PS 1.

47 Libreta Asignación Universal por Hijo 2018

DATOS DEL RESPONSABLE

Nombre y apellido: HERRLEIN DANIELA LILIANA ELIZABETH CUIL: 27366951402

DATOS DEL MENOR

Nombre y apellido: HERRLEIN ALEX LUCIANO JONOS CUIL: 20522543021

EDUCACIÓN

Código único del establecimiento [1] Nombre del establecimiento [1]

Alumno regular ciclo lectivo 2018 Alumno regular ciclo lectivo 2019

Nivel Grado / Año

Inicial Primario Secundario Otro

Fecha [1]

Firma y sello del profesional

CONTROL SALUD

Plan SUMAR

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

8 5 2 8 0 0 CASA AUXILIO RAMOS MEJÍA

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM GARCIA ENRIQUE
Número de matrícula [1]

3 3 8 6 5
Fecha [1]

2 3 0 8 1 8

Firma y sello del profesional

VACUNACIÓN

Calendario completo Calendario en curso

Código del establecimiento de salud [1] Nombre del establecimiento de salud [1]

8 5 1 8 0 3 CASA DE AUXILIO RAMOS MEJ

Tipo de matrícula Apellido y nombre del profesional certificante [1]

MN MP MM GARCIA ENRIQUE
Número de matrícula [1]

3 6 8 6 5
Fecha [1]

2 3 0 8 1 8
Firma y sello del profesional

[1] Los campos deben completarse con letra de imprenta o un número en cada recuadro, según corresponda. Sin tachaduras ni enmiendas