06.06.

2013
Dr. Cenitagoya

Cáncer Esofágico
Epidemiología
- Chile se encuentra con una tasa de 224,4 x 100.000 habitantes
- Con respecto a las tasas de mortalidad de cáncer digestivo el más importante es el de estómago en hombres,
seguido por el cáncer biliar en la mujer, seguido por el colorrectal de igual manera en hombre y mujeres y en
cuarto lugar el cáncer de páncreas y de esófago.
- Índice de gravedad (n° de defunciones anuales en 1998 / n° de hospitalizaciones anuales 1996 x 100) indica el
porcentaje de personas que fallecen a los dos años por determinado cáncer. Este índice es de 99 en páncreas, 96
biliar, 80 en estómago, 61 de esófago y 45 colorrectal.
- Más frecuente en la Ligua, Petorca, Cabildo y la IV región
- Un 50% de los pacientes con displasia severa al momento de la biopsia tienen cáncer.

Características
- En el mundo occidental es la 3° neoplasia digestiva más frecuente y 7° en el total de la lista de cánceres.
- Más frecuente en la 5 o 6 década de vida.
- Mal pronóstico 8diagnóstico tardío cuando solo puede ingerir agua el paciente)
- Más del 95% es epidermoide (en Chile es de un 66% y 34% es adenocarcinoma en chile). Esto se explica por el
aumento del esófago de Barret en occidente.
- Proporción hombre:mujer (6:1)

Factores predisponentes
- Dieta rica en nitrosaminas o nitritos (lugares en que se usa salitre en la agricultura o donde se consume las carnes
rojas inmediatamente tras matar el animal), deficiente en Vitaminas A, C y riboflavina, el tanino y alimentos muy
calientes o mal masticados.
- Alcohol y tabaco (grandes bebedores aumentan su riesgo 18 veces sobre la población general. Los fumadores
entre 2 a 6 veces. Ambos juntos 44 veces)
- Factores genéticos están en estudio.

Lesiones precancerosas
- Esófago de Barret
- Acalasia esofágica (aumenta en 10 veces la posibilidad de ca. esofágico, esto antes de que se empezara a tratar la
acalasia esofágica)
- Esofagitis caustica (produce alteraciones de la mucosa de por vida)
- Otras asociaciones: Síndrome de Plummer Vinson, Queratosis palmo-plantar o Tilosis, otras neoplasias de cabeza
o cuello, radioterapia previa

Anatomía Esófago
Tiene gran relación con otros órganos como vértebras, diafragma, ganglios perigástrico y estómago en la parte
inferior y por superior con la parte posterior del bronquio izquierdo y de la tráquea membranosa (lesiones pueden
invadir la vía aérea), cayado de la aorta, cayado de la ácigos, grandes vasos.

Se describen tres tercios uno Superior (esófago cervical y el tercio superior del esófago, hasta el cayado de la aorta),
uno Medio (desde el cayado de la aorta hasta las venas esofágicas inferiores) y uno Inferior (Desde las venas
esofágicas inferiores y el esófago abdominal). Sin embargo es importante más que nada saber si esta sobre o bajo la
carina, ya que sobre ella genera los problemas mecánicos y la diseminación del cáncer

Estructura macroscópica
El esófago no tiene una serosa propia como el estómago (peritoneo), sino que posee adventicia (tejido alveolar
que comunica muy laxamente con los tejidos que está en contacto)
El tercio proximal posee musculatura estriada, luego continúa transición a musculatura lisa.
 Posee una musculatura circular y otra longitudinal
La submucosa es bien definida y fácil de separar del plano muscular
La mucosa es de epitelio escamoso o epidermoide.

