Glosa Hader

HISTORIA CLINICA DE INGRESO A URGENCIAS
FOLIO 1 FECHA DE IMPRESION miércoles, 29 de diciembre de 2021 HOJA 1/28
DATOS DEL PACIENTE

Identificación: 18125997 Numero de carpeta: 631241
Nombre del paciente: LUIS CARLOS FRANCO RENZA
Fecha de Nacimiento: 30/08/1972 12:00:00 a.m. Edad Actual 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Sexo Masculino
Direccion: BARRIO PABLO SEXTO Telefono: 3112377291
DATOS DE LA ATENCION
Ingreso 1074229 Fecha Ingreso 28/12/2021 03:54:03 a.m. Fecha Evolucion: 28/12/2021 04:52:01 a.m.
Cama Servicio 730101 - URGENCIAS CONSULTA
ENTIDAD NUEVA EPS - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD REGIMEN Regimen_Simplificado
CONSULTAS EN EL AÑO PRIMERA VEZ DISCAPACIDAD COND. US No Aplica

ETNIA Ninguna de las anteriores FECHA Y HORA DE ATENCION martes, 28 de diciembre de 2021 4:21
MOTIVO DE CONSULTA " ME CAI DE UNOS 3 MTS"
HC PRIMER EVIDENCIA DE MALTRATO

1- ¿ALGUNA VEZ LA (LO) HA MALTRATADO VERBALMENTE O PSICOLOGICAMENTE? NO
2- ¿ USTED SE SIENTE SEGURA (O) EN LA CASA? SI
3- ¿ ALGUNA VEZ HA SIDO GOLPEADA POR SU PAREJA? NO
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TRAUMA EN
REGION TORACOABDOMINAL DERECHA POSTERIOR A CAIDA DESDE 3MTS DE ALTURA APROXIMADAMENTE, CON POSTERIOR
DOLOR Y DIFICULTAR PARA MOVILIZARSE POR LO CUAL CONSULTA A HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ, MOCOA DONDE TOMAN
PARACLINICOS E IMAGENES QUE MUESTRAN, FX COSTAL MULTIPLE DE LADO DERECHO, DERRAME PLEURAL DERECHO ESCASO,
ENFISEMA SUBCUTANEO EN LA PARED ANTERIO Y POSTEIOR BILATERAL PREDOMINIO LADO DERECHO Y TEJIDO DE CUELLO,
NEUMOMEDIASTINO. DESCARTAN TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO, DESCARTAN DERRME PLEURAL EXTENSO O NEUMOTORAX.
REMITIDO A 3ER NIVEL PARA REALIZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA DIAGNOSTICA DOCUMENTAR POSIBLE PERFORACION
TRAQUEAL.
APORTA IMAGENES IMPRESAS DE TAC DE TORAX Y CUELLO.
ANTECEDENTES
Alérgicos NO REFIERE 2021-12-28
Quirúrgicos BY-PASS GASTRICO, HERNIORRAFIA UMBILICAL 2021-12-28
REVISION POR SISTEMAS NO REFIERE

SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO
SIGNOS T/A: 134/75 FC: 91 F/R: 19 TEMP: 36,8 S O % 96,0
VITALES
PESO: 82 Kg. ALTURA: 165,00 Cm.
EXAMEN FISICO
PIEL NORMAL DETALLE ANORMALIDAD
CABEZA, MAXILOFACIAL Y ORG. DE LOS SENTIDOS NORMAL PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONCIENTE,
CUELLO Y TORAX ANORMAL AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
NORMOCEFALO CON EQUIMOSIS BIPALPEBRAL OJO IZQUIERDO, MUCOSA ORAL
CORAZON Y PULMONES NORMAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO MASAS
ABDOMEN Y ESPALDA NORMAL TORAX SIMETRICO CON GRAN AREA DE ENFISEMA EXTENSO EN CUELLO Y PARED
ANTERIOR DEL TORAX PARTE SUPERIOR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO
GENITOURINARIO Y RECTO NORMAL
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MV VESICULAR CONSERVADO,
EXTREMIDADES OSTEOARTICULAR NORMAL DISMINUIDO EN BASE PULMONAR DERECHO.
NEUROLOGICO NORMAL ABDOMEN CON GRAM HEMATOMA DE PAREL LATERAL DERECHA. BLANDO,
DEPRESIBLE NO DOLOROSO
EXTREMIDADES MOVILES NO EDEMAS
SNC NO DEFICIT
Escala Glasgow R.Ocular (1-4) 4 R.Verbal (1-5) 5 R.Motora (1-6) 6 Total Glasgow 15
PARACLINICOS SS// RX DE TORAX, HEMOGRAMA, TIEMPOS DE COAGULACION.
OBSERVACIONES PACIENTE MASCULINO DE 49 AÑOS DE EDAD CON TRAUMA CERRADO DE TORAX POSTERIOR A
CAIDAD DESDE 3 MTS, CON FX COSTAL MULTIPLE, ESCASO DERRAME PLEURAL DERECHO,
IMPORTANTE ENFISEMA SUBCUTANEO EN CUELLO Y TORAX PARTE SUPERIOR CON PRESENCIA DE
NEUMOMEDIASTINO, REMIDITO PARA DESCARTAR PERFORACION TRAQUEAL, EN EL MOMENTO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN SINGOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA SE DEJA EN
OBSERVACION PARA VALORACION Y MANEJO POR CIRUGIA GENERAL.
Diagnósticos
Código Descripción Resaltado Tipo Principal
CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
Direccion: Calle 22 No. 7-93 Parque Bolivar - email: hudn@hosdenar.gov.co
LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

S298 OTROS TRAUMATISMOS DEL TORAX, ESPECIFICADOS (TRAUMA CERRADO DE TORAX) Presuntivo
Observacion:
LESION DE CAUSA EXTERNA
CAUSA EVENTO FECHA Y HORA: CONSULTA FECHA HORA:
EXTERNA
LUGAR DONDE OCURRIO LA LESION
DIRECCION DEL EVENTO
MECANISMO / OBJETO DE LA LESION Cómo se produjo la lesión?
INTENCIONALIDAD
ACTIVIDAD QUE REALIZABA CUANDO SE LESIONO
USO DE ALCOHOL EN EL USO DE DROGAS EN EL LESIONADO
LESIONADO
SOLO PARA QUEMADOS PORCENTAJE: 0,0000 %
DATOS ESPECIFICOS DEL EVENTO
LESION DE TRANSITO / TRANSPORTE
TIPO DE TRANSPORTE
CONTRAPARTE
USUARIO
ELEMENTOS DE SEGURIDAD CINTURON CASCO MOTO CASCO BICICLETA
CHALECO OTRO
VIOLENCIA INTERPERSONAL
ANTECEDENTE PREVIO DE RELACION DEL AGRESOR CON LA VICTIMA
AGRESION
CONTEXT SEXO DE LOS AGRESORES
O
INTENCIONAL AUTOINFLIGIDA
INTENTO PREVIO ANTECEDENTE DE TRASTORNO MENTAL
FACTORES PRECIPITANTES
DATOS CLINICOS DEL EVENTO
SITIO ANATOMICO AFECTADO
Sistémico(Intoxicación, radiación,etc.) Cuello Pelvis / Genitales
Cráneo Tórax Miembros Superiores
Ojos Abdomen Miembros Inferiores
Maxilofacial/Nariz / Oídos Columna Otro:
NATURALEZA DE LA LESION
Laceración, abrasión, lesión superficial. Fractura Trauma craneoencefálico
Cortada, mordida, herida abierta. Quemadura No se sabe.
Lesión profunda/Penetrante. Contusión a órganos Otra
internos.
Esguince, luxación Lesión organica sistémica.
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
TIPO MALTRATO TIPO AGRESOR
DESTINO DEL PACIENTE
DESTINO POR CAUSA EXTERNA

