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Nota: La práctica de la psicoterapia y el ejercicio clínico es un arte no exento de método.

Para el
ejercicio clínico y la práctica de la psicoterapia, es esencial que se cree el encuadre –setting– entre el
cliente y el profesional que es la relación misma y cuyos ingredientes básicos son la confianza y la
confidencialidad. Esta confianza necesaria se basa a su vez en una relación humana auténtica, en la
que idealmente la comunicación ha de fluir en ambos sentidos, y en la profesionalidad del clínico que
es suma de la preparación técnica, una claridad sobre cuál es la tarea que ha de realizar y un ejercicio
del rol adecuado.
Para utilizar los planes:
1. Selección del problema. Aunque el cliente puede presentar varios temas durante la evaluación, el
médico debe determinar los problemas más importantes sobre los que centrar el tratamiento.
2. Definición del problema. La forma en que un problema se manifiesta conductualmente tiene
matices que son únicos para cada cliente. Por consiguiente, cada problema seleccionado sobre el que
centrar el tratamiento requiere una definición específica sobre cómo se manifiesta en ese cliente
concreto.
3. Desarrollo de las metas. El siguiente paso en la elaboración de su plan de tratamiento es
establecer metas amplias para la resolución del problema objetivo. En este caso, las frases no deben
establecerse en términos cuantificables, sino que pueden ser metas globales, a largo plazo, que
indiquen un resultado positivo deseable del tratamiento.
4. Construcción de los objetivos. A diferencia de las metas a largo plazo, los objetivos se deben
redactar en un lenguaje cuantificable conductualmente para que las agencias de revisión, las
sociedades médicas y las compañías aseguradoras tengan claro cuándo ha logrado el cliente los
objetivos marcados.
5. Creación de las intervenciones. Las intervenciones son las acciones del médico orientadas a
ayudar al cliente a lograr los objetivos. Debe haber al menos una intervención para cada objetivo. Si
el cliente no logra el objetivo después de la intervención inicial, se deben añadir nuevas intervenciones
al plan. Las intervenciones se deben seleccionar sobre la base de las necesidades del cliente y de
todo el repertorio terapéutico del terapeuta.
6.Determinación del diagnóstico. La determinación del diagnóstico adecuado se basa en la
evaluación de la presentación clínica completa del cliente. El médico debe comparar los síntomas
conductuales, cognitivos, emocionales e interpersonales que presenta el cliente con los criterios para
el diagnóstico de las enfermedades mentales del DSM-V.
DEFINICIONES CONDUCTUALES
1. Aflicción emocional excesiva y repetidas quejas (por ejemplo, gritos, comportamientos regresivos,
súplicas a los padres para que se queden, arrebatos de temperamento) cuando anticipa la
separación del hogar o de las figuras de apego.
2. Preocupación persistente e irrealista sobre la posibilidad de que las figuras de apego sufran algún
daño o miedo excesivo a que se vayan y no regresen.
3. Expresión de miedos persistentes e irrealistas a que una calamidad futura separe al cliente de sus
figuras de apego (por ejemplo, que el cliente o sus padres se pierdan, sean secuestrados,
asesinados, sufran un accidente).
4. Quejas repetidas y aflicción creciente (por ejemplo, suplica que quiere ir a casa, pide ver o llamar
a los padres) después de separarse del hogar o de la figura de apego.
5. Miedo persistente o evitación de estar solo, manifestado por un aferramiento y un seguimiento
excesivo de una figura de apego.
6. Reticencia frecuente o rechazo a acostarse sin estar cerca de una figura de apego; negativa a
dormir fuera de casa.
7. Recurrentes pesadillas centradas en el tema de la separación.
8. Frecuentes quejas somáticas (por ejemplo, dolores de cabeza, de estómago, náuseas) cuando
anticipa la separación del hogar o de las figuras de apego o cuando ya ha ocurrido.
9. Excesiva necesidad de que le garanticen que está seguro y protegido de posibles daños o peligros.
10. Baja autoestima y falta de confianza en sí mismo, que contribuyen al miedo de estar solo o de
participar en actividades sociales.
11. Timidez excesiva en situaciones desconocidas o nuevas.

METAS A LARGO PLAZO


1. Eliminar la ansiedad y la expresión de miedos cuando se anticipa u ocurre una separación.
2. Tolerar la separación de las figuras de apego sin mostrar una aflicción emocional creciente,
comportamientos regresivos, arrebatos de temperamento ni súplicas.
3. Poner fin a las quejas somáticas asociadas con la separación.
4. Manejar con efectividad los miedos a la hora de acostarse, evidenciado porque está tranquilo,
duerme en su cama y no intenta ir a la habitación de la figura de apego por la noche.
5. Resolver los conflictos internos o los traumas que contribuyen a la emergencia de la ansiedad por
separación.
6. Participar en actividades grupales extracurriculares o con compañeros y jugar con regularidad y
de manera sistemática de forma independiente.
7. Que los padres establezcan y mantengan unos límites paterno-filiales adecuados y marquen
límites firmes y coherentes cuando el cliente sufra arrebatos de temperamento o muestre
comportamientos manipuladores en torno a la separación.

