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Indice de capítulos

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... , . . . . . .............. : . XI1

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Prefacio ................................................. • . . . . . . . . . . . xv
Agradecimientos .............................. •. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVI

PARTE 1
Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Capítulo l. Definición y elasificación de las. actividades de la vida diaria 3

Pedro Moruno Miralles

Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva ........ . 23

Dulce María Romero Ayuso . .

Capitulo 3; Significado de las actividades .de la vida.diaria 35

Pedro Máruno Miralles ·

PARTE 11
Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades
de la vida diaria

Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria .................. , . 53

·Pedro Moruno Miralles y Pablo A. Cantero ·Garlito

Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 77

Dar/ene Pérez-Brown, Dulce María Romero Ayuso, Pablo A.
Cantero Garlito, Pedro Moruno·Miralles, Adrian~ Ávila Álvarez
y Ana Isabel Corregidor Sánchez

PARTE 111
Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Capítulo 6. Intervención sobr~ las actividades de la vida diaria en la infancia

y la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Dulce María Romero Ayuso
X Indice de capítulos

capítulo 7. Terapia ocupacional en las escuelas 205

Dar/ene Pérez-Brown

capitulo B. Actividades de la vida diaria e.n salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

Pablo A. Cantero Garlito y Pedro Moruno Mira/les

capitulo 9. Actividades de la vida diaria en el daño cerebral 261

Dulce María Romero Ayuso

capítulo 10. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas

y cardiovasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . 297
Dulce María Romero Ayuso y José Matías Triviño Juárez

capítulo 11. Actividades de la vida diaria en alteraciones neurodegenerativas 331

Adriana Ávila Álvarez

Capítu10·12, · Actividades de la vida diaria en geriatría: ....... ·- .........

- ' ,· .... . 349
Ana Isabel C:orregidor_ Sánchez

PARTE IV
Otras perspectivas

capítulo 13. Acción, actividad y movilidad: pedagogía y tratamiento 383 ·

Rosa Marí Ytarte

capítulo 1{. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva

antropológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
'Juan Antonio Flores Martas . -

capitulo 15. Actividades frente a ocupación, ¿hay diferendas? .........., . . . . .. . . . 417

Ga,y Kielhofner y Dulce María Romero Ayuso

capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria 429
Victoria de las Heras Valle

Índice alfabético de materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

 Parte 1

Concepto y clasificación
de las actividades de la vida diaria
 Capítulo 1

Definición y clasificación
de las actividades de la vida diaria
P. Moruno Miralles

Introducción de la terapia ocupacional (Moruno, 2002;

2003). El Settlement Movement tiene como
Las actividades que los seres humanos ha- propósitos principales: educación de los ad:u1,
cemos cotidianamente, como asearnos, vestir- tos de clases desfavorecidas, desarrollo de los
nos, alimentarnos o desplazarnos de un lugar servicios comunitarios, mejora de la vivienda,
a otro, han sido, desde los mismos orígenes expansión del movimiento sindical, abolición
de la terapia ocupation_al, objeto de sú interés del trabajo jnfantil, mejora de las condiciones
y su· atención constante. Podemos advertir· lábo"rales. e integración de la población inini- ..
este hecho en las actuaciones llevadas a cabo grante (Moix, 1991 ) 2 •
por los movimientos precursores de nuestra Entre las actuaciones llevadas a cabo en
disciplina, así como en las prácticas desárrolla- las Casas de acomodación, la realización de
das por los primeros terapeutas. actividades de cocina, costura, decoración, rea-
En las décadas anteriores a .la fundación . lización de compras, etc., desarrollada espe·
de. la terapia cicupacional su?gen en Estados cialmente con Ja población de mujeres inmi-
lJnidos los movimientos de las Societies of grantes, se basaba. en la creencia de que éstas
Arts and Crafts' (So_ciedades ae artes y ofi- constituían un vehículo para la integración so-
cios), el Settlement Movement y las Settle' cial de tal población.
rrient Houses.(Movimienfo de los establecí: la influencia de la Primera Guerra Mundial,
mientas y Casas· de acomodación), como contemporánea a la fundación de nuestra dis· ·
reacción a los problemas sociales y sanitarios ciplina, coloca el énfasis de la .intervención del
d
~ concomitantes al ·crecimiento de. la pobla- terapeuta ocupacional en la realización. inde-
§ ción, ·en particula"r la inmigrante (especial.' pendiente de actividades cotidianas. Las singu-
~ mente en las grandes dudades ·1ndustr"1ales). lares caracteñsf1cas de los heridos de guerra
j Estas iniciativas ejercerán gran influencia en (en especial aquellos que sufrieron amputa·
j las prácticas educativas, del trabajo social y dones) hizo que la intervención se centrara

·.01
- t. De forma similar a! Settlement Movement, las actividades comunitarias, de cuidado del hogar y los hijos constituían para !as
u.
Sociedades. dé _artes y oficios uno _de tos ejes en-que se basaban las· actuaciones llevadas a cabo en tales ,instituciones (Moruno;
~ 2002; 2003; Reed y Sanderson, 1999). ·
Z 2. Además, desarrollaron actuaciones encaminadas a la puesta en mcircha de programas de atención y cuidado de enfermos y
~ también accione"s para la formación de cuidadores que trabajaban con grupos de población enferma o marginal, con problemas tales
:;:: como la drogadicción o !a enfermedad menta!. Estas actuaciones conformaron una de las influencias contemporáneas de más relevan~
@ cia en la fundación de la terapia ócupacional (Moruno, 2002; 2Q03; Reed y Sanderson, 1999)..
 4 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades d@ la vida diaria

específicamente en la adaptación de puestos que incorpornron un listªdo de, tole~ actividil•

de trabajo, el entrenamiento en el uso de pró- des, aunque nunca definieron comp tal el rnn•
tesis y ayudas técnicas que posibilitaban la ac- cepto de AVO..
tividad laboral y en la consecución del mayor La primera escala publica<fo en un texto Ó!l
grado de autonomía personal en actividades terápia ocupacional se basó en el tr;it:>ajo el11bo 0

como el aseo, el vestido o el transporte (Bloom,
J996; Gutman, 1997). En 1919, tan sólo dos
años después de la fundación oficial de la te-
rapia ocupacional, William Ounton, en su libro
Reconstruction therapy, incluye fotograflas de
individuos utiliz¡mdo ayudas técnicas para la
realización de actividades de aseo y laborales
y para el transporte (Ounton, 1S19, en Pelo-
quin, 1991 a),
En definitiva, como acabamos de consta-
tar, las actuaciones centradas en este tipo de
quehacer humano siempre han estado vincu-
.ladas al trabajo del terapeuta ocupacional; sin
embargo, como veremos a continuación, ha
sido una tarea má, compleja y tardía la defini-
ción de las actividades de la vida diaria (AVO)
como objeto da ew1luación y tmtamiento.
Origen y evol11t:l6n del término
actividad de la vida diaria
A pesar de qu@ las AVD siempre han inte-
. resada a lo~ terapeut.s ocup¡¡donal@s, la locu-
ción con la qUe nos referimos a e§til faceta d!é!l
quehacer humano na .fue acuñada dla!ntrg .di;!
nuestra disciplina..
PeloqLiin (2ÓOO) cita la. obra escrita ·en.
J945 por George G, OeaverJhephysical: de'
mands of daily life, como el texto en el que
aparece por primera vez la expresión aetivities
of daily living (activiqades da la• vida diaria)
para categorizar este tipo de actividades coti-
dianas a las que nos hemos estado refiriendo'.
En la obra citada, Oeaver y Brown, médico el
primero y fisioterapeuta el segundo, crearon
una escala de evaluación de 37 ítems en la
rado por Oeaver. Fue publicada en 1947 en la
primera edición del manual Principies of occu-
• pational therapy, de Willard y Spackman, el pri-
mero entre los libros de texto de nuestra· discipli-
na. No será hasta el año· 1950 cuando apare¡ca
la primera escala de AVD desarrollado por tem-
peutas ocupacionales, publicad¡¡ en Iª revi~ª
americana d1, terapia ocupacion~I (Th1; Am1;ri•
can Journal of Occupotir:mal Therapy, A/QT) y
dirigida a evaluar las destre~as de los niños cgn
parálisis cerebral (Romero y Martorell, 2()03),
Si tomamos como referencis lé! q@ta l;lq¡•
ción de Principie~ of occupaticmal .thWC!PY,
que data de 1971, podemos iclf;lntificar lgs
rasgos del concepto de AVO qLJe se CPnsi<;!~- ·
raban en ese momento, así como las 11ctivicia•
des qLJla! ,e incluJan en él, ~n el c¡¡píluki el@ a
est,i libro,. dedicado en exclusiva él la§ AVD, ~!l
afirma que: «Originalmente sa destaci:í la im,
portancia de los cuidados propio$, perg !'líl Iª
actuolidqd se induyen todas li!S ¡¡ctiviciªd!=.S
neces¡¡rias o dese¡¡bles. par¡¡ q1da individug,
Las cgmunicilciones y los viajes SPíl inciispen•
sabliis Pªrn la intiara~cii:ín 59,ia! actyal y f4nga,
menté!lei¡. paíi;1 muchas <leJasv9ca~i0,n~s ¡¡¡;¡rg,
piadas» (págs. 219-20)', .
En esta descripción parece vislumpr;,rsa
· qu1a. actividades como corn\.lnicar¡;e g yiaji!f
sgn consideradas importantes en J¡¡ mec!iclª
en que posibilitan .la interácGiPn sp~iéll y el da.,
sarrollo de una vocación. $e qistinau1:1 y ~l.ll:lrn,
ya el valor auxiliar de estas é!ctiviqgd<!ij pé!rg
desempeñar roles sociales sianificé!IÍVCJS,
Los autores incluyen en el capítl.lil'l µn¡¡ (;§,
cala de evaluación en la qu1, se establElC'e' Yni:!
relación de las siguientes actividades:

3. Reed y Sanderson (1999) citan el texto de Sheldon, un maestro de ortopedia (Sheldon MP. A Physical achievement record.
J Health Phys Ed. 1935;6:30-31,60), como el primer lugar en el que se usa el término actividad de la vida diaria. Sea como fue-
re, estas autoras también afirman que Deaver ha sido acreditado como quien lo acuñó, aunque no se ha localizado ningún infor-
me escrito de este autor en el que usara el término.
· 4. Obtenido de la traducción al español: Willard HS, Spackman CS. Terapéutica ocupadonal. Barcelona: Editorial Jims, 1973.
 Capítulo 1. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria 5

• En la cama: sentarse, girar, alcanzar objetos, puesto de trabajo o peinarse como parte del
etcétera. arreglo personal.
• En silla de ruedas: en las que se incluyen Si continuamos con el devenir histórico
todo tipo de transferencias (a la cama, al co- del concepto de AVD, en el glosario de la pri-
che, al retrete, etc.), propulsión de la silla, su- mera edición del libro Concepts of occupa-
bir rampas, etc. tional therapy, publicada en 1980, Reed y
• Propias: higiene o aseo (peinarse, afeitarse, Sanderson definen AVD como: «Las tareas
abrir el grifo, etc.), comida (uso de cuchara, que una persona debe ser capaz de realizar
tenedor, vaso, etc.), vestido (ponerse la para cuidar de sí misma independientemen-
ropa, zapatos, férulas, etc.). . te, .comprendiendo autocuidado, comunica-
• Manuales variadas: escribir nombre y apelli- ción y desplazamiento»7•
dos, dar cuerda al reloj, encender un cigarri- Estas autoras introducen una de las carac-
llo o una cerilla, utilizar el pañuelo, leer el pe- terísticas constitutivas de las AVD y, como ve-
riódico, usar el teléfono, un interruptor o las remos más adelante, una de las que perdura-
monedas, etc. rá IJláS tiempo: el cuidado personal de sí
De deambulación: abrir, atravesar y cerrar mismo, del propio cuerpo, asociada, a su vez,
. una puerta, deambular durante un tiempo a la independencia del sujeto.
prolongado o levantarse del suelo: En esta linea de trabajo encontramos la
De subida y bajada de escaleras y de des- definición de Pedretti (1981 ), en .la que se in-
plazamiento: andar, utilizar el coche, el auto- corporan nuevos aspectos: «Actividades de la
bús, etc. - vida diaria son tareas de automantenimiento,
movilidad, comunicación y manejo del hOgar
Pese a la amplia relación de· actividades que permiten a un individuo alcanzar indepen-
listadas en la cuarta edición de este manual y dencia personal en su entorno»ª.
a la elaboración de la escala para su evalua- Nueva definición que incorpora, por un
ción, 25 años después de que en su edición 1ado, la idea de automantenimiento, rescatan-
inicial se incorporara. por primera vez la idea do y quizá ampliando la de autocuidado; por
de AVD, tódavía no se incluye una definición otro lado, actividades como la movilidad, que
del término. No será _hasta 1978 cuando la ya se apuntaban en algunas definiciones ante- -
Asociación americana de terapia ocupacional riores, se incluyen de forma más extensa. Por
(AOTA)' -elabore, la primera definjc:ión de último, se introducen las actividades ligadas al.
AVD. En ellá se definen las AVD como:· «Los manejo o administración del hogar. - -
componentes de la actividad cotidiana com- - Hasta este. momento, principios de la pasada
prendidos en las actividades de autocuidado, década de los ochenta, las ideas asociadas al
!o 1rabajo y juego/ocio»6 • . - _ _ _concepto de AVD que podemos identificar en las
§ En esta definición las AVD son partes que . descripciones y definiciones encontradas en la li-
~ constituyen o dan forma a las actividades de teratura son: se conciben como tareas o compo-
.:;
:~ autocuidado, trabajo, juego y ocio, como, por nentes que forman parte de otras actividades;
!l ejemplo, abrir una puerta para incorporarse al iienen un valer auxiliar, en la medida en que po-
•

5. En un documento denominado Glosario de términos utilizados en los estándares de práctica de la terapia ocupadonal.
·u.-~.º' 6. «The components of everyday áctivity induding self-care, work and play/leisure activities.>) Cita rec6gida de Reed y Sander-
;:j son(l999). ·

1
Z

"""
7. «The tasks which -a person must be ab!e to perform in arder to care far the self independently, indudirig self-care, commu-
nication and travel.» - ·
8. «Activities of.daily living are the task of self-maintenance, mobility, cornrriunication and home management that' enable an
@ individual to achieve personal independence in h_is environme'1t.))
 6 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

sibilitan o sirven para la participación social del
sujeto; además, se consideran vinculadas con
el cuidado personal de forma independiente.
Basándonos en la revisión que hemos rea-
lizado hasta este momento, podemos afirmar ·
que la evaluación y abordaje de las AVD ria ha
sido -ni creemos que sea hoy día- una tarea
exclusiva del terapeuta ocupacional, ya que,
•responsabilidad de ser un amo de casa o ad-
como hemos podido observar, . las primeras
evaluaciones fueron realizadas por fisiotera-
peutas y médicos. Además, como adelantába-;
mas anteriormente, a pesar de que .en terapia
ocupacional se usaron muy pronto clasificacio,
nes y escalas de evaluación de las AVD, no fue
hasta mucho más tarde cuando se trató de de-
finir de forma precisa el término.
A estas primeras definiciones les han se-
guido otras muchas que podemos encontrar
en distintos documentos óficiales y en los li-
bros y manuales de los autores más relevan-
tes de nuestra disciplina. Por medio de la revi-
sión y estudió de las que consideramos más
destacadas trataremos de advertir cómo ha
ido evolucionando el concepto a la par que las
t.actividades englobadas bajo el término.
La definición elaborada por Trombly (19B3) 9
-_hace hincapié en el valor auxiliar de las AVD
,_anteriormente comentado: «Aquellas tareas
-,-,ocupacionales que una persona lleva . a cabo
línea conceptual: «Las actividades de la vida
diaria son todas aquellas actividades que uno
debe empeñarse o llevar a cabo para participar
con comodidad en otras·facetas de la.vida. Es-
tas actividades pueden ser subdivididas en au-
tocuidado, comunicación y transporte. Las acti'
vidades de la vida diaria también incluyen la
ministrador de la casa» 11 • Es dedr, también en-
fatiza la subordinación de las AVD a la partici-
pación en otrasfacetas del individuo.
Aunque la referencia a las actividades de
mantenimiento del hogar ya se apuntaba en
definiciones anteriores, en la de esta autora
podemos observar que se hace una adverten-
cia explícita para distinguir ,aquellas actividades
que ria están ligadas únicamente al cuidado
personal, aquellas cuyo propósito e_s el mante,
nimiento y administración del hogar. Esta dife-
renciación ;se acentuará en las definiciones y
clasificaciones de las AVD que se desarrollarán
posteriormente, durante.la pasada década de
los noventa, hasta el punto de producirse una
división en el propio concepto.
Esta multiplicación del concepto original y
de la clasificación de las actividades en dos
categorías, a saber, las_ actividades de la vida
diaria básicas e instrumentales, ha alcanzado
un alto grado de acuerdó en nuestra discipli 0

diariamente paraprepararse, o como un auxi-
. liar'°, en las.tareas:propigs:de su rol».
Aunque :ambas autoras, provienen de cam-
pos de la práctica ,clínica muy diferentes; ,Mo-
sey (1986) realiza una definición en la misma
na; hoy. por hoy, la mayor parte-de las defini-
ciones12 se adhieren a tal .distinción'' (Reed
y Sanderson, 1999).
Para ejemplificar el hecho que acabamos
de señalar y, a la vez, tratar de resumir cómo,

9. Esta referencia ha sido tomada de la traducción del texto original en inglés, Occupational theropy far physicol disfum;tion
(1983), .
1O. En ambos casos la cursiva no es del texto original sino que ha sido incluida por el autor.
11. «Activities of daily living are al! those activities that ene must engage in or accomplish in arder to participate with comfort
in other facets of life. These activities may be subdivided into selkare, communication, and travel. Activities of daily living also in-
elude the responsibilities of being a homemaker or home manager» (pág. 8).
12. Es intere?ante señalar que las últimas ediciones de los libros anteriormente citados de Trombly, Pedretti, Reed y Sander-
son dividen las.actividades de la vida diaria en básicas e instrumentales.
13. Aunque no todas. Tumer (1996) define life ski/Is como «las capacidades individuales adquiridas y desarrolladas con el fin
de ejecutar con éxito las tareas cotidianas». Esta equiparación de las actividades de la vida Qiaria con capacidades es también reseña-
da por Reed y Sa.nderson (1999) al advertir que algunos autores, como Vreede, distinguen entre: ODL, definidas como las operacio-
nes físicas, mentales o funcionales necesarias para la vida diaria, por ejemplo mirar o mover nuestras manos, ADL, como actividades
de la vida diaria e IDL, ideas sobre los propósitos de las actividades de la vida diaria. Sin olvidar que podemos encontrarnos con esta
perspectiva, como ya declames, existe cierto grado de acuerdo en terapia ocupacional en la distinción entre básicas e instrumentales.
 Capítulo 1. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria 7

de forma generalizada, se definen y clasifican Los terapeutas ocupacionales y asistentes de terapia ocu-
actualmente las AVO, tomaremos como refe- pacional se centran en asistir a la gente para implicarse en
rencia la última edición del documento ela- actividades de la vida diaria que consideren significati-
borado por la AOTA, Occupational therapy vas y con propósito. El dominio de la terapia ocupacional
es consecuencia del interés de la profesión en la capad·
practice framework: domain and process, pu-
dad del ser humano en comprometerse en actividades de
blicado en la AJOT. 2002;56:609-39 14• la vida diaria. El amplio término que los terapeutas ocu-
Seleccionamos este documento por un pacionales y asistentes de terapia ocupacional usan para
doble motivo: en primer lugar, la amplia difu- capturar la amplitud y significado de «actividades de la
sión que han tenido y la influencia que han vida diaria» es ocupación 17.
ejercido, tanto en nuestro país .como fuera de
él, las diferentes ediciones que desde 1979 se En este párrafo queda patente la utiliza-
han publicado de la Uniform terminology far ción de los términos ocupación y actividades
occupotional therapy". En segundo lugar, por- de la vida diaria prácticamente como sinóni-
que entre sus propósitos se encuentra el de mos, entrelazando ambos conceptos. Es de-
definir el dominio que concierne a la terapia cir, hasta este momento, la locución activida-
ocupacional y, debido a ello, creemos que tra- . des· de la vida diaria usada en el texto hace
ta de reflejar el consenso al que nos hemos referencia a un concepto muy amplio, similar
referido antes. al de ocupación, y equiparable al quehacer
Acabamos de advertir que en este trabajo humano que permite a éste participar como
teórico se establece un doble propósito: en él tal en su medio.
se afirma que tiene como meta afirmar y arti- Sin embargo, cuando seguimos leyendo se
cular más claramente el enfoque siAgular.de la matizan las diferencias entre ocupación y acti- ·
terápia ocupacional sobre la ocupación y las vidad, quizá hasta contradecir la similitud antes
AVD 16. Como podemos observar, la descrip- · defendida. Se afirma que la ocupación es con-
ción del dominio que.centra el enfoque y las · siderada un tipode actividad caracterizada-por
acciones de nuestra disciplina constituye uno tener significado y propósito únicos en la vida
de los objetivos principales que se marca el del sujeto, por ubicarse en un lugar central en·
_documento, y tal extremo se asocia directa- su experiencia vital, aportándole identidad y
mente con las AVO. Si avanzamos en su lectu- sentimiento de competencia. Frente a esto, to-
ra podemos apreciar cómo, en el intento de maqdo la referencia depierce (2001), se de-
describir ese dominio singular de la terapia fine actividad como aquel tipo de acciones
· ocupacional,- se hace referencia constante a· la humanas dirigidas a una meta. Además, se
idea y al término actividad(es) de la vida dia- nos ofrece un ejemplo en el intento de aclarar
da (la negrita es del autor): esta diferencia:
•.1i§
~

~
e 14. Este docuniento reemp!ai:a a la tercera "edición dé !a Termi()ologfo Uniforme, publicada en 1994.
J~
15. AOTA. Uniform termino!ogy far reporting occupational therapy services. First edition. Occupational Therapy News.
l 979;35(11):1-8; AOTA Uniform tenninology for occupationa! therapy. Second edition. AJOT. l 989;43:808-15; AOTA Uniform ter-
~ minology far occupational therapy. Third edition. AJOT. 1994;48: J047-54.
16. «The Framework was developed in response to current practice needs - the need to more dearly affirm and articu!ate oc-
ff:i cupational therapy's unique focus on occupation and daily life activities and the application of an intervention process that facilita-
!º- tes engagement in occupation to support participation in !ife. [ ... ]1>.
: «The intended purpose- of the Framework is twofold: (a) to describe the domain that centers and groundS the profession's fo-
ci. cus and actions and (b) to outfine the process of occupational therapy eva!uation and intervention that is dynamic and linked to the
cri profession's focus on and use of occupation» (pág. 609).

1
Z

--=
17. «Occupational therapists and occupational therapy assistants focus on assisting people to engage in daily life activities that
théy find m·eaningful and purposeful. Occupational therapy's domain stems from the profession's lnterest in human beings ability to
engage in everyday llfe activities. The broad term that occupational therapists and assistants use to tapti.Jre the breadth and mea-
@ ning of "everyday life activity" is occupation)> (pág. 61 O).
 8 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Una persona puede participar en actividades para alean-
¡ zar una meta, pero esas actividades no tienen por qué
asumir un papel de central importancia o significado par,
la persona. Por ejemplo, algunas personas participan en
la actividad de jardinería, pero no todos esosin_dividuos
describirán la jardinería como una <lOCÜpacióm} que tiene
una importancia y significado centr¡¡I para ellos. Aquellos
que ven la jardinería como una actividad pueden mani-
festar que la jardinería es un trabajo rutinario o una tarea • fican
que debe hacerse como parte del mantenimiento del pa,
tio o del hogar, pero no una en .que se diviertan particu-
. larmente ode la que se derive satisfacción o significación
personal.. Aquellos que experimentan la jardinería-como · las actividades básicas e instrumentales de la
una ocupación se ven como «jardineros,,, obteniendo·par-
te de su identidad de·su realización. Éstos.alcanzarán.un-
sentimiento de competencia por su talento en la jardine-
ría y manifestarán satisfacción y logro como resultado de
su compromiso en esta ocupación 18.
Una vez descritas las diferencias entre ocu-
pación y actividad, se definen y ·c1asifican las
ocupaciones o AVD en las que se puede im-
plicar el ser humano, las de sobra conocidas
áreas de desempeño ocupacional, ·11amadas
en esta nueva edición áreas de ocupación; a
saber: AVD, activklades instrumentales de la ·
vida diaria (AIVD), educación, trabajo, juego,
ocio y participación social.
Las ADL (Actiliitiesaf Daily Living) son defi-
;i nidas como aquellas actividades orientadas ha-
. ;-• cia el cuidado del propio cuerpo, adaptando tal
definición de. la elaborada por Rogers y Holm
( 1994), también llamadas actividades básicas
de la vida diaria o actividades personales de la
vida diaria, Asimismo, se s:stablece una relación
de las mismas, adjuntando una breve defini-
ción que intenta especificar las actividades con-
cretas a que hacen referencia (tabla 1-1 ),
En lo que respecta a las AIVD, adoptan
también la definición creada por Rogers y
Holm (1994), a saber: actividades orientadas
a interactuar con el entorno, que son a menu-
do complejas y generalmente opcionales_ por
naturaleza (pueden ser delegadas en otros)
(tabla 1-2). _·
Un rápido examen de estas dos definiciones
nos permite constatar que en ellas se diversi-
las notas caracterlsticas que en déca-
das anteriores estaban agrupadas en un único
concepto.·
Así; los rasgos distintivos que caracteriza_n
vida diaria son:
• Básicas, frente a instrumentales: es decir,
un tipo de actividad sobre la que se susten-
ta algo fundamental, esencial, en oposición
a la cualidad de instrumento de las otras,
aquellas de las que nos servimos para hacer
algo, que utilizamos para realizar algúna
cosa, pero que no son ·esenciales (Y por ello
pueden ser delegadas en otros) sino acce-
sorias. ·
Sencillas, frente a complejas: las básicas se
definen por su sencillez o simplicidad en
contraposición con la mayor complejidad
que define a las AIVD.
• Personales (cuidado del cuerpo, automan-
tenimiento, autocuidado, privadas e Inti-
mas); frente o colectivas en -el sentido de
realizarse para interactuar con el entorno,
públicamente;, sin necesidad_deintimidad.
En resumen; del análisis del documento
de la AOTA podemos concluir que se uti_lizan
dos nociones diferentes asociadas a la expre-
sión AVD. La primera, más amplia, haría refe-
rencia a un extenso abanico de actividades
humanas, aquellas que permiten. a un sujeto

18. «A person may participate in activities to achieve a goal, but thesé activities do not assume a place of central lrnportance
or meaning for the person. Fer example, many people participate in the activity of gardening. but not all of those individuals would
describe gardening as an "occupation~ that has central importance and meaning for them. Those who see gardei:iing as an activity
rTiay report that gardening is a chore or task that must be done as part of home and yard maintenance but not one that they parti.
cularly_ enjoy doing or from which they derive significant personal satisfaction or fulfilment Those who experience gardening as an
occupation would see themselves as "gardeners," gaining part of theír identity from their participation. They would adlieve a sense
of competence by their aCcomplishments in gardening and would report a sense of satisfaction and fulfilment as a result of enga-
ging-in this occupation» (pág. 61 O).
Capitulo 1. Oéfinición y clasificación de las actividades de la vida diaria 9

fabla l•I, Actividades básicas de la vida diaria

Obtención y uso de pertrechos; enjabonado, acla.rado y secado de las par-

tes del éUerpó; mantenimiento de la posición de baño y transferencia a la
posición del baño y desde la misma

control de esfintetl!s Incluye el control intencional completo de los movimientos de los intesti-
nos y de la vejiga urinaria y, si fuese necesario, el uso de equipamientos
ó agentes para el control del intestino

~_,reglarse Selección de vestidos y.accesorios adecuados .al momento del día, al cli-
ma y la ocasión; obtención de los vestidos del área de almacenaje; ves-
tirse y desvestirse de una forma secuencial; abrocharse y ajustarse los ves-
tidos y el calzado, y ponerse y quitarse dispositivos personales, prótesis U
ortesis

tapaéidad pata mantener y manipular comida y líquidos en la boca y tra-

garlos

COffll!r Proceso de colocar, preparar y conducir la comida y los líquidos desde el

plato o la copa a la boca ·

Movilidad funcional. Moverse desde una posición; o lugar, a otro (durante el desempeno de.
· las actividades cotidianas), ya sea la movilidad en la cama, en silla de,rue-
das, transferencias (silla de ruedas, cama, coche, bañera, .inodoro, plato de
ducha, silla osuelo). Desempeñar la deambulación funcional y el trans-
porte de objetos · ·

Dispositivos ¡,ara. el
Uso, limpieza y mantenimiento de instrumentos de cuidado personal, ta-
cuidado pérsonal , . les como audífonos, lentes de contacto, gafas, ortesis; prótesis, ·equipa-
- - - - - - - - - ; miento adaptado y.anticonceptivos

Higiene personal Obtención y uso de pertrechbs

y acicalado

_A_d_iv=i~d_ad_s_e_xu_a_l_·__~I . Implicación en ·actividades que den como resultado la satisfacción sexual

Sueño/descanso Uri período de inactividad en el que uno puede o no suspender la con-

ciencia

Higiene en el inodoro Obtención y uso de pertrechos; manejo de la ropa; mantenimiento de la

posición en el inodoro; transferirse a y de la posición del inodoro; limpie-
za del cuerpo y cuidado de las necesidades derivadas de la menstruación
y la continencia ·

De American OccupaiiOnal Therapy Associaiion, 2002.

1O Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Tabla 1-2. Actividades instrumentales de la vida diaria

Cuidado de otros (incluyendo Preparar, supervisar o proveer el cuidado de otras

la selección y supervisión
de cuidadores)
Cuidado de anímales Preparar, supervisar o proveer el cuidado a animales domésticos
domésticos y mascotas y mascotas •

Criar a los riiños Proveer el cuidado y supervisión para sostener el desarrollo de las
- - - - - - - - - - - - - , ·1 ·necesidades de los niños

Uso de dispositivos Equipos o sistemas para escribir, teléfonos, máquinas de escribir, or-
de comunicación denadores, tableros de comunicación, luces de llamadas, sistemas de
emergencia, escritura en braille, dispositivos de telecomunicación para
sordos y sistemas de comunicación aumentativa para mandar y reci-
bir información

Movilidad en la comunidad Moverse por si solo en la comunidad y usar el transporte público

o privado, ya sea conducir o acceder a los autobuses, taxis u otros _
sistemas de transporte público

Gestiones financieras Usar los recursos fiscales, incluyendo métodos alternativos de

transacciones financieras, y planificar o usar finanzas con objetivos_
a largo y corto plazo

C:ontrol y mantenimiento Desarrollo, mantenimiento y control de las rutinas para la salud y

de la salud la promoción del bienestar, tales como la salud física, la nutrición,
disminución de las conductas de riesgo para la salud y rutinas de
medicación .

Establecimiento y manejo Obtención y mantenimiento de las posesiones personales y .do-

del hogar · mésticas y. del entorno (p .. ej., hogar, patio, jardln,. electrodornésti:
- - - - - - - - - - - - - , cós, vehlcutos); incluyendo el mantenimiento-y reparación de las.
posesiooes. personales (rapayartlculos domésticos) y conocer·
cómo solicitar ayuda o con quién ·ponerse en contacto

Preparación de menús Planificación, preparación, servir comidas equilibradas y nutritivas

y limpieza y limpieza de los ut,ensílios después de las comidas

Procedimientos de seguridad Conocimiento y desarrollo de procesos preventivos para mante-

y respuesta de emergencia ner un entorno seguro que incluya el reconocimiento de situacio-
nes repentinas y peligros inesperados y'el inicio de acciones de
emergencia para reducir la amenaza a la salud y a la seguridad

Preparación de listas de compras (de alimentos y otros); selección

Compras y compra de artlculos; selección de métodos de pago y realización
de transacciones de dinero

De American Occupational Therapy Association, 2002.

 Capltulo 1. Definición y dasificación de las actividades de la vida diaria
relacionarse e interactuar con su entorno de
manera cotidiana 19•
La segunda noción, más restringida o téc-
nica, hace referencia a aquellas actividades li-
gadas al cuidado del propio cuerpo, activida-
des básicas, simples, personales (actividades
básicas de la vida diaria) y a aquellas que tie-
nen como propósito la interacción con el en-
torno, la participación social, más complejas y
cuya. realización puede ser delegada en otros
(AIVD).
En este epígrafe hemos tratado dE? expo-
ner enqué forma surgió el concepto de AVO
y cómo ha ido transformándose a lo largo del
tiempo. Además, hemos intentado llamar la
atención sobre las dificultades que, tanto tra-
dicionalmente como en la actualidad, encon- ·
tramos al intentar definirlo en el ámbito de la
terapia ocupacional. Romero y Martorell (2003)
resumen esta situación cuando sostienen
que: «Los términos de cuidado. personal, au-
tocuidádó, automantenimiento y actividades
de_ la vida diaria son utilizados de forma ar-
bitraria, variando de un autor a otro. Sin em-
bargo, los distintos vocablos se refieren a
conceptos diferentes, siendo unos más gene-
rales. y otros más_ específicos y que estarían
.. Concepto actividad de la vjda diaria
subordinados a los mismos».
Desde nuestro punto de vista, el poco ri-
gor con que son usados los términos que de-
finen áreas .centrales de nuestra disciplina qui-
zíi refleje; desgraciadamente, las dificultades
que encontramos los terapeutas ocupadoila-
les para. articular de forma inequívoca y con-
.~ sensuada el. dominio y enfoque singular de
~-
§ nuestra profesión con los términos que utili-
fil zamos para referirnos a ellos. $in duda, esta
j situación está relacionada con la ausencia d_e
~ líneas investigadoras rigurosas que persigan
..:a
e circunscribir los hechos y principios básicos
que sustentan nuestra disciplina; esto es, las
·u.¡ relaciones entre la ocupación y la salud. Esta
labor de investigación, aún no llevada a cabo,
<i.
ai
1:;;
@
19. Nos gustaría destacar que éstas no son todas las actividadés humanas; en esta definición quedan fuera otras activídades,
no tan cotidianas, como las íeligiC!sas, las de celebración, las !(J¡:!icas, !as artísticas, etc.
11
permitiría también consensuar los términos y
definiciones que nombren y definan nuestro
objeto de estudio, desde el punto de vista de
la profesión, siendo hoy en día una de las
asignaturas pendientes de la terapia ocupa-
cional. Hoy por hoy, siguen proliferando mo-
delos de práctica, manuales, técnicas supues-
tamente novedosas y múltiples definiciones y
clasificaciones que no hacen sino aumentar la
confusión e indefinición de los conceptos bá-
sico,• de nuestra disciplina. Sin embarg9, se
producem en muy inferior número las\iniciati-
vas gue tr<)lan de unificar,;acor1ar y déliinitar.
los. concepto? que constituyen· 1os prin.cipios
fundamentales de la terapia ocupacional.
En este estado de cosas;•intentarem9s apor-
tar eniel próximo apartad9 nuestra modesta
contribución a esta labor pendiente. Partiendo
de la revisión que acabamos. de realizar sobre
la forma en que se han descrito y caracteriza-
do estas actividades, trataremos de ldentificar
y delimitar las· peculiaridades y notas. caracte'
rísticas. del ámbito del quehacer humano que,
en terapia ocupacional, denominamos activi-
dades de la vida i:liaria.
Teniendo en cuenta la reflexión que acaba-
mos.· de realizar, .seguidamente intentaremos
concretar los rasgos.que se asocian (o tradicio 0
nalmente se han asociado) al concepto activi-'
dad de la vida diaria. Para ello, y sin aspirar a ·
realizar una revisión exhaustiva de este concep-
to en la literatura ·sobre terapia ocupacional,
nos .hemos basado en las referencias al térmi-
no y en las definiciones encontradas y hemos
seleccionado aquellos autores y textos que,
desde nuestro punto de vista, son más repre-
sentativos para nuestros fines; sin olvidar nun-
ca que el objetivo último de este análisis es
describir .y delimitar las ideas vinculadas al con-
cepto de actividad de la vida diaria.
 12 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Una primera aproximación a la formación sión es sinónima de actividades cotidianas,

del concepto puede partir del análisis semán- usada también muy frecuentemente, para ha-
tico de la locución. Como todos sabemos, la cer referencia a elias, en terapia ocupacional.
terapia ocupacional tiene como objeto de es- Si reflexi.oriamos un instante, podemos
tudio las relaciones de la ocupación o activi- constatar que esas actividades qué diariamen-
dad con la salud'°; por tanto, la característica te se repiten, aqueílas que hacemos todos los
definitoria y distintiva de la expresión activi- días, son muy escasas: desplazarnos (aunque
dad de la vida diaria es el término diario(a), · •sean desplazamientos parciales de partes de
que califica y determina et. tipo de. actividades ·nuestro cuerpo, como incorporarnos en la
vitales .al que se refiere tal combinación de. cama o alcanzar un objeto), manipular los ob-
palabras. jetos de nuestro entorno (p. ej., abrir una puer-
En principio, diario expresa una cualidad ta, un grifo o coger un vaso), comer y beber,
de estas actividades que nos permite distin, · orinar y defecar, descansar y dormir.
guirlas de otras, quizá menos frecuentes y or- Este primordial y recurrente quehacer hu-
dinarias, pero que sin duda pueden tener es- mano está estrechamente vinculado con la su-
pecial relevancia en la experiencia subjetiva pervivencia del individuo-y, por extensión,
del ser humano y a las que, posiblemente, no como veremos más adelante, con su autono-
hemos prestado toda ta atención que debería- mía-, satisface las necesidades vitales sin las
mos desde nuestra ·disciplina. A este respecto, · cuales el ser. humano, sin la intervención de
una vez más, nos gustaría recordar la adver- otros, no podría sobrevivir. Efectivamente, a
tencia que hace la A0TA sobre el riesgo de diario tenemos que ingerir alimentos y líqui~
confundir todo lo referente a la ocupación hi.J-. dos para aportar a nuestro cuerpo los nutrien-
mana con las áreas de desempeño ocupacio- tes y la energía necesarios que mantienen
na\21, olvidando otras facetas (contextuales, nuestras funciones vitales; debemos despla-
" temporales, psicológicas, simbólicas, sociales y zarnos cuando menos para alcanzar esos ali-
espirituales) de la ocupaéión especialmente mentos y manipularlos antes. de comérnoslos;
relevantes ·para el ser humano. . orinar y defecar son consecuencias fisiológicas· ·
Si revisamos eí significado de la· palabra de la alimentación y, es bien sabido, el sueño
. diario(a), en la vigésima segunda edición del y el descanso ·son esenciales para la supervi-
Diccionario de la Real Academia Española se vencia del hombre.
reseña que deriva .del latín diaríum y hace re- · Respecto a este· tipo de actividad; que
ferencia · a un· adjetivo que expresa lo corres- Arendt ( l 957) ·denomina labor en su libro
pondiente a. todos los días. Otra acepción deí . LO.Condición humana, .esta autora describe.
término la encontramos en el Diccionario de magistralmente una de su5 características fun-
uso de/español de María Moliner: «Cotidiano. damentales; a saber; es una actividad carac-
Cuotidiano. Se aplica a lo que ocurre, se hace, terizada por su atadura a la supervivencia bio-
etc., todos los días». lógica del ser humano y por su constante
Si nos atenemos al significado de la expre- repetición: «Labor es ta actividad correspon-
sión, tas AVD son aquellas que se realizan to- diente al proceso biológico del cuerpo huma-
dos los días, aquellas que tienen fugar cada no, cuyo espontáneo crecimiento, metabolis-
día, que se hacen a diario. Además, la expre- mo y decadencia final están ligados a las

20. Para profundizar en esta idea, véase Moruno P. Terapia ocupadonal en salud mental: lo ocupadón como entidad, agen-
te y medio de tratamiento. Ponencia pre?entada en la VIII.Jornadas Nacionales de Terapia Ocupacional. APETO, 2003.
21. Asimismo, hemos observado que, en ocasiones, se equipara la ocupación con las AVO, error aún más llamativo que olvi-
da las actividades productivas, educ.ativa_s, lúdicas, de ocio y participación social como aspectos propios de la faceta ocupacional del
ser humano.
 Capítuío l. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria 13

necesidades vitales producidas y alimentadas
por la labor en el proceso de la vida. La con-
dición humana de la labor es la vida misma» con la condición de lo humano; ningún ser hu-
(pág. 2 1) 22•
La labor es aquella actividad que produce
todo lo necesario para mantener vivo el orga-
nismo humano, que existe por el hecho de es-
tar orgánicamente vivos.
De este hecho se deriva su carácter cíclico,.
dado que está sujeta a los procesos biológicos
de la vida, repetidos indefinidamente. Por ello,
el fruto de. la labor no es un producto final -el
objeto fabricado- sólido, duradero y concreto,
objetivo último del proceso de fabricación y
con el que acaba el trabajo emprendido, sino
bienes de consumo que desaparecen en el
movimiento cíclico del organismo en un cons-
tante producir y consumir:
[... ]la propia actividad de la labor debe seguir el ciclo de la . tes a las hasta ahora expuestas.
vida, el movimiento circular de nuestras funciones corpora-
les, lo que significa que la actividad de la labor no conduce
nunca a un fin mientras dura la vida; es indefinidamente re-
petida. Adrrerencia del trabajo, cuyo fin llega cuando el ob- .
jeto_ está acabado, listo para ser añadido al mundo común
, de las cosas yde los objetos, la labor se mueve siempre en
el mismo ciclo prescrito por el organismo vivo, y el final de
sus fatigas y problemas sólo se da con el fin, es decir, con
· la muerte del organismo individual (pág. 93).
5 · La labor, atrapada en el movimiento dclico del proceso bio- ·
lógico, carece de principio y,_propiamente hablando, de fin:
solamente pausas, inteivalos entre agotamiento y regenera-
' · ción (pág.. 99).
Aunque Hannah Arendt no se refiere a las
· 0 _actividades que nosotros estamos consideran-·
¡e· do, su análisis puede servirnos perfectamente sin0nimos. Sirva- de ejemplo la definición ela-
~ · para identificar algunas de las características · esta·s autoras:
1 principales de lo que nosotros denominamos
-~ AVD, así corno las consecuencias que de ellas
j se derivan:
la supervivencia orgánica del ser humano, tes-
timonio del vínculo indisociable de la actividad
mano puede eludirlas, dado que de ellas de-
pende la propia supervivencia. Ligadas a ésta
y, como veremos con mayor detalle más ade- .
lante, al mantenimiento y cuidado del propio
cuerpo, no producen objetos o cambios esta-
bles en el mundo de las cosas, ni finalizan
cuando acaba la actividad realizada, dado _que
su resultado se consume inmediatamente y,
por este motivo,· se caracterizan porrepetirse
de forma indefinida.
Una vez caracterizadas las AVD por su in-
definida repetición y establecidos sus vínculos
con.la supervivencia del organismo, el análisis
de las definiciones encontradas en los textos
de terapia ocupacional nos mostrará nuevas
notas distint.ivas de estas actividades, diferen-
En el segundo apartado de este capítulo ya
adelantábamos que las AVD no sólo se·caraé- ·
terizan por ser un tipo de actividad sobre la
que se sustenta algo fundamental -la supervi-
vencia del ser humano en tanto que organis-
mo· vivo~, sino, además, porque.están orien-
tadas al mantenimiento y cuidado del propio ·
cuerpo.
Las ideas de cuidado del cuerpo, autocui-
dado, automantenimiento y cuidado personal
están fuertemente asotiadas al concepto de
AVD, hasta tal punto (comó ya,expusimos an-
tes) que en muchas ocasiones todos estos tér-
minos han sido utilizados simplemente como
borada por.Reed y'S'anderson (1999). Según
Cada individuo debe desempeñar algunas ocupaciones
•1·

. 1... ] para sobrevivir. Las más cruciales ocupaciones son

Las AVD -cuando menos algunas de las l aquellas implicadas en el mantenimiento de las funcio-
tº que solemos denominar básicas- son aque- . nes vitales, la supeivivencia y la pertenencia. Las ocupa-
- llas que tienen lugar diariamente, asociadas a .· ciones, por tanto, conciernen al mantenimiento del yo
-:
"'z

~
@ del trabajo. (La éursiva no se encuentra en el texto original.)
' .
22. Arendt incluye dentro de la labor ·1as actividades asociadas _a la ·producción de bienes de consumo, distinguiendo la labor
 14 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
como una entidad individual. Los terapeutas ocupacio-
. nales se han referido a tales ocupaciones de automante-
1 nimiento como actividades de la vida diaria o destrezas
· de autocuidado (pág. "33).
Como podemos apreciar, Reed y Sander-
son asumen una idea de supervivencia (survi-
va/) muy amplia, que no sólo hace referencia
a la satisfacción de las necesidades básicas y
al mantenimiento·de·-las funcionesvitales(ali
mentación, descanso, sueño), sino.también al
mantenimiento del yo· y al sentimiento de per'
tenencia del individuo a un grupo {p. ej,, fami
liar), comunidad o cultura. Sin duda, esta aper-
tura de la idea de supervivencia nos pone
sobre la pista de aspectos principales de las
AVO sobre las que trataremos de reflexionar
más adelante..
Una caracterización muy similar la· encon-
trámos en la definición elaborada por Hage-
dorn (1997). Según esta autora, las AVO son
aquellas que oscilan entre las fundamentales
para la supervivencia (también denominadas
_actividades personales de la vida diaria) -ali-
,,.-mentáción, mantenerse caliente, evitar peli-
" gros, mantener la higiene personal y, en algu-
. nos enc-uadres, .habilidades sociales básicas-
y aspectos m_ás -complejos del autocuidado
' personal e independencia viial, tales corT]o co-. supervivencia, sino condicionadas por normas
cinar, comprar y realizar las tareas, del hogar
, (también denominadas como actividades.do,
mésticas de la vida diaria y AIVD).
Si bien· es cierto que en estas: definiciones• .
se sígue asociando el concepto a la idea de su-
pervivencia, no lo es menos que éste se am-
plía considerablemente, incluyendo las AIVD,
asimiladas por la última autora a las actividades
denominadas domésticas, propias del hogar.
Como vimos en el segundo apartado de
este capítulo, esta línea argumental es seguida
actualmente por otros autores y en manuales
de gran relevancia en terapia ocupacional. Vea-
mos dos ejemplos: en el primero, Kielhofner
(2004) las define como «las tareas vitales típi-
cas necesarias para el cuidado de sí mismo y
el automantenimiento, tales como el aseo, el
baño, la alimentación, la limpieza de la casa y
la lavandería», tomando prestada la definición
elaborada por Christiansen y Baum ( 1997).
En el segundo, el glosario de la novena edi-
ción del Willard and Spackmari estable.ce una
definición muy similar: «T<1reás de automante-
nimiento consideradas necesarias· para hacer
frente a las demandas de la vida diaria inclu-
~en actividades tales como baño, vestido, arre-
glo personal,. higiene oral, alimentación, toma
de la medicación y comunicación», En esta
0
obra se incluyen, generalmente, en dicha cate-
goría la movilidad, la comunicación y el mane-
jo de las actividades del hogar.
0
De esta forma, en el concepto de AVO es-
tán incorporadas otro tipo de actividades no
asociadas de forma directa a la supervivencia
del organismo y que, necesariamente, no tie-
nen por qué ser realizadas todos los días. Las
actividades de baño y ducha, vestido, higiene
personal y arreglo o acicalamiento, si bien es-_
tán muy relacionadas con el mantenimiento
de la salud y la prevención de enfermedades,_
no lo están directamente con la supervivencia.,
Ducharnos, vestirnos y arreglarnos son activi-
dades que, aunque muchos hagamos todos
los días y se asocien a la higiene, el confort y
ermantenimiento de la salud, no están deter-
minadas por la necesidad fisiológica ligada a la
sociales,. culturales y personales que regulan
cuándo, de. qué forma y por _qué las llevamos
a -cabo. - · ·
No obstante, no se nos escapa ·el hecho
de que las actividades relacionadas con la su-
pervivencia (p, ej., la comida), en el caso de
los seres humanos, están también a su vez
mediadas por la cultura, igualmente asocia-
das a determinados valores y cumpliendo
funciones sociales concretas. De cualquier ·
forma, lo que deseamos subrayar en este
momento es el hecho de que su condición
de posibilidad es la vida en sociedad y la per-
tenencia a un grupo cultural de referencia,
que les da forma y significado, distinguiéndo-
las de las anteriores.
Son actividades dependientes de cada cul-
tura, que regula los pormenores para llevarlas a-
 Capítulo 1. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria 15

cabo de forma adecuada, a través de rituales nal, son signos vinculados con la propia se-
muy complejos que en muchas ocasiones ha- xualidad. Pongamos algunos ejemplos de es-
cen difícil su asimilación y comprensión (como tos aspectos que serán revisados con mayor
en el caso de emigración a países culturalmen- detenimiento en el capítulo 3. Afeitarse, ma-
te diversos), _así como su desempeño eficaz quillarse, arreglarse o depilarse pueden ser
(como ocurre en determinadas psicosis). actividades fuertemente asociadas a la identi-
Las habilidades propias de su manejo se dad individual, la sexualidad y la expresión
adquieren de manera progresiva a lo largo del personal, de tal forma que si el sujeto no pue-
desarrollo evolutivo del individuo, transmitidas de llevar a cabo tales actividades puede sen-
por los progenitores, allegados y otros agentes tirse sucio, feo, ridículo o indigno frente a sí
culturales durante los procesos de socializa- mismo o los demás. Pero esto ocurre no sólo
ción primaria y secundaria, y la adquisición de con las actividades ligadas al cuidado del
tales actividades constituye un vehículo para cuerpo, sino también con otras como las de
incorporar y asumir como propios los valores y mantenimiento del hogar, su limpieza y deco-
creencias de la cultura. ració_n o el orden en el domicilio. Con fre-
Cumplen también una función social ele- cuencia, estas actividades son interpretadas
mental, puesto que son indispensables para por un sujeto como reflejo de lo que la pro-
ser admitido y reconocido como un miembro pia persona es, sintiendo vergüenza, pudor o
perteneciente a una determinada com_unidad. incomodidad si están sin hacer. Todas las
Es decir, constituyen el soporte mínimo para _AVD pueden adquirir valores simbólicos; ver-
que se dé una integración básica, permitiendo bigracia, la autonomía en la m9vilidad puede
a cada sujeto realizar actividades que io incor- -constituir un símbolo de la propia capacidad
poran a lo social y, a la vez, se conforman en - personal -pensamos en las personas con dis-
insignias que permiten reconocer a un indivi- · capacidad física-, o afeitarse y depilarse, que
duo como perteneciente a una determina.da frecuentemen_te representan la idea de limpie-
cultura y sociedad". Cuando nos arreglamos za o se identifican con ·1a sexualidad.
de gala, vistiéndonos con nuestras mejores En_ resumen, las AVD, incluso muchas de
prendas, peinándonos o maquillándonos ·con aquellas· que han sido consideradas básicas,
esmero, estas actividades constituyen en sí están fuertemente influidas por aspectos so-
mismas parte del ritual -de celebración o feste- - ciales'y culturales que regulan su realización y
jo. Este proceder no es tan diferente del que les dan sentido. Además se constituyen en
llevamos a cabo cada mañana antes de dispo- meca-nismos ·c1e transmisión de valores· cultura-
nernos a acudir ál trabajo o cuando rios que- les y normas sociales ·y, a la vez, en emblemas
-damos en casa un día festivo; si no nos aci- que nos permiten reconocernos y que nos re-
f calamos tanto o, incluso, permanecemos ·en conozcan como miembros de una determina-
§. pijama durante buena parte del día es porque _ da cultura y sociedad. Asimismo, dependiendo
.: está permitido y regulado por nuestra cultura. de cada individuo, pueden ser actividades ínf1-
'iil Pero, además, las AVD no sólo desempe- mamente relacionadas con la identidad, la ex-
j ñan un importante papel respecto a los aspee- presión personal o la identificación sexual, ac-
-~ tos sociales del ser humano; también confor- tividades con un importante valor simbólico
man la identidad de cada sujeto, constituyen que va más allá de la función social que de-
formas de expresión y diferenciación perso- sempeñan.

~
(/) 23. Esta función socializadora-pr¡mari_a de las AVO no oculta que, además, .estas actividades cumplan, en !1Umerosas ocasio~
.~ nes, otras funciones sociales más coinplejas, como pueden ser la de servir de insignia del estatus social, o de pertenencia a· grupos
@ _ sociales concretos.
 16 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
De la mano de la reflexión anterior nos in-
troducimos en otra de las características que
ha servido históricamente para distinguir y de-
- finir las AVO en la .literatura especializada; su
valor auxiliar, concebidas como «un· medio
para ... », no como un fin en si mismas.
Como ya hemos visto, según la definición
acuñada por Trombly (1983), las AVO son'
aquellas que llevamos a cabo diariamente
para prepararnos; es decir, son actividades au-
xiliares del quehacer principal que desempeña
cada sujeto (sea éste laboral, de manteni-
miento del hogar, educativo, etc.).
Esta interpretación, explícita en la defini-
ción de Trombly, que en un análisis superficial
puede parecer en desuso, está implícitamente
asumida en las clasificaciones y definiciones
de \_as AVO más actuales, cuando se distingue
entre actividades de la -Vida diaria básicas e
instrumentales. Si consideramos que uri-sub-
grupo de las AVO son instrumentales, es decir,
tienen el valor de un instrumento, sirven de
medio para hace_r algo o conseguir algún fin,
implícitamente admitimos que existen otras
. actividade·s (lo que se trata de conseguir o el
fin último), que quizá podríamos denominar
titulares, de· mayor relevanc[a para el sujeto.
Si asumimos esta· concepción, estamos es-
tableciendo un orden jerárquico que coloca en
un lugar de mayor relevancia a las actividades
productivas y educativas -y quizá, actualmen-..
te, -aunque es dudoso,. también a las de man-.
tenimie11to del hogar, las. labores .domésticas;c
en la medida en que hoy en día forman parte
del mercado laboral- frente a las AVO. Sin
duda, esta jerarquía es deudora de la tradición
cultural grecorromana que concedía escaso va-
lor a las actividades ligadas al mantenimiento
vital y a la producción, actividades desempeña-
das por los esclavos, frente a las asociadas a la
vida contemplativa y la participación política,
actividades estas últimas que realizaban los
ciudadanos libres de la polis griega. De hecho,
en la Grecia antigua la labor realizada para so-
brevivir y el trabajo productivo eran conside-
rados una carga de la que el hombre debla
liberarse para poder desarrollar su verdadero
quehacer, la participación política. De modo
muy similar al desprecio y sentimiento de car-
ga que hoy en día están asociados a las activi-
dades de mantenimiento· del hogar, conside-
rándolas una pérdida de tiempo puesto que no
son actividades productivas. ·
Ahora bien, respecto al valor auxiliar de las
AVO podemos introducir aquí dos reflexiones.
La primera consideración. es si debemos asu-
mir, en cualquier caso, un valor superior de las
actividades productivas y educativas .frente a
las AVO.
Como sosteníamos anteriormente, entera-
pia ocupacional la experiencia de la discapaci-
dad nos ha llevado a colocar a las AVD en un
lugar predominante dentro de la ocupación
humana, dado que configuran el sustento de
la autonomía e_ independencia personal. Acti-
vidades como eldesplazamiento, el alcance y
la manipulación de objetos o el control de es-
fínteres cobran un gran valor para las personas
con grandes discapacidades. A pesar del im-
portante peso que las actividades productivas
tienen en· la sociedad occidental contemporá-
nea, quizá sea más fácil acomodarse a vivir sin
trabajar que a no poder incorporarse en la
cama, necesitar la ayuda para alcanzar cual-
quie"r objeto o enjugarse Una lágrima. Este en-
foque coincide con el que defiende la Org.,ni- ·
zación. mundial de la salud (2001), en la
Clasificación internaóonal d_e\ funcionamiento;
de la discapacidad y ele la salud (CIF), que se
pronuncia por una concepción de la salud
biopsicosocial y ecológica, proponiendo ir más
allá del campo médico-sanitario, con la inclu-
sión de ámbitos sociales y contextuales más
amplios. La concepción actual de salud está
relacionada y puede verse influida por la re-
ducción de los niveles de activación o la pre-
sencia de déficits que impiden o disminuyen
la realización de actividades o restringen la
participación social; por la limitación del nú-
mero de ocupaciones desempeñadas por un
individuo; por la modificación de los contextos
(acontecimientos o personas) que influyen en
el desempeño de ocupaciones y por la igual-
dad de oportunidades que alteran el potencial
 Capítulo 1. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria
para buscar metas, adquirir responsabilidades
y satisfacer necesidades individuales. En defi-
nitiva, la salud y el bienestar están estrecha-
mente relacionados con la ocupación y de-
penden de los «estados de salud» propios de
cada individuo.
En segundo lugar, podemos preguntarnos:
lcon respecto a qué son auxiliares las AVD? Si
admitimos que estas actividades están indiso-
ciablemente vinculadas con la propia supervi•
venda, con. la autonomía personal, con el
sentimiento de pertenencia de un individuo a
un grupo y con los procesos de socialización
e integración social básica y con la identidad,
la expresión del yo y la comunicación con los
otros; si admitimos estas relaciones, las AVD
dejan de ocupar un lugar subsidiario para au-
parse a otro de especial importancia, a no ser
que nuestro único punto de referencia sea la
recuperación de la capacidad productiva del
individuo.
Dicho de otra forma, si nci somos capaces
de relativizar esa jerarquización que <listingue
entre actividades finales ( que son un fin en sí
mismas) y aquellas auxiliares.(que son un me-
dio para ... ), quedaremos atrapados en una
. paradoja. Esta paradoja resid.e en el hecho de
que cualquier actividad productiva (aquellas que
no son un «medio pará ... », sino que persiguen
un determinado fin) se convierte inmediata-
mente a su vez en un medio para alcanzar
una aceptable éalidad de vida y de bienesíar, .
si tomamos como referente último la subjeti-
vidad individual. Actividades· como estudiar o
_g
·trabajar no son un fin en sí mismas, ni son por ..
ll
§ _sí mismas significativas, dado que las activida-
~ des productivas, desde un punto de vista sub-·
~~ jetivo, siempre están condenadas a convertir-
:: se en medios para fines ulteriores (trabajamos
..
º
_;,
para ganar dinero que utilizaremos con otros
· fines, y estudiamos para formarnos y poder
J
-
trabajar; valga este razonamiento, sin duda
sencillo pero no por ello exento de razón).
~ Ninguna actividad constituye en sí misma
t un fin o es por sí misma significativa. Si bien
"~ es cierto que las diferentes actividades que po- ·
@ demos realizar están encuadradas dentro de ,
17
una determinada cultura que les aporta dis-.
tintos valores y significados, no lo es menos
que esos significados pueden cambiar para
cada sujeto.
Desde nuestro punto de vista, las AVD, al
igual que las actividades productivas, lúdicas o
las realizadas en el tiempo libre, adquieren su
verdadera significación cuando están enlaza-
das al entramado de quehaceres vitales de
cada individuo, relacionadas .con su historia
personal, e inscritas en una determinada cultu•
ra; es entonces cuando adquieren un sentido,
en la medida en que tienen un valor simbóli-
co o forman parte del proyecto vital singular
de cada ser humano.
En conclusión, las AVD constituyen una fa-
ceta de la ocupación humana mucho más
compleja, rica en matices y significado de lo
que puede parecer en un análisis somero.
Esto es así en la medida en que están relacio-
nadas con díversos aspectos de lo humano y,
por tanto, pueden s-er contempladas desde di-·
ferentes perspectivas de análisis, de_la misma
manera que_ otros aspectos de la ocupación
hui-nana como el trabajo, el juego o las activi-
dades de esparcimiento y celebración.
En primer lugar, podemos considerar las
relaciones de las AVD con la supervivencia del ·
hombre en tanto que organismo vivo. De este
hecho se deriva una 'de sus características
principales, su repetidón diaria, que evidencia
1~ inseparable unión de estas actividades con
la condición humana.
En segundo lugar, cumplen, incluso aque-
llas que han sido consideradas instrumentales,
una función social de suma importancia. Parti-
cipan en los procesos de socialización a lo lar-
go del desarrollo evolutivo de cada individuo,
su adquisición nos permite insertarnos en el
mundo social y cultural al que pertenecemos
y, además, su realización refleja los complejos
mecanismos de la interacción social.
Por último, aunque habitualmente las AVD
han estado asociadas al mantenimiento y cui-
dado del cuerpo y a las tareas domésticas, no
podemos olvidar que cualquiera de ellas tam-
bién puede adquirir un valor simbólico que
 18 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

trasciende su valor instrumental, contribuyen- Las AVD pueden ser consideradas como
do a la identidad personal, la expresión indivi- elementos que favorecen la estructuración del
dual y la sexualidad que conforman la subjeti- tiempo (en especial en contextos instituciona-
vidad de cada individuo. - les, en los que contribuyen a la creación.de un
En definitiva, desde nuestro punto de vis- - ambiente terapéutico); como sostén de:la au-
ta, el valor que adquieren y la función que de- tonomía personal; como forma de expresión
sempeñan las AVD para cada sujeto en distin-, de la capacidad de acción de cada individuo
tos momentos de su discurrir vital no pueden en el mundo; como mecanismos de adapta-
determinarse a priori apelando.a las caracterís- ción al medio; como señas de identidad per- -
ticas intrínsecas de cada actividad. Muy al con- sonal, sexual o social que forman parte de la
trario, son resultado de la intersección de tales propia subjetividad y favorecen el sentimiento
actividades con distintos aspectos singulares de pertenencia a un grupo, o como símbolos
para cada sujeto, Por·tanto; pueden cumplir en la economía psíquica de un sujeto. No se 0 _

múltiples funciones y asumir valores diversos remos nosotros quienes limitemos la forma en
dependiendo de, entre otros, factores como la que pueden ser contempladas y utilizadas por
edad, el estadio del ciclo vital, el estado de sa- .cada terapeuta ocupacional, sino que será
lud, la historia personal y !ami.liar, la cultura o más bien su capacidad' de análisis, su forma-
el estatus social al que pertenece el individuo ción y orientación, su c_reatividad y, sobre todo,
· y el valor simbólko atribuido .a _una determi- · el tipo de paciente y el encuadre en ql!e tra-
nada actividad. En el próximo epígrafe descri- baje los factores que lleven a cabo tal labor,
biremos desde diferentes perspectivas cómo La primera nota distintiva de las AVD que
pueden ser consideradas y utilizadas las AVD hemos identificado, su repetición diaria, intro-
como método :de tratamiento en terapia ocü- duce uno de los enfoques que se deben con-
pacional. siderar a la hora de aplicarlas como método -
de tratamiento: su participación en la organi-
Adividades de la vida diaria zación del tiempo. En otro texto (Romero y
Moruno, 2003) señalábamos cómo la ocupa-
en terapia-
ocupacional - ción, en general, constituye una forma de or-
. Basándonos .en el. análisis que acabamos · ganización del tiempo, tanto en su discurrir co,
-de realizar a lo largo. de. este capítulo, en este . tidiano .como a lo largo del delo vital del ser
último. epígrafe intentaremos describir las .dis- humano.· A través de 'patrones ocupacionales
tintas perspectivas desde las que podemos· · determinados-culturalmente se· regula y orga~
instrumentalizar las AVD como.método de traº niza el paso del tiempo, estructurando el trans-
tamiento .en terapia ocupacional. currir del día, de la semana y del año alrede,
La práctica clínica· de la terapia ocupacional dór de esquemas asociados a la ocupación y
posibilita la consideración dé' las AVD desde . regulados por ella.
distintos:púntos d~ vista,dependiendo del én- Las AVD, como partes constituyentes de la
fasis que demos a unos u otros de los atribu- ocupación humana, participan especialmente
tos que las caracterizan. Consecuentemente, en esta función de la ocupación, gracias a que
podremos utilizarlas con diferentes propósitos delimitan los períodos de actividad diurna (y, en
o fines terapéuticos según sean la perspectiva consecuencia, los de descanso nocturno), pau-
adoptada y, en particular, el valor o función tando las actividades que se hacen o no du-
que puedan asumir para cada sujeto tratado, rante el día, especialmente los días laborables,
que a su vez dependerá de las características aunque también los festivos, de vacaciones o
singulares de cada caso. Describamos a vuela de celebración.
pluma estos enfoques, para examinarlos des- Desde esta perspectiva, en terapia ocupa-
pués con mayor detenimiento. cional podemos utilizar las AVD como soporte
 Capítulo 1. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria
o sostén de un ritmo o régimen de actividad
que coadyuve a la organización del tiempo,
tantas veces alterado como consecuencia de
la misma enfermedad o discapacidad. Esta
modalidad terapéutica tiene especial relevan-
cia en el marco de instituciones de interna-
miento o residenciales en las que puede ser
de gran valor, dado que fomenta la propia per-
cepción del individuo como activo y útil.
En este sentido, rescatamos los estudios
sobre las relaciones entre el ambiente residen-
cial y el comportamiento de personas ancianas
(Moss, 1974), buen ejemplo de este punto de
vista .
.: Entre otros aspectos del ambiente, este
autor estudia la estructura organizativa de la
. resi.dencia. Si en ella se da valor al queha-
cer cotidiano de los residentes, favoreciendo
su participación en actividades significativas
(como las AVD), los ancianos se perciben en
mayor medida como activos y útiles, lo que in-
cide en una mejora del ambiente de la resi-_
dencia y en el ·grado de ad;iptación y bienes-
tar en el seno de la institución: Este tipo de
intervención puede extrapolarse a otros am-
bientes residenciales o_ de internamiento· de
otros campos de práctica, verbigracia en el
caso de la salud mental, oncología infantil, etc.
No queremos insistir más en la conexión
de las AVD con la supervivencia, la_ segunda .de
las notas ·características que. hemos identifica-
do como distintivas de este tipo· de_ activida- : no en su entorno.
des. :sin embargo, sí nos gustaría subrayar el
hecho de.que tal asociación tiene como con-
j secuencia que tales actividades estén también
§ estrechamente relacionadas con la aútónomfa
~ e independencia personal. Como ya hemos
"-ª~. dicho, desplazarnos, manipular objetos y ali- ·
mentarnos, bañarnos, vestirnos, asearnos y
.~ acicalarnos son actividades que se repiten con
• tanta frecuencia (diaria) y, ciertamente, supo-
·"-¡ nen tal inversión de tiempo que cualquier im-
pedimento u obstáculo que dificulte su realiza-
~ ción o impida su desempeño eficaz implica
§ algún grado de dependencia de otros, lo que
" . a su vez supone una importante pérdida de la
@" autonomía individual.
19
La experiencia con la discapacidad, que no
podemos olvidar es de donde surge nues-
tra disciplina, coloca en primer plano este tipo
de actividades a las que normalmente -si no
estamos aquejados de ningún tipo de limita-
ción- no damos mayor importancia. Casi na-
die repara en el tiempo que emplea en vestir-
se o ducharse, y mucho menos en el valor de
esas actividades. u otras similares, como des-
plazarse. o alcanzar. un objeto, hasta que no
sufre una discapacidad que le impide hacerlas.
En ese momento, cuando no podemos reali-
zarlas por nosotros mismos, de forma inde-
pendiente, adquieren un valor de esencial im-
portancia.
Las actividades que nos ocupan están es-
trechamente relacionadas con la autonomía
de cada sujeto y cumplen una función esen-
cial, que va más allá de .lá supervivencia, y que
tiene que ver con la potestad individual que
nos permite ejercer nuestra potencial capaci-
dad de a.cción por nosotros mismos sin, al me-
nos, la ayuda y soporte inmediato de nadie. En
este sentido, Hasselkus (2Ó02) enfatiza que la .
participación en actividades cotidianas configu-
ra una importante dimensión .de nuestro ser
en el mundo. De esta forma, podemos consi-
derar que las AVD más elementales, como el
alcance, el desplazamiento o la manipulación,
constituyen una forma c!Ef expresión elemental
de la capacidad de acción de i:ada ser _huma-
Desde este enfoque, las AVD se encum-
bran como uno de los aspectos de mayor re-
levancia para el-ser humano y, a la par, de la
intervención del terapeuta ocupacional en mu-
chos campos de la práctica, en la medida en
que posibilitan el desempeño autónomo de
actividades cotidianas que contribuyen a la in-
dependencia y a la libertad de acción y expre-
sión.
A pesar de la íntima relación de las AVD
con la supervivencia, la autonomía y la estruc-
turación del tiempo, éstas no son ni mucho
menos sus únicas notas características, y no
debemos caer en el error de identificarlas ex-
• clusivamente con estos aspectos..
 20 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Las AVO, de la misma forma que las activi-
dades lúdicas y educativas, también están
muy unidas al desarrollo evolutivo de cada in-
dividuo y, a este respecto, pueden ser consi-
deradas desde dos puntos de vista diferentés: . munidad y una cultura, sosteniendo nuestra-
en primer lugar, en la medida en que sirven
de soporte para el desarrollo normalizado de
estructuras y funciones corporales y psicológi- • nos reconoce como individuos pertenecien-
cas, así como de las relaciones sociales, las
emociones·y los vínculos afectivos;·y, en se-
gundo lugar, en la medida en que constituyen
un vehículo para la transmisión cultural, sobre
todo durante losprocesos de socialización en
la infancia.
Respecto al primer punto de vista, Kielhof-
ner ( 1995) sostiene que la repetición de com-
portamientos ocupacionales contribuye a la or-
ganización de las estructuras físicas y mentales
del ser humano. Este ·autor concibe la conduc-
. ta ocupacional como un proceso de autoorga:
nización en el que la implicación del individuo
en· actividades productivas, de juego, lúdicas y · relaciones· personales, sociales o la participa-
de la vida diaria genera y mantiene cambios
en las capacidades, creencias y disposiciones
de cada sujeto. · ·
Sirva como ejempló de esta afirmación el
hecho de que la repetición de una actividad
como el vestirse, realizada de forma pasiva eh
el caso de los bebés, constituye el soporte
para la adquisición de patrones motores que, . tación a través de los cuales los individuos
posteriormente, favorecerán la adquisición _de
la actividad' de vestirse de forma autónoma.
-Asimismo, la participación de lqs niños en aé,
tividades como poner la mesa, repartir los cu-
biertos o servir la comida en la escuela infantil
fomenta el sentimiento de pertenencia a un
grupo, las relaciones sociales, el aprendizaje
de habilidades y destrezas y el desarrollo emo-
cional.
Durante la infancia las AVO, junto con el
juego, son el eje primordial alrededor del cual
se articulan los procesos de socialización, ma-
duración y aprendizaje. Desde este punto de
vista, las AVO pueden ser utilizadas en terapia
ocupacional para cualquiera de estos fines, de-
pendiendo de las necesidades de cada caso
tratado.
Además, estas actividades cumplen una
función social de gran importancia: sirven de
vehículo de transmisión de los valores y nor-
mas de un determinado grupo social, una có-
integración social. En gran medida, gracias al
desempeño de las AVO nos reconocemos y se
tes a una cultura y una sociedad. De hecho,
como expusimos en la introducción, en losan-
tecedentes de nuestra disciplina encontramos
actuaciones encaminadas a la integración so-
cial de inmigrantes, que tienen como eje cen-
tral de tal proceso la adquisición del desempeño
de AVO (Peloquin, 1991 ).
Desde esta perspectiva, pueden ser conce-
bidas como prerrequisitos para una interacción
social eficiente y, como tal, abordadas por el te-
rapeuta ocupacional en aquellos casos, como ·
pueden ser el -campo de la salud mental o la
marginación, en que estén comprometidas las
ción social.
Asimismo, las AVO que una persona ha ad-
- quirido y realiza eficazmente determinan el
grado de ajuste á distintas situaciones y su ca~
p_acidad para acomodarse a los cambios a lo
largo de su ciclo vital. Por tanto, las AVO pue-
den considerarse como-mecanismos de.adap-
afrontan los cambios que se. producen a lo iar-
go de su devenir vital y, por tanto, se constitú~
yen en elementos de capital importancia en el
bienestar psicológico y social del individuo.
Por ú_ltimo, nos gustarla subrayar otra de las
particularidades de las AVO que a menudo
pasa inadvertida en muchos libros de texto: su
relación con la identidad.
Es bien sabido que las actividades de arre-
glo personal, el vestido o el aseo están fuerte-
mente emparentadas con la identidad perso-
nal, la expresión y la sexualidad. Las prendas
que nos ponemos, los adornos que utilizamos,
la forma en que nos peinamos, el maquillaje,
la depilación o el afeitado sobrepasan con mu-
cho su función de mantenimiento y cuidado
del cuerpo, transformándose en elementos
 Capítulo t. Definición y clasificación de las actividades de la vida diaria
que contribuyen a la formación de la imagen
personal, a la expresión de valores y creencias
y a la construcción dé la identidad sexual. Tal
como señalan Reed y Sanderson (1999), las
AVD pueden concebirse como implicadas en
la expresión y mantenimiento de la propia
identidad y la sexualidad. Y si bien es cierto
que son insignias que· nos posibilitan asumir y
hacer propios valores familiares, sociales o cul-
turales, no lo. es menos que también adquie-
ren un valor simbólico que nos permite dife-
renciarnos de los otrós y expresar nuestra
unicidad a lo largo de nuestra experiencia vital.
En conclusión, como adelantábamos en el
tercer epígrafe de este capitulo, las AVD con-
templadas aisladamente y no como parte del
entramado singular de actividades que confor-
man la faceta ocupacional de cada sujeto pue-
den perder su significación y pervertir su utili-
dad terapéutica. Desde nuestro punto de vista,
para aprehender el sentido que .adquieren
para cada individuo concreto, deben ser consi-
deracJas desde· una perspectiva amplia. Para-
fraseando a Clark (1991), debemos contem-
plarlas ·desde la complejidad de factores que
influyeñ de manera última en cómo uno vive
su propia vida, ahondando en la historia vital
de la persona, para entender qué sentido
áportan a lo largo de la experiencia vital de
cada sujeto.
Para finalizar este capítulo, queremos ad-
vertir que en e~te texto hemos evitado propo-
ner una «nueva» definición y clasificación de
las AVD que, en última instancia, cause un
¡ efecto contrario al .perseguido; es decir, que
§ aumente la confusión respecto a los términos
i empleados. Por este motivo, para estructurar y
) ordenar. los contenidos de las diferentes sec-
-~ ciones de este manual, tomaremos como re-
~
-~ ferente y guía la clasificación de actividades
propuesta por la AOTA, que hemos incorpora-
. do en las tablas 1-1 y 1-2. Esta selección nos
servirá de orientación en la exposición de los
contenidos del libro, permitiéndonos revisar el
i§ listado de AVD, de todos conocido, que se in-
!
:;;
@
corpora en la clasificación de la AOTA. Sin em-
bargo, esta elección no supondrá ninguna res- •
21
tricción al concepto de AVD que manejamos,
ni tampoco a las actividades que conside-
ramos deben incluirse en él. Por ello, no ten-
dremos ningún reparo en modificar, matizar,
ampliar o, incluso, eliminar de la lista de activi-
dades propuesta en el documento de la aso-
ciación americana lo que así consideremos
necesario para mejorar la definición y apre-
hensión del concepto a lo largo del desarrollo
de las diferentes secciones que componen
este manual.
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 Capítulo 2

Actividades de la vida diaria

desde una perspectiva evolutiva
D.M. Romero Ayuso

Introducción mas·. simbólicos, los seres humanos son capa-

ces de acumular sus representaciones de la rea-
· Uno de los temas menos tratados en la li-
lidad y conocimientos y transmitirlos de unos
teratura de terapia ocupacional es la vincula-
individuos a. otros; Además, nuestra especie se ..
ción entre el desarrollo humano y la terapia
caracteriza portener una infancia prolongada.
ocupacional (Lawlor; 2003). Igualmente, deri-
Así, Jis niños nacen con,_pocas conductas pre-e
vado de la situación anterior es difícil encontrar
fijadas y dependen durante mucho. tiempo de
referencias bibliográficas más específicas que
los adultos, lo- que les permite aprender mu-
relacionen el desarrollo humano y las activida-
chas cosas de los otros durante el período de
des de ·la vida diaria, y ·cuando éstas se han ·
la infancia, aumentando las posibilidades de
realizado se han centrado en el desarrollo du-
aprendizaje a través de la interacción con los
·j rante la eta¡Ja. infantil (Llorens, 1991 ).
demás, con las herramientas culturales y el en-
§ Conviene que recordemos algunos con-
torno (Delval, 1995). De este modo, todos es-
.:;fil ceptos relacionados con el desarrollo humano.
tos factores influirán en el desarrollo de habili-
:~ A lo largo de su desarrollo, el ser. humano
dades, creencias, hábitos y sentimientos.
i ha ido perfeccionando su capacidad de comu-
·~ nicación, aspecto que se ha convertido en un
~ elemento diferenciador entre las personas y los Características del desarrollo
·u.¡ animales, al poder utilizar sistemas simbólicos humano
complejos y sobre todo el lenguaje. También
~ ha favorecido la construcción de representado- De forma tradicional, dentro del desarrollo
¡; nes, modelos mentales de la realidad, que in- humano se diferencian cuatro dimensiones: el
!:;
@
cluyen una dimensión espacial y temporal. Otro
aspecto importante es que, gracias a los siste- ,
desarrollo físico, el desarrollo cognitivo, el de-
sarrollo emocional y el desarrollo social (Rice,

23
 24 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
2005). El desarrollo físico incluye las bases ge-
néticas, crecimiento físico, cambios en el desa-
rrollo motor, sentidos, sistemas corporales, cui-
. dado de la .salud, nutrición, sueño, abuso de·
drogas y funcionamiento sexual. El desarrollo
cognitivo se refiere a los cambios en los pro-
cesos intelectuales del pensamiento, el apren-
. dizaje, el recuerdo, los juicios, la. solución de
problemas y la comunicación. Por otro lado, el
desarrollo emocional abarca el estudio del de-
sarrollo del apego, la confianza, la .seguridad, el
amor y el afecto, y una variedad de emociones
y sentimientos. Incluye el progreso del con-
cepto de uno mismo y de la autonomía y el
análisis del estrés y las perturbaciones emocio-
nales. Por último, el desarrollo social estudia el
proceso de socialización, el desarrollo moral y
las relaciones con los pares y miembros de la
familia, el matrimonio, paternidad, trabajo y ro-
les vocacionales. En la tabla 2-1 se resumen
las características más importantes del desa-
rrollo humano.
A veces también se tiende a confundir los
" conceptos de.maduración, crecimiento y desa-
rrollo; siguiendo a Delval (1995), en la ta-
bla :2-2 se describen las diferencias entre los
mismos.
Como anteriormente se ha comentado, el
desarrollo humano es cíclico y por ello se pue
den describir una serie de etapas bien defi
nidas. Hay tres grandes períodos, la infancia; la
Tabla 2-1. · Asunciones sobre
el desarrollo humano
- El desarrollo es multidimensional
- Continúa a lo largo del ciclo vital
- La herencia y el ambiente influyen en el de-
sarrollo ·
- Refleja continuidad y discontinuidad
- Existen períodos críticos o «momentos edu-
cables»
- Es acumulativo
- Es variable: refleja diferencias individuales
- A veces es cíclico y repetitivo
- Refleja diferencias culturales
- Las influencias padre-niño son reciprocas
.
adolescencia y la vida adulta, que a su vez se
subdividen en etapas más específicas. La figu-
ra 2- 1 muestra los distintos períodos del desa-
rrollo hümano.
En el período prenatal se forman los órga-
nos y la estructura corporal básica y es el perío-
• do en el que existe una mayor influencia de los
factores ambientales. Durante los dos primeros
años de vida se producen grandes cambios en
las capacidades sensoriales, en la coordinación
del niño y en el lenguaje. En esta etapa comien-
za .el apego a los miembros de la familia y a
otras personas que lo cuidan; el niño aprende a
confiar y a desconfiar, a expresar o a reprimir
amor y afecto, a exteriorizar emociones básicas
y a desarrollar cierta independencia y sentido
de sí mismo. Entre los 3 y 5 años continúa el
crecimiento físico, cogniti\lO y lirigüísticó, empie-
zan a ·desarrollar el autoconcepto, la identidad,
adquieren los roles de género y se muestran in-
teresados en jugar con otros niños. También en
es\e _período tiene una gran importancia la rela-
ción padre-hijo eri el proceso de socialización.
En la etapa de la niñez intermedia, entre los 6
y 11 años, en el desarrollo normal, los niños do-
minan las habilid.ades para la lectura, escritura y
atitrnética, siendo el logro a·cadéinico uno de ·
los factores más importantes para el niño. Jun-
0
to a estas. adquisiciones se produce un rápido
0
desarrollo psicosocial y moral, las relaciones fa-
miliares son las que influyen más en el ajuste ·
emocional y social.. La adolescencia_ se caracte-
riza por -ser un período de crisis y de grandes .
cambios, se produce la maduración sexual, el
desarrollo del pensamiento hipotético-deducti-
vo y se construye la identidad personal. Parale-
lamente, hay una mayor independencia de los
padres y un mayor contacto con el grupo de
iguales, con los que los adolescentes desarro-
llan el sentido de pertenencia y compañía. Ya
en la edad adulta, durante la juventud se logra
alcanzar mayor intimidad, suele ser un período
en el que se elige una profesión y se logra el
éxito laboral. También en el ámbito socioemo-
cional se producen cambios, como la elección.
de pareja, vida en pareja y la posibilidad de
adoptar el rol de padres. Entre las décadas
 Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva 25

Tabla 2-2. Conceptos relacionados con el estudio del ciclo vital

Crecimiento Aumento en el tamaño, peso, volumen, altura, etc. de un individuo, influido

principalmente por la herencia, la actividad hormonal y la nutrición

Maduración Progresión de una estructura corporal o una capacidad inherente. Es un pro-

ceso continuo. Se refiere a la adquisición de un nuevo comportamiento

Desarrollo Depende esencialmente del aprendizaje, de la experiencia y de la interacción

con los otros y con el entorno ·

de los cuarenta y los cincuenta puede ocurrir

Periodo prenatal
Infancia Desde la concepción la crisis de la edad madura, en la que se ree-
al nacimiento valúa□ las distintas facetas de la vida. Durante
este 'período es más frecuente tener más
tiempo para los intereses personales. Al igual
que ocurre durante la adolescencia, también
en esta etapa hay importantes cambios corpo-
Infancia
(0-2 años) rales, y en la situación laboral y sodoemocio-
naL En la última etapa de la vida se producen
ajustes importantes de las capacidades físicas, .
situación personal, social y relacional. Las rela-
ciones con los familiares, hijos, nietos, etc. ad-
Niñez temprana
quieren otro significado. Durante este período,
(3-5 añqs)
mantener y establecer amistades significativas
son factores importantes para el bienestar:

Niñez intermedia
Adolescencia
(6-11 años)
Interés de. la perspéctiva del
(12-19 años) desarrollo en terapia ocupacional
Juventud A□tes de proseguir es necesario que nos
(20-30 años) planteemos pór qué interesa al terapeuta ocu-
pacional estudiar el ciclo viial humano y, espe-
. cíficamente, el desarrollo de las actividades de
Vida adulta • la vida diaria. ·
Existen distintos acontecimientos que se re-
Edad madura
piten en el mismo orden, intervalo, secuencia,
(40'59 años)
etc., en los distintos individuos de una especie,
algunos de ellos matizados por aspectos cultu-
rales; se trata de una repetición cíclica de la
Vejez vida humana en cada generación: nacimiento,
(60 en adelante) desarrollo, reproducción, crianza y muerte.
En la vida de cada individuo también exis-
~ Figura 2-1. Períodos del desarrollo humano. te la necesidad de solucionar ciertos proble-
i (Deíval, 1995.) mas universales: confianza, responsabilidad,
@ ________________ • intimidad, agresión, adecuación personal, rea-
26 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

\idad, sexualidad, dependencia-independencia la ocupación humana, y cobra mayor impor-

y pérdida. tancia el estudio del desarrollo y maduración
Mosey'(l 996) ha indicado que la edad es de las personas.
la tercera parte del dominio de conocimiento Dado que dos de los predictores del esta-
de terapia ocupacional; de hecho, es uno de do de salud y el bienestar en la edad adulta
los pilares de su modelo de la recapitulación a· son el desarrollo y la historia ocupacional, el
través de la ontogénesis · (Mosey, 1996; Ro- interés del estudio y profundización en su co-
mero, 2003). En este sentido;. Mosey indica . nocimiento es relevante en la formación del
que cualquier alteración en el proceso de ad- terapeuta ocupacional (Kie\hofner et al., 2001 ;
quisición y aprendizaje de las distintas habili- Kielhofner, 2002).
dades puede conducir a una disfunción ocu- Al mismo tiempo, adoptar una perspectiva
pacional (tabla 2-3). evolutiva permite comprender mejor los pro-
Desde esta perspectiva se reconoce que el blemas del paciente, en función del momento
tiempo es un factor esencial en el estudio de . del ciclo vital en el que se encuentra; conocer

Tabla 2°3. Desarrollo de:las habilidades ocupacionales según el modelo de Mosey

HABILIDADES ADQUISICIONES Y APRENDIZAJE

Habilidades - Habilidades de integración de los sistemas táctiles; se desarrollan de los Oa los

de integración 3 meses
sensorial Habilidades para integrar los reflejos posturales; se desarrollan entre los 3 y·
9 meses
Maduración de las reacciones de equilibrio y enderezamiento, entre los. 9 y
12 meses

Habilidades - Habilidades para utilizar patrones conductuales innatos para la interacción con
cognitivas · el ambiente (deo a 1 mes)
~ Habilidades para relacionar. la respuesta visual, manual y auditiva (de 1 mes a
los 4 años) · ·
- Habilid_ades para_ atender las consecuencias de las acciones, mostrar interés, re-
presentación de los objetos de forma genuina, desarrollo de la capacidad de
seriación. defos acontecimientos (de los 4 a los-9 meses)
- Habilidades para establecer una meta y realizar las acciones, reconocer la inde-
. pendencia de los objetos, interpretar los signos, imitar nuevos comportamien- .
tos, apreciar la influencia del espacio, etc. ( de los 9 a los 12 meses)
- Habilidades para usar el ensayo-error para resolver problemas, utilizar instru-
mentos, percibir la variabilidad al cambiar las posiciones en el espacio, secuen-
ciar los acontecimientos y percibir la causalidad de otras personas. Estas habili-
dades comienzan a desarrollarse de los 12 a los 18 meses
- Habilidades para representar objetos en una forma imaginaria, inferir la causa
de un determinado efecto (de los 18 meses a los 2 años)
- Habilidades para representar, diferenciar entre pensamiento y acción, origen
causal, etc. (entre los 2 y 5 años)
- Habilidades para representar objetos de manera denotativa, ponerse en el lu-
gar del otro, etc. (de los 6 a los 7 años)
- Habilidades para representar objetos en una forma connotativa, para usar la ló-
gica formal y para trabajar con hipótesis (de los 11 a los 13 años)

(Continúa)
 Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva 27

Tabla 2-3. Desarrollo de las habilidades ocupacionales según el modelo de Mosey (cont)

HABILIDADES ADQUISICIONES Y APRENDIZAJE

Habilidades - Habilidades para construir relaciones familiares de confianza; comienzan a de-

de interacción sarrollarse entre los 8 y los 1O meses
diádica - Habilidades para participar en relaciones en paralelo{entre 3 i¡ 5 años)
- Habilidades para participar en una relación autoritaria (entre 5 y 7 años)
- Habilidades para participar en relaciones de compañeros (entre 1O y 14 años)
- Habilidades para participar en relaciones con una pareja (entre 15 y 17 años)
- Habilidades para iniciar una relación Intima (entre 18 y 25 años)
- Habilidades para establecer una relación de maternidad o crianza (entre 20 y
30 años) ·

Habilidades - Habilidad para participar en grupos paralelos (entre 18 meses y 2 años) ,

de interacción - Habilidades para participar en un proyecto grupal (entre 2 y 4 años)
grupal - Habilidades para participar en grupos cooperativos (entre 9 y 12 años)
- Habilidades para participar en grupos maduros (entre ·15 y 18 años)

Habilidades de - Habilidad para percibir el yo como una persona valorada (entre 9 y 12 años)
identificación - Percepción del autocontrol (entre 20 y 25 años)
personal - Percibir al yo como un ser productivo, que contribuye al sistema social (entre 30
y 35 años)
- Percibir al yo con identidad propia e independiente (entre 35 y SÓ años) ·
- Percibir el proceso de envejecimiento de uno mismo y la muerte conio parte de
la vida (entre 45 y 60 años) ·

· Habili.dades - . Habilidades para aceptar y actuar sobre la base de la propia naturaleza sexual
de identidad · (entre 4 y 5 años)
sexual - Habilidades para acep_tar la maduración sexual como una experíenciá de creci-
miento positiva (entre 12 y 16 años)
- Habilidades para dar y recibir gratificación sexual (entre 18y 25 años)
- Habilidades para participar en relaciones sexuales caracterizadas por la satisfac-
ción sexual mutua (entre 20 y 30 años) _
~ Habilidades para aceptar el cambio fisiológico relativo al aspecto sexual que _pue-
de ocurrir como un aspecto naiural del proceso de envejecimiento (entre 40 y
6ó años)
. .
&.
u
§
De Romero, 2003.
~
e

•¡ - experiencias. de su pasado; ofrecer datos para
Í el pronóstico y diseñar un plan de alta; cono-
..:a
e cer la propia visión del paciente, la historia de
aprendizaje y atribuciones; facilitar el conoci-
:J miento personal del paciente (lQuién soy yo?
- lQué espero en el futuro?).
~ Probablemente las cuestiones que ahora
i§ se nos plantean son: lexiste una dimensión
!::; ocupacional del desarro 11 o. humano?, lpo de-
@ mas distinguir el desarrollo de las actividade$
de la vida diaria dentro de toda la esfera ocu-
pacional?, lpodemos diferenciar las mismas
etapas del desarrollo ocupacional que en los
otros relojes del desarrollo?, lpor qué viene
matizado el reloj ocupacional, y en concreto
para las actividades de la vida diaria? A lo lar-
go de estas páginas se interitará dar respuesta
a estas cuestiones.
El desarrollo está vinculado con la capaci-
dad de adaptación, elaprendizaje, la asimila-
 28 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
ción y la acomodación. La asimilación puede
ser entendida como la acción del organismo
· sobre su medio, con incorporación real o sim-
y
bólica de éste modificación del medio para
poder _incorporarlo, En cambio, la acomoda-
ción es la modificación del organismo desen-
cadenada por los efectos del medio.
Desde el abordaje de la terapia ocupacio-
nal, además de conocer todos los hitos que
. van a_ ir lográndose en las distintas etapas del
ciclo vital, es fundamental· entender la inter-
subjetividad de las distintas actividades de la
vida diaria y aprehender la esencia de por qué
los niños se convierten en seres socialmente
«ocupados» (Lawlor, 2003). En este manual . modelo de la ocupación humana como un
nos concentraremos únicamente en el domi-
nio de las actividades de la vida diaria.
Uno de los aspectos que diferencia el de-
sarrollo ocupacional de otros estudios del desa-.
_rrollo humano es su perspectiva holista, en
la que aparecen vinculados el desarrollo cog-
nitivo, emocional, físico y social. Más aún, uno
- de los factores más relevantes para su avance
.,, es la experiencia humana, que sólo existe con
< la interacción con otros. En la infancia se van
construyendo las rutinas diarias, que propor-
cionan las madres o cuidadores principales a
los niños a través de las oportunidades de
práctica y de desarrollo de las destrezas. néce 0
sarias para participar en la sociedad (Kelle-
- grew, 2000). De esta forma se van transmi 0
tiendo los valores. culturales donde el niño· y_ cognitivo.
está criándose, aspecto que<ha sido señalado·
desde la teoría ecocultural, donde se entiende
que la familia forma el nicho ecocultural en el
que se construyen y mantienen ciertas rutinas
diarias. Pero es preciso advertir que esta rela-
ción no es unilateral; también el niño hace sus
elecciones y con frecuencia prefiere· aquellas
actividades que le permiten desarrollar más
sus habilidades. En la tabla 2-4 se describen
las principales expectativas para el desarrollo
ocupacional. · el tercer nivel, referido a los roles ocupaciona-
Las actividades de la vida diaria son un tipo
de ocupación. Las actividades básicas de la
vida diaria, también llamadas actividades per-
sonales de la vida diaria, incluyen las distintas
actividades de cuidado personal (v. tabla 1-1 ).
En cambio, las actividades instrumentales de
la vida diaria son más complejas, necesarias
para mantener· la independencia y para vivir
eficazmente ten el hogar y en la comunidad
(v. tabla 1-2) (Romero y Moruno, 2003; Youngs-
•train et al., 2002). Desde esta perspectiva la
realización de las actividades de la vida diaria
influye en la autoestima, la identidad personal,
el sentido de dignidad y de pertenencia y en
lo que se entiende como importante o signifi-
cativo (Romero y Moruno, 2003).
-El desarrollo de destrezas y habilidades
para la vida diaria ha sido explicado desde el
continuo: exploración, competencia, dominio
· o logro. Y estas etapas permiten que el indiyi-
duo se adapte al entorno. Además, Kielhofner
(2002) señala que este desarrollo se produce ·
·de una forma más rápida Yeficiente cuando
se utilizan actividades significativas y que re-
quieren interaccionar con ótras personas.
El dominio de ciertas destrezas depende
de las capacidades neurofisióÍógicas, neuropsi-
cológicas y neuromusculares; es decir, de la
estructura y funcionamie-nto del cuer130 huma-
no en todas sus dimensiones.
También es importante recordar que el de-
sarmllo ocupacional se produce de forma pa-
ralela al desarrollo y la adquisición de determi-
_ nados roles sociales, desarrollo motor o fisico ·
llorens (1991)ha señalado tres niveles
diferentes del desarrollo ocupacional. El pri-
mero se refiere a la capacidad y relación
ocupacional, incluyendo destrezas para la per- ·
cepción sensorial, fuerza muscular, coordina-
ción, resistencia, memoria, habilidades socia-
les, etc. En el segundo nivel, de actividades
y tareas del desempeño ocupacional, se in-
cluyen los cuidados personales, juego, educa-
ción, trabajo, relajación y descanso. Por último, en
les, se contemplan los papeles de hijo, padre,
pareja, amigo, voluntario, estudiante, traba-
jador, cuidador del hogar, cuidador de otros,
etcétera.
 Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva 29

Tabla 2-4. Expectativas para el desarrollo ocupacional

ACTIVIDAD EXPECTATIVAS PARA EL DESARROLLO

Vestirse - 2 años: se pone los calcetines y los zapatos

- 3 años: necesita ayuda para abrocharse los botones y colócarse los zapatos de-
recho e izquierdo en el pie correcto
- 4 años: diferencia entre delante y detrás
- 4 años: desabrocha los botones
- 4 años y medio: se abrocha los botones
- 5 años: sube cremalleras si están en la parte delantera
- 5-6 años: se ata los cordones

Educación - 1-2 años: puede coger un lápiz con la palma

- 3.años: dibuja círculos
- 3 años: combina objetos y colores
- 3 años: corta papel con las tijeras
- 3-4 años: puede coger un lápiz haciendo una pinza tridigital
- 4 años y medio: es capaz de dibujar cuadrados
- 4-5 años: dibuja caras reconocibles
- 4-6 años: utiliza la pinza tridigital de forma dinámica
- 5 años: puede dibujar triángulos
- 5 años.: corta líneas curoadas o formas simples

Ju_e_g_o_ _ _ __,.
-
¡- 18 meses-2 años: monta en triciclo
-- 2 años y medio-3 años: puede sostener un balón grande
. - 3-años: coge un balón pequeño y puede golpearlo

Participación - J8· meses-2 años: juego en paralelo

social - 2 años: juego cooperativo
-:- 2-3 años: es inflexible ante .las decisiones propias
- · 3 años: juego interactivo ·
- 3 años: dice el nombre de amigos o familiares ··
- 4-5 años: se comporta de acuerdo con las nornias dei'grupo

Llorens ( 1991) explica que el desarrollo
j ocupacional se·produce gracias a la estimula-
§ ción del exterior, que puede tener distintos
~ efectos:· estimular, facilitar, inhibir o motivar;
::~ básicamente esta estimulación se origina por
e: las distintas actividades, tareas o contactos so-
-~ dales. Los efectos de la estimulación condu-
• cen a la adaptación, pero para que esto se
} produzca es preciso que toda esta actividad se
- encuentre sustentada en los distintos sistemas
.;
u; sensoriales, perceptivos y cognitivos, y en la
~ actividad muscular. Es decir, el sustrato bioló-
i gico es un· elemento destacado de su mode-
@ lo, que no sólo tiene un papel iniciador o bá,
sico, sino que más bien ejerce una función
continua, de evaluación, análisis del feedback
y ajuste continuo a las demandas de las activi-
dades, entorno físico y relaciones sociales.·
Además de una serie de logros en la eje-
cución, a lo largo de la infancia; adolescencia y
todo el ciclo vital se desarrollan paralelamente
ciertas expectativas por parte del ambiente
social y se asumen de forma progresiva una
serie de necesidades, aspectos que reflejan
cómo surgen y los cambios que se producen
en los roles ocupacionales.· En la tabla 2-5 se
exponen los principales roles ocupacionales a
lo largo del ciclo vital. ·
 30 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Al hablar de las asunciones genéricas del los que tengan mayor responsabilidad en la
desarrollo humano, indicábamos que, junto con melodía.
·_ su descripción, inexorablemente unido hay un Las actividades de cuidado personal se ad-
tempo, que puéde ser variable pára · cada in- - quieren gradualmente durante la infancia, me-
dividuo. Además, en una misma persona este joran cori la práctica y llegan a considerarse ac:
ritmo también puede sufrir cambios, momen- tividades automáticas en las que apenas se
tos de equilibrio y desequilibrio. En otro lu- ,epara cuando se realizan diariamente.
gar (Capilla et al., 2004) hemos señalado que En cambio, las actividades instrumentales
el desarrollo a lo largo de la infancia. pare- de la vida diaria se desarrollan a través de la
ce una orquesta en la que una serie de ins- educación y la práctica, como experiencias
trumentos mantienen la melodía de fondo, cambiantes que_ se modifican de forma para-
otros tienen un papel más importante en un lela al cambio de la edad cronológica y con
determinado tempo, mientras que. otros son una mayor influencia de los roles vitales del in-
auxiliares de éstos, y todos estos cambios, dividuo.
entradas y salidas de tonos, se orquestan de Involucrarse en distintas ocupaciones duc
tal modo que la metodía final pueda cobrar rante la infancia favorece "el desarrollo de la
su pleno sentido y se logre el objetivo per- identidad, la adquisición de habilidades so-
seguido. Así, en este sentido, el desarrollo - -ciales,_ el_ bienestar emocional, la búsqueda
ocupacional también sufrirá momentos en de intereses prelabcirales en la adolescencia,
los que una gran cantidad de elementos es- y posteriormente laborales, y una ampiia in-
tén orquestándose. _A lo largo de los distin- teracción social en la edad adulta (Lawlor,
tos períodos, serán unos elementos u otros 2003).

Tabla 2-5. _ Roles ocupacionales a lo largo del ciclo vital

r
ETAPAS DEL DESARROLLO ROLES ASOCIADOS

Infancia Dependencia. total. Juego·y aprendizaje. Se inician los. roles de perte-

------------<·1 nencia al núcleo familiar - ·

-----fl
_E_d_ad_p_re_e_s_co_l_a_r_· Aumentan los roles de pertenencia familiar,perteccionamiento.de roles
ligados al juego, se ensayan los roles .observados en otros. Inicio de ro- _·
les ligados a la amistad

Edad escolar Aumento de roles y experimentación. Roles escolares. Continúan au-

mentando los roles de pertenencia al núcleo familiar. Los roles ligados
1 a la amisrad aumentan

Adolescencia Rol de estudiante. Amistad con ambos sexos. Roles ligados a tareas pro-
ductivas. Aumentan los roles asociados al ocio

Madurez Rol de pareja. Rol de progenitor. Rol de trabajador, aporte económi-

co personal. Roles de ocio y relaciones de amistad, pertenencia a or-
ganizaciones de todo tipo (culturales, deportivas, etc.)

Vejez Aumentan o se mantienen los roles de la vida adulta. Pérdida de roles.

Jubilación
 Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva 31

Desarrollo de las actividades les en respuesta al matemaje, hablar, caminar,

de la vida diaria en la infancia y el control de esfínteres y los vínculos emo-
cionales facilitarán las relaciones con los cuida-
El recién nacido parte de una serie de ca- dores primarios y los miembros de la familia
pacidades, como las que le permiten recibir (Llorens, 1991 ).
información (percepción visual, auditiva y tác- Entre el primer y tercer año, el niño domi-
til), actuar a través de reflejos (succión, deglu- na el usó de la cuchara y el tenedor. Algunos
ción, prensión, marcha, Babinski, búsqueda, niños a la edad de 3 años pueden empezar a
etc.), transmitir información (llanto, expresio- usar el cuchillo. Aprenden los modales en la
nes emocionales,. sonrisa). Hay una serie de mesa y que la hora de la comida no sólo es un
reflejos que desaparecen a medida que el niño juego, y aunque les interesa explorar, saben
se desarrolla y madura, mientras que otros que la comida no es un juguete. Imitan a los
perdurarán toda la vida, como el reflejo pa- padres y a otros adultos en la mesa (hábitos de
telar, palpebral o del estornudo. A los pocos comida). A esta edad también empiezan a co-
meses después del nacimiento desaparece el laborar a la hora de vestirse y desvestirse, aun-
reflejo tónico-cervical y la prensión plantar (en- que ·suelen necesitar ayuda para pasar la pren-
tre los 3 y los 4 meses), el reflejo de moro da por la cabeza, y no diferencian derecho y
(6 meses) y el reflejo de Babinski (8-12 me- revés. Se pueden poner los zapatos si se les
ses). También hay una serie de reflejos que se dejan en el _lado correcto del pie, y aunque el
pierden temporalmente y que luego reapare- niño coopera en el baño, la hora de bañarse es
cen cuando se aprende esa acción de forma como un momento de juego que, además, le
-voluntaria (marcha, aséens.ión, natación y rep- sirve para atraer la atención de- los padres.
tación); a partir del cuarto mes dos reflejos ini- En el_ ámbito del _juego, liay un aumento
ciales· se convierten en voluntarios: el reflejo en la variedad de actividad de juegos a esta
de succión y el de prensión. Pero, además de edad. Inicialmente el niño se divierte con el -
los reflejos, el niño tiene otras capacidades agua, las distintas formas, texturas y espacios. _
fundamentales para su supervivencia: la imita- Los mUñecos son utilizados especialmente a
ción y la búsqueda de estimuláCÍón. Entre los la edad de 2 años. Con e[ aumento·de la es-
9 y los 12 mesés se producen fas reacciones tabilidad en la locomoción y la movilidad (sen-
de equilibrio (rodar, sentarse, coger, equilibrar- tarse, estar de pie, caminar, etc.), empieza a
se para poder alcanzar objetos, etc.), y a los iniciarse en diversos juegos· motric:és (triciclo,
14-l 5 meses empieza a controlar esfínteres. bicicletas, etc.). A los 14~1 5 meses comienza
Desde el nacimiento cuenta con un importan- a_ garabatear;. sobre todo le interesan las figu-
te desarrollo auditivo, y poco a poco se empie- ras geométricas simples y las figuras humanas.
j za a -desarrollar el- sistema visual (recónoci- - El niño se divierte mirando dibujos en libros, .
§ miento y atención visual). El período neonatal - «haciendo que lee» (empieza a adoptar distin-
fil
.§
se caracteriza por el establecimiento de los rit- tos roles). Y hasta los 2 años juega solo o con
:§ mos y patrones diarios (alimentación, aseo, sus padres. Después de esta edad comienza
~ sueño, etc.). A los 9 meses, el niño ya cuenta el juego en paralelo, y a los 3 años empieza a
_¡ con tres grandes comidas, con períodos de imitar el juego de otros niños.

J
a

-
sueño de l O h aproximadamente, más la sies-
ta. Es capaz de usar la taza o el vaso, aunque
a veces necesita ayuda, y puede comer solo
~ con los dedos y usar la cuchara con cuidado.
g Los roles propios de estas edades son los de
~ hijo, hermano y nieto. Las conductas adaptati-
@ vas requieren el funcionamiento de estos ro-,
Entre los 3 y los 5 años los niños aprenden
a controlar totalmente los esfínteres, se visten
y se desvisten sin ayuda, excepto cuando las
prendas se abrochan por la espalda, y saben
atarse los cordones de los zapatos. Necesitan
supervisión para el baño, especialmente en lo·
referente a los estándares de limpieza. A los
 32 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
5 años el niño puede poner la mesa, ayudar
en tareas de preparación del menú y empezar
a asumir responsabilidades en la fámilia. Co-.
rriien_za á 'aprender los componentes de las
tareas del rol de ser niño. En el ámbito del jue0
go empieza a incluir juegos de habilidad mo-
triz (p. ej., saltar) y se observa un desarrollo
fino de la coordinación ojo-mano (p. ej., colo-
rear, recortar con- tijeras y copiar [aumenta su
capacidad de copiar]). Ahora juega a «como sí»
y aprende distintos roles y sus significados y
las tareas asociadas a cada rol. También son
frecuentes los juegos ·de construcciones de
bloques, y además de copiar, es capaz de se-
guir 2 .o 3 pasos con instrucciones verbales.
A los 4 años pasa del juego paralelo a la inte-
racción grupal. y los amigos son entendidos
como compañeros de juegO. · . En .la edad adulta se originan grandes cam-
Posteriormente, entre los 5 y los·, l años,
se logra la independencia en las actividades
básica~_de la vida diaria: se cortan las uñas, se
lavan _el pelo o selecciona □ de forma apro-
piada la ropa según las actividades que van a
realizar. En este período los niños tienen sus
propias ideas acerca del estilo del pelo, ropa,
· . etc. Alrededor de los 7 a_ños aprenden a aho-
rrar y a manejar dinero, y comienzan a tener
un buen control sobre el tiempo. En la tabla 2-6
se ofrece un resumen de los hitos más impor-
tantes en la edad infantil.
Desarrollo de las· adividades
de la vida diaria en la adolescencia
La adolescencia es un período de rápidos
cambios y transiciones del rol de dependencia
y confianza en los padres·y otros adultos a una
mayor independencia emocional. Asimismo,
hay cambios en la estructura y habilidades cor-
porales, de tal modo que los adolescentes con-
tinúan desarrollando su propia identidad y afi-
ciones, y aumenta el interés por la sexualidad,
así como la autosuficiencia, la competencia y la
madurez. Es un período en el que deben asu-
mir nuevos roles, participar en nuevos entornos.
Durante el período de la adolescencia se
deben desarrollar nuevas habilidades para las
actividades básicas e instrumentales de la vida
diaria, la educación, el trabajo, el ocio y la par-
ticipación social. Algunas de las nuevas habili-
dades que se aprenden durante este periodo
son las de supervivencia y planificación de via-
jes. Además, existe una mayor preocupación
' por la imagen personal, que influye en el auto-
concepto, autoestima y sentido de competen-
cia personal. Junto a esto, también .se desarrolla
una mayor independencia para la gestión del
tiempo, se producen cambios en la identidad
social y se pueden asu_rnir nuevos roles de
ocio y sexuales.
Desarrollo de las actividades
de la vida diaria en .la vida adulta
bios en los roles vitales. Es un período en el
que se produce la independencia y autonomía
personal, y se adquiere la responsabilidad de
cuidar de sí rriismo y de otros, tanto física
como emocionalmente. Con frecuencia, en
esta etapa de la vida se asumen nuevos roles,.
como amigo, amante, pareja, compañero de
trabajo, voluntario, padre, ciudadano, etc. Du~
rante la juventud, entre los 18 y 25 años, se
·produce una mayor independencia económ_i-
ca que influye también en el cuidado personal
y ocio. El ocio en este. período. se. caracteriza
por ser «humanista», ya que se buscan grupos
compatibles. con los. propios valores. Entre, los
25 y 35 años suelen producirse cambios im-
portantes, asumiendo mayores responsabili-
dades en el cuidado del hogar, cuidado de
otros y en el ámbito laboral. Suele ser una eta-
pa en la que se afirma la identidad profesional
y se desarrolla el proyecto vital. También en
esta etapa se ha descrito una disminución de
las actividades sociales fuera del hogar y un
mayor número de relaciones sociales en el
ambiente laboral y vecindario.
Durante la edad madura, entre los 35 y 55
años se produce un aumento de interés o pre-
ocupación por el cuidado personal. Al final de
esta etapa suelen producirse cambios corpora-
les y en la identidad relativos a la edad. En el
 Capítulo 2. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva evolutiva 33

Tabl~ 2-6. Adquisiciones motoras para el desempeño de las actividades de la vida diaria

ADQUISICIONES EDAD

Volteo desde decúbito 1-4 semanas

Cambio de decúbito prono a decúbito supino 6 meses
Cambio de decúbito supino a decúbito prono 7 meses
Sedestación con apoyo 6 meses
Sedestación .con apoyo de manos 7 meses
Sedestación sin apoyo 10 meses
Prensión en la línea media 5 meses
Prensión cerca de la cara, boca 6 meses
Control del babeo 1 año
Uso de una pajita 2 años
Masticar 1 año y 6 meses
Comer con los dedos 10 meses
Uso del biberón 10 meses
Uso de la cuchara 3 años
Uso de la taza 1 año y 6 meses
Uso del vaso 2 años
Uso del tenedor 3 años
Control del Intestino 1 año y 6 meses
Control de la micción 2 años
Sentarse en el inodoro 2 años y 9 meses
Usar pap.el en el inodoro 4- años
_Limpiarse y_ secarse en el inodoro 5 años
Tirar de la cadena 3-5 añós
"· Girar grifos 3 años
Lavarse/secarse las manos y_ cara 4 años y 9 meses
Bañarse 8 años-
Lavarse los dientes 4 años y 9 meses "'1t-L
Limpiarse la nariz 6.años
Cepillarse el pelo 7 años y-6 meses
Cuidars.e las uñas -8 años
Higiene Intima 7-8 años
Desabrocharse los zapatos 2-3 años
Quitarse los zapatos - 2-3 años
~u -Quitarse los calcetines 1 año y 6 meses
e, Bajarse -la ropa 2 años y 6 meses
i Quitarse la ropa por encima :del cuello _- 4 años
e

.1
·e
Ponerse calcetines
Ponerse ropa
4 años
4-5 años
ll,
• Ponerse zapatos 4 años
-~ Atarse los zapatos 4-5 años
.i Hacer el lazo dé los za patos 5-6 años
~ Abotonarse la parte delantera 3 años
~
Abotonarse en un lado 3 años
~ Abotonarse en la espalda- 5 años y 6 meses
z
o Desabrochar una hebilla 3 años y 9 meses
""'
<( Ponerse el cinturón 4 años
"
@
 34 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
ámbito laboral, inicialmente suele ser una etapa
de grandes_ logros y expansión, en la que por fin
sé logra una gránestabilidad. Las actividad.es de.
ocio están relacionadas por lo general con las -
actividades con la pareja, pero también hay un
aumento de las relaciones ocio-trabajo y suelen
aparecer viejas aficiones.
En el período comprendido entre los 55 y
65 años se continúa el proceso de remodela'
ción corporal iniciado en la etapa anterior, y tam- Delval J. El desarrollo humano. 2.' ed. Madrid: Siglo
bién suelen aumentar de nuevo el número de
actividades dedicadas al cuidado de los otros.
En la edad avanzada existe una gran varia-
bilidad individual. En general, a medida que se
crece van aumentando las diferencias indivi-
duales, debido al estado funcional, háoitos, afi-
ciones, actividades previas y patologías conco-
mitantes. Pero, en géneral, hay un incremento
de actividades satisfactorias.
lwarsson et al. ( 1998) realizaron un estu-
dio en Suecia [!ilra conocer la relación-entre la . Kellegrew OH. Constructing daily. rbut,nes: A qualita-
ocupaci6n y la supervivencia en la población
mayor. Este estudio partía de la hipótesis de
que el nível de supervivencia depende de la
participación activa en las ocupaciones en la
;. -vida diaria en distintas áreas de desempeño.
Otros autores támbién. han señalado la rela-
ción entre el nivel de discapacidad y la super-
. vivencia (Sonn et al., l 996). Los hallazgos del
estudio de lwarsson et al. (1998) mostraron
diferencias significativas· en la supervivencia
·durante .25 •años. entre. las mujeres que eran
más activas y las que llevaban una vida menos
activa. En cambio, estos autores no encontra-
ron diferencias significativas en el caso de los
varones, dato que ha sido justificado por el he-
cho de que la mayoría de los ítems de las eva-
luaciones de actividades instrumentales de la
vida diaria, tales como poner la lavadora, coci-
nar, fregar, etc., no eran aplicables para el gru- Romero
po de edad masculino que fue evaluado.
A lo largo de este capítulo se ha intentado
estudiar el desarrollo de las actividades de la
vida diaria y la importancia de su conocimien-
to a la hora de evaluar y planificar una inter-
vención en terapia ocupacional. Algunos de
los conceptos aquí tratados servirán de apoyo
al capítulo de intervención en las actividades
de_ la vida diaria en la edad escolar.
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 Capítulo 3
Significado de las actividades
de la vida diaria
P. Moruno Miralles
Introducción
Una creencia básica de nuestra disciplina
mantiene que cuando nos implicamos y com-
prometemos en ocupaciones nuestra expe~
riencia vital se enriquece. En la medida en que
tal empeño véhicula o promueve la_ autono- . dades térap_éuticas. El movimiento. de las So-
.mía y el desarrollo personal, las relaciones so-
. ciales; los lazos afectivos y el sentimiento de
pertenencia a una cultura, aumenta nuestro
bienestar y calidad de vida y, en último térmi-
no, nuestro estadó de salud.
Dependiendo del momento y del autqr, la
asociación de.la ocupación con la salud se ha
sustentado en diferentes rasgos o características
propios de la primera si ésta había de ser con-
siderada terapéutica. Así, la ocupadóri debe ser
significativa -social, cultural o individualmen-
te-; conprópósito -sólo serla válida como mé'
todo de tratamiento aquella actividad que tuvie-
~u ra un fin, fuese aquél el del sújeto que la realiza . · aquellas otras _actividades que, supuestamente,
§ o el del terapeuta ocupacional qué larecomieñ-
.§
~ da-, o útil -utilidad del producto resultante del
:~ proceso de realización-. Tratando de dar res-
i puesta a algunas de las preguntas típicas que
_5 siempre se han formulado los terapeutas ocu-
•~ pacionales en su práctica (¿Qué caracterlsticas
f debe tener una ocupación para ser terapéuti-
u. ca? ¿Por qué recomiendo esta actividad? ¿para
~ qué sirve esta actividad?), tanto la utilidad
t como el propósito o el significado de las activi-
!::: dades uti 1iza das han si do, en una u otra época, .
@ respuestas comunes.
En los albores de nuestra disciplina, la utili-
dad del producto elaborado durante el proce-
so terapéutico (junto con la belleza, la funcio-
nalidad y el valor estético) ha sido una de las
peculiaridades de la ocupación en las que an-
tiguamente se apoyaba la selección de activi-
ciedades de artes y oficios, que como es-bien
sabido fue una de las_ influencias más ·impor-
tantes en la época en que se fundó nuestra
disciplina, se basaba justamente en estos· prin'
cipios para justificar el valor terapéutico de
la actividad (Peloquin, 1991 a; Moruno, 2002;
20ó3). -También se ha subrayado tradicional-
mente la finalidad de la actividad como una de
sus características fondamentales; es más, du-
rante el período que Kielhofner (1992) deno-
mina paradigma mecanicista, alrededor de la
pasada década de los sesenta, la actividad te-
rapéutica se identificó por su diferencia co_n
no tenían un fin -sólo eran terapéuticas aque- ·
llas actividades que tenían- o que se aplicaban
con una meta, fuese ésta la recuperación de
las capacidades motoras o cognitivas, de las re-
laciones interpersonales o de la estructúra de la
personalidad-. Dicho de otra forma, la activi-
dad aplicada para «entretenem o «hacer pór ha-
cen, no era considerada terapéutica, puesto
que no tenía un fin terapéutico Concreto (Kiel-
hofner, 1992; Mosey, 1986).
En años posteriores, el propósito tomó el
relevo como elemento caracterizador de la
35
36 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

actividad terapéutica. Sirva para ejemplificar
este hecho una de las definiciones que ma-
yor difusíón ha tenidó--de nuestra profesión,
la elaborada en 1981 ·por la Asamblea repre-
sentativa de la Asociación americana de tera-
pia ocupacional, que describía terapia ocu-
pacional como: «El uso de la actividad con
propósito 1, con individuos que se encuentran . - (3.ª ed.), de 1994 (American Occupational
limitados por una lesión o enfermedad físi-
ca». Este rasgo sigue actualmente vigente en
algunas definiciones, manuales y modelos de
terapia ocupacional, como en la e.laborada
por el Comité de terapia ocupacional para la
Comunidad Europea, según la cual la terapia
ocupacional «valora y trata a la gente usando_
actividades con propósito para prevenir la
discapacidad y desarrol\ 9r la independencia
funcional». _ _. · · .
La idea ·cie propósito denota la intencio- ejemplo, fijémonos en cómo se asocia la im-
nalidad del agente de una acción. Sin duda,
este concepto ha sido uno de los temas·
más controvertidos d_e la tradición filosófica
de. Occidente -objeto, por tanto, de múlti-
ples y complejas revisiones e interpretacio-
nes-. Sin embargo, desde nuestro punto de
vista, eA el ámbito de \¡¡ terapiaocupacional . work: domain and process, que sustituye a la
la idea de propósito se ha asociado más a la
· ccmsecución de un objetivo (el de la activi-
dad realizada o la meta terapéutica con que
se realizaba una determinada actividad) que
a la intencionalidad del agente. De esta for-
ma,-una actividad sin utilidad en si misma
podía ser considerada terapéutica si se lle-
vaba a cabo con un objetivo (propósito) te-
rapéutico'. En consecuencia, creemos que
en nuestra discipliná a los conceptos de fi-
nalidad y propósito se les ha conferido un
significado muy similar, utilizándolos, con pe-
queños matices, prácticamente como sinó-
nimos'.
De forma más reciente se ha ido incorpo,
rado poco a poco el significado como un ele- -
mentó clave del valor o potencial terapéutico
de la actividad, como podemos constatar en la
1.Jniform terminology for occupational therapy
Therapy Association, 1994), que tanta difusión
ha tenido en nuestro país. En este documen-
to se sostiene que «Terapia ocupacional es -el
análisis y aplicación de ocupaciones de la vida
diaria seleccionadas que tienen significado y
propósito para el usuario [...]».
Sólo durante los últimos años parece recaer
el acento en este último aspecto, el significa,
do de la ocupación como eje central alrededor
del que sé articula su valor terapéutico. Como -
plicación en ocupaciones significativas con la
salud, el bienestar y la satisfacción vital (se da
por hecho, como obvio, el lazo entre la imp\i- .
cación en ocupaciones significativas y la salud
y el bienestar) en el nuevo documento de la
AOTA, Occupational therapy practice frame-
tercera edición de la Uniform terminology for
occupational therapy citada en el párrafo an-
terior:
' La especialización de los terabeutas ocupacionalesy dé
los ayudantes de terapia ocupacional reside en su cono- .
cimiento de la ocupación. y en cómo la implicación en
ocupaciones puede ser usada para influir en el desempe-
ño humano y en los efectos de la enfermedad y de la dis-
capacidad. Trabajando con los clientes, los terapeutas
ocupacionales y los ayudantes de terapia ocupacional di-
rigen su esfuerzo a ayudarlos en el desempeño de la ac-
tividad. Los cambio_s en el desempeño están dirigidos a

1. literalmente: purposeful activity; a menudo se traduce también como ·«actividad prepositiva» y también podría traducirse
como «actividad intencionada».
2. Durante el periodo que Mosey (1986) denomina «abordaje sintomático>) y Kielhofner «paradigma mecanicista», primaba
la idea de que las actividades no eran un fin ·en sí mismas, sino un medio para lograr determinados fines terapéuticos. Muchos
de los terapeutas ocupacionales· de este país nos hemos formado basándonos en esta forma de concebir el valor terapéutico de
la actividad.
3. Por tanto, en este capítulo, y a pesar de que consideramos que finalidad y propósito son términos que hacen referencia a
conceptos distintos, los contemplaremos como referidos a contenidos equivalentes.
 Capitulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria 37

·:I· apoyaíla implicación en ocupaciones sign~icativas que
por subsiguiente afectan a la salud, al bienestar y la satis-
facción vital 4.
Podríamos afirmar que, hasta cierto punto,
se ha producido un movimiento conceptual
-siguiendo un recorrido que va desde la utili-
dad y finalidad de las actividades realizadas
hasta su significado, pasando por el propósito
de las mismas- a lo largo del cual se han ido
transformando (o, si se quiere, enriqueciendo
y matizando) las notas características en que
se sustenta el valor terapéutico de la ocupa-
ción'. Esta interpretación se ve apoyada por la
publicación de numerosos trabajos de investi-
gación, artículos y libros sobre el significado de
la ocupación•.
Ahora bien, estos atributos de la ocupación
(su utilidad, propósito o significado), desde
nuestro punto de vista, no son idénticos ni in-
tercambiables, no pueden ser utilizados como
sinónimos, ni siquiera representan per se face-
tas complementarias de la ocupación (incluso .
en determinados casos pueden llegar a ser as-
pectos incompatibles).
Si colocamos el énfasis en el hecho de
que la ocupación puede contribuir a dar senti-
do a nuestras vidas, constituyéndose en una
vía de relación y vinculación con aquello que
nos. rodea; si creemos que .a través de la im-
plicaciónen actividades significativas se cons-
truye también nuestra identidad ysubjetividad; .
si admitimos que la ocupación puede nutrir y
servir de vehículo a la espiritualidad y creativi-
j dad del ser humano, posibilitando que experi-
§ mentemos pasión, recogimiento, alegria, éxta-
sis o un sentimiento de «fluir»7 ; decíamos, si
aceptamos todas estas premisas, es necesario
• que examinemos detenidamente y en profun-
didad de qué forma podemos entender ese
rasgo de la ocupación que hemos denomina-
do significado y cómo se engrana y articula en
la experiencia vital del ser humano.
Por tanto, en este capítulo trataremos de
dilucidar a qué hacemos referencia cuando
nos referimos al significado de las actividades
de la vida diaria. Partiremos de una reflexión
sobre la idea de finalidad frente a la de signifi-
cado de la ocupación, tratando de distinguirlas
y considerando sus repercusiones en el que-
hacer cotidiano de los seres humanos.
Finalidad frente a significado
Los contenidos de este epígrafe se apoyan
en lo expuesto por Hannah Arendt en 1957
eri S!J -conferencia· Labor, trabajo, acdó_n
(Arendt, 1995). En ella la autora examina con
rigor y hondura las diferencias entre la labor, el
trabajo y la acción -los distintos tipos de acti-
vidad humana que distingue-, así como la for-
ma en que cada tipo de actividad se relaciona
con las nec'"sidades humanas, la finalidad y el
significado. Esta conferencia nos servirá para
analizar las diferencias entre fin, o propósito, y
significado de'la acció~ humana y, de esta for-
ma, identificar con claridad a qué hacemos re-
ferencia cuando nos referimos al concepto de
significado de la actividad u ocupaciónª.
· La idea de finalidad de la actividad -el fin
con que o por el que se hoce una cosa- im-
plica que el proceso de realización termina

I-~
j 4. «Occupational therapists' and occupatioñal therapy assistants' expertise lies in their know!edge ofoccuJ)ation and how engaging
.~ in occupations can be used to affect human performance and the effects_ of disease and disability. When working w'itl1 dients, occupa-
lii tiona[ therapists and occupational therapy assistants direct their effort toward helping clients perform, Performance changes are directed
..
·§º- to support engagenient in meaningful occupatíons that subsequently affect health, well-being. and life satisfaction» (pág. 61 O).
- 5. Creémos, además, que no sería muy complicado rastrear las· distintas influencias sociales, económicas e ideológicas que
han influido en tal transforlTlación.
-:w 6. · Por sólo citar algunos: Clark (1998, 1991 ); Ne·1stad y Crepeau (1998); Fid!er y Velde (1999), y Hasselkus (2002).
Z 7. Las investigaciones de Csikszentmihalyi (1998) sobre creatividad pueden.ser un buen ejemplo de todos estos aspectos.
ª" 8. A falta de una revisión más rigürosa y sistemática -siempre pendiente en terapia ocupacional- sobre las diferencias entre
.... los términos ocupación y actividad, nosotros seguimos sosteniendo que las ideas a que hacen referencia ambos pueden ser con-
@ · sideradas muy similares. Tal como hemos sostenido (Morunc¡, 2003), estos vocablos «hacen referencia a! quehacer humano que
 38 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

cuando se acaba tal actividad, con el producto
final, con elfin 9 alcanzado. Tal proceso sólo es
un medio para producir ese fin. P-0r tanto, las
actividades que se rigeri por su .fin Se distin-
guen de aquellas otras que. se repiten de for-
ma indefinida (como consecuencia de su de-
pendencia de las necesida_des orgánicas del • bricación, de las actividades laborales, no de
ser humano en tanto que organismo vivo), las
cuales, estrictamente hablando, carecen de fi-
nalidad en sí mismas. Como advertíamos en el
capítulo 1, las actividades de. la vida diaria no
acaban una vez.finalizada la actividad y sus.re-
sultados son efímeros, no transforman de ma-
nera permanente el entorno. Cuando come-
mos o nos peinamos, aunque aparentemente
· demos por acabadas esas actividades, sabe-
mos que volveremos a hacerlas muy pronto,
puesto que el resultado de nuestro· quehacer
no durará mucho, se ·deteriorará pronto. Sin
embargo, cuando fabricamos un objeto, al
acabarlo finaliza nuestro trabajo, gue sólo ha
sido un medio para producjrlo y no tiene ne-
. cesariamente que repetirse de nuevo. Si se
vuelve a fabricar, como en el caso de la pro-
ducción en cadena, tal multiplicoción 10 res- . en la medida en. que adquiere un valor de
a
ponde la necesidad de subsistir o del merca-
do; esto es, responde al elemento de la labor
inherente ol trabajoJl.
En definitiva, léls actividades de la vida _dia- por su desempeño laboral.
ria, como tantas otras actividades humanas
(lúdicas, recreativas, artísticas, estéticas, etc.),
no están determinadas por la finalidad 12, dado
que su afán no tiene como resultado objetos
útiles -puesto que no produce objetos de uso
que perduren-, ni tienen, en sent.ido estricto,
fin, por lo que están condenadas á repetirse a
lo largo del ciclo de la vida. La finalidad, más
bien, es el rasgo distintivo del proceso de fa-
las actividades asociadas al autocuidado o al
automantenimiento.
El trabajo genera un valor añadido a los
objetos producidos por las persona, como
consecuencia de la transformación de la ma-
teria de la naturaleza. Además, supone una
modificación estable del mundo al convertir la
materia en objetos útiles,s,bjetos que adquie,
ren un ·nuevo valor gracias'a su uso (el ser hu-
mano transforma la arcilla. en un cuenco, y
éste· adquiere un valor que se agrega al que
tenía como materia, d_eterminado por el uso
que se da a ese cuenco). Como sostiene Sbri-
ller (1995), la actividad laboral desemboca y
se extingue en el producto, en su valor' de
uso. En la sociedad occidental, el producto
manufacturado entra en el circuito productivo
cambio, se transforma en un bien o servicio
que circula en la estructura económica de la
sociedad, y el trabajador obtiene un salario
·
Sin embargo, el trabajo -regulado por la fi-
nalidad y la producción-, justamente por el
hecho de que produce objetos de uso, causa,

capta la voluntad en la realización de las actividades más relevantes para el individuo, el empeño que da su primer nombre a las
cosas y revela al agente de dichos actos, su singularidad ·dentro de un código.social y culturalmente compartido». Desde nuestr~
punto de vista, tanto actividad como ocupación son vocablos que pueden servir para- designar aquel empeño humano que revela
al agente del acto,· que le permite distinguirse y expresarse, que, a la vez que da respuesta a las necesidades vitales y a los reque-
rimientos sociales, aporta sentido a la existencia, contribuyendo a construir !a identidad personal, cultural y social de cada individuo.
Por tanto, en este capítulo utilizaremos tanto ocupación como actividad para referirnos al concepto señalado anteriormente.
9.. Como podemos observar en la acepción del Diccionario de la lengua española de la Real Academia Española (DRAE), «Fin.
(del lat finis). l. Término, remate o consumación de algo. 2. Limite, confin. 3. Objeto o motivo con que se ejecuta algo».
l O. Distinguimos por tanto entre multiplicación y repetición.
11. Citando textualmente las palabras de Hannah Arendt en Labor, trabajo, acción: «Tener un comienzo definido y un fin de-
terminado predecible es la característica de la fabricación, que a través de este solo rasgo se distingue de todas las demás activida-
des humanas. La labor, atrapada en el movimiento cíclico del proceso biológico, carece de principio y, propiamente hablando, de
fin (solamente pausas, intervalos entre agotamiento y regeneración)» (págs. 98-99).
12. Si acaso están condicionadas por la necesidad, asociadas a léi supervivencia y al mantenimiento vital, aunque, como ya su-
brayábamos en el capítulo 1, también se vinculan con la autonomía personal, con el sentimiento de pertenenc"1a a un grupo, con
los procesos de socialización e integración social básica y con la identidad, la expresión del yo y la comunicación.
 Capitulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria 39

de manera paradójica, que la finalidad no se - Para alcanzar mi independencia econó-

agote con el objeto acabado, puesto que mica y sobrevivir.
como tal se convierte a su vez en un medio
para obtener nuevos fines (p. ej., gracias a su
valor de cambio, que permite al trabajador
Digámoslo de otra forma, frente a la pre-
conseguir un salario, y con él vivir más confor-
gunta por la finalidad última de nuestras ac-
tablemente).
ciones, lnos valdría una respuesta articulada
Esta paradoja introducida magistralmente
en torno a la utilidad: para trabajar, ganar di-
por Arendt nos incita a realizar una nueva re-
nero, satisfacer mis necesidades, mantener-
flexión respecto. a la hegemonía de la fina-
me a lo largo del paso del tiempo y, finalmen-
lidad en la actividad humana, tantas veces
te, morir?
nombrada como elemento definitorio de la
Desde una perspectiva estrictamente utili-
actividad terapéutica: si la ocupación humana
tarista, las respuestas al para qué de las activi-
se rige o sustenta única y exclusivamente en
dades cotidianas más simples nos conducen a
su finalidad o propósito, está abocada al sin-
una- visión reduccionista -casi etológica- del
sentido.
comportamiento humano, según la cual nues-
Tratemos de aclarar esta afirmación a tra- ·
tros actos quedan reducidos en última instan-
vés de un pequeño juego de preguntas y res-
cia a una concatenación de conductas encami-
puestas para el.que requerimos la complicidad
nadas a la· supervivencia, la adaptación y la
de nuestro paciente lector. Imagínese que le
satisfacción de las necesidades orgánicas".
formulamos la siguiente pregunta:
Sin embargo, desde.nuestro punto de vis-
ta, la ocupación humana responde tamb"1én a
.- lPor qué está leyendo este texto?
principios· que, aunque quizá menos eviden'
Una respuesta posible podría ser: . . tes, trascienden con mucho el mero utilitaris-
mo. Ejemplo de ello son las actividades de
-' Para formarme como terapeuta ocupa-
ocio, lúdicas y artísticas", que nos ponen so-
cional.
-. bre la pista de otras pautas que también go-
Sin embargo, tal respuesta no agota la po- biernan la ocupación del ser humano.
sibilidad de continuar preguntando por la fina. ..,El ocio 15 se caracteriza por su desvincula-
lidad. ción del mantenimiento vital y de la produc-
tividad. Podemos afirmar que las actividades
- ¿y para qué quiere formarse?
realiza.das durante el tiempo. de ocio no son
Imaginemos una nueva respuesta: necesarias ni útiles (puesto que no tienen que
ver con la satisfacción de ninguna necesidad
j - Para conseguir un trabajo como terapeu- orgánica, ni producen objetos de uso).. Por el
§ ta ocupacional
·i contrario, el oéio se relaciona con la experien-
-lPara qué quiere un trabajo? cia humana de la quietud, la libertad, la volun-
1
~
.¡¡¡
iii 13. En palabras de Hannah Arendt en Labor, trabajo, acción: «La perplejidad del utilitarismo, que constituye, por así decirlo, la
·u.1º· filoSofía del Hamo faber, es que queda atrapado en una interminable cadena de medios y fines Sin llegar nunca a llingún principio
que pueda justificar !a categoría, es decir, 1a utilidad misma» (pág. 1o l ).
-:i; 14. Nos gustaría señalar que estas actividades siempre han sido objeto de atención e interés desde el origen de nuestra clis-
en ciplina.
Z t S. La palabra «ocio» deriva de la raíz latina otrum, que hace referencia a aquella actividad desplegada por el sujeto que se ha
~ liberado de la labor y de las actividades productivas. El término connota quietud y contemplación, actitud que ocupaba un lugar pre-
--= ferente en !a concepción griega de !o humano, puesto que ningún trabajo humano podía superar la belleza y verdad del cosmos
@ (ajeno a las interferencias de los ho~bres y los dioses). ·
40 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

tariedad, la contemplación y el goce. Como hace referencia a tomar la iniciativa, comenzar,

sostienen Puig y Trilla (1996): crear; es aquel empeño humano que da su
primer nombre a las cosas y revela al agente
r . ·.
El origen etimológico del término [ocio] está en la raíz
~ scholé, que significa «pararse" y, consecuentemente, te- ·
.·
de dichos actos.
Eh resumen, el ser humano ·se constituye
~
, ner reposo y paz. También significaba tener tiempo deso- como tal y se distingue del resto de la natura·
·' cupado o tiempo para uno mismo [... ].Portanto, scholé , leza por su relación con la acción y el lenguas
no se equipara con no hacer nada, sino con la formación je -entendido este último como el ccmjunto
no utilitaria de la persona. Asl, el ocio griego es lo opues-
de significantes que le preceden y .le permiten
to al trabajo; implica liberarse de la necesidad deltrabajo
, y as! disponer de tiempo (pág. 21).
significar, dar sentido a su existencia-. En pa-
labra·s de Hannah Arendt en Labor, trabajo,
acción, que desde nuestro punto de vista re·
Esta asociación con la formación. no utilita-
sumen impecablemente las ideas que hemos
ria ha sido destacada frecuentemente en tera-
revisado hasta este momento:
pia ocupacional, disciplina que ha conferido a
las actividades de ocio y lúdicas un importante Sin embargo, sólo el hombre ,puede expresar la alteridad
papel en el desarrollo individual (como soporte
de la maduración cognitiva, motora. y afectiva,
vehículo de transmisión de valores culturales,
Í.' y lá individualidad, sólo él puede distinguirse y comuni-
.1._,_. carse a si mismo, y no meramente algo -sed o·hambre,
aiecto, hostilidaa o miedo-. En el hombre, la _alteridad y
ensayo de comportamientos sociales, explora- ; la distinción devienen unicidad, y lo que el hombre inser- .
ción de intereses, etc.), sin· que medie en su •1 ta con la palabrá y la acción en la sociedad de su propia
'realización el propósito o la finalidad.
Por su parte, el sentido de. la óbra_ de arte
-el más inútil de los prodL1ctos que el ser hu-
..
-·
!
'.
especie es l_a unicidad. Adicha inserci<\n. no nos obliga la
necesidad,como a la labor, nf es provocada por las exi-
gencias y deseos, como el trabajo. Es incondicionada; su
mano puede realizar, se define precisamente . impulso sürge del comienzo que. entró en el mundo
por su distancia de cualquier valor de uso; no
sirve para nada- se basa en la capacidad de
1 ~ cuando nacimos y al. que respondemos comenzando
algo nüevo por nuestra propia iniciativa (pág. 103)_
los seres humános para expresar, contemplar
A través de este recorrido por la conferen·
y comunicar la belleza; aptitud esta que tras-
cia de Arendt hemos tratado de identificar las
ciende, con mucho, los límites de la necesidad
diferencias entre los conceptos de finalidad y .
y la utilidad 16 • , .
significado, en la medida en que responden a
Estcis fenómenos que se ponen de mani-
distintas facetas y principios de la actividad hu-
fiesto en eLju_ego, las actividades de ocio y ar-
mana. En el próximo epígrafe trataremos de
tísticas -además. de en otros muchos mo-
ahondar en el concepto de significado de la
mentos, como al conversar, sentir o pensar-,
ocupación analizando las distintas ideas que
evidencian que el ser humano es el único ser
encierra.
vivo que puede preguntarse por sí mismo y
por sus acciones. De acuerdo con Arendt en
Labor, trabajo, acción, «la vida, en su sentido Vertientes del significado
no biológico, el lapso de tiempo que le es con- de las actividades de la vida diaria ·
cedido a cada hombre entre el nacimiento y la
Como acabamos de anticipar en el aparta·
muerte, se manifiesta en la acción y el discur-
do anterior, el ser humano es el único ser vivo
so". Hacer, en el sentido genérico del término,

16. Recordemos que las producciones artlsticas de los primeros homlnidos -las pinturas rupestres, los objetos omamental_es
y la decoración de útiles y herramientas- han sido uno de los elementos clave que han permitido a los paleontólogos interpretar
la presencia .de derta organización social y cultural entre los primeros ejemplares de nuestra especie.
 Capítulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria
capaz de reflexionar sobre sí mismo y de dar
significado a sus actos. Partiendo de esta pre-
misa, cabe preguntarse qué aspectos están
implicados en el significado de las actividades
de la vida diaria. Para tratar de resolver esta
cuestión examinaremos con detenimiento los
diferentes matices semánticos que encierra la
idea de significado.
La palabra significado tiene acepciones di-
versas que nos permiten mostrar las ideas im-
plicadas en el [significado] de una ocupación.
Una primera acepción expresa la idea de lo
que se hace notar o distingue por alguna cua-
lidad o circunstancia. De este modo, una acti-
vidad puede distinguirse como consecuencia
de la forma o modo en que se lleva a cabo o
por las circunstancias particulares. en que se
realiza.
La forma en que nos sentamos, caminamos
y descansamos; la manera de vestirnos, asear-
nos y arreglarnos; nuestro proceder cuando
comemos, cocinamos, compramos o arregla-
mos nuestra casa; el _modo de cuidar de nues-
tra salud y de nuestros seres queridos, están
regulados por normas culturales que estable,
cen la· manera adecuada de hacer todas estas
cosas y su significado.
·_ Tomemos como ejemplo la actividad de
vestirse y arreglarse. Frecuentemente en los
manuales de psiquiatría.y psicopatología se.ha
aplicado el término bizarro ·para designar una
forma de vestirse o arreglarse inadecuada (que
se caracteriza por el uso ·de prendas· ai:itiguas
o sin combinar, adornos y maquillaje extrava-
1. gantes o inapropiados, etc.). Este hecho sue-
§ le considerarse -como un claro indicador de un
m comportamiento gravemente desorganizado·y
j constituye uno de los criterios diagnósticos de
¡ la esquizofrenia. Una actividad a primera vis-
.¡¡ ta tan simple como vestirse y arreglarse está
J
-
:a compuesta de un complejo entramado de di-
versos elementos (la forma de vestirse, las
prendas utilizadas y el momento en que tal
~ actividad se lleva a cabo) articulados en un
1( conjunto culturalmente coherente, cargado de
"~ significado. Por tanto, no debe pasarnos inad-
@ vertido que las actividades de· Ja vida diaria
•
41
adquieren su significado en un contexto socio-
cultural determinado. Es en ese contexto en el
que se establece y regula cómo y cuándo de-
sempeñarlas; fuera de él tales actividades no
tienen sentido y no pueden ser entendidas ca-
balmente. Las actividades de la vida diaria, los
símbolos, imágenes, creencias y valores aso-
ciados a ellas, su ordenación e idoneidad es-
tán, cuando menos, fuertemente influidas por
la cultura. Si entendemos por cultura, parafra-
seando a Clyde Kluckhohn ( 1945) los mode-
los de vida -explícitos e implícitos, racionales
y no racionales- generados a lo largo de la
historia de un grupo humano, que existen en
un tiempo determinado y guían potencialmen-
te el-comportamiento, n6 podemos compren-
der el significado de las actividades de la vida
diaria fuera de la cultura en que lo adquieren.
Así, tanto el tipo de actividades «apropiadas»
para un individuo, de acuerdo con su género,
edad, creencias religiosas, comunidad o país
de origén, r-elaciones sociales, experiencias pa-
sadas, obligaciones y responsabilidades adqui-
ridas, como la forma adecuada de llevarlas a
cabo están modeladas ·por la cultura.
Veamos un ejemplo. Hace unos años, du-
rante el período de vacaciones estivales, visi-
té a unos. familiares lejanos en lá provincia de
Murcia. Me invitaron a comer, agasajándome
con los platos típicos de la región. Después
de la .comida me dispuse a recoger la mesa,
· tomé mi plato y me levanté para llevarlo a la
cocina. La reacción del grupo de mujeres a mi
intento de llevarme el plato fue para mí de lo
más inesperada. Se organizó un gran griterío,
con risas nerv1qsas y exclamaciones que san- ·
donaban como fuera de lugar esa actividad
que yo realizaba cotidianamente en mi casa.
Ante mi insistencia, los gritos y exclamaciones
se transformaron en quejas y enfado, hasta el
punto de que la mujer cabeza de la familia me
sujetó por un brazo y me obligó a sentarme
exclamando: «Habiendo mujeres aquí, vas a
levantarte tú a quitar la mesa».
El significado de las actividades de la vida
diaria es públko y socialmente construido. Es
más, tal como sostiene. Flores en el capítulo 14,
42 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

«los procesos de construcción social de la rea- el sujeto que la lleva a cabo. Desde esta pers-
lidad activados en el seno de los diferentes pectiva, el significado se concibe como algo
contextos socioculturales son generados fun~ subjetivo, que no existe más -allá de la expe-
damentalmente a partir de. la cotidianeidad y riencia de cada individuo.
rutinas de la vida diaria». Es decir, podemos in- En otras palabras, las actividades de la vida
cluso afirmar que la realidad se construye á diaria también pueden adquirir su significado
través de la interacción social adjudicando al- • en la medida en que se constituyen en signos
gún tipo de estatus público 17 a las actividades de diferenciación y .singularidad para un suje-
cotidianas que realizamos. to. Si bien es cierto, como señalábamos ante"
La cultura establece pautas de comporta- riormente, que las actividades de la vida diaria
miento, articuladas .a través de la realización dé nos permiten inscribimos y remnocernos como
actividades concretas, como en el ejemplo de miembros de un grupo, respondiendo a las de-
retirar los platos de la mesa, que almacenan mandas y requerimientos de nuestra comuni-
significados que sólo pueden entenderse ins- dad de pertenencia, no lo es menos que a la
critos en la red social y cultural en que tienen vez tal empeño puede también limitar y cons-
lugar. Las actividades de la vida diaria funcio- treñir nuestra individualidad, nuestra capaci-
nan como símbolos de determinados valores dad de crear y distinguirnos.
· cult_urales. Además, como señalan Mattingly y Por tánto, las actividades de la vida diaria
Beer ( 1993), los seres humanos nos identifi" también pueden concebirse como investidas
-camos y reconocemos no sólo como indivi- de un significado subjetivo -no siempre cons-
duos particulares, sino también como miembros_ ciente-, que señala nue?tra singularidad fren"
de grupos so_ciales más amplios con ciertas ca- te a los otros, nuestra unicidad y diferencia.
racterísticas ·comunes. Tal reconocimiento e De nuevo, trataré de ejemplificar lo que
identificación se ·vehicula en numerosas oca- acabamos de exponer a través de una expe-
siones a través de patrones de desempeño de riencia personal.
determinadas actividades. _ _ Una de las -actividades terapéuticas que
En definitiva, tal como .advertíamos en el desarrollaba hace tiempo en mi labor como
capítulo 1, las·actividades.de la vida diaria tie- ter;ipeuta ocupacional era la preparación de la
nen un significado social de gran importancia; comida. Ésta actividad formaba parte de un
forman. parte de los procesos de socialización programa de entrenamie~to de las actividades
a lo largo del desarrollo de cada individuo y instrumentales de la vida diaria que se llevaba
nos permiten insertarnos en .el complejo· enº a-cabo con los pacientes de un hospital de día.
tramado de significados sociales y culturales Su objetivo ultimo era que· los -participantes
de nuestra comunidad de referencia. adquirieran las destrezas básicas para cocinar
Pero, además, una segunda acepción de la de forma autónoma. Los miembros del equi-
palabra significado designa la importancia, va- po hacíamos especial hincapié en que todo el
lor, reputación o conocimiento de algo. Desde - proceso lo realizaran los pacientes de forma
esta aproximación, una actividad significativa independiente; ellos confeccionaban el menú,
es aquella que tiene mayor importancia o va- iban a la compra, preparaban los alimentos,
lor para un sujeto, a la que adjudica mayor los cocinaban, los servían y recogían la mesa.
consideración o relevancia entre todas las que Uno de aquellos días se decidió hacer gazpa-
realiza. Por tanto, también podemos concebir cho de primer plato. Comencé ayudando a 4
la significación de una ocupación como asig- o 5 pacientes, alrededor de una gran cacero-
nada -consciente o inconscientemente- por la, a incorporar los ingredientes del gazpacho

17. Sirua como ejemplo la actividad de ir a por agua en una comunidad indígena de Bolivia que describe Flores én el capftulo 14.
 Capítulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria 43

para batirlos; de vez en cuando usaba la bati- tidad personal. En este sentido, Christiansen
dora para mostrarles cómo se hacía. A pesar ( 1999) contempla la ocupación como un me-
del énfasis que habitualmente ponía en que dio a través del cual los humanos desarrollamos
los pacientes preparasen el plato por sí mis- y expresamos nuestra identidad personal. Des-
mos, al cabo de pocos minutos me «encontré», de este punto de vista las actividades de la vida
totalmente perplejo, satisfecho y completa- diaria pueden contemplarse como elementos
mente solo, enfrascado en la tarea de batir el clave en el desarrollo y expresión del yo y de la
gazpacho; los pacientes habían huido sin ni si- propia identidad. Así, tanto las actividades de
quiera darme cuenta. En ese momento me autocuidado -cómo asearnos, vestirnos y arre-
pregunté qué había ocurrido; si. mi propósito glarnos- como las actividades .de cuidado y
era entrenar a los pacientes para que fuesen mantenimiento del hogar -como la elección de
capaces de cocinar, lqué hacía yo solo y ensi- • la decoración, la limpieza y el orden- pueden
mismado preparando aquel plato? No tardé concebirse como insignias de nuestra identidad,
demasiado en darme cuenta de la significación medios a través de los cuales nos expresamos
que aquella actividad tenía para mí. En el seno y distinguimos como sujetos, hacemos saber
de mi familia el gazpacho siempre ha sido un quiénes somos. ·
plato que se ha preparado para celebrar los en- Por último, la palabra significado, en lin-
cuentros y obsequiar a los seres más queridos. güística, hace referencia a algo que está en
Además, un gazpacho bien hecho era signo de el lugar de otra cosa distinta, aquello que es
la péricia del cocinero, así como una muestra expresión o signo de algo (una idea). En el
de adhesión a una larga tradición familiar que próximo epígrafe, cuando introduzcamos las
ha¿ía diferente ese pfato de cualquier otro que ·. aportaciones del paradigma estructuralista, co-
se pudiera preparar. El significado subjetivo de mentaremos con detalle las implicaciones de
aquella actividad -anudado a mi historia fami' · esta última acepción del término.
liar~ me permitía distinguirme como sujeto.
En síntesis, en el significado de las activida- · Aproximaciones teóricas al concepto
. des de .la vida diaria podemos considerar dos
facetas diferentes. Por un ·1ado, aquella que
significado
concibe tales actividades desde una perspecti- Complementariamente al análisis que.aca-
.. va social, en la que el significado es social- bam'os de. realizar respecto a los distintos as-
. mente compartido; de acuerdo con los mode- pectos implicados en el significado de las acti-
.· los culturales generados por un grupo en un vidades de la vida diaria, examen que nos ha
período dado. Por otro, aquella que considera .servido para vislumbrar su complejidad y ri-
el significado como un fenómeno eminente- queza de matices, las teorías desarrolladas ·
j mente_ subjetivo, inseparable de la experiencia ·para explicar esté. fenómeno desde distintos .
..
. § de .cada individuo y enlazado con su historia
• personal y familiar; sus valores y creencias.·
ámbi\qs ,-como el de la psicología, [a filoso-
fía, la antropología y el psicoanálisis- pueden
j La tercera acepción del término hace refe- contribuir a enriquecer nuestro conocimiento
ll renda a la idea de hacer saber, manifestar o de- sobre .el tema. Expondremos aquí tres pers-
¡¡ · clarar algo. Por tanto, las actividades de la vida pectivas teóricas diferentes que, desde nues-
J., diaria también pueden ser concebidas como un
medio de expresión de la individualidad e iden-
tro punto de vista, revisten. especial impor-
tancia 18.

~
i
"""
18. Somos conscientes de la parcialidad de esta selección que ha dejado fuera aportaciones teóricas tan importantes como,
por ejemplo, !as de la hermenéutica. Asimismo, nuestra exposición pretende únicamente mostrar diferentes Perspectivas,·no siem-
@ pre compatibles, que revisen distintos planteamientos sobre el tema. No obstante, dada !a complejidad y extensión del tema, así
•
44 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria

Nos gustaría hacerlo, en primer lugar, con
las aportaciones de Hasselkus (2002); en su
obra The meaning of everyday occupation,
sobre las relaciones entre significado y desem-
peño. Esta autora se sirve de una situación co-
tidiana (que transcribimos a continuación) para
hacer partícipe al lector de la manera en que•
captamos el significado .de las acciones hu-
manas:
Un conductor, dando marcha atrás en un aparcamiento,
golpea de forma accidental al coche aparcado justo detrás biado ningún aspecto objetivo de tal situación.
abollándole el parachoques. Ala vista de numerosos es-
pectadores que contemplan la escena, el conductor baja
de su vehículo, escribe una breve nota en un pedazo de
papel y la coloca en el parabrisas del coche golpeado, Las
personas que han contemplado el suceso han supuesto ·
que el conductor ha escrito su nombre y número de telé-
fono para que el dueño del automóvil accidentado pue-
··· da ponerse en contacto con él. Sin embargo, para los es-
pectadores de la escena -tanto como para nosotros- es
mucho más dificil suponer que en la nota el conductor
sólo ha escrito las siguientes palabras: «Perdone por el
golpe», puesto que conduela sin seguro.
Si analizamos detenidamente nuestra com-
presión de ia situación descr~a, podemos ad-
vertir que no hemos aprehendido únicamente
aquellos aspectos que nos aportan información . La frase· «iMenudo viaje!» puede referirse a
de la misma (las personas y sus conductas, los
hechos y su secuencia, etc.), sino que también,
súbitamente, hemos elaborado una interpreta- · el contexto el que propordcinará las pistas
ción que va más allá d<o la información qu_e de · acerca del significado de la palabraviaje. Pero
forma· objetiva hemos recibido. Los espectado-
res de la colisión -al igual que nosotros- han
atribuido un significado a la acción llevada a
cabo por el conductor, hemos supuesto que
anotaba en la nota su nombre y su dirección o
teléfono. Sin embargo, esta suposición supera
la información objetiva que teníamos; nada po-
día asegurarnos que el conductor escribiera su
dirección én la nota; de hecho, no fue 'lo que
hizo. P~ro ·además, una vez que hemos inter-
pretado el hecho como parte de un engaño,
bien diferente al que inicialmente habíamos
pensado, es muy difícil que podamos volver a
concebirlo tal como lo habíamos hecho antes;
su significado es ahora claro; interpretamos la
situación de forma muy distinta a como lo hid-
mos inicialmente y, sin embargo, no ha cam-
La autora utiliza esta anécdota para intro-
ducir las aportaciones de los análisis lingüísti-
cos de Wittgenstein (1889-1951 )_19 • El filóso-
fo austríaco sostiene en sus escritos que una
determinada proposición adquiere su signifi-
cado en el contexto en que ésta tenga lugar,
·dependiendo más de los usos lingüísticos
que de las reglas de la lógica o la gramática.
La gramátic:a· se limita a describir y no explica
en modo alguno el uso de los signos. El sig-
nificado de una palabra no depende necesa-
riamente de que le corresponda un objeto,
sino de su uso en el lenguaje, y varía con el
variar de este último. Hasselkus trata de acla-
rar esta afirmación por medio de un ejemplo.
una larga estancia en el extr,mjero o a .un es-
tado de conciencia inclwcido por una droga; es
incluso conociendo con anterioridad que sé
trataba de una salida a otro país, la frase pue-
de tener diferentes significados, a saber, que
el viaje fue sensacional o que fue un desastre.
Además, añade que en la aprehensión del sig-
nificado siempre cabe la posibilidad de malin-

como nuestros limitados conocimientos sobre el mismo, hemos elegido aquellas aproximaciones teQricas a partir de las cuales se
ha producido algún desarrollo clfnico o teórico en terapia ocupacional, postergando una investigación más exhaustiva para posterio~
res revisiones,
19. En particular, las del denominado (<último Wittgenstein», fundamentalmente en su obra Philosophical investigations
{1953), en la que, frente a los postulados del neopositivismo lógico (que este mismo autor contribuyó a crear), sostiene que el sig-
nificado de las proposiciones se basa en sus posibilidades de uso en contextos determinados. De esta forma, sostiene que no de-
bemos preguntarnos por la «significación» de una proposición a partir de la forma lógica correcta, sino por e! «uso» lingülstico que
se hace de ellas.
 Capitulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria 45

terpretar una determinada situación en prime- significado de una determinada actividad para
ra instancia y, posteriormente, de forma súbi- un sujeto no es algo fijo e inmutable, se mo-
ta, captar su significado. difica a lo largo del tiempo según van cam-
De acuerdo con estas premisas y extrapo- biando los contextos en que la realiza y, además,
lándolas libremente al objeto de nuestro inte- está bastante condicionado por su capacidad
rés, podemos afirmar que el significado de las individual para aprehender de nuevo su signi-
actividades de la vida diaria se actualiza en el ficado en la medida en que se modifican sus
contexto'º en que tienen lugar y depende circunstancias.
también de la capacidad de cada sujeto para En el ámbito de la psicología -y en parti-
aprehenderlo: Podríamos decir que el signifi- cular, desde la psicología. cognitiva- se han
cado de las actividades de la vida diaria se desarrollado numerosas teorías respecto al pa-
concreta en su «uso» en el lenguaje particular pel que tiene el significado en la constitución
conformado por el conglomerado de activida- de la realidad, la psique y la interacción so-
des que realiza cada individuo. Por tanto, el cial".
significado de tales actividades se transforma a _De todas ellas, las aportaciones de Jerome
lo largo del desarrollo individual, desde la in- Bruner23 sobre narrativa y teoría de la mente
fancia a la vejez, en la medida en que cambia tienen especial relevancia respecto al tema
el contexto del sujeto que las realiza. Por ejem- que nos ocupa, puesto que colocan el signifi-
plo, vestirse puede ser una actividad con gran cado y los procesos que se dan en su cons-
significación durante la infancia, en la medida trucción y transformación como elementos
en que es expresión, verbigracia, de autono- clave de la psicología humana.
mía o destreza personal, mientras que en otro Bruner defiende la primacía de la cultura al ·
. momento puede carecer por completo de sig- · conferir significado a las acciones humanas; en
nificado21 • De iguai forma; aquellas actividades la medida en que les impone patrones inhe-
a las que habitualmente ·no asignamos· ma- rentes a los sistemas simbólicos que la consti- ·
yor significado -como alcanzar los objetos de luyen. Tales sistemas simbólicos se inscriben
nuestro alrededor, mantenernos de pie o des- en las modalidades de lenguaje, discurso, na-
plazarnos- pueden adquirir un significado ex- rración y en los modelos de vida comunitaria .
cepcional si sufrimos algún tipo de discapaci- de cada cultura. La cultura es, por tanto, aquello
dad. que hace inteligible .lo que hacemos, aque-
A nuestro modo de entender, esta refle- llo que permite interpretar nuestras ·acciones.
. _xió-n tiene gran relevancia, puesto que pode~ De acuerdo con las premisas del autor, los
mos considerar que--la forma en que cada seres humanos poseemos una :disposición -in-
individuo enjuicia sus actividades cotidianas de- nata. para aprehender ciertas clases de signifi-
j pende dé cómo las significa, lo que a su vez . cadas, que nos llevaría desde la temprana in-
§ depende del contexto, siempre ·cambiante; en fancia a buscarlos activamente. La búsqueda de
. ~ que las lleva a cabo. Desde esta perspectiva, el significado constituye el germen del impulso
1~
•
-~ 20, Entendiéndolo en un amplio sentido, contexto· físico, temporal, cultural, situación personal, familiar, etc.
l 21 . Cualquier_ activicjad de la vida diaria podría servimos de ejemplo; utilizar el transporte público, conducir, cocinar, _hacer la ca•
§ lada o arreglarse pueden adquirir una significación rn_uy diferente dependiendo del estadio evolutivo en que se encuentre el sujeto.
·& 22. Entre otros, podemos citar !os trabajos sobre prototipos y esquemas, la teoría de la atribución, !a teorla de !os· guiones o
• !a teoría de lo marcos. Esta última plantea la e!aboración de r11arcos _como un método para <(cons~ruir el mundo>> segmentando los
;;j acontecimientos y organizando su curso. De esta forma se captura su sentido y la gente organiza y a!macená su conocimiento de

1
Z

""
las experiencias cotidianas. Así, la interpretación de las experiencias cotidianas y, en particular, de aquellas que tiénen lugar en un
contexto de interacción social adquiere la forma de marcos estructurados en concepciones prototípicas de la realidad.
23. los principales postulados de esta teoría podemos encontrarlos traducidos al castellano en el téxtó Actos de significado:
@ mós a/Id de la revolución cognitivo. Madrid: Alianza, 1991 .
 46 P~rte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
narrativo que nos permite organizar la experien-
cia, adquiriendo por tanto una función constitu-
yente de la realidad. Pero además, para que la
búsqueda del significado cumpla su función, es
requisito imprescindible la inmersión del niño
en un contexto de interacción humana, caracte'
rizado por acciones dirigidas a metas y las con- •
secuencias de tales acciones.
La_ construcción del significado reside en la
capacidad de los seres humanos para elaborar
narraciones sobre nuestros actos y experien-
cias; permitiéndonos organizar y dar sentido a
nuestras vivencias. Creando historias (stories),
gracias a nuestra capacidad para narrar, damos
significado a la vida cotidiana, aunamos en
una estructura global aquello que hacemos,
sentimos y pensamos. Cuando narramos nues-
tras vivencias, estamos haciendo algo más que
describir una secuencia de acontecimientos,
estamos asignando un significado particular a
las experiencias, que nos permite engarzar nues-
tros actos, pensamientos y sentimientos en una
figura coherente.
/ cuando anuncia en uno de sus soliloquios,. tras una visita
El estudio publicado en el libro Narratives
from the Crib, en el que se grabaron los soli-
loquios de .una niña, Emily, en diferentes mo' •
mentos entre los 18 meses y los 3 años de
edad, le siive a Bruner (1991) para ejemplifi-
car estos postulados.
Una cuarta parte de tales soliloq~ios eran
relatos narrativos en que la niña contaba lo
que había hecho o perisaba· hacer al día si,
guiente. Según el autor, sus avances en la ad-
quisición del lenguaje estaban dirigidos por el
interés de' la niña en comprender las razones
por las que la gente hace las cosas, por la ne-
cesidad de organizar sus experiencias en un
. orden secuencial, marcarlas por lo que tuvie-
sen de extraordinario y adoptar una posición
respecto a ellas:
Los tres logros más precoces y notables de los soliloquios
narrativos de Emily tuvieron como resultado fijar sus na-
rraciones más firmemente al lenguaje. En primer lugar, se
produjo un dominio cada vez mayor de formas lingüísti-
cas que le permitían alinear y secuenciar sus relatos de
«lo que había pasado». Sus primeros relatos comenzaban
~ ligando los sucesos mediante simples conjunciones. Lue-
go empezó a usar adverbios temporales como y entonces
para pasar a utilizar finalmente partículas causales, como
los porqués, tan frecuentes en·su lenguaje. iPor qué era
tan. cuidadosa en la labor de ordenar, hasta el punto de
autocorregirse a veces respecto a quién o qué precedió o
siguió a quién o a qué? Al fin y al cabo, no estaba más
que hablándose a si misma.[ ... ] el significado de lo que
«ha sucedido» está estrictamente determinado por el or-
den y la forma de su secuenciación. Éste parece ser el sig-
nificado que busca Emily.
En segundo lugar, hay un progreso muy rápido del inte-
rés de Emily porlo canónico y habitual y por las formas
-para lograr distinguirlo de lo inusual. Palabras como a ve-
ces o sfr,mpre aparecen en los solíloquios del segundo
año y son utilizadas de forma deliberada y haciendo hin-
- capié en ellas. Emily muestra un claro interés por lo que
le parece estable, fiable, ordinario. El conocimiento de
ello le sirve como telón de fondo para explicar lo excep-
cional.
[... ] Sin embargo, una vez que Emily hubo logrado esta-
blecer y expresar lo que era cuantitativamente fiable, co- ·
menzó a introducir algunos apuntes de necesidad óntica.
Hay que aparece en su léxico fSirve para marcar aquellos
acontecimientos (Jue no sólo ?Oíl frecuentes, sino que 5on, _
como si dijéramos, comme il /out. Esto es lo que sucede
· en avión a su abuela, que «Hay que tener el equipaj_e» para
poder sul)ir al avión. Y, a partir de ese momento de su de-
sarrollo, comenzó á utilizar el tiempo verbal del presente
atemporal para referirse a los acon)ecimientos canónicos
rituales. Ya no le basta con relatar el desayuno de un do-
mingo como «Papá hizo pan de malz para que lo tomara
Emily». Apartir de ahora, los domingos son una especie de
acontecimiento atemporal: «Cuando te despiertas, pero los
domingos por la mañana nos ·despertamos .. _a veces nos
despertamos por la mañana» (págs. 83, 84).
Como acabamos de constatar, las narracio-
nes de Emily tienen una función constituyente
de la realidad, la niña no se limitaba a contar
lo que sucedía, sino que además, articulándo-
lo en torno a su significado, instituía su vida
cotidiana.
En resumen, la teoría de Bruner otorga a
las actividades dirigidas a una meta -junto
con la narración y la búsqueda de significado-
un papel fundamental en la constitución y or-
ganización de. la experiencia.
No podemos olvidar que durante las pri-
meras etapas del desarrollo evolutivo gran par-
 Capítulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria
te de los contextos de interacción humana se
sustentan en las rutinas y rituales enmarcados
en la realización de actividades cotid·1anas (de
alimentación, aseo, vestido, etc.). Rutinas y ri-
tuales que, implicados en las actividades de la
vida diaria, se caracterizan por seguir una se-
cuencia ordenada de pasos dirigidos a la con-
secución de un resultado,. se repiten, ordenan
la vida diaria y permiten predecir la realidad.
Además, tal como sostiene Crepeau ( 1995),
tanto las rutinas como los. rituales están imbui-
dos por el simbolismo y articulados alrededor
de su significado. Por tanto, durante la infancia
las actividades de la vida diaria constituyen con-
textos de interacción privilegiados (estructura-
dos en torno a actividades dirigidas a metas,
que se repiten de acuerdo con rituales y rutinas
.secuenciadas según cánones altamente orde-
nados), que cumplen todos los requisitos esta-
blecidos por Bruner como soporte de la narra-
tivídad.
En definitiva, podemos concebir las activi-
dades de la vida diaria como el telón de fon-
do sobre. el que emerge y se perfila el impul-
so narrativo. que nos deja dar significado a la
realidad; diferenciando lo cotidiano y lo extra-
ordinario, enjuiciando nuestras experiencias y
quehaceres a lo largo del desarrollo vital.
_En definitiva, sin implicarnos en la realiza-
_- ción de actividades, nuestra entrada en el signi-.
ficado y, por ende, en la cultura se ve, cuando
menos, limitada, constreñida. El significado está.
íntimarnénte ligado a la ocupación, emerge
como consecuencia de nuestra implicación en
ó
1 actividades;dando sentido y organizando la rea-
§ lidad de forma coherente, hecho ·que a su vez
~ nos permite dirigir la búsqueda que nos permi-
12_ te incorporar a nuestro haber nuevas activida-
2 des. En otras palabras, el significado germina en
-~ la ocupación, y la ocupación arraiga en el signi-
¡
• ficado, uno y otra se influyen mutua y continua-
mente a lo largo de nuestra vida.
~
{ 24. Algunos psicoanalistas han sustentado al menos parte de su obra en las teorías estructuralistas, lo que a su vez ha ejercí-
"" do cierta influencia en el campo de la salud mental y, en particular, en algunas interpretaciones psicodinámicas sobre el significado
@ de la o~upación.
47
Antes de cerrar esta breve reseña sobre la teo-
ría narrativa, queremos advertir la importante
repercusión que ésta ha tenido en el ámbito
de la terapia ocupacional, debido principalmen-
te a los trabajos elaborados por Mattingly y
sus colaboradores (Mattingly 1991; Mattingly
y Fleming, 1994; Mattingly, 1998),
En resumen, este autor propone que en
cada nueva situación clínica los terapeutas ocu-
pacionales se pregunten: ¿en qué hístoría es-
toy? Como alternativa a una relación terapéutica
tradicional, estructurada en torno a la nego-
ciación de metas y planes de tratamiento, nos
sugiere que paciente y terapeuta hablen de
historias probables. Es decir, que juntos cons-
truyan historias basadas en la experiencia tera"
péutica, de forma que las narraciones individua-
les del paciente y el terapeuta se entrelacen en
una· nueva comúnmente creada. Ert otras pala-
bras, propone que tanto el terapeuta como el
paciente incorporen sus narra_ciones y formas
de interpretar la vida a la situadón clínica; si és-
tas se entrelazan, emergerá .como revelación
del proceso terapéutico una nueva historia com-
partida. Según el autor, la narrativa.. como fuente
de significado nos ofrece una nueva· manera
de estructurar. la práct"1ca de la. terapia ocupa-
cional. - - _ ·
Por último, y para concluir este capítulo, exa-
minaremos algunas aportaciones' realizadas des- ·
de un paradigma estructuralista al tema. del
significado24• Para ello, revisaremos algunos as-
pectos básicos de -lingüística, introduciendo pa-
ralelamente la perspectiva dtada. _
En determinados tratados de lingüística se
define el término <.significadÓ> como el con"
tenido semántico de cualquier tipo de signo,
condicionado por el sistema de la lengua y por
el contexto. Analicemos con detenimiento esta
definición. El significado es, por tanto, una de
las partes que constituyen un signo lingüístico,
que a su vez se define como un «objeto, fenó-
•
 48 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
meno o acción 25 material que, por naturaleza
o convención, representa o sustituye a otro». ·
. Lingüísticamente, un signo es una unidad .
portadora de significación y está constituido
por un determinado segmento de sonidos o
letras· que representan a tales sonidos -la par-
te no semántica o significante-,-, y por el con- '
cepto que evocan -su contenido semántico o
significado-. Veamos un ejemplo. La secuen-
cia de letras de la palabra <casa> (significan-
te) nos evoca inmediatamente la idea «edificio
para habitan, (significado), que corresponde a
la estancia de todos conocida. En definitiva,
cuando hablamos de significado hacemos re-
ferencia al contenido ligado a un significante
en un signo determinado que, habitualmente,
se recoge en el léxico de cada lengua.
Si esto es así, nada nos impide interpretar
las actividades de la vida diaria como signos.
Poseen un componente material, soportado
por los materiales, objetos y procedimientos
implicados en su realización, que evoca, que
hace referencia o que es expresión de su sig-
nificado.
Pero además, como. acabamos de señalar,
el significado está condicionado por el propio
sistema de la lengua, de tal forma que la ccim-
. binación de determinadas.unidades (fonemas)
en los significantes de. las. palabras permite dis-
tinguir significados diferentes; Por ejemplo: los
sonidos representados por las letras ·<m> y
<p> evocan significados diferentes en las pala-
bras <padre> y <madre>. También distingui-
mos significados dependiendo del contexto en
que .se inserte el significante en la cadena del
discurso. Verbigracia: «Mi casa tiene cuatro pi-
sos» y «Mañana se casa» son dos oraciones en
las que el significante <casa> adopta significa-
dos distintos.
Sirviéndonos nuevamente de este parale-
lismo, podríamos pensar que el desempeño
de actividades se rige también por un «siste-
25. Nótese que, por definición, una acción puede adquirir un valor de signo.
26. De acuerdo con las premisas de la lingO!stica estructural de Saussure, la palabro es fa ausencia de la cosa. Esto se debe
a la arbitrariedad de las palabras, hechas de algo sin sentido, que es lo que forma en último término la lengua.
ma» propio, en el que la combinación de ob-
jetos, materiales y procedimientos modifica
el significado de las actividades. Valga como
ejemploel significado tan diferente que puede
adquirir una actividad como cocinar o vestir-
se dependiendo de los ingredientes y pren-
das empleados, o del procedimiento para lle-
varlas a cabo. Además, el contexto en que se
inserte la realización de una determinada acti-
vidad en el curso de quehaceres de cada in-
dividuo puede modificar ostensiblemente su
significado.
Este repaso de cuestiones básicas de lin-
güística puede parecernos, a primera vista, in-
necesario o, como poco, irrelevante respecto a
nuestros intereses. Sin' embargo, si concebí- ·
mas al ser humano como co_nstituido por el
lenguaje -es decir, radicalmente distinto del
· resto de la naturaleza en tanto ·que posee la ca,
pacidad del lenguaje (condición y soporte de
la cultura y la sociedad), que introduce una
drástica separación del ser húrnano deí.orden
de lo natural y de lo biológico'--, nuestra apre-
ciación inicial puede ser bien distinta. Si admi-
timos esta premisa, el acceso y el vínculo de
los seres· humanos con la realidad no está
determinado biológicamente (por comporta-
• mientas instintivos, improntas o reacciones bio- .
químicas), sino que al)arece mediado por el
lenguaje, regulado por:normas y usos cultura,
les que preceden a la propia existencia de cada
individuo. Gracias _al lenguaje, el ser humano
puede poner palabras que ocupan el lugar de
las cosos26 a las que hacen referencia, repre-
sentando, manipulando y articulando simbóli-
camente la realidad. De esta forma, el ser hu-
mano se convierte en un ser reflexivo que
habla, se hace preguntas, manifiesta y expresa
lo que piensa y siente, da significado a sus ac-
tos, a sí mismo y a lo que lo rodea.
De acuerdo con Liliana Paganiui ( 1997),
las actividades de la vida diaria -al igual que las
 Capítulo 3. Significado de las actividades de la vida diaria 49

productivas o las de ocio- pueden ser consi-
deradas dentro de un marco comunicativo que
incluye la generación e intercambio de diferen-
tes tipos de signos no lingüísticos". Distingue,
además, que tales signos no lingüísticos pue-
den proceder de los objetos o de los sujetos.
Entre los signos emitidos por el sujeto, identifi-
ca los que proceden del cuerpo, la vestimenta,
la higiene y la alimentación y, por último, el pa-
ralenguaje verbal. Por tanto, las actividades de
vestido, higiene y alimentación Gunto a la posi-
ción corporal, gestos y movimientos) pueden
considerarse elementos comunicativos, tanto
desde una perspectiva subjetiva como social.
Desde este punto de vista, como hemos sos-
tenido repetidamente en éste y otros capítulos
anteriores, por lo que no insistiremos más, las
actividades de la vida diaria están cargadas
de significado: muy asociadas a la identidad, la
expresión y la subjetividad; socialmente, cons-
tituyen signos que hqcen posible el reconocí- .
miento mutuo· entre los miembros de una de-
terminada cultura y·la interacción social (v. este ·
mismocapítulo y cap. l ).
De entre los signos emitidos por los obje-
tos, la autora distingue aquellos que provienen ·
de los materiales y técnicas y aquellos que
proceden de las herramientas, objetos de uso ·
y/o estéticos. Cada uno de estos elementos
posee determinadas características, funciones
o cualidades propias de esos elementos'ª, que
imponen distintas posibilidades, restricciones
y combinaciones. Estas propiedades y reglas
combinatorias de los materiales, objetos, ador-
j nos y utensilios implicados en la realización de
· § las actividades de la vida diaria· pu edén conce-
se enfrenta a ese código adjudicando determi-
nados significados a los elementos que parti-
cipan de una actividad, articulándolos en una
respuesta singular en la que se inscribe su pro-
pia subjetividad.
Las actividades de la vida diaria -al igual
que otras actividades- pueden por tanto con-
templarse como un lenguaje particu/ai"; es
decir,. como un complejo entramado de signi-
ficantes y reglas de combinación por medio
del cual cada sujeto se expresa y comunica, ar-
ticulando una respuesta singular en la que se
inscribe el significado que se les. asigna y su
propia subjetividad.
El ser humano como sujeto'º se constitu-
ye en relación con lo que podríamos denomi-
nar, utilizando la terminología lacaniana, la «fal-
ta», causa y motor del deseo. Instaurada por
la propia existencia del lenguaje que precede la
propia existencia individual, nos separa irre-
vocablemente de una relación «natural» con
aquello qué nos ródeá. A diferencia del resto
de los seres. vivos, la capacidad simbólica del
ser humano impone una articulación simbóli-
ca de la realidad; sólo el hombre puede pre:
guntarse por el sentido de su existencia y de
sus actos; y, para responder a esa pregun-
ta, únicamente dispone.de las respuestas que
circulan en la reseiva de significantes de cada
cultura. ·
Las actividades de la vida diaria pueden
adquirir un valor simbólico que trasciende su
uti_lidad o propósito. Este valor simbólico les
confiere una función de metáfora, configurán-
. dose como expresión o signo de otra_ cosa,
que puede dar respuesta, al menos parcial-

1~- b·1rse como el código s·ingular en el contexto

de la realización de una actividad. Cada sujeto
mente, a las preguntas por nuestra ·1derif1dad y
por el _sentido de nuestro quehacer" .

.s -------------
•
·m 27. Paganizzi. utiliza la palabra signo seguida de comillas())) para referirse a un tipo de estímulo que sugiere una respuesta.
·g- Plantea que el signo», en principici, permanece simplemente como una señal (estímul9) hasta que un interpretante !e adjudica un
....
-~ºg Sentido. Creemos, por tanto, que el signo )) sería equiparable a significante.
<C 28. Podemos equiparar tales características a esa traza material a la que se asocia un determinado significado_c?nstitüyéndo-
,,; se en signo.

i
29. Tomando prestada la expresión de Paganizzi.
30. Es decir, si entendemos al ser humano más allá de su faceta_bio!9gica, orgánica.·
3 l. Sirva como ejemplo del valor simbólico de la actividad !a anécdota que comentamos anteriormente de la preparáción del
@ gazpacho.
 50 Parte l. Concepto y clasificación de las actividades de la vida diaria
Más allá de su utilidad y propósito, las ac-
tividades de la vida diaria adquieren un valor
._ simbólico en el que se inscribe nuestra subje-
- tividad, permitiéndonos acceder y vincularnos
al mundo que nos rodea.
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 Parte 11

Evaluación y planificación
del tratamiento de las actividades
de la vida diaria
 Capítulo 4

Evaluación de las actividades

de la vida diaria
P. Moruno Miralles y P.A. Cantero Garlito

Introducción Hoy día el interés por la evaluación ocupa-

cional sigue vigente y, entre nosotros, ha que-
La importancia de la evaluación 1 en el pro- dado de manifiesto al incluir una amplia sec-
ceso de intervención en terapia ocupacional ción sobre aspectos metodológicos -y, en
ha quedado señalada en numerosos trabajos particular, un amplio capítulo sobre evaluación
de reciente publicación tanto en el contexto ócupacional- en la obra Terapia ocupacional.
. español como anglosajón. La preocupación por Teorfa y técnicas, de Romero y Moruno (2003) .
recoger y analizar de un modo preciso la infor- El presente capítulo se basa en lo expuesto en ·
mación necesaria para comprender el funcio- · el capítulo 15 de la citada obra y se aplica a la
namiento ocupacional· de las personas ha sido evaluación de las actividades de la vida diaria,
una constante desde los orígenes de la profe- incorporando -gracias a la· aportaci6n de los
sión hasta nuestros días. ·nuevos. colaboradores- las singularidades de
Esta inquietud ha ido cóbrando mayor im- tal evaluación en los principales ámbitos en
portancia a medida que se iban acrecentando los· que desarrollan su práctica profesional los
las demandas de calidad del tratamiento. terapeutas ocupacionales.
Como hemos señalado en otras ocasiones Remitimos al _lector a la obra citada para
(Romero y Moruno, 2003), la elaboración de profundizar en las particularidades del proceso
un plan de tratamiento individualizado, diseña- · de evaluaci6n que, por razones obvias, no se-
do a partir de un diagnóstico ocupacional eo:n el .rán contempladas con detalle aquí.
,;.
que se valoraban el nivel educativo, los .intere- En esta sección pretendemos hacer un re-
.
sí'O ses, el estatus social y el comportamiento y ex- corrido por los principales aspectos que confi-
§ · pectativas del paciente2, constituyó una de las guran la evaluacion dé las actividades de la
fil características definitorias del uso terapéutico vida diaria en ancianos, personas con enfer-
i N
de la ocupación en el concepto original de los medad mental, pediatría, personas con daño
jj fundadores . cerebral, con alteraciones neu.rodegenerativas ·
•
·..1º 1. Utilizarnos el término evaluación en lugar de valoración siguiendo las referencias· marcadas por Femández Ballesteros ·
( 1985), que afirma que la evaluación hace referencia a personas y la valoración a objetos. «Esto es, la evaluación se refiere a suje-
<C tos hi.imanos, en tanto que la valoración lo hace a la apreciación, estfmación o enjuiciamiento de un objeto concreto, usualmente
(1) un programa, proyecto, tratamiento o intervención puesto en marcha. para producir los cambios deseados sobre un objetivo o meta.i>
Z 2. lCómo denominar a las personas con/para las que trabajamos? Dependiendo de los recursos en los que nos encontramos
@ aparecen términos como paciente o usuario; en ocasiones también residentes. En la terminología americana se utiliza con mayor
i frecuencia el término cliente. Mantenemos el 'térnillÍo paciente por tradición, impronta y significación, aunque algunos de los auto-
@ res de este capítulo nos inclinábamos más por términos con minor carga de estigma.

