FORMATO DE CONOCIMIENTO DEL CLIENTE / PROVEEDOR

PERSONA NATURAL

1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre de la Empresa: COMERCIALIZADORA E INVERSIONES SAS Sigla: COINVERTEX SAS
No. Identificación: 900.470.673-7
2. DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre

C.C. X PASAPORTE X Otro? Número del Documento Fecha de Expedición Lugar de Expedición
TIPO DE
DOCUMENTO C.E. X T.I. X ___________________ DD MM AA

Genero Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento ESTADO Unión Personas

Casado X Soltero X X Viudo X Divorciado X
F M DD MM AA CIVIL Libre a cargo

Primaria X Tegnólogo X Postgrado X Otro Cual? Actividad / Profesión

NIVEL DE
EDUCACION Secundaria X Profesional X Ninguno X X ______________________________________

OCUPACION Empleado Nombre de la empresa donde trabaja actualmente:

X Pensionado X
Dirección de Residencia Barrio Ciudad/Municipio Departamento Teléfono de Residencia

Tel Celular/Movil E-mail personal: Administra SI X Identifique si es PEPs (Persona Expuesta Publicamente) SI X
Recursos Públicos
NO X NO X

3. INFORMACIÓN FINANCIERA
Ingresos mensuales derivados de su actividad principal Egresos Mensuales
Otros Ingresos (especificar) Otros Egresos ¿Cuáles?
Total Ingresos Total Egresos
TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS

4. OPERACIONES INTERNACIONALES
SI X Importaciones X Exportaciones X Préstamos en Otro:
¿Realiza operaciones en TIPO DE
moneda X Inversiones X
moneda extranjera? NO X OPERACIÓN Pago de servicios X Envio/recepción de giros X ______________
extranjera
DESCRIPCIÓN DE LOS PRODUCTOS EN MONEDA EXTRANJERA
PRODUCTO BANCO PAIS CIUDAD MONEDA MONTO

Declaro que no realizo transacciones en moneda extranjera

_______________________________________
Firma del Cliente / Proveedor
C.C. No. Huella índice derecho

5. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS E INFORMACIÓN DEL TITULAR

Declaro que la información suministrada en esta solicitud es real y verificable y asume plena responsabilidad por la información errónea, falsa o inexacta que hubiere proporcionado en
este documento o durante la vigencia del contrato, información que se compromete a actualizar al menos una vez año y cuando sea relevante para el desarrollo del contrato.

Autorizo a la empresa para que consulte la información a las centrales de riesgo.

Declaro que mis ingresos y bienes provienen del desarrollo de mi actividad económica principal -Declaro que el origen de los recursos y demás activos proceden del giro ordinario de
actividades licitas y que los recursos que entrego provienen de las siguientes fuentes:

_______________________________________
Firma del Cliente / Proveedor
C.C. No. Huella índice derecho

6. ESPACIO PARA USO DE LA EMPRESA

OBSERVACIONES:

FECHA REALIZACION DE LA
ENTREVISTA
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO QUE REALIZO LA ENTREVISTA: AÑO MES DIA
FECHA VERIFICACION
INFORMACION
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN: AÑO MES DIA
DOCUMENTOS ANEXOS PN
Fotocopia del documento de identificación X
Rut X
Para independientes copia del último pago de la seguridad social X