OBJETIVOS A CORTO PLAZO INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS

Describir el historial y la 1. Reforzar activamente el nivel de confianza con el cliente


naturaleza de la fobia(s), junto para promover la expresión abierta de pensamientos y de
con el impacto sobre el sentimientos, sobre todo los temerosos (o mandarle
funcionamiento y los intentos de “Expressions of Fear Through Art” en Child Psychotherapy
superarla(s) Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y
McInnis).
2. Valorar el miedo y la evitación del cliente, incluyendo el foco
del miedo, los tipos de evitación (por ejemplo, distracción,
fuga, dependencia de los demás), el desarrollo y la
incapacidad (por ejemplo, The Anxiety Disorders Interview
Schedule for Children – Parent Version o Child Version de
Silverman y Albano).
Cooperar con una evaluación 3. Disponer una evaluación médica para valorar la necesidad
médica para valorar la necesidad de recetarle medicación psicotrópica si el cliente la pide o si
de existe el riesgo de que no realice adecuadamente la
medicación psicotrópica. exposición gradual.
4. Hacer un seguimiento del cumplimiento de la medicación
por parte del cliente, así como de los efectos secundarios y
de su efectividad general; consultar con el médico
prescriptor con regularidad.
Verbalizar que se comprende la 5. Comentar que los miedos por separación son comunes y
información sobre los miedos por naturales pero infundados, que no son un signo de debilidad
separación y su tratamiento. pero que causan una aflicción y una incapacidad
innecesarias.
6. Explicar que los miedos por separación se mantienen por
un “ciclo fóbico” de miedo y de evitación injustificados que
impide tener experiencias terapéuticamente correctivas
lejos de las figuras de apego, y que el tratamiento rompe el
círculo al fomentar esas experiencias (p.e., Separation
Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y Schaefer).
7. Utilizar una técnica de narración de historias para ayudar al
cliente a identificar sus miedos, sus orígenes y su
resolución (o leer y analizar “Maurice Faces His Fears” en
Child Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de
Jongsma, Peterson y McInnis).
Verbalizar que se comprende 8. Comentar que los miedos por separación incluyen la
que los pensamientos, las percepción de amenazas irrealistas, la infravaloración de la
sensaciones físicas y las capacidad de manejo, el miedo y la evitación de lo que
acciones conductuales resulta amenazante, todo lo cual interactúa para mantener
contribuyen a la ansiedad y a su el problema (por ejemplo, Helping Your Anxious Child de
tratamiento. Rapee, Spence, Cobham y Wignall).
9. Explicar que la exposición sirve como campo para reducir
los miedos, reforzar la confianza y sentirse seguro al
construir una nueva historia de experiencias satisfactorias
(por ejemplo, Separation Anxiety in Children and
Adolescents de Eisen y Schaefer).
Aprender e implementar técnicas 10. Enseñar al cliente técnicas de manejo de la ansiedad (por
de relajación para reducir y ejemplo, permanecer centrado en los objetivos
manejar los conductuales, relajación muscular, respiración
síntomas de la ansiedad. diafragmática rítmica, reflexiones positivas) para tratar los
síntomas de ansiedad que pueden aparecer durante los
encuentros con los objetos o situaciones fóbicos.
11. Mandar un ejercicio al cliente en el que practique a diario
las técnicas de relajación; revisar y reforzar los logros,
aportando comentarios correctivos para los fracasos.
12. Utilizar las técnicas de biofeedback para facilitar el
aprendizaje satisfactorio por parte del cliente de las técnicas
de relajación.
Identificar, cuestionar y 13. Explorar el esquema y las reflexiones del cliente que
reemplazar las reflexiones median en su respuesta de miedo; cuestionar los sesgos;
temerosas por reflexiones ayudarle a reemplazar los mensajes distorsionados con
positivas, realistas y reflexiones positivas y basadas en la realidad.
capacitadoras. 14. Utilizar técnicas conductuales (por ejemplo, modelización,
comentarios correctivos, ensayo imaginario, refuerzo
social) para que el cliente entrene las reflexiones positivas
que le prepararán para sobrellevar los síntomas de la
ansiedad sin consecuencias graves.
15. Mandar un ejercicio al cliente en el que identifique sus
reflexiones temerosas y cree alternativas basadas en la
realidad (o mandarle “Tools for Anxiety” en Adolescent
