Ventilación pulmonar - Capítulo 38

lunes, 27 de diciembre de 2021 04:38 p. m.

Función principal de la respiración --> Proporcionar oxígeno y Retirar CO2

Componentes de la respiración:
1- Ventilación pulmonar (entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares)
2- Difusión de oxígeno y CO2 (entre sangre y alvéolos)
3- Transporte de oxígeno y CO2 en sangre y líquidos corporales
4- Regulación de la ventilación

MECÁNICA DE LA VENTILACIÓN PULMONAR

"Músculos que causan la expansión y contracción pulmonar"

Pulmones se expanden y contraen de dos maneras:

1. Movimiento del DIAFRAGMA (arriba-abajo)
2. Elevación o descenso de las COSTILLAS

. Respiración tranquila normal se consigue por el diafragma

. En INSIPIRACIÓN el diafragma tira hacia abajo (espiración se relaja)
. En la RESPIRACIÓN FORZADA la fuerza elástica no es suficiente para la ESPIRACIÓN RÁPIDA NECESARIA
(La fuerza adicional viene de los músculos abdominales para comprimir pulmones)
. Los pulmones se expanden al elevar la caja torácica (caja costal se eleva, 20% más de diámetro)
. En espiración las costillas están anguladas para abajo

MÚSCULOS INSPÍRATORIOS --> Elevan la caja torácica

- Intercostales externos (+ importantes) (al contraerse tiran de las costillas para levantarlas)
- Esternocleidomastoideos
- Serratos anteriores (elevan costillas)
- Escalenos (2 primeras costillas)
INSPIRACIÓN --> + VOLUMEN , - PRESIÓN

MÚSCULOS ESPIRATORIOS --> Descienden la caja torácica (y hacia atrás)

- Rectos del abdomen (potentes para descender costillas)
- Intercostales internos
ESPIRACIÓN --> - VOLUMEN, + PRESIÓN

"Presiones que originan el movimiento de entrada y salida de aire de los pulmones"

. El pulmón es elástico, se colapsa y expulsa aire

. El pulmón solo está unido a la caja torácica por medio del HILIO (en mediastino medio)
. Líquido pleural lubrica el movimiento de los pulmones
. La ASPIRACIÓN CONTINUA DEL EXCESO DE LÍQUIDO a los linfáticos, permite una presión negativa entre el
espacio pleural

PRESIÓN PLEURAL:
- Presión del líquido que está entre las pleuras (visceral y parietal)
- Es una aspiración ligera (negativa)
- PRESIÓN PLEURAL NORMAL AL INICIAR INSPIRACIÓN= -5 cmH2O (magnitud que mantiene los pulmones
expandidos-Reposo)
(o durante "Espiración")

- PRESIÓN PLEURAL CON INSPIRACIÓN NORMAL (Expansión de caja torácica)= -7.5 cmH2O
- En inspiración hay un aumento de volumen pulmonar de 0.5 L (en espiración reduce)

PRESIÓN ALVEOLAR (2da curva) (intrapulmonar):

- Presión del AIRE al interior de los alvéolos
- La presión atmosférica es la presión de referencia cero en vías aéreas= 0 cmH2O)
(cuando la glotis está abierta y no hay flujo de aire al interior ni exterior, las presiones en todo el árbol respiratorio son iguales)
- Para que entre aire a los alvéolos (INSPIRACIÓN) la presión debe disminuir debajo de 0
- PRESIÓN ALVEOLAR EN INSPIRACIÓN NORMAL= -1 cmH2O (presión para arrastrar 0.5 L de aire a pulmones)
- PRESIÓN ALVEOLAR EN ESPIRACIÓN= 1 cmH2O (forza la salida de 0.5 L de aire)

PRESIÓN TRANSPULMONAR (PT): es positiva

- Presión que mantiene a los pulmones unidos (la que infla el globo)
- Diferencia de presión entre la pleural y la alveolar (nos dice que tan colapsables son los pulmones)
- Es una medida de las fuerzas elásticas de los pulmones que los colapsan durante respiración

PRESIÓN DE RETROCESO --> Presión que colapsa (la que empuja aire del globo hacia fuera)

"Distensibilidad de los pulmones"- Volumen que se expanden los pulmones por cada aumento de presión transpulmonar
- Distensibilidad pulmonar total de los 2 pulmones= 200 ml de aire/cmH2O de PT
DISTENSIBILIDAD PULMONAR -->

