Sección 4

AUTOR

Dr. DAVID MEDINA I BOMBARDO

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
INDICE
MEDICINA PREVENTIVA
Y SALUD PUBLICA
EPIDEMIOLOGIA Enfermedades de declaración obliga-
Capítulo I. ESTUDIO DE LA POBLACION toria (EDO)
Población Inmunización
Fuentes de datos de la población
Expresión de los datos en demografía Capítulo VIII. ENFERMEDADES DE
Indicadores poblacionales TRANSMISION HIDROALIMENTARIA
Mecanismo de transmisión
Capítulo II. MEDIDAS DE FRECUENCIA Gérmenes responsables
DE ENFERMEDAD Métodos de control
Valores de medición
Medidas de frecuencia Capítulo IX. ENFERMEDADES DE
Relación entre medidas TRANS- MISION PREFERENTEMENTE
Medidas crudas y específicas AÉREA
Mecanismo de transmisión
Capítulo III. EVALUACION GLOBAL DE Gérmenes responsables
UN TEST Métodos de control
Variabilidad de las observaciones
Evaluación básica de un test Capítulo X. ENFERMEDADES TRANSMITI-
Validez de un test DAS POR CONTACTO CUTANEO -MUCOSO Y
Aceptabilidad VIA SEXUAL
Diferencias entre test de despistaje y Mecanismo de transmisión
test diagnóstico Gérmenes responsables
Métodos de control
Capítulo IV. CAUSA Y RIESGO DE ENFER-
MEDAD Capítulo XI. ENFERMEDADES TRANSMI-
TIDAS POR VECTORES
Principios de razonamiento causal
Riesgo, signo de riesgo Mecanismo de transmisión
Indicadores de riesgo Gérmenes responsables
Métodos de control
Capítulo V. ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Capítulo XII. ENFERMEDADES DE
Clasificación TRANSMISION PARENTERAL Y TRANSPLA-
Estudios descriptivos CENTARIA.
Estudios analíticos
Estudios de intervención Mecanismo de transmisión
Calidad de los estudios epidemiológicos Gérmenes responsables
Métodos de control
SALUD PUBLICA
Capítulo XIII. ENFERMEDADES NO
Capítulo VI. EPIDEMIOLOGIA GENERAL TRANSMISIBLES
DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Enfermedades no transmisibles
Relación huésped-parásito Valoración higiénico-sanitaria del en-
Infección-enfermedad infecciosa torno
Cadena epidemiológica
Epidemiología descriptiva de las Capítulo XIV. ORGANIZACION Y PLANI-
FICACION SANITARIA
enfermedades transmisibles
Objetivos de un sistema sanitario
Capítulo VII. MEDIDAS DE CONTROL Atención primaria de salud (APS)
ANTIEPIDÉMICO Planificación sanitaria
Vigilancia epidemiológica.
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I

ESTUDIO DE LA POBLACION

Indice
Población Expresión de los datos en demografía
Fuentes de datos de la población Indicadores poblacionales

POBLACION Padrón
Población de hecho Esun recuentosimilar al censopero a nivel municipal.
Pe- riodicidadquinquenal (añosacabadosen1 y en6),
Poblaciónquehabita realmenteenunterritoriodeterminado,
formadaporlapoblaciónresidentepresenteypor transeúntes. obligatorio, universal (referidoal municipio), instantáneo,
individualizadoy condatosnosecretos. Inexactoenel
Población de derecho períodoentrepadrones.

Poblaciónqueadministrativamente dependedeun territorio Registro civil

determinadoaunqueno resida en él, está formadapor la
po- blaciónresidentepresenteypor la residenteausente. Dondese registran obligatoriamente los fenómenosvitales
(nacimientos, defunciones, matrimonios, divorcios) y cambios
FUENTES DE DATOS DE LA POBLACION deresidencia(migraciones).Permite teneractualizadoal censo
enperíodointercensal.
Censo
EXPRESION DE LOS DATOS EN DEMOGRAFIA
Es el recuentoperiódico (los añosacabadosen 0),
directo, nominal, instantáneo(enun momentocensal Frecuencia absoluta, es el número de sucesosde un
determinado, 31 dediciembre)y universal (a todala fenó- meno.
poblacióndeunpaís)reali- zado obligatoriamente por el
Frecuencia relativa o proporción, es el número de
gobierno. Enél se registran las
ocurren- cias de un fenómenoen relacióna las
característicasindividualesmásrelevantesde la población(in-
posibilidadesdeocu- rrenciadeéste.
formaciónsecreta, sólo parafinesestadísticos): númerode
in- dividuos, edad, sexo, estadocivil, lugar de nacimiento,
Tasaoprobabilidaddeaparicióndeunfenómenopor unidad
lugar de residencia, medio de residencia (urbano/rural),
detiempo(t).
profesión, nivel deinstrucción,númerodemiembrosdela
rA
familia, idioma maternoy fecundidad(mujeres). Inexacto en
Proporción=
losperíodosinter- censales.
A+B
145
ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I
Indicadores poblacionales: a) Indicadores de estructura poblacional

Medición Indicador Variables que determinan el indicador

Edad Indice de N.° individuos edad <15 + >65 años

población dependencia = N.° individuos edad >15 a <65 años

Indice de N.° individuos edad >65 años

envejecimiento = N.° individuos edad <15 años

Indice de N.° individuos edad <15 años

juventud =

Distribución Indice de N.° total de mujeres

por sexos feminidad =

Indice de N.° total de hombres

masculinidad =

Ocupación de Tasa de paro N.° total de parados

la población =

Tasa de = N.° total población activa

actividad Total de la población

Nivel de Tasa de = N.° analfabetos > 15 años

instrucción analfabetismo Total de la población > 15 años

A Estandarizaciónde tasas: se utiliza

Porcentaje= siempreparacomparar poblaciones:
— Directa: seaplicanlas tasasespecíficasde
x100 A+B laspobla- cionesdeestudioaunapoblaciónestándar.
— Indirecta: se aplicanunastasasespecíficasestándar
A a las poblacionesa estudiar. Util para analizar
Razón= fenó- menosraros.
B
A

Índice= x100 INDICADORES POBLACIONALES (ver tabla I)

B
De estructura de la población (ver tabla Ia)
A

Tasa= x10 k x
Evalúanla composiciónde unapoblación en un
t A+B
momento dado.
146

N.° individuos edad >65 años

Total de la población

N.° total de mujeres

Total población activa

Distribución de la edad de la población
Edadmedia, Indice deDependencia (indica la 1
carga econó- micaquela parte activade la Indicar laaseveraciónfalsaenrelaciónal censo:
poblacióndebesoportar), Indice deEnvejecimiento, 1. Esunregistrodondesedescribenlascaracterísticasindividuales
IndicedeJuventud. másrelevantesdelapoblación.
2. Es realizada obligatoriamente, cadadiez años, por los
ayunta- mientos.
Distribución por sexos 3. Es un recuentodirecto, norminal,
realizadoenunmomentode- terminado,
Utiles para analizar detodalapoblacióndeunpaís.
poblacionesdepequeñasáreasdonde lasvariacionesen la 4. Losdatosregistradossonsecretos.
composiciónpor sexosesmássignificati- va. 5. Es inexactoenlosmomentosintercensales.
Puedenexpresarse de forma global o específicamentepor 2
gruposdeedad: IndicedeFeminidad,IndicedeMasculinidad.
Noformanpartedelapoblacióndederecho:
Pirámide de población 1. La poblaciónquedependeadministrativamente de un
territorio determinado.
Histograma queexpresapara las 2. Lapoblaciónresidenteperoausentedeunterritorio.
ordenadaslosgruposde edady en abscisassu porcentaje 3. Lostranseúntes.
4. Lapoblaciónresidentepresenteenunterritorio.`
para hombres(izquierda)y mujeres(derecha). 5. 2+3.

De ocupación laboral 3
Unatasaes:
PoblaciónActiva(losquetrabajano buscantrabajo), Pobla-
ciónNoActiva(estudiantes, amasdecasa, jubiladose 1. Laprobabilidaddeaparicióndeunfenómeno.
2. El númerode sucesosocurridosen relación a lasposibilidades
incapa- citados), TasadeParo, TasadeActividad, deocurrenciadeéste.
Distribuciónpor sec- toresdeproducción(primario o 3. El númerode sucesosocurridospor cada100vecesla posibili-
actividadesextractivas; secun- darioo daddeocurrenciadeéste.
actividadestransformativas, terciarioo serviciosycua- 4. Laprobabilidaddeaparicióndeunsucesopor unidaddetiempo.
5. Larelaciónexistenteentreel númerodesucesosocurridosdeun
ternario o deportivas, artísticasy recreativas), fenómenoyel númerodesucesosocurridosdeotro fenómeno.
Distribuciónpor trabajosespecíficos. 4
Enrelacióna laestandarizacióndetasas, esfalsoque:
De nivel socioeconómico
1. Esnecesarioestandarizarlas tasaspara compararpoblaciones
Distribuciónpor clasessociales. condistintaestructuradel factordeestudioenlasmismas.
Del nivel de instrucción: N.° 2. Enlaestandarizacióndirectaseaplican, aunapoblaciónderefe-
analfabetosfuncionales(pobla- ciónsin rencia, lastasasespecíficas, por estrato, de la
poblacióndees-
estudiosconedad>10 años), Tasade Analfabetismo tudio.
(eslaproporcióndeanalfabetosentre lapoblaciónadulta): 3. En la estandarizaciónindirecta seaplican, a la
poblacióndees- tudio,
lastasasespecíficasdelapoblacióndereferencia.
Otros 4. Esarbitraria lapoblacióndereferenciaqueseuseenlaestanda-
Residencia, religión, raza, lenguamaterna, etc. rización.
5. Para analizar fenómenosrarosdeunapoblaciónesmejor aplicar
las tasasespecíficasdel fenómeno, observadasen los
De dinámica poblacional (ver tabla Ib) distintos
estratosdelapoblacióndeestudio,aunapoblacióndereferencia.
Describenloscambioshabidosenunapoblaciónenel trans-
5
cursodel tiempopor factoresdemográficosnaturaleso socia-
les: Nodebeser usadalaestandarizacióndirectadetasas:
1. Cuandolas tasasen los subgruposyel númerototal de
Natalidad indivi- duosde la población deestudio sonconocidos,
pero desconoci- doel
TasaBruta de Natalidad(TBN)cambia segúnestructura númerodeindividuosdecadasubgrupo.
2. Cuandolas tasasde lossubgrupossondesconocidasy
de edadysexo. seconoz- canúnicamente latasaglobal para
lapoblacióndeestudio.
Fertilidad 3. Cuandoel fenómeno de estudio es frecuente o
relativamente frecuenteenlapoblacióndeestudio.
TasadeFertilidad, mejor indicador quela TBNal incluir 4. Cuandolaprobabilidaddeerror, debidosalmuestreo, enel valor
po- blación concapacidadde procrear y puedeexpresarse de las tasaspara losdistintossubgruposde la
poblacióndees- tudio, seabajo.
como TasadeFertilidadGeneral (TFG)o para gruposde 5 2+ 3.
edadcomo Tasade FertilidadEspecífica (TFE). Tasade
FertilidadTotal (TFT), que indica la capacidadde
reproducciónde unapobla- ciónysemidecada5años.
147
ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I
Indicadores poblacionales: b) Indicadores de dinámica poblacional

Tasa bruta de N.° total nacimientos en un período de tiempo

determinado
natalidad =
(TBN) Total de la población a mitad de período

Tasa de N.° total nacimientos en un período de tiempo determinado

fertilidad =
general (TFG) Total mujeres en edades entre 15 y 44 años a mitad del
período

Tasa de Suma de las TFE de todas las edades

fertilidad =
total (TFT) 1.000 mujeres

N.° total de muertos por todas las

Tasa bruta de causas en un período determinado
mortalidad =
(TBM) Población total a mitad de período

Tasa de N.° de muertos por una causa y/o edad

mortalidad determinadas en un períodode tiempo determinado
específica = x 1.000
(TME) Total de la población a riesgo a mitad del período

Tasa de N.° de mujeres muertas por

mortalidad razón maternal en un año
materna = x 1.000
(TMM) Total de nacidos vivos en este año

Tasa de N.° de niños <1 año de edad

mortalidad muertos en un año
infantil = x 1.000
(TMI) Total de nacidos vivos en este año

N.° de fetos muertos (entre 28 semanas de

gestación a 1 semana después del nacimiento)
Tasa de ocurridos en un año
mortalidad = x 1.000
perinatal Total nacidos vivos en este mismo período

148
Mortalidad
TasaBruta (cruda)de Mortalidad(TBM), es el número 6
total demuertos, por todaslascausas, en un Noésunindicador deestructurapoblacional:
períododeterminado, dividido por la población total a 1. El índicededependencia.
mitad del período. Tasa de MortalidadEspecífica(TME) 2. Lapirámidepoblacional.
por causay/o edad. TasadeMor- talidadMaterna(TMM), 3. La tasadefertilidadgeneral(TFG).
de granvalor sanitario al expresar la mortalidaddebidaa 4. Ladistribuciónpor sectoresdeproducción.
5. Latasadeparo.
problemasdeembarazo, parto y puerperio (hasta
42díaspostparto)por cualquier causa. TasadeMortali-
dadInfantil (TMI) queexpresael riesgoque unneonato 7
tiene deno llegar al primer añodevida,
Tasademortalidadperina- tal, Tasademortalidadneonatal. Correspondealdenominadordela tasademortalidadinfantil (TMI):
Tasademortalidadposnatal. 1. Poblacióntotal amitaddeperíodo.
Añospotencialesdevidaperdidos(APVP) expresala importan- 2. Total demujeresenedadfértil amitaddeperíodo.
cia de lasmuertes prematuras(antes de los 70 años)en 3. Total deniñosmenoresdeunañodeedadmuertosenunaño.
una poblacióny contabiliza todoslos 4. Total denacidosenunaño.
5. Total denacidosvivosenunaño.
añosquehandejadodevivir
estasmuertes(añosquefaltabanpara llegar a la edadde
70 años),Tasadeañospotencialesdevidaperdidos(TAPVP). 8

Fenómenos migratorios Parael cálculo de la tasade crecimiento vegetativo no se necesita co-

Migracióninterna, laqueseproduceentreunidadesgeográ-
ficasdeunmismo país. Migraciónexterna,
queseproduce entrepaíses. TasadeInmigración(TI),
referidaa los individuos queganaunaunidadgeográfica
provenientes de otras unida- desgeográficas.
TasadeEmigración(TE), referidoa los indivi-
duosquesepierdendeunaunidadgeográficaal trasladarsea
otrasunidadesgeográficas. Tasaneta demigración(TNM) co-
mobalancedeestosfenómenosenunaunidadgeográfica.
Medidas de cambio poblacional (ver tabla Ic)
Crecimiento vegetativo (CV)expresael balanceneto
(incre- mento o decremento)de la poblacióndebidoa
nacimientosy muertes. TasadeCrecimiento
Vegetativo(TCV). Tasadecreci- miento (TC)expresa la
diferencia neta de la población entre doscensos,
teniendoen cuenta el crecimiento vegetativo y la
tasaneta demigración. Crecimiento intercensal (CI)o
diferen- cia de la poblaciónentredoscensos: poblacióndel
últimocen- so (P2) menospoblación del penúltimo
censo(P1). Indice de crecimiento(IC).
nocer:
1. El total depoblaciónamitaddelperíododeestudio.
la 2. El númerototal denacimientosduranteesteperíodo.
3. Migraciónnetaal final deesteperíodo.
4. El númerototal demuertosduranteesteperíodo.
5. Diferencia entre nacimientos y defuncionesacaecidos
durante esteperíodo.
9
EnunaregiónA deunpaíssecontabilizaron5,8muertosporaccidentede
tráficopor 100.000habitantesy año.¿Aqueindicador se refiere
di- chaexpresión?:
1 Auníndiceglobal demortalidadespecífica.
2 Aunatasabrutademortalidad.
3 Aunatasademortalidadespecífica.
4 Auníndicedemortalidadespecíficapor causa.
5 A latasabrutadeaccidentabilidad.
10
Las siguientes expresiones, menosuna, son características de
poblacio- nesjóvenesenexpansión¿cuál?:
1. Pirámidedepoblacióndebaseancha.
2. Tasadefertilidadgeneral alta.
3. Indicededependenciabajo.
4. Esperanzadevidalal naceralta.
5. Tasadecrecimientovegetativoalta.

149
ESTUDIO DE LA POBLACION

TABLA I
Indicadores poblacionales: b) continuación

Tasa de N.° de neonatos muertos (desde el nacimiento

mortalidad hasta 28 días después) en un año
neonatal = Total nacidos vivos en este mismo período x 1.000

N.° de neonatos muertos (desde los 28 días

Tasa de después del nacimiento al 1 año) en un año
mortalidad
posnatal = x 1.000
Total nacidos vivos
en este mismo período
Años potenciales
de vida perdidos =  (Ai x Di)
(APVP)
*Ai expresa los años que faltan para llegar
a 70 años desde el punto medio del
intervalo (i) correspondiente a cada clase, (grupo de
edad).
* Di número de defunciones en cada intervalo (i).

Tasa de años  (A1 x D1)

potenciales de = x 1.000
vida perdidos Total de la población
(APVP) a mitad de período

N.° total de inmigrantes en un período

Tasa de de tiempo determinado
inmigración = x 1.000
(TI) Total de la población de destino
a mitad de período

N.° total de emigrantes en un período

Tasa de de tiempo determinado
emigración = x 1.000
(TE) Total de la población de origen a mitad
de período

N.° inmigrantes - n.° emigrantes

Tasa neta de de un período de tiempo determinado
migración = x 1.000
(TNM) Total de la población de
origen a mitad de período

150
TABLA I
Indicadores poblacionales: c) Indicadores de cambio poblacional

N.° nacimientos - n.° muertos

Tasa deen un período de tiempo
crecimientodeterminado
vegetativo= x 1.000
(TCV)Total población a mitad de
período

(N - M + (I - E)
en un período de tiempo
Tasa dedeterminado
crecimiento= x 100 (TC)Total población a mitad de
período

N nacimientos, M muertes, I inmigrantes, E emigrantes

Indice deP2 - P1
crecimiento = x 100
(IC)P1
P1 población del último censo P2= P1 + (N - M) + (I - E)

151
 Capítulo II

MEDIDAS DE
FRECUENCIA
DE ENFERMEDAD
Indice
Valores de medición Relación entre medidas
Medidas de frecuencia Medidas crudas y específicas

VALORES DE MEDICION Incidencia acumulada (IA)

— Valoresabsolutos(número desucesos)interesanpara
aspectosmeramenteadministrativos.
— Valores relativos(número de sucesosreferidosa
la población a la quepertenecen)son
imprescindibles paraunanálisisepidemiológico.
Proporción de individuossanosquecontraenenfermedada
lo largodeunciertoperíododetiempo.Puedeconsiderarseco-
moel riesgomediodecontraer laenfermedadduranteestepe-
ríodode tiempopara los individuosdeesta población. Es
un valor adimensionalcomprendidoentre0y1.

