GLOSARIO

ARV: Antirretrovirales. TARV: Tratamiento antirretroviral

CV: Carga viral. TRV: Tratamiento retroviral.
IO: Infecciones oportunistas. TV: Transmisión vertical.
PV: Paciente viral. VHC: Virus de Hepatitis C.
TARGA: Terapia antirretroviral de gran actividad. WB: Western-blot.

INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA EN LA GESTACIÓN

El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es causado por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. El SIDA

es la etapa más avanzada de la infección con VIH.

El VIH pertenece a la familia de los retrovirus humanos (Retroviridae) dentro de la subfamilia Lentivirus VIH-1
y VIH-2 (Más común en África) y ambos son zoonóticos. El virión del VIH es de tipo ARN con estructura
icosaédrica y proteínas de cubierta gp120 externa y gp41 transmembrana. Su ciclo vital comienza con la unión
de la gp120a su receptor CD4 en la célula hospedadora, donde experimenta un cambio de configuración que
facilita su fijación a uno de un grupo de correceptores (CCR5 y CXCR4). Después de la fijación, la
configuración de la cubierta vírica cambia y se fusiona con la membrana de la célula hospedadora por gp41.
La enzima transcriptasa inversa del virión transforma el ARN en ADN de doble banda, el cual se transfiere al
núcleo, donde se integrará a los cromosomas por medio de la enzima integrasa. Este provirus puede persistir
inactivo desde el punto de vista transcripcional (latente) o poner de manifiesto niveles variables de expresión
génica, hasta la producción activa del virus.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

La epidemia de VIH/SIDA inició en Venezuela en el año 1982, al diagnosticarse el primer caso. En los 35 años
transcurridos, las características de la misma han evolucionado en tamaño y estructura. En el 2016, con base
en las últimas estimaciones disponibles, en Venezuela había un estimado de 120 mil personas que vivían con
el VIH, tuvo 6500 nuevas infecciones y 2500 defunciones relacionadas con el SIDA. La epidemia del VIH
estaba concentrada en poblaciones clave como los hombres que tienen relaciones sexuales con otros
hombres y las personas que ejercen trabajo sexual, aunque no haya datos de prevalencia específicos y
recientes. También se ha detectado alta prevalencia de VIH en algunas comunidades indígena (Warao). Los
casos notificados de infección por el VIH han aumentado progresivamente, alcanzando un total acumulado de
154.046 casos diagnosticados hasta el 31 de diciembre del 2016. El sexo masculino es el más afectado y
representa aproximadamente un 75% de los casos acumulados.

Los datos sobre la transmisión maternoinfantil del VIH y la sífilis congénita son limitados. Para el año 2015, el
país reportaba una cobertura de prueba de VIH del 23% entre las embarazadas que acudieron a prenatal. En
ausencia de datos actualizados de tasa de transmisión vertical del VIH y de sífilis congénita, la única
información disponible son los resultados de las pruebas de diagnóstico temprano en niños expuestos al VIH
(ADN PCR) realizadas centralmente en el Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel (INH).

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN MATERNOINFANTIL DEL VIH

A pesar de la alta cobertura de parto hospitalario (>95%), la cobertura de la atención prenatal en la red
ambulatoria es limitada (menos de 1/3 de las embarazadas acuden a 4 consultas o más). Entre las mujeres
embarazadas que viven con el VIH, el 48% tenían acceso a tratamiento para prevenir la transmisión
maternoinfantil en el 2016. Para mejorar la cobertura de la prueba de VIH en embarazadas se está
implementando una intervención piloto de pruebas rápidas en las maternidades. Actualmente no se está
ofreciendo sucedáneo de la leche para los niños expuestos, con la salvedad de algunas cantidades
procedentes de ayudas externas (ej. Caritas).
¿DÓNDE SE ENCUENTRA EL VIH?

Leche materna, Semen, Sangre y Fluidos vaginales.

¿CÓMO SE TRANSMITE EL VIH?

 Penetración (vaginal o anal) sin protección o sexo oral con una persona infectada.
 Transfusión sanguínea con sangre contaminada.
 Uso de jeringas, agujas u otros objetos punzopenetrantes o afilados contaminados.
 Transmisión vertical: embarazo, parto o lactancia.
 Transmisión ocupacional (personal de salud).

LA TRANSMISIÓN DEL VIH EN OBSTETRICIA

En ausencia de tratamiento, el riesgo de transmisión vertical se asocia al estado de salud materna, a factores
obstétricos y al parto pretérmino. Existe una relación lineal entre la tasa de transmisión y la carga viral
materna, y no hay un valor umbral por debajo del cual no exista riesgo de transmisión. El estadio clínico de la
enfermedad y el número de linfocitos CD4+ se han asociado también al riesgo de transmisión vertical. Los
únicos factores obstétricos que se han relacionado de forma consistente con el riesgo de transmisión son la
vía del parto y la duración de la rotura de las membranas amnióticas. Los procedimientos invasivos, como
amniocentesis, microtomas intraparto, etc., aumentan también el riesgo de transmisión.