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

PROFESIONAL MEDICINA: LEAL OVIEDO ANGELA MARCELA

TARJETA PROFESIONAL: 53121864
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Identificación: 18125997 Carpeta No: 631241
Entidad: NUEVA EPS - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD Regimen: Regimen_Simplificado
Edad 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Teléfono: 3112377291
:
Dir: BARRIO PABLO SEXTO
SIGNOS VITALES T/A: 134/75 FC: 91 F/R: 19 TEMP 36,8 S O % 96,0
:
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN ESTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
NORMOCEFALO CON EQUIMOSIS BIPALPEBRAL OJO IZQUIERDO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO MASAS
TORAX SIMETRICO CON GRAN AREA DE ENFISEMA EXTENSO EN CUELLO Y PARED ANTERIOR DEL TORAX PARTE SUPERIOR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MV VESICULAR CONSERVADO, DISMINUIDO EN BASE PULMONAR DERECHO.
ABDOMEN CON GRAM HEMATOMA DE PAREL LATERAL DERECHA. BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO
SNC NO DEFICIT
Diagnósticos
Código Descripción Resaltado Tipo Principal
S298 OTROS TRAUMATISMOS DEL TORAX, ESPECIFICADOS (TRAUMA CERRADO DE TORAX) Presuntivo
PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO

ESQUEMA TERAPEUTICO
MEDICAMENTOS (Principio activo, OBSERVACION NADA VIA ORALLACTATO DE RINGER 2000CC PARA 24
concentracion, forma farmaceutica, HORASDIPIRONA 1GR IV CADA 6 HORASSS// RX DE TORAX, HEMOGRAMA, TIEMPOS
dosis tiempo de tratamiento, DE COAGULACION. SS// VALORACION POR CIRUGIA GENERALCSV E IC
reconciliacion medicamentosa.
Defina
cuidados y asesoria farmacologica
APOYO DIAGNOSTICO
LABORATORIO CLINICO HEMOGRAMA, TIEMPOS DE COAGULACION.
IMAGENES DIAGNOSTICAS RX DE TORAX,
MONITORIAS NO
ESTUDIOS ANATOMOPATOLOGICOS NO
ESTUDIOS ELECTROFISIOLOGICOS NO
ESTUDIOS ESPECIALES NO
OTROS NO
APOYO TERAPEUTICO
TERAPIA FISICA NO
TERAPIA RESPIRATORIA NO
OTRAS NO
DEFINIR LA REHABILITACION DEL NO
PACIENTE Y SU CAPACIDAD
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

FUNCIONAL

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

RIESGOS DEL USUARIO RIESGOS PROPIOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL RIESGOS POR CAIDAS ,RIESGO POR
USO DE MEDICAMENTOS RIESGO POR USO DE DIPOSITIVOS MEDICOS, RIESGO POR
REALIZACION DE PROCEDIMIENTOS.
FISICAS.
IDENTIFICACIÓN EDUCATIVAS O DE INFORMACIÓN AL USUARIO.
NECESIDADES DE SALUD: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
INTERCONSULTAS/JUNTA CIRUGIA GENERAL

MEDICA
VIGILANCIA NO
EPIDEMIOLOGICA
DEFINA CONDICIONES CLINICAS NO
ESPECIALES DE CUIDADO (EJE:
PACIENTE CON V.I.H : INMUNO)
INFORMACION AL USUARIO
INFORMAR AL USUARIO EL SI
NOMBRE DEL MEDICO
INFORMACION , DEBERES, SI
DERECHOS Y PRIVACIDAD
IDENTIFICAR EXPECTATIVAS DE LOS SI
USUARIOS Y/O FAMILIARES
IDENTIFICAR PERSONAL CLAVE QUE SI
PUEDE CONTACTAR EN CASO DE NE
INFORMACION AL USUARIO SOBRE SI
LA PATOLOGIA
INFORMACION DE RIESGOS SI
FARMACOLOGICOS
INFORMACION DE RIESGOS DE SI
PROCEDIMIENTOS
INFORMACION DE PRONOSTICO SI
INFORMACION A FAMILIARES SI
PROFESIONAL MEDICINA: ALEAL

LEAL OVIEDO ANGELA MARCELA

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA ORDEN DE MEDICAMENTOS RECONCILIADOS EN EL ADMISION
FUENTE DE INFORMACION
FORMULA MEDICA Peso del Paciente 82 Kg Altura 165,00 Cm
PACIENTE LLenar solo si la considera necesario
HFAMILIA RECONCILIACION ANOTAR UNICAMENTE LOS CAMBIOS EN LA MEDICACION
HABITUAL DEL PACIENTE
HHISTORIA CLINICA (Ej: disminuir atenolol a 12.5 mg una vez al dia debido a
C S E M
EPS O U S O presion baja)
MEDICO TRATANTE N S P D
MEDICAMENTOS/DOSIS/VIA/FRECUENCIA INIC T P E I CAMBIOS EN LA MEDICACION Q.F
NO REFIERE
PROFESIONAL MEDICINA: ALEAL

LEAL OVIEDO ANGELA MARCELA

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

HISTORIA CLINICA DE EVOLUCION
DATOS DEL PACIENTE

Cama UO101 Servicio 730201 - URGENCIAS OBSERVACIÓN
ENTIDAD NUEVA EPS - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD REGIMEN Contributivo
ACTIVIDAD A REALIZAR : EVOL. MED. GENERAL

SUBJETIVO
******INGRESO A URGENCIAS OBSERVACION****
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLCUION CONISTENTE EN TRAUMA EN REGION ABDOMINAL DERECHA AL CAER DE 3
MTS DE ALTURA CON POSTERIOR DOLOR Y DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACION , PACINTE CONSULTO A HOSPITAL JOSE MARIA
HENRANDEZ DE MOCOA , DONDE TOMAN RX DE TORAX EVIDENCINADO FRACTURA COSTAL MULTIPLE DE LADO DERECHO , DERRAME
PLEURAL DERECHO ESCASO , ENFISEMA SUBCUTANEO , NEUMOMEDIASTINO REMITEN PARA VALORACION POR ESPECIALIDAD
EXAMEN FISICO
PACIENTE NORMOCEFALO , ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
TORAX SIMETRICO CON GRAN AREA DE ENFISEMA EXTENSO EN CUELLO Y PARED ANTERIOR DEL TORAX PARTE SUPERIOR, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MV VESICULAR CONSERVADO, DISMINUIDO EN BASE PULMONAR
DERECHO.
ABDOMEN CON GRAM HEMATOMA DE PAREL LATERAL DERECHA. BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO
SNC NO DEFICIT
Peso 82 Kg Talla 100 Cms IMC 82,00 T° 37 FC 76 FR 19 T/A 130 / 80
INTERPRETACION DE PARACLINICOS AISLAMIENTO NINGUNO

