Declaración Jurada de Salud

Área: Seguridad y Salud Ocupacional

Código: RG-SSO-105
Versión: 01

CRISTIAN QUELMIS VILCA HUARACHI

Yo ….............................................................................................................................................. con domicilio
en Calle Bolognesi N°330
........................................................................................................................................ identificado con:

DNI Carné de Extranjería Pasaporte 72970393

N° ….......................
Declaro bajo juramento que la información aquí consignada es veraz y, por tanto, exonero a MPW de cualquier
responsabilidad que se derive de cualquier antecedente médico omitido y/o consignado errónea y/o
parcialmente.

Por favor responda las siguientes preguntas

01. ¿Cuál es su edad?

Respuesta: 28
…..............................................................................................................................

02. ¿Sabe Ud. Cuál es su grupo y factor sanguíneo?

Si
O+
¿Cuál es?.......................................................................................No

03. ¿Toma alguna medicina diariamente o periódicamente?

Si Indique Cual ........................................................................................

No

04. ¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad del corazón? (Infarto, arritmia, insuficiencia cardiaca, uso de
marcapaso, etc.)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

05. ¿Tiene alguna enfermedad crónica? (Diabetes, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

06. ¿Tiene alguna enfermedad neurológica o psiquiátrica? (Convulsiones, Epilepsia, Desmayos, Ansiedad,
Depresión, Esquizofrenia, etc.)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

07. ¿Tiene alguna enfermedad en la sangre ? (trombocitopenia, leucopenia, anemia, trombocitosis)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

08. ¿Tiene alguna enfermedad Gastrointestinal? (Gastritis, ulcera, etc.)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

09. ¿Ud. ha sido operado recientemente?

Si ¿De qué y hace cuánto?.......................................................................

No

10. ¿Ha presentado alguna molestia osteomuscular, como lumbalgia, dolor de articulaciones u otro?

Si Indique Cual ........................................................................................

No
 11. ¿Ud. Ha tenido algún accidente que le haya producido secuelas como limitación física o mental?

Si No

12. ¿Ud. Tiene alguna enfermedad ocular importante? (Glaucoma, Presión Ocular Elevada)

Si Indique Cual ........................................................................................

No

13. ¿Es alérgico a alguna medicina, alimento u otro?

Si Especifique Cual.................................................................................
No

14. ¿Sabe Ud. Su peso y talla?

68
Si Indique cual es.....................................................................................
No

Asimismo, reconozco que, como consecuencia del actual estado de emergencia, Mpw se encuentra
imposibilitado de realizarme el examen médico de ingreso; sin embargo, me comprometo a la realización del
mismo una vez se levante la medida de restricción vigente a la fecha.

En caso el examen médico que se me realice determine mi condición de NO APTO, Mpw podrá dar por
finalizado el vínculo por tales circunstancias sin responsabilidad alguna.

Fecha: 12/05/2021

Signed at:
Firma
2021-05-12 20:15:16