Control Motor de La Investigacion A La Practica Clinica PDF 2019

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08902 L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
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Revisión científ ica

Javier Güeita Rodríguez
Fisioterapeuta; Doctor en Fisioterapia; Profesor Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España
Beatriz Cano Diez

Profesora adjunta de Fisioterapia; Directora del Máster Universitario en Fisioterapia en Pediatría, Universidad
CEU San Pablo, Madrid, España
Soraya Pacheco da Costa

Fisioterapeuta; Tutora Bobath EBTA; Unidad Docente de Fisioterapia, Área de Fisioterapia, Departamento de
Enfermería y Fisioterapia, Facultad de Enfermería y Fisioterapia, Campus Universitario Externo Universidad
de Alcalá, Alcalá de Henares, España
Traducción
Dr. José Rafael Blengio Pinto
Médico cirujano
Dr. José Luis González

Cirujano general
Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: M&N Medical Solutrad S.A de C.V
Maquetación: M&N Medical Solutrad S.A de C.V
Adaptación de portada: Jesús Esteban Mendoza Murillo
Impresión: C&C Offset-China/ Impreso en China
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico,
ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y
universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
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ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2019 Wolters Kluwer
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ISBN de la edición en español: 978-84-17370-85-5
Depósito legal: M-6019-2019
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Motor Control Translating Research Into Clinical
Practice, de Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott, 5.ª ed., publicada por Wolters Kluwer.
Copyright © 2017 Wolters Kluwer
Two Commerce Square

2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4963-0263-2
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Con gran amor y gratitud, dedicamos esta obra a
muchas personas, incluyendo
profesionales colegas y pacientes, que han
contribuido al desarrollo de las ideas presentadas
en este libro. Reconocemos con gratitud la fuente
divina de nuestro entusiasmo, sabiduría
y alegría. La dulce mezcla de inspiración y
esfuerzos que dieron origen a la creación de esta
obra fue una verdadera delicia.
5
En años recientes ha habido un interés creciente en la práctica clínica basada en la
evidencia, que se caracteriza por la integración de la mejor información disponible
con el juicio clínico experto y preferencias de los pacientes con respecto a la
valoración y tratamiento de los problemas del control motor. Sin embargo, la
integración de la investigación en la práctica clínica es más fácil de decir que de
llevar a cabo. La abundancia de nueva investigación en el campo de las neurociencias
y el control motor ha originado una brecha amplia entre la investigación y la práctica
clínica. Esta obra está dedicada a reducir esta brecha entre la investigación actual en
el área de control motor y la traslación de esta investigación a las mejores prácticas
clínicas.
GENERALIDADES SOBRE LA 5.a EDICIÓN

El marco general de la 5.ª edición no ha cambiado y contiene cuatro partes. La parte I,
Marco teórico, revisa las teorías actuales relacionadas con el control motor, el
aprendizaje motor y la recuperación de la función después de una lesión neurológica.
Se revisan las consecuencias clínicas de las diversas teorías de control motor como
las bases fisiológicas del control y aprendizaje motores. Esta parte también incluye un
marco conceptual sugerido para la práctica clínica (cap. 6) y un capítulo sobre la
fisiopatología de las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas que afectan el
control motor. La primera parte proporciona las bases para la comprensión del
principal objetivo de la obra, que se centra en los problemas de control motor y la
forma en que se relacionan con el control de la postura y del equilibrio (parte II), la
movilidad (parte III) y la función de las extremidades superiores (parte IV).
Los capítulos en cada una de estas secciones siguen un formato estándar:
El primer capítulo de cada parte analiza cuestiones relacionadas con el proceso
normal de control.
Los capítulos 2 y 3 describen cuestiones relacionadas con el desarrollo y con la
edad, respectivamente.
El capítulo 4 presenta investigación sobre la función anómala.
El capítulo final de cada parte analiza las estrategias clínicas relacionadas con
la valoración y el tratamiento de problemas en cada una de las tres áreas
funcionales y revisa la investigación que subyace a estas estrategias.
6
Esta obra puede utilizarse de distintas maneras. En primer lugar, fue pensada
como libro de texto para utilizarse en cursos de pregrado y de posgrado sobre control
motor normal, desarrollo motor a lo largo de la vida y rehabilitación y
reentrenamiento en el área de la fisioterapia y la terapia ocupacional, así como la
cinesiología y ciencias del ejercicio. También se consideró que esta obra ayudaría a
los médicos clínicos a permanecer conectados y actualizados con investigaciones que
pueden servir de base para la práctica clínica basada en la evidencia. Una fortaleza de
la obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica es el interesante
resumen de una amplia variedad de estudios de investigación y su traslación a la
práctica clínica. Sin embargo, la lectura de estas revisiones no puede sustituir la
información que se obtiene al profundizar en los trabajos originales de investigación.
Un libro, por su naturaleza, sólo resume la investigación disponible antes de
publicarse. Por lo tanto, es fundamental que clínicos y estudiantes continúen leyendo
y profundizando en las investigaciones emergentes.
CAMBIOS EN LA 5a.EDICIÓN
Esta 5.ª edición de Control motor incluye investigación actualizada y revisiones
significativas para las tres áreas fundamentales: control postural, movilidad y función
de los miembros superiores. A fin de hacer énfasis en el conocimiento esencial, se ha
eliminado la información más detallada del texto principal y se ha colocado en los
cuadros de Ampliación del conocimiento. Asimismo, se ha ampliado la sección
Actividades de laboratorio y se han añadido Aspectos clave al final de cada
capítulo. También se han añadido casos de estudio con vídeos asociados, entre los
que se incluyen a una persona con esclerosis múltiple remitente-recurrente
moderadamente grave, un niño con parálisis cerebral infantil grave y un caso de
estudio longitudinal que analiza la recuperación después de un accidente
cerebrovascular agudo, con exploraciones al cuarto día, al mes y a los 6 meses
después del episodio. Se han desarrollado dos vídeos de tratamiento que incluyen el
tratamiento de problemas de control motor en una mujer con un mes de evolución
después de un accidente cerebrovascular, y la valoración y tratamiento de problemas
de control segmentario del tronco en un niño con parálisis cerebral infantil grave.
RECURSOS EN LÍNEA PARA ESTUDIANTES Y

PROFESORES
*Los vídeos asociados con los estudios de casos son referidos a lo largo de la obra y
pueden encontrarse en http://thePoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e. Estos
videos se han diseñado para ser utilizados junto con el libro y están disponibles para
estudiantes y profesores.
*Los materiales de aprendizaje disponibles sólo para profesores son los
siguientes:
Banco de imágenes
Diapositivas en PowerPoint
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Generador de exámenes
*Los contenidos electrónicos son todos en inglés
NOTA FINAL
La obra Control motor. De la investigación a la práctica clínica, 5.ª edición, busca
proporcionar un marco de referencia que permita al clínico incorporar la teoría actual
y la investigación sobre control motor en la práctica clínica. Los autores esperan que
la obra sirva como trampolín para el desarrollo de métodos novedosos, más eficaces,
para explorar y tratar a los pacientes con trastornos del control motor.
Anne Shumway-Cook
Marjorie H. Woollacott
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Prefacio
PARTE I
MARCO TEÓRICO
Capítulo 1 Control motor: elementos básicos y teorías
Introducción
¿Qué es el control motor?
¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control motor?
Comprender la naturaleza del movimiento
Sistemas individuales subyacentes al control motor
Restricciones de la tarea en el control del movimiento
Restricciones del entorno en el control del movimiento
Control del movimiento: teorías del control motor
Valor de la teoría aplicada a la práctica
Teoría refleja
Teoría jerárquica
Teorías de la programación motora
Teoría de sistemas
Teoría ecológica
¿Cuál es la mejor teoría del control motor?
Desarrollo paralelo de la práctica clínica y la teoría científica
Rehabilitación neurológica: enfoques de neurofacilitación basada en reflejos
Enfoque orientado a la tarea
Estudios de casos
Resumen
Respuestas a las actividades de laboratorio
Capítulo 2 Aprendizaje motor y recuperación de la función

Introducción al aprendizaje motor
9
¿Qué es el aprendizaje motor?
Naturaleza del aprendizaje motor
Primeras definiciones del aprendizaje motor
Ampliación de la definición de aprendizaje motor
Relación entre desempeño y aprendizaje
Formas de aprendizaje
Formas básicas de memoria a largo plazo: no declarativa (implícita) y
declarativa (explícita)
Teorías del aprendizaje motor
Teoría de los esquemas de Schmidt
Teoría ecológica
Teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las habilidades motoras
Modelo en tres fases de Fitts y Posner
Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje motor: dominio de los
grados de libertad
Modelo en dos fases de Gentile
Fases de la formación del programa motor
Aplicaciones prácticas de la investigación en el aprendizaje motor
Niveles de práctica
Retroalimentación
Condiciones de la práctica
Recuperación de la función
Conceptos relacionados con la recuperación de la función
Factores que influyen en la recuperación de la función
Factores neuroprotectores previos a la lesión
Factores después de la lesión
Resumen
Capítulo 3 Fisiología del control motor

Introducción y generalidades
Teorías y fisiología del control motor
Resumen de la función cerebral
Neurona, unidad básica del SNC
Sistemas sensoriales/perceptivos
Sistema somatosensorial
Sistema visual
Sistema vestibular
Sistemas de acción
Corteza motora
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Áreas de asociación de nivel superior
Cerebelo
Núcleos basales
Mesencéfalo y tronco del encéfalo
Resumen
Capítulo 4 Bases fisiológicas del aprendizaje motor y recuperación de la

función
Introducción
Definición de plasticidad neuronal
Aprendizaje y memoria
Localización del aprendizaje y la memoria
Plasticidad y aprendizaje
Plasticidad y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje
Aprendizaje procedimental (habilidades y hábitos)
Plasticidad y formas declarativas (explícitas) de aprendizaje
El paso del conocimiento implícito al explícito
El paso de la memoria explícita a la implícita
Formas complejas de aprendizaje motor
Adquisición de la habilidad: el paso hacia lo automático
Resumen de las formas de aprendizaje
Plasticidad neuronal y recuperación de la función
Conceptualización de la recuperación
Daño axonal: efectos sobre neuronas y células circundantes
Sucesos transitorios tempranos que debilitan la función cerebral
Regeneración axonal: diferencia en el sistema nervioso central y el periférico
Respuesta del sistema nervioso central a la lesión
Cambios en los mapas corticales después de lesiones y durante la
recuperación de la función
Estrategias para mejorar la plasticidad neuronal y la reorganización cortical
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad neuronal y la
recuperación de la función en la lesión cerebral adquirida
Plasticidad neuronal y enfermedad neurodegenerativa
Plasticidad neuronal y enfermedad de Parkinson
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad neuronal y la
recuperación de la función en la enfermedad de Parkinson
Resumen
Capítulo 5 Problemas del control motor: un panorama general de las

alteraciones neurológicas
11
Introducción: signos y síntomas fisiopatológicos del control motor
Clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del SNC
Signos frente a síntomas
Signos y síntomas positivos frente a negativos
Efectos primarios frente a secundarios
Alteraciones en los sistemas de acción
Disfunciones de la corteza motora
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos subcorticales
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias
Alteraciones en los sistemas sensoriales
Disfunciones somatosensoriales
Disfunciones visuales
Disfunciones vestibulares
Trastornos de las cortezas de asociación de orden superior: alteraciones
espaciales y no espaciales
Disfunciones espaciales del hemisferio derecho
Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de acción (motores)
Alteraciones de la corteza motora y el tracto corticoespinal
Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los núcleos basales
Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas
Manejo clínico de las alteraciones en los sistemas sensoriales
Alteraciones somatosensoriales
Alteraciones visuales
Alteraciones vestibulares
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de percepción y cognitivos
Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia
Disfunciones no espaciales
Resumen
Capítulo 6 Un modelo conceptual para la práctica clínica

Introducción
Componentes de un modelo conceptual para la práctica clínica
Modelos de práctica
Modelos de funcionamiento y discapacidad
Práctica clínica orientada a la hipótesis
Teorías del control motor y el aprendizaje
Práctica clínica basada en la evidencia
Aplicación de un modelo conceptual a la práctica clínica
12
Enfoque orientado a tareas en el examen
Examen de actividades funcionales y participación
Examen a nivel de la estrategia
Valoración de las alteraciones de la estructura y la función corporales
Método para la intervención orientada a tareas
Recuperación frente a compensación
Resumen
Respuestas a la actividad de laboratorio
PARTE II
CONTROL POSTURAL
Capítulo 7 Control postural normal
Introducción
Definición del control postural
Un marco conceptual de sistemas para el control postural
Sistemas motores en el control postural
Equilibrio en estado estable
Control del equilibrio reactivo
Control del equilibrio proactivo (anticipatorio)
Sistemas sensoriales y perceptivos en el control postural
Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable
Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo
Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los aspectos
sensoriales/perceptivos del control postural
Sistemas cognitivos en el control postural
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos cognitivos del control
postural
Subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la estabilidad
Contribuciones de la médula
Contribuciones del tronco del encéfalo
Resumen
Capítulo 8 Desarrollo del control postural

Introducción
Control postural y desarrollo
Hitos motores y desarrollo del control postural
13
Teorías del desarrollo del control postural
Teoría refleja/jerárquica
Teoría de sistemas
Desarrollo del control postural: una perspectiva de sistemas
Movimientos generales en los lactantes
Desarrollo del control cefálico
Aparición de la sedestación independiente
Transición a la bipedestación independiente
Refinamiento del control postural
Sistemas cognitivos en el desarrollo postural
Resumen
Capítulo 9 Envejecimiento y control postural

Introducción
Factores que contribuyen al envejecimiento
Interacciones entre factores primarios y secundarios
Heterogeneidad del envejecimiento
Indicadores conductuales de la inestabilidad
Definición de caídas
Factores de riesgo para caídas
Cambios relacionados con la edad en los sistemas de control postural
Sistemas motores
Cambios en el equilibrio en estado estable
Cambios en el control del equilibrio reactivo
Cambios en el control postural anticipatorio
Envejecimiento de los sistemas sensoriales/de percepción
Cambios en los sistemas sensoriales individuales
Adaptación de los sentidos para el control postural
Aspectos cognitivos y control postural
Aproximación a un estudio de caso para comprender los trastornos posturales
relacionados con la edad
Resumen
Capítulo 10 Control postural anómalo

Introducción
Caídas en personas con trastornos neurológicos
Problemas en los sistemas motores
Alteración del equilibrio en estado estable
Alteración del equilibrio reactivo
14
Alteraciones del control postural anticipatorio
Problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio
Problemas de la percepción que afectan el control postural
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones de la
sensación/percepción y el control postural
Problemas en sistemas cognitivos
Autoeficacia en el equilibrio y las caídas
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles tareas
Aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes posturales
Jean J y Genise T: Problemas posturales después de un accidente
cerebrovascular
Mike M: Problemas posturales en la enfermedad de Parkinson
John C: Problemas posturales en trastornos cerebelosos
Thomas L: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil dipléjica
espástica
Malachi: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
atetoide/espástica grave
Sue: Problemas posturales en la esclerosis múltiple
Resumen
Capítulo 11 Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control

postural
Introducción
Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio
Examen
Seguridad –La primera preocupación
Examen del efecto del equilibrio sobre la participación
Examen del equilibrio en actividades funcionales
Valoración de estrategias para el equilibrio
Examen de alteraciones subyacentes
Evaluación: interpretación de los resultados del examen
Rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea
Sistema motor
Sistemas sensoriales
Sistemas cognitivos
Integrándolo todo
Evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada a la tarea
15
en la rehabilitación del equilibrio
Mejoras en la participación – prevención de caídas basada en la evidencia
Resumen
PARTE III
FUNCIONES DE LA MOVILIDAD
Capítulo 12 Control de la movilidad normal
Introducción
Movilidad en el modelo CIF
Sistemas motores y marcha
Requisitos esenciales de la locomoción: progresión, control postural y
adaptación
Caracterización de la marcha en estado estable
Adaptación de la marcha: contribuciones del control del equilibrio reactivo y
proactivo en la marcha
Iniciación de la marcha
Mecanismos de control para la marcha
Generadores de patrones para la marcha
Influencias descendentes
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha
Sistemas sensoriales y control de la marcha
Sistemas somatosensoriales
Visión
Sistema vestibular
Sistemas cognitivos y marcha
Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable
Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos
Marcha en escaleras
Ascenso
Descenso
Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios en las
señales sensoriales
Otras formas de movilidad más allá de la marcha
Transferencias y movilidad en la cama
Resumen
16
Capítulo 13 Desarrollo de la movilidad
Introducción
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha
Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable
Desarrollo de la adaptación
Ampliación del repertorio de patrones de marcha en estado estable: carrera,
salto de un pie a otro, salto con un solo pie y galope
Sistemas cognitivos
Desarrollo de otras habilidades de la movilidad
Desarrollo del volteo
Desarrollo de la posición de decúbito supino a la bipedestación
Resumen
Capítulo 14 Envejecimiento y movilidad

Introducción
Disfunción de la marcha: ¿envejecimiento o patología?
Sistemas motores y marcha
Cambios relacionados con la edad en la marcha en estado estable
Cambios relacionados con la edad en la adaptación de la marcha: equilibrio
reactivo y proactivo
Cambios en el control musculoesquelético relacionados con la edad
Contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en adultos
mayores
Cambios en los sistemas sensoriales y la marcha relacionados con la edad
Somatosensibilidad
Vista
Vestibular
Cambios en los sistemas cognitivos y la marcha relacionados con la edad
Cambios en el desempeño de dobles tareas durante la marcha uniforme
Cambios relacionados con la edad en el desempeño de dobles tareas al sortear
obstáculos
Influencias cognitivas de la marcha: adultos mayores con temor a caerse
Cambios en otras habilidades motoras relacionados con la edad
Iniciación de la marcha y marcha retrógrada
Subir y bajar escaleras
Sedestación a bipedestación
Levantarse de la cama
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Decúbito supino a bipedestación
Comparación de las características de la marcha entre lactantes y adultos
mayores: comprobación de la hipótesis de regresión
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios motores
Resumen
Respuestas a la actividad de laboratorio
Capítulo 15 Movilidad anómala

Introducción
Sistemas de clasificación
Sistemas motores y anomalías de la marcha
Paresia/debilidad
Espasticidad
Pérdida del control selectivo y aparición de sinergias anómalas
Problemas de coordinación
Alteraciones musculoesqueléticas
Alteraciones en la adaptación de la marcha: contribuciones de las alteraciones
en el control del equilibrio reactivo y proactivo
Sistemas sensoriales y marcha anómala
Déficits somatosensoriales
Déficits visuales
Déficits vestibulares
Problemas perceptivos que afectan la marcha
Sistemas cognitivos y anomalías de la marcha
Trastornos de la marcha con doble tarea
¿Qué factores limitan la participación en el dominio de la movilidad?
Trastornos de la movilidad diferentes a la marcha
Ascenso y descenso de escaleras
Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos del
movimiento
Jean J y Genise T: Accidente cerebrovascular
Mike M: Enfermedad de Parkinson
John C: Lesión cerebelosa degenerativa
Sue: Esclerosis múltiple
Thomas: Diparesia espástica
Resumen
18
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad
Introducción
Enfoque orientado a tareas en la exploración
Medición de la participación: desempeño de la movilidad en el hogar y la
comunidad
Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar
Exploración del patrón de marcha
Exploración a nivel de la alteración
Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias todas estas pruebas y
medidas?
Transición al tratamiento
Planteamiento de objetivos
Enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor
Intervenciones realizadas a nivel de la alteración
Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón de marcha
Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la marcha
Mejora de la participación y disminución de la discapacidad de la movilidad
Reentrenamiento de otras habilidades de la movilidad
Importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes
Resumen
PARTE IV
MOVIMIENTOS DE ALCANCE, PRENSIÓN Y MANIPULACIÓN
Capítulo 17 Alcance, prensión y manipulación normales
Introducción
Principios del control del movimiento
Control anticipatorio (feedforward) y por retroalimentación (feedback) del
movimiento
Localización de un objetivo
Coordinación ojos-cabeza-tronco
Interacciones entre los movimientos de los ojos y las manos
Alcance y prensión
Cinemática del alcance y la prensión
Control nervioso de los movimientos de alcance y prensión
19
Sistemas motores
Prensión
Clasificación de los patrones de prensión
Control anticipatorio de los patrones de prensión: formación de la prensión de
precisión
Tareas de prensión y levantamiento
Coordinación del alcance y la prensión
Principios generales del control nervioso del alcance y la prensión
Características estables del movimiento: programas motores
Tiempos de reacción para el alcance y la prensión
Ley de Fitts
¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos? Estrategias de
coordenadas musculares, de coordenadas del ángulo articular y de
coordenadas del punto final
Teorías de programación basadas en la distancia frente a la ubicación final
Interferencia entre el alcance y el desempeño de tareas cognitivas secundarias
Resumen
Capítulo 18 Alcance, prensión y manipulación: cambios durante la vida

Introducción
Principios subyacentes al desarrollo de las conductas de alcance
Importancia de los reflejos en el desarrollo de las conductas de alcance
Conductas de alcance: ¿innatas o aprendidas?
Localización de un objetivo: coordinación ojo-cabeza
Desplazamiento de la mirada
Seguimiento de objetos en movimiento
Desarrollo de las vías visuales para el alcance
Desarrollo de la coordinación ojos-cabeza-manos
Movimientos de alcance y prensión
Factores motores
Componentes sensoriales
Desarrollo de la prensión
¿Cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y elevación de
objetos?
Adaptación de las fuerzas de prensión
Aprendizaje del alcance y la prensión de objetos en movimiento (atrapar)
Componentes cognitivos
Importancia de la experiencia en el desarrollo de la coordinación ojo-mano
Tareas de tiempo de reacción para el alcance
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Ley de Fitts
Cambios en adultos mayores
Alcance: cambios con la edad
Cambios en la prensión relacionados con la edad
Adaptación para el alcance y la prensión: cambios relacionados con el
envejecimiento
Compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del alcance
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios relacionados
con el envejecimiento sobre el alcance, la prensión y la manipulación
Resumen
Capítulo 19 Alcance, prensión y manipulación anómalas

Introducción
Problemas en la localización del objetivo
Déficits visuales y localización del objeto
Problemas con la coordinación ojo-cabeza-mano
Problemas con el alcance y la prensión
Alteraciones de la prensión
Problemas con la prensión
Problemas en la manipulación con las manos
Problemas con la liberación de objetos
Acoplamiento entre extremidades y tareas bimanuales
Alcance y prensión en la extremidad ipsolesional no parética
Apraxia
Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos de la
extremidad superior
Jean J. y Genise T.: problemas de alcance y prensión después de un ACV
Mike M: problemas de alcance y prensión en la enfermedad de Parkinson
John C: problemas de alcance y prensión después de trastornos cerebelosos
Thomas: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral infantil
Malachi: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral infantil
distónica/espástica grave
Sue: problemas de alcance y prensión en la esclerosis múltiple
Resumen
Capítulo 20 Tratamiento clínico del paciente con trastornos del alcance, la

prensión y la manipulación
Introducción
Valoración
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Evaluación del efecto de la prensión sobre la participación
Examen de la prensión en actividades funcionales
Valoración de alteraciones subyacentes
Valoración: Interpretación de los resultados del examen
Objetivos a largo plazo
Objetivos a corto plazo
Objetivos identificados por los pacientes
Rehabilitación del agarre orientado a tareas
Intervención para las alteraciones subyacentes
Intervención para estrategias sensoriomotoras
Intervenciones a nivel funcional
Formas de mejorar la participación
Resumen
Referencias
Índice alfabético de materias
22
l movimiento es esencial para que los individuos
seamos capaces de caminar, correr y jugar; para
buscar y comer el alimento que nos nutre; para
comunicarnos con amigos y familiares y ganarnos la vida, es
decir, en esencia, sobrevivir”.
23
Objetivos de aprendizaje
Una vez que el lector revise este capítulo, será capaz de:
1. Definir el control motor y conocer la importancia del tratamiento clínico en
pacientes con alteraciones del movimiento.
2. Conocer la forma en que los factores propios del individuo, las tareas y el
ambiente, influyen en la organización y el control del movimiento.
3. Definir qué se entiende por teoría del control motor y describir la utilidad que tiene
en la práctica clínica.
4. Comparar y contrastar las siguientes teorías del control motor: refleja, jerárquica,
programación motora, de sistemas, sistemas dinámicos y ecológica, y las personas
que las propusieron, los elementos decisivos para explicar el control del
movimiento normal, sus limitaciones y aplicaciones clínicas.
5. Conocer la relación entre las teorías del control motor y el desarrollo paralelo de
métodos clínicos aplicables en la rehabilitación neurológica.
6. Comparar y contrastar los planteamientos de neurofacilitación en el enfoque
orientado a tareas, en lo que respecta a las suposiciones que fundamentan el control
normal y patológico del movimiento, la recuperación de la función y las prácticas
clínicas propias de la valoración y el tratamiento.
INTRODUCCIÓN
¿Qué es el control motor?
El movimiento es una función indispensable para la vida. Es esencial para que el
individuo pueda caminar, correr y jugar; buscar y comer el alimento; comunicarse
con amigos y familiares y ganarse la vida; en esencia, sobrevivir. El campo del
control motor se orienta a estudiar la naturaleza del movimiento y cómo éste es
24
controlado. El término control motor se define como la capacidad de regular o
dirigir los mecanismos que son esenciales para que se produzca el movimiento.
Plantea preguntas como: ¿de qué forma el sistema nervioso central (SNC) organiza
los innumerables músculos y articulaciones para generar movimientos funcionales
coordinados? ¿De qué manera es utilizada la información sensorial proveniente del
entorno y del cuerpo para seleccionar y regular el movimiento? ¿Dé qué forma la
propiocepción, las tareas que realizamos y el entorno en el que nos movemos influyen
en nuestro comportamiento del movimiento? ¿Cuál es la mejor manera de estudiar el
movimiento y cómo éste puede ser cuantificado en pacientes con problemas en el
control motor?
¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control

motor?
Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales han sido considerados “los
fisiólogos del control motor aplicado” (Brooks, 1986). Ello se debe a que dichos
terapeutas dedican gran parte de su tiempo a la rehabilitación de pacientes con
problemas de control motor que originan trastornos funcionales del movimiento. La
valoración y el tratamiento de dichos trastornos dependen de diversos factores,
incluidos los conocimientos de las bases neurales para el control del movimiento
normal y la fisiopatología en las alteraciones del movimiento. Las estrategias de
valoración y tratamiento deben ser coherentes con los conocimientos actuales en lo
referente a las bases neurales de los trastornos del movimiento. Las estrategias
terapéuticas se han elaborado para mejorar la calidad y la cantidad de posturas y
movimientos esenciales para la función de cada individuo. En consecuencia, para la
práctica clínica es indispensable conocer el control motor y, en particular, la
naturaleza y el dominio del movimiento normal y del patológico.
Se iniciará con el estudio del control motor a través de la exposición de aspectos
importantes sobre la naturaleza y el control del movimiento. A continuación, se
analizarán las diversas teorías del control motor considerando los supuestos en que se
basan y sus consecuencias clínicas. Por último, se revisará la forma en que las teorías
del control motor se vinculan con prácticas clínicas pasadas y presentes.
COMPRENDER LA NATURALEZA DEL

MOVIMIENTO
El movimiento es producto de la interacción de tres factores: el individuo, la
actividad y el ambiente. El movimiento se organiza alrededor de las demandas de la
tarea y del entorno. La persona genera movimientos para cumplir las demandas de la
tarea que se realiza dentro de un entorno específico. De esta forma, puede decirse que
la organización del movimiento está condicionada por factores intrínsecos a la
persona, la tarea y el entorno. La capacidad del individuo para satisfacer las
demandas de interacción, tarea y entorno determina la capacidad del funcionamiento
que posee. La investigación del control motor que se centre sólo en los procesos
25
internos de la persona, sin considerar el entorno en el que se mueve el individuo o la
tarea que está realizando, llevará a una visión incompleta. En consecuencia, en esta
obra, las exposiciones de lo que constituye el control motor se orientarán a las
interacciones entre la persona, la tarea o actividad, y el entorno o ambiente. La figura
1.1 ilustra dicho concepto.
Sistemas individuales subyacentes al control motor

Dentro del individuo, el movimiento surge gracias a la labor de cooperación de
numerosas estructuras y procesos cerebrales. Por sí mismo, el término control
“motor” es algo confuso, ya que el movimiento es consecuencia de la interacción de
múltiples sistemas como son el sensorial/perceptivo, cognitivo y motor/de acción.
Sistemas motores/de acción

El conocimiento del control motor requiere conocer cómo los sistemas motores
(sistema neuromuscular y biomecánico) contribuyen al control del movimiento
funcional. El cuerpo se caracteriza por el gran número de músculos y articulaciones
que es necesario controlar durante la ejecución de movimientos coordinados
funcionales. También hay múltiples formas para llevar a cabo un mismo movimiento
(soluciones equivalentes múltiples). Se ha conocido como “grados de libertad del
problema” al dilema de escoger entre diversas soluciones equivalentes múltiples para
después coordinar los numerosos músculos y articulaciones que participan en un
movimiento (Bernstein, 1967). El dilema es considerado como un tema trascendente
que es parte del estudio de los investigadores del control motor y será analizado en
capítulos posteriores. Por todo lo expuesto, el estudio del control motor incluye el
análisis de los sistemas motores que regulan el movimiento funcional.
26
FIGURA 1.1 El movimiento (M) emerge por la interacción entre el individuo (I), la tarea (T) y el entorno (E).
Sistemas sensoriales/perceptivos
La sensación y la percepción son funciones esenciales para el control del movimiento
funcional. La segunda es la integración de las sensaciones en información cognitiva
significativa. También abarca mecanismos sensoriales periféricos y niveles superiores
de procesamiento que incorporan la interpretación y el significado a la información
aferente. Los sistemas sensoriales/perceptivos aportan información sobre el estado del
cuerpo (como la posición de diversas partes corporales en el espacio) y características
dentro del entorno que son indispensables para la regulación del movimiento. La
información sensorial y perceptiva debe integrarse para actuar eficazmente dentro de
un entorno concreto (Rosenbaum, 1991). Por lo tanto, comprender el movimiento
obliga a estudiar los sistemas que controlan la sensibilidad y la percepción y su
participación en el control del movimiento funcional.
Sistemas cognitivos
Dado que el movimiento no se realiza en ausencia de intención para emprenderlo, los
procesos cognitivos son esenciales para el control motor. En esta obra se definen de
forma amplia los procesos cognitivos, de modo que incluyan la atención, la
planificación, la resolución de problemas, la motivación y los aspectos emocionales
del control motor que subyacen al establecimiento de objetivos o metas. El control
motor comprende los sistemas de percepción y acción que se organizan para alcanzar
objetivos de forma específica. Por lo tanto, el estudio del control motor debe abarcar
el estudio de los procesos cognitivos en su relación con la percepción y la acción.
27
FIGURA 1.2 Contribuciones que hacen el individuo (I), la tarea (T) y el entorno (E) al control del
movimiento. Dentro del individuo el movimiento surge de la interacción de los sistemas sensorial/perceptivo
(S/P), cognitivo (C), y motor/de acción (M/A). Las restricciones del entorno (E) en el movimiento se dividen
en factores reguladores y no reguladores. Por último, los atributos de la tarea (T) contribuyen a la
organización del movimiento funcional. En este texto, se insiste en el control neural de tres tareas: Control
postural, Movilidad y Función de las extremidades superiores.
Como se muestra en la figura 1.2, dentro del individuo (I), interactúan

innumerables sistemas en la producción del movimiento funcional. Mientras que cada
uno de estos sistemas categorizados como sensorial/perceptivo (S/P), cognitivo (C) y
motor/de acción (M/A) pueden estudiarse de forma aislada, sólo podrá obtenerse una
imagen real de la naturaleza del control motor con una síntesis de la información que
aportan los tres elementos mencionados.
Restricciones de la tarea en el control del movimiento

En la vida cotidiana, la persona realiza una extraordinaria variedad de tareas
funcionales que obligan a la participación de muy diversas estrategias de movimiento.
El tipo de tarea realizada ejerce un enorme impacto en la organización de las redes
neuronales que intervienen en el movimiento. Por ejemplo, las tareas de movimiento
abiertas, como jugar al fútbol o al tenis, obligan a quienes las realizan a adaptar las
estrategias de movimiento a un entorno siempre cambiante y a menudo impredecible.
28
Por todo ello se necesita una vigilancia constante de sensaciones aferentes o entradas
de información, que después son utilizadas para actualizar, modificar y regular las
respuestas motoras. A diferencia de ello, las tareas de movimiento cerradas se
realizan en un entorno relativamente fijo o anticipable y dependen menos de la
vigilancia constante de los impulsos aferentes relacionadas con los cambios del
entorno. Se recomienda al lector consultar la tabla 1.1, donde puede observarse un
esquema de clasificación de los diferentes tipos de tareas de movimiento. Por lo
tanto, para comprender el control motor es necesario tener conocimiento de la forma
en que las tareas regulan los mecanismos neuronales que controlan el movimiento. La
figura 1.2 ilustra las tres tareas de control motor que aparecen en este libro.
La importancia de llevar a la práctica tareas en la rehabilitación de personas con
trastornos del movimiento es un hecho aceptado sin reservas por los clínicos. Sin
embargo, qué tipo de tareas deben ser realizadas, en qué orden y en qué momento son
aspectos que no están tan claros. La comprensión de las características de la tarea
permite proporcionar un marco para estructurarlas dentro de una taxonomía. De esta
forma, será posible ordenarlas desde la más fácil hasta la más difícil, con base en la
relación que guardan con un atributo común. En el entorno clínico, a menudo se
agrupan las tareas en categorías funcionales generales como tareas de movilidad en la
cama, actividades de la vida diaria (AVD) (p. ej., vestirse, ir al baño, asearse y
alimentarse) o las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) (p. ej., trabajar,
realizar labores domésticas y manejo del dinero).
TA B L A Esquema de clasificación para diferentes tipos de tareas de movimiento
Categoría de
Rasgo diferencial
la tarea
Específica frente a Las tareas de movimiento específicas como chutar un balón, cambiar de la posición
continuada de sedestación a bipedestación o estirarse, tienen un comienzo y un final
identificable. En el caso de los movimientos continuados como caminar y correr, el
punto final de la tarea no es una característica inherente a la misma, sino que quien la
realiza lo decide arbitrariamente (Smith, 1988b)
Cerrada frente a Las tareas de movimiento abiertas como jugar al fútbol o al tenis obligan a quienes
abierta las realizan a adaptar estrategias de movimiento a un entorno en continuo cambio y a
menudo impredecible. Las tareas de movimiento cerradas se practican en entornos
relativamente fijos o que son predecibles
Estabilidad frente a Las tareas de estabilidad, como sentarse o estar de pie, se realizan con una base de
movilidad apoyo que no se mueve, mientras que las tareas de movilidad, como caminar o
correr, requieren el desplazamiento de la base de apoyo
Tareas de Las tareas de manipulación comprenden el movimiento de las extremidades

manipulación superiores
frente a tareas sin
manipulación
TA B L A Taxonomía de tareas que combina los continuos de estabilidad/movilidad y
29
cerrado/abierto
Estabilidad (BA
Movilidad (BA móvil)
inmóvil)
Entorno predecible y Sedestación o bipedestación Marcha/superficie inmóvil
cerrado sobre una superficie inmóvil
Entorno impredecible y Sedestación o bipedestación Marcha en una superficie irregular o en

abierto sobre una base de espuma o movimiento
en una tabla de equilibrio
En lugar de clasificar las tareas sobre bases funcionales, una alternativa es

subdividirlas con base en algún factor crítico similar. La tabla 1.2 resume y define
algunas categorías de tareas. Una taxonomía de tareas puede proporcionar un marco
útil para la evaluación y el tratamiento. Permite al terapeuta la identificación de los
tipos específicos de tareas que son difíciles de llevar a cabo por los pacientes.
Además, el conjunto de tareas puede servir como una progresión que indique la
evolución de los movimientos funcionales para la recuperación o rehabilitación de
pacientes con un trastorno neurológico. En la tabla 1.2 se incluye un ejemplo de
taxonomía de tareas mediante dos atributos: estabilidad/movilidad y previsibilidad
del entorno. Una vez desarrollada la taxonomía, el terapeuta decide el orden en que
realizará las tareas. Por ejemplo, las tareas iniciales más fáciles son las de estabilidad
practicada en un entorno cerrado, mientras que las más difíciles son las de movilidad
en un entorno abierto. Sin embargo, dependerá del paciente si las tareas de estabilidad
en un entorno abierto deben practicarse antes de las de movilidad en un entorno
cerrado. La sección Actividad de laboratorio 1-1 brinda al lector la oportunidad de
elaborar su propia taxonomía de tareas y escoger el orden que seguirá el paciente con
ella. Al final de este capítulo se incluyen las respuestas a dicha actividad.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO
Objetivo: el estudiante debe valorar elabore su propia taxonomía de tareas de movimiento.
Procedimiento: realice un gráfico como el señalado en la tabla 1.2. Identifique dos categorías de tareas
que desearía combinar. Puede comenzar utilizando una o más de las categorías descritas en la tabla 1.1 o
bien puede crear las suyas propias basándose en características de las tareas de movimiento que no se
hayan expuesto en el texto. En el ejemplo mostrado se combinan el continuo estabilidad-movilidad con el
continuo abierto-cerrado.
Tarea
1. Rellene los espacios con ejemplos de tareas que reflejen las demandas de cada uno de los continuos.
2. Piense de qué forma el paciente podría “progresar” a través de su taxonomía. ¿Qué premisas tiene el
lector sobre qué tareas son las más fáciles y cuáles las más difíciles? ¿Existe una forma “correcta” para
moverse dentro de la taxonomía? ¿Cómo decidirá qué tarea o tareas utilizará y en qué orden?
Restricciones del entorno en el control del movimiento
30
Las tareas se realizan en entorno diversos. En consecuencia, además de los atributos
propios de la tarea, el movimiento también se ve restringido por características del
entorno. Para que esta tarea sea funcional, el SNC debe tomar en consideración los
atributos del entorno cuando planifique movimientos específicos para tareas
concretas. Como se muestra en la figura 1.2, los atributos del entorno que influyen en
el movimiento se han dividido en funciones reguladoras y no reguladoras (Gordon,
1987). Las funciones reguladoras son los aspectos del entorno que dan forma al
movimiento por sí mismo. Los movimientos específicos para una tarea concreta
deberán ajustarse a las características reguladoras del entorno para alcanzar así el
objetivo propuesto. Algunos ejemplos de características reguladoras del entorno son
el tamaño, la forma y el peso de una taza o el tipo de superficie sobre la cual
caminamos (Gordon, 1997). Las características no reguladoras del entorno pueden
influir en la realización, pero el movimiento no tiene que ajustarse a ellos. Ejemplos
de signos de ese tipo en el entorno incluyen el ruido ambiental y la presencia de
distracciones.
Por todo lo expuesto, un elemento esencial para planificar una intervención eficaz
es el conocimiento de las características del entorno que regulan e influyen en la
realización de tareas de movimiento. Preparar a los pacientes para que realicen tareas
en entornos de muy diverso tipo obliga a entender las características de estos entornos
que afectarán el rendimiento del movimiento y que prepararán adecuadamente a los
pacientes para cumplir con las demandas de cada uno de ellos.
Los investigadores han explorado la forma en que la naturaleza del movimiento
depende de la interacción del individuo, la tarea y el entorno. En consecuencia, el
movimiento que se observa en los pacientes está determinado no sólo por sistemas
propios de la persona como las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas, sino
también por las características de la tarea a realizar y el entorno en que se
desenvuelve el individuo. Se explorará el control del movimiento desde diferentes
puntos de vista teóricos.
CONTROL DEL MOVIMIENTO: TEORÍAS DEL

CONTROL MOTOR
Las teorías del control motor describen cómo el movimiento es controlado. Una
teoría del control motor es un conjunto de ideas abstractas sobre el control del
movimiento. Una teoría es un conjunto de planteamientos interconectados que
describen estructuras o procesos no observables y los vinculan entre sí y con
fenómenos observables. Jules Henri Poincare (1908) señaló: “la ciencia es una
integración de hechos, como lo es una casa construida de piedra; sin embargo, la
acumulación de hechos no es ciencia, como no es una casa una pila de piedras”. Una
teoría es lo que da significado a los hechos, de la misma forma que un plano señala la
estructura que transforma las piedras en una casa (Miller, 2002).
Sin embargo, del mismo modo que piedras iguales pueden utilizarse para construir
casas diferentes, los mismos hechos pueden tener significados e interpretaciones
distintos con base en teorías diferentes del control motor. Estas últimas en su
31
diversidad reflejan criterios abstractos heterogéneos en cuanto a la forma en que el
cerebro controla el movimiento. Dichas teorías suelen reflejar diferencias de criterio
relacionadas con la importancia relativa que tienen los diferentes componentes
neuronales del movimiento. Por ejemplo, algunas destacan las influencias periféricas;
otras enfatizan las influencias centrales, mientras que otras pueden resaltar la utilidad
de la información proveniente del entorno para controlar la conducta. Por todo lo
expuesto, las teorías del control motor son algo más que un enfoque para explicar una
acción; a menudo hacen hincapié en aspectos diferentes de la organización de la
neurofisiología y la neuroanatomía básicas de dicha acción. Algunas teorías del
control motor consideran al cerebro como una caja negra y simplemente estudian las
normas por las cuales éste interactúa con entornos cambiantes a medida que se
realizan tareas muy diversas. Como será posible advertir, no hay una sola teoría
aceptada unánimemente.
Valor de la teoría aplicada a la práctica

