18/3/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT NORDVITAL - CALLE 13
Paciente: BRAHIAM ENRIQUE LOPEZ MORENO ID: 1093589679 EDAD: 16 Años
No : 6053587225
Contrato: UT NORDVITAL IPS ESP. MED. Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 313 Rango: 2
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT NORDVITAL - CALLE 13
Solicitada por: CAROLINA MERCEDES QUIJANO GARCIA
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Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: Z003
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
TOMAR 1 TAB C/12 HORAS POR 2 PACTADA _______
20607 TINIDAZOL 500 mg (TABLETA) TABLETA 4 CUATRO
DIA S VO
20701 ALBENDAZOL 200 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 2 TAB DOSIS UNICA VO 2 DOS PACTADA _______

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 14,000

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Entregado Por: CAROLINA MERCEDES QUIJANO GARCIA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6053587225*
Válido para reclamar servicios desde:2021-03-18 Hora:12:21:20
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2021-04-17
Estos servicios se deben facturar a: UT NORDVITAL IPS ESP.
MED.

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6053587225 1/1