Universidad

Autónoma De
Santo Domingo
(UASD)
Facultad de Ciencias de la Salud. Escuela De
Medicina. Cá tedra De Gastroenterología

Laboratorio de gastroenterología
Sección 01
Sustentantes
José W. Aquino S. 100013362
Leandry Castro C. AF-9531
Maestro:
Nilcaurys Cruz Suarez 100005612
Dr. Danilo Ureña

16 de Junio Del Año 2015

 MISPAS
Ministerio De Salud Pública Y Asistencia Social
HOSPITAL DOCENTE DR. PADRE BILLINI.

HISTORIA CLÍNICA

Nombre Herminia Castro

Edad 78 años
Raza Mestiza
Religión Cristiana
Estado Civil No especificado por la paciente, ni por el Familiar
Ocupación Ama de Casa
Escolaridad Analfabeta
Procedencia Villa Duarte
Residencia Santo Domingo D.N
Fecha de Ingreso 07 De junio de 2015
No. Record

Signos y síntomas de presentación

Hematemesis

Historia de la Enfermedad Actual

Familiar de la paciente refiere, Que el cuadro Clínico, inicio 10 horas previas, a la llegada al
centro, caracterizado por hematemesis discreta, con vomito en borra de café de moderada
continuidad, en número de dos ocasiones, no medicada; motivo por el cual es traída al centro
hospitalario, donde previo a evaluación se decide ingresarla.

Antecedentes Personales Patológicos

Niñez sarampión, varicela de edad no especificada, Parotiditis.
Adolescencia Desconocido por el familiar informante.
Adultez Hipertensión Arterial, de 10 años de diagnóstico. Enfermedad esquizofrénica de un año
de diagnóstico.
Antecedentes Personales no Patológicos

Hospitalario Negado por la paciente.

Quirúrgico Negado por la paciente.
Traumático Negado por la paciente.
Medicamentos Copidogrel 75Mg (1 Tab. C/24 h). Amlodipina 50Mg (1 Tab. C/24 h). Enalapril
20 Mg (1 Tab. C/24 h). Diclofenac (En Cantidades no especificadas por el informante).
Alérgicos Negado por la paciente.
Transfusionales Negado por la paciente.
Antecedentes Gineco obstétricos

Telarquía Desconocido Por El Informante.

Pubarquía Desconocido Por El Informante.
Menarquía Desconocido Por El Informante.
Vida Sexual Activa Desconocido Por El Informante.
Numero De Cónyuge Desconocido Por El Informante.
G4 P3 Ao C1 Desconocido Por El Informante.
FUM Desconocido Por El Informante.

Antecedentes Familiares

Padre Fallecido por causa desconocida por el informante.

Madre Fallecida por Carcinoma Hepático.
Hermanos Dos (2), de los cuales: uno fallecido, por causa desconocida por el informante.
El otro tiene antecedentes de ACV.
Hijos 3 de los cuales; uno con HTA, Otro con Diabetes Mellitus tipo 2, Del tercero no se refiere
patología alguna.

Hábitos tóxicos

Café Una tasa al día, desde la adolescencia hasta la actualidad.

Tabaco En cantidad de frecuencia y tiempo, que el familiar no sabe especificar.
Alcohol Negado por la paciente.
Tisanas Negado por la paciente.

Habitad Casa de Concreto, techada de zinc, baño dentro de la vivienda. Con acceso a agua
potable; recogida de basura realizada por el ayuntamiento.

Revisión por Sistemas

Sistema Nervioso Central Esquizofrenia. Mareo no medicado de tres días de evolución.

Sistema Respiratorio Negado Por el paciente.
Sistema Cardiovascular HTA de 10 años de diagnóstico, medicada actualmente.
Sistema Gastrointestinal Constipación de un día de evolución.
Sistema Genito-Urinario Negado por el paciente.
Sistema Endocrino- Metabólico Perdida de 7 Lb de peso corporal, En aproximadamente 15
días.
Sistema Musculo- Esquelético Artralgia Y Mialgia, generalizada, tiempo que el familiar no
especifica.
Examen Físico
Actualmente paciente con alerta de orientación no Valorable, afebril al tacto, eupneica, la cual
luce agudamente enferma.