Irrigación Arterial
La irrigación proviene casi por completo de la aorta, exceptuando la parte superior que está
dada por la arteria tiroídea inferior y la parte inferior que está dada por la arteria gástrica
izquierda (parte del plexo gástrico alto)
- Arteria tiroídea inferior
- Arteria bronquial
- Arteria aortoesofágica
- Arteria frénica inferior
- Arteria gástrica izquierda

Drenaje Venoso
Todo el esófago drena a la ácigos mayor o hemiácigos (parte del sistema venoso central).
Se conecta con el plexo venoso gástrico que en su parte superior está dada por la vena
gástrica izquierda, principal escape de hipertensos portales al aumento de la presión en
el hígado (genera un bypass que se salta el hígado directamente al sistema central, a la
ácigos, generando las várices esofágicas).
- Vena tiroídea inferior
- Vena ácigos
- Vena hemiácigos
- Venas inter costales
- Plexo venoso gástrico
- Unión porto sistémica

Drenaje Linfático
- Ganglios linfáticos Cervicales
- Ganglios linfáticos Mediastínicos superiores, medios e inferiores
- Ganglios linfáticos Gástricos Superiores
- Ganglios linfáticos de la arteria esplénica
- Ganglios linfáticos del eje celiaco
- Ganglios Linfáticos Hepáticos comunes

Segmentos anatómicos
- ⅓ superior: desde el esófago cervical y esófago torácico (hasta el cayado de la aorta)
- ⅓ medio: desde el cayado de la aorta hasta las venas esofágicas inferiores (peor ⅓)
- ⅓ inferior: desde las venas esofágicas inferiores al esófago abdominal

Síntomas
- Cáncer avanzado
o Disfagia Lógica progresiva (90%)
o Pérdida de peso (75%)
o Dolor etroesternal (20%)
o Tos (10%)
o Hemorragia digestiva (70%) → no masiva.
o Disfonía o estridor (10%)
- Cáncer Incipiente (aparecen síntomas en un 2%)
o Disconfort retroesternal
o Dolor retroesternal
o Sensación de quemadura
o Sensación de fricción (le raspa la comida al deglutirla)
 o Retención alimentaria

Diagnóstico
- Esofagograma baritao
o Permite ver la lesión
o Comrpomiso circuferencial
o Localización
o Tortuosidad (se miden las angulaciones que se formen)
o Fístula esófago-bronquial (se genera un broncograma con bario)
- Endoscopía
o Avanzado: infiltrante, estenosante, ulcerado, protruyente. Permite tomar biopsia
o Incipiente: Lesión congestiva, deprimida, plana, polipoidea. Permite tomar biopsia

Localización
- Tercio superior → 20%
- Tercio medio → 60%
- Tercio inferior → 205

Histopatología
- Epidermoide
- Adenocarcinoma (32%)
- Sarcomas (1%)
- Otros (4%)

Estudios complementarios para estadificación

- Broncoscopía : Compromiso tumoral traqueobrónuico, fístula esógago-tráqueo-brónquica
- TAC: Extensión al mediastino, ganglionar y árbol bronquial. Compromiso pulmonar y hepático

Se realizan estos dos primeros, otras cosas que podrían realizarse son:
- Endoscopía: Extensión tumor en profundidad, linfonodos adyacentes
- PET: Descarta metástasis e irresecabilidad
- Mediastinoscopía: Ganglios mediastínicos pericanales
- Toracoscopía: descarta metástasis e irresecabilidad
- Laparoscía: descarta metástasis e irresecabilidad

Clasificación TNM-R
- Tamaño Tumoral
o T0: Sin evidencias de tumor
o T1S: Carcinoma en situ
o T2 A: invadido por la lámina propia m < 05, no circunferencial
o T1 B: Invade hasta la submucosa < de 5 cm, no circunferencial.
o T2: invade mp, < 5 cm, circunferencial obstructivo
o T3: Invade adventicia, > 5cm, circuferencial, estenosante
o T4: Invade estructuras vecinas

