SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCION DE LA Código: CC-SST

SALUD
DIRECCION DE SALUD REPRODUCTIVA Versión: MGA-01
PROGRAMA CANCER DE MAMA Revisión: 05
Fecha : 2017

ACTA DE SUPERVISIÓN
En el municipio de ____________ Tamaulipas, siendo las ____________ del día ________ del mes de
___________de __________, en cumplimiento a la orden de visita de verificación, emitida por la Jefatura de
Ingeniería Biomédica y la Dirección de Salud Reproductiva de los Servicios de Salud de
____________________, en su carácter de revisión técnica. Los verificadores ___________________ el
__________________________________ y el __________________________ adscritos a la Secretaria de
Salud se presentan en el
establecimiento:___________________________________________________________________________
con domicilio:___________________________________________________________________________
Acto seguido en presencia de los siguientes testigos el C.__________________________________________
C._____________________________________________________________________________________,
Se le hace saber el objeto y alcance de la visita que se indica en el acta de supervisión y visto el contenido se
procede a practicar la diligencia de verificación en el equipo. Así mismo al finalizar la verificación se presenta
el siguiente informe técnico que describe el funcionamiento del equipo de _________________________con
etiqueta de identificación, marca:___________________ modelo:_____________________ con núm. de
serie:___________________ ubicado en las instalaciones de: ______________________________________
Informando que derivado de las especificaciones técnicas de diseño y funcionamiento marcadas en su
manual de operación y las pruebas realizadas de control de calidad, se hace de su conocimiento que el
equipo de ___________________________: □ No cumple □ Cumple parcialmente, con observaciones
________________________________________________________________________________________
□ Cumple satisfactoriamente □ Cumple parcialmente y necesita realizarse ajustes.

Así mismo se notifica que derivado del análisis de las pruebas y comprobaciones de seguridad, __________
hay un riesgo del: □ Operador □ Paciente □ Comunidad □ Infraestructura. Y el equipo _____ puede
ser utilizado para prestar un servicio en atención médica.

Previa lectura del acta de supervisión ante todos los participantes y visto el contenido de la misma ante la
autoridad administrativa, la presente diligencia se cierra siendo las____________ horas con _____ minutos
del día____, mes__________, de 20___, firmando los que en ella participan. Con fundamento en la norma
vigente y las demás disposiciones legales aplicables. Se presenta esta acta para los efectos a los que haya
lugar, en la Ciudad de ____________, Tamaulipas, el día ____ de ___________ del año ________.

Nombre y Firma Nombre y Firma

Responsable Testigo

Nombre y Firma Nombre y Firma

Verificador Técnico Verificador Técnico

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1. INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA
RAZON SOCIAL:
Jurisdicción 9 Área Sala Mastografía Públic X Privad
o o
Licencia Sanitaria
Responsable Sanitario
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Calle Número
Colonia Código Postal
Delegación Entidad Federativa

Instrucciones: Se deberá anotar los valores dentro del cuadro que conforman la columna
denominada “ valor”, de acuerdo a la calificación que amerite cada inciso según corresponda.

Calificación (2) Cumple Totalmente (1) Cumple parcialmente (0) No cumple (---) No aplica

NOM-229-
SSA1-
2002
3.58 Manual de protección y seguridad radiológica
5.1.2 Carteles con leyenda: “ SI EXISTE POSIBILIDAD DE QUE USTED SE ENCUENTRE
EMBARAZADA, INFORME AL MÉDICO O AL TÉCNICO RADIOLOGO ANTES DE
HACERSE LA RADIOGRAFÍA “
5.1.4 Cartel: “ NO ABRIR ESTA PUERTA A MENOS QUE LO LLAMEN”
5.2.8 Indicador de luz roja que el generador esta encendido.
5.2.9 Letrero con el símbolo internacional de radiación ionizante de a cuerdo con la norma
NOM-026-STPA-1998 con leyenda: RADIACIONES-ZONA CONTROLADA
5.2.11 Inventario de dispositivos de protección tales como: mamparas, mandiles, protectores
de tiroides, protectores de gonodas para POE y pacientes.
5.7 Se cuenta con memoria analítica de cálculo de blindaje de la instalación
5.8 Se cuenta con verificación de blindajes
6.2.1.1 Licencia sanitaria
Licencia del responsable sanitario
6.2.1.7.1 Relación de POE
6.2.1.7.2 Descripción de los equipos de rayos X
6.2.1.11 Manual de procedimientos Técnicos

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SECCION II
LEVANTAMIENTO DE NIVELES DE RADIACION

II.1 CARACTERISTICAS DEL EQUIPO

APLICACIÓN DEL EQUIPO
Sala Mastografía Tipo: Fijo x Móvil Portátil
MODELO DEL EQUIPO

DATOS DEL GENERADOR

Marca kV Máx
Modelo mAs Máx
Número de Serie Tipo Generador Alta Frecuencia
DATOS DEL TUBO
Marca Modelo Núm. de Serie Tipo de ánodo

II.2 PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIÓN DE

BLINDAJE
Dentro de los requisitos establecidos en el numeral 5.6.9 de la NOM 229 SSA1 2002, en lo que se refiere a
contar con una verificación de blindaje realizado y documentado que garantice que la dosis que reciben el
público y POE se encuentre por debajo de los límites de dosis establecidos en la misma. Se realizo el
recorrido de los levantamientos de niveles de radiación en forma sistemática del área de la sala de
mastografía del establecimiento de acuerdo a la norma antes citada. Como resultado de la visita con fecha del
___ de _____ de 20____ y en base a los resultados se presentan a continuación la verificación final.