En 1996 se introdujo la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en el tratamiento del adulto. La
mejora espectacular de los resultados obtenidos hizo que en pocos años se generalizara su uso también a la
mujer gestante. En ausencia de tratamiento profiláctico de transmisión vertical, la cesárea electiva,
entendiéndose como tal antes del inicio del trabajo de parto, ejerce un efecto protector para el feto. Un
metaanálisis concluyó que la cesárea programada reducía la tasa de transmisión vertical en un 50%, incluso
en mujeres que recibieron ZDV (Zidovudina). Sin embargo, la embarazada infectada por el VIH presenta
mayor riesgo de complicaciones poscesárea, tales como la anemia y especialmente la fiebre posparto, por lo
que la indicación de cesárea electiva a todas las gestantes infectadas debe valorarse con cautela.

MOMENTO DE LA TRANSMISIÓN

1. Intrauterina (30%): Ocurre vía transplacentaria o por transfusión materno-fetal, especialmente por
microdesprendimientos placentarios. Los principales mecanismos serían por contaminación con
sangre materna en el espacio intervelloso, en el corion y su pasaje por el líquido amniótico y desde la
decidua basal con la contaminación directa de células del trofoblasto. Generalmente la infección ocurre
los últimos 15 días previos al parto.
2. Intraparto (70%): Es lo más común. Por contacto directo del feto con sangre materna infectada y con
secreciones del tracto genital durante el parto, microtransfusiones maternofetales durante
contracciones uterinas, infección ascendente por el cérvix, absorción del virus por el tracto digestivo
del producto de la concepción..
3. Por leche materna: (Si no se suspende la lactancia, es de un 14% por este mecanismo, bajando a 60%
la transmisión intrauterina y a 25% la intraparto). La infección ocurre generalmente en los primeros
meses y es mayor cuando la seroconversión es postparto (sube a un 29%). También es mayor ante
mastitis materna e infección de la mucosa oral del RN.

CLASIFICACION DEL VIH SEGÚN CDC 1993. CATEGORIAS CLINICAS

 Categoría A: pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

 Categoría B: pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas con VIH (no
pertenecientes a la categoría A o C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse complicados debido a
 la presencia de la infección por VIH. Ejemplos: Angiomatosis bacilar, candidiasis oral o vulvovaginal
persistente o que no responden al tratamiento, Displasia cervical o carcinoma in situ, Temperatura
superior de 38, 5º C, Diarrea de más de un mes de duración, Leucoplasia oral vellosa, Herpes zoster
(HZ), dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma; Púrpura trombocitopénica idiopática
(PTI), Listeriosis, enfermedad inflamatoria pélvica, neuropatía periférica.
 Categoría C: Pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones ya incluidas
en la definición de SIDA y no existan otras causas de inmunodeficiencia que puedan explicarla. En
esta categoría están: Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica, Criptococosis
extrapulmonar, Criptosporidiasis o Isosporidiasis con diarrea más de un mes, Infección por CMV en el
niño de más de un mes de edad (en otra localización distinta a hígado, bazo o ganglios linfáticos),
Retinitis por CMV, Encefalopatía por VIH, Herpes simple (HS), bronquitis, neumonitis o esofagitis,
Histoplasmosis diseminada (HD), Sarcoma de Kaposi (SK), Linfoma de Burkitt o equivalente, Linfoma
inmunoblástico o equivalente, Linfoma cerebral primario o equivalente, TB pulmonar, extrapulmonar o
diseminada, Infección por M. avium intracelular o M. kansasii diseminada o extrapulmonar, Infección
por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada, Neumonía por P. jirovecii (PCP), Neumonía
recurrente (más de 2 episodios/año), Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), Sepsis
recurrente por Salmonella sp. diferente a S. typhi, Toxoplasmosis cerebral, Síndrome de desgaste,
Carcinoma de cuello uterino invasivo, Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o
además de la pulmonar o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).

DIAGNÓSTICO DE LA GESTANTE INFECTADA POR EL VIH

Desde el 07/08/2000 el MPPS, a través de la resolución 292 en Gaceta Oficial, en la que se señala con
carácter de obligatoriedad ofrecer la prueba de VIH a toda embarazada previa información, consejería y
autorización, asegurando la orientación necesaria y preservando la confidencialidad de los datos de
identificación, así como de los resultados. Se tiene que ofrecer a toda gestante la serología VIH en la primera
consulta, sea cual sea el momento del embarazo. Se repetirá la serología VIH durante el tercer trimestre de
embarazo a todas las gestantes, preferiblemente antes de las 36 semanas de gestación. con el fin de
identificar las seroconversiones producidas durante el embarazo. A las gestantes con conductas de riesgo, se
les realizará serología frente al VIH en cada trimestre. En caso de sospecha de primoinfección, se realizará la
determinación de una PCR cuantitativa del VIH. (Test de ELISA para la identificación de anticuerpos frente al
VIH, Western-blot posteriormente como prueba de confirmación). Se ofrecerá la realización de una prueba
rápida de VIH a toda gestante que llegue en trabajo de parto sin una serología VIH previa durante el
transcurso de la gestación. Ésta nos permite la determinación, en menos de una hora, de la presencia de Ac-
VIH, lo que nos permitirá, a su vez, una rápida actuación en el período de dilatación para la prevención de la
transmisión durante el parto y posparto (tratamiento al recién nacido e inhibición de la lactancia materna). Las
pruebas rápidas deben confirmarse posteriormente por una determinación de ELISA y Western-blot.

