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Fecha:
NOVIEMBRE
DIRECCIÓN MEDICA
2010
Rev. 00
SUBDIRECCIÓN DE AUDIOLOGIA,
FONIATRIA Y PATOLOGIA DEL LENGUAJE Hoja:
1 de 39
Revisó:
Elaboró: Autorizó:
LIC. TCH MARIA DEL CARMEN DRA. COLUMBA EDITH REHES DRA. LAURA ELIZABETH
Puesto
CORES MAZA GARCIA CHAMLATI AGUIRRE
Firma
F04-SGC-01 Rev.0
Código:
MANUAL DE GUIAS CLINICAS MG-SAF-20
Fecha:
Rev. 00
1. Propósito
Elaborar y aplicar metodologías, estrategias y técnicas para que el paciente pueda
acceder los procesos de tono muscular, postura, respiración, masticación, deglución,
pares craneales, así como los mecanismos de voz y habla en las alteraciones de la
disartria, para estandarizar el conocimiento de métodos, técnicas y estrategias con
miras a disminuir el tiempo de intervención terapéutico.
2. Alcance
Aplica a todo personal adscrito al Servicio de Terapia de Voz, Habla y Deglución.
A nivel interno, el procedimiento permite la programación adecuada del
Tratamiento de los pacientes con alteraciones del Habla, Voz y Deglución.
A nivel externo, el procedimiento favorece la integración adecuada del paciente
a su medio ambiente familiar, escolar, laboral y social.
3. Responsabilidades
Ejecutar la guía
Participar en la revisión
Fecha:
Rev. 00
DISARTRIA
5. Definición
Según Darley, Aronsm y Brown (1) las disartrias son aquellas perturbaciones del habla
causadas por parálisis, debilidad o incoordinación de la musculatura del habla de
origen neurológico que ocasiona trastorno motor sobre la respiración, fonación,
resonancia, articulación de la palabra y prosodia.
Por su parte Prater (2) la define como alteraciones de la inervación motora de los
músculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la articulación, de
la fonación, la resonancia y la respiración que traen como consecuencia anormalidades
neuromusculares como trastornos de la fuerza muscular, o del tono o de excesivos
movimientos involuntarios.
Fecha:
Rev. 00
7. Diagnostico
7.1 Cuadro Clínico
7.1.1 Disartria de la Motoneurona Superior o Espastica
El daño es ocasionado en una zona del tracto corticoespinal y/o corticobulbar, puede
manifestarse una lesión unilateral, esta cursa con un estado conocido como hemiplejia
espástica, sus efectos sobre el habla pueden ser transitorios o moderados, también
puede haber una lesión bilateral esta nos da el caso de una parálisis bulbar que en
general afecta el habla, masticación y deglución
Etiologia
Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis cerebral infantil, traumas
craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis múltiple, Poliomielitis, Parálisis
Pseudobulbar por daño corticobulbar bilateral.
7.1.1.1 Características de una lesión unilateral
1.- El rostro puede presentar asimetría.
2.- Los pliegues nasolabiales pueden esta achatados.
3.- La comisura de la boca opuesta al sitio de la lesión, demuestra una caída o
disminución en la gama de movimientos, se expresa al querer lateralizar los labios o
hacerlos hacia adelante.
4.- La lengua se desviara hacia el lado débil opuesto al lugar de la lesión.
5.- El arco palatino posiblemente se encuentre muy bajo, los movimientos del paladar
no están tan deteriorados y se conserva la función laríngea.
7.1.1.2 Características de una lesión bilateral
1.- La musculatura oral ofrece un deterioro grave en cuanto a la gama y taza de
motilidad.
2.- Los labios se mueven con lentitud y son pocos los movimientos que pueden realizar
3.- La debilidad y espasticidad es observada en músculos de los labios.
4.- El paladar está gravemente reducido en la fonación y la fonación resulta
hipernasalizada.
