Infecciones quirúrgicas /capitulo 6

DEFINICIONES:
La infección se define por la identificación de microorganismos en el tejido o el torrente sanguíneo del
hospedador. En el sitio de la infección son comunes los síntomas típicos de rubor, calor y dolor en áreas como
la piel o el tejido subcutáneo. Casi todas las infecciones en personas sanas con defensas intactas se
acompañan de estas manifestaciones locales, aunadas a las sistémicas, como temperatura elevada, aumento
del recuento leucocitico (WBC, white blood cell), taquicardia o taquipnea. Las manifestaciones sistémicas
comentadas conforman el SIRS.

La septicemia se define por una infección documentada o sospechada con algunos de los síntomas del SIRS.
El SIRS puede ser resultado de diversos procesos patológicos, como pancreatitis, traumatismo múltiple,
neoplasias y reacción a la transfusión, además de la infección La infección tiene diversas manifestaciones
sistémicas, los síntomas típicos de fiebre, taquicardia y taquipnea se amplían para incluir varios elementos
más (CUADRO)

La septicemia (SIRS originado por una infección) esta mediada por la producción de una cascada de
mediadores proinflamatorios elaborados en respuesta a la exposición a productos microbianos, que incluyen
lipopolisacáridos (endotoxinas, LPS) derivados de microorganismos gramnegativos; peptidoglucanos y ácidos
teicoicos provenientes de microorganismos grampositivos; y múltiples componentes de la pared celular como
el manano proveniente de levaduras y hongos; y muchos otros.
La septicemia grave se describe como la septicemia (definida antes) a la que se agrega la presencia de falla
orgánica nueva, La septicemia grave es la causa mas frecuente de muerte en las unidades de cuidados
intensivos no coronarias y la onceava causa más frecuente de muerte en general en Estados Unidos,
Respecto a los criterios clínicos, debe considerarse que un paciente con septicemia, necesidad de apoyo
ventilatorio, oliguria que no responde a la reanimación intensiva con líquidos o hipotensión que requiere
vasopresores ha desarrollado septicemia grave.
El estado de choque septicémico es un estado de insuficiencia circulatoria aguda que se identifica por la
presencia de hipotensión arterial persistente (presión arterial sistólica < 90 mmHg) a pesar de la reanimación
adecuada con líquidos sin otras causas reconocibles. El choque septicémico es la manifestación mas grave
de infección y ocurre en alrededor de 40% de los individuos con septicemia grave; se acompaña de una tasa
de mortalidad de 30 a 66%.

lista parcial de los patógenos comunes que causan infecciones en pacientes quirúrgicos.

PREVENCION Y TTO DE INFECCIONES QUIRURGICAS:

Las maniobras para reducir la presencia de microbios exógenos (cirujano y ambiente del quirófano) y
endógenos (paciente) conforman la profilaxis y consisten en utilizar modalidades mecánicas, químicas y
antimicrobianas, o una combinación de ellas. El personal del quirófano tiene experiencia en la eliminación
mecánica de la piel de las manos y los antebrazos con el uso de preparados antibacterianos y una técnica
estéril durante la operación. De igual forma, antes de practicar una incisión se aplica un antibacteriano a la piel
del paciente en el sitio quirúrgico propuesto. Asimismo, si es necesario, debe recortarse el pelo con una tijera
y no con una hoja de afeitar, ya que esta ultima promueve el crecimiento excesivo de microbios de la piel en
muescas y cortes pequeños.

Control del origen:

El principal precepto del tratamiento de una enfermedad infecciosa quirúrgica indica drenar todo el material
purulento, desbridar el tejido desvitalizado, infectado y los desechos, eliminar cuerpos extraños del sitio de
infección, o todo lo anterior, además de suprimir la causa subyacente de la infección. Una acumulación de
liquido purulento discreta y aislada (es decir, un absceso) amerita drenaje mediante la inserción percutánea de
un tubo de drenaje o un método quirúrgico con incisión y drenaje. Una fuente constante de contaminación (p.
ej., perforación intestinal) o la presencia de una infección agresiva que se disemina con rapidez (como una
infección necrosante de tejido blando) requieren de manera invariable una intervención quirúrgica radical y
oportuna para eliminar el material contaminado y el tejido infectado (como desbridamiento radical o
amputación) y eliminar la causa inicial de la infección (p. ej., resección intestinal).

