Uso Reg-Report At-Resp 19.04.16

Uso y llenado de los Registros Obligatorios del
Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el T

Trabajo
Ing. Raúl Melchor Gómez

Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo
MODULO IV
Ing. Raúl Melchor Gómez

Especialista en Seguridad y Salud en el
Trabajo
CONTENIDO
 Base Normativa
 Responsabilidades
 Los registros obligatorios del SG-SST
 Los Registros Simplificados del SGSST
Base Normativa en SST
Los registros obligatorios del SGSST
Artículos
Marco Legal Descripción de la Norma
relacionados
Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art.º 28, 87, 88 y 89
Reglamento de la Ley de Seguridad y
D.S. Nº 005-2012-TR Art.º 33 al 37 y 88
Salud en el Trabajo
Formatos Referenciales de los Registros
RM N° 050-2013-TR Anexo Nº 01
Obligatorios del SGSST
Art.º 2. Modificación art.
Ley N° 30222 Ley que Modifica la Ley de SST
28
Modificación al Reglamento de la Ley de Art.º 73 Modificación
DS Nº 006-2014-TR
SST RLSST
Sistema Simplificado de Registros del
RM Nº 085-2013-TR SGSST para Mypes – Guía de Conceptos Anexo Nº 01, 02 y 03
Básicos
Notificación de Accidentes de Trabajo

Marco Legal Descripciòn de la Norma Articulos relacionados
Ley N° 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo Art.º 82, 83, 84, 85 y 86
Reglamento de la Ley de Seguridad y Art.º 110, 111, 112, 113, 114,
D.S. Nº 005-2012-TR
Salud en el Trabajo 115, 166, 122, 7ma DCT
Aprueba el Registro Único de Información
sobre accidentes de trabajo, incidentes Formulário Nº 01 y Formulário
RM N° 012-2014-TR
peligrosos y enfermedades ocupacionales y Nº 02
modifica el artículo 110 del RSST.
ORGANIZACIÓN DEL SG-SST (26 al 36)
La documentos del SG-SST que debe exhibir el empleador (28, 32R)
a. La política y objetivos en materia de SST

b. El Reglamento Interno de SST
c. La IPER y sus medidas de control.
d. El mapa de riesgo.
e. La planificación de la actividad
preventiva.
f. El Programa Anual de SST
* Estudio de Línea Base SGSST (Art. 35 e. LSST)
La documentación referida en los incisos a. c. y d. exhibir en lugar
visible dentro del centro de trabajo.
Los Registros obligatorios del SG-SST (33 R))
a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que debe constar la
investigación y medidas correctivas.
b. Registro de exámenes médicos ocupacionales.
c. Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos,
psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.
d. Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.
e. Registro de estadísticas de seguridad y salud.
f. Registro de equipos de seguridad o emergencia.
g. Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de
emergencia.
h. Registro de auditorias.
DOCUMENTOS Y REGISTROS DEL SISTEMA DE GESTION DE SST
El Empleador implementa los Registros y Documentos del

SGSST. Pudiendo estos ser llevados a través de medios físicos
o electrónicos.
Estos documentos deben estar actualizados y a disposición
de los trabajadores y de la autoridad competente, respetando
el derecho a la confidencialidad.
En el reglamento se establecen los registros obligatorios a

cargo del empleador, los que pueden llevarse por separado
o en un solo libro o registro electrónico.
Las micro, pequeñas y medianas empresas (MIPYME) y de
las entidades o empresas que no realicen actividades de
alto riesgo, llevarán registro simplificados.
Los registros relativos a enfermedades ocupacionales se
conservan por un periodo de veinte (20) años.* Mod. Art.2° Ley 30222.
Sistema Simplificado de Registros del SGSST para las
Micro y Pequeñas Empresas
En el caso de las MYPE, el MTPE

establece un Sistema simplificado de
registros los cuales pueden ser
llevados en medios físicos o digitales
Mediante la R.M. N° 085-2013-TR,

de fecha 04 de Mayo del 2013, se ha
aprobado el Sistema Simplificado
de registros del SGSST para
MYPES
Sistema SIMPLIFICADO de Registros para la:
Micro Empresa son: Pequeña Empresa son:
a. Registro de accidentes de a. Registros de accidentes de trabajo,
trabajo, enfermedades enfermedades ocupacionales,
ocupacionales, incidentes incidentes peligrosos y otros
peligrosos y otros incidentes. incidentes.
b. Registro de exámenes médicos
ocupacionales.
ocupacionales.
c. Registro de seguimiento.
c. Registro de inspecciones d. Registro de evaluación del SG SST.
internas de seguridad y salud e. Registro de estadísticas de
en el trabajo. seguridad y salud.
CARASTERISTICAS DE LAS MICRO, PEQUEÑAS Y MEDIANAS EMPRESAS
Ventas Anuales Ley N° 30056 MIPYME
Micro Empresa Pequeña Empresa Mediana Empresa