5.- Se encuentra alterada la masticación
6.- Es evidente la alteración en la deglución
7.- Fallas en el control de secreciones
7.1.1.3 Síntomas
Puede ocasionar debilidad y espasticidad en el lado del cuerpo contralateral
Habla: Imprecisa y torpe por debilidad espástica de labios mejillas y lengua.
Lentitud articulatoria.
Voz: ahogada, dura, espástica, monótona, puede darse en algunos casos una
impostación de la voz hiperrinofonía reducción de acento prosódico, intensidad
reducida y tonos graves
Labio y Lengua: Movimientos limitados, lentos, Lengua pequeña.
Fecha:
Rev. 00
Velo del Paladar: Poco móvil por debilidad espástica. Reflejo nauseoso aumentado.
En reposo el velo del paladar blando cuelga, la espasticidad puede observarse en los
movimientos de la musculatura velofaringea,
Maxilar inferior: Se observa debilidad bilateral en los músculos de la masticación. El
maxilar inferior puede sufrir alguna desviación y existir asimetría al elevarse.
Laringe: Normal. Hiperaducción de cuerdas vocales y bandas ventriculares.
Otros: Llanto y risa inmotivados. Trastornos en la deglución.
7.1.2 Disartria de la Motoneurona Inferior y/o Flacida
Toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axón, la unión mioneural o
la fibra muscular da parálisis flácida por la pérdida del aporte motor y la consiguiente
disminución del tono muscular.
Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis bulbar por lesión en la unidad
motora de los nervios craneales, traumas cerebrales, miosotis, distrofias musculares,
miastenia grave, polineuropatías periféricas, Infecciones víricas, parálisis asociadas al
vago.
Síntomas y Signos generales
Hipotonía muscular.
Debilidad.
Atrofia muscular por denervación.
Disminución de los reflejos.
Fasciculaciones por pérdida de aporte motor.
Disfonía.
Alteraciones en la articulación
7.1.2.1 Distrofias musculares (Duchenne, facioescapulohumeral, del cinturón
escapular, miotónica) Son hereditarias y dan debilidad progresiva y atrofia muscular.
Síntomas y Signos generales
Habla: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal.
Voz: Intensidad disminuida, resonancia aumentada, extensión disminuida,
monotonía, afonía.
Velo: Incompetencia velo–faríngea.
Labio, cara y cuello: Hipotrofia
Laringe: Déficit de aducción y de abducción, curvatura hipotrofia.
Otros: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas,
trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio.
7.1.2.2 Miastenia grave
Disminución del número de receptores de acetilcolina en el lado postsináptico de la
unión neuromuscular, por lo que disminuye la transmisión de los impulsos nerviosos
ante la actividad repetida. Más frecuente en mujeres. Los músculos de pares craneales
están más afectados. Es rara en la infancia aunque se describen la forma neonatal
juvenil.
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Síntomas y Signos
Habla: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios después de
habla prolongada.
Voz: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo, tono bajo, nasalidad
aumentada, monotonía, extensión disminuida, todo empeora con el uso de la
voz y mejora con el descanso.
Labios, lengua: Debilidad después de actividad. Movimientos disminuidos.
Velo: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz.
Laringe Normal. Reducción bilateral de la aducción y la abducción. Curvatura de
los pliegues vocales.
Otros: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de
miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitación nasal.
7.1.2.3 Sindrome de Guillain Barré:
Es una polirradiculopatía que da parálisis flácida, arreflexia y trastornos sensitivos, más
frecuentes en hombres después de la quinta década, a veces seguido de una infección
viral, picadura de insectos u otros. Se dice que se puede tener causa autoinmune.
La sintomatología disártrica puede ser similar a la de la patología de la motoneurona
inferior, pero los síntomas generalmente cesan al ceder la enfermedad.
