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FO RMATO 4 REGISTRO DE ASISTENCIA

Centro Poblado: _________________________ Distrito: _____________________ Provincia: ______________________ Dpto: ______________


Nombre de la actividad: _____________________________________________ Tema:________________________________________________
Apellidos y nombre del OTS: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..… Fecha: __/__/__/

N.° Apellidos y nombres del asociado DNI Firma

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