ORDEN DE ATENCIÓN

Nota: Los campos en amarillo deben llenarse obligatoriamente

TIPO DE EVALUACION A REALIZAR
OCUPACIONAL ( TRABAJADOR CONTRATADO ) Se debe seleccionar un solo tipo de evaluación

DATOS DE LA EMPRESA PARA FACTURAR

RAZON SOCIAL Minera Spence Nº ASOCIADO
DIRECCIÓN Cerro El Plomo 6000 FAX
COMUNA Las Condes, Santiago TELEFONO
RUT 86.542.100 -1 GIRO
CENTRO COSTO (Sólo si está en Acuerdo de Servicios SEL) 7024110

DATOS DEL SOLICITANTE EMPRESA

NOMBRE Alex Cisternas Rojas
E-MAIL alex.o.cisternas@bhpbilliton.com RUT 8418065-3
CELULAR 56964963032
El solicitante certifica que los datos ingresados son fidedignos y autoriza a realizar los cobros que corresponda según las prestaciones otorgadas.

ENTREGA DEL INFORME PSICOLÓGICO ENTREGA DEL INFORME MÉDICO

TRABAJADOR SE LLEVA INFORME

Los informes psicolaborales se envían únicamente por correo electrónico al solicitante MISMOS DATOS DE SOLICITANTE Y EMPRESA

RAZON SOCIAL
COMUNA / REGIÓN
E-MAIL
DESTINATARIO
Marcar con X Batería de Altitud Geográfica o Seleccionar la batería de la lista
EVALUACIONES MÉDICAS A REALIZAR EXAMENES MÉDICOS ADICIONALES
BATERÍA BÁSICA x BRIGADISTA DE EMERGENCIA ARSENICO CANABINOIDES

ALTURA FÍSICA ALTURA FÍSICA > 40 AÑOS CUMARINICOS, PLAGUICIDAS ANFETAMINAS

ESPACIOS CONFINADOS ESPACIOS CONFINADOS > 40 AÑOS HIPERBARIA COCAINA O PASTA BASE

CONDUCCION VEHICULO LIVIANO CONDUCCION VEHICULO LIVIANO > 40 AÑOS HIPERBARIA > 40 AÑOS BENZODIAZEPINAS

VIGILANTE DE SEGURIDAD VIGILANTE DE SEGURIDAD > 40 AÑOS MOVIMIENTO REPETITIVOS BARBITURICOS

MANEJO MANUAL DE CARGA MANEJO MANUAL DE CARGA > 40 AÑOS ORGANO FOSFORADOS PLAGUICIDAS ALCOHOL

MANIPULADOR DE ALIMENTOS ALTURA GEOGRÁFICA CLASIFICACIÓN SANGUÍNEA

PLOMO OCUP. PRE-EXPOSICIÓN
SELECCIONAR EXAMENES OPCIONALES SI SE REQUIEREN: TEST DE
ESCONDIDA - ANTOFAGASTA TEST DE GRAHAM
GRAHAM Y/O COPROPARASITOLÓGICO (PAFS)
OPERACIÓN EQ. CON PARTES MOVILES Y PUENTE
OPERACIÓN EQ. CON PARTES MOVILES Y PUENTE GRUA PLOMO PREOCUPACIONAL COPROPARASITOLOGICO (PAFS)
GRUA > 40 AÑOS
CONDUCCION MAQUINARIA PESADA O EQUIPOS
CALOR (EXPUESTO A FUENTES GENERADORAS DE CALOR) RADIACIONES IONIZANTES OTROS (ESPECIFICAR ABAJO)
PESADOS

FRIO EN RECINTOS CERRADOS NO CALEFACCIONABLES A. SULFUROSO-NEBLINAS ÁCIDAS RUIDO

SILICE CRISTALIZADA VIBRACIÓN MANO BRAZO

EVALUACIONES PSICOLÓGICAS
Psicosensotécnico riguroso Liviano Evaluación Riesgo menores 21 años

Psicosensotécnico riguroso Pesado Evaluación Vigilantes (porte de armas)

Sensotecnico Certificación de Buzo

Evaluación de Riesgo Certificación transporte carga peligrosa

Evaluaciones para Contratación (especificar cargo y adjuntar perfil) Certificación esapacio confinado

CIUDAD / AGENCIA DONDE SE REQUIERE EL EXAMEN Calama

NOMINA DE TRABAJADORES

HORA TELEFONO FECHA DE

APELLIDOS / NOMBRE CARGO EDAD RUT HORA MÉDICA
PSICOLABORAL CELULAR EVALUACION

Quiroz Carrasco,Mario Operador Mina 41 21815880-3 976297394

IMPORTANTE:
1) Es indispensable que el evaluado se presente con su Carné de identidad y con ayuno de al menos 8 horas.
2) El evalaudo deberá dar su consentimiento escrito para que los resultados de los exámenes sean enviados a la empresa solicitante
3) Si el evaluado utiliza lentes ópticos, debe presentarse con ellos .