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.................................................................................................................................,
(Grado / inst. apellidos y nombres)
Banco: .......................................................................................................................................
C. C. I. Nro: ...............................................................................................................................
El suscrito asume la responsabilidad por los datos brindados, adjuntando para tal
efecto copia del comprobante del banco.
POR LO TANTO:
Lima,..........de...................de 20........
__________________________
(FIRMA)
DOCUMENTO ADJUNTO:
➢ Copia de DNI (vigente)
➢ Comprobante del Banco con nombre del solicitante, Nro de Cuenta y CCI