PENDIENTES
DIAGNOSTICOS
Código Descripción Tipo Clase Diagnostico Principal
S298 OTROS TRAUMATISMOS DEL TORAX, ESPECIFICADOS (TRAUMA CERRADO DE TORAX) Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli
Observaciòn:
ANALISIS
PACINETE MASCULINO CON ANTECENDTD E DTRAUMA DE ABDOMEN , AL MOMENTO ESDTABLE HEMODINAMICAMENETE , CON
PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE PRDOMINIO DERECHO , DERRAME PLEURAL DERECHO ,
QUIEN SE REMITIO PARA VAORACION POR ESPECIALIDAD , PARACLINCOS SOLICTADOS AUN SIN REPORTAR , SE ESPERA VALOACION
POR CIRUGIA GENERAL
PLAN DE TRATAMIENTO
OBSERVACION URGENCIAS
NADA VIA ORAL
LACTATO DE RINGER 2000CC PARA 24 HORAS
DIPIRONA 1GR IV CADA 6 HORAS
PENDIENTE REPORTE DE PARACLINCOS
SS// VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
CSV E IC
Medico : ACHICANOY MADROÑERO ANDRÉS FERNANDO Medico Especialista :

Reg. Profesional: 52567 Esp. MEDICINA GENERAL
False
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
DATOS DEL PACIENTE


SUBJETIVO
**** EVOLUCION DIARIA MEDICINA GENERAL ****
PACIENTE DE 49 AÑOS CON DX
TRAUMA DE TORAX DERECHA
FRACTURAS COSTALES DERECHAS
TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO
HEMOTORAX DERECHO
NEUMOMEDIASTINO
S/ REFIERE MAREO, DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS NIEGA DOLOR DE CABEZA O DOLOR PRECORDIAL
EXAMEN FISICO
PACIENTE AIRE AMBIENTE CON SAO2 87 %
NORMOCEFALO , ALERTA, CONCIENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
CON EQUIMOSIS BIPALPEBRAL OJO IZQUIERDO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL NO MASAS
TORAX SIMETRICO CON GRAN AREA DE ENFISEMA EXTENSO EN CUELLO Y PARED ANTERIOR DEL TORAX PARTE SUPERIOR DERECHO,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MV VESICULAR CONSERVADO, DISMINUIDO EN BASE
PULMONAR DERECHO.
ABDOMEN CON GRAM HEMATOMA DE PARED LATERAL DERECHA CALOR LOCAL ABUNDATE PANICULO ADIPOSO . BLANDO,
DEPRESIBLE NO DOLOROSO PERISTALTISMO PRESENTES
SNC GLASGOW 15/15 MOTOR 5/5 EN 4 EXTREMIDADES NO DEFICIT SENSITIVO
COLUMNA ESCORIACIONES EN REGION LUMBAR L5 S1

PT 13.8/ 13.5INR 1.03PTT 25.9/31.5HEMOGRAMA RECUENTO DE BLANCOS 6.8NEUTROFILOS 65.6%L INFOCITOS 26.2%RECUENTO
DE ROJOS 3.11HEMOGLOBINA 8.4HEMATOCRITO 26.4PLAQUETAS 271RX DE TORAX AUN NO DISPONIBLE
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
T068 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli
(POLITRAUMATISMO)
Observaciòn:
S271 HEMOTORAX TRAUMATICO Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli

Observaciòn:
Medico : TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Especialista :

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLAS Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli
Observaciòn:
ANALISIS
PACIENTE DE 49 AÑOS CON POLITRAUMATISMO, TRAUMA DE TORAX CERRADO TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO, EN EL
MOMENTO CON SATURACIONES FUERA DEMETAS, CON TENDENCIA HIPOTENSION, CON ANEMIA NORMOCITOICA NORMOCROMICA,
EN QUIEN SE INDICA MONITORIZACION CONTINUA SOPORTE DE OXIGEN POR CANULA NASAL, CON SIGNO INFLAMATORIOS LOCALES
DE PARED, POR LO CUAL SE INDICA MANEJO ANTIBIOTICO SE INDICA TOMA DE RX DE TORAX, Y ECO DE ABDOMEN TOTAL
VIGILANCIA HEMODINAMICA
RESERVA DE 2 UND DE GLOBULOS ROJOS INCIO PROTECCION GASTRICA, ACIDO TRANEXAMICO
CHEMATICO EN 6 HROAS, DE CONTROL VIGILAR NIVELES DE HEMOGLOBINA REQUERIMIENTO TRANSFUCIONAL
PENDEINTE VALORACIONPOR CIRUGIA GENERAL
PLAN DE TRATAMIENTO
OBSERVACION URGENCIAS
NADA VIA ORAL
MONTIORIZACION CONTINUA
02 X CANULA A TITULAR SAO2 90%
LACTATO DE RINGER 2000CC PARA 24 HORAS
OMEPRAZOL AMP 40MG IV DIA
DIPIRONA 1GR IV CADA 6 HORAS
CEFAZOLINA 1 GR IV CADA 6HORAS
ACIDO TRANEXAMICO 500MG CADA 8HROAS,
SS HEMOGRAMA EN 6 HROAS,
SS TIEMPOS DE COAGULACION CREATININA BUN
SS RX DE TORAX ECO DE ABDOMEN TOTAL
RESERVA DE 2 UDI DE GLOBULOS ROJOS
PENDIENTE REPORTE DE PARACLINCOS
SS// VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
CSV E IC
VIGILANCIA HEMODINAMICA Y NEUROLOGICA
Procedimientos No Quirúrgicos
Nombre Observaciones Cantidad
911107 - PROCESAMIENTO DE LA UNIDAD DE CONCENTRADO DE GLOBULOS ROJOS RESERVA DE 2 UNID DE GLOBULOS 2
LEUCORREDUCIDOS ROJOS
Medico : TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Especialista :

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
CÓDIGO: 30 DE MAYO DE 2008
CONSENTIMIENTO INFORMADO FRBSA - 080 FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
PARA LA 4 DE AGOSTO DE 2014
TRANSFUSIÓN DE VERSIÓN
COMPONENTES SANGUINEOS HOJA 11/28
02
DATOS DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS
Durante su ingreso hospitalario puede ser necesaria la transfusión de sangre y otros componenetes como
plaquetas y plasma fresco, bien porque se precise durante una intervención quirúrgica o bien porque tenga una
enfermedad en la que se necesiten transfusiones. Cuando su médico ha decidido ponerle sangre u otro producto
sanguineo es porque ha sopesado el beneficio de hacerle fretente a los riesgos que conlleva la trnasfución,
considerando, en este caso, que si no se pusiera a sangre los problemas que podrian sucederle son mayores a
los riesgos que en teoria pueden aparecer con la trnasfusión, No obstante, usted como paciente, tiene derecho a
conocer estos riesgos que en teoria pueden aparecer con la transfusión. No obstante, usted como paciente, tiene
derecho a conocer estos riesgos y a decir por si mismo si acepta ponerse sangre o no, o si hay alguna otra
alternativa.
EN QUE CONSISTE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
La transfusión consiste en la administración de sangre humana o alguno de sus componentes como plasma
fresco, plaquetas, a los pacientes que lo precisen. Se administra a través de una vena del paciente como si fuera
suero. También cabe la posibilidad de que durante el procedimiento haya que realizar modificaciones del mismo.
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
A pesar de la adecuada elección del procedimiento y so correcta realización, pueden presentarse efectos
adversos tanto los comunes derivados del mismo y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los
debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, obesidad, etc.) y los
especificas del procedimiento.
La Sangre y sus componentes proceden de donantes que gozan de buena salud. Son personas que por donar no
perciben compensación económica alguna. Todos los donantes son seleccionados con criterios médicos y la
sangre se estudia cuidadosamente con los análisis que exigen las leyes. Cualquier unidad de sangre o
hemoderivado que vaya usted a recibir habrá sido analizado para el SIDA (anticuerpos anit -VIH), para la hepatitis
(hepatitis B/C), para la Sífilis, anticuerpos anti- tripanosoma cruzi o enfermedad de chagas, anticuerpos anti
HTLV I y II o Paraparesia espástica tropical. Pese a ello existe una remota posibilidad de contagio que se estima
de 2-3 casos por un millón de transfusiones para el SIDA y de 10-25 casos por un millón de transfusiones para la
hepatitis B o hepatitis C. Estas cifras indican que es realmente excepcional contagiarse en la actualidad.
Otro riesgo posible que tienen las transfusiones es que el receptor pueda sufrir algún tipo de reacción de
rechazo a alguno de los componentes. Estas reacciones son frecuentes y prácticamente, casi siempre leves. De
cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos del Hospital
Universitario Departamental de Nariño están disponibles para intentar solucionarla.
RIESGOS PERSONALIZADOS
ALERGIA
ANFGILXIA
CODIGO: FRHCD-092 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