53
 54 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diari_a
o con trastornos somáticos, revisando las par-
ticularidades y especificidades que puedan po-
nerse d_e manifiesto en los distintos ámbitos o
campos de la práctÍca clínica.
Nos adentraremos de un modo crítico en
los procedimientos, instrumentos y observa-
ciones que se utilizan, o se pueden utilizar, en
el contexto de la práctica, así como en la in-
fluencia de la estructura teórica en la totalidad
del proceso de evaluación y en la importancia
del diagnóstico ocupacional que constituye una
herramienta muy útil para la praxis de la tera-
pia ocupacional.
A sabiendas de su dificultad, en nuestro
ánimo está la pretensión de lograr un plantea-
miento integrador; esto es, no ceñirnos a nin°
gún marco de referencia teórico o modelo de
práctica concreto y a_cercarnos al proceso de
evaluación· desde •diferentes teorías, estrate-
gias e instrumentos que permitan ver distintas
perspectivas del funcionamiento ocupacional
desde prismas diversos.
-Definición de evaluación
-_ ocupacional
De acuerdo con la definición elaborada an-
teriormente (Romero y Moruno, 2003), eva-
luación ocupacionales el procedimiento siste'
mático de adquisición de información a través
del cual interpretamos lo naturaleza, condi-
ción Y- evolución de la faceto oGupacional o
estatus ocupacional del sujeto evaluado.
La naturaleza de la faceta ocupacional del
sujeto evaluado hace referencia á aquello que
hace, las capacidades necesarias para realizar-
lo, el conjunto de notas características que ad-
quiere ese quehacer en el contexto en que es
llevado a cabo y, por último, el sentido que
otorga a sus acciones. Llegar a conocer la na-
turaleza del estatus ocupacional de un indivi-
duo no es tarea fácil; implica penetrar en el
intrincado entrecruzamiento entre las caracte-
rísticas propias de las ocupaciones que realiza
-ya sean las capacidades implicadas en las
actividades que el sujeto hace o los aspectos
económicos, sociales y culturales relacionados
con ellas- y las características distintivas y sin-
gulares que introduce el sujeto que las lleva a
cabo -como su significado subjetivo-. Este
entramado forma una unidad irreducible que
no permite explicar el funcionamiento (o dis-
función) ocupacional de un individuo redu-
• ciéndolo a la explicación de sus diversos com-
ponentes por separado.
En este apartado haremos referencia úni-
camente a la evaluación de una parte de la
faceta ocupacional del sujeto, aquella relaciona-
da con las actividades básicas e instrumenta'-
les de la vida diaria, tal como éstas han queda-
do definidas y clasificadas en el primer capítulo
(v. cap. 1). Tal reduccióp responde exclusiva-
mente a las limitaciones lógicas que establecen
los contenidos de la obra y, en ningún caso, a
motivos diferentes: Como acabámos de adver-
tir en el párrafo anterior, las· actividades de la
vida diaria forman parte de un conjunto indiso-
ciable de elementos que conforman globalmen-
te el estatus ocupacional de un individuo. Por
tanto, toda evaluación parcial resulta artificial e
incompleta y tergiversa la aprehensión del sen-
tido último del funcionamiento ocupacional del
sujeto. Teniendo presente esta consideración, a
partir de este momento todo lo que respecta
- a la evaluación (procedimiento, objetivos, he-
rramientas, etc.) hará referencia concretamente
a las actividades de la vida diária. ·
Respecto a la condición del estatus ocupa-
cional, su ·evaluación supone compa_rarlo con
· algún patrón :...evolutivo, normativo o subjeti-
vo- que sirva de referencia para enjuiciar su
alteración o su adecuación. Para establecer
qué área o áreas ocupacionales sufren altera-
ciones (Romero y Moruno, 2003), el déficit en
los componentes de ejecución que pueden
estar relacionados con la presencia de esas
limitaciones y las expectativas respecto al de-
sempeño ocupacional futuro, debemos esta-
blecer un punto de referencia con el que com-
parar la situación actual. Este referente suele
ser el estatus ocupacional premórbido del in-
dividuo; también puede ser útil el estadio de
desarrollo evolutivo normalizado, las expecta'.
tivas socioculturales en lo que se refiere al
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 55

comportamiento ocupacional de un sujeto y El proceso de evaluación requiere la genera-

las personales respecto al desempeño ocupa- ción y comprobación de hipótesis.
cional futuro.
En lo que respecta a la evaluación de las No obstante, quizá como consecuencia de
actividades de la vida diaria, debemos consi- nuestro intento de sintetizar, probablemente
derar cuáles eran las actividades que el suje- quede sin advertir en tal caracterización un im-
to realizaba habitualmente y en qué medida portante rasgo: la importancia de la eficiencia'
han cambiado, juzgar si tales actividades eran en la evaluación.
adecuadas a su desarrollo evolutivo, si eran sa- La obtención de la mejor información en el
tisfactorias para. él y si respondían a las expec- menor tiempo posible parece ser. el objetivo
tativas de su entorno; La comparación del esta- de muchos profesionales que desarrollan su
do actual con el patrón de desempeño que labor en el ámbito de la salud. En terapia ocu-
tomemos como referencia posibilitará circuns- pacional esta meta radica en lograr una visión
cribir las alteraciones en la realización de las óptima de la historia ocupacional del sujeto,
actividades de la vida diaria que presenta el de su funcionamiento ocupacional y de sus
sujeto en el momento de la evaluación. posibilidades de recuperación futura, esto es,
Por último, enjuiciar la evolución de la fa- aquéllos elementos de predicción de desem-
ceta ocupacional de un sujeto es posible en la peño. Neistadt (2000) enfatiza este aspecto
medida en que la evaluación ocupacionaltie- asociando la evaluación con la futura interven-
ne lugar en distintos momentos (evaluación ción: «La evaluación es el pro.ceso de recogida
inicial, continuada y valoración) y de forma pe'. e interpretación de informació·n sabre el pa-
riódica a lo largo de la intervención. ciente que determina las necesidades de los
En la medida en que cambien las alteracio- servicios de terapia ocupacional». Aun sin estar
nes en el desempeño de las actividades de la del todo de acuerdo con esta afirmación, de-
vida diaria básicas e instrúmentales -ya sea bemos ser conscientes de que, en la práctica,
como consecuencia del tratamiento llevado a · la· evaluación se ha convertido en la forma "de
cabo o debido a cualquier otro factor-, la eva- determinar_ si esa persona será susceptible o
luación debe ser sensible a tales modificado~ no de recibir nUesiros servicios. · ·
· nes para poder afirmar que ha mejorado, que Además, también debemos señalar la cre-
se ha estancado o que ha empeorado. ciente importancia que día a día está cobran-
Aunque muy sucintamente. y a grandes do la valoración de programas -ya sea de los
rasgos, de esta forma,podemos definir y carac- resultados del tratamiento como del proceso y
terizar la evaluación de las actividades de la calidad de la intervención- como medio de
vida diaria. acreditar la eficacia de la disciplina.
j ·Siguiendo a Fernán"dez Ballesieros (2003), · Una áproxiníación rigurosa y sistemiítica
· § podemos. señalar que las tres principales ca- que trate de asegurar unas condiciones ópti-
i racterísticas del proceso de evaluación son las mas respecto a las herramientas, daios y pro-
i
-~
siguientes: ceso de evaluación es siempre deseable para
] justificar socialmente los resultados de nuestras
.5 El proceso de evaluación implica un proce- intervenciones. Sin embargo, Opacich ( 1991)
•
so de toma de decisiones. señala la excesiva frecuencia con que se usan

i
<i
,,;
El proceso de evaluación implica solución
de problemas.
en terapia ocupacional métodos de evaluación
ad hoc, en detrimento de la utilización de prue-

i
..::
.@
3. Queremos hacer referencia al coricepto de efidencia propuesto por FernárÍdez Ballesteros (l _995), que alude a la relación
entre e! valor de los resultados obtenidos -en nuestro ca_so resflltados de la evaluación- y de los medios puestos a contribución.
56 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

bas estandarizadas. A pesar de la utilidad de • Observar el desempeño ocupacional.

estos métodos de evaluación 4, creemos que,
siempre que sea posible, la evaluación debe
basarse én condiciones réplicables; es decir,
utilizando instrumentos de evaluación válidos,
fiables, específicos y sensibles'.
Por estos motivos, en este apartado he- •
mos dado un importante y extenso papel a la
descripción de los instrumentos de evaluación
estandarizados más frecuentemente utilizados
en terapia ocupacional, sobre todo en nuestro
contexto, pero también de aquellos que por su
relevancia para el tema que nos ocupa se es-
tán utilizando en otros lugares y son suscepti-
bles de ser empleados en nuestro campo.
Procedimientos de evaluación
La exploración- de las actividades de la vida _ situación desde su punto de vista profesional.
diaria ha de seguir un procedimiento a través
del cual se adquiere la información de forma
sistemática. Los procedimientos para recabar
datos so~re el. paciente y su situación ocu-
pacional pueden ser muy diversos, hasta el
punto de que con frecuencia cada terapeuta - tirá comenzar a estructurar un mapa preliminar
ocupacional desarrolla rutinas propias depen-
diendo del marco en que realiza su trabajo.
No obstante, Neístadt (2000) propone una
secuencia general para proceder en la recopi-
lación de información que puede servirnos de
guía; esta _secuencia tiene pasos que son es-
pecialmente _óbvios para IÓ que nos oc4pa, tal
como podemos observar en la tabla 4~ 1, en la - gunt1ls pruebas que se pueden repetir de.
que reproducimos la serie de pasos desarrolla-
dos por esta autora. Nos detendremos con-
tinuación en aquellos que pueden tener una
especia\" relevancia e interés.
De manera esquemática destacan los si-
guientes pasos:
• Revisión de los informes de preevaluación.
• Entrevistar al paciente y/o a su familia.
Evaluar los componentes del desempeño
que ocasionan la situación de disfunción
ocupacional.
• Registrar y sintetizar los datos de la evalua,
ción. Organizar la narrativa del paciente. Ela-
borar el informe de evaluación.
Antes de entrar en contacto con el pacien-
te es habitual .que éste sea derivado por otro
profesional, que habitualmente dependerá de
la estructura jerárquica del recurso en el que
trabajemos; con frecuencia se trata de psiquia-
tras, médicos rehabilitadores o psicólogos. Ge-
neralmente, esto implica que antes de que el
paciente «llegue a nosotros» estos profesiona-
les han ido recogiendo información acerca de
él y han emitido su juicio preliminar sobre su
En ocasiones, incluso, han observado posibles
dificultades en determinadas actividades de la
vida diaria. Todos estos datos recogidos y ge-
nerados por otros profesionales suponen una
valiosa fuente de información que nos permi,
del funcionamiento ocupacional de la perso-
na, determiriar si el paciente es, en principio,· ·
susceptible de intervención por parte_ de nues-
tro servicio y, por último, conocer qué aspec-
tos del funcionamierito han recogido otros
profesionales para evfrar buscar la mísmá in-
formación y no «cansan, al paciente con pre-
y
manera más o menos constante.
a Siguiendo a Romero y Moruno (2003) de-
nominaremos estas fuentes de información
como indirectas, en la medida en que no es
necesaria la presencia del sujeto para la obten-
ción de la información antes de entrar en con-
tacto con él.
Entre las fuentes de información indirectas
más frecuentemente utilizadas en la práctica

4. Debemos recordar que en determinadas situaciones no es posible \a aplicaciQn de herramientas de evaluación estandariv
zadas y, además, desde numerosas perspectivas teóricas tales instrumentos tienen una utilidad limitada.
5. Véase el Anexo \\ en Romero Ayuso DM y Moruno Míra\\es P. Terapia ocupacional. Teorfa y técnicas. Barcelona: Masson, 2003.
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 57

Tabla 4-1. Pasos de la evaluación

UNA GUÍA PARA LA EVALUACIÓN

1. Revisar los informes médicos, psicológicos y/o psiquiátricos y/u otra información de preevaluación
2. Reunir los materiales de evaluación
3. Concretar la cita con el paciente o cuidador
4. Parar antes de entrar en el espacio del paciente, respirar hondo, despejar la mente y localizar la
atención en todo lo que uno va a ver y escuchar durante la sesión
5. Llamar antes de entrar en la habitación, casa o espacio del paciente
6. Leer las indicaciones localizadas en el entorno del paciente sobre precauciones.médicas o proce-
dimientos de cuidado
7. Presentarse uno mismo y preguntarle al paciente cómo quiere que se dirija a él
8. Entrevistar al paciente y/o a su familia
9. Observar el desempeño funcional y recoger las observaciones
1O. Evaluar los componentes de las habilidades que contribuyen a los problemas del desempeño y re-
coger los resultados de la evaluación
11. Tomar nota del tipo y cantidad de ayuda que el paciente necesita para el desempeño de las acti-
vidades ·
12. Sintetizar y resumir los datos; hacer proyecciones al alta -proyectar y registrar los objetivos del tra-
tamiento y las. intervenciones planeadas para alcanzar la proyección

clínica encontramos: la historia clínica y los in- datos a través de ·fuentes indirectas es más rá-
formes de otros profesionales (médicos, psi- . pida y menos costosa y nos permite anticipar
cólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, y focalizar la información buscada antes de en-
educadores, etc.), registros de enfermería, reu- trar en contacto con el individuo. No obstante,
niones de equipo, pruebas estandarizadas• debemos. conocer y tratar de combatir el ries-
(o protocolos clínicos). Como ya defendimos go de sesgo que puede causar la revisión pre-
(Romero y .Moruno, 2003), por medio -de es- via de estas ·fuentes, dado que podría generar
tas fuentes podemos recabar abundante infor- prejuicios durante la evaluación (Romero y Mo~ ·.
mación deforma rápida y poco costosa: datos runo, 2003).
sobre el estado médico, el inicio de la enfer- Neistadt (2000) sugiere la utilización del
medad, evolución, número de ingresos, pro- razonamiento narrativo en la evaluación en te-
nóstico, otrcis tratamientos recibidos con ante, - rapia ocupacional; de este modo y en este pri-
rioridad; sobre aspectos sociales y culturales mer paso -tal como ella indica- «comenza-
i del ambiente del sujeto, dónde vive, con quién, mos a. entender cómo la historia del paciente
.g sise mantendrán las condiciones de vivienda, • ha cambiado con la aparición del problema
fil red social, apoyo social, características de ra que le trae a terapia ocupacional y cómo la
j comunidad de referencia, núcleo y relaciones historia de vida del paciente puede "escribirse"
º familiares, la calidad de sus relaciones, forma- en el futuro con los problemas que presenta
.~~ ción académica, nivel cultural, estatus laboral, en la actualidad» .
1 aspectos económicos y datos sobre capacida- El siguiente paso del procedimiento de
j des motoras, sensoriales, cognitivas o aspee- evaluación seleccionado responde a la utili-
- tos psicológicos obtenidos de herramientas de zación de las fuentes directas de evaluación.
~ evaluación estandarizadas. · Antes de adentrarnos en la· entrevista como
~ La principal ventaja de seguir esta secuen- herramienta de evaluación en terapia ocupa-
i cia reside en la mayor rapidez y eficiencia del cional deseamos realizar algunos·apuntes que
@ proceso global de evaluación; la obtención de, nos parecen importantes y que se desprenden
 58 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

de lo que hemos estado analizando hasta este
momento. _ _
Antes del primer encuentro con el pacien- - donde el primero intenta obtener información
te, y tras.el análisis oe las fuentes indirectas de sobre opiniones, creencias, ideas, actitudes, co-
evaluación, hemos de diseñar la entrevista y
escoger las herramientas de evaluación que
vamos a utilizar con ese paciente en concreto.
Un terapeuta ocupacional selecciona sus ins-
trumentos de evaluación por un amplio número
de ratones (Hemphill-Pearson, 1999): el cos-
te del mismo, las dificultades en su administra-
ción, el idioma, la población para la que está
destinado, su formación, la experiencia y las
preferencias teóricas.
Ante la ingente cantidad de instrumentos
de evaluación a los que podemos acceder
desde diferentes fuentes debemos -hacer una
previa lectura crítica para conocer la idoneidad
de la utilización de ese instrumento• y consi-
derar el recurso en el que trabajamos, los ma-
teriales de evaluación disponibles y el tiempo
que tef)emos para evaluar al paciente.
La entrevista resulta ser la herramienta me-
¡ todológica de mayor importancia, y probable-
mente sea el procedimiento más utilizado en
el proceso de evaluación en terapia ocupacio-
mil; esto es así sobre todo cuaodo el foco de
la intervención ie coloca directamente sobre
la persona y se.sigue la metodología de tral:,a-
- jo centrada en el paciente. La entrevista cons-
tituye de esta forma una herramienta capaz de
hacernos ·comprender el funcionamiento ocu- - mita ir señalando las áreas del funcionamien-
pacional del sujeto y conocer los deseos, inte-
reses y el proyecto personal de vida del pa-
ciente con objeto de que nuestro trabajo sea
coherente con todos ellos.
Podemos definir la entrevista, de un modo
muy sintético, como un recurso metodológico
mediante el cual se obtiene una determinada
información a través de la realización de una
serie de preguntas. Siguiendo a Martorell (1999),
definiremos entrevista como «un intercambio
verbal en el cual existen dos roles bien defini-
dos, el del entrevistador y el del entrevistado,
nocimientos, etc. del segundo, y éste responde
para intentar adecuarse a las demandas del
'primero. Por lo tanto, la entrevista es un pro-
ceso de interacción con un fin determinado».
En este último aspecto radica la diferencia y la
importancia de la entrevista: la finalidad, la bús-
queda de una información concreta, que en
nuestro caso ha de permitirnos la creación de
una imagen lo más nítida posible del funciona-
miento ocupacional del sujeto y, por lo que
nos ocupa en este capítulo, de las actividades
de la vida diaria que desempeña, poniéndo-
se de manifiesto una_ clara relación asimétrica
de roles que radica en ef control de la conver-
sación pÓr parte del entrevistador y en la fina-
lidad antes señalada. Igualmente, en la entre-
vista intervienen otros elementos que son
tanto o más.importantes que los puramente
verbales: los silencios, las posturas, los ges-
tos, etc.
Obviamente, con independencia del tipo
de entrevista que el terapeuta utilice, .ha de te-
ner presente durante todo el proceso la finali-
dad última de la intervención y establecer(de
un modo u otro) cuáles so□ aquellos aspectos _
de interés que quiere evaluar Resulta útil te'
ner, al menos, un inínimo esquema que per-
to ocupacional que se están revisando.
Recientemente algunos instrumentos de
evaluación específicos de terapia ocupacional -
incluyen corno estrategia general de evalua-
ción la entrevista. Tal es el caso de la Entrevis-
ta histórica del funcionamiento ocupacional
(OPHHI) o la Medida canadiense de rendi-
miento ocupacional (Canadian Ocupational Per-
formance Measure, COPM), desarrollados bajo
el Modelo de la ocupación humana y el cana-

6. Solemos recomendar la lectura y utilización «de uno» de todos los cuestionarios, instrumentos y procedimientos para fami~
liarizarse con el procedimiento, el contenido y el esfuerzo que hay que realizar para su ejecución, así como con el trabajo, y aplicar-
lo a algún paciente con el que exista una mayor vinc1,1lación antes de utilizarlo de manera cotidiana y poderlo incorporar a la evaM
luación habitual,
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 59

Tabla 4-2. Clasificación de las entrevistas

Grado de estructuración - Estructurada

- Semiestructurada
- Abierta

Objetivo - Evaluación
- Terapéutica
- Informativa
- De investigación

Grado,de participación del-paciente - Directiva

- No directiva

Número de entrevistados - Individual

- Colectiva

Centro. de atención - Centrada en el entrevistador

- Centrada en el entrevistado

De Castillo Arredondo, 2004 (reproducido con permiso de Pearson Educación, S.A.).

diense, respectivamente, y que analizamos bre, clusión. Es· necesario salir de nuestro mundo,
vemente en el capitulo ·s. -de nuestra visión" de la terapia ocupacional y
Castillo Arredondo (2004) establece una explorar los límites, para ser capaces de damos
de las clasificaciones más completas de ·las cuenta de lo que ocurre (al menos; de manera
entrevistas; esta clasifícació"n -que mostramos aproximada) en la comunidad en la que se
en la tabla 4-2- la hemos adaptado a la pra- · desarrolla nuestra labor profesional y en la que
xis de los terapeutas, pero nos parece repre- pretendemos re/integrar a las personas con
sentativa ·de las ópciones y estrategias que se ·las que trabajamos. La entrevista• puede con- .
pueden utilizar en e1 proceso de evaluación. vertirse, así, en un valioso y podéroso entra-
La entrevista. ha de realizarse• con el pa- mado que nos permita entender las redes que
ciente, y en ocasiones la información obtenida se entretejen en torno a nuestros pacientes,
en la misma se puede complementar { con- · cómo' llevan a cabo las actividades de la vida·
trastar hablando con familiares y/u obtenien- diaria én el espacio en que viven, con qué fre-
do información veraz sobre su funcionamiento cuencia se ducha el resto de miembros de la
·ó
~ ocupacional. Esto nos permitirá comprender familia, cuáles son los hQrarios y tipos de ali-
§· mejor el entorno en el que se desempeña la mentación, cómo se realiza la limpieza del ho-
fil
.§
persona y hacernos una imagen· más compfe- gar, etc.
-~ ta de su realidad. En este mismo sentido, la El momento de la entrevista puede ser
j entrevista no tiene por qué realizarse única- adecuado para informar al paciente de cuáles
-~ mente en el despacho o departamento del te- van a ser las características de la intervención

J
-
:a rapeuta ocupacional; resulta útil el moverse, el
«pateam los espacios, los lugares que transitan
nuestros pacientes. El terapeutá ocupacional
en terapia ocupacional, cómo y por quiénes
está conformado el recurso, departamento o
servicio.
~ no debe quedarse siempre en su departamen- Un aspecto sobre el que nos parece espe-
ii to, es mejor que se acerque a la comunidad cialmente interesante incidir es evitar la dupli-
!::;
@
y redescubra la erótica de la ciudad (Young, cidad y el solapamiento en la recogida de los
2000) y sus posibilidades de encuentro, de in-, datos. Si otros profesionales (compañeros/as
 60 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

del recurso o no) tienen recogida ya la infor- preguntas más repetidas por los profesionales
mación que nosotros necesitamos, es mejor que comienzan su experiencia laboral: «i.Hay que
solicitarles esta información que explorar una tomar notas durante la sesión o no?», Nuestra
vez más estás áreas, puesto que c'órremos el experiencia nos indica que lo recomendable es
riesgo de aburrir y cansar al paciente. · tornar unos apuntes mínimos que nos permi-
Toda la información que se obtiene en las · tan, a posteriori, recordar los aspectos más im-
primeras entrevistas de evaluación debe corre- • portantes del contenido de la sesión7 . Nos pa-
girse, matizarse, ampliarse y complementarse rece importante hacer una precisión en este
con los datos recogidos a lo largo del proceso apartado/momento ... esto tiene poco sentido
de intervención en terapia ocupacional. Algunos cuando estamos realizando una evaluación so-
autores señalan que la entrevista supone un bre el er1torno o en la realización de alguna ac-
proceso de investigación en el que el terapeuta tividad concreta. El saberse evaluado modifica
ocupacional va forniulándose hipótesis ocupa, en numerosas ocasiones.
cionales que, a medida que se recorren las pre- No deseamos dejar de lado aquellos aspec-
guntas, se van verificando y/o rectificando. tos menos ventajosos de la entrevista, como
Sin lugar a dudas, la entrevista presenta una ·son el coste de tiempo y:"ésfuerzo que supone
serie de ventajas (Castillo Arredondo, 2004) tanto para el terapeuta ocupacional como para
que no tienen otras es.traiegias utilizadas en la el paciente. Por este motivo cabe volver a recor-
evaluación. Entre ellas cabe destacada.posibi- dar algunas recomendaciones que ya hemos
lidad que proporciona para que el terapeuta realizado a lo largo del texto, como la utilización
ocupacional y la persona con la que va a inter- de la información de otros profesionales y pre- .
venir se relacionen, o sea, durante la entrevis- guntarse por los aspectos que son verdadera-·
ta (o entrevistas) el terapeuta construye el mente importantes y que marcan la diferencia
,, rapport con el paciente. Asimismo, esta rela- de la intervención posterior. ·
. ción promueve la individual.ización de la inter- Es significativa la importancia que el SE!sgo
1' vención y. la recogida de los aspectos únicos . puede tener en ambas partes. Éste es un as-
del paciente. pecto suficientemente recogido y analizado
La .flexibilidad que comporta este instru- por diferentes autores. ü entrevista supone
mento permite adaptarse a las características un proceso en el que entrevistador y entrevis-
del. paciente y poder explorar así elfunciona- tado, terapeuta .ocupaciomal y paciente, tienen
miento ocupacional de. algunas. personas, lo roles muy concretos que se influencian mu-
que difícilmente podría hacerse con otros mé- · tuamente. Elpropio entrevistador causa· deter-
todos. minados efectos en el paciente (transferen-
La entrevista permite además recabar in- cia), al igual que éste produce determinadas
formación sobre aspectos subjetivos que re- consecuencias en el. terapeuta (contratransfe-
sultan importantes para la intervención en te- rencia). Pensamos que merece la pena pres-
rapia ocupacional. tar atención a la respuesta experimentada por
Recomendamos utilizar un cuaderno de no- el terapeuta ocupacional (lo que algunos auto-
tas para, en el transcurso de la sesión, es- res denominan utilización del yo observador)
pecialmente cuando la técnica utilizada es la y a las emociones, pensamientos y comporta-
entrevista, recoger aquellos aspectos que nos mientos que nos producen las personas con
parezcan importantes. Ésta suele ser una de las las que trabajamos, siendo necesario recono-

7. No escribir nunca delante del paciente aquello que él no pueda leer. De igual modo, pedir autorización para tomar notas,
explicar para qué se van a utilizar y quién va a tener acceso a ellas, y dar !a opción, al finalizar la entrevista-sesión-encuentro, de po-
der leer!as conjuntamente.
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria
cer estos aspectos y plantearnos de dónde
surgen. Parafraseando a Fernández Liria y Ro-
dríguez Vega (2002), cabe preguntarse: «lEn
qué medida lo que experimento, lo que me
ocurre y lo que hago tiene que ver con el de-
sempeño de mi rol de terapeuta ocupacional
y en qué medida tiene que ver con otras co-
sas?». Estos fenómenos implican tener un es-
pecial cuidado con los aspectos interacciona-
les (la empatía, el manejo de los silencios, el
control del lenguaje corporal, etc.).
Desde otros. ámbitos, a esto se le ha deno-
minado actitud externa e interna de escucha.
Fernández Liria y Rodríguez Vega (2002), en
relación con la actitud interna de escucha, ha-
blan del silencio intrapsíquico, que definen
como «el compromiso del terapeuta a dedicar
sus reflexiones al paciente durante la entrevis-
ta y no dedicarse a pensar en otras cosas» y de
la suspensión del juicio, que implica el esfuer-
zo del terapeuta ocupacional por comprender
la situación -del -funcionamiento ocupacional
de la persona, dejando de lado los juicios per-
sonales que pueden distorsionar y sesgar los
resultados de la evaluación. Tal como indican
los autores que _estamos siguiendo, preguntar,
se por los factores que conducen a los tera-
peutas a emitir juicios personales puede ser
una valiosa fuente de información.
El. siguiente. paso. en el procedimiento de
evaluación en terapia ocupacional es la obser-
-· vación del desempeño ocupacional. Esto re-
. sulta especialmente0 importanie por el área del
desempeño ocupacional que nos ocupa en
j - este libro, las actividades de la vida diaria. En
§ este sentido, junto con la enfrévista, la obser-
1 vación ha sido, y·es, una de las estrategias de
-~ evaluación más utilizadas por los terapeutas
J ocupacionales a lo largo de la evolución de la
.¡¡ profesión.
:l
~ La obseivación supone un suplemento
esencial para las otras técnicas de evaluación,
- proporciona información acerca de cómo los
~
~
-¡ 8. Casti11,o Arredondo (2004) define la concordancia como el «grado de ajuste q~e éxiste entre-los registros realizados por di-
@ ferentes obseNadores durante un mismo período de tiempo, desde la misma perspectiva y con el mism_o iristrumento de registr'o».
•
61
pacientes realizan las tareas, cómo su desem-
peño se ve afectado por las demandas del en-
torno y los tipos de compensaciones que utili-
za el propio paciente (Neistadt, 2002). Tanto
en espacios controlados como en la propia co-
munidad, la información que se puede obte-
ner a través de la obseivación resulta de suma
importancia para construir el mapa del funcio-
namiento ocupacional de la persona con tras-
torno mental grave, Al igual que ocurría con la
entrevista, muchas personas varían su ejecu-
ción (tanto en sentido positivo como negativo)
cuando se sienten obseivadas, por lo que es
necesario ser conscientes del impacto que esto
tiene sobre el desempeño. Existen métodos
suficientemente probados para eliminar los
posibles sesgos en la obseivación, como puede
ser el sesgo de expectativa, para lo cual pue-
den utilizarse dos (o más) obseivadores bus-
cando la concordanciaª entre ambos.
De igual modo, la obseivación debe seguir
Un patrón, debe sistematizarse y protocolizar-
se en la medida de lo posible para ser capa-
ces de recoger una información fiable. La ta-
bla 4-3 presenta de manera esquemática los
aspectos gue se deben tener en cuenta a la
hora de realizar una obseivación sistemática y
·• que ampliaremos en las siguientes páginas. -
El foco de nuestra atención durante la ob-
seivación suele situarse de manera más o me-
nos -frecuente en el desempeño de determi-
nadas actividades y en los componentes que
pueden estar interfiriendo en la ejecución sa-
tisfactoria de éstas. Adaptamos, · a continua-
ción, la guía de Neistadt (2000) (tabla 4-4),
que puede ayudarnos a delimitar y analizar
con mayor precisión lbs aspectos obseivados
en las actividades de la vida diaria de nuestros
pacientes.
En la obseivación participan estos cuatro
elementos: el obseivador, el paciente, los ins-
trumentos de obseivación y la situación de la
obseivación. Si atendemos a esta última, po-
62 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 4-3. Planificación de la observación

lQué observar? Determinar las unidades de observación

lean qué observar? Elegir la actividad

lDónde observar?
•
Determinar la situación de la observación

,Quién observa y a quién? Determinar la interacción del observador y el observado

,cuántas veces se observa? Atender el parámetro temporal

Tabla 4-4. Observación de las actividades de la vida diaria

Actividad Errores y éxitos Demandas Posibles componentes Posibles

en el desempeño ambientales de habilidades estrategias
deficitarias de intervención

'

• A partir de Neistadt, 2000.

démos diferenciar dostipos.principales de ob- !amientos motores, cognitivos, afectivos y re-

servación: . lacionales, formárá un conjunto con el res~
Observación general.
Observación específica de conductas.
Observación general
La amplia gama de actividades realizadas
en el departamento de terapia ocupacional
produce oportunidades para observar al pa-
ciente en múltiples circunstancias, lo que apor-
ta información de sus habilidades y déficits. La
observación inespecífica de los comportamien-
tos del paciente dentro del departamento de
terapia ocupacional, en relación con compor-
to de observaciones recogidas por el equipo
clínico.
De igual modo, es importante observar al
paciente en contextos naturales, fuera del de-
partamento, del recurso· en el que estemos.
Como señalábamos al referirnos a la entrevis-
ta, es especialmente interesante observar al
paciente en los lugares que suele transitar, en
los que se desempeña de manera cotidiana;
en ocasiones, lo observado en los centros es
muy diferente de lo observado en otros entor-
nos y contextos, tal como ocurre en los espa-
cios deportivos, en ocupaciones con mayor
flexibilidad de normas, etc.
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria
Observación específica de condudas
La observación puede realizarse para obte-
ner datos específicos sobre determinados com-
portamientos del paciente. Para realizar una ob-
servación de este tipo:
Fijar los objetivos de observación.
• Determinar el dispositivo de observación.
El método más preciso de observación
consiste .en la especificación.de las conductas
que se quieren observar, ignorando el resto.
Este método se utiliza principalmente dentro
del modelo de referencia cognitivo-conduc-
tual. Consiste en:
Determinar las conductas que se quieren
observar.
Realizar la observación.
Registrar las observaciones.
• Analizar las conductas observadas.
Si se realiza una lista de las conductas que
· interesa observar, se mejora la precisión de la
inteiVención y se reduce la subjetividad del
observador.
El número de conductas observadas debe
ser. limitado, ya que elegir· demasiadas varia-
bles puede .llevarnos. a no obtener precisión al-
guna, Sería inútil pretender observar conjunta-
mente el comportamiento motor. y el verbal ·
de un paciente aquejado de hemiplejía, ya
que observar la motricidad fina y general del
paciente en una actividad determinada requie-
~ re, por parte del terape~ta ocupacional, una
§ cantidad de atención· que hace difícil intentar
~ obtener aclemás datos sobre el comportamien-
·•
•Bi to verbal. Los dispositivos de observación para .
una conducta (motora) y otra (verbal) han de
~
.s ser diferentes.
• análisis estructural de la actividad.
lg Edl análisis _sde dreadliza s.iguienfdo los p.aráme-
. tros e intens1 a , urac1ón y recuenc1a .
.2 Hemos de tener en cuenta, también, el pa-
"
u; • rámetro temporal·de la observación. Así, una
~ observación aislada puede llevarnos a conclu-
:;;~ siones erróneas. Es decir, podemos entender
@ una observación concreta como una muestra,
63
de los comportamientos del sujeto, una mues-
tra que es un caso concreto de una población
total de las posibles respuestas del individuo.
Para poder tomar un determinado dato de ob-
servación como relevante, debemos realizar un
muestreo amplio de los comportamientos del
sujeto. En otras palabras, una observación ais-
lada tiene un valor limitado y sólo adquiere re-
levancia en la medida en que. esa observación
se repite a lo largo del tiempo.
La elección del dispositivo de observación
debe realizarse teniendo en cuenta sus objeti-
vos. Por ello se deben considerar los siguien-
tes elementos:
La actividad elegida.
• El material utilizado.
La interacción entre el observador y el ob-
servado.
El entom6.
La elección de la actividad viene determi-
nada por su análisis estructúral. Análisis que
consiste er, la enumeración del conjunto de
Operaciones que realizar cuando se pretende
efectuar con éxito la tarea encomendada.
lCómo podemos planificar la observación?
El conjunto de pasos que se tienen que te-
ner en cuenta a la hora de planificar la obser-
vación específica de una conducta determina-
da podría seriarse así:
1. Determinar las unidades de observación:
- lqué observar?
- Concretar qué conductas queremos ob- ·
servar, procurando no elegir demasiadas
en cada dispositivo de observación.
2. Elegir la actividad: lean qué observar?
La elección viene determinada por el
3. Determinar la. situación de la observación:
ldónde observar?
Se ha de conocer .si la observación se
realiza en una situación natural o artificial.
4. Determinar la interacción del observador y
el observado: lquién observa y a quién?
64 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Especificar el tipo de interacción que se vadas, con lo cual se modifica ostensiblemente

produce; la posición del ·observador, si parti- el desempeño de sus funciones.
cipa o no en la interacción, cómo. responde En resumen, la información que se obtie- -·
a las indicaciones que se le han dado; etc. ne pbr medio de la entrevista y la observación ·
5. Concretar el entorno: len qué situación se posibilita: ·
observa?·
Prestar atención a la situación en que se ' Captar, a través de su narración personal, la
produce la observación. percepción subjetiva de los problemas ocu-
6. Atender al parámetro temporal: [cuántas pacionales del sujeto evaluado. Además, po-
veces se observa? dremos identificar las prioridades y deseos
del individuo con relación a su futuro.
Tal como señalábamos antes, con la entre- • Enjuiciar la realización de las actividades en
vista recientemente se han venido desarrollan- las que el sujeto presenta dificultades y tra-
do numerosos instrumentos de evaluación tar de conectar estas dificultades con los dé-
que se basan sobre todo en la observación. ficits en las capacidades y/o las barreras del
Tal es el caso de la Evaluación de las habilida- entorno.
des motoras y de procesamiento (AMPS), de- Obtener puntuaciones de las diferentes va-
sarrollada bajo el Modelo de la ocupación hu- riables evaluadas.
mana o la Evaluación comprensiva de terapia
ocupacional (COTE). Tras la revisión de las fuentes indirectas, la
Las principales ventajas que presenta la ob- realización de las entrevistas al paciente y/o a
servación (Castillo Arredondo, 2004) son: su su familia, la observación del desempeño y la -
aplicabilidad, ya que es una de las técnicas más evolución de los componentes, es necesario
utilizadas, a la que puede recurrirse en muchos registrar y sintetizar los datos de la· evaluación,
ámbitos y contextos y para evaluar un importan- . organizar y escribir lo que nos ha contado el
· te número de aspectos. (activida_des, componen- paciente y elaborar un informe completo, rigu-
tes, etc); su objetividad: es decir, si se cumplen roso y técnico de su funcionamiento ocupacio-
una serie dé factores para eliminar posibles ses- nal, asf como del plan de tratamiento que se
gos y se graban las sesiones; y el hecho de que .va a llevar a cabo. ·
permite obtener información del. desempeño Desde un punto· de;;vista integrador, e ;in-
ocupacional de los pacientes sin que éstos sean dependientemente de· los instrumentos, de.
conscientes de· estar· siendo evaluados, con lo evaluaci_ón que se hayan utilizado, es impres-
cual su ejecución es más natural. cindible siritetizár y resumir los datos que se
Obviamente, la observación presenta una han obtenido en el curso de la evaluación.
serie de desventajas, ya que esta técnica está Este documento debe recoger una breve na-
completamente vinculada con conductas ob- rración acerca del paciente, un resumen de
servables por cualquiera de los sentidos; sólo se su funcionamiento ocupacional, una descrip-
puede utilizar con un sujeto o con grupos rnuy ción de las áreas del desempeño potenciales
reducidos, porque resulta complicado atender a y dificultosas, las hipótesis que hayan sido
la vez a un amplio número de elementos/con- formuladas en relación con tales alteraciones
ductas, y frente a la posibilidad de observación del desempeño, y los objetivos con los que
en un contexto natural, surge la reactividad que se va a conseguir el futuro proyecto de vida
muchas personas manifiestan al sentirse obser- con los niveles de función proyectados9• En

9. Es importante entender el plan de tratamiento y los objetivos de la inteNención Como un proyecto, en la linea de lo suge-
rido por Marina (2000): «Un proyecto es la anticipación del futuro que deseamos y que nos vamos a esforzar en conseguir. Un pro~
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 65

Tabla 4-5. Elaboración de objetivos del tratamiento

Comportamiento El resultado esperado que puede ser visto u oído (peinarse, hablar, etc.)

Criterio Nivel de desempeño esperado (con mínima asistencia ... , independientemente)

Condiciones Cómo el paciente desempeñará la conducta (sentado, de pie, etc., con el equipa-
miento adaptado)

Marco temporal líempo calculado en el que el paciente alcanzará los resultados esperados ( l se-
mana, 3 meses)

la elaboración de este informe, la organiza- paces de construir, de posibilitar que el pa-

ción de la información que aporta el diag-
nóstico ocupacional puede ser de enorme
utilidad.
En esta última fase del proceso de eva-
luación, recomendamos organizar y redactar
lo narrado por el paciente. Narrar, según el
Díccíonarío de la lengua española de la Real
Academia Española, es: «contar, referir lo su-
cedido, o un hecho o una historia ficticios».
Contar historias. Permitir que el paciente
cuente su historia 10_ Tal como señala Iglesias ·
(2002): «[ ... ] la historia de vida, la del otro
. y también la mía, no es_ la-_sucesión del paso
del tiempo. Eso no es la historia. Eso tiene
ofra palabra. Tal vez cronologfa sirva para de-
signarlo con mayor precisión. La historia de
vida es el recorrido por un complejo entra-
mado de significaciones; Comprender éstas
es una ápro~imación a: comprender mi vida
(f-un acercamíento a la comprensión de la
vida del otro, de la_ persona con la que voy a
d
~ · trabajar, o simplemente de la persona con- la
§ que nie encuentro)". Narrar, contar la histci-
. fil ría supone ta construcción de un mundo de
.j significaciones». Éste es el reto, el desafío
·¡ ante la persona que tenemos delante: ser ca-
.5
w
ciente pueda armar su mundo de significa-
dos, de facilitar que pueda contar el entrama-
do de experiencias que conforman su vida ...
La historia ocupacional de las personas trans-
curre por una urdimbre de relaciones, mo-
mentos y significados que uno debe encon-
trar para ser capaz de comprenderla, primero,
y narrarla, después (y reconciliarse con ella,
en ocasiones). Para muchas personas, la
aparición de una enfermedad causa una rup-
tura con el curso de la narrativa que uno tie-
ne que volver a contar.
Finalmente, el informe de evaluación
debe recoger el plgn de tratamiento que se
va a seguir con ei paciente y que debe éstar
construido y consensuado con éste. Los ob-
jetivos del .tratamiento deben centrarse en el
funcionamiento ocupacional del paciente;
deben ser medibles y realistas (apropiados
para la situación del sujeto), y temporales.
En su elaboración se _deben tener en cuenta
los elementos que aparecen en ·la tabla 4-5:
definición del comportamiento, cuál es el cri-
terio que se va a tener en cuenta eri la com-
probación de la realización de ese compor-
tamiento, en qué condiciones se realizará y

_01 yecto no es un mero deseo sino deseos decididos. Incluye un plan de acción. Esto es, ser capaces de prever !o que va a suceder,
u.
dif1gir la acción con arreglo a una meta pensada, evaluada y decidida: Esta habilidad nos perniite contemplar y organizar el mundo
~ de manera· diferente. Obviamente cada cual interpretará !a realidad de acuerdo con sus proyectos, que son los grandes activadores
Z de significados».
~ l O. Dice Otto (1996), en una novela muy recqmendable _para los terapeutas ocupacionales, Coser y cantar, que «Sólo uno
~ es capaz de Contár la historia de su vida)). -
@ 11. El paréntesis es del autor.
66 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

ETAPA 1 ETAPA 2
Enjuiciamiento y definición Resolución
del problema · del problema

DiagnMtico
Marco de del terapeuta .
Evaluación Tratamier¡to Alta
referencia ocupacional

Figura 4-1. Representación simplificada del proceso clínico de la terapia ocupacional.

los aspectos temporales vinculados a su con- so y la población con la que desempeña su

secución 12 •
La planífícacíón de la intervención debe es-
.tar claramente· unida con los objetivos; sí se
planea el entrenamiento de un componente
del desempeño, es necesario especificar los
resultados que se esperan.
''Vinculación de la evaluación
'con los fund¡amentos teóricos
Resulta esencial que el proceso de evalua-
\:íón esté guiado y fundamentado por plantea-
. míentos teóricos. En ese sentido, es necesario
que .cada terapeuta ocupacional sea conscien-
te del marco de referencia que posee para po-
der dotarlo de un mefor y mayor contenido,
· ganar seguridad en su intervención, potenciar
su identidad como terapeuta ocupacional, etc.
Respecto a lo que .interesa este capítulo, la
organizaéión teórica permitirá que el terapeuta
sea capaz de estructurar la evaluación de ·un
modo coherente con sus propias convicciones
acerca de la terapia ocupacional y con el recur-
profesión. Tal como apunta Parham (Kíelhof-
rier, 1997)·: «La teoría es un elemento clave en
la situación del problema y en su resolución. Es
una herramienta que permite a los terapeutas
"nombrar y enmarcar" el problema». Rogers y
Holm (1991) sugieren dar sentido i¡ definir
el problema, y estructurarlo para guiar nuestra
práctica y desarrollar posibles soluciones para re-
solver el problema. Esta propuesta configura dos
grandes etapas en el proceso de la terapia ocu-
pacional: la primera,Ia evaluación (assessment),
constituida por la aprehensión y la definición de
los problemas en el desempeño ocupacional
de un sujeto; y la segunda{el tratamiento (treaii
·. ment), centrado en la soluci.ón de los problemas
detectados, que comprende la .intervención y la
reevaluación (fig. 4--1 ).
Desde este enfoque, utilizando la locución
empleada por Kielhofner (1995), el proceso
de evaluación es concebido como un proceso
theoreticalfy ínformed (guiado teóricamente);
es decir, estructurado por el marco de referen-
cia teórico provisto por el modelo de práctica

12. En un curioso capítulo de Hafey (199 l), titulado «E! arte de fracasar como terapeuta», el autor apunta .en sentido irónico al-
gunos factores que pueden servir a este objeto. Entre ellos, destacamos los siguientes: «Es fundamental negarse con firmeza a defi-
nir el objetivo terapéutico. Si un terapeuta tiene alguno en mente, alguien podría pregunta de si lo logró [ ... J. Si es imprescindible de-
finir algún objetivo, debe-planteárselo de un modo tan ambiguo y esotérico que cualquiera que pretenda establecer si se ha cumplido
abandone desalentado !a tarea"[. ..]; resulta .absolutamente imprescindible regir la evaluación-de los resultados de la terapia.[ ...} l,.a
única manera de asegurarse de que la profesión no mejore y que no se cuestione lo ya escrito consiste en ocultar los resultados y
evitar cualquier obse1Vación sistemática y continua de· los pacienteS>).. Recomendamos al lector la revisión de este irónico trabajo.
 Capitulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 67

que el terapeuta ocupacional aplica (Romero y la evaluación y el tratamiento están vinculados

Moruno, 2003).
Consecuentemente, desde esta perspecti-
va el terapeuta ocupacional dispone de una
imagen clínica, antes de iniciar el proceso de
evaluación, que delimita el tipo de variables
que explorará, su importancia relativa, sus rela-
ciones y los métodos y herramientas que usa-
rá para recopilar la información; Según Rogers
y Holm ( 199 1), esta representación tácita se
conforma a lo largo del tiempo como con,
secuencia de la convergencia .de diversos fac-
tores; a saber: el dominio de la disciplina; el
encuadre de la práctica, que comprende ele:
mentas estructurales (físicos, económicos, de
recursos y teóricos [filosofía de tratamiento o
modelo teórico]); el terapeuta ocupacional, su
experiencia clínica, formación y marco teórico;
y el tipo de paciente tratado de forma habitual,
su patología, gravedad, edad y motivos de deri-
vación 13. Estos elenienios ccmstituyen la materia
prima con la que se forja el· armazón concep-
tual que sostendrá la interpretación de las con-
diciones de cada caso. · cada caso particular los problemas ocupacio-
Así, siguiendo las ideas de Rogers y Holm
(1991), y tal como señalábamos én otro lugar
(Romero y Moruno, 2003), creemos que el
terapeuta ocupacional que se enfrenta a un
nuevo caso clínico no parte de .cero al iniciar la
evaluación; muy al contrario, posee una ima- . sarrollar posibles ·soluciones.
· gen clínica . arquetípica del sujeto al que se
aproxinia, más rica en matices cuanto más
abundantes sean las experiencias clínicas acu-
muladas por el terapeuta. Esta imagen se en-
~ cuentra sujeta a un reajuste continuo, en la· herramientas adecuadas para realizar esa eva:
.. ~
§ medida en que se ve enriquecida de forma
m constante por los fenómerios cotidianos que
j~- acontecen en el ejercicio de su profesión.
~ Los factores más relevantes que configu-
.. º ran eí prototipo clínico que orienta y enmarca
con el dominio de la disciplina, con el encua-
dre de la práctica (que comprende cualquier
aspecto físico, económico, recursos materiales
y humanos, y, particularmente, teórico, ya sea
consecuencia de una determinada filosofía de
tratamiento o modelo teórico usado en ese
encuadre), con el terapeuta ocupacional (su
experiencia clínica, formación y marco teórico)
y con el tipo de paciente (patología, gravedad,
edad y motivos de derivación).
De esta forma, la gama de conocimientos
y habilidades prácticas de cada terapeuta ocu-
pacional se forman paulatinamente como re-
sultaóo de la interacción entre su experiencia
clínica (los escenarios de la práctica) y su for-
mación teórica (el marco teórico de cada tera-
peuta)14.
En terapia ocupacional, evaluar, además
de un procedimiento de recogida de datos,
implíca establecer relaciones entre conceptos,
delimitados previamente por fa estructura teó-
rica ·que dirige nuestra labor,. para definir en
nales de un sujeto. Los marcos de referencia
teóricos y los modelos de práctica nos permi-
ten, utiii;:ando los .términos de Rogers yHolm
· (1i:f91), dar sentido y definir el problema, es-
tructurándolo para guiar nuestra práctica y de-
·
En resumen, el marco de referencia. teóri-
co o. modelo de práctica adoptado por cada
terapeuta influye en la fase de evaluación, de-
terminando qué es aquello que se evalúa y las
luación. Dependiendo• del marco teóricó que
adoptemos, nuestra evaluación se ocupará de
unos aspectos del ser humano, dándoles ma-
yor importancia que a otros; también los mé-
todos empleados para realizar la evaluación

i
<C.
U'J
13. En resuinen, se pueden delimitar dos ascendientes genéricos que se influyen mutuamente a· lo largo del. tiempo para tor-
mar el arquetípo clínico de cada terapeuta ocupaciOnaL los. escenarios de la p·ráctica y el marco teórico del propio terapeuta.
Z 14. Desde nuestro punto de vista, es evidente que !os marcos de referencia teóricos, modelos de práctica, técnicas, métodos y
~ modalidades terapéuticas que podemos·manejar ton cíertas· garantlas de éxito son limitados. Esta .limitadón, si. queremos contem-
..., plarla como ta!, es consecuencia de nuestra· foríl1ación teórica, de la experiencia práctica acumulada y de !as preferencias personales
@ de cada ·profesional.· Por todó ello, creemos que no es posible latse!eéción voluntaria de un marco teórico o modelo de práctica.
 68 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las __ actividades de la vida diaria
serán d"iferentes, así como las estrategias, me-
dios y técnicas utilizados en el tratamiento.
En definitiva, como es fácil adivinar, las al-
ternativas para hacer frente a este· afán son nu-
merosas, tantas como referentes teóricos ad-
mitamos. Por este motivo, para .desarrollar las
características y particularidades de la evalua-
ción ocupacional, debemos adoptar un marco
teórico genérico qué nos permita delimitar las
variables exploradas y el razonamiento subya-
cente al proceso de evaluación ocupacional, si
no queremos perdernos en innumerables ex-
cepciones, tantas corno marcos de referencia
teóricos o modelos de práctica contemplemos.
Para finalizar este apartado; nos gustaría se-
ñalar que la visión de las actividades de la vida
diaria desde la terapia ocupacional está en
constante cambio y desar¡ollo, ial como queda
de_ manifiesto en el primer capítulo de este li-
bro, donde se señala cómo con el paso del
tiempo se han ido incluyendo dentro del cons-
tructo de las actividades de la vida diaria activi-
dades que eri principio no lo fueron e, igual-
. mente, cómo otras se han ido quedando en el
camino histórico. En esta línea; es importante
reconocer aspectos de la persona que han po-
dido ser ignorados con anterioridad y que co-
bran relevancia con desarrollos y" discursos ac,
· tuales de la profesión. Este mismo fenómeno
se produce con elementos vinculados con el
· funciónamiento ocupacional; tal es el caso de la
«espiritualidad», que ha mbrado un_a especial
significacíón en la teoría y praxis de los terapeu-
tas ocupacionales tras su temprana inclusión en
las formulaciones del Modelo canadiense y que
ha ido siendo adherido a los replanteamientos
de otros modelos como el Modelo de la ocupa-
ción humana. Todos estos aspectos han de ser
tenidos en cuenta para poder adecuar el proce-
so de evaluación a los cambios y necesidades
de la población con la que trabajamos.
Funciones de la evaluación
El proceso de evaluación constituye una
etapa esencial de la práctica clínica, en la me-
dida en que a partir de ella es posible:
Interpretar los problemas y neces·,dades del
sujeto evaluado, elaborando las hipótesis
iniciales sobre el caso.
Éstablecer un punto <le arránque, una línea
base sobre el funcionamiento ocupacional
del sujeto, con la que contrastar la posterior
• evolución del caso.
• Elaborar uri plan in·1cial de tratamiento en el
que se integren los objetivos terapéuticos
iniciales.
Perfilar las actividades, espacios terapéuticos
y programas en los que podría ser incluido
inicialmente el sujeto para implementar el
plan de tratamiento.
Asimismo, en numerosas ocasiones, la eva'
luación inicial constituye el primer contacto del
sujetó con el terapeuta ocupacional, con el de-
partamento de terapia ocupacional y, en mu-
. chas casos, con la disciplina. Desde nuestro
punto de vista, el establecimiento de un buen
contacto con· el individuo evaluado en el en-
cuentro inicial es importante de cara a la pos-
terior evolución del tratamiento.
La finalización del proceso de evaluación
inicial depende de múltiples circunstancias, aso-
ciadas al encuadre de la práctica, al propio te-
rapeuta ocupacional y al tipo de,paciente eva-
luado.
Siguiendo la propuest9 .de Creek (1990)C
podemos establecer cüatr6 criterios genéricos
para.determinar el momento en que se da por.
concluida la evaluación inicial: - '
Las características de la institución en que se
inserta el tratamiento de terapia ocupacional.
• El encuadre o setting del tratamiento,
• Las características singulares del paciente
evaluado ( cómo soporta la exploración).
• La urgencia de la intervención.
Fuentes de información
Neistadt (2000) señala que hay tres proce-
dimientos de evaluación distintos que se pue-
den utilizar en el dominio de la terapia ocupa-
cional: evaluaciones, procedimientos formales
Capitulo 4. Evaluación de las actividades de la _vida diaria 69

Tabla 4-6. Organización de los instrumentos dé evaluación

Área Valoraciones Procedimientos Observaciones

Prioridades
del paciente
e historia
ocupacional
Actividades. básicas .
de la vida diaria
Actividades
instrumentales
de la vida diaria
Habilidades
sensoriales
Habilidades
perceptivas
y cognitivas
Habilidades
motoras
Habilidades
psicosociales
Situación al alta .

y observación, los cuáles quedan definidos, se-
gún la autora, de la siguiente manera:
Instrumentos de évaluación. Son instrumen- .
tos estandarizados utilizados en. el proceso
de evaluación. Estos. instrumentos han sido
estudiados y están validados: Por ejemplo,
para el Kohlnian Evaluation of Living S_kills
(KELS) en ocasiones es necesario contar
eón los formularios y en algunos casos con
los materiales adicionales que se utilizan
con la valoración; así,. para el KELS son ne-
cesarias una serie de láminas, facturas, etc.
Procedimientos formales. Se trata de procedi-
mientos que tienen guías estructuradas que
diferentes terapeutas pueden modificar. Nor-
malmente este tipo de recogida de datos no
está validada. E_s necesario contar con los for-
mularios y con las herramientas necesarias, y
en ocasiones es preciso seguir determinadas
instrucciones durante la reá lización de la prue-
ba. Por ejemplo, la utilización de los listados
de intereses adaptados a los recursos en los
que trabajan los terapeutas ocupacionales. ,
Observación. El terapeuta ocupacional ob-
serva las acciones del paciente y escucha
las verbalizaciones del usuario. Por ejemplo, .
la calidad del movimiento.durante las activi-
e
dades básicas instrürnentales de la -vida ..
diaria; respuestas verbales y no verbales del
paciente ante las preguntas de. la entrevis,
ta, etc. En el apartado «Procedimientos ·de
evaluación» hemos desarrollado con mayor
profundidad los aspectos referidos a la ob-
servación.
La tabla 4-6 puede resultar de utilidad a
los terapeutas para recopilar y ordenar los pro-
cedimientos de evaluación que pueden utilizar
en su práctica cotidiana.
Recogemos, a continuación, algunas de las
características que deben tener los distintos
instrumentos de evaluación:
• Validez, referida a que el test mida realmen-
te lo deseado. Se han diferenciado distintos
procedimientos: validez de contenido, de
constructo y referida al criterio.
 70 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
Fiabilidad, que en general puede conside-
rarse como la calidad de. la medida de un
test «cómo» mide el test, el grado de esta-
·bilidad, precisión y consistencia que mani-
fiesta como instrumento de medición.
Especificidad Para aquello que se desea
medir, el instrumento ha de ser suficiente-
mente operativo.
• Sensibilidad a los cambios que se produz-
can con el tiempo.
Las ventajas de las evaluaciones estandari-
zadas son numerosas: describen el desempe-
ño en términos cuantificables, proporcionan
· datos normativos con los que comparar al pa-
ciente y poder así tomar decisiones, y permi-
ten comunicar los resultados de la evaluación
y comparar los hallazgos con distintos evalua-.
dores o profesionales,
Tal como se ha venido señalando en nu-
merosas ocasiones. y en diferentes contextos, . ción e intervención realizada desde ellos-
carecemos ·en nuestro país de instrumentos
de evaluación que hayan sido validados y es-
tandarizados ·para nuestra población. Conse-
cuentemente, los terapeutas ocupacionales
españoles también han desarrollado sus pro, . de G. Kielhofner (1995, 2004):
pios instrumentos, procedimientos que sólo
•·· · tienen valor en. el espacio propio y que son
utilizados por un terapeuta concreto. De ahí la
imperiosa necesidad de usar instrumentos co-
munes, de vaíidar y estandarizar instrumentos
desarrollados en otros contextos diferentes a_l
nuestro o de crear nuestros propios instru-
méntos con· la consiguiente validación y estan-
darización. Éste es un proceso que proporciona
un importante aumento del cuerpo de cono- · lizarlos como fin, dejando de lado el verdadero
cimiento de una profesión y la reflexión y el
acercamiento desde la práctica a determina-
dos constructos teóricos. Én definitiva, debe-
mos tener en cuenta el apunte que hacía Trom-
bly (1993): «Éticamente no podemos tratar
cuando no hemos medido». Aunque, tal como
sosteníamos en el primer capítulo, no somos
ajenos a la realidad de la terapia ocupacional
en el contexto desde el que estamos escri-
biendo, y reconocer la carencia de investiga-
ción en nuestra profesión en aspectos más
vinculados con la praxis supone también, y por
lógica extensión, una falta rotunda de investi-
gación sobre la evaluación y sus instrumentos.
También nos gustaría<señalar, pese á su
obviedad, que muchos instrumentos de eva-
luación han sido desarrollados dentro de mo-
• delos muy concretos (p. ej., el OPHI-II, desa-
rrollado desde la perspectiva del Modelo de
ocupación humana de Kielhofner, o el COTE,
desarrollado por el Modelo canadiense), por lo
que será necesario un conocimiento profundo
de los elementos teóricos de estos modelos
antes del aprendizaje y utilización de los ins-
trumentos. De lo contrario corremos el peligro
de utilizarlos de un modo inadecuado, obte-
niendo datos que no son,congruentes con los
que se buscan con esos instrumentos. Debe-
mos, además, ser conscientes de que los prin-
cipios filosóficos y teóricos que sustentan dos
modelos diferentes -y, por lo tanto, la evalua-
pueden ser incompatibles, como se ha seña-
lado en numerosas ocasiones en el caso de la
utilización simultánea del Modelo cognitivo de
C. Allen y el Modelo de la ocupación humana
Resulta esencial, para su correcta utiliza-
ción, un conocimiento profundo y crítiCD de
los instrumentos de evaluación, de_ los plantea-
mientos teóricos que los..~ustentan y, si fuese.
posible, de su proceso de creación, validación
y estandarización.
·Por últimÓ,. queremos señalar que los irise
trumentos de evaluación son solamente una
ayuda; en ocasiones corremos el peligro de uti-
objetivo de la evaluación y localizando nues-
tra atención en rellenar cuestionarios, tests y
pruebas que pueden resultar inservibles para
conocer en profundidad el funcionamiento ocu'
pacional del paciente. Resulta interesante pre-
guntamos en el proceso de evaluación cómo
me ayuda esa información concreta a tomar
decisiones acerca del paciente. Por ejemplo,
muchas pruebas de evaluación del funciona-
miento cognitivo son especialmente largas, re-
sultan muy agotadoras para el sujeto y apenas
 Capítulo 4. Evaluación de las actividades de la vida diaria 71

influyen en lo que se va a hacer con él. Por tan-
to, nuestro interés ha de estar en aquellos as-
pectos que se vinculan de manera directa y co-
herente con la inteNención y la salud y el
bienestar del individuo.
En la misma línea de lo anterior, resulta im-
prescindible centrar la evaluación en aquellos
aspectos ligados. al significado subjetivo de la
ocupación -parafraseando a Clark ( 1991 ), bus-
cando el .sentido último de la implicación de
cada individuo en las actividades de. la vida dia-
.ria, laborales y de ocio~, así como en el desem-
peño de actividades significativas, antes que en
los componentes del desempeño que suelen
ser escrutados con mayor precisión por otros
profesionales (en nuestro ámbito), especialmen-
te por los psicólogos. Conocer los deseos ocu-
pacionales de los pacientes ha de ser una prio-
ridad en todo el proceso de evaluación 15•
El capítulo siguiente revisará las principales
evaluaciones, procedimientos formales y ob-
servación en los ámbitos de la geriatría, -Ia sa-
lud mental, la pediatría, las personas con daño
cerebral, alteraciones- neurodegenerativas y · ·
trastornos somáticos. ·
Diagnóstico ocupacional
Tal.como lo definen. Rogers y Holm (1991),
el razonamiento diagnóstico·en terapia ocupa-
cional.permite el.establecímiento de relaciones
entre las alteraciones del desempeño ocupa-
cional de las actividades en las distintas áreas
ocupacionales y las condiciones hipotéticas sub-
j yacentes a· tales alteraciones.
§ Podemos 'entender el diagnóstico ocupa-
~ cional· (Romero y Moruno,· 2003) conio el ra-
.§
-~ zonamiento clínico subyacente al proceso de
·1 evaluación, que puede ser definido como el
.s conjunto de acciones y operaciones cognitivas
•
a través de las cuales captamos, describimos e
interpretamos un problema en el desempeño
ocupacional de un sujeto.
Desde este enfoque se considera al tera-
peuta ocupacional como un procesador de in-
formación, y la tarea diagnóstica como un pro-
blema que requiere una solución. De esta
forma, el estudio del razonamiento diagnósti-
co en terapia ocupacional persigue examinar
el modo en que. los terapeutas. ocupacionales
representan el espacio del problema, describir
las estrategias que emplean para resolverlo y
conocer la organización del conocimiento im-
plicado en su estructuración y resolución 16•
Siguiendo las propuestas de Rogers y Holm
(1991 ), el razonamiento diagnóstico en terapia
ocupacional implica enjuiciar (problem sensíng)
y definir (problem definítíon) un problema para
guiar nuestra. inteNención y desarrollar posibles
soluciones.
En la fase en la que se enjuicia el proble-
ma, el terapeuta ocupacional lo estrüctura ela-
borando una imagen clínica del mismo' 7 • Esta
tarea se desarrolla primordialmente a lo largo·
del proceso de evaluación formativa. Así, antes
de aproximarse al sujeto evaluado, el terapeu-
ta ocupacional dispone de un esbozo implíci-
to o imagen clínica que delimita el tipo deva-
riables que explorará, su importancia relativa,
sus .relaciones y los métodos y herramientas
que usará para recopilar la información. Esta
representación tácita se conforma a lo largo
del tiempo como consecuencia de la. conver,
gencia de diversos factores, principalmente teó-
ricos y clínicos, que o:mstituyen-la materia pri-
ma con la que se forja el armazón teórico que
sostendrá· Ia interpretación de las condiciones
de cada caso.
Para explicar la fase de definición del pro-
blema, Rogers y Holm ( 1991) adoptan como

l
~
15. Para ampliar la información acerca de las fuentes de datos·y técnicás de evaluación, remitimos al lector a! Anexo II de Ro-
mero Ayuso DM, Moruno Mira!!es P. Terapia ocupacional. Teorla y técnicos. Barcelona: Masson, 2003.
Z 16. Esta perspectiva se enmarca en las teorías de !a psicolog!a cognitiva sobre el procesamiento de la información y en los tra-
~ bajos de Elstein, Shu!mar:i y Sprafka (1978), y Elstein y Bordage (1974) sobre reso!ución.·de problemas en situaciones clííllcas.
--= 17. Nótese la semejanza entre· este planteamiento y los conceptos de entorno de la tarea y espacio del problema que postu-
@ !an, en su teoría sobre resolución de problemas, Newe!l y Simo¡i (1972). ·
 72 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

referencia teórica la perspectiva del procesa- nal respecto al desempeño ocupacional del
miento de la información y la. teoría de resolu- · paciente evaluado, y con ella también se cam-
ción de problemas en situaciones clínicas ela, bia el escenario del problema y, por tanto, el
borada por Elstein, Sbulman y Sprafka (1978) tipo_de indicios buscados (Moruno, 200;¡).
y por Elstein y Bordage (1974). Durante la segunda etapa, a partir de un
De esta forma, Moruno (2002) considera número extremadamente limitado de datos,
al terapeuta ocupacional como un «procesador ,se elaboran hipótesis de forma temprana so-
de datos» y establece cuatro etapas caracterís- bre la naturaleza y condición del estatus ocu-
ticas en el· proceso que le permiten recabar in- pacional del paciente, lo que permite dirigir la
formación y organizar, analizar y elaborar los exploración y los análisis de nuevos datos a lo
datos para identificar la condición del estatus largo del proceso de evaluación 18 •
ocupacional del paciente; a saber: Dadas las limitaciones de la memoria de
trabajo, donde se almacenan los datos que
Adquisición de indicios. van surgiendo a lo largo del proceso de eva-
Generación de hipótesis. luación, la generación de hipótesis permite
Interpretación de indicios. al terapeuta ocupacional_;agrupar los indicios
Evaluación de hipótesis. recabados, organizándolos y sintetizándolos
valiéndose de supuestos tentativos sobre la
- Dt.iran_te la adquisición de indicios la -labor causa o -causas de la disfunción otupaciÓnal,
que aborda el terapeuta ocupacional es la re- ampliando de esta forma la capacidad de su
cogida de datos relevantes sobre el problema memoria de trabajo. Una vez que una o va,
del sujeto evaluado. La adquisición-de indicios rias hipótesis han sidó formuladas, la búsque-
es selectiva, dado qué está orientada por la da subsiguiente de indicios apunta en gran
imagen clínica que ha formado y refinado eí medida a la confirmación de la hipótesis prin-
terapeuta a lo largo de su experiencia y forma- cipal.
ción. Esta imagen clínica desempeña un papel Durante la tercera etapa, cuando ya se ha
importante en el raronamiento diagnóstico, eri · obtenido el conjunto .de indicios vinculados
. · la medida en _que dictamina los indicios que con la hipótesis diagnóstica, éstos son proce,
' busca el terapeuta. Habitualmente, los tera- -sados en relación con la relevancia de los mis-
peutas desarrollan rutinas singulares que de- . mos frente a las hipótesis planteadas'"· .
penden delencuadre_ del servicio o de las pre- Por último, una vez ~gotada la búsEJueda
ferencias de cada dínico; así, un determinado de información, los datos qué.apoyan una de-
indicio puede constituir el origen de la bús- terminada hipótesis son sopesados frente a
queda del indicio siguiente o, por el contrario, las evidencias que la anulan o que apoyan las
seguir protocolos normalizados para recoger la hipótesis alternativas. Cuando el terapeuta ocu-
información. Ésta información recabada duran- pacional no puede abrigar una hipótesis antes
te los primeros momentos de la evaluación que otra, reanuda la adquisición de datos, has-
modifica la idea inicial del terapeuta ocupado- ta que un diagnóstico basado en la pondera-

18. la principal limitación del razonamiento diagnóstico se centra en el hecho constatado de que la cognición humana tiende
a minusvalorar los datos que rechazan las hipótesis de trabajo, mientras que sobrevalora los que las confirman. De esta forma, si las
hipótesis tempranas son erróneas, la recogida posterior de información arrastrará tales errores sesgando la búsqueda de indicios.
19. Los estudios cognitivos del razonamiento cllnico señalan que la precisión del diagnóstico mejora cuando la interpretación
de indicios es más exacta y su adquisición más sistemática; por el contrario, la adquisición de mayor número de datos no aumen~
ta necesariamente la precisión del diagnóstico, y puede incluso dificultarlo al aumentar las exigencias de procesamiento de la infor~
mación del terapeuta para determinar las posibles dificultades. De igual modo, recomendamos «pilotar» el instrumen(o con otros
compañeros de trabajo y con algún paciente con el que exista mayor vinculación antes de utilizarlo de manera cotidiana y poderlo
incorporar a la evaluación habitual.
 Capítulo 4. Evaluacíón de las actividades de la vida diaria
ción de los hasta ahora obtenidos predomine
sobre el otro; entonces éste se seleccionará
como base para establecer los objetivos del
tratamiento.
El esquema conceptual que constituye el
diagnóstico ocupacional propuesto por Rogers
y Holm (1991) está constituido por cuatro
componentes integrados:
Componente descriptivo. En él se describe
el conjunto de actividades o tareas en las
que .un sujeto presenta problemas para su
desempeño funcional.
Componente explicativo. Conjunto de hipó-
tesis formuladas por el terapeuta para expli-
car la causa o naturaleza de cada condición,
situación o problema.
Indicios (cues). Están constituidos por las
evidencias que conducen a la conclusión
sobre la existencia del problema y las hipó-
tesis que las explican; es decir, son aque-
llos indicadores (signos y síntomas) asocia- · riormente nos posibilitarán valorar el resultado
dos con)as hipotéticas causantes de los · de la intervención. Para ejemplificar el esque-
problemas.
Información diagnóstica adicional. Aporta
• datos adicionales sobre la etiología, evolu-
ción, pronóstico, incidencia, etc. del cuadro
clínico probablemente · relacionado con el
problema. ocupacional.
De acuerdo con lo expuesto en este es-
quema, el componente explicativo contempla-
do en su totalidad integra las alteraciones en
el estatus ocupacional del sujeto evaluado.
j Asu vez, el componente descriptivo hace .re-
§ ferencia a las diferentes hipótesis sobre la cau'. cación y realización ·del tratamiento -más efi- . -
~ sa o causas de los problemas, dado que es
~
-.~
posible desarrollar explicaciones alternativas a
i las dificultades detectadas. Como ya hemos
.~ señalado anteriormente (Moruno, 2002), en
.[ el ámbito de la terapia ocupacional la causa
_¡ de un problema en el desempeño ha sido
- asociada por lo general con alteraciones de
~ las capacidades, habilidades o destrezas; es
i§ decir, con los trastornos sensoriomotores, cog-
!:;;
@
nitivos, psicológicos y afectivos que presenta
el individuo. Sin embargo, en este esquema , ción orientada a solucionarlos.
73
nada impide incluir factores ambientales como
posibles elementos relacionados con proble-
mas detectados en el desempeño ocupacio-
nal de un sujeto.
La descripción de las condiciones o causas
hipotéticas del problema en el desempeño
ocupacional es un aspecto crítico del diagnós-
tico de terapia ocupacional, puesto que las es-
trategias de intervención variarán de acuerdo
con esta explicación. En la medida en que el
diagnóstico relaciona un problema con su po-
sible causa, nos permite formular e implementar
estrategias de intervención, discutirlas y pac-
tar un contrato terapéutico con el paciente, es-
tablecer las metas que se quieren alcanzar y
valorar la eficacia del tratamiento a la vista de
los resultados obtenidos.
Asimismo, la descripción de los índices sen-
soriomotores, cognitivos, psicológicos y ambien-
tales relacionados con esos supuestos nos
permite operativizar las _variables que poste-
ma diagnóstico propuesto por Rogers y Holm
(J 991 }, transcribimos aquí, de manera simpli-
ficada, el ejemplo que introducen las -autoras
(tabla 4-7).-
- Á pesar. de que, hoy por hoy; el concepto
de diagnóstico ocupacional no está desarrolla-
do, nos ha parecido. intere?anfe · rescatarlo,
puesto que permite_ ordenar-y describir los re-
sultados de la evaluación ocupacional, en ge-
neral, y fas actividades de la vida diaria, en
particular, haciendo explícitos los elementos
que la constituyen y ·posibilitando una planifi-
caz y eficiente. · ·
En definitiva, concebimos el diagnóstico
ocupacional como el resultado del razona-
miento clínico del terapeuta ocupacional, que
permite describir y ordenar los problemas de
desempeño ocupacional de un individuo, for-
mulando un conjunto de hipótesis tentativas
respecto a los factores potencialmente relacio-
nados con tales dificultades, de manera que, a
partir de ellas, pueda planificarse una inteiven-
74 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 4-7. Ejemplo de diagnóstico ocupacional

Componentes del diagnóstico Ejemplo de diagnóstico ocupacional

Descriptivo l. Incapaz de introducir correctamente en el horno un paquete para

descongelar un<l empanada de carne .
2. Imposibilidad de ......
3. - - - - .
4. - - - -

Explicativo - Alteración de la memoria a corto plazo

Hipótesis alternativas:
- Alteración de las destrezas de afrontamiento (ansiedad)
- Alteración de la visión

Indicios - El sujeto manifiesta que no recuerda la dirección que indica el pa-

quete momentos después de haberla leido en la solapa
- El sujeto no puede determinar si la tarea ha sido completada

Información diagnóstica - Accidente cerebrovascular.

· adicional · ~ Muestra síntomas depresivos ·como consecuencia del accidente ce- ·
rebrovascular
- Obesidad

De Rogers y Holm, 1991.

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cional: un análisis del procedimiento diagnósti-
co. Tesis doctoral. Facultad de Psicología, Uni-
versidad Autónoma de Madrid, 2002.
Neistadt ME. Occupational therapy evaluation far
 Capítulo 5
Herramientas para la evaluación
de las actividades de la vida diaria
D. Pérez-Brown, D.M. Romero Ayuso, P.A. Cantero Garlito, P. Moruno Miralles,
A. Avila Alvarez y A.I. Corregidor Sánchez
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA EN LA INFANCIA
D.M. Romero Ayuso y D. Pérez-Brown
Evaluación de la infancia
en el ámbito clínico
El objetivo de la evaluación de la terapia
ocupacional es determinar o co_nocer las habi-
lidades funcionales del niño en las distintas
áreas de rendimiento, en este caso para las
actividades de la vida diaria (AVD). Además, la
evaluación debe .considerar las características
socioculturales y físicas del• ambiente natural
del niño (Case-Smith, 200 l ):
· - Un aspecto. diferencial con respecto a fa_
evaluación del adulto es que debe ser diná-
mica y continua. La infancia es un período de
_i cambios rápidos que exige una reevall!ación
§ más frecuente y cuidadosa. Al contemplar la
fil evaluadón de las AVD debe ser prioritaria_ su
j validez ecológica y cultural, al mismo tiempo
~ que se consideren las prioridades y perspec-
-~ tiva de los familiares, con el fin último de
lº comprender el nivel de habilidad del niño. La
-- evaluación en la infancia desde la terapia ocu-
,¡; pacional debe considerar las dimensiones del
.,'
'" desarrollo normal: motriz, cognitiva, social y
ií' emocional. Uno de los aspectos que ha recibí-
!
:
@
do más atención es la evaluación de la mano,
gran parte centrada en el estudio de la resisten-
, objeto, agarrar y la coordinación del ritmo de
cia, velocidad o destreza. Son escasas las prue-
bas que.han intentado conocer y predecir cuál
es la habilidad del niño para realizar las AVD.
No obstante,. existe otra perspectiva que ha
contemplado en la evaluación la habilidad para
distintas tareas como dibujar, cortar con ·unas
tijeras y mover objetos de distintos tamaños o
pesos, entre los que podemos encontrar· el
Test mcitor de Bruiniriks-Oseretsky, las Escalas
motoras del Peabody, el Test de la función de
la mano de Taylor-y la Evaluación.de la función
unilateral del brazo de ·Melbourne.
Un instrumento más específico para la
evaluación de habilidades de la mano es la As0
·
sisting H_and Assessment. (AHA) (Kcumlindes
Sundholm y Eliásson, 2003; Van der Weel et .
al.; 199·1 ), especialmente Utilizado en ni_ños
que tienen una buena funcionalidad sólo en
una de las manos; con la AHA se puede ob-
servar' cómo influye .ello en la realización de
actividades bimanuales. La_ habilidad -pára rea-
lizar este tipo de actividades se evalúa me-
diante juegos. Esta prueba ha sido desarrolla-
da para niños entre 18 meses y 5 años. La
aplicación de la AHA requiere el uso de video-
grabación de las distintas sesiones de juego
en las que se pueden incluir diferentes AVD.
Los ítems consisten en la descripción de accio-
nes observables con la mano no dominante,
ayudando a la otra mano durante la ejecución
de la tarea, como por ejemplo sostener algún
77
 78 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

realización de la actividad. Por otro lado, se ob-
serva la mano dominante en las AVD que re-
quieren destreza bimanuaf (p. ej., preparar un
bocadillo, coger dinero de lm monedero, atar':
se los cordones, hacer construcciones con Le-
gos o vestir a una muñeca). Esta prueba está
basada en el Assessment of Motor and Pro- •
cess Ski\ls (AMPS), donde cada ítem puede ser
puntuado en un rango de 1-4 puntos, refirién-
dose la puntuación más baja a un rendimien-
to deficitario y la más alta a la ejecución hábil.
Esta prueba se utiliza principalmente en niños
con dificultades motrices y/o neurológicas, so-
bre todo en casos con parálisis braquial.
Distintos estudios sobre la realización o par- puntos. Los rangos de valoración son similares
ticipación en las AVD en la infancia utilizan
como prueba de medida el WeeFIM (versión
infantil .de la Functional lndependence Measu- - trumentos para valorar los .resultados de los
re [FIM] ·o Medida de independencia funcional
[MIF]) (Wong et al., 2002; Msáll et al., 1994;
Speerle et al., 1997), diseñado para evaluar la
funcionalídad en niños desde los 6 meses has-
ta los 7 años, cuando se trata de población hor-
mal. Sin embargo, se puede utilizar en la eva-
luación de niños mayores con algún tipo de
· déficit o trastorno del neurodesarrollo. Es un_a
de las pruebas más empleadas, ya que permi-
te en 15 min conocer cuál es el grado de par-
ticipación del niño eri distintas actividades y. su
bajo coste. Los autores indican que se puede
utilizar bien a través de observación O median-
te una entrevista a los padres. _Ha sido validada
con población americana y china; consta de 18 . (www.scholamps.com) a la edad y ·al ámbito
ítems, con puntuaciones en cada uno de ellos
en rangos comprendidos entre 1 y 7 puntos.
De 1 a 5 puntos indica que el niño es depen-
diente o necesita ayuda; entre 6 y 7 puntos,
1
que es independiente • Este instrumento, igual
que sucede con el creado para adultos (FIM o
MIF en castellano), contempla tres áreas:
• Cuidado personal, que incluye actividades
como comer, arreglarse, bañarse, vestirse
miembro superior, vestirse miembro inferior,
aseo, control urinario y control fecal, donde
es posible obtener una puntuación máxima
de 56.
• Movilidad, que incluye la realización de trans-
ferencias a la silla, transferencias al inodoro,
bañera, caminar y usar escaleras. La puntua-
ción máxima es de 35 puntos.
Cognición, con ítems sobre comprensión, ex-
presión, interacción social, resolver problemas
y memoria, pudiendo sumar un máximo de
35 puntos.
La puntuación total del WeeFIM es de 126
a los que se utilizan en ~¡ FIM y Functional Ás-
sessment Measure (FAM), que son dos ins-
tratamientos tehabilitadores o para evaluar el
estatus funcional del paciente. Algunas de las
desventajas de esta prueba consisten en la
evaluación de demasiados factores de movili-
dad, que se refieren· más a la capacidad en sí
misrna-·que a· la destreza y dominio en ésta, y
por otro lado, que no es lo suficieñtemente es- ·
pedfica para evaluar el impacto de lostrastor-
hos ásociados con el déficit cognitivo en la in-
fancia.
Otro instrumento específico pára la infan-
cia. es la evaluación de las ,.l'.·.
destrezas motrices
:-~
y de procesos (cognitivos) en el ámbi_to esco-
lar. Consiste en una adaptación del AMPS _
escolar, y para su correcto uso es preciso rea-
lizar distintos cursos de formación y pasar la
prueba a varios niños. La aplicación se realiza
a través de la observación. El AMPS incluye
distintas áreas: fuerza y esfuerzo (moverse,
transportar objetos, levantarlos, graduar el es-
fuerzo; agarre o prensa), vigor (resistencia, rit-
mo y atención), utilización del conocimiento
(elegir, aplicar, manejar, tener en cuenta y pre-
guntar) y la organización temporal de la acti-

1. l = precisa asistencia absoluta; 2 = máxima asistencia; 3 = ayuda moderada; 4 = mfnima ayuda; 5 = supervisión; 6 = ín·
dependencia con uso de ayuda técnica; 7 = independencia absoluta.
 Capítulo s. Herramientas para la evaluación de las activídades de la vida diaria
viciad (inicia, continúa, realiza una buena se-
cuencia y termina la actividad de forma ade-
cuada).
La evaluación pediátrica de la discapaci-
dad se desarrolló para evaluar las capacidades
funcionales del niño y la ejecución de activi-
dades funcionales en las áreas de cuidado
propio, movilidad y funcionamiento social (Ha-
ley, 1992). Está diseñada .para evaluar niños
entre 6 meses y 7 años y medio en tres ámbi- ·
tos: cuidado personal, movilidad y función so-
cial (Berg et al., 2004; Ogonowski et.al., 2004;
Ziviani et al., 2001 ). Habitualmente la evalua-
ción se hace mediante una entrevista con los
padres, aunque en algunos casos también es
conveniente realizar una entrevista a los educa-
dores o profesores que estén en contacto con
el niño. Consta de 3 escalas, una primera so-
bre la habilidad funcional del niño para realizar
tareas específicas; la segunda contempla la ne-
cesidad de ayuda del cuidador para podei rea_-
· Jizar la actividad, y una última escala permite
conocer el tipo y/o necesidad de ayudas téc-
nicas o modificaciones precisas para que el
niño pueda realizar por sí mismo la actividad.
· La evaluación creada por Linda Kohlman ·
(Kohlman, 1992) es otro de los instrumentos
· que habitualmente se utilizan para evaluar las .
AVD; incluye actividades básicas de la vida
diaria.{ABVD) y actividades instrumentales _de
la vida .diaria (AIVD) y puede utilizarse con
adultos; para quienes se diseñó originalmen-
. te. Esto hace que sea un instrumento útil para
ver la evolución del tratamiento en aquellos
j casos en que existe una patología crónica o ·
§ del desarrollo en la edad adolescente. El ob-
i :· jef1vo primario fue diseñar una. evaluación
~~ que permitiera saber si el individuo podría vi-
2 vir independientemente en la comunidad des-
·~ pués del alta hospitalaria. Contempla los do-
, minios de:
f • Cuidado personal:
~ incluye apariencia física y
s;
. "' frecuencia de los autocuidados.
t • Seguridad y salud: se distingue. entre con-
:;~ ciencia de las situaciones peligrosas en las
@ tareas domésticas, identificación de la ac-
79
ción apropiada en caso de accidente, cono-
cimiento de los números de teléfono de
emergencia y conocimiento de dónde está
ubicado el centro médico y el dentista.
• Manejo de dinero y administración de dine-
ro: uso de dinero para objetos diarios, obte-
ner y mantener un balance entre ingresos y
gastos,. control de dinero para la comida, con-
trol de dinero que se gana e .ingresa men-
sualmente, uso de formularios bancarios y
pago con dinero.
• Uso de transporte y teléfono: movilidad den-
tro de la comunidad (medios de transporte),
conocimiento básico para hacer cambios o
transbordos y uso de teléfono y guías telefó-
nicas.
Trabajo y ocio: se diferencia entre planes
para un trabajo futuro y la participación en
actividades de ocio.
La pu.ntuación total se calcula sumando
cada dominio, teniendo en cuenta que «nece-
sita ayuda» equivale a un puntó, exceptuando
los ítems de trabajo y ocio, donde la puntua-
ción sería de 0,5. Cuando es independiente
para realizar la actividad, la puntuación es cero.
U_na puntuación de 5,5 o menor indica que el
paciente es.capaz de.vivir independientemen-
te. Una puntuación de 6 o más indica que el
.paciente necesita· ayuda, para vivir. de forma
independiente en la comunidad. Cuando el
· paciente obtiene una puntuación entre:los ran-
gos de 5 y 5,5 tiene unas habilidades border-
line para vivir independientemente en la co-
munidad. Es·conveniente advertir que ta.mb_ién
es posible obtener' una puntuación de cero
cuando la actividad no es aplicable Orequiere
observaciones adicionales.
Uno de los aspectos positivos de esta eva-
luación es que no es una lista de comproba-
ción por parte de observadores externos, un
autoinforme, sino que para cada tarea requie-
re la demostración o una prueba específica.
Además de estas escalas y entrevistas so-
bre la independencia en las AVD en la infancia,
se dispone de instrumentos más específicos
.según el modelo teórico adoptado. Así; desde
 80 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
el modelo de la ocupación humana (Kielhof-
ner, 2004) se puede encontrar la evaluación
personal de la competencia ocupacional (Chil-
dren Occupati0nal Self-Assessmeni COSA), que
es una herramienta cuyo objetivo es conocer el
grado de competencia y la importancia que tie-
ne cada actividad según el propio niño. Este
instrumento está diseñado para niños a partir
de 7 años y adolescentes, ya que de otro mo-
do el autoinforme que hagan puede no ser útil
para los fines perseguidos.
En el apartado de la intervención se men-
cionará la necesidad de evaluar el tipo de silla
de ruedas que es más adecuado para un niño.
La evaluación contempla los mismos aspectos
que en el adulto, por lo que no remitimos al
lector interesado a los textos que profundizan
sobre ello (Case-Smith,2001):
Evaluación de las actividades
de la vida diaria en la escuela
Hinojosa define el proceso de evaluación
,:- como el proceso de obtener e interpretar los
, datos para tener una mejor comprensión del
-individuo y su circunstancia (Hinojosa y Kra- . minar puede definirse como el procedimiento
mer, 1998). Este proceso ·se inicia con la hoja · de obtener información básica del nii\o para de-
de derivación. Dentro del sistema escolar de
Estados Unidos, la derivación está primordial-
mente iniciada por.el equipo educativo (equi-
po del Plan educativo individualizado). Hay va-
rios medios por los cuales un niño puede ser
referido a terapia ocupacional para evaluación. ·
Algunos sistemas educacionales o distritos es-
colares tienen establecido un procedimiento
rutinario para evaluar a los niños que son iden-
tificados como alto riesgo, retraso en el desa-
rrollo o desarrollo lento, y, por último, a niños
que han sido identificados con un diagnóstico
específico (Case-Smith, 200 lb):
Niños de o/to riesgo. Son niños que posible-
mente han recibido servicios especiales de
intervención temprana y que han sido iden-
tificados como niños de alto riesgo. Algunos
ejemplos de niños de alto riesgo son: niños
que nacieron prematuros con problemas
potenciales en el desarrollo, niños que vie-
nen de hogares disfunciona\es o de ambien-
tes de pobreza o con desventajas econ_ómi-
cas y sociales._ _ 1
Niños identificados con retraso en el desa- l
rrolla. Son niños que han sido evaluados e '
, identificados con un atraso definitivo en una
o más áreas del desarrollo. j
Niños identificados .con ·Ui10 díscopocidod
específica. Estos niños puede que ya hayan
recibido servicios especiales.
El proceso de evaluación comienza con la
solicitud de evaluación al terapeuta ocupacio-
nal. El siguiente paso consiste en estudiar el ex-
pediente del niño/estudiante. Éste puede con-
tener el historial médico, familiar y escolar, y es
· posible que incluya evaluaciones psicométricas,
i
de rendimiento académico y otro tipo de prue- . I_
bas diagnósticas, así corñci notas de interven-
ción previa. Después de estudiar el expediente
del estudiante, el terapeuta utiliza evaluaciones
preliminares (cribado) pará determinar si es ne-
cesario administrar algún tipo· de_ instrumento
evaluativo más específico. La evaluación preli-
terminar la necesidad de una evaluación más
completa. Durante esta etapa el terapeuta usa
los medios o métodos de observación y entre-
vistas y, también, la lista de cotejos y cuestiona-
rios (Hinojosa y Kramer, 1998; AOTA, 2002):
l. Observaciones. Este método consiste en
observar al niño funcionar en su ejecución
ocupacional en los diferentes ambientes
escolares. Éstos son: aula, cafetería o co-
medor, área de recreo, área de aseo, etc.
2. Entrevista. El terapeuta puede optar por en-
trevistar a la maestra, especialista en educa-
ción especial, maestra de educación física y
otros profesionales, como el psicólogo, es-
pecialista del lenguaje, consejero, etc. Tam-
bién el terapeuta puede entrevistar a los
padres del niño, el médico u otros profesio-
nales fuera de la escuela involucrados en el
desarrollo o rehabilitación del niño.
 Capitulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
3. Listas de comprobación. Éstas son usual-
mente diseñadas por el terapeuta e identi-
fican áreas de problemas y posible inter-
vención. Estas listas pueden ser generales
o estar divididas en categorías o secciones.
Algunos ejemplos son:
a) Nivel de atención.
b) Coordinación viso motora'.
e) Escritura.
d) Ejecución motora amplia.
e) Balance y equilibrio.
f) Postura.
g) AVD.
h) Alimentación.
4. Cuestionarios. Las respuestas a las pre-
guntas de estos cuestionarios pueden cla-
sificarse en diferentes niveles como, por
. ejemplo, la frecuencia de un comporta-
miento. Estos cuestionarios pueden ser o
no estandarizados. Un ejemplo de un cues-
tionario estandarizado es el _perfil sensorial· ·
de Winnie Dunn (Dunn, 1999).
5. Escalas del desarrollo. Las escalas del. de-
sarrollo se utilizan para observar al niño
cuando ejecuta una serie de tareas espera-
das para su edad y así comparar el funcio0
namiento del niño con la norma.estableci-
da ·por Ún grupo experimental o pil~to. Una ·· escuelas debe considerar que su papel en .la
de las escalas del desarrollo utilizada con
más frecuencia en .el sistema escolar es el
Peabody Motor Scqles. El propósito de esta
escala· es determinar· Ia ejecución motora
· en las áreas de desarrollo motor grueso y
fino.
¡-
§ Una vez oBtenida la información prelimi- _ esta- manera se determina .q.ué d~strezas de-
~ nar o un perfil del .niño, el terapeuta puede
~ proceder a seleccionar e implementar un ins-
j trumento .de evaluación que esté diseñado
·i para identificar las áreas de necesidad espe-
l cíficas del niño o las destrezas necesarias
.i para la ejecución ocupacional dentro del am-
- biente escolar. La prueba preliminar se utiliza
~ para determinar la necesidad de continuar un
¡;· proceso de evaluación más comprensivo em-
!:;;
@
pleando uno o más instrumentos de eva-
luación. Existe una variedad de instrumentos • texto escolar son:
81
evaluativos diseñados para valorar el funcio-
namiento en áreas específicas del desarro-·
llo. Muchas de las pruebas de evaluación den-
tro del sistema escolar están orientadas a la
observación y evaluación de la ejecución ocu-
pacional dentro de los diferentes contextos
escolares, en vez de a la evaluación de des-
trezas específicas o aisladas. Algunas de las
pruebas más utilizadas en el ámbito escolar
son las que están dirigidas a dar información
de la ejecución del estudiante y las destre-
zas que son necesarias para llevar a cabo su
función y rol como estudiante. Estas prue-
bas evalúan las siguientes áreas de funciona-
miento:
Desarrollo del niño.
Funcionamiento sensorial.
Desarrollo motor fino.
Percepción visual.
Independencia en las áreas de cuida.do pro-
pio y en las actividades de la vida diaria.
Ejecución de destrezas escolares.
Ejecución en al área del juego.
Destrezas vocacionales.
El terapeuta ocupacional que trabaja en las
evaluación es diferente al del terapeuta que
trabaja en un hospital o un centro médico. Den-
tro del sistema escolar el terapeuta va a utilizar
un enfoque de eváluación que va de arriba_
abajo. La evaluación comienza con la observa-
ción de la ejewción ocupacional en las dile-
. rentes áreas del funcionamiento escolar. De
ben ser reforzadas o enseñadas para facilitar la
ejecución de las tareas escolares (Rsher, 1998;
Romero y Moruno, 2003). Muchos de los ins-
trumentos de evaluación han sido creados
para evaluar la ejecución de destrezas aisla-
das. Existe la necesidad de crear nuevos instru-
mentos evaluativos que analicen la ejecución
de las tareas en el ámbito escolar. Algunos
ejemplos de pruebas .que estudian la ocupa-
ción o la ejecución funcional dentro del con-
82 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
1. The schoo\ function assessment (Evalua-
ción de la función escolar). Esta evaluación
fue diseñada para evaluar la participación
del estudiante de escuela primaria en los
diferentes contextos escolares. Consiste de
3 secciones:
a) Evaluar la participación del niño en 6
áreas diferentes (p. ej, aula, área de re-
creo, comedor, baño, etc.).
b) Evaluar el apoyo que el estudiante ne-
cesita para ejecutar. las tareas escolares.
Evaluar el nivel de asistencia o adapta~
dones necesarias para llevar a cabo la
actividad.
e) Evaluar la ejecución de las tareas cubier-
tas en la segunda sección de una ma-
nera más específica (Coster, 1998).
2. The schoo\ assessment of sensory integra-·
tion. Esta prueba está- actualmente en el
proceso de validación. Ha sido diseñadá
. para determinar los factores sensoriales y
ambientales que afectan a la participación
del n"iño en las diversas tareas educaciona-
les. -El propósito es examinar comporta-
·mientos indicativos de déficit en las áreas
de modulación sensorial y dispraxia. La
prueba está diseñada. para ·explorar la eje-
cución. del niño en 9 ambientes escola-
res diferentes.y ayudar al equipo educativo
a establecer metas y estrategias dirigidas a
mejorar la participación del niño en las di-
versas actividades educativas (Miller, 1993;
Brachtesende, 2004). Pará mayor iJitorma-
ción sobre el desarrollo de esta prueba, véa-
se: http://www.sasitools,com. ,
Dunn recomienda que al seleccionar un
instrumento de evaluación el terapeuta se pre-
gunte qué información importante le puede
ofrecer ese instrumento y cómo puede utilizar-
la para facilitar la participación del niño en la
ejecución dé las tareas escolares (Pape, 2004).
El terapeuta ocupacional debe tener en cuen-
ta que el propósito de su intervención den-
tro del sistema educativo es ayudar al niño a
poder ejecutar las tareas relacionadas con su
educación y su participación en el ambiente
escolar y no el desarrollo de destrezas aisladas
que no se aplican al contexto educacional. Por
lo tanto, las pruebas de. evaluación seleccio-
nadas deben éstar dirigidas al análisis de la ·
ejecución de tareas funcionales y no ·a la eva-
luación de destrezas aisladas. Asimismo el te-
,rapeuta debe observar las necesidades del
niño y determinar qué modelo de práctica e
instrumento evaluativo dentro de ese modelo
es el más indicado para llenar las necesidades
educacionales del estudiante. Por último, el te-
rapeuta resume, analiza e interpreta los resul-
tados obtenidos durante el proceso de evalua-
ción y documenta los resultados en el informe
de evaluación.
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA EN SALUD.
MENTAL
PA Cantero Gar1ito y P. Moruno Miralles
Introducción
La eva1uación constituye la primera fase del
proceso .de intervención y tratamiento en tera-:
pía ocupacional. En los últimos añ_os el gran
empuje que ha tenido la rehabilitación psiquiá-
trica, y en especial la rehabilitación psicosocial,
ha generado un importa/iie cuerpo de conoci-
miento tanto eÍ) nuestro Estado como en paí-
ses anglosajones. De este modo se ha ido rea-
lizando una amplia serie de publicaciones, de
estudios y de instrumentos de evaluación con
el objeto de mejorar el proceso de evaluación
a fin de describir las habilidades del paciente y
los recursos del entorno, y conocer cómo éstos
influyen sobre su funcionamiento vital y pue-
den ser utilizados en el proceso de tratamien-
to. Esta evaluación no debe ser confundida con
la tradicional evaluación para lograr un diagnós-
tico, ya que se diferencia en objetivos, proce-
sos e instrumentos; el diagnóstico psiquiátrico
se centra en las condiciones patológicas y en el
desarrollo de los síntomas; la evaluación fun-
cional, en las habilidades y recursos que la per-
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
sona necesita para lograr sus objetivos (McDo-
nald-Wilson et al., 2001 ).
El proceso de evaluación de terapia ocupa-
cional cobra así una enorme importancia para
la obtención de información acerca del funcio-
namiento ocupacional de la persona, para lo-
grar una visión más precisa de su ejecución de
las AVD y de cómo éstas influyen sobre su
funcionamiento global; sin olvidar aquellos as-
pectos vinculados con lo que sostiene a los· in°
dividuos, con aquellas ocupaciones que. dotan
de sentido sus vidas, que constituyen sus me-
tas, sus objetivos personales, su proyecto per-
sonal de vida.
La evaluación en la. salud mental compren-
de 3 componentes (McDonald-Wilson et al.,
2001 ): a) los objetivos del tratamiento en. ge-
neral; b) la evaluación funcional, y c) la eva_lua-
ción de los recursos. Estos autores ponen un
especial énfasis en la identificación por parte
del paciente del o_bjetivo de la i'ntervención; __
está meta se determina mediante una serie de ·
entrevistas, en_ las que adquieren una especial
significación la motivació_n, la satisfacción y los
deseos del paciente para participar en deter- _ funcional:
minados ambientes. Esta selección va a guiar
la posterior evaluación de las. habilidades y re-
cursos deficitarios y potenciales del paciente.
De igual modo esta localización sobre los de,
seos del paciente. va a condicionar todo. el pro-
ceso de e_valuación e intervención. · Convivencia, relaciones familiares y de pareja.
Por ianto; es este objetivo del paciente. el
que va a determinar los pasos-que se den en la
evolución de terapia ocupacional, que exige,
j por tanto, contar .con la participación activa del
§ paciente en todo el proceso de evaluación; esto
~ implica recoger su perspectiva, su experiencia,
i sus metas, su visión de su propio funciona-
l miento ocupacional, sus prioridades, su. proyec-
·••~ to personal de vida, sus motivaciones, etc. Igual-
mente debe potenciarse la participación directa
} del paciente en la definición de sus objetivos de · estas áreas puede ser compartida por otros
- intervención y en las actividades y programas
<i
u; en los que va a participar para lograrlos.
~ Esto es especialmente significativo, ya que
\l en determinadas ocasiones lo que el paciente
@ _quiere para sí mismo no es lo mismo que el ,
83
profesional quiere para él. Los deseos varían,
las expectativas también, las necesidades pue-
den ser vistas de diferente manera, y todo
esto puede interferir con la relación terapéuti-
ca y con el proceso de tratamiento.
Habitualmente la evaluación funcional com-
prende las siguientes áreas (Fernández Blanco
et al., 1997):
• Area de autonomía económica: formación,
capacitación e inserción laboral.
Area social y de ocupación efe/ tiempo libre.
• Area de convivencia, relaciones familiares y
de pareja.
Area de autonomía doméstica: manteni-
miento y organización del hogar.
Area de autonomía en el entorno· comuni-
tario: desenvolvimiento en el. medio.
• Area de salud: incluye evaluación clínica,
prevención de recaídas,_ uso de drogas, aseo
personal,
Otros autores (Fernández et al., 2003} re- - -
cogen las siguientes áreas en la evaluación
Evaluación clínica.
Riesgos específicos.
• Uso de drogas. ._
Area de prevención>,de recaídas.
Area .cognitiva. · -
• Evaluación del funcionamiento global básico.
Relaciones interpersonales.
Calidad de vida.
Algunas de estas áre_as constituyen ámbi-
tos de especial conocimiento para los terapeu-
tas ocupacionales, como es el caso de las que
se refieren a la autonomía en el ámbito do-
méstico, las AIVD; la evé!luación de otras de
profesionales, como es el caso de la autono-
mía doméstica; y algunas de ellas, como la
prevención de recaídas, han d_e ser exploradas
por otros profesionales con. un conocimiento
más profundo de estos aspectos.
 84 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades d_e la vida diaria

Tabla 5-1. Evaluación sugerida para pacientes con diagnóstico psicosocial

Área Evaluaciones formales Procedimientos Observaciones

Prioridades Canadian Occupational Entrevista

del usuario Performance Measure informal
e historia (COPM) , Listado de
de vida Entrevista histórica intereses
del funcionamiento
ocupacional (OPHHI)
Actividades Performance Assessment ABVD estimadas Utilizar el análisis de la
básicas .de of Self-care Skills (PASS) por el recurso actividad para hipotetizar
la vida diaria Milwaukee Evaluation of las habilidades que
(ABVD) Daily Living Skills (MEDLS) subyacen bajo las
disfunciones del
dese_mpeño
Actividades MEDLS AIVD estimadas Utilizar el análisis de la
instrumentales Kohlman Evaluation of por el recurso actividad para hipotetizar
de la vida Motor and Process Skills las habilidades·que
- diaria (AIVD) (KELS) subyacen bajo las
Assessment of Motor and disfunciones del
_Process Skills (AMPS) desempeño
Worker Role lnterview

Tal como señalamos en el capítulo dedica- pueden utilizar en salud mental para evaluar
do _a la intervención con personas con trastor- las AVD. Hemos recogido, además, una serie
nos mentales -(v. cap. 8), es necesario un cuida- de instrumentos de evaluación acerca de la
: dóso análisis de los conocimientos, destrezas y historia ocupacional del usuario y su proyecto
1
' actitudes -que -el. paciente posee para_ realizar personal de vida, dada la importancia que tie-
cualquier tipo de actividad: terapéutica con un nen para_ entender, el .funcionamiento. ocupa- .
paciente concreto (Early, 1993). · cional del usuario y las expectativas de recupe~
En la tabla 5- l aparecen comci ejemplo las ración .futura. _
· evalu¡¡ciones formales, procedimientos y obser- Hemos intentando analizar con mayor de-
vaciones sugeridas por Neistadt (2000) para la tenimiento aquellos instrumentos que son
evaluación ocupacional de pacientes con diag- - más utilizados o que recogen con más preci-
nóstico psicosocial. Siguiendo a esta autora, - sión los conceptos que estamos revisando. De
analizaremos a -continuación las evaluaciones igual modo, señalamos otros que tienen una
formales, los procedimientos y la observación menor implantación, pero que pueden resultar
utilizados para la evaluación de las AVD. Nos de- de utilidad a muchos profesionales de la tera-
tendremos en el apartado dedicado a los instru- pia ocupacional; asimismo presentamos otros
mentos de evaluación dada la utilidad que pue- instrumentos que, aunque no están traducidos
den tener para los terapeutas ocupacionales. al castellano, se están utilizando con versiones
no estandarizadas ni validadas. Hemos elimi-
nado de nuestra revisión aquellos instrumen-
Evaluaciones formales tos que están especialmente diseñados para
En las páginas siguientes presentamos una ser empleados con población psiquiátrica in-
revisión de instrumentos de evaluación que se fantil, adolescente y/o geriátrica, puesto que
 capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
son etapas que se abordan en otros apartados
de este capítulo.
Historia de vida, prioridades del
usuario, proyedo personal de vida
Canadian occupational performance
measure
El Canadian Occupational Performance
Measure (COPM) (Law et al., 1998) es una
entrevista · semiestructurada «centrada en el
cliente» que está diseñada para medir la per-
cepción del desempeño ocupacional del pa-
ciente. a lo largo del tiempo. Permite identificar Entrevista histórica del funcionamiento
«áreas problemáticas» en eí desempeño ocu-
pacional, evaluar la percepción de los pacien-
tes de su propio desempeño y su satisfacción
y medir íos cambios en estas percepciones. En
el COPM el terapeuta ocupacional utiliza una
entrevista semiestructurada que rastrea las·
áreas del-desempeño ocupacional: autbcuida-
<;los, productividad y ocio. Utiliza la entrevista
para preguntar a la persona acerca de lo que
hace habitualmente e identifica problemas en
el desempeño y puntúa su importancia .. Con
posterioridad el paciente seíecciona los 5 pro-
blemas más importantes y los puntúa en tér-
minos de desempeño y satisfacción.
Puede utilizarse con Uíla variedad. de .per-
sonas éon discapacidad y en diferentes etapas
deí desarrollo.
El COPM está basado en e.I Modelo. del des · tas cuyo objetivo es recoger información acer-
sempeño ocupacional (Model of Occupational
Performance), que ha supuesto uno· de ·Ios
§ avances teóricos más.importantes de la profe-
~ sión en las últimas décadas. Algunas de sus
i aportaciones se han hecho notar en las formu-
j ladones teóricas de otros modelos (la terapia
·• centrada en el cliente) y algunas de sus preo-
"~ cupaciones (espiritualidad) han hecho que
f muchos profesionales comiencen a prestar
& una especial atención a estos aspectos.
~ Este instrumento supone «ceden, al pa-
g ciente la capacidad para decidir acerca de
!::;
@
aquellos aspectos de su vida de los que se
quiere ocupar y desea modificar; implica, por
85
tanto, que el terapeuta sea capaz de convertir-
se en un mediador, en un consejero en el pro-
ceso de recuperación de la persona.
Las principales desventajas de éste instru-
mento radican en las dificultades de utilización
en personas con grave deierioro o con limita-
ciones para la capacidad de planificación y pro-
yección a medio-largo plazo; asimismo, plan-
tea algunas dificultades en usuarios con fuerte
sintomatología negativa,
En la actualidad existe una versióffen cas-
tellano, que puede conseguirse a través de la
Asociación canadiense de terapia ocupacional.
ocupacional
La Entrevista histórica del funcionamiento
ocupacional (OPHHI) (Kielhofner et al., 1998)
es una evaluación organizada en 3 partes:
1. Una entrevista semiestructurada que ex-
plora la historia ocupacional del sujeto.
2; Un conjunto de escalas de calificación que
proporcionan una medida de identidad y
competencia ocupacional y el impacto del
ambiente sobre el desempeño ocupacional.
3. Una narración .de la historia de vida para· ·
· recoger las características cualitativas <:les- ·
tacadas de. los antecedentes personales.
. La entrevista sugiere una serie de pregun-
ca de las siguientes áreas: elecciones de acti-
vidad y ocupación, episodios críticos de vida,
rutina diaria,·roles ocupacionales y .ambientes
dei desempeño ocupacional. ·
La segunda parte está compuesta por 3
escalas diferentes de calificación:
1. Escala de identidad ocupacional.
2. Escala de competencia ocupacional.
3. Escala de ambientes de desempeño.
La última parte de este instrumento de
evaluación implica completar la narrativa del
paciente, redactar su historia de vida .
•
86 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
Puede utilizarse con una variedad de per-
sonas con discapacidad y en diferentes etapas
del desarrollo:
Diseñado bajo el paraguas.teórico del Mo-
delo de la ocúpación humana de G. Kielhof-
ner, el OPHl-11 supone uno de los instrumentos
de mayor interés desarrollado en los últimos
años dentro de este modelo. Proporciona una
amplia estructura para la.realización de la eva-
luación, que ofrece numerosas guías para ras-
trear de una manera amplia y pormenorizada
el desempeño ocupacional. De igual modo,
permite traducir los datos cualitativos obteni-
dos en cuantitativos, con lo que se obtiene
una completa herramienta para objetivizar la
situación y la evolución de los pacientes. Re-
sulta especiaimente interesante, también, por
la utilización de las narrativas en el proceso de se ha ido adaptando a las modificaciones con-
evaluación y.todo lo que permiten a la hora de
establecer la· relación terapéuticá, contar con
los deseos del.paciente, iniciar la intervención
desde sus necesidades percibidas, etc
Pese a que se indica en el manual del ins-
trumento que éste pueéle administrarse en
menos de una hora, pensamos que resulta es-
pecialmente complicado obtener.toda la infor-
mación _del usuario eií un período tan breve. . jar cor( niños y adolescentes: KidCOTE.
de tiempo. Dentro de sus desventajas, tam-
bién está la dificultad para puntuar las escalas
y poder obtener así unos datos. numéricos ob-
jetivos.
·Evaluación comprensiva áe terapia
ocupacional
La Evaluación comprensiva de terapia ocu-
pacional (COTE) (Kunz y Brayman, 1999) es
una escala de puntuación del comportamien-
to ocupacional basada en la observación. Se
desarrolló para proporcionar un método estan-
darizado y objetivo de observar y puntuar el
comportamiento· de los pacientes psiquiátri-
cos. La escala identifica 25 conductas observa-
bles en el contexto de la terapia ocupacional,
y estas conductas observables se dividen en
tres grandes grupos: a) comportamiento ge-
neral; b) comportamiento interpersonal, y
c) comportamiento en las tareas. Los compor-
tamientos se puntúan del 1 al 4 (de normal a
gran dificultad), según l.os criterios que se .ad-
juntan con las definiciones, lo que permite uria
visión global inicial del usuario y la observación
de la evolución a lo largo del tiempo.
Se desarrolló inicialmente para utilizarse en
pacientes psiquiátricos adultos agudos, pero
diferentes autores sugieren que puede em-
plearse en cualquier recurso de salud mental.
El COTE supone una herramienta de fácil
utilización (se requieren 2-3 min para comple-
tarse) y puede resultar especialmente útil en
recursos en los que se dispone de poco tiem-
po para la realización de tareas de registro de
información de usuarios.
La base teórica es bastante integradora y
ceptuales de la profesión desde que fue crea-
do en 1975,-por lo que se ajusta bien a fas di-
ferentes recursos de salud mental.
· Sin embargo, dado que no existen traduc-
ciones validadas y estandarizadas al castella-
no, se utiliza muy poco en nuestro contexto
dínico.
Existe una versión desarrollada para traba-
Evaluación del funcionamiento
ocupacional .
La ·Evaluación del funcionamiento ocupa-
cional (AFO) (Watts et al:, 1989) fue. diseñ.a.da
para efectuar un cribado del funcionamiento
ocupacional global en personas residentes en
recursos de larga duración. Basado en el Mo-
delo de la ocupación humana, puede ayudar a
identificar áreas para una posterior evaluación
más pormenorizada y para el tratamiento. AFO
tiene 2 partes: .la primera consiste en una en-
trevista semiestructurada centrada en los sub-
sistemas del funcionamiento ocupacional hu-
mano (volición, habituación y desempeño) y
la segunda proporciona una escala de 5 pun-
tos para puntuar los 6 componentes del mo-
delo (valores, causalidad personal, intereses,
hábitos, roles y habilidades). Puede comple-
 capítulo s. Herramientas para la evaluación de las activídades de la vida díaria
tarse con otra página acerca de la historia ocu-
pacional y laboral del paciente.
Fue desarrollado para utilizarse con perso-
nas con discapacidad física y/o pacientes psi-
quiátricos que residen en recursos de larga du-
ración, pero diversos autores sugieren que no
necesariamente debe limitarse a estos recursos.
Cuestionario ocupacional
El Cuestionario ocupacional (Smith et al.,
1986) consta de un horario y un cuestionario
con una escala tipo Likert de 5 puntos. Pro-
porciona información sobre el uso del tiempo
del usuario y los aspectos volitivos (causali- · aquellas actividades que considera prioritarras y
dad personal, valores e intereses) vinculados
con éste. Para su realización, en un horario la
persona · indica las actividades que realiza
cada media hora en un día laboral y otro de
fin de semana y clasifica estas actividades en·
4-áreas: descanso, productividad, AVD y ocio.
Posteriormente, la persona puntúa cómo hace
de bien esa actividad (competencia), el grado.
de importancia (valor) y el' grado de placer
(satisfacción)· eri una escala·· tipo Likert de
5 puntos. · así como de insight, al igual que cierto deseo ·
Puede utilizarse en cualquier población,
pero siempre es necesario asegurarse de que
la persona ha comprendido con exactitud el
-procedimiento y los aspectos que se recogen
en las listas.
El Cuestionario ocupacional está basado
en el Modelo de la ocupación hu.mana, por lo
que es importante conocer ampliamente sus_
t· constructos teóricos, sobre todo en lo que se . tracción. Se recomienda utilízarlo en el contex-
§ _refiere a los aspectos volitivos del desempeño
~ ocupacional.
~~- Es un instrumento· que puede rellenar di-
" rectamente la persona o utilizarse como apoyo
e
·a
o complemento a la entrevista. Existen múltiples
versiones en castellano. Las traducciones no
·u.¡ plantean especiales dificultades de asimilación
cultural o contextual dado su carácter abierto, .
~ La Autoevaluación del funcionamiento ocu-
ií' pacional (Baron et al., 2000; Durante, 2000) es
!
:; un cuestionario autoadministrado diseñado para
@ recoger las percepciones de los usuarios de su • cuestionario autoadministrado disf;!ñ/lc;io pari'l
87
propia competencia y el impacto de su entorno
en su adaptación ocupacional (Baron et al.,
2000). Consta de dos cuestionarios autoadmi-
nistrados, la primera parte acerca de uno mis-
mo y la segunda sobre su entorno. L¡i_ parte
acerca de uno mismo presi,nta una l_ista de as-
pectos relacionados con las actividades cotidia-
nas (concentrarse en las tareas, cuidar de mí
mismo, hacer lo que necesito hacer, etc.); el
usuario marca cómo percibe su funcionamien-
to en cada una de estaS actividades («Tengo
problemas», «No tengo problemas», «Lo hago
bien») y el grado de importancia que tiene. Al fi-
nalizar el cuestionario la persona debe marcar
que constituirán objetivos de inteivención en el
contexto de la terapia ocupacional. La segunda
parte recoge aspectos relacionados con el en-
torno en el que se desempeña el usuario («El
lugar en el que vivo», «Las personas con las que
trabajo», etc.). Se procede de la misma manera
que en la primera parte.
Es necesario que la .persona que vaya a
completar la Autoevaluación del funcionamien-
to ocupacional tenga ciertos niveles cognitivos,
e interés por trabajar en colaboración con el
terapeuta ocupacional. Es impor\anje asegu-
rarse de que la persona ha comprendido con
exactitud el procedimiento y los diferenies as-
pectos recogidos en las listas.
Las principales desventajas de este instru-
mento radican en la complejidad de los ítems, ·
para los que se requiere un cierto nível de abs-
to de la entrevista, para que constituya un ins,
trumento para la discusión con el wsuario de
su estatus ocupacional y-de la toma de deci-
siones acerca de los objetivos que se deben
conseguir. De manera aislada proporciona poca
información.
Listado de intereses
El Listado de intereses (Matsutswyu, l Q6Q;
Rogers, 1988; Durante et al., 200;2) <=$ Ufl
 88 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla s-2. Instrumentos de evaluación de las actividades de la vida diaria

Actividades básicas de la vida· diaria (A8VD)

- Indice de Kati · ·
- Indice de Barthel ·
- Arnadóttir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE)
- Medida de la independencia funcional (MIF)
- Inventario de tareas habituales (RTl-2)
- Evaluación de. las destrezas cotidianas para la independencia
- Evaluación de. las destrezas de la vida diaria (PASS) (Rogers y Holrn, 1989,. 1994)
- Escala de actividades de la vida diaria Klein Bell (Klein y Bell, 1982)
- Evaluación delas destrezas .de la vida diaria Milwaukee.(MEDLS) (Leonardelli, 1988)
- Maguire's Trilevel ADL Assessment

Actividades instrumentales de la vida diaria {AIVD)

- Evaluación de las destrezas y recursos en la vida cotidiana (ALSAR)
- Evaluadón de las destrezas y procesos motores (AMPS)
- Evaluación de la cocina Rabideau revisada (RKE-R} (Neistadt, 1992)

Actividades "avanzadas de la vida diaria (AAVD)ª -

- Cuestionario de integración comunitaria
- Cuestionario de la satisfacción en la ejecución (SPSQ) (Yerxa et al., 1988)
~ Evaluación del potencial de rehabilitación prevocacional .
1
- Perfil de intereses de ocio para adolescentes (ALIP)
- Lista de intereses NPI
t· - Inventario de intereses de ocupaciones de ocio (LOll)

ª Las AAVD han sido poco estudi~das, y normalmente se incluyen en ellas las actividade.s .de ocio y tiempo li-
bre y las actividades más complejas-que realiza el ser humano y ·que faciliÍan el desarrollo personal y la integra-
ción sociaL Dentro d€ _las actividades de ocio,. es habitual indúir evaluaciones de lntere~es, a p\:sar de _no estar
ceñidas .únicéimente i:I l9s intereses del área del'. ocio, y suelen ser utilizadas fundamentalm~nte con este fin.
De Romero y Moruno, 2003.

.determinar el riivel de interés de una persona. Existen numerosas.versiones y.traducciones

por un grupo de actividades, así como si el su-
jeto las ha realizado, las realiza en la actualidad
o planeá realizarlas en el futuro. ·
La versión original (NPI interest checklist)
contiene 8ó. actividades diferentes agrupadas
en 5 cátegórfas. Las modificaciones posterio-
res fueron añadiendo el grado de interés (Ro-
gers, 1988) y el deseo de realización en el fu-
turo (Neville y Kielhofner, 1983). Existe una
versión modificada de 68 actividades reco-
mendada para utilizarse con el Modelo de la
ocupación humana.
Fue desarrollado inicialmente para ser admi-
nistrado.a personas adultas, pero en la actuali-
dad se ylilitii en un amplio rango de población.
al castellano de este instrumento; sin embargo,
no nos consta que haya estudios de validación
y estandarización. Las traducciones literales del
original suponen la inclusión de actividades de
escasa representatividad en nuestro contexto
cultural y no prestar atención a las posibles va-
riaciones culturales y temporales. Este listado de
instrumentos de evaluación puede completarse
con los citados en la tabla 5-2.
Evaluaci6n de las actividades
de la vida diaria
En el contexto español hay un escaso nú-
mero de instrumentos de evaluación desarro-
 Capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
liados para valorar las AVD en personas con en-
fermedad mental. Algunos de estos instrumen-
tos proceden de otros ámbitos, pero han tenido
una importante aceptación y se han utilizado
profusamente, sobre todo en los contextos
hospitalarios, tal es el caso del Indice de Bar-
thel (Mahoney y Barthel, 1965) y del Indice de
Katz (Katz et al., 1963; 1970) utilizados para la
evaluación de las ABVD y que comentaremos
más adelante en «Evaluación de las actividades
de la vida diaria en geriatria».
Con escasa implantación en nuestro entor-
no, pero representativas de los instrumentos
desarrollados en otros países para evaluar, de
manera específica, las AVD, destacan las si-
guientes herramientas que vamos a comentar
brevemente:
• Koh!man Evaluation of Living Ski/Is (Kohl-
man, 1992). Evalúa la capacidad del indivi-
. éluo para desempeñar AVD. Incluye 17 ta-
reas repartidas eri 5 categorías: autocuidado,
seguridad y salud, manejo del dinero, trans-
porte y uso del teléfono, trabajo y ocio.
Milwaukee Evaluation of Da,ly Living Ski/Is
- (leonardelli, 1988). Se utiliza para cuantifi-
car el funcionamiento de la persona en las
AVD. Consta de 20 subtests: comunicación,
cuidado personal, cuidado de la ropa, segu-
ridad en el hogar y la comunidad, manejo
del dinero, étc.
• Performance Assessment ofSelf-care Ski/Is
(PASS) (Rogers y Holm, 1989; 1994). Eva-
lúa el grado de independencia en las AVD.
ó
i Incluye dos versiones: el PASS-clinic (capa-
~
,e cidad) y el PASS-home·(desempeño): Re-
~ coge 26 tareas repartidas en 3 grupos:
e
:g movilidad funcional, cuidado personal y ma-
•N
·e
B, nejo del hogar.
•
-~
Klein-Be/1 Adivities of Daily Living Sea/e
(Klein-Bell) (Klein y Bell, 1982). Es un ins-
l trumento obse·rvacional diseñado para me-
1 dir el nivel de independencia en las AVD.
~ Universalmente aplicable.
z
~
<C
::;
@ 2. De especial utilidad para este apartado_ nos ha resultad¡> la obra de Sobes et al. (2004).
89
Destaca, por su importancia, utilidad y la
existencia de traducción al castellano la Eva-
luación de las habilidades motoras y de pro-
cesamiento (AMPS, de Assessment of Motor
and Process Skills) (Fisher, 1990; 1994), ins-
trumento de observación que proporciona
una evaluación objetiva de las habilidades
motoras y de procesamiento en relación con ,,,,~, . ~•,·,
'
diversas AVD, tanto básicas como instrumen-
tales. El test utiliza 56 tareas del hogar en las
cuales se pueden observar la ejecución de es- ,,::i:.
tas habilidades. En la tabla 5-1 se presentan.,,,,;.
las principales herramientas recomendadas
.para evaluar a los pacientes con diagnóstico
psicosocial.
Instrumentos de evaluación del nivel
de funcionamiento
Existen otros instrumentos utilizados con
frecuencia en el ámbito de· 1a psiquiatría y la
salud mental que recogen taracterfsticas espe-
cíficas de las AVD conjuntamente con otros as-
pectos o problemas de la persona. Aun sin ser
propios de la terapia ocupaéional, creemos que
merece la pena su conocimiento- dada la uti-
lidad que pueden tener en el contexto de la
práctica2: · · ·
• Heo/th of Nation Outcames Sea/es. Existe
una versión en castellano de Uriarte et al.
(1999). Recoge aspectos de 4 ~reas· dife-
rentes: problemas conductuales, deterioro,
problemas clínicos y problemas sociales, in-
cluyendo en este último bfoque 4 ítems vi~-.
culadas con la ocupación y las AVD:
Escala de discapacidad de ·,a Organiza-
ción mundial de la salud. Consiste en una
batería de preguntas que se puntúa en
una escala tipo likert de 5 puntos. Recoge
aspectos de comprensión y comu[licación,
capacidad para moverse en su entorno, cui-
dado personal, relacionarse con otras perso-
nas, AVD y participación en sociedad, No es
90 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
específica de salud mental, y su aplicación
es válída en cualquier tipo de discapacidad.
La versión española del Cuestionario de
.evaluai::ión de necesidades Camberwe/1 ha ·
sido desarrollada por e/Grupo andaluz de
investigación en salud mentol de la Univer-
sidad de Granada. Permite obtener informa-
ción de las necesidades de los usuarios en
torno a una. serie de 22 áreas: alojamiento,
alimentación, cuidados del hogar, cuidado
personal, actividades diarias, salud física, etc.
Schizophrenia Outcomes Module. Existe
una adaptación al castellano. El objetivo de
esta herramienta es evaluar el funciona-
miento de las personas con esquizofrenia.
Recoge 4 grandes categorías, dentro de las
cuales se contemplan aspectos como: acti-
vidades de ocio, AIVD, actividades sociales,
educativas, etc.
Perfil de habilidades de la vida cotidiana (Life
Ski// Profile, LSP). Existe también una versión
casteilana. Recoge aspectos ligados a las con-
ductas de autocuidado, autonomía personal,
contacto social y comunicación, entre otras.
Cuestionario de habilidades bósicas de la
vido diaria (Basic Everyday Living Sr;hedu-
le) desarrollado, también, por el Grupo an-
daluz de investigación en salud mental de
la Universidad de Granada en el año 2000,
Supone la versión al castellano del instru-
mento desarrollado por el Team for the as-
sessi:nent of psychiatric services en 1989,
. Puede ser de enorme utilidad para los tera-
peutas ocupacionales, dado que su objetivo
es evaluar las AVD en personas con enfer-
medad mental de larga duración. El cuestio-
nario consta de 26 preguntas divididas en 4
áreas: a1.1tocuidado, habilidades domésticas,
habilidades comunitarias y actividades y re-
laciones sociales. Cada pregunta consta, a
su vez, de 2 escalas: una escala de 3 partes
sobre el grado de oportunidad para la reali-
zación de actividades de forma indepen-
diente y una escala de 5 partes sobre el ni-
vel real de realización de cada actividad de
la vida diaria (Bobes, 2004). Éste es un ins-
trumento que sobre todo puede resultar útil
para los terapeutas ocupacionales, siendo
además completamente coherente con los
. principios y objetivos de la profesión.·_
Instrumentos de evaluación
,de la calidad de vida de las personas
con enfermedad mental
Al igual que ocurre con los instrumentos
desarrollados para evaluar el nivel de funcio-
namiento de las personas con enfermedad
mental, se han venido desarrollando una serie
de herramientas capaces de «medin> la calidad
de vida. Estos instrumentos, que suelen incluir
aspectos vinculados con las AVD y el manejo
y organización del hogar, pueden resultar de
especial utilidad para valorar la intervención, el
estatus al alta, etc. A continuación enumera-
-mas alguños de ellos (Bobes, 2004):
l. Cuestionario de salud euro Qol-50. lnstru'
mento de muy sencilla aplicación que re-
coge aspectos vinculados con la movilidad,
el cuidado personal, las actividades cotidia-
nas, etc.
-2. Cuestionario sobre calidad de vida: saiis-
fatción y placer. Diseñado para evaluar el
grado de placer y satisfacción haciendo una
serie de -actividades durante la semana
anterior a la realización del cuestionario. In-
cluye, entre otras, las siguientes áreas: acti-
vidades de la casa, trabajo, tiempo libre, re,
ladones sodales, etc. Se puntúa con una
escala tipo Likert de 5 puntos.
3. Escala de calidad de vida. Comprende las
siguientes áreas: relaciones interpersona-
les y red social, rol instrumental y funcio-
nes intrapsíquicas y objetos y actividades
comunes. Se puntúa con una escala tipo
Likert de 7 puntos.
4. Cuestionario Sevilla de calidad de vida. In-
cluye 46 ítems repartidos en 2 escalas, una
favorable y otra desfavorable que se puntúa
con una escala tipo Likert de 5 puntos.
5. Perfil de calidad de vida de Lancashire.
Consta de una entrevista para rastrear las
siguientes secciones:
 Capitulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
a) Sección 1: detalles personales del pa-
ciente.
b) Sección 2: bienestar general del pa-
ciente.
e) Sección 3: trabajo/educación.
d) Sección 4: tiempo libre/participación
en actividades recreativas.
e) Sección 5: religión.
f) Sección 6: finanzas.
g) Sección 7: alojamiento.
h) Sección 8: problemas legales y de se-
guridad ciudadana.
i) Sección 9: relaciones familiares.
j) Sección 1O: relaciones sociales.
k) Sección 11: salud.
/) Sección 12: autovaloración,
//) Sección 13: bienestar general del pa- ·
ciente.
Procedimientos de evaluación
Antericim1ente hemos definido los procedi-
mientos como- una guía que el terapeuta bcu-
pacional puede modificar; habitualmente. este
tipo de· recogida de datos no está validado.
Pese álos inconvenientes que supone la exclu-
siva utilización de herramientas de este tipo,
son muchos los terapeutas que optan por usar . ces, ridículo. No_es aconsejable reírse, ni tomar
índices creados ad hoc para la evaluación de las
AVD. Algunos instrumentos de evaluación han
surgido de ideas de profesionales ante la caren-
cia de herramientas que recogiesen aquellos
aspectos que ellos deseaban. Éste puede ser
un interesaote camino que recorrer por los pro-
. ~ fesionales: el .de la traducción, validación de ins, en determinados momentos de la entrevis-
~-
§ trúmentos dé evaluación diseñados en otros
~ países, también el de hacer posible la investiga-
j ción y la creación de herramientas (validadas y
¡ estandarizadas) que se adapten a nuestras ne-
..
º cesidades, a las de los recursos y a las personas
J:a con las que trabajamos.
También se incluyen dentro de este apar-
- tado aquellas entrevistas realizadas sin la utili0
~ zación de instrumentos de evaluación valida-
3. Como apunta Susanha T~rilaro en Donde el corazón ·tf lleve: «La lengua siempre va a donde duele>).
91
dos y estandarizados como el OPHl-1I que he-
mos revisado anteriormente. Aunque en el
apartado anterior hemos señalado diversas
cuestiones acerca de la entrevista y de su uti-
lidad en el contexto de la evaluación en tera-
pia ocupacional, creemos oportuna la revisión
de algunos aspectos pertinentes.
Hay dos principios que deben guiar el pro-
ceso de la entrevista: por un ladci, maximizar la
participación del paciente y, por otro, registrar
la información recogida durante la entrevista
de tal modo que permita al paciente entender
y comprender los resultados de la evaluación
(McDonald-Wilson, 2001). Durante todo el
proceso de la entrevista se deben poner en
marcha aquellas habHidades del terapeuta
destinadas a facilitar el intercambio de infor-
mación y la participación del paciente: orien-
tar, dar instrucciones, requerir información,
permitir (dentro de lo razonable) que la entre-
vista transcurra hacia donde desee el pacien-
te3, expresar las preguntas de modo que invi'
ten a la narración, demostrar empatía, etc.
Algunos pacientes «traen» a· las sesiones
sus delirios, en ótras ocasiones otros presen-
tan un pensamiento mágico que les hace te-.
ner un discurso extraño, raro, insólito o, a ve-
a broma los delirios. En otros trastornos, el hu-
mor (con moderación) puede ayudar a relajar
al paciente, pero en personas con delirios lo
más probable es que los interprete, como una:
burla, De igual modo es aconsejable respe- ·
tar la necesidad de silencio y de aislamiento
ta: en general,. con. un paciente delirante hay
que ser menos directivo y saber estuchar más.
Durante la entrevista puede ser útil adoptar
una actitud neutra, sin estar de acuerdo con
los delirios ni contradecirlos abiertamente. Sólo
cuando el paciente manifieste dudas se deben
apoyar éstas.
Sin embargo, con personas depresivas, en
las que pueden producirse dos tipos diferen-
_ 92 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
tes de conductas: comportamiento y pensa-
miento lentificados e inhibidos, o bien un com-
portamiento ansioso (o, incluso, en ocasiones
agitado), hay que adoptar un papel activo du- -
rante la entrevista: animar a verbalizar lo que
está experimentando. Empalizar con el dolor y
la angustia que .experimenta. Pocas veces re-
sultan útiles los. silencios prolongados; .no de-
ben fomentarse .en la. entrevista, _ - cotidianas, son idiosincrásicas para cada indivi,
En personas: con trastorno obsesivo. com-
pulsivo, en ocasiones será necesario tener en
cuenta la interferencia. de. determinadas ..ob- -
sesiones sobre el transcurso ·de la- entrevista.
Algunos pacientes pueden estar «rumiando»
durante largos períodos de tiempo una res-
puesta, una frase o incluso una palabra.
Si las posibilidades de sesgo durante la ob-
-servación es ·uno. de los principa\i,s inconve- _
nientes que se.deben tener en cuenta, esto se
hace especialmente importante en las perso-
- nas con enfermedad mental, dadas la suspica-
cia que suelen presentar lospacientes psicóti-
cos o la falta de. autoestima de la persona con
trastorno depresivo, que puede propiciar que
el paciente se encuentre peor y se sienta con
un menor sentido de eficacia.
Para la observación de las AVD es necesario
tener. en cuenta las peculiaridades que se pue-
den presentar, tal éomo señalamos.en el capí-
tulo dedicado a 1a intervención en: personas con
trastorno mental (v. cap. B), y adaptar los reque-
rimientos. y particuláridades,.de. la. obsel\(ación
que fueron analizados anteriormente.
-EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA EN DISFUNCIÓN
FÍSICA Y DAÑO CEREBRAL
D.M. Romero Ayuso
Law (Law, 1998) expone que «la disfun-
ción ocupacional es definida como la inhabili-
dad para comprometerse en uno o más de los
roles que son importantes para el paciente en
la forma en la que quiere involucrarse. El tera-
peuta ocupacional evalúa con la opinión del
paciente los roles anteriores, los roles futuros
probables y deseables, la habilidad para lograr
las tareas y las actividades que el paciente aso-
cia con esos roles y la satisfacción con la eje-
cución». De acuerdo-con Law (Law, 1998) y
Trombly (Trombly y Radomski, 2002; Law et
al., 1998), la evaluación inicial de los roles y
•de las actividades más significativas en la vida
diaria es esencial. Esas· actividades rutinarias,
duo y la forma ocupacional también variará,
más influenciada esta vez por los valores .so-
ciales y culturales. Desde esta perspectiva. el
objetivo de la terapia ocupacional es dar la
competencia suficiente a la persona para que
pueda satisfacer los roles que ha elegido y las
actividades que le permiten representar estos
roles en su vida diaria. Una de las preguntas
que cabe plantearse es: lcómo conozco y eva-
lúo los roles_ del paciente? Law (Law, 19_98)
indica que su evaluación no es sencilla y habi-
- tualmente es difícil realizarla con instrumentos
estandarizados, ya que los roles est;ín sujetos
a un gran número de variables culturales y
persónales; además de precisar la inclusión
del entorno donde vive la persona. Sin embar-
go, siempre que sea posible, deben utilizarse
metodos fiables, válidos y sensibles á los cam-
bios._ Algunos de los instrumentos estandariza-
dos disponibles son COPM (Law et al., _1998),
OPHl-11 (Kielhofner et al., 1998) y la Lista de _
comprobación de- roles (Oakely et aL, 1986}
Holm, Rogers y James (2003) plantean .los
siguientes parámetros para evaluar fas AVD: el
valor que le da el paciente a la actividad, el ni-
vel _de independencia, seguridad eón la que
realiza la actividad y la calidad de la acción.
Es esencial identificar las restricciones en
los roles sociales, así como las actividades que
conllevan esos roles y el valor que tiene para
el paciente cada uno de ellos, cuál es más im-
portante para él y cuál es prioritario recuperar.
Hay una gran variedad de actividades relacio-
nadas con cada rol que dependen de la idio-
sincrasia de cada paciente, por lo que hay que
hacer una evaluación exhaustiva en este sen-
tido y no limitarnos a conocer qué rol es más
o menos importante para él.
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
El valor que cada paciente da a las activi-
dades influye en su motivación para llevar a
cabo el tratamiento. Es muy frecuente tener
que enseñar al paciente nuevas habilidades o
formas de realizar una determinada actividad,
y si éste no está motivado o tiene poco inte-
rés en aprender una actividad, el rendimiento
y la efectividad del tratamiento disminuirán.
Éste es uno de los principales motivos para
considerar las prioridades del paciente y adop-
tar un modelo de trabajo que permita consen-
suar con él cuáles son sus intereses y qué
dificultad es la que más le preocupa. Holm,
Rogers y James (2003) indican que el rol de
cuidador de sf mismo es frecuentemente omi-
tido por los pacientes, y que no es extraño que
algunas personas con discapacidad prefieran ·
recibir ayuda en las ABVD para poder ahorrar
energía e invertirla en otras ·actividades, como
se indica al hablar de la distrofia muscular en
_la infancia, donde el niño prefiere realizar por
sí mismo las actividades escolares en vez de
los autocuidados. Sin embargó, de acuerdo•
con Trombly (Trombly y Radomski, 2002), la
premisa. para la intervención en las AVD es
que el paciente quiere dirigir su propia vida y
cuidar de él mismo lo mejor que pueda.
Por otro lado, también puede suceder que
algunos pacientes puedan determinar adecua-
damente cuáles son los resultados que de- .
sean obtener, pero que la priorización de los
mismos no sea la más conveniente, ya que
·obvian que algunas habilidades básicas· de
movilidad y percepción son esenciales para
i ·. poder lograr una actividad instrumental más
§ compleja como, por ejemplo, usar transporte
~ público e ir al cine. Incluso es posible que al-
j gún paciente determine resultados que no
~ son viables, ni realistas, y debamos reconducir
..•
e sus intereses.
El parámetro más utilizado para establecer
·u.¡ la intervención en terapia ocupacional es el
nivel de independencia para realizar una acti-
"
u; vidad, siendo un objetivo general intentar au-
¡¡ mentar el grado de independencia del paciente,
!:;; 1o que podría 1ograrse por varias vías: ino. difi-
® cando la actividad, enseñando al paciente una
93
forma diferente de realizarla, utilizando ayudas
técnicas o cambiando los materiales, incluso
cambiando el tipo de ayuda que presta el pro-
pio terapeuta o cuidadores.
La realización de actividades puede dividirse
en 3 etapas: iniciación de la actividad, conti-
nuación de la tarea y finalización de la misma.
Pacientes con demencia, depresión o daño
cerebral pueden mostrar dificultades para em-
pezar las tareas, creando una alta frustración
en los familiares, al precisar continuas y repe-
tidas indicaciones para comenzar una tarea. La
iniciación de una actividad, además de los pro-
cesos cognitivos básicos, como la memoria,
taml¡ién se ve influida por la eficacia personal
percibida y las creencia·s sobre la habilidad
para realizar la actividad. Podemos encontrar
situaciones en que los pacientes sobreesti-
men su capacidad, comprometiendo su pro-
pia seguridad, o al contrario, que la subesti-
men, imponiéndose a sí mismos límites inhec
cesarios.
·. L¡¡ seguridad está matizada por la transac-
ción entre el sujeto y el entorno al realizar una
actividady constituye una prioridad en el tra-
tamiento de terapia ocupacional. Uno de los
prob)emas a los que se enfrenta el terapeuta
es definir y acordar qué es seguro, por lo que
oeb,e establecer con lo~, cuidadores los niveles
de riesgos aceptables. Llna de las primeras op-
.ciones para solventar los problemas de seguri:
dad es adaptai: el entorno o la actividad hasta
que mejoren las habilidades del paciente.
· Otro parámetro que hay que considerar en
la evaluación de las AVD.es la aceptabilidad o
ca/ídad de 19 acción o resultados. Podemos
encontrar pacientes que sean perfectamente
independientes para realizar una determinada
actividad, que la hagan de forma segura, pero
que, en cambio, no cumplan sus estándares
de aceptabilidad o no logren los resultados
que deseaban. Al igual que ocurre con los va-
lores, este parámetro influye en la motivación
del paciente para continuar realizando el trata-
miento o una actividad. Holms, Rogers y Ja-
mes (2003) indican que en la calidad de la
acción influyen distintos parámetros como di-
 94 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Valor de la actividad
Roles _
, Rol principal•••· . .
Actividades del rol

· Nivel de.· Seguricfad Calidad de 1.a ejecución ·_.

indepe11dencia ·

·•· , Dificultad de la tarea ..

'Dolor
. ·_ Fatiga-disnea
Duracióri de la tarea
Est~ndiíres sociales
Satisfacción
. Expériefncia. previa -
· 'Recursos -
C~mportar,.;ientos extra~os .•· · ·

Figura 5-1. Elementos-que se deben-considerar en la ·evaluación y planificación de la intervención

de las actividades de la vida diaria.

;ficultad de la tarea, dolor, fatiga y disnea, dura-
,•. ción de la tarea, estándares. sociales, satisfac-
'..ción, experiencia, recursos y compmtamientos
; extraños. - ras, y una segunda parte, que examina el"valor
Además de estos factores, .es necesario con-
templar la capacidad para el aprendizaje del
pácientey el pronóstico de los déficits (fig.. 5- 1).
La evaluación de pacientes con_ daño cere, -
bral habitualmente hay que realizarla en_ distin°
tas sesiones de corta duración. 'Es preciso te-
ner en cuenta que el paciente puede fluctuar
a
a lo largo del día y, medida que avanza la jor-
nada, puede aumentar la fatiga o el cansancio,
pudiéndose observar respuestas más breves y
dificultades para atender.
Por ello la evaluación de las AVD sólo pue-
de comenzar cuando el paciente responde ade-
cuadamente y no muestra agitación (2003).
Trombly y Law (2001) proponen un enfo-
que top-down para evaluar las AVD, desde la
evaluación de los roles y el funcionamiento
global hasta el análisis de los componentes
ocupacionales. En este sentido, para la evalua-
ción de roles se dispone del Registro de roles
(Oakley et al., 1986). Este instrumento consta
de 2 partes: una primera, en la que se exami-
nan las intenciones pasadas, presentes y futu-
que otorga el sujeto a cada rol.
_ Para evaluar la funcionalidad en general se
pueden emplear los siguientes instrumentos:
AFO (Kielhofner et al., 1986; Baron y Curtin,
1990). Hay dos versiones, una para niños y
otra para adultos, basadas en el modelo de
ocupación humana. Es una entrevista se-
miestructurada, basada en el MOHO (MOdel
of Human Occupation, modelo de ocupación
humana), que se puede considerar una he-
rramienta de cribado. Consta de 20 items.
Las respuestas están ordenadas en una es-
cala de 5 a 1 puntos. El objetivo de la entre-
vista es diferenciar a sujetos que pueden vi-
vir de forma independiente en la comunidad
y a los que precisan de apoyos residenciales.
Medida canadiense del funcionamiento
ocupacional (Law et al., 2001 ). Consta de
una entrevista semiestructurada y un listado
 Capitulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
de intereses, diseñados para medir la per-
cepción del paciente sobre su realización
ocupacional en el tiempo. Considera la im-
portancia de la actividad, la habilidad para
realizar las actividades específicas y la satis-
facción con su ejecución.
• Análisis del caso ocupacional (Kielhofner,
1985).
Cuestionario ocupacional (Smith et al.,
1986). Es muy similar a la configuración de
actividades de Cynkin y Robinson (1990).
El individuo ha de clasificar las actividades
que realiza como trabajo o estudios, AVD,
ocio o descanso. Además incluye una esca-
.la de 5 puntos con la que tiene que anali-
zar la competencia al hacer esa actividad, el
valor y el disfrute que obtiene realizándola.
Las principales escalas de valoración de las
ABVD son el índice de Barthel (Mahoney y
Barthel, 1965), la .Escala Klein-Bell (Kleiri y
Bell, 1982), la Escala de lverson (Jverson,
1983), el índice de Katz (Katz y Akpon, 1976)
y la Medida de independencia funcional (MIF).
El índice de Barthel 4•5 y el de Katz se describen
con más detalle en «Evaluación de las activida0
des de la vida diaria en geriatría».
MIF es una escala que consta de 18 ítems,
con una baremación distribuida en 7 puntos.
Las actividades que valora.son:
·• Autocuidados.
Control de esfínteres.
Movilidad.
Locomoción.
. § ·. Comunicación,
~ Cognición social.
e
~
-~
~
.z¡ 4. Únicamente mencionar respecto al Indice de Barthel que la interpretación sugerida por Shah et aL sobre la puntuación de
a este índice es: 0~20:-dependencia total;-21-60: dependencia importante; 61-90: dependencia moderada; 91-99: dependencia es-
._~§0 casa; 100: independencia.
... 5. Asimismo, se ha intentado jerarquizar las actividades incluidas en el Indice de Barthel según la frecuencia con que se ob-
. seiva independencia en su realización. Según los resultados de Granger et al., el orden podría ser el siguiente:
~ 1. Comer.
2. Aseo.
3. Control de heces.
4. Control de orina.
5. Baño.
95
Distintos estudios apoyan la buena fiabili-
dad y validez de la MIF. Una de las ventajas
que tiene este instrumento es que predice el
estatus funcional al alta y en estancias prolon-
gadas.
La Escala Klein-Bell es un instrumento que
con 170 ítems evalúa las actividades de ves-
tido, eliminación, movilidad, baño, higiene,
comida, emergencia y uso de teléfono. Tiene
una buena fiabilidad y validez. Los datos se
obtienen mediante la observación y, poste-
riormente, se puntúan utilizando una escala
ordinal (capaz de realizarlo, incapaz de reali-
zarlo, no aplicable). La puntuación máxima es
de 3J 3 puntos, que indica máxima depen-
dencia.
El índice del estado funcional evalúa el ni-
vel de ejecución, el grado de dificultad y el gra-
do de dolor en 5 áreas ocupacionales: movili-
dad, actividades manuales, cuidado personal,
tareas domésticas, actividades sociales y roles
sociales. La información·se obtiene a través de
una entrevista de entre 20-30 rriin. Ha sido
considerado un instrumento con una buena
fiabilidad test-retest (0,71-0,95). La desventá-
.ja -que tiene es que no es útil para planificac el
tratamiento.
··· Morgan- (1992) ·propuso un -instrumento
para evaluar la seguridad a la hora de realizar
las AVD, el Safety and functional ADL eva\ua-
tion, que evalúa la independencia, así como el
grado de· seguridad en el baño, vestido, ali-
mentación, control recta\ ·y vesical, transferen-
cias y movilidad.
El Safety assessment of function and the
enviroriment -for rehabilitation (Oliver et al:,
1993) evalúa las condiciones de vivienda, mo-
6. VEistirse. .
7. Usar el inodoro.
B. Traslado cama/silla.
9. Desplazarse:
1O. Subir/bajar escaleras.
 96 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida dia,ria

vilidad, tareas de las AVD y ocio. También tie- pacientes con daño cerebral es Rabideau Kit-
ne una buena fiabilidad y validez. chen Evaluation-Revised (Neistadt 1992; 1994).
_En cuanto ·a las evaluaciones de las AIVD, En. esta prueba se solicita. al paciente que pre- .
la más utilizada es la Escala de ü:wton y · pare una .comida sencilla, un sándwich y una
Brody6, que se describe detalladamente en bebida caliente, utilizando para ello 40 ítems.·
el apartado «Evaluación de las actividades de Cada ítem puede ser valorado en un rango de
la vida diaria en geriatría». Otros instrumentos • 0-3. Cuenta con una buena fiabilidad test-re-
que se utilizan para evaluar las AIVD son: AMPS, test y una correlación con la prueba de cubos
Structured Assessment of lndependent Living de la prueba de inteligencia de la escala de
Skills (SAILS), Kitchen Task (Baum y Edwards, Wechsler (Wechsler Adults lnteligence Scale,
1993) y la prueba de Kohlman, que también WAIS).
evalúa ABVD. La prueba de Kohlman se ha Assessment of living skills and resources es
descrito en el apartado dedicado a la infancia, una herramienta dirigida a la evaluación de
por .lo que remitimos al lector interesado al adultos, y contiene 11 AIVD: uso del teléfono,
mismo. lectura, ocio, control de la medicación, mane-
AMPS es una prueba basada en el Mode- jo de dinero, uso de transporte, compras, coci-
lo de la ocupación humana que evalúa las nar, colada, tareas domésticas y mantenimien-
AIVD observando la ejécuciór_¡ y reladonándo- · to de la cása.
la con-los distintos componentes ocupaciona- Se aplica a -través de una entrevista y se -
. les. Para poder aplicar este instrumento es pre- -corrige mediante una escala ordinal de 3 pun-
ciso obten_er un entrenamiento y certificación tos (O= alta; 1 = moderada; 2 = baja) y una
previa. puntuación de riesgos que está cr-eada por la
SAILS consta con 1O áreas: habilidad mo- combinación de la puntuación de _destrezas y
; triz fina, habilidad motriz gruesa, vestido, co- recursos.
. mida, lenguaje expresivo, lenguaje receptivo, La Escala de evaluación rápida de la inca-
tiempo-orientación, habilidades relacionadas pacidad (Rapid Disability Rating Scale-2, RDRS-2)
con el uso de dinero, otras actividades ins- es otro de los instrumentos más utilizados
trumentales e interacción social..Analiza un para.valorar las_AIVD en la práctica clínica, jun-
total de 50 tareas, que son evaluadas de O a to con la Escala de Lawton y Brody. Consta de
3, mediante la observación directa ..Como 18 preguntas. clasificadas en 3 ·grupos:. ayuda
ventajas destaca por su alta fiabililidad test- para las actividades cotidianas (8 ítems); gra-
retest. . . do de incapacidad (7 ltems) y grado de pro-·
Kitchen tasks tiene como objetivo evaluar blemas especiales (3 ítems). Existen 4 opcio-
si los pacientes con deterioro cognitivo, espe- nes de respuesta: desde 1 (nada; totalmente
cialmente con Alzheimer, precisan ayuda a la independiente o comportamiento normal) a 4
hora de realizar este tipo de actividades. Esta (total; no quiere, no puede o no desea realizar
prueba destaca por su alta consistencia inter- alguno de los ltems o padece la forma más
na, su fiabilidad y la correlación con la explora- grave de incapacidad).
ción neuropsicológica. Además, existen otros instrumentos como
Otra evaluación destinada a ver las destre- Mínimum data set, que evalúa las AVD en
zas en la preparación de comida creada para unidades de larga estancia; Outcome and

6. Este instrumento valora la capacidad de desarrollo de tareas que implican el manejo de utensilios habituales y actividades
sociales de! día a día, a través de 8 ftems: cuidar la casa, lavado de ropa, preparación de la comida, ir de compras, uso del teléfo-
no, uso del transporte, manejo del dinero, uso responsable de los medicamentos. Se puntúa si el individuo realiza la tarea, no si
declara que puede hacerla, desde la máxima dependencia (O puntos) a la independencia total (8 puntos). La dependencia se con-
sidera moderada cuando la puntuación se sitúa entre 4 y 7 y alta cuando la puntuación es inferior a 4.
 Capítuío 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
assessment information set, destinado a pa-
cientes que viven en casa y reciben trata-
miento domiciliario (incluye ABVD y AIVD), y
PASS, que evalúa el estado funcional y pro-
porciona información para planificar el trata-
miento.
Por otro lado, es posible encontrar escalas
específicas por cuadros diagnósticos; por ejem-
plo, para valorar la artritis reumatoide. Coneje-
ro (1994} describe la Escala de medida del
impacto artrítico (AIMS) (Meenan et al., 1980),
que inclwye movilidad, actividad física, des-
treza manual, AVD, dolor, depresión, rol social,
Interacción social y ansiedad; la clasificación
funcional de la Asociación americana de reu-
matismo y los criterios de la artritis reumatoi-
de; el índice de discapacidad poliarticular de
Convery, que es una adaptación de la escala
Pl)LSES y el índice de Barthel; el Índice de es-
tudio funcional; el Cuestionario de valoración
de la salud de Stanford; y el índice funcional
de Lee. · - -
En el Anexo se presentan algunas de las
hojas de respuestas
.
e ítems de distintos
-
instru-
ms:ntos de evaluación.
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES
DE LA VIDA DIARIA EN POBLACIÓN
CON ENFERMEDADES
NEURODEGENERATIVAS
A, Avila Alvarez
¡
u
· ~ Introducción
e
•O
:~ Fundamentalmente, con esta sección se
j pretende informar acerca de la tendencia ac-
·li tual en terapia ocupacional sobre el tema de
la evaluación de las AVD en el campo de las
enfermedades neurodegenerativas. Sobre todo
en el ámbito de la evaluación y tratamiento
que realiza el terapeuta ocupacional de las
AVD en personas aquejadas por las enferme-
dades neurodegeneiativas predominantes: de-
mencia tipo Alzheimer, enfermedad de Parkin-
97
son, enfermedad de Huntington, esclerosis múl-
tiple, etc.
Inicialmente, por una parte, parece necesa-
rio identificar de manera básica las enfermeda-
des neurodegenerativas, y por otra parte, es
fundamental informar a los terapeutas ocupa-
cionales de que es necesario llevar a cabo la
revisión bibliográfica de las AVD. Finalmente,
es imprescindible concienciar, tanto a estos
profesionales como a los familiares que reali-
zan las AVD con el usuario, de la importancia
de éstas y su aplicación. Todo esto, con el fin
de mantener la calidad de vida de las perso-
nas aquejadas por estas enfermedades, finali-
dad principal de este apartado.
La mayor parte de las enfermedades neu-
rodegenerativas que vamos a describir la pa-
decen las personas mayores. En este sentido,
es preciso resaltar que en toda Europa se está
produciendo un notable envejecimiento de
la población, y_ concretame.nte en España se
manifiesta Uff aumento relevante de personas
mayores respecto a otros grupos de pobla-
ción. Así, según el Instituto nacional de esta- .
dística (INE) ([NE, 2002), el índice de enveje-
cimiento en España seguirá un incremento
progresivo en los próximos 50 años, pasando
de un T5,ti% en el año 1996 a un 19,6% en
el 2020 y a un 3 1,5% en el año 2050. A esta
perspectiva se debe añadir la elevada expec-
tativa
- de .vida en- España (73,2 años los hom-
. -
bresy 81,2 años las mujeres) que, según es-
tadísticas del Instituto de mayores y servicios
sociales (IMSERSO, 2003), genera en la ac-
túalidad- una población total de 4 U 16.842
de personas, de las cuales 7.037.553 son
mayores de 65 años (17, 12%). En conse-
cuencia, estos factores provocarán un aumen-
to de la enfermedad y la discapacidad en la
población anciana, lo que obligará a una adap-
tación del sistema sociosanitario, que supon-
drá el incremento de los recursos asistenciales
y sociales para poder asumir dichas conse-
cuencias. En este contexto, los profesionales
de terapia ocupacional deben formarse ade-
cuadamente para estar preparaaos para afron-
• tar esta situación.
 98 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
Enfermedades neurodegenerativas
Las enfermedades neurodegenerativas, para
- ser denominadas de este modo, deben cum-
plir los siguientes requisitos (Borell, · 1995;
Ropper, 2002; Zaidat, 2003): ·
Aparecer de forma insidiosa, es decir, des-
pués de un período de la función normal
del sistema nervioso.
Continuar con ún curso progresivo y lento
durante años (en ocasiones más de 1O).
• Algunas. enfermedades dependen del ca-
rácter genético-hereditario, a través de un
gen recesivo-dominante.
Se manifiesta una pérdida gradual de neu-
ronas que, a veces, puede ser selectiva (sis-
temas.funcionales específicos) y .que caus_a
una discapacidad (atrofia).
La atrofia es casi- siempre simétrica.
Seguidamente se describen algunas de las
enfermedades neurodegenerativas más pre-
dominantes: enfermedad de Alzheimer, de-
mencia por cuerpos de Lewy, enfermedad de
., Pick y demencia frontotemporal, enfermedad
, -de Parkinson, corea de -Huntington, esclerosis
lateral amiotrófica y esclerosis múltiple.
Enfermedad-de Alzheimer o demencia -
tipo Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer-es un tipo ·de -
lesión cerebral orgánica, frecuente a partir de Demencia por cuerpos de Lewy
los 65 años, y las probabilidades de padecer-
la se incrementan con el aumento de la edad.
Realmente, no se conocen con exactitud to-
dos los factores de riesgo, aunque predomina
la edad avanzada y el carácter genético conio · 2002). Es la enfermedad más común de
factores determinantes. Esta enfermedad si-
gue una evolución progresiva que dura entre 5
y 10 años, o incluso más, y afecta al 5-10%
de las personas mayores de 65 años y a más
del 20% de los mayores de 80 años (Pedret-
ti, 200 l; Espert, 2000).
En España más de 500.000 personas es-
tán afectadas y se estima que este número se
duplicará de aquí al año 2010. Esta realidad la
confirma el INE (lNE, 2002), al destacar que la
enfermedad de Alzheimer pasó del puesto de-
- cimoquinto al décimo entre las causas de de, ·
función en E·spaña. Los grandes -costes que
acarrea en el sistema sanitario, social y econó-
-'mico la han convertido en un problema de sa-
lud muy grave que trasciende e implica a toda
la sociedad.
La enfermedad de Alzheimer evoluciona
en 3 fases:
1. Primera fase (inicial o leve): el enfermo tie-
ne necesidad de supervisión, vigilancia,
ánimo, recordatorio, etc., para poder reali-
zar satisfactoriamente las ABVD.
2. Segunda fase (intermedia o moderada): el
enfermo necesita aVÚda parcial para la eje-
cución de ias ABVD. -
3. Tercera fase (tardfa o grave): el enfermo
precisa de suplencia o ayuda total para la -
realización de las AVD.
Nó obstante, la evolución de esias fases
puede manifestarse de manera distinta en
cada enfermo, lo que dificulta la diferenciación
clara entre el final de una etapa y el inicio de
la siguiente. En la delimitación -de estas fases
se ha de considerar sobre-_ todo la perspectiva
funcional del enfermo para _su autocuidado
personal.-
Es la segunda causa de demencia des-
pués de ,la enfermedad de Alzheimer. Se ma-
nifiesta entre los so y 70 años (López de Val,
atrofia cortical difusa con demencia, su evolu-
ción es progresiva y da :lugar a diferentes sín-
tomas: temblor, a veces :Jeve; trastorno ciné-
tico; trastornos de conducta; alucinaciones;
confusión, y delirios paranoides. Además, du-
rante su evolución puede aparecer desorien-
tación visuoespacial, afasia, apraxia, amnesia
y discalculia.
 Capitulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 99

Enfermedad de Pick y demencia de la neuromotora superior, en la que se ma-

frontotemporal
Se considera la tercera causa de muerte
por demencia degenerativa. Puede manifes-
tarse entre los 50 y 60 años, y afecta tanto a
hombres como a mujeres. Esta demencia se
caracteriza porque presenta atrofia en los ló-
bulos temporales o en el frontal o en ambos,
y se distingue por las siguientes características:
apatía o agitación, lentitud psicomotora, cam-
bios progresivos de carácter, euforia, deterioro
en las relaciones sociales, dificultades para la
lectura y escritura, y un deterioro muy rápido
temprano y progresivo del lenguaje, que es la
característica predominante de esta enferme-
dad y lo que la diferencia de la de Alzheimer;
por lo demás, presenta una evolución seme-
jante (Ropper, 2002; Zaidai 2003).
Enfermedad de Huntington
Es un trastorno motor progresivo ·que se
presenta en la vida ·adulta, especialmente en
mayores de 40 años, aunque han aparecido al-
gunos casos en personas menores _de.20 años.
Generalmente, presenta una evolución de en-
. tre 12 a 15 años y causa la muerte. Esta enfer-. determinada por una reacción desproporciona-
medad tiene una base-genética que se trans-
mite en un gen autosórnico dominante; afecta
principalmente al cuerpo estriado y a la corteza
cerebral. Se caracteriza por un desorden invo- . cular, temblores, alteraciones visuales ( diplopía .
luntario en los movimientos de los miembros
superiores e inferiores, tronco y cabeza; dete-
g · riere cognitivo; dificultades en la concentración;
~ lentitud de pensamiento; . gnosias; praxias; ·di-
ºª
fil
sartria; depresión; alteraciones del sueño; es- · información verbal y visual, labilidad emocional
0
tados de angustia e irritabilidad; incontinencia
J. urinaria y fecal; y disfagia. Los movimientos in-
:: voluntarios dificultan la realización de las activi-
·~ dades cotidianas, incluyendo todo lo relacionado
J
·• con los aspectos sociales y laborales (Schultz-
Krohn et al., 2000; Britton, 2000).
~ pueden padecer una discapacidad de modera-
Esclerosis lateral amiotrófica
i
@
Se trata de una enfermedad neuromuscu-
lar progresiva, también llamada enfermedad • 2000; Neistadt, 2000).
nifiestan 3 tipos de trastornos: esclerosis late-
ral amiotrófica (66% de los casos), parálisis
bulbar progresiva (24% de los casos) y atrofia
muscular progresiva (100/o de los casos). Afec-
ta más a los hombres de edad avanzada (en-
tre los 50 y 70 años) y presenta una expecta-
tiva de vida de 3-5 años desde el inicio de la
enfermedad. Las personas que padecen esta
enfermedad se caracterizan porque presentan
debilidad muscular, flacidez, espasticidad (que
afecta a manos y hombros principalmente y
genera torpeza motriz), disnea, dolor, disartria,
disfagia, labilidad emocional, insomnio, estre-
ñimiento, fatiga, y trastornos de la memoria y
de las funciones ejecutivas (ADELA, 1995;
Stokes, 2000; Neistadt, 2000; Zaidat, 2003).
Esclerosis múltiple
Enfermedad progresiva que afecta a la mie-
lina de1 sistema nervioso central. Aparece entre
los 20 y los 40 años de edad, con mayor pre-
valencia en las mujeres. No hay un conocimien-
to :exacto del origen de esta enfermedad. Pue-
de encontrarse en factores 'genéticos, :o ·estar
da del sistema auioinmune del sujeto, o estar
causada por una afectación viral, etc. Las perso-
nas qHe la padecen presehtan: debilidad ,mus-
opérdida_ de visión en un ojo), incontinencia
urinaria, disartria, ataxia, pérdida Sensitiva de las
extremidades, disfagia, espasticidad, deterioro
.. cognitivo en la codificación y recuperacióri de la
y depresión. En esta enfermedad se presentan
episodios de brotes y remisión. El enfermo, a
medida que pasa el tiempo, tiene mayor disca-
pacidad. Hay casos en los que el paciente pue-
de presentar una esclerosis múltiple benigna y
pasar más de 15 años sin que desarrolle disca-
pacidad .grave. Otros enfermos, sin embargo,
da a grave entre 20 y 25 años desde el inicio
de .la enfermedad (Benito-León, 2003; Stokes,
 100 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
Enfermedad de Parkinson
Es un trastorno neurodegenerativo del movi-
miento causado por una.disfunción en el.cere-
belo, principalmente en las células nigrales del
cuerpo estriado. Se manifiesta enire los 55 y 74
años de edad, aunque puede aparecer antes, y
su evolución puede ser hasta de 20 años. Los
síntomas característicos de esta enfermedad
son: temblor en reposo, rigidez, bradicinesia
(enlentecimiento del movimiento), inestabilidad
postura!, problemas de equiHbrio, hipofonía, au-
sencia de movimiento, escritura difícil con.trazos
pequeños, expresión facial plana o en máscara
con mirada fija y sin parpadeo, disfagia, fatiga,
trastornos del sueño, incontinencia urinaria, de-
presión, seborrea, exceso de sudoración, estre-
ñimiento, doler, hormigueo, dete_rioro cognitivo,
.dificultad para concentrarse y, en muchas oca- ·
sionés, demencia (Dirette, 2000iHutton, 1999;
López de Val, 2002; Reecl, 1991 ) ...
Visión general de las adividades
;. de la vida diaria
: Clasificación de las adividades -
:. de la vida diaria
Con el fin de· estructurar el contenido de
este apartado, se hace necesario. utilizar. una
visión general y resumida de .las AVD. Son va-.
rios los autores que h_an realizado una. clasifi
cación de las AVD, de los cuales se ha· estima'
do oportuno selecciónar algunas de las más
comunes. Así, Batzán (2001) clasifica las AVD
en ABVD, AIVD y actividades avanzadas de la
vida diaria (AAVD). Para Fernández (2002),
las medidas del desempeño de las habilida-
des necesarias para la vida diaria comprenden:
actividades cotidianas de la vida diaria (ACVD),
AIVD, valoración de la movilidad y equilibrio,
valoración de la comunicación y comprensión,
situación económica, nivel de relaciones y ca-
lidad de vida. Según Artaso (2002), la valora-
ción funcional en las personas con demencia
incluye: por una parte, las ABVD (funciones
necesarias para el autocuidado -lavarse, co-
mer, control de esflnteres- y para movilizarse
en su entorno) y, por otra parte, las AIVD (ac-
tos complejos, como organizar la q¡sa, mane' ·
jar aparatos y dinero, preparar comidas y con-
trolar la medicación). La Sociedad española de
medicina de familia y comunitaria (2000) di-
ltide las AVD en: ABVD y AIVD. Del mismo
modo las denomina Espert (2000).
Asimismo, la Asociación americana de tera-
pia ocupacional (AOTA) (2002) divide el área
de desempeño ocupacional de las AVD eil:
ABVD y AIVD. Esta denominación, que es la que
se va a utilizar aquí, se describe seguidamente:
Las AVD son todas las .actividades orienta-
das al cuidado del propio cuerpo, también
ABVD o actividades personales de la vid.a
diªria (APVD) .
Las AIVD están orientadas a la interacción
con el medio y dentrci de los contextos ha-
bituales.
Estudios sobre las actividades
de la vida diaria en personas
con problemas neurodegenerativos
Para realizar la búsqueda bibliográfica sobre
las enfermedades neurodegenerativas, .se han ·
utilizado los siguientes descriptores clave: terapia . ·
ocupacional,.enfermedades neurodegenerativas, ·
0
y AVD. Esta búsquédéi se efectuó fundamental-
mente en las siguientes fuentes documentales:
Medline, allied and complementary medicine
database, Rehabilitation and physical medicine y
Pascal, y las consultas se centraron entre los
años 1993 y 2004. Se locaíizaron un total de
119 referencias, y una vez eliminadas las dupli-
cadas, se obtuvieron finalmente 76 artículos.
Posteriormente, se clasificaron los artículos·
a través de sus resúmenes con el fin de divi-
dirlos en 4 categorías (Valiant, 2001 ):
Referencias generales, que incluyen algún
tipo de enfermedad neurodegenerativa, pero
que no se refieren al tema específico y sólo
se menciona de una forma escueta.
 Capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
Revisiones teóricas sobre estos temas.
Estudios sobre la evaluación de las AVD.
• Trabajos de tratamiento de terapia ocupa-
cional en enfermedades neurológicas, crite-
rio AVD.
Sobre los resultados de esta revisión bi-
bliográfica, parece oportuno realizar los si-
guientes comentarios. Se verifica un. aumento
de referencias bibliográficas a través de los
años, y también se observa un incremento del
número de artículos sobre la evaluación de las
AVD (630/o del total). Sin embargo, en estos
estudios no se describen las funciones especí-
ficas del terapeuta ocupacional en las AVD. En
consecuencia, los terapeutas ocupacionales
deberían asumir un rol más divulgativo sobre
sus funciones en este ámbito.
Por otra parte, cabe resaltar que son muy
diversos los estudios realizados sobre las AVD
en personas aquejadas de alguna patología
neurodegenerativa. Concretamente, el estudio
·de Dirette .. (2000) hace referencia a que las
enfermedades neurodegenerativas se han con- .
vertido en un problema grave para los países
desarrolládos, ya ·que al incrementarse la vida ·
media de los individuos, éstos alcanzan eda-
des que les imponen enfermédades seniles, y .
en consecuencia requieren de algún tipo de
ayuda para la realización de las AVD.
(ervilla (2001) menciona algunos estudios
realizados en diferentes comunidades autóno-
mas sobre los índices de incapacidad, entre· los
que destaca la encuesta de salud de Barcelo-
~ ·na, donde se resalta que un 430/o de los anda-
§ ·nos tenía·n algunas.dificultades en las AVD y un
m 160/o tenían dificultades de carácter muy grave.
:, ~. Fernández López (2002) afirmá que en la
" valoración de las AVD se debe incluir, además
-~ de los índices de Katz, Barthel y Lawton, «el
~ uso de medidas basadas en la ejecución», lo
·.f que· permite al evaluador observar de manera
objetiva y clara al individuo realizando una ta-
~ rea. El terapeuta ocupacional utiliza siempre
i§ esta observación del sujeto en la medida que
1
.<I)
le solicita realizar una AVD, no sólo para pun-
@ tuar esta actividad sino también para ir ana~-
101
zando los pasos de la tarea y las habilidades
requeridas por el sujeto para realizarlas.
Batzán (2001) utiliza dos tipos de instru-
mentos para evaluar las AVO:
• Cuestionario o entrevistas estructuradas. Los
más usados para las ABVD son el Indice de
Katz ( 1963) y el Indice de Barthel (Maho-
ney y Barthel, 1965), y para las AIVO, el In-
dice de Lawton (1969).
Escalas de observación directa o de ejecu-
ción. Miden lo que realmente el paciente es
capaz de realizar en las AVO.
La Sociedad española de medicina de fa-
milia, y comunitaria (2000) utiliza las siguien-
te.s escalas de valoración:
Para las AVO básicas, el Indice de Katz, la
Escala de incapacidad física de la Cruz Roja
y el índice de Barthel.
Para las AIVD, los índices de Lawton y
Brody, y las láminas de Medición der estado
funcional del paciente/Organización mundial .
de médicos de familia (Lizán y Reig, 1999).
Espert (2000) y Alberca (2002) sugieren .
algunos i•nstrumentos para valorar la conducta y
las AVO, entre los que se encuentran: Indice de
Barthel, Indice de Katz, Oementia Scalé, Geriatric
Rating Scale, Physical .and Mental lmpairment
Evaluation in the Aged, Escala de valoración de
la incapacidad de la Cruz Roja· Española, y el
Clifton Assessment Procedures for the Elderly.
En la tabla 5-4 se presentan las escalas y/o
instrumentos de evaluación de las AVD más
utilizados en· personas. con enfermedades neu-
rodegenerativas. En estas AVO se incluyen las
ABVO y las AIVO.
Criterios de valoración
de las actividades de la vida
diaria (actividades básicas
e instrumentales de la vida diaria)
en terapia ocupacional
Para tener una visión general de las AVO y
AIVO, se debe unificar unos criterios básicos
 102 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 5•4. Principales escalas y/o instrumentos de evaluación de las actividades de la vida dia-
ria (actividades básicas e instrumentales de la vida diaria) aplicados én las enfermedades neuro-
degenerativas . . .

- Indice de Bartliel (Mahoney y Barthel, 1965)

- Instrumento de evaluación de las AIVD (Lawton y Brody, 1969)
- Valoración funcional Katz (ABVD) (Katz, 1963) ,
- Escala de observación de las AVD (EO-AVD) (Montorio, 1994)
- Behavior Rating Scale del Clifton Assessment Procedure .(CAPE) (Pattie y Gilleard, 1979)
- Procedimiento de evaluación para personas mayores (CAPE) (Fernández et al., 1996)
- Escala de la incapacidad física de la Cruz Roja (CRF) (Hospital Central Cruz Roja de Madrid, 1972)
- Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) (Fisher, 1993)
- Medida de independencia funcional (MIF) (1991)
- Can'adian Occupation Performance Measure (COPM) (Law, 1998)
- Kohlman Evaluation of Living Skill (KELS) (McGourth, 1988)
- Klein-Bell Activities of Daily Living (Klein-Bell) (Klein y Bell, 1982)
- Test Cardenal Marceló de actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales (Test CM98) de
ABVD y AIVD (López Mongil et al., 1999)
· - Medida global de.la capacidad funcional (Ruigómez y Alonso, l ~96)
- indice de capacic;lad psicoflsica (Zerolo et al., 1996)
~ Escala del estado de discapacidad ampliada de Kurtzke (EOSS) (Kurtzke, 1983) (pará la esclerosis
múltiple)
- Multiple Sclerosis Quality of Live lnventory (MSQLI) (Fischer et al:, 1999)
- · Test de calidad de vida (PDQ-39) (Martínez-Martin, 1998) (propia para la enfermedad de Par-
kinson) ·

ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; AVD: actividades
· de la vida diaria.

. de, la valoración de estasa~ividades. en perso. Cada enfermedad neurodegenerativa se ca- -

nas aquejadas por una enfermedad neurode- racteriza por determinados procesos se-
generat_iva. Dichosuiterios son: cuenciales de deterioro y unas caracterlsti 0

cas propias de la enfermedad. flor ejemplo: .

• La evaluación de las AVD debe realizarse
dentro del proceso de valoración integral
del sujeto, y debe considerar los ·hábitos, ru-
tinas y contextos como factores primordia-
les de evaluación (Avila, 2003).
Basar la intervención terapéutica en el res-
peto, la confidencialidad, el afecto y la dig-
nidad del sujeto.
La valoración integral debe tener en cuenta
los factores funcionales, psíquicos, sociales
y ocupacionales del sujeto; por lo tanto, re-
quiere del trabajo conjunto del equipo inter-
disciplinar, como aspecto muy importante
dentro del proceso de evaluación y trata-
miento.
en la enfermedad de Alzheimer se deterio-
ra inicialmente la ·capacidad de realizar las
actividades más complejas. Sin embargo,
en las demencias por cuerpos de Lewy se
altera la capacidad de realizar actividades
que requieran precisión visual para su de-
sarrollo. Por otra' parte, en las demás de-
mencias se deteriora más rápidamente la
capacidad de desarrollar las ABVD. En la
enfermedad de Huntington el deterioro
tanto de las AVD como de las AIVD es simi-
lar debido al desorden involuntario de los
movimientos, y lo mismo ocurre en la es-
clerosis lateral ámiotrófica, debido a la de-
bilidad muscular que genera torpeza mo-
 Capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
triz. Pero hay que tener en cuenta que en
cada paciente se puede presentar de ma-
nera diferente.
• Disponer del historial médico, ocupacional y
social del enfermo.
La valoración de las AVO debe estar apoya-
da por un conjunto de evaluaciones y estra-
tegias que permitan un conocimiento más
exhaustivo de la actuación del desempeño
ocupacional del sujeto, debido a que en al-
gunas enfermedades neurodegenerativas
se afectan a la vez determinadas habilida-
des ffsicas, cognitivas y de interacción, que
limitan la realización de las actividades co-
tidianas del paciente. Por ello, se requiere
inicialmente de una entrevista tanto con el
sujeto como con la familia y/o cuidador prin-
cipal, con el fin de recoger información que
se precisa para la evaluación posterior. De
ese modo el tratamiento ocupacional pue-
de aumentar el conocimiento sobre las po-
sibles lif"flitaciones funcionales que posee el'
sujeto. A modo de ejemplo se .presenta la . go de este apartado, se considera oportuno.
tabla 5-5, que ilustra un modelo de valora- · destacar los siguientes aspectos relevantes, re-
·ción de los enfermos de Alzheimer en tera-
pia ocupacional.
Utilizar para la evaluación de las AVO esca-
las o instrumentos estandarizados (tabla 5-4),
la observación clínica de la ejecución de la
actividad (tablas 5- l y 5-3) y los procedi-
mientos formales de evaluación de las habi 0
lidades sensoriales, del movimiento, cogniti-
vas, perceptivas, ·destr<czas manuales, etc.
(tabla 5-2).
~-o • Estudio y evaluación del domicilio y entorno
e, del sujeto. ··
••e • Unir ía evaluación de las AVO con la eva-
:!l
N • o luación cognitiva (tabla 5-6) del usuario,
·e
B, con el fin de establecer criterios objetivos
• en el plan de tratamiento que se debe se-
·~
guir (fig. 5- 1). Esto es debido a que muchas
1~
enfermedades neurodegenerativas comen:
tadas en este apartado cursan con deterio-
ro cognitivo. Algunos autores, como Artaso
z
o (2002), implementaron la visión de estu-
"'"'
<( diar las AVO con relación a la cognición en -
"@ los pacientes con demencia; de igual forma,
103
Katz ( 1998) utilizó la Hierarchic dementia
scale para estudiar la relación existente en-
tre la cognición y el desarrollo de las tareas
en algunas AVO, tales como preparar la me-
rienda, lavarse los dientes, cepillarse el pelo,
etc. Además estudió la utilización de los ob-
jetos o material de la tarea y la relación con
la cognición. De manera similar, el objetivo
de dicha relación lo estudió Daniel (1999),
que, utilizando el AMPS, demostró que los
pacientes con deterioro cognitivo presentan
mayor dificultad en la realización de las AVO
que las personas sanas debido a su dificu~
tad en la realización de las tareas y su rela-
ción directa con los problemas de la memo-
ria ·declarativa y la pérdida de habilidades
manipulativas.
Resumen
A partir de las cuestiones descritas a lo lar-
feridos a la evaluación de las AVO en las per-
sonas que padecen alguna enfermedad neu:
rodegenerativa:
El aumento de estas enfermedades neuro-
degenerativas en la población y la conse-
cuente discapacidad que provocan obligarán
a una adaptación dél sistema sociosanitario
que supondrá aumentar los recursos asis_-
tenciales y sociales para poder asumir las
consecuencias.
• ·En este contexto, los profesionales de iera"
pia ocupacional deben estar preparados
para afrontar esta situación y buscar su es-
pacio profesional de intervención en los
equipos interdisciplinarios-sociosanitarios.
Los terapeutas ocupacionales deben asu-
mir un rol más divulgativo de sus funcio-
nes y estudios en sus ámbitos de inter-
vención.
Es fundamental basar la intervención tera-
péutica en el respeto, el afecto, la confiden-
cialidad y la dignidad del usuario.
 104 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 5-5. Modélo utilizado por la Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer de La

Coruña (AFACO)

_'HISTORIA DE TERAPIA OCUPACIONAL -

· Fecha: .................................. ..
Apellidos, nombre: .............................. ..
Fecha y lugar de nacimiento: ...........................................................................................................................
Edad: ................................... . Estado civil: .................................. ..
Domicilio: ..........................................................................................................................................................
Tipo de vivienda: ........ :.......... .. Teléfono: ...................................... ..
Vive con: .............. ..

Diagnóstico
Cuadro clínico evolutivo: ..................................................................................................................................
····•.······································••.•······················································•····
Antecedentes patológicos: ................................................................................................................................

Medicación qu_e toma: .... :.. :..........................................._..........................................: ................................:.... :..

···•··•··•····•·•······················ ........................................... .................... , .................................................... , ..
-

Historia familiar/social

Historia ocupacional

L· Historia social
............. ,, .. ., ... ,.,., ..................................................................................................,

Evaluación motriz ·
Postura de pie y sentado: .. ,.................................... :.: .....,..................................................................................
Equilibrio estático y dinámico: ..........................................................,.....................................................,: ........ .
Función del miembro superior: Derecho: .......................................... Izquierdo: ................. ,....................... .
Función del miembro inferior: Derecho: ............................................ Izquierdo: ..........................................
Tiene alguna ayuda técnica: ................................................................ Precisa: ............................................ ..

Evaluación sensorial
Estado de la piel: ................................................................................................................................................
Táctil (superficial y profundo): ...............................................................................................'.......................... .
Propiocepción: ...................................................................................................................................................
Respuesta al dolor: ............................................................................................................................................
· Gustativo: ...........................................................................................................................................................
Olfativo: ..............................................................................................................................................................
Auditivo: .............................................................................................................................................................
Visual: ..................................................................................................... Usa gafas: .........................................
(Continúa)
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 105

Tabla 5-5. Modelo utilizado por la Asociación. de familiares de enfermos de Alzheimer de La

Coruña (AFACO) (cont)

EVALUACIÓN FUNCIONAL
Indice de Barthel
(Mahoney y Barthel, 1965)
Fecha: ....................................

Ejemplo de evaluación y registro de observación de las actividades básicas de la vida diaria

2 o
Observaciones Observaciones Observaciones
Independiente, Necesita ayuda Dependiente, no
Ducha realiza la acción realiza .la acción

Separar las cortinas o abrir

la puerta ducha
Entrar en la ducha
Cerrar cortinas o puerta
Abrir el grifo
Regular la temperatura del agua·
Verter el jabón· en la esponja
Énjabonar y lavar las manos
Enjabonar y lavar los brazos
.Enjabonar y lavar-la cara
Enjabonar y lavar el cuello
Enjabonar y lavar el pecho
Enjabonar y lavar los genitales
Enjabonar y lavar las piernas
Enjabonar y lavar los pies
_. l:njabonar Y: lavar el pelo ·
Cerrar el grifo
Buscar y coger la toalla
Secar las_ manos y los brazos
Secar la cara y el_ cuello
Secar los genitales
Secar las piernas y los pies
Separar las cortinas o abrir
la puerta ducha
Salir de la ducha
Cerrar cortinas o puerta

(Continúo)
106 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla s-s. Modelo utilizado por la Asociación de familiares de enfermos de Alzheimer de La

.Coruña (AFACO) (cont.)

EVALUACIÓN Y REGISTRO DE O~SERVACIÓN DE LAS ACTIVIDÁDES INSTRUMENTALES

. DE LA VIDA DIARIA

Evaluación cognitiva
Esquema corporal:

Praxis: .................................................
······································•············•···•··
Baterla de evaluación· cognitiva. en terapia ocupacional-Geriatric de Loewenstein (LOTCA0 G) (Elazar
et al., 1996): ..................................................... :................................................................................................

Miniexamen congnoscitivo (MEC) (Lobo et al., 1979): ..................................................

Seven Minute Screening (Rsolomon et al., 2003; adaptación Del Ser Quijano et al., 2004): ................. .

Evaluación emocional/interacción
Motivación: .. :............. .

Comunicación verbal:

Comunicación preverbal:

Comportamiento: .... :..... .

Estado de ánimo: ........................................

Agitación psicomotriz diurna, vespertina, nocturna: .. :.".. ·

Evaluación· del domicilio

De Víqueira y Avila.

