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REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

Disponible en línea en www.sciencedirect.com

Resucitación
revista Página de inicio: www.elsevier .com / Locate / resusci tat ion

Directrices del Consejo Europeo de Reanimación para 2021:

soporte vital avanzado para adultos

Jasmeet Soar a,*, Bernd W. Böttiger B, Pierre Carli C, Keith Couper D, Charles D.
Deakin mi, Therese Djärv F, Carsten Lott gramo, Theresa Olasveengen h,
Peter Paal I, Tommaso Pellis j, Gavin D. Perkins k, Claudio Sandroni l,metro, Jerry P. Nolan norte
a Southmead Hospital, North Bristol NHS Trust, Bristol, Reino Unido
B Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de Colonia, Colonia, Alemania
C SAMU de Paris, Centre Hospitalier Universitaire Necker Enfants Malades, Assistance Publique Hôpitaux de Paris y Université Paris Descartes,
Paris, Francia
D Unidad de Cuidados Intensivos, University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Birmingham, Reino Unido; Escuela de Medicina de Warwick, Universidad de Warwick, Coventry, Reino

Unido

mi Fideicomiso de la Fundación NHS del Hospital Universitario de Southampton, Southampton, Reino Unido; Servicio de ambulancia de South Central NHS Foundation Trust, Otterbourne, Reino

Unido

F Departamento de Medicina Aguda y Reparadora, Hospital Universitario Karolinska, Estocolmo, Suecia, Departamento de Medicina Solna, Instituto Karolinska,
Estocolmo, Suecia
gramo Departamento de Anestesiología, Centro Médico Universitario, Johannes Gutenberg-Universitaet Mainz, Alemania
h Departamento de Anestesiología, Hospital Universitario de Oslo e Instituto de Medicina Clínica, Universidad de Oslo, Noruega
I Departamento de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Hospitallers Brothers Hospital, Universidad Médica de Paracelso, Salzburgo, Austria
j Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, Azienda Sanitaria Friuli Occidentale, Italia
k Universidad de Warwick, Warwick Medical School y University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Coventry, Reino Unido
l Departamento de Cuidados Intensivos, Medicina de Emergencia y Anestesiología, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli-IRCCS, Roma, Italia
metro Instituto de Anestesiología y Medicina de Cuidados Intensivos, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma, Italia
norte Universidad de Warwick, Escuela de Medicina de Warwick, Coventry, CV4 7AL; Royal United Hospital, Bath, Reino Unido

Abstracto
Estas pautas de soporte vital avanzado del European Resuscitation Council se basan en el Consenso internacional de 2020 sobre la ciencia de la reanimación
cardiopulmonar con recomendaciones de tratamiento. Esta sección proporciona pautas sobre la prevención y los tratamientos de ELA tanto para el paro cardíaco
intrahospitalario como para el paro cardíaco extrahospitalario.

Esta sección de ELA incluye la prevención y el tratamiento tanto del paro cardíaco

Introducción intrahospitalario (IHCA) como del paro cardíaco extrahospitalario (OHCA), el algoritmo de

ELA, la desfibrilación manual, el manejo de las vías respiratorias durante la reanimación

El soporte vital avanzado para adultos (ALS) incluye las intervenciones cardiopulmonar (RCP), los medicamentos y su administración. durante la reanimación

avanzadas que siguen al soporte vital básico (BLS) y el uso de un desfibrilador cardiopulmonar y el tratamiento de las arritmias previas al paro.

externo automático (AED). El soporte vital básico continúa y se superpone con Estas pautas se basan en el Consenso de 2020 sobre recomendaciones
las intervenciones de ELA. científicas y de tratamiento (CoSTR) del Comité de Enlace Internacional sobre
Reanimación (ILCOR) para la ELA.1 Para estos ERC

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: jasmeet.soar@nbt.nhs.uk (J.
Soar).https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