Se debe realizar la prueba en el periodo de postparto a las mujeres que aún desconozcan su status
serológico. También a aquellos RN cuya condición de exposición a VIH sea desconocida porque sus madres
biológicas no se realizaron la prueba durante su control prenatal.

CONTROL DE LA GESTACIÓN EN LA MUJER INFECTADA POR EL VIH

I. Primera visita.
1. Estas mujeres deben ser atendidas durante el embarazo, parto y posparto por un equipo
multidisciplinario: obstetra, internista, pediatra, etc.
2. Historia clínica: Fecha de diagnóstico, motivo de diagnóstico y mecanismo de transmisión. Si
procede, historia de consumo de tóxicos, anterior o actual así como evaluación de necesidad
de soporte social o psiquiátrico, especialmente si existe consumo de tóxicos. Historia de uso de
ARV, anterior y actual (estudio de resistencias, antecedentes de toxicidad por ARV).
 3. Evaluación clínica: Estadiaje clínico. Antecedente de infecciones oportunistas.
4. Citología cervical: La inmunosupresión por la infección por el VIH permite una mayor
replicación del virus del papiloma humano (VPH) en la zona genital y una progresión más
rápida de neoplasia intraepitelial cervical (CIN) a carcinoma cervical.
5. Descartar enfermedades de transmisión sexual (facilitan la infección de la pareja sexual y
pueden transmitirse al recién nacido).
6. Determinación de serologías frente al VHC, citomegalovirus.
7. Hemograma y bioquímica con perfil hepático.
8. Ecografía: determinación de la edad gestacional.
9. Cribado de anomalías cromosómicas.
10. Estudios específicos de la infección por el VIH: determinación de la carga viral del VIH en
plasma y recuento de linfocitos CD4+.
11. Cribado de diabetes gestacional en pacientes tratadas con IP.
II. Visitas sucesivas.
1. Respetar, después del asesoramiento adecuado, la decisión de la mujer de seguir o no con el
embarazo y de usar o no antirretrovirales.
2. Iniciar el tratamiento adecuado para cada paciente según la carga viral, el recuento de CD4+ y
la edad gestacional, considerando el potencial impacto para el feto y el recién nacido.
3. Ofrecer las condiciones óptimas para la realización de amniocentesis, si precisa.
4. Control periódico de la carga viral:
 A los 15 días del inicio del tratamiento antirretroviral.
 Bimensual, una vez conseguida una carga viral indetectable.
 Entre las 34-36 semanas para establecer la posibilidad de un parto por vía vaginal.
 En el momento del parto o inmediatamente posterior.
5. Profilaxis de las infecciones oportunistas si CD4 < 200 cél/mm3.
6. Control del bienestar fetal:
 Ecografía y Doppler fetal periódico a partir de las 20 semanas.
 Registro cardiotocográfico en caso de alteración del Doppler o de bajo peso para la
edad gestacional.
 Controles seriados de proteinuria y presión arterial materna.
III. Posparto.
1. Analítica: hemograma, bioquímica con perfil hepático y proteinuria.
2. Carga viral materna y recuento de linfocitos CD4+.
3. Revalorar la necesidad de tratamiento TARGA.

EXÁMENES DE LABORATORIO

 Confirmación de la infección por el VIH.

 Hematología completa. VSG (Trimestral).
 Química sanguínea: Glicemia, Urea, Creatinina, Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Proteínas
Totales y Fraccionadas, Perfil Lipídico (Trimestral) LDH, bilirrubina total y fraccionada, electrólitos
séricos.
 VDRL cualitativo y cuantitativo.
 Examen de orina (vigilar proteinuria) con urocultivo en las semanas 14, 24 y 34 de gestación. Examen
de heces.
 Serología de Toxoplasmosis, Rubeola y Chagas en áreas endémicas (Edos. Trujillo, Lara, Portuguesa
y Barinas).
 Curva de tolerancia glucosada entre las 24 y 28 semanas.
 Derivado proteico purificado (PPD).
  Serología para Virus de hepatitis A (VHA), VHB y VHC. Se realizarán en la 1ª visita en pacientes de
riesgo y a todas las gestantes entre las 28-30 semanas.
 Serología para toxoplasmosis (anti IgG), Citomegalovirus (CMV) y serología para Hongos.
 Contaje de linfocitos T CD4 y Carga Viral (CV).
 Radiografía de tórax (si por clínica lo amerita).
 Citología vaginal. Cultivo de secreción vaginal en el 3° trimestre (34 semanas)
 Test de Resistencia.
 Acido láctico en Sangre, si se sospecha de toxicidad mitocondrial asociada a los ARVs.
 Ecosonograma obstétrico mensual hasta la semana 29, cada 3 semanas hasta la semana 36 y luego
semanal hasta la fecha de la Cesárea.
 Ecosonograma 3 o 4D + Doppler entre 28 y 32 semanas.

NOTA: La frecuencia de los exámenes se realizará según criterio clínico. Si existe indicación de
amniocentesis, ésta debe hacerse solamente después del inicio del TARV y, si es posible, cuando la CV se
encuentre indetectable.

