FORMATO PARA LA IDENTIFICACIÓN

DE FINALISTAS Y GANADORES DE
PREMIOS Código

PROCESO: Sistema Integral de Prevención y

Control de
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Lavado de Activos y Financiación del
Terrorismo – SIPLAFT

IDENTIFICACIÓN DEL POTENCIAL GANADOR DE UN PREMIO

Fecha de diligenciamiento
22 01 2022
del formulario
Santa marta
Ciudad
Camila Mendoza

x Cédula de Ciudadanía
Cédula de Extranjería
Tipo de Documento:
Carné diplomático
Pasaporte
Número del documento Identificación: 1100975322

Fecha y Lugar de expedición: Fecha: 12/09/2017 Lugar: San Gil

Dirección de Residencia: Transversal 12#29-17

Ciudad Santa marta

Teléfono de Residencia: 3054142036

Profesión: Estudiante

Ocupación: Estudiante

Declaración del posible ganador de si

tiene o no la condición de Persona
Expuesta Políticamente (PEP): SI NO

Servidor Público: SI NO

Anexa Copia del documento de

identificación: SI NO

AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES E IMAGEN

Declaro de manera libre, expresa, inequívoca e informada, que AUTORIZO a CAPORAL COCINA, para que,
en los términos del literal a) del artículo 6 de la Ley 1851 de 2012, realice la recolección, almacenamiento, uso,
circulación, supresión y en general, tratamiento de mis datos personales, incluyendo datos sensibles resultantes
del objeto social de la Entidad y actividades complementarias. AUTORIZO que dicho tratamiento se realice con
fines de efectuar la entrega de premios y actividades de mercadeo en redes sociales con el fin de dejar evidencia
de la entrega del premio.
Mediante la firma del presente documento, manifiesto que reconozco y acepto que cualquier consulta o
reclamación relacionada con el tratamiento de mis datos personales podrá ser elevada verbalmente o por escrito
ante CAPORAL COCINA como responsable del tratamiento, vinculo PQRS, al correo electrónico
caporalcocina@gmail.com, al teléfono de atención: 3128714570.
Nombre: Julieth Camila Mendoza Pelayo
Cedula: 1100975322 Camila Mendoza
Firma