Universidad Contemporanea De

Las Americas
Proceso Enfermero

Maestro: Elizabeth Gonzales Juarez

Estudiante: Audiel Alejandro Duran Ramirez
2° cuatrimestre Enfermeria Modalidad: Mixta
 Introducción
A continuación verán mi intento por hacer un caso clínico por medio del proceso
enfermero aplicando todos los conocimientos aprendidos a lo largo de la materia
y por medio de algunas investigaciones por mi propia cuenta este trabajo es lo
que creo que es la estructura y basándome en un caso que tome de ejemplo he
hecho lo que para mí es el Proceso de Atención Enfermero, si en algo me
equivoque me gustaría que me lo remarcara para rehacerlo y mejorarlo, porque
creo que me faltaron pasos y datos.
 OBJETIVOS
 Unificar criterios en los cuidados enfermeros en el paciente. Un personal de enfermería formado y
especializado es fundamental para disminuir los riesgos en el paciente, el conocimiento respecto a los
síntomas y factores de riesgo de salud. El enfermero es primordial en la detección precoz de esta
alteración clínica, así como el seguimiento adecuado del paciente para evitar complicaciones
potenciales.

 Planificar cuidados encaminados a solucionar los problemas médicos que afectan al paciente
mediante las intervenciones enfermeras y las actividades incluidas en cada una de ellas.
 CASO CLINICO
18-011-2020
Neonato de 26 semanas SMPG con 35 cm y 0.940 Kg de sexo masculino con 20 días de vida y con Dx
Prematuro Extremo, Síndrome de Distrés Respiratorio, Sepsis Neonatal y D/C Enterocolitis Necrosante se
encuentra en su unidad de reposo (incubadora) con CPAP a una concentración de FiO2 de 40% y con un
nivel de agua de 4cm, recibiendo alimentación por SOG N°8 y a su vez sirviendo como dren para residuos
gástricos, recibiendo farmacoterapia continua.
Funciones Vitales:
PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´ FR- 49 X´ T°- 36.7 °C SpO2: 98%
 VALORACIÓN

1. Datos de identificación:
❖ Nombre:

❖ Historia clínica:

❖ N.º Cama: 07

❖ Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

❖ Edad: 20 días

❖ Sexo: Masculino

❖ Estado civil: ---------------

❖ Religión: ------------------

❖ Ocupación: -----------------

❖ Grado de instrucción: ---------------

❖ Procedencia: Morelia

❖ Dirección Actual:

❖ Tipo de consulta: Emergencia

❖ Remitido por: Sala de Operaciones

❖ Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente

 Examen Físico:
1. Apariencia general:
● Constitución: Delgado
● Edad: 20 días
● Estatura: 35 cm
● Característica del lenguaje: -------
● Postura: Decúbito Supino
● Movimientos corporales: Hipoactivo e irritable

2. Signos vitales:
● Temperatura: 36.7 °C
● Pulso: 136 X´
● Respiración: 49 X´
● PA: 79/42 mmHg

3. Medidas antropométricas:
● Peso: 0. 940 Kg
● Talla: 35 cm

4. Piel:
● Tibia, delgada, arrugada y transparente, presencia abundante de Vello Lanugo, no presenta ictericia.
●Lesiones: No presenta

5. Cabeza:
● Forma: Normocéfalo.
● Cabello: Poca implantación de cabello.
● Estado de Higiene: Buena
● Lesiones: No presenta

6. Cara:
● Forma: Simétrica con arrugas y Vello Lanugo.
● Consistencia y sensibilidad: No presenta.
● Lesiones: No presenta

7. Ojos:
● Cejas o Supercilias: Poca implantación y delicadas, pupilas midriáticas con presencia de
fotoreactividad.
● Lesiones: No presenta
 ● Parpados: Buen estado de higiene
● Lesiones: No presenta

8. Oídos:
● Pabellón auricular: Circular
● Lesiones: No presenta

9. Nariz:
● Forma: Achatada
● Higiene: En buen estado
● Lesiones: No presenta

10. Cavidad oral y Orofaringe:

● Labios: Húmedas en un estado adecuado
● Lesiones: No presenta
● Mucosa: Húmedas a pesar de presencia de SNG N°8
● Dientes: ----------------
● Lesiones: -------------
● Paladar: Duro y Blando sin malformaciones
● Lesiones: No presenta
● Legua: Presencia del Frenillo Lingual
● Lesiones: No presenta
● Presencia de Sonda Orogástrica

11. Cuello:
● Estado: En buen estado de higiene con arrugas
● Lesiones: No presenta

12. Tórax:

● Caja torácica: Quejido Espiratorio, Tiraje Intercostal, Disociación Toracoabdominal

● Esternón: Retracción esternal
● Lesiones: No presenta

13. Pulmones:
● FC- 136 X´, SpO2: 98%, disnea.
● Lesiones: No presenta

14. Corazón:
 ● Pulsaciones: PA- 79/42 mmHg FC- 136 X´
● Lesiones: No presenta.

15. Mamas:
● Desarrollo insuficiente
● Lesiones: No presenta

16. Abdomen:
● Forma: Disociación Toracoabdominal
● Lesiones: No presenta

17. Genitales:
● No presenta malformación
● Lesiones: No presenta

18. Examen Rectal:

● Presencia de orificio rectal
● Lesiones: No presenta

19. Musculo-Esquelético:
● Marcha: No presenta marcha por condición de Prematuridad
● Fuerza muscular: Tono muscular flácido
● Lesiones: No presenta
20. Sistema Nervioso:
● Estado de conciencia: ----
● Lesiones: No presenta
● Memoria: -----------
● Lesiones: --------
● Juicio: ----------
● Pensamiento: ---------
 Diagnostico Medico:
✔ Prematuro Extremo
✔ Síndrome de Distrés Respiratorio
✔ Sepsis Neonatal
✔ D/C Enterocolitis Necrosante

4. Datos Subjetivos:
-------------------------------

5. Datos Objetivos:
- Talla 35 cm
- Peso 0.940 Kg
- FiO2 de 40%
- Funciones Vitales: PA- 79/42 mmHg, FC- 136 X´, FR- 49 X´, T°- 36.7 °C y SpO2: 98%
- Hipoactivo
- Irritable
- Aleteo Nasal
- Quejido Espiratorio
- Tiraje Intercostal
- Retracción esternal
- Disociación Toracoabdominal
- Disnea
- SOG n°8

6. Datos Históricos:
Antecedentes Patológicos: ----------
Cirugías: ---------
Prótesis: --------
Antecedentes Familiares: ----------
Alergias: Según HCL no presenta alergia en fármacos.
 DIAGNÓSTICOS
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA que estén alterados o comprometidos según el
Caso Clínico:

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
El reflejo de deglución y succión aparecen en la semana 16 y 20 de la gestación respectivamente,
indispensables para la alimentación y supervivencia del bebé. El neonato prematuro de 26 semanas si bien
nació en una edad donde estos reflejos ya se han activado, estos se encuentran completamente inmaduros
debido a la falta de desarrollo de algunos otros factores que intervienen en la deglución como el sistema
muscular y nervioso.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 1: Ingestión
Código: 00103 - Deterioro de la deglución
Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

La maduración del Sistema Respiratorio de un neonato se da a las 34 semanas de gestación, tiempo en el
cual también se termina de producir una cantidad adecuada de Surfactante en los Pulmones que ayuda a
disminuir la tensión superficial de las superficies alveolares para un adecuado proceso respiratorio, el
Surfactante aparece entre la semana 24 y 28 de gestación. El prematuro de 26 semanas debido a su
nacimiento antes de tiempo no pudo obtener este desarrollo por el cual tiene problemas en realizar una
respiración eficiente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Función Respiratoria
Código: 00030 – Deterioro del intercambio gaseoso

Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo nasal, disnea, patrón
respiratorio anormal

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Los bebés prematuros cuando nacen, lo hacen con muchas complicaciones ya que nacieron antes que la
totalidad de su cuerpo y fisiología se desarrollará por completo, por lo que al encontrarse en el ambiente
extrauterino antes de tiempo habrá muchas dificultades, entre ellas la lucha del neonato por obtener oxigeno
del ambiente, que será deficiente o ausente.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar
Código: 00032 – Patrón Respiratorio Ineficaz
Patrón respiratorio ineficaz R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio E/P Aleteo nasal, alteración de los
movimientos torácicos, aumento del diámetro anteroposterior del tórax, disnea, patrón respiratorio anormal

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Las Sondas Orogástricas tienen muchas utilidades en el ámbito de la salud cuando las Vías Digestivas Altas
se ven involucradas, entre ellas se utilizan como soporte para la alimentación cuando el paciente no puede
realizarlo por si mismo, una permanencia de esta sonda muy prolongada en días en la cavidad oral podría
suponer un riesgo en la integridad del endotelio de la cavidad bucal asimismo como en su mucosidad. El
bebé prematuro al encontrarse incapacitado de poder ejercer una adecuada deglución de la leche materna
directamente del pecho de su madre, se instala esta Sonda Orogástrica para ayudarlo en su alimentación,
por lo que se debe de tener mucho cuidado que este factor mecánico no produzca daño al prematuro.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00247 – Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral
Riesgo de deterioro de la integridad de la mucosa oral R/C Factor Mecánico (SOG)

Las Ulceras por Presión son heridas que se generan en la piel debido a una prolongada permanencia en
una misma posición durante demasiado tiempo, comúnmente se forman donde los huesos están más cerca
de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas, estas pueden llegar a generarse debido también por
factores intrínsecos como la mala nutrición y deshidratación. Los bebés prematuros al nacer antes de tiempo
su piel es muy sensible al cambio de clima o presiones, esto puede llegar a la aparición de Ulceras por
Presión si no se les da una buena atención preventiva.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 2: Lesión física
Código: 00249 – Riesgo de úlcera por presión
Riesgo de úlcera por presión R/C Disminución de la movilidad

Existen varios mecanismos de la conservación del calor, una de ellas es la Grasa Corporal quien no solo
funciona como reserva de energía sino también como regulador de la temperatura corporal, por lo que una
persona con el Índice de Masa Corporal mayor podrá soportar mejor las temperaturas bajas a diferencia de
uno que tiene el IMC menor. Los bebés prematuros al nacer antes de tiempo no poseen grasa corporal o
sus reservas son muy mínimas, por lo que pierden demasiado rápido su temperatura corporal pudiendo así
producirse una Hipotermia en ellos, una simple brisa de aire a temperatura ambiente podría ser peligroso
para ellos, en esa razón es por el cual deben permanecer en incubadoras que les proporciona una
adecuada temperatura.

Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:

Clase 6: Termorregulación
Código: 00253 – Riesgo hipotermia
Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea
 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 2: Código: Débil Reflejo de -Succión Ineficaz

NUTRICIÓN Deglución
………….. 00103 - Deterioro
de la deglución

DATOS OJETIVOS:
Clase 1:
Recibiendo alimentación por Ingestión
SOG N°8 y a su vez
sirviendo como dren para
residuos gástricos,
recibiendo farmacoterapia
continua.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro de la deglución R/C Débil Reflejo de Deglución E/P Succión Ineficaz

NOC
IVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 UCI-NEO PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

MINIO 2: Clase 1:
 RICIÓN Ingestión PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

DOMINIO II: 100001: 1.Inadecuado Mantener a:

erioro de la deglución R/C
Alineación y
l Reflejo de Deglución E/P Salud - 2
unión
ción Ineficaz Fisiológica adecuadas 2. Ligeramente
100002: Adecuado

Clase: Digestión Sujeción areolar

y Nutrición adecuada Aumentar a:
3- Moderadamente
100003: Adecuado - 4
Compresión
Código: areolar
adecuada
1000 – 4- Sustancialmente
Establecimiento 100013: Adecuado
de la Lactancia Correcta
Materna: colocación de la
Lactante lengua 5- Completamente
Adecuado
100014:

Reflejo de
Succión

100005:
Deglución
audible

NIC
NIVEL: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

II-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO 2: Clase 1: Ingestión

NUTRICIÓN
PATOLOGIA: Prematuro Extremo

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO
Deterioro de la deglución R/C Débil DOMINIO I: Los prematuros <26 1050- Alimentación:
Reflejo de Deglución E/P Succión semanas no tienen
Ineficaz Fisiológico: Básico un buen reflejo de -Identificar la dieta prescrita.
succión por lo que es -Crear un ambiente
indispensable ser placentero durante la
Clase: Apoyo alimentado por una comida.
Nutricional SOG controlando la
cantidad de ingesta -Facilitar la higiene bucal
de LME, la después de las comidas.
Código: alimentación tiene
Identificar la presencia del
que ser continua y
1050- Alimentación reflejo de deglución.
progresiva según las
necesidades del -Proteger con un babero.
neonato hasta la
1056- Alimentación aparición del reflejo -Registrar la ingesta.
enteral por sonda de succión.
-Prestar atención al
paciente durante la
alimentación.
Se debe estimular la
aparición de este
reflejo con estímulos,
1056- Alimentación
la principal es
enteral por sonda:
intentando la
lactancia materna -Explicar el procedimiento al
directamente del paciente. (padres)
pecho de la madre.
-Insertar una SOG de
acuerdo al protocolo del
centro.

-Confirmar colocación de la
sonda mediante Rayos X
antes de administra
medicamentos o alimentos
a través de ella, según
protocolo del centro.

-Observar si hay ruidos

intestinales cada 4-8 horas
según corresponda.

-Sostener al lactante y
hablar con él durante la
alimentación para estimular
las actividades de
alimentación habitual.

-Utilizar una técnica

higiénica en la
administración de este tipo
de alimentación.

-Comprobar la existencia de
residuos cada 4-6 horas
durante las primeras 24
horas y después cada 8
 horas durante la
alimentación continuada.

CRITERIOS DE INTERVENCIO FUNDAMENTO DE LAS INTERVENCIONES

RÍA EVALUACION -NOC NES DE
A ENFERMERÍA
–

NIC
de la Código: 1000 – Código: Los prematuros <26 semanas no tienen un buen reflejo de succión
R/C Establecimiento de la
jo Lactancia Materna: 1050- por lo que es indispensable ser alimentado por una SOG controlando la
ón Lactante Alimentación
cantidad de ingesta de LME, la alimentación tiene que ser
n
continua y progresiva según las necesidades del neonato hasta la
-Identificar la
dieta prescrita. aparición del reflejo de succión
100001: Alineación y Se debe estimular la aparición de este reflejo con estímulos, la principal
unión adecuadas -Crear un
ambiente es intentando la lactancia materna directamente del pecho de la madre.
100002: Sujeción placentero
areolar adecuada durante la
comida.
100003: Compresión
areolar adecuada -Facilitar la
higiene bucal
100013: Correcta después de las
colocación de la comidas.
lengua
Identificar la
100014: presencia del
Reflejo de Succión reflejo de
deglución.
100005: Deglución
audible -Proteger con
un babero.

-Registrar la
ingesta.

-Prestar
atención al
paciente
durante la
alimentación.

Código:

1056-
Alimentación
enteral por
sonda

-Explicar el
procedimiento al
paciente.
(padres)

-Insertar una
SOG de
acuerdo al
protocolo del
centro.
-Confirmar
colocación de la
sonda mediante
Rayos X antes
de administra
medicamentos o
alimentos a
través de ella,
según protocolo
del centro.

-Observar si hay
ruidos
intestinales
cada 4-8 horas
según
corresponda.

-Sostener al
lactante y hablar
con él durante la
alimentación
para estimular
las actividades
de alimentación
habitual.

-Utilizar una
técnica higiénica
en la
administración
de este tipo de
alimentación.

-Comprobar la
existencia de
residuos cada 4-
6 horas durante
las primeras 24
horas y después
cada 8 horas
durante la
alimentación
continuada.
 NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS SUBJETIVOS: DOMINIO 3: Código: Inmadurez del - Aleteo nasal

ELIMINACIÓN E Sistema
………….. INTERCAMBIO 00030 – Deterioro Respiratorio - Disnea
del intercambio
gaseoso - Patrón
respiratorio
DATOS OJETIVOS: Clase 4: anormal
- Aleteo Nasal, Quejido Función
Espiratorio, Tiraje Respiratoria
Intercostal, Retracción
esternal, Disociación
Toracoabdominal,

Disnea

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Deterioro del intercambio gaseoso R/C Inmadurez del Sistema Respiratorio
E/P Aleteo nasal, disnea, patrón respiratorio anormal
 NOC
EL: ESPECIALI SERVICIO:

II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

UCI-NEO

MINIO 3: Clase 4:
MINACIÓN Función
Respiratoria PATOLOGIA: Prematuro Extremo
ERCAMBIO

DIAGNOSTICO DE CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

ENFERMERIA NANDA

RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS CODIFICADOS MEDICION

DOMINIO II: 040208: 1- Desviación grave Mantener a:

erioro del intercambio
del rango normal.
eoso R/C Inmadurez del Salud Fisiológica Presión parcial - 2
ema Respiratorio E/P Aleteo del oxígeno en la
al, disnea, patrón sangre arterial
iratorio anormal (PaO2) 2- Desviación
Clase: sustancial del
Cardiopulmonar 040209: rango normal. Aumentar a:
Presión parcial - 4
Código: del dióxido de
carbono en la 3- Desviación
0402- Estado sangre arterial moderada del
Respiratorio: (PaCO2) rango normal
intercambio
gaseoso 040210:

pH arterial 4- Desviación leve

del rango normal
040211:

Saturación de O2
5- Sin desviación
040214: del rango normal.

Equilibrio entre
ventilación y
perfusión.
 NIC
EL: ESPECIALIDAD SERVICIO:
:
II-2 CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
UROLOGÍA

MINIO 3: Clase 4:
MINACIÓ Función
Respiratoria PATOLOGIA: - Prematuro Extremo
ERCAMB

DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES (NIC)

ENFERMERIA NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO

erioro del intercambio
eoso R/C Inmadurez del
ema Respiratorio E/P Aleteo
al, disnea, patrón respiratorio
rma
DOMINIO II: Un paciente con DRA Neonatal no
puede realizar un adecuado
Fisiológico: intercambio gaseoso por la falta o
Complejo
poca presencia de surfactante que
produce un deterioro de su
capacidad tensoactiva, debido a
Clase: Control esto se forman las membranas
Respiratorio hialinas aculando liquido en su
entorno produciendo así un
incremento de la presión interna de
Código: los alveolos, que si no es tratada
de inmediato produce una
3160- Aspiración atelectasia.
de las vías
3160- Aspiración de las vías
aéreas:
-Usar precauciones universales.
-Determinar la necesidad de la
aspiración oral y/o traqueal.
-Utilizar aspiración de sistema
cerrado, según este indicado.
3320- Oxigenoterapia:
-Vigilar el flujo de litros de
 aéreas Por lo que el bebé necesita oxígeno.
oxigenoterapia a presión positiva
(CPAP) de forma preferente, - Controlar la eficacia de la
controlando sus patrones oxigenoterapia (Pulsioximetria o
3320- AGA) según corresponda.
Oxigenoterapia respiratorios hasta encontrarse
dentro de los valores normales y -Observar si hay signos de
sin señales de tener un Test de toxicidad por el oxígeno y
Silverman alterado para descender atelectasia por absorción.
4106- Cuidados
a Oxigenoterapia de bajo flujo.
del embolismo:
pulmonar

3350-
Monitorización 4106- Cuidados del
respiratoria embolismo: pulmonar:

-Auscultación de los sonidos

pulmonares para ver si hay
crepitaciones u otros sonidos
adventicios.

-Observar si hay síntomas de

oxigenoterapia tisular
inadecuada (palidez, cianosis y
relleno capilar lento).

-Observar si hay síntomas de

insuficiencia respiratoria

3350- Monitorización
respiratoria:

-Vigilar frecuencia, ritmo,

profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.

-Evaluar el movimiento torácico,

observando la simetría,
utilización de los músculos
accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.

-Vigilar secreción respiratoria del

paciente.

DX ENFERMERÍA - CRITERIOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LAS EVALUACIO

NANDA DE – INTERVENCIONES N DEL
EVALUACIO LOGRO -
N -NOC NIC NOC

Deterioro del Código: 3160- Aspiración de las vías aéreas: Un paciente con DRA 1- Desviación
intercambio gaseoso Neonatal no puede realizar un grave del
0402- Estado -Usar precauciones universales.
R/C Inmadurez del Respiratorio: -Determinar la necesidad de la adecuado intercambio rango normal.
Sistema Respiratorio intercambio aspiración oral y/o traqueal. gaseoso por la falta o poca
E/P Aleteo nasal, gaseoso presencia de surfactante que
disnea, patrón -Utilizar aspiración de sistema cerrado, produce un deterioro de su
según este indicado. 2- Desviación
respiratorio anormal capacidad tensoactiva, debido sustancial del
a esto se forman las rango normal.
membranas hialinas aculando
040208: 3320- Oxigenoterapia: liquido en su entorno
produciendo así un
Presión -Vigilar el flujo de litros de oxígeno. 3- Desviación
incremento de la presión
parcial del moderada del
- Controlar la eficacia de la interna de los alveolos, que si
oxígeno en la rango normal
oxigenoterapia (Pulsioximetria o AGA) no es tratada de inmediato
sangre arterial
según corresponda. produce una atelectasia.
(PaO2)
-Observar si hay signos de toxicidad por 4- Desviación
el oxígeno y atelectasia por absorción. leve del rango
Por lo que el bebé necesita
040209: normal
oxigenoterapia a presión
Presión positiva (CPAP) de forma
parcial del preferente, controlando sus
dióxido de patrones respiratorios hasta 5- Sin
4106- Cuidados del embolismo: desviación del
carbono en la encontrarse dentro de los
pulmonar: rango normal
sangre arterial valores normales y sin señales
(PaCO2) -Auscultación de los sonidos de tener un Test de Silverman
pulmonares para ver si hay alterado para descender a
crepitaciones u otros sonidos Oxigenoterapia de bajo flujo. DIANA:
040210: adventicios.

pH arterial -Observar si hay síntomas de

oxigenoterapia tisular inadecuada Mantener a:
(palidez, cianosis y relleno capilar lento). - 2
040211: -Observar si hay síntomas de
insuficiencia respiratoria
Saturación de
O2
Aumentar a:
3350- Monitorización respiratoria:
- 4
040214: -Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de las respiraciones.
Equilibrio
entre -Evaluar el movimiento torácico,
ventilación y observando la simetría, utilización de los
perfusión. músculos accesorios y retracción de
músculos intercostales y
supraclaviculares.

-Vigilar secreción respiratoria del

paciente.

NANDA
PROBLEMA / ETIOLOGIA /
ETIQUETA FACTOR
 DATOS ALTERADOS DIAGNOSTICA RELACIONADO EVIDENCIA

DATOS DOMINIO 11: Código: Reserva -T°- 36.7

SUBJETIVOS: SEGURIDAD/PROTECCIÓN insuficiente de
00253 – Riesgo grasa subcutánea -Nacimiento de
………….. hipotermia 26 semanas

Clase 6:

DATOS OJETIVOS: Termorregulación

- 36.7 °C,
Nacimiento de 26
semanas

ENUNCIADO DIAGNOSTICO: Riesgo de hipotermia R/C Reserva insuficiente de grasa subcutánea

NOC
EL: ESPECIALI SERVICIO:

II-2 DAD: PEDIATRIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

UCI-NEO

MINIO 11: Clase 6:

GURIDAD/
OTECCIÓN Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo

GNOSTICO DE ENFERMERIA CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)

NANDA

RESULTADOS INDICADORE ESCALA DE DIANA

CODIFICADOS S MEDICION
CODIFICADO
S

go de hipotermia R/C Reserva

ficiente de grasa subcutánea
DOMINIO II: 080106: 1- Gravemente Mantener a:
comprometido
Salud Fisiológica Aumento de - 4
peso

2- Sustancialmente
Clase: comprometido
080108:
Regulación Aumentar a:
metabólica Uso de
postura 3- Moderadamente - 5
conservadora comprometido
de calor
 (hipotermia)

Código: 4- Levemente
comprometido
0801-
Termorregulación:
recién nacido
5- No
comprometido

NIC
: ESPECIALIDAD: SERVICIO:

-2 UROLOGÍA CIRUGIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

NIO 11: Clase 6:

RIDAD/
ECCIÓN Termorregulación PATOLOGIA: Prematuro Extremo

NOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCIONES (NIC)

NANDA

ETIQUETA DEFINICIÓN ACTIVIDADES

CODIFICADO
 de hipotermia R/C Reserva DOMINIO II: Los bebés 3900- Regulación de la
ente de grasa subcutánea prematuros nacen temperatura:
Fisiológico: con una deficiencia
Complejo de tejido graso -Vigilar la temperatura del recién
subcutáneo, por la nacido hasta que se estabilice.
inmadurez de su -Favorecer una ingesta
Clase: desarrollo, es por nutricional y de líquidos
Termorregulación ello que nacen con adecuada.
un exceso de
vellosidad corporal -Envolver a los lactantes de bajo
Código: aterciopelado muy peso al nacer en plástico (p. ej.,
fino conocido como polietileno, poliuretano) justo
3900- Regulación “Lanugo” para después de nacer mientras aún
de la temperatura intentar de forma están cubiertos por líquido
evolutiva contener el amniótico, si es adecuado y
calor corporal siendo siguiendo el protocolo del centro.
completamente
-Poner un gorro de malla para
insuficiente.
evitar la pérdida de calor del
recién nacido.

El neonato -Colocar al recién nacido en

prematuro al tener incubadora o calentador, si es
carencia de tejido necesario.
celular subcutáneo,
-Mantener la humedad al 50% o
no es capaz de
más en la incubadora para
mantener el calor en
reducir la perdida de calor por
su cuerpo, por lo que
evaporación.
pierden calor muy
rápido en Precalentar los objetos (p.ej.,
temperatura mantas, cobertores) situados
ambiente, por ello su cerca del lactante en la
manejo y mantener incubadora.
los 4 mecanismos de
pérdida del calor es
fundamentalmente
estricta.
RMERÍA - CRITERIOS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LAS EVALUACION
NDA DE – INTERVENCIONES DEL LOGRO -
EVALUACIO NOC
N -NOC NIC

Código: 3900- Regulación de la temperatura: Los bebés prematuros 1- Gravemente

R/C nacen con una deficiencia comprometido
suficiente 0801- de tejido graso subcutáneo,
Termorregulac por la inmadurez de su
ión: recién -Vigilar la temperatura del recién nacido
a hasta que se estabilice. desarrollo, es por ello que 2-
nacido nacen con un exceso de Sustancialment
vellosidad corporal e comprometido
aterciopelado muy fino
-Favorecer una ingesta nutricional y de
conocido como “Lanugo”
líquidos adecuada.
para intentar de forma
080106: 3-
evolutiva contener el calor
Moderadamente
Aumento de corporal siendo
-Envolver a los lactantes de bajo peso al comprometido
peso completamente insuficiente.
nacer en plástico (p. ej., polietileno,
poliuretano) justo después de nacer
mientras aún están cubiertos por líquido 4- Levemente
080108: El neonato prematuro al
amniótico, si es adecuado y siguiendo el comprometido
tener carencia de tejido
Uso de protocolo del centro.
celular subcutáneo, no es
postura capaz de mantener el calor
conservadora en su cuerpo, por lo que 5- No
de calor -Poner un gorro de malla para evitar la pierden calor muy rápido en comprometido
(hipotermia) pérdida de calor del recién nacido. temperatura ambiente, por
ello su manejo y mantener
los 4 mecanismos de
-Colocar al recién nacido en incubadora pérdida del calor es
o calentador, si es necesario. fundamentalmente estricta.
DIANA:

-Mantener la humedad al 50% o más en

la incubadora para reducir la perdida de Mantener a:
calor por evaporación. - 4

Precalentar los objetos (p.ej., mantas,

cobertores) situados cerca del lactante
en la incubadora. Aumentar a:

- 5