Uso apropiado de antibióticos:

La profilaxis consiste en administrar un antimicrobiano o varios antes de iniciar ciertos tipos específicos de
procedimientos quirúrgicos para reducir el numero de microbios que penetran en el tejido o la cavidad
corporal. Los fármacos se seleccionan de acuerdo con su actividad contra los microorganismos que quizá se
encuentren en el sitio quirúrgico, con base en el conocimiento de la microflora del hospedador. Por ejemplo,
los pacientes que se someten a cirugía colorrectal deben recibir profilaxis antibiótica dirigida contra la flora
cutánea, aerobios gramnegativos y bacterias anaerobias. la profilaxis se instituye entre el tiempo inmediato
anterior al procedimiento quirúrgico y durante este; en la inmensa mayoría de los casos solo se requiere una
dosis de un antibiótico y únicamente para ciertos tipos de intervenciones

Infecciones importantes en pacientes quirúrgicos:

ISO Infecciones del sitio quirúrgico: Se trata de infecciones de tejidos, órganos o espacios expuestos
por los cirujanos durante la ejecución de un procedimiento de invasión corporal. Las infecciones del sitio
quirúrgico (SSI, surgical site infections) se clasifican en infecciones incisionales y de órgano/espacio, y las
primeras se subclasifican además en las categorías superficial (limitada a piel y tejido subcutáneo) y profunda.
El desarrollo de una SSI se relaciona con tres factores:
a) el grado de contaminación microbiana de la herida durante la operación;
b) la duración del procedimiento, y
c) factores del hospedador como diabetes, desnutrición, obesidad, supresión inmunitaria y varios otros
estados patológicos subyacentes.
lista de los factores de riesgo de desarrollar SSI.
Por definición, ocurre una SSI incisional si una herida quirúrgica drena material purulento o el cirujano juzga
que está infectada y la abre.

Las heridas quirúrgicas se clasifican con base en la supuesta magnitud de la carga bacteriana durante la
intervención:
Las heridas limpias (clase I) incluyen aquellas en las cuales no existe infección; la herida solo puede
contaminarse con microflora de la piel y no se penetra ninguna víscera hueca que contiene microbios. Las
heridas clase ID son similares excepto porque se inserta un dispositivo protésico (p. ej., malla o valvula).
Las heridas limpias/contaminadas (clase II) comprenden aquellas en las cuales se abre una víscera hueca,
como las vías respiratorias, digestivas o genitourinarias, con flora bacteriana endógena bajo circunstancias
controladas sin fuga notable de contenido.
Las heridas contaminadas (clase III) incluyen las accidentales abiertas que se encuentran después de una
lesión, las heridas en las que se introduce una extensa cantidad de bacterias en un área del cuerpo que en
condiciones normales es estéril, por faltas importantes en la técnica estéril (p. ej., masaje cardiaco abierto) o
fuga evidente del contenido de una víscera, como el intestino, o la incision a través de un tejido inflamado,
aunque no purulento.
Las heridas sucias (clase IV) comprenden heridas traumáticas en las que hubo un retraso notable del
tratamiento y en las que existe tejido necrótico, las que se crean cuando hay una infección franca manifestada
por la presencia de material purulento y las infligidas para alcanzar una víscera perforada acompañadas de
una gran contaminación.