0300-9572 /© 2021 Consejo Europeo de Reanimación. Publicado por Elsevier BV Todos los derechos reservados
116 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Directrices: las recomendaciones de ILCOR se complementaron con revisiones de
literatura enfocadas realizadas por el Grupo de redacción de ERC ALS para aquellos
temas no revisados en el ILCOR CoSTR de 2020. Cuando fue necesario, las
directrices fueron informadas por el consenso de expertos de los miembros del
grupo de redacción.
El ERC también ha elaborado una guía sobre paro cardíaco para pacientes con
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19),2 que se basa en un ILCOR CoSTR y una
revisión sistemática.3,4 Nuestro conocimiento sobre el tratamiento óptimo de los
pacientes con COVID-19 y el riesgo de transmisión del virus e infección de los
rescatistas es poco conocido y está evolucionando. Consulte el ERC y las directrices
nacionales para conocer las últimas directrices y políticas locales sobre las
precauciones tanto para el tratamiento como para los reanimadores.
Los miembros del Grupo de redacción de ALS redactaron y acordaron
las directrices antes de publicarlas para comentarios públicos entre el 21
de octubre y el 5 de noviembre de 2020. Veinticinco personas de 11
países hicieron 109 comentarios. La revisión de estos comentarios dio
lugar a 46 cambios. La Guía fue presentada y aprobada por la Asamblea
General del ERC el 10 de diciembre de 2020. La metodología utilizada
para el desarrollo de la guía se presenta en el Resumen ejecutivo.4a
Resumen de cambios clave
- No hay cambios importantes en las Pautas de ELA para adultos de 2020.
- Existe un mayor reconocimiento de que los pacientes con paro cardíaco
intrahospitalario y extrahospitalario tienen signos premonitorios y que muchos
de estos paros pueden prevenirse.
- Las compresiones torácicas de alta calidad con una interrupción mínima y una
desfibrilación temprana siguen siendo prioridades.
- Durante la RCP, comience con las técnicas básicas de las vías respiratorias y
avance paso a paso según las habilidades del reanimador hasta lograr una
ventilación eficaz. Si se requiere una vía aérea avanzada, los reanimadores con
una alta tasa de éxito en la intubación traqueal deben utilizar la intubación
traqueal. El consenso de los expertos es que una alta tasa de éxito es superior al
95% en dos intentos de intubación.
- Cuando se usa adrenalina, debe usarse tan pronto como sea posible
cuando se produzca un paro cardíaco no desfibrilable y después de 3
intentos de desfibrilación para un ritmo de paro cardíaco desfibrilable.
- La guía reconoce el papel cada vez más importante de la ecografía en el
punto de atención (POCUS) en la atención peri-paro para el diagnóstico,
pero enfatiza que requiere un operador capacitado y la necesidad de
minimizar las interrupciones durante la compresión torácica.
- La guía refleja la creciente evidencia de la RCP extracorpórea (eCPR) como
terapia de rescate para pacientes seleccionados con paro cardíaco cuando
las medidas convencionales de ELA fallan o para facilitar intervenciones
específicas (por ejemplo, angiografía coronaria e intervención coronaria
percutánea (PCI), trombectomía pulmonar para embolia pulmonar
masiva , recalentamiento después de un paro cardíaco hipotérmico) en
entornos en los que se pueda implementar.
- Estas pautas del ERC han seguido las pautas europeas e
internacionales para el tratamiento de las arritmias periparras.
Los mensajes clave de esta sección se presentan en Figura 1.
Directrices concisas para la práctica clínica
Prevención del paro cardíaco intrahospitalario
- El ERC apoya la toma de decisiones compartida y la planificación de la atención avanzada que
integra las decisiones de reanimación con los planes de tratamiento de atención de emergencia
para aumentar la claridad de los objetivos del tratamiento y también
prevenir la privación inadvertida de otros tratamientos indicados,
además de la RCP. Estos planes deben registrarse de manera
coherente (consulte la sección Ética).
- Los hospitales deben utilizar un sistema de puntuación de alerta temprana de
seguimiento y activación para la identificación temprana de pacientes que están
gravemente enfermos o en riesgo de deterioro clínico.
- Los hospitales deben capacitar al personal en el reconocimiento, seguimiento y
atención inmediata del paciente con enfermedad aguda.
- Los hospitales deben facultar a todo el personal para que pida ayuda cuando
identifiquen a un paciente en riesgo de deterioro fisiológico. Esto incluye llamadas
basadas en inquietudes clínicas, en lugar de únicamente en signos vitales.
- Los hospitales deben tener una política clara para la respuesta clínica a signos vitales
anormales y enfermedades críticas. Esto puede incluir un servicio de extensión de
cuidados intensivos o un equipo de emergencia (por ejemplo, equipo de emergencia
médica, equipo de respuesta rápida).
- El personal del hospital debe utilizar herramientas de comunicación estructuradas para
garantizar una transferencia de información eficaz.
- Los pacientes deben recibir atención en un área clínica que cuente con el personal, las
habilidades y las instalaciones adecuadas para la gravedad de su enfermedad.
- Los hospitales deben revisar los eventos de paro cardíaco para identificar
oportunidades de mejora del sistema y compartir puntos clave de aprendizaje
con el personal del hospital.
Prevención del paro cardíaco extrahospitalario
- Se deben investigar síntomas como síncope (especialmente
durante el ejercicio, sentado o en decúbito supino),
palpitaciones, mareos y falta de aire repentina que sean
compatibles con una arritmia.
- Los adultos jóvenes aparentemente sanos que sufren muerte súbita cardíaca (MSC)
también pueden tener signos y síntomas (por ejemplo, síncope / presíncope, dolor en el
pecho y palpitaciones) que deben alertar a los profesionales de la salud para que
busquen ayuda experta para prevenir un paro cardíaco.
- Los adultos jóvenes que presentan síntomas característicos de síncope
arrítmico deben someterse a una evaluación cardiológica especializada,
que debe incluir un electrocardiograma (ECG) y, en la mayoría de los
casos, una ecocardiografía y una prueba de esfuerzo.
- Se recomienda la evaluación sistemática en una clínica especializada en la
atención de las personas con riesgo de ECF en los familiares de las
víctimas jóvenes de ECF o con un trastorno cardíaco conocido que resulte
en un mayor riesgo de ECF.
- La identificación de personas con afecciones hereditarias y la detección de
miembros de la familia pueden ayudar a prevenir muertes en jóvenes con
trastornos cardíacos hereditarios.
- Siga las pautas actuales de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)
para el diagnóstico y tratamiento del síncope.
Tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario
- Los sistemas hospitalarios deben apuntar a reconocer el paro cardíaco,
iniciar la RCP inmediatamente y desfibrilar rápidamente (<3 min) cuando
sea apropiado.
- Todo el personal del hospital debe poder reconocer rápidamente un paro
cardíaco, pedir ayuda, iniciar la RCP y desfibrilar (conectar un DEA y seguir las
indicaciones del DEA o utilizar un desfibrilador manual).
- Los hospitales europeos deberían adoptar un número de teléfono estándar de
"Llamada de paro cardíaco" (2222).
- Los hospitales deben tener un equipo de reanimación que responda de
inmediato a los PCSI.
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Fig.1 - Resumen de ALS
- El equipo de reanimación del hospital debe incluir miembros del equipo que
hayan completado un curso de ELA para adultos acreditado.
- Los miembros del equipo de reanimación deben tener las habilidades y
los conocimientos clave para manejar un paro cardíaco, incluida la
desfibrilación manual, el manejo avanzado de las vías respiratorias, el
acceso intravenoso, el acceso intraóseo y la identificación y tratamiento de
causas reversibles.
- El equipo de reanimación debe reunirse al comienzo de cada turno
para presentar y asignar los roles del equipo.
- Los hospitales deben estandarizar el equipo de reanimación.
117
- Inicie ALS lo antes posible.
- Los sistemas médicos de emergencia (EMS) deben considerar la
implementación de criterios para la retención y terminación de la
reanimación (TOR) teniendo en cuenta el contexto legal, organizacional y
cultural local específico (ver la sección de Ética)
- Los sistemas deben definir criterios para la retención y terminación de la RCP y
garantizar que los criterios se validan localmente (consulte la sección de Ética).
- Los sistemas médicos de emergencia (EMS) deben monitorear la exposición del
personal a la reanimación y la baja exposición debe abordarse para aumentar la
experiencia del equipo de EMS en reanimación.
118 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
- Los pacientes adultos con OHCA no traumática deben considerarse para el
transporte a un centro de paro cardíaco de acuerdo con los protocolos locales
(consulte Sistemas que salvan vidas).
Desfibrilación manual
Estrategia de desfibrilación
- Continúe con la RCP mientras se recupera un desfibrilador y se aplican parches.
- Dé una descarga lo antes posible cuando sea apropiado.
- Administre descargas con una interrupción mínima de la compresión torácica y
minimice la pausa anterior y posterior a la descarga. Esto se logra continuando las
compresiones torácicas durante la carga del desfibrilador, administrando la
desfibrilación con una interrupción en las compresiones torácicas de menos de 5
segundos y luego reanudando inmediatamente las compresiones torácicas.
- Reanude inmediatamente las compresiones torácicas después de la administración de
la descarga. Si hay una combinación de signos clínicos y fisiológicos de retorno de la
circulación espontánea (ROSC) como despertar, movimiento intencionado, forma de
onda arterial o un aumento brusco del dióxido de carbono al final de la espiración
(ETCO2), considere detener las compresiones torácicas para analizar el ritmo y, si
corresponde, controlar el pulso.
Desfibrilación segura y eficaz
- Minimice el riesgo de incendio quitándose cualquier máscara de oxígeno o
cánulas nasales y colóquelas al menos a 1 m del pecho del paciente. Los
circuitos del ventilador deben permanecer conectados.
- La posición de la almohadilla anterolateral es la posición de elección para la colocación inicial de
la almohadilla. Asegúrese de que la almohadilla apical (lateral) esté colocada correctamente
(línea axilar media, nivelada con la posición de la almohadilla V6), es decir, debajo de la axila.
- En pacientes con un dispositivo implantable, coloque la almohadilla a una distancia de>
8 cm del dispositivo o utilice una posición alternativa para la almohadilla. Considere
también una posición alternativa de la almohadilla cuando el paciente esté en decúbito
prono (biaxilar) o en un ritmo desfibrilable refractario (ver más abajo).
- Se puede administrar una descarga de forma segura sin interrumpir la
compresión torácica mecánica.
- Durante las compresiones torácicas manuales, la desfibrilación "práctica",
incluso con guantes clínicos, es un riesgo para el reanimador.
Niveles de energía y número de descargas.
- Utilice descargas únicas donde se indique, seguidas de un ciclo de 2 minutos de
compresiones torácicas.
- Se puede considerar el uso de hasta tres descargas apiladas solo si se
produce fibrilación ventricular inicial / taquicardia ventricular sin pulso
(FV / TVp) durante un paro cardíaco supervisado y presenciado con un
desfibrilador disponible de inmediato, por ejemplo, durante un
cateterismo cardíaco o en un área de alta dependencia.
- Los niveles de energía de descarga de desfibrilación no han cambiado con respecto a las pautas
de 2015:
Para formas de onda bifásicas (bifásica rectilínea o exponencial
truncada bifásica), aplique el primer choque con una energía de al
menos 150 J.
Para formas de onda bifásicas pulsadas, aplique la primera descarga a
120-150 J.
- Si el reanimador desconoce la configuración de energía recomendada del desfibrilador,
para un adulto, utilice la configuración de energía más alta para todas las descargas.
FV recurrente o refractaria
- Considere la posibilidad de aumentar la energía de la descarga, después de una descarga fallida y para los
pacientes en los que se produce la refibrilación.
- Para la FV refractaria, considere usar una posición alternativa de la almohadilla de
desfibrilación (p. Ej., Anterior-posterior)
- No utilice la desfibrilación secuencial dual (doble) para la FV refractaria fuera de
un entorno de investigación.
Vía aérea y ventilación
- Durante la RCP, comience con las técnicas básicas de las vías respiratorias
y avance paso a paso según las habilidades del reanimador hasta lograr
una ventilación eficaz.
- Si se requiere una vía aérea avanzada, los reanimadores con una alta tasa de
éxito en la intubación traqueal deben utilizar la intubación traqueal. El consenso
de los expertos es que una alta tasa de éxito es superior al 95% en dos intentos
de intubación.
- Apunte a una interrupción de menos de 5 s en la compresión torácica para la
intubación traqueal.
- Utilice laringoscopia directa o por video para la intubación traqueal de acuerdo con los
protocolos locales y la experiencia del rescatista.
- Utilice capnografía de forma de onda para confirmar la posición del tubo traqueal.
- Administre el oxígeno inspirado más alto posible durante la RCP.
- Dé cada respiración durante 1 s para lograr una elevación visible del pecho.
- Una vez que se haya insertado un tubo traqueal o una vía aérea supraglótica
(PEG), ventile los pulmones a una velocidad de 10 minutos-1 y continúe con las
compresiones torácicas sin detenerse durante las ventilaciones. Con un SGA, si
la fuga de gas da como resultado una ventilación inadecuada, pause las
compresiones para la ventilación usando una relación compresión-ventilación
de 30: 2.
Drogas y fluidos
Acceso vascular
- Intente primero el acceso intravenoso (IV) para permitir la administración del fármaco
en adultos con paro cardíaco.
- Considere el acceso intraóseo (IO) si los intentos de acceso intravenoso no
tienen éxito o el acceso intravenoso no es factible
Fármacos vasopresores
- Administre adrenalina 1 mg IV (IO) lo antes posible para pacientes adultos
con paro cardíaco con un ritmo no desfibrilable.
- Administre 1 mg de adrenalina por vía intravenosa (IO) después de la tercera descarga para
pacientes adultos con paro cardíaco con un ritmo desfibrilable.
- Repita 1 mg de adrenalina IV (IO) cada 3-5 minutos mientras
continúa la ELA.
Fármacos antiarrítmicos
- Administre amiodarona 300 mg IV (IO) a pacientes adultos con paro cardíaco
que estén en FV / pVT después de que se hayan administrado tres descargas.
- Administre una dosis adicional de 150 mg de amiodarona por vía intravenosa (IO) en pacientes
adultos con paro cardíaco que estén en FV / TVp después de que se hayan administrado cinco
descargas.
- Se puede usar lidocaína 100 mg IV (IO) como alternativa si no se dispone
de amiodarona o si se ha tomado una decisión local para usar lidocaína en
lugar de amiodarona. También se puede administrar un bolo adicional de
50 mg de lidocaína después de cinco intentos de desfibrilación.
Fármacos trombolíticos
- Considere la terapia con fármacos trombolíticos cuando la embolia pulmonar
sea la causa sospechada o confirmada de paro cardíaco.
- Considere la reanimación cardiopulmonar durante 60 a 90 minutos después de la administración de fármacos
trombolíticos.
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Fluidos
- Administre líquidos por vía intravenosa (IO) solo cuando el paro cardíaco sea causado o
posiblemente causado por hipovolemia.
Capnografía de forma de onda durante el soporte vital avanzado
- Utilice capnografía de forma de onda para confirmar la colocación correcta del
tubo traqueal durante la RCP.
- Utilice capnografía de forma de onda para controlar la calidad de la RCP.
- Un aumento de ETCO2 durante la RCP puede indicar que se ha producido ROSC.
Sin embargo, la compresión torácica no debe interrumpirse basándose
únicamente en este signo.
- Aunque alto y creciente ETCO2 Los valores están asociados con un aumento de
las tasas de ROSC y la supervivencia después de la RCP, no use una ETCO baja.2
valor por sí solo para decidir si se debe detener un intento de reanimación.
Uso de imágenes de ultrasonido durante el soporte vital avanzado
- Solo los operadores capacitados deben utilizar la ecografía en el punto de atención
durante la parada (POCUS).
- POCUS no debe provocar interrupciones adicionales o prolongadas en las
compresiones torácicas.
- POCUS puede ser útil para diagnosticar causas tratables de paro
cardíaco, como taponamiento cardíaco y neumotórax.
- La dilatación del ventrículo derecho aisladamente durante un paro cardíaco no
debe usarse para diagnosticar una embolia pulmonar masiva.
- No utilice POCUS para evaluar la contractilidad del miocardio como
único indicador para interrumpir la RCP.
Dispositivos mecánicos de compresión torácica
- Considere las compresiones torácicas mecánicas solo si la compresión
torácica manual de alta calidad no es práctica o compromete la seguridad
del proveedor.
- Cuando se utiliza un dispositivo de compresión torácica mecánica, minimice las interrupciones
de la compresión torácica durante el uso del dispositivo utilizando solo equipos capacitados que
estén familiarizados con el dispositivo.
RCP extracorpórea
- Considere la RCP extracorpórea (eCPR) como terapia de rescate para
pacientes seleccionados con paro cardíaco cuando las medidas
convencionales de ELA están fallando o para facilitar intervenciones
específicas (por ejemplo, angiografía coronaria e intervención coronaria
percutánea (PCI), trombectomía pulmonar para embolia pulmonar
masiva, recalentamiento después de hipotermia cardíaca arresto) en
entornos en los que se pueda implementar.
Arritmias peri-paro
- La evaluación y el tratamiento de todas las arritmias abordan la condición
del paciente (estable o inestable) y la naturaleza de la arritmia. Las
características potencialmente mortales en un paciente inestable incluyen:
Choque: se aprecia como hipotensión (por ejemplo, presión arterial
sistólica <90 mmHg) y síntomas de aumento de la actividad simpática y
reducción del flujo sanguíneo cerebral.
Síncope: como consecuencia de la reducción del flujo sanguíneo cerebral.
119
Insuficiencia cardíaca grave: manifestada por edema pulmonar
(insuficiencia del ventrículo izquierdo) y / o aumento de la presión
venosa yugular (insuficiencia del ventrículo derecho).
La isquemia miocárdica puede presentarse con dolor torácico (angina)
o sin dolor como un hallazgo aislado en el ECG de 12 derivaciones
(isquemia silenciosa).
Taquicardias
- La cardioversión eléctrica es el tratamiento preferido para la
taquiarritmia en el paciente inestable que muestra signos adversos
potencialmente mortales.
- Los pacientes conscientes requieren anestesia o sedación antes de
intentar la cardioversión sincronizada.
- Para convertir las taquiarritmias auriculares o ventriculares, la descarga debe
sincronizarse para que se produzca con la onda R del electrocardiograma (ECG).
- Para la fibrilación auricular:
Una descarga sincronizada inicial a la salida máxima del desfibrilador
en lugar de un enfoque progresivo es una estrategia razonable basada
en los datos actuales.
- Para el aleteo auricular y la taquicardia supraventricular paroxística:
administre una descarga inicial de 70-120 J.
Administre choques posteriores utilizando incrementos escalonados de energía.
- Para taquicardia ventricular con pulso:
Utilice niveles de energía de 120-150 J para la descarga inicial.
Considere aumentos escalonados si la primera descarga no logra el
ritmo sinusal.
- Si la cardioversión no logra restaurar el ritmo sinusal y el paciente permanece
inestable, administre 300 mg de amiodarona por vía intravenosa durante 10-20
minutos (o procainamida 10-15 mg / kg durante 20 minutos) y vuelva a intentar
la cardioversión eléctrica. La dosis de carga de amiodarona puede ir seguida de
una infusión de 900 mg durante 24 h.
- Si el paciente con taquicardia se encuentra estable (sin signos ni síntomas
adversos) y no se está deteriorando, es posible que se aplique el tratamiento
farmacológico.
- Considere la amiodarona para el control de la frecuencia cardíaca aguda en
pacientes con FA con inestabilidad hemodinámica y fracción de eyección del
ventrículo izquierdo (FEVI) muy reducida. Para pacientes con FEVI <40%,
considere la dosis más pequeña de betabloqueante para lograr una frecuencia
cardíaca inferior a 110 min.1. Agregue digoxina si es necesario.
Bradicardia
- Si la bradicardia se acompaña de signos adversos, administre atropina 500
metrog IV (IO) y, si es necesario, repetir cada 3-5min hasta un total de 3
mg.
- Si el tratamiento contropina es ineficaz, considere la posibilidad de
medicamentos de segunda línea. Estos incluyen isoprenalina (5metrogmin-1
dosis inicial) y adrenalina (2-10metrog min-1).
- Para la bradicardia causada por un infarto de miocardio inferior, un trasplante
cardíaco o una lesión de la médula espinal, considere administrar aminofilina
(inyección intravenosa lenta de 100-200 mg).
- Considere administrar glucagón si los betabloqueantes o los bloqueadores de
los canales de calcio son una posible causa de la bradicardia.
- No administre atropina a pacientes con trasplantes cardíacos; puede
causar un bloqueo AV de alto grado o incluso un paro sinusal; use
aminofilina.
- Considere el uso de marcapasos en pacientes inestables, con bradicardia sintomática
refractaria a los tratamientos farmacológicos.
- Si la estimulación transtorácica es ineficaz, considere la estimulación transvenosa.
120 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
- Siempre que se haga un diagnóstico de asistolia, compruebe cuidadosamente el ECG
para detectar la presencia de ondas P porque, a diferencia de la verdadera asistolia, es
más probable que responda a la estimulación cardíaca.
- Si la atropina es ineficaz y la estimulación transcutánea no está disponible de
inmediato, se puede intentar la estimulación del puño mientras se espera el
equipo de estimulación.
Donación incontrolada de órganos tras muerte circulatoria
- Cuando no haya ROSC, considere la donación incontrolada de
órganos después de una muerte circulatoria en entornos donde hay
un programa establecido y de acuerdo con los protocolos y la
legislación local.
Interrogación
- Utilice informes de rescatistas basados en datos y centrados en el rendimiento para
mejorar la calidad de la RCP y los resultados del paciente.
Evidencia que informa las pautas
Prevención del paro cardíaco intrahospitalario (IHCA)
El paro cardíaco intrahospitalario (PCSI) ocurre en aproximadamente 1,5 pacientes
por cada 1000 ingresados en el hospital.5,6 Hay dos estrategias principales para
prevenir un paro cardíaco y la necesidad de intentar la RCP:
- Toma de decisiones centrada en el paciente para determinar si la RCP es
apropiada.
- Identificar y tratar precozmente el deterioro fisiológico para prevenir un
paro cardíaco.
Tratamiento de atención de emergencia y decisiones de reanimación cardiopulmonarLa mayoría de los
pacientes que están en el hospital no tienen un intento de reanimación.7-10
Las pautas de ética de ERC promueven la toma de decisiones compartida y la planificación de
la atención avanzada que integra las decisiones de reanimación con los planes de
tratamiento de atención de emergencia para aumentar la claridad de los objetivos del
tratamiento y también prevenir la privación inadvertida de otros tratamientos indicados,
además de la RCP. Se proporciona más información en la sección Ética.
Deterioro fisiológico
El paro cardíaco intrahospitalario suele ir precedido de un deterioro fisiológico.11,12
Esto brinda una oportunidad para reconocer el deterioro y prevenir el paro cardíaco.
Los 5 pasos clave se han conceptualizado como la cadena de supervivencia
intrahospitalaria: "educación del personal", "seguimiento", "reconocimiento",
"llamada de ayuda" y "respuesta".13 Esta guía del ERC se basa en un ILCOR COSTR y
una revisión sistemática de los sistemas de respuesta rápida para adultos, y la guía
del Reino Unido para las puntuaciones de alerta temprana y el reconocimiento y la
respuesta al deterioro de los adultos con enfermedades agudas en el hospital.14-16
Educación del personal
La educación debe incluir la medición de los signos vitales, un enfoque
estructurado tipo ABCDE que incluya la evaluación y las intervenciones de
tratamiento inicial, el uso de herramientas de comunicación estructuradas
como la Situación-Antecedentes-Evaluación-Recomendación (SBAR) y cómo
pedir ayuda y escalar la atención.15 El personal también debe saber cómo
implementar las políticas locales sobre las decisiones de no intentar RCP
(DNACPR), los planes de escalada del tratamiento y el inicio de la atención al
final de la vida.
Vigilancia
La mayoría de los casos de IHCA tienen un ritmo inicial no desfibrilable y son
comunes los signos precedentes de depresión o shock respiratorio.5,6,17
Para ayudar a detectar temprano el deterioro y la enfermedad crítica, todos los
pacientes deben tener un plan documentado para el monitoreo de los signos vitales
que incluya qué mediciones fisiológicas deben registrarse y con qué frecuencia. Esto
se puede abordar mediante el uso de un sistema estandarizado de puntuación de
alerta temprana (EWS) para todos los pacientes. La elección del sistema depende de
las circunstancias locales y debe alinearse con las directrices nacionales. Por ejemplo,
en el Reino Unido, el puntaje nacional de alerta temprana 2 (NEWS2) está respaldado
por las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención
(NICE).14,15 Los niveles más altos de personal de enfermería capacitado se asocian con
tasas más bajas de falta de respuesta a los signos vitales anormales y la calidad de la
atención al paciente.18,19 Hay una falta de ensayos controlados aleatorios (ECA) o un
consenso sobre qué pacientes deben someterse a una monitorización continua del
ECG. En un estudio basado en un registro, los entornos en los que los pacientes son
monitoreados de cerca se asocian con una mejor supervivencia independientemente
del ritmo inicial.20
Reconocimiento
Las estrategias para simplificar y estandarizar el seguimiento de la condición de un
paciente y reconocer la enfermedad aguda o el deterioro y desencadenar una
respuesta incluyen sistemas de puntuación de alerta temprana (EWS).
Estos sistemas han redefinido un grado y una respuesta decreciente de acuerdo
con el EWS del paciente. El EWS se utiliza para identificar a los pacientes de la sala
que necesitan una intensificación de la atención, aumentando la monitorización de
los signos vitales y puede mejorar la identificación del deterioro y reducir el tiempo
de activación del equipo de emergencia.21 La preocupación clínica de las enfermeras
y otros miembros del equipo multidisciplinario también puede indicar un deterioro
del paciente.22,23
La llamada de ayuda
Todo el personal debe estar capacitado para pedir ayuda y también capacitado para
usar herramientas de comunicación estructuradas como SBAR (situación-
antecedentes-evaluación-recomendación) para asegurar una comunicación efectiva.
24-26 La respuesta a los pacientes que están gravemente enfermos o que están en
riesgo de enfermarse gravemente la proporciona a menudo un equipo de
emergencia médica (MET), un equipo de respuesta rápida (RRT) o un equipo de
extensión de cuidados intensivos (CCOT). Cualquier miembro del equipo de atención
médica puede iniciar una llamada MET / RRT / CCOT. En algunos hospitales, también
se alienta al paciente y a sus familiares y amigos a activar el equipo.27-29
Respuesta
La respuesta a los pacientes que están o en riesgo de estar gravemente enfermos a
menudo se proporciona a través de MET / RRT / CCOT. Estos equipos suelen estar
formados por personal médico y de enfermería de cuidados intensivos que
responden a criterios de llamada específicos. Reemplazan o coexisten con los
equipos tradicionales de paro cardíaco, que normalmente solo responden a
pacientes que ya están en paro cardíaco. Las revisiones sistemáticas, los metanálisis
y los estudios multicéntricos sugieren que los sistemas RRT / MET / CCOT reducen la
tasa de IHCA y la mortalidad hospitalaria.30,31 Estos datos llevaron al ILCOR a sugerir
que los hospitales consideren la introducción de sistemas de respuesta rápida
(equipo de respuesta rápida / equipo de emergencia médica) para reducir la
incidencia de PCSI y la mortalidad hospitalaria (recomendación débil, evidencia de
baja calidad).dieciséis Las intervenciones en equipo a menudo implican tareas simples
como iniciar la oxigenoterapia y fluidos intravenosos, así como la toma de decisiones
más complejas, como trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI) o
iniciar discusiones sobre DNACPR, escalada del tratamiento o planes de cuidados al
final de la vida. (Ver la sección de Ética). Una parte importante de la respuesta es
poner a un paciente en riesgo de deterioro, o un ya
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
paciente en deterioro, en un entorno apropiado. Los pacientes deben ser tratados en
un área clínica que esté equipada y dotada de personal para satisfacer las
necesidades del paciente.
Prevención del paro cardíaco extrahospitalario (OHCA)
En los países industrializados, la muerte súbita cardíaca (MSC) es la tercera causa
principal de muerte. La supervivencia después de un paro cardíaco extrahospitalario
(OHCA) es solo del 10% o menos,32-34 lo que hace que la prevención de OHCA sea
importante.35 Los adultos jóvenes aparentemente sanos que sufren de ECF también
pueden presentar signos y síntomas (por ejemplo, síncope / presíncope, dolor en el
pecho y palpitaciones) que deben alertar a los profesionales de la salud para que
busquen ayuda experta para prevenir un paro cardíaco.36-45
No existe una revisión sistemática sobre este tema. Una búsqueda
realizada el 26 de febrero de 2020 utilizando los términos "paro cardíaco
extrahospitalario" Y "prevención" limitada a ensayos clínicos y revisiones
desde el 1 de enero de 2015 identificó 65 artículos. También se revisaron las
referencias de estos artículos. Se consideraron las guías existentes de la
Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la Asociación Americana del Corazón
(AHA) y el Consejo Europeo de Resucitación (ERC).
Epidemiología y fisiopatología de la muerte súbita cardíacaLa enfermedad
coronaria (CC) representa el 80% de la ECF, especialmente en pacientes de
edad avanzada, y las miocardiopatías no isquémicas representan otro 10-15%.
46 En los jóvenes, las enfermedades hereditarias, las cardiopatías congénitas,
la miocarditis y el abuso de sustancias son las causas predominantes. El
conocimiento de las causas de la SCD ayudará en el tratamiento temprano y la
prevención de OHCA (tabla 1).
Enfermedad coronaria (CHD)
Las arritmias desencadenadas por un infarto agudo de miocardio (IAM) o
cicatrización posterior del miocardio pueden provocar una MSC.48 Aproximadamente
dos tercios de las SCD ocurren como el primer evento de cardiopatía coronaria o en
personas consideradas de bajo riesgo.46 Durante los últimos 50 años, la prevención
primaria y la revascularización secundaria han reducido la mortalidad por
enfermedad coronaria ajustada por edad.46 El porcentaje de SCD asociado con CHD
permanece sin cambios, lo que sugiere que existen interacciones entre CHD y
eventos desencadenantes como disfunción del sistema nervioso autónomo,
alteraciones electrolíticas, toxicidad por fármacos y perfiles genéticos individuales.46
Los estudios de electrofisiología cardíaca pueden identificar a los pacientes con
cardiopatía coronaria con riesgo alto o bajo de ECF.49 Factores adicionales como la
insuficiencia cardíaca (IC) y la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) predisponen a
arritmias ventriculares (taquicardia ventricular polimórfica [TV] y FV]). No se sabe con
certeza cómo identificar a los pacientes con alto riesgo de MSC con IC y HVI.50 Los
cambios en la geometría del ventrículo izquierdo afectan la probabilidad de
desarrollar TV y FV. Niveles elevados en sangre de péptido natriurético tipo B (BNP) y
su fragmento N-terminal (NT-proBNP) se asocian con tasas más altas de colocación y
mortalidad adecuadas de desfibrilador automático implantable (ICD).51,52 El único
indicador que se ha identificado que se asocia de forma constante con un mayor
riesgo de MSC en el contexto de la cardiopatía coronaria y la disfunción del ventrículo
izquierdo (VI) es la fracción de eyección del VI (FEVI).48 La FEVI se utiliza para indicar la
necesidad de un desfibrilador automático implantable (DAI) para la prevención
primaria y secundaria de la MSC.53 A pesar de los considerables avances, la capacidad
de reconocer el riesgo de ECF antes del evento sigue siendo muy limitada.48
SCD en los jóvenes
La SCD en los jóvenes (SCDY, 5-35 años de edad) representa el 7% de
todas las SCD;47 la incidencia es de 1-8 / 100 000 muertes por año.54 En
121
Tabla 1 - Causas de paro cardíaco súbito (ECF).Adaptado de
Kandala46 y Winkel.47.
Enfermedad coronaria
Elevación del segmento ST
Otro infarto de miocardio
Angina inestable
Isquemia silenciosa
Enfermedad cardíaca eléctrica, a menudo asociada con la ECF en los jóvenes
Síndrome de QT largo (SQTL)
Síndrome de QT corto
Síndrome de Brugada
Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (CPVT) Síndrome
de eliminación de triadina (TKOS)
Prolapso arritmogénico de la válvula mitral de dos valvas (ABiMVPS)) Inducido
por fármacos o medicación
Anomalías de las arterias coronarias no ateroscleróticas
Enfermedad cardíaca congénita
Miocardiopatía hipertrófica (MCH)
Miocardiopatía dilatada (MCD) Enfermedad
cardíaca valvular
SCD adolescente, el 50% de los pacientes habían malinterpretado los síntomas antes
de la muerte.44 La CHD es la causa más frecuente de SCDY explicada; El 25-31% de los
casos permanecen sin explicación después del examen post mortem (síndrome de
muerte súbita arrítmica - SADS).47 La mayoría de las enfermedades cardíacas
hereditarias se pueden tratar si se diagnostican, pero no se diagnostica a la mayoría
de las víctimas jóvenes de ECF.42 Los signos premonitorios de SCDY estaban
presentes en solo el 29% en un estudio y, por lo tanto, eran más bajos que en los
pacientes mayores.55 Los fármacos que prolongan el intervalo QT y los psicotrópicos,
solos o en combinación, aumentan el riesgo de ECF.56 El examen post mortem es
crucial para identificar enfermedades cardíacas hereditarias en casos inexplicables
de ECF; esto debería resultar en una investigación cardíaca de los familiares de
primer grado. Este examen dio como resultado un diagnóstico de una enfermedad
cardíaca hereditaria en más de la mitad de las familias.57 En un gran estudio
retrospectivo SCDY, se identificó una causa en 113/180 pacientes (62,8%), el resto se
clasificó como FV idiopática.58 Con mejoras en el diagnóstico (por ejemplo, pruebas
de provocación con fármacos para canalopatías cardíacas y vasoespasmo coronario,
pruebas genéticas), el número de MSC inexplicables debería disminuir.58 (Ver la
sección de Epidemiología).35
Anomalías de las arterias coronarias no ateroscleróticas
La embolia de la arteria coronaria, la arteritis coronaria (p. Ej., Enfermedad de
Kawasaki, poliarteritis nodosa), el espasmo y la formación de puentes miocárdicos se
han descrito en la ECF.
Cardiopatía congénita
Las anomalías coronarias congénitas están presentes en el 1% de todos los
pacientes. La MSC debido a anomalías coronarias congénitas está relacionada con el
ejercicio y representa el 17% de las MSC en atletas jóvenes.46,55
Miocardiopatía hipertrófica (MCH)
La miocardiopatía hipertrófica es el trastorno genético más común del
corazón, con 1 de cada 200 a 500 casos, y es la causa más frecuente de SCDY.
59 A menudo permanece clínicamente silencioso hasta que la SCD se presenta
como el primer evento cardíaco. La incidencia de MSC en familias con MCH
puede ser del 2 al 4% anual y del 4 al 6% en niños y adolescentes.46
Signos premonitorios
Aproximadamente el 50% de los paros cardíacos ocurren en personas con cardiopatía
coronaria no diagnosticada. 48,60 Muchas víctimas de ECF tienen antecedentes de
enfermedad cardíaca y signos de advertencia antes de un paro cardíaco, más comúnmente
122 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