II.3 INSTRUMENTACIÓN
4.1 Aplicación del Equipo Rayos X , Mastografo
4.2 Instrumentación Detector de radiación tipo cámara de ionización
Marca Radcal corporation
Modelo 10X6-1800 Factor de Calibración 1.0
Serie Fecha de Calibración
4.3 Parámetros de exposición para medición
Tensión 30 kV Tiempo 1 seg Corriente 100 mAs
Temperatura Presión inicial Presión final
4.4 Límites de exposición
Núm. Anual de semanas 50 Carga de trabajo total (W) 800 mAs/ sem
Límite de dosis anual POE 50 mS ( 5 rem) Límite de exposición semanal POE 1.0 mSv/sem

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Límite de dosis anual público 5 mS ( 0.5 rem) Límite de exposición semanal 0.1 mSv/sem
Público
II.4 DIAGRAMA SALA DE MASTOGRAFIA

Observaciones:___________________________________________________________________________

II.5 MEDICIONES

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LIMITE EQUIVALENTE DE
COLINDANCIA DE LOS PUNTOS DOSIS EFECTIVA RESULTADO DE MEDICIÓN
MEDIDOS POE PUBLICO CUMPLE CON LA NOM-229-SSA1-
(1.0 mSv/Sem) (0.1 mSv/Sem) 2002

Si No Observaciones
Mampara del área de control * ---
Área de Control * ---
Puerta de acceso a la sala de Rx ---
Marco de la puerta de acceso a la ---
sala de Rx
Muro colindante con la sala de ---
densitometría
Muro colindante con pasillo del ---
área de imagenología
Muro colindante con pasillo interior ---
Muro colindante con exterior ---
Techo colindante con la azotea ---

Nota: Fondo Natural corresponde a ___________mSv/sem

II.6 RECOMENDACIONES GENERALES

II.7 CONSTANCIA

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Con base a los resultados de las mediciones obtenidos de los blindajes de la sala de mastografía del
establecimiento denominado ______________________________________________con domicilio
________________________________________________________________________________,

El____________________________, adscrito a la Secretaria de Salud de __________________,

notifica que la sala descrita en este reporte técnico __________ CUMPLE con lo establecido en el
numeral 5.6.9 de la NOM-229-SSA1-2002, salud ambiental. Requisitos técnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección
radiológica en establecimiento de diagnóstico médico con rayos X.

SECCION III
REPORTE DE PRUEBAS DE CONTROL DE CALIDAD
III.1 CARACTERISTICAS DEL EQUIPO

APLICACIÓN DEL EQUIPO

Sala Mastografía Tipo: Fijo x Móvil Portátil
MODELO DEL EQUIPO

DATOS DEL GENERADOR

Marca kV Máx 35
Modelo mAs Máx 500
Número de Serie Tipo Generador Alta Frecuencia
DATOS DEL TUBO
Marca Modelo Núm. de Serie Tipo de ánodo

III.2 PROCEDIMIENTO DE VERIFICACIÓN DE

BLINDAJE

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Dentro de los requisitos establecidos en el numeral 8.4 de la NOM 229 SSA1 2002, en lo que se refiere a
establecer un programa de pruebas de control de calidad para verificar el buen funcionamiento del equipo y
garantizar la calidad de la imagen. Este debe incluir cuando menos los aspectos que se indican en los
numerales del 10 a 15. Para efectuar las pruebas de control de calidad, los instrumentos que se utilicen deben
contar con un certificado de calibración vigente.

Se realizaron las pruebas de control de calidad del mastografo del establecimiento de acuerdo a la norma
antes citada. Como resultado de la visita con fecha del ___ de _____ de 2014 y en base a los resultados se
presentan a continuación la verificación final.

III.3 INSTRUMENTACIÓN
4.1 Aplicación del Equipo Rayos X , Mastografo
4.2 Instrumentación Detector de radiación tipo cámara de ionización
Marca Radcal corporation
Modelo 10X6-1800 Factor de Calibración 1.0
Serie Fecha de Calibración
4.3 Parámetros de exposición para medición
Tensión 30 kV Tiempo 1 seg Corriente 100 mAs
Temperatura Presión inicial Presión final

III.4 RESUMEN DE CONTROL DE CALIDAD

NOM-229- PARAMETRO A EVALUAR DEL MASTOGRAFO CRITERI OBSERV

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SSA1- O .
2002
13.3.1 Tensión
13.3.2 Punto Focal
13.3.3 Coincidencia del campo luminoso con el de radiación
13.3.4 Calidad del haz ( CHR)
13.3.5 Tasa Kerma en aire
13.3.6 Compresión
13.3.7 Control Automático de exposición (CAE)
13.3.7.1 Reproducibilidad
13.3.7.2 Desempeño
13.3.7.3 Control de densidad
13.3.8 Factor de rejilla
13.3.9 Contacto de película pantalla
13.3.10 Calidad de imagen
13.3.11 Dosis en glandula mamaria
13.3.12 Uniformidad en la velocidad de la pantalla intensificadora
13.3.13 Defectos de imagen
10.3.5.2.3 Intensidad del haz de luz
NOM-229- PARAMETRO A EVALUAR DEL CUARTO OSCURO CRITERI OBSERV
SSA1- O .
2002
5.3.3 Sistema de inyección y extracción de aire en el cuarto
oscuro
5.3.6 Los tanques que contienen las sustancias químicas para el
revelado en sitio
5.3.8 La instalaciones de drenaje y disposición de aguas
residuales y desechos químicos
5.3.9 Instalaciones debe ser anticorrosivo, impermeable y
antideslizante
5.3.11 La puerta garantiza que no haya penetración de luz
5.3.14 Paredes deben tener color claro mate
5.3.16 Lámpara de seguridad no debe rebasar la potencia máxima
que indique el fabricante del filtro de seguridad

ANEXO FOTOGRAFICO

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