. Cada vez que la PT aumente 1 cmH2O, el volumen pulmonar (luego de 10-20 seg) se expande 200 ml

DIAGRAMA DE DISTENSIBILIDAD DE LOS PULMONES:

- Relaciona los cambios de volumen pulmonar con los cambios de presión pleural
- Las características del diagrama la determinan las fuerzas elásticas de los pulmones

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DIAGRAMA DE DISTENSIBILIDAD DE LOS PULMONES:
- Relaciona los cambios de volumen pulmonar con los cambios de presión pleural
- Las características del diagrama la determinan las fuerzas elásticas de los pulmones

. En pulmones llenos de aire hay contacto entre el líquido alveolar y aire de los alvéolos
. En pulmones llenos de SOL'N SALINA no hay contacto aire-líquido (no hay TENSIÓN SUPERFICIAL)
(Solo actúan fuerzas elásticas tisulares)

. Fuerzas elásticas tisulares representan 1/3 de la elasticidad pulmonar total (EPT)

. Fuerzas de tensión superficial líquido-aíre representan 2/3 de la EPT
(Aumenta cuando no hay SURFACTANTE en líquido alveolar)

"Surfactante, tensión superficial y colapso de los alvéolos"

1- Principio de la tensión superficial

. Cuando el agua forma una superficie con el aire (atracción intensa entre moléculas)
. La superficie del agua siempre intenta contraerse (une gotas de lluvia)
. En los alvéolos la superficie del agua expulsa el aire por los bronquios (alvéolos se colapsan)
. EFECTO NETO --> FUERZA ELÁSTICA DE LA TENSIÓN SUPERFICIAL (Fuerza contráctil elástica del pulmón)

2- Surfactante y su efecto sobre la tensión superficial

. SURFACTANTE --> - Agente activo de superficie en agua (reduce tensión superficial del agua), para que alveolos no colapsen
- Secretado por células epiteliales secretoras de surfactante/CÉLULAS EPITELIALES ALVEOLARES DE TIPO II
(estas células cubren el 10% de la superficie alveolar)
- Mezcla de proteínas, fosfolípidos e iones

Componentes importantes del surfactante:

1.1 - Dipalmitoilfosfatidilcolina (Reduce la tensión superficial)
2.2 - Apoproteínas del surfactante
3.3 - Iones calcio

Tensión superficial de líquidos en agua:

1. Agua pura= 72 dinas/cm
2. Líquidos normales que tapizan los alvéolos sin surfactante= 50 dinas/cm
3. Líquidos normales que tapizan los alvéolos con surfactante= 5-30 dinas/cm

"Presión en los alvéolos ocluidos producida por la tensión superficial"

. Al bloquearse los conductos aéreos que salen de los alvéolos pulmonares, la tensión superficial en estos los colapsa
. El colapso produce presión positiva --> Expulsa el aire
Magnitud de presión para un alvéolo de tamaño medio (100 micras radio y con surfactante)= 4 cmH2O (3 mmHg)
. Si los alveolos solo estuvieran tapizados por agua la presión sería de 18 cmH2O
*CUANDO NO EXISTE PRESIÓN POSITIVA EN ALVÉOLOS TIENDEN A COLAPSARSE

*LA PRESIÓN PLEURAL DEBE SER NEGATIVA PARA PERMITIR PRESIÓN POSITIVA EN EL ALVÉOLOS

"La presión que produce la tensión superficial está relacionada con el radio alveolar"
. Cuanto menor sea el alvéolo, mayor es la presión alveolar
(con un radio de 50 micras las presiones aumentan el doble. 100 micras es lo normal)
. Lactantes prematuros pequeños tienen alvéolos con radios menores del 25% lo normal

. El surfactante se secreta a los alvéolos entre el 6to y 7mo mes de gestación

(prematuros tienen poco o nada de surfactante, por lo que sus alveolos tienden a colapsarse mucho --> SX DE DIFICULTADAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN
NACIDO)
(se les trata con respiración a presión positiva continua, glucoticoides)

"Efecto de la caja torácica sobre la expansibilidad pulmonar"

"Distensibilidad del tórax y de los pulmones en conjunto"

