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EMPRESA

CUESTIONARIO DE SALUD INCORPORACIÓN TRABAJADORES/AS (COVID-19)

Nombre Apellidos

Fecha de nacimiento Edad

LUGAR DE RESIDENCIA

Dirección CP
Municipio Provincia País
Correo electrónico Teléf.

DATOS DE LA EMPRESA

Dirección CP
Municipio Provincia País

INFORMACIÓN CLÍNICA
N/S No Sí

Presenta síntomas (especialmente fiebre, tos, dificultat respiratoria) compatibles con COVID 19

¿Ha presentado síntomas (especialmente fiebre, tos, difucultad respiratoria) compatibles con el COVID 19 los
últimos 14 días?

¿Ha tenido contacto cercano de alguna persona posivito al Sars.cov.2 los últimos 14 días?

¿Le han hecho alguna prueba de diagnóstico por COVID 19 los últimos 14 días?

OBSERVACIONES

Declaro, bajo mi responsabilidad, la veracidad de los datos proporcionados.

Fecha y signatura: ____________________________________

Fecha y signatura: ____________________________________

Información sobre protección de datos personales. De acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la legislación vigente en materia de protección de datos, se
informa del tratamiento de los datos personales que contiene este cuestionario. Finalidad del tratamiento. Seguimiento actuaciones para garantizar el control y la
seguridad de la población, en relación con el Real Decreto 464/2020, de 14 de marzo, por el cual se declara el estado de alarma para la gestión de la crisis sanitaria
ocasionada por el COVID-19. Responsable del tratamiento la empresa.

Documento facilitado por Gestores de Prevención,s.l.