El tratamiento quirúrgico de la herida también es un determinante critico de la propensión al desarrollo de una

SSI. En individuos sanos, las heridas clases I y II pueden cerrarse en forma primaria, en tanto que el cierre de
la piel de heridas de clases III y IV se acompaña de índices elevados de SSI incisional (∼25 a 50%).
Las partes superficiales de estos últimos tipos de heridas deben dejarse taponadas y abiertas, y permitir que
cicatricen por segunda intención, aunque el uso selectivo de un cierre primario tardío suele disminuir las tasas
de SSI incisionales.
El tratamiento eficaz para las SSI incisionales consiste tan solo en abrir y drenar sin añadir antibióticos. La
antibioticoterapia se reserva para enfermos con datos de celulitis grave o para quienes manifiestan SIRS
concurrente. Con frecuencia se permite que cicatrice una herida abierta por segunda intención y se cambian
los apósitos dos veces al día. Aun no se comprueba el uso de antibióticos y antisépticos tópicos para mejorar
la cicatrización de la herida, aunque estudios anecdóticos indican su posible utilidad en heridas complejas que
no cicatrizan con las medidas habituales.

Infecciones intraabdominales:
La contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal se denomina peritonitis o infección intraabdominal, y se
clasifica de acuerdo con su causa. La peritonitis bacteriana primaria ocurre cuando microbios invaden los
confines habitualmente estériles de la cavidad peritoneal por diseminación hematógena de una fuente distante
de infección o inoculación directa. Este proceso es mas común en sujetos que retienen grandes cantidades de
liquido peritoneal por ascitis y en enfermos que reciben tratamiento por insuficiencia renal mediante diálisis
peritoneal. De manera invariable, dichas infecciones son monobacterianas y pocas veces requieren una
intervención quirúrgica.
El tratamiento consiste en administrar un antibiótico al que es sensible el microorganismo; con frecuencia se
requieren 14 a 21 días de tratamiento. Para el manejo eficaz de infecciones recurrentes tal vez sea necesario
extraer dispositivos permanentes (p. ej., catéter para diálisis peritoneal o derivación peritoneovenosa).
La peritonitis bacteriana secundaria es consecutiva a una contaminación de la cavidad peritoneal por
perforación o inflamación e infección graves de un órgano intraabdominal. Los ejemplos incluyen apendicitis,
perforación de cualquier porción del tubo digestivo, o diverticulitis. Como se comentó con anterioridad, el
tratamiento efectivo requiere controlar el origen para resecar o reparar el órgano afectado, desbridamiento de
tejido necrótico, infectado y con restos, y administración de antibióticos dirigidos contra aerobios y anaerobios.
Este tipo de régimen de antibióticos debe elegirse porque en la mayoría de los pacientes no es posible
establecer el diagnóstico preciso hasta que se practica una laparotomía exploradora, y la causa de mayor
morbilidad de este proceso patológico es la perforación del colon por la presencia de un gran número de
microbios.
El control eficaz del origen y la antibioticoterapia se acompañan de índices de fracaso bajos y una tasa de
mortalidad de 5 a 6%; la incapacidad para controlar el origen de la infección causa una mortalidad mayor de
40%.
La tasa de respuesta cuando se controla con eficacia el origen y se utilizan los antibióticos apropiados ha
permanecido en 70 a 90% en las últimas décadas. Los sujetos en quienes fracasa el tratamiento corriente
desarrollan un absceso intraabdominal, fuga de una anastomosis gastrointestinal que conduce a peritonitis
posoperatoria, o peritonitis terciaria (persistente).
Esta última es una entidad que no se comprende bien y que es mas frecuente en personas con
inmunodepresión en quienes las defensas del hospedador peritoneales no eliminan o aíslan con efectividad la
infección peritoneal microbiana secundaria inicial.
Es posible identificar microorganismos como Enterococcus faecalis y faecium, Staphylococcus epidermidis,
Candida albicans y Pseudomonas aeruginosa, casi siempre combinados, y pueden seleccionarse con base en
su falta de respuesta al régimen inicial de antibióticos y una disminución de la actividad de las defensas del
hospedador. Por desgracia, incluso con el tratamiento antimicrobiano eficaz, este proceso patológico se
acompaña de tasas de mortalidad mayores de 50%.