dolor o disnea en el pecho o en la parte superior del abdomen que no hayan sido
tratados por el paciente o los profesionales de la salud.61,62 Aproximadamente un
tercio de los pacientes de edad avanzada presentarán síntomas en los días u horas
previos al paro cardíaco; principalmente dolor de pecho, disnea, síncope y / o
sudores fríos.62,63 En 1960 pacientes con OHCA, el 9,4% había sido evaluado por un
factor de riesgo para un mayor riesgo de muerte.53,59,66-76 La ESC ha publicado
características de alto riesgo (que sugieren una afección grave) y de bajo
riesgo (que sugieren una afección benigna) de los pacientes con síncope en la
evaluación inicial en el servicio de urgencias (Tabla 2).53
La adquisición temprana por parte de EMS de un ECG de 12 derivaciones puede ser útil.

equipo de ambulancia dentro de las 48 h anteriores.64 La atención de emergencia en
pacientes con síntomas se asocia con una mejor supervivencia.61 El reconocimiento
temprano del síndrome coronario agudo (SCA) por los equipos del sistema médico
de emergencia (EMS) con capacidad de ECG de 12 derivaciones y la reducción del
tiempo hasta la reperfusión puede prevenir la MSC.sesenta y cinco El enfoque más eficaz
para prevenir la ECF en la población general sigue siendo la cuantificación del riesgo
individual de desarrollar cardiopatía coronaria seguida del control de los factores de
riesgo.sesenta y cinco El síncope puede ser un signo premonitorio importante de SCD.
Síncope
El síncope que se produce durante un ejercicio intenso, mientras se está sentado o
en decúbito supino siempre debe suscitar la sospecha de una causa cardíaca; en
otras situaciones, es más probable que se trate de síncope vasovagal o hipotensión
postural.sesenta y cinco En pacientes con enfermedad cardíaca conocida, el síncope (con o
sin pródromo particularmente reciente o recurrente) es una
Los programas de cribado para deportistas pueden resultar útiles, pero
varían de un país a otro.88,89 En un estudio del Reino Unido entre 1996 y 2016,
11.168 atletas recibieron exámenes de detección cardiovascular y se
identificaron enfermedades asociadas con la ECF en un 0,38% (n = 42).90
Medidas preventivas contra la ECF
La prevención de la ECF se centra en las afecciones médicas asociadas que pueden
contribuir o agravar la arritmia, el riesgo que representa la arritmia y el riesgo-
beneficio de una terapia determinada. Las intervenciones incluyen fármacos
antiarrítmicos, desfibriladores automáticos implantables (ICD) y ablación o cirugía.
53,91 La telemetría no invasiva o los dispositivos implantables que transmiten el ECG
se utilizan actualmente en un grupo seleccionado de pacientes para detectar
arritmias de alto riesgo y prevenir la MSC. Más recientemente, se han utilizado
dispositivos conectados con capacidad de detección de arritmias (reloj inteligente,
aplicaciones para teléfonos inteligentes).

Tabla 2 - Características de alto riesgo que sugieren una condición grave en pacientes con síncope en la evaluación inicial en el departamento de
emergencias. Adaptado de Brignole 2018.53 Electrocardiograma ECG; Desfibrilador cardioversor implantable ICD; FEVI fracción de eyección del
ventrículo izquierdo; SCD muerte cardíaca súbita; Taquicardia ventricular VT.

Características del evento sincopal

Importante

Nueva aparición de malestar en el pecho, dificultad para respirar, dolor abdominal o dolor de cabeza.77-79
Síncope durante el esfuerzo o en decúbito supino80
Palpitaciones repentinas seguidas inmediatamente de síncope80
Menor
Sin síntomas de advertencia o pródromo corto (<10 s) 80-83
Antecedentes familiares de ECF a temprana edad84

Síncope en posición sentada85

Historia médica pasada
Importante

Enfermedad arterial coronaria o estructural grave (insuficiencia cardíaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo)77,79
Examen físico
Importante

Presión arterial sistólica inexplicable <90 mmHg77,79

Bradicardia persistente (<40 min-1) en estado despierto sin entrenamiento físico Soplo
sistólico no diagnosticado
ECG
Importante

Cambios en el ECG compatibles con isquemia aguda

Bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo y tercer grado Mobitz II
Fibrilación auricular (FA) lenta (<40 min-1)
Bradicardia sinusal persistente (<40 min-1) o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales> 3 s en estado de vigilia en ausencia de entrenamiento físico
Bloqueo de rama del haz, alteración de la conducción intraventricular, hipertrofia ventricular u ondas Q compatibles con cardiopatía isquémica o miocardiopatía78,83
TV sostenida y no sostenida
Disfunción de un dispositivo cardíaco implantable (marcapasos o DAI)
Patrón de Brugada tipo 1
Elevación del segmento ST con morfología tipo 1 en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada)
QTc> 460 ms en ECG repetidos de 12 derivaciones que indican síndrome de QT largo (SQTL)86
Menor (de alto riesgo solo si los antecedentes son compatibles con un síncope arrítmico)

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y 1S t grado bloqueo AV con intervalo PR notablemente

prolongado Bradicardia sinusal leve asintomática inapropiada (40-50 lpm.)83
Supraventricular paroxística (TSV) o fibrilación auricular87
Complejo QRS preexcitado Intervalo
QTc corto (<= 340 ms)86
Patrones atípicos de Brugada86
Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas épsilon sugestivas de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC)86
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introducidos y pueden ser útiles para detectar la FA asintomática; sin embargo, se
desconoce su papel potencial en la población general para detectar arritmias por
ECF.92,93 Es importante la educación pública para informar sobre los síntomas antes
de la ECF y ayudar a las personas con un paro cardíaco.61
Tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario (IHCA)
Los principios del tratamiento del paro cardíaco, como la desfibrilación rápida y la
administración de RCP de alta calidad, son consistentes en los entornos IHCA y
OHCA. En el entorno hospitalario, la disponibilidad inmediata de equipo y personal
clínico capacitado brinda una oportunidad para la identificación rápida de un paro
cardíaco y el inicio del tratamiento. Un IHCA se puede definir como cualquier paro
cardíaco que ocurre en las instalaciones del hospital. Esto puede incluir un paro
cardíaco: pacientes hospitalizados, visitantes del hospital o personal, en una variedad
de entornos hospitalarios. Para la IHCA, las intervenciones de BLS y ALS a menudo
pueden comenzar y tener lugar al mismo tiempo (verFigura 2). Estas pautas se basan
en el ILCOR CoSTR,1 las Directrices de 2015 de ERC ALS21 y los Estándares de Calidad
ERC para la Práctica y la Capacitación en RCP.94
ILCOR llevó a cabo una revisión sistemática de la formación acreditada en ELA en
adultos. La revisión incluyó ocho estudios observacionales e identificó los beneficios
de la ELA para el ROSC y la supervivencia hasta el alta hospitalaria o los 30 días.dieciséis
ILCOR también llevó a cabo una revisión sistemática sobre el entrenamiento de
equipos y liderazgo que incluyó dieciséis ECA y tres estudios observacionales que
identificaron un beneficio para la supervivencia del paciente y el desempeño de
habilidades.dieciséis
Primeros respondedores
La habilidad clínica de un socorrista puede variar desde un miembro no clínico
del personal capacitado en BLS hasta un proveedor de ELA.
Independientemente del nivel de habilidad, la acción inicial del socorrista es
reconocer un paro cardíaco, iniciar inmediatamente la RCP, pedir ayuda y
facilitar la desfibrilación rápida. Las demoras en el inicio del tratamiento
reducen la probabilidad de un resultado exitoso.95,96
El proceso para pedir ayuda puede diferir entre hospitales o ubicaciones
dentro de un hospital. Si el respondedor está solo, es posible que deba dejar al
paciente para pedir ayuda. Cuando se utiliza un sistema telefónico para activar
el equipo de emergencia, debe utilizarse el número europeo estándar (2222).
97
Después de completar las acciones iniciales y siempre que haya suficiente
personal disponible, el personal debe recolectar el equipo de ALS y prepararse
para entregarlo al equipo de reanimación usando el SBAR (Situación,
Antecedentes, Evaluación, Recomendación) o RSVP (Razón, Historia, Signos
Vitales, Plan ) sistemas.24,98,99 Cada área clínica de un hospital debe considerar
la agudeza del paciente, el riesgo de paro cardíaco y la ubicación geográfica
(es decir, la distancia que debe recorrer el equipo de reanimación) para
determinar las necesidades específicas de capacitación del personal.
Equipo de reanimación
El equipo de reanimación puede tomar la forma de un equipo de paro cardíaco
tradicional que responde solo a eventos de paro cardíaco o un MET / RRT (equipo de
emergencia médica / equipo de respuesta rápida) que responde tanto a los paros
cardíacos como a los pacientes críticamente enfermos. El ILCOR recomienda una
formación acreditada en ELA para el personal sanitario (recomendación débil basada
en evidencia de certeza muy baja) ya que la formación en ELA se asocia con un
aumento de la RCE y la supervivencia del paciente.dieciséis
ILCOR también recomienda la formación de equipos y liderazgo
(recomendación débil basada en evidencia de certeza muy baja) porque está
asociada con mejores resultados en los pacientes y los procesos.dieciséis
Los equipos de reanimación se forman a menudo sobre una base ad hoc dependiendo de
123
listas de trabajo del hospital e incluyen a personas de una variedad de especialidades
(por ejemplo, medicina aguda, cardiología, cuidados intensivos). La falta de
conocimiento de los roles de los miembros del equipo, incluido quién actúa como
líder del equipo, puede provocar errores durante la RCP para IHCA.100,101 Una reunión
de equipo al comienzo de cada turno para las presentaciones y la asignación de roles
puede respaldar el trabajo en equipo eficaz durante la reanimación.
Equipo
Los hospitales deben garantizar que las áreas clínicas tengan acceso
inmediato a equipos y medicamentos de reanimación para facilitar la
reanimación rápida del paciente en paro cardíaco. El equipo faltante o
que funciona mal contribuye a retrasos en el tratamiento.100,102 El equipo
debe estar estandarizado en todo el hospital y debe revisarse
periódicamente.
Tratamiento del paro cardíaco extrahospitalario
Esta sección proporciona una descripción general de los problemas específicos de
ALS relacionados con la RCP para OHCA. Hay más información disponible en las
secciones Soporte vital básico (BLS), Paro cardíaco en circunstancias especiales,
Sistemas de atención, Epidemiología, Atención posresucitación y Ética. El objetivo de
ALS para OHCA es proporcionar las mismas intervenciones disponibles en el hospital
lo antes posible y transferir rápidamente al paciente al hospital para aquellas
intervenciones que no son factibles fuera del hospital.
Se identificaron tres revisiones sistemáticas del ILCOR.103,103a108 Una búsqueda
enfocada el 13 de marzo limitada a ensayos clínicos y revisiones desde el 1 de enero
de 2015 identificó 612 artículos. Se examinaron los títulos y resúmenes y se
incluyeron los artículos correspondientes.
Tratamiento inicial de ELA de OHCA
Varios factores del paciente y de la RCP afectan el resultado de OHCA (Tabla 3). Los
programas comunitarios de RCP y AED por parte de espectadores no profesionales mejoran
los resultados de la OHCA.104 Las compresiones torácicas y la desfibrilación temprana son las
piedras angulares de la RCP en OHCA. El único tratamiento definitivo para la FV sigue siendo
la desfibrilación rápida.105
Intervenciones y personal de EMS
ILCOR realizó una revisión sistemática de la exposición de EMS y la experiencia de
OHCA sobre el resultado.103 El estudio más grande de esta revisión vinculó la
exposición de los paramédicos a la OHCA, definida como el número de veces que un
paramédico había asistido a una OHCA, con la supervivencia del paciente hasta el
alta hospitalaria.106 Aumento de la exposición en los tres anteriores
años se asoció con una mayor supervivencia hasta el alta: 6 exposiciones
(grupo de control),> 6-11 exposiciones (odds ratio ajustado (ORa) 1,26, IC
del 95% 1,04-1,54), 11-17 exposiciones (ORa 1,29, IC del 95% 1,04 -1,59),>
17 exposiciones (ORa 1,50, IC del 95% 1,22-1,86).106
Otro gran estudio observacional informó que una mayor exposición del
paramédico tratante se asoció con un aumento de ROSC(<15 exposiciones,
grupo de control frente a 15 exposiciones (ORa 1,22, IC del 95% 1,11-1,36).107
El ILCOR CoSTR concluyó que el EMS debe monitorear la exposición de su
personal clínico a la reanimación e implementar estrategias para abordar la
exposición baja o asegurarse de que los equipos de tratamiento tengan
miembros con exposición reciente (recomendación débil, certeza de evidencia
muy baja).
Terminación de las reglas de CPR
Muchos EMS utilizan las reglas de terminación de reanimación (TOR). Una revisión
sistemática de ILCOR sobre el uso de las reglas de TOR encontró que la
implementación de las reglas de TOR actualmente estudiadas daría como resultado
la pérdida de algunos supervivientes.103a ILCOR recomendó el uso de reglas TOR para
124 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

