COMPAÑÍA:

DUEÑO DEL EQUIPO:

MARCA: Año de Fabricación: Simbología Pasa P No Pasa O

MODELO: No. De Serie:
Registro Interno de conector de anclaje Auditor Auditor Auditor Auditor Auditor
Nombre
Fecha
Firma
Año 1

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

B
A Piezas metálicas (También piezas plásticas)
1 No dañadas
2 No rotas
3 No distorsionadas
4 Sin corrosión
5 No incompletas
C 6 No signos de desgaste
7 No mal funcionamiento
B Tejido
8 Sin fibras cortadas
A B
9 Sin fibras deshilachadas
10 Sin fibras rotas
11 sin rasgaduras
12 Sin abrasión
13 Sin Moho
14 Sin quemaduras
C 15 Sin decoloración excesiva
A 16 Limpio
C Costuras
17 Sin hebras salidas
18 Sin costuras rotas
19 Sin decoloración excesiva
20 Sin cortes
21 Que no falten costuras

A
NOTA: En caso de que el equipo no cumpla con alguno de los puntos arriba mencionado, se deberá sacar de uso y ser remplazado inmediatamente, y se le
notificará al dueño de Prevención y Protección contra caídas de la Localidad
Observaciones Específicas:

Elaboro Reviso

HS&E Safety Leader IH&S Leader