AGRICOLA CERRO PRIETO - PANAMERICANA NORTE KM. 773.

PACANGA, CHEPEN, LA LIBERTAD) LA LIBERTAD - CHEPEN ACP-R-MAQ-001

CHECK LIST DE INSPECCIÓN DE TRACTORES Revisión 1

EQUIPO RESPONSABLE DE INSPECCIÓN

MODELO TECNICO
SERIE LUGAR
HOROMETRO ENTRADA SALIDA FECHA TURNO DIA NOCHE

EFECTUADO EL SERVCIO DE: PM1 PM2 PM3 CORRECTIVO VISITA

NIVELES DE FLUIDOS (% de llenados) PRESENCIA DE FUGAS NO SI

ACEITE DE MOTOR ACEITE DE MOTOR
ACEITE HIDRÁULICO ACEITE HIDRÁULICO
ACEITE DE TRANSMISION DELANTERA ACEITE DE TRANSMISION DELANTERA
REFRIGERANTE REFRIGERANTE
AGUA RADIADOR AGUA RADIADOR
COMBUSTIBLE COMBUSTIBLE

LUCES: Bien (/) Mal (x) IZQ. DER. CABLEADOS Y FUSIBLES OK RE MAL FA
DELANTERAS DELANTERAS
POSTERIORES POSTERIORES
NEBILINEROS NEBILINEROS
DIRECIONALES DELANTEROS DIRECIONALES DELANTEROS
INTERMITENTES Y DE PELIG INTERMITENTES Y DE PELIGRO POETERIORES
DE CABINA (INTERIOR Y TAB DE CABINA (INTERIOR Y TABLERO
FARO PIRATA FARO PIRATA
CIRCULINA CIRCULINA
INDICADORES DE TABLERO DE CONTROL OK RE MAL FA ACCESORIOS Y EQUIPOS DE SEGURIDAD OK RE MAL FA
INDICADOR DE NIVEL DE ACEITE RADIO/CASSETTE
INDICADOR DE NIVEL DE COMBUSTIBLE ALARMA DE RETROCESO CLAXON
INDICADOR DE TEMPERATURA DE AGUA CINTURAN DE SEGURIDAD
HOROMETRO ESPEJOS LATERALES DERECHO
TACOMETRO BATERIA, BORNES Y CABLES
INDICADOR DE TEMPERATURA DE TRANSMISION CHAPA DE CONTACTO
INDICADOR DE TEMPERATURA DE STMA HCO LIMPIA PARABRISAS
OTROS GUARDAS DEL VENTILADOR
ESTADO GENERAL DEL MOTOR OK RE MAL FA GUARDAS DE MOTOR
SISTEMA DE ADMISION EXTINTOR
SISTEMA DE COMBUSTIBLE OTRO SISTEMA DE EQUIPO OK RE MAL FA
SISTEMA DE ESCAPE SISTEMA DE TRANSMISION
MANGUERAS DE AGUA DE MOTOR SISTEMA ELECTRICO
TAPAS DEL RADIADOR / ACEITE DE MOTOR SISTEMA HIDRAILICO
TAPA DE ACITE HCO / DEL COMBUSTIBLE ESTADO DE NEUMATICOS (%) USO
OTROS OK RE MAL FA LLANTAS DELANTERAS
BARRA DE TIRO LLANTAS POETRIORES
PIN DE ENGANCHE
BARRA DE TRES PUNTOS
CONTRAPESAS
CABINA PUERTA
ACOPLES
CILINDROS HIDRAULICO
ESTADO DGENERAL DE PINTURA
CHASIS
BATERIA OK CORRECTO MAL MALO
LEYENDA
CAPOT RE REGULAR FA FALTALTE

VALIDACIONES
(1) El Supervisor de Maquinaria, al firmar el presente Check List de inspección de tractor, valida que cada una de los ítems consignados en el formulario es fiel a la realidad, teniendo el presente
documento tras su firma la calidad de declaración jurada del estado de la maquinaria entregada a su custodia por el Operador saliente (tractorista).
De encontrar observaciones al funcionamiento de la máquina o el estado de la maquina entregada por el Operador Saliente, el Supervisor de Maquinaria deberá proceder con el retiro del equipo de
aplicación de la operación para su correspondiente mantenimiento, bajo responsabilidad civil y penal que la omisión a esta obligación pueda generar.

(2) El Operador (tractorista)Saliente, con su firma en el Check List valida y hace suyos cada uno de los ítems reparados por el Supervisor de Maquinaria, teniendo el presente documento tras su
firma la calidad de declaración jurada del estado de la maquinaria que hace entrega al Supervisor de Maquinaria.

(3) El Operador (tractorista) Entrante, tiene la obligación de hacer notar en la sección observaciones, cada disconformidad que pueda encontrar corroborando la información declarada por el
Supervisor de Maquinaria y el Operador (tractorista) saliente en el Check List. De no consignar dicha observación y proceder con la firma y retiro del equipo de aplicación, valida y hace suyos cada
uno de los ítems reparados por el Supervisor de Maquinaria, teniendo el presente documento tras su firma la calidad de declaración jurada del estado de la maquinaria que hace entrega al
Supervisor de Maquinaria.

OBSERVACIONES:

Supervisor de Maquinaria Operador(tractorista) de Sanidad Saliente Operador(tractorista) de Sanidad Entrante

Nombre: Nombre: Nombre:

DNI: DNI: DNI:

Nota: Con su firma, el presente documento tiene calidad de declaración jurada. El dar información falsa al empleador para obtener una ventaja o causar un perjuicio es causal de despido, conforme
el artículo 25° del Decreto Supremo N° 003-97-TR, Ley de Productividad y Competitividad Laboral.