¿Influyen realmente las teorías sobre lo que los terapeutas hacen con sus pacientes?
Sí. Las prácticas de rehabilitación reflejan las teorías o ideas básicas que tienen los
miembros del personal asistencial en cuanto a la causa y la naturaleza de la función y
la disfunción (Shepard, 1991). En términos generales, las acciones de los terapeutas
se basan en supuestos que se derivan de las teorías. Las prácticas específicas
vinculadas con la evaluación y la intervención utilizadas con los pacientes con algún
trastorno del control motor vienen determinadas por suposiciones básicas sobre la
naturaleza y la causa del movimiento. Como consecuencia, la teoría sobre el control
motor es parte de la base teórica necesaria para la práctica clínica. Este planteamiento
se expone en mayor detalle en la última sección del presente capítulo.
¿Cuáles son las ventajas y desventajas de usar teorías en la práctica clínica? Las
teorías proporcionan lo siguiente:
• Un marco conceptual para interpretar la conducta.
• Una guía para las acciones clínicas.
• Nuevas ideas.
• Hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención.
Marco conceptual para interpretar la conducta

Las teorías pueden ayudar a los terapeutas a interpretar el comportamiento o las
acciones de los pacientes que atienden. Permiten a los profesionales ir más allá del
comportamiento de un paciente y ampliar el ámbito de aplicación a un número mucho
mayor de casos (Shepard, 1991).
La utilidad de las teorías puede ser mayor o menor, según su capacidad de
anticipar o explicar el comportamiento de un paciente individualmente. Cuando una
de estas teorías, y sus hipótesis relacionadas, no permiten la interpretación precisa del
comportamiento de un paciente, deja de ser útil para el terapeuta. Por consiguiente,
las teorías pueden limitar la capacidad del terapeuta para observar e interpretar
problemas de movimiento en sus pacientes.
32
Guía para las acciones clínicas
Las teorías constituyen una guía posible para las acciones de los terapeutas (Miller,
2002; Shepard, 1991). Las intervenciones clínicas diseñadas para mejorar el control
motor en una persona con disfunción neurológica se basan en el conocimiento de la
naturaleza y la causa del movimiento normal, así como en la comprensión de las
bases del movimiento anómalo. Las estrategias terapéuticas destinadas a la
rehabilitación del control motor reflejan tales conocimientos básicos.
Nuevas ideas: dinámicas y evolución

Las teorías son dinámicas y cambian para reflejar conocimientos más amplios
relacionados con ellas. ¿De qué forma las teorías dinámicas afectan la práctica clínica
relacionada con la rehabilitación del paciente con trastornos en el control motor? Las
teorías cambiantes y cada vez más amplias sobre el control motor no deben ser causa
de frustración para los clínicos. La expansión de las teorías puede ampliar y
enriquecer las posibilidades de la práctica clínica. Las nuevas ideas relacionadas con
la valoración y la intervención evolucionarán para mostrar nuevas ideas sobre la
naturaleza y la causa del movimiento.
Hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención

Por su carácter abstracto, es imposible someter a prueba, directamente, una teoría.
Más bien, las teorías generan hipótesis que se pueden comprobar. La información
obtenida a través de la verificación de las hipótesis se utiliza para validar o invalidar
una teoría. Este mismo enfoque es útil en la práctica clínica. La denominada práctica
clínica impulsada por hipótesis transforma al terapeuta en un elemento que busca la
solución activa de un problema (Rothstein y Echternach, 1986; Rothstein et al.,
2003). El empleo de este enfoque para rehabilitar al paciente con trastornos del
control motor requiere que el terapeuta plantee múltiples hipótesis (explicaciones) de
por qué se mueven los pacientes (o no se mueven) de manera que alcancen su
independencia funcional. Durante el curso de la terapia, los terapeutas someterán a
prueba diversas hipótesis, desecharán algunas y generarán nuevas explicaciones más
consistentes con sus resultados.
Cada una de las teorías expuestas en este capítulo han contribuido de forma
específica en el ámbito del control motor, y cada una tiene implicaciones para el
clínico que rehabilita a personas con trastornos del control motor. Es importante
entender que todos los modelos están aunados por el intento de entender la naturaleza
y el control del movimiento. La diferencia reside en el enfoque.
Teoría refleja
Sir Charles Sherrington, neurofisiólogo de finales del siglo XIX, escribió el libro The
integrative Action of the Nervous System en 1906. Sus investigaciones sentaron las
bases experimentales de la teoría clásica refleja del control motor. La estructura
básica de un reflejo se muestra en la figura 1.3. Para dicho investigador, los reflejos
eran los pilares fundamentales de un comportamiento complejo. En su opinión, el
comportamiento complejo se podía explicar por la acción combinada de reflejos
33
individuales encadenados (Sherrington, 1947). Durante 50 años, no hubo objeción a
las ideas de Sherrington sobre las bases reflejas del movimiento, y hoy día continúan
influyendo en el pensamiento sobre el control motor.
Limitaciones
La teoría refleja del control motor presenta diversas limitaciones (Rosenbaum, 1991).
En primer lugar, es imposible considerar un reflejo como la unidad básica del
comportamiento si dentro de las categorías de comportamiento motor se reconoce a
los movimientos espontáneos e involuntarios, ya que el reflejo debe ser activado por
un agente externo.
En segundo lugar, la teoría refleja del control motor no explica ni predice
adecuadamente el movimiento que se produce en ausencia de un estímulo sensorial.
Hace ya muchos años se constató que los animales pueden desplazarse de una forma
relativamente coordinada sin que existan aferencias sensoriales (Taub y Berman,
1968).
En tercer lugar, la teoría no explica movimientos rápidos, es decir, sucesiones de
movimientos que se producen con demasiada rapidez como para que haya
retroalimentación sensorial basada en el movimiento anterior que desencadene al
siguiente. Por ejemplo, una mecanógrafa experta y eficaz, se mueve de una tecla a la
siguiente con tal rapidez que no hay tiempo para que la información sensorial de una
pulsación active la siguiente.
FIGURA 1.3 La estructura básica de un reflejo consiste en un receptor, un conductor y un efector.
En cuarto lugar, el concepto de que una cadena de reflejos pueda crear

comportamientos complejos no explica el hecho de que un solo estímulo origine
respuestas variables según el contexto y órdenes “descendentes”. Por ejemplo, hay
ocasiones en que la persona necesita anular reflejos para alcanzar un objetivo. Por
ejemplo, cuando tocamos algo caliente se origina el reflejo de retiro de la mano. Sin
embargo, si un niño está dentro de un incendio, podemos vencer al reflejo y rescatar
al niño del fuego.
Por último, la cadena refleja no explica la capacidad de producir movimientos
nuevos. Estos últimos ponen en marcha combinaciones únicas de estímulos y
respuestas con base en las normas previamente aprendidas. Un violinista que ha
aprendido una pieza en el violín y que también sabe tocar el violonchelo, puede
ejecutar esa pieza en el segundo instrumento incluso sin haber practicado con él. El
34
violinista aprendió las reglas para tocar la pieza y las aplicó a la nueva situación.
Consecuencias clínicas
¿De qué forma la teoría refleja del control motor se podría utilizar para interpretar el
comportamiento de un paciente y que sirva de orientación para las acciones del
terapeuta? Si los reflejos encadenados o “compuestos” son las bases para el
movimiento funcional, las estrategias clínicas diseñadas para evaluar los reflejos
deberían permitir a los terapeutas predecir la función. Además, los comportamientos
motores de un paciente se interpretarían en términos de la presencia o ausencia de
reflejos de control. Por último, la rehabilitación del control motor para realizar tareas
funcionales se centraría en aumentar o disminuir el efecto de los reflejos durante las
tareas motoras.
Teoría jerárquica
Numerosos investigadores han contribuido a la idea de que el sistema nervioso está
organizado de forma jerárquica. Entre ellos, Hughlings Jackson, clínico inglés, afirmó
que el cerebro tiene niveles de control superiores, medios e inferiores, equivalentes a
áreas superiores de asociación, la corteza motora y niveles medulares de función
motora (Foerster, 1997).
En términos generales, el control jerárquico ha sido definido como la organización
del SNC de arriba a abajo, es decir, cada nivel superior ejerce control sobre el
inferior, como se muestra en la figura 1.4. En una jerarquía vertical estricta, las líneas
de control no se entrecruzan y, por ello, no hay un control desde abajo hacia arriba.
En la década de 1920, Rudolf Magnus comenzó a explorar la función de diferentes
reflejos en distintas partes del sistema nervioso. Encontró que los reflejos controlados
por niveles más bajos de la jerarquía neural aparecen sólo cuando los centros
corticales se encuentran dañados. Estos resultados fueron interpretados después para
sugerir que los reflejos eran parte de una jerarquía del control motor en la que los
centros superiores inhibían normalmente a estos centros reflejos inferiores (Magnus,
1925; 1926).
Más adelante, Georg Schaltenbrand (1928) utilizó los conceptos de Magnus para
explicar el desarrollo de la movilidad en niños y adultos. Describió el desarrollo de la
movilidad humana en términos de aparición y desaparición de una progresión de
reflejos ordenados jerárquicamente. Continuó señalando que las alteraciones del
sistema nervioso podrían dar lugar a la persistencia de reflejos primitivos de niveles
inferiores. Sugirió que el conocimiento completo de todos los reflejos permitiría
conocer la edad neural de un niño o de un paciente con disfunción del control motor.
35
FIGURA 1.4 La teoría jerárquica se caracteriza por una estructura de arriba hacia abajo, en la que los centros
superiores están siempre a cargo de los centros inferiores.
A finales de la década de 1930, Stephan Weisz (1938) dio a conocer que las
reacciones reflejas organizadas jerárquicamente eran la base del equilibrio en seres
humanos. Describió la ontogénesis de los reflejos de equilibrio en el desarrollo
normal de un niño y planteó una relación entre la maduración de dichos reflejos y la
capacidad del pequeño para sentarse, estar de pie y caminar.
Los resultados de estos experimentos y observaciones se combinaron y se les
conoce a menudo en la literatura científica como la teoría refleja/jerárquica del
control motor. Esta teoría sugiere que el control motor emerge de los reflejos que
están insertos dentro de los niveles jerárquicamente organizados del SNC.
En la década de 1940, Arnold Gesell (Gesell, 1954; Gesell y Armatruda, 1947) y
Myrtle McGraw (McGraw, 1945), dos conocidos investigadores del desarrollo,
hicieron descripciones detalladas de la maduración de los niños. Estos investigadores
aplicaron el pensamiento científico actual acerca de la jerarquización refleja del
control motor para explicar el comportamiento que observaron en los niños.
Atribuyeron el desarrollo motor normal a la corticalización cada vez mayor del SNC
que produce la aparición de niveles superiores de control sobre los reflejos de nivel
inferior. Esto se dio a conocer como la teoría de la neuromaduración del desarrollo.
En la figura 1.5 se muestra un ejemplo de esta teoría. En ella se da por sentado que la
maduración del SNC es el agente primario para los cambios en el desarrollo.
Minimiza la importancia de otros factores, como los cambios musculoesqueléticos,
durante el desarrollo.
Conceptos actuales relacionados con el control jerárquico

A partir de la obra original de Hughlings Jackson, se ha planteado un concepto nuevo
del control jerárquico. Los neurocientíficos actuales han confirmado la importancia
de elementos de la organización jerárquica en el control motor. Se ha modificado el
concepto de una jerarquía estricta, en que siempre tengan el control los centros
superiores. Los conceptos actuales que describen el control jerárquico dentro del
sistema nervioso aceptan el hecho de que cada nivel de dicho sistema pueda actuar en
otros niveles (superiores e inferiores) dependiendo de la tarea a realizar. Además, se
ha modificado la participación de los reflejos en el movimiento. Ya no se consideran
el único factor determinante del control motor, sino que son uno de los muchos
procesos importantes en la generación y el control del mismo.
36
Limitaciones
Una de las limitaciones de la teoría refleja/jerárquica del control motor es que no
puede explicar el predominio de un comportamiento reflejo en determinadas
situaciones en adultos sanos. Por ejemplo, si una persona tropieza con un obstáculo,
inmediatamente retirará la pierna. Ello constituye un ejemplo de un reflejo situado en
el nivel más bajo de la jerarquía que domina la función motora y es ejemplo del
control de abajo-arriba. Por consiguiente, es importante que el clínico sea cauto en las
suposiciones de que todos los comportamientos de bajo nivel son primitivos,
inmaduros y de inadaptación, mientras que los comportamientos de nivel superior
(corticales) son maduros, adaptativos y apropiados.
FIGURA 1.5 La teoría de la neuromaduración del desarrollo motor se basa en la teoría refleja/jerárquica del
control motor y atribuye el desarrollo motor a la maduración de los procesos neurales, incluyendo la aparición
y desaparición progresiva de reflejos.
Muchos clínicos han usado el concepto de anomalías en la organización refleja para
explicar los desórdenes del control motor en pacientes con trastornos neurológicos.
Signe Brunnstrom, una fisioterapeuta que fue una de las pioneras en la rehabilitación
temprana de accidentes cerebrovasculares, utilizó la teoría jerárquica refleja para
describir los trastornos del movimiento tras una lesión de la corteza motora. Ella
señaló que “cuando la influencia de los centros superiores se interfiere temporal o
permanentemente, los reflejos normales se exageran y aparecen los denominados
reflejos patológicos” (Brunnstrom, 1970, pág. 3).
Berta Bobath, fisioterapeuta inglesa, en sus análisis sobre la actividad refleja
postural anómala en niños con parálisis cerebral, declaró que “la liberación de
respuestas motoras integradas en niveles inferiores para escapar de influencias
restrictivas de centros superiores, en particular los de la corteza, conduce a una
actividad refleja postural anómala” (Bobath, 1965; Mayston, 1992).
37
En la última sección de este capítulo se revisan con mayor detalle las aplicaciones
clínicas de la teoría refleja/jerárquica.
Teorías de la programación motora

Las teorías más recientes del control motor han ampliado los conocimientos sobre el
SNC. Los científicos se han apartado de concepciones en las que el SNC sea un
sistema principalmente reactivo y han comenzado a explorar la fisiología de las
acciones en lugar de la fisiología de las reacciones. Las teorías reflejas han sido útiles
para explicar algunos patrones estereotipados de movimiento. Sin embargo, una
forma alternativa para analizar los reflejos es considerar que es posible eliminar la
aferencia sensorial y aun así tener un patrón de respuesta motora (VanSant, 1987). Si
se separan la respuesta motora procedente de un estímulo, nos queda el concepto de
un patrón motor central. Esta teoría de un patrón motor central (o programa motor) es
más flexible que la teoría refleja porque se puede activar mediante estímulos
sensoriales o por procesos centrales. Los científicos que contribuyeron al desarrollo
de esta teoría contaron con datos clínicos, psicológicos y biológicos (Bernstein, 1967;
Keele, 1968; Wilson, 1961).
La teoría de programación motora del control motor ha tenido un apoyo
experimental importante. Por ejemplo, al inicio de la década de 1960 se hicieron
estudios del control motor en saltamontes o “langosta” y demostraron que el lapso del
batir de alas del animal durante el vuelo dependía de un generador rítmico
programado. Incluso si se seccionaban los nervios sensoriales, el sistema nervioso por
sí mismo generaba las eferencias en ausencia de aferencias; sin embargo, en tal
situación el batir de alas se ralentizó (Wilson, 1961). Ello sugirió que el movimiento
es posible incluso en ausencia de una acción refleja. Las aferencias, a pesar de que no
son esenciales para impulsar el movimiento, desempeñan una función importante
para modular la acción.
Las conclusiones anteriores fueron respaldadas por investigaciones que estudiaron
la locomoción en gatos (Grillner, 1981). Los resultados de estos experimentos
indicaron que, en gatos, las redes neurales espinales podrían producir un ritmo
locomotor sin aferencias sensoriales ni patrones descendentes provenientes del
cerebro. Al cambiar la intensidad de la estimulación a la médula espinal, el gato pudo
caminar, trotar o galopar. De ese modo, se demostró una vez más que los reflejos no
dirigen la acción, pero que los generadores de patrones centrales (GPC; es decir,
programas motores regulados a nivel medular) por sí mismos generaban dichos
movimientos complejos como caminar, trotar o galopar. Experimentos adicionales
mostraron la importancia que tenían las aferencias sensoriales sobre los GPC
(Forssberg et al., 1975).
Objetivo: aplicar el concepto de programa motor al movimiento funcional.
Procedimiento: firme como lo haría normalmente en un trozo pequeño de papel. Después vuelva a hacer
lo mismo en grande sobre una pizarra. Ahora, intente hacerlo de nuevo, pero con la otra mano.
38
Tarea
1. Examine las tres firmas minuciosamente buscando los elementos comunes a todas ellas.
2. Anote los elementos comunes detectados. ¿Cuáles cree que son las causas tanto de los elementos
comunes como de las diferencias? ¿Cómo los resultados obtenidos apoyan o contradicen la teoría de la
programación motora?
Tales experimentos llevaron a la teoría de la programación motora del control

motor. Este término se ha utilizado de diferentes maneras por los investigadores, de
modo que el lector debe ser cauto en cuanto a la forma en que se utiliza. El término
programa motor puede ser utilizado para identificar GPC, es decir, un circuito neural
específico similar al que interviene en la generación de la marcha en el gato. En ese
caso, el término representa conexiones nerviosas que son estereotipadas y
programadas.
A pesar de lo mencionado, el término programa motor se usa también para
describir los programas motores de nivel superior que representan acciones en
términos más abstractos. Datos de innumerables investigaciones en el terreno de la
psicología han apoyado la existencia de programas motores organizados de forma
jerárquica que almacenan reglas para generar movimientos al grado de que la persona
realiza las tareas por medio de diversos sistemas efectores (Keele, 1968). El
planteamiento anterior puede ser corroborado al realizar la Actividad de laboratorio
1-2.
Como se muestra en la figura 1.6, se ha planteado la hipótesis de que las normas
para escribir una palabra determinada se almacenan en un programa motor abstracto
dentro de niveles superiores del SNC. En consecuencia, es posible enviar a diversas
partes del cuerpo órdenes nerviosas provenientes de dichos centros superiores para
realizar una firma. Aun así, los elementos de la firma escrita permanecen constantes,
sea cual sea la zona del cuerpo que desempeñe la tarea (Bernstein, 1967).
Limitaciones
El concepto de GPC amplió la comprensión de la participación del sistema nervioso
en el control del movimiento. Sin embargo, dicho concepto nunca se usó para
sustituir la importancia de las aferencias sensoriales en el control del movimiento,
sino que simplemente amplió el conocimiento sobre la flexibilidad del sistema
nervioso para generar movimientos y su capacidad de generarlos en ausencia de
retroalimentación.
39
FIGURA 1.6 Niveles de control para los programas motores y sus sistemas eferentes o de salida. Las reglas
para la acción están representadas en el nivel más alto, en los programas motores abstractos. Los niveles más
bajos de la jerarquía contienen información específica, incluidas las sinergias de respuesta muscular,
esenciales para efectuar la acción.
Una limitación importante del concepto de programa motor es que tal elemento no
puede considerarse como el único factor que controla la acción (Bernstein, 1967). Por
ejemplo, dos órdenes idénticas enviadas a los flexores del codo originarán
movimientos diferentes, según si el brazo está en reposo a un lado del cuerpo o si la
persona lo sostiene por delante de su cuerpo. Las fuerzas de la gravedad actuarán de
manera diferente en la extremidad en las dos situaciones y, con ello, modificarán el
movimiento. Además, en caso de fatiga de los músculos, órdenes similares del
sistema nervioso generarán resultados distintos. En consecuencia, el concepto de
programa motor no toma en consideración que el sistema nervioso debe afrontar
variables del sistema musculoesquelético y del entorno para lograr el control del
movimiento.
Las teorías del programa motor han permitido a los clínicos ir más allá de una
explicación refleja en los trastornos del control motor. Las explicaciones de los
movimientos anómalos se han ampliado para incluir problemas que resultan de
irregularidades en los GPC o en los programas motores de niveles superiores. En
pacientes con afectación de los niveles superiores de la programación motora, la
teoría de programación motora sugiere la importancia de ayudarles a volver a
aprender las normas correctas de acción. Además, las intervenciones que se
emprendan deben centrarse en rehabilitar movimientos que sean importantes para una
tarea funcional, y no sólo reeducar músculos específicos de forma aislada.
Teoría de sistemas
En las primeras décadas del siglo XX, Nicolai Bernstein (1896-1966), científico ruso,
estudió el sistema nervioso y el cuerpo humano de una forma totalmente novedosa.
Antes de esa fecha, los neurofisiólogos se habían centrado principalmente en los
aspectos del control nervioso del movimiento. Bernstein, quien también participó en
40
la elaboración de las teorías de programación motora, admitió que es imposible
entender el control nervioso del movimiento sin comprender las características del
sistema que se está moviendo, así como las fuerzas internas y externas que actúan en
el cuerpo (Bernstein, 1967).
Bernstein, al describir las características del sistema que se está moviendo,
concibió al organismo en su totalidad como un sistema mecánico que poseía masa y
que estaba sujeto a fuerzas externas, como la gravedad, e internas, como la inercia y
las que dependían del movimiento. Demostró que la misma orden del SNC podía
originar movimientos muy diferentes por la interconexión de fuerzas externas y
variaciones en la situación inicial. Por las mismas razones, órdenes diferentes
también podían generar el mismo movimiento. Bernstein sugirió que el control del
movimiento integrado probablemente sea distribuido a través de numerosos sistemas
que interactúan trabajando en cooperación hasta alcanzar un movimiento. Todo lo
anterior permitió que surgiera el concepto del modelo de distribución de control
motor (Bernstein, 1967).
¿En qué difiere el enfoque sobre el control motor de Bernstein de los presentados
previamente? Él planteó preguntas respecto a un organismo en situaciones de
continuos cambios. Obtuvo respuestas en cuanto a la naturaleza y el control del
movimiento diferentes de las obtenidas por investigadores anteriores, porque planteó
preguntas distintas como: “¿de qué forma el organismo considerado como un sistema
mecánico influye en el proceso de control?”, y “¿de qué forma las condiciones
iniciales modifican las propiedades del movimiento?”.
Bernstein, al describir al cuerpo como un sistema mecánico, observó la existencia
de numerosos grados de libertad que necesitan ser controlados. Por ejemplo, el
cuerpo humano tiene gran cantidad de articulaciones que se flexionan o extienden y
muchas de ellas también efectúan movimientos de rotación. Tal situación complica de
forma extraordinaria el control del movimiento. Planteó lo siguiente: “la coordinación
del movimiento es el proceso de dominar los grados redundantes de libertad en el
organismo móvil” (Bernstein, 1967). Es decir, se trata de convertir el cuerpo en un
sistema controlable.
Como solución al problema de los grados de libertad, Bernstein planteó la
hipótesis de que el control jerárquico existe para simplificar el control de los
múltiples grados de libertad del cuerpo. De este modo, los niveles superiores del
sistema nervioso activan a los inferiores y estos últimos activan sinergias o grupos de
músculos que están obligados a actuar juntos en una sola unidad. Por ejemplo,
cuando aumenta la demanda para realizar una tarea, también lo hace la señal de
control que lleva a la sinergia y esto causa incrementos paralelos en la activación de
todos los músculos en el acto sinérgico. El repertorio del movimiento puede
concebirse como frases compuestas de innumerables palabras. Las letras de cada
palabra son los músculos, las palabras en sí mismas serían las sinergias y las frases,
las acciones. Sobre esa base, Bernstein creía que las sinergias intervenían de forma
importante para resolver el problema de los grados de libertad. Ello se alcanzaba al
“obligar” a ciertos músculos a trabajar juntos como una unidad. También planteó que
a pesar de que existen pocas sinergias, éstas permitirían que se sucedan prácticamente
toda la gran variedad de movimientos que conocemos. Por ejemplo, consideró que
41
algunas sinergias sencillas eran las de locomoción, las posturales y las respiratorias.
Desde que Bernstein planteó por primera vez el concepto de sinergias, varios
investigadores han continuado estudiando este concepto y, como consecuencia, el
conocimiento de la naturaleza de las sinergias continua en evolución y cambio. Por
ejemplo, Latash et al. (Latash y Anson, 2006; Latash et al., 2007) plantearon una
definición nueva del término sinergia. En esta nueva definición, las sinergias no son
utilizadas por el sistema nervioso para eliminar grados redundantes de libertad, sino
para garantizar un rendimiento flexible y estable de las tareas motoras. Denominaron
a esto el “principio de la abundancia”. Definieron “sinergia” como la organización
nerviosa de un sistema de múltiples elementos (como músculos) que : a) organiza la
distribución de tareas entre un conjunto de variables elementales (como los
músculos); y b) asegura la coexistencia de variables elementales a fin de estabilizar
las variables de rendimiento (como el centro de masas en el control de la postura o el
punto final en una tarea de alcance). De ese modo, las sinergias muestran estabilidad
frente a las perturbaciones y flexibilidad para resolver tareas simultáneas (Latash et
al., 2007; Newell et al., 1984). Ting et al. (Torres-Oviedo y Ting, 2007) han
estudiado la organización y estructura de las sinergias musculares utilizadas para el
control del equilibrio. Dentro de los modelos tradicionales de sinergia, un músculo
pertenece sólo a una de ellas, y los músculos que la componen son activados
igualmente de forma unitaria. Los conceptos nuevos de sinergia sugieren que un
músculo pertenece a múltiples sinergias; además, un músculo individual hace una
contribución única a cada sinergia. Por último, la activación total de un músculo
depende tanto de la activación simultánea de múltiples sinergias que lo incluyen
como de la contribución relativa que dicho músculo hace dentro de cada una de estas
sinergias. Sobre tal base, el concepto de sinergias ha evolucionado desde las ideas de
Bernstein de patrones de acción fija, a un concepto más reciente de naturaleza
dinámica, flexible y adaptativa de las sinergias. Las investigaciones que estudian la
participación de las sinergias en el control postural se describen con mayor detalle en
el capítulo 7.
Desde que Bernstein planteó por primera vez los principios de la teoría de
sistemas, diversos investigadores la han ampliado y denominado “teoría de sistemas
dinámicos” (Kamm et al., 1991; Kelso y Tuller, 1984; Kugler y Turvey, 1987; Perry,
1998; Thelen et al., 1987). En principio, las bases de las teorías son muy similares,
por lo que puede utilizarse cualquiera de los términos para hacer referencia a ello. La
teoría de sistemas dinámicos proviene de un estudio más amplio de la dinámica o la
sinergia dentro de la física y plantea las dudas siguientes: ¿de qué forma los
programas y la organización que se observan en el mundo exterior se realizan a partir
de sus partes constituyentes desordenadas? ¿Cómo tales sistemas cambian con el paso
del tiempo?
En la naturaleza se observan con frecuencia casos de autoorganización. Entre los
ejemplos están los perfiles de formación de nubes y el movimiento del agua al pasar
del hielo a la forma líquida y a la forma gaseosa en la ebullición. Dicho principio
establece que cuando un sistema de partes individuales se junta, sus elementos se
comportan colectivamente de manera ordenada. No es necesario que un “centro
superior” emita órdenes para alcanzar una acción coordinada. El principio en
42
cuestión, aplicado al control motor, predice que el movimiento podría surgir como
resultado de elementos interactivos, sin la necesidad de órdenes ni programas motores
específicos dentro del sistema nervioso. La perspectiva de sistemas dinámicos
también intenta hallar descripciones matemáticas para estos sistemas de
autoorganización.
Otro rasgo de gran importancia de los sistemas dinámicos son sus propiedades no
lineales (Harbourne y Stergiou, 2009; Kugler y Turvey, 1987). ¿Qué es un
comportamiento no lineal? Un sistema no lineal es aquel cuyos elementos de salida
no son proporcionales a los de entrada (Harbourne y Stergiou, 2009). Se trata de un
sistema que se transforma en otro con una configuración nueva cuando se modifica
un solo parámetro de tal conducta y alcanza un valor decisivo. Por ejemplo, cuando
un animal camina cada vez más rápido llegará a un punto en que de forma súbita
cambiará e iniciará el trote. Si el animal sigue acelerando su movimiento llegará a un
segundo punto en que el cambio se hará hacia la forma de galope. Lo anterior se
muestra en la figura 1.7.
¿Qué es lo que hace que se produzca un cambio de un patrón conductual (caminar)
a otro nuevo (trotar)? La teoría dinámica sugiere que el nuevo movimiento se produce
porque tiene lugar un cambio fundamental en uno de los sistemas, denominado
“parámetro de control”. Este elemento es una variable que regula el cambio en el
comportamiento de todo el sistema. En el ejemplo que se expone, el parámetro de
control es la velocidad. Cuando la velocidad de marcha de un animal (parámetro de
control) alcanza un punto crítico, cambia la conducta y en vez de caminar, trotará. En
consecuencia, la perspectiva de acción dinámica ha eliminado el énfasis en la noción
de las órdenes provenientes de SNC para controlar el movimiento y ha recurrido a
explicaciones físicas que pudieran contribuir a las características del movimiento
(Perry, 1998).
FIGURA 1.7 La teoría de sistemas predice cambios específicos en el comportamiento como resultado de las
modificaciones en una dinámica lineal de un sistema en movimiento. Por ejemplo, a medida que se produce
un aumento lineal de la velocidad de locomoción, se alcanza un tope o umbral que origina un cambio no lineal
en el comportamiento del animal en movimiento, que pasa de la marcha al trote y, de ahí, al galope.
Un concepto importante para describir el movimiento desde la perspectiva de la

teoría de sistemas dinámicos es la participación de la variabilidad en el control del
43
movimiento. En esta teoría, el movimiento humano, tal y como ocurre en otros
sistemas complejos no lineales, posee una variabilidad inherente que es de
importancia decisiva para la función óptima (Harbourne y Stergiou, 2009). La
variabilidad del movimiento incluye las variaciones que se producen normalmente en
la de ejecución motora a través de repeticiones múltiples de una tarea (Harbourne y
Stergiou, 2006). Sin embargo, la variabilidad en el control motor en la teoría de
sistemas dinámicos se considera de forma diferente a lo que plantean otras teorías del
control motor. Por ejemplo, en la teoría de la programación motora se considera a la
variabilidad como una consecuencia de errores en la ejecución motora, con la
suposición de que a medida que dicha ejecución mejora durante la adquisición de una
habilidad, disminuye el error y, por tanto, la variabilidad. A diferencia de ello, la
variabilidad según la teoría de sistemas dinámicos no es considerada el resultado del
error, sino más bien una condición necesaria para la función óptima. Una variabilidad
óptima permite que existan estrategias adaptativas y flexibles y, al mismo tiempo, se
logre el ajuste a cambios en el entorno, y esto en sí mismo es un elemento esencial
del movimiento normal. Muy poca variabilidad puede ocasionar lesiones (como en el
caso de esguinces recidivantes), mientras que el exceso de ésta conduce a una
ejecución motora alterada, como ocurre en personas con ataxia.
En la teoría de sistemas dinámicos, una pequeña cantidad de variabilidad denota
que el comportamiento es muy estable. Este último suele pensarse como un estado
atractor y éste, a su vez, puede ser considerado como un programa preferido y muy
estable de movimiento; muchos se utilizan para llevar a cabo AVD. Los animales
caminan habitualmente con un ritmo preferencial que representa un estado atractor
para la velocidad de marcha que es específica de cada individuo. Es posible caminar a
otras velocidades, pero, a menos que haya influencias externas, los individuos tienden
a caminar con un ritmo preferido que desde el punto de vista energético es el más
eficiente. El grado en que existe flexibilidad para cambiar patrón de movimiento
preferido también es considerado un atractor. Este concepto se muestra en la figura
1.8. Podría decirse que cuanto más honda es la depresión o “pozo”, más difícil es
cambiar el patrón preferido, lo que sugiere un patrón motor estable. Una depresión
llana o menos profunda sugiere un patrón inestable.
Los “pozos atractores” podrían ser conceptualizadas como el cauce de un río. Si
éste es muy profundo, la probabilidad de que el río se desborde más allá del límite
establecido es pequeña. El río discurre en la dirección preferida establecida por su
lecho, que constituye un pozo atractor profundo. Como otra posibilidad, si el cauce
del río es poco profundo, será más probable que el río fluya por zonas no
establecidas. En este caso, el cauce poco profundo es un pozo atractor de poca
profundidad. Así también podrían calificarse los patrones motores de los pacientes
como estables o inestables, con base en la dificultad necesaria para cambiarlos. Será
mucho más fácil cambiar un patrón motor inestable que posea un atractor superficial
que cambiar un patrón motor estable que tenga un atractor profundo.
Kelso y Tuller (1984) demostraron que los patrones de movimiento estable se
vuelven más variables, o inestables, justo antes del paso a un nuevo patrón de
movimiento. Por ejemplo, si se pide a la persona que mueva los dos dedos índices de
sus manos derecha e izquierda, desfasados (es decir, flexionar un dedo y extender el
44
otro) y que acelere cada vez más los movimientos, se producirá una transición
repentina de fase entre los dos dedos. La modalidad desfasada asimétrica cambia
repentinamente a otra simétrica (ambos dedos se flexionan), y ello incluye un cambio
a la activación de grupos musculares homólogos. Los investigadores han
documentado un incremento de la variabilidad antes de que surjan patrones nuevos y
más estables de comportamiento durante la adquisición de nuevas habilidades
motoras tanto en niños como en adultos (Gordon, 1987; Harbourne y Stergiou, 2009;
Harbourne et al., 2007; Woollacott y Shumway-Cook, 1990). Por lo tanto, los
terapeutas podrían considerar la variabilidad del comportamiento motor como un
antecedente del cambio en algunos pacientes. En comparación con algunas de las
demás teorías de control motor, la de sistemas (sistemas dinámicos) es muy compleja
y tiene muchos puntos importantes. La tabla 1.3 resume los conceptos principales
relacionados con dicha teoría.
Limitaciones
¿Cuáles serían algunas de las limitaciones de la teoría de sistemas del control motor?
Ésta es la más compleja y amplia de las teorías que se han expuesto hasta el
momento. Dicha teoría toma en consideración no sólo las contribuciones del sistema
nervioso para la acción, sino también las aportaciones del sistema
musculoesquelético, así como las fuerzas de la gravedad y la inercia, y predice el
comportamiento mucho mejor que las teorías previas. Esta teoría nos recuerda que el
sistema nervioso de forma aislada no permitirá anticipar el movimiento. Pese a esto,
una limitación de algunas de las variaciones de ese modelo sería la suposición de que
el sistema nervioso tiene una intervención menos importante para determinar el
comportamiento animal, dando a fórmulas matemáticas y principios de mecánica
corporal un rol predominante en la descripción del control motor. El conocimiento de
la aplicación e importancia de este tipo de análisis en la práctica clínica puede ser
muy difícil.
FIGURA 1.8 Los “pozos atractores” describen la variabilidad en un patrón de movimiento preferido. Los
profundos representan un patrón de movimiento con poca variabilidad, mientras que los superficiales
representan un patrón de movimiento con gran variabilidad.
La teoría de sistemas conlleva muy diversas consecuencias para los terapeutas. En
45
primer lugar, destaca la importancia de concebir al cuerpo como un sistema
mecánico. El movimiento depende no sólo de las aferencias del sistema nervioso,
sino también de estas últimas filtradas por un sistema mecánico que es el cuerpo. Al
atender al paciente que presenta algún déficit del SNC, el terapeuta debe ser
cuidadoso al valorar cómo afectan las alteraciones al sistema musculoesquelético, así
como al sistema nervioso y a la pérdida global del control motor. La teoría de
sistemas sugiere que la evaluación y la intervención deben orientarse no sólo a las
alteraciones de sistemas individuales que contribuyen al control motor, sino también
al efecto que estas alteraciones producen al interactuar múltiples sistemas.
TA B L A Conceptos clave asociados con la teoría de sistemas del control motor
Concepto Definición
Grados de libertad Se concibe al cuerpo como un sistema mecánico con muchos grados de libertad. La
teoría de sistemas insiste en la importancia del cuerpo en su totalidad como un
sistema mecánico con muchos grados de libertad. La coordinación del movimiento es
el proceso de dominar los grados redundantes de libertad del organismo en
movimiento
Sinergias Se propuso a las sinergias como solución al problema de los grados de libertad; su
concepto se modificó para reflejar su naturaleza flexible y adaptativa en lugar de
patrones de actividad fijos estereotipados
Autoorganización Los principios de autoorganización detectables en la naturaleza se aplicaron al

control motor. Se resuelve el problema de los grados de libertad mediante la
autoorganización. La organización surge de la interacción de los elementos y no
necesita órdenes centrales
Comportamiento Los sistemas de autoorganización a menudo tienen propiedades no lineales. Un

no lineal comportamiento no lineal es aquel que se transforma en una nueva configuración
cuando un único parámetro de ese comportamiento es modificado progresivamente y
alcanza un valor decisivo (caminar, trotar y galopar surgen de un cambio en la
velocidad)
Variabilidad La teoría de sistemas plantea que la variabilidad de movimiento no es debida al error,

sino que es una condición necesaria para la función óptima. El concepto de “pozo
atractor” se utiliza para describir la variabilidad y la flexibilidad de un patrón de
movimiento. Cuanto más profunda es la depresión o pozo, menos variable y flexible
será el movimiento. Un pozo poco profundo sugiere un perfil inestable. Hay un
incremento significativo en la variabilidad de un movimiento justo antes de un
cambio a un nuevo patrón de movimiento (un cambio a un nuevo pozo atractor). Por
ejemplo, los patrones de la marcha comienzan a ser más variables justo antes de
cambiar de la marcha al trote
Además, una de las principales implicaciones de la teoría de sistemas es

considerar que el movimiento es una propiedad emergente, es decir, que surge de la
interacción de múltiples elementos que se autoorganizan en función de ciertas
propiedades dinámicas de los elementos en sí mismos. Ello significa que los cambios
o las alteraciones en la conducta motora con frecuencia pueden explicarse en
términos de principios físicos y no necesariamente en términos de estructuras
nerviosas. ¿Cuáles son las consecuencias de esto para el tratamiento de pacientes con
46
alteraciones en el control motor? Si los profesionales sanitarios conocieran más sobre
las propiedades físicas o dinámicas del cuerpo humano, podrían hacer uso de tales
propiedades para ayudar a los pacientes a recuperar el control motor. Por ejemplo, la
velocidad puede ser un factor que contribuya de forma importante a la dinámica del
movimiento. Con frecuencia, se solicita a los pacientes que se muevan con lentitud en
un intento de que lo hagan de forma segura. Sin embargo, este enfoque de
rehabilitación no toma en consideración la interacción entre la velocidad y las
propiedades físicas del cuerpo que producen impulso y, en consecuencia, ayudan a un
paciente débil a moverse con mayor facilidad.
La variabilidad como característica del movimiento normal tiene consecuencias
clínicas importantes para los terapeutas que trabajan en la rehabilitación del
movimiento en pacientes con disfunciones neurológicas. Cuando la variabilidad es
considerada como una consecuencia del error, los terapeutas utilizarán estrategias
terapéuticas diseñadas para reducirlo y orientar a los pacientes para que ejecuten un
patrón de movimiento óptimo y estable. En cambio, si se considera a la variabilidad
como un elemento crucial de la función normal, los terapeutas estimularán a sus
pacientes a explorar patrones de movimiento variables y flexibles que culminen en el
logro de los objetivos de rendimiento (Harbourne y Stergiou, 2009).
Teoría ecológica
En la década de 1960, independientemente de la investigación en fisiología, James
Gibson (psicólogo) comenzaba a explorar la forma en que el sistema motor del
individuo le permite interactuar con mayor eficacia con el entorno para realizar un
comportamiento orientado a objetivos (Gibson, 1966). Su investigación se centró en
cómo los humanos detectan información proveniente del entorno que es trascendente
en las acciones y la forma en que se utiliza para controlar los movimientos. Desde
poco después de nacer, surge la capacidad de utilizar las percepciones para orientar
las acciones. Por ejemplo, a las 15 semanas de vida, los lactantes no alcanzan
automáticamente todo objeto que se les pasa por delante, pero, en cambio, son
capaces de utilizar las percepciones vinculadas con la velocidad para determinar de
antemano si pueden agarrar una pelota (von Hofsten y Lindhagen, 1979).
El planteamiento anterior fue ampliado por los discípulos de Gibson (Lee y
Young, 1986; Reed, 1982) y terminó por ser conocido como el enfoque ecológico del
control motor. Éste sugiere que el control motor evolucionó para que los animales
pudieran hacer frente al medio que los rodea, desplazarse con eficacia para obtener
alimento, alejarse de los predadores, construir refugios e incluso jugar (Reed, 1982).
¿Qué hubo de novedoso en este enfoque? Cabría señalar que fue la primera vez que
los investigadores comenzaron a enfocarse en la forma en que las acciones están
orientadas al entorno. Las acciones necesitan información perceptiva específica de
una acción orientada a un objetivo y realizada dentro de un entorno específico. La
organización de la acción es específica para la tarea y el entorno en el cual ésta se
realiza.
Muchos investigadores previos habían concebido al organismo como un sistema
sensorial/motor, pero Gibson subrayó que para el animal no era importante la
47
sensación en sí misma, sino la percepción. De forma específica, lo que se necesita es
percibir los factores del entorno importantes para realizar la tarea. Gibson afirmó que
la percepción se orienta a detectar información del entorno que será necesaria para
alcanzar el objetivo. Desde una perspectiva ecológica es importante saber la forma en
que un organismo detecta la información del entorno que le es importante para la
acción, cómo deben recibirla y la manera en que esta información se usa para
modificar y controlar el movimiento (Lee y Young, 1986).
En resumen, la perspectiva ecológica ha ampliado los conocimientos sobre la
función del sistema nervioso en comparación con el planteamiento del éste como un
sistema sensorial/motor que reacciona a variables del entorno hasta la de un sistema
de percepción/acción que explora de manera activa el entorno para alcanzar sus
propios objetivos.
Limitaciones
El enfoque ecológico ha ampliado significativamente el conocimiento sobre la
interacción del organismo y el entorno, pero ha concedido menos énfasis a la
organización y la función del sistema nervioso que permite dicha interacción. En
consecuencia, el énfasis de la investigación se ha desplazado del sistema nervioso a la
interrelación del organismo con el entorno.
Una contribución importante de la teoría ecológica fue describir al individuo como un
explorador activo de su entorno. La exploración activa de la tarea y el entorno en el
que ésta se realizará permite al individuo desarrollar múltiples formas o mecanismos
para llevar a cabo dicho cometido. La adaptabilidad es importante no sólo en la forma
en que el individuo organiza sus movimientos para realizar una tarea, sino también en
la manera en que cada uno utiliza la percepción.
Una parte importante de la intervención es ayudar al paciente a explorar
posibilidades para alcanzar el objetivo de una tarea funcional de múltiples formas
ante las restricciones de diferentes entornos, ya que las características de éstos
influyen decisivamente en la selección y ejecución de movimientos orientados a
objetivos. El control motor eficaz requiere que el paciente aprenda a percibir los
aspectos decisivos de un entorno (affordance) que repercuten en la forma en que se
organiza el movimiento. Lo anterior sugiere que un aspecto clave del proceso de
rehabilitación es controlar y manipular el entorno de manera que los pacientes puedan
aprender a percibir sus características fundamentales y adaptar los movimientos como
corresponda.
¿Cuál es la mejor teoría del control motor?

