Historia Clínica

Fecha:
Número de Expediente:

DATOS PERSONALES

Nombre:

Edad: M F sexo:

CURP: ___________________________________

Fecha de Nacimiento: Estado civil:

Escolaridad: Ocupación:

Dirección:

Teléfono: celular

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Motivo de consulta
 Historia Clínica

Antecedentes de Salud y Enfermedad

Problemas Actuales
Diarrea: Si No Por cuanto tiempo:
Nauseas /vomito: Si No Por cuanto tiempo:
Pirosis: Si No
Estreñimiento: S N Por cuanto tiempo:
i o
Colitis: S N
i o
Gastritis: Si No
Úlcera: S N
i o
Otra:
Padece alguna enfermedad Si ¿Cual?
No
patológica:
¿Toma algún medicamento? Si N ¿Cuál? Dosis ¿Desde hace cuánto?
o
¿Padece Diabetes Mellitus? Sí Prediabete
No Tipo 1 Tipo 2 Gestacional
s
¿Desde hace cuánto?
Hiperglucemia Si No
Hipoglucemia Si No
¿Padece Hipertensión? Si No
¿Desde hace cuánto?
¿Ha recibido alguna cirugía? Si No ¿Cuál? Tiempo

Aspectos ginecológicos
Embarazo actual Si N SDG Referido por paciente ( ) Por FUM ( )
o
Anticonceptivos orales Si N ¿Cuál? Dosis
o
Climaterio Si N Fecha
o
Terapia de reemplazo Si N ¿Cuál? Dosis
hormonal o

Antecedentes Abuelos Abuelos

Mamá Papá
heredofamiliares Maternos paternos
Diabetes Mellitus S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Sobrepeso S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Obesidad S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
HTA N No No sé N No N No sé
Si Si No Si Si
o sé o sé o
Triglicéridos elevados S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Colesterol elevado S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
 Historia Clínica

Cáncer S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Toxicomanías S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad neurológica N No No sé N No N No sé
Si Si No Si Si
o sé o sé o
Malf.congenitas S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad renal S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o
Enfermedad cardiaca S N No S No sé N No S N No sé
No Si
i o sé i o sé i o

Indicadores Bioquímicos
Se solicitaron S N ¿Cuáles?
análisis i o
Datos Bioquímicos
relevantes