. La distensibilidad del Sistema pulmonar (pulmones y caja torácica) se mide al expandir los pulmones
¿¿¿para insuflar el sistema pulmonar total es necesario es doble de presión que para insuflar los pulmones después de extraerlos de la caja torácica?
Distensibilidad del sistema pulmón-tórax combinado= 110 ml/cmH2O (casi la mitad de un pulmón sólo)
Distensibilidad del pulmón aislado= 200 ml/cmH2O

. La distensibilidad del sistema pulmón-tórax es menor del 20% que un pulmón solo cuando los pulmones se expanden al alcanzar volúmenes elevados o se
comprimen al llegar a volúmenes bajos

"Trabajo de la respiración"
. En reposo los músculos respiratorios realizan un TRABAJO para producir la inspiración, no para producir la espiración
. En la respiración tranquila normal es necesario el 3-5% de la energía total que consume el cuerpo (en ejercicio intenso la energía necesaria aumenta 50
veces)
. Una principal limitación de la intensidad del esfuerzo es la capacidad de proporcionar energía muscular suficiente

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Trabajo de inspiración se divide en 3:
1- TRABAJO DE DISTENSIBILIDAD/TRABAJO ELÁSTICO (trabajo para expandir pulmones contra las fuerzas elásticas del pulmón y tórax)
2- TRABAJO DE RESISTENCIA TISULAR (trabajo para superar la viscosidad del pulmón y tórax)
3- TRABAJO DE RESISTENCIA DE LAS VÍAS AÉREAS (trabajo para superar resistencia de vías aéreas al movimiento de entrada de aire a los pulmones)

VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

"Registro de las variaciones del volumen pulmonar: ESPIROMETRÍA"

ESPIROMETRÍA --> Método que estudia la ventilación pulmonar registrando el movimiento del volumen del aire que entra y sale de los pulmones

ESPIROGRAMA QUE MUESTRA LOS CAMBIOS DE VOLUMEN PULMONAR VENTILACIÓN PULMONAR PROMEDIO DE UN HOMBRE ADULTO

"Volúmenes pulmonares"
. Estos 4 volúmenes cuando se suman son iguales al volumen máximo que se pueden expandir los pulmones
. Los volúmenes varían según la edad, forma física, altura y sexo

1- VOLUMEN CORRIENTE (Vc)

Volumen de aire que se inspira o espira en cada respiración normal; 500 ml en el hombre sano

2- VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIO (VRI)

Volumen adicional de aire que se inspira desde y por encima de un volumen corriente normal por una inspiración con fuerza; 3000 ml

3- VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIO (VRE)

Volumen adicional máximo de aire que se espira en una espiración forzada luego de una espiración de volumen corriente; 1100 ml

4- VOLUMEN RESIDUAL (VR)

Volumen de aire que queda en los pulmones luego de una ESPIRACIÓN MÁS FORZADA; 1200 ml

"Capacidades pulmonares"

Capacidades pulmonares --> Combinación de 2 o más volúmenes pulmonares

1- CAPACIDAD INSPIRATORIA(CI) = 3500 ml

- Igual al volumen de corriente + volumen de reserva inspiratorio
- Cantidad de aire que una persona puede inspirar (3500 ml)

2- CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL(CRF) = 2300 ml

- Volumen de reserva + volumen residual
- Cantidad de aire (volumen) que queda en los pulmones al final de una espiración normal (2300 ml)
- (para ver qué tan colapsables son los pulmones)
3- CAPACIDAD VITAL(CV) = 4600 ml
- Volumen de reserva inspiratorio + volumen corriente + volumen de reserva espiratorio
- Cantidad máxima de aire que puede expulsar una persona luego de llenar antes al máximo los pulmones (4600 ml)
(se espira la máxima cantidad)

4- CAPACIDAD PULMONAR TOTAL(CPT) = 5800 ml

- Capacidad vital + volumen residual
- Volumen máximo que se pueden expandir los pulmones con el máximo esfuerzo posible

. Los volúmenes y capacidades pulmonares son mayores en personas de constitución alta y atléticas
(20-30% menores en mujeres)

"Abreviaturas y símbolos utilizados en las pruebas de función respiratoria"

CV= VRI + Vc + VRE
CV= CI + VRE
CPT= CV + VR
CPT= CI + CRF
CRF= VRE + VR

"Determinación de la capacidad residual funcional, el volumen residual y la capacidad pulmonar total: Método de dilución de helio"