7.1.3 Disartria Cerebelosa (Atáxica)
Etiologia: Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parálisis cerebral infantil,
traumas craneales, arteriosclerosis, infecciones, Esclerosis múltiple, Poliomielitis,
tóxicos, traumatismos, alcohol, enfermedades degenerativas. El caso típico lo
constituye la ataxia de Friedrich, enfermedad degenerativa, hereditaria del cerebelo y
mitad dorsal de la médula espinal.
Síntomas y Signos: Ataxia (Interrupción de la coordinación armoniosa de los
movimientos) por lo que se alteran los patrones rítmicos del habla y de la motilidad
voluntaria general.
Habla: Articulación imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad,
disprosodia (marca mucho acentos prosódicos donde no van), alarga fonemas e
intervalos.
Voz: Voz ronca, tensa, estrangulante, intensidad explosiva (voz escandida), tono grave,
temblor, ronquera dura, monotonía.
Labio y Lengua: Incoordinación e irregularidad de los movimientos alternos.
Velo: Movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotonía.
Laringe: Puede haber patrones de tensión y coordinación alterados.
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8. Tratamiento
8.1.1 Justificación
Esta prueba de valoración ha sido elaborada para que en forma sistemática y
cualitativa se valoren las alteraciones del paciente con disartria, en base a la
fisiopatología y neuroanatomía, con la finalidad de contar con una herramienta de
apoyo que sustente el trabajo de terapia ya que nos permite valorar, integrar y habilitar
el proceso terapéutico. Por medio de esta valoración se pretende establecer los
lineamientos para elaborar de forma integral el programa de intervención, logrando una
estandarización y disminución del periodo de atención rehabilitatorio.
En el servicio de terapia de voz, habla y deglución, un grupo de terapistas elaboro la
prueba, tomando como antecedente, la tesis de la Lic. Mónica Jannet Leguel Medina
con El título “Bases anatomofuncionales y clínicas de las Disartrias”, “Prueba para
valorar los aspectos involucrados en la producción del habla del paciente disartrico por
la terapista en comunicación humana“y la tesis de la Lic Alicia Valentina García Arango
y Angélica Martínez Mercado “Análisis de la rehabilitación de 12 pacientes desártricos
posterior a la aplicación de un programa integral propuesto”. En el servicio se ha
Fecha:
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Bilabiales /p/,/b/,/m/
V y VII
Labiodentales /f/
V y VII
Alveolares /t/,/d/,/n/,/l/,/r/
XII
Palatales /y/,/ñ/
XII
Velares /k/,/g/,/j/
IX, X
Sordos /p/,/t/,/k/,/s/,/f/,/j/,/ch/
Sonoros
Vocales, /b/,/d/,/g/,/l/,/y/,/m/,/n/,/ñ/,/r/
X Par Craneal
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8.4.3 Masoterapia
8.4.3.1 Masaje en cara:
Para aumentar tono: Para disminuir tono:
a) Empezar por la frente, apoyando los a) El masaje debe ir en dirección de las
dedos pulgares de ambas manos y se fibras musculares.
recorrerá la cara desde el centro hacia b) El masaje debe aplicarse de la
afuera, hasta terminar con la boca y el periferia al centro.
mentón. c) Se puede emplear masaje circular
b) Con la punta de los dedos se a favor de las manecillas del reloj.
ejecutarán pequeños golpecitos
recorriendo toda la cara, ejerciendo
cierta intensidad.
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g) Empujar contra la pared con los brazos y decir tic-tuc mientras empuja.
8.4.4.1.1.2.1 Deglución con líquidos:
1.- Trago pequeño y deglutir.
2.- Trago largo y deglutir.
3.- Trago pequeño y deglutir, trago pequeño y deglutir.
4.- Trago largo y deglutir, trago largo y deglutir.
5.- Trago largo y deglutir, trago pequeño y deglutir.
8.4.4.1.1.2.2 Deglución supra glótica:
Objetivo: Cierre en las vías aéreas a nivel de las cuerdas vocales.