• El terapeuta ocupacional debe integrarse EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES

e intervenir dentro del equipo interdiscipli- DE LA VIDA DIARIA EN GERIATRÍA
nario.
• La evaluación y el tratamiento de las AVO
Al. Corregidor Sánchez
deben realizarse dentro del proceso de va-
loración integral del sujeto, considerando Introducción
los hábitos, rutinas y contextos como facto- La valoración· geriátrica 7 se distingue por
res primordiales de la intervención. su carácter integral, interdisciplinario y dinámi-
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 107

Tabla 5·6. Instrumentos de evaluación cognitiva en personas con enfermedades

neurodegenerativas

Mini Mental States Examination (Foklstein, 1975)

Miniexamen cognoscitivo (MEC) (Lobo et al., 1979)
Philadelphia Geriatric Center Morale Scale (Lawton y Brody, 1969) -
Escala de satisfacción Philadelphia de Lawton (traducción de Montaría, 1994)
- Test del dibujo del reloj (CDT) (Goodglass y Kaplan, 1972)
- Escala de demencia Blessed
Estadificación evolutiva Functional Assessment Staging FAST
Geriatrié Dépressive Scale (GDS) (Yesavage et al., 1983)
Batería de evaluación cognitiva en terapia ocupacional de Loewenstein (LOTCA) (ltzkovitch et al.,
1990)
Baterla de evaluación cognitiva en terapia ocupacional-Geriatric de Loewenstein (LOTCA-G) (Elazar
et al., 1996)
Hierarchic Dementia Scale (HDS) (Cole y Dastoor, 1987)
Escala de valoración de incapacidad mental de la Cruz Roja (CRM) (Hospital Central Cruz Roja de
Madrid, 1972)

Tabla 5-7. Objetivos·de la valoración geriátrica

-- Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de problemas

Establecer objetivos y asegurar un plan de cuidados racional
- Conocer la situación del paciente que permita predecir su evolución y observar cambios en el trans-
curso del tiempo
- Asegurár la utilización apropiada de los servicios
- Determinar un emplazamiento óptimo y evitar la instituéionalizacióe

De-Pérez del Molino y Móya·López,-1994.-

co. Se considera integral porque valora al pa- -mico_-res¡:,onde a un proceso de evaluación

_ciente anciano con una perspectiva global. - continuo, cuyo objetivo _es detectar las modi-
pues contempla los aspectos físicos, psfqui- -ficaciones que acontecen en el estadode sa-
- cos, 'sociales y funcionales. Para lograr este lud del anciano y adaptarse a las nuevas ne-
j enfoque tan completo es necesaria la colabo, cesidades terapéuticas.
~ ración entre distintos profesionales, cle ahí su Los objetivos q·ue se persiguen cori la valo:
- ~ carácter interdisciplinário. Los profesionales ración geriátrica son los- c¡ue se definen en la -
-a que -más frecuentemente intervienen -en la tabla 5-7. La valoración geriátrica integral com-
:fil valoración son geriatra, terapeuta ocupacional, pone, junto con los niveles asistenciales geriá-
i logopeda, equipo de enfermería, psicólogo, fi- tricos y el trabajo en equipo, los pilares sobre
-~ sioterapeuta y trabajador social. También pue- los que se sustenta la geriatría actual y de la
.-ii. den colaborar como consultores el médico que forma parte fundamental el terapeuta ocu-
j psiquiatra y el rehabilitador. El carácter diná- pacional.
~
z
g
i 7. Mantenemos ·esta denominación puesto que es el término utilizado con mayor frecuencia en geriatría, pero utilizaremos
@ «evaluación1> cuando nos refiramos ·al proceso realizado en terapia• ocupacional.
 108 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

La valoración del anciano es compleja por- sentar en el desempeño de las AVD siguiendo
que habitualmente se entrelazan ·diversos pro- la clasificación de la AOTA (2002).
blemas que afectan a aspectos físicos, psí-
.quicos;sociales y funcionales. El progreso del· · Método de· evaluación
curso de patologías crónicas como, por ejem- de las adívídades de la vida
plo, artrosis o hipertensión arterial convive con
la aparición de otras enfermedades asociadas •
diaria en geriatría
al aumento de la edad (demencia, accidente El proceso de envejecim'1ento se asocia a
cerebrovascular, Parkinson, etc:) y menoscaba un declive progresivo de la función o, lo que es
la situación funcional del anciano de forma lo mismo, del desempe1'10 diario. Ld ,eálización
progresiva. Estas circunstancias repercuten ne- independiente de las AVD se ve reducida de
gativamente en la independencia y en la cali- forma gradual debido a la evolución de patolo-
dad de vida del anciano y su familia. El tera- gías crónicas y a la aparición de nuevas enfer-
peuta ocupacional debe descubrir y cuantificar medades. La evaluación de todas las activida-
cómo este cúmulo de factores incide en el des, tanto básicas como instrumentales, ha de
desempelio satisfactorio de las AVD y ofrecer ser exhaustiva para identificar los estados de
alternativas que conduzcan al aumento y/o dependencia potencialmente reversibles, dife-
mantenimiento de la calidad de vida. rénciar las actividades más significativas para el
Según la Organización mundial d_e la salud anciano y prever el pronóstico funcional.
(OMS), la mejor forma de medir la salud del El método de.evaluación de las áreas, com-
anciano es en términos de función. La función ponentes y contextos. ocupacionales especl-
es el resultado del ajuste entre los componen- ·fico de geriatría contempla la descripción de
tes físicos, pslquicos y sociales; es la capacidad · los objetivos, la población diana, los tiempos
de la persona para adaptarse al entorno que le de evaluación, los modos de realización y el
rodea de forma satisfactoria y responder a las lugar.
demandas. De esta forma, podríamos afirmar
que la capacidad funcional en er anciano es el Objetivos de la evaluación
conjunto ,de actividades que éste realiza para de las actividades de la vida diaria
responder a las demandas del entorno en el
que se ·desenvuelve. El desempeño de las La evaluación es el primer encuentro tera-
AVD define el nivel de la capacidad funcional péutico éntre el anciano· y el profesional. Es
. del anciano y se convierte, por tanto, en el -_éste el momento de la intervención en el que
principal objeto dff evaluación del terapeuta· se Obtiene· gran parte de la información en la
ocupacional. que se basará el tratamiento. La evaluación ha
La evaluación de terapia ocupacional parti- de adquirir la misma importancia que el trata-
cipa en la valoración geriátrica integral y aporta miento en si. En ocasiones únicamente se le
información especifica sobre las formas de eje- otorga relevancia a las sesiones de tratamien-
cución de las ABVD, las actividades productivas to rehabilitador sin haber dedicado el tiempo
y las de ocio. A través de la evaluación ocupa- necesario a la evaluación. Este procedimiento
cional, el terapeuta identifica las dificultades de trabajo impide que el tratamiento ocupa-
que el anciano presenta al realizar cada activi- cional se adapte a las necesidades del ancia-
dad, así como los factores que han podido pro- no. Por esto, los objetivos que se pretenden
ducir y/o mantener el deterioro funcional. con la evaluación de las AVD son:
En este apartado se abordarán el método,
las técnicas y los instrumentos que utiliza el te- • Conocer y cuantificar, en la medida de lo
rapeuta ocupacional para evaluar y cuantificar posible, la capacidad funcional global del
el déficit que el paciente anciano puede pre- anciano.
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
Objetivar posibles cambios en la planifica-
ción y ejecución de las actividades a lo lar-
go del tiempo.
• Identificar los componentes que favorecen
el desarrollo dependiente de la actividad
(factores físicos, psíquicos, psicológicos, am-
bientales, etc.).
• Estimar el grado de ayuda que el anciano
necesita para realizar las actividades (super-
visión, instrucción verbal, mínima ayuda,
ayuda total, etc.).
• Detectar aquellos factores de riesgo que pue-
dan incrementar el nivel de dependencia.
Población diana
La población diana son todos aquellos pa-
cientes susceptibles de que se valore su nivel
de desempeño en las AVO. Se acepta que to-
das las personas mayores de 65 años deben
ser evaluadas en términos de capacidad fun-
cional· en su primer contacto con el sistema
sociosanitario, · así como todas las personas
mayores de 75 años con independencia de su
contacto con el sistema (Bravo, 1994):
Además existen otras situ.aciones en las
que es necesario realizar la evaluación:
Durante el ingreso en el recurso asistencial
geriátrico (atención a domicilio, unid 9d de_
media estancia, centro. de día, etc.). - pueden realizarse al mismo tiernpo que en-
Cuando la persona está incluida en el grupo
de ancianos de riesgo o anciano frágil.
Anualmente a partir de los 75 años.
Ante cualquier cambio no. referido a una si-
tuación de enfermedad·menor y que perdu-
ra en el tiempo.
j
-~
Tiempos de evaluación
a La evaluació.n de las AVD debe ser conti-
·u.¡ nua en el tiempo para poder precisar las mo-
dificaciones de ejecución que el anciano ha
~ experimentado desde el comienzo del declive
i§ funcional. El terapeuta ocupacional necesita
!
::; trazar el «itinerario funciona»
1 de1anciano para
@ comprender la situación en la que se encuen-
109
tra en el momento actual y los factores que le
han conducido a ella. Esta información se de-
riva de una evaluación continua y exhaustiva
de los estándares de ejecución del anciano.
Para ello la evaluación de las AVO ha de reali-
zarse en 5 momentos:
El primer momento es el momento
previo al ingreso. En escasas ocasiones se
tiene información directa de la situación fun-
cional anterior al ingreso (a no ser que el pa-
ciente reingrese en el mismo recurso asisten-
cial), y ésta se obtiene de forma indirecta de
la historia clínica, de los familiares o del pro-
pio paciente. El conocimiento de la situación
previa és fundamental para planificar los obje-
tivos de la intervención y atisbar el pronóstico
funcional.
El segundo momento de la evaluación
de las AVD es el del ingreso, Éste suele ser
el primer tontacto del- anciano con el nivel
asistencial y con el terapeuta. La evaluación en
sí ha de ser amigable, no se debe plantear
como si fueran pruebas que el anciano ha de
superar, ya que esto podría crearle sentimien-
tos de incompetencia y frustración.
Las evaluaciones periódicas durante
él ingreso suponen el tercer momento y
trenamos las AVD, registrando los avances
o retro.cesas en la ejecución. De 15 días a
2 meses es el período de tiempo que trans-
curre entre estas evalwaciones, aunque de-
pende del carácter del nivel asistencial en ef
que se· trabaje.
El cuarto momento de evaluación es el
del alta. Esta evaluación ha de ser detallada,
para comprobar el nivel de independencia
que ha al.canzado el paciente, la ayuda exter-
na que se necesitará y los riesgos que pueden
derivarse del desempeño inadecuado de las
actividades. Del resultado de esta evaluación
dependerá el paso a otro nivel asistencial, a su
,domicilio o a otro destino.
 110 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

El quinto momento de evaluación lo adecuada relación terapéutica, basada en la

constituyen las evaluaciones que se hacen confianza, y el anciano asimile e integre los
tras el alta. Generalmente no suelen real.izar- objetivos del tratamiento
. .
ocupacional,
.. puede
se porque el pacier1te pierde_ el contacto con _comenzarse·a abordar de forma directa la eje-
el nivel asistencial y eso dificúita la obtención · cución de actividades tan íntimas como el·
de datos. Estas evaluaciones son importantes baño, el vestido, la continencia, étc. También
para conocer la efectividad del tratamiento y , influyen en la elección factores como el tiem-
prevenir posibles recaídas funcionales. Los po del que disponga el terapeuta, la fiabilidad
métodos· más-utilizadossónlas entrevistaste
0 0
del entrevistado/familia,. la personalidad del
_ lefónicas o por correo: Los períodos·estableci 0
paciente y los recursos materiales y humanos
dos suelen ser de 3, 6, 9 y 12 meses, pero.se con que cuente el departamento·
pueden prolongar a 2 años: - En cuanto a la obseivación, hemos de te-
ner en cuenta que los familiares tienden a exa-
gerar la dependencia del anciano, mientras
Modos de realización que los profesionales refieren una dependen-
Para evaluar la capacidad funcional o el de- - cia menor. Por ello es necesario anotar e_l .ori-
sempeño de las AVD en el anciano, pueden gen de la información en la hoja de evalua-
utilizarse dos formas o modos. El más directo ción. En la tabla 5-8 se exponen las ventajas y
es la obseivación in sítu de la ejecución de esa desventajás de ambas formas de evaluación.
actividad, -que requiere la presencia del tera-
peuta ocupacional en el momento en el que Lugar de la evaluación de las actividades
el paciente realiza la actividad que se va a eva-
de la vida i:liaria -
luar. La forma indirecta es preguntar al an-
.. - ciano o a su familia o cuidadores acerca de su La_ evaluación de las AVD puede realizarse _
capacidad de ejecución en esa actividad. To- en diversos lugares. El lugar idóneo es el que -
mando como ejemplo la actividad del vestido el anciano utilice habitualmente para llevar a
y desvestido, para analizar la ejecución del an- - · cabo las actividades que se quieren evaluar.
ciano sería necesario_ presenciar la secuencia _De esta forma, para la evaluación de ABVD
de toda la actividad, desde-et desvestido. del- como·el aseo, baño, vestido.o continencia,.el
0

pijama hasta. el vestido de toda la. ropa prepa--
rada para ese día. La forma menos: directa.
comprendería· preguntas: acerca: de su -capa'
cidad,de- ejecuciónren- ekvestido¡,~omo; por:: . espacial_(muy importante en los-pacientes con
ejemplo: lPrecisa ayuda para vestirse?, Lqué
prendas de ropa le cuesta más ponerse/qui-
tarse?, lhay alguna prenda de ropa que no
pueda ponerse/quitarse?, len qué cosas le ayu-
da su esposa/o?, etc.
Un condicionante importante para elegir
una u otra forma de evaluar es el momento en
el que se encuentre el paciente. Durante los
primeros días del ingreso/asistencia al recurso
sociosanitario es aconsejable evaluar el de-
sempeño de las AVD mediante entrevista, pre-
guntando al anciano por su capacidad de eje-
cución en las distintas actividades. Cuando el
terapeuta y el anciano hayan establecido una
lugar más adecuado es la habitación del pa-
ciente. Al realizar la -actividad dentro del· con,
texto habitual se contribuye a lá .orientación
deterioro cognitivo o con ACV izquierdo) y se
permite la identificación de la dificultades y
riesgos reales. Si la opción anterior no es posi-
ble y el terapeuta no puede desplazarse a la
habitación del paciente, la evaluación se· reali-
zará en un espacio en el que se preserve la in-
timidad del anciano y cuente con el material
necesario, como por ejemplo una habitación o
un baño ubicado en el departamento de tera-
pia ocupacional.
Para evaluar el desempeño de AIVD como
la limpieza del hogar, preparación de comidas,
cuidado de otros, etc., el mejor lugar es el pro-
pio entorno del paciente.
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 111

Tabla 5-8. Ventajas y desventajas tras valorar la ejecución y la capacidad de ejecución

EJECUCIÓN DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Observación directa Evaluación de la capacidad

Ventajas Ventajas
- Validez de actividad valorada - Menor influencia del examinador
- Mayor sensibilidad al cambio - Menor inversión de tiempo
- Mayor objetividad - Menor riesgo para el paciente
- .Menor influencia por la cultura, lenguaje, edu-
cación
- Ayuda a identificar la influencia de componen-
tes y contextos ocupacionales

Desventajas Desventajas
- Mayor inversión de tiempo - Subjetividad de la información
- Mayor riesgo para el paciente - No es posible evaluar la ejecución
- Necesidad de espacio y recursos materiales
·- Necesidad de personal especializado en la
· evaluación-de las AVO

"La visita del terapeuta al domicilio del an- emergencias pueden valorarse_ en el departa-
ciano debe ser previamente estudiada y con- mento de terapia ocupacional llevando a cabo
sensuada con el paciente. El terapeuta ha de · -actividades especificas de evaluación.
ser respetuoso y reconocer el control que él En definitiva, el mejor lugar para valorar la
anciano tiene sobre el entorno, no debe impo- ejecución de las AVD es el entorno en el que , · ·
ner cambios o modificaciones,. sino sugerirlas el sujeto las realiza habitualmente. Si esta op-
cautamente. La visita al entorno real del pa- ción no es posible, el terapeuta debe simular "
ciente para su evaluación requieré-tener pre- · un·lugaflo másparecido ¿:1a realidad.
sentes los elementos Jundamentales de éste:
elementos culturales, . personas allegadas y
ambiente físico.
. Instrumentos de evaluación
Si el desplazamiento del terapeuta al do- La OMS amnseja el desarrollo de. instru- ·
j" . micilio del anciano no es po"sible, La evaluación mentas estándares de evaluación_para la po- ·
§ de· la ejecucióñ se debe hacer en un espacio blación anciana que midan el nivel de funcio-
~ adecuado para la realización de estas tareas namiento físico, mental, social y el grado de
f como, por ejemplo, una cocina situada en el dependencia, y recomienda su utilización en
j departamento de terapia ocupacional. Si no se los distintos niveles asistenciales geriátricos.
-~ dispone de un lugar que cuente con el equipo Las escalas de evaluación son muy utiliza-
:, necesario para la ejecución de la tarea, se va- das en el _ámbito geriátrico porque aportan
·1
. !orará la capacidad de ejecución a través de la
entrevista al paciente o a su familia.
más objetividad y reproducibilidad a la evalua-
ción_ Además, cuantifican el grado de deterio-
~ Otras actividades productivas como el ma- ro y/o dependencia y permiten la transmisión
i§ nejo de finanzas, la utilización de medios de de información al_ emplear un lenguaje común
¡ comunicación, la_ planificación de compras, el para todos los profesionales. La mayoría de
@ mantenimiento de la salud o las respuestas de -ellas son sensibles al cambio funcional del an-
112 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria
ciano, lo que contribuye a un conocimiento
objetivo de la evolución y la calidad del tra-
tamiento. Esta característica les convierte en
elementos indispensables en la. investigación
clínica y en la planificación sociosanitaria de re-
cursos.
De las escalas que valoran el desempeño
general de las ABVD de forma globijl destacan:
índice de Barthel, Índice de Barthel modifica-
do, índice de Katz y Escala de incapacidad fí-
sica de la Cruz Roja. Todas ellas pretenden
medir la cantidad de ayuda que necesita el an°
ciano para realizar ABVD como el aseo, vesti-
do, transferencias, deambulación, continencia
de esfínteres y alimentación.
El índice de Barthel (Mahoney y Barthel,
1965) es una escala que valora lo activida-
des de automantenimiento. La puntuación to"
tal de la escala son l 00 puritós y se interpre-
ta como independencia completa: a mayor
pu.ntuación menor dependencia. Cada ítem o
actividad básica puntúa entre O, 5, l O y l 5
puntos. Por ejemplo, la actividad del vestido
puntúa O si es completamente dependiente, 5
si precisa ayuda y l O si es totalmente inde-
pendiente. El índice de Barthel modificado
(Shatí, 1989) conserva las mismas actividades
. y la misma puntuación global. Sin embargo, se .
especifican mucho más los niveles de ejecu'
ción de las distintas actividades. Continuando
con el ejemplo anterior, en el índice de.Barthel
modificado la actividad del vestido se puntúa
de la siguiente forma: lo si es independiente;
8 si precisa una mínima ayuda; 5 si necesita
ayuda para ponerse o quitarse la ropa; 2 si
pre~isa de gran ayuda (colabora algo); O si es
completamente dependiente. De esta forma
se cuantifica el nivel de independencia-depen-
dencia que el anciano tiene en la realización
de estas ABVD.
El índice de Katz (Cruz, 1991) se diseñó
para evaluar la ejecución de las AVD en pa-
cientes con fractura de cadera, aunque actúal-
mente se utiliza en todo tipo de pacientes.
Contempla 6 ABVD y utiliza letras desde la «A»
· hasta la «G», para describir el nivel de indepen-
de.ncia de la persona. De las escalas que se
mencionan en este apartado es la única jerár-
quica y que además no se puntúa, Cada acti-
vidad. se evalúa en tétminos de independencia
para su realización y- posteriormente se trasJa,
da a un índice alfabético jerárquico que permi-
te adjudicar una categoría global de funciona"
• miento. La «A» significa la independencia en
todas las funciones, y la «G», dependiente en
las 6 actividades que se valoran. ·
En la Esca.la de incapacidad .física de la
Cruz Roja se puntúa la función del anciano en
una escala de O a 5 puntos, de mejor a peor
nivel de función.
La Medida global de capacidad funcional
(Global Measure of Functionál Capacity) (Fitty
y Kovar, 1987; Ruigómez. y Alonso, 1996) es
lin cuestionario descriptivo formado· por 6 pre-
guntas que se repiten para cada una de las 9
. ABVD que·se_evalúan: caminar, sentarse y 1.e-
. vantaise, afeitarse o peinarse, ba.ñarse o· du-
. charse, ir al lavabo, vestirse y desvestirse, co-.
. mer, subir y bajar escaleras y salir a la calle.
· Para la evaluación de AIVD como las ta-
reas del cuidado y mantenimiento del hogar,
el manejo financiero o los medios de c.omuni-
cació_n, .la escala que con más frecuencia se.
emplea en geriatría es la de Lavvt.on. Esta es-
. cala evalúa la capacidad para realizar 8 activi-
dades, que se puntúan de O a l, siendo la .
puntuación total 8.
Los instrunient.os de evaluación hasta aho-
ra descritos centran-su medida én el nivel de
independencia para la ejecución· de determina-
das AVD, indistintamente del proces.o patológi-
co y/o ambiental que ha generado el deterioro
funcional. Existen, igualmente, escalas especí-
ficas· para evaluar la ejecución de las AVD en
aquellas personas que presentan determinada
pat.ol.ogía. Se han diseñado escalas que miden
el desarrollo de las ABVD en las personas con
demencia, artritis reumatoide, riesgo de caí-
das, etc. A continuación revisaremos aquellas
que pueden ser de mayor utilidad para l.os te-
rapeutas ocupacionales.
La RDRS-2 (Linn y Linn, 1982) es una es-
cala rápida de evaluación que considera las
ABVD, AIVD y la situación sensorial y afectiva
 Capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
de personas con demencia, aunque puede
aplicarse a otros campos. El Test Cardenal
Marceló de actividades de la vida diaria: bási-
cas e instrumentales (Test CM98) (López Mon-
gil et al., 1999) es una escala con 16 + 2 ítems,
1O ABVD (comer, vestirse y desvestirse, asearse
o arreglarse, andar, acostarse y levantarse, ba-
ñase y ducharse, ir al servicio, subir y bajar es-
caleras, continencia de orina y continencia de
heces) y 6 AIVD (usar el teléfono, hacer com-
pras, hacer la limpieza y ordenar la habitación,
utilizar algún medio de transporte, tomar y
controlar la medicación, manejar y controlar el
dinero). En la segunda versión de esta escala
se incluyeron dos nuevos ítems (hacer la co-
mida y lavar la ropa), con el fin de facilitar la
·identificación de las necesidades de las perso-
nas para decidir su ingreso. Esta escala se di-
señó para evaluar la capacidad funcional en
las residencias de ancianos, prever la cantidad
de cuidados requeridos y detectar precozmen-
te el deterioro cognitivo. --
- La AIMS-2 es una escala diseñada para en-
fermos con artritis y otros procesos reumáticos.
Consta de-78 preguntas que se agrupan en-17
subescalas. Las áreas que se-evalúan son, entre
otras, nivel de movilidad, función de la mano
y el brazo, tarea dentro y fuera de la casa, acti-
vidad social, dolor, actividades productivas, ac-
tividades de_ ocio, nivel de satisfacción con cada
actividad e impacto de la artritis en la vida del
paciente. Otra escala de evaluación global de la
artritis, aplicable también a problemas reumáti-
cos, es la Escala de autoeficacia en la artritis _
~ _(Lorig et aL, 1989). Es similar a un cuestiona-
§ ria awtoadminisfrado en el que el paciente con-
m testa a 8 preguntas relacionadas con el nivel de
.:,
:~ compensación y control de los síntomas de la
¡ enfermedad en un rango de 1 a 1O, siendo 1
..
º muy incierto y 1O muy seguro. Estas preguntas
• pretenden hacer reflexionar al anciano acerca
·u.¡ de su nivel de seguridad en la práctica de sus
actividades -cotidianas.
~ La Falls Efficacy Scale (Tinetti et al., 1990)
a' es una escala específica de este síndrome ge-
¡ riátrico para evaluar el nivel de autoconfianza
@ que tiene el anciano al realizar 1O AVD (entre ,
113
ellas: ir de compras, coger cosas de las vitrinas,
vestirse, limpiar la casa o andar por el barrio) ·
después de la/s caída/s. El resultado puede
indicar el peligro percibido por el paciente al
realizar determinadas actividades y puede ayu-
dar al profesional a la selección de los progra-
mas de rehabilitación. La evaluación de los
distintos contextos ocupacionales como son el
domicilio y zonas externas también se inclu-
yen en la valoración. El Cuesiionario sobre pre-
ocupación por las caldas (Baloh et al., 1985)
se usa menos que el anterior, pero es- más
completo y recoge de forma más específica
las actividades diarias más frecuentes en la vida
del anciano. Este cuestionario incluye 16 acti-
vidades que se puntúan de O (muy seguro) a
4 (nada seguro).
De manera global la OMS ha editado un
cuestionario para el estudio de las caídas en el
anciano, en el que se incluyen la evaluación
de los factores intrínsecos, descripción de la
propia caída y del contacto del anciano con el
sistema sanitario después de la caída. -
Aunque las escalas, cuestionarios y proto-
colos contribuyen a mejorar la objetividad y
fiabilidad de la evaluación de las AVD, no son
suficien_tes para _completar la evaluación fun-
cional del anciano. El terapeuta ocupacional
también ha de incluir la evaluación de:
Componentes y contextos ocupacionales.
·_ E:s necesario evaluar la afectación de los com-
ponentes físicos, cognitivos, sensopercepti-
vos y sociales que condicionan el desempe- -
ño de las ABVD. Lá evaluación del entorno
.del paciente, ya sea su domicilio o .la ha-
bitación de la residencia en la que vive,
también supone una fuente_ importante de
información porque acerca al terapeuta al
estilo de vida del paciente y a los patrones
que éste emplea para el desarrollo de su
vida ocupacional
Vivencia del anciano sobre su déficit, pres-
tando especial atención a la narración ·per-
sonal que éste y su familia realizan.
Historia ocupacional del anciano. Nivel de
ejecución de las distintas actividades bási-
114 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 5-9. Cuestiones de la evaluación de las actividades de la vida diaria

- lCuándo_comienza_el deterioro funcional y transcurso del mismo? ._

- lQué actividades pueden realizarse deforma independiente sin dolor o fatiga? -·
- lQué actividades no pueden realizarse de fórma satisfactoria en relación con los estándares de eje'
cución anteriores?
- lQué actividades han dejado de realizarse y por ~ué?
- lQué componentes (osteomusculares, psicológicos y sociales) se ven alterados?
- lCuáles son las motivaciones y expectativas del anciano ante el tratamiento?
- lCuál puede ser el pronóstico del tratamiento?

cas, de producción y de ocio a lo largo de cuando el anciano experimenta un deterioro

su vida (especialmente importante en las
AIVD en el caso de los varones).
Prioridad del anciano ante la rehabilitación
de determinadas AVO. Es el sujeto y/o el
cuidador quienes le otorgan el grado de im-
-portancia a cada actividad. Al- aplicar este_ cri-
terio de evaluación, se evita el riesgo, fre-
cuente en el ámbito geriátrico, de decidir
por el paciente qué actividades son las prio-
ritarias y más relevantes para él. Además,
este enfoque, centrado en la persona, per-
mite al profesional optimizar el tiempo que
se dedica a la evaluación y, por tanto, ace-
lerar él proceso de tratamiento, comenzan-
do por las actividades que. más preocupan
al andanci y a su familia.
Expectativas del paciente y su familia ante
el tratamiento.
Sea cual sea el marco de referencia elegi 0
do, el modelo de tratamiento y las herramien-
tas empleadas, la evaluación realizada debe
proporcionar la información necesaria para res-
ponder a las cuestiones que se plantean en la
tabla 5-9.
Evaluación de las adividades
básicas de la vida diaria
Baño e higiene personal
La ejecución independiente del baño y la
higiene personal suele ser la primera actividad
de automantenimiento que queda afectada
funcional. Es también la que se considera más
peligrosa de todas las actividades básicas por
el riesgo de caídas y trau_matismos y por su
_complejidad física.
Previa a la evaluación de los factores direc-
.
tamente relacionados con la ejecución del baño
y el aseo_ personal, deben valorarse aspectos
como la frecuencia y forma en la que el ancia-
no se aseaba antes del ingreso,-si necesitaba
ayuda previa para real.izar \á actividad y el tiem-
po que empleaba.
La actividad del baño es un hábito diario,
aunque hay patrone_s de frecuencia muy arrai-
gados entre la población mayor que no· se
corresponden con esta periodic;idad, espe-
cialmente en las zonas rurales donde \as··cori-
diciones del entórno no favorecen su realiza-
- ción (ausencia de agua caliente, calefacción;
cuarto_ de baño .ubicado en el patio de la
- casa;_ etc). ta menor frecuencia cori la que ·el
anciano se bañaba puede condicionar una
actitud de rechazo o negación a realizar la
actividad cuando se encuentre ingresado. La
forma de asearse también es un factor im-
portante que valorar. La ducha o el baño
pueden realizarse de forma completa en la
bañera o el plato de ducha, o bien el ancia-
no se puede lavar por partes utilizando el
bidé y el lavabo. Aunque se considere que la
forma en la que el anciano ha venido reali-
zando esta actividad no es la que más se
acerca a la normalidad de ejecución, debe
respetarse siempre que no suponga un ries-
go para la. salud o la seguridad.
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
Conocer la ayuda que el paciente necesita-
ba para bañarse antes de ingresar en el recurso
asistencial seivirá para establecer los objetivos
de tratamiento y el pronóstico de ejecución en
esta actividad. El tiempo en el qué se realiza el
baño también informa sobre el nivel de inde-
pendencia en la actividad.
Al valorar la ejecución del aseo se tendrá
en cuenta la sensibilidad a la temperatura del
agua (especialmente en ancianos que han su-
frido un AOJ), el equilibrio en sedestación y bi-
pedestación y la seguridad de la transferencia
a la bañera o plato de ducha. La existencia de
,- caídas previas al bañarse/transferirse de la ba-
-ñera también es de interés para prevenir nue- . vos para la incontinencia urinaria debe realizar-
·vos episodios. El estudio de la distribución del
cuarto de baño y de los sanitarios es necesa-
rio para proponer las modificaciones en el es-
pacio más apropiadas a las necesidades del
anciano y familia y las posibilidades del entor~
no físico.
- La evaluación de la amplitucl articular de
los miembros superiores, la capacidad de pren-
sión y la presencia· de temblor aportarán infor-
mación sobre los posibles déficits en e_l uso de
utensilios de baño y arreglo personal (grifos,
esponja, cepillos, apertura de botes, toalla, má-
quina de afeitar; secador, etc) y el alqmce
funcional de todas las partes del cuerpo. Este
_componente es relevante en ancianos con
problemas osteoarticulares (artrosis, artritis, hom- trica por un deterioro funcional secundario a
- bro doloroso, etc.), rigidez articular y _Parkin-
-son, y en aquellos que han sufrido un ACJ y
no pueden lavarse todas las p¡¡rtes del cuerpo
j por la limitación articular asociada. _
§ El esquema corporal; la secuenciación de
~ · las subtareas del baño y el reconocimiento de
j los útiles de aseo también se deben tener en _y evaluar sus posibilidades de recuperación de
¡ cuenta en la evaluadón y se ha de prestar es-
º pedal atención en pacientes con ACJ izquier-
·•
:a do y demencia.
i
.,: Vestido y desvestido
"'
g El vestido-desvestido y el baño son activi-
! .
::; dades íntimas que la persona realiza en sole-
@ dad o en compañía de alguien muy cercano.,_ minada en el vestido para su colocación (p. ej.,
115
Por eso, tanto la evaluación directa como el
abordaje de estas actividades deben preseivar
la intimidad del anciano en todo momento y
realizarse a partir del momento en el que la re-
lación terapeuta-paciente se haya afianzado.
Normalmente la necesidad de ayuda funcional
por parte de la familia y del paciente promue-
ve que esta relación se afiance en poco tiem-
po, aunque ello depende de cada paciente,
del terapeuta y de las circunstancias que ro-
deen la relación.
La evaluación de aspectos como el tipo de
ropa que viste el anciano, la ayuda que necesi-
ta para realizar la actividad y si utiliza dispositi-
se antes de la obseivación directa del vestido.
El tipo de ropa que utiliza el. paciente mayor
responde a sus gustos y preferencias, y es im-
portante mantener estas prendas de vestido y
fomentar su elección pará cada día. Eh ocasio-
nes, ésta es la única subtarea- que el anciano
puede realizar, y vestirse con -ropa que no co-
rresponde a su gusto persona I puede desmoti-
varlo a la hora de realizar esta actividad.
Conocer la cantidad y el tipo de ayuda que
el an_ciano· necesitaba para vestirse y desvestir-_
se ayudará al terapeuta ocupacional a dirigir la
evaluación y a establecer los objetivos de tra.
!amiento. Por ejemplo, si un anciano que in-
gresa·:en una unidad de media estancia geriá-
una fractura de cadera previamente necesita-
ba· ayuda de su esposa para vestirse pantalo-_
nes, calcetines y zapatos, será complicado re-
cuperar la independencia -en esas subtareas
concretas. El terapeuta debe dirigir la evalua-
ción sin forzar la realización de estas subtareas
forma cauta. - -
La utilización de dispositivos de inconti-
nencia como sondas vesicale_s, colectores o
absorbentes y parches de colostomía también
forma parte del vestido y por ello debe inte
grarse en la rutina diaria. Estos dispositivos se
0
consideran una prenda más que evaluar y que,
en ocasiones, precisa de_ una secuencia deter-
116 Parte 11. Evaluación y plan!ficación del tratamiento de las actividades de la vida ·diaria
la parte exterior de la sonda vesical debe intro-
ducirse por la pernera del calzoncillo <Jntes de
subir éste hasta la cintura). La capacidad del
anciano para cambiarse sin mancharse la ropa
y colocarse adecuadamente estos dispositivos.
también debe ser valorada.
En la ejecución en tiempo real del vestido-
desvestido los componentes que se deben va-
lorar son:
Secuencia de vestido-desvestida de prendas
de rapa. Observar el. orden que sigue el an-
ciano al vestirse-desvestirse la ropa (si se vis-
te en primer lugar la ropa inferior, o la su-
perior, o intercala prendas) proporcionará
conocimientos al terapeuta para mantener
esta secuencia en las sesiones de entrena,
miento posteriores. Conservar esta secuencia
siempre que sea posible aumenta la proba-
bilidad de que el anciano integre las nuevas
consignas que se aconsejan para mejorar la
ejecución. Si, además de introducir una for-
ma distinta de vestirse, modificamos la se-
cuencia que el anciano utiliza de manera
automática, la actividad será más difícil de
aprender. Este criterio debe consi_derarse ma'
yormente en ancianos con apraxia, afasia o
con dificultad para el aprendizaje.
Posición. en la que se realiza la actividad.
$e valorará qué posición adopta. el .anciáno
para vestirse y. d·esvestirse (sentado en ta
camajsilla/inodoro, decúbito, bipedestación,
etc) y los riesgos que pueden derivarse de
esta postura.
Amplitud articular, coordinación y fuerza de
miembros superiores para vestir y desvestir
todas las prendas de ropa, abrochar crema-
lleras, botones, veleros, cordones, cinturo-
nes, etc.
Habilidad para ponerse/quitarse ortesis o
prótesis.
• Amplitud articular de miembros inferiores,
principalmente pata el vestido y desvestido
de pantalones, calcetines y zapatos.
Cnosias: reconocimiento de las prendas de
ropa, así como de todas sus partes. En an-
cianos con afasia, demencia o AOJ izquier-
do, puede aparecer dificultad para recono-
cer las prendas y su uso, lo que obstaculiza-
rá el avance en la actividad. ·
·Lugar en .el que se realiza la actividad. Hay
pacientes a los que no les importa hacer el
vestido-desvestido delante de su compañe-
• ro de habitación, pero hay otros que prefie-
ren ¡:,reservar su intimidad. El terapeuta
debe valorar el lugar que prefiere el pacien-
te para vestírse y desvestirse (cuarto de
baño, sentado en la cama, sentado en el si-
llón de la habitación, sentado en su silla de
ruedas, etc.) y las posibilidades de compla-
cerle.
Accesibilidad del armario poro alcanzar y
colocar la rapa. Se valorarán la altura de las
baldas, perchas y cajones ( especialmente
en pacientes con osteoartrosis; alteración ·
del equilibrio sin el apoyo de mrembrós su-
periores, cervicalgias, etc.); la apertura de la
puerta y recorrido hasta el armario desde el
lugar donde se realice el vestido. El análisís
de este recorrido es significativo para preve-
nir tropiezos y posibles caídas.
Movilidad funcional
La ·movilidad funcional se evalúa mediante
la. observación directa, Esta evaluación se rea-
liza de forma .continua a lo largo del proceso
de tratamiento,. con el objetivo de asegurar el
bienestar .del paciente y su seguridad. La eva-
luación se divide en 5 niveles:
1. Movilidad funcional en la éama.
2. Movilidad funcional en sedestación.
3. Deambulación.
4. Subir y bajar escaleras.
5. Transferencia.
Movilidad funcional en la cama
Cuando el aridano está encamado por un
proceso agu_do, por la cronificación de alguna
enfermedad, por el síndrome de inmovilismo.
o por otra causa, 'es prioritario valorar su capa-
cidad funcional para manejar el entorno más
 C~pítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria·
inmediato. En la evaluación se debe conside-
rar en primer lugar la capacidad del anciano
para:
Manejar la lencería de la cama (p. ej., cubrir-
se y descubrirse con las sábanas).
Alcanzar el timbre de llamada al control de
enfer1)1ería, interruptores de la luz, etc.
Coger algún objeto que necesite de la me-
silla (p. ej., vaso de agua, mando del televi-
sor, teléfono, etc.).
Posteriormente se debe evaluar la capaci-
dad del anciano para realizar determinados
movimientos en la cama necesarios para con-
.seguir confort y seguridad:
• Moverse hacia la cabecera o los pies de la
cama.
Girar hacia ambos lados (importante para pre-
venir úlceras por presión y colaborar con la
persona y/o los familiares para que se haga la
cama con el paciente dentro de ésta).
Elevar la cadera para la colocación de la
cuña o para el vestido de las prendas infe-
rLores (calzoncillos y pantalones).
Sentarse en la cama. y mantener el equili-
brio· para realizar .actividades como vestirse
las prendas superiores o comer sentado.
Distribución de la habitación para la recep-
ción del. mayor número de estímulos posi-
bles.
En esta etapa de encarnamiento es impor-
~ tante villorar la situaci6n global y proporcionar
"§ al. anciario las- claves para re.cobrar una «inde-
fil pendencia inmediata» que le permiia manejar
.§
:1 su entorno aunque esté tumbado en la cama.
~ de balanceo y elevación del pie, para cargar
·~ Movilidad funcional en sedestaci6n
• el peso y el centro de gravedad en el lado
I En la fase de sedestación se deben tener
en cuenta en el proceso de evaluación los si-
~ guientes componentes:
1
@
Medidas de la silla y su · correspondencia
con las medidas del anciano..
117
Mantenimiento de una· postura correcta en
la silla.
• Capacidad del paciente para la corrección
de una postura inadecuada.
Alcances funcionales desde la silla en el caso
de que ésta sea fija (timbre, teléfono, mando
del televisor, interruptores, libros, etc.).
Propulsión de silla de ruedas: fuerza y am-
plitud articular de miembros superiores
• Manejo de la silla de ruedas: dirección de la
trayectoria, giros, entrar/salir del ascensor,
entrar/salir por espacios pequeños, coloca-
ción en uria mesa, etc. ·
Frenar y desfrenar la silla y levantar los repo-
sapiés .
Distribución de la habitación/domicilio para
el ma_nejo sin obstáculos de la silla de rue-
das. ·
Deambulaci6n
·Según Holden (1984), la deambulación
funcional se divide en 5 niveles (tabla 5- 1O).
El autor establece la clasificación eri relación
con la cantidad de ayuda externa que se pre-
cisa_ para deambular, ya sea de una persona o
de alguna ayuda técnica. El deterioro postura!,
la disminución del movimiento y la alteración
del equilibrio resultante hacen que la deambu-
lación pueda convertirsec"en una actividad inse-
gura para el anciano y/por tanto, altamente
susceptible de una evaluación detallada. .
El ciclo normal de la deambulación tiene 2 ·
·fases. La primera corresponde con la sustenta-
ción (se inicia con el contacto del pie con el
suelo y finaliza con su el(=vación y retirada). Al· ·
caminar hay un tiempo para el apoyo del pie
derecho, para el apoyo del pie izquierdo y para
el apoyo coincidente. La segunda fase es la
opuesto.
La dificultad para la marcha aumenta con .
la edad. Se estima que entre el 8 y el 20% de
los ancianos que viven en la comunidad tie-
nen alguna dificultad para caminar o precisan
ayuda de otra persona. Este porcentaje se in-
118 Parte H. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 5•10. Clasificación funcional de la deambulación

o. Deambulación no funcional No puede caminar. Sólo camina ayudado por ba-

rras paralelas, o. requiere ayuda de más' de una .
.
1 persona para tener una .marcha segura .

1. Deambulación dependiente (ayuda Requiere la ayuda de una persona para caminar

física nivel 11) 'Por superficies lisas. Precisa de ayuda técnica
. para asegurar la marcha y el equilibrio

2. Deambulación dependiente (ayuda Requiere la ayuda de una persona para caminar

física nivel 1) por superficies lisas. A veces utiliza alguna ayuda
técnica para mantener el equilibrio o la coordi-
nacióri

3. Deambulación dependiente Camina por superficies lisas sin necesitar ayuda

(supervisión) de otra persona, pero precisa tener a alguien cer-
ca para supeivisar por riesgo de caldas·

4. Di,ambulación independiente Deambulación independiente por superficies li-

(únicamente en sup·~rficies lisas) sas, pero recjujere supervisión o as.istencia f(sica·
en escaleras y superficies no lisas

5. cieambulacjón independiente Deambulación independiente en cualquier tipo.

1 de terreno
..

De Holden,•1984.

crementa.hasta el 650/o en ancianos institucio- equilibrio en sedestación, al levantarse; al girar

nalizados (Navarro et al., 2001). o al recibir un. empujón. Esta escala, con un to-
El peligro más importante que se.deriva de tal de 28 puntos, es una herramienta rápida y
un patrón de marcha inestable es una calda; muy útil para cuantificar el .deterioro de la mar-
_es decir, que el anciano se precipite al suelo cha0y el equilibrio. ·
en contra de su voluntad. La mayoría de las La Escala del equilibrio de Berg valora la ca-
caídas son la consecuencia de un désajuste de · lidad del equilibrio en- diferentes situaciones
la capacidad de respuesta rápida y eficaz del posturales estáticas y dinámicas. cada ítem se
sistema neuromuscular. puntúa según una escala de O (ausencia de
Evaluar qué componentes influyen en la dificultad) a 4 (incapacidad para realizarla) ·
calidad y seguridad de la marcha es esencial -a mayor puntuación. más riesgo de caída-.
para el abordaje de esta ABVD. Existen diver- Una escala no validada pero específica de los
sas escalas que evalúan la marcha de forma trastornos de la marcha es la Gait abnorrnality
especifica. Entre ellas, \a más utilizada en ge- rating sea le, diseñada para. cuantificar en vídeo
riatría es la que Tinetti publicó en 1986 para las anomalías de la marcha que pueden con-
valorar la calidad de la marcha y el nivel de ducir a una caída. La prueba consiste en que el
equilibrio. Consta de 2 partes. En una de ellas anciano camine desde un punto 1O m y vuelva
se evalúa la marcha desde O a 12 puntos con- al mismo punto. Esta escala consta de 3 sec-
templando aspectos como la longitud, altura y ciones: evaluación general, evaluación de la di-
simetría del paso. La evaluación del equilibrio námica y movimiento de miembros inferiores,
tiene un total de 16 puntos y se examinan el evaluación del tronco, cabeza y miembros su-
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
♦
Efectividad dei método del
en
· tratamiento rnaliz~do terapia
ocupacion~I.
Reeyaluar: •.·.•.; . . •
·.··:::idb~~~ni~~?••)f
♦
Revi~ar propuesta y adaptar
el tratamiento · · ·
- Figura ss:z. Relación de la evaluación funcional (ÁVD y AIVD) y cognÍtiva en terapia ocupacional.
·. AIVD: actividades instrumentales de. la vida diaria; AVD: actividades de lá vida diaria..
periores. Cada ítem se puntúa desde O (nor-
mal) a 3 (completamente anormal). La prueba
de-alcance funcional, muy útil para el terapeu-
ta ocupacional, mide la distancia·que una per' ·
sana puede alcanzar con su brazo extendido
hacia delante. Una distancia de menos de 1Ocm.
~ indica fragilidad y limitatión funcional.
-§ •Otra herramienta para·evaluar el equilibrio
~ y las alteraciones de la marcha que en los úl-
j timos años se ha introducido en nuestró país · ·
~ · es la posturografía, ya sea estática o dinámi-
·lii ca/cuantitativa (figs. 5-1 y 5-2). Este método
·~g! de evaluaciódn se basa en lat· utidlización de una
_ p1a1a1arma e 1uerzas cons 1tu1 a por un p1a1o
· · .2 rígido que reposa sobre varios sensores. Esta
~ plataforma, que puede variar de tamaño en
~ función del modelo de posturógrafo, está co-
i nectada a un ordenador que capta la posición
@ del centro. de gravedad y su desplazamiento. •
119
Generarlas
Diseño y adaptación dé las .
· .. actividades terapéüticás ·
·
El anciano ha de permanecer en la plataforma
manteniendo la posición que se ·¡e indique o
realizando. determinadas actividades como ca-
minar o levantarse de un asiento. Al réalizar las
distintas pruebas diseñadas, los sensores ubi-
cados _a lo largo de la. plataforma. recogen in- .
formación objetiva sobre el equilibrio; ta trans.'
ferencia de peso de un pie ai otro, la longitud
del paso, el desplazamiento del centro de gra-
vedad, etc. Según los trabajos realizados hasta
el momento (Arias et al., 2001 ), este método
es efectivo para realizar la evaluación objetiva
del equilibrio y componentes de la marcha,
aunque nó existen aún suficientes investiga-
ciones que demuestren una relación directa
entre las puntuaciones obtenidas en las distin-
tas pruebas y la incidencia de caídas.
La evaluación del patrón de marcha tam-
bién contempla el empleo de ayudas técnicas
 120 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamierito de las actividades de la vida diaria
para incrementar el equilibrio y la seguridad,
corno bastones, muletas. o andadores. La ade-
.cuación y el estado de_ conservación de es-
tas ayudas también deben ·ser evaluados, así
corno. la fornna de utilizarlas. En ocasiones, la
ayuda técnica puede entorpecer el patrón de
marcha y provocar caídas; por eso es funda-
mental valorar cómo utiliza el anciano la ayu-
da técnica y el apoyo real que ésta le propor,
ciona.
Subir y bajar escaleras
Un l 00/o de las caídas ocurren en las esca-
leras, muchas veces al calcular mal el último
escalón (Helen y Edelberg, 2000). Valorar el
equilibrio en posición unipodal, la altura media .
a la que puege·levantarse el pie del suelo y
la secuencia de movimientos -incluyendo la
ayuda técnica- que sigue el anciano al subir y
bajar esqileras són los factores.más relevantes · las transferencias desde una silla y la marcha.
q·ue se deben evaluar. la evoluocíón crono-
metrado de lo estación unipodo! consiste en
pedirle al paciente que mantenga la bipedes-
tación sobre un pie manteniendo la otra pier-
na flexionada durante 30 s,. permitiendo corno . . gún la percepción del terapeuta sobre el ries,
máximo 5 énsayos. A partir de los 60 años·
debe permanecer corno mínimo 5 s:
·Si el paciente vive en un piso sin. ascensor
o tiene escaleras deniro de su casa, .la activi-
dad debe evaluarse en ese entorno, no sólo
- para observar la. ejecución real, sino también
para proponer lá instalación de ayudas técni-
cas si fuera pertinente. En. el caso de que se
precise ayuda externa para subir y bajar las es-
caleras, el terapeuta tiene que comprobar que
el cuidador realiza el apoyo de la forma ade- ·
cuada. · Comer es una de las actividades que más
Transferencias
La transferencia desde la cama a la posi-
ción de sedestación o de ésta a la bipedesta-
ción es una actividad costosa que requiere
equilibrio, fuerza, potencia y coordinación neu-
romuscular. La debilidad muscular, el dolor ar-
ticular y el .mobiliario inadecuado pueden difi-
cuitar al anciano realizar esta actividad tan ne-
cesaria y tan frecuént<c en el día a día.
. Desde la terapia ocupacional se evaluará: .·
• La técnica empleada por el anciano para
transferirse de una postura a ótra .
•• Equilibrio en sedestación.
Intentos que realiza para-levantarse.
Fuerza en miembros superiores e inferiores.
·• Necesidad de utilizar los miembros superio-
res para levantarse/sentarse.
Presencia de dolor al realizar la actividad.
• Colocación de la ayuda técnica, si se utiliza,
durante el proceso de transferencia.
Factores ambientales que puedan incidir en
el desempeño, corno, por ejemplo, altura
inadecuada del asiento, ausencia de reposa-
brazos, espacio pequéño para levantarse, etc.
Hay pruebas que evalúan conjuntamente
EJ Test Up ond Co (levántese y camine) con-
siste en observar al anciano mientras se le-
vanta de una silla con apoyabrazos, carnina
3 m y vuelve.a la silla. Se puntúa de _1 a 5 se-
go de caídas, considerando l conno normal y
5 corno muy alterado. Posteriormente, esta
prueba se ha modificado incluyendo_· la varia- .
ble tiempo eo su ejecución. La mayoría de los
ancianos puede realizar esta prueba en menos
de· 1o s, considerándose entre: l0 y 20 s nor-
s,
mal, y ·si se emplean más dé 20 sugiere alto
riesgo de caídas.
·Comida y manejo de utensilios
se repiten durante el día. Lá frecuencia normal
se establece entré 3 y 5 veces al día, aunque
puede variar según las costumbres de cada
persona. Esta frecuencia hace posible que el
terapeuta ocupacional tenga más oportunida-
des de evaluar la ejecución de esta actividad
dentro de su jornada laboral.
Aspectos importantes que tienen que ver
con el hecho de comer son los gustos y pre-
Capitulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
ferencias culinarios del paciente, el horario de
comidas, la falta de apetito o la prescripción
de alguna dieta concreta. Todos estos factores
pueden combinarse tanto para potenciar la co-
mida como para dificultarla. El terapeuta ocu-
pacional contemplará estos factores y su inci-
dencia en el desarrolló de la actividad.
De forma más directa, durante la ejecución
de la actividad, otros componentes que se de-
ben evaluar son:
• Postura que adopta el anciano cuando va
o comer. Se tiene que evaluar la capacidad
osteomuscular del paciente y los condicio-
nantes del entorno (sillas y mesas con la al-
tura inadecuada, mala colocación de almo- . tan incontinencia (Verdejo, 200 l ).
hadas, excesiva inclinación del cabecero de ·
la cama, etc.). Una mala postura puede fa-
vorecer .episodios de deglución inadecuada.
• Episodios de disfagia previos.
Amplitud articular, coordinación, fuerza mus-
cular y el agarre digitopalmar para manejar
los utensilios necesarios (cubiertos, servil le- · coriti_nencia urinaria persistente (más de 3 se-
tas, platos, vasos, tazones, jarras de agua, et-
cétera). · blema agudo y se mantiene erí el tiempo. Se
Recorrido articular de los miembros supe-
riores para llevar la comida a la boca sin de-
rramarla.
Habilidades funciona/es para pelar, cortar,
untar, etc. Para esta evaluación puede utili-
zarse .una prueba estandarizada que evalúa
gran parte de las funciones de la maria. ·
Para valorar el estado cognitivo del pacíen°
. te, se evalúa el reconocimiento de los pla-
tos de comida y el_ orden en el ·que han de
ser ingeridos; especialmente en los pacien-
tes co'n deterioro cognitivo o demencia, que
pueden confundir el postre con el primer
plaio, o el agua de la jarra con la sopa.
Visualización de toda la bandeja/plato. Este'
concepto es importante valorarlo en ancia-
nos con hemianopsia, que pueden ignorar
la parte contralateral de la bandeja al lado
afectado y sólo ver parte de la comida.
Utilizaciónprevia de ayudas técnicas para la
alimentación y disposición del anciano a in-
troducir en su rutina alguna ayuda técnica,
121
específica que le facilite el desempeño de la
actividad.
Necesidad de ayuda externa en algunas ta-
reas (p. ej., cortar o pelar la fruta).
Capacidad para m¡¡sticar, formar el bolo ali-
menticio, dirigirlo hacia la parte posterior de
la cavidad oral y realizar la deglución.
Continencia de esfínteres
La incontinencia, sobre todo urinaria,· es
frecuente en el anciano. Se estima que un ·1 0-
15% de las personas mayores de 65 años
que viven en la. comunidad y un 50% de_ las
personas que éstán institucionalizadas presen-
Desde un punto de vista práctico es útil di-
ferenciar la incontinenciá aguda de la inconti-
nencia urinaria persistente. La primera tiene
un inicio brusco. relacionado normalmente con
una enfermedad aguda y suele remitir cuando
se resuelve el problema que la originó. La in-
manas) no está- ·relacionada con ningún pro-
diferencian· 4 ·tipos clínicos de incontinencia
agud9 persistente:
• Incontinencia urinaria de esfuerzo. Pérdida
irívoluntaria de orina; 8eneralmente de pe-
queñas cantid_acJes, que coincide con manio-
bras físicas gue aumentan· la presión intra-
abdominal (p. ·ej., tos, risa, bajar escaleras,
· estornudar, correr, etc.).
Incontinencia urinaria _de urgencia. Pérdida
involuntaria de orina asociada .con un inten-
so deseo de orinar (urgencia miccional). El
anciano no puede retrasar la micción a pe-
sar de intentarlo y hO llega a tiempo al ino-
doro.
Incontinencia urinaria por rebosamiento.
Pérdida involuntaria de orina asociada con
una vejiga sobredistendida .. Es más frecuen-
te en el varón y ocurre cuando la vejiga no
se vacía adecuadamente a causa de una
obstrucción mecánica· o por una deficiente
contracción vesical. ·
 122 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Incontinencia urinaria funcional. Pérdida Inodoro

involuntaria de orina asociada con incapaci-
El uso del inodoro se evalúa con los mis-
dad para llegar al inodoro o utilizar sustitu-
mos .criterios que se han descrito en la acti-
tos·(p. ej., orinales, cañas, etc.) en el tiempo
vidad de las transferencias de sedestación a
necesario debido al deterioro de las funcio-
bipedestación o viceversa en el apartado «Trans-
nes físicas o cognitivas, la falta de motiva-
ftrencias». Además, se ha de valorar la capaci-
ción o la existencia de barreras arquitectó-
dad funcional y la destreza del paciente y el
nicas.
tiempo que emplea para vestir y desvestir la
Uno de los factores que puede favorecer la
parte inferior.
aparición o exacerbación de la incontinencia
Otro componente que se debe valorar es
funcional es la disminución de la movilidad
la amplitud articular de los miembros superio-
y la dificultad para ir al cuarto de baño. La
res del paciente para limpiarse completamen-
disminución de la movilidad puede provo-
te la parte posterior.
car lentitud en la marcha, dificultad para
La distribución del baño, así como la nece-
abrir la puerta del baño, desabrocharse la
sidad de adaptación para mejorar el des<=mpe-
ropa, sentarse en el inodoro, etc. Las barreras
ño de la actividad, también se han de valorar.
del entorno también pueden obstaculizar el
Una de· las ayudas t.écnicas más frecuente-
camino hacia el cuarto de baño y promover
mente recomendadas para ancianos con pro-
así el episodio de incontinencia antes de lle-
blemas osteoarticulares o AO/ es. ta instalación
gar al baño.
de un alza para inodoro, para aumentar la al-
tura de éste y facilitar las transferencias.
Esta actividad es evaluada princi¡ialmente
por el médico geriatia y el equipo de enferme-
ría· El terapéuta ocupacional puede colaborar Evaluación de las adividades
- ·en esta evaluación si la disminución. de movi-
:.·lidad general o la disposición del .entorno difi-
instrumentales de la vida diaria
. - ..
., éultan el acceso de la persona· mayor al cuar-
Cuidado de otros
"to de baño y ello incrementa los episodios de .
incontinencia urinaria. La forma de convivencia constituye una de
Se debe evaluar la destreza y rapidez del las informaciones básicas¡ para comprender
anciano para desvestir la ropa inferior y cómo cómo transcurre. la vida clel paciente. ·
influye este .desempeñó en la incontinencia. El informe Las personas mayores en Espa-
Además, hay que considerar los elementos am- ña elaborado por el IMSERSO (2003) revela
bientales que intervienen en el recorrido hacia que 6 de cada 10 ancianos viven en sus ho-
el baño. · gares acompañados de su pareja. La presencia
Si el anciano está realizando un programa de los hijos en estos hogares es bastante fre-
de rehabilitación de la continencia a través de cuente, y el 28,50/o de las personas de 65 a
técnicas como el entrenamiento del hábito 69 años vive con alguno de sus hijos (Pérez
miccional, reentrenamiento vesical o miccio- Ortiz, 2002a).
nes programadas, el terapeuta ocupacional Cuando. el anciano desempeña tareas
debe evaluar cómo integra el anciano las repe- para el cuidado de otros se dirige habitual-
tidas ocasiones en las que tiene que ir al baño mente a su cónyuge o alguno de sus hijos.
con el resto de actividades. Por lo general, el anciano asume el cuidado
Asimismo, debe evaluarse el manejo y de su pareja cuando ésta ha dejado de auto-
colocación de los dispositivos de inconti- mantenerse (p. ej., el anciano se convierte en
nencia (comprensas, absorbentes, colectores, el cuidador principal de su mujer a medida
etcétera). que avanza la enfermedad de Parkinson de
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
ésta y le impide realizar actividades como el
aseo o el vestido).
Las actividades que con más frecuencia
precisan ayuda son las ABVD, seguidas de
AlVD como toma de medicación, manejo del
hogar, etc.
Según Foster (citado por Sánchez y Rome-
ro, 2003), el rol de cuidador conlleva las habi-
lidades de comunicación y solución de proble-
mas de forma realista y práctica, habilidades
de organización, empatía y entendimiento ha-
cia las necesidades del otro, resistencia física y
emocional para las circunstancias que surjan
diariamente y desinterés económico para pro-
curar cuidados.
El terapeuta ocupacional debe evaluar en
qué medida el paciente puede realizar las ta-
reas relacionadas con el cuidado a otro sin
que perjudiquen su salud. _Es preciso analizar
cada tarea que el paciente asuma como nece-
saria para cuidar a su- pareja y valorar su capa-
cidad para realizar esas tares de forma segura. ·
Por ejemplo, en un caso en el que una mujer
de 7 4 años tenga que ayudar a su marido de
i6 años que ha sufrido un AO/ en algunas de -
·Jas ABVD como transferencias y deambula-··
ción, el terapeuta debe valorar el punto máxi-
mo de esfuerzo físico para ésta mujer con ~¡
fin de conseivar su estado osteoarticular; aun,
que ello pudiera suponer buscar la ayuda de
una tercera persona.
El cuidado de otros es una actividad. inten-
sa que exige realizar no sólo 1·ás·tareas de uno
mismo, sino las que corresponden al otro, y
j· mutha_s veces el cuidador principal acaba sien,
-§ do oiro paciente. Por eso el equipo asistencial
fil. ha de prestar especial atención al cuidador que
"_;o~ día a día asume las responsabilidades físicas, .
sociales y emocionales del cuidado.
0
• Cuidado de mascotas
J El cuidado de una.mascota requiere que el
~ anciano sea capaz de satisfacer necesidades
!:;;g del animal (alimentarlo, asearlo, sacarlo a pa-
.
sear, etc.). Un anima1de compañía
. puede ser
@ muy beneficioso para el anciano, especialmen-,
123
te en términos emocionales, pero también im-
plica asumir determinadas responsabilidades
que pueden requerir grandes esfuerzos.
El terapeuta ocupacional ha de evaluar en
primer lugar el deseo e interés del anciano por
conseivar la mascota en su domicilio y los
sentimientos que genera el hecho de desha-
cerse de ella .. Posteriormente, se deben anali-
zar las tareas. que se desprenden de su cuida- .
do y la capacidad del anciano para realizarlas.
Estas tareas consisten en:
Proporcionar comida a la mascota.
Asear la mascota, así como limpiar sus. de-
sechos.
• Limpiar y acondicionar _el lugar en el que se
encuentre la mascota Gaula, cestito, etc.).
• Pasear la mascota en el caso de que ésta
así lo precise.
Si el anciano. no es capaz de realizar estas
táreas, pero persiste su interés por tener una
mascoia, _se han de tener en cuenta otras po-
sibilidades para desempeñar la actividad, como
la ayuda de otra persona que realice las tare-
as necesarias.
Medios de comunkación
l'.Ós medios de comunicación que con más
frecuencia utilizan los ancianos son el teléfono
de línea fija y los sistemas de telealarma, aun-
que-gracias a distintas iniciativas sociales, el
manejo del teléfono móvil o la informática se
están integran_do -en la rutina diaria de nues-
. tros mayores. ·
Para el desempeño de esta actividad pro-
ductiva han de evaluarse:
La capacidad cognitiva para entender y lle-
var a cabo la actividad más básica como
descolgar/colgar el teléfono.
Capacidad cognitiva para llamar a números
conocidos, o actividades más avanzadas como
la utilización de la agenda o la visualización
de llamadas perdidas o rellamada, memori-
zar números, etc.
 124 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades d~ la vida diaria
Capacidad física. Amplitud articular y coordi-
nación motora para coger el auricular y man- el
tenerlo, así como la m_otricidad fina para
marcar los números. · · · ••
Componente sensitivo para ver- los núme-
ros y escuchar el sonido de la llamada, leer
números de la agenda, etc. • tos bancarios, etc.
Ubicación del teléfono dentro de la casa. ·
Accesibilidad, obstáculos y. capacidad de mo-.
vilidad funcional del anciano para ..llegar al
teléfono.
Respecto a las nuevas tecnologías de co-
municación e información, como son lntemet
o el teléfono móvil, además de valorar los
componentes anteriores, hay que considerar
el nivel cultural, las posibilidades económicas
· o de recursos para. la adquisición de tm orde-
nador, la ubicación del mismo, la motivación e
interés del paciente para el manejo de estos
medios y la .necesidad de alguna ayuda técni-
. ca para mejorar el desempeño.
Manejo de finanzas
El deterioro funcional, sensitivo o social, la
institucionalización o la disminución de activi-
dades relacionadas con el manejo económico
pueden provocar una ejecución deficitaria del
anciano. en el. mánejo.de. las. finanzas,·
Desde.un punto de vista práctico, el mane-
jo económico puede'divjdirse; err 2 niveles; Er
primer nivel se corresponde con actividades
relacionadas con los gastos diarios como la
realización de compras, cobertura de las nece-
sidades del hogar, etc. El segundo nivel es de
mayor dificultad e incluye la gestión de ingre-
sos y gastos, pagos de recibos mensuales, im-
puestos municipales y estatales, planificación
de presupuestos, etc. ·
Normalmente el segundo nivel de manejo
financiero lo asume el miembro de la pareja
más independiente porque cuenta con la mo-
vilidad necesaria para visitar la oficina bancaria
y realizar los pagos. También lo pueden asu-
mir los hijos y cuidadores.
Tanto para el nivel más sencillo como para
más complejo, es necesario valorar;
Capacidad cognitiva de cálculo.. -
Capacidad visual para distinguir monedas y
billetes, información de los recibos, extrae-
Capacidad motriz para manejar el dinero o
tarjeta de crédito, guardarlo en el monede-
ro, etc.
Reconocimiento de la nueva moneda euro
instaurada en el año 2002. Posibilidad de
realizar la conversión.
Ir de compras
Las compras que con más frecuencia se
..realizan son las relacionadas eón los productos
alim_enticios, de cuidado personal y cuidádo
del hogar y los fármacos.
En esta actividad es importante analizar
cómo el anciano planifica la compra de los
productos que tiene que adquirir y si ésta se
corresponde con sus necesidades reales. Los
ancianos con deterioro cognitivo pueden con-
servar la capacidad de éomprar, pero no la de
planificar y recordar los comestibles que. tie-
nen que adquirir, lo que provoca que compren ·
productos innecesarios o repetidos.
También es importante estudiar el camino;
. que utiliza el anciano p1Jrá ir a comprar al su-
permercado habitual y analizar posibles obs-
táculos o causas· de accidente (pavimento en
mal estado, escaleras estrechas, cruces sin se-
máforo o pasos de peatones, etc.).
Es necesario considerar, además, si necesi-
ta alguna ayuda técnica para realizar la compra
(p. ej., carrito, andador con cesta, adaptador
para transportar las bolsas de la compra, etc.).
El transporte de los productos que se han
comprado también es un factor que se debe
valorar, principalmente en pacientes con artro-
sis, artritis, osteoporosis o desviaciones de la
columna.
En la subtarea de pagar el importe de la
compra, los componentes que hay que valorar
son los detallados en el apartado anterior.
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 125

Mantenimiento de la salud tiene relación con la edad o el déficit cogniti-

vo; sin embargo, en las mujeres la dependen-
En la persona de edad avanzada, la pre-
cia aumenta con la edad y con el empeora-
sencia de enfermedades de evolución crónica
miento físico. La interpretación de estos datos
con numerosas complicaciones y la polifarn,acia
demuestra que para realizar estas tareas los
dificultan el desarrollo apropiado e independien-
hombres dependen de la ayuda de una mujer,
te de actividades encaminadas al manteni-
pero ésta es una dependencia cultural que
miento de la salud.
nada tiene que ver con el estado de salud. Las
El terapeuta ocupacional ha de evaluar en
mujeres, al contrario, necesitan ayuda cuando
primer lugar la capacidad del anciano para com-
su estado de salud no les permite ejecutar las
prender e interiorizar las instrucciones que ·el
actividades de forma independiente.
equipo multidisciplinar le explicará para mante-
Teniendo en cuenta los resultados de estas
ner/mejorar la salud. Evaluar la capacidad para
investigaciones, el primer factor que el terapeu-
aprender nuevas conductas que mejoren su sa-
ta ocupacional debe evaluar es la actitud y el
lud es la clave de esta actividad. La evaluación
sentimiento del paciente a la hora de realizar
ha de permitir descubrir las posibilidades que el
las actividades del mantenimiento del hogar.
anciano tiene para modificar hábitos no saluda-
Una actitud negativa puede dificultar el desem-
bles, incorporar nuevas rutinas, realizar ejerci-
peño y desmotivar al anciano a continuar con
cios de movilidad dirigidos a la mejoría de un
la ejecución. Además se ha de evaluar:
segmento corporal concreto, etc. Por ejemplo,
el terapeuta ocupacional ha de valorar en qué
Resistencia física del anciano y la necesidad
medida el anciano · puede tomarse correcta-
de establecer períodos de descanso entre
mente la medicación y llevar el control de la
las diferentes actividades (p. ej., establecer
asistencia a la consulta cuándo sea citado.
descanso entre las actividades _de barrer y
Ésta. es una actividad que ha de valorarse en
fregar el suelo, o entre la limpieza de cada
conjunto con todo el equipo asistencial, ¡:,ara
habitación) y la utilización de técnicas que
poder aportar estrategias que aborden el man-
le permitan ahorrar energía (p. ej., planchar
tenimiento de la salud de una forma globaL
· · en sedestación).
Equilibrio y estabilidad para mantener la bi-
Mantenimiento y organización.del hogar pedestación utilizando instrumentos de lim-
pieza como cepillos, plumeros, bayetas, etc.
La gran transformación social de las últimas y adoptando posiciones con flexión/exten-
décadas sitúa actualmente la ejecución de-las sión de cadera y miembros superiores.
actividades de manejo y organización del hogar • Capacidad cognitiva para planificar las tareas
.j .en un puntó intermedio entre hombres y mu- ?s'gún un orden secuencial.
§ . jeres, .que representa la división del trabaj_o do- · Tiempo que se invierte en realizar las tareas
~ méstico a partes iguales. Sin embargo, las opi- de limpieza.
~º= niones recogidas (Pérez Ortiz, 2002b) entre Formas de compaginar estas tareas con
los mayores de nuestro país apuntan hacia el otras actividades.
2e mantenimiento de la creencia de· que estas ta- Seguridad del anciano al realizar cada actividad.
·a

J
a

-
reas ·deben .ser realizadas principalmente por
las mujeres.
Según un estudio realizado en nuestro país
Disposición del hogar y factores de riesgo
para propiciar accidentes ·o caídas.
Actividades que no deben realizarse sin
<i
u; con 351 personas mayores de 75 años (To- ayuda, como por ejemplo subirse a una es-
~ mas et al., 2003), la limpieza de la vivienda es calera de mano, pintar el techo, etc.
~ la actividad para la que se presenta mayor de- • Necesidad de ayuda externa para realizar .
"
@ pendencia. En hombres esta dependencia ne¡ estas actividades.
 126 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida _ diaria
Respuestas de emergencia
Las respuestas de emergencia son. las con-
ductas que la persona lleva a cabo tras uh ac-
cidente o una situación inesperada. Los acci-
dentes que pueden ocurrir en el domicilio de
la persona de edad avanzada son diversos. El
Sistema comunitario de información sobre ac-
cidentes domésticos y a.ctividades de ocio (Eu-
ropean .home .and leisure accident surveillance
system) es el órgano que más información di-
recta proporciona sobre. la forma y el lugar de
· estos accidentes.
En relación con el lugar donde se produ-
cen los accidentes (Juárez, 1999), se ob_serva
que el interior del hogar es la zona de mayor
riesgo, ya que en él ocurren el 470/o de los ac-
cidentes ( l de cada 2 accidentes se produc~
en el interior del hogar), seguida de la vía-pu-
blica. La cocina, los baños/aseos y las escale-
. ras interiores .son los lugares más peligrosos
de la casa. Las zonas aledañas al hogar repre-
sentan, por orden de freéuencia, el tercer lugar
donde se producen más accidentes (130/o),
'' siendo el jardín y el garaje los espacios de ma-
yor riesgo en el hombre, mientras que las es-
caleras exteriores y ios caminos de entrada
son los más peligrosos para las mujeres de
·_ edad avaQzada.
Los mécanismos más habituales de pro-
ducción del accidente son las caídas en el mis 0
mo ·nivel (por tropiezo o resbalón), seguidas.
· por las caídas de altura (escaleras y escalones).
y los cortes o aplastamientos.
Las actividades más frecuentes realizadas
en el momento del accidente son las necesi-
dades básicas, las domésticas y las actividades
de ocio (Juárez, 1999). Entre las primeras,
destacan por su frecuencia los desplazamien-
tos en el interior del hogar (570/o) y el baño-
ducha (140/o), y entre las domésticas realiza-
das en el momento del accidente, destacan
cocinar (300/o) y limpiar el hogar (270/o).
La evaluación de la capacidad de respues-
ta del anciano ante los accidentes más fre-
cuentes y la evaluación detallada del domicilio
son los factores que se deben considerar en la
evaluación del desempeño de esta actividad.
Conocer si han ocurrido previamente acciden- ·
tes en el hogar ayudará al terapeuta en la in-
vestigación de las causas y en la posible mo-
dificación del hogar.
Para detectar riesgos en el hogar, la Comi-
<sión para la seguridad de los productos de
consumo de_ Estados Unidos ha elaborado
una lista de verificación para la seguridad del
hogar en consumidores de edad avanzada
que repasa las situaciones más frecuentes. de
peligro de accidente, como el estado de cor-
dones eléctricos, alfombras y esteras, detecto-
res de humo, bombillas, calefactores y equi-
·pos de leña, cocina, iluminación, escaleras de
mano, baño y situación de los dormitorios.
Esta guía, que aparece resumida en el Anexo,
es un elemento muy útil para la evaluación del
hogar y la ·prevención de a"ccidentes.
Movilidad comunitaria
El proceso de envejecimiento provoca
cambios que afectan a la calidad de la conduc-
ción del automóvil y la movilidad comunitaria
de las personas de edad ·avanzada. Los siste-
mas que más influyen en la conducción son el
sistema nervioso central, el sistema óseo'.mus-
cular y el sistema sensorial.
El deterioro progresivo del sistema .nervio-
so central provocá que la i'nformación de seña-
les, semáforos y situaciones peligrosas se pro-
cese• más• lentamente. La pérdida de reflejos
es también importante tanto en el anciano
conductor como en el anciano peatón.
La atrofia muscular y la disminución de
masa ósea pueden influir en las tareas de
apretar el pedal del freno o del embrague;
además, pisar a fondo el freno con una rodilla
dolorida por la artrosis puede ser muy difícil.
Los sentidos también experimentan cambios
importantes para mantener la seguridad vial.
Con el paso del tiempo los ojos presentan pe-
queñas opacidades al empañarse el cristalino.
Además, .la presbicia hace disminuir la capaci-
dad de adaptación del ojo y surgen problemas
para enfocar bien los objetos o cambiar un en-
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria
foque lejano por uno cercano en poco tiempo.
Evaluar el funcionamiento de estos sistemas
es fundamental para conocer el nivel de segu-
ridad del anciano en la tarea de la conducción.
Respecto al transporte público, el autobús y
el metro son los medios que más utilizan las
personas de edad avanzada para sus desplaza-
mientos. Las capacidades que se deben eva-
luar para la utilización de estos medios son:
Localizar la parada del autobús.
Obtener, conocer y leer los horarios.
• Conocer el recorrido y cómo hacer los tras-
bordos.
Estimar el tiempo del trayecto.
• Capacidad física para subir y bajar del me-
dio de transporte sin peligro y en un tiempo
ajustado.
• Estabilidad postura! ante un movimiento
brusco del autobús. ·
Cocinar
Cocinar es una actividad compleja que re-
quiere realizar diversas tareas de forma simul-
tánea y exige la coordinación entre los compo-
nentes funcionales, sensoriales y cognitivos. La
preparación de comidas puede ser sencilla, -
con un único plato·e ingredientes naturales, o
más compleja si incluye diversos platos y se
utilizan ingredientes más elaborados. Aunque
es una actividad arraigada en la hisioria ócupa- -
- cional del ser humano, es a partir·ae este siglo -
cuando ha i;omenzado a incorporarse al de-
¡ sempeño owpacional de la· población rnascu_- -
§ lina, siendo una actividad desarrollacla sólo por
m mujeres hasta hace relativamente poco tiem-
j~_ po._ Este hecho tiene que considerarse en las
personas mayores, especialmente en los hom-
2e bres, que pueden no haber cocinado en nin-
·•a guna ocasión y enfrentarse a la actividad por
·u.¡ causas ajenas a su voluntad, como por ejem-
plo la enfermedad de su esposa.
~ Cocinar exige el control de varios procesos
i§ en el mismo tiempo además de un adecuado
!
:;: manejo de1entorno. E1principa 1aspecto que
@ el terapeuta ocupacional ha de evaluar es e/,
127
grado de seguridad que el anciano puede al-
canzar realizando la actividad, especialmente
en ancianos con demencia, deterioro cogniti-
vo, déficit sensitivo u otras alteracion_es. El nú-
mero de accidentes en la cocina en personas
mayores es elevado, por eso es importante
realizar una evaluación exhaustiva del entorno
y de las capacidades del anciano. El terapeuta
ocupacional evaluará la capacidad del anciano
para:
• Manejar placas de cocina eléctricas o de
gas.
Manipular electrodomésticos (microondas,
batidora, exprimidor, tostador, picadora, et-
cétera).
Coger los elementos de las baterías de co-
cina (ollas, cazos, sartenes, etc.), especial-
mente importante en ancianos con proble-
mas osteoarticulares.
Destreza ·motriz _para pelar, trocear, _partir,
abrir botes, ·etc.
Capacidad cognitiva de secuenciación para
establecer el orden secuencial de las tareas
y el tiempo necesario para cada una de
ellas._ ·
Calcular las cantidades adecuadas al núme,
ro de personas.
Capacidad sensorial para identificar tempe-
raturas, sabores, olores y texturas ..
Desplazarse por la cocina sin riesgo de res-
balar o caer. -·
También ha de considerarse el grado de in-
terés que el anciano tiene por desempeñar
la actividad, si ha cocinado con anterioridad
y con qué frecuencia, y de qué forma inte-
gra la actividad en el resto de su· horario
ocupacional.
Bibliografía
ADELA. Ayudas técnicas para discapacidades. Ma-
nual 11. Madrid: ADELA (Asociación Española de -
Esclerosis Lateral Amiotrófica), 1995.
Agüera L, Martín M, CeNilla J. Psiquiatría geriátrica.
Barcelona: Masson, 200 l.
 Anexo

Instrumentos de evaluación
Capítulo 5. Hetramíentas para la evaluación de las actividades de la vída díaria 137

A1. Índice de Katz

Actividad Descripción de la dependencia

Bañarse Independiente Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo
Dependiente Incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañera
independiente Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin
ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
Dependiente No se viste solo
Usar el inodoro Independiente No precisa ningún tipo de ayuda (incluye la entrada y salida del
baño). Usa el baño
Dependiente Incluye usar orinal o cuña
Movilidad Independiente No requiere ayuda para sentarse o acceder a la cama
Dependiente
Continencia Independiente Control completo de la micción y defecación
Dependiente Incluye control total o parcial mediante enemas, sondas o el em-
pleo reglado del orinal y/o cuña
Alimentación Independiente Lleva la comida del plato, o equivalente, a la boca sin ayuda
Dependiente Incluye no comer y la nutrición parenteral o·enteral por sonda

Pot ayuda se entiende la supervisión, dirección· o ayuda persona/ activa. La evaluación debe realizar-
se según lo que et enfermo realice y no sobre lo que serla capaz de reo/izar.

Clasificación
A Independiente en todas las actividades
B Independiente en todas las actividades, salvo una
C Independiente en todas las actividades, excepto bañarse y otra función adicional
· D. Independiente en todas las. actividades, excepto ba~arse, vestirse y otra función adicional
E Independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso del inodoro y otra fun-
ción adicional
F Independiente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse, uso del inodoro, movilidad y
otra función adicional
·G Dependiente en las seis funciones .
Otros Dependiente en al menos dos iunciones, pero ria clasificable como C, b, E o F

A2. · Escala de la Cruz Roja de incapacidad física

O El individuo. se vale totalmente por si mismo. Camina con normalidad

Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria (AVD). Presenta algunas dificu)tades para
realizar desplazamientos complicados (viajes, etc.)
2 Presenta algunas dificultades en las AVD, por lo que necesita ayuda ocasional. Camina con ayuda
de un bastón o similar
3 Graves dificultades en las AVD. Necesita ayuda en casi todas. Camina con mucha dificultad, ayuda-
do al menos por una persona
4 Imposible realizar sin ayuda cualquier AVD. Capaz de caminar ayudado al menos por dos personas.
Incontinencia ocasional
5 Inmovilizado en cama o sillón. Necesita cuidados continuos. Incontinencia habitual
138 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A3. indice de Lawton

Capacidad para !lsar el teléfono Lavado de la ropa

- -1 Utiiiza el teléfono por iniciativa propia y sin 1- Lo realiza sin ayud_a
ayuda · l Lavá ó aclara algunas prendas
Marca números·bien conocidos O Necesita que otro se ocupe de todo el lava-
Contesta el teléfono, pero no marca do
O No usa el teléfono en absoluto
Medio de transporte
Ir de compras l Viaja con independencia
l Realiza todas las compras necesarias sin No usa transporte público, salvo taxis
ayuda Viaja en transporte público sí le acompaña
· O Compra pequeñas cosas otra persona
O Necesita compañía para realizar cualquier O Viaja en taxi ó automóvil sólo con ayuda de
compra otros
O Completamente incapaz de ir de compras O No viaja en absoluto

Preparación de la comida Responsabilidad sobre la medicación

l Planea, prepara y sirve las comidas adecua-
das ·con indepe·ndencia · la medicación
O _Prepara las comidas si le proporcionan los
ingredientes
O Prepara la comida, pero no mantiene una
dieta adecuada
O Necesita que le preparen la comida
Cuidar la casa
l Cuida la ·casa sin ayuda, o ésta es sólo oca-
sional
Realiza tareas domésticas ligeras
Realiza tareas ligeras domésticas, pero no.
mantiene un nivel de limpieza aceptable
-o Necesita ayuda en todas las tareas de la casa
O No ·participa en tarea doméstica alguna
l No precisa ayuda para tomar correctamente
O -Necesita que le sean preparadas las dosis
con antelación
o No es capaz de responsabilizarse de su pro-_
pia medicación
Capacidad para utilizar el dinero
l No precisa ayuda para manejar dinero ni lle-
.. var cuentas
Necesita ayuda para ir al banco, grandes
gastos, etc.
O Incapaz de manejar dinero ·
 Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 139

A4. Cuestionario sobre la preocupación por las caídas

Las siguientes preguntas se relacionan con el grado de preocupación que dehe usted por las caldas. Para
cada actividad, indique lo seguro que estó de poder hacer esta actividad sin caerse.

Muy Seguro Bastante No muy Nada

seguro seguro seguro seguro
'

l. Levantarse y acostarse de la cama o 2 3 4

2. Ducharse o tomar un baño o 2 3 4
3. Vestirse/desvestirse o 2 3 4
4. . Limpiar la casa o 2 3 4
5. Preparar la comida o 2 3 4
6. Subir escaleras o 2 3 4
7. Bajar escaleras o 2 3 4
8. Bajar de la acera o 2 3 4
9. Entrar y salir de un coche o l 2 3 4
10. Subir y bajar de un autobús o . l 2 3 4
l l. Caminar solo o 2 3 4
12. Caminar sin bastón o 2 3 4
13. Caminar sobre suelo blando
o irregular o 2 3 4
14. ·caminar pm la casa a oscuras o 2 3 4·
15. . Caminár rápidamente para contestar .
el teléfono o el timbre de la puerta o l 2 3 4
16. Girar la cabeza rápidamente o l 2 3 4

De Baloh et al., 1995.

¡~:,_:;.;,
AS. Escala del equilibrio de Berg

ó l. Sentado sin respaldo

~
u 2. · Paso de la sedéstación a la bipedestación
e
a
3. Paso de la bipedestación a la sedestación
••
e 4. Traslado
-~
-~•o 5. De pie sin apoyo
6. De pie con los ojos cerrados
1l 7. De pie con los pies juntos
-~ 8. De pie con un pie delante del otro
1o
u 9. De pie sobre un solo pie
~ 10. · Rotación del tronco con los pies fijos en el suelo
-: 1 l. Levantar un objeto del suelo
"'z 12. Dar una vuelta completa
o
"' 13. Evitar un obstáculo
""'
:,
@
14. Inclinarse hacia delante al levantarse
. .
140 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A6. Gait Abnormality Rating Scale (GARS)

· Evaluación general . _
L Irregularidad en la marcha: trastornos de sincronización entre el paso-y el balanceo de brazos .
2.. Inseguridad en la marcha: vacilación, ·Ientitud, alteración de la propulsión, pérdida del balanceo de
brazos
3. Anomalías en el recorrido: pérdida de la rectitud del trayecto
4. Marcha dandinante: aumento del polígono de marcha y oscilaciones evidentes del tronco
5. Marcha vacilante: pérdida súbita del equilibrio lateral

Evaluación de la dinámica. y el movimiento de los miembros inferiores

· 6. Porcentaje del tiempo de apoyo unipbdal de la marcha
7. Calidad del apoyo del talón
8. Grado de pérdida de amplitud articular de la cadera durante la marcha
9. Grado de pérdida de amplitud articular de la rodilla durante la marcha

Evaluación d!! los movimientos del tronco, la cabeza y los miembros superiores
1O. Extensión de los codos: medida de la disminución de la movilidad de los hombros durante la mar-
ch11
11. · Extensión dé los hombros: medida de la disminu,ión de la movilidad.de los hombros .durante la
marcha.
12. Abducción de los hombros: medida del aumento anormal de la amplitúd del movimiento lateral
de los hombros .. . . _ .
13. Sincronización del movimiento. de uri biazo y el apoyo del talón contralateral
· 14. Proyección de la cabeza hacia delante: medida de la proyección anormal de la cabeza hacia de-
lante con respecto al tronco
15. Mantenimiento de los hombros en posición sobreelevada: medida de la altura de la cintura esca-
pular con respecto al nivel normal
16. Inclinación hacia delante de la parte superior del tronco: medida aproximada de la cifosis ·dorsal .· ·
17. Sincronización del movimiento de un brazo y el apoyo del talón contralateral
18. Proyección de la cabeza hacia delante: medida de la proyección anormal de .la cabeza hacia de-
lante con.respecto al tronco·
19. Mantenimiento de los hombros en posición sobreelevada: medida de la altura. de. la cintura esca-
pular con résp_ecto al nivel normal ·
20. Inclinación hacia delante de la parte supeiior del tronco:. medida ·aproximada de la _cifosis dorsal
Capítulo 5. ~erramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 141

A7. Índice de Barthel

Fecha: ...

Baño Escaleras
5 Independiente 10 Independiente (al menos l tramo)
O Dependiente 5 Necesita ayuda. Supervisión física o verbal
O Dependiente. Requiere ayuda importante
Vestido
10 Independiente Micción
5 Necesita ayuda. Realiza la mitad. de las ia- l O Continente. Ningún accidente
reas en un tiempo razonable 5 Accidente ocasional. Menos de una vez
O Dependencia total por semana, necesita ayuda con los instru-
·mentos ·
Aseo (higiene corporal) O Incontinente
5 Independiente. Realiza todas las tareas
· O Dependiente Deposición ·
l O Continente. Ningún accidente
Ir al inodoro 5 Accidente ocasional. Menos de una vez
1O Independiente por semana, necesita ayuda para el enema
5 Necesita ayuda. Precisa ayuda para mante- o supositorios
ner el equilibrio, quitarse/ponerse la ropa y O hcontinencia.
limpiarse
O · Dependencia tot;,I Alimentación
l O · Independiente
Deambulación . 5 Necesita ayuda (p. ej., para cortar, pelar, etc.)
l 5 Independiente O Dependiente. Necesita ser alimentado
1O Necesito ;,yudo. Supervisión físico o verbal,
incluyendo instrumentos u otras ayudas
para permanecer de pie. Deambula 50 m . Total
5 Independiente en silla de ruedas.
O Dependiente. Requiere. ayuda importante

Traslado sillón-cama · 1

15 Independiente
l O Mlnima ayuda. Incluye supervisión verbal o
pequeña ayuda física·
5 Gran_ ayuda
O Dependiente. Necesita grúa o alzamiento
completo
142 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A8. indice de Barthel modificado

Fecha: ......

Baño Escaleras
5 Independiente 1O · Independiente (al menos 1 piso)
4 Supervisión 8 Supervisión ocasional·
3 Ayuda ocasional (transferencias, lavado, etc.) 5 Supervisión continua o ayuda ocasional
Dependencia total 2 . Ayuda continua
O Incapaz de subir escaleras
Vestido.
1O Independiente Micción
8 Mlnima ayuda 10 Continente e independiente (bolsa o ayuda)
5 Ayuda para poner o quitar la ropa 8 . Incontinencia ocasional (>1/dla)
2 Gran ayuda (colabora algo) 5 Incontinencia nocturna o ayuda con bolsa
o Dependencia total 2 Incontinente dla y noche (colabora algo)
O Incontinente y dependiente: sonda vesical
Aseo (higiene corporal)
5 Independiente Deposición
4 . Mínima ·ayuda 1O Continente .e independiente
3 Ayuda moderada- 8 Incontinencia ocasional (1/sem) o supervi-
1 Ayuda continua sión
O Dependen_cia total 5 Incontinencia frecuente, se limpia solo, ayu-
da pañal
Ir al inodoro 2 Incontinencia frecuente, colabora algo -
1O Independiente O Incontinencia y dependencia total
8 Supervisión
5 Moderada ayuda (alguna tárea) Alimentación
2 Ayuda continua 1O Independiente
O Dependencia total 8 Mlnima ayuda, independiente si se prepa- _
ra bandeja •
Deambulación 5 Come solo con .supervisión
15 Independiente· 2 Ayuda de otra persona (puede comer
12 Supervisión continua o no camina -más de algo)
50m O Dependiente o sonda riasogástrica
8 Ayuda. de una persona (ocasional)
3 Ayuda continua (colabora algo) Total
O Ayuda de 2 personas (no colabora)

Traslado sillón-cama
15 Independiente
12 Supervisión
8 Ayuda ocasional: 1 persona
3 Ayuda continua (colabora algo)
O Ayuda de 2 personas (no colabora)

De Shah et al., 1989.

 A9. Escala de medida del impacto ¡le la artrit_is

Conteste a las siguientes preguntas sobre su estado de salud La. mayoría de las preguntas se refieren al mes pasado. No hay buenas o malas res-
puestas, la mayoría pueden ser contestadas con una equis (X). Por favor, conteste a todas las preguntas.

Por favor, comience cumplimentando la siguiente información sobre usted

Nombre: _ _ __

Dirección:

Teléfono: .

Fecha:···-------------

Por favor, señale con una equis (X) la respuesta más apropiada para _cada pregunta. Estas preguntas se refieren al mes pasado.

Nivel de movilidad

Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún día

l. lCon qué frecuencia le fue físicamente posi-

ble conducir un coche o utilizar transporte
público?
2. lCon qué frecuencia salió tuera de ·casa, al .
menos, durante una parte del día?
3. lCon qué frecuencia hizo recados .pcir el ve-
cindario? ·
4. lCon qué frecuencia alguien _tuyo que _ayu-
darle fuera de casa?
5. lCon qué frecuencia estuvo en una cama o.
silla la mayor parte/todo el día?

-....... Continúa
A9. Escala de medida del impacto de la artritis (cont.)

6. lTuvo algún problema con actividades pesa-

das como correr, coger objetos pesados o
participar en deportes extenuantes? · ·
7. LHa tenido algún problema mientras· cami-
naba o saltaba escalones o bordillos?
8. [Ha tenido algún problema inclinándose,
estirándose o al parar? ·
9. [Ha tenido algún problema mientras cami-
naba o al parar?
l O. ffue capaz de caminar sin necesitar la ayu-
da de otra persona o un bastón, muleta o
andador?

Función de mano y dedos

Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún día .,

l l. [Pudo escribir fácilmente con un lápiz o bo-

lígrafo?
12. [Pudo abrochar fácilmente una camisa?
13. [Pudo girar fácilmente una llave en su cerra-
dura?
14. [Pudo hacer un nudo o un lazo fácilmente?"
15. [Pudo abrir fácilmente un nuevo tarro de '
comida?
 Función del brazo

-: Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún día

16. lPudo limpiarse fácilmente la boca con·una :

seIVilleta?
l 7. lPudo ponerse fácilmente ún jersey o abri-
go?
18. [Pudo peinar o cepillar su pelo fácilmente?
19. [Pudo rascarse fácilmente la_ parte más baja
de su espalda? .
20. [Pudo ·alcanzar cosas que estaban por enci-
ma de su cabeza? ·

Tareas de autocuidado

Durante el mes pasado... Siempre Muy frecuente Algunas veces Casi nunca Nunca

· 25. Si tuvo el medio de transporte necesario, ·

lpudo ir a comprar comestibles sin ayuda? · .
26. Si tuvo los elementos necesarios en la coci-
na, [pudo cocinar sus alimento~ sin ayuda?
27. · Si tuvo tareas del hogar y electrodomésti-
cos, lpudo realizarlas sin ayuda?
28. Si tuvo que hacer la colada, lpudo realizarla
sin ayuda?

Continúa
-
~ A9. Escala de medida del impacto de la artritis (cont.)

Actividad social ·

Durante el mes pasado ... Siempre Con frecuencia Algunas veces Casi nunca Nunca

29. lCon qué frecuencia· salló con sus amigos' o

familiares?
30. [Con, qué frecuencia sus amigos o familia-
res fueron a su. casa?
31. lCon qué frecuencia visitó en sus casas a
sus amigos o familiares?
32. lCon qué frecuencia telefoneó a sus amigos
o familiares?
33. lCon qué frecuencia quedó en la iglesia, en
el club o en otro sitio?

Apoyo familiar y de amigos

Durante el mes pasado... Siempre Con frecuencia Algunas veces Casi nunca Nunca

34. iSintió que su familia o amigos estarlan a su

lado si lo neces~aba?
35. iSintió que su familia o amigos estaban
sensibilizados con sus necesidades perso-
nales?
36. [Sintió que su familia o amigos estaban in-
teresados en ayudarle a resolver sus proble-
mas?
37. [Sintió que su familia o amigos entendían
las consecuencias de su artritis?
 Dolores artríticos

Durante el mes pasado... Grave Moderado Ligero Muy ligero Ninguno

38. lCómo describiría el dolor artrítico que pa-

deció?

Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún día

39. lCon qué frecuencia tuvo fuertes dolores

debido a su artritis?
40. lCon qué frecuencia tuvo dolores en d9s o
más articulaciones al mismo tiempo?
4 1: lCon qúé frecuencia estuvo más rígido por
la mañana que una hora después de haber-·
se levantado? ·
42. · lCon qué frecuencia su do_lor le impidió
dormir?

Actividad laboral

Durante el mes pasado... Trabajo remunerado Trabajo de casa Trabajo escolar Desempleado ,Baja laboral Jubilado

43. lCual ha sido su situación

laboral?

. Si usted ha_ contestado" desempleado, de baja laf;¡oral o jubilado, por favor absténgase de contestar las siguientes cuatro preguntas.

-
....,¡:, Continúa
-....
co
A9. Escala de medida del impacto de la artritis (cont.)

Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún día

44. lCon qué frecuencia le fue imposible reaH-

zar su trabajo, ya sea remunerado, en casa
o en el colegio? '
45. En los dlas en los que trabajó, lean qué fre-
cuencia lo hizo en poco tiempo en el dla? ·
46. En los dlas en los que trabajó, lean qué fre-
cuencia le fue imposible realizar su trabajo
tan cuidadosamente y con la exactitud que
a usted le gusta?
47. En los dla.s en los que trabajó, lean qué fre-
cuencia hizo cambios en su forma de traba-
jar fuera, en casa o en el colegio?
•
Nivel de tensión

Durante el mes pasado... Siempre Con mucha frecuencia Algunas veces Casi nunca Nunca

48. lCon qué frecuencia sintió tensión o rigidez?

49. lCon qué frecuencia le han preocupado sus
nervios?
50. lCon qué frecuencia le húido posible rela-
jarse sin dificultad?
51. lCon qué frecuencia se ha sentido relajado
y libre de tensión?
52. lCon qué frecuencia ha sentido calma y paz?
Estado de ánimo

Durante el mes pasado... Siempre Con mucha frecuencia Algunas veces Casi nunca Nunca ''<: '

53. . lCon qué frecuencia se ha divertido con las

cosas que hace?
54. lCon qué frecuencia ha estado bajo o niuy
· bajo de ánimo?
55. lCon qué frecuencia ha sentidO que nada iba
por el camino que usted quelía?
56. lCon qué frecuencia ha. pensado que otros
estarían mejor si usted muriera?
57. lCon qué frecuencia se ha·sentido deprimido
y nada le ha podido animar? ·

Satisfacción con cada área de salud

58. Durante el mes pasado, lcómo se ha Muy satisfecho Algo satisfecho Ni satisfecho Algo insatisfecho Muy insatisfecho
sentido en cada una de estas áreas? ni insatisfecho

Nivel de movilidad (p. ej., hacer recados)

Caminar e inclinarse (p. ej., subir ~scaleras)
Función de manos y dedos (p. ej., nacer un lazo)
Función del brazo (p. ej., peinarse el pelo)
Autocuidados (p. ej., bañarse)
Tareas familiares (p. ej., tareas de é:isa)
Actividad social (p. ej., visitar amigos)
Apoyo família'r (p. ej., recibir ayudá con sus proble-
mas) · ' · ·

Continóa
.-
UI
A9. Escala de medida del impacto de la ~rtritis (cont)

58. Durante el mes pasado, icómo se ha Muy satisfecho Algo satisfecho Ni satisfecho Algo insatisfecho Muy insatisfecho
sentido en cada una de estas áreas? ni insatisfecho

.Dolores artríticos (p; ej., articulaciones" dolorosas)

Trabajo (p. ej., reducir horas)
Nivel de tensión (p. ej., sentir tensión)
Estado de ánimo (sentirse deprimido)

Impacto de la artritis en cada área de salud

59. lCuántos problemas le ha ocasionado Ningún Debidos a Debidos en Debidos parcial. Debido Debido
la artritis en cada área? problema otras causas parte a otras a otras causas mayorit. totalm.
causas y a la artritis artritis artritis

Nivel de movilidad (p. ej., hacer recados)

Caminar e inclinarse (p. ej., subir escaleras)
Función de manos y dedos ( p. ej., atar un lazo) ·
Función del brazo (p. ej., peinarse el pelo)
Autocuidados (p. ej., bañarse)
Tareas familiares (p. ej., tareas de casa)
Actividad social (p. ej., visitar amigos)
Apoyo familiar (p. ej., recibir ayuda con sus proble-.
mas)
Dolores artrtticos (p. ej., articulaciones dolorosas)
Trabajo (p. ej., reducir horas)
Nivel de tensión (p. ej., sentir tensión)
Estado de ánimo (sentirse deprimido)
 Ahora tiene que contestar estas preguntas acerca de su estado de salud Estas áreas están nombradas a continuadón. Por favor, señale con una equis
(X) fas 3 áreas en las que a usted le gustaría mejorar. Por favor, fea las 12 áreas de salud antes de contestar.

Áreas de salud
Nivel de movilidad Caminar. e inclinarse

Función de ·manos y dedos Función del brazo

Autocuidados Tareas familiares ..

Actividad social Apoyo familiar

Dolores artríticos . Trabajo

Nivél de tensión . .Estado de ánimo ··········---

Por fallar, asegúrese de que no señala inás de 3 Órea~; ,

•
Estas preguntas se refieren a su situación de salud adual y futura.

~ Excelente Bueno Regular Pobre

61. En general, podría decir que su'estado de salud ahora es

Muy satisfecho Algo satisfecho Ni satisfecho Algo insatisfecho Muy insatisfecho

ni insatisfecho

62. lCómo.está de satisfecho con su actual está'

do de salud?

-"-' Coritirióa
...-
u,

A9. Escala de medida del impacto de la artritis (cont)

Ningún Todos son La mayoría La mitad Todos son

, problema debidos a debidos a son debidos debidos a
~ otras causas otras causas a la artritis la artritis

63. lCuántos de sus problemas de salud actuales

son debidos a su artritis?

Excelente Buena ' Regular . Pobre

64. En general, espera que su salúd dentro ~e 1Oaños sea:

Ningún problema Problemas menores Problemas moderados Grandes problemas

65. lCómo espera que sean sus problemas de sµ

artritis dentro de 1O años?

Muy bien Bien Regular Mal Muy mal

'

66. Considerando todas las formas en las que su

artritis le afecta, lcómo está usted comparán-
dose con otras personas de su edad?

67. lQué tipo de artritis tiene usted? (Artritis reumatoide, osteoartrosis, lupus eritematoso, fibromialgia, escleroderma, artritis psoriásica, síndrome de Rei-
ter, gota, dolores de espalda, tendinitis/bursitis, osteoporosis, otras.) ------------·················································································

68. lCuántos años hace que tiene artritis? ·············------------- -------------·······••'············································•

 Durante el mes pasado... Todos los días La mayoría de días Algunos días Pocos días Ningún dia ~~::>

69. ¿con qué frecuencia tuvo que tomar medica-

ción para su artritis?

70. lSu salud actual está afectada por alguno de Sí No Sí No

los siguientes problemas médicos?

Tensión arterial alta Enfermedad coronaria

Enfermedad mental Diabetes
. Cáncer Consumo de alcohol o drogas
Problemas pulmonares Problemas renales
Problemas hepáticos úlcera_ de estómago
Anemia u .otro problema sanguíneo '

71. lHa tomado medicinas todos los días para otro prÓblem~ distinto a la artritis? {Sí/No)

72. lHa visto algún médico más de tres veces el pasado año por algún problema distinto a la artritis? (Si/No)
73. lCuál es su edad actual? .
74. lCuál es su sexo? (Masculino/Femenino) .
.75. lCuál es su raza de proced~ncia? (Blanca/Negra}Hispana/Asiática/lndia/Otra)
76. lCuál es su actual estado marital? (Casado/Separado/Divorciado/Viudo/Soltero) ······----------·'
77. lCuál es su nivel de estudios? (EGB/BUP/COU/FP/Bachillerato/ESO/Diplomado/Licendado) _ __
78. lCuál es aproximadamente sü sueldo mensual? .: ..•.........,...........

-...
UI
154 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

Al O. Escala de autoeficacia en la artritis (Artritis Self-Efficacy Scale)

Para cada una de /as siguientes preguntas señale el número que corresponda a su níyel de seguri- ·
dad en la realización de las torees que acontinuación se detallan: ··
Muy incierto 2 3 4 5 6 7 8 9 . 10 Muy seguro
l. lCuál es su nivel de seguridad respecto a poder 'disminuir su dolor?
2. lCuál es su nivel de seguridad respecto a que la artritis no interfiera en su sueño?
3. lCuál es su nivel de seguridad respecto a que la artritis no interfiera en las cosas que desea hacer?
4. lCuál es su nivel de seguridad respecto a regular su actividad sin agravar su artritis? .
5. lCuál es su nivel de seguridad respecto a que la fatiga causada por la artritis ria interfiera en las co-
sas que desea hacer?
6. lCuál es su nivel de seguridad respecto a poder hacer algo para ayudarse a sí mismo cuando está
triste? ·
7. lCuál es su nivel de seguridad respecto a poder manejar el dolor durante sus actividades diarias?
8. lCuál es su nivel de seguridad respecto a poder tratar la frustración causada por su artritis?

_Gracias por wmplimentar este westionario.

De Lorig et al., 1989.

Al J. Falls Efficacy Scale (FES)

(Qué confianza tiene usted en realizar cada una de las siguientes actividades?
l. Limpiar la casa o ·2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Vestirse y desvestirse o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Preparar-comidas simples o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Tornar' un baño o una ducha o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Ir de compras o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Sentarse o levantarse de una silla o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Subir o bajar escaleras o 2 3 4 -5 6 7 8 9 10
8. Andar por el barrio o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Coger cosas de las vitrinas o estantes o 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Responder rápidamente al teléfono o 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Cada ltem debe puntuarse de O a 1O (O corresponde a ninguna confianza y 10 a una completa con-
fianza de realizar la actividad sin riesgo). La puntuación total se mide sobre 100, ademós de valorar
aquellas actividades con peor puntuación.
La respuesta debe pedirse incluso si la persona encuestada no realiza ·alguna de las actividades.
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 155

A12. Cuestionario de la Organización mundial de la salud para el estudio de las caídas en el

anciano

Fecha del estudio: _ __

Hora del estudio: ................
Examinador: Nombre ..
Título .............. .
Procedencia del paciente:
l. Institución 2. Comunidad 3. Domicilio 4. Otro

Datos personales
Apellidos: ...................... Nombre: ·••····---
Sexo: ........................................................... _ __ Talla: ...
Peso:··············•················--- Año de nacimiento: ...............
Estado civil: ..........•.................................. Profesión ejercida: .....
Práctica regular. de algún deporte: _ _ __
Dirección: ................................... Teléfono:
Teléfono de su médico de cabecera: _ _ __ Entorno:
Actividad: .................... .

Análisis funcional:
.iPresenta usted dificultad para..2
l . Sostenerse de pie · 12. Oír
2. Sentarse o levantarse .de ·Una silla 13. Ver
3. Mantenerse sentado 14. Hablar
4. Recoger un objeto del suelo 15. Comprender las señales de tráfico
5. Levantarse - 16. Realizar esfuerzos
6. Andar 17. Memorizar
7. Correr 18. Prestar atención
8. Utilizar alguna de. las mános 19. Orientarse en el tiempo .
9.. Utilizar ambas manos 20. . Orientarse en el espacio
l O. . Ulilizar alguno de los brazos 2 L lSe siente usted deprimido; .
l l. Utilizar ambos brazos

¿padece usted alguna enfermedad?

l. Cardiovascular -S. . De la vista
2. Ósea o articular 6. De los pies
3. Neurológica 7. Psíquica
4. De audición 8. Otras

Fármacos: .................

Tratamiento actual: .................

Nombre de todos los medicamentos utilizados y dosis: .

Número actual de fármacos: .......

Contínóa
156 Parte 11. Evaluación y p!anificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A12. Cuestionario de la Organización mundial de la salud para el estudio de las caídas en el

anciano (cont.)

La caída
l. lEs la primera caída? ..
· 2. lSe ha caído usted en los últimos seis meses?
3,
•
lHa cambiado su modo de vida· como consecuencia de la caída? ....
4. lTiene usted miedo a volver a caerse? .
5. Información sobre las características de la calda:
Lugar de la caida:
l. Domicilio 5. En un lugar público (en el exterior)
2. Domicilio (en el exterior)· 6. Se trata de un lugar habitual
3. En la calle 7. Se trata de un lugar no habitual
4. En el interior de un lugar público

Iluminación del lugar de la caída:

1. Bi_en iluminado · 2. Mal iluminado

Mom_ento de la caída:
l. Precisar"día y mes 2. Momento del día: mañana, tarde, noche

Condiciones meteorológicas:
T. Lluvia 4. Hielo
2. Nieve 5. Muy soleado
3. Viento 6. Ninguno de los anteriores

Condiciones del suelo:

· l.Liso 4. Pendiente
2. Resbaladizo 5. Escaleras
3. Irregular 6. Ninguna de las anteriores

Tipo de calzado:
. l . Descalzo 4. Otro·
. 2. Zapatillas 5. No recuerda
3. Zapatos

- lHabía algún objeto capaz de .favorecer la caída?

Tipo de calda:
l. Mareo 4. Provocada por terceros
2. Aparentemente accidental 5. No puede decirlo
3. Totalmenie sorpresa 6. Otro

Actividad de la persona en el momento de la caída: ...........

Mecánica de la caída:
l. Hacia delante 5. Sentado
2. Hacia atrás 6. Sobre las manos
3. Hacia un lado 7. Sobre los brazos
4. De cabeza

Continúa
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 157

A 12. Cuestionario de la Organización mundial de la salud para el estudio de las caídas en el

anciano (cont.)

lPresenció alguien la caída?

lSe cayó cuan largo es? ..........................

lTropezó con algún objeto?

lCómo era el suelo?

lCuánto tiempo ha permanecido en el suelo?

l. Se levantó inmediatamente 4. Más de una hora
2. Unos minutos 5. Más de 12 horas
3. Menos de una hora 6. No puede decirlo

lPudo levantarse? ................

Consecuencias inmediatas de la calda:

· l. Ninguna 4. Traumatismo craneal·
2. Herida superficial o contusión 5. Defunción
3. Fractura y otras consecuencias graves

Contacto con el sistema sanitario.

Alarma:
lPor quién fue dada?
O. Telea!arma/televigilancia 3. Por un vecíno
1. Por la propia persona ·· 4. Por un testigo
2. PQr un familiar (precisar quién)
lA quién?
r ·.Al médico de familia 4. Ambulancia privada
2. · _Servicio de urgencias 5. Servicio médicó ambulatorio
3. _ Bomberos

AcopteciTTlientos ir:,_mediatqs:
lHa recibido algún tipo de cuidados médicos? (Sí/No) .....
En caso afirmativo:
l. En la consulta externa· 3. En el hospital
2. En el domicilio
Si en domicilio o cónsulto:
1. Por el médico de cabecera 4. Por una enfermera
2. Por el médico de guardia 5. Por otra persona
3. Por el generalista de guardia
Si en el hospital:
1. Ha sido hospitalizado de forma urgente
2. Ha sido hospitalizado posteriormente
158 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A13. Escala de Tinetti. Parte l. Equilibrio (sujeto sentado en una silla sin brazos)

Fecha: ..............................................

Equilibrio sentado Ojos cerrados (eri la posición anterior)·

Se inclina o desliza en la silla Inestable
Firme y seguro Estable
•
l. Levantarse: 6. Giro.de 360°:
Incapaz sin ayuda Pasos discontinuos
Capaz utilizando los brazos Goma ayuda Pasos continuos
Capaz sin utilizar los brazos Inestable (se tambalea)
Estable
2. Intentos de levantarse: 7. Sentarse:
Incapaz sin ayuda Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la
Capaz, pero necesita más de un intento silla)
Capaz de levantarse con un intento Usa los brazos/no tiene un movimiento
suave
3. Equilibrio inmediato aj.levantarse: Seguro,· movimiento suave
fnestable (se tambalea, mueve los pies, ba-
lanceo-del tronco) Total equilibrio/16
Estable, pero utiliza ayuda técnica/silla
Estable sin utilizar soportes ·
o o o
l l l
4. Equilibrio en bipedestación: - - o o o
Inestable l l l
Estable con _aumento de base de sustenta- 2 2 2
ción (talones separados más de l O cm o
utiliza ayuda técnica) _· o o o-
Base de sustentación estrecha sin soporte l l l
2 ·2 2
5. Empujón (el examinador empuja• con la
palma sobre el esternón 3 veces): o o o
Tiende a caerse l l l
Se__tambalea, se sujeta, pero .se mantiene . 2 2 2
solo -
Firme o o o
l l l
2 2 2

o o o
l l l

o o o
l l l
o o o
l l l

o o o
l l l
2 2 2

Continúa
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 159

A13. Escala de Tinetti. Parte l. Equilibrio (sujeto sentado en una silla sin brazos) (cont)

Fecha: ................................ .................................

Iniciación de la marcha Postura al caminar

Algunas vacilaciones/intentos para comenzar Talones separados
No vacila Talones cási juntos al caminar

8. Longitud y altura del paso:

El pie derecho no sobrepasa al izquierdo o o o o
con el paso
1 1 1 1
El pie derecho sobrepasa al izquierdo con el
paso
El pie derecho no se separa completamen-
o o o o
te del suelo en la fase de balanceo 1 1 1 1
El pie derecho se separa completamente
del suelo en la fase de balanceo o o o o
1 1 1 1
El pie izquierdo no sobrepasa al derecho
con el paso
El pie izquierdo sobrepasa al derecho con el o o o o
paso 1
.

1 1 1
El pie izquierdo no se levanta completa-
mente _del suelo en la fose de balanceo o o o o
El pie izquierdo se levanta completamente 1 1 \ 1
del· suelo en la fase de balanceo
o o o .. o
9. Simetría del paso:
· La- longitud de los pasos no es igual .1 1 1 1.
La longitud de los pasos parece igual
o o o ..
o
1O. Fluidez del .paso: 1 1 1 1
Paradas .entre los pasos
Los pasos son continuos o o o o .

-
11. _Trayectoria: 1 1 1 1 ·-
.
Desviación gravé de la trayectoria 2 2 2 2
Leve/moderada· desviación o usa ayudas
·para mantener la trayectoria
Sin desviación o ayúdas
- o o o o
1 1 1 i .

12. Tronco:
Balanceo marcado o utiliza ayudas o o .
o o
No balancea pero flexiona rodillas o la es-
1 1 1 1
palda o separa los brazos al caminar
.
160 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A 14. Inventario de intereses ocupacionales de ocio {LOII)

Natación Mecánica coche

Manualidades
•Flauta
Fútbol Mecánica motos
Bolos Modelismo
Pintura' Dominó
Gimnasia Ajedrez
Voleibol · Damas
Acampadas Marquetería
Tenis Conducir
Paseos Consola
Baloncesto Bisutería
Coser Cocinar
Escribir Trabajar el cuero
Bordar Informática
Jugar a las cartas Internet
Rompecabezas Decoración
Ganchillo Comprar
Bicicleta Peluquería
Jardinería Clubs sociales
Ping-pong Vacaciones
Pasatiempos Visitas
Idiomas·· Viajar
Voluntariado Fiestas·
Correr Conversar
Leer Bailar
Estudiar Cine.-
Historia Teatro
Ciencia Fotografía
Polltica Televisión
Matemática Dibujar
Religión Cerámica
Radio Mosaicos
Música clásica Coleccionar
Música popular Mascotas
Cantar Conciertos
Guitarra Danza
Piano Otros
Ver televisión Lotería
Viajar Informática
Visitar museos Reparación de
objetos

De Stein y Cutler, 2002.

 capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 161

A15. Cuestionario de la satisfacción con el desempeño ocupacional

Nombre: Fecha:

Instrucciones
A continuación presentamos un listado de actividades que tienen que ver con su vida diaria. Lea aten-
tamente la pregunta siguiente: Wurante los últimos seis meses ha realizado alguna de las siguientes
actividades, sintiéndose contento, a gusto con lo que ha hecho? En otras palabras, ¿cuónto tiempo se
ha sentido satisfecho con la forma o modo que ha realizado esas activ,dádes?
Marque con una (X) la casilla correspondiente a su respuesta.

Dirección del h~gar Todo el La mayoría La mitad Algo de Nada de

tiempo del tiempo del tiempo tiempo tiempo
{100%) (75%) (50%) (25%) (0%)

. Limpiar y apilar platos .

Fregar ollas y sartenes

Colocar platos, cubiertos, etc.
Limpiar la mesa
Cargar y descargar el lavavajillas
Umpiar el polvo
Usar la mapa
Hacer la cama
Utilizar el hornillo
Tender la ropa
Limpiar el baño
Coger la ropa del armario
Sacar la basura .

.. .

Clasificar la ropa.para la lavadora

Abrir latas, etc. Desatornillar

~
~
Colocar la ropa <en los cajones, ar-
e
o i:narios
•"
e Abrir un cartón de leche
·o
:§ Utilizar el aspirador
~
• Limpiar la cocina
·i
·!oo Coger o_bjetos colocados en alto

.. ~
Limpiar. fruta y verdura
~ Llevar comida caliente ala mesa
z
o
.
Arreglar la ensalada o mezclar en
'"
;¡'" un bol
@ .

Contínóa
162 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A 15. Cuestionario de la satisfacción cor¡ el desempeño ocupacional (cont.)

Resolución de problemas Todo el La mayoría La mitad Algo de Nada de

sociales/comunitarios tiempo del tiempo del tiempo tiempo tiempo
(100%) (75%) (50%) (25%) (0%)

Socialización con otras personas

Tener amigos
Explorar nuevas necesidades de
entrenamiento
Declarar sus pensamientos y senti-
mientos a otros
Ir a una entrevista
Encontrar y utilizar actividades so-
ciales
Buscar y usar programas de asis-
tencia financiera
Enc~:mtrat nuevas _persollas-
Hablar con su -pareja sobre sexo y' -
problemas ·
Conseguir más dinero
Buscar trabajo
Encontrar y usar programas educa-
tivos
Entender el material de clase
Tomar decisiones_
Hablar con ·el profesor acerca de
. los_programas de clase
Pagar con dinero y equilibrar .los
gastos
Presupuestar los ingresos
Hacer un viaje, excursiones, 'turis-
mo
Hablar y participar en clase
Planificar actividades recreativas
Encontrar recursos y ayudas

Puntuación
Cada ítem puntúa de 1 a 5 puntos: ninguno (0%) = 1; algo (25%) == 2; la mitad (50%) = 3; la mayo-
ría (75%) = 4, y todo (100%) = 5. Para el factor A es posible obtener una puntuación móxima de
120 puntos y para el factor B un total de 11 Opuntos.

Modificado de Yerxa et al., l 988.

Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 163

A 16. Evaluación del hogar de terapia ocupacional {por Dulce Romero Ayuso)

Metodología de la evaluación
Solicite al paciente que dibuje su casa y responda a la encuesta.
Realice una visita domiciliaria para verificar los datos obtenidos y haya una evaluación del entorno _fl-
sico del usuario.

Datos de identificación
Disfruta del uso de la vivienda de la que es:
1. Propietario 2. Arrendatario 3. Otros
Sita en la calle: _ __ Número _ _ _ __
Teléfono:_._ _ _ _ __

Aspectos sociales del entorno

1. lCuánto tiempo lleva viviendo allí? ....
2. lEligió y arregló personalmente su domicilio? ..........
3. lComparte usted el dormitorio con. alguien? _____
4. lConsidera el espacio de su dormitorio un territorio personal? ................................... lDónde guarda us-
ted todas sus pertenencias? ........................................................ lEs un lugar seguro?: ................
5.. lCómo describirla usted el ambiente actual de su casa?.........................
6. Rodee la palabra de ca.da pareja que mejor. describa su domicilio:
• Arnplio-estrecho tonfortable-'incómodo
Silencioso-ruidoso · • Limpio~sucio
Bien cuidado-mar cuidado PrivadÓ-público
AnticUado-iTloderno COnveniente-ihconveniente
Bien organizado-mal organizado Alegre-triste·
7. Si usted tuviera la_ oportunidad de elegir, ldónde y con quién vivirla?
8. lSon .importantes para usted el orden y la limpieza? ......
9. lHa considerado la forma de hacer su hogar más confortable?
lQué cambios ha considerado? .................................
1o. lCuánta libertad tiene para hacer cambi_os en su casa? ... .............. lPuede hacer usted
lo siguiente?
Pintar las paredes Colgar cuadros en la pared·
Cambiar muebles Cambiar las cortinas
• Coloc,ir-manualidades y objetos Colocar objetos de Valor sentimental
-que hayahecho
11. lHáce las actividades que quiere en su casa? ......... lQué otras cosas preferiría
hacer?
12. lCómo expresa en su casa sus propios intereses?
·13. lEn su hogar puede utilizar las siguientes estancias?
• Cocina Cuarto de baño
• Cuarto de estar • Comedor
• Terraza • Otras habitaciones
14. lEn cuál de estas estancias pasa la mayor parte del tiempo?...... .................. lPor algún
motivo en especial? ............,.....
15. me qué forma piensa usted que puede mejorar su entorno? ....
Continúa
164 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A16. Evaluación del hogar de terapia ocupacional (por Dulce Romero Ayuso) (cont)

Usuarios de la vivienda

Accidentes sufridos en la vivienda

, fecha Lugar Hora Descripción · '

Plan de actividades en la vivienda

, Horas Actividad Responsable

Roles principales del usuario y otros.miembros del hogar dentro del domicilio

Jntegrantes Rol principal Roles Rol Roles futuros

- pasado secundarios presente deseados/esperados

usuario
Pareía
Hijo.
Padres

Tipo de hogar
l. Apartamento/piso:
• ·lEn qué piso vive el paciente? • llíene ascensor? .............. ,... .
· 2. Casa baja

Entrada al edificio: portal

l. Localización:
• lQué entrada se utiliza con mayor frecuencia?... _____ ¿Puede el usuario llegar a la
entrada?··•···········---
2. Acceso a la vivienda
Enrase calle-portal Ámbito de acceso
• Portero automático Apertura de pUertas
accesible Buzones y carteles
3. Comunicación vertical: escaleras. Wtiliza el usuario escaleras? _____
• Ancho de 19 escalera ··········---- • Número de escalones
Altura de los escalones .................................
• Colocación de los pasamanos al subir (derecha/izquierda/ambos) ______

Continóa
Capitulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 165

A16. Evaluación del hogar de terapia ocupacional (por Dulce Romero Ayuso) (cont.)

Wispone de una rampa para subir/bajar u otro dispositivo? ................ ..

Longitud: ..... - - - - - . . . Inclinación: ....................................·.. ..
lPµede el .usuario abrir la cerradura, la puerta, cerrar la puerta y la cerradura? ...... .
• lHay umbral en la puerta? .................................. Altura: ......... .. ..... Material: ............... _ __
• lAncho de la puerta?°
• lPuede entrar y salir por la puerta? (SI/No)
• lAnchura del recibidor? _ _ _ _ __
• lHay objetos que dificulten el paso? ..
4. Comunicación horizontal:
• lCuál es el ámbito del. pasillo? _ _ __
• lPuede realizar giros? (Sí/No) ................. _ __
• lHay pasamanos? (Sí/No) ........................ ..
• lHay distinción cromática señalizando los cambios de altura, etc.? (Sí/No) ...
5. Ascensor:
• lHay ascensor? (SI/No) ... .'........................ ......... lSe detiene en su planta? (SI/No) .................. - - - -
• Ancho de la puerta: _ _ _ _ _ _rltura de los botones de control: _ _ _ _ __
• lPuede el paciente manejar solo el ascensor? (SI/No)

Acceso al apartamento o área habitacional

l. Recibidor:
• lAncho? ................... - ~ -
• lübstáculos? ........................ ..
.2.. lPuede el paciente desplazarse de una.zona a otra de la casa?
3. lPuede el paciente desplazarse .con seguridad? (alfombras, cables eléctricos, estado del suelo;
suelos encerados, muebles con bordes agudos, animales, etc.) ...........:........ ,...... ..
• lCuáles son las áreas de riesgo potencial para el paciente?.. ·
• .lExiste alguna barrera o riesgo en caso de urgencias? (Sí/No) ........................ ..
• lEs accesible el inierruptor de la luz?· (SI/No) .........................:., ............. lPuede abrir y cerrar ventanas?
(SI/No) .................................. ..
• lTiene el usuario el número. de teléfono de vecinos, policía, médico de urgencias; etc.? (Sí/No)

• lSabría el usuario cómo actuar en· caso de urgencias? (SI/No)

~ Detección de agua ... ,...._
- Detección de gas ............................ .
- Detección de incendios
· -_Eliminación dé obstáculos ......
- Iluminación ............................ .
-Ventilación ..................................... ,.. .
- Terminal teleinformático/teleasistencia .. .
-Suelo (adherencia, superficie lisa, etc.) .... .
-Puertas (anchura, manivela, etc.) ....
~ Control de accesos ............ .
4. Dormitorio:
• lAltura de la cama? ............. ___ ...lAncho de la cama?
• lTiene cabecera? (SI/No).
• lTiene pies? (Sí/No) .............. ..
• lSon accesibles a.mbos lados de la cama? (Sí/No) ..
• lEs estable? (SI/No) ..
Continúa
166 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de. la vida diaria

A 16. Evaluación del hogar de terapia ocupacional (por Dulce Romero Ayuso) (cont)

LPuede el usuario pasar de la silla de ruedas a la cama, y viceversa? (Sí/No)

LP.uede alcanzar la luz/mesilla desde la cama? (Sí/No) ...... · ·
LEsiá el teléfono sobre la mesilla? (SI/No) .................... ,...............
5. Baño (equipamiento y dotación de elementos): .
• LUtiliza la silla de ruedas u otra ayuda técnica e~ el baño? (Sí/No)
• LEs accesible el interruptor? (Sí/No) ..............................
• LPuede abrir y cerrar la puerta? (Sí/No) ....
• LPuede usar el inodoro? (Sí/No) .................
• LAltura del .inodoro? .................
LPuede realizar la transferencia de forma ·,ndependiente? (Sí/No) .
LEs accesible el inodoro con silla de ruedas? (Sí/No) .
LHay barra de apoyo en el inodoro? (Sí/No) ....
En caso necesario, Lhay espacio para instalar barras para el apoyo? (Sí/No)
• LPuede usar el lavabo? (Sí/No) ...
• LQué altura tiene? ............
• LEs capaz de alcanzar los grifos y abrirlos? (SliNo)
• LHay espacio para las rodillas debajo del lavabo? (Sí/No) ...
• LEs capaz de alcanzar los productos de aseo pe.isonal? (Sí/No) ................
· • LTiené bañera o ducha? (Sí/No) .......... LPuede bañarse con ducha? (SI/No) ....
LCon esponja? (SI/No) ................
• tPuede transferirse sin riesgo a la bañera? (Sí/No) .........................,... LE! suelo es
antideslizante? (SI/No) .......,.. ., ................. LHay barras de apoyo en la bañera? (Sí/No)
LEs necesario algún tipo de ayuda técnica? (Sí/No)
• LPuedemanejar los grifos? (Sí/No) ......
• LAltura de la bañera desde el suelo?
. • LAnchci del interior de la bañera.? ...........,...... .
6. Cuarto de estar:
• LEs accesible? lPuede estar con la silla de ruedas? (Sí/No)
· • LPuede transferirse a una silla, sillón? (Sí/No) ......... ,.......................
• LPuede manipular los mandos, interruptores y objetos? (Sí/No) ....
· • LPuede usar la mesa? (Sí/No) ................... LAltura y ancho de la mesa?
• LPrecisa de algún tipo de ayuda técnica? (Sí/NÓ) ...............
7. Cocina (equipamiento):
• LEs posible la movilidad interior? (Sí/No) ......
• LEs accesible? (SI/No) .............................
• LPuede abrir, manipular y coger alimentos del frigorífico, congelador, armarios, lavaplatos? (Sí/No)

• LPuede manejar, usar y•limpiar la pila? (Sí/No) ..

• LA!canza el fondo del fregaderoi (Sí/No) ............................. LA!canza los grifos? (Sí/No)
• LPuede llevar utensilios de una parte de la cocina a otra? (Sí/No) ................................ .
• LA!canza y manipula la cocina, horno, microondas, lavadora, encimera, cubo de basura, etc.?
(Sí/No) _ __
• LEstá libre la parte inferior de la cocina o placa? (Sí/No) · · · · - - - -

Conclusiones y recomendaciones

Por favor, dibuje su casa con la mayor exactitud posible (las habitaciones, la disposición de los muebles, etc).
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 167

Al 7. Evaluación de las destrezas de la vida diaria Milwaukee (MEDLS)

Forma de cribado
Nombre: ................. ______ _ ____ .............................. Fecha: ...........................................
Edad: _ _ _ .................... Sexo: _____
Terapeuta ocupacional: .......... ________________

Destreza Nivelª Falta informaciónb

Destrezas de comunicación básicas

Alimentación
Cuidado de la ropa
Administración de la medicación
Aseo
Lavado de dientes
Cuidado de la dentildura
Baño
Uso de maquillaje
Afeitado/depilación
Cuidado de la nariz
Cuidado del pelo
Limpieza de gafas
Cuidado personal
Seguridad en la comunidad
Seguridad en casa · ·
Conciencia del tiempo
Uso del dinero
Uso del teléfono
Uso del transporte

ª Basado en la revisión de la historia médica, información obtenida por afros, obsei:vaciones iniciales· y/o en-
Jrevista. Se utiliza. la siguiente forma:. E.= eS .neces_ario·evaluaí.'_esta área; 1=_independiente;· NA= no és apli-
cable.
bSe señala «Falta -ínformaciónii cuando· el evaluador no tiene suficiente información· para decidir si la persona
es dePendiente: o_no .. -Este ítem debeífa·ser reconsiderado cuando el.evaluador esté más.familiarizado con el
paciente.
168 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A18. The Kolman Evaluation of Living Skílls (KELS)

Autocuidado
Apariencia física
Frecuencia de autocuidados
Seguridad y salud
Conciencia de las situaciones peligrosas en las ta-
reas domésticas ·
Identificación de la acción apropiada para acci-
dentes
Conocimiento de los números de emergencia
Conocimiento de dónde está el médico, centro
de salud, dentista
Manejo de dinero/administración del dinero
Uso de dinéro en objetos diarios
. Obtener y mantener Un balance entre ingresos y
gastos
Control del dinero para ·la comida (no aplicable)
Control del dinero que se gana/ingresa_mensual-
- -
mente
Uso de formularios bancarios
Pago con dinero
Transporte y teléfono
Movilidad dentro de la comunidad (método de
transporte)
Conodmiento básicp para hacer cambios
Uso -de guías de teléfonos y teléfono
Trabajo y·ocio
Planes para un trabajo futuro
· Partici'pación en actividades de ocio

Puntuación total
Necesita ayuda = 1 (exceptuando los ltems de trabajo y ocio. En los ftems de trabajo y ocio equivale
a 0,5);
independiente = O;
véase nota= O;
no aplicable = O.

Una puntuación de 5,5 o menos indica que el paciente es capaz de vivir independientemente.
Una puntuación de 6 o más indica que el paciente necesita ayuda para vivir independientemente en
la comunidad. ·
Cuando el paciente obtiene una puntuación entre los rangos de 5-5,5 tiene unas habilidades border-
line para vivir independientemente en la comunidad.
De Kolhman, 1992.
 Capltulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 169

A19. · Evaluación motora de la hemiplejia

Nombre: _ _ _ _ __ - - - - Fecha: .....:..... _ __

1. Equilibrio en sedestación:
• lCómo se mantiene sin respaldo y sin apoyarse?
• lQué posición tiene al vestirse? _ __
• ¿y durante la alimentación?·········----
• lPuede conseJVar el equilibrio cuando la mano pléjica llega al pie sano, o con las piernas cruza-
das? _ _ _ __
• lPuede realizar los gestos necesarios para ponerse los zapatos o coger algo del suelo? _ _ __
2. Equilibrio en .bipedestación estático:
• lConsigue ponerse solo de pie? (SI/No) _ _ _ __
• lSe mantiene solo en bipedestación? (SI/No) _ _ _ __
• lPuede realizar los gestos necesarios para ponerse los pantalones, el abrigo o sacar algo del ar-
mario? (SI/No) _ _ _ __
3. Equilibrio ·en bipedestación dinámica:
• lPuede subir escaleras? (Sí/No)···•----
• lEs capaz de transportar objetos ligeros o pesados? (Sí/No) ................................ .
4. Miembros.superiores (se pu~de evaluar en la cama, de pie o sentado en un taburete):
lPuede realizar elevación de la palma de la mano hacia distintas partes del cuerpo, codo y hom-
bro contralateral,. boca, parte superior de la cabeza, oreja opuesta, nuca, espalda (lumbar)?
(Si/No) ................................ .
• lPuede realizar gestos para el autocuidado? (SI/No) ..............................:..
• lSe apoya sobre_ e.1 brazo parético: lateral, hacia atrás y hacia delante? (Sí/No) ................. ..
• lPuede flexionar y extender el codo, muñeca y dedos; realizar la prono-supinación del antebrazo
y oposición del pulgar? (SI/No) . ·
• lPuede coger y soltar, en diferentes posiciones del brazo, una pelota de 6 cm de diámetro, cubo
de madera de 5 crn de lado, palo· redondo de 1O cm de largo por 4 cm de diámetro, bandeja
pequeña; tuercas, cerillas, clips, etc.? (Sí/No) .................. .
• lPuede realizar. actividades bilaterales como coger, plegar, agrupar.papeles y unirlos por medio. de
un clip, abrir y cerrar tapas a rosca, co_rtar con tenedor y cuchillo, pelar naranjas, hacer un ovillo,
hacer lazos, enroscar y desenroscar? (Sí/No) ·-~---
S. Evaluación motora fina:
• lPuede dar vueltas a un objeto en la mano? (SI/No) _ _ _ __
• lPuede contar, coger y soltar individualmente cerillas, cartas, dinero, etc.? (SI/No) ..
~u • llanzar. pelotas, aros? (SI/No).: .... __
·_·~-
,e • lTiene velocidad eri losmovimientos: tamborilear sobre la mesa con las yemas de los dedos,. sa-
m
car un número determinado de pequeños objetos de un vaso y meterlos en otro {con un tiem-
~ po determinado)? (SI/No) _ __
]•, • lPuede reaccionar rápidamente: recoge una pelota lanzada? (SI/No) ..
•
·~ 6. Observaciones:
,[o • lSe cansa durante la evaluación? (SI/No) .......................... ,..... .
• lAparecen movimientos patológicos? (SI/No) .............................. .
1
-: · • lAparecen reacciones asociadas en el miembro inferior? (SI/No) ....... .
"'z • lPuede caminar sobre terreno liso? (Sí/No) .............................:.. .
o • lMarcha con obstáculos? {SI/No) .. _ __
"'"'
"
""
170 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A20. Inventario de tareas rutinarias (RTl-2, Rutine Task lnventory)

Nombre: .. .. Fecha de evaluación:

Edad: ..
Lugar de la evaluación:
Lugar de residencia habitual: ....... 11

Actividades básicas de la vida diaria

Cuidado personal (tener cuidado del pelo, uñas, uso de cosméticos)
O 5 Inicia y completa el cui_dado/actividad sin asistencia
O 4 Inicia las tareas de cuidado/actividad, pero descuida/olvida/omite aquello que no es claramen-
te visible
O 3 Se cuida diariamente (cepillarse los dientes, lavarse las manos o la cara o ambos)
O 2 Necesita ayuda total para el aseo personal
o Ignora la apariencia personal y no coopera espontáneamente o se resiste a la ayuda de los
cuidadores
Vestido
· O 5 · Selecciona sú ropa por si mismo y se viste sin equivocarse/sin error
O 4 . Se viste, puede hacer pequeños errores en la selección de lá ropa o en el método para ves-
tirse
O 3 Se viste, puede hacer grandes errores en la selección de. la ropa o en el método para vestirse ·
O 2 Puede cooperar con ayuda de otros moviendo espontáneamente las manos, los pies o la ca-
bezá para facilitar el vestido
o Debe ser vestido y no coopera espontáneamente con la posición del cuerpo para facilitar el
vestido · ·
Baño
O 5 Se baña sin asistencia, usando ·champú, desodorante. y otros·utensilicis de baño
O 4 Se baña la parte delantera .del cuerpo
ó. 3 Utiliza jabón y esponja ·en acciones repetitivas
•O 2 Se mantiene de pie en la ducha o sentado en la bañera
O No se lava él mismo y es l_avado por otra persona
Deambulación
O 5 Va/se maneía en sitios-nuevos o poblaciones y encuentra el camino·ae vuelta·a casa
O 4 Deambula por alrededores famifiares (zonas conocidas) sin perderse ·
D 3 Inicia la deambulación dentro de un espacio para hacer actividades familiares
O 2 Va detrás, obedece y acompaña (llevar de la mano, guiar). Sigue directrices puntuales de otros
D Deambula con ayuda física. Realiza la transferencia de la cama a la silla con ayuda
Alimentación
D 5 Considera el tamaño de las porciones de comida y comparte comida con los demás. Normal-
mente él se autorregula una dieta equilibrada
O 4 Los modales en la mesa son compatibles, consecuentes con las normas sociales
O 3 Usa los utensilios de mesa
O 2 Utiliza una cuchara o material adaptado para comer, come con ayuda o supervisión del cuida-
dor
O Mastica y deglute/bebe voluntariamente

Continúa
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 171

A20: Inventario de tareas rutinarias (RTl-2) (cont)

Lavado
O 5 Cuida de sí mismo en el lavabo y localiza cuartos de baño no familiares con pequeña asisten-
cia o sin ella
O 4 Cuida de sí mismo en el lavado
O 3 Utiliza el lavado
O 2 Utiliza el lavado incongruentemente/contradictoriamente
o Deja de controlar los esfínteres

Actividades instrumentales de la vida diaria

Cuidado de la casa
O 5 Organiza el ambiente de la casa, planifica una lista para hacer las tareas domésticas y planifi-
ca su mantenimiento en el tiempo
O 4 Reconoce y completa (en menor grado) tareas visibles (p. ej., quita el polvo y limpia rincones)
O 3 Completa tareas familiares simples y corrientes de un nivel aceptable de limpieza
O 2 Repite acciones familiares (p. ej., quitar el polvo) si se le asiste en llevar la casa
O No participa en las tareas domésticas
Preparar la comida
O 6 Planea/planifica menús para una nutrición adecuada y prevé/anticipa sustituciones y proble-
mas
O 5 Prepara ingredientes y utensilios y sigue una nueva receta para la preparación de la comida
O 4 Prepara platos sencillos y familiares-Si se le suministran los ingredientes
O 3 . Utiliza acciones familiares repetitivas para· ser ayudado/asistido en la preparaci6n de la comi- ·
. da (pela patatas, vierte leche, pone la mesa) ·
O 2 No participa en la preparación _de la comida
Empleo .del dinero
O 6 Anticipa gastos infrecuentes y planea/planifica la financiadón con seguridad
O 5 Administra semanal y mensualmente, según rutina, las compras y los ingresos
O 4 Maneja/administra las compras diarias, pero es torpe con el cambio; puede calcular correcta-
mente el cambio con papel y lápiz, calculadora
O 3 Otra persona maneja. el dinero
O 2 No maneja dinero
· Toma de medicación
O 6 Efectúa corre-ctamente las nuevas dosis y se anticipa a los efectos de la medicación cuidado-
samente
.O 5 Es responsable de la-toma habitual de medicación en la cmrecta dosis y frecuencia/tiempo. Ex-
plica por qué la. medicaci6n le ha sido prescrita y los efectos individu.ales que obtiene
O 4 Toma dosis simples de la medicación indicada en horas fijas, como eh las comidas. Puede
usar un pastillero para guardar e identificar la medicación
O 3 Es necesario que la medicación sea dada por el cuidador
Limpieza de la casa
O 6 Se anticipa para evitar que la ropa se encoja o se destiña sin errores
O 5 Clasifica la ropa
O · 4 Lava a mano o usa la lavadora para realizar una carga de ropa. Pone la ropa sucia en un cesto
O 3 No participa en la limpieza de la casa

Continúa
172 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A20. Inventario de tareas rutinarias (RTl-2) (cont.)

Viajar
O· 6 . Usa un mapa para buscar direcciones y determinar la localización_adual
a
D 5 Conduce el coche, es capaz de viajar sitios nuevos o por rutas no familiares
O 4 Independientemente viaja por rutas familiares en vehículos conducidos por otros
O 3 Entra y sale de un vehículo familiar sin asistencia manual/tangible
O 2. Puede subir a un vehículo, pero es imprev1sible e_l paso al ambiente externo
Comprar
O 6 Se anticipa y planifica las necesidades de la compra
O 5 Lleva una rutina en la actividad de su compra
O 4 Compra pequeñas cantidades. Realiza compras familiares
O 3 Va al supermercado
O 2 No va a comprar
Telefonear
O 6 Usa un sistema de clasificación para encontrar un número en las páginas amarillas u otras guias
O 5 Busca un número en una agenda personal de teléfonos
O 4 Marca números familiares y llama a información para averiguar números nuevos. Transmite un
mensaje_ _. - _ -
□· 3 ·Responde al teléfono cuándo suena y puede responder.Puede marcar 1 o 2 números-bien
conoddos -
O 2 No usa elteléfono

De Allen, 1985.
Capítulo S. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 173

A2 l. Escala de actividades avanzadas de la vida diaria (por Dulce Romero. Ayuso)·

.

Apellidos: ................ ................ Nombre: ...............

Edad: ........ ..... Sexo: ....
Fecha de evaluación: ....................................................... Número de historia: .
Ocupación laboral:
Diagnóstico: ...

Pronóstico:

Señale la respuesta adecuada a cada pregunta .en función de los siguientes.. criterios: # = no valora: ·
ble; O = dependiente; 1 = dependiente pero colabora; 2 = necesita ayuda de otra persona; 3 = ne-
cesita supeNisión; 4 = independiente.

ítems generales
Manejo del tiempo
l. lPlanifica u organiza su tiempo antes de realizar las distintas actividades de su vida cotidiana?

2. llleva un horario «regulan,, dentro de las posibilidades que le permiten sus ocupaciones diarias?

3. lCumple con las obligaciones o responsabilidades que tiene de. forma adecuada y relajada?

1 4. lDedica tiempo suficiente a descansar, trabajar, divertirse y cuidarse a sí mismo?

s. En el caso de necesitar ayuda D ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo?.:,.......... ......... lPor qué motivo cree usted que ocurre? ..
G.estiones en la comunidad
1. · LConoce. los servicios. comunitarios que precisa Y. hace uso de ellos?.:
2. lRealiza de forma independiente las gestiones que necesita (p. ej., consultas médicas, Instituto Na-
cional de Empleo, gestiones bancarias)?
3. lPide ayuda cuando lo necesita? ....
4. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo?................. ....... lPor qué motivo cree usted que ocurre? ..
Limpieza a fondo y arreglos en el domicilio
1
1. lUmpia a fondo la cocina y otras habitaciones? ..
2. lPinta, empapela, forra armarios, etc., cuando es necesario?
3. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo? ....... lPor qué motivo cree usted que ocurre?

Continúa
174 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A21. Escala de actividades avanzadas de la vida diaria (por Dulce Romero Ayuso) (cont)

Cuidado del .hogar

l. En el momento actual, lrealiw y está pendiente de las gestiones necesarias para mantener su ho:
gar (pagar la contribución, teléfono; luz, etc.)? .......
2. Si se presenta alguna avería o emergencia en su casa, lsabría qué hacer y a quién acudir?
•
3. lEstá pendiente y repone los productos para el mantenimiento del hogar? .................... .
4. lRealiza alguna actividad específica para mantener el bienestar en su hogar, evitar peligros, en de-
finitiva, mantener la seguridad de su domicilio?
5. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: Ldesde
cuándo? ............................... lPor qué motivo cree usted que ocurre?
Planchar y arreglar ropa
1. lPlancha la ropa habitualmente?
2. lPlancha trajes y ropa delicada? ...... _ _ __
· 3. lRealiza los pequeños arreglos de la ropa (coser el bajo, un botón, cremallera; etc.)? .......
4. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo? ... :....... .. .. lPor qué motivo cree usted que ocurre? ........... ,.................... .
Grandes .compras
l. lRealiza de forma independiente compras importantes de grandes cantidades de dinero?

2. lCompra todo lo que necesita por sí. mismo?............................... .

3. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las activida-des ánteriores: ldesde
cuándo? ................................. lPor qué motivo cree usted que ocurre?:
Cocinar
l. lCocina en los días especiales, fiestas de cumpleaños, Navidád, etc.?
2. lPodría cocinar o cocina para 8 personas? .
3. · lPodrla seleccionar, planificar y comprar el menú para un dla festivo? ....
4. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente ·para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo?--'---.... lPor qué motivo cree usted que ocurre? ..........................:..... .
Cuidado de otros
l. En el momento actual, les ·respons·ablé o cuida a algún familiar o amigo? ...................... .
2. lPuede cuidar de otra persona, sin dificultades, en todo lo que precisa? .....:. _ __
3. En i,I caso de tener algún animal de compañia: lcuida usted de él? ................................. lle proporcio-
na todo lo que precisa? ..... ____
4. Si tiene plantas, lcuida de ellas? _____
5. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo?---~- lPor qué motivo cree usted que ocurre? .........
Estudio
l. lActualmente está estudiando?.
2. lCuánto tiempo le lleva esta actividad? _ _ __
3. lHay alguna tarea que le cuesta hacer más o se le da peor que las demás?
4. lMantiene una buena relación con sus comp1lñeros? _ _ __
5. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo? ... _ _ _ _ lPor qué motivo cree usted que ocurre? _____
Continúa
Capítulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 175

A2 l. Escala de actividades avanzadas de la vida diaria (por Dulce Romero Ayuso) (cont)

Trabajo
l. iActualmente trabaja? ..
2. LHay alguna tarea que le cuesta hacer más o se le da peor que las demás? ...
3. lMantiene una buena relación con sus compañeros, superiores, etc.? ....... ____
4. lCuánto tiempo lleva en el puesto actual? ................................. lCambia con frecuencia de trabajo por al-
gún motivo? ........ - - - -
5. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: ldesde
cuándo? .... - - - -..... lPor qué motivo cree. usted que ocurre? ................... .
Viajar y movilidad en la comunidad
1. lViaja solo por la ciudad? ................................. lPuede ·utilizar todos los transportes públicos?.

2. lRealiza viajes de ocio (verano, vacaciones, etc.)? ..

3. lPlanifica y prepara por si mismo los viajes? ..
4. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: Ldesde
cuándo? ................................. lPor qué motivo cree usted que ocurre? .... .
Conducir
1. En el caso de tener carnet de conducir, lconduce solo? ...
2. lConduce trayectos largos? ..... _ _ __
3. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: Ldesde
cuándo? .............................. lpór gué motivo cree usted que ocurre?.
Ocio y relaciones interpersonales
·¡. lRealiza actividades de ocio con iguales?
2. lParticipa en actividades de ocio con su familia, fuera y dentro del domicilio?
3. En el caso de necesitar ayuda o ser dependiente para alguna de las actividades anteriores: Ldesde
cuándo? ... · ...............:.. lPor qué motivo•cree usted que ocurre?
Observaciones:

Puntuación _total:

· Puntuación total móxima: 168

Cuando la puntuación oscila entre l 08 y 90, existe deterioro leve
 176 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A22. Evaluación de la competencia

_ Conteste las siguientes preguntas según estos criterios: 7 = no puedo hacerlo; 2 = muy difícil hacer-
. lo; 3 = puedo hacerlo con alguna dificultad; 4 = no es muy diffcil; 5 = puedo hacerlo con facilidad
1. ¿cuántos problemas tiene para preparar la comida?
2. lCuántos problemas tiene para vestirse?
3. lCuántos problemas tiene para lavarse?
4. [Cuántos problemas tiene para lavar la vajilla o usar el lavavajillas?
5. lCuántos problemas tiene para hacer la colada?
6. lCuántos problemas tiene para cuidar de su dinero?
7. ¿cuántos problemas tiene para llegar a las citas a tiempo?
8.. lCuántos problemas tiene para iniciar una conversación en un grupo?
9. lCuántos problemas tiene para permanecer realizando una actividad laboral, etc., incluso cuando
está cansado o aburrido?
1O. lCuántos problemas tiene para recordar lo que cenó ayer por la noche?
11. l<:;uántos problemas tiene para recordar el nombre de las persónas que ve con frecuencia?
12. lCuántos problemas tiene para recordar el horario/actividades diarias? :,,
13. u:;uántos problemas tiene para recordar hacer las cosas importantes que debe realizar?
14. .-¿cuantos problemas tendría para conducir un coche?
15. _¿cuantos problemas tien·e para obtener ayud·a si está confuso?
16. lCuántos problemas tiene para adaptarse a los-cambios no esperados?
17... lCuántos problemas tienen para conversar con personas que conoce bien?
18. lCuántos problemas tiene para aceptar las ·criticas de otras personas?
19. -LCuántos problemas tiene para mostrar afecto?
20. ¿cuántos problemas tiene en controlar el llanto?
21. LCuántos problemas tiene para participar en actividades de grupo?

De Prigatano, 1986.
 Capitulo 5. Herramientas para la evaluación de las actividades de la vida diaria 177

A23. Evaluación de la conciencia de los déficits

Conteste las siguientes preguntas según estos criterios: l = mucho peor; 2 = un poco peor; 3 = apro-
ximadamente igual; 4 = un poco mejor; 5 = mucho mejor.
Hay 3 versiones: una para el paciente, otra para los familiares y otra para el c/fnico
l. lCómo es su habilidad actual para vivir de forma independiente en comparación a antes de la le-
sión?
-
2. lCómo considera que es su habilidad para manejar dinero/economía con respecto a antes del ac-
cidente?
3. lCómo se lleva con otras personas ahora en comparación con antes de la lesión?.
4. lCómo realiza las pruebas de atención o tareas que requieren atención en comparación con an-
tes de la lesión?
5. lPuede realizar las cosas que quiere del mismo modo que antes?
6. En relación con la vista, lcómo ve respecto a antes de la lesión?
7. En relación con el oído, lcómo oye respecto a antes de la lesión?
8. En relación con su movilidad, lcómo es en comparación con el estado anterior a lesión?
9. lCómo es su coordinación con relación a antes de la lesión?
10. lCómo es su orientación en espacio, persona y tiempo con respecto a antes de la lesión?
11. lCómo es su concentración ahora en comparación con el estado anterior a la lesión?
12. lQué tal expresa sus pensamientos a otros ahora en comparación con el estacjo anterior a_ la le-
sión?
. l.3. lCómo es su memoria ahora en comparación con el estado anterior a fa lesión?
14. lQué-tal se le da planificar las cosas ahora en comparadón con el estado anterior-a la lesión?
15. lCómo es de organizado ahora en comparación con el estado anterior a la lesión?
-
16. lQué tal controla sus sentimientos ahora en comparación con el estado anterior a la lesión?
17. lQué tal se adapta emocionalmente ahora en comparación con el estado anterior a la lesión?

Sherer et al., 1998 .

. A24. Percepción subjetiva. de mejora atencional

Teniendo en cuenta su estado antes del entrenamiento, ¿ha mejorado mucho, algo o nada?
~-
u
,
o
l. Hacer varias cosas a la vez
••o ' 2. Concentrarse cuando hay jaleo alrededor
·o
·a
3. Enterarse de lo que le dicen
-~• 4. Enterarse de lo que lee
~
• 5. Seguir una conversación
·~
6. Seguir el hilo del argumento de una película
lo
o 7. Cometer menos errores
B
,2 8. Encontrar más fácilmente las cosas que se buscan
~ 9. No despistarse
z
o
10. Recordar citas
"'"' 1 l. Acordarse de devolver .algo que le han prestado
<(
:, 12. Acordarse de dar un mensaje
@
178 Parte 11. Evaluación y planificación del tratamiento de las actividades de la vida diaria

A25. Cuestionario de integración comunitaria

1. lQuién hace normalmente las compras de verdura, comida y otras n_ecesidades en su casa?
•· Yo solci ;. Yo y otros - • Otros .

2. LQuién prepara la comida en su casa?

• Yo solo Yo y otros • Otros
3. lQuién hace las tareas de casa?
• Yo solo Yo y otros • Otros
4. lQuién se encarga de cuidar a niños u otras personas?
• Yo solo • Yo y otros • Otros • No aplicable
5. lQuién planifica las actividades de ocio o sociales?
• Yo solo • Yo y otros ; Otros
6. lQuién lleva el control del dinero, bancos, etc.?
• Yo solo • Yo y otros • .Otros
7. Aproximadamente, lcuántas veces al mes sale a realizar compras?
• Nunca • 1-4 veces • 5 o más veces
8. Aproximadamente, lcuántas veces al ·mes participa en actividades de ocio,' cine, deportes, etc.?-
• Nunca · • 1-4 veces ._ 5 o más veces
9. Aproximadamente, lcuántas veces al mes se reúne con sus amigos o familiares? ..
• Nunca • 1-4 veces • 5 o más veces
1O. Cuando participa en actividades de ocio, lva solo o con otros?
La mayoría de las veces solo
La ·mayoría de las veces .con amigos que tienen daño cerebral
La mayoría de fas veces con familiares
La mayoría de las veces con amigos que no tienen daño cerebral
Con mi familia unas veces o con tnis amigos otras
11-. lTiene un buen amigo en el que confiar?
., $í • No
12. lCon cuánta frecuencia usa el transporte (público o privado)?
• Casi todos los días
. • Casi todas las semanas
.• Ocasionalmente/nunca (menos de 1 vez a la semana)
13. Elija la respuesta que mejor se ajuste a su situación laboral actual (teniendo en cuenta el último
mes).
• Jornada completa·
Jornada parcial (menos de 20 h semanales)
No trabajo, estoy buscando activamente
No trabajo, sin buscar
No aplicable
14. Elija la respuesta que mejor se ajuste al tiempo que dedica a las actividades escolares/formativas
• Todo el tiempo • La mitad del tiempo • No asiste a clases
 Parte 111

Tratamiento de las actividades

de la vida diaria
 Capítulo 6
Intervención sobre las actividades
de la vida diaria en la infancia
y la adolescencia
D.M. Romero Ayuso
Introducción
Las actividades de la vida diaria (AVD) han
quedado conceptualizadas en mayor profundi-
.. dad _eh los capítulos prece<::lentes. No obstante, . ma más sencilla posible en qué consiste su ·
pára desarrollar este capítulo, es preciso que se
subrayen cada uno. de los elementos que en-
granan nue_stro quehacer diario. Es convenien-
te recordar que abordamos al ser humano
como un °ser holista; evitando los dualismos
mente-cuerpo, considerando, lejos_ incluso de
-las perspectivas neoconductuales,. ciue es un
ser autotélico .cuya ·riqueza y grandiosidad no
queda suficientemente explicada por lo. mera-
mente evidente a nuestros .sentidos. De modo
que no sólo nos interesa si el niño se ata o no
los cordones, también necesitamos saber por
qué, cuáles son los factores facilitadores o in-
j hibidores, ·así como cuáles son los· intereses
§ del niño ..
! La comprensión de la enfermedad en los · tendimiento de la enfermedad en el niño va
J niños está íntimamente relacionada con su
º desarrollo cognitivo. Hasta los 2 años no son
.~:¡ capaces de comprender la enfermedad, y les
J a preocupa más la separación.de los padres du-
rante el tratamiento que la misma patología;
- sin embargo, esto no significa que no haya
~ que explicarles qué se les va a hacer y si el tra-
~ tamiento puede producirles algún tipo de do-
i lar. Cuando el niño tiene entre 2 y 7 años sue-
" le pensar que su enfermedad está producida ,
por una acción específica (frecuentemente
porque han hecho algo mal) y que se recupe-
rará automáticamente o siguiendo uria serie
de reglas. Es conveniente explicarle de la far-
enfermedad, así como indicarle cómo será el .
tratamiento y qué se espera que él haga. Pos-
teriormente, entre los 7 y los 11 años, el niño
puede entender que las enfermedades tienen·
orígenes y consecuencias diferentes, ·que sue' -
len explicar según su propia experiencia. Has-
ta esa edad; los factores más importantes para
los niños son los síntomas y las limitaciones
que les producen en su vida diaria._ Cuándo
tienen más de 12 años, pueden pensar en si-
tuaciones y explicaciones. sín recurrir a su pro-
pia experiencia, y son capaces de· reflexionar ·
no sólo sobre lo que han vivido sino también
sobre lo posible y entender. mejor la multicau-
salidad de la enfermedad. La evolución del en°
pasando por las siguientes etapas:
La enfermedad es algo serio .
Relación entre los medicamentos y 19 enfer-
medad, así como otros posibles efectos de
los medicamentos. ·
Entendimiento del propósito del tratamien-
to y distintas terapias.
Entendimiento de enfermedades en.las que
hay una serie de recaídas y remisiones.
181
 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
1te la adolescencia la pérdida de au-
es más importante porque en el ciclo
n esta etapa se produce un aumento
;ma;·
1ncióil en las actividades
ida diaria en la infancia
la lejos del objetivo de este manual
ina explicación extensa y rigurosa de
tos cuadros clínicos que pueden dar-
.edad infantil. No obstante, para facili-
mprensión se incluye una breve revi-
os cuadros más frecuentes en terapia
,nal (Farreras y Rozman, 1995; Good-
orlin, 1986; Millar y Berger, 1999).
tervención c:on niños debe contem-
ijo la perspectiva del desarrollo. En el
2se expusieron algunos principios so-
olución de las AVD y en este capítulo
traremos ;;óbre qué dificultades·- son
'recuentes en la infancia y cómo afec-
:iarticipación y desarrollo ocupacional.
1portante considerar que el abordaje
terapia ocupacional no .se centra en
tura biológica, fisiológica de I.os distin~
lOS, sino que mas bien enfatiza una
>bal sobre el funcionamiento del niño,
caso, interactuando con el entorno..
a familia y el ámbito escolar van a ser
extos sociales cruciales.
,i!le (1999) señala que cuando se tra-
>s es preciso contemplar los factores
), vulnerabilidad y resistencia, al mis-
ipo que decrece la importancia del
> de diagnóstico, pronóstico y otros
6-1. Probabilidad de padecer problemas en función del riesgo y la vulnerabilidad
•• , • • ' • 1
ilidad Riesgo
Bajo
ida Bajo
ida Alto
Alto
determinantes. El riesgo es entendido como
los factores internos y externos que aumentan
la probabilidad de determinados resultados y
que con frecuencia· son indeseábles. La vulne-
rabilidad se refiere a las características de una .
familia para saber llevar una determinada si-
'tuación (lcómo se· protege de los factores de
riesgo o potenciales negativos?). Por último, la
resistencia es la habilidad del niño o la familia
para resistir los efectos de los riesgos. En este
sentido, no es una enfermedad o discapaci-
dad en sí misma la que determina los resulta-
dos, sino la resistencia del niño y la familia.
En los niños, la resistencia incluye sentido
de eficacia personal, aut9,estima; autoconfian- ·
za, habilidades sociales para solucionar proble-
mas y creencia en la propia habilidad para
afrontar cambios y para adaptarse.
En este sentido, Begun (1996) propone un
marco de trabajo para determinar la probabili-
dad de los problemas en función de los facto-
res de riesgo y la vulnerabilidad, tal como se
presenta en la tabla 6-1 y la figura 6-1,
En esta línea, Roth-lsigkeit (2005) realizó
un estudio para valorar cómo afectaba el dolor
a la ejecución de las AVD en niños y ado-
lescentes. En este estudio se incluyeron sólo
aquellos sujetos que habían padecido dolor
en los 3 meses precedentes. El orden de fre- _
cuenda fue: dolor de ca\)eza (60,50/o), dolor
abdominal (43,30/o), dolor de extremidades
(33,60/o) y dolor de espalda (30,20/o). A medi-
da que el niño tenía más edad, se atribuía al
dolor mayor restricción en la ejecución de las
AVD. También se observó que las niñas utiliza-
ban más medicación que los niños de la mis-
• • • 1 ••
Vulnerabilidad
Baja·
Alta
. Baja
Alta
 Capitulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia 183

Riesgos _
· Factores externos del
._ ____ - - erÍ_to-----'-'-------'rno'
~internos ~
/
--~-~-~--~-~~
- - Vulrieral>ilid~d de la familia
~-----------~
,_ Resistencia del niño
Habilidades de afmntami~nto ;·-- • -· _SentidQ de competencia personal
('.: ).Factó/es·_d_e•protetción'.--•· --- i <•• Autoesti11;a -•• _ ....
-_ ·- · Habilidades sociales / _
H~llilidades para resolver :.f;: -
; pr9blem<1s

Figura 6·1. Factores de riesgo y vulnerabilidad.

ma edad, excepto entre los 4 y 9 años, perío- confianza para la realización de las distintas ac-
do en el que no había diferencias. Los dolores - tividades, _de acuerdo con las demandas del
que más afectaban a las AVD fueron el dolor entorno. De manera que las expectativas de
abdominal (51, 1%) y el dolor de cabeza _padres o cuidadores son fundamentales en el
( 43%). Asimismo en este estudio se observó · logro de una mayor independencia en las ac-
que las atribuciones al dolor eran distintas para tividades básicas de la vida diaria (ABVD) y en
niños y niñas. Estas últimas hacen mayores las actividades instrumentales de la vida diaria
atribuciones al tiempo (39% frente a 25 0/o)a (AIVD), especialmente en los casos de padres
la énfermedad (35,90/o frente a 23,90/o), a un con hijos con discapacidad, donde es preciso
enfado (20,9 frente a 11,90/o), a problemas poner.en· marcha mecanismos de afrontamien-
familiares ( 12, 1O/o frente a 5,2 °10) y a la triste- - to y adaptación. Así, las característlcas propias
za (11,9 O/o frente a 3,40/o). Sólo la intensidad del niño (sensoriales-motoras, cognit_ivas y psi-
del dolor era un predictor del grado de restric- cosociales; edad cronoli:ígica, _etapa del desa-
ción en las AVD atribuibles al mismo, a dife- rrollo, grado de_ discapacidad), al igual que los
rencia de lo que ocurría con la frecuencia y la factores ambientales, influyen en el logro del
duración del dolor. cuidado personal.
Las mayores repercusiones fueron en el A medida que se logra aprender y dominar
i sueño-descanso (35, 1O/o), realización de acti- distintas tareas, se desarrolla. un sentido de ·10-
§ vidades lúdicas o aficiones (37,50/o), alimen- gro y orgullo sobre las propias habilidades. Si-
-~ tación (apetito) (37,30/o), actividad escolar multáneamente, ello permite que los cuidado-
j (35,80/o) y actividades sociales (32,20/o) res tengan más tiempo para dedicarse a otras
¡ Los sistemas familiares que caracterizan la tareas e ir delegando responsabilidades en el
º crianza facilitando la verdad, iniciativa e inde- niño a medida que va adquiriendo nuevos ro-
·a
a pendencia y los sistemas de apoyo ambiental les, en·este caso de responsable de los cuida-
·u.¡ ofrecen valores positivos y refuerzan la com- dos a sí mismo.
petencia y el desarrollo de destrezas. Sheperd, Procter y Coley _( 1996) indican
~ La participación activa del niño en las AVD que en general los niños están altamente mo-
~ _ tiene_ múltiples beneficios sobre el desarrollo tivados para mejorar su nivel de funciona-
¡ de sus habilidades. A lo largo de la infancia se miento, incluso utilizando adaptaciones, ayu-
@ va desarrollando mayor independencia y auto- • das-técnicas y modificaciones en el entorno.
 184 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
El terapeuta ocupacional debe determinar
cuándo es conveniente insistir en el logro de.
una determinada habilidad o.cuándo es preci-
só optar por un abordaje ·compensador. Por
ejemplo, el sellado labial, una actividad que
por lo general todos los niños a los 7 años do-
minan, es fundamental para una correcta de-
glución, de tal modo que si un niño a esa
edad sigue teniendo dificultades sería oportu-
no realizar un abordaje compensador.
Hay otros factores importantes que ayuda:
rán a la toma de decisiones sobre el tratamien-
to, y que también están presentes en el adulto,
como el pronóstico y estado de discapacidad.
No obstante, en el caso del adulto nos enfren-
tamos con un cerebro ya desarrollado, y esto re-
percute en el desarrollo de la discapacidad en
el niño; con frecuencia la inmadurez cerebral es
una desventaja ·más que una ventaja.
Como ocurre en otros campos de aplica-
ción de la terapia ocupacional, una de las es-.
trategiai más utilizadas es la adaptación de la
tarea, simplificando la misma tras .su análisis
Y detallado (Romero y Moruno, 2003). En otras
ocasiones, además de realizar una adaptadón
· de la actividad, es necesario adaptar el entor-
no, lo que puede significar eliminar barreras
arquitectónicas, aumentar la estimulación sen-
sorial o disminuir las distracciones. Además, se
pueden organizar distintas rutinas familiares y
.sociales que. sirvan de indicaciones a niños
• .con problemas de memoria o autocontrol. ·
Para las tareas de cuidado personal, hay posi-
ciones posibles muy diferentes. ~iempre que
se pueda, el terapeuta ocupacional utilizará la
postura más típica (p. ej., tumbado, sentado o
de pie) e intentará usar el menor número de·
restricciones o adaptaciones para estabilizar el
cuerpo. Uno de los objetivos es desarrollar un
mayor control postura!, es decir, la capacidad y
habilidad del individuo para permanecer en la
postura idónea o deseada con el objetivo de
realizar una determinada tarea o actividad. Ha-
bitualmente es un control inconsciente y una
actividad que está automatizada.
Holm et al. (1998) indican que es impor-
tante proporcionar información a la familia y a
los profesores sobre las AVO, siendo esencial
. considerar la capacidad de aprendizaje, el .con-
texto temporal y ambiental de los. niños y I.a fa-
milia. En el capítulo 7 se tratan extensamente
todas las cuestiones relacionadas con la inter-
,vención en la escuela.
Case-Smith (2001) añade el interés de co-
nocer las preferencias del niño y la familia, las
necesidades según el ciclo vital familiar y las
capacidades físicas, psicosociales y de apren-
dizaje del niño, la familiá y los cuidadores.
A continuación pasamos a describir cada.
una de 1as AVO y su relación con los proble-
mas infantojuveniles.
Alimentación
Para que sea posible que el niño ·corna de
· forma independiente, es preciso que sea capaz
de mantener una postura adecuada en sedes-
. tación, con· un buen control del tronco-cabeza y ·
un buen control cefálico y oral; esto conducirá a
la liberación de los miembros superiores para
poder realizar la prensión del/los cubierto/s,
elevación y supinación del brazo (patrón mano-
boca) y una correcta deglución.
Cuando uno de estos factores está alterado,
el niño presenta dificultades en mayor o menor . ·
grado para comer de manera independiente.
En la deglución distinguimos cinco etapasi.:
preoral, preparatoria, oral, faríngea y esofágica.
Las etapas voluntarias de la deglución son tres: .
1. Preora/. Donde la alimentación es aprecia-
da visual y olfativamente. Se produce un
aumento de salivación y hay movimientos
preparatorios de la boca para abrir la cavi-
dad oral para recibir y mover el alimento o
líquido. Paralelamente sé originan movi-
mientos espontáneos del miembro supe-
rior para que la persona alcance y utilice
los utensilios (taza, cubierto, etc.) y pueda
llevárselos a la boca.
2. Preparatoria. En esta fase el alimento es
recibido y contenido por la boca. Es en
este momento cuando se forma el bolo
alimenticio y éste se mezcla con la saliva.
 Capitulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia 185

3. Oral. Finalmente los mµsculos del cuello y
de la lengua retienen el bolo en el centro de
la boca, la lengua se eleva y lo empuja con-
tra el paladar duro, llevándolo hasta la ar-
cada de las fauces.
Las etapas involuntarias son dos:
l. Faríngeo. Durante la cual el paladar blando
se eleva para cerrar la nasofaringe. De este
müdo se disminuye el tamaño del vestíbu-
lo laríngeo y se cierran las cuerdas vocales.
2. Esofágico. Etapa en la que. el esfínter infe-
rior se relaja, para permitir que el bolo ali-
menticio pase al estómago.
El niño va a ir progresando:mostrando inicial-
mente (1) una succión primitiva, (2) una succión
madura, (3) pasando posteriormente a mordis-
quear, ( 4) a realizar una mordedura controlada,
(5) a·hacer movimientos laterales de:! la lengua
con cierta.destreza, (6) arealizar movimientos ro-
. tativos de la mandíbula, (7) a dominar la masti:
cación y (8) a estabilizar la mandíbula.
A la hora de evaluar la deglución y la alimen-
tación de un niño debemos contemplar una se-
rie de factores especialmente a través de la ob-
servación de la postura, el tono, las reacciones,
el control de la saliva, etc. Es conveniente reali-
zar una historia de la nutrición, teniendo en
cuenta si existe algún problema respiratorio y si
hay algún diagnóstico relevante o alguna altera-
ción durante la deglución o con la alimentación.
También es importante detectar si han existido
cambios en la deglución, así como valorar el es-
tado nutricional, las dietas por comidas, las tex-
turas y duración de las comidas, el estado respi-
ratorio, el estado cognitivo general y el estado
físico, y si tiene buen control oral y faríngeo.
En las tablas 6-2 y 6-3 se presentan algu-
nos principios genéricos para .la intervención
en casos en que existan dificultades en la ali-
mentación (Martorell y Romero, 2003).
_Higiene en· el inodoro ·
La realización de esta actividad tiene un
significado sociológico y cultural. De su logro o

Tabla 6-2. -· Principios genéricos para_ la intervención. en niños con dificultades en la alimen-
tación

Proceso de la alimentación

Buen. posicionamiento: pies .apoyados en el suelo, la ·carg~ repartidá sobre

. . ambos glúteos, alinea'
miento pélvico con el tronco-hombros-cuello-cabeza
La silla debe tener un asiento rígido y un respaldo perpendicular al mismo. Puede ser útil un cojín
entre el respaldo y la región lumbar· ·
o
La mesa debe ser cuadrada rectangular para uñ mejor apoyo del brazo y su altura será la adecua'
da al paciente
Los brazos se situarán encima de la mesa
Buen control de la cabeza, elongación del cuello y retracción de la barbilla. Estabilizar la mandíbula
y la cabeza
La comida siempre se presentará en el campo visual
En cuanto pueda, deberá comer solo, y mientras no pueda hacerlo, le guiaremos contactando la pal-
ma de nuestra mano con el dorso de su mano
La comida debe llegar de frente para que tenga tiempo de prepararse
La cuchara, medio llena, se coloca sobre la parte media de la lengua, deprimiéndola, y esperaremos
a que apriete los labios para hacer el sellado labial
Los restos de comida que queden en los labios se limpian apretando contra ellos suavemente la
servilleta, dando golpecitos
186 Parte 111. Tratamiento de las acti_vidades de la vida diaria

Tabla 6-3. Principios genéricos para la intervención en niños con dificultades en la degludón

Facilitar la deglución

1. Estiinulación facial para la alimentación. Con una gasa o toallita seca estirar los músculos para ce-
. rrar los labios (repetir 5 veces): ·
a) De debajo del ojo hacia el labio superior
b) De la parte alta de la mejilla hacia la comisura de los labios .
e) De delante del lóbulo de la oreja hacia la comisura de los labios
d) Elevación de la barbilla
2. Estimulación del buccinador. Con una gasa estirar el labio superior desde la.base de la nariz hacia
el labio superior. Repetir el mismo movimiento un poco más cerca de ·la comisura de los labios,
desde la barbilla hacia el labio inferior. Es importante realizarlo en el siguiente orden: labio superior
izquierdo, inferior izquierdo, superior derecho e inferior derecho
3. Estimulación de las encías y los dientes. Con una gasa o cepillo eléctrico, presionar sobre las en-
cías, empezando por abajo; deslizar la gasa sin tocar la ene/a por la parte inferior (1/2) y luego la
~uperior, estimular la lengua y paladar, Es importante no forzar · ,. · e'
4. Facilitar el sellado labial. Pedir al paciente_que silbe, que tire besos y que esconda los labios mien-·
tras sujeta entre ellos nuestro dedo.-Con ·1a boca éerrada, el paciente intentará seguir con la len-
gua el movimiento que ~u"estro_dedo irá realizando por la piel .de los mofletes y barbilla:otro ejer-
cicio útil puede ser desplazar un chupa-chups en el espacio comprendido entre los mofletes y las
encías
s. Facilitar la masticación. se practicará ·con trozos grandes de alimento (p. ei, frutas o galletas), con
lo que se facilitará el movimienfo del maxilar
6. iniciar la deglución con ejercicios de presa y succión de una gasa humedecida con caldo o zumo.
La lengua debe quedar _oculta tras los dientes y se ejercitan sus movimientos de distal a proximal
con los sonidos [tl, [g], [d], [k] ·

_no dependerá a veces que el niño pueda asis-
tir- a un colegio u otro y pueda participar en
ciertas actividades de juego y ocio. Tras él na-·
cimiento, la micción .y la defecación son .invo-
luntarias, obedecen a una respuesta refleja,
pudiendo responder a cambios de posición u
otros estímulos. A medida que sé produce la
maduración del sistema nervioso central, au-
menta la mielina en _la zona lumbar y sacra, lo
que permite tener un control voluntario sobre
estas funciones. El control de esfínteres es
previo al control intestinal y, aproximadamen-
te, ocurre 2 meses y medio antes en las niñas
que en los niños.
Dentro de esta actividad se incluye:
• Entrar y salir del baño.
Ponerse y quitarse (bajarse) la ropa.
Lavarse y secarse las manos.
En los casos de espina bífida y lesión me- .
dular esta actividad se ve_,alterada. Este tipo \Je,.
dificultad puede conducir también a una dismi-
nución en el sentimiento de autoestima. Si la
lesión se encuentra a la altura de la zona lum-
bar o por encima de ella, el esfínter estará flá-
cido, no se mantiene el arco reflejo y hay una
pérdida de tono. En cambio, si la lesión es in-
ferior a este nivel, el niño puede participar en
un programa de entrenamiento, inicialmente a
través del uso de catéteres. Asimismo cobra
importancia establecer un horario constante en
la reeducación intestinal, que puede incluir el
uso de supositorios o bebidas templadas antes
de la evacuación, estimular la contracción y re-
lajación de las fibras musculares, realizar la es-
timulación digital, la presión manual o usar el
método de Credé. Este tipo de entrenamiento
corresponde al personal de enfermería, pero
 Capitulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia 187

. · •·. . ·; 3añé:is?t > • • •· •· ,i'.s áiibs

.. Vaal bañó c:lefOffli!l.áútónorna.. ·.· Logra la independencia Í\JJªI:
' · y se siéntá solo, peropuede tener . •·'
dificultad~s pará limpiarse yvestirse

·. Figura 6-2. Evolución -~e la independencia en la higiene en el inbdoro. ·

los terapeutas ocupacionales deben intervenir inodoro, problemas· para poder cerrar la puer-
indirectamente para que el paciente logre una ta con u_na silla de ruedas dentro de .la habita.
mayor. independencia, facilitándole el .desarro- ción, colocación inadecuada del milo de papel,
llo de habilidades para que pueda mantenerse que hace que al niño le resulte difícil alcanzar-
de pie con una postura estable, así .como la ad- .lo, etc. Las dificultades también . pueden surgir
. quisición de. destreza manual, conciencia per- . por el uso de materiales inadecuados para la
ceptiva, resistencia,: amplitud de movimiento, habilidad del niño; por ello, entre otras cosas,
· precisión, memoria y seguridad suficiente. se ha de cuidar el tipo de ropa, siendo prefe-
En otros. casos, las dificultades para lograr rible la de algodón, de fácil apertura y cierre,
j una plena indepe.ndencia (fig. 6-2)-püeden que. no sea muy á/ustada, etc.
§ deberse a un problema cognitivo o· un retraso
~ mental. En estos casos cobran mayor interés
Vestido
"-ª~ las estrategias de aprendizaje a través del mo-
- delado, aprendizaje libre de errores, encade- La independencia en el vestido se logra
..
.~
;;
na miento hacia atrás y uso de economía de fi.
chas, tal como se describe en el capítulo 9.
aproximadamente a los 4 años. Como se co-
mentó en el capítulo 2, el niño primero apren-
j Es posible que las restricciones en la parti- de a desvestirse y posteriormente a vestirse.
- cipación no se encuentren en el propio niño, Por lo general esto sucede en un proceso de
<i
e,; siho en las dificultades que surgen cuando el «encadenamiento hacia atrás»; es decir, los ni-
sujeto interactúa con el entorno. Así, pueden ños terminan la actividad que inicia el adulto,
existir barreras arquitectónicas como la coloca- aunque en algunos casos ellos comienzan la
ción inadecuada de la puerta con respecto al actividad y el adulto la termina o corrige.
 188 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 6-4. Evolución de la independencia en el vestido

Edad (años) Grado de independencia

·coopera con el vestido, se quita los calcetines.

2 Se quita el abrigo, los zapatos sin cordones, ayuda a quitarse los pantalones, coloca
bien los brazos para ponerse el je¡sey
2 y medio ·-1 Se quita los pantalones, ayuda a ponerse los calcetines, se abrocha los botones en
la parte de delante y desabrocha los botones si son grandes
3 Se pone prendas por la cabeza con ayuda mln.ima. Se pone los zapatos, aunque
1 puede equivocarse de pie. Necesita ayuda para quitarse el jersey por la cabeza
3 y medio 1 Se pone la ropa colocando la parte delantera. Abre cremalleras, separando las dos
partes. Abrocha series de 3 y 4 botones, se quita el cinturón. Se viste con supervisión
Se quita el jersey solo, se pone los calcetines correctamente, se sube la cremallera,

1
6
5
se pone los zapatos y es capaz de atarse los cordones. Identifica consistentemente
la parte delantera y posterior de la ropa. A los 4 años y medio logra.ponerse el cin- ·
turón y abrocharse ·1a hebilla
Se viste sin supervisión, se ata y desata los cordones
Cierra cremalleras y _bot0nes laterales y en la espalda

Vestirse requiere que el niño conozca dónde
está su cuerpo en el espacio, que tenga una
:.. ·buena orientación espacial y que tenga concien-
cia del esquema corporal. Además, los movi-
mientos de las manos y piernas son guiados por
la coordinación ojo-mano y ojo-pie, creando prci-
-:,. gresivamente ·patrones cinestésicos o engramas
motores. Asimismo, el equilibrio, el control pos-
- tural, el rango de movimiento y la coordínadón
fíha constituirán elementos esenciales en la con-·
secución del vestido independiente. En la ta-
bla 6-4 se presenta uh resumeñ de la evolución
del vestido en la infancia (Case-Smíth, 2001 ).
Cuando la dificultad para vestirse de forma
independiente se debe a problemas con la
movilidad y destreza manual, hacer algunas
adaptaciones en las prendas de vestir y zapa-
tos -sustitución de botones y cremalleras por
velero; utilizar cordones ajustables, fijos, en vez
del tradicional cordón; sustituir los botones pe-
queños por otros más grandes o adaptarlos
mediante corchetes interiores o veleros- es
una estrategia que puede solventar de forma
temporal los problemas, hasta que el niño ad-
quiera la habilidad precisa. Es esencial tener
presente que cualquier adaptación pretende la
facilitación y no \.a estígmatización del índivi'
·duo. Sí las adaptaciones no favorecen la inte-
gración del niño, deberíamos replantearnos su
evaluación y SL¿ selección. La ropa es un ele-
mento integrador; mediante nuestra forma de
vestir informamos· a los otros sobre nuestra
participación en ciertos grupos, nuestra identi-
dad social, nuestro estado de ánimo e incluso
nuestra personalidad. PC>r elio la selección g,lc
ayudas técní.cas y adaptaciones no debe ha-
cerse al margen del sentido sociológico de la
acción de vestirse y los intereses y preferen-
cias del propio niño y/o la familia.
Baño y ducha
El interés de los niños en el baño comien-
za antes de los 2 años. A los 4 años son capa-
ces de lavarse a sí mismos con supervisión,
pero no es hasta los 8 años que pueden pre-
parar solos la bañera, lavarse y secarse com-
pletamente.
La intervención desde un abordaje com-
pensador incluye el estudio del entorno, las
barreras arquitectónicas y posibles ayudas téc-
nicas que puedan facilitar la participación en
 Capítulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia 189

una determinada actividad con la máxima se- normativo (no levantar más de 25 kg una
guridad. Por otro lado, las pautas para los pa- persona sola)?lSe pueden hacer pausas?
dres sobre la seguridad en esta área son tam- lPuede colaborar el paciente? lComprende
bién estrategias que se deben contemplar, y el movimiento/transferencia? lSe necesita
gran parie de los programas educativos inclu- ayuda técnica? lSe está utilizando la ropa
yen normas sobre el cuidado de la espalda del adecuada? lHay conciencia de los propios
cuidador o el padre. límites?
Algunos de los principios esenciales para el lHace. falta .entrenar al paciente? lEs preciso
cuidado dela .espalda, en relación con la car- secuenciarsu aprendizaje?
ga y movilización de.personas al realizar trans- lNos hemos asegurado de eliminar los ries-
ferencias, hacen ·referencia a normas básicas gos ambientales?
como solicitar siempre la cooperación del .niño,
asegurándonos de que comprende lo que va-
mos a hacer. En el caso de que vaya a colabo-
Higiene oral
rar, es necesario darle instrucciones claras y a A los 2 años los niños suelen lava.rse los
continuación incorporarlo y sostener el cuerpo dientes imitando a los padres-o hermanos ma-
tan cerca del nuestro como sea posible. Cuan- yores, pero precisan ser supervisados hasta los
do la carga es.vertical, hay que agacharse do- 6 años. La actuación del terapeuta ocupacio-
blando las rodillas, con la espalda recta y la ca- nal se precisa aquí en los casos de niños con
beza levantada, apoyando los dos pies en el hipersensibilidad oral y en niños con dificulta-
suelo, un poco se¡:,arados y lo más cercá. po_si- . des en el movimiento, bien sea por ·falta de
ble del peso que se vaya a cargar. A continua- coordinación o movilidad; o por problemas de
ción s.e agarra el peso, aproximándolo al cuerpo, fuerza.
tanto como se pueda, y se levanta al tiem- ·
po que se estiran las piernas, manteniendo la
espalda recta o ligeramente arqueada hacia
Arreglo pérsonal .. ·
atrás, en ningún caso hacia delante. Si la car- Incluye las actividades de lavarse la cara, .
ga e.stá situada diagóna.linente, es preciso do- -las manos y peinarse. Estas actividades están ·
blar las rodillas, con la espalda recta y la cabe- fu.ertemente influenciadas por los· valores e in-
za levantada, apoyando los. dos pies. e_n el teréses .individuales. Son actividades introduci-
suelo, uno algo más adelantado que _el otro, · das de forma temprana en los autocuidados y
con la puntadel-pie más atrasado tocando el · dependen fundámentalinente de la movilidad
borde del peso que se deba cargar, de modo y la destreza manual.
que el tronco estará prácticamente encima del
¡o peso. Y si existe un objeto que dificulte ta ope- Mantenimiento de la salud
§ ración, lo más aconsejable es realizar un levan:.
·~ tamiento en báscula. No obstante, no se debe
y la sexualidad
j olvidar el peligro que suponen las actividades La independencia en estas actividades re-
" que requieren torsiones repetidas del cuerpo. quiere el desarrollo de habilidades para resol-
-~ En cualquier· caso, siempre conviene eva- ver problemas. En terapia ocupacional, la po-
•• lüar cómo se está realizando la operación del blación de niños con espina bífida o retraso
l,i; levantamiento de peso, es decir:_ mental es un grupo eón el que se trabaja es-
pecialmente estas actividades, ya que precisan
~ lEs necesaria alguna adaptación o aprender que se les guíe para expresar su sexualidad de
1Í nuevas técnicas? forma apropiada (relación con los otros, mas-
~:;: • lEs una tarea esencial? lSe pueden usar ayu- turbación, etc.), mantener una higiene adecua-
@ das técnicas? lEs repetitiva? lSupera el pesq da, vestirse correctamente, etc
 190
La sexualidad es un componente esencial
de la vida de las personas que puede favore-
cer su bienestar y su correcto desa_rrollo_
emocional o, _por el- contrario, constituir un
componente distorsionador y una fuente de
desequilibrios y trastornos.
La expresión de la sexualidad y la sensualidad
es un signo de autovaloración y del sentimiento
de ser amado .. Cuando un niño nace con una
.discapacidad, puede sentirse mal en relación con
su propio yo· (y creerse menos amado).
El uso de ayudas técnicas (silla. de ruedas,
ayudas para la comunicación, etc.) puede per-
judicar la percepción que el niño discapacita-
do tiene de sí mismo, viéndose poco atractivo
sexualmente.
El terapeuta ocupacional debe tener la in-
formacíón necesaria para derivar al paciente a
otro se1Vicio (terapeutª sexual, consejero se-
xual, etc.) a fin de que se le pueda ayudar psi-
cológicamente; sin_ embargo, entra dentro de
su campo ele acción el ayudar al paciente a re-
solver algunos problemas como el desenipe"
.~.. ño motor necesario para la actividad sexual.
Los objetivos del terapeuta ocupacional en
.este ámbito sé circunscriben a ofrecer al niño la
· , oportunidad de conocer su propio cuerpo, eva-
•· luar la imagen que tiene.de sí mismo como per-
,,. sona del sexomasculinooJemenino; ayudarlea
di,sarrcillar una imagen positiva de sí mismo
como ser. sexual, instruirle ,para controlar su res, •
puesta ante. el rechazo social o las reacciones _y
obseNaciones impropias de los" demás, etc.·En
la adolescente es preciso establecer un historial
de la menarquia, valorar su capacidad de cuidar
de sí misma y adiestrarla para que lleve a cabo
correctamente la higiene genital. A los adoles-
centes de ambos sexos se les debe instruir en el
control de las interacciones sociales que impli-
can al sexo opuesto, proporcionar información e
inteNención para el control de la espasticiad, ar-
ticulaciones dolorosas, etc.
Comunicación funcional
Dentro de la comunicación funcional hay
dos grandes áreas que le interesan contem-
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
piar a un terapeuta ocupacional. Eh primer lu-
. gar, el tipo de respuesta ante una emergencia,
la utilización de sistemas de llamada, teleasis-
tenciél u otros-dispositivos de control de entor-
no y, en segundo Íugar, el uso dé medios de
comunicación, destacando entre ellos el telé-
fono y el ordenador.
Intervención en las actividades
instrumentales en la infancia
Poder realizar tareas relacionadas con el
cuidado del hogar (limpiar, preparar la comida,
lavar los platos, hacer las compras, manejar el
dinero, etc.) fortalece la imagen que uno tiene
de sí mismo, ya que significa que se tienen las
habilidades necesarias para vivir de forma in-
dependiente. -
- -El desarrollo de las AIVD depende funda-
mentalmente del entorno social: cultural y
económico. Por tanto, las. indicaciones que se
ofrecen a continuación son orientativas y siem'
-pre deben contemplarse considerándo las cir-
cunstancias personales de cada paciente y de
su entorno social y cultural.
. Alrededor de los 18 rnéses los niños son
capaces de imitar a los adultos realizando cier- ·
tas tareas del (logar; a los 2 años pueden co-
ger y guardar sus juguetes; entre los 3 y los
4 años. mejora su habilidad para transportar
objetos de un lado.a otro sin que. se les cai-. ·
gar;,. y ya a los 5 años pueden hacerse un peª -
queño sándwich,· se1Virs·e un vaso de leche, .
colocar la ropa sucia en el lugar adecuado, res-
ponder adecuadamente al teléfono y tirar la
basura. Pueden realizar pequeños recados, lim-
piar, ayudar secando cubiertos o platos, etc., y
cruzan una calle con un mínimo de seguridad
a la edad de 6 años. Entre los 7 y los 9 años
comienzan a preparar platos sencillos ( ensala-
das, macedonia, mayonesa, etc.), colocan la
ropa limpia correctamente en los armarios, em-
piezan a manejar pequeñas cantidades de di-
nero, pueden hacer bien su cama y utilizan
el teléfono sin problemas. Entre los 1O y los
12 años pueden cocinar bajo supeNisión, ha-
cer reparaciones sencillas, poner la lavadora o
 Capitulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia 191

el lavavajillas, lavar platos y cuidar a animales
si se les dan las indicaciones pertinentes. Final-
mente, entre los 13 y los 14 años pueden al-
canzar mayor independencia en el manejo del
dinero, realizar pequeñas gestiones bancarias
e incluso planchar.
Como ocurre en relación con las ABVD, las
estrategias remediadoras en el caso de las
AIVD también se apoyan en procesos de en-
señanza-aprendizaje, fundamentalmente en el
modelado social, encadenamiento y econo-
mía de fichas con los niños más pequeños.
Por otro lado, desde los abordajes de la com-
pensación se establecen tratamientos basados
en el estudio, la valoración y la modificación
de las actividades, la adaptación y simplifica- ··para hacerlo, factor.que influye en el uso tem-
ción cuando sea posible y la modificación del
entorno social, teniendo en cuenta las expec-
tativas que se tienen en relación con el de-
sarrollo de las habilidades del paciente y sus
propi 9s competencias. También es importante
móaificar el entorno físico eliminando las ba-
rrerás arquitectónicas y haciendo uso de las
ayudas técnicas precisas para lograr un entor-
no adecuado para el paciente.
El grado de independencia dependerá de
la patologí9 del niño. Así, por ejemplo, muchos
nirios o ádolescentes con lesión medular o es-
pina bífida no podrán ser independientes en
actividades como cocinar si _no se _les· propor-
cionan ayudas técnicas y se modifican algunos
elementos de la cocina.
,Por dónde comenzar
~-
~e
, el tratamiento?
.:, Una de las cuestiones que podemos plan-
·g tearnos es decidir en qué orden hay que inter-
j venir y si hay alguna área o actividad sobre la . xima independencia durante el mayor tiempo·
-~ que no sea preciso hacerlo. Como sucede con
:, los adultos, el potencial del paciente para re-
·u.¡ cuperarse es un el_emento clave. Otras varia-
bles que es preciso considerar son el ritmo de
~ recuperación, la resistencia que tiene el pa-
i§ ciente y la necesidad o no de utilizar técnicas
~ de ahorro de energía y, por tanto, minimizar el· tienen que ver con facilitar la movilidad al niño.
"
@ tiempo invertido para favorecer una participa-,
ción escolar o comunitaria. En las tablas 6-5 y
6-6 se presentan los trastornos infantiles que
pueden influir en la realización de las ABVD y
AIVD.
Distrofias musculares
Son enfermedades hereditarias. La distro,-.,,.,
fia muscular de Duchenne es la de mayor in??"
cidencia; está ligada al cromosoma X, por Jo:/.
que es más frecuente en los hombres. La§,,,r-:
personas afectadas presentan un retraso en l~w,:
deambulación por debilidad muscular, que sue-
len observar los padres cuando el niño no
puede levantarse del suelo o precisa ayuda
prano de silla de ruedas. El diagnóstico se rea-
liza entre los 3 y 5 años. Estos niños muestran
una hiperlordosis e hipertrofia en los músculos
de la pantorrilla. Suelen tener un retraso men-
tal leve. Además eje los déficits físicos en. el
· niño, son frécuentes los problemas emociona-
les en la familia al conocer el diagnóstico· y
pron.óstico de la enfermedad. Alrededor de los
- 12 años la marcha se ve completamente afee-
- tada. La esperanza de vida es de 20 años,
como consecuencia de los problemas respira- .
torios y del miocardio _asociados a esta entera;:;,::
medad. En el niño también es importante con-:::::··.
siderar el sentido .._,de competencia y evitar,;;::,._,.
. fuentes de frustración como la comparación'.\:¡;
Con-· otros n1·n~os · .'·<1,.,·::,,'
En estos casos, es mejor facilitar la partici-
pación de los grupos de iguales, a través de la
dirección y colaboración, para que ayuden al .
paciente a realizar una determinada tarea. El
objetivo principal en el caso de los niños con
distrofia muscular es lograr que tengan la má- _
posible, evitando las deformidades y retraccio-
nes. Al ser una enfermedad progresiva, es pre-
ciso realizar adaptaciones en el hogar de for-
ma continuada, procurando, si es posible, que
sean reversibles. Las adaptaciones más fre-
cuentes que deben hacerse son todas las que
Inicialmente, es aconsejable eliminar las alfom-
-"'.... Tabla 6-5. Actividades básicas de la vida diaria que habitualmente se ven afectadas en algunos trastornos infantiles

Actividades Dolor Déficit en Déficit en Déficit en Déficit en Déficit en Déficits Reacciones

equilibrio movilidad habilidad fuerza coordi~ cognitivos asociadas.
(habilidad mofriz nación Carencia
motriz fina maduración
gruesa) de reflejos

Baño o ducha X X X X X
Alcanzar y usar utensilios para enjabonar, aclarar y
secar todas las partes del cuerpo. Mantener la
posición en el baño y realizar las transferencias
Defecación y orina X X X X X X X
Control completo intencional de la defecación y (en retraso
la micción y, si es necesario, del uso de equipos mental grave)
o adaptaciones para el control
Vestir X X X X Xª
Seleccionar ropa y accesorios apropiados a la hora (especial-
del día, meteorología y ocasión. Se trata de todo· el mente en
proceso: coger la ropa guardada en armarios o miembro
cajones, vestirse y desvestirse en forma secuencial inferior)
adecuada y rápida, y ajustar ropa y zapatos. También
se refiere este punto a la colocación y extracción de
prótesis, ortesis y ayudas técnicas
Comer X X·
Habilidad de mantener y manipular los alimentos
sólidos y líquidos dentro de la boca e ingerirlos
Alimentación X X X X X X
Proceso de manipulación y preparación de la comida (si existe déficit
desde el plato' o vaso hasta la boca en el control del tronco)
Dormir y descansar X
Un período de inactividad, en descanso o en sueño
 Movilidad funcional X X X X X X X
Moverse de una posición a otra durante la realización
de las AVD, en la cama, silla de rueras, y en todas
las transferencias (de cama a silla, de.silla a inodoro,
de silla a bañera o ducha, suelo o automóvil).
Realizar marcha funcional y transportar objetos .
Cuidado de dispositivos personales· X X X X X
Uso, limpieza y mantenimiento de objetos de
cuidado personal tales como audífonos, lentes de
·contacto, gafas, ortesis, prótesis, equipo.adaptado.y
dispositivos para uso sexual y contraceptivos.
Cuidado e higiene personal X X X X X X X X
Obtención y utilización de elementos; afeitado y
depilación; pinzas de depilar, lociones, etc. Aplicar
y quitar cosméticos, arreglo completo c;lel cabello
(lavar, secar y peinar), cuidado de uñas (manos y
pies), cuidado de la piel, oídos, ojos y nariz, aplicación
de desodorante, limpieza bucal, cepillado de dientes
y enjuague; o remover y limpiar dentaduras postizas y
aparatos de ortodoncia
Actividad sexual X X X X X
Ajuste de actividades para lograr satisfacción sexual
Higiene en el inodoro X X. X X X X X X
Manipulación de todos los utensilios necesarios para
la menstruación y continencia (catéteres, bolsas de
colonoscopia y manipulación de supositorios),.
transferencia, manejo de la ropa,·po~icionamiento en
el inodoro y limpieza de la zona genital y anal

ºPuede verse afectado ·en niños qu~ tienen disPraxia, en problemas de atención (heÍniatención), Con retraso mental grave (v. cap. 9).
Las AVD (actividades de la vida diaria) son todas las _actvidades orientadas al cuidado del propio cuerpo; también se conocen como ABVD o APVD. (Baum et al., 2002).