Complexión Física
Peso 78 kg
Talla 1.6 M
IMC 30 kg/M2

Signos Vitales
TA: 160/90 MmHg FC: 92 Lat/Min FR: 19 Resp/Min

Cabeza
Normocefalica, Pelo de Buena implantación y distribución, no se Observan masas, no se
observan fracturas ni hundimiento óseo.
Ojos
Simétricos, Pupilas Isocóricas, Fotoreactivas, esclera aictérica, Conjuntiva Palida.
Nariz
Tabique Nasal Central, orificios nasales Permeables, no se observan pólipos, ni secreción de
ningún tipo por las narinas.
Oídos
Pabellón Auricular Normoinserto, conducto auditivo externo permeable, no se observa presencia
de Cerumen, ni de secreciones.
Boca
Labios simétricos, Dentaria Incompleta, a expensas de escoriación parcial, mucosa oral húmeda,
lengua normoglosa, amígdala y hugula no valorable.

Cuello
Cilíndrico, simétrico, móvil, tráquea ubicada centralmente, Pulso Carotideo presente y adecuado,
Vena yugular bilateral no presenta reflujo ni ingurgitación yugular. Glándula Tiroides
Simétricas, sin presencia de nódulos a la palpación.

Tórax
Simétrico, neumodinámico, no se observan, sin retracciones costales, no se observan
laceraciones inferiores ni subcostales.

Ápex
No palpable.

Mamas
Simétricas, no se observan protrusiones, ni retracciones, ni aplanamientos. No se observan
inversión, secreciones o cambios tróficos en el área del pezón.
Corazón
Ruidos cardiacos regulares presentes, sin presencia de soplos cardiacos a la auscultación.

Pulmones
Normoexpansibles, Murmullo vesicular presente y adecuado sin ruidos agregados, frenito bocal
no valorable.

Abdomen
Semigloboso a expensas de panículo adiposo, persitalsis presente, sin dolor a la palpación, no se
observan masas, no se observa Viceromegalia.

Extremidades Superiores
Simétricas y móviles, pulso periférico presente y adecuado.

Extremidades Inferiores
Simétricas y móviles, pulso periférico presente y adecuado.

Piel y Tegumentos
De aspecto Reseco y pálida.

Examen Neurológico
Paciente con alerta de orientación no valorable. Con memoria retrograda y anterógrada y Juicio
crítico no valorable.

DIAGNOSTICO: SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO, secundario a gastritis

erosiva por ingesta de AINES.
SANGRADO GASTROINTESTINAL ALTO

Es la pérdida de sangre originada en el esófago, estómago o duodeno hasta el ángulo de Treitz.

Es una de las complicaciones más graves del aparato digestivo y un frecuente motivo de
hospitalización. Las dos causas más habituales son por úlcera péptica y la secundaria a
hipertensión portal.

La hemorragia puede ser aparente (visible a simple vista) o tan pequeña en cuantía que es
detectable solo microscópicamente o mediante reacciones químicas especificas en las
disposiciones (Hemorragia Digestiva Oculta). Generalmente el termino hemorragia digestiva se
utiliza para referirse a la hemorragia aparente. Aunque la hemorragia oculta es por definición una
hemorragia digestiva. Es aparente la hemorragia digestiva aguda, e inaparente la hemorragia
digestiva crónica.

La hemorragia aguda puede ser discreta, moderada o masiva; esta última constituye una
emergencia médica, ya que pone en peligro la vida del paciente.

El sangrado gastrointestinal alto se caracteriza por vómitos de sangre roja o rojo oscuro,
precedida de náuseas y arqueadas (Hematemesis) y seguidas de la eliminación de disposiciones
pastosas de color negro, brillante y de especial Fetidez (Melena). El sangrado Gastrointestinal
alto se puede manifestar solo por melena, sin hematemesis.

El sangrado Gastrointestinal alto, puede dar rectorragia si el volumen de sangre es grande y el

tránsito intestinal esta acelerado; por su parte, la hemorragia originadas en el yeyuno, íleon e
incluso el colon ascendente, pueden manifestarse como melena si el tránsito intestinal es lento.
Esto dificulta el diagnostico deferencial en ocasiones entre el sangrado gastrointestinal alto y el
sangrado gastrointestinal bajo.

El aspecto de la melena se debe al contacto de la sangre con el ácido clorhídrico del estómago,
con formación de hematina. Para que haya una melena se requiere de una hemorragia de a lo
menos de 60 ml y la presencia de sangre en el tubo digestivo por aproximadamente 8 horas.

En una hematemesis, el color más claro o más oscuro de la sangre dependerá del tiempo de
contacto de ella con el ácido clorhídrico del estómago: si el vómito ocurre inmediatamente
después de la hemorragia, el color será más rojo; si l sangre permanece más tiempo en el
estómago, será rojo oscura o café negruzca. En parte depende también del sitio de la hemorragia:
la hematemesis por varices esofágicas rotas, si el vómito es inmediato, dará sangre roja, en las
lesiones sangrantes del estómago la hematemesis es en general color rojo oscuro.
 MAGNITUD DEL PROBLEMA

 50–150/100.000 /año, es más frecuente en hombres (2,5:1).

