ORDEN DE REMISIÓN A EXÁMEN MÉDICO OCUPACIONAL

FECHA

INGRESO PERIODICO
TIPO DE EXAMEN:
T. ALTURAS RETIRO

AUDIOMETRÍA OPTOMETRIA
PARACLINICOS:
ESPIROMETRÍA LABORATORIO

**UNICAMENTE PARA LA EMPRESA SOLICITANTE (diligenciar todos los campos)

**RAZON SOCIAL **REPRESENTANTE LEGAL

Interactua Servicios Administrativos

NIT **DIRECCION **CIUDAD

900084857-1 Cra 46 152-46 Bogota

**PERSONA CONTACTO **TELEFONO **FAX

ANA MERCEDES CAICEDO 7023463

**CARGO **E-MAIL
Recursos Humanos amcceron@gmail.com

Autorizamos al portador de la presente orden, previa presentacion de su documentos de identidad original, para que le sea practicado el examen
medico ocupacional con cargo a nuestra cuenta.

CIUDAD BOGOTA D.C.

INSTITUCION MEDICA IPS - SOINCO S.A.S

Dirección: CALLE 102A N. 45A-09 BARRIO SANTA MARGARITA

DIRECCION:

TELEFONOS EXAMEN DE INGRESO

E-MAIL gerencia@soincoips----------recepcion@soincoips.com

CEDULA NOMBRE CARGO

1 79.925.916 GIOVANNY DE JESUS OLMOS VALERO MECANICO DE SERIGRAFIA

5
6

10

11

OBSERVACIONES:
CONTRATISTA:

FIRMA AUTORIZADA FIRMA DEL COLABORADOR

ESPECIFICAR EXACTAMENTE A NOMBRE DE QUIEN SE FACTURA Y DEBE ANEXAR DE ÉSTE RUT Y CAMARA DE COMERCIO.

POR FAVOR DILENCIAR EL FORMATO COMPLETO Y CON LETRA LEGIBLE, ADEMAS ANEXAR
LA DOCUMENTACIÓN REQUERIDA