Fig.2 - Algoritmo de reanimación intrahospitalaria. Desfibrilador externo automático AED; Soporte vital avanzado ALS; RCP reanimación
cardiopulmonar; Situación SBAR, antecedentes, evaluación, recomendación.
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Tabla 3 - Factores del paciente y de la RCP que afectan el resultado
de la OHCA. Adaptado de Kandala 2017.46 Desfibrilación externa
automatizada AED; RCP reanimación cardiopulmonar.
Paciente
La edad
Sexo
Comorbilidades
Función cardiaca
Función pulmonar
Función renal
Trauma
Circunstancias especiales
Reanimación cardiopulmonar
Ubicación (privada versus pública) Paro cardíaco presenciado
versus no presenciado RCP por parte de un transeúnte
Tipo de RCP por parte de un transeúnte (solo compresión frente a
estándar) Primer ritmo de paro cardíaco
Uso de DEA por parte de un transeúnte
Tiempo de retorno de la circulación espontánea.
Ayudar a los médicos a decidir si deben interrumpir los esfuerzos de
reanimación en el lugar o trasladar al paciente al hospital con RCP en curso
(recomendación débil, evidencia de certeza muy baja). Las decisiones de
interrumpir la reanimación también deben tener en cuenta el contexto legal,
organizativo y cultural local. El personal de EMS que trabaje en sistemas donde
los TOR realizados por personas que no sean médicos no sea legal o
culturalmente aceptable debe transportar a los pacientes con RCP en curso al
hospital. La sección de Ética proporciona una guía más específica sobre el uso
de las reglas de terminación de reanimación.
Atención en centros de paro cardíaco
Una revisión sistemática de ILCOR evaluó los beneficios de la atención en un
centro de paro cardíaco especializado (CAC).16,108 Las recomendaciones de
tratamiento de ILCOR resultantes incluyeron:
- Sugerimos que los pacientes adultos con paro cardíaco no traumático
OHCA sean atendidos en centros de paro cardíaco en lugar de en centros
no cardíacos (recomendación débil, certeza de evidencia muy baja).
- No podemos hacer una recomendación a favor o en contra de la clasificación regional
de pacientes con OHCA a un centro de paro cardíaco mediante transporte de EMS
primario (protocolos de derivación) o transferencia secundaria entre instalaciones.
Para obtener más información sobre los centros de paro cardíaco, consulte las
secciones sobre Sistemas que salvan vidas y Atención posresucitación.
Algoritmo de tratamiento de ELA
El paro cardíaco está asociado con ritmos desfibrilables (fibrilación
ventricular / taquicardia ventricular sin pulso (FV / pVT)) o ritmos no
desfibrilables (asistolia y actividad eléctrica sin pulso (PEA)). La principal
diferencia en el tratamiento de los ritmos desfibrilables es la necesidad de
intentar la desfibrilación. Otras intervenciones, que incluyen compresiones
torácicas de alta calidad con interrupción mínima, manejo y ventilación de las
vías respiratorias, acceso venoso, administración de adrenalina y la
identificación y tratamiento de causas reversibles, son comunes para todos los
paros. El algoritmo ALS (Fig. 3) proporciona una descripción general de estas
intervenciones clave. Estos se basan en el consenso de expertos del grupo de
redacción. El algoritmo de paro cardíaco ALS es aplicable a todos los paros
cardíacos. Pueden estar indicadas intervenciones adicionales para el paro
cardíaco causado por circunstancias especiales.
125
Desfibrilación manual
La desfibrilación es un componente vital de la RCP, ya que tiene el potencial de
terminar la FV / TVP y lograr ROSC. La desfibrilación está indicada en
aproximadamente el 20% de los paros cardíacos. Dado que su eficacia disminuye con
el tiempo y la duración de la FV, los intentos de desfibrilación deben ser oportunos,
sin dejar de ser eficaces y seguros. El conocimiento de cómo usar un desfibrilador
(manual o DEA) es clave para los rescatistas que realizan soporte vital avanzado. Los
rescatistas deben tener un desfibrilador manual que deben tomar menos de 5 s para
reconocer un ritmo de paro cardíaco desfibrilable y tomar la decisión de administrar
una descarga para minimizar la interrupción de las compresiones torácicas.
Desde 2015, las pautas de desfibrilación de ERC se han referido únicamente a
formas de onda de energía bifásica y en estas pautas de 2020 nos referimos solo al
uso de parches de desfibrilación (en lugar de palas).21
La evidencia para esta sección se basa en ILCOR 2020 CoSTR, las
Directrices ERC 2015 ALS y el consenso de expertos.1,21,104
Estrategias para minimizar la pausa peri-shockEl retraso entre detener las
compresiones pectorales y la descarga de la descarga (la pausa previa a la descarga)
debe mantenerse al mínimo absoluto; incluso una demora de 5 a 10 s reducirá las
posibilidades de que la descarga tenga éxito.109-114 La pausa previa a la descarga se
puede reducir a menos de 5 segundos si se continúan las compresiones durante la
carga del desfibrilador y se cuenta con un equipo eficiente coordinado por un líder
que se comunica de manera eficaz.115,116 La comprobación de seguridad para evitar el
contacto del reanimador con el paciente en el momento de la desfibrilación debe
realizarse de forma rápida pero eficaz. La demora entre la administración de la
descarga y el reinicio de las compresiones torácicas (la pausa posterior a la descarga)
se minimiza reanudando inmediatamente las compresiones torácicas después de la
administración de la descarga.1 Si hay signos clínicos y fisiológicos de ROSC (por
ejemplo, forma de onda arterial, aumento de ETCO2), las compresiones torácicas se
pueden pausar brevemente para analizar el ritmo. Todo el proceso de desfibrilación
manual debería poder realizarse con menos de 5 segundos de interrupción de las
compresiones torácicas.
RCP versus desfibrilación como tratamiento inicial
Una revisión sistemática del ILCOR2020 abordó si el período especificado (típicamente 1,5-3
min) de compresiones torácicas antes de la administración de la descarga en comparación
con un período corto de compresiones torácicas antes de la administración de la descarga
afectaba los resultados de la reanimación. Los resultados no fueron diferentes cuando se
proporcionó RCP hasta 180 s antes del intento de desfibrilación, en comparación con el
análisis del ritmo y el intento de desfibrilación primero.104
Por lo tanto, la entrega de rutina de un período preestablecido de RCP (por ejemplo, 2
- 3 min) antes del análisis del ritmo y la administración de una descarga no se
recomienda. Los rescatistas deben proporcionar un período corto de RCP hasta que
el desfibrilador esté listo para el análisis del ritmo en un paro cardíaco no controlado
(recomendación débil, evidencia de certeza baja). Luego, la desfibrilación debe
administrarse como se indica, sin demora. Debe intentarse la desfibrilación
inmediata de FV de cualquier amplitud al final de cada ciclo de 2 minutos.
La Guía ERC ALS de 2015 indicó que si hay dudas sobre si el ritmo es
asistolia o FV extremadamente fina, no intente la desfibrilación; en su
lugar, continúe con las compresiones torácicas y la ventilación.21
Deseamos aclarar que cuando se juzga claramente que el ritmo es FV, se debe
administrar una descarga.
Carga anticipada del desfibrilador
Con este método, el desfibrilador se carga cuando se acerca el final de un ciclo de
compresión, pero antes de que se controle el ritmo. Cuando las compresiones se
pausan brevemente para verificar el ritmo, se puede administrar una descarga
inmediatamente (si está indicado) desde un desfibrilador que ya está cargado,
evitando un período de más compresiones torácicas.
126 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

Fig. 3: algoritmo AdvancedLifeSupport. ABCD Vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición CPR reanimación cardiopulmonar;
Electrocardiograma ECG; Sistema médico de emergencia EMS; Actividad eléctrica sin pulso de PEA; PaCO2 presión arterial parcial de dióxido de
carbono; ROSC retorno de la circulación espontánea; SpO2 saturación arterial de oxígeno; Fibrilación ventricular de FV; Taquicardia ventricular VT.

mientras se carga el desfibrilador. Este método fue revisado por ILCOR en
2020, ya que la técnica ya se utiliza como alternativa a la secuencia
convencional.117 Los estudios con maniquíes muestran que la carga anticipada
es factible, puede reducir la interrupción general de la compresión torácica,
pero aumenta la duración de la pausa pre post y peri-descarga. Esta técnica
puede ser una alternativa razonable para que la utilicen equipos bien
- Si el paciente está conectado a un ventilador, por ejemplo, en el quirófano
o en la unidad de cuidados intensivos, deje el tubo del ventilador (circuito
de respiración) conectado al tubo traqueal.
Contacto de la almohadilla con el pecho y la posición anatómicaNo hay evidencia
nueva desde las pautas de 2015 con respecto a la posición óptima de la almohadilla de

entrenados que puedan minimizar la duración de la pausa antes del post y del desfibrilación.21 Las técnicas que se describen a continuación tienen como objetivo colocar

peri-shock. Se requieren estudios clínicos para determinar la mejor técnica los parches de desfibrilación externos (parches autoadhesivos) en una posición óptima para

para la desfibrilación manual. maximizar la densidad de corriente transmiocárdica y minimizar la impedancia transtorácica.

Ningún estudio en humanos ha evaluado la posición de la almohadilla como determinante

Uso seguro de oxígeno durante la desfibrilación de ROSC o supervivencia de VF / pVT.104

