LA FABRIL S.

A
PERMISO DE TRABAJO EN SUELO
N°Permiso
(No se autorizan trabajos a menos que este documento, se encuentre debidamente llenado
firmado y esté visible en el lugar de trabajo.)
Ubicación del trabajo: BODEGA DE PLASTICOS PRIMER PISO

Trabajo realizado por: MECANICA CHOEZ

N° personal involucrado 4

Descripción del trabajo: CAMBIO DE PLANCHAS DE MADERA EN PISO AVERIADO

Orden de trabajo N°: 12

Fecha y hora de emisión Permiso válido hasta Permiso prorrogado hasta
00
2021-11-30 15 2021-11-30 18 00

A-M-D A-M-D A-M-D

PRECAUCIONES BÁSICAS

1- El personal que realiza la actividad está debidamente entrenado? X

2- Las condiciones físicas y psicológicas son las adecuadas en este trabajo? X

3- Realicé chequeo médico si la altura es igual o mayor a 10 metros? X

4- Examinó Ud. Personalmente donde se realizará el trabajo? X

5- Las escaleras y andamios cumplen con las especificaciones de seguridad y están liberadas? X

6-Está la superficie del techo libre de humedad o sustancias resbalosas? X

7- Utilizaré línea retractil en andamios que tengan igual o más de 4,5 metros? X

8- Estima necesario solicitar asesoría en prevención de riesgo para el trabajo? X

9- Requiere de algún permiso de trabajo adicional? X

EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL OBLIGATORIOS (EPP)

S = si 4-Guantes S
1-Casco y barbiquejo N
N = no
2-Gafas de seguridad S 5-Protección facial S

N/A = no aplica
3-Zapatos de seguridad S 6-protección auditiva
7-Arnés de seguridad si la altura es igual o mayor a 1,8 metros - línea de vida debidamente
afianzada a un punto sólido de la estructura si fuere necesario
Importante: Me comprometo a utilizar los EPP aquí detallados y aceptados, como también poner en práctica las precauciones básicas, caso
contrario seré sujeto de sanción por incumplimiento a estos preceptos. Devolver este documento al responsable del área una vez que los
trabajos se encuentren terminados para su cierre respectivo.

Nombre y firma ( Mantenimiento) Nombre y firma (Responsable del área)

Nombre y firma SSTMA

Nombre y firma Ejecutante
Cierre del permiso de trabajo
conforme 00

Fecha Hora
Nombre y firma responsable del área
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