CHOQUE
MUERTE
CÓDIGO: 30 DE MAYO DE 2008

CONSENTIMIENTO INFORMADO FRBSA - 080 FECHA DE ACTUALIZACIÓN:
PARA LA 4 DE AGOSTO DE 2014
TRANSFUSIÓN DE VERSIÓN
COMPONENTES SANGUINEOS HOJA 12/28
02
QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

La autotransfusión, si va a someterse a una cirugía programada en la que pueda necesitar sangre, si se
encuentra bien de salud y lo hace con la suficiente antelación, es posible que pueda donar su propia sangre en
un procedimiento que se denomina autotransfusión, Así dispondría de sus propias bolsas de sangre por si fueran
necesarias durante la intervención. Actualmente no existen otras alternativas a las transfusiones de sangre
exceptuando el empleo de la eritropoyetina en los enfermos renales. Si después de leer detenidamente este
documento desea más información, por favor no dude en preguntar al especialmente responsable, que le
atenderá con mucho gusto.
CONSENTIMIENTO
ROSA FERNANDA TRUJILLO HIDALGO

El Doctor _______________________________________________________ me ha explicado la naturaleza y propositos de la transfusión,
también me ha informado de las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativas y riesgos. Se me ha facilitado esta hoja
informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo. De esta manera, declaro
cumplida a satisfacción la obligación impuesta a kis médicos eb ek articulo 15 de la ley 23 de 1981, y en las démas disposiciones
legales que desarrollan el tema del consentimiento informado del paciente. Se me ha dado oportunidad de hacer preguntas y todas ellas
han sido contestadas satisfactoriamente. Finalmente manifiesto que he leido y comprendido prefectamente lo anterior y que me
encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.
Por lo tanto, yo _____________________________________ en calidad de _______________ de

__________________________ doy mi consentimiento para que sea realizada la transfusión sanguínea.
Nombre ______________________________ Médico ____________________________
Firma ________________________________ Nombre ____________________________
Documento de identidad _________________ Firma _____________________________
El presente documento se firma en San Juan de Pasto a los 28 de diciembre de 2021
RECHAZO O REVOCATORIA
Yo, _____________________________________ en calidad de _______________ de _________________________

despues de ser informado sobre la naturaleza y propósito de aplicar transfusión sanguínea propuesta,
manifiesto de forma libre y consciente mi negación ( ) haciendome responsable de las consecuencias que
puedan derivarse de esta desición
Firma ________________________________

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

CODIGO: FO-HC-018 FECHA DE ELABORACION
INFORME - 24 DE JULIO 2013
PROCEDIMIENTOS BANCO FECHA DE MODIFICACION
VERSION: 1.0
DE SANGRE 24 DE JULIO DE 2013
HOJA: 13/28
Folio: 6 Folio Modificado: Fecha de Impresión: miércoles, 29 diciembre 2021
DATOS DEL PACIENTE

Fecha de Nacimiento: 30/08/1972 12:00:00 Edad Actual 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Sexo Masculino
a.m.
Dirección BARRIO PABLO SEXTO
Procedencia MOCOA Teléfono 3112377291
Finalidad de la consulta No_Aplica Causa externa Otra
Cama UO101 Servicio
INFORME DE PROCEDIMIENTOS - BANCO DE SANGRE

SE RESERVA DOS UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS. INCLUYE DOS PRUEBAS CRUZADAS MAYOR
COMPATIBLE, (CODIGO 911021) Y UN RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES, NEGATIVO (CODIGO 911003).
Bacteriologo: FAJARDO MENESES JHINNETH ALEJANDRA

Registro Profesional: 14421

HISTORIA CLINICA DE REVALORACION
DATOS DEL PACIENTE

EVOLUCION Y ANALISIS DE PARACLINICOS
PACIENTE CON DX ANOTADOS SE VALORA EN CONJUNTO CON IRUG GENERLA DE TURNO QUIEN INDICA POR SOSPECHA DE LESION
DE VIA AREA Y SOSPECHA DE NEUMOTORAX IZQ HEMOTRAX DERECHO , INDICA TOMA DE TAC DE TORAX CONTRAASTADO CON
RECONSTRUCICON DE TRAQUESOLICITA RESERVA DE CAMA EN UCI PARA POSIBLE REQUERIMIENTO DE SOPORTO VENTILATORIO
CONDUCTA
TAC DE TORAX CONTRASTADO CON RECONSTRUCCION DE TRAQUEA
Medico Tratante: TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Tratante:

Registro Profesional: 1901904 MEDICINA GENERAL
Diagnósticos
Código Descripción Dx Principal
S271 HEMOTORAX TRAUMATICO False
Observaciones:
S298 OTROS TRAUMATISMOS DEL TORAX, ESPECIFICADOS (TRAUMA CERRADO DE TORAX) True
Observaciones:
Indicaciones Médicas
Medicamentos
Nombre Duración Administración Cantidad
(días)
IOVERSOL 320mg IODO-75mL - PRELLENA- SOLUCION INYECTABLE Endovenosa 1
EQUIPO EXTENSION ANESTESIA ref 473 - REF. 81020 -GLOBAL Ninguno 1
Exámenes
Nombre Cantidad
TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX 1
TAC DE TORAX CONTRASTADO CON RECONSTRUCCION DE TRAQUEA

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
DATOS DEL PACIENTE

ACTIVIDAD A REALIZAR : AT DIARIA * ESPECIALISTA

SUBJETIVO
VALORACION CIRUGIA GENERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLCUION CONISTENTE EN TRAUMA CERRADO DE TORAAX Y ABDOMEN AL CAER DE 3
MTS DE ALTURA CON POSTERIOR DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACION Y DISNEA , PARACLINICOS
EXTRAINSTITUCIONAL REFIERE FRACTURA REJA COSTAL MULTIPLE DE LADO DERECHO , DERRAME PLEURAL DERECHO ESCASO? ,
ENFISEMA SUBCUTANEO EXTENSO , NEUMOMEDIASTINO? REMITEN PARA VALORACION POR ESPECIALIDAD
EXAMEN FISICO
PACIENTE NORMOCEFALO , ALERTA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE CONCIENTE, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA,
SATURACION 95%, CUELLO ENFISEMA SUBCUTANEO, NO INGURGITACION YUGULAR
DERECHO.
ABDOMEN CON GRAM ZONA DE EQUIMOSIS EXTENSA SUGESTIVA DE HEMATOMA EN EXPANSION DOLOROA EN REGION DE FLANCO
ABDOMINAL DERECHO PAREL LATERAL DERECHA. BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO
SNC NO DEFICIT