Infecciones de órgano especifico:

Antes, los abscesos hepáticos piógenos se debían a pileflebitis por apendicitis o diverticulitis no atendidas.
Hoy en dia, la manipulación de las vias biliares para el tratamiento de varias enfermedades es una causa mas
común, aunque en casi 50% de los pacientes no se identifica el origen. Las bacterias aerobias mas comunes
identificadas en series recientes incluyen E. coli, K. pneumoniae y otros bacilos entericos, enterococos y
especies de Pseudomonas, en tanto que las bacterias anaerobias mas frecuentes son especies de
Bacteroides, estreptococos anaerobios y especies de Fusobacterium. Candida albicans y otras levaduras
similares causan la mayor parte de los abscesos hepáticos micoticos. En los casos de multiples abscesos
pequeños (< 1 cm) deben tomarse muestras y tratar con un curso de antibióticos durante cuatro a seis
semanas. Los abscesos más grandes, sin excepción, son factibles de drenarse por via percutánea, con
parámetros para la antibioticoterapia y eliminación del tubo de drenaje similares a los mencionados
previamente. Los abscesos esplénicos son en extremo raros y se tratan en forma semejante.
Es posible que los abscesos hepáticos o esplénicos recurrentes requieran una intervención quirúrgica:
destapamiento y marsupializacion o esplenectomía, respectivamente.

Infecciones de la piel y tejidos blandos:

Estas infecciones pueden clasificarse con base en la necesidad o no de intervención quirúrgica. Por ejemplo,
las infecciones de la piel superficial y su estructura, como celulitis, erisipelas y linfangitis, de manera invariable
se tratan con efectividad mediante antibióticos solos, aunque es necesario buscar una fuente local de
infección.
Por lo regular se eligen medicamentos que poseen actividad contra la microflora grampositiva de la piel. Los
furúnculos o diviesos pueden drenar de forma espontánea o requerir incisión y drenaje quirúrgicos. Se
prescriben antibióticos cuando existe celulitis de importancia o esta ultima no se resuelve con rapidez después
del drenaje quirúrgico. Muchas veces debe sospecharse infección por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin resistant S. aureus) si la infección persiste
después del tratamiento con drenaje y antibióticos de primera línea. Es posible que estas infecciones ameriten
drenaje mas agresivo y tratamiento antimicrobiano modificado.
Las infecciones agresivas del tejido blando son raras, difíciles de diagnosticar y requieren una intervención
quirúrgica inmediata y la administración de antibióticos. Cuando no se instituyen las medidas anteriores, la
tasa de mortalidad es en extremo alta (∼80 a 100%) e incluso con el diagnóstico y la intervención sin demora
las tasas de mortalidad en la actualidad son aun elevadas (16 a 24%). Los individuos con riesgo de este tipo
de infecciones incluyen los de edad avanzada, inmunodeprimidos, diabéticos, quienes sufren vasculopatía
periférica y los que tienen una combinación de los anteriores. Al inicio, el diagnostico se establece solo por
una constelación de datos clínicos, que no existen en su totalidad en todos los pacientes. Como hecho
sorprendente, los enfermos desarrollan con frecuencia síndrome o estado de choque septicémico sin una
causa obvia. Se afectan mas a menudo las extremidades, el perineo, el tronco y el dorso, en ese orden. Es
necesario efectuar un examen cuidadoso para buscar un sitio de entrada, como una alteración o un seno
pequeño en la piel del que es posible exprimir material grisáceo, semipurulento y turbio (“pus de lavadora de
platos”), y asimismo la presencia de alteraciones en la piel (tinte bronceado o induración leñosa), vesículas o
crepitación. Muchas veces el sujeto desarrolla dolor en el sitio de infección tal vez fuera de proporción
respecto de las manifestaciones físicas. Cualquiera de estos datos exige una intervención quirúrgica
inmediata, que debe consistir en la exposición y observación directa del posible tejido infectado (incluidos el
tejido blando profundo, fascia y musculo subyacente) y resección radical de las áreas afectadas.
Solo deben llevarse a cabo estudios radiológicos en los individuos en quienes no se considera en verdad el
diagnostico, ya que retrasan la intervención quirúrgica y con frecuencia proporcionan una información confusa.
Por desgracia, la extirpación quirúrgica del tejido afectado implica a menudo una amputación, procedimientos
deformantes, o ambas cosas; no obstante, los procedimientos incompletos se acompañan de tasas mas altas
de morbilidad y mortalidad.
Deben administrarse antibióticos dirigidos contra aerobios y anaerobios grampositivos y gramnegativos (p. ej.,
vancomicina más un carbapenémico) y asimismo penicilina G acuosa en dosis altas (16 000 000 a 20 000 000
U/ dia), esta ultima para el tratamiento de patógenos clostridiales.
En alrededor de 50% se trata de infecciones polimicrobianas y el resto se debe a un organismo aislado como
Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa o Clostridium perfringens. La terapia con oxigeno
hiperbarico puede ser útil en pacientes con infección causada por microorganismos formadores de gas (p. ej.,
Clostridium perfringens), aunque la evidencia que apoya su eficacia se limita a estudios con poder insuficiente
y reportes de casos.