Indicación: Se debe hacer antes y después de la deglución.
Maniobra: Consiste en tomar aire antes y después de la deglución para mejorar el
selle de las cuerdas vocales en caso de que este reducido o atrasado.
8.4.4.1.1.2.3 Deglución superglotica
Objetivo: Cierre de vías aéreas antes y después de la deglución.
Maniobra: Se toma aire con esfuerzo, antes y después de la deglución, llevando el
cartílago tiroides hacia el frente y cerrando las vías aéreas.
8.4.4.1.1.2.4 Deglución con esfuerzo:
Objetivo: Permitir que se limpie la valécula de restos alimenticios.
Indicación Cuando la lengua no se desplaza correctamente hacia atrás.
Maniobra: Aumentar el movimiento posterior de la lengua durante la deglución faríngea.
Maniobra de Mendelsohn:
Objetivo Elevar la laringe el tiempo necesario para que se lleve a cabo la protección de
la vía aérea en la deglución.
Indicación: Cuando no hay elevación completa y satisfactoria de la laringe y el tiempo
de apertura cricotiroideo no es suficiente.
Maniobra: Llevar la laringe hacia arriba por medio de una presión manual y mantener
esta elevación por un tiempo.
8.4.4.1.1.3 Masticación
Objetivo: Mejorar los movimientos de lengua y del maxilar inferior para una adecuada
función de masticación
Actividades:
a) Colocar el alimento entre los molares y mover el maxilar inferior hacia arriba y hacia
abajo.
b) Apoyar los movimientos de masticación colocando el dedo pulgar en la barba y con
los cuatro dedos restantes dar masaje en forma circular hacia la línea media.
Estos ejercicios se realizarán aumentando la consistencia de los alimentos.
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Actividades
Para trabajar la prosodia es necesario que los órganos de articulación tengan una
buena movilidad y fuerza adecuada, conjuntamente con un control de la respiración.
Esta se trabaja junto con la fonación y la articulación, utilizando ritmo y modulación,
para hacer consciente al paciente de las características de duración y acentuación de
los fonemas dentro de las palabras y de estas dentro de las frases, logrando que el
paciente se autorregule su habla en una conversación. Se puede auxiliar de la lectura
como apoyo visual, seguir canciones en voz baja.
9 Evaluación de resultados
9.1 Cuantitativo
La Profesional en Comunicación Humana recibe al paciente con informe clínico el cual
será un parámetro para analizar el tipo de tratamiento que se requiere, en base a esto
aplicara una serie de valoraciones terapéuticas y entrevista clínica que servirán como
base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran de
pendiendo de la evolución y los parámetros establecidos en el informe clínico dado
por el servicio de foniatría se emitirán informes posteriores con las recomendaciones
a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecerá un análisis entre lo esperado y lo
alcanzado y sugerirá en el momento oportuno el alta para cuando se realice la
siguiente revaloración medica.
9.2 Cualitativo
El Servicio de foniatría emite informe clínico, que describe el padecimiento inicial,
subsecuente y final
La Licenciada encargada de cada paciente elaborará la valoración inicial, y un informe
de acuerdo a los resultados que observe en las áreas trabajadas y superadas, las
valoraciones posteriores estarán a cargo de diagnostico.
10 Criterios de Alta
Se considerará alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloración médica
tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados,
restablecidos, integrados o en vías de superación.
Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla
alta, La Licenciada encargada del caso dará las indicaciones finales para continuar el
trabajo en casa.