Sup. A 1700 Máx. 2300
Hasta Máx. 150 UIT Sup. A 150 Máx. 1700 UIT
UIT
UIT = Unidad Impositiva Tributaria / UIT 2016 = S/. 3, 950
Documentos y registros del sistema de gestión de SST (35 R)
TIEMPO DE CONSERVACION DE REGISTROS:

20años: Los registros de enfermedades ocupacionales.
10 años: Los registros de accidentes de trabajo e incidentes peligrosos.
05 años: Investigación, exámenes médicos ocupacionales, monitoreo de

agentes; inspección interna; estadísticas; equipos de seguridad;
inducción y capacitación; Auditorias.
Los registros deberán contener la información mínima establecida en los
formatos que aprueba el MTPE mediante Resolución Ministerial Nº 050-
2013-TR.
ARCHIVO ACTIVO: Donde Figuran los eventos de los últimos 12 meses de

ocurrido el suceso; luego de lo cual pasa a un
ARCHIVO PASIVO: Cumplido los 12 meses, y que debe conservarse por los
plazos señalados en el párrafo precedente.
Si la inspección de trabajo requiere información de periodos anteriores a los 12

meses, otorgara un plazo razonable para que el empleador presente dicha
información (35R).
Estos archivos pueden ser llevados por el empleador en medios físicos o
digitales
En el caso de las micro y pequeñas empresas, MTPE establece un sistema
simplificado de documentos y registros, mediante RM Nº 085-2013-TR.
Registro de Accidentes de Trabajo
31
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: Adjuntar:

- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, 10 TIPO DE ACTIVIDAD 11 Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
H1B1
Agregar más filas
33
DATOS DEL TRABAJADOR : DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.
JDGFHGFHGFHGFGG
16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO
H2B2
Agregar más filas
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

34 MEDIDAS CORRECTIVAS
24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26 Completar en la fecha de ejecución

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO
pendiente, en ejecución)
1.-
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO 2.-
3.-
27 28 MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE 29 30 Nº DE

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE Nº DÍAS DE TRABAJADORES
INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
TRABAJO DESCANSO MÉDICO AFECTADOS H3B3 dfgdfgdf
Agregar más filas
35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
M ORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEM PORAL TEM PORAL PERM ANENTE PERM ANENTE Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):
Uso de los registros de Accidente de Trabajo
Si un mismo suceso cause lesiones a más de un trabajador, debe consignarse un

Registro de AT por cada Trabajador. Art. 89° LSST
Se conservan por 12 meses de ocurrido el suceso (Archivo Activo) Art. 35° RLSST
Se conservan por un periodo de 10 años posteriores al suceso (Archivo

Pasivo) Art. 35° RLSST
Pueden ser llevados por el empleador en medios físicos o digitales. Art. 35° RLSST
Contiene información mínima. Art. 33° RLSST; y son de uso interno del empleador
Si la Inspección del Trabajo requiere información de periodos anteriores a los 12

meses, se deberá otorgar un plazo razonable para su presentación. Art. 35°
RLSST
Los Trabajadores y los representantes de los Org. Sindicales tienen
derecho a consultar los registros del SGSST, con excepción de la
información relativa a la salud del trabajador que sólo será accesible con su
autorización escrita. Art. 36° RLSST
Adjunto al Registro de AT, deben mantenerse las copias de las notificaciones

de Accidente de Trabajo. Art. 88° LSST
Los empleadores de intermediación o tercerización, el empleador usuario o

principal también debe implementar los registros a que refiere el inciso a.
(Reg. De AT, EO, IP y otros incidentes) para el caso de intermediación o
tercerización, así como para las personas bajo modalidad formativa, y los
que prestan servicios de manera independiente, siempre que desarrollen
sus actividades total o parcialmente en sus instalaciones. Art. 34° RLSST.
Registro de Enfermedades Ocupacionales
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
1 2 3 4 5 Nº
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TRABAJADORES
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA
EN EL CENTRO LABORAL adquirir la enfermedad.
8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
6 7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
AÑO DE Y/O SERVICIOS
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

Agregar más filas
Hoja2B2
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR
DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE 18 N° ENFERMEDADES 19 21 22 23
20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
ÁREAS DE PUESTOS Agregar más filas
Hoja2B3
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D
Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN
Hoja2B1
Insertar más filas propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES implementación de la medida correctiva
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga
1.-
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
2.-
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja

Agregar más filas
Hoja2B4
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9
Uso de los registros de Enfermedades Ocupacionales
Se conservan por 12 meses de ocurrido el suceso (Archivo Activo) Art.