MEDIDAS DE FRECUENCIA númerodeindividuosquepresentanenfermedad

duranteunperíododeterminadodetiempo
Prevalencia (P) IA=
númerodeindividuosdelapoblación
Proporciónde poblaciónquepadeceunaenfermedadenun al iniciodeesteperíodo
momentodado, esunvalor adimensionalcomprendidoentre
0 y1: Tasa de incidencia
Probabilidaddeenfermar queposeeun individuopor
númerodeindividuosenfermosenunmomentodado
unidad de tiempo. Es la fuerzademorbilidad(el
P=
poderpatógeno)que actúa en cadaindividuode la
númerodeindividuosdelapoblacióna laque
población. El númerode indivi-
pertenecenenestemismomomento
duosqueenfermandependedel tamañode la población, de
la amplituddel períododetiempodemedicióny del
poderpató-
152
genodel procesomedido(tasade incidencia). Así, al dividir
el número de casospor la suma de los períodosa
riesgodeen- fermar de cadaunode los individuos, el
períodode observa- ción tieneencuenta inclusoel
queestosperíodosseanvaria- bles. Lamagnitudde la
tasanopuedeser inferior a 0 perono tienelímitesuperior,
ysemideencasospor unidaddetiempo.
númerodecasosdeenfermedadqueaparecenenuna
poblaciónenunperíododetiempodeterminado
I=
sumadelosperíodosdetiempoderiesgodecontraer
laenfermedadcorrespondientesacadaunode
losindividuosdelapoblación
11
Noescaracterísticodela tasadeincidencia:
1. Suvalornuméricocomprendevaloresentreel0yel 1.
2. Esunamedidadefuerzaopoder patógenodeunproceso.
3. Tieneencuentael tiempoenel quecadaunodelosindividuos
estáariesgodepadecerel proceso.
4. Semideenunidadesdecasospor unidaddetiempo.
5. Tieneencuenta el número de casosaparecidosenun
período determinado.
12
Sobre laprevalencia, esfalsoque:

RELACION ENTRE MEDIDAS 1. Esunvalor adimensionalcomprendidoentre0y1.

2. El denominadorpara el cálculo de la prevalenciaes
La prevalencia (P)dependede la incidencia(I) y de la elnúmero
deindividuosdelapoblaciónsusceptibleenunmomento
dura- ciónpromedio de la enfermedad(D).En
dado.
unasituaciónestable: P/(1-P)= I x D . 3. Esunatasa.
Encasodeenfermedadesrarasdebaja preva- 4. Esunconceptoatemporal.
lenciapuedeaplicarse:P=IxD. 5. Mide la probabilidadde encontrar un
La incidencia acumulada(IA)dependede la tasade procesodeterminadoen
inciden- cia, de la duracióndel períododeriesgo(t) unapoblaciónsusceptibleenunmomentodado.
yafectándosetam- bién por la mortalidaddebida a otras
causas.Si la incidencia semantieneconstante durante 13
todoel períodode tiempoy se
Si en unapoblaciónde 50.000habitantes huboen un
obvianlasotrascausasdemortalidad: IA=1 - e (-Ix t) año500nacimien- tos, 300defunciones, la tasabruta
.Encaso deenfermedadesdebaja tasade incidencia o demortalidadpara este período fuéde:
enperíodoscor- tos,puedeusarse:IA= Ix t.
1. 200/ 50.000=400casos/ 100.000habitantes-año.
MEDIDAS CRUDAS Y ESPECIFICAS 2. 200/ 50.200=398casos/ 100.000habitantes-año.
3. 300/ 50.000=600casos/ 100.000habitantes-año.
4. 300/ 50.100=599casos/ 100.000habitantes-año.
Puedecalcularse la frecuencia de unaenfermedadpara 5. 300/ 50.200=597casos/ 100.000habitantes-año.
la globalidadde unapoblación (medidacruda)o para
gruposse- paradosdelamisma(medidaespecífica).
Lamagnitudde lamedicióncrudadeun 14
fenómenodepende de lamagnitudde
lasmedicionesespecíficasdel fenómenoen Apartir delosdatosdel enunciadodelapreguntaanterior, podemosdecir
quela tasadecrecimientovegetativo, paraesteperíodo, fuéde:
losdistintosgruposy de la distribucióndeestosgruposen la
poblaciónquesemide. 1. 200.
2. 200/ 50.000.
3. 200/ 50.100.
4. 200/ 50.200.
5. 200/ 50.500.

15
Si enunapoblaciónA de250.000personashay2.500diabéticosydeés-
tos10hanmuerto por complicacionesdeéstaenunaño. La
tasade letalidaddeladiabetesesde:
1. 10 / 250.000.
2. 2.500/ 250.000.
3. 10 / 249.090.
4. 10 / 2.500.
5. 10 / 247.500.
153
 Capítulo III

EVALUACION GLOBAL DE
UN TEST
Indice
Variabilidad de las observaciones Aceptabilidad
Evaluación básica de un test Diferencias entre test de despistaje y test
Validez de un test diagnóstico

VARIABILIDAD DE LAS OBSERVACIONES medadcuando(acondiciónde)el test es positivo. Es el

valor predictivo positivo (VPP)del test (siendo p(T+)la
Debidaa:
probabilidad dedar positivoenel test, o lo quees
— Fluctuacionesperiódicaspropiasde las funcionesbio- lomismo, laprevalencia delapositividaddel test
lógicas. enlapoblación):
— Variacionesnoperiódicasdebidasa interaccionescon
otrosfenómenos. VP (P)(S)
— Calidadyprecisióndel aparatodemedida. VPP=p(E/T+)= =
— Periciadel observador. VP+FP (P)(S)+(1-P)(1-ES)

(P)(S) p(E)p(T+/E)
VPP= =
EVALUACION BASICA DE UN TEST (tabla II) p(T+) p(T+)

El valor deun test dependesiempredel

métododereferen- cia. Lap(NE)eslaprobabilidad apriori denoestar enfermo.
Losvalorespredictivosdeun test dependende la Siendop(E)=1 - p(NE)
prevalen- cia (p)de la enfermedad, desusensibilidad(S) y Lap(NE/T-)es laprobabilidad aposteriori deno tener la
desuespeci- ficidad(ES). Así, si E significa presencia de en- fermedadcuandoesnegativoel test. Esel valor
enfermedad, NE ausenciadeenfermedad, T+ predictivone- gativo(VPN)del test:
VN (1-P)
resultadopositivodel test yT- re- sultadonegativodel test.
(ES) VPN=p(NE/T-)= =
La p(E)es laprobabilidad a priori deestar enfermoo
VN+FN (1-P)(ES)+(P)(1-ES)
lapre- valencia(P)delaenfermedadenlapoblación.
Lap(E/T+)eslaprobabilidada posteriori detenerlaenfer-
La p(T+/E)es la probabilidadde tener un resultadopositivo

154
estandoenfermo, o sea, deobtener unverdadero positivo(VP)
coneltest.Eslasensibilidaddeltest(S). 16
VP
Lasensibilidaddeuntest noes:
S=p(T+/E)=
VP+FN 1. Lacapacidaddeuntest paradetectarunenfermoentre lapobla-

Lap(T+/NE)eslaprobabilidaddetener unresultadopositivo ción.

no estandoenfermo, o sea, de obtener un falsopositivo 2. Dependiendodelprocesoamedir.
(FP) conel test: 3. Espreferibleseaaltaentest quesirvanparadetectar enfermeda-
desgravestratables.
p(T+/NE)=1 - p(T-/NE) 4. Laprobabilidaddetener unresultadopositivoenel test acondi-
cióndeestar enfermo.
La p(T-/NE) es la probabilidadde tener un 5. El resultadodedividir el númerodeverdaderospositivosentreel
resultadonegati- vono teniendola enfermedad, o sea, total depositivosdeltest.
deobtener unverdadero negativo(VN)conel test.Es
17
laespecificidad(ES)deltest.
Sobre lavalidezdeuntest noesciertoque:
VN
ES=p(T-/NE)= 1. Un condicionante de la validez internaes la
VN+FP capacidaddiscrimi- natoriadeuntest.
2. Untest tienevalidezexternacuandoesfiableocapazdeobtener
La p(T-/E) es la probabilidadde resultadossimilaresal repetir lamedición.
3. Un test tienevalidezexternacuandoescapazdedetectar
obtenerresultadonegativo teniendola enfermedad, o sea, lamag- nitudreal del problemaquepretendemedir.
de obtener un falsonegativo (FN)conel test: 4. Condicionasuvalidezinternalacalidaddelgrupotestigo.
p(T-/E)=1 - p(T+/E) 5. Condicionasuvalidez interna la
aplicabilidaddelosresultadosa lapoblacióndiana.
Valorglobal oeficiencia del test es la 18
capacidaddedetectar lasobservacionescorrectasde entre
el conjunto de todaslas observaciones. El valor deunaobservaciónnodependede:

VP+VN 1. Lavariabilidadpropiadel fenómenoquesemide.

Eficiencia=p(T+/E)+p(T-/NE)= 2. Lacalidaddel aparatodemedida.
3. Lacapacidaddelobservador.
VP+VN+FP+FN 4. Laprevalenciadel fenómenoquesemide.
5. Lavariabilidadpropiadela interaccióndel fenómenoquesemide
VALIDEZ DE UN TEST conotrosfenómenosquenosemiden.

Validez interna 19
Capacidadde identificar enfermedad, evalúa la Cuandoaplicamos un test para el diagnóstico de unaenfermedad, cuanto
calidadpro- piadel método(test).Vienedeterminadapor: menorsealaprevalenciadedichaenfermedad...
— Calidad en la selección: determinadapor 1. Menorserá lasensibilidaddel test.
ladistribu- 2. Menorseráel valorpredictivonegativodel test.
cióndelosindividuosdentrodelosgruposypor lana- 3. Menorseráelvalorpredictivopositivodel test.
turalezadel procesoestudiado. 4. Mayorserálaespcificidaddeltest.
— Calidadde la observación: 5. Mayorseráel valorglobal (eficiencia)del test.
capacidaddeladiscrimina- ciónenfermo/sanoy test
positivo/test negativo.En re- laciónal 20
métododereferencia (sensibilidaddel test) y a Sonciertaslassiguientesaseveracionesmenosuna,¿cuál?:
laeficienciadeltest.
1. Un test de despistaje debeser
— Calidadenla comparación: dependedela aplicadoapoblacionesconbaja prevalenciadel
calidadgru- potestigo(si fenómenoamedir.
lostestigossonverdaderostestigos). 2. Un test diagnósticonodebeaplicarseapersonascontest dedes-
— Calidaddediscriminación: determinadapor la pistajepositivo,puesyaseconsideranenfermas.
capaci- daddel test endiscriminar 3. El test dedespistajedebeserbarato.
dosvaloresmuypróximos al umbral de 4. El test diagnósticoeslabasepara iniciaruntratamiento.`
normalidad(último individuosanoy pri- 5. El test diagnósticohadesermuypreciso.
meroenfermo).

Validez externa
Capacidaddedescribir realmente lo queocurre en la
pobla- ción. Incluyelossiguientes:
— Reproductibilidad, fiabilidado capacidad de 155
obtener
EVALUACION GLOBAL DE UN TEST

TABLA II
Evaluación básica de un test, probabilidades de suceso

Método de referencia
Enfermos (E)Sanos (NE) Total

ResultadoVP FPVP + FP
positivo (T+)p(E)p(T+| E) p(NE)p(T+| NE)p(E) p(T+| E) + p(NE)p(T+| NE)
Tes
t ResultadoFN VN FN + VN
negativo (T-)p(E)p(T-| E) p(E)p(T-| NE) p(E)p(T-| E) + p(E)p(T-| NE)

Total VP + FN FP + VN VP + FP + FN + VN
p(E) p(NE) 1

E: presencia de enfermedad / NE: ausencia de enfermedad.

T+: resultado positivo del test / T-: resultado negativo del test.
VP: verdaderos positivos, enfermos con test positivo.
VN: verdaderos negativos, no enfermos con test negativo. FP:
falsos positivos, no enfermos con test positivo.
FN: falsos negativos, enfermos con test negativo.

TABLA III
Diferencias entre test de despistaje y test diagnóstico

Test de despistaje Test diagnóstico

Aplicado a: Aplicado a:
— Personas aparentemente sanas. — Personas con trastornos definidos.
— Poblaciones con baja prevalencia del — Poblaciones con alta prevalencia del
fenómeno a medir. fenómeno a medir.
— Personas con test de despistaje
positivo.

— Practicado a poblaciones. — Practicado a individuos.

— Puede ser poco preciso pero debe — Ha de ser muy preciso.

ser sensible.

— Barato. — Es más caro.

— Es la base para aplicación posterior — Es la base para iniciar un

de tests diagnósticos. tratamiento.

156
 resultadossimilaresal repetir lamedición(apesar de
la variabilidaddel método, del observadory del 21
fenó- meno).
Decidmosqueuntest eseficientecuando:
— Rendimientoo capacidaddedetectar lamagnitudreal
delproblema. 1. Tienealta probabilidadde tener un resultadopositivoentre
los enfermos.
• Exactitudo capacidadde delimitar el
2. Tienealtaprobabilidaddetener unresultadonegativoentre los
problema exactayafinadamente, sanos.
sinsesgos: 3. Se tienealta probabilidadde no tener
• Estimación, capacidaddeacercarseal valorreal. enfermedadcuandoes negativoel test.
4. Se tienealtaprobabilidaddeestar enfermocuandoespositivoe
• Precisión, test.
capacidaddeagruparlasmedidasalre- dedordel 5. Se tienealta probabilidaddedetectarobservacionesverdaderas
valorestimado,conpocadispersión. entreelconjuntodeobservaciones.
• Afinamiento: combinaciónde precisióny 22
estima- ción. Esciertoque:
1. Existe un umbral absoluto que limita las categorias
— Representatividado posibilidadde aplicar presencia/ausenciadeenfermedadenlostest.
resultados a lapoblacióndiana. 2. Laaceptabilidaddeuntest nodependedelapatologíaestudiada.
3. Es dudosalavalidezdeun test consensibilidady
especificidad inferioresal 80%.
ACEPTABILIDAD 4. Lostest dedetecciónsonsiemprepruebassimplesymonofásicas.
5. Los test dedetecciónnosonútilesparael estudiode la
No existe unumbral absolutoquelimite preva- lenciadeunprocesoenlapoblación.
lascategoríaspre- sencia/ausencia de 23
enfermedadenningúntest. La aceptabili- daddeun test
Sontest dedespistaje todoslossiguientesmenos:
dependede la patologíaestudiadayde lascon-
dicionesrealesdelmedioydelacolectividad. 1. Reaccióntuberculínicapara infecciónpor bacilotuberculoso.
2. WesternBlot parainfecciónporVIH.
Validezdudosade un test consensibilidady 3. FrotisdePapanicolaouparacáncer decuellouterino.
especificidad inferior al80%. 4. Sangreocultaenhecesparacáncer colorectal.
Preferible test muy sensible en: enfermedadesgraves, 5. Mamografíaparacáncerdemama.
que nopuedanpasar inadvertidas; enfermedadestratables; 24
cuando los falsospositivosnosupongantrauma psíquicoo Si para el diagnósticodeunaenfermedadconprevalencia en la
económico para losindividuosexaminados. población del 60%, tenemos un test de
Preferible test muy específico en: despistajeconsensibilidady especifici- daddel
enfermedadesimportan- tes, de curación difícil o nula; 80%y85%respectivamente, ydeuntest diagnósticoconunos
valoresdesensibilidadyespecficidaddel 90%y95%respectivamente.
enfermedadesqueel hechode sabersequeno se Laprobabilidaddeser detectadoenfermo, despuésde la
padecenesde importancia sanitaria y psi- cológica; aplicaciónde losdostest, estandorealmenteenfermoesde:
casosenquelos falsosnegativossuponganun trau- 1. 27,2%.
mapsíquicooeconómicopara 2. 40,8%.
losindividuosexaminados. 3. 57,6%.
Preferible test conalto valor predictivo positivo 4. 68,0%.
5. 72,0%.
cuandoel tratamientode los falsospositivospudiera tener
gravesconse- cuencias. 25
Preferible un alto valor global en: ¿Conlosdatosde la preguntaanterior, queprobabilidadtendrá un indivi-
enfermedadesimportan- tes pero curables, cuandotanto los duosanodequeel conjuntodel estudiodiagnósticoledepositivo?:
falsospositivoscomo los falsosnegativossuponganun 1. 7,70%.
2. 19,25%.
trauma psíquico o económico conconsecuenciasgraves. 3. 32,30%.
4. 51,55%.
DIFERENCIAS ENTRE TEST DE DESPISTAJE Y 5. 80,75%..
TEST DIAGNOSTICO

Resumidasentabla III.
157
 Capítulo IV

CAUSA Y RIESGO DE
ENFERMEDAD

Indice
Principios de razonamiento causal Indicadores de riesgo
Riesgo, signo de riesgo

PRINCIPIOS DE RAZONAMIENTO CAUSAL Fuerzadeasociación: fuerzaconla queunavariable es

ca- pazdepredecir laotra.Semideconel riesgorelativo.
La causalidadsedeterminapor el
diseñodeestudiosbasa- Especificidaddeasociación: o exclusividadderelaciónentre
dosenhipótesisplausiblesyenrazonamiento lógico. lasvariablesestudiadas. Semideconla fracciónetiológicadel
riesgo(criteriomuydiscutido).
Formulación de una relación causa-efecto Gradiente biológicodel efecto: a mayor
intensidadomayor tiempo de exposiciónal factor causal,
Procedimiento inductivo mayor el riesgodepro- ducirseelefecto.
Se formula la hipótesisy el razonamientocausal a partir Constancia, reproductibilidad: distintos métodosy
de loobservadoenel estudio, estudios debenconducira lasmismasconclusiones.
verificandolaplausibilidaddelahi- pótesis a partir deeste Plausibilidadbiológica: explicablebiológicamente.
mismomaterial. Observación  hipó- tesis. Analogía: en condicionessimilares el factor
causalproduce efectossimilares.
Procedimiento deductivo Evidencia experimental: (limitado en humanos)el
A partir de experienciasanteriores, se emite efecto puedeaparecer experimentalmente conla
unahipótesis de relacióncausal conla exposiciónal factor causal.
quesediseñaunestudio para inten- tarlaconfirmar
o rechazar.Hipótesis Observación. RIESGO, SIGNO DE RIESGO

Criterios de relación causal Riesgo, riesgoindividual (RI)o tasadeataque,

esunaexpre-
Secuenciatemporal: (condiciónimprescindible) lacausapre- siónprobabilísticadelasposibilidadesdequeacontezcaunfe-
cedeal efecto.