Después de todo lo expuesto, uno puede preguntarse: ¿cuál es la teoría del control
motor que se adapta mejor a las necesidades teóricas y prácticas actuales de los
terapeutas? ¿Cuál es la teoría del control motor más completa, la que realmente se
anticipa a la naturaleza y la causa del movimiento y es congruente con los
conocimientos actuales de la anatomía y la fisiología del cerebro?
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Tal y como se puede ver, no existe una sola teoría que posea todos los atributos en
cuestión. En opinión de las autoras, la mejor teoría del control motor es aquella que
combina elementos de todas las teorías presentadas. Una teoría integral o integradora
reconoce los elementos del control motor de los que se tienen conocimiento, y deja
espacio para otros factores que se desconocen. Cualquier teoría actual del control
motor es, en cierto sentido, inacabada, ya que siempre debe haber espacio para revisar
e incorporar información nueva.
Diversos autores han trabajado para crear una teoría integrada del control motor
(Gordon, 1987; Horak y Shumway-Cook, 1990; Woollacott y Shumway-Cook,
1990). En algunos casos, a medida que se han modificado las teorías, han ido
recibiendo nuevos nombres. Como resultado, se hace difícil diferenciar unas de otras
en evolución. Por ejemplo: de sistemas, dinámica, de acción dinámica y teoría de
sistemas dinámicos son términos que a veces se utilizan indistintamente.
En párrafos anteriores (Woollacott y Shumway-Cook, 1990, 1997), las autoras
plantean la teoría de control motor para basar sus investigaciones y la práctica clínica
con un enfoque basado en sistemas. Se ha seguido usando dicha denominación,
aunque el concepto de la teoría de sistemas difiere de la propuesta por Bernstein y ha
evolucionado para incorporar muchos de los conceptos propuestos por otras teorías
sobre el control motor. En esta obra, las autoras continuarán refiriéndonos a su teoría
del control motor como un enfoque de sistemas. Este abordaje defiende que es
indispensable admitir que el movimiento es producto de una interacción entre el
individuo, la tarea y el entorno en el cual ésta se realiza. Por lo tanto, el movimiento
no es resultado únicamente de programas motores específicos del músculo o reflejos
estereotipados, sino que es el resultado de una interacción dinámica entre la
percepción, la cognición y los sistemas de acción. Este marco teórico se utilizará en
toda esta obra y constituye la base de métodos clínicos vinculados con la valoración y
la intervención en el paciente con alteraciones en el control del movimiento. En
opinión de las autoras, la teoría ha sido útil para ayudar a generar preguntas de
investigación e hipótesis sobre la naturaleza y la causa del movimiento.
DESARROLLO PARALELO DE LA PRÁCTICA

CLÍNICA Y LA TEORÍA CIENTÍFICA
Ha habido innumerables publicaciones sobre la influencia de las teorías científicas
cambiantes en el tratamiento de pacientes con trastornos del movimiento. Algunos
artículos excelentes revisan en detalle el desarrollo paralelo entre la teoría científica y
la práctica clínica (Carr y Shepherd, 1992; Gordon, 1987; Horak, 1991).
Aunque los investigadores de la neurociencia identifican las bases científicas del
movimiento y las alteraciones del movimiento, corresponde al terapeuta desarrollar
las aplicaciones de tales investigaciones. Por lo tanto, la teoría científica proporciona
un marco que permite la integración de ideas prácticas en una filosofía consistente
para la intervención. Una teoría no es correcta o equivocada en sentido absoluto, pero
se considera que es útil en mayor o menor grado para resolver los problemas que
presentan los pacientes con disfunciones del movimiento (Gordon, 1987; Horak,
49
1991).
Es notable el cambio de las suposiciones científicas en cuanto a los elementos
importantes que controlan el movimiento, y con él también ocurren modificaciones
en la práctica clínica. Nuevas suposiciones sobre la naturaleza y la causa del
movimiento han sustituido a las antiguas. La práctica clínica evoluciona de forma
paralela a la teoría científica a medida que los clínicos asimilan los cambios en esta
última y los aplican a la práctica. Este concepto se muestra en la figura 1.9. Se espera
que los clínicos exploren con mayor detalle la evolución de la práctica clínica a la luz
de las teorías cambiantes del control motor.
Rehabilitación neurológica: enfoques de

neurofacilitación basada en reflejos
A finales de la década de 1950 y principios de la de 1960 se desarrollaron los
denominados enfoques de neurofacilitación, que permitieron un cambio sustancial en
las intervenciones clínicas dirigidas al paciente con alteraciones neurológicas
(Gordon, 1987; Horak, 1991). En su mayor parte, tales enfoques rigen la forma en
que los clínicos tratan al paciente con algún déficit neurológico.
Los enfoques de neurofacilitación incluyen el Concepto Bobath, desarrollado por
Karl y Berta Bobath (1975); el método Rood, producto del trabajo de Margaret Rood
(Stockmeyer, 1967); el método Brunnstrom, elaborado por Signe Brunnstrom (1966);
la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), creada por Kabat y Knott (1954) y
ampliada por Voss et al. (1985), y la terapia de integración sensorial, producto del
trabajo de Jean Ayres (1972). Estas técnicas se basaron en gran medida en
suposiciones obtenidas de las teorías refleja y jerárquica del control motor.
FIGURA 1.9 Desarrollo paralelo de las teorías de control motor y las prácticas clínicas diseñadas para la
valoración y el tratamiento de los pacientes con alteraciones motoras. (Adaptado con autorización de Horak F.
Assumptions underlying motor control for neurologic rehabilitation. En: Contemporary management of motor
control problems. Con autorización de: Proceedings of the II Step Conference. Alexandria, VA: American
Physical Therapy Association, 1992:11.)
Antes del desarrollo de los enfoques de neurofacilitación, la terapia para el

tratamiento del paciente con disfunción neurológica se dirigía en gran medida al
cambio de función a nivel del propio músculo. Esto se conoce como un enfoque de
intervención basado en la reeducación muscular (Gordon, 1987; Horak, 1991).
Aunque el enfoque de reeducación muscular fue eficaz en el tratamiento de las
50
alteraciones del movimiento derivadas de la poliomielitis, tuvo menos impacto sobre
las alteraciones de patrones de movimiento en pacientes con lesiones de motoneurona
superior. Así pues, las técnicas de neurofacilitación surgieron como respuesta a la
insatisfacción de los clínicos con las modalidades previas de intervención y también
como un intento de crear enfoques más eficaces para resolver los problemas motores
en pacientes con disfunción neurológica (Gordon, 1987).
Los terapeutas que atendían pacientes con lesiones de la motoneurona superior
(corteza motora y tracto piramidal) comenzaron a orientar sus esfuerzos para
modificar el propio SNC. Los enfoques de neurofacilitación se centraron en la
rehabilitación del control motor por medio de técnicas diseñadas para facilitar y/o
inhibir diferentes patrones de movimiento. El término facilitación hace referencia a
técnicas de intervención que mejoran la capacidad del paciente para moverse de
formas que, en opinión del clínico, son apropiadas. Las técnicas de inhibición
disminuyen en el paciente el uso de patrones de movimiento considerados como
anómalos (Gordon, 1987). En la sección de Ampliación del conocimiento 1-1 puede
obtenerse más información sobre los supuestos que fundamentan las bases del
enfoque de neurofacilitación, incluidas sus aplicaciones clínicas.
Enfoque orientado a la tarea

Uno de los planteamientos más nuevos para la rehabilitación es el enfoque orientado
a la tarea en relación con la intervención clínica, basado en teorías más recientes del
control motor. En publicaciones anteriores las autoras denominaron a este enfoque
como el de sistemas (Woollacott y Shumway-Cook, 1990). Otros autores se han
referido a tales métodos clínicos más recientes como un enfoque de control motor o
de aprendizaje motor (Carr y Shepherd, 1992). Sea cual sea la denominación, dichos
métodos más recientes en la práctica clínica se basan en conceptos que surgieron de
investigaciones en los campos del control motor, el aprendizaje motor y la ciencia de
la rehabilitación. La práctica clínica es una actividad dinámica y se modifica en
respuesta a la nueva evidencia. Las autoras continuarán llamando a este
planteamiento clínico que se expone en esta obra como el enfoque “orientado a la
tarea”, aunque las estrategias de valoración y tratamiento necesariamente cambiarán a
medida que surjan investigaciones nuevas en este terreno.
Supuestos que fundamentan el enfoque orientado a la tarea

Los supuestos que fundamentan el enfoque orientado a la tarea son muy diferentes de
los que sustentan las técnicas de neurofacilitación. En el primer enfoque, se asume
que el movimiento normal surge de la interacción entre numerosos sistemas
diferentes, y cada uno contribuye en aspectos diferentes del control. Además, el
movimiento se organiza alrededor de un objetivo de comportamiento y está
restringido por el entorno. De este modo, la participación de las sensaciones en el
movimiento normal no se limita a una modalidad refleja de estímulo/respuesta, sino
que es esencial también para el control anticipatorio y adaptativo del movimiento.
51
Ampliación del conocimiento 1-1
Neurofacilitación: supuestos en que se basa y aplicaciones clínicas

Supuestos en que se basa
Los enfoques de neurofacilitación suelen vincularse en gran medida con las teorías refleja y jerárquica
del control motor. Por esa razón, las prácticas clínicas se han creado basándose en suposiciones de la
naturaleza y la causa del control motor normal, del control anómalo y la recuperación de la función.
Este enfoque sugiere que el movimiento normal es resultado de una cadena de reflejos organizada
jerárquicamente dentro del SNC. Por esa razón, el control del movimiento podría considerarse como un
fenómeno descendente. El movimiento normal requiere que el nivel superior del SNC (la corteza)
controle tanto los niveles intermedios (tronco del encéfalo) como los inferiores (médula espinal) del
SNC. Esto significa que el proceso de desarrollo normal, denominado a veces “corticalización”, se
caracteriza por la aparición de conductas organizadas en niveles secuencialmente cada vez más
superiores en el SNC. Se pone gran énfasis en la comprensión de cómo la información sensorial
aferente estimula y, por ende, impulsa a patrones de movimiento normal.
Las explicaciones sobre las bases fisiológicas del control de movimiento patológico desde una
perspectiva refleja y jerárquica sugieren en gran medida que en el control anómalo del movimiento
subyace una interrupción de los mecanismos reflejos normales. Se supone que las lesiones en los
niveles corticales superiores del SNC originan la liberación de reflejos anómalos organizados en
niveles inferiores dentro del SNC, y la liberación de ellos restringiría la capacidad del paciente para
moverse normalmente.
Otra suposición prevalente es que los patrones anómalos de movimiento observados en personas
con lesiones de la corteza motora son el resultado directo de la propia lesión, a diferencia de considerar
que algunas conductas se desarrollan de forma secudaria a la lesión o en respuesta a esta última (como
un elemento compensatorio de la lesión). Por lo tanto, se predice que en los niños con lesiones de la
corteza motora se produce una interrupción en el proceso de aumento de la corticalización; como
resultado, el control motor es dominado por patrones primitivos de movimiento organizados en niveles
inferiores del SNC. Además, en el adulto con lesiones adquiridas en la corteza motora, es probable que
el daño de los niveles superiores del SNC origine la liberación de centros inferiores, quedando así fuera
del control del centro superior. Del mismo modo, conductas primitivas y patológicas organizadas a
estos niveles mencionados resurgen para dominar e impiden que se produzcan patrones normales de
movimiento.
Una suposición central sobre la recuperación de la funciónen pacientes con una lesión de la corteza
motora es que no se producirá el restablecimiento del control normal salvo que los centros superiores
del SNC recuperen el control sobre los inferiores. Según este enfoque, la recuperación de la función, en
cierto sentido, recapitula las fases del desarrollo en que los centros superiores van recuperando de
forma gradual el predominio sobre los centros inferiores del SNC.
Dos suposiciones clave son que: a) las habilidades funcionales reaparecerán automáticamente una
vez que se inhiban los patrones de movimiento anómalo y se faciliten los patrones normales, y b) la
repetición de los patrones normales de movimiento se transferirán automáticamente a tareas
funcionales.
Aplicaciones clínicas
¿Cuáles son algunas de las aplicaciones clínicas de los supuestos anteriores? Primero, la valoración del
control motor debe orientarse a identificar la presencia o ausencia de reflejos normales o patológicos
que controlen el movimiento. Asimismo, la intervención deberá estar orientada a la modificación de los
reflejos que controlan dicho movimiento. La importancia de las aferencias sensoriales para la
estimulación de respuestas motoras normales sugiere un foco de intervención basado en la
modificación del SNC por medio de la estimulación sensorial (Gordon, 1987; Horak, 1991).
Una teoría jerárquica sugiere que un objetivo del tratamiento es recuperar el control independiente
de los movimientos por parte de los centros superiores del SNC. Sobre tal base, la intervención está
diseñada para ayudar a los pacientes a recuperar patrones normales de movimiento como una forma de
facilitar la recuperación funcional.
Los enfoques de neurofacilitación aún dominan la forma en que los terapeutas valoran e intervienen
con los pacientes con alteraciones del SNC. Sin embargo, de la misma forma en que en los últimos 30
años ha cambiado la teoría científica sobre la naturaleza y el origen del movimiento, también se han
52
modificado muchos de los enfoques de neurofacilitación en cuanto a su aplicación práctica.
Actualmente, dentro de dichos enfoques, se advierte un mayor énfasis en el entrenamiento explícito de
la función y un menor énfasis en la inhibición de reflejos y el reentrenamiento de patrones normales de
movimiento. Además, en el desarrollo de planes de intervención se presta mayor consideración a los
principios de aprendizaje motor. Cada vez los límites entre diversos enfoques son menos marcados, ya
que cada uno incorpora nuevos conceptos relacionados con el control motor en su base teórica.
Las suposiciones relativas al control motor anómalo sugieren que las alteraciones
del movimiento son resultado de deterioro en uno o más de los sistemas que controlan
el movimiento. Los movimientos observados en el paciente con una lesión en la
corteza motora representan la conducta que surge de la mejor combinación de los
sistemas restantes que participan. Ello indica que lo que se observa no es sólo el
resultado de la propia lesión, sino también los esfuerzos de los sistemas restantes para
compensar la pérdida y seguir siendo funcionales. Pese a esto, no siempre las
estrategias de compensación desarrolladas por los pacientes son óptimas. Por esa
razón, un objetivo de la intervención podría ser mejorar la eficacia de las estrategias
de compensación utilizadas para la realización de tareas funcionales.
Aplicaciones clínicas
Las premisas anteriores sugieren que cuando hay rehabilitación del control del
movimiento, es esencial trabajar con tareas funcionales identificables más que con
patrones de movimiento orientados sólo al movimiento. Un enfoque de intervención
orientado a la tarea da por sentado que los pacientes aprenden por intentos activos de
resolver problemas inherentes en una tarea funcional y no por la práctica repetitiva de
patrones normales de movimiento, independientemente del objetivo específico de una
tarea.
La adaptación a los cambios en el contexto del entorno constituye una parte
insustituible para la recuperación de la función. En este contexto, se ayuda a los
pacientes a aprender diferentes recursos y formas para resolver el objetivo de la tarea
en lugar de un patrón de activación de un solo músculo.
ESTUDIOS DE CASOS
El intento primordial de este texto es repercutir en las intervenciones terapéuticas
diseñadas para mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes
con alteraciones del movimiento. La investigación es una parte fundamental para
determinar las estrategias terapéuticas utilizadas para modificar los problemas de
control motor. Por lo tanto, se pretende que esta obra examine las investigaciones
sobre el control motor e indique su aplicación en el tratamiento de pacientes con
alteraciones del movimiento. Para ayudar al lector a comprender mejor la
investigación sobre el control motor y sus aplicaciones clínicas, se incluye una serie
de estudios de casos que explican y permiten aplicar el material expuesto en esta
obra. En la tabla 1.4 se muestran los datos de pacientes a los que se hace referencia a
lo largo de este libro. Se ofrece más información de cada paciente en su caso de
estudio en vídeo, en http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e (utilizar el
53
código visible al rascar la parte interior de la cubierta de este libro).
TA B L A Introducción al estudio de casos
John John, con 33 años de edad, presenta ataxia espinocerebelosa

de tipo 2, un trastorno genético que causa la degeneración
del cerebelo. Está soltero, vive con sus padres y tiene un
trabajo de tiempo parcial. Sus preocupaciones principales se
centran en su equilibrio y su forma de caminar. Ha tenido
varias caídas.
Jean Jean es una mujer de 82 años que sufrió un accidente

cerebrovascular izquierdo hace 6 años y, como
consecuencia, presenta una hemiparesia derecha residual.
Vive sola en un apartamento en una residencia de ancianos.
Sus preocupaciones principales son su capacidad reducida
de utilizar su brazo y mano derechos y su pérdida de
equilibrio que afecta a su marcha. Se cae una o dos veces al
mes, con mayor frecuencia durante la marcha y en las
transferencias.
Mike Mike es un hombre de 67 años a quien se le diagnosticó

enfermedad de Parkinson hace 11 años. Está casado, vive en
su propia casa y está jubilado. Toma medicación frente a la
enfermedad, pero sus alteraciones motoras fluctúan según el
ciclo de la medicación. Sus preocupaciones se relacionan
con el equilibrio y la marcha. A veces se cae,
particularmente en la fase en que los efectos de los fármacos
disminuyen.
Bonnie Bonnie es una mujer de 90 años con una alteración del

equilibrio que ha originado múltiples caídas, de las cuales
dos requirieron hospitalización. Vive sola en un
54
apartamento y recibe atención médica domiciliaria 3 días a
la semana para realizar tareas como ir de compras, cocinar y
limpiar. Sus principales preocupaciones se centran en
conservar sus funciones físicas y cognitivas para
permanecer en su apartamento y reducir el número de
caídas.
Thomas Thomas es un niño de 7 años con parálisis cerebral dipléjica

espástica. Su afectación es moderada y se le atribuye un
nivel 3 en el Sistema de Clasificación de la Función Motora
Gruesa (GMFCS). Vive con sus padres y su hermana y le
gusta tocar el piano y jugar a los videojuegos. Recibe
tratamiento en el colegio y dos veces a la semana acude a
una clínica externa. Al igual que sus padres, sus principales
preocupaciones son su equilibrio y la marcha, ya que se cae
varias veces a la semana.
Malachi Malachi es un niño de 4 años con parálisis cerebral mixta

(atetoide y espástica). Muestra afectación grave y un nivel 4
en el Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa
(GMFCS). Vive con sus padres y su gemelo y le gusta jugar
con juguetes que tienen sonidos y luces. Las principales
preocupaciones de sus padres son su función motora oral
que le afecta el habla y la alimentación. Además, quisieran
que Malachi adquiriera independencia en las habilidades
motoras funcionales, que incluyen sentarse y la función de
las extremidades superiores.
Genise Genise es una mujer de 53 años que sufrió un accidente

cerebrovascular izquierdo que le ocasionó una hemiparesia
derecha. Antes del accidente vivía de manera independiente
con su marido. Fue internada en una unidad de cuidados
intensivos durante 4 días antes de recibir rehabilitación
intrahospitalaria durante 2 semanas. Fue dada de alta y
volvió a su domicilio y siguió recibiendo tratamiento
extrahospitalario durante 6 meses. El caso sigue en
55
rehabilitación.
Sue Sue es una mujer de 66 años a quien hace 28 se le

diagnosticó años esclerosis múltiple remitente-recurrente.
Vive con su marido y está jubilada. Muestra independencia
en las actividades de la vida diaria (AVD), pero necesita
apoyo en las labores domésticas. Sus puntos de
preocupación son las alteraciones del equilibrio, la debilidad
y la fatiga, todo lo cual ha contribuido a múltiples caídas.
RESUMEN
1. Se denomina control motor a la capacidad de regular los mecanismos que son
esenciales para el movimiento. Por lo tanto, el campo del control motor se dirige a
estudiar la naturaleza del movimiento y cómo éste se controla.
2. Las prácticas específicas utilizadas para evaluar y tratar a los pacientes con
alteraciones del control motor vienen determinadas por los supuestos en que se
basan los conocimientos sobre cómo es controlado el movimiento que, a su vez,
provienen de teorías específicas sobre el control motor.
3. Una teoría del control motor es un grupo de ideas abstractas sobre el control del
movimiento. Dichas teorías proporcionan: a) un marco conceptual para interpretar
la conducta, b) una guía para acciones clínicas, c) aporte de nuevas ideas e d)
hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención.
4. Las prácticas de rehabilitación reflejan las teorías o ideas básicas que tienen los
clínicos e investigadores en cuanto a la naturaleza de la función y la disfunción.
5. En este capítulo se revisan varias de las teorías de control motor que influyen en
la perspectiva sobre las valoraciones y las intervenciones, entre las que se
encuentran la teoría refleja, jerárquica, de programación motora, de sistemas y
56
ecológica.
6. En este libro, las autoras utilizan la teoría de sistemas como base de numerosas
aplicaciones clínicas. Con base en dicha teoría, el movimiento surge de la
interacción de múltiples procesos que incluyen: a) perceptivos, cognitivos y
motores dentro del individuo, e b) interacciones entre el individuo, la tarea y el
entorno.
7. Las prácticas clínicas evolucionan en paralelo con las teorías científicas, a medida
que los clínicos asimilan los cambios en estas últimas y las llevan a la práctica.
Los enfoques de neurofacilitación en la intervención se elaboraron en paralelo con
las teorías refleja y jerárquica del control motor. Se están desarrollando nuevos
enfoques de intervención como el orientado a la tarea, en respuesta a teorías
cambiantes del control motor.
RESPUESTAS A LAS ACTIVIDADES DE

LABORATORIO
Actividad de laboratorio 1-1
1. Conforme el lector realice esta tarea, observará que se cuenta con muchas formas
de organizar una taxonomía de tareas, ya que existen muchas características que se
pueden usar para ordenarlas. También puede encontrar que, como terapeutas, a
menudo se ordenan las tareas con base en las demandas de estabilidad vinculadas
con ellas.
2. El lector descubrirá que no es difícil diferenciar las tareas más fáciles (como
sentarse con apoyo) de otras más laboriosas (como caminar por superficies
irregulares mientras se lleva en la mano una taza con agua), aunque no siempre es
fácil ordenar las tareas intermedias. Esto sugiere que no existe una ”única” forma
de avanzar a través de una progresión o serie de tareas, particularmente aquellas
que reflejan un nivel intermedio de dificultad.

1. El lector debe percatarse de que, sea cual sea el tamaño o la mano utilizada para
escribir su firma, existen elementos comunes en cada uno de los intentos.
2. Estos elementos comunes pueden incluir la relación de una letra con otra, la
manera en que se forman algunas letras y la tendencia a detener y comenzar
algunas letras en relativamente el mismo lugar. Estas similitudes apoyan la teoría
de la programación motora.
57
Una vez que el lector revise este capítulo, será capaz de:
1. Definir el aprendizaje motor y exponer las similitudes y las diferencias entre
aprendizaje, ejecución y recuperación de la función.
2. Comparar y contrastar la forma implícita y la forma explícita del aprendizaje y dar
ejemplos de cada una.
3. Discutir sobre conceptos básicos, consecuencias clínicas y limitaciones de cada
una de las siguientes teorías del aprendizaje motor: la Teoría de esquemas de
Schmidt y la Teoría ecológica de Newell.
4. Comparar y diferenciar las siguientes teorías relacionadas con las etapas del
aprendizaje motor: la Teoría en tres fases de Fitts y Posner, la Teoría de sistemas en
tres fases y la Teoría de Gentile en dos fases.
5. Definir el significado de retroalimentación intrínseca y extrínseca, dar ejemplos de
cada una y discutir sobre su importancia en la enseñanza de habilidades motoras.
6. Discutir sobre los factores que influyen en la estructura de la práctica y describir su
efecto en la comparación entre la ejecución y el aprendizaje.
7. Definir la recuperación de la función y describir las diferencias entre recuperación
y compensación.
8. Discutir sobre el efecto de los factores previos y posteriores a la lesión en la
recuperación de la función tras una lesión del sistema nervioso central.
INTRODUCCIÓN AL APRENDIZAJE MOTOR

Antes de padecer un accidente cerebrovascular (ACV), la señora Genise T., de 53
años de edad, vivía de manera autónoma en su hogar con su esposo y un hijo adulto.
Disfrutaba componiendo e interpretando canciones, de su jardín y de su vida social
58
con familia y amigos. Tuvo un ACV isquémico que afectó la cápsula interna
izquierda, lo cual provocó hemiparesia del lado derecho. Estuvo ingresada 4 días en
el hospital y después fue trasladada a la unidad de rehabilitación hospitalaria, donde
permaneció durante 2 semanas. Le dieron el alta y siguió recibiendo tratamiento
extrahospitalario por problemas residuales relacionados con el ACV.
Progresivamente fue recuperando la capacidad de mantener la bipedestación, la
marcha y de realizar actividades de la vida diaria (AVD), como alimentación, aseo
personal y vestirse, pero no recuperó la habilidad funcional que tenía antes del ACV.
¿Cuáles son los factores que contribuyen a la recuperación de su función motora y
cuáles son los factores que la restringen? ¿Qué grado de su recuperación inicial se
debe a una “recuperación espontánea”? ¿Qué grado de su recuperación se puede
atribuir a las intervenciones terapéuticas? ¿Hasta qué punto seguirá mejorando?
¿Cuántas de las habilidades motoras adquiridas en la unidad de rehabilitación se
mantendrán y serán utilizadas cuando vuelva a casa? Estas preguntas y
consideraciones reflejan la importancia del aprendizaje motor para los terapeutas que
intervienen en el reentrenamiento de pacientes con alteraciones del control motor.
¿QUÉ ES EL APRENDIZAJE MOTOR?

En el capítulo 1, se define el campo del control motor como el estudio de la
naturaleza y el control del movimiento. Se define el campo del aprendizaje motor
como el estudio de la adquisición y/o la modificación de acciones especializadas.
Mientras que el control motor se centra en la comprensión del control del movimiento
ya adquirido, el aprendizaje motor se dirige a la comprensión de la adquisición y/o la
modificación de acciones especializadas.
Tradicionalmente, el campo del aprendizaje motor se refiere al estudio de la
adquisición o la modificación del movimiento en sujetos sanos. Por el contrario, la
recuperación de la función se refiere a la readquisición de destrezas motoras perdidas
tras una lesión. El término “aprendizaje motor” no tiene elementos inherentes para
diferenciarlo de los procesos que intervienen en la recuperación de la función motora,
pero a menudo se considera que son independientes. La independencia entre la
recuperación de la función y el aprendizaje motor puede ser engañosa. Los problemas
que afrontan los terapeutas que ayudan a los pacientes en la adquisición de las
habilidades perdidas por consecuencia de una lesión son similares a los que enfrentan
las personas que intervienen en la investigación sobre el aprendizaje motor (Schmidt,
1991). Entre los planteamientos que son comunes de las dos posturas están los
siguientes: ¿Cuál es la mejor forma de estructurar la práctica (tratamiento) para
asegurar el aprendizaje? ¿En qué grado se puede asegurar que las habilidades
aprendidas en un contexto se transfieren a otro? ¿Simplificar una tarea (facilitar su
ejecución) hará que el aprendizaje sea más eficaz? ¿Cuál es la mejor forma de inducir
la neuroplasticidad y la adaptación que subyacen a la (re)adquisición de habilidades
motoras indispensables para la recuperación de la función? Un hecho indiscutible es
que el aprendizaje constituye el elemento fundamental en la recuperación de la
función y la obtención de nuevas habilidades en caso de trastornos neurológicos y
alteraciones de otra índole (Fitts y Posner, 1967; Higgens y Spaeth, 1979; Winstein et
59
al., 2014). Por todo lo expuesto, la investigación en el campo del aprendizaje motor,
diseñada para responder a estas y otras preguntas, tiene repercusiones importantes
para los terapeutas que se dedican a ayudar a los pacientes en el reaprendizaje de
acciones hábiles después de una lesión cerebral adquirida (Schmidt, 1991; Winstein
et al., 2014).
En este capítulo, se utiliza el término “aprendizaje motor” de modo que incluye la
adquisición y la readquisición del movimiento. Se comenzará el estudio del
aprendizaje motor con la exposición de puntos importantes sobre la naturaleza del
aprendizaje motor. Posteriormente, se explorarán las teorías del aprendizaje motor y
se analizarán sus suposiciones subyacentes y consecuencias clínicas. También se
expondrán las aplicaciones prácticas de las investigaciones sobre aprendizaje motor.
Por último, se abordará el tema de los puntos relacionados con la recuperación de la
función, incluidos los diversos factores que afectan la capacidad de los pacientes para
recuperarse tras una lesión cerebral.
NATURALEZA DEL APRENDIZAJE MOTOR

Primeras definiciones del aprendizaje motor
Se ha descrito el aprendizaje como el proceso de adquirir conocimientos sobre el
mundo; aprendizaje motor se describe como el conjunto de procesos asociados con la
práctica o la experiencia que conducen a cambios relativamente permanentes en la
capacidad de generar acciones especializadas. Esta definición de aprendizaje motor
expresa cuatro conceptos: a) el aprendizaje es un proceso de adquisición de la
capacidad para realizar acciones especializadas; b) el aprendizaje es consecuencia de
la experiencia o de la práctica; c) el aprendizaje no puede medirse de forma directa,
sino deducirse a partir del comportamiento, y d) el aprendizaje origina cambios
relativamente permanentes en la conducta. Por tanto, las alteraciones a corto plazo no
se consideran aprendizaje (Schmidt y Lee, 2005).
Ampliación de la definición de aprendizaje motor

En el presente capítulo, se ha ampliado la definición de aprendizaje motor para incluir
muchos aspectos que, por costumbre, no se consideraban parte del mismo. El
aprendizaje motor incluye algo más que procesos motores; implica el aprendizaje de
nuevas estrategias tanto para sentir como para moverse. De ese modo, el aprendizaje
motor, como el control motor, es consecuencia de un complejo de procesos de
percepción-cognición-acción.
Puntos de vista anteriores acerca del aprendizaje motor se centraron más bien en
cambios en el individuo. Sin embargo, el proceso de aprendizaje motor se puede
describir como la búsqueda para la resolución de una tarea que emerge de una
interacción entre el individuo, la tarea y el entorno. La resolución de tareas son
estrategias nuevas de percepción y acción (Newell, 1991).
De modo similar, la recuperación de la función incluye la búsqueda de soluciones
nuevas en relación con tareas y entornos específicos, en el marco de las nuevas
60
restricciones impuestas a la persona por el cuadro patológico del sistema nervioso.
Por consiguiente, es imposible estudiar el aprendizaje motor o la recuperación de la
función fuera del contexto de la manera en que los individuos resuelven tareas
funcionales en entornos específicos.
Relación entre desempeño y aprendizaje

Tradicionalmente, el estudio del aprendizaje motor se ha centrado únicamente en
resultados motores. Los conceptos iniciales de aprendizaje motor no siempre lo
diferenciaban del desempeño (Schmidt y Lee, 2005). Casi siempre se pensaba que los
cambios en el desempeño que eran consecuencia de la práctica reflejaban cambios en
el aprendizaje. Sin embargo, en este concepto no se incluían algunos efectos de la
práctica que mejoraban el desempeño al principio, pero no necesariamente se
mantenían, lo que es requerimiento básico para el aprendizaje. Este hecho condujo a
la idea de que el aprendizaje no se podía valorar durante la práctica sino, más bien,
durante pruebas específicas de retención o transferencia. De esta forma, el
aprendizaje, definido como un cambio relativamente permanente, se diferenció de un
cambio en el desempeño de una tarea, definido como el cambio temporal en el
comportamiento motor observado durante sesiones de práctica.
Por ejemplo, Genise, la paciente con un cuadro clínico agudo de ACV, mostró una
mejora en la capacidad para mantenerse en sedestación y en bipedestación de forma
simétrica (con el peso distribuido uniformemente en ambas extremidades inferiores)
al final de su sesión terapéutica diaria, pero cuando retomaba a las sesiones al día
siguiente, al ponerse de pie, todo el peso lo cargaba sobre su extremidad inferior no
afectada. Lo anterior sugiere que, si bien mejoraba el desempeño en respuesta al
tratamiento, no se había producido un aprendizaje en su totalidad. Cuando, en los días
siguientes, la paciente mostró una bipedestación más simétrica con ambas
extremidades inferiores, incluso al acudir al tratamiento, fue posible sugerir que se
había producido el aprendizaje (cambio permanente del comportamiento).
61
Figura 2.1 Formas básicas de la memoria a largo plazo.
Formas de aprendizaje
La recuperación de la función después de una lesión comprende la readquisición de
tareas complejas. Sin embargo, es difícil comprender los procesos que intervienen en
el aprendizaje con el estudio de tareas complejas. Por esa razón, varios investigadores
comenzaron a explorar formas de aprendizaje que iban de sencillas a más complejas,
bajo el supuesto de que formas más simples de aprendizaje constituían las bases para
adquirir un comportamiento hábil.
Así, se comienza con la revisión de modalidades diferentes de aprendizaje y la
discusión de algunas de sus aplicaciones clínicas. Luego se consideran las teorías de
aprendizaje motor elaboradas para describir la adquisición de comportamiento hábil y
sugerir la forma de utilizar cada una para explicar la adquisición de una destreza,
como alcanzar un vaso de agua. Desde el comienzo, se proporciona una revisión
general de las categorías de memoria y aprendizaje.
Formas básicas de memoria a largo plazo: no

declarativa (implícita) y declarativa (explícita)
Estudios en pacientes con déficit de memoria por lesiones bilaterales de ambos
lóbulos mediales y temporales han señalado que presentan una pérdida profunda en
su capacidad de recordar el conocimiento factual. Este tipo de memoria, conocida a
menudo como memoria “declarativa” o “explícita”, entraña la relación de datos o
información de personas o cosas con las que el individuo se ha encontrado alguna
62
vez, los sitios en que estuvo y el significado de cada uno de estos fragmentos de
información. Por otra parte, los pacientes conservan todavía otras formas de memoria
a largo plazo relacionadas con habilidades motoras y tareas sencillas de aprendizaje,
como habituación, sensibilización y condicionamiento clásico. En la figura 2.1 se
incluye un esquema de las dos categorías principales de memoria a largo plazo, que
se exponen a continuación: forma no declarativa (o implícita) y forma declarativa (o
explícita). También se exponen los tipos de aprendizaje intrínsecos de cada una. Se
observará que gran parte del aprendizaje motor es no declarativo (o implícito).
Formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje

Como puede observarse en la figura 2.1, el aprendizaje no declarativo se divide en
diversos subtipos y cada uno es controlado por diferentes zonas del cerebro. Se
empezará con la exposición del aprendizaje no declarativo con las formas de
aprendizaje no asociativo, que son las más sencillas y que incluyen las vías reflejas.
Formas no asociativas de aprendizaje. El aprendizaje no asociativo se produce

cuando un solo estímulo es aplicado repetidamente en animales. Como consecuencia,
el sistema nervioso aprende sobre las características de ese estímulo. La
habituación/acomodación y la sensibilización son las dos formas más sencillas de
aprendizaje no asociativo. Habituación/acomodación es la disminución en la
respuesta que se produce como resultado de la exposición repetida a un estímulo no
doloroso (Kandel et al., 2000).
La habituación/acomodación se utiliza de modos muy diferentes en el entorno
clínico. Por ejemplo, los ejercicios de habituación/acomodación se utilizan para tratar
el mareo en personas con algunos tipos de disfunción vestibular. Se pide a los
pacientes que se muevan repetidas veces para provocar el mareo. Esta repetición
origina habituación/acomodación de la respuesta de mareo. La
habituación/acomodación también es la base terapéutica en niños con
comportamiento denominado “defensivo táctil”, es decir, niños que muestran
reactividad excesiva a la estimulación cutánea. Se expone al niño repetidas veces a
niveles cada vez mayores de estímulos cutáneos en un intento por disminuir su
sensibilidad a estos estímulos.
La sensibilización es el aumento de la reactividad tras un estímulo amenazador o
nocivo (Kandel et al., 2000). Por ejemplo, si la persona recibe un estímulo doloroso
en la piel y después un toque suave, reaccionará con mayor intensidad de lo normal al
toque suave. Una vez que el individuo se habitúa a un estímulo, el estímulo doloroso
“deshabituará” la respuesta al primer estímulo, es decir, la sensibilización contrarresta
los efectos de la habituación/acomodación.
Hay situaciones en que es importante incrementar la sensibilidad de un paciente
ante un estímulo amenazador. Por ejemplo, aumentar la conciencia de los pacientes
sobre aquellos estímulos que indican probabilidad de caída inminente podría
constituir un aspecto importante de la reeducación del equilibrio.
Formas asociativas de aprendizaje. Un segundo tipo de aprendizaje no declarativo

o implícito es el asociativo. ¿Qué significa aprendizaje asociativo? Es precisamente a
63
través de este tipo de aprendizaje que la persona aprende a anticipar relaciones, bien
las relaciones de un estímulo a otro (condicionamiento clásico), o bien la relación del
comportamiento de una persona a una consecuencia (condicionamiento operante). Por
ejemplo, cuando un individuo que se está recuperando de un ACV, por medio de
práctica repetida, comienza a aprender a redefinir sus límites de estabilidad para no
cargar demasiado peso en la extremidad afectada, porque se caería, estaría en una fase
de aprendizaje asociativo y, de manera específica, de condicionamiento operante; es
decir, aprende que la estabilidad se asocia con una nueva estrategia de carga de peso.
Se ha sugerido que el aprendizaje asociativo evolucionó para ayudar a los
animales a aprender a detectar relaciones causales en el entorno. Establecer relaciones
regladas y predecibles entre los hechos es parte del proceso de dar sentido y orden al
mundo. El reconocimiento de relaciones fundamentales entre un hecho y otro es parte
esencial de la capacidad de la persona para adaptar su comportamiento a condiciones
nuevas (Kandel, et al., 2000).
Los pacientes que han sufrido una lesión que alteró de manera drástica su
capacidad de percibir y desplazarse en su mundo, tienen la tarea de reexplorar su
cuerpo en relación con el mundo exterior para determinar cuáles son las nuevas
relaciones entre los dos elementos. Pavlov estudió la forma en que los seres humanos
y los animales aprenden la asociación de dos estímulos por medio de la sencilla forma
de aprendizaje que hoy se conoce como “condicionamiento clásico”.
Condicionamiento clásico. El condicionamiento clásico consiste en aprender a

emparejar dos estímulos. Durante el condicionamiento clásico, un estímulo inicial
débil (el estímulo condicionado [EC]) adquiere enorme eficacia para producir una
respuesta cuando se asocia con otro de mayor intensidad (estímulo no condicionado
[ENC]). Casi siempre, el EC es algo que al inicio no produce una respuesta (como el
sonido de una campana). A diferencia de ello, el ENC, que podría ser un alimento,
siempre genera una respuesta. Después del emparejamiento repetitivo de los EC y los
ENC, el individuo comienza a percibir una respuesta condicionada (RC) al EC. Debe
recordarse que este último, originalmente, no producía respuesta (Kandel et al.,
2000). Esta relación se muestra en la figura 2.2.
Figura 2.2 Esquema del condicionamiento clásico en que se observa la relación entre el estímulo
condicionado (EC), el estímulo no condicionado (ENC), la respuesta condicionada (RC) y la respuesta no
condicionada (RNC) antes del aprendizaje (A) y después del aprendizaje (B).
Lo que el individuo hace en este tipo de aprendizaje es anticipar relaciones entre

dos estímulos o hechos que han ocurrido y, de modo correspondiente, responder a
64
ellos. Por ejemplo, en un entorno terapéutico, si, repetidamente, el terapeuta da a los
pacientes una señal verbal junto con asistencia física cuando hace un movimiento, al
final, el paciente acabará realizando el movimiento sólo con la señal verbal.
Por todo lo expuesto, conforme los pacientes van mejorando sus habilidades,
puede observarse que, a lo largo de su proceso, se mueven desde la ayuda directa de
las manos del terapeuta hacia la realización de una tarea basada en señales verbales
para, al final, realizar la acción sin ayuda.
Se ha constatado que los individuos generalmente aprenden relaciones que son
importantes para su supervivencia; es más difícil vincular hechos que carecen de un
sentido biológico. Estos datos destacan un principio importante del aprendizaje: hay
mayor probabilidad de que el cerebro perciba e integre los aspectos del entorno más
pertinentes. En lo relativo al tratamiento, es más probable que los pacientes aprendan
tareas en entornos que son relevantes y significativos para ellos.
Condicionamiento operante. El condicionamiento operante, o instrumental,

constituye el segundo tipo de aprendizaje asociativo (Kandel et al., 2000), el cual es
prácticamente una forma de aprendizaje por “ensayo-error”. En esta modalidad de
condicionamiento, el individuo aprende a vincular una respuesta particular, de entre
las muchas que llevó a cabo, con una consecuencia. Los experimentos clásicos en
este campo se realizaron con animales a los cuales se suministraba alimento como
recompensa siempre que presionaban de forma aleatoria una palanca dentro de sus
jaulas. Pronto aprendieron a vincular el hecho de presionar la palanca con el
suministro de alimento, de modo que presionaban la palanca con más frecuencia.
El principio de condicionamiento operante se puede plantear de la siguiente forma:
los comportamientos que reciben recompensa tienden a repetirse a costa de otros. De
modo similar, las conductas seguidas por estímulos adversos casi nunca se repiten.
Esto se ha denominado “ley del efecto” (Kandel et al., 2000).
El condicionamiento operante desempeña una función importante al seleccionar
los comportamientos que muestran los pacientes derivados a tratamiento. Por
ejemplo, una anciana frágil que sale de casa para ir de compras y sufre una caída, es
poco probable que repita esta actividad. La disminución en la actividad hace que se
reduzca su función física, lo cual agrava la probabilidad de que se caiga. Esta mayor
probabilidad de sufrir caídas reforzará su deseo de ser inactiva y, conforme ocurre lo
anterior, quedará demostrada la mencionada ley del efecto. Los terapeutas pueden
recurrir a muy diversas intervenciones para ayudar a la persona de este ejemplo a
recuperar su nivel de actividad y reducir la probabilidad de caídas. Una intervención
puede ser el uso de la desensibilización para disminuir su ansiedad y su miedo de
sufrir caídas; por ejemplo, caminar al aire libre en condiciones que provocaron temor
en el pasado.
El condicionamiento operante es un instrumento eficaz durante la intervención
clínica. Los elogios verbales por parte de los terapeutas en relación con una tarea bien
hecha constituye un refuerzo para algunos individuos (no para todos). Establecer una
sesión terapéutica para que un movimiento específico sea recompensado por el logro
exitoso de una tarea deseada por el paciente es un ejemplo claro de condicionamiento
operante.
65
Entre las regiones encefálicas que, según se ha demostrado, contribuyen a este tipo
de memoria implícita, están el cerebelo y los núcleos cerebelosos profundos
relacionados con el condicionamiento del movimiento (p. ej., para algunos tipos de
condicionamiento clásico y para conseguir el control reflejo, como el reflejo
vestibuloocular), la amígdala para la adaptación de las emociones (en el caso del
temor condicionado, como el que tiene un anciano tras una caída en la que se ha
hecho daño), y las áreas premotoras dorsales laterales de la corteza (para la
asociación de un hecho sensorial específico con un movimiento específico) (fig. 2.1)
(Kandel et al., 2000; Krakauer y Ghez, 2000).
Aprendizaje procedimental. Otra forma de aprendizaje no declarativo o aprendizaje

implícito es el aprendizaje procedimental, que se refiere a tareas de aprendizaje que
se pueden realizar de forma automática sin prestar atención o sin ideas conscientes,
como un hábito. El aprendizaje procedimental se desarrolla lentamente por repetición
de un acto en muchos intentos y se expresa mediante una mejora en el desempeño de
la tarea que se practicó. Como otras modalidades de aprendizaje implícito, el de tipo
procedimental no necesita consciencia, atención u otros procesos cognitivos de nivel
superior. En la adquisición de las habilidades motoras, casi siempre la repetición
continua de un movimiento en circunstancias variables culminará en aprendizaje
procedimental. Es decir, la persona aprende de manera automática el movimiento
intrínseco, o las reglas para moverse, denominadas “esquema de movimiento”.
Por ejemplo, cuando se enseña a un paciente a pasar de una silla a la cama, a
menudo se le solicita que practique de forma repetida esa tarea para aprender la
estrategia de movimiento que sea eficaz para realizar la transferencia. Con objeto de
preparar mejor a los individuos para un traslado eficaz en condiciones y contextos
muy diversos, es necesario que practiquen en condiciones distintas con el propósito
de aprender a desplazarse desde sillas de alturas diferentes hasta posiciones distintas
en relación con la cama. De este modo, la persona comienza a gestar las reglas
asociadas con la tarea de la transferencia. La elaboración de reglas con este fin
permitirá al paciente el paso seguro en circunstancias inusuales. Practicar tareas
repetidas veces, en diferentes contextos, culminará en un aprendizaje procedimental
eficaz, el cual constituye el fundamento de la readquisición de transferencias
efectivas y seguras. Como se muestra en la figura 2.1, el núcleo estriado de los
núcleos basales es imprescindible para el aprendizaje procedimental (Kandel et al.,
2000).
Aprendizaje declarativo o explícito