Psychotherapy Homework Planner II de Jongsma, Peterson
y McInnis); revisar y reforzar los logros, aportando
comentarios positivos para los fracasos.
Participar en una exposición 16. Orientar y ayudar al cliente a construir una jerarquía de las
gradual repetida a las situaciones situaciones de separación que le producen ansiedad.
de separación temidas o 17. Seleccionar exposiciones iniciales que tengan muchas
evitadas. probabilidades de ser una experiencia satisfactoria para el
cliente; desarrollar un plan para manejar los síntomas y
ensayar el plan (o mandarle “Gradually Facing a Phobic
Fear” en Adolescent Psychotherapy Homework Planner, 2ª
ed. de Jongsma, Peterson y McInnis).
18. Pedir a los padres que lean sobre la exposición situacional
en libros o manuales de tratamiento sobre la ansiedad por
separación (por ejemplo, Separation Anxiety in Children and
Adolescents de Eisen y Schaefer; Helping Your Anxious
Child de Rapee, Spence, Cobham y Wignall).
19. Realizar exposiciones prácticas en la sesión con el cliente
o con el cliente y las figuras de apego utilizando tareas
graduales, la modelización y el refuerzo del éxito del cliente.
20. Mandar un ejercicio al cliente en el que realice exposiciones
situacionales y tome nota de sus respuestas (ver
Separation Anxiety in Children and Adolescents de Eisen y
Schaefer); revisar y reforzar los logros o aportar
comentarios correctivos para la mejora.
Que los miembros de la familia 21. Realizar sesiones familiares para el manejo de la ansiedad
muestren su apoyo al cliente (ver el programa FRIENDS Program for Children de Barrett,
cuando éste tolere una mayor Lowry-Webster y Turner) en las que se enseñe a la familia
exposición a la separación. a promover y premiar la valentía, a ignorar con empatía las
quejas excesivas y otros comportamientos de evitación, a
manejar sus propias ansiedades y a modelizar el
comportamiento que se enseña en la sesión.
22. Ayudar a la familia a superar la tendencia a reforzar la
ansiedad por separación; cuando se reduzca la ansiedad,
enseñarles maneras constructivas de premiar el progreso
del cliente.
23. Enseñar a los miembros de la familia técnicas para la
resolución de problemas y de comunicación para ayudar al
cliente a avanzar a lo largo de la terapia.
Reducir la frecuencia y la 24. Asesorar a los padres sobre el establecimiento de límites
gravedad de los lloros, el firmes y coherentes a los arrebatos de temperamento del
aferramiento, los cliente y a su aferramiento excesivo o lloriqueo.
arrebatos de temperamento y los 25. Elaborar un sistema de recompensa o establecer un
miedos verbalizados cuando se contrato para situaciones de emergencia con el cliente para
separa al cliente de las figuras de que sea capaz de manejar la separación de sus padres sin
apego. mostrar una aflicción emocional excesiva.
26. Explorar qué hace el cliente de distinto en los días en que
se puede separar de los padres sin mostrar un aferramiento
excesivo, sin suplicar, llorar o protestar demasiado; analizar
la respuesta del cliente y reforzar los mecanismos de
manejo positivos utilizados para hacer frente a las
separaciones (o mandarle “Parents’ Time Away” en Child
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma,
Peterson y McInnis).
Aumentar la participación del 27. Alentar la participación en actividades extraescolares o de
cliente en actividades grupo de amigos (o realice el ejercicio Enseña tus fortalezas
extraescolares o de grupo del Child Psychotherapy Homework Planner, 2nd ed. De
positivas fuera del hogar. Jongsma, Peterson, y McInnis o similar).
28. Utilizar el ensayo conductual y juegos de rol que
representen interacciones con un grupo de semejantes para
enseñar al cliente habilidades sociales y reducir su
ansiedad social (o mandarle “Greeting Your Peers” en Child
Psychotherapy Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma,
Peterson y McInnis).
Aumentar la frecuencia y la 29. Animar al cliente a invitar a un amigo a pasar la noche y/o
duración del tiempo pasado en pasar una noche en casa de un amigo; analizar los miedos
juegos independientes lejos de que aparezcan y reforzar la independencia.
las principales figuras de apego. 30. Orientar al cliente para que pase periodos gradualmente
más largos jugando de forma independiente o con amigos
después de la escuela.
31. Animar al cliente a explorar de manera segura su entorno
inmediato para fomentar su autonomía (o mandarle el