28/12/2021RECUENTO DE CELULAS BLANCAS CH: 6.80 Valores de Referencia: 4.5-11.0 Unidades: 10│/ÁLRECUENTO DE
NEUTROFILOS: 4.46 Valores de Referencia: 2.0-7.8 Unidades: 10│/ÁLRECUENTO DE LYNFOCITOS CH: 1.78 Valores de Referencia:
1.30-4.00 Unidades: 10│/ÁLPORCENTAJE DE NEUTROFILOS CH: 65.6 Valores de Referencia: 37.0-75.0 Unidades: %LINFOCITOS %
CH: 26.2 Valores de Referencia: 21.00-40.00 Unidades: %MONOCITOS % CH: 6.1 Valores de Referencia: 3.0-7.0 Unidades: %
HEMOGLOBINA CH: 8.4 Valores de Referencia: 11-18 Unidades: g/dLHEMATOCRITO CH: 26.4 Valores de Referencia: 36-54
Unidades: %PLAQUETAS 271
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
ANALISIS
PACINETE MASCULINO CON ANTECENDTD E DTRAUMA DE TORAX Y ABDOMEN , AL MOMENTO ESDTABLE HEMODINAMICAMENETE ,
CON PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE PRDOMINIO DERECHO DEMOSTRADA CON RX DE
TORAX, SE TRATA DE PACIENTE CON TRAUMA CERRADO DE TORAX Y ABDOMEN A QUIEN SE INTERROGA TRAUMATISMO DE VIA AEREA
SUPERIOR Y TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE IIRITACION PERITONEAL POR LO QUE SE INDICA
SSOLICTAR TAC DE TORAX CONTRASTADO Y RECONSTRUCCION DE TRAQUEA 3D MONITORIA DINAMICA ESTRICTA, PENDIENTE
REPORTE DE ECOGRAFIA, VIGILAR SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RESERVA DE CAMA EN UCI Y RESERVA DE 3 UNIDADES DE
Medico : DAVID CRIOLLO JADER ELIPCIO Medico Especialista :

Reg. Profesional: 5272098 Esp. CIRUGIA GENERAL
False
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
GLOBULOS ROJOS, OXIGENO PIR CANULA 3 L MINUTO ANALGESIA Y PORTECCION GASTRICA, PEDNIENTE ECOGRAFIA, SOLICITAR TAC
DE ABDOMEN CONTRASTADO PARA DEFINIR ZONA DE HEMATOMA APARTENTEMENTE EXPANSIVO EN ZONA DE FLANCO DERECHO
PLAN DE TRATAMIENTO
SE SOLICTA TAC ABDMONIAL CONTRASTADO, TAC DE TORAX CONTRASTADO, RECONSTRUCCION 3 D DE TRAQUEA OBSERVACION DE
URGENCIAS
POSICION SEMI FOWLER
OXIGENO CANULA NASAL 3L MIN
LEV LACTATO RINGER 120 ML
DIPIRONA
OMEPRAZOL 40 MG DIA
VHEMOGLOBINA HEMATOCRUTO CADA 12 HORAS
VIGILAR SIGNOS DE IRRITACION PERITONELA
CONTROL HEMODINAMICO ESTRICTO

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
CODIGO: FO-HC-018 FECHA DE ELABORACION
INFORME - 24 DE JULIO 2013
PROCEDIMIENTOS BANCO FECHA DE MODIFICACION
VERSION: 1.0
DE SANGRE 24 DE JULIO DE 2013
HOJA: 17/28
Folio: 12 Folio Modificado: Fecha de Impresión: miércoles, 29 diciembre 2021
DATOS DEL PACIENTE

Fecha de Nacimiento: 30/08/1972 12:00:00 Edad Actual 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Sexo Masculino
a.m.
Dirección BARRIO PABLO SEXTO
Procedencia MOCOA Teléfono 3112377291
Ingreso 1074229 Fecha Ingreso 28/12/2021 03:54:03 a.m. Fecha Evolucion: 28/12/2021 12:30:53 p.m.
Finalidad de la consulta No_Aplica Causa externa Otra
Cama UO101 Servicio
INFORME DE PROCEDIMIENTOS - BANCO DE SANGRE

SE RESERVA UNA UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOS. INCLUYE UNA PRUEBA CRUZADA MAYOR COMPATIBLE
(CODIGO 911021)
Bacteriologo: FAJARDO MENESES JHINNETH ALEJANDRA

Registro Profesional: 14421

FORMATO DE REPUESTA DE INTERCONSULTAS
FORMATO DE RESPUESTA DE INTERCONSULTAS

Nº Historia Clínica: 18125997 Nº Folio: 13 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LUIS CARLOS FRANCO RENZA Identificación: 18125997 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/agosto/1972 Edad Actual: 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Estado Civil: Casado
Dirección: BARRIO PABLO SEXTO Teléfono: 3112377291
Procedencia: MOCOA Ocupación: MECANICOS (AUTOMOTORES) OFICIALES
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EPS - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CONTRIBUTIVO - NUEVA EPS Nivel - Estrato: RANGO C - 2021- (Ingresos Superiores a 5
S.M.L.V.)
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1074229 Fecha: 28/12/2021
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS
DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 240214 28/12/2021 12:48:26 p.m.
Área de Servicio: 730201 URGENCIAS OBSERVACIÓN
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnos
tica
Servicio: 890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
Motivo: PACINETE MASCULINO CON ANTECENDTD E DTRAUMA DE TORAX Y ABDOMEN , AL MOMENTO ESDTABLE
HEMODINAMICAMENETE , CON PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE
PRDOMINIO DERECHO DEMOSTRADA CON RX DE TORAX, SE TRATA DE PACIENTE CON TRAUMA CERRADO DE
TORAX Y ABDOMEN A QUIEN SE INTERROGA TRAUMATISMO DE VIA AEREA SUPERIOR Y TRAUMA CERRADO
DE ABDOMEN EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE IIRITACION PERITONEAL POR LO QUE SE INDICA SSOLICTAR
TAC DE TORAX CONTRASTADO Y RECONSTRUCCION DE TRAQUEA 3D MONITORIA DINAMICA ESTRICTA,
PENDIENTE REPORTE DE ECOGRAFIA, VIGILAR SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, RESERVA DE CAMA EN
UCI Y RESERVA DE 3 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS, OXIGENO PIR CANULA 3 L MINUTO ANALGESIA Y
PORTECCION GASTRICA, PEDNIENTE ECOGRAFIA, SOLICITAR TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO PARA DEFINIR
ZONA DE HEMATOMA APARTENTEMENTE EXPANSIVO EN ZONA DE FLANCO DERECHO
PLAN DE TRATAMIENTO
SE SOLICTA TAC ABDMONIAL CONTRASTADO, TAC DE TORAX CONTRASTADO, RECONSTRUCCION 3 D DE
TRAQUEA OBSERVACION DE URGENCIAS
POSICION SEMI FOWLER
OXIGENO CANULA NASAL 3L MIN
LEV LACTATO RINGER 120 ML
DIPIRONA
OMEPRAZOL 40 MG DIA
VHEMOGLOBINA HEMATOCRUTO CADA 12 HORAS
VIGILAR SIGNOS DE IRRITACION PERITONELA
CONTROL HEMODINAMICO ESTRICTO
Observaciones: IC POR UCI
INDICACION DE CX GENERAL DR HADER
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Diagnóstico S270 NEUMOTORAX TRAUMATICO
Respuesta:
PACIENTE CON TRAUMA TORACOABDOMINAL CERRADO, AL MOMENTO CON SIGNOS VITALES NORMALES,
SOSPECHA DE TRAUMA DE TRAQUEA, POR EL MOMENTO SIN INDICACION DE INGRESO UREGENTE A UCI, SE
RECOMIENDA CONTINUAR ESTUDIOS, DEFINIR MANEJO QUIRURGICO, EN CASO DE DETERIORO O CAMBIOS
CLINICOS COMENTAR NUEVAMENTE, AL MOMENTO NO DISPONIBILIDAD DE CUPOS EN LA UCI
PROFESIONAL MEDICINA: MSOLARTEP SOLARTE PALACIOS MERCEDES