 La incidencia aumenta a mayor edad.
 Mortalidad por sangrado gastrointestinal alto en pacientes hospitalizados es del 4 al 14 %
y por SGIA de origen no varicoso es de 1 al 4 %.
 ¼ de los pacientes con várices pueden morir en su primer episodio de sangramiento.
 Los pacientes mueren en mayor medida cuando no se encuentra una causa de sangrado,
siendo esta del 30%.

FACTORES DE RIESGO

 Edad > 60 – 65 años

 Patología concomitante (cirrosis hepática, alteraciones de la coagulación).
 Ingesta de fármacos (antiinflamatorios no esteroidales, anticoagulantes, Aspirina:
Aproximadamente 130% más de riesgo de Hemorragia).
 Antecedentes personales de úlcera.
 Sangrado anterior.
 Ingesta de alcohol

FORMAS DE PRESENTACIÓN:
 Hematemesis: vómito con sangre
 Melena: deposiciones negras con sangre digerida
 Anemia: cuando el sangrado es desapercibido
 Hematoquezia: (ocasionalmente) sangre roja por recto proveniente de tracto digestivo
superior en sangrados masivos y dado que la sangre actúa como laxante esta se mueve a
gran velocidad y se observa un tránsito muy acelerado).

CAUSAS
Las dos causas más frecuentes de sangrado gastrointestinal alto son la úlcera péptica (duodenal
o gástrica) y la secundaria a hipertensión portal, representando el 50 y el 25 % de los ingresos,
respectivamente.

Ulcera péptica: Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia de la pared gástrica,
cuya profundidad alcanza a la muscular propia, y pueden estar situadas en cualquier segmento
del esófago, estómago o duodeno.
Erosiones: Una o más lesiones consistentes en pérdida de sustancia, cuya profundidad no
sobrepasa a la submucosa, y pueden estar situadas en cualquier segmento del esófago, estómago
o duodeno.

Lesión de Mallory-Weiss: Desgarro de la mucosa del esófago distal y cardias, secundario a la

hiper presión producida por vómito. El cuadro clásico es la instauración de náuseas, vómitos o
arcadas de tos, como antecedente previo a la hematemesis. Se describió clásicamente en
pacientes alcohólicos. Generalmente el sangrado se detiene de forma espontánea, pero en una
tercera parte de los casos se precisa una endoscopia terapéutica.

Várices esofágicas: Dilataciones venosas del plexo submucoso del esófago que aparecen para
descomprimir el sistema venoso portal.

Lesiones angiodisplásicas: Dilatación de pequeñas arterias y capilares que dan origen a una
variedad de angiomas (cada vez se ve más) y que pueden estar situados en cualquier parte del
tubo digestivo.

Lesión de Dieulafoy: Vaso sanguíneo superficial en la submucosa (anormal) de gran tamaño que
se rompe. La localización más frecuente es en la parte alta del estómago, cuerpo gástrico o
fundus. Por ello, cuando cede la hemorragia es muy difícil de visualizar.

Esofagitis: Inflamación del tercio inferior de la mucosa esofágica producido usualmente por
reflujo gastro - esofágico. Únicamente en esofagitis graves se presenta una HDA y es raro que
precise tratamiento endoscópico.

Water melon stomach: Ectasia ductal aguda vascular de capilares submucosos con trombos de
fibrina.

GRUPOS DE RIESGO

Grupos de riesgo Causa

Bajo riesgo Mallory – Weiss; esofagitis; lesiones
agudas.
Riesgo medio Ulcera péptica
Alto riesgo Várices esofágicas; origen no
determinado, es decir no encontrar la
causa.

DIAGNÓSTICO:
De la hemorragia y lugar de origen
Anamnesis y examen físico:
Debe incluir tacto rectal, pulso y PA en decúbito y sentado si procede.

Endoscopía digestiva alta:

Se procurará realizarla precozmente (Dentro de las 12 horas del tiempo 0 de sangrado), una vez
se haya logrado remontar al paciente y cuando éste se encuentre estable hemodinámicamente.
Siempre que sea posible se efectuará con sedación del paciente.

10–20 % de los casos no se logra precisar el diagnóstico, dado que algunos sangrados están muy
ocultos o se encuentran en la 2ª porción del duodeno, donde no llega el endoscopio.

Clasificación de Forrest:
Es una de las clasificaciones endoscópicas más utilizadas para preveer resangrado.

Tipo de Hemorragia Riesgos de resangrado

Forrest I: Sangrado 80 a 100 %
activo.
I.a. Sangrado en chorro
I.b. Escurrimiento
continuo
Forrest II: Con 50 a 80 %
estigmas de sangrado 20 a 30 %
II.a. Vaso visible 5 a 10 %
II.b. Coágulo pardo
adherente
II.c. Coágulo plano de
base negra
Forrest III: Sin 1a2%
estigmas de sangrado
III. Lesión de lecho
limpio.

Arteriografía
Su indicación se halla limitada a aquellos pacientes con SGIA que presentan una hemorragia
persistente y no ha podido localizarse su origen por endoscopia alta o baja, y que, por su
gravedad, resulta necesario llegar a un diagnóstico de la lesión. Además de su valor
diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante;
para ello se debe practicar primero una arteriografía selectiva y una vez localizado el vaso
sangrante se procede a la embolización de éste mediante gelfoam o esponja de gelatina. Una
indicación clara de esta técnica es el caso de hemobilia (sangre en el árbol biliar), aparecida
como complicación de una biopsia hepática.

Para que esta técnica sea rentable, desde un punto de vista diagnóstico, es condición
imprescindible que al inyectar el contraste se esté produciendo una extravasación sanguínea
activa en una cantidad mínima de 0,5 ml/min.

Gammagrafía Marcada Con Tecnecio

 En esta exploración la acumulación del radioisótopo en el lugar de la hemorragia puede ser
detectada por el contador gamma. Se utilizará en aquellos casos de hemorragias Digestivas de
origen no aclarado. Puede detectar el punto sangrante si la velocidad es mayor a 0.05 ml/min. Si
se usan eritrocitos marcados con tecnecio, pueden obtenerse imágenes retrasadas (hasta 24 horas)
que puede indicar la localización de un sangrado intermitente o extremadamente lento.

Cirugía Exploratoria

Estudios De Laboratorio

 Hematocrito y hemoglobina
 Grupo sanguíneo y Rh
 Hemograma
 Nitrógeno ureico y creatinina (dado que consecuencia de hemorragia puede ser una
insuficiencia renal aguda)
 Estudios de coagulación (protrombina y plaquetas)
 Electrolitos en plasma
 Enzimas hepáticas y bilirrubinas
 En casos especiales: ECG y enzimas cardíacas (paciente con factores de riesgo, porque
puede desencadenar infarto)

TRATAMIENTO

Medidas Generales
Reposición de volumen y restauración de presión arterial. La restauración de la volemia es el
objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello, se
administrarán en el plazo más breve fluidos por vía intravenosa (2 vías), cuya cantidad y tipo se
decidirán en función de la situación del paciente (1º cristaloides, 2º coloides, 3º glóbulos rojos, 4º
hemoderivados). Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia
clínica detallada.
Acceso venoso central ocasional (lograr PVC entre 5 – 10 cm H2O): ante toda hemorragia
importante. Balance hídrico (diuresis > 30 ml/h) dado que la hemorragia puede ocasionar
Insuficiencia Renal aguda.
Estimación de pérdidas: Lo que el paciente dice que ha sangrado es ¼ de lo real, y lo que
nosotros vemos es la mitad.
Mantención de la hemoglobina sobre 8g/dl (o Ht > 20 en menores de 30 años y > 30 en mayores
de 30 años).La primera medición es optimista, por ejemplo si el Ht es 30 hay que bajarle 5, dado
que el paciente cuando llegue en sangrado agudo se encuentra hemoconcentrado. El verdadero
hematocrito se observa a las 24 horas de estabilizado el paciente. La administración de plasma o
plaquetas estará indicado únicamente cuando se detecte un trastorno grave de la coagulación, lo
cual ocurre en contadas ocasiones, excepto en los pacientes que toman anticoagulantes.
Régimen 0. Realimentación precoz luego de estabilización y de conocer la causa del sangrado,
sobre todo si la causa es úlcera, ya que es terapéutico (4-6 horas). Sonda nasogástrica ocasional
en casos especiales, no de rutina. Oxígeno y Endoscopía precoz de acuerdo a condiciones,
dentro de lo razonable.
TRATAMIENTO: DROGAS
 Omeprazole IV. 80mg en bolo y 8 mg/hr por 72 hrs, o 2 ampollas de 40mg en 24hrs.
 Somatostanina /análogos. Buena en hemorragia varicosa.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y/o

Sangrado Gastrointestinal Alto (SGIA).