CONTAJE DE LINFOCITOS T CD4

Es el mayor indicador clínico de inmunocompetencia. Representa el parámetro más importante para decidir el
inicio del TARV. Una respuesta terapéutica adecuada se obtiene cuando aumenta de 50 a 150 cél/mm3 por
año, generalmente con una respuesta acelerada en los primeros 3 meses.

Frecuencia de controles: Máximo 3 veces al año, aunque en los PV clínicamente estables con CV
indetectables se recomienda su realización cada 6 a 12 meses, a excepción de que presenten síntomas
nuevos relacionados al SIDA, o vayan a iniciar tratamientos con interferón, esteroides o antineoplásicos.

CARGA VIRAL PLASMÁTICA (CV)

La CV es el indicador más importante para evaluar la eficacia del TARV y para definir el fracaso del mismo
permitiendo de ser así, tomar decisiones de cambio de tratamiento.

Desciende rápidamente (1-2 log10/mL) tras iniciar el TARV, correlacionándose con la duración de la supresión
virológica óptima. En pacientes sin tratamiento previo, los niveles indetectables de la CV por las técnicas
convencionales (<400 o de 50 copias RNA/ml) suelen alcanzarse tras un período medio de 3-8 semanas de
TARV. Se debe realizar CV:

 Al inicio del TARV (aunque se considera secundario al contaje de linfocitos T CD4).

 Cada 6 meses.
 Al realizar un cambio del TARV (incluida la simplificación) para confirmar la potencia del nuevo
esquema ARV (8 semanas máximo).
 En casos de supresión virológica en los que se plantee simplificación, al momento del cambio.
 Este consenso en base a la bibliografía y por costo efectividad plantea hacerla a todo PV que tenga 3
meses de iniciado el Enfuvirtide (T20) para evaluar mantener el ARV.

TEST DE RESISTENCIA (TR). RESISTENCIA DEL VIH A MEDICAMENTOS ARVS

La Resistencia del VIH a los ARVs se define como el aumento en la capacidad de replicación viral en
presencia de uno o varios medicamentos.

REQUISITOS PARA SOLICITAR EL TR genotípico

 Debe tener reporte de CV (de fecha de realizada menor o igual a 4 meses).

  El reporte de CV debe ser mayor de 1000 copias RNA/ml.
 El paciente debe estar cumpliendo el TARV al momento de la toma de la muestra (mínimo desde hace
6 semanas).

IMPORTANTE: Una vez aprobado la realización del TR por el Comité Nacional de Resistencia ARV
(CONARESAR), el PV tiene 1 mes para acudir al Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” (INHRR) para
toma de muestra o para envío de la misma.

RECOMENDACIONES ESPECIALES

 Realizar el reporte del caso al Programa Nacional del MPPS para que pueda registrarse y
considerarse para tratamiento intraparto con AZT IV y VO para el RN, así como para el acceso a los
sucedáneos de la leche materna para el RN y kit de bioseguridad para el momento de la cesárea.
 Referir a las siguientes consultas: Alto Riesgo Obstétrico (ARO), Odontología y Psiquiatría.
 Evaluar el último contaje de linfocitos T CD4 y valores de CV antes del embarazo; solicitar ambas
pruebas al iniciar el control prenatal y luego cada 3 meses, considerando que se deben tener mínimo
2-3 resultados de cada uno durante la gestación. Es importante realizar la última determinación de CV
a las 34 semanas para decidir la manera de culminación del embarazo.
 Examen físico completo, con énfasis en la tensión arterial (TA) y la evaluación ginecológica, a partir de
las 12 semanas (debe incluir citología de exo y endocervix, colposcopia y toma de biopsia de lesiones
de los órganos genitales) para diagnóstico de IO y/o neoplasias.
 Vigilar la posible presencia de toxicidad asociada al TARV.
 Planificar la cesárea electiva para las 38 semanas.
 Valoración oftalmológica si el contaje de linfocitos T CD4 es < 200 cél/mm3.
 Evaluación psicológica y social, con apoyo individual y/o de grupo.
 ECG y realización de score de RCV de Framingham.
 Debe considerar la investigación de ITS.

TRATAMIENTO

1. Suplementar con ácido fólico 5mg en las mujeres en tratamiento ARV.

2. Suplementar con Fe según los parámetros analíticos.
3. Actualización de vacunas.
4. Vacunación antineumocócica 23-valente en pacientes que no hayan recibido nunca la vacunación. De
elección a partir de las 14 semanas.
5. Vacunación hepatitis B en pacientes no vacunadas y previa comprobación de ausencia de inmunidad
(Ac AntiHBc y Ac AntiHBs negativos). De elección a partir de las 14 semanas.
6. Vacunación hepatitis A en pacientes con ausencia de inmunidad comprobada. De elección a partir de
las 14 semanas.

INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LA GESTANTE

La decisión de iniciar el tratamiento antirretroviral en el adulto no gestante se basa en 3 pilares: la

sintomatología, el número de linfocitos CD4+ y la carga viral. Ningún ARV puede considerarse seguro durante
el embarazo, por ello, en lo posible, la profilaxis ARV debe ser iniciada después del primer trimestre,
sugiriéndose actividades de Farmacovigilancia en todas las etapas del embarazo, extendiéndose la misma al
feto, al RN y al niño hasta su adolescencia (ideal hasta los 18 años). Todas las embarazadas infectadas con el
VIH, que requieran TARV, deberían recibir una combinación de al menos 3 ARVs, lo cual también reducirá el
riesgo de TMI.

1. Pacientes pertenecientes a la categoría B y C de la clasificación de los CDC.

 2. Pacientes con linfocitos CD4+ < 200 cél/mm3.
3. Pacientes con linfocitos CD4+ entre 200-350 cél/mm3. Sin embargo, se puede diferir si la cifra se
mantiene próxima a los 350 cél/mm3 de forma estable y tiene una carga viral baja (< 20.000 copias).
4. Pacientes con linfocitos CD4+ > 350 cél/mm3: puede diferirse el tratamiento.

Las indicaciones y el tipo de tratamiento antirretroviral en la gestante no deben diferir de las consideraciones
generales para el adulto no gestante, con algunas salvedades:

1. Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo
permite.
2. Las pacientes que inician el embarazo y están ya recibiendo tratamiento antirretroviral, continuarán con
el mismo tratamiento si éste era efectivo. Habrá que modificar aquellos fármacos de mayor potencial
teratógeno.
3. Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la
transmisión vertical y que no presente efectos teratógenos.
4. Debe procurarse la mínima toxicidad posible, tanto para la madre como para el feto y el recién nacido.
5. En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja (bajo
riesgo de transmisión y de adquisición de resistencias en estas circunstancias), se puede ofrecer
monoterapia con ZDV.
6. Deben considerarse las variaciones farmacocinéticas que se producen durante el embarazo.

Existen 3 grandes grupos de antirretrovirales:

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN).

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN). Los ITINN atraviesan la placenta. De
ellos, el efavirenz se ha asociado a malformaciones graves del sistema nervioso central por lo que no
se recomienda su uso durante el embarazo.
3. Inhibidores de las proteasas (IP). Los IP tienen un paso transplacentario mínimo

Tabla 1 Fármacos antirretrovirales (entre paréntesis se incluye la clasificación de la Food and Drug
Administration).
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos (ITIN)
Recomendados Zidovudina (C) Larga experiencia. Estudios de
eficacia
No teratogénico
Alternativos Lamivudina (C) ZDV+ 3TC es el dúo recomendado
Didanosina (B) Casos de acidosis láctica con
didanosina + estavudina.
Emtricitabina (B) Usarlo sólo si no hay otras
alternativas.
Estavudina (C)
Abacavir (C)
Coinfección con VHB Tenofovir (B) No hay estudios en embarazos
humanos. Toxicidad ósea en
estudios en monos.
No recomendados Zalcitabina (C) Teratogénico en animales
Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (ITINN)
Recomendados Nevirapina (C) No teratogenicidad. Aumento de
riesgo de hepatotoxicidad en
mujeres que inician tratamiento
con CD4 >250 cél/mm3. Con CD4
< 250 el uso de nevirapina es
aceptable. Monitorización
 frecuente en los primeros 18
meses de uso. Sin hepatotoxicidad
con las monodosis intraparto.
No recomendados Efavirenz (D) Teratogénico en humanos:
defectos del sistema nervioso
central. Nunca usarlo en el
primer trimestre. No dar en
mujeres en edad reproductiva.
Delavirdina (C) Teratogénico en roedores.
Inhibidores de las proteasas (IP)
Recomendados Lopinavir/ritonavir (C) Primera elección.
Saquinavir (B)/ritonavir (C) Escasa experiencia
Alternativos Indinavir (C) El embarazo disminuye la
concentración plasmática. Siempre
asociado a ritonavir. Posible
hiperbilirrubinemia en el neonato.
Atazanavir/Ritonavir (C) No hay estudios en humanos.
Posible hiperbilirrubinemia en el
neonato
Ritonavir (B) Mínima experiencia. Usar unido a
otro IP.
Sin datos suficientes para Amprenavir (C) No estudios en humanos.
recomendarlos Fosamprenavir (B) No hay estudios en humanos.
Inhibidores de la fusión
Sin datos suficientes para Emfuvirtida (B) No hay estudios en humanos
recomendarlos
NO SE RECOMIENDA DDI PARA INICIO DE TARV.
EFECTOS ADVERSOS A LOS ARVS

 Intolerancia gastrointestinal (GI): Diarrea, náuseas, vómitos y dolor abdominal.

