ORDEN DE COBRO

EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2

IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden No: 143527-139125000
Fecha de Expedición: 2021/06/29 Hora: 12:09:19 Tipo de Plan: POS

INFORMACIÓN DEL AFILIADO Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:

A
CC 28356473 LUCILA JEREZ CASTELLANOS COTIZANTE Edad: 71 Años F
Semanas Cotizadas: 137 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA I
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: L
(800249700) INSTITUTO NEUMOLOGICO DEL ORIENTE CL 53 # 31 - 30 Tel: 6972473 I
INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de ingresos: A A
Tipo de CUOTA MODERADORA D
Cobrado en: INSTITUTO NEUMOLOGICO DEL ORIENTE S.A. O
Valor: 3.500
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50350 50350 CONSULTA NEUMOLOGO J849 1

Observaciones: Médico Fliar: ANTON MARTINEZ ZHELDAK/ Odontólogo Fliar: NO TIENE PROFESIONAL/ ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 24/06/2022 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

INSTITUTO NEUMOLOGICO DEL ORIENTE S.A.

NI 800249700 Registro: Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula STEFCACO
 ORDEN DE COBRO
EPS SURAMERICANA S.A. NIT 800088702-2
IPS Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES - MEDELLIN Orden 143527-139125000
Fecha de Expedición: 2021/06/29 Hora: 12:09:19 Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Recobro:
INFORMACIÓN DEL AFILIADO
Edad: 71 Años
P
CC 28356473 LUCILA JEREZ CASTELLANOS COTIZANTE R
Semanas Cotizadas: 137 Plan: POS IPS SURA BUCARAMANGA O
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR Tipo convenio: POR ACTIVIDAD Fecha Cita: V
(800249700) INSTITUTO NEUMOLOGICO DEL ORIENTE CL 53 # 31 - 30 Tel: 6972473 E
INFORMACIÓN DEL COBRO E
Grupo de ingresos: A D
Tipo de cobro: CUOTA MODERADORA O
Cobrado en: INSTITUTO NEUMOLOGICO DEL ORIENTE S.A.
R
Valor: 3.500
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Cod CUPS Cod Tarifario Procedimientos Autorizados Impresión Dx Cantidad
50350 50350 CONSULTA NEUMOLOGO J849 1

Observaciones: Médico Fliar: ANTON MARTINEZ ZHELDAK/ Odontólogo Fliar: NO TIENE PROFESIONAL/ ;

Señor Usuario recuerde Presentarse 15 minutos antes de la hora en la que fue asignada su cita y llevar todos los resultados de las ayudas diagnosticas.

Este documento es válido hasta: 24/06/2022 Una vez cumplido dicho plazo no hay responsabilidad de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

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NI 800249700 Registro: Firma Firma Responsable IPS y Sello
Firma del Profesional y Cédula STEFCACO