-
.,.
11)
ABVD: actividades básicas de _la vida diaria; APVD: actividades personales de la vida diaria.
Tabla 6-6. Actividades instrumenta.les de, la vida diaria que habi.tualmente se ven afectadas en algunos trastornos infantiles

Actividades Dolor Déficit en Déficit en Déficit en Déficit en Déficit en Déficits Reacciones

equilibrio movilidad habilidad fuerza coordi- cognitivos asociadas.
(habilidad motriz nación Carencia
motriz fina maduración
gruesa) de reflejos

Cuidado de otros X. X X X X X X X
Incluye cuidados, supervisión y proveer cuidados a
terceros
Cuidado de animales X X X X X X X ,x
Incluye cuidados, supervisión y proveer cuidados a los
animales
Cuidado de los niños X., X X X X X X X
Proveer y supervisar los elementos necesarios. para el
desarrollo del niño
Dispositivos. de comunicación X X X X X
Uso de sistemas o equipos de comunicación escrita,
teléfono, ordenadores, máquina de escribir, sistemas
de emergencia, sistema braille, uso de correo
electrónico y otros sistemas de comunicación que
envían y recibe.n la información
Movilidad en la comunidad X X X X X X X
Utilización de transporte público o privado, así .como
conducir, accesos a autobuses, taxis, metro, tren u
otros sistemas d.e transporte público
Mantenimiento económico X X
Uso de recursos fiscales, incluyendo métodos de
transacciones, rlane.ar y usar finanzas a corto y largo
plazo
 Cuidado y mantenimiento de la salud X
Planificación, desarrollo y mantenimiento de rutinas .
para la salud y el bienestar, así como eje'rcicio físico,
nutrición, disminución de conductas de riesgo y rutinas
de medicación
Manejo y mantenimiento del hogar X X
Obtención y mantenimiento de las posesiones.
personales y de la casa (p. ej., dentro de la casa, en el
jardín, en el coche, etc.); incluye el mantenimiento y la
reparación de los objetos _personales (coser un botón,
reponer una bombilla, etc.), conocer la manera de
buscar o contactar ayuda si se precis¡¡
Limpieza y preparadón de la comida X X X X X X
Planificación, preparación y seNir una c;omída nutritiva
y equilibrada, Y toda la limpieza de los utensilios
• después de la comida
Procedimientos de seguridad y respuestas
de emergencia X X X X
Conocimiento y procedimiento de las actuaciones
preventivas para mantener un entórno seguro,
reconociendo los peligros y las situaciones inesperadas
e iniciando las actuaciones de emergencia para Íeducir·
riesgos de la salud y de la seguridad
Compras ·X X
Preparación de la lista de compra (supermercados y
otros), selección de elementos que se necesitan
comprar, _elección del método de pago y control de la
devolución del cambio

'°-
Las AIVD (actividades instrumentales de la vida diaria) están orientadas a la interacción con el medio y dentro de los contextos habituales (Baum et al., 2002).
Ul
 196
bras y obstáculos que puedan dificultar su de-
ambulación; después suelen necesitar silla de
ruedas, a las que por lo general se les añade
un dispositivo móvil para que puedan apoyar _ ño cerebral (accidentes) y hemorragias subdu- .·
el brazo y simplificarles las actividades de ali-
mentación y escritura. En algunos casos, es
· conveniente usar grúas para facilitar los cam- · con PC se observan posturas anómalas, altera-
bios posturales y traslados. También se reco-
mienda que la temperatura de la casa sea
agradable. A medida que van perdiendo fuer-
za se deben adaptar los objetos, engrosándo 0
los, y utilizar los que sean más ligeros. En el
baño es aconsejable colocar barras de apoyo
tanto en el inodoro como en la bañera, la cual,
si es posible, es mejor sustituirla por un plato
de ducha, donde se pueda colocar una silla.
Para la alimentación se recomienda usar me- . que se manifiesta en los primeros 2 años. La
sas altas para.suplir la actividad de la muscula-
. tura del hombro, Se_ les debe vestir con rcipa
holgada y amplia; por el posible uso de orte:
sis, y sustituirlos jerséis y ropa que exija elevar (diplejía, hemiplejía o cuadriplejía), discinética
los hombros por prendas de abertura frontal,
como camisas.
También se deben ·evaluar las característi-
cas de la familia y determinar cuáles son los
roles y rutinas de cada uno de sus miembros
· con ·el niño con discapacidad, las pa.utas de
crianza y estrategias .de afrontamiento y de
adaptación a la discapacidad, así corno la rela-
ción entre los cuidadores y el niño. La interac-·
ción social del niño y sú participación en acti
0
vidades degrupos de igualespuedenseruna
fuente de motivación muy importante para él
que · afecte positivamente a la intervención
(Sheperd et al., 1996). Del mismo modo es
importante considerar las rutinas en las que se
vea inmerso dependiendo del contexto (esco-
lar, familiar y lúdico).
Parálisis cerebral infantil
La parálisis cerebral (PC) produce un tras-
torno en la motricidad persistente, no progre-
sivo, como consecuencia de una lesión cere-
bral. Entre los factores de riesgo identificados,
cabe destacar: malformaciones fetales, bajo
peso al nacer Qnferior a 2. 100 g), retraso en
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
el llanto de más de 2 minutos en el momen-
to del nacimiento, infecciones en los primeros
28 días de vida, alteraciones metabólicas, da-
rales o intraventriculares. El diagnóstico suele
realizarse antes de los 3 años. En los niños
ciones en el tono muscular, distorsión en los
patrones de movimientos, reacciones as_ocia-
das y persistencia de reflejos del recién naci-
do. Además, en ocasiones se detectan tras-
tornos visuales y auditivos, retraso mental (un
500/o tienen un coeficiente de inteligencia [CI]
inferior a 70), alteraciones del lenguaje (disar-
tria, alteración en el ritmo del habla y falta de
fluidez), trastornos emocionales y epilepsia,
.variabilidad y or·1gen de la lesión producen dis,
tintas manifestaciones clínicas qu.e ·permiten
diferenciar cuatro subtipos de PC: espástica
(atetosis y distónica), atáxica y mixta. ·
La diplejía es más frecuente en preniatu- ·
ros por anoxia antes o después del nacimien-
to, cuando la respiración no se produce es-
pontáneamente. La paresia espástica retrasa el
desarrollo de la marcha, por hiperextensión y
abducción.tónicas en los miembros inferiores.
En estos niños pueden concurrir trastornos en
la succión, deglución y fonación:
- La hemiplejía infantil suele caracterizarse
por hipertonía, sincinesias de.imitación horno-
lateral, rn;,nifestaciones disfónicas y un éreci-
miento asimétrico de los dos hemicuerpos.
En la cuadriplejía están afectadas las cuatro
extremidades, pero por lo general las superio-
res lo estén en un grado superior. En cambio,
en las formas atetósicas existen movimientos
de tipo coreoatetósico con frecuencia asocia-
dos a hipertonía, lo que conlleva un retraso en
la destreza motriz y en el desarrollo del len-
guaje. La distonía se refiere a la realización de
movimientos extraños sin ningún objetivo y
donde el tono muscular es variable.
En la PC atáxica la lesión está en el cerebe-
lo y ello provoca incoordinación, falta de equi-
librio y temblor con el movimiento activo. Por
Capítulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia
último, las formas mixtas son las PC en las que
concurren más de una de las formas de PC
que acabamos de describir.
Wilsdon (1992) establece una clasifica-
ción en función de la gravedad de la PC:
Leve. Incluye las diplejlas, hemiplejías, ate-
tosis y ataxia que no tienen limitación en la
función manual. La persona con PC leve
puede caminar independientemente o con
ayuda técnica, tiene un C1 superior a 70, es
capaz de formar frases para comunicarse,
sigue un proceso de escolarización normal,
puede incorporarse al mundo laboral y vi- . tando un papel más activo en la actividad. Se
vir en la comunidad de forma indepen-
diente.
Moderada. Incluye la hemiplejía, diplejla, ate-
tosis y ataxia, con un Ci entre 70 y 50. La per-
sona con PC moderada tiene una función
manual limitada, se comunica utilizando ora-
ciones cortas y palabras sueltas, precisa silla
de ruedas autopropulsable y educación con
apoyo, vive en pisos tutelados y puede acce-
der a un empleo con apoyo .
.Gtave. Son las-formas de cuadriplejía·espás-
tica y atetosis, con un C\ inferior a 50. Las
personas afectadas no reconocen palabras,
necesitan programas de educación especial
y dependen de citros para realizar todas las
AVD.
En niños con PC es frecuente. observar
problemas en la alimentación por múltiples
causas (disfunción motora ora1 alteración del
tono muscular; hipersensibilidad al tacto, falta
de mecanismos deglutorios adecuados, pro:
blemas por mala oclusión dental, · reducido
control de la saliva, etc.). Presentan dificulta-
des para tolerar ciertos alimentos (especial-
mente sólidos) y escasa coordinación entre la
succión y la deglución. Además, el propio acto
de la alimentación puede verse influido por in-
fecciones respiratorias repetidas, náuseas, tos,
reflujo gastroesofágico y sialorrea. En casos
gráves, en los que no es posible lograr una
buena alimentación oral, deben utilizarse son-
das nasogástricas.
197
Además de la alimentación y comer, suelen
tener dificultades en otras actividades como,
por ejemplo, vestirse. Es preciso enseñar al
niño a vestirse facilitándole la estabilidad del
tronco, siguiendo los principios del neurodesa-
rrollo. Si el niño tiene una PC espástica, alrede-
dor de los 8 meses, puede presentar resisten-
cia a la separación de los miembros inferiores.
Finnie et al. (1997) recomiendan desvestir y
vestir al niño sobre el regazo, tumbado sobre
su estómago, aunque es aconsejable cambiar-
le de posición, de lado y sentado sobre las
piernas, para que progresivamente vaya adop-
debe.. ~mpezar a vestirle por la pierna o brazo
más afectado, evitando tirar de los dedos para
subir o bajar la ropa. Asimismo es preciso fle- .
xionar la rodilla y el tobillo del niño antes de
ponerle los calcetines, pantalones o zapatos,
para lo cual la persona que le está vistiendo
debe estar colocada detrás del niño. A los ni:
ños con falta de equilibrio para sentarse y con
buen control del tronco, se les puede vestir
acostados sobre la espalda o de lado.
Por lo general, es necesario adaptar los úti-
les de comida, engrosando el mango; colocan-
do una esterilla antideslizante debajo del plato
sin reborde lateral, ·etc. Muchos ni/íos con PC
con. tretraplejía deben permanecer la mayor
parté del tiempo en una silla, por lo que es
muy importante elegir la silla adecuada y ha-
.cerle las adaptaciones precisas (cojines, sepa:
radores e incluso grúas). Por otra parte, para
evitar rigidez y deformaciones y permitir que el
niño mantenga una buena postura para que
pueda participar en otras actividades, se debe - ·
cuidar la manera de realizar los cambios pos-
turales y las movilizaciones.
La higiene en el inodoro también suele
verse afectada por los patrones motores adop-
tados. En general, se recomienda utilizar sillas
adaptadas que ofrezcan mayor estabilidad. En
la bañera, es preciso utilizar un asiento que
puede ser portátil, para que pueda ser quita-
do, o hidráulico, que permite la inmersión en
el agua y posterior elevación (Aquatec). Cuan-
• do el niño es muy pequeño y tiene espastici-
 198
Figura 6-3. _
dad puede facilitar la actividad del baño colo-
- cando al pequeño boca abajo sobre un balón
dentro de la bañera. Al estar mojado, suele ser
más difícil sacar al niño de la bañera que intro-
ducirlo, por l_o que se recomienda secarlo an-
tes o envolverlo en una toalla, a la vez que se
mantienen las caderas del niño flexionadas.
Cuando el pequeño.puede iniciar el baño,
_es conveniente facilitarle una manopla en vez
de una esponja, colocar una alfombrilla anti-
deslizante en la bañera y un asiento. En los ca-
sos más graves es preferible adaptar el baño y
utilizar un plato de ducha con un asiento o si:
lla adecuada.
El mismo principio seguido para la higie-
ne en el inodoro, promover la máxima inde-
pendencia, también es aplicable a la mens-
truación, Por lo general, la menarquia suele
retrasarse y crear conflictos familiares. Otra ac-
tividad que puede verse alterada, y afecta al
funcionamiento diario, es el sueño o descan-
so. No es infrecuente oír a los familiares que
su hijo duerme mucho y que es muy bueno,
Parte 111. Tra_tamiento de las actividades de la vida diaria
o bien todo lo contrario, que tiene grandes di-
ficultades para dormir y que adopta posturas
extrañas que le impiden descansar lo necesario.
En función de cada é:aso, es preciso conside'
rar todas las AVD y compensarlas para optimi-
zar el desarrollo del niño, ofreciendo suficientes
oportunidades para el aprendizaje, organizan-
. do el número y tipo de a_ctividades a lo largo
det día en función de su patrón de sueño u ·
ofreciendo ayudas técnicas que faciliten el des-
canso.
En relación con las AIVD, también pueden
presentar d"tficultades debidas a la falta de
coordinación mano-ojo y_ la falta de destreza
en la manipulación fina, que se hace especial-
mente .notable en las actividades de escritura,
donde es preciso adaptar el lápiz o bolígrafo,
engrosándolos, y utilizar atriles para facilitar un
mayor control del tronco (fig. 5:3)_
Otra AIVD que suele verse afectada es el
uso del teléfono, no sólo por los problemas de
motricidad fina, sino también por la falta de
claridad en la comunicación.
 capítulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la adolescencia
Espina bífida
La espina bífida es la ausencia del arco
posterior de una o más vértebras, habitual-
mente en la zona lumbosacra. Incluye una
malformación en la médula espinal y la co-
lumna vertebral. El defecto del cierre del tubo
neural, también llamado disrafismo (anencefa-
lia y espina bífida), se produce en las primeras
8- 1O semanas de gestación. Los tipos. de espi-
na bífida se distinguen en función de la exten-
sión de la lesión:
1. Espina bffida oculta, que suele ser asinto-
mática y no requiere tratamiento.
2. Espina bífida manifiesta:
a) Meningocele. Se observa un quiste,
que no contiene médula ni raíces ner-
viosas, que provoca escasas alterado-·
nes neurológicas y tiene un buen pro-
nóstico..
b) Mielomeniñgocele. Es la forma más fre-
cuente: Se caracteriza por la carencia del to progresivo ·del volumen del cráíleo y con
cierre. del tubo neural, lo que produce
una salida de las meninges que causa
un abultamiento dorsal, falta de fusión
vertebral y descubrimiento total o parcial
de la médula espinal. Clínicamente se
manifiesta con una parálisis, con arrefle-
xia de miembros inferiores, incontinen-
cia rectal y vesical y disminución de la
sénsibilidad térmica y dolorosa.
3. Raquisquisis .. Es la forma más grave. Con . fáro (1995) indica que es infrecuente el retra-
frecuencia ·está asociada con anencefalia.
El origen de estas alteraciones se relaciona ·
~ con una mayor susceptibilidad genética. Una
) mujer que ha tenido un hijo con mielomenin-
1 gocele tiene mayor riesgo (un 10-200/o más)
..º
~
de tener otro hijo también afectado. Es posible
realizar el diagnóstico de forma prenatal anali-
·.t zando el suero materno para tratar de detectar
una a-fetoproteína en el líquido amniótico en-
~ tre las 16-18 semanas de gestación.
1§ . También se ha relacionado con agentes te-
:;;
_'!!"' d. b .
ratógenos (p. ej., ia etes materna, disminu-
@ ción del ácido fálico, hipertermia, alcohol y áci- , dificultades para vaciar la vejiga, suele indicar-
199
do valproico). Actualmente se recomienda
como estrategia de prevención la administra-
ción de ácido fálico (0,4 mg/día) a las muje-
res que desean quedarse embarazadas.
En algunos casos también existe hidrocefa-
lia, que es una dilatación de parte o la totali-
dad del sistema ventricular como consecuen-
cia del aumento de la fuerza ejercida por el
líquido cefalorraquídeo (LCR) por una altera-
ción de la hidromecánica, que provoca altera-
ciones en los procesos de producción y reab-
sorción del LCR, lo que precisa la evacuación
del líquido mediante válvulas de derivación
ventriculoperitoneal. Las causas más frecuen-
tes de la hidrocefalia son las infecciones in-
trauiérinas y del recién nacido, aunque en las
hidrocefalias no comunicantes, que se produ-
cen en las vías internas del LCR, la causa más
habitual son las malformaciones congénitas
en el acueducto de Silyio y en los orificios de
salida del cuarto ventrículo. ·
. Inicialmente se mánifiesta· con un aumen-
venas subcutáneas prominentes y fontanelas
tensas: Después puede naber una desviación
de la mirada hacia abajo, parálisis para la ele-
vación conjugada de la mirada (ojos en sol po-
·niente); sordera, signos cerebelosos (temblor,
ataxia) y espasticidad en las extremidades. En
la edad adulta puede. po haber síntomas o
manifestarse un retraso mental ligero, espasti-
cidad leve y crisis epilépticas. No obstante,.AI- ·
so psicomotor en estos niños.
· En los casos de mie1omeningocele, . ~e
debe realizar una intervención quirúrgica de
forma inmediata, dentro de las primeras 24 h,
para cerrar la malformación y evitar infeccio-
nes. Posteriormente, se llevan a cabo otras in-
tervenciones quirúrgicas para realizar correc-
ciones ortopédicas y urológicas.
Los problemas de control intestinal mejo-
ran estableciendo un horario rutinario y modi-
ficando la dieta, sobre todo aumentando la
cantidad de fibra en las comidas. Si presenta
problemas de incontinencia urinaria por tener
 200 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
se cateterización durante el día y se recomien-
da disminuir la ingestél de líquidos por la no-
che para no tener que Célteterizar también.
· Cuando elniMo va a comenzar a ir al cole- · frecuentes en comparación con los que se
gio, es preciso enseñarle a que él mismo se. diagnostican en la población adulta. También
cateterice y mantenga una higiene adecuada.
Los problemas en la movilidad van a depen- , el cáncer que afecta a los adultos está más re-
der del nivel en que se encuentre la alteración.
En los casos más·graves puede haber una au-
sencia de movilidad en los miembros inferio-
res. Esta falta de movilidad se aprecia desde la
infancia y no suele modificarse con el tiempo.
Cuando las lesiones se localizan en la zona
lumbar alta, el niño puede ponerse de pie,
pero precisará ayudas técnicas para caminar,
mientras que si la lesión se halla entre la par-
te baja de la zona lumbar y el sacro, podrá ca-
minar de manera independiente.
Si hay deformidades óseas en la columna
vertebral y en los miembros inferiores, es preci-
so enseñar a los padres a hacer movilizaciones
articulares al niño y a guiarle en la realización ·
- de actividades en las que esté en bipedesta-
ción,- con la ayuda de bipedestadores o anda-
dores, para facilitar la osificación de los hue-
sos, evitar la salida de la cabeza del fémur y
- \ mejorar el control dei"tronco. ·
Son infrecuentes las dificultades en el
baño, aunque en algunos-casos se recomien;
da la utilización de asientos con apoyos para
elevar los miembros. inferiores. Es más impor-
tante enseñar al niño a· regular. la. temperatura .
de-la forma adecuada,·porqué-puede tenerdi-
ficultades en la sensibilidad táctil.
Cuando presenta debilidad muscular en
las manos, hay que adaptar los cubiertos y úti-_
les engrosándolos y elegir los más ligeros. En
la actividad de vestirse pueden presentar más
problemas, especialmente en las extremida-
des inferiores, y pueden tener dificultades para
mantenerse en bipedestación, por lo que la
postura más adecuada para llevar a cabo esta
actividad es en sedestación o en decúbito. su-
pino. Las prendas del niño deben ser amplias
y hay que sustituir los botones y cremalleras
por elásticos o veleros tanto en los cierres como
en la parte distal de los pantalones.
Oncología infantil
Los casos de cáncer en la infancia son in,
se diferencian de éstos en la etiología, ya que
lacionado con estilos de vida y exposición a to-
xinas, mientras que en los niños el origen está
menos claro. La mayor incidencia se produce
por leucemias, linforilas, tumores cerebrales. y
sarcomas. Las leucemias son el tipo más fre-
cuente, seguido por los tumores cerebrales. El
tratamiento ( extirpación quirúrgica, quimiote-
rapia o radioterapia) depende del tipo de cán-
cer. Para sostener que un niño está «curado» y
que el tratamiento ha sido un éxito, es preciso
que, por un lado, transcurra un período de 2
años en el que al niño no se le detecte ningún
tumor y, por otro, que se haya retomado su ru-
tina diaria normal después del tratamiento.
En oncología infantil los objetivos principa-
les de terapia ocupacional ion: ·
Facilitar_ la expresión corporal y la participa-
ción del niño en las distintas AVD ...
• Adaptar o modificar los contextos de desem-
peño ocupacional en el caso que sea preciso.
Favorecer una relación positiva entre la fa-
milia y el niño, promoviendo la máxima au-
. tonomía posible del pequeño en cada eta-
pa de tratamiento. -
Ayudar a la familia en la selecciól'l y organi0
zación de actividades a lo largo del día y en-
señarles técnicas de ahorro de energía.
Asesorar y entrenar en el uso de ayudas téc-
nicas y otros dispositivos.
Favorecer la mayor seguridad y sensación
de control. En oncología es clave promover
el sentimiento de seguridad, confianza y
control, tanto en el niño como en la familia.
Además de los aspectos anteriores, es im-
portante mejorar las habilidades de afronta-
miento (del niño y la familia), promover las in-
teracciones sociales y evitar la tendencia a la
deprivación social.
 Capítulo 6. Intervención sobre las actividades de la vida diaria en la infancia y la ad~lescencia 201

Man ne et al. ( 1993) observaron que en debe considerar es el período de tiempo que
las primeras etapas del tratamiento oncológi- puede permanecer el niño realizando una ac-
co el 300/o de los padres de niños afectados tividad, que estará determinado por su aten-
padecen depresión. Por ello se han estableci- ción sostenida. Humphry y Jewell (1998) in-
do grupos de padres, habitualmente grupos dican los hitos en niños de 5 y 15 años .con
terapéuticos de apoyo, abiertos y tendentes a distintos grados de retraso mental en los dife-
la homogeneidad, cuyo objetivo es ayudar a la rentes ámbitos ocupacionales. En la tabla 6-7
expresión y reconocimiento de sentimien- se presenta el nivel de independencia espera-
tos y a desarrollar las habilidades de afronta- do en las ABVD y las AIVD.
miento.
Trastorno generalizado
Retraso mental del desarrollo
El retraso mental obedece a un desarrollo El rendimiento ocupacional de una perso-
cerebral incompleto según la edad cronológi- na co_n un trastorno generalizado del desarro-
ca, que se manifiesta con una capacidad inte- llo cambiará a lo largo de su vida en función .
lectual limitada, con un CI inferior a 70 y un de las demandas del entorno y la gravedad del
déficit en la conducta adaptativa (habilidades cuadro. En este sentido, Scott (2000) plantea
sociales, comunicación y habilidades para las que es crítico el estudio de la tríada perso-
AVD); el Manual diagnóstico y estadístico de na-actividad-entprno, planteado por el modelo
los trastornos mentales (Diagnostic and Statis- _canadiense de terapia ocupacional. Las alte-
tical Manual of Mental Disorders [DSM-IV]) raciones pueden deberse a dificultades en el
_también indica :que debe estar presente arites procesamiento sensorial (táctil, propioceptivo;
de los 18 años. vestibular, visuai, auditivo, gustativo, olfatorio),
El grado de retraso mental es un factor en los componentes cognitivos (nivel de arou-
esencial al considerar los posibles logros en la sal, reconocimiento; amplitud atencional, ini-
independencia personal. En los niños con sín- ciar, secuenciar y finalizar una actividad) y en
drome de Down I.as actividades que se. ven · los componentes sociales. ·
más afectadas son las que requieren habili- Las AVD en niños autistas deben estar muy
dad motriz fina, mientras que la movilidad estructuradas. Una vez que el niño ha apren-
gruesa está más conservada. Un aspecto im- dido la 'rutina y controla el entorno, no suele
portante que influye en la incorporación de presentar dificultades en las ABVQ. En algu-:
estos niños al colegio es el control de esfíníe- hos casos es preciso la·-gula, la supervisión
.res vesical y rectal, así como su desarrollo lin- e incluso colocar hitos o indicios visuales
-j . güístico (Dolva et al:, 2004). En relación con (p. ej., dibujos o viñetas) en· los .espacios ·
§ esfo último, cabe· señalar que cuando se trata donde se debe realizar cada actividad (p. ej.,
fil
.§
a niños con retraso mental es fundamental colocar en el cuarto de baño la secuencia de
·a adecuar el nivel de comunicación y vocabula- la actividad de lavarse los dientes). También
j rio con el nivel cognitivo y de comprensión de les resulta de gran ayuda tener a la vista (en
e
·a
los niños. Igualmente es conveniente ofrecer su habitación, sala de tratamiento, etc.) hora-
a refuerzos inmediatos e intervenir cuanto an- rios gráficos con el orden y planificación de
·u.¡ tes para enseñar al niño las pautas de com- las actividades que se realizan de manera ru-
portamiento que queremos que siga. Las _es- tinaria.
"
u; trategias de primera elección en la enseñanza Una de las deficiencias más importantes
de las AVD en niños con retraso mental sue- que presenta este colectivo es la falta de me-
len ser el sistema de economía de fichas y el cánismos de seguridad y de respuestas ade-
modelado. Otro aspecto importante que se , cuadas en situaciones de emergencia.
 202 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 6-7. Nivel de independencia esperado en las actividades básicas e instrumentales de la

vida diaria según el grado. de retraso mental

Retraso mental A los 5 años A los 15 años

Leve (CI = 70-55/50) Logra la independencia en el Logra la. independencia en

control de esfínteres y en la todas las ABVD y AIVD
alimentación '
Precisa ayuda para vestirse
cuando la ropa tiene
cremalleras, botones, etc.
Moderado (CI = 55/50- Es independiente para la Logra la independencia en
35/40) alimentación las ABVD
Consigue dominar el control de Logra una comunicación
esfínteres con entrenamiento funcional sencilla, reconoce
·Precisa ayuda en el vestido, palabras, lee oraciones
pero colabora y puede utilizar frases
complejas
A través de rutinas
estructuradas puede ser
independiente en -las AIVD
del manejo del hogar
Grave (CI =.40/35•20/25) Depende para todas Puede colaborar en las ABVD
las ABVD con mucha supervisión
Puede·seguir conversaciones
sencillas
Puede colaborar en tareas
sencillas en el hogar
Profundo (CI < 20/25) Depende para todas . Depende. para todasJas AIVD
las ABVD -

ABVD: actividades básicas de.la.vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de lavida_diaria; CI: cociente de
inteligeiicia.,_

· Bibliografía Case-Smith J. Occupational therapy for children, 4th

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te y en el niño. Guía ilustrada. Barcelona: Salvat
Editorés, 1986.
 Capítulo 7
Terapia ocupacional en las escuelas
D. Pérez-Brown ·
Introducción: rol de la educación
en el desempeño ocupacional
Los niños preescolares y los niños de 6 a
18 años pasan gran parte de su día. involucra-
dos en 'la tarea de aprender. El aprendizaje se
realiza en diferentes contextos (guardería in-
fantil, kindergarten, clase preescolar o la es-
cuela). La escuela brinda al niño oportunida-
des de desarrollar aún m~s las destrezas· en·
las áreas del desarrollo motor, cognitivo, social,
emocional, de cuidado propio y del lenguaje,
i¡ de ejecutar su rol como estudiante. Es en l.os
diferentes ¡:ontextos educativos donde el niño
aprende nuevas habilidades que le capacitan
para funcionar efectivamente en su desempe~
ño ocupacional. · · dar a niños con dificultades e·n el aprendizaje.
Historia de la terapia ocupacional
en las escuelas
.La inteivención del terapeuta ornpacional
.li:¡¡ · dentro de las escuelas. vino como resultado · sido regulados por el plan individualizado.edu-
· § del inovirñiento de los derechos. humanos y la
; lucha por la igualdad en Estados Unidos en
j la pasada década de los sesenta. El derecho a la
:g educación y la eliminación dé la segregación
.]
-~ dieron lugar a que se integraran niños en la
:a educación pública de la nación, independien-
'f • temente de su raza o color. A raíz de este mo-
-~ . vimiento, en 1975, en Estados Unidos se pro-
~ mulgó una ley que permitió el acceso al
~ sistema de educación pública a niños con dis-
i capacidad, ya que hasta entonces los niños
. @ · con problemas :pe desarrollo permanecían en ,
el hogar o eran institucionalizados. La Ley de
educación para individuos con discapacidad
no sólo asegura el acceso a la educación gra-
tuita en el ambiente menos restringido, sino
que también protege los derechos de los ni-
ños incapacitados y los de sus padres. La ley
también provee de una infraestructura para
ayudar a los estados y distritos escolares a im-
plementar los seivicios requeridos (Gilfoyle,
1981 ).
Eri la pasada década de .los setenta se des-
taca el rol del terapeut¡i. ocupacional dentro de
las escuelas. Inicialmente, los seivicios de terá-
.pia ocupacional eran ofrecidos a niños con in-
capacidad física, pero luego estos seivicios se
expandieron-a programas diseñados para ayu-
El objetivo era ayudar a los niños con necesi-
dades especiales a integrarse al ambiente es-
colar y ayudar a los niños con atraso en el
aprendizaje a p'oder participar efectivamente
en el aula (Gilfoyle, 1981 ). Estos seivicios han
cacional, que· se hace a cada estudiante qué
és elegible para recibir los seivicios de educa-
ción especial. Este plan lo establece un equi-
po de personas formado por los padres del
niño, un representante administrativo d'F la es-
cuela, especialistas educacionales,. maestros y
otros profesionales relacionados, como, por
ejemplo, un terapeuta del lenguaje, un tera-
peuta ocupacional y un terapeuta físico. El
niño es evaluado por los miembros del equi-
po interdisciplinario y se documentan en el
plan las metas y estrategias que van a ser im-
205
 206 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diar.ia

plementadas por el equipo para lograr las me- gente con parálisis cerebral y hemiparesia del
tas educacionales del estudiante. Cada miem- lado izquierdo, que puede participar en todos
bro del equipo debe trabajar en colaboración los contextos escolares, y cuya discapacidad
mutua para ayudar al estudiante a lograr fas no interfiere· con sus metas educacionales, no-
metas y objetivos educacionales y así facilitar califica p9ra los servicios de terapia ocupacio- .
su funcionamiento dentro del ámbito escolar. na\ dentro del sistema educacional, a pesar de
• su condición. Este niño puede recibir servicios
Modelo de práctica de terapia de terapia ocupacional fuera del ambiente es-
colar en una clínica privada o en un centro de
ocupacional en el sistema escolar rehabilitación (Case-Smith, 2001 )-
La provisión de terapia ocupacional en las
escuelas es relativamente una nueva área de
servicio dentro de la carrera o profesión de te-
Rol del terapeuta ocupacional
rapia. ocupacional. Es un servicio que, a dife- El terapeuta ocupacional dentro del siste-
rencia de los· servicios médicos, que se reali- ma· escolar desempeña funciones que son di-
zan en una clínica especializada, se ofrece al ferentes a las del terapeuta que trabaja en un
niño con necesidades especiales dentro de su ambiente médico. Es importante que el tera-
ambiente·natural y cotidiano. El juego y la edu- - peuta entienda él papel que tiene como niiem- .
cación son las- ocupaciones primordiales del· bro del equipo educacional y que su trabajo
- niño. Sin embargo, el niño en su rol de estu- no se desarrolla de forma aislada sino en co-
diante participa en la ocupación de la educa- . ordinación-y colaboración con muchos otros
ción gran_parte de su vida: P_or lo tanto, el mo- profesionales y, también, de los familiares del
delo de servicio de terapia ocupacional en las estudiante. El terapeuta debe entender que el
escuelas es aquel donde se-facilita' la participa- objetivo del plan educacional es facilitar\~ in-
ción del niño en los diferentes contextos esco- tegración del niño en el sistema educaíivo y
lares. Los contextos educacionales son los di- que para poder lograr las metas edu_cativas ne: ·
versos ambientes donde- el niño ejecuta las · césita capacitar a otros para_. c¡úe puedan im-
diferentes tareas relacionadas con su rol de plementar las estrategias necesarias para la in-
estudiante. El contexto escolar está compues- tegración efectiva del estudiante en el proceso
to de los distintos ambientes donde el niño educativo. -
participa y ejecuta sus ocupaciones (aula de
clases, cafetería, gimnasio, área de recreo; Terapeuta. Es responsabilidad del terapeuta
bahó y otras área_s que compreñden la partici- ocupacional fomentar un enfoque centrado
pación del estudiante en tareas diarias, tanto en el estudiante y facilitar la participación en
académicas como no académicas). el proéeso educativo.
El modelo de servicio en las escuelas es Miembro del equipo interdisciplinario. El te-
un modelo de servicio en la comunidad y no rapeuta debe tener las destrezas necesarias
en el ambiente clínico o médico. Por eso el para, como miembro de un equipo, trabajar
profesional que ofrece servicios dentro del en colaboración con otros. Su rol conio miem-
ámbito escolar necesita analizar su función bro del equipo es fomentar las metas edu-
desde un punto de vista diferente al modelo cacionales relevantes para el estudiante y
clínico. El objetivo de la intervención de la te- no promover sus propias prioridades o agen-
rapia ocupacional dentro del modelo esco- da personal.
lar es ayudar al niño a obtener las destrezas • Educador. El terapeuta ocupacional muchas
necesarias para facilitar su funcionamiento veces está en la posición de educar tanto a
escolar y su participación en el proceso edu- los padres como a los maestros y a otros
cacional (Case-Smith, 2001). Un niño inte\i- profesionales. El entrenamiento está basado
 Capítulo 7. Terapia ocupacional en las escuelas
en enseñar a otros cómo implementar algu-
nas estrategias de intervención, cómo modi-
ficar la tarea y el ambiente para facilitar la
ejecución efectiva del niño dentro del con-
texto escolar.
Consultor. El terapeuta ocupacional es un
experto que ofrece asesoramiento profesio-
nal a otros profesionales, miembros del
equipo educacional.
Intercesor. El terapeuta ocupacional muchas
veces asume el papel de intercesor en la
medida en que busca el bienestar del estu-
diante, y muchas veces también aboga por
los derechos del estudiante con discapaci-
dad. El terapeuta en muchas ocasiones es
la persona que intercede para que el plan
educacional sea implementado en el am-
biente menos restringido posible y para que
se eliminen las barreras físicas y sociales
que muchas veces interfieren con la partici-
pación efectiva del niño en medio de su
ambiente escoiar. ··
Modelos teóricos de terapia
ocupacional ·
La selección de un marco de referencia re-
levante en el ambiente educativo es de suma
importancia al implementar servicios que va-
yan dirigidos a la integración del niño en su
ambiente escolar y para pcider facilitar el desa-
rrollo de sus capacidades de manera que logré
los objetivos educacionales. ·-
i Modelo de persona0ambiente- ·
~ ocupación
"§ Este modelo enfatiza la interacción cons-
º tante que existe entre el individuo, el contexto
al-~ y la ocupación que ejerce. El individuo posee
J
~ unas destrezas, habilidades y patrones de eje-
cución que le permiten llevar a cabo una ocu-
- pación dentro de un contexto. La persona no
~ sólo posee· habilidades y destrezas que le ca-
¡; pacitan para la ejecución ocupacional, sino que
~ establece patrones de comportamiento, hábi-
" tos y rutinas para ejecutar la tarea. La actividad
207
en sí misma presenta demandas que determi-
nan su ejecución satisfactoria, tales como el ni-
vel de complejidad, el esfuerzo y la energía
que se requiere para completar la actividad.
Por otro lado, el contexto influye en gran ma-
nera en la capacidad de la persona para reali-
zar una tarea de forma efectiva. El contexto
puede facilitar o no la ejecución de la ocupa-
ción. Ejemplos de factores contextuales son
las barreras físicas y sociales que interfieren
con la habilidad del individuo de llevar a cabo
su rol o función (Christiansen, 1997).
En el sistema escolar el terapeuta tiene
que analizar la dinámica que existe entre las
habilidades del estudiante, las demandas de la
tarea y;;el contexto que facilita o interfiere con
su ejecución. Por ejemplo, un estudiante en si-
lla de ruedas puede funcionar más efectiva-
mente en un _ambiente donde hay accesibili-
dad y donde la maestra está dispuesta a hacer
modificaciones tanto en el espacio como en
las demandas de la activídad. Por otro lado, su
ejecución puede verse afectada si el espacio
· presenta barreras físicas y si la maestra tiene
prejuicios y no está dispuesta a haéer modifi-·
caciones.
Teoría del desarrollo
Este .modelo establecido por Lela Llorens
· estipula que el individuo se desarrolla cronoló- ·
gicamente en un plano longitudinal y horizon-
talmente en las áreas del desarrollo ne.uromo-
tor (físico), cognitivo, psicosocial y del lenguaje.
Por lo tanto, el terapeuta debe evaluar el desa- -
· rrollo ·del niño para determinar aquellas áreas
donde su evolución no es paralela con las ta-·
reas, demandas y expectativas de la edad. El
terapeuta, por medio del uso de las activida-
des, debe facilitar el aprendizaje de destrezas
que permitan al niño funcionar más adecuada-
mente con las expectativas y normas del desa-
rrollo normal. Este marco de referencia es apro-
piado cuando se trabaja con niños con un leve
retraso en el desarrollo o un leve retraso men-
tal como en el caso _de algunos niños con el
, síndrome de Down (Crepeau et al., 2003).
208 Parte IIL Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Integración sensorial jetivo de este marco de referencia es promo-

ver patrones de posición y movimiento nor-
Este modelo fue desarrollado por Jean Ay-
males. Este enfoque se utiliza en niños con
res, quien define el· proceso ele integración sen,
problemas .de control motor, como ocurre en
sorial como el mecanismo del sistema nervio-
los casos de parálisis cerebral. Dentro .<le este ·
so para organizar las sensaciones y estímulos
modelo, se implementan técnicas de facilitación
recibidos del medio ambiente y del cuerpo de
, para normalizar e·I tono muscular y desarrollar
manera que esa información pueda ser organi-
respuestas posturales y patrones de movimien-
zada, interpretada y usada en respuestas adap-
to normal. La meta del tratamiento neuromus-
tativas. Son las respuestas adaptativas las que
cular es facilitar el funcionamiento del niño en
permiten al niño adaptarse a las demandas del ·
la realización de las actividades de la vida dia-
medio ambiente y lograr la ejecución de las
ria como el cuidado propio, la alimentación, la
diversas actividades de la vida diaria; Cuando
movilidad, el juego y el uso de las manos en
existe un déficit de integración sensorial, el
actividades de manipulación y destreza moto-
niño exhibe pobres respuestas de modulación
ra fina. La facilitación de patrones normales de
sensorial y pobres respuestas motoras y per-
movimiento debe culminar en la ejecución
ceptuales que afectan en gran medida al fun-
de una tarea o actividad funcional (Case-Smith,
cionamiento académico. Este marco de refe-
2001).
renciá puede ser implementado con diversas
La selección de un modelo en particular
poblaciones, pero es muy efectivo en. niños ·
depende en gran medida ele las necesidades
con problemas de aprendizaje, trastornos de
individuales de cada niño y del cuadro clínico
atención e hipéractividad (Ayres, 1979; Case 0

que prese.nta. Una vez el terapeuta observa al

Smith, 2001; Bundy €t al., 2002; Wilbarger y
· niño, sus habilidades y necesidades, considera ·
Wilbarger, 1991 ; Kramer e Hinojosa, 1993).
un marco de referencia que se aplique a las
necesidades individuales del niño y sus metas
Desallollo y tratamiento neuromotor educacionales .. Hay que tener en cuenta -que
el terapeuta en muchos casos opta por inte-
El modelo de tratamiento .neuromotorfue grar varios modelos de práctica al trabajar con
desarrollado por Karen y !3'ertha Hobath. El ob- un niño (tabla 7-1).

Tabla 7-1. Marcos de referencia en·población infantil·

Marco de referencia Casos

Teoría del desarrollo Anton'io es un niño que nació prematuro Yahora tiene 3 años y 4 meses. Es un niño
amigable, le gusta jugar y cami.na sin dificultad. Sin embargo, la prueba del óesarro-
llo indica que presenta retrasos en el desarrollo motor fino y en el lenguaje
Integración sensorial Sara es una niña de 4 años con leve limitación visual. Su madre informa de que ·
a Sara le disgusta que la toquen, se echa a un lado y usualmente le gusta jugar
sola, aislada de otros niños. Llora mucho cuando la suben a un columpio. A Sara
le disgustan muchos alimentos, especialmente los de consistencia sólida. Come
muY poco y eón frecuencia escupe la comida ·
Desarrollo neuromotor Marta tiene parálisis cerebral hemipléjica con hipertono en el lado izquierdo. Actual-
mente presenta leves contracturas en el codo y muñeca izquierda y camina sobre
la punta de los dedos. Cuando está sentada necesita apoyo lateral en el lado iz-
quierdo del tronco (cuerpo). Marta tiende a mantener su cabeza en flexión
 Capítulo 7. Terapia ocupacional en las escuelas
Proceso de terapia ocupacional
·Et proceso de terapia ocupacional consiste
en tres grandes etapas que son esenciales en
cualquier área de trabajo. Estas etapas son:
evaluación, intervención o tratamiento y valori-
zación de los resultados y el logro de las me-
tas. En el año 2002 la Asociación americana
de terapia ocupacional (AOTA) publicó un do-
cumento titulado Occupational therapy practi-
ce framework: domain and process (marco
'de referencia o modelo conceptual de la prác-
tica de la terapia ocupacional: dominio y pro-
ceso) (Baum et al., 2002). Este documento
enfatiza el enfoque de la profesión de ·terapia
ocupacional en la ocupación humana. La pri-
mera parte del modelo conceptual describe el
dominio de la profesión. En otras palabras, el
modelo delinea y describe las áreas de inter-
vención para promover la ocupación y partici-
. pación en las actividades de la vida diaria en
diferentes contextos. La segúnda parte del do-
cumento se centraen delinear -el proceso de
terapia ocupacional: evaluación, intervención y
valorización de los resultados. Esta sección
· presenta el proceso de terapia ocupacional·
dentro del contexto educativo a partir de la in-
tervención (Baum eta_!., 2002). La evaluación - · con la ejecución escolar. Éstas deben ser escri-· -_·
quedó expuesta en el capítulo 5, y remitimos
al lector interesado al mismo.
Planificación
j Una vez que el terapeuta obtiene el _p_er-
§ fil ocupacional del estudi¡¡nte por medio de
~ la revisión del expediente, entrevistas, obser-
'O_io vaciones e implementación de instrumentos
evaluativos, está preparado para ofrecer re-
~ comendaciones al equipo educativo multi-
·• a disciplinario. Toda recomendación debe es-
} tar centrada en el estudiante y en cómo
- facilitarle su funcionamiento escolar. El plan
<i
.; debe estar enfocado en lo que se· _espera
· ii que el estudiante haga y no en lo que el te-
;¡gi rapeuta deba hacer para facilitar la ejecución
@ ocupacional.
209
Dentro del sistema escolar, todos los pro-
fesionales que evalúan al niño tienen una
reunión inicial con los padres del niño, en la
que el estudiante también puede participar. El
objetivo de la reunión inicial es desarrollar un
plan educativo para el estudiante que ha sido
evaluado. Los profesionales comparten los re-
sultados obtenidos durante. el proceso de
evaluación y sus recomendaciones. A raíz de
esto, se hace un plan educacional que identi-
fica las metas y el plan de acción. para facilitar
la ejecución escolar o académica. Las metas
deben identificar específica y claramente el
compartimiento, la acción, la destreza o acti-
vidad que el niño demostrará para mejorar
su ejecución escolar. Ciertamente, el equipo
educativo debe teher en cuenta como priori-
dad el nivel de funciona miento del niño y sus
necesidades, pero también debe considerar
las expectativas de los padres, las demandas
del programa educativo, los recursos _disponi-
bles en la escuela y el nivel de competencia
del instructor y de los profesionales que inte-
ractúan con el estudiante (Case-Smith, 2001;
Gilfoyle: 1981 ). -
. Las -metas en· el plan educativo del estu-
diante deben estar relacionadas únicamente
tas en términos comunes y fáciles de enten-
der por él público general, especialmente los
. padres y maestros. Las metas deben identifi-
car con claridad lo que el estudiante hará, la
. acción o comportamiento específico que se
espera ver al final de la intervención. También
deben ser concisas y 111edibles.
Ejemplos de metas del plan educativo
Incorrecto: Raquel mejorará la coordinación
ojo-mano al final del semestre
Correcto: Raquel cortará círculos sin desviarse
de la línea negra a los 3 meses
Incorrecto: Carlos mejorará su· equilibrio en
mes
Correcto: Carlos caminará independientemen-
• te del tablón de equilibrio al final del mes
 210 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Incorrecto: Ricardo mejorará su nivel de aten- blecidas indican el marco de referencia o mo-
ción en 2 semanas. delo conceptual que ha de ser utilizado para
Correcto: Ricardo completará la tarea de lectu- implementar e.I plan de. tratamiento. Por ejem-
ra en 1o mili sin distracciones plo; con un ni~o que presenta problemas de
control motor, como es el caso d.e parálisis
Las metas deben identificar las destrezas o cerebral, se utilizará el marco de desarrollo
tareas específicas que el niño ejecutará para un lleuromotor. Un niño con déficit en el proce-
desempeño ocupacional exitoso. Hay que te- samiento sensorial se beneficiará de un enfo-
ner en cuenta que el desempeño ocupacional . que.de integración sensorial. Con .un niño que
escolar no está limitado sólo a las. tareas.acadé- presenta un atraso generalizado en el desarro-
micas, sino también al funcionamiento del niño llo, se utilizará un enfoque del desarrollo. En
en todos los ámbitos que comprenden la vida algunos casos será necesario integrar varios
escolar (aula, comedor, baño, área de recreo, modelos y usar un enfoque ecléctico en el tra-
patio, biblioteca, autobús escolar, etc.). Las me- tamiento. Lo esencial es tener en cuenta que
tas deben ser identificadas como las metas del la finalidad del tratamiento es que el niño par-
estudiante y no como las metas de la terapia ticipe directamente en las actividades o tareas
ocupacional y estas metas requieren la apro- funcionales que son requeridas en la escuela.
bación y autorización de los padres: Una vez. En otras palabras, el tratamiento debe fomen-
identificadas las metas educacionales, se plani- tar la participación en las diferentes ocupacio-
fican las actividades y esirategias que condu- nes dentro del contexto escolar.
cen al. logro de las metas. Nuevamente, .estas . El ·segundo factor que se debe tener en
actividades deben. ser diseñadas como parte cu en.ta es .que .el plan educativo debe ser im-
de un esfuerzo de colaboración entre todas las plementado ¡:,or todos los miembros del equi-
· ,1 disciplinas que intervienen en la educación del po educacional. Por lo tanto, uno de los obje-
·•· niño, incluyendo a los padres. tivos del terapeuta ocupacional es educar· a
:otros, especialmente a los maestros y padres,
para que ellos puedan implementar las acti-
Intervención
vidades y las estrategias diariamente. Consi,
La intervención de la terapia ocupacional deremos los diferentes enfoques o marcos de
en el sistema escolar está dirigida .a promover referencia utilizados primordialmente en el ám-
el desarrollo de destrezas que permitanal es- bito escolar.
tudiante tener una ejecución educativa efec-
0

tiva, La intervención puede ayudar ál niño a Enfoque del desarrollo (deve/opmental

ádquirii riuevás habilidades o a mejorar su de-
sempeño ocupacional. Se promueve una me-
jor ejecución por la modificación de patrones
motrices, del comportamiento psicosocial del
niño, de la modifi"tación del ambiente y/o de
la provisión de recursos adaptativos para facili-
tar el funcionamiento escolar.
En primer lugar, el tratamiento está dirigido las destrezas necesarias para que su desarro-
por el plan y las metas educativas que han
sido establecidas por el equipo educativo. El
enfoque de intervención utilizado para tratar al
niño depende en gran manera de las necesi-
dades identificadas. Tanto las necesidades iden-
tificadas del estudiante como las metas esta-
approach)
Este enfoque se utiliza primordialmente con
niños que demuestran retraso en el desarrollo
o cuyo desarrollo es lento. Una vez se identifi-
can las áreas de retraso por medio de la eva-
luación, el objetivo es ayudar al niño a ganar
llo y nivel de ejecución se correspondan lo
más posible a su edad cronológica o mental.
Usualmente este enfoque es holístico en la
medida en que se promueven habilidades en
las áreas del desarrollo motor, cognitivo, social,
de cuidado propio y del lenguaje. Estas destre-
 Capítulo 7. Terapia ocupacional en las escuelas
zas se desarrollan primordialmente por medio
del juego y la participación directa en activida-
des que forman parte de la rutina diaria del
niño (Crepeau, 2003). ·
Integración sensorial
La integración sensorial es un enfoque de
tratamiento que se utiliza con aquellos niños
que presentan un déficit de procesamiento y
modulación sensorial. Por lo general, estos ni-
ños presentan reacciones o respuestas exage-
radas a los estímulos del ambiente. Son niños
que tienden a irritarse por la sobreestimula-
ción que reciben del medio ambiente (ruido
•de otros. niños, hablar de la maestra, carteles
en las paredes, sonidos fuera del aula, etc.) y
que suelen tener un bajo nivel de atención.
No pueden concentrarse en la tarea, demues-
tran hiperactiyidad, y a veces agreden a otros
niños sin motivo. Por otro lado, hay niños que
reaccionan a· la sobreestimulación provenienie
del ambiente. con el aislamiento. Son· niños
que tienden a desconectarse, se muestran re-
traídos y muchas veces están en su propio
mundo. El enfoque de integración sensorial
enfatiza que a los niños. hay que enseñarles
estratégias pa.ra que puedan acoplarse de ma-
nera más adaptativa al medio amb.iente. Otro
aspecto importante de la integración sensorial
es la modificación del ambiente para reducir la
· estimulación en exceso. ·
Muchos de los niños con disfunción en la
integración sensorial presentan problemas de
j praxis. Sus movimientos son incqordinados y
§ tienen dificultades .a la hora de realizar activida-
~ des motoras qué reqÚieren equilibrio, planifica-
) ción motor, coordinación bilateral, coordinación
¡ de ojo-mano y destrezas finas (Ayres, 1979;
-~ Case-Smith, 2001; Bundy et al., 2002; Wilbarger
:, y Wilbarger, · 1991; Kramer e Hinojosa, 1993).
·u.¡ Para ambas manifestaciones de la disfun-
ción de integración. sensorial (modulación sen-
"'u; sorial y praxis), el tratamiento consiste en pro-
¡¡ veer una «dieta sensorial». La dieta sensorial
!:;; · consiste en proveer activi dades primordia 1-
@ mente de estímulo táctil profundo, vestibular y,
211
propiocéptivo de una manera organizada. El
propósito de la dieta sensorial es proporcionar
al niño actividades se·nsoriales-motoras orga-
nizadas de manera que faciliten la modula-
ción, organización e integración sensorial. Los
objetivos de la dieta sensorial son promover
respuestas óptimas al estimulo sensorial y fa-
cilitar la ejecución de las actividades de la
vida diaria, toreas educacionales y/o acadé-
micas, así como el juego y el comportamien-
to social (Wilbarger y Wilbarger, 1991 ).
Algunos ejemplos de actividades utilizadas
en la dieta sensorial se presentan en la ta-
bla 7-2.
Dieta sensorial
1. Estimulación táctil. Sintiendo nuestros cuer-
pos:
a) Tenga el niño o los niños acóstados
bqca abajo. Aplique presión a lo largo
· del cuerpo desde la espalda hastá las
piernas utilizando una almohada firme.
2. Estimulación vestibular. Actividades de movi-
miento:
a) Pida akniño que ruede sobre el. suelo,
una alfombra o manta en ambas direc-
Clones.
3. Estimulación propioceptiva. Actividades de
trabajo pesado:
o) Pida al niño que brinque o salte lo más
alto que pueda repetidamente.
b) Pida al niño que dé unos 10 saltos
grandes (hacia delante) como lo haría
un sapo o un conejo.
El terapeuta ocupacional ·al diseñar una
dieta sensorial debe tratar de integrar activida-
des que pueden ser realizadas en el hogar y
en el aula de clases. Lo ideal es incorporar ac-
tividades que pueden ser parte de las activida-
des de la vida diaria del niño.
Tratamiento de desarrollo neuromotor
El tratámiento heuromotor se utiliza primor-
dialmente con niños que demuestran proble-
 212 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 7-2. Actividades utilizadas en la dieta sensorial

Sistema sensorial Actividades Ejemplo de actividades

Sistema táctil . Activi.dades de es\imulación táctil l. Aplicar presióñ sobre la ma:

profunda como un masaje con
presión
Sistema vestibular Actividades de movimiento,
especialmente rotativo
Sistemas propioceptivos Actividades de .trabajo pesado,
como empujar y tirar
Actividades que proveen
compresión en las articulaciones
yor parte del cuerpo con
una almohada o cojín
2. Pasar un rollo con presión
sobre el cuerpo del niño
3. Abrazar al niño fuertemente
l. Rodar en el suelo en ambas.
direcciones
2. Mecerse en los columpios
3. Jugar juegos infantiles que
conlleven dar vueltas en
ambas direcciones
l. Brincar_,
2. Empujar un. "objeto pesado
con las manos o pies
3. Tirar_ de una soga

mas de postura y control motor. El objetivo es ·
ayudar al niño a desarrollar patrones de postu-
.. ra y de movimiento necesarios para la ejecu-
ción ocupacional. Esto se logra con la corrección
o inhibición de los patrones de postura y motri-
ces incorrectos, facilitando el tono muscular
normal con técnicas de facilitación e inhibición.
Las estrategias del tratamiento ·neuromo-
tor deben ser implementadas con la finalidad .
ción que están -orientados a ayudar al niño a
desarrollar c:lestrezas específicas.
Desarrollo -de destrezas de coordinación .
motora fina y destrezas de escritura
_ _Muchos niños son referidos a terapia. ocu-
pacional debido .a una pobre coordinación
motora-.fina y problemas'de escritura, Promo 0

de facilitar la ejecución de las taréasescolares. · ver el desarrollo de habilidades finas de la ·

Por lo tanto, la integraciónde la activídadfun-
cional y con propósito en la intervención tera-
péutica es de primordial importancia. En la
aplicación o implementación del tratamiento
neuromotor, el terapeuta ocupacional tiene la
responsabilidad de educar tanto a los maestros
como a los padres en cómo fomentar patrones
posturales adecuados con la utilización de
equipo adaptado: rollos, cuñas, almohadas y
cojines, entre otros (Kramer e Hinojosa, 1993).
Otros enfoques de tratamiento
Dentro del campo de la terapia ocupacio-
nal en las escuelas hay métodos de interven-
mano incluye actividades tales como coger;
agarrar, soltar, manipular, coordinación bilate-
ral y uso de utensilios de trabajo como lápices·
y tijeras, entre otros.
El desarrollo de las habilidades de escritu-
ra debe comenzar realizando actividades que
promuevan el desarrollo de destrezas fun-
damentales. Estas actividades se consideran
preparatorias. Expertos en esta área han iden-
tificado seis destrezas necesarias para una es-
critura legible:
1. Desarrollo motor fino.
2. Coordinación visuomotora.
3. Sujeción de utensilios de escritura.
 Capítulo 7. Terapía ocupacional en las escuelas
4. Habilidad para dibujar líneas y drculos.
5. Percepción visual.
6. Discriminación izquierda-derecha y orienta-
ción del lenguaje escrito (Case-Smith, 2001 ).
Otras actividades preparatorias para la es-
critura son aquellas que promueven estabili-
dad del tronco y del hombro; movimientos
del hombro y muñeca, y movimiento aislado
de los dedos. Una de las intervenciones más
importantes para promover las destrezas de
escritura es corregir la posición y/o postura in-
correcta del niño. Pequeños ajustes en la po-
sición del niño pueden producir una gran dife-
rencia en la calidad de la escritura.
Muchos terapeutas diseñan sus propias ac-
tividades y otros utilizan recursos disponibles
en el mercado. Algunos de los programas más
reconocidos son: Loops· and many groups, crea-
do por Mary D. Benbow, y Hand writing wit-
hout tears (Escribiendo sin lágrimas), diseña-
do por Janicé Z. Olsen. Además; es-importante - · ción placentera, nutritiva y.segura:EI terapeuta
señalar que, para promover la escritura, a ve- · debe tener en cuenta que la posición correc-
ces· h·ay que hacer modificaciones en el es-
pacio como, por ejemplo, adaptar la silla y el
escritorio a las- necesidades individuales del
estudiante. También hay que tener en cuenta
la netesidad de proporcionar al niño útiles de · bles, cuñas y almohadillas, entre otros, estén
escritura adaptados (p. ej., lápices y tijeras es-
peciales) o modificados, aumentando, por ejem-
plo, el espesor de estos instrumentos para
. que al niño le rE:sulte inás fácíl cogerlos.
_¿ · Alimentación y desarrollo de destrezas
:g¡ motor-oral ·
·§
~ La alímeníación es uria de las áreas de in-
j tervención en terapia ocupacional dentro del
~ sistema escolar. La participación del niño en la
..•
e cafeiería o el comedor escolar es parte de su
. vida diaria. Es importante que el terapeuta
·u.¡ -evalúe las necesidades del niño en esta. área
para poder facilitarle el desarrollo de las habi- .
·~ lidades necesarias para aumentar su indepen-
i'Í dencia y satisfacción de logro en esta ocupa-
:;
_'!!"' ción básica de la vida. La intervención en el
@ área de la alimentación enfoca dos fases de la,
213
alimentación. Una es la ejecución motora de
· manejar los utensilios de alimentación (p. ej.,
coger la cuchara o el tenedor y llevarse la co-
mida a la boca). Esta fase conlleva entrenar al
niño en el uso de los utensilios, tanto en la su-
jeción como en la manipulación. La interven-
ción en esta fase también incluye la coordina-
ción motora. El terapeuta ocupacional tiene la
responsabilidad de proveer de platos, vasos y
utensilios adaptados a la necesidad del niño,
así como de suplir otros materiales esenciales
para una alimentación placentera (Case-Smith,
2001).
La segunda fase de la intervención en el
área de la alimentación es el desarrollo motor-
oral: En esta fase, el terapeuta ocupacional en-
foca su atención en la habilidad del niño de
chupar, morder, masticar, tragar, así como en
otras destrezas motor-orales. El objetivo es ayu-
darle a adquirir o mejorar las habilidades nece-
sarias para tener una E!Xperiencia de alimenta- ·
ta y la ppstura del niño son componentes esen-
ciales para una buena alimentación. También
es responsabilidad del terapeuta ocupacional
que los muebles, incluyendo la_s sillas, reclina-
adaptados a las necesidades específicas del
niño para facilitar la alim~ntación. Una postura
correcta es la clave para una alimentación pro-
vechosa. ··
Percepción visual
Muchos de los niños que experimentan
problemas de procesamiento sensorial, apren-
dizaje, escritura, lectura y coordinación visual-
motora presentan problemas de percepción vi-
sual, que es el proceso responsable de recibir
e interpretar el estímulo visual. Este proceso in-
volucra un componente receptivo y uno cogni-
tivo (Case-Smith, 2001 ). El receptivo se encar-
ga de detectar el estímulo, mientras que el
cognitivo se responsabiliza de interpretar el es-
tímulo.. La percepción visual es necesaria para
reconocer e identificar formas, colores y obje-
214
tos, así como para discriminar tamaños y rela-
ciones espaciales entre objetos. Estas destrezas
son necesarias para la participación efectiva en ·
la ejiacución de las tareas académicas.. Compo'
nentes de la percepción visual-cognitiva inclu·-
yen: atención, memoria; discriminación visual,
relaciones espaciales y orientación espacial. El
terapeuta ocupacional ejerce un rol importante
en fomentar el desarrollo de estas habilidades
perceptuales. por medio de actividades y jue,
gos que estimulan y retan al niño a ejercitar sus
destrezas Visuales.
Modelos de servicio
La meta del. terapeuta ocupacional dentro
del sistema escolar es facilitar la participación
total del estudiante dentro de su contexto .es-
colar... Esto se logra cuando se inclwe al equipo
educativo en la implementación de las metas
establecidas en el. plan. Es de suma importan-
cia que el terapeuta implemente otro tipo -de
· métodos de servicio que no son usuales en el
ca·mpo médico.
1. Intervención dírecta. El terapeuta ocupa-
- cional asume la responsabilidad primordial
de implementar las metas educadonales
para promover la participación del estu-
diante en los diferentes contextos escola 0
res:.
a) individualizada. La intervención directa
individualizada. se limita a aquellos·ca- -
sos que requieren mayor atención o
una atención especializada. Por ejem-
plo, un estudiante con parálisis cerebral
grave. que presenta patrones anorma-
les de postura y movimiento, hipertono
muscular y contracturas requiere la aten-
ción especializada del terapeuta. Este
tipo de intervención suele llevarse a
cabo_ 1 o 2_veces por semana, y por lo
regular se realiza fuera del aula o en
una zona aislada dentro del aula para
no interrumpir las actividades curricula-
res del resto del grupo. Sin embargo,
_hay que tener en cuenta que el objeti-
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
vo principal es entrenar al maestro y/o
a los padres en cómo promover patro-
nes posturales más apropiados en la
clase o en otros ambientes escolares.
b) Integrada: La intervención integrada ocu,
rre cuando el terapeuta trabaja en el
aula con el estudiante para facilitar su
integración y participación en las activi-
dades curriculares. Este método tiende
a ser muy efectivo porque el maestro
tiene la oportunidad de observar las es-
trategias que el terapeuta implementa
para lograr las metas y objetivos del
plan educacional. La terapia integrada
se utiliza en aquellos casos que necesi-
tan modificaciones en el espacio o adap-
taciones en la manera en que se ejecu-
ta la tarea. La intervención en este caso
·no interrur,-;pe el plan curricular, sino
que sirve como apoyo y aportación al
proceso e_ducativo del estudiante.
e) Terapia con grupos. La t~rapia ocupa-
cíonal con grupos sé realiza cuando el
terapeuta opta por tratar a la misma vez
a un grupo de éstudiantes que presen-
tan problemas similares. El tratamiento
en grupo es efectivo con grupos de ni-
ños COIJ retraso leve en el desarrollo, -
problemas de escritura o grupos de ni-
ños .que necesitan una dieta sensorial
(actividades sensorial-motoras) .. Una de
las ventajas de la terapia de grupo. es
que más de un estudiante se benefi-
cia de la terapia a la misma vez y los
miembros del grupo se animan los unos
a los otros a participar.
2. Supervisión o seguimiento. El servicio de
seguimiento se utiliza cuando el terapeuta
ocupacional diseña un plan de actividades
y entrena al maestro o a algún otro profe-
sional para implementar el programa. La
responsabilidad del terapeuta es supervisar
la implementación del plan y hacer cam-
bios en el programa cuando sea necesario.
Este tipo de servicio se puede establecer
cuando se trabajan las habilidades de es-
critura o con tecnología adaptativa. El se-
 Capítulo 7. Terapia otupacional en las escuelas
guimiento y la supervisión del programa se
realizan regularmente l vez por semana o
2 veces al mes.
3. Consultor/a. El terapeuta ocupacional ejer-
ce la mayoría de las veces el rol de consul-
tor. Algunos niños necesitan leves ajustes
o modificaciones a su ambiente para po-
der funcionar de forma más efectiva. En
estos casos, el terapeuta ofrece recomenda-
ciones al maestro sobre cómo modificar/
adaptar la tarea o el espacio para facilitar el
desempeño ocupacional del estudiante
(p. ej., en los casos de niños con proble-
mas de escritura que necesitan leves mo-
dificaciones posturales o lápices especiales
para mejorar la escritura). El terapeuta
también ofrece servicios de consultante
cuando implementa servicios directos y el
maestro necesita sugerencias en relación
con cómo promover las destrezas aprendi-
das en .la terapia en el aula· o-durante el
transcurso del día.
Aplicación: Eric ·
"Erices un niño de origen hispano de 21
años y 3 meses que nació prematuro y recibió
servicios de intervención temprana. Lo matri-
cularon en una clase de preescolares para ni-
ños con necesidades especiales en la escuela
elementaLEI equipo educacional recomendó
una ,.evaluación de terapia· ocupacional debido
a que Erié presentaba dificultades para ser in-
dependiente en el ambiente escolar.
¡-
. Perfil ocupacional. Eric fue referido a te-
~ rapia ocupacional porque no era indep.endien-
j te en las actividades de la vida diaria. El equi-
i po educacional estaba preocupado porque
-~ Eric tenía problemas de alimentación y no era
J
-
:, independiente en la cafetería escolar. Además,
tenía problemas de lenguaje, su vocabulario
era limitado y se comunicaba por medio de
~ señales para indicar lo que deseaba. Asimis-
~ mo, Eric demostraba inhabilidad para manipu-
.~ lar los juguetes y objetos pequeños. Era pe-
"
@ queño de estatura para su edad.
215
Evaluación y análisis de la ejecución
ocupacional
Revisión del expediente. El expediente
indica que Eric nació prem.,turo y fue identifi-
cado como un niño con. riesgo de presentar
retrasos en el desarrollo. Desde muy pequeño,
recibió servicios de esti(llu.lación temprana y
desarrollo del lenguaje. gric füe referido a un
programa preescolar par;,, r;iiños con necesida-
des especiales en preparación para la escuela
regular.
Entrevistas
Maestra. La maestra informa de que Eric
es un niño sociable y amistoso a quien !_e gus-
ta jugar con sus compañeros de clase. Su len-
guaje expresivo es limitado, pero él entiende
las instrucciones y las sigue bastante bien. Las
destrezas ·en el área_ de motricidad grwesa
parecen estar-bien. Eric juega y corre sin pro-
blemas pero presenta dificultades con las
habilidades motoras finas. Tiene difi_cultad al
agarrar los lápices y manipular objetos y ju- .
guetes. ·
La maestra dice que su mayor preocupa-
ción es que Eric no come independientemen-
te. No puede cargar la bandeja con los alimen-
tos, úo se sienta bien en la mesa y no sabe
us.ar la cuchara.-Aun cuando la maestra asis-
tente le tiene que dar de comer, él nó se
- come toda la comida: Además, es muy selec-
tivo con la comida, prefiere aliment9s suqves y
majados, y en ocasiones escupe la comida só-
lida. --
Maestra asistente. lnform¡¡ de que su
prioridad es ayudar a Eric a ser independiente
en la alimentación, de manera que ellil quede
libre para ayudar a otros dos niños con paráli-
sis cerebral, que están en sillas de ruedas y
necesitan mayor ayuda con la ¡¡lim1cntacjpn. ·
Madre de Eric. Informa de qu¡¡ 9µ hijo
sólo come comidas semisólidas er¡ ~I h8~f!f y
que aún no se le ha dado la oport4nipij¡:I R@
216
comer comidas sólidas como, por ejemplo,
carne, Eric aún bebe de la botella, y cuando
come, prefiere alimentos suaves (patatas_fri,
tas, arroz y frijoles molidos'., etc.). A la madre
también le preocupa el habla, porque en
casa Eric no se comunica ni en inglés ni en
español.
Observaciones
Aula, El terapeuta ocupacional.hace las si-
guientes observaciones en el·aula:
No puede colocar o coger sus materiales
personales eh su arrnario:
Se sienta y participa bien durante las activi-
dades de grupo y cuando se leen cuentos.
Intenta hablar, pero no se le entiende. ·
Juega e interactúa bien con ótros estudian-
tes. Trata de hablar, pero prefiere usar sig-
nos y sonidos.
Exhibe incoordinación y pequeños temblo-
. res cuando manipula objetos pequeños.
Hace rayas en todo el papel, pero no dibu-
ja dentro de las líneas. ·
·Coge el lápiz cerrando la mano en puño y
no sabe utilizar las tijeras.
No le gusta .jugar con texturas, como agua,
pegamento o pintura.
·Cuandojuega:en eLsuelo; gatea con los de
dos en flexión.
• Demuestra inseguridad gravitacional; tiene
· miedo a la altura y a los movimientos. ·
Comedor:
• No puede llevar la bandeja con comida por-
que es muy grande y pesada para él.
• La mesa de comedo.r y .la silla son muy
grandes para Eric.
Coge la cuchara cerrando la mano en puño
y muestra incoordinación. ·
1-. Frijoles molidos (o refritos) es una comida mexicana que consiste en moler y majar los frijoles.o habichuelas pintas Gu-
días pintas o rosadas) y queda como una especie de puré.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
• Usa ambas manos; con la derecha coge la
cuchara y la izquierda la usa para colocar la
comida en la cuchara.
Mientras lleva la cuchara a la boca, se le cae
gran parte de la comida.
Destrezas motor-orales:
No mastica la .comida, la presiona contra el
paladar.
A veces traga pequeños trozos de comida y
tose. .
A veces escupe la comida y demuestra hi-
persensibilidad oral.
Administración de un instrumento
estandarizado ·
· Es.cala. de desarrollo motor Peabody, Los
resultados reflejan una edad motora fina de
3 años y Ei meses. Durante la- prueba entendió
. las direcciones y demostró un buen nivel de
atención. Se observó que tiene _dificultades
para abotonar y desabotonar; imitar formas
geométricas y cortar con tijeras.
Metas
Al cabo de 3 meses, Eric podrá:
0
Cargar él sQlo la bandeja con alimentos..
•. Sentarse derecho.en la mesa.
_Co~ei ~l 700/o de la éomida en la 15andeja.
Cepillarse los dientes después de comer.
• Dibujar círculos.
Cortar con tijeras a lo largo del papel.
• Completar actividades de coordinación fina
independientemente.
Intervención
1. Modificación del espacio físico en la cafe-
tería e implementar el uso de equipo adap-
·
 Capítulo 7. Terapia ocupacional en las escuelas
tado para promover su independencia en
la alimentación:
a) usar una bandeja más pequeña y
apropiada para Eric.
b) Proveer de mesas y sillas apropiadas
para niños preescolares.
e) Colocar la mesa y las sillas para los pre-
escolares más cerca de la línea de ser-
vicio ..
d) Proveer de una cuchara adaptada para
que a Eric le sea más fácil cogerla.
2. Reducir la hipersensibilidad oral. Imple-
mentar un programa de higiene oral ( cepi-
llarse· Ios dientes después de cada comi-
da). Toda la clase participará de esta rutina.
Entrenar a la madre para que establezca el
programa de higiene oral en el hogar.
. 3. Terapia integrada:
a) Facilitar la participación de Eric en las
actividades de ejecución que requieran
habilidades motoras· finas en la clase
proveyendo atención individualizada.
b) Implementar un programa de activida-
des sensorial-motoras para disminuir
su inseguridad gravitacional. Este pro-
grama•. también será . implementado
con toda la clase.
. Bibliografía recomendada
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 Capítulo 8
Actividades de la vida diaria
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P.A. Cantero Garlito y P. Moruno Miralles
Introducción
Un amplio porcentaje de personas con en-
fermedad mental presenta dificultades para un
desempeño satisfactorio de las actividades de
la vida diaria (AVD). Este hecho puede ser
consecuencia directa de las diferentes enfer-
medades mentales o estar producido por nu-
merosos factores, que podríamos denominar
secundarios, que limita.n ci impiden un funcio-
namiento ocupacional satisfactorio.
Es bien sabido que la aparición de la enfer-
medad en .la adolescencia, tan común en la clí-
nica psiquiátrica, puede causar una ruptura eri ·
el ciclo ·vital del sujeto en el momento cronoló- ·
· gico en que surge la enfermedad,. así como de
. las actividades básicas ligadas a esa etapa del
desarrollo. La alteración del desarrollo normali-
zado del ciclo vital impide la consolidaéión y
mantenimiento de las mismas. Para muchas
d
.~ personas esto representa una interrupción de
§ lo cotidiano, con todo Ío que esto supone de
~ pérdida, inadaptación y dolor; implica la trans- · ·
'.i formación no deseada del proyecto de vida
j personal, la ralentización del cumplimiento de
..
.s
a
los deseos y sueños, el aislamiento, la soledad .
Para muchas personas puede resultar práctica-
f
u.
mente imposible regresar, volver a arraigarse y
ligarse a todo lo que dejaron atrás o a espacios
~ que sean satisfactorios para ellos y su entorno.
if Nos gustarla trasladar esta idea a través de un
! breve párrafo que creemos lo resume cabal-
" mente:·
r¡:. Los llamados locos son aquellos individuos que residen
~ de modo permanente en el lado sombrío: no consiguen
,
2 insertarse en la realidad ycarecen de palabras para ei<pre-
sarse, o bien sus palabras interiores no Coinciden con el
1 . discurso colectivo, como si hablaran un lenguaje alieníge-
na que ni siquierapuede traducirse. La esencia de la lo-
il'' cura. es la soledad. Una soledad pslquica absoluta que
f: · produce un sufrimiento insoportable. Una soledad tan su-
§ perlativa que no cabe ·dentro de lapalabra soledad y qu-e
~.ti no puede ser imaginada si no se ha conocido. Es como.
,, estai en el interior de una tumba enterrado vwo. (Monte-
:d ro, 2003.)
A ello se suman los síntomas que acompa-
ñan a los diversos trastornos mentales que di-.
ficultan la participación ocupacional y el ade-
cuado desempeño de.las AVD. Las personas
con depresión suelen presentar una marcada
desmotivación que les lleva a que el sólo he-
cho de pensar en las actividades de· higiene y
aseo. personal les suponga un esfuerzo terri-
ble; las personas con un trastorno obsesivo
compulsivo pueden tardar horas en ducharse; ·
y aquellas con esquizofrenia pueden ser inca-
paces de ajustar su vestuario a las demandas
del contexto social en el que van a participar.
De estos aspectos hablaremos con deteni-
miento a lo largo del presente capitulo y exa-
minaremos las relaciones entre las alteraciones
en el desempeño de las AVD y las distintas
manifestaciones psicopatológicas de las princi-
pales etiquetas diagnósticas.
No obstante, antes de comenzar, nos gus-
tarla reflexionar sobre algunos aspectos que
219
 220
sin estar directamente asociados al proceso de
la enfermedad influyen decisivamente en la
realización- de las AVD. De .ellos destacamos,
en primer lugar,.el proceso de institucionaliza-
ción y de atención al enfermo mental en los
principales encuadres de tratamiento que com-
ponen la red de asistencia social y sanitaria en
nuestro país y, en segundo lugar, el contexto
comunitario en que se ubique el sujeto y la
red de apoyo social y los recursos económicos
de que disponga.
Las personas con. enfermedad mental -con
la esquizofrenia como paradigma fundamen-
tal- han sufrido un~ larga historia de margina-
ción y de estigmatización (Goffman, 1963).
Hasta hace muy poco, la base de la atención ·
era la institucionalización, durante un tiempo
más o menos prolongado (incluso de por
vida}, en hospitales psiquiátricos, los Jlamados .
«manicomios», por lo general. de gran tamaño
y situados lejos de los núcleos urbanos. El cui-
dado proporcioñado en estas instituciones ha
tenido, fundamentalmente, un carácter asilar y
:,, de custodia, y en muchas ocasiones las caren-
,:. cias han sido taritas que la asis\encia era esca-
, sa, deficitaria y contrapro_dücente para la posible
, recuperación de la «salud». Tal Como señalaba
. Goffman, hace ya más de 40 años, la institu-
.. cionalización genera Una serie de hábitos y de
manifestaciones coherentes dentro de la pro-
pia institución pero que resultan absurdas, ex-
trañas y disfuncionales .en ei exterior. Produce
comportamientos.de·«enfermos» a los que hay
que «hacerles», atenderles; en lugar de fomen-
tar las posibilidades de autonomía e indepen-
dencia. Es más, la institucionali;:ación psiquiá-
trica implica un proceso de desculturación o
desacialización para las personas que ingre-
san en este tipo de recursos. Tal proceso im-
plica una pérdida de las habilidades básicas
para un desempeño adecuado en la comuni-
dad, hecho que impacta de manera notable
l. Aunque la ley establece· que los ingresos psiquiátricos se realicen, como cualquier otra enfennedad·física, en hospitales ge•
nerales, en muchos lugares los ingresos continúan produciéndose en hospitales psiquiátricos, con la carga de significados y de es•
tigmatización personal y social que esto puede suponer.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
con las posibilidades de retornar de manera
satisfactoria al ambiente de origen de la perso-
na y _aumenta el tiempo de permanencia en la ·
institución (Gofftnan, 1963}. Este mismo au-
tor describe cómo en los hospitales psiquiátri,
cos tradicionales aparecen diferentes códigos
'Sociales que cobran sentido únicamente den-
tro del tal contexto, pero que vistos desde fue-
ra se considerarían ofensivos. Todo esto, su-
mado al importante déficit de habilidades fruto
· de la aparición de la enfermedad en edades
tempranas, limita la adquisición y el desarrollo
de las destrezas para la interaccÍón social, al
igual que una falta continua de participación
en roles ocupacionales, una desestructúración
en los hábitos y una merma en la ejecución de
las AVD.
·En esta línea· de argumentación, diversos
autores han señalado el poder erosivo de los
distintos encuadres de tratamiento sobre las
capacidades y habilidades. y, por extensión, su
influencia en el deterioro ocupacional y en las
posibilidades de lograr una adaptación social
satisfactoria. A nuestro modo de entender, es
importante que los terapeutas ocupacionales
desarrollemos una perspectiva crítica para ana,
lizar detenidamente cómo afecta el encuadre
. clínico en que desarrollamos nuestro trabajo al
funcionamiento ocupacional en geheral y, de .
manera particular, su impacto sobre las AVD.
Veamos a continuación algunos.ejemplos..
Cuando .el ingreso tiene lugar en. una uni-
dad de hospitalización breve' se ¡:íroduce una
brusca ruptura de .1as actividades que la perso-
na · realizaba cotidianamente, así como con
aquellos entornos que le eran familiares, «te-
niéndoselas que arreglar con un ambiente físico
extraño, unos alrededores socioculturalmente
anormales y modelos de actividades que no le
son familiares, lo que puede intensificar la dis-
función ocupacional» (Creek, 2002). Desde la
ciencia ocupacional se insiste en que la priva-
 Capítulo s. Actividades de la vida diaria en salud mental
ción ocupacional es perjudicial para la salud
(Wilcock, 1998). De acuerdo con esta afir-
mación, las necesidades ocupacionales de las
personas con enfermedad mental son de suma
importancia independientemente del recurso
en el que se encuentre, ya sea en agudos, me-
dia o larga estancia. En esta misma línea, Sch-
wartzberg ( l 998) advierte del efecto positivo
que supone el contacto en el comportamiento
ocupacional saludable y el desarrollo y man-
tenimiento de los hábitos. Desgraciadamente,
aún en la actualidad, en determinados recursos
se enfatiza, a nuestro modo de ver de mane-
ra errónea, que el tratamiento consiste funda-
mentalmente en la eliminación o reducción de
la sintomatología; nosotros apostamos por una
intervención más global e integral que per-
mita la recuperación y el mantenimiento de la
salud.
Hemos de ser conscientes, tal como seña-
-- la Young (2000), de que l¡i mayor parte de las - tización social del enfermo mental, por lo que
<1ctividades reconocidas por nuestra sociedad
se producen en co[ltextos de cooperación so:
cial organizada y que ciertos recursos de salud
mental impiden tal participación, produciendo
una marcada privación de las condiciones cul-
- tura les: prácticas e institucionales para el ejer-
- cicio de las capacidades en un contexto de re-
conocimiento e integración.
La terapia ocupacional en unidades de
hospitalización breve, en las que los tiempos
de internamiento suelen sercortos y el princi-
pal objetivo es estabilizar la sintomatología, ha
de permitir al. paciente encontrar espacios te-
j rapéuticOS en los que se prime la consecución
§ de objetivos realistas en un breve período de
m tiempo. En este sentido, -el terapeuta ocupa-
] cional debe cuidar -tal vez más que en otros
.s recursos- el marco o modelo de referencia
•
-~ que orienta su práctica, ya que muchas de las
~ dificultades surgen a la hora de nombrar y en-
·u.¡ marcar [os problemas ocupacionales de los
pacientes desde soportes teóricos difícilmente - se ubique dentro de la comunidad no implica
~ adaptables al tiempo de permanencia del indi-
z viduo en la institución.
~
::: Frente a estas df' i 1cu1ta des, 1os programas vicios de salud mental es generado por la filo-
@ de hospitalización parcial permiten el manteni-, sofía y la praxis, que, sin duda, están condicio-
221
miento de la persona en la comunidad, en su
propia casa, con su gente, con los· objetos y
formas ocupacionales que son significativos
para ella y hacen posible que obtenga el cui-
dado médico necesario sin perder el contacto
con su entorno. El hospital de día, uno de los
programas de hospitalización parcial con ma-
yor implantación en nuestro país, se caracteri-
za por proveer al paciente de una atención
m_édica activa, desarrollando programas tera-
péuticos en los que participa durante un nú-
mero variable de horas diarias, para después
reincorporarse a su medio habitual. Las ventajas
técnicas de este recurso frente al internamien-
to son claras: previene la institucionalización y
la dependencia, ya que preserva las relaciones
con el medio social habitual y con la familia y
aporta la mayoría de los cuidados de los hos-
pitales a tiempo completo; evita el aislamien-
to y repercute en la eliminación de la estigma-
resulta más económico que el iñternamiento
(Mornno, 1998). -
Aun así, debemos considerar el riesgo que
corremos_ de que estos encuadres puedan
convertirse en «minipsiquiátricos» en la comu- _
nidad. Uno .de los fenómenos más acuciantes
que vívimos actualmente los profesionales de
la salud mental es el denominado «fenómeno
de la puerta giratoria»: el hecho de que los pa-
cientes sea_n dados de alta de-un recurso y a
los pocos meses (incluso semanas) vuelvan
a entrar por la puerta por la que habían sa[jdo __
con un aparente buen funcionamiento ocupa-
·cional. A esta bien conocida situación tendría-
mos que añadida; numerosas zonas de som-
bra· del actual s·1stema soc'1al y san·1tar'10 (por
sólo citar algunas: la escasez e inaccesibilidad
de los recursos, su pobre dotación económica
y de profesionales o las erráticas políticas so-
ciales y sanitarias). Es importante tener en
cuenta que el mero hecho de que un servicio
que logre los efectos deseados; el verdadero
carácter terapéutico y rehabilitador de los ser-
 222 Parte 111. Tratamiento de las actividades dé la vida diaria

nadas por variables políticas, sociales y econó-
micas.
Desde nuestro puntQ de vista, la reforma
psiquiátrica en él Estado español nci ha tenido
el impulso y compromiso político necesarios,.
por lo que su implantación no ha tenido lugar
en muchas regiones en las que aún se están
poniendo en marcha recursos sociales y sani- ·
ta rios básicos'.
Con el objetivo de mantener a las perso-
nas con enfermedad mental el mayor tiempo·
posible en la comunidad en la que residen, de
forma complementaria, se ha propiciado la
creación de otros recursos con carácter rehabi-
litador e integrador ( centros de rehabilitación
psicosocial, centros .de rehabilitación laboral,
clubs de ocio, centros de día, centros ocupa-
cionales, etc.) 3• · · medad mental, examinaremos brevemente 3
. Siguiendo· a Rodríguez (1997), podemos
definir la rehabilitación psicosocial _como «aquel
proceso cuya meta global es ayudar a las
personas eón ·discapaciaades psiquiátricas a
reintegrarse en la ·comunidad y a mejorar sU
funcionamiento psicosocial de modo que· les
permita mantenerse en su entorno social .en
· unas condiciones lo más normalizadas e inde-
pendientes que sea posible».
Dentro de esta red de recursos que se ha
ido creando, los centros de rehabilitáción psi-
. cosocial han sido quizá los que fían tenido un
mayor desarrollo. Se .definen como"u_n seivicio
de atención diurna, organizado para promover
.en las personas con trastorno nientál grave el
máximo desarrollo de su autonomía personal
y social, facilitar su mantenimiento en la co-
munidad y apoyar su integración social (Rodrí-
guez, 1997). Están diseñados con una clara
función rehabilitadora y de apoyo a la integra-
ción social, con pacientes con suficientes ca-
pacidades como para residir en la comunidad,
compensados sintomatológicamente; sin adic-
ciones a sustancias, ni que-presenten conéiuc-.
tas disruptivas. ·
No obstante, pese a la creación de estos
-dispositivos, aun en la actualidad gran parte
del peso de la atención a las personas con
enfermedad mental sigue recayendo en las
familias; en muchas ocasiones en personas
mayores incapaces de cuidar de hijos e hijas
enfermos, personas que no están prepara-
das ni tienen las capacidades necesarias para
ello.
En lo que se refiere a los factores contex-
tuales genéricos que condicionan las posibili-
dades de inclusión de las personas con enfer-
aspectos: la influencia del entorno én los ca-
sos en que el enfermo mental reside eh· un
medio rural, los aspectos culturales, los _recur-
sos económicos y la red de apoy9 social.
· Una persona con trastorno ·mental no tie-
ne las mismas oportunidades de inclusión en
un entorno rural o en una ciudad. Eribon (2001)
sostiene que «la ciudad es un _mundo social,
un mundo de socialización posible, que per-
mite vencer la soledad al mismo tiempo que
protege el anonimato». Esto permite «la posibi-
lidad de volver a definir la pmpia subjetividad,
de reinventar la identidad personal»_ que pudo ·
haberse.deteriorado de manera significativa en
el entorno rural. En la ciudad uno es anónimo,
en el pueblo uno tiene nombre y una historia
conocida. En el pueblo el «loco» -de una for-
ma u otra- encuentra un espacio, pero el que
no consigue esto habita en la soledad y el ais-
lamiento•. Este espacio de adaptación lo resu-

2. Lo que no impide que algunas comunidades autónomas estén llevando a cabo interesantes programas de atención a enfer-
mos mentales «no tradicionales», como e! desarrollado en Madrid para atender a los indigentes que transitan por uno de los alber-
gues de la dudad, el denominado PR!SEMI (Proyecto de rehabilitación e inserción social de enfermos mentales crónicos sin hogar).
3. A medi~ camino entre .la hosPitalización y !os centros de rehabilitación psicosocial se sitúan de forma teórica !as denominadas
unidades hospitalarias de rehabilitación y las comunidades terapéuticas que aúnan objetivos de tratamiento, rehabilitación y contención.
4. Ta! como recoge Puig de la Bellacasa (1990), tradicionalmente los sujetos con discapacidades eran integrados en su co-
munidad de forma que pudieran ocuparse de determinadas labores dentro de la división del trabajo en la comunidad. Aunque no
podemos olvidar que este tipo de actuación cohabitaba con e! de reclusión forzosa y la ocultación dentro de instituciones, o bien
en su propio hogar, donde eran marginados, estigmatizados y maltratados como bestias.
 Capitulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 223

me excepcionalmente Manuel Rivas (1998) una percepción subjetiva más favorable de

en E/lápiz del carpintero: su calidad de vida que los similares de zo-
nas urbanas.
] Algunas personas en esta misma situación, pero más desa-
·¡'··.
;··._ra·
...•.
Comprender la realidad rural supone un
sistidas emocionalmente, fueron confundidas con una es-
pecie de locos e internados en el manicomio de Conxo.
acercamiento de los terapeutas ocupacionales
Ami me acogió la comunidad, me dio cobijo, me encargó
a otras formas de ver y de llevar a cabo las
trabajos de una infancia eterna, como ir a por agua a la
AVD, las ocupaciones habituales en los entor-
fuente o a por pan al horno, .o también aquellos que exi-
nos rurales, las formas de ocio, la carencia de
gían la fuerza motriz que se escondía bajo mi mansedum-
recursos comunitarios, etc., y hace necesario
bre, como acarrear leña para el fuego, o piedras para una
un esfuerzo de comprensión y de adaptación
cerca, o incluso un ternero en brazos. Y, en pago, con sutil
de nuestros parámetros habituales a los del
sabiduría, el pueblo me llamó inocente en vez de tonto. Y
:i. los mineros me aceptaron como amigo. Me invitaban en la
paciente.
, taberna, me llevaban a las verbenas, y bebía y bailaba Algo similar ocurre con la cada vez más fre-
;¡ como si yo mismo fuese el más bravo del tajo. Adonde
cuente presencia de personas inmigrantes en
'!J iban ellos, allí iba yo. Ynunca me llamaron tonto. Eso soy
los diferentes recursos de salud mental, ante
' yo, señores del tribunal, un inocente. Dombodán, 0'Neno.
los que necesitamos adaptar «nuestra terapia
ocupacional», nuestros patrones y clichés. Por
El sentimiento de ·«sentirse aparte», de «no . ejemplo, si se trabaja con personas originarias
ser como los demás» va conformando la iden- de Marruecos se ha de ser consciente de que
tidad personal y .es determinante en la cons- . cuando se celebra la· cuaresma ellas están ce-
.trúcción de uno mismo. La soledad, el repliegue · · lebrando el mes del ramadán, con todas las
· sobre uno_mismo es Una forma de _«apañárse- · · particularidades que produce esta celebración
las con la identidad estigmatizada, de gestio- sobre los patrones de alimentación y las AVD
narla día a día» (the management of spoiled vinculadas con este contexto cultural;
identil'¡) (Eríbon, 200 l ). Respecto a los recursos económicos dé las
Teniendo en cuenta estas consideraciones, personas que padecen enfermedad mental,
Simon (2002) identifica 5 aspectos que con- · debemos tener en wenta que- el actual siste-
sidera positivos en el proceso de asistencia a ma de pensiones fija las pensiones no contribu-
las personas con enfermedad mental crónica tivai en poco más de.260 euro·s mensuales,
en los contextos rural.es: prestación que recjben muchos de nuestros
· pacientes; esta. situación dificulta de forma··
El sentido de comunidad: mayor organiza- considerable las posibilidades de imaginar una
ción y estructuración social que puede ser vida independiente, especialmente en los nú-
- .un buen elemento de apoyo en el proceso cleos urbanos, y pretisa determinados ajustes
de intervenci_ón e inserción. · personales, por ejemplo, en la realización de _ -
Se suele dar una mayor tolerancia a las per- algunas actividades de cuidado y mantenimien-
sonas que padecen enfermedad mental. to del hogar.
Existe. un abanico más amplio de roles so- . Por otro lado, debemos señalar la impor-
ciales valiosos que el paciente puede ejer- tancia que tiene sobre el desempeño ocu-
cer y una mayor oportunidad de practicarlos pacional la red de apoyo social y, más concre-
en ámbitos normalizados. tamente, las familias de las personas con
La mayor localización del paciente permite enfermedad mental; éstas han representado
que éste pueda recibir más ayuda de los un papel destacado en su atención ocupando
equipos sanitarios. un espacio esencial como «recurso» de cuida-
Algunos estudios han encontrado que los do y soporte, así como en el mantenimiento
pacientes que vivían en zonas rurales tenían, en la comunidad de la persona afectada, ya
 224 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

que se calcula que cerca de un 800/o de los
pacientes reside con sus padres. Las familias
viven, en ocasiones; momentos·_de una exce-·
siva implicación', sobreprotección b rechazo,
-entre otros, que pueden dificultar el funciona-
miento ocupacional satisfactorio del familiar
afectado; aunque es necesario señalar que en
otras ocasiones en las que la familia ha conse-
guido «elaboraD> la enfermedad del familiar, se
puede constituir en un apoyo esencial para el
proceso de recuperación del paciente.
Terapia ocupacional y terapeutas
ocupacionales
Además de los aspectos que acabamos de
. señalar en el epígrafe anterior, el abordaje de
las AVD desde la perspectiva de la terapia m:u-
pacional nos plantea· ñue_vas dificultades que
no nos gustaría soslayar.
Al revisar cierta li¡eratura de terapia ocupa- chas ocasiones, implica una significativa reduc-
cional se puede tener la sensación de que las
dificultades que presentan las· personas con
, enfermedad mental se conciben fundamental-
mente como una carencia de destrezas y, en _ table la intervención (y que en ocasiones pro-
consecuencia, la intervención del profesional
se centra en ellas. Desde nuestro punto de vis-
ta esto es radicalmente erróneo. Como refiere
Early ( l 993), en muchos casos los enfermos
mentales, a pesar de poseer un desempeño
adecuado de sus AVD, son incapaces de en'
contrar un sentido a sus vidas· y se -sienten
_Para hacer frente a este reto creemos ne-
cesaria una minuciosa evaluación, que no con-
temple únicamente los conocimientos, destre-
zas y actitudes qué posee la persona sino que,
además, considere el significado que las AVD
adquieren en cada caso particular. Sólo de esta
•forma podremos realizar una intervención más
precisa y ajustada a las demandas y necesida-
des de la persona tratada. Desde nuestro pun-
to de vista, el terapeuta ocupacional no debe
limitarse a una· evaluación centrada en _lo que
un sujeto hace o no, cuándo y cómo; debe ser
capaz de preguntarse también por la significa-
ción que las ocupaciones tienen para el indi-
viduo.
Creemos que existe suficiente consenso a
la hora de afirmar que la mejora de las habili- _
daEles y destrezas que constituyen las AVD su-
pone un aumento de la calidad de vida de las
personas con enfermedad mental que, en mu--
ción del riesgo de hospitalización. Pero cabe
que nos preguntemos, además, por ün tras-
fondo que puede condicionar de manera no-
voca sinsabores, insatisfacciones y sensación
de fracaso a no pocos profesionales): ldónde
queda la capacidad de decidir sobre lo que
uno quiere o no hacer? _
De todos es sabido que, la filosofía de la te-
rapia ocupacional tiene entre sus premisas bá-
sicas fomentar la autonomía y la autodetermi 0

hundidos, miserables, desnortados. En este
mismo sentido, nuestra experiencia clínica nos
enseña que en numerosas ocasiones los indi-
viduos fracasan al poner en práctica las habili-
dades que ya poseen. Surge así un objetivo de
mayor complejidad para los terapeutas ocupa-
cionales: cómo vincular las AVD con el queha-
cer de la persona, cómo articularlas con su
funcionamiento ocupacional global.
nación', capacitar a las personas con las que
trabajamos para que decidan sobre su propio
tratamiento y sobre lo que desean hacer con su
trayectoria vital, para que de un modo respon-
sable sean los autores (que no los receptores)
de su proyecto personal de vida. En palabras de
Young (2000), promover el autodesarrollo --en-
tendido como el desarrollo y ejercicio de nues-
tras capacidades y la expresión de nuestra ex-

5. Resulta útil destacar el concepto de emoción expresada que surge para denominar elementos de la conducta emocional
que en el seno del núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos. Las diferentes variables que se incluyen en este
concepto tienen un alto valor predictivo. El constructo consta de los siguientes elementos (De la Hoz et a!., 1997): criticismo, hes~
tilidad, sobreimplicación emocional, calor y comentarios positivos.
6. Lo que Marta Allué (1998) denomina, en su apasionante relato de vida Perder la piel, ((autogestión».
 Capitulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
periencia, frente a la opresión de que han sido
objeto de manera constante las personas con
discapacidad, en general, y las personas con en-
fermedad mental, en particular- y la autodeter-
minación -entendida como la participación en
la determinación de nuestras acciones y en las
condiciones de nuestra acciones- frente a los
procesos de dominación.
_ La filosofía del Movimiento de vida indepen-
diente (MVl) 7 -movimiento social de discapaci-
tados con una amplia implantación en países
anglosa¡ones y recientemente instaurado en el
nuestro- responde a la necesidad de que sean
las propias personas con discapacidad quienes
asuman la responsabilidad en la gestión de los
servicios que les afectan, incluso en las investi-
gaciones sobre cuestiones relevantes que influ-
yen sobre la concepción de la discapacidad o
sobre el sistema de servicios sociales y sanita-
rios. Obviamente esta filosofía requiere que los
profesion.ales seamos capaces de adaptar nues-
tras intervenGiones a ·las decisiones de las·per-
sorias con las· que trabajamos.
E_n conclusión, sirviéndonos de la frase de
Stuart Mili, citada por Marina y Válgoma (2000),
«Todo _hombre quiere que le dejen arreglar su
-vida, porque su propio modo de arreglarlo es
el _mejor, no·porque lo sea· en sí, sino porque· --
es el suyo».
Tal vez con las páginas siguientes no se
encuen~en las respuestas (que tal vez algu-
nos esten buscando), pero sí otras preguntas
que ayuden a_ seguir avanzando, a ·seguir cre-
yendo, a seguir creando nuevos espacios, nue-
j vas formas de intervención con personas con
§ enfermedad mental ... porque, como dice a
fil sus alumnos ese genial Fernando Robles (pro-
~º~ d1g1osamente interpretado por Federico Lup-
a p1), en Lugares comunes de Adolfo Aristarain
.5 (2004):
• concreto presenta una sintornatologla diferen-
i!
~
[... ]las respuestas no son la verdad, buscan una verdad
que siempre será relativa. Las mejores preguntas son las
[t¡ que se vienen repitiendo desde los griegos. Muchas ya
7. Véase García (2003). También puede resultar de inter~ Maraña (2004).
225
J
son lugares comunes, pero no pierden vigencia: qué,
cómo, cuándo, dónde, por qué. Si en esto también acep-
·1':
tamos eso de que «la meta es el camino», no nos sirve
'._f_~_:
\_ como respuesta. Describe la tragedia, pero no la explica.
{' Tal vez «esto» que estamos buscando sólo sea posible
¡, como él cuenta con el «dolor de la lucidez». Sin limites.
·.
'" Sin piedad.
Principales categorías diagnósticas
Como anticipábamos en la introducción
vamos a analizar los efectos que tienen sobr~
las AVO las enfermedades mentales más habi-
tuales en los espacios de salud mental. Sin por
ello adherirnos a ningún marco de referencia
conqeto, nos apoyaremos en las descripcio-
nes psicopatológicas de las distintas etiquetas
clínicas propuestas eh el Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV),
puesto que este texto constituye una referen-
cia para gran parte de los profesionales que
trabajan en salud merita!. _ .
-De igual rnodo consideramos importante
efectuar algunas advertenci_as que, pese a lo
obvias que pudiesen parecer, no desearíamos
que pasaran ·inadvertidas. Está eh nuestro ani~
_rno mostrar, en las páginas siguie~tes, de ma-
nera esquemática y resumida los efectos que
las enfermeaades mentales con mayor inci-"
_d_encia tienen sobre el fu.ncionamiento ocupa-
cional, en general, y sobre el desempeño de las
AVD de forma particular. Esto supone _realizar
__un esfuerzo dé generalización que innegable- ·
mente siempre será reduccionista; es decir, obc
-v1aremos las ·características personales y con-
-textuales que determinan qué forma adquiere
el estatus ocupacional de los individuos que
presentan esas enfermedades y, de un rnodo
mucho más particular, el efecto de síntomas
específicos. Si cada individuo con un diagnóstico
te y una vivencia distinta de la enfermedad es
evidente que el impacto de la enfermedad ~ ei
cuadro clínico en el desempeño ocupacional
 226 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

serán completamente distintos en cada sujeto. otros trastornos psiquiátr"1cos poco habituales
En resumen, la presencia de los mismos sínto- o qwe suelen presentarse en etapas concretas
mas no nos asegura que se generen las- mis- del desarrollo vital conio l_a s.enectud o la ni-
mas consecuencias en elfunciohamientó ocu- ñez, dado que se abordan en otros capítulos
pacional, puesto que este último tambi.én está de este libm. Por este motivo hemos seleccio-
condicionado por aspectos contextuales, tem- nados las siguientes etiquetas diagnósticas:
porales, subjetivos, etc.
Sin embargo, como hemos señalado en el Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
capítulo 4, dedicado a la evaluación, en distin- Trastornos de ánimo.
tos momentos del proceso de tratamiento será Trastornos por consu_mo de sustancias.
necesario identificar las alteraciones de los com- Trastornos de la personalidad.
ponentes del desempeño ocupacional que Trastornos de ansiedad:
pueden estar relacionadas con la alteración en
el desempeño de las AVD, para al menos cono- Esquizofrenia y otros trastornos
cer los déficits en las capacidades, habilidades y
destrezas y el potencial del individuo tratado.
psicóticos
En el desarrollo de este capítulo asumi- La esquizofrenia' constituye la enfermedad
. nios, desde el principio, un cierto posiciona- mental más paradigmática, la que d_e modo ge-
miento ecléctico; intentam0s· río partir de nin- . nérico se ha asociado a la «locura» y es, ade-.
guna concepción teórica previa del sujeto, al más, una de las enfermedades descritas desde
igual que no planteamos ningún posicionamien- la antigüedad y una de las menos conocidas. Se
to teórico inicial sobre la. función-disfunción calcula que un _l % de la población está aque-
ocupacional, para poder hacer así referencia a jada de esta enfermedad (aproximadamente
., todas aquellas concepciones que· consi_dere- 400.000 personas en el Estado español ha-
mos apropiadas y necesarias. Somos plena- brían. desarrollado esta enfermedad). Lorenzo
mente conscientes de l_as limttaciones que esto . (2001) define la esquizofrenia de la siguiente
puede acarrear, dado que resulta prácticamen- · manera: «Es una psicosis, de etiología multifac-
te imposible conocer la realidad si no es utili-. . torial, que se caracteriza por importantes altera-
zando modelos explicativos de la misma. Sin . ciones del pensamiento, la sensopercepc:ión, el ·
· embargo, creemos que esta perspectiva pue- lenguaje; el afecto, .la psicomotricidad, la con-
de ser útil si la concebimos como el armazón ducta y los ritmos biológicos. En la mayoría de
básico que estructura·y guía el razonamiento . los casos. aparece en el contexto de un síndro-
clínico del° terapeuta ocupacional, lo que nos me psicótico que se manifiesta con alucinacio-
permitirá finalmente. planificar un tratamiento nes, especialmente auditivas, delirios bizarros e
de terapia ocupacional. insistematizados por falta de cohesión intrapsí-
A lo largo de este. epígrafe dedicaremos es- quica y comportamiento absurdo o extravagan-
pecial atención a .la rev·1sión del conjunto de te». Pese a la parcialidad de esta definición, cree-
trastornos con mayor incidencia en la clínica mos que ofrece una panorámíca general de la
psiquiátrica, dada su relevancia eh los diferen- que poder partir para iniciar nuestro trabajo.
tes recursos tanto sanitarios como sociosanita- Dado que no es un objetivo de esta obra reali-
rios de la red de atención· para personas con zar una revisión exhaustiva de la clínica psiquiá-
enfermedad mental. No nos adentramos en trica, recomendamos la revisión de manuales

8. Consideraremos dentro de esta categoría otros trastornos que presentan como caracterfstica definitoria la presencia de sin-
tomatologfa psicótica, como el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, etc.; el abordaje de todos ellos supera con
creces los límites de este libro. ·
 Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 227

de psiquiatría y psicopatología para obtener una tan las posibilidades de realización de activida-
mayor y más precisa información acerca de las des con otros al presentar una forma de co-
diferentes categorías diagnósticas que vamos a municarse que resulta especialmente rara, ex-
ir revisando a lo largo de este texto. travagante o curiosa.
La esquizofrenia suele comenzar en la Otras de las manifestaciones más habitua-
adolescencia o en la primera juventud y cursa les en los trastornos psicóticos son los trastor-
en brotes, apareciendo en ocasiones de forma nos sensoperceptivos. Las alucinaciones se de-
brusca y en otras tras un período prodrómico finen como percepciones sin objeto, con las
insidioso más o menos prolongado. Las perso- características de una percepción normal y loca-
nas con esquizofrenia no presentan alteracio- lizadas en el espacio exterior, existiendo un con-
nes en la conciencia ni en las capacidades vencimiento absoluto de la realidad de la per-
cognitivas, aunque en su posterior evolución cepción (Lorenzo, 2001 ). Las alucinaciones
los sucesivos brotes, los efectos secundarios más frecuentes son las auditivas y las táctiles y
de la medicación y/o' la falta de estirnulación aparecen en menos ocasiones las asociadas al
pueden acarrear un déficit cognitivo más o .resto de los sentidos. Estas alteraciones se en-
menos importante. cuentran muy ligadas a los. trastornos de pensa-
El cuadro clínico de la esquizofrenia es uno miento que mencionábamos con anterioridad.
de los más complejós y variables. De hecho, Además, las personas con trastornos psicó-
muchos psiquiatras se refier_en a esta catego- ticos suelen presentar también diversas altera-
ría diagnóstica como un cajón de sastre en el ciones de la afectividad y del estado de ánimo:
que tiene cabida un_ amplio es¡iectro de signos labilidad emocional,· aplanamiento o embota-
y síntomas. Esto produce una gran variabili_dad miento afectivo, anhedonia o irrfrabilidad. ·Óe
. clínica entre las distintas personas aquejadas - entre ellas, nos gustaría destacar una de las
de esta enfermedad. Dentro de este amplio má_s frecuentes en la práctica clínica y que ma-
conjunto de síntomas se han ido englobando yores dificultades ocasiona a la hora de involu-
aspectos que tienen que ver con alteraciones crar a las personas en su propio proceso de
del pensamiento, dei lenguaje, de la cogni~ tratamiento, así como para vincularlas con la
ción; psicomotores, sociales y ocupacionales. realizació~ de ocupaciones que hansido de su
Los trastornos del pensamiento (en cuan- interés: nos referimos a la anhedonia. Entendi-
to a contenido, forma y proceso o cursó) cons- da éómo la inéapacidad para experimentar pla-
tituyen los elementos más habituales de la es 0
_cer, suele mostrarse en lo que a nosotros nos
quizofrenia. Respecto a las· alteraciones del. · interesa como una pérdida· de interés por el
contenido sin duda la más característica es el desempeño de cualquier tipo de ·actividad.
delirio, que se define como ideas falsas, irre- ·Este aspecto resulta especialmente relevante
Í batibles a toda argumentación lógica, que se . ¡,ara los terapeutas, dado que suele ser -uno
"§ establecen por vía patológica y no derivan di- de los ;,caballos de batalla» _a los que nos en-
~- rectamente en otras manifestaciones psicopa- frentamos más frecuentemente los profesio--
"_:~~ tológicas (Vallejo Nájera, 1958). na\es y constituye una de las fuentes de fraca-
:;; Las alteraciones en la forma y_ el curso del so en los procesos de tratamiento.
..e pensamiento se ponen de manifiesto a través En la misma línea de lo manifestado en el

J :a de su lenguaje oral, de sus escritos, y también

a través de otras manifestaciones expresivas
- como dibujos, poemas, . etc. Las incoherencias
<i
en en el lenguaje, la tangencialidad, los descarri-
.~ \amientos, los bloqueos de pensamiento o la
:i pobreza de pensamiento son frecuentes en
~ · las personas con uri mayor deterioro y dificu\-, respecto a la realización de AVO, así como para
párrafo anterior, las alteraciones de la voluntad,
manifestadas a través de la abulia o esa falta
de motivación hacia la mayor parte de las ocu~
paciones, suelen constituir otio de los obstácu-
los más difíciles de superar durante la interven-
ción. La abulia toma la forma de falta de deseo
 228 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
interactuar con otras personas (por lo que el
retraimiento social se hace cada vez más fre-
cuente). Evidentemente, este síntoma.•ocasío-
na graves problemas de inclusión social y Un
importante deterioro personal, familiar y labo-
ral. En numerosas ocasiones, la motivación -o,
mejor dicho, la ausencia de motivación- suele
ser un elemento central en tomo al que giran·
las preocupaciones de los. profesionales en el
ámbito de. la salud mental: lcómo motivar al
paciente con esquizofrenia? lEn qué medida la
ocupación:puede constituir un motor de la.mo,
tivación? lNuestras inteNenciones constituyen
elementos motivadores o desmotivadores?
Otras de las características sintomatológi-
cas presentes en las personas con esquizofre-
nia son los trastornos motores: la inquietud, la .
presencia de estereotipias, manierismos, mue-
cas, pestañeo anormal, etc. Algunas de estas·
manifestaciones son consecuencia de altera-
ciones neurológicas y otras pueden estar cau-
sadas por algunos fármacos antipsicóticos.
Suele ser también. muy habitual el deterio-
.' ro de la conducta social, y el paciente puede
' presentar conductas inapropiadas, absurdas,
· extravagantes o excéntricas (Lorenzo, 2001).
·•: Es, además, cada v_ez más frecuente la coexis-
tencia. de un trastorno mental con uha adicdón
', a alguna sustancia tóxica, en lo que habitual,
mente se está· denominando· patología dual, .
que presenta una s·erie de disfunciones. ocu,
pacionales y problemas diferentes.
Obviamente no todas. [as personas con. un
trastorno psicótico presentan todo este con-
junto de síntomas; esto dependerá del subti-
po y de la evolución de la enfermedad, predo-
minando por lo general unos síntomas sobre
los otros y produciéndose de manera más o
menos habitual tiansformacic;mes y evolucio-
nes en los subtipos de la enfermedad. Igual-
mente, y como anticipábamos antes, no toda
la sintomatología que pueden presentar las
personas con un trastorno psicótico tiene el
mismo impacto sobre el desempeño ocupa-
cional. De hecho, las variables que influyen en
esto son diversas, dado que en la clínica pode-
mos encontrar personas con altos niveles de
sintomatología que presentan un buen ajuste
p<crsonal y social, junto a personas con bajos
nivelés psicopatológicos que han· visto inte-
rrumpidas importantes áreas de su vida.
Efectos en el desempeño
Los trastornos que se producen en el pen-
samiento y en el resto de las funciones cogniti-
vas básicas en las personas con un trastorno
psicótico, especialmente eri procesos agudos,
pueden provocar una merma en el desempeño
ocupacional de manera global, y en concreto, y
por lo que nos ocupa, en la ejecución de las
AVO. Estudios recientes afirman que el 850/o de
las personas con esquizofrenia sufre algún tipo
de deterioro cognitivo; asimismo, este déficit es
mucho más constante a lo largo del tiempo que
.la sintomatología positiva (-que habitualmente
suele tener un carácter episódico).
.El _déficit cognitivo presente en un. impor-
tante porcentaje de personas trae consigo difi-
cultades significativas para el aprendizaje y la
adquisición de las habilidades necesarias para
la realización de determinadas actividades; así,
en ocasiones, en la evaJuación debemos de-
terminar con claridad por qué la persona no
realiza una determinada actividad de la vida
diaria. Obviamente, muchas tareas requieren
la participación exitosa de otras actividades de
menor envergadura qué, si no se realizan de
manera adecuada, van a interferir en •el• desa-
rrollo· global de dichas tareas y a dificultar el
desempeño en eHas y en otras áreas.
Ahondando en el déficit cognitivo, Velligan
(2000) y Green (2000) sugieren que estos
componentes predicen en un· 40-500/o la va-
riación en el funcionamiento adaptativo del
sujeto. De hecho, algunas investigaciones indi-
can que es un factor muy importante en la
predicción de la respuesta ante el proceso de
tratamiento. De igual modo, pese a que no
existe un declive cognitivo al menos en los
5- 1O años siguientes al diagnóstico de la en-
fermad, siguiendo el mismo un curso estable,
hemos de tener en cuenta que las disfuncio-
nes cognitivas (en lo referente al ajuste social
 Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
· y ocupacional) tienen tanta o más importancia
pronóstica que la clínica (Selva et al., 2000).
Tal como hemos señalado con anteriori-
dad, el cuadro esquizofrénico es altamente
complejo y no todos los pacientes evolucio-
nan de la misma manera, con lo cual las afec-
taciones del funcionamiento cognitivo van a
ser muy diferentes y van a condicionar, pero
no determinar, el funcionamiento ocupacional
del sujeto. En aquellos casos con un menor de-
terioro tendremos que rastrear los motivos por
los que la persona no desempeña determina-
das AVO: aspectos motivaciona\es, de deseo,
de estimulación y demanda del entorno, mien-
tras que en otros pacientes con mayores niveles
de deterioro será necesaria una evaluación e
intervención más directiva.
Las trastornos en la percepción pueden ge-
nerar que la persona sea incapaz de interpre-
tar algunos aspectos de la realidad que le ro-
dea y de los objetos ciue tiene que utilizar para
·el desempeño de sus AVD; algunos pacientes
pueden ser incapaces de pelar naranjas por-
que las mondaduras se transforman en gu-
sanos· ante sus ojos, o no pueden localizar la
atención sobre aspectos principales y menos-
- preciar los irrelevantes (Creek, 2002). Del mis-
mo modo, es im¡:,ortanté señalar que la-pre-
senda de sintomatología positiva no tiene por
qué correlacionarse con un menor funciona-
miento ocupacional; habitualmente_ encontra-
mos en la clíni_ca persorias con delirios enquis-
. ·tados que desarrollan un óptimo desempeño,
mientras que personas con menor sintomato-
j logía pueden tener un funcionamiento menos
§ adaptativo. Así, también, pata muchas persa-
~ nas el delirio constituye el eje sobre el que
"_§~_ sustentar la mayor parte de áreas de su vida,
el delirio como razón de ser.
0
-~ Asimismo, no debemos olvidar que la apa-
• rición de la esquizofrenia en edades tempra-
J.,
u;
9. Pensamos que las adaptaciones deben hacerse no sólo para las personas que por una movilidad reducida tienen que uti-
@ lizar sillas de .ruedas, sino también para aquellas personas que no pueden «aguantaP> determinados horarios o determinados ritmos
;l de trabajo. Esto-nos lleva a reclamar una mayor atención a las personas que pueden presentar este tipo de difiCultades en los pro-
© cesos educativos formales _y que son susceptibles de converti~e .en población de riesgo.
229
nas puede dificultar el aprendizaje de activida-
des a lo largo del ciclo evolutivo. La interrup-
ción de /o cotidiana, del ciclo vital, dificulta la
transición entre las distintas etapas de la vida
y hace difícil el acceso a los roles que pode-
mos considerar adultos, ya que se produce
una ruptura en la adquisición de estrategias,
habilidades, etc. A edad más temprana de
aparición de la enfermedad, mejor pronóstico
médico-psiquiátrico. Este hecho está suficien-
temente contrastado por la comunidad científi-
ca y por la literatura médica. lücurre lo mismo
con el pronóstico ocupacional? lSe correlacio-
nan de la misma man.era? Pensamos que no.
Esta temprana aparición de la enfermedad
mental en edades tempranas dificulta la adqui-
•Sición de habilidades, la interacción social, la
transición de roles y la asunción de demandas
yresponsabilidades del ambiente, mientras que
si la interrupción se produce en edades mayo-
res la persona ya habrá adquirido, al menos,
habilidades básicas para et desempeño en la
comunidad. ·
El déficit· que suelen presentar las persa,
nas con· esquizofrenia constituye por lo gene-
. . ral un obstáculo para poder obtener las metas
que se plantean en el sistema educativo con
. las mismas garantías que lo hacen las perso-
nas que no tienen esta enfermedad, por lo
_qué' se va a ver interrumpido o gravemente di-
ficultado el mantenimiento del rol de estu-
- diante. Pese a los avances que se han hecho
· en materia de apoyos y diversificaciones curri- ·
cu\ares en los últimos años, la realidad dista
_ con creces de lo que podel'nos encontrar en
las leyes, y así muchas de estas .personas se
quedan al margen del sistema educativo nor-
malizado, lo que va a provocar numerosos im-
pedimentos para poder acceder a un puesto
de trabajo satisfactorio9 • La ruptura de este rol
suele causar importantes estragos, ya que és-
 230
tos son los momentos en los que las personas
aprenden a relacionarse con los otros, en los
que se estructura el grupo de pares, en. los que
se vinculan con él-mundo de las aficiones y se
establecen las primeras relaciones ·sexuales y
de pareja; son los momentos en los que se
aleja de la familia y cambian los vínculos con
los padres.
De igual modo, el entorno, la familia en la
que reside esa persona tiene que (re)adaptar-
se a los cambios que se van produciendo y,
en muchas ocasiones, disminuir sus deman-
das y expectativas. de desempeño ocupacio-
nal. A menudo, en el contexto cultural en el
que vivimos, los adolescentes no realizan de-
terminadas tareas del hogar qué van a tener · más probable la existencia• de un mínimo de ·
que ser aprendidas con posterioridad. Un cla-
ro ejemplo de este hecho ló podemos obser-
var en el caso clínico que· presentamos a con-
tinuación (v. Anexo: Caso clínico n. 1. Emilio).
0
Los pacientes con trastornos psicóticos
pueden presentar, también, conductas extra-: mantenimiento de la propia familia, o. con el
ñas, formas de comportamiento .o vestimenta
,,, especialmente peculiares o inapropiadas para
· los contextos de interacción social. Por ejem-
. pió, pueden utilizar prendas pasadas de moda 10,
· aigunas mujeres con trastornos psicóticos usan
, cantidades excesivas de maquillaje o colores
•' poco apropiados para el. contexto o momento
del día. Estas siiuaciones pueden estar provo-
cadas por el aislamiento sociaky la carencia de.
referentes sociales o de. contacto cc,n los igua- · de la misma; pese a .que en.los últimos .años
les, que dificultan la· asimilación de los pairo'
nes de comportamiento habituales en la co-
munidad.
La capacidad de exploración y ejecución
de act'1vidades de ocio se ve reducida; la po-
tencia en la realización de ocupaciones de
ocio disminuye y en ocasiones las personas
con esquizofrenia desarrollan aficiones que se
vinculan directamente con su sistema deliran-
te. Pese a que no tenemos constancia de es-
tudios específicos centrados en población con
esquizofrenia, según Gorbeña (2000), casi to-
lo. Especialmente llamativo en algunas personas que residen en hospitales psiquiátricos y regresan a la comunidad.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
dos los datos apuntan hacia un exceso de
tiempo libre y a una escasa ocupación satisfac-
toria del mismo ·{lgartua et al., 1994). En la
misma línea, Cohen y Anthony (1984) afir-
man que más de dos tercios de las personas
con un trastorno mental no participan en activi-
clades recreativas, y Champney y Dzurec (1992)
encontraron que el 92% de las personas.estu-
diadas no tenía ningún tipo de ocupación y el
330/o afirmaba que se pasaba la mayoría del
tiempo sentado sin. hacer nada.
Si la aparición de la enfermedad se produ-
ce en etapas vitales posteriores a la adolescen-
cia, el impacto sobre el funcionamiento ocu-
pacional es ampliamente menor, dado que es .
habilidades y estrategias personales, así como
de una cierta organización ocupacional, un so-
porte familiar y social más amplio. Aun así, es-
tas personas tienen que enfrentarse, en ciertas
ocasiones, con woblemas nuevos, como el
retorno al empleo, bien al puesto que habían
desempeñado anteriormente (con el temor a
los compañeros y superiores pGr la carga de
estigma social ligada a estas enfermedades) o
a uno nuevo.
. Pero además, en numerosas ocasiones, el
principal causante de la disfunción ocupado,
nal no es la propia enfermedad sino la medi-
cación. utilizada para paliar la sintomatología
asistimos a la proliferación de novedosos fár-
macos cada vez más eficaces y con menores
efectos secundarios, en ciertas ocasiones los
neurolépticos generan la aparición de determi-
nados síntomas extrapiramidales como inhibí-·
ción motora, temblores, acatisia, discinesia; la
somnolencia es otro de los efectos secunda-·
rios que, junto con los anteriores, más dificul-
ta e interfiere en la realización de las AVD,
como queda de manifiesto en el siguiente
caso clínico (v. Anexo: Caso clínico n. 0 2. José
María).
 capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
Trastornos del estado de ánimo
Los trastornos del estado de ánimo, aque- · un episodio depresivo (tipo i); los episodios
llas enfermedades que tienen como principal
característica una alteración del humor, se
clasifican, según el DSM-IV, en trastornos de-
presivos, trastornos bipolares y otros dos tras-
tornos ligados a enfermedad médica y al con-
sumo de sustancias. Es una enfermedad más
frecuente en mujeres que en hombres: entre
un 1O y un 250/o de mujeres tiene riesgo de
padecer esta enfermedad frente, a un 5- 120/o
de hombres. Según Vallejo Ruiloba (1999), la
depresión aparece en un 3-50/o de la pobla-
ción mundial, con lo cual en España habría al-
rededor de un millón y medio de personas
con depresión; aunque, por lo que se refiere a
síntomas depresivos mayores, este porcentaje
puede.aumentar hasta el 200/o. En relación con
el trastorno bipolar, la prevalencia del tipo I os-
cila entre el 0,4 y el 1,60/o, mientras para el
tipo 11 es ae aproximadamente er 50/o para
la población general. ·
Los trastornos depresivos cursan sin episo-
dios maniacos, mientras que los bipolares in-
volucran la aparición· de este tipo de episodios _actividades. Esto va a tener una especial im-
junto con episodios depresivos mayores.
Según la American psychiatric assodation,
]as depresiones primarias se clasifican en ·3
grupos:
• Depresión mayor. Se caracteriza por un epi-
sodio único o recurrente, con subcategorías .. otras áreas de importancia para el individuo.
de acuerdo con criterios de gravedad y con
-la presencia o no de síntomas melancólicos
o psicóticos. Puede existir una recuperación
· total o parcial entre episodios. ·
Distimia. Se identifica con una depresión de
menor grado, más persistente y fluctuante,
de al menos 2 años de evolución.
Depresión no especificada. Se considera
una categoría residual que no cumple crite-
rios de depresión mayor, distimia o trastor-
no bipolar.
1
~
@
Respecto a 1os trastornos bipoIares, de for-
ma esquemática
. .
podemos distinguir entre los.
231
trastornos bipolares que se caracterizan por
uno o más episodios maniacos seguidos de
depresivos seguidos de un episodio maniaco
(tipo 11); el trastorno ciclotímico, identificado
por la presencia de numerosos episodios ma-
niacos y depresivos, y el trastorno bipolar no
especificado, considerado como una categoría
en la que se incluyen trastornos con caracterís-
ticas bipolares, pero no asimilables en ningu-
na de las que hemos mencionado anterior-
mente
Por último, el trastorno del estado de áni-
mo debido a una enfermedad médica es
aquel que es consecuencia directa de la lisio-
patología de la misma, y el trastorno del esta-
do de ánimo inducido por sustancias discurre
con efecto del consumo de un tóxico, droga,
etcétera.
El DSM-IV considera la principal caracterís-
tica de la depresión como un período de tiem-
po (variará ségúA sea un episodio depresivo
mayor o depresión mayor) en el cual se pro-
duce un estado de ánimo deprimido o una
pérdida de interés o placer en casi todas las
· portancia para los terapeutas ocupacionales,
dado que la sintomatología principal de la en-
fermedad se centra en los <1spectos volitivos
de ,la ocupación. Además, este cuadro causa
deterioro en las áreas de funcionamiento de la·
pers6na: social, laboral, familiar, ocio o de
El trastorno bipolar se caracteriza por la co:
existencia de forma alternativa ·de episodios
depresivos y mániaéqs. _La manía se caracteri-
za por un estado de ánimo elevado o irritable,
aumento de· la autoestima, verborrea, taquipsi-
quia y fuga de ideas, disminución de la nece-
sidad de dormir, hiperactividad y desinhibición
de las conductas o impulsos. En ocasiones sue-
le cursar con sintomatología psicótica y deli-
rante, tanto en los episodios depresivos como
en los maniacos. Con respecto a estos últi-
mos, hay que tener en cuenta que la persona
no suele ser consciente de estar pasando por
un período maniaco, no suele producirse con-
 232 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ciencia de enfermedad, con lo que en raras
ocasiones acuden a los servicios sanitarios ( es
más, la persona se encuentra con .un estado
de áriimci exaltado que le-hace sentirse bien),
pero sí suelen ser motivo de ingreso. Con der-
ta frecuencia se producen altercados que re-
quieren la participación de las fuerzas y cuerpos
de seguridad del Estado y los consiguientes in-
gresos judicializados involuntarios. · la ejecución de las AVD se puede ver interferi-
La prevalencia del trastorno bipolar tipo 1
oscila entre el 0,4 y el l ,60/o de la población,
siendo considerablemente menor en el caso
del tipo 11 (episodios.depresivos mayores reci-
divantes con episodios hipomaniacos), que
ronda el 0,50/o; para el trastorno ciclotímico,
los estudios de prevalencia oscilan entre el 0,4 ·
y el l O/o.
Efectos en el desempeño
Todas las áreas del desempeño ocupacio-
nal pueden verse afectadas por los cambios
en el estado de ánimo, que pueden producir
alteraciones en el autotoncepto, sobreestiman-
' do o sobrevalorando las propias capacidades
de desempeño ocupacional (Creek, 2002).
Así, la personá puede llegar a participar en
ocupaciones que están por encima de sus ca-
pacidades o no ejecutar.las actividades básicas
de cuidado y mantenimiento del hogar porque
le supone. una. empresa de gran envergadura
para la cual no. se siente preparada. Esta alte-
ración del autoconceptu arrastra· consigo 1m 0
_ volver a conciliar el sueño) b insomnio tardía
portantes dificultades para la adquisición de
nuevas habilidades. La persona siente que no
puede controlar sus emociones y pensamien-
tos; del . mismo modo, su comportamiento
puede variar de forma considerable debido a
los cambios de humor. Tal como señala Creek
(2002), «los sentimientos de estar controlado
por las respuestas emocionales o por pensa-
mientos irracionales minan la confianza para
incrementar las destrezas ocupacionales».
De igual modo, las personas con un tras-
torno del estado de ánimo suelen presentar
importantes sensaciones de malestar físico,
como cansancio o somnolencia, que le llevan
a pasar muchas horas del día apenas sin mo-
verse; esta pasividad inicial puede ser el co-
mienzo. de una espiral de marcada disfunción
ocupacional; y resulta es¡,ecialmente relevante
para los terapeutas, dado que la ruptura de
esa espiral puede marcar el inicio de un pro-·
, ceso de mejora de la calidad de vida de la per-
sona. En el sentido completamente opuesto,
da por la agitación y la velocidad, lo que pue-
de causar ciertos sentimientos. de frustración,
:fracaso e incrementar la ansiedad presente.
Las personas con un trastorno del estado
de ánimo suelen focalizar todo su procesa-
miento cognitivo sobre su sintomatología, so-
bre lo. que sienten, de tal., modo que en oca-
siones puede parecer que presentan un déficit
en la atención cuando... lo que ocurre es que
están centradas en ellas mismas, en lugar d~
en· 1os estímulos que provienen del entorno
más inmediato.
·También suelen migiharse importantes al-
teraciones en el pátrón alimenticio; las perso-
nas con depresión habitualmente pierden el
placer por la comida y les resulta una empre-
- sa de gran envergadura el cocinar, por lo que
si no tienen apoyos sociales pueden alimen-
- tarse mal.
De igual modo, se generan alteraéiones en
· el patrón· de sueño-descanso, y con frecuencia
padecen insomnio medio• (la persona se des-
pierta durante la noche y-tiene proble.mas para·
· (la persona se despierta pronto y no puede
volver a quedarse dormida).
Asimismo, la persona con depresión pue-
de hacer las diferentes ocupaciones de su vida
diaria, pero no encuentra ningún tipo de pla-
cer ni satisfacción en la realización de las mis-
mas. Sin embargo, en los casos más graves los
niveles de ensimismamiento o desconexión
del entorno inmediato pueden ser importan-
tes; hay momentos en que permanecen du-
rante largos períodos de tiempo llevando a
cabo pequeñas actividades motoras sin espe-
cial propósito ni objetivo. Esta pérdida de pla-
cer en la realización de aquellas actividades
 Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
que con anterioridad eran gratificantes y satis-
factorias para la persona le lleva, en numero-
sas ocasiones,·ª abandonar muchos de los in-
tereses y aficiones que antes tenía, y a esto
suele añadirse un progresivo deterioro de las
relaciones sociales. Esa falta de iniciativa tam-
bién produce, por lo general, un paulatino ais-
lamiento social, ya que la persona va reducien-
do los contactos con amigos y conocidos,
pues cada vez le supone un mayor esfuerzo
relacionarse con ellos; se siente tan vacía, con
tan poco que ofrecer, que rechaza los contac-
tos sociales.
En otro orden de consecuencias, el mante-
nimiento de la sintomatología depresiva pue-
de ocasionar el deterioro progresivo de mu-
chas habilidades y destrezas; por tanto, éste es
uno de los aspectos que hay que tener en
cuenta en el contexto de la clínica.
Pese a estar minusvalorados en muchos
contextos, los episodios depresivos · pueden
ser alta·mente discapacítantes y ocasionan im-_
portantes repercusiones ocupacionales; se les
_considera una de las principales causas de ·
baja laboral, con las consiguientes pérdidas
·económicas que ello produce (v. Anexo: Caso
·. dínico n. 0 3. Edurne).
- Queremos transcribir un bello fragmento de
Knauth, citado por Neistadt y Crepeau (1998),
ya que, al. comparar las. connotaciones semán-
ticas que tienen las AVO con el sentimiento de
libertad, independencia, autocuidado, capaci-
dad, organización,- transmite vivamente la im-
portancia y las dificultades del desempeño
j para muchas personas eón un trastorno del
§ estado de ánimo. ·
ID
Puede sonarnos trivial, pero no lo es. Eso me probaba,
día tras día, que aún podla arreglar algo, incluso cuando
mi mente me decla que estaba totalmente perdido.
(Cuando me levantaba) por el acto de levantarme de la
l •-•.l.. cama me demostraba que mantenía todavía el dominio
j de _mi cuerpo y mis manos y, al meílos, una apariencia de
.,, libertad. (Cuando hacía) por el acto de hacer. el café me
'" ,, demostraba que todavía podla hacer algo por mantener-
~ ~. me a ~¡ mismo, y de este modo desmentía mis crecien~
;! tes deseos de morir. (Cuando me hacía) por el acto de
@ ne y aseo personal, y una drástica reducción
233
hacerme la cama me demostraba que no había caído
1;
.
completamente en un estado de pereza y de desorgani-
zación, que mi organizada mente me mantenla ...
La aparición de un episodio maniaco (o hi-
pomaniaco) suele producir una importante al-
teración en la rutina y estructuración ocupacio-
nal de la persona. El estado de ánimo exaltado
aparece por lo general acompañado de un
exagerado autoconcepto que causará la impli-
cación de la persona en actividades para las
que no está. preparada y que le llevará a co-
menzar muchas tareas sin llegar a finalizar nin-
guna.
Suelen aparecer problemas en el empleo
porque la persona se muestra impulsiva, ver-
borreica, extraña y agitada. Eri estos momen-
tos el paciente puede realizar comportamien-
tos que no llevaría a cabo fuera del episodio
maniaco y que pueden ocasionarle conse-
cuencias desastrosas.
· ·· Algo similar puede ocurrir en los e.ntornos
en los que· realiza ocupaciones de ocio, ya
que, por ejempló, puede discutir con amigos y.
- compañeros por motivos sin importancia .. En
estos espacios, también pueden llegar a em-
barcarse en demasiadas tareas al mismo tiem-
po. Estas personas se muestran especialmen_te
soc.iables y locuaces, pero toleran con difi-
cultad las quejas, interrupciones o intervencio-
nes de la gente con la que se· están rela-
cionando ..
. Esta ·enfermedad comporta en . muchas_
ocasiones importantes problemas familiares
(parejas rotas, separaciones y conflictos fami-
liares son frecuentes en la fase de euforia). En
muchas ocasiones esta situación se produce
por el desconocimiento de la enfermedad por
parte de. la persona con quien está convivien--
do, o bien por el cansancio, por el peso que
supone la presencia de un miembro de la fa-
milia enfermo, con estados de ánimo tan cam-
biantes que le llevan de estar eufórico a estar
completamente deprimido (Vieta et al., 2001 ).
Se produce una grave disrupción .en las
AVO, hay un abanqono de las tareas de higie-
 234 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

del número de horas de sueño (3 o 4 h). Pue- impacto vital de esta enfermedad: «Amado,
de llegar a ser imposible para ellos implicarse estoy segura de que voy a enloquecer otra
en actividades con propósito .. vez ... y esta vez no me recuperaré. Empiezo a
-En ocasiones la persona protago_niza con- · oír voces y nó puedo concentrarme.:.No creo·
ductas extravagantes, como aparecer desnuda que dos personas hayan podido llegar a ser
en público o en su trabajo, bailar de forma ex- más felices hasta que apareció esta terrible
traña, poner denuncias que a todas luces re- , enfermedad ... ».
sultan injustificadas, hacer gastos de conside-
rable cuantía o viajes de alto coste, etc. Como
indicábamos con anterioridad, en muchas oca-
Trastornos por consumo de sustancias
siones estos comportamientos tienen Como A lo largo de las últimas décadas.los tras-
consecuencia la participación de la policía y el tornos por _consumo de sustancias se han vis-
consiguiente ingreso involuntario. to inmersos en un halo de moralina absurda
Cuando los síntomas maniacos se van ate- que ha llevado a decisiones fuera de sentido
nuando, es importante evaluar las rutinas y há- por parte de médicos y de agentes políticos y
bitos para poder identificar los estresores (si los sociales -en relación con <,ste colectivo de per-
hubiera) que pueden propiciar futuras recaí- sonas. En no pocas ocasiones se ha olvidado
das. Este elemento va a constituir uno de los - que la persona con un trastorno _por·depen- -
factores más importantes de la intervención. - ciencia de sustancias es una persona con una
Las fases depresivas en el trastorno bipolar enfermedad crónica, eón todas las característi-
son similares a las_ de los trastornos depresi- cas propias de las enfermedades de larga du-
-vos, por lo que los efectos sobre el desempe- _ ración: inicio lento, recaídas y fase, de remi-
ño son parecidos a los señalados anteriormen- sión total o p;rcial, nécesidad de tratamiento
-te. Hemos de señalar que en ocasiones, para prolongado, pronóstico incierto, etc. (Palacios
·tinuchas.personas, este tránsito interepisódico y Fuertes, 1998) 11 • De un modo genérico pre-
;puede haber acrecentado las dificultades para sentamos las principales características de las
organizar su tiempo, desarrollar roles adultos, personas drogodependientes (Palacios y Fuer- -
·como desempeñar un trabajo remunerado sa,. · tes, 1998): _
'iisfactorid o cuidar de los hijos.
· · ·En la historia de los últimos siglos pode- 1. Su deseo de la sustancia es fuerte e insu-
mos encontrar múltiples personalidades de la perable.
política, la literatura o la música con trastorno 2. Intenta reducir.los:consumos pero.no puede.
-bipolar; entre ellos'podemos detenernos en la · 3. Toma conciencia de su problema cuando
excepcional novelista Virginia Woo\f ( 1882- intenta frenar el consumo.
-1941 ), que presentaba episodios depresivos 4. La sustancia adquiere máxima prioridad en ·
de forma cíclica, vinculados con las estaciones la escala de prioridades de su vida.
o con la terminación de sus libros; sin embar- 5. Las recaídas en el consumo, tras conseguir
go, en las fases interepisódicas lograba ser un período de abstinencia más o menos
muy productiva. Tras numerosos intentos de largo, precipitan el consumo de forma rápi-
suicidio, con los bolsillos cargados de piedras, da e incoercible.
logra hundir su cuerpo en el río Ouse para per- 6. La dependencia es de una sustancia, una
der allí su vida. Antes de marcharse dejó una clase de sustancias o un amplio espectro
nota a su marido en la que refleja con dolor el de ellas.

11. Los autores incluyen en su manual una curiosa reflexión: «lCuáritas enfermedades curamos los médicos? De las crónicas,
ninguna. De las demás, algunas)>.
 capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 235

El Manual diagnóstico y estadístico de los mucho tiempo para buscar, consumir la sus-
trastornos mentales. Texto revisado (DSM-IV- tancia y recuperarse de sus efectos. Poco a
TR) incluye dentro de esta categoría diagnósti- poco acaba por no hacer otra cosa. La droga
ca los trastornos relacionados con la ingestión se convierte en su máxima prioridad, por enci-
de una droga de abuso (incluyendo el alco- ma de aquellas ocupaciones que anteriormen-
hol), los efectos secundarios de un medica- te eran placenteras y gratificantes para él y por
mento y la exposición a tóxicos, y agrupa las encima de las personas que quiere,
sustancias en 11 grupos: alcohol, alucinóge- Por lo que se refiere a las AVD, con fre-
nos, anfetaminas, cafeína; cannabis, cocaína, cuencia la persona abandona sus hábitos de
fenciclidina, inhalantes, nicotina, opioides y se- higiene y aseo personal, manifiesta desestruc-
dantes, e hipnóticos y ansiolíticos. Estas sus- turación en el patrón de sueño-vigilia, así como
tancias. comparten muchos de los aspectos en el patrón alimenticio con importantes pér-
genéricos y definitorios de la dependencia de didas de peso.
sustancias, aunque los síntomas de los síndro- Suelen producirse dificultades en el man-
mes de abuso, intoxicación y abstinencia sean tenimiento del puesto de trabajo por faltas rei-
diferentes. teradas al mismo, inconstancia, dificultades de
De acuerdo_ con lo reseñado en el DSM-IV- concentración, malas relaciones con los com-
TR, la dependencia de sustancias «es un patrón pañeros y superiores, etc.
de manifestaciones fisiológicas, comportamen- Con respecto al ocio, suele abandonar las
tales y cognoscitivas en el cual el consumo de aficiones o se acerca. a actividades propias de .
la sustancia adquiere la máxima prioridad para grupos marginales y centrados en el consumo
el individuó, mayor incluso que cualquier otro • de sustancias.
tipo de comportamiento de los que en el pa- . · Habitualmente suele producirse una im'.
sado tuvieron el más·a1to valor; La·manifesta- portante ruptura con el ambiente familiar, don- ..
ción característica del síndrome de dependen- de, con cierta frecuencia, el .consumo de la
ci¡¡ es el deseo (a rnen_udo fuerte y a veces droga constituye un aspecto más en. la preca,
insuperable) de tomar esa sústancia. La recaí- ria situación so•cial y/o económica que padece
da después de un período de abstinencia lle- esta familia.
va a la instauración_ más rápida de lo que su- Siguiendo a Neistadt y Crepeau (1998}, la
cede en individuos no dependientes del resto mayor contribución que la terapia ocupacional
de las características del síndrome». El DSM-IV puede hacer en aquellas personas que. se re-
apunía a. que, ·aunque no está induido especí- cuperan de un trastorno por abuso de sustan-
ficamente en los criterios diagnósticos, la «ne- . cias es favorecer la adquisición de desirezas
cesidad irresistible» de consumo (craving) se prácticas para el manejo de la vida diaria, que
j obseiva en la mayoría de .pacientes con de- _ sean ca·paces de enfrentarse con sus necesida-
§ pendencia de sustancias. . des inmediatas y puedan ir desarrollando, con
~ el paso del tiempo, el control sobre sus vidas .
.§ .

J Efectos en el desempeño
No podemos obviar los nuevos patrones de
consumo más vinculados eón la c:ocaína y las
e
·a
La mayor parte de las personas que llegan sustancias de diseño y más asociados con sec-

J
-
:a a los departamentos de terapia ocupacional
por consumo de sustancias presenta desequi-
librio ocupacional. Esta desestructuración en
tores jóvenes y con profesionales que con gru-
pos de población marginales. Son grupos de
población en los que varían de forma significa-
<
u; la_s áreas del desempeño ocupacional viene tiva las pautas de consumo y las consecuencias
g propiciada por el hecho de que la persona a corto y medio plazo, pero que previsiblemen~
".~.'. centra toda su vida en la· consecución de la te tendrán las mismas consecuencias persona-
"
. @ sustancia de la que es dependiente. Necesita les, familiares y laborales descritas.
 236 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Trastornos de la personalidad tico de este grupo de trastornos de la persona-

lidad. Existe un intenso debate acerca de las
Las·personas con trastornos de la persona- •
lidad se están convirtiendo en los últimos añós posibilidades de inteJVención en estos casos y.-
. · · el éiito de la misma., dado el: carácter perma,.-
en uno de esos grupos denominados de per- -
fil «no adecuado» en los centros que confor- . nente de los rasgos de la personalidad. Como
man la .red de recursos para personas con señala Blanco (2001), ante la mayor parte de
• los trastornos mentales se explora un estado,
trastorno mental. Forman un grupo tan hetero-
pero ante l_os trastornos de la persona. lidad se
géneo de personas, patologías, diagnósticos y
trata de explorar una forma de ser.
disfunciones ocupacionales que en o,asiones
· Es más, en numerosas ocasiones, para la
es difícil incluir a estos enfermos e·n los progra- ·
mas habituales. La inteJVención con ellos se ve persona con un trastorno de la personalidad,
dificultada por los propios problemas de la pa- ciertos rasgos de su temperamento no consti-
tuyen un problema (aunque sí lo sean para
tología y de la sintomatología, porque pregun-
quienes les rodean), o bien intentan disimular
tas como las siguientes son inevitables cuando
u ocultar ciertos comportamientos.
se abordan este tipo de trastornos: lQué es El DSM-IV ciasifica los trastornos de la per-
personalidad? lQué se puede modificar y qué
sonalidad en .un modelo categorial basado en
no? lEs posible inteJVenir con personas con . 3 grupos o e¡usters (B ell'd t 1 · ) t 1
I o e a ., 2004 , a
trastornos de la. personalidad?
como po.demos obseJVar. en la tab. la 8- l _.
El DSM-IV define los trastornos de la perso-
nalidad como «p~trones permanentes de expe-
riencia subjetiva y de comportamiento que se Efectos en el desempeño
apartan de las expectativas de la cultura del su-
jeto, tienen su inicio en la adolescencia o prin- Existe en el grupo A una marcada tenden-
. cipio de la edad adulta, son estables a lo largo cia hacia el aislamiento. Es en el área de las re-
· del tiempo y comportan malestar o perjuicios». laciones sociales en la que se producen los
De .esta visión de la personalidad se despren- mayores problemas con las consiguientes difi-
den muchas de las dificultades.para el diagnós- cultades para mantener un puesto de trabajo

Tabla 8-1. Tipos de. trastornos de la personalidad

.

Grupo A_ Personas - Paranoide: precavidas, hipervigilantes de las .acciones ajenas y

que parecen extrañas .· atentos· al perjuicio ajeno · · ·
y excéntricas - Esquizoide: apáticas, aletargadas y abúlicas
- Esquizotlpico: extravagantes, inadecuadas y reservadas

Grupo B. Personas que .- ·Antisocial: frías, temerarias, arriesgadas e impulsivas

parecen dramáticas, - Limite: caóticas, espontáneas, inestables e impredecibles
impulsivas y emocionales - Histriónico: dramáticas, inestables e impulsivas
- Narcisista: arrogantes y descalificadoras

Grupo C. Personas - Evitativo: tímidas, extremadamente ansiosas y evitadores de la in-

que parecen ansiosas teracción social
y temerosas - Dependiente: incapaces de valerse por sí mismas, victimistas e in-
decisas
- Obsesivo: disciplinadas, rígidas y perfeccionistas
- No especificado
 Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
o participar con otros en ocupaciones de ocio.
Las personas de este grupo presentan enor-
mes dificultades para adaptarse a las normas,
manifiestan altos niveles de ansiedad en las
relaciones sociales, carecen de habilidades para
relacionarse de un modo asertivo, tienden a
ser suspicaces y desconfían de quienes les ro-
dean. En lo que respecta a las AVD, compar-
ten muchos de los elementos. que hemos se-
ñalado para la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos. Presentan, a menudo, un aspecto
descuidado, extraño, inapropiado para. la esta-
ción o el momento.
Suele producirse, también, cierta deses-
tructuración en los patrones de sueño-descan-
so y de .alimentación, que producen ciertos
des;ijustes en el peso del paciente. Como se-
ñalan Bellido et al. (2004), las personas de
este grupo no encuentran sentido en ordenar
sus ocupaciones, por lo que su mapa de hábi-
tos es muy precario y desestructurado.
En lo que se refiere al trastorno paranoide
· de la personalidad, su característica principal
es la «desconfianza generalizada e injustificada
•hacia los demás»,_ con lo cual estas personas
tie~den a alejarse de los otros o su comporta-
miento provoca el alejamiento de los demás,
con lo cual se introducen en una espiral de di-
fícil solución. Tal como manifiestan los criterios
recogidos por el DSM,IV, esa suspicacia y des-
conrianza afecta. a todas las áreas en las que la
persona participa con otra gente (trabajo, ocio,
familia, pareja, etc.).
En el trastorno esquizoide de la personali-
. ~u dad se produce,. también, una dara tendencia
§ hacia el aislamiento; la-persona rechaza cual-
! quier tipo de contacto social, incluidos losmiem- -
] bros de su familia. Son personas con un déficit
j importante en las habilidades de comunicación
-~ e interacción social. Obviamente suelen em-
~ plear la mayor parte de su tiempo en activida-
·u.¡ des solitarias y desarrollan aficiones como la
lectura, la informática, etc., aunque apenas lle-
;i van a cabo ocupaciones lúdicas. Este deseo de
~ soledad se traslada también al área laboral, y
::¡ suelen desempeñar trabajos que requieren mi-
@ nimos contactos con otras personas.
237
Las personas con trastorno esquizotípico
de la personalidad tienen por lo general com-
portamientos extravagantes y extraños. Suelen
relacionarse con dificultad porque, por una
parte, no son aceptados socialmente (hecho
motivado por su lenguaje pobre, la manifesta-
ción de creencias extrañas, etc.) y, por otra,
son enfermos que rechazan participar social-
mente.
Dentro del grupo B, muchas de las perso-
nas con un trastorno antisocial de la persona-
lidad han tenido numerosas conductas delicti-
vas, así como problemas legales, judiciales,
etc., derivados, tal como define la Clasificación
internacional de enfermedades (CIE-1 O), de
una «cruel despreocupación por los sentimien-
tos de los demás_y falta de capacidad de em-
patía».
Suelen presentar una baja causalidad per,
sonal, un escaso sentimiento de competencia
personal y una grave carencia de habilidades
de comunicación e interacción social.. Mues-
tran dificultades para planificar ocupaciones a ·
largo plazo y son inestables en el cumplimien-·
to de los roles que poseen. Les cuesta- mante-
ner el trabajo, son despedidos con cierta fre_-
cuéncia, y acumulan deudas, lo que puede
causar que las personas de las que son res-
ponsables les abandonen.
La inestabilidad .y la. ambivalencia, princi-
pales. características que, definen a las perso-
nas con un trastorno limite de la personalidad, ·
determinan el. funcionamiento ocupacional-
de estos· enfermos. Según Belloch y Fernán-
dez-Alvarez (2002), son personas impulsi-
vas, impredecibles y explosivas. Presentan im-
portantes dificultades pá.ra tomar decisiones
importantes en su vida, con lo que sus eleccio-
nes de actividad y de ocupación se ven muy
limitadas. Además, son personas que están
continuamente dudando de las decisiones
que toman, pues piensan que no han elegido
el camino más adecuado en cuanto a estu-
dios, trabajo ·o amigos. Esta inestabilidad se
traslada también a su propia autoimagen, a su
sentimiento de eficacia y a su causalidad per-
sonal.
218 Parte 111. Trªtamiento de las actividades de la vida diaria
Por lo general, suelen presentar conductas
adictivas, así como malos hábitos de salud: ali-
mentación descuidada y un patrón inestable
de sueño descanso. Les cuesta asumir res-
0
ponsabilidades, por lo que difícilmente se man-·
tienen en un puesto· de trabajo y consiguen
establecer una vida familiar satisfactoria, algo •
que les resulta aún más difícil por el ,ctemon,
que sienten a ser abandonados y por los pro-
cesos de percepción de las personas que les
rodean. Manifiestan una marcada carencia de
habilidades de comunicación e interacción so-
cial que acrecienta sus sentimientos de fraca-
so y vacío, y que introduce a estas personas
en una espiral de frustración, ruptura, etc.
Son sujetos frecuentemente rechazados
por lós que forman parte de su entorno social
más inmediato,' hecho-que, ·por una parte, res-
ponde al temor de las personas a relacionarse
con individuos tan cambiantes y volubles y
que en ocasiones pueden mostrarse agresi-
vos, y por otra parte, a la propia sintomatolo-
gfa de la persona con trastorno limite de la ·
personalidad que puede engrandecer, admirar
y sobrevalorar a alguien y poco tiempo des-
pués sentir que esa misma persona es despre- ..
e
ciable; mezquina infame. . ..
Las principales características de los suje-
tos con un trastorno histriónico de la persona-
lidad. son la inestabilidad emocional y la bús-
queda de atención. Su comportamiento es
exagerado, dramático, teatral, Así, se muestran ·
especialmente preocupados por su imagen,
por su apariencia, por su peinado y por su for-
ma de vestir, lo que les lleva a aparecer espe-
cialmente seductores y provocativos. Esto sue-
le trasladarse a todos los contextos en los que
la persona se relaciona (laboral. clínico, de
ocio, etc.) y puede ocasionarle dificultades de
relación y ciertos problemas para tratar con los
demás. Las personas con un trastorno narcisis-
ta de la personalidad suelen manifestar un
erróneo sentimiento de eficacia debido a que
muestran elevadas creencias de sf mismas y
de sus habilidades. Piensan que están por en-
cima de los demás, que son mejores que el
resto de la gente. Tienden a relacionarse mal
con las personas de su entorno porque no ob-
tienen de ellos el reconocimiento que creen
merecer y por su pretensión de ql\e sólo pue-
den relacionarse con personas «superiores».
Su comportamiento suele ser arrogante, desa-
fiante, envidioso, pretencioso, egoísta, etc.
Dentro del grupo C, las personas con un
trastorno de la personalidad por evitación se
definen por una clara y manifiesta evitación de
los contextos sociales en los que tienen que
involucrarse. Son sujetos que evitan todas las
ocupaciones que suponen participar con otros,
con el consiguiente impacto sobre su desem-
peño ocupacional. Se muestran como perso-
nas extremadamente tímidas, inhibidas o re-
traídas, a las que les resulta difícil relacionarse
con otros. Su participación en roles se ve muy
limitada,. dadas lás propias características so-
ciales de los mismos, de interacción y de vin° ·
culación con otras personas.
Presentan un reducido sentido de eficacia,
una escasa creencia en sus habilidades y ún ·
alto estándar de· ejecución, que les lleva a
fuertes sentimientos de inferioridad.
En ocasiones, el trastorno de la personali-
dad por evitación suele estar ligado con el.tras-
torno de la personalidad por dependencia, que
según Belloch y,Fe'rnández-Alvarez {2002) se
caracteriza por «la necesidad generalizada y
desmesurada de ser cuidado por otros,. lo que
da lugar a una conducta de sumisión, apego y
miedo a poder perder el apoyo y protección de
los demás». Así, nos encoñtramos ante perso-
nas con importantes dificultades para tomar
decisiones por sí solas, con lo cual uno de los
principales elementos del funcionamiento ocu-
pacional -la elección de actividades y ocupa-
ciones-'- se ve completamente limitado, lo que
origina considerables déficits en el funciona-
miento ocupacional.
En ocasiones, los individuos con trastorno
de la personalidad por dependencia necesi-
tan el consejo y el apoyo de las personas cer-
canas para realizar AVD (p. ej., elegir qué ropa
ponerse).
Estas dificultades se producen también en ·
los contextos laborales a los que llegan a acce-
 Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
der, al tener que contar de manera constante
con el apoyo, el consejo y la aprobación de
compañeros y jefes de trabajo para realizar ac-
tividades, tomar decisiones, etc.
Las personas con un trastorno obsesivo-
compulsivo (o anancástico) de la personalidad
se comportan de una manera excesivamente
peifeccionista, ordenada, pulcra, rigurosa, etc.
Esta desmesura en la realización de las activi-
dades hace que tarden un tiempo también ex-
cesivo en llevarlas a cabo. Además, carecen de
la flexibilidad que permite ser capaces de adap-
tarse a las circunstancias para adecuar la ejecu-
ción a las contingencias del entorno. Debido a
este funcionamiento comprobador y peifeccio-
nista, en numerosas ocasiones no pueden fina-
lizar una tarea, porque se «pierden» en compro-
baciones, rituales y normas innecesarias.
Suelen volcarse de manera excesiva en su
trabajo, área a la que otorgan· un alto valor, y
consideran que el tiempo dedicado a activida-
des de ocio y a ·relaciones «no productivas»
con los demás es «tiempo perdido». Además,
· cuando se involucran en este tipo de activida-
des .suelen imponer sus propios criterios y nor-
mas e impedir el placer asociado a ellas.
Trastornos de ansiedad
Ansiedad y angustia son dos vocablos de
amplia implantación en el lenguaje común.
Forman parte de ese grupo de palabras que
han deji!dO los libros de_ medicina y psicología
para trasladarse a la calle con mayor o menor
·ª~ acierto. Podemos definir la ansiedad como «el
§ estado de alerta frente a amenazas físicas o
~ psíquicas que hace posible emitir una res-
j puesta para enfrentarse o defenderse de esa
~ amenaza». Supone por tanto una reacción
-~ emocional normal en los seres humanos para
a enfrentarse a una amenaza real (física o psí-
.·.f quica), pero estos mismos términos sirven
para designar situaciones claramente patológi-
;:; cas cuando la reacción que se produce es des-
i
@ l 2. La CIE~ l Olo incluye dentro del grupo de los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
•
239
mesurada, la respuesta se vuelve ineficaz, cau-
sa disfunción ocupacional e impide la adapta-
ción funcional de la persona a su entorno y a ·
las demandas que éste le proporciona.
No vamos a recorrer todos los. trastornos
de ansiedad, ya que, pese al impacto que pue-
den ocasionar en el desempeño ocupacional,
en raras ocasiones forman parte de los pacien-
tes de terapia ocupacional, dado que el peso
de la intervención suele recaer en manos de
psiquiatras y psicólogos. Destacaremos, sin em-
bargo, la fobia social que se caracteriza por
un miedo intenso y persistente en respuesta a
ciertas situaciones sociales o actuaciones en
público de la propia persona. Según los estu-
dios recogidos por Bados (2001), el 4,50/o de
las personas adultas sufre fobia social y el
9,50/o la padece o la ha padecido en alguna
época de su vida. Afecta a un 600/o de muje-
res, y suele aparecer en· la infancia o adoles-
cencia. Se calcula, adem·ás, que un 500/o de
las personas con fobia social presenta uno o
más trastornos asociados (otros trastornos de
ansiedad, trastornos en el estado de ánimo,
dependencia de sustancias).
Destacamos, también, por el impacto que
suele producir sobre las AVD, el trastorno ob-
sesivo compulsivo, que, siguiendo el DSM-IV-
TR, incluimos dentro de los trastornos de an-
siedad, pese a que ésta· no sea su síntoma
· principal 12, ya que la siritomatología principal.
de este trastorno radica en la existencia de ob-
sesiones y/o compulsiones de manera fre-
cuente.
Las princip;iles características de las obse-
. siones, según Herrero Sánchez (2001), son:· ·
l. Se trata de ideas, pensamientos, impulsos
o imágenes.
2. Tienen carácter recurrente y persistente.
3. La persona las considera intrusas, inapro-
piadas o sin sentido.
4. El sujeto las reconoce producto de su pro-
. pia mente .e intenta ignorarlas o neutrali-
240
zarlas por medio de otros pensamientos o
acciones.
5. Provocan ansiedad y malestar significativo..
6. No se reducen a preocupaciones excesivas ·
sobre problemas reales.
Por otro lado, este mismo autor señala que • torno obsesivo compulsivo es la «fobia de con-
las siguientes características iienen mayor rele-
vancia entre las compulsiones:
1. Se trata de comportamientos o actos. men-
tales.
2. Tienen carácter recurrente, finalista e inten-
ciona 1.
3. Su objetivo es prevenir o aliviar la ansiedad
que conllevan las obsesiones o impedir la
aparición de algún acontecimiento negativo.
4.. No proporcionan ningún placer o gratifi-
cación.
5. La persona las reconoce excesivas o irra-
cionales y no están conectadas de forma
realista ·con la obsesión que intentan neu-
tralizar.
Efectos en el desempeño
La principal -característicá de la fobia social . trar su funcionamiento ocupacional en activi-
es el miedo a las situaciones sociales, con lo
cual el principal impacto sobre el desempeño:
ocupacional radica en todas. aquellas ocupa,.
ciones que- transcurren en contextos socíales,,
por lo que todas aquellas AVD que se .realizan
fuera del hogar, como hacer la cornpra'o mon-
tar en autobús, se van a ver muy dificultadas.
Obviamente el deterioro laboral suele ser
grande, al igual que el que experimentan las
ocupaciones de ocio. Es raro que las personas
con este trastorno accedan a los departamen-
tos de terapia ocupacional, ya que el trata-
miento tiene por lo general un carácter más
psicológico. Pero suele ser un diagnóstico se-
cundario de otros que sí acceden con mayor
frecuencia a los recursos de la red de salud
mental.
El mayor impacto del trastorno obsesivo
compulsivo sobre el desempeño ocupacional
se produce primariamente en las AVD y en las
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ocupaciones de manejo y organización del ho-
gar, para dificultar, posteriormente, la ejecu-
ción del resto de tareas, ya sean las relaciona-
das con el trabajo comb las relac¡onadas con
el ocio.
Una de las presentaciones típicas del tras-
tacto o delirio de tocaD>, en la cual la persona
manifiesta claras obsesiones de limpieza. Mu-
chos de estos sujetos necesitan emplear enor-
mes cantidades de tiempo para limpiar, man-
tener su higiene personal, etc.
En. otras ocasiones la búsqueda de sime-
tría y perfeccionismo ocasiona que la persona
emplee importantes cantidades de tiempo en
la realización de actividades aparentemente
sencillas como la ducha o el vestido (v. Anexo:
Caso clínico n.º 4. Enrique). ·
· Otra de las presentaciones más habituales
suele ser la compulsión de comprobación que
hace que la persona necesite revisar una y
otra vez los grifos, el gas, el orden, el cierre de
puertas y ventanas, etc. Esto supone dedic~r
un empleo excesivo de tiempo y energía en
estas tareas y el progresivo deterioro del resto
de sus áreas ocupacionales al tenerque cen-
dades muy concretas.
Otras obsesiones tienen un menor impac-
to sobre el funcionamiento en las AVD, pero
acarrean mayores,dtfitultades en relación con
el funcionamiento en las áreas laboral y de .
ocio. Se trata.de obsesiones que pueden tener
un contenido agresivo (la persona piensa que
podría hacer. daño a alguien sin querer) o un
marcado carácter religioso, o pueden relacio-
narse con la repetición de algún tipo de frase,
cálculo o similar.
Generalidades sobre el tratamiento
El terapeuta ocupacional posee los conoci-
mientos teóricos y la praxis en la clínica para
lograr una mejora en el funcionamiento ocu-
pacional de las personas con trastornos men-
tales; ,ctiene un rol de mediador, capacitador,
guía y maestro» (Creek, 2002). Pero, como
 Capltulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 241

apunta Kielhofner (2004), el desarrollo, la
existencia continua y la transformación de las
características de las personas dependen de lo
que ellas hacen, esto es, sólo ellas pueden
lograr su propio cambio.
En el contexto de la terapia se realizarán
actividades grupales o individuales con objeto
de ir alcanzando los objetivos consensuados
previamente con la persona y/o con sus fami-
liares. En numerosas ocasiones nos encontra-
mos en la práctica clínica con sujetos con el
funcionamiento volitivo altamente deteriora-
do, por lo que es necesario un trabajo de re-
construcción de su capacidad para elegir y de-
cidir, para poder «acompañar, el proceso de
cambio de esta persona. Éste puede ser el
principio del cambio. El terapeuta ocupacional
debe proporcionar estrategias, destrezas y ha-
bilidades que permitan al paciente adecuar su
funcionamiento ocupacional a sus propias ne-
cesidades y a los requerimientos del entorno.
· En ótros casos, normalmente más deteriora~
dos o con un mayor tiempo de evolúción de
fa enfermedad, es necesario vincular la inter-
vención con la adquisición del conocimiento
necesario para llevar a cabo esa actividad;
esto es, entrenar la ejecución de la tarea. En
personas con un mayor nivel de autonomía,
únicamente puede ser necesario a·sesorar
(counselling) sobre un desempeño más satis-
factorio para él o su entorno (normalmente
· su familia).
Early (l 993) distingue entre aprendizaje,
entrenamiento y actitudes para referirse al de-
j sempeño de las AVD. Para entender las dificul-
§ . tades que pueden existir en el desempeño de
~ éstas es útil tener en cuenta 3 categorías bási-
:~~ cas de aprendizaje: conocimientos, destrezas y que para nosotros es muy importante y signi-
actitudes. Esto es, en algunas ocasiones la per- .ficativo. En ocasiones puede parecer que el te-
2c sona «no sabe»; pero hay sujetos que sí saben
·¡;;
ria de una determinada actividad, estará me-
diatizado por un amplio número de elemen-
tos, factores y condicionantes que habrán sido
recogidos y analizados con la persona en el mo-
mento de la evaluación ocupacional y en el
momento de la devolución de la información
y consenso de los objetivos de tratamiento.
En el siguiente apartado («Métodos y téc-
nicas para la intervención en AVD»), desde la
terapia ocupacional con personas con enfer-
medad mental, trataremos de ofrecer las pau-
tas generales que permiten establecer un plan
de tratamiento de las actividades de la vida
diaria. Hemos insistido a lo largo de este capí-
tulo, en numerosas ocasiones, ·en ello, pero
deseamos recordarlo una vez más: con objeto
de generalizar, hemos dejado a un lado (de
manera más o menos consciente) particulari-
dades que pueden ser interesantes en la prác-
tica de los terapeutas ocupacionales. De igual
modo, no es nuestra intención hacer un libro
de recetas para aplícar en la clínica. No sería-
mos coherentes con nosotros mismos si así lo
hiciésemos. El encuentro eritre el paciente y el
terapeuta ocupacional no puede -ni· debe-
mediatizarse por pautas rígidas y formales. En-.
tendemos que trabajar en la adquisición, desa-
rrollo· y mante.nimientb de las ·AVO implica la
participación de un importante número de fac-
tores, tanto de la persona como de su entor-
no, al igual que del terapeuta ocupacional,
puesto que son muchós los ·elementos cultu-
-rales y personales que· se ponen en juego en
la intervención en esta área ocupacional.
. Antes de adentrarnos en el análisis de cier-
tas pautas generales para la inteívención en
las AVD, debemos reflexionar acerca de algo
rapeuta sólo «enseña» o «entrena» (cuando no

J• cómo se ha de realizar la actividad, pero les fa- · deseamos «pillarnos» los dedos con otros pro-
lla la ·motivación, no sienten el deseo, no tie-
- nen -la percepdón de la necesidad, no en-
fesionales especializados en los procesos de
enseñanza-aprendizaje), pero debemos pre-
~ cuentran suficientes estímulos en el entorno guntarnos, siguiendo a Early (l 993), por aque-
1§ inmediato para realizar tal o cual tarea o no llas personas «que se mueven a través de las
; encuentran significado y deseo pará su ejecu- · AVD con un alto nivel de destrezas, pero se
@ ción. El resultado final, la realización satisfacto-, sienten miserables o desconectados de cual-
 242
quier significado o propósito»". Tal vez.deba-
mos interpelarnos por el verdadero sentido de
las AVO en la existencia de l_as_ personas y por
cómo vincularlas con uri sentimiento global, -
con un «andamiaje» que posibilite y permita
un desempeño más satisfactorio. _
Debemos preguntarnos y ser capaces de
llegar a respondernos por los elementos que
configuran el desempeño real de «esa perso-
na», cuáles son los motivos últimos que con-
dicionan la ejecución, cómo identifico como
terapeuta ocupacional esos motivos, qué fac-
tores pueden estar favoreciendo y/o dificultan-
do el desempeño. Esta visión de las AVO exi-
ge comprender en profundidad a la persona y
su funcionamiento ocupacional, requiere una
comprensión rigurosa de su historia ocupacio-
nal y familiar, del contexto cultural y social en _·
el que transita, y necesita precisar, además,
sus conocimientos, hábitos, actitudes y expi;,c-
tativas. Obviamente, este planteamiento ( de
evaluación e intervención) supone un esfu'er-
zo que no se realiza c·uando se utilizan de"
. _,terminados instruméntos .de evaluación que
· ·;,simplifican» la visión del funcionamiento ocu-
,pacional dela persona,
,Métodos y técnicas para
1a intervención en actividades .
de la vida diaria
Las AVO, como ha quedado suficientemen:.
te d_emostrado y constatado a. lo largo de las
páginas de este trabajo, constituyen la colum-
na vertebral, el eje central en el funcionamien-·
to ocupacional de cualquier persona adulta;
esto es, aquello que necesita para poder ma-
nejar su vida de manera cotidiana. Pero como
señalábamos con anterioridad, muchas perso-
nas con enfermedad mental ven interrumpida
esta cotidianidad de un modo dramático. No
13. Para ampliar la información acerca del significado de !as actividades de la vida diaria, véase e! capitulo 3.
14. «Los estudios realizados hasta ahora sugieren que la cualidad positiva de! vinculo relacional, ejemplificado en las conduc-
tas interpersonales recíprocas de los participantes, está más claramente relacionada con la mejora del paciente que cualquiera de
.las técnicas de tratamiento usadas por los terapeutas» (Orlinsky y Howard, 1986).
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
obstante, también es cierto que no todos los
pacientes requieren ayuda para estas activi-
dades. Revisaremos una serie de métodos y
· técnicas que pueden resultar útiles para la in-
tervención en esta área del desempeño ocu-
pacional. No vamos a entrar en la planificación
del tratamiento porque éste es un aspecto
que_ hemos abordado ampliamente en otros
trabajos (Moruno, 2003; remitimos por tanto -
al lector al capítulo l 6).
Uso del yo (utilización terapéutica
de uno mismo)
La relación que se establece entre el tera-
peuta ocupacional y el paciente es uno de los
elementos esenciales en la práctica y uno de
los principales determinantes -de éxito-fracaso
eri el proceso de intervención, De hecho, _mu-
chos estudios se han encargado de demosirar
qqe los resultados (en psicoterapia)_ depen-
den más de la alianza terapéutica que del so-
p6rte teórico del terapeuta 14: Creemos que
este hecho es igualmente válido para la praxis
de la terapia ocupacional.
Bordin (1979, citado por Feixas y Miró,
1993) señala 3· componentes importantes en
la alianza terapéutica: el vínculo que se esta-
blece eritre el paciente y el terapeuta ocupa,
cional; el grado de acuerd6 en los objetivos de
la terapia ocupacional_ y las'tareos que se van ·
a realizar. para lograr esos objetivos. Si el pa'
ciente no percibe al terapeuta como una per- -
sona en la que puede confiar sus problemas,
si prefiere abordar sus dificultades en el ocio
antes que en el manejo y organización del ho-
gar o si rehúsa expresar en grupo sus proble-
mas en la realización de las actividades de hi-
giene y aseo personal, la relación terapéutica
no será muy positiva ni satisfactoria (para nin-
guna de las partes, pero especialmente para el
 capitulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 243

Tabla 8•2. Autoevaluación del terapeuta ocupacional

- lMe doy cuenta de los momentos en que me siento incómodo con un paciente o un tema en par-
ticular?
- lSoy consciente de mis propias estrategias de evitación?
- lPuedo ser realmente sincero con la persona a la que estoy atendiendo?
- lTengo siempre la sensación de.que debo tener la situación bajo control?
- lMe molesto cuando los demás no ven las cosas de la. misma manera que yo o cuando mis pacien-
tes no responden tal. como yo creo que deberían hacerlo?
- lMe siento a menudo como si tuviera· que ser omnipotente, como si debiera hacer algo para que
mi paciente se «ponga mejan> y así mantener una relación exitosa con él?
- lEstoy tan orientado hacia los problemas que siempre busco lo negativo, los problemas, y nunca res-
pondo ante lo positivo, ante lo bueno?
- lSoy capaz de ser tan abierto con mis pacientes como me gustarla que ellos lo fueran conmigo?

Basada en Okun, 2001.

paciente). Estos tres aspectos constituyen ele-
mentos constituyentes de un todo y están in-
terrelacionados íntimamente. Asimismo, a la
hora de abordar las AVD del paciente, los tera-
peutas ocupacionales debemos analizar la ca-
pacidad de la persona para dar y recibir ayuda,
cuá.les son los sentimientos que se ponen en
marcha cuando se producen cada una de es-
tas situaciones y cómo puede favorecerle, y/o
dificultarle la relación terapéutica y los contex- • ciente.
tos terapéuticos con otras personas. Tenemos
que adecuar nuestra forma. de comunicarnos
(no hay que olvidar que siempre estamos co--
municando, hagamos lo que hagamos) a las
capacidades de la persona con la que nos en-
coniramos y tener en cuenta que estas capad:
dades pueden verse alteradas .por numerosos
factores internos (estado de ánimo, sintoma-
j tología, efectos secundarios de la medicación,
§ . etc.) y externos (ambiente social, presencia de
~ estresores, · etc.). El abordaje del terapeuta
i
.~
ocupacional variará dependiendo del lugar, la
i situación y el momento del encuentro; estos
.¡¡¡ · aspectos han de ser tenidos en cuenta por el
~ profesional para adecuar la intervención a los
j objetivos propuestos. Labrador (2003) sugie-
re lo siguiente: «No conocemos con exactitud
el perfil personal idóneo del clínico, hay sin
embargo algunas características que facilitan la
alianza terapéutica entre terapeuta y paciente:
equilibrio emocional, sentido común, ausencia
-de rigidez y_ ganas genuim1s de ayudan>. Debe-·
mos mantener en todo momento unas expec-
tativas ajustadas, equilibradas y realistas con ·
respecto a las posibilidades del hacer del pa-
En ia utilización terapéutica de uno mismo
debemos tener en. cuenta, también, al .tera-
peuta como modelo para la realización de las
AVO. Su forma de vestir, si se afeita .o no o su
peinado pueden favorecer el desarrollo de es-
tas actividades entre los pacientes con los que
trabaja. . ·
Hemos observado con cierta preocupación
que uno de los aspectos menos abordados en
. terapia ocupacional és el propio profesional, y
consideramos de gran utilidad el hecho de
que los terapeuias ocupacionales realicen una
evaluación continua de sus necesidades· y emo:
dones, que reflexionen sobre el lugar en el que
están en cada momento". En la tabla 8-2
reproducimos las preguntas que utiliza Okun

"
<ri

i
@)
15. la evolucióri de la profesión en el Estado español, asf como otros elementos configuradores de-la misma, han Creado una
Eixtraña situación en la que apenas existe supeNiSiÓn de la-práctica de los terapeutas, escasean los grupos de reflexión sobre !a prác- ·
tica (menos aún Sobre !a teoría), etc.
 244
(2001) para ayudar a los terapeutas a reflexio-
nar sobre sí mismos en la relación con los pa-
cientes.
Utilización de las adividades para ·
el entrenamiento de las destrezas 16
«Las actividades y su proceso de realiza-
ción son una parte natural de la vida diaria y,
por tanto, un medio dinámico a través del cual
se pueden enseñar las destrezas,, (Reilly, 1978;
. citado en Creek, 2002). Este modo de inter,
vención forma parte.de la esencia misma de la.
profesión y es lo que distingue esta disciplina
de otras que realizan su labor en los mismos
espacios que nosotros. Early (1993) apunta
que «es en las actividades como los pacientes
practican y desarrollan destrezas, aprendeo
acerca de ellos mismos y de los otros, aumen-
tan su sentido de competencia,· expresan sus
·sentimientos e ideas y desarrollan seguridad
en su propia capacidad para tener efecto en el
mundo». Durante años se ha estado utilizando
,.. este abordaje mediantE{la realización de acti-
. vidades más o menos adecuadas al contexto
sociocultural de las personas qt1e las realiza-
ban, a los recursos (económicos) de la institu-
•:· ción y del departamento de terapia ocupacio-
. nal y a las habilidades, gustos y aficiones del
terapeuta. Por ello creemos que .este modo de
intervención sigue teniendo plena vigencia en·
el momento en el que estamos, pero somos
· conscientes de . que los profesionales· han de
realizar un significativo esfuerzo para adecuar
las actividades a las personas con las que tra-
bajan y a los contextos de los que proceden y
no a aquellos aspectos limitantes que mencio-
nábamos con anterioridad. Como señalábamos
en otro lugar (Moruno, 2004), el terapeuta ocu-
pacional utiliza o aplica de forma terapéutica
diferentes actividades que constituyen una uni-
dad cultural y personalmente significativa. Los
3 aspectos que nos parecen trascendentales
para entender este tipo de actividad propia de
16. En algunos textos aparece como «la utilización de\ hacern o «entrenamiento en actividades de la vida diaria».
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
la terapia ocupacional son: el objetivo terapéu-
. tico, la vinculación cultural de la actividad y la
significación personal; obviamente estos 3 as-
pectos deben producirst= de manera conjun'
ta, de lo contrario nos estamos aproximando a
otras formas distintas de utilizar la actividad,
•que pueden ser igualmente válidas para el tra-
tamiento global del paciente pero se alejan de
los principios fundamentales de nuestra disci-
plina.
La intervención debe partir de los aspec-
tos señalados en la evaluación: habilidad, co-
nocimiento y motivación. Es necesario moti-
var al paciente para aumentar la frecuencia en
la realización de estas actividades (teniendo
muy en cuenta el refuerzo,social), y si presen-
ta dificultades en la realización de la activi-
dad, la..intervención debe basarse en el entre-
namiento <;n estas capacidades mediante la
utilización de técnicas psicopedagógicas (ins-
trucciones, moldeamiento de la. conducta, mo-
delado, role playing), siempre teniendo en
cuenta las limitaciones que aparecen en el ni-
vel de los componentes: déficit en el procesa-
miento cognitivo, dificultades en las habilidades
de comunicación e interacción social, etc. ·
El proceso de aprendizáje de la realización
de una comida puede seguirse de la siguiente
manera, .a modo de ejemplo: ·
1. Preferencias y gustos alimenticios. dél·pa'
ciente. .
2. ·Consensuar la idoneidad del menú, tenien-
do en cuenta: temporada, equilibrio alimen-.
tario, hábitos saludables, requerimientos de
la realización del mismo, etc.
3. Identificar con el paciente los pasos necesa-
rios que debe realizar: supermercados, loca-
lización, elección y adquisición de los produc-
tos; ordenar los utensilios necesarios para
preparar los alimentos; pasos que debe se-
guir para su elaboración; limpieza; etc.
4. Entrenar al paciente en las tareas necesa-
rias en el ambiente que se considere más
 Capitulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 245

Ducha o baño
Lavabo . 123 12 3 123 123 12 3 123 123 12 3
Dientes

Figura 8-1. Registro de actividades de autocuidado.