En una atmósfera enriquecida con oxígeno, las chispas de las palas del desfibrilador
mal aplicadas pueden provocar un incendio y quemaduras importantes en el
paciente.118-123 Aunque los parches de desfibrilación pueden ser más seguros que las
palas con respecto a la generación de chispas y arcos, las recomendaciones para el
uso seguro de oxígeno durante la desfibrilación permanecen sin cambios en estas
pautas. El riesgo de incendio durante el intento de desfibrilación se puede minimizar
tomando las siguientes precauciones:
- Quítese las mascarillas de oxígeno o las cánulas nasales y colóquelas
al menos a 1 m del pecho del paciente.
- Deje la bolsa de ventilación o el circuito de ventilación conectados al
tubo traqueal o vía aérea supraglótica, cualquier escape de oxígeno
se dirige lejos del tórax.
Es probable que la corriente transmiocárdica durante la desfibrilación sea máxima
cuando los parches se colocan de modo que el área del corazón que está fibrilando
se encuentre directamente entre ellos (es decir, ventrículos en FV / pVT, aurículas en
FA). Por lo tanto, la posición óptima de la almohadilla puede no ser la misma para las
arritmias ventriculares y auriculares.
Colocación de almohadillas para arritmias ventriculares y paro cardíaco
Coloque las almohadillas en la posición convencional anterolateral (esternal-apical).
La almohadilla derecha (esternal) se coloca a la derecha del esternón, debajo de la
clavícula. La almohadilla apical se coloca en la línea axilar media izquierda,
aproximadamente al nivel del electrodo de ECG V6. Esta posición debe estar libre de
tejido mamario.124 Es importante que esta almohadilla se coloque
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
suficientemente lateralmenteFigura 4) y en términos prácticos, la almohadilla debe
colocarse justo debajo de la axila.125 Otras posiciones aceptables de la almohadilla
incluyen:
- Colocación de cada almohadilla en las paredes laterales del tórax, una a la
derecha y otra a la izquierda (biaxilar).
- Una almohadilla en la posición apical estándar y la otra en la parte superior derecha de
la espalda.
- Una almohadilla en la parte anterior, sobre el precordio izquierdo, y la otra almohadilla
en la parte posterior del corazón, justo debajo de la escápula izquierda.
Cualquiera de las almohadillas se puede colocar en cualquier posición (ápice o
esternal). Un estudio observacional en pacientes sometidos a cardioversión electiva
con palas de desfibrilador externo mostró que la impedancia transtorácica era
menor cuando la paleta estaba orientada en dirección cráneo-caudal.126 Considere
afeitarse el pecho si tiene mucho vello y los electrodos no se adhieren firmemente.
No demore la administración de la descarga y considere posiciones alternativas de
las almohadillas si es necesario.
Colocación de almohadillas para arritmias auriculares
La fibrilación auricular generalmente se mantiene mediante circuitos de reentrada
funcional en la aurícula izquierda. Como la aurícula izquierda está ubicada
posteriormente en el tórax, las posiciones de las almohadillas que dan como
resultado una vía de corriente más posterior pueden, en teoría, ser más efectivas
para las arritmias auriculares. Aunque algunos estudios han demostrado que la
colocación de la almohadilla anteroposterior es más eficaz que la posición
anteroapical tradicional en la cardioversión electiva de la fibrilación auricular,127,128 la
mayoría no ha mostrado ninguna ventaja clara de ninguna posición específica de la
almohadilla.129-132 La eficacia de la cardioversión puede depender menos de la
posición de la almohadilla cuando se utilizan formas de onda bifásicas compensadas
por impedancia.131-133 Las siguientes posiciones de las almohadillas son seguras y
efectivas para la cardioversión de arritmias auriculares:
Fig.4 - Colocación correcta de los electrodos para desfibrilación (© Charles Deakin).
127
- Posición esternal-apical tradicional.
- Posición anteroposterior (una almohadilla en la parte anterior, sobre el precordio
izquierdo, y la otra almohadilla en la parte posterior del corazón, justo debajo de la
escápula izquierda).
Colocación de almohadillas para evitar dispositivos médicos implantablesMás
pacientes se presentan con dispositivos médicos implantables (por ejemplo,
marcapasos permanente, desfibrilador cardioversor implantable (ICD)). Se
recomiendan las pulseras de alerta médica para estos pacientes. Estos dispositivos
pueden dañarse durante la desfibrilación si la corriente se descarga a través de
parches colocados directamente sobre el dispositivo.134,135 Coloque la almohadilla
alejada del dispositivo (al menos 8 cm) o utilice una posición de almohadilla
alternativa (anterior-lateral, anterior-posterior).134,136
Desfibrilación práctica
Al permitir compresiones torácicas continuas durante la administración de la
descarga de desfibrilación, la desfibrilación práctica puede minimizar la pausa
peri-descarga y permitir la continuación de las compresiones torácicas
durante la desfibrilación. Los beneficios de este enfoque no están
comprobados y se requieren más estudios para evaluar la seguridad y eficacia
de esta técnica. Un análisis post-hoc de un ensayo multicéntrico no observó
ningún beneficio cuando las descargas se administraron sin pausar las
compresiones torácicas manuales o mecánicas.137 Solo los guantes de
seguridad eléctrica de Clase 1, pero no los guantes de examen clínico estándar
(o las manos desnudas) proporcionan un nivel seguro de aislamiento eléctrico
para la desfibrilación manual.138 No ha habido nuevos estudios desde las guías
de 2015 y, por lo tanto, la recomendación permanece sin cambios.21
Fase respiratoria
La presión positiva al final de la espiración (PEEP) aumenta la impedancia
transtorácica y debe minimizarse cuando sea posible durante
128 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
desfibrilación. Auto-PEEP (atrapamiento de gas) puede ser particularmente alto en
pacientes con asma y puede necesitar valores de energía más altos de lo habitual
para la desfibrilación.139
Secuencia de una descarga frente a tres descargas apiladas
En 2010, se recomendó que cuando se requiriera desfibrilación, se administrara una sola
descarga con la reanudación inmediata de las compresiones torácicas después de la
descarga.140,141 Esta recomendación se hizo por dos razones. En primer lugar, para
minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas antes de la descarga y, en
segundo lugar, dada la mayor eficacia de las descargas bifásicas, si una descarga bifásica no
se desfibrila, podría ser beneficioso un período adicional de compresiones torácicas. Los
estudios no han demostrado que ninguna estrategia de choque específica sea beneficiosa
para ningún criterio de valoración de supervivencia.142,143
No hay evidencia concluyente de que una estrategia de descarga única sea
beneficiosa para ROSC o recurrencia de FV en comparación con tres descargas, pero
en vista de la evidencia que sugiere que el resultado mejora al minimizar las
interrupciones de las compresiones torácicas, continuamos en 2020 recomendando
descargas únicas para la mayoría de las situaciones (ver más abajo).
Cuando se justifique la desfibrilación, administre una sola descarga y reanude las
compresiones torácicas inmediatamente después de la descarga.104 No demore la RCP para
reanálisis del ritmo o una verificación del pulso inmediatamente después de una descarga.
Continúe la RCP durante 2 minutos hasta que se realice un nuevo análisis del ritmo y se
administre otra descarga (si está indicada). Incluso si el intento de desfibrilación tiene éxito,
se necesita tiempo hasta que se establezca la circulación posterior a la descarga y es muy
raro que un pulso sea palpable inmediatamente después de la desfibrilación.144,145 Los
pacientes pueden permanecer sin pulso durante más de 2 min y la duración de la asistolia
antes de la RCE puede ser superior a 2 min en hasta el 25% de las descargas exitosas.146 En
pacientes en los que la desfibrilación alcanza un ritmo de perfusión, el efecto de las
compresiones torácicas sobre la reinducción de la FV no está claro.147
Si un paciente tiene un paro cardíaco supervisado y presenciado (por ejemplo, en el
laboratorio de catéteres, la unidad de cuidados coronarios u otro entorno de cuidados
intensivos supervisados dentro o fuera del hospital) y hay un desfibrilador manual
disponible rápidamente:
- Confirme el paro cardíaco y pida ayuda a gritos.
- Si el ritmo inicial es VF / pVT, administre hasta tres descargas rápidas
sucesivas (apiladas).
- Verifique rápidamente un cambio de ritmo y, si corresponde, ROSC después de
cada intento de desfibrilación.
- Inicie las compresiones torácicas y continúe la RCP durante 2 minutos si la
tercera descarga no tiene éxito.
Esta estrategia de tres descargas también se puede considerar para un paro
cardíaco inicial presenciado por FV / TVp si el paciente ya está conectado a un
desfibrilador manual. Aunque no hay datos que apoyen una estrategia de tres
descargas en ninguna de estas circunstancias, es poco probable que las
compresiones torácicas mejoren la ya muy alta probabilidad de ROSC cuando la
desfibrilación se produce al comienzo de la fase eléctrica, inmediatamente después
del inicio de FV / pVT (opinión de un experto) .
Análisis de forma de onda de fibrilación
Es posible predecir, con confiabilidad variable, el éxito de la desfibrilación a
partir de la forma de onda de fibrilación.148-170 Si se pueden determinar formas
de onda de desfibrilación óptimas y el momento óptimo de administración de
la descarga en estudios prospectivos, debería ser posible prevenir la
administración de descargas de alta energía fallidas y minimizar la lesión
miocárdica. Esta tecnología se encuentra en desarrollo e investigación activos,
pero la sensibilidad y la especificidad actuales son insuficientes para permitir
la introducción del análisis de formas de onda de FV en la práctica clínica.
Aunque un gran ECA,171 y 20 estudios observacionales172-191 publicado
desde la revisión de las directrices de 2010 140,141 han demostrado ser prometedores
y algunas mejoras en esta tecnología, sigue habiendo pruebas insuficientes para
respaldar el uso rutinario del análisis de forma de onda de FV para guiar el momento
óptimo para un intento de descarga.1,104
Formas de onda
Las formas de onda bifásicas están ahora bien establecidas como una forma
de onda segura y eficaz para la desfibrilación. Los desfibriladores bifásicos
compensan las amplias variaciones en la impedancia transtorácica ajustando
electrónicamente la magnitud y duración de la forma de onda para garantizar
una entrega de corriente óptima al miocardio, independientemente del
tamaño del paciente (compensación de impedancia). Hay dos tipos principales
de forma de onda bifásica: la exponencial truncada bifásica (BTE) y la bifásica
rectilínea (RLB). También se utiliza una forma de onda bifásica pulsada, en la
que la corriente oscila rápidamente entre la línea de base y un valor positivo
antes de invertir en un patrón negativo.21
Niveles de energía
La desfibrilación requiere el suministro de energía eléctrica suficiente para
desfibrilar una masa crítica de miocardio, abolir los frentes de onda de la FV y
permitir la restauración de la actividad eléctrica sincronizada espontánea en
forma de ritmo anorganizado. La energía óptima para la desfibrilación es
aquella que logra la desfibrilación mientras causa el mínimo de daño
miocárdico.192 La selección de un nivel de energía apropiado también reduce
el número de descargas repetidas, lo que a su vez limita el daño miocárdico.
193
Se desconocen los niveles óptimos de energía para la desfibrilación. Las
recomendaciones para los niveles de energía se basan en un consenso
después de una revisión cuidadosa de la literatura actual. Aunque los niveles
de energía administrados se seleccionan para la desfibrilación, es el flujo de
corriente transmiocárdica el que logra la desfibrilación; la corriente eléctrica se
correlaciona bien con una desfibrilación y cardioversión satisfactorias.194
Los niveles de energía de descarga de desfibrilación no han cambiado con respecto a las
pautas de 2015.21
Primer choque
Se han publicado relativamente pocos estudios con los que perfeccionar los niveles
actuales de energía de desfibrilación establecidos en las directrices de 2010.195
No hay evidencia de que una forma de onda o dispositivo bifásico sea más
efectivo que otro. Se ha informado que la eficacia de la primera descarga de la
forma de onda BTE con 150-200 J es del 86-98%.196-200 Se ha informado que la
eficacia de la primera descarga de la forma de onda RLB con 120 J es del 85%.
201 Cuatro estudios han sugerido equivalencia con desfibrilación bifásica de
energía inicial más baja y más alta.202-205 aunque se ha sugerido que la
desfibrilación inicial de baja energía (150 J) se asocia con una mejor
supervivencia.206 Aunque los estudios en humanos no han demostrado daños
(biomarcadores elevados, cambios en el ECG, fracción de eyección) de ninguna
forma de onda bifásica de hasta 360 J,202,207 varios
Los estudios en animales han sugerido el potencial de daño con niveles de
energía más altos.208-211
La descarga bifásica inicial no debe ser inferior a 120 J para las formas de onda
RLB y al menos 150 J para las formas de onda BTE. Para formas de onda bifásicas
pulsadas, comience en 120-150 J. Idealmente, la energía de descarga bifásica inicial
debe ser de al menos 150 J para todas las formas de onda bifásicas con el fin de
simplificar los niveles de energía en todos los desfibriladores, particularmente
porque el tipo de forma de onda entregada por un desfibrilador es no marcado. Los
fabricantes deben mostrar el rango de dosis de forma de onda efectiva en la cara del
desfibrilador bifásico. Si el reanimador desconoce la configuración de energía
recomendada del desfibrilador, para un adulto, utilice la configuración de energía
más alta para todas las descargas (opinión de un experto).
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Segundo y posteriores choques
Las pautas de 2010 recomendaron una estrategia de energía fija o progresiva para la
desfibrilación. Varios estudios muestran que, aunque una estrategia progresiva
reduce la cantidad de descargas necesarias para restaurar un ritmo organizado en
comparación con la desfibrilación bifásica de dosis fija, y puede ser necesaria para
una desfibrilación exitosa,212,213 las tasas de ROSC o supervivencia al alta hospitalaria
no son significativamente diferentes entre las estrategias.202-204 Por el contrario, un
protocolo bifásico que utiliza un nivel de energía fijo mostró altas tasas de
cardioversión (> 90%) pero no se pudo excluir una tasa de ROSC significativamente
más baja para FV recurrente.214 Varios estudios hospitalarios que utilizan una
estrategia de energía de choque en aumento han demostrado una mejora en las
tasas de cardioversión (en comparación con los protocolos de dosis fija) en los ritmos
sin paro.215-220
En 2020, no hay pruebas que respalden un protocolo energético fijo
o progresivo. Ambas estrategias son aceptables; sin embargo, si la
primera descarga no tiene éxito y el desfibrilador es capaz de
administrar descargas de mayor energía, es razonable aumentar la
energía para las descargas posteriores.
Fibrilación ventricular recurrente (refibrilación)La recurrencia de la fibrilación
generalmente se define como "la recurrencia de la FV durante un episodio de paro
cardíaco documentado, que ocurre después de la terminación inicial de la FV
mientras el paciente permanece bajo el cuidado de los mismos proveedores
(generalmente fuera del hospital)". La refibrilación es común y ocurre en> 50% de los
pacientes después de la terminación inicial de la FV con el primer choque.212 Dos
estudios mostraron que las tasas de terminación de la refibrilación posterior no
cambiaron cuando se utilizaron protocolos de descarga fijos de 120 J o 150 J,
respectivamente.214,221 pero un estudio más amplio mostró que las tasas de
terminación de la refibrilación disminuyeron cuando se usaron descargas repetidas
de 200 J, a menos que se seleccionara un nivel de energía aumentado (360 J).212 En un
análisis retrospectivo, la conversión de la FV a un ritmo organizado fue mayor si la FV
había aparecido por primera vez después de un ritmo de perfusión que después de
la PEA o la asistolia.222
En vista del estudio más amplio que sugiere el beneficio de niveles de energía
posteriores más altos para la refibrilación,212 Recomendamos que si se repite un
ritmo susceptible de descarga después de una desfibrilación satisfactoria con ROSC y
el desfibrilador es capaz de administrar descargas de mayor energía, es razonable
aumentar la energía para las descargas posteriores.
Fibrilación ventricular refractaria
La FV refractaria se define como la fibrilación que persiste después de tres o más
descargas y ocurre en aproximadamente el 20% de los pacientes que presentan FV.
212 La duración de la FV se correlaciona negativamente con un buen resultado.
Busque y corrija activamente cualquier causa reversible (Fig. 3 Algoritmo ALS).
Asegúrese de que la salida de energía de desfibrilación esté en la configuración
máxima; un protocolo progresivo puede ser más eficaz para tratar la FV refractaria.
Compruebe que los electrodos de desfibrilación estén colocados correctamente
(especialmente el electrodo apical, cuando se utiliza la posición del electrodo
anterolateral). Considere el uso de una orientación alternativa de la almohadilla de
desfibrilación (por ejemplo, anteroposterior).
Desfibrilación secuencial dual / doble
Los pacientes con FV refractaria tienen tasas de supervivencia significativamente más
bajas que los pacientes que responden a los tratamientos de reanimación estándar.
La desfibrilación secuencial doble es el uso de dos desfibriladores para administrar
dos descargas superpuestas o dos descargas secuenciales rápidas, una con la
colocación de la almohadilla estándar y la otra con la colocación de la almohadilla
anteroposterior o anterolateral adicional. Se ha sugerido la técnica como un posible
medio para aumentar las tasas de terminación de VF. Con numerosos informes de
casos y algunos
129
estudios observacionales,223-230 ILCOR revisó la eficacia de esta técnica y,
basándose en evidencia de certeza muy baja, hizo una recomendación
débil contra el uso rutinario de una estrategia de desfibrilación
secuencial doble en comparación con la estrategia de desfibrilación
estándar para un paro cardíaco con un ritmo desfibrilable refractario.
1.231
Análisis del ritmo durante la compresión torácica.
La nueva tecnología de software de algunos desfibriladores permite eliminar
los artefactos de movimiento del ECG generados durante las compresiones
torácicas para mostrar la forma de onda subyacente en tiempo real durante la
RCP. Una revisión sistemática de ILCOR no encontró estudios en humanos que
evaluaran esta tecnología, lo que condujo a una recomendación débil basada
en evidencia de certeza muy baja para sugerir contra el uso rutinario de
algoritmos de filtrado de artefactos para el análisis del ritmo
electrocardiográfico durante la RCP.104 Al hacer su recomendación, ILCOR dio
prioridad a evitar los costos de una nueva tecnología cuya efectividad aún está
por determinar. El grupo de trabajo de ILCOR reconoció que algunos EMS ya
utilizan algoritmos de filtrado de artefactos para el análisis del ritmo durante
la RCP, y alentó encarecidamente a EMS a informar su experiencia para
construir la base de evidencia con respecto a estas tecnologías en la práctica
clínica.
Desfibriladores automáticos implantables
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son cada vez más
comunes, ya que se implantan con mayor frecuencia en una población que
envejece. Se implantan porque el paciente corre el riesgo de sufrir una
arritmia desfibrilable que pone en peligro la vida o la ha tenido. Por lo general,
están incrustados debajo del músculo pectoral debajo de la clavícula izquierda
(en una posición similar a los marcapasos, de los que no se pueden distinguir
de inmediato). Más recientemente, los dispositivos extravasculares se pueden
implantar por vía subcutánea en la pared torácica izquierda, con un cable
paralelo a la izquierda del esternón.232 En un ensayo controlado aleatorizado
reciente, el DAI subcutáneo no fue inferior al DAI transvenoso con respecto a
las complicaciones relacionadas con el dispositivo y las descargas
inapropiadas.233
Al detectar un ritmo desfibrilable, un ICD descargará aproximadamente 40 J
(aproximadamente 80 J para dispositivos subcutáneos) a través de un cable de
estimulación interno incrustado en el ventrículo derecho. Al detectar FV / pVT, los
dispositivos ICD no se descargarán más de ocho veces, pero pueden reiniciarse si
detectan un nuevo período de FV / pVT. Los pacientes con cables ICD fracturados
pueden sufrir desfibrilación interna repetida, ya que el ruido eléctrico se confunde
con un ritmo desfibrilable. En estas circunstancias, es probable que el paciente esté
consciente y que el ECG muestre una frecuencia relativamente normal. Un imán
colocado sobre el DAI desactivará la función de desfibrilación en estas circunstancias.
136
La descarga de un DAI puede causar contracción del músculo pectoral en el
paciente y se han documentado descargas para el reanimador.234 En vista de los
valores de energía más bajos descargados por los DAI convencionales, es poco
probable que el reanimador sufra algún daño, pero es prudente minimizar el
contacto con el paciente mientras el dispositivo se está descargando. La corriente de
superficie de los DAI subcutáneos es significativa y puede causar una descarga
perceptible al reanimador.235,236 La función del cardioversor y de estimulación
siempre debe reevaluarse después de la desfibrilación externa, tanto para
comprobar el dispositivo en sí como para comprobar los umbrales de estimulación /
desfibrilación de los cables del dispositivo.
Los picos de marcapasos generados por dispositivos programados para
estimulación unipolar pueden confundir al software AED y al personal de
emergencia, y pueden impedir la detección de FV.237 Los algoritmos de diagnóstico
de los DEA modernos pueden ser insensibles a tales picos.
130 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Vía aérea y ventilación
En 2015, el ERC recomendó un enfoque gradual para el manejo de las vías
respiratorias durante la RCP.21 Desde 2015 se han publicado tres grandes ECA sobre
el manejo de las vías respiratorias para la OHCA.238-240 Consulte las pautas más
recientes de ERC para conocer las precauciones de COVID-19 necesarias durante el
manejo de las vías respiratorias.
Una revisión sistemática de ILCOR abordó si una estrategia avanzada
específica de manejo de las vías respiratorias mejoró el resultado del paro
cardíaco (CA) en comparación con una estrategia alternativa de manejo de las
vías respiratorias.241,242 Se incluyeron setenta y ocho estudios observacionales;
nueve de ellos abordaron la cuestión del momento del tratamiento avanzado
de las vías respiratorias. Se incluyeron once ensayos controlados, pero solo
tres de ellos eran ECA.238-240 El primero de estos ECA comparó la intubación
traqueal temprana (IT) con la ventilación con bolsa-mascarilla (IT retrasada
hasta después de ROSC) en un sistema de EMS con personal médico.239 El
resultado de este ensayo de no inferioridad que reclutó a más de 2000
