Clase 3. Anestesiología. Cirugía III.

08-11-2010

TÉCNICAS DE ABORDAJE DE LAS VÍAS AÉREAS

En la clase anterior hablamos de anestesia general, donde producimos parálisis de los músculos
respiratorios y por tanto tenemos al paciente con una parálisis respiratoria y si no lo ventilamos y
lo ponemos a respirar entonces va a haber dificultad. Consideramos que debemos empezar por el
concepto de:

Respiración: es un mecanismo fisiológico que constan de 2 fases:

 Inspiratoria: activa, comienza con el aire atmosférico que inspiramos va desde la nariz
hasta los alveolos pulmonares y dura un tiempo de 1 en relación a la espiración
 Espiración: es pasiva, se relaciona con los músculos respiratorios y diafragma y dura
un tiempo de 2 en relación a la inspiración. Relación 1:2

La respiración puede clasificarse en:

 Espontánea: los 2 ciclos se cumplen de forma espontánea, y se produce una adecuad

ventilación y oxigenación cerebral y de los tejidos
 Asistida: un paciente con una dificultad respiratoria moderada o severa puede
ameritar una respiración asistida dependiendo la etiología. Hay múltiples causas de
dificultad respiratoria. (buscar). En la asistida cuando hacemos la espirometría (donde
se miden volúmenes y capacidades) tiene un ciclo espiratorio y de inspiración pero su
volumen corriente resulta insuficiente para que se produzca una adecuada
oxigenación a nivel de la hemoglobina, los tejidos y las células
 Controlada: es cuando alguien se intuba con tubo endotraqueal o traqueotomía y se
conecta a un ventilador donde se le va a programar:
 La frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad.
 Se le calcula un volumen corriente que es por su peso ideal, por eso es
importante en la historia este el valor del peso real
 Calcularle Una presión
 Programarle la duración del tiempo de inspiración y espiración que ya dijimos
es uno en dos
 Y lo metemos a un ventilador y le vamos a dar concentraciones de oxígeno al 40-50%.
Además hay que hacerle un examen específico para saber si el paciente está
ventilando y oxigenando adecuadamente es GASES ARTERIALES para ver como están
las concentraciones arteriales de oxígeno, de CO 2, como está la saturación de oxígeno,
el pH, el bicarbonato, entonces vamos a justar esos volúmenes dependiendo del caso.
Nunca se puede hablar de hipoxemia, hipoxia, acidosis, mala saturación de oxígeno o
retención de CO2 sin haberle hecho gases arteriales

Ventilación: es un flujo de aire que por una unidad de tiempo debería llegar a nivel alveolar, que
ese flujo de aire puede resultar suficiente o insuficiente, dependiendo de esto último se dice que
tiene una adecuada o inadecuada ventilación
 DISPOSITIVOS MECÁNICOS PARA REALIZAR RESUCITACIÓN (AMBÚ: UNIDIRECTIONAL
BREATHING MECANIC AIRWAY)

El AMBÚ Es un dispositivo para realizar respiraciones unidireccionales mecánicas con la vía aérea.
Existen ambú pediátricos, de medio litro o 500 cc, de 1 litro y de 1600 cc. Que son para los recién
nacidos hasta los lactantes, los preescolares y escolares tienen otro tipo de ambú y para adultos
existen otros tipos.

Ventajas del Ambú

 El ambú solo como tal es un dispositivo para resucitación que tenemos en las áreas de
emergencia hospitalaria que tiene varias ventajas:
o Da presión positiva
o Por motivos de higiene permite dar resucitación sin usar la resucitación boca a
boca
o Nos ayuda como herramientas para hacer hasta previsión

El dispositivo solo no sirve, tenemos que usarlo con la máscara, la máscara siempre se debe poner
así:

 La persona que va a maniobrar la máscara se debe poner en la cabeza de la persona, abrir

la camisa y así descubrir el pecho
 LA MÁSCARA SE DEBE ADAPTAR A LA FISONOMÍA DE LA CARA DE CADA PERSONA, siempre
la parte angulada va en el tabique nasal y la parte inferior debe llegar en el maxilar
inferior. Debe crear un sello