 Mielosupresión: Anemia o neutropenia, que puede llegar a ser grave con clínica asociada.
 Efectos sobre el sistema nervioso central (SNC): Mareos, insomnio, somnolencia, dificultad para
concentrarse, sueños anormales y depresión.
 Prematuridad y bajo peso del RN: En estudios realizados en embarazadas venezolanas, parece ser
poco frecuente. Vigilancia: Control obstétrico regular para detección precoz y tratamiento apropiado.
 Ictericia: En esquemas con Atazanavir. Vigilancia: control de bilirrubina total y fraccionada, al inicio del
tratamiento y al final del embarazo por el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal.
 Eclampsia.
 Dislipidemia: Aumento de triglicéridos y colesterol-LDL, y disminución de colesterol HDL.
 Neuropatía periférica: hipoestesia en los pies, seguido de dolor urente, quemante que en ocasiones
puede ser incapacitante y limita la adherencia al TRV.
 Lipodistrofia: Actualmente, no son bien conocidas las causas y patogenia, considerándose un proceso
multifactorial en el que intervienen el propio virus (VIH), factores tóxicos relacionados con el TARV,
factores inmunológicos y la predisposición individual aún no bien caracterizada. Es de instalación lenta
y a largo plazo. La lipoatrofia se presenta como pérdida de grasa facial y en las extremidades, en las
cuales se visualizan los trayectos venosos prominentes.
 Toxicidad hepática: náuseas, vómitos, ictericia y exantema cutáneo en el 50% de los casos. Más
común linfocitos T CD4 >250 cél/mm3.
 Acidosis láctica: náuseas, vómitos, fatiga, disnea, ictericia inclusive polineuropatía ascendente
rápidamente progresiva muy similar al Síndrome Guillain-Barré.
 Pancreatitis: dolor abdomino-lumbar, náuseas y vómitos, aumento de la amilasa y la lipasa.
 Reacciones de hipersensibilidad: Fiebre, exantema difuso, náuseas, vómitos, artralgias, disnea, tos o
faringitis. En Venezuela, hasta ahora menos del 1% del total de pacientes que usan ABV han
presentado clínica y se han reportado al PNSIDA/ITS y a la fecha nunca han sido corroborados por el
INHRR, en los últimos 10 años.
 Resistencia a la insulina/diabetes.
 Nefrotoxicidad: daño tubulointersticial, ácidosis tubular renal y síndrome de Fanconi. Se han reportado
casos de litiasis renal.
 Osteonecrosis: Se ha sugerido que la alteración del metabolismo lipídico podría ser la causa de la
oclusión vascular. En el 85% de los casos se afecta la articulación coxofemoral.
 PRINCIPIO VIDA M
PRESENTACIÓN DOSIS ALIMENTOS BDP ORAL SUERO
VIDA M INTRACELULAR ELIMINACIÓN
ACTIVO
Abacavir (ABC) Tabletas 300 mg ó
Solución 20 mg/ml. Sin relación a
Metabolizado por
comida.
ABC + Zidovudina 300 mg VO alcohol
ABC 300 mg + ZVD Alcohol 1.5
(ZDV) + BID ó 600 83% 12 – 26 h. deshidrogenasa y
300 mg + 3TC 150 mg. aumenta h.
Lamivudina (3TC) mg OD. glucoroniltransferasa.
niveles de
ABC 600 mg + 3 TC Excreción renal: 82%.
ABC+3TC ABC 41%.
300 mg.
Desciende los
Peso >60 kg niveles 55%.
Cápsulas 400 mg ó 400 mg OD. Ingerir 30 min 1.5 Excreción renal 50%.
Didanosina (DDI) 30 – 40% >20 h.
Tabletas 100 mg. <60 kg 25 mg antes o 2 h h. Ajuste de dosis en I.R.
OD después de
comer.
Tabletas 300 mg y 150
Lamivudina (3TC)
mg. 150 mg VO
Sin relación a 5–7 Excreción renal.
Lamivudina + BID ó 300 86% 18 – 22 h.
Tabletas 300 mg y 150 comida. h. Ajuste de dosis en I.R.
Zidovudina (3TC + mg VO OD.
mg.
ZDV)
Sin relación a 25% ayunas y Excreción renal.
Tenofovir (TDF) Tabletas 300 mg. 1 tab VO OD 17 h. >60 h.
comida. 39% con grasa. Ajuste de dosis en I.R.
Ampolla 200 mg. Metabolizada a
Cápsulas 100 mg. 300 mg VO Sin relación a 1.1 glucoronido. Excreción
Zidovudina (ZDV) 60%. 7 h.
Solución 10 mg. BID. comida. h. renal. Ajuste de dosis
Tabletas 300 mg. en I.R.
Aumenta Metabolizado por
300 mg VO biodisponibilid No Citocromo P450 3A4.
*Atazanavir (ATMI) Cápsulas 300 mg.
OD. ad. Evitar determinada. Ajuste de dosis en
antiácidos. Insuficiencia Hepática.
600 mg VO Aumentan 37% solo. Metabolizado por
*Darunavir (DRV) Tabletas 300 mg.
BID concentración. 82% (RTV). Citocromo P450 3A4.
Tabletas 200 mg y 100
mg. 2 tab VO BID Ingerir con Metabolizado por
*Lopinavir (LPV) No determinado
Suspensión oral 400 ó 5 ml. comida. Citocromo P450 3A4.
mg/5ml
Tomar con No Metabolizado por
Ritonavir (RTV) Cápsulas 100 mg. *Potenciador
comidas. determinado. Citocromo P450 3A4.
 PRINCIPIO EFECTO DE VIDA
VIDA MEDIA
PRESENTACIÓN DOSIS BDP ORAL MEDIA
INTRACELULAR ELIMINACIÓN
ACTIVO ALIMENTOS SUERO