Fecha:
Rev. 00
11 Anexos
11.1 Valoración de la Deglución, Voz y Habla en pacientes Disartricos
Ficha de Identificación
Edad
Ocupación
Domicilio
Teléfono
No. de Expediente
Diagnostico
Nombre de la Terapeuta
Fecha de Aplicación
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Rev. 00
Postura
XI
Respiración
X
Masticación
V,XII
Deglución
IX, X,XII
Voz
IX,X
Articulación
V,VII,IX,X,XII
GRADO DE ALTERACION
Fonemas comprometidos Leve Moderado Severo
Periodos de Evaluaciones 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Bilabiales /p/,/b/,/m/
V y VII
Labiodentales /f/
V y VII
Alveolares /t/,/d/,/n/,/l/,/r/
XII
Palatales /y/,/ñ/
XII
Velares /k/,/g/,/j/
IX, X
Sordos /p/,/t/,/k/,/s/,/f/,/j/,/ch/
Sonoros
Vocales, /b/,/d/,/g/,/l/,/y/,/m/,/n/,/ñ/,/r/
X Par Craneal
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VALORACION DE LA RESPIRACION
Se valora Patrón respiratorio, Coordinación neumofónica y cantidad de aire
Fecha:
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Respiración
Evaluaciones 1 2 3
Toma aire cada palabra
Toma aire cada 4 palabras
Toma aire cada 8 o más palabras
Fecha:
Rev. 00
Instrucción Se valora cada narina ocluyendo la contra lateral, observar y preguntar si huele e identifica
los aromas.
Indicación Cierre los ojos, Se le va a tapar un lado de su nariz y después el otro y me va decir si huele y
que aroma es.
a. Huele b. Identifica
Aroma Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Evaluaciones 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Canela
Café
Mandarina
Romero
Fecha:
Rev. 00
b. Fuerza de la
musculatura
c. Movimiento los
músculos
Fecha:
Rev. 00
Fecha:
Rev. 00
Fecha:
Rev. 00
Descubre el 1 SI NO 1 SI NO
diente canino 2 SI NO 2 SI NO
Canino
3 SI NO 3 SI NO
Sonreír. Sin 1 SI NO 1 SI NO
separar los labios 2 SI NO 2 SI NO
Cigomático mayor Tira hacia arriba y
afuera la 3 SI NO 3 SI NO
comisura labial
Cigomático menor Separa comisuras 1 SI NO 1 SI NO
labiales, sonreír. 2 SI NO 2 SI NO
Arrastra hacia
arriba el labio 3 SI NO 3 SI NO
superior
Expresa fuerza o 1 SI NO 1 SI NO
Risorio Santorini: tensión, sonreir. 2 SI NO 2 SI NO
3 SI NO 3 SI NO
Triangular Expresa tristeza, 1 SI NO 1 SI NO
hacer las 2 SI NO 2 SI NO
comisuras hacia
abajo 3 SI NO 3 SI NO
Cuadrado de la Barba Arruga la barbilla 1 SI NO 1 SI NO
2 SI NO 2 SI NO
3 SI NO 3 SI NO
Borla Levanta el 1 SI NO 1 SI NO
mentón, 2 SI NO 2 SI NO
3 SI NO 3 SI NO
Masticadores: Mueven la 1 SI NO 1 SI NO
mandíbula, 2 SI NO 2 SI NO
masticación y
habla 3 SI NO 3 SI NO
1 SI NO 1 SI NO
Masetero Eleva y protruye 2 SI NO 2 SI NO
la mandíbula 3 SI NO 3 SI NO
1 SI NO 1 SI NO
Temporal Eleva y retrae la 2 SI NO 2 SI NO
mandíbula 3 SI NO 3 SI NO
1 SI NO 1 SI NO
Pterigoideo exterior Mueve mandíbula 2 SI NO 2 SI NO
Fecha:
Rev. 00
hacia delante y 3 SI NO 3 SI NO
hacia los lados
1 SI NO 1 SI NO
2 SI NO 2 SI NO
Pterigoideo interior Eleva la 3 SI NO 3 SI NO
mandíbula.
Valorar Sabores
Instrucción: Se le dará a probar diferentes sabores.
Indicación: Cierre los ojos, saque la lengua, e intente identificar cual es el sabor.