Mientras que el aprendizaje no declarativo o implícito es más reflexivo, automático o
de carácter habitual y requiere repeticiones frecuentes para su formación, el
aprendizaje declarativo da como resultado un conocimiento que puede recordarse de
modo consciente y, por tanto, requiere procesos como consciencia, atención y
reflexión (Kandel et al., 2000). Como se señaló antes, implica la capacidad de
recordar conocimientos objetivos (relacionados con frecuencia con objetos, lugares y
hechos). El aprendizaje declarativo se expresa en frases aseverativas como: “en
primer lugar, abrocho el botón superior y después el siguiente”. Los terapeutas suelen
66
utilizar este tipo de aprendizaje cuando ayudan a sus pacientes a readquirir
habilidades funcionales. Pueden enseñar una asociación específica a una persona que
tiene dificultad para pasar de sedestación a bipedestación: en primer lugar, se
desplaza hacia el borde de la silla, después se inclina hacia adelante, con la “nariz
sobre los dedos de los pies”, y, finalmente, se pone de pie. La repetición constante
puede transformar conocimiento declarativo en conocimiento no declarativo o
procedimental. En el ejemplo expuesto, cuando los pacientes están empezando a
aprender a ponerse de pie, puede que describan los pasos a seguir según los realizan.
Sin embargo, con la repetición, los movimientos para ponerse de pie se transforman
en una actividad motora automática, es decir, que no necesita atención ni vigilancia
consciente.
La ventaja del aprendizaje declarativo es que puede ser practicado de modos
diferentes a la forma en la que fue aprendido. Por ejemplo, cuando los esquiadores
expertos se preparan para descender desde una pendiente de slalom a 190 km/h,
ensayan la carrera en su mente y cómo realizarla. Asimismo, antes de colocarse en el
hielo, los patinadores que se preparan para actuar a menudo practican mentalmente
las secuencias que realizarán.
En la sesión terapéutica, cuando se ayuda a los pacientes a readquirir habilidades
que perdieron por lesión, ¿el énfasis debería estar en el aprendizaje procedimental
(implícito) o en el aprendizaje declarativo (explícito)? Éste es un problema complejo
y depende en parte de la localización y el tipo de anomalías en el sistema nervioso
central (SNC). Como se expone con más detalle en el capítulo 5, algunos tipos de
afecciones neurales afectan el aprendizaje implícito, mientras que otras afectan el
aprendizaje explícito. El aprendizaje declarativo requiere la habilidad de expresar
verbalmente el proceso por realizar; por ello, no se puede utilizar con pacientes que
tienen déficit cognitivo, del lenguaje o ambos, ya que se deteriora su capacidad de
recordar y expresar conocimientos. Sin embargo, la enseñanza declarativa de
habilidades motoras permitiría a las personas “practicar o ensayar” sus movimientos
mentalmente, lo que mejoraría la cantidad de práctica con que contarán cuando
algunas condiciones físicas, como la fatiga, pudieran limitarlas.
Los circuitos nerviosos que subyacen al aprendizaje declarativo incluyen
estímulos de las cortezas de asociación selectiva que sintetizan sensaciones
somatosensoriales, visuales y auditivas, áreas del lóbulo temporal medial (incluidas
las cortezas parahipocámpicas y perirrinales, la corteza entorrinal y la circunvolución
dentada), el hipocampo y el subículo. El hipocampo derecho asume importancia
especial en la representación espacial (es decir, la memoria del espacio y el contexto)
y el hipocampo izquierdo es más importante para recordar las palabras y los objetos.
Una lesión de cualquiera de estos componentes tendrá una trascendencia enorme en el
aprendizaje declarativo y la memoria. Sin embargo, la memoria a largo plazo está
almacenada en las cortezas de asociación, de tal forma que el daño de cualquiera de
ellas no afecta los recuerdos recientes (Kandel et al., 2000).
El aprendizaje declarativo o explícito también comprende cuatro tipos de
procesamiento que incluyen codificación, consolidación, almacenamiento y
recuperación. Codificación implica el circuito anteriormente descrito y requiere
atención. La magnitud de la codificación depende del nivel de motivación, el grado
67
de atención que se preste a la información y la capacidad de vincularla de modo
significativo con la información que estaba en la memoria. Consolidación incluye el
proceso de estabilizar la información para almacenarla a largo plazo en la memoria y
comprende cambios estructurales en las neuronas. El almacenamiento entraña la
retención por largo tiempo de recuerdos y tiene una enorme capacidad en
comparación con la limitada capacidad de la memoria a corto plazo o funcional. La
recuperación implica el recuerdo de datos de diferentes sitios de almacenamiento a
largo plazo. Está sujeta a distorsiones porque la persona reconstruye los recuerdos a
partir de una combinación de diversos sitios. Como dato interesante, se observa su
máxima precisión cuando se recupera dentro del mismo contexto en el que fue creada
(Kandel et al., 2000).
Un último tipo de memoria que es decisiva para la codificación y recuerdo de la
memoria a largo plazo es la denominada memoria de trabajo o a corto plazo. Dicho
sistema consiste en un sistema de control de atención, conocido también como
ejecutivo central (situado en la corteza prefrontal), y dos sistemas de “revisión”, un
bucle articulador para revisar el lenguaje y una franja visuoespacial para la visión y la
acción (situada en zonas diversas de la corteza de asociación parietal posterior o
visual).
La información mencionada sugiere que la enseñanza de habilidades de
movimiento se puede optimizar si el paciente está fuertemente motivado, se entrega
por completo a la tarea y puede relacionar o integrar la información nueva con otra
que tenía con relación a la tarea. En la reeducación de la marcha, sería de suma
importancia encontrar un objetivo que sea significativo para el paciente, como por
ejemplo caminar un tramo para adquirir un periódico, trabajar con él en un entorno en
que pueda prestar toda su atención a las instrucciones de la tarea y sus resultados
funcionales, y relacionar las instrucciones para la mejora de las características de la
marcha con conocimientos previos, de tal forma que el individuo las recuerde una vez
terminada la sesión terapéutica.
TEORÍAS DEL APRENDIZAJE MOTOR

De la misma forma en que se han planteado teorías del control motor, hay otras del
aprendizaje motor, es decir, un grupo de ideas abstractas sobre la naturaleza y el
control de la adquisición o la modificación de una acción hábil aprendida. Las teorías
del aprendizaje motor, como las del control motor, deben basarse en conocimientos
actuales de estructura y función del sistema nervioso. En las secciones siguientes se
revisan las teorías del aprendizaje motor; también se incluye un comentario breve de
algunas teorías planteadas sobre la recuperación de la función.
Teoría de los esquemas de Schmidt

En la década de 1970, Richard Schmidt, investigador en el campo de la educación
física, planteó una nueva teoría de aprendizaje motor a la que denominó “teoría de
esquemas”. En ella se destacaron los procesos de control con bucle abierto y el
concepto de un programa motor generalizado (Schmidt, 1975). Aunque el concepto
68
de programas motores se consideraba esencial para comprender el control motor,
nadie había abordado el dilema de cómo pueden aprenderse los programas motores.
Como hicieron otros investigadores que lo antecedieron, Schmidt planteó que los
programas motores no contienen la especificidad del movimiento, sino que contiene
reglas generalizadas para tipos específicos de movimientos; anticipó que cuando una
persona aprende un nuevo programa motor, aprende un conjunto generalizado de
reglas que aplicará a diversos contextos.
En el centro de esta teoría del aprendizaje motor está el concepto de esquema, que
ha sido muy importante en el ámbito de la psicología durante muchos años. Al
principio, dicho término se aplicó a la representación abstracta almacenada en la
memoria después de presentaciones múltiples de clases de objetos. Por ejemplo, tras
observar muchos tipos de perros, se plantea que un individuo comienza a almacenar
en el cerebro un conjunto abstracto de reglas con respecto a las características
generales de dichos animales, de forma que cuando vea un nuevo perro,
independiente del tamaño, color o forma, lo identificará como perro. La teoría de
esquemas del aprendizaje motor equivale a la teoría de programación motora del
control motor. En el centro de las dos teorías se encuentra un programa motor
generalizado. Se considera que dicho programa contiene las reglas para crear patrones
espaciales y temporales de actividad muscular necesarios para realizar un movimiento
específico (Schmidt y Lee, 2005).
Schmidt planteó que, tras un movimiento, se dispone de cuatro elementos para el
almacenamiento breve en la memoria a corto plazo: a) características propias del
movimiento inicial, como la posición del cuerpo y el peso del objeto manipulado; b)
parámetros usados en el programa motor generalizado; c) resultado final del
movimiento, en términos del conocimiento de resultados (CR), y d) consecuencias
sensoriales del movimiento, es decir, cómo se percibe, cómo es y cómo suena. Dicha
información se almacena en la memoria a corto plazo sólo el tiempo suficiente para
su abstracción en dos esquemas, el de recuerdo (motor) y el de reconocimiento o
identificación (sensorial).
El esquema de recuerdo se utiliza para elegir una respuesta específica. Schmidt y
Lee (2005) sugieren que puede crearse de la forma siguiente. Cada vez que una
persona hace un movimiento teniendo en mente un objetivo específico, utilizará un
parámetro específico de movimiento, con una fuerza determinada y, después, recibirá
aferencias en cuanto a la precisión del movimiento. Tras repetir los movimientos con
diferentes parámetros y resultados distintos, el sistema nervioso crea una relación
entre el tamaño del parámetro y los resultados del movimiento. Cada movimiento
nuevo agrega un “punto” de datos nuevos al sistema interno, para refinar la regla.
Después de cada movimiento, en el sistema de recuerdo no se retienen las fuentes de
la información, sino sólo la regla creada.
Cuando se realiza un movimiento determinado, las aferencias para el esquema de
recuerdo son las condiciones iniciales y el objetivo deseado del movimiento. Las
características iniciales (como alzar un objeto pesado y no uno ligero) pueden alterar,
por ejemplo, la oblicuidad de la línea, lo cual representa la regla.
El esquema de reconocimiento se utiliza para evaluar la respuesta. En este caso,
las consecuencias sensoriales y los resultados de movimientos previos se acoplan con
69
las condiciones iniciales del momento determinado para crear una representación de
las consecuencias sensoriales esperadas. El siguiente paso es compararlo con la
información sensorial proveniente del movimiento en marcha para valorar la eficacia
de la respuesta. Cuando una persona lleva a cabo un movimiento, elige el resultado
buscado y selecciona las características iniciales. Con la regla del esquema de
reconocimiento, el individuo determina o elige los resultados sensoriales esperados,
que ayudan con la valoración del movimiento. Cuando finaliza el movimiento,
cualquier información de error se incorpora al esquema y éste se modifica como
resultado de la retroalimentación sensorial y el CR. Por consiguiente, según esta
teoría, el aprendizaje consiste en un proceso constante de actualización de los
esquemas de reconocimiento y recuerdo con cada movimiento que se realiza.
Una de las predicciones de la teoría de esquemas es que la variabilidad de la
práctica debe mejorar el aprendizaje motor. Schmidt planteó la hipótesis de que el
aprendizaje se ve afectado no sólo por la extensión de la práctica sino también por su
variabilidad. Por esta razón, si se aumenta la variabilidad, se fortalecen las reglas del
programa motor generalizado. Una segunda predicción es que un movimiento
determinado se puede generar con precisión incluso si nunca se efectuó antes,
siempre y cuando se base en una regla creada con antelación como parte de una
práctica previa de movimiento.
Cabe preguntar: ¿cuáles son algunas de las consecuencias clínicas de la teoría de
esquemas? Con base en ésta, cuando la paciente Genise, del ejemplo, está
aprendiendo una nueva tarea de movimiento, como alcanzar un vaso de leche con su
extremidad afectada, el aprendizaje óptimo ocurrirá si la tarea se realiza en
circunstancias y con características diversas. Esto permitirá a la paciente elaborar un
conjunto de reglas para alcanzar el objeto (esquema de recuerdo) que después podrá
aplicar cuando intente alcanzar diversos vasos y copas. Conforme Genise practica los
movimientos de alcanzar y levantar el vaso, va utilizando información sensorial sobre
las circunstancias iniciales y las consecuencias de sus intentos para formar un
esquema de reconocimiento, que será útil para valorar la precisión de intentos futuros
de alcance. Según las reglas para el alcance van mejorando, Genise tendrá mayor
capacidad de generar estrategias de alcance apropiadas para agarrar cualquier vaso, y
una menor probabilidad de dejarlo caer o derramar su contenido. De esta forma, la
práctica de maniobras de alcance en diferentes condiciones es esencial para formar
esquemas precisos de recuerdo y de reconocimiento.
Limitaciones
¿Apoya la evidencia científica la teoría de esquemas? La respuesta es afirmativa y
negativa por igual. Como se mencionó anteriormente, una de las predicciones de la
teoría de esquemas es que cuando se practica una habilidad, formas variadas de
práctica producirán el esquema o programa motor más eficaces. La investigación para
someter a prueba tal predicción ha utilizado los paradigmas siguientes. Dos grupos de
sujetos reciben entrenamiento en una tarea nueva; en el primero, con condiciones
constantes de práctica y, en el otro, con condiciones variables de práctica. Después se
70
somete a los dos grupos a un movimiento nuevo, pero semejante. De acuerdo con la
teoría de esquemas, el segundo grupo debería mostrar un desempeño de mayor nivel
que el primero, porque ha generado un amplio conjunto de reglas sobre la tarea, lo
cual tendría que permitirle aplicar las reglas a una nueva situación. Por otra parte, el
primer grupo debería haber creado un esquema muy estrecho, con reglas limitadas
que no serían aplicables con facilidad a situaciones nuevas.
En investigaciones realizadas en adultos sanos, los datos son dispares. Muchos
estudios indican grandes efectos con la práctica variable, mientras que otros señalaron
efectos pequeños o ninguno en absoluto. Sin embargo, en lo referente a estudios en
niños, hay un respaldo importante. Por ejemplo, niños de 7 y 9 años fueron
entrenados para lanzar saquitos llenos de judías a distancias variables o a una
distancia fija. Cuando se les pidió lanzarlos a una nueva distancia, el grupo que
realizó la práctica con distancia variable tuvo una puntuación significativamente
mejor que el grupo de práctica con distancia fija (Kerr y Booth, 1977). ¿Por qué
surgirían diferencias entre los niños y los adultos en los experimentos comentados?
Se ha sugerido que puede ser difícil encontrar tareas experimentales para las cuales
los adultos aún no tengan una práctica variable significativa durante actividades
normales, mientras que los niños, con mucha menos experiencia, son sujetos más
inexpertos (Shapiro y Schmidt, 1982). Por tanto, los experimentos quizá sean más
válidos en niños.
Otra limitación de la teoría es que carece de especificidad. No predice la forma en
que se crea el programa motor generalizado o los demás esquemas (es decir, la forma
que una persona realiza su primer movimiento antes de que exista cualquier
esquema). Además, debido a su naturaleza generalizada, se han identificado pocos
mecanismos que puedan ser objeto de prueba. Por consiguiente, se ignora la forma en
que el procesamiento de esquemas, por sí mismo, interactúa con otros sistemas
durante el aprendizaje motor y el modo en que ayuda en el control de ese
movimiento.
Teoría ecológica
Karl Newell analizó de manera exhaustiva las teorías de control motor de sistemas y
ecológica para elaborar una teoría de aprendizaje motor basada en el concepto de
estrategias de búsqueda (Newell, 1991). En la teoría del aprendizaje previa, propuesta
por Schmidt (1975), la práctica producía un cambio continuo y acumulativo en el
comportamiento, debido al desarrollo progresivo de la fuerza de programas motores.
Se planteó que, con la práctica, se crearía una representación de la acción más
apropiada.
A diferencia de lo propuesto, Newell sugiere que el aprendizaje motor es un
proceso que intensifica la coordinación entre la percepción y la acción de una forma
congruente con la tarea y las restricciones del entorno. Habría que plantear lo que
entendió Newell por tal postura. Este investigador propuso que, durante la práctica, se
genera una búsqueda de estrategias óptimas para resolver la tarea. Parte de la
búsqueda implica no sólo detectar la respuesta motora adecuada para la tarea, sino
también los indicios perceptivos más apropiados. De este modo, los sistemas de
71
percepción y de acción se incorporan o se ubican en la solución óptima de la tarea.
Un factor decisivo en la búsqueda de estrategias óptimas es la exploración del
espacio de trabajo perceptivo/motor. La exploración del espacio de trabajo perceptivo
comprende investigar todas las señales perceptivas posibles para identificar las de
mayor relevancia en la realización de una tarea específica. Las señales perceptivas
imprescindibles en la forma en que se ejecuta una tarea también se denominan
“señales reguladoras” (Gentile, 1972). De forma similar, la exploración del espacio
de trabajo motor comprende la revisión de la amplitud de movimientos posibles para
seleccionar el movimiento óptimo o el más eficaz para la tarea. Como siguiente paso,
las soluciones óptimas incorporan señales perceptivas relevantes y estrategias
óptimas de movimiento correspondientes a una tarea específica. Newell piensa que
una consecuencia útil de la teoría será el ímpetu para identificar variables perceptivas
fundamentales para la resolución óptima de una tarea. Dichas variables
fundamentales serán útiles en el diseño de estrategias de búsqueda que produzcan el
“mapeo” eficaz de información perceptiva y parámetros de movimiento.
Con base en la teoría ecológica, la información perceptiva desempeña diversas
funciones en el aprendizaje motor. En una función prescriptiva, la información
perceptiva se vincula con la comprensión del objetivo de la tarea y los movimientos
por aprender. Esta información suele suministrarse a los aprendices por medio de
demostraciones.
Otra función de la información perceptiva es la retroalimentación, tanto durante el
movimiento (retroalimentación simultánea, denominada a veces de “conocimiento del
desempeño” [CD]) como al finalizar el movimiento (“conocimiento de resultados”
[CR])). Por último, se plantea que la información perceptiva se puede utilizar para
estructurar la búsqueda de una solución perceptiva/motora apropiada para las
demandas de la tarea. Por lo expuesto, en este enfoque, el aprendizaje motor se
caracteriza por el mapeo óptimo de la percepción y la acción importantes para la tarea
y no por una representación de la acción basada en reglas.
Newell expone formas de incrementar el aprendizaje de habilidades. La primera es
ayudar al aprendiz a entender la naturaleza del espacio de trabajo perceptivo/motor.
La segunda es conocer las estrategias de búsqueda innatas utilizadas por las personas
para explorar el espacio. La tercera se corresponde con brindar información
aumentada que facilite la investigación. Una predicción fundamental de esta teoría es
que la transferencia de habilidades motoras depende de la similitud entre las dos
tareas, pero de modo más específico en la similitud que existe entre las estrategias
perceptivas/motoras óptimas. En esta teoría, la transferencia de las habilidades
motoras es relativamente independiente de los músculos utilizados o de los objetos
manipulados en la tarea.
En resumen, este nuevo enfoque para el aprendizaje motor destaca la actividad
exploradora dinámica del espacio de trabajo perceptivo/motor con objeto de crear
estrategias óptimas para la realización de una tarea.
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la teoría ecológica del aprendizaje motor?
Al igual que se observa en la teoría de esquemas, cuando la paciente Genise está
72
reaprendiendo un movimiento con su extremidad afectada, como por ejemplo
alcanzar un vaso, la práctica repetida de alcance con diversos vasos que contienen
una variedad de sustancias diferentes resulta en el aprendizaje para ajustar la
dinámica del movimiento apropiada para la tarea de alcance. Sin embargo, además, la
teoría ecológica sugiere que Genise debe aprender a diferenciar las claves perceptivas
importantes que son de relevancia para organizar la acción. Las señales perceptivas
de importancia para alcanzar y levantar un vaso de leche incluyen el tamaño del vaso,
cuán resbaladiza es su superficie y en qué grado está lleno. Así para volver a aprender
el acto de alcanzar, Genise, además de crear estrategias motoras eficaces, también
debe aprender a reconocer las señales perceptivas relevantes y emparejarlas con las
estrategias motoras óptimas. Si una señal perceptiva sugiere que el vaso es pesado,
necesitará asirlo con más fuerza. Si está lleno, deberá modificar la rapidez y
trayectoria del movimiento para acomodarse a tal situación. Si Genise es incapaz de
reconocer estas señales perceptivas esenciales, se generará una estrategia motora que
no será óptima. Es decir, puede que derrame el líquido del interior del vaso o quizás
éste se le resbale.
Las señales perceptivas, como el color del vaso, son señales no reguladoras porque
no son esenciales para la elaboración de estrategias óptimas del movimiento para asir
el vaso. De ese modo, durante la recuperación de las habilidades motoras, una parte
importante del “aprendizaje motor” es aprender a discriminar las señales perceptivas
relevantes de las irrelevantes.
Limitaciones
Aunque esta teoría toma en cuenta más variables de las que deben considerarse en el
aprendizaje motor (maneja interacciones entre el individuo, la tarea y el entorno),
todavía es una teoría muy nueva. Unas de sus principales limitaciones es que todavía
no se ha aplicado a ejemplos específicos de adquisición de habilidades motoras de
manera sistemática.
TEORÍAS RELACIONADAS CON LAS ETAPAS DE

APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES MOTORAS
Otro conjunto de teorías se centra en el aprendizaje motor desde una perspectiva
temporal e intenta caracterizar el proceso de aprendizaje más detenidamente. Estas
teorías comienzan con la descripción de las etapas iniciales de la adquisición de
habilidades y exponen el modo en que se produce el aprendizaje a lo largo del
tiempo.
Modelo en tres fases de Fitts y Posner

Fitts y Posner (1967), dos investigadores del campo de la psicología, describieron una
teoría de aprendizaje motor relacionada con las etapas que intervienen en el
aprendizaje de una nueva habilidad. Sugirieron que el aprendizaje de una habilidad
ocurre en tres etapas. En la primera etapa, el aprendiz se ocupa de entender la
73
naturaleza de la tarea, crear estrategias que pueden ser usadas para realizarla y elegir
la forma en la que la tarea puede ser evaluada. Estos esfuerzos necesitan de una gran
actividad cognitiva, como la atención. Con tal base, dicha fase se conoce como la
“etapa cognitiva del aprendizaje”.
En esta etapa, la persona experimenta con diversas estrategias, abandona las que
no le sirven y conserva las que le son útiles. El desempeño tiende a ser muy variable,
tal vez porque se muestrean muchas estrategias para su desempeño. Sin embargo, las
mejoras en la ejecución también son muy grandes en esta primera fase, tal vez como
resultado de elegir la estrategia más eficaz para la tarea.
Fitts y Posner denominaron la segunda etapa en la adquisición de una habilidad
como “fase asociativa”. En este momento, la persona elige la mejor estrategia para la
tarea y comienza a refinar su habilidad. Así en esta etapa se da menos variabilidad en
el desempeño de la tarea, si bien la mejora se produce más lentamente. Se ha
propuesto que los aspectos verbales-cognitivos del aprendizaje no tienen tanta
importancia en esta etapa, porque la persona se centra más en perfeccionar
características específicas, no en seleccionar entre estrategias alternativas (Schmidt y
Lee, 2005). Esta etapa puede durar días, semanas o meses, dependiendo de la persona
y la intensidad de la práctica.
La tercera fase de la adquisición de habilidades ha recibido el nombre de “fase
autónoma”. Fitts y Posner la definen con base en el automatismo de la tarea y la poca
atención necesaria para su realización, como se muestra en la figura 2.3. Por tanto, la
persona comienza a dedicar su atención a otros aspectos de la tarea en términos
generales, “como rastrear” el entorno en busca de obstáculos que entorpecerían o
impedirían el desempeño, o elegir como foco una tarea secundaria (como hablar a un
amigo mientras la lleva a cabo), o ahorrar energía para no fatigarse.
Figura 2.3 Demandas de atención cambiantes relacionadas con las tres fases de la adquisición de la habilidad
motora, presentadas por Fitts y Posner (1967).
Varios estudios de investigación han apoyado la hipótesis que, durante las fases
posteriores del aprendizaje motor, conforme la tarea motora se torna más automática,
se requieren menos recursos de atención y, de hecho, dedicar menos gran atención a
los elementos de la tarea puede disminuir su rendimiento (Beilock et al., 2002; Wulf
y Weigelt, 1997). Por ejemplo, Perkins-Ceccato et al. (2003) constataron que cuando
se pide a las personas que dirijan la atención a los elementos motores de una tarea,
74
como centrarse en la forma del balanceo de un palo de golf y ajustar la fuerza
necesaria para la distancia del punto buscado (foco interno), aquellos que recién
aprenden la tarea muestran un mejor comportamiento, en comparación con el uso de
un foco externo (golpear la pelota lo más cerca posible del hoyo buscado). A
diferencia de lo comentado, los expertos en golf mostraron en realidad el efecto
contrario, y mostraron una disminución del desempeño cuando utilizaron un foco
interno basado en los elementos de balanceo del palo. En un estudio de Beilock et al.
(2002), los golfistas experimentados fueron más precisos en condiciones de doble
tarea que cuando centraron la atención en el rendimiento de colocación paso a paso.
Además, los futbolistas experimentados tuvieron un mejor desempeño en el regate en
situaciones de doble tarea al usar su pie derecho dominante, pero aumentaron su
desempeño en la situación “centrada en la habilidad” cuando utilizaron su pie
izquierdo menos hábil. Los aprendices también consiguieron un mayor rendimiento
cuando se centraron en la habilidad, fuese cual fuese el pie que utilizaran. Lo anterior
sugiere que el rendimiento de una tarea perfectamente aprendida en realidad se puede
mejorar si se practica con una tarea secundaria. ¿Por qué ocurre esto? Es posible que
enfocarse en los recursos cognitivos de una tarea bien aprendida que se ha vuelto
automática pueda interferir, en realidad, en los procesos de control motor automático.
¿De qué forma el modelo en tres fases puede ayudar en la comprensión de la
adquisición de habilidades motoras en los pacientes? La teoría en cuestión sugiere
que Genise (la persona del ejemplo, que tuvo un ACV) aprendería a alcanzar un vaso
de la siguiente forma. Al principio de aprender a alcanzar el vaso, la tarea exigiría
demasiada atención y pensamientos conscientes. Al inicio, Genise cometería muchos
errores y derramaría mucha agua, al experimentar con diferentes estrategias de
movimiento para llevar a cabo su tarea. Sin embargo, al pasar a la segunda fase, sus
movimientos hacia el vaso se perfeccionarían, pues habría generado una estrategia
óptima. En este punto, su tarea quizá no necesitaría de toda su atención. En la tercera
fase autónoma, Genise sería capaz de alcanzar el vaso a la vez que podría mantener
una conversación o realizar otras tareas.
Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje

motor: dominio de los grados de libertad
Otra teoría relacionada con fases del aprendizaje motor proviene originalmente de las
investigaciones de Bernstein (1967), después ampliada por otros investigadores en el
área de la teoría de sistemas dinámicos y el motor (Fentress, 1973; Newell y van
Emmerik, 1989; Southard y Higgins, 1987). En la teoría en cuestión, el énfasis se
localiza en el control de grados de libertad de segmentos corporales que participan en
el movimiento, pues se considera un componente central del aprendizaje de una
nueva habilidad motora. En la primera etapa, se produce una disminución hasta el
mínimo del número de grados de libertad de las articulaciones que deben ser
controladas. Esta teoría sugiere que cuando se está aprendiendo por primera vez una
habilidad, se “restringen” los grados de libertad del cuerpo a medida que desempeñan
75
la tarea, para facilitar su realización. Por ejemplo, una persona que por primera vez
aprende a usar un martillo puede contraer de manera simultánea músculos agonistas y
antagonistas de la articulación de la muñeca para mantenerla fija y sobre todo
controlar el movimiento del martillo a nivel del codo. En esta fase, el aprendiz podrá
realizar la tarea con una precisión razonable, si bien el movimiento no mostrará
eficacia energética; por lo tanto, la persona no podrá enfrentar con la flexibilidad
necesaria cambios potenciales en el entorno. Conforme domina poco a poco la tarea,
el aprendiz comenzará a liberar los grados de libertad a nivel de la muñeca y
aprenderá a coordinar los movimientos de las dos articulaciones y, con ello, logrará
una mayor eficacia del movimiento, libertad y, como consecuencia, habilidad.
La tendencia mencionada de “congelar” grados de libertad durante las primeras
etapas de aprendizaje de una tarea puede advertirse en el desarrollo del control del
equilibrio. Al empezar a alcanzar la bipedestación, un lactante puede limitar los
grados de libertad de las piernas y el tronco, y balancear sólo las articulaciones de los
tobillos en respuesta a cualquier amenaza de desequilibrio. Poco a poco, con
experiencia y práctica, el pequeño aumentará los grados de libertad que utiliza, a
medida que aprende a controlar también el balanceo de sus caderas (Woollacott et al.,
1998).
Vereijken et al. (1992) han aceptado esta perspectiva y la han utilizado para crear
un modelo en fases del aprendizaje motor. Sugieren que la primera fase del
aprendizaje motor es la fase del novato, en la cual el aprendiz simplifica el
movimiento para reducir los grados de libertad. Sugieren que lo anterior se logra al
“restringir” o acoplar múltiples articulaciones para que se muevan al unísono y
después fijar los ángulos de muchas de las que intervienen en el movimiento. Tales
“restricciones” se consiguen a costa de eficiencia y flexibilidad en respuesta a los
cambios de la tarea o de las demandas del entorno.
En la segunda fase, denominada fase avanzada, el ejecutor comienza a liberar más
grados de libertad, al permitir movimientos de más articulaciones que participan en la
tarea. En este punto, se pueden controlar las articulaciones de modo independiente,
según se requiera para las demandas de la tarea. Disminuirá la contracción simultánea
de músculos agonistas y antagonistas en una articulación y también se utilizarán
sinergias musculares en diversas articulaciones para crear un movimiento
perfectamente coordinado y más adaptable a la tarea y a las demandas del entorno.
Por ejemplo, en el desarrollo postural, cabría plantear que ello permitiría al niño
comenzar a “equilibrarse” utilizando las articulaciones de las caderas, las rodillas y
los tobillos igualmente, según vaya dominando tareas de equilibrio más complejas
(Bernstein, 1967; Newell y Vaillancourt, 2001).
En la tercera fase, llamada fase de experto, la persona aplica todos los grados de
libertad necesarios para llevar a cabo la tarea de la manera más eficaz y coordinada.
Bernstein anticipa que también se produce una explotación de los fenómenos
reactivos de fuerzas de un segmento que influye en otro segmento. Es decir, la
persona utiliza cada vez más fuerzas pasivas en el control del movimiento y con ello
gasta menos fuerzas activas y tiene un uso más eficiente de la energía para así reducir
la fatiga. Por todo lo expresado, el individuo aprendió a aprovechar la mecánica del
sistema musculoesquelético y el entorno, y a optimizar la eficacia del movimiento. Se
76
podrán aprovechar las propiedades mecánicas y de inercia de las extremidades para
incrementar las características cinéticas, como la rapidez, y reducir gastos energéticos
(Rose, 1997; Schmidt y Lee, 2005; Vereijken et al., 1992).
Diversos estudios han aportado datos a favor de las hipótesis generales
mencionadas y que relacionan las habilidades motoras con fases. Por ejemplo, en el
aprendizaje de habilidades en el adulto, Arutyunyan et al. (1969) han demostrado que
los tiradores utilizan en primer lugar el control de la articulación del hombro en sus
movimientos de buscar el objetivo, y que “congelan” las demás articulaciones del
brazo para reducir los grados de libertad. Con más práctica, aumentarán los grados de
libertad del brazo hasta incluir las articulaciones distales. Broderick y Newell (1999)
también observaron que la progresión de habilidades en el rebote en el baloncesto se
inicia con el movimiento en el hombro y la muñeca; con el entrenamiento posterior,
evoluciona hasta liberar la articulación del codo que había sido restringida. Ello tiene
coherencia con el desarrollo del pataleo de la extremidad inferior y la marcha
temprana en lactantes, con la progresión desde el control sobre todo proximal
(cadera) con pocos ajustes, hasta el control distal (rodilla y tobillo), que se acompaña
del incremento de los ajustes y la modulación (Hallemans et al., 2007; Jensen et al.,
1995; Newell y Vaillancourt, 2001).
Como dato interesante, la fase final del modelo de aprendizaje motor de Bernstein
ha recibido respaldo proveniente de evidencias publicadas sobre control motor.
Schneider y Zernicke (1989) observaron que, después de practicar un patrón de tarea
motora de un brazo, las personas pudieron utilizar las fuerzas musculares activas
como elementos complementarios de los componentes interactivos pasivos de la
extremidad en movimiento, aprovechando así las fuerzas reactivas y reduciendo su
propia necesidad de generar tensión.
El modelo en tres fases de Bernstein sobre el aprendizaje motor tiene diversas
consecuencias clínicas. En primer lugar, sugiere una explicación posible de la
presencia de coactivación de músculos en las primeras fases de adquisición de una
habilidad motora, y como una estrategia constante de los pacientes que no pueden
aprender el control de una extremidad de forma dinámica. Una explicación sería que
la coactivación sirve para fijar una articulación y con ello restringir los grados de
libertad. Esta estrategia quizá sea una solución razonable al problema subyacente, es
decir, la incapacidad de controlar los grados de libertad en un segmento de una
extremidad.
La teoría enunciada plantea una nueva base teórica para utilizar las etapas de
desarrollo en la rehabilitación. Tradicionalmente, la recapitulación de las fases del
desarrollo en un adulto se basa en un planteamiento teórico de maduración
neurológica. De manera alternativa, se puede concebir el desarrollo motor desde una
perspectiva biomecánica de liberación gradual de grados de libertad. Por ejemplo, la
progresión de mantenerse en cuadrupedia, el paso a arrodillado y hasta una postura
erguida independiente, puede ser considerada como un incremento gradual en el
número de grados de libertad que es necesario controlar. Por ello, la práctica de
mantener la posición de arrodillado antes de aprender a controlar la bipedestación
77
podría justificarse con el uso de esta teoría desde una perspectiva mecánica (como el
control de grados de libertad), no desde el punto de vista neural.
Por último, esta teoría sugiere la importancia de brindar apoyo externo en las
primeras fases de aprendizaje de una habilidad motora en personas con problemas de
coordinación. Ello permitirá los grados de libertad que inicialmente el paciente debe
aprender a controlar. Conforme mejoran las capacidades de coordinación, es posible
eliminar poco a poco el apoyo a medida que el individuo aprende a controlar cada vez
más los grados de libertad.
El lector puede observar el efecto de controlar los grados de libertad en la función

en el caso de estudio en video de Malachi, quien padeció parálisis cerebral grave (los
videos están disponibles en http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e).
Malachi presenta una alteración significativa del control postural del tronco, que
restringe su capacidad de utilizar los brazos. El terapeuta aplica apoyo externo en
diferentes segmentos del tronco y así limita los grados de libertad (es decir, de los
segmentos del tronco) que Malachi debe controlar. Una vez que el nivel de soporte
del tronco proporcionado por el terapeuta es óptimo en relación con la capacidad de
Malachi para controlar los segmentos del tronco sin restricciones, el control postural
como un elemento restrictivo de la función de la extremidad superior se reduce y
Malachi es más libre para explorar su capacidad para el movimiento de la extremidad
superior.
Este concepto del control sistemático de los grados de libertad para facilitar un
control cada vez mayor constituye la base del entrenamiento dirigido, un método para
entrenar el control postural del tronco en niños como Malachi. Para visualizar un
ejemplo de cómo se usa el entrenamiento dirigido, consúltese el caso de estudio en
video sobre Valoración y Tratamiento del control segmentario del tronco.
Limitaciones
Son pocas las investigaciones orientadas a la fase autónoma o de “experto” del
aprendizaje, en parte porque se requerirían meses o años para lograr que los sujetos
llegaran a dicho nivel de habilidad en una tarea de laboratorio. Por todas esas razones,
se desconocen en gran medida los principios que gobiernan los procesos de
aprendizaje motor que conducen a esta última etapa (Schmidt, 1988a).
Modelo en dos fases de Gentile