 La técnica consiste en presionar presionar con el dedo pulgar muy fuerte en el tabique
nasaly el índice y el medio en el maxilar inferior, los dos dedos que me quedan libre se
colocan en la parte ósea del maxilar inferior, nunca en la parte blanda. Tengo mi ambú y lo
adaptamos a la mascara, lo insuflamos y dejamos que el mismo se insufle de nuevo.
 Frecuencia respiratoria acorde a la edad: para cuando se reanime al paciente hay que
hacerlo con la frecuencia acorde a la edad
 Recien Nacido: 40 – 60 rpm
 Lactante menor: 30 – 35 rpm
 Lactante mayor: 25 - 30 rpm
 Preescolar: 20 – 25 rpm
 Escolar: 18 – 20 rpm
 Adolescente: 10 – 20 rpm
 Adulto: 10 – 20 rpm
 Frecuencia cardiaca acorde a la edad:
 Al nacer: : 70 – 170 lpm
 Recien Nacido: 120 – 140 lpm
 Lactante menor: 80 - 140 lpm
 Lactante mayor: 80 - 130 lpm
 Preescolar: promedio de 100 lpm
 Escolar: promedio de 90 lpm
 Adolescente: 60 – 80 lpm
  Adulto: 60 – 80 lpm bardicardia es < 60 lpm. Hay que estar pendiente con las
pacientes que consuman beta bloqueantes porque pueden llegar con una
frecuencia bastante baja
 Tensión arterial acorde a la edad:
 Hasta los 2 años 80 – 90/ 60 – 50 mmHg
 2 años y medio hasta 5 años: 100/ 65 mmHg
 6 años hasta 10 años: 105 – 110/ 70 mmHg
 Para saber si el ambú esta funcionando adecuadamente, como en este caso que es una
ventilación asistida. Cuando el paciente tiene paro yo le coloco el equipo de reanimación,
le pongo la cánula orofaríngea

 Las cánulas vienen de diferentes tamaños, siempre a los pacientes en la consulta le

mandamos a abrir la boca para hacer el Mallampati que vamos a ver más adelante,
que es un mecanismo predictivo de dificultad de intubación pero siempre tenemos
que medir la distancia y para ver qué tipo de cánula le corresponde. Vean que esta
cánula tiene un orificio y una curvatura, esto tiene una explicación, ene ste en
particular dice que es de 10 mm, si yo se lo introduzco al muñeco yo siempre debo
medir la distancia de la comisura labial hasta el maxilar inferior. Esto cuando se
introduce abro la boca, se introduce primero hacia arriba abro la boca y después en la
boca lo roto. Acuérdense que cuando una persona tiene una parálisis respiratoria
puede estar inconsciente, lo más probable es que la primera obstrucción que se
ocasiona sea por la lengua que desciende por la hipoxia y obstruye la entrada de la vía
aérea, al ponerle esta cánula queda en esta forma entonces la lengua queda encima
del dispositivo el yo elevar el mentón y deflejar la cabeza, eso se abre, vean que la
entrada de las vías aéreas se pone más amplia. Vean que cada vez que vamos a hacer
reanimación y procesos de ventilación y en RCP al menos aquellos pacientes que los
tengan contraindicado hacer esta maniobra de elevar el mentón y deflejar la cabeza
que son:
 El recién nacido porque es muy friable, se le puede lesionar el cuello. A este
RN la ventilación se hace en posición indiferente, en la anatómica. Se usan
mangos de laringoscopio que son 1/3 del tamaño de los de adulto
 Más adelante cuando vean RCP, lo que hacemos es acostar al paciente, nos inclinamos
de rodilla y hacemos es esta maniobra de ver los movimientos torácico, oír las
inspiración y sentir la espiración. La respiración puede ser superficial o en apnea, o
vigorosa con el uso de los músculos accesorios cuando la obstrucción es de moderada
a severa
 Esto tiene su simbología universal, toda persona que se atraganta se pone la mano en
el cuello y si es severa no puede hablar ni nada y uno lo que tiene que hacer es
preguntarle ¿estás atragantado? ¿no puedes respirar? Si todavía está consciente, hay
unos que después de unos minutos pierden la conciencia y allí es cuando se pone mal
la cosa. ¿cómo yo se que esta obstruido? Cuando yo intente ventilarlo y el tórax no ve
va a mover, ese flujo de aire no va a bajar a nivel alveolar, no va haber ventilación y
por lo tanto no va a haber respiración
 Este mecanismo de resucitación (ambú y mascara) es el más utilizado en el área de
emergencia, cuando nos ocurre un evento y no tenemos resucitador tenemos que
aprender a ventilar. Cuando veamos RCP veremos que hay varias técnicas o
mecanismo de ventilación:
  Boca - boca: en adultos, tengo que poner mi boca encima de la de él
obliterarla y presionarla tapando la nariz; en la nueva técnica de que las
insuflaciones deben ser normales y deben durar menos de un ciclo o 1
segundo. Hay lo que llaman las insuflaciones de rescate y después vienen las
maniobras de compresión. Yo les dije que estos son los cuatros clínicos que se
le pueden presentar como por ejemplo hay crisis de asma que evolucionan a
estatus asmático severo hay unos que llegan hasta morirse porque hay un
broncoespasmo que es un proceso obstructivo, no hay ventilación porque no
llega el aire a nivel alveolar y no se produce la oxigenación a nivel alveolo
capilar, los tejidos no se oxigenan ni mucho menos la célula y se van dañando
todos los órganos importantes, cuando hay un problema de ventilación se
manifiesta primero en la esfera cardiovascular, empieza a tener bradicardia, y
si no lo pongo a ventilar, el comenzó con un problema respiratorio y termine
con un problema cardiorespiratorio y luego a un paro. Por eso cuando veamos
paro respiratorio y todavía tiene pulso hay que dar compresiones, pero si yo
no atiendo al paciente y darle una respiración asistida el paciente se va a
complicar
 Boca- nariz: en el caso del que el adulto tenga el maxilar destruido, se busca
tapar con gaza toda la boca y se le da respiración por la nariz
 Boca – nariz – boca: en los niños, tenemos que obliterar asi como la máscara,
la boca debe taparle la nariz y la boca en posición indiferente con insuflaciones
que tienen que ser mínimas. Las insuflaciones se evalúan siempre en niño y
adulto cuando hay levantamiento torácico. Si no hay levantamiento de tórax
quiere decir que: no estoy usando el mecanismo de reanimación de forma
adecuada o esta obstruido
 Boca – barrera – boca
 Con el uso de resucitador que es: el ambú con su cánula y su máscara