Elevan
concentracion
Metabolizado por
600 mg O D es
Tabletas 200 mg Y 600 40 – Citocromo P450 3A4.
Efavirenz (EFV) antes del plasmáticas. 12 – 26 h.
mg. 55 h. No requiere ajuste de
sueño. Ingerir con
dosis en I.R.
estómago
vacío.
200 mg OD x Metabolizado por
14 días y Sin relación a 25 - Citocromo P450 3A4.
Nevirapina (NVP) Tabletas 200 mg. >90% >20 h.
luego 200 mg comida. 30 h. 80% excretado en
VO BID. orina, 10% en heces.
200 mg VO 35-
Etravirina (ETRV) Tabletas 100 mg Con comidas 18 - 22 h. Renal 1,2%.
BID 40 h
Se supone que sufre
90 mg 1 ml catabolismo a sus
Enfuvirtide (T20) Inyectable 90 mg/1ml No aplica 3.8 h
BID VSC constituyentes
aminoácidos.
400 mg VO Glucuronidación
Raltegravir (RGV) Tabletas 400 mg. No establecida ≈9h
BID mediada por UGT1A1.
Dependiendo
de las
Tabletas 300 mg y 150
Maraviroc (MVC) 300 mg BID interacciones No determinado Citocromo P450 3A4.
mg.
medicamentos
as.
EFECTOS DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL SOBRE LOS RESULTADOS PERINATALES

Las mujeres infectadas por el VIH tienen un mayor riesgo de presentar abortos espontáneos, muerte fetal
intraútero y retraso del crecimiento intrauterino. El uso de antirretrovirales se relaciona con una mayor tasa de
prematuridad, especialmente aquellos tratamientos combinados que llevan IP28-31. En las mujeres infectadas
por el VIH que se presentan durante el embarazo con síntomas propios de preeclampsia o disfunción
hepática, debemos descartar que se deban a la medicación. Un grupo de estudio español demostró un
incremento en la tasa de muertes fetales intraútero en mujeres tratadas con terapia combinada. Este dato,
combinado con el mayor riesgo de retraso de crecimiento intrauterino, sugiere la necesidad de una estricta
monitorización del bienestar fetal en estas gestaciones.

ELECCION DE LA VÍA DEL PARTO

Se permitirá un parto vaginal si hay:

 Buen control gestacional y correcto cumplimiento terapéutico.

 Tratamiento antirretroviral combinado (triple terapia) durante la gestación.
 Viremia indetectable (entre las 34-36 semanas). < 1.000 copias/ml.
 Edad gestacional ≥ 34 semanas. En partos 34-36s asegurar tener resultado de CV indetectable del 3er
trimestre.

Durante el parto vaginal se aplicarán las siguientes medidas con el fin de minimizar el riesgo de TV:

 Dirección médica del parto para conseguir una progresión adecuada, evitando partos largos o
estacionamiento. Evitar en lo posible las maniobras invasivas durante el parto (amniorrexis artificial,
parto instrumental, episiotomía).
 Mantener las membranas íntegras tanto tiempo como sea posible.
 En caso de necesidad de parto instrumentado, se recomienda el uso de espátulas o fórceps antes que
vacuum, por su menor riesgo de traumatismo fetal. Deben evitarse los fórceps rotadores.
 Están formalmente contraindicadas la monitorización intraparto invasiva y la realización de bioquímica
en sangre de calota fetal.
 Lavar inmediatamente tras el parto al recién nacido y siempre antes de administrar medicación
parenteral.
 En caso de atonía uterina, debe evitarse el uso de Methergin en pacientes tratadas con inhibidores de
proteasa o Efavirenz, debido a un riesgo de vasoconstricción excesiva por inhibición del CYP3A4.
 El cordón debe ligarse lo antes posible.

Cesárea

 Diagnóstico de infección VIH periparto o en 3er trimestre.

 Edad gestacional <34 semanas.
 Inducción del parto no recomendada por pronóstico desfavorable de parto vaginal.
 Presentación no cefálica.
 No progresión adecuada del parto, especialmente en casos de amniorrexis prolongada.
 Monitorización patológica o sospechosa con indicación de pH de calota fetal.
 Otras indicaciones obstétricas.
 Gestante sin tratamiento antirretroviral o con carga viral desconocida.
 Gestante en monoterapia con ZDV.
 Gestante en tratamiento combinado con viremia > 1.000 copias/ml.
 No aceptación de parto vaginal por parte de la paciente.
Se indicará una cesárea intraparto si:

 Amniorrexis prolongada.
 Previsión de parto prolongado.
 Monitorización patológica (contraindicada la realización de microtoma en la calota fetal).

Dado el incremento de la morbilidad post cesárea en estas pacientes, se administrará siempre profilaxis
antibiótica después de pinzar el cordón umbilical.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL PARTO VAGINAL O LA CESÁREA

 No suspender la administración oral de TARGA.