A diferencia de las teorías en tres fases expuestas, Gentile (1972, 1987) planteó una
teoría en dos fases de adquisición de habilidades motoras que describe el objetivo del
aprendiz en cada etapa. En la primera etapa, el objetivo es conocer la dinámica de la
tarea. En esa etapa, apenas se capta la idea de las demandas del movimiento (Gentile,
1972). Ello incluye comprender el objetivo de la tarea, crear estrategias de
movimiento adecuadas para alcanzar el objetivo y entender las características del
entorno indispensables para la organización del movimiento. Una particularidad
importante en esta etapa de aprendizaje motor es aprender a diferenciar las
78
características relevantes, o reguladoras, del entorno de las que son no reguladoras.
Figura 2.4 Representación esquemática de los patrones de movimiento con las habilidades motoras abiertas
(B) y cerradas (A). Las habilidades cerradas necesitan del perfeccionamiento de uno o de un escaso número de
patrones de movimiento (constancia de movimiento); a diferencia de ello, las habilidades abiertas necesitan
diversos patrones de movimiento (diversidad de movimiento) (adaptada de Higgens JR, Spaeth RA.
Relationship between consistency of movement and environmental conditions. Quest 1979;17:65).
En la segunda fase, denominada “fase de fijación-diversificación”, el objetivo es

perfeccionar el movimiento. Esto incluye tanto desarrollar la capacidad de adaptar el
movimiento a los requerimientos cambiantes de la tarea y del entorno, así como la
realización de la tarea de manera uniforme y eficaz. Los términos fijación y
diversificación denotan las demandas peculiares de las habilidades abiertas frente a
las cerradas. Como se expuso en el capítulo 1, las tareas cerradas tienen mínima
variación del entorno y necesitan de un patrón de movimiento uniforme, con mínima
variación. El concepto se ilustra en la figura 2.4A, que es una representación de la
constancia del movimiento que ocurre con la práctica repetida en condiciones sin
cambio. La variabilidad del movimiento disminuye con la práctica. Por el contrario,
las habilidades abiertas se caracterizan por condiciones del entorno cambiantes y, por
tanto, tal hecho obliga a diversificar el movimiento. Este concepto de diversificación
del movimiento se ilustra en la figura 2.4B (Higgins y Spaeth, 1979).
Fases de la formación del programa motor

Por último, los investigadores han planteado la hipótesis de que en el control del
movimiento se suceden cambios jerárquicos, en la medida que los programas motores
se agrupan durante el aprendizaje de una nueva tarea (MacKay, 1982; Schmidt y Lee,
2005). Los programas motores que controlan un comportamiento complejo deben
crearse mediante la combinación de programas que controlan unidades menores del
comportamiento, hasta que la conducta en su totalidad se controle de forma unitaria.
El ejemplo señalado por MacKay ilustra el proceso de aprendizaje como el cambio de
marchas en un automóvil con transmisión manual. En este ejemplo, en las etapas
iniciales de la práctica, cada uno de los siete componentes de la habilidad (soltar el
79
acelerador, comprimir el embrague, desplazar la palanca de cambios hacia adelante, a
la derecha y de nuevo hacia adelante, soltar el embrague y comprimir el acelerador)
es controlado por medio de un programa motor independiente. Conforme el aprendiz
mejora su capacidad de cambiar las marchas, los componentes del comportamiento
son agrupados y controlados juntos, de la misma manera como ocurriría en la
combinación del control del embrague y del acelerador. Es la etapa intermedia de
práctica. Por último, en la etapa tardía de la práctica, con un solo programa motor, se
controlarían los siete componentes del proceso de cambios de marcha.
En el ejemplo de la paciente Genise, que aprende a moverse desde sedestación a
bipedestación, al inicio, durante la práctica temprana, podrá crear un programa motor
para cada componente del movimiento; por ejemplo, deslizarse hacia adelante en la
silla, retroceder los pies, flexionar el tronco hacia adelante, colocar las manos en los
reposabrazos de la silla y levantarse. En la etapa intermedia de la práctica, puede
comenzar a combinar unidades de la conducta, como deslizarse hacia adelante en la
silla y recolocar los pies. En la etapa final, logrará combinar todas las partes del
movimiento en un solo comportamiento.
APLICACIONES PRÁCTICAS DE LA
INVESTIGACIÓN EN EL APRENDIZAJE MOTOR
Durante la rehabilitación de Genise, su terapeuta tal vez planteó muchas cuestiones
en cuanto a la mejor forma de organizar las sesiones del tratamiento. Es posible que
se preguntara: ¿cuál es la mejor forma de estructurar las sesiones terapéuticas para
optimizar el aprendizaje? ¿Con qué frecuencia debería Genise practicar una
determinada tarea? El tipo de retroalimentación que se le está proponiendo a Genise,
¿es realmente eficaz en cuanto a la calidad de sus movimientos? ¿Podría emprender
una forma diferente de retroalimentación que fuese mejor? ¿Debe darse
retroalimentación con cada intento que haga Genise, o sería mejor proporcionarla en
ocasiones y hacer que intente discernir por sí misma si el movimiento que hace es
preciso o eficaz? ¿Cuál es el mejor momento para la retroalimentación? En esta
sección, se exponen las investigaciones que se han realizado para dilucidar tales
dudas. Se revisa la investigación relacionada con los diversos factores de aprendizaje
motor que deben considerarse en el reentrenamiento de pacientes como Genise, con
problemas de control motor, que incluyen frecuencia de la práctica,
retroalimentación, así como circunstancias, características y variabilidad de la
práctica; también se considera la forma en que dicha información puede influir en la
manera en que el terapeuta de Genise organiza sus sesiones.
Niveles de práctica
El factor de mayor importancia en el reentrenamiento de habilidades motoras es la
cantidad de práctica. Con base en las investigaciones de Fitts (1964), Newell y
Rosenbloom (1981), y otros autores, la práctica en muchas tareas distintas con el uso
de diversas medidas de desempeño obtuvo el mismo resultado: una ley de práctica
logarítmica, descrita por Schmidt y Lee (2005) como la ley de potencia de la práctica.
80
La relación logarítmica indica que el índice de mejora durante cualquier parte de la
práctica está linealmente relacionado (en una escala logarítmica) con la cantidad que
queda por mejorar. Ello significa que, al principio de la práctica de una nueva tarea,
el desempeño mejora rápidamente, pero la mejora se ralentiza después de mucha
práctica. Asimismo, indica que el desempeño puede mejorar durante muchos años,
aunque sus incrementos puedan ser pequeños. Una aplicación de esta ley es la
explicación de la eficacia de la terapia del movimiento inducido por restricción.
Quizás una razón para la mejora sustancial de las habilidades motoras en personas
que recibieron este entrenamiento intensivo (6 horas al día durante 2 semanas) es
simplemente el número masivo de intentos prácticos que se realizaron (Schmidt y Lee
2005). ¿Cuáles son las consecuencias de esta investigación en las sesiones
terapéuticas de Genise? Sin duda, refuerzan la importancia de la práctica, mucha
práctica. Incluyen no sólo el número de repeticiones que Genise deberá llevar a cabo
cuando realice una tarea dentro de una sesión terapéutica, sino también la importancia
de llevar la práctica más allá de las sesiones. La extensión de la práctica puede incluir
el establecimiento de un programa de ejercicios “en la habitación” (mientras está
ingresada en el hospital), un programa domiciliario de ejercicios (en momentos de
alta hospitalaria) y, por último, un programa de ejercicios “para siempre” que deberá
seguir realizando después del alta definitiva.
Retroalimentación
En párrafos anteriores, se explicó la importancia de la retroalimentación en relación
con el aprendizaje motor. Sin duda alguna, para que éste ocurra se necesita alguna
forma de retroalimentación. En esta sección, se señalan los tipos de retroalimentación
disponibles para los practicantes y las contribuciones de los diferentes tipos de
retroalimentación al aprendizaje motor.
La definición más amplia de retroalimentación incluye toda la información
sensorial disponible como resultado de un movimiento generado por la persona. A tal
situación casi siempre se le denomina retroalimentación producida por respuesta
(también denominada “retroalimentación originada por movimiento”). Esta
retroalimentación se subdivide en dos clases: retroalimentación intrínseca (o
inherente) y retroalimentación extrínseca (o aumentada) (Schmidt y Lee, 2005; Shea
et al., 1993).
Retroalimentación intrínseca
La retroalimentación intrínseca (o inherente) es aquella que llega a la persona
simplemente a través de los sistemas sensoriales, como resultado de la generación
normal del movimiento. Incluye elementos tales como información visual sobre si un
movimiento fue preciso, así como información somatosensorial sobre la posición de
las extremidades a medida que se produce el movimiento (Schmidt y Lee, 2005).
Retroalimentación extrínseca
La retroalimentación extrínseca (o aumentada) es la información que complementa a
la retroalimentación intrínseca. Por ejemplo, cuando el terapeuta le señala a un
81
paciente que necesita levantar más el pie para esquivar un objeto mientras camina,
esa indicación es una retroalimentación extrínseca.
La retroalimentación extrínseca puede darse simultáneamente con la tarea y,
además, al final de la ésta, en cuyo caso se denomina retroalimentación final. Un
ejemplo de retroalimentación simultánea sería la orientación verbal o manual en la
mano del paciente que intenta aprender a alcanzar objetos. Un ejemplo de
retroalimentación final sería decir al paciente, después de un primer fracaso en su
intento por levantarse de una silla, que emplee mayor fuerza la siguiente vez y utilice
los brazos para crear un mayor impulso para ponerse de pie.
En sus sesiones terapéuticas, Genise puede tener dificultad para utilizar la
retroalimentación intrínseca, debido a su déficit sensorial. En este caso, el uso de la
retroalimentación extrínseca adquiere enorme importancia como elemento para
aumentar su escasa retroalimentación intrínseca. Por ejemplo, Genise tiene problemas
para mantener una base de apoyo simétrica durante la bipedestación, y ello se debe,
en parte, a la deficiente sensación de su extremidad parética (que limita la
retroalimentación intrínseca disponible, relacionada con la tarea). El terapeuta de
Genise le solicita que practique delante de un espejo para que visualice su orientación
postural (retroalimentación extrínseca). Genise puede también practicar la postura
simétrica de bipedestación utilizando dos básculas de baño, que es otra forma de
retroalimentación extrínseca.
Conocimiento de resultados. El conocimiento de resultados (CR) es una forma

importante de retroalimentación extrínseca. Se ha definido como retroalimentación
final sobre los resultados del movimiento, en términos del objetivo del movimiento
(Schmidt y Lee, 2005; Shea et al., 1993). Lo anterior difiere del CD, que es la
retroalimentación relacionada con el patrón de movimiento utilizado para alcanzar el
objetivo.
Se han realizado investigaciones para saber los tipos de retroalimentación que son
mejores para un individuo. Casi todas las investigaciones realizadas incluyeron la
exploración de la eficacia de tipos diferentes de CR. Por lo general, la investigación
también mostró que el CR es una variable de aprendizaje importante; es decir, tiene
relevancia para el aprendizaje de tareas motoras (Bilodeau, et al., 1959). Sin
embargo, se conocen algunos tipos de tareas en las que la retroalimentación intrínseca
(como la visual o la cinestésica) es suficiente para aportar gran parte de la
información sobre errores, y que el CR tiene sólo mínimos efectos. Por ejemplo, en el
aprendizaje de tareas de seguimiento el CR sólo mejora mínimamente el desempeño y
el aprendizaje de un sujeto.
¿En qué momento se debe emplear el CR para lograr resultados óptimos?
¿Debería proporcionarse justo después de un movimiento? ¿Qué retraso es el mejor
antes de que se realice el siguiente movimiento, con objeto de asegurar la máxima
eficiencia de aprendizaje? ¿Debería proporcionarse el CR después de cada
movimiento? Éstos son planteamientos importantes para el terapeuta que intenta
optimizar el aprendizaje o el reaprendizaje de habilidades motoras en pacientes con
trastornos motores.
En experimentos que han intentado determinar cuál es el intervalo de retraso
82
óptimo del CR, se ha observado que el retraso de tal variable afecta muy poco la
eficacia del aprendizaje motor. El mismo planteamiento es válido en el intervalo de
retraso post-CR. A veces se produce una disminución leve en el aprendizaje si el
intervalo de retraso del CR es muy breve, pero todos los efectos son muy pequeños.
A pesar de ello, se ha constatado que es mejor no ocupar el intervalo de retraso del
CR con otros movimientos, porque al parecer interfieren en el aprendizaje de los
movimientos objetivo. No hay tanta certeza en cuanto a la investigación de los
efectos de ocupar el intervalo de retraso post-CR (el intervalo entre el CR y el
siguiente intento) con actividades desconocidas. Al parecer, dicho intervalo no tiene
la misma importancia que el intervalo de retraso del CR para integrar la información
del CR. También se ha recomendado que el intervalo entre un intento y otro no sea
demasiado corto. En todo caso, ha habido resultados dispares (Salmoni et al., 1984)
con relación a los efectos sobre el aprendizaje de diferentes longitudes de intervalos
entre intentos.
¿Qué ocurre con la eficacia del aprendizaje si el CR no se da en cada intento? Por
ejemplo, si el terapeuta solicita a un paciente que practique un movimiento de alcance
y le brinda retroalimentación sobre la precisión del movimiento solamente cada 5 o
10 intentos, ¿qué ocurriría? Puede suponerse que, al disminuir la cantidad de CR, se
produciría un efecto de reducción en el aprendizaje. Sin embargo, experimentos en
este terreno han generado resultados sorprendentes.
En una investigación, Winstein y Schmidt (1990) manipularon el CR para
producir lo que denominaron “plan progresivo de reducción”, en el cual se aplica más
CR al inicio de la práctica (frecuencia del 50%) y poco a poco se va reduciendo, en
etapas posteriores de la misma. Compararon el rendimiento de este grupo con otro al
cual se le dio retroalimentación en cada intento (100%). No se encontraron
diferencias en el desempeño durante la adquisición de la práctica, pero en la
condición de frecuencia del 50% se observaron mejores puntuaciones en la prueba de
retención retrasada. ¿Cuál sería la explicación de tal caso? Propusieron que, en
ausencia de CR, el individuo necesita usar otros procesos cognitivos, como los
relacionados con la detección de errores. Asimismo, proporcionar CR constante
(100%) genera dependencia del mismo por parte del sujeto (Shea et al., 1993;
Winstein y Schmidt, 1990).
En otro conjunto de estudios, Lavery (1962) comparó el desempeño en: a) sujetos
que recibieron retroalimentación del CR en todos los intentos; b) individuos que
tuvieron CR recopilado, es decir, CR para cada uno de los intentos sólo al final de
todo un bloque de 20 intentos, e c) individuos que recibieron ambos tipos de
retroalimentación. Al final de las pruebas de adquisición, se observó un mejor
desempeño con CR después de cada intento (los grupos 1 y 3 tuvieron mejor
desempeño que el grupo 2). Sin embargo, cuando se comparó el desempeño de los
grupos en pruebas de transferencia, en las cuales no se ofreció CR, el grupo que al
principio fue el menos preciso, es decir, el grupo con CR recopilado (grupo 2), pasó a
ser el más preciso (Lavery, 1962).
Estos resultados sugieren que el CR recopilado es la mejor forma de
retroalimentación; sin embargo, si esto fuera así, el grupo 3 debería ser tan bueno
como el grupo 2, y éste no fue el caso. Se concluye que el CR inmediato es
83
perjudicial para el aprendizaje, porque aporta demasiada información y permite que el
individuo dependa demasiado de ella (Schmidt y Lee, 2005).
¿Cuál es el mejor número de intentos por realizar antes de aplicar el CR? Esto es
variable dependiendo de la tarea. Para tareas sincronizadas sencillas, en las que el CR
se dio tras 1, 5, 10 o 15 intentos, el desempeño de los intentos de adquisición fue
mejor cuando se administró retroalimentación con mayor frecuencia, pero cuando se
aplicó a la prueba de transferencia, el desempeño fue mejor en el grupo de CR
recopilado con 15 intentos. En el caso de una tarea más compleja, en la que había que
interceptar con el brazo un patrón de luces en movimiento (como interceptar una
pelota con un bate), la duración ideal para aplicar el CR recopilado fue de 5 intentos;
cualquier situación de mayor o menor tiempo fue menos eficaz (Schmidt et al., 1989;
Schmidt y Lee, 2005).
¿Qué precisión debe tener el CR para que logre su máxima eficacia? La respuesta
varía en adultos y en niños. En adultos, al parecer, es mejor el CR cuantitativo y,
cuanto más preciso sea, permite un rendimiento más preciso hasta un cierto punto, a
partir del cual ya no se obtendrán mejoras. En adultos, las unidades de medición
(pulgadas, centímetros, pies o millas) al parecer no son importantes, e incluso las
unidades sin sentido son eficaces. Sin embargo, en niños, unidades poco conocidas o
un CR muy preciso pueden crear confusión y disminuir el aprendizaje (Newell y
Kennedy, 1978; Schmidt y Lee, 2005).
¿De qué forma la investigación anterior influiría en las sesiones terapéuticas de
Genise? Se sugiere que CR es un facilitador importante del aprendizaje motor y que
es necesario incorporarlo en cada sesión terapéutica. Genise practica tareas
funcionales, por lo cual su terapeuta tiene cuidado de crear un plan progresivo de
reducción en el uso del CR. Por ejemplo, no permitirá que Genise revise los
resultados obtenidos con el espejo o las básculas en cada intento, de tal forma que se
haga dependiente de la retroalimentación extrínseca, sino que trabajará para que
incremente el uso de su retroalimentación intrínseca. Además, el terapeuta tiene la
cautela de no introducir distracciones (incluida la práctica de otras tareas) durante el
intervalo del CR (es decir, entre la práctica y el CR). Es importante recordar que, si el
terapeuta utiliza CR en cada intento, el desempeño de Genise puede que mejore con
rapidez, pero su aprendizaje a largo plazo se reduciría.
Condiciones de la práctica
Se ha señalado la importancia del CR en el aprendizaje. Una segunda variable que
asume enorme importancia es la práctica. Cuanta más práctica imponga el terapeuta a
un paciente, casi siempre éste aprenderá cada vez más, en igualdad de condiciones.
Por tanto, al crear una sesión terapéutica, hay que maximizar el número de intentos de
práctica. ¿Pero qué ocurre cuando aparece la fatiga? ¿De qué forma el terapeuta debe
programar periodos de práctica y periodos de reposo? En las siguientes secciones se
resumen las investigaciones que se han realizado para esclarecer tales planteamientos.
Comparación entre práctica masiva y práctica distribuida

Para esclarecer los planteamientos anteriores, los investigadores llevaron a cabo
84
experimentos en que compararon dos tipos de sesiones de práctica: masivas y
distribuidas. La práctica masiva se define como una sesión en la cual la cantidad de
tiempo de práctica de un intento es mayor que el tiempo de reposo entre los intentos,
lo que puede generar fatiga en el caso de algunas tareas. La práctica distribuida se
define como la sesión en que el intervalo de reposo entre un intento y el siguiente es
igual o mayor que el tiempo dedicado a cada intento. En caso de tareas continuas, se
ha demostrado que la práctica masiva disminuye el desempeño notablemente
mientras está presente, pero afecta poco el aprendizaje cuando éste se mide en una
tarea de transferencia en condiciones distribuidas. En este caso, la fatiga puede
enmascarar los efectos del aprendizaje original durante la práctica masiva, pero estos
efectos se manifiestan en las tareas de transferencia. En el caso de tareas con pausas,
los resultados de la investigación no son tan claros porque, al parecer, dependen de
manera considerable de la tarea (Schmidt y Lee, 2005).
¿De qué forma esta información influye en Genise y su terapeuta? Es importante
recordar que la práctica masiva que conduce a fatiga excesiva puede agravar el riesgo
de que la paciente se lesione, situación que puede ser un poco peligrosa para ella
cuando practique tareas, pues la expone al riesgo de caídas. En este caso, un plan de
práctica con mejor distribución quizá sea una elección más adecuada, porque así
existe menor probabilidad de fatiga excesiva de la paciente y, por lo tanto, menor
riesgo de lesiones.
Comparación entre práctica constante y práctica variable

La capacidad de generalizar el aprendizaje y aplicarlo a situaciones nuevas es una
variable importantísima en el aprendizaje motor. En general, las investigaciones
muestran que la práctica variable aumenta la habilidad de adaptar y generalizar el
aprendizaje. Por ejemplo, en un experimento, un grupo de personas practicó una tarea
“cronometrada” (se tenía que presionar un botón cuando un patrón de luces en
movimiento alcanzaba un punto específico) con velocidades variables a razón de 8,
12, 15-18 km/h, mientras que un segundo grupo (práctica constante) practicó sólo con
una de las velocidades mencionadas. Posteriormente, se pidió a todos los individuos
que realizaran una prueba de transferencia a una velocidad que estaba fuera de los
valores previos de experiencia. Los errores absolutos fueron menores en el grupo de
práctica variable que en el de práctica constante (Catalano y Kleiner, 1984; Schmidt y
Lee, 2005). Por tanto, en este ejemplo, la práctica variable permitió a las personas un
desempeño notablemente mejor en condiciones nuevas de la tarea. El uso de la
práctica variable puede ser esencial cuando es posible que las tareas de aprendizaje se
realicen en condiciones variables. Las tareas que requieren una variación mínima y
que se llevarán a cabo en condiciones constantes pueden practicarse mejor en
condiciones constantes (Rose, 1997).
Esta investigación sugiere que la práctica variable es una mejor alternativa durante
las sesiones terapéuticas de Genise, porque existe mayor probabilidad de que el
aprendizaje a largo plazo y la transferencia sean mejores. Por ello, cuando la paciente
practica tareas de transferencia, por ejemplo, pasar de sedestación a bipedestación, su
terapeuta se asegurará de que tenga la posibilidad de practicar la tarea con diversas
sillas de características diferentes. Ello permitirá que Genise elabore un esquema para
85
la tarea de pasar de sedestación a bipedestacion, y asegurará su capacidad de aplicarlo
en entornos y condiciones tanto nuevos como desconocidos.
Comparación entre práctica aleatoria y práctica en bloques: interferencia

contextual
De manera sorprendente, también se ha observado que los factores que más dificultan
la realización de una tarea al principio, muy a menudo hacen que el aprendizaje sea
más eficaz a la larga. Los tipos de factores mencionados se han denominado “efectos
del contexto”. Por ejemplo, si se solicitara a Genise que realice cinco tareas diferentes
en orden aleatorio (p. ej., pasar de sedestación a bipedestación, de decúbito supino a
sedestación, de sedestación a decúbito supino, de sedestación a la marcha, y de
sedestación a sedestación), en comparación con la realización de las tareas por
bloques (p. ej., practicar una tarea [como pasar de sedestación a bipedestación]) en
bloques de intentos de esta tarea y después pasar a la tarea siguiente (de sedestación a
la marcha), cabría suponer que Genise aprenderá a realizar cada tarea con mayor
rapidez con el diseño de “bloques”. Sin embargo, esto no ocurre en la realidad. A
pesar de que el desempeño es mejor durante la fase de adquisición (p. ej., cuando
Genise está empezando a aprender las tareas), cuando los intentos tienen un diseño
“en bloque”, al hacer las pruebas en una tarea de transferencia, en realidad, su
desempeño será mejor en condiciones con orden aleatorio. De este modo, la
interferencia contextual ocurre cuando se practican múltiples habilidades en una sola
sesión.
¿Siempre ocurre que la práctica aleatoria es mejor que la que se realiza en
bloques? Deben considerarse diversos factores, vinculados con la tarea y el individuo,
para decidir si se utiliza la práctica aleatoria o en bloques (Magill y Hall, 1990). Al
parecer, la práctica aleatoria es más eficaz cuando se utiliza con habilidades que
requieren diferentes patrones de coordinación y, de este modo, programas motores
básicos diferentes (Magill y Hall, 1990). Además, las características del individuo,
como el nivel de experiencia y sus capacidades intelectuales, también pueden influir
en la eficacia de la práctica aleatoria (Rose, 1997). Los investigadores han observado
que la práctica aleatoria puede ser inapropiada hasta que las personas no hayan
entendido o conocido la dinámica de la tarea deben aprender (Del Rey et al., Goode,
1986). Asimismo, las investigaciones de Edwards et al. (1986) sobre el aprendizaje
motor en adolescentes con síndrome de Down sugieren que la práctica aleatoria no
fue mejor que la práctica en bloques en este grupo de aprendices. Para conocer las
aplicaciones clínicas de la interferencia contextual, conviene completar la Actividad
de laboratorio 2-1.
El lector puede repetir dicha actividad de laboratorio al explorar cómo variaría la
estructura de una sesión terapéutica si usara la práctica constante en comparación con
la práctica variable, el aprendizaje guiado frente al que se logra mediante el
descubrimiento, o el CR en comparación con el CD.
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Objetivo: conocer las aplicaciones clínicas de la interferencia contextual.
Procedimiento: John C., paciente de 33 años de edad, tiene ataxia espinocerebelosa degenerativa. Necesita
ayuda para casi todas las AVD, a causa de la dismetría y la falta de coordinación. La sesión de tratamiento
de hoy se orienta al entrenamiento en transferencias (cama a silla de ruedas, y de silla de ruedas al
inhodoro) y habilidades de movilidad en la cama (voltearse de decúbito supino a prono de supino a sentado
al borde de la cama, y de sedestación a bipedestación).
Tarea
La tarea del terapeuta es planificar una sesión enseñando de qué la forma las estrategias terapéuticas varían
dependiendo de las estrategias de aprendizaje motor que se vayan a utilizar. Es importante considerar los
efectos de las distintas estrategias en la recuperación de la función de John.
1. Diseñar una sesión para enseñar las habilidades basadas en un programa de prácticas aleatorias.
2. ¿De qué forma la sesión sería distinta si el terapeuta se concentra en el entrenamiento mediante un
programa de prácticas en bloque?
3. ¿Qué efectos tendrá cada enfoque de la práctica en la adquisición inicial de habilidades y qué efecto
generará sobre la retención a largo plazo y la transferencia a condiciones nuevas?
Comparación entre el entrenamiento integral y el entrenamiento parcial

Una estrategia para reentrenar la función es dividir la tarea en etapas intermedias,
para ayudar al paciente a dominar cada etapa antes de aprender toda la tarea. Esto se
ha denominado “análisis de tareas” y se define como el proceso de identificación de
componentes de una habilidad o un movimiento y después ordenarlos en secuencia.
¿De qué forma se definen los componentes de una tarea? Se definen en relación con
los objetivos de la misma. Por tanto, por ejemplo, una estrategia de análisis de tareas
para reentrenar la marcha sería romper el patrón de marcha en componentes naturales,
como el comienzo de un paso, la estabilidad durante el periodo de apoyo y el impulso
para lograr la progresión. Durante el reentrenamiento de la marcha, el paciente
practicaría cada uno de los componentes de forma aislada, antes de combinarlos en el
patrón total de la marcha. Sin embargo, es necesario practicar cada uno de los
componentes dentro del contexto global de la marcha. Por ejemplo, pedir al paciente
que practique la extensión de la cadera en decúbito prono no necesariamente
incrementará su capacidad para alcanzar el objetivo de estabilidad de la
bipedestación, a pesar de que ambas necesitan la extensión de la cadera. De ese
modo, el aprendizaje de tareas parciales puede ser una forma eficaz para el
reentrenamiento de algunas tareas, si las mismas pueden ser divididas, de manera
natural, en unidades que reflejen los objetivos inherentes de la tarea (Schmidt, 1991;
Winstein, 1991).
Las investigaciones sobre la comparación entre la práctica parcial y la práctica
integral sugieren que, dentro de cada sesión terapéutica, habrá que alentar a Genise a
ensayar tareas funcionales tanto en situaciones de práctica parcial como en las de
práctica integral. Como se ha comentado, Genise puede practicar partes de la marcha
de manera aislada (práctica parcial), pero también es esencial que practique toda la
tarea de la marcha. Este planteamiento también es válido en el caso de otros tipos de
tareas funcionales, como las transferencias, que a menudo son divididas en
segmentos. Este tipo de práctica facilitará la creación de programas motores para
controlar tareas complejas, al combinar unidades de menor tamaño del
comportamiento con otras cada vez más grandes, hasta que se controle la conducta en
87
su totalidad de modo automático como una unidad. En el vídeo del estudio de caso de
Genise, es posible ver ejemplos de la práctica parcial y práctica total utilizados para el
entrenamiento de la marcha.
Transferencia
En la rehabilitación de Genise, un tema crucial es cómo su entrenamiento se
transfiere, ya sea a una nueva tarea o a un entorno nuevo. Por ejemplo: ¿el
aprendizaje de una tarea en un entorno clínico podrá transferirse y ser el mismo en un
entorno domiciliario? ¿La práctica del equilibrio en bipedestación se transfiere a una
tarea de equilibrio dinámico, como caminar por su hogar? ¿Qué determina que una
tarea aprendida en una situación sea transferida a otra? Los investigadores han sabido
que el grado de transferencia depende de la semejanza entre las dos tareas o los dos
entornos (Lee, 1988; Schmidt et al., 1989). Un aspecto de suma importancia en las
dos situaciones, al parecer, es decidir si las demandas del procesamiento neural en las
dos situaciones son similares. Por ejemplo, entrenar a Genise para que mantenga el
equilibrio en bipedestación en un entorno perfectamente controlado, como una
superficie firme y plana en una clínica con buena iluminación, no necesariamente la
capacitará para mantener el mismo equilibrio en el entorno domiciliario, con
alfombras gruesas, superficies desiguales y distracciones visuales. Cuanto más se
asemejen las demandas de procesamiento en el entorno de la práctica a las del
entorno real, mejor será la transferencia (Schmidt y Lee, 2005; Winstein, 1991). Ello
significa que, para asegurar que las mejoras funcionales de Genise se transfieran a su
entorno del hogar cuando sea dada de alta, su terapeuta necesita asegurarse de que
ella practica tareas funcionales en diversas situaciones que simulen las que se
encontrará en su entorno.
Práctica mental
Se ha demostrado que practicar mentalmente una habilidad (el acto de imaginar la
realización de la habilidad, sin que intervenga acción alguna) puede producir grandes
efectos positivos en el desempeño de la tarea. Por ejemplo, Hird et al. (1991)
enseñaron a personas en diferentes grupos a realizar una tarea en un tablero
perforado, insertando clavijas de diferentes colores y formas en los agujeros del
tablero, o una tarea de seguimiento en la que debía seguirse un objetivo en
movimiento en un patrón circular. Se realizaron siete sesiones de entrenamiento en
que se usaron combinaciones diferentes de práctica física y mental, y se incluyó un
grupo control que practicó otra tarea (una tarea con estabilómetro). Los resultados
mostraron que el grupo que recibió 100% de práctica mental fue más eficaz en la
tarea que el grupo control, pero no tan eficiente como el grupo que recibió la misma
cantidad de práctica física (100%). Los grupos que recibieron combinaciones
diferentes de práctica mental y física manifestaron un aprendizaje que fue
proporcional al tiempo dedicado a la práctica física. Los resultados en cuestión
sugieren que la práctica física es definitivamente el mejor tipo de práctica, pero que la
práctica mental constituye una forma útil de mejorar el aprendizaje en situaciones en
que la práctica física no es posible.
Cabe preguntarse la explicación de esta situación. Una hipótesis es que los
88
circuitos nerviosos que sustentan los programas motores realmente se activan durante
la práctica mental, y que el individuo, o bien no activa por completo la respuesta
muscular en absoluto, o bien desencadena respuestas a niveles bajísimos que no
producen movimiento. En el capítulo 3, se describen los experimentos que describen
la activación de una parte del cerebro (la corteza motora complementaria durante la
práctica mental).
Estas investigaciones tienen muchas consecuencias para el programa de
rehabilitación de Genise. La paciente se fatiga con facilidad, razón por la cual la
práctica mental puede facilitar su aprendizaje motor. Además de la práctica física, su
terapeuta podrá asignarle la práctica mental de tareas funcionales durante su
programa en el hogar (o en su habitación en el hospital) como otra forma de ampliar
la práctica.
Comparación entre el aprendizaje guiado y el aprendizaje por descubrimiento

Una técnica utilizada con frecuencia en la terapéutica es la guía, es decir, el aprendiz
es físicamente guiado durante la tarea que debe aprender. De nuevo, varios estudios
han explorado la eficacia de esta forma de aprendizaje en comparación con otras
formas de aprendizaje que implican procedimientos de descubrimiento por ensayo-
error. En un conjunto de experimentos (Schmidt y Lee, 2005), se utilizaron formas
diversas de práctica guiada para enseñar una tarea compleja de movimiento del codo.
Cuando el desempeño se midió con una prueba de transferencia no guiada, la práctica
guiada no fue más eficaz que la práctica simple de la tarea en una condición no
guiada. En otros experimentos (Singer, 1980), se observó que la práctica no guiada
era menos eficaz para la adquisición de la habilidad, pero fue más efectiva para la
retención y la transferencia posteriores. Esto es similar a los resultados recién citados,
los cuales mostraron que las condiciones en las que la adquisición del rendimiento era
más difícil, mejoraban el rendimiento en las pruebas de transferencia.
Lo anterior no significa que el terapeuta de Genise nunca debiera utilizar la
práctica guiada para enseñarle habilidades, sino que, en caso de utilizarla, debería
limitarla solamente a cuando ella aprenda una tarea nueva (en la fase de adquisición)
para familiarizarla con las características de la tarea por aprender. A partir de
entonces, la práctica guiada debe sustituirse poco a poco por el aprendizaje mediante
descubrimiento, de modo que la paciente pueda explorar el espacio de trabajo motor
perceptivo, asociado con el aprendizaje de la tarea. En el caso de Genise, cuando está
inicialmente aprendiendo a realizar la tarea de alcance y prensión con su extremidad
parética, al inicio puede ser guiada para llevar a cabo la tarea (aprendizaje guiado).
Sin embargo, para el aprendizaje óptimo, es necesario que Genise se exponga a una
variedad de tareas de alcance para que pueda descubrir, mediante ensayo-error, las
señales perceptivas importantes y las estrategias de movimiento adecuadas para
diferentes tareas de alcance.

Marco del punto de desafío: un marco para optimizar el aprendizaje motor
Existen muchos factores por considerar cuando se planifica un programa terapéutico, los cuales
89
comprenden características del aprendiz (paciente), la tarea a ser enseñada y el entorno del aprendizaje,
incluyendo las condiciones de la situación de la práctica. El marco del punto de desafío (MPD [CPF -
Challenge Point Framework]) es un modelo teórico para organizar el entorno de aprendizaje tomando
en consideración las características del aprendiz, la tarea por aprender y las condiciones de la práctica
(Guadagnoli y Lee, 2004). Según el MPD, el aprendizaje guarda una relación esencial con la cantidad
de información de que dispone la persona cuando aprende una tarea. Se considera la información como
un desafío para el ejecutante. La información óptima genera aprendizaje óptimo; sin embargo, el déficit
o el exceso de información pueden ralentizar este proceso. El punto óptimo de desafío para el
aprendizaje se determina con base en las características del aprendiz (p. ej., el nivel de habilidad), la
dificultad de la tarea y el entorno (definido por elementos, como las circunstancias de la práctica y la
retroalimentación) (Guadgnoli y Lee, 2004).
En el MPD, la dificultad de la tarea se concibe como nominal (constante) y funcional. Dificultad
nominal de la tarea refleja factores en los que algunas demandas de procesamiento perceptivo y motor
son constantes. Por el contrario, la dificultad funcional es variable y depende del nivel de habilidad del
realizador y las condiciones en que se lleva a cabo la tarea. Por esas razones, si bien cada tarea contiene
un nivel nominal específico de dificultad, las condiciones en las cuales se practica y el nivel de
habilidad del ejecutante modificarán el grado funcional de la dificultad (Guadagnoli y Lee, 2004). Por
ejemplo, en la tarea de caminar, la dificultad nominal es determinada por las demandas perceptivas y
motoras de la marcha y constituye una característica invariable e inherente de la tarea. A diferencia de
ello, la dificultad funcional variará con base en el nivel de habilidad del realizador y las condiciones en
que se practica. En el ejemplo, la dificultad funcional inherente al caminar en una superficie uniforme,
sin obstáculos, es pequeña para un adulto joven sano, pero grande para la persona que está en las etapas
agudas de recuperación de un ACV. Conforme aumenta el grado de recuperación y el nivel de
habilidad del paciente, se disminuye el nivel funcional de dificultad propio de la marcha en un suelo
uniforme. El terapeuta puede intensificar la dificultad funcional del entorno de aprendizaje mediante la
modificación de las condiciones de la práctica y la consideración del nivel de habilidad del aprendiz y
la dificultad de la tarea que se intenta aprender.
En el ejemplo que se expuso, en la fase aguda de recuperación, cuando el nivel de habilidad del
paciente es bajo, la marcha se aprende mejor en condiciones de práctica en bloques (práctica repetitiva
de la marcha en suelo uniforme, seguida de práctica repetitiva de caminar con obstáculos y, al final,
práctica repetitiva de marcha con peso) con CR de alta frecuencia (retroalimentación después de cada
repetición). Al mejorar el nivel de habilidad del individuo, se puede mejorar el aprendizaje cuando se
practica la marcha en condiciones aleatorias (caminar en una superficie uniforme; después, con
obstáculos, con carga o situaciones con doble tarea) con CR de baja frecuencia. El terapeuta, con el uso
de MPD, puede optimizar el potencial de aprendizaje en cada sesión terapéutica al manipular las
condiciones de la práctica y tomar en consideración el nivel de habilidad del paciente y la dificultad de
la tarea.
Onla-or y Winstein (2008) sometieron a prueba las predicciones del MPD para el aprendizaje motor
en la enfermedad de Parkinson por medio de la manipulación sistemática de tres factores: el nivel de
habilidad del aprendiz (controles frente a enfermedad de Parkinson); circunstancias de la práctica
(práctica aleatoria frente a práctica en bloques y frecuencia de CR) y la dificultad nominal para la tarea
(baja frente a alta). Veinte adultos con enfermedad de Parkinson y 20 controles sanos practicaron un
movimiento de brazo orientado a objetivos, en niveles de dificultad nominal bajo (tiempo de
movimiento de 1 500 m/s) frente a alto (tiempo de movimiento de 900 m/s) y en condiciones de
demanda baja (práctica en bloques con CR del 100%) y alta (práctica aleatoria con CR del 60%). La
diferencia entre el movimiento dirigido a objetivos y el generado por el participante (raíz del error
cuadrático medio) se utilizó para cuantificar el aprendizaje un día después de la práctica. Los resultados
del estudio corroboraron de modo parcial las predicciones hechas por el MPD. En una condición de
práctica de baja demanda, las personas con enfermedad de Parkinson de intensidad moderada
mostraron aprendizaje similar al de los controles cuando la dificultad nominal de la tarea era baja, pero
mostraron déficit de aprendizaje cuando la dificultad nominal era alta. En condiciones de práctica con
alta demanda nominal, las personas con enfermedad de Parkinson mostraron aprendizaje similar al de
los controles sólo cuando el contexto de la prueba de memoria fue igual al que se hizo durante la
práctica (p. ej., prueba de retención aleatoria en condición de práctica aleatoria o prueba de retención en
bloque en condición de práctica en bloque). En otras palabras, los pacientes no pudieron generalizar y
transferir el aprendizaje a un nuevo contexto, a diferencia de los controles, y esto sugirió que el modelo
en cuestión necesitaba más perfeccionamiento.
Si bien el MPD proporciona un modelo que puede ser útil para ayudar a los terapeutas a tomar
decisiones sobre cómo organizar el entorno de la práctica, teniendo en cuenta tanto el nivel de habilidad
90
del paciente (aprendiz) como la dificultad de las tareas por aprender, se necesita más investigación para
validar tal estrategia en individuos con alteraciones del sistema nervioso.
En resumen, el análisis de la evidencia científica sobre el aprendizaje motor

permite ver que el terapeuta de Genise tiene un sentido acertado de la forma de
estructurar las sesiones terapéuticas para mejorar la adquisición de habilidades
motoras funcionales y asegurar que estas habilidades se transfieran a entornosnuevos
y a otras tareas. El terapeuta entiende que muchas de estas estrategias de aprendizaje
motor pueden ser lentas al principio para la adquisición de tareas, pero a largo plazo
aseguran el aprendizaje, la transferencia y la generalización. El empleo de un método
de aprendizaje motor tal vez sea muy difícil por el tipo de servicios del seguro
médico de Genise, ya que tiene acceso limitado a los servicios de rehabilitación. El
terapeuta está sometido a presión para mejorar el estado funcional de su paciente con
la mayor rapidez posible, lo cual intensifica la tentación de recurrir a estrategias que
mejoren a muy breve plazo la ejecución, pero con menos atención a la retención a
largo plazo y a la capacidad de generalizar las habilidades.
Como se puede percibir de todo lo expuesto, en la planificación de un programa
terapéutico deben considerarse muchos factores, entre los cuales se incluyen las
características del aprendiz (paciente), la tarea por enseñar y el entorno del
aprendizaje, incluyendo condiciones de práctica. Lo anterior puede ser muy difícil
porque no se cuenta con una estructura integral para organizar el entorno de
aprendizaje que tome en consideración las características del aprendiz, la tarea por
aprender y las condiciones de la práctica (Winstein et al., 2014). El “Marco del punto
de desafío” (MPD [CPF - Challenge Point Framework]) ha sido propuesto como un
marco teórico para organizar el entorno de aprendizaje, que tome en consideración los
factores mencionados (Guadagnoli y Lee, 2004). En la sección de Ampliación del
conocimiento 2-1 se incluye información sobre el MPD.
RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN
El aprendizaje motor es el estudio de la adquisición o la modificación del movimiento
en individuos sanos. A diferencia de ello, la recuperación de la función se ha definido
como la readquisición de habilidades motoras perdidas con las lesiones. Sin embargo,
como se expuso al inicio de este capítulo, hay una fuerte relación entre el aprendizaje
motor y el proceso de rehabilitación diseñado para promover la recuperación de la
función.
Conceptos relacionados con la recuperación de la

función
Para entender los conceptos relacionados con la recuperación de una función, primero
es necesario definir qué significan los términos función y recuperación.
Función
91
Función se define como la actividad compleja de todo el organismo dirigida a la
realización de una tarea conductual (Craik, 1992). Sin embargo, el término “función”
en sí mismo no conlleva una idea del nivel de destreza. La rehabilitación que se
orienta simplemente a la recuperación de una “función” puede restar importancia a
alcanzar un movimiento hábil al servicio de tareas funcionales (Winstein et al.,
2014). En este libro, se utilizará el término “función” para denotar la recuperación de
la acción hábil.
TA B L A Definiciones de recuperación y compensación motoras en tres niveles diferentes
Nivel Recuperación Compensación

CIF: Condición de Recuperación la función en el tejido El tejido nervioso adquiere una función
salud: Neuronal nervioso inicialmente perdido tras la que no tenía antes del daño. Puede
lesión. Puede considerarse como considerarse como activación en otras
reactivación de áreas cerebrales que se áreas cerebrales no observada
inactivaron por la anomalía circulatoria. normalmente en personas sin alteración
Aunque no es de esperar que ocurra en el funcional.
área de la lesión cerebral primaria, puede
surgir en zonas alrededor de la misma
(penumbra) y en la diásquisis.
CIF: Estructura y Restablecimiento de la capacidad de Ejecución de un movimiento antiguo de

Función corporales realizar un movimiento de la misma forma nueva. Puede considerarse como
(ejecución) forma en la que se hacía antes de la la aparición de patrones alternativos de
lesión. Esto puede obtenerse gracias a la movimiento (p. ej., reclutamiento de
reaparición de patrones de movimiento grados de libertad adicionales o
que había antes del daño durante la diferentes, cambios en los patrones de
realización de la tarea (amplitud de activación muscular, como una mayor
movimiento voluntario de la articulación, coactivación de agonistas/antagonistas,
coordinación interarticular temporal y retrasos en la temporización entre
espacial, etc.). movimientos de articulaciones vecinas,
etc.) durante la realización de la tarea.
CIF: Actividad Realización satisfactoria de la tarea Realización satisfactoria de la tarea

(funcional) utilizando extremidades o efectores utilizando extremidades o efectores
finales utilizados casi siempre por finales alternativos. Por ejemplo, abrir
personas sin alteración funcional. una bolsa de patatas chips utilizando una
mano y la boca en lugar de las dos
manos.
CIF: clasificación internacional de la función.