Desayuno
Almuerzo
Comida
Merienda
Cena

Figura. 8-2. Registro de alimentación.

adecuado: comunidad (supermercado, tien: Un buen análisis dé lá tarea P,ermité al te-

das, domicilio del usuario, centro, etc). rapeuta ocupadonal adaptar y graduar la ac-
5. Identificar las necesidades, dificultades y tividad á las habilidades (y carencias) que
problemas que surjan. Identificar las posi- • presenta el paciente. Reestructurar lá tarea,
bles soluciones.. simplificarla, desarrollar estrategias cdmpen-
6. Retirar progresivamente los elementos de · satorias o modificar .el entorno físico y social
apoyo. - pueden ser valiosas técnicas que se pueden
7. Seguimiento y resolución de los proble- utilizar en el entrenamiento y desarrollo de ras
j mas que pudieran aparecer en esta fase. AVD 17 •
§ _A continuación presentamos diversos ejem-
,¡m· Los sistemas de registro utilizados en la eva- - plos de registros utilizados para actividades de
·~ luación pueden emplearse para valorar la evo- ·autotuidado (fig. 8-1 ), alimentación (fig. 8-2)
i lución del paciente gracias a las sesiones de in- y control de gastos (fig. 8-3).
¡ tervención. Así, por ejemplo, se puede ayudar a El paciente puede utilizar hojas de registro
~ recordar al paciente con qué frecuencia debe similares para el control de la medicación; esta
·u.¡ ducharse, según los objetivos consensuados ayuda puede complementarse con algún tipo
con él, a través de algún tipo de registro adap- de pastillero que permita la colocación y dis-
;j tado a las capacidades cognitivas del paciente. pensación de los fármacos que debe tomar.
z
!
@ 17. Véase el capítulo de Marto~ell y Romero (2003): {{Actividades básicas de 18 vida diaria o cuidado persona!».
 246 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Centro de rehabilitación psicosocial. Terapia ocupacional
Tabaco Alimentación
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Lunes
Martes_
Total
Total semana
Figura 8-3. Registro de control de gastos.
· -Para preparar comidas es aconsejable sim-
plificar los pasos en lasrecetas y que los pa-
cientes puedan obtener una copia por escrito_
de los ingredientes, pasos que deben seguir,
cantidades, utensilios, tiempos, etc. En algunos
'~ casos, _los pacientes necesitan lá presencia
constante de un profesional para poder adqui-
rir las habilidades básicas necesarias y realizar
estas actividades por sí mismos. · pacio de terapia ocupacional, para ayudarle a
Se debe cuidar, en todo ·momento, el en-
torno erÍ el -que estas actividades se entrenan.
A ser posible· se ha de. utilizar el domicilio del _
paciente. Y cuando esto no sea posible,. se
- debe trabajar én una cocina y con unos uten-
silios que «se parezcan» lo más posible a los
suyos. De poco puede servir el entrenamiento
en una «enorme cocina de hospital», con infi-
nidad de electrodomésticos de última genera-
ción, cuando la persona no dispone de ellos
en su domicilio.
Resultan de utilidad, también, las_ listas de
comprobación de los procedimientos de segu-
ridad, tales como apagar el gas, apagar la cale-
facción, cerrar las ventanas, comprobar que las
luces estén apagadas, etc.
Para hacer las compras se pueden utilizar
listas, seleccionar con anterioridad los estable-
cimientos en los que se van a adquirir los di-
Café Casa Otros
·versos productos, etc. Asimismo, pueden uti-
lizarse los registros de gastos para ayudar a las
personas con dificultades en el manejo del di-
nero a controlar con mayor garantía y_ preci-
sión sus gastos. Muchas de las posibles difi-
cultades que el paciente se puede encontrar
en la comunidad, en ef supermerca_do o en la
tienda Eiel barrio pueden ensayarseen el es-
anticipar p_bsibles soluciones o a buscar los
apoyos necesarios: Asimismo, el terapeuta
-puede -y debe- ser capaz de trasladarse a
aquellos lugares que pueden constituir un
obstáculo para la adecuada ejecución de una
actividad; esto es, el terapeuta debe pensar y
estar con el paciente en los espacios en los
que tiene sus dificultades: el supermercado,
la casa, el estanco, etc.
Asesoramiento en terapia
ocupacional
La trayectoria clásica de la profesión ha es-
tado ligada a la utilización de las actividades
como elemento terapéutico, pero en los últi-
mos años, con los importantes cambios socia-
les que se están .produciendo en ia sociedad,
con ef derecho y la posibilidad (y la capacidad
 Capitulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
real) de muchas personas con enfermedad
mental para decidir (de un modo directo) so-
bre su propio proceso de recuperación, se
hace necesario un cambio en la perspectiva
del terapeuta ocupacional a la hora de planifi-
car, diseñar e implementar el tratamiento. Pa-
samos así del «hacer» al asesoramiento, a la
coexistencia de nuevas y viejas formas de in-
tervenir en terapia ocupacional.
De este modo el terapeuta se convierte en
una persona que aconseja al paciente sobre
las diferentes posibilidades de intervención,
que negocia con él las mejores opciones, es-
trategias, alternativas y soluciones. El terapeu-
ta no es el que decide, es una ayuda más, un
recurso más en el camino hacia la recupera-
ción de la persona con enfermedad mental.
Son su experiencia y sus conocimientos los
que se ponen al servicio del paciente para que
_éste decida los pasos que desea dar, las acti-
vidades que va a realizar, las o_cupaciones en
las que se va a involucrar, su compromiso con
· el proceso, etc.
Se trata, por tanto, de hacer .(aún) más
consciente la elección de actividad y ocupa-
ción, especialmente en los momentos más crí-
ticos del paciente. Este tipo de intervención se
basa en la idea de que la persona es la res-
ponsable de su propia evolución, ·de su propio
proceso de recuperación o de rehabilitación y
debe ser ella la que. tome las riendas de su
vida. El objetivo es que séa un sujeto con res-
ponsabilidad y con capacidad de decisión so-
. bre su propia vida y sobre la situación que le
~ .. está aconte'ciendo. ·
~
e
a .
~ han olvidado) determinadas cosas y tienen
".~, Est~ategias _del mode!o cognitivo
_ en ,a terapia ocupactona1
.¡~ Revisamos, a continuación, una serie de
:. estrategias provenientes de los modelos cog-
·u.¡ nitivos que nos pueden resultar útiles para el
entrenamiento en AVD 18• Insistimos, una vez
;;i más, en que nuestro objetivo al presentar las
z
8
;¡
@ 18. Véase Feixas y Miró ( 1993), para una introducción rigurctsa, seria y crítica a !as diferentes corrientes _psicológicas.
247
diferentes herramientas de intervención que
pueden utilizar los terapeutas ocupacionales
es que éstos puedan conocerlas mejor, ya que
ello les permitirá seleccionarlas y aplicarlas con
determinadas personas. En este sentido, son
muchos los recursos técnicos propios de los
modelos cognitivos que podemos emplear en
la intervención en las AVD (Feixas y Miró,
1993):
Programación de actividades y ocupacio-
nes. Denominado por muchos terapeutas
simplemente «agenda», consiste en estable-
cer un horario de actividades. Esta agenda
ha de consensuarse con el paciente. Puede
ayudarle a evitar la inercia y su dificultad a la
hora de tomar decisiones.
Valoración del dominio y satisfacción. Con-
siste en pedir al paciente que registre me-
diante una escala con valores de 1 a 5 el ni-
vel de satisfaccióri, -eL sentido de eficacia
persónal; el sighificado, etc. Según Feixas y
Miró (1993), esto permite_ valorar éxitos
parciales y niveles bajos de satisfacción.
AutoobseNación (self-monitoring). Puede
utilizarse para· múltiples fines en el entrena-
. miento e intervención con las AVD, En la ta-
. bla s:3 aparecen las etapas, desarrollo .y el
tipo, de medidas que se pueden aplicar en
la áutoobservación.
Entrenamiento en habilidades concretas.
·En no pocas ocasiones, como hemos seña-
lado ·en el apartado anterior, las personas
con enfermedad mental prese_ntan una se_-
·rie de déficits en las habilidades. Hay suje-
. tos que simplemente no han· aprendido ( o
que volver a ponerlas en práctica.
Ensayo y role-playing. Suelen utilizarse para
practicar en entornos controlados (p. ej., el
departamento de terapia ocupacional) de-
terminadas habilidades y tareas que luego
· se van a desarrollar en entornos normaliza-
dos. Feixas y Miró (1993) apuntan que esta
 248 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 8-3. Autoobservación.

Etapas 1. Identificación del problema como 'un problema evidente

2. Comprobación de que haya ocurrido_

Desarrollo 1. Definir la tarea mediante indicadores observables

2. Elaborar una pauta de comprobación simple. Realizar ensayo con el pa-
ciente
3. Identificar indicadores suficientemente «sensibles»
4. Determinar medidas de prioridades
5. Determinar la línea de tiempo para las comprobaciones

Tipo de medidas l. Frecuencia: número de veces que sucede

· 2. Duración del problema
3. Escalas propias de evaluación subjetiva
4. Diaria

técnica «permite activar los esquemas anti-
cipatorios, o bien proporcionar pruebas fa-
vorables en cuanto a las posibilidades de
ejecución» del paciente.
., • Ensayo cognitivo. Se trata de que la persa'
na vaya imaginando todas y cada una de las .
etapas que debe realizar para ejecuian.ma
tarea o actividad. De_ esta forma se .pueden
rastrear con el paciente. las dÍficultades. que ·
éste prevé antes.de hacer una· determinada
tarea. Por ejemplo, esta técnica resulta útil
para entrenar al sujeto .en la realización de
la compra o para, repasar con el paciente
con trastorno obsesivo-compulsivo los ·pa-
sos en el entrenamiento de la ducha.
Análisis de costes y beneficios. El paciente
escribe en un papel los pros y los contras
de realizar una determinada tarea. Esta es-
trategia puede servir para ayudarle a decidir
sobre su realización.
Búsqueda de soluciones alternativas. Se
pide al paciente que desarrolle nuevas solu-
ciones «suspendiendo el juicio crítico duran-
te el ejercicio (brainstorming)» (Feixas y
Miró, 1993). Después el terapeuta ocupa-
cional y el paciente revisan de manera de-
tallada y concienzuda todas las propuestas
que han ido surgiendo.
Okun (2001) propone el siguiente modelo
para la toma de decisiones:
- Definir el problema con claridad.
- Identificar y aceptar que existe el pro-
blema.
- Proponer todas las alternativas posibles.
- (brainstorming).·
- Evaluar cada alternativa en función de las
realidades de su_ puesta en práctica y de
sus hipotéticas consecuencias (aclarando
nuestros valores) ..\
- Volver a examinar la lista definitiva de al-
ternativas, sus posibles consecuencias-y
los riesgos que implican.
- Decidir implementar.una alternativa.
- Determinar cómo y cuándo poner el plan
en práctica.
- Generalizar a otras situaciones.
- Evaluar la implementación.
Biblioterapia, Se trata de reéomendar la lec-
tura de determinados artículos, libros, etc.
que pueden ayudar al paciente a adquirir
mayor cono.cimiento· acerca de las AVD y
cómo llevarlas a cabo, o que le sirvan para
tomar concien.cia de la importancia de de-
terminadas actividades, corno hacer ejerci-
cio de forma regular o adoptar otros hábitos
salúdables.
 capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental
Estrategias del modelo conduduol
en fo terapia ocupacional
Queremos destacar también la importan-
cia que otras técnicas provenientes de _mode-
los psicológicos de orientación conductual pue-
den tener para la adquisición de determinadas
habilidades y actividades básicas de la vida
·diaria (ABVD). Existe una amplia bibliografía
donde se pueden revisar las técnicas propias
de estos modelos. Nos detendremos breve-
mente, a continuación, en aquellas técni_cas
. que pueden ser más útiles en la intervención
de las AVD en salud mental.
El moldeado (o método de las aproxima-
ciones sucesivas), el encadenamiento, los
reforzamientos, el control de estímulos, el
contrato de contingencias o la economía de
fichas pueden ser utilizados para el desarro-
llo, establecimienio y/o fortalecimiento de.
determinados comportamientos ligados a las
AVD. . .
Complementando la perspectiva más es'
trictamente conductual, determinados modelos
pueden ser de enorme utilidad para el entre:
namiento, desarrollo e implantación de ciertos
hábitos en personas con enfermedad mental.
Fe.ixas y .Miró (1993) recogen una serie de
factores que. mejoran la adquisición de algu-
nas acciones en la aplicación del modelado,
tal como se muestra en la tabla 8,4.
Tabla 8-4, Modelado
Características del modelo
-· Semejanza (sexo, edad, raza y actitudes)
- Prestigio
- Competencia
- Cordialidad
Características del observador
- Capacidad para procesar y retener la informa-
ción
- Incertidumbre
- Nivel de ansiedad
- Otros factores de personalidad
249
Entorno de lo intervención
A lo largo de la evolución de la terapia
ocupacional han existido 3 pilares fundamen-
tales en la praxis de los profesionales: la in-
tervención con la persona, la intervención con
la actividad-ocupación y la intervención con el
entorno. Según el Modelo de la ocupación
humana (Kielhofner, 2002; 2004), esta últi-
ma modalidad está encaminada a lograr un
ambiente de exploración que permita a la
persona un aprendizaje no temeroso, donde
elimine el temor a equivocarse (porque uno
no se equivoca), a fallar (porque uno no fa-
lla). Éste constituirá uno de los objetivos más
importantes del terapeuta ocupacional: la crea-
ción de un ambiente terapéutico capaz de
potenciar la exploración como principio para
obtener.un sentimiento de logro y que la per-
sona pueda aprender sin temor. En este pro-
ceso es e_sencial el rol que desempeña el te,
·rapeuta ocupacional fomentando en todo ·
momento una relación emp_ática que permi-
ta la vinculación y facilite el comienzo de la
explo.ración. Este momento es esencial, pues-
to que, de lo contrario, resultará complicada
la estructuración· del acompañamiento tera-
péutico, el consenso de objetivos y. priorida_: ·
des y la construcción conjunta de un proyec-
to de vida para la persona con enfermedad
mental. ..
Características del formato de presentación
- Modelo real o simbólico
- Varios modelos
- Modelo de habilidades progresivas
- Procedimientos graduados
- Instrucciones
- Comentario de características y reglas
- Resumen realizado por el observador
- Ensayo
- Minimización de estímulos distractores
250 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Insistimos en un elemento que viene reco-
rriendo todo este capítulo: coda persona es
completamente diferente, y la búsqueda de la
igualdad en el -aécesci y en el trato no lleva .
aparejado el hecho de que cada intervención
deba estar pen_sada exclusivamente para esa
persona; es el principio de individualización.
Hacer posibles recorridos ocupacionales úni-
cos para personas. únicas. El terapeuta ocupa-
cional ha de posibilitar un clima de confianza,
de respeto, _de seguridad, de aceptación, de ·
eliminación de la posibilidad de fracasar, un
clima que permita la competencia y el éxito
(eso que unos llaman «exploración» [Kielhof-
ner, 2002] y otros holding y handling [Pibarot,
1978]).
La habilidad para negociar y manejar el en-
torno físi_co y social es necesaria para Jograr el
éxi_to en el desempeño dé las AVO, ésta es
una de las técnicas específicás de los terapeu-
tas ocupacionales que han de utilizarse en re-
lación con la evaluación realizacla a la p_ersona
con enfer_medad mental.
El terapeuta ocupacional debe realizar los
. tambios pertinentes en el entorno para pro-
porcionar al paciente un ambiente seguro,
confortable, cómodo, tranquilo, sin distraccio-
nes, sin ruido, etc. De igual modq, en ocasio-
nes deberá crear un área de trabajo personal
adecuada a las necesidades de la persona con
enfermedad mental y a las destrezas ·que pre, ·
cise adquirir y/o mantener. Otras veces tendrá
que hacer lo posible para proporcionar al pa- . ·
ciente la suficiente intimidad (p. ej., al entre-
narlo en la realización de determinadas AVO
como el aseo, la ducha, etc.).
Algunos pacientes necesitan que el tera-
peuta les simplifique al máximo los utensilios
que deben utilizar para preparar algún alimen,
to, o bien. es necesario que no haya mucha
gente alrededor mientras el sujeto realiza el
entrenamiento, porque ello podría ser una po-
tencial causa de estrés que modificase la eje-
cución de la actividad. El terapeuta ocupacio-
nal puede incluso buscar apoyos y soportes en
las personas de la comunidad (p. ej., en el de-
pendiente del supermercado o en la panade-
ra). Estas personas pueden ser de enorme
ayuda en el proceso de rehabilitación e inclu-
sión en el entorno del paciente.
Dinámica de grupo en la terapia
,ocupacional
Uno de los métodos de trabajo más habi-
tuales entre los. terapeutas ocupacionales es la
utilización de grupos (que no la realización en
colectividad de actividades sin tener en cuen-
ta los fenómenos que ocurren o pueden ocu-
rrir). Por ello es importante que el terapeuta
sea capaz de conocer, fomentar y aprovechar
una dinámica grupal para obtenerlos objetivos
planteados con ese grupo'.·de pacientes (Mo 0
runo, 2000; Cantero, 2003).
Schwartzberg ( 1998) ap_unta que los gru-
pos de terapia ocupacional se «centran lo má;;
posible en compartir "el hacer" y en una adap-
tación de. la experiencia dentro del aquí y· el
ahora de la misma». Early (1993) indica que
los grupos en terapia ocupacional se diseñan
para ayudar á los pacientes a adquirir o recu-
perar habilidades.
Una de las definiciones de grupo más uti-
lizadas en la bibliografía espe¿ífica de terapia
ocupacional es la que utilizó Mosey (1970):
«Agrupación de personas que comparten un
objetivo común que sólo puede ser alcanzado
por sus miembros actuando y trabajando jun-
tos». Esta autora nos ofrece una interesante
clasificación (paralelo, proyecto, egocéntrico- ·
cooperativo, cooperativo, maduro) siguiendo un
paralelo con el proceso que vive el niño para
ser capaz de adaptarse a diferentes contextos
sociales en relación con la actividad que en
ellos se desarrolla.
Existen múltiples ventajas terapéuticas de-
rivadas de diferentes aspectos del compor-
tamiento ocupacional dentro de los grupos
(Cantero, 2003), Los grupos proporcionan un
sentido de identidad y autoestima a sus miem-
bros; asignan roles sociales que requieren que
las personas respondan a las demandas y a las
expectativas del entorno; facilitan normas y ex-
pectativas que modifican el aprendizaje hacia
 Capítulo a. Actividades de la vida diaria en salud mental
comportamientos o_cupacionales aceptables y
valorados; influencian la respuesta adaptati-
va de sus miembros y_ los impulsan a partici-
par de una manera positiva, a asumir respon-
sabilidades para encontrarse con sus necesi-
dades y, de este modo, a cambiar (Howe y
Schwartzberg, 1986). De una manera signifi-
cativa, en los contextos grupales se ponen de
manifiesto una serie de nuevas capacidades:
comprender y reestructurar el propio modo
de pensar y actuar como consecuencia de una
toma de conciencia y de una mejor percep-
ción de uno mismo, ligada a la autoestima
que puede surgir en estas circunstancias. To-
dos estos aspectos son especialmente im-
portantes para el desarrollo y vinculación con
las AVD, sobre todo.con aquellas que tienen
que ver con uno mismo, como la higiene per-
sonal.
Ligado eón .los elementos propios de la
profesión, se hace necesario obse1Var, con.el
objeto de apoyar, graduar o cambiar; cómo las-
diferentes características de los grupos apoyan
o inhiben el comportamiento ocupacional de
· las personas que en él participan; esto es, ser .
capaces de razonar acerca de la persona .indi-
vidual en un contexto grupal en relación con
su comportamiento ocupacional. - tes de llegar a este punto no tienen sentido si
Educación e intervención familiar
Aunque ésta· es una _de las áreas menos
abordadas po_r-los terapeutas ocupacionales
en nuestro contexto, consideramos de_ espe-
j cial interés la inte1Vención en la educación e
§ inte1Vención familiar, ya c¡Úe, como señalába-
~ mos -coh ·anferioridad, la mayor parte de las - entrenar, crear y recrear, pero es:necesario po-
j personas con enfermedad mental en nuestro
2 entorno viven con sus familias (alrededor del
•·ffi 800/o, generalmente con sus padres).
f." · Las actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD) se suelen realizar en relación
- con los otros y/o en el espacio de otros, por
- ~ lo que hay que contar con ellos para favore-
g cer el desempeño y la autonomía en la reali- que a algunos nos parece poco afortunada
!:;; zación de las mismas. En ocasiones resulta
@ clave la participación de miembros de la /ami-
251
lia en la adquisición de estas habilidades, para
apoyar, facilitar y/o permitir la puesta en prác-
tica de las actividades que el paciente está
aprendiendo. Por ejemplo, si se está entre-
nando el «hacer la cama», a veces es necesa-
rio trabajar con la madre del paciente para
que «aguante» un tiempo con la cama del hijo
sin hacer para que éste lleve a cabo finalmen-
te esta actividad.
Tal como señala Kanneberg (2001), el
terapeuta ocupacional puede ayudar a los miem-
bros de la familia de una persona con esqui-
zofrenia a entender su déficit y sus potencia-
lidades funcionales, así como a conocer que
necesita evitar al máximo el estrés y vivir en
entornos estructurados y predecibles. De igual
modo, el terapeuta ha de ser una figura clave
para mostrar a los familiares el nivel de ayuda
que requiere el paciente para hacer las AVD
con el objeto de que esta ayuda no sea des-
proporcionada con sus necesidades.
Trabajar en el afuera
Lo hemos señalado en otros muchos con-
textos, pero creemos que muchas de las in-
tervenciones que hemos ido recorriendo an-
no somos capaces de trabajar ·en el afuera o;
como decía recientemente Venturini (2004),
«trabajar con los pies,;_· Debemos ser cons-
cientes de que el objetivo•final de nuestro tra-
bajo es que el paciente se_ desenvuelva mejor
en la «vida auténtica» y no en la vida artificial.
Nuestrns departamentos de terapia ocupacio--
nal fun·cionan como laboratorios én los que ·
ner en marchar todos esos aprendizajes en
un contexto natural en el que las posibilida-
des de fallar, de equivocarse, de que las co-
sas no salgan como teníamos pensado cons-
tituyan la esencia de la vida misma y de los
contextos naturales o, como se viene denomi-
nando últimamente, «norm¡¡lizados», palabra
porque de cerca nadie es normal (ni nada). Y
es que frente a nuestros «resultados» en los
•
 252
espacios terapéuticos habituales, la vida «ocu-
rre en todas partes» y la realidad del desem-
peño de nuestros pacientes en la calle dista
con creces,. en la ·mayor parte de las oéasio-
. nes, de la participación en los lugares que no-
sotros controlamos, porque en .la calle, en la
comunidad, .en la ciudad es necesario ser
conscientes de los mecanismos de expulsión
(de exclusión-inclusión) presentes en la co-
munidad y determinantes en la vida y el fun-
cionamiento· ocupacional de las personas con
las que trabajamos.
Pero, además, necesitamos trabajar con la
ciudad (o con el pueblo), trabajar con el en-
torno, recuperar eso que dice Young (2000)
de ·1a «erótica de la ciudad». «Nos resulta pla-
centero -dice- que nos hagan salir de noso-
tros mismos para entender que hay otros sig-
nificados, prácticas, perspectivas de la ciudad,
y que podemos aprender o experimentar algo
diferente a través de la interacción con ellos.»
Nos toca a 'nosotros, a los profesionales que
trabajamos con personas con enfermedad
mental, ser capaces de construir esa ciudad,
de hacer posible que la ciudad resulte placen-
tera, que los. espacios sociales sean amables
'para las personas con las que nosotros de-
sempeñamos nuestra labor profesional, pues
·creemos que la verdadera capacidad .de cam- _· suposiciones
bio y de adaptación.está.en la.ciLidady en sus
ciudadanos. · . siste mucho en la idea dé investigar para de-
. Necesitamos romper los estigmas que difi-
cultan la participación y abrir nuevos. espacios: ·· · En esta misma línea cita a ·Rogers (1984) para
Es más, en una póblación que ha estado ínti-
mamente vinc.ulada a los «no lugares» (Augé,
1992), esos espacios del anonimato, esos es-
pacios contemporáneos donde personas en
tránsito deben instalarse durante un tiempo
de espera, sea a la salida del avión, del tren o
del metro, esos espacios que convierten a las
personas en meros elementos de conjuntos
que se forman y deshacen al azar y que con-
forman una imagen simbólica de la condición
humana actual y más aún de la del futuro, es
necesario crear «lugares», espacios llenos de
sentido, de significación, de interacción, de vin-
culación y de arraigo.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Resultados de la intervención
de la terapia ocupacional
Se están imponiendo, cada vez más en
nuestro contexto, exportados de los contextos
puramente empresariales, diversos modelos
€le calidad total. En ellos distinguimos una cla-
ra orientación hacia lograr modelos de gestión
que integren y satisfagan las necesidades y ex-
pectativas de todos los participantes sociales:
propietarios/accionistas, trabajadores, clientes,
proveedores, comunidad, etc. Dentro de estos
modelos, el más desarrollado y que puede te-
ner una mayor utilidad en los recursos en los
que se desarrolla la praxis de la terapia ocupa-
cional es el modelo de e1celencia European,
foundation for quality management (EFQM).
La aplicación de tales modelos de calidad
implica ser capaces de demostrar que IG que
hacemos sirve para algo. Sin. ·embargo, mira-
mos a las demás profesiones en lugar de mi-
rarnos a nosotros mismos ll]ientras los demás
descubrían la eficacia ae la verdaderá terapia
ocupacional e intentan apoderarse de ella (Fid-
ler, 1992). Eso sC luego nos quejaremos, que
eso nos encanta y.lo hacemos genial. En 19.83
(hace más de 20 añ"os) Barris afirmaba que «la·
práctica profesional ha continuado basada en
. y creencias profesionales más que
.
en la evidencia empírica». Rebeiro (1998) in-
mostrar nuestras .creencias sobre la. ocupación.
afirmar que las creencias sobre la ocupación
seguirán siendo «esotéricas» si no pueden ser
sustentadas de forma científica.
Rebeiro afirma que la revisión realizada es
importante por dos razones: «La primera se re-
fiere a una cuestión interna de la profesión. El
examen de nuestra práctica es esencial para
.conseguir una relación de dónde estamos,
quiénes somos y lo que queremos ser[, .. ]. La
segunda razón tiene que ver con una cuestión
externa a la profesión que está directamente
relacionada con el éxito de nuestro reclamo ju-
risdiccional (Abbott, 1988). Y queremos apun-
tar algo más sobre esto, si nosotros sostene-
 Capítulo B. Actividades de la vida diaria en salud mental
mos el valor que la ocupación tiene para la sa-
lud, esto debe quedar de manifiesto en nues-
tro trabajo. Debemos "reconciliar" lo que no-
sotros decimos y públicamente declaramos y
lo que nosotros investigamos (si es que inves-
tigamos algo) y hacemos en la práctica clínica.
Esto es esencial para disipar nuestra "confusa
identidad"».
En todo lo que venimos señalando en este
último apartado del capítulo tenemos que ha-
cer partícipes a las personas con las que traba-
jamos. Trabajamos con ellos y su opinión ha
de ser una de las fuentes más importantes de
información para provocar cambios con las in-
tervenciones que llevamos a cabo en nuestros
recursos. Ningún programa de terapia ocupa-
cional debería realizarse sin que se preguntara
a los participantes del mismo, durante su de-
sarrollo y a su finalización, por los beneficios
que han obtenido y por las modificaciones que
harían.
Somos conscientes de que ·Ias estrategias
de 'evaluación de la satisfacción de las perso-
. nas con las que trabajamos pueden ser fá-
cilmente modificadas («manipuladas») para
obtener aquellos resultados que desea.mos
obtener; por muchas y variadas razones: dar
cuenta de-nuestros.esfuerzos ala organización
o a la administración que nos paga, no tener
que enfrentarnos con, nuestras propias caren-
cias, no tener que perder nuestra cota de po- . autonomía, qué espacio podrán ocupar los
dér, etc. Es.to no sirve para nada. O si sirve es
.s-ólo para calmar determinadas necesidades
perso_nales, profesionales o de los equipos.
j· Una verdadera valoración ha de estar abierta a
§ · «escucha ni lo que el otro nos quiere decir;sin
.:; temor,. ·sin rechazo, sin racionalizar-determina-
·a dos aspectos que nos puedan «tocar en lo per-
·j sonal». Ésta sería la forma de ava·nzar y de
.~ construir la intervención con las personas be-
• neficiarias de la misma.
l En este punto de reflexión Farkas (2001)
~ apunta que «las personas con discapacidad
<i
u; psiquiátrica deberían recibir la ayuda que ne-
z
o cesiten y deseen sin tener que pagar con su
~ · dignidad». Consideramos que en numerosas nuevas políticas neoliberales.están convirtien-
., ocasiones, en nuestras intervenciones, corre-
•
253
mos el riesgo de menoscabar la dignidad de
las personas cuando realizamos determinados
tipos de actividades (bajo nuestra justificación
de «seudoocupaciones significativas y con pro-
pósito»), por ejemplo cuando nos empeñamos
en «enseñan, a un sujeto determinada activi-
dad, programada con antelación por el tera-
peuta ocupacional, sin considerar que ese in-
dividuo no necesita tal «aprendizaje», puesto
que domina con creces la actividad; cuando
imponemos nuestro poder (basado en un ob-
vio conocimiento y experiencia) en lugar de
acompañar los deseos de las personas con las
que trabajamos; cuando miramos, hablamos,
tocamos de un modo que hace aflorar nues-
tros propios afectos y defectos; etc.
La utilización de elementos de calidad total,
siguiendo el modelo que se. desee, no servir
de excusa para disminuir las posibilidades de
intervención con determinados colectivos des-
favorecidos, que es hacia donde (de manera
habitual) se orienta la .práctica de la terapia
ocupacional. En nuestro sistema sociosanitario
nan de prevalecer determinados principios de
justicia social e igualdad frente a la búsqueda
de la obtención de ciertas cotas de resultados.
Nuestra ocupación ha de pasar, de un modo .
ineludible, por urí compromiso sociopolítico,
que no partidista. En una sociedad que pre-
senta como ideales la independencia o la
enfermos mentales. Nuestro compromiso y
nuestra coherencia deben hacernos. denunciar
la hipocresía, la injusticia social y las situacio-
nes de miseria y de desigualdad, Nunca nues-
. tro trabajo va a alcanzar las metas que perse-
guimos si no logramos que Cambie el actual
sistema económico. Como señala Fernández
(1998): «Los objetivos del movimiento que
impulsó la reforma, que se consolidó teórica y
políticamente en los años ochenta sobre las
bases de unas ideas de comunidad, de Estado
del bienestar y de salud pública, han sido arra-
sados por el neoliberalismo que se impuso en
la escena política en los años ochenta». La
do el campo de la atención de la salud en un
 254
mercado útil para las grandes multinacionales.
Nos preguntamos qué pasará en el futuro con
la atención a los enfermos mentales y a sus fa-
milias. Es cierto que la atención a las personas
con trastornos mentales podría, en poco tiem-
po, ofrecer unas posibilidades de calidad de
vida prácticamente inimaginables hace menos
de 20 años, pero esta empresa está en riesgo
de convertirse. en una utopía. Que lo sea. o no
depende de una batalla puramente política, la
misma en la que está el porvenir de .otras po-
blaciones que no están especialmente capaci-
tadas para vivir compitiendo;
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 Anexo·

Casos clínicos

•
Capítulo 8. Actividades de la vida diaria en salud mental 259

Caso n. 0 l. Emilio

Emilio tiene 46. años y su diagnóstico actual es esquizofrenia residual.

El inicio de la enfermedad se produjo a los ·15 años, de forma brusca, según refiere el propio pacien-
te, mientras veia un partido de tenis, momento en el que nota que su aliento huele muy mal (bromidro-
fob.ia), lo que le llevó al aislamiento y al rechazo de cualquier contacto social, incluido el de la familia. En
cuanto a su estado premórbido, apunta que «era. una buena persona, no tenía malicia, era un chico nor-
mal. Tenía amigos, hasta tenía una novieta, pero cuando apareció "esto" se acabó todo, me encerré en
mí mismo y no quería relacionarme con nadie».
En cuanto a su sintomatología, presenta ideación obsesiva y sobrevalorada con la imagen corporal,
taquipsiquia; pensamiento prolijo y perseverante. Estado de ánimo oscilante; anhedonia y fuertes sen-
timientos de desesperanza.
Durante más de 30 años vivió aislado, con algunas salidas para jugar al fútbol; siempre vivió con sus
. padres, que se encargaron de todas las tareas de cuidado y mantenimiento del hogar, por lo que tras
el fallecimiento de la madre y la marcha del padre a vivir a otra localidad, el usuario se ve obligado a
vivir solo en el domicilio familiar y a aprender a desempeñar actividades que no formaban parte de su
repertorio: nunca había utilizado una fregona, desconocía el proceso para cocer un huevo, tardaba me-
ses en poner una lavadora o en cambiar las sábanas.

Caso.n.0 2, José María

José María tiene 44 años y su diagnóstico actual es esquizofrenia residual.

La aparición de la enfermedad se produce cuando cuenta con 35 años, y se manifiesta como un bro-
te psicótico c~n alucinaciones auditivas de temática religiosa. . .
. Evoluciona de forma irregular, puesto que tiene una conciencia parcial de la enfermedad, por lci que
continúa desarrollando su trabajo. -· · · ·
Desde los 38 años presenta una distonía de torsión cervical y dorsal causada por el tratamiento far-
macológico. Esta alteración del movimiento genera numerosos.obstáculos para la realización de activi
dades de .la vida diaria y, por ejemplo,.
. . .
tiene que comer, escribir o manejar el ordenador de pie.

Caso n. 0 3. Edurne

Edurne, de 59 años de edad, presenta un trastorno depresivo mayor en el que, junto con los sínto-
mas típicos de la enfermedad (ánimo deprimido, pensamientos de muerte, pérdida de apetito, insom-
. nio, etc.), destaca la presencia de síntomas motores que condicionan gravemente el desempeño de las
actividades de la vida diaria. Sobresale la falta de energía y el sentimiento de fatiga, que limitan sus po-
sibilidades para la realización de cualquier actividad. Toda su motricidad se ve enlentecida: camina con
pasos cortos e inseguros, terne perder el equilibrio, por lo que camina apoyándose en la pared, y sus
movimientos de alcance son pausados y temblorosos. Por estos motivos pasa gran parte del día sen-
tada en un sillón, en una actitud completamente pasiva; la totalidad de sus actividades de la vida dia-
ria, desde incorporarse de la cama a acudir al baño o éaminar, requiere del apoyo constante de algún
familiar. Además, en muchas ocasiones, a esta inactividad general se suman períodos de inquietud psi-
comotora cuando debe llevar a cabo alguna actividad por indicación del terapeuta ocupacional o de sus
allegados, e incluso puede .aparecer un estado de agitación.
260 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Caso n.6 4. Enrique

Enrique tiene 24 años y está diagnosticado de trastorno obsesivo compulsivo y fobia social generali-
. zada.

Refiere que sufrió y vivió u·n entorno. social muy hostil durante su escolarización hasta que decidió
abandonarlo por la presión que ejercían sobre él, se encerró en el baño del· instituto y evitó entrar en
las clases. En su clase se convirtió en el chivo expiatorio, la persona fácilmente manejable por su intro'
versión, timidez y sensibilidad. De esta etapa conserva duras etiquetas que han ido conformando su
personalidad y _su autoimagen corno «parásito de la sociedad» y «error de la naturaleza».
A partir de ese momento se produce una ruptura importante en su desempeño ocupacional y se ge-
nera una eiapa de enderro que le lleva a relacionarse exclusivamente con los miembros de la familia nu-
clear; es un período prolongado de e_stancarniento que interfiere en el desarrollo de las principales áreas
vitales y provoca en él un deterioro y empobrecimiento generalizados.
Presenta rasgos obsesivos importantes, con ideas recurrentes de fuerte carga emocional, cuyo con-
tenido está centrado en intensos temores. La falta continua de participación en roles, t_anto en el pasa-
do como en el presente, ha originado una importante desestructuración entre activid9des de la vida dia-
ria, productivas y de ocio; esta ausencia de roles interfiere notablemente en la o·rganización de sus
hábitos y en su sentido de. eficacia. Enrique manifiesta fuertes dudas y expectativas de fracaso en la fu.-
tura realización de actividades («lPor qué me siento insegúro a cada paso que doy?»). La sintomatolo-
gla ·obsesiva (duda, lentitud, perfeccionismo y simetría) obstaculiza la realización satisfacto_ria de las ac-
tividades de la vida diaria: le cuesta ·iniciar la actividad y emplea grandes cantidades de tiempo en
ejec.utar tareas básicas como ducharse, vestirse o afeitarse.·
. . .
 Capítulo 9

Actividades de la vida diaria

en pacientes con daño cerebral
D.M. Romero Ayuso

Introducción do del 1O al 50%. Existen distintos mecanis-

mos que influyen err la lesión; habitualmente
' El concepto de daño cerebral se refiere fun- no hay un mecanismo único, sino la C()mbina-
damentalmente a las lesiones cerebrales trau- ción. de varios· de ellos, como _la compresión,
máticas, incluyendo tanto las .lesiones abiertas · expansión, aceleración, deceleración y rota-
como las lesiones cerradas. Existen otras cau, ción del cerebro dentro del cráneo. Las lesio-
sas como anoxia; envenenamiento. o encefali- nes pueden ser difusils, focales o ambas al
tis que producen efectos similares, mientras mismo tiempo. Las .lesiones· difusas por lo ge-
que los accidentes cerebrovasculares (ACV) neral provocan un período de coina, por la le- ··
pueden tener una presentación clínica muy & · sión de los axones en el sistema de activación
ferente. Obedecen a una hemorragia o una reticular debido a mecanismos de aceleración,
j· Óbstrucción de una determinada arteria y afee- deceleración y rotación. La·· recuperación del
§ tan de forma limitada a la zona de irrigación u coma conlleva .un período de confusión con _ -
fil obstrucción, lo que habitua.lmente conduce a déficit de atención y amnesia anterógrada. Pos-
...i¡ la presentación clínica de una hemiplejía o he-
miparesia en el hemicuerpo contrario al hemis-
teriormente, otros déficits pueden hacerse pa-
tentes, como una lentitud en la velocidad y efi-
.• ferio del AO/. · · ciencia del procesamiento así como déficit en
·~
.~ En los últimos 30 años se han hecho gran- la atención dividida. También se observan difi-
·"-¡ des avances en la prevención, intervención y cultades para la planificación, resolución de
rehabilitación en relación cori el daño cerebral, problemas y otras funciones cognitivas.. Las le-
~ en parte debido al aumento de los accidentes siones difusas pueden provocar ataxia, diplo-
1§ de .tráfico y las conductas .de riesgo (Scott y . pía y disartria (Scott y üow, 1995).
1 Dbw, 1995). Asimi~mo, la supervivencia de los La edad del paciente y la duración del
"
@ traumatismos craneoencefálicos ha aumenla- coma tienen una influencia significativa en la

261
262 Parte 111; Tratamiento de las actividades de la vida diaria

recuperación. En un estudio realizado por Katz
(l 992) con pacientes de menos de 25 años
y pacientes .que llevaban en c;oma men_os de
24 h, se observó que su recuperación princi-
pal ocurría en los primeros4 meses. Sin em-
bargo, los pacientes de menos de 45 años y
personas más jóvenes que habían estado en
coma l semana tenían una recuperación más
lenta, que podía llegar incluso a 5 años.
Las lesiones focales, que habitualmente son
originadas por contusiones o laceraciones en el
cerebro y son más frecuentes en los lóbulos·
frontal y temporal, a menudo afectan a las co- · Posteriormente, en la década de 1980 se pro-
nexiones eón el sistema límbico y producen dé-
ficit de memoria y dificultades para regular el
afecto y la motivación. Si además hay daño en
la región orbitofrontal, se produce déficit en el previos, se crearon los centros de transición a
control de impulsos o control inhibitorio. ·
También es po"sible encontrar lesiones ce-
rebrales originadas por anoxia,. de origen c-ar-
diorrespiratorio, Este tipo de alteración produ-
ce pérdida neuronal· difusa en-·áreas corticales
especialmente susceptibles a la falta de oxíge-
no, como el hipocampo y los ganglios basales
{Scott y Dow, l 995).
Pocas horas después de la lesión aparecen
importantes efectos secundarios y se· modifi-
can el-metabol"lsmo cerebral y la tensión intra-
craneal, lo que puede producir vasoespasmo
cerebral, incremento de la presión intracraneal,
edema cerebral; hemorragias intracraneales, is- · ya que previamente se dedkaba mayor tiem- ·
quemia cerebral, alteración en la regulaciól] res- po a la evaluación en vez de al tratamiento,
-piratoria, infección y respuestas anómalas del
sistema ne!Vioso autónomo. ·
Giles (1994) indica que los primeros estu-
dios sobre personas con daño cerebral realiza-
dos por Bryan Jennett (Brooks et al., 1986;
Jennet y Plum, l 979; Jennet et al., 1981; Jen-
net, 1979) en Glasgow se .centraron en cono-
cer qué cambios se producían en los tests de
inteligencia. Estos primeros trabajos describían
una recuperación más rápida en los primeros
6 meses tras el incidente y que la gran mayo-
ría de los logros en rehabilitación se alcanza-
ban en los 12 primeros meses. Este tipo de ar-
gumentos ha sido matizado posteriormente,
ya que hasta 2 años después de la lesión hay
una recuperación de las funciones cognitivas,
e incluso siguen lográndose mejorías en los 5
primeros años.
La primera unidad especiafizada en proble-
mas de conducta después del daño cerebral
fue inaugurada en 1979 en el Reino Unido.
Previamente habían existido intentos en lllinois,
en 1977, y en Nueva York, en l 978, donde se
habían creado programas de día basados en el
modelo de rehabilitación de aprendizaje social.
Su objetivo era la rehabilitación cognitiva sin
considerar el funcionamiento en el mundo real.
dujo un notable crecimiento en los programas
de rehabilitación (Giles, 1994). Al final de esa
década, en consonancia ébn los programas
la vida, cuyo objetivo era permitir a las perso-
nas con daño cerebral la adaptación desde el
régimen hospitalario a la comunidad, especial-·
mente dirigidos a desarrollar habilidades socia-
les· e interpersonales en las actividades diarias.
Más tarde, a principios de la década de 1990,
se reconoció la necesidad de crear centros de
larga estancia. De hecho, los cuidados a largo
plazo.son uno de los principales probíemas de ·
este colectivo (Giles, l 994).
Entre los cambios que se han producido
en el siglo xx en la rehabilitación, destaca el
despertar de la rehabilitacióFL neuropsicológica, .
También se ha producido una ampliacíón y re-
novación de los recursos asistendales, que se
extienden más allá del tratamiento agudo y
postagudo, con la creación de centros de día
y pisos supe!Visados y tutelados. Al mismo
tiempo, hay una mayor preocupación y acer-
camiento a lo funcional, a la validez ecológica,
tanto de las evaluaciones como de las inter-
venciones, lo que ha redundado en un au-
mento del trabajo transdisciplinario. Se ha pro-
ducido un cambio en los marcos de referencia
mecanicista al añadir los aspectos psicoso-
ciales. También han comenzado a realizarse
estudios sobre los cambios neurofuncionales
que los pacientes experimentan tras los pro-
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 263

gramas de rehabilitación, mediante estudios de cit de atención, probablemente sea mejor ini-
neuroimagen y farmacológicos. Este mismo ciar el tratamiento después de que el pacien-
avance está produciendo un amplio desarrollo te logre realizar tareas sencillas con indepen-
de programas específicos de rehabilitación se- dencia. En cambio, los pacientes con agnosia
gún la patología, cuadros, edad, etc. podrían beneficiarse del uso de objetos reales
Un concepto íntimamente vinculado con desde el principio (objetos reales en 3 dimen-
la rehabilitación del daño cerebral es el de la siones), y de un tratamiento muy contextuali-
plasticidad cerebral. Cuarido se produce un zado en su vida real, maximizando la validez
crecimiento de los axones desconectados ha- ecológica del mismo.
cia la zona que previamente inervaban, se ha- La derivación a terapia ocupacional puede
bla de regeneración. Las neuronas periféricas producirse antes de que el paciente esté mé-
a la lesión pueden también originar un creci- dicamente estable (Scott y Dow, 1995). Si
miento rápido de riuevas vías alternativas me- desde la lesión ha pasado menos de 1 mes,
diante el crecimiento axonal y dendrítico y la cuando se solicita al paciente la realización de
reacción glial. Otros mecanismos que influyen cualquier actividad, ya sean cambios postura-
en la plasticidad son el aumento de la sensibi- les, que coma o mantenga una higiene perso-
lidad a los neurotransmisores liberados por las nal, se ha de prestar gran atención a los cam-
células que sobreviven al daño cerebral, la de- bios en las pupilas, disminución de respuestas
sinhibición de las zonas compensadoras de neurológicas, presencia de reflejos y respues-
potencial y la desaparición del edema. tas asociadas, cambios en el comportamiento,
Hay uha serie de factores comunes que in- vómitos; frecuencia respiratoria, etc.
fluyen en. Ja· recuperacién tras un daño cere- La intervención temprana o precoz se. ha
bral, como la edad y la salud. En adultos, a centrado en la estabilización del estado del pa-
menoi edad mejor pronóstico. Cuanto más ex- ciente, control de constantes y estimulación
tensa es la lesión, las expectativas de la recu- · en el coma. En este sentido hay resultados
peración son menores. También las áreas pri- · .contradictorios. Algunos autores han plantea- ..
marias tienen peor pronóstico. Otros factores do qüe este tipo de 1ntewencíón aceleraba la
que hay que tener en cuenta son si la patolo- · -recuperación, mientras que otros sugieren que
gía es progresiva; el rendimiento ·1ntelectual y una estimulación reducida puede lograr mejo-
las habilidades de .afrontamiento premórbidas,. ·· res resultados (Ruddock, 1991 ). Scott. y Dow
la conciencia de los déficits; la motivación del · (1995) plantean el desarrollo del tratamiento
paciente para .el tratamiento y el momento _en basándose en la_ escala de fundonamiento
el que comienza la .intervención. En cualquier cognitivo dél Hospital Rancho Los Amigos (Ca-
caso, hay tres grandes aspectos que se deben lifornia). En la tabla 9-1 se describen los 1o ni-
ó
~ considerar: la naturaleza y consecuencias de la veles que se distinguen y la conducta caracte-
5· lesión, las variables individuales y las variables rística eri cada uno de ellos. En función de
·~ del entorno, tanto el físico como el social. · estos niveles se han planteado distintas pautas
'~ Algunas de las cuestiones que nos pode- de intervención. Así, en pacientes que están
) mos plantear en el tratamiento de pacientes en el nivel 1 y 2, el objetivo de terapia ocupa-
-~ con daño cerebral son: lcuándo es adecuado cional es proporcionar una estimulación con-

i
-

u.
coménzar. el iratamiento de terapia ocupacio-
nal?, les preferible que se inicie paralelamen-
te al tratamiento de fisioterapia?, lexisten prín-
~ cipios específicos que guíen el tratamiento?,
~ lcuáles son los abordajes más efectivos?, lqué
¡ variables influyen más en el pronóstico?, lde-
@ pende del déficit? Por ejemplo, si hay un défi-
trolada, evitar efectos adversos, promover una
bu<cna postura y evitar deformidades, espasti-
cidad, étc. La postura más adecuada en la
cania es en decúbito lateral con· un correcto
alineamiento corporal, ya que la posición en
decúbito supino aumenta el patrón extensor.
Una vez que el paciente está más consciente,
264 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 9-1 . Niveles de funcionamiento cognitivo

N·.•.v.ell.. .·1 A pesar de estimular al paciente, no se observa ningún tipo de respuesta, independiente-
mente deltipci de estimulo utilizado (visual, t~ctil profundo, superficial, auditivo, gustativo,
. vestibular o cinestésico) y la persóna que· realice la estimulación

Nivel 2 1
Se observan respuestas gener;,lizadas comunes a distintos estímulos. Además de ser res-
puestas inespecíficas, son inconsistentes y no parecen estar relacionadas con el tipo de
estímulo o ser coherentes con el mismo

Nivel l 1 El paciente es capáz de realizar respuestas específicas en.relación con el estímulo desen-
cadenante, aunque las respuestas pueden seguir siendo inconsistentes y/o demoradas en
el tiempo, precisando más tiempo de reacción de lo habitual
Nivel 4 El paciente responde de manera confusa, e incluso mostrando agitación. También es po-
sible que el paciente muestre una respuesta exagerada, llegando a ser agresivo

Nivel 5 1 El paciente puede mostrarse confuso, y sus respuestas son inadecuadas ante tareas com'
plejas. Tiene dificultades para inhibir la interferencia, mostrando una baja atención soste-
nida
Nivel 6 El paciente puede mostrarse confuso, pero es capaz de. responder adecuadamente cuan-
do se le guía, se le estructura ei eniomo o se le dan indicaciones . .

Nivel 7 1
El paciente. puede responder de forma adecuada ante tareas sencillas y repetitivas, pero
muestra dificultades cuando debe enfrentarse con tareas nuevas o resolver alguna dificul-
tad o problema
Nivel s En este nivel se pueden observar en el paciente respuestas apropiadas ante tareas fami-
liares, aunque precisará supervisión en otro tipo de tareas
N.ivel 9. ·· I El paciente responde adecuadamente a tareas o situaciones familiares, pero generalmen-
te necesita indicios para anticipar problemas y ajustar el rendimiento, además es posible·.
que muestre baja tolerancia a la frustración · ·
¡
N. ivel 1o · ·En el último nivel se observan respuestas_ adecuadas, dirigidas a un objetivo selecciona- .
do: el paciente puede realizar y responder adecuadamente a diversas actividades, aunque
.. es posible que necesite más tiempo o descansos de lo habitual. En,.este nivel, el pacien'
te puede utilizar estrategias compensatorias de forma satisfactoria. ·· ·

© -H~~pital.Rancho Los Amigos, National Rehabilitation Center.

es preciso continuar la intervención sobre los
problemas oromotores que afecten a la ali-
mentación. Cuando el paciente pasa al nivel 3
y 4, puede iniciarse la estimu\ación de patro-
nes motores para la alimentación y la higiene
personal, como lavarse la cara y manos. Estas
tareas están sobreaprendidas, bajo control
subcortical, y la atención del paciente está más
centrada en los. resultados que en el proceso
en sí mismo, Es decir, no precisan del sistema
atencional supervisor (Shallice et al., 2002). Es
importante que estas tareas se hagan en el
momento y espacio adecuados, para que el
entorno proporcione los máximos indicios so-
bre lo que hay que realizar. A veces es preciso
simplificar las tareas, adaptar el entorno y mi-
nimizar los distractores.
En los niveles 5 y 6, se va aumentando la
complejidad de la tarea, pero cuidando que
haya la mínima confusión perceptiva y que las
tareas tengan 2 o 3 pasos. Se recomienda co-
menzar con el vestido y transferencias y luego
aumentar las demandas en la alimentación e
higiene. En cualquier caso, algunos de los as-
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
pectas que deben tenerse en cuenta son: lqué
actividad es más significativa para el paciente?,
len qué orden realizó el tratamiento?, lcómo
se establece el orden de la intervención?
Posteriormente, en el nivel 7, el paciente
muestra una respuesta consistente a las de-
mandas del entorno, puede planificar una de-
terminada actividad y realizar las actividades
de la vida diaria (AVD) por iniciativa propia.
Así, de forma progresiva, va asumiendo mayo-
res responsabilidades en su .cuidado personal.
En este momento se plantean objetivos rela-
cionados con la adecuación más que con el
grado de independencia o seguridad y se ini-
cia el tratamiento de las actividades instrumen-
tales de la vida diaria (AIVD), como limpiar,
preparar la comida, hacer la colada, manejar
dinero, comprar,. usar el transporte, moverse
en la comunidad y utilizar el teléfono. Algunos
programas incluyen entrenamiento en habili-
d¿¡des sociales, más específicas, en función de
las actividades instrumentales, productivas y
lúdicas del paciente.
Panikoff (1983) realizó un estudio para
conocer cómo era la recuperación de los pa-
.cientes con daño· cerebral en relación con las
AVO. Para ello hizo dos grupos, el de aquellos.
paciehtes ·que habían pasado menos ae 14
días en coma y el de los que habían pasado
en coma más tiempo: Los resultados· mostra' .
· ron que las primeras actividades que se recu-
peraban eran aquellas relacionadas con la mo-
vilidad gruesa; la alimentación, la higiene y el
aseo; después las actividades sociales y comu-
t· nitarias, y por último las que dependían de lg
§ motricidad fina .
••
1
-~ Déficits cognitivos
.¡¡i Los pacientes que sufren lesiones cerebra-
:, les pueden mostrar una gran heterogeneidad
-.,_f en la presentación clínica, déficits y habilida-
des preservadas, y también en las condiciones
~ sociales y personales, y ello influye a la hora
~ de proponer un tipo de tratamiento y el recur-
~ so asistencial más idóneo para cada uno de
"
@ ellos. Los déficits físicos pueden deberse a una ,
265
pérdida del control postur;il, alteración en el
tono muscular o a un déficit en la amplitud de
movimiento, y pueden presentarse de manera
predominante o más leve que los déficits cog-
nitivos. Otro aspecto relevante es la modifica-
ción de las relaciones familiares y la vida ert
pareja, por lo que la actuación clínica no debe
tener en cuenta sólo al paciente, sino que
también debe considerar el impacto familiar y
social que causa la ·enfermedad (Giles, 1994).
Una función que puede verse alterada, y
que es preciso evaluar y constatar, es la aten-
ción. Cuando un paciente presenta un déficit
en la atención; el resto de las funciones cogni-
tivas estarán afectadas y se observará un ren-
dimiento menor en cada una de ellas. Es más,
si un paciente tiene un déficit moderado o
acusado en la atención, la intervención nece-
sariamente deberá iniciarse con el fin de me-
jorar su nivel de alerta y activación, consideran-
do el· período de tiempo durante el cual la ·
persona puede mantener su atención: Asimis-
mo, es preciso adaptar o modificar el entorno
de tal manera que se proporcione la estimu-
lación- adecuada_ para que el paciente. pueda
seleccionar. la información que nos interesa,
evitando distractores; o viceversa, si nuestro
objetivo es trabajar la resistencia a la interfe-
rencia, quizá se deban añadir progresivamen-
te pequeños estímulos que puedan servir de
distractores ri'Íientras se realizan las AVO o el
tratamiento (p. ej., estar con otra persona du-
rante la sesión, poner la radio o música o co- ·
locarle cerca de la ventana). En este sentido,
es fundamental trabajar en estrecha colabora-
ción con los familiares, cuidadores y personas
que interactúan con el paciente, para ir gra-
duando su progreso y haciéndolo más consis-
tente. De nada sirve que el paciente· muestre
un desempeño independiente en el espacio
terapéutico si posteriormente, con los familia-
res y cuidadores, no utiliza las habilidades ad-
quiridas y no consolida lo aprendido.
El estudio de la atención desde un enfo-
que cognitivo ha planteado un modelo jerár-
quico que ayuda a planificar la rehabilitación
del paciente con daño cerebral. Desde este
 266
modelo se entiende que el primer mecanismo
de atención permite focalizar, centrar el punto
de atención, y una vez conseguido e:;to, la per-
. sona puede sostener. o mantener su atención
durante cierto período de tiempo, lo que se
conoce como concentración. Es importante
señalar aquí que una característica esencial de
. la atención sostenida es que se debe mante-
ner la atención a pesar de que la actividad no
sea interesante o motive al paciente (Servera,
200 l ). Por lo tanto, no basta con que un pa-
ciente mantenga la atención en una tarea que
le interesa mucho y no en otras actividádes
que conlleven el mismo tiempo. Posterior-
mente, se desarrolla la capacidad para inhibir
la interferencia de otros estímulos, lo que se
llama atención selectiva. Una vez desarrollado
este mecanismo, es posible alternar ·entre dos
focos de ateQción ( atención alternante), aten-
diendo primero uno y luego a otro (un ejem-
plo de atención alternante es cuando estamos
cocinando y, de repente, oímos una noticia in-
.teresante en lá televisión y cambiamos nues- ·
,!ro foco de atención del horno al televisor). Y, .
·por último, el mecanismo más complejo con-
siste en prestar atencion a dos focos de infor-
·mación al mismo tiempo (atención dividida};
·que demand,m· los mismos recursos cogniti-
vos, auditivo-verbales o visuales (p. ej., ·escribir
una nota en el ordenador al mismci tiempo
que se habla por teléfono).
. De acuerdo con los niveles del Hospital
Rancho Los Amigos, - c□ando el paciente está
en el nivel 4, se incrementa el nivel de aten-
ción mientras disminuye la agitación y la per-
sona puede utilizar movimientos sobreapren-
didos como comer y caminar, aunque son
precisos descansos frecuentes y realizar cam-
bios en el ambiente. Las actividades deben es-
tar limitadas a un tiempo no ·superior a 15 min,
aunque algunos pacientes no puedan superar
los 5 min seguidos. En este nível es convenien-
te reducir la longitud y contenido .de las frases
a no más de un verbo. Con respecto a la segu-
ridad en las AVD, es preciso estar pendiente de
lo que realiza el paciente, ya que puede no de-
tectar errores y provocarse lesiones.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
En el siguiente nivel, el paciente ya será ca-
paz de foéalizar su atención con indicaciones,
responder a peticiones sencillas .y realizar acti-
vidades básicas de la vida diaria. (ABVD) bajo
supervisión constante. El objetivo es incremen-
tar su atención y su capacidad para orientarse
, mientras disminuye la confusión, y para ello se
le enseña y se le solicitan actividades paso a
paso. También es necesario limitar los estímu-
los ambientales, orientar en persona, lugar y
tiempo en cada sesión y evitar ofrecer eleccio-
nes. El tiempo máximo en las tareas suele ser
de entre 30 y 60 min.
Las dificultades en la atención afectan a la
seguridad del paciente. Puede sufrir un mayor
número de accidentes y ,.de forma más fre,
cuente, por desorientación, desorganización,
aumento del tiempo de reacción y disminu-
ción del rendimiento en las distintas AVD. ·
También ·hay consecuencias en relación con
su entorno, ya que pueden existir reacciones
inaaecuadas, es necesario ajustar la 'comunica-
ción y la interacción entré el paciente y las per-
sonas con las que se relaciona a los niveles de
atención del paciente. Los ámbitos social y la-
boral pueden verse afectados porque el pa-
ciente tarda más eri reaccionar, necesita un
tipo .de indicaciones más precisas, hay una dis-
minución de la· memoria inmediata, etc.
Los familiares suelen. mánifestar quejas
· sobre lo difícil que resulta mantener entrete'..
nido al paciente, porque va de un lugar a
otro haciendo· diferentes tareas que no sue-
le terminar, porque no disfruta como antes
de sus aficiones o porqui: no soporta el de-
sorden. A medida que el paciente se recupe-
ra o está en los nivel.es superiores al 7 de la
Escala del Hospital Rancho Los Amigos, pue-
de manifestar dificultades para hacer más de
una cosa a la vez, ·como escribir un mensaje
mientras responde al teléfono, quejarse de
distracciones al realizar una actividad, para
seguir una conversación, película, contestar
preguntas, etc.
Las estrategias generales para mejorar los
déficits de atención induyen la estructuración
de la interferencia del entorno:
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes.con daño cerebral
Inicialmente debe ser un entorno congruen-
te, y a medida que el paciente mejore se
pueden ir incluyendo elementos discordan-
tes y menos congruentes (en cuanto a la
modalidad sensorial, cantidad de informa-
ción, complejidad, velocidad de presenta-
ción, duración).
Dar información sobre normas de seguri-
dad y los posibles efectos de la medicación.
Algunos pacientes pueden presentar un
trastorno específico de .la atención, denomina-
do negligencia, negligencia hemiespacial o ag-
no.sia espacial unilateral. Este trastorno produ-
ce dificultades para atender conscientemente
y de forma activa sin indicaciones al lado iz-
quierdo del espacio o del hemicuerpo. De tal
modo que el paciente puede dejar de re~lizar
parte de las actividades que requieren utilizar
el espacio exterior izquierdo, como coger el te-
nedor colocado en la izquierda, comer parte ·
de la comida situada en ·et lado izquierdo, no
terminar de vestirse el lado izquierdo, no'.dar-
se crema en el lado izquierdo de la cara, etc.
La intervención sobre este tipo de problemas -
puede· apoyarse en distintos abordajes; por
ejeniplo, la estimulación espacio-motriz (Halli-
. gan y Marshall, 1990; Robértson y North,_
1992), en la que la utilización de la extremi-
-dad .sirve como input motor para aumentar la
conciencia espacial; la compensación cogniti-
va -p, ej,, uso de estrategias metacogriitivas
(foglia, 1991 ), de· videofeedback (Soderback
et al., 1992); la compensación ambiental, o
f estimulando al paciente a explorar su lado; ca-
§ locando y situando los objetos y tareas impar'
~ tarites en el lado afectado-. Muchos programas
] utilizan tareas de cancelación como práctica
i para enseñar estrategias de exploración. lni-
.¡¡ cialmente este tipo de tareas deben facilitarse
~ con una estructura organizada, sobre todo en
·u.¡ pacientes que tienen una lesión cerebral dere-
cha (Weintraub y Mesulam, 1987). Las tareas
;j -de exploración deben utilizarse en las distin-
g tas AVO y en diferentes contextos de forma
"':!/ gradual; al principio conviene emplearlas de
" una manera muy controlada, con 2 estímulos
@ tante y llega a ser una parte del yo. En este es-
267
(p. ej., camiseta y camisa) o con un reduci-
do espacio entre ambos objetos, y posterior-
mente hay que ir incluyendo más objetos y
menor espacio entre los mismos, en distintos
planos de trabajo, etc. Para muchos pacientes
es más sencillo comenzar con tareas de lápiz
y papel y progresivamente ir aumentando la
validez ecológica del tratamiento. La necesi-
dad de incluir tareas cotidianas está determi-
nada por las dificultades para la generalización
del aprendizaje que muestran muchos pacien-
tes con daño cerebral. En este sentido Neis-
tadt (1994a) plantea distintos niveles de
transferencia del aprendizaje para graduar el
tratamiento de pacientes con daño cerebral.
En la tabla 9-2 se muestran los distintos nive-
les que distingue Toglia (1991) en función de
la similitud entre las tareas, las demandas de
la actividad y el número de indicios.
El ACV es uno de los diagnósticos más
comunes en el tratamiento de terapia ocupa-
cional (frombly y Ma,. 2002).-Tangelnan et
ál. (1990) explican que la situaciófl prótotípi-
ca de un paciente con un ACV un año des'
pués se caracteriza por una vida sedentaria,
un sentimiento de soledad y abandono. por
parte de los amigos, una disminución del ni-
vel de funcionamiento ocupacional notable,
especialmente en las actividades sociales y
de ocio, dependencia o no ejecución de las
tareas cotidianas del cuidado del hogar y del
manejo de dinero y otras actividades instru-
mentales, y desconfianza en las propias ca-
pacidades y habilidades. Todo ello hace hin-
capié en la importancia de considerar los
factores contextuales y psicosociales en los -
programas postagudos y de rehabilitación en
la comunidad.
Después de un ACV, entre un 15-200/o de
los pacientes presenta agnosia visual, lo que
provoca un gran impacto en la realización de
las AVO, ya que este problema afecta a la ha,
bilidad para reconocer las características am-
bientales del entorno. Lampinen y Tham (2003)
plantean que a medida que el individuo crece
el entorno inmediato es cada vez más impor-
268 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 9-2. Adaptación de los niveles de transferenéia·en el aprendizaje

. . .·
Transferencia El paciente es capaz de realizar lo aprendidg en una ta.rea en la que tan sólo se .
cercana - diferencia de la previamente ensayada y aprendida en 1·o 2 aspectos (p, ej., po-
sición e_n. la qúe se realiza, u orientación, para introducirse en la bañera de casa
después de aprender a realizarlo en el hospital o la sala de actividades de la vida
diaria)
•
Transferencia El paciente es capaz de transferir lo aprendido a una tarea nueva que difiere de
intermedia la aprendida previamente en 3 a 6 aspectos o caracterlsticas (p. ej., preparar café
en una cafetera de goteo de cristal y después en una cafetera de presión)
Transferencia El paciente es capaz de transferirlo aprendido a tareas que son conceptualmen-
lejana te similares, pero que tienen 1 ó 2 aspectos en común (p. ej., barrer y fregar con
una fregona)
Transferencia Este tipo de transferencia del aprendizaje también se denomina generalización: su-
muy lejana pone la aplicación espontánea de lo que el paciente ha aprendido en el tratamien-
to para el funcionamiento diario (p. ej., prestar atención a distintos estimulas audi-
tivos en la sala de rehabilitación e identificar el sonido del semáforo para orientarse
en el momento de cruzar una callé)
..

tudio los pacientes con agnosia percibían el cit en .la atención visual o en la. representación
ambiente, los objetos y las personas familiares visual, si influye la distancia del objeto, las imá- ·
·de forma significativamente diferente a como genes en escorzo, en posiciones no canóni-
los percibían antes del ACV, lo que les produ- cas; si puede o no identificar objetos familia- .
cía sentimientos de confusión e inseguridad res; si los puede copiar; cómo realiza la copia
en las AVD. En la tabla 9-3 se recogen las difi-_ . y el tiempo que emplea en hacerlo; si cono 0

cultades que observaron. ce ·Ia función de cada objeto; si creé haberlo

Cuando el paciente presenta déficits visuo- visto antes Y. si muestra dificultades o no para
espaciales, hay que mejorar la conciencia del · denominarlo .. Los principios generales para el
paciente ele sus déficits y del impacto sobre sú tratamiento. de agriosias visuales. incluyen en
funcionamiento diario y aplicar las estrategias primer lugar que el paciente.tenga conciencia
compensatorias adecuadas . maximizando su. de sus déficits, lentificár o aumentar el tiem-
funcionamiento. El tratamiento deber ser lo po de exposición del estímulo e ir disminuyen-
más ecológico posible, estar contextualizado do éste a medida que avanza el tratamien-
(en la casa y en el.lugar de trabajo, etc), y tie- to, reducir poco a poco la información visual
ne una gran importancia educar a la familia (en formas leves de agnosias o cuando se va
respecto., las actividades potencialmente ade- progresando en el tratamiento) del siguiente
cuadas, las restricciones en las actividades (p. modo:
ej., conducir, cocinar, etc.). En estos casos la
intervención debe enfatizar lo organizado y el 1. Objetos reales con color.
entorno consistente. Desde el punto de vista 2. Objetos reales con colores neutros o que
de la rehabilitación, hay que considerar las si- puedan ser de distintos colores.
guientes cuestiones: cuáles son los errores del 3. Fotos de color.
paciente y cómo se ve afectado su rendimien- 4. Fotos en blanco y negro.
to en las distintas AVD. Algunos de los factores 5. Fotos de siluetas.
que hay que tener en cuenta es cómo realiza 6. Fotos degradadas.
la localización en el espacio; si existe un défi- 7. Fotos en escorzo.
 Capítulo 9. Activid_ades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 269

Tabla 9-l. Dificultades que perciben los pacientes con agnosia visual en las actividades de la
vida diaria y estrategias que utilizan

Experiencia de un mundo desconocido

l. No reconocen los características familiares. Provoca confusión y sentimientos de inseguridad a la
hora de interactuar con el entorno social y físico habitual
2. El contexto, entorno de casa, es desconocido
3. Percepciones confusas de los espacios y objetos
4. Los objetos que antes eran familiares ahora resultan extraños
5. Las caracterlsticas familiares de otras personas desaparecen. Algunos pacientes experimentan di-
ficultades para. reconocer visualmente a las personas que conocían
6. Sensación subjetiva de percibir a veces mós y otras menos que antes. Precisan concentrarse más
en los objetos y percibir más detalles. Algunos pacientes indican que perciben menos cuando su
atención se- centra en el lado izquierdo del mundo exterior
7. «Los objetos parecen engañar.» Les resulta difícil encontrar objetos. Indican que a veces éstos pa-
recen desaparecer de la vista
8. El significado de los textos puede perderse. Pueden tener dificultad para leer las palabras o ·frases
completamente
9. Los colores fuertes parecen ser mós atractivos. En general, muestran preferencia por el color rojo
1O. Los acontecimientos en el ambiente interrumpen el rendimiento. Experimentan un aumento de la
atención hacia sonidos o acontecimientos en el entorno
Experiencias de la interacción con el mundo físico
1. Perciben los objetos como obstóculos
2. «Perciben los objetos con vida propia»
3. En ·e/ caso de utilizar silla de ruedas, la conciben como difícil de maniobrar. La viven como un ob-
jeto que. les hace más torpes · ·
4. Muestra_n dificultades para integrar la silla de ruedas en la percepción de sí mismos
Experiencias de adaptación a un nuevo mundo problemático
1. Existe _un continuo esfuerzo por dominar ~I mundo que les rodea. Las estrategias que utilizan son:
a) Pensar antes y mientras realizan la acción, Expresan que es _necesario concentrase mientras ha- -
cen las. actividades
b) Precisan utilizar puntos de referencia
c) Observan y aprenden de otros -
d) Dirigen a su propio cuerpo, se dan instrucciones a sí mismos
e) Se esfuerzan.por llegar a integrar las ayudas técnicas, silla de ruedas ysus déficits_en si mis-_
- mas y reconocerse como ellos, ya que ex-pres"acn que sienten cOmo si tuvieran un nuevo cuer-

1
§
po1 .«no son los que eran))_ ·

·•-~ El tratamiento debe comenzar por aquellos
ll objetos de alta frecuencia perceptiva (p. ej.,
~ objetos familiares por su profesión, intereses,
a
:a país, etc.). Inicialmente hay que disminuir la
j densidad o cantidad de información y facilitar
- la constancia perceptual, así COT]lO el reconocí-
~ miento del objeto desde diferentes perspecti-
~ vas. La rehabilitación de las agnosias asociati-
~ vas requiere un enfoque distinto, como pedir
:;
@ al paciente que haga una descripción verbal
sin apoyo visual o que_ intente imaginarse el
objeto y que haga una_ confrontación visual.
Existen otros tipos de agnosias, como las
auditivas y las somatosensoriales, cuya rehabi-
litación requiere ún enfoque centrado más en
los componentes que en la actividad como un
todo.
Otros déficits que podemos encontrar son
las apraxias. Dentro de las apraxias, tradicio-
nalmente se han diferenciado las ideomoto-
270 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ras, las ideativas y los trastornos visuocons-
tructivos.
Cuando un paciente tiene una apraxia ideo-
rnotora, suele tener-dificufü1des para, .realizar ·
ciertos actos motores cuando se le· solicitan,
pero sin embargo puede hacerlos espontánea-
mente; también puede utilizar una parte del,
cuerpo como si fuera un objeto. Las dificulta-
des se obseivan cuando realiza un gesto mo-
tivado· por una orden, sobre todo si se trata
de gestos desprovistos de finalidad y signifi-
cado; también muestra dificultades en la se-
lección, secuenciación, orientación espacial,
en los movimientos implicados en los gestos
y en demostrar la utilización de determinados
utensilios domésticos imaginarios: Asimismo,
pueden obseivarse errores perseverativos, erro-
res espaciales (posturales, de orientación espa-
cial) y errores temporales (retr_aso en el inicio
del movimiento o pausas ocasionales, espe-
c;ialmente cuando la trayectoria espacial puede
cambiarse). El error puede ser en la velocidad ·
del móvimiento. Este tipo de déficit puede
mejor¡i_r su ejecución con imitación, pero tam-
bién puede verse alterado el rendimiento.
· _· Si _el paciente presenta un trastorno visuo-
cónst(Uctivo, puede mostrar incapacidad para co-
piar un modelo visual media¡:¡te el dibujo o e11- .
samblaje de bloques, para vestirse, para cocinar,
etc. Se pueden distinguir los siguientes grados:
J. Incapacidad para trazar cualquier forma,
por sencílla que sea;. no intenta 'nada o ga-.
rabatea torpemente.
2. Fracaso en la realización de figuras simples.
3. Fallo en actividades constructivas del dibu-
jo espontáneo o en la reproducción de fi-
guras sencillas. · ción o aparatos para facilitar el recuerdo de
4. Dificultad para trazar o reproducir un dibu,
jo en perspectiva, mientras que los dibujos
planos, que no demandan una tercera di-
mensión, los realiza bien.
5. Closíng-ín: aproximación o superposición
de la copia al modelo.
Estos trastornos son más frecuentes en las
lesiones del hemisferio derecho y tienden a
ser más intensos en tales casos. Los defectos
constructivos por lesión derecha mejoran es-
casamente al copiar, al guiarse por el modelo,
al contrario de_ lo que ocurre con las lesiones
izquierdas.
Los pacientes que presentan una apraxia
ideativa o del uso de objetos reales muestran in-
capacidad para realizar una secuencia compleja
de movimientos coordinados, utilizan objetos de
forma inadecuada, pueden cometer errores en
el orden de los movimientos, hacen omisiones
de partes del movimiento o no acaban la acción.
Estos pacientes se benefician de la· imitación.
Por otro lado, las dificultades que surgen
de los déficits de memoria han sido clasifica-
das según los siguientes signos genéricos:.
Desorientación. El paciente no sabe la hora,
no reconoce a""la gente, se pierde, eté.
De'sorganiiación. Puede olvidar citas, men-
sajes, intendones, instrucciones y AVD, pier-
de cosas, etc -
• Actos repetitivos. Por ejemplo, repite la mis-
ma pregunta, argumento o acción.
Las estrategias de compensación, con fre-
cuencia, son el mejor medio para mejorar la
memoria en la vida diaria. Estas estratégias di-
viden en tres los tipos de indidos:
. 1. Indicios del entorno personal. Incluyen el
·_uso de objetos y avisos que se uiiiizan para
recordar una tarea-o acontecimiento impor-
tante (p. ej., cambiar el reloj de muñeca).
2. Indicios del entorno proximal. Se refieren
al uso de ayudas de memoria externa o a
cambios para la distribución de una habita-
información. (p. ej., organizar el espacio,
orden de realización de las tareas, etc.):
a) Ayudas de memoria externa como cua-
dernos de notas (que pueden incluir
diferentes secciones: orientación, citas,
cosas que hacer, acontecimientos que
ocurren durante el día, etc.).
b) Ayudas externas de bolsillo o portátiles,
como por ejemplo alarmas de reloj, lis-
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
tas de cosas que hacer (comprar, etc.),
post-iC etc.
e) Organizar los armarios, los muebles, etc.
d) Determinados electrodomésticos pue-
den tener asociados sonidos de alarma
para evitar el olvido de apagarlos (p. ej.,
cocina, placa, etc.).
3. Indicios del entorno distal. Se refieren a
cambios en el diseño de las casas y ciuda-
des para minimizar las dificultades de las
personas con problemas de memoria. Pue-
den ser indicios que recuerden a estas per'
sonas dónde están. Un ejemplo de este
tipo de inte1Vención es dibujar líneas de dis-
tintos colores para diferenciar áreas de una
residencia o centro de día.
Las estrategias de compensación son una
de las principales herramientas que permiten
· a los pacientes con daño cerebral afrontar la
vida diaria. Sin embargo, en muchas ocasiones
puede ser beneficioso uti_lízar técnicas de en-
. trenamiento · de memoria prospectiva (Sohl-.
berg y Mateer, 2001 a). De hecho, este tipo de
entrenamiento resulta. muy útil a ·1a hora de
enseñar al paciente a usar. ayudas externas.
Este tipo de entrenamiento se basa en pedir al
·_ paciente que recuerde realizar uña tarea unos
minutos después,.de tal modo que se va au-
mentando el tiempo transcurrido entre la peti-
ción y la ejecución de lá acción. Además del
.tiempo; se puedén manipular otro tipo de va-
. riables como:
Tipo de tarea (sencilla, con pocos pasos o
_una"tarea funcional con distintas etapas).
fil Número y tipo de distractores utilizados du-
j rante el tiempo de demora.
Indicios _asociados para iniciar la actividad..
i principios ·que puede ser aplicado es que el re-
·ae
J
:a Los pacientes que pueden beneficiarse de
este tipo de estrategias son aquellos con graves
- problemas de memoria que pueden codificar la
;;i información, pero no pueden mantenerla, y tie-
~ nen el aprendizaje procedimental prese¡yado.
i Sohlberg y Mateer (2001a) entienden que los
@ pacientes que logran mantener la información
271
desde 30 s a 5 min pueden lograr un uso satis-
factorio de las ayudas externas.
El método de atenuación de los indicios,
el aprendizaje sin errores y la práctica distri-
buida son estrategias que han resultado útiles
en el logro de la independencia en la vida dia-
ria. Por tanto, las estrategias de compensación
son un medio para disminuir las demandas
de memoria o funciones ejecutivas y permi-
ten que la persona logre un rendimiento sa-
tisfactorio (fig. 9- 1).
Algunos de los principios generales que se
han señalado como importantes para mejorar
el aprendizaje son la consideración del interés
y la motivación, así como la atención, el núme-
ro de repeticiones y la ausencia de interferen-
cias. El tiempo pasado en el aprendizaje está
relacionado. de forma directa y positiva con lo
que el paciente consigue recordar. La práctica
distribuida no sólo produce un mejor aprendi-
zaje inicial, sino también un mejor y más pro-
. longado re.cuerdo. Como señalan Sohlberg y
Mateer (2001 a), otro de los principios que
suele ayudar a las personas con daño cerebral
es la práctica distribuida, pues conduce a un
aprehdizaje más rápido. Algunos de los requi-
sitos de este tipo de estrategias son que el
aprendizaje no d_ebe suponer un gran esfuer-
zo para el paciente, la información y lbs proce-
dimientos utilizados han de ser conqetos, los.
errores deben estar limitados y debe realizar-
. se un aumento muy progresivo de informa-
ción. Si el paciente no puede recordarla rnfor-
mación d_urante más de 6 min después de 6
sesiones, las posibilidades de retención sin
_ayudas externas están muy limitadas.
La codificación se mejora cuando se em-
plean estrategias de elaboración, como, por
ejemplo, la creación de historias. Otro de los
cuerdo es dependiente del contexto; es decir,
el recuerdo es más_ consistente cuando la in-
formación ha sido codificada. También resulta
beneficioso utilizar indicios distintivos, realizar
asociaciones significativas o mediante imáge-
nes realistas, e incluso la codificación en térmi-
• nos de actos motores. Las habilidades o des-
 272 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

lCuándo ocurre un comportamiento

compensatorio?
Si hay disminucipn de las destrezas sin .
dismiDución de las -0emandás del entorno ..
• Si hay aumento de las demandas .
ambientales sin aumento de. las
habilidades requeridas
•

· lQué mecanismos utiliza el paciente?· lCómo realiza la compensación?

• A.uníe~todeltiempoy esfuerzo-
• Usa":Un~ destreza altern.ativa
Flexi.bi\iza los criterios de éxito o cambia
lá~ expectativas ·
. • Utiliza .más tiempoy esfuerzo
• Utilizaotrás destrezas que, aurique son
«normales», no .son.las más habituales .
Con nueva~ conductas que no utiliza la
· población general .

~onsecuencias _
Funcionales y adaptativas: disminuyen las
diferencias entre las demandas del entorno ·
y las destrezas del individÜo .
• Desadaptativas

· Figura 9_-1. Ma_rco de referencia del comportamiento compensatorio. (De Wilson, 2000.)

trezas se mantienen más si existe una práctica
inicial amplia, extendida en el tiempo con se-:
siones prácticas distribuidas; y si el paciente
tiene la oportunidad del reaprendizaje, que fa-
dlite feedback y supervisión, para poder corre-
gir los errores en los componentes específicos
de cada destreza, lo que puede incluir tam-
bién el observarse a uno mismo. Un feedback
frecuente puede ayudar en la adquisición ini-
cial, aunque también puede disminuir el re-
cuerdo a largo plazo. Si el objetivo es fortalecer
el aprendizaje a largo plazo, se debe propor-
cionar feedback intermitente más que conti-
nuo durante los periodos iniciales de adquisi-
ción. Todos estos principios deben guiar el
procesó de rehabilitación-reaprendizaje de las
AVD, y en los casos en los que existan más di-
ficultades para el recuerdo el entrenamiento
debe hacerse en·el contexto específico donde
se pretenda recordar utilizar el proceso, a.tra,
vés de las estrategias más adecuadas a cada .
caso, expuestas en las páginas anteriores. Ade-
más; es conveniente realizar la evaluación en
el contexto específico cuando esto sea posi-
ble. Por lo general, esta evaluación se hace
en un espacio simulador de un hogar, con una
cocina, baño, dormitorio, comedor, etc.; y cuan-
do se han conseguido los objetivos, se suele
utilizar el entorno cotidiano, en el domicilio,
para valorar la transferencia del aprendizaje.
En el caso de las AIVD, el entrenamiento se
lleva a cabo en el mundo real (en el metro, el
autobús, el supermercado, un cajero automá-
tico, etc.).
Wilson y Moffat (1992) ofrecen una serie
de recomendaciones generales para facilitar el
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 273

procesamiento de la información en pacientes elementos que es importante considerar son

que tienen problemas de memoria: los recursos económicos y sociales disponi-
bles. En cuanto a los factores contextuales o
Simplificar la información, ser claro y conci- situacionales, es necesario contemplar el con-
so con las instrucciones. texto: ldónde y bajo qué circunstancias los pro-
Reducir la cantidad de información que tie- · blemas cognitivos interfieren con el funcio-
ne que ser recordada. namiento en la vida diaria?; lcuáles son las
Comprobar que el paciente ha entencklo la consecuencias cuando existe un problema?;
información. lhay algún contexto donde el problema cogni-
· Intentar ayudar a la persona vinculando la tivo principal no sea conflictivo?, lpor qué?
información nueva con la información que Junto con estos factores es importante
ya tiene aprendida, realizando asociaciones. analizar cuáles son los roles o responsabilida-
Establecer un horario de práctica distribuida; des que tiene el paciente y cómo las ayudas
es mejor practicar pocos minutos varias ve- podrían ayudarle a participar más satisfactoria-
ces al día que una hora seguida al día. mente en sus ocupaciones diarias.
• Ayudar al paciente a organizar la informa- Para planificar el tratamiento en el caso
ción que debe-recordar. ·de pacientes con problemas de memoria y
Entrenarle en el uso de técnicas de comu- aprendizaje, es relevante preguntarse cuál es
nicación que logren entender el significado, el mejor modo de contextualizar las sesiones
como por ejemplo parafrasear, repetir y ha- de rehabilitación.
cer preguntas. · Berg y Schmidt (2003) indican que si se uti-
lizan estrategias de asociación, cuando los obje-
En el caso de pacientes con déficit de me- ·tivos son relevantes para el paciente, por haber-
moria es frecuente el uso de ayudas técnicas, los elegido él mismo, se produce generalización
bien al principio del entrenamiento de forma de tas estrategias. Sin embargo, la mayoría de
temporal, o bien al finálcomo estrategia com- las estrategias utilizadas hasta ahora no mues-
pensatoria. Por tanto, una de las cuestiones tran amplios resultados de generalización, aun-
clave es: -lcómo seleccionar una ayuda exter- que sí se produce cierta transferencia del apren-
na de memoria? Para ello debemos plantear- dizaje '-p. ej., si se entrena a un paciente para
nos cuáles_son. la.s. necesidades del paciente, recordar nombres con una determinada estrate,
entendiendo que podemos encontrar necesi- gia, es probable que también aprenda a reé:or,
dades debidas a la capacidad y habilidades fí- dar" otros nombres, pero no recordará" mejor
sicas y cognitivas, en función de las variables que antes las conversaciones-. Por otro -lado,
personales, ambientales y contextuales. Sohl- . entrenar al paciente con ejercicios y métodos ·
~ _berg y Mateer (;2001 a), dentro de los factores basados en el aprendizaje explícito no logra la
"O
s; personales, señalan la identificación ele si se ·_ generalización, yá que son estrategias basadas
i ha rea1"1zado un uso espontáneo de las estra- en un dom·1n·10 · específico (Berg y Schmidt,
j~.: tegias .de compensación y si el paciente pre, 2003). En este sentido Neistadt ( 1994b) indi-
~ viamente había utilizado ayudas .externas y de ca que al plantearnos qué forma es mejor para
..
º qué tipo. Además, es importante considerar si
·• el uso de las ayudas externas es algo que mo-
enseñar al paciente debernos analizar previa-
mente las siguientes cuestiones:
.f tive al paciente, si existe algún tipo de préfe-
- renda en cuanto al color, estilo, tamaño, etc., lQué forma o modo de estímulo o indica-
~ si prefiere que sean electrónicas o tradiciona- ción (visual, auditivo, táctil) puede procesar
g les, así como el tipo de funciones que serán mejor el paciente?
! (
:; esenciales ca 1en dario, orientación, 1islas de lQué abordaje (remediador, sustitución, com-
@ tareas que realizar, etc.). Por otro lado, otros , pensador) para las tareas es el más adecuado?
 274
lQué tareas son significativas o más simila-
res para facilitar el aprendizaje de este pa-
ciente?
• lQué tal transfiere lo aprendido?, ¿aplica ha-
bilidades específicas a una variedad de ta~
reas y circunstancias?, ¿necesitará un apren-
dizaje específico en los distintos contextos
donde se requieran esas habilidades?
Por otro lado, conviene considerar cuáles
son las características de la situación del apren-
dizaje: Lqué tipo de habilidades se precisan
para realizar la tarea?, lrequiere el aprendizaje
de destrezas específicas?, Lqué tipo de feed-
back (extrínseco-intrínseco; inmediato-final; de-
tallado-general) se va a emplear y cómo va a
ir cambiando a lo largo de la intervención?, Les
preciso realizar una práctica total o parcial del
tipo de habilidad o destreza que queremos
enseñar?, y por último, Lvamos a lograr un ma-
yor sentimiento de autoeficacia y competen-
cia en el paciente con esta actividad o tarea?,
Lel realizar esta tarea o actividad· le proporciona
_un feedbar;k de competencia? (Romero, 2004)
- (iabla 9-4}
_En _geríeral, algunas de las re_comendacio-
-nes para facilitar oportunidades para el apren-
dizaje a través del tratamiento consisten en
variar los contextos de entrenamiento para con-
seguir la transferencia, variar las tareas de en°
trenamiento y el éntomo para lograr la genes
ralización de nuevas estrategias; :proporcionar
feedback extrínseco hastá que el paciente haya
Tabla -9-4. Objetivos de aprendizaje
Objetivos Rutinas
de aprendizaje
Objetivos Uso de secuencias Uso de destrezas con una
funcionales consistentes en un
entorno consistente
Objetivos Automaticidad Transferencia
cognitivos
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
entendido el movimiento deseado, destreza
o estrategia, utilizar estrategias y la predicción
del desempeño del propio paciente y analizar-
lo para ayudarle a aumentar su feedback i"n° -
trínseco, proporcionar feedback final cuando
sea posible,.e intentar lograr los movimientos,
,habilidades y estrategias enseñadas dentro de
una tarea total.
Unó de los factores de protección para
mantener un alto nivel de independencia en
las AVD son los niveles de actividad y habilida-
des premórbidas (Artero et al., 2001 ).
Evans y Needham (2003) realizaron un
estudio en el que analizaron cuáles eran los
factores que mejor predecían la independen-
cia personal cuando existía déficit de memoria.
Artero et al. (2001) llevaron a cabo un es-
tudio para conocer la relación entre el déficit
cognitivo leve y la habilidad para realizar las
ABVD con 308 personas mayores de 65 años.
Los resultados de este estudio muestran que
a lo largo de los 3 años que duró el estudio-los
sujetos sin déficits cognitivos en el primer año
no experimentaron cambios en las ABVD. Sin
embargo, se observaron altos niveles de disca-
pacidad en sujetos con déficits cognitivos en
ausencia de demencia, eri concreto para el
uso c:lel inodoro de forma independiente, la _
movilidad, el baño y el uso del teléfono. Al es-
tudiar qué tipo de funciones cognitivas esta-
ban más implicadas en esta dependencia, sé -
observó que· existía una r<,lación significativa
entre la pérdida funcional general y el déficit
Destrezas para Estrategias
las tareas generales
Uso de estrategias con
tarea consistente, pero variación de tareas
variando los contextos en contextos
ambientales durante· variados
el entrenamiento
Generalización
del aprendizaje del aprendizaje
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
Tabla 9-5. Relación entre los déficits en las funciones cognitivas y las actividades de la vida dia-
ria (AVD)
Dificultades en las AVD en personas con
déficit en la atención
- Vestido y desvestido
- Poner y quitarse los zapatos
- Irse a la cama
- Usar el teléfono
Uso de cubiertos
Uso del inodoro
Higiene dental
Bañarse
Movilidad
Dificultades en las AVD en personas con
deficiencias en el lenguaje (vocabulario
expresivo)
- Vestido y desvestido
- Poner y quitarse los zapatos
- Usar el teléfono
Usar los cubiertos
- Uso del inodoro
De Artero· et al. (200 l ).
en lenguaje, atención, memoria y habilidades
visuoespaciales (tabla 9-5).
Estos autores realizaron un análisis de los
· componentes prirrcipales con rotación Oblimin.
y normalización con el método de Kaiser que
démostró una relación entre las habilidades
funcionales investigadas en este estu-dio. Había
una clara relación entre el resto dé las AVD res- -
pecto con la movilidad; que aparecía Como úrr
factor separado, independiente,. de las otras
j· AVDc Esto puede deberse a que erróneamente
§ se .ha conceptualizado que la movilidad es una
! habilidad; cuando debería · entenderse como
~ una capacidad básica para todas las AVD; es
j decir, la movilidad es un componente pero no
e es la actividad en sí misma, tal como ocurre
·a
• con la memoria o la atención, que son compo-
l nentes o elementos básicos, pero no activida-
;¡, des o destrezas. Desde un punto de vista ope-
~ rativo, en la práctica clínica la movilidad puede
i§ entenderse como la destreza para realizar un
~
:;; canibio- postura! (p. ej., transferencia des de 1a
@ silla '.de ruedas a la cama, o de la silla de rue-
' .
275
- Baño
- Movilidad
Dificultades en las AVD en personas con
déficit de memoria
- Vestido y desvestido
- Poner y quitarse los zapatos
- Irse a la cama
- Usar el teléfono
- Higiene dental
- Baño
Dificultades en las AVD en personas con
déficits visuoespaciales
- poner y quitarse los zapatos
Irse a la cama
- Usar el teléfono
- Higiene dental
- Baño
- Uso de cubiertos
das a la bañera) {Romero, 2004). En este es-
tudio el instrumento que se utilizó para evaluar
las AVD fue la Echekke comportment et adap-
tation scale (Artero et al., 200 l ).
Una de las aportaciones de este estudio es
que. las personas con un deterioro cognitivo
leve 'que pueden desa'rrollar deméncia son
aquellas que disminuyen sus habilidades para
el .. baño, movilidad, higiene dental y uso del te-
léfono. Como el uso del baño es la actividad
que se ve más afectada, Wilson y Watson
(1996) realizaron un estudio de seguimiento
para saber cuándo los pacientes 'usaban más
o menos las ayudas externas de memoria. Es-
tos. autores observaron que los pacientes más
independientes eran precisamente aquellos
que utilizaban más ayudas externas de memo-
ria. Ahora bien, tde qué dependía el uso dé
ayudas externas de memoria? En el estudio de
Wilson y Watson (1996), los pacientes que
hacían un uso más eficiente de las ayudas ex-
ternas de memoria eran los que presentaban
las siguientes características:
276 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tenían menos de 30 años cuando ocurrió (2 min). El análisis de regresión produjo la si-
el incidente. guiente fórmula:
Sus problemas de memoria no eran graves.
Ausencia de importantes déficitsejecutivos. - Número de ayudas utilizadas efectivamente =
Antes del incidente utilizaban 5 o más ayu- = 5,307 + (0,227 x .número de ayudas,
das externas de memoria. utilizadas premórbidamente) +
+ (O, 133 x puntuación del subtest de_ ',
En el estudio de Evans y Needham (2003) búsqueda en el mapa en 2 min del Test,
participaron 94 pacientes; todos ellos habían of everyday attention [TEA]) - ·
informado de problemas de memoria en la - (O, 130 x años desde la lesión) - '·
vida diaria y contaban con una historia clínica - (0,004 x edad actual)
de daño cerebral adquirido. Estos autores en-
tienden por vida independiente el hecho de Por últinio, es importante señalar que pocos
tener un empleo remunerado, o estudiar a pacientes utilizan ayudas electrónicas, aspecto
tiempo completo, o vivir solo, o vivir con la fa- que indica la necesidad de iniciar programas
mflia, pero tener un papel importante en las de enseñanza, con metodología específica, para
tareas del hogar o cuidado de otros. Del total que los pacientes aprendan a usar este tipo de
de la muestra,- el 46,80/o era. independienie dispositivos a fin de que lleguen a emplearse
mientras que el 53,20/o era dependiente. de forma eficiente. Además, cabe señalar que
Las ayudas que utilizaban, por orden de es necesario que los profesionales de rehabili-
frecuencia, fueron: calendarios, -pizarras y cua- tación conozcan las últimas ayudas técnicas
dernos. Entre las ayudas internas, la más co- disponibles en este ámbito.
mún era repasár los pasos realizados (p. ej., Algunas de las ·dificultades encontradas en
para buscar los objetos perdidos). La ayuda el uso de ayudas externas de memoria son los
externa menos empleada fue la agenda elec- problemas cognitivos asociados con baja velo-
trónica. Uno de los aspectos importantes de cidad en la lectura y escritura, la pérdida de
este ·estudio fue que· los autores compararon ayudas externas y las dificultades -para recor-
las ayudas de memoria más. utilizadas y su efi- dar o consultar las ayudas. -5ohlberg y Mateer
cacia. bos de las ayudas que. suelen ser más (200 lb) proponen una_ serie de etapas para en-
eficaces precisamente son las agendas elec- trenar al paciente en el uso de ayudas externas:
trónica_s y el uso de rutinas diarias y/o sema-
nales. En la tabla 9-6 se presenta el tipo de l. Adquisición. Durante este período .el· pa-
ayudas externas de memoria ordenadas por . ciente· se "familiariza con la ayuda. _
frecuencia de uso y ordenadas según la efica- · 2. Aplicación. Etapa donde se incluye la ense-
cia, dos factores que, como se ve en dicha ta- ñanza para recoger la información y acce-
bla, no siempre coinciden. der a ella.
Este estudio concluye que un mínimo de 3 3. Adaptación. Es similar a la anterior etapa,
ayudas de memoria se correlaciona con un pero además se incluye el uso de las ayu-
mayor grado de independencia. En este estu- das externas en un entorno natural.
dio también se realizó un análisis de regresión
para comprobar qué factores eran los que pre- La importancia concedida al entorno se
decían un mejor uso de las ayudas de me- apoya principalmente en modelos de la ecolo-
moria y se identificaron los siguientes: edad gía social, que consideran el entorno en térmi-
actual, tiempo transcurrido desde la lesión, nú- nos de interacciones entre el espacio físico y
mero de ayudas que utilizaba el paciente las personas. De tal manera que una menor
antes del ACV y subtests de búsqueda en adecuación entre el entorno, las necesidades
el mapa del Test de atención de la vida diaria de los individuos y sus prioridades lleva a re-
 Capitulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 277

Tabla 9-6. Tipos de ayudas de memoria

Ordenadas según la frecuencia de uso Ordenadas según la eficacia

1. Uso de calendarios/pizarras 1. Combinación de calendario y reloj

2. Cuadernos 2. Rutinas semanales
3. Listas 3. Encadenar claves
4. Citas diarias 4. Hacer asociaciones
5. Pedir a otros que les recuerden las cosas 5. Agenda de teléfono de bolsillo
6. Volver a revisar lo realizado 6. Teléfono móvil
7. Colocar objetos en lugares inusuales 7. Diccionario
8. Colocar notas en lugares específicos 8. Resaltar la información importante
9. Práctica repetitiva 9. Clasificar los objetos en casa
10. Escribirse en la mano 10. Escribir instrucciones en la pizarra sobre ca-
11. Hacer asociaciones sas que se tienen que hacer
12. Mirar la fecha/hora 11. :organizador de bolsillo
13. Rutinas diarias 12. Pastilleros con día/fecha
14. Organizador personal 13. Organizador personal
15. Diarios 14. Rutinas diarias
16. Planificadores diarios 15. Tarjeieros
17. Alarmas/avisadores 16. .Mirar la fecha/hora
18. Imaginería visual - 17. Alarmas/avisadores
19. Rutinas semanales 18. Pedir a otros que les recuerden las cosas
20. Búsqueda alfabética 19. Localizadores
21 .· Agenda electrónica 20. Reglas de memoria usando la inicial de cada
22. Pastilleros con día/fecha palabra
23. Reglas de memoria usando la inicial de cada 21. Listas
palabra 22. Colocar. notas en lugares· específicos
24. Localizado res 23. Escribirse en la mano
25. Tarjeteros 24. ;Organizador. personal
26. Encadenar claves 25. Citas diarias
27. Agenda de teléfono de bolsillo 26. Colocar objetos en lugares inusuales·
28. Teléfono móvil . 27. Diarios ·
29. Grabadoras 28. Cuadernos
~u 30. Rimas 29. Planificadores diarios
e
o
©
31. Poners~ alguna señal ·.en la ma m 30. Búsqueda alfabética
•e 32 . Diccionario 31. Uso de ·calendar·,os/pizarras
:§ 33 . Agrupar 32. Práctica repetitiva
•
N
·e
B 34. Marcar la información importante 33. Volver a revisar lo realizado
..
•eo 35.
36.
Clasificar los objete$ en casa
Escribir instrucciones en la pizarra sobre co-
34. Imaginería visual
35. Grabadoras
-R
§ sas que se tienen que hacer 3.6. Rimas
~ 37. Organizador de bolsillo 37. Agrupar
~ 38. Comprar pequeñas cantidades 38. Comprar pequeñas cantidades
z
o 39. Combinación calendario y reloj 39. Ponerse alguna señal en la mano
"'~
"
©> De Evans et al., 2003.
•
 278
sultados adversos como conductas negativas,
disminución de la salud física y depresión. El
entorno físico es solamente una dimensión de
los modelos,. pero existen otras dimensiones
dentro del entorno como, por ejemplo, el en-
torno personal, interpersonal y los elemen-
tos sociopolíticos. Se ha realizado un mayor
número de estudios con personas con depen-
dencia para conocer qué elementos ·del entor-
no son los que facilitan o impiden la participa-
ción social y el desempeño diario. Entre los
que los facilitan, dentro. del entorno físico, se
han identificado los siguientes factores: pro-
porcionar seguridad, salud física, orientación,
privacidad, control, autonomía, estimulación y
potenciación de la socialización y familiaridad.
La carencia de evaluación específica para eva-
luar los factores cogniti11os en personas con
_deterioro cognitivo y en especial con demen-
. cía ha llevado a que en los· últimos años se
incida más en la necesidad de crear protoco-
los que contemplen estos factores; un ejemplo
de este tipo de evaluación puede encontrarse
en http://www.unc.edu/depts/tessnh (Sloa-
"· ne et al., 2002).
· Messecar et aL (2002) comentan que las
modificaciones ·en el entorno, especiaimente
en el hogar, influyen ydependen en un grado
importante de la familia o del entorno social
que vaya a compartir esas modificaciones. En
muchas ocasiones no .se tiene en cuenta la
perspectiva de los usuarios, cuando el uso de
_los objetos y, en general, de los productos de-
pende precisamente de su punto de vista. Es-
tos autores identifican 7 tipos distintos de mo-
dificaciones posibles en el hogar:
Organizar el hogar (p. ej., realizar cambios
en el orden de los cajones, objetos que se
guardan en cada uno de ellos, colocación
de etiquetas, etc.).
• Suplir una función (p. ej., utilizar ayudas téc-
nicas como una agenda, post-it, etc.).
Estructurar el día, crear rutinas o hábitos.
l. la puntuación media en el Minimental states examination (MMSE) fue de 14,73/30, con una desviación típica de 6,6.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Colocar dispositivos de protección (p. ej.,
alarmas en la cocina .o dispositivo de apaga,
do automático programado). _. _ _
lnddir en las limitaciones o déficits del en- .
torno, simplificando los objetos, haciendo
más fácil la tarea.
, Enriquecer el entorno colocando, por ejem-
plo, objetos significativos e indicios.
Cambiar el entorno (p. ej., cambiar de do-
micilio).
Una de las herramientas más útiles en la
rehabilitación de la memoria es NeuroPage, un
sistema electrónico, portátil, diseñado en Cali-
fornia por un ingeniero que tiene un hijo con
daño cerebral. Este sistema utiliza un ordena-
dor conectado a un módem y al teléfono de
una compañía dedicada la recogida y envío a
de mensajes (Wilson et al., 1997). La planifica-
ción de avisos o iñdicios para cada individuo
. está introducida en el ordenador, de forma que
se hace innecesario ningún otro tipo de inter-
. conexión. Así que el momento y día adecuados
NeuroPage transmite automáticamente la in-
formación para recordar a la compañía localiza-
dora, y ésta transmite el mensaje al usuario.
El sistema evita la mayoría de los proble- ·
mas mostrados por las personas gue tienen
déficit de memoria cuando intentan usar ayu-
das o estrategias compensadoras. El tipo de
aviso puede ser por vibración o sonido, de-
-pendiendo de la preferencia del usuario.
-Fínalmente, Bourgeois ·et- al. (2003) reali-
zaron un estudio sobre cómo enseñar a per-
sonas con· demencia tipo Alzheimer a utilizar
ayudas externas y comprobaron si el uso de
este tipo de ayudas era realmente eficiente'.
Para ello compararon la efectividad de las es-
trategias basadas en el recuerdo espaciado
con el uso de indicios jerarquizados. Este tipo
de estrategias se apoyan en el modelo teóri-
co de Squire, según el cual, además del siste-
ma de memoria declarativo y consciente, es
posible aprender de forma no consciente o
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
implícita de manera procedimental. Este tipo
de aprendizaje requiere menos esfuerzo para
adquirir y recordar la información nueva. Las
sesiones del estudio en las que se utilizaba el
recuerdo espaciado tenían una duración de
30 min y se centraban en un objetivo, y sólo
cuando se conseguía ese objetivo se pasaba al
s·1gu·1ente. El tratam·1ento hab·1tualmente se ·1n·1- técnica de los ·1nd'ic·1os jerárqu'icos se pred-
ciaba de forma general con las siguientes ins-
trucciones: «Entiendo que a veces tiene pro-
blemas para recordar qué actividades tiene
que hacer aquí. Si quiere saber qué actividad
debe hacer hoy, puede mirar esta lista de ac-
tividades. lQué puede hacer para saber qué
actividad debe realizar?». La respuesta espera-
da era: «Mirar mi lista de actividades». Si la res-
puesta era correcta y dada inmediatamente, el · había sido entrenado con los indicios jerar-
profesional decía, «Correcto, le pediré que lo
recuerde más tarde», y continuaba hablando
de un tema no relacionado durante el interva-
lo diseñqdo _(p. ej., 30 s, 1 min, 3 min, etc.). Si
. pasado este tiempo, el paciente no contesta-
ba correctamente a la pregunta «lQué puede
hacer para saber qué actividad debe realizar?»,
-se le daba la respuesta correcta para que la
imiiara y se le volvía a plantear la pregunta pa-
sado el mismo tiempo transcurrido entre la
pregunta y la última respuesta correcta. Los
avisos iban distanciándose hasta llegar a 30
min. El_ objetivo se lograba cuando la respues-
ta correctase daba en la primera indicación
después de 3 sesiones, con un intervalo míni: · a la memoria y ayudar a almacenar y- recordar
mo de 24 h entré cada una de ellas.
Por su parte, el entrenamiento con indi-
¡ cios jerarquizados se iniciaba igual que el del
§ recuerdo espaciado. Se lepedía al paciente
~ que recordara algo, pero si éste no respondía
j inmediatamente o lo hacía de forma incorrec- . · gorización y el razonamiento deductivo se in-
~ -ta, el profesional proporcionaba indicios jerar-
..
º quizados -indicio semántico, indicio fonético,
Ja indicio visual, indicio táctil, imitación- hasta
obtener una respuesta correcta. El entrena-
- miento duraba 30 min y se consideraba que
::Í se había logrado el objetivo cuando se obtenía
íÍ una respuesta correcta a la primera indicación
!
::: después de 3 sesiones, . con un interva 1o míni-
@ mo de 24 h entre cada· una de ellas.
279
De los resultados de este estudio cabe des-
tacar que sólo los pacientes que dominaban
la técnica del recuerdo espaciado llegaron a
dominar la de los indicios jerarquizados. El nú-
mero medio de sesiones para dominar la. téc-
nica de recuerdo espaciado fue de 1O sesio-
nes y media, mientras que para dominar la
saron 11 sesiones; no se observaron diferen- ·
cias significativas ·entre ambas técnicas en este
sentido.
Una semana después del entrenamien-
to se mantenían los logros en el 700/o de los
pacientes que aprendieron a utilizar las ayu-
das externas a través del recuerdo espacia-
do, mientras que sólo el 500/o lo hacía si
quizados. Pasados 4 meses, el 450/o de los
pacientes que hi!bían utilizado el primer mé-
todo continuaban empleando las ayudas ex-
ternas, mientras
. - que
.
sólo el 90/o lo hacía si
había sido entrenado con el método de los in-
dicios jerarquizados.
Goverover e Hi_nojosa (2002) entienden
que dos procesos básicos que subyacen bajo
la mayoría de las AVD son la categorización y
el razonai:niento deductivo, que permiten pla-
nificar, iniciar y supervisar una determinada· ta-
rea. La categorización es la .habilidad para cla-
sificar la información en grupos rnn el fin de
simplificar el entorno, redu.cir las demandas
la iríformaciónde forma eficiente. El razo-
namiento deductivo es la habilidad para for-
mular y probar hipótesis sobre la ·inform"ación
disponible. Requiere evaluar la información, re-
solver problemas y tomar decisiones. La cate-
cluyen dentro de las funciones ejecutivas.. El
déficit en las funciones ejecutivas ha sido con-
siderado como el mejor predictor de que exis-
te un deterioro en las capacidades funcionales
(Cahn-Weiner et al., 2000). En este sentido,
Goverover e Hinojosa (2002) realizaron un
estudio para conocer si la· categorización y el
razonamiento deductivo predecían el rendi-
miento en las AIVD, y a pesar de que los re-
 280 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

sultados apoyan su hipótesis, es importante Bañarse, ducharse

señalar que únicamente valoraron 3 AIVD: uso
de medicación, uso de teléfono y gestiones
económicas. . plejía presentan mayores dificultades para en-
Adividades de la vida diaria
•movilidad y espasticidad de los miembros in-
en personas con daño cerebral
Los pacientes con daño cerebral con fre-
cuencia presentan un rendimiento deficitario
en los cuidados personales y en las destrezas
para la vida comunitaria. Habitualmente estos
déficits se producen porque existe una disfun-
ción en distintas áreas cognitivas y/o emocio-
nales (Schwartz, 1995).
En la intervención en este ámbito se ha
descrito un modelo de toma de dec_isiones
que permite ir analizando cuáles son los défi-
cits primarios, si se deben utilizar abordajes
para remediarlos y de compensación, y qué
estrategias utiliza el paciente (fig. 9-2).
En ·geoeral, durante el primer mes el trata-
miento_ se dirige a prevenir las complicaciones.
Del segundo a sexto mes, el enfoque es reme-
diador y en este período se evidencian las de-
- ficiencias que podrían ser permanentes. A par-
tir del séptimo mes_ el enfoque está basado
sobre todo en estrategias_ de sustitución y - decir, salir primero con la pierna sana y poste- ·
compensación, y es muy importante la adap-
tación familiar y social.
En el casci de pacientes que hayan sufrido
un AOl o tengan como secuela ·una hemiple'
jía, en general, durante el tratamiento debe- - rebelosas), ·o falta de control del tronco, o
mos acercarnos por el lado afectado del pa-
ciente. El tratamiento debe realizarse de forma
que evite provocar reacciones asociadas y
debe promover el movimiento normal (Da-
vies, 2003). Este principio debe seguirse tam-
bién a la hora de colocar los objetos de uso
diario (p. ej., vaso, teléfono, agenda, periódico,
etc.). Además, se debe proporcionar al pacien-
te información clara y sencilla. En el caso de
que presente una hemiplejía o hemiparesia,
es conveniente que el miembro afectado esté
siempre de!7tro del campo visual del paciente
y la incorporación precoz a las AVD, aunque
sea de sostén o de forma auxiliada.
Como los pacientes que tienen una hemi-
trar y salir de la bañera, se han propuesto dis-
tintos métodos graduados según el nivel de
feriores. Si el paciente puede permanecer en
bipedestación, para entrar a la bañera se colo-
ca lateralmente a ella con la pierna no pléjica
junto a la bañera. Ésta debe estar llena de
agua y a una temperatura adecu_ada (Davies,
2003). La forma de introducirse es elevando
primero la pierna sana y apoyándose luego en
la bañera con la mano sana. Una vez introdu-
cida la pierna sana, debe elevar la pléjica hacia
delante y, si es preciso, se le ayudará flexio-
nando la rodilla para que _la -pueda introducir
en la bañera. Inicialmente el cuidador o tera-
peuta debe sostener al paciente por ambos la-
dos de la pelvis hasta que pueda realizar la ac-
tividad_ solo. Para salir, debe vaciarse la bañera •
de agua, y si el paciente está sentado en una
tabla o silla de bañera, al levantarse tiene que
darse la vuelta para poder quedar con la pier-
na sana en la parte exterior de la bañera y ha-
cer el proceso inverso utilizado para entrar; es
riorrnente sacar !a pierna pléjica. _
Durante el baño o la ducha algunos pa-
cientes -pueden mostrar falta de equilibrio (p.
ej., los que tienen lesiones en las arterias ce-
inestabilidad en bipedestación. Por ello es
aconsejable que estas personas realicen la ac-
tividad del baño sentadas en un asiento adap-
tado a la bañera o, en el caso de ducha, en
una silla de ducha. La forma de entrar a la ba-
ñera es haciendo una transferencia lateral des-
de la silla de ruedas. Es preciso observar dón-
de están colocados los grifos y si el paciente,
desde la postura en sedestación, podrá utili-
zarlos. En muchos casos es necesario hacer
adaptaciones en el baño. El baño y la cocina
son los dos espacios húmedos del domicilio, y
por ello son los que suponen un mayor riesgo
de caídas. Algunas de las adaptaciones más
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 281

lEstán alteradas las habilidades.básicas del paciente?

lQué funciones cognitivas muestran un rendimiento
publié~ario? · ·· · · ·
Atención .p1,rcéj:,c:ión >
Praxis · · .· Memoria
Funciones ejecutivas •. • Lenguaje · . Det~11:7)na eL +
··· mqqode'.;'.
. presentación de' .la .
·•. · ·. · i~foiiiíá.ciók < •·
~,.,,"·.,., ', ..

. lPÜ~d~n Serestin¡tiladJf?Ier~tie9a,f~s la~•habilidades º

·.•'·. fun~io~es ~efkitarias?. <i<•
·.lEst{pieservado el.~piehdizaje? <· < '\·.·
lCómo aprende má~ fácjlmerite el padente?

lEs suficiente uri programa de éstirríul~ción? lEI abordaje más •

ad~~uado es el remeqiadórT. i <t .
lGen¡¡raliza lo aprendido a otras áreas ti actividades? .
i> .· .
lEs preciso realizar un abordaje de compensación?
·¿Para todas las actividades? • . .. .
.lSobre el entorno social?
lSobre .el entorno.físico?·

.lQué otras condiciones influyen er, "I trntamiento (variables

. emocionales, conductuales,· fís_icas,isOé_i_ales;_: ecórlórnicas,
· laborales)? · · ·
~
-1l
5 Figura 9~2. Modelo de toma de decisiones. (Modificad~ de Schwartz:Í995.) .
~

1~
-~ frecuentes son la colocación de barras de apo-
• yo para entrar y salir de la ducha o bañera, así
·u.¡ como la eliminación de la bañera por un plato
de ducha y un asiento plegable en su interior
~ cuando el paciente tiene dificultades impar-
¡; !antes para elevar la pierna afectada. En otros
1 . ' ' .
" casos, también es posible instalar una ducha
@ en la pared, haciendo el plato de ducha de ,
obra y eliminando los 5- l O cm de altura que
supone el plato convencional. En los centros
residenciales también es frecuente la instala-
ción de sillas especiales de ducha e incluso
asientos de ducha alicatados.
La intervención sobre el control de esfínte-
res sigue los mismos principios expuestos en
el capítulo de geriatría (v. cap. 12).
 282 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Vestirse
El vestido es una actividad compleja, que
se produce en lln amplio contexto perceptivo
en el que es fundamental la conciencia corpo-
ral y la percepción de la ropa. Además, se in-
cluye la búsqueda de la ropa, descolgarla o co-
•cometer 4 tipos de errores:
. gerla de los armarios, cajones, etc. En distintos
estudios sé ha observado una correlación alta
entre los déficits visuoespaciales y el rendí-.
miento en el vestido (Walter et al., 2004).
Para ser independiente en el vestido es preci-
so tener un buen equilibrio y movilidad con-
trolada en el tronco, brazos y piemos, poder
reconocer prendas y objetos, poder orientar
las prendas en ambos lados del cuerpo y co-
locarse la rópa en la secuencia apropiada (Wal-
ker yWalker, .200 J). Otro déficit que se ha re-
lacionado con las dificultades para vestirse ha
sido la apraxia (Goldenberg, 1998).
Bjorneby y Reinvang (1985) lograron de'.
terminar la· relación entre la gravedad efe la
,apraxia y los déficits medidos en los tests neu-
1;ropsicófógicos y las destrezas de autocuida-
,dos. Las pruebas examinaban todos los ele-
mentos del síndrome apráxico (constructivos,
ideomotores, ideacionales Ó cinéticos) en 58
P-acientes con una lesión hemisférica izquierda
· al ingreso y 6 meses después del alta. Los re 0
sultados indicaron que el rendimiento en el
Grooved pegboard test realizado con la mano
no afectada: en. tareas como copiar una cruz e
imitar las posiciones de la mano, estaba muy
correlacionado con el vestido. Esta correlación
se mantenía 6 meses después del alta con los
mismos tests, lo que apoya la idea de que el
rendimiento en las pruebas de apraxias es
muy útil para conocer la dependencia a largo
plazo en la actividad del vestido. Otros estu-
dios han investigado el valor pronóstico de los
dibujos de los pacientes en relación con su ha-
bilidad para el vestido del miembro superior.
Titus et al. ( 199 l) realizaron un estudio
para determinar cómo afectan los déficits per-
ceptivos a las AVD en pacientes con AOJ. Los
resultados de. este estudio indican que las ha-
bilidades visuoconstructivas y la habilidad para
la discriminación háptica visual están relacio-
nadas con el rendimiento en las AVD.
Walker et al. (2004), tras el análisis de gra-
baciones de video de pacientes con daño ce-
rebral durante el vestido del miembro supe-·
rior, observaron que estos pacientes podían
Realizar .la actividad de manera desorgani 0
zada (p. ej., vestirse primero el lado sano en
vez del hemiparético). Este tipo de errores
con frecuencia se vio ·en pacientes con daño
frontotemporal izquierdo o parietal izquierdo.
Errar a la hora de colocar el brazo hemipa-
rético, al no introducir el brazo en el orificio
correcto de la camisa o blusa. Los pacientes
que cometían este tipo de error tenían le-
siones en las regiones posteriores derechas
y se correlacionaba con un bajo rendimien-
to en las pruebas de percepción visuoespa-
cial de la Visual object space perception bat-
tery (VOSP).
Negligencia para cubrir. el hombro hemipa-
rético (izquierdo). Todos los pacientes que
cometieron este error .fueron pacientes con
lesiones posteriores derechas, pero ninguno
de ellos mostró negligencia en las pruebas
· de cancelación visual. · .
No terminar de subir la manga lo suficiente
desde el codo en el laao _hemiparético. En
los pacientes que cometieron este tipo de
error no se observó que tuviesen una lesión
común o específica: ·
En general, los autores encontraron que
los pacientes con lesiones en el hemisferio
derecho tenían más dificultades para seleccio-
nar la manga correcta, automonitorizar su lado
izquierdo o cubrir el hombro derecho, lo que
sugiere un déficit en la percepción visuoespa-
cial o negligencia.
En cambio,. los pacientes con lesiones en
el hemisferio izquierdo vestían el lado no he-
miparético primero o mostraban estrategias
para vestirse de forma desorganizada, lo que
sugiere déficit en el control de la acción debi-
do a una apraxia.
Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
Van Heugten et al. (2000) han planteado
un protocolo para facilitar la intervención en
pacientes con apraxias basado en el uso de
instrucciones, ayuda o feedback (tabla 9-7).
Si el paciente tiene una hemiplejía, debe
recomendársele que utilice ropas amplias,
incluso de una talla más, que se abran por
delante, que.las prendas que use se deslicen
fácilmente, que no sean prendas de iycra. An-
tes de enseñar al paciente a vestirse es con-
veniente enseñarle a desnudarse; es una ac-
tividad más sencilla y que requiere menos
esfuerzo. Una vez que se empieza el entrena-
miento en el vestido todas las prendas tienen
que estar colocadas en un lugar accesible para
el paciente, por lo tanto en s.u domicilio tam-
bién es aconsejable que le coloquen las pren-
das en los cajones y espacios más accesibles,
a la altura de la cintura, ni en_ la parte superior
ni e_n la más inferior de los armarios.
La secuencia para enseñar a vestirse a una·
persona con hemiplejía es sumamente impor-
tante. Es fundamental estimular y educar al
paciente, explicándole que se puede vestir con
una sola mano, haciendo la actividad nosotros
mismos primero para que el paciente nos ob-
serve y copie.
1. En primer lugar debe entrenársele en abro-
char y desabrochar ropa, comenzando
por botones y ojales grandes que le su-
pongan un reto importante.
Si el paciente tiene control de tronco y
equilibrio en sedestación, podrá vestirse
' sentado en una silla o cama. En cambio,
si el equilibrio es deficitario, es preferible
que se vista en· un sillón con· brazos o en
la silla de ruedas. En aquellos casos en los
que el paciente esté más débil, el vestido
de la parte inferior se puede realizar en la
cama.
Ponerse una blusa o camisa será . la se-
gunda actividad. Siempre se comenzará a
vestir el brazo afectado:
a) Para ello hay que poner la camisa so-
bre las piernas, con el cuello hacia las
rodillas y mostrando la etiqueta, y co-,
283
locar el brazo afectado cruzado y den-
tro de la sisa.
b) Después debe deslizar la manga has-
ta el codo y luego hasta el hombro
afectado .. Echar la camisa por detrás
de la espalda.
e) El brazo sano debe buscar la manga e
introducirse por ella, colocando la
prenda sobre el hombro, y entonces
se debe comenzar a abotonar botón
por botón, empezando por el último.
Los botones de los puños pueden
permanecer cerrados siempre y cuan-
do permitan al paciente deslizar su
mano sin necesidad de abrirlos.
3. La tercera actividad que hay que entrenar
es quitarse la camisa o blusa. El. orden
será el inverso, de manera que el último
en desvestirse será el brazo afectado:
a) Lo primero será desabotonar la pren-
da y- sacarse la manga del hombro
afecto utilizando la mano saha: ·
b) Retirar la camisa del lado sano.
e) Retirar la camisa del lado afectado.
4. Una vez que el paciente domina las acti- ·
vidades anteriores, le podemos enseñar a•.
ponerse una camiseta. Hay distintas for-
mas de realizar esta actividad:.
a) Una forma consiste en (1) introducir
el brazo afectado. por la. manga sobre
la rodilla y elevar la manga hasta el
1,,
· codo; (;2)meter mano sana por la
manga o tirante; (3} con la mano
sana elevar la prenda hasta la cabeza
introduciéndola y bajando la prenda-
pm el cuerpo.
-b) Otra forma de llevar a cabo esta acti-
vidad es ( l) introduciendo el brazo
afectado por la manga y con la mano
sana meter la camiseta por la cabeza;
(2} introducir por la manga la mano
indemne y terminar de colocarse la
prenda.
5. Para quitarse la camiseta se le muestra al
paciente la siguiente secuencia: (1) tirar
con la mano sana de la camiseta cogién-
dola por la. espalda y tirando de ella hacia
 284
Tabla 9-7. Intervenciones en apraxias
Problemas
'
El paciente muestra Liso de ins!rucciónes
dificultades para
. iniciar !a acción, no
sabe qué debe
realizar,. puede ser
una apraxia. ideativa 1 •
del uso de objetos
El padente muestra Uso de·guia o ayuda
Y? dificultades en la
secuern;iación de la
tarea, .se observa
torpeza motora, -
apraxia ideomotora
El paciente no observa Proporcionar
cuáles son los
errores que comete
Modificado de Van Heugten et al. (2000).
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Estrategias Pautas para la intervención
Generalización del aprendizaje
Comenzar con una instrucción verbal
Cambiar a un entorno relevante para
realizar la tarea
Utilizar gestos, señalar los objetos
Demostrar parte de la tarea o toda la
tarea
Mostrar imágenes, fotos sobre la
actividad
Escribir las instrucciones, los pasos de
la actividad
Colocar los objetos en el orden de uso
Inicialmente, utilizar sólo un objeto a la
vez
Comenzar la tarea junto al paciente
Simplificar _la tarea para hacerla más
fácil .
Asumir la tarea si con todas las
_modificaciones el paciente no logra
realizarla
Si precisa una supervisión verbal,
ofrecerla en el momento adecuado y
no interrumpir la actividad
Estimular la verbalización de los pasos
de. la actividad
Utilizar gestos, mírTlica y variar !a
entonación según los pasos
Mostrar dibujos de la secuencia
adecuada
Si precisá ayuda física: gui_ar los brazos,
_ colocarlos en el espacio (orientarlos)
-- Asumir la tarea si" con todas las
modificaciones el paciente no logra
realizarla
Feedback verbal en· relación con los
feedback resultados
Feedback verbal detallado
Feedback físico en relación con la
postura, movimientos
- Feedback a través de espejos
- Feedback a través de grabación en
video
- Asumir la tarea si con todas las
modificaciones el paciente no logra
realizarla
Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
delante y por encima de la cabeza; (2) sa-
car el brazo sano de la camiseta y (3) sacar
el brazo afectado.
6. Posteriormente podemos enseñar al pa-
ciente a ponerse y quitarse la ropa interior
inferior. En algunos casos esta actividad
se puede realizar tumbado en una cama,
especialmente en etapas precoces, don-
de es. preciso que mantenga las rodillas
flexionadas en la cama y pueda cruzar la
pierna afectada sobre la pierna sana y ele-
var las caderas:
a) En el caso de realizar esta actividad
desde la sedestación, el paciente
debe coger su pierna afectada con la
mano sana (o con las manos entrela-
zadas) y cruzarla sobre la pierna in-
demne.
b) Una vez en esa posición, la prenda
debe ser colocada en la pierna afectada.
e) Se descruzan las piernas y se coloca la
prenda .sobre la pierna san·a.
d) Subir la prenda hasta las rodillas, po-
nerse de pie y colocar bien la prenda
con la ayuda de la mano sana.
7. _ Para quitarse las prendas inferiores, se
deshace la secuencia anterior,_ quitando
primero la prenda del lado sano. -
8. En el caso de las mujerés, también es
preciso enseñarles a ponerse y quitarse el
sujetador. Existen sujetadores que se abro-
chan por delante y que .son aconsejables
en estos ·casos. Sin embargo, también es-
posible utilizar los sujetadores que se
. abrochan atrás; para-ello, antes de poner-
se el sujetador debe tener puesta la bra-
ga. Con una pinza convencional dé tender
la ropa se debe prender el extremo del
sujetador a la braga, de tal manera que
queden visibles las hembras de los cor-
chetes. Con ayuda de la mano sana se
debe colocar el sujetador alrededor de la
cintura, asegurándose de que las copas
quedan hacia fuera, y posteriormente hay
que _abrochar el sujetador en la parte
prendida con la pinza. Una vez hecho
esto, se retira la pinza y se da la vuelta al
285
sujetador alrededor de la cintura hasta co-
locarlo en la posición normal. La mano in-
demne coloca la mano afectada a través
del tirante y lo sube hasta el hombro. Des-
pués basta con coloc_ar la mano sana en el
otro tirante y subirlo hasta el hombro.
9. La siguiente tarea que debe aprender es
quitarse el sujetador. Para ello, primero
debe bajar el tirante del lado afectado
hasta el codo, con la mano sana. Poste-
riormente ha de retirar el tirante del lado
sano y quitárselo, luego debe sacar el
brazo afectado del tirante y dar la vuelta
al sujetador hasta que el broche esté de-
lante para poder desabrocharlo y quitár-
selo.
1O. Ponerse los calcetines es una actividad
más compleja inicialmente. La forma de
hacerla más sencilla requiere que el pa-
ciente esté sentado en la silla y que, con
_las dos manos entrelazad_as, coloque la
pierna-afectada sobre"lasana. La boca del -
calcetín se abre colocando la mano con
los dedos extendidos dentro del mismo:
Se pone el calcetín en el pie afectado y se
sube hasta cubrirlo, y después se repite la -
misma operación con el pie sano.
11. · Para ponerse los zapatos, el paciente
debe estar sentado, la pierna se debe co~
locar igual que. cuando se viste la ropa in-
ferior. Si el zapato lleva lengüeta, es pre-
ciso separarla, colocarla enfrente _de la
pierna y meter el pie en el zapato lo más
rápidamente posible. Con la mano sana
s_e_ coloca el pie sobre el suelo~y se em-
puja sobre la rodilla hasta que el pie se in-
troduzca totalmente en el zapato.
A ser posible, recomendaremos cordo-
nes elásticos, que evitan tener que atarlos
y el peligro de que queden mal atados o
se desaten. Si esto no es posible, ense-
ñaremos al paciente a atar los cordones
con una mano. Para ello, es preciso que
tenga buenas destrezas manipulativas y
pueda realizar la flexión de cadera sufi-
cientemente como para llegar hasta el
zapato.
 286 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Alimentación
Para que el paciente pueda comer de for-
ma independiente y segura, es. preciso que
tenga buenas habilidades oromotoras, habili-
dad física para realizar el patrón mano-boca y
habilidades cognitivas y conductuales.
Entre las habilidades oromotoras hay que
verificar la fuerza y la calidad de la estructura
oral, la calidad de la voz al comer, cómo traga
el alimento sólido y líquido, y la calidad de los
receptores sensorial-orales. Igualmente es pre-
ciso conocer el tipo de dieta más adecuada
para -el paciente. En algunos pacientes se ob-
servan dificultades para tragar el alimento. Sal-
vando lo expuesto en el tema dedicado a la
infancia al tratar las disfagias, en general la co-
mida sólida es más fácil de tragar, y la utiliza-
ción de· espesantes o.gelatina puede facilit¡¡r la
deglución. En el caso de las bebidas, se puede
utilizar.una paja o vaso adaptado. Es importan-
te proporcionar el tiempo suficiente par.a que -
el paciente_ coma. · Si tiene buen control i:lel
:&}
tronco, la postura ideal para comer es sentado
en el borde de la cama, manteniendo las dos
piernas flexionadas e inhibiendo el patrón- ex-
tensor del miembro inferior. Como ocurre con
otro tipo de objetos y estímulos, en pacientes
con hemiplejía o hemiparesia es conveniente
que la comida se presente por el lado afecta-
do, y se manienga una posición que permita -
· extend_er el brazo afectado encima de la mesa
y en el campo visual. Cuando el pacie-nte pre-
senta una hemiplejía, hay que evitar que el
plato se mueva, por lo que resulta útil usar un
hule antideslizante o una bandeja antideslizan-
te. También en estos c3sos, igual-que sucede
con los pacientes con incoordinación, los pro-
tectores de platos son útiles para evitar que el
alimento salga y facilitar la prensión. Inicial-
mente, para cortar carne en vez de cuchillo sue-
le recomendarse tijeras.
Cuando el pronóstico del paciente con he-
miplejia sugiera que es preferible hacer un
cambio de lateralidad o aprender a realizar las
actividades con una sola mano, se puede ini-
ciar la reeducación y enseñanza de apertura
de botes de leche, latas y otros productos que
antes requerían el uso de ambas manos, así
como la prensión del cuchillo .con una sola
·mano, primero enseñando a cortar despuésy
a pelar fruta. Es esencial que graduemos la in-
tervención, para dar las condiciones de posibi-
•lidad para que el paciente logre la máxima in-
dependencia personal.
Como ya hemos mencionado antes, las di-
ficultades que podemos encontrar en .pacien-
tes con daño cerebra_\ en cada ABVD son muy
variadas. Es posible que el paciente presente
una heminegligencia, heniianopsia, etc., por lo
que será preciso establecer pautas de actua-
ción conjuntas para las distintas AVD, ya sean
en terapia ocupacional, en su domicilio o con
otros profesionales.
Movilidad funcional
En las primeras etapas tras una lesión ce-
rebral, es habitual mostrar una pérdida del
control del tronco, movilidad, fuerza y destre-
za en, al menos, un hemicuerpo. Sin embargo,
tal como comentamos en la introducción de
este capítulo, estos déficits pueden ser enor-
memenie variables dependiendo del territorio
afectado, el tipo y extensión de la lesión, la
edad _del paciente, el período transcurrido has-
ta que ha sido tratado, y.las secuelas o déficits
físicos. ' ' ·
Desde el principio es preciso orientar la ha-
bitación y esla-ncias, de tal modo que el pa 0
ciente reciba la estimulación máxima por el
lado afectado, y que todas las actividades se
desarrollen por ese lado. En este sentido, es
preciso realizar las modificaciones en la habi-
tación para que todas las personas entren y
hablen al paciente por el lado afectado.
Si el paciente tiene que estar acostado so-
bre el lado pléjico, para mantener una postura
correcta, la cabeza debe estar apoyada confor-
tablemente; el cuerpo debe estar un poco in-
clinado hacia atrás, apoyándose sobre la espal-
da y nalgas. Es importante que el hombro
hemipléjico esté colocado hacia abajo y dirigi-
do hacia delante formando el brazo un ángu-
 capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 287

lo de 90º con el cuerpo, manteniendo exten- preciso con ayuda del terapeuta. En una se-
dido el codo y mano. En la pierna pléjica la ca- gunda etapa, el objetivo será que aprenda a
dera debe estar extendida y la rodilla flexiona- pasar desde el decúbito hasta la sedestación,
da ligeramente, mientras que la pierna no y a partir de esta posición aprender la realiza-
afectada debe estar colocada sobre un cojín ción de transferencias.
en posición de marcha con la rodilla y cadera El paso de la posición de sentado a la bi-
ligeramente flexionadas. Si está sobre el lado pedestación requiere que el paciente pueda
no afectado, la posición es la inversa: el brazo estar sentado con los dos pies firmemente
pléjico debe estar extendido; .aproximadamen- apoyados. en el suelo y con una buena .base
te 100º separado del cuerpo, y la pierna pléji, de sustentación, aproximadamente de 20 cm,
ca en ligera flexión de cadera . y rodilla, colo- y que pueda entrelazar. sus manos. y llevarlas a .
cando esta última y el pie sobre un cojín. La partir de los hombros al frente. Es preciso que
pierna no afectada debe permanecer con ex- el terapeuta esté en el lado afectado del pa-
tensión de cadera y rodilla. ciente dirigiendo el movimiento de su cadera
Cuando el paciente esté en decúbito supi- sana y controlando la rodilla afectada.
no, debe mantener el brazo hemipléjico sobre
un cojín en ligera abducción, con el codo y de-
dos extendidos, colocado al lado del cuerpo.
Transferencias
La cadera del lado afectado también debe es- A la hora de realizar la intervención sobre la
tar extendida y colocada sobre la misma almo- movilidad y las transferencias es conveniente
hada que sostiene al brazo afectado. tener en cuenta la jerarquía de habilidades. En
Precozmente, en las ·primeras et_apas, si ·el orden ascendente, las primeras habilidades
paciente tiene una afectación motora grave, es · que se enseñan al paciente son: ( 1) moverse
preciso trabajar en el· plano horizontal antes en la cama; (2) realizar transferencias en su-
que en el vertical, y enseñarle a moverse en la perficies iguales; (3) realizar transferencias a la
carna antes de salir de ella. Débe enseñársele cama;.(4) realizar transferencias al inodoro/ba-
a· realizar giros primero hacia el lado· sano y ñera, y (5) realizar transferencias al coche.
después .hacia _el lado alectado. Para que· el Existe una serie de principios que hay que
paciente se gire sobre el lado sano, debe te- considerar, tales como que no hay un método
ner las manos juntas, extendidas y ligeramente correcto. de transferencias a priori. Es impor-
elevadas hacia el lado sobre el que se quiere . tante considerar la idiosincrasia del paciente
girar, el. terapeuta acompañará el movimiento ·y evaluar cuáles son sus.errores, debilidades y ·
. de 1a pierna hemipléjica a nivel de ·ra cadera y habilidades preservadas. En cualquier caso, las
la parte lateral_ del pie, habitualmente la rodilla instrucciones deben ser claras y debemos ase-
j pléjica está flexionada. Si el giro se realiza ha- - guramos de que el paciente ha comprendido
§ cia el lado afectado, el terapeuta debe ayuda·r. lo que debe hacer, con el fin de maximizar su
~ apoyando su mano sobre la ·rodilla y cara inter- confianza y aumentar la seguridad en· ta ac-
'.I na de. la pierna pléjica y sosteniendo el brazo ción. Las superficies sobre las que se realizan
j afectado en ligera elevación para que no que- las transferencias deben ser estables, estar a la
-~ de atrapado tras la rotación hacia ese lado de misma altura y tan cercanas como sea posible.
:a _la pierna y brazo sanos. El paciente debe tener frenada la silla de rue-
f Posteriormente, se puede enseñar al pa-
u. ciente a moverse hacia el borde de la cama,
das antes de comenzar cualquier transferen-
cia. Asimismo,. debe ser informado de si preci-
~ partiendo con las rodillas flexionadas intentan- sa quitar algún dispositivo de la silla de ruedas,
g do llevar los talones lo más cerca posible de como un reposabrazos, reposapiés, etc.
"' las nalgas, para desde esta posición elevar la
!i/ Es. esencial que antes dé realizar cualquier
:,
@ pelvis y hacer un desplazamiento lateral, si e~ transferencia el paciente mantenga el equili-
 288
brio y sepa cómo utilizar su peso corporal y
. hacer cambios de peso con el movimiento. En
cualquier caso hay que preguntarse si es el
momento adecuado de comenzar el ·entrena-
miento en transferencias.
Higiene personal y uso del inodoro
Algunas de las dificultades que. puede en-
contrar el paciente con daño.cerebral para rea-
lizar las actividades de higiene personal y uso
de inodoro son la falta de equilibrio en sedes-
tación o bipedestación, la falta de coordina-
ción de miembros inferiores y superiores en
movimiento, la falta de amplitud articular, la di-
ficultad para manejar grifos y utensilios de
baño y la alteración de la sensibilidad.
En las primeras etapas después del inci-
dente, el paciente puede lavarse en la cama,
con toallas colocadas debajo de las caderas.
Es aconsejable utilizar un espejo mientras está
realizando las actividades de higiene personal,
.ya que ello incrementa la estimulación visuaL
::conviene iniciar estas actividades con el Java·-
.,.,,do de .la cara, proporcionándole una manopla
: para la mano afectada, que puede ser dirigida
'por el brazo sano para realizar el movimiento
adecuado; esto hace que disminuya la negli-
genci9 del hemicuerpo afectado.y se estimula
al mismo tiempo el movimiento normal en. la
mano .afectada:
Para comenzar a lavarse, el paciente esta-
rá sentado frente al lavabo.
Una de las primeras tareas que hay que
enseñarle es a controlar la temperatura del
agua a través de la mano que tiene con bue-
na sensibilidad, abriendo primero el grifo de
agua fría y después el de agua caliente. Para
lavai el miembro superior, una vez que haya
llenado el lavabo, debe introducir el brazo.
Para secarse, la forma más aconsejable es co-
locando una toalla sobre los miembros inferio-
res y secar el brazo sobre ella en un movi-
miento de distal a proximal en línea recta.
El desodorante tipo aerosol es el más ade-
cuado para pacientes con hemiplejía, y para
cortar las uñas es preferible usar limas.
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
La higiene oral cobra una gran importancia
en estos pacientes, ya que es posible que ten-
gan un déficit en la sensibilidad y no aprecien
que quedan restos de alimento en la boca.
Davies (2003) indica que tan pronto como
sea posible el paciente se debe poner en bi-
pedestación, aunque precise apoyarse en el
lavabo.
Igual que comentábamos con el uso del
cuchillo, para manejar la pasta de dientes el
paciente requiere aumentar su destreza ma-
nual enroscando y desenroscando el tubo.
Esta actividad se facilita con el uso de los den-
tífricos líquidos y de los cepillos eléctricos, así
como con la aplicación posterior de colutorios
para estimular la cavidad oral y realizar una
limpieza más completa.
Adividad sexual
El daño cerebral puede producir cambios
en la libido, pero no suele·producir infertilidad.
Los ·traumatismos craneoencefálicos, tumores
y' ACJ pueden producir problemas por cau-
sa hormonal de impotencia en hombres y de
fertilidad en mujeres. También es convenien, _·
te saber que·algunos anticonvulsionantes pue-
den interferir con los reflejos gonadales y la
disminución de la libido.
León-Carrión (1995) también indica que los
pacientes con daño cerebral pueden presentar .
distintas alteraciones y que las generalizacio,
nes son difíciles. Habrá pacientes que mues- •
tren conductas. hipersexuales, aunque éstas
no son las más frecuentes; esto está asociado
a lesiones en la parte basal de los lóbulos fron-
tales y en estructuras diencefálicas. En cambio, ·
la conducta hiposexual es la más habitual, y
está asociada a lesiones en el septum, hipotá-
lamo y lóbulos temporales. Es frecuente que,
acompañando a esta última conducta, exista
un comportamiento infantil, una pérdida del
rol de pareja y la presentación de un rol de-
pendiente y de enfermo.
Algunos pacientes en las primeras etapas,
especialmente aquellos que han sufrido un
accidente, pueden encontrar dificultades para
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 289

descansar y dormir, y sufrir terrores noctur- LQué comportamientos pretenden enseñar

nos o pesadillas con el contenido del acci- los padres?
dente. [Cuándo o en qué momento evolutivo se
cree conveniente enseñarlo?
LCómo enseñarlo?
Actividades instrumentales
en pacientes con daño cerebral Para que las pautas se aprendan, es preci-
Cuidado de otros so que:

Para que se dé el rol de cuidador, es pre- Puedan observarse y sean coherentes y

ciso que exista el rol de ser cuidado. Por lo convergentes entre lo que se dice y se
tanto, podemos deducir que para el desempe- hace. De forma general, podemos conside-
ño de un rol se necesita normalmente lo que rar que se aprende más lo que se ve que lo
podríamos denominar «pareja de contrarios o que se oye.
reciprocidad»: padre-hijo, mujer-hombre, pro- Puedan ser aceptadas y comprendidas por
fesor-aprendiz, terapeuta-paciente, etc. (Ro- el niño para poder conseguir autocontrol.
meºro y Moruno, 2003). -Se interioricen.
Foster (1992) señala que el rol de cuida-
dor conlleva las habilidades de comunicación En general, consideramos que hay dos ti-
y solución de problemas de forma realista y pos de mensajes: los cognitivos y los conduc-
práctica, habilidades de organización, empatía tuales. -El_ mensaje conductual promueve el
y entendimiento hacia las necesidades del respeto y la conformidad hacia las normas y
otro, resistencia física y emocional para las cir- suele utilizar premios, castigos o la aprobación
cunstancias que surjan diariamente y desinte- social. Este estilo es más adecuado en los pri-
rés para procurar cuidados. Dentro de las acti- - meros ·años. El mensaje cognitivo intenta razo-
vidades de cuidado de otros hay que .distinguir nar el porqué, trata de promover la autonomía·
el cuidado de los hijos y el cuidado informal y la responsabilidad. Normalmenté, para con:
de familiares: - seguirlo se utiliza, por un lado, la argumentaº --
Según nuestro criterio, una de las funcio- ción de otra persona y, por otro, la justificación -
nes principales del manejo del hogar y cuidado de la conducta que se quiere implantar.
de otros es la crianza de los niños. Las pautas Los pacientes con daño cerebral que con
de crianza Constituyen un proceso de- aprendí- mayor frecuencia van a ver afectado su rol- de
- zaje. De forma general, sólo se ehcuenfra in- cuidador son aquellos que tienen lesiones fron-
formación sobre la crianza de los niños en un tales, que muestran un desinterés general, fal-
j -sentido físico y desde un enfoque compensa- ta de control de impulsos, errores en la planifi-
§ torio, de adaptación de mobiliario, disminución cación y conducta infantil. No obstante, otros
fil ·de la carga de trabajo, etc. déficits cognitivos pueden afectar al desarrollo -
.§
:~ Existen tres modelos principales de pater- de estas actividades, como por ejemplo proble-
o nidad: autoritario, permisivo y autoritativo. An- mas de memoria que impidan, por ejemplo,
]
-~ tes de adentrarnos en las pautas de crianza recordar a qué hora hay que ir a recoger al niño
:, propiamente dichas, es conveniente señalar al colegio, si se ha dado de comer o no a un
.J que éstas se desarrollan dentro de un proceso bebé, etc. Como se puede apreciar, el que esta
- de enculturización; es decir, el aprendizaje se actividad se lleve a cabo con éxito no sólo va a
~- produce de forma no intencionada o informal depender del cuidador sino también de la per-
~ y por un proceso de socialización. Las pautas sona cuidada (Lqué edad tiene?, Lqué tipo de
¡/ de crianza vendrán definidas por las siguientes cuidados precisa?, Lcómo se realizaban antes
@ cuestiones: de la lesión cerebral estas actividades?), lo que
290
hace necesario una vez más considerar cada
caso como único.
Uso de dispositivos de comunicación
Para las actividades de lectura es útil el uso
de atriles. En el caso de pacientes con proble-
mas de atención, por negligencia, el uso de
guías laterales, en el margen derecho, .como
una pequeña. goma roja en el lateral del. atril,
permite adiestrar al paciente a prestar mayor
atención al lado izquierdo .del texto. También
.se puede realizar otro· tipo de: adaptaciones,
como pintar una línea de colorHamativo, roja
o verde, que se diferencie bien del texto, en
ambos lados del texto, para que el paciente
vaya siguiendo la IJnea. En los casos más gra-
ves, se puede añadir además un _número en.
cada ·línea o cada 5 líneas eh ambos extremos
del texto para facilitar la lectura.
En el caso de la escritura, se debe estabili-
zar previamente el papel. Si el paciente tiene
una hemiplejía derecha y es diestro, es preci-
so comen;i~r con ejercicios de precaligrafía, di-
bujando lú;\eas verticales y horizontales, círcu-
los, semidiculos, y posteriormente, a medida
que adqui.éra mayor destreza, puede escribir
letras, palabras, etc.
El uso.del teléfono puedeJacilitarse con te-
léfono de manos libres o teléfono con núme-
ros grandes.
Movilidad en la comunidad
Ser independiente en el transporte propor-
ciona un rango de experiencias y conocimiento
sobre recursos que pueden utilizarse. Depen-
diendo de la zona donde resida el paciente,
será más útil. centrarse en el transporte públi-
co o en el privado.
Las subhabilidades que pueden ser impor 0
tantes incluyen saber dónde se localiza la para-
da de metro y autobús, conocer cómo obtener
y leer los horarios de autobuses, conocer el re-
corrido y cómo hacer transbordos y cambios
de medio de transporte, estimar el tiempo que
se tarda en el trayecto, saber interpretar las in-
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
dicaciones de las direcciones y conocer los ho-
rarios y estaciones de autobuses o transportes
adaptados (Romero y Moruno, 2003).
Gran parte de los programas de inteiven-
ción se realiza inicialmente de forma indivi-
dualizada, entrenando al paciente a subir y ba-
•jar de los distintos medios de transporte, lo
que requiere prestar atención a la parada en la
que se quiere bajar, ser .lo suficientemente rá-
pido para subir y bajar sin dificultad, saber pla-
nificar rutas, solucionar problemas si hay que
cambiar .de medio. de transporte (p. ej., si hay
huelga de autobuses), etc. Una vez que el pa-
ciente domina estas habilidades básicas, las
inteivenciones suelen hacerse en grupo, sien-
do el uso de medios de tránsporte una activi-
dad instrumental y ·no-finalista, como ocurre
en los grupos de ocio.
Gestiones financieras
· E.n relación con el manejo de .dinero y la
realización dé gestiones bancarias y financie-
ras, ·las dificultades pueden ser muy diversas,
en función de .si el problema se debe a falta
de movilidad, a problemas JJerceptivos, de me-
moria, de cálculo, etc. ·
En general, cuando el déficit .es cognitivo,
es preciso estar seguros de que el paciente·
está familiarizado con los. billetes y monedas
de curso legal. Si no es así, habrá que comen- ·
zar por este aspecto. Cuando las dificultades se
deben a problemas de cálculo, las estrategias
de remediación van dirigidas a que mejore sus
habilidades para realizar operaciones sencillas,
y si esto no es posible, se tiende al uso de ayu-
das .externas, como calculadoras, monederos
que permiten separar las distintas monedas se,
gún el valor, o estrategias de supeivisión perso-
nal, proporcionando el dinero justo para reaii'
zar las pequeñas compras, potenciando el uso
de tarjetas electrónicas y prescindiendo. del· di-
nero en metálico a fin de evitar las dificultades
que puede suponer el cambio. De cualquier
modo, es preciso que el paciente tenga una
buena estimación del precio de los objetos ha-
bituales que precisa utilizar. En pacientes con
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral
daños frontales, es frecuente este tipo de inter-
vención, no sólo por los problemas de memo-
ria de trabajo que pueden afectar al cálculo,
sino también por las dificultades para inhibir
comportamientos, como por ejemplo compra
compulsiva. Es preciso enseñarles estrategias
de autocontrol, de ahorro y de gestión del di-
nero, inicialmente a la semana, luego cada 15
días y finalmente al mes. Este tipo de interven-
ciones se llevan a cabo por lo general en hos-
pitales de día y en tratamiento ambulatorio.
Control y mantenimiento de la salud
Para poder cuidarse a sí mismo, llevar a
cabo una serie de acciones para mantener un
estado saludable, cuidarse cuando está enfer-
mo y responsabilizarse de la propia salud, el
paciente debe tener conciencia de enferme-
dad o de los déficits que. tiene, ya que sin eUa
no es fácil que pueda ser independiente en
este tipo ele actividad instrumental. Algúnos
pacientes con problemas de memoria pueden
ser incapaces de cuidarse a sí mismos. Esto
puede ocurrii incluso en pacientes con lesio-
nes .frontales.·
_Desde la terapia ocupacional, el manteni-
miento de la salud pasa por responsabilizarse
de ella· y por entender que el equilibrio ocupa-
cional es una fuente de salud y satisfacción
que permite el desarrollo del individuo.
. E.I abordaje que _se realiza" _sobre este• as-
pecto requiere una organización previa de las
rutinas del paciente, del tipo de actividades que
j realiza y del tiempo que dedica_ il cada una de
§ ellas, para quE: progresivamente vaya adoptan-
fil do estilos de vida saludables. ·
~-~· En ·los centros de día para pacientes con
j daño cerebral a menudo se realizan progra-
..:aº mas de educación para la salud destinados a
desarrollar las habilidades, actitudes y conoci-
j mientas precisos para cuidarse a sí mismo.
~ b) Quehaceres de la casa: esta actividad
- Establecimiento y cuidado del hogar
§
i' Las tareas del cuidado, mante,nimiento y
@ dirección de una casa y una familia implican ,
291
habilidades y destrezas especialmente com-
plejas desde un punto de vista cognitivo y so-
cial (Romero y Moruno, 2003). ~·
En la CIDDM-2 (Clasificación internacional
de deficiencias, discapacidades y minusvalías-2)
(WHO, 2004) se clasifica esta área ocupacio-
nal en:
1. Actividades relacionadas con la adquisición
de lo necesario:
a) Obtención de un lugar para vivir: com-
prar, alquilar, amueblar y organizar un
lugar para vivir.
b) Adquisición de bienes y servicios, que
,.incluye seleccionar, obtener, producir,
transportar y almacenar comida, bebida,
ropa, productos de limpieza, combus-
tible, artículos para la casa, utensilios,
baterías de cocina, platos, accesorios
domésticos, herramientas, adquisición
de comodidades y otros servicios do-
mesticas.
c) Obtención de otras necesidades.
2. Actividades del hogar:
a) Preparación de comidas: se subdivide
en la preparación de comidas sencillas
y ·complejas, incluyendo en las senci-
llas planificar, organizar, cocinar y servir
comidas con un número pequeño de
ingredientes y maneras sencillas de pre-
- parar y de servir, como hacer un menú
de •un solo plato, transformar los ingre-
dientes -cortándolos y· friéndolos, co-
ciéndolos y calentándolos. En cambio,
las comidas complejas requieren plani-
fica.r, organizar, cocinar y servir comidas
con un gran número de ingredientes,
. así como una preparación y presen-
tación compleja (p. ej., transformar la
comida pelándola, cortándola, mezclán-
dola o amasándola, presentarla y servir-
- la de una manera apropiada al contex-
to y la cultura).
es compleja e incluye varias habilida-
des. La principal es la organización del
hogar, incluyendo lavar la ropa; usar
 292 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

electrodomésticos; guardar la comida; planchado, coser y retocar (bajos, botones, so-

sacar la basura; barrer; pasar la mapa
y la aspiradora; limpiar los muebles, pa-
redes, suelos y otra·s superfici<aS; ordenar
habitaciones; limpiar el polvo; recoger,
lavar, secar, doblar, planchar y guardar
la ropa; limpiar el calzado; etc.
e) Otras actividades domésticas.
Foster (l 992) señala algunas de las habi-
lidades necesarias para desempeñar el rol de
ama de casa: mostrar sensibilidad hacia los
otros, crear un ambiente agradable, tener ha-
bilidades de organización para planificar la car-
ga de trabajo, habilidades físicas y cognitivas
para realizar las tareas del hogar, habilidades
para presupuestar, flexibilidad y_ adaptabilidad
para ajustarse a los cambios y a las necesida- _ · saber primero es cuál. es el conocimiento ge- -
des que surjan, y" habilidades comunicativas
para apreciar las necesidades de los otros y
mantener los roles en el hogar.
• En relación con las actividades de la cocina, _que se incluyen en la enseñanza de esta acti-
hay distintos aspectos que se deben tener en
:¿~enta, tales como seguridad, almacenaje y . ción y realizadón· de uha dieta: qué es uha
t:9anipulación de alimentos, conocimientos so-
bre nutrición y dietas equilil:>radás, habilidades
para planificar menús, estimación de cantidades
o pesos, destrezas básicas para cocinar, mani-
pt,1lación de electrodomésticos, manipulación. y
uso. de productos de limpieza; manipulación
· y alcance de útiles. para ·cocinar (sartenes, ollas,
cazuelas, etc.), el plan de trabajo, disposición de . para días especiales o celebraciones; presu-
los elementos de la cocina y estructura ·de la
misma, mobiliario de la cocina y organización
según la frecuencia de uso, etc. También podría-
mos incluir la habilidad de poner una mesa, ser-
vir y comprar alimentos en buenas condiciones,
valorar la relación calidad-precio, seleccionar los
alimentos de temporada, preparar alimentos en
conserva, congelados, etc.
Es frecuente que en el cuidado de la ropa
se incluya la selección de la misma', lavado,
brehilar, etc.), guardarla y colocarla en arma-
rios, cajones, organización de la ropá en los
distinto.s muebles, etc. ·
Tal como sugiere Trombly (l 989), dentro
del rol de ama de casa podemos diferenciar si la
'Persona tiene la responsabilidad y puede dirigir
las actividades, si participa en actividades que
implican dicho rol, o ambos aspectos a la vez.
Cocinar y limpieza
La intervención o entrenamiento en este
tipo de actividades habitualmente sigue un
formato grupal, combinando grupos de discu-
sión y educación para la salud con grupos
prácticos. Uno de los aspectos que hay que
neral.que tienen los· pacientes sobteia alimen-
tación y sobre qué importancia tiene para la
salud y el cuidado de uno mismo. Los temas
vidad son principios genéricos ele la planifica-
dieta equilibrada; cómo compensar la dieta a
lo largo del día, semana,- etc.; enseñanza de
destrezas para la manipulación de alimeñtos, ·
destrezas _básicas corno calentar, freír, descon- .
gelar, hervir, etc.; preparación de recetas sen'
cillas; preparación de los menús selecciOnados ..
(primer plato, segundo plato y postre); menús
puestar los gastos de la compra; compra. de ·
alimentos; uso racional de ofertas, ventajas y
compra de alimentos de temporada.
En la tabla 9-8 se presentan los aspectos
que deben contemplarse en la evaluación de
las destrezas para la cocina, y en la tabla 9-9
se muestra una posible ficha que puede utili-
zarse en el grupo de cocina.
Neistadt (1994a) planteó un protocolo es-
pecífico para preparar comida para pacientes

2. En la selección de la ropa se tiene en cuenta la adecuación sociocultural y la adecuación al momento del dla, a la actividad,
contexto, etc. En muchos pacientes se observa una !imitación por la percepción socia! del entorno próximo acerca de la capacidad
o no de decidir.
 Capítulo 9. Actividades de la vida diaria en pacientes con daño cerebral 293

Tabla 9•8. Evaluación de destreza para el entrenamiento en la preparación ·de menús

l. Alimentos que puede comer f) Experiencia previa en la cocina

2. Alimentos que no puede comer
3. Alimentos preferidos
4. Alimentos que no le gustan
5. Restricciones en la dieta
6. Habilidades para la cocina:
a) Percepción de competencia personal
b) Alimentos y platos que sabe preparar
c) Tareas que no sabe realizar
d) Asunción del rol de cocinero .
e) Sentido y significado que tiene para el
paciente cocinar
g) Interés en la actividad
7. Dificultades que encuentra en la cocina
8. Modificaciones que haría en la cocina
9. Problemas de accesibilidad
10. Instrumentos y alimentos que no puede
utilizar
11. Electrodomésticos que no puede utilizar
12. Organización de la zona de despensa
13. Fotografía o dibujo de la cocina
d

Tabla 9-9. Ficha del grupo de cocina para el paciente

l. Receta 7. Grado de satisfacción en la realización

2. Ingredientes y cantidades 8. Grado de satisfacción en la degustación
3. Orden de preparación 9. Época del año en la que es más adecuada
4. Material que se necesita 10. Calorías estimadas
5. Tiempo de preparación. 11. Platos con "íos que se puede combinar
6. Dificultad de la tarea

con daño cerebral. Para la evaluación utilizó el " tes, etc.). Al mismo tiempo se utilizaron disün-
_ Rabideau kitchen evaluation-revised, en la que tos tipos de indicios, comenzando por instruc-
. se solicita al paciente c¡u·e prepare una comida ciones más explícitas en caso preciso y dism\-
sencilla, un sándwich y una bebida caliente va- nuyendcí. la información aportada . de forma
liéndose de 40 ítems (v. cap. 5). Las sesiones progresiva. Además, este tipo de indicios guia-
de tratamiento eran de 30 min para cada pa- ba en la planificación, en los pasos que el pa-
ciente, en los que éste'tenía c¡ue preparar una ciente tenla que hacer, en lo que precisaba y.
bebida caliente igual a la utilizada en la evalua- en la monitorización de la acción. El tratamien-
ción y un pequeño bocadillo o tentempié (sánd- to tuvo una duración de 6 semanas. Después
j wich, ensalada,"tostada). Las tareas se gradua- · - se volvió a evaluar al paciente con el instru-
§ · ron en 6 niveles diferentes (tabla 9-1 O). Cada mento inicial: el grado de independencia y la
~ paciente comenzó en el nivel que represehta- seguridad en la actividad: Los resultados indi-
~0; ba un desafío para él, pero no debía elegir un caron que aquellos pacientes que logran reali-
, nivel demasiado difícil para evitar la frustra- zar actividades como prepararse el desayuno,
•-~ ción. Tomando como referencia una lista co- ensaladas, platos fríos y bocadillos también
:, rrespondiente a su nivel, el propio paciente es- presentan un mayor grado de percepción de
·u.¡ cogió qué tipo de comida quería preparar. Si competencia y autovaloración.
lograba realizarla en 1O min o menos, pasaba Por último, cabe señalar que para que un
· ~ al siguiente nivel de dificultad. paciente sea independiente para conocer cuá-
~ Para facilitar la generalización del aprendí- les son los procedimientos de seguridad y res-
¡ zaje, se fue cambiando el entorno (disposición puestas en caso de emergencias, es preciso
@ de instrumentos, mesa, habitación, ingredien-, que se haya realizado un plan de rehabilita-
 294 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 9-10. Protocolo y graduación para el entrenamiento en la preparación de comida en pa-

cientes con daño cerebral

Nivel 1 ¡ Preparar y servir una bebida-,aliente (infusión, café, leche, etc.) a 1 persona
Nivel 2 . Preparar y servir una bebida caliente (infusión, café, leche, etc.) junto con tostada, bolle-
1 ría caliente, etc, a 1 persona
•
_N_iv_e_l_3__'-I¡ Preparar y servir una bebida caliente (infusión, café, leche, etc.) y un bocadillo o sándwich
·a l_ persona. _
Nivel 4 Preparar y servir una bebida caliente (infusión, .café, leche, etc.) y una tostada a 2 personas

Nivel 5 Preparar y servir una bebida caliente 0nfusión, café, leche, etc.) y un bocadillo o sándwich
a 2 personas
Preparar una ensalada utilizando distintos ingredientes o preparar platos de comida que
ya estén troceados y requieran 2 o 3 operaciones más (p. ej., hacer judías verdes, rebo-
zar y freír pescado, confeccionar un postre como macedonia, natillas, flan, etc.)

ción de la _conciencia de enfermedad y sobre
los déficits neuropsicológicos, especialmente
de atendón; velocidad de procesamiento y de
respuesta -y percepción. No obstante, cual-
. quier déficit cognitivo puede afectar a este tipo
- de actividad, como por ejemplo tener un défi-
,, cit de memoria, desorientación, etc.
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 Capítulo 10
Actividades de la vida diaria en afecciones
traumatológicas y cardiorrespiratorias
D.M. Romero Ayuso y J.M. Triviño Juárez
Introducción
Antes de iniciar cualquier intervención es
esencial preguntarnos si tenernos suficientes
datos de las evaluaciones de otros profesiona-
les para comenzar el tratamietlto, si es preciso
conocer otros datos, qué otra información ne-
cesitamos para empezar la intervención, cómo
podemos obtener esos datos y si hay algún
criterio establecido para priorizar la evaluación
y la intervención. Los capítulos previos, dedica-
dos a la evaluación de las actividades de la
vida diaria (AVD), han podido responder a es-
. tas cuestiones. Sin embargo, queremos insistir
-~
. u ..
en que las AVD no pueden .contemplarse al
§ margen de la dimensión ocupacional del ser
! · humano, precisamente porque son una parte
~: sustancial, ese ncidal y tradidcional, de la esfera
, ocupac1ona 1. 5e 1spone e mu1t1p 1es textos
¡¡ académicos que responden a la cuestión del
~ proceso terapéutico en terapia ocupacional
·u.¡ (fü) (Moruno, 2003; Polonio, 2002; Polonio,
2004). La participación en las AVD, además
· ~ de satisfacer el rol para la independencia per-
~ sonal, puede suponer una fuente de gratifi-
~ cación y autoestima, e influir en nuestra per-
" @ cepción de eficacia y competencia personal.
Aunque aquí sólo tratemos en tema de las
. AVD, es conveniente recordar que son una de
.las esferas de la ocupación del ser humano y
que deben contemplarse en su conjunto al ini-
ciar la evaluación .e intervención. Aparte de la
participación o no en las AVD debemos consi-
derar las premisas de la TO, como i_ritentar lo-
grar un equilibrio ocupacional (Romero· y Mo-
runo; 2003; Foti et al., 1996).
A la hora de planificar la intervención más
adecuada para las AVD es necesario estable-
cer las metas u objetivos del tratamiento. Esto
requiere el análisis del. perfil obtenido en la
evaluación y considerar otros factores esencia-
les para el tratamiento, como los resultados
que desea el paciente, la capacidad.dé apren- ·
dizaje, el seguimiento de nuevas rutinas o há-
bitos, el pronóstico, el tiempo estimado para el
tratamiento, la preparación para el alta y las
técnicas o recursos disponibles:
El objetivo general del terapeuta ocupacio-
· nal será ayudar a recuperar, siempre que sea
posible, el .grado de funcionalidad previo o
adecuado según la edad, el grupo social, las
capacidades y el entorno físico y, en su defec-
to, lograr la máxima adaptación e integración
•
· social.
297
 298 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Estrategias de intervención paciente presenta rizartrosis sólo en el pulgar

Dentro de las estrategias de intervención en
TO se pueden distinguir cuatro grandes_ líneas:
Estrategias de recuperación («remediación»)
y sustitución.
Estrategias de compensación y adaptación.
Estrategias de prevención.
Estrategias para la promoción de la salud:
Las primeras tienen. como objetivo produ-
cir cambios en los procesos biológicos, fisioló-
gicos, psicológicos o neurológicos. Es apropiado
emplear estrategias de remediación cuando se
prevé que es posible volver al grado previo de
funcionalidad, y que la misma estructura cor-
poral_realice la acción que realizaba antes de
la disfunción, como tras una fractura de Calles
en la extremidad superior dérecha. En cambio,
las estrategias de sustitucipn están indicadas
en los casos en que la recuperación de la fun-
óón depende de otra estructura que no era la
.-. _que inicialmente realizaba esa función y pasa
,. a suplir a)a.,
original; por
-
ejemplo, cuando un
derecho y debe aprender a realizar ciertas AVO
. que requieren la pinza y la posición del pulgar
contra la otra mano, lo que habitualmente re-
quiere la combinación de medidas terapéuti-
cas a través de la enseñanza y el entrenamien-
• to en riuevas habilidades.
Estas estrategias se emplean muy frecuen-
temente en los casos de pacientes que tras
sufrir un accidente cerebrovascular presentan
hemiplejía derecha y precisan un cambio de
lateralidad.
La adaptación se refiere a la modificación
de las tareas, la forma de realizar una tarea y/o
el entorno para facilitar la independencia en el
funcionamiento ocupacional. Podemos dife-
renciar los siguientes tipos: cambiar la tarea, al'
terar el método de hacerla, adaptación de los
objetos, cambiar el contexto y educar a la fa-
milia y a los cuidadores. En las tablas l 0-1 y
10-2 se presentan los criterios para elegir u11a
estrategia de recuperación o de compensa-
ción .
Trombly (Trombly 1995; 2002) establece_
los siguientes pasos para adaptar una tarea:

Tabla 1.0-1. Criterios para elegir estrategias de recuperación o sustitución en la intervención

- Reducción significativa del déficit que permite prevenir las limitaciones en la-actividad -y facilitar la
participación en ocupaciones
- Necesidad de aprender nuevas .habilidades para el desempeño ocupacional y/o cambiar de hábitos
- Necesidad de retrasar. el deterioro-
- Necesidad de mejorar o mantener la calidad de vida
- Rigidez en los contextos de ejecución

Tabla 10-2. Criterios para elegir estrategias de compensación y adaptación

- Escasas expectativas para el cambio en los componentes de ejecución

- Tiempo limitado para la intervención
- Preferencia del paciente y la familia
- Déficits residuales en componentes inevitables
- Necesidad de una solución rápida para mantener la motivación
- Limitaciones en las actividades y restricción en la participación que interfieren con el desempeño
ocupacional
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
l. Analizar las demandas de tarea. Determi--
nar cuáles son esenciales y cuáles periféri-
cas y podrían sustituirse o eliminarse.
2. ldenbficación de las operaciones proble-
máticas. Qué es lo que no puede hacer el
paciente y por qué, cuáles son las deficien-
cias y qué relación se establece entre éstas
y la restricción en la participación.
3. Determinar los principios campensatarios
aplicables.
4. Propuesta de soluciones. Este paso debe-
ría realizarse con el paciente, para que la
decisión tomada sea aceptada y aplicada
en su contexto personal.
5. Conocer los recursos, las ayudas técnicas y
las adaptaciones que se requerirán antes
de determinar una solución. Es preciso que
el terapeuta ocupacional conozca las ayu-
das y las haya probado antes de determinar
qué tipo de ayuda es mejor que otra .
6. .Verificación de las ayudas técnicas (AT) y
dispositivos en cuanto a durabilidad, segu-
ridad, efectividad, fiabilidad y satisfacción
del paciente antes de que sea definitivo.
7. Entrenamiento del paciente. Para ello hay
. que tener en CJ.Jenta una serie de factores,
como de qué forma se debe introducir la
AT, el lugar y momento donde se va a rea~
\izar el entrenamiento, qué tipo de instn.ic-
dones se van a utilizar y si se requiere la
presencia de algún familiar o cuidador. Tam-
bién se debe instruir al paciente sobre su
uso y se recomienda la utilización del feed-
. back, que incluso puede hacerse a través de
~ una grabación Gie vídeo, para posteriormen-
",e te detectar los_ errores y solventarlos.
0
o tor importante qúe hay que tener en cuenta es
e
·o
·a Además de las estrategias de adaptación,
•N
·e
~
en TO, el término «adaptación» tiene otro sen-
•e tido: es el proceso por el que 'una persona
·a
.!2 mantiene una relación útil con el entorno (Co-
~
§ elho et al, 1974). Los recursos adaptativos se
o construyen durante la evolución, el desarrollo
~ sepa identificar y solucionar los problemas que
<
u; y el aprendizaje. La adaptación puede ser en-
z
o tendida como «saber llevao, una determinada
"'¼l situación. Al menos, se distinguen seis formas
"
@ distintas de adaptación que pueden utilizar los
•
299
pacientes, algunas positivas y otras desadapta-
tivas, tal y como se puede ver en la tabla 10-3.
Otros abordajes en TO incluyen estrategias
destinadas a prevenir la discapacidad, ya sea
en atención primaria, secundaria o terciaria; y
estrategias para la promoción de la salud, fo-
mentando cambios en los estilos de vida a tra-
vés de la educación para la salud. En la ta-
bla 10-4 se resumen las principales funciones
del terapeuta ocupacional en la intervención
en las AVD.
Dentro las AVD, las que se tratan con más
frecuencia son las relacionadas con el lavado, -'·x>.::·:
el aseo, el vestido y el uso de la cocina.
Comprender cómo aprende un paciente
una .actividad y, lo más importante en nuestro
caso, cómo enseñársela es básico para un te-
rapeuta ocupacional. Este proceso de ense-
ñanza-aprendizaje es el mecanismo terapéuti-
co primario ·que subyace en muchas, si no
todas, las intervenciones de TO. Los terapeu-
ti;is ocupacionales enseñan a los pacientes a
usar un equipo adaptado, nuevas formas de
moverse y una variedad de habilidades y es-
trategias compensatorias, etc. .
En esie sentido, conviene señalar la dile-
rencia entre desempeño y aprendizaje. El de-
sempeño se refiere a-lo que el paciente hace
durante el entrenamiento, que implica.el desa-
rro\lo éle habilidades a corto plazo como resul-
tado de la instrucción (que puede incluir ayu-·
da del profesional). En cambio, el aprendizaje
supone un cambio permanente
. . ó duradero.
.
Hasta que el paciente no pueda seguir ins-
trucciones no podremos comenzar la interven-
ción de las AVD (Trombly; 1995}. Otro fac-
el estado emocional del paciente, ya que un
alto grado de ansiedad dificulta el aprendizaje.
Cuando estamos enseñando una determina-
da AVD, no sólo nos interesa que el paciente
la aprenda correctamente, sino que además
puedan surgir. Debemos considerar al menos
tres elementos implicados en el aprendizaje:
las condiciones del aprendizaje, los procesos
cognitivos subyacentes y los resultados de
JOO Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 10-3. Formas de adaptación y desadaptación ocupacional

Estrategias adaptativas Estrategias desadaptativas

Utilización de la capacidad física Cambios en la cognición'emoción

Fortalecimiento de las capacidades físicas limitadas Evitación
Realización de ejercicio Negación
Desarrollando o aprendiendo ciertas técnicas Pensar en deseos futuros irreales

Cambios en la cognición-emoción Alteración en los patrones de las ocupa-

Pensamiento optimista· ciones
Minimizando (por comparación) Abandono de ocupaciones

Alteración en los patrones de las ocupaciones

Establecer prioridades
Modificación de la actividad y equilibrio entre los roles

Promover la solución de problemas concretos

Hacer mapas cognitivos (soluciones tentativas y con-
secuencias)
Equilibra_r las ocupaciones
Pedir ayuda-
Compensación

Trat.ar de influir eñ-las relaciones

Atraer la atención -
·Hacer córitactos

Promover actividades para el futuro

Planificar··el futuro
Informarse y hacer solicitudes

Tabla•ID-4. Funciones del·terapeuta ocupacional ·en la intervención sobre actividades de la

- vida diaria (AVD) -

Identificar cuáles son los problemas que interfieren en la independencia y ·el desempeño de los ro-
les previos del sujeto o que sean potenciales en su futuro próximo, siempre en colaboración con el
paciente y considerando sus prioridades
Disminuir o eliminar las barreras psíquicas, cognitivas, socioles, emocionales y físicas .que interfieren
en la realización ocupacional
Enseñanza de nuevos métodos o empleo de recursos de ayuda para la autonomía personal del pa-
ciente, que pueden ser temporales o permanentes, dependiendo de la disfunción y el pronóstico
Reconocer cuándo es necesaria y conveniente la intervención sobre las AVD. lEs posible la recupe-
.ración espontánea7
Identificar el abordaje más conveniente
Selección del instrumento de evaluación más exhaustivo, fino y específico dependiendo del caso; p.
ej., dolor de espalda, problemas de visión, fatiga (d·,snea), debilidad muscular, falta de movilidad, etc.
Modificación de la tarea, entorno: adaptación de objetos, selección y entrenamiento en el uso de
ayudas técnicas, etc.
 CapítUlo 10. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
éste. Hay que distinguir las condiciones del
aprendizaje externas: en qué circunstancias o
situaciones se puede aprender, cuáles son las
características de la tarea y del entorno; y las
características internas, fundamentalmente la
capacidad para el aprendizaje y las expectativas
del sujeto. Los procesos cognitivos relaciona-
dos con el aprendizaje son, en primer lugar, la
motivación y, en segundo lugar, los procesos
psicológicos básicos, como la atención, ya que
sin un buen nivel de alerta y activación es difí-
cil que se produzca un mínimo rendimiento en
otros procesos; también el lenguaje, la memo-
ria a corto plazo, la memoria de trabajo y la me-
moria a largo plazo que permiten adquirir, co-
dificar, almacenar y recuperar la información;
así como otros procesos cognitivos qu.e tam-
bién influirán de manera más indirecta en el
aprendizaje, como la percepción, la práctica y
las funciones ejecutivas. La mayor o menor in-
. fluencia de estos procesos dependerá. de las
demandas y características de la. propia tarea.
Por último, los resultados se refieren a qué se
aprende y cómo cambian las habilidades, los co- · ·
· nocirnientos ilas actitudes del paciente como .
. consecuenci<!. de ese aprendizaje.
Trombly (1995) establece una serie de
pasos para enseñar correctamente al· paciente ·
· a realizar las AVD. En primer lugar, hay que co-
nocer qué es lo que él paciente sabe sobre
esa actividad, si e.s una tarea nueva otiene ex-
periencia previa en ella, y a partir de ahí se
pueden establecer los objetivos del aprendi-
zaje. Por otro lado, hay que conocer cuáles
% son las estrategias de aprendizaje del pacien-
~
§ te (visuales, auditivas, verbales o táctiles) y
~ considerar las mejores técnicas de aprendiza-
~º~ je y, si es preciso, adaptar el modo de presen-
:: tación en función de las capacidades del pa-
c
·a
ciente. Es necesario proporcionar suficientes
a oportunidades para la práctica, considerando
f los distintos contextos y horarios habituales
u. de realización de cada actividad. Finalmente,
<i
u; siempre que sea posible, debemos. insistir en
~ desarrollar habilidades para solucionar proble-
i mas, para ver cómo podría. realizar la actividad
@ o qué haría en circunstancias. diferentes. Otros
301
autores también indican que es aconsejable
realizar un período breve de entrenamiento en
el domicilio del paciente además de realizar el
seguimiento correspondiente.
Una estrategia genérica en la intervención
en las distintas AVD es el análisis de la acti-
vidad para simplificar o modificar la tarea y,
con frecuencia, aplicar los principios para la
conservación de energía. En otro apartado se
ha explicado qué metodología e instrumentos
podemos utilizar para analizar la actividad (Ro-
mero, 2003). De cualquier modo, no está de
más indicar que el terapeuta debe considerar
qué tareas es preciso mejorar, cuáles son los
pasos de la tarea, si hay pasos innecesarios,
qué instrumentos se necesitan, si se pueden
modificar los instrumentos, si se beneficiaría
del uso de ayudas técnicas, dónde se realizan,
si las posturas que utiliza el paciente son las
rnás adecuadas, si hay una buena relación en-
tre los períodos de trabajo y los de descan-
so, etc.
Actividades básicas de la vida diaria
Baño, ducha e higiene personal
A ·pesar de. que· la clasificación de la· Ame-
rican occupational therapy assodation (AOTÁ)
expone en distintos lugares las actividades re-
lacionadas con el aseo, en este apartado fn-
cluimos el aseo, la ducha y la higiene personal.
Foster (FÓster, 2003) indica que ias activida-
des que se desarrollan en el baño pertenecen
a un área muy personal· de las .¡Jctividades vi,
tales, por lo que muchas personas desearán.
mantener o recuperar la independencia.
Una de las patologías que pueden afectar
a la independencia de las AVD es la artritis reu-
matoide (AR), cuyos aspectos clínicos y diag-
nósticos se describen a continuación.
La AR es una poliartritis crónica, simétrica y
erosiva que debe sospecharse en pacientes
mayores de 16 años que presenten, durante
más de 6 semanas, inflamación o derrame en
tres o más articulaciones, preferentemente de
manos y pies, que puede cursar con manifes-
 302 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
taciones extraarticulares. Su prevalencia es de
aproximadamente el l O/o de la población ge-
neral, la edad de inicio más frecuente está.en-
. tre los 35 y los 50 años, y es más frecuente
· en mujeres (3: l ). La AR. se incluye dentro de
· las denominadas enfermedades autoinmunes,
lo que quiere decir que el sistema inmunitario • tación de las articulaciones interfalángicas
de la persona se dirige contra los propios teji-
dos de su cuerpo. En el caso de la AR, las cé-
lulas del sistema inmunitario que. responden
de forma anómala salen de la circulación e in-
vaden las articulaciones. El fluido en el que se •
encuentran estas células· se acumula en. el in- ··
terior y alrededor de las articulaciones, y las cé-
lulas producen moléculas como anticuerpos
(p. ej., el denominado factor reumatoide, que
aparece en dos terceras partes de los pacien-
tes adultos eón AR), enzimas y cítocinas, entre
otras, que causan lá inflamación y el daño aso-
ciado a la AR.
En la actualidad no se sabe con exactitud
qué hace que la respue_sta inmune del propio _·
organismo se comporte de forma nociva con-
tra sí mis.me, si bien se -cree que se desarrolla
como re,;ultado de diferentes factores que iJJ-
teraccionan entre.sí y (=ntre los que se encuen-
tran factores genéticos, agentes infecciosos;
ambientales y eféctos hormonales, entre otros.
Como ya hemos comentado; la ..AR es una
poliartritis crónica. En el 700/o de.los pacientes
comienza de forma insidiosa,. con astenia,
anorexia y sintomatología: musculoesquelética
· imprecisa, hasta que comienza la sinovitis. La
clínica específica aparece de forma gradual
con afectación poliarticular, sobre todo de ma-
nos, muñecas, rodillas y pies, y casi siempre
de forma simétrica:
Afectación articular. Suele iniciarse con do-
lor y tumefacción de las articulaciones afec-
tadas. El dolor se origina en la cápsula ar-
ticular, que está muy inervada y es muy
sensible a. la distensión o el estiramiento. La
tumefacción se debe a la acumulación de li-
quido sinovial y al engrosamiento de la cáp-
sula articular. Es frecuente el calor y raro el
enrojecimiento. Otro síntoma relevante es
la rigidez articular después del reposo, y la
rigidez articular matutina superior a una
hora se puede considerar práctica merite ca-
racterística de la AR. Si bien· la inflamación
. puede afectar a cualquier articulación diar0
trodial, es especialmente característica la afec-
proximales y metacarpofalángicas, mientras
que es poco frecuente que las articulacio-
nes interfalángicas distales se vean afecta-
das, así como las interfalángicas de. los pies,
salvo la del primer dedo. La sinovitis de las
articulaciones de la muñeca es una caracte-
rística casi constante en la AR, y puede pro-
ducir limitación de la movilidad, deformidad
y atrapamiento del nervio mediano (síndro-
me del túnel carpiano). En la rodilla se pro-
duce hipertrofia sinovial, derrame crónico y
laxitud ligamentosa, El dolor y la tumefac-
ción en el hueco poplíteo pueden deberse
a la extensión de la inflamación sinovial ha- _.
cia la zon·a poplítea (quiste de Baker). A ni-
. vel axial, la afectación articular suele limitar'
se a la columna cervical. La persistencia del
proceso inflamatorio favorece la destrucción
articular y la aparición de deformidades; las
más características son: desviación cubital
en ráfaga de los dedos, hiperextensión de la
interfalángica proximal con flexión de la in-
terfalángica distal (cuello de cisne), flexión ·
de la interfalángica proximal con extensión
de la interfalángica distal (en ojal o e·n bo,
tón); flexión de la interfalángica distal (dedo· ·
en martillo), y en el primer dedo, hiperex-
tensión de la. metacarpofalángica con fle-
. xión de interfalángica. En los pies, la lesión
más característica es el hundimiento d.el an-
tepié, pero también el ensanchamiento del
metatarso, el ha/lux valgus, la subluxación
plantar de la cabeza de los metatarsianos y
los dedos en martillo con desviación late-
ral, de forma que el primero se sitúa en oca-
siones por encima o debajo del segundo
dedo.
Afectación extraarticular o sistémica. A ve-
ces, las manifestaciones extraarticulares son
el signo principal de actividad de la enfer-
 Capítulo l O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
medad, y son más frecuentes en pacientes
con valores elevados de factor reumatoi-
de (FR). Algunas de estas manifestaciones
son los denominados nódulos reumatoideos
(aparecen en un 20-30º/o de los pacientes
con AR) y se localizan principalmente bajo
la piel de zonas con roce frecuente, como la
bolsa o\ecraniana y el codo, el tendón de
Aquiles y el occipucio. Otras manifestacio-
nes sistémicas frecuentes son la vascu\itis
reumatoide; manifestaciones p\europulmo-
nares (pleuritis, fibrosis pulmonar, nódulos
pulmonares, bronquiolitis con obstrucción
de pequeños bronquios y bronquiolos); ma-
nifestaciones cardiacas (pericarditis, miocar-
ditis, endocarditis); afectación ocular; sín-
drome de Felty; amiloidosis; osteoporosis;
afectación renal y hepática; alteraciones he-
matológicas (anemia, asociada tanto al pro-
ceso inflamatorio crónico como a la ferrope-
ni_a), etc.
El diagnóstico de la _enfermedad es funda-
_mentalmenté clínico, y se_ debe sospechar en
pacientes mayores de l 6 años que presenten
tumefacción articular de tres o más articulacio'
nes de las manos y los pies durante más de 6
semanas. En la actualidad, los únicos criterios
diagnósticos de AR aceptados y utilizados uni-
versalmente son los propuestos por eJ Colegio
americano de reumatología en 1987, con una
sensibilidad y ·especificidad cercana al 900/o.
Sin embargo, no cumplir estos criterios diag-
nósticos, sobre todo durante las primeras fa-
j ses de la enfermedad, no excluye el diagnós-
§ tico.
! Según estos criterios, el diagnóstico de AR
~ requiere la constatación de al menos cuatro
·¡de las siguientes manifestaciones:
-~
~ l. Rigidez matutina de más de .l hora de du-
f
u.
ración, antes de la mejoría máxima, duran-
te al menos 6 semanas consecutivas.
;:\ 2. Tumefacción articular o derrame articular
~ de tres o más de las siguientes áreas articu-
i lares del lado derecho o izquierdo, durante
" al menos 6 semanas consecutivas y com-,
303
probado por un médico: interfa\ángica pro-
ximal, metacarpofalángica, muñeca, codo,
rodilla, tobillo y metatarsofalángica.
3. Tumefacción articular o derrame articular
en la muñeca, metacarpofalángica o inter-
falángica proximal, durante al menos 6 se-
manas consecutivas, comprobado por un
médico.
4. Tumefacción articular o derrame articular
simétricos (lado derecho e izquierdo) de
las articulaciones referidas en el punto 2,
durante al menos 6 semanas consecutivas,
comprobado por un médico.
5. Nódulos subcutáneos en zonas de promi-
nencia ósea, superficies extensoras o re-
giones yuxtaarticulares, comprobado por
un médico.
6. Presencia de FR en suero, detectado por
un método que sea positivo en menos del
50/o de la población control. El FR por sí
· mismo no establece el diagnóstico de AR,
pero sí puede tener importancia pronósti-
ca, ya que los pacientes con concentracio-
nes séricas elevadas de FR suelen tener
una afectación más grave y progresiva con
clínica extraarticular.
7. Evidencia radiográfica en las manos q en
las muñecas éie erosiones articulares u os- ·
. teopenia en las articulaciones afectadas o
.alrededor de ellas.
No se disponé de ninguna prueba de \abo-·
ratorio que establezca el diagnóstico de AR. El
FR no establece el diagnóstico de AR (sólo
aparece en las dos terceras partes de los pa-
cientes con AR), si bien puede tener importan-
cia pronóstica, ya que los pacientes con con-
centraciones séricas elevadas de FR suelen
tener una afectación más grave y progresiva
con clínica extraarticular, y aparece de forma
constante en pacientes con nódulos o vasculi-
tis. Su utilidad es escasa para determinar la
actividad de la enfermedad. La velocidad de
sedimentación globular (VSG), proteína C re-
activa (PCR) y otros reactantes de fase aguda
suelen estar elevados en la AR y se correlacio-
nan con la actividad de la enfermedad.
 l04 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Desde el punto de vista radiológico, inicial- como el etanercept o el infliximab, y fármacos

mente sólo hay tumefacción de partes blan- inmunosupresores, como la azatioprina, ciclo-
. das, y no es útil· para el diagnóstico. Cuándo fosfamida, ciclosporina y leflunomida.· En oca-
avanza laenfermedad, hay un patrón caracte- siones, también se recurre a la intervención
rístico eón afectación articular simétrica, ·osteo- ·quirúrgica, como la sinovectomía, o incluso la
penia yuxtaarticular (en banda), pérdida de artroplastia en articulaciones gravemente lesio-
cartílago articular y erosiones óseas (subcon- • nadas.
drales). La artritis crónica juvenil es la más común
Los principales objetivos del tratamiento de las enfermedades reumáticas en niños y
de la AR son: una causa importante de incapacidad. Se ha
descrito en todas las. razas y áreas geográficas.
Alivio sintomático del dolor. Su distribución por edad y sexo varía según las
Disminución de la respuesta inflamatoria. diferentes formas de inicio. Su etiopatogenia
Conservación de la capacidad funcional. es desconocida, y se ha barajado la posibilidad
Resolución del proceso patológico. de infecciones extraarticulares, principalmente
Tratamiento de las manifestaciones sisté- virales, así como la presencia de una cierta
micas. base hereditaria, aunque son raros los casos
descritos dentro de una misma familia. En la
• El reposo estará indicado· én las fases de . tabla l 0-5 se reflejan 1,as principales form·as di-
gran actividad inflamatoria de la enfermedad, . nicas de artritis crónica juvenil.
pero intentando recuperar la movilidad lo· an- Los criterios diagnósticos de la artritis cróni-
tes posible. Con respecto al tratamiento farma- ca juvenil son: ·
cológico de la AR, simplemente citar que los
fármacos empleados son los antiinflamatorios l. Comienzo antes de los l 6 años.
no esteroideos, glucocorticoides, antipalúdicos 2. Artritis que persiste durante más de 6 se-
y sulfasalacina, así como el metqtrexato. Tam- manas,
bién pueden emplearse fármacos inhibidores · 3. Exclusión de otras enfermedades, entre las
del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) . que se incluyen las espondiloartropatías.