. El valor de la CRF se altera mucho en distintos tipos de enfermedad pulmonar

. NO se puede usar el espirómetro de forma directa para medir la CRF (debido a que el aire residual no se puede espirar al espirómetro)

. La CRF se mide de forma indirecta, por método de dilución de HELIO (se llena el espirómetro de aire mezclado con helio)

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. La CRF se mide de forma indirecta, por método de dilución de HELIO (se llena el espirómetro de aire mezclado con helio)

"El volumen respiratorio minuto equivale a la frecuencia respiratoria multiplicada por el volumen de corriente"

VOLUMEN RESPIRATORIO MINUTO --> . Cantidad total de aire nuevo que pasa a las vías aéreas cada minuto
. VRM= Volumen de corriente x Frecuencia respiratoria por minuto
VRM= 500 ml x 12 respiraciones/minuto
VRM= 6 l/min

. Una persona puede vivir (de forma breve) con un Volumen respiratorio minuto de 1,5 l/min y una FR de 2-4 respiraciones/minuto
. Si aumenta la FR (40-50 r/m) y el Vc (4600 ml), el VRM aumenta hasta 200 l/min o 30 veces lo normal (no se pueden mantener la mitad estos valores más
de un minuto)

VENTILACIÓN ALVEOLAR

. La función de la ventilación pulmonar es renovar el aire de las zonas de intercambio gaseoso en los pulmones (alvéolos, sacos alveolares, conductos
alveolares y bronquiolos respiratorios)
VENTILACIÓN ALVEOLAR --> Velocidad a la que llega el aire nuevo en las zonas de intercambio

"Espacio muerto y su efecto sobre la ventilación alveolar"

AIRE DEL ESPACIO MUERTO --> Parte del aire que se respira y no llega a las zonas de intercambio gaseoso, solo llena las vías aéreas (nariz, faringe,
tráquea) en donde no se produce intercambio. Este aire no es útil para el intercambio.

. En la espiración se expulsa primero el aire del espacio muerto

. El espacio muerto es desventajoso para retirar gases espiratorios de los pulmones

"Medición del volumen del espacio muerto"

. Paciente realiza una respiración de O2 al 100%, se llena todo el espacio muerto de O2 puro, después espira en un medidor de nitrógeno que registra

- lo que está con gris es el aire del espacio

Muerto, puro O2. medida para el volumen
De este espacio muerto
- lo que está de rojo es cuando el aire alveolar
Llega al medidor de nitrógeno y su concentración
Aumenta

Volumen (aire) normal del espacio muerto= 150 ml

(aumenta con la edad o con alvéolos no funcionales aumenta hasta 1 o 2 L)

"Espacio muerto anatómico" (nariz, faringe y tráquea)

. Aquel espacio muerto en alvéolos y demás zonas de intercambio gaseoso
. Algunos alveolos no son funcionales, ya que el flujo que atraviesa los capilares
Es nulo o escaso (estos alveolos también son espacio muerto --> Espacio muerto fisiológico)

ESPACIO MUERTO FISIOLOÓGICO= espacio muerto anatómico + espacio muerto alveolar

"Frecuencia de la ventilación alveolar"

Ventilación alveolar por minuto --> VOLUMEN TOTAL DE AIRE NUEVO QUE ENTRA EN LOS ALVÉOLOS Y ZONAS DE INTERCAMBIO GASEOSO CADA MINUTO
(VA= FR x cantidad de aire nuevo que entra a estas zonas)
VA= 12 x (500-150)
VA= 4200 ml/min

. Esta ventilación determina concentraciones de oxígeno y CO2 en alvéolos

"FUNCIONES DE LAS VÍAS AÉREAS"

TRÁQUEA, BRONQUIO Y BRONQUIOLOS
. La tráquea no se colapsa gracias a los anillos cartilaginosos (en los bronquios también hay, solo que más pequeños y finos)
. En bronquiolos no hay cartílago
. La pared de los bronquiolos está casi toda compuesta por músculo liso, a excepción del bronquiolo terminal

BRONQUÍOLO RESPIRATORIO/BRONQUIOLO TREMINAL --> Formado por epitelio pulmonar y tejido fibroso (con pocas fibras lisas)
. Con condiciones respiratorias normales el aire fluye fácil con un gradiente de presión menor de 1 cmH2O de los alvéolos a la atmósfera
. La máxima resistencia al flujo aéreo se produce en los bronquiolos y bronquios de mayor tamaño (cerca de tráquea)
(ya que hay 65000 bronquiolos terminales y en estos solo pasa poco aire)