35° RLSST
Se conservan por un periodo de 20 años posteriores al suceso

(Archivo Pasivo) Art. 35° RLSST
Contiene información mínima. Art. 33° RLSST; y son de uso interno del
empleador.
El empleador lleva los registro de Enfermedades Ocupacionales una

vez diagnosticados por el centro médico asistencial (publico,
privado, militar, policial y de seguridad social), ya sea como
Sospechoso o Probable o Definitivo -Confirmado. Art. 85° LSST
Registro de Incidentes peligrosos e Incidentes
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1
RAZÓN SOCIAL O
2
RUC
3
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
4
TIPO DE ACTIVIDAD
5
Nº TRABAJADORES
Incidente: Incidente Peligroso:
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Suceso acaecido en el curso de Todo suceso
6
RAZÓN SOCIAL O
7 8 9
TIPO DE ACTIVIDAD
10
Nº TRABAJADORES
Trabajo o en relación con el potencialmente riesgoso
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
trabajo, en el que la persona que pudiera causar
afectada no sufre lesiones
DATOS DEL TRABAJADOR (A):
lesiones o enfermedades
Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
corporales, o en el que estas
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : 12 Nº DNI/CE 13 EDAD
sólo requieren cuidados de a las personas en su

14 17
trabajo o a la población.
18
primeros auxilios.
15 16 19 20 21 N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURNO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M D/T/N (Antes del suceso)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
AFECTADOS
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS
25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ 26 27
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Hoja3B1
Agregar más filas
29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.
Agregar más filas

Hoja3B2
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA propuesta, el ESTADO de la implementación
RESPONSABLE
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
1.-
2.-
Hoja3B3
Agregar más filas

Uso de los registros de Incidentes Peligrosos y Otros Incidentes
Se conservan por 12 meses de ocurrido el suceso (Archivo Activo) Art. 35° RLSST
Se conservan por un periodo de 05 años posteriores al suceso (Archivo Pasivo) Art. 35° RLSST
Se reporta a la máxima autoridad del empleador de manera inmediata. Art. 42° Inciso r1.
Todo incidente peligroso se registra, investiga y toma medidas correctivas; así como
también se notifica al MTPE dentro del plazo máximo de 24 horas de ocurrido,
Formulario N° 01. Art. 110° a. RLSST
Para la notificación del Incidente peligroso se hace uso de la Tabla N° 09 Incidente

Peligroso del DS N° 012-2014-TR.
Para el caso de los Incidentes estos no se reportan, pero si se investigan todos aquellos
y se toman las medidas correctivas. Art. 42° inciso l. RLSST
Registro de Incidentes peligrosos e Incidentes
TABLE 9 INCIDENTE PELIGROSO
CÒDIGO DESCRIPCIÒN
1 ATRAPAMIENTO SIN DAÑO (DENTRO, FUERA, ENTRE, DEBAJO)
2 CAÍDA DE UN ASCENSOR
CAÍDAS DE CABLES DE ALTA TENSIÓN - CONTACTO DE MAQUINARIAS O PARTE DE
3
ELLAS CON CABLES DE ALTA TENSIÓN
4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)
5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO
DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (Corrosivos, Reactivos,

6
Explosivos, Tóxicos, Inflamable, Biológicos patógenos)
7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN

8 DERRUMBE DE UNA MINA
DERRUMBES (ZANJAS, TALUDES, CALZADURAS,EXCAVACIONES, DE TERRENOS EN
9
GENERAL, ETC)
10 DESASTRES DE ORIGEN ANTROPOGÉNICO (AÉREO, MARÍTIMO)
11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)
12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS
13 DESPRENDIMIENTO DE ROCAS
14 EPIDEMIAS /INTOXICACIONES MASIVAS
15 EXPLOSIONES
16 INCENDIOS
17 INCURSIONES TERRORISTAS/ATENTADOS/SABOTAJES
18 SITUACIONES DE CONMOCIÓN CIVIL / MOTINES
19 TORMENTAS ELÉCTRICAS INUSUALES
20 VOLCADURA CON EXPLOSIVOS SIN PREVIO AVISO
21 VOLCADURA DE BOTELLAS PRESURIZADAS
22 OTROS
Registro de Exámenes Médicos Ocupacionales
Uso de los Registro de Exámenes Médicos
Ocupacionales
Los empleadores tienen la obligación de practicar exámenes
médicos a los trabajadores acorde al Art. 49° Inciso d. LSST -
101° RLSST y Modificado Ley 30222 y DS N° 006-2014-TR.
Los Tipos de EMO se encuentra regulados por la RM N° 312-

2011-MINSA, y el registro que debe tener la empresa es el
Certificado de Aptitud Médico Ocupacional Anexo 2.
Los resultados de los exámenes médicos deben ser informados al

trabajador únicamente por el médico del Servicio de Seguridad y
Salud en el Trabajo, quien le hará entrega del informe escrito
debidamente firmado. Art. 102° RLSST
Registro de Monitoreo de Agentes Físicos, Químicos,
Biológicos, Psicosociales y Disergonómico
REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES
 Peligros Físicos
Nº REGISTRO:
DE RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5

ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
 Peligros Químicos
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
DATOS DEL MONITOREO
6
ÁREA MONITOREADA
7
FECHA DEL MONITOREO
8 INDICAR TIPO DE RIESGO
A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
 Peligros Biológicos
 Peligros Ergonómico
DISERGONÓMICOS)
9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO EL CENTRO LABORAL
12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

 Peligros Psicosociales
Agregar más filas

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO
Agregar más filas

Hoja4B2
14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS
Agregar más filas

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.
Hoja4B5
Agregar más filas
ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.
17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Uso de los Registro de monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y
factores de riesgo disergonómicos
El monitoreo permite vigilar los niveles de emisión y exposición a agentes presentes

en el entorno laboral, indicando su concentración e intensidad. Los resultados son
comparados con los valores de límite establecidos para cada agente.
Permite determinar los niveles de riesgo para la salud en el trabajo; comprobar la

eficiencia de los métodos de control de los agentes que superan los valores límite.
Comprobar el cumplimiento de las normas de SST; y orientar a acciones de control y

prevención.
Agentes FISICOS: Ruido, vibraciones, iluminación, ventilación, T°, Humedad, Radiaciones

Ionizantes y No Ionizantes, etc. QUÍMICOS: Gases, vapores, polvo, humos, etc.;
BIOLÓGICOS: Virus, bacterias, hongos, etc.; DISERGONOMICOS: Manipulación manual de
carga, sobreesfuerzos, movimientos repetitivos, posturas de trabajo, etc.;
PSICOSOCIALES: Estrés laboral, hostigamiento psicológico, etc.
Registro de Inspecciones
Internas de SST
N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 2 3 4 5
Uso de los registros de Inspecciones
Internas de SST
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
6
ÁREA INSPECCIONADA
7 FECHA DE
LA INSPECCIÓN
8 RESPONSABLE DEL
ÁREA INSPECCIONADA
9 RESPONSABLE DE
LA INSPECCIÓN
Las Inspecciones Internas de SST permiten
descubrir los problemas existentes y evaluar
10
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA
11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)
NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

sus riesgos antes que ocurran los AT, EO, IP y
otros incidentes.
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA
Hoja5B1
Agregar más filas Las Inspecciones pueden ser:
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
 De elementos y partes criticas;
 De orden y limpieza;
Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.
Hoja5B2
Agregar más filas
 Inspecciones generales.
14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
Agregar más filas

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Hoja5B4
Agregar más filas
ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Registro de Estadísticas de SST
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 4 5
DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
DENOMINACIÓN RUC
departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL
SOCIAL
6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)
Agregar más filas

Hoja7B1
7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :
3 5 7 9 11 12
4 6 8 10
ACCID. SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
N° N°
Agregar más filas ÁREA/ DE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. ÁREA/ N° ÁREA/
Hoja7B2 MES ACCIDENTE
SEDE TRABAJO SEDE
N°
ÁREA/ Horas Índice de N° dÍas Índice de
Índice de
N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con
INCIDENTES
SEDE INCIDENTES SEDE
MORTAL Accid. Trab. accidenta- PELIGROSOS
LEVE SEDE hombres frecuencia perdidos gravedad Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional
8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
Hoja7B3
Agregar más filas
13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Uso de los registros de Estadísticas de SST
Se utilizan los indicadores de gestión de la seguridad y salud, que ayudan a la org. a
tomar decisiones en base a sus resultados obtenidos.
La unidad orgánica de SST del empleador registra y evalúa las estadísticas de

incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales ocurridas en el lugar de
trabajo.
Una de las funciones del CSST es reportar trimestralmente a la máxima

autoridad del empleador los informes de los análisis de las estadísticas de
incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales ocurridas en el lugar de trabajo
Los resultados del análisis permiten al empleador utilizar esta información con el fin
de reducir los índices de accidentabilidad. Los índices referenciales son: Índice de
frecuencia, de gravedad y accidentabilidad.
Registro de Equipos de
Seguridad o Emergencia
Uso de los registros de Equipos de Seguridad N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
o Emergencia DATOS DEL EMPLEADOR:
1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 RUC 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL
Permite evidenciar la entrega de los EPP o

Emergencia a los Trabajadores. MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
Antes de la adquisición de dichos equipos, se 6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA
debe verificar que cumplan con los estándares

de fabricación establecidas por las normas 8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
técnicas, según sea el caso.