Infecciones hospitalarias posoperatorias:

Los pacientes quirúrgicos son propensos a una amplia variedad de infecciones hospitalarias durante el
periodo posoperatorio, entre ellas SSI, UTI, neumonía y bacteriemias, las ultimas se relacionan con el uso
prolongado de sondas y catéteres permanentes para drenaje urinario, ventilacion y acceso venoso y arterial,
respectivamente. Debe considerarse la presencia de una UTI posoperatoria a partir del análisis de orina que
muestra leucocitos o bacterias, pruebas positivas para esterasa leucocitaria o una combinación de estos
elementos. El diagnostico se establece una vez que se identifican > 104 CFU/ml de microbios mediante
técnicas de cultivo en pacientes sintomáticos o > 105 CFU/ml en quienes no presentan síntomas. Es
adecuado el tratamiento por tres a cinco días con un solo antibiótico dirigido contra los organismos mas
frecuentes (p. ej., E. coli, K. pneumoniae) que alcance concentraciones altas en la orina.
Deben retirarse los catéteres urinarios permanentes lo antes posible después de la operación, casi siempre en
uno o dos días, siempre que el paciente pueda moverse, a fin de evitar el desarrollo de una UTI.
La ventilacion mecánica prolongada se relaciona con neumonía intrahospitalaria. Estos pacientes se
encuentran más graves, tienen mayor probabilidad de estar infectados con patógenos resistentes a fármacos
y su mortalidad es mayor que la de pacientes con neumonía extrahospitalaria. El diagnostico de neumonía se
establece por la presencia de esputo purulento, leucocitosis, fiebre y alteraciones nuevas en la radiografía
torácica, como consolidación.
La presencia de dos datos clínicos, más los datos radiográficos, aumenta mucho la probabilidad de neumonía.
Debe considerarse la practica de un lavado bronco alveolar para obtener muestras para tincion de Gram y
cultivo. Los pacientes quirúrgicos deben separarse de manera gradual del ventilador mecánico lo mas pronto
posible, según su oxigenación y esfuerzo respiratorio, ya que la ventilacion prolongada aumenta el riesgo de
neumonía intrahospitalaria. Muchos pacientes que desarrollan infecciones por catéteres intravasculares no
tienen síntomas y con frecuencia muestran un aumento en el recuento leucocitario en sangre. Los
hemocultivos obtenidos de un sitio periférico y extraídos a través del catéter que revelan la presencia del
mismo microorganismo elevan el índice de sospecha de la presencia de una infección por catéter. La
purulencia obvia en el sitio de salida del túnel de la piel, la septicemia grave por cualquier tipo de
microorganismo cuando se excluyeron otras posibles causas o la bacteriemia por aerobios gramnegativos u
hongos indican que debe extraerse el catéter. Las infecciones microbianas del catéter, seleccionadas y de
virulencia baja, como Staphylococcus epidermidis, pueden tratarse con efectividad en casi 50 a 60% de los
pacientes con un curso de antibióticos durante 14 a 21 días, que debe considerarse cuando no existe otro sitio
de acceso vascular. No es útil suministrar fármacos antibacterianos o antimicóticos para evitar la infección del
catéter y está contraindicado.