pacientes no fue concluyente (4,3% versus 4,2% para la supervivencia a 28 días
con resultado funcional favorable (CPC 1-2), sin diferencias significativas). En
particular, la tasa de éxito de la IT fue del 98% y 146 pacientes del grupo de
ventilación con bolsa-mascarilla se sometieron a una "intubación de
rescate" (es decir, cruzada); 100 de estos se debieron a regurgitación. En una
comparación de la inserción inicial del tubo laríngeo (LT) con la TI en 3000
OHCA por paramédicos en los Estados Unidos, la supervivencia a las 72 h
(resultado primario) fue mayor en el grupo de TH (18,2% versus 15,3%; p =
0,04).240 Sin embargo, la tasa de éxito general de la TI fue de solo el 51%, lo
que hace posible que la tasa de supervivencia más baja en el grupo de TI fuera
un reflejo de la baja tasa de éxito de la TI. El tercero de estos ECA fue una
comparación de la inserción inicial de una vía aérea supraglótica (PEG) i-gel
con TI en OHCA tratada por paramédicos en el Reino Unido (Reino Unido).238
Entre los más de 9000 pacientes inscritos, no hubo diferencia en el resultado
primario de supervivencia funcional favorable (mRS 3; 6,4% versus 6,8%; P =
0,33).
Un gran estudio de cohorte observacional de IHCA del registro Get with
the Guidelines-Resuscitation (GWTG-R) de la American Heart Association
(GWTG-R) emparejó a pacientes intubados en cualquier minuto dentro de los
primeros 15 minutos después del inicio del paro cardíaco, y los pacientes que
aún reciben RCP están en riesgo. de ser intubado en el mismo minuto.243
El emparejamiento se basó en una puntuación de propensión dependiente del
tiempo y emparejó a 43.314 pacientes intubados con pacientes con la misma
propensión a la intubación pero que no fueron intubados en el mismo minuto.
En comparación con no intubar, la IT se asoció con una tasa más baja de ROSC
(cociente de riesgos [RR] = 0,97; IC del 95%: 0,96-0,99; p <0,001), menor
supervivencia al alta hospitalaria (RR = 0,84; IC del 95%: 0,81- 0,87; p <0,001) y
peor resultado neurológico (RR = 0,78; IC 95% 0,75-0,81; p <0,001).
Después de revisar la evidencia para el manejo de las vías respiratorias durante
un paro cardíaco, el Grupo de Trabajo de ILCOR ALS hizo las siguientes
recomendaciones de tratamiento:244
- Sugerimos usar ventilación con bolsa-mascarilla o una estrategia avanzada de
vías respiratorias durante la RCP para el paro cardíaco en adultos en cualquier
entorno (recomendación débil, evidencia de certeza baja a moderada).
- Si se usa una vía aérea avanzada, sugerimos un PEG para adultos con
OHCA en entornos con una tasa de éxito de IT baja (recomendación débil,
evidencia de certeza baja).
- Si se usa una vía aérea avanzada, sugerimos un SGA o IT para
adultos con OHCA en entornos con una alta tasa de éxito de IT
(recomendación débil, certeza de evidencia muy baja).
- Si se usa una vía aérea avanzada, sugerimos un PEG o un TI para adultos
con IHCA (recomendación débil, muy baja certeza de evidencia).
Los pacientes a menudo tienen más de un tipo de intervención en las vías
respiratorias, por lo general comenzando con técnicas básicas y avanzando hacia
técnicas más complejas que inevitablemente se aplican más tarde durante el paro
cardíaco: el enfoque escalonado.238,245 La mejor vía aérea, o la combinación de
técnicas de vía aérea, variará según los factores del paciente, la fase del intento de
reanimación (durante la RCP, después de la RCE) y las habilidades de los
reanimadores. Si las técnicas básicas de las vías respiratorias permiten una
ventilación eficaz, es posible que no sea necesario avanzar hacia técnicas avanzadas
hasta después de la RCE. Una ventaja potencial de la inserción de una vía aérea
avanzada es que permite que las compresiones torácicas se administren
continuamente sin pausas durante la ventilación. La mayoría de los pacientes con
ROSC permanecen en coma y necesitarán intubación traqueal (IT) y ventilación
mecánica (consulte Atención posresucitación).246
Obstrucción de la vía aerea
Los pacientes que requieren reanimación a menudo tienen una vía aérea
obstruida, por lo general secundaria a la pérdida del conocimiento, pero en
ocasiones puede ser la causa principal de paro cardiorrespiratorio. Es esencial
una evaluación rápida, con control de las vías respiratorias y ventilación de los
pulmones. Esto ayudará a prevenir el daño hipóxico secundario al cerebro y
otros órganos vitales. Sin una oxigenación adecuada, puede ser imposible
lograr ROSC. Es posible que estos principios no se apliquen al paro cardíaco
primario presenciado en las proximidades de un desfibrilador; en este caso, la
prioridad es la desfibrilación inmediata.
Manejo básico de las vías respiratorias y complementos
Hay tres maniobras que pueden mejorar la permeabilidad de una vía aérea obstruida
por la lengua u otras estructuras de la vía aérea superior: inclinación de la cabeza,
elevación del mentón y empuje de la mandíbula. A pesar de la falta total de datos
publicados sobre el uso de las vías respiratorias nasofaríngeas y orofaríngeas
durante la RCP, a menudo son útiles, y en ocasiones esenciales, para mantener una
vía aérea abierta, en particular cuando la RCP es prolongada.
Oxígeno durante la RCP
Durante un paro cardíaco, el flujo sanguíneo y el oxígeno que llegan al cerebro son
bajos incluso con una RCP eficaz. Con base en la justificación fisiológica y la opinión
de expertos, ILCOR recomienda administrar la concentración de oxígeno inspirada
más alta posible durante un paro cardíaco para maximizar el suministro de oxígeno
al cerebro y minimizar así la lesión hipóxico-isquémica.1 Inmediatamente después de
ROSC, tan pronto como la saturación de oxígeno en sangre arterial pueda ser
monitoreada de manera confiable (por oximetría de pulso o análisis de gases en
sangre arterial), ajuste la concentración de oxígeno inspirado para mantener la
saturación de oxígeno en sangre arterial entre 94-98% o presión de oxígeno parcial
arterial ( PaO2) de 10-13 kPa o 75-100 mmHg. (Consulte Atención posterior a la
reanimación).246
Asfixia
El tratamiento inicial de la obstrucción de las vías respiratorias por cuerpos extraños (asfixia)
se aborda en la sección BLS.247,248 En un paciente inconsciente con sospecha de obstrucción
de las vías respiratorias por cuerpo extraño, si las medidas básicas iniciales no son
satisfactorias, utilice laringoscopia y fórceps para extraer el cuerpo extraño bajo visión
directa. Hacer esto de manera efectiva requiere entrenamiento.104
Ventilación
Los proveedores de soporte vital avanzado deben administrar ventilación artificial lo
antes posible a cualquier paciente en el que la ventilación espontánea sea
inadecuada o ausente. Por lo general, esto se logra con una bolsa autoinflable unida
a una mascarilla o una vía aérea avanzada. Administre cada respiración durante
aproximadamente 1 s, dando un volumen que corresponda al movimiento normal
del pecho (opinión de un experto). El cofre debe elevarse visiblemente; esta
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
representa un compromiso entre dar un volumen adecuado, minimizar el riesgo de
inflación gástrica y dejar tiempo suficiente para las compresiones torácicas. Aunque
anteriormente se pensaba que la administración de compresiones torácicas
continuas durante la ventilación con mascarilla aumentaba el riesgo de
regurgitación, un ensayo de compresiones torácicas continuas versus interrumpidas
durante la RCP (ensayo CCC) que incluyó a más de 23.000 pacientes no mostró
diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia a descarga.249
Posteriormente, el ILCOR recomendó que cuando se usa una bolsa de mascarilla, los
proveedores de servicios de emergencias médicas realicen RCP utilizando una
relación compresión-ventilación de 30: 2 (pausando las compresiones torácicas para
la ventilación) o compresiones torácicas continuas sin pausas mientras administran
ventilación con presión positiva (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad ).250
En Europa, el método más común durante la RCP con una vía aérea sin protección es
administrar dos ventilaciones después de cada secuencia de 30 compresiones
torácicas.
Una vez que se haya insertado un tubo traqueal (TT) o un SGA, ventile los
pulmones a una velocidad de 10 minutos-1 y continuar con las compresiones
torácicas sin pausa durante las ventilaciones (opinión de un experto).251 El sellado
laríngeo logrado con una ASG puede no ser lo suficientemente bueno para evitar al
menos alguna fuga de gas cuando la inspiración coincide con las compresiones
torácicas. Es aceptable una fuga de gas moderada (a menos que exista un riesgo
significativo de infección, por ejemplo, consulte las Directrices ERC COVID-19),
especialmente porque la mayor parte de este gas pasará por la boca del paciente. Si
una fuga excesiva de gas da como resultado una ventilación inadecuada de los
pulmones del paciente, las compresiones torácicas deberán interrumpirse para
permitir la ventilación, utilizando una relación compresión-ventilación de 30: 2.
Entrega pasiva de oxígeno
En presencia de una vía aérea permeable, las compresiones torácicas por sí solas
pueden resultar en algo de ventilación de los pulmones.252 El oxígeno se puede
administrar de forma pasiva, ya sea a través de un TT adaptado (tubo de
Boussignac),253,254 o con la combinación de una vía aérea orofaríngea y una máscara
de oxígeno estándar con un reservorio sin rebreather.255 En teoría, un SGA también
se puede utilizar para administrar oxígeno de forma pasiva, pero esto aún no se ha
estudiado. Un estudio ha mostrado una mayor supervivencia neurológicamente
favorable con el suministro de oxígeno pasivo (vía aérea oral y máscara de oxígeno)
en comparación con la ventilación con bolsa-máscara después de VF OHCA, pero este
fue un análisis retrospectivo y está sujeto a numerosos factores de confusión.255 El
ensayo CCC incluyó un subgrupo de pacientes que fueron tratados con oxigenación
pasiva, pero hasta que haya más datos disponibles, no se recomienda el suministro
de oxígeno pasivo sin ventilación para uso rutinario durante la RCP.249
Elección de dispositivos para las vías respiratorias
Las desventajas de la TI sobre la ventilación con bolsa-mascarilla incluyen:
- El riesgo de un TT fuera de lugar no reconocido; en pacientes con OHCA,
la incidencia documentada de manera confiable oscila entre el 0,5% y el
17%: médicos de urgencias - 0,5%;256 paramédicos - 2,4%,257
6%,258,259 9%,260 17%.261
- Un período prolongado sin compresiones torácicas mientras se intenta la
TI. En un estudio de IT prehospitalario realizado por paramédicos durante
100 AC, la duración total de las interrupciones en la RCP asociadas con
intentos de IT fue de 110 s (IQR 54-198 s; rango 13-446 s) y en el 25% las
interrupciones fueron de más de 3min.262 Los intentos de intubación
traqueal representaron casi el 25% de todas las interrupciones de la RCP.
- Una tasa de fallas comparativamente alta. Las tasas de éxito de la
intubación se correlacionan con la experiencia de TI obtenida por los
paramédicos individuales.263 La alta tasa de fallas del 51% documentada
en el ensayo PART240 es similar a los documentados en algunos sistemas
prehospitalarios hace más de 20 años.264,265
131
- La intubación traqueal es una habilidad difícil de adquirir y
mantener. En un estudio, los residentes de anestesia requirieron
alrededor de 125 intubaciones en el quirófano antes de poder lograr
una tasa de éxito de TI del 95% en condiciones tan óptimas.266
El personal sanitario que realiza una IT prehospitalaria debe hacerlo solo dentro
de un programa estructurado y supervisado, que debe incluir una formación integral
basada en competencias y oportunidades periódicas para actualizar las habilidades
(opinión de un experto).
La recomendación del ILCOR es que solo los sistemas que logren altas tasas de
éxito en la intubación traqueal deben utilizar esta técnica.242 El ILCOR no recomendó
una tasa de éxito en particular, pero sugirió que debería ser similar a la lograda en el
ECA que compara la intubación traqueal temprana con la ventilación con bolsa-
mascarilla (TI retrasada hasta después de ROSC) en un sistema EMS con personal
médico.239 La tasa de éxito de TI en este estudio fue del 98%. El consenso de expertos
de este grupo de redacción es que una alta tasa de éxito es superior al 95% con
hasta 2 intentos de intubación.
Los reanimadores deben sopesar los riesgos y beneficios de la intubación frente a la
necesidad de realizar compresiones torácicas eficaces. Para evitar cualquier interrupción en
las compresiones torácicas, a menos que las técnicas alternativas de manejo de las vías
respiratorias sean ineficaces, es razonable posponer la TI hasta después de la RCE. En
entornos con personal capacitado en el manejo avanzado de las vías respiratorias, la
laringoscopia debe realizarse sin detener las compresiones torácicas; Se requerirá una breve
pausa en las compresiones torácicas solo cuando el tubo pase a través de las cuerdas
vocales. El intento de TI debe interrumpir las compresiones torácicas durante menos de 5
segundos (opinión de un experto); si la intubación no se puede lograr dentro de estas
limitaciones, reinicie la ventilación con bolsa-mascarilla. Después de la IT, la colocación del
tubo debe confirmarse inmediatamente (ver más abajo) y el tubo debe asegurarse
adecuadamente.
Videolaringoscopia
La videolaringoscopia se utiliza cada vez más en la práctica anestésica y de
cuidados intensivos.267,268 Los estudios preliminares indican que, en
comparación con la laringoscopia directa, la videolaringoscopia durante la RCP
mejora la vista laríngea y las tasas de éxito de la IT,269,270 reduce el riesgo de
intubación esofágica271 y reduce las interrupciones de las compresiones
torácicas.272 Una revisión sistemática concluyó que en el contexto
prehospitalario, la videolaringoscopia disminuyó la tasa de éxito de la IT en el
primer intento (RR, 0.57; P <0.01; evidencia de alta calidad) y la tasa de éxito
general (RR, 0.58; IC del 95%, 0.48-0.69; evidencia de calidad moderada) por
operadores experimentados.273 Se encuentran disponibles varios sistemas de
videolaringoscopia diferentes y no todos funcionan de la misma manera. El
consenso de expertos del grupo de redacción es que la elección del
reanimador de laringoscopia directa o videolaringoscopia debe guiarse por los
protocolos locales y la experiencia del reanimador.
Confirmación de la correcta colocación del tubo traqueal.La intubación
esofágica no reconocida es la complicación más grave del intento de
intubación traqueal. La evidencia que respalda la guía se resume en
recomendaciones ILCOR de larga data.1,274,275 El uso rutinario de la evaluación
clínica y la capnografía inmediata reduce este riesgo de manera significativa.
275,276 La evaluación inicial incluye la observación de la expansión torácica
bilateral, la auscultación pulmonar bilateral en las axilas (los ruidos
respiratorios deben ser iguales y adecuados) y sobre el epigastrio (los ruidos
respiratorios deben estar ausentes). Los signos clínicos de la colocación
correcta del TT (condensación en el tubo, elevación del tórax, sonidos
respiratorios y escultura de los pulmones e incapacidad para escuchar el gas
que ingresa al estómago) no son confiables. La sensibilidad informada
(proporción de IT correctamente identificada) y la especificidad (proporción de
intubaciones esofágicas correctamente identificadas) de
132 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
la evaluación clínica varía: sensibilidad 74 - 100%; especificidad
66 - 100%.256,277-279
El Grupo de trabajo ILCOR ALS recomienda el uso de capnografía de forma
de onda para confirmar inmediatamente y monitorear continuamente la
posición de un TT durante la RCP, además de la evaluación clínica
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).275 La capnografía de forma
de onda tiene una fuerte recomendación porque tiene otros usos potenciales
durante la RCP (ver más abajo). La persistencia del CO exhalado2 después de
seis ventilaciones indica la colocación del TT en la tráquea o en un bronquio
principal.256 La campaña 'No Trace = Wrong Place' del Royal College of
Anesthetists del Reino Unido enfatiza que inmediatamente después de la IT
(incluso durante la AC), la ausencia de CO exhalado2 sugiere fuertemente la
intubación esofágica.280
La capnografía de forma de onda es la forma más sensible y específica de
confirmar y monitorear continuamente la posición de un TT en víctimas de paro
cardíaco y debe complementar la evaluación clínica (visualización de TT a través de
cordones y auscultación). Los monitores portátiles existentes hacen que la
confirmación inicial capnográfica y la monitorización continua de la posición del TT
sean factibles en todos los entornos extrahospitalarios y intrahospitalarios donde se
realiza la IT.
La ecografía del cuello o la visualización con un endoscopio de fibra óptica por
parte de operadores expertos también se pueden utilizar para identificar la
presencia de un tubo traqueal en la tráquea. Esto requiere equipo y habilidades
adicionales. Estas técnicas no se revisaron formalmente para esta guía.
Presión cricoidea
No se recomienda el uso de presión cricoidea en AC (consenso de expertos). La
presión cricoidea puede afectar la ventilación, la laringoscopia, la inserción de TT y
SGA e incluso puede causar una obstrucción completa de las vías respiratorias.281
Asegurar el tubo traqueal y el dispositivo supraglóticoEl desplazamiento
accidental de un TT puede ocurrir en cualquier momento, pero puede ser más
probable durante la RCP y durante el transporte. Un SGA es más propenso a
ser desplazado que un TT.238 Aún no se ha determinado el método más eficaz
para asegurar el TT o un SGA. Utilice cintas o lazos convencionales, o soportes
hechos a medida (opinión de un experto).
Cricotiroidotomía
Ocasionalmente será imposible ventilar a un paciente apneico con una bolsa-
mascarilla, o pasar un TT o SGA. Esto puede ocurrir en pacientes con
traumatismo facial extenso u obstrucción laríngea causada por edema, tumor
o material extraño. En estas circunstancias, el suministro de oxígeno a través
de una cricotiroidotomía quirúrgica puede salvar la vida.282 Una traqueotomía
está contraindicada en una emergencia porque consume mucho tiempo, es
peligrosa y requiere una habilidad y equipo quirúrgicos considerables.
La cricotiroidotomía quirúrgica proporciona una vía aérea definitiva que se puede
utilizar para ventilar los pulmones del paciente hasta que se realice una intubación semi-
electiva o una traqueotomía. La cricotiroidotomía con aguja es un procedimiento mucho más
temporal que solo proporciona oxigenación a corto plazo y un mínimo de CO pulmonar, si es
que lo hay.2 eliminación.
Drogas y fluidos
Acceso vascular
ILCOR sugiere que la vía intravenosa, en oposición a la vía intraósea, se
utiliza como primer intento de administración de fármacos durante un
paro cardíaco en adultos.1,283 Esta recomendación débil se basa en
evidencia de certeza muy baja extraída de tres estudios observacionales
retrospectivos que incluyeron 34.686 adultos extrahospitalarios.
paros cardíacos, lo que sugiere peores resultados cuando se utilizó la vía IO.
284-286 Desde la revisión del ILCOR, los análisis secundarios del PARAMEDIC2.287
y ensayos aleatorizados de ALPS288 sugirió que no hubo una modificación del
efecto significativo por la vía de administración del fármaco, aunque los
estudios no tenían el poder estadístico suficiente para evaluar las diferencias
entre las vías IV e IO.
De acuerdo con ILCOR, el ERC sugiere intentar primero el acceso intravenoso para
permitir la administración del fármaco en adultos con paro cardíaco. Se puede considerar el
acceso intravenoso si no se puede obtener acceso intravenoso en adultos con paro cardíaco.
Vasopresores
ILCOR revisó el uso de vasopresores en el paro cardíaco luego de la
publicación del ensayo PARAMEDIC2.242,289 Las revisiones
sistemáticas y los metanálisis examinaron adrenalina en dosis
estándar (1 mg) versus placebo, adrenalina en dosis alta (5-10 mg)
versus dosis estándar (1 mg), adrenalina versus vasopresina y
adrenalina y vasopresina versus adrenalina sola.290,291 Las revisiones
informaron evidencia de que la adrenalina (1 mg) mejoró la tasa de
supervivencia al ingreso hospitalario y la supervivencia a largo plazo
(hasta 3 meses), pero no mejoró el resultado neurológico favorable.
Por el contrario, el uso de adrenalina o vasopresina en dosis altas
(con o sin adrenalina) no mejoró la supervivencia a largo plazo ni el
resultado neurológico favorable.
Estos datos llevaron a ILCOR a elevar la fuerza de la recomendación a una
recomendación fuerte a favor del uso de adrenalina durante la RCP
(recomendación fuerte, certeza de evidencia baja a moderada).242 La
justificación y la evidencia para el marco de decisión resaltan que el Forceptor
de Tareas tiene un valor muy alto sobre el beneficio aparente de la adrenalina
para preservar la vida, incluso si es probable que el tamaño del efecto
absoluto sea pequeño y el efecto sobre la supervivencia con un resultado
neurológico favorable es incierto.
El ensayo PARAMEDIC2 siguió las Directrices ERC ALS 2015, que recomendaban
administrar adrenalina tan pronto como se obtuviera el acceso vascular para ritmos
no desfibrilables y para ritmos desfibrilables refractarios a 3 intentos de
desfibrilación.21 El metanálisis de los dos ensayos controlados con placebo (PACA y
PARAMEDIC2) encontró que los efectos de la adrenalina sobre el ROSC en
comparación con el placebo fueron mayores en los pacientes con un ritmo
inicialmente no desfibrilable que en aquellos con ritmos desfibrilables.292 Se
observaron patrones similares para la supervivencia a más largo plazo y los
resultados neurológicos favorables, aunque las diferencias en los efectos fueron
menos pronunciadas.292 Un análisis secundario que examinó el tiempo transcurrido
hasta la administración del fármaco en el ensayo PARAMEDIC2 encontró que, si bien
los efectos relativos del tratamiento de la adrenalina no cambiaron con el tiempo, las
tasas de supervivencia y los resultados neurológicos favorables disminuyeron con el
tiempo, lo que sugiere que una intervención temprana conduciría a los mejores
resultados.293
Estos hallazgos llevaron al ILCOR a recomendar que se administre
adrenalina tan pronto como sea posible para los ritmos no desfibrilables (PEA /
asistolia) (recomendación fuerte, evidencia de certeza muy baja). Para los
ritmos desfibrilables (VF / pVT), ILCOR sugiere que la administración de
adrenalina después de que los intentos iniciales de desfibrilación no tengan
éxito durante la RCP (recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
De acuerdo con las Recomendaciones de tratamiento de ILCOR, el ERC
recomienda que se administre adrenalina 1 mg IV (IO) lo antes posible para
pacientes adultos en paro cardíaco con un ritmo no desfibrilable. Para los
pacientes con un ritmo desfibrilable que persiste después de tres descargas
iniciales, administre 1 mg de adrenalina IV (IO). Repita 1 mg de adrenalina IV
(IO) cada 3-5 minutos mientras continúa la ELA.
Si se han administrado 3 descargas apiladas para un paro cardíaco con descarga
supervisado y presenciado, estas 3 descargas iniciales apiladas deben ser aplicadas.
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
considerado como el primer shock con respecto al momento de la primera dosis de
adrenalina.
De acuerdo con la recomendación de tratamiento de ILCOR, el ERC