 Añadir ZDV por vía intravenosa: Dosis inicial: de 2 mg/kg a pasar en 1 hora. Cuando sea previsto
realizar cesárea, la infusión de AZT VIV debe comenzar 3 horas antes de la cirugía. Seguida de una
infusión continúa de 1 mg/kg/hora hasta el pinzamiento del cordón umbilical.
 En ausencia de tratamiento durante el embarazo: realizar tratamiento intraparto con ZDV + lamivudina
+ nevirapina.

Durante el puerperio

 ZDV oral al recién nacido, iniciar durante las 6-8 primeras horas (pauta ACTG 076: 2 mg/kg/6 h oral
durante 4-6 semanas).
 En caso de madres no tratadas o con mal control valorar: nevirapina al recién nacido a las 48-72 h.
 Reevaluar régimen tomando en consideración el riesgo de monoterapia encubierta.

Protocolo de actuación en diagnóstico VIH intraparto o sin tratamiento durante la gestación

SI DIAGNÓSTICO  ZIDOVUDINA + EV, mínimo 4 h antes cesárea.

INTRAPARTO  NEVIRAPINA + 200mg DU VO, mínimo 2h antes de la cesárea.
TRATAMIENTO INTRAPARTO  LAMIVUDINA 150mg/12horas VO una vez iniciada NVP
CESÁREA
 ZIDOVUDINA + 300/150mg 1comp/12horas 7 días, para evitar
TRATAMIENTO POSTPARTO
 LAMIVUDINA resistencias a NVP
LACTANCIA MATERNA

En los países desarrollados, la lactancia materna se desaconseja para todas las mujeres VIH positivas, desde
que se demostró que incrementa el riesgo de transmisión en un 14%. El TARGA disminuye la excreción de
HIV-1 ARN en la leche materna, pero no parece tener efecto sobre el HIV-1 ADN celular en la leche materna.

COINFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C

En madres coinfectadas por el virus de la hepatitis C (VHC), la tasa de transmisión vertical del VHC asciende
hasta un 15%. El control del VIH, con tratamiento antirretroviral, parece estar asociado a una reducción de la
tasa de transmisión del VHC.

CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE RPM EN FUNCIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL

CONDUCTA Zidovudina EV VÍA DE PARTO

Informar del riesgo de TV Iniciar/mantener
incierto. Posibilidad de tratamiento
< 24 semanas Finalización antirretroviral Sí Vaginal
activa/interrupción combinado y
de la gestación optimizar control
24 – 32 semanas Manejo conservador. virológico Sí De elección:
 Cesárea
- 24-26 sem:
Valorar según edad
Considerar parto
gestacional, estado materno
vaginal si
y fetal, situación virológica y
condiciones
tratamiento ARV.
obstétricas
avanzadas.
< 34 sem:
Cesárea
Finalización de la gestación
- ≥ 34 sem: Parto
32 – 34.6 semanas previa maduración pulmonar Sí
vaginal si cumple
fetal
criterios

- <37 sem: Sí
Parto vaginal si
- ≥ 37sem: No
cumple
> 35 semanas Finalización de la gestación en caso de
Criterios.
TARVc, CV
indetectable
ESTRATEGIA PARA ERRADICAR VIH/SIDA CONGENITO

1. Examen VIH universal.

2. Drogas antiretrovirales combinadas.
3. Cesárea electiva.
4. Suspender lactancia materna

PROFILAXIS PRE- EXPOSICIÓN (PrEP) Y POSTEXPOSICIÓN

Se ha incluido este tema en vista de estudios crecientes y la necesidad, pero no se considera como norma en
el consenso. La Profilaxis Pre-exposición (PrEP) es una estrategia de prevención de la infección por VIH que
consiste en el uso de antirretrovirales (ARVs) para proteger a las personas de adquirir la infección. Las
personas deben tomar los medicamentos antes de exponerse al VIH, con la expectativa de bajar el riesgo de
infección. Con respecto a la Profilaxis Previa a la Exposición (PrEP), hasta la fecha, Venezuela no ha
desarrollado las directrices para adoptar las recomendaciones de la OMS sobre la PrEP por vía oral.

REFERENCIAS

 Informes nacionales sobre avances en respuesta al Sida - (República Bolivariana de Venezuela)

Monitoreo Global del Sida. 2019.
 PROTOCOLOS SEGO. Infección por virus de la inmunodeficiencia humana y gestación Pág 508-518
Prog Obstet Ginecol. 2007.
 Plan Maestro para el fortalecimiento de la respuesta al VIH, la tuberculosis y la malaria en la República
Bolivariana de Venezuela desde una perspectiva de salud pública Julio, 2018.
 GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS QUE VIVEN CON EL VIH/SIDA
EN VENEZUELA. PROGRAMA NACIONAL DE SIDA/ITS. Quinta edición, 2014 – 2016.
 Dra. M Loncà INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN. Unidad de Infecciones Perinatales | Servicio de
Medicina Materno-Fetal, Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona. 2016.
 Revista chilena de obstetricia y ginecología - VIH/SIDA MATERNO-INFANTIL. Pag 4. 29/01/2008
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-75262002000100016...
 ¿Qué es VIH y qué es SIDA? American Cancer Society. 2014.
 Principios de Medicina Interna Harrison 16ava Edición. Tomo I, Parte IV. Enfermedades infecciosas.
Sección 14. Capítulo 173.