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ESTRATEGIA SANITRIA REGIONAL DE

PREVENCION Y CONTROL DE LAS


INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL,
VIH - SIDA

SESION EDUCATIVA EN ITS VIH / SIDA - USO ADECUADO DEL PRESERVATIVO

ESTABLECIMIENTO: …………….……….………….…. RESPONSABLE: ……………….….…………………………………

POBLACIÓN
E S
N° DE
D E
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI (PG / GEST / DIAGNOSTICO CONDONES FIRMA
A X
HSH / TRNS / ENTREGADOS
D O
TS)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

HSH

TRNS

TS
FECHA: ……………………………

FIRMA DEL RESPONSABLE

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