52702928

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

Análisis Objetivo:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, TA 120/70 FC 88 FR 20 SATO2 95%
RX DE TORAX ENFISEMA SC HEMITORAX DERECHO, IMPRESIONA NEUMOTORAX IZQUIERDO, ABDOMEN SIN
IRRITACION PERITONEAL, HB NORMAL
Analisis Subjetivo:
PACIWENTE DE 49 AÑOS CON POLITRUMATISMO AL CAER DE GRAB ALTURA CON TRAUMA TORACICO Y
ABDOMINAL CERRADO, SOSPECHA DE RUPTURA DE TRAQUEA, SOLICITAN INTERCONSULTA A UCI
Tratamiento:
CONTINUA MANEJO POR ESPECIALIDAD TRATANTE, TOMA DE TAC DE TORAX Y ABDOMEN, RECONSTRUCCION
3D DE TRAQUEA
Total Ítems: 1
PROFESIONAL MEDICINA: MSOLARTEP SOLARTE PALACIOS MERCEDES

52702928

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

DATOS DEL PACIENTE

PACIENTE CON HISTORIA CLINICA ANOTADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON HEMOGRAMA DE CONTROL HEMOGRAMA LEUCOS
5600, NEUT 62%, HB 8.1 (PREVIA 8.4) HCTO 26, PLT 290.000, DE MOMENTO SIN CRITERIOS DE TRANSFUSION, ECOGRAFIA DE
ABDOMEN INTERFERIDA POR ENFISEMA SUBCUTANEO MASIVO, YA VALORADO POR UCI QUE INDICA DE MOMENOT NO REQUIERE
MANEJO EN ESA UNIDAD, A LA ESPERA DE IMAGENES DE TAC TORACOABDOMINAL A DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES POR PARTE
DE CIRUGIA GENERAL
CONDUCTA
Medico Tratante: MUÑOZ DELGADO EDISON RAMIRO Medico Tratante:

Diagnósticos
S202 CONTUSION DEL TORAX True
Observaciones:
S397 OTROS TRAUMATISMOS MULTIPLES DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS False
Observaciones:

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
DATOS DEL PACIENTE

PACINETE CON HISTORIA CLINICA ANOTADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, CON TAC DE LARINGE IMPRESIONA AMPUTACION A
NIVEL LARINGOTRAQUEAL, SIN EMBARGO PACINETE SIN ESTRIDOR LARINGEO NI DISNEA, SATURACION 94%, TAC TORAX
NEUMOMEDIASTINO ANTERIOR MEDIO Y POSTERIOR CON ENFISEMA SUBCUTANEO MASIVO, TAC DE ABDOMEN ENFISEMA SUBCUTANEO
MASIVO CON HEMATOMA PAR3ED ABDOMINAL FLANCO DERECHO, IMPRESIONA NEUMOPERITONEO EN CORREDERA PARIETOCOLICA
DERECHA Y ANTERIOR A PSOAS DERECHO, AL EXAMEN FISICIO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL SIN DOLOR ABDOMINAL, A LA
ESPERA DE NUEVA VALORACION POR ESOPECIALIDAD CON IMAGENES PARA DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES, ESPECIALISTA
INFROMADO
CONDUCTA
Medico Tratante: MUÑOZ DELGADO EDISON RAMIRO Medico Tratante:

Diagnósticos
S202 CONTUSION DEL TORAX True
Observaciones:
S397 OTROS TRAUMATISMOS MULTIPLES DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS False
Observaciones:

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
DATOS DEL PACIENTE


SUBJETIVO
VALORACION CIRUGIA GENERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLCUION CONISTENTE EN TRAUMA CERRADO DE TORAAX Y ABDOMEN AL CAER DE 3
EXAMEN FISICO
DERECHO.
ABDOMEN CON GRAM ZONA DE EQUIMOSIS EXTENSA SUGESTIVA DE HEMATOMA EN EXPANSION DOLOROA EN REGION DE FLANCO
ABDOMINAL DERECHO PAREL LATERAL DERECHA. BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO
SNC NO DEFICIT

28/12/2021RECUENTO DE CELULAS BLANCAS CH: 6.80 Valores de Referencia: 4.5-11.0 Unidades: 10│/ÁLRECUENTO DE
NEUTROFILOS: 4.46 Valores de Referencia: 2.0-7.8 Unidades: 10│/ÁLRECUENTO DE LYNFOCITOS CH: 1.78 Valores de Referencia:
1.30-4.00 Unidades: 10│/ÁLPORCENTAJE DE NEUTROFILOS CH: 65.6 Valores de Referencia: 37.0-75.0 Unidades: %LINFOCITOS %
CH: 26.2 Valores de Referencia: 21.00-40.00 Unidades: %MONOCITOS % CH: 6.1 Valores de Referencia: 3.0-7.0 Unidades: %
HEMOGLOBINA CH: 8.4 Valores de Referencia: 11-18 Unidades: g/dLHEMATOCRITO CH: 26.4 Valores de Referencia: 36-54
Unidades: %PLAQUETAS 271
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
ANALISIS
PACINETE MASCULINO CON ANTECENDTD E DTRAUMA DE TORAX Y ABDOMEN , AL MOMENTO ESDTABLE HEMODINAMICAMENETE ,
CON PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE PRDOMINIO DERECHO DEMOSTRADA CON RX DE
TORAX, SE TRATA DE PACIENTE CON TRAUMA CERRADO DE TORAX Y ABDOMEN A QUIEN SE INTERROGA TRAUMATISMO DE VIA AEREA
SUPERIOR Y TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN EN EL MOMENTO SIN SIGNOS DE IIRITACION PERITONEAL POR LO QUE SE INDICA
SSOLICTAR TAC DE TORAX CONTRASTADO Y RECONSTRUCCION DE TRAQUEA 3D MONITORIA DINAMICA ESTRICTA, , VIGILAR SIGNOS
DE IRRITACION PERITONEAL, RESERVA DE CAMA EN UCI Y RESERVA DE 3 UNIDADES DE GLOBULOS ROJOS, OXIGENO PIR CANULA 3 L

