Historia Clínica

Fecha:
Número de Expediente:

DATOS PERSONALES

Nombre:
Edad: F M sexo:
CURP: ___________________________________
Fecha de Nacimiento:
Escolaridad:
Nombre del cuidador o cuidadora_________________________________________________________
Dirección:
Teléfono: celular
Email:
Motivo de consulta

Antecedentes de Salud y Enfermedad

Problemas Actuales
Diarrea: Si No Por cuanto tiempo:
Nauseas /vomito: Si No Por cuanto tiempo:
Estreñimiento: Si No Por cuanto tiempo:
Colitis: Si No Otra:
Padece alguna enfermedad patológica: Si No ¿Cual?
Toma laxantes antiácidos o Si ¿Cuál? Dosis
No
analgésicos:
¿Padece Diabetes Mellitus? Sí No Tipo 1 Tipo 2
¿Desde hace cuánto?
Hiperglucemia Si No
Hipoglucemia Si No
¿Padece Hipertensión? Si No
¿Desde hace cuánto?
¿Ha recibido alguna cirugía? Si No ¿Cuál? Tiempo
 Historia Clínica

Antecedentes Abuelos Abuelos

Mamá Papá
heredofamiliares Maternos paternos
Diabetes Mellitus S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Sobrepeso S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Obesidad S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
HTA N No No sé N No N No sé
Si Si No Si Si
o sé o sé o
Triglicéridos elevados S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Colesterol elevado S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Cáncer S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Toxicomanías S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad neurológica N No No sé N No N No sé
Si Si No Si Si
o sé o sé o
Malf.congenitas S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad renal S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad cardiaca S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o