Hoja8B1
Agregar más filas
En último caso, facilitar EPP adecuados,

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
10 11 12 13 14
asegurándose que los 9 FECHA DE FECHA DE

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN
trabajadores los utilicen y conserven en forma 1
correcta. Art. 21º LSST. 3
El empleador proporciona a sus trabajadores 5
EPP adecuados, según el tipo de trabajo y

6
riesgos específicos presentes en el desempeño 8
de sus funciones, cuando no se puedan

9
10
eliminar en su origen los riesgos laborales o 11
sus efectos perjudiciales para la salud este 12

HoAgregar más filas
verifica el uso efectivo de los mismos. Art. 60º LSST.

ja8
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Registro de Inducción, Capacitación, Entrenamiento y Simulacro de Emergencia
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR: Uso del registro de inducción, capacitación, entrenamiento
1 2 3
DOMICILIO
4 5 y simulacros de emergencia
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
provincia)
Se registra las actividades de inducción, capacitación,

entrenamiento y simulacros de emergencia. Permite
MARCAR (X)
6 7 8 9
tener un control de las actividades desarrolladas
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA para mejorar las capacidades en los Trabajadores.
10 TEMA: Sirve de evidencia sobre la responsabilidad del

11 FECHA: empleador de realizar no menos de 4 capacitaciones al
12 NOMBRE DEL año en sst. Art. 35º Inciso b.
CAPACITADOR O
ENTRENADOR
13 Nº HORAS El empleador garantiza que los trabajadores sean

14 15 16 17 18 capacitados en materia de prevención en el puesto
de trabajo especifico o en la función que cada
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS
trabajador desempeña, cualquiera que sea la

naturaleza del vinculo, modalidad o duración del
contrato.
Los temas de capacitación deberán estar contenidas
en el plan de capacitación de los trabajadores sobre
SST, que es aprobado por el comité de sst. Art. 42º Inciso f.
RLSST.
Hoja9B1
Agregar más filas
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Registro de Auditorias
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
Uso del Registro de Auditoria DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
Se usa para evidenciar la realización de las

DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL
auditorias periódicas a fin de comprobar si el SGSST 6 7
ha sido aplicado y es adecuado y eficaz para la

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO
prevención de riesgos y la seguridad de los

trabajadores. Art. 43º LSST. Hoja10B1
Agregar más filas
8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS
Sus resultados deben ser comunicados al comité de

SST, a los trabajadores y sus organizaciones Hoja10B2
Agregar más filas
sindicales. Art. 44º LSST. 11

NÚMERO DE
NO CONFORMIDADES
12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
La auditoria se realiza por auditores b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para
cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver
independientes, y son obligatorias a partir del 1 de modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
enero del 2015. DS Nº 014-2013-TR Única DCM. 13 DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD 14 CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
La auditoria es un procedimiento sistemático,

independiente y documentado para evaluar un
Hoja10B3
Agregar más filas
17 FECHA DE 18
15 16 Completar en la fecha de
EJECUCIÓN
SGSST.
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)
Agregar más filas

Hoja10B4
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
Sistema SIMPLIFICADO de Registros
La norma está conformada por:
Anexo 1: Guía de Conceptos Básicos
Anexo 2: Sistema Simplificado de
registros del SGSST para la Micro
empresa.
Anexo 3: Sistema Simplificado de
registros del SGSST para la Pequeña
empresa
Sistema Simplificado de registros
del SGSST Para la Mypes
Micro Empresa son: Pequeña Empresa son:
a. Registro de accidentes de a. Registros de accidentes de trabajo,
trabajo, enfermedades enfermedades ocupacionales,
ocupacionales, incidentes incidentes peligrosos y otros
peligrosos y otros incidentes. incidentes.
ocupacionales.
ocupacionales.
c. Registro de seguimiento.
c. Registro de inspecciones d. Registro de evaluación del SG SST.
internas de seguridad y salud e. Registro de estadísticas de
en el trabajo. seguridad y salud.
LOS REGISTROS SIMPLIFICADOS – Registro de Accidente de Trabajo, Enfermedad Ocupacional,
MICRO EMPRESA Incidentes peligrosos y Otros Incidentes Micro y Pequeña
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO, ENFERMEDADES OCUPACIONALES, INCIDENTES PELIGROSOS Y OTROS
Nº REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR :

INCIDENTES
H1B2Agregar más filas Enfermedad
1 RAZÓN SOCIAL O 2
RUC 3 DOMICILIO 4 TIPO DE ACTIVIDAD 5 Nº TRABAJADORES
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
Ocupacional
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
32
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización: 36 37NÚMERO DE 38 39 40 41 42 43
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS: TRABAJADORES QUE
TIPO DE AGENTE QUE ADQUIRIERON ENFERMEDAD
6 RAZÓN SOCIAL 7 RUC 8 DOMICILIO
9
TIPO DE ACTIVIDAD 10 Nº TRABAJADORES ÁREAS DONDE SE CAUSAS QUE
O DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL ORIGINÓ LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL NOMBRE DE LA MEDIDAS
ADQUIRIÓ LA ORIGINARON LA FECHA DE
OCUPACIONAL ENFERMEDAD CORRECTIVAS A RESPONSABLE
ENFERMEDAD ENFERMEDAD EJECUCIÓN
DATOS DEL TRABAJADOR (A): (VER TABLA OCUPACIONAL IMPLEMENTAR
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
11 12 13 REFERENCIAL N°1 )
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: Nº DNI/CE EDAD PRIMER SEGUNDO
SEMESTRE SEMESTRE
18 19 20 TIEMPO DE
14 15 PUESTO DE 16 ANTIGÜEDAD 17 SEXO TIPO DE
21 N° HORAS TRABAJADAS
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO PUESTO DE TRABAJO
Accidente de Trabajo /
D/T/N (Antes del suceso)
ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE

Incidente Peligroso /
22 MARCAR CON (X) SI ES ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE PELIGROSO / INCIDENTE
ACCIDENTE DE TRABAJO INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE Agregar más filas Incidente
H1B3
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24
23
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA
25 44 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO
OCURRENCIA INVESTIGACIÓN
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO Manipulación inadecuada

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
de carga
Diseño de puesto
28 Nº
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 D2 Estrés laboral P2
MARCAR CON (X) SÓLO EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO 29 inadecuado
Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO AFECTADOS O
26 27 GRADO DEL ACCIDENTE MÉDICO POTENCIALMENTE Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) (De ser el AFECTADOS
caso) (De ser el caso)
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento P4
ACCIDENTE ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL TOTAL PARCIAL
LEVE INCAPACITANTE MORTAL TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
30 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADA (De ser el caso):

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
31 DESCRIBA CÓMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8

Agregar más filas
H1B1
32 ¿POR QUÉ SUCEDIÓ EL ACCIDENTE DE TRABAJO, INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE? Otros, indicar F9
34 35 FECHA DE
33 ¿Qué medidas correctivas se implementarán para eliminar la causa que
INDICAR RESPONSABLES EJECUCIÓN
originó el accidente de trabajo, incidente peligroso o incidente?
DE LA IMPLEMENTACIÓN DÍA MES AÑO
1.-
Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
RAZÓN SOCIAL:
ÁREA INSPECCIONADA:
FECHA:
RESPONSABLES:
CUMPLIMIENTO ¿QUÉ ACCIONES

OBSERVACIÓN EN CORRECTIVAS SE
VERIFICACIÓN CASO NO APLIQUE IMPLEMENTARÁN EN CASO
SÍ NO
NO CUMPLEN?
SEÑALIZACIÓN
¿Se ha señalizado la obligatoriedad de uso de equipos de protección
1 personal en las áreas que requieren de ésta?
¿Se ha señalizado la ubicación de equipos contra incendio y botiquín de
2 primeros auxilios?
3 ¿Se ha señalizado las zonas seguras y vías de escape y circulación?
ORDEN Y LIMPIEZA
¿Las herramientas están en buenas condiciones para el trabajo y tienen
4 lugar para ubicarlas?
5 ¿Los pasillos están seguros y libres de obstrucciones?
6 ¿Los pisos están limpios, secos y sin desperdicios o materiales innecesarios?
¿Existen recipientes para la basura y están ubicados en zonas con
7 ventilación?
¿Las paredes y ventanas están limpias para las operaciones del lugar y sin
8 colgantes innecesarios?
9 ¿Las escaleras están limpias y libres, iluminadas, con pasamanos?
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
10 ¿Los cables se encuentran entubadas o con canaletas?
11 ¿Los empalmes son adecuados?
12 ¿Los tomacorrientes están en buenas condiciones?
13 ¿Se encuentran con línea de puesta a tierra (pozo a tierra)?
14 ¿Se cuenta con llaves termo magnéticas?
PREVENCIÓN DE INCENDIOS
¿Se cuenta con equipos contra incendios (extintores) y en número
15 suficiente?
16 ¿Los equipos contra incendios están operativos?
Registro de Inspecciones Internas de Seguridad y Salud en el Trabajo
CUMPLIMIENTO OBSERVACIÓN EN CASO ¿QUÉ ACCIONES CORRECTIVAS

VERIFICACIÓN NO APLIQUE
SE IMPLEMENTARÁN EN CASO
SÍ NO NO CUMPLEN?
SUSTANCIAS QUÍIMICAS
19 ¿Los envases están almacenados en lugares ventilados?
20 ¿Los productos de limpieza se usan en lugares ventilados?