Tabla 10-5. Artritis crónica juvenil

Formas Edad de Sexo Afectación Afectación

clínicas presentación " articular sistémica

Sistémicas < 5 años Hombres Variable Exantema, fiebre,

(200/o) y mujeres organomegalias,
hipocrecimiento
Poliarticular FR > 8 años Mujeres Variable Fiebre, síndrome
+ (25%) de Felty, anemia ·
Poliarticular FR Variable Mujeres Variable Febrícula, anemia
- (350/o)
Oligoarticular < 6 años Mujeres Grandes Uveltis (200/o)
FR + (350/o) articulaciones
Oligoarticular > 10 años Hombres Artritis en Evolución a
FR - (l 50/o) extremidades espondiloartropatlas
inferiores
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
El objetivo del tratamiento es controlar el
dolor, así como la actividad inflamatoria y evi-
tar la deformidad de las articulaciones. Así, po-
demos distinguir:
Medidas generales. Incluyen fisioterapia y
TO, y es especialmente útil para prevenir las
deformidades de las articulaciones median-
te el uso de férulas y tratamientos .postura-
les, así como el mantenimiento de la fun-
cionalidad. El reposo está contraindicado, y
si en fases agudas es necesario, debe inter-
calarse con la realización de ejercicios pasi-
vos o pasivo-asistidos. La principal meta es
que el niño realice una vida lo más normal
posible, incluyendo la asistencia a la escue-
la. Para ello es necesario informar a los pa-
dres, evitar las hospitalizaciones frecuentes
y contar con la colaboración de psicotera-
peutas.
Tratamiento farmacológico. Pueden emple-
arse· fárf)lacos ·anti inflamatorios no esteroi-·
deos, corticoides y fármacos inmunosupre- . ra o ducha, por lo que habrá que estudiar en
sores, entre otros.
·· l:n. los pacientes con artritis reumatoide
podemos encontrar distintos tipos .de proble-
foas, como que el ·paciente rio pueda entrar o
salir solo del baño, que no pueda manipular
grifos, utilizar el jabón, la esponja, que tenga
dificultades para alcanzar a todas las zonas de
su cuerpo o que no pueda secarse. Algunas
de las dificultádes que podemos encontrar en
estas actividades se pueden deber a que el
~ paciente no pueda iniciar o completar la activi- · paciente, una vez sentado, pueda elevar una
§ dad de forma independiente, por lo que será
.¡;~ preciso que utilice e1 otro brazo y la otra mano
:¡ . como apoyo o que utilice ambas manos para
j coger y sostener los objetos. A veces e·s nece-
e
·a
saria la colocación de férulas para reentrenar
J
-
:a el movimiento normal, evitar mayor deformi-
dad o corregir posturas anómalas. Además, en'
algunas ocasiones es preciso utilizar férulas de
;;t reposo para descargar las articulaciones. En
~ cualquier caso, el dolor es un signo de alarma
i que debe alertar al paciente sobre su actua- · en la rotación interna del brazo, como para el
@ ción y revisar qué gesto es incorrecto o el , lavado de las piernas, cuando· tiene dificulta-
305
tiempo que ha permanecido en una determi-
nada posición.
Desde un abordaje compensador puede
ser necesaria la colocación de _los objetos a
una altura !=JUe maximice el ahorro de energía
articular; por ejemplo, es preferible colocarlos
en el plano de trabajo, en este caso en el mis-
mo nivel de la bañera y/o la grifería.
Es aconsejable el uso de aplicadores de
pasta de dientes, que tenga una palanca que
empuje la pasta, y evitar los que requieren
que el paciente presione. Esto mismo es acon-
sejable con los secadores, por lo que son pre-
feribles los de pared, colocados a una altura
accesible.
En el caso de los varones, es aconsejable
que utilicen una máquina de afeitar ligera o,
en todo caso, engrosar el mango de la cuchi-
lla, para evitar la presión en las pequeñas arti-
culaciones de los dedos.
También es posible que el paciente tenga
dificultades para entrar o para salir de la bañe- ·
· cada caso particular la necesidad de instalar
barras de apoyo en la pared, utilizar un asien-
to y tabla para deslizarse o eliminar la bañera
y sustituirla por un plato de ducha, al que po',
demos añadir un asiento (plegable o fijo). ·
Si el paciente tiene dificultades debidas a
una limitación en la movilidad es recomenda-
ble utilizar barras de apóyo fijas para salir y en- ·
trar de la bañera; coloéar una alfombrilla o pe-
gatinas antideslizantes, utilizar una tabla para
realizar transferencias, de tal manera que el
pierna y-después la otra; En caso de que la
elevación de los miembros inferiores sea muy
costosa incluso utilizando una tabla de transfe-
rencia, la mejor solución es eliminar la bañera
y sustituirla por un plato de ducha, en el que
se puede utilizar una silla si el paciente tiene
además dificultad para permanecer de pie.
Otro tipo de ayudas técnicas que facilitan
el aseo son las esponjas con mango largo, tan-
to para la espalda, cuando hay una limitación
306 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
des para agacharse, que puede obedecer a
distintos problemas (limitación en la flexión de
la cadera, en la extension _del. brazo, falta de
equilibrio, etc.). Igualmente, se pueden utilizar
mangos largos para el peine, engrosar los
mangos del cepillo de dientes, peine,· etc. Es
aconsejable utilizar un albornoz en vez de una
toalla y es preferible que los desodorantes, tal-
cos y perfumes sean de tipo aerosol.
Cuando las dificultades se deben afalta de
fuerza, también es aconsejable engrosar los
mangos de los distintos instrumentos y colocar
una tabla de transferencias en la bañera o un
plato de ducha, tal como se mencionó en el
caso de pacientes con limitación en la movili-
dad. Los objetos que se utilicen deben ser pe-
queños,. ligeros y que no estén del todo llenos
para evitar caldas o sobrepasar la fuerza del
paciente. Si se utilizan maquinilla y cepillo eléc-
trico es conveniente que sean ligeros.
Sí el· paciente muestra incoordinación, es . dades, dolor o falta de destreza para qu<c, no
conveniente utilizar barras de apoyo en el baño
e insistir que la bañera o ducha estén siempre
sin agua a la hora de entrar y salir, que utilice
una toalla grande o albornoz, que se lime las
uñas en vez de cortárselas, que evite el uso de
aerosoles y que aumente el peso de los instru-
mentos, por ejemplo a través del uso de ma-
quinilla y cepillo de dientes eléctrico.
Otros problemas que pueden dificultar la
tarea del baño y aseo son los déficits visuales.
En estos ·casos :es fundamental la organización
y constancia en la colocación de los o6jetos y,
si es preciso, hay que llevar a cabo un progra-
ma de reeducación del esquema corporal, crear
automatismos o «engrasar» los motores que
facilitan la actividad, utilizar etiquetas en Braille
para diferenciar los distintos productos, o utili-
zar botes y contenedores distintos. Finalmen-
te, hay que señalar la contraindicación de los
aerosoles.
Vestido
Igual que las otras AVD, esta actividad de-
pende en gran medida de cuáles sean las de-
ficiencias del paciente, y se debe considerar,
además, la gran variabilidad individual en fun-
ción de la patología, deformidades, dolor, etc.
· Algunas dificultacles comunes a la hora de
vestirse aparecen al .tener que colocarse las
prendas por la cabeza o abrocharlas por la par-
te posterior o espalda. Para otros pacientes,
'como los afectados por artritis reumatoide o
artrosis, es dificil la manipulación de botones,
cremalleras, corchetes, etc. También es posi-
ble observar menor destreza y mayor dificultad
para colocarse prendas pesadas, como abri-
gos. Estas •deficiencias son comunes en pa-
cientes con lesiones neurológicas, como en el
caso de mielopatía cervical, sindrome de Gui-
llain-Barré, lesiones en el plexo braquial o ner-
vio radial, y también en las enfermedades reu-
máticas.
Asimismo, es posible encontrar dificultades
para desvestir y vestir los _miembros infeJiores,
por falta de movilidad para llegar.a las extremi-
se deslicen las prendas antes de abrocharlas.
En los pacientes con limitación en la movi-
lidad por procesos reumáticos, como en la ar-
tritis reumatoide, se recomendará que si es
necesario se vistan sentaclos, eviten forzar las
articulacio.nes y ropa de gran peso, no em-
pleen pinzas finas (no usar ropa con botones
peciueños) y, en cambio, realicen movimien,
tos gruesos. Algunas ayuclas técnicas que pue- ·
den facilitarles· la •actividad son los cal.zado-
·res de mango largo, también para medias, el .
uso de cordones elásticos eri los zapatos en
vez de los cordones tradicionales o, simplemen-
te, utilizar zapatos sin cordories, hebillas, etc.,
complementos que requieren el uso de la pinza
terminal. En general, se recomienda el uso ro- .
pas amplias.
Alimentación
En esta sección incluimos tanto los pro-
blemas debidos al acto de alimentarse en sí
como a la deglución, como beber con segu-
ridad, realizar el patrón mano-boca, sostener
adecuadamente los cubiertos, poder utilizar
cuchillo y tenedor, dificultades para pelar fru-
 Capitulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
ta o mantener una postura adecuada para
comer.
Si el paciente tiene problemas de deglu-
ción seguimos los mismos principios que se
exponen en el capítulo dedicado a la infancia
y la adolescencia.
Cuando el paciente muestra debilidad
para poder sostener el cubierto o incluso no
puede llegar a realizar la pinza, esta. acción se
le puede facilitar utilizando una ayuda técnica
que permite rodear la palma de la mano y tie-
ne un dispositivo para sostener distintos tipos
de instrumentos (cuchara,. tenedor, lapicero,
cepillo de dientes, peine, etc.).
Además, se puede solicitar que el mango
· sea antideslizante, que el cuchillo sea giratorio,
que el mismo mango pueda ser utilizado para
distintos instrumentos con sólo ajustarlo, que
éstos sean más ligeros en el caso de personas
que tengan debilidad o más pesados para per-
sonas con incoordinación.
También se dispone de múltiples ayudas·
técnicas que pueden ayudar a servir.alimen-
tos, mediante tablas inclinables antideslizantes
y con dos topes que permiten utilizar jarras,
cacerolas, etc., de una manera más sencilla y
sin necesidad de levantarlos.
Trombly (Trombly, 2002) recomienda .cu-
biertos dobles basculantes, como cuchillo-te-
nedor o tenedor-cuchara.
Cuando el' paciente tiene que .sostener un
vaso o una taza se puede colocar una adapta-
ción en forma de T, que permite colocar el
dedo índice por encima y el corazón por de-
~
.iº . bajo para sostener el objeto, lo que impide
§ . que se caiga. a la vez que pueda sostenerlo
ID · con menor esfuerzo.
e algunas ocasiones es preciso adoptar un abor-
•O
-~ Las tazas con dos asas también ayudan a
j disminuir la fuerza que debe realizar un solo
.¡¡ miembro superior. Para evitar que se derrame
a líquido se puede colocar una tapa.
·u.t En personas que presentan u·na limitación
en el ranga de movimiento de IÓs miembros
· ~ superiores pueden utilizarse adaptaciones que
~ prolonguen los cubiertos.
¡ En los pacientes que tienen incoardina-
." ción, una ayuda técnica muy útil es el uso de
307
un reborde o protección para el plato, que si
se coloca en el lado opuesto al de la mano do-
minante puede evitar que se derrame el ali-
mento.
Movilidad funcional
Otra de las actividades básicas de la vida
diaria (ABVD), pero que no se incluye en el
cuidado personal, es la movilidad. Así,. se en-
tiende que la movilidad es. una destreza bá-
sica para otras actividades del cuidado perso-
nal e instrumentales. Antes de la movilidad
funcional es preciso mantener un buen con-
trol postura!, que es la capacidad y habilidad
del individuo para permanecer en la postura
· idónea o deseada para realizar una determi-
nada tarea o actividad. Habitualmente es un
control inconsciente y una actividad que está
automatizada. En algunos pacientes pode-
mos encontrar dificultades .para mantener el
.control postura!, por lo que deberemos esti-
mular las reacciones de enderezamiento y fa-
·vorecer el mantenimiento de una posición
adecuada para todas las actividades, ya sean .
. básicas o instrumentales. Sin este ~ontrol, el
resto de ABVD y actividades instrLJmentales
· · de la vida di.aria (AIVD) se verán gravemente
afectadas e incluso imposibilitadas en mu-
chos, casos. De hecho, antes de .. :estimular
una correcta deglución y facilitar ayudas téc-
nicas -para la alimentación, vestirse o cual-
·-quier otra· actividad, es necesario que repare-
. mas ·en cuál es la posición del paciente, ·si
mantiene uno postura adecuada para r~alizar
la. actividad y cómo es su control postural. En
daje compensador mediante ayudas técnicas
o adaptaciones precisas, como cuñas, sepa-
radores, almohadas, cabeceros, etc., para man-
tener una buena posición en sedestación. La
sedestación es la capacidad y habilidad que
nos permite mantener la posición de estar
sentados, y nos facilita la realización de otras
actividades liberando las manos. Los objeti-
vos de lé1 sedestación pueden resumirse de
la siguiente manera:
308
1. Maximizar la capacidad funcional.
2. Normalizar el tono muscular y disminuir
los movimientos reflejos anormales. :
3. Promover posturas simétricas y estables.:
4. Minimizar o prevenir deformidades es-
queléticas y neuromusculares.
5. Promover una estabilidad proximal y la •
capacidad de realizar movimientos fun-
cionales distales,
6. Máximas comodidad y seguridad.
7. Mejorar la deglución, digestión, respira-
ción y capacidad visual.
8. Proporcionar información propioceptiva co-
rrecta, esquema e imagen corporal ade-
cuados.
9. Evitar las úlceras por presión.
1O. Otros objetivos secundarios: aumento de
la áutoestima, que se den ias condiciones
para realizar una variedad de actividades; _ _ ansiedad) y un componente evaluativo-Cogni-
integración social y comunitaria.
Se han descrito distintos criterios que per-
miten diferenciar una cortécta posición en se-
destación. Para ello es necesarioque la po-
sición proporcione estabilidad: la pelvis es la
base de apoyo para la parte superior del cuer-
po, y asegura una base de apoyo estable. Como
regla general, cuanto mayor es la parte del_ . tre otros prof.esionales.
cuerpo en apoyo, mayor estabilidad se. obtie-
ne. Por otro lado, en la estabilidad hay que
considerar la fuerza de fricción, que es1a que.se
opone al movimien_to de un cuerpo .respecto a
otro; cuando la fuerza de fricción aumenta, la
estabilidad del cuerpo también. Otro elemen-
to que debe tenerse en cuenta es la presión,
que en este contexto es entendida como el
peso que soporta la superficie de sustentación
o asiento. Y por último, para tener una sedes-
tación estable hay que considerar el equilibrio
del tronco; para lograrlo, el centro de gravedad
debe permanecer sobre la base de apoyo y,
si no hay patología, el respaldo debe mante-
ner las curvaturas fisiológicas de la columna
vertebral.
En este capítulo no vamos a hablar de las
ayudas técnicas para la movilidad, silla de rue-
das, andadores, grúas, bastones, etc., puesto
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
que ya se ha expuesto en otro lugar, y remiti-
mos al lector interesado al capítulo correspon-
diente (Peña et al., 2003).
A continuación vamos a ·detenernos en el
estudio del dolor lumbar y su impficación en
las actividades cotidianas.
Según la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor, éste se define como «una
experiencia sensorial y emocional desagrada-
ble, asociada a una lesión real o potencial de
los tejidos, o descrita en términos de tal le-
sión». Esta definición indica que el dolor es
una combinación de un fenómeno sensorial,
emocional y cognitivo. Conceptualmente, el
dolor consta de tres niveles jerarquizados: un
componente sensorial-discriminativo (p. ej., lo-
calización, intensidad, cualidad), un compo-
nente afectivo-emocional (p. ej., depresión,
tivo (p. ej., pensamientos relacionados con la
causa y significado del dolor). Dado que el do-
lor es una experiencia emocional y subjetiva,
con repercusión física, psicológica, social y la-
boral, éste ha de ser abordado desde una
perspectiva multidisciplinaria, y deben partici-
par en el tratamiento médicos, psicólogos, fi-
sioterapeutas y terapeutas ocupacionales, en-
_
Entre las diferentes causas de dolor, desta'
ca el dolor lumbar o lumbalgia, que hasta un
800/o de la población lo presenta en algún mo- ·
mento de su vida, y es la causa más .frecuente
de limitación de- la actividad laboral. en indivi-
duos menores de 50 años y la tercera causa .
más frecuente en mayores de 50 años, lo que
supone una importante repercusión en el nú-
mero de días de baja (primera causa de absen-
tismo laboral) y un importantísimo gasto eco-
nómico (aproximadamente un 20/o del PIB).
En función de su duración, el dolor lumbar
o lumbalgia se puede clasificar como dolor
lumbar agudo (duración inferior a 3 meses) y
crónico (duración superior a 3 meses), y su
tratamiento dependerá del tiempo de evolu-
ción y de la presencia de una serie de factores
de riesgo, entre otras circunstancias. La mayor
proporción de lumbalgias se debe a un esfuer-
 Capítulo lo. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
zo físico excesivo, y no es posible establecer
un diagnóstico específico; la mayoría mejoran
en el plazo de un mes con o sin tratamiento.
En el caso del dolor lumbar agudo, durante el
primer mes de evolución y en pacientes sin
factores de riesgo, no se recomienda la reali-
zación de estudios de laboratorio, pruebas de
imagen ni otras pruebas diagnósticas, incluso
en pacientes con sospecha de hernia discal.
En este grupo de pacientes, la principal medi-
da terapéutica durante la fase aguda ha sido
tradicionalmente el reposo absoluto en cama,
si bien estudios recientes no han conseguido
demostrar ningún beneficio con el reposo en
cama prolongado (mayor de 2 días), por lo
que en la actualidad se tiende a favorecer la
reanudación precoz de la deambulación y AVD
(con excepción de la realización de trabajos
pesados) así como la reeducaci_ón postura!,
medidas en las que tendrá un papel funda-
mental el terapeuta ocupacional, con el fin de
intentar evitar o susiituír las actividades y pos-
turas que_ desencadenen el dolor. También se
puede emplear el iratamiento farmacológico,
. basado err fármacos ·analgésicos (p. ej., para-
éetamol, antiinflamatorios no esteroideos como
aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, etc.) y rela-
¡antes musculares (estos últimos .no más de ..
15 días). Otras medidas. incluidas en el tra-
tamiento -sintomático son los ultrasonidos, la
aplicación local de calor o frío,. infiltración de
las carillas artiéulares vertebrales, estimulación
eléctrica transcutánea (TENS), manipulación
vertebral, bloqueos nerviosos sólo en caso de
i radiculopatía, acupuntura, etc.
§ Sin embargo, en el caso de dolor fumb,i"r
fil de menos de un mes de evolución en pacien-
j tes con factores de riesgo (entendiéndose
j como factores de riesgo, entre otros, que se
.s trate de un primer episodio de dolor lumbar
•:a en menores de 20 años o mayores de 50
·u.¡ años; pacientes con diagnóstico previo de cán-
cer o enfermedad sistémica grave; anteceden-
~ tes de traumatismo espinal; historia de cirugía
~ reciente, espinal o no; infección crónica pul-
~ manar, urinaria o cutánea; consumo de drogas
@ por vía parenteral; historia de inniunodepre- ,
l09
sión; tratamiento previo prolongado con cor-
ticoides; ausencia de alivio con reposo en
cama; aparición de incontinencia urinaria, fe-
cal o nicturia recientes, etc.) o sólo dolor lum-
bar, con o sin ciática, de más de un mes de
evolución, que nos haga sospechar una etio-
logía que requiera un tratamiento inmediato,
se hace necesaria la consulta al especialis-
ta para proceder al estudio del paciente y
solicitar diferentes procedimientos diagnósti-
cos (pruebas de laboratorio, electromiogramas,
tomografía computarizada [Tq, resonancia mag-
nética [RM], entre otras).
Si el dolor persiste más de 3 meses, se es-
tablece el diagnóstico de dolor lumbar crónico.
En este caso, y una vez excluido el dolor lum-
bar subsidiario de tratamiento etiológico y/o
inmediato, el tratamiento debe ser sintomáti-
co y su principal objetivo será conseguir que
el paciente tolere una actividad física normal
(mientras que un objetivo secundario sería el .
. alivio de la sintomatología dolorosa), para lo
cual ha resultado muy eficazJa fisioterapia y la
TO. En casos seleccionados, debe· valorarse
la posibilidad de tratamiento a· largo plazo en_"
unidades de dolor crónico.
Cuando el dolor lumbar _se acompaña de ..
ciática (inflamación dolorosa del nervio ciático.:.·
que cursa con parestesias y sensibilidad dolo-·;
rosa.a.lo\argo del muslo y pierna), hablamos·:.
de lumbociática, y su causa más frecuente es
la hernia discal lumbar. Cuando la lumbalgia
no se acompaña de ciática, puede deberse a
una hernia discal, si bien debe pensarse antes
en otros muchos -diagnósticos. la médula es'
pina\, en su recorrido por el .canal ni_edular de
la columna vertebral, emite una serie de raíces
nerviosas que abandonan el canal a través de
los agujeros intervertebrales o de conjunción.
A nivel cervical, el trayecto de las raíces nervio-
sas por el interior del canal es corto, y sale de
él prácticamente en el segmento medular del
mismo nombre o un nivel por encima del
cuerpo vertebral que lleva·el nombre de la raíz
(p. ej., la raíz nerviosa cervical C6 sale por el
agujero de conjunción o intervertebral que for-
man entre sí las vértebras cervicales es y C6).
 310 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Sin embargo, el trayecto de las raíces dorsales, lugar a una mielopatía (por compresión de la
y más aúri, las lumbares y sacras, es largo y . médula espinal, lo que ocurre fundamental-
sale del canol medular un nivel por debajo de . mente a nivel cervical) o radiculopatía (por
la-vértebra correspondiente, y puesto que la compresión de una raíz nerviosa).
médula espinal termina generalmente .en el · En la tabla 10-6 se. reflejan los déficits mo-
cuerpo vertebral L1 o L2, las raíces lumbosa- lores y sensitivos que se ponen de manifiesto
eras deben realizar un mayor recorrido por el 'en función de dónde se produce la compre-
interior del canal raquídeo hasta alcanzar su sión radicular.
agujero intervertebra\ correspondiente, por lo Con respecto al tratamiento de la hernia
que se pueden ver afectadas por diversas discal, inicialmente debe ser conservador, y se
patologías en diferentes puntos del. trayecto, pueden aplicar todas las medidas que se des-
como por ejemplo por una hernia discal. La cribieron para el tratamiento del dolor lumbar
hernia discal es la patología neuroquirúrgica sin ciática, con lo que se consigue una rnejo-
más frecuente. Su localización más frecuente ría hasta en el 90º/o de los casos. Sólo en el
es la columna lumbar, principalmente en el caso de que estas medidas no resulten satis-
espacio comprendido entre las vértebras L5- factorías puede ser necesario el tratamiento
. S1 y L4-L5. Se produce como consecuencia quirúrgico; la técnica de elección es la hemila-
de· la degeneración del núcleo pulposo y del · · minectomía con extirpación del disco .afectado
anillo fibroso del disco interverteba\, de forma (discectomía o microdiscectomía). En caso de
que el primero sobresale por el anillo (hernia- inestabilidad vertebral asociada deberá reali-
ción) o incluso sale del espacio intervertebral; zarse una artrodesis delos niveles implicados.
transformándose en un fragmento libre en <el Otra causa importante de dolor lumbar es
interior del canal raquídeo (extrusión), lo que la estenosis del canal medular en la columna
favorece la compresión de los elementos ner- lumbar o raquiestenosis lumbar, que cursa tí-
viosos que discurren por él, y que puede dar picamente con _dolor lumbar, lumbociáticéi fre-

Tabla 10-6. Dolor lumbar

Nivel de la hernia discal

L1 -L2 • L2-L3 L3-L4 L4-LS LS-S 1

Raíz L2 L3 l4 L5 S1
habitualmente
afectada
Reflejo alterado - Rotuliano Aqufleo.
Déficit motor Flexión cadera Flexión cadera Extensión Dorsifiexión Flexión plantar
(psoas) (psoas) rodilla pie (tibia\
Extensión (cuádriceps) anterior)
rodilla Extensor dedo
(cuádriceps) gordo
del pie
Déficit sensitivo Cara anterior Cara anterior Rodilla y cara Cara Maléolo
del muslo del muslo interna de la anterolateral peroneal
y rodilla pierna de la pierna Planta y borde
Maléolo tibia\ Dorso del pie lateral del
Cara anterior hasta el pie hasta el
del pie primer dedo quinto dedo
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias lll

cuentemente bilateral, y es la causa más fre- mentar hasta en un 400/o la carga que sopor-
cuente de claudicación neurogénica de miem- ta el disco intervertebral. La silla debe ser lo
bros inferiores (dolor lumbar en nalgas y pier- suficientemente baja para que ambos pies se
nas en bipedestación o al caminar, y que cede apoyen completamente en el suelo. Las rodi-
con reposo). También se deberá tratar inicial- llas deben estar al mismo nivel o por encima
mente de forma sintomática, aunque a menu- de las caderas. Se debe sentar lo más atrás
do produce mielopatía o radiculopatía signifi- posible en la silla, apoyando la columna firme-
cativas, y en el caso de que no responda al mente en el respaldo de la silla y evitar sentar-
tratamiento conservador, deberá plantearse el se en el borde. La silla debe situarse cerca de
tratamiento quirúrgico (laminectomía). su trabajo (teclado, mesa) de forma que pue-
En el tratamiento del dolor lumbar, desde da . mantenerse recto (caderas y rodillas a
el punto de vista de la TO, es importante ofre- 90°). Al estar sentado se deben respetar las
cer recomendaciones al paciente referentes a curvaturas fisiológicas. En caso de trabajar con
la higiene postura!. A continuación se propo- un ordenador, la pantalla debe estar a la altu-
nen algunas recomendaciones genéricas. Para ra de los ojos y frente a ell9s. Debe evitarse
dormir es adecuado dormir de lado y con las girar,Jos hombros manteniendo ambas cade-
piernas encogidas y dormir boca arriba con ras apoyadas en la silla. Como norma general
las piernas flexionadas. En cambio, está con- debe mantenerse siempre de frente a lo que
traindicado dormir boca abajo, ya que origina se debe hacer, o girar con todo el cuerpo. Una
un aumento de la lordosis lumbar y una tor- regla que puede resultar útil para el paciente
sión forzada del cuello. También es preciso re- es recordar que la mejor silla es la que no le
parar eri las características de la ¿ama y él col- · hace pensar" e·n ella, Igual que ocurre cuando
chón; que debe ser firme y recto. La almohada se está tumbado, en sedestación es importan-·
debe asegurar que la columna cervical forme te cambiar de postura frecuentemente, procu-
el mismo ángulo con la dorsal que al estar de rando equilibrar la tensión de los músculos de
pie. Si el paciente duerme apoyándose sobre - cada lado. Por todo ello es aconsejable que el
un hombro, la almohada, gruesa o enrollada, paciente se levante cada 2 horas Ye realice al-
debe mantener el cuello en e1 eje de la colum- gún ejercicio de estiramiento de la•musculatu-
. na dorsal, asegurando que no caiga ni rote. Es ra lumbar. · ·
importante señalar que hay qu_e. evitªr dormir • Es importante insistir en la evit'Í,ción de la
en la misma posición, especialmente más de inactividad total, que causa pérdid~ del tono
7 h, y dormir en camas pequeñas ·que obli- muscular. Es recomendable la enseñanza de
guen a adoptar posturas concretas, o si son · técnicas de control de ansiedad y estrés como
exageradamente duras. Una señal de alarma habilidades de afrontamiento. Algunos estu-
j ·se produce cuando durante el. día no hay do- . dios han relacionado las quejas y dolores de
§ . lores de columna y ésto.s aparecen· durante el espalda con falta de- habilidades efe afronta-
~ sueño o al despertar.. miento, especialmente en el ámbito laboral.

1
'§ Un aspecto. so.bre el que hay que insistir en
el paciente es que no interrrumpa el régimen
.~ de ejercicios cuando se encuentra mejor y es-
Mientras se está de pie, hay que mantener
un pie en alto y apoyado sobre un escalón, al-
ternando un pie tras otro. En el caso de que

J• timular, educar y asesorar sobre el uso y cui-

dado de corsés, ayudas técnicas y ortesis
- cuando se lo hayan prescrito.
no haya escalón o desnivel, basta con adelan-
tar una pierna y alternar con la otra. También
se debe intentar cambiar de postura tan fre-
~ . Siempre que esté sentado debe mantener cuentemente como se pueda. No estar de pie ·
~ apoyada la zona lumbar, respetando los ángu- parado si se puede estar andando. Si se debe
;? los de flexión de tobillo, rodilla y cadera. Sen- · trabajar con los brazos mientras está de pie,
@ tarse con la espalda no apoyada puede au-, hay que hacerlo a una altura adecuada, que
 312 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
evite tener que estar constantemente agacha-
do o cbn la espalda doblada y le permita apo-
yar sus brazos. Evitar los zapatos de tacón alto
y los de plataforma si se debe estar mucho - vez de flexionar la columna agachándose hay -
tiempo de pie o caminando. El tacón adecua-
do es de 2-5 cm. Hay que intentar conservar
la columna recta mientras se está de pie y, si •
se debe inclinar, hay que flexionar siempre las
rodillas.
En principio, estar inclinado es una mala
postura para la columna y hay que procurar
mantener las rodillas flexionadas y apoyarse
sobre los brazos, como por ejemplo cuando
nos lavamos los dientes.
Hay que advertir que nunca debe sentarse
directamente desde la posición de decúbito
supino; es más correcto girar para apoyarse en
un costado y apoyándose con los brazos, in-
- corporándose de lado en un costado y des-
pués apoyándose con los brazos, incorporán-
dose de lado hasta sentarse, controladamente,
sin desplomarse y sentándose lo más atrás
posible de la silla, apoyando la columna en_ el
respaldo. - Empujar los objetos en vez de sostenerlos o
Mientras realiza actividades instrumentales,
· como cocinar, arreglar la casa o limpiar, debe
prestarse atención a la forma en la que se
coge peso. Si la carga es vertical, se debe aga-
char doblando las rodillas, con la espalda recs
ta y la_ cabeza levantad_a, apoyando los dos
pies en el suelo, ligeramente.Separados y lo
más cerca posible .del -peso que deba cargar;
agarrando el peso tan _próximo al cuerpo como
se pueda y levantándolo estirando las piernas
y manteniendo la espalda recta o ligeramente
arqueada hacia atrás, en ningún caso hacia
delante.
Si la carga es diagonal, hay que agacharse
doblando las rodillas, con la espalda recta y la
cabeza levantada, apoyando los dos pies en el
suelo, uno ligeramente adelantado del otro,
con la punta del pie más atrasado tocando el
borde del peso que se deba cargar, de modo
que el tronco prácticamente estará encima del
peso. Y en el caso de que haya un objeto in-
terrumpiendo, el levantamiento se realizará en
báscula.
Para realizar la higiene personal, es mejor
lavarse la parte inferior estando sentado. En el
lavabo, cuando se lave la cara o los dientes, en
que mantener la espalda recta y la rodillas en
flexión.
En los casos de pacientes con enfermeda-
des osteoarticulares en miembros superiores,
las principales recomendaciones se centran en
el uso de técnicas de economía articular y
adaptación del entorno y de los materiales por
otros más ligeros, engrosados o que exijan
una menor sobrecarga articular en las articula-
ciones pequeñas:
Organizar y simplificar el trabajo, omitiendo
los pasos_ innecesarios.
Dis_tribuir la presión sobre varias_ articulacio-
nes.
Utilizar las articulaciones grandes en vez de
las pequeñas; por ejemplo, es preferible uti-
lizar las articulaciones del codo y_ la mano
en vez de las de los dedos.
cargar con ellos.
Cambiar de posición con frecuencia, tanto
cuando se está trabajando como en reposo.
El dolor debe entenderse como un signo de
alarma, que indica que hay que descansar.
Repartir las tareas del hogar a lo .largo del
tiempo, disminuyendo de forma equilibrada
el tiempo de trabajo y_ de descanso; así
como realizar un reparto de tareas entre.bs
diferentes miembros del hogar y residentes.
No utilizar el pulgar para apoyarse. La forma
adecuada de levantarse es apoyando los
brazos sobre la mesa, y se deben utilizar si-
llas altas.
Es conveniente llevar el bolso sobre los
hombros o cruzado.
Es recomendable sustituir los materiales e
instrumentos de la cocina por objetos más
ligeros y aprender a cogerlos con las dos
manos. En el caso de objetos a temperatu-
ra ambiental, simplemente utilizando la
mano no dominante como mano de apoyo
y sostén inferior, y en el caso de objetos ca-
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
lientes, con una manopla térmica larga que
cubra el antebr.azo, para que éste pueda
servir de apoyo y no se sobrecarguen las ar-
ticulaciones de los dedos y, en especial, del
pulgar.
Para leer es conveniente utilizar un atril en
vez de sostener el libro con las manos; en
todo caso, debe sostenerse con las palmas.
• Hay que evitar pasar mucho tiempo senta-
do, ya que pueden desarrollarse contractu-
ras. Es recomendable levantarse cada 20
minutos.
Utilizar adaptaciones en el ordenador, como
un portadocumentos elevado, que evite te-
ner que estar flexionando y extendiendo el
cuello de forma continua.
• Otras ayudas técnicas· recomendables son
el uso de tijeras adaptadas, cuchillos ergo-
nómicos, cubiertos engrosados, adaptados
nes para los mandos de la cocina u horno,
etcétera.
Nordenskiold (Nordenskiold et al., 1998)
realizó un estudio con mujeres de entre 29 y
54 años con artritis reumatoide, a través de un
'cuestionario sobre las AVD (EÓAQ), y conclu-
yeron que el uso de ayudas témicas (AT) y
métodos adaptados. reducían la discapacidad
percibida en un 42%. Las actividades que se
veían más facilitadas por el uso de AT fueron
comer, cocinar y asearse, mientras que las ac-
tividades del vestido, cuidado de ropa, limpie-·· una respiración breve o una angina, lo que
za, movilidad exterior y compras eran las que
menos se beneficiaban (Nordenskiold, 1997).
j -. En otro estudio (Shipham y Pitout, 2003)
§ · se obsérvó que las ayudas técnicas qtie resul-
~ taban mils útiles fueron la adaptación de los
J grifos y el cuchillo con engrosamiento. Ade-
c!l más, se encontró una alta correlación entre la
¡ fuerza de la pinza y la dificultad para realizar
:, las AVD y entre la dificultad para realizar las
:i AVD y el número de AT utilizadas. El principal
- indicador para utili¡:ar ayudas técnicas fue la
~ dis.minución de la fuerza en la pinza manual.
g
. .,
Si el paciente tiene resistencia física defici-
¡ tariá es preciso que utilice técnicas de ahorro
@ de e·nergía como:
313
Organizar el trabajo, eliminando los pasos
innecesarios y preparando todos los pasos
materiales necesarios antes de comenzar la
tarea.
Sentarse para trabajar cuando sea posible.
• Combinar tareas para eliminar la necesidad
de realizar trabajo extra.
• Utilizar herramientas eléctricas de peso lige-
ro para conservar la energía personal.
• Evitar trabajar contra la gravedad. ,_._,¡·,
Evitar la fatiga por el ritmo de trabajo y, en
cualquier caso, descansar antes de fatigarse.
El origen del déficit de resistencia puede
tener varias causas: enfermedades cardiovas-
culares o pulmonares que provocan una re-
ducción más o menos permanente en la re-
sistencia, reducción en el uso de oxígeno
necesario para el trabajo muscular y aporte
de oxígeno para el .adecuado funcionamiento
cerebral. Si la deprivación de oxígeno es gra-
ve, pueden producirse deficiencias neuropsi-
cológicas en la memoria, la percepción y el
procesamiento de la información, entre otros
(Trombly, 2002). -
En estos casos es preciso que el· paciente
tome conciencia y dism·1nuya el coste meta-
bólico de las actividades y trabaje dentro de
los límites de su capacidad cardíaca y pulmo:
nar:Los pacientes con carciiopatía deben ser
prudentes y parar la actividad cuando tienen
requiere un programa educativo bieíl estruc-
turado y consistente para enseñar al pacien-
te a controlar su propia actividad y sus conse-
cuencias. · · · ·
Desde el punto de vista cardiopulmonar,
es obligado hablar del síndrome coronario
agudo (SCA), que incluye distintas situacio-
nes clínicas debidas a la isquemia del mio-
cardio como consecuencia de la obstrucción
brusca del flujo de las arterias coronarias,
con una gravedad y pronóstico variables. La
mayoría de los episodios de isquemia cardía-
ca están asociados con la ·presencia de pla-
cas de ateroma que pueden obstruir de for-
•. ma brusca los vasos coronarios. La placa de
314 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ateroma es más frecuente en ancianos, en
quienes tienen enfermedad establecida de
las arterias-rnronarias_y_en _los que tienen
factores de riesgo, que se dividen en facto-
res de riesgo no modificables (edad, sexo
masculino, antecedentes familiares
-
de car-
diopatía isquémica, diabetes y presencia de
. angina previamente estable.
enfermedad coronaria previa) y modificables
(tabaquismo, colesterolemia, hipertrigliceri-
demia, obesidad, sedentarismo e hiperten-
sión arterial).
El SCA incluye las manifestaciones que se
describen a continuación.
Angina de pecho
La angina de pecho es la manifestación clí-
nica más frecuente dé la isquemia d_el mio-
caraio. Se. denomina angina de pe_cho a un
síndrome caracterizado por dolor opresivo de
locatización típicamente retroesternal, desen-
cadenado por el esfuerzo o las emociones, -
que d_ura generalmente breves minutos. Se
acompaña a menudo de una reacción neuro-
vegetativa importante, con sudoración, palidez
y, a veces, náuseas y vómitos. A su vez, den-
tro de. la angina de pecho distinguimos la an-
gina estable y la angina inestable.
Angina de .esfuerzo estable. Es aquella
cuyas características clínicas no han variado en
el últi_mo mes. Se produce por estenosis_ arte 0
rioscleróticas coronarias fijas y se desencadena
por un aumento de la demanda miocárdica de
oxígeno;.por ello es un término que se reser-
va fundamentalmente para la angina de es-
fuerzo, generalmente de intensidad fija. En su
inicio sólo se considera inestable cuando los
esfuerzos que la desencadenan son de míni-
ma intensidad. El electrocardiograma suele ser
normal excepto en los momentos de dolor.
Cuando se detectan anormalidades en el ECG,
suelen desaparecer con el reposo o con la ad-
mi_nistración de nitroglicerina sublingual. Por
definición, no se producen alteraciones enzi-
máticas (a diferencia de lo que ocurre en el in-
farto de miocardio).
Angina inestable. Incluye:
Angina _de reciente comienzo .(menos de
30 días). ·
·Angina progresiva, empeoramiento de una
Angina prolongada, con episodios de dura-
ción mayores al habitual.
Angina de reposo, aparece sin esfuerzo ni
situaciones de estrés que la desencadenen.
Angina postinfarto, que aparece después de
un infarto agudo de miocardio (1AM) y du-
rante su primer mes de evolución.
Otras formas de angina de pecho. Angi-
na variante, vasoespástica o de Prinzmetal, por
espasmo coronario, generalmente nocturna.
Infarto agudo de miocardio
El 1AM es la más grave de esas situaciones _ -
y se produce corno consecuencia de la oclusión
aguda de una o varias arterias coronarias con la
consiguiente interrupéión del flujo que nutre al
miocardio y posterior necrosis miocárdica. Es la
manifestadón más importante de la cardiopatía
isquémica que, junio al resto de enferm.edades
cardiovasculares, sigue siendo la primera causa
·de muerte en la población española.
La Sociedad europea de cardiología (ESC)
y el Colegio americano de cardiología (ACC)
definen el infarto por la presencia de marcado,.
res -bioquímicos claros (troponina o CPK-MB)
y uno de los siguientes criterios:
1. Síntomas isquémicos.
2. Alteraciones del electrocardiograma (on-
das Q patológicas, cambios en el segmen-
to ST).
3. Intervención sobre arterias coronarias.
Clínicamente, el 1AM suele presentarse con
dolor precordial opresivo de más de 30 minu-
tos de duración, sensación intensa de grave-
dad, con frecuencia irradiada a los brazos y
acompañado de síntomas vegetativos (sudo-
ración, náuseas).
 Capítulo 1O. Actividades de la vida -diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
La presentación puede ser atípica en un
200/o de los casos, con más frecuencia en dia-
béticos, ancianos y pacientes sometidos a anal-
gesia intensa. Hasta el 400/o de los pacientes
diabéticos pueden tener infartos silentes o es-
casamente sintomáticos.
Para el diagnóstico de cardiopatía isquémi-
ca disponemos de una serie de pruebas com-
plementarias, que se citan a continuación:
l. Electrocardiograma. El electrocardiograma
puede ser normal en los inteivalos de los
episodios anginosos o mostrar el trazado de
un infarto antiguo. Durante la crisis de angi-
na, es típica la aparición de alteraciones del
segmento ST y de la onda T (el descenso
del segmento ST puede indicar isquemia
subendocárdica, mientras que su elevación
puede reflejar un infarto de miocardio o un
espasmo transitorio de las arterias corona-
rias). La isquemia agu_da se acompaña con
frecuencia de arritmias ventriculares.
. 2. Marcadores bioquímicos. La creatincina;;a
(CK) y su enzima miocárdica (CK-MB) se
elevan· en el 1AM. La CK-MB aumenta a las
4-6 horas, alcanza el máximo a las 18-24
horas y se normaliza a los 2-3 días. Es la
· prueba más útil y su determinación seriada
tiene una alta sensibilidad. Las troponinas
cardíacas (1 o T) se elevan a las 6 horas del
comienzo de los síntomás y permanecen
elevádas hasta 12 días. Tienen una alta es-
pecificidad y son útiles en el diagnóstico tar-
dío de 1AM. Además, tienen valor pronóstico
relevante y su introducción en la clínica ha ·
obligado a una nueva redefinición del 1AM..
Ú mioglobina es el maréador que se eleva
de manera más precoz; puede ser diagnós-
tico a falta de otras causas de aumento a
partir de. las 4 horas del 1AM. Desaparece en
24 horas y es un marcador poco específico.
La presencia de alteraciones enzimáticas
condiciona el pronóstico y la actuación apro-
piada posterior. Habitualmente, si hay alte-
raciones enzimáticas (especialmente de la
troponina) los pacientes sé orientarán a la
· práctica de una angiografía y revasculariz.-
315
ción, y si los marcadores son negativos ha-
cia una prueba de esfuerzo.
3. Pruebas de esfuerzo (ergometría). Refuer-
zan el diagnóstico de cardiopatía isquémi- ·
ca. Consisten en realizar ejercicio físico sobre
una cinta rodante o una bicicleta estática
hasta que se alcanza una determinada fre-
cuencia cardíaca o hasta que aparecen sín-
tomas (dolor torácico, mareo, hipotensión,
disnea intensa, taquicardia ventricular) o
cambios del trazado del electrocardiogra-
ma. Los datos útiles que se obtienen de
esta prueba son la duración del ejercicio
que ha soportado el paciente, la frecuen-
cia cardíaca y presión arterial máximas, la
'profundidad, morfología y persistencia del
descenso del segmento ST, y la presencia,
y eri qué grado, de dolor torácico, hipoten-
sión o arritmias ventriculares. Las pruebas
de esfuerzo no deben realizarse en pacien-
tes con 1AM, angina inestable o estenosis
aórtica grave. Si el paciente no puede efec-
tuar ejercicio físico (p. ej.; amputados de
miembros inferiores), se puede realizar la
prueba del dipiridamol junto a la imagen.,
con talio o sestamibi, o una ecografía de.:
estrés con dobutamina. Algunos pacientes¡ ·
no experimentán dolor torácico durante los.
episodios de isquemia que acompañan al ·
ejer.cicio. Es. lo que. se denomina isquemia:"
silente, si bien se les diagnostica por las al-
. teraciones transitorias del trazado del elec-
trocardiograma que sí presentan durante la
prueba de esfuerzo.
4. Arteriografía caronark;i. Es la prueba con'.
cluyehte que permite establecer la grave-
dad de una cardiopatía isquémica, y su rea, ·
lización está indicada principalmente en:
a) Casos de angina refractaria al trata-
miento médico.
b) Prueba de esfuerzo intensamente posi-
tiva ( depresión del segmento S, mayor
o igual a 2 mm o hipotensión acampa-·
ñante).
c) Angina recidivante o prueba de esfuer-
zo positiva después de un infarto de
miocardio.
316
d) Estudio de espasmo coronario.
e) Evaluación de pacientes con dolor torá-
cico desconcertante.
f) Pruebas no invasivas no concluyentes. -
Con respecto al tratamiento del paciente
con SCA, y dado que no es el objetivo del pre-
sente libro, vamos a obviar el tratamiento del
episodio agudo propiamente dicho, y nos de-
dicaremos principalmente a la descripción de
las medidas de prevención secundaria, en las·
que tiene un papel fundamental el terapeuta
ocupacional junto con otros profesionales. La
prevención secundaria es el conjunto de inter-
venciones que se recomiendan para mejorar
la supervivencia y la calidad de vida, disminuir
las recurrencias y evitar las complicaciones en ·
-_el paciente_ mn un síndrome coronario. Están
indicadas las siguientes medidas' · bypass y repetición del procedimiento por
1. Medidas farmacológicas. Tratamiento anti-
trombótico, bloqueadores ~. inhibidores
de la enzima de conversión de la angioten-
sina (IECA), antagonistas dé_l calcio, estati-
nas, entre otros.
2. Aconsejar a los pacientes con-alteraciones
coronarias sobre la conveniencia de co-
mer más pescado (fundamentalmente
azul), fruta, vegetales, pan, pasta, patatas,
aceite de oliva (dieta mediterránea), ya
que esie. tipo de dieta puede mejorar su ·
supervivencia. No ocurre lo mismo con la
vi!ici"mina E, betacarotenos y vitamina C,
cuyo papel está todavía sin aclarar.
3. Revisiones sistemáticas han encontrado
que la rehabilitación cardíaca mejora los
factores de riesgo coronarios y reduce el
riesgo de presentar episodios cardíacos en
pacientes que han tenido un 1AM. El papel
del ejercicio, aisladamente, en la reducción
del riesgo cardiovascular permanece sin
aclarar.
4. Pacientes con patología coronaria que de-
jan de fumar rápidamente reducen su ries-
go de recurrencia y muerte en un 500/o. El
consejo antitabaco y los sustitutos de la ni-
cotina pueden utilizarse en pacientes con
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
enfermedad coronaria, aunque con pre-
caución.
5. Tratamientos quirúrgicos. El bypass de ar-
terias coronarias conlleva un gran riesgo de
muerte en el primer año, pero reduce el
riesgo de muerte por coronariopatía a los 5
• y 1O años. El mayor beneficio se da en los
pacientes con trastornos coronarios más
severos.
6. Algunos ensayos han encontrado que, en
comparación con el tratamiento médico, la
angioplastia transluminal percutánea es más
efectiva para aliviar la angina de pecho y la
isquemia miocárdica en pacientes con enfer-
medad estable de las arterias coronarias. De
todos modos, se asocia con un riesgo au-
mentado de 1AM durante el procedimiento y
poéo después, emergencias que requieren
reestenosis. Los ensayos no han encontrado
evidencia de que la angioplastia reduzca el
riesgo completo de 1AM o muerte en pa-
cientes con angina inestable. Algunos traba-
jos han encontrado que, en comparación
cori la angioplastia transluminal percutánea,
los stents proporcionan resultados superio-
rés tarito a corto como a largo plazo.
La enfermedad pulmonar obstructiva. cró-
nica (EPOC) es un proceso lentamente pro- ·
gresivo, caracterizado pcir la presencia _de obs-
trucción cró_nica y no totalmente reversible al
flujo aéreo. El tabacó es el principal factor de
riesgo (el 900/o de pacientes con EPOC son fu-
madores), aunque sólo el 200/o de los fuma-
dores desarrolla EPOC y un 100/o de pacientes
con EPOC son no fumadores, por b que en su
etiopatogenia también debemos tener en cuen-
ta factores genéticos y ambientales (exposi-
ción laboral, atmosférica y/o doméstica).
El término EPOC incluye bronquitis crónica
y enfisema pulmonar. La bronquitis crónica se
define por criterios clínicos: tos y expectora-
ción durante más de 3 meses al año y duran'
te más de 2 años consecutivos, siempre que
se hayan descartado otras causas. El enfisema
pulmonar se define por criterios anatomopato-
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria.en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
lógicos, y sería un agrandamiento permanente
de los espacios aéreos distales a los bronquio-
los terminales, con destrucción de la pared al-
veolar y sin fibrosis manifiesta.
Para establecer el diagnóstico de EPOC de-
bemos tener en cuenta que puede no haber
síntomas o que sean mínimos, aunque siem-
pre debe considerarse ante la presencia de los
factores de riesgo anteriormente citados. A me-
dida que avanza el proceso, aparecen los tres
síntomas principales:
l. Tos crónica: en general, productiva y de
predominio matutino.
2. Expectoración.
3. Disnea progresiva durante la evolución de
la enfermedad. Se dispone de varias clasi-
ficaciones de la disnea. El British Medica!
Research Council propone las siguientes:
a) Grado O: ausencia de disnea, excepto
al realizar ejercicio intenso.
b) Grado 1: disnea al caminar deprisa o a_l
subir _una cuesta poco pronunciada.
c) Grado 2: incapacidad de mantener el
paso de otras ·personas de la misma·
edad, caminando en llano, debido a la
dificultad respiratoria, o tiene que parar
a descansar ·cuando anda en -llano al
propio paso.
d) Grado 3: tiene que parar a descansar
cuando camina unos 1OO. nietros o. a
los 2 minutos de caminar en-llano.
e) Grado 4: la disnea impide al paciente
salir de casa o. aparece con actividades
_g
•" como vestirse o desvestirse. .
e
o 2. Volumen máximo espirado en e/ primer
••e La confirmación diagnóstica de la EPOC se
:§ realiza con la espirometría, que es la técnica
•
-~ que mide los flujos y volúmenes respiratorios,
o
e• útil para el diagnóstico de la EPOC y de otras
·a
.S!
~
patologías respiratorias. La espirometría puede
ser simple o forzada. La espirometría simple
i
~ consiste en solicitar al paciente que, tras una
..: inspiración máxima, expulse todo el aire de
"'z
o sus pulmones durante el tiempo que necesite
"'"' para ello. Así, se obtienen los siguientes volú-
"
"
@ menes y capacidades:
317
1. Volumen normal o corriente (VC): corres- ·
ponde con el aire utilizado en cada respi-
ración.
2. Volumen de reservo inspiratorio (VRO: co-
rresponde al máximo volumen inspirado a
partir del ve.
3. Volumen de reserva espiratorio (VRE): co-
rresponde al máximo volumen de aire es-
pirado a partir del VC. 1·
4. Capacidad vital (CV): es el volumen total
de aire que movilizan los pulmones,.es de-
cir, la suma de VRI, VRE y VC.
5. Volumen residual (VR): es el volumen de -·).:';.:
aire que queda tras una espiración máxima.
Su determinación no puede realizarse con
una espirometría, sino que deben usarse
otros procedimientos diagnósticos, como
detección de gases o pletismografía corporal.
6. Capacidad pulmonar total (CPT): es la
suma de la CV y el VR.
La espirometría forzada es. aqüella en la
que, tras una inspiración máxima, se pide al
paciente que realice una espiración de todo el
aire en el menor tiempo posible. Es más útil
que. la espirometría simple, ya que .. nos permi-
te establecer diagnósticos de la patología res-
piratoria. Los valores de flujo y volúmenes que·
más nos interesan son:
·1:~
l. Capacidad vital forzada (CVP): volumen
total de aire que expulsa el paciente desde
la inspiración máxima hasta la espiración Y)';.¡'.~
máxima. Su valor normal es mayor del
800/o del valor .teórico de referencia .
segundo de una espiración forzada (FEV,):
es el volumen de aire que se expulsa en el
primer segundo de una espiración forzada.
Su valor normal es mayor del 800/o del va-
lor teórico de referencia.
3. Relación FEV,ICVF: indica el porcentaje del
volumen total espirado en el primer segun,
do. Su valor normal es mayor del 70-750/o
del valor teórico de referencia.
4. Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el
75% (FEF 25-75%): expresa la_ relación
318 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
entre el volumen espirado entre el 2_5 y el
75% de la OJF y el tiempo que se tarda en
hacerlo. - pecharse en caso de que aparezcan, antes de_
La espirometría es, pues, el método que
mejor permite demostrar la obstrucción al flu-
jo aéreo, y es capaz de predecir el pronóstico,
la tolerancia al ejercicio, el riesgo d_e someter-
se a una intervención quirúrgica y favorece el
tratamiento del paciente con EPOC, aunque es
poco útil para evaluar su calidad de vida. Se re-
comienda su realización en:
l. Pacientes de edad superior a 35 años, fu-
madores o exfumadores, que presenten
tos crónica.
2. Pacientes atendidos en atención primaria
con dlnica de bronquitisnónica.
_Teniendo en cuenta los parámetros ante-
ri.ormente explicados de la espirometría forza-
da, una de las clasificaciones de EPOC pro-
puestas es la siguiente:
1. EPOC leve: valor de FEV, entre el 50 y el
.800/o del valor teórico de referencia.
2. EPOCmoderadá: valor de FEV, entre el 30·
y el 500/o del valor teórico de referencia.
3. EPOC grave: valor de FEV, menor del 300/o
del valor teórico de referencia.
Sin embargo, hay que .tener en cuenta .que
-para evaluar el grado de intensidad de la EPOé,
también es importante tener presentes el grado
de disnea, la capacidad flsicá para el ejercicio, el
índice de masa corporal (IMC), la presión arterial
de 0 2 (PaO,) y la presencia de cor pu/mona/e. _ ción pulmonar, éstos deben incluir un aborda-
Además de la espirometría, deben realizar-
se otros procedimientos diagnósticos comple-
mentarios, como la radiografíá de tórax, que es
útil en la valoración inicial para la realización
del diagnóstico diferencial y como punto de
partida para comparaciones posteriores, un elec-
trocardiograma y una gasometría arterial, entre
otros procedimientos.
lCon qué patologías debemos plantear el
diagnóstico diferencial de la EPOC? El diagnós-
tico diferencial que se plantea con más fre-
cuencia es el asma bronquial, que debe sos-
los 45 años, tos crónka de predominio noctur- -
no, disnea variable no progresiva, sintomatolo-
gía variable durante un mismo día y de día a
-día. Cuando la FEV, (o el cociente FEV/CVF)
vuelva a los valores de referencia tras trata-
miento farmacológico o bien aumente más de
400 mi tras el test broncodilatador o con cor-
ticoides, también debemos pensar en el asma
bronquial. La espirometrla con test de bronco-
dilatación es una prueba que se utirlza para di-
ferenciar la EPOC del asma bronquial, tomando
unos valores arbitrarios a partir de los cuales
se considera positiva, si bien las últimas guías
sobre tratamiento de la EPOC consideran que
- es una técnica razonablemente sensible y poco
específica, por lo que no se considera una prue-
ba de realización habitual para el diagnóstico o -
el planteamiento terapéutico de la EPOC, ex-
cepto en el caso de que la variación de la FEV,
antes y después de la administración de un
·broncodilatador sea mayor de 400 mi, en cuyo
caso estamos ante una obstrucción reversible
y, por lo tanto, ante un asma bronquial y no
EPOC.
Otras patologías con las que debe realizar-
se el diagnóstico diferencial son las bronquiec-
tasias, insuficiencia cardíaca, cáncer de pul- ·
món, tuberc□ losis pulmonar y bronquiolitis
obliterante, entre otras.
En la tabla 10-7 se presentan recomenda-
ciones genéricas para el tratamiento de la
EPOC estable.
Con respecto a los programas de rehabilita-
je multidisciplinario y deben consistir en la rea-
lización de ejercicio físico (entrenamiento de
fuerza y resistencia de extremidades, entrena,
miento de músculos respiratorios), educación
sanitaria, tratamiento nutricional y psicoterapia.
Se dispone de estudios que demuestran que
mejoran la calidad de vida, la capacidad de
ejercicio y la capacidad máxima para realizarlo
y reducen la disnea, pero hay datos contradic-
torios sobre su repercusión en el número de
 Capítulo l O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias 319

Tabla 10-7. Tratamiento del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
estable

EPOC ' Medidas Estadio evolutivo Persistencia

generales inicial de síntomas

Leve Abstinencia de tabaco Fármacos Fármacos

Vacuna antigripal broncodilatadores:
Vacuna B,-agonistas de acción
antineumocócica corta a demanda
(p. ej., salbutamol)
Moderada Abstinencia de tabaco Fármacos
Vacuna antigripal broncodilatadores:
Vacuna B,-agonistas de acción
antineumocócica larga + ánticolinérgicos
de acción larga
Grave Abstinencia de tabaco Asociar metilxantinas
Vacuna antigripal Uso de corticoides
Vacuna inhalados
antineumocócica Rehabilitación pulmonar
0xigenoterapia
domiciliaria
broncodilatadores:
B,-agonistas de acción
larga pautados o
B,-agonistas de acción
corta + anticolinérgicos
de acción corta
Valorar uso de corticoides
inhalados
Rehabilitación pulmonar
Ciclos de corticoides
orales
Valorar tratamiento
quirúrgico

días de hospitalización. Estos programas esta-
rían indicados en pacientes con EPOC estable
moderada o grave que, manteniendo un tr<1ta-
miento farmacológico. adecuado, presenten:
Síntomas respiratorios .importantes..
Ingresos hospitalarios frecuentes o visitas·
reiteradas al servicio· de urge.ncias..
L'mitación para realizar las AVD, así como
cbn un deterioro importante de la calidad -
de vida.
Actitud positiva y colaboradora.
mite en la capacidad funcional. En estos pa- ·,
cientes hay que considerar al menos dos ás- .:·
pectos: las limitaciones físicas que suponen la .' .
patología para los autocuidados y el impacto '
emocional que supone para la vida diaria de[···
paciente y de sus fa'niiliares (Cicutto et al.,
2004). En este sentido, otros autores (Coll et
al., 1994) también indi.can la repercusión que
provoca la disnea sobre la autoestima, el em-
pleo y las relaciones sociales, además del de-
terioro físico producido por las exacerbaciones
recurrentes ..

i
-~
Los pacientes con EPOC deben trabajar
lentamente, a su ritmo y realizando descansos.
Uno de los aspectos que se enseñan a es-
tos pacientes es la reeducación de ia tos y \a·
expectoración, espiración con labios pinzados

l" En ambos casos deben utilizar técnicas para la

conservación de energía (Migliore, 2004). La
- presencia de disnea indica que el paciente
~ está realizando una actividad que supera su
g capacidad. Un incremento excesivo en la fre-
!
::; cuenda cardíaca, 20 Iati dos más que en repo-
@ so,· indica que el paciente ha alcanzado su lí;
y reeducación diafragmática clásica. Es impor-
tante reforzar el patrón de control en la respi-
ración. diafragmática. Una vez que el paciente
controla este patrón se combina con una
ABVD, donde la regla es inspirar sin efectuar
ninguna actividad y espirar cuando la realiza.
También se utilizan ejercicios de readaptación
 320
al esfuerzo en bicicleta ergométrica y técnicas
de relajación, habitualmente el entrenamiento
autógeno de Schultz (Moros etaL, 1996). En
· general, es aconsejable-realiiát la higiene en
sedestación, apoyando los miembros superio-
res para disminuir el gasto energético y reali-
zando los descansos que precise el paciente.
El baño también es conveniente realizarlo en
sedestación, siguiendo las técnicas de ahorro
de energfa y dejando los instrumentos preci-
sos accesibles. Se recomendará al paciente
que se siente para vestirse y utilice ropa an-
cha. Para vestir los miembros inferiores se
puede utilizar un pequeño taburete para subir
los miembros inferiores, con lo que disminuye
la inclinación y se evita la presión sobre el dia
0
fragma. Si es preciso entrenar al paciente en la
realización de transferencias, se· aconseja la
utilización de sillones con apoyábrazos, respal-
-do firme y poco profundos; incluso hay un dis-
positivo, denominado «cojín catapulta», que
permite impulsar al paciente cuando se está
levantado y disminuye el esfuerzo que debe
realizar. Por tanto, es fundamental enseñar a
estos pacientes técnicas de ahorro de energía
que puedan aplicar en las distintas AVD.
En· 2004 se publicaron los datos de un es-
tudio (Lorenzi et aL, 2004) donde se combina-
ba rehabilitación pulmonar y TO en pacientes
con EPOC; la rehabilitación pulmonar se realiza- ·
ba 3 horas al día, durante .18 días, mientras .que
la TO, centrada en las AVD, se-realizó tres veces
por semana, una· hora cada día. Los résuitaaos
se evaluaron mediante el test de la marcha de ·
6 minutos, con la escala de Borg de disnea (de
fatiga muscular al final del esfuerzo), la sensa-
ción de dificultad para respirar y el número de
AVD que habían perdido antes y después de la
rehabilitación. Los resultados de este estudio in-
dican que mejoraron en los parámetros funcio-
nales y propios de la función respiratoria, tanto
si recibían TO como si no. Además, en los pa-
cientes que habí_an recibido tratamiento de TO
lograban mejorar su funcionalidad en las AVD,
aumentando su participación en ellas.
En el paciente con insuficiencia cardíaca
se observan limitaciones en las AVD debido a
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
distintos síntomas y consecuencias psicosocia-
les. Las principales consecuencias son la an-
siedad y el miedo a volver a realizar cualquier
act_ividad y llevar. una vida·actjva,."!a disnea, el
edema, el cansancio· y el dolor. Junto a estos
factores hay que sumar la tendencia a adoptar
•un rol de enfermo como papel principal e ir
abandonando otros roles ocupadonales, que_
pueden conducir al aislamiento social y la re-
ducción en la participación social y comunita-
ria. En pacientes con enfermedad cardíaca,
como objetivo general se debe ayudar al pa-
ciente a controlar su ansiedad y el miedo a
volver a realizar cualquier actividad cotidiana.
Esto hace que los programas educativos y de
entrenamiento sean de sumo interés en este·
ámbito. Algunos pacientes se mostrarán teme-
rosos y evitarán volver a realizar actividades
fuera de casa, conducir, etc. Una forma de gra-
duar las actividades es utilizando las. tablas de
equivalentes metabólicos (MET). La mayoría
de las actividades de -autocuidado requieren
menos de 3 MET, aunque la ducha, el baño,
el aseo y peinarse requiere niveles superiores.
Las tablas de MET son promedios y n<J deben
utilizarse sin controlar la respiración y la fre-
cuencia cardíaca del paciente. Maureira ·et al.
- (Maureira et al., 2001) .plantean que a pesar
de las pruebas ergométricas y ·de las distintas
prueba·s tradicionales de cardiología, es conve-
niente realizar la: actividad con. rrio_nitorización
en el departamento de TO antes de establecer
uria guía de actividades para que· el paciente
se la lleve a su domicilio. Así, la intervención
de TO será complementaria a otros tratamien-
tos, especialmente de fisioterapia.
Podemos encontrar casos en los que las
pruebas ergométricas clásicas y la evaluación
de TO coincidan perfectamente, pero también
es posible encontrar pacientes con diferencias
en las pruebas de esfuerzo y las actividades
realizadas en TO; por eso la intervención debe
ser individualizada y basada en dotar al pa-
ciente de técnicas de control sobre sus pro-
pios síntomas (Pastor et al., 1995).
Maureira et al. (Maureira et al., 2001) plan-
tean tres fases en el tratamiento. En la prime-
 Capítulo 10. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
ra fase, en los días siguientes al accidente co-
ronario agudo o a la cirugía cardíaca, la posibi-
lidad de realizar esfuerzos físicos es muy redu-
cida, y las medidas principales son la educativa
y de apoyo psicológico; es importante explicar
al paciente cuáles son las etapas por las que
pasará y qué tipo de actividades podrá realizar.
Asimismo, hay que concienciarle de que vol-
ver a la vida normal es cuestión de tiempo,
que debe conocer cuáles.son sus límites y que
tiene que ,ontrolarse a sí mismo. En esta eta-
pa educativa se insistirá .en el control de la fa-
tiga, disnea y frecuencia cardíaca (FC), en el
tipo de esfuerzos contraindicados y los más
convenientes. Esta primera etapa dura aproxi-
madamente entre 7 y 1o días, y poco a poco
el paciente irá adquiriendo mayor indepen-
dencia en los cuidados personales. Algunos
autores (Martínez et al., 2002) exponen una
progresión de estas actividades en función de
la postura y MET consumidos. En general, du-
y
- rante el primer segundo día tras la hospitali-
zación y/o intervención, el paciente puede co-
mer· solo en la cama y utilizar la cuña. En el
tercer y cuarto día, además de las actividades
anteriores, puede permanecer sentado en un
-sillón durante cortos períodos y realizar activi-
dades de higiene personal en la cama o el si-.
llón. Entre el quinto y sexto día,_ el paciente ya
puede ir al seryicio y _realizar allí la.higiene per-
sonal, puede comer solo sobre una mesa,
desvestirse· y vestirse _las prendas superiores.
-A partir del séptimo u octavo día es posible -
ducharse sentado y ponerse sentado también
j pr.endas inferiores, aUnque es aconsejable uti- ·
§ • !izar pinzas y evitar en lo posible inclinarse. Al- ·
~ rededor del décimo día el paciente ya es inde-
] pendiente para realizar las ABVD con técnicas
Í de ahorro de energía y en algunos_ casos con
-~ ayudas técnicas, como pinzas largas. De cual-
~ quier modo, es conveniente saber que las ac-
.-f tividades que más esfuerzo le van a suponer
son vestirse, bañarse, caminar y utilizar el ino-
"
u; doro (Oliver y Sewell, 2003). En general, para
a" vestir se recomienda utilizar prendas sueltas,
~
:;; . 1mente en 1a cintura y el cue
especia - 11 o; para el
@ baño o la ducha, se aconseja que se haga sen- ,
321
tado; secarse es más fácil si se utiliza un albor-
noz, y para evitar la hiperventilación es acon-
sejable no aplicar directamente agua sobre la
cara.
Posteriormente, cuando el paciente puede
comenzar a realizar actividades comienza la
segunda fase, que suele tener una duración
· de tres semanas. En esta etapa se comienza a
enseñar practicando el tipo de esfuerzo que
puede realizar, cuándo deben parar (antes de
la aparición de síntomas), mediante la monito-
rización durante la actividad, tanto de la dis-
nea, fatiga muscular, FC y ECG telemétrico. La
esencia de esta fase es dotar de mayor con-
fianza al pa~iente para el regreso a su vida ha-
bituahcon las restricciones que imponga su pa-
tología, darle mayor seguridad y disminución
de la angustia y miedos al realizar actividades
mediante técnicas de autocontrol, ahorro de
energía, simplificación de las tareas, respira-
ción controlada e incluso relajación. Al final de
esta etapa se realiza una guía de actividades
para el paciente, en la que se indican qué ac,
tividades puede· realizar (que están por· deba-
jo del 400/o de la capacidad funcional), las que
están limitadas (actividades que exigen entre >
un 40 y un 700/o de la capacidad funcional del
paciente) y las que están prohibidas (activida, ,>
des que. solicitan al paciente más de un 700/o. -
de. su capacidad funcional), Es esencial recor, •;-,.
dar que todas las actividades que se recoa
mienden deben haber sido previamente pro~
badas de forma controlada_ con-monitorización
en el servicio de rehabilitación.
- En la última etapa, la tercera fase, el.pa-
ciente seguirá realizando en su domicilio_ las
activid_ades que se le han indicado y se reali-
zará un seguimiento junto al resto del equipo
de rehabilitación de las actividades que están
permitidas, limitadas y prohibidas, modifican-
do la guía· de actividades según cada caso. Ha-
bitualménte, el seguimiento se realiza a los 3 _
y 6 meses y cada año. Otros autores recogen
el seguimiento como una cuartá etapa de acuer-
do con la Asociación americana de rehabili-
tación cardiovascular y pulmonar (Martínez et
al., 2002).
 322 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

En ambos casos hay que evitar inclinarse al sidad de inclinarse y facilitar su alcance. Otra
realizar cualquier AVD, como ponerse los cal- . estrategias es guardar los objetos de uso habi-
cetines o los zapatos, o coger ún objeto del tual en áreas que sean fácilmente alcanzables;
suelo. En estos casos son. útiles ayuclas témi- a la altura del plano de trabajo en la que se rea-·
cas que faciliten alcanzar objetos, como pinzas lice la actividad y en la zona exterior. En todo
de mango largo. Tampoco se deben coger ob- caso, si esto no es posible, también puede uti-
jetos situados por encima del nivel de los 'lizar armarios con estantes giratorios, que per-
hombros o la cabeza, realizar contracciones miten un acceso rápido y tener todos los ob-
isométricas, empujando, tirando o sostenien- jetos ordenados.
do un objeto. Por último, hay que evitar el ex- En los casos de incoordinación las reco-
ceso de ejercicio y los ambientes húmedos y mendaciones generales son estabilizar los ob-
calientes, ya que incrementan la respiración jetos y las partes proximales del cuerpo que se
breve y disminuyen la capacidad aeróbica del necesiten para que únicamente haya que con-
paciente. trolar la parte distal del cuerpo, utilizar ayudas
Otras recomendaciones en estos casos técnicas para disminuir la probabilidad de res-
son intentar dormir lo suficiente y realizar ejer- balar Ó proporcionar mayor estabilidad, em-
cicios de relajación (mediante técn_icas de vi- plear utensilios pesados y adaptaciones que
sualización, relajación progresiva de Jacobscin, sustituyan la falta de dest1eza motriz fina. Si
meditación,. en funci6n- del paciente). Asimis- hay incoordinación está contraindicada la utili-
mo, es importante que el paciente .sepa que - zación de desodorante tipo aerosol en el aseo, ·
las emociones también suponen_ ún gasto de y deberá sustituirse por los de tipo «ro/1-on».
energía, independientemente de si son positi- los principios generales para vestirse cuando
. vas o negativas. se tienen problemas de coordinación se expo-
Igual que en los casos de debilidad mus- nen en la tabla 10'8.
cular, es conveniente sustituir los objetos pe- Cuando el paciente no puede utilizar uno
sados por otros más ligeros y por herramien: de los miembros superiores, y se sospecha
tas eléctricas que permitan realizar la actividad que será una situación permanente, es preci-
de manera más rápida y eficaz. En cualquier so enseñarle a emplear una sola mano para
caso, n_o es conveniente realizar activid_ades realizar las actividades que antes real.izaba con
que superen la habilidad del paciente, y de- las dos, así como mejor,;1r la destreza de la.
ben evitarse las posiciones que supongan ten- mano que es ahora más funcional. Esto pue-
sión y los ambientes estresantes: de incluir, por ejemplo, el uso. de ayudas téc-
Cuando el paciente tiene una deficiencia nicas para fijar los objetos, un dispositivo ·para
en la movilidad, lo aconsejable es utilizar ob- la pasta de dientes, el uso de un secador de
jetos con mangos largos para eliminar la nece- pared o de una tabla adaptada para cocinar.

Tabla 10-8. Actividad del vestido en pacientes con incoordinación

- Establecer una rutina en las actividades diarias

- Evitar la frustración
- Maximizar la seguridad
- Realiiar movimientos- continuos con indicaciones
- Sustitución de botones y corchetes por veleros cuando sea necesario
- Partir preferentemente de una posición de sedestación
- En el caso de tomar medicación para los temblores hay que considerar su efecto y vida media, para
evitar posibles bloqueos ·
- Utilizar movimientos bilaterales coordinados y amplios
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
En el aseo es preferible utilizar desodorante de
tipo aerosol y, para las uñas, usar un cepillo
con ventosas.
Si el paciente tiene deficiencia visual impor-
tante es preciso organizar el espacio en el que
ha de llevar a cabo las actividades cotidianas de
tal manera que haya un lugar para cada cosa;
debe insistirse en la colocación de cada cosa en
su sitio después de utilizarla: También es conve-
niente utilizar etiquetas en .Braille para diferen-
ciar distintos productos en el baño o la cocina,
o para distinguir los colores de la ropa, indepen-
dientemente de que tenga un lugar asignado.
Las ayudas técnicas útiles son las operadas por
la voz y tienen feedback auditivo, táctil o cines-
tésico. Pequeñas adaptaciones permiten elimi-
nar el ruido ambiental, como forrar los suelos
o paredes con corcho, utilizar doble ventana
y contar con tiempo extra para realizar las acti-
vidades. Siel paciente tiene baja visión también
se beneficia del _aumento de contrastes de co-
lores, aumento de luz y ·contrastes cambiando
· el color del fondo, disminuyendo el desorden
visual y siguiendo estrategias de exploración or-
ganizada, de derecha a izquierda y de arriba
abajo.
.. Es posible que el paciente; además de un
. déficit motor, tenga un déficit de la sensibilidad.
En estos casos es imprescindible proteger las
partes anestésicas de cortes,. quemaduras,.posi-
..ble_ abrasión; si también tiene dificultades pro- _
pioceptivas es fundamental intentar aumentar
la conciencia de la posición de los· miembros
superiores y desarrollar hábitos para dirigir la
~ · atención a la parte· afectada.
. .,,
e
a .
~ ciliten su participación exitosa en estas acti-
-• Adívídad sexual
:i La sexualidad se expresa. a través de la
~e sensación de ser hombre o mujer, aspecto
·a
f
·-
-
esencial para el desarrollo del concepto de la
propia personalidad y la identidad del Yo.
Algunos autores (Trombly et al., 2001) in-
~ dican que la sensualidad y la sexualidad son
¡( aspectos importantes de todas las AVD y están
i directamente relacionadas con la calidad de la
@ vida de cada persona. Las limitaciones físicas
323
pueden hacer que el paciente se cuestione su
habilidad para experimentar placer sexual. Con
el comienzo de la discapacidad física, el pa-
ciente sobrelleva un cambio significativo en los
roles que debe desempeñar según la pobla-
ción sin discapacidad. El individuo con disca-
pacidad puede ser visto como una persona
asexual, un objeto de compasión y carente de
atractivo. Todo esto puede hacer creer al pa-
ciente que es una persona que nunca. o difícil-
mente podrá mantener una relación íntima
con otra persona. Además, señalan que para
lograr una rehabilitación comprensiva con el
paciente, el terapeuta ocupacional y otros pro-
fesionales de la salud deben dirigirse a la au-
topercepción, las creencias y necesidades rela-
tivas a la sexualidad (Trombly et al., 2001).
La expresión de sexualidad y sensualidad
son un signo de valoración personal y del sen-
timiento de ser amado. Cuando una persona
acjquiere una discapacidad o nace con una
discapacidad, puede sentirse· menos seguro
acere¡ de su propio Yo, y esto influye en el
sentimiento de ser amado.
En estudios realizados con personas disca~
pacitadas, se ha valorado la sexualidad como :
un predlctor de la satisfacción marital, ajuste a.:
la discapa_Cidad física y al éxito del entrena-·
miento vocacional (Solet, 2001 ). A veces, las'
.ayudas técnicas, como .aparatos, silla de. rue-'"
das o ayudas para la comunicación pueden re-·
·presentar un impedimento para la propia per-
cepción del atractivo físico y la sexualidad.
Los objetivos del tratamiento son incre-
mentar la autoestima, y asesorar al paciente
sobre el tipo de ayudas y posiciones que fa- .
vidades cotidianas. En este ámbito, el rol del
terapeuta será fomentar el sentimiento de auto-
valoración y ayudar a minimizar los sentimien-
tos de infravaloración. Una de las cuestiones
que con frecuencia formulan los pacientes, de
forma más o menos directa, es si pueden man-
tener una actividad sexual normal o igual que
antes ·de presentar la enfermedad. Esta preo-
cupación con frecuencia se deja de lado de
forma inmediata, durante la estancia hospitala-
 124 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

ria o en las primeras etapas del diagnóstico y
tratamiento, hasta que se afrontan de nuevo
las actividades diarias o el retorno al domicilio. de la vida. No tienen por qué ser «delicadas»,
Una queja común de las personas\on disca' · _. «materias resbaladizas» o «asuntos vidriosos»
pacidad sobre el equipo médico es que el
equipo en escasas ocasiones permite hablar
sobre su sexualidad. Las personas con disca- · ~or entero a la totalidad de la persona, inde-
pacidad sienten que si su sexualidad y sensua-
lidad es obviada, se está negando una faceta
significativa de su persona. Esta ausencia de
aceptación hace que la persona con discapaci'
dad sienta que no es tratada corno una perso-
na completa.
Para los hombres y mujeres con discapaci-
dad, el incremento de dependencia sobre un
cuerpo capacitado resulta en una disminución
de la vida sexual. Una posible explicación es
· que la pareja está menos inclinada a ser activa_
cu¡mdo acaba de bañar o asear a su pareja. El
terapeuta.debe ser sensible a la posibilidad de
estas percepciones. y ayudar al paciente a ma-
nejar adecuadamente los sentimientos que
evocan.
Lo primero que debemos tener en cuenta
es que el .terapeuta debe crear un entorno
que permita la confidencialidad, comodidad y
autoexpresión. En las primeras intervenciones,
debería preguntar al paciente sobre sus preo-
ct.ip~ciones. relacicmadas con la contracepción,
el dolor, la vida sexual, el envejecimiento, la
menopausia y los. cambios fís_icos.
Los _pacientes cuyo funcionamiento sexual
es anormal corren el riesgo de sentirse más.de-
primidos, ansiosos y abrumados por sus pro-
blemas de rehabilitación. La sexualidad no ha
tenido la dedicación ni ha alcanzado los avan-
ces que se han dado en otras áreas de la vida
de las personas con deficiencias (empleo,
ocio, rehabilitación, etc.), quizá debido a que
se considera un tema tabú o privado donde
los profesionales de la salud o de rehabilita-
ción no tenían un rol claro. En este sentido,
Solet (Solet, 2001) indica que las cuestiones
sexuales no son un terna diferente escindido
del resto de las actividades de las personas y
para nadie: La sexualidad es una dimensión
más de la personalidad, que afecta y conforma
pendientemente de su capacidad intelectual
y/o sus habilidades motoras o sensoriales.
Burton (Burton, 1996) plantea distintos fac-
tores que están relacionados con la sexualidad
y sensualidad de la persona con discapaci-
dad física que el terapeuta ocupacional ne-
cesita contemplar, como la calidad de vida, la
definición del rol, aspectos culturales que in-
fluirán en el entendimiento. y la vida sexual, la
inhibición conductual o la capacidad para con-
trolar impulsos', la.necesidad de utilizar o no
técnicas de ahorro de energía, la presencia de _
distintas deficiencias, como debilidad muscu-
lar, hipertonía, movimientos esp_ásticos, movili-
dad, imagen corporal, desarrollo cognítivo, difi-
cultades en las _relaciones interperson.ales o
problemas en la sensibilidad (hipoestesia, hi-
perestesia, etc.).
· Dependiendo de cuáles sean las deficien- .
cias del paciente, la intervención se centrará
en unos aspectos u otros. En. la tabla 10-9 se
presentan algunos aspectos genéricos que debe
·conocer el paóente con E!nfermedad cardio-
rrespiratoria y que posteiiármerite deben ser
especificados según cada caso.
Ritchie et af: (Ritchie et al.; 1997) plantean _
inicialmente un abordaje grupal e indirecto
para personas con dolor lumbar, y proporcio-
nan información a través de trípticos u otro
material escrito a través del cual se plantean
las dificultades más frecuentes que pueden
darse en estos casos y las posibles soluciones,
para posteriormente comenzar con grupos de
discusión en los que se planteen cuáles son
las dificultades que encuentran en la actividad
sexual, especialmente al sostener el peso de

1. Aunque este factor es más importante en personas con daño cerebral, especialmente aquellos pacientes con lesiones en
la región Prefrontal, dngulo y corteza orbitofrontal.
 Capitulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias 125

Tabla 10-9. Aspectos generales que debe conocer el paciente con trastornos cardiopulmona-
res para la actividad sexual

- Si el paciente tiene menor resistencia física debe esperar 3 h después de las comidas e ingesta de
alcohol
- Debe evitar lugares extremadamente cálidos, fríos o húmedos
- Para evitar la fatiga o disnea son recomendables posiciones semirreclinadas o de sedestación
- Debe saber que algunos antihipertensivos y antidepresivos pueden provocar impotencia en algunos
hombres y menor lubricación en mujeres
- Algunos diuréticos provocan dificultades en la erección
- Algunos tranquilizantes pueden provocar.dificultades.en la eyaculación

la pareja o mantener posturas que solicitan un el asiento, elevándolo y colocando barras de

aumento de la lordosis lumbar. ·
Sueño y descanso
Este aspecto se ha desarrollado al hablar
de las recomendaciones para pacientes con
dolor lumbar. Ünicamente merece la pena se-
[ialar que, er1 los pacientes con enfermedad
- cardiopulmonar, la recomendación es mante-
ner la habitación ventilada y evitar temperatu-
ras altas.
Uso del inodoro
Desvestirse,. acceder y sentarse en el ino,
doro, trasladarse lo suficientemente rápido al
inodoro; alcanzar el perineo o utilizar el papel
higiénico pueden ser algunas de las dific_ulta
apoyo lateral o equipos completos que elevan
y llevan incorporados dos apoyabrazos. Tam-
bién hay otro tipo de ayudas, como soportes
móviles que se adaptan al inodoro; su altura
se puede regular, y también se pueden adap-
tar al bidé.
Otra recomendación general incluye la uti-
lización de lavabos sin pie, que pueden ser_fi-
jos o de altura regulable y permiten el acerca-
miento desde úna silla de ruedas. Para esto
último es conveniente considerár la colocación ·
de las tuberías de manera que no lleguen a ..
estar en contacto con las piernas del paciente, '
ya que podrían producir quemaduras. Igual-•:
mente, es posible instalár un espejo regulable·_•.
en el plano de inclinación, según la altura del.:
usuario,
0

des que nos encoritremos para el uso del ino-

doro. Además de los problemas por falta de
movilidad, fuerza, incoordinación o déficit vi-
ó
~ sual, el uso del ihódoro puede verse agravado
§ por los problemas de incontinencia. En estcis
~ . casos es preciso realizar una reeducación mic-·
-5
·a · cional, recomendar la restriccion o el control
-~j en el consumo de líquido a ciertas horas, utili-
-~ zar ropa de fácil apertura y cierre, y evitar el es-
~ trés y la confusión.
f En e_l caso de limitación en la movilidad, se
u. - dispone de distintas ayudas técnicas, como
;;í limpiadores largos, que pueden plegarse y sir-
~ ven para sujetar el papel.
~ ·. Cuando la limitación está en la movilidad
~ de los miembros inferiores, se puede adaptar
Actividades instrumentales -
de la vida diaria
Cuidar de otros
Dentro de las actividades instrumentales,
cuidar de otros es una de las principales. Por
otra parte, otros autores (Labovitz y Sachs,
2000) consideran que cuidar y recibir cuida-
dos es una necesidad básica del ser humano,
que va cambiando durante el ciclo vital. Estas
actividades implican dos tipos de factores para
su desempeño. Por un lado, sentimientos, as-
pectos éticos y morales (espiritual), que están
relacionados con el sentido personal de los
vínculos. Por otro, se requiere una serie de com:
l26
ponentes del rendimiento ocupacional, como
los físicos-motores, sensoriales, psicológicos,
sociales-interpersonales, .etc.
- El desarrollo· de las habilidades para cuidar
a otros está relacionado con la conducta pro-
social, que empieza tempranamente en el niño.
Cuidar de uno mismo sirve de precursor para
cuidar á otros, se aprende a través del juego,
cuando se imita a los padres, como los juegos
en los que se da de comer a los muñecos,
se les lava, peina, etc. También el cuidado se
ejercita y aprende con el cuidado a plantas y
animales. Incluso, en el colegio, los niños poco
a poco van tomando más responsabilidades
ayudando con el cuidado de otros niños más
pequeños.
En los casos que nos ocupan, las principa-
les indicaciones deben seguir los principios de
ahorro de energía y de sim-plifiéaci_ón del traba-
jo y los expuestos en las ABVD según cada pa-
ciente y situación.
Uso de dispositivos de comunicación
Otras actividades ·instrumentales incluyen
la escritura y lectura. Si el paciente tiene ·una - dales próximas a la vivienda, para satisfacer las
limitación en el rango· de movimiento puede
beneficiarse de escribir: puede utilizas un bolí-
grafo o lápiz engrosado; hay distintas ayudas · transporte público o privado. En otros países,
técnicas destinadas a este fin; con goma-espu'
ma, foam, adaptaciones con _termoplásticos,
etc., según la limitación concreta del paciente.
La lectura puede realizarse con ta coloCi!,
cióh de un atril. Esta misma adaptación es útil
para pacientes con falta de fuerza. Además, se
pueden incorporar un pasapáginas eléctrico,
un dedal especial para leer u otros dispositivos_ técnicas, sobre el tipo de enfermedad, estable
para este fin. En el caso de la escritura, en mu-
chas ocasiones, además de engrosar el útil, es
conveniente la realización de una férula para
facilitar la presión digital. En algunos casos en
los que no se pueden utilizar los brazos, se uti-
lizan un palito para la boca para usar el orde-
nador o sistemas de barrido con la cabeza, evi-
tando la molestia del tradicional puntero.
En los pacientes con incoordinación, el
uso de protectores para el teclado del ordena-
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
dar facilita su escritura. Además, se pueden
colocar apoyos para los brazos, estabilizando
la musculatura proximal y liberando únicamen-
te la distal, disminuyendo la incoordinación.
· Por último, en pacientes con un lado afec-
tado, bien sea por una amputación del miem-
obro superior o hemiplejía, si realiza escritura
manual es aconsejable estabilizar la hoja y, en
algunos casos, cambio de lateralidad. Sin duda,
el uso de dispositivos electrónicos puede, en
términos generales, facilitar esta actividad si
no hay déficits cognitivos y dificultades para el
aprendizaje.
Los principios antes mencionados también
son aplicables para el uso del teléfono, y hay
gran variedad de sistemas de control de entor-
no adaptables: se pueden encontrar teléfonos
adaptados i::on números grandes, con pantalla,
manos libres, etc.
Movilidad comunitaria
Las actividades de movilidad comunitaria
requieren habilidades para cruzar una calle de
forma segura y caminar por las zonas comer-
necesidades básicas; y la utilización de trans- -·
porte para recorrer mayores distancias, ya sea
como en Estados Unidos, hay terapeutas ocu-
pacionales especializados •~n realizar ·évalua- ·
dones y entrenamientos para conducir. _Para
ello se lleva a cabo una evaluación previa de
destrezas para conducir, como capacidad neu-
romuscular, sensorial y mental, datos que se
extraen de las exploraciones médicas y psico-
o progresiva, rango de movimiento, tono, fuer-
za, coordinadón, agudeza visual, etc. Después
de superar esta evaluación preliminar es preci-
so realizar un examen práctico en la calle, don-
de se evalúa la necesidad de adaptaciones o
modificaciones en el vehículo y se incorporan
en su caso. Para establecer una ruta es preci-
so que incluya un área de aparcamiento, calles
tranquilas residenciales, zonas comerciales y
ocupadas, zonas de la ciudad congestionadas
 Capítulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias
y autopista. En nuestro contexto, el entrena-
miento en movilidad comunitaria se reduce al
uso de transporte público, que en la gran ma-
yoría de las situaciones presentadas en este
capítulo no requiere amplias modificaciones.
Manejo de dinero, gestiones
financieras
En pacientes con. problemas articulares en
pequeñas articulaciones pueden verse afecta-
das las actividades del manejo del dinero, por
lo que aplicarán los mismos principios de eco-
nomía articular expuestos previamente. Las ac-
tividades de gestiones financieras no se ven
afectadas por ninguno de los cuadros mencio-
nados en este capítulo, a no ser que haya una
patología añadida que afecte a la cognición y
solución de problemas.
Control y mantenimiento de la salud
· Igual que comentábamos en el apartado
anterior, estas actividades se mantienen en es- . encontrar en este ámbito. En general, las estra-
tos pacientes si conservan un buen estado
cognitivo y ernocional.
Establecimiento y manejo de/hogar
Culler (2003) indica que el rol de cuidador
del hogar es· uno de los principales roles a lo
largó de la vida. Dentco de este-rol, la AOTA in-
.. cluye el establecimiento y manejo del hogar, la
preparaéión de comida y la limpieza, los pro
!
ó
cedimientos de seguridad y las. réspuestas a
§ emergenéias. El éxito de estas actividades re-
-s0~ quiere más habilidades organizativas y de pla-
nificación que las actividades para el cuidado
-~-
i personal.
.¡¡¡ Un aspecto implicado en el rol de cuidar la
a casa u hogar es el ajuste psicosocial a medida
·"-¡ que se conoce la discapacidad o patología. Es
posible reconocer una variedad de reacciones
~ psicológicas, como falta de motivación, rechazo
tí en la participación deterapias, negación de la si-
~_ - tuación, angustia, etc. A la hora de evaluar e in-
"
@ tervenir no hay que olvidar las expectativas y re- , ·
327
acciones de los familiares sobre su rendimiento
y ejecución de las actividades del hogar, el uso
de ayudas técnicas y adaptaciones, que, además
de ser importantes en la detección de nuevas
necesidades, proporcionan información muy va-
liosa para el seguimiento del tratamiento.
Preparación de menús y limpieza.
Una de las actividades que tradicionalmen-
te se entrenan en TO es la cocina, y es impor-
tante analizar las barreras y su accesibilidad, y
valorar y recomendar el tipo de electrodomés-
ticos más útiles y ergonómicos dependiendo
de la ,circunstancia del paciente.
En el caso de pacientes con falta de fuerza
o de movilidad, ya sea por problemas de arti-
culaciones o musculares, para limpiar el suelo
se recomienda el uso de una fregona, un cubo
con ruedas y un escurridor para la fregona.
A continuación vamos a citar las recomen-
daciones generales para los distintos tipos de
problemas que con mayor frecuencia podemos .
tegias de compensación cuando el paciente
tiene debilidad sugieren (Trombly, 2002): ·
• · Utilizar objetos de _poco peso, ligeros.
Eliminar la gravedad.
• Utilizar actividades que reemplacen las fun-
ciones perdidas, engrosar objetos para sol-
ventar lá falta de fuerza en las pequeñas ar-
ticulaciones. ·
0
Utilizar herramientas eléctricas.
Uso de lb:; principios biomecánicos de las
palancas y fricción. · ·_
Utilización de las dos manos en tareas para
las que habitualmente se utiliza sólo una:
Un cuadro frecuente que encontramos en
los· departamentos de TO y que presentan
problemas de debilidad muscular y falta de
movilidad articular es la osteoartrosis (Trombly,
2002). Otros problemas reumáticos, como ar-
tritis crónica juvenil, artritis reumatoide, espon-
dilolistésis y espondilitis anquilosante, también
son habituales.
328 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
En el caso de problemas osteoarticulares
es conveniente conocer cuál es el estado de
las distintas articulaciones, en cuanto a movili-
dad,dolor y si hay alteración de la fuerza mus-
cular que impida realizar las AVD (Simon et al.,
1993; Borrachero, 1991 ).
Los estadios iniciales de procesos de artro- • recen la luxación de los tendones extensores
sis se acompañan de dolor y tumefacción que
no sólo impiden la función normal, sino que
también impactan sobre el sentido de compe-
tencia de la persona, su calidad de vida y sa-
tisfacción.
En general, para reducir el riesgo de sublu-
xaciones en las pequeñas articulaciones de la
mano es recomendable adaptar los instrumen-
tos que se utilicen, bolígrafos, cucharas, tenedo-
res, engrosándolos, siempre acompañado de
una eficaz educación para la higiene articular.
De nada sirve que nos esforcemos en adaptar
los instrumentos si el paciente no modifica· el
gesto y la forma .de realizar sus AVD descargan-
do las articulaciones más afectadas y mante-
niendó su movilidad activa. Si· hay deformida-
des en el dedo pulgar es importante señalar al
paciente que debe evitar actividades de sobre-.
carga, como coser, hacer ganchillo, etc. durante
largos períodos, coger objetos pequeños, apre-
.y respuesta a emergencias
tar un timbre o un botón con el pulgar, .apretar
al hacer la pinza, escribir a mano durante perío- · pacientes si conservan un buen estado cogni-
dos largos, abrochar o desabrochar botones o
cremalleras. Las actividades realizadas con incli-
nación de la muñeca; tanto radial como cubital,
ya sean· contra resistencia ó mantenidas, agra,· puestos. para cada caso.
van la patología de la mano.
Para evitarlo es recomendable arrastrar un
objeto pesado antes que cogerlo, emplear aga-
rres pédmares repartiendo el peso por el ante-
brazo, procurar la actividad bimanual, evitar
movimientos extremos de la muñeca y, si es
preciso, usar una férula durante la realización
de las AVO, no sólo en reposo. En los casos de
artritis reumatoide donde existe una tendencia
a la ráfaga cubital de los dedos hay que evitar
cualquier empuje sobre el borde radial del ín-
dice, ya que arrastra al resto de los dedos en
el sentido cubital; algunos ejemplos son coger
un asa, sujetar un libro con los dos pulgares,
cortar con tijeras, abrir con llave sin adaptacio-
nes, abrir las pinzas de la ropa de la forma ha-
bitual, pelar y cortar con cuchillo, emplear un
abrelatas tipo explorador_ También nay que evi-
tar los agarres que simultanean la extensión
de muñeca con la desviación radial, que favo-
al canal cubital, como abrir el grifo de tuerca,
desenroscar un tapón, retorcer una bayeta o
girar el pomo de una puerta. Otros tipos de
agarre que también conducen a mayor defor-
midad son, por un lado, el agarre tridigital, que
favorece la desviación cubital y la subluxación
falángica, como sujetar un lápiz, mantener el
tenedor o sujetar el cepillo de dientes. Y por
otro lado, la pinza terminoterminal, que inclu-
ye un gran componente subluxador de la pri-
mera falange a la hora de usar objetos peque-
ños, conio coser con agujas, abroi::har botones
o cerrar cremalleras.
En la tabla 1O- 1O se exponen otras reco-
mendaciones para la cocina, el vestido y el
aseo personal.
Procedimientos de seguridad
Estas actividades se mantienen· en estos
tivo y emocional. Sin embargo, podrían verse
afectadas por el dolor, la-disnea y el cansancio,
por lo que habría que aplicar los principios ex-
Compras
Junto con cocinar, ir de compras es otra ac-
tividad que merece la consideración del terapeu-
ta ocupacional. Habitualmente, las recomenda-
ciones se extienden sobre la planificación de
la compra, el uso de nuevas tecnologías, como
la compra por interne!, a qué hora es más
conveniente comprar si el paciente tiene falta ·
de estabilidad o incoordinación, cuánto com-
prar, ayudas técnicas para llevar la compra y
exposición de técnicas sobre córno llevar la
carga.
 Cap1lulo 1O. Actividades de la vida diaria en afecciones traumatológicas y cardiorrespiratorias 329

Tabla 10-1 O. Recomendaciones para el aseo, el vestido y la cocina en enfermedades reumáticas

Recomendaciones para el aseo personal

- Se recomendará el uso de un plato de ducha antes que una bañera
- Se adaptarán asideros a la pared y antideslizantes en el suelo y asiento
- El elevador del inodoro se aconsejará en los casos en los que esté afectada la movilidad de las caderas
- Para enjabonarse es preferible usar una manopla o bien cepillos o esponjas con prolongador
- Se usarán engrasadores de mango delgado para los cepillos de dientes, limas de uñas y tijeras de resorte

Recomendaciones para el vestido

- Deben evitarse las actividades que requieran la pinza terminal, como abrochar botones, usar cordones
y cremallera, y deberán sustituirse por velero u otros materiales
- Se recomienda vestir ropas amplias
- Cuando haya limitaciones en hombros y codos se podrá utilizar una pinza de mango largo
- Las medias y calcetines se podrán poner con calzadores especiales

Recomendaciones para la cocina

- Se emplearán elementos de cocina ligeros.
- El diseño de los mangos y asas de las cacerolas facilitan el agarre digitopalmar
- Los objetos que estén calientes deberán cogerse con guantes aislantes, colocando la palma de una
mano por la base, mientras que con la otra se estabiliza el objeto (cafetera, sartén, cazuela)
- Utilízar una rejilla para escurrir verduras
• -No se deben sujetar ollas pesadas, es mejor arrastr,irlas
'- Para pelar alimentos se recomienda el pelapatatas de empuñadúra gruesa, ya que no necesita la inter-
vención del pulgar ·
-. Para cortar el pan se utilizará una tabla claveteada con,antideslizante y un cuchillo.ergonómico
--'- Para untar se usará un cuchillo engrosado y una tabla con un reborde en un ángulo
- Para trocear sé ernpleará un cuchillo ergonómico -
- Para remover la comida se empuñará la cuchara con agarre digitopalmar y_la muñeca. en posición neutra.e
- Para utilizar los interruptores se recomienda erQplear·la palma de la mano o un adaptador ·
- Abrir un bote de rosca
- Tijeras de resorte
- El exprimidor y el abrelatas serán eléctricos
- - Abrechapas mural
- Pinzas de la ropa
-.li - El cubo de la fregona se moverá sobre una plataforma rodante y se debe engrosar el palo
:¡¡

:§
¡ .Conclusiones
-s
Bibliografía
.¡¡ En este capítulo se ha tratado de presen-
Borrachero J. Manual del reumático. Madrid: Profe-
~ tar qué aspectos conviene priorizar en el tra-
f
u.
!amiento de las AVD de pacientes con dist:a-
pacidad física de origen no neurológico, con
sor José Borrachero del Campo, 1991.
Burton G. lssues of Sexuality with Physical Dysfunc-
tion. En: Pedretti · L, editor. Occupational The-
"
o; frecuente inteivención del terapeuta ocupado-. rapy. Practice· Skills far Physical Dysfunction. St.
~ nal. Su presentación ha tratado de seguir la Louis: Mosby, 1996.
i propuesta de la Asociación americana de tera- Cicutto L, Brooks D, Henderson K. Self-care issues
" pia ocupacional. lrom the perspective of individuals with chronic
 Capítulo 11

Tratamiento de las actividades

de la vida diaria en población
con enfermedades
neurodegenerativas
A. Avila Alvarez

Introducción - Pautas comunes de la terapia

ocupacional en el tratamiento
En este capítulo se pretende info_rmar de de las actividades de la vida diaria
manera sencilla sobre las pautas básicas del (ABVD y AIVD) en personas con
tratamiento de las actividades de la vida dia-
ria (AVD) que slebe realizar el terapeuta ocu- enfermedades neurodegenerativas
pacional en la población con enfermedades Considerando que estas enfermedades son
neurodegenerativas. Inicialmente, se debe con- de carácter degenerativo, se deben establecer
siderar que la ejecución de las actividades determinados criterios de prevencjón. Por una
(básicas e instrumentales) de la vida diaria parte, en cuanto a los aspectos físicos: preven>
· se diffculta a medida· que avanza. la edad del ciónde deformidades, mantener la posición func
_enfermo, aunque hayvariaciones·entreJos in- cional, tanto de miembros superiores como in-
dividuos que dependen fundamentalmente _feriores; incentivar a la persona á mantener una
de varios factores: el tipo de ·enfermedad, la correcta postura, tanto en decubito como en se- ·
t·
-~
edad y el grado. de afectación del_ sujeto, y
destación y en bipedestación, si se precisa el
§ la p•érdida lev!c y progresiva de la memoria, la . uso dé férulas. En segundo lugar, en el domici-
~ aparición de síntomas conductuales· (trastor- · · lío del sujeto: prevención dé riesgos y acciden-
j nos del sueño, agitación psicomotriz, agresivi- tes, adaptación del hogar, prevenir las caídas y
¡ dad, ansiedad, conductas antisociales, confu- enseñar al usuario lá manera más correcta de le-
º sión, depresión), la áfectación neuromuscular, vantarse. En cuanto a los aspectos cognitivos:
•;, y el grado de .estrés de los familiares y cuida- ayudas de_ fichas, fotos y tarjetas para recordar
,i dores, entre otros. Por estas razones el tera- las actividades, talleres cognitivos, etc.; y, final-
- peuta ocupacional debe conocer las caracte- mente, por lo que se refiere a los aspectos so-
~ risticas y el perfil del usuario a través_ de una ciales: fomentar la participación del usuario en
g valoración integral, con el fin de planificar pos- actividades terapéuticas, como psicomotricidad,
¡ teribrmente el tratamiento más adecuado para ludoterapia, musicoterapia, entre otras (Avila Al-
@ cada enfermo. varez y Sánchez, 2002; Avila Alvarez, 2003).
 332
Asimismo, es necesario establecer en el
plan de tratamiento las pautas de la actividad
terapéutica, que deberá• conocer el sujeto,
manteniendo de ese modo su autoestima, y
serán programadas eri función de las caracte- .ción y acciones simbólicas de los objetos). Es
rísticas, gustos e intereses de la persona, para
que su realización sea significativa y eficaz. Es , de los ítems propios del LOTCA-G sobre la
aconsejable escribir un diario con el usuario y
la familia, donde se planifiquen y se escriban
las actividades, con el fin de ayudar a recordar
las secuencias y la participación en ellas.
En este contexto, es importante imple-
mentar las AVD e implicarlas en la orientación
a la realidad, basándose principalmente en la
orientación temporal y espacial; y repetir estí-
mulos y acciones que estimulen al usuario y
faciliten la percepción del ambiente y del en-
torno en que se encuentra. Hay que hablarle y
permitir que pueda comunicarse de manera
- preverbal y verbal, dirigiendo la ·voz siempre-
hacia él, llamándolo por su nombre y explicando
brevemente quiénes somos. De este modo, le
ofrecemos apoyo y confianza.
Durante .las actividades, el paciente deberá casos se deben utilizar protectores de colchón,
sentarse lo más cerca posible del terapeuta,
de tal manera que pueda comprender las órde- · colchón, y se desaconsejan los protectores
nes o explicaciones sobre su desarrollo; además,
_se·incluiráen grupos reducidos, procurando que
ocupe siempre el mismo lugar dentro del de 0
. parlamento de terapia ocupacional. Se .debe
pot<cnciar la socialización e iniegración del
usuario en estos grupos. para evitar el aisla-
miento y motivar la participación en las activi-
dades, con él fin de que se sienta protegido y
seguro.
Por otra parte, también es imprescindible
tener en cuenta los resultados de la valora-
ción cognitiva para implementar el plan de
tratamiento en las AVD. Por ejemplo, la apli-
cación de la Batería revisada Loewenstein de
evaluación cognitiva de terapia ocupacional
(LOTCA) (Katz et al., 1999) o bi<=n esta mis-
ma bat<=ría <=specífica para geriatría (LOTCA-
G), nos permitiría comprender el conocimien-
to que tiene el sujeto r<=specto a su esquema
corporal y al uso d<= los elementos cotidianos,
basándonos en la verificación de las respues-
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
tas a los diferentes ítems: percepción espacial
(respecto a la discriminación sobre el propio
cuerpo, sobre las demás personas y sobre los
objetos) y práctica (imitación motora; utiliza-
aconsejable verificar las respuestas con uno
memoria (posesión de objetos personales y
objetos cotidianos).
En la mayoría de las enfermedades neuro-
degenerativas se presenta la incontinencia uri-
naria y fecal. En el caso de que el usuario pre-
sente incontinencia urinaria será necesario fijar
eón él. y con la familia una rutina para ir al
baño, proporcionándole el material si es nece-
sario, y disponer de un pantalón o una falda,
en función del usuario, en el departamento de
terapia ocupacional por si lo necesita. En este
sentido, se recomienda adaptar el entorno, evi-
tando obstáculos en el recorrido hacia el baño
y adecuando la iluminación del entamo y op-
tando por una lámpara nocturna de bajos con-
sumo y potencia para las noches. En estos ·
preferiblemente de la misma dimensión del
cortos. ·
Por otra .parte, mu.chas usuarios pueden
presentar dificultades en el sueño, por lo que·
es necesario el descansq: para retomar las ác,
tividades; deben evitarse en lo posible las sies'
tas prolongadas para facilitar el descanso y el
sueño nocturno.
Respecto a las actividades instrumentales
de la vida diaria, en la mayaría de las personas
aquejadas por enfermedades neurodegenera-
tivas, exceptuando algunos enfermos de Par-
kinson y esclerosis múltiple, este tipo de acti-
vidades se deterioran más rápido, debido a
que el usuario pasa de un papel de cuidador
a uno de receptor de cuidados; esto afecta,
además, a todo lo relacionado con la movili-
dad en la comunidad (salir solo, usar el auto-
bús, conducir), el cuidado de los niños, el
mantenimiento económico, el cuidado y man-
tenimiento de la salud y los procedimientos
de seguridad. Las actividades relacionadas con
 Capitulo 11. Tratamiento de las AVD en población con enfermedades neurodegeneratívas 333

el manejo y mantenimiento del hogar, la lim- e instrumentales de acuerdo al lugar donde se

pieza y preparación de la comida, el uso de encuentre el usuario. Si el sujeto está en el do-
dispositivos de comunicación y el cuidado micilio se debe priorizar todo lo relacionado
de los animales se deterioran más lentamen- con la adaptación del hogar para facilitar la rea-
te, por lo que se debe incidir bastante en la te- lización de las actividades al sujeto, a sus cui-
rapia para mantener el máximo tiempo posi- dadores y familiares directos, y manteniendo
ble esas actividades realizando secuencias en en lo posible la independencia funcional del
el departamento de terapia ocupacional y en el usuario. Es fundamental que el terapeuta ocu-
domicilio, adaptándolas y facilitando su desa- pacional y la familia del enfermo tengan una
rrollo; por ejemplo: en la preparación. de la co- buena comunicación y relación, que compar-
mida, el usuario debería colaborar realizando tan· experiencias, pues son ellos los que están
actividades importantes, como hacer la ensala, la mayor parte del tiempo con el usuario y tie-
da, colocar la mesa, fregar los platos, limpiar nen diversos trucos o temas para adaptar la si-
los muebles, fregar el suelo; en la actividad de tuación. Por otra parte, aunque el tratamiento
hacer la compra se le pide su colaboración sea en un centro de día, se recomienda reali-
para realizar la lista de los utensilios necesarios zar el estudio del domicilio y asesorar sobre
para las actividades que se programen para los las correspondientes adaptaciones (y si es po-
siguientes días (comida, limpieza del hogar, sible sacar fotos) sobre la organización, la lo-
entre otros). calización y el uso de los objetos cotidianos
El terapeuta ocupacional siempre debe del usuario, e incorporar toda la información a
considerar dónde se va a realizar el plan de las tareas y actividades que hari de desarrollar-
tratamiento (domicilio del enfermo, -centro de se en el departamento (figs. 11-1 a 11-3). Te-
día, residencia sociosa-nitaria o en programas niendo en cuenta que en algunos centros de
de descanso familiar). Este aspecto es de · día el usuario puede ducharse, comer, alimen-
suma importancia, debido a que se deben re- tarse y descansar allí mismo, el terapeuta ocu-
forzar mucho .más algunas .actividades básicas_ -pacional debe_ aprovechar esa situación para

.9
~
e
a
~
.§

1
e
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-~

I
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z
o
; Figura 11-1. Preparación de la comida.
@
334 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

- Figura 11-l. limpieza- de utensilios.

Figura 11-3. Organizar la habitación, preparar la cama.

trabajar directamente esas actividades con el un mes, se priorizará en el asesoramiento a las

paciente. familias y a los cuidadores sobre los factores de
En el caso de que el usuario acuda a los prevención de úlceras, caídas, adaptación del
programas de descanso familiar, que por lo ge- domicilio y actividades que pueden desarrollar
neral tienen una duración de entre 15 días y en él. Finalmente, si la persona se encuentra
Capítulo 11. Tratamiento de las AVD en población con enfermedades neurodegénerativas 335

en una residencia sociosanitaria, el terapeuta de la terapia ocupacional en personas afecta-

ocupacional acudirá a las habitaciones y come-
dores del centro para evaluar y verificar así las
AVD de los usuarios, con el fin de estructurar
con esa información el plan de intervención y
el seguimiento de los residentes. Deberá trans-
mitir esa información a todo el equipo interdis-
ciplinario, especialmente al equipo de enfer-
mería y auxiliares de clínica, para unificar los
criterios de intervención y el trabajo en equipo.
Además, se debe involucrar al enfermo en los
diferentes talleres y actividades programadas
en el departamento de terapia ocupacional.
A modo de resumen, en la tabla 11-1 se
presentan las generalidades de la intervención
das por enfermedades neurodegenerativas.
Pautas básicas de la terapia
ocupacional para las personas con
demencia (Alzheimer, enfermedad
de Pick, demencia frontotemporal,
demencia por cuerpos de Lewy)
y enfermedad. de Huntington
La intervención de la terapia ocupacional
en usuarios afectados por estas enfermedades
se debe iniciar con el asesoramiento a la fami-
lia y con el estudio y adaptación del domicilio:

Tabla 11-1. Resumen de las pautas comunes en el tratamiento de terapia ocupacional en per-
sonas con enfermedades neurodegenerativas

El terapeuta ocupacional debe basarse en los siguientes aspectos para el diseño del plan de tratamiento:
- Los res_ultados de la valoración de terapia ocupacional realizada al usuario: ·aspecto funcional, el en-
torno, las habilídades físicas,sensoriales, cognitivas;psicosociales y ocupacionales
- Los objetivos generales y específicos, a corto y medio plazo
- Basar la intervención terapéutica en el respeto, la confidencialidad y él afecto
~ Mantener ¿I máximo ni_vel de independencia funcional del usuario, en función del avance de la en-
fermedad · · · · -
'~ Asesorar al usuario y a la familia en lós procesos de tratamiento a seguir, de acuerdo con la evolu,
·ción de la enfermedad y los cambios que puede presentar la persona
- Fomentar la autoestima y la confían.za del usuario · ·
.:... Facilitar ·el apoyo emocional y psicológico tanto del usuario como de la familia
- Mantener la dignidad del sujeto _ •. _ _ _. _· .
- Promover la autonomía personal en las AVD, y si es necesario proporcionar supervisión y la •adapta-
ción en la realización de las mismas (Fati, 200 l) . .
- Estudiar y adaptar el hogar y el entorno del sujeto de la manera más ·adecuada, tanto· para él como
para su familia, realizando la detección de problemas y las modificaciones más pertinentes. Ejemplo:
eliminación de obstáculos en el domicilio, quitar alfombras, redondear las esquinas de los muebles,
~ . evitar suelos encerados y resbaladizos, regular la altura de las sillas, instalación de barras de apoyo
tanto en el baño como en _el inodoro, etc. .
- Entrenar al usuario y a la familia en el manejo de técnicas compensatorias para la realización de las
AVD, concienciándolos en el cuidado y mantenimiento de la ayuda técnica
- Realizar un estudio de adaptación del entorno laboral, ya que, debido a estas enfermedades, los
usuarios aún en edad laboral se enfrentan a una problemática laboral ·
- El usuario pasa de un rol de cuidador a un rol de necesitar cuidados, lo que causa dificultades fami-
liares y depresión en el sujeto
- El plan de tratamiento será individualizado, ya que cada sujeto es único, con sus propias característi-
cas_de la enfermedad y con circunstancias personales singulares, y será adaptable y flexible, de acuer-
do con la evolución de la enfermedad, que puede pasar de un objetivo terapéutico de mantener ha-
bilidades a ofrecer al usuario cuidados paliativos (Astudillo, 1997)
~ Adaptar las actividades a la evolución de la enfermedad
 336 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
organizando el entorno, evitando sobrecargarlo
de objetos y adornos, disminuyendo las barre-
ras arquitectónicas para evitar en lo posible .los
accidentes por objetos (alfombras, muebles
con ángulos, etc.), evitando suelos encerados,
utilizando antideslizante en el baño y la cocina,
colocando barandillas acolchadas en la cama, ,
señalizando los recorridos que el usuario reali-
za dentro de la rutina diaria, etc. El usuario ne-
cesita de un entorno familiar seguro._
Además, es necesario capacitar a la familia
y a los cuidadores en la utilización de sillas de
ruedas, transferencias del.usuario, higiene pos-
tura\, prevención de úlceras, uso de la grúa, et-
cétera.·
Por otra parte, la persona afectada por esta
enfermedad se caracteriza por presentar esta-
dos de angustia e irritabilidad; en consecuen- -
-cia, el terapeuta ocupacional debe mantener
una buena relación terapéutica, ofreciendo se- ·
guridad y confianza al sujeto antes de iniciar
cualquier actividad. Además, hay que tener en
cuenta los cambios de carácter, confusión y
deterioro de las relaciones sociales que pre-
senta el usuario (Avila Alvarez, 2003).
Cuando se realicen actividades en el de-
- parlamento de terapia ocupacional y/o en el
domicilio· de la persona, se deben evitar los
ruidos innecesarios qúe limiten las habilidades
cognitivas del usuario, y hay que adecuar tam- -
bién la temperatura, la luz y la ventilación ..
Es importante trabajar el esquema. corporal
y la propiocepción, debido a qUe el enfermo
va perdiendo su imagen y esquema corporal;
por lo tanto, tiene más dificultad en reconocer-
se frente al espejo y en mantener sus hábitos
cotidianos. En función del deterioro de la per-
sona, se debe determinar el grado de las acti-
vidades y las instrucciones que se imparten al
realizar actividades de manejo del orden ver-
bal, la imitación y el contacto corporal, entre
otras (Avila Alvarez y Sánchez, 2002).
Además, para los pacientes con enferme-
dad de Huntington, las actividades deben ser
simplificadas y basadas en la técnica de con-
servación de energía, debido a que el usuario
realiza un gran esfuerzo durante la ejecución
de los movimientos involuntarios del cuerpo,
por lo que se deben incluir momentos de des-
canso dentro de la actividad para evitar la fati-
ga (Dirette, 2000). _
Para reforzarlas AVD, se debe promover el
entrenamiento sensorial, trabajando con dife~
rentes texturas, utilizando la percepción auditi-
va mediante los sonidos de las actividades co-
tidianas, estimulando la percepción visual con
ayuda de fichas, dibujos y fotos del entorno
socía\ conocido por el sujeto, reforzando la
percepción gustativa con alimentos que le re-
sulten más agradables (en ocasiones se utiliza
el sabor dulce mezclándolo con otro sabor
para que el sujeto pueda comer mejor) y tra-
bajando la percepción olfativa para facilitar el
recuerdo de hechos.
Como- parte del tratamiento se debe ase-
sorar e-involucrar a la familia y cuidadores en ·
la realización de las actividades que se pueden
realizar en el domicilio (CEAFA, 2001), procu-
rando que el horario de las actividades. en las ·
que el sujeto participa sea siempre el mismo,
con el fin de fomentar una rutina que le pro-
porcionará seguridad y confianza.
A medida que avanzan las enfermedades
se .debe estructurar un plan en el diseño y la
impleme_ntación de férulas en posición funcio-
nal, para evitar retracciones y dolor. ·
Para el baño o la ducha, los utensilios
-siempre se ubicarán iiri el mismo lugar,' El
baño deberá adaptarse para prevenir las caí-
das: colocar una·silla en la ducha o bañera, al-
fombras o suelos antideslizantes, y regular la
temperatura del agua utilizando un dispositivo
de seguridad para evitar que el usuario pueda
quemarse con el agua caliente.
Es importante promover que el sujeto in- ·
tente realizar las tareas de manera indepen-
diente. Muchas familias hacen referencia a la
actitud negativa del enfermo para ducharse, lo
cual les ocasiona serios problemas; por lo tan-
to, en el departamento de terapia ocupacional
se debe adaptar un plan de secuencias de ta-
reas con la actividad que se trabajará en las ru-
tinas diarias, como utilizar la música que agra-
de al sujeto en el momento de la actividad, usar
 Capítulo 11. Tratamíento de las AVD en población con enfermedades neurodegenerativas 337

sólo un producto como gel de ducha, tanto jo de la ropa y, al ponerse el pijama, se la

para el cabello como para el cuerpo, para dis- deje puesta, quitándole de inmediato la ropa
minuir el tiempo que permanece el sujeto en que llevaba, debido a que el sujeto tiende a
la ducha, y usar la crema para el cuerpo en el colocarse la misma ropa. Lo mismo ocurre
momento de vestirse. No se aconseja dejar con los accesorios que lleva el paciente (bu-
muchos productos (champú, gel, esponjas, cre- fanda, collar, etc.), que tiende a colocarse
ma para el cuerpo) juntos, debido a que el siempre el mismo; en este sentido, dejemos
usuario puede presentar dificultad en decidir que lo utilice si lo selecciona correctamente,
cuál utilizar y en ocasiones utiliza el champú pero generalmente debemos dejar a la vista
como crema para el cuerpo. sólo el que debe ponerse. Cuando el sujeto
En lo referente a la incontinencia urinaria, presenta. mayor pérdida .de memoria se acon-
en la enfermedad se presentan pérdidas ini- seja retirar las joyas de valor y cambiarlas por
ciales de orina, por lo que se aconseja mante- joyas de bisutería, ya que las puede perder
ner una rutina con horas establecidas para ir al fácilmente.
baño. Al usuario le afecta sentir que tiene pér- En lo referente a la comida, en los prime-
didas urinarias hasta tal punto que en ocasio- ros momentos de la enfermedad no se pre-
nes se niega a reconocerlo. El uso de compre- sentan dificultades para ingerir los alimentos,
sas le proporciona algo de seguridad, pero a pero hay que tener cuidado con los alimentos
algunos enfermos les causa sensaciones de que hay en la nevera y en la despensa, debi-
malestar e indignación, En cuanto a la defeca- do a que el usuario se olvida de qué ya comió
ción, .el sujeto sólo pierde su contr_ol en la últi- y tiende a comer todo_ lo que en_cuentra, lo
ma etapa de la enfermedad.. que le ocasiona malestar, irritación estomacal,_
En lo que respecta al vestido, en las pren-_ etc. A _·medida que avanza la enfermedad, el
das se debe utilizar velero en vez de botones; usuario comienza a tener problemas para in-
para la cintura del pantalón o de la falda lo gerir los alimentos; ello obliga a pasar a una
más aconsejable es· la banda elástica; retirar dieta de puré o papilla, aunque deben evitar,
de los armarios la ropa que no sea de esa es- se siempre. l_0s alimentos líquidos._ Es impar- ·
tación climática; los zapatos serán de cierre_ tante apoyar al equipo de enfermería, yá que
elástico al pie o con velero, pero nunca de cor- el usuario podría necesitar el uso del aspirador
dones; en el momento-de -vestirse; no dejar _y la alimentación porsoi:ida.·Enla enfermedad
toda la ropa junta para evitar ·que se ponga de Huntington, el médico refuerza la dieta de0
nervioso y que nó recuerde la secuencia para bido al gasto energético que tiene el sujeto
vestirse; para evitar la pérdida de esta activi- por los movimientos involuntarios.
dad, se trabajará esta secuencia en el departa- En la alimentación se deben mantener en
j mento dflerapia ocupacional con fichas, fotos - lo posible las habilidades para utilizar los cu-
§ · y ejecución directa, y colocando figuras o dibu- . biertos y estimular los movimi,,intos de preci-
~
.§
jos llamativos en el armario para ayudarle a re- sión que se requieren para pinchar, cortar y
:ª cardar dónde está cada prenda y cómo ponér- para el recorrido de los alimentos del plato a
i sela; el usuario siempre debe estar sentado la boca. Si el usuario presenta dificultades se
-~ cuando se viste para evitar las caídas. debe retirar el cuchillo, ya que se le olvida

J
-
a Muchas familias manifiestan la angustia
que presenta el enfermo a la hora de poner-
se el pijama; es un momento crítico en que
cómo usarlo y puede hacerse daño, por lo que
es necesario incentivar a seguir utilizando el
tenedor. Cuando el usuario se pone nervioso
~ el .?u jeto tarda más en quitarse la ropa y pa- y come muy rápido es mejor que se le sirva
ís" nerse el pijama que en quitarse el pijama de plato a plato y nunca todo al mismo tiempo.
i inmediato; en este sentido, una ·alternativa es Por otra parte, en cuanto a la movilidad
" que ·se utilice una camiseta de algodón deba-, funcional, cabe destacar que en la demencia
 338 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
de Alzheimer y en la enfermedad de Pick en
el primer estadio, no se presenta ninguna difi-
cultad relacionada con la movilidad, pero a
medida que va progresando la enfermedad el
sujeto suele presentar apatía sin deseo de mo-
verse, por lo que hay que estimularle para que
realice las transferencias y la marcha. A medi-
da que pasa el tiempo se va dificultando su
capacidad de movimiento, por lo. que se re-
quiere la ayuda _de otra persona, de silla de
ruedas y silla de descanso. Dependiendo de
cada caso, el terapeuta ocupacional también
valorará la posibilidad de utilizar una grúa para·
que al familiar y/o cuidador le sea más fácil
movilizar al sujeto.
En la enfermedad de Huritington y en la · pia, laborterapia, entre otws. En la psicomotri,
. demencia por cuerpos de Lewy, desde el ini-
cio de la enfermedad se· presenta temblor y
trastorno cinético, aunque es más acusado en
la enfermedad de Huntington, por lo que es-
tos usuarios requieren el estudio y la preven-
ción de riesgos y caídas. De este modo es ne-
cesario enseñar al usuario a caer y levantarse
dé la manera más correcta, ayudarle a caminar
y a realizar trar1sferencias. Además de sillas de
. · ruedas se usan sillas acolchadas con respaldo
abatible y elevador de pies. En ocasiones se
pueden utilizar cinturones de sujeción reforza-
dos con material blando para evitar rozaduras.
En todos los casos se aconseja utilizar, para la - jar los miembros inferiores, siempre con ejer-
movilidad del sujeto en la cama, los protecto 0
res deslizantes que facilitan girar, .realizar cam-.
bias pos(urales y efectuar la limpieza del suje-
to (Britton, 2000).
Por lo que se refiere a las actividades de
cuidado e higiene personal e higiene en el
inodoro, se sugiere que las actividades en las
que se requiere una mayor precisión, como
depilarse y cortarse las uñas, sean realizadas
por otra persona. En cuanto al afeitado, debe
usarse una máquina eléctrica para que la per-
sona pueda realizar la actividad y para evitar
accidentes, aunque según avance la enfer-
medad se requerirá la ayuda de otra persona.
Lo mismo ocurre con la limpieza de la zona
genital y anal, actividad que inicialmente el
sujeto intenta mantener pero progresivamen-
te requiere el apoyo de otra persona y, poste-
riormente, el uso de compresas y pañales.
Asimismo, se reforzará la actividad de aplica-
ción del desoclorante, la crema de la cara y
del cuerpo, el uso de cosméticos y el cuidado
de los dientes o dentaduras postizas, aunque
'Sobre este último aspecto hay que tener cui-
dado de que el enfermo deje en diferentes
lugares su dentadura postiza, para evitar su
pérdida o deterioro.
El usuario, si puede, y en función de su ca-
pacidad, debe formar parte de las actividades
cognitivas, manipulativas y sociales propuestas
por el terapeuta ocupacional, tales como psi-
comotricidad, talleres cognitivos, musicotera-
cidad es aconsejable realizar actividades con
balones y con oojetos en diferentes alturas y
planos, ccin el fin de alcanzar este _material Y.
estimular los movimientos gruesos y finos. No
hay que forzar a la persona. a realizarla, pero si
intentar que p-ractique a diario. una serie de ·
ejercicios psicómotrices (movimientos amplios
a finos, de orden secuencial, de arriba hacia
abajo, de proximal a distal, etc.) que siempre
_ofrezca_n al usuario monnentos agradables, pla-
centeros y que mantengan la funcionalidad.
Los movimientos se deben orientar hacia los
miembros superiores y, posteriormente, traba-
cicios bilaterales, con co~tiol visual y s·obrepá-
sando la línea media. -
Se puede.utilizar la música para facilitar el
desarrollo de la actividad y la relajación, y
motivar a los usuarios a dar paseos o peque-
ñas caminatas en grupos pequeños con el te-
rapeuta y/o la familia por lugares conocidos
y que sean de su interés, promoviendo que
se realicen a diario y en un horario estable-
cido, lo que permite mantener el máximo
tiempo posible las funciones físicas (ampli-
tud articular, fuerza muscular, coordinación
general, coordinación visuomotriz y la mar-
cha, entre otras).
Es importante utilizar la ludoterapia, que
sirve de puente entre la realidad externa social
y la realidad interna mental del individuo, po-
 Capítulo 11. Tratamiento de las AVD en población con enfermedades neurodegenerativas
tenciando la comunicación entre el usuario y
el terapeuta ocupacional, los demás usuarios y
la familia. Esta actividad facilita la estimulación
de las funciones cognitivas a través de la utili-
zación de juegos graduados y conocidos acor-
des con el estadio de la enfermedad.
Pautas básicas.de la terapia
ocupacional para las personas
con esclerosis lateral. amiotrófica
Considerando que el proceso degenerativo
de esta enfermedad es muy rápido (entre 3 y
5 años desde la aparición de los síntomas), es
muy dificil para el usuario, su familia y sus ami-
gos comprenderla (ADELA, 1995). Así pues, el
terapeuta ocupacional deber basar su inter-
vención en el mantenimiento de las habili-
dades, la prevención de úlceras y aportando
sugerencias para que la calidad de vida del
.. usuario sea. la más. adecuada.
Inicialmente se debe asesorar tanto al
· usuario .como a la familia sobre la enferme-
dad, y adaptar el domicilio del sujeto y los
utensilios tanto para las AVD como para las ac-
tividades en general; implementando las ayu:
das técnicas necesarias para ello.
Es conveniente trabajar la técnica de con-
servación de la energía· y simplificación de ta-
reas que se utiliza en diferentes proces.os, con.
el fin de reducir en lo posible el esfuerzo ne-
cesario para la ejecución de las actividffdes_ es- ·
pecíficas; 0 así se permite que la persona pue-
da participar en ellas. Las actividades deben
j programarse para evitar la fatiga y el consumo
§ energético, hay que potenciar el descanso den-
. ~ tro de la ¡¡ctividad y adaptar las actividades a la
.:;
o evolución de la enfermedad. Además se adap-
j tarán de menor a mayor esfuerzo y de menor
º a mayor necesidad de atención y concentra-
·•:, ción, para que el usuario se sienta útil y valo-
·u.¡ rado a través. de.actividades sencillas y placen-
teras que vaya realizando.
~ Hay que tener en cuenta las circunstancias
i§ personales de cada usuario. En el caso de que
~ éste se sienta cansado, el horario de las activi-
., dad<cs en las que participa debe ser flexible,,
339
según el estado físico del día, lo. que le moti-
vará a participar.
En la mayoría de las AVD habrá dificulta-
des en su desempeño, por lo que el terapeu-
ta ocupacional debe asesorar al paciente y a
su familia sobre los períodos de reposo, la
postura o posicionamiento. más adecuados
en la realización de las AVD, e implementar
el tratamiento postura! en las actividades ha-
ciendo uso de la higiene postura! y estudiando
las normas de. los movimientos de J·os miem-
bros superiores e inferiores, para favorecer
los hábitos de la vida cotidiana. Cuando sea
necesario se pueden utilizar férulas estáticas
o dinámicas, tanto en miembros superiores
como inferiores, sin olvidar la protección ar-
ticular para prevenir rozaduras y úlceras por
presión.
Para mantener en lo posible la funcionali-
da.d del sujeto, las actividades propuestas para
él deben ser livianas y sin ninguna resistencia;
pueden ser actividades asistidas por m·edio de
mecanismos de sujeción o con ayuda del-te-
rapeuta ocupacional. Y en lo pos]ble deben ser
bilaterales, sin agarres sobre los bordes de la
mano,. para evitar dolor y desviaciones de las r
articulaciones.
El usuario tiene limitaciones en la habilidad. '.
de comer, por lo que se pasa de los alimentos
sólidos a la· papilla, evitando siempre los ali- ,,
mentas líquidos.· Es importante da"r apoyo ai
equipo de enfermería, ya que el usuario po-
dría necesitar el uso del aspirador y la alimen-
tación por sonda. Es preciso asesorar sobre el
uso ·del collarín en el momento que lo requie-
ra, debido él que en esta enfermed¡¡d los mús-
culos del cuello no púeden sostener el peso
de la cabeza, lo que dificulta mucho má_s esta
actividad.
Por otra parte, si el usuario lo necesita y
desea, es útil enseñarle a utilizar los sist_emas
de comunicación alternativa, favoreciendo los
gustos e intereses del sujeto en las activida-
des en que desea participar, tales como las
técnicas de ludoterapia, psicomotricidad y ma-
nipulativas, que son muy beneficiosas para el
usuario.
340 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Pautas básicas de la terapia
ocupacional para las personas ·
con esclerosis múltiple .
Antes de establecer· 1os criterios de trata-
miento es imprescindible considerar el tipo de
discapacidad y las limitaciones de las activida-
des que presente el paciente (Benito-León et
al., 2003). Esto dependerá de cada cuadro clí-
nico, de los períodos de brotes y remisión y
del tipo de dificultades visuales que presenten.
En consecuencia, necesitarán una mayor o me-
nor ayuda en la realización de las AVO. Desde
esta perspectiva, se considerarán las siguien-
tes pautas básicas en la terapia ocupacional en
las AVO de aplicación específica en la esclero-
sis múltiple:
l. Potenciare! úsode la técnica de conseiva- -
ción de la energía y simplificación de ta-
reas con el fin de red~cir en lo posible .el•·
esfuerzo necesario para la ejecución de las
actividades específicas, permitiendo, de esta
manera, que la· persona pueda participar
en ellas. Sobre esta parte, el terapeuta ocu-
pacional debe .considerar los siguientes cri-
terios:
- a) Ases.orar a la persona y su familia sobre
los períodos de reposo, la postura o po-
sicionamiento más adecuados en la rea-
lización de las AVO y la técnica de con-
. seivación de energía.
b) Disminuir la fatiga haciendo uso de la
higiene postura! y estudiando las nor-
mas sobre movimientos de los miem-
bros superiores e inferiores, para facili-
tar los hábitos de la vida cotidiana.
e) Las actividades propuestas para el suje-
to deben ser livianas y sin ninguna re-
sistencia; dependiendo de su limita-
ción, pueden ser actividades asistidas
por medio de mecanismos de sujeción
o con ayuda del terapeuta; así, se cum-
ple el objetivo de prevenir la rigidez ar-
ticular y las adherencias tendinosas.
d) Para evitar el dolor y la fatiga, toda acti-
vidad se debe graduar teniendo en
cuenta el esfuerzo progresivo (de me-
nor a mayor), el tiempo, la amplitud ar-
ticular, la fuerza, la precisión y la destre-
za requerida para lá ejecución, y debe
potenciarse el descanso dentro de. la
actividad.
2. En las AVO se deben ·implementar activi-
dades motoras, buscando la simetría de
movimiento y la integración del esquema
corporal, e inhibiendo patrones motores
anormales; así se refuerza la postura cuando
se realizan o ejecutan acciones bimanua-
les sincronizadas y sensitivas (sensibilidad
superficial y profunda), evitando agarres
sobre los bordes de la mano, con lo que
disminuyen las desviaciones de las articu-
laciones. El terapeuta ocupacional también
debe considerar:
a) El estudio y la adaptación del domicilio
y del entorno (quitar alfombras, redon-
dear las esquinas de los muebles, evitar
suelos encerados, utilizar anJideslizante
en el baño y la cocina, utilizar mandos
del agua programables para evitar que-
maduras, colocar topes de seguridad
en las puertas para mantenerlas abier-
tas durante el recorrido que se le ense-
ña al usuario).
, b) Por lo general, el usuario presenta inse~
guridad postura!; por ello, el terapeuta
ocupacional debe entrenar las trans-
ferencias, la movilidad funcional y po-
tenciar el control motor. Utilizar, si es .
necesario, las ayudas técnicas (Schultz-
Krohn- et al., 2000).
e) Para mantener las AVO se fomentarán
las actividades que estimulen la imagen
y el esquema corporal. Se puede utilizar
la ayuda del espejo¡ de fichas y de otra
persona.
d) Realizar el tratamiento postura! y la
implementación de las actividades uti-
lizando férulas estáticas o dinámicas,
tanto en miembros superiores como in-
feriores si se precisa. Y utilizar la protec-
ción articular para prevenir rozaduras y
úlceras.
 Capítulo 11. Tratamiento de las AVO en población con enfermedades neurodégenerativas
e) Entrenar de acuerdo a cada caso las ac-
tividades de alimentación, vestido, hi-
giene personal, higiene en el inodoro,
ducha, etc., y diseñar e implementar las
ayudas técnicas si son necesarias.
f) Si el usuario lo requiere, entrenarlo en
el empleo de los sistemas de comuni-
cación alternativa.
3. En el caso de que el usuario manifieste
dificultad visual, el terapeuta ocupacional
debe:
a) Solicitar al usuario que gire la cabeza
hacia el lado donde se encuentre el es-
tímulo e implementar actividades que
impliquen figura-fondo, con contornos
bien definidos.
b) En el caso de que use gafas, es necesa-
rio incentivarle a que las mantenga lim- ·
pias y cuidadas. Si necesita lupa, aseso-
rarlo sobre esta ayuda técnica. ·
c) Evitar la utilización de materiales escri-
.tos en letras pequeñas.
d) Enseñar al sujeto a orientarse en el es-
. pacio, tanto en el departamento de te-
rapia ocupacional como en el domicilio.
e) En las actividades se debe entrenar a la
persona en la ubicación de los materia-
les y utensilios necesarios para realizar-
las. Esos lugares serán siempre los mis-
mos; para que el sujeto pueda ser lo
más independiente posible; para evitar
la angustia y la negación en la realiza-
ción de la actividad.
f) Recubrir los materiales y elementos
de diferentes texturas, para que el re-
e
o conocimiento táctil sea. lo más apro'
piado ·en· 1a realización de las activi-
dades planificadas conjuntamente con
el usuario.
•g) En todas las actividades se debe esti-
mular la percepción auditiva, la propio-
cepción y la distinción de texturas; esto
facilita que .la persona adquiera un me-
jor conocimiento de los materiales y, por
lo tanto, mayor independencia.
h) Trabajar las esterognosias (reconocimien-
. to de objetos con el tacto).
•
341
4. Si el usuario presenta disminución táctil, se
aplicarán estímulos táctiles en todo el cuer-
po; mientras, el usuario observa lo que se
le está haciendo y posteriormente se le
pide que él mismo explique la estimula-
ción recibida. En este contexto, el terapeu-
ta debe potenciar la sensibilidad superficial
·y profunda, si es necesario, adaptando los
objetos utilizados por la persona, en los ca-
sos que no reconozca los estímulos táctiles
y tenga afectada la sensibilidad superficial,
pero no la profunda (p. ej., utilizar objetos
de distintos pesos).
5. Para todos los casos, promover la participa-
ción del usuario en diversas actividades,
como:
a) Las actividades de ludoterapia, psico-
motricidad y las manipulativas, que son
beneficiosas para el usuario.
b) En la psicomotricidad se pueden reali-
zar secuencias de movimientos a inter-
valos cortos, lentos y rítmicos. Realizar
actividades con balones y con objetos
·en diferentes al.turas-planos, ·con el fin
de alcanzar. este material, pasando de
movimientos gruesos a finos.
e) En las actividades.de ludoterapia se pue-
de fomentar el uso de cartas gr~ndes,
· bingo con diferentes texturas, etc.
.d) Si fuese necesario, deberían diseñarse
y planificarse actividades cognitivas,.
Pautas básicas de br terapia
ocupacional para las personas
con enfermedad de Parldnson ·
$e debe recordar que el enfermo de Par-
kinson ejecuta los movimientos bimanuales y
de precisión fina de manera lenta, por lo que
le resulta difícil hacer dos cosas a la vez. Es
por esto que debe disponer de mayor tiempo
para la realización de las AVD. Además, se
debe considerar que el usuario también pre-
senta lentitud en sus respuestas cognitivas;
por eso tarda más en pensar cómo realizar la
secuencia de la AVD que le solicitemos. Lógi-
camente, no hay que presionarlo para que
342 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
termine la actividad, hay que darle el tiempo
que necesite.
En el tratamiento de las AVO se aconseja
utilizaractividades que involucren movimientos ·
repetitivos, rítmicos y de secuencia de lento a
rápido. Los alcances serán bilaterales y a dife-
rentes alturas, lo que proporcionará seguridad •
y autonomía a la persona. Hay que implemen-
tar actividades .resistidas (con un peso que se
incorpora al ·utensilio con el que se va a reali-
zar la actividad) para disminuir el temblor. El
horario de las actividades en las que el sujeto
participa será siempre el mismo, con el fin de
fomentar el establecimiento de una rutina que
le proporcionara seguridad y confianza.
Teniendo eh cuenta que la mayoría de las
personas afectadas por esta enfermedad _pre-
sentan alteraciones en el sueño y el ·descanso,
el sujeto presentara cansando y somnolencia. ·
Consecuentemente, se debe. asesorar sobre
los momentos de des;:anso y control de la res-
piración durante la realización de las activida-
des, _evitando así la fatiga y la disminución de
la atención.
En cuanto a la movilidad funcional, el usua-
rio presenta una marcha característica y el 'ries-
go de caerse aumenta; en consecuencia, hay
que enseñarle a caer para evitar que se haga
el menor'daño posible, indicándole. las movili-
zaciones de ·decúbito prono a swpincí y .a le-
vantarse, Además; se debe reeducar la marcha
y la amplitud de los pasos, entrenándola con
ayuda de mar<cas de color llamativo o alguna -
ayuda técnica (Hutton, 1999; Polonio 2002).
También es necesario practicar la movilidad en
la cama, ·de nnanera que se facilite la realiza-
ción de cambios de posición del sujeto, evitan°
do así las dificultades que algunos enfermos
manifiestan y que les obligan a quedarse toda
la noche en una misma posición, lo que les
impide dormir ó descansar por la imposibili-
dad de girar.
Por otra parte, la adaptación del entorno y
del domicilio es fundamental: quitar las alfom-
bras, redondear esquinas, evitar suelos ence-
rados, utilizar antideslizante en el baño y co-
cina; si tiene bañera es aconsejable utilizar
alfombras o suelo antideslizante y colocar una
banqueta y una barra de sujeción, y en el ino-
doro colocar una barra de sujeción; en cuanto
al sillón ae descanso y la silla der comedor/se
aconseja fijarlos al suelo y utilizar material an,
tideslizante para evitar resbalones y caídas.
En la actividad de alimentación se pueden
adaptar los utensilios cólocándoles un peso para
que le sea más fácil manipular los alimentos,
y utilizar servilletas grandes que impidan ensu"
ciarse. En la actividad de comer puede presen-
tar disfagia, por lo que se debe recurrir a papi-
llas o puré.
Para la actividad del baño, de acuerdo con
la adaptación realizada en él, hay que colocar
los utensilios lo más cerca posible del sujeto
para que nó tenga que realizar movimientos
amplios que impidan mantener la posición.
En la adaptación del vestuario: utilizar vel-
ero en vez de botones; para la cintura del pan-
talón o de la falda, lo más aconsejable es la
banda elástica; para calzarse, usar un calzador
de mango largo. Además, él usuario siempre
debe estar sentado cuando' se viste.
Hay que tener en cuenta que el sujeto pue-
de presentar depresión, por lo que se le sugie-
re si puede y quiere formar parte de las activi~
da des cognitivas,_ manipulativas y sensoriales
propuestas por el terapeuta ocupacional. Se le
puede invitar o proponer que forme parte del
grupo de psicOli1ótricidad para trabajar con rit-
mos secuenciales, que favorecen el manteni-
.miento tanto de las habilidadeS físicas como
de las cognitivas y de interacción.
A modo de resumen, en las tablas 11-2 y
11-3 se presentan las actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria que se planifi-
can habitualmente para la terapia ocupacional
en personas con enfermedades neurodegene-
rativas.
Resumen
A partir de las cuestiones descritas en este
capítulo, se considera oportuno destacar los
siguientes aspectos relevantes, referidos al tra-
tamiento de las actividades de la vida diaria en
 Capítulo 11. Tratamiento de las AVD en población con enfermedades neurodegenerativas 343

Tabla 11-2. Resumen de actividades básicas de la vida diaria que se planifican habit.ualmente
para el tratamiento de terapia ocupacional en personas con enfermedades neurodegenerativas

Actividades de la vida diaria" Demencia' Enfermedad Esclerosis Enfemedad

de lateral de
V Huntington amiotrófica Parkinson

Baño o ducha X X X X
Alcanzar y usar utensilios, para enjabo- ·-:.,
nar, aclarar y secar tbdas las partes del.
cuerpo. Mantener la posición en el baño
y .realizar las transferi.ncias
Manejo defecación y orina X X X X.·
Control completo intencional de la de-
fecación y la micción y, si es necesario,
·el uso de equipos o ~daptaciones para el
control

Vestir X X X X
Seleccionar ropa y accesorios. apropiados
para.la hora del día, ~I clima y la ocasión.
Se trata de todo el 'proceso: obtener la
ropa guardada en a.rmarios o cajones,
vestirse y desvestirse en forma secuencial
adecuada y rápida, ajuste de ropa y zapa-
tos, y colocación y extracción de prótesis,
ortesis y ayudas técnicas · •;(
Comer X X X X
La habilidad de mantener y manipular los
alimentos sólidos y líquidos. dentro de la ':;.'"'::_:
boca e.ingerirlos 1,

Alimentación X X X X _,., ..
Proceso de manipulación. y preparación
de la comida desde el plato o vaso hasta .::s,1.
la boca
_¿ Movilic!ad funcional X X X X
""
e
a
.Moverse de una posición a otra .durante
••e la realización de la actividad de la vida
:g diaria, tanto la movilidad.en cama, silla de
•
N
·e ruedas, todas las transferencias (de cama
g
a silla, de silla a inodoro, de silla a bañe-
.S
•a ra o ducha, suelo o automóvil). Realizar
•
.!ii
~
marcha funcional y transportar objetos
§
&' ~Q(ltÍ(JÚO
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344 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 11-2. Resumen de actividades básicas de la vida diaria que se planifican habitualmente
para el tratamiento de terapia ocupacional en personas con enfermedades neurodegenerativas
. (con~)

Actividades de la vida diariaº Demencia' Enfermedad Esclerosis Enfemedad

de lateral de
Huntington amiotrófica Parkinson

Cuidado de dispositivos
personales X X X X
Uso, limpieza y mantenimiento de obje-
tos de cuidado personal tales como audí-
fonos, lentes de contacto, gafas, ortesis,
prótesis, equipo adaptado y dispositivos
para uso sexual y contraceptivos
Cuidado e higiene personal X X X X
Obtención y utilización de elementos;
afeitado y depilación, pinzas de depilar,
lociones,. etc. Aplicar y quitar cosméticos,
arreglo completo del cabello (lavar, secar
y peiriar), · cuidado de uñas (manos y
pies), cuidado de la piel, oídos, ojos y na-
riz, aplicación de desodorante, limpieza
bucal, cepillado dé dientes y enjuaguei o
remover y limpiar dentaduras postizas y
aparatos de ortodoncia
Actividad sexual X X
Ajuste de actividades para lograr satisfac-
ción sexual
Dormir y descansar- X X X X
Durante un período de inactividad, en .
descanso o en Sueño ·
Higiene en el inodoro X X X X
Manípulación de todos los utensilios ne-
cesarios para la menstruación y continen-
cia ( catéteres, bolsas de colonoscopia y
manipulación de supositorios), transfe-
rencia, manejo de la ropa, posicionamien-
to en el inodoro y limpieza de la zona ge-
nital y anal

º Las actividades de la vida diaria son todas las actividades orientadas al cuidado de su propio cuerpo, también lla-
madas actividades básicas de la vida diaria o actividades personales de la vida diaria (AOTA, 2002) .
.' Se. entiende por demencia el Alzheimer. la enfermedad de Pick. la demencia frontotemporal y la demencia por
cuerpos de Lewy.
La esclerosis múltiple es una enfermedad que no se coloca en la tablas debido a que depende del tipo de disca-
pacidad y de las limitaciones de las actividades que presente.
 Capitulo 11. Tratamiento de las AVD en población con enfermedades neurodegenerativas 345

Tabla 11-3. Resumen de las actividades instrumentales de la ·vida diaria que se planifican ha-
bitualmente para la terapia ocupacional en personas con enfermedades neurodegenerativas

Actividades instrumentales Demencia' Enfermedad Esclerosis Enfemedad

de la vida diaria' de lateral de
Huntington amiotrófica Parkinson

Cuidado de otros X X
Cuidados, supervisión y proveer cuidados
a terceros

Cuidado de animales X X X
Cuidados, supervisión y proveer cuidados
a los animales

Cuidado de los niños X X

Proveer y supervisar los elementos ne-
cesarios para el desarrollo del niño

Dispositivos de comunicación X X X
Uso de sistemas o equipos de comunica-
ción escrita, teléfono, ordenadores, má-
quina de escribir, sistemas de emergencia,
sistema Braille, uso de correo electrónico ·
y otros sistemas de comunicación que en-
vfan y reciben la información

Movilidad en la comunidad X
Utilización de transporte-público o priva'
do, así como conducir, accesos a autobü-
sesi taxis, metro, tren u otros Sistemas de:
·transporte público
Mantenimiento económico·. X X
u·so de recursos fiscales, incluyendo
métodos de transacciones, planear y
usar finanzas a corto y largo plazo
Cuidado y mantenimiento
de la salud X X X X
~
~ Planificación, desarrollo y mantenimiento
e
o de rutinas para .la· salud y el bie-nestar, así
~
e como ejercicio físico, nutrición, disminu-
1
o
s
ción de conductas de riesgo y prácticas
de medicación
•
-~ Continúa
18
~
<C
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o
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346 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Tabla 11-3. Resumen de las actividades instrumentales de la vida diaria que se planifican ha-
bitualmente para la_ terapia ocupacional en personas con enfermedades -neurodegenerativas
(cont.)

Actividades instrumentales Demencia' Enfermedad Esclerosis Enfemedad

de la vida diariaª de lateral de
· Huntington amiotrófica Parkinson

Manejo y mantenimiento
del hogar X X
Obtención y mantenimiento de las pose-
siones personales y de la casa (p. ej., in-
terior de'la casa, jardín, coche, etc.); inclu-
ye el mantenimiento y la reparación de
los objetos personales ( coser un botón o
reponer una bombilla), y conocer la ma-
nera de buscar o contactar ayuda si se
precisa
_Limpieza y preparación .
de la comida - X X
Plahificación; preparación y servició de
una comida_ nutritiva y equilibrada. Y toda
lá limpieza de los ·utensilios después de la
comida ·

Procedimientos de seguridad
y respuestas de emergencia X X
Conocimiento y procedimiento de las ac-
tuaciones preyentivas· para- mantener un
entorno seguro, _reconociendo los peli-
gros y ·las situaciones inesperadas e ini-
ciando las actuaciones de emergencia
para reducir _riesgos de la salud y de la se-
guridad
-Compras X X X
Preparación de la lista de la compra (su-
permercados y otros), selección de ele-
mentos que se desea comprar, elección
del método de pago y devolución de di-
nero

ª Las actiVidades •instrumentales de la vida diaria están orientadas hacia la interacción con .el medio y dentro
de los contextos habituales (AOTA, 2002).
' Se entiende por demencia el Alzheimer, la enfermedad de Pick, la demencia frontotemporal y la demencia
por cuerpos de Lewy.
La esclerosis múltiple es una enfermedad que no se coloca en la tablas debido a que depende del tipo de
discapacidad y de las limitaciones de las actividades que presente.
Capítulo 11. Tratamiento de las AVO en población con enfermedades neurodegenerativas
las personas que presentan alguna enferme-
dad neurodegenerativa:
El tratamiento de las AVD debe realizarse
considerando los hábitos, rutinas y contex-
tos como factores primordiales de la inter-
vención.
Cada enfermedad neurodegenerativa se ca-
racteriza por determinados procesos secuen-
ciales de deterioro y unas características pro-
pias de la enfermedad. Consecuentemente,
el plan de tratamiento será adaptable al su-
jeto y flexible, según la evolución de la en-
fermedad.
Es fundamental basar la intervención tera-
péutica en el respeto, el afecto, la confiden-
cialidad y la dignidad del usuario.
Bibliografía recomendada
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nual 11. Madrid: Asociación Española de Esclero- Hutton J. Asistencia y. cuidado del paciente con en-
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St. Louis: Mosby, 2000_.
 Capítulo 12
Actividades de la vida diaria
en geriatría
A.I. Corregidor Sánchez
Introducción
Más de siete millones de personas en Es-
paña superan los 65 años de edad, y el índice
de envejecimiento se sitúa alrededor del 200/o,
cifra que los expertos consideran muy superior
a la que fuera deseable (Guillén Llera y Pérez
del Molino, 1994). El envejecimiento es un
proceso individual de progresivas modificado-
. nes física_s, sensoriales, funcionales, psicológi-
cas, sociales y ocupacionales que generan en
el individuo la pérdida de la capacidad· de
adaptación y de respuesta al medio.
Si 91 proceso. de envejecimierito fisiológico
se añade.una enfermedad o incapacidad, y ade-
más se.acompaña de.situaciones socioculturales
desventajosas, las dificultades.para.alcanzar un
nivel funcionai y ocupacional óptimo serán ma 0
yores que en otras etapas del ciclo vital. .La aten-
ción multidisciplinaria, de la que forma parte el
·j· . terapeuta ocupacional, no sólo se ha de. centrar
§ en la· enfermedad y sus consecuencias primac
fil rias, sino también en las repercusiones futuras
j que ésta creará en el entorno del anciano.
~ Según los datos publicados en el estudio
..
e
:a
Geriatría XXI (Guillén Llera y Ribera Casado,
2000), al menos un 100/o de las personas ma-
_¡ yores de 65 años que viven en la comunidad
- tiene dificultades para la movilidad, y el por-
~ ce_ntaje se triplica a partir de los 80 años. En el
g medio residencial, prácticamente el 500/o de
¡ los·ancianos presenta algún problema de moc
@ vilidad. Ampliando el estudio a las demás acti,
vidades básicas, éste revela que un 60/o de las
personas mayores tiene limitaciones impar-
tantes en estas actividades, el 100/o tiene limi-
taciones moderadas y hasta un 350/o precisa
mínima ayuda. En lo que respecta a activida-
des productivas, entre el 15 y el 300/o de la
población mayor pre_cisa ayuda para activida-
des como el cuidado del hogar, el manejo de·
asuntos económicos o el uso _del transporte
público.
La fragilidad en la vejez suele asociarse a
. discapacidad o deterioro funcional progresivo
que conduce al anciano a una dependencia
que aumenta COFl la edad. El 150/o de las per-
.. sanas mayores.de 65 años, además de no ser
· totalmente indepe1Jdientes; cúmplen al· menos.
tres criterios de fragilidad, especialmente los·
· que superan los 80 años. En estos se concén-
tra la mayor parte de la utilización de recursos
sociosanitarios. Se sabe que una tercera parte
de estos. ancianos frágiles se incapacitará· du-
. rante el episodio de ·ingreso hospitalario, inca-
pacitación que es previsible en la mitad de los
casos.
Estas cifras descubren la necesidad de abar-
dar las distintas áreas ocupacionales con un
enfoque rehabilitador al mismo tiempo que pre-
ventivo. El terapeuta ocupacional desde su do-
minio (la actividad u ocupación significativa) y
en colaboración con el resto del equipo multi-
disciplinario habrá de organizar un plan de tra-
!amiento adaptado al recurso asistencial geriá-
trico-comunitario en el que trabaje y al grado
 350 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

de deter"1oro funcional de los usuar"1os. El eje (B), su función puede descender hasta la difi-
central de este plan de tratamiento ocupacio- . cultad en las actividades básicas, pero se res-
nal es el abordaje de las áreas y corhponentes. tablece posteriormente si inteiviene un equipo
· ocupacionales que se vean afectados Por el multidisciplinario. Cuando la discapacidad está.
deterioro global al que conduzca e·I proceso de establecida (D), el máximo grado funcional
envejecimiento patológico. También se incluye que se alcanza es el desarrollo de algunas ac-
en este planteamiento ocupacional la preven- tividades básicas, sin llegar al desempeño ins-
.ción, ya.sea primaria, secundaria o terciaria. trumental. Y en el caso de discapacidad no re-
De la Fuente Gutiérrez (De la Fuente Gu- versible (C), el anciano termina en un proceso
tiérrez, 200 l) describe el estado de los ancia- . de inmovilización cada vez mayor. Siguiendo
nos de una forma gráfica y funcional (fig. 12- l ); el modelo propuesto por De la Fuente Gutié-
en lugar de clasificar a los ancianos por edad rrez, la inteivención del terapeuta ocupacio-
Ó por patología, lo hace por el carácter de su nal basada en las actividades de la vida diaria
discapacidad. Esta clasificación comprende cua- (AVD) se dirige a frenar el proceso de deterio-
tro categorías: sin deterioro funcional (A), con ro funcional. El terapeuta ocupacional, como.
discapaéidad aguda en riesgo de establecerse miembro· del equipo geriátrico multidisciplina-
(B), con discapacidad establecida· potencial- rio y especialista en el análisis de la actividad
mente reversible (C) y con discapacidad esta- ocupacional, inteiviene en el ¡:iroceso de dedi- ·
blecida no reversible (D; (fig. 12- l ). Según el ve funcional con el objeto de prevenir y mi-
autor, el beneficio potencial de una inteiven- . nimizar las consecuencias funcionales de la
ción es mayor. cuanto mayor es el ni:,¡el funcio- enfermedad y maximizar la autonomía del an-
nal de partida. De esta forma,_ en· los ancianos ciano. El mantenimiento funcional en las activi-
sin .deterioro funcional (A} únicamente dismi- dad.es cotidianas de la persona mayor previe-
nuye la· ejecución de las actividades avanza- ne y disminuye su deterioro físico, psicológico
das. En los ancianos con discapacidad aguda y social.

70

f . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f·:.~. . . . . . . . . .
AAVD

AIVD

~ .... ........ ......... .... i / ........................ ............ ABVD

,,
. . •........, ·.:.:.:.:...,~ ................................ Inmovilización
o 0
65 Edad (años) 90

Figura 12-1. Proceso de deterioro funcional en el anciano. AAVD, actividades avanzadas de la vida
diaria; ABVD, actividades básicas de la vida diaria; AIVD, actividades instrumentales de la vida diaria.
Reproducido con autorización de la Sociedad Española de Medicina Geriátrica (SEMEG). (De la Fuen-
te Gutiérrez, 2001.)
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
La población de edad avanzada es una po-
blación, además de cuantitativamente nume-
rosa, cualitativamente compleja, que requiere
una atención especializada, integral y coordi-
nada de todos los profesionales que formen
parte de los equipos multidisciplinarios que
atienden al anciano. El tratamiento ofrecerá al
paciente la posibilidad de mejorar su autoefi-
cacia, conseivar al máximo el cuidado de sí
mismo, la productividad y las actividades de
ocio.
En este capítulo se describen las inteiven-
ciones de terapia ocupacional dirigidas a que
el anciano alcance un desempeño satisfactorio
de las actividades que componen cada área:
actividades de automantenimiento, producti-
vas y de ocio (AOTA, 2002).
· Intervención en las actividades
de la vida diaria
La patología osteoarticular, el accidente ce-
rebrovascular y la demencia son los máximos
exponentes de la disfunción en la población
mayor. Su alto índice de prevalencia, la tenden-
cia a la cronicidad y a la incapacidad, y la de-
pendencia que pueden provocar hacen que
estas-. patologías sean muy frecuentes en los
departamentos de terapia ocupacional en cual-
- quier ámbito asistencial .geriátrico.
A medida que la enfermedad avanza y los
- síntomas se cronifican, el anciáno ve mermar
de forma prog"resiva su grado de ejec:ución en
_ todas las áreas ocupacionales. El terapeuta
~ - ocupacional ha de ser sensible a los cambios
·§ que el proceso -de envejecimiento provoca en
~ el desempeño de las AVO, con el objeto de
'.! frenar o compensar _el déficit.
~ La inestabilidad osteomuscular, el deterioro
-~ cognitivo, el estado emocional y/o un entorno
!ii inadecuado contribuyen a un déficit ocupacio-
·u.¡ na\ creciente en el tiempo. El carácter progresi-
vo de este i:onjunto de patologías y circunstan-
;; · cias exige al paciente y al profesional una
¡¡ continua adaptación a los cambios en el de-
~ sempeño ocupacional que el desarrollo de la
@ enfermedad va introduciendo y que reperc~-
351
ten en e1 desarrollo funcional independiente
de la persona mayor. Cuando el anciano es de-
rivado al departamento de terapia ocupacional,
en escasas ocasiones será para la prevención
primaria del deterioro funcional, sino para su
compensación, por lo que cuanto antes se ini-
cie el proceso de solución de problemas, me-
nor será el impacto de la enfermedad y mayor
la motivación del paciente para colaborar y con-
tinuar el tratamiento.
Enmarcado en un contexto ocupacional y
rehabilitador, la valoración, el consejo y la ins-
trucción del terapeuta ocupacional se centran
en proporcionar al anciano la sensación de
control y autoeficacia, mejorar el uso de con-
ductás sanas y aumentar al máximo el cuida-
do de uno mismo, las tareas productivas y el
tiempo de ocio. La extensión y complejidad de
la inteivención dependerán de la intensidad
con la que la enfermedad haya afectado al es-
- tilo de vida del anciano y de la presencia de
comorbilidades.
-En el tratamiento de las AVO ha de tener- _
se en cuenta qué es posible que el anciano
esté experimentando dolor, tenga una imagen-
corporal pobre y se haya visto forzado a aban-
donar actividades importantes o agradables,
para él. El equipo multidisciplinario considera-
rá entonces. el ciclo de actitudes negativas, el
dolor, los. métodos de -afrontamiento pasivos;
la depresión, la actividad reducida y el descon-
diciÓnarriiento ·físico para la planificación del -
tratamiento global. Es importante saber en qué
punto de ese ciclo se encuentra el paciente
para enseñarle a comprender el deterioro y
sus efectos, adaptarse a ellos y aprender-el mo-
· do de cóntrolarlos, eón el fin de aumentar su
independencia, bienestar personal y calidad
de vida.
La mayoría de estrategias ocupacionales
empleadas en el tratamiento del anciano con
deterioro funcional se basan en la modifica-
ción de hábitos y rutinas. Los procedimientos
y técnicas que el terapeuta ocupacional intro-
duce en cada sesión de tratamiento para rea-
- lizar las tareas cotidianas pueden ser percibí-
-dos por el anciano como una forma «anormal
 352 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
o rara de hacer las cosas» que no coincide con
. los patrones de ejecución que forman su ba-
.· gaje ocupacional. Es fundamental que el tera-
.· peuta se adapte al ritmo de comprensión y
asimilación del anciano y su familia.
Las estrategias ocupacionales que de for-
ma más frecuente se emplean en el ámbito
geriátrico se clasifican en cuatro líneas de ac-
tuación ocupacional:
1. Evaluación, modificación y adaptación de
las tareas que componen los roles valora-
dos y deseados por el anciano.
2. Análisis y adaptación de las actividades que
no pueden realizarse con el grado de de-
sempeño que el anciano desearía.
3_. Prevención o disminución de la progresión . lugar de bañera hay un plato de ducha con
del deterioro funcional causado por la .en-
fermedad.
4. Valoración y modificación del entorno fí-
sico y social según las necesidades del
paciente y su familia. Enseñanza de los
principios para la selección de utensilios
ergonómicos para el hogar y las activida- ·
des lúdicas.
A continuación se describen las interven-
ciones específicas en cada área ocupacional.
Estas. intervenciones son de carácter general y
deberán ser modificados por el terapeuta ocu-
. pacional ·en función del grado de afectación
· deJ paciente, de las posibilidades que ofrezca
. su entorno y del recurso asistencial en que se
trabaje. ·
Área de automantenimiento
Higiene personal y baño
El baño puede ser una actividad peligrosa
para los ancianos con problemas de movili-
dad, estabilidad y alcance funcional. Para me-
jorar y asegurar la confianza en la ejecución de
las tareas de baño e higiene se debe llevar a
cabo el entrenamiento especifico de los com-
ponentes neuromuscular y sensoperceptivo,
que hacen posible los movimientos de entra-
da y salida de la bañera, alcanzar todas las par-
tes del cuerpo, mantener un equilibrio firme al
secarse con la toalla.o peinarse con el secador.
· La accesibilidad y seguridad pueden mejo-.
rarse mediante medidas que eviten los resba-
lones o tropiezos. Las ayudas técnicas para en-
'trar y salir de la bañera son muy conocidas y
recomendadas en el ámbito geriátrico. Las ta-
blas de transferencia a la bañera con o sin res-
paldo tienen un precio asequible y son muy
útiles. Estas tablas se adaptan a la mayoría de
las bañeras, siempre que no tengan mampara
instalada. Facilitan la entrada y la salida de la
bañera desde la sedestación, lo que disminu-
ye el riesgo de caídas en bipedestación por
resbalones o dismi.nución del equilibrio. Si en
bordillo, la instalación de .un asidero para su-
perar el pequeMo escalón ayuda a que el an-
ciano no tropiece. Utilizar un asiento estable
dentro del plato de ducha, ya sea fijo a la pa-
red o al suelo, también .disminuye el riesgo de
caldas.
Aunque es recomendable sustituir. la oañe-
ra por un sumidero en el suelo (en lugar de
un plato de ducha), también hay que te_ner en
cuenta que las duchas no son tan eficaces
como los baños para aliviar fa musculatura do-
lorida en ancianos con patología osteoarticular.
El baño de inmersión en agua caliente propor-
ciona una activación circulatoria y muscular.
Además,disminuye el peso del cuerpo dentro·
del agua y facilita la realización de ejercicios
que no pueden realizarse fuera del agua (Na-
redo Sánchez, 1997).
Cuando hay dificultad para inclinar el cuer-
po hacia delante y alcanzar zonas como las
rodillas o los pies, este movimiento puede
entrenarse en el departamento de terapia ocu-
pacional y conseguir así más destreza y se~
guridad. También se puede compensar este
déficit con la utilización de esponjas de man-
go largo que disminuyan los grados de flexión
necesarios para alcanzar todas las partes del
cuerpo.
Para utilizar el jabón, champú y cremas hi-
dratantes, pueden utilizarse dispensadores de
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
fácil manejo situados en la pared más cercana
a los asideros de la bañera o del asiento que
previamente se han instalado. De esta forma
se evitan los movimientos contraproducentes
al abrir y cerrar los botes que contienen estos
productos y, además, se evita el riesgo de caí-
da al tener que sujetar la esponja, el bote de
gel y el grifo de la ducha impidiendo al ancia-
no poder sujetarse o mantener el equilibrio sin
el apoyo de los miembros superiores.
Al utilizar el lavabo, puede economizarse
energía evitando la bipedestación. Para poder
utilizar una silla o un taburete alto, el lavabo no
debe tener armario inferior y el espejo debe
estar a una altura que permita al anciano verse
sin necesidad de estirar el tronco y el cuello.
La reducción de la fuerza de prensión pue-
de dificultar el afeitado, el cepillado de dientes
o la utilización de los accesorios de aseo y ma-
quillaje. El engrosamiento o alargamiento de
los mangos puede facilitar estas tareas. En el
caso· del· afeitado se- recomienda utilizar una
_máquina eléctrica, que se mantendrá estabili-
zada mientras se mueve la cabeza.
Es recomendable utilizar albornoces en lu-
gar de toallas, aunque también pueden utili- •
zarse si se colocan veleros que permitan la su-
jeción_ de las toallas at cuerpo, para que la
fuerza de las manos se dirija únicamente al se-
cado. y no a la sujeción de la toalla.
Para la higiene y el secado del pelo han de
elegirse secadores .ligeros y de fácil agarre y
cepillos cuyo mango pueda engrnsarse y alar-
garse, para evitar el sobreesfuerzo del hombro
~
~
y la muñeca. Si la actividad de peinado es muy
§ importante para la imagen personal del· pa-
! ciente, puede sugerirse la colocación de un se-
'! cador fijo en la pared, con lo que toda la ener-.
i gía se invierte en el manejo del cepillo. Otra
.~ opción es ,mimar al anciano a que asista a una
:, peluquería cercana o a las que suelen prestar
:i- servicio en los centros de mayores.
. En cuanto á los cambios introducidos en
~ · los modos de ejecución normal, se aconseja
~ preparar todos los utensilios necesarios para el
¡ bano o el vestido y colocarlos al alcance del
@ anciano. El secado del cuerpo se realizará en
353
sedestación para prevenir el desequilibrio al
elevar los miembros superiores y flexionar la
cadera; además, se facilita el alcance a todas
las partes del cuerpo. Para secarse el pelo y
peinarse también se recomienda hacerlo en
sedestación.
El suelo debe ser antideslizante. En la ac-
tualidad se comercializan placas de PVC que
no necesitan grandes reformas en el cuarto de
baño, porque se instalan con un pegamento
especial que se adhiere a la plaqueta del cuar-
to de baño. Otra medida para atenuar la hu-
medad de los suelos del baño es colocar una
toalla que absorba el agua que sale de la ba-
ñera o la ducha.
EL ba.ño es un «punto caliente» de cual-
quier domicilio, por lo que la combinación del
afianzamiento neuromuscular con la modifica-
ción del ambiente es fundamental para evitar
una calda.
Vestido y desvestido
La· dificultad funcional en las-tareas de ves-
tido y desvestido suele aparecer por la dismi-
nución de. movilidad articular, la inestabilidad,
la deformidad en miembros superiores o por :
-una apraxia._ de las secuenci.as de movimientos. -
Dentro de esta actividad, la- subtarea que
más.1riesgo conlleva esJa de subirse o bajar-",
se las prendas de ropaJnferiores, ya que esto ·
exige la transferencia de sedestación .a bipe-
destación. Si el vestido se realiza en bipedes-
tación, es recomendable que el anciano coloque
una silla o soporte estable delante_ de él, para
no· caer hacia delante cuando hay alteración
· del equilibrio. · -
Si se valora que la ejecución habitual del
anciano conlleva· riesgo, se aconsejará realizar
la tarea sentado en una silla o en la cama. En
situación de inmovilismo, la actividad del ves-
tido y desvestido comenzará en la posición de
decúbito supino, y se solicitará la máxima co-
laboración del paciente. La. coordinación con
fisioterapia iniciará la actividad en sedestación
cuando se haya logrado mantener el _equilibrio
en esta posición.
354 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Para no forzar la flexión de la cadera y las vasos, sujetar cucharas y tenedores o realizar
rodillas pueden utilizarse calzadores largos o presión con el cuchillo para cortar o untar.
pasamedias adaptados. Las pirizas de mango La recomendación de utensilios adaptados
largo facilitan el alcance de las mangas: y del -para comer es una opción para mantener ·la
cuello. · independencia en una actividad tan importan-
El daño articular en el hombro reumatoide te y frecuente como la propia alimentación.
puede impedir las actividades de vestido y tas cucharas han de ser ligeras, esféricas, con
aseo que requieran colocar la mano detrás de el mango curvo y/o engrosado en cono. El te-
la cabeza, las nalgas y el hombro opuesto. nedor también ha de ser ligero y con el man-
Además de los fármacos esteroideos que pue- go engrosado. Además, si éste se pone en po-
da prescribir el médico geriatra, se enseñará al sición vertical respecto al plato para que el
anciano a realizar patrones de movimiento agarre sea digitopalmar y la muñeca esté en
hasta el límite del dolor y sin resistencia. Se posición neutra, se evitará el empuje desde las
utilizarán ejercicios de abducción y elevación articulaciones metacarpofalángicas. El cuchillo
suave. Es muy útil y relajante movilizar la escá- ha de permitir el agarre digitopalmar.
pula, manteniendo inmóvil el húmero, tan pron- La disfagia o alteración ,de la deglución es
to como la inflamación haya disminuido. un trastorno qué puede aparecer en ancianos
En ei'caso de ancianos con hemiparesia o con accidenté cerebrovascúlar, enfermedad de
hemiplejía es aconsejable comenzar a vestir Parkinson, demencia u otras enfermeda_des neu-
primero la extremidad afectada y desvestirse a1 rológicas o degenerativas. El terapeuta ocupa-
revés: primero retirar la ropa del brazo y la cional, junto al logopeda y al equipo de enfer-
pierna no afectada. Al principio es mejor reco, mería; participará en la recuperación de las
mendar prendas de vestir prácticas y holgadas, estructuras y mecanismos que intervienen en
como ropa deportiva, con cintas •elásticas en la - ·Ia deglución. Las técnicas que se emplean en
cintura o velero. tos zapatos deben ser cómo 0
terapia ocupacional para -mejorar la disfagia
dos y cerrados. Para vestirse o desvestirse es son: realización de ejercicios bucolinguofacia-
más seguro que la persona permanezca sen- les, estimulación y entrénamierito de los mo-
tada. Con las dos manos juntas colocar la pier- vimientos dirigidos al manejo del bolo alimen-_
na afectada encima de la pierna sana para po- ticio en la fase oral preparatoria y la utilización
nerse la ropa de la .parte inferior. _ correcta de los cubiertos para llevar a la boca
Preparar el contexto también es importan- ia cantidad justa de alimento.
te: toda la ropa ha de esta.r colocada por orden
y al alcan_ce del anciano, para evitar que éste
Continencia de esfínteres
se incline o se levante a coger la prenda de
ropa y pueda caer en este intento. Prendas de La incontinencia, sobre todo· urinaria, es fre-
ropa ligera y de fácil manejo, como pantalones cuente en el anciano, Se estima que un 10-150/o
o faldas con goma elástica en la cintura en lu- -de las personas mayores de 65 años que vi-
gar de cinturón y cremallera o zapatos sin cor- ven en la comunidad presenta incontinencia,
dones facilitan la tarea del vestido. porcentaje que se incrementa hasta un 500/o
en las personas que están institucionalizadas
(Verdejo Bravo, 2001).
Comida y manejo de utensilios
La incontinencia urinaria es un problema
La comida es ·una de las actividades más heterogéneo que engloba la emisión involun-
frecuentes de las actividades de autocuidado, taria de orina, ya sea en pequeñas cantidades
y suele realizarse de tres a cinco veces al día. o en su totalidad, incluida la incontinencia fe-
La dificultad se presenta al no poder manejar cal. Por su frecuencia y repercusión se consi-
adecuadamente los utensilios para comer, asir dera un síndrome geriátrico. Hay diferentes ti-
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
pos de incontinencia urinaria. De manera prác-
tica se podrían clasificar en incontinencia urina-
ria de esfuerzo, de urgencia, por rebosamiento
y funcional (v. a lo largo de este capitulo).
La terapia ocupacional, en colaboración con
el equipo de enfermería, puede educar al an-
ciano en las técnicas de continencia en com-
binación con las demás AVD. Las técnicas de
continencia urinaria persiguen el restableci-
miento de un patrón normal de vaciamiento
vesical. El reentrenamiento vesical se basa en
una hoja de registro miccional del paciente en
la que se deben indicar la periodicidad de las
micciones voluntarias hasta conseguir una fre-
cuencia miccional diurna de cada 2-3 horas.
Esta técnica se suele utilizar en la incontinen-
cia de urgencia y en las incontinencias agudas
( después de sondaje vesical, fármacos, etc.).
El entrenamiento del hóbito miccional se
utiliza en pacientes con inmovilismo para re-
ducir el número de escapes mediante el esta-
blecimiento de Ún esquema variable de vacia-
miento vesical, aumentando progresivamente
la periodicidad hasta alcanzar una frecuencia
miccional cada 3 horas.
Es importante conocer los _requisitos de
cada una de las técnicas de continencia para
coordinar la actividad del inodoro con otras ac-
tividades que realice el anciano en su vida dia-
ria, ya sea durante el. ingreso o. en .su casa.
Será necesario planificar la ejecución de las
i:!istintas actividadés en función del número de
veces que el anciano tenga qúe ir al servicio.
d
Además. de estas técnicas,
.
se puede ense-
l ñar al anciano la realización de los ejercicios
§ de suelo pélvico con el fin de-incrementar la
~ resistencia del suelo péÍvíco. En el anexo 1 se
] muestran algunos de estos ejercicios, que
j pueden realizarse en decúbito supino o en se-
-~ destación, en una silla o en el mismo inodoro.
~ En el caso de la utilización de compresas
·u.¡ específicas o absorbentes, será imprescindible
practicar la destreza manipulativa para su colo-
~ cación y la postura más adecuada. Se aconse-
~ jara realizar esta tarea sentado sobre el inodo-
;l ro o sobre una silla. Si se detecta riesgo de
@ calda, esta actividad no se podrá realizar de
. .
355
pie, pues la inclinación del tronco hace despla-
zar el centro de gravedad del paciente hacia
delante, con lo que se incrementa la posibili-
dad de caer.
Movilidad funcional
Una movilidad funcional óptima permite a
la persona resolver las demandas del entorno
con seguridad y eficacia. El deterioro postura!,
la disminución global del movimiento, el dolor
mecánico, la fatiga, un entorno con barreras y
la alteración del equilibrio resultante pueden ,.,
causar un declive en la eficacia de la movilidad
funcional del anciano.
En el abordaje de esta actividad el terapeu-
ta ocupacional ha de proporcionar a la perso'
na de edad avanzada las claves para alcanzar
el máximo dominio posible de su entorno, te-
niendo en cuenta sus limitaciones de movili-
dad. Pueden distinguirse cinco niveles en la
movilidad funcional del anciano: movilidad en
la cama, en la silla de ru-edas, deambulación,
transferencias y subir o bajar escaleras. Es im-
portante proporcionar al paciente todas las fa-
cilidades posibles para que en cada nivel pue- ;, _
da satisfacer sus necesidades. ·
En losperíódos de inmovilismo, en los que ;
el anciano. está encamado, la intervención de ·.:
terapia ocupacional suele ir dirigida a mejoran
la comodidad y seguridad del paciente, por·-
lo que -d"eberán instalarse ayudas técnicas,
mlchones antiescaras, almoha_das, · barandillas, -
etc. Desde. un punto de vista funcional, ade-
más de considerar- la comodidad del paciente,.
se deben practicarlos movimientos necesarios
para resolver los problemas que puedan plan-
tearse en esta situación: manejo de la lencería
de cama, elementos de incontinencia, in-te-
rruptores de luz, teléfono, mandos a distancia
y adaptaciones para el desarrollo de aficiones
(pintura, costura, lectura, ·etc.). En este nivel
también es importante tener en cuenta las ne-
cesidades de los cuidadores. Por ejemplo, si la
limitación de movilidad y fuerza impide que el
anciano pueda movilizarse solo en la cama, el
tratamiento incluirá el entrenamiento en los gi-
356 Parte .111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ros hacia derecha e izquierda, para facilitar al
cuidador la tarea de aseo del paciente y de ha-
cer _la cama. Se incluye también la formación
del cuidador o la familia para desarrollar las - ayuda técnica es fundamental_para mejoraíla
distintas movilizaciones, enseñándoles las nor-
mas básicas de protección articular.
La movilidad del anciano en silla de rue-
das viene determinada por las limitaciones
funcionales, el tipo de silla y la disposición del
entorno. El tipo de silla ha de s~leccionarse en
función de las dimensiones del anciano, las
actividades que se vayan a realizar con ella,
las características necesarias para que se adap--
te al tipo de discapacidad que padece el ancia-
no y el entorno en el que se va a utilizar la si-
lla. Las recomendaciones para una selección
adecuada de la silla se describen en el ane-
xo 2. El terapeuta ocupacional, después de
prescribir la silla· que más se ada-pte a las ne-
-cesidades del anciano, le enseñará su manejo. -aprendizaje de la secuencia del patrón de mar-
Entre las subtareas que se_ realizan con más
frecuencia se encuentran la trayectoria recta_, el
g·,ro a ambos lado-s, entrar y salir del ascensor,
subir y bajar bordillos, frenar la silla y acercar- a cabo este entrenamiento:
se a uná mesa.
Después de un j?eríodo de inmovilismo, el
entrenamiento de la deámbu_lacióri ha de ser
progresivo. La marcha es una actividad que se
debe trabajar conjuntamente entre el tera-peu-
ta ocupacional, el fisioterapeuta, el ortopeda y
los familiares y cuidadores del paciente. El fi-
sioterapeuta enseña al paciente técnicas de
ejercicio correctas para mejorar la fuerza mus-
cular y el movimiento articular. El ortopeda
puede proporcionar ortesis para el soporte de
las articulaciones, reducción del dolor y tensio-
nes articular_es. A su vez, el podólogo ofrece
consejo sobre el calzado.adecuado para modi-
ficar la carga mecánica de las articulaciones
afectadas, dar soporte a los arcos del pie y
desviar la presión de las áreas dolorosas.
Para mantenerse en bipedestación fija, los
pies deben apoyarse planos y orientados hacia
delante, con una postura vertical y recta para
evitar torcer las rodillas. Es mejor dar peque-
ños pasos que mantenerse de pie durante
mucho tiempo; de esta forma se evita la rigi-
dez en el momento de iniciar la marcha. Tam-
bién pueden utilizarse taburetes altos, Si ha
habido fracturas, la correcta utilización de la
movilidad funcional del anciano. No sólÜ es _· ·
necesario prescribir la ayuda técnica (bastón,
muleta, trípode o andador) adecuada a cada
momento del proceso rehabilitador, sino tam-
bién instaurar el proceso didáctico con el qüe
se enseña al anciano a manejar estas ayudas.
El entrenamiento de la marcha en cuatro, tres
y dos puntos será secuencial y en orden des-
cendente, considerando que si el manejo de
la ayuda técnica no es el adecuado puede fa-
vorecer las caídas.
La utilización de un andador o dos muletas
exige un tiempo de adaptación, y el anciano
ha de sentirse seguro y cómodo con la ayu-
da técnica para comenzar el entrenamiento. El
cha conlleva tiempo y esfuerzo para quien nun-
ca antes había utilizado estas ayudas. Tres son
los componentes que se combinan para ·llevar
-l. Coordinación entre el apoyo de la ayuda
técnica y .los pasos que dé el paciente.
2. Longitud adecuada y lo más simétrica po-
sible de cada paso. -
3. Elevación suficiente de los pies con res-
pecto al suelo. Se recqmienda la técnica
talón-punta, qué consiste en apoyar en pri- _
mer lugar el talón del pie y después la --
punta. De esta forma se evita el arrastre de
los pies, importante factor de riesgo para
prevenir una caída.
Además, se practicará el manejo de la ayu-
da técnica en combinación con otros objetos,
como bolsas de la compra, prendas de ropa,
utensilios de cocina, etc., que son necesarios
para la realización de las distintas AVD de la
persona mayor.
Los giros para cambiar el sentido y la direc-
ción de la marcha son parte de la movilidad
funcional del anciano. Es frecuente que si-
guiendo con un patrón funcional previo al de-
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
terioro, el paciente tienda a realizarlos de for-
ma rápida pivotando sobre sus pies. Los giros
bruscos y rápidos son causa frecuente de caí-
da; para cambiar la dirección de la marcha el
paciente deberá aprender a dar pasos en círcu-
lo para aumentar su base de sustentación y
disminuir el riesgo de caída. La disposición de
los muebles en el domicilio del paciente ha
de favorecer la deambulación sin necesidad de
disminuir la base de sustentación en ningún
momento. Por ejemplo, el espacio o pasillo
formado entre el sofá y la mesa auxiliar debe
permitir mantener una base de sustentación
normal, incluyendo la ayuda técnica (40-50 cm
aproximadamente).
Es aconsejable quitar los muebles (mesi-
tas, sillas, etc) que disminuyan el espacio de
pasillos, corredores o lugares de paso, para per-
mitir una deambulación segura sin necesidad
de disminuir la base de sustentación ni girar el
tronco.
Las transferencias pueden ser uria activi--
dad peligrosa en cuanto al riesgo de caídas. La
caída suele darse al _intentar levantarse de la si- 6. El movimiento ha de ser continuado y pro-
lla por fallo en el sistemavestibular o descoor-
dinación en la transferencia- dé peso; por eso
es importante realizar las transferencias de for-
ma adecuada (levantarse y sentarse de la silla,
el sofá o la cama, .entrar y salir del coche o la
bañera, etc.). Es imprescindible enseñar al an-
ciano y a- sus cuidadores las técnicas para 1<,:
vantarse y sentarse. sin. forzar excesivamente
las rodillas, la cadera y la columna y tener la
superficie idónea que facilite la cadena de mo- • como la cadera o la columna por la brusque-
0
¡ -vimientos. necesaria.
§ El terapeuta ocupacional mostrará al ancia- . ticar esta- caden~ de movimientos desde el
~ no y a su cuidador principal cómo sentarse y
"jg levantarse de cualquier superficie y aconsejará
acerca de la silla más conveniente para com-
·ffi pensar las deficiencias, prevenir más deformi-
~ dades y asegurar la transferencia.
·"-¡ El procedimiento más seguro para levan-
tarse de una silla con reposabrazos es el que
"'
u; sigue:
~ 1. •· Mantener el tronco firme, combatiendo las
~ subtarea necesita de entrenamiento. La-secuen-
"
"· · posturas cifóticas.
357
2. Acercar las caderas y el tronco cerca del
borde de la silla; esta situación facilitará el
movimiento hacia delante y no hacia arriba.
3. Colocar las manos en los reposabrazos y,
si no hay, colocarlas en el borde de la silla.
Si se utiliza una ayuda técnica, deberá su-
jetarse entre la mano y el reposabrazos de
la silla. El anciano no deberá apoyarse en
la ayuda técnica (bastón, trípode, muleta o
andador) para levantarse de la silla.
4. Con los pies bien apoyados en el suelo, se-
pararlos unos 20 cm y dirigirlos hacia atrás,
de tal forma que los talones queden alinea-
dos con el borde anterior del asiento.
5. Inclinar el tronco y las caderas hacia delan-
te. Empujar con los brazos hacia delante y
arriba hasta ponerse de pie. Si los dedos
están afectados, deberá impulsarse con las
manos planas sobre los descansabrazos,
no con los nudillos o los dedos. Si son las
- m_uñecas las que están afectadas, podrá
impulsarse con los puños cerrados o con
los antebrazos. ·
gresivo. Evitar tomar impulsos:•
Si el anciano no puede realizar la tarea., a ,
pesar de haberle instruido, es conveniente pres-•:
tarle . ayuda física, colocándole en la postura>
adecuada, empujándolésuavemente. desde la:•
espalda, a la altura de los omóplatos. Debe in-
formarse de que tomar impulso para levan-.
tarse de la silla perjudica a ·Ias articulaciones
dad de los movimientos. Es conveniente prac-
razonamiento, sin concederle demasiada im-
portancia al hecho de levantarse- o no. Es esen-
Cial que el anciano comprenda que lo impor-
tante es realizar los movimientos bien y de
forma segura, sin importar el tiempo que tar-
de en levantarse.
Para sentarse, es frecuente ver cómo el pa-
ciente tiende a «caer de golpe» en el asiento,
víctima del cansancio o del dolor. También esta
cia de movimientos es la siguiente:
358 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

1. Informar de los microtraumatismos que se
provocan al sentarse de •forma rápida y
brusca.
2. Localizar la silla. Si es p;eciso girar pará sen-
tarse, se sujetará un reposabrazos de la
silla.
3. Colocarse de espaldas a la silla hasta que
el borde anterior de la silla toque .la parte
posterior de las piernas.
4. Apoyar las manos en los reposabrazos de
la silla.
5. Flexionar las caderas y llevar el tronco ha-
cia delante para lentamente sentarse.
Una técnica simple e ilustrativa para entre-
nar y concienciar al paciente de la velocidad
. con la que ha de sentarse es colocar un globo
inflado con aire en el asiento y pedir al ancia-
no que se siente sin que el globo explote.
Además de la práctica de movimientos-ade-
. cuados para la transferencia, otro facto"r im-
portante es el sillón, silla o sofá que con más
frecuencia utilizan las personas de edad avan-
'zada en su hogar. El asiento debe proporcio-
nar el soporte adecuado y permitir al mismo
tiempo una postura cómoda. Una silla adecua-
da puede ayudar a reducir el dolor. En las figu-
ras 12-2 y 12-3 se muestran las características
de una silla inadecuada y de otra más conve-
niente.
Subir la altura del asiento puede conseguir-
se con tacos elevadores de asientos universa-
les, que se adaptan a la mayoría de patas. Si
no hay posibilidad de conseguir estos tacos

· - Es demasiado suave . .
-:-. Es demasiado baja, y es dificil levantarse de ella
- Provoca una posición cifótica
- Se hunde a la mitad
- No tiene descansabrazos
- Los banquillos para los_pies obligan a dóblar las
rodillas afecta_~as, y esto puede producir contrac-
turas

Figura 12-2. Características de una silla no ademada. (De Hampton, 1992.)-

- Apoya la espalda baja, hombros y cabeza

- Tiene ladrillos o bloques debajo para darle la al-
tura correcta
- Permite que los pies se apoyen completamente
sobre el piso. Si las piernas cuelgan, la irrigación
de la sangre se reduce
- Está fabricada de materiales a prueba de fuego
- Tiene descansabrazos fáciles de asir, a la misma
altura que los codos

Figura 12-:S. Características de una silla adecuada. (De Hampton, 1992.)

 Capitulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría 361

puede presentar enfermedad de Parkinson, como las de lectura de la prensa o preparación

demencia, accidente cerebrovascular, etc.)
puede ser que el avance de la enfermedad no
le permita realizar de forma satisfactoria las ta- en las actividades que pueden realizar por los
reas que hasta ese momento componían el
rol del cuidador principal. Además, puede ser
que cuidar a su cónyuge sea perjudicial para
su patología osteoarticular (p. ej., los esfuerzos un ciclo de desconfianza en sus habilidades
mecánicos que tendría que realizar la esposa
para ayudar a su marido con accidente cere-
brovascular a levantarse de la cama o asear-
se). En cualquier caso, y teniendo siempre
presente que es el propio anciano el que de-
cide las prioridades, será una labor de todo el
equipo restablecer o intervenir en el proceso
de readaptación de los roles que impliquen el
cuidado de otros.
En primer lugar, se identificarán las activi-
dades que el anciano se «autoexige» para el
desempeño del rol de cuidador de su cónyu-
ge, hijo, _nietos, etc. Posteriormente se analiza- dad pueden impedir el cuidado de estos .
rán estas tareas y hasta dónde puede llegar la
ejecución del paciente en ellas; por ejemplo, si
nuestra paciente· quiere continuar ayudando a
su marido en la higiene podemos sugerirle
. qtie contrate a un,auxiliar dé ayuda a domici- · voluntaria para pasear la mascota o limpiarla ,-
lio y colabore con éste en el aseo de su mari-
do. En este punto puede ser beneficioso ense-
ñar al paciente las técnicas de movilización de
personas.
Si se considera necesario reducir o supri-
. mir la implicación del anciano en las tareas de
cuidado a otros, entonces el terapeuta-ocupa'
cional y el resto del equipo deberán modificar
j· las expectativas del rol que el anciano ha inte-
§ grado y explicarle con detenimiento que para
& desempeñar esa función puede buscar otras
.§
-~ actividades que estén a su alcance y que no le
j perjudiquen. Siguiendo con el ejemplo ante-
..
º rior, si nuestra paciente tiene muy asumido
de la comida para su marido.
Muchos pacientes basan su autoconcepto
demás, y cuando esta actividad no puede rea-
lizarse con los estándares de ejecución ante-
riores al progreso de la enfermedad, comienzan
y destrezas que puede terminar por abolir la
identidad ocupacional y personal: Antes de
que esto ocurra, el terapeuta ocupacional de-
berá intervenir redefiniendo junto con el an-
ciano y su familia las tareas que componen
cada rol.
Cuidado de mascotas
Las mascotas desempeñan un papel im-
portante de acompañamiento en la vida del
anciano. El deterioro funcional o la enferme-
animales. Se ha ·de intentar mantener la posi-
bilidad de esta compañía, sobre todo en ancia-
nos que viven solos. En colaboración con la
trabajadora social puede buscarse una ayuda
en el caso de que la persona mayor no pueda
realizarlo.
Movllidadcomunitaria'
Los viajes que precisan períodos de más
de una hora. de duración obligan al anciano a ·
mantener una postura forzada e incómoda, ya
sea como conductor o acompañante en un
vehículo propio o en las-distintas modalidades
del transporte público. El medio de trasporte
adecuado será el que permita el mayor espa-
cio posible para evitar mantener posturas for-
zadas. ·

J• que se espera de ella, como esposa, que ayu-

de. a su marido en todas las actividades de la
- vida diaria, puede exponérsele que pedir ayu-
La conducción de vehículos en la tercera
edad es un tema controvertido; aún no está
definida la edad hasta la cual se puede condu-
~ da a otra persona no· supone un incumplí- cir con seguridad ni qué parámetros son los
~ miento del rol, o que puede sustituir la ayuda que se han de evaluar al resp_ecto (Barbara et
~. en actividades de .aseo y vestido por otras re- al., 2001 ). Hay numerosos estudios que de-
"'@ lacionadas con los intereses de -su esposo,, fienden la conducción sin límite de edad ba-
362 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

sándose en las capacidades cognitivas y visuo-
espaciales, y otros que, sin embargo, son más
reticentes a la-tonducción a partir de los 7_5
años.
Para conducir vehículos se requiere la coor-
dinación precisa de dos unidades funcionales;
la primera de ellas es la unidad hombro-brazo- • el dolor que puede presentarse al mantener
mano, y la segunda, cadera-rodillas-pies. En
personas mayores la conducción resulta difícil
debido a la reducción de la amplitud articu-
lar general y, específicamente, de los hom-
bros, el cuello, los codos, las manos y las ca-
deras, así como por la disminución de la coor-
dinación de movimientos y de los reflejos.
En cuanto a la percepción de situaciones
de peligro potencial, influye la disminución del
rendimiento sensorial debida al proceso de
envejécimiento. A continuación se comentan
algunas intérvenciones que pueden_ compen-. desplazamiento.
sar este déficit de rango articular y de movi-
miento: .
Coche· con ·cambio automático y dirección
asistida.
Espejos adicionales o esp~jo panorámico,
que. amplían el campó de visión.
• La modificación de la posición y del ángulo
del asiento pueden facilitar las transferen-
cias.
Una funda moldeaaa puede hacer más
confortable el asiento.
• Modificación de la llave de contacto para
hacerla más accesible. ·
Para hacer el viaje más cómodo pueden
seguirse las recomendaciones que se descri-
ben en la tabla 12-2. · ·
En el uso del transporte público, cómo au-
tobuses, trenes y aviones, la mayor dificultad
se presenta ante la incomodidad del asiento y
una postura incómoda durante horas. Elegir
asientos que dispongan de. más espacio (ac:
ceso a puertas, frente a descansillos, etc.) au-
menta la comodidad. El tren es el transporte
público que más facilita la posibilidad de reali-
zar. pequeños desplazamientos que contra-
rrestan el efecto de períodos prolongados de
inmovilización. Por ello, el tren es el medio de
transporte de elección para este tipo de ancia-
nos, antes que el autobús o el coche. Si hubie-
ra línea aérea, éste serla el mejor medio de
.
Aleccionar al paciente sobre pequeños mo-
vimientos que puede realizar en el mismo
asiento, o de pie sujetándose al asiento ante-
rior, puede ser útil pará combatir la rigidez y el
dolor.
En la utilización _de las líneas de autobuses
. ·urbanos, habrá de prevenir las caídas por au-
mento del tiempo de reacción y fallos en los
mecanismos de compensación postural. Se
deben enseñar al paciente los métodos para .
mantener el equilibrio en_ bipedestación y ani-
marle a reclamar los asientos para mayores
que tenga reservados el autobús en caso de
que estuvieran ocupados._ ·

Tabla 12-2. Recomendaciones para aumentar la comodidad de los viajes

- Utilizar maletas con ruedas

- Colocar las maletas en el maletero (no en la baca, porque exigirá forzar la columna y los brazos) la
noche antes de partir de viaje. Pedir ayuda si el peso es considerable·
- Prevenir el dolor tomando los medicamentos que haya prescrito el facultativo antes dé iniciar el viaje
- Practicar ejercicios de relajación respiratoria que ayuden a eliminar la tensión que se haya acumu-
lado
- La posición del asiento debe permitir que las rodillas queden en un plano más alto que las caderas
y con una ligera flexión de 20 a 25°, para no sobrecargar la zona lumbar
- Colocar una almohadilla en la zona lumbar para dar un plano de soporte adecuado a esta zona
- Apoyar la cabeza sobre el reposacabezas del asiento
- Es aconsejable descansar cada 100 km para relajar los músculos y aliviar las tensiones generadas
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
Medios de comunicación
El teléfono y los sistemas de telealarma
han de adaptarse a las limitaciones funciona-
les y sensoriales del anciano. El mercado ofre-
ce teléfonos con teclas de grandes dimensio-
nes con sistema de aviso auditivo y visual y
con la posibilidad de memorizar entre 5 y l O
números telefónicos (IMSERSO, 1998). La uti-
lización de medios de comunicación como el
teléfono o la telealarma puede ser crucial en
el momento. posterior a la caída, ya que redu-
ce las consecuencias de una estancia prolon-
gada en el suelo.
La localización del teléfono dentro de la
casa también es importante. Se recomienda
instalar más de uno en la misma casa y elegir
los lugares más accesibles para su ubicación.
La altura adecuada es la que permita ser al-
canzado desde el suelo o desde la posición bí-
peda sin inclinarse excesivamente (70-80 cm,
aproximadamente). ·
· Los sistemas de telealarma son una vía rá-
pida de comunicación entre el anciano y el
centro ele emergencias. Los dispositivos pue-
den ser un_teléfono, .una pulsera o un_meda-
llón colgado al cuello. Al pulsar cualquiera de
·estos dispositivos se activa la alarma en el cene . var a cabo esta actividad exige planificar la
tro de emergencias y el personal acude al do-
micilio del anciano. Algunos. dispositivos per-
miten la comunicación verbal entre el anciano - pagar el importe y llevar la compra hasta el dos · -
y el personal sanitario. Es muy útil en mayores
que viven solos y que cárecen de otro medio
de comunicación.
i Otros medios de c-omunicación más actua-
§ les son los teléfonos móviles y el uso del co-
me
rreo -electrónico e internet. El teléfono móvil
'§ suele plantear dificultades a las personas de
·j edad avanzada por su complejidad y su pe-
º·a queño tamaño, pero puede ser una opción vá-
a lida cuando puedan compensarse alteraciones
l visuales, de psicomotricidad fina o cognitivas.
.l' La introducción del correo electrónico en los
~ hábitos de comunicación del anciano depen-
g derá de su motivación y de su nivel cultural y
i socioeconómico. En función de sus conocí-
@ mientes y de los recursos del departamento
363
de terapia ocupacional, el terapeuta podrá en-
señar al anciano en este medio o derivarle a
algún centro social o cibercafé para mayores
en el que impartan estas clases.
Manejo de finanzas
El manejo económico puede verse afecta-
do por la imposibilidad de ir a las oficinas ban-
carias e informarse de la situación económica
y por el deterioro cognitivo. Mejorar la movili-
dad funcional y comunitaria son las activida-
des que posibilitarían esta opción.
Si la visita a la oficina bancaria es inviable
por el estado de inmovilidad en el que se en-
cuenira el paciente y su nivel cultural lo permi-
te, puede administrar los asuntos económicos
por vía telefónica o internet También puede
utilizarse la ayuda de algún familiar o cuidador,
siempre que el anciano así lo autorice.
Ir de compras
Hacer las compras es una actividad instru-
mental frecuente en la vida de cualquier per-
sona. Las compras más frecuentes son las de
productos alimenticios y prendas de vestir. Lle-
compra, salir de casa, dirigirse hacia el estas
blecimiento elegido, seleccionar los productos, . '
micilio. Las dificultades de ejecución en el an-
ciano surgen por la inestabilidad de la marcha
y el déficit en la planificación de las compras.
Para pequeñas compras, la utilización de
un andador c<Jn carrito puede mejorar la segu- -
ridad en esta actividad, porque amplía la base
de sustentación del anciano y facilita el trans-
porte.
El mantenimiento del equilibrio con las bol-
sas de compras y ayuda técnica también de-
berá ser valorado y trabajado en el departa-
mento de terapia ocupacional.
En el caso de que la salida al exterior im-
plicara un riesgo importante para el anciano,
<osta actividad podría realizarla un familiar o
cuidador, intentando que el anciano participa-
•
 364 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
ra en todas las subtareas posibles: planifica-
ción de las compras, colocación de los produc-
tos en la cocina, etc.
La compra.es. una actividad necesaria a la· . responsabilidades de un hogar propio. Con
vez que compleja. Requiere una buena plani-
ficación de las compras y salir al exter'1or para
adquirirlas. Teniendo en cuenta que la mayor • je de procedimientos del individuo y que su
parte de las compras son de artículos de ali-
mentación (consumo diario), deberá elegirse
un supermercado cercano al domicilio del pa-
ciente, para evitar la fatiga y el cansancio. El
uso de un carrito puede sustituir a las bolsas,
que favorecen la prensión interfalángica. En
caso de utilizar bolsas, deberán transportarse
cerca del cuerpo y sujetándolas con los ante-
brazos. Se debe recordar al paciente que debe
hacer los descansos necesarios en el camino
· desde el supermercado a su casa.
Pued_e considerarse la ayuda de otra per-
sona (p. ej., auxiliar de áyuda a domicilio) para
realizar la compra o para acompañar al pacien-
te al supermercado. La compra puede ser lle-
. vada a casa por el personal de la tienda, evi-
tando el peligro potencial al transportarla.
En el caso de que ir a comprar al exterior
suponga un riesgo de caídas o exacerbación
gravé de la sintomatología, puede sugerirse ·
que la compra más-voluminosa se haga por
teléfono, y dejar los productos más especiales
para la elección personal del ·paciente. Otra
opción es introducir la actividad de la compra
por internei, si el nivel cultural y las posibilida-
des del entorno del paciente lo permiten. -
Manejo del hogar
La organización y limpieza de la casa, el
cuidado de la ropa y el uso de electrodornés-
ticos son las actividades principales que com-
ponen el cuidado del hogar. Estas tareas no
sólo responden a las costumbres, los proced~
mientas y lás preferencias del paciente, sino
también a las de su cónyuge y demás compo-
nentes familiares. Son tareas que, aunque se
realizan en el entorno privado del paciente,
pertenecen a la historia ocupacional producti-
va del núcleo familiar. El procedimiento de
ejecución de tareas como la limpieza del ho-
gar o planchar la ropa se aprende en el propio
hogar y se desarrolla y modifica al alcanzar las
esto queremos insistir en que estas .activida-
des tienen una larga historia dentro del baga-
adaptación y modificación debe ser propuesta
de forma progresiva y lenta. No se puede cam-
biar en una o dos sesiones de tratamiento un
procedimiento que lleva realizándose de una
determinada forma toda una vida.
El desplazamiento del terapeuta ocupa-
cional al hogar del paciente es imprescindible
para ofrecer una intervención adaptada a las
necesidades del anciano y su entorno. La visi-
ta del terapeuta al domicilio del paciente ofre-
ce muchas ventajas para la adquisición de·
información real que és necesaria para la pla-
nificación de la intervención ocupacional en
esta área. Entre ellas:
-Observar y valorar' los modos de ejecución
reales del pacient~.
Determinar el impacto real de la enferme- ·
dad osteoartii::ular en la vida instrumental
del anciano: observar si la limitación articú-
lar y el _dolor actúan como restrictores de
gestos que se realizaban mecánicamente y
que ahora no pueden _realizarse.
Valorar las oportunidades e inwnvenientes
. que ofrece el entorno físico en el que el su-
jeto realiza las tareas del hogar.
Establecer cómo influyen determinados
miembros de la familia en el desempeño
del paciente.
El único inconveniente es el tiempo que se
emplea en esta visita y la forma en que el te-
rapeuta se desplaza al domicilio del paciente,
que en escasas ocasiones cubre el centro en
el que trabaja.
La limpieza del hogar, como barrer, fregar
el suelo o quitar el polvo, puede resultar insi-
diosa por el esfuerzo que implica e insegura
por el riesgo que conlleva moverse sin el apo-
yo de los miembros superiores, que están ocu-
 Capítuío 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
elevadores, pueden utilizarse ladrillos o cual-
quier soporte que sea estable y se ajuste a la
altura necesaria para el asiento. Otra opción
para mejorar las transferencias es colocar un
asiento-catapulta, que facilita la incorporación
del anciano sin necesidad de esfuerzo por su
parte.
Subir y bajar escaleras puede convertirse
en una ardua tarea por el esfuerzo que requie-
re y por el dolor que provoca la flexión de to-
das las articulaciones para poder subir escalón
tras escalón. Se estima que un 100/o de las. caí-
das ocurren en las escaleras (Helen y Edel-
berg, 2001), muchas veces al calcular mal el
último escalón. Subir y bajar escaleras o bordi-
llos también genera caídas de forma frecuen-
te; es una actividad que requiere una coordi-
nación precisa entre el sistema vestibular y el
osteoarticular. Se debe aconsejar sustituir, siem-
pre que sea posible, los bordillos por rampas
o que el anciano aprenda a realizar esta activi-
dad de la manera más segura posible. Se re-
comienda subir y bajar las. escaleras de esca-
lón en escalón, y sujetarse a la. barandilla si lá
hubiera. Para subir escalones, la técnica más
segura es lanzar .en primer lugar el miembro
inferior más sano o funcional, y al contrario para
bajar.. Señalizar el final de la escalera
. ·con una
banda ·luminosa o pintar una línea también es
útil.
Actividad sexual
Cuando el profesionai aborda el iema se-
j xual de forma educativa con la personade
•§ . edad avanzada, las reatcio.nes son diversas: al-
. fil gunas personas se alegran de que sea el pro'
.§
:fil fesional el que trate el tema y otras, sin embar-
~ go, se sienten incómodas y solicitan dejar ese
.¡¡ tema y pasar a otros que les interesan más. En
a cualquier caso, el terapeuta ocupacional debe
.·.f estar preparado para ofrecer la información ade-
cuada .en cada caso ..
~ La actividad sexual es difícil de efectuar
1§ para el anciano con artritis reumatoide, acci-
.¡ dente cerebrovascular o enfermedad de Par-
@. kinson, entre otras, debido al dolor y a las limi-
359
taciones articulares y de mov1m1ento. En lo
que respecta a la mecánica del sexo, se reco-
mienda que el paciente tome antes medica-
ción analgésica, utilice cojines para apoyar los
miembros dolorosos, busque las posiciones
que le resulten inás cómodas y que recurra a
otros· métodos de satisfacción sexual como
parte importante de su intimidad. Es funda-
mental que el paciente y su pareja identifi-
quen las posturas reclinadas más cómodas y
que el acto sexual se adapte a ellas. Se debe,
rá evitar el acto sexual durante los períodos de
fatiga y episodios agudos de la enfermedad.
Uso del inodoro
Los factores que de forma más frecuente
impiden la utilización independiente del ino-
doro por parte del anciano son el déficit de
movilidad en miembros inferiores y la mala ac-
cesibilidad del inodoro dentro del cuarto de
baño. Generalmente es la falta de _fuerza en
caderas y rodillas la que provoca que la trans-
ferencia desde el inodoro no se realice de for-
ma segura e independiente. La potenciación
muscular de miemb'ros superiores e inferíores
y el aumento de la altura de la taza junto con
la instalación .de los asideros correspondientes
pueden mejorar el desempeño. En el caso de ,.,
inmovilismo parcia 1. o tqta 1, el entrenamiento '
err la utilización de elementos como botellas o ., ..
cuñas puede ser útil, tanto para el paciente
como para el cuidador. . .
La adaptacíón que más se utiliza para me-
iorar el desempeño de esta actividad básica es
incrementar la. altura del inodoro a través de
alzas de inodoro. Estas alzas son de material
resistente, como PVC, se comercializan en di-
ferentes alturas y pueden constar además de
asideros y tapadera. La medida idónea depen-
derá de la altura de la taza y de la altura del
anciano. El anciano deberá poder apoyar los
pies en el suelo cuando se siente en el inodo-
ro. Los asideros pueden fijarse en la pared
más cercana al inodoro o bien en el suelo, de-
pendiendo de la distribución del cuarto de
baño y de las preferencias del paciente y de su .
360 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

familia. Si no hay espacio para colocar aside- colchas. Las sábanas han de ajustarse al col-
ros, puede recomendarse un bastidor .que lle- chón para que no formen arrugas.La almoha-
va incorporada el alza. · da ceivical es más adecuada q1.1e las normales
Las técnicas de transferencias descritas en porque evita ·la flexión y tensión del cuello.
el punto antérior también pueden aplicarse Para promover la higiene del sueño pue-
para mejorar la sedestación e incorporación den tomarse las precauciones descritas en la
desde el inodoro. · , tabla 12- l.

Sueño Adívídades produdívas y de manejo

El reposo es necesario para las articulacio-
nes inflamadas y doloridas. Sin embargo, el re-
poso prolongado puede ser perjudicial. El en-
carnamiento no debe aconsejarse a no ser que
haya sido prescrito por el médico geriatra.
Es recomendable que el paciente anciano
repose durante 9- 1O horas al día, incluyendo
una hora durante el día para favorecer los pro-
cesos natur-ales de recuperación. La cama debe
Ser plana y firme para propordonar 1,m ·sopor-·
te uniforme. Puede ser útil la utilización de un
tablero debajo de un colchón. La postura rei:o- ·
mendada es la posición en decúbito supino
con brazos, piernas y dedos completamente_
estirados, para prevenir contracturas, aunque
también se aconseja mantener durante una
hora la posición decúbito prono para ·estirar la
. columna y la cadera. Está contraindicado el
uso de una "almohada para soportar las rodi-
llas, ya que puede provocar contracturas en
flexión de las articulaciones con afectación más
grave. Es de especial importancia la preven-
ción de úlceras por: presión en ancianos con
inmovilismo.
En cuanto a la lencería de cama más ade-
cuada, los edredones son más fácilmente ma-
nejables y de menor peso que las mantas y
de/hogar
Las actividades productivas y de manejo
del hogar combinan la capacidad funcional del
anciano con su capacidad cognitiva y social de
una forma más compleja que las actividades
básicas. Las principales limitaciones surgen como
consecuencia· del déficit en la destreza mani-
pulativa, en la movilidad funcional y en la pla-
nificación cognitiva. Además, en el desarrollo·
de éstas se ponen de relieve los intereses, cre-
enci_as y preferéncias del paciente de. forma
más explícita que en las actividades básicas.
Cuidado de otros ·
Suele ser frecuente encontrar en las con-
sultas externas de geriatría o de atención prima-
ria y demás ámbitos asistenciales geriátricos
qué uno de. los cónyuges asume el cuidado
del otro, por considerar sus enfermedades -en
el .caso de que las teng¡¡,', menos graves que.
las del otro. El cuidado informal (cuidado no
remunerado, prestado generalmente, por la fa-
milia, voluntarios u organizaciones benéficas)
se da en un 730/o de los casos. Cuando es la
persona con patología osteoarticular la que
asume el cuidado de su cónyuge (que, p. ej.,

Tabla 12-1. Higiene del sueño

- Evitar bebidas excitantes y el tabaco en los momentos previos al sueño

- Tomar un baño caliente o realizar técnicas de relajación
- Hacer ejercicio diario de forma regular. Realizar ejercicios suaves en la cama puede ayudar a desviar
la atención del dolor y relajar la musculatura
- Tomar los fármacos prescritos antes de dormir para reducir el dolor en este período y poder conci-
liar el sueño
- Favorecer un clima de relajación en la habitación: silencio, oscuridad, comodidad
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
pados en sujetar el elemento de limpieza. Es
necesario valorar los puntos más peligrosos en
cuanto a espacio y dificultad de giro para redu-
cir el riesgo de caídas. Los utensilios que se
utilicen para estas tareas, como cepillos, frego-
nas o plumeros, deberán ser de mango largo
y grueso, para evitar que el paciente se incline
demasiado. Al barrer o fregar el suelo es im-
portante utilizar todo el cuerpo para impulsar-
se y no forzar los brazos ni la espalda.
En cuanto al cuidado de la ropa, se reco-
mienda adquirir una lavadora de carga supe-
rior, para evitar tener que agacharse cuando se
introduzca o saque la ropa. Para tenderla será
necesario estudiar el lugar en el que se tiende,
ya que muchas caídas se producen al pasar de
la cocina al tendedero o a la terraza; puede uti-
lizarse un tendedero de plástico y tender en
sedestación o apoyado en una barandilla. Las
pinzas para sujetar la ropa deben estar adap-
tadas para prevenir exacerbar las deformida-
des de las manos.
Para planchar se recomienda la adaptación
de la plancha, instalando un mango que forme
. 90º con .el asa horizontal. Esto facilitará el aga-
rre con toda la mano y podrá colocar la muñe-
ca en posición neutra, evitando su flexión y
desviación radial. La plancha tendrá que ser li-
gera y con vapor. Planchar en sedestación so:
· bre un taburete alto. o una silla con ·1os pies
bien.apoyados en.el suelo ahorra energía que
puede invertirse. en ·otras activid_ades..
En la cocina, el fregadero constará de un
soporte fijo al que podrán acoplarse los uten-
j silios, como cepillos para lavar vasos, platos o
§ cubiertos, en el caso de no tener lavavajillas. Si•
~ · hubiera posibilidad de tener lavavajillas, debe- .
·.§
!·o rá situarse a una altura que no potencie la in-
clinación. Los grifos podrán prolongarse para
..e hacer más fácil la apertura y el cierre .
••
j Cocinar
.,:
<J) • Cocinar es una actividad compleja que im-
¡;plici:I diversas subtareas simultáneas: manejo
~ de las técnicas de cocina, de los utensilios, del
" espá,cio y la secuenciación de todas las tareas.
365
Esta actividad no sólo responde a las preferen-
cias del paciente, sino también a sus necesida-
des y a las de su familia.
La cocina está calificada como un «punto
caliente» dentro del hogar. Las caídas en este
espacio del hogar suelen deberse a restos de
agua en el suelo con los que el anciano resba-
la. También propicia las caídas un espacio re-
ducido entre muebles que obliga al sujeto a
girar continuamente o a disminuir su base de
sustentación para alcanzar algún producto o.
utensilio. Se consideran más seguras las coci-
nas distribuidas en forma de L (Canada Mort-
gage and Housing Corporation, 1998), ya que
ofrecen siempre un punto de apoyo al usuario
(fig. L2-4).
Colocar los utensilios y la comida a la altu-
ra del alcance funcional del anciano puede
evitar caídas por desplazamiento del centro de
gravedad hacia delante.
Algunas ~ubtareas de la actividad de coci-
. na pueden realizarse en sedestaci_ón, con el
fin de disminuir el riesgo de caídas por falta de
equilibrio, fatiga o resbalones. Otras podrán
realizarse en bipedestación con apoyo de los
brazos o la cintura sobre los muebles inferio- ,,
· res. P_ara promover la seguridad en la ejecu-
ción de la actividad de la cocina hay que pro0
porcionar ·al aneia-no los máximos. puntos de
apoyq posible, evitar los giros y el levanta-
miento de los brazos.por encima de Ja,cabeza ;,
o p.or debajo de la cintura, para mantener el
centro de gravedad alineado y sin ·desplaza-
mientos bruscos. · .
Se dispone de multitud de ayudas técnicas
y utensilios de ·cocina adaptados para perso-
nas i:on problemas- de osteoartrosis o defor-
maciones articulares. Los utensilios de cocina
deben ser_ ligeros, para evitar una prensión su-
perior debida al peso. Cazos, ollas y sartenes
pueden aumentar su superficie de prensión si
se rodean de asas o mangos con gruesas ban-
das de goma. No deberán levantarse, sino que
se arrastrarán por la superficie de la cocina; si
es necesario levantarlas se utilizarán guantes
aislantes para poder asirlas de forma que no
se fuerce la muñeca y la pinza. Los platos pue-
 366
Figura 12-4. Distribución de la cocina. en forma de L.
. den ser de plástico o arcopal, y no se reco-
miendan los de cristal o porcelana; la forma de
asirlos será lá misma que· en él caso de las
ollas.
Para abrir latas, frascos u otra clase de re-
cipientes, se utilizará la palma de la mano man-
teniendo la muñeca en posición neutra. Abrir
botellas con chapa exige la flexión de la muñe-
ca, por lo que se recomienda que el abridor
esté instalado en la pared (se comercializa con
.el nombre de «abrechapas mural»). Para pelar,
· en lugar de un cuchillo se utilizará un pelapa-
tatas dé· mango grueso.
· Una de las intervenciones fundamentales
del terapeuta ocupacional en la actividad de la
cocina es enseñar al paciente con artritis o ar-
. trosis cuáles son las posiciones .que favorecen
la deformidad en el uso de los utensilios para
cocinar. Estas instrucciones pueden haberse
trabajado anteriormente en el departamento
de terapia ocupacional y afianzarlas en el mo-
mento del desempeño real de la actividad en
el domicilio del paciente. Las instrucciones
han de ser lo más ilustrativas posibles, con
ejemplos que faciliten la comprensión de las
normas de economía articular. Como normas
generales, cabe destacar que:
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
.El uso de la. fuerza intensa, función de pin-
za y prensión en trípode favorece la sublu-
xación anterior de las articulaciones meta-
carpofalángicas.
La prensión intensa favorece las deformida-
des de las articulaciones intelfalángicas.
. • Los movimientos de giro de los dedos favo-
recen la .desviación cubital, Se debe emplear
la palma de la mano para girar las tapaderas
y abrir los frascos con los dedos rectos.
• El levantamiento de objetos pesados con la
muñeca flexionada favorece la subluxación
anterior dé la articulación. La muñeca debe
permanecer extendida o en posición neutra.
·La desviación de la muñeca hacia la zona
cubital o radial agrava la deformidad de la
mano.
• Todos los agarres terminolaterales favore-
cen la desviación cubital. Cualquier empuje
sobre el borde radial del índice arrastra al
resto de los dedos en el sentido cubital.
Los agarres que simultanean la extensión
de muñeca con la desviación radial favore-
cen la luxación de los tendones extensores
del canal cubital.
La pinza terminolateral tiene un gran com-
ponente subluxador de la primera falange.
 Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
La figura 12-5 ilustra las medidas aconse-
jadas para el desarrollo de las actividades de
cocina y limpieza:
1. Use utensilios con mangos largos.
2. Ponga la basura en depósitos con ruedas
o utilice recipientes pequeños.
3. Utilice cuchillos y tenedores con mangos
largos.
4. Envuelva los mangos con espuma para
facilitar su uso.
5. La superficie de trabajo debe estar en un
solo nivel, para evitar levantar pesos.
6. Utilice platos y jarras de plástico.
7. El refrigerador debe estar en un lugar alto
para prevenir inclinarse y. levantarse.
8. Utilice un banquillo estable para alcanzar
repisas más altas.
· 9. Disponga de un carrito o mesa sobre rue-
das (con freno).
1O. Adquiera un procesador de alimentos que
corte, mezcle y rebane.
1l. Las clavijas eléctricas deben tener asas
largas:
12. Los _enchufes deb.en estar a la altura de la
cintura.
13. Las cacerolas deben ser ligeras.
- 14. Debe disponer de una cafetera con un
asa grande en la parte superior, para po-
der servir con ambas manos:
12 -ll 14
I
t
§
¡
~
·~
1
~
i§ Figura 12•5. Medidas aconsejadas para el desarrollo de las actividades de cocina y limpieza (v. lista
!:;
@
numerada en el texto). (Haupton, 1992.)
367
15. Guárdelo todo al alcance de la mano.
16. Hierva o fría los vegetales en una freidora
eléctrica.
17. Los mandos de las estufas deben ser
grandes.
18. Los tiradores también· deben ser grandes,
para que pueda tirar sin esfuerzo.
19. Utilice cuchillos de sierra.
20. Use una tabla de picar con superficie ru-
gosa.
2 L Una toalla húmeda puede evitar desliza-
mientos.
22. Las tazas deben tener doble asa.
Mantenimiento de la salud
Una de las medidas más recomendadas
para la población mayor es mantener un buen
estado físico global. Para ello .es fundamental
tener una actividad física regular, seguir una
dieta equilibrada y evitar hábitos tóxicos,
Un· programa de ejercicios que contemple
la potenciación muscular, la. amplitud articular,
la coordinación y el equilibrio mejora las de-
fensas .del anciano, no sólo frente a posibles
caídas. sino también frente a otras agresiones,
como enfermedades degenerativas· osteoarti-
culares, desuso, problemas cardiovasculares, .'•
incontinencia, etc., y mejorará su capacidad ·
funcional. En el año 2001 se.publicó un estu-
I '\
368 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

dio (Robertson et al., 2001) en el que se de- El terapeuta ocupacional repasará junto con
mostró que un programa de ejercicio en mu- el anciano y su familia las situaciones de ries-
jeres de 80 años para entrenar el equilibrio y go de accidentes y planificará junto con ellos
la potencia muscular puede reducir la inciden- - los pasos a seguir en caso de accidente. Puede
cia de las caídas hasta un 30º/o. Por eso es im- ayudarse de la guía Seguridad para los consu-
portante que el terapeuta ocupacional ayude midores de edad avanzada. Lista de verifica-
al anciano a integrar en su rutina diaria la rea- • cíón para la seguridad en el hogar, diseñada
lización de ejercicios programados. De esta por la Comisión para la seguridad de los pro-
forma el anciano se convierte en un agente ductos de consumo de Estados Unidos (U.S.
activo de su propia salud. Consumer product safety commission, 1996).
Estos ejercicios deben incluir la moviliza- Esta guía realiza un recorrido por el hogar del
ción de todas las articulaciones del. cuerpo, el anciano y analiza los puntos más conflictivos,
trabajo de la estabilidad postura\ y. la respues- como cordones eléctricos, alfombras, teléfo-
ta de reacción. Se incluirán distintos ejercicios nos, calefactores, bombillas, placas de cocina,
con diferentes inclinaciones del tronco, trans- chimeneas, baño y dormitorio. El anciano debe
ferencias de peso, apoyo unipodal y bascula- estar preparado para resolver el problema que
ción de la pelvis. Deben realizarse 3 días a la se plantee en su hogar o, en su defecto, soli-
semana, en 1-.3 series de JO repeticiones (Se- citar la· ayuda necesaria.
rr.a Rexach y Montero Errasquin, 2003). Que la Responder ante una caída es la primera ac-
persona mayor esté en una fase de encarna- tuación de emergencia que el terapeuta ocu-
miento no debe ser óbice pará que realice ac- pacional ha de entrenar con la persona mayor.
-tividades físicas de movilización; hacer partíci- Actuar con calma ante. una caída puede· ayudar
pe a la-familia en esta actividad puede mejorar · al anciano y/o a su familia a disminuir las con- -
-el desempeño tanto en calidad como en fre- secuencias tanto físicas como psicológicas de
cuencia. La información escrita e ilustrada de este accidente. Estudiar la forma, el lugar y la
los ejercicios ayuda a la comprensión y afian' - dirección de la caída, además de valorar la for~
za el hábito. · ma de reacción del anciano ante el episodio,
En los ancianos se recomienda una dieta sin ayudará a planificar .el entrenamiento ante la
excesivas proteínas y wnsumo reduciclo de gra- emergencia d_e la situación.
sa para mantener un-nivel bajo de colesterol. Es Dos son .los procedimientos que hay que
aconsejable mantener una dieta rica en frutas y enseñar ante una caída: conocer la técnica ade-
verduras y reducir el consumo de alcohol. . cuada para levantarse del suelo y programar a
quién se avisará en caso de' que sea ·nece-
sario. Para planificar la técnica más adecuada
Respuestas de emergencia para levantarse del suelo es necesario conocer
Según el Informe Anual EHLASS (Instituto la forma en la que se produjeron las caídas an-
Nacional de Consumo, 1997) el 13,3% de teriores y la patología o el grado de discapaci-
los accidentes se produjo en personas mayo- dad que tiene el paciente. Los familiares han
res de 65 años, y la frecuencia fue cuatro ve- de colaborar en el aprendizaje de esta técnica,
ces mayor en mujeres que en hombres de porque \.es será más fácil levantar al anciano
esta edad. En cuanto al lugar donde se produ- del suelo si conocen los movimientos que han
jo el accidente, el interior del hogar es la zona de realizarse (fig. 12-6). El procedimiento es
de mayor riesgo (46,40/o de los accidentes) y el que sigue:
los baños o aseos, la cocina y las escaleras in-
teriores los lugares más peligrosos. La sinies- 1. Comprobar que puede mover los brazos,
tralidad aumenta en personas mayores que el tronco y las piernas, y la presencia de
viven solas. heridas.
 Capitulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
Figura 12-6. Técnica para levantarse del sue-
lo después de una caída de espaldas. (Lázaro
del Nogal, 2002.)
2, Si la caída se ha producido hacia atrás, el
. anciano llegará al suelo de espaldas a éste. . colocar un símbolo visible en la ventana, dar
Será necesario que se voltee hacia la posi-
ción de decúbito supino. Para ello. le indi,
caremos que al girar hacia un lado lleve el
brazo de ese lado hacia una flexión de 18Óº - ello puede prepararse con el anciano una lista ., •
y el otro brazo lo coloque sobre la zona ab-
. domina!, para proteger los órganos en el
giro.
3. Buscar con la mirada un punto de apoyo
firme (bañera, taza deLinodmo; .cáma, etc.)
· y fijarlo como objetivo; · ·
4: Al estar en decúbito supino,. ie indicaremos
que inte·nte colocarse a «cúatro patas» para·
poder desplazarse. Hay determinadas pa-
."
_.g
,e
tologías q11e impiden la flexión total de la
rodilla, como la. osteoartrosis severa o una
••e prótesis de rodilla; en este caso, no debe-
:g rá forzarse la flexión completa. Hay que in-
•
1, sistir en que el apoyo ha de ser firme. Para . vidades que se realizan en éste.
•e este efecto no son. efectivas mesillas, me-
·a
.!!! sas auxiliares o taburetes, porque podrían
~
§ propiciar una nueva caída.
,¡; 5. Una vez conseguida la posición cuadrúpe-
~ da, el anciano ha de dirigirse hacia el obje-
z .tivo fijado para apoyar en él los antebrazos
iil
"'
<( y brazos. Se extenderá entonces la pierna zador en la vida del anciano que comienza a
"
@ ·más funcional para apoyarse en ésta y po,
369
der extender la otra pierna más afectada.
La incorporación será progresiva, sin levan-
tar la cabeza de forma brusca, para evitar
mareos.
6. Respirar profundamente y tranquilizarse an-
tes de volver a caminar.
Practicar esta secuencia de mov1m1entos
requiere gran esfuerzo físico y psicológico para
la mayoría de los pacientes; por ello es impor-
tante acompañar el entrenamiento de refuer-
zos positivos que ayuden al anciano a confiar
en sus posibilidades (fig. 12-7).
Prevenir que la técnica descrita no pueda
ejecutarse con éxito por el anciano también
forma parte del entrenamiento. Se debe ins-
truir al paciente para que valore sus posibilida-
des, y en caso de que no pueda levantarse,
que intente desplazarse hasta el medio de co- .
municación más rápido (teléfono, telealarma,
golpes eñ .la pared para avisar al vecino, etc.)
y solicitar ayuaa a la persona más indicada en
función de la gravedad de la situación. Para
de teléfonos de urgencia o de familiares o cui- '
dadores cercanos y colocarla en el mismo te- "
léfono. Además, el teléfono debe estar instala-_-
do en un lugar accesible desde el suelo.
Adividades de ocio y tiempo libre
La asistencia a un club de la tercera edad
o centros de mayores suele ser la a_lternativa
de ocio más frecuente en la población ancia-
na española. En el pacienie con· problemas os-
teoarticulares se fomentará el desplazamiento
al centro, así como la participación en las acti-
La práctica del deporte cumple una doble
finalidad en el anciano con osteoartrosis; por
un ladci, significa potenciar el aparato locomo-
tor, favoreciendo tanto la movilidad articular
como el fortalecimiento muscular. Además, su-
pone la potenciación de un elemento _dinami-
verse restringida por la _enfermedad. Los de-
;no Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

fjgura 12-.7. Técnica para levantarse del suelo después de una caída de frente. A) Intento para al-
<:anzar la posición cuadrúpeda. B) Posición cuadrúpeda. C) Apoyo de los miembros superiores en un
.mueble estable, para la incorporación.
 Capitulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría
portes de elección son: natación, bicicleta es-
tática, caminar, golf o petanca. Los deportes
prohibidos son: boxeo, equitación, karate, te-
nis, fútbol y baloncesto. Es preferible realizar el
ejercicio durante los períodos de mayor efecto
de los fármacos, cuando el paciente experi-
mente menos dolor, rigidez y fatiga. Es im.pres-
cindible realizar actividades previas de calenta-
miento:
Si las actividades de ocio son más seden-
tarias, como leer o mirar la televisión, deberá
proveerse un asiento adecuado y utilizar otros
elementos, como uri atril pasapáginas.
Si hay problemas cardiorrespiratorios, las
actividades seleccionadas se deben realizar con
un ritmo lento y mantenido, intercalando perí-
odos de reposo para permitir que se recupe-
ren los músculos y evitar la fatiga.
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Anexos
Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría 375

Anexo l. Ejercicios de suelo pélvico para la incontinencia urinaria

Antes de iniciar los ejercicios de suelo pélvico debemos estar 5 min en posición de descarga de la
pelvis. Para ello, colocamos al paciente estirado sobre una colchoneta, mejor que en una zona blanda,
en posición supina, con las rodillas dobladas 90º, apoyadas encima de un taburete y con un cojín de-
bajo de la pelvis.

Se ha de enseñar al paciente a contraer el periné de forma activa y a voluntad, sin la participación de

otros grupos musculares, como abductores o glúteos, que tienen un efecto antagónico.
Los ejercicios de tratamiento de la incontinencia de esfuerzo pueden enseñarse en consultas de aten-
ción primaria.
Mediante los ejercicios de Kegel podemos trabajar la velocidad de contracción muscular y su fuerza,
si la contracción es corta o larga.
La realización de ejercicios en diferentes posiuras nos permitirá adaptamos a los condicionantes del
paciente y a la vez a variar las influencias .de la gravedad, minimizándola en posición «decúbito», o con
una máximq influencia.en posición «de pie». .
Nosotros sugerimos la siguiente pauta porque es fácil enseñarla en la misma consulta y tener la po-
sibilidad de hacerla gradualmente en función del propio paciente y del tie,:n¡,o disponible para llevarla
a cabo.
- Se recomienda no enseñar al paciente un segundo ejercicio hasta habernos cerciorado de que el an-
-terior se .reáliza correctam€nte. _ _. . - _
- Siempre se inicia la pauta de ejercicios después de estar 5 min en posición de descarga· (posición
basal). ·
A continuación, con las rodillas flexionadas y ligeramente separadas, iniciar una serie de 5 inspiracio-
nes profundas abdominales inspirando el aire por la nariz; seguida de una espiración suave y lenta por.
la boca, hasta llegar a un punto máximo; con ello se moviliza el diafragma hacia el tórax y se invierten ·
las presiones en el interior del abdomen. ·
Luego, mientras se aspira, se inicia una contracción de lá musculat¡jra del. suelo pélvic_Q ...

Primer ejerci~io.
Se re_aliza estirado en posición de decúbito supino, cori ambas rodillas flexionadas y ligeramente sepa-
radas;y con las plantas oe los pies apoyadas en el suelo. Se inicia una inspiración por la. nariz lentamen-
te, hinchando la barriga (respiración abdominal); a continuación, una espiración por la boca, lentamen-
te, a la vez que se efectúa la espiración, una contracción de cierre hacia arriba del ano. Una vez terminada
la espiración: unos momentos de relajación y se empieza nuevamente el ejercicio hasta completar las
repeticiones que se han propuesto.

Continúa
376 Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria

Anexo 1. Ejercicios de suelo pélvico para la incontinencia urinaria (cont)

El número de repeticiones de un ej.ercido ha de ·ser creciente grad~almente, pero evitando la fatiga

muscular que comporta la utilización de un m_úscalo hipotónico.
El objetivo que hay que conseguir es la realización de 30 repeticiones repartidas en 3 bloques de 1O,
intercalando en cada bloque un descanso de 1 o 2,min.

Segundo ejercicio
Se realiza en la misma posición que el primero, pero con una variación: extensión de una rodilla
mientras la otra permanece flexionada como en la posición anterior. En esta posición se hace una ins-
piración profunda abdominal por la nariz, seguida de la .espiración lenta por la boca con una contrae'
· ción mantenida, mientras dure la espiración, de la musculatura del suelo de la pelvis.

--
Como en el ejercicio anÍerior, el número de repeticiones ha de ser gradual hasta llegar a una tanda .
· de 30, repartida en 3 bloques de 1O. ·

Tercer ejercicio
S~ realiza en la misma posición anterior, pero alternando la posición de las piernas, efectuando ~I
mismo número de repeticiones y {:Oíl la misma metodología.

Cuarto ejercicio
Se realiza sentado en una silla o taburete, separando ligeramente las rodillas (éstas han de estar a la
misma altura que las caderas) con el tronco inclinado hacia delante unos 30 o 40° y los brazos des-
cansando encima de las piernas. En esta posición de base se realiza la contracción de la musculatura
de suelo pélvico cerrando el ano, se mantiene la contracción 5 s, aproximadamente, para a continua-
ción relajarse.

Continúa
Capítulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatrla "577

Anexo l. Ejercicios de suelo pélvico para la incontinencia urinaria (cont)

Como en los ejercicios anteriores, el inicio es siempre gradual hasta alcanzar 30 repeticiones en 3
tandas de 1O y un inteNalo de 1 o 2 min cada vez.

Quinto ejercicio
:En posición de bipedestación, con las piernas-liger~mente separadas y los pies en ligera rotación in-
terna (con las puntas de los pies hacia dentro). En esta postura inidal, realizar la contracción de la mus-
culatura de suelo pélvico, mantener esta posición 5 s y a continuación relajarse 10 s.

El número total de repeticiones deseadas también es de 30, siempre siguiendo las mismas recomen-
daciones.

De Fortuna, 2003.
378
Anexo 2. Criterios y recomendaciones para sele.ccionar una silla de ruedas en el paciente ge-
riátrico
Criterios para la selección
de una silla de ruedas
Prestaciones de la silla en
función del nivel de acti-
vidad
..Los asientos y respaldos de tela facilitan el plegado de la silla y su ·
Características- necesarias
para la adaptación de la
silla a la discapacidad
del anciano-
Entorno de uso
Parte 111. Tratamiento de las actividades de la vida diaria
Recomendaciones
0
Se necesita plegar sá silla frecuentemente por traslados habituales
del anciano. La silla debe desmontarse sin herramientas, ocupar
el mínimo espacio y ser ligera. Los chasis plegables y las ruedas
de liberación rápida facilitarán su transporte
El anciano realiza deportes o actividades de ocio con la silla: silla li-
gera pero resistente
El anciano necesita acercase a las mesas con frecuencia: silla con
reposabrazos tipo escritorio
El anciano necesita hacer transferencias y. acceder a espacios redu-
cidos: silla con reposabrazos y reposapiés abatibles
El anciano necesita utilizar otras ayudas técnicas (cojines anti esca-
ras, grúas, muletas, etc.): comprobar que son compatibles con la
silla ·
transporte; los acolchados y rect-0s mantienen la postura correc-
ta con mayor facilidad
El anciano tiene una enfermedad degenerativa: sevalorarán las ne-
cesidades a largo plazo y se asegurará la posibilidad de añadir ac-
cesorios o de modificar los componentes de la silla -
El anciano no puede manejar la silla: los mangos de empuje serán
adecuados al cuidador que maneje la silla ·
El anciano realizará transferencias desde la silla de ruedas: el asien-
to debe estar a la altura de la cama e inodoro (uno5 50 cm) y
los resposabrazos deberán ser desm.óntables
El anciano tiene problemas de control postura,!:. debe comprobarse
la adaptación de los accesorios a la silla de' ruedas
La silla se utilizará preferiblemente -en exteriores: silla con ruedas
neumáticas o semineumáticas ·(amortiguan mejor) y ruedas de-
lanteras medianas
La silla se utilizará preferiblemente en interiores: silla con ruedas
macizas (no se pinchan) y ruedas delanteras pequeñas
Deben quedar 5 cm a cada lado de la silla al pasar por las puertas
(para una silla de 70 cm, las puertas deben ser de 80 cm). Ade-
más, hay que considerar el peso total de la silla, la longitud má 0
xima, la anchura total y la altura total
En ambientes húmedos la silla debe ser resistente a la oxidación
Continúa
Capitulo 12. Actividades de la vida diaria en geriatría 379

Anexo 2, Criterios y recomendaciones para seleccionar una silla de ruedas en el paciente ge-
riátrico (cont.)

Criterios para la selección Recomendaciones

de una silla de ruedas

Dimensiones de la silla Para comprobar las dimensiones, el anciano se sentará en la silla. Se

debe poder adoptar una postura correcta. Las medidas se tomarán
con el cojín colocado sobre el asiento. Las dimensiones más impor-
tantes son:
1. Holgura del asiento: 2,5 cm ( dos dedos) entre los muslos y el la-
teral de la silla. También 2,5 cm entre muslos y reposabrazos. Si
se utiliza ropa ancha es necesario dejar un poco más de espacio
2. Borde delantero del asiento: 3-5 cm (tres dedos) entre el asien-
to y la parte posterior de la rodilla
3. Inclinación respaldo-asiento: 100-1 1Oº; si es regulable se puede
adaptar mejor a diferentes actividades
4. Angulo entre el· brazo y antebrazos: 120º, con la mano agarran-
do la parte más alta del aro propulsor ·
5. Altura del respaldo: 2,5 cm por debajo de la escápula; el respal-
do no debe interferir al mover el brazo hacia atrás; para los an-
cianos con lesiones_ recientes o enferme_dades degenerativas Son_
más adecuados los respaldos regulables en altura
6. Altura del reposabrazos: 2 cm por encima del codo con el brazo·
extendido
7. Altura del reposapiés: 5 cm como mínimo, pero se recomienda
de l 0-13 cm para. evitar tropiezos
Hay que evitar que el pie se deslice entre lcis réposapiés•

Aspectos de seguridad. La silla debe resistir el peso del usuario y ser estable. ante el riesgo de
vuelco en pendientes, curvas y desniveles. Es importante comprobar
el _peso máximo indicado por !'I fabricante. Si el peso' es .elevado.
(más de 100 kg), el chasis debe estar reforzado

Adaptado de Poveda Retal., 2002 (folleto editado por el Centro estatal de aütonómla personal y ayudás téc-
nicas [CEAPA1] en colaboración con el Instituto de biomecánica de Valencia [IBV] y la confederación coo_rdi-
nadora estatal de minusválidos flsicos de Españéf [COCEMFED.
 Parte IV

Otras perspectivas
 Capítulo 13

Acción, actividad, movilidad, etc.:

pedagogía y terapias
R.M. Ytarte

Palabras previas por poner un ejemplo) en torno a la realiza-

'i El ser humano está siempre en trayecto. «Estar en trayec-
'.;
_'._:_ to)) quiere decir estar en un trayecto concreto, estar inscri•
) to en una tradición, en un tiempo y en un espacio cultu-
._, rales, es decir, vividos.
loan-caries Melich, · terven·cionés · a las que dedicamos nuestro
Filoso/la de la Finitud
Las palabras cjt.ie siguen constituyen ·una
reflexión, aproximada, desde nuestras tareas de
profesores y profesionales dél ámbito social y
. terapéutico, a la noción de acción y actividad y
a su importancia en el marco de esos ámbitos
ción de proyectos de mejora, de las personas,
de los municipios, de los servicios, etc.. Esa
idea de mejora, base y punto de partida de
muchas de las profesiones que nos ocupan,
está ligada también a lo social, a la idea de
cambio. Los proyectos, los programas, las in-
tiempo, son en gran medida el resultado de
esos dos conceptos tan familiares ya, tan sabi,
dos, que son el cambio y la ·mejora de todo lo
.que· nos rodea. ,
Quizá podemos pensar como inicio que
efectivamente ambas, cambiar y mejorar, son
propuestas necesariasyválidas para toda so 0

de trabajo, que tienen en la realización de un ciedad, que.la.ocupación es.un .logro del ser ,
proyectó y en la consecución de unos objeti- humano ligado al progreso y al desarrollo del .,
vos de aprendizaje una de· sus señ~s de iden- : bienestar, que:la aplicación constante· en cual-
tidad, No tratamos de ofrecer una alternativa quier actividad constituye un bien p.or sí mis-
de trabajo, ni tampoco de conformar expertas mo capaz de promover una mejor sociabili-
j técnicas para el desarrollo. de nuevos progra- dad de los individuos. Probablemente tam-
§ mas_ de intervención, sino tan sólo dé mirar al bién pensemos que lo contrario representa
fil conjunto de nociones que forman parte de todo lo que queremos superar y dejar a· un
j nuestra práctica cotidiana a la luz de otras pa- lado, que nociones como pasividad, inacción,
~ labras que, si bien no se les oponen, sí cues- indeterminación, ambigüedad y otras tantas
-~~ tionan su inefable productividad. Este capítulo similares definen más bien la negatividad de
;- es sólo un iniciod, an ot_acionrtes de algunastrefle- nuestro mundo, aquello indeseable que es
-8 x1ones acerca e 1a 1rnpo anc1a que o orga- necesario· combatir en nosotros mismos y
·e: mos a las acciones y a las actividades en las en los demás, a través de la educación, des-
;i sociedades de nuestro tiempo, a la ocupación de las actividades sociales, con los proyectos
i§ en definitiva. Una reflexión sobre la constante y los programas terapéuticos. Puesto que
! articulación de lo que definimos como ámbito cualquier idea relacionada con ellos sólo pue-
@ de pensamiento o de trabajo (la acción social,, de conducirnos a lugares de estancamien-
384
to, de mayor vulnerabilidad y alejarnos de
los principios que definen nuestra época, la· rentabilidad del tiempo a través de la acción.
continua progresión a través del continuo ha,
cer, de la continua mejora, del continuo cam- : cabo, qué somos y las direcciones posibles de
bio.
Así, este texto incluye algunas reflexiones
sueltas, fragmentadas, acerca de cómo en-
tendemos hoy las nociones de actividad y
cambio, de cómo las pensamos acerca del
bienestar y de qué manera todas estas pala-
bras están imbricadas en unas prácticas coti-
dianas, profesionales y personales, asumidas
y compartidas en su naturalidad beneficiosa.
Se trata de reflexionar en qué forma están
instaladas en los discursos sociales y educa-
tivos que nos rodean, como símbolo de efi-
cacia, de éxito, de rentabilidad de todo es-
fuerzo,_De logro y competencia, en definitiva,
cuya direc~ión es la autonomía y el desarro-
llo individual, de un lada, y su contrapartida,
la integración social y la vida en comunidad,
de otro, Sin duda, la ocupación y la actividad · zar. En las sociedades actuales, el hacer, la ca-
también tienen que ver con el tiempo; a tra-
vés de la reflexión sobre la idea de acción
nos preguntamos en qué, y para qué, o, me-
jor aún, para quién ocupamos y enseñamos
a ocupar ese tiempo.
Idea .de acción y actividad
como movimiento.
(e,a ficción maligna) El tiempo fue inventado contra los encontramos para la palabra «acción», algunas
1 . -perezosos, como un ardid para que los que querían que-
/ darse quietos se sintiesen incómodos y entrasen en acción.
Rafael Sánchez Ferlosio,
La hija de la guerra y la madre de la patria
Moverse, hacer, tener un proyecta, desem-
peñar una tarea, estar ocupado ... lQué diría-
mos hay de alguien que na hace nada? lQué
diríamos de quien no va a ninguna parte, que
no tiene un programa que realizar? Nues-
tro mundo cercano no entendería la quietud
coma proyecto de vida, sino más bien dibuja-
ría una mueca de horrar frente a la inacción,
pues ese mundo, ya en las dos últimos siglos,
Parte IV. O.tras perspectivas
es el fundado sobre la idea del bienestar y la
Ella es la que ha de venir a definir, al fin_ y al
nuestras vidas. Nuestro mundo de_ acción, de
hacer, es el de la actividad que nos ha de per-
•mitir conocer, comprender, mejorar, cambiar y,
en definitiva, volver a hacer cosas nuevas. De
ahí, creemos, nuestra preocupación por aque-
llos que por cualquier circunstancia ven limi-
tada su movilidad, esto es, su capacidad de
acción, de ocuparse en algo, de inaugurar nue-
vas acciones o de mantenerlas, sobre sí mis-
mos y sobre su entorno.
Moverse y hacer cosas es el signo de los
tiempos. La total autonomía es su objetivo. El
sueño de la independencia de movimientos,
del cambio, de la variedad sin fin. Moverse· y ·
·est9 r ocupado denotan que uno sa_be adónde_
se dirige, que tiene un proyecto que realizar,
metas que conseguir, superaciones que alcan-
lidad del hacer y de lo que éste aba'rca, define
en cierta forma el estado de un individuo, mar-
ca su valor en tanto que es capaz de ocupar-
se, esto es,.de hacerse cargo de sí mismo, de
un lado, y de realizar acciones, acciones visua-
lizadas a través de un proyecto, desde ese
ocuparse de sí, de otro. Si acudimos al diccio-
nario (María Moliner, Dicdonario de. uso del
español), entre las diveJ~s definiciones que
son sugerentes p.ara nuestro tema:
Influencia o efecto producido por la activi-
·
dad de una cosa en otra.
• Posibilidad o libertad de actuar.
Y para «actividad»:
Estado de lo que se mueve, obra, funciona,
trabaja o ejerce una acción cualquiera.
Ocupación a la que se dedica habitualmen-
te una persona.
En su sentido etimológico, ambas proce-
den del latín «adus», derivado a su vez de
 . Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias 385

«agere», «obran,. De ella se sucederán las pa- ciada, transmitida, aprendida, que el mundo
labras actividad y acción a mediados del siglo occidental ejerce a través de la palabra la ra-
xvm (Corominas, Breve diccionario etimológico cionalización de lo conocido, el descubrimien-
de la lengua coste/lona). Igualmente, el movi- to de lo que se intuye como un gran campo
miento se contempla como la acción de des- de operaciones, él mismo y su mundo, como
plazarse de un sitio a otro, como agitación, al- un gran proyecto en construcción, como el
teración, cambio, perturbación. La acción, su ejercicio de la independencia lograda de todo
mirada positiva, es la posibilidad del hacer, la lo que le constriñe, que mutila su deseo de ir
influencia sobre las cosas, sobre el mundo y más allá, en su hacer y en su tener, de su des-
sus efectos, la. idea de la producción de cam- ligarse definitivamente de los destinos cerra-
bios, y es también. una actividad que define lo dos. La modernidad del mundo, la mayoría de
habitual y lo cotidiano, aquello a lo que nos edad de los seres humanos tal corno la defi-
dedicamos, en lo que invertimos el tiempo, en · niera Kant, la razón como puerta de las trans-
lo que nos ocupa para seguir ejerciendo esa formaciones, marcan el inicio de una moviliza-
posibilidad de realizar nuevas acciones, de pro- ción general (Slorterdijk, 2001 ), de valor de la
mover otras transformaciones. acción por sí misma, que define un programa
No podemos aquí realizar una genealogía que nos ha de permitir conquistarlo todo, sa-
sobre la idea de acción y actividad como trans- . berlo todo, con el tiempo. Y en ·ello nos ocu-
formación y progreso en las sociedades occi- pamos.
dentales (Todorov, 2002; Nair, 2003; Castells, La acción, la actividad como discurso occi-
1998; Arendt, 1996). Ambas forman parte ya dental de la modernidad son, por tanto, una
. de nuestro. imaginario colectivo y de nuestro negación de la fatalidad, una renuncia ¡i la sim:
modo de hacer cotidiano. La idea de progreso ple aceptación de las circunstancias, una de-
. define ya la vida como un itinerario que va de . nuncia-de lo estático, La movilidad indica la
la carencia .a la satisfacción, de la vulnerabili- apuesta p.or lo vivo, el deseo de lo humano, la
. dad a la autonomía, de la ignorancia al saber. realización de lo imaginado; la radical transfor- .•
La idea de progreso indica también que vivir mación de ló dado. lSin límites? El mündo '
es, de hecho, estar en movimiento, dirigirse .modemo es el. de la parcelación del tiempo, el<
hacia.algún lugar siempre mejor, alcanzar los de_su organización en fragmentos eficaces, es ',
objetivos .de partida desde y a través de las ac, el orden en la vida cotidiana de las actividades.. ·
ciones individuales y colectivas. En. esa. mirada . y las tareas en aras. de unos objetivos que no
sobre e\ progreso de. las sociedades éste se. son nunca definitivos. Representa tam.bién el
entiende siempre como un avance, una esca- áprendizaje constante de nuevos modos de
lada, una acumulación. La idea de progreso no .. rentabilidad y eficacia en los programas previs-
j ·puede desligarse entonces de su realización tos, ·negar a_ más, ser más, tener más.
§ como. acción y .a.ctividad continua hacia esos - El mundo moderno es también el que ho-
~ lugares del bienestar y hacia la consecución de - . mogeneiza y convoca todas las diversidades
j todos los objetivos soñados. Es a través de la en un mismo discurso de liberación, de radical
j actividad que los seres humanos conocen y igualdad ante la actividad. modernizadora, es el
e transforman el mundo para su propio bien, es que inventa que el tiempo puede perderse,
·a
~ desde la acción que las sociedades y los indi- que la movilidad general está siempre amena-
·u.f viduos se convocan para liberarse de todo lo zada por la tendencia a la quietud y al estan-
. que les impide, les obstaculiza, la movilidad y camiento. Ocupar el tiempo, moverse hacia al-
~ el cambio, la mejora de sus condiciones de gún lugar mejor, y hacer todo ello a través de
1§ vida, la incorporación de todo aquello que fun- actividades significativas, cargadas de sentido,
~: da ~us · necesi dades, sus an hl e os, sus mun dos capaces de dar cuenta de su por qué, consti-
@ pos1bles y esperados. Es desde esa acción ini- . tuyen a nuestro entender uno de los relatos
 386
que impregnan hoy, a través de ese movi-
miento inicial de la modernidad, nuestras so-
ciedades, esas llamadas dél conocimiento, de
la-információn ·y la tecnología.
Idea de autonomía
r¡¡f;\ No somos ni esto ni aquello; somos un proceso dinámi-
co. Somos y vivimos. Nosotros, el proceso, somos tanto
previsibles como imprevisibles.
Dhiravamsa, Retorno al origen
La continuación de esta historia, o su direc-
ción, es lo que entendemos Como la idea de
autonomía e independencia de los individuos.
lQué es ser autónomo? lPodemos ser ihde
pendientes? Manuel Cruz, en su libro Hacerse
cargo nos-cuenta de qué manera el desarrollo
de la modernidad supone la emergencia de
un Yo que antes no existía. E_se Yo que apare-
ce y que proclama su independencia, su valor
único y original es el que afirma por primera
vez ser el protagonista de su propia historia, la
posibilidad de liberarse y construir su destino
individual, es el Yo autónomo que hace planes
y se marca objetivos. Es también, nos dirá el
autor, el Yo responsable. Es decir, un Yo que <l
partir de ese momento deberá hacerse cargo
. de su vida y será el depositario único de tódas
las posibilidades que .sea capaz de imaginar,
pero que al tiemp6 dependerá de él mismo
para su logro, de su 'trabajo y de sus acciones.
Es, qué duda cabe, el Yo de la acción y la ac-
tividad· en busca de una vida mejor.
La autonomía requiere, por tanto, la labor
del· sujeto sobre sí mismo. Podemos contem-
plarla fa rito como puntó de partida y como ob-
jetivo de la vida humana. Para su realización,
los individuos requieren aprender y deS<Jrrollar
su capacidad de acción; necesitan desplegar
durante el proceso' de socialización la facultad
de valerse por sí mismos, de interiorizar en el
marco de sus referencias culturales la socie-
dad de su tiempo y la voluntad de actuar eh
ella. La socialización primaria viene a· explicar
ese complejo proceso mediante el cual el ser
Parte IV. Otras perspectivas
humano interioriza el mundo que le rodea,
aprende sus lenguajes y se capacita para inte-
ráctuar con él. La autonomía requiere un míni-
mo de capacidades que la posibiliten, de la
· existencia de un actor capaz de tomar decisio-
nes, de la orientación de un destino y un pro-
• yecto de sentido en el que el ser humano
pueda implicarse.
La utopía de la modernidad se funda en
estos dos elementos: lo autonomía de los in-
dividuos y la capacidad de actuar, de ocupar
la naturaleza y modificar así su entorno para su
propio bienestar. Desde esas premisas surgirá
el empeño colectivo en la mejora de las socie-
dades y de los seres humanos, en la planifica-
ción y realización de proyectos que transfor-
0
men las formas de vida, de relaci6n y trabajo,
y e·n la insistencia en -los senderos del saber y
el_ conocimiento como aquellas herramientás
que han .de llevarnos a la consecución de to-.
dos nuestros sueños. .Esta estrecha. relación
iintre acción y sujeto fue ya relatada por Arendt
cuando en su libro La condición humana nos
recordaba que toda acción requiere de un quién
para que pueda tener algún significado. En pa-
labras de Cruz (Cruz, 1998):
j· [... ] el mundo no deviene plenamente humano más que
l
<
,}
atrávés de las iniciativas de los ogentes. Ypor ese mismo
motivó, la idea,de acción esrindis"ociable de la de respon~
, sabilidad,-
La idea de acción y la de autonomí~ son,
por tanto,· nociones orientadas hacia el futu-
ro, puesto que ambas tienen pleno sentido al
pensarse en tanto que proyectos. La actividad
. funda así la idea de itinerario, de dirección, de
orden y organización del tiempo. Su beneficio
se relata a modo de un movimiento que per'
mite ubicarse en el mundo y manejarse en él.
De la misma manera, en tanto que itinera-
rio abierto y en construcción, la ocupación se
define como una indihacicín humana hada la
identidad, puesto que determina las acciones
de uh individuo a partir de los significados que
éste y su medio le atribuyen, y que_ acaba por
configurar todas las formas posibles de inte 0
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias 387

racción con ese medio del que forma parte :l El revés del desarrollo es que la carrera por el crecimien-
(Romero y Moruno, 2003). El valor otorgado a J to cuesta la degradación de la calidad de vida, y este sa-
la ocupación resalta el hecho moderno de que :~ crificio obedece. sólo a la lógica de la competitividad. El
los seres humanos se incorporan a su mundo, t desarrollo ha suscitado y favorecido la formación de
crean experiencia y participan plenamente de ·,• enormes estructuras tecnoburocráticas que por un lado
( dominan y pisotean todos los problemas individuales,
su sociedad a través de las ocupaciones que ,, singulares y concretos, y por otro lado producen irrespon-
los definen a lo largo de su vida; la ocupación j sabilidad, el desapego.
«se constituye en una forma de dar sentido a
la existencia del ser humano, la. ocupación Al lado de la críticas producidas por los
construye y crea la identidad personal y so- efectos en la calidad de vida de .las sociedades
cia/,,_ Si nos atenemos a estas definiciones, la de consumo, de las problemáticas derivadas
ocupación, y las actividades que de ella se des de una globalización económica salvaje; podes
rivan, constituyen sin lugar a dudas un valor mas encontrar también reflexiones que giran
positivo para la vida y las sociedades, un valor en torno a la pérdida de autonomía de los in-
que por otra parte define nuestra forma de en- dividuos a través de la excesiva actividad y tra-
tender y hacer en el mundo de hoy. [Mantie- bajo,. de la fragmentación del tiempo, de un
ne hoy la ocupación el mismo sentido? lCuál . ocio programado y consumista, además de la
es esa identidad que se construye a través de continua necesidad de «ocupación» en socie-
la actividad y la acción? dades que ofrecen constantemente el hacer y
En los inicios del siglo xx1 muchos autores ha- el tener indiscriminados como únicos proyec- ·
cen referencia a los efectos indeseables de ese tos v_álidos de realización personal (Valcárcel,
proyecto de la modernidad como lacras en las 2002; Dubar, 2002). Como bien nos recuer-
. ql.le el mundo contemporáneo .está atrapado y • da Cruz, desde ese discurso de la modernidad,
· que vienen a situar no ya la emergencia de un «los seres humanos se han dedicado a· trans-· ·
nuevo sujeto autónomo y dueño de sí, sino su formar el mundo, de lo que se trata a partir de
inanición. AlainTouraine (1993) define en Críti- ahora es de que_ se hagan cargo de él». Si la'
ca a la modernidad la realización del imaginario transformación como idea de lo inagotablé.
moderno como una suerte de muerte de/. suje- conduce al desencanto, lqué sentido debería:·
to. La progresiva. voluntad de racionalización y iomar entonces la acción humana para mudar'
dominación de_ todos. los. ámbitos. humanos y de la movilización por el cambio a ese hacer"'
sociales habría.situado a éstos en un lugar en el se cargo del mundo? ·
que esa idea original del cambio, la mejora y la Del sueño de la transformación emerge el
autonomía que comentábamos en los párrafos - · desencanto fruto de sus efectos imprevisibles,
anteriores se habrían convertido, más que en un la idea de autonomía del individuo se vislum-
_f sueño realizable, en una pesadilla inesperada.. bra como una conquista imposible,Ia acción
§ Algunos de los indicadores del ,<fracaso» de ese . muestra una·réalidad agotada ante la sensa-
~ . proyecto moderno incluyen desde la sostenibili- ción de pérdida de identidad frente-a una ac- ·
'§ dad medioambiental y los limites del desarrollo, tividad alienante. Esos discursos aparecen como_
j los numerosos confüctos armados, los perma- relatos de nuestro mundo, lse ha convertido
..
c nentes desequilibrios y desigualdades sociales,
:;; hasta el desencanto hacia una actividad huma-
entonces ese proyecto emancipatorio en un
callejón sin salida? Sobre ese ideal de la mejo-
,i na que carece de esa idea de proyecto y ocupa" ra, del cambio, desde ese sueño de la ocupa-
- ción inicial y que, producto de las formas de vida ción como logro, se abate también, ya ·en el
~ urbana en los países altamente industrializados, siglo xx1, la revisión (y también el horror) sobre
t. queda reducida a las inercias de unas socieda· sus efectos no esperados, sobre sus áreas más
i des impedidas ya para dotar de sentido a su ha- oscuras. A partir de aquí, cabe hacerse la pre-
@ cer. En palabras de Morin et al: (2002): gunta por las problemáticas de la· actividad (y
 388
de cómo las hemos pensado durante los dos
últimos siglos) en el mundo actual. Para Ma-
nuel Cruz; una de las cuestiones. que hacen
que volvamos· a ·pensar" las relaciones entre .
transformación, acción y progreso es el he-
cho de que ha sido «el conocimiento el que, al
convertirse decididamente en una fuerza pro-
ductiva más, está contribuyendo a multiplicar
en unas magnitudes impensables hasta ahora
los efectos de la propia acción»; lo problem,í-
tico entonces podría ser la irreversibilidad de la
acción tecnologizada y de sus efectos inespe-
rados:
'' El revés de la tecnologización consiste en la invasión de
~ · los sectores más amplios de la vida cotidiana por la ló
f gica de las máquinas artificiales, que introducen una
,. organización mecánica, especializada, cro_nometrada, y
¡; disminuyen fa comunicación entre las personas. (Mor.in
"~- et a.,1 2002).
· Lo problemático, creemos, tiene que ver .
con el imaginario de una ocupación infinita,
con la continua afirmación de la idea de cam-
bio y mejora que tanto a nivel individual como
colectivo impregna nuestras sociedades. El error,
·si es que podemos llamarlo así, reside ·en la
convicción de que la actividad, .la ocupación,
tiene ya valor eñ sí. De los'efectos del ideario
-moderno, sólo podemos responder ya con
más acciones, con más ocupación. Sin embar-
.go, para muchos autores, lo que ahora consti-
tuye un problema es la· misma idea de acción
moderna y no tanto el- valor moral de su
contenido; es decir, de la idea original de una
actividad cargada de sentido y orientada a la
construcción de la subjetividad humana,y ante
la evidencia de su incompletud, de su no fina-
lización, la ocupación hoy marcharía sola y sin
límites. Es su aceleración indiscriminada lo
que en la actualidad hace que debamos volver
a pensarla, La actividad como negación de la
subjetividad constituiría su problemática más
inmediata. Para Magris (Magris, 2001) ese co-
nocimiento que funda la acción humana y
cuyo máximo exponente es la ciencia, no es
capaz de «ponerse en relación» con la vida, al
Parte IV. Otras perspectivas
situar toda su ocupación y su quehacer en una
abstracción. Acabamos este apartado con sus
reflexiones:
ig__ . La ciencia contemporánea [.:.] da la impresión de haber·
r, reducido la evidencia sensible, presente durante siglos en
1,,~ e! conocimiento de la naturaleza, a favor de una inevita·
f, ble y creciente abstracción que parece imposible traspo-
1:_:_ ner a la fantasla, convertir en imagen y metáfora, poner
l:i en relación con la vida. De este modo, la ciencia no pare-
,'j ce influir en la percepción y la representación, mental y
j
artlstica, del mundo; paradójicamente, pues, el saber cien-
10
tilico -un saber fuerte que domina el.mundo~ no logra
¡
Mi convertirse en cultura, salir de su ámbito especializado,
k, incidir en la sensibilidad de los hombres.
0
Respecto de la actividad y el hacer, ese no
«ponerse en relación wn la vida» puede signifi-
cár que el saber desde· el que emerge la ocu-
pación va quedando, está ya casi definitivamen-
te, no en manos del individuo a través de la
cultura sino del experto, poseedor de un saber
que queda fuera de la subjetividad y que obs-
taculiza que el sujeto pueda «hacerse cargo» de
él y de la actividad que realiza.
Ésa es una de las problemáticas de la activi-
dad, su realización desde un saber del que el
individuo no participa y que, por tanto, sólo de
forma tángencial es capaz de elaborar desde la
propia experiencia, lo que le pasa a través y-en
la actividad queda fuera dehprograma y delsen-
tido de la acción. ·
Adividad como problema.
Idea de progreso, eficacia
y organización en las tareas
[...] el individuo no se convierte en un Sujeto únicamente
durante sus años· de formación sino en todos los instan-
tes de su vida. Por tanto, necesita en todas las edades,
más todavla que reciclarse profesionalmente, concederse
el tiempo y el espacio necesarios para recuperar el con-
trol de su existencia, reflexionar sobre su experiencia pa-
sada y preparar las opciones futuras. (Touraine, 1997.)
Partimos de la bondad de la actividad. No
podría ser de otra manera, la ocupación es in-
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias 389

herente a lo humano. La acción y el hacer en Es decir, de un lado, queremos pensar so-

lo humano tienen que ver con la idea de fu- bre la misma idea de la ocupación en tanto
turo: que medio de integración, participación, inte-
racción con el mundo, sobre la idea del hacer
El hombre es el animal que siempre «mira» hacia delan-
·_iJ_-_'
en tanto que distintivo de lo saludable. De otro,
j te, que nunca está saciado del todo con su presente, con nos planteamos de qué modo ese hacer aca-
lo que le ha sido dado, aunque los cambios que pueda para y organiza la casi totalidad de la vida co-

i
f realizar en su vida jamás podrían ser absolutos. (Mélich,
,, 2002)
tidiana convirtiéndose, más que una forma de
construcción de la identidad, en una forma de
su negación. La «problematización», así, estaría
Lo que intentamos «problematizar» respec- orientada a la opulencia de la actividad.
to a la actividad es su instalación en la vida co- En el primer caso, la actividad como ima-
tidiana como única referencia válida, la acti- gen de lo saludable, podemos «problematizar-
vidad a modo de único proyecto vital en las la» respecto a los excesos de actividad, como
sociedades actuales, de una actividad que siem- movimiento constante. La actividad cobra sen-
pre ha de estar en movimiento, siempre ocu- tido cuando parte de la propia subjetividad,
pándose de otra cosa, siempre inaugurando cuando se construye a modo de proyecto que
alguna novedad, siempre descubriendo nuevos define la autonomía de un individuo. Sin em-
mundos interesantes. Esta forma de entender bargo, el hacer que hoy nos ocupa es en
la acción muestra para nosotros la exigencia numerosas ocasiones un hacer automático,
de la época al situar la.ocupación humana en pura acción despersonalizada. Pascal Bruckner
una perspectiva de rentabilidad y éxito_ social. (Bruckner, 2001) lo defirie como una acción
Una actividad que responde más que a la si- que pretende _dar respuesta a un supuesto
tuación particular y concreta de un individuo, a «deber de ser feliz». Cori esta singular frase'
los criterios sociales y empresariales de valora- nos plantea la ·insistente ·negación de ·toda
ción, salud y bienestar estándares que acaban subjetividad en un hacer y unas ocupaciones:
- por colonizar casi todos los ámbitos de la vida que_ se han vuelto obligatorias, en el sentido:
-cotidiana. Más.allá.del trabaío y de las relacio- - de que la identidad social de un individuo se'
nes sociales; las ocupaciones necesarias para define por su «capacidad constante de hacen,,'
mantener. o para. alcanzar los niveles conside, , de una actividad de.la que siempre .ha de resé,
radas óptimos por el conjunto de expertos_ de ponder en tanto que mejora y enriquece.
cualquier área crean dependencias de ocupa" · La actividad se habría convertido así; más
ción que respecto'ª las actividádes cotidianas · que en urn,fuente de satisfacción personal, en
constituyen meras inercias cuyo efecto es, cu- el origen de numerosas tensiones y ansieda-
j _riosamente, más que la tan cafareada vita- -des. Más allá de las ocupaciones que un indi-
§ \_idad, más que la ·satisfacción- por el logro y · viduo debe desarrollar en su vida cotidiana en
~ los objetivos conseguidos, un cansancio y una el ámbito del trabajo o del hogar, las activida-
'~ inapetencia, fuente de insatisfacción y de la des que realizamos se transforman en un pro-
·1 permanente sensación de falta e ineptitud. La blema en el momento en que definen y cons-
-~ reflexión que aquí realizamos se dirige más tituyen la identidad social de los individuos. Es
- bien a esa actividad (gran parte de la ocupa- decir, muchas de las actividades que hoy nos
:f ción actual) que se realiza como exigencia ocupan no representan tanto un lugar de ex-
- de identidad, a modo de cumplimiento de un periencia, proyecto o placer, sino más bien un
~ programa de vida que sitúa en la cantidad de lugar de «demostración» de identidad, de des-
i§ ocupación y movimiento la medida del éxito y pliegue y exposición de lo que uno es a través
~ del fracaso, el sentido de la propia experiencia de su ocupación. La identidad se inscribe en lo
@ y de su valor. ·que un sujeto es capaz de hacer y demostrar.
 390
Además, la exigencia de esas ocupaciones mar-
ca su idoneidad en la justificación de su para
qué, la actividad eficaz o socialmenie aplaudi
da sería entonces aquella ·que se .realiza con
un objetivo orientado al éxito social. La socie-
dad tecnológica acaba siendo tamb·1én la que
define la ocupación en tanto que rentabilidad
y eficacia. Este imaginario de la productividad
del hacer, que estaba delimitada al ámbito la-
boral hasta hace unas décadas, acapara hoy la
casi. totalidad de la vida social (y privada) y es
desde ah_[ donde la actividad orientada a la
identidad pública, o a lo valorado en una so-
ciedad determinada, se torna en la negación
de sí misma.
Bruckner lo explica, como vimos, en la obli-
gación de estar satisfecho, en la permanencia,
en cada una de las áreas· de la vida, d_e un sen'
tido utilitario. Estai bien como mandato, estar
mejor como itinerario ineludible en fundórí de
unos p_arámetros de salud y bienestar que tie-
nen que ver básicamente con la eficacia, la
· productividad y el rendimiento de todo lo que
. nos ocupa: Más qUe el tipo de actividad o el
área de la vida a que nos refiramos, lo que im-
porta, lo ·que se valora, es que· su realización
tenga que ver con un objetivo medible, cuanti-
ficado; es decir, la actividad, la ocupación, tiene
sentido en tanto que inversión, y por ello aca-
ba abarcando el conjunto de los ámbitos de _la
vida: trabajo, ocio, educación, etc. la misma
idea de tiempo se ha sumado a ésta diná_mica:
si ·podíamos considerar ganar tiempo coÍllo
«guardar momentos para uno mismo» (Bruck-
ner, 2000), hoy ganar tiempo es acabar cuan-
to antes, hacer varias cosas a la vez, participar
de un dinamismo siempre a punto, siempre
preparado para una próxima actividad.
Por ello, la idea .de lo saludable en cual-
quiera de sus variantes, la salud física, psíquica,
las relaciones sociales y personales o el traba-
jo, tiene que ver normalmente_ con ocupacio-
nes que en ningún caso pueden ser gratuitas.
También en las profesiones sociales, educati-
vas o terapéuticas este sentido de la utilidad se
ha apoderado de los proyectos y actividades
que llevamos a cabo. Al considerar la actividad
Parte IV. Otras perspectivas
como ·intrínsecamente buena, la atención se
dirige hacia el «para qué sirve» de cada acción
realizada. El ocio y la salud constituyen dos
buenos ejemplos de ello: A la visíón griega clá'.
sica del ocio, entendido como contemplación y
ligada a la idea de un placer que no requiere
'de ninguna justificación, las sociedades actua- .
les orientan el ocio hacia la productiv'1dad o el
consumo, una misma dialéctica con dos ver-
tientes. El ocio hiperprogramado, estandarizado
ya desde la infancia, o el ocio como medio
para la integración social, para alcanzar la salud,
para la formación y un largo etcétera, conv·1er-
ten las actividades de tiempo libre en ocupa-
ciones que más que surgir de las necesidades
o apetencias del momentci presente de los in-
dividuos, más que partir de la situación actual
- e_n la que está inmerso el sujeto, se pmyectan ·
hacia los posibles beneficios futuros que de
ellas. se podrán obtener. La acción se sitúa en
todos los casos en un futuro cargado de pro-
- mesas. Quizá la pregunta que podemos hacer-
nos es cuándo ese futuro, si es ·que alguna vez
sucede, podrá convertirse en presente; más bien
parece que sucede todo lo contrario, y la diná-
mica de alcanzar mañana a través de la_ ac- _
ción de hoy se instala de forma permanente en
nuestras vidas. ·
-El-cuidado del cuerpo y la salud constitLi-
yen otro de los ámbitos más preocupantes en
este sentido. Larrosa (Lariósa; 2003) define
- en qué forma el «retorno del cuerpo» es, pue- _
de ser,_ más que una -liberación, una domina-
ción despiadada:
, . El hombre está dividido de su propio cuerpo tanto por las
l disciplinas de la negación y de la pasividad como por las
disciplinas de la afirmación y de. la actividad. Por eso el
culto al cuerpo del mundo contemporáneo es tan enfer-
mizo como el horror al cuerpo de otros tiempos. Nuestra
obsesión por la fabricación y la exhibición del cuerpo
también produce sujetos sin cuerpo y cuerpos sin sujeto.
·, El tan cacareado· retorno del cuerpo convive (y a veces
1 coincide) con el allanamiento general del cuerpo produ-
cido por los discursos y por las prácticas en las que los in-
:! dividuos tratan de ajustarse a los modelos corporales que
' se les imponen desde los imperativos morales de la salud
y la belleza.
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias
A las bondades de la actividad física, a la
obsesión por la vitalidad y el bienestar, ésta
puede erigirse, más que como una ocupación
gratificante, en una obligación personal y co-
lectiva. Desde la negatividad de la enferme-
dad, de su visión como algo que hay que eli-
minar o mitigar, las ocupaciones referidas al
deporte y .al cuidado personal se vuelven man-
datos, programas de entrenamiento,. prohibi-
ciones, se tornan en discursos que transforman
la ocupación diaria en proyectos objetivados,
actividades cuantificadas, repeticiones tempo-
rizadas, en productos que han de poder mos-
trarse al final de cada programa. Una y otra
vez. En palabras de Bruckner:
Desde la infancia nos dicen que hay que redimir las im-
• pertecciones, que tenemos que remodelarnos de pies a
cabeza. Este trabajo sobre uno mismo, esta interminable
inspección, aunque se dirija a cosas tan fútiles como pre-
parar el bronceado o adelgazar antes de las vacaciones,
equivale a una redención moral. Porque nuestros maes-
~ iros de bienestar, ya sean religiosos, psicólogos, filósofos
» o médicos, son unos amables inquisidores que acallan en
1 todo hijo de vecino la principal fuente de alegria: la indi-
;¡.,
¡·,¡ ferencia, la despreocupación, la omisión de los pequeños
·Il males cotidianos. · términos _dé confirmación de un modelo de
La segunda de las «problematizaciories» que·
hemos planteado surge. de estas primeras· re'
flexiones. La ocupación, que. había de.seduen,
·te de la identidad y la subjetividad;. acaba por
ser su misma negación. Ante unas activida-
des siempre orientadas a sus logros futuros y
siemp're construidas desde unas exigencias de
j prosperidad_ y vitalidad .inalcanzables para la
§ gran mayoría- de los individuos, las ocupado-
~ nes dejan de ser lugares de elaboración de
j identidad para convertirse en lugares de mo-
~ delación de unas identidades cerradas y deli-
·•;," mitadas a partir de unos objetivos de bienes-
tar que legislan sobre cualquier área de la vida
.f humana.
~ Podríamos hablar quiz~ de un cansancio
~ de actividad, porque más allá de su función
¡§ lúdic_a, terapéutica o educativa, está viciada
!:; desd_e sus inicios de una exigencia
. que inc1"d e
@ exclu:sivamente en su produqo final, sea éste
391
la mejora, la diversión o el certificado que ha
de demostrar nuestra idoneidad en un ámbi-
to cualquiera. La actividad está siempre en-
tonces proyectada hacia lo que ha de alcanzar
al final y que una detallada evaluación permi-
tirá verificar. El proceso y lo que éste pueda
tener de experiencia, de elaboración y de en-
cuentro queda fuera de los valores de nues-
tro tiempo, la pregunta acerca de.cómo los iti-
nerarios que recorremos se silencian en aras
de la pregunta por la meta, el objetivo y el pro-
ducto validado.
La eficacia y la culminación del hacer son
indiscutibles desde la perspectiva de que toda
acción necesita realizarse a través de un pro-
yecto, desde un agente que asume la respon-
sabilidad por él. Sin embargo, lo que cues-
tionamos es la capacidad para mantener ese
compromiso con la propia actividad, y con los
significados que se le atribuyen, a partir de di-
námicas establecidas desde la aceleración cons-
. tante de las tareas, desde la rentabindad de los
esfuerzos invertidos (a partir de los mode-
los definidos en el proyecto) como única con-
dición de su validez y de su exclusividad en
identidad cualquiera.
Es decir,desde una perspectiva profesional
y personal, otorgamos valor a. la ocupación y a
·sus actividades en ta~to .que éstas. son capa-. ·
ces de aportar significados y aprendizajes des-
de los que construirse como individuo en es-
pacios de experiencia, relación y encuentro, y
por tanto, de realización de la sociabilidad y la
autonomía personal. Además, la actividad ad-
quiere.su pleno senfidó si es gratificante para._
el que la realiza, tanto en su proceso como en
su culminación; esto es, si el para qué de la
actividad cumple con las expectativas en ella
depositadas y con las necesidades sentidas por
el individuo durante su implicación en ellas.
Por último, si la ocupación define en cierto
modo la identidad social de los individuos,
ésta no puede concluirse a priori a partir de
una forma ya acabada que hay que alcanzar.
.Si la actividad es constructora de identidades,
lo sería a modo de apertura e incertidumbre, a
392
modo de proceso siempre inacabado y como
lugar de la elaboración de esa identidad que
no queda .tampoco encerrada ni definida a
partir de una. ocupación ni de .su estado su-
puesto. Es decir, sería imposible, desde esta
perspectiva, valorar una actividad determinada
a partir de criterios como su rentabilidad final
o su prestigio social o desde su acomodación
a unos modelos de identidad y estatus prede-
finidos desde la fascinación por los modelos
vigentes de las formas de éxito, trabajo, ocio o
salud, entre otras.
Actividad como proceso
indeterminado
Hasta el dla en que sufrl mi primera parálisis, mi vida
era un conglomerado de hechos más o menos con sen-
tido y armonía. Entendía la contradicción, y hasta ~¡ db·
lor, como parte de esa confrontación entre el rilun_do y
lo que soy en el tiempo y en cada una de esas partícu-
las que lo componen; pero cuando ocurrió el acciden-
te, comprendí algo que estaba más allá de las ideas que
podía haber aprendido o_ hasta inventadoi comprendí
que existía únicamente cómo carne, materia, moléculas
condenadas a transformarse en partículas que ignora-
rían la sutileza de mis sentimientos; comprendí que
dentro de mi estaba la·muerte, y asl conocí el odio que
nace de esa _frustración. Cuando ocurrió el accidente,
entendl lo esencial: que el final comienza por la ausen-
.cia de placer.
De.Souza,
El ¡)/timo cuerpo de úrsulo.
(Bárcena, 2003)
En este último apartado nos planteamos la
actividad desde una perspectiva que la sitúe
en la subjetividad y no en la finalidad objetiva
que la impulsa. Si toda ocupación tiene en su
iniciarse una motivación final, un itinerario de
realización desde la que parte, nos pregunta-
mos si el motivo y el fin son suficientes para
sostener a lo largo de su proceso las cualida-
des inherentes que se le atribuyen y que reco-
gemos a modo de resumen a partir de la de-
finición de ocupación que Moruno y Romero
realizan (Romero y Moruno, 2003):
Parte IV. Otras perspectivas
' La ocupación es una actividad intencional, significativa y
~\r., funcional del sujeto. en el desempeño de su vida cotidia-
i.
l¡i na. La ocupación incluye el contexto personal. espacial y
temporal y entorno donde ésta tiene lugar, y a trávés de
~-•· ella el ser humano crece, se desarrolla, se conoce y cons-
, truye su identidad personal y social.
Y un poco más adelante:
~: [...] el rol de la terapia ocupacional es facilitar y ayudar a
la construcción de una vida significativa, a participar ple-
ü_,:_í_
te namente en la sociedad.
[Cómo habría de ser entonces el hacer y el
. ocuparse para que posibilitara estos itinera-
rios? Podemos toma.r el cuerpo y su movi-
miento, las actividades como marco desde el
que pensar la ocupación y las acciones en ese
principio que señala la cita que encabeza este
apartado: ta idea de placer. Empecemos con
una reflexión de Susana Kesselman (Kessel-
man, 1990} acerca de los sentidos, de los ·
modelos que dibujan el cuerpo en movimien-
to, la acción a través de un cuerpo que se
-mueve:
El. hombre o la mujer de finales del siglo xx dará un grito,
f}_
V correrá por la hierba, se dejará comer por los mosquitos,
¡¡ ·
embocará una pelotita en el lugar justo de la raqueta,
lí hará muy profundas respiraciones abdominales, pateará
~
• sobre·una colchoneta, .reco·rdará con su boca.el chupe-
teo infantil, se conectará con el enojo o la tristeza ~1a1 vez
con el amor-, hará sensible su piel, levantará pesas, na-
. ciará, defenderá determinádas dietas, subirá escaleras, ju-
1•·. ' gará con sus fantasmas, para encontrar una respuesta a
su deseo de no envejecer, de no enfermarse, de ser in-
I • mortal, de hallar una clave para orientarse en el labe-
rinto.
La acción no es un movimiento neutro, la
ocupación dice algo de quiénes somos y de
los modelos ideales que nos habitan. La acti-
vidad muestra así algo más que su valor tera-
péutico, educativo, formativo. Si la pensamos
desde los modelos empresariales que impe-
ran es posible reducirla a series mecánicas que
se repiten para alcanzar su objetivo: tal o cual
lugar físico, personal o social desde el que pen-
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias
sarnas y vivimos de forma similar o cercana al
modelo, al objetivo propuesto. Pero la cita an-
terior nos cuenta además otras cosas: cual-
quier actividad, desde la terapia o la educación
o la idea de salud y bienestar, indica una bús-
queda y una negación de la fatalidad, supone
una resistencia a un estado o una situación no
satisfactoria, a la vivencia de la precariedad y,
en último término,. al. paso del tiempo y a sus
efectos.
Lo que plantea la autora es el sinsentido.
de esa misma. acción cuando esa vivencia de
la insatisfacción se instala de forma perma-
nente en ella y la reduce al logro de su finali-
. dad, cuando la ocupación se limita a un hacer
sólo orientado a su futuro, a modo de prome-
. sa. Desde ese lugar, para la autora, toda acti-
vidad queda atrapada, «perdida» en su propio
laberinto, más que la salida hacia un mayor
bienestar, se transforma en un modelo cerra-
do de repetición alienante. En sus. propias pa-
labras, la actividad se «pierde» cuando ·emerge
desde «cu_erpos fragmentarios que sueñan to-
talidades».
En esa forma de· decir que iniciamos en
este-apartado con_ la cita sobre la· ausencia de
. placer como carencia y en la idea de laberinto
· . que emana dela acción. mecanizada y· objeti-
vada, planteamos de hecho invertir el esque,
ma que. dibujábamos: en. los primeros aparta-
dos de este capítulo, Si la ..idea de totalidad
(esto.es, el-objetivo, la meta,la globalidad del
proyecto) se sitúa por lo común como final, en
tanto que logro, beneficio o rentabilidad, como
f· identidad alcanzada, con la frase de Kesselman-
§ _es posible situáría en cada actividad, en cada
~- acción de la ocupación, significarla en el deta-
j lle y en la subjetividad, esto es, en la sensación
~ y en el relato sobre ella que emerge desde el
e proceso, en el durante de la actividad.
-~ Desde esta perspectiva, el énfasis se ubi-
:f ca en la narración que el individuo realiza,
- construye, a través de la actividad. Más que
~ desde el objetivo final la acción se elabo-
g ra 'desde la situación (Peñarrubia, 2001) a
! módo de «campo» que integra tanto el aden-
@ tro como el afuera de un quehacer y donde l,i
393
actividad se contempla desde una perspecti-
va relacional y hollstica. Es entonces a través
(como travesía) de la situación y de lo que en
ella nos pasa desde donde la acción se elabo-
ra. Más que desde el programa, como diría
Edgar Morin, la tarea emerge del proceso. El
programa refleja para el autor un universo ce-
rrado; el proceso o estrategia, por el contrario,
es. indeterminado, abierto y,. por ello mismo,
subjetivo en su hacer:
Existen; efectivamente, dos vías para: afrontar la incerti-
dumbre de la acción. La primera es la plena conciencia
del riesgo que conlleva la decisión; la segunda, el recurso
~ a la estrategia. [...] la estrategia debe prevalecer sobre el
programa. El programa establece una secuencia de accio-
nes que deben ser ejecutadas sin variación en un entor-
no estable; pero en cuanto haya modificación de las con-
diciones exteriores, el programa se bloquea. La estrategia,
1 por el contrario, elabora un guión de acción examinando
! las certezas y las incertidumbres de la situación, las pro-
babilidades e improbabilidades. El guión puede y debe
modificarse según la información recogida, el azar; con-
tratiempos u oportunidades con que se tropiece en el
~ curso del camino. .
Para el autor, toda acción debe abordar su •:'
complejidad, más que. esforzarse en un inten- ·
to. de simplificación desde. un conocimiento y
un saber ya acabados. Por ello, cualquier acti, "
vida'd es proceso y experiencia. indeterminada,;:
que .se .realiza en '«tensión» entre. la finalidad y
el reconocimiento de la incertidumbre y la.«in- ·
completud» que la habitan. Una acdón pensa-
da como proceso, desde la situación, no se
plantea por tanto, nos dirá el autor, para elimi-
nar-la complejidad, sino para reflexionarla-crea-
tivamente y ensayar otros itinerarios posibles ·
de ocupación.
Desde estas reflexiones abordamos algu-
nas de las cuestiones que nos parecen clave
en el pensar la ocupación y la actividad. Para
ello nos basaremos, a. modo de ejemplo, en
las posibilidades de la acción como proceso
desde las actividades cotidianas: lo que hace-
mos cada día, que repetimos, lo que nos ocu-
pa tiempo y que por tanto organizamos, lo
que de tanto hacer es casi automático, y por
394 Parte IV. Otras perspectivas

último, de las actividades que encerramos en ,: los objetos del mundo, aprender a jugar con la razón, o
la incomodidad de una obligación .que hay ¡.- entender el mecanismo de la razón como juego. Apren-
que terminar cuanto antes. Para ello. partimos f-. der a vincular lo lúdico con la lucidez. Las lecciones de la
de dos ideas centrales de la mano de dos au-
¡ infa_r,cia las pode~os aprender si aprendemos a estar en .
tores: en primer lugar, de la distinción entre fu-
t( el tiempo dei puro acontecer cuando sabemos abrirnos a
b los aéontecimientos.
turo y porvenir que realiza Larrosa (Larrosa y
Skiliar, 2001) para situar en ella la posición del
Esa disposición hacia la actividad significa-
agente, de quién realiza la actividad; en se-
ría entonces recuperarla desde una dimensión
gundo lugar, tomamos la reflexión de Bárcena
lúdica, desinteresada y atemporal en su reali-
(Bárcena, 2003) acerca de la idea de infancia
zación. Esa_ mirada sobre la infancia, sobre el
como fuente de sentido para pensar e/ modo
juego de la infancia por ejemplo, dibuja una
de esa actividad, no ya la posición desde la
actividad capaz de absorber la· atención en su
que el agente inicia la acción, sino la disposi-
duración, es una actividad estructurada a partir
ción con la que se sumerge en ella, la forma
de la situación en el sentido de que, aunque
que ésta toma durante su realización.
ubicada en una organización, la de la vida co-
La primera dice así:
tidiana por ejemplo, tiene algo de imprevisto y
de inicio. Es al. mismo tiempo una actividad
¡; Mientras que el fúturo se conquist~ el porvenir se abre. concentrada, esto es, atenta a su proceso, un¡¡
M Mientras. que el futuro nombra la relación con el tiempo
t de un sujeto activo definido por su saber, por su poder,
~.: por su voluntad, un sujeio que sabe lo que quiere-y que
actividad no dístraída en el paso siguiente; en
el día siguiente o en un futuro impreciso, sino

'1, puede convertirlo en real, un sujeto que quiere mante-

f· nerse .en el. tiempo, el porvenir nombra la relación
. .
en el ahora que la realiza. Por último, es una
con el · actividad lúcida ylúdica, no es por tanto una ac-
f, tiempo de un sujeto receptivo, no tanto pasivo como pa~ tividad de la pesadez, de la obligatoriedad
¡ ciente y pasional, de un sujeto que se constituye desde la (aunque sea necesaria y obligatoria), de la car-
r ignorancia, la impotencia y el abandono, desde.un suje- ga o el agotamiento, sino que puede definirse
-~• to; en fin, que asume su propia finitud, su propia á1orta, como una actividad ligera, con esfuerzo quizá ·
m _lidad pero no forzada, cuyo sentido está también en
su proceso de'rea\ización y quéresponde a la
La ocupación desde estas palabras no se propia subjetividad que la realiza más que un
erige como un logro o unbeneficio que poda- modelo final programado o secuencial.
mos conquistar; el sujeto. que realiza la acción Es, en este sentido, una actividad incierta
parte dé la ignora1\cia porque es ella; a nues- . qué, aunque responde a. unanecesidad o una
tro entender, la que puede abrirle a. otras na- estraiegia, no queda limitada por ella, sino abier-
rraciones, otros ensayos, otras actividades no ta a sus propias incertidumbres. Es, por último,
previstas, o a las mismas realizadas de otra por todo lo anterior, una actividad gratificante y
manera, desdeJugares que ese sujeto, porque placentera, pero de una gratificación y de un pla-
no está anclado en su voluniad o en su poder, cer que no se reducen a la mera diversión, que
puede vivir como inaugurales, como espacios no se orientan desde lo cuantificable de las sa-
de experiencia. Y ahí situamos la segunda re- tisfacciones, sino desde esa dimensión de juego
flexión de Bárcena sobre la infancia y .lo que en la que se realiza y que la transforma.
nos dice acerca del modo del hacer:
La repetición: Jo que hay que hacer
tsta es la dimensión adánica de la infancia del hombre:
su capacidad de renovar la existencia deshecha, de la
cada día
existencia como un aparente resto. tsta parece ser la gran El trabajo, el ocio, el cuidado del hogar y

1 lección de la infancia· aprender una felicidad no discipli-

nada, aprender nuevas relaciones entre las cosas y entre
personal, todas son actividades de la vida coti-
diana. La autonomía significa la posibilidad de
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias
sostener estas tres áreas de la cotidianeidad
por uno mismo, como mínimo. Cada una de
ellas requiere más habilidad y destreza que
para un individuo sin ninguna discapacidad,
que las realiza casi de forma automática e in-
consciente. Es lo que se repite, lo ya sabido, y
para la mayor parte de individuos representa
un espacio mecánico que no da lugar ni a la
experiencia ni a esa dimensión lúdica que co-
mentábamos en páginas anteriores. Despla-
zarse, por ejemplo, o prepararse una taza de
té son actividades de transición, sin contenido
por ellas mismas y que muchas veces se eje-
cutan junto a otras acciones o actividades, o
entre unas y otras .. Las actividades de repeti-
ción, las que se realizan casi cada día, son ac-
tividades mudas en el sentido de que apenas
producen un espacio para la experiencia, para
la creatividad o para el desarrollo personal,
sino que constituyen más bien aquello de lo
que hay que desprenderse con niayor rapidez
y aquello que apenas debe ocupar el tiemp9.
La repetición no es entendida <en nuestro
mundo occidental como un valor, sino más
bien como un estorbo, una carga; 1,nepetición
construye la imagen por excelem:ia de la bana-
lidad. Para muchos individuos, cualquiera de·
estas actividades sólo es redescubierta como
experiencia cuando alguna limhadón le impi-
de realizarla normalmente y necesita volver a
aprenderla en toda su complejidad. lEs posi-
ble reflexionar sobre la cuestión de lo que se
· repite eri la· actividad cotidiana desde un lugar ·
que no la reduzca a una obligación de la que
! desprenderse.cuanto antes?
§ La idea de rutina podría ser pensada tam- ·
~ bién como ese espacio donde ensayar u·n rit-
:; mo propio, donde encontrar el detalle y el cui-
j dado en el hacer. La rutina puede constituir un
.¡¡ punto de partida para pensar en la mecaniza-
• ción totalitaria de las ocupaciones y las activi-
f dad es en el mundo de hoy y el lugar desde el
u. que considerar que toda tarea, aun la más in-
~ significante y cotidiana, cobra importancia si se
~ atienae al cómo de su realización. Si en la pri-
;! mera( parte de este capítulo. reflexionábamos
" sobré la problematización actual de la activi- ,
395
dad en su aceleración indiscriminada y en su
acumulación, el espacio de la vida cotidiana y
de l_a rutina constituye uno de los espacios de
posibilidad para una actividad centrada en su
hacer y en su cómo hacer, y no tanto en su aca-
bar o en su pasar rápido. Detenerse en esas
actividades significa entonces otorgarles un
espacio propio, no de transición entre una
cosa y otra; representa también convertirlas en
tareas significativas para la. vida de..cada día
desde la reflexión, o la sospecha, que ése es
precisamente el lugar de .la vida, el de cada
día.
Si partimos de lo cotidiano como «el lugar
de la vida», entonces sus actividades no pue-
den ser contempladas desde la idea de simpli-
ficación, .de la_ rutina como pesadez o desde la
negatividad que asociamos a lo repetitivo, sino
dar a esas acciones el rango de ritualidad don-
de lo que se repite actúa como un espacio de
aprendizaje de los ·detalles, de las pequeñas
perfecciones impercepfibles; de .la observa-
ción pausada. Se trataría entonces, más que
de una actividad repetida e insípida,· del arte
de la realización en cada tarea. En palabras dé
Brucknet:
i¡1 · En definitiva lo que acaba con la vida no es la regularidad,
\j sino nuestra incapacidad para convertirla en un arte dé vi-
. ¡j virque espiritualice lo perteneciente al orden biológico y
.ii eleve el momento más insignificante a rango de ceremo- ·
-iJ nia. (BrucRner,:2001)
Para el autor, la vida cotidiana es, o puede
ser_ también, un acontecimiento,
El tiempo: acabar cuanto antes
Unida a esa repetición de las actividades .
cotidianas que las vuelve insustanciales en-
contramos su ubicación en el tiempo. Mu-
chas. veces. este tipo de actividades no tiene
un tiempo propio, sino restos de tiempo. El
éxito en lo cotidiano, ducharse por ejemplo, o
ir a la compra, o la limpieza, reside precisa-
mente en su reducción temporal para poder
dedicarse a otras cosas. Acabar cuanto antes
 396 Parte IV. Otras perspectivas

significa disponer_ de más tiempo para el tra- Conjunto de ocupaciones a las que el individuo puede de-
¡_,_;_·

bajo considerado importante o para el ocio. El .r dicarse de manera completamente voluntaria, sea para
tiempo en nuestras sociedades es básicamen' t:· descansar, sia para divertirse, sea para desarrollar su infor'
te rentabilidad y eficacia entendida como la' -F mación o su fomación desinteresada, su participación so,
µi cial voluntaria, tras haberse liberado de sus obligaciones.
capacidad de realizar numerosas tareas en
[' profesionales, familiares o sociales. (Puig y Trilla, 2000.)
«poco» tiempo, como la habilidad de una or-
denación que reduzca al mínimo lós mal lla- Una de las cuestiones que resalta el autor
mados ,itiempos muertos»,·.Organizar el tiem- es la voluntariedad del ocio, es decir; que éste
po significa para nosotros .extraer de él todas no puede articularse desde la idea de obliga-
·sus posibilidades, realizar actividades signifi- toriedad; de ahí el «puede» de la definición. E!
cativas; pensamos en el tiempo· en términos ocio parte siempre de una elección del indivi-
de. provecho o rendimiento y, por ello, «aca duo como una de las áreas de la ocupación,
0

bar cuanto antes» o ser eficaz en las tareas no es algo que se debe hacer, sino algo que
está considerado como un valor añadido a se puede hacer. De la misma manera, los au-
cualquiera de las actividades que realizamos, tores retoman la idea aristotélica de ocio que
aún más si ésta se refiere al orden de la vida citan a través de De Grazia (De Grazia, 1966):
cotidiana .. el ocio es en definitiva estar libre de la nece-
Así, retomando la. idea de actividad coti- sid9d de estar ocupado.
diana como ritual, podemos también situar la . La· idea de demora, de pararse, que enca-
idea de tiempo en una dimensión en la que beza este último apartado hace referencia a
«el tiempo para urio mismo», donde «darse el .esta idea. aristotélica del ocio como posibili-
\Lempo» signifique retomar la autonomía de .· dad de contemplación, como actividad estética
_ese espacio cotidiano de la vida. Dejar a un o poética, más que como ocupación o activi-
lado la idea de que toda actividad debe ser dad. En nuestro lenguaje se.trataría de pensar
rentabilizada .en tiempo, o de que todo tiem- también «no hacer nada». como una actividad
. porequiere de una justificación sobre su ren- que puede cumplir con esas tres D del des-
tabilidad. No anticipar el tiempo, no agotar canso, la diversión y el desarrollo. Esta activi-
las actividades antes efe su realización tendría dad quieta, no activa; o mejor aún no reactiva
que ver con la posibilidad dé. una actividad , hacia. ningún programa,. proyecto o rentabili-
centrada en_ su momento presente, en la dad, significa, aplicada más allá del tiempo de
idea de. la imposibilidad de .una actividad sig ocio al resto· de las actividades de la vida co-
0

nificativa cuando se realiza de forma disper- tidia_na que tomábamos como ejemplo, desa-
sa, no atenta e invadida por las tareas futuras, rrollar la capacidad de una disposición hacia lá ·
por el después. Se trataría de ocuparse sólo tarea basada en la atención, es decir, en lo
en una actividad cada vez, y se trataría tam- que ocurre, en lo que le ocurre al individuo
bién de «quedarse» en la tarea y en su reali- mientras la realiza. Esta atención se dirige en-
zación. tonces no al objetivo de la actividad sino a su
proceso de realización, a las sensaciones que
produce, a la observación pausada de los de-
La atención: demorarse, pararse
talles en su elaboración y ejecución, a la na-
Puig y Trilla (2000), en su libro Pedagogía rratividad subjetiva que emana de la experiencia
del ocio, definen el ocio como un tiempo que de actividad mientras ésta sucede. No signifi-
debe reunir como mínimo tres condiciones, ca descuidar que toda actividad parte de una
las llamadas tres D: descanso, diversión y de- necesidad, de un objetivo pensado, de un pro-
sarrollo y que enumeró en los años cincuenta grnma de futuro, sino situar a éste en función
del siglo pasado Dumazei.der en su definición del proceso, de la situación vivida; retoman-
de ocio: do las palabras de Magris, se trataría de situar
 Capítulo 13. Acción, actividad, movilidad, etc.: pedagogía y terapias
a ese proyecto en relación con la vida (coti-
diana).
Esta apuesta por la atención significa tam-
bién desligar la idea de actividad de la de mo-
vimiento a modo de un hacer indiscriminado.
Aprender la quietud puede ser también una
actividad, sin duda de ocio (pero también de
otros ámbitos), de un hacer pausado, de una
tarea realizada desde la interioridad del que la
ejecuta, más que desde su motivación exter-
na, y desde la consideración de que «llegan> es
secundario respecto de la experiencia del pro-
ceso. Terminamos con las palabras de Sloter-
dijk (Sloterdijk, 2001) sobre un hacer que sólo
se realiza como subjetividad, como autono-
mía, que integra y es integrado en el mundo
de la sociabilidad, cuando nos transforma en
lo que él denomina como una forma de pen-
samiento metafísico:
:;_· Este oír y ver metafísico es también dejar de ver y de oír,
.,. ver y oír cqn_atención, ver y ofr lo que no se ve, ni se
,· . oye, ver y oír como es debido, y ver y olr hacia el interior.
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Trilla J. Aprender, lo que se dice aprender ... Una
 Capítulo 14

Actividades de la vida diaria desde

una perspectiva antropológica
J.A. Flores Martas

Bases para un enfoque guientes páginas. Es necesario aclarar que es-

antropológico de las actividades de tas páginas han sido escritas por un antropó-
la vida diaria en sociedades plurales logo especializado en la subdisciplina c!e la
antropología del cuerpo, y con experiencia et-
•·;.- _ En el hombre todo es fabricado y todo es natural, como nografica en culturas indígenas y_ mestizas e_n
_ prefiera decirse, en el sentido de que no hay una palabra, México y Bolivia, cuya inmersión en realidades
,, una conducta que no deban algo a_l ser simplemente bio- sociales y vidas cotidianas ajenas y extrañas a
lógico, y que, al mismo tiempo, no se sustraigan a la sim- _ nuestros modelos y clasificaciones occidenta-
~- plicidad de la vida animal; no aparten de su, sentidos las les de entender el cuerpo, la salud y la enfer-
~ conductas vitates, por una especie de escape y un genio
medad, le han provisto de una perspectiva
·1 del equívoco que podría seivir para definir al hombre. atenta a las diferencias de los sujetos y a las
Maurice Merlau-Ponty, · singularidades de sus contextos sociales y cul-
_
turales. ·
Fenomenol~gla de la percepción
· Es por ello que más que de rasgos hege:
mónicos y constataciones universales en el ·
·i Nuestra vida diaria se encuentra,dominada por los deta- campo de la vida y la relación social que los
·_Í · lles de nuestra existencia corpórea, implicándonos en la seres humanos despliegan en sus actividades
1 1abor constante_ de comer, lavar, acicalar, vestir y dormir. - de la vida diaria, el lector recorrerá un panora-
ma conformado por la variabilidad y la multi- _
Br¡an S. Turner, plicidad de casos y ejemplos en culturas distin-
El cuerpo y la sociedad tas. En vez de menciones a la biología y la
Exploraciones en teor/a social fisiologíácomo relevantes-para explicar estas
actividades, comprobará cómo serán las prác-
j lQué puede aportar la antropología a nivel ticas e interacciones sociales, y los valores cul-
2, conceptual sobre las actividades de la vida dia- turales, relevantes para articular vías de com- -
i ria (AVO)? lQué sentido tiene en otras cultu- prensión de esos fenómenos. En vez de la
ª ras lo que los occidentales hemos etiquetado vinculación convencional entre cuerpo y biolo-
-.,_f como AVO? lPodríamos, desde el enfoque an- gía, será privilegiada la conexión entre cuerpo
tropológico, universalizar el concepto de AVO y y cultura, o cuerpo y sociedad, enfatizándose
~ sus posibles relaciones con la salud? Éstas son el carácter sociocultural del propio cuerpo y
¡; algun_as preguntas a las que, de modo diferí- sus técnicas, rituales y actividades corporales.
~ ,
:;; do e"._indirecto, se preten de proporcionar una En sUma, como el propio título indica, se pre, .
"· aproxi_mación e intento de respuesta en las si- lende proporcionar unas bases para un enfo-
•
399
400 Parte IV. Otras perspectivas

que antropológico de las actividades de la vida blicitarios o espectaculares en las sociedades

diaria en sociedades plurales, partiendo de
dos constataGiones:
Las variaciones de las AVD en cada socie'.
dad y cultura, más allá de las evidentes va'
riaciones individuales de las AVD en una
misma sociedad.
Las diferentes concepciones y prácticas cor-
porales, y diferentes «cuerpos» humanos
que existen en·el mundo, según los contex-
tos socioculturales en que desarrollen sus
vidas.
Ideas de partida para una
perspediva antropológica
(del cuerpo)
TCJdo el mundo, en nuestras sociedades
occidentales, cree saber a qué nos referimos
al pronunciar la palabra «cuerpo» y, por otro
lado, la antropología -para la que el cuerpo ha
constituido un objeto de investigación y tema
clásico en sus trabajos- nos ha enseñado que
el asunto no puede .ser despachado con tanta
naturalidad.
· El cuerpo humano es una entidad de com-
posición compleja, de materialidad co_ncreta
pero definición elusi.va. lCuáles son las ratios.
de sociedad, psique y fisiología inscritas en los·
cuerpos. humanos. en cada cultura? lCuáles
son los «cuerpos» que flotan alrededor de·no:
sotros;· en múltiples imágenes y soportes pu-
industriales de consumo de masas? Para una
aproximación no etnocéntrica, biologicista o
tópica, es necesario partir de las. siguientes
ideas o postulados básicos de la antropología
del cuerpo: ·
El cuerpo no es sólo una realidad biológica,
sino una realidad cultural. Se trata de un es-
cenario, un territorio sensible de construc-
ción social' y cultural (identificable en ges-
tos, posturas, composturas, enfermedad y
curación) vinculado a un contexto. En su
composición y prácticas son evidentes mar-
cas o huellas de la cultura que lo ha confi-
gurado.
Es necesario superar la idea occidental y
etnocéntrica del cuerpo humano como «na-
turahi (dado_por la Naturaleza como una en"
-tidad meramente biológica), universal y úni-
co; estas perspectivas «naturalistas,, obvian
que las desigualdades y diferencias corpora-
les son construidas socialmente, contingen-
tes y reversibles, y no vienen dadas por el
poder determinante del cuerpo biológico.
Esta premisa o perspectiva «nat~ralista» ha
lastrado y ha demostrado su ineficaciá en el
diseño, planific_ación y ejecución de políti-
cas, programas de desarrollo de sanidad y
-salubridad- orientados IJacia culturas no oc-
cidentales u occidentalizadas, bien gestiona-
dos desde instituciones nacionales, multina-
. cionafes o desde las propias -ONG2.

l. «Es lícito, pues, plantear la cuestión de la sociabilidad de nuestro cuerpo puesto que la educación tiende en cierta medida
a modelarlo; a formarlo, más exactamente a dar a nuestro cuerpo una determinada hechura de conformidad con las exigencias nor-
mativas de la sociedad en que vivimos. El juicio social y, por consiguiente, los valores que éste supone no sólo condicionan nues-
tro comportamiento por obra de la censura que ~jercen y por los sentimientos de culpabilidad que suscitan (y conjuntamente por
los ideales sublimados que proyectan y promueven), sino que además estructuran indirectamente nuestro cuerpo mismo en la me-
dida en que gobiernan su crecimiento (con normas de peso o estatura, por ejemplo), su conservación (con prácticas higiénicas y
culinarias), su presentación (con cuidados estéticos, vestimentas, etc.) y su expresión afectiva (con signos emocionales). Esta es-
tructuración social del cuerpo, por una parte afecta a toda nuestra actividad más inmediata y aparentemente.más natura! (nuestras
posturas, actitudes, movimientos más espontáneos) y, por otra parte, es e! resultado no sólo de la educación propiamente dicha
sino también de la simple imitación o adaptación» (Acuña, 200 l ).
2. Entre otros, puede ser ilustrativo, como ejemplo, un proyecto de desarrollo de una ONG en una comunidad indígena del
oriente selvático boliviano. Compuesto por un equipo formado pOr psicólogas, médicos y trabajadores sociales, identificaron como
prioridad· acabar con ·!as enfermedades intestinales y parasitosis derivadas de! consumo de agua no potable (recogida en un río a
más de un kilómetro de las unidades habitacionales). Para ello hicieron un pozo de agua potable en el centro de! poblado, y du-
rante meses comprobaron que las mujeres segulan prefiriendo hacer su trayecto pa"ra lavar y recoger agua hasta el río, y apenas se
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica 401

El cuerpo, si nos referimos a los seres hu-
manos, no es uno, sino que es plural y múl-
tiple. Se trata de una realidad cambiante en
el tiempo (variación corporal en la historia
de una sociedad, como la occidental) y en
el espacio (en las diferentes culturas del
planeta).
El cuerpo no es uno de los términos de una
dualidad o polaridad binaria, al estilo de
cuerpo frente al alma, cuerpo frente al espí-
ritu, cuerpo frente a la mente, como ha sido
conceptualizado y tratado en la tradición oc-
cidental cristiana. Para un abordaje antropo-
lógico más atinado se debe considerar como
una totalidad de experiencia tangible y so-
ciocultural.
El cuerpo es un territorio y espacio sensible
donde cada cultura inscribe y graba sus no-
ciones de «persona», «ser humano» o «indi-
viduo». Considerar el cuerpo como una su-
perficie o un territorio para la «escritura» de
la .cultura supone, en cierta medida, abordar
. el cuerpo como una .clase de «texto» cultu-
ral. Dicho de otra forma, el cuerpo se reve-
la de modo destacado en cada socieclad
como el locus íntimo/público central de con-
figuración de la id_entidad, el escenario cultu-
ral privilegiado para la expresión de las no-
ciones de persona, individuo y sociedad. Los
contornos de li,s instituciones sociales y del.
significado cultural están ambiguamente tra-
zados en la superficie de nuestros cuerpos.
• Desde la perspectiva de la antropología, po-
demos afirmar que todas las actividades
humanas son corpóreas, no se dan sin el
cuerpo: ni las relaciones interpersonales de
comunicación, socialización o copulación, ni
las relaciones con el medio natural sensible
y manipulable, ni las relaciones intraperso-
nales de reflexión y opción.
• El cuerpo, además de ser bueno para sen-
tir, gozar o sufrir, puede considerarse tam-
bién como «bueno para pensar,. En una
buena parte de las culturas con registro et-
nográfico, el cuerpo es una metáfora expre-
siva y de concepción de la sociedad que lo
produce y en la que se inscribe.
Revisión de conceptos
Desde la perspectiva del análisis compara-
_tivo de las culturas, el cuerpo debe entender-
se desde el relativismo cultural y de la toma
de conciencia de su plena inserción en un
· contexto. concreto y singular. La antropología
elaboró el concepto de relativismo cultural para
combatir las ideas racistas en general, y el con-
cepto de mentalidad primitiva en particular. Es .
la posición de que los valores y patrones de .
las :culturas difieren y merecen respeto. El pa- ·
dre de la posición del relativismo cultural' eri ·
antropología fue Franz ·Boas, que demostró ·
que «cada valor hay que entenderlo en _el con, .
•texto de su cultura».

j
e: utilizaba el Pozo (a Pesar de teíler concienciá de ras ventajas ·de ·salud y menot esf~erzo -que se c!erivarfan de su uti!iza~ión). Las
~ motivaciones, ignoradas durante mucho tiempo por los miembros del equipo, eran de índole social y cultura!: en sú ciclo de activi-
,g dádes diarias, la mujer había tenido tradicionalmente adjudicada --durarite generaciones- la tarea de ir a por agua y a lavar al río.
-~ Esto había ocupado parte de las rutinas domésticas de las mujeres de la localidad, y un proyecto como el del·pozo en un espacio
·e: céntrico de la aldea no había sido ni consultado ni consensuado con ellas ( desde la óptica occidental y urbana de los planificado-
i res y técnicos responsables del programa probablemente se consideró como un bien en sí mismo, que sólo depararía beneficios a
-~ ·1a población, y que serfa utilizado con agradecimiento de !a comunidad).
ro Además, la actividad diaria de ir a lavar y a coger agua al rlo era el escenario y el tiempo para la interrelación social, la conver-
·g. sación y el cotilleo que activaban tanto las corrientes de prestigio como el control· social de los pobladores, así como un espacio· ex-
:~ºg elusivo de intercambio y afirmación femenina, fuera del alcance y control de las miradas masculinas. la ubicación centra 1 y cerca-
c:t; nía a los hogares del pozo impedía la especificidad de las relaciones s_ociales tradicionales.
U") 3. «los antropólogos hemos sido los primeros en insistir en una serie de puntos: en que el mundo no se divide en personas
Z reli°sf9sas y personas supersticiosas; en que puede haber orden político sin poder centralizado, y justicia sin códigos; en que las le-
~ yes a:.las que ha de someterse la razón n·o fueron privativas de Grecia y en que no fue en Inglaterra donde la moral alcanzó su. pun-
;; to máS alto de su evolución. Y, lo que es más importante, fuimos también !os primeros en insistir en que unos y otroS vemos las
@ vidas de los demás a través de los cristales de nuestras propia91lentes» (Ge~rtz, 1.995).
 402 Parte IV. Otras perspectivas

El concepto de cultura es también una cre-
ación de la antropología, de influencia y pro:
yección notables. En principio entendida como
el principal rasgo distintivo de los seres huma- -
nos -todos tienen cultura, aunque sus dife-
rencias puedan ser importantes-, ha _dado
lugar a cientos de definiciones y teorizaciones. ·
Por su claridad y capacidad sintética, reprodu-
ciremos aquí sólo dos. Clyde Kluckhohn (Kluck-
hohn, 1945) entendía la cultura como una
manera de pensar, sentir y creer, ligándola a
nuestra herencia social, y distanciándonos de
nuestra herencia orgánica, conceptualizándola
del siguiente modo:
marca los diferentes momentos importantes
de la_ existencia de los seres humanos en so-
ciedad (fig. 14-1). .
Los procesos de construcción social de. la
realidad activados en el senÓ de los diferentes
contextos socioculturales son generados, fun-
damentalmente, a partir de la cotidianeidad y
rutina de la vida diaria. Según se publicó en
1984 (Berger y Luckmann, 1984), el mundo
de .la vida cotidiana es la principal base en que
se apoya la percepción y construcción de la rea-
lidad. Es importante destacar dos rasgos que
comparten las diferentes sociedades del mun-
do, si nos atenemos a la vida cotidiana:

~ Cultúra son los modelos de vida históricamente creados, k Proporciona un mundo coherente a los seres humanos,
r! explícitos e implícitos, racionales y no racionales que exis: un «refugio seguro5>): «La vida cotidiana se pres~nta como
f: ten.en cualquier tiempo determinado como gulas poten- ·. . una. realidad interpretada por los seres humanos, y que

._·
,, ciales de comportamiento de los hombres. ~ para ellos tiene el significado subjetívo de un mundó co- ·
herente» (Le .Breton, 1995). .
t Posee un carácter intersubjetiva yconsensuado: «la rea-
Y de un modo más visual y alegórico, otro

l
lidad de la vida cotidiana seme presenta como un mun-
autor (Ginzburg, 2002) perfilaba así este con- ., do intersubjetiva, un. mundo que comparto con otros.
cepto: : Esta intersubjetividad establece una señalada _diferencia
, entre la vida cotidiana y las otras realidades ae las que
11
Como la lengua, la cultura ofrece al individuo un horizon- e: . tengo conciencia» (Le Breton, 1995).
1. · te de posibilidades latentes, una jaula flexible e invisible
' para ejercer dentro de ella la propia libertad cotidiana.
Hablar de AVD, de esos micromundos que
constituyen para los sujetos el continente igno-
.Resulta por ello oportuno· remarcar el ca- . to .de lo cotidiano, supone atender al protago-
rácter cotidiano,. omnipresente, .con el que la nismo que el cúerpo tiene en todas elias, Así,
cultura impregna, orienta e. impulsa todo .el · una multiplicidad de prácticas, técnicas (corpo-
. abanico de las. prácticas habituales y activida- rales} y rituale_s, están presididas por un orden
des d_e la vida de los miembros de una socie- -social, cultúral- reglamentado que pauta aes:
dad•, tanto en lo que respecta a su ciclo vital de lo más imperceptible y nimio hasta los ac-
diario, como también en cuanto al ciclo vital tos que consideramos «espontáneos» o «na-
anual, y al ciclo vital de larga duración que turales» en los seres humanos. De ese orden

4. «Si a cualquier persona que camine por la calle de un pueblo o de una ciudad, tal día como hoy, la abordamos para pre--,
guntarle qué entiende por "cultura", salvo las ausencias de respuesta por parte de aquellas que no lo hicieran, bien por desconfian-
za, por vergüenza, o por temor a equivocarse, nos encontrar/amos muy probablemente con un enorme abanico de versiones, que
apuntarían como denominador común hacia una manera concreta de expresar lo que la gente hace. Cómo un albañil coloca un
muro de ladrillos en una obra, la escena de un profesor exponiendo o discutiendo argumentos con los alumnos universitarios en
el aula, la forma de sentarse a la mesa para almorzar, o la de hacer un guiso de carne con patatas, un gazpacho o una fabada, se-
rían posibles respuestas a la pregunta, y sin duda que se estarla en lo cierto)) (Acuña, 200 l ).
5. «La vida cotidiana es el refugio seguro, el lugar de los puntos de referencia tranquilizadores, el espacio transicional del adul-
to. Es el lugar en el que .se siente protegido dentro de una trama sólida de hábitos y rutinas que se fue creando en el transcurso
del tiempo, de recorridos conocidos, rodeado de caras familiares [...]. Lo cotidiano erige una pasarela entre el mundo controlado y
tranquilo de cada uno y las incertidumbres y el aparente desorden de la vida social)) (Le Breton, 1995).
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica 403

Figura 14-1. Mujeres en Chacahualla (cultura quechua, provincia Bautista Saavedra, departamento
de La Paz, Bolivia). (Fotogr_affa de Juan Antonio Flores Martas.)

regulador del sujeto y su cuerpo en su vida co-
tidiana, nos habla Le Breton (Le Breton, 1995):
- . - -
· "l ·Eo el sentimiento de seguridad que nace del carácter in-
) !eligible y familiar.de lo cotidiano, el uso ordenado del
;¡ .cuerpo tiene un papel esencial. Hojear rituales durante el
.¡¡ dla debe su eficiencia a una arquitectura de gestos, sen-
.11 saciones, percepciones que están incorporadas al sujefo y
} que lo alivian de un gran esfuerzo de vigilancia en el de,
{j sarrollo de las diferentes secuencias de la vida. En la base
~ de todos estos rituales hay un_ orden preciso del cuerpo.
JJ Un orden al mismo tiempo siempre 1dént1co y siempre
§ que los hombres, sociedad por sociedad, ha-
insensiblemente diferente. EÍ estudio de lo cotidiano cen-
j:'--_•.·
Una de las figuras más influyentes en la·
sociología y en la moderna antropología social,
Marce! Mauss (Mauss, 1971; Mauss, 1974),
_consideraba que de modo primordial, y antes
de analizar cualquier técnica 6, había que pres-
tar atención a lo que calificaba de «técnicas
corpor~les» o «técnicas del cuerpo» , ya que ·
«con anterioridad a las técnicas de instrum·en-
tos, se produce .un conjunto de técnicas cor-
porales». Asi definía las técnicas corporales:
· «Con esta palabra quiero expresar la forma en

cen uso de su cuerpo en una forma tradicio-

,¡ [j trado en los usos del cuerpo recuerda que, en el paso de nal» (Mauss, 1971 ).
·~ los días, el hombre teje su aventura personal, envejece,
_·_._·_·_i

ll 'j ama, siente placer o dolor, indiferencia o rabia. Las pulsa- Para este autor, la perspectiva del etnógra-
.¡ \i ciones del cuerpo permiten ofr cómo repercuten las rela- fo o la mirada atenta de cualquier observador

l
~ ';1 cienes con el mundo del sujeto, a través del filtro de la
B vida cotidiana.
puede constatar la existencia de un conjunto
de técnicas que utiliza el cuerpo en sus activi-
<i

i
ui

6. «Denomino técnica al acto eficaz tradicional. Es necesario que sea tradicional y sea eficaz. No hay técnica ni transmisión
""' mientras no haya tradición. El hoinbre se distingue fundamentalmente de los animales por estas dos cosas, por la transmisión de
·@ sus t~cnicas y probablemente por su ~ransmisión oral» (Mauss~ 1971 ).
404 Parte IV. Otras perspectivas

_Figura 14-2. · Majer hu_ave tejiendo (San Mateo del Mar, Oaxaca, México). (Fotografía de Juan Anto-
nio Flores Martos.) ·

dades diarias, actitudes y movimientos. Cual-
quier movimiento inteligente, desde el más
simple hasta el más complicado, se aprende.
culturalmente' por el ser humano, desd_e el
más rutinario andar cotidiano, pasando· por co:
rrer, saltar, nadar, las posturas desplegadas para
conversar, descansar o dormir.
En suma, coh las descripciones y refiexio-
nes etnográficas de· Marcel Mauss, aprendi-
mos cómo habíamos de abordar al cuerpo en
tanto qUe «el primero y más natural instru-
mento del hombre, o más concretamente, sin
hablar de instrumentos, diremos que el objeto
y medio técnico más normal del hombre es su
cuerpo» (Mauss, 1971) (fig. 14-2).
Aunque este capítulo podría haberse orga-
nizado según el análisis de las diferentes téc-
nicas del cuerpo o maneras culturales de ca-
minar, correr, saltar, trepar, nadar, así como la
enorme multiplicidad .de cuidados higiénicos
desplegados eri técnicas de lavarse, frotar el
cuerpo, modos de orinar b de defecar, o se-
gún el análisis comparativo de la rica panoplia
de prácticas y posiciones sexuales en las diver-
sas sociedades,. para no confundir o saturar al
lector, se ha optado por una-estructura y con-
tenido de carácter más genérico, con ejemplos
y casos puntuales que sirvan .de ilustración.
Algunas de estas AVD, de estos actos efica-
ces en que los hombres hacen uso de su cuer-
po de un modo tradicional, pueden incluso cali-
ficarse como de auténticos rituales• que jalonan
el mundo cotidiano de los seres humanos en
cada sociedad. Así es para David Le Breton:

7. «Pese a que algunas técriicas no suponen más que la presencia del cuerpo humano, los actos ejecutados en su cumpli-
miento no dejan por ·ello. de ser actos tradicionales, experimentales. El coniunto de hábitos del cuerpo constituye también una téc-
nica que se enseña·y cuya evolución no termina» (Mauss, 1974).
8. «Ritual. Mientras que los antropólogos sociales conciben el ritual como una forma de comportamiento prescrita por la cos-
tumbre o la norma y lo asocian con ritos y ceremonias religiosas y con el culto a los dioses, !os sociólogos lo consideran más bien
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica 405

1 La existencia colectiva está basada en un encabalgamiento
;J de rituales cuya función es regir las relaciones entre los
hombres y el mundo, y entre los hombres entre si. Atra-
/J vés del propio camino, cada hombre simboliza con un es-
·-¡ tilo propio la multiplicidad de situaciones con las que se
; encontró una y otra vez. La vida cotidiana es el lugar privi-
,. legiado de esta relación, de este encuentro con el sentido,
;¡ con la comunidad del sentido que se renueva en cada mo-
~ mento. La repetición de las acciones lleva a una erosión del
'1 sentimiento de espesor y de singularidad de las cosas [...].
;¡ La vida cotidiana es el lugar, el espacio transicional en el
:¡ que el hombre domestica el hecho de vivir y a partir del
)¡ cual puede ampliar su campo de acción a través de un sen-
" timiento de relativa transparencia (Le Breton, 1995).
Según Mary Douglas (Douglas, 1978), que
enfatiza su marcado carácter social, el ritual ac-
túa
. como .un ,rtransmisor de cultura» y ejerce
un efecto «coercitivo sobre el comportamiento
social». Desde el trabajo e intereses de los an-
tropólogos, las acciones, los objetos y las pala-
bras que componen un ritual ·son susceptibles
de ser analizados para descubrir el conjunto
de creencias y conceptos subyacentes me-
diante los· cuales eSos hombres (y sus socie-
dades) dan sentido a su vida personal y a su
realidad social. .
Concepciones instrumentales .·
e integrales del cuerpo según
sociedades y culturas occidentales ·
y no occidentales
Las actitudes, percepciones y usos que
f. otorgan _sentido al cuerpo y a la vida de los_ se'
§ · res humanos varían de modo importante se-
m gún la rnultiplicidad de sociedades y ~ulturas
j en las que se inscriben dichos sujetos. A gran-
~ des rasgos, se pueden clasificar en dos ten-
..
e dencias hegemónicas:
l. Las sociedades que conciben el cuerpo de
un modo instrumental (como un instru-
mento individualizado).·
2. Las sociedades que consideran el cuerpo
de un modo integral, como una entidad li-
gada de forma indisoluble a la colectividad,
a la Naturaleza y al resto de los miembros
de la comunidad.
El cuerpo instrumental (individual)
Para los habitantes de las sociedades occi-
dentales, y de aquellas naciones adonde las ra-
diaciones del estilo de vida occidental -sus
prioridades, sus concepciones- y la culturá oc-
cidental han llegado, no resulta extraño con-
templar la existencia de sociedades que cond-
ben su cuerpo como un instrumento individual
que debe ser bien cuidado (como una herra-
mienta o instrumento de utilidad) para ser usa-
do con eficacia. En dichos coritextos se mani-
. fiesta una concepción instrumental ·del cuerpo,
tanto en el modo de pensarlo como· en. sus
prácticas y usos_ cotidianos: el cuerpo se trata
como un instrumento que nos ·sirve, que tiene
diversas funciones y que, por tanto, usamos. -
· A partir de la médicina y la biología se formu-
la la conc<cpción del cuerpo hegemónica. admití~
da por la sociedad occidental; y conectada con
ella .se articula una concepción de la persona
que permite al sujeto decir «mi cuerpo>>, cómo
una posesión disociada del sujeto, un mero atri-
buto de dicho ser humano. Como apunta en
una reflexión Le Breton, «las sociedades Occi-
dentales hicieron del cuerpo una posesión más
que una cepa de identidad» (Le Breton, 1995).
La concepción que se tiene del cuerpo en
la actualidad, en nuestra propia sociedad, su-
pone una ruptura del sujeto con la naturaleza,
con todo aquello que le rodea (también su

1
-~
como aquel acto o sucesión de actos sociales·con carácter regular y predecible.debido a su normatividad y que permiten la vida en
común de los hombr~s aunque no son necesariamente racionalés ni conscientes._ Los actos cotidianos de la vida social,_como son
Z los _saludos en los encuentros y reuniones seguidos de darse la manó o besarse y costumbres similares, Son ve"rdaderos rituales en
@ · cuanio representan comportamientos prescritos y necesarios para el _mantenimiento del orden social· y la integración social. Son,
l
@
aderTl~s,_reglas que se aprenden en el proceso de encu!turación y que se vinculan con-patrones.de conducta y r:iormas institucio-
naliza?as [...])> (Abad González, 2004). ·
406 Parte IV. Otras perspectivas

mundo social y comunidad) y consigo mismo, y técnicas corporales, un simple movimiento

a diferencia de lo que sucede en el mundo en estos trabajos pone en juego una vasta am-
tradicional. El individuo occidental vive en uha plitud corporal. En· esa sociedad tradicional
sociedad atravesada por eUndivictualismo que rural, campesina y artesaná, las técnicas corpo-
ubica al cuerpo como. un lugar de división, un . rales y AVD no han generado una especializa-
corte que les· separa del mundo, y como el re- ción de movimientos que implique una divi-
cinto objetivo de la soberanía del ego. • sión entre los tiempos y escenarios del trabajo,
·El cuerpo que la modernidad ha instaurado y el escenario y desarrollo de la vida en su
en occidente, para autores como Le Bretorí, ade- conjunto. Así lo narra Loux:
más se ha convertido en una entidad protagó 0

nica dentro de la sociedad de consumo y mer-
cados, siendo ellos los que en buena medida
influyen en sus pautas y preocupaciones; y lo
modelan conforme a sus criterios e intereses
más o menos perdurables o efímeros. De he-
cho, el culto moderno al cuerpo del individuo
se expande con fuerza a finales del siglo xx, pro-
duciéndose una suerte de «rehabilitación». del
cuerpo como un fin en sí mismo, y·p_rovocando
modificaciones importantes en la relación del
individuo col)sigo mismo y con los demás9•
Con una minuciosa mirada histórica, puede
encontrarse esta concepdón instrumental del
cuerpo en la tradición y sociedad tradicional ru-
ral occidental, por ejemplo en· la Francia del
siglo xIx. La interesante obra El cuerpo en la . son apreciables los cambios que el·traba]o in,
sociedad-tradicional (Loux, 1984)analiza y ex- dustrial, en cadena, empieza a provocar en
plora -en proverbios, dichos y fragmentos ora-
les de la sabiduría popular~ las ideas y prácti-.
cas enfocadas. al trato y cuidado del cuerpo, en
tanto que principal instrumento de trabajo.
Este autor procede .a elaborar, y a estudiar,
una especie de catálogo o topografía de las
posturas del cuerpo en las tareas de los cam-
pesinos y artesanos de dicho contexto espacio-
temporal, constatando cómo, dentro de sus AVD
~ En el corazón mismo del trabajo los ritmos, las ·posturas,·
· los movimientos del cuerpo evocan los de la danza. El
guarnicionero oscila sobre un pie al rellenar la collera de
caballo que está fabricando, los trilladores ritman con ca-
dencia la calda de sus herramientas. Movimientos, gestos
e instrumentos de trabajo tienen a menudo una connota7
ción_ sexual: el «piecero» que modela el cuerpo de la ca-
.i
llera llama verga a su parte hinc_hada. Los agavilladores
pintados por Millet" se tiran sobre sus gavillas de trigo ·
ii1 con furia casi ániorosa.:En el corazón del trabajo, el me- -
\ diodla es el momento en el que se para uno agotado por
r' el calor, en el que los (Uerpos sudorosos descansan y a
~ veces se juntan, en el que el solaz de la nutrición, dé la
o: bebida, de las chanzas sucede el cansancio de la siega.
Pero en ese mismo momento histórico,
los movimientos corporales de las personas
que realizan largas jornadas en· las fábricas,
generándose una intensa especia1ización. Los
trabajos en cadena; o junto a una máquina,
van a originar un cuerpo.dividido, fragmenta'
do entre diversos gestos repetitivos; en una
economía del gesto y la actividad reglamenta-
da y especializada, y necesitado de movimien-
tos poco variados y amplios (Loux, 1984).

9. «Maquillarse, hacer gimnasia o·jogging, jugar al tenis, hacer esquí o windsurfing son actividades que equivalen a tomar al pro•
pio cuerpo a la vez como fin de su actividad y como medio. En determinadas actividades, el trabajo físico por ejemplo, el cuerpo és
un medio, no un fin. En otras, como en la cocina, el cuerpo es el fin, pero el medio es un intermediario, en este ejemplo, !os platos
que se preparan. la novedad de finales del siglo xx es la generalización de actividades corporales que tienen como finalidad el cuer~
po mismo: su apariencia, su bienéstar, su realización. "Sentirse bien_en la propia piel"; se convierte en un ideal» (Ariés y Duby, 1991).
10. Centrando su análisis en las posturas cotidianas del trabajo en las pinturas y dibujos del francés Millet (además de artista,
un excelente cronista de la Sociedad tradicional de su momento), loux descubre un cuerpo deformado por e! esfuerzo debido a
las posturas cotidianas del trabajo, sobre todo encorvado, agachado: «Así también, tanto a través de los dibujos de Millet como en
los esquemas de las monografías artesanas se nota la presencia frecuente de las mismas posturas: cuerpo agachado y encorvado
del hombre, inclinado hacia la tierra, luchando contra ella, postura encorvada o agachada de la mujer, ya sea para sacar agua del
pozo, para ocui,arse de los hijos o de los animales domésticos o para ordeñar las vacas)> (Loux, 1984).
 Capítuío 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica 407

Ya en el siglo xx, y en otro sentido, un ejem-
plo literario, en concreto una novela corta del
premio nobel de literatura V.S. Naipau\ (Nai-
pau\, 1983), nos sirve para ilustrar cómo algo
tan simple como mirarse al espejo -dentro de
las AVD ligadas a hábitos higiénicos y del cui-
dado de sí ante los demás- tiene una frecuen-
cia y un sentido distintos para los miembros de
culturas diferentes, y de cómo tras la migración
a una ciudad norteamericana, y el asumir esa
práctica «al modo occidental», puede provocar
cambios importantes en un ser humano, que
comienza a percibirse como un «individuo» se-
parado de su comunidad, a tomar una con-
ciencia individual. La historia es la de un criado
nativo de Bombay que acompaña a Washing-
ton a su amo, con las dificultades de adapta-
ción, choque y extrañeza con un estiló de vida
diferenciado. Su nueva vida en esta ciudad de
Estados Unidos conlleva una transformación de
AVD, algunas .tan sencillas como mirarse al es-
pejo", que influyen en 1.a toma de conciencia
del cuerpo de este personaje, y de sí mismo
como sujeto, y en la progresiva inmersión y
apropiación de las pautas del individualismo
occidental. Así narra el autor, en la voz de pri-
mera persona del criado hindú en Wa.shingtori:
su experiencia ante el espejo: · · ·
c!l Iba a mirarme al espejo del baño, simp'iemente para es-
tudiar mi cara en el cristal. Ahora casi. no puedo creerlo,
1;•:ll ··
._(_• . pero en Bombay podía pasar una semana sin.qúe me mi-_
rase en el espejo. Ycuando lo hacia, no era para ver qué
i ma de relaciones que se establecen entre ese
¡i, . me parecía, sino para asegurarme de que el peluquero
~ !1 . no mé hubiese cortado den,asiado corto el· cabello, o
-§ :\, paravigilar ese botón que estaba a punto de caer. Aquí,
! ~1 páco a poéo, hice un descubrimiento: tenía una cara
•
0
J agradable. Nunca me había visto de ese modo sino más
:~ \~1 bien como alguien ordinario, con rasgos que sólo servíarÍ
i tJ para que los demás me identificaran (Naipaul, 1983).
Como culminación de ese proceso de in-
dividuación -y de indivídualización-, este per-
sonaje, que acaba abandonando a su amo e
independizándose (buscándose uri nuevo .tra-
bajo y una residencia propia), recuerda cómo
en el pasado formaba parte de un conjunto in-
disoluble: la sociedad, la naturaleza, una reali-
dad .global. Antes de viajar a Estados Unidos
tenía la percepción de poder ser confundido
con el mundo, de estar compuesto por los mis-
mos materiales ·del mundo, en una suerte de.
participación mística:.
j! En el pasado, escribe el hombre, estaba mezclado a un
ffl_· gran río, nunca estaba separado, con una vida propia;
~ pero me miré a un espejo y decidí ser libre. La única ven-
taja de esta libertad fue descubrir que tenla un cuerpo y
~. que, durante determinada cantidad de años,,debí~ al.i-
¡,; mentar y vestir este cuerpo. Yluego, todo h¡brá aéa6ado
' (Naipaul, 1983).
Un cuérpo coledivo y social
Como inmersos y mezclados en ese «gran
río» del personaje de Naipaul, viven sus vidas
millones de seres humanos en el mundo, den- · e
tro de sociedades y culturas donde el toricepto
de «individuo» tiene una difícil ·traducción, y
donde eso que los occidentales denominarnos
como «cuerpo» y sus· .actividades. y tecnicas
corporales cotidianas desplegadas sólo pue-
den ser comprendidas desde su anclaje en
una comunidad más· amplia, a partir de la tra-
ser humano, la Naturaleza que.le· rodea y la
colectividad en la que partici"pa. Así, la mirada
occidental se· en·cuentra en ocasiones con las
paradojas de sociedades para las que el cuer0
po «no existe», o de las sociedades donde ·
el «cuerpo» resulta una realidad tan compleja

l
~
oo
11. ((El placer del baño, del aseo, del esfuerzo f{sico son en P.arte satisfacciones narcisistas, contemplación de sí mísmo. El es-
pejo_po es una novedad del siglo xx: por e! contrario, su generalización, corrió la manera de servirse de. él, sf que !o es: uno no se
6"'· mira en e! espejo con la mirada del otro, para ver si se respetan los códigos vestimentarios, uno se mira a sí mismo de un modo
comO_ !os demás no están autorizados a hacerlo: sin maquillaje! sin vestidos, desnudo. Pero las satisfacciones narcisiStas del cuarto
i de baño se encuentran penetradas por sueños y recuerdos. Ocuparse del propio cuerpo es prepararlo para ofrecerlo a la vista de
@ !os dE!más)> (Ariés y Duby, 1991 ). •
408 Parte IV. Otras perspectivas

Figura 14-3. Amareteños levantando un poste para electricidad (cultura quechua, Amarete, prÓvin-
cia Bautista Saavedrá, departamento de la Paz, Bolivi_a). (Fotografía- de Juan Antonio Flores Martos.)

que desafía esta comprensión y análisis occi-
dental (Le Breton,_ 1995),
En esos contextos, resulta difícil encontrar-
se con -concepciones del cuerpo -de carácter
instrumental; más bien son las visiones. _inte-
grales del comp.lejo cuerpo-sujeto-comunidadª
naturaleza las que sirven para darrazón a pro,-
¡,ios y extraños de su realidad social y cultural
(fig. 1403):
La etnografía ha investigado múltiples so-
ciedades que manifiestan en todo caso una vi-
sión más iniegral del sujeto (podría hablarse
de una concepción integral), la comunidad y
los cuerpos de sus miembros. En ellas apare-
ce un cuerpo conectado por un haz de com-
plejas· relaciones con la comunidad y con la
tidiana y técnicas corporales, descubrimos ele-
mentos _clave, como el ritmo, la estética,_ y
otros criterios implicados, que no sólo respon-
den a prioridades funcionales o de eficacia
práctica. Así nos lo recuerda David Le Breton:
~• En las sociedades tradicionales, de composición holística,
~! comunitaria, en las que el individuo es indiscernible, el
í* cuerpo no es objeto de una escisión y el hombre se con-
j funde con el cosmos, la naturaleza, la comunidad. En es-
.1~ tas sociedades las representaciones del cuerpo son, efec-
. tivamente, representaciones del hombre, de la persona.
, La imagen del cuerpo es una imagen de si mismos, nutri-
da por las materias primas que componen la naturaleza,
~
,_:.·•-
el cosmos, en UncÍ súerte de indiferencia~ión. Estas con-
~ cepciones imponen el sentimiento de parentesco, de una

Naturaleza 12, donde las fronteras no son per-
ceptibles apenas entre estos campos. Y en
este cuerpo, y en sus actividades de fa vida ca-
I
participación activa del hombre en la totalidad del mun-
,_ do viviente y, por otra parte, se encuentran todavía hue-
llas activas de estas representaciones en las tradiciones
~, populares de curación (Le Breton, 1995).