False
NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
MINUTO ANALGESIA Y PORTECCION GASTRICA, TAC DE TORAX SUGESTIVO DE ENFISEMA SUBCUTANEODE DE PREDOMINIO DERECHO
EXTENSO, Y ZONASUGESTIVA DE COLECCION EN FLANCO ABDOMINAL DERECHO Y APARENTE HEMATOMA EN FLANCO DEECHO. SIN
IRRITACION PERITONEAL, REOCNSTRUCCION 3D DE TRAQUE VALIORADA POR RX NO SUGESTIVA DE LESION DE VIA AEREAA SUPERIOR
PERO POR CONDICION DEL PACIENTE DEL PACIENTE SE DESEA DESCARTAR LA MISMA CON FIBROLARINGOSCOPIA Y VALORACION
POR RADIOLOGIA INTEVENCIONISTA PARA DRENAJE DE COLECCION ABDOMINAL VIA PERCUTANEA HEMODINAMIACNMTE ESTABLE
SIN SIGNOS DE IRRITANCION PITONEAL Y SATURACION 99%
PLAN DE TRATAMIENTO
LO ANOTADO

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
DATOS DEL PACIENTE


SUBJETIVO
CIRUGIA GENERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLCUION CONSISTENTE EN TRAUMA CERRADO DE TORAX Y ABDOMEN AL CAER DE 3
EXAMEN FISICO
DERECHO.
ABDOMEN CON GRAN ZONA DE EQUIMOSIS EXTENSA SUGESTIVA DE HEMATOMA CON DOLOR EN REGION DE FLANCO DERECHO REGION
LATERAL. BLANDO, DEPRESIBLE NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
SNC NO DEFICIT

PENDIENTE LECTURA DE TACS.
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
ANALISIS
PACINETE MASCULINO CON ANTECEDENTE DE TRAUMA DE TORAX Y ABDOMEN , AL MOMENTO ESDTABLE HEMODINAMICAMENETE ,
CON PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE PREDOMINIO DERECHO, EN EL MOMENTO SIN
DISNEA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL POR LO QUE SE ESPERA REPORTE DE TACS DE TORAX Y ABDOMEN.
PLAN DE TRATAMIENTO
SUSPENDER ORDEN DE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y DRENAJE DE HEMATOMA - NO SE ENCUENTRA
INDICADO.
MONITORIZACION EN CUIDADOS INTERMEDIOS.
INICIO DE DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA.
Medico : ARTEAGA OVIEDO MARIA ALEJANDRA Medico Especialista :

Reg. Profesional: 193452 Esp. GASTROENTEROLOGIA Y
ENDOSCOPIA DIGESTIVA False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
DATOS DEL PACIENTE


SUBJETIVO
CIRUGIA GENERAL
PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLCUION CONSISTENTE EN TRAUMA CERRADO DE TORAX Y ABDOMEN AL CAER DE 3
MTS DE ALTURA CON POSTERIOR DOLOR ABDOMINAL Y DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACION Y DISNEA.
EXAMEN FISICO
DERECHO.
ABDOMEN CON GRAN ZONA DE EQUIMOSIS EXTENSA SUGESTIVA DE HEMATOMA CON DOLOR EN REGION DE FLANCO DERECHO REGION
LATERAL. BLANDO, DEPRESIBLE NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
SNC NO DEFICIT

PENDIENTE LECTURA DE TACS.
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
ANALISIS
PACINETE MASCULINO CON ANTECEDENTE DE TRAUMA DE TORAX Y ABDOMEN , AL MOMENTO ESTABLE HEMODINAMICAMENETE ,
CON PRESENCIA ENFISEMA SUBCUTANEO DE PARED ANTERIOR Y POSTERIOR DE PREDOMINIO DERECHO, EN EL MOMENTO SIN
DISNEA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL POR LO QUE SE ESPERA REPORTE DE TACS DE TORAX Y ABDOMEN. SIN INDICACION
DE MANEJO QUIRURGICO EN EL MOMENTO.
PLAN DE TRATAMIENTO
SUSPENDER ORDEN DE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y DRENAJE DE HEMATOMA - NO SE ENCUENTRA
INDICADO.
MONITORIZACION EN CUIDADOS INTERMEDIOS.
INICIO DE DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA.
Medico : ARTEAGA OVIEDO MARIA ALEJANDRA Medico Especialista :

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
DATOS DEL PACIENTE


SUBJETIVO
EVOLUCION DE MEDICINA GENERAL DE LA MAÑANA.
DIAGNOSTICOS:
POLITRAUMATISMO:
TRAUMA DE TORAX DERECHA: FRACTURAS COSTALES DERECHAS; HEMOTORAX DERECHO, NEUMOMEDIASTINO
TRAUMA DE ABDOMEN CERRADO
MANIFIESTA ESTAR CON BUEN CONTROL SINTOMATICO, MAS NO RESOLUCION, CON DOLOR DE MAYOR INTENSIDAD A NIVEL DE
TRAUMA LUMBAR DERECHO
EXAMEN FISICO
PACIENTE EN APARENTE ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, MONITORIZACION HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON ADMINISTRACION DE OXIGENO A BAJO FLUJO.
CABEZA: CON SIGNOS DE TRAUMA PERIOCULAR IZQUIERDO
OJOS: PUPILAS ISOCORICAS FOTOREACTIVAS 3 x 3.
ORL: MUCOSA ORAL HUMEDA.
CUELLO: LADO DERECHO SE PALPA ENFISEMA SUBCUTANEO
TORAX: AREA DE ENFISEMA EXTENSO EN CUELLO Y PARED ANTERIOR DEL TORAX PARTE SUPERIOR DERECHO, A LA AUSCULTACION
CARDIACA NORMAL, A NIVEL PULMONAR DISMINUCION DEL MURMULLO VESICULAR EN EL LADO DERECHO
ABDOMEN: BUEN PANICULO ADIPOSO, CON EQUIMOSIS EN AREA LATERAL DERECHA CON EXTENSION HACIA REGION LUMBAR
IPSILATERAL, PERISTALTISMO PRESENTE, BLANDO, DOLOROSO A LA MANIPULACION A NIVEL DE AREA EQUIMOTICA, NO SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL.
SOMA: ESCORIACIONES EN REGION LUMBAR Y LA EQUIMOSIS DESCRITA.
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, NO EDEMAS.
NEUROLOGICO: NO DEFICIT.
SE EXAMINA AL PACIENTE CON LOS ELEMENTOS DE PROTECCION: MONOGAFAS, BATA Y PIJAMA.