¿Los envases de las sustancias químicas en general cuentan con etiquetas o
21 están identificadas?
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
22 ¿Los trabajadores usan equipos de protección personal?
23 ¿Los equipos de protección personal están en buenas condiciones?
24 ¿Se usan correctamente los equipos de protección personal?
HIGIENE INDUSTRIAL
25 ¿La ventilación natural es adecuada para las tareas que realizan?
¿En caso de tener ventilación artificial, ésta es adecuada para las actividades
26
que se realiza?
27 ¿La iluminación natural es adecuada en los lugares de trabajo?
28 ¿En caso de tener iluminación artificial, es adecuada en los lugares de trabajo?
29 ¿Las luminarias se encuentran en buen estado de conservación?
PROTECCIÓN DE MAQUINARIAS Y EQUIPO
30 ¿Están limpios y libres de materiales innecesarios o colgantes?
31 ¿Las máquinas tienen resguardos correspondientes?
CAPACITACIÓN
32 ¿Se capacita al personal en la tarea que va a realizar?
33 ¿Se realizan capacitaciones de seguridad y salud en el trabajo?
¿Se tiene una lista de asistencia de los trabajadores que participaron en la
34
capacitación?
¿Se ha planificado las capacitaciones en seguridad y salud en el trabajo para
35
todo el año?
Registro de Seguimiento Registro de Evaluación del SGSST
Nº
REGISTRO: REGISTRO DE SEGUIMIENTO
4 5
Nº REGISTRO: REGISTRO DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
N° RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
INFORMACIÓN A SER COMPLETADO POR CADA ÁREA
1 2 3 DOMICILIO 4 5
6 NOMBRE DEL ÁREA 7 N° TRABAJADORES EN EL ÁREA RAZÓN SOCIAL O Nº TRABAJADORES EN
N° RUC (Dirección, distrito, ACTIVIDAD ECONÓMICA
MONITOREO DE AGENTES DENOMINACIÓN SOCIAL EL CENTRO LABORAL
departamento, provincia)
8 9 10 11 12 13 14 15
EL AGENTE
INDICAR ¿QUÉ MEDIDAS CORRECTIVAS SE IMPLEMENTARÁN PARA ELIMINAR,
NOMBRE DEL RESULTADO GENERÓ
TIPO DE AGENTE FECHA DE DISMINUIR O CONTROLAR LA PRESENCIA DE LOS AGENTES QUE RESPONSABLE DE LA FECHA DE
PUESTO DE DESFAVORA - ENFERMEDAD
A SER MONITOREO SOBREPASARON EL LÍMITE PERMITIDO? IMPLEMENTACIÓN EJECUCIÓN
TRABAJO BLE (SÍ/NO) OCUPACIONAL
MONITOREADO
(Ver Tabla 1)
(SÍ/NO) INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE AUDITORÍA
6 7 8 FECHA DE 9 10
NOMBRE DEL AUDITOR N° REGISTRO DEL AUDITOR PROCESOS
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS
O AUDITORES O AUDITORES AUDITORÍA AUDITADOS
PROCESOS AUDITADOS
Agregar más filas

H3B1
Insertar tantos renglones como sean necesarios.

Adjuntar informe de resultado de monitoreo de agentes, de ser el caso.
EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
22 11 NÚMERO DE 12
16 17 18 19 20 21
N° TRABAJADORES CAPACITADOS INFORMACIÓN A ADJUNTAR
FECHA DE
CAPACITACIÓN
(Adjuntar al registro información con el
NO CONFORMIDADES
PARTE DEL CUERPO A EN EL USO
DETALLE DEL EQUIPO FECHA DE ENTREGA FECHA DE REVISIÓN RENOVACIÓN DE SER nombre completo de los trabajadores que
PROTEGER CORRECTO /
EL CASO recibieron capacitación y el equipo de
IMPORTANCIA
(SÍ/NO)
protección o emergencia) ADJUNTAR:
a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
CABEZA
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
OJOS conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).
OÏDOS
VÍAS RESPIRATORIAS
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA CIERRE DE NO CONFORMIDADES
MANOS
14 15 16 17 18 Completar en la fecha de ejecución

PIES 13
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSAS DE LA NO DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL FECHA DE propuesta, el ESTADO de la implementación de la
OTROS (DETALLAR) NO CONFORMIDAD CONFORMIDAD MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE EJECUCIÓN medida correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)
MODELO DE ENCABEZADO PARA REGISTRO DE CAPACITACIÓN, INDUCCIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
23 MARCAR CON (X)
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA
24 25 26 N° 27 NOMBRE DEL
NOMBRE DEL TEMA FECHA
Horas CAPACITADOR O ENTRENADOR Agregar más filas
H4B1
28 DATOS DE LOS ASISTENTES
APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI CARGO FIRMA OBSERVACIONES INFORMACIÓN A SER COMPLETADA EN CASO DE INSPECCIÓN INTERNA
19 20 21 22 23 24
ÁREA FECHA Y HORA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE OBJETIVO TIPO DE INSPECCIÓN:
INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN INSPECCIONADA DE LA INSPECCIÓN DE LA INSPECCIÓN PLANEADA, NO PLANEADA, OTRO
Agregar más filas
H3B2
(DETALLAR)
29 TABLA 1: TIPOS DE AGENTES (Referenciales)
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

25 26 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA 27
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN MEDIDAS CORRECTIVAS
ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o
F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
baja
Temperatura
F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
(Calor o frío)
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7 Agregar más filas

H4B2
Radiación en
F8 Otros, Indicar Q8 Otros, indicar B8
general
Otros, indicar F9
Cargo: Fecha:
Nombre: Firma:
Registro de Estadísticas de SST
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:

2 FECHA :
DATOS A COMPLETAR
3 4 ENFERMEDAD
ACCIDENTE DE TRABAJO 5 INCIDENTES
OCUPACIONAL
MES
N°
N° N°
N° ACCIDENTE TRABAJADORES N° INCIDENTES
ACCIDENTE ÁREA(S) N° ACCIDENTE ÁREA(S) ÁREA(S) ENFERMEDAD ÁREA(S) ÁREA(S) N° INCIDENTES ÁREA(S)
TRABAJO EXPUESTOS PELIGROSOS
MORTAL TRABAJO LEVE OCUPACIONAL
INCAPACITANTE AL AGENTE
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
ANÁLISIS TRIM ESTRAL FECHA DE NOM BRE DE LOS

6 7 M EDIDAS CORRECTIVAS 8 9
DE LOS RESULTADOS IM PLEM ENTACIÓN RESPONSABLES
Agregar
H5B1 más filas

INFORMACION DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES
OCUPACIONALES
El empleador debe notificar:
Al MINTRA todo accidente de trabajo mortal, y los incidentes
peligrosos suscitado en el ámbito laboral, o los que se ajuste a
la definición legal (24 horas máx. Formulario N° 1)
Los centros médicos asistenciales (Publico, Priv. Militar,

Policial o de Seguridad Social):
Notifican los accidentes de trabajo y enfermedades
ocupacionales al MINTRA. (hasta el último día hábil del mes
siguiente, dentro del plazo de 5 Días hábiles de conocido el
diagnostico Formulario N° 2)
Trabajadores independientes:
La notificación de accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales e incidentes peligrosos esta a cargo del propio
trabajador o de sus familiares en el centro asistencial que le
brinda la primera atención, el cual procede a comunicar al
MTPE y MINSA
GRACIAS
Ing. Raúl Omar Melchor Gómez
Especialista en Seguridad y Salud en el Trabajo
Sistemas Integrados de Gestión
Tel. 630-6000 Anexo 3012

rmelchor@trabajo.gob.pe
MINISTERIO DE TRABAJO Y PROMOCIÓN DEL EMPLEO

Uso Reg-Report At-Resp 19.04.16

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Uso y llenado de los Registros Obligatorios del

Sistema de Gestion de la Seguridad y Salud en el T

Ing. Raúl Melchor Gómez

Ing. Raúl Melchor Gómez

Notificación de Accidentes de Trabajo

a. La política y objetivos en materia de SST

a. Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales,

El Empleador implementa los Registros y Documentos del

En el reglamento se establecen los registros obligatorios a

En el caso de las MYPE, el MTPE

Mediante la R.M. N° 085-2013-TR,

Ventas Anuales Ley N° 30056 MIPYME

Micro Empresa Pequeña Empresa Mediana Empresa

TIEMPO DE CONSERVACION DE REGISTROS:

10 años: Los registros de accidentes de trabajo e incidentes peligrosos.

05 años: Investigación, exámenes médicos ocupacionales, monitoreo de

ARCHIVO ACTIVO: Donde Figuran los eventos de los últimos 12 meses de

Si la inspección de trabajo requiere información de periodos anteriores a los 12

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: Adjuntar:

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE 25 FECHA DE INICIO DE 26 Completar en la fecha de ejecución

27 28 MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE 29 30 Nº DE

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Si un mismo suceso cause lesiones a más de un trabajador, debe consignarse un

Se conservan por un periodo de 10 años posteriores al suceso (Archivo

Si la Inspección del Trabajo requiere información de periodos anteriores a los 12

Adjunto al Registro de AT, deben mantenerse las copias de las notificaciones

Los empleadores de intermediación o tercerización, el empleador usuario o

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

Completar en la fecha de ejecución

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Se conservan por 12 meses de ocurrido el suceso (Archivo Activo) Art.

Se conservan por un periodo de 20 años posteriores al suceso

El empleador lleva los registro de Enfermedades Ocupacionales una

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

sólo requieren cuidados de a las personas en su

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Agregar más filas

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Para la notificación del Incidente peligroso se hace uso de la Tabla N° 09 Incidente

4 CAÍDAS DE CARGAS IZADAS (CONTENEDORES, PAQUETES DESCARGAS, ETC)

5 CHOQUE DE VEHÍCULOS DE TRABAJO

DERRAME, ESCAPES, FUGAS DE MATERIALES PELIGROSOS (Corrosivos, Reactivos,

7 DERRUMBE DE UNA CONSTRUCCIÓN

11 DESASTRES DE ORIGEN NATURAL (SISMOS, FLUVIALES, PLUVIALES, TERRESTRE)

12 DESPLOMES ESTRUCTURAS, INSTALACIONES, PRODUCTOS ALMACENADOS

Los Tipos de EMO se encuentra regulados por la RM N° 312-

Los resultados de los exámenes médicos deben ser informados al

1 RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO 4 5

DATOS DEL MONITOREO

9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Agregar más filas

13 RESULTADOS DEL MONITOREO