12. «En las sociedades tradicionales e! cuerpo no se distingue de la persona. Las materias primas que componen el espesor
del hombre son las mismas que le dan consistencia al cosmos, a la naturaleza. Entre el hombre, el mundo y los otros, se teje un
mismo paño, con motivos y colores diferentes que no modifican en nada 1~ trama común» (Le Breton, 1995).
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectíva antropológica 409

~~~~~i~:~a~~~;:
El etnógrafo francés Maurice Leenhardt tra-
bajó en los años cuarenta del pasado siglo con J ~~~:;u~~::~~:~:~:~::;;c~~nl~
los canacos de Nueva Caledonia, en sus islas '¡jquienes se sientan, y éstos pueden dividirse, .a su vez, en-
del Pacífico. Investigando sobre la noción de
jJ tre quienes utílizan bancos y quienes no utilizan ni bancos
~ ni estrados, quienes usan silla y quienes no la usan. La si-
persona y concepciones del cuerpo entre es-
'\ lla mantenida por figuras en cuclillas está muy extendida,
tos melanesios, descubrió la existencia de este \ cosa curiosa, en las regiones del quinceavo grado de lati-
continuum entre el ser humano y los elemen- 'J tud Norte y del Ecuador, de los dos continentes. Hay quie-
tos de la naturaleza. Así, el término nativo kara ~ nes usan mesa yquienes no la usan. La mesa, la «trapera»,
designa tanto la piel del hombre como la cor- ;) quizá está lejos de ser universal; en Oriente, normalmen-
teza del árbol; la masa de carne y músculos, \J te lo que se usa es un tapiz o una estera.Todo esto es bas-
denominadapie, se utiliza también para la pul- ;1·tante complicado, ya que en el reposo queda incluida la
pa. o corazón de los frutos; el término utilizado : comida, la conversación, etc. Algunas sociedades se repo-
para la estructura ósea se emplea también /¡ san en posiciones curiosas (Mauss, 1971).
para el tronco de la madera y para los fragmen-
Buscando ejemplificar y explicar con algo
tos de coral que aparecen en las playas (Leen-
de d,etenimiento lás ideas planteadas en el apar-
hardt, 1961 ). Este vínculo con lo vegetal, más
tado anterior, se ha optado por proporcionar
allá de una simple metáfora, apunta a cómo se
al lector una etnografía selectiva de las técni-
está tratando al cuerpo como una forma vege-
cas corporales, posturas y AVD de dos culturas
tal, participando de una naturaleza que al mis-
amerindias, la ayniara y la quechua, y concre-
mo tiempo lo asimila y lo cubre (Le Breton,
tamente en su quehacer cotidiano en el alti-
1995), existiendo una identidad de estruct.ura
plano de Bolivia. Para ello, y siendo guiados
y sustancia entre el mundo vegetal y él mismo
por la cita de Marcel Mauss que encabeza e.ste
(forman parte de una misma. materia del mun-
último apartado, comenzaremos a analizar algo
do, sin delimitaciones o fronteras estrictas).
tan sencillo como son las posturas configura-
Es importante tener. conciencia, desde la
. das culturalmente en ambos pueblos, que P.er-
perspectiva antropológica,- de que el cuerpo es
miten algo tan básico como es el descanso, o ··'
el banco de trabajo y primer instrumento sobre
realizar actividades diarias tan simples como .
el que trabaja ía cultura, conformándolo y mo-
cocinar, comer o conversar.
delándolo según unos cánones y pautas que no
· Entre los aymaras y quechuas bolivianos, la
pasan por la variabilidad o elección individual,
postura corporal manufacturada culturalmente
sino por regl~s y fórmulas socioculturales. Nos
para descansar (mientras se está en estado de
· referimos a cientos o miles de culturas y socie-
vigilia), así como para preparar o participar de
dades que mantienen una visión del mundo y
la interacción social -preparar la comida, co-
la realidad que, como las anteriormente men-
mer, charlar-, es la de estar en cuclillas. Se tra-
j donadas, no pasa por los filtros y concepciones
ta de una posición (la i:le estar agachado en
§ de las sociedades hegemónicas. occidentales·.
~
cuclillas) que no debería sernos ajena ni en
e
•O términos espaciales (existen culturas ribereñas
•~ Quechuas y aymaras de Bolivia del Mediterráneo, entre las mujeres del norte
~ de Africa, y entre los pueblos nómadas del Sá- ·
• ¡ Estado de vela: técnicas del reposo. El reposo puede ser
un reposo completo o una simple interrupción echado, hara que la mantienen en el presente), ni tem-
·§[ . .-:· sentado, agachado, etc. Intenten agacharse y. verán por porales 13 ( entre los campesinos de la Edad
-0 ., ejemplo la tortura de una comida marroquí, siguiendo to- Me.día europea).
u.
~
z
ij ,1 3. «Se sabe, por ejemplo, que los campesinos de !a Edad Media descansaban más bien agachados que sentados, como ha-
::: cen actualmente las mujeres en algunos países de África del Norte. lNo será acaso e! aprender desde la infancia a descansar de
@ pie cr:,a jugar·agachado o en cuclillas una mode!ación de !as p~st.uras-que serán luego !as del trabajo diario?>) (Loux, 1984).
 410 Parte IV. Otras perspectivas

Figura 14•4. Amareteñas cocinando para ·un banquéte comunal-áptapi (cultura quechu_a, Amarete,
provincia Bautista Saaitedra, departamento de La Paz, Bolivia). (Fotografía de Juan Antonio Flores Martos.)

Dentro de una casa quechua o aymara, el tural y talleres de sensibilización- interc-ultural,

visitante extraño puede intentar buscar -de resultó esclarecedora e intrigante al mismo tiem-
· · _modo infructuoso,- entre .el mobiliario y ajuar po, en relación con esta postura y las AVD de-
doméstico una silla o un banco, pero no los sempeñadas.
encontrará fácilmente, ya que son ajenos a las Los usuarios de este hospital sori, en un
_ actividades y rutinas .diarias de sus moradores. · 80%, de cultúra (y lengua) quechua, la ma-
En cuclillas las mujeres preparan los alimentos yoritaria en este departamento boliviano, y
y cocinan. (fig. 14-4), la familia consume los en un alto porcentaje, procedentes de comu-
alimentos y participa de la comensalidad, los nidades indígenas rurales, para las que éste
hombres y mujeres descansan de sus tareas · es su hospital de referencia. Así, es-habitual
ágrarias y ganaderas en las chacras, y también observar en el exterior de la puerta principal,
proceden a preparar y mascar las hojas de junto a unas piedras y plantas que la flan-
coca mientras conversan. quean, cómo usuarios, familiares y acompa-
Mi investigación y observación etnográfica ñantes toman su almuerzo en cuclillas. El jefe
en 2002 en el hospital Daniel Bracamonte en de personal del centro, Lic. Jesús Balderrama,
la ciudad de Potosí, un centro donde se ·está me comentaba cómo diariamente el personal
aplicando de modo pionero un enfoque de sanitario del hospital, incluso el administrati-
salud intercultural 14, introduciendo cambios or- vo o de limpieza, suelen regañar a los pacien-
ganizacionales y estructurales, y con la forma- tes y familiares que descansan en su postura
ción en cursos de posgrado en salud intercul- tradicional, en cuclillas, o de pie apoyados en

14. La aproximación más completa y reciente al campo de la salud e interculturalidad, desde las perspectivas antropológicas, es
la obra Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivos antropológicas, coordinada por Gerardo Femández Juárez (2004).
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica 411

paredes, por no «sentarse» en las sillas y ban-

cas repartidas por las salas de espera y de
consulta del edificio. También son amonesta-
dos los familiares que acompañan a los en-
fermos ingresados, cuando junto a sus camas
comen o mascan hojas de coca, en cuclillas.
Hay que destacar este tipo de conflicto que
una postura corporal y actividad diaria tradi-
cional como ésta genera en una institución
hospitalaria -supuestamente sensible y arti-
culada desde el enfoque de la interculturali-
dad en salud- que atiende a una gran mayo-
ría de pacientes cuya cultura ha modelado en
este sentido su cotidianeidad.
Además, es necesario explicar que, en es-
tas culturas, la postura tradicional y habitual
. para que las mujeres den a luz es en cuclillas
o de rodillas, y que la principal directriz en sa-
lud intercultural de la Oficina panamericana de
la salud (OPS-OMS) en Bolivia; pasa por el lla-
mado «parto humanizado»: se persigue que
los centros sanitarios· ofrezcan· la opción a· Ia ·
mujer de que su parto sea en la· posición tra-
dicional .:...en cuclillas, de rodillas- y sobre una
colchoneta (Flores Martos, 2004). Figura 14-5. Cleo Alaru con su wawa en awa-
Dentro de sus rutinas diarias, también sor- yu (Aymara, La Paz, Bolivia). (Fotografía de Juan
Antonio Flores Martos.)
prende a la mirada de[ extranjero el modo en
que las mujeres aymaras· y quechuas ca_mi-
. nan, cuidan y transportan a sus hijos lactantes
-que en los Andes bolivianos se denominan , 0racias a los trabajos etnográficos de úíl
genéricamente como wawas-. Las madres, e antropólogo español, Gerardo Fernández Jua:
· incluso las herman;is mayores de_l bebé, lo rez, con las gentes y comunidades aymaras
llevan a la espalda envuelto en una tela resis' del altiplano boliviano, sabemos qué concep-
tente denominada awayu , una especie de
15
ciones del cuerpo y la persona guían la vida
j capa, manta o rebozo que permite llevar car- social y las AVO en esta sociedad lejana. Pien-
§ gas pesadas, y lo.transportan-eñ una especie - san que el cuerpo de los jaqi (personas) ay-
fil · de mochila osoporte (fig. 14-5) que permite maras debe ser módelo e imagen de la piedra:
j a la mujer mantener las manos libres y así po- dura, resistente, cerrada al exterior y hermética
~ der realizar toda clase de actividades cotidia- ante la enfermedad. Pero no sólo ese imitar a
..
º nas ligadas al trabajo, las tareas domésticas o
~ caminar y subirse a distintos medios de trans-
la piedra afecta al cuerpo del sujeto aymara,
sino que también se utiliza para pensar el
t
u.
porte. «cuerpo social», la entidad colectiva de la co-
<;
·"'Z ·-, 15. «El niño acompaña a todas partes a su madre que lo carga con habilidad y destreza sobre su espalda envuelto en un awa-
m yulde colores, hasta el año y medio de edad, aproximadaménte; así la madre va incorporando al nirlo a la comunidad con la ayu-
i da\imprescindible de la hija mayor que se encarga de él cuando la atención de la ·madre resulta imposible» (Fernández Juárez,
@ 2002).
•
412 Parte IV. Otras perspectivas

munidad aymara en la que se desarrolla su
vida 16 •
El modo principal_ estipuladq culturalmente
para conseguir transmitir esas propiedades y · medicina:-.occidental encu_entran entre miem-·
carácter ele la piédra al cuerpo de los seres hu- bros de estas culturas, diseñados y llevados a
manos aymaras, pasa necesariamente por la
alimentación tradicional. Así, se prefieren los
alimentos secos -deshidratados, fáciles de con°
servar, como el chuño-y duros -como la qui-
nua-, que coinciden con los alimentos origi-
narios del altiplano aymara que componen la
dieta diaria 17, y sirven para conformar la forta- cuenta el conjunto de cautelas y prácticas que
leza del cuerpo de ·estos campesinos o comu-
neros 18, y su resistencia a las enfermedades.
Esa dia_léctica cultural aymara, entre los
cuerpos cerrados y los cuerpos abiertos, y el
peligro que para las personas y la propia co-
munidad _entraña una inapropiada ó excesiva
apertura corporal, es constitutiva de ·1os proce-
sos de construcción de su identidad y singula-
ridad. Desde esta qptica y conocimiento local
deben ser entendidas las negativas de los pa-
cientes y úsuarios de esta etnia de la rnediéi-
na occidental (biomedicina) en Bolivia, tanto
ante algunas campañas de vacunación 6 salu-
bridad, donde se pinchan (abren) sus cuerpos_
ante. la intromisión de males y enfermedades
del exterior, como ante la manipulación y el
desvestir de los pacientes en las consultas mé-
dicas, y el miedo a·las.intervencionés quirúrgi-
cas y a la apertura literal de lo que debe pera
manecer cerrado -sus cuerpos 19- . Y desde
esta reflexión, puede entenderse la /alta de
éxito que los esfuerzos y prácticas de la _bio-
la práctica sólo desde criterios biológicos y tec-
~ológicos, y sin unos apropiados conocimien-
tos locales -acompañados del respeto y la
sensibilidad cultural necesaria-, de índole so-
cial y cultural.
De este miedo a la apertura del cuerpo dan
en la cultura aymara se destina al cuidado de
la mujer durante las fases del embarazo, el
parto y el posparto.- Estas fases son pensadas
como un período critico pa,ia la futura madre, ·
que se considera que atraviesa un estado «en-
fermizo". Así se despliegan, conforme a sus
normas culturales, una seríe de cuidados en la ·
nútrición, vestimenta, temperatura del cuerpo
y del_ hogar, así como incluso lavados rituales
_o terapéuticos ·para cerrar y cicatrizar la apertu-
ra corporal que supone el parto. Así lo descri'
be con detalle Fernández Juárez (2002):
Otras restricciones gue presenta la madre durante el pe~-
rlodo de posparto incluyen la prohibición de todo contat- ·
( to con el agua· durante cierto tiempo asl como evitar que
f permanezca sola. Después del periodo de reposo, se la-
van las mantas y otros objetos empleados durante el
,: alumbramiento, se sahúma la casa y las ropas de la rna-

.16. «El cuerpo humano, la unidad doméstica Y la propia comunidad han de permanecer dausurados ante lo externó, como
medida profiláctica capaz de prevenir catástrofes colectivas, conflictos familiares y enfermedades resultantes de la excesiva vulnera-
bilidad que propician las "aperturas". La comunidad cuid_a expíesamente su intimidad y grado de cierre, en circunstancias particular-
mente críticas como las que se producen bajo la amenaza del granizo)) (Fernández Juárez, 1999).
17. Es significativo que como parte de esa precaución.con el consumo de alimentos poco apropiados, en la comida tradicio-.
nal aymara no se ingiere ningún liquido acompañando a los diferentes platos de la misma, sino que sé bebe antes o después: en
esta práctica cultural pesa por igual la idea de que el líquido «pudre)) los alimentos, as! como que una sopa con abundante líquido
no falta en la dieta cotidiana.
18. 11Los alimentos secos y duros forman el cuerpo campesino caracterizado por su fortaleza ante las enfermedades, siempre
que permanezca [...] cerrado, que no sea abierto po'r la impertinente curiosidad de !os ciruj;;mos. El cuerpo ha de permanecer ce-
rrado "como una piedra", en términos de uno .de los ch'amakanis más prestigiosos del cantón de Ajllata Grande. E! cuerpo seco y
cerrado, a imagen de la piedra, má"ximo exponente de dureza y resistencia al paso de! tiempo, constituye e! reflejo de lo que son
los jaqí aymaras» (Femández Juárez, 1999).
19. «La violencia que supone abrir lo que debe permanecer cerrado se aplica a la esfera orgánica e igualmente a la ética y
moral de los enfermos. La desnudez pretendida de los pacientes en las postas y. hospitales produce un importante rechazo entre
las mujeres aymaras. Los cuerpos abiertos muestran la intimidad de lo que debiera permanecer en el dominio privado, oculto a
toda mirada indiscreta. Los médicos operan "para curiosear", para mirar adentro y poner en evidencia pública lo que debiera per-
manecer en la intímidad más estrictai> (Fernández Juárez, 1999).
 Capítulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica
Figura 14•6. Pareja aymara labrando la chacra con.la yunta de bueyes (Qorpa, departamento de La
Paz: Bolivia). {Por cortesía de Gerardo Fernández Juárez.) _
¡ dre. La propia madre se lava con agua de romero para ci-
-) catrizar y cerrar los poros; de esta forma culmina un pro-_
•.i ceso crítico en el que la madre ha estado expuesta a toda
.:¡ _clase de peligros por su excesiva «apertur?n y debili9ad
:; (Fernández Juárez, 2002),
· kuna de dicho hospital, atendiendo y orientan":
Dentro de esta norma cultural de preservar
el h·ermetismo del cuerpo, es oportuno referir-
me a uha evidencia entre las gentes ayma-
ras y quechuas: su negativa y temor· a sufrir
una intervención quirúrgica, a ser operados y
j «abiertos,,, comprendiendo también la negati-
§ va de las mujeres a que se les haga una cesá-
~ rea (incluso en situaciones de emergencia por
'~ riesgo para la madre o el bebé). La creencia
¡ difundida entre estos campesinos es que, tras
-~ ser intervenidos, no van a servir para realizar
a los duros trabajos del campo -por entender
·u.¡ que han quedado abiertos, y que su cuerpo
no va a aguantar esos trabajos y puede volver
;;\ a.,.abrirse, a quebrarse de nuevo-, y para se-
~ guir cumpliendo las actividades diarias ligadas
;¡ a fa ·economía doméstica y. el sustento /ami-
@ liar, (fig. 14-6). Así lo describía una facilitador¡¡
413
(mediadora) cultural y promotora de salud del
Hospital Daniel Bracamonte de Potosi, doñiJ,\
Basilia Montes, de lengua quechua, que trabas;
ja en la Oficina de atención intercultural-wi//aq~:
do a usuarios quechuas de. las comunidades.,.
rurales:
No informan los médicos. -Directamente vienen: uYa. lo
J,' ·vamos a meter.al quir~fano», ento nCes, én esa ma-~era,---.
, : ellos se quejan. Y si quieres no es 1a oveja, no es animal,
para que me lo corte cualquier rato. Y además, ellos di-
\id ·cen de que ya no siNen, y por eso les operan. Porque
-: piensan, para el campo, se operan y ya no siNen, que no
"i es lo mismo. Entonces, de ese modo, ellos no se van a
'~ querer operar.
Otros adiestramientos más o menos
próximos
Quisiera finalizar estas páginas reflexionan-
do brevemente sobre otros dos tipos de AVO,
más o menos próximos -en el espacio y en el
tiempo- a nosotros (los españoles y la socie-
 414
dad española): una vinculada al vestido y la
etiqueta apropiada que se espera debe cum-
- plir un sujeto en la sociedad, y otra que en-
tronca más con las reglas de corriensalidad y
posturas corporales asociadas a éstas en el
ámbito de lo público y de la calle.
Los _españoles (como un segme_nto expre-
sivo de los occidentales y de los europeos), al
vivir bajo el dictado_ de la moda y compartien-
do las creencias y axiomas propios del indivi-
dualismo, y de su traducción.en una concepción
del cuerpo.instrumental {individual), hemos re-
ducido la cuestión del vestido a un asunto pu-
ramente estético y de ámbito de elección es-
trictamente individual, donde como mucho se
toman decisiones o se intenta instalar unas
marcas de expresión y distinción social. En las
últimas décadas hemos parecido olvidar que
la etiqueta y el vestido que se exige portar a
las personas en su vida cotidiana, y en deter-
minados actos rituales puntuales, además de
una expresión con valor estético, es fuente de
transmisión de ·valores y de asuntos de carác-
ter moral, o -un elemento y una práctica rela-
cionada con algo tan básico como los intentos·
de rieutralizar sensaciones, como el pudor y la
vergüenza, en sus encuentros o interacciones
variadas en la vida social. ·
Así, las páginas y minutos dedicados en los
medios de comunicación, perotambién en los
discursos y foros de carácter político, a la cues-
tión de qué l¡¡s mujeres y niñas musulmanas
puedan llevar puesto el pañuelo (o hiyab)
-también aludido en ocasiones como el velo
o el chador (aunque se trate ésta de una pren-
da utilizada en otros contextos sociocultura-
les)- en determinados espacios públicos, como
las escuelas, suelen estar exclusivamente cen-
trados en ·lecturas e interpretaciones bastan-
te desorientadas. Desorientadas porque desde
prácticamente todos los lugares del espectro
20. Este asunto del «velo» ha sido tratado y resuelto de modo diferente en los países europeos de nuestro entorno. En Franv
cia, invocando e! laicismo y trat_ando de garantizar la preservación de la igualdad, las leyes y normas prohíben que las niñas y muv
jeres musulmanas lleven dicha prenda en el ámbito educativo público. En Gran Bretaña, recientemente, apoyándose en la protecv
c;ión de la libertad, los tribunales han reconocido el derecho de las mujeres a portar el ve!o, entendiendo su rango de derecho
humano que debe ser protegido en su sociedad.
Parte IV. Otras perspectivas
político y social se enfoca este asunto de eti-
queta y vestido (y de la moralidad y pudor im-
plicados en ello) de carácter colectivo y fruto
· de un proceso de ,,adiestramierito»-sociocultu'
ral, exclusivamente desde una lente relig'1osa,
política o como expresión de una dominación
masculina inherente a una sociedad de origen
de carácter patridominante, y desde. la pers-
pectiva de la imprescindible toma de decisio-
nes «individuales» que le son negadas o im-
puestas a dichas mujeres2 º.
Es difícil encontrar un análisis o una apro-
ximación a esta ·cuestión que tome en serio «el
punto de vista del nativo», en este caso de las
niñas y mujeres que llevan dicha prenda, y.
que cuando se transcriben sus opiniones y vo-
ces, insisten _en que si no llevan puesto -el pa-
ñuelo se sienten «incómodas», «avergonzadas»
o «casi desnudas». Estas palabras; en el mejor
de los casos, son tratadas como burdas excu-
sas o justificaciones repetidas-automáticamen-
te por esas mujeres, que en realidad sirven
para expresar la dominación masculina y «fun-
damentalismo religioso» que dominan sus vi-
das. Quizá debiéramos escuchar de otro modo,
_y sin nuestros filtros, sus palabras y plantear-
nos seriamente la posibilidad de que al valorar
ese «pañuelo» estemos sobre todo ante una
prenda que tiene que ver con la experiencia
_de sentirse completamente'vestidas, cómodas. ,
ante la mirada externa y las interacciones en
sociedad..
-Durante muerías décadas en la sociedad
española del pasado siglo, antes de la inciden-
cia y triunfo del individualismo y estilo de vida
urbano, también existió una etiqueta -bastan-
te estricta- para el vestido y la compostura
que debía asumir una mujer para desenvolver-
se en sociedad de modo cómodo y sin sufrir
una mirada inquisitiva (masculina y femeni-
na). Restos de esta «etiqueta femenina» toda-
 Capitulo 14. Actividades de la vida diaria desde una perspectiva antropológica
vía persisten en pueblos y ciudades de provin-
cia de España, sobre todo en los días festivos
y actos rituales públicos, llevando a que sean
respetados unos determinados largos del ves-
tido o prohibidos unos escotes impropios, pero
también al uso de pañuelos, mantillas e inclu-
so «velo», y a la exigencia de que las mujeres
lleven una parte de la cabeza cubierta. Y toda-
vía, por mucho que se interprete desde un án-
gulo exclusivamente «estético», el control so-
cial ejercido desde la comunidad se encarga
de marcar, juzgar e incluso impulsar una suer-
te de condena social (ya sea simbólica o con
efectos prácticos) a las mujeres que incum-
plen la etiqueta ante la mirada de los demás.
Por último, propondré al lector una refle-
xión sobre las diferentes posturas corporales
implicadas en los actos de comensalidad -y
de convivencia- en los espacios públicos,
y ante la mirada de la colectividad, y los dife- estas situaciones, bebiendo, comiendo y con-
rentes entrenamientos experimentados por
· gentes que hablamos una misma lengua :_el
_castellano- y compartimos algunas tradiciones .. en los espejos de la· identidad y de la diferen- ·
En España, durante todo nuestro proceso · cia, que siempre que las captamos o pasan
educativo y formativo ccimo sujetos, vamos
aprendiendo que se debe comer sentado y no
d_e pie, salvo excepciones relacionadas con el
trabajo, úna fiesta determinada o un tipo de
comida concreta pensada para ser consumida
sin plato ni cubiertos (un bocadillo, por ejem-
plo). Nuestra .extrañeza. y curiosidad sería im-
portante s( al caminar por las calles de nues-
tras poblaciones encontráramos a gente que
sostiene plato; vaso o cubiertos con las manos,
j miéntras come de pie en la vía pública, impa- Abad Gonzáléz L. Ritual. En: Uña O, Hernán·dez A,
§ . sibles o indiferentes ante nuestra mirada.
~ En cambio, en México, concretamente pa-
'.I seando en la ciudad de Veracruz -pero tam-
~ bién en la mayoría de las urbes de la República,
incluida México Distrito Federal-, nos choca
·~
J~ contemplar el hábito de comer de pie, la ma-
nera en que la gente se mantiene parada (de
- pie), sosteniendo con una mano su platillo
~- con los tacos o la comida que sea (como si
1§ fuera una bandeja sostenida con equilibrio y
!
;;; ma"estría por un camarero profes1ona . 1) . La
® gente que sale a comer a los puestos calleje-,
415
ros de empanadas, tacos y diferentes antoji-
tos, a cualquier hora del día o de la noche,
toma sus refrescos y su plato de comida de
pie.
Por el contrario, una de las cosas que más
llaman la atención de los mexicanos que viajan
a España tiene que ver con la sociabilidad y re-
laciones sociales que los españoles tejemos en
un escenario accesible como un bar. Además
de destacar el buen ambiente -simpatfa, segu-
ridad, gusto por la conversación- que reina en
los bares, les extraña mucho cómo los españo-
les pueden aguantar muchos minutos, inclusive
horas, sin sentarse en un bar, bebiendo, !a-
peando, conversando de pie -un adiestramien-
to corporal y social del que no tenemos con-
ciencia, y al que no concedemos importancia
alguna, pero que tiene un carácter singular-,
mientras ellos necesitan sentarse para estar en
versando. en un par o cantina.
Imágenes, posturas y actividades reflejadas - -
inadvertidas ante nuestra propia mirada, nues-
tras .propias lentes, algo gastadas por el uso,
quizá necesiten un cierto ajuste, volver a gra-
duarse o ser calibradas al obseivar·nuestro en-
torno, vidas y ciudades.
Bibliografía
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Ariés P, Duby G: Historia de la vida privada. La vida
privada en el siglo xx, tomo 9. Madrid: Taurus,
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Berger PL, Luckmann T. La construcción social de la
realidad. Buenos Aires: Amorrortu editores, 1984.
Douglas M. Símbolos naturales. Exploraciones en
cosmología. Madrid: Alianza Editorial, 1978.
 Capítulo 15

Actividad frente a ocupación:

lhay diferencias?
G. Kielhofner y D. Romero Ayuso

Actividad frente a ocupación: De acuerdo con este argumento, una ne-

,semántica meramente? cesidad fundamental del ser humano es la ocu-
pación ocuparse. De tal manera que la ocupa-
El término «actividad» se utiliza con frecuen- ción es un mecanismo, acción, por el que se
cia en terapia ocupacional para referirse a lo vincula la salud integral del ser humano. Des-
que las personas hacen en su vida diaria. Sin de el principio de la terapia ocupacional se ha
embargo, más recientemente, en Estados Uni- sido vinculado a la salud mental y física. Inclu-
dos y en otros países ha habido un reclamo so en la propuesta de Adolf Meyer (Meyer,
para que los terapeutas ocupacionales utilicen 1922) está .inherente una de-las principales
el término «ocupación» en Jugar del de «activi- · premisas aceptadas hoy en la terapia ocupa-
dad»: Cabe que nos preguntemos si es un pro- - cional.que, a través del equilibrio ocupacional,
blema meramente semántico o, en cambio, reflejo del patrón de actividades diarias, se
debe hacerse una importante distinción. -- puede influir-en el estado de salud. La_ocupa-
Para responder esta cuestión es .útil consi- ción fue también reconocida como -uña clase
derar el origen y uso de. los términos en eLcon- especial de comportamiento en el que la niente
texto histórico. El término ocupación se asoció y el cuerpo estaban inextricablemente vincula-
con el origen de la terapia ocupacional en Nor- dos. Es decir, mientras .los individuos emplean
teamérica, Es importante señalar que el campo sus cuerpos en ocupaciones, su atención está
fue denominado terapia ocupacional más que -también dirigida a la dimensión creativa y prác 0
_

«terapia de la actividad», y esta distinción se -- tica de la tarea que realizan. Por tanto, las ca-
consideró importante en ese momento. pacidades del cuerpo, el estado de ánimo yla
j En uno de lo.s primeros artículos esctitos voluntad eran mantenidas a través del com-
§ - en una revista de terapia ocupacional, Archives promiso· en ocupaciones que proporcionaban
m- of Occupatíonal Therapy, se describía ·el signi-· un sentido de interés, valor, satisfacción y de- -
.§
0~ _ ficado de ocupación como un aspecto de la safio (Meyer, 1922; Dunton, 1915).
_0 vida humana: Una idea más en los albores de la terapia
¡¡¡
e ocupacional fue la concepción de la naturale-
·a ' 1 Nuestra concepción del hombre es la de un organismo
-~~ -, que se mantiene y equilibra a si mismo en el mundo real za humana para dedicarse a la ocupación y,
j ~i y actual por estar en la vida activa y hacer un uso activo .
desde la ocupación, mantener el cuerpo y la
., j de la misma, por ejemplo, utilizando y viviendo e ínter-· mente: «la inactividad forzada [...] (podría) ha-
00 )_j pretando su tierñpo en armonía con su propia naturaleza cer daño a la mente y al cuerpo de una perso-
t
~
;¡ -··y la naturaleza que le rodea. Es el uso que nosotros hace· na enferma» (Slagle y Robeson, 194 1).
:; :'·1¡ \nos de nosotros mismos lo que da un último sello o de· Una falta o disrupción de la ocupación po-
@ ,,¡ finición a todo nuestro ser (Meyer, 1922). dría resultar en altera.ción del ánimo, ruptura

417
418 Parte IV. Otras perspectivas

de los hábitos y deterioro físico (Hass, 1944; Así, las cosas que hacemos están cargadas del
Weiss, 1967). Finalmente, para el manteni- significado que les da nuestra cultura o la cul-
miento del cuerpo y la merite, la ocupación tura en la que vivimos, que será matizado por
se consideró particularmente adecuada como el significado personal que cada uno de naso'
instrumerito terapéutico para regenerar lá fun- · tras finalmente les otorga.
ción perdida. La ocupación fue reconocida como El término actividad, como sustituto de ocu-
una fuerza organizadora eficaz porque reque- • pación, llegó alrededor de la mitad del siglo xx,
ría el ejercicio de una función en la que la asociado al paradigma mecanicista de la tera-
mente y el cuerpo estaban unidos (Dunton, pia ocupacional (Kielhofner, 2004). En este
1915; Kidner, 1930). La ocupación también período, la perspectiva fundamental de la tera-
se concibió para proporcionar una diversión pia ocupacional sobre el ser humano habla
desde el dolor físico o psíquico que estimula- sido radicalmente alterada. La primera aprecia-
ba al individuo a utilizar sus capacidades físicas ción de la naturaleza ocupacional del ser hu-
y mentales. mano, la unidad mente-cuerpo, el manteni-
Estas ideas sobre la ocupación como un miento personal a través de la ocupación y el
aspecto fundamental de la vida humana y de ritmo dinámico, y el equilibrio del comporta-
la salud y como herramienta de terapía se ins- miento organizado, así como su significado, se
piraron en el tratamiento moral, una propuesta reemplazaron por una nueva· perspectiva que
para el tratamiento de la enfermedad mental . se centraba en el funcionamiento interno de
que floreció a finales del siglo xv111 y principios la mente y el cuerpo humanos. El fundamento
del x1x (Bockoven, 1972; Dunton, 1915; Qun- para la terapia también cambió dramáticamen-
ton y Licht, 1950). te, como lo hizo la práctica: En algunos casos,
Los defensores del tratamiento moral cre- los terapeutas ocupacionales suprimieron com-
yeron que las personas llegaban a estar men- pletamente la participación en ocupaciones
talmente enfermas porque sucumbían a la significativas de sus programas terapéuticos.
presión· externa para la adopción. de hábitos . Por ejemplo, en la práctica de la discapacidad
defectuosos, lo que impedía su intégración en física, el objetivo primario de una «actividad»
la"vida. El términó- «tratamiento moral» derivó era _con frecuencia lograr una mayor resisten-
de la noción dual que la s¡¡lud requería partick _cia. Consecuentemente, los terapeutas aban-
par- en las «costumbres» o forma popular del donaron con frecuencia Jas actividades signifi:
propio ambiente social. La enfermedad. men' cativas a favor del ejercicio puro. En otros casos
tal se pro.duela cuando las· personas no esta: . se mantuvieron las actividades, como lijar ma-
ban lo ·bastante involucradas en la vida diaria, dera, pero los pacientes nunca iban a utilizar
culturalmente basada en las ocupaciones dia- las tablas lijadas en un proyecto de construc-
rias y, por tanto, llegaban a estar «desmoraliza- ciones de madera (Spackman, 1968). La idea
das» (Bockoven, 1972). de «actividad con sentido» llegó a significar «pro-
Una importante cuestión subyacente a am- pósito terapéutico», pero se perdió la idea de
bos, al tratamiento rrioral y la primera terapia que las actividades estaban engarzadas o aco-
ocupacional, fue que las ocupaciones eran, por pladas a lo largo de la vida, en las que una per-
tanto, más que simples actividades o cosas que sona necesitaba estar ocupada o involucrada.
la gente hada. Es más, las ocupaciones repre- La terapia perdió de vista el significado de la
sentaban una necesidad humana fundamental, actividad (relevante, personal o culturalmen-
un patrón de vida que pertenecía a la vida po- te). Así, con la adopción y el uso del término
pular de una cultura concreta. Por esta razón, el «actividad», la profesión olvidó la idea original
poder terapéutico de la ocupación se vinculó a de que el significado de las ocupaciones pro-
su fuerza para conectar al ser humano, a lo lar- cedía del hecho de que eran una parte esen-
go de la vida, con una fuente de significado. cial de la estructura de la vida diaria. Por esta
 Capitulo 15. Actividad frente a ocupación: lhay diferencias? 419

razón, los teóricos contemporáneos en Norte- que nosotros hacemos como estudiantes, tra-
américa y otros lugares hacen hincapié en el bajadores, voluntarios, padres, aficionados y/o
uso del término «ocupación» sobre el de «acti- en pasatiempos formales.
vidad». Las AVO, juego y trabajo se entretejen y a
veces se solapan en el curso de la vida diaria.
La delineación como áreas de actuación debe-
Una definición de ocupación
ría servir para subrayar las ocupaciones en las
En este sentido, el uso del término «ocupa- cuales una persona se compromete, no para
ción» es más que un simple problema semán- categorizar rígidamente lo que la gente hace.
tico. Se han realizado muchos trabajos para Todas las cosas que hacemos existen en el
definir teóricamente cuál es el significado de marco temporal (Hall, 1969; Kerbey, 1991 ).
ocupación. y cómo se puede utilizar como te- Estamos empujados a llenar u ocupar el tiem-
rapia. En este capítulo nos centraremos en la po con las cosas que hacemos. Las acciones se
definición de los conceptos relativos a la ocu- despliegan en la corriente temporal, llevándo-
pación que se proponen en el m.odelo de la nos hacia el futuro, marcando el paso del tiem-
ocupación humana. po y dando forma a la naturaleza de las cosas
Dentro del modelo de la ocupación huma- en el instante siguiente. El tiempo también nos
na se define como «las actividades de trabajo, llega en ciclos, de forma rítmica, formando el
juego o actividades de la vida diaria en un con- recurrente patrón de lo que hacemos (Young,
texto temporal, físico y sociocultural que carac- 1988). Lo que hacemos es consistentemente
teriza a la vida humana» (Kielhofner, 2002). En análogo al tiempo. Marcamos el pasaje de los
un amplio sentido, entoncés, la ocupación de' ciclos temporales dependiendo·de lo que ha-
nota la acción. Más aún,- la actuación humana cemos. Sabemos lo que debería haéerse por la
es con frecuencia propuesta por su propio sen- medida del tiempo. Términos como hora de
tido (Florey, 1969). La intensa necesidad para comer, hora de jugar o semana laboral ilustran
. hacer·cosas es únicamente humana. Los seres cómo los patrones del tiempo y actuación es'
humanos son únicos en cuanto que han desa- tán entretejidos o vinculados con ciertas ocupa-
rrollado un conjunto complejo y extenso de co- ciones y significados. -· -
sas para hacer. Las ocupaciones· se representan El conocimiento-del pasado y el futuro lé
en su mayoría. comprendidas en tres amplias . . da a la .conciencia humana un carácter espé'
áreas de actuación: actividades de. la vida diaria cial (Kerby, 199 l). Conocemos nuestras vidas
(AVO); juego y trabajo. Las. AVO son las tareas porque están desplegadas en el curso del
rutinarias que se requieren para el cuidado y · tiempo. Por-otro lado, gran parte de lo que ha-
mantenimiento personales, como asearse, ba- cemos en el presente está dirigido hacia algún
j. ñarse, alimentarse, limpiar la casa y hacer la co" conjunto de cosas que deseamos para algún
§ lada. Jugar se refiere a las cosas que se· em- momento futuro. Por tanto, nuestras ocupació--
~ prenden por su propio sen.tido. Ejemplos de nes no sólo llenan y marcan el tiempo, sino
'~ juego son: exploración, simulación, celebración, que también forman el curso de nuestras vi-
·1l involucrarse en juegos o deportes y pasatiem- das en el tiempo.
~ También es importante reconocer que los
.~ pos. El trabajo se refiere a las cosas que las per-

Ja sonas hacen (remuneradas o no) que proveen

servicios o productos a otros, Como ideas, co-
- nocimientos, ayuda, compartir información, es-
seres humanos siempre actúan en un mundo
físico (Reilly, 1962; Ayres, 1979). Ocupan el
mundo físico y las cosas a través de la mani-
~ pectáculos, objetos utilitarios o artísticos y de pulación y transformándolo. Actuar en y sobre
t pil;>tección. El estudiante, trabajador y aprendiz el mundo circundante es fundamental para la
~ mejoran sus habilidades· a través de la ejecu- existencia humana. La cantidad y variedad de
@ ción productiva. Por tanto, el trabajo incluye 19 «formas» que las personas han desarrollado
420
para interactuar con el entorno físico constitu-
ye la clase de actos en los que nos involucra-
mos. Por ejemplo, en el curso de la evolución,
hacer cosas se ha extendido desde el primiti-
vo uso de instrumentos. y actividades para la
fabricación de instrumentos de nuestros pre-
decesores, a la fabricación contemporánea y
uso de los instrumentos complejos de la tec-
nología moderna.
Además, es necesario señalar que las per-
sonas son seres socioculturales que dirigen su
comportamiento y comparten mundos de ac-
ción y significado. La ocupación del mundo so-
cial significa que hacemos cosas entre y con
otros (Rogers, 1983). También significa que
hacemos Cosas en aras de la expresión y el
mantenimiento del tejido social que nos rodea.
_La forma de interactuar c-on oíros, las reglas que .
seguimVi en el trabajo. y juego o incluso las
formas de vestirnos y asearnos a nosotros mis-
mos· son expresiones- de. nµestra _naturaleza
socíal. · ción humana, que caracteriza a nuestra espe-
· Estas conductas no sólo siguen formas so-
ciales de hacer cosas, también sirven para per-
petuar los patron<es sociales que reflejan.
Creamos lugares.para nosotros mismos en
el mundo social en el que vivimos. Nuestras
acciones influyen en cómo nos ven los demás
y quién piensan ellos que somps. Por otro lado,
nuestro ámbito social influye en lo que espe-
ramos· hacer"y .en cómo. vamos a realizar una
determinada cosa. A su vez, el lugar que ocu-
pamos en· varios grupos sociales nos ciernan:
da hacer ciertas actividades.
La cultura es el medio a través del cual los
seres humanos construyen el sentido de las
cosas que hacen. La cultura genera un amplio
rango· de cosas que hacer, dándoles una for-
ma y un significado. Los miembros de una cul-
tura se involucran en actividades que forman
parte de ella. Más aún, se construye el signifi-
cado de lo que se está haciendo en virtud de
cómo la cultura lo ve y construye el sentido
para una determinada actividad. Hay diferen-
tes actividades que una cultura facilita, y les
proporciona un lugar y un significado dentro
del entramado cultural. Incluso, la cultura se
Parte IV. Otras perspectivas
muestra a sí misma como un continuo integra-
do de rituales habituales que la gente hace y
a los que otorga un significado. .
·En virtud de los matices señalados de la
ocupación, d~bemos comprenderla como un
fenómeno complejo y multifacético. La ocupa-
eión acompaña diversas actuaciones que ocu-
rren en el contexto temporal, espacial, social y
cultural. Este contexto posee unas condiciones
que invitan a formar e informar nuestra actua-
ción. Las dimensiones temporal y física pro-
porcionan condiciones de posibilidad únicas.
La sociedad y la cultura nos aportan y asignan
cosas para hacer. Definen cómo deberíamos
realizarlo. Nos dan instrucciones, motivos y el
significado para nuestro hacer. La clase de co-
sas que hacemos, por qué y cómo lo hacemos,
qué· pensamos de ello, c¡t:1é sentimos sobre
ello, se deriva de una intersección de con&
ciones e influencias del tiempo, el espacio, la
sociedad y la cultura. La unicidad de la ocupa-
cie, está en función de esias condiciones de.
posibilidad. El modelo de la ocupación huma'
na busca más explicaciones acerca de la ocu-
pación humana y de cómo se manifiesta en la
vida de cada persona. A continuación revisare'
mos algunos de los principales conceptos de
este modelo:
Modelo de ·la ocupación· humana_
El modelo de fa ocupación humana (MO-
del of Human Occupation, MOHO) persigue
explicar cómo está motivada, organizada y fi-
nalmente se realiza la ocupación. Dentro del
MOHO, los seres humanos son conceptualiza-
dos por estar compuestos por tres elementos:
volición (voluntad), habituación y capacidad de
rendimiento.
Sucintamente, la volición se refiere a la mo-
tivación .para la ocupación, mientras que se ha
denominado habituación al proceso por el cual
la ocupación se organiza dentro de patrones o
rutinas. Por último, la capacidad de rendimien-
to se refiere a la habilidad física y mental que
subyace al desempeño ocupacional habilidoso.
 Capitulo 15. Actividad frente a ocupación: lhay diferencias? 421

Volición 3. Disfrute o satisfacción que se experimenta

Como ya hemos comentado, los seres hu-
manos pueden ser percibidos como el resulta-
do de un proceso de evolución, el cual ha ido
proporcionando un mandado biológico para
ser activo. En el curso de la evolución ha sur-
gido un organismo más complejo, provocando
así que las acciones en las que nos involucra-
mos sean más variadas y complejas cada vez
(Berlyne, 1960; DeCharms, 1968; Florey, 1969;
McClelland, 1961; Reilly, 1962; Shibutani, 1968;
Smith, 1969; White, 1959).
Más allá del sistema nervioso, el hecho de
que los seres humanos sean cuerpos físicos
con conciencia del potencial que tienen, for-
ma también parte de la necesidad de actuar.
El hecho de tener cuerpo con el potencial
para actuar en el mundo ofrece o confiere el
deseo de hacer cosas. Como Reilly observó,
..«el poder para actuar crea 1Jna necesidad para
utilizarlo, y el fracaso para usar el poder pro-
duce disfunción y' desdicha» (Reilly, 1962). Lo
que podemos considerar, tocar, intervenir, al-
canzar, contener y formar en el mundo es una
irresistible invitación para actuar. - los valores y los intereses son conceptos que ;:
La -necesidad universal para .Ja acción se
manifiesta en sí misma en cada sentimiento
deseado de la persona, para satisfacer y ser
efectivo en la interacción con el mundo.. Más
aún, porque la. volición tiene su origen en el _de forma única .interrelacionando· los factores
. ·cuerpo, la. necesidad volicional para la acción
está mediada también a través de otros 'fenó-
menos físicamente influyentes, como el .hu-
i. mor, el niyef de energfa, la fatiga, la excitación,. tiempo según las personas experimentan; in-
§ entre otros. Un deseo para la acción 6 activi- - terpretan, antidpan y eligen sus ocupaciones.
~ dad se manifiesta en sí mismo a través de la
.§
~º: ocucpacdión y es su motivdo. principal. . .
:e a a persona tiene 1st1ntos sent1m1entos
.¡ y pensamientos sobre las cosas que hace, que
~ son esenciales para la volición. Estos pensa-
·u.¡ mientas y sentimientos afectan a tres cuestio-
nes fundamentales:
< que
"'z
g 1. ; Efectividad personal o habilidad.
2. '. Importancia o valor dado a lo que uno
i
@ 'hace.
aI hacer cosas.
En otras palabras, los pensamientos y sen-
timientos volitivos son respuestas a cuestiones
sobre: lsoy bueno en esto?, ltiene importancia
lo que hago?, lme gusta esta actividad? Final-
mente, nuestra orientación hacia la posibilidad
de hacer cosas diferentes durante cada mo-
mento y a lo largo de nuestra vida depende de
las respuestas que nuestra propia experiencia
da a esta cuestiones. Por tanto, mientras exis-
te un impulso universal para la acción, cada
uno de nosotros querrá hacer esas cosas que
valora, con cuya realización se siente compe-
tente y que encuentra satisfactorias.
Por lo tanto, la volición es concebida por
estar formada por la causalidad personal, valo-
res e intereses. La causalidad personal se re-
fiere al sentido de la propia competencia y
efectivid_ad; Los valores se refieren a lo que
·uno encuentra importante y significativo para
hacer. Los intereses se refieren a lo que uno
encuentra divertido y satisfactorio para hacer.
De acuerdo con esto, la causalidad personal,·
describen la satisfacción de los sentimientos y ·
pensamientos volitivos.
En .la vida diaria, la causalidad personal, los.\
valores y ·los. intereses están .interconectados:1
cognitivos y emocionales. Más aún, la volición
es un ·proceso continuo'. Esto es, los pensa-
mientos y sentimientos volitivos ocurren en el
Todas las elecciones para involucrarse en ocu-
paciones están en función de la volición, y re-
flejan nuestra causalidad personal y nuestros
intereses y valores.
Lél volición puede ser definida como un
patrón de pensamientos y sentimientos sobre
uno mismo como .actor en el mundo propio
ocurren según uno anticipa, elige, experi-
menta e interpreta lo que uno hace .. Los pen,
samientos y sentimientos volitivos incluyen la
causalidad personal, los valores y los intereses.
422
A través del ciclo de anticipación, elección,
experimentación e interpretación, la volición
tiende a perpetuarse en sí mísma. Por ejem- - reparar en los contextos donde se han apren'.
plo, si tenemos la experrencia de ser compe'
tentes en una ocupación tenderemos a antici-
par sentimientos positivos y elegir realizar de
nuevo esa ocupación.
La volición es, también, un proceso expan-
sivo en el que se producen una serie de cam-
bios a lo largo del tiempo, de tal forma que es
dinámica y hay un continuo fluir facilitado por
las condiciones de posibilidad que nos rodean.
A medida que nos desarrollamos y crecemos,
vamos encontrando nuevos contextos con nue-
vas oportunidades y demandas para la acción,
podemos encontrar nuevos gustos, perder viejos
intereses; descubrir nuevas capacidades o en-
contrar que no somos tan expertos en una a·c-
tividad concreia. Al final, habrá elemeritos de
ambos, de continuidad y de cambios en valo-
res, intereses y causalidad personal durante
todo el ciclo vital. ·
Habituación
Mucho de lo que hacemos pertenece a lo_
_que es reconocido en el entorno ·de la vida
diaria. Diariamente, hacemos cosas sin pensar,
que las sentimos·familiares y que.son recono-
cidas. :Más aún, a t_ravés del compromiso en
ciertas conductas: rutinarias nos reafirmamos a
nosotrosmismos-<1doptarnfo una· determinada
identidad. Estos aspectos de la rutina se des-
pliegan automáticamente. El término habitua-
ción se refiere a estos patrones semiautóno-
mos de conducta y a los hábitos y roles sobre
los que se construyen.
Los hábitos preservan la forma de hacer
las cosas que hemos interiorizado a través de
la realización repetida. Generamos hábitos al
hacer consistentemente la misma cosa en el
mismo contexto. Inicialmente, en el proceso
de creación e interiorización se demandan cier-
tos procesos cognitivos, de atención sostenida
y de memoria que finalmente llegan a ser au-
tomáticos, llegando a consolidarse como actos
automáticos.
Parte IV. Otras perspectivas
Finalmente, las maneras adquiridas de ha-
cer las cosas se pueden llegar a producir sin
dido, lo que forma parte de la generalización
del aprendizaje. Así, en un momento dado po-
¡:lemos encontrarnos realizando una conducta
rutinaria que ha sido inducida por nuestro con-
texto aun cuando no sea lo que pensábamos
hacer. Cada uno de nosotros podemos recor'
dar, por ejemplo, que nos hemos dirigido a
una puerta o camino equivocados porque éste
solía ser nuestro camino o nuestra dirección
«habitual».
Los hábitos se definen _como las tenden-
cias adquiridas para responder y actuar consis-
tentemente en ciertas situaciones o entornos
familiares. Consecuentemente, para que los há-
bitos puedan existir:_ -
Debemos repetir una acción suficientemen-
te para establecer este patrón.
-Deben darse-circunstancias ambientales con-
,sistentes.
Gran parte de lo que hacemos en el curso
-del día o la semana está guiado por los hábi-
tos. Nuestra rutina diada, y· 1a _forma particular
en la que siempre hacemos. uria tarea concres
ta, pueden tomarse como ejemplos de hábitos;
Nuestros patrones
-
de, acción también re,-
-
flejan roles que tenemos interiorizados. Esto
es, nos identificamos y comportamos de la -
forma que hemos aprendido asociada á una
identidad personal y pública. Por ejemplo, cuan-
do la gente actúa como esposos, padres, tra-
bajadores o estudiantes, exhibe patrones de
cónducta que reflejan un determinado nivel
social.
Más aún, la conducta tenderá a ser confor-
me a lo que otros. esperan que se haga como
parte de ese rol, también conocido como ex-
pectativas del rol.
Los roles dan forma a la identidad, dan sen-
tido al Yo, nos proporcionan una perspectiva o
actitud y provocan ciertos comportamientos. La
mayor parte de nuestros roles vienen de posi-
ciones sociales definidas. Estos roles están me-
 Capítulo 15. Actividad frente a ocupación: lhay diferencias?
nos definidos por el nivel social y más por la
interrelación y la naturaleza progresiva de un
conjunto de tareas por las que nos sentimos
responsables. Estos roles surgen al margen de
las circunstancias o necesidades personales. Se
establecen a través de una pauta de acciones
relacionadas y por las que se va asumiendo
una identidad conectada a estas acciones. Ge-
neralmente, las personas buscan alguna clase
de grupo de referencia cuyos miembros le re-
conocerán por tener un rol determinado, ya
que la identidad implica no sólo cómo nos ve-
mos a nosotros mismos, sino también un reco-
nocimiento público de ese estatus. Otros ejem-
plos de roles autogenerados son: la persona
que diariamente lleva el pan a un vecino ma-
yor incapacitado y comprueba que se encuen-
tra bien, o una persona que comienza y dirige . Dimensiones del hacer
un movimiento local para resistir a cambios
que no son deseados en la comunidad (una
asociación u otro grupo social).
Una vez hechas las consideraciones pre- · nos podemos-diferenciar 3 niveles (fig. 15, l):_
vías, podemos definir un rol interiorizado como
la incorporación de un nivel social y/o perso-
nal definido, así como las actividades y actitu-
des. asociadas a él. Las personas normalmen-
te tienen varios roles que llenan su tiempo y ·
espacio habitual. Por ejemplo, las personas ge, ·
neralmente tienen el rol de trabajador durante
los días laborables y en el lugar del trabajo. Por_ que una. persona hace, en relación con unida,...,
otro lado, pueden tener el rol de esposo y/o
padre en las:horas fuera del trabajo o en casa.
Tener un complemento de roles da uri ritmo y .. neral de la acción, lo que hace coherente a
permite un cambio entre las identidades y mo-
ª
:ij dos de actuar.
§ _ En resumen, la habituación se define como
~ uná disposición interiorizada para exhibir· pa-
~ trones de conducta consistentes guiados por
j nuestros hábitos y roles e integrados en las ca-
e racterísticas de los entornos rutinarios, tanto fí-
·•:. sicos como sociales o temporales. La habitua-
} ción forma lo que consideramos habitual y
- corriente en nuestra vida. Los hábitos son res-
;;i ponsables de nuestras conductas rutinarias,
is" nuestra manera habitual de hacer las cosas, el
i cai:nino que tomamos habitu.almente para ir a
@ nuestra casa, al trabajo, etc.
•
423
Capacidad de rendimiento
Dentro del MOHO, el concepto de capaci-
dad de rendimiento se define como la habilidad
para hacer las cosas proporcionadas por el esta-
do de los componentes físicos y mentales sub-
yacentes y la correspondiente experiencia subje-
tiva. Esta definición enfatiza esto; además de la
comprensión del cuerpo como un objeto físico
que puede ser observado, medido, analizado y
sobre el cual se puede experimentar, es tam-
bién importante entender el cuerpo desde el
punto de vista de la experiencia vivida. Esta pers-
pectiva contempla los conceptos de mente y
cuerpo juntos, lo que indica que son aspectos
duales e inseparables de la misma cosa.
Cuando consideramos lo que las personas
hacen en el curso de sus ocupaciones, al me-
1. · Participación ocupacional.
2. Rendimiento ocupacional.
3. Destreza ocupacional.
El .concepto de élestreza proporciona .una·: ·
visión más detallada de los elementos de lo, ,.,
des determinadas·.de. acción. En cambio, el
rendimiento contempla· la dimensión más ge,
una tarea. La participación examina el haceíen
el sentido más amplio. Se ocupa de estudiar la -
·ocupación en los tres niveles que componen
la vida de una persona: ei trabajo, el juego u -
ocio y las AVD.
La participación ocupacional, por tanto, se
refiere al fenómeno que se produce cuando
una persona se involucra en el trabajo, en el
juego o en la AVD que forman parte de su pro-
pio contexto sociocultural y que son deseadas
y/o necesarias para su bienestar. Involucrarse
incluye no sólo la realización, sino también su
experiencia subjetiva. Por tanto, la participa-
. ción ocupacional connota hacer cosas con un
 424 Parte IV. Otras perspectivas

....._)
~
__ ~Voli~ción ~>~ - ldentidad Competencia
Contexto tempor~I

ocupacional ocupacional

Contexto social
Adaptación
ocupacional
Habituación

Contexto físico-espacial

Capacidades Dimensiones .del hacer . Contexto cultural

ocupacion·ales

Participación ocupacional . Rendimiento ocupacional Destrezas

• Actividades de cuidado · En las distintas formas ocupacionales
personal· · .ocupacionales relevantes Destrezas motoras
• Juego/ocio para Ün determinado Destrezas de interacción y
• Trabajo/actividades- contexto sodoculfural éomuílicacióñ
escolares -Y personal · Destrezas de planificación

_ Figura 15•1. Factores· de la ocupación,

_significado personal y social. Ejemplos de_ la
participación ocupacional son el voluntariado
en una asociación, trabajar a tiempo completo
o parcial, salir con los amigos, el cuidado per-
sonal, mantener el propio espacio personal o
ir al colegio. -
El rendimiento ocupacional se refiere a la
realización de una «forma ocupacional». Por
ejemplo, cuando las personas limpian sus za-
patos, hacen una sopa o pintan una habita-
ción, están realizando formas .ocupacionales.
Dentro del rendimiento ocupacional po-
demos diferenciar un número discreto de ac-
tividades con sentido. Por ejemplo, conducir
un coche es una forma ocupacional cultural-
mente reconocible en muchas culturas. Den-
tro de ella podemos diferenciar distintos tipos
de· pasos_ secuenciados ·que son necesari·os
para una buena conducción. Estas acciones
se conocen como habilidades. Las habilida-
des son acciones dirigidas a una meta obser-
vable y surgen de la interacción con el entor-
no. En cambio, la capacidad de desempeño
se refiere a la habilidad subyacente, sin tener
en cuenta el efecto del entorno sobre ellas.
Hay tres tipos de destrezas: destrezas mo-
toras, procedimentales y de comunicación e
interacción. Las destrezas motoras se centran
en el movimiento del propio cuerpo o de los
objetos (Físcher, 1999). Incluyen acciones como
estabilizar, flexionar el cuerpo, y manipular, le-
vantar y transportar objetos. Las destrezas pro-
 Capítulo 15. Actividad frente a ocupación: lhay diferencias?
cedimentales se refieren a secuenciar lógica-
mente las acciones en el tiempo, seleccionar y
utilizar los instrumentos y materiales adecua-
dos. Las destrezas de comunicación e interac-
ción se refieren a transmitir las intenciones y
necesidades y a la coordinación de la conduc-
ta social con el fin de relacionarse con otras
personas (Forsyth et al., 1997; Forsyth y Kiel-
hofner, 1999). Incluyen, por ejemplo, la co-
municación no verbal, hacer gestos, contactar
físicamente con otros, hablar, colaborar con
otros y ser asertivo.
La habilidad se integra dentro del rendi-
miento y éste dentro de la participación. Así,
siempre que las personas realizan ocupacio-
nes, satisfacen varias formas ocupacionales y
utilizan una gran variedad de habilidades. La
extensión de nuestro éxito cuando realicemos
una forma ocupacional dependerá de la prác-
tica de las destrezas que empleemos para ha-
cerlo. La amplitud de la participación de una
persona en el traliájo, en las actividades de la
vida diaria o en el juego dependerá del grado -
en el que uno es capaz de _conipleiar con éxi-
to las formas ocupacionales que componen
un área de rendimiento ocupacional.
Consecuencias del hacer: identidad
ocupacional, competencia -
y adaptación_ •
De:acuerdo con la discusión previa, la ma- · • ·Mantener una rutina que permita descargár
yoría de la vida de la gente consiste en varios ti- _
pos de participación ocupacional. En este apar-
-j -tado vamos a ver cómo, a-lo largo del -tiempo,
§ esta participación resulta en un proceso de adap-
~ tación ocupacional y sus componentes: la iden-
'.! tidad y competencia ocupacional.
~ Por identidad ocupacional entenderemos
_¡ el sentido de quién es uno y de quién desea
:, llegar a ser, generado desde la propia historia
f
- u.
de participación ocupacional. La propia voli-
ción, habituación y experiencia de cómo el cuer-
;:; po es vivido están integradas en la identidad _que se extiende a la satisfacción de las obliga-
~ ócµpacional.
-¡ ; Consecuentemente, la _identidad ocupado-
@ nal, está formada por una composición de:. ,
425
El propio sentido de la capacidad y efectivi-
dad para el hacer.
Las cosas que uno encuentra interesantes y
le satisface hacer.
lQuién soy? lCómo me definen mis roles y
relaciones interpersonales?
Lo que uno se siente obligado a hacer y
considera importante.
El sentido de las rutinas familiares de la vida.
• Las percepciones del propio entorno, las ex-
pectativas y demandas. del mismo.
Estos elementos son construidos a lo lar-
go del tiempo y llegan a formar parte de la
propia identidad personal. Sus implicaciones
para el futuro son también parte de la identi-
dad ocupacional. Es decir, la identidad puede
entenderse como «vecton> histórico que da
cuenta de quién somos, de dónde venimos y
a dónde vamos.
La competencia ocupacional es el grado
por el cual uno mantierie un patrón de parti-
cipación ocupacional que refleja la propia
identidad personal. Por tanto, mientras la iden- ·
tidad se refiere al significado subjetivo de la
vida ocupacional, la competencia ocupacional
pone esa identidad en acción. La qimpeten-"
da ocupacional incluye:. --
Cumplir las expectativas.de los propios rolesf
valores, así como estándares de rendimiento.
responsabilidades. -
Participar en un amplio rango de ocupacio-
nes que proporcionan el sentido de habili-
dad, control, satisfacción y cumplimiento.
'Perseguir las propias metas e intereses y to-
mar medidas para evitar resultados indesea-
bles.
La competencia parece comenzar con la
organización de la propia vida para cumplir las
necesidades básicas y estándares personales y
ciones que conllevan los roles y, por tanto, lo-
grar una vida satisfactoria e interesante (Kiel-
hofner, 2001 ).
426
La adaptación ocupacional es la construc-
ción de una identidad ocupacional positiva y
lograr la competencia ocupacional a lo largo
del tiempo en los contextos del propio entor-
no. Esta definición reconoce que la adaptación
ocupacional tiene dos elementos distintos e
interrelacionados. También especifica que la
adaptación tiene lugar en un contexto concre-
to con sus oportunidades, apoyos, limitaciones
y demandas. Nuestro grado de éxito en la adap-
tación ocupacional, como reflejo de la identi-
dad que nosotros mismos construimos y de
la competencia, varia a lo largo del tiempo. La
adaptación depende de la construcción de las
identidades, correspondiente a la propia capa-
cidad subyacente y las posibilidades ambien-
tales, que, por lo tanto, pueden tener .un efec-
to en· el continuo de la vida. Cuando nuestras
identidades no se ajustan con nuestras posibi-
lidades, o cuando llegan a estar deterioradas
por las circunstancias de la vida, nuestra adap-
tación se ve amenazada.
Conclusiones
En este capítulo hemos revisado la impor-
tancia de reconocer el uso del término «ocu-
pación» en su más profundo sentido. También
se ha trazado brevemente cómo se sustituyó
«ocupación» por «actividad» y el· perjuicio que
tuvo para el desarrollo de la disciplina, per-
diendo su más Jntima esencia: et significado.
Al mismo tiempo, hemos intentado plasmar
que los factores contextuales, temporales, fí-
sicos y socioculturales proporcionan las de-
terminadas condiciones de posibilidad para la
ocupacion humana. Finalmente, en la última
parte de este capítulo se ha expuesto que el
MOHO explica la ocupación humana.
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 Capítulo 16

Servicios sociales en relación

con actividades de la vida diaria
V. de las Heras

Introducción tal crónica, etc.) le ayudará a contextualizar

mejor su trabajo y tener una visión más global
Antes de definir qué son los seivicios socia- e integral de la inteivención que se realiza des-
les y las ayudas y prestaciones que desde ellos de la institución en la que trabaje.
se ofrecen a distintos colectivos con necesida- El objetivo de este capítulo, pues, es deli-
des concretas, es necesario señalar la impor- mitar el concepto de servicios sociales, expo-
tancia que esta materia tiene. para los profe- ner de modo genérico cómo están organiza-
·sionalés de la terapia ocupacional. En primer dos en_ España, desde qué equipamientos se
lugar, lo_s terapeutas ocupacionales desempe- suministran, de qué prestaciones y ayudas se
ñan su labor profesional dentro de estructuras · dispone. para· colectivos concretos, así como el
o_rganizativas concretas (bien sean centros es- modo de_acceso a ellos, haciendo especial
pecíficos; secciones dentro de un departamen- hinca¡Jié e_n los que están relacionados con las
to, complejos hospitalarios, clínicas privadas, actividades de· la-vida diaria (AVD),
_entidades sin ánimo de lucro, etc.) que depen- Los seivicios socia les son materia compe 0
-

den de ayuntamientos, comunidades autóno- tendal de cada comunidad· áutóno'ma; así pues,· ·· ·
mas,· diputaciones provinciales, organizaciones cada autonomía organiza los seivicios, centros
no-gubernamentales (asociaciones. y. fundacio- y ayudas, aunque existe una cierta .similitud
nes) o empresas privadas: Conocer cuáles son _ territorial. Evidentemente, ante la imposibili-
estos tipos ·de organizaciones y qué [espuestas dad de describir oquí el sistema de ca'da co-
pretenden dar ante determinadas necesidades munidad autónoma, se tratará de dar una vi-
f es fundamental para que el terapeuta ubique sión general y aplicable a todas las regiones
_ § el trabajo propio de su disciplina dentro de una - españolas. - ·
~ organiiacion más amplia de la cual forma par- - Los seivicios soéiales encuentran su funda-
j te y en la que se inserta como un profesional mentación última en el concepto de bienestar
j más dentro de un equipo multidisciplinario (en social, referido a una orientación general que
e
·a
función del colectivo con el que inteivenga, tra- aspira a mejorar las condiciones de vida de los
• bajara con psicólogos, médicos, trabajadores ciuda_danos a través de leyes, programas y ser-
.f sociales, animadores socioculturales, educado- vicios. Nuestro sistema de seivicios sociales se
- res, enfermeros, etc.). En segundo lugar, cono- enmarca dentro del denominado estado de
~ cer el tipo de seivicios sociales a los que pueden bienestar, que supone la existencia y articula-
~ acceder los colectivos con los que suelen tra- ción de un conjunto de instituciones públicas
~
5 bajar (personas mayores, discapacita os, . rogo- proveedoras de legislación y políticas socia-
d . d
" dep_endientes, personas con enfermedad men-- les dirigidas a la mejora de las condiciones de

429
 410 Parte IV. Otras perspectivas

vida dé la ciudadanía y a promocionar igual- estado de bienestar son la baja receptividad

dad d.e oportunidades en el acceso a los re- de las organizaciones públicas ante la de-
cursos. Estas políticas sociales constituyen la manda de sus ciudadanos, la desresponsabi.-
. ejecución del rnncepto anterior; es decir, se lización que crea en la sociedad, in~entivan- -
conforman como el conjunto de acciones con- . do a que los ciudadanos no tomen iniciativas
cretas, de líneas de actuación, que iienden a ante sus problemas, y la persistencia crónica
mejorar las condiciones de vida en los aspee- , de problemas sociales.
tos sociales, económicos y jurídicos de modo Como mantiene Rodríguez Cabrero', en la
que favorezcan. la igualdad entre -los. dudada-·. actualidad existe un modelo mixto de estado
nos. Por ello, los servicios sociales son el últi- de bienestar en el que el Estado garantiza la fi-
mo eslabón de estos conceptos, y en función nanciación básica de los servicios y prestacio-
del tipo de políticas sociales que.se pongan en nes y, cada vez más, el mercado y el sector no
marcha, se diseñarán unos u. otros. lucrativo gestionan parte de los servicios, al mis-
El denominado estado de bienestar se ca- mo tiempo que se especializan en ofertas com-
racteriza, entre otras cosas, por ser un estado plementarias dirigidas hacia tramos de renta
que asume un compromiso mediante ·el cual· media-alta (mercado) o sustituyen al Estado
adopta responsabilidades ante sus ciudada- en la atención a grupos de riesgo o menos fa-
nos, resolviendo sus necesidades so_ciales, en vorecidos de la sociedad. _
co_ntraposición al estado liberal no interventor Es, pues, dé este contexto
.
desde ef que se-
y que se sustenta bajó la convicción de que el · parte para explicar qué son y cuál es el come-
propio mercado regula la oferta y la .demanda tido de los servicios sociales.
entre necesidades sociales y recursos para .sa-
tisfacerlas; el estado de bienestar garantiza, al
menos teóricamente, no sólo la prestación de Fundamento de los servicios
una serie de servicios universales, a los que to- sociales: las necesidades humanas
dos sus ciudadanos tienen derecho para tener _y los diferentes mecanismos
un nivel de vida digno· (vivienda, empleó, un de satisfacción -
sistema de pensiones, educación, sanidad), sino
también la prestación de Unos servicios para El hecho de que exista una serie de servi-
'los colectivos que parten de unas condiciones cios, recursos, ayudas, etc. para colectivos eón
de desventaja sodaL · problemas específicos>responde a que éstos
Sin embargo, este estado está sometido. a tienen una serie de necesidades que les ha-
una serie de dificultades y críticas,. como. la cen estar en situación de desigualdad de con-
escasez de fondos para financiar las necesi- diciones respecto del resto de la sociedad y,
dades de todos, su creciente burocratización por lo tanto, reqÚieren unas atenciones espe-
o el hecho de que las políticas públicas no cializadas de las que se encargan profesio-
siempre generan el cambio social esperado. nales de diversas disciplinas -entre ellos, por
Se define como un estado paternalista frente supuesto, los terapeutas ocupacionales-, en
a sus ciudadanos, en el que éstos son agen- centros y dispositivos creados a tal efecto. Por
tes pasivos, meros receptores de ayudas de tanto, se puede afirmar que el origen del sis-
modo dependiente. Para Xavier Mendoza Ma- tema de servicios sociales es el intento de sa-
yordomo', las tres bases que deslegitiman el tisfacer las necesidades sociales. Se puede en-

1. Resumen realizado por el autor de su artículo «Las transformaciones del sector público en las democracias avanzadas: de!
estado de bienestar al estado relacional», publicado en Bengoa R, Camprubf J, editores. La sanidad: un sector en cambio. Madrid:
MSD-UIMP; 1996.
2. Rodríguez Cabrero G, coordinador. La protección social de la dependencia. MTAS. IMSERSO. Madrid: Universidad de Alcalá, 1999.
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria 431

tender el concepto de «necesidad» como una ma posible dentro de un medio comunitario

tendencia de los seres humanos a la consecu- normalizado, entrenándoles en actividades de
ción de fines, que se manifiesta en un estado la vida diaria. Asimismo, el envejecimiento de
de carencia. Existen, no obstante, una serie de la población ha aumentado el grado de de-
necesidades «individuales» que se encuentran pendencia a edades avanzadas y el número
dentro del ámbito privado, en el cual deben sa- de enfermedades relacionadas con la llamada
tisfacerse; que hablemos de necesidades «so- «cuarta edad», lo que ha provocado que se
ciales» supone que hay situaciones carenciales esté incrementando el número de plazas en
que socialmente están reconocidas como ta- residencias para asistidos, reconvirtiendo las
les, lo que legitima a esa sociedad a articular plazas de válidos. Estos tres ejemplos ilustran
recursos que las satisfagan. Para Las Heras y cómo los recursos que se ponen a disposición
Cortajarena3 concurren una serie de condicio- de determinados colectivos cambian y se adap-
nantes cuando se trata de definir lo que en tan a sus necesidades, aunque en ocasiones
una sociedad supone una necesidad suscepti- aquéllos van por detrás de éstas.
ble de ser solventable o abordable con la utili- Cuando una persona requiere una serie de
zación de recursos públicos•; baste apuntar apoyos. especiales por alguna causa, como una
que lo que una sociedad entiende por una ne- discapacidad, dependencia a una sustancia,
. cesidad social cambia y evoluciona y que está enfermedad mental o por escasa autonomía
condicionado por factores sociopolíticos, ideo- provocada por su avanzada edad, se pueden
lógicos, demográficos, etc. Por ejemplo, en la poner en marcha cuatro mecanismos para sol-
actualidad se entiende que el tratamiento para ventar esa. situación carencial.
personas con adicciones no se limita il progra-
mas libres de drogas, en los que el fin último
· sea la abstinencia, sino que se han ido crean-
Red priniaria-informa/
do dispositivos y programas con el objetivo de _ Esta vía de satisfacción de necesjdades co-
reducir las consecuencias negativas del consu- rresponde al círculo de personas más allegado
mo para las personas que por su trayectoria al paciente. Lo compone la familra, amigos o
sciciopersonal y de consumo han fracasado en .vecinos, _es decir, los que nos rodean, a los
el logro de la abstinencia total. De hecho, hace qüe nos unen lazos de afectividad. y que en
unos años era impensable que se creaseñ momentos de dificultad nos apoyan y;ayudan.
servicios de·venopunción en los que los. dro' Se denomina «informal» porque no está insti-
godependientes pudieran inyectarse sustan- tucionalizada formalmente. Piénsese, por ejem-
das psicotrópicas en unas condiciones sanita- plo, en el_ caso de enfermos áónicos, en los
rias adecuadas. También se ha evolücionado que la familia· es el soporte fundamental que
j en el ámbito de la salud mental, ya que la in- · se hace cargo de su cuidado diario. Esta red
,; tervención.ha pa.sado de circunscribirse a gran- primaria de apoyo social puede no existir. En
. ~ · des complejos sanitarios en los que el·objeti- el caso .de :que no exista o. de que no pueda
"_§~_ vo era la mera custodia de los pacientes, bajo hacerse cargo de la persona en todas sus fa-
un paradigma extraordinariamente medicaliza- . cetas debido a un problema difícilmente abor-
0
º do, a crear estructuras o centros más peque- dable desde la familia (una persona mayor con
·•
:a ños (de 5 a 1O plazas) en los que el objetivo una demencia muy avanzada o un hijo grave-
·u.¡ es la capacitación personal para que estos en- mente afectado por una discapacidad psíqui-
fermos puedan llevar una vida lo más autóno- ca), hay una serie de servicios que aliviarán en
~
.',

3. tas Heras P, Cortajarena E. Introducción. a! Bienestar Social. Madrid: Siglo XX1, 1985, p. 24.
4. Op.cit, p. 32·40. .
 432
su tarea cuidadora a la familia y proporciona-
rán una .atención especializ¡¡da a la persona
. que su círculo más próximo no está capacita-
do para darle.
Sedor privado no lucrativo
Bajo esta denominación se encuentran un.
conjunto de entidades que aglutinan las deno-
minadas asociaciones, fundaciones, ONG, etc.
También se conocen con la denominación de
tercer sector, en contraposición al primer sec-
tor (el Estado, la administración públicá) y el
segundo sector ( el sector privado mercantil-
lucrativo). Se diferencian del sector mercantil
porque no se rigen por las leyes de mercado ni .
pretenden, por tanto, el beneficio económico.
Tampoco están insertas en el org;,nigrama de
la administración, ni pretenden alcánzar cotás
de poder, al menos formales. ·Estas entidades,
·prestadoras también de servicios sociales, las
forman ciuda<;lancis (sociedad civil) que deci- · · ámbito nacional, autonómico o .local. Es aquí
den libremente unirse y constituir una de estas
entidades con el objetivo de atender a colecti-
vos en desventaja. Muchas de ellas han sido
creadas por afectados o sus familiares, como
las asociaciones de personas con síndrome de . neidad en las prestaciones y el tipo de centros
· Down o las entidades a favor de enfermos men-
tales. Están compuestas por personal volunta-
rio y coRtratado y hay dos tipos-en función del
territorio donde actúan: de ámbito nacional y · debe garantizar una serie de prestaciones bá-
de ámbito autonómico. Éstas entidades se pue-
den nutrir de fondos privados (cuotas de so-
cios, colectas, apoyo de entidades financieras
que les subvencionan o patrocinan) y públicos
(en el caso de muchas de ellas, la mayor par-
te del dinero que gestionan proviene de algu-
na . administración pública). Los usuarios de
servicios y prestaciones llevadas a cabo desde
estas entidades suelen pagar precios más ba-
jos por ellos, que no llegarán a ser iguales que
los que pagarían en el ámbito lucrativo.
Sedor privado lucrativo
Lo compone el conjunto de entidades que
no pertenecen a la administración pero, en
Parte IV. Otras perspectivas
contraposición a ésta, su objetivo primordial es
obtener beneficios económicos por prestar un
determinado servicio, Es el caso de residencias
para mayores, centros de atención a personas
con discapacidad o centros para drogodeperi:
dientes que gestionan empresas privadas. En
, este tipo de entidades la persona paga los ser-
vicios que le están ofreciendo a precio de
mercado, lo que genera que sus servicios no
siempre sean asequibles para toda la pobla-
ción; se puede afirmar que este tipo de em-
presas prestan servicios sociales aunque no
redistribuyen recursos, como se supone debe
hacer el Estado, agente facilitador de servicios
públicos.
Sedor público
Dentm de este secta~ se enéuentran todos· -
los recursos, servicios y prestaciones. que de-
penden de las administraciones, ya sean de
donde se va a centrar más el contenido de
este capítulo. Los servicios sociales en España
son competencia transferida a cada comuni-
dad. Vaya por delante que hay cierta homoge-
para cada colectivo, aunque en cada comuni-
dad aütónoma tengan denominaciones dife:
rentes. Desde este ámbito, la administración
sicas, unos servicios asistenciales mlnimos ato-
dos los ciudadanos y también a aquellos con -
necesidades especiales.
La administración, a su vez, puede utilizar,
con relación a los servicios sociales, varios ti-
pos de estrategias, como las que se recogen a
continuación:
• Ordenación, control, tutela. Los poderes pú-
blicos organizan los servicios y prestaciones,
y son los titulares de éstas, así como de los
centros e instancias administrativas desde
donde se dispensan.
• Subvención. La subvención supone una dis-
posición de fondos desde un ámbito deter-
minado de la administración a favor de en-
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
tidades o personas públicas y privadas para
fomentar una actividad de utilidad pública o
interés social. Es una atribución a fondo per-
dido, un acto unilateral de la administración
y, aunque se deben cumplir una serie de re-
quisitos y obligaciones, tienen un carácter
discrecional y graciable, pero no de arbitra-
riedad ni libertad de opción, ya que están li-
mitadas a los créditos presupuestarios, se
ajustan a unas bases de convocatorias y no
comprometen a la administración a otorgar-
las en años sucesivos.
Contratación-concertación. La administra-
ción paga a entidades privadas una cantidad
de dinero a cambio de que se reserven de-
terminadas plazas que se convierten eri
públicas; los conciertos se realizan, sobre
todo, en lo referente a la reserva de plazas
en centros residenciales o de estancias diur-
nas; esas plazas pasan a formar parte de la
red pública (aunque estén ubicadas en un
centro pertenecientea uriaentidad privada)
y es la administración la que tiene libre dis-
posición sobre ellas (las personas que las
ocupen habrán sido valoradas por profesio-
. nales dependientes de servicios públicos).
Convenio. El ·convenio coloca en situación
. de igualdad a las partes que lo firman; apor-
ta mayor estabilidad temporal que la sub-
vención. Supone un acuerdo en el que de-
ben quedar reflejados aspectos como la
competencia de· cada parte, las actuaciones
qué se van a desarrollar, el plazo, etc. En
este caso, lá administración paga unas pla-
zas pero la disposición sobre quién las ocu,
· pa no es de la administración sino de la en,. •
tidad que gestiona el servicio. ·
j~= ~ Prestación de servicios. La administración pu-
:: blica un «pliego de condiciones» para prestar
un servicio concreto (por ejemplo, la ayuda a
domicilio); a esa convocatoria se presentan
entidades privadas, y aquella que se acerque
<i
<n
i 5. Kahn AJ, Kamerman SB. Los servicios sociales desde una perspectiva internacional. El sexto sistema de protección social.
~
@
Madrid: Siglo XXI, 1987.
.
~- Las Heras P, Cortajarena E. Introducción a! Bienestar SociaL Madrid: Siglo XXI, 1985, p. 147.
.
433
en mayor medida a ese pliego, gana la con-
vocatoria y se le otorga la gestión del servicio.
Estos cuatro mecanismos de satisfacción de
necesidades no son incompatibles; de hecho,
lo más habitual es que se complementen. Así,
una persona con discapacidad psíquica puede
estar acudiendo a un centro ocupacional perte-
neciente a una entidad sin ánimo de lucro y es-
tar recibiendo una ayuda económica de la ad-
ministración por su condición de minusválido.
Por tanto, es importante que el terapeuta ocu-
pacional sepa ubicar su trabajo y la entidad des-
de la que presta sus servicios, ya que esto va a
determinar en buena medida su quehacer pro-
fesional y sus condiciones laborales.
Hacia una delimitación del concepto
de servicios sociales
Se puede hablar de servicios sociales, en un ·
sentido amplio, como aquellos que conforman
las áreas de bienestar social y de las políticas ·
sociales: educación, sanidad,· vivienda, protec, ·
ción para el empleo y mantenimiento de ingre-
sos y servicios sociales personales. Los serví:
dos· sociales, en un sentido ·más restringido,
son los que prestan. una atención individual
mediante profesionales especializados ante si-
tuaciones de. necesidad más específicas; den- .,
tro de éstcis, Kahn y Kamerman 5 incluyen los .· ··
destinados a la infancia, la- famjlia, los ancianos,
los minusválidos, los adolescentes, etc., y sus.-
objetivos son, entre otros, facilitar el acceso a
los recursos y asegurar el mantenimiento en
su·-entomo de estos colectivos en desventaja.
Serfan, púes, los medios que la política social
utiliza para garantizar el bienestar a todos los
ciudadanos, incluidos los que parten de situa-
ciones de desigualdad y más dificultad.
Por otro lado, Las Heras y Cortajarena 6 di-
ferencian el concepto de servicios sociales del
 434 Parte IV. Otras perspectivas

de prestaciones sociales. Los primeros son los
«medios que se ponen a dispósición pública
de.la comunidad para uso y beneficio propia-
mente cole. ctivo, mientras que las prestaciories
. ..
sociales son los medios que se proporcionan
a los individuos o familias para uso privado
pero que cumple una función social (becas, • sexo, minorías étnicas, extranjeros, pobreza y
pensiones, subsidios, ayudas familiares, etc.).
También Beltrári Aguirre' introduce otra di- munitaria». De todos modos, se echan en falta,
ferencia conceptual interesante en este senti-
do entre prestaciones técnicas y prestaciones
. económicas: las primeras consisten en el con-
junto de actuaciones de índole estnctamente
profesional que realizan profesionales espe-
cializados con relación a una necesidad o de-
manda. Se trata de lo que los profesionales
(terapeutas ocupacionales, psicólogos, educa-
dores, etc.) llevan a cabo desde su hacer pro- . obtenGión de un mayor bienestar social y me-_
fesional (rehabilitación, educación, concien-
ciación, apoyo, acompañamiento, etc.). Las· vivencia, la prevención y eliminación de las
prestaciones económicas consisten en ayudas
de carácter estrictamente material y cuyos ob-
jetivos difieren en función del objetivo de la
ayuda. En este capítulo se expondrán algunas
de ellas; basten como ejemplo las ayudas eco-
nómicas destinadas a personas con movilidad
reducida en el caso de que requieran cambiar
la bañera por un plato de ducha para eliminar
barreras arquitectónicas dentro de la vivienda.
Se dispone de multitud de definiciones de
los servicios sociales;. una de las extendidas y
utilizadas es la de Casado y Guillén 8, que los
definen como «actividades técnicas. (frente a
ayuda informal de allegados y/o familiares) de
alcance estructural moderado y orientadas ha-
cia la prevención de carencias, rehabilitación de
capacidades y la accesibilidad social-asistencial
a los afectados o sus familiares. Son creados y
mantenidos por diversas modalidades de pro-
ducción (intervención pública, mercado, sector
privado no lucrativo). Deben tener un cierto
grado de formalización y organización. Están
organizados en dos niveles: primario y secun-
dario, y sus .areas de actuación son familias y
menores, juventud, tercera edad 6 mayores,
discapacitados; alcoholismo y drogadicción, de-
lincuencia y relacionados, discriminación por
marginalidad genéricas y desorganización co-
por ejemplo, colectivos como los afectados por
enfermedades mentales.
Se puede concluir que los servicios socia-
les son el conjunto de servicios y prestaciones
que, insertándose con otros elementos del bie-
nestar social, tienen como finalidad la promo-
ción y el desarrollo pleno. de todas las perso-
nas y grupos dentro de la sociedad, para la
jor calidad de vida, en el entamo de la con-
causas que conducen a la exclusión y margi-
nación social. Hay un debate sobre esta cues-
tión referido a los servicios sociales en senti-
do reduccionista (aquellos a · los que sólo
atañen situaciones de marginación y carencias
graves) o globalista (que aglutinarán todos los
recursos para poder potenciar un nivel de vida .
y .una calidad de vida óptimos a la población
_en general). Como sistema público han de ser
un derecho de todos los ciudadanos y no sólo
de determinadas categorías definidas- pór su
edad, _sexo. o condición física, psíquica; senso-
lial o social'.
Fundamentación jurídica
de los servicios sociales
Antes de adentrarnos en la normativa que
fundamenta los servicios sociales, es necesa-
rio hacer un apunte previo. Los diferentes ti-
pos de centros o prestaciones económicas y

7. Beltrán Aguirre JL. El régimen jurídico de la acción social pública. Bilbao: Instituto Vasco de la Administradón Pública, 1992,
p. 281-6.
8. Casado D, Guillén E. Introducción a los servicios sociales. Madrid: Acebo, 1987, p. 78.
9. Garda Herrero G, Ramírez Navarro JM. Los nuevos servicios sociales. Síntesis de conceptos y evolución. Zaragoza: Librería
Certeza, 1992, p. 14.
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
técnicas concretas vienen regulados en ins-
trumentos jurídicos de diverso nivel (órdenes,
decretos, etc.) que se elaboran desde las cor-
tes autonómicas de cada comunidad. Depen-
diendo del colectivo de que se trate, esta le-
gislación puede tener un carácter nacional,
aplicable en todo el territorio español, como
por ejemplo la Ley de integración social del
minusválido. (LISMI), o regional, como los ba-
remos que regulan la entrada en centros resi-
denciales de una comunidad autónoma. Ade-
más de los mecanismos legales para regular la
intervención con un colectivo, son fundamen-
tales los planes. Éstos son instrumentos de los
que se sirve la administración para, como su
propio nombre indica, «planificar o programan,
las acciones prioritarias con un colectivo con-
creto en un período de tiempo determinado.
En ellos se coordinan y convergen las actua-
ciones de las áreas de protección social nece-
sarias para ese colectivo, los elementos eco-
. nómicos y los ·sociales, así como los sectores
públicos y de la iniciativa· privada. Casi todos
los planes de acción suelen tener la misma es-
tructura. Primero se suele resumir la situación
social y de salud· del colectivo en cuestión (pla- ·
nes de salud mental, dé igualdad de oportuni-
dades para mujeres, de drogodependencias~
de personas mayores; de .personas con disca-
pacidad, etc.), .se establecen una serie de áreas
prioritarias ·sobre las que actuar (p. ej., vivien-
da, familia, salud, fomento de la inserción la-
boral, etc.) y se elaboran unos criterios de -
actuación y los objetivos que deberán cum-
j plirse en el período de vigencia del.plan. Ade-
§ más, prevén los recursos sociales y sanitarios
~ necesarios, las partidas presUpuestarias para
j llevarlo a cabo y el modo de coordinación, se-
~ guimiento y evaluación de_l plan, así como or-
e ganismos encargados de promover cada ac-
J
·: tuación. Los planes pueden diseñarse desde la
administración central, desde las comunidades
.,,- autónomas y desde los ayuntamientos. Así,
<Ji
f
::;;
@
l O. Roldán Garcfa E, Chacón Fuertes F. lo técnico y lo político en la éstructuradón del sistema de servicios sociales. Madrid:
Se~icio de Publicaciones de la Universidad Complutense. Cuadernos de Trabajo Social n.0 12, 1999, p. 54-5. _
435
podemos tener un plan nacional contra las dro-
gas, un plan regional de una comunidad con-
creta de lucha contra la drogadicción y planes
municipales (ayuntamientos).
Es necesario, antes de entrar a explicar el
tipo de servicios para colectivos con los que
tradicionalmente han venido trabajando los te-
rapeutas ocupacionales, realizar un breve re-
paso de cuál es el fundamento por el que cada
comunidad autónoma regula sus servicios so-
ciales y sus prestaciones. Para ello es necesa-
ria la referencia a la Constitución española de
1978, ya que es la norma superior de nuestro
ordenamiento jurídico. En ella hay una serie
de artículos que merece la pena mencionar,
como el 49, que garantiza la realización de po-
líticas de prevención, tratamiento, rehabilita-
ción e integración de los disminuidos físicos,
psíquicos y sensoriales; el 43, en el que se re-
conoce el derecho a la protección de la salud
y la competencia de los poderes ·públicos en
salud pública a través de medidas preventivas
y de las prestaciones y S(;!TVicios necesarios; y
el 50, sobre la protección a las personas ma-
yores y Ja provisió[l, para su bienestar, de un
sistema de. servicios sociales que atenderán"
sus problemas específicos de salud, vivienda,,:
cultura y ocio. En la Carta Magna destacan,::
además, los artículos 148.1.20 y 21, que po-
sibilitan a las comunidades autónomas a asu-'-
mir competencias enasistencia social y sani-·,
dad e higiene, respectivamente.
Se intentó promulgar una ley estatal-de ser- ·
· vicios sociales peici finalmente se buscó una
fórmula intermedia, mediante un acuerdo in-
teradministrativo, denominado.el Plan Concer-
tado para el-Desarrollo de Prestaciones Básicas
de Servicios Sociales en Corporaciones Loca-
les'º, y se reconoció que la financiación de las
prestaciones básicas de los servicios sociales
(que posteriormente se analizan) debía pro-
ceder del Estado, .la comunidad autónoma y
los ayuntamientos, lo que ha permitido am-
436
pliar los servicios de atención primaria allí don-
de ya existían y extenderlos a las zonas donde
aún no había.
En la· Constitución. se enumeran, por otro.
lado, las materias sobre las que obligatoriamen-
te el Estado debe regular, es decir, aquellas en
las que las comunidades no tienen competen-
cias, por lo que estarán sometidas a lo que
desde la administración central se dicte. Entre
ellas destacan las bases y la coordinación ge-
neral de la sanidad (aunque ésta es una ma-
teria transferida, en lo referente a la gestión, a
las comunidades y cada una dispone de un
servicio regional de salud competente en el te-
rritorio autonómico) y la legislación básica y el
régimen económico de la Seguridad Social (la
regulación de los requisitos para acceder a las
perisjon1=s está regulado a nivel nacional, para
que prime la igualdad de todos los ciudadanos
independientemente del ierritorio en el que
vivan, pero en algunas comunidades la ges-
tión, p. ej., de las pensiones nci contributivas
ele invalidez y jubilación está transferida a las
comunidades autónomas).
En el caso de los servicios sociales, todas
las autonomías han asumido las competencias
en lo que en la Constitución se denomina «asis-
tencia social». Así pues, cada comunidad en su
Estatuto de A_utonomía _asume esta materia
como responsabilidad propia. En este marco
se fueron promulgando las respectivas leyes
autonómicas de servicios sociales que contem-
plan sus principios, actuaciones y prestaciones,
-y promueven una red de equipamientos y ser-
vicios que han supuesto el desarrollo e im-
plantación de los servicios sociales en todo el
territorio del Estado. A efectos prácticos, esto
quiere decir que cada comunidad elabora su
propia normativa, por ejemplo, en cuanto a
ayudas a discapacitados para la eliminación de
barreras arquitectónicas, o que cada comuni-
dad tiene residencias o centros de día propios,
a los que pueden acceder personas residen-
tes en esa región y que es ésta la que legisla
sobre los requisitos de acceso a centros de
discapacitados físicos, por ejemplo. Cada co-
munidad autónoma ha elaborado una ley de
Parte IV. Otras perspectivas
servicios sociales; las diecisiete siguen un es-
quema similar, aunque hay diferencias entre
ellas, básicamente en cuanto a terminología.
Queda por repasar el tercer ámbito de la
administración, el local, correspondiente a los
ayuntamientos..Éstos, como entidades admi-
nistrativas más cercanas al ciudadano, son los
encargados de gestionar y prestar los servicios
sociales (al menos los del nivel primario). El
fundamento de esto se encuentra en la Ley
Reguladora de las Bases del Régimen Local, la
Ley 7 /85 de 2 de abril, en la que se estipula
que los ayuntamientos de más de 20.000 ha-
bitantes deberán prestar servicios sociales, y si
son más pequeños, se deberán agrupar; de
hecho los servicios sociales,. como los sanita-
rios, están territorializados (hay mapas de ges-
tión) para _garantizar rªcionalidad y eficacia.
Para recapitular, por tanto, se diferencian a
continuación las competencias de las comuni-
dades autónomas y de los ayuntamientos:
Desde las ·comunidades autónomas se re 0
·
gula y legisla el acceso a determinados re-
cursos (p. ej:, centros para discapacitados
que dependan de la comunidad); se elabo-
ran los baremos y requisitos para poder op-
tar a determinadas ayudas económicas, se
crean servicios y centros nuevos, se finan-
cian y se impulsan los planes de actuación ·
de colectivos conc.retos para ese territorio. _
Además, la comunidad autónoma es la que
ejerce la protección de personas en estado
de desprotección como los menores en si-
tuación de desamparo, la planificación en
general (elaboración de mapas territoriales
que garanticen el principio de descentrali-
zación y proximidad del ciudadano), la or-
denación de las ayudas y condiciones míni-
mas de acceso, la inspección de centros,
acreditaciones, precios, la coordinación y
gestión de servicios, la potestad inspectora
y sancionadora, el registro de entidades, la
autorización de centros, la realización de es-
tudios, la tutela de fundaciones y la forma-
ción de los profesionales que trabajan para
ella.
 Capitulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria 437

• Los ayuntamientos suelen tener funciones primera demanda de ayuda. Cualquier ciuda-
de gestión y prestación directa de los servi- dano puede acceder a los servicios sociales
cios y prestaciones económicas, la detec- generales para informarse sobre prestaciones
ción de necesidades, la programación en el económicas o técnicas y sobre los derechos
municipio y la creación de órganos de parti- que pueda tener respecto a ellas. Desde estos
cipación. También regulan el acceso a los centros se gestionan ayudas económicas y se
recursos de titularidad municipal (p, ej., vi- deriva al ciudadano a otros dispositivos espe-
viendas tuteladas); dependiendo del tama- cializados. Están distribuidos territorialmente
ño del municipio de que se trate, el ayunta- bajo el criterio de descentralización y proximi-
miento tendrá mayor capacidad de gestión dad, y hay mapas de zonas. Sus actuaciones se
de recursos. circunscriben a un territorio concreto (munici-
pio, distrito, zona o mancomunidad que agru-
pa a varios municipios más pequeños, etc.). En
Niveles de. servicios. sociales relación con estas prestaciones básicas de los
El sistema de servicios sociales se confi- servicios sociales generales, merece especial
gura como un conjunto de estructuras y órga- atención el Plan Concertado, al que se ha alu-
nos desde los que se prestan servicios, se ges- dido, por la importancia que ha tenido en la
tionan ayudas y se realizan intervenciones de implantación de éstos en todo el territorio. En
tipo técnico, llevadas a cabo por profesionales 1988 se firmó por parte de las tres administra-
de distintas disciplinas, en función del tipo de - dones (central, autonómica y local), a través
necesidad al que vayan dirigidos. Este sistema de la fórmula del convenio administrativo, con-
se compone de dos niveles de atención en los cibiéndose. para reforzar el_papel de las córpo-
que el ciudadano puede recibir la atención . raciones locales en lo que a la prestación d<=
que precise.- Así, en un primer momento se servicios sociales se refiere, de _acuerdo con lo
accede al nivel general, y se deriva a algún dispuesto en la Ley Reguladora de las Bases de
dispositivo especializado en un momento pos- Régimen Local. Desde estos servicios sociales-'
teríor si es preciso, según el problema que generales se ofrecen unas prestaciones ·deno-.,
presente. Todas las leyes autonómicas de ser- minadas «básicas»; independient~mente de li\,· ·
vicios sociales tipifican estos dos niveles. en dos - - denominación que reciban en cada comunidad,:
categorías, con denominación diferente según éstas son:
la región pero igual .significado;
Servicio de información, valoración .
Servicios sociales.generales, de base,· ··v orientación -
li básicos comunitarios o de atención Se dirige a individuos, grupos e institucio-
~a primaría nes y .ofrece asesoramiento. especializado so-
.: Son los destinados a toda la población y - bre los derechos que pudieran corresponder-
:§ constituyen la puerta de acceso a recursos más les y los recursos sociales existentes, así como
~ especializados. Este tipo de servicios suelen también su canalización, cuando sea necesa-
prestarse desde los llamados centros de servi- rio, a otros servicios o recursos más especiali-
e
·•" cios sociales, Centros de acción social, centros zados. Se informa sobre los procedimientos o
.# sociales polivalentes, centros de servicios so- alternativas disponibles ante una situación de
- dales comunitarios, centros de base, unidades necesidad determinada, se valora una necesi-
~ básicas de acción social, centros primarios de dad social concreta para realizar un diagnósti-
1§ a,ctuación social, centros sociales, etc., depen- co que permita buscar vías de solución a la
i- diendo de la comunidad de la que hablemos. problemática planteada, orientar y asesorar a
@ $ en este tipo de centros donde se recibe la la persona necesitada sobre el recurso más
•
 438
idóneo o el conjunto de medidas que se de-
ban adoptar con objeto de superar la situación
o problema. La infornnación que se ofrece va
desde, por ejemplo, los requisitos y trámites·_
necesarios para la entrada en residencia de
personas mayores, al acceso a centros de día
para discapacitados, pasando por las ayudas
económicas. También se solicita información
sobre cómo conseguir ayudas técnicas o el
modo de acceder a centros donde se trabajen
las AVD, por lo que la labor de un terapeuta
ocupacional sería de gran ayuda.
Apoyo a la unidad convivencia!
y ayuda a domicilio
Este servicio responde a la necesidad que
tienen las personas de un entorno de convi-
vencia adecuado y-estable, y tiene como ob-
jetivo la prestación de una serie de atencio-
nes a los ind·1viduos y/o familias en su propio
domicilio, bien cuando se hallen en situacio-
- nes en !as que no es posible la realización de
_- sus <!ctividades habituales y diarias, o bien en
casos de conflicto psicofamiliar. Las benefi-
ciarias son las propias familias, dentro de las
cuales hay personas mayores,._ drscapacitados,
menores, etc. La actuació_n desde los servi-
cios sociales se encamina a proporcionarles el
apoyo y los recursos necesarios para compen-
sar carencias, superar crisis y evitar situacio- ·
nes de desestructuración familiar y de margi-
nadón, favoreciendo la autonomía personal y
la convivencia entre las personas que compar-
ten un hogar y garantizando especialmente el
bienestar de los miembros más vulnerables
(niños, mayores, personas con discapacidad,
- etc.). Se trata de prevenir internamientos inne-
cesarios, apoyar a las familias en sus activida-
des y responsabilidades diarias y colaborar con
ellas en los casos en que ellas por sí solas no
puedan atender totalmente las necesidades
de alguno de sus miembros. En relación con
las AVD, se suelen atender desde este servicio
a personas que tengan limitaciones en la au-
tonomía por motivos físicos, psíquicos o sen-
soriales, así como soledad y aislamiento de los
Parte IV. ·Otras perspectivas
usuarios. Dentro de este servicio merece es-
pecial mención la ayuda a domicilio.
Atención o ayuda a domicilio. Mediante
acciones organizadas yccoordinadas en el do-
micilio del usuario se proporciona atención a
personas y familias con una merma en su au-
tbnomía personal o familiar. El objetivo es que
permanezcan en su entorno y domicilio habi-
tuales de manera independiente, por lo que
con este servicio se complementa o compen-
sa la labor de la familia. A continuación se re-
sume el perfil de los destinatarios y las presta-
ciones que suele incluir: ·
Personas mayores con dificultades de auto-
nomía que vivan solas y requieran apoyo
para permanecer en su casa..
Personas con d"1scapacidad de cualquier
edad, con limitaciones_ importantes en s_u
autonomía personal.
Menores cuyas familias no pueden propor-
cionarles los cuidados adecuados a su situác
ción (caso de algún progenitor con discapa-
cidad intelectual leve o que se encuentre, p.
ej., en un período de convalecencia por eh-
- fermedad).
-• · Miembros de familias desestructuradas o con
problemas derivados de enfermedades físi-
cas o psíquicas.
Esta prestación incluye: ·
Prestaci9n básica de carácter_ perspnal (mo-
vilización; aseo y vestido, elaboración de co-
midas) y doméstica (apoyo a la limpieza, la-
vado, planchado, compras, preparación de
comidas, control de medicamentos, etc.).
Prestación extraordinaria de carácter perso-
nal (movilización, aseo y vestido) durante fi-
nes de semana y festivos.
Teleasistencia. Enlace de comunicación per-
manente con el domicilio del usuario para
su atención inmediata en caso de urgencia
por motivos sociosanitarios.
• Prestaciones complementarias. Atención psi-
cosocial, compañía, movilidad en el exterior,
información y acompañamiento a gestiones.
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
Los requisitos de acceso suelen ser simila-
res en todas las comunidades autónomas: ser
residente en el municipio donde se presta el
seivicio, encontrarse en una situación de ne-
cesidad (la valoración se basa en una serie de
variables como el grado de autonomía perso-
nal y familiar, situación sociofamiliar y econó-
mica, la edad, el estado de habitabilidad de
la vivienda y las barreras arquitectónicas de la
misma, etc.). En el caso de la teleasistencia se
valora, además, la vivencia psicológica de peli-
gro del propio usuario, el riesgo sanitario, el
apoyo familiar o de allegados, la cercanía o le-
janía de éstos respecto del usuario y, muy
especialmente, la presencia de barreras arqui-
. tectónicas dentro de la vivienda o en su exte-
rior para acceder a ella. En este sentido, sería
de máxima utilidad que profesionales de la te-
rapia ocupacional trabajasen en este ámbito
de los seivicios sociales generales y que valo-
rasen las condiciones del entorno del usuario
pára adaptarlo a sus Íim'ttadones, lo que, junto
· .con el apoyo de la auxiliar de ayuda a domici 0
lío, aumentaría las posibilidades de permanen-
cia en su casa. En ocasiones, el apoyo de la
auxiliar se limita a una o dos horas al día, pero
el resto lo pasa solo, con alto riesgo de caídas
o accidentes domésticos. Se trataría de una la-
bor eminentemente preventiva que garantiza-
ría la permanencia del beneficiario en su en-
torno con unas.cotas de seguridad más sólidas
y1Jn emorno adecuadamente adaptado a sus
iimitaciones.
__g
!a
Alojamiento alternativo
~ Esta prestación da respuesta a la necesi-
j~~ dad de las personas de disponer de un espa-
a cio digno donde alojarse y donde desarrollar
..
º los aspectos más elementales de la convivencia
·.t
• social. Responde, pues, a la misma necesidad
que la prestación anterior aunque realizada en
alojamientos alternativos, ante la carencia o
;,; dificultades del propio hogar. Es una opción
i
z disÍinta para las personas que carecen- de am-
@
bie~te familiar adecuado. Así, los seivicios so-
dales de atención primaria o básicos garantí~
439
zan los recursos de apoyo y/o la realización de
las gestiones necesarias para solucionar los
problemas de alojamiento, temporal o perma-
nente, que puede presentar cualquier perso-
na debido a circunstancias de conflicto en su
entorno de convivencia, situaciones de mar-
ginación y emergencia y otros problemas es-
pecíficos. La red pública dispone de seivicios
propios donde se presta atención integral y di-
recta y desde donde se inician los procedi-
mientos para ingresar en otros centros de ser-
vicios sociales especializados, bien en estancias
temporales o permanentes (casas de acogida
para víctimas de la violencia doméstica, vivien-
das ·o pisos tutelados para diferentes colec-
tivos como personas mayores, personas con
discapacidad o con enfermedad mental cróni-
ca, albergues para personas sin hogar, etc.). En
ocasiones se podrían prevenir estos -interna-
mientos si se actuase adecuadamente en el
entorno del usuario, sobre todo cuando traba-
jamos en el ámb·1to de los mayores o discapa-
citados. Un entorno adaptado se convierte en
. un entorno habitable. Pensemos. en el medio
rural, en el que las casas, antiguas y construí,
das hace años, no facilitan la movilidad de un¡\
persona que haya tenido una caída y requiera,
de un andador. O los pisos en el ámbito urba,
no, al que deben adaptarse personas mayare~• ·
que rotan con los hijos y que no pocas veces
están obligadas a permanecer en ellos_ duran"
te semanas enteras por inexistencia de adap-
taciones en las viviendas. Por ello, la inteiven-
ción- de los terapeutas ocupaciorrales apoyaría
y complementaría la de otros profesionales
(como los trabajadores sociales) a la hora de
prevenir institucionalizaciones en centros resi-
denciales por inadecuación de la casa o los
utensilios que hay en ella.
Prevención e inserción social
Responde a la necesidad de adecuación
personal al me.dio social mediante la acepta-
ción e. integración en él. Se refiere a inteiven-
ciones dirigidas a personas y colectivos en si-
tuación de riesgo o marginación social, con el
440
objeto de prevenir la exclusión y, en su caso,
lograr la reinserción familiar y social. En este
marco se inscriben las prestaciones·de.nomi- ..
nadas «rentas mínimas de inserción», que más
adelante se explican.
Promoción y cooperación social,
fomento de la solidaridad y participación
Consiste en todas las acciones dirigidas a
la comunidad con el objeto de fomentar la so-
lidaridad y la participación act'1va de los ciuda-
danos. Por ello se promueven el asociacionis-
mo y otras fórmulas de iniciativa social, así
como la organización de grupos de apoyo y
ayuda mutua. El fomento de esta solidaridad y
· cooperación social supone un complemento
necesario para la efectividad social dé las pres-
taciones anteriores. Incluye actuaciones con la
población _normalizada, para promover actitu-
des que favorezcan la convivencia ciudadana
de individuos y grupos con características dis-
tintas o especiáles, así como potenciar la res- ·
ponsabilidad social en la comunidad ante las
distinta_s situaciones de necesidad promocio-
nando el voluntariado social. Esto se realiza me-
diante profesionales (educadores, animadores
sociocomunitarios) que. apoyan el movimiento
asociativo del territorio en· el que intervienen
y ayudan a las asociaciones,· por ejemplo; de
personas mayores; a organizar actividades lú-
dico-ocupacionales. Desde este programa tam: -
bién se organizan grupos formativos e infor-
mativos de cuidadores de personas depen-
dientes, actividades para mayores o jornadas
de prevención de accidentes domésticos para
personas con movilidad reducida, y en no po-
cas ocasiones se cuenta con la colaboración
de profesionales de la terapia ocupacional que
apoyan, con estrategias sencillas, la interven-
ción de otros profesionales en adecuación del
entorno y AVO.
A continuación se expone un ejemplo que
puede resultar útil para analizar cómo se pueden
articular estas prestaciones básicas y el papel que
el terapeuta ocupacional podría dese_mpeñar en
caso de que estos profesionales formasen parte
Parte IV. Otras perspectivas
del equipo básico de los servicios sociales ge-
nerale_s ·(cosa que aún no oc-Qrre):
f" B. y F. son dos hermanos de 76 y 73 años, respectivamen-
~ te. Son solteros y han vivido juntos desde siempre en un
!:_·_;. pequeño municipio de soo habrrantes. Han tenido escasa
¡,: relación con sus vecinos, aunque hay rumores de que las
['' condiciones en las que viven son deplorables; no obstan-
(! te, ellos parecen estar al margen de todo lo que se rumo-
~ rea en el pueblo. De hecho, hacia meses que nadie les vela
por la calle. Su estado de salud es delicado y el caso llega
{ a los servidos sociales generales por una urgencia médica.
Íi A B. le han amputado una pierna hace una semana y se
~;- ; encuentra recuperándose en su casa. Parece ser que era B.
¡i quien se dedicaba a cuidar a F., cuyo estado de salud era
i,_i_._·_; más frágil aún: estaba afectado del corazón y hace tiempo
i: sufrió una trombosis, y desde entonces necesitaba mule-
~ tas para caminar. Ellos plantean que no pueden estar en su
~ ~i:~:~t:~\~~~~~::~e~u~ª :c:~~~~end~i:~~~a:,~a~~
r2 ponerse antes de volver de nuevo a su casa. La vivien·da es
insalubre: hace años que nó se limpia y supone un foco de
f_l_. ':_•·•·.
¡ infección importante para los usuarios. Además de la su-·
¡.: ciedad, tiene muchas escaleras y las puertas son estrechi-
¡Í: simas. La higiene de los propios hermanos es inexistente,
¡; lo que se aprecia a simple vista. El abandono en cuanto a
W · mantenimiento de la casa, de ellos mismos y_de su alimen-
!/ tación (ambos son diabéticos pero no cuidan su dieta) es
[¡ eyidente. La primera actuación desde servicios sociales
j -por supuesto con el consentimiento de los propios afec-
,i:·
tados- es la· tramitación de una plaza de estancia tempo'
ral en una residencia,.hasta que;seconsiga estabilizar lasa,
, lud de ambos y la casa se acondicione para que puedan
. volver; ya que los dos tienen claro que quieren regresar a
. su domicilio. El objetivo de la intervención es que los her-
1 ~ manos puedan regresar a su casa en unas condiciones hi·
¡¡ giénico-sanrrarias aceptables y que la casa reúna las condi-
(j ciones adecuadas para albergar a dos personas con esas
0
':i
limitaciones en la movilidad. Además se pretende que nor-
1 malicen hábrros de higiene, alimentación, medicación, etc.
11 Siempre han comido lo que han querido, en los horarios
,; que querían y sin ningún control. Por todo ello se debería
" contar con terapeutas ocupacionales que ayudasen a
adaptar esa vivienda, después de que se limpiase y desin-
fectase. Además, se les ofrecerla el servicio de ayuda a do-
micilio para mantenimiento de limpieza y orden en la casa
1 y seria aconsejable que de nuevo un terapeuta siguiera el
caso con el objetivo de apoyar y pautar algunas AVD que
· les diesen mayor autonomla. Todo ello se haría en estre-
1 : cha coordinación con el trabajador social y el personal mé-
' dico del municipio.
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria 441

· Como puede apreciarse en este ejemplo, organización, atendiendo a las características y

las necesidades de las personas, sean del ori- necesidades de grupos concretos de población.
gen que sean, generan situaciones que re- Igualmente, los terapeutas ocupacionales po-
quieren intervenciones de profesionales pro- drían complementar el trabajo en estos disposi-
venientes de diversas disciplinas, de tal modo tivos especializados en el ámbito habitual del
que sus actuaciones debieran estar coordina- beneficiario una vez que está en su domicilio; por
das y articuladas, ser coherentes e ir hacia los ejemplo, en el caso de una persona con disca-
m·1smos objeí1vos con los usuarios, aunque pacidad psíqu·1ca que acude a un centro de día,
cada cual desde su ámbito profesional. sus orientaciones profesionales irían dirigidas a
las AVD durante lbs tiempos y espacios en los
Servicios sociales especializados, que está en su casa con su familia.
Los terapeutas ocupacionales se sitúan en
secundarios o de segundo nivel mayor medida dentro de este segundo nivel
Son los destinados a colectivos concretos de servicios que se destinan a colectivos espe-
que, por sus necesidades y características, re- cíficos, como discapacitados, personas mayores,
quieren dispositivos y prestaciones más espe- enfermos mentales, drogodependientes, etc.
cíficos. Se suele acceder a ellos después de De todos modos, considerando que uno de
una valoración por parte de los servicios socia- los objetivos de la terapia ocupacional es tam-
les generales. Por ejemplo, para acceder a una bién prevenir situaciones de dependencia y
residencia de mayores dependiente de.una co- promocionar !a salud, sería conveniente que
munidad, se debe acudir _previamente a los su inteí\.'ención se.situase, también, en los ser-
servicios· sociales generales y formalizar-una so- vidos sociales comunitarios o generales. Efec-
licitud que se facilita desde estos centros. Es tivamente, nos encontramos casos de perso-
pasado este trámite cuando se puede acceder nas que han gozado de un.aceptable grado de
a una plaza en una residenciapública siempre autonomía y que, debido a diversas causas, se
que la persona haya alcanzado un· mínimo convierten en dependiente,. Si bien es cierto
de puntuación en un baremo, puntuación que que algunos grados de dependencia sólo sqn
· depende de· su grado de autonomía (válido o · solventables mediante el ingreso en centros
asistido) que se mide por un informe médico especializados, otros podrían atenuarse mediag,
y otro social. En esta parte. evaluativa también te la adaptación de viviendas, utensilios de uso
sería importaQte contar con terapeutas, ya que · cotidiano, etc., que facilitarían la permanencia .
ayudarían a valorar ítems que están más cerca en el hogar de estas persónas y prevendrían .
· de su queha·cer profesional (como la autono- situaciones que en algunos casos provocan en
mía física o de nuevo las barreras de la casa). las familias verdaderas complicaciones, como
j El ámbito de actuación de los especializados .. roiaciones en casas de diferentes hijos, trasla-
5 suele ser más amplio que el municipal (al dos a distintos municipios, etc.
i
.§
contrario de lo que ocurre con los servicios so- . Antes de entrar a· explicar los diversos re-
•_lo dales generales), y casi siempre es regional,- cursos para cuatro de- los colectivos con los
comarcal o provincial, aunque en municipios que trabajan los terapeutas ocupacionales, se
~ grandes el ámbito puede ser local (p. ej., un expone una clasificación del tipo de servicios
; centro de día para discapacitados psíquicos que . que se ofrecen para personas dependientes.
j dependa del ayuntamiento). Dan respuesta a Se pueden dividir en tres tipos:
- situaciones de especial complejidad, por lo
~ qye las prestaciones que ofrecen exigen una l. Los que apoyan a las personas mayores o
" m~yor concentración y cualificación de recur- con discapacidad y sus cuidadores en el
; sos. Esta especialización les hace ser, frecuen- propio domicilio (p. ·ej., el servicio de ayu,
@ temente, de carácter sectorial _en cuanto a sl!I da a domicilio o la teleasistencia).
442 Parte -IV. Otras perspectivas

2. Los que realizan ese apoyo en centros que Personas con discapacidad
-les permiten seguir en .su entorno. Progra-
La OMS ha realizado en 2001 una revisión
mas y servicios de convivencia en centros
conceptual en el ámbito de la discapacidad.
de atención diurna· y/o psicogeriátricos u
Así, este .concepto, después de esta revisión
hospitales de día (estos últimos de conte-
terminológica, se convierte en el término gené-
nido básicamente sanitario). En el caso de
rico que engloba tanto las deficiencias como
personas drogodependientes, por ejem-
las limitaciones en las actividades y las restric-
plo, nos encontramos cori los centros de
ciones en la participación (frente a la clasifica-
atención de tipo ambulatorio.
ción tradicional entre deficiencia, discapacidad
3. Los que suponen el ingreso· en centros
y minusvalía). Expresa los aspectos negativos
fuera de su entorno habitual. La atención
de la interacción entre el individuo con proble-
residencial se puede ofrecer desde diferen-
mas de salud y su entorno físico y social 12:
tes equipamientos: minirresidencias o resi-
Ya se ha mencionado la LISMI como ley
dencias con un elevado número de plazas,
fundamental en cuanto a minusvalías se refie-
en régimen de estancia permanente o
re. En su artículo 3; esta ley profesa que el Es-
temporal, viviendas tuteladas, etc.. 11 • Inclui-
tado tiene la obligación de realizar acciones de
dos en esta modal.idad se pueden encon,
prevenciór1, cuidados médicos y psicológicos,
trar también apartamentos autónómos den-
rehabilitación adecuada, educación, orientación
tro de centros residenciales y geriátricos con
e integración laboral y garantizar unos dere-
una serie de espacios comunes, vivie_ndas
chos económicos, jurídicos y sociales mínimos
compartidas en régimen. de autogestión
para las personas cori minusvalía. En el artícu-
para compartir :gastos ante las escasas pen-
lo 49 establece que los fines de los servidos·
siones que en muchos casos tienen.
sociales para los minusváli_dos serán el garan-
tizare! desarrollo personal y la integración en
Uno de los criterios .(no es_ el único) que · la comunidad, _así corr¡o la superación de dis-
ayudan a entender la organización de deter- criminaciones adicionales padecidas por los
, minados servidos es el que tiene que ver con que residan en zonas. rurales. En general tie-
la capacidad de desempeño de la persona .en nen derecho a los servicios sociales de orien-
la realización de las AVD, es decir, su nivel de tación· familiar, de información y orientación,
autonomía para tareas más o menos wmple- d_é atención en el domicilió, en residencias y
jas. A _continuación se exponen los ·recursos hogares comunitarios, disfrute de actividades
en los que se trabajan, entre otros muchos · culturales, deportivas, ocupación del ocio y del
aspectos, las AVD, con cuatro colectivos con tiempo libre (art. 51 ).
los que intervienen los terapeutas ocupacio- En la ley se entiende por rehabilitación el
nales. proceso dirigido a que los minusválidos adqúie-

11. Pueden definirse como pisos o viviendas de nueva construcción o ya constr.uidos en los que, previas adaptaciones nece-
sarias para su uso, pueden vivir en régi•men d~ comunidad de 4 a 6 usuarios (mayores de 60 años), ,en habitaciones individuales
o dobles, a petición expresa de los propios beneficiarios (amíg"os, matrimonios, parejas) bajo la tutela y a·sistenciá téci1íca de los ser•
vicios sociales.
12. Este concepto, pues, incluye·:
l. La deficiencia, como el problema en las funciones fisiológicas o estructuras corporales (pérdida, defecto, anomalfa,. etc.)
respecto de la norma general. ·
2. Las limitaciones en la actividad del individuo.
3. Las restricciones en la participación, entendidas como los problemas para invb!ucrarse en situaciones vitales tipo rela-
ciones interpersonales o empleo en el contexto real en el qu·e vive, en comparación con otra persona de sus mismas
características sociodemográficas y sin discapacidad. Clasificación Internacional de! Funcionamiento, de la Discapacidad
y de la Salud (CIF). OMS; 2001. .
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
ran el máximo grado de desarrollo personal y su
integración en la vida social, fundamentalmente
a través de la obtención de un empleo adecua-
do. Los procesos de rehabilitación podrán com-
prender diversas áreas: médico-funcional, el tra-
tamiento y orientación psicológicos, educación
general y especial y recuperación profesional. El
Estado fomentará y establecerá el sistema de
rehabilitación, que estará coordinado con el res-
to de servicios sociales, escolares y laborales en
las menores unidades posibles, con el fin de
acercar el servicio a los usuarios descentraliza-
damente (art 18).
Se hace especial mención a la integración
laboral, como ámbito en el que los terapeutas
ocupacionales trabajan para la normalización
de hábitos. La LISMI establece una serie de fór-
mulas para potenciar la integración laboral del
minusválido, en las que se incluyen el empleo
ordinario (con el objeto de_fomentar actuacio-
nes para qu_e los discapacitados trabajen den-
tro de Lin contexto normalizado) o el empleo
protegido (consistente en acciones específicas
para los discapacitados que, por sus limita-
-dones, no puedan integrarse en el mercado
laboral ordinario y requieran de unos apoyos
especiales). Dentro de estos últimos nos en-
contramos con:
• Centros especiales de empleo (art. 42). Son
·_ aquellos cuyo objetivo principal es realizar
uri trabajo productivo, participando regular-
mente en las operaciones· de mercado y
teniendo como finalidad asegurar un em-
pleo remunerado y prestar servicios de ajus-
§ te .personal y sócial que. requieran sus traba-
~
.§
jadores minusválidos, a la vez que sea un
·o medio de integración del mayor número de
j . minusválidos al régimen de trabajo normal.
¡¡ La totalidad de la plantilla la constituyen tra-
~ bajadores minusválidos, sin perjuicio de los
} puestos para no minusválidos imprescindi-
- bles para una determinada actividad.
~ • Centros ocupacionales (art. 53), que tienen
el objetivo de asegurar los servicios de tera-
pia ocupacional y de ajuste personal y social
a,los minusválidos cuya acusada minusvalía,
443
temporal o permanente les impida su inte-
gración en una empresa o en un centro
esencial de empleo. Su finalidad es la habi-
litación profesional y social de personas cuya
discapacidad psíquica _no les permite inte-
grarse temporal o definitivamente en una
empresa ordinaria o en un centro especial
de empleo. Sus actividades son diferentes
en función del tipo de discapacidad de .los
usuarios y el grado de apoyos que precisen.
En España, además de la LISMI, se dispo-
ne de la legislación relacionada con la disca-
pacidad y que es imposible analizar en este
capítulo; baste, al menos, mencionar la Ley
51/2003 de 2 de diciembre de Igualdad de
Oportunidades, no Discriminación y Accesibili-
dad Universal de las Personas con Discapaci-
dad, el Plan Nacional de Accesibilidad 2004-
2012 ( algunas comunidades autónomas han
elaborado sus planes regionales de accesibi-
lidad) y el Plan de Acción para las Personas
con Discapacidad de 2003 a -2007, elaborado
desde el Instituto de Migraciones y Servicios
Sociales (IMSERSO). Por otra parte, el Real Dé- __
creta 1971 / 19999 de 23 de diciembre regu- ·
la el procedimiento para el reconocimiento, _la
déclaracióny calificación del grado de minus-
valía, realizado·en los centros base que antaño
pertenecían al antiguo. INSERSO (Instituto .Na-
cional de Servicios Sociales, órgano predece- ·
_ sor del. fMSERSO actual) y qué hoy en .día de-
· penden de las comunidades-autónomas. ·
Los certtros que se exponen a continua_-
ción se han clasificado según su depeDc!encia
institucional, bien del IM_SERSO {de ámbito na-
cional) o bien de cada comunidad auiónoma
_.(en cuyo caso pueden estar gestionados por
las propias comunidades autónomas o por en-
tidades no lucrativas mediante conciertos o sub-
venciones).
Centros dependientes del IMSERSO
Centros de atención a minusválidos físicos
(CAMF). Ofrecen una atención integral a per-
sonas con minusvalía física grave y que care-
 444 Parte IV. Otras perspectivas

cen de posibilidades de recuperación profesio- danos con discapacidad y personas mayores

nal, además de tener grandes dificultades para
ser atendidas por sus familias en _su. entorno.
Ofrecen tres tipos de plazas: residenciales de
carácter fijo, residenciales de carácter temporal
y plazas en régimen de centro de día. Para po- - tral se encuentra en Madrid, aunque hay dele-
der acceder a ellos se debe tener reconoci- • gaciones en Logroño, Albacete, Salamanca y
da la condición de minusválido, necesitar de la
ayuda de una tercera persona para llevar a
cabo las AVD más esenciales, no tener trastor-
nos mentales graves, carecer de posibilidades
de recuperación profesional, tener dificultades
de cuidado en el ambiente familiar y ser ma-
yores de 16 años en el caso de las plazas de
internado. Los. objetivos en estos centros son
desarrollar lo máximo posible las capacidades
residuales de cada usuario, habilitarle para su
autonomía y ofrecerle los cuidados· que preci- --- la investigación, el desar_rollo tecnológico y la
se para desenvolverse en la vida diaria me-
diante apoyo personal o de ayudas técnicas.
En España hay cinco:centros de este tipo 13 .
· Centros de recuperación de minusvólidos
físicos (CRMF). Están pensados para facilitar la
integración sociolaboral de personas que por
accidente o enfermedad, por causas congéni-
tas o adquiridas, tienen una discapacidad físi-
ca y/Ó sensorial que les impide recibir una
· - atención recuperadora en centros ordinarios;
se elaboran programas individuales que com-
prenden; capacitación. y reconversión profesio'
nal mediante cursos ocupacionales, nivelación
cultur;il, recuperación médico,funcional, asis-
tencia técnica en materia de autonomía, acce-
sibilidad; preparación para el ernpleo y la inte-
gración social. En estos centros se imparten
cursos de diverso tipo, como, por ejemplo, flo-
ricultura y jardinería, restauración y reciclaje,
imagen y sonido, informática, electricidad y
electrónica, diseño textil informatizado, etc. _El · integral, labores de promoción en universida-
tipo de plazas es igual que las de los CAMF.
Existen otros cinco centros en todo el país.
Centro estatal de autonamfa personal y
ayudas técnicas (CEAPAT). Su objetivo princi-
pal es mejorar la calidad de vida de los duda-
mediante la potenciación de la accesibilidad
integral y el desarrollo tecnológico, la optimiza-
ción de ayudas técnicas y la aplicación de los
principios de «diseño universal». La sede cen-
Cádiz. Sus objetivos más con_cretos son ayudar
a hacer efectivo el principio de la plena partici-
pación de todos en la sociedad, aprovechando
las nuevas tecnologías y la sociedad de la in-
formación, favorecer la accesibilidad y potenciar
la igualdad de oportunidades, fomentar la apli-
cación del «diseño universal» en productos y
servicios de consumo general, para que pue-
dan ser utilizados también por personas con
discapacidad o de avanzada edad, promover
innovación en las ayudas térnicas e informar y
asesorar en· todos los campos de su compe-
tencia.
Los destinatarios de sus actuaciones _pue- -
den ser personas con discapacidad, pers_onas
mayores, personas con limitaciones tenipora- ·
les, asociaciones, profesionales, investigadores,
empresarios y todas las personas relacionadas
con los ámbitos de la accesibilidad, el diseño
y el desarrollo tecnológico. Los seJVicios_ que
presta son información y -asesoramiento, ser-
vicio de documentación, evaluación y segui-
miento ele proyectos, desarrollo de proyectos,
adaptacioneScSencillas de_ productos necesarios
para a·decuarlos a los requerimientos especia-
les de los usuarios, cuando estas adaptaciones
no se encuentren en el mercado, formación
técnica y gestión del conocimiento, coordina-
ción de actuaciones y participación en grupos
de trabajo para el desarrollo de _la accesibilidad
des, centros l+D, organizaciones de usuarios,
colegios profesionales, administraciones públi-
cas, empresas, entidades sin ánimo de lucro,
etc. Las áreas en las que se divide su actua-
ción son las de arquitectura, ayudas técnicas

13. Cada vez en mayor medida existen centros para discapacitados físicos gravemente afectados de titularidad autonómica.
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de-la vida diaria
y nuevas tecnologías, documentación, desarro-
llo tecnológico e l+D, dirección y adminis-
tración.
Se puede acceder a estos recursos presen-
cialmente, mediante petición de cita, correo
electrónico o visitas guiadas por técnicos del
centro a la exposición que en cada momento
esté organizada.
Centros dependientes
de la administración autonómica
Centros base de valoración de minusvalías.
Desde estos centros, antes dependientes del
Ministerio de Asuntos Sociales y ahora de las
comunidades autónomas, se determina el gra-
do de minusvalía o enfermedad crónica y ne-
cesidad de ayuda de tercera persona para la
concesión de pensiones no contributivas de .
invalidez o prestación por hijo a cargo de la
Seguridad Social, así-como las declaraciones
de beneficiario de las prestaciones previstás
por la LISMI; se informa sobre la contratación
de personal en centros especiales de empleo
y otras medidas de fomento del empleó, se pres-
tan servicios como orientación famiíiar, preven-
.cióri y átención temprana, y. se informa sobre
el acceso a otro tipo de prestaciones.
Los profesionales que componen los equi-
pos de valoración emiten-un dictamen iécnico
.facultativo en el que se califica el grado de mi-
nusvalía (estimado en un porcentaje), la revi-
sión ·por agravación o mejoría y. la determina-
ción del plazo en el que se puede revisar (en
_j algu110s casos el porcentaje es definitivo); en
§ - estos informes aparece la etiología de la de-
~ ficiencia y los porcentajes parciales de tipo
1 médico, psicológico y social. Una persona se
¡ considera minusválida si su grado es igual o
e
·a
superior al 330/o.
:¡ años).Centros de atención temprana (de
a
Pueden estar ubicados en los centros
- base de valoración o ser gestionados por enti-
Oa
;:; dades no lucrativas. En ellos se lleva a cabo
~ atendón temprana, es decir, un conjunto de
~ interiienciones cuya finalidad es dar una res-
@ puesta lo más pronto posible a las necesida-
445
des de los niños con trastornos permanentes
o transitorios en su desarrollo o riesgo de pre-
sentarlos; se trata de que puedan tener una
vida lo más autónoma posible. La intervención
se caracteriza por suponer:
Actuación preventiva: se efectúa una eva-
luación lo más precoz posible y un segui-
miento periódico ( en ambiente familiar y
escolar).
• Apoyo psícosocial: trata de.lograr mejor com-
prensión por parte de la familia y que se
adecue el entorno a las necesidades y posi-
bilidades de su hijo (físicas, mentales y so-
ciales). También este apoyo se dirige al en-
torno educativo, para favorecer procesos de
aprendizaje y socialización.
Intervención terapéutico, que consiste en
sesiones terapéuticas individuales o en gru-
pos reducidos: fisioterapia, estimulación, psi-
comotricidad y logopedia. Su objetivo es ate-
nuar o superar trastornos o disfunciones del
desarrollo, prevenir la aparición de trastor-
nos secundarios y eliminar o atenuar facto-
res de riesgo ambientales o del entorno del
niño.
Centros residenciales. En ellos .viven· de
modo· permanente o temporal,· satisfaciendo
las necesidades de alojamiento y convivencia
por motivos familiares; laborales, etc.). Hay va- .
ricis tipos:
Viviendas tuteladas: diseñadas para un gru-
po reducido de usuarios (con.discapacidad psí- ·
quica-habitualmente) que gozan de una cierta -
autonóinía, aunque tuteladas por personal es- ·
pecializado; existe un estilo de convivencia y
toma de decisiones participativo en cuanto a
la organización de la casa. En este tipo de dis-
positivos se desarrolla toda la gama de AVO
6 que permitan a los usuarios ser en mayor me-
dida· autónomos.
Residencias comunitarias (mini-macro). En
las residencias el número de usuarios es ma-
yor, aunque cada vez más se tiende a que el
número de residentes disminuya y se ubiquen
• en centros lo más normalizados y abiertos a la
 446
· comunidad posible (evitando lq lejanía de nú-
cleos urbanos); el grado de autonomía és me-
nor que el de las personas que viven en pis.os
tutelados. - r,- M., de 38 años de edad que presenla distrofia muscular
Centros de estancias diurnas. Son equi-
pamientos para personas con discapacidad que
pueden seguir viviendo en su domicilio pero
que requieren atención especializada durante
el día; pueden adoptar varias modalidades, de-
pendiendo de sus objetivos y del tipo de usua-
rios que atiendan:
Centros ocupacionales, de los que ya se ha
hablado.
• Centros de día paro personas gravemente
afectadas- de discapacidad psfquica. El gra-
do dé discapacidad hace qué necesiten un
apoyo intensivo para casi todas las activida-
des de tipo educativo, sanitario, higiénico y
alimentario. Se aprenden conductas múy
básicas para alcanzar el mayor nivel de au-
tonomía posible. Las familias no pueden
ocuparse de ellos o necesitan un respiro o
descanso.
Centros integro/es de atención a personas
-con discapacidad psíquicagravemente afec-
tadas, en los que se presta apoyo ext<,nso y
generalizado y una atención_ permanente a
personas con discapacidad intelectual grave
con o sin trastorn-os asociados y con escasa
o nula independencia- personaL
En menor medida, existen centros de titu-
laridad autonómica destinados a discapacita-
dos físicos; sobre todo son las asociaciones de
afectados las que los promueven (p. ej., cen-
tros de día para personas con esclerosos múl-
tiple, centros de rehabilitación para lesionados
medulares, centros para pacientes con enfer-
medades musculares degenerativas, para en-
fermos de Parkinson, etc.). Se hace aquí men-
ción del Hospital de Parapléjicos de Toledo,
que recientemente ha pasado a depender del
SESCAM (Servicio de Salud de Castilla-La Man-
cha) y que es un referente para todo el terri-
torio nacional.
Parte IV. Otras perspectivas
A continuación se ilustra este apartado con
un ejemplo:
P· desde hace más de 12 años. Vive con sus padres, Lamo-
• ft vilidad
nula, y
de sus extremidades superiores es prácticamente
puede impulsar sus brazos mediante balanceos
Fi
~-
efectuados desde sus hombros; de todos modos, aún
anda por si misma. Su madre, la principal cuidadora, tie-
t!: ne cardiopatía severa que le causa fatiga al mínimo es-
¡,
fuerzo que realiza, pero, a pesar de las dificultades que
tiene, es la que se encarga de ayudarla para realizar las
,' AVD básicas e instrumentales. Le da de comer, la viste, la
!
'
-
acompaña al servicio, la baña, la levanta de la cama, etc
'
M. acude a los servicios sociales demandando una resi-
dencia para ella, ya que considera que es una carga y un
¡1 estorbo para sus padres. Considera que es la única alter-
~ nativa que le queda, ya que sufre cuando.se ve tan limi-
ti _tada y a -sus padres cada-vez más mayores y con menos
~,'
¡,; fuerza física y psíquica para ayudarla. La idea de estar en
'¡,
,,
m: un centro alejado de su familia la entristece, si cabe, aún
más, pero considera que no sirve para nada ysólo da tra- _
bajo-o su familia. Sigue tratamiento farmacológico para
- f tratar el éuadrci depresivo que padece desde hace años,
;~_
-~ debido a la progresión de su dolencia. En su domicilio, un
p: segundo piso sin ascensor, no hay ningún tipo de adap-
1-'
,-,f.> tación p_ara ella. Siente impotencia por tener que depen-
- Í' der de su madre para realizar tareas tan básicas como co-
¡,:: mer. Además, apenas -se relaciona con personas de su
['-
¡< edad, y se queda encerrada en ca_sa durante todo el día,
f
a excep'tión de los momentos en los que acompaña a su
!Í madre a hacer compras y 9emás gestiones.
La intervención con M. iría encaminada a potenciar el
ti; mayor nivel de autonomía_en sus AVD, así como facilitar- -
'
le espacios de relación con personas de su edad que le
' permitan salir de casa y poner en marcha habiiidades so-
' ciales-relacionales, de tal modo que se mantenga en su
entorno, en su barrio, recuperando cierta autonomía; así
f,1·,,
)¿
lé
se evitaría el que ingresase en un centro residencial, aun-
que podría acudir a cenlro de día para entrenarla en las
AVD.
Personas mayores
A nivel estatal encontramos lo que en un
principio se llamó Plan Gerontológico y que
ahora recibe el nombre de Plan de Acción para
Personas Mayores, cuyos períodos de vigencia
suelen ser de 4 años. Se promueve desde el
IMSERSO. Al igual que ocurre con el colectivo
 Capitulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
de discapacitados, también se desarrollan pla-
nes regionales (autonómicos) de personas ma-
yores en los que se marcan las líneas priorita-
rias de actuación con este colectivo.
La titularidad de los centros que atienden
a personas mayores ha ido pasando progresi,
vamente del IMSERSO a las comunidades au-
tónomas. Los servicios sociales para personas
mayores se pueden dividir en:
Servicios encaminados a favorecer que el
mayor esté en su entorno (servicio de ayuda
a domicilio, teleasistencia, lavandería domi-
ciliaria, camas articuladas, adaptaciones ge-
riátricas, etc.).
Centros de día para personas con deterioro
cognitivo físico leve o especializados en de-
mencias y enfermedad de Alzheimer.
Servicios que proporcionan alternativas de
convivencia para personas que no pueden
vivir en su domicilio (apartamentos, centros
residenéiales).
Servicios que potencian la part_icipación de
los mayores, sus relaciones personales y el .
disfrute de ocio y tiempo libre (hogares y
clubes, centros ae día, programás de turis-
mo soci_al, etc.).
A continuación se exponen algunos de es-
tás centros: .
. .
Centros de servicios sociales. En ellos se fa-
cilitan_ las prestaciones básicas vistas en el
_apartado concerniente a servicios sociales
generales. · nativo al alojamiento y.convivenciade ma-
Centros de mayores. Son establecimientos .
públicos de estancias diurnas para fomentar
:§
-~ la relación y participación con otras persa-
~ nas. Un tipo especial lo constituyen los cen-
.:¡ tras de día, donde se prestan servicios so-
1< ciosanitarios y de apoyo familiar, atención a
·"-¡ necesidades básicas, terapéuticas y sociocul-
turales para personas mayores con algún tipo
;j - de dependencia.
~ Servicios de estancias diurnas en centros
¡ gerontológicos. Constituyen un servicio in-
@ tegral todo el día para personas mayores oon
447
carencias psicofísicas o sociales para la rea-
lización de AVO. Su objetivo es mejorar y
mantener la autonomía personal y la per-
manencia en su medio habitual mediante
atención terapéutica, rehabilitadora y psico-
social. Se suelen prestar en residencias o
centros de mayores.
Residencias de mayores. Consisten en un
sistema de alojamiento y convivencia alter-
nativo para personas que por sus circuns-
tancias especiales no. pueden permanecer
en su domicilio habitual. La red de plazas en
residencias la componen plazas públicas
en centros de titularidad pública, tanto si son
de gestión directa como indirecta, plazas con-
certadas por la administración autonómica
con terceros y reservadas a favor de la co-
munidad a través de convenios de colabora-
ción con otras instituciones, y_plazas públicas
dependientes de ayuntamientos. Se pueden
.. dar otras fórmulas de gestión, como el caso
de residencias municipales gestionadas por
empresas privadas y que disponen de pla-
zas privadas, municipales y de la comuni- -
dad autónoma. Por otro lado, también se
puede acceder a plazas para válidos, desti-
nadas a quienes, por sus condiciones per-
sonales, pueden desarrollar las AVO sin fe 0
ner que ser asistidos o depender de una
tercera persona, y plazas para asistidos, des'
tinadas a las personas afectadas por una en-
fermedad crónica o invalidante qué no les •
permite valerse por sí mismos.
Viviendas de mayores. Es un recurso alter-
yores, con una situación psicofísica adecua-
da y qué no desean vivir solos, carecen de
un hogar o éste no reúne las condiciones
mínimas de habitabilidad.
• Estancias temporales en residencias de ma-
yores. El régimen de permanencia es de alo-
jamiento y manutención, así como de atención
integral por un periodo concreto de tiem-
po. Sirven de apoyo y respiro a las familias o
cuidadores habituales de los mayores. Según
la causa que provoque el internamiento de la
persona mayor, tiene diferente duración; en
448
general el máximo son 30 días si es por des-
canso vacacional de los cuidadores princi-
pales, y de 60 días, excepcionalmente pro-
rrogados, por recuperación sanitaria de los
cuidadores; en ningún caso pueden tener
una duración de más de 120 días.
Ahora se repasan diferentes programas (no
ya centros) dirigidos a mayores:
Programas de ocio y tiempo libre, dentro
de los cuales se incluye el turismo social, al
que pueden acceder todos los mayores de
65 años o personas que disfruten de algún
tipo de pensión aunque no hayan llegado a
esa edad. También pueden acompañarles
cónyuges o personas con análoga relación · de los estrictamente sanitarios,. como equi-
de convivencia. Las convocatorias, por parte
de cada comunidad autónoma, se publican
todos los años, estableciéndose un plazo de
inscripción. Dentro .de este mismo epígrafe
se incluyen las _vacaciones para la tercera
edad organizadas por el IMSERSO para ma-
yores de 65 años, pensionistas por invalidez · muestra un ejemplo respecto a este colectivo:
ojubilación._
Programa de. termalismo social. Estaría a . ¡j J., de 92 años de.édad,·es una mujer viuda de_sde hace
caballo entre actuaciones de ocio y tiempo
libre y de tratamiento médico. Es un serv·1cio
complementario de las prestaciones de la
Seguridad Social, llevado a Ci1bo en estable-
cimientos termales por prescripción faculta,
tiva. La tramitación ·de Jas solicitudes se hace
·desde cada comunidad. Este programa fue
implantado por el antiguo INSERSO en 1989
con la finalidad facilitar la asistencia en esta-
blecimientos termales concertados con la
administración a las personas de la tercera
edad que por prescripción médica la preci-
sen (art. 1) 14• El contenido del servicio inclu-
ye alojamiento y manutención en régimen
de pensión completa en balnearios en tur-
nos de 15 días, tratamientos termales bási-
cos, réconodmiento médico, seguimientos
14. Orden de 15 de marzo de 1989.
15. No se explicar:, con mayor profundidad por estar fuera del ámbito _d~_ los servidos sociales relacionados con las AVD.
Parte IV. Otras perspectivas
e informe final, póliza de seguro y activida-
des grupales. Los gastos de .desplazamiento
Corren a cargo de los usu_ários, así como
parte de la cantidad que. no· cubre et con-
cierto. La concesión o denegación de las so-
• licitudes depende de cuatro criterios bási-
cos: la edad, el no haber disfrutado antes de
este servicio con anterioridad, la necesidad
médica y la situación económ·1ca. Es un pro-
grama del actual IMSERSO, aunque la ges-
tión de los expedientes y la baremación co-
rresponde a las comunidades autónomas ·
que hayan asumido las funciones y servi-
cios del IMSERSO (en la actualidad, todas).
Otro tipo de recursos se incluirían dentro
pos de valoración y _cuidadós geriátricos, uni-
dades geriátricas de agudos, unidades de me-
dia y larga estancia, hospitales de día geriátri-
cos, equipos de atención ·domiciliaria, atención
psicogeriátrica, atención-sanitaria en residen,
cias de. mayores y centros sociosanitarios 15• Se
~/ más de 20bal ños. Pdresenta_ udn ddetertioro tcognitivot_ progre-
¡,, sivo-y pro emas e mov1,1 a , en re-o ros _mo 1vos, por
~;
~ su sobrepeso. ~esde hace TO años le están cuigando sus
"i cúatro hijas. Todas sobrepasan los 60 años, están casa-
¡ das, tienen hijos y nietos y viven fuera da municipio· en
] el_ que reside J. ~or ello, durante meses alternos; cada una
de las hijas acude al municipio de residencia de su madre
y la cuidan hasta que las releva la hermana siguiente. Con
anterioridad se llevaban a su madre a sus domicilios, pero
en mayor o menor medida tienen barreras arquitectóni-
cas yson excesivamente pequeños, lo que dificulta el ac-
ceso a ellos por parte de J., que utiliza andador y ha su-
frido ya un par de caldas. El agotamiento de las hijas es
evidente, sobre todo a la hora de movilizar a su madre
por las mañanas y asearla, haciéndolo en la cama, pero
desde que debe utilizar pañales por su incontinencia, esta
tarea se hace, si cabe, más difícil para ellas. Dos de ellas
ya empiezan a tener problemas en la espalda. En este
 capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
i caso concreto, las cuatro hermanas son reticentes al ingre-
! so en algún tipo de centro de su madre, ya que conside-
'!' ran que ellas deben ser .las que la cuiden, y se detectan
. fuertes sentimientos de culpabilidad ante la sola posibili-
• dad de solicitar plaza en un centro residencial. De ahl que
se espere a que sean ellas las que tomen la iniciativa.
. En un primer momento se podría tramitar una ayuda
a domicilio para asistir a las hijas en el levantamiento de
su madre y el aseo matutino. Además, se podrían instalar
determinadas ayudas técnicas que facilitasen su moviliza-
ción. Este seivicio cubrirla sólo una parte de las necesida-
des de la mujer. Si la situación lo requiriese, por empeo-
ramiento de la madre y/o imposibilidad de cuidarla de las
hijas, se podrían poner en marcha otros recursos, que
proporcionaran descanso y respiro a las hijas y mayores y
mejores atenciones aJ., como por ejemplo un centro de
¡,, estancias diurnas, una estancia temporal en una residen-
¡ cia o una residencia definitiva.
Personas drogodependientes
El repertorio de seivicios y centros presta-
dos a drogodependientes ha ido evolucionan,
do y diversificándose, con el objetivo de posi-
bilitar una atención adecuada ante situaciones
y realidades cambiantes. Los dispositivos en
los que se prestan los· seivicios se pueden di-
vidir en función de la alta o baja exigencia de
lbs· objetivos; Así tenemos:
Unidades móviles de atención ei:i proximi- •
dad; que engloban· programas de· intercam-
bió de jeringuillas, dispositivos de venopun-
ción · (en los que los toxicómanos pueden
consumir en unas condiciones aceptablemen-
té controladas a nivel médico para prevenir
contagios de enfermedades o sobreclÓsis),
centros de emergencia para drogodepen-
dientes muy deteriorados en los focos de
consumo, etc.
Programas de reducción del daño, sustituti-
vos de las sustancias a las que son adictos
los usuarios.
Programas libres de drogas, cuyo objetivo
es la abstinencia total.
i
:
@
, Se diferencian tres fases en el proceso de
recuperación:
•
449
1. Desintoxicación.
2. Rehabilitación o deshabituación.
3. Inserción (o reinserción).
Dependiendo de las características de cada
usuario, estas fases se realizan en unos dispo-
sitivGs concretos. Así tenemos:
Unidades de desintoxicación hospitalaria.
Pisos de ayuda a la desintoxicación.
• Comunidades terapéuticas.
• Pisos de apoyo al tratamiento y la reinser-
ción.
Pisos de autogestión.
• Centros de orientación laboral, talleres de
capacitación profesional, talleres educativos,
de ocio y tiempo libre.
Pueden existir pisos para perfiles muy ton-
·cretos de usuarios, como el caso de meno-
res o de personas que están .bajo alguna
medida judicial de cumplimiento alternativo
de una pena· privativa de libertad.
El tipo de recursos es diferente en funcióA
de la fase de tratamiento en la que se encuen-
tre el usuario.
1. Desintoxicación. Se puede llevar a cabo: ·
a) En el domicilio del usuario, bajo la su'
peivisión de la propia farñllia.
b) En unidades de desintoxicación hospi 0
•
talaría, integradas, en ocasiones, en-uni--
dades de hospitalización psiquiátrica.
Suelen estar destinadas a personas con
varios fracasos en otras modalidades de
desintoxicación o que carecen de fami-
lia y apoyo social; no deben tener una
patología orgánica o psíquica grave.
2. Tratamiento. Los tratamientos se pueden
realizar de modo ambulatorio, es decir, la
persona acude cada día a un centro a reci-
bir .atención especializada (desde dispen-
sación de sustitutivos, terapias individuales
y grupales, actividades formativas, segui-
miento sociofamiliar, etc.), pero en el que
no vive. En cada comunidad autónoma es-
tos centros reciben un nombre distinto
450
(centros de atención al drogodependiente,
centros de atención integral, equipos de
atención al drogodependiente, etc.). -
Existe la moda_lidad de los pisos para la
realización del tratamiento ambulatorio, si
la persona tiene un apoyo familiar inade-
cuado o por motivos puntuales se requie-
re que deben ser valorados por los profe-
sfonales (como el cumplimiento de una
condena si es dictaminado por el juez).
La otra posibilidad es realizar esta fase
de su proceso de recuperación en régimen
de internamiento, bien porque no viven en
un contexto óptimo para iniciar el trata-
miento (familia y entorno relacionados con
las drogas) o por fracasos repetidos en el
régimen ambulatorio. Este tipo de centros
se denominan comunidades terapéuticás.
Además, paulatinamente·se _han ido po- _
niendo en marcha programas en contextos
específicos como los establecimientos pe-
nitenciarios, bien de dispensación de- me-
. tadona o libres ele drogas, con· el objetivo
de ·hacer llegar la aténción a personas que
están privadas de libertad.
Dura_nte esta fase de interv_ención la ac- _ básicamente sanitarios. Con la reforma psiquiá
tuación de los terapeutas es fundaméntal
para ayudar a consolidar pautas de com- -da de los setenta, algo más tarde que en el
portamiento terapéuticamente positivas, y
con relación a las AVO supone normalizar
-su cotidianidad.
3. Inserción social. Dentro de esta fase se en-
cuentran varias modalidades de. servicios, · qu·e se cerraran los macrocentros que hasta
sobre todo relacionados con la formación y
el empleo. También en esta fase se traba-
jará la consolidación de las AVO como ele-
mento fundamental para el mantenimiento
de la abstinencia o de unas pautas saluda-
bles de vida, según el tipo de programa
que haya seguido la persona.
A continuación se expone un caso, que tra-
ta sólo de ser un ejemplo de una situación con-
creta:
ffl A, de 28 años de edad, consume drogas desde hace JO
i años; hasta hace 2 años ha mantenido su trabajo en el apoya y se le da la oportunidad de hacerlo. De
Parte IV. Otras perspectivas
¡: sector de lá hostelería, pero debido a su consumo ha sido
~: despedido por no cumplir horarios ni demás obligaciones
,
laborales. En la actualidad es politoxicómano (cocalna, al-
¡_,•·••
, cohol, ·etc.); en su entorno familiar existen más consurni-
¡
·•
dores, entre ellos, su hermano mayor ysu padre (este úl-
' timo es consumidor de alcohol). Ano está diagnosticado
1
de ninguna patología mental ni orgánica. Después.de va-
l
rios intentos de deshabituación en régimen ambulatorio
y sucesivas recaídas decide ponerse de nuevo en trata-
miento. Se inicia el proceso de desintoxicación en una
- unidad hospitalaria y el posterior ingreso en una comuni-
-:, dad terapéutica, de tal modo que se garantice lejanía del
~~
entorno, valorado como hostil para su recuperación, y se
¡ empiecen a trabajar habilidades sociales y ocupacionales,
t de cara a una posterior inserción sociolaboral con el con-
siguiente mantenimiento de su abstinencia una vez fina-
¡ !ice la fase de estbancia _en la _cornunida d terapéutdica._ Si se
l
: mantiene 1a a stmenc1a se mJC1aría e1proceso e mser-
ción en un piso, bajo la supervisión de profesionales que
'. · le acompañasen e hicieran el seguimiento del caso.
Personas con enfermedad mental
Los servicios destinados a personas con en-
fermedades mentales suelen pertenecer; en tér-
minos generales, a estructuras de organismos
0
·trica (qué en España llegó en la pasada déca-
resto de nuestro contexto) se pretendió po-
tenciar la integración de lqs enfermos menta-
les. dentro de la socieds1d, evitando su aisla-
miento y lejanía respecto a la misma; de ahí
entonces había y que estaban destinados a· la
mera custodia y al mantenimiento del control
de los enfermos y miles de éstos regresaran
.con sus familias (familias que, por otro lado,
no estaban preparadas para hacerse cargo de
tal problemática) o pasaran a formar parte del
colectivo de indigentes y personas sin hogar
(sobre todo en los _que los vínculos familiares
hablan desaparecido hacía tiempo). La filoso-
fía de fondo de la reforma psiquiátrica era ade-
cuada, ya que se defendía la tesis de que el
enfermo mental puede ser recuperable y pue-
de llegar a funcionar en la sociedad si se le
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
ahí que en la actualidad sean pocos los gran-
des psiquiátricos (manicomios) que funcionen
como meros guardadores de locos y se hayan
potenciado estructuras más pequeñas en las
que los pacientes puedan desarrollar una vida
en comunidad lo más integrada en su entorno
y autónoma posible, entrenándoles, entre
otras cosas, en el manejo de las AVO.
Algunas comunidades autónomas han di-
señado .sus propios planes integrales. de actua-
ción para enfermos mentales: ,Los objetivos
suelen tender a consolidar una atención inte-
gral en materia de salud mental, unificar recur-
sos dentro del marco de la asistencia sanitaria,
respetando la interdisciplinariedad, integrar la
asistencia psiquiátrica en el sistema público de
salud, prevenir la aparición de los trastornos
mentales, garantizar los derechos de los usua-
rios de los servicios de salud mental, promo-
ver la participación de asociaciones de familia-
res._ y enfermos y fomentar formación e
· invéstigación en salud mental en cuanto a su
cuidado y manejo, así como aumentar la coor-
dinación con otros sistemas de protecdón so- .
cial que· son necesarios tanto para afectados
directos como para familiares y allegados.
Además, las asociaciones de familiares
han generado .servicios de apoyo, tanto a la
propia familia del enfermo ·como a éste, lo
que ha supuesto un complemento necesario
a los servicios puestos en marcha desde la
administración:
Como ocurre con el resto de. colectivos
que. hemos ido analizando, las personas con
j_ enfermedad mental acuden tanto a servicios
5 puramente sanitarios ·como sociales, ya que
~ las alteraciones de la salud generan una serie
:~ de desequilibrios y problemas asociados de
·¡ tipo familiar, social y personal que deben ser
-~ abordados no sólo desdé el ámbito meramen-
_,; te médico. En este epígrafe se expondrán bre-
,i vemente los servicios existentes para el trata-
- miento de enfermedades mentales crónicas y
~ graves, que conllevan en mayor o menor me-
¡; · cÍi~a una pérdida de capacidades personales y
! sckiales, déficit en la autonomía· y funciona- - ·
@ miento psicosocial, aislamiento, desestructur~-
451
ción familiar, problemas de alojamiento y difi-
cultades en la inserción socio laboral. No se en-
trará aquí en los programas existentes para co-
lectivos muy concretos, como personas sin
hogar, aunque cabe mencionar que cada vez
se están implantando más en España.
Los dispositivos se dividen en función de la
etapa evolutiva en la que se encuentre el en-
fermo. Así, tenemos:
1. Dispositivos para infancia y juventud: des-
tinados a población de hasta 18 años. Sue-
len consistir en:
a) Unidades o centros de salud mental in-
fantojuveni/, en los que los pacientes
reciben tratamiento ambulatorio y son
seguidos por personal especializado de
modo regular.
· b) Hospitales de dfa infantojuveniles, en
los que se prestan tratamientos ambu-
latoriós intensivos para niños y jóvenes
con· trastornos mentales ·severos. S_e de-
sarrollan actividades terapéuticas grupa-
les o·individuales.
c) Hospitalizaciones. En ocasiones se hace
necesario el ingreso hospitalario (debic ·
do a casos de urgencia y gravedad),
siempre intentando que sea con crite- ':
rios consensuados, evitando en todo :, ·
caso la.- institucionalización y-. la cronici,;,;
dad. Estos ingresos suelen realizarse en •
unidades de pediatría de hospitales ge-
nerales acondicionadas al respecto.
2. Dispositivos para· adultos y personas mayo-
res:
a) Suele existir un centro· de referencia
para tratar enfermedades mentales, uni-
dades especificas (insertas o no dentro
de otra estructura sanitaria). Las actua-
ciones que. se desarrollan son de pre-
vención y asistencia ambulatoria al en-
. fermo crónico. Es el dispositivo que
hace de nexo e interrelación con otros
dispositivos especializados y de aten-
ción primaria.
b) Unidades de estancia u hospitalización
breve, en las que se ofrece tratamiento
452
psiquiátrico de corta duración (la estan-
cia no suele superar el mes). La ubica-
ción .sUele estar dentro de los hospitales
generales, con una serie de camas asig-
nadas por un número de habitantes en
concreto (aquí también se incluyen las
unidades de desintoxicación para dro- •
godependientes), .
c) Unidades de medio estancia. Los pa-
cientes están en régimen de ingreso
completo, ya que en ese momento pre-
sentan una patología o situación que
sobrepasa el marco de unidades de
hospitalización más breves. El tiempo
medio de estancia no suele ser de más
de 1 año (siempre bajo el principio de
la prevención de institucionalización e
internado sólo-en los casos en que s<ca
·_ estrictamente necesario). En la actuali-
dad, cada vez más se ubican en entor-
nos urbanos y de fácil acc:eso, para no
perder el contacto con la comunidad y
evitar el desarraigo.
d) Pueden crearse unidades de atención
especial _para pacientes con especiales
requerimientos de seguridad debido a
su patología, sobre iodo aquellos que
padezcan graves alteraciones de -con-
ducta y constituyan un peligró para su
integridad o la de los demás.
e) Unidades psicogeriátricas.
f) Plazas para tratar trastornos de la con-
- duda alimentaria
g) Hospitales de dio, en los que se desa-
rrollan programas ambulatorios -intensi-
vos y suponen una alternativa a ·una
hospitalización completa, así como un
complemento al tratamiento en la uni-
dad o centro de salud mental.
h) Centros que tienen como objetivo la re-
habilitación del enfermo, entendiendo
ésta como la posibilidad de que se in-
serte laboralmente en un empleo y
pueda llevar una vida autónoma. Dentro
de esta línea se encue"ntran los centras
de rehabilitación psicosocial y laboral
en régimen ambulatorio y centrados en
Parte IV. Otras perspectivas
el principio de rehabilitación psicosocial
(potenciación de las capacidades cogni-
tivas y habilidades psicosociales, labora,
les básicas y de psicoedUcación). A cada· -
paciente se le diseña un plan individua-
lizado de rehabilitación y entra a formar
parte y participar en actividades dentro
del centro o en otros recursos no espe-
cíficamente pensados para enfermos
mentales (talleres, clubes, etc.). También
en el ámbito de la enfermedad mental
se puede hablar de centros especiales
de empleo, empresas de reinserción,
centros ocupacionales, acciones de apo-
yo al empleo normalizado, etc.
Además, se han ido creando contextos re-
sidenciales alternativos--a- las tradicionales resi- ·
dencias o ,:entras, adaptados -al grado de au-
tonomía del paciente:
Minirresidencias. Estructuras abiertas y flexi-
bles (con unas 25.plazas aproximadamente
y que posibilitan una vida en un entorno
cercano y de convivencia).
Viviendas tuteladas. Para entre 4 y 6 p_erso-
nas, bajo la supervis'rón de unidades de sa-
lud mental y profesionales especializados.
Pensiones concertadas, en las que se reser-
van plazas para enfermos, supervisadas
también por personal especializado.
Residencias psicogeriátricas.
Alojamiento o acogimiento con otras famílios.
Ayuda a domicilio, para cubrir las necesida-
des _de personas que están en disposición
de mantenerse en su domicilio habitual.
Como en el caso de los recursos para otros
colectivos, hay una normativa de autorización
para los centros en la que se definen sus carac-
terísticas, las funciones y responsabilidades de
los profesionales, las directrices de organización
del equipo terapéutico y los requisitos para que
se garantice la continuidad de los cuidados en-
tre distintos niveles y dispositivos asistenciales.
El problema de la enfermedad mental ha
venido arrastrando, además de las consecuen-
 Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
cías negativas que supone para las familias y
el enfermo la propia enfermedad, la escasez
de recursos adecuados a sus necesidades.
Aunque cada vez más van diseñándose dispo-
sitivos adecuados a diferentes grados de auto-
nomía y tipos de enfermedad, lo cierto es que
aún queda un largo camino para poder articu-
lar de modo real el tratamiento estrictamente
farmacológico y psiquiátrico con la inserción,
en el amplio sentido de la palabra, en su en-
torno de la manera más autónoma posible. Si
el paciente responde bien ante el tratamiento
médico, la posibilidad de que se le pueda apo-
. yar en su desenvolvimiento en la vida diaria, y
que acuda, por ejemplo, a talleres ocupaciona-
les, es elevada. Sin embargo, existen múltiples
casos en los que los síntomas no están con-
trolados y, por tanto, los núcleos familiares se
resienten de la falta de alternativas fuera de lo
estrictamente sanitario..
Prestaciones económicas
Este tipo de ayudas se pueden clasificar de
diversas maneras. Lo que en general" suelen
reflejar las 17 leyes de servicios sociales de
cada comunidad autónoma es que estas ayu-
das son complementarias a las prestaciones
técnicas (ya definidas .en este capítulo). Esto
quiere -decir que lo que constituye la esencia
-de los servicios socialesson·las.intervenciones
de tipo-·profesional y especializado y no tanto :
las ayudas económicas; aunque éstas sé ges:
tionen, en gran parte de_ los casos, también
t desde los servicios. sociales generales. De he-
, cho, determinadas ayudas pueden estar liga- ·
~ das a prestaciones técnicas, como ayudas para
g el pago de transporte con el fin de posibilitar
~ el desplazamiento por parte de discapacitados
-~ a centros donde recibirán apoyo, ayudas para
-i_ pagar las comidas de los centros de día o las
.! prestaciones para la adquisición de ayudas
- técnicas. También están contempladas las
-<
"' ayudas para comprar servicios y que evitan el
i§ iníernamiento (ayudas para la adecuación del
i domicilio) y aquéllas para que el usuario pue-
" da· hacer frente a los gastos que supone une
453
atención residencial. Lo que a mucha gente le
impulsa a ir a los servicios sociales son preci-
samente este tipo de prestaciones económi-
cas, sobre todo para informarse sobre si pue-
den o no acceder a ellas.
Se vuelve a insistir en que cada autonomía
regula sus propias ayudas y las llama de dife-
rente modo.
En función de la. regularidad con que se
pagan pueden ser:
• Periódicas: su cobmes regular, cada deter-
minado período de tiempo (cada mes, cada
trimestre, etc.). Por ejemplo, tenemos las
pensiones de jubilación o de invalidez, pres-
tación por hijo a cargo o las denominadas
rentas mínimas.
No periódicas: se pagan de una sola vez;
por ejemplo, las ayudas individuales para
eliminar barreras o adecuar la casa por ma:_
las condiciones de habitabilidad.
Según el tiempo durante el cual se pueden
recibir pueden ser:
Permanentes: la persona tiene derecho· a
esa prestación de modo indefinido. De nue- •:
vo sirven como ejemplo las· pensiories. · .t
Temporales: la .persona .cobra· la ayuda du- •,
rante un período concreto de tiempo,. hasta . .
que desaparezcan las causas que provoca-. •
· ron la situación de necesidad.· Éste es el
caso de las rentas mínimas de·inserción. És-
tas sirven para garantizar unos recursos ·mí-
nimos de subsistencia, normalmente vin-
culadas ~ un proyecto y compromiso de
inserción (desde la escolarización de los
menores, hasta la realización de cursos de
formación, por ejemplo). Se denominan
de diferentes maneras según la comunidad
autónoma de que se trate: renta mínima de
inserción, ingreso mínimo de inserción, in-
greso mínimo de solidaridad, ayuda econó-
mica básica, ingreso aragonés de inserción,
etc. Tienen un _carácter subsidiario (sólo se
otorgan en los casos en que ·esa unidad fa-
miliar no tenga ingresos procedentes de
454
otros sistemas de protección social, como
pensiones o subsidios). Su concesión está
sometida a prueba de necesidad, y su cobro
- es transitorio y temporal. Es común que es-
tas rentas se otorguen a familias con situa-
ciones de marginación o riesgo de exclusión
grave. Todas tienen unos períodos de reno-
vación y se establece un plazo de tiempo
máximo para seguir cobrándolo, ya que se
supone que, llegado a ese tope de tiempo,
esa familia ya ha podido normalizar su vida
y encontrar los mecanismos para ser autó-
noma sin la necesidad de esta prestación
Otra tipología las clasifica según su natura-
leza, sus objetivos:
l. ·Prestaciones qu~- garantizañ wi nivel de
ingresos mfnimos para la dignidad de la
persona o unidad familiar.
2. Prestaciones de-emergencia o que se ofre-
cen en situaciones de necesidad excepcio-
no! y previsiblemente no repetibles. Son
prestaciones no periódicas individuales y
. de carácter no exigible, Se trata de ayudas
con carácter discrecional y que se otorgan
_en función de los presupuestos. Suelen
consistir eri ayudas directas para paliar si-
o
tuaciones de necesidad puntual prolon-
gada que no se· encuadren dentro de otras
prestaciones de protección social. Se debe
demostrar que se tieñe necesidad de ellas
y la carencia de recursos suficientes para
hacer frente a ese gasto. Pueden ser:
a) Básicos. Para cubrir gastos de alimenta-
ción, vestido, salud, equipamiento, uso
y mantenimiento de vivienda habitual o
gastos por razones humanitarias y fuer-
za mayor.
b) Adecuación de la vivienda. Para la
adaptación, rehabilitación o acondicio-
namiento hacia unos niveles exigibles
por la dignidad de sus moradores, para
paliar o prevenir consecuencias de si-
niestros extraordinarios o adecuación
para personas que necesiten integrarse
socialmente o erradicar situaciones in-
Parte IV. Otras perspectivas
frahumanas. Se podría incluir aquí el
caso de viviendas cuyas malas condicio-
nes de habitabilidad pueden estar afec-
tando a la s¡¡lud de sus habitantes (p.
ej., el caso de humedades cuando los
moradores presentan dolencias relacio-
nadas con el aparato respiratorio).
Se pasan a exponer ahora las que más pue-
den interesar a los terapeutas ocupacionales:
1. Prestaciones de la Seguridad Socio! (de
carácter periódico):
a) Pensiones contributivas de incapacidad
permanente. Incluyen tres modalida-
des: la incapacidad permanente total
(para realizar su trabajo habitual),- la in-
capacidad permanente absoluta (para
desempeñar cualquier trabajo) y ·1a gran
invalidez (además de no poder desarro-
llar actividad laboral alguna, la persona ·
necesita -de un tercero para llevar a
cabo las AVD esenciales). A estas pen-
siones tienen derecho las personas.que
hayan cotizado dura_n_te un período pre-
viamente .estipuladd.
b) Pensiones no contributivas de invali-
dez, Destinadas a las personas que· no
han cotizado suficientemente· y, por
tanto, no pueden 1ácceder a pensiones
en la modalidad contributiva; deben _
-reunir una serie de requisitos, entré los
que se encuentran los de ser españo-
les o extranjeros con residencia legal en
España, carecer de ingresos suficientes
(existe un cómputo que se actualiza
anualmente), tener entre 18 años o
más y menos de 65 años, residir en te-
rritorio español y haberlo hecho duran-
te 5 años, de los cuales 2 sean conse-
cutivos e inmediatamente anteriores a
la fecha de la solicitud, y tener recono-
cida una minusvalía en grado igual o su-
perior al 650/o. Si se iniciara actividad la-
boral se suspendería el cobro de la
pensión, para recuperarlo cuando se ce-
sara en esta actividad. Este tipo de pen-
Capitulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
sión es compatible. con actividades la-
borales compatibles a su vez con el es-
tado de minusvalía del perceptor y que
no represente un cambio en su capaci-
dad real para el trabajo. Se cobra en 12
mensualidades y 2 pagas. Si el grado de
minusvalía es del 750/o o más y se acre-
dita necesidad de otra persona para de-
sarrollar las AVD, se aumenta la men-
sualidad en un 500/o.
Ha sido habitual, por. ejemplo, que
personas con sida e historial de consu-
mo de drogas por vía intravenosa co-
bren pensiones no contributivas de in-
validez por habérseles reconocido un
porcentaje de minusvalía superior al
650/o, que es lo que da derecho a esta
pensión, además de probar que no se
tienen ingresos económicos suficientes,
ya que en general no han desarrollado
una actividad laboral.
c) Pensión. no contributiva de jubilación.
Se deben reunir los mismos requisitos
que .en la anterior, con la condición de
tener más de 65 años.
d) Prestación familiar por hijo a cargo.
Para unidades familiares que tengan un
hijo con una minusvalía· superior al
650/o si es menor de edad y superior al·
750/o si es mayor de 18 años.
-2. Prestaciones. contempladas en las convo-
.catarías anuales desde. servicios sociales
de cada comunidad autónoma (se suelen
iramítar desde los generalef o bósícos).
Se recoge un catálogo de las ayudas que
se estableceñ en todas las comunidades
. autónomas: .
a) Ayudas al transporte para pensionistas
.por jubilación, por invalidez contributiva
en las modalidades de invalidez total,
absoluta o gran invalidez y beneficiarios
de. las no contributivas, así como para
personas que tienen la prestación por
· hijo a cargo con grado de minusvalía
igual o superior al 650/o. Se establecen
precios bonificados, normalmente entre
trayectos dentro de la comunidad que
455
se trate. También se incluirían aquí ayu-
das tipo bonotaxis.
b) Prestaciones económicas individuales
de accesibilidad, consistentes en ayu-
das para la eliminación de barreras en
edificios y viviendas (p. ej., para realizar
obras en las que se eliminen bañeras y
se coloquen platos de ducha). Estas
ayudas incluyen desde la adaptación
funcional del hogar hasta adquisición de
viviendas accesibles. Las cuantías otor-
gadas dependen de los ingresos de la
unidad familiar. Ya hemos mencionado
que se pueden solicitar ayudas para la
adaptación, rehabilitación o acondicio-
. namiento para la adecuación de la vi-
vienda habitual en situaciones de emer-
gencia, aunque en ocasiones se
. convocan ayudas desde organismos no
relacionados directamente con servicios
sociales, como consejerías de obras pú-
blicas o urbanismo, para _rehabilitar edi-
ficios antiguos ci viviendas rurales en
malas condiciones. ·
c) Prestaciones individuales a favor de dis-
capacitados -y personas mayores para
lograr una mayor integración sociofa-
mílíar y más autonomía funcional. Den- .
tro de este tipo de ayudas podemos en-
contrar diferentes modalidades: ·
.• Atención' temprana para discapacita-
_dos menores de 6 años y rehabilita-
. ción (mayores de 6 años), si el servi-
ciono está cubierto por una entidad
pública; consiste en sufragar los gas- -
tos de rehabilitación (psicosocial, lo-
gopedia, fisiotérapia) en. entidades· .
no públicas. ·
Asistencia especializada, para cubrir
gastos de- estancias en centros, bien
residenciales o en régimen diurno de
tipo privado. Los requisitos suelen ser
el estar en lista de espera en plaza de
la red pública de la autonomía que
se trate, tener la residencia en el te-
rritorio en la fecha de la petición, au-
sencia de servicio o centro público
456
relacionado con la atención solicitada
en la zona de residencia del usuario
del servicio o centro público relacio-
nado con la atención solicitada, califi-
~ación de minusvalía no inferior al
330/o (en el caso de centros para dis-
capacitados, no para personas mayo- ,
res) o tener tal dolencia que la no in-
tervención pueda dar lugar a ese
porcentaje. Para ambos colectivos
(mayores y discapacitados) deben
darse una serie de condiciones socio-
familiares dificultosas que hagan ne-
cesario el ingreso en un centro y que
ante la ausencia de plazas públicas
se subvencionen los costes de un
centro privado. Las modalidades de
rehabilitación no realizada <:lirecta-
mente por el sistema -público de sa-.
lud y que se pueden subvencionar -
pueden ir desde la atención tempra-
. na a la recuperación· médico-funcio-
nal pasando por tratamientos psico- .
terapéuticos.
Ayudas para potenciar la permanen-
cia en el domicilio del usuario, como
- por ejemplo el sufragio de gastos de
ayuda a domicilio en tareas domésti-
cas o personales en municipios don-.
de el servicio público no esté implan-
tado o donde,. aun existiendo,·. no
haya plazas libres. ·
Ayudas a familias que tienen en ré-
gimen de acogimiento a mayores,
discapacitados o menores, a los· que
no les une relación familiar por con-
sanguinidad o afinidad alguna. Tam-
bién se incluyen aquí ayudas para
cuidadores que tienen a sus mayores
(familiares como padres, abuelos,
tíos, etc.) a su cargo.
• Ayudas de desenvolvimiento perso-
nal Se incluyen:
- Ayudas para la obtención de útiles
y ayudas técnicas, con vistas al de-
sarrollo de la vida diaria lo más au-
tónoma posible. Se pueden incluir
Parte IV. Otras perspectivas
prótesis y ortesis, ayudas para
compensar deficiencias ortodónti-
cas, adaptación de medios de in-
formación y com_unicación, ·señali-
zación, etc.
Ayudas de la movilidad personal
para realizar las tareas domésticas, ·
ayudas técnicas para la terapia y el
entrenamiento, para la protección
y el cuidado personal, adquisición
de sillas de ruedas, adquisición de
sillas de ruedas a motor, adquisi-
ción y adaptación del vehículo
(eliminación de barreras), obten-
ción del permiso de conducir.
Ayudas para adquirir y renovar
prótesis dentales y visuales, pódo-
·logía y similares, adquisición de
audífonos, gafas y lentillas, etc.
Los servicios de salud de -cáda co-
munidad autónoma suelen disponer
de un catálogo de ayudas técnicas
que sufragan en su totalidad o en par-
te, como en el caso de detenminados.
modelos de sillas de ruedas, fajas or-
topédicas, prótesis mamarias, etc. De
ahí que convenga, antes que nada,
consultar en los centros de salud si
una determinada ·ayuda técnica está
. incluida en ese. catálogo; sies así, se
suele pedir el informe del médico es-
pecialistá, la factura original, un certifi-
cado de empadronamiento y la cartilla -
sanitaria. Si hay alguna ayuda técnica
que no cubra el sistema sanitario, se
pueden solicitar a través de los servi-
cios sociales generales de bienestar:
Ayudas complementarias:
Para el transporte (público) desde
la residencia del usuario hasta el
centro o institución a la que de-
ben dirigirse para . recibir trata-
miento especializado (como ir a
un centro ocupacional, a rehabili-
tación en un centro base, etc.).
Existe la posibilidad de sufragar los
gastos de un acompañante y, en
Capítulo 16. Servicios sociales en relación con actividades de la vida diaria
casos de gravedad, se consiente
el uso de transporte especial.
Para pagar los gastos de comedor,
en el caso de que los usuarios co-
man en el centro al que acuden
para recibir algún tratamiento.
Desde las comunidades autóno-
mas, además, se gestionan otras ayu-
das destinadas a personas con disca-
pacidad y que se contemplaron en la
Ley de Integración Social del Minusvá-
lido (también de carácter periódico).
Éstas constituyen un cuerpo de ayu-
das paralelo a las de la Seguridad So-
cial y que se dirigen a minusválidos
no incluidos en el campo de aplica-
ción de ésta. Existen tres tipos de sub-
sidios (que desde que se implantaron
las pensiones no contributivas de in-
validez ya no se tramitan, aunque siga
habiendo gente que las cobra).· Su
gestión se ha transferido a las comu-
nidades autónomas. Los destinatarios
. son personas con minusvalías que
por no desarrollar actividad laboral no
están comprendidas en el campo de
aplicación de la seguridad social. Es- -
tos subsidios son compatibles entre sí
e incompatibles· con otras prestacio-
nes públicas, cuando sean de igual
. naturaleza y finalidad y superior cuan-
tía_ (si es de inferior cuantía se abona-
rá la diferencia).
- Subsidio de garantía de ingresos
.mfnimos. Se -súprimieron por el
· Real Decreto Legislativo 1/94 (tex-
to refundido de la Seguridad So-
cial), manteniendo el derecho de
su cobro a los beneficiarios que
los tenían reconocidos. Es posible
que el titular de este derecho
pueda optar entre percibir este
subsidio o la pensión no contribu-
tiva de invalidez, jubilación o por
hijo minusválido a cargo. Los re-
quisitos necesarios son los de no
457
desarrollar actividad laboral, no te-
ner derecho por edad o cualquier
otra condición a prestación análo-
ga de igual o superior cuantía por
otro organismo público (en caso
de menor importe, se abona la di-
ferencia entre ésta y el subsidio) y
no superar el nivel de recursos
econónnicos personales del 700/o
en cómputo anual del salario mí-
nimo interprofesional vigente en
cada momento. Si la persona be-
neficiaria tiene otras a su cargo
este importe se incrementa en un
100/o por cada miembro; hasta un
tope máximo del 1000/o del citado
salario; se deben tener 18 años o
más, un grado de minusvalía del
650/o o más y verse imposibilitado
para obtener empleo adecuado
por esta causa,
- Subsidio de ayuda a tercera per-
sona.. Los cuatro primeros requisi-
tos son iguales que en el anterior;
además, el grado de minusvalía
debe ser igual o superior al 750/o,
se necesita una tercera persona
1!
para realizar los actos más esen-
ciales de la vida y no hallarse in-
ternado en un centro.
- Subsidio de movilidad.y.compen-
sación por gastos de transporte.
Los tres primeros requisitos son
iguales que el anterior y, además,
se debe teher 3 o más años, una
minusvalía del 330/o o más, grave
aificultad para utilizar transportes
colectivos, no encontrarse imposi-
bilitado para desplazarse fuera de
casa y, si se trata de una persona
internada en un centro, salir al me-
nos diez fines de semana al año.
Conclusiones
Como reflexiones finales cabe mencionar
algunas ideas. Primero, que ya que los servi-
 458
ciós sociales se diseñan con el objetivo de
cubrir determinadas necesidades de tipo o
trascendencia social, es necesario resaltar la.
necesidad de profesionales de la terapia ocu-
pacional no sólo en recursos especializados
para usuarios con determinadas característi-
cas, sino en los de carácter general o comurii- •
tario, con el objetivo de potenciar la preven-
ción de diversos grados de dependencia que
puedan afectar a colectivos como mayores y
discapacitados, ya que podrían contribuir a dis-
minuir internamientos en centros residencia-
les. Además, debe tenerse en cuenta que las
políticas sociales dirigidas a éstos priorizan las
actuaciones que promuevan, al menos a nivel
teórico, esa permanencia en el medio habitual.
Por otro lado, el terapeuta debe conocer el
. contexto institucional· en el que desarrolla su
labor, ya que esto le permitirá obtener una vi-
sión más global e integral de· la inteivención
con sus pacientes y. facilitará la coordinación
· con profesiorial<cs dé- otras disciplinas.
Finalmente, se puede afirmar que el papel
que desempeñ.an en· el entrenamiento en las
AVD es un complemento imprescindible a
otras ayudas e inteivenciones que se ,realizan
desde otras ·disciplinas dentro de la red asis-
tencial.
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 /

Indice alfabético de materias

Los números de página seguidos de to f remiten a tablas y figuras, respectivamente.

A - - de la vida diaria, 8.. V. también A/VD

- - en la infancia, 190-191
AAVD, l OO. V. también Actividades avanzadas - lúdica, 39
de la vida diaria - productivas
- escala, 1731-1751 - - manejo del hogar en geriatría, 360
Abordaje/s - - y educativas, 16
- compensación, 191 ~ sexual en geriatría, 359
- compensador, 184 .:. significativa, 17, 37, 418 .
· - ~ baño, 188 .:_ término sustituto de ocupación, 418, 426
Abstinencia sustancias, 235 - tipos, 37
Abulia, 227 - valor auxiliar, 4.
ABVD. V,Actividades bósicas de la vida diaria . - vida diaria. V, AVO
- enfermedades neurodegenerativas, 3431-3441 - y tareas del desempeño ocupacional, 28
- trastornos infantiles, 1921'193t Activities of daily living, 4
Accesibilidad, prestaciones· 456 Adaptación, 29, 298
Accidente - actividad, l 84
- cerebrovascular; 26'.l - definición, 299
- - secuelas,. 280 - ocupacional, 425, 426
- - tratamiento terapia ocupacional, 267 ~ vehículos; 362
- coronario, 321 · - y desadaptación ocupacional, formas, 300t
~
·~
Acción, 383, 384, 385 AFO, 86, 94. V._ también Evaluación del
§ . Aceptabilidad, 93 . funciorramiento ocupacional
~ ·Acomodación, 28 Agnosia, 269
{ Actitudes, 241 - visual, 2671
j Actividad/es, 383-385, 388, 390-391, 393-394 Ahorro de energía, técnicas, 191
,. - artística, 39 AIVD, l OO. V. también Actividades instrumentales
-~ - avanzadas de la vida diaria. V. M VD de la vida diaria

i"'
u;
- básicas, l l
- - de la vida diaria. V. ABVD
- cotidianas, 12, 47
- definición, 4 17
- enfermedades neurodegenerativas, 332,
3451-3461
- estrategias remediadoras, 191
- evaluación, 96
~ - diferencia con ocupación, 7 - - anciano, 122-127
i
@
- fin.Ílidad, 37 ·
- ins¡rumentales
- parálisis cerebral, 198
- trastornos infantiles, 1941-1951

461
462
Alianza terapéutica, 243
Alimentación
- d_ificultades, _1851
- niño, _185- 186
- parálisis cerebral, 197
- terapia ocupacional escolar, 213
- tradicional en aymaras, 4 12
Alzheimer, 98, 338
Ambiente
- relación comportamiento, 19
- terapéutico, 249
AMPS, 86, 103
- adaptación a la edad, 78
Análisis
- comparativo sociedades, 404
- costes y beneficios, 248
- tarea, 245
Anciano
- baño e higiene personal, 1 14-115
- caldas, 1551--1571
- capacidad funcional, 108, 11 O
- cocinar, 127
~ comida y manejo de utensilios, 120-121
- esfínteres, continencia, 121-122
- ír de compras, 124
- manejo finanzas, 124
- mantenimiento
- - salud, 125
- - y organización, hogar, 125 -
- medios de comunicación, 123-124
- m-ovilidod
- - comunitoria, 126-_l 27
- - funciono! 116-120
- respuestas emergencia, 126
- uso inodoro, 122
- vestido-desvestido, 115- 116
Aridodor, 355-
Angino
- de esfuerzo estoble, 3 14
-de pecho, 314
.:_ inestoble, 314
Anhedonia, 227
Antropología del cuerpo, 399
Aprnxia, 269
- ideotivo, 270
- ideomotoro, 270
- intervenciones, 2841
Aprendiz.je, 23, 241, 27 4
Areas
- desempeño ocupocional, 12
- funcionamiento escolar, 81
índice alfabético de materias
- modulación sensorial y dispraxia, 82
- ocupación, 7
- rendimiento, 77
Arteriografía coronaria, 3 15
Artritis
- crónica juvenil, 304
- escala _
• - -- autoeficacia, 1541
- - medida del impacto, 1431-153!
- reumatoide, 305, 313
Asesoramiento, 246-247
Asiento catapulta, 359
Asimilación, 28
Asociaciones, 432
- familiares de enfermos mentales, 451
Asociacionismo, 440
Atención, 394, 397
- alternante, 266
- déficits, 266
- dificultades, 266 _
- dividida, 266
- estudio, 265
- selectiva, 266
- - sostenida, 266
Autocuidado, 11
Autodeterminación, 224
Autoestima, 186
Autoinforme niños, 80
Automantenimiento, 5, 11, 13
Autonomía, 384, 386, 391
- e independencia personal, .16
Autoorganizaeión, 20 _ ·
Auxiliar tareas propias rol, 6
AVO, 8. V. también Activid/Jdes de la. vida diaria
- adaptación, 20
- adolescencia, 32 ·
- antropología, 399-417
- básica, 6
- clasificación, 20
- contextos de interacción, 47
- definición, 4, 51 1
- desarrollo evolutivo, 20
- edad adulta, 32-34
- enfermedad/es
- - mental, 225
- - neurodegenerativas, 97-1 06
- entrenamiento, modelo cognitivo, 247-248
- entrevista valoración, 103
- evaluación, 297
- - en geriatrla, 106-127, 1141
- - en salud mental, 82-92
 Índice alfabético de materias 463

AVD (cont) - medicación, 230

- fármacos, 230 - medio de expresión, 43
- función, 18 - neurolépticos, 230
- geriatría, 351-370 - niño, evaluación
- - actividad/es - - entrevista padres, 78
- - - ocio, 369-370 - - observación, 78
- - - productivas y manejo del hogar, 360 - ocupación, 4 19
- - - sexual, 359 - primera definición, 5
- - baño, 352 - relación déficits funciones cognitivas,
- - caídas, 367, 368-369, 369t,.370L 2751
- - cocinar, 365-367 - repetición, 13
- - comida y m·anejo utensilios, 354 - signos no lingüísticos, 49
- - compras, 363-364 - soporte. de actividad, 18
- - continencia de esfínteres, 354-355 - tratamiento, 18
- - cuidado - valor, 18
- - - mascotas, 361 - - auxiliar, 16
- - - otros, 360-361 - - simbólico, 49
- - - ropa, 365 - valoración, 1O1, 103
- - desviación cubital, 366 Aymarás
- - dieta, 3 68 - alimentación tradicional, 412
- - dolor, 351, 370 - cesárea, 413
- - economía articular, 366 - cuerpo, 4 11
- _:. ejercicios, 368° - dieta, 412
- - estrategias ocupacionales,· 351 - embarazo, 412
~ - finanzas, 363 · · - etnografía, 4-11
- - giros, 356 --:- hermetismo del cuerpo, 4 13
~ ~ _higiene personal, 352-353 - person_a, 4 11
-_- inodoro, 359,360 -parto, 412
- - lavabo, 353 - posparto, 412
- - levantamiento de objetos, 366 - postura corporal,.409
- - levantarse,. 357 · · Ayuda/s · ·
- - limpieza.del hogar, 364 - a domicilio,. 438'439, 442
- - manejo del hogar, 364-365\ - - para enfermos. mentales,:453.
- - medios de comunicación, 363 - complementarias, 457
- - movilidad, 355-359 - externas de memoria, 275, 276, 278-
- - - articular, 369 - · - memoria, tipos, 277t
- - - comunitaria, 361-362 - técnicas en la artritis, 305, 313
t -- pinza terminolaterai, 366 Ayuntamiento
- competencia~ en servic_jos sociales, 43.~ -
§ - - planchar,,365
ID - - respuestas de emergencia,.368-369 - labor terapeutas ocupacionales, 429
:§ - - seguridad, hogar, 368
-¡ - - sentarse, 357
'" - - siniestralidad, 368 B
e
·• - - subir/bajar escaleras, 359
.S! Bañera, 352
~ - - sueño, 360
j -- transferencias, 357, 360 Baño
- - tratamiento, 351 - _ayudas técnicas, 353
~ - - valoración terapia ocupacional, 351 - entrenamiento, 352

!:;~ - :vestido y desvestido, 353-354

-
- intancia, 31-32
- espina bífida, 200
- seguridad, 352
@ - in~trumental, 6 Barreras arquitectónicas, eliminación, 184
•
 464 Índice alfabético de materias

Barthel Cesárea en aymaras y quechuas, 4 13.

- índice, 101,112, 1411 Ciclo vital, 26, 184
· - - modificado, 112, 14 lt CIDDM-2, 291
. Berg, escala de equilibrio, 139! Cirugía cardíaca, 3:21 ·
Bienes de consumo, 13 Ciudad, trabajo; 252
Bienestar, 393 Clasificación internacional del funcionamiento,
Biología, vinculación cuerpo, 399 la discapacidad y la salud (CIF), 16 ·
Biomedicina, 4 12 Cocina
Brainstorming, 248 - ayudas técnicas, 365
Brody, índice, 1O1 - distribución, 365
. Bruner, 45 - utensilios, 365
Código, 49
Cognición niño, 78
e Comida
- frecuencia, 354
Caldas - postura corporal, 4 15
- en geriatría, 367 - preparación, 246
- técnica para levantarse, 368-369, 369t, 370t - - en paciente con daño cerebral, 294t
Calidad, 252 - utensilios adaptados, 354
- de vida, 90 Competencia cicupaci9nal, 425 -
Camberwell, cuestionario evaluaci¡',n necesidades, Componentes del desempeño ocupacional,
90 alteraciones, 226
. Cambio, 383 •Comportamiento
Canadian Occupational PerformanceMeasure. - compensatorio, 2721 ·
(COPM), 85, 94 - relación _con ambiente, 19
Capacidad - social, 405
- acción, 19 Compras, 246
- desempeño, 424 Comprensión enfermedad, 181
- rendimiento, 423 Comunkación, ayudas técnicas, 326 ·
,- para el aprendizaje, 94 . Comunidad/es, 405, 408
- pulmonar total (CP1), 31 7 . - autónoma
- vital (0/J, 317 - - competencias en seivicios sociales, 435, 436
- - forzada (CVF), 3 17 - ~ labor terapeutas ocupacionales, 429
- y relación ocupacional, 28 - terapéuticas desintoxicación. en
Causalidad personal, 42 1 drogodep~ndencia, 450
tentro/s Concertación seivicios sociales, 433
- atención Conducción vehículos, 361
- - ·minusválidos físicos, 444 Conductas adaptativas, 31
- - temprana, 445 Constitución española, 435, 436
- base de valoración de minusvalías, 445 Construcción social de la realidad, 4 2
- dla para personas mayores, 44 7 Contemplación, 396
- especiales de empleo, 443 Contexto
- estancias diurnas para discapacitados, 446 - cultura en salud mental, 223
- estatal de autonomía personal y ayudas técnicas, - natural, 25 1
444 Control postural, 184
- ocupacionales, 443, 446 Convenio seivicios sociales, 433
- recuperación de minusválidos físicos, 444 COPM. V. Canadian Occupational Performance
- rehabilitación Measure
- - para enfermos mentales, 452 Corea de Huntington, 98
- - psicosocial, 222 COSA. V. Evaluación personal de la competencia
- seivicios sociales, 437 ocupacional
 Indice alfabético de materias 465

COTE. V. Evaluación comprensiva de terapia - definición, 261

ocupacional - pronóstico, 263
Cotidiano, 395 Deambulación, 117-120
- definición, 12 - anciano, 356
Counselfing, 243. V. también Asesoramiento Deaver, 4
Craving, 235 Debilidad muscular, 322, 327
Creencias, 405 Deficiencia visual, 323
Cruz Roja, escala de incapacidad física, 1O1, 112, Déficit
1371 - cognitivo daño cerebral, 265-280
Cuadriplejía, 196 - motor, 323
Cuerpo, 401 - perceptivo, 282
- aymaras, 4 11 - sensibilidad, 323
- concepción, 407, 408 - visuoespacial, 268
- hermetismo, aymaras, 4 13 Deglución, 184-185
- - quechuas, 4 13 - dificultades, 186t
- instrumental, 405-407 - parálisis cerebral, 197
- metáfora, 401, 409 Demencia
- perspectiva - Alzheimer, 340. V. también Enfermedad de
- - antropológica, 400-401 Alzheimer
- - occidental, 399 - cuerpos de Lewy, 98, 338
- - posturas,.406 - frontotemporal, 98, 99
- reflexión etnográfica, 404 Dependencia de sustancias, 23 5
Cuestionario Depresión ·
--_ evaluación necesidades Camb_erwell, 90 -- mayor; 23 1 _
·_ habilidades básicas de la vida diaria, 90 - no especificada, 23 1
- integración comunitaria, 178t Desarrollo
- ocupacional, 87 - cognitivo, 24, 181
-- satisfacción con el desempeño -ocupacionaJ, - emocional, 20, 24
l 6 lt- l 62t - - físico, 24
1;
·_ ~ sobre preócupación por las caídas, l 39t - humano, 23_-25
Cuidado/s - - - - adolescencia, -2 4
- cuerpo, 13 - - edad adulta, 24
-, mascotas, 123 - - infancia, 24
- personal, 5, 13, J 84 - _ - - niñez intermedia, 24
-.:. - niño, 78 - - individual, 384
· - otros, 122-123, 360-36 r - motor; 24
Cuidadores, formac:ión, 356, :357 - motor-oral, 213
_g
:¡¡ Cuidad_os propios, 4 - ocupacional; 28
g- Cuidar de utros, 325 _ ~ social, 24 -_
fil é:ultura/s, 14, 41, 45,420 Desculturación, 220
'ª - amerindias, 409, 4 11 Desempeño
-~- - concepto, 402 - ocupacional, observación, 61
i - conexión cuerpo, 399 · - relación significado, 44
-~ - cuerpo, 409 Desenvolvimiento personal, ayudas, 456-457
·:l. - indígenas, 399 Desintoxicación en drogodependencia, pisos, 449
j Desocialización, 220
Destreza/s
<
u; D - comunicación e interacción, 425

i
@
DaAo cerebral
.:.. déficits cognitivos, 265-280
- bimanual, 78
- enfermedad mental, 224
- entrenamiento, 244-246
 466 Índice alfabético de materias

Destreza/s (cont.) Encadenamiento hacia atrás, 187

- escritura, 213 Enfermedad/es
- _motóra,424 - Alzheimer, 98. V. también Demencia de
- ocupacional, 423 -Alzheimer
- preparación de comida, 96 - entendimiento en el niño, 181
- procedimental, 425 - Huntington, 99, 339. V. también Coreo de
Desviación cubital, 366 , Huntington
Deterioro ~ - prevención de riesgos y caídas, 338
- cognitivo, 86, 349 - mental ·
- funcional, 350 - - alteración del desarrollo, 219
Diagnóstico. ocupacional, 53, 71-74 - -AVD, 225
- indicios, 73 - - desempeño de AVD, 21 9
- información diagnóstica adicional, 73 - - entorno rural, 222
Diario, definición, 12 - - familias, 223
Dieta - - funcionamiento ocupacional, 224, 225
- aymara, 4 12 - - servicios sociales, 45 1-453
- en geriatría, 368 - neurodegenerativas, 97
- sensorial, 21 1, 2121 - - ABVD, 3431-344!
Dificultad/es _ - -AIVD, 3451-346!
-- moirices y/o neurológicas niño; 78 - - asesoramiento a la familia, 335
- visual, 34 1 - - - tratamiento, 33 1
Dignidad, 253 - Parkinson, 98,. 100, 341-342
Dinámica grupal, 250 - - adaptación del entorno y el domicilio, 342
Discapacidad, evaluación pediátrica, 79 - ·perspectiva occidental, 399 __
- entrevista padres, 79 _- - Pick, 98, 99, 338
Disfagia, 354 - pulmonar obstructiva crónica (EPOC), 316-320
Disfunción ocupaeional, 26, 92 - - diagn_óslico diferencial, 3 18
Disnea, 3.19 - - estable, 3191 -
Dispraxia, 82 :_ reumáticas,. reCOmendaciones, 329!
Distimia; 23 1- Enfermería, 354
Dolor - Ensayo cognitivo, 248
- - en geriatría, 370 Entorno, mod"ificaciones, ns
~ lumbar, 308, 31 Ot Entrenamiento, 24 1
Dominio, 7 - con indicios jerarquizados, 279
- terapia ocupacional, 7 Entrevista
- valoración, 247 - histórica del funcionamiento ocupacional
Drogodependencia, 449-45 1 - (OPHHI), 85, 86. V. también OPH/-11
- desintoxicación, 449, 450 - principios, 91
Envejecimiento, 349
· Episodio maníaco, 233
E Equilibrio, 118
- anciano, 363
Economía Escala/s
- articular, 366 - AAVD, 1731: 175t
- fichas, 249 - equilibro, Berg, 139!
Eficacia personal percibida, 93 - específicas, 112
·. Ejercicios - - funcionamiento cognitivo, 263
- en geriatría, _368 - incapacidad física, Cruz Roja, 101, 112, 137!
- suelo pélvico, 355 - Klein-Bell, 95
Electrocardiograma, 3 15 -y/o instrumentos de evaluación AVD, 102!
Embarazo en aymaras, 4 12 - Tinetti, l 58t-l 59t
 índice alfabético de materias
Esclerosis
- lateral amiotrófica, 98-99, 339
- - asesoramiento paciente y familia, 339
- - simplificación de las tareas, 339
- - técnica de conservación de la energía, 339
- múltiple, 98, 99, 340-341
- - adaptación domicilio y entorno, 340
- - dificultad visual, 341
- - inseguridad postura!, 340
- - ludoterapia, 341
- - psicomotricidad, 34 1
- - simplificación. tareas, 340
- - técnica conservación energla, 340
Espejo, mirarse, 407
Espina bífida, 199-200
- manifiesta, 199
~ oculta, 199
-Espiritualidad, 37
Espirometrla, 3 18
Esquema corporal, 115, 188, 336
Esquizofrenia, 226-230
- cuadro clínico, 227
- deterioro cognitivo, 228
- rol de estudiante, 229
_Estado/s
- bienestar, 429-430 -
- .:_ definición, 430
-' salud, 17
Estancias
- diurnas personas mayores, 447
~ temporales residencias personas mayores, 448
Estatus ocupacional, 54
Esterognosias, 34 1
Estigma, 252-
Estimulación propioceptiva, 21 1
Estrategias
- compensación
j - -'- daño cerebral, 270, 271, 273-
§ - - -,- debilidad muscular, 327
~ - - y adaptación, 298t
.:;
-- - intervención, 298-301
-~ - recuperación o sustitución, 298t
~e Etiqueta
·• - sociedad, 4 14
.1ª
~ - vestido, 414
~,¡: Etnografla, 408
;;¡- -Eto_ógrafo,
aymara, 411
403
g Evaluación, 53
~ - dctividades bimanuales, 77
:;;
@ -AJVD,96
467
-AVD
- - geriatrla, 106-127, 1141
- - instrumentos estandarizados, 103
- cognitiva, 1l 9t
- - enfermedad neurodegenerativa, 107t
- - terapia ocupacional (LOTCA), 332
- competencia, 1761
- comprensiva de terapia ocupacional (COTE),
86
- conciencia, déficits, 1771
- cuidado personal, 79
- dinero, manejo y administración, 79
- domicilio, 103
- entrevista, 58, 59, 60
- formal, salud mental, 84-88
- fuentes de información, 68-71
- - directas, 56
- - indirectas, 56
- función escolar, 81
- funcional, 1191
- funcionamiento ocupacional, 86.
V. también AFO
- funciones, 68_
-:- hogar de terapia ocupacional, l 63t- l 66t
- infancia, 77
- instrumentos, 69
- - especificidad, 70
- - fiabilidad, 70
- - sensibilidad, 70
_ - _ _ _._ .:_ - validez, 69
- niño, silla de ruedas, 80
- ocupacional, 53
- - definición, 54-5 6
- personal de la competencia ocupacional
(Children Occu-pational Self-Assessnient,
COSA), 80
- plan de tratamiento, 65
_- preliminar niño, 80
- ·_ cuestionarios; 81
- - entrevista, 80
- ·_ escalas desarrollo, 81
- - listas comprobación, 81
- - observaciones, 80
- procedimientos, 56-62
- proceso, 55
- salud mental, 83
- seguridad y salud, 79
- trabajo y ocio, 79
- transporte y teléfono, uso, 79
Experiencia, 389, 391
Expresión personal, 15
468 Indice alfabético de materias

F - sueño, 360
- terapeuta ocupacional, 349, 350
Factores riesgo y: vulnerabilidad, l 83f . - transferencias, 357, 360
Falta fuerza, ayudas técnicas, 326 - vestido y desvestido, 353-354
Fármacos, AVD, 230 - viajes, recomendaciones, 361
Fenómeno de la puerta giratoria, 221 Grupo
Finalidad, 35 . , - comportamiento ocupacional, 250
Fisioterapeuta, deambulación, 356 - definición, 250 ·
Fluir, 37 - ventajas terapéuticas, 250
Flujo espiratorio máximo, 317
Fobia social, 239
Fprma ocupacional, 425 H
Fragilidad en la vejez, 349
Función social, l 5 Habilidad/es, 423-424
Funcionamiento - cognitivas, 26t
- cognitivo, niveles, 264t - entrenamiento, 247
- ocupacional, 54, 65, 241 - escritura, 21 2
- - enfermedad mental, 224, 225 - funcionales del niño, 77, 79
Funciones - identidad sexual, 27t
- cognifivas, déficit relación AVD, 275t · - identificación personal, 271
- éjecutivas, déficit, 279 · - integración sensorial, 26t
- interacción
- - diádica, 271
- - grupal, 271
- oromotoras, 286
Geriatría Hábitos, 422
- actividad/es productivas y manejo del hogar, Habituación, 422-423
360 Hacer, 40
- - -sexual, 359 · Hemiparesia, 354
- - significativa, 349 ~ terapia ocupacional escuelas, 206
- AVD, 351-370 Hemiplejia
- - evaluación;. 106-127, ll 4t - evaluación motora, 1691
_- caídas, 367 - infantil, 196
- clasificación discapacidad, 349-350 Hernia discal, 31 O
- comida, 354 Higiene
- compras, 363-364 - parálisis cerebral, 197-198·
- deteri_oro funcional, 350 - personal en geriatría, 352
- dieta, 368 Hipótesis diagnóstica, 72
- dolor, 370 Historia/s, 47
- ejercicios, 3 68 - ocupacional, 26
- higiene personal, 352 Hiyab mujeres musulmanas, 414
- incontinencia, 354-355 Hogar
- inmovilismo, 355, 356, 359 - actividades ligadas al manejo o administración, 5
- lavabo, 353 - manejo en geriatría, 364-365
- manejo hogar, 364-365 Hombro reumatoide, 354
- movilidad Hospital/es
- - articular, 369 - de día para enfermos mentales, 452
- - comunitaria, 361-362 - enfermedad mental, 221
- ocio, 369-370 - quechua, 4 1o
- respuestas emergencia, 368-369 Huntington, enfermedad, 99, 339. V. también
- silla, 357-3581 Corea de Huntington
 Índice alfabético de materias 469

Inventario ·
- intereses ocupacionales del ocio, 160
Identidad, 15, 43,391,401,415 - tareas rutinarias, 170!-1721
- ocupacional, 425 Itinerario funcional, 109
- personal, 20
- sexual, 20
Igualdad, 253 J
Incapacidad permanente, pensiones contributivas,
455 Juegos, 3 1, 77
Incontinencia, 121 Jugar, 419
- urinaria Justicia social, 253
- - ejercicios suelo pélvico, 355
- - geriatría, 354-355
K
- - técnicas, 355
lncoordinación, 322, 3221
Katz, índice, 101, 112, 1371
- ayudas técnicas, 326
Klein-Bell, escala, 95
Independencia, 32. V. también Autonomla
Kolman Evaluation of Living Skills (KELS), 1681
e independencia personal
Índice
-Barthel, 101,112, 1411 L
- - modificado, 11 2, 14 1t
- Brody, 101 Labor, definición, 13
- envejecimiento, 349" Lavabo geriatría, 3 53 ·
- Katz, 101; 112, 1371 Lawton, indice, 101, 1381
- Lawton, 101, 1381 Lenguaje, 48
Individualismo, 406 - particular, 49
- occidental, 407 Levantamiento objetos, 366
Individuo, 401, 407 Levantarse, procedimiento, 35_7
e- concepto, 407
Lewy, cuerpos, 98, 338
Infarto agudo de miocardio, 314-316 Leyes autonómicas servicios _sociales, 43.6 ·
· Iniciativa social, 440 Lingüística, 47
Inmovilismo en geriatría, 355, 356,.359 Listado intereses, 87 ··
Inodoro Logopeda, 354
- barreras.arquitectónicas, 187 LOTCA.. V. Evaluación cognitiva terapia ocupacional_
-·independencia, evolución higiené, 187f - ,G, 332
Inseguridad postura!, 340 Ludoterapia, 338, 34 1
Inserción social, drogodependencia, 450
Institucionalización en la enfermedad niental, 220,
221. M
~ Instituciones sociales, 401
~_-¡ Instrumento, cuerpo, 405, 409 Manía, 231
- Insuficiencia cardiaca, ·320 Manual diagnóstico y estadlstico de los trastornos
! -
e
fases de tratamiento, 320 mentales, 225
·• Integración, 389 Marcadores bioqulmicos 1AM, 315
-ii. - sensorial, terapia ocupacional escolar, 208, · Marco de referencia
j 211 - población infantil, 2081
Interacción,· 389 - teórico, 67
~ Jotereses, 421 Mecanismos exclusión-inclusión, 252
z .
o Intersubjetividad, 402 Medicación, AVD, 230
i
@
Intervención, 241
lnyalidez, pensiones no contributivas, 455
Medición estado funcional paciente/Organización
mundial de médicos de familia, láminas, 1O1
 470 Índice alfabético de materias

Medida global de capacidad funcional, 112 Neurolépticos, AVO, 230

Medios de comunicación,363. Niño/s
Memoria - ayudas técnicas, F91
· - déficit, estrategias de compensación, 270 · ..:_ baño, 188-Hl9 -
- prospectiva, entrenamiento, 2t1 - comunicación funcional, 190 ·
Meningocele, 199 - alto riesgo, 80
Menús, entrenamiento preparación, 293t · - distrofia muscular, 191, 196
Metáfora ser humano-naturaleza vegetal, 409 ~higiene
Método/s - - inodoro, 185-187
- atenuación indicios, 271 - - oral, 189
- y técnicas intervención enfermedad mental, 241 - identificados, retraso desarrollo, 80
Mexicanos, relaciones sociales, 415 - independencia vestido, 187-1.88
Mielomeningocele, 199 - - evolución, 188t
MIF, 95 - mantenimiento de la salud y la sexualidad,
Milwaukee, evaluación destrezas vida diaria, 167t 189-190
Modelado, 249 - vestido, 187- 188
Modelo .Nivel de independencia, 93 .
- cognitivo entrenamiento AVO, 247-248
- conductual, estrategias, 249
- ocupación humana, -419, 420 o
- persona-ambiente-ocupación; 207
- servicio escuelas, 206 Obra de arte, necesidad, 40
- toma de decisiones, 28 H Observación para ev!'luación, 61, 63, 69
Moldeado, 249 Obsesiones, 239
Motivación, salud mental, 228 Occupotionai therapy prodice fromework: domoin
Movilidad, 385 ond process, 7, 36
- articular geriatría, 369 Ocio, 32, 34, 39, 394, 396
- comunitaria, 326 - esquizofrenia, 230
-.-geriatría, 361-362 - geriatría, 369-370
- deficiencia, 322 - y tiempo libre, programas para mayores,
- funcional 448 -
- - cama, 116-117 Ocupación, 7, 387-388, 390-391, 417
- - sedestación, 11~ - con propósito, 3 5
- limitación, 355 - definición, 417, 419-420
-: - ayudas técnicas inodoro, 325 ·- relación salud, 12 ·
- niño, 78 - significativa, 35
- niveles, 355 - término sustituido por actividad, 418, 426
Movimiento, 385 - útil, 35 .
- vida independiente, 225 Oncología infantil, 200-201
Mujer amerindia, 4 11 ONG, 400
OPHI-II. V. Entrevisto histórico del funcionamiento
ocupacional
N Organizaciones no gubernamentales, labor
terapeutas ocupacionales, 429
Narraciones, 46 Ortopeda, deambulación, 356
- función constituyente, realidad, 46
Narrativa, 45
Narratividad, 47 p
Necesidad/es, 40
- definición, 431 Pañuelo mujeres musulmanas, 414
- personas, 44 1 Paradigma estructuralista, 47
 Índice alfabético de materias 471

Parálisis Poliartritis crónica, 301

- braquial, 78 Política/s
- cerebral - neoliberal, 253
- - atáxica, 196 - sociales, 430
- - infantil, 196-198 Posparto en aymaras, 4 12
---AIVD, 198 Postura/s corporal, quechuas, 409
- - - alimentación, 197 -· corporal, aymaras, 409
- - - desvestir y vestir, 197 - del cuerpo, 406
- - - higiene, 197 Prendas, adaptaciones, 188
- - - - inodoro, 198 Prestación.familiar por hijo, 455
- - - sueño, 198 Prestaciones
- - terapia ocupacional, escuelas, 206 - económicas, 434, 453-458.
Parkinson, enfermedad, 98,. 100, 341-342 - para accesibilidad,456
Participación, 34, 389 - sociales, concepto, 434
- mística, 407 - técnicas, 434
- ocupacional, 423 Prevención de riesgos y caldas, 338
- social, 20 Privación ocupacional, 221
Parto Problemas
- aymaras, 412 - memoria, 273
- culturas amerindias, 411 - osteoarticulares, 328
Patología dual, 228 Procedimientos de seguridad, 246
Patrones de desempeño, 42. Procesamiento sensorial en el niño, déficit, 21 O
Pensiones Proceso, 393 · _
- contributivas, 455 ·- intervención, evaluación, 53
- no contributivas, 455 - terapia ocupacional, 209
Percepción Programación de actividades,.247
- subjetiva de mejora atencional, 177t Programas de hospitalización parcial, enfermedad
-visual, terapia ocupacional escolar, 213-214 · m~ntal, 221
Perfil ocupacional, 215 Promoción salud, 299
Persona,AO 1 Pronóstico ocupacional esquizofrenia, 229
. ~ concepto,.405·. Propiocepción, 336
- en aymaras, 411 Propósito, 35
· - noción, 409 Prueba de esfuerzo, cardiopatía isquémica, 3.15
Personas . Psicología, 45
- con discapacidad;442-447 Psicomotricidad, 338, 341 ·
- - ayuda ·a aomicilio, 438 Pudor, 414
. - mayores, ayuda a domicilio, 438, 447
0
~ Perspectiva utilitarista, 39
Q
§ Pick, enfermedad, 98, 99, 338
fil Pinza terminolateral, 366
. Quechuas
:§ Pisos, desintoxicación en drogodependencia, 449
- cesárea, 4 13
-~ Placer, 391, 392
- hermetismo del cuerpo, 4 13
i Plan
- postura corporal, 409
·! -
·~ - acción personas discapacidad, 443
gerontológico, 44 7
~ - nacional de accesibilidad, 443
- hospital, 4 1O

,2
, - tratamiento, 65 R
;:; Planjficación
¡¡ - intervención, 66 Racionalización, 387
!
:; - tratamiento, 242
@ Plast\cidad cerebral, 263
Raquisquisis, 199
Razonamiento diagnóstico, 71
472 indice alfabético de materias

Red - perspectiva occidental, 399

- apoyo social, 223 Sanidad, competencias en, 436
~ primaria-informal, 431-432 _Satisfacción, e_valuación, 253
Reeducación Sector
- intestinal, 186 - privado
- miccional, 325 - - lucrativo, 432
Reentrenamiento vesical, 355 ,- - no lucrativo, 432
Reflejos, 31 - público, 432-433 -
Registros Seguridad, 93
- actividades de autocuidado, 245 Sentarse, procedimiento, 357
- alimentación, 245 Sentido de competencia artrosis, 328
- control de gastos, 245 Sentimiento
Rehabilitación, 262 - logro, 249
- psicosocial, definición, 222 - pertenencia, 14
- pulmonar, 320 Servicios sociales, 429
Relación/es - competencias, 429
- FEV,/CVF, 317 - concepto, 433
- sociales, diferencias culturales, 4 15 - definición, 434
Relativismo cultural, 401 - especializados, 441-442
Reloj ocupacional, 27 · - generales, 437
Rendimiento ocupacional, 423 - origen, 430
Residencias, 431, 44 l -442 - planes, 435
- ·enfermos me_ntalés, 453- · - prestación/es, 432
- minusválídos, 446 - - económicas, 434, 453-458
- personas mayores, 44 7 - transferencias, 432
- sector privado lucrativo, 432 Sett/emeni
Resistencia, definición, 182 - Houses, 3
Respuestas de emergencia en geriatría, 368-369 . -:-Movement 3
Retraso mental, 201 Sexualidad, 15, 323
.- distrofia muscular, 191 . - ayudas técnicas, l 90
- nivel de independencia, 202t - y sensualidad, discapacidad física, 324
- terapia- ocupacional escolar, 207 - Significado, 36, 41, 48 ·
Riesgo, definición, 182 · - aprehensión, 44
Ritmos y patrones diarios,.31 - búsqueda, 45
Ritual, 396, 404, 414 . . ,. construcción; 46
Rol/es, 422 - contexto sociocultural, 41
- cuidador, 93 - relación con desempeño, 44
- - en daño cerebral, 289 - social, 42·
- estudiante en esquizofrenia, 229 - subjetivo, 42
- evaluación, 92 - teorías, 43
- interiorizado, 423 - usos lingüísticos, 44
- ocupacionales, 28, 30t Significante, 48
Role-playing, 247 Signo lingüístico, 47
Rutina, 47, 395 Silla
- ruedas, anciano, 3 56
- geriatría, 357, 3581
5 - levantarse, 357
Simbolismo, 47
SAILS, 86 Síndrome
Salud - apráxico, 282
- intercultural, 41 O, 411 - coronario agudo, 313
 Índice alfabético de materias 473

Slntomas maniacos, 234 Terapia ocupacional en el sistema escolar, ·206,

Sintomatologia depresiva, 233 207
Sistema/s Tiempo, 396
- educativo, 82 - estructuración, l 8
- - esquizofrenia, 229 - organización, 18
- escolar, terapia ocupacional, 81 Tinetti, escala, l 58t- l 59t
- registro, 245 Tos, reeducación, 3 19
Sociabilidad, 391 Trabajar en el afuera, 251-252
Socialización, 386 Trabajo, 38, 406, 419
- primaria y secundaria, 15 - campo, hermetismo .cuerpo, 413
Sociedad,402 Transferencia/s, 120
- conexión cuerpo, 399 - aprendizaje, niveles, 268t
- tradicional, 406 - baño, 189
Soluciones alternativas, búsqueda, 248 - geriatría, 357, 360
Subir y bajar escaleras, 120, 359 Transmisión cultural, 20
Subjetividad, 17, 37, 49, 388, 392, 393 Transporte público, 362
Subsidio Trastorno/s
- ayuda a tercera persona, 458 - ansiedad, 239-240
- movilidad y compensación por gastos - antisocial, personalidad, 237
de transporte; 458 - bipolares, 231
Subvención servicios sociales, 432 - cardiopulmonares, actividad sexual,
Suelo antideslizante, 353 3251
Sueño · -.consumo de sustancias, 234-235
- geriatría, 36Ó - -AVD, 235
- higiene; 360t - - desequilibrio ocupacional, 235·
- parálisis cerebral, 198 - estado de á_nimo, 231-234
- y descanso énfermedad cardiopulmonar, - - alteraciones en el pafrón
325 · - - - alimenticio, 232
Sujeto, 386, 387, 388 - - - sueño-descanso, 232
Supervivencia; 12, 14 · :- - déficit, atencióri, 232
- esquizotlpico, personalidad, 237
- generalizado, desarrollo, 20 l
· - histriónico, personalidad,, 238
T
- límite, personalidad, 237
- narcisista; personalidad, 238
Tacos elevadores de asiento, 358 ~ neurodesarrrollo, 78
Técnica/s - obsesivo-compulsivo, 239
t ;;.. conseivación
§ - - energía, 336,. 339, 340
- paranoide,-personalidad,- 237
- percepción, ·esquizofrenia, 229
fil - corporales, 403 - personalidad, 236-239 -
l --
·e
etnografía,· 409
- psicopedagógicas, 244
- -AVD, 237
- - grupo
i Telealarma, 363 - - -A, 236
·ffi Teleasistencia, 438, 439, 442 - - - B, 237
·~ Teléfonos adaptados, 363 - - - e, 238
j Teorfá de la mente, 45 - - por dependencia, 238
Terapeuta - visuoconstructivo, 270
"'
u;
c:,habilidades, 91 Tratamiento
~ - modelo, 243 - moral, 418
"' . - 'ocupacional, funciones en la intervención - neurámotor, 208, 211-212
"
@ sobre las AVD, 300 Traumatismo craneoencefálico, 261
 474 indice alfabético de materias

u - y desvestido en geriatrla, 353-354

Viajes en geriatría, recomendaciones, 361
úlceras por presión,. 360 Vida cotidiana, 402
Un.idad/es · Vlntulo paciente-terapeuta· ocupacional,
- estancia para enfermos mentales, 452 242
- hospitalización breve en la enfermedad mental, V.isita domiciliaria de·I terapeuta, 364
220 Viviendas
- media estancia para enfermos mentales, 452 - enfermos mentales, 453
- Uniform terminology far occupa6onal therapy, 7 - personas mayores, 448
Uso del yo, 242-244 - tuteladas, 446
Utilidad, 35 Volición, 42 1-422
Utilitarismo, 39 Volumen
- máximo espirado en el primer segundo
de una espiración forzada (FEV,), 317
V - normal o corriente (VC), 3 17
- reserva
Validez ,ecológica, 77 - - espiratoria (VRE), 317
Valor/es, 421 - - inspiratoria (VRI), 317
- cambio, 38 - residual (VR), 317
- simbólico, 15 Vulnerabilidad, definición, 182 _
- uso, 38
Valoración
- geriátrica, 106 w
- programas, 55
-Vestido WeeFIM, 78
- én la sociedad, 4 14 Wittgenstein, 44