MECANISMOS PARA EL ABORDAJE DE LARINGE Y TRAQUEA

 Tenemos mecanismos supraglóticos

 Procedimientos quirúrgicos y
 Procedimientos de abordaje con cánula

 Esto es un tubo nasal adecuado con todas sus curvaturas. Si yo entro por la nariz es más largo
el recorrido. El abordaje nasal tiene indicaciones especiales como:
 Fracturas de maxilofacial
 El problema es que la mucosa nasal es muy irrigada y muy friable. Si yo no tomo las
precauciones, revisando cual de los orificios nasales es el más amplio, lo puedo hacer con una
pinza para ver el diámetro de los cornetes para adaptar el tubo. Hay tubos armados que por
dentro tienen un cilindro de metal que permite que cuando se doble lo mas que se pueda no se
oblitera la luz del tubo, mientras que los tubos normales si obliteran. Si yo uso un tubo normal y
cambio de posición al paciente se oblitera y ocurren los paros con el paciente boca abajo, yo
oblitere e hice un proceso de obstrucción de la vía aérea por lo tanto no ventilo y ocurre que el
paciente se comienza a desaturar, posiblemente caiga en hipoxia e hipoxemia, compromete el
corazón, se va con bradicardia y cae en paro. Si el anestesiólogo no piensa que es el tubo que está
doblado, lo pone boca arriba entonces se recupera el paciente. Por eso es mejor colocarle a esos
pacientes un tubo armada para que cuando cambie de posición no se oblitere
 Cuando intuban nasal el anestesiólogo necesita un ayudante, porque se va a hacer una
laringoscopia, con la pinza de Magille yo agarro la punta del tubo y la voy a emboquillar en la
entrada de la vía aérea, el ayudante lo introduce porque ya yo estoy bien que el tubo están en la
entrada de la vía aérea
 Cuando hago la intubación oral es más rápida, más expedita, no necesito ayudante y dura
menos tiempo. Los riesgos de la intubación vía oral es :
 Romperle los dientes, los labios
 Que le coloque un tubo muy grande y le lesione las cuerdas y el paciente quede
con carraspera
 Y el que no sabe hacer una laringoscopia si es un niño le lesiona la entrada de la
vía aérea, la tráquea, el esófago por eso es que debe usarse el instrumento
apropiado
 Una vez intubado este paciente si tenemos que intubarlo

