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Higuerote, 04 de Enero del 2011

Sres. MAFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS

Yo, Hassan Hussien Issa, portador de la C.I. N: E-84.474.073;

propietario

del

vehculo marca Toyota, modelo Fortuner, ao 2009, color: Plata y Placa N: AD317AM declaro que estacion mi vehculo el da 4/01/2001 a las 10:39am, en el Estacionamiento MOTA, C.A. R.I.F. J-29412043-1 ubicado en Calle Comercio Nro. 10, Higuerote Edo. Miranda. Aproximadamente a las 4:00pm, fui informado por el propietario del estacionamiento de que mi camioneta haba sido chocada por accidente contra una columna. En dicho choque resultaron daados: el retrovisor del lado del piloto (izquierdo) y el parachoques delantero.

Se despide de ustedes, atentamente: ______________________________ Hassan H. Issa, C.I. N: E-84.474.073

Nota: Anexo copia de mi cdula, certificado mdico, licencia de conducir y carnet de circulacin del vehculo.

Higuerote, 04 de Enero del 2011

Sres. MAFRE LA SEGURIDAD, C.A. DE SEGUROS

Yo, Wilfredo Jos Guillen, titular de la C.I. N. V-10.903.799, en mi calidad de Parquero en Estacionamiento MOTA, C.A. R.I.F. J-29412043-1. Hago constar que el da 04/01/2011 aproximadamente a las 4:00pm, tuve un accidente al mover el vehculo marca Toyota, modelo Fortuner, Placa N: AD317AM, ya que, dicha camioneta estaba trancando a otro carro. El accidente ocurri mientras yo daba retroceso al automvil; y no me percat de que estaba muy cerca de una columna, por lo que choqu contra ella y da el retrovisor del lado izquierdo y el parachoques delantero del vehculo.

Sin ms a que hacer referencia, se despide de ustedes, Atentamente

__________________________ Wilfredo Guillen C.I.: 10.903.799

Nota: Anexo copia de mi cdula, certificado mdico y licencia de conducir.