TAC DE TRAQUEA CON RECONSTRUCCION 3 DHALLAZGOS:NO SE ENCONTRARON MASAS SÓLIDAS, LESIONES QUÍSTICAS NI
COLECCIONES EN LOS DIFERENTES ESPACIOS DEL CUELLO SUPRA NI INFRAHIOIDEO.DISMINUCIÓN DEL CALIBRE DE LA VIA AÉREA A
NIVEL DE LA LARINGE GLÓTICA Y SUPERGLOTICA DE APROXIMADAMENTE EL 80% SIN LESIONES PERIFERICASESQUELETO LARÍNGEO
SIN ALTERACIONES.PLIEGUES ARITENOEPIGLOTICOS DE CONFIGURACIÓN ADECUADA SIMÉTRICA.GLÁNDULAS TIROIDES, PARÓTIDAS Y
SUBMANDIBULARES DE FORMA, TAMAÑO, POSICIÓN Y DENSIDAD NORMALES, SIN LESIONES FOCALES O DIFUSAS EN SU INTERIOR.NO
SE IDENTIFICAN ADENOMEGALIAS EN LAS DIFERENTES ESTACIONES GANGLIONARES.ESTRUCTURAS VASCULARES CURSO Y CALIBRE
NORMAL.GRUPOS MUSCULARES DE APARIENCIA USUAL.ENFISEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS A NIVEL DE LAS REGIONES
PERIORBITARIA DERECHA, TEMPORAL Y RETRO ANTRAL BILATERAL.ENFISEMA DE LOS TEJIDOS BLANDOS A NIVEL DE LOS ESPACIOS
MUCOSO FARÍNGEO, PARAFARINGEO, CAROTIDEO, MASTICATORIO, VISCERAL Y CERVICAL POSTERIOR BILATERAL CON EXTENSIÓN Y
COMPROMISO MEDIASTINAL Y TORÁCICO BILATERAL. GLUCOMETRIA DEL 29/12/2021: 90, NORMAL
Medico : JURADO CARDENAS MARIO FERNANDO Medico Especialista :

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
DIAGNOSTICOS
Observaciòn:
T068 OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS QUE AFECTAN MULTIPLES REGIONES DEL CUERPO Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli
(POLITRAUMATISMO)
Observaciòn:
S271 HEMOTORAX TRAUMATICO Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli

Observaciòn:
S224 FRACTURAS MULTIPLES DE COSTILLAS Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli

Observaciòn:
ANALISIS
PACIENTE CURSANDO SU DIA 1 DE INTERNACION, CON EVOLUCION LENTA HACIA LA MEJORIA, EN PROCESO DE MODULACION DEL
DOLOR, VENTILATORIAMENTE SIN DETERIORO, RECIBIENDO APORTE DE OXIGENO A BAJO FLUJO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN
SIGNOS DE SIRS ACTIVOS, METABOLICAMENTE CONTROLADO, HOY YA VALORADO POR CIRUGIA GENERAL QUIEN CONSIDERÓ
SUSPENDER ORDEN DE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y DRENAJE DE HEMATOMA, POR CONSIDERAR QUE NO SE
ENCUENTRA INDICADO. MONITORIZACION EN CUIDADOS INTERMEDIOS E INDICA INICIO DE DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA.
PLAN DE TRATAMIENTO
MANEJO MEDICO
SEGUIMIENTO POR CIRUGIA GENERAL
PENDIENTE DEFINIR REALIZACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA DE FIBROLARINGOSCOPIA, VER CAMBIOS DE REVISTA DE CIRUGIA
GENERAL.
Medico : JURADO CARDENAS MARIO FERNANDO Medico Especialista :

False

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400
AMUÑOZJ
FORMATO DE RESPUESTA DE INTERCONSULTAS

Nº Historia Clínica: 18125997 Nº Folio: 24 Folio Asociado:
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LUIS CARLOS FRANCO RENZA Identificación: 18125997 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 30/agosto/1972 Edad Actual: 49 Años \ 3 Meses \ 30 Días Estado Civil: Casado
Dirección: BARRIO PABLO SEXTO Teléfono: 3112377291
Procedencia: MOCOA Ocupación: MECANICOS (AUTOMOTORES) OFICIALES
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: NUEVA EPS - NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CONTRIBUTIVO - NUEVA EPS Nivel - Estrato: RANGO C - 2021- (Ingresos Superiores a 5
S.M.L.V.)
DATOS DEL INGRESO
Responsable: Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 1074229 Fecha: 28/12/2021
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Otra
Externa:
LISTADO DE RESPUESTAS A INTERCONSULTAS
DETALLE DE INTERCONSULTA
Consecutivo Nº: 240269 29/12/2021 09:11:22 a.m.
Diagnóstico: Clase: Impresion_Diagnos
tica
Servicio: 890486 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN RADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS
Motivo: DRENAJE DE HEMATOMA PARED ABDOMINAL DERECHA SOLICITADA POR CX GENERAL
Observaciones:
RESPUESTA A INTERCONSULTA
Diagnóstico S397 OTROS TRAUMATISMOS MULTIPLES DEL ABDOMEN, DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA
PELVIS
Respuesta:
Procedimiento suspendido por servicio de medicina interna.
Análisis Objetivo:
Procedimiento suspendido por servicio de medicina interna.
Analisis Subjetivo:
Drenaje colección pared abdominal.
Tratamiento:
Continuar manejo por servicio tratante.
Total Ítems: 1
PROFESIONAL MEDICINA: LCAICEDO CAICEDO BASTIDAS LUIS FERNANDO

98387539

NIT:891200528-8 - Telefono: (2) 7333400

Glosa Hader

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HISTORIA CLINICA DE INGRESO A URGENCIAS

FOLIO 1 FECHA DE IMPRESION miércoles, 29 de diciembre de 2021 HOJA 1/28

DATOS DEL PACIENTE

CONSULTAS EN EL AÑO PRIMERA VEZ DISCAPACIDAD COND. US No Aplica

HC PRIMER EVIDENCIA DE MALTRATO

APORTA IMAGENES IMPRESAS DE TAC DE TORAX Y CUELLO.

Alérgicos NO REFIERE 2021-12-28

Quirúrgicos BY-PASS GASTRICO, HERNIORRAFIA UMBILICAL 2021-12-28

REVISION POR SISTEMAS NO REFIERE

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

DESTINO POR CAUSA EXTERNA

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

PROFESIONAL MEDICINA: LEAL OVIEDO ANGELA MARCELA

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

PLAN INDIVIDUAL DE TRATAMIENTO

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

INTERCONSULTAS/JUNTA CIRUGIA GENERAL

PROFESIONAL MEDICINA: ALEAL

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

PROFESIONAL MEDICINA: ALEAL

CODIGO: FRHCD-0 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

ACTIVIDAD A REALIZAR : EVOL. MED. GENERAL

INTERPRETACION DE PARACLINICOS AISLAMIENTO NINGUNO

Medico : ACHICANOY MADROÑERO ANDRÉS FERNANDO Medico Especialista :

DATOS DEL PACIENTE

ACTIVIDAD A REALIZAR : EVOL. MED. GENERAL

INTERPRETACION DE PARACLINICOS AISLAMIENTO NINGUNO

S271 HEMOTORAX TRAUMATICO Presuntivo Impresion_Diagnostica Foli

Medico : TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Especialista :

CODIGO: FRHCD-092 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

Medico : TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Especialista :

CODIGO: FRHCD-092 VERSION: 2.0 01 DE AGOSTO 2017

DATOS DEL PACIENTE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS

EN QUE CONSISTE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

CÓDIGO: 30 DE MAYO DE 2008

QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY

ROSA FERNANDA TRUJILLO HIDALGO

Por lo tanto, yo _____________________________________ en calidad de _______________ de

Yo, _____________________________________ en calidad de _______________ de _________________________

CODIGO: FRHCD-092 VERSION: 2.0 30 DE JUNIO 2017

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

INFORME DE PROCEDIMIENTOS - BANCO DE SANGRE

Bacteriologo: FAJARDO MENESES JHINNETH ALEJANDRA

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

DATOS DEL PACIENTE

Medico Tratante: TRUJILLO HIDALGO ROSA FERNANDA Medico Tratante:

Por lo tanto, yo _______________________ en calidad de _ de

Yo, _____________________________ en calidad de _ de ___________________