Ciudadano:

Juez del Circuito Judicial de Protección del Niño, Niña y Adolescente de la

Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas y Nacional de Adopción
Internacional
Su despacho. -

Nosotros, xxxxxxx venezolana, de estado civil soltera mayor de edad, civilmente hábil,
residenciada en la ciudad de Madrid - España, y titular de los documentos de identidad:
C.I. N° V-xxxxxx, pasaporte venezolano N°xxxxxx; tarjeta de residencia española: NIE :
xxxxxxxxxxxxx domiciliada en: xxxxxxxxxxxxxxxxx con los teléfonos de contacto: celular
– WhatsApp xxxx, correo electrónico: xxxxxxxxxxxx y xxxxxxxxxxxxxxxx soltero, mayor
de edad, titular de la Cédula de Identidad N° V-xxxxxxxxxxxxx residenciado en la Ciudad
de Caracas – Venezuela, domiciliado en: xxxxxxxxxxxxxxxx República Bolivariana de
Venezuela, con el teléfono de contacto; Celular – WhatsApp xxxxxxxxxx; correo
electrónico: xxxxxxxxxxxxxx representados en este acto por la abogada xxxxxxxxxxxxxxxx
titular de la C.I. N° xxxxxxxxxxx inscrita ante el Instituto de Previsión Social del Abogado
(IPSA) bajo el N° xxxxxxxxxxx por medio del presente documento y legalmente facultados
para ello acudimos muy respetuosamente ante usted a fin de exponer: Dando cumplimiento
a la Ley Orgánica para la Protección del Niños, Niñas y del Adolescente en su artículo N.º
392, otorgamos autorización para que nuestra menor hija: xxxxxxxxxxxxxxx , de
nacionalidad venezolana, menor de edad, titular de los documentos de identidad: C.I. N° V-
xxxxx, pasaporte venezolano N° xxxxxx, tarjeta de residencia española: NIE- xxxxxx quien
nació en el Estado Bolivariano de Miranda, en fecha xxxxxxxxx según consta del Acta de
Nacimiento anotada bajo el N.º xxxx expedida por la Primera Autoridad Civil de
xxxxxxxxxxxxx del Estado Bolivariano de Miranda en la República Bolivariana de
Venezuela, residenciada permanentemente con su madre xxxxxxxxxxxxx ya identificada
en la ciudad de Madrid - España, domiciliada en: xxxxxxxxxxxxxx y domiciliada
temporalmente con su padre xxxxxxxxxxxxxx ya identificado, durante el periodo vacacional
en la Ciudad de Caracas xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Estado Bolivariano de Miranda, República
Bolivariana de Venezuela; viaje en compañía de su tía materna, ciudadana
xxxxxxxxxxxxxxxx de nacionalidad venezolana, soltera, mayor de edad, de profesión
abogada, de este domicilio y titular de los documentos de identidad: C.I. N.º xxxxxxx
pasaporte venezolano N° xxxxxxx residenciada en la Ciudad de Caracas, xxxxxxxxxxxxxxx
del Estado Bolivariano de Miranda, teléfonos de contacto: celular -WhatsApp xxxxx,
correo electrónico: xxxxxx por vía “aérea al exterior”; en fecha: xxxxxx, por la Línea
Aérea “xxxxx en el vuelo N.º xxxxxx con escala para trasbordo al vuelo N°xxxxx en la
ciudad de xxxxxx, el día xxxxx con “destino final” a la ciudad Madrid – España, Calle
xxxxxxxx, donde será recibida por su madre. Para la presente autorización declaramos
nosotros xxxxxxxxxxxxxx ya identificada y xxxxxxx ya identificado, que concedemos la
“cesión temporal de guarda y custodia” a la tía materna xxxxxxxxxxxxxxxxxxx ya
identificada, de nuestra menor hija xxxxxxxxxxxxxxxxx ya identificada, para que cuide de
ella y actúe en función del mayor bienestar e interés de nuestra hija hasta la llegada a su
destino final y debe quedar entendido que esta autorización y cesión temporal de custodia
mantendrá su vigor y plena vigencia, si por causa de fuerza mayor o hecho fortuito nuestra
hija, no viajara por no poder trasladarse en la Línea Aérea o cancela el viaje para sustituirlo
por otro día u otro distinto de esa misma línea, o lo suspende temporalmente. En caso de
inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de nuestra hija, contactar a los
números telefónicos y correos electrónicos de nosotros sus padres ya identificados.

PETITORIO

1. Solicitamos muy especialmente contactar a xxxxxxxxxxxxxxxxxx madre de la menor

xxxxxxxxxxxxxxx que se encuentra en su lugar de residencia para la verificación de
la presente autorización y cesión de custodia temporal solicitud que se hace de
acuerdo a la resolución 2020-0028 del Tribunal Supremo de Justicia que regula el
uso de la videoconferencia y demás soportes tecnológicos y telemáticos en los
procesos llevados en la jurisdicción de protección de niños, niñas y adolescentes,
celular – WhatsApp de contacto: xxxxxxx
2. Solicitamos se homologue el presente documento de autorización de viaje que
otorgamos a nuestra menor hija xxxxxxxxx con su tía materna xxxxxxxxxxx junto
con “cesión temporal de guarda y custodia” de nuestra menor hija, durante el viaje
a la ciudadana xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

En Caracas a la fecha de su presentación.

PADRE