SEPTICEMIA: El tratamiento de la septicemia ha mejorado de manera drástica en los últimos 10 años, las
tasas de mortalidad han caído a menos del 30%. Los pacientes con septicemia grave deben recibir líquidos
para reanimación hasta alcanzar una meta de presión venosa central de 8 a 12 mmHg, con el objetivo de
mantener la presión arterial media en ≥ 65 mmHg y el gasto urinario en ≥ 0.5 ml/kg por hora.
Esta demostrado que el retraso de esta medida de reanimación tan solo por tres horas hasta la llegada a la
ICU agrava el pronóstico.
Por lo general, para lograr esta meta es necesario instalar pronto un catéter venoso central Varios estudios
demostraron la importancia del tratamiento antibiótico empírico inmediato en pacientes con septicemia o
infección intrahospitalaria. Este tratamiento debe iniciarse lo antes posible con antibióticos de amplio espectro
dirigidos contra los organismos más probables, ya que la antibioticoterapia inmediata apropiada produce
reducciones significativas en la mortalidad, y los retrasos en la administración del antimicrobiano apropiado se
acompañan de incremento en la mortalidad. El uso de patrones de sensibilidad específicos de la institución y
la unidad hospitalaria es crucial para elegir el fármaco apropiado para los pacientes con infección
intrahospitalaria. Sin embargo, es indispensable obtener material para cultivos de las áreas apropiadas sin
retrasar el inicio de los antibióticos para poder hacer luego el ajuste correcto del tratamiento antimicrobiano
cuando se tengan los resultados de los cultivos.
Además, la identificación y tratamiento inmediato de las fuentes sépticas son clave para mejorar el pronóstico
de los enfermos sépticos. En la actualidad, el fármaco de primera línea para el tratamiento de la hipotensión
es la norepinefrina. Es importante ajustar la dosis del tratamiento con base en otros parámetros, como la
saturación venosa mixta de oxígeno y las concentraciones plasmáticas de lactato, así como la
presión arterial media, a fin de reducir el riesgo de defectos en la perfusión inducidos por el vasopresor,
Pueden usarse dosis bajas de corticoesteroides (hidrocortisona, ≤ 300 mg/dia) en pacientes con choque
septicémico que no responden a los líquidos
y vasopresores. Por último, la transfusión de eritrocitos debe reservarse para pacientes con hemoglobina < 7
g/100 ml, aunque hay que reservar una estrategia de transfusión más liberal para pacientes con cardiopatía
coronaria grave, perdida sanguínea activa o hipoxemia grave.

Patógenos sanguíneos
Aunque resulta alarmante, el riesgo de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de un
paciente al cirujano es bajo. El riesgo de transmisión calculado por un pinchazo de aguja de una fuente con
sangre infectada por VIH es de 0.3%.
La transmisión de VIH (y otras infecciones que se diseminan por la sangre y líquidos corporales) del paciente
al personal de cuidados de la salud puede reducirse al mínimo si se acatan las precauciones universales, que
incluyen las siguientes:
a) uso sistemático de barreras (como guantes y anteojos) cuando se anticipa el contacto con sangre o líquidos
corporales
b) lavarse las manos y otras superficies de la piel inmediatamente después del contacto con sangre o líquidos
corporales
c) manipular y desechar con cuidado instrumentos cortantes durante y después de su uso.
El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA que solo afecta a los seres humanos. La infección primaria
con HBV remite casi siempre de manera espontánea, pero puede causar hepatitis fulminante o progresar a un
estado de portador crónico. En cerca de 30% de las personas con infección crónica sobreviene la muerte por
una enfermedad hepática crónica o cáncer hepatocelular. Los cirujanos y otro personal de cuidados de la
salud tienen un riesgo alto de esta infección de origen sanguíneo y deben recibir vacuna para HBV.