Fuente: reimpreso con autorización de Levin MF, Kleim JA, Wolf SF. What do motor “recovery” and
“compensation” mean in patients following stroke? Neurorehabil Neural Repair 2009;23:313-319. Table 1,
page 316.
Recuperación
El término recuperación tiene diversos significados orientados a la recuperación de la
función perdida después de una lesión. La definición más estricta requiere el alcance
del objetivo funcional de la misma forma en la que se ejecutaba antes de la lesión, es
decir, utilizando los mismos procesos antes de que la lesión ocurriera (Almli y
Finger, 1988). Definiciones menos estrictas definen que la recuperación es la
92
capacidad de conseguir objetivos de tareas con el uso de medios eficaces y eficientes,
aunque no necesariamente los que se usaban antes de la lesión (Slavin et al., 1988).
Por tanto, se ha utilizado el término recuperación para designar de forma simultánea a
la restitución de estructuras o funciones dañadas y para describir la mejora clínica, sin
importar la forma en que ocurrió (por restitución o por adaptación) (Levin et al.,
2009).
Comparación entre recuperación y compensación

¿Recuperación es igual o distinta de compensación? Debe recordarse que la
definición estricta de recuperación incluye alcanzar la función por medio de los
procesos originales. La compensación se define como una sustitución conductual, es
decir, la adopción de otras estrategias de comportamiento para completar una tarea.
No obstante, hay gran confusión en el empleo de estos dos términos (Levin et al.,
2009). Levin et al. (2009) definieron la recuperación del desempeño motor como la
reaparición de patrones motores que existían antes de la lesión del SNC. A diferencia
de ello, la compensación motora se define como la aparición de nuevos patrones
motores como consecuencia de: 1) adaptación de los elementos motores residuales, o
2) sustitución, lo cual significa que diversos efectores finales o segmentos corporales
asumen, reemplazan o sustituyen las funciones. Levin et al. presentaron una
estructura para diferenciar entre recuperación y compensación, con base en la
Clasificación Internacional de la Función (CIF) (v. el capítulo 6 para una descripción
detallada del modelo CIF). En el cuadro 2.1 se resume el esquema de esta
clasificación.
Un planteamiento de interés para muchos terapeutas es: ¿el tratamiento debe
orientarse a la recuperación de la función o a la compensación? La respuesta ha
cambiado a lo largo de los años, conforme se modificaron también los conocimientos
sobre la plasticidad y la maleabilidad del SNC de los adultos (Gordon, 1987).
Durante muchos años, el SNC del mamífero adulto se definió como una estructura
rígida inalterable. Durante la maduración, se pensaba que la función se localizaba en
diversas zonas del SNC. La investigación de esa época sugería que en el SNC del
adulto era imposible la regeneración y la reorganización. Tal concepción del SNC
condujo de modo natural a la estructuración de tratamientos dirigidos a la
compensación, porque la recuperación, en el sentido estricto del término, no era
posible. Investigaciones más recientes en el campo de la neurociencia han comenzado
a indicar que el SNC del adulto posee enorme plasticidad y conserva una capacidad
increíble de reorganización. En el capítulo 4 se describen los estudios acerca de los
mecanismos neurales en los que se sustenta la recuperación de la función.
Preservación de la función
Cuando no se pierde una función, a pesar del daño cerebral, la situación se califica de
preservación de la función (Craik, 1992). Por ejemplo, cuando el lenguaje se
desarrolla con normalidad en niños que han padecido daño cerebral al inicio de su
vida, se dice que la función retenida quedó “indemne” o preservada.
93
Figura 2.5 Los factores que influyen en el recuperación de la función y los resultados después de alteraciones
del sistema nervioso central son complejos e incluyen endógenos (factores biológicos internos del individuo) y
exógenos (factores del entorno externos al individuo), presentes antes y después de la lesión (adaptada de
Chapman SB, McKinnon L. Discussion of developmental plasticity: factors affecting cognitive outcome after
pediatric traumatic brain injury. J Commun Disord 2000;33:335).
Fases de la recuperación
Varios autores han descrito las etapas de la recuperación de una lesión nerviosa. Estas
etapas se basan en el supuesto que el proceso de recuperación se puede dividir en
fases discontinuas. Desde el punto de vista clásico, recuperación se divide en
recuperación espontánea y recuperación forzada. Esta última es la que se obtiene por
medio de intervenciones específicas diseñadas para que tengan un impacto en los
mecanismos neurales (Bach-y-Rita y Balliet, 1987).
El supuesto es que diversos mecanismos neurales subyacen a estas fases
relativamente discontinuas de la recuperación. En el capítulo 4, se describe la forma
en que la investigación sobre los mecanismos neurales podría contribuir con métodos
94
nuevos para mejorar y acelerar las diversas etapas de la recuperación.
Factores que influyen en la recuperación de la función

Diversos factores pueden influir en las consecuencias del daño al sistema nervioso y
también en la magnitud de la recuperación posterior, e incluyen factores endógenos
(internos del individuo) y exógenos (externos al individuo) (Chapman y McKinnon,
2000). Además, también factores previos o posteriores a la lesión influyen en su
magnitud y en la recuperación de la función. En la figura 2.5 se ilustran algunos de
los factores que afectan la recuperación de la función después de una lesión cerebral.
En la siguiente sección, se revisa la investigación y se exploran algunos (no todos) de
los efectos de los factores previos y posteriores a la lesión en la recuperación de la
función. Después, se consideran las consecuencias de dicha investigación en la
recuperación de la función de Genise, la paciente que tuvo un ACV.
Efectos de la etapa del desarrollo (edad)

¿De qué forma la etapa del desarrollo o la edad que tiene la persona en el momento
de la lesión del SNC afecta la recuperación? ¿Las consecuencias varían si el daño
cerebral tiene lugar en los primeros años de vida o después? Los primeros puntos de
vista sobre los efectos relacionados con la edad en la recuperación de la función
cerebral plantearon que las lesiones durante la infancia causaban menos déficits que
durante la vida adulta. Por ejemplo, en la década de 1940, Kennard (1940, 1942)
realizó experimentos en los que se extirpó la corteza motora de monos lactantes y
adultos, y observó que los pequeños primates podían aprender a alimentarse, trepar,
caminar y sujetar objetos, mientras que los adultos no pudieron recuperar esas
funciones. En seres humanos, esos efectos se han observado en la función del
lenguaje, en que el daño del hemisferio dominante ejerce mínimo o nulo efecto en el
habla del lactante, pero ocasiona grados diferentes de afasia en los adultos. Sin
embargo, se han realizado investigaciones que sugieren que la lesión temprana
disminuye la plasticidad cerebral y puede interferir en las funciones que aparecen más
tarde. Por ejemplo, los niños pequeños con lesiones en las áreas frontales de la
corteza pueden mostrar una función aparentemente normal, hasta que alcanzan una
edad en la que las habilidades frontales se manifiestan con mayor nitidez (Anderson
et al., 1999). Por tanto, la edad de la persona en el momento de la lesión es un factor
que afecta la recuperación de la función, pero de forma compleja, según la
localización de la lesión y la función que desarrolla (Chapman y McKinnon, 2000;
Held, 1987; Stein et al., 1995). Si un área está madura, el daño casi siempre originará
lesión similar en lactantes y adultos. Sin embargo, si otra área funcionalmente
relacionada está inmadura, puede asumir la función de la zona dañada. Además, si se
lesiona un área inmadura, y ninguna otra región asume su función, durante la infancia
no se percibirán problemas, aunque puede que los déficits se manifiesten en años
posteriores. En resumen, lo que sugieren los datos de los efectos relacionados con la
edad en las lesiones cerebrales que el “cerebro reacciona de modo diferente a las
lesiones, según el momento en que éstas se presenten en las diversas etapas del
desarrollo” (Stein et al., 1995, p. 77).
95
En lo que se refiere a Genise, la paciente del ejemplo, la edad en la cual tuvo el
ACV influye en su capacidad de recuperación. Al tener un ACV a los 53 años, su
pronóstico para la recuperación es mejor que el de Jean (estudio de caso sobre ACV
crónico), quien lo tuvo a los 76 años.
Características de la lesión
Además de la edad, las características de la lesión también afectan la magnitud de la
recuperación desde que ocurre (Held, 1987). En general, los investigadores han
demostrado una fuerte relación entre la gravedad de la lesión y los resultados
funcionales a largo plazo; sin embargo, hay una considerable variabilidad en la
recuperación incluso en personas con daño cerebral grave. Lo anterior sugiere que la
intensidad del daño quizá sea un indicador y no un elemento predictivo de
recuperación (Chapman y McKinnon, 2000). Los investigadores también han
observado que las personas con una lesión leve tienen mayores probabilidades de
restablecerse, siempre que no se haya eliminado del todo un área funcional. Además,
las lesiones de progresión lenta parecen ocasionar menos pérdida funcional que
aquellas que evolucionan con rapidez. El fenómeno en cuestión se ha explorado de
modo experimental mediante la provocación de lesiones seriadas en animales, con
periodos de recuperación entre las mismas (Craik, 1992). Si se provoca una gran
lesión aislada en la corteza motora (áreas 4 y 6 de Brodmann), los animales terminan
por quedar inmóviles; sin embargo, la función se restablece si se produce una lesión
similar, de forma seriada, durante un determinado periodo de tiempo. En el caso de
provocar lesiones seriadas, el animal recuperará su capacidad de caminar, comer y
enderezarse por sí solo, sin dificultad (Travis y Woolsey, 1956).
Otros factores, como la edad del animal, influyen también en los efectos de
lesiones seriadas. En especímenes de menor edad, la función se restablece incluso
cuando se realizan lesiones seriadas juntas. A diferencia de ello, es posible que los
animales de mayor edad no muestren restablecimiento de la función, sea cual sea el
tiempo transcurrido entre una lesión y otra (Stein et al., 1995).
Factores neuroprotectores previos a la lesión

Se ha demostrado que diversos factores anteriores a la lesión moderan el efecto de las
alteraciones (degenerativas y traumáticas) en la función del SNC. Ejemplos de
factores neuroprotectores son el ejercicio que la persona practicaba antes de la lesión,
el enriquecimiento del entorno y las restricciones alimentarias. Se ha constatado que
el ejercicio que el individuo practicaba antes de la lesión puede protegerle de alguno
de los efectos lesivos del envejecimiento, la neurodegeneración y la lesión cerebral.
En estudios en animales, se observó que la práctica de ejercicio previa a un ACV
disminuía el tamaño del infarto, aunque no hubo certeza de los mecanismos
subyacentes a tal hallazgo. Los aspectos neuroprotectores del ejercicio quizá
provengan del incremento de la neuroplasticidad generada por el ejercicio y/o la
angiogénesis para mantener el flujo sanguíneo. Además, el ejercicio previo a la lesión
puede disminuir procesos, como la apoptosis, el edema y la inhibición de las
moléculas que impiden el crecimiento neuronal (Kleim et al., 2003). Genise era muy
96
activa y tenía antecedentes de práctica de ejercicio antes de su ACV; por ello, contaba
con factores de protección previos a la lesión que tendrán una influencia positiva en
su recuperación.
Diversos estudios han constatado que el enriquecimiento del entorno antes de la
lesión protege a los animales de algunos déficits después de lesiones cerebrales. En
un ejemplo de estudio, se produjeron lesiones en la corteza cerebral de dos grupos de
ratas, uno con enriquecimiento del entorno y el otro de control. Después de la cirugía,
los animales “enriquecidos” cometieron menos errores durante el laberinto de
aprendizaje y, de hecho, tuvieron un mejor rendimiento que los animales del grupo
control sin daño cerebral (Held, 1998).
En un segundo estudio de Held et al. (1985), se comparó el efecto del
enriquecimiento antes y después de la cirugía con una tarea locomotora posterior a la
extirpación de la corteza sensoriomotora. Se observó que las ratas con
enriquecimiento desde el preoperatorio no mostraron diferencias en comparación con
las ratas controles enriquecidas con lesiones simuladas, según los análisis conductual
y de motricidad fina. El grupo que recibió enriquecimiento antes de la cirugía tuvo
alteración leve en las habilidades locomotoras, pero se recuperó con mayor rapidez
que los controles con lesiones, aunque nunca se restableció la función locomotora
completa. Por consiguiente, el enriquecimiento posoperatorio es eficaz, pero no
genera una recuperación de la misma magnitud que el enriquecimiento previo a la
intervención quirúrgica.
Held sugiere que los sujetos “enriquecidos” pueden tener circuitos neuronales
funcionales más variados que los individuos “restringidos” y, con ello, tendrían
mayor capacidad de reorganizar el sistema nervioso después de una lesión o
simplemente utilizar vías alternativas para ejecutar una tarea. Es posible advertir que
Genise, con una vida activa rica y variada antes de su ACV, tenía muchos factores
positivos antes de la lesión que potencialmente ayudarán a moderar el efecto de la
lesión.
Factores después de la lesión

Efectos farmacológicos
Otro factor que modifica la recuperación de la función después de lesión cerebral es
el uso de tratamiento farmacológico que disminuye la reacción del sistema nervioso a
la lesión y estimula la recuperación de la función. Se han publicado algunos artículos
excelentes que revisan los estudios científicos básicos y clínicos sobre las estrategias
farmacológicas sobre el comportamiento de la recuperación tras el daño cerebral
(Feeney y Sutton, 1987; Goldstein, 1993; 2003). Los estudios sugieren que algunos
fármacos generan efectos profundos en el proceso de recuperación; sin embargo, si
bien algunos brindan beneficios en tal proceso, otros pueden ser nocivos.
Los científicos están estudiando los efectos de diversos tipos de fármacos en la
recuperación de la función tras un daño cerebral, que incluyen los siguientes:
1. Fármacos que afectan factores tróficos que favorecen la regeneración y la
supervivencia celulares.
97
2. Fármacos que reponen neurotransmisores perdidos por la muerte celular.
3. Fármacos que evitan los efectos de sustancias tóxicas producidas o liberadas
por células muertas o desvitalizadas.
4. Fármacos que restauran la circulación sanguínea.
5. Antioxidantes, como la vitamina E, que bloquean los efectos de los radicales
libres destructores de membranas celulares (Stein et al., 1995).

Efectos del tratamiento farmacológico en la recuperación de la función
La anfetamina es un fármaco estudiado de manera exhaustiva que, al parecer,
facilita la recuperación tras una lesión cerebral. Dicha sustancia actúa
intensificando los efectos de los neurotransmisores, como la adrenalina, la
noradrenalina, la serotonina y la dopamina (Braun et al., 1986; Feeney et al.,
1981, 1982; Goldstein, 2003; Hovda y Feeney, 1985; Stein et al., 1995). Varios
estudios han indicado que, tras un ACV, la administración de anfetaminas junto
con la fisioterapia generó mejores resultados en el rendimiento motor en la
prueba de Fugl-Meyer, que cada una de las intervenciones por separado
(Crisostomo et al., 1988; Walker-Batson et al., 1992).
El ácido aminobutírico γ (GABA, gamma–aminobutyric acid),
neurotransmisor inhibidor, también modifica la recuperación de la función (las
sustancias agonistas de GABA obstaculizaron la recuperación después de daño
cerebral en ratas, mientras que los antagonistas de GABA fueron eficaces
([Goldstein, 1993]). La administración de fármacos colinérgicos facilita, al
parecer, la recuperación (van Woerkom et al., 1982). Sin embargo, proporcionar
medicamentos que bloquean tipos específicos de receptores de glutamato ha
generado resultados dispares (Goldstein, 1993; 2003).
Subsiste un debate intenso en cuanto al uso de antioxidantes, como la
vitamina E, en enfermedades postraumáticas o neurodegenerativas como la de
Parkinson. Durante las fases iniciales, se observa destrucción considerable de
tejido y células, que culmina en la producción de radicales libres. Estos últimos
son moléculas de hidrógeno, oxígeno y hierro que poseen electrones adicionales,
de modo que se vuelven muy destructivos de otras células vivas. Dichos
radicales destruyen la membrana lipídica de una célula y permiten la entrada de
sustancias tóxicas y la salida de compuestos esenciales del interior. Los
fármacos, como la vitamina E, que bloquean los efectos de los radicales libres,
reciben el nombre de antioxidantes (Stein et al., 1995). Stein et al. (1995)
observaron que las ratas que recibían vitamina E inmediatamente después de
daño aplicado al lóbulo frontal fueron capaces de realizar una tarea de
aprendizaje espacial, al igual que las ratas no lesionadas. Un estudio de Fahn
(1991) indagó sobre el efecto de la vitamina E en pacientes en etapas incipientes
de la enfermedad de Parkinson y, al parecer, logró ralentizar su evolución. Por
desgracia, no se han logrado resultados tan satisfactorios en otros estudios
respecto de los efectos beneficiosos de la vitamina E para ralentizar la evolución
de la enfermedad.
98
Por último, los medicamentos utilizados para tratar comorbilidades en
adultos mayores, pueden tener efectos nocivos en la recuperación de la función
después de un ACV. Por ejemplo, se ha demostrado que los antihipertensivos y
los sedantes ralentizan la recuperación de las funciones motoras y de lenguaje
después de un ACV (Goldstein, 1993; 2003; Goldstein y Davis, 1988).
Además de los factores propios de los medicamentos, otros muchos
inherentes a cada individuo influyen en el efecto de los fármacos en la
recuperación cerebral, y comprenden edad, género, nivel de salud en el
momento de la lesión, y tipo y extensión del daño (ACV, traumatismo o
isquemia). Por ejemplo, algunos investigadores han señalado que las
concentraciones hormonales tienen un efecto profundo en la magnitud del daño
después de un traumatismo encefálico y en la respuesta a los fármacos. A causa
de diferencias hormonales, el efecto de un medicamento varía de mujeres a
varones. El estado metabólico influye también en las reacciones a los
medicamentos. Lo anterior asume importancia particular ante el hecho de que el
metabolismo sistémico cambia con rapidez después de una lesión cerebral (Stein
et al., 1995). Por ejemplo, el hipermetabolismo acelera enormemente la
degradación de un fármaco y, con ello, reduce su eficacia.
En general, los resultados de estudios sobre el tratamiento farmacológico después

de lesión cerebral son muy promisores y sugieren que la farmacología puede mejorar
la recuperación de la función después de una lesión cerebral (Feeney y Sutton, 1987;
Goldstein, 2003; Stein et al., 1995). En la sección de Ampliación del conocimiento 2-
2 se ofrece más información sobre los efectos de los medicamentos en la
recuperación de la función.
Factores neurotróficos
En las últimas décadas, se han ampliado las investigaciones sobre la participación de
factores neurotróficos y su importancia en la plasticidad cerebral; éste es un tema
complejo y una discusión más completa va más allá de los límites de este libro. Los
factores neurotróficos, como los de crecimiento insuliniformes, pueden contribuir a la
plasticidad porque modulan la eficacia sináptica al regular la formación de sinapsis,
la liberación de neurotransmisores y la excitabilidad neuronal (Torres-Aleman, 1999).
Se ha demostrado que otros factores de esta categoría, como el factor neurotrófico
derivado del encéfalo (BDNF, brain-derived neurotrophic factor), tienen un impacto
en la plasticidad neuronal en modelos animales (Pham et al., 2002; Sherrard y Bower,
2001).
Efecto del ejercicio y el entrenamiento

El entrenamiento después de lesiones constituye una forma diferente de contacto con
entornos enriquecidos en los cuales las actividades utilizadas son específicas y no
generalizadas (Held, 1998). Ogden y Franz (1917) realizaron un estudio interesante
en el cual produjeron hemiparesia en monos por medio de lesiones en la corteza
motora. Los investigadores utilizaron cuatro tipos de entrenamiento postoperatorio: a)
99
no aplicaron tratamiento; b) dieron masaje general al brazo afectado; c) restringieron
la extremidad no afectada, y d) restringieron la extremidad no afectada a la vez que
estimularon el movimiento de dicha extremidad, junto con el uso de movimiento
activo forzado del animal. La última condición fue la única en que se obtuvo
recuperación y se produjo en un plazo de 3 semanas.
En un estudio, Black et al. (1975) exploraron la recuperación después de una
lesión en el área anterior de la corteza motora. Comenzaron el entrenamiento
inmediatamente después de la cirugía o 4 meses de la misma, con una duración de 6
meses. Observaron que el entrenamiento sólo de la mano afectada o el de ambas
manos en conjunto fue más eficaz que el entrenamiento de la mano no afectada sola.
La recuperación fue peor cuando el entrenamiento no se inició inmediatamente
después de la lesión.
El efecto del entrenamiento de rehabilitación tras la lesión sobre la plasticidad
nerviosa y la recuperación de la función es un hecho complejo y en él influyen
muchos factores, incluidos la ubicación y el tipo de lesión, así como el momento y la
intensidad de la intervención. No siempre la intervención temprana e intensa es la
mejor. En modelos animales de recuperación de la función, los investigadores
observaron que el enriquecimiento motor temprano e intenso puede estimular la
plasticidad nerviosa en el hemisferio contralateral a la lesión, pero intensifica los
efectos dañinos en el área perilesional. El enriquecimiento motor forzado (simulando
modelos de uso forzado) en la primera semana después de la lesión intensificó la
magnitud de la lesión cortical (Humm et al., 1999; Risedal et al., 1999). A diferencia
de ello, un incremento más gradual y menor del tratamiento motor facilitó la
plasticidad nerviosa y la recuperación de la función en áreas perilesionales (Schallert
et al., 2003).
Por último, para que la estimulación después de la lesión ejerza algún efecto en la
recuperación de la función, debe incorporarse la participación activa del paciente para
una recuperación plena (Stein et al., 1995). Cuando ratas con lesiones unilaterales de
la corteza visual fueron expuestas a formas visuales, la recuperación satisfactoria de
la función visual sólo tuvo lugar en los animales que tuvieron la oportunidad de
desplazarse de forma más libre en el entorno e interactuar con las señales visuales.
Las ratas en contacto con las señales visuales dentro de su entorno, pero a las que se
restringió el movimiento, mostraron alteraciones funcionales muy graves (Stein et al.,
1995).
Actualmente, un hecho claro es que el campo de la rehabilitación comprende muchos
puntos comunes con el del aprendizaje motor, definido como el estudio de la
adquisición del movimiento. Con mayor precisión, los terapeutas que intervienen en
el tratamiento del paciente adulto con una lesión neurológica se ocupan de problemas
relacionados con el reaprendizaje motor o la readquisición del movimiento. Los niños
que nacen con déficits del SNC o que padecen una lesión al inicio de su vida, se
enfrentan a la tarea de adquirir movimiento ante restricciones musculoesqueléticas y
neurales desconocidas. En cualquiera de los casos, el terapeuta debe ocuparse de
estructurar el tratamiento de manera que se maximice la adquisición y/o la
100
Cuando se analiza la recuperación de la función de Genise, es posible advertir que
ésta no se puede atribuir a un solo factor. Parte de su recuperación funcional
provendrá de la recuperación, es decir, de la restitución del control de mecanismos
originales; otra parte dependerá de procesos compensatorios. Además, tanto factores
positivos como negativos previos a la lesión influirán en el grado de función
recuperado.
Genise recibió y recibe tratamiento excelente. Participa en sesiones organizadas
con gran cuidado que contribuyen a la readquisición de conductas relevantes para las
tareas. En su recuperación, influyen formas de aprendizaje asociativo y no asociativo.
Se utiliza el aprendizaje por ensayo-error (condicionamiento operante) para ayudarla
a descubrir soluciones óptimas para muchas tareas funcionales. Su terapeuta
estructuró con gran cuidado el entorno para reforzar estrategias óptimas.
Algunas tareas que son importantes desde el punto de vista funcional se practican
en situaciones muy diversas. En condiciones óptimas, esto originará el aprendizaje
procedimental y asegurará que Genise pueda transferir muchas de las habilidades
recién recuperadas a su entorno en casa. La práctica de tareas en circunstancias
heterogéneas tiene como objetivo crear acciones o esquemas gobernados por normas.
El terapeuta de esta paciente, al reconocer la importancia de elaborar estrategias
perceptivas y motoras óptimas, estructura las sesiones terapéuticas para que Genise
tenga la oportunidad de explorar el entorno perceptivo. Todo lo anterior fue diseñado
para facilitar el mejor mapeo de estrategias perceptivas y motoras con el propósito de
lograr objetivos funcionales. Por último, las medidas terapéuticas se orientan a que
Genise pueda resolver repetidas veces los problemas sensoriomotores que son
intrínsecos de algunas tareas funcionales, y no enseñarle a repetir una sola solución.
RESUMEN
1. El aprendizaje motor, al igual que el control motor, emerge de un conjunto
complejo de procesos que incluyen percepción, cognición y acción.
2. El aprendizaje motor es consecuencia de la interacción del individuo con la tarea
y el entorno.
3. Las formas de aprendizaje comprenden el aprendizaje no declarativo o implícito y
el aprendizaje declarativo o explícito. El aprendizaje no declarativo se divide en el
aprendizaje no asociativo, asociativo y procedimental.
4. El aprendizaje no asociativo se produce cuando un organismo recibe repetidas
veces un solo estímulo. Como consecuencia, el sistema nervioso aprende las
características de aquel estímulo.
5. Habituación/Acomodación y sensibilización son dos formas muy sencillas de
aprendizaje no asociativo. Habituación/Acomodación es una disminución de la
reactividad que resulta de la exposición repetida a un estímulo no doloroso.
Sensibilización es una mayor reactividad después de un estímulo amenazador o
nocivo.
6. En el aprendizaje asociativo, la persona aprende a anticipar relaciones, sean
101
aquéllas de un estímulo con otro (condicionamiento clásico) o las que privan entre
el comportamiento de un individuo y sus consecuencias (condicionamiento
operante).
7. El condicionamiento clásico consiste en aprender a emparejar dos estímulos.
Durante el condicionamiento operante, se aprende a asociar una respuesta
particular, de entre varias que se le han presentado, con una consecuencia.
8. El aprendizaje procedimental denota las demás tareas de aprendizaje no
declarativo que también se realizan de modo automático sin prestar atención ni
tener un pensamiento consciente, como ocurre con un hábito.
9. El aprendizaje declarativo o explícito genera conocimientos que pueden
recordarse de forma consciente, y de este modo requiere procesos, como alerta,
consciencia, atención y reflexión.
10. Se han planteado diferentes teorías del aprendizaje motor como la Teoría de
esquemas de Schmidt, la Teoría ecológica del aprendizaje como una exploración,
y otras más sobre las etapas del aprendizaje motor.
11. La recuperación clásica se divide en recuperación espontánea y recuperación
forzada, que corresponde a la recuperación obtenida gracias a intervenciones
específicas diseñadas para que influyan en mecanismos neurales.
12. Los experimentos demuestran que algunos de los factores que existían antes de la
lesión, como ejercicio, enriquecimiento ambiental y nutrición, ejercen una función
protectora en el sistema nervioso, es decir, minimizan los efectos de lesiones
cerebrales neurodegenerativas y adquiridas.
13. Los factores después de la lesión, como ejercicio y entrenamiento, generan un
efecto positivo en la recuperación de la función, pero el momento óptimo, la
frecuencia y la intensidad del entrenamiento dependen de la localización de la
lesión.

LABORATORIO
1. En un programa de prácticas aleatorias, John practicará cada habilidad sólo una
vez o dos antes de pasar a la siguiente. La estrategia de prácticas aleatorias requiere
una planificación previa y contar una adecuada preparación física.
2. A diferencia de lo mencionado, si el terapeuta tuviera que organizar sus sesiones
de trabajo por medio de un programa de práctica en bloques, tendría que practicar
cada una de las habilidades específicas, una cada vez. Ante tal situación, debería
hacer que John, el paciente del ejemplo, practicara las transferencias de la silla de
ruedas a la cama en un periodo determinado; después cambiaría a otra habilidad,
como la transferencia de la silla de ruedas al inhodoro, y todo lo practicaría de
forma repetida antes de cambiar a la tarea siguiente.
3. En el programa de prácticas aleatorias, si todas las tareas por practicar no
estuvieran físicamente próximas, se perdería mucho tiempo para cambiar de un
local específico de prácticas a otro, lo cual no es una situación realista con el
102
tiempo disponible para la sesión. Los métodos tradicionales para el
reentrenamiento de habilidades motoras, en los que el paciente practica una
habilidad repetidas veces, al inicio puede hacer que se adquiera con rapidez dicha
habilidad, pero el aprendizaje a largo plazo y también la capacidad de transferir
habilidades a situaciones nuevas estarán limitados. A diferencia de ello, al alentar
al individuo a que practique diversas tareas de forma aleatoria, puede que la
adquisición inicial de las tareas sea lenta, pero los resultados serán mejores en
términos de retención a largo plazo (Schmidt y Lee, 2005).
103
Tras la lectura de este capítulo, el lector será capaz de:
1. Diferenciar el procesamiento jerárquico y en paralelo del control motor, además de
proporcionar ejemplos de cada uno.
2. Describir las conexiones anatómicas y contribuciones funcionales al control de
movimiento de cada uno de los componentes principales del cerebro (médula
espinal, tronco del encéfalo, cerebelo, núcleos basales y cada área cortical).
3. Describir las propiedades eléctricas de un potencial de acción y un potencial de
reposo, así como el proceso de transmisión sináptica.
4. Describir los componentes del sistema somatosensorial, incluidos los receptores
sensoriales, vías ascendentes y centros superiores que procesan la información a
partir de este sistema en relación con otras aferencias sensoriales.
5. Conocer los elementos de las vías dorsal y ventral del sistema visual y explicar la
función de cada sistema en el procesamiento visual.
6. Exponer las contribuciones de núcleos basales, cerebelo, corteza cerebral, tronco
del encéfalo y vías descendentes a los movimientos generados de forma interna y
desencadenados externamente.
INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES
Teorías y fisiología del control motor
Como se menciona en el capítulo 1, las teorías del control motor no son sólo una
colección de conceptos sobre la naturaleza y causa del movimiento. Se deben
considerar los datos de la investigación más reciente sobre la estructura y función del
sistema nervioso. El movimiento se origina por la acción recíproca entre los sistemas
de percepción y acción, y la cognición repercute en ambos sistemas a varios niveles.
Cada uno de estos sistemas posee varios niveles de procesamiento, ilustrados en la
figura 3.1. Por ejemplo, la percepción se puede considerar como el avance a lo largo
104
de varias fases de procesamiento. Cada fase refleja estructuras cerebrales específicas
que procesan la información sensorial a distintos niveles, desde la fase inicial de
procesamiento sensorial hasta niveles cada vez más abstractos de interpretación y
procesamiento en niveles superiores del cerebro.
Figura 3.1 Modelo de la acción recíproca entre los procesos perceptivos, de acción y cognitivos que
participan en el control motor. NB, núcleos basales; CB, cerebelo.
El control del movimiento se logra a través de un esfuerzo de colaboración de

numerosas estructuras cerebrales organizadas tanto de manera jerárquica como en
paralelo. Esto significa que una señal se puede procesar de dos maneras. La primera
es la jerárquica, dentro de niveles ascendentes del sistema nervioso central (SNC).
Además, esta misma señal puede ser procesada de forma simultánea en varias
estructuras cerebrales, correspondientes al procesamiento distribuido en paralelo. El
procesamiento jerárquico, junto con el procesamiento distribuido en paralelo, ocurre
en los sistemas de percepción, acción y cognición del control del movimiento.
Cuando en este capítulo se expone el procesamiento jerárquico, se describe un
sistema que incluye niveles superiores del cerebro con elementos de abstracción de
información. Por ejemplo, dentro del sistema perceptivo, el procesamiento jerárquico
significa que los centros superiores del cerebro procesan la información proveniente
de varios sentidos e interpretan la información sensorial. En la parte de la acción del
control motor, los niveles cerebrales superiores forman planes y estrategias motoras
para la acción. De esta manera, los niveles superiores seleccionan una respuesta
específica para realizar una actividad particular. Posteriormente, los niveles inferiores
de procesamiento realizan la monitorización y regulación detallada de la ejecución de
la respuesta, con lo cual es apta para el contexto donde se efectúa. Los sistemas
cognitivos se superponen con los sistemas de percepción y acción; comprenden un
procesamiento superior tanto para la percepción como para la acción. Además, varias
estructuras del cerebro (p. ej., médula espinal, tronco del encéfalo, cerebelo y corteza
de asociación) poseen componentes tanto de percepción como de acción.
En el procesamiento distribuido en paralelo se analiza la misma señal
simultáneamente en las distintas estructuras cerebrales, aunque con otros fines. Por
ejemplo, el cerebelo y los núcleos basales procesan la información motora de nivel
105
superior paralelamente, antes de devolverla a la corteza motora para la acción.
En este capítulo se analizan los procesos que explican la producción del
movimiento humano. La primera sección contiene un resumen de los principales
componentes del SNC y la estructura y función de una neurona, que es la unidad
básica de este sistema. En las secciones restantes se describe con mayor detalle la
anatomía neuronal y la fisiología del control del movimiento desde la percepción
hasta la cognición y la acción, con lo que se reconoce que a menudo es difícil
distinguir la frontera donde una acaba y empieza la otra.
Resumen de la función cerebral

La función cerebral subyacente al control motor se divide por lo regular en varios
niveles de procesamiento. Éstos comprenden médula espinal, tronco del encéfalo
(mesencéfalo y rombencéfalo, incluidos la médula oblongada, o bulbo raquídeo, y la
protuberancia), cerebelo (algunas veces incluido con el tronco del encéfalo) y
prosencéfalo, que comprende corteza cerebral, tálamo, hipotálamo, núcleos basales,
amígdala e hipocampo (Amaral, 2000; Patton et al., 1989).
Médula espinal
La médula espinal se encuentra en el nivel más bajo de la jerarquía de la percepción-
acción. El circuito de la médula espinal interviene en la recepción y el procesamiento
inicial de la información somatosensorial (proveniente de músculos, articulaciones y
piel) y en el control tanto reflejo como voluntario de la postura y el movimiento a
través de las motoneuronas. A nivel del procesamiento en la médula espinal, se
esperaría una relación sencilla entre la información sensorial y la reacción motora. A
este nivel, se observa la organización de los reflejos, que son las respuestas más
estereotipadas a los estímulos sensoriales, y los patrones básicos de flexión y
extensión de los músculos que participan en los movimientos de las piernas, como el
movimiento de piernas en lactantes y la marcha (Amaral, 2000; Kandel, 2000b).
Sherrington (1906) llamó a las motoneuronas de la médula espinal la “vía común
final”, ya que constituyen el último nivel de procesamiento antes de la activación
muscular. La figura 3.2A muestra la perspectiva anatómica del sistema nervioso con
la médula espinal en posición caudal. La figura 3.2B muestra un modelo abstracto del
sistema nervioso con la médula espinal (redes medulares segmentarias) y las
porciones superiores del cerebro. Una vez procesada a varios niveles, incluidas las
redes medulares segmentarias, la señal eferente (representada por las flechas gruesas)
modula la actividad de los músculos esqueléticos.
106
107
Figura 3.2 A, sistema nervioso en proyección anatómica. B, Modelo abstracto del sistema nervioso (adaptado
de Kandel ER., Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of Neuroscience, 3a. ed. Nueva York, NY: Elsevier,
1991:8).
Tronco del encéfalo

La médula espinal se extiende en dirección rostral hasta unirse con el siguiente nivel
de procesamiento neuronal, el tronco del encéfalo. Éste contiene núcleos importantes
que participan en el control de la postura y la marcha, incluidos los núcleos
vestibulares, núcleo rojo y núcleos reticulares. También contiene las vías ascendentes
y descendentes que transmiten información sensorial y motora a otras porciones del
SNC. El tronco del encéfalo recibe información somatosensorial de la piel y los
músculos de la cabeza, así como información sensorial proveniente de los sistemas
vestibular y visual. Además, los núcleos en el tronco del encéfalo regulan la señal
motora hacia cuello, cara y ojos; son esenciales para las funciones de la audición y el
gusto. De hecho, todas las vías motoras descendentes, con excepción del tracto
corticoespinal, se originan en el tronco del encéfalo. Por último, la formación
reticular, que regula la alerta y la consciencia, también se encuentra dentro del tronco
del encéfalo (Amaral, 2000).
108
La proyección anatómica del tronco del encéfalo (fig. 3.2A) muestra las divisiones
de caudal a rostral en la médula oblongada, protuberancia y mesencéfalo, mientras
que el modelo abstracto (fig. 3.2B) exhibe sus conexiones desde la médula espinal y
los centros superiores (cerebelo y corteza motora), así como sus vías motoras de
vuelta hacia la médula espinal.
Cerebelo
El cerebelo se encuentra detrás del tronco del encéfalo (fig. 3.2A), al que se conecta
por tractos llamados “pedúnculos”. Como se puede observar en la figura 3.2B, el
cerebelo recibe información de la médula espinal (que le proporciona
retroalimentación sobre los movimientos) y de la corteza cerebral (que le ofrece
información sobre los planes de movimientos) y genera respuestas hacia el tronco del
encéfalo. El cerebelo tiene varias funciones importantes para el control motor. Una es
ajustar las respuestas motoras a través de la comparación de las acciones deseadas
con las señales sensoriales para luego actualizar las órdenes de movimiento en caso
de que se desvíen de la trayectoria prevista; también modula la fuerza y la amplitud
de los movimientos, además de participar en el aprendizaje motor (por adaptación
simple a través de un aprendizaje más complejo).
Diencéfalo
En sentido rostral en el cerebro se encuentra el diencéfalo (fig. 3.2A), que contiene el
tálamo y el hipotálamo. El tálamo procesa la mayor parte de la información que
proviene de la corteza desde las diversas vías paralelas de estímulos (desde la médula
espinal, cerebelo y tronco del encéfalo). Estas vías permanecen segregadas durante el
procesamiento talámico y durante la respuesta hacia las distintas porciones de la
corteza (Kandel, 2000b).
Hemisferios cerebrales (corteza cerebral y núcleos basales)