no apoya el uso de vasopresina durante un paro cardíaco.
Fármacos antiarrítmicos
ILCOR actualizó el Consenso sobre ciencia y recomendación de
tratamiento para fármacos antiarrítmicos en 2018.294 No se identificaron
más estudios relevantes al buscar en la literatura hasta el 10 de febrero
de 2020.
La revisión sistemática de ILCOR identificó evidencia de 14 ensayos
controlados aleatorios y 17 estudios observacionales que evaluaron
lidocaína, amiodarona, magnesio, bretilio, nifekalant y procainamida.295
El metanálisis de ensayos aleatorios en adultos encontró que ninguno de
los fármacos antiarrítmicos mejoró la supervivencia o el resultado
neurológico favorable en comparación con el placebo. El metanálisis
mostró que la lidocaína en comparación con el placebo mejoró el ROSC
(RR = 1,16; IC del 95%, 1,03-1,29, p = 0,01).
El ensayo aleatorizado más grande y más reciente comparó amiodarona,
lidocaína o placebo en pacientes con VF / pVT refractaria después de al menos un
intento de desfibrilación. En comparación con el placebo, la amiodarona y la
lidocaína aumentaron la supervivencia al ingreso hospitalario. Sin embargo, no hubo
diferencia en la supervivencia al alta o la supervivencia neurológica favorable al alta
entre los grupos.296 En el subgrupo predefinido de espectadores que presenciaron
paros cardíacos, la amiodarona y la lidocaína aumentaron la supervivencia al alta
hospitalaria en comparación con el placebo. La supervivencia también fue mayor con
la amiodarona que con el placebo después de un arresto presenciado por los
servicios de emergencias médicas.
Estos datos llevaron al ILCOR a sugerir que la amiodarona o la
lidocaína podrían usarse en adultos con FV / TVp resistente al
choque (recomendación débil, evidencia de baja calidad).294 El
análisis de valores y preferencias indica que el Grupo de Trabajo
priorizó el análisis de subgrupos predefinido e informado del
estudio ALPS, que mostró una mayor supervivencia con amiodarona
y lidocaína en pacientes con un paro cardíaco presenciado. ILCOR
no apoyó el uso de magnesio, bretilio, nifekalant o procainamida.
El ERC actualizó sus pautas en 2018 para recomendar que se administre
amiodarona después de tres intentos de desfibrilación, independientemente
de si son descargas consecutivas, interrumpidas por RCP o por FV / TVp
recurrente durante un paro cardíaco.297 La dosis inicial recomendada es
amiodarona 300 mg; se puede administrar una dosis adicional de 150 mg
después de cinco intentos de desfibrilación. La recomendación a favor de la
amiodarona se basó en 21 de los 24 Consejos Nacionales de Reanimación de
Europa que informaron que la amiodarona era el fármaco principal utilizado
durante la RCP.297 Se puede utilizar lidocaína de 100 mg como alternativa si no
se dispone de amiodarona o si se ha tomado una decisión local de utilizar
lidocaína en lugar de amiodarona. También se puede administrar un bolo
adicional de 50 mg de lidocaína después de cinco intentos de desfibrilación.297
Terapia trombolítica
El Consenso ILCOR sobre ciencia con recomendaciones de tratamiento de
2020 reunió evidencia de un análisis de subgrupos del ensayo TROICA298 y 4
estudios observacionales299-302 que examinó el uso de fármacos trombolíticos
en el paro cardíaco causado por embolia pulmonar (EP) sospechada o
confirmada. Los estudios no encontraron evidencia de que los fármacos
trombolíticos mejoraran el resultado neurológico.298.301 Por el contrario, en un
estudio, la supervivencia a los 30 días fue mayor en el grupo de intervención
(16% frente a 6%; P = 0,005)302 pero no en otros 3 estudios que examinaron la
supervivencia hasta el alta.299-301 ROSC también mejoró en un estudio300 pero
no otros dos.299.301 Al hacer una recomendación débil
133
Para el uso de fármacos trombolíticos para la EP presunta o confirmada y el paro
cardíaco sobre la base de evidencia de certeza muy baja, el Grupo de Trabajo del
ILCOR consideró que los beneficios potenciales superan el daño potencial de la
hemorragia.1
TheERCafirma la recomendación de ILCOR, que está en consonancia con
las directrices del ERC en 2015.21 El ERC no respalda el uso rutinario de
fármacos trombolíticos en el paro cardíaco, a menos que se sospeche o se
confirme una EP. Cuando se hayan administrado fármacos trombolíticos,
considere continuar los intentos de RCP durante al menos 60
- 90 minutos antes de la finalización de los intentos de reanimación.303-305
Terapia de fluidos
Ningún ensayo controlado aleatorio ha evaluado la administración rutinaria de
líquidos versus ningún líquido como estrategia de tratamiento para el paro cardíaco.
Dos grandes ensayos aleatorizados proporcionan evidencia indirecta de estrategias
de tratamiento diseñadas para inducir hipotermia que incluyeron la administración
de hasta 2 L de líquidos intravenosos helados durante la OHCA.306
o inmediatamente después de ROSC.307 Los estudios no encontraron mejoría en breve306.307
o resultados a largo plazo.308 Los estudios informaron evidencia de reducción de la ROSC en
pacientes hospitalizados con FV,306 aumento de la tasa de nuevas detenciones,307
y tasas más altas de edema pulmonar.306.307 No es posible determinar a partir
de estos estudios si los efectos nocivos estaban relacionados con el volumen
de líquido per se o la temperatura de los líquidos infundidos.309
No obstante, con base en el consenso de expertos, el ERC mantiene su
recomendación de evitar la infusión rutinaria de grandes volúmenes de
líquidos en ausencia de evidencia de sospecha de una causa hipovolémica del
paro cardíaco.
Capnografía de forma de onda durante el soporte vital avanzado
Esta guía se basa en una actualización de la evidencia del ILCOR y una revisión del
alcance,1 una revisión sistemática reciente,276 una revisión narrativa310 y las anteriores
Directrices ERC ALS de 2015.21 El dióxido de carbono al final de la marea es la presión
parcial de dióxido de carbono (PCO2) medido al final de la espiración. Refleja el gasto
cardíaco, la perfusión tisular y el flujo sanguíneo pulmonar, así como el volumen
minuto de ventilación. El dióxido de carbono se produce en los tejidos perfundidos
por el metabolismo aeróbico, transportado por el sistema venoso al lado derecho del
corazón y bombeado a los pulmones por el ventrículo derecho, donde es eliminado
por ventilación alveolar.
La capnografía de forma de onda permite una medición continua y no
invasiva de PCO2 en el aire exhalado durante la RCP. En el capnograma típico,
el ETCO2 registrado al final de la fase de meseta refleja mejor la PCO alveolar2.
CO al final de la marea2 es más confiable cuando la tráquea del paciente está
intubada, pero también se puede usar con una máscara de bolsa o SGA.311
Los objetivos de la monitorización de la capnografía de forma de onda durante la RCP
incluyen:21,310
- Confirmación del tubo traqueal correcto colocación (ver sección de vías
respiratorias).
- Monitoreo de la calidad de la RCP (frecuencia de ventilación y compresiones
torácicas). La monitorización de la frecuencia de ventilación ayuda a evitar la
hiperventilación durante la RCP. En un modelo de reanimación pediátrica, una
mayor profundidad de la compresión torácica se asoció con un mayor CO al final
de la espiración2 valores.312 Si esto se puede utilizar para orientar la atención y
mejorar los resultados, es necesario estudiar más a fondo.313
- Detección de ROSC durante la RCP. Cuando ocurre ROSC, CO al final de la
espiración2 puede aumentar hasta tres veces por encima de los valores durante
la RCP.314 Por lo tanto, la capnografía puede ayudar a detectar ROSC durante la
reanimación y evitar la compresión torácica innecesaria o la adrenalina en un
paciente con ROSC. Sin embargo, no hay un umbral específico
134 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
para el aumento de CO espiratorio final2 ha sido identificado para un
diagnóstico confiable de ROSC. El aumento de ETCO2 puede comenzar
varios minutos antes de que se detecte un pulso palpable.315-317
- Pronóstico durante la RCP. No lograr un ETCO2
valor> 1,33 kPa (10 mmHg) durante la RCP se asocia con un resultado
deficiente en los estudios observacionales276,318,319 Este umbral
también se ha sugerido como criterio para suspender la e-CPR en un
paro cardíaco refractario.320 Sin embargo, los valores de ETCO2
durante la RCP dependen de varios factores, incluido el momento de
la medición (inicial frente a final,321,322 causa de paro cardíaco,
323,324 calidad de la compresión torácica,312 tasa y volumen de ventilación,
325 presencia de cierre de las vías respiratorias durante la RCP326 y el uso
de adrenalina.327,328 En general, ETCO2 tiende a disminuir durante la RCP
en pacientes en los que la reanimación no es exitosa y tiende a aumentar
en aquellos que continúan hasta lograr ROSC.318,329 Por esta razón, ETCO2
las tendencias pueden ser más apropiadas que los valores puntuales para
predecir ROSC durante la RCP.276 Sin embargo, la evidencia al respecto
aún es limitada.329 Estudios que evalúan el valor pronóstico de ETCO2 no
han sido cegados, lo que puede haber causado una profecía
autocumplida. Por esta razón, aunque un ETCO2 > 1,33 kPa (10 mmHg)
medidos después de la intubación traqueal o después de 20 min de RCP
puede ser un predictor de ROSC o supervivencia al alta, usando ETCO2
No se recomiendan los valores umbral por sí solos como predictor de
mortalidad o para la decisión de detener un intento de reanimación.1 En
pacientes seleccionados, continúe la RCP para facilitar la implementación
de otras tecnologías como E-CPR, que ganan tiempo para tratamientos
que abordan una causa reversible del paro cardíaco (por ejemplo,
recalentamiento después de hipotermia accidental, intervención coronaria
percutánea primaria intraparo para isquemia miocárdica aguda).
Uso de imágenes de ultrasonido durante el soporte vital avanzado
Las imágenes de ultrasonido en el punto de atención (POCUS) ya se usan
comúnmente en entornos de atención de emergencia. Su uso durante la RCP
también está aumentando. La orientación anterior y actual enfatiza la necesidad de
operadores POCUS capacitados.21
Una revisión sistemática de ILCOR evaluó el papel de POCUS durante el paro
cardíaco como herramienta de pronóstico.330 La revisión identificó varias
limitaciones, como definiciones y terminología inconsistentes en torno a la evidencia
ecográfica del movimiento cardíaco, baja confiabilidad de los hallazgos entre
evaluadores, baja sensibilidad y especificidad para los resultados, confusión de la
profecía autocumplida al finalizar la reanimación en entornos no cegados, así como
el momento no especificado de POCUS.330 La revisión concluyó que ningún hallazgo
ecográfico tenía una sensibilidad suficientemente alta o constante para respaldar su
uso como único criterio para interrumpir la RCP. Los autores de la revisión
sistemática ILCOR advirtieron que los médicos deben tener cuidado con la
introducción de interrupciones adicionales en las compresiones torácicas con un
enfoque transtorácico de la POCUS durante el tratamiento cardíaco.
arrestar.1,331,332
POCUS se puede utilizar para diagnosticar causas tratables de paro cardíaco,
como taponamiento cardíaco o neumotórax. Las pautas ERC ALS 2015 recomendaron
una posición de sonda subxifoidea colocada justo antes de que se pausen las
compresiones torácicas para una evaluación del ritmo planificada.21 [Soar 2015100]
Estas aplicaciones no se cubrieron en la revisión sistemática de ILCOR; sin embargo,
la revisión enfatizó la cuestión de sobreinterpretar el hallazgo de dilatación del
ventrículo derecho de forma aislada como un indicador diagnóstico de embolia
pulmonar masiva. La dilatación del ventrículo derecho comienza unos minutos
después del inicio de la enfermedad cardíaca.
parada cuando la sangre se desplaza de la circulación sistémica al corazón
derecho a lo largo de su gradiente de presión.333-335 La dilatación del ventrículo
derecho se observó constantemente en un modelo porcino de paro cardíaco
causado por hipovolemia, hiperpotasemia y arritmia primaria.336 y es un
hallazgo frecuente independientemente de la causa de la ACHE durante la
ecocardiografía transesofágica realizada en el servicio de urgencias.337 En la
actualidad, existe un conocimiento limitado sobre el uso de POCUS durante la
RCP para evaluar la trombosis venosa profunda para ayudar a diagnosticar la
embolia pulmonar, para evaluar el derrame pleural y la evaluación FAST
(Focussed Assessment with Sonography for Trauma) del abdomen y la aorta.
Dispositivos mecánicos de compresión torácica
Basado en evidencia de 8 ECA338-345 Las directrices de ILCOR 2015 CoSTR y ERC
no recomendaron el uso rutinario de dispositivos de compresión torácica
mecánicos automatizados, pero sugirieron que son una alternativa razonable
cuando las compresiones torácicas manuales sostenidas de alta calidad no son
prácticas o comprometen la seguridad del proveedor.21 275
Esta actualización de la evidencia se centró en ensayos controlados aleatorios y
revisiones sistemáticas.
Se identificaron dos nuevos ensayos aleatorios.346,347 Un estudio examinó
el uso del Autopulse aplicado en el servicio de urgencias después de la OHCA
(n = 133). El ensayo encontró que la tasa de supervivencia al alta hospitalaria
fue mayor en el grupo de Autopulse (18,8% versus 6,3%, p = 0,03) pero no
hubo diferencias en el resultado neurológico favorable (16,2% versus 13,4%).
Un estudio de seguridad de no inferioridad aleatorizado, en el que
participaron 374 pacientes, informó que el dispositivo LUCAS no causó daños
viscerales significativamente más graves o potencialmente mortales que las
compresiones torácicas manuales. Para el dispositivo Autopulse, no se pueden
excluir daños viscerales significativamente más graves o potencialmente
mortales que las compresiones manuales.346
Se publicaron seis revisiones sistemáticas y metanálisis desde la revisión
ILCOR, incluida una revisión Cochrane.348-353 Errores metodológicos
significativos en una revisión sistemática y metanálisis llevaron a su exclusión.
354 Cuatro revisiones sacaron conclusiones similares a la revisión de ILCOR
2015, que la RCP mecánica no mejoró los resultados críticos o importantes.
348-351 Una revisión que se centró únicamente en la RCP mecánica en el
entorno hospitalario informó pruebas de certeza muy baja de que las
compresiones torácicas mecánicas mejoraron los resultados de los pacientes
en ese entorno.352 Un metanálisis de la red bayesiana informó que la RCP
manual fue más eficaz que el dispositivo de compresión torácica mecánica
Autopulse y comparable al dispositivo de compresión torácica mecánica
LUCAS.353
El grupo de redacción consideró que los nuevos datos no alteraron
materialmente las pautas anteriores del ERC sobre el uso de dispositivos
mecánicos de compresión torácica en el paro cardíaco.21
Circunstancias para considerar los dispositivos mecánicos de compresión
torácica
Una revisión identificó varias circunstancias específicas en las que es difícil ofrecer
RCP manual de alta calidad donde la RCP mecánica puede considerarse como una
alternativa.355 Los ejemplos incluyen el transporte al hospital en una ambulancia o
helicóptero, durante una intervención coronaria percutánea, imágenes de
diagnóstico como una tomografía computarizada, como un puente para establecer
una RCP extracorpórea o mantener la circulación antes de la recuperación de
órganos cuando la reanimación no tiene éxito. El consenso de los expertos es que se
deben considerar los dispositivos mecánicos cuando las compresiones manuales de
alta calidad no sean prácticas o representen un riesgo para la seguridad del
reanimador.
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
Despliegue de dispositivos
Los estudios observacionales muestran que las interrupciones en las compresiones
torácicas, en particular inmediatamente antes o alrededor del momento del intento de
desfibrilación, son perjudiciales.111,356 Algunos estudios informan pausas prolongadas en las
compresiones torácicas asociadas con el despliegue de dispositivos de compresión torácica
mecánica.357-359 La formación de los responsables del despliegue de dispositivos mecánicos
puede reducir las interrupciones a menos de 15 s.358,360
El consenso de los expertos es que los dispositivos mecánicos deben usarse solo en entornos
donde los equipos están capacitados para su implementación.
RCP extracorpórea
La RCP extracorpórea (eCPR) está definida por ELSO (Organización de soporte
vital extracorpóreo) como la aplicación de oxigenación por membrana
extracorpórea venoarterial de despliegue rápido (VA-ECMO) para proporcionar
apoyo circulatorio en pacientes en los que la RCP convencional no logra lograr
una ROSC sostenida. .361 El uso de eCPR ha aumentado tanto para IHCA como
para OHCA en los últimos años.362-365
El ILCOR CoSTR de 2019 informado por una revisión sistemática hizo
la siguiente recomendación:242,244,366
- Sugerimos que la eCPR puede considerarse como una terapia de rescate
para pacientes seleccionados con paro cardíaco cuando la RCP
convencional está fallando en entornos en los que se puede implementar
(recomendación débil, evidencia de certeza muy baja).
Hay un pequeño ensayo controlado aleatorizado reciente de eCPR para el
paro cardíaco por FV refractaria a OHCA,367 y varios otros en curso. No existen
indicaciones universalmente acordadas para eCPR con respecto a qué
pacientes y el momento óptimo durante la ELA convencional. Hay pautas
sobre cuándo iniciar eCPR.320,363,368-370 Los criterios de inclusión no se han
utilizado de forma sistemática o prospectiva en los ensayos.365
Los criterios comúnmente utilizados incluyen:
- Paro cardíaco presenciado con RCP por parte de un transeúnte.
- El tiempo necesario para establecer la eCPR es de menos de 60 minutos desde el inicio de la RCP.
- Pacientes más jóvenes (por ejemplo, menores de 65-70 años) y sin
comorbilidades importantes que impidan el regreso a la vida independiente.
- Causa subyacente tratable conocida o sospechada de paro cardíaco.
Se aborda el papel de la eCPR para las causas específicas del reposo
cardiaco. Paro cardíaco en circunstancias especiales. El establecimiento de un
programa de eCPR requiere un enfoque de sistema completo (dentro y fuera
del hospital) y recursos considerables para implementar de manera efectiva, y
no todos los sistemas de salud tendrán recursos suficientes.371-373
Arritmias peri-paro
La identificación y el tratamiento oportunos de las arritmias potencialmente
mortales pueden prevenir un paro cardíaco o su recurrencia. Esta sección
ofrece orientación y algoritmos de tratamiento para el proveedor de ELA no
especializado. El objetivo es centrarse en las arritmias peri-paro que causan
inestabilidad potencialmente mortal. Si los pacientes están estables, hay
tiempo para buscar el consejo de un especialista o médico con más
experiencia. Otras organizaciones internacionales han elaborado pautas
integrales sobre arritmias basadas en evidencias.86,91,374-377 Se requiere
cardioversión eléctrica en el paciente peri-paro con una arritmia inestable
clínica mientras que se usa estimulación en bradicardia refractaria. Las
intervenciones clave se resumen enFig.5 y 6.
Estas guías siguen las recomendaciones publicadas por sociedades
internacionales de cardiología, incluida la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC), la Asociación Americana del Corazón (AHA), la
135
American College of Cardiology (ACC) y Heart Rhythm Society (HRS).
86,91,374-377 Cuadro 4 resume la evidencia que respalda las maniobras
vagales y algunos de los fármacos más utilizados para el
tratamiento de las arritmias.
La cardioversión farmacológica restaura el ritmo sinusal en
aproximadamente el 50% de los pacientes con FA de inicio reciente. Entre los
diversos fármacos para la conversión farmacológica sugeridos por la ESC,378
Se prefieren los betabloqueantes y el diltiazem / verapamilo a la digoxina
debido a su rápido inicio de acción y eficacia en un tono simpático alto.
Para pacientes con FEVI <40%, considere la dosis más pequeña de
betabloqueante para lograr una frecuencia cardíaca menor a 110 min.-1 y
agregue digoxina si es necesario. La amiodarona es el fármaco más
familiar para los no especialistas y puede considerarse para el control de
la frecuencia cardíaca aguda en pacientes con fibrilación auricular (FA)
con inestabilidad hemodinámica y fracción de eyección del ventrículo
izquierdo (FEVI) muy reducida.
La ESC ha publicado guías recientes para el manejo agudo de
taquicardias regulares en ausencia de un diagnóstico establecido.91
Las pautas para el tratamiento de las taquicardias con QRS estrecho
(120 ms) y QRS ancho (> 120 ms) se han incorporado al algoritmo de
taquicardia. Las guías de la ESC proporcionan recomendaciones y
pruebas más detalladas para el tratamiento de los ritmos una vez
que se ha realizado un diagnóstico específico del ritmo.
En un ensayo aleatorizado en el que participaron pacientes hemodinámicamente
estables con taquicardia con complejo QRS ancho de etiología desconocida, la
procainamida se asoció con menos eventos cardíacos adversos graves y una mayor
proporción de terminación de la taquicardia en 40 minutos en comparación con
amiodarona.379 Sin embargo, en muchos países, la procainamida no está disponible
o no tiene licencia.
La evidencia para el tratamiento de pacientes con bradicardia se incluyó en las
guías ACC / AHA / HRS publicadas en 2019 (Figura 6Algoritmo de bradicardia).377 Si la
bradicardia se acompaña de signos adversos, la atropina sigue siendo el fármaco de
primera elección.21 Cuando la atropina es ineficaz, los medicamentos de segunda
línea incluyen isoprenalina (5metrodosis inicial de gmin) y adrenalina (2-10metrog
min). Para la bradicardia causada por un infarto de miocardio inferior, un trasplante
de corazón o una lesión de la médula espinal, considere administrar aminofilina
(inyección intravenosa lenta de 100-200 mg). La atropina puede causar un bloqueo
auriculoventricular (AV) de alto grado o incluso un paro sinusal en pacientes con
trasplante de corazón.380 Considere administrar glucagón por vía intravenosa si los
betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio son una causa potencial
de bradicardia. Considere el marcapasos en pacientes inestables, con bradicardia
sintomática refractaria al tratamiento farmacológico (ver más adelante).
Cardioversión
La cardioversión eléctrica es el tratamiento preferido para la taquicardia en el
paciente inestable que muestra signos adversos potencialmente mortales (
Figura 5. Algoritmo de taquicardia).381-383 La descarga debe sincronizarse para
que se produzca con la onda R del electrocardiograma en lugar de con la onda
T: se puede inducir una FV si se administra una descarga durante la porción
refractaria relativa del ciclo cardíaco.384 La sincronización puede resultar difícil
en la TV debido a las formas de arritmia ventricular de amplio complejo y
variable. Inspeccione cuidadosamente el marcador de sincronización para un
reconocimiento consistente de la onda R. Si es necesario, elija otro cable y / o
ajuste la amplitud. Si falla la sincronización, administre descargas no
sincronizadas al paciente inestable en TV para evitar un retraso prolongado en
la restauración del ritmo sinusal. La fibrilación ventricular o la TV sin pulso
requieren descargas no sincronizadas. Los pacientes conscientes requieren
anestesia o sedación antes de intentar la cardioversión sincronizada.
136 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