158
nómenoa un individuoo grupode población bajo
unascondi- 26
cionesdefinidas.
Signode riesgoes un factor de naturaleza física, Enrelacióna loscriteriosderelacióncausal, noesciertoque:
química, biológica o psicosocial vinculadocon la aparición 1. Lacausahadepreceder siemprealefecto.
de un fenó- meno. Cuandoel factor es controlable se 2. Encircunstanciassimilaresel factor causal debeproducir
habla de factor de riesgo;si noescontrolable,de efectos similares.
marcadorderiesgo. 3. Amayor exposiciónal factor causalmayorriesgodeproducirseel
efecto.
INDICADORES DE RIESGO 4. Debehaber siempreevidenciaexperimental para poder
conside- rarserelacióncausal.
5. Debeser unarelaciónexplicablebiológicamente.
— Riesgoabsoluto: es la tasade incidencia
específica quemide la presentación de un 27
fenómenoen con- creto. Noesunaestimaciónderiesgocausal:
— Riesgoatribuible (RA):es la parte del riesgoque 1. El riesgoindividual.
se relacionaconunacausadeterminaday noa otras. 2. El riesgoetiológico.
Es la diferencia entre el riesgodeapariciónde un 3. El riesgoatribuible.
fenó- menoentre expuestos(Re)yel 4. El riesgorelativo.
riesgodeaparicióndel 5. La fracciónetiológicaderiesgo.
mismofenómenoentrelosnoexpuestos(Rne): 28
RA=Re-Rne Un factor deriesgovienedefinidocomo:
1. Todo factor de naturalezafísica, químia, biológica
— Riesgorelativo(RR): es el cociente entre el opsicosocial vinculadoa laaparicióndeunfenómeno.
riesgode aparición de un fenómenoentre los 2. Unaexpresiónprobabilísticaquedefine la parte deriesgoquese
expuestos y el riesgodeaparicióndel mismo relacionaconunfactor determinadoynoaotro.
fenómenoentre losno expuestos.Expresala 3. Cualquier factor no controlables de naturaleza física,
química, biológicaopsicosocial vinculadoa
fuerzaconquela exposiciónal factor laaparicióndeunfenómeno.
causalpredisponea laaparicióndelfenómeno: 4. Todoelemento, situacióno hechocontrolable de naturaleza
físi- ca, química, biológicaopsicosocial
Re vinculadoalaaparicióndeun fenómenomedible.
RR= 5. Unaexpresiónprobabilísticade lasposibilidadesdequeacontez-
Rne ca un fenómenoa un indivíduoo grupopoblacional bajo
unas condicionesdefinidas.
— Fracción etiológica de riesgo(FER) o fracción 29
atribui- ble: es laproporcióndel total del Si comoresultadodeunestudioprospectivoenel quesehancomparadodos
riesgoqueseatribu- yeaunfactor causal. gruposdeindividuos,
unoexpuestosyotrosnoexpuestosaunfactor de
Re-Rne riesgocausante deunaenfermedad. Despuésdecomprobar la
FER= compa- rabilidadde losdosgrupos, obtenemosquede los 500
individuosex- puestosal factor
Re deriesgo50padecenlaenfermedaddeestudio, yque
delos500noexpuestossólo lapadecen10.¿Cual seríael
riesgodepa- decerlaenfermedadquepodríamosatribuiral
factorderiesgo?:
1. 0,08.
2. 0,1.
3. 0,2.
4. 5.
5. 10.
30
¿Apartir de losdatosde la preguntaanterior, quefracciónde riesgo, de
padecerlaenfermedad,podemosatribuiral factorderiesgo?:
1. 0,08.
2. 0,1.
3. 0,8.
4. 1,25.
5. 4.
159
 Capítulo V

ESTUDIOS
EPIDEMIOLOGICOS
Indice
Clasificación Estudios de intervención
Estudios descriptivos Calidad de los estudios epidemiológicos
Estudios analíticos

CLASIFICACION (resumido en fig. 1) Miden

ESTUDIOS DESCRIPTIVOS Prevalencias; probabilidadde queun individuodel
estudio presentela/scaracterística/sdeestudio.
Paraconocer un fenómeno, nopara explicarlo.
Estudio descriptivo longitudinal
Diseñobási- cogeneralmente transversal,
aunquenotodosloson. Diseño
Seguimiento en el tiempode la evoluciónde un
Estudio descriptivo transversal, cross-sectional, de fenómeno enungrupode individuos.
corte o de prevalencia Másdeunamediciónencadaindi- viduo.
Diseño Miden
A partir deunahipótesis y de la observacióndeun Incidencias acumuladaso probabilidadde aparición de
fenóme- no, sepretendedescribir este fenómenoen la un fenómenoenunindividuo, casoincidentedeperíodo.
poblaciónenun determinadomomento,
conunaúnicamedición del fenómeno encadaindividuo. ESTUDIOS ANALITICOS

Características Observacionales

Su ejecuciónessimple; coste generalmente no es alto; Estudios de caso-control

útil enplanificación, administración, clínica, etc.; importante Diseño
fuen- te de hipótesis explicativas; pocoútil para
A partir de la observaciónde un fenómeno(efecto)en
fenómenosraroso breves; no sonexplicativos, no una poblacióny de unahipótesis de trabajo de posible
conclusionescausales; no per- mitencalcular riesgos. relación

160
causa-efecto, se seleccionanlos individuosdeestudio cosen el transcurso del tiempo); difíciles de realizar y caros;
(casos: irrealizablesenfenómenosinfrecuentes.
tienenel fenómeno; controles: no tienenel
fenómeno)conlos queseiniciaráunseguimiento
retrospectivoparaencontrar ex- posicióno noprevia a la
posiblecausay así poder o noexpli- carlahipótesis.

Características
Fácil ejecución; corta duración; repetible; económico;útil
en fenómenosde baja prevalencia; permite utilización de
prue- bas/exámeneslargosy costosos; permite analizar
varios facto- res; difícil formar ungrupotestigoaceptable;
difícil laaleatori- zacióndelamuestra en
fenómenosdebajaprevalencia; sesgo difícil demedir;
informaciónretrospectiva incompleta; requiere
undiagnósticoprecisodel fenómeno.

Miden
OddsRatio (OR), razóndeOddso cociente entre Oddsdeex-
puestos(Oddse)y Oddsdenoexpuestos(Oddsne):

— Oddse:esel númerodeafectoso
casos(ce)porcada noafectoo
testigo(te)deentrelosexpuestos.
— Oddsne:eselnúmerodeafectosocasos(cne)porcada
noafectoo testigo(tne)deentre losnoexpuestos.
Oddse c e / te cex tne
OddsRatio= = =
Oddsne cne / tne cnex te

Nosepuedenestimar directamente ni tasasdeprevalencia

ni tasasde incidencia del fenómeno. No puedecalcularse
di- rectamenteel riesgorelativopero sí estimarse
indirectamente si esbaja la prevalencia del
fenómenodeestudio, puestoque seacercaal valor sí
calculabledela OddsRatio.

Estudio de cohortes
Diseño
A partir deunahipótesis causal y deobservar
queungrupo de individuosestá expuestoa un factor
causalpara la apari- cióndeun fenómenodeterminado,
sesometea estegrupoy a otro
decaracterísticassimilares(cohorte)pero noexpuesto, a
unseguimiento prospectivoy observar si la aparicióndel
fenó- menosepuedeexplicar conlaexposiciónal
factorcausal.

Características
Más concluyentesa nivel explicativo (causa-efecto)
queel estudio caso-control; permite calcular
riesgos(nosimplesesti- maciones); diseñomásclaro
conmenosprobabilidadesdeses- go; útil para el estudio
demúltiplesefectosdeunamisma ex- posición; requiere
seguimientos quepuedenser prolongados, segúnla
historia natural del fenómeno(puedeser difícil man- tener
equiposestables o puedenvariar los criterios diagnósti-
31
Queremosdiseñar unestudio de investigaciónparaconocer si
enunapo- blacióninfantil el hábito
tabáquicodelospadrespuedeser unfactor
relacionadoconel asma infantil. Noconocemos
realmente lamagni- tuddel problema,ni si el
problemaesrealmentedistintoentre loshi- josde
fumadoresqueentre loshijosdeno fumadores.El diseñomás
adecuadoparaconocerlosería, unestudio tipo:
1. Ensayoclínico.
2. Ensayoquasi-esperimental.
3. Cohortes.
4. Caso-control.
5. Descriptivotransversal
32
Paraestablecersi unsupuesto factor de riesgoescausante de
fenómeno determinado, el tipodediseñoquemejor
puededemostrarloes:
1. Ensayoclínicoaleatorio.
2. Ensayoquasi-esperimental.
3. Estudiodecohortes.
4. Estudiocaso-control.
5. Estudiodescriptivotransversal.
33
Noespropiodeunestudiodescriptivotransversal:
1. Es el diseñomásadecuadoparaconocer la prevalencia
de una enfermedad.
2. El tiempoesunodelosparámetrosesencialesaevaluar.
3. Esmuyútil comofuentedehipótesis.
4. Noesexplicativo,
nopuedenestablecerseconclusionescausales.
5. Determina la probabilidadde queun individuode
lapoblación estudiadapresente
lascaracterísticasdeestudio.
34
Enreferenciaal riesgorelativonoesciertoque:
1. Es unarelaciónentre la
proporcióndeexpuestosentre losefec- tosy
laproporcióndeexpuestosentre losnoafectos.
2. Esunamedidadefuerzadela relaciónentretasas.
3. Esunamedidaderiesgo.
4. Esunaformadeexpresar
larazónestandarizadademorbilidad.
5. Seexpresasuestimaciónenformadeintervalodeconfianza.

35
Enreferencia a ladiferencia entre el diseñotipocohortesy el
diseñotipo caso-controlenestudiosdeinvestigación,
noesciertoque:
1. La selecciónde losgruposdecomparaciónse hacea
partir de losexpuestosenel diseñotipocohortesya
partir de losafectos enel caso-control.
2. Enundiseñotipocaso-control sólo sepuedenestimar
losries- gos, yenel decohortescalcularlos.
3. Unestudio tipocohortesesmáscaroqueunotipocaso-
control.
4. El estudio tipocaso-control ésmásadecuadopara
estudiar pro- cesosrarosqueel tipocohortes.
5. El estudiotipocaso-
controles,conmucho,másconcluyenteque el
tipocohortes.trol.

161
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

Fig. 1 Clasificación de los estudios epidemiológicos.

Estudios epidemiológicos

Según hipótesis-objetivo

Intervención No intervención

Experimental Observacional

No asignación aleatoria Asignación aleatoria de Se pretende Se pretende

de indivíduos en grupos indivíduos a grupos describir un explicar un
control e intervención intervención y control fenómeno fenómeno

Estudio
Quasi Ensayo
experimental Descriptivo Analítico
clínico

Temporalidad en la
recogida de datos

Prospectivo o concurrente Transversal

A partir del inicio del estudio se Estudio simultáneo
van recogiendo los datos de interés de causa y efecto

Mixto
Caso-control
A partir del estudio hay un seguimiento en el A partir del efecto
tiempo de la población así como un rastreo en se busca la causa
información de archivo

Retrospectivo o histórico Cohortes

A partir del inicio del estudio se inicia una A partir de una
búsqueda de los datos de interés en archivos causa se busca el
efecto

162
 MEDICINA
PREVENTIVA Y
SALUD PUBLICA

Miden 4
36
— Tasade incidencia (tasade riesgoo densidadde Enel estudio deunamuestra deunapoblaciónseencontraron50afectos
inci- de un procesoentre 200expuestos a un factor de
dencia(DI))onúmero total riesgopredispo- nentepara la aparicióndeesteproceso, y sólo
decasos(afectos)queapa- recenpor 10afectosentre 400 noexpuestos.Podemosdecir
quesondatosdeunensayoclínicosi la
unidaddetiempo: asignacióndelosparticipantesa losdosgruposdeestudio:
casosaparecidos(incidentes) 1. Se realizósistemáticamentesegúnlaexposicióno nopréviaal
DI= =DI xt-1 factorderiesgo.
Sumadetodoslostiemposlibresde 2. Se realizósistemáticamentesegúnel estadoprévio de estaro
noafectodel procesodeestudio.
afeccióndetodoslosindividuosseguidos 3. Serealizódeformaaleatoriaypréviamentea laexposiciónono
exposición.
— Razónde densidadde incidencias (RDI)es 4. Apareciócomoresultadodeentrevistara los600individuoses-
unamedi- cióndel efectode tudiados.
5. Enningúncasodadocómosepresentanlosdatos.
laexposición(conDIe=DI delosex-
puestosyDIne=DI delosnoexpuestos): 37

DI expuestos

RDI=
A partir de losdatosde la preguntaanterior y
DI suponiendoqueéstosson resultadodeun estudio de cohortes, el
noexpuestos riesgodeenfermar estando expuestoenrelaciónaenfermar
sinestar expuestoesde:
— Incidencia acumulada(IA)o proporcióndeafectosen- A partir de unahipótesis causal, se establecendos(omás)
tre el total deexpuestos(IA e) (o total grupospor asignaciónaleatoria y se sometena un factor cau-
denoexpuestos (IAne): sal, exceptoa ungrupoqueactúade testigo(exposicióncon-

númerodeafectos
entre
losexpuestos
IAe=
total deexpuestos

númerodeafectos
entre
losnoexpuestos
IAne=
total denoexpuestos

— Riesgorelativo (RR)o razón de incidencias

acumula- dasquemideel efectodeexposición:

IAexpuestos
RR=
IAnoexpuestos

— Riesgoatribuible(RA)opartedel riesgoqueseatribu-
yea laexposición: RA=IAe - IAne
— Fracción etiológica de riesgo(FER) o
proporción del riesgoqueesdebidoa
laexposición:
IAe- IAne
RA
FER= =
IAexpuestos IA e

ESTUDIOS DE INTERVENCION

Estudios experimentales o ensayos clínicos

Diseño
 1. 10.
2. 0,1.
3. 5.
4. 0,07.
5. 13.
38
Si
losdatosrelacionadosenlapreguntaanteriorcorrespondieran
aunes- tudio tipocaso-control, el
riesgoaproximadodeenfermar de losex-
puestosenrelacióna losnoexpuestosesde:
1. 10.
2. 0,1.
3. 5.
4. 0,07.
5. 13.
39
Noescaracterísticodeunensayoclínico:
1. Laexposiciónonoal
factorderiesgosedecidealeatoriaypre-
viamenteainiciodeésta.
2. Seasegurael control de todoslosfactoresdistintosa
losdees- tudio,
parahacercomparableslosgruposdeestudio.
3. Puedeexplicarunarelacióncausal entreel factor
deriesgoyel efectodeestudio.`
4. En algunaocasióny en algunosseresvivos,
dependiendodel efectodeestudio, nopuederealizarse.
5 El sesgode informaciónpuedesercontroladoen la
fasedeaná- lisis.
40
Enrelacióna
loserroresquepudieraninvalidarlosresultadosdeunestudio:
1 Elerrorsistemáticosiempreescontrolableenla
fasedeanálisis.
2 El error aleatorio puedeminimizarseaumentandoel
tamañode lamuestra.
3 El sesgodeconfusiónnopuedecontrolarseenla
fasedeanálisis.
4 El sesgode selección es el queapareceal
asignarincorrecta- mentea
losindividuosalosgruposdecomparación.
5 Un
sesgodeclasificaciónaparececuandolosmétodosdeme
di- ciónsondistintosenunoyotrogrupodeestudio.

163
ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

trolada). Seprocedeal seguimiento y evaluacióndesi la Características

expo- siciónexplicaonolaaparicióndel fenómenodeestudio.
El efecto puedeatribuirse tanto a la exposición comoa
Características la distinta composicióndelosgrupos, peroenel análisis
Se puedencrear gruposde intervenciónpara sepue- denneutralizar muchasvariables de confusiónpara
distintosnive- les de exposición; se puedencontrolar muy obviar la comparatividad entre grupos. Muy adecuadopara
bien los sesgos, aunquelossesgosdeclasificación, de evaluarin- tervencionesenlacomunidad.
informacióno selección sonposibles; el efecto
puedeatribuirsea la exposiciónal ser los Miden
gruposintervenidoshomogéneosy por tanto comparables en
Efectividadoeficacia real.
todaslas variables; puedenexistir problemas ético-legales
(limitacionesen la exposicióna humanos); si
serealizanenvo- luntarios, puedehaber problemasdevalidez CALIDAD DE LOS ESTUDIOS
externade los re- sultados; EPIDEMIOLOGICOS
suprotocolizaciónyaplicaciónagrandespoblaciones
puedegenerar problemasdeadhesión, muydistinto a Fiabilidad o precisión
realizar- seencondicionescontroladas.
Es el gradodereplicabilidado reproductibilidaddeunestu-
Miden dio.

Eficacia (eficacia teórica)o fuerza Validez

conqueunaintervención (exposición)puedeproducir
undeterminadoefecto al ser com- paradoa Esel gradoenqueunestudiomideel objetivoquesepropo-
lanoexposición(control). ne. Su defecto determina
desviacionesdenominadaserrores, invalidandoel
proporcióndeafectosentre resultado.Tiposdeerrores:
losexpuestos Eficacia=
proporcióndeafectosentre losnoexpuestos Error sistemático o sesgo
Es todoefecto capazdealterar la representatividaddeuna
Variantes de ensayos medida. Puedeser: Sesgodeselección(cuandosepretenden
comparargruposde individuosquedifieren entre sí enalguna
Apareados
característica, determinanteenel resultado, distinta a la obje-
— Autoapareadocuandolas mismas personassonso- to de estudio: gruposno comparables); Sesgode información
metidasa distinto tipode intervenciónenel (cuandolosmétodosdemediciónutilizadossondistintosentre
transcur- so del estudio, despuésdeun períodode gruposa comparar); Sesgodeclasificación(error en la asigna-
blanqueoo limpieza -sinintervención- entreéstas. cióndelosindividuosa losgruposdecomparación).
— Secuencia comparadao ensayoclínico
cruzadocuan- do dosgruposde Sesgo de confusión (confounding)
individuossealternanen el tiempo el tipo de
intervencióna la quese les ha sometido, Presenciade un factor causalexterno (confounder) distinto
conunperíododeblanqueoentreellas. al estudiado, asociadoal fenómenodemedición, condesigual
— Controleshistóricossi secompara la distribución (no controlado)entre los gruposa comparar. Se
intervenciónac- tual de un grupode consideraquees factor de confusión cuandose asocia al
individuosconunestadodistinto de intervención de fac- tor causal de estudio y a la vezfactor de riesgopara el
estos individuosde forma retros- pectiva). fenó- meno, nodebiendoser pasointermedio en la
secuenciacausa- efectodeestudio.
Ensayos abiertos
Ensayopor Error aleatorio
reparticiónadaptativa;Ensayosecuencial.
Desviaciónpor efecto del azar en la obtenciónde un
Estudios casi-experimentales o ensayos comunitarios valor en la medición de unavariable, no
haciéndoserepresentativo delvalor
Diseño realpoblacionaldeestavariable.
Similar al de los experimentales puros, excepto en
lano asignaciónaleatoriaalosdistintosgruposdeestudio.
164
 Capítulo VI

EPIDEMIOLOGIA
GENERALDELAS
ENFERMEDADES
TRANSMISIBLES

Indice
Relación huésped-parásito Epidemiología descriptiva de las enfermedades
Infección-enfermedad infecciosa transmisibles
Cadena epidemiológica

RELACION HUESPED-PARASITO a susexpensaso alojamiento al agente.