. El control de los bronquiolos es por fibras nerviosas simpáticas (NORADRENALINA y ADRENALINA dilatan el árbol bronquial)
. Las fibras parasimpáticas de los vagos secretan ACETILCOLIANA provocando una constricción de los bronquiolos
(la ATROPINA bloquea la acetilcolina)

HISTAMINA y SUSTANCIA DE REACCIÓN LENTA DE LA ANAFILAXIA

- Liberadas a nivel pulmonar por los MASTOCITOS en reacciones alérgicas (humo, polvo, AzO2 y smog)
- Provocan la constricción bronquiolar

MOCO
- Todas las vías aéreas están humedecidas por moco (nariz a bronquiolos terminales)
- Secretado por las CÉLULAS CALICIFORMES MUCOSAS
- Atrapa partículas
- Los cilios del epitelio de los pulmones baten hacia arriba y los de la nariz hacia abajo. Este moco fluye a la faringe para deglutirse o expulsarse por la tos

REFLEJO TUSIGENO --> Causado por la irritación o sustancias extrañas en los bronquios y tráquea (impulsos aferentes pasan por los vagos hacía el bulbo
raquídeo)
1- Se inspiran de forma rápida 2,5 l de aire

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 1- Se inspiran de forma rápida 2,5 l de aire
2- La epiglotis y cuerdas vocales se cierran
3- Los músculos abdominales e intercostales internos se contraen con fuerza, de manera que comprimen el diafragma. La presión en los pulmones
aumenta a 100 mmHg
4- La epiglotis y cuerdas vocales se abren súbitamente, de forma que el aire en los pulmones explota hacia afuera

REFLEJO DEL ESTORNUDO --> Causado por irritación en las vías aéreas nasales (el impulso viaja por el par craneal 5 y se desencadena en el bulbo)

"FUNCIONES RESPIRATORIAS NORMALES DE LA NARIZ"

Las cavidades nasales realizan 3 funciones --> Función de acondicionamiento de aire de las vías superiores
1. Calientan el aire (por los cornetes y el tabique)
2. El aire es humidificado
3. El aire es filtrado parcialmente

. El aire inspirado aumenta 0.5 °c respecto a la temperatura corporal

. Los pelos de las narinas filtran partículas grandes
. Es más importante eliminar las partículas por PRECIPITACIÓN TURBULENTA --> el aire que choca con los cornetes (turbinas), tabique y pared faríngea
(son atrapadas por los cilios)

. El mecanismo de turbulencia nasal es muy eficaz ya que no permite el paso de partículas mayores de 6 micras a los pulmones
(las de 1-5 micras se depositan en bronquiolos)
. Las partículas atrapadas en los alvéolos son eliminadas por los macrófagos alveolares (exceso de partículas provoca el crecimiento de tejido fibroso)

"VOCALIZACIÓN "
El habla implica --> 1) Aparato respiratorio
2) Centros de control nervioso de la corteza cerebral
3) Centros de control respiratorio del encéfalo
4) Estructuras de articulación y resonancia

El habla está formada por 2 funciones mecánicas:

1- FONACIÓN --> Realizada por la laringe. Los elementos vibradores son los pliegues/cuerdas vocales
En la fonación estas cuerdas se juntan, así el aire provoca la vibración de estas (el tono de vibración se determina por el grado de distensión de las
cuerdas, su cercanía y masa de sus bordes)
2- ARTICULACIÓN y RESONANCIA --> Se realiza en las estructuras de la boca
Órganos principales de la articulación: Labios, lengua y paladar blando
Resonadores: Boca, nariz y senos nasales, faringe y cavidad torácica

(los resonadores están relacionados con el cambio de calidad de voz cuando hay catarro y este bloquea las vías aéreas que van a estos)

* En asmáticos el volumen residual debe estar aumentado ya que necesitan más aire

PATOLOGÍAS DEL PULMON

PATRÓN RESTRICTIVO --> Dificultad para almacenar el aire

PATRÓN OBSTRUCTIVO --> Obstrucción de vías aéreas, aire no se exhala bien (objetos extraños, epoc, asma)

:)

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