Fig. 5 - Algoritmo de taquicardia. ABCDE vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición BP presión arterial; Corriente continua DC;
Electrocardiograma ECG; IV intravenoso; SpO2 saturación arterial de oxígeno; Taquicardia ventricular VT.

Cardioversión para la fibrilación auricular Cardioversión para la taquicardia ventricular pulsátil

Algunos estudios,127,128 pero no todos,130,133 han sugerido que la posición de la
almohadilla anteroposterior es más eficaz que la posición de la almohadilla
antero-lateral, pero ambas son posiciones aceptables.131 Se necesitan más
datos antes de poder hacer recomendaciones específicas para niveles óptimos
de energía bifásica y diferentes formas de onda bifásicas. Las formas de onda
bifásica rectilínea y bifásica truncada exponencial (BTE) muestran una alta
eficacia similar en la cardioversión electiva de la fibrilación auricular.385 Un ECA
La energía necesaria para la cardioversión de la TV depende de las
características morfológicas y la frecuencia de la arritmia.388 La
taquicardia ventricular con pulso responde bien usando niveles de
energía de 120-150 J para el choque inicial. Considere aumentos
escalonados si la primera descarga no logra el ritmo sinusal.388
Estimulación

reciente mostró que la cardioversión eléctrica de energía fija máxima (360 J
BTE en este estudio) fue más efectiva para lograr el ritmo sinusal un minuto
después de la cardioversión que una estrategia de aumento de energía.386
No hubo aumento de eventos adversos. Una descarga sincronizada inicial a la salida
máxima del desfibrilador en lugar de un enfoque progresivo es una estrategia
razonable basada en los datos actuales. En pacientes estables, siga las pautas
adecuadas sobre la necesidad de anticoagulación antes de la cardioversión para
minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular.378
Cardioversión para el aleteo auricular y la taquicardia
supraventricular paroxística
El aleteo auricular y la taquicardia supraventricular paroxística (TSV)
generalmente requieren menos energía que la fibrilación auricular para la
cardioversión.387 Dar un choque inicial de 70-120 J. Dar choques posteriores
utilizando incrementos escalonados de energía.194
Considere el marcapasos en pacientes inestables, con bradicardia sintomática
refractaria al tratamiento farmacológico. La estimulación inmediata está indicada
especialmente cuando el bloqueo está en el nivel de His-Purkinje o por debajo de él.
Si la estimulación transtorácica (transcutánea) es ineficaz, considere la estimulación
transvenosa. Siempre que se haga un diagnóstico de asistolia, verifique el ECG con
cuidado para detectar la presencia de ondas P porque es probable que esto
responda a la estimulación cardíaca. El uso de alambres epicárdicos para estimular el
miocardio después de una cirugía cardíaca es eficaz y se comenta en otra parte. No
intente marcapasos para asistolia a menos que haya ondas P; no aumenta la
supervivencia a corto o largo plazo dentro o fuera del hospital.389-397 En el caso de
pacientes conscientes hemodinámicamente inestables con bradiarritmia, se puede
intentar la estimulación por percusión como puente a la estimulación eléctrica,
aunque no se ha establecido su eficacia.104,398,399 Dar golpes rítmicos en serie con el
puño cerrado sobre el borde inferior izquierdo del esternón para estimular el
corazón a un ritmo
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1 137

Fig.6 - Algoritmo de bradicardia. ABCDE vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición BP presión arterial; Electrocardiograma ECG; IV
intravenoso; SpO2 saturación arterial de oxígeno.
138 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1

Tabla 4 - Recomendaciones para el tratamiento agudo de la taquicardia de QRS estrecho y ancho (los fármacos pueden administrarse por vía
intravenosa periférica en una emergencia. Insuficiencia cardíaca por IC; ventricular izquierdo del VI).

Medicamento / procedimiento Indicación Momento Dosis / parto Notas

Maniobra vagal Taquicardia de QRS estrecho Sople en una jeringa de 10 ml con fuerza Preferiblemente en decúbito supino
Taquicardia de QRS ancho suficiente para mover el émbolo. con elevación de piernas400-403

Adenosina Taquicardia de QRS estrecho
Taquicardia de QRS ancho
Recomendado si vagal
las maniobras fallan
Incremental, comenzando con 6 mg,
seguido de 12 mg IV.
Entonces se debe considerar una
dosis de 18 mg.
Si no hay evidencia de preexcitación
en el ECG en reposo404-406
Cuando use una dosis de 18 mg,
tenga en cuenta la tolerabilidad /
efectos secundarios en el paciente
individual.

Verapamilo o diltiazem Taquicardia de QRS estrecho Considere si maniobras Verapamilo (0.075 - 0.15 mg / kg IV Debe evitarse en pacientes con
vagales y adeno- [promedio 5-10 mg] durante 2 min) inestabilidad hemodinámica,
falla del seno Diltiazem [0.25 mg / kg IV (promedio 20 IC con fracción de eyección del
mg) durante 2 min]. VI reducida (<40%).404,406-411

Bloqueadores beta Taquicardia de QRS estrecho Considere si maniobras Esmolol (bolo de 0,5 mg / kg IV o infusión Más eficaz para reducir la
(Esmolol o metoprolol por vía intravenosa) vagales y adeno- de 0,05-0,3 mg / kg / min) Metoprolol frecuencia cardíaca que para
falla del seno (2,5-15 mg administrados IV en bolos de acabar con la taquicardia.410,412-414
2,5 mg),

379,415
Procainamida Taquicardia de QRS ancho Considere si maniobras 10-15 mg / kg IV durante 20 min
vagales y adeno-
falla del seno

416,417
Amiodarona Estrecho y ancho Considere si maniobras 300 mg IV durante 10-60 min
Taquicardia QRS vagales y adeno- según las circunstancias, seguido
falla del seno de infusión de 900 mg en 24 h

Magnesio Polimórfico ancho 2 g IV durante 10 min. Puede repetirse El magnesio puede suprimir los
Taquicardia QRS una vez si es necesario. episodios de TdP sin acortar
(torsades de pointes -TdP) necesariamente el intervalo QT,
incluso cuando la concentración
sérica de magnesio es normal.361,418

frecuencia fisiológica de 50-70min-1. La estimulación transtorácica y de
percusión puede causar molestias Considere administrar analgésicos o
sedantes en pacientes conscientes
Donación incontrolada de órganos tras muerte circulatoria
Después de un paro cardíaco, menos de la mitad de los pacientes logran
ROSC.17,34 Cuando la ELA estándar no logra la ROSC, existen tres
estrategias de tratamiento amplias:419
- Detenga la reanimación y declare la muerte.
- En pacientes seleccionados, continúe la RCP para facilitar la
implementación de otras tecnologías como E-CPR, que ganan tiempo para
tratamientos que abordan una causa reversible del paro cardíaco (por
ejemplo, recalentamiento después de una hipotermia accidental,
intervención coronaria percutánea primaria intraparo para casos de
miocardio agudo). isquemia).
- Continúe con la RCP para mantener la perfusión de órganos y el traslado a
un hospital con una vía de donación incontrolada después de muerte
circulatoria (uDCD).
Esta guía se centra en uDCD (donantes de categoría I / II de Maastricht).420 Las
pautas de cuidados posteriores a la reanimación incluyen una guía para las vías de
donación de órganos después de la muerte cerebral o la donación controlada
después de la muerte circulatoria (donantes de categoría III de Maastricht) en
pacientes que logran ROSC o son tratados con eCPR.246,420 Nosotros
Reconocer las cuestiones éticas, culturales y legislativas que provocan
variaciones en el uso de uDCD.
En toda Europa, la demanda de órganos trasplantados sigue superando la
oferta. La donación incontrolada después de la muerte circulatoria (uDCD)
brinda una oportunidad para que las víctimas de un paro cardíaco en las que
no se puede lograr el ROSC donen sus órganos. En Europa, uDCD se lleva a
cabo actualmente en regiones de España, Francia, Países Bajos, Bélgica e
Italia.421-430 Los órganos que pueden recuperarse incluyen riñones, hígado,
páncreas y pulmones. Los datos de observación muestran que
El éxito del injerto de uDCD a término es comparable a otros enfoques de
recuperación de órganos.428,430-432
No existe un consenso universal sobre los criterios de selección para
uDCD, y la identificación de un donante potencial sigue actualmente los
protocolos regionales / nacionales. Estos generalmente incluyen: edad mayor
de 18 años (para adultos) y no mayor de 55 o 65 años, un tiempo sin flujo (el
intervalo entre el paro cardíaco y el inicio de la RCP) dentro de los 15-30
minutos, y un tiempo total de isquemia caliente (el intervalo entre paro
cardíaco y el inicio de la preservación de órganos) no más de 150 min.433 Los
criterios de exclusión generalmente incluyen trauma, homicidio o suicidio
como causa de arresto y comorbilidades como cáncer, sepsis y, según el
programa local y el órgano objetivo del trasplante, enfermedad renal y
hepática.433
La donación incontrolada después de la muerte circulatoria es un proceso
crítico, intensivo en recursos, complejo y éticamente desafiante.434,435
Después de completar los esfuerzos agresivos de reanimación y
 REANIMACIÓN 1 6 1 (2 0 2 1) 1 1 5-1 5 1
confirmación de la muerte, se observa un período de "no toque" para descartar la
posibilidad de autorresucitación.436 Los procedimientos de preservación de órganos
se inician y continúan inmediatamente mientras se busca el consentimiento de la
familia para la recuperación de órganos y se evalúa la idoneidad de los órganos para
la donación. 437-439 Para los órganos abdominales, la preservación de órganos
generalmente utiliza una circulación extracorpórea con oxigenación de membrana a
través de un bypass femoro-femoral.434 Se utilizan catéteres con globos para limitar
la circulación a la cavidad abdominal.440 Tras el consentimiento y la realización de los
arreglos prácticos, el paciente es trasladado al quirófano para la recuperación de
órganos.
El consentimiento para la donación de órganos se obtiene tan pronto
como sea posible durante el proceso de un sustituto que toma las decisiones
(por ejemplo, un miembro de la familia) o recuperando el consentimiento
previo registrado en una tarjeta de donante o en un registro público, si está
disponible. La urgencia y la naturaleza del proceso crea varios desafíos éticos
que son exclusivos de uDCD, lo que destaca la importancia de protocolos
locales claros y la aceptación legislativa y social del proceso.434 Estos temas se
discuten en la sección de ética de las pautas.441
Interrogación
ILCOR llevó a cabo una revisión sistemática del debriefing tras un paro
cardíaco en 2020.dieciséis La revisión incluyó cuatro estudios observacionales e
identificó que el debriefing se asoció con mejoras en la supervivencia
hospitalaria, la RCE y la calidad de la RCP.442-445 Todos estos estudios
describieron el uso de un informe en frío que incorporó datos sobre la calidad
de la RCP descargados de los desfibriladores.446 Con base en estos datos,
ILCOR continúa haciendo una recomendación débil basada en evidencia de
certeza muy baja que respalda el uso de debriefing centrado en el desempeño
basado en datos. La justificación y la evidencia para el marco de decisión
señalaron la heterogeneidad sustancial en la intervención de informes entre
los estudios. ILCOR también señaló que es muy probable que la intervención
sea aceptable para las partes interesadas y que el costo de implementación
puede ser modesto. Un daño potencial del debriefing es el efecto psicológico
en los rescatistas de discutir eventos clínicos desafiantes. El resumen de ILCOR
no registró evidencia de daño de los estudios incluidos, pero destacó la
necesidad de considerar este efecto al implementar las intervenciones de
debriefing.
Conflicto de intereses
JS declara su papel de Co-editor Resuscitation; declara financiación
de investigación institucional para el proyecto NAP7 del Royal
College of Anesthetists.
GDP informa financiación de Elsevier para su papel como editor de la
revista Resuscitation. Informa sobre la financiación de la investigación del
Instituto Nacional de Investigaciones en Salud en relación con el ensayo
PARAMEDIC2 y el proyecto RESPECT.
JN informa financiación de Elsevier para su papel como editor en jefe de
las revistas Resuscitation and Resuscitation Plus. Informa sobre la financiación
de la investigación del Instituto Nacional de Investigación en Salud en relación
con el ensayo PARAMEDIC2 y el ensayo AIRWAYS2.
CD declara becas de investigación de RCUK y financiación del
Instituto Nacional de Investigación en Salud en relación con el ensayo
PARAMEDIC2 y el ensayo AIRWAYS2.
TO declara becas de investigación de la Fundación Sueca del
Corazón y los Pulmones, la Fundación Laerdal y el seguro de
pacientes sueco Lof y el estado sueco en virtud del acuerdo entre el
gobierno sueco y los consejos de condado, el acuerdo ALF.
139
BB declaró honorarios de ponentes de Baxalta, ZOLL, FomF,
Bard, Stemple, Novartis Pharma, Philips Market DACH, Bioscience
Valuation BSV.
TP declara honorarios de oradores de BARD.
Agradecimientos
Los autores agradecen a las siguientes personas que contribuyeron a la
versión 2015 de esta guía: Markus B. Skrifvars, Gary B. Smith, Kjetil
Sunde, Rudolph W. Koster, Koenraad G. Monsieurs, Nikolaos I. Nikolaou.
GDP cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud
(NIHR) Applied Research Collaboration (ARC) West Midlands. Las
opiniones expresadas son las del autor (es) y no necesariamente las del
NIHR o el Departamento de Salud y Asistencia Social.
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