Conforme hay un desplazamiento en sentido craneal, se encuentran los hemisferios
cerebrales, que comprenden la corteza cerebral y los núcleos basales. Los núcleos
basales se ubican en la base de la corteza cerebral (fig. 3.2A) y reciben información
de la mayor parte de las áreas de la corteza cerebral. Los núcleos envían su respuesta
de nuevo hacia la corteza motora a través del tálamo. Algunas de las funciones de los
núcleos basales incluyen aspectos cognitivos de nivel superior del control motor,
como la planificación de las estrategias motoras (Kandel, et al., 1991).
La corteza cerebral (fig. 3.2A) a menudo se considera el nivel superior de la
jerarquía del control motor. Las regiones parietal y premotora, junto con otras
porciones del sistema nervioso, participan en la identificación de objetivos en el
espacio, la elección de un plan de acción y la programación de movimientos. Las
regiones premotoras envían información sobre todo a la corteza motora (fig. 3.2B),
que manda sus órdenes al tronco del encéfalo y la médula espinal a través del tracto
corticoespinal y el sistema corticobulbar.
En vista de los distintos subsistemas implicados en el control motor, es claro que
el sistema nervioso está organizado de forma jerárquica pero también “en paralelo”.
De este modo, los niveles superiores de control no sólo trabajan de forma
109
descendente, sino que también actúan de manera independiente sobre las
motoneuronas medulares. Esta combinación de control paralelo y jerárquico permite
cierta superposición de funciones, por lo que un sistema puede sustituir al otro
cuando las condiciones del entorno o la actividad así lo requieren. Esto también
permite cierta recuperación de una lesión nerviosa al utilizar vías alternativas.
Para comprender mejor la función de los distintos niveles del sistema nervioso,
hay que examinar una acción específica y explorar las vías del sistema nervioso que
contribuyen a su planificación y ejecución. Por ejemplo, quizá un individuo sienta sed
y desee servirse un vaso de leche de la botella que se encuentra frente a él. Desde la
periferia entra información sensorial que le informa lo que sucede alrededor, su
ubicación en el espacio y si sus articulaciones están conectadas las unas con las otras:
le proporcionan un mapa del cuerpo en el espacio. Además, la información sensorial
le ofrece datos críticos sobre la tarea a realizar. El tamaño del vaso, el tamaño de la
botella de leche y su peso. Los centros superiores de la corteza elaboran un plan para
actuar con esta información en relación con el objetivo: alcanzar la botella de leche.
A partir del mapa sensorial, se elabora un plan de movimiento (utilizando, quizá,
los lóbulos parietales y las cortezas suplementarias y premotoras). El individuo pasará
el brazo por encima de la caja de cereales que se encuentra frente a él. Este plan es
enviado a la corteza motora y de esta manera se especifican los grupos musculares. El
plan también es enviado al cerebelo y los núcleos basales, que lo modifican para
refinar el movimiento. El cerebelo envía una actualización del plan de movimiento a
la corteza motora y al tronco del encéfalo. A continuación, las vías descendentes de la
corteza motora y el tronco del encéfalo activan a las redes de la médula espinal y las
motoneuronas medulares activan a los músculos para que el sujeto llegue hasta la
leche. Si la botella de leche se encuentra llena, pero él pensaba que se encontraba casi
vacía, las vías reflejas medulares compensarán el peso adicional que no esperaba y
activan a más motoneuronas. A continuación, las consecuencias sensoriales del
alcance serán valoradas y el cerebelo actualizará el movimiento, en este caso, para
adaptarse a una botella más pesada.
Neurona, unidad básica del SNC

La neurona en la médula espinal constituye el nivel más bajo en la jerarquía. ¿Cómo
funciona? ¿Cuál es su estructura? Para explorar detalladamente la manera en la cual
las neuronas se comunican entre los distintos niveles jerárquicos del sistema nervioso,
es necesario revisar algunas de sus propiedades simples, como su potencial de reposo,
potencial de acción y transmisión sináptica.
Se debe recordar que la neurona, en reposo, siempre tiene una carga eléctrica
negativa o potencial en el interior de la célula en relación con el exterior. Por lo tanto,
cuando los fisiólogos registran con un electrodo desde la porción intracelular de la
neurona, descubren que el interior de la célula tiene un potencial de reposo de
aproximadamente –70 mV respecto del exterior (fig. 3.3). Este potencial eléctrico es
originado por una concentración desigual de iones químicos en el interior frente al
exterior de la célula. De esta manera, la cantidad de iones de K+ es mayor en el
interior de la célula y la cantidad de iones de Na+ es mayor en el exterior de la célula.
110
Aunado a esto, una bomba eléctrica dentro de la membrana celular mantiene una
concentración adecuada de iones. Cuando la neurona se encuentra en reposo, los
conductos de K+ se abren y mantienen a la neurona con este potencial negativo
(Kandel, 1976; Koester y Sielgelbaum, 2000; Patton et al., 1989).
Cuando una neurona se excita, se observa una serie de saltos dramáticos de voltaje
a través de la membrana celular. Éstos son los potenciales de acción, impulsos
nerviosos o picos. No llegan hasta el voltaje 0, sino +30 mV (como se observa en la
fig. 3.3). Es decir, el interior de la neurona se torna positivo. Además, los potenciales
de acción duran alrededor de 1 ms y la membrana se repolariza con rapidez. La altura
del potencial de acción es siempre la misma: entre –70 a +30 mV = casi 100 mV.
¿Cómo comunica la neurona esta información a la siguiente célula? Lo hace por
medio de la transmisión sináptica. Las neuronas están separadas por un espacio de
200 Å de ancho. Cada potencial de acción en una neurona libera una pequeña
cantidad de sustancia transmisora. Ésta se difunde a través del espacio interneuronal y
se adhiere a los receptores de la siguiente célula, que abren los conductos en la
membrana y despolarizan a la célula. Un potencial de acción provoca pequeñas
despolarizaciones, denominado potencial postsináptico excitador (EPSP, excitatory
postsynaptic potential). Por lo regular, el EPSP se diluye después de 3 ms a 4 ms.
Como resultado, la siguiente célula no se activa (Patton et al., 1989).
Figura 3.3 A, neurona con numerosas conexiones sinápticas en el cuerpo celular y dendritas. B, ejemplo de
sumación espacial, en el que se activa de forma simultánea un número cada vez mayor de neuronas
presinápticas (representadas por flechas cada vez más grandes) hasta que se libera suficiente transmisor como
para activar un potencial de acción en la célula postsináptica. C, ejemplo de sumación temporal, donde una
sola neurona presináptica se activa una sola vez, cuatro veces a baja frecuencia, o cuatro veces a alta
111
frecuencia (las flechas indican la cronología de los potenciales presinápticos). Obsérvese que con un estímulo
de alta frecuencia el potencial postsináptico no desciende hasta alcanzar un nivel de reposo, sino que cada
potencial sucesivo se suma hacia el umbral para activar un potencial de acción.
Sin embargo, si la primera célula activa suficientes potenciales de acción, se

produce una serie de EPSP que siguen aumentando la despolarización hasta el límite
del voltaje para el potencial de acción de la siguiente neurona. Esto se denomina
sumación. Existen dos tipos de sumación, temporal y espacial, ilustradas en la fig.
3.3, B y C. La sumación temporal provoca despolarización por los potenciales
sinápticos que son más simultáneos (fig. 3.3C). La sumación espacial provoca
despolarización gracias a la acción de varias células que hacen sinapsis en la neurona
postsináptica (fig. 3.3B). En realidad, la sumación espacial es un ejemplo de
procesamiento distribuido en paralelo, puesto que múltiples vías influyen en la misma
neurona (Kandel y Siegelbaum, 2000).
La eficacia de una determinada sinapsis cambia con la experiencia. Por ejemplo, si
una determinada neurona es activada en un periodo corto, puede mostrar facilitación
sináptica, donde libera más transmisor y, por lo tanto, despolariza con mayor
facilidad a la siguiente célula. Por el contrario, la misma célula puede mostrar
desfacilitación (o habituación). En este caso, el transmisor se agota y la célula es
menos eficaz para actuar en la siguiente célula. Diversos mecanismos provocan
facilitación o habituación sináptica en distintas zonas del sistema nervioso. La mayor
utilización de una determinada vía puede tener como resultado facilitación sináptica.
Sin embargo, en otra vía la mayor utilización puede provocar desfacilitación o
habituación. Las variaciones en la programación de la química interna de la neurona y
los estímulos que la activan determinan si responderá a estas señales de una manera u
otra. Para mayor información, véase el cap. 4, que describe la fisiología del
aprendizaje simple y complejo (Kandel, 2000b).
Con este resumen sobre los elementos esenciales del sistema nervioso, ahora se
analizará el objetivo principal de este capítulo, que es la descripción sensorial de los
procesos sensoriales/motores del control motor.
SISTEMAS SENSORIALES/PERCEPTIVOS
¿Cuál es la función de la sensibilidad en la generación y el control del movimiento?
En el capítulo 2, sobre las teorías del control del movimiento, se describieron dos
panoramas discrepantes sobre la importancia de los estímulos sensoriales en el
control motor. La investigación neurocientífica actual sugiere que la información
sensorial tiene muchas funciones en el control del movimiento.
Los estímulos sensoriales sirven para el movimiento reflejo que se organiza a
nivel de la médula espinal del sistema nervioso. Además, la información sensorial
tiene una función vital para la respuesta del movimiento que resulta de la actividad de
los generadores de patrones en la médula espinal (es decir, generadores de patrones
locomotores). Asimismo, a nivel medular, la información sensorial puede modular el
movimiento que es resultado de órdenes originadas en centros superiores del sistema
nervioso. Una razón por la que la sensibilidad puede modular todos estos tipos de
movimiento es que los receptores sensoriales convergen en las interneuronas
112
medulares y en las motoneuronas, consideradas como la vía común final. Sin
embargo, otra función de la información sensorial en el control del movimiento es la
lograda a través de las vías ascendentes, que contribuyen a regular el movimiento de
formas mucho más complejas.
113
Figura 3.4 Anatomía de un fascículo muscular. A, Esquema de un fascículo muscular que muestra: 1) las
114
fibras con saco nuclear dinámicas y estáticas, y la fibras musculares con cadena nuclear estáticas; 2) las
neuronas aferentes de grupos Ia y II que se envuelven alrededor de sus regiones centrales, con lo que se
percibe la longitud del músculo y los cambios en la misma; y 3) las motoneuronas eferentes γ, que provocan la
contracción de sus regiones distales para evitar que las regiones centrales se aflojen durante las contracciones
de todo el músculo donde se incrusta el fascículo muscular. B, Circuitos neuronales del reflejo de estiramiento
monosináptico, que muestra al fascículo muscular en el bíceps, la vía aferente Ia hacia la médula espinal, con
conexiones monosinápticas con la motoneurona α del bíceps y su sinergia, así como su conexión con la
interneurona inhibidora Ia que inhibe a la neurona motora que inerva al tríceps antagonista. C, la información
del fascículo muscular contribuye tanto a la vía del reflejo medular como a la vía del reflejo de bucle largo. S,
estático; d, dinámico. (Partes B y C, adaptadas de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of
Neuroscience, 4a. ed. Nueva York, NY: Elsevier, 2000).
En esta sección se describe el sistema somatosensorial, incluidas las neuronas de los
centros inferiores y superiores de la jerarquía del SNC, que va desde la recepción de
señales en la periferia hasta el procesamiento e interpretación de estas señales en
relación con otros sistemas sensoriales vinculados con la corteza. Nótese la manera
como el procesamiento tanto de distribución jerárquica como en paralelo contribuye
al análisis de las señales somatosensoriales.
Receptores periféricos
Fascículo muscular. La mayor parte de estos fascículos están encapsulados con
forma de receptor sensorial en forma de huso situados en el vientre muscular de los
músculos esqueléticos. Se componen de a) fibras musculares especializadas muy
pequeñas, llamadas fibras intrafusales (las fibras extrafusales son las fibras
musculares regulares); b) terminaciones nerviosas sensoriales (aferentes de los grupos
Ia y II) que envuelven a las regiones centrales de esas pequeñas fibras musculares
intrafusales; y c) terminaciones nerviosas motoras γ que activan a las regiones
contráctiles distales de las fibras musculares intrafusales. La fig. 3.4 muestra un huso
muscular con sus fibras musculares intrafusales (fibras con cadena de núcleos y con
saco nuclear), las terminaciones nerviosas sensoriales (Ia y II) y las terminaciones
nerviosas motoras (γ).
Los husos musculares detectan tanto la longitud absoluta del músculo como los
cambios de la misma; junto con el reflejo monosináptico, ayudan al control fino de la
longitud muscular durante el movimiento. En el ser humano, los músculos con mayor
densidad de husos (número de husos por músculo) son los extraoculares, los de la
mano y el cuello. No debe resultar sorprendente que los músculos del cuello posean
una gran densidad de husos, puesto que se utilizan para la coordinación de los
ojos/cabeza al alcanzar objetos y desplazarse en el entorno (Gordon y Ghez, 1991).
Los distintos tipos de fibras musculares y neuronas tanto sensoriales como
motoras que inervan a los husos musculares están diseñadas para mantener dos de sus
funciones, la señalización de a) la longitud estática del músculo completo, y b) los
cambios dinámicos de la longitud muscular. En los párrafos siguientes se explicará la
manera como cada uno de los fascículos respalda esta función.
Fibras musculares intrafusales. Los dos tipos de fibras musculares intrafusales se

denominan fibras “con saco nuclear” (divididas en un tipo estático y otro dinámico) y
115
“con cadena nuclear” (tipo estático). La fibra con saco nuclear posee numerosos
núcleos esféricos en su región central no contráctil (lo que le confiere el aspecto de
saco elástico de núcleos); se distiende con rapidez cuando se alarga gracias a su
elasticidad, mientras que la fibra con cadena nuclear posee una sola fila de núcleos y,
al ser menos elástica, se distiende lentamente (fig. 3.4A).
Neuronas aferentes de los grupos Ia y II. Estas terminaciones nerviosas aferentes,

cuyos cuerpos celulares se ubican en los ganglios de la raíz posterior (sensitiva) de la
médula espinal, se envuelven alrededor de las fibras musculares intrafusales de la
siguiente manera. Las terminaciones sensoriales Ia se envuelven alrededor de la
región central (ecuatorial; que es la más elástica) de las fibras musculares intrafusales
tanto de saco como de cadena y por lo tanto responden rápidamente al estiramiento,
con lo que se percibe la magnitud del cambio que sufre la longitud muscular. Las
terminaciones del grupo II se envuelven alrededor de la región próxima al centro, que
es menos elástica y responde menos al estiramiento. Las fibras aferentes Ia se dirigen
hacia las fibras de saco y cadena, mientras que las aferentes del grupo II se dirigen
sobre todo a las fibras de cadena (fig. 3.4A). Por lo tanto, las neuronas aferentes del
grupo Ia son las más sensibles a la magnitud del cambio o longitud muscular
dinámica y las neuronas aferentes del grupo II son las que responden mejor a la
longitud muscular que permanece estable o estática. Las fibras aferentes del grupo Ia
(pero no las del grupo II) responden bien a los ligeros golpes de los tendones,
estiramientos sinusoidales e incluso a la vibración del tendón muscular, puesto que
estos estímulos provocan cambios rápidos en la longitud muscular (Pearson y
Gordon, 2000).
Motoneuronas γ. Las fibras musculares tanto de saco como de cadena son activadas
por axones de las motoneuronas γ. Los cuerpos celulares de estas motoneuronas se
encuentran dentro de los cuernos ventrales de la médula espinal, mezclados con
motoneuronas α, que inervan a las fibras extrafusales (músculo esquelético regular).
Los axones de las motoneuronas γ terminan en la región distal y estriada de las fibras
musculares de saco y cadena (fig. 3.4A). Existen dos tipos de motoneuronas γ: a) la γ-
dinámica, que activa sólo a las fibras musculares dinámicas de saco, y b) la γ-estática,
que inerva a las fibras musculares estáticas de saco y cadena. La activación de las
motoneuronas γ-dinámicas acentúa las respuestas dinámicas de las neuronas aferentes
Ia, mientras que la activación de las motoneuronas γ-estáticas acentúa la respuesta de
las neuronas aferentes del grupo II, lo que indica la longitud estable de los músculos.
¿Cómo se utiliza la información originada desde el fascículo muscular durante el
control motor? La información de los husos musculares se utiliza a varios niveles en
la jerarquía del SNC. El nivel inferior participa en la activación refleja de los
músculos. Sin embargo, conforme la información asciende en la jerarquía del SNC,
se utiliza de manera cada vez más compleja y abstracta. Por ejemplo, algunas veces
contribuye a la percepción del sentido de esfuerzo. Además, es llevada a lo largo de
distintas vías hacia diferentes zonas del cerebro; de esta manera se contribuye a la
naturaleza de distribución en paralelo del procesamiento cerebral.
Bucle reflejo del estiramiento. Cuando se estira un músculo, se estira el fascículo
116
muscular, lo que excita las fibras aferentes Ia. Esta excitación de las fibras aferentes
Ia desencadena dos tipos de respuestas reflejas, un reflejo medular monosináptico y
un reflejo de bucle largo o transcortical, mostrado en la figura 3.4C. El reflejo
medular de estiramiento se activa por las conexiones monosinápticas excitadoras que
van desde las neuronas aferentes Ia hasta las motoneuronas α, que activan a su propio
músculo y a los músculos sinérgicos (fig. 3.4B). Las fibras aferentes Ia también
excitan a las interneuronas inhibidoras Ia, que a su vez inhiben a las motoneuronas α
que viajan hacia los músculos antagonistas (fig. 3.4B). Por ejemplo, cuando se estira
el músculo gastrocnemio, las fibras aferentes Ia del fascículo muscular se excitan y, a
su vez, excitan a las motoneuronas α del gastrocnemio, lo que provoca su
contracción. Las fibras aferentes Ia también excitan a las interneuronas inhibidoras Ia,
que a su vez inhiben a las motoneuronas que viajan hacia el músculo antagonista, el
tibial anterior, de manera que si este músculo se estaba contrayendo, ahora se relaja.
Las fibras aferentes del grupo II también excitan a su propio músculo, pero a través
de dos sinapsis (Patton et al., 1989; Pearson y Gordon, 2000). El reflejo de bucle
largo o transcortical (fig. 3.4C) es un reflejo más modificable; a menudo se denomina
“reflejo funcional de estiramiento”. La mejora de este reflejo se puede modificar con
facilidad según el entorno ambiental y el estado de preparación del individuo.
¿Cuál es la finalidad de la actividad de la motoneurona α y cuándo son activas
estas motoneuronas que viajan hacia el huso muscular? Siempre que se produce una
contracción voluntaria se activan las motoneuronas tanto α (que activan al músculo
principal, es decir, la fibra muscular extrafusal) como γ (que activa al fascículo
muscular, es decir, la fibra intrafusal). Sin esta activación simultánea, las neuronas
sensoriales del huso muscular se encontrarían inactivas durante la contracción
muscular voluntaria. Con ella, además de las fibras extrafusales regulares del
músculo, se contraen las regiones distales de las fibras de saco y cadena y, por lo
tanto, la región central del huso muscular (con las terminaciones aferentes de los
grupos Ia y II) no se pueden relajar. Gracias a esta activación simultánea, en caso de
estiramiento inesperado durante la contracción, las fibras aferentes de los grupos Ia y
II podrán percibirlo y compensarlo.
Órganos tendinosos de Golgi. Los órganos tendinosos de Golgi (OTG) tienen
forma de huso (miden 1 mm de longitud por 0,1 mm de diámetro) y se ubican en la
unión músculo-tendinosa (fig. 3.5A); conectan entre 15 y 20 fibras musculares. La
información aferente que proviene del OTG es llevada al sistema nervioso a través de
fibras aferentes Ib. A diferencia de los husos musculares, no poseen conexiones
eferentes y, por lo tanto, no son moduladas por el SNC.
117
Figura 3.5 A, el órgano tendinoso de Golgi (OTG) y su inervación aferente Ib. Se ubica en la unión entre el
músculo y el tendón y se conecta a 15-20 fibras musculares. B, circuitos neuronales de las vías reflejas del
OTG que muestra al OTG en el bíceps. La información aferente Ib del OTG hace sinapsis con las
interneuronas inhibidoras Ib, que inhiben a las motoneuronas del músculo agonista y excitan las motoneuronas
por medio de dos sinapsis en el tríceps antagonista (parte B adaptada de Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM y
col., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York, NY: McGraw Hill, 2013, con autorización).
El OTG es sensible a los cambios de tensión como resultado del estiramiento o la

contracción del músculo. El OTG responde incluso de 2 g a 25 g de fuerza. El reflejo
tendinoso de Golgi es un reflejo de tipo inhibidor de dos sinapsis que inhabilita a su
propio músculo y excita a su antagonista (fig. 3.5B). Nótese en la figura que los
receptores articulares y cutáneos también contribuyen a este reflejo.
Los investigadores pensaban que el OTG era activo únicamente como respuesta a
una gran tensión, por lo que suponían que su función era proteger al músculo de una
lesión. La investigación actual ha demostrado que estos receptores vigilan de modo
constante la tensión muscular y son muy sensibles a cualquier cambio producido por
la contracción muscular. Por lo tanto, otra función del OTG es modular la respuesta
muscular a la fatiga. Así, cuando disminuye la tensión muscular por fatiga, se reduce
el estímulo del OTG con lo que se atenúa su efecto inhibidor sobre su propio músculo
(Patto et al., 1989; Pearson y Gordon, 2000).
También se ha demostrado que los OTG de los músculos extensores de la pierna
están activos durante el periodo de apoyo de la marcha y actúan al excitar a los
músculos extensores e inhibir a los músculos flexores hasta que se descarga el OTG
(Pearson et al., 1992). Esto es exactamente lo opuesto a lo que se esperaría del reflejo
118
cuando se activa con el animal en estado pasivo. Por consiguiente, al parecer el
reflejo posee distintas propiedades de acuerdo con las condiciones de la tarea
realizada.
Receptores articulares. ¿Cómo trabajan los receptores articulares y cuál es su

función? Existen distintos tipos de receptores en la articulación misma, incluidas
terminaciones de tipo Ruffini, terminaciones paciniformes, receptores ligamentarios y
terminaciones nerviosas libres. Se sitúan en distintas porciones de la cápsula articular.
Desde el punto de vista morfológico, comparten las mismas características con otros
receptores encontrados en el sistema nervioso. Por ejemplo, los receptores
ligamentarios son casi idénticos a los OTG, mientras que las terminaciones
paciniformes son idénticas a los corpúsculos de Paccini de la piel.
La función articular tiene una serie de aspectos interesantes. La información del
receptor articular se utiliza a varios niveles de la jerarquía del procesamiento
sensorial. Algunos investigadores han encontrado que los receptores articulares son
sensibles únicamente a ángulos articulares extremos (Burgess y Clark, 1969). Por esta
razón, los receptores articulares ofrecen una señal de peligro sobre un movimiento
articular extremo.
Otros investigadores han publicado que muchos receptores articulares individuales
responden a un rango limitado de movimiento articular. Este fenómeno se ha llamado
“fraccionamiento del rango”, en el cual múltiples receptores son activados en rangos
superpuestos. La información aferente proveniente de los receptores articulares
asciende hasta la corteza cerebral y contribuye a la percepción de la posición en el
espacio. El SNC determina la posición articular al vigilar cuales son los receptores
activados al mismo tiempo; esto permite confirmar la posición articular exacta.
119
Figura 3.6 Ubicación de los receptores cutáneos en la piel. (Reimpreso con autorización de Bear MF,
Connors BW, Paradiso MA. Neuroscience: exploring the brain, 4.a ed, MD: Lippincot Williams & Wilkins,
2015, con autorización.)
Receptores cutáneos. También existen varios tipos de receptores cutáneos: a)

mecanorreceptores, incluidos los corpúsculos de Paccini, discos de Merkel,
corpúsculos de Meissner, terminaciones de Ruffini y terminaciones lanceoladas
alrededor de los folículos pilosos, los cuales detectan estímulos mecánicos; b)
termorreceptores, que detectan cambios de la temperatura; y c) nociceptores, que
detectan daño potencial de la piel. La fig. 3.6 muestra la ubicación de estos receptores
en la piel. El número de receptores en las áreas más sensibles de la piel, como las
puntas de los dedos es muy elevado, en el orden de 2 500/cm2 (Gardner et al., 2000).
La información proveniente del sistema cutáneo también se utiliza en el
procesamiento jerárquico de diversas formas. En los niveles más inferiores de la
jerarquía del SNC, la información cutánea origina movimientos reflejos. Asimismo,
esta información asciende y ofrece información sobre la posición del cuerpo, lo cual
es fundamental para orientarse en el entorno inmediato.
El sistema nervioso utiliza la información cutánea para las respuestas reflejas de
diversas maneras, dependiendo del grado y el tipo de información cutánea. El
estímulo difuso y ligero en la base del pie tiende a provocar extensión de la
extremidad, como sucede al tocar ligeramente la almohadilla de la pata de un gato, el
cual la extenderá. Esto se denomina “reacción de colocación” y se observa también
120
en los recién nacidos. Por el contrario, el estímulo focal intenso tiende a provocar
retirada o flexión, incluso cuando se aplica exactamente en la misma región del pie.
Esto se denomina “reflejo flexor de retirada” y es utilizado para proteger de lesiones.
El patrón típico de respuesta en el reflejo cutáneo es flexión ipsolateral y extensión
contralateral, que permite al sujeto apoyar su peso sobre la extremidad opuesta
(mediado por fibras aferentes de los grupos III y IV).
Es importante recordar que, aunque se considera que los reflejos son
estereotipados, son modulados por centros superiores, dependiendo de la tarea y el
contexto. Se debe recordar el ejemplo del reflejo flexor, que por lo general provoca la
retirada de la extremidad del estímulo nocivo. Sin embargo, cuando está implicado
algo más que simplemente lastimarse, como salvar la vida de un hijo, el SNC inhibe
la activación de este movimiento reflejo a favor de las acciones que son más
adecuadas para la situación.
Función somatosensorial a nivel de la médula espinal

La información proveniente de los receptores cutáneos, musculares y articulares
modifica la respuesta de los circuitos a nivel medular que regulan ciertas actividades
básicas como la marcha. A finales de la década de 1960, Grillner et al. (Grillner,
1973; 1981) llevaron a cabo experimentos en los que seccionaban las raíces dorsales
de la médula espinal de gatos para eliminar la retroalimentación sensorial desde la
periferia y producir lesiones para eliminar los estímulos provenientes de los centros
superiores del cerebro. Estimularon a la médula espinal y pudieron activar el
generador de patrones neuronales para los patrones de marcha. Encontraron que el
estímulo repetitivo lento da lugar a la marcha, y que velocidades mayores originan
marcha más rápida y, posteriormente, carrera. Esto sugiere que los movimientos
complejos, como la marcha, se pueden generar a nivel de la médula espinal sin la
influencia supraespinal ni estímulos de la periferia.
Si no es necesaria la información sensorial para generar movimientos complejos,
¿significa que la información sensorial no participa en su ejecución? No. Hanss
Forssberg et al. (1977) demostraron que la información sensorial modula la respuesta
locomotriz de manera muy fina. Cuando acarició la pata de un gato sometido a
sección medular (a nivel de T12) con un bastón de vidrio durante el periodo de
oscilación de la marcha, provocó que flexionara la pata con más intensidad y se
alejara del bastón. Sin embargo, durante el periodo de apoyo, el mismo estímulo
provocó una extensión más intensa para alejarse con mayor rapidez y evitar el bastón.
Por lo tanto, encontró que el mismo estímulo cutáneo puede modular el ciclo del paso
de distintas maneras funcionales, dependiendo del contexto en el que se utilizó. En
los seres humanos se han encontrado hallazgos similares en relación con la
modulación del ciclo del paso durante la marcha en respuesta a estímulos
somatosensoriales específicos para cada fase (Stein, 1991).
Vías ascendentes
La información proveniente del tronco y las extremidades también es llevada hasta la
corteza sensorial y el cerebelo. Dos sistemas ascienden hasta la corteza cerebral: el
sistema de columna dorsal-lemnisco medial (CD-LM) y el sistema anterolateral. (Los
121
sistemas que ascienden hasta el cerebelo se describen más adelante). Estos sistemas
ascendentes se muestran en la fig. 3.7. Son ejemplos de sistemas ascendentes en
paralelo. Cada uno transmite la información de funciones ligeramente distintas, pero
existe cierta redundancia entre ambas vías. ¿Cuál es la ventaja de los sistemas en
paralelo? Agregan cierta sutileza y riqueza a la percepción al utilizar modalidades
múltiples para procesar la información. Además, proporcionan un indicador para
garantizar la función continua en caso de lesión (Gardner et al., 2000; Patton et al.,
1989).
Sistema columna dorsal-lemnisco medial. Las columnas dorsales (fig. 3.7) están
formadas sobre todo por neuronas de los ganglios de la raíz sensitiva; son neuronas
de primer orden. La mayor parte de las fibras se ramifica al entrar a la médula
espinal, hacen sinapsis en las interneuronas y motoneuronas para modular la actividad
espinal y envían ramas que ascienden en la vía de la columna dorsal hacia el cerebro.
¿Cuáles son las funciones de las neuronas de la columna dorsal (C-D)? Envían
información sobre la sensibilidad cutánea, muscular, tendinosa y articular hasta la
corteza somatosensorial y otros centros cerebrales superiores. No obstante, existe una
excepción interesante. Los propioceptores de las extremidades inferiores poseen su
propia vía hasta el tronco del encéfalo, la columna lateral. Se unen a la vía de la
columna dorsal en el tronco del encéfalo. Asimismo, la vía C-D contiene información
proveniente de los receptores del tacto y presión, y programa especialmente el tacto
fino discriminatorio (Gardner et al., 2000).
¿Hacia dónde va esta información y cómo se procesa? Estas vías establecen
sinapsis a varios niveles del sistema nervioso, incluido la médula oblongada, donde
las neuronas de segundo orden se convierten en la vía del lemnisco medial y se
entrecruzan hacia el tálamo, con lo que se establece sinapsis con neuronas de tercer
orden, que proceden hasta la corteza somatosensorial. Cada nivel de jerarquía tiene su
propia capacidad para modular la información que le llega desde abajo. A través de la
excitación e inhibición sináptica, los centros superiores pueden interrumpir o acentuar
la información ascendente. Esto permite que los centros superiores ajusten (aumenten
o disminuyan) la información de los centros inferiores.
122
123
Figura 3.7 Sistemas sensoriales ascendentes, incluida la vía de la columna dorsal al lemnisco medial, que
contiene información de los receptores de tacto y presión, y sistema anterolateral, que contiene información
sobre dolor, temperatura, tacto grueso y presión. La figura señala cortes transversales del cerebro y médula
espinal en seis niveles para ver cómo las vías cambian conforme se asciende hacia la corteza. En el círculo y
la parte inferior del esquema se muestran las posiciones de los cortes transversales. El receptor cutáneo (tacto
fino) que se dirige hacia la vía de la columna dorsal se activa al tocar ligeramente la cabeza del gato. El
receptor de dolor que viaja hacia la vía anterolateral se activa al acercar un fósforo encendido a la punta de un
dedo.
Conforme las neuronas ascienden a través de cada nivel del cerebro, la

información proveniente de los receptores es procesada cada vez más para permitir la
interpretación significativa de la información. Esto se logra al aumentar de manera
selectiva el tamaño del campo receptivo en cada neurona sucesiva.
Sistema anterolateral. El segundo sistema ascendente, mostrado en la fig. 3.7, es el

sistema anterolateral (AL). Consta de los tractos espinotalámico, espinorreticular y
espinomesoencefálico. Estas fibras se entrecruzan al entrar a la médula espinal y
ascender hasta los centros del tronco del encéfalo. El sistema AL tiene una función
doble. En primer lugar, transmite información sobre el tacto grosero y la presión; de
esta manera contribuye en menor grado al tacto y propiocepción de las extremidades.
También tiene una función importante al transmitir información térmica y nociceptiva
a los centros superiores del cerebro. Todos los niveles de la jerarquía de
procesamiento sensorial actúan en el sistema AL del mismo modo que en el sistema
CD-LM (Gardner et al., 2000).
Existe redundancia de la información en ambos tractos. Una lesión en un tracto no
provoca pérdida total de la discriminación en ninguno de estos sentidos. Sin embargo,
una lesión en ambos tractos provoca una pérdida grave. La hemisección medular (p.
ej., por un accidente grave) causaría pérdida de la sensación táctil y propriocepción en
el lado ipsolateral (las fibras aún no se habían cruzado), mientras que el dolor y la
sensación de temperatura se perderían en el lado contralateral (las fibras ya se
cruzaron al entrar a la médula espinal) (Gardner et al., 2000).
Tálamo
La información de ambos tractos somatosensoriales ascendentes, al igual que la
información de casi todos los sistemas sensoriales, atraviesa el tálamo. Además, éste
recibe información de muchas otras regiones del cerebro, incluidos los núcleos
basales y el cerebelo. Por lo tanto, el tálamo es un centro importante de
procesamiento en el cerebro. En general, una lesión en esta región provocaría
problemas sensoriales (y motores) graves. El tálamo se ha convertido en el objetivo
de los tratamientos para reducir el temblor en los pacientes con enfermedad de
Parkinson.
Corteza somatosensorial
La corteza somatosensorial es un área de procesamiento muy importante para todas
las modalidades de este tipo. Señala el comienzo de la alerta consciente de la
somatosensación. La corteza somatosensorial se divide en dos áreas principales. La
corteza somatosensorial primaria (SI) (también llamada áreas de Brodmann 1, 2, 3a y
124
3b); y la corteza somatosensorial secundaria (SII). La fig. 3.8A muestra la ubicación
de las áreas SI y SII en la superficie del cerebro, mientras que la fig. 3.8B exhibe un
corte transversal del cerebro que indica la ubicación de las áreas de Brodmann 1, 2,
3a y 3b dentro de la SI. La fig. 3.8C muestra las conexiones de los estímulos hacia SI,
las conexiones internas entre las diversas regiones de SI, además del estímulo que
sale hacia SII. En SI, la información cinestésica y táctil del lado contralateral del
cuerpo se organiza de manera somatotópica; abarca cuatro áreas citoestructurales, las
áreas de Brodmann 1, 2, 3a y 3b.
Es en esta región donde se observa el procesamiento de modalidades cruzadas.
Esto significa que la información de los receptores articulares, fascículos musculares
y receptores cutáneos, es procesada para proporcionar información sobre el
movimiento en determinada región del cuerpo. Esta información yace sobre un mapa
del cuerpo completo, distorsionado para reflejar el peso relativo de determinada
información sensorial en cierta región, como se muestra en la fig. 3.8D. Por ejemplo,
la faringe, boca y manos están muy representadas puesto que se necesita información
más detallada para respaldar los movimientos ejecutados por estas estructuras. Este es
el comienzo del procesamiento espacial, fundamental para la coordinación de los
movimientos en el espacio. Los movimientos coordinados requieren de información
sobre la posición del cuerpo en relación con el entorno y la posición de un segmento
del cuerpo en relación con otra (Gardner y Kandel, 2000).
La sensibilidad al contraste es muy importante para el control de los movimientos,
puesto que detecta la forma y bordes de los objetos. La corteza somatosensorial
procesa la información entrante para aumentar la sensibilidad al contraste de manera
que se pueda identificar y distinguir con mayor facilidad entre distintos objetos por
medio del tacto. ¿Cómo se hace? Se ha demostrado que los campos receptivos de las
neuronas somatosensoriales poseen un centro excitador y un área circundante
inhibidora. Ésta última ayuda a discriminar dos puntos a través de la inhibición
lateral.
¿Cómo funciona la inhibición lateral? La célula excitada inhibe a las células
vecinas, lo que acentúa el contraste entre las regiones excitadas y no excitadas del
cuerpo. Los receptores en sí mismos no poseen inhibición lateral; sucede a nivel de
las columnas dorsales y a cada paso subsiguiente de la transmisión. De hecho, los
seres humanos tienen un sistema somatosensorial suficientemente sensible para
percibir la activación de un solo receptor táctil en la mano (Gardner y Kandel, 2000).
Las distintas características de un objeto son procesadas en paralelo en distintas
partes de la corteza somatosensorial. Por ejemplo, las neuronas en el área 1 de
Brodmann perciben el tamaño del objeto, puesto que tienen grandes campos
receptivos que cubren varios dedos. Otras células en el área 2, responden mejor a los
estímulos de movimiento y son sensibles a la dirección. Esta característica no se
encuentra en las columnas dorsales ni en el tálamo. Estas células de nivel superior
también poseen campos receptivos más grandes que las células típicas de la corteza
somatosensorial, a menudo abarcando varios dedos. Al parecer estas células
responden de preferencia cuando se estimulan los dedos vecinos. Esto podría indicar
su participación en ciertas funciones como sujetar objetos con las manos.
Se ha encontrado que los campos receptivos de las neuronas en la corteza
125
somatosensorial no tienen un tamaño fijo. Tanto las lesiones como la experiencia
pueden cambiar sus dimensiones de manera considerable. Las consecuencias de estos
estudios se describen en las secciones sobre aprendizaje motor (caps. 2 y 4) de este
libro. Asimismo, la corteza somatosensorial tiene conexiones descendentes hacia el
tálamo, los núcleos de la columna dorsal y la médula espinal, por lo que puede
modular información ascendente que atraviesa estas estructuras.
126
Figura 3.8 Corteza somatosensorial y áreas de asociación. A, situada en el lóbulo parietal, la corteza
somatosensorial contiene tres divisiones principales: las cortezas somatosensoriales primaria (SI) y secundaria
(SII) y la corteza parietal posterior. B, corte coronal que muestra las ubicaciones de las áreas de Brodmann 1,
2, 3a y 3b dentro de SI. C, esquema que muestra la información aferente de SI al tálamo, las conexiones
internas dentro de SI y la información eferente hacia SII. D, homúnculo sensorial que muestra las
proyecciones somatosensoriales de la superficie corporal. VPL, núcleo ventral posterolateral (A, B y C
adaptadas de Kandel ER, Schwrtz JH y Jessell TM et al., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York,
NY: McGraw Hill, 2013).
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Figura 3.9 Ubicaciones de las áreas sensoriales primarias, áreas sensoriales de asociación de nivel superior y
cortezas de asociación cognitiva (abstracto) de nivel superior (adaptado de Kandel ER., Schwartz JH, Jessell
TM, eds. Principles of Neuroscience, 3a. ed. Nueva York, NY: Elsevier, 1991:825).
Muchos pacientes con alguna patología en el sistema nervioso exhiben problemas

somatosensoriales, entre los cuales se incluyen los que han sufrido un accidente
cerebrovascular (ACV). Los niños con parálisis cerebral, incluida la de Tomás, el
niño con displejia espástica, tienen problemas somatosensoriales como pérdida del
tacto ligero y propiocepción. Aunque Mike no lo hace, muchos pacientes con
enfermedad de Parkinson tienen problemas de una propiocepción reducida. Por
último, Bonnie, nuestro adulto con desequilibrio, tiene una pérdida somatosensorial
importante.
Cortezas de asociación
En las cortezas de asociación es donde se empieza a notar la transición de percepción
a acción. Es ahí donde también se observa la interacción entre el procesamiento
cognitivo y perceptivo. Las cortezas de asociación, encontradas en los lóbulos
parietales, temporales y occipitales, comprenden centros para el procesamiento
sensorial de nivel superior y el procesamiento cognitivo abstracto de nivel superior.
Las ubicaciones de estas áreas se muestran en la fig. 3.9
Dentro de las cortezas parietal, temporal y occipital existen áreas de asociación
que unen información proveniente de diversos sentidos de forma superpuesta. El área
5 de Brodmann en la corteza parietal es una franja delgada detrás de la
circunvolución poscentral. Una vez que el procesamiento intermodal ha tenido lugar
dentro del área SI, se envían estímulos al área 5, que procesa la información de las
128
partes del cuerpo. El área 5 se conecta con el área 7 del lóbulo parietal. Además, el
área 7 recibe información visual procesada. Por consiguiente, el área 7 combina
procesamiento ojo-extremidad en la mayor parte de las actividades desencadenadas o
guiadas por la vista.
Las lesiones en las áreas 5 o 7 de Brodmann en seres humanos y otros animales
causan problemas con las habilidades de aprendizaje que utilizan información sobre
la posición del cuerpo en el espacio. Además, ciertas células en estas áreas se activan
durante los movimientos guiados por la vista; su actividad es más intensa cuando el
animal está atento al movimiento. Estos datos confirman la hipótesis de que el lóbulo
parietal participa en los procesos que comprenden la atención a la posición y
manipulación de objetos en el espacio.
Estos resultados experimentales están respaldados por observaciones de pacientes

con daño de los lóbulos parietales. Los déficits en ellos comprenden problemas con la
imagen corporal y percepción de relaciones espaciales, factores muy importantes para
el control postural y para los movimientos voluntarios. Genice, la paciente que sufrió
un ACV, tiene una percepción muy deficiente de la posición de su cuerpo en el
espacio, específicamente su percepción sobre la orientación vertical del cuerpo. En el
segmento del vídeo que expone su caso de estudio, se analiza el control postural, y
cómo se recupera un mes después del ACV. Claramente, las lesiones de esta región
no sólo reducen la capacidad de percibir la información que proviene de una parte del
cuerpo, sino que repercuten en la capacidad para interpretar esta información (Los
vídeos se encuentran disponibles en http://the-Point.lww.com/espanol-
ShumwayCook5e).
Por ejemplo, las personas con lesiones en la circunvolución angular derecha
(hemisferio no dominante), justo detrás del área 7 de Brodmann, exhiben una
negligencia total por la parte del cuerpo, los objetos y dibujos que se encuentran en el
lado contralateral. Este fenómeno se denomina agnosia o incapacidad para reconocer.
Cuando su propio brazo o pierna se mueve de manera pasiva hasta su campo visual,
muchas veces no lo reconocen como propio. En determinados casos, el paciente no se
ha percatado de la hemiparesia que acompaña a la lesión y por lo tanto desea
abandonar el hospital antes de tiempo porque no es consciente de su problema
(Kupfermann, 1991). Muchos de estos pacientes muestran problemas cuando se les
pide que copien figuras. Algunos dibujan un objeto al que le falta la mitad. Esto se
denomina “apraxia de construcción”. Las lesiones más grandes provocan incapacidad
para operar y orientarse en el espacio o incapacidad para llevar a cabo tareas
secuenciales complejas.
Cuando las personas diestras sufren lesiones en la circunvolución angular
izquierda (hemisferio dominante), muchas veces muestran síntomas como confusión
entre el lado derecho e izquierdo; dificultad para nombrar sus dedos, aunque perciban
el tacto; y dificultad para escribir, aunque sus funciones motora y sensorial sean
normales para las manos. Otras veces, cuando los pacientes sufren lesiones en ambos
lados de estas regiones, tienen problemas para reconocer los estímulos visuales,
utilizar la vista para tomar objetos y para realizar movimientos oculares voluntarios
129
hacia un punto en el espacio (Kupfermann, 1991).
130
131
Figura 3.10 Relación entre las células visuales en la retina (A); vías de la retina que viajan a través del
colículo superior (SC) y el NGL hasta la corteza visual primaria y las vías visuales dorsal y ventral (B).
Se ha revisado un solo sistema sensorial, el sistema somatosensorial, desde el

nivel inferior hasta el superior en la jerarquía del SNC, desde la recepción de señales
en la periferia hasta el procesamiento e interpretación de las mismas en relación con
otros sistemas sensoriales. También se analizó la manera como los procesamientos
tanto jerárquico como distribuido en paralelo han contribuido al análisis de estas
señales. Ahora se examinará otro sistema sensorial, el sistema visual, de la misma
manera.
Sistema visual
La vista ayuda al control motor de varias maneras. Permite identificar objetos en el
espacio y determinar su movimiento. Cuando la vista tiene esta función, se le
considera un sentido exteroceptivo. Sin embargo, también ofrece información sobre
el sitio donde se encuentra el cuerpo en el espacio, la relación de una parte del mismo
con otra y su movimiento en relación con otros. Cuando la vista tiene esta función, se
le denomina “propiocepción visual”, lo que significa que proporciona información no
sólo sobre el entorno sino también sobre el propio cuerpo. En otros capítulos se
analiza la manera como la vista participa en el control de la postura, marcha y
funciones manipulativas. En las secciones siguientes se expondrá la anatomía y
fisiología del sistema visual para demostrar la manera como respalda estas funciones
en el control motor.
Sistema visual periférico

Células fotorreceptoras. En primer lugar, se debe considerar un panorama general
del ojo. Éste es un gran instrumento, diseñado para enfocar la imagen del mundo en
la retina con gran precisión. Como se ilustra en la fig. 3.10, la luz entra al ojo a través
de la córnea y ésta es enfocada por la córnea y el cristalino sobre la retina en la parte
posterior del ojo. Una característica interesante de la retina es que la luz debe viajar a
través de todas las capas del ojo y las capas nerviosas de la retina antes de llegar a sus
fotorreceptores, que se encuentran en la parte posterior de la retina, mirando hacia el
lado opuesto a la fuente luminosa. Por suerte, estas capas son casi transparentes.
Existen dos tipos de células fotorreceptoras: bastones y conos. Estos últimos son
operativos para la visión con luz diurna normal y son los encargados de la visión
cromática. Los bastones son los encargados de la visión nocturna, cuando la cantidad
de luz es demasiado reducida y débil como para activar a los conos. Justo en la fóvea,
las capas restantes se mueven hacia un lado para que los conos reciban la luz de la
manera más clara. El punto ciego (donde el nervio óptico abandona la retina) carece
de fotorreceptores; por lo tanto, esta porción de la retina no recibe luz. Con excepción
de la fóvea, existen 20 veces más bastones que conos en la retina. A pesar de ello, los
conos son más importantes que los bastones para la vista normal, ya que su ausencia
provoca ceguera legal, mientras que la ausencia de bastones provoca sólo ceguera
nocturna (Tessier-Lavigne, 2000).
132
Se debe recordar que la diferenciación sensorial constituye un aspecto clave para
el procesamiento sensorial que respalda al control motor. Para lograr esto, el sistema
visual debe identificar objetos y determinar si están en movimiento. Así que, ¿cómo
se logra la identificación de objetos y el sentido de movimiento en el sistema visual?
Existen dos vías que los procesan. Se seguirán estas vías desde la retina hasta la
corteza visual. Se notará que la sensibilidad al contraste se utiliza en ambas vías para
lograr la identificación de objetos y el sentido de movimiento. La sensibilidad al
contraste resalta los bordes de los objetos, lo cual proporciona mayor precisión en la
percepción. Al igual que en el sistema somatosensorial, los tres procesos se utilizan
de manera extensa en el sistema visual. Este procesamiento empieza en la retina. Por
lo tanto, se examinará en primer lugar a las células de la retina para comprender cómo
funcionan juntas para procesar la información (Tessier-Lavigne, 2000).
Además de bastones y conos, la retina contiene células bipolares y células
ganglionares, consideradas células verticales puesto que se conectan en serie entre
ellas, aunque carecen de conexiones laterales (fig. 3.10A). Por ejemplo, los bastones
y conos hacen contacto sináptico directo con las células bipolares. A su vez, estas
células se conectan con las células ganglionares y éstas pasan la información visual al
SNC al enviar axones al núcleo geniculado lateral (NGL) y colículo superior, así
como a los núcleos del tronco del encéfalo (Dowling, 1987; Tessier-Lavigne, 2000).
Existe otra clase de neuronas en la retina que modula el flujo de información
dentro de ella y conecta células organizadas de forma lateral en serie. Estas células se
denominan horizontales y amacrinas. Las células horizontales intervienen en las
acciones recíprocas entre los receptores y células bipolares, mientras que las células
amacrinas controlan las acciones recíprocas entre las células bipolares y las
ganglionares. Las células horizontales y amacrinas son fundamentales para la
sensibilidad al contraste. Aunque al parecer existen interconexiones complejas entre
las células receptoras y otras neuronas antes de llegar a las células ganglionares, las
vías y funciones de las distintas clases de células son sencillas.
Se analizará primero la vía de las células bipolares. Existen dos tipos de vías que
involucran a las células bipolares, una vía directa y una vía lateral. En la vía directa,
un cono, por ejemplo, tiene una conexión directa con una célula bipolar, que tiene
una conexión directa con una célula ganglionar. En la vía lateral, la actividad de los
conos es transmitida a las células ganglionares que se encuentran laterales a ellas a
través de células horizontales o amacrinas. La fig. 3.10A muestra estas posibilidades
de organización (Dowling, 1987).
En la vía directa, los conos (o bastones) conectan de forma directa con células
bipolares con campos receptivos centrados o descentrados. El campo receptivo de una
célula es la región específica de la retina a la que la célula es sensible cuando se
ilumina esa porción de la retina. El campo receptivo es excitador o inhibidor,
aumentando o reduciendo el potencial de membrana de la célula. Los campos
receptivos de las células bipolares (y ganglionares) son circulares. En el centro de la
retina, los campos receptivos son pequeños, mientras que en la periferia son grandes.
El término centrado significa que la célula tiene una porción central excitadora del
campo receptivo rodeada por un área inhibidora. El término descentrado se refiere al
caso opuesto con un centro inhibidor y un área circundante excitadora (Dowling,
133
1987).
¿Cómo adquieren las células sus características antagonistas en el área
circundante? Al parecer las células horizontales en el área circundante del campo
receptivo (CR) de la célula bipolar se conectan con los conos en el centro del campo.
Cuando la luz brilla en la periferia del campo receptivo, las células horizontales
inhiben a los conos adyacentes. Cada tipo de célula bipolar tiene sinapsis con el tipo
correspondiente de célula ganglionar: centrada y descentrada, con lo cual se
establecen conexiones excitadoras con esa célula ganglionar.
Las células centradas proporcionan muy pocos potenciales de acción en la
oscuridad y se activan cuando se ilumina su CR. Cuando se ilumina la periferia de la
célula descentrada, se inhibe el efecto de estimular el centro. Asimismo, las células
ganglionares descentradas exhiben inhibición cuando se ilumina el centro de su CR y
descargan con mayor rapidez justo cuando se apaga la luz. También se activan si se
ilumina únicamente la periferia de su CR.
Las células amacrinas también influyen en las células ganglionares. Muchas de las
células amacrinas funcionan de manera similar a las células horizontales, al transmitir
impulsos inhibidores desde las células bipolares cercanas hasta la célula ganglionar,
lo que aumenta la sensibilidad al contraste.
Estos dos tipos de vías (centrada y descentrada) para procesar la información
retiniana son dos ejemplos de procesamiento distribuido en paralelo de información
similar en el sistema nervioso. Como ya se ha mencionado, en los campos receptivos
de los receptores cutáneos se produce una inhibición similar tanto centrada como
descentrada. ¿Cuál es el propósito de este tipo de inhibición? Al parecer es muy
importante para detectar contrastes entre objetos, en lugar de la intensidad absoluta de
la luz producida o reflejada por un objeto. Esta inhibición permite detectar con
facilidad los bordes de los objetos. Es muy importante para la marcha, cuando se
bajan escaleras y hay que ver el borde del escalón. También es importante para las
funciones manipulativas, para establecer la forma exacta de un objeto y tomarlo con
las manos.
Las células ganglionares envían sus axones, a través del nervio óptico, hacia tres
regiones del cerebro, el NGL, área pretectal y colículo superior (Wurtz y Kandel,
2000a). La fig. 3.10B muestra las conexiones al NGL del tálamo.
Vías visuales centrales

Núcleo geniculado lateral. Para comprender las porciones de la retina y el campo
visual representadas en estas áreas del cerebro, primero se debe analizar la
configuración de los campos visuales y la hemirretina. La mitad izquierda del campo
visual se proyecta en la mitad nasal (medial −a un lado de la nariz) de la retina del ojo
izquierdo y la mitad temporal (lateral) de la retina del ojo derecho. El campo visual
derecho se proyecta en la mitad nasal de la retina del ojo derecho y la mitad temporal
de la retina del ojo izquierdo (Wurtz y Kandel, 2000a).
Por consiguiente, los nervios ópticos de los ojos izquierdo y derecho abandonan la
retina en el disco óptico, en la parte posterior. Viajan hasta el quiasma óptico, donde
los nervios de cada ojo se juntan y se cruzan los axones del lado nasal de cada ojo
mientras que los del lado temporal permanecen igual. En este punto, el nervio óptico
134
se convierte en la vía óptica. Esta reorganización de los nervios ópticos ocasiona que
la vía óptica izquierda se encuentre representada en el campo visual derecho. Esto es
similar a lo que se encontraría en el sistema somatosensorial, donde la información
del lado opuesto del cuerpo se representa en el tálamo y corteza.
Uno de los objetivos de las células en la vía óptica es el NGL del tálamo. El NGL
tiene seis capas de células, representadas en el campo visual contralateral. Las células
ganglionares de distintas áreas se proyectan en puntos específicos del NGL, pero
igual que en los mapas somatosensoriales del cuerpo, ciertas áreas tienen una mayor
representación que otras. La fóvea de la retina, utilizada para la vista muy aguda,
tiene una representación mucho menor que el área periférica. Cada capa del NGL
obtiene información de un solo ojo. Las primeras dos capas (las más ventrales) son
las magnocelulares (de células grandes); de la cuarta a la sexta capa se denominan
capas parvocelulares (de células pequeñas). Las células de cada capa envían axones a
la corteza visual (Wurtz y Kandel, 2000a).
Los campos receptivos de las neuronas en el NGL son muy similares a las que se
encuentran en las células ganglionares de la retina. Están separadas entre vías
centradas y descentradas de los campos receptivos. Al parecer las capas
magnocelulares participan en el análisis del movimiento de la imagen visual (tienen
una gran resolución temporal y detectan cambios rápidos en los patrones) y los
detalles burdos de un objeto (tienen una resolución espacial reducida) y
prácticamente ninguna respuesta al color, mientras que la capas parvocelulares
funcionan en la visión cromática y realizan un análisis estructural más detallado (gran
resolución espacial y una resolución temporal reducida). De esta manera, las células
magnocelulares son más importantes en las funciones motoras como el control del
equilibrio, para el que el movimiento de los campos visuales proporciona información
sobre el balanceo del cuerpo, y para alcanzar objetos en movimiento. Las capas
parvocelulares son más importantes en las últimas fases para alcanzar un objeto,
cuando la precisión es necesaria para tomar con las manos.
Resulta sorprendente observar que sólo del 10% al 20% de la información que
llega al NGL proviene de la retina y el resto se origina de la corteza y la formación
reticular del tronco del encéfalo. Estos son circuitos de retroalimentación que
probablemente modulan el tipo de información que viaja de la retina a los centros
superiores. Esto sugiere que uno de los aspectos más importantes del procesamiento
sensorial es elegir los impulsos más importantes para la persona en un determinado
momento; así, cada individuo tiene percepciones distintas de un determinado
acontecimiento de acuerdo con la información sensorial que su sistema le permitió
mover a los centros perceptivos superiores (Wurtz y Kandel, 2000a).
Colículo superior. Los axones de las células ganglionares en la vía óptica también
terminan en el colículo superior (además de la información visual indirecta que
proviene de la corteza visual). El colículo superior (denominado SC en la fig. 3.10B)
se sitúa por detrás del tálamo, en el techo del mesencéfalo. Se cree que el colículo
superior representa gráficamente el espacio visual que rodea al individuo en términos
no sólo visuales sino también por señales auditivas y somatosensoriales. Los tres
mapas sensoriales en el colículo superior difieren de los observados en la corteza
135
sensorial. Aquí las áreas del cuerpo son representadas no sólo en términos de
densidad de células receptivas en determinada región sino en términos de su relación
con la retina. Las áreas cercanas a la retina (nariz) tienen mayor representación que
las regiones más lejanas (la mano). Para cualquier parte del cuerpo, los mapas visual,
auditivo y somatosensorial se alinean en las diferentes capas en el colículo. Esto
significa que cuando un amigo extiende su mano para saludarle mientras monta en su
bicicleta, las neuronas del colículo superior se activarán, representando una ubicación
espacial específica dentro del campo visual a través del cual se desplaza el amigo;
estas mismas neuronas en el colículo superior se activarán cuando la voz del amigo se
encuentra en la misma ubicación espacial (Wurtz y Kandel, 2000a).
Además de estos tres mapas, situados en la capa superior y la capa media de las
siete capas del colículo, existe un mapa motor en las capas profundas. A través de
estas neuronas eferentes, el colículo regula los movimientos oculares rápidos,
desplazándolos hacia un estímulo específico. A continuación, el colículo superior
envía señales hacia a) las regiones del tronco del encéfalo que regulan los
movimientos oculares; b) la vía tectoespinal, con lo que se domina el control reflejo
de cuello y cabeza; y c) la vía tectopontina, que se proyecta hacia el cerebelo, para un
mejor procesamiento del control ojo-cabeza.
Región pretectal. Las células ganglionares también terminan en la región pretectal,

ubicada por delante del colículo superior. La región pretectal es un centro importante
de reflejos visuales que participa en los reflejos pupilares, donde la pupila se contrae
en respuesta a la luz que brilla en la retina.
Cortez visual primaria

Desde el NGL, los axones se proyectan desde la corteza visual primaria (V1, también
llamada corteza estriada) al área 17 de Brodmann, situada en el lóbulo occipital (fig.
3.10B). Las señales provenientes de ambos ojos se alternan en la corteza estriada,
produciendo lo que se denominan columnas de dominancia ocular. A continuación,
las células eferentes de la corteza visual primaria (V1) se proyectan en el área 18 de
Brodmann (V2). Desde el área 18, las neuronas se proyectan hacia la corteza
temporal medial (MT, medial temporal) (área 19 de Brodmann) hacia la corteza
inferotemporal (áreas 20 y 21 de Brodmann) y la corteza parietal posterior (área 7 de
Brodmann). Además, la información viaja hasta el colículo superior y otra parte
regresa al NGL (control de retroalimentación). La corteza visual primaria contiene un
mapa topográfico de la retina. Además, existen otras seis representaciones de la retina
sólo en el lóbulo occipital.
Los campos receptivos de las células en la corteza visual ya no son circulares sino
lineales: la luz debe tener forma de línea, barra o borde para excitarlos. Estas células
se clasifican en simples y complejas. Las células simples responden a las barras y
poseen un centro excitador y un área circundante inhibidora, o viceversa. Tienen
además ejes específicos de orientación, por lo que la barra es la más efectiva para
excitar a la célula. Todos los ejes de orientación para todas las porciones de la retina
se encuentran representados en la corteza visual. Los resultados de los experimentos
de Hubel y Wiesel (1959) sugieren que este campo receptivo con forma de barra se
136
crea a partir de numerosas neuronas geniculadas con campos receptivos circulares
parcialmente superpuestos en una línea que convergen para formar una célula cortical
simple. Se ha sugerido que las células complejas reciben señales convergentes de
numerosas células simples. Por lo tanto, sus campos receptivos son más grandes y
tienen ejes críticos de orientación. Para muchas células complejas, el estímulo más
útil es el movimiento a lo largo de un campo.
Los cambios específicos en el eje de orientación a través de las columnas se
entrelazan con la presencia de células que responden a estímulos cromáticos,
organizadas en forma de cilindros, conocidas como “manchas”.
En resumen, se observa que la corteza visual se divide en columnas de orientación.
Cada una de ellas consta de células con un eje de orientación, gotas, que son
activadas más por el color que por la orientación, y columnas de dominancia ocular
que reciben señales del ojo izquierdo y no del derecho. Hubel y Wiesel utilizaron el
nombre hipercolumna para describir a estos grupos de columnas de una porción de la
retina, incluidas las señales cromáticas y todos los ángulos de orientación para ambos
ojos (Hubel y Wiesel, 1959).
Estas hipercolumnas se conectan horizontalmente con otras que poseen las mismas
propiedades de respuesta, lo cual procesa las señales visuales en áreas más amplias de
la corteza. A partir de las señales provenientes de estas regiones, el eje de orientación
de la célula puede cambiar, mostrando el efecto de contexto en la señal de salida de la
célula. Por lo tanto, el contexto en el que está incorporada una determinada
característica modula la respuesta de la célula a dicha característica (McGuire et al.,
1991).
Corteza visual de orden superior

Las vías de procesamiento visuales centrales continúan abarcando a células en las
cortezas visuales de orden superior, situadas también en la corteza temporal y
parietal. Las cortezas de orden superior participan en la integración de la información
somatosensorial y visual que sustenta la orientación espacial, parte fundamental de
todas las acciones. Esta interacción entre señales visuales y somatosensoriales dentro
de cortezas de asociación de orden superior se describió en la sección
somatosensorial de este capítulo.
Las células dentro de las vías visuales contribuyen a una jerarquía dentro del
sistema visual, donde cada nivel jerárquico aumenta la abstracción visual (Hubel,
1988). Además, Mishkin y Ungerleider (1982) propusieron un modelo de dos
sistemas visuales, con vías paralelas a través de las cuales se procesa la información
visual. Se ha propuesto que es posible rastrear el origen de estas vías hasta dos
subdivisiones principales de células ganglionares retinianas, una de las cuales hace
sinapsis en las capas magnocelulares (que procesan el movimiento, profundidad y
detalle burdo −además del dónde) y la otra en las capas parvocelulares (que procesan
el detalle fino, contraste, contornos y color −además del qué) del NGL (Linvingstone
y Hubel, 1988; Wurtz y Kandel, 2000b).
Una de estas vías, llamada vía dorsal, termina en la región parietal posterior. La
segunda vía, vía ventral, termina en la corteza inferotemporal. Diversos autores
observaron que los monos con lesiones en la corteza inferotemporal tenían gran
137
deficiencia en la discriminación y reconocimiento del patrón visual pero menos
deficiencia para realizar tareas que involucran señales visuales espaciales. Se observó
un patrón opuesto de resultados en los monos con lesiones en la región parietal
posterior (Milner et al., 1977; Ungerleider y Brody, 1977).
¿Cómo se percibe el movimiento? La vía magnocelular continua hasta las áreas
mediales temporales (MT), MST (medial superior temporal) y el área motora visual
del lóbulo parietal (vía dorsal). En la región MT, la actividad de las neuronas se
vincula con la velocidad y dirección del movimiento de los objetos. Esta información
luego es procesada en la región MST para la percepción visual, búsqueda de los
movimientos de los ojos y guía de los movimientos del cuerpo en el espacio.
También se dice que ciertas áreas del MST participan al procesar movimientos
globales o el flujo óptico, que participan en el control de la postura y el equilibrio,
con lo que se proporciona información sobre el movimiento del individuo en el
espacio (Duffy y Wurtz, 1997).
La visión de objetos, dependiente de la vía ventral que viaja al lóbulo temporal
inferior, comprende subregiones sensibles a distintas características de los objetos.
Los experimentos en los que se obtienen registros de neuronas en monos han
demostrado que las células del área 2 de la corteza visual (V2) analizan los contornos
de los objetos, a un nivel de abstracción mayor que el de V1 en la jerarquía visual.
Las células en V4 responden al color y la forma. Otra abstracción ocurre en la corteza
temporal inferior, donde las células tienen campos receptivos grandes que reconocen
la misma característica en cualquier sitio del campo visual, con lo que se reconoce el
mismo objeto donde sea que se sitúe en el espacio. Por último, algunas células en esta
área responden únicamente a señales complejas específicas, como caras o manos
(Wurtz y Kandel, 2000b).
De igual modo, existe evidencia clínica interesante que confirma la existencia de
estas vías paralelas de procesamiento. Existe una deficiencia perceptiva llamada
agnosia de movimiento, producida cuando se lesiona la región MT o MST de la
corteza, que forman parte del “vía dorsal”. Estos pacientes exhiben una pérdida
específica de la percepción del movimiento sin ningún otro problema perceptivo.
Otros pacientes con daño en las áreas de la vía ventral pierden la visión cromática
(acromatopsia) y la capacidad para identificar formas (Wurtz y Kandel, 2000b).
La investigación de Goodale y Milner en 1992 (Goodale et al., 1991), sugiere que
probablemente las vías dorsal y ventral tienen otras funciones. Sugirieron que la
proyección visual a la corteza parietal proporciona información importante para la
acción sobre la estructura y orientación de los objetos y no sólo sobre su posición.
También propusieron que las proyecciones del lóbulo temporal ventral son las que
proporcionan la experiencia perceptiva visual consciente.
Las observaciones que apoyan este modelo incluyen el hecho de que la mayor
parte de las neuronas en la vía dorsal exhibe actividad vinculada con la sensibilidad y
el movimiento (Andersen, 1987). Además, los pacientes con ataxia óptica (por
lesiones en las áreas parietales) tienen problemas no sólo para alcanzar algo en la
dirección correcta, sino también para colocar sus dedos o ajustar la orientación de la
mano al alcanzar un objeto. También tienen problemas para ajustar la prensión, para
reflejar el tamaño del objeto que están tomando con la mano. Goodale et al. afirman
138
que la lesión del lóbulo parietal altera la capacidad del paciente para utilizar la
información sobre el tamaño, forma y orientación de un objeto para controlar las
manos y los dedos durante el movimiento de tomarlos con las manos, aunque esta
misma información se puede utilizar para identificar y describir objetos. Este es el
caso tanto de Juana como de Genise, cuyos problemas con la función de la
extremidad superior, incluidos la prensión y la manipulación, son secundarios a
déficits motores, así como problemas sensoriales para procesar la información sobre
los objetos que prende con la mano.
También resulta interesante que ambas vías corticales difieren en cuanto a su
acceso a la consciencia. Un paciente con lesiones de la vía ventral no tenía percepción
consciente de la orientación o dimensión de los objetos, pero podía tomarlos con las
manos con mucha precisión. Por lo tanto, quizá la información en el sistema dorsal
puede ser procesada sin llegar a la percepción consciente. Como resultado del análisis
de las observaciones anteriores, los autores proponen que la vía ventral de
proyecciones participa en la identificación perceptiva de los objetos, mientras que la
vía dorsal controla las transformaciones sensorimotoras necesarias para las acciones
guiadas por la vista y dirigidas hacia esos objetos (Goodadle y Milner, 1992).
¿Cómo se usa la información procesada por estas vías paralelas y se organiza en
un todo perceptivo? Este proceso por medio del cual el cerebro combina la
información procesada en sus distintas regiones, se denomina problema vinculante.
La recombinación de esta información requiere de atención, controlada por
estructuras subcorticales como el colículo superior, así como por áreas corticales
como la corteza parietal posterior y la corteza prefrontal (véase “Redes atencionales”
de este capítulo para más detalles). Se ha hipotetizado que el SNC toma la
información sobre color, forma, distancia y orientación, y la organiza para formar un
mapa maestro de la imagen (Treisman, 1999). Los sistemas atencionales permiten la
concentración en una pequeña porción del mapa maestro conforme se identifican
objetos o hay un desplazamiento en el espacio.
Un mecanismo neurológico que supuestamente contribuye a unir todo en una sola
experiencia cohesiva es que la información de los episodios neuronales en diversas
partes de la corteza (visual, auditiva, cinestésica, memoria, etc.) es procesada por la
corteza para producir vinculación perceptiva al sincronizar sus patrones de activación
neuronal, con lo cual se deja a todas las demás activaciones neuronales sin
sincronizar (Dehaene y Changeux, 2004; Roskies, 1999, Treisman, 1999). De esta
manera se crea un espacio de trabajo neuronal global.
Según esta hipótesis, múltiples señales compiten por el acceso a las redes
atencionales, y las que ganan se convierten en el contenido de la experiencia
consciente (Baars, 1993; Delacour, 1997). Desde el punto de vista conductual, el
investigador conoce el contenido que ganó porque éste consta de las piezas de
información que la persona puede notificar sobre las numerosas piezas que se le
mostraron durante el experimento.
Esta teoría divide al cerebro en dos espacios computacionales: los procesadores de
red y un espacio de trabajo neuronal global. De acuerdo con esta teoría, existen
numerosas redes subcorticales en el cerebro y muchas otras en la corteza cerebral
consideradas como redes de procesamiento modular para tipos específicos de
139
información (p. ej., procesadores de movimiento o procesadores visuales de
palabras). Además de estas redes de procesamiento, existe un grupo especial de
neuronas de la corteza cerebral, las neuronas del espacio de trabajo global, que tienen
axones de gran alcance que envían y reciben información de los procesadores
modulares en distintas partes del cerebro. La información inconsciente de los
procesadores modulares estaría temporalmente disponible (y por lo tanto consciente)
para el espacio de trabajo global cuando estos procesadores empezaran a disparar en
sincronía con estas neuronas globales. Esto sucede cuando las señales de los procesos
modulares son lo suficientemente fuertes como para “llamar la atención” de las
neuronas globales (p. ej., un ruido intenso) o el material que expresan coincide con
los “patrones de interés” que el espacio de trabajo global considera importantes (se
desvía la atención hacia algo, de manera que la señal sensorial conectada con esto,
repentinamente es importante para el mecanismo de procesamiento del espacio de
trabajo global). En determinado momento, habría una sola representación general de
neuronas del espacio de trabajo y procesadores modulares que disparan en sincronía
y, por lo tanto, parte de la consciencia, pero con el resto de las neuronas del espacio
de trabajo (neuronas en los otros módulos de procesamiento) siendo inhibidas
(Woollacott, 2005).
Sistema vestibular
El sistema vestibular es sensible a dos tipos de información: la posición de la cabeza
en el espacio y los cambios repentinos en la dirección del movimiento de la cabeza.
Aunque el individuo no es consciente de la sensación vestibular, como lo está de
otros sentidos, los estímulos vestibulares son importantes para la coordinación de
muchas respuestas motoras, algunas de las cuales ayudan a estabilizar los ojos y a
mantener la estabilidad postural durante la bipedestación y la marcha. Las anomalías
del sistema vestibular producen sensaciones como mareo o inestabilidad que sí llegan
a la consciencia, así como problemas para enfocar los ojos y conservar el equilibrio.
Al igual que otros sistemas sensoriales, el sistema vestibular se divide en dos
porciones, un componente periférico y uno central. El componente periférico consta
de receptores sensoriales y el octavo nervio craneal, mientras que la porción central
consta de cuatro núcleos vestibulares y una vía ascendente y otra descendente.
Receptores periféricos
En primer lugar, se revisará la anatomía del sistema vestibular (fig. 3.11A). El
sistema vestibular forma parte del laberinto membranoso del oído interno (lado
derecho de la figura). La otra porción del laberinto es la cóclea, encargada de la
audición. El laberinto membranoso consta de una serie continua de tubos y sacos
situados en el hueso temporal del cráneo. Está rodeado por un líquido llamado
perilinfa y lleno de otro líquido llamado endolinfa. La densidad de esta última es
mayor que la del agua, lo que le confiere características de inercia que son
importantes para las funciones del sistema vestibular. La porción vestibular del
laberinto comprende cinco receptores: tres conductos semicirculares, el utrículo y el
sáculo.
140
Conductos semicirculares. Los conductos semicirculares funcionan como
acelerómetros angulares. Yacen en ángulos rectos entre ellos a cada lado de la
cabeza; se les denomina conductos anterior, posterior y horizontal (o lateral) (fig.
3.11). Al menos un par recibe la influencia de cualquier aceleración angular de la
cabeza o el cuerpo. Las terminaciones sensoriales de los conductos semicirculares se
ubican en el extremo ampliado de cada conducto, denominado ampolla, cerca de su
unión con el utrículo. Cada ampolla tiene una cresta ampular, que contiene células
ciliadas vestibulares. Estas células ciliadas se proyectan hacia arriba en la cúpula
(palabra en latín que significa pequeña copa invertida), formada de material
gelatinoso; se extiende hasta la parte superior de la ampolla, lo que impide el
movimiento de la endolinfa más allá de la cúpula. Las células ciliadas son receptores
vestibulares inervados por neuronas sensoriales bipolares, que forman parte del
octavo nervio craneal. Sus cuerpos celulares se sitúan en el ganglio vestibular (Baloh,
1984; Goldberg y Hudspeth, 2000).
¿De qué manera los conductos semicirculares indican movimientos de la cabeza al
sistema nervioso? Cuando la cabeza empieza a rotar, al principio el líquido de los
conductos no se desplaza por sus características de inercia. Como resultado, la cúpula
con sus células ciliadas se inclina en dirección opuesta al movimiento de la cabeza.
Cuando este movimiento finaliza, la cúpula y las células ciliadas se desvían hacia la
dirección opuesta, esto es, en la dirección en la que la cabeza se había estado
moviendo.
Cuando las células ciliadas se inclinan, provocan un cambio en la frecuencia de
activación del nervio, dependiendo del lado al que se inclinan las células. Cada célula
ciliada tiene un cinetocilio (la cresta más alta) y entre 40 a 70 esterocilios, cuya
longitud aumenta conforme se acercan al cinetocilio. Si la célula ciliada se inclina
hacia el cinetocilio, ésta se despolariza y aumenta la frecuencia de activación de las
células bipolares del octavo nervio craneal y si se inclina hacia el otro lado las células
bipolares se hiperpolarizan y disminuye su frecuencia de activación. Durante el
reposo, las células ciliadas activan a 100 Hz, de manera que tienen un rango amplio
de frecuencias para modulación. De esta manera, la frecuencia de activación de las
neuronas aumenta o disminuye gracias a esta descarga de reposo tónica, que ocurre
en ausencia de movimientos de la cabeza (Baloh, 1984; Goldberg y Hudspeth, 2000).
Puesto que los conductos en cada lado de la cabeza son casi paralelos entre ellos,
funcionan de forma simultánea de manera recíproca. Ambos conductos horizontales
funcionan simultáneamente, mientras que cada conducto anterior se empareja con un
conducto posterior en el lado opuesto de la cabeza, como se muestra en la fig. 3.11B.
Cuando la cabeza se mueve en un plano específico para un par de conductos, un
conducto se excita mientras que el opuesto se hiperpolariza.
Así, los movimientos angulares de la cabeza, ya sean horizontales o verticales,
tienen como resultado un aumento o una disminución de la actividad de la célula
ciliada y un cambio opuesto en la frecuencia de la actividad neuronal de conductos
emparejados. Los receptores en el conducto semicircular son muy sensibles:
responden a aceleraciones angulares de 0,1 grados por s2, pero no responden a los
movimientos en estado estable de la cabeza. Durante un movimiento prolongado de la
cabeza, la cúpula regresa a su posición de reposo y la frecuencia de activación en las
141
neuronas vuelve a su estado de equilibrio.
Figura 3.11 Sistema vestibular. A, laberinto membranoso (otolitos y conductos semicirculares) en el lado
derecho y conexiones centrales del sistema vestibular en el izquierdo. Se muestran dos cortes transversales del
cerebro y médula espinal, uno en la parte superior de la médula oblongada y otro en la médula cervical. La
figura pequeña del cerebro y médula espinal en el lado izquierdo muestra estos cortes transversales. Esta
figura exhibe a los eferentes vestibulares ascendentes hacia el complejo oculomotor, importante para
estabilizar la mirada y el sistema vestibuloespinal descendente, importante para la postura y el equilibrio. B,
conductos semicirculares dentro del hueso temporal del cráneo. Las líneas muestran su orientación. CA,
conducto anterior; CP, conducto posterior; FLM, fascículo longitudinal medial.
142
Utrículo y sáculo. Ambos proporcionan información sobre la posición del cuerpo en
relación con la fuerza de la gravedad y la aceleración lineal o el movimiento de la
cabeza en una línea recta. En la pared de estas estructuras existe un engrosamiento
donde el epitelio contiene células ciliadas. Esta región se denomina mácula (latín,
“mancha”), y es donde se ubican las células receptoras. Las células ciliadas proyectan
crestas o prolongaciones hacia una membrana gelatinosa, el órgano otolítico
(“piedra”, del griego “lithos”). El órgano otolítico posee numerosos cristales de
carbonato de calcio llamados otoconias u otolitos (Goldberg y Hudspeth, 2000).
La mácula del utrículo se encuentra en el plano horizontal cuando la cabeza
permanece en esta misma posición (posición normal), de manera que los otolitos
descansan sobre la misma. Sin embargo, cuando la cabeza se inclina o acelera, las
células ciliadas se inclinan por el movimiento de la masa gelatinosa. La mácula del
sáculo yace en el plano vertical cuando la cabeza se encuentra en posición normal, de
manera que responde de forma selectiva a las fuerzas lineales dirigidas en dirección
vertical. Al igual que en los conductos semicirculares, las células ciliadas en los
otolitos responden a la inclinación de manera direccional.
Conexiones centrales
Núcleos vestibulares. Las neuronas tanto de los otolitos como de los conductos
semicirculares viajan a través del octavo nervio craneal y tienen sus cuerpos celulares
en el ganglio vestibular (ganglios de Scarpa). Sus axones penetran al encéfalo en la
protuberancia y la mayor parte se dirige a la base de la médula oblongada, donde se
ubican los núcleos vestibulares, como se muestra en la fig. 3.11A, centro. Existen
cuatro núcleos en el complejo: el núcleo vestibular lateral (de Deiter), el núcleo
vestibular medial, el núcleo vestibular superior y el núcleo vestibular inferior o
descendente. Una parte de los receptores sensoriales vestibulares llega directamente
al cerebelo, formación reticular, tálamo y corteza cerebral.
El núcleo vestibular lateral recibe información del utrículo, conductos
semicirculares, cerebelo y médula espinal. Sus fibras eferentes contribuyen a los
tractos vestibulooculares y al tracto vestibuloespinal lateral, que activa a los músculos
antigravitatorios en el cuello, tronco y extremidades.
La información que reciben los núcleos medial y superior proviene de los
conductos semicirculares. Las señales del núcleo medial viajan hacia el tracto
vestibuloespinal medial (TVEM, medial vestibulospinal tract), con conexiones con la
médula espinal cervical, lo que regula a los músculos del cuello. El TVEM tiene una
función importante al coordinar acciones recíprocas entre la cabeza y los
movimientos oculares. Además, las neuronas de los núcleos medial y superior
ascienden hasta los núcleos motores de los músculos oculares y ayudan a estabilizar
la mirada durante los movimientos de la cabeza.
La información que recibe el núcleo vestibular inferior incluye la de las neuronas
de los conductos semicirculares, utrículo, sáculo y vermis cerebelosa, mientras que
sus eferentes forman parte de los tractos vestibuloespinal y vestibulorreticular.
La información ascendente desde el sistema vestibular al complejo oculomotor es
la encargada del reflejo vestibuloocular (RVO), que rota a los ojos en dirección
opuesta al movimiento de la cabeza, lo que permite que la mirada permanezca estable
143
sobre una imagen aunque la cabeza se desplace.
El nistagmo vestibular es el movimiento rápido y alternante de los ojos en
respuesta a la rotación continua del cuerpo. Es posible crear el nistagmo vestibular en
un individuo al rotarlo hacia la izquierda mientras permanece sentado en un taburete:
cuando empieza la aceleración, los ojos se desplazan lentamente hacia el lado
derecho, para mantenerlos fijos en un punto en el espacio. Cuando los ojos alcanzan
el final de la órbita, se “reajustan” y se mueven con rapidez hacia la izquierda;
posteriormente se desplazan de nuevo lentamente hacia la derecha.
Este movimiento lento y alternante de los ojos en la dirección opuesta del
desplazamiento de la cabeza y el reajuste rápido de los ojos en la misma dirección en
la que se mueve la cabeza, se denomina nistagmo. Es una consecuencia normal de la
aceleración cefálica. Sin embargo, cuando el nistgamo aparece sin mover la cabeza,
por lo general indica disfunción del sistema nervioso central o periférico (SNP).
El nistagmo posrotatorio es una inversión en la dirección del nistagmo. Ocurre
cuando una persona que se encuentra girando se detiene de forma repentina. El
nistagmo posrotatorio se ha utilizado en la práctica clínica para valorar la función del
sistema vestibular.
El aparato vestibular tiene funciones estáticas y dinámicas. Las funciones
dinámicas son reguladas sobre todo por los conductos semicirculares, al permitirles
percibir la rotación de la cabeza y aceleraciones angulares, además del control ocular
a través de los RVO. Las funciones estáticas son reguladas por el utrículo y sáculo.
Permiten percibir la posición absoluta de la cabeza en el espacio, por lo que son
importantes para la postura (el utrículo y el sáculo, además, detectan la aceleración
lineal, una función dinámica).
SISTEMAS DE ACCIÓN
Los sistemas de acción comprenden áreas del sistema nervioso como la corteza
motora, tronco del encéfalo, cerebelo y núcleos basales, que realizan procesamientos
fundamentales para la coordinación del movimiento.
En el ejemplo descrito al principio de este capítulo, se describió a un sujeto
sediento que quiere servirse leche de una botella en un vaso frente a él. Ya se ha
señalado cómo las estructuras sensoriales le ayudan a formar un mapa de su cuerpo
en el espacio y ubicar la botella de leche en relación con su brazo. Ahora el individuo
debe generar los movimientos que le permitirán tomar la botella con la mano y vaciar
la leche en el vaso. Será necesario un plan para moverse, además de especificar los
músculos (tanto su cronología como su fuerza) y encontrar la manera para modifica y
refinar el movimiento. Así, se revisarán las estructuras que le permitirán hacer todo
esto.
Corteza motora
Corteza motora primaria y tracto corticoespinal
La corteza motora se sitúa en el lóbulo frontal y consta de varias áreas de
144
procesamiento, incluidas la corteza motora primaria (MI) y dos áreas corticales
premotoras, que comprenden al área motora suplementaria (AMS), (ocasionalmente
denominada MII), y la corteza premotora, que se muestra en la fig. 3.12A. Estas áreas
actúan de manera recíproca con las áreas de procesamiento sensorial en el lóbulo
parietal y también con los núcleos basales y áreas cerebelosas para identificar hacia
donde se quiere mover el sujeto, el plan del movimiento y, finalmente, la ejecución
de la acción (Krakauer y Ghez, 2000).
Figura 3.12 Corteza motora. A, proyección lateral del cerebro que muestra la ubicación de la corteza motora
primaria, corteza motora suplementaria y corteza premotora. B, homúnculo motor (adaptado de Kandel ER,
Schwartz JH, Jessel TM y col., eds. Principles of neuroscience, 5a. ed. Nueva York, NY: McGraw Hill,
2013).
Estas tres áreas tienen sus propios mapas somatotópicos del cuerpo, por lo que, si
se estimulan distintas regiones, se moverán diferentes músculos y partes del cuerpo.
La corteza motora primaria (área 4 de Brodmann) contiene un mapa muy complejo
del cuerpo. Las primeras investigaciones sugerían una correspondencia de uno a uno
entre las células estimuladas en la corteza motora primaria y la activación de cada
motoneurona α en la médula espinal. Sin embargo, después se constató que los
mismos músculos pueden activarse desde distintos sitios en la corteza, lo que indica
que las neuronas de varias áreas de la corteza motora se proyectan hacia el mismo
músculo. Además, se ha observado que la mayor parte de los estímulos provenientes
de la corteza motora primaria activan a varios músculos. Sin embargo, los estímulos
activan movimientos simples de articulaciones únicas. Por el contrario, el estímulo de
las neuronas en las áreas premotoras normalmente activan varios músculos en
articulaciones múltiples, con lo cual se generan movimientos más coordinados. El
mapa motor, u omúnculo motor (mostrado en la fig. 3.12B), es similar al mapa
sensorial ya que distorsiona las representaciones del cuerpo. En ambos casos, las
áreas que requieren de una regulación más detallada (boca, faringe y manos) para
permitir movimientos muy finos, son las que tienen una mayor representación
(Penfield y Rassmussen, 1950).
La información aferente de las áreas motoras proviene de los núcleos basales,
cerebelo y áreas sensoriales, incluidas la periferia (a través del tálamo) SI y áreas de
145
asociación sensorial del lóbulo parietal. Es interesante señalar que las neuronas MI
reciben información sensorial de sus propios músculos y además de la piel que cubre
a los músculos. Se ha sugerido que quizá esta vía transcortical (fig. 3.4) se utiliza de
manera paralela con la vía del reflejo medular para proporcionar información eferente
adicional de fuerza en los músculos cuando se encuentra una carga inesperada
durante el movimiento. También se ha hipotetizado que esta vía constituye una vía
propioceptiva importante que funciona en el control postural.
La información eferente que proviene de la corteza motora primaria contribuye al
tracto corticoespinal (también llamado tracto piramidal) y a menudo realiza
conexