ENDOCRINOLOGÍA

Residentado Médico
Dr. Luis Villar
Grupo Qx Medic
® 20 21
®Grupo Qx MEDIC
Dr. Luis Villar
Lima. Perú
w ww.qxmedic.com
Unidad 01: Hipopituitarismo 01
1.1 Definición.............................................................................. 01
1.2 Etiología................................................................................ 01
1.3 Fisiopatología........................................................................ 01
1.4 Diagnóstico........................................................................... 02
1.5 Tratamiento........................................................................... 04

Unidad 02: Adenoma Hipofisiario – Masas Selares 06

2.1 Aspectos generales............................................................... 06
2.2 Adenomas Hipofisarios......................................................... 06

Unidad 03: Hiperprolactinemia 10

3.1 Definición.............................................................................. 10
3.2 Etiología................................................................................ 10
3.3 Diagnostico........................................................................... 11
3.4 Tratamiento........................................................................... 12

Unidad 04: Prolactinoma 13

4.1 Definición.............................................................................. 13
4.2 Aspectos generales............................................................... 13
4.3 Fisiopatología........................................................................ 13
4.4 Diagnóstico........................................................................... 13
4.5 Tratamiento........................................................................... 13

Unidad 05: Acromegalia: Adenoma Somatotropo 14

5.1 Definición.............................................................................. 14
5.2 Etiología................................................................................ 14
5.3 Epidemiología....................................................................... 14
5.4 Fisiopatología....................................................................... 14
5.5 Diagnóstico........................................................................... 15
5.6 Tratamiento........................................................................... 16
5.7 Complicaciones..................................................................... 16
Unidad 06: Hipogonadismo 17
6.1 Definición.............................................................................. 17
6.2 Etiología............................................................................... 17
6.3 Fisiopatología........................................................................ 18
6.4 Diagnóstico........................................................................... 18
6.5 Tratamiento........................................................................... 19

Unidad 07: Hipotiroidismo 20

7.1 Definición.............................................................................. 20
7.2 Epidemiología....................................................................... 20
7.3 Etiología................................................................................ 20
7.4 Fisiopatología....................................................................... 21
7.5 Diagnóstico........................................................................... 21
7.6 Tratamiento........................................................................... 24
7.7 Complcaciones...................................................................... 25

Unidad 08: Tiroiditis de Hashimoto 26

8.1 Definición.............................................................................. 26
8.2 Epidemiología....................................................................... 26
8.3 Fisiopatología........................................................................ 26
8.4 Diagnóstico........................................................................... 26
27
8.5 Tratamiento..........................................................................
8.6 Complicaciones..................................................................... 27

Unidad 09: Coma Mixedematoso 28

9.1 Definición.............................................................................. 28
9.2 Aspectos Generales.............................................................. 28
9.3 Diagnóstico........................................................................... 28
9.4 Tratamiento........................................................................... 28
 Luis Villar

UNIDAD 01: HIPOPITUITARISMO

1.1 DEFINICIÓN Iatrogénico
El hipopituitarismo ocurre debido a una falla parcial o - Irradiación hipofisaria
total de la glándula pituitaria para secretar ≥ 1 de las
hormonas que produce o almacena.

1.2 ETIOLOGÍA La causa de Hipopitituarismo más frecuente es el adenoma

Las causas incluyen tumores y quistes hipofisarios, pituitario.
tumores no hipofisarios que comprimen la hipófisis,
lesión cerebral traumática, cirugía hipofisaria,
radioterapia en la silla turca, hemorragia posparto
(síndrome de Sheehan), hemorragia subaracnoidea e
hipofisitis. La única causa aguda de hipopituarismo es la apoplejía
pituitaria.
Adquirido
▪ Masas intraselares/paraselares Tumores benignos
- Los macroadenomas hipofisarios no Adenoma pituitario (masa sellar más común)
secretores (≥ 10 mm de diámetro) son la Craneofaringioma
causa más común de hipopituitarismo Meningiomas
entre los adultos. Hiperplasia pituitaria
- Menos frecuentes: Meningiomas, Hiperplasia de lactotropa (durante el embarazo)
craneofaringiomas Hiperplasia de tirotrófico y gonadotropo
▪ Apoplejía hipofisaria Hiperplasia de somatotropo debido a GHRH ectópico
- Infarto de la glándula pituitaria como Tumores malignos
resultado de isquemia y/o hemorragia Primarios
- Es más común que ocurra en pacientes con Tumor de células germinales (pinealoma ectópico)
preexistente adenoma hipofisario Sarcoma
- Síndrome de Sheehan: necrosis postparto Cordoma
de la glándula pituitaria. Por lo general, Carcinoma pituitario (poco frecuente)
ocurre después de una hemorragia Metastático
posparto, pero también puede ocurrir Pulmón
incluso sin evidencia clínica de hemorragia. Mama
▪ Durante el embarazo, la hipertrofia Quistes:
La hendidura de Rathke
de regiones productoras de
Aracnoideo
prolactina aumenta el tamaño de la
Dermoide
glándula pituitaria, lo que es muy
Absceso pituitario
sensible a la isquemia.
Hipofisitis linfocítica
▪ Pérdida de sangre durante el
Fístula arteriovenosa carótida
parto/hemorragia posparto;
Tabla 1. Causas de las masas sellar
isquemia de la glándula pituitaria
→ silla turca vacía en las imágenes 1.3 FISIOPATOLOGÍA
▪ Lesión cerebral traumática
- El hipopituitarismo se vuelve sintomático cuando
Congénito más del 80% de las células pituitarias están
- Infiltración de la pituitaria y/o el hipotálamo dañadas.
▪ Hemocromatosis o En la mayoría de los casos, el
▪ Sarcoidosis hipopituitarismo se desarrolla lentamente
- Síndrome de la silla turca vacía (Adenomas, postirradiación)
- Deficiencia congénita de hormonas hipotalámicas. o Ciertos casos de hipopituitarismo se
▪ Deficiencia de GnRH (síndrome de desarrollan rápidamente (Apoplejía
Kallmann) hipofisaria).

1
 Luis Villar

- El hipopituitarismo se refiere a la deficiencia de una ▪ Dolor de cabeza severo

o más hormonas de la hipófisis anterior
o Deficiencia de GH → retraso del
crecimiento (durante la infancia)
o Deficiencia de prolactina → insuficiencia de
la lactancia después del parto
o Deficiencia de FSH/LH → hipogonadismo
hipogonadotrópico
o Deficiencia de TSH → hipotiroidismo
secundario
o Deficiencia de ACTH → insuficiencia
suprarrenal secundaria
- Además de las deficiencias hormonales
mencionadas anteriormente, los pacientes con
daño hipofisario severo (pan hipopituitarismo)
también presentan deficiencias de hormonas
hipofisarias posteriores:
o Deficiencia de ADH → diabetes insípida
central
o Deficiencia de oxitocina → sin efecto
Que la secuencia de compromiso sigue esa secuencia: GH,
Prolactina, Gonatrofinas, TSH y ACTH y lo podemos
recordar como GiLiTA (G= GH, Li= LH/FSH, T= TSH y A=
▪ Hipopitituarismo Crónico: En la mayoría de los
ACTH)
1.4 DIAGNÓSTICO
- Evaluar a los pacientes asintomáticos para detectar
hipopituitarismo, incluidos aquellos con
macroadenomas hipofisarios y después de una
lesión cerebral de moderada a grave, hemorragia
subaracnoidea, cirugía transesfenoidal o radioterapia)
radioterapia hipofisaria.
- La presentación clínica varía con la deficiencia
hormonal específica, que puede incluir insuficiencia
adrenocortical, hipotiroidismo, hipogonadismo,
deficiencia de la hormona del crecimiento (GH) y
diabetes insípida central.
TIPOS DE HIPOPITITUARISMO
▪ El hipopituitarismo agudo: puede desarrollarse
como consecuencia de apoplejía hipofisaria,
inflamación hipofisaria aguda, cirugía hipofisaria,
traumatismo craneoencefálico o síndrome de
Sheehan, y se asocia con una alta mortalidad si no
se reconoce y trata rápidamente con
glucocorticoides.
o La presentación de la apoplejía hipofisaria
puede incluir la aparición repentina de:
(generalmente retro orbital)
▪ Dolor y signos neuro-oftálmicos
debido a un aumento de la presión
intraselar en la pituitaria que afecta
a los nervios craneales, lo que lleva
a neuropatías craneales
▪ Náuseas, vómitos, hipotensión e
hiponatremia
▪ La mortalidad suele ser secundaria
a una pérdida aguda de la hormona
adrenocorticótropa (ACTH) y al
hipoadrenalismo resultante.
Los pacientes con sospecha de crisis suprarrenal agudo
requieren tratamiento inmediato con hidrocortisona.
La apoplejía hipofisaria, que produce hipercortisolismo
agudo e hipotiroidismo, puede manifestarse con cefalea
intensa, hipotensión repentina y shock hipovolémico.
pacientes, el hipopituitarismo es una enfermedad
crónica de inicio insidioso.
- La presentación clínica es inespecífica y
varía según el tipo y la gravedad de las
deficiencias hormonales.
- Muchos pacientes con hipopituitarismo
(como debido a adenomas hipofisarios o
pueden presentar
inicialmente deficiencias aisladas o
combinadas, incluida la deficiencia de GH,
de gonadotropina y de ACTH, y luego
progresar a deficiencia de hormona
estimulante de la tiroides (TSH) (o TSH
deficiencia seguida de deficiencia de ACTH).
- Características clínicas
▪ Síntomas generales: las masas
intraselares/paraselares
(Macroadenomas hipofisarios,
craneofaringiomas) pueden
manifestarse con cefalea, defectos
del campo visual (hemianopsia
bitemporal) y/o diplopía.
- Deficiencia de GH
▪ Durante la infancia: baja estatura.
▪ Durante la edad adulta

2
 Luis Villar

• Generalmente gonadotropinas; no se requieren más

asintomático
• Los hallazgos sutiles
incluyen aumento de peso,
debilidad y depresión.
- Deficiencia de prolactina
▪ Mujeres: insuficiencia de la
lactancia después del parto
▪ Hombres: asintomático
▪ La prolactina se incrementa cuando
la causa de hipopituitarismo es
hipotalámica porque va a faltar el
PIF, por tanto, la prolactina se
incrementa y será causa de
hiperprolactinemia (RM 2005).
- Deficiencia de FSH / LH
▪ Mujeres: amenorrea primaria
(pubertad tardía), amenorrea
secundaria, ciclos menstruales
irregulares, infertilidad
▪ Hombres: retraso de la pubertad,
pérdida de la libido, infertilidad,
atrofia testicular, pérdida de vello
facial, axilar y/o púbico,
ginecomastia
- Deficiencia de TSH: aumento de peso,
intolerancia al frío, letargo, estreñimiento,
piel seca
- Deficiencia de ACTH: pérdida de peso,
debilidad, hipotensión, hiponatremia
crónica, hipoglucemia
- La diabetes insípida central: poliuria,
polidipsia
pruebas de diagnóstico
- Pruebas de rutina en oligomenorrea,
amenorrea o posmenopausia si se sospecha
hipogonadismo secundario: Estradiol ↓, LH
y FSH ↓,
▪ Deficiencia de la hormona del crecimiento
- Nivel de IGF-1: típicamente ↓;
- Prueba de confirmación: prueba de
estimulación con GH: ↓ GH
▪ Deficiencia de ADH (diabetes central insípida)
- 1° línea: osmolaridad urinaria y plasmática
▪ La orina osmolaridad: ↓ (<300
mOsmol / L)
- Si la osmolaridad de la orina y el plasma son
anormales: prueba de privación de agua
▪ Privación inicial: sin cambios en la
osmolaridad de la orina
▪ Tras la administración de
desmopresina exógena: aumento
de la osmolaridad de la orina.
▪ Imágenes
- Resonancia magnética de encéfalo
▪ Los hallazgos dependen de la
etiología subyacente e incluyen
adenomas hipofisarios (la causa
más común en adultos),
malformaciones congénitas y
traumatismos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO
▪ Deficiencia de ACTH (insuficiencia suprarrenal
central /secundaria)
- Primera línea: nivel de cortisol matutino
- < 3 mcg/dL: a favor del diagnóstico de
insuficiencia suprarrenal; Valores de ACTH
en suero necesarios para diferenciar entre
primaria y central
- ACTH de baja a normal: admite IA central
▪ Deficiencia de TSH (hipotiroidismo secundario)
- ↓ o TSH normal con ↓ T4 libre en suero y
↓ T3 libre en suero
▪ Deficiencia de LH / FSH (hipogonadismo secundario)
▪ Varones: Testosterona ↓, DHEA ↓
▪ Mujeres: Figura 1. Tumor hipofisiario
- Pacientes con ciclos menstruales regulares
→ confirmar la función normal de las

3
 Luis Villar

o Reemplazo de cualquier deficiencia

hormonal
o Seguimiento y tratamiento de la causa
El diagnóstico varia de prueba dependiendo del cuadro subyacente (como un tumor)
clínico presente o preponderante y con imágenes por o Otras complicaciones del hipopituitarismo
resonancia. o Terapia de mantenimiento para las
deficiencias de hormonas hipofisarias
1.5 TRATAMIENTO
- El tratamiento del hipopituitarismo incluye:
Insuficiencia suprarrenal secundaria Manejo de rutina: glucocorticoides con aumentos de dosis durante
períodos de estrés
Hipotiroidismo secundario Nuevo diagnóstico: descarte la deficiencia de ACTH antes de iniciar el
tratamiento, ya que la levotiroxina aumenta el aclaramiento de cortisol y
puede precipitar una crisis suprarrenal.
Manejo de rutina: levotiroxina
Hipogonadismo secundario Varones: Reemplazo de testosterona
Si se desea fertilidad, gonadotropinas exógenas (HCG)

Mujeres: reemplazo de estrógeno con progesterona

Deficiencia de hormona del crecimiento Niños: reemplazo de la hormona del crecimiento
Adultos: se puede ofrecer reemplazo de GH, pero generalmente no es
necesario.
Diabetes insípida central Manejo de rutina: desmopresina

Tabla 2. Reemplazo hormonal en el hipopituitarismo

Además del reemplazo de la hormona hipofisaria, se debe
tratar la causa subyacente del hipopituitarismo.
Los pacientes con hipopituitarismo con deficiencia de TSH
no deben ser tratados con levotiroxina hasta que se haya
descartado y/o tratado la deficiencia de ACTH porque la
levotiroxina aumenta el aclaramiento de cortisol y puede
precipitar una crisis suprarrenal.

4
 Luis Villar

Figura 2. Resumen de Compromiso y manejo de Hipopitituarismo

5

UNIDAD 02: ADENOMA HIPOFISIARIO – MASAS SELARES
2.1 ASPECTOS GENERALES
Las masas selares suelen presentarse de una o más
formas:
- Con síntomas neurológicos, como discapacidad
visual, diplopía o dolor de cabeza.
- Como hallazgo incidental en una resonancia
magnética (RMN) o una tomografía computarizada
(TC) realizada por alguna otra razón.
- Con anomalías hormonales
- Craneofaringioma: los craneofaringiomas son
tumores benignos sólidos quísticos sólidos o mixtos
que surgen de los restos de la bolsa de Rathke a lo
largo de una línea desde la nasofaringe hasta el
diencéfalo. La mayoría son intraselares o
supraselares. Aproximadamente el 50 por ciento se
presenta clínicamente durante la infancia y la
adolescencia, el otro 50 por ciento se presenta
después de los 20 años, algunos no hasta los 70 u
80 años. Los principales síntomas de presentación
son retraso del crecimiento en niños y visión
anormal en adultos. Además, son comunes las
deficiencias hormonales hipofisarias, incluida la
diabetes insípida.
El hallazgo incidental de un tumor hipofisiario por
imágenes se denomina Incidentaloma.
2.2 ADENOMAS HIPOFISARIOS
Son tumores benignos de la hipófisis anterior, pero son
neoplasias verdaderas, como lo demuestran los
estudios de clonalidad.
Etiología
- La mayoría de los casos ocurren esporádicamente.
- Algunos casos (∼ 5%) tienen una asociación
genética/familiar:
o Neoplasia endocrina múltiple tipo 1
o Complejo de Carney
o Síndrome de adenoma hipofisario aislado
familiar
Epidemiología
- Pico de incidencia: 35 a 60 años
6
Luis Villar
Patogenia
- Los adenomas hipofisarios son tumores
intraselares bien delimitados con células
poligonales monomórficas dispuestas en
láminas o cordones sin tejido conectivo y/o
reticulina.
Clasificación
- Clasificación de tumores según tamaño
▪ Microadenoma hipofisario: ≤ 10 mm
▪ Macroadenoma hipofisario: > 10 mm
- Clasificación de los tumores según la capacidad
de secretar hormonas.
- Adenomas hipofisarios no secretores
▪ Los tumores no funcionales
representan 15 a 45% de todos los
adenomas hipofisarios.
▪ Adenomas gonadotropo
▪ Adenomas de células nulas
▪ Adenomas plurihormonal
▪ Adenomas somatotropo y corticotropo
silenciosos
- Adenomas hipofisarios secretores: funcionales
→ hiperpituitarismo
▪ La mayoría de las veces prolifera
exclusivamente en un solo tipo de
célula endocrina y, por lo tanto, secreta
solo una hormona
▪ La presencia de múltiples hormonas
hipofisarias también debe suscitar
sospechas de adenomas hipofisarios
atípicos o carcinomas hipofisarios.
 Luis Villar

ORIGEN FRECUENCIA RELATIVA (RESPECTO A FISIOPATOLOGÍA

LOS ADENOMAS HIPOFISARIOS)
Adenoma ∼ 40% Hiperprolactinemia en:
lactotropo Mujeres: galactorrea, amenorrea, disminución de la
(prolactinoma) densidad ósea debido a la supresión de estrógenos
Hombres: reducción de la libido e infertilidad
Adenoma 10–15% ↑ Hormona del crecimiento → acromegalia o gigantismo
somatotropo
Adenoma ∼ 5% ↑ ACTH → hipercortisolismo secundario
corticotropo
(enfermedad de
Cushing)
Adenoma ∼ 1% ↑ TSH → hipertiroidismo secundario
tirotropo
Adenoma Raro ↑ LH y FSH (solo el 10-20% son adenomas funcionantes)
gonadotropo
Tabla 3. Adenomas hipofisarios secretores

Diagnóstico
- Manifestaciones clínicas
Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios más
comunes.

TIPO ADENOMAS SECRETORES ADENOMAS NO SECRETORES

Microadenomas Exceso de producción de una hormona pituitaria; la Mayormente asintomático
< 10 mm hormona está determinada por la histopatología del
adenoma hipofisario
Macroadenomas La hormona que se produce en exceso está Hipopituitarismo
≥ 10 mm determinada por la histopatología del adenoma Efectos masivos (Cefalea, hemianopsia
hipofisario; otras hormonas hipofisarias pueden ser bitemporal, diplopía)
deficientes como resultado de la destrucción
hipofisaria.
Efectos de masa (Cefalea, hemianopsia bitemporal por
compresión del quiasma óptico, diplopía)
Tabla 4. Características de los adenomas según tamaño

Los síntomas asociados con los adenomas hipofisarios

dependen del tamaño del tumor y de si el tumor produce
hormonas.

7
 Luis Villar

Pruebas de Laboratorio
SÍNTOMAS ESTUDIOS INICIALES
Pacientes asintomáticos Detecte anomalías hormonales utilizando lo siguiente:
Niveles basales de prolactina sérica
Pruebas de función tiroidea
Cortisol en orina de 24 horas
Factor de crecimiento similar a la insulina -1 (IGF-1)
LH/FSH
Testosterona (hombres) y estradiol (mujeres)

Hiperprolactinemia prolactina sérica basal elevada

Hipogonadismo o ausencia de lactancia
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Hipercortisolismo
Niveles basales de prolactina sérica
LH/FSH
Testosterona (hombres) y estradiol (mujeres)
Pruebas de función tiroidea
Las pruebas para confirmar el hipercortisolismo incluyen:
Cortisol en orina de 24 horas
Cortisol sérico
Prueba de supresión de dexametasona en dosis bajas

Insuficiencia suprarrenal Niveles matutinos de cortisol

Si el cortisol matutino es anormal, solicite niveles matutinos de ACTH.

Acromegalia o gigantismo IGF-1

Tabla 5. Estudios hormonales iniciales para sospecha de disfunción endocrina hipofisaria

Los adenomas hipofisarios pueden sangrar Trate a los pacientes con Incidentalomas secretores según
espontáneamente, causando apoplejía hipofisaria (es el tipo de tumor y trate a los pacientes con
decir, apoplejía tumoral hipofisaria); esto se manifiesta Incidentalomas no secretores si hay síntomas de efecto
con fuertes dolores de cabeza, síntomas visuales, colapso de masa.
cardiovascular y / o insuficiencia suprarrenal secundaria
aguda. Manejo quirúrgico
▪ Tratamiento de 1° línea para:
Tratamiento - Adenomas secretores (excluidos los
- Los prolactinomas pueden ser manejados con prolactinomas)
supresión hormonal - Adenomas no secretores sintomáticos
▪ Agonistas de la dopamina (hacen que el - Apoplejía hipofisaria con síntomas visuales
adenoma se encoja)
▪ 1° línea: Cabergolina ▪ Tratamiento de 2° línea si el tratamiento médico
▪ 2° línea: bromocriptina falla en los prolactinomas
- Los adenomas secretores y los no secretores - Procedimiento: hipofisectomía
sintomáticos necesitan cirugía. transesfenoidal
- Los microprolactinomas asintomáticos y los - Extirpación de tejido pituitario; realizado
adenomas no secretores asintomáticos → bajo guía microscópica o endoscópica a
Observación través del seno esfenoidal
- Puede ser parcial (hemihipofisectomía) o
completa (hipofisectomía total)
8
 Luis Villar

- Hacer un seguimiento
- Monitoree las complicaciones
postoperatorias tempranas durante la
hospitalización.
- Es necesario realizar seguimientos
periódicos para detectar de forma
temprana desequilibrios hormonales
nuevos o recurrentes.

Después de la resección transesfenoidal y / o la

irradiación hipofisaria, los pacientes pueden desarrollar
hipopituitarismo y potencialmente requerir terapia de
reemplazo hormonal de por vida.

UNIDAD 03: HIPERPROLACTINEMIA

- La hiperprolactinemia es una afección común en la
3.1 DEFINICIÓN que el nivel sérico de la hormona hipofisaria
9
 Luis Villar

prolactina es más alto de lo normal, lo que se debe hamartoma) al comprimir el

a un exceso de síntesis y secreción o una sistema portal hipofisario o daño
disminución del aclaramiento hepático o renal. neuronal dopaminérgico
- La prolactina elevada puede ser fisiológica, por ▪ Hipotálamo o pituitaria (por
ejemplo, durante el embarazo y la lactancia. ejemplo, meningioma, germinoma,
- La hiperprolactinemia patológica a menudo se debe metástasis) al ejercer el efecto de
a medicamentos, tumores hipofisarios "tallo"
(especialmente microprolactinomas o ▪ Masa paraselar (por ejemplo,
macroprolactinomas secretores de prolactina), meningioma)
daño del tallo hipofisario o trastornos subyacentes - Enfermedades infiltrativas (por ejemplo,
(como hipotiroidismo primario o insuficiencia sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis de
renal). células de Langerhans)
▪ Radiación craneal
▪ Trauma
▪ Cirugía
La hiperprolactinemia más frecuente es fisiológica y luego ▪ Quiste de la hendidura de Rathke
se ve medicamentosas, siendo la patológica más ▪ Malformación vascular
frecuente el Prolactinoma. ▪ Pseudotumor cerebri
▪ Otras causas hipofisarias
▪ Síndrome de la silla turca vacía
3.2 ETIOLOGÍA ▪ Hipofisitis
▪ Causas fisiológicas ▪ Macroprolactinemia
- embarazo ▪ Trastornos sistémicos
- Lactancia - Afecciones que afectan al tórax (por
- Estimulación mamaria / lactancia materna ejemplo, traumatismo neurogénico de la
- Actividad sexual pared torácica, anillos en los pezones,
- Ejercicio quemaduras, cirugía, herpes zóster)
- Dormir - Enfermedad renal crónica en adultos o
- Estrés (físico o psicológico) niños
- Comiendo - Cirrosis
- Pulsatilidad de prolactina - Convulsiones (adultos o niños)
▪ Trastornos hipofisarios e hipotalámicos - Síndrome de ovario poliquístico
- Tumores - Insuficiencia suprarrenal (raramente)
▪ Pituitaria - Hipotiroidismo primario en adultos o niños
● Prolactinoma
(microadenoma o ▪ Causas farmacológicas
macroadenoma secretor - Medicamentos para el sistema nervioso
de prolactina) central
● Macroadenoma no ▪ Antipsicóticos
secretor de prolactina ▪ Antipsicóticos de primera
(debido al efecto generación, que incluyen
compresivo de "tallo") fenotiazinas y haloperidol.
● Adenoma plurihormonal ▪ Antipsicóticos de segunda
(que secreta prolactina y generación, que incluyen
hormona del crecimiento, risperidona y olanzapina.
o más raramente, ▪ Antidepresivos tricíclicos (en
prolactina y tirotropina u contraste, los inhibidores selectivos
hormona de la recaptación de serotonina
adrenocorticotrópica) rara vez o nunca causan
▪ Hipotálamo (por ejemplo, hiperprolactinemia)
craneofaringioma, cualquier masa ▪ Anticonvulsivos
hipofisaria supraselar, glioma, - Opiáceos y antagonistas de opiáceos
10
 Luis Villar

- Gases anestésicos ▪ Arsénico

- Antihipertensivos: algunos bloqueadores ▪ Idiopático
de los canales de calcio (verapamilo), - La hiperprolactinemia idiopática se refiere
metildopa, reserpina a los casos en los que se han excluido otras
- Antieméticos, especialmente causas de hiperprolactinemia
metoclopramida y domperidona - La hiperprolactinemia idiopática puede
- Cocaína deberse a
- Hierbas medicinales ▪ Prolactinoma demasiado pequeño
- Equinácea purpurea para ser detectado por las técnicas
- Posiblemente anticonceptivos orales que radiológicas actuales
contienen estrógenos, aunque la evidencia ▪ Disfunción reguladora
es inconsistente hipotalámica
▪ Toxinas
- Los metales pesados y otras sustancias
químicas que rara vez se asocian con la
hiperprolactinemia incluyen Los adenomas hipofisarios son la causa más común (∼
▪ Bario 50%) de hiperprolactinemia patológica.
▪ Manganeso
▪ Mercurio orgánico
3.3 DIAGNOSTICO
▪ Cadmio
Características clínicas
▪ Uranio
CAMBIOS HORMONALES MUJER VARÓN
↑ Prolactina Galactorrea (especialmente mujeres La galactorrea es rara.
premenopáusicas)
↓ LH + ↓ FSH Amenorrea primaria y / o secundaria, o Características clínicas de ↓
menstruaciones irregulares. testosterona
Esterilidad
↓ testosterona Pérdida de libido Pérdida de la libido, disfunción
eréctil, infertilidad
Ginecomastia
Vello facial y corporal reducido
Osteoporosis
↓ Estrógeno Endometrio atrófico y atrofia vaginal Poco o ningún efecto perceptible
(síntomas de la menopausia)
Osteoporosis (después de varios años)
Tabla 6. Cambios hormonales mujer vs hombres

- La prolactina <25 mcg / L suele descartar la

Los pacientes con hiperprolactinemia debido a un
adenoma hipofisario también pueden presentar
hemianopsia bitemporal y dolor de cabeza.
Laboratorio
- Medir la prolactina sérica en ayunas para confirmar
el diagnóstico de hiperprolactinemia
hiperprolactinemia.
- La prolactina < 100cg/L se corresponde con
microprolactinomas
- La prolactina> 250 mcg / L suele indicar un
macroprolactinoma.
- Si se sospecha hiperprolactinemia inducida por
fármacos, considere suspender la medicación
durante 3 días y volver a analizar la prolactina sérica
(recomendación débil). Se debe tener precaución al
cambiar los medicamentos en pacientes con
enfermedad psiquiátrica grave.

11

- Si la hiperprolactinemia persiste, realice más
pruebas para determinar la causa subyacente
(recomendación fuerte):
- Prueba de embarazo
- Pruebas de función tiroidea, hepática y renal
- Imágenes de la hipófisis para detectar una masa
hipofisaria o hipotalámica (se prefiere la resonancia
magnética mejorada con gadolinio a la tomografía
computarizada)
- Pruebas genéticas si se sospecha un síndrome
asociado con hiperprolactinemia (esto es bastante
raro y la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [MEN-
1] sería el trastorno genético más común asociado
con la hiperprolactinemia).
- En pacientes con prolactinomas, considere la
detección de:
- Hipopituitarismo, especialmente si el tumor es ≥ 10
mm; las pruebas pueden incluir:
- Tiroxina libre (T4)
- Cortisol matutino
- Niveles de testosterona matutinos (hombres)
- Hormona estimulante de la tiroides
- Hormona luteinizante y hormona estimulante del
folículo
- Factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1)
- Hipersecreción hormonal, especialmente si hay
síntomas de hormona del crecimiento o exceso de
cortisol; las pruebas pueden incluir:
- IGF-1
- Pruebas de supresión de dexametasona, cortisol
salival nocturno o cortisol libre en orina de 24 horas
- Si el paciente presenta síntomas visuales o si las
imágenes revelan un adenoma colindante o que
choca con el aparato óptico (nervios ópticos,
quiasma o tractos ópticos), considere la derivación
para una evaluación neuro oftalmológica.
Los niveles de prolactina normales están por debajo de
25, por debajo de 100 sería un microprolactinoma y por
encima de 250 debe ser macro prolactinoma.
3.4 TRATAMIENTO
- Considerar no tratar a pacientes con
hiperprolactinemia asintomática inducida por
medicamentos o microprolactinoma asintomático
UNIDAD 04: PROLACTINOMA
4.1 DEFINICIÓN
12
Luis Villar
estable, particularmente en hombres eugonadales
o mujeres premenopáusicas que no buscan la
fertilidad o en mujeres posmenopáusicas
- Para la hiperprolactinemia sintomática inducida por
medicamentos, considere, en orden preferencial, la
suspensión del fármaco, la sustitución del fármaco
o la terapia con agonistas de la dopamina, si no está
contraindicado debido a una enfermedad
psiquiátrica
- Para los pacientes con prolactinoma sintomático,
los agonistas de la dopamina, específicamente la
Cabergolina, son el tratamiento de primera línea
(RM 2005).
- Durante el embarazo, suspenda los agonistas de la
dopamina en la mayoría de las mujeres
- Considere la interrupción gradual de la terapia con
agonistas de dopamina después de ≥ 2 años si la
prolactina sérica ya no está elevada y no hay restos
de tumor visibles en la resonancia magnética
- Se debe considerar la terapia con estrógenos o
testosterona para el hipogonadismo a largo plazo
relacionado con la hiperprolactinemia inducida por
fármacos si no se puede suspender el medicamento
- Para el prolactinoma maligno o agresivo, considere
la temozolomida
- Para los prolactinomas que no responden a la
medicación, considere la cirugía transesfenoidal.
El manejo de hiperprolactinemia debe estar acorde con la
clínica y la causa, medicamentosa debe ser suspensión,
Cabergolina y reemplazo de la medicación.
El fracaso de la terapia medica indica la cirugía.
- Los adenomas lactotropos (prolactinomas) son más
susceptibles de tratamiento farmacológico que
 Luis Villar

cualquier otro tipo de adenoma hipofisario debido - RMN de la silla turca con contraste
a la disponibilidad de agonistas dopaminérgicos, intravenoso (Gold standard)
que por lo general disminuyen tanto la secreción - Hallazgo característico: masa
como el tamaño de estos tumores. Para la minoría intraselar
de adenomas lactotropos que no responden a los
agonistas de la dopamina, se deben utilizar otros
tratamientos. La hiperprolactinemia debida a
causas no adenomas también debe tratarse si causa
hipogonadismo.

4.2 ASPECTOS GENERALES

- Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios
más comunes.
- Aprox. el 40% de todos los tumores hipofisarios

4.3 FISIOPATOLOGÍA
- La hiperprolactinemia produce:
▪ Mujeres: galactorrea, amenorrea,
disminución de la densidad ósea debido a la
supresión de estrógenos Figura 4. RM de encéfalo (T1; sin contraste; plano sagital)
▪ Hombres: reducción de la libido e de un paciente masculino con dolor de cabeza, presión
retro orbitaria, fatiga y prolactina sérica elevada. Probable
infertilidad
prolactinoma

La imagen diagnóstica es la RMN de silla turca (RM 2011 –

B).

4.5 TRATAMIENTO
- El tratamiento suele ser deseable cuando el
adenoma se extiende fuera de la silla turca y colinda
con el quiasma óptico o lo eleva, o invade los senos
Figura 3. Fisiopatología del prolactinoma cavernosos o esfenoidales o el clivus
- Los prolactinomas pueden ser manejados con
4.4 DIAGNÓSTICO supresión hormonal
- Un adenoma lactotropo (prolactinoma) de 1 cm o ▪ Agonistas de la dopamina (hacen que el
más de tamaño es un macroadenoma. El adenoma se encoja)
tratamiento suele ser esencial cuando el tumor es ▪ 1° línea: Cabergolina
lo suficientemente grande como para causar ▪ 2° línea: bromocriptina
síntomas neurológicos, como deterioro visual o
dolor de cabeza. El tratamiento suele ser deseable
cuando el adenoma se extiende fuera de la silla
turca y colinda con el quiasma óptico o lo eleva, o
invade los senos cavernosos o esfenoidales o el
clivus; Es probable que las lesiones de este tamaño
continúen creciendo y eventualmente causen
síntomas neurológicos.

▪ Prolactina sérica basal elevada

▪ Imágenes:

13

UNIDAD 05: ACROMEGALIA: ADENOMA SOMATOTROPO
5.1 DEFINICIÓN
- La acromegalia es una enfermedad lenta y
progresiva causada con mayor frecuencia por un
adenoma hipofisario esporádico funcional
(generalmente un macroadenoma) que secreta
hormona del crecimiento (GH), que ocurre después
del cierre de las placas de crecimiento.
- Con menos frecuencia (notificada en <5% de los
casos), la acromegalia puede ser causada por un
tumor familiar, hiperplasia hipofisaria o secreción
ectópica de GH u hormona liberadora de GH (GHRH)
de un tumor hipotalámico o un tumor
neuroendocrino (generalmente de pulmón o
páncreas).
La acromegalia es producida generalmente por un
adenoma somatotropo.
5.2 ETIOLOGÍA
- Adenoma hipofisario benigno secretor de hormona
del crecimiento (> 95%de los casos)
- Muy raras: tumores neuroendocrinos o
hipotalámicos, síndromes paraneoplásicos
▪ Secreción ectópica de hormona del
crecimiento por tumores neuroendocrinos
(Carcinoma de pulmón de células
pequeñas, tumor de células de los islotes
pancreáticos (MEN 1))
▪ ↑ Secreción de hormona liberadora de
hormona del crecimiento (GHRH) de un
tumor hipotalámico o en síndromes
paraneoplásicos
5.3 EPIDEMIOLOGÍA
- La edad de inicio: 3ª década de la vida (media de
edad al diagnóstico por lo general 40-45 años)
- Sexo: =
- La morbilidad y la mortalidad suelen deberse a los
efectos cardiovasculares y respiratorios de la
acromegalia incontrolada. La incidencia de cáncer
esta incrementada específicamente de colon,
estomago, esófago y melanoma. Los pacientes con
enfermedad bien controlada pueden tener tasas de
mortalidad similares a las de la población general.
14
Luis Villar
La mortalidad incrementada en acromegalia es
cardiovascular y específicamente IMA.
5.4 FISIOPATOLOGÍA
- Fisiología de GH e IGF-1
- La secreción de GH es inducida por stress, deporte
e hipoglucemia; inhibido especialmente por la
hiperglucemia o la ingesta de alimentos
- El hipotálamo secreta GHRH → ↑ secreción de GH
→ La GH induce la síntesis de IGF-1 → ↑ IGF-1
sérico a través de la síntesis hepática, lo que
produce los siguientes efectos:
▪ Unión a IGF-1 y receptores de insulina →
estimulación del crecimiento y
proliferación celular, inhibiendo la muerte
celular programada
▪ Efectos proliferativos, especialmente en
huesos, cartílagos, músculo esquelético,
piel, tejidos blandos y órganos.
▪ Tolerancia a la glucosa alterada causada por
la unión a los receptores de insulina
▪ ↑ Secreción de somatostatina del
hipotálamo → ↓ GH e IGF-1 séricos
(retroalimentación negativa)
- Efectos de un adenoma hipofisario
▪ Sobreproducción de GH → niveles de IGF-1
en suero anormalmente altos →
sobreestimulación del crecimiento y
proliferación celular → síntomas de
acromegalia
▪ La masa tumoral comprime las estructuras
vecinas (Quiasma óptico) → síntomas de
efecto de masa
▪ Deterioro de la secreción de otras
hormonas hipofisarias, especialmente
gonadotropinas → ↓ LH y FSH → ↓
estrógeno y testosterona
El exceso de secreción de GH antes de la conclusión del
crecimiento longitudinal (es decir, antes del cierre de la
placa epifisaria) conduce a gigantismo hipofisario.
Después del cierre de la placa epifisaria, el exceso de GH
causa acromegalia, pero sin cambios en la altura.
 Luis Villar

5.5 DIAGNÓSTICO
- Se sospecha el diagnóstico en adultos con dismorfia
facial y acral, especialmente si existen
comorbilidades relacionadas con el efecto
compresivo del tumor o exceso de hormona del
crecimiento.
- Los signos y síntomas se desarrollan de forma
característica en la quinta década de la vida, que
incluyen agrandamiento acral, rasgos faciales
toscos y diversas comorbilidades (como
complicaciones cardiovasculares, neurológicas,
metabólicas y del campo visual) debido a los efectos
de masa del tumor y al exceso de GH.
- Efectos de la masa tumoral
▪ Dolor de cabeza, pérdida de visión
(hemianopsia bitemporal), parálisis de
pares craneales
▪ : Oligomenorrea, amenorrea secundaria,
galactorrea, atrofia vaginal
▪ : disfunción eréctil, disminución de la
libido, ↓ volumen testicular
- Efectos sobre los tejidos blandos
▪ Textura de piel pastosa, hiperhidrosis
▪ Profundización de la voz, macroglosia con
fisuras, apnea obstructiva del sueño
- Efectos esqueléticos
▪ Engrosamiento de los rasgos faciales que
progresa lentamente con la edad:
agrandamiento de la nariz, la frente y la
mandíbula (macrognatia) con diastema
▪ Manos, dedos y pies ensanchados
▪ Artropatía dolorosa (tobillos, rodillas,
caderas, columna) Figura 5. Facies acromegálica

- Pruebas diagnósticas:
o Concentración sérica de IGF-1: la mejor
prueba individual
▪ Nivel elevado de IGF-1: sospecha
de acromegalia; realizar una
prueba de tolerancia a la glucosa
oral.
▪ Nivel normal de IGF-1: acromegalia
descartada
o Test de tolerancia a la glucosa oral con GH
basal y medir GH después de 2 horas: la
prueba más específica
▪ Si se suprime la GH: se descarta la
acromegalia
▪ Si no se suprime la GH: acromegalia
confirmada; realizar una
resonancia magnética pituitaria

15
 Luis Villar

para determinar la fuente del • 33% para adenomas

exceso de GH supraselares con
o Resonancia magnética hipofisaria compromiso visual.
▪ Modalidad de imagen de elección o Médico
▪ Suele mostrar una masa visible: ▪ Análogos de la somatostatina
adenoma hipofisario secretor de (octreótide, lanreotida)
GH confirmado ▪ Agonistas de la dopamina
▪ Si es normal: pensar en causas (Cabergolina): reducen el tamaño
extra pituitarias (TC del tórax y el del tumor y la secreción de GH
abdomen, medir la GHRH) ▪ Antagonistas del receptor de GH
(Pegvisomant)
o Radioterapia
▪ Radioterapia convencional
La prueba diagnóstica por excelencia es el nivel de IGF-1 fraccionada
elevado, su nivel normal descarta. ▪ Radiocirugía estereotáctica

5.7 COMPLICACIONES
5.6 TRATAMIENTO
- Las complicaciones conducen a un aumento de la
- Considerar apuntar a un nivel de IGF-1 normalizado
mortalidad.
por edad, que indica un control exitoso de la
- Complicaciones cardiovasculares: la principal causa
acromegalia
de muerte
- Considerar apuntar a un nivel aleatorio de hormona
▪ Hipertensión
del crecimiento (GH) <1 mcg / L, que se correlaciona
▪ Hipertrofia y miocardiopatía del ventrículo
con un control exitoso de la acromegalia
izquierdo
- Se sugiere el uso del mismo ensayo de GH e IGF-1
▪ Arritmia
en el mismo paciente durante el curso del
▪ Enfermedad valvular
tratamiento
- Deterioro de la tolerancia a la glucosa y diabetes
- La adenomectomía transesfenoidal es el método de mellitus
elección para tratar la acromegalia. En pacientes
- Pólipos colorrectales y cáncer
con tumores inoperables o cirugía fallida, la
- Agrandamiento de la tiroides y cáncer
medicación y la radioterapia están indicadas para
- Síndrome del túnel carpiano
reducir el tamaño del tumor y limitar los efectos de
- Aneurisma cerebral
la GH y el IGF - 1
- Hipopituitarismo
o Cirugía
▪ Adenomectomía transesfenoidal
(método preferido)
▪ Citorreducción quirúrgica (en
El tratamiento de elección es la cirugía.
pacientes con enfermedad
paraselar y tumores inoperables)
▪ Las tasas de remisión después de la
cirugía por acromegalia son:
• 75% para Microadenomas
hipofisarios y
macroadenomas
intraselares
• 44,5% para adenomas
supraselares sin
compromiso visual
• 41,5% para adenomas con
expansión paraselar y / o
esfenoidal

16

UNIDAD 06: HIPOGONADISMO
6.1 DEFINICIÓN
Masculino
- El hipogonadismo es una función testicular
disminuida en comparación con la función de
los testículos apropiada para la edad que puede
incluir una actividad alterada del eje
hipotalámico-pituitario-testicular y / o un
trastorno de la espermatogénesis.
Mujer
- La pubertad retrasada femenina se define como
la falta de desarrollo de los senos entre 2 y 2,5
desviaciones estándar mayores que la media de
la población, por lo general 13 años en las niñas,
aunque el inicio de la pubertad varía según el
país, la raza y la etnia.
Figura 6. Síndrome de Turner
Figura 7. Síndrome de Klinefelter
17
Luis Villar
6.2 ETIOLOGÍA
Hipogonadismo hipergonadotrófico (hipogonadismo
primario)
- Es causado por una producción insuficiente de
esteroides sexuales en las gónadas
o Insuficiencia gonadal primaria: síndrome de
Turner (mujeres), síndrome de Klinefelter
(hombres), anorquia
o Insuficiencia gonadal secundaria (daño a las
células de Leydig o tejido ovárico):
quimioterapia, irradiación pélvica,
trauma/cirugía, enfermedad autoinmune
(Síndrome poli glandular autoinmune),
infecciones (Paperas, tuberculosis)

Hipogonadismo hipogonadotrópico (hipogonadismo
secundario)
- El hipogonadismo hipogonadotrópico es causado
por una cantidad insuficiente de hormona
liberadora de gonadotropina (GnRH) y/o liberación
de gonadotropina en el eje hipotalámico-
hipofisario.
- Desórdenes genéticos
▪ Síndrome de Kallmann
▪ Hipogonadismo hipogonadotrópico
idiopático (HHI): un trastorno genético
caracterizado por un defecto en la
producción/acción de GnRH en ausencia de
anosmia.
▪ Síndrome de Prader-Willi
▪ Enfermedad de Gaucher
- Lesiones hipotalámicas y / o pituitarias
▪ Neoplasia (prolactinoma,
craneofaringioma, astrocitoma)
▪ Trauma, cirugía, irradiación
▪ Infección
- Trastornos de la alimentación (amenorrea
hipotalámica funcional)
- Drogas (Opioides)
6.3 FISIOPATOLOGÍA
- Disminución de la actividad funcional de las
gónadas → reducción de la biosíntesis de hormonas
sexuales → deterioro de las características sexuales
secundarias e infertilidad
- Hipogonadismo hipergonadotrófico: insuficiencia
gonadal→ insuficiente sexo esteroide de
producción (↓ testosterona, ↓ estrógeno) →
aumento de gonadotropina de secreción (↑ FSH y
↑ LH) de la pituitaria anterior → falta de
retroalimentación negativa de las deficiencias
gónadas → adicionales ↑ FSH y ↑ LH niveles
- Hipogonadismo hipogonadotrópico
- En el síndrome de Kallmann: migración
alterada de células GnRH y bulbo olfatorio
defectuoso → ↓ GnRH en hipotálamo → ↓
FSH y ↓ LH → ↓ testosterona y ↓
estrógeno
- En lesiones hipotalámicas y / o hipofisarias:
↓ gonadotropinas hipofisarias (↓ FSH y ↓
LH) → ↓ testosterona y ↓ estrógeno
6.4 DIAGNÓSTICO
▪ Manifestaciones clínicas
- Pubertad retrasada
18
Luis Villar
- : Hipoplasia testicular, ↓ Crecimiento
del vello corporal, Voz aguda, ↓ Masa
corporal magra,
- : amenorrea primaria
- Anormalidades del desarrollo con genitales
(testículos no descendidos, hipospadias)
- Infertilidad (↓ recuento de
espermatozoides), impotencia y / o ↓
libido
- Amenorrea secundaria
- Síndrome de Klinefelter: ginecomastia
- Síndrome de Turner: cuello palmeado, baja
estatura
- Síndrome de Kallmann: anosmia, ausencia
de desarrollo mamario, presencia de útero,
sindactilia, paladar hendido o labio leporino
- Síndrome de Prader-Willi: hipotonía
muscular, talla baja, dismorfia facial
- Enfermedad de Gaucher: hepatomegalia,
esplenomegalia, crisis ósea dolorosa
▪ Pruebas de diagnostico
- Después de confirmar la deficiencia de
testosterona, mida los niveles séricos de
hormona luteinizante (LH) y hormona
estimulante del folículo (FSH) para
distinguir entre hipogonadismo primario y
secundario.
- ↓ Niveles séricos de testosterona (en
hombres; generalmente <300 ng / dL) y↓
niveles séricos de estrógeno (en mujeres)
- Determine si la fuente es hipogonadismo
primario o secundario.
▪ Hipogonadismo
hipergonadotrófico: ↑ GnRH, ↑ LH
/ FSH
▪ Hipogonadismo
hipogonadotrópico: ↓ GnRH, ↓ LH
/ FSH
- La gammagrafía ósea puede apoyar el
diagnóstico de hipogonadismo: muestra ↓
densidad ósea (osteoporosis) o cierre
epifisario retrasado
▪ Pruebas adicionales: basadas en la etiología
sospechada
- Pruebas genéticas
- Prolactina sérica (↑ en prolactinoma)
- Ecografía pélvica (Disgenesia gonadal en el
síndrome de Klinefelter)
- RM cerebral: para lesión del SNC o
síndrome de Kallmann (Ausencia de bulbos
olfatorios en el síndrome de Kallmann)
 Luis Villar

- Prueba de estimulación de la hormona

adrenocorticotrópica (prueba de
estimulación de ACTH): para excluir la
hiperplasia suprarrenal congénita

Para distinguir entre hipogonatrófico e

hipergonadotrófico se debe realizar un dosaje de LH y
FSH.

6.5 TRATAMIENTO
- Tratar la causa subyacente: Extirpación quirúrgica
de tumores, farmacoterapia para prolactinomas
- Terapia de reemplazamiento de hormonas
- Desencadena el inicio de la pubertad en individuos
prepúberes a la edad apropiada
- Terapia de reemplazo de testosterona en hombres
- Terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres
- Para mejorar la fertilidad en personas pospúberes
con hipogonadismo hipogonadotrópico. y, si es
prepuberal, una alternativa para desencadenar el
inicio de la pubertad y el crecimiento
- Hormona liberadora de hormona luteinizante
pulsátil (LHRH) o gonadotropina coriónica humana
(HCG) en hombres
- LHRH pulsátil o gonadotropinas en mujeres

Además de ciclar a la mujer y usar testosterona de

depósito en varones, la fertilidad es posible en los
hipogonatrofico.

19
 Luis Villar

UNIDAD 07: HIPOTIROIDISMO

7.1 DEFINICIÓN peroxidasa tiroidea) conducen a
- El hipotiroidismo es una deficiencia de la hiperplasia tiroidea y bocio.
hormona tiroidea generalmente causada por - Resistencia periférica a las
insuficiencia tiroidea primaria y, con menos hormonas tiroideas
frecuencia, debido a insuficiencia pituitaria, ▪ Hipotiroidismo adquirido
insuficiencia hipotalámica o resistencia ▪ Hipotiroidismo primario: producción
congénita a la hormona tiroidea. insuficiente de hormona tiroidea
- El hipotiroidismo primario manifiesto se define - Tiroiditis de Hashimoto
como hormona estimulante de la tiroides (TSH) • La causa más común de
elevada con tiroxina libre baja (T4L) y puede hipotiroidismo en regiones
estar relacionado con la autoinmunidad, ser con suficiente yodo
congénito o ser causado por cirugía de tiroides, • Asociado con otras
radioablación previa o radioterapia en el cuello enfermedades
o deficiencia endémica de yodo (RM 2020 B). autoinmunes (Vitíligo,
- El hipotiroidismo subclínico se define como TSH anemia perniciosa,
elevada con T4 libre normal. diabetes mellitus tipo 1 y
- El hipotiroidismo central generalmente se lupus eritematoso
presenta con TSH baja a normal con T4L bajo y sistémico)
puede ser causado por hipopituitarismo - Tiroiditis posparto (tiroiditis
(hipotiroidismo secundario), un proceso linfocítica subaguda)
hipotalámico (hipotiroidismo terciario) o una - Tiroiditis de De Quervain (tiroiditis
enfermedad grave (síndrome de enfermedad granulomatosa subaguda): a
no tiroidea). menudo posterior a una
- Los medicamentos que pueden causar enfermedad similar a la gripe
hipotiroidismo incluyen litio y amiodarona. - Iatrogénico: Postiroidectomía,
terapia con yodo radiactivo,
medicación antitiroidea
(Amiodarona, litio)
La causa más frecuente de hipotiroidismo es primario y es - Nutricional – Bocio Endémico:
Tiroiditis de Hashimoto la enfermedad autoinmune que lo (ingesta insuficiente de yodo): la
causa con más frecuencia. causa más común de
hipotiroidismo en todo el mundo,
particularmente en regiones con
7.2 EPIDEMIOLOGÍA
deficiencia de yodo
- Prevalencia: más común en mujeres - Tiroiditis de Riedel: ocurre en la
enfermedad sistémica relacionada
7.3 ETIOLOGÍA con IgG 4
▪ Hipotiroidismo congénito - Efecto Wolff-Chaikoff
▪ Esporádico (∼ 85% de los casos) ▪ Hipotiroidismo secundario: trastornos
- Hipoplasia, displasia o ectopia hipofisarios (p. Ej., Adenoma hipofisario)
tiroidea →deficiencia de TSH
- Aplasia tiroidea ▪ Hipotiroidismo terciario: trastornos
- Transmisión transplacentaria de hipotalámicos → Deficiencia de TRH
anticuerpos antitiroideos maternos
- Deficiencia de yodo
▪ Hereditario (∼ 15% de los casos)
- Bocio dishormonogenético: los
defectos en la síntesis de hormonas
tiroideas (más comúnmente en la

20

Tabla 7. Tipos de hipotiroidismo
La causa más frecuente de hipotiroidismo es debido a
enfermedad autoinmune por tiroiditis crónica de
Hashimoto y le sigue el Bocio Endémico que es mas
prevalente en zonas de mayor pobreza y poca ingesta de
yodo (RM 2013 – A).
7.4 FISIOPATOLOGÍA
▪ Eje hipotalámico-pituitario-tiroideo
- Hipotiroidismo primario: trastornos
periféricos (tiroideos) → no se producen
T3/T4 (↓ niveles) → ↑ TSH compensatoria
- Hipotiroidismo secundario: trastornos
hipofisarios → ↓ TSH niveles → ↓ T3/T4
niveles
- Hipotiroidismo terciario: trastornos
hipotalámicos → ↓ TRH niveles → ↓ TSH
niveles → ↓ T3 / T4 niveles
▪ Efectos del hipotiroidismo
- Disminución generalizada de la tasa
metabólica basal → disminución del
consumo de oxígeno y sustrato, lo que
conduce a:
- SNC: apatía, cognición lenta.
- Piel y apéndices: sequedad cutánea,
alopecia
21
Luis Villar
- Perfil de lípidos: ↑ lipoproteínas de baja
densidad, ↑ triglicéridos
- Intolerancia al frío
▪ La disminución de la actividad simpática conduce a:
- Disminución de la sudoración.
- Piel fría (debido a la disminución del flujo
sanguíneo)
- Estreñimiento (debido a una disminución
de la motilidad gastrointestinal)
- Bradicardia
▪ Disminución de la transcripción de genes
sarcolémicos (ATPasas de calcio) → disminución del
gasto cardíaco, miopatía
▪ Hiperprolactinemia: ↑ la producción de prolactina
es estimulada por TRH → supresión de LH, FSH,
GnRH, testosterona y estimulación del crecimiento
del tejido mamario
▪ Mixedema: debido a la acumulación de
glucosaminoglicanos y ácido hialurónico dentro de
la capa reticular de la dermis.
- Los mucopolisacáridos de proteínas
complejas se unen al agua → edema sin
pitting
- Inicialmente, el edema es Pre-tibial, pero a
medida que la afección progresa, puede
generalizarse y provocar una variedad de
síntomas
7.5 DIAGNÓSTICO
▪ El hipotiroidismo puede presentarse con:
- Sin síntomas (condición detectada en el
cribado)
- Síntomas leves a moderados, como
actividad física y mental lenta, intolerancia
al frío, estreñimiento y aumento de peso
- Cambios en el estado mental (coma
mixedematoso) en la enfermedad
avanzada.
Manifestaciones clínicas
▪ Signos y síntomas generales
- Síntomas relacionados con la disminución
de la tasa metabólica.
- Fatiga, disminución de la actividad física
- Intolerancia al frío
- Disminución de la sudoración.
- Pérdida de cabello, uñas quebradizas, piel
fría y seca
- Aumento de peso (a pesar de tener poco
apetito)
- Estreñimiento
 Luis Villar

- Bradicardia ▪ Síntomas relacionados con mixedema

- Miopatía hipotiroidea, mialgia, rigidez, generalizado
calambres - Textura de piel delgada, apariencia
- Signo de Woltman: relajación retardada de hinchada
los reflejos tendinosos profundos, que se - Cardiopatía mixedematosa
observa comúnmente en pacientes con (miocardiopatía dilatada, bradicardia,
hipotiroidismo, pero que también puede disnea)
asociarse con edad avanzada, embarazo, - Voz ronca, dificultad para articular
diabetes mellitus. palabras.
- Síndromes de atrapamiento (Síndrome del - Edema Pre-tibial y periorbitario
túnel carpiano) - Coma mixedematoso
▪ Síntomas de la hiperprolactinemia.
- Ciclo menstrual anormal
(especialmente amenorrea secundaria
o menorragia)
- Galactorrea
- Disminución de la lívido, disfunción
eréctil, eyaculación retardada e
infertilidad en los hombres.
▪ Otros síntomas
- Cognición deteriorada (concentración,
memoria), somnolencia, depresión
- Hipertensión
- Bocio (en la tiroiditis de Hashimoto) o
tiroides atrófica (en la tiroiditis atrófica)

Figura 8. Facies hipotiroidea

Tabla 8. Clínica del Hipotiroidismo

22
 Luis Villar

- Síndrome de deficiencia congénita de yodo: una

complicación del hipotiroidismo congénito que
Es característico del hipotiroidismo secundario o central se manifiesta conduce a un desarrollo
la ausencia de Bocio. deficiente del cerebro y el esqueleto, lo que
resulta en anomalías esqueléticas (Baja
estatura y retraso en el cierre de la fontanela) y
discapacidades intelectuales
Es posible que los pacientes mayores no presenten los
síntomas típicos del hipotiroidismo. En cambio, puede
Laboratorio
parecer que padecen demencia o depresión. - Diagnóstico de hipotiroidismo en adultos no
gestantes
▪ Hipotiroidismo congénito - El diagnóstico de hipotiroidismo primario
- Posparto manifiesto puede sospecharse en pacientes con
o hernia umbilical signos y síntomas clásicos de hipotiroidismo, y se
o Ictericia neonatal prolongada diagnostica cuando los análisis de sangre muestran:
o Hipotonía - TSH elevada, a menudo> 10 miliunidades / L
o Disminución de la actividad, mala - T4 L bajo en suero
alimentación y adipsia.
o Grito ronco, macroglosia

Evaluación TSH T4 L T3
Función hipotalámica-hipófisis normal
Eutiroideo Normal Normal Normal
Hipotiroidismo primario Alto Bajo Normal o bajo
Hipotiroidismo subclínico Alto Normal Normal
Hipertiroidismo primario Bajo Alto o normal Alto
Hipertiroidismo subclínico Bajo Normal Normal
Función hipotalámica-hipófisis anormal
Hipertiroidismo Central Alto o normal Alto Alto
Hipotiroidismo Central Bajo o normal Baja o baja- Bajo o normal
normal

Tabla 9. Evaluación hormonal de la patología tiroidea (RM 2016 – A) (RM 2011 – A)

- Prueba de anticuerpos
o Ac-Tg (tiroglobulina) y Ac-TPO (peroxidasa
tiroidea): detectable en la mayoría de los
pacientes con hipotiroidismo autoinmune El hipotiroidismo primario tiene un TSH alto (mayor de
o Ac-TSHR (receptor TSH). Positivo en ∼ 20% 10) y un T4L bajo y el T3L normal o bajo.
de los pacientes con hipotiroidismo
autoinmune

Grupo Anti-TSHR Anti-Tg Ab Anti-TPO

Ab Ab
Población general 0 De 5 a 20 8 a 27
Enfermedad de Graves 80 a 95 50 a 70 50 a 80
Tiroiditis autoinmune De 10 a 20 80 a 90 90 a 100
Familiares de pacientes con tiroiditis autoinmune 0 30 a 50 30 a 50
Diabetes tipo 1 0 30 a 40 30 a 40
Mujeres embarazadas 0 Aprox 14 Aprox 14

Tabla 10. Prevalencia estimada de anticuerpos antitiroideo (en

porcentaje)

23
 Luis Villar

▪ Si se toma la decisión de tratar el

hipotiroidismo subclínico,
○ Prueba de captación de yodo radiactivo considere una dosis más baja (25-
■ Mide la proporción de yodo 75 mcg / día por vía oral),
exógeno que es absorbido por la dependiendo del grado de
tiroides (normalmente 10 a 35%) elevación de TSH (recomendación
■ La disminución de la captación débil).
indica hipotiroidismo. ▪ Principios generales
○ Ecografía de la glándula tiroides: para - Reemplazo de por vida
evaluar el tamaño, la estructura o el flujo - Inicio pronto del tratamiento
sanguíneo ▪ Indicaciones
○ Descartar otras afecciones que pueden - Mixedema
imitar el hipotiroidismo puede ser útil en el - Hipotiroidismo
diagnóstico. ▪ Efectos secundarios
■ Hipercolesterolemia (aumento de - Sudoración, intolerancia al calor
LDL), hiperlipidemia, hipoglucemia - Taquicardia, palpitaciones, arritmias, dolor
■ Aumento de la creatina quinasa de pecho
■ Anemia leve - Temblores
■ Posiblemente hiponatremia - Pérdida de peso (a veces los pacientes que
intentan perder peso abusan de este
7.6 TRATAMIENTO medicamento)
▪ Reemplazo con L-tiroxina ▪ Interacciones
- Drogas - Es necesario aumentar la dosis con los
- Levotiroxina (una forma sintética de T4): siguientes medicamentos:
periféricamente convertida en T3 ▪ Estrógeno
(biológicamente activa) y rT3 ▪ Resinas fijadoras de ácidos biliares
(biológicamente inactiva) ▪ Omeprazol
- Liotironina: forma sintética de ▪ Carbonato de calcio
triyodotironina (T3) ▪ Fenitoína
- La monoterapia con levotiroxina (T4L) es el ▪ Carbamazepina
tratamiento recomendado para pacientes ▪ Propranolol
con hipotiroidismo y se inicia con la mitad - Se necesita una dosis reducida con:
de la dosis calculada que se calcula con 1.6 glucocorticoides
mcg/k/día, usual 100 mcg, es la mitad de ▪ Seguimiento con controles de TSH a intervalos
esta dosis si hay riesgo cardiovascular o son regulares; inicial cada 4 semanas y ajuste de la dosis
mayores de 50 años (RM 2015 I – B). si es necesario
- Indicaciones de levotiroxina ▪ Consideraciones Especiales
▪ Tratar a todos los pacientes con - Niños con hipotiroidismo congénito: la
hipotiroidismo manifiesto con normalización de los niveles de hormona
levotiroxina tiroidea dentro de 2 a 3 semanas es vital
▪ La decisión de tratar el para prevenir daño cerebral y trastornos
hipotiroidismo subclínico es del desarrollo.
controvertida. - Mujeres embarazadas con hipotiroidismo
▪ Para las pacientes no gestantes con preexistente: la dosis de levotiroxina debe
hipotiroidismo subclínico, aumentarse, pero debe reducirse a los
considere el tratamiento con niveles previos al embarazo después del
levotiroxina si los niveles séricos de parto.
TSH son> 10 mili unidades / L - Pacientes de edad avanzada o pacientes
debido a un mayor riesgo de con enfermedades cardiovasculares
insuficiencia cardíaca y mortalidad preexistentes: Inicie la levotiroxina con una
cardiovascular dosis más baja y aumente gradualmente la
dosis.
24
 Luis Villar

7.7 COMPLCACIONES
- Coma mixedematoso
- Linfoma primario de tiroides
- Mayor riesgo cardiovascular
- Síndrome del túnel carpiano

La dosis de levotiroxina debe ser inicialmente baja por lo

general 50 mcg e ir incrementado hasta la dosis estándar
de 100 mcg.

25
 Luis Villar

UNIDAD 08: TIROIDITIS DE HASHIMOTO

irritabilidad, intolerancia al calor,
8.1 DEFINICIÓN diarrea.
- La tiroiditis de Hashimoto es un proceso - Etapa tardía
autoinmune crónico, que ocurre en todos los ▪ Hipotiroidismo Intolerancia al frío,
grupos de edad, caracterizado por una infiltración estreñimiento, fatiga)
linfocítica de la glándula tiroides, que generalmente ▪ Metabolismo de la tiroides
resulta en un bocio indoloro. - Etapas tempranas: posible hipertiroidismo
- Si bien se desconoce la causa exacta, se cree que se transitorio (↓ TSH), ↑ T3 libre y ↑ T4 libre
desarrolla a partir de una combinación de factores - Progresión: hipotiroidismo subclínico (↑
ambientales e inmunológicos en pacientes con TSH; T3 y T4 normales)
susceptibilidad genética subyacente. También - Etapa tardía: hipotiroidismo manifiesto (↑
puede ser parte de un síndrome de TSH; ↓ T4 y ↓ T3)
poliendocrinopatía autoinmune poco común. ▪ Detección de anticuerpos
- El curso de la enfermedad puede variar desde - Anticuerpo anti-TPO positivo (↑
eutiroidismo hasta hipotiroidismo y, en ocasiones, anticuerpos anti-microsomales)
hipertiroidismo. - Anti-Tg anticuerpo positivo
▪ Ultrasonido
8.2 EPIDEMIOLOGÍA - Los resultados dependen de la forma de
- Sexo: > (7:1) tiroiditis de Hashimoto.
- Edad de aparición: más prevalente en mujeres de 30 - Fenotipo atrófico: reducción del tamaño de
a 50 años la tiroides
- Fenotipo bocio: agrandamiento
8.3 FISIOPATOLOGÍA heterogéneo
- Mecanismos inmunológicos ▪ Prueba de captación de yodo radiactivo (RIUT): la
▪ Se han propuesto asociaciones con HLA- captación de yodo radiactivo es variable, a menudo
DR3 y DR5 irregular y con un aumento o una disminución de la
▪ Se activan las respuestas inmunitarias captación de Tc99m. Hay ↓ absorción de tecnecio
celular (especialmente las células T) y radiactivo (↓ captación de Tc99m) en la tiroides
humoral → los linfocitos B activados durante el hipertiroidismo transitorio.
producen anticuerpos contra la peroxidasa
tiroidea (TPO) y la tiroglobulina (Tg) →
destrucción del tejido tiroideo
- Asociaciones: mayor riesgo de linfoma no Hodgkin
(normalmente procedente de células B) y
enfermedades autoinmunes (por ejemplo, DM1,
LES, enfermedad de Graves, enfermedad de
Addison)

8.3 DIAGNÓSTICO
▪ Características clínicas
Figura 9. Tiroiditis de Hashimoto
- Etapa temprana
Ecografía dúplex codificada por colores de la tiroides
▪ Principalmente asintomático
(sección transversal)
▪ Bocio: tiroides no dolorosa o
indolora con agrandamiento ▪ Patología
moderado y simétrico o Infiltración linfocítica difusa (linfocitos T
▪ Puede producirse Hashitoxicosis: citotóxicos) con centro germinal, células
hipertiroidismo transitorio debido
oncocíticas metaplásicas (células de
a la rotura folicular del tejido
Hürthle)
tiroideo que contiene hormonas
que se manifiesta, por ejemplo, con
26
 Luis Villar

Figura 10. Tiroiditis de Hashimoto

Microfotografía de tejido tiroideo (tinción H&E)

8.4 TRATAMIENTO
- Terapia de reemplazo de levotiroxina (T4)
▪ Administración oral de por vida de
Levotiroxina
▪ Comience con una dosis más baja y de
acción más lenta con un aumento de la
gravedad del hipotiroidismo debido al
riesgo de efectos secundarios cardíacos.
- Monitoreo de por vida

8.5 COMPLICACIONES
- Hipotiroidismo permanente
- Coma mixedematoso
- Linfoma de tiroides (el riesgo es 60 veces mayor en
pacientes con tiroiditis de Hashimoto)

27

UNIDAD 09: COMA MIXEDEMATOSO
9.1 DEFINICIÓN
- El coma mixedematoso es una forma rara y
potencialmente mortal de hipotiroidismo
descompensado con una alta tasa de mortalidad
(hasta el 40% a pesar del tratamiento).
- La detección temprana y el tratamiento oportuno y
apropiado son fundamentales para evitar un
desenlace fatal.
9.2 ASPECTOS GENERALES
- Se observa con mayor frecuencia en mujeres> 60
años, especialmente aquellas con hipotiroidismo no
tratado o tratado de manera inadecuada.
- La afección generalmente se desencadena por un
evento precipitante agudo en un paciente con
hipotiroidismo, como:
▪ Infección
▪ Infarto de miocardio
▪ Exposición intensa al frío, especialmente si
resulta en hipotermia.
▪ Sobredosis de diuréticos y / o sedantes,
especialmente opioides
▪ Cirugía importante
▪ Hemorragia gastrointestinal
9.3 DIAGNÓSTICO
- El diagnóstico de coma mixedematoso se basa en la
presentación clínica y la exclusión de otras causas
de coma, ya que ningún conjunto de resultados de
pruebas de laboratorio establece definitivamente el
diagnóstico.
- En pacientes precomatosos, que es mucho más
común que los pacientes comatosos, sospechar
coma mixedematoso en adultos mayores
(especialmente mujeres de 60 a 85 años) con:
▪ Hipotermia profunda (<95 grados F [35
grados C])
▪ Disminución de la capacidad mental (puede
presentarse inicialmente como confusión,
obnubilación y letargo)
▪ Edema generalizado
▪ Signos y síntomas típicos de hipotiroidismo
severo
▪ Síntomas cardinales: deterioro del estado
mental, hipotermia, y mixedema
concurrente
▪ Hipoventilación con hipercapnia
▪ Hipotensión (posiblemente shock) y
bradicardia
28
Luis Villar
- Laboratorio
▪ TSH y T4
▪ Cortisol
▪ Hipoglucemia e hiponatremia
▪ ↑ CPK y LDH
- ECG: complejos QRS de bajo voltaje, ondas T
aplanadas o invertidas
- Análisis de LCR: proteína LCR ligeramente ↑
- Hallazgos frecuentes:
▪ Hipoxemia
▪ Hiponatremia
▪ Anemia normocítica o macrocítica
▪ Hipercolesterolemia
▪ Glucosa en sangre baja
▪ Bajo en sodio y cloruro
▪ Alto calcio total e ionizado
▪ Nitrógeno ureico y creatinina en sangre
elevados (asociado con insuficiencia renal
leve)
9.4 TRATAMIENTO
- Inicie el tratamiento basándose únicamente en la
sospecha clínica, sin retrasar los resultados de las
pruebas de laboratorio.
- Ingrese al paciente en la unidad de cuidados
intensivos para monitoreo y apoyo continuo
pulmonar y cardiovascular.
- Se necesitan cuidados de apoyo urgentes para
controlar la hipoventilación y la hipotermia.
- Proporcione reposición de líquidos según sea
necesario para pacientes con hiponatremia y / o
hipoglucemia.
- Iniciar tratamiento empírico inmediato con
glucocorticoides con hidrocortisona 50-100 mg IV
- Una vez que haya comenzado la cobertura de
glucocorticoides, administre la terapia de hormona
tiroidea con levotiroxina (LT4)
▪ Una dosis de carga es de 200 a 400 mcg IV,
seguida de una dosis de reemplazo del 75%
de 1,6 mcg / kg / día IV.
▪ Use dosis más bajas para pacientes más
pequeños o mayores y aquellos con
antecedentes de enfermedad de las
arterias coronarias o arritmia.
- Considere agregar liotironina (LT3) a LT4
▪ Una dosis de carga es de 5-20 mcg IV,
seguida de una dosis de mantenimiento de
2.5-10 mcg cada 8 horas hasta que el
paciente mejore claramente.
 Luis Villar

▪ Use dosis más bajas para pacientes más

pequeños o mayores y aquellos con
antecedentes de enfermedad de las
arterias coronarias o arritmia.
▪ Evite dosis altas debido a una asociación
reportada de triyodotironina (T3) sérica alta
con mortalidad.
- Busque mejoras en los parámetros clínicos
(normalmente observados durante la primera
semana), como mejoría:
▪ Estado mental
▪ Estado cardiovascular
▪ Función respiratoria
▪ Temperatura
▪ Estado de la hormona tiroidea
▪ Electrolitos

Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, se debe

iniciar el tratamiento sin esperar los resultados de
laboratorio.

Antes de iniciar reemplazo hormonal con levotiroxina se

debe dar glucocorticoides.

29