INSPECCIÓN DE PREVENCIÓN N°

Fecha: ____/____/____ Hora:

Lugar:
Actividad O.T.:
Responsable de Obra: Proced. Trabajo:
Área Quanta: Supervisor:
DATOS DE LA CUADRILLA
N° DNI Nombre y Apellidos Función/Cargo Incumplimientos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

I Descripción Cumple I Descripción Cumple

NA NA
I-1 Cinco Reglas de Oro Si No I-5 Materiales, Equipos y Herramientas Si No
1.1 Corte efectivo de todas las fuentes de tensión 5.1 Utiliza los materiales indicados
1.2 Bloqueo de los aparatos de corte 5.2 Utiliza los equipos indicados
1.3 Comprobación ausencia de tensión 5.3 Utiliza las herramientas indicadas
1.4 Puesta tierra y en cortocircuito I-6 Condiciones de trabajo Si No NA
1.5 Señalización en zona de trabajo 6.1 Orden y/o limpieza en zona de trabajo
I-2 Autorización para ingreso a circuito Si No NA 6.2 Cuentan con medios de comunicación
Empleado trabajando en condiciones físicas y
2.1 Con Boleta de Liberación 6.3
psíquicas adecuadas
2.1 Con Tarjeta de Seguridad Personal 6.4 Supervisión adecuada de la tarea
2.3 Con Clave de Maniobra o Autorización I-7 Señalización y Protección Pública Si No NA
I-3 Procedimiento de Trabajo Si No NA 7.1 Protección completa de la zona de trabajo
3.1 Cuenta con orden de trabajo 7.2 Señalización completa de la zona de trabajo
Nombre de empleados están en la orden de
3.2 I-8 Identificac. Riesgos / Charla de 5 minutos Si No NA
trabajo
Cumple con procedimiento de trabajo seguro
3.3 8.1 Se identificó los riesgos de la tarea
y Normas Técnicas
Actividad dispone de procedimientos de
3.4 8.2 Se realizó la charla inicial de cinco minutos
trabajo vigentes
Dispone de Planos o Guías de las
3.5 I-9 Identificación y Competencia del Personal Si No NA
instalaciones vigentes
Porta credencial de identificación autorizada
I-4 EPP Si No NA 9.1
para trabajar
Utiliza casco de seguridad con sistema de Personal posee competencia adecuada para
4.1 9.2
fijación en buen estado y normalizado actividad técnica que ejecuta
Utiliza calzado de seguridad en buen estado y Sabe/Conoce cómo actuar en caso de
4.2 9.3
normalizado emergencias, accidentes, incidentes de trabajo
Utiliza guantes de seguridad de acuerdo a
4.3 labor ejecutada, en buen estado y I-10 Vehículos (Pesado, liviano y motocicletas) Si No NA
normalizado
Utiliza guantes dieléctricos en BT o MT en Vehículo utilizado y sus equipamientos y accesorios
4.4 10.1
buen estado y normalizado cumplen especificaciones técnicas requeridas
Utiliza protección facial en buen estado y Posee documentación del vehículo o del
4.5 10.2
normalizado conductor, exigida por Reglamento Tránsito
Utiliza sistema de protección contra caídas de Traslada personal en vehículos en sitios
4.6 10.3
altura (cinturón, arnés completo) autorizados cumpliendo normas de tránsito
Utiliza ropa de trabajo adecuada para la tarea,
4.7 I-11 Primeros Auxilios y Emergencias Si No NA
en buen estado y normalizado
Utiliza protector ocular en buen estado y
4.8 11.1 Botiquín de Primeros Auxilios completo
normalizado
Utiliza protectores auditivos en buen estado y
4.9
normalizado Temas de Seguridad
Utiliza chaleco reflectante en buen estado y
4.10
normalizado Difundido: % …………..
Utiliza mantas dieléctricas en buen estado y
4.11
normalizado Entendido: % …………..
Utiliza protección respiratoria en buen estado
4.12 Cada vez mejor Tenga Cuidado
y normalizado
OBSERVACIONES DEL INSPECTOR

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SUPERVISOR QUANTA SERVICE PERÚ Responsable de Obra

NOTA: En un plazo máximo de 72 horas, de recibida la presente, el Sub Gerente deberá devolver el aviso debidamente firmado, e indicar las acciones
correctivas que ha tomado para subsanar los incumplimientos.
SSO-PR-IP-57 Versión 00 09/07/2018 Dirección General página 1 de 1