ORO-FT-005

COLOCAR LOGO PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO Versión: 03

Fecha: 15/03/21

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

(1) ASPECTOS GENERALES

Hora de
Actividad a Realizar: Fecha:
Inicio:
Ubicación del Trabajo: Hora de
Region:
Codigo Nodo Termino:

Empresa Ejecutora:

(2) LISTA DE VERIFICACIÓN GENERAL - RESPONSABLE DEL TRABAJO

SI/NO NA SI/NO NA

¿Se ha delimitado y/o aislado convenientemente el área de trabajo?

¿Permiten los factores externos (dirección del viento, condiciones
atmosféricas, etc.) que el trabajo se realice con seguridad?
¿existe y/o realiza el orden y limpieza en el area de trabajo?

¿Los equipos y/o herramientas a utilizar se encuentran en buen estado?

¿Los EPPs son adecuados para los tipos de trabajos de alto riesgo a
realizar y se encuentran en buen estado ?
¿El trabajador se encuentran calificado y capacitado para estas labores?

Observaciones:

TRABAJO EN EXCAVACION DE ZANJAS SI/NO NA TRABAJOS ELÉCTRICOS SI/NO NA

¿Se ha delimitado con cintas de peligro o mallas las zonas de ¿El personal que realizara la labor se encuentra certificado o
excavación o perforación mayor a 1.20 mts? calificado para trabajos con riesgos electricos?

¿Las zanjas presentan escaleras de acceso cuando la profundidad ¿El personal ha aplicado las 5 reglas de oro en electricidad
sea mayor a 1.50 mts? antes de intervenir los sistemas o instalaciones electricas ?

¿El material excedente de la excavación ha sido colocado a una ¿El personal que realizara la labor se encuentra con los epp
distancia de 2 metros respecto al borde de la zanja para que no dielectricos( guantes, zapatos y caretas faciales y sobre
actue como sobre carga y ocasione derrumbes? guantes) para trabajos con riesgos electricos?
¿los equipos e instalaciones electricas poseen con
¿Se cuenta con dispositivos para contención y/o apuntalamiento de
proteccion de sobre carga con llaves termomagneticas e
las zanjas?
interructores diferenciales?

¿El area de excavación esta libre de conexiones electricas y/o ¿Se ha comunicado a toda la cuadrilla la maniobra de
tuberias de gases o liquidos combustibles? desenergizado para prevenir la realimentación del circuito ?

TRABAJO EN ALTURA SI/NO NA TRABAJO DE IZAJE Y MONTAJE SI/NO NA

¿Se ha delimitado una distancia segura bajo el area de izaje

¿Los operarios de trabajos en altura se encuentran certificados y
y distancias segura entre lineas de MT, AT para evitar que el
habilitados para efectuar el trabajos en altura estructural ?
personal se exponga a riesgos durante el izaje?
¿Las eslingas, ganchos, grilletes y poleas para el izaje de
¿Los operarios de trabajos en altura cuentan con con arnes y lineas
elementos son certificadas, soportan el doble del peso de la
de seguridad y otros EPPs contracaidas en buen estado?
carga mas pesada a izar y se encuentran en buen estado?
¿Los operarios de trabajos en altura han verificado el punto de
¿Se cuentan con cuerdas para el guiado de la carga y
anclaje seguro y resistente (5000lb): perfileria metalica asegurada en
baldes de lona para evitar la caida de herramientas u otros
torre, linea de vida, eslinga tipo faja en poste CAC, linia de
materiales usados en el izaje?
posisionamiento y ganchos
¿La pluma metalica, winche mecanico, tirfor u otro equipo
¿Se cuenta con un kit de rescate y personal capacitado para el
para el izaje y montaje de materiales posee certificado y esta
rescate asitido en caso de una caida en altura estructural?
en buen estado?

¿Se cuenta con escaleras y/o andamios estandarizadas ¿Las condiciones climaticas son favorables para el izaje y
correctamente fijados, nivelados, empotrados e inspeccionados? montaje seguro de los elementos o equipos?

TRABAJO CON MATERIALES PELIGROSOS SI/NO NA TRABAJOS EN CALIENTE SI/NO NA

¿Los colaboradores han sido instruidos previamente acerca de los riesgos de ¿Se ha alejado y cubierto el material inflamable a una distancia
manipular la sustancia o material peligroso? segura (>10 metros)?

¿El lugar en donde se realizará el trabajo cuenta con ventilación adecuada ¿Se cuenta con extintor 6 Kg PQS para combatir amagos de
que evite la acumulación de gases o vapores? incendio, en zona de trabajo?