TIPOS DE INTUBACIÓN

 Intubación Nasal
 Intubación Endotraqueal que es la más usada en emergencia
 Intubación retrógrada: que es una pequeña incisión en el cartílago cricoides, ponemos un
catéter por el cartílago cricoides sale por la tráquea y lo metemos, cuando se piensa en
intubación difícil. Sirve como guiador
 Intubación yei: hacemos una incisión en el cartílago cricoides con una cánula introducimos
como habiendo una cricotirotomía y comenzamos a hacerle insuflaciones a bajo volumen
y alta frecuencia
 Traqueostomía: que es otra forma quirúrgica de abordaje que la mayoría de las veces nos
la piden a nosotros de electiva con anestésico local y sedado. Cuando ocurre una
intubación difícil inadvertida y es una urgencia ahí es donde usamos una traqueotomía de
urgencia. Pero la mayoría de los pacientes que van a UCI van intubados pero si el
intensivista sabe que ese paciente va a durar mucho tiempo intubado porque tiene un
glasgow bajo por debajo de 8, que es una de las indicaciones para intubación mecánica se
deja hasta una semana con el tubo, pero ese tubo allí está en riesgo porque en los
pacientes en UCI se mueven constantemente. Cuando son de difícil intubación y el
paciente va durar mucho tiempo en UCI se le hace la Traqueostomía. Un traqueostomo
puede ser descartable o de los de metal. Los de metal los usan los pacientes que tienen
cáncer de laringe que le compromete la vía aérea superior.

MECANISMOS SUPRAGLÓTICOS

MASCARILLA LARÍNGEA:

• Alternativa en la situación de máxima emergencia ( no se puede intubar ni ventilar)

• Modificaciones:
 Fastrach
 ProSeal
• Existen diferentes tamaños

FASTRACH
• Es abordaje de vía rápida, le abro la boca al paciente inconsciente y esto queda en la
entrada de las vías aéreas, vienen ellos con un tubo armado se introduce el tubo y como
 esta en la vía aérea eso seguro va a la vía aérea, después que insufle saco la mascara y
queda el tubo, esto lo usan en los países avanzados
• Es para los que están con Cormack y Lehane grado III y IV
• Tasa éxitos 90-95%, 100% con fibroscopio
• Permite ventilación a través del dispositivo previo a la inserción del tubo (Fastrach)
• La movilidad cervical no se ve afectada
• Dificultad a la intubación no se correlaciona con dificultad en inserción ML ni Fastrach
• Apertura bucal mínima 2cm
• En personas atrapadas en vehículos accidentados
• Dificultad: distorsiones anatómicas cáncer laringe, RT cervical e hipertrofia amigdalar

MASCARILLA LARÍNGEA ProSeal

• Mayor sellado de la vía aérea por si hay una regurgitación
• La ventaja de esta es que permite aspirar en caso de regurgitación

PREDICTORES ANATÓMICOS DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

• Clasificación de Cormack y Lehane

• Clasificación de Mallampati
• Distancia tiromentoniana
• Distancia esternomentoniana
• Distancia Interincisivos
• Protrusión Mandibular
• Prueba mordida labio superior

CLASIFICACIÓN DE CORMACK Y LEHANE

• Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.

• Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.
• Grado III. Sólo se observa la epiglotis.
• Grado IV. No se ve la epiglotis
 Grado I: Intubación muy fácil
 Grado II: cierto grado de dificultad
 Grado III: Intubación muy difícil, pero posible
 Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI

• Grado I: paladar blando + pilares + úvula

• Grado II: paladar blando + pilares + base de úvula
 • Grado III: sólo se ve el paladar blando
• Grado IV: no se logra ver el paladar blando.
 Grado I y II: predice intubación fácil
 Grado III y IV: predice cierta dificultad para intubar

DISTANCIA TIROMENTONIANA

• Grado I: > 6.5cm

• Grado II: 6.0 – 6.5cm
• Grado III: < 6.0cm
 Grado I: Laringoscopia e intubación endotraqueal sin dificultad
 Grado II: Laringoscopia e intubación endotraqueal con cierta dificultad
 Grado III: Intubación endotraqueal muy difícil o imposible

DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA
• Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

DISTANCIA INTERINCISIVOS

• Clase I: > 3cm

• Clase II: 2.6 - 3cm
• Clase IV: 2.0 - 2.5cm
• Clase IV: < 2cm

PROTRUSIÓN MANDIBULAR
• Clase I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental
superior
• Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir,
quedan a la misma altura.
• Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la
arcada dentaria superior.

PRUEBA MORDIDA LABIO SUPERIOR