Identificar los SI NO
sabores
Evaluaciones 1 2 3 1 2 3
Sal
Azúcar
Orégano
Limón
Otros
Fecha:
Rev. 00
Indicaciones Descripción
Evaluaciones 1 2 3
Descripción del proceso de
succión
Proceso de trituración,
ensalivación y formación del bolo
alimenticio
Proceso de deglución oral
Proceso de deglución faríngea.
Tipos de alimentación alterna
Reflujo gastroesofagico
Mecanismo de eficacia y
seguridad
Volumen de los alimentos
Consistencia de los alimentos
VALORAR LA VOZ
Instrucciones: Solicitar al paciente la emisión de sonidos prolongados
Indicación: A la cuenta de tres pronunciar /aaaaaaaaa/ y el resto de los fonemas
Tiempo de Fonación
Evaluación 1 2 3
/m/
/a/
/e/
/i/
/o/
/u/
Fecha:
Rev. 00
Valorar la Articulación
Instrucción: Para la evaluación de la articulación utilizaremos la historia, la cual los cincuenta y seis
sustantivos de uso común en las personas del habla española.
Indicación: Complete la historia de esta narración, de acuerdo a lo que ve la lamina.
Fonema Palabra Inicial Media Final Emisión
/x/ reloj
/m/ cama
/ñ/ bañar
/ua/ agua
/j/ jabón
/k/ cara
/j/ ojos
/n/ nariz
/k/ boca
/n/ manos
/ñ/ uñas
/d/ dedos
/n/ botón
/s/ zapatos
/s/ vaso
/ue/ Huevos
/cl/ Claxon
/ie/ Dientes
Fecha:
Rev. 00
/ei/ Peino
/pr/ Compre
/r/ collar
/bl/ Blusa
/l/ Pastel
/s/ Lápiz
/ua/ Cuaderno
/k/ Casa
/m/ Mesa
/t/ Tacos
/fr/ Frijoles
/ch/ chupón
/k/ Cuchara
/y/ llora
/au/ Jaula
/eo/ León
/gr/ Tigre
/dr/ cocodrilo
/f/ Elefante
/r/ Ratón
/g/ tortuga
/t/ Patos
/r/ perro
/g/ Gato
/fl/ Flores
/p/ Mariposa
/y/ Payaso
/gl/ Globos
/tr/ Tren
/cl/ Bicicletas
/d/ Cansado
/l/ luz
/f/ Foco
/p/ pijama
/cr/ cruz
/d/ pared
Valorar Prosodia
Instrucciones
Ver durante los diferentes ítems de la valoración las características de su prosodia.
Fecha:
Rev. 00
Características de la Prosodia
Evaluaciones 1 2 3
Lenificación
Acentuación
Omisión de la Acentuación
Exageración de la
Acentuación
Fluidez
Acento prosódico
homogéneo y excesivo
Fecha:
Rev. 00
La Terapista recibe al
paciente con informe Se elabora un
clínico. programa de trabajo
INICIO.
Lectura del informe para
despejar dudas. Se integran todas las
valoraciones así como
Se presenta con la la historia clínica, el
terapista asignada. reglamento, la hoja de
Realización del la datos de laringe
entrevista clínica. electrónicas, la hoja
Formato. de asistencia en una
Revisión y llenado de
datos en el formato
Continúa Se da de
correspondiente.
con terapia. alta de
terapia.
Formato.
Fecha:
Rev. 00
ACOSTA, V., LEÓN, S., RAMOS, V. “Dificultades del habla infantil: un enfoque clínico.
Investigación, teoría y práctica”. Málaga: Aljibe. (1998).
Bee H: “Developing child” Harper Row Publishers, New York, 1975
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Bustos, I. Reeducación de los problemas de la voz. Madrid. (1996)
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Calais-Germain, B. (2005) Anatomía para el movimiento. Tomo 1. Ed.
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Calais-Germain, B “La Respiración. Anatomía para el movimiento”.
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Fecha:
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Fecha:
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