Algunosorganismos tienenciclos vitalesmuy complejosy
Conceptos
puedenrequerir actuar
Agente o agente infeccioso deagenteparadiversoshuéspedesensusdistintosesta
dos.
Es un organismo(virus, bacteria, hongo, protozooo
helmin- to)capazdeproducir unainfeccióno
Huésped definitivo o primario
unaenfermedadinfeccio- sa. Tambiéndenominadoparásito,
aunqueel términosesuele reservarparacuandoel El quealbergaal agenteenel estadodemayormadurezo
agenteesanimal,metazoooprotozoo. la fasesexuadade su ciclo vital (si tiene fasesexuaday
fase asexuada).
Huésped
Es el organismo más avanzado filogenéticamente y/o Huésped intermediario o secundario
ma- yor, y queencircunstanciasnaturalespermite la El quealbergaal agenteenestadolarvarioo en la
subsistencia fasease- xuadadel ciclovital (si
tienefasesexuadayfaseasexuada).
165
EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Tipos de dependencia — Patogenicidad: es la capacidadde un agente de

— Saprófito: agentequehabitualmente viveen pro- vocar enfermedadenunhuéspedsusceptible.
lamate- ria orgánicamuerta y queocasionalmente — Virulencia: esel gradodepatogenicidaddeunagente
lo haceen el huésped. infeccioso indicadapor la tasade letalidady/o la
— Comensal: agente quevive a expensasdel ca- pacidaddeinvadir odañar tejidosdel
huésped, sinbeneficiarleni perjudicarle. huésped.
— Simbionte: agente quevive a expensasdel — Agresividad-capacidadinvasora: condicionala
huésped dándoleunbeneficio. virulen- cia en referencia a la capacidaddeun
— Patógeno: agente que produceperjuicio al agente en pe- netrar enel huésped.
huésped. Un agente saprofito puedeactuar como — Organotropismo: es la tendenciadeunagente
patógenoal contactar conunhuésped. Un aafec- taraundeterminadoórgano.
agente comensal o sim- bionte — Mutabilidad: capacidadde un agente en modificar
puedeconvertirseenpatógenosegúnel estado del o variar algunade las característicasde su
huéspedo al producirsemutacionesen el agente especie o grupo, encondicionesmuyespeciales, por
quele infieranungradodevirulencia. cambiosen la expresiónde su contenidogenético,
condicionando
Tipos de relación cambiosensucargaantigénicaoensuvirulencia.
Un mismoagente puedecomportarsede forma distinta — Antigenicidado inmunogenicidad: es la
se- gúnel huésped, suestadoo del órganode éste capacidaddel agentedeactuar comoantígenoenel
enel momen- todel contacto: sistema inmuni- tario del huésped.
Propiedadutilizada en la elabora-
— Infectividad: mayor o menor facilidadconquese cióndevacunas.
in-
fectanoenfermanloshuéspedesusceptibles. INFECCION-ENFERMEDAD INFECCIOSA
— Toxigenicidad: capacidadde un agente de
producir sustancias tóxicas: exotoxinas(productoras Contaminación: es lapresencia deunagente
de enfer- mededesespecíficas)o endotoxinas enunhuésped sin producirseefecto nocivopara el
(productoras de
segundo. Término también usadopara indicar presencia
efectosgeneralesinmunoalérgicosinespecíficos
de agentes en cuerpos inanima- dos.
).TABLA IV
Vehículos usados por los agentes infecciosos en las distintas vías de
transmisión para salir de la fuente o para entrar en el huésped

Puertas o vías de Vehículo de salida Vehículo de entrada

salida/entrada

Digestiva (entérica) Fluidos de origen entérico (heces, Ingestión (agua, alimentos,

vómitos, saliva). fómites contaminados).

Respiratoria Deyecciones respiratorias (gotas Inhalación (gotas de Pflügge,

(aerógena) Pflügge, núcleos goticulares de núcleos goticulares de Wells
Wells, esputos). contaminados).

Cutáneo Tegumento Deyecciones de heridas (pus, Contacto de heridas con fuente.

-mucosa alterado serosidad, sangre).
Tegumento Rascado, arañazo, mordedura,
Inoculación de agentes por
indemne picadura.
rascado, arañazo, modedura o
picadura.
Transplacentaria Hemática (materno-fetal)
Hemática (materno-fetal)
166
 Infección/infestación: es la entraday desarrollo o
multipli- cación de un agente en el organismo del 41
huésped: Infección cuandoel agenteesunprocariotao
Deunhuéspeddefinitivoescaracterístico:
unvirus; Infestacióncuan- doel agente esunorganismo
másdiferenciadoquelosproca- riotas. 1. Enél permanecemástiempounagenteinfeccioso.
Enfermedadinfecciosa: es unamanifestación clínica de 2. Enél seproduceunamultiplicacióndel agenteinfeccioso.
la enfermedaden el hombreo animales comoresultadode 3. Enél sealbergaal agenteinfecciosoenestadolarvario.
una infección, cursandoconlasfases: 4. Enélsealbergaalagenteinfecciosoenlaformaadulta.
5. Enél sealberganlasformasinfecciosasdelagente.
— Períodode incubación: desdela llegadadel agente
al huéspedyseproduceinfección, sinsignoso 42
síntomas deenfermedadinfecciosa.
— Inicio: instauraciónpaulatinao bruscade la ¿Cuáldelossiguientesesel huéspeddefinitivohabitual dela Taenia
sagi- nata?:
sintoma- tología.
— Fasedeestado: presencia de signosy/o 1. El cerdoyafines.
síntomasde enfermedadinfecciosa. 2. El ganadovacuno.
— Regresión: desapariciónde lasintomatología 3. Ovidos.
4. El hombre.
infeccio-
5. Cánidos.
sabruscamente(encrisis)opaulatinamente(enlisis).
— Convalecencia: fasede reparación en el
huéspedde lostrastornossufridos. 43
— Recaídao recidiva: reaparición de Unsaprófitoes:
enfermedadinfec- ciosaen unmismo huéspedpor
1. Unorganismoqueviveen lamateriaorgánicamuertay enoca-
el mismoagente pa- tógenodespuésde un
sionesenunhuésped.
períodode tiempo libre de di- choproceso. 2. Un organismo quevivea expensasdel huésped, sin
— Reinfección: producción de nuevainfección de beneficiarle ni perjudicarle.
un huéspedpor nuevocontacto conunagente 3. Unorganismoquevivea expensasdel huéspeddándolebenefi-
quehabía producido infección en otra ocasión cio.
tras habersido eliminadopor el huésped. 4. Unorganismovivoqueproduceperjuicioal huésped.
5. Unorganismoprocariotacapazdeproducir infecciónoenferme-
Transmisibilidad: capacidaddel agentedepasar dadinfecciosa.
deunhués- peda otro. Directa (contagio): es una
transferencia directa e inmediata deunagente a unapuerta 44
deentradareceptivapor contacto o proximidad entre los ¿Cuálde lassiguientesnoesunafasede lasmanifestacionesconlasque
dos huéspedes. Indirecta: a travésde cursaunaenfermedadinfecciosa?:
intermediariosanimadoso inertesquetransportanal 1. Períododeincubación.
agentepasivamentedeunoaotrohuésped. 2. Fasedeestado.
Enfermedadespestilencialeso cuarentenablessonenferme- 3. Transmisión.
dadesinfecciosasgravesque se propagancongran 4. Regresión.
facilidad (estánsometidasaunrigurosocontrol internacional). 5. Recidiva.

CADENA EPIDEMIOLOGICA
Esel pasodeunagente infecciosodeunhuéspedaotroy lo
forman:
Reservorio
Es el hábitat natural de los agentes infecciosos, en el
que viveny se multiplicanconnormalidad, dependiendode
éste para su supervivencia, y se reproducedemanera
quepuede ser transmitido a un huéspedsusceptible. Actúa
comofuente de agentes infecciosossi poseemecanismos
de propagación de éstos. Habitualmente son: el hombre
(el más importante, por el alejamiento progresivo del
reservorio animal) y los ani- males (de importancia
relacionadaconel gradode contacto conel hombre)y
excepcionalmente elementos inanimados(re-
servorioadicional o inanimado).
45
La transmisibilidades:
1. Es la capacidaddeunagente infecciosodeentrar y
desarrollar- seomultiplicarseenunhuésped.
2. Es lacapacidaddeunagenteinfecciosodemodificaro
variaral- gunacaracterísticadesuespecie.
3. Es lacapacidaddeunagentedepenetraciónenunhuésped.
4. Es lacapacidaddeunagente infecciosodepasar
deunhuésped aotro.
5. Es lacapacidaddeunagente infecciosodeproducirenfermedad
enunhuéspedsusceptible
167
EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
TABLA V
Tipos de cadena epidemiológica según el modo de transmisión del
agente infeccioso de la fuente al huésped
Cadena homóloga
Cuando la transmisión directa.
Sin interferencia de ningún elemento, no
separación en tiempo y/o espacio entre fuente
de infección y huésped en la transmisión.
Contacto físico: cutáneo-mucoso (ETS),
heridas en piel y mucosas (arañazos,
mordeduras), intraparto.
Transplacentaria.
Aérea.
• Gotas de Pflügge: procedentes de vías
respiratorias altas, caída pronta al suelo por
su peso, contaminando en radio escaso,
(aprox. 3 metros).
• Núcleos goticulares de Wells: de menor
tamaño, procedentes de vías respiratorias
bajas, flotan en el aire, contaminación en radio
mayor.
Escamas cutáneas.
Fuente de infección
Es la persona, animal, objeto o sustancia por la cual
un agentepasaal huésped.
Fuente humana u homóloga
Agentesproductoresde infeccionesquesufre el hombreen
exclusivay de algunasquecomparte
conlosanimales.Puede ser fuentede
infecciónunindividuoenfermo: durante lasfases
sintomáticasdeunprocesoinfeccioso(fasesdeinicio, deesta-
dooderesolución); portador: cuandounapersonaestá infecta-
da pero sin apreciarseen aquel momento clínica de
enferme- dad(fasesde incubacióno deconvalecencia
deunprocesoin- feccioso),o unportadorsano: igual
queenel casoanterior pe-
Cadena heteróloga
Cuando la transmisión indirecta.
Con intervención de algún elemento y con
separación en tiempo y/o espacio entre fuente
de infección y huésped en la transmisión.
Suelo: por contacto físico (cutáneo-mucoso),
por inhalar polvo.
Agua: por ingestión, por contacto en piel y
mucosas.
Fómites (vehículos inanimados
contaminados): por contacto en piel y
mucosas, percontacto heridas en piel y
mucosas, ingesta.
Seres animados:
• Vector inerte (simple transporte del agente a
través de la contaminación de su superficie
corporal): por contacto cutáneo-mucoso.
• Vector activo (vector): transcutánea
(picadura), aposición activa en heridas de piel
y mucosas.
Alimentos: ingestión.
ro sin indicios de padecimiento de enfermedadinfecciosa re-
ciente(ni pasadani futura).
Fuente animal o heteróloga
Agentes de enfermedadesdevertebradossuperiores
trans- misiblesal hombre, siéndolo enestadodeenfermoso
de por- tadoressanos.
Zoonosisdirectas, cuandoseproducepasodirecto del
agen- tedelanimalvertebradoalhombre.
Ciclonosis: cuandoseproduceunrecorridoprevio por
varios animalesantesde llegar al hombre.
Metazoonosis: cuandoen el ciclo vital del agente
intervie- neninvertebradosademásdevertebrados.
168
 Saprozoonosis: cuandoel pasoseproducea travésdel
suelo uotroagente inanimado. 46
Antropozoonosis: cuandohombrey animal
Noformapartedelacadenaepidemiológica:
compartenpartes igualesdeinfecciosidad.
Zooantroponosis: cuandola transmisiónespreferentemente 1. Huésped.
animal yocasionalmentehumana. 2. Agente.
3. Puertadeentrada.
El suelo: consideradofuentede infecciónenreferenciaa 4. Reservorio.
su contenidoen algunasformasde resistencia de agentes 5. Todosformanparte.
infec- ciosos(esporasdebacteriasuhongos).
47
Puerta de salida
Ladiferenciaentreantropozoonosis yooantroponosises:
Según las distintas vías, los agentes
infecciosospueden usardistintosvehículospara salir el 1. Antropozoonosises cuandoanimal y hombrecompartenpartes
agentede la fuente infec- ciosa(ver tabla IV). igualesdeinfecciosidad.
2. Zooandroponosises cuandola transmisión espreferentemente
animal yocasionalmentehumana.
Mecanismo de transmisión 3. Zooantroponosisescuandoseproduceel pasodirectodel agen-
te infecciosodelanimal al hombre.
El agua, 4. Noexistendiferencias, sondosformasdedecir lomismo.
alimentosyorganismosinferioressonconsiderados 5. Sonciertas1y2.
mediosdetransmisión.
Los tiposde cadenaepidemiológicasegúnseael 48
mecanis- modetransmisiónseresumenenla tablaV.
Cadenaepidemiológicaheterólogaes:
Vía o puerta de entrada 1. Cuandolatransmisiónesdirecta.
2. Cuandonohayseparaciónen tiempoy espacioentre
Lugaro localización exacta del cuerpo del fuentede infecciónyhuesped.
huéspeddonde penetran los agentes. El contacto del 3. Lasenfermedadesdetransmisiónsexual pertenecenaesta for-
huéspedconel agente infecciososepuedeestablecer, madetransmisión.
segúnel agente, loshábitosy estadodel huésped, por 4. Las enfermedadesportransmisiónfecal-oral pertenecena
distintasvías(víaso puertasdeentra- da), (ver tabla esta formadetransmisión.
5. Nosonciertasningunadelasanterioresdefiniciones.
IV), quecoincidenconlaspuertaso víasdesali- da.

Huésped
El huéspedesel organismo queacogeal agente
infeccioso. Ha de ser susceptible a dicha infeccion para
que anide el agente y se siga la cadenaepidemiológica.
El huéspedposee unaserie demecanismosderesistencia-
defensaante posibles agentesinfecciosos:
— Barreracutáneo-mucosa.
— Sistemainflamatorio.
— Sistemainmunitario.
Segúnla capacidad individual de defenderse del agente
in- feccioso que ha pasadola barrera cutáneo-
mucosadeforma inmediata (respuesta inflamatoria) o
tardíamente (inmunidad humoraly celular), hay una
susceptibilidad individual a la in- fección. La no-
susceptibilidades la incapacidadpara unagen- te
infecciosode anidar en unadeterminadaespecie de hués-
pedesporlascaracterísticasanatomofisiológicasdeésta.
Se distinguendosformas de valorar la
inmunidad:segúnel modode adquisición (natural/artificial)
y segúnel gradode participacióndel sistema inmunitario
del huésped(activa/pasi- va)(ver tablaVI).
49
Enrelacióna la inmunidad, noescierto:
1. La inmunidadpasivaestransitoria.
2. La inmunidadartificial puedeadquirirseporvacunación.
3. La inmunidadnatural puedeserpasiva.
4. Lainmunidadactivaessiemprenatural.
5. La inmunidadpuedeser activaypasiva.
50
Indicar quédefiniciónesfalsa:
1. Un contacto es un
huéspedsusceptiblequehaestadoenrela-
ciónconunafuente infecciosatransmisible.
2. Un casoprimario esel
primercasodeenfermedadtransmisible
aparecidoenunapoblacióntraslargoperíodosinella.
3. Casosecundario es el segunofocode
enfermedadinfecciosa
aparecidoenunapoblacióndespuésdeuncasoprimario.
4. Casoimportadoesel provinentedeotroterritorio.
5. Focoesel lugardeaparicióndeuncasoprimarioodeunaumento
inusualdenúmerodecasossiesunprocesoendémico.
169
EPIDEMIOLOGIA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

TABLA VI
Tipos de inmunidad

Inmunidad Natural Artificial

Pasiva La que tiene el recién nacido de Injección de anticuerpos

(es siempre transitoria y adquisición transplacentaria. fabricados por otro ser.
tipo humoral).
Activa Adquirida en el propio organismo Adquirida por vacunación.
(la desarrollada por después de sufrir una infección.
mecanismos propios).

Características del huésped losyaexistenteso demásca- sosalrededor o entre

loscontactosdeuncasoprima- rio(importadoono).
— Premonición: respuesta inflamatoria e inmunitaria
pe- roa
lavezquedandoagentesinfecciososacantonados
enel huésped.
— Susceptibilidad: posibilidad de contraer
enfermedad.
Seevalúaoperativayadministrativamenteconel índi-
ce de susceptibilidadquemide el porcentaje
de per- sonassusceptiblesdecontraer
unaenfermedaddeter- minadaenunmomentoy
lugardeterminados.

númerodesusceptible
s indicedesusceptibilidad=
x100
población

— Resistencia: posibilidaddedefendersede la
enferme- dad.

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA DE
LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Conceptos elementales
— Contacto: huéspedquehaestadoenrelaciónconotro
afecto de cierta enfermedadtransmisible y por
tanto
susceptibledeconvertirseenenfermoo portado
r.
— Casoprimario: primer casode
enfermedadtransmisi- ble aparecidoen
unapoblación tras largoperíodosin
dichaenfermedad.
— Casosecundario: esel casoaparecidoen
tornoa uno primario.
— Casoimportado: cuandoprovienedeotro territorio.
— Foco: es el lugar dondeapareceun casoprimario
sin haber habidopreviamente ningunoenun
períodolar- go de tiempoo seobservaun
incremento inusual del númerodecasossobre
Modo de presentarse las enfermedades llegadasimultánea del agente infecciosopor
transmisibles vehículo común. Usual- mentepor
contaminacióndelagua.
Esporádica: aparición de casosaisladosde
• Ondaprosodémica: cuandoel incremento
enfermedadin- fecciosaaciertosintervalosdetiempo.
de ca- sosnuevoseslento, se
Segúnla extensión geográficao el tiempo enel
llegaaunmáximo y desa- parece lentamente
queapare- cenloscasos(ver tablaVII).
después. Generalmente debi- daa
transmisióninterpersonal.
Características de la epidemia
• Brote mixto: de inicio explosivo y
Duración desaparición lenta.
Corta, largao irregular. — Unica:Episodioúnicodeenfermedadinfecciosa.
Presentación — Periódica: Episodios de la misma
— Abrotes: cuandolaexpansiónesmuylimitada. enfermedadinfec- ciosaquesevarepitiendo.
• Estacional: generalmentedebidoa
• Ondaholomiántica: cuandoafecta factoresclimá- ticos.
amuchosindi- viduosen poco tiempo, por • Polianualesoseculares.

