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F - 1528 PARTE I SOLICITUD DE AFILIACIÓN A

ACEPTACIÓN DE PAGOS BANCOLOMBIA S.A

LAS PARTES I Y II CONSTITUYEN UN ÚNICO FORMATO DE SOLICITUD DE AFILIACIÓN.

PUEDEN EXISTIR TANTAS PARTES II COMO AFILIACIONES DE ESTABLECIMIENTOS DE
COMERCIO REALICE LA PERSONA JURÍDICA O PERSONA NATURAL PROPIETARIA.

Franquicia a afiliar Mastercard X Visa X Amex X

Número de radicado 8072580 110947251
Fecha de solicitud 19/10/2021 Número de solicitud ADQ_2021_1992459
INFORMACIÓN DEL ASESOR
Código del asesor 68890 Nombre del asesor CAMILO ANDRES ALDANA OROZCO
INFORMACIÓN DE LA RAZÓN SOCIAL O PERSONA NATURAL
Tipo de CEDULA DE Número de
1033749671 Nombre JEFFERSON CARRILLO GALVIS
identificación CIUDADANIA identificación
Departamento Ciudad de Dirección
CESAR CIUDAD NO EXISTE SIN INFORMACION
correspondencia correspondencia correspondencia
Teléfono de Celular de Correo electrónico para
3126621010 3126621010 comunicaciones del JEFFERSONX03@HOTMAIL.COM
correspondencia correspondencia producto
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO (SI ES PERSONA NATURAL)
Tipo de Número de
CEDULA DE 1033749671 Nombre JEFFERSON CARRILLO GALVIS
identificación identificación
Ciudad de Dirección de
BOGOTA D.C. BOGOTA Fecha de nacimiento 07/11/1992 SIN INFORMACION
expedición residencia
Teléfono de
Ciudad de residencia CIUDAD NO EXISTE 3126621010 Celular 3126621010
residencia
Correo electrónico jeffersonx03@hotmail.com
INFORMACIÓN TRIBUTARIA DE LA RAZÓN SOCIAL
Responsabilidades tributarias (casilla 53 del Rut):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

49 NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA NA
¿Es contribuyente ¿Es contribuyente
N/A ¿Es entidad estatal? N/A N/A
monotributo? renta?
INFORMACIÓN DE LOS SOCIOS O BENEFICIARIOS FINALES CON PARTICIPACIÓN MAYOR AL 5%
Porcentaje Participación
Tipo de identificación Numero de identificación Nombre
(%)
N/A N/A N/A N/A
INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE COMERCIO (PUNTO DE VENTA)
N° Registro Mercantil o
numero de documento
3170327 Nombre Comercial JEFFER´S MOTOS Dirección CL 65 SUR NO. 16D - 18
(Cuando no tiene
registro mercantil)
Ciudad BOGOTA D.C. BOGOTA Departamento BOGOTA Número teléfono fijo 3126621010
MCC - Actividad
Número celular 3126621010 Correo Electrónico JEFFERSONX03@HOTMAIL.COM 5532
comercial franquicia
CIIU - Actividad ¿Es contribuyente
4542 Código del comercio 19014208 N/A
económica Rut ICA?
¿Tiene pasarela de ¿La pasarela es
Tipo de venta Ventas con datafano (Presencial) N/A ¿Cuál? N/A N/A
pagos? propia?
Código agregador Código agregador Código agregador
N/A N/A N/A
Incocrédito Visa Mastercard
COMISIÓN POR SERVICIO DE ACEPTACIÓN DE PAGOS
A continuación se detalla los cobros que se realizaran por la Aceptación de Pagos, estos pueden ser en pesos ($ fijos), en porcentaje (%) o combinado fijo($) mas
porcentaje(%).
Mastercard Visa Amex
Franquicia/Tipo de
Tarjeta Emitidas por Emitidas por otros Emitidas por Emitidas por otros Emitidas por Emitidas por otros
Bancolombia bancos Bancolombia bancos Bancolombia bancos
Tipo de comisión Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje Pesos Porcentaje

Tarjetas Débito N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74% N/A N/A N/A N/A
Tarjetas Maestro N/A 1.74% N/A 1.74% N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Tarjetas Electron N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 1.74% N/A N/A N/A N/A
Tarjetas Crédito N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74% N/A 1.74%
Tarjetas Internacionales N/A N/A N/A 1.80% N/A N/A N/A 1.80% N/A N/A N/A 1.80%
INFORMACIÓN DE CUENTAS PARA ABONO Y COBRO POR SERVICIO DE ACEPTACIÓN DE PAGOS
Tipo de abono Neto
Tipo de Número de ¿La cuenta es
Titular de la cuenta Tipo de cuenta Número de cuenta Franquicia a abonar
documento documento fiducia?
CC 1033749671 JEFFERSON CARRILLO AHORROS 91227526691 Mastercard, Visa, Amex No
Convenciones:
F- 1528 V1