AUTODECLARACIÓN ESTADO DE SALUD

Versión : 6
INGRESO A INSTALACIONES Fecha Aprobación: 4/11/2020
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Nombre Luis Andrés córdoba córdoba

Empresa Telco Soluciones integrales

Fecha Diligenciamiento 18-11-2020 Fecha de Ingreso 19/11/2020

Instalación a la que se va a ingresar

Ítem Si/No
Presenta uno o más de los siguientes síntomas o ha tenido en los últimos 14 días. En
caso de ser afirmativa, marque con una X el que corresponda.
Fiebre__no___ Tos __no___ Dificultad respiratoria___no__
Dolor de Garganta __no___ Expectoración __no___
Molestias Gastrointestinales __no__ Alergias en la piel __no__

Antecedente de contacto en los últimos 14 días con casos probables o confirmados

de infección respiratoria por Coronavirus. no

¿En los últimos 14 días, ha realizado viajes nacionales e internacionales, por vía
no
terrestre en transporte publico o aéreo?
¿En los últimos 14 días ha visitado lugares como clínicas, hospitales o centros de
atención médica, a excepción del centro de salud donde se practicó la prueba de no
antígeno, serológica o PCR?*

En caso de presentar algún tipo de sintomatología respiratoria debe:

Empelado: (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) realizar consulta médica con el médico
empresarial.

Aliados contratistas deben; (i) abstenerse de ingresar a las instalaciones (ii) informar al gerente del contrato
(iii) realizar consulta médica con su prestador de servicios médicos.

*En caso que esta respuesta sea afirmativa debe informarlo al Comité de prevención y atención de
emergencias en salud de Hocol al correo prevencion.salud@hocol.com.co, para iniciar el protocolo.

Firma: ____________________________________

Numero de Cedula: _________________________

En Hocol Somos Humanos

Me cuido y Cuido a mis compañeros