ejercicio “Explore Your World” en Child Psychotherapy
Homework Planner, 2ª ed. de Jongsma, Peterson y
McInnis).
32. Pedir a los padres que salgan el fin de semana sin el cliente.
Empezar por una salida de 30-45 minutos e ir aumentando
la duración gradualmente; enseñar al cliente estrategias de
manejo efectivas (por ejemplo, técnicas de relajación,
respiración profunda, llamar a un amigo, jugar con un
hermano) para ayudarle a reducir la ansiedad por la
separación mientras los padres están fuera.
Implementar estrategias de 33. Explicar al cliente la distinción entre un lapsus y una
prevención de las recaídas recaída, asociando el lapsus con un retorno temporal y
para manejar posibles reversible de los síntomas, el miedo o las ganas de evitar y
síntomas de ansiedad la recaída con la decisión de volver a los patrones de miedo
futuros. y de evitación.
34. Identificar y ensayar con el cliente el manejo de futuras
situaciones o circunstancias en las que se pueden producir
lapsus.
35. Enseñar al cliente a utilizar de manera rutinaria las
estrategias aprendidas en la terapia (por ejemplo,
restructuración cognitiva, exposición), incorporándolas al
máximo en su vida.
36. Elaborar una tarjeta recordatoria con las estrategias de
manejo y otra información importante anotadas (por
ejemplo, “estás seguro”, “respira pausadamente”, “céntrate
en la tarea entre manos”, “puedes manejarlo”, “permanece
en la situación”, “deja que pase la ansiedad”) para el uso
posterior del cliente.
Que los padres cumplan y 37. Valorar la posibilidad de que el progenitor demasiado
sigan las recomendaciones implicado sufra un trastorno por ansiedad o afectivo; derivar
sobre la terapia y/o las al progenitor a una evaluación para recibir una posible
evaluaciones con respecto medicación y/o a una terapia individual si presenta síntomas
a la medicación. de trastorno por ansiedad o afectivo.
38. Valorar al matrimonio en busca de algún posible conflicto o
triangulación del cliente en discordia.
Identificar y expresar los 39. Valorar si la ansiedad y los miedos del cliente están
sentimientos relacionados asociados con una separación, una pérdida, un abuso, un
con una separación, una trauma o un peligro irrealista.
pérdida, un abuso o un 40. Explorar, animar y apoyar al cliente a expresar verbalmente
trauma del pasado. y a aclarar los sentimientos asociados con la separación, la
pérdida, el trauma o el peligro irrealista.
41. Pedir al cliente que escriba una carta para expresar sus
sentimientos sobre la separación, la pérdida, el trauma o el
peligro del pasado; analizar la carta con el terapeuta.
Identificar y expresar los 42. Utilizar los principios de la terapia de juego centrada en el
sentimientos relacionados niño (por ejemplo, mostrar un interés verdadero y una
con una separación, una mirada positiva incondicional, reflejar los sentimientos sin
pérdida, un abuso o un juzgar, mostrar confianza en la capacidad del cliente de
trauma del pasado. crecer), para que se conozca mejor y esté más motivado
para superar los miedos en torno a la separación.
43. Utilizar la técnica de la narración mutua de historias: El
cliente y el terapeuta se alternan contado historias
utilizando marionetas, muñecas o peluches. Primero, el
terapeuta modeliza formas adecuadas de superar los
miedos o las ansiedades; luego, sigue el cliente creando
una historia con personajes o temas similares.
44. Pedir al cliente que haga un dibujo o una escultura sobre lo
que teme que sucederá al separarse de las principales
figuras de apego; valorar si los miedos del cliente son
irracionales o irrealistas.
Mostrar más 45. Jugar al juego Stand Up for Yourself Game (Shapiro) en las
comportamientos asertivos sesiones de terapia para que el cliente aprenda aptitudes
para hacer frente de forma asertivas.
más efectiva y directa al 46. Derivar al cliente a una terapia grupal para desarrollar
estrés, al conflicto o a las habilidades sociales positivas, superar la ansiedad social y
responsabilidades. tener más reafirmación personal.
DIAGNÓSTICOS SUGERIDOS

Eje I: 309.21 Trastorno de ansiedad por separación


300.02 Trastorno de ansiedad generalizada
300.23 Trastorno de ansiedad social (Fobia social)
296.xx Trastorno depresivo mayor
300.81 Trastorno de somatización
307.47 Pesadillas
307.46 Terrores nocturnos
309.81 Trastorno por estrés postraumático

Eje II: V71.09 Sin diagnóstico

Arthur E. Jongsma (2014), PLANES DE TRATAMIENTO PARA LA PSICOTERAPIA CON NIÑOS, editorial
ELEFTHERIA.