¿Los trabajadores conocen el contenido de las Hojas de Seguridad (MSDS) ¿Las Herramientas eléctricas y la máquina de soldar cuentan con
de los materiales peligrosos que usaran? cables y conexiones adecuadas y en buen estado?

(4) AUTORIZACIÓN DE TRABAJO

AUTORIZANTE NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA
LIDER O JEFE DE CUADRILLA
VIGIA DE SEGURIDAD
TRABAJADORES FIRMA TRABAJADORES FIRMA

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ACTIVARSE EL SISTEMA DE EMERGENCIA

 Código: SIG-F-030
PERMISO PARA TRABAJOS CONTROLADOS Versión: 00
Página: 2 / 2

VALIDO PARA EL PERIODO , LUGAR, EQUIPO Y TRABAJO INDICADO

IV. LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (DE ACUERDO AL TRABAJO CONTROLADO A REALIZAR) - EJECUTANTE DEL TRABAJO
EL(LOS) SIGUIENTE(S) EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL QUE SE UTILIZARÁN SE ENCUENTRAN EN BUEN ESTADO (Marque el casillero que corresponda)
EQUIPOS BÁSICOS DE PROTECCION PERSONAL TRABAJOS ESPECÍFICOS

Traje

Mandil
Traje Calzado Protección Guante Cuero/ Previl/ Ropa de Guantes Respirador Respirador
Casco impermeable Seguridad Visual Badana/ Anti Corte Tapones Trabajo Para Químicos Para Químicos SCBA Cara Completa Media Cara

TRABAJOS ESPECÍFICOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD COMPLEMENTARIOS OTROS

BLOQUEO : ___________
Guante y Tarjeta
Arnés de Bota Dieléctrico Candado Lonas o ___________
Botas Pértiga y Máscara soldadura Careta Ropa para Dispositivo Conos y escudos no
P/Químicos Línea de vida Seguridad Alfombra Dieléctrico y/o esmerilado Gafas P/Soldar soldadura Cintas inflamables Extintor

V. LISTA DE VERIFICACIÓN CORRESPONDIENTE AL PERSONAL - EJECUTANTE DEL TRABAJO

TODA RESPUESTA AFIRMATIVA SE PUEDE CONTRASTAR CON LA DOCUMENTACIÓN RESPECTIVA (Marque el casillero que corresponda) SI NA
Las Personas que efectuarán el trabajo, ¿Se encuentran calificadas para desarrollar este tipo de labores?

¿Se llevó a cabo la capacitación previa del personal que realizará el trabajo?

¿El personal ha sido instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?

¿El personal conoce las fuentes de energía en las instalaciones y equipos?

¿El vigía ha recibido capacitación específica según sea el caso?

LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS

Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA Personal (conformidad con requisitos del permiso): FIRMA
1.
2.
3.
4.
Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador (sólo para trabajos en altura, Supervisor Residente (Contratistas) FIRMA
espacios confinados y trabajos en caliente)
FIRMA

PLAN DE RESCATE (sólo para trabajos en espacio confinado, Dirige Jefe Brigada:
trabajos en altura, con materiales peligrosos y excavación) Brigadistas:
Recursos :
Procedimiento :

VI. AUTORIZACIÓN DEL TRABAJO

Cargo Apellidos y Nombres Hora Firma Inicio V°B° Dpto. Seguridad
Responsable del Área (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Trabajo (NEXCOM S.A.C.)
Responsable del Contratista
Nombre:
Jefe del Proceso (Trabajos de alto riesgo) Hora:

VII. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SE PRODUJO ALGÚN INCIDENTE PREVIO, DURANTE O AL CONCLUIR EL TRABAJO, DESCRIBA:

OBSERVACIONES:

Sólo para trabajos en caliente: Vigía / Supervisor del Trabajo Observador / Señalador ha verificado que no existe ningún riesgo. (Firmar a los 30 minutos de haber concluido el trabajo)

Nombre: Hora: Firma: ------------------------------------------------------------

Responsable del Contratista Sr : Responsable del Área (NEXCOM) Sr: Responsable del Trabajo (NEXCOM) Sr: VºBº Cierre Permiso Dpto. Seguridad

Hora : Hora : Hora : Hora :

Fecha : Firma : ------------------------------ Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : ------------------- Fecha : Firma : -------------------

ESTE PERMISO QUEDA CANCELADO AL ESCUCHARSE LA ALARMA DE EMERGENCIAS DE LA PLANTA

Firma: Firma: Firma:

Elaborado por: Daniel Salas A. Revisado por: Mickey Ayrampo E. Aprobado por: Michael Buchanan R.
Coordinador SIG Representante de la Dirección Alta Dirección
Fecha: 06 - 02 - 13 Fecha: 09 - 02 - 13 Fecha: 12 - 02 - 13