170
 TABLA VII
Clasificación según la extensión geográfica o el tiempo en que aparecen
los nuevos casos de una enfermedad transmilible.

TiempoEspacio

Caso Limitado Limitado Aparición de casos aislados de una enfermedad

esporádico sin
relación aparente.
Endemia Ilimitado Limitado Presencia de una enfermedad transmisible con una
incidencia constante en un área geográfica limitada:
Holoendemia: afectación de >70% de la población.
Hiperendemia: afectación del 50 al 75% de la población.
Mesoendemia: afectación del 10 al 50% de la poblacion.
Hipoendemia: afectación de <10% de la población.

Pandemi Limitado Ilimitado Presencia de una enfermedad transmisible afectando

a la
circunscripción de varios países.
Epidemia Limitado Limitado Es el aumento del número de casos de una enfermedad
transmisible en una área geográfica bien delimitada.
— Endemoepidemia, aumento del número de casos de una enfermedad en un
área geográfica endémica para la misma.

51
¿Cuálo cuales de los siguientes procesosinfecciososcursan con
una presentaciónenformadeondaprosodémica?:
1. Salmonelosis.
2. Gripe.
3. Tuberculosis.
4. 1+2.
5. 2+3.
52
Unaendemiadeunaenfermedadtransmisiblesedefinecomo:
1. Aparición de casosaisladosde unaenfermedadsin relación
aparente, enun tiempolimitadoy enunaáreageográfica
limi- tada.
2. Presencia de unaenfermedad, conunaincidenciaconstante
a lo largodel tiempo,enunaáreageográficalimitada.
3. Presencia de unaenfermedad, durante un
períodolimitadode tiempo,
afectandolacircunscripcióndevariospaíses.
4. Aumentodel númerodecasosdeunaenfermedadenun tiem-
polimitadoyenunaáreageográficalimitada.
5. Aumentodel númerode casosinusual deunaenfermedaden-
démicaenunáreageográfica limitada.

171
 Capítulo VII

MEDIDAS DE CONTROL
ANTIEPIDEMICO

Indice
Vigilancia epidemiológica Inmunización
Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Notificación urgente

Mecanismo de alerta para dar una respuesta eficaz a Sonundispositivodealertasanitaria.
los procesosinfecciososepidémicos(ver tablaVIII). Requierenunaactuaciónsanitaria inmediata.
Sistema integrador decircuitos de información Declaraciónante lamínimasospecha.
diversose interrelacionadosquepermite la No exime de la declaraciónnuméricao
observacióncontinuadade la distribución, individualizadadel broteoenfermedad.
evoluciónyanálisis de lascaracterísticasdel pro- cesode
salud-enfermedady de los factores que la condicio- nan. Notificación numérica
Permiteampliar el conocimiento de la historia natural Es el númeroabsoluto decasosatendidospor
de la enfermedadpara identificar lospuntosvulnerablesen cadamédico durante unasemanaepidemiológica(desdelas0
losque aplicar lasmedidasdecontrol, conocer horasdel do- mingoa las24horasdelsábadosiguiente).
lamagnitudde lospro- blemasdesaludpara priorizar en Noesprecisoconfirmar loscasosparanotificarlos.
laelaboracióndeprogramas decontrol yevaluar Informasobre la distribución temporal y espacial de
elimpactodelasmedidasdecontrol. lasen- fermedades.
Para sus actividadesutiliza información poblacional
tipo morbimortalidad, demografía, medioambiental, socio- Notificación individualizada
económi- ca, delautilizacióndeserviciosydeinvestigación. Se recogenparacadacasolosdatosde filiación del
enfer- moy factoresrelacionadosconelproceso.
ENFERMEDADES DE DECLARACION Noesprecisa la confirmaciónbacteriológicadel
OBLIGATORIA (EDO) procesopa- rasudeclaración.
La inclusióndeunau otra
Es una importante fuente de entidaddependedecadacomuni- dadautónoma.
informaciónsobremorbilidad (ver tablaIX).

172
 MEDICINA
PREVENTIVA Y
SALUD PUBLICA

INMUNIZACION
4
53
Inmunización activa o vacunación Noespropiodelavigilanciaepidemiológica:
Es la aplicación de antígenosiguales o parecidosa los 1Constituyeunmecanismodealertaepidemiológica.
de los agentes infecciosos, desprovistos de 2 La declaraciónobligatoria deenfermedadesinfecciosasquedebe
capacidadpatógena, concapacidadde estimular al sistema realizar semanalmentecadamédicoconstituyesu fuente única
inmunitario y preparar al individuopara unarespuesta dedatos.
másefectiva en un eventual contactocondichoagente. 3Evalúael impactodelasmedidasdecontrol.
4 Permite ampliar el conocimientode la historia natural de las en-
Tipo de vacunas fermeades.
5Conocer lamagnituddelosproblemasdesalud.
Gérmeneso muertos o
atenuados(vivosapatógenos); toxi- nas, parecidasa las 54
sintetizadaspor losmicrorganismos pero
modificadasparaeliminar supoderpatógeno. Enrelacióna lanotificaciónobligatoriadeenfermedadesinfecciosas:
1. La notificaciónurgente no es propiamente un
Composición dispositivode alertasanitaria.
2. Esnecesaria la confirmaciónde la
Antígenoinmunizante activo: Monocomponente (dirigido a enfermedadinfecciosaante
un únicoagente); Polivalente (dirigidoa susospechadiagnósticaantesdenotificarla.
distintascepasdeun mismo agente); Asociado(dirigidoa 3. Unavez efectuadaunanotificación urgente, no es
agentesdistintos); Simul- tánea(aplicación simultáneade necesario notificar denuevoenel correspondienteapartado,
preparadosdistintos, p. ej.: poliooral+DTPparenteral). en la forma numéricao individualizada.
Suspensión: soportedel preparado(suero fisiológico, 4. Qué enfermedadesdebendeclararse numéricamentedepende
aguao líquidodecomposicióncompleja contrazasdel medio decadacomunidadautónoma.
deculti- vo). 5. Lanotificaciónnuméricaesel númeroabsolutodecasosaten-
didospor cadamédicodesdelas8horasdel domingohasta las
Conservantes, estabilizantes y antibióticos: facilitan la 24horasdel sábadosiguiente.
con- servacióny evitanel sobrecrecimiento
bacteriano(Neomicina: sarampión, rubéola, polio oral, triple 55
vírica. Penicilina: polio Salk.PolimixinaB: sarampión,
rubéola, polio oral. Kanamicina: sarampión, rubéola. Sonenfermedadesdedeclaraciónobligatoria individualizada:
Nistatina:poliooral). 1. Lahepatitisvírica.
Adyuvantes: moléculas (compuestos de aluminio u 2. Lasífilis.
3. La tosferina.
otros) queaumentan la antigenicidaddel preparadoen 4. Lagripe.
vacunascon gérmenesinactivadososusproductos(toxoides). 5. Laescarlatina.

Contraindicaciones 56
Enfermedadesinfecciosasagudasfebriles o Tuberculosis Sonenfermedadesdedeclaraciónobligatoriaurgente:
activa; Administración reciente de productos 1. Cólera, fiebreamarilla, peste.
hemáticos(gam- maglobulina, transfusión); Embarazo 2. Paludismo, poliomielitisy tifusexantemático.
(contraindicadassólo las vacunasde virus vivos 3. Brotedecualquier naturaleza.
atenuados-tipo: sarampión, rubéola, parotiditis, polio Sabin 4. Todaslasanteriores.
y fiebre amarilla-, las inactivadasno deberánadministrarse 5. Ningunadelasanteriores.
durante el primer trimestre, y las muy reactógenasnose
administraránen el tercer trimestre: fiebre tifoide 57
inactivada); Inmunodeficiencia (contraindicavacunasvi-
vasatenuadas); Trastornosneurológicos(excepto síndromede Formanparte del calendario vacunalsistemático infantil españollas si-
guientesvacunasmenos:
Down, parálisis cerebral infantil, hidrocefalia compensadao
trataday antecedentes familiaresdeepilepsia contraindicanla 1. Difteriay tétanos.
antipertussisy laanti-fiebreamarilla). 2. Sarampiónyparitiditis.
3. Tosferina.
Calendario vacunal sistemático:
Edad Vacuna
4. Polio trivalentetipoSalk.
5. Rubéola.
3meses DTP+polio oral trivalente
5meses DTP+polio oral trivalente
7meses DTP+polio oral trivalente
15meses Triplevírica(Sa-Ru-Pa)
173
MEDIDAS DE CONTROL ANTIEPIDEMICO
TABLA VIII
Medidas de control epidemiológico usadas en cada uno de los
eslabones de la cadena epidemiológica
Reservorio
1. Comprobación
diagnóstica
2. Notificación de casos.
3. Aislamiento de enfermos
y portadores.
• Muy eficaz en afecciones altamente difusibles.
4. Tratamiento específico.
5. Historia epidemiológica.
6. Alta epidemiológica.
Vía de transmisión
Medidas para crear barreras entre el reservorio y el huésped susceptible
1. Desinfección.
174
Clínica y de laboratorio imprescindible para la toma de
decisiones.
E.D.O.
Completa, oportuna y continua.
• Separación de personas o animales infectados o enfermos
durante el período de transmisibilidad.
• Aislamiento domiciliario en enfermedades de relativa o poca
importancia epidemiológica.
• Aislamiento hospitalario si es de importancia
epidemiológica.
• Para curar y evitar secuelas.
• Para acortar el período de transmisibilidad.
• En epidemiología además conseguir la negativización
de todos los vehículos de salida de los agentes del
Debe constar de: Identificación del paciente, datos de la
enfermedad, estudio del foco, contactos y conviventes, medidas
tomadas, evolución del enfermo, conclusiones, recomendaciones.
• Dada por el epidemiólogo cuando desaparece la
infectividad
para la población.
• Basada en criterios clínico-microbiológicos.
• Mediante métodos físicos o químicos directos, destrucción de
los agentes ubicados fuera del organismo:
- Desinfección concurrente: aplicación de
desinfectantes precozmente, después de la
expulsión por el reservorio de material infeccioso
o de la contaminación de objetos.
Aplicado sobre lo que pueda constituir vehículo de salida.
- Desinfección terminal: realizada después del
traslado del paciente infectado (defunción o ingreso
hospitalario del alta epidemiológica o de la curación,
cuando el paciente (reservorio) ha dejado de ser
infectante.
 MEDICINA PREVENTIVA
Y SALUD PUBLICA

44
TABLA VII
Continuación

2. Control higiénico del • Comprenden medidas básicas de saneamiento y el

medio.
3. Control del contacto.
4. Control vía respiratoria.
5. Control vía digestiva.
6. Control de vectores.
Huésped susceptible
control de
los vehículos de transmisión.
• Cuando se pretende interrumpir la vía de
transmisión: higiene individual y colectiva.
• Se establece sobre el reservorio o huésped susceptible.
• Bloqueo de la vía aérea: esterilización o
desinfección del aire y polvo contenido en espacios
limitados.
• Medidas correspondientes al saneamiento
ambiental: agua, alimentos, residuos,...
• Medidas de actuación sobre los vectores:

1. Medidas generales. • Mantenimiento o mejora de la salud individual para

incrementar
la resistencia inespecífica: educación sanitaria, alimentación,
2. Medidas hábitos de vida, higiene personal, condiciones de vivienda.
específicas. • Inmunización.
• Quimioprofilaxis.
• Cuarentena.

18meses DT+polio oral trivalente 58

4-6años T+polio oral trivalente
De lossiguientespares, formadospor unamedidade control antiepidé-
11años Rubéola(niñas) micoy el nombredeunode loseslabonesde la
14-16 años T+polio oral trivalente cadenaepidemioló- gicaenlosqueaquellaactúa,
hayunoincorrecto,¿cuál?
Inmunidad pasiva seroprofilaxis o inmunoprofilaxis
1. Notificacióndecasos-Reservorio.
Es la inyeccióndeanticuerpossintetizadospreviamente por 2. Desinfección-Huésped.
otros organismos, creándoseunestadoinmunitario pasivo 3. Higieneindividual -Víadetransmisión.
de limitadapermanencia: 4. Inmunización-Huésped.
5. Enfermedadesdedeclaraciónobligatoria -Reservorio.
— Segúnla defensaobtenida: Antitoxinas: contra
exoto- xinassintetizadaspor bacterias(C.diphtheriae,
C.teta- ni yC.botulinum); Antimicrobianos: contra el 59
somadel agente; Antivenenosde Enrelacióna laseroprofilaxisesciertoque:
metazoos(serpientes, artró- podos...). 1. Creaunestadoactivodeinmunidad.
— Segúnel origen: Sueros heterólogos(producidos 2. Tieneunefectomuyduradero.
por mamíferosdegran tamaño, susceptiblesdeser 3. Si esheterólogapuedeproducircuadrosdehipersensibilidad.
recha- zadospor el receptor, puedenproducir 4. La
cuadros de hi- persensibilidad al producto); inmunoglobulinaantitetánicaesunantitoxinainespecífica.
Sueros homólogos(de origen humano); 5. El suerohomólogonoesdeorigenhumano.
Inmunoglobulinas hiperinmuneses- pecíficas (como
la antitetánica, antihepatitis B, anti- varicela-zoster
o la antirrábica); Inmunoglobulinas inespecíficas.
175
MEDIDAS DE CONTROL ANTIEPIDEMICO

TABLA IX
Enfermedades de declaración obligatoria (EDO)

Notificación urgente

Sujetas a Reglamento Sanitario — Cólera.

Internacional. — Fiebre amarilla.
— Peste.

Enfermedades de Vigilancia Especial — Paludismo.

por la OMS. — Tifus exantemático.
— Poliomielitis.
— Fiebre recurrente transmitida por piojos.

Enfermedades de Vigilancia Especial — Infección meningocócica.

de carácter nacional. — Rabia humana y animal.

Brotes epidémicos — De cualquier naturaleza.

Incidentes de riesgo potencial para
la salud de la comunidad.

Notificación numérica

Varicela Hepatitis vírica

Parotiditis Infección respiratoria aguda
Sarampión Tos ferina
Rubéola Neumonía
Gripe Toxiinfección alimentaria
Infección gonocócica Disentería
Sífilis Otras diarreas

Notificación individualizada

Brucelosis Oftalmía neonatorum

Carbunco Peste
Cólera Tifus exantemático
Difteria Tracoma
Escarlatina Triquinosis
Fiebre exantemática mediterránea Tuberculosis respiratoria
Fiebre reumática Rabia
Fiebre recurrente por garrapatas Sepsis puerperal
Fiebre recurrente por piojos Fiebre amarilla
Fiebre tifoidea y paratifoidea Hidatidosis
Infección meningocócica Leishmaniasis
Lepra Paludismo
Leptospirosis Poliomielitis

176
 Capítulo VIII

ENFERMEDADES DE
TRANSMISION
HIDROALIMENTARIA

Indice
Mecanismo de transmisión Métodos de control
Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Enfermedad por agentes enterotóxicos

El agenteinfecciosoes excretadodel reservorio En este casoel responsable deproducir
(individuos enfermoso portadores)porvía fecal y enfermedadesuna exotoxinaproduciday secretadapor
penetraenunhuésped susceptiblepor la mucosabucaly losagentes infecciososal multiplicarse (en
digestiva. Las deyecciones (hecesy orina)del enfermoo condicionesadecuadasdentro o fuera del
portadory susmanoso fómites contaminadosconellas, son huésped)quecontamina el aguao los alimentos,
las que contaminanel aguao/y penetrando en el huéspedal ser ingeridosconéstos. Las
losalimentosqueseráningeridospor el huéspedsusceptible. exotoxinasson capacesde fijarse en receptores
específicosen células del huéspedyestimular oinhibir
Mecanismos patogénicos funcionesdeéstas.
Enfermedad por agentes enteropatógenos GERMENES RESPONSABLES
El agente patógeno, unavez en el interior del intestino
del huésped, prolifera de forma que, a travésde Bacterias
porcionesde la estructura del soma Enterotóxicas: Bacillus cereus, Clostridium sp., E. coli
bacteriano(endotoxinas), soncapacesde penetrar enmayor ente- rotóxica, enterotoxina estafilocócica, salmonellas sp.,
o menorgradoa travésdel intestino y mi- grar hacia él o Vibrium sp.
hacia órganosespecíficos delhuéspeddonde Enteropatógenas: Campylobacterjejuni, E. coli enteropató- geno,
puedendesencadenar unareaccióninflamatoria. Salmonellasp.,Shigellasp.,Yersiniaenterocolítica.
177
ENFERMEDADES DE TRANSMISION HIDROALIMENTARIA

Virus Consumoo refrigeración inmediata de

Enterovirus-poliovirus, rotavirus(50%de losalimentosprepa- radosparaevitar
lasdiarreasenlac- tantes), parvovirus,virushepatitisA. laproliferaciónmicrobianay síntesis de toxi- nasenellos.

Protozoos Saneamiento ambiental

Balantidiumcoli,Entamoebahistolytica,Giardia lamblia, Tri-
chomona,CryptosporidiumSp.
Metazoos
Cestodos, tremátodos, nemátodos.
METODOS DE CONTROL
Medidas de prevención
Educación sanitaria individual y comunitaria
Educar(a la poblacióngeneraly enespecial a losmanipula-
dores dealimentos)sobre medidasbásicasdehigiene(lavado
de manosantes de la ingesta o manipulación de
alimentos y despuésde la defecación); formademanipular,
preparar y con- servar losalimentos(congeladoy/o
cocciónadecuadas); evitar la recontaminación de alimentos
preparadospara ser ingeri- dos; no manipular
alimentosmientras se padezcanprocesos diarreicos.
Nousar aguaestancadanosaneadapara el lavado
ypreparadodelosalimentos.
Profilaxis general
Tratamiento adecuadode la materia prima destinadaa
la alimentación:
Origenvegetal: evitar regarlos conaguasresiduales
y/o abonarlosconexcrementoshumanosodeanimales.
Origenanimal: criadosysacrificadoseninstalacioneshomo-
logadas, concontrol veterinario pre y postmortem.
Manipulación, conservacióny preparaciónadecuadade
los productos alimentarios (enconservascaseras, atención
al bo- tulismo):
Control y educaciónsanitaria de losmanipuladoresde
ali- mentos.
Control sanitarioperiódicodelosespaciosyaparatajedesti-
nadosa laconservaciónypreparacióndealimentos.
Tratamientoadecuadodelosresiduos.
Tratamientoadecuadodelasaguas.
Control delosanimalesdomésticosyperidomésticos.
Control deartrópodos.
Inmunoprofilaxis activa
Sistemático:Calendariovacunal de la infancia(polio); o
sólo a gruposde riesgo: viajeros a
paísesendémicos(cólera, Sal- monellatyphi).
Inmunoprofilaxis pasiva
En gruposderiesgo: viajerosa
paísesendémicos(Virushe- patitisA.)
Quimioprofilaxis
En gruposderiesgo(viajerosazonasendémicas: norfloxaci-
naparaE. coli enterotoxigénica).
Control de portadores, enfermos y sus contactos
Declaracióna lasautoridadessanitarias(salmonella, cólera,
polio, brotes de toxiinfecciónalimentaria y otras diarreas,
hi- datidosis).
Aislamiento entérico: puederequerir habitación individual
ante pacientesconpocahigiene, noserequiere usodemasca-
rillas, guantespara lamanipulacióndematerial contaminadoy
vestimenta adecuadaencasode grancontaminacióndel
en- torno inmediato del enfermo (salmonella, cólera, polio,
shige- lla).
Tratamiento adecuadodel material contaminado(limpieza
terminal).
Detección y tratamiento del foco infeccioso:
sintomático o específico.
Investigacióny tratamiento decontactos(inmunizaciónpasi-
va: botulismo, hepatitis víricaA; quimioprofilaxis:
tetraciclinas encólera).

178
60
De las enfermedadesinfecciosasde transmisión hidroalimentaria no es
cierto:
1. Lavíadigestivaesa la vezpuertadeentradaypuertadesalida
del agenteinfeccioso.
2. Se transmitehabitualmenteporvíadirecta.
3. Puedeprducirbrotesconpatrónholomiántico.
4. El tratamientode lasaguasesunmecanismodecontrol dees-
tasenfermedades.
5. Losantrópodospuedenactuar en la transmisióndealgunasde
estasenfermedades.

61
¿Cuál de los agentes siguientes no se transmiten habitualmente por vía
hidroalimentaria?:
1. Salmonellaparatiphy.
2. Poliovirustipo1.
3. Cryptosporidiumsp.
4. Schistosomahaematobium.
5. Taeniasoleum.

62
Noproducenenfermedadespor enterotoxina:
1. Clostridiumsp.
2. Staphylococcusaureus.
3. Salmonellasp.
4. Campylobactersp.
5. Vibriumsp.

63
Noesunamedidadecontrol de lasenfermedadesde transmisiónhidroa-
limentaria:
1. Laeducaciónsanitariade la poblacióngeneral y
deosmanipu- ladoresdealimentos.
2. Adecuadotratamiento de la materia primadestinadaa
alimen- tación.
3. Lavadodemanosantesdemanipulacióndealimentos.
4. Vacunaciónsistemátcainfantil.
5. Tratamientode lasdeaguasdeconsumoconproductos fluora-
dos.

64
La "diarrea del viajero" es producidala mayoría de vecespor unode los
siguientesagentes:
1Salmonella typhi.
2Escherichiacoli enterotoxigénica.
3Rotavirus.
4Entamoebahystolítica.
5Campylobacter jejuni.

179
 Capítulo IX

ENFERMEDADES DE
TRANSMISION
PREFERENTEMENTE
AEREA
Indice
Mecanismo de transmisión Métodos de control
Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION nismo se ponenensuspensiónen el aire,

siendosusceptibles deser inhaladoso decontactar
La transmisión por vía respiratoria se favorececonel conlamucosanasofaríngeade unhuéspedsusceptible.
haci- namientoyenhabitáculoscerradosypequeños.
GERMENES RESPONSABLES
Transmisión directa
Las gotas dePflüggey Agentes infecciososmás representativos de esta vía
lospequeñosnúcleosgoticularesde Wells, de transmisión:
conteniendogérmenespatógenos, expulsadospor per-
sonasoanimalesdesdeel aparatorespiratoriopor el Bacterias
alientoo la tos, quedanen suspensiónen el aire,
siendoinhaladospor huéspedessusceptibles. Bordetella pertussis, Chlamydia sp., Corynebacterium
diph- teriae, Escherichia coli y otras enterobacterias,
Transmisión indirecta Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Legionella
pneumophila, micoplasma, Mycobacterium tuberculosis,
Algunosgérmenespuedenposarseenel suelo, en la piel Neisseria meningiti- dis, Pseudomonaaeruginosa,
o en la superficie de objetos(fómites), despuésdeser Streptococcussp., Staphylococ- cusaureus.
expulsa- dospor la fuente,y
resistirenelloshastaqueporalgúnmeca-
180
 MEDICINA PREVENTIVA
Y SALUD PUBLICA

Virus
Adenovirustipos1 a 5, 7, 14y 21, coronavirus,
coxsackievi- rusA y B, echovirus, rhinovirus, herpesvirus,
influenza, myxovi-rus, influenzavirus, parainfluenzavirus 1-3,
parapoxvirus, picor- navirus, poxvirus, togavirus, paramyxovirus,
virus respiratorio sincitial.
Hongos
Actinomicessp., Aspergillus fumigatus, Blastomices, Candi-
da sp., Coccidioides inmitis, Histoplasma capsulatum,
Mucor, Nocardia,Rhizopus.
Protozoos
4
65
Enrelación a las enfermedadesinfecciosasde transmisión preferente-
menteaéreanoesciertoque:
1. PuedentransmitirseindirectamenteporgotasdePflügge.
2. El hacinamientofacilitasutransmisión.
3. Lasbajas temperaturasy la humedadalarganel períodode
in- fecciosidaddealgunosdelosagentes.
4. La detecciónprecozdeportadoresesuneficazmétododecon-
trol.
5. Puedencontrolarsealgunasdeellasconel calendario vacunal
sistemáticoinfantil.
(antipneumocócicapolivalente para

Pneumocystis carinii.

METODOS DE CONTROL

Medidas de prevención
Educación sanitaria individual y comunitaria
En higiene personalbásica, especialmente ante el
peligro deemisióny/o
recepcióndesecrecionesrespiratoriascontami- nadasasí
comosu transmisiónmano-mucosaopor fómites(la- vadode
manosadecuado, protección respiratoria, protección
depiel ymucosasdel contacto consecrecionesdel tracto res-
piratorio).
Concienciaciónde la necesidad de protección
respiratoria parael personalderiesgo(incluidopersonal
sanitario)anteen- fermosy portadoresy manipulacióny
tratamiento adecuado del
materialcontaminadoconsecrecionesrespiratorias.
Concienciación de los padres de la necesidaddel
cumpli- miento del calendariovacunal
sistemáticodesushijosy a los individuospertenecientesa
gruposde riesgo(o a susrespon- sables sanitarios) de
la necesidad de vacunacionesespecífi- cas.

Adecuación arquitectónica de espacios

Espacioscomunitarioscerrados, viviendasy habitáculospa-
ra usohumano(compartidoo no conanimales)consuperficie
suficiente enrelaciónal númerodeusuariosyconcondiciones
desalubridad, ventilación, temperaturay
luzadecuadas.
Espaciossanitarios destinadosal tratamiento y
aislamiento deenfermos, portadoresyenespecial
inmunodeprimidos.

Inmunización activa sistemática de la

comunidad y de grupos de riesgo
Asegurar unacobertura, promocióny accesibilidadde los
calendariosvacunalesadecuadosa lazonapor partedelosen-
tes públicos(parotiditis, rubéola, sarampión, difteria, tos
feri- na,meningitisporHaemophylusinfluenzaeB).
Definicióndegruposde riesgosusceptibles de
beneficiarse devacunación específica
66
Paraunode lossiguientesagentesinfecciosos, la víaaéreanoes la
vía predominantedetransmisión,¿cuál esesteagente?:
1. Candidasp.
2. Chlamydiasp.
3. Rotavirus.
4. Pseudomonaaeruginosa.
5. Echovirus.

67
De lossiguientesparesgrupoderiesgo-
actuaciónpreventivaespecífica, hayunoqueesincorrecto,¿cuál?:
1. Esplenectomizados-
vacunaciónantipneumocócicapolivalente.
2. Personal sanitario - vacunaciónantiinfluenzaA yB.
3. Internosde institucionescerradas-
vacunaciónantiadenovirus 4, 7y21oral.
4. EnfermosconSIDA-
quimioprofilaxisconpentamidinainhalada.
5. Conviventes (PPD+)con tuberculosobacilífero activo -
quimio- profilaxisconrifampicina.
68
De
laquimiprofilaxisconclorhidratodeamantadinaesciertoque:
1. Seusadeprimeraelecciónpara
laprofilaxisprimariadegrupos
deriesgosusceptiblesalagripe.
2. Esmuyactivacontrael influenzavirustipoB.
3. Sólo debeusarse cuandoestá contraindicadala
inmunización activaantiinfluenza.
4. La rimantadinaes de menor eficacia que la
amantadinapara prevenirlagripeB.
5. Lasensibilidaddelosvirusfrenteaeste
fármacoesconstante.

69
Noesunmétododecontrol paraenfermedadesdetransmisiónaérea:
1. Educaciónsanitaria individual ycolectiva.
2. Adecuaciónarquitectónicade viviendasy
espacioscomunita- rios.
3. Inmunizaciónpasivasistemáticade la comunidady de
grupos deriesgo.
4. Quimioprofilaxisagruposderiesgo.
5. Deteccióndefocoinfecciosoyproteccióndecontactos.

181
ENFERMEDADES DE TRANSMISION PREFERENTEMENTE AEREA

inmunodeprimidos, esplenectomizadosy enfermos con Detección precoz de portadores y enfermos

enfer- medadcrónica; antiinfluenza A y B para personal
(tuberculosis, meningococo, difteria, tosferina).
sanitario, in- munodeprimidos,>65 añosy enfermos
crónicos; antiadenovi- rus4, Aislamiento respiratorio: métodosqueeviten la
7y21oral:internosdeinstitucionescerradas...). transmisión aéreade la enfermedada cortasdistancias:
habitacionesindi- viduales(excepto cuandoel
Quimioprofilaxis a grupos de riesgo procesoespor el mismo germen), usodemáscaras
Tratamiento de individuossusceptiblesa nasobucales por parte de los contactos sus-
padecerunaenfer- medadinfecciosa(concotrimoxazol o ceptibles(tuberculosispulmonar, tosferina, difteria...).
pentamidina para Pneu- mocistis carinii) a enfermos Adecuadotratamientodeenfermosyportadores.
conSIDA, con clorhidrato de amantadinao Detección del foco infecciosoy protección de
rimantadinacuandohaycontraindicación de in-
contactos: cuarentenao seguimiento
munizaciónactivacontra influenzavirusA).
decontactossusceptibles(parotidi- tis..),
Control de enfermos, portadores y sus contactos quimioprofilaxis(tuberculosis,meningitis, difteria, tos fe- rina,
influenza), inmunización pasiva (difteria, rubéola en em-
Declaración a las autoridadessanitarias
barazadas)o inmunización activa (sarampión, rubéola en
(tuberculosis,me- ningitis,difteria, tosferina, influenza).
no embarazadas).
182
 Capítulo X

ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS POR
CONTACTO CUTANEO-
MUCOSO Y VIASEXUAL

Indice
Mecanismo de transmisión Métodos de control
Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Inanimada: cuandoesunobjeto inerteounaplanta.

Son enfermedadesquepuedentransmitirse a un
huésped susceptible (el hombre) desdeuna fuente
infecciosa, a través deunarelaciónestrechaentreéstos.
La fuente infecciosapuedeser:
Animada: cuandoes un animal o unapersona(enferma
o portadora).
Paraproducirse transmisiónde enfermedadel contacto
en-
tre fuenteinfecciosayhuéspedpuedeser:
Directo (físico)entre la fuente
animada(osusproductospa- tológicos)o inanimaday los
tegumentos (piel y mucosas)del huésped.
Indirecto a travésde fómites contaminadosa partir de
la fuente(animadao inanimada).

183
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR CONTACTO CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL

Lahigienedefectuosa, lapromiscuidad, el hacinamiento, GERMENES RESPONSABLES

los hábitos comportamentales, la escasaeducación
sanitaria, la viviendainsalubre y la convivencia General
conanimales favorecenla endemia de
algunasdeestasenfermedadeso la apariciónde Bacterias
brotesepidémicos. Haemophillus sp., M. lacunata, Staphilococcussp., Strepto-
coccussp., Clostridium sp., Mycobacteriaesp., Treponema sp.,
Enfermedades por contacto interhumano Leptospira sp., Micoplasma sp., Chlamydia sp., Neisseria go-
norrhoeae.
Cuandola transmisióndeenfermedadinfecciosaseproduce
de una fuente infecciosahumanaa un huéspedhumanosus- Virus
ceptible.El contactopuedeser:
Herpesviridae, adenovirus, picornavirus, papilomavirus, To-
De piel a piel gaviridae, moluscipoxvirus, poxvirus, virus hepatitis B y
C(?), VIH.
Contacto depiel enferma o contaminadaconpiel
sanasus- ceptible, puedenparticipar fómites: lepra, impétigo, Hongos
estafiloco- cias, frambesia (Treponema pertenue), pinta
Dermatofitos, Sporothrix shenckii, Candidassp., Nocardiasp.
(Treponema cara- teum), verrugasvíricas,
enfermedaddeMarburg, ectoparásitos (sarna, pediculosis).
Protozoos
De mucosa a mucosa Trychomonas.
Enfermedades de transmisión sexual (ETS) Metazoos
Se transmitena travésde lasmucosaserógenaso piel Ancylostoma sp., Schistosoma sp.
pró- ximaaellas.
Ectoparásitos
Enfermedades de transmisión conjuntival
Phthyruspubis,Pediculushumanus, Sarcoptesscabiei.
— Porel contacto de piel o
mucosascontaminadascon la conjuntiva del Otros
huésped(canal del parto: oftalmia neonatorum,
Mamíferos (perro, gato, múridos...), arácnidos, reptiles,
herpesneonatal).
pe- ces, otrosanimalesmarinos, vegetales.
— Por el contacto de conjuntivasdel portador (o
susse- creciones)conconjuntivadel Específicos de las consideradas enfermedades de
huésped(directamente o a travésdemanoso transmisión sexual: (ver tabla X).
fómites): queratoconjuntivitisepi- démica
(adenovirus), conjuntivitis bacteriana aguda (M. METODOS DE CONTROL
lacunata, Haemophillus sp., Staphilococcussp.,
Streptococcus, C. diphteriae), conjuntivitis hemorrági- Medidas de prevención
ca epidémica (picornavirus), conjuntivitis de
inclusión (Chlamydiatrachomatis). Educación sanitaria e higiene personal
Para la poblacióngeneral y para
Enfermedades por contacto con animales losgruposderiesgo(inclui- dopersonalsanitario).
Enseñara minimizar el contacto con fluidos corporales
Por contactodirectoo indirecto (a travésde
de personaso animalesenfermoso portadoreso de
fómites)depiel y/o mucosasdel humanosusceptible con
objetoscon- taminadospor aquéllos,
tegumentos, muco- saso deyeccionesde un animal
especialmentecuandolos tegumentos
enfermo (brucelosis, micosis superficiales, rabia, estánalterados(muyespecialmentepersonal sanitario).
enfermedaddel arañazo de gato, ectima contagioso). Informarsobre la importanciadel problema, de
losmecanis- mosdetransmisiónydel valor
Enfermedades por contacto con fuentes inanimadas delosdistintosmétodosdepre- venciónprimaria (del valor
Generalmente a travésdeunasolucióndecontinuidadde la de la correcta inmunizaciónantite- tánica; del
piel o mucosaquepermite el pasodel agente usoadecuadodepreservativos; del lavadocorrecto demanos;
infecciosoque seencuentra enel suelo(Anquilostoma, del nocompartir enseresdehigienepersonal; de la
Clostridium tetani), en plantas(agentesdel micetoma, necesidaddeprotecciónde pies al usar
Sporothrix shenkii), enel agua (leptospira,esquistosoma). instalacionesdeporti- vasyduchaspúblicas...).
184
 Educarparaadoptarconductaspreventivas, aprendera co- puedencontraersepor contacto tanto confuentesanima- dascomo
nocerlos signosy síntomas precocesde infección, inanimadas).
aceptary colaborar enla
terapéuticayenlabúsquedadecontactos.
Para las ETS,enfermedadesprofesionales
(manipuladores de animales y productos derivados: ántrax,
brucelosis, leptos- pirosis...) puedenrealizarse programas
específicosde educa- ciónsanitariadirigidosa
lapoblaciónderiesgo.

Protección de la comunidad
Inmunizaciónsistemáticaantitetánicaenel calendario vacu-
nal dela infancia.
Previniendoy controlandolasETSenprostitutasy
susclien- tes, facilitandoel accesoa los centros
especializadosenETS conatencióngratuita y confidencial,
ubicacióncercade la po- blaciónde riesgo, concapacidady
personal suficiente y espe-
cíficamenteentrenadoenestosprocesos.
Detección precoz(estudio serológico): despistaje
sistemáti- co(sífilis
enembarazadas)osóloagruposderiesgo(HIVy sífi- lis
enhomosexuales, prostitutas, presos, promiscuosy parejas
deafectos...).

Limpieza y desinfección adecuada del material y

de las superficies contaminadas del entorno
Institucionessanitarias (diversos gérmenes),
instalaciones deportivas(dermatofitos).
Usodeprotecciónadecuadaen lamanipulacióndematerial
contaminado.

Inmunoprofilaxis activa comunitaria sistemática

Vacunaciónantitetánica;BCGpara la tuberculosiso
la lepra, y para la población de riesgo(vacunación
antitetánicaa todos
losnovacunadosquesufrenunaheridao quemadura decierto
gradoo trabajanen profesionesconalto riesgodesufrir
heri- das).

Quimioprofilaxis
En parejasdeafectosdealgunasETS(uretritis por clamidia
contetraciclina); enneonatos(oftalmia neonatorum
concolirio denitratodeplata1%,
tetraciclina1%oeritromicina0,5%).

Control de portadores, enfermos y sus contactos

Comunicacióna las autoridadessanitarias (tétanos, sífilis,
lepra, rabia...).
Investigar la fuente de infeccióny
losposiblescontactospa- ra determinar la
susceptibilidadde loshuéspedes.En enferme-
dadesconfocoanimal o inertes, en la
búsquedadecontactos sehadevalorar la capacidad,
generalmentepoca, de transmi- sión persona-personadel
proceso(contagio animal-persona: brucelosis, ántrax, rabia,
ectima contagioso; contagio foco inerte-persona: ántrax,
micetoma, sporotricosis; las dermatofi- tosis
70
Paraque seaefectiva la transmisión de una
enfermedadinfecciosa por contacto:
1. El tegumentodel
huéspedsusceptibledebeestarnecesariamen-
tealterado.
2. La fuente infecciosadebeseranimada.
3. Elmecanismodetransmisiónnoesindirecto.`
4. El hacinamientoy lapromiscuidadfavorecenlatransmisión.
5 Gegeneralmente la transmisiónespocoevitable.

71
Unodelossiguientesnoesungrupoderiesgoparaadquirir
enfermedades detransmisiónpor contacto:
1. Prostitutas.
2. Adictosadrogasporvíaparenteral.
3. Pastores.
4. Herreros.
5. Recolectoresdeazucar.

72
Se adquieren por contactomucosa-mucosalas siguientes
enfermedades menos:
1. Pinta.
2. Oftalmianeonatorum.
3. Herpesneonatal.
4. Queratoconjuntivitisepidémica.
5. Tracoma.

73
Esunaenfermedaddetransmisiónpor contactoconanimales:
1. Sporotricosis.
2. Micetoma.
3. Candidiasis.
4. Nocardiosis.
5. Microsporosis.

74
¿Cuálde los siguientes ectoparásitos
tienealhombrecomohuéspedpri- mario (reservorio natural)
y no actúacomovector de ningunaenfer- medad?:
1. Xenopsyllacheopis.
2. Sarcoptesscabiei.
3. Pediculushumanus.
4. Ixodidessp.
5. Dermatophagoidesfarinae.

185
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR CONTACTO CUTANEO-MUCOSO Y VIA SEXUAL

TABLA X
Agentes infecciosos y enfermedades de transmisión sexual

Agente Enfermedades

Bacterias:
Treponema pallidum
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Sífilis adquirida
Gonococia o gonorrea
Venéreas
• Linfogranuloma venéreo, proctitis, uretritis
Hombre: epididimitis.
Mujer: bartolinitis, cervicitis, salpingitis.
No venéreas: tracoma, síndrome de Reiter...

Micoplasma Uretritis, salpingitis

Haemophilus ducrey
Calymatobacterium granulomatis
Campilobacter fetal
Shigella
Strepcoccus  hemolítico, B
Chancro blando
Donovanosis, granuloma inguinal o venéreo
Proctitis, enteritis (en homosexuales).
Proctitis, enteritis (en homosexuales)
Lesiones sépticas y meníngeas fetales

Virus:
Herpesvirus hominis II Herpes genital
Citomegalovirus Fetopatía
Molluscipoxvirus Molluscum contagiosum
Papilomavirus Condiloma acuminado
Virus hepatitis B, C Hepatitis B, C
VIH SIDA

Protozoos:
Trichomona vaginalis Hombre: balanitis y uretritis crónicas.
Mujer: vaginitis, prurito genital.
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia

Hongos:
Candi,da albicans Mujer: vulvovaginitis.
Hombre: balanitis, prostatitis.
Epidermofitos Eczema marginado de Hebra (epidermofitia inguinal).

Ectoparásitos:
Sarcoptes scabiei Sarna
Phthyrus pubis Pediculosis

186
 Aislamiento del enfermoo portador si el procesoes
muy 75
contagioso, conafectación importante o cuandoel
procesoo lascondicionesen favorecenlapropagaciónpor Es responsabledel chancroblanco:
cercaníao por contacto directo. Ademásde los 1. Treponemapallidum.
requerimientosprimarios, ha- bitaciónindividual si está 2. HerpesvirusII.
3. Calymatobacteriumgranulomatis.
indicado(si haymásafectadosporel mismo germensepodrá 4. Haemophilusducreyi,
compartir habitáculo), mascarillaspa- ra 5. Clamydiatrachomatis.
losqueseacerquenal paciente, vestidoprotector si seemi-
tendesecrecionesy guantesparamanipular material
contami- nado. 76
Tratamiento específicode losenfermos(inmunizaciónpasi- Se considerapráctica sexual de riesgobajo para la adquisición de enfer-
va en casode tétanosy rabia) y portadores. Limpieza, medadesdetransmisiónsexual:
cura y desinfección adecuadade heridas, quemaduras, 1. Promiscuidad.
arañazos y mordeduras. Desinfección del material 2. Prostitución.
contaminadopor heri- 3. Fellatioprotegida.
4. Homosexualidad.
dasofluidoscorporalesdeenfermosyportadores. 5. Coitoanal receptivoprotegido.

77
¿Cuálde lossiguientesgérmenesse transmiteconmenorfacilidadpor vía
sexual?:
1. Gonococo.
2. VIH.
3. VHB.
4. Treponemapallidum.
5. Todossetransmitenigual.

78
¿Cuáles laenfermedaddetransmisiónsexualmásfrecuentedelasquese
citan?:
1. HerpesgenitalporHerpesvirusII.
2. Condilomasacuminados.
3. Uretritisnogonocócica.
4. Pediculosispúbica.
5. Lues.

79
Noseconsideraunmétododecontrol del focoinfecciosodeenfermedades
detransmisiónpor contacto:
1. Usoadecuadodepreservativos.
2. Tratamientoprecoz.
3. Comunicacióndel/loscaso/sa lasautoridadessanitarias.
4. Inmunizaciónsistemáticadelacomunidadygruposderiesgo.
5. Investigacióndeloscontactos.

187
 Capítulo XI

ENFERMEDADES
TRANSMITIDAS
POR VECTORES
Indice
Mecanismo de transmisión Métodos de control
Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION del vector) o por aposición (dejandoel

artrópododeyecciones contaminadassobre o cerca de
Sonenfermedadesvehiculadaspor artrópodosquetranspor- superficies cutáneaso muco- sas descamadaso con
tanal agente infecciosoyaseaensusuperficie (vector inerte)
solucionesde continuidad, siendoel
o ensu interior dondeel agentevivey sedesarrolla(vector
propiohuéspedquienpor rascadoseautoinoculael agente).
ac- tivo).
Losartrópodosqueactúandevector activopuedenenfermar
GERMENES RESPONSABLES
o inclusomorir por el hechode contener al agente.
Algunos (mosquito Aedes, ácaros, flebótomos y
Bacterias
garrapatas) pueden transmitir la infección a
su descendencia (transmisión transo- varial). Rickettsias (vectores: piojos, pulgas, garrapatas, ácaros
El agente infecciosodentro del vector trombídidos, chinches); borrelias (vector: flebótomos, piojos,
activopuededesarro- llarse de forma: propagativa (el garrapatas); Yersinia (vector: pulgas); espiroquetas(vector:
agentesimplementesemulti- plica, sin transformarse), o ga- rrapatas); F. tularensis (vectores: moscasChrysops,
concicloobligado(seproducenuna serie de mosquitos Aedes, garrapatas); bartonela(vector: flebótomos).
transformacionescomoparte del ciclo vital del agen- te,
nosiendocontagiosohasta queéstasnosehancompleta- do, Virus
esel llamadoperíodode
incubaciónextrínsecodeunaen- fermedad), o conciclo- Arbovirus(vectores:mosquitos, flebótomos, garrapatas).
propagativo: (cuandose producenlos
doshechosprecedentes). Protozoos
La propagación del agente por parte del vector Leishmanias (vector: flebótomos), tripanosomiasis
puedeser por regurgitación(inoculaciónactiva del africana
agentecon la saliva
188
(vectores: moscasGlossina); tripanosomiasis
americana(vec- tor: redúvidos); plasmodios (mosquito 80
Anopheles); babesia (vector: garrapata). ¿En cuál de lossiguientesartrópodos, como
vectoresdealgunasenferme- dadesenel hombre,
Metazoos ningúnagente infecciosose transmite de forma transovarial?:
Filarias(vector:moscasChrysops,mosquitos). 1. MosquitosAedes.
2. MoscasGlossina.
METODOS DE CONTROL 3. Acaros.
4. Phlebotomus.
5. Garrapatas.
Medidas de prevención
Educación sanitaria individual y colectiva 81
Enseñarlas formasdepropagacióny control de De lossiguientesparesvector-agente infeccioso,¿cuál escorrecto?:
losvectores y 1. Glossina- leishmania.
lasmedidasdeprotecciónadecuadasacadaunodeellos( 2. Pulga- bartonela.
re- pelentes, insecticidas, mosquiteras, vestimenta 3. Piojo- borrelia.
adecuada). Evitar zonasinfestadasdevectores. 4. Garrapata - tripanosoma.
5. Garrapata- filaria.
Manejoadecuadodeflui- doscorporalesdereservorios,
enfermosoportadores.
Mantenimientodehigienebásicaindividual o colectiva, 82
evi- tandodejar residuosorgánicosquepuedanatraer ¿Quéformade transmisióndeunagente infecciosoporunvector noesco-
artrópodos. rrecto?:
1. Inoculación, con la picadura, de saliva
Control de vectores conTrypanosoma brucei por
Identificación y destrucción de los lugares de cría de partedemoscaglosinainfectada.
los vectores(eliminar encharcamientosdeaguaentornoal 2. Autoinoculación del huésped, por rascado, de
ricketsias conteni- dasenhecesemitidasal picar
hábitat humano:mosquitos)ydesularvas(larvicidas). unagarrapatainfectada.
Reducciónde la población de 3. Autoinoculacióndel huéspeda travésdesolucióndecontinuidad
vectores(modificacionesdel hábitat, trampas,control cutánea, por rascado, deYersiniapestiscontenidaenhecesemi-
químico,huéspedesdirigidos,esterili- zacióndemachos). tidasdurante lapicadura realizadaporunapulgainfectada.
4. Inoculaciónconsalivainfectadaconleishmaniaspor flebótomo.
Control de reservorios 5. Todassoncorrectas.

Inmunización de animales domésticos(porcinosy

équidos enarbovirosis). 83
Tratamiento o sacrificio ¿Cuál de lossiguientesmétodosdecontrol noesunmétodoparael
dereservoriosanimales(cánidosen leishmaniosis; équidosen control devectoresdeenfermedadesinfecciosas?:
arbovirosis). Deparasitación de ani- 1. Esterilizacióndemachos.
malesdomésticos(pulgas,piojos). 2. Destruccióndeanimalesperidomésticos.
Destrucción de animalesperidomésticos(múridosen 3. Modificacióndel hábitat.
fiebre delassa, peste...). 4. Trampas.
5. Controlquímico.
Profilaxis comunitaria
84
Medidas de saneamientocomunitario correctas,
De los siguientesmétodosde profilaxis primaria, ¿cuál o
canaliza- cióny tratamientoadecuadodeaguasresidualesy cualespueden evitar, enunhuéspedsuceptible, la
residuosor- gánicos. aparicióndeenfermedadtransmi- tidapor vectores?:
Construcciónsalubre deviviendasy reparaciónadecuadade
1. Vacunaanti fiebreamarilla.
grietasoquepuedanalojar vectores(chinches). 2. Quimioprofilaxisantipalúdica.
Inmunizaciónpasivaengruposderiesgo(trabajadoresdela- 3. Quimioprofilaxiscontetraciclinaspara lapeste.
boratorio: arbovirosis). 4. Sólo1y2.
Inmunizaciónactivaa viajeroso gruposde riesgoenzonas 5. 1, 2y
endémicas(fiebreamarilla, arbovirosis).
Quimioprofilaxis a gruposde riesgo(viajerosa
zonasendé- micas:paludismo).
Control donantes de sangre: evitar donarsangrelos
indivi- duosprovenientesdezonasendémicasdepaludismo (si
nose hantratado)y tripanosomiasis.
189
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES

Control de enfermos, portadores y sus contactos portadores (enfermedadesdebidas a bacterias, protozoos y

Declaración a las autoridadessanitarias (fiebre amarilla, metazoos).
peste, paludismo, tifus exantemático, fiebre recurrente Aislamiento: evitar exposiciónde enfermosy portadoresa
trans- mitidapor garrapatao por piojos, vectores, así comoel contacto de
fiebreexantemáticamedite- rránea,leishmaniasis). fluidoscorporalesconhués-
Detecciónprecozdefocoinfeccioso, reservorioy vector res- pedessusceptibles(especialmente cuandoesposible la trans-
ponsabledela transmisión. misiónpersona-persona).
Detección precozy tratamiento adecuadode enfermos Protecciónde contactos: inmunizaciónactiva(fiebre amari-
y
lla), quimioprofilaxis(tetraciclinasenlapeste).
190
 Capítulo XII

ENFERMEDADES DE
TRANSMISION
PARENTERAL Y
TRANSPLACENTARIA
Indice
Mecanismo de transmisión Métodos de control
Gérmenes responsables

MECANISMO DE TRANSMISION Transplacentaria

Esel pasodeunagente infecciosocontenidoenel plasmao Al pasarunagente infecciosoa travésdelaplacentadeuna
tejidosde un huéspedenfermoo portador al torrente madre enferma o portadora a su descendencia
sanguí- neodeotrohuéspedsusceptible, por vía: durante una gestación:
Por iniciar unagestaciónunamujer enfermao
Parenteral portadora(sí- filis,VIH).
Por contactar con procesoinfeccioso unamujer
Al inocular un agente infecciosoal transfundir gestante susceptible, al contraer enfermedadinfecciosa,
hemoderiva- doso trasplantar tejidos(uórganos), contactar con foco infeccioso(toxoplasma, CMV, rubéola,
procedentesdedonantes portadores del agente (VHB, vacunasde virus atenuados)o al reactivarse un
VHC,VHD, VIH, CMV, plasmo- dium, babesia, procesoinfeccioso latente (CMV).
tripanosoma), aunhuéspedsusceptible.
Al inocular unagente infecciosoa travésdematerial GERMENES RESPONSABLES
quirúr- gico, devenopuncióno
deenseresdehigienepersonal (maqui- nillasdeafeitar, Bacterias
cepillo dedientes...) contaminadopor produc- Treponema pallidum, Listeria monocytogenes,
toshemáticosprocedentesdeunenfermoo portador, Bartonella bacilliformis.
usadoen un huéspedsusceptible sin unaesterilización
adecuada(VHB, VHC,VHD,VIH).
191
ENFERMEDADES DE TRANSMISION PARENTERAL Y TRANSPLACENTARIA

Virus
Virushepatitis B(VHB), virushepatitisC(VHC), 85
virushepati- tis D (VHD), virus Noesunaforma de transmitir enfermedadesinfecciosaspor vía parente-
inmunodeficienciahumana(VIH), virusde la ral:
rubéola,citomegalovirus(CMV).
1. El transplantedeórganos.
2. La transfusióndehemoderivados.
Protozoos 3. El usodematerial quirúrgicocontaminado.
Toxoplasma gondii, Babesia sp., Plasmodium sp., Trypano- 4. El compartirenseresdehigienepersonal.
5. Ningunadelasanteriores.
soma sp.,

192
METODOS DE CONTROL
Medidas de prevención
86
Educación sanitaria individual y comunitaria
Noesunagente infecciosotransmisiblepor víaparenteral:
Enseñar el modode transmisiónde estosprocesos, 1. Treponemapallidum.
promo- ción demedidasdehigienepersonal elementales 2. Listeriamonocytogenes.
(nocompar- tir enseres de higienepersonal, protección 3. Bartonellabacilliformis.
frente al contacto con sangre y fluidos orgánicos, uso 4. Toxoplasmagondii.
de material desechable, esterilizacióndematerial 5. Todosloson.
quirúrgicoy decuras)en la población general y en
gruposde riesgo(personal sanitario, adictos a
drogasparenterales). 87
Evitar las embarazadassusceptibles el contacto Esunaformadetransmisiónvertical deenfermedadinfecciosa:
conporta- doreso enfermos(rubéola, sarampión,
poliomielitis)y reservo- riosanimales(felinos: toxoplasma; 1. Iniciar unagestación unamujer enferma o portadora de
un agenteinfeccioso.
productosdeaborto dema- míferos: listeria).
2. Adquirir unaenfermedadinfecciosaunamujer gestantesuscep-
tible.
Profilaxis comunitaria 3. Reactivacióndeprocesoinfecciosolatenteengestante.
4. Sólo2y3.
Rechazar donantesdesangreyórganosqueseanseropositi-
5. 1+ 2+3.
vos(VHB, VHC,HIV, CMV), provenientes de
zonasendémicas (plasmodium, tripanosoma) o
quehayanpadecido enfermedad (hepatitis).
Control serológico sistemático a población de riesgo: 88
ges- tantes (VHB,HIV, CMV, Toxoplasma,Sífilis); adictos a No constituyenun grupode riesgopara adquirir enfermedadesdetrans-
drogas parenterales (VHB, VHC,HIV, Sífilis); donantes de misiónparenteral:
órganos (VHB,VHC,HIV).
1. Adictosadrogasdevíaparenteral quecompartenjeringuillas.
Vacunaciónsistemáticaengruposderiesgo(VHB). 2. Receptoresdecórneashomólogas.
Utilizaciónsistemática dematerial quirúrgico, de curas, 3. Personalsanitario.
de exploración y diagnóstico clínico desechable, de 4. Compartirvasosyvajillasconenfermos.
un solo uso, esterilizandoadecuadamenteel 5. Hemofílicos.
nodesechable.
Control sanitario y tratamiento adecuadode los
productos animales(abortos: listeria). 89
Control de enfermos, portadores y sus contactos Noesunmétododecontrol deenfermedadesdetransmisiónparenteral:

Declaracióna lasautoridadessanitarias. 1. Declaracióna lasautoridadessanitarias.

2. Detecciónprecozdeportadoresyenfermos.
Detecciónprecozdeportadoresyenfermos.
3. Vacunaciónsistemáticaagruposderiesgo.
Investigaciónactiva de todoslos receptores de 4. Usodematerial dedesechable.
productos hemoderivadosinfecciosos, búsquedadel donante. 5. Todossonmétodosdecontrol válidos.
Aislamiento: precaución universal ante fluidosorgánicosy
sangre de losportadoresy enfermos,
usandomedidasdepro- tecciónadecuadas.
Tratamiento adecuadode enfermos (sífilis, listeriosis,
toxo- plasmosis,SIDA).
 Capítulo XIII

ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES

Indice
Enfermedades no transmisibles Valoración higiénico-sanitaria del entorno

ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES cenperjuicio social importante:Gastosdeasistencia

congran utilizaciónderecursos, pérdidao disminucióndel
Características rendimentoo capacidadesdel individuo, conrepercusión
Multicausalidad: causadaspor factoresa tanto en la calidad de vida como en su autonomía, y
vecescomplejosy muchasvecesmal definidos, dependencia (necesidadde
confactoresde riesgoasociados al proceso. cuidadosporperíodosprolongados).
Nodemostradounagente infecciosoensuetiopatogenia. Influencia de factoressociales: la formadevidaen la
Importanciasocial: adquierenuna importanciaespecial socie- dad (alimentación, sedentarismo, hábitos, entorno)
da- influyede
dossusefectos en el senode la sociedad, especialmente maneraclaraenlapresentacióndelosprocesos.
en paísesdesarrollados.
Control y prevención
Epidemiología Definición de caso
Altamortalidad: procesosconalta letalidady Para intentar incidir sobre un procesoes importante
quevaríanse- gún la población estudiada, conunaclara saber exactamentea quiéndirigir la
influencia del nivel socioeconómico. Las intervención,definiéndoseel ca- soapartir deunoscriterios:
causasdemuerte en países industrializa- dos(tablasXI Criterio clínico: síntomasy signosquedeterminanel
yXII)sonmuydistintasa lasdelospaísesenvías de proce- so.
desarrollo, dondepredominanlasenfermedadestransmisi- Criterio estadístico: definición de
bles. normalidad/anormalidad segúnunosparámetros
Altamorbilidad: procesosquesin teneralta letalidad, estadísticospoblacionales determina- dos.
tienen unaaltaprevalencia. Criterio pronóstico: característicasquedefinenel riesgode
Cronicidad del proceso: dadaslas característicasy producir enfermedaddeun factor etiológicoante
conse- unaeventual exposición.
cuenciasdelproceso,sinrepercutirsobrelamortalidad,produ-

193
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

TABLA XI
Primeras 5 causas de mortalidad en países industrializados,
por grupos de edad y sexo

1.ª causa 2.ª causa 3.ª causa 4.ª causa 5.ª causa

Grupos de edad
<1 año Perinatal Malformaciones Accidentes Cardíacas Sepsis
1-14 Accidente Cáncer Malformaciones Cardíacas Violencia
15-34 Accidente Suicidio Homicidio Cáncer Cardíacas
35-54 Cáncer Cardíacas Accidente AVC Hepatopatía
55-64 Cáncer Cardíacas AVC EPOC Accidente
65-74 Cardíacas Cáncer AVC EPOC Diabetes
75-84 Cardíacas Cáncer AVC EPOC Neumonía
>84 años Cardíacas AVC Cáncer Neumonía Aterosclerosis

Población de EE.UU.

Sexo
Hombres Cardiopatía Cáncer Otras enf. AVC Causa externa
isquémica aparato (a)
circulatorio
(%) 29,0 23,8 8,5 6,4 4,4
Mujeres Cardiopatía Cáncer Otras enf. AVC Malos
isquémica aparato resultados
circulatorio embarazo (b)
(%) 26,1 24,1 10,9 10,5 3,3

Fuente: Maladies chroniques au Canada, vol. 5, n.° 1, 1984

(a) Todos los accidentes (excepto los de circulación con vehículos a motor), envenenamientos y actos
violentos (menos suicidios) y
(b) Incluidos nacidos muertos.

Global
Total Enf. aparato Cáncer Enf. aparato Causas Enf. aparato
circulatorio respiratorio externas (a) digestivo
(%) 40,7 23,9 9,7 5,7 5,7
Fuente: Defunciones según causas de muerte en España 1990. INE 1993.
(a) Causas externas de traumatismos y envenenamientos.

Criterio operacional: ante unaeventual dificultaden la Intervención

pre- cisión diagnóstica de un procesociertos datos
Son lasmedidasde actuacióna nivel comunitario ante
específicoso muy relacionadosal procesopuedenservirnos
un procesoquepuedeprevenirse, estabilizarseo mejorar su
de despistaje del mismo(testdedespistaje). pro- nóstico.Se realizaa
travésdeprogramasespecíficosparaca-
194
daproblema(oproblemasrelacionados).La realizacióndeuna
intervenciónmedianteprogramasdependedel denominadoPE- 90
ARL:
¿Cuálnoesunacaracterísticaposible de la epidemiologíageneral de las
enfermedadesnotransmisibles?:
Propriety
1. Generalmentemulticausal.
Convenienciao pertinencia del programa 2. Nodemostradoagente infecciosoensuetiopatogénia.
teniendoencuen- tael 3. Pocainfluenciasocial.
conjuntodenecesidadesdelapoblación. 4. Altamorbilidad.
5. Cronicidaddelproceso.
Economic
91
Queseaeconómicamente posible para la
Lasprimerascausasdemortalidadenmenoresde1añoes:
poblaciónquetie- nequesufragarlo teniendoencuenta
losbeneficiospotencia- les. 1. Perinatal.
2. Accidentesdomésticos.
3. Cáncer.
Acceptability
4. Malformacionescongénitas.
Queseaaceptablepor lapoblaciónal quevadirigido. 5. Ningunadelasanteriores.

Resources 92
Laprimeracausademortalidadenpaísesdesarrolladoses:
Quesedispongaosepuedadisponer de
losmediosadecua- dossi éstosexisten. 1. Cáncer.
2. Accidentesdetráfico.
Legislation 3. Enfermedadesdelaparatorespiratorio.
4. Enfermedadesdel aparatodigestivo.
Queel entorno legislativoy/o políticoseaadecuadopara 5. Enfermedadescardiovasculares.
su aplicación.
93
Niveles de intervención De loscriteriosdepotabilidaddel aguaqueseenumeran, ¿cuáles inco-
rrecto?:
Segúndondesepretendaincidir teniendoencuenta la sus-
ceptibilidaddel procesoy la acciónde 1. Carenciadeolor, sabor ymaterialesensuspensión.
2. Temperatura9-12°C.
losagentesetiológicos y/ o
3. Dureza7,5-
factoresderiesgorelacionados: 30°(gradoshigrotimétricosfranceses). 4.
pH8-10.
Sobre la población 5. <10coloniasdeenterobacteriaspor 100mililitros.
Aumentandoenla poblaciónla resistenciaal/a
losagente/s etiológico/s o disminuyendosu 94
susceptibilidad(p. ej., fluora- ciónycaries). Cuandosepretendeintervenir enunacomunidadconprogramasespecífi-
Protegiendoa la población susceptible del contacto cospara el control de unaenfermedad(o enfermedadesrelaciona-
das)se debentener en cuenta una serie de factores
conel agenteetiológico(p. ej., cariesycepillado).
relacionados conla comunidadala cual vadirigido.¿Cuál de
lossiguientes facto- resnosetieneencuenta?:
Sobre el agente etiológico o factores de riesgo
1. Convenienciaopertinenciadel programateniendoencuentael
Aislandoal agenteetiológico: estableciendounabarreraen- conjuntodenecesidadesdelapoblación(propriety).
treel agentey lapoblación(p. ej., 2. Queseaeconómicamenteposiblepara la comunidadquedebe
fuentesradiactivascorrecta- menteaisladas). sufragarlo(economic).
Modificandoel agente: al reducir la 3. Queseaaceptadopor lacomunidada la
quevadirigido(accep- tability).
cantidaddeagentesse modifica el efecto sobre la
4. Quelacomunidadparticipeactivamentey deformaadecuadaa
población/individuo(Rx blandos, tabacobajoennicotina) sunivel deposibilidades(rationally).
5. Queel entorno legislativoy/o político seaadecuado(legisla-
VALORACION HIGIENICO-SANITARIA DEL tion).
ENTORNO

Esel estudiode la influenciade

losfactoresambientalesen el nivel
desaluddelosindividuosydelacomunidadydecómo
estaúltima influyeenelentorno.
195
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

TABLA XII
Tasas de mortalidad por 100.000 habitantes en España, 1993. (I.N.E.)

Hombres Mujeres Total

Enf. aparato circulatorio 319,91 375,20 352,01

Enf. cerebrovascular (AVC) 92,71 128.72 111.05
Cardiopatía isquémica (Cl) 102.88 71.63 86.97
Tumores malignos 216,25 137,76 176,33
Cáncer broncopulmonar 66,22 6,65 35,89
Cáncer de mama 27,21
Enf. aparato respiratorio 102,63 64,08 83,00

Causas externas 73,26 24,49 49,43

Accidentes de tráfico 32,23 9,20 20,51
Enf. digestivas 58,28 38,87 48,39
Cirrosis hepática 28,89 11,93 20,26

Características del entorno Factores determinantes de salud ambiental

Biotipo es el complejo inerte de unazona
fisicoambiental dondese desarrolla la vida de Determinantes biológicos
unacomunidadbiótica (tabla XIII). Factoresgenéticos(edad, sexo, carga genética),
Comunidadbiótica(biocenosis)es la agrupacióndeseresvi-
susceptibi- lidado resistenciapersonal aenfermedades,
vos(animaleso vegetales)queexisten ligadosa un
ambiente por dependenciasrecíprocas. etc.
Ecosistema o sistema ecológico es el conjunto de
organis- mosvivientesy de ambiente inerte quese Determinantes ambientales
influyenrecíproca- mente.
Medio y condicioneslaborales, entorno fisicoquímico, socio-
Contaminantes del entorno cultural, familiar, político, condicioneseconómicas, etc.
Contaminacióneslapresenciaenel ecosistemade factores
o sustancias(contaminantes)encantidad, concentracióny en Capacidad de adaptación individual al medio
unperíodode tiempocapazdecausar molestiasy Capacidaddereacción, recursospersonales
amenazarla vidaosaluddelabiocenosis.
(educación,ha- bilidadmanual, imaginación, creatividad,
Loscontaminantespuedenser denaturaleza:
inteligencia ...), etc.
— Física: ruidos, vibraciones, accidentes,
radiacionesio- nizantes,etc. Hábitos de vida
— Química:plomo,
flúor,CO,SO2,nitritosynitratos,adi- tivos,etc. Tabaquismo,alcoholismo, sedentarismo, etc., o ejercicio
— Biológica: bacterias, virus, fí- sicoregular, alimentaciónequilibrada, etc.
protozoos,metazoos,hon- gos,etc.
— Psicosociocultural: violencia, dependencias,
bajo nivel socioeconómico, paro, Sistema de atención sanitaria
delincuencia, etc. Capacidaddelsistema en detectar y resolverlas necesida-
desdesaludindividual ycolectiva.
196

TABLA XIII
Caracteristicas principales de algunos elementos del entorno humano
Criterios de potabilidad del agua
Caracteres
organolépticos
Caracteres químicos
Caracteres
microbiológicos
Características de la atmósfera
Composición química
Propiedades físicas
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA
Y SALUDPREVENTIVA
PUBLICA
Y SALUD PUBLICA
44
— Carencia de olor, sabor y de materias en suspensión.
— Color: <1 mg./L. (patrón de platino-cobalto).
— Turbidez: <1 UN (unidad nefelométrica patrón de
formalina).
— Temperatura: 9-12°C.
— pH 6-8
— Ausencia de CO2 libre y de nitritos.
— Dureza: 7,5-30° (grados higrotimétricos franceses).
— <10 colonias/ml. (sembrada a 37°C durante 48 horas)
— Ausencia total de elementos formes, parásitos y/o agentes`
patógenos.
— Colimetría: <10 enterobacterias/100 ml.
— Ausencia de Streptococcus faecalis y de clostridios sulfito-
reductores en 100 ml.
— Oxígeno (21%), nitrógeno (78%), anhídrido carbónico
(0,03%), argón (1%) y otros gases raros (neón, helio, kriptón,
hidrógeno, xenón, metano, dióxido y monóxido de nitrógeno),
vapor de agua y ozono.
— Presión atmosférica (760 mmHg. a nivel del
mar).
— Movimientos de aire.
— Calor.
— Radiaciones (infrarrojo, luz visible, ultravioletas).
— Potencial eléctrico.
95
¿Cuálde lossiguientes factoresnoesundeterminante desaludambien-
tal?:
1. Factoresgenéticos.
2. Característicasdelentorno.
3. Hábitrodevida.
4. Capacidaddeadaptaciónalmedio.
5. Todosloson..
197
 Capítulo XIV

ORGANIZACION Y
PLANIFICACION
SANITARIA

Indice
Objetivos de un sistema sanitario Planificación sanitaria
Atención primaria de salud (APS)

OBJETIVOS DE UN SISTEMA SANITARIO — Accesible: accesode la poblaciónal sistemasin

difi- cultades.
— Equidadyaccesibilidadadecuadas. — Basadaenel trabajo enequipo: atenciónpor
— Garantíadel nivel derentadelosciudadanos. equipos deprofesionalesmultidisciplinar.
— Eficaciamacroymicroeconómica. — Comunitaria y participativa: atención de
— Mejorasenel niveldesalud. problemas colectivos, conparticipación de la
— Satisfaccióndelosusuarios. comunidaden la planificación,
programaciónyejecución.
ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) — Programada y evaluable:
actuacionesprogramadas, conobjetivosy
Elementos conceptuales mecanismos de evaluaciónestableci-
dosclaramente.
LaAPShadeser:
— Docentee investigadora: con actividadespre
— Integral: consideraciónbiopsicosocial del individuo. ypost gradoy para formacióncontinuadae
— Integrada: interrelación entre todaslas estructuras investigaciónen materiasdelpropioámbito.
y nivelesdel sistemasanitario.
— Continuadaypermanente:a lo largode la Actividadades propias de la APS
vidadelas personas, — Diagnósticoy tratamientodelasenfermedades.
ensusdistintosámbitosycircunstancias.
— Prevenciónprimaria, secundariay terciaria.
— Activa: trabajo activo de los profesionales en
— Atencióncontinuada.
todos los aspectos: asistencia y prevenciónde la
— Atencióndomiciliaria.
enferme- dadypromocióndelasalud.
— Educaciónsanitaria.
— Vigilanciaepidemiológica.
198
 — Diagnósticodesaludcomunitaria.
96
Aspectos organizativos de la APS Noesunobjetivodeunsistemasanitario:
Equipo de Atención Primaria (EAP) 1. Equidaddelosusuarios.
2. Eficaciamicroymacroeconómica.
Es la estructura organizativa y funcional constituida por
3. Atencióncontinuada.
el conjunto deprofesionalessanitariosy no 4. Accesibilidaddelosusuarios.
sanitariosquedesa- rrollande formacontinuaday 5. Satisfaccióndelosusuarios.
compartida las funcionesy acti- vidadespropiasde la
APSenel senodeunacomunidaddeter-
minada(lacorrespondienteaunaZonaBásicadeSalud). 97
Centro de Salud (CS) Noesunaactividadpropiadelaatenciónprimariadesalud(APS):
1. Diagnósticoy tratamientodelasenfermedades.
Estructura físicay funcional de la APSen la queel
2. Prevenciónprimaria, secundariay terciaria.
EAPde- sarrollaunaparte importantedesusactividades. 3. Atencióncontinuada.
4. Vigilanciaepidemiológica.
Zona Básica de Salud (ZBS) 5. TodassonactividadespropiasdelaAPS.
Es la estructuramáselemental y operativaen APS,
ámbito deactuacióndeunEAP, formadapor 98
unacomunidadde5.000 a
25.000personasconisócronasmáximasal CS demenosde UnaZonaBásicadeSaludes la estructuramáselemental y
30minutos. operativaen atenciónprimariadesalud, esel
ámbitodeactuacióndel Equipode AtenciónPrimaria,yestá
formadaporunacomunidadde:
Area Básica de Salud
Estructura organizativa superior del sistema sanitario 1. 5.000a25.000personas.
2. 25.000a75.000personas.
que englobadiversasZBScolindantes afinesen
3. 75.000a100.000personas.
diversosaspectos y conunapoblaciónmayor 4. 100.000a200.000personas.
de200.000ymenor de250.000ha- bitantes, conpropio 5. 200.000a250.000personas.
hospital y servicio deatenciónmédicaes-
pecializadadereferencia.

PLANIFICACION SANITARIA

99
Plan de salud UnaAreaBásicadeSalud:
Se caracteriza por:
— Preparar el futurosanitariodeunacomunidadapartir
delasnecesidadespresentesenestacomunidad.
— Ser la racionalizaciónde la toma dedecisionesen
la elecciónde técnicaso selecciónde prioridades,
apli- cablea cualquier actividadsurgidaenel
senodeuna comunidad.
— Tenercarácterpermanenteydinámico.
— Estar influida por el contexto sociopolítico en 100
elque sedesarrolla(políticasanitaria).
Unplandesaludsecaracterizapor:
Programa de salud
Es unprocesoconstituidopor unaserie deactividadesdiri-
gidasaobtener unosfinespreestablecidos.
Etapas en la programación
Análisis de la situación
Marcode referencia, serviciosdesalud,
estadodesaludde lacomunidad.
1. EslomismoqueunaZonaBásicadeSalud.
2. Es la estructuraorganizativamáselemental de la
AtenciónPri- mariadeSalud.
3. Cubreunaáreageográficahabitadapor 5.000a 25.000perso-
nas.
4. Tienesupropio hospital yservicio deatenciónmédicaespecia-
lizada.
5. Todassonciertas.
1 Tenercaracterpremanenteydinámico.
2 Serevaluable.
3 Noestar influenciadopor el contextosociopolíticoenel
quese desarrolla.
4 Serla racionalizacióndelatomadedecisiones.
5 Seraplicableacualquieractividadsurgidaenel senodela co-
munidad.
199
ORGANIZACION Y PLANIFICACION SANITARIA

Establecimiento de prioridades vención primaria, secundaria, prevención terciaria o

Segúnla importanciadel problemay de ges- tión).
lavulnerabilidaddeser Ejecución
resueltoconunprogramadeactuaciónespecífico.
Evaluación
Formulación de objetivos — De lanecesidaddelprograma.
— De la pertinencia o adecuacióna la solucióndel
Para establecersu jerarquización, delimitar los finesa pro- blema(recursos,proceso).
al- canzare instrumentalizarlaevaluación. — De los resultados(efectividad:
consecuenciasdel pro- grama en el conjunto
Selección de recursos de la poblacióndiana, eficacia: efectosdel
programasobre los individuosyeficiencia:
Humanos, materialesy financierosy de relaciónobjetivos/recursos).
actividades(pre-

BIBLIOGRAFIA
AHLBOM, A.; NORELL, S.: «Fundamentos de epidemiolo-
gía». 2.ª ed. español. Madrid: Siglo XXI de España,
1988.
BENENSON, A. S. (ed.): «Control of communicable disea-
ses in man». 15th. Ed. Washington: American Public
Health Association, 1990.
JENICEK, M.; CLÉROUX, R.: «Epidemiología: principios,
técnicas y aplicaciones». Barcelona: Salvat, 1987.
LLOBERA CÀNAVES, J.; PAREJA BEZARES, A.; ESTEVA, M.:
«Curs de Salut Pública de la SBMFIC». Palma de
Mallorca, 1994.
PIÉDROLA, G.; DEL REY, J.; DOMINGUEZ, M.; CORTINA, P.;
GALVEZ, R.; SIERRA, A. Y cols.: «Medicina preventi-
va y salud pública». 9.ª ed. Barcelona: Ediciones
Científicas y Técnicas, 1992.
RODRIGO TAPIA, J. P.; SANZ RUBIALES, A.; RODRIGUEZ
DIAZ, E.: «Salud Pública». En: Manual intensivo pa-
ra el examen M.I.R. 2.ª ed. Madrid: Luzán-5; 1063-
1117, 1993.
VAQUERO PUERTA, J. L.: «Salud pública». Madrid:
Pirámide; 35-55, 1989.
VILANOVA JUANOLA, J. M.: «Inmunizacion activa: vacu-
naciones». Barcelona: EMA, 1993.
200