FORMATO DE HOJA DE VIDA - DECLARACIÓN JURADA

Estimado postulante, en conformidad con lo establecido en las Bases del concurso y con el fin de ser considerado en el proceso de selección, antes de iniciar el registro de su
información, es indispensable que descargue la Política de Privacidad sobre el uso de sus Datos Personales y autorice el tratamiento de los mismos.

He leído la Política de Privacidad sobre el uso de Datos Personales de Osinergmin en el presente

proceso de selección y autorizo el tratamiento de mis datos personales conforme lo establecido en el Seleccione..
documento.
PUESTO O CARGO AL QUE POSTULA

NÚMERO DE PROCESO AL QUE POSTULA

Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud del Principio de Presunción de Veracidad previsto en el numeral 1,7 artículo 42° de Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. El Organismo Supervisor de la
Inversión en Energía y Minería - Osinergmin, considerará la información declarada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse
información omitida, falsa o inexacta acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sea del proceso de selección o de la entidad si se produjo vinculación, sin perjuicio de aplicarse las sanciones legales que
correspondan.
I. DATOS PERSONALES (De acuerdo con lo registrado en su DNI)

Apellidos y nombres (Enmayúscula)

Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Nacionalidad

Seleccione… Seleccione… Seleccione..

Estado civil Género Documento de Identidad

N° de Documento de Identidad Edad RUC *

DOMICILIO ACTUAL

Dirección N° Dpto Referencia

Distrito Provincia Departamento

Categoría y Númeo Brevete (De postular a puesto de

Teléfono fijo Celular Correo electrónico personal
chofer) *

Seleccione el medio por el que se informó de la Convocatoria: Seleccione…

Especificar ( en caso seleccione OTROS):
* Opcional, de ser el caso que aplique.

II DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS MÍNIMOS: Es indispensable marque y/o registre el cumplimiento de requisitos. En caso no hacerlo, se considerará como incumplimiento

2.1 FORMACIÓN ACADÉMICA

Fecha de egreso de estudios Universitarios o Técnicos, Día Mes Año Número de Folio
según lo solicitado en la convocatoria (Indispensable
para el conteo de experiencia)
Consignar el nivel formativo conforme lo solicitado en la convocatoria.
Fecha de
Tipo de Situación (egresado, Fecha inicio de Fecha término
Especialidad Centro de estudios expedición de Número de Folio
formación bachiller o titulado) estudios de estudios
certificación (*)
Universitaria Seleccione..
Técnica básica
Seleccione..
(1 a 2 años)
Técnica superior
Seleccione..
(3 a 4 años)
Secundaria Seleccione..

Información a consignar por postulantes profesionales

N° colegiatura Colegio Profesional Habilitación profesional vigente Número de Folio
Titulados y Colegiados

Seleccione..

Consignar los estudios de post grado vinculados con el puesto al que postula (De contener un curso requerido por convocatoria dentro de la malla curricular, con la cantidad de horas solicitado, detallarlo en el numeral 2.3).
Fecha de
Estudios de Post Situación (egresado o Fecha inicio de Fecha término
Especialidad Centro de estudios expedición de Número de Folio
Grado titulado) estudios de estudios
certificación (*)
Doctorado Seleccione..
Maestría Seleccione..

(*) Consignar la fecha de expedición del título, grado académico o certificado de estudios secundarios concluidos, según corresponda al nivel alcanzado y solicitado en el aviso de convocatoria.

2.2 CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN

Declarar únicamente aquellos vinculados con el puesto al que postula (De requerir ingresar una cantidad mayor, puede añadir celdas):

Fecha de inicio Fecha de término N° de Horas

N° Centro de estudios Tipo de capacitación Nombre de la capacitación Número de Folio
(dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa) lectivas

1 Seleccione..

2 Seleccione..

3 Seleccione..
 4 Seleccione..

5 Seleccione..

2.3 EXPERIENCIA LABORAL TOTAL (Desde la condición de egresado del nivel requerido)

Cargo Remuneración Fecha de inicio Fecha término

N° Empresa y/o Institución Área Motivo de retiro Meses Número de Folio
desempeñado mensual (dd/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)

1 0 años 0 meses 0 días

2 0 años 0 meses 0 días

3 0 años 0 meses 0 días

4 0 años 0 meses 0 días

5 0 años 0 meses 0 días

6 0 años 0 meses 0 días

7 0 años 0 meses 0 días

8 0 años 0 meses 0 días

9 0 años 0 meses 0 días

10 0 años 0 meses 0 días

11 0 años 0 meses 0 días

12 0 años 0 meses 0 días

13 0 años 0 meses 0 días

14 0 años 0 meses 0 días

15 0 años 0 meses 0 días

16 0 años 0 meses 0 días

17 0 años 0 meses 0 días

18 0 años 0 meses 0 días

19 0 años 0 meses 0 días

20 0 años 0 meses 0 días

Total 0 años, 0 mes y 0 días

2.4 EXPERIENCIA LABORAL ESPECÍFICA Y EN EL SECTOR PÚBLICO (Forma parte de la experiencia general y está relacionada directamente con el puesto, considerando lo establecido en la convocatoria. Es indispensable seleccionar las
funciones principales desarrolladas, considerando que, a fin de validar la experiencia específica por cada cargo, al menos debe seleccionar 2 funciones principales. De haber ocupado más de un puesto en la misma entidad, es obligatorio
consignar cada uno de ellos. En caso se encuentre laborando actualmente, indicarlo en motivo de retiro y declarar como fecha de término el día, mes y año de envío de este formato al correo de postulación.)

1. Empresa Tipo Sector (Público

y/o o privado)/Giro del Número de Folio
Institución Negocio y N° de
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

2. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

3. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

4. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

5. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

6. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

7. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

8. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

9. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

10. Empresa Tipo Sector/Giro del

y/o Negocio y N° de Número de Folio
Institución trabajadores
Unidad
Puesto/Cargo Nivel de Puesto Seleccione…
Orgánica/Área
Remuneración
mensual fija Motivo de retiro
(bruta)
Jefe inmediato
N° de personas a
(Nombre ,cargo y
cargo
teléfono)

Fecha de término 0 años 0 meses 0

Fecha de inicio (dd/mm/aaaa) Tiempo laborado en meses
(dd/mm/aaaa) días

Descripción de las funciones principales relacionadas al puesto:

*Completar en caso requiera describir funciones en adición a las funciones preestablecidas

 TOTAL 0 años, 0 mes y 0 días

2.5 CONOCIMIENTOS

Conocimientos técnicos para el puesto y/o cargo: (De acuerdo con lo indicado en el aviso de convocatoria o perfil. No requieren documentación sustentatoria. Su validación se realizará a lo largo de la etapa de selección. Utilice el recuadro
correspondiente por cada uno de ellos)

Cuenta con todos los conocimientos técnicos para el puesto y/o cargo indicados en el perfil o la convocatoria (Seleccione SI o
Seleccione..
NO):

Idiomas (Marque con una "X" el nivel alcanzado) Ofimática (Marque con una "X" el nivel alcanzado)

Nivel alcanzado Nivel alcanzado

Idioma Ofimática
Básico Intermedio Avanzado Básico Intermedio Avanzado

Inglés Ms. Word, Excel, Power Point

2.6. OTROS REQUISITOS (Declarar conforme lo indicado en el perfil o convocatoria)

Disponibilidad para viajar al interior del pais (Siempre que lo requiera la convocatoria): Seleccione..

2.7. INFORMACIÓN ADICIONAL

En caso cuente con la condición de Discapacidad, indicar el tipo discapacidad y apoyo que
requiere para las etapas prescenciales del proceso de selección. Ingrese a su vez el código de
registro.

En caso sea Licenciado de las Fuerzas Armadas, indicarlo, así como el nro. de documento.

En caso tenga la condición de Deportista Calificado, indicar el detalle, de acuerdo con las
Bases

DECLARO haber revisado las bases del concurso que se encuentra en la página WEB del Osinergmin y acepto las condiciones de postulación, cumpliendo con todos los requisitos solicitados y contando con Disponibilidad Inmediata.

La Disponibilidad Inmediata implica que el postulante seleccionado, no deberá tener impedimento para el inicio labores, ni mantener vínculo laboral con entidad del estado, conforme a lo establecido por D.S. Nº 065-2011-PCM (Art.4). En
caso que a la suscripción de contrato mantenga vínculo con el estado, debe presentar la Carta de Renuncia aceptada por la entidad contratante o Licencia sin goce emitido por el Área de Recursos Humanos o quién haga sus veces.

Firma (obligatorio, para dar

Fecha de presentación:
validez al documento)