- Compromiso linfático
o N0: sin compromiso ganglionar
o N1: Ganglios regiones mediastínicas periesofágicos, traqueales, intracraneales
 N1a: 1 -3 ganglios
 N1b: 4 – 7 ganglios
 N1c: más de 7 ganglios
 o N2: ganglios distantes, cervicales, pericárdicos, abdominales, tronco celiaco

- Metástasis a distancia
o M0: sin metástasis
o M1: metástasis distantes (ganglios cervicales y a distancia)

- Tumor residual
o R0: No hay tumor residual
o R1: Tumor residual microscópico
o R2: Tumor residual macroscópico

Estadios Evolutivos

0 Tis N0 MO
I T1 N0 MO
IIa T2-T3 N0 MO
IIb T1 – T2 N1 MO
III T3 – T4 N1 MO
IV T1 – T4 N1 M1

Tratamiento (*quimioterapia con cisplatino)

- Cirugía sola → En tumores infracarinales. Se realiza transhiatal, se reemplaza con tubo gástrico a esófago cervical.
- Radioterapia sola → sin beneficios
- Radioterapia + cirugía → sin beneficios
- Quimioterapia sola → sin beneficios
- Quimioterapia + Cirugía → sin beneficios
- Radio-Quimioterapia Sola → En tumores cervicales y ⅓ superior del esófago torácico.
- Radio-Quimioterapia + Cirugía → En radio-quimio neoadyudante

Contraindicación de cirugía
- Estadio IV
- Parálisis de cuerdas vocales
- Compromiso traqueo-bronquial
- Condiciones generales deficientes

Cirugía
- Cuando se reconstruye la vía con el estómago se deja retroesternal (no en el mediastino posterior porque puede
generar invasión al estómago). En patologías benignas (ej. Estenosis por cáusticos) si se podría pasar por el
mediastino posterior.
- Además se realiza una pilorotomía porque el estomago queda denervado y podría quedar alimento obstruyendo
- Otra opción es realizar una dilatación del esófago con una prótesis transtumoral. No mejora el pronóstico, solo
mejora la calidad de vida.

Pronóstico
- Sobrevida a 5 años de 18 meses tras la resección esofágica (30% sobrevive 60 meses)
- Espinocarcinoma tiene mejor sobrevida (29%) que el adenocarcinoma (23%)
- Según la ubicación tiene peor pronóstico cuando se ubican ⅓ inferior < medio < superior
- Según el estadio:
o el estadio I tiene una sobrevida de un 100%, IIa un 55%, un IIb de un 32%, III un 19% y estadio IV un 0% de
sobrevida.
o La sobrevida en el estadio IIa (T2-3, N0, M0) sin tratamiento tiene una sobrevida de 45% a los 5 años, con
tratamiento tiene una sobrevida de un 75% a los 5 años.
 o En el estadio IIb (T1-2, N1, M0) sin tratamiento tiene una sobrevida de 27% y con tratamiento de un 40% a
los 5 años.
o En el estadio III (T3-4, N1, M0) sin tratamiento tiene una sobrevida de 7% y con tratamiento una sobrevide
de 60% a los 5 años.
o En el estadio IV la sobrevida es de un 0% con o sin tratamiento

Tratamiento Paliativo (sobrevida en meses)

- Bypass quirúrgico (-)
- Gastrostomía quirúrgica (15)
- Prótesis transtumoral (35)
- Dilatación sola (48)
- Dilatación + Gastrostomía endoscópica (14)
- Alcoholización (3)
- Sonda Naso-yeyunal (14)
- Sin tratamiento (12)

Causas de muerte
- Recidiva cervical
- Caquexia
- Metástasis pleuro pulmonar
- Recidiva mediastino
- Metástasis ósea
- Recidiva bronquial
- Metástasis cerebrales
- Metástasis múltiples
- No neoplásica

Sobrevida global post-resección

En occidente y oriente tienen distintos rangos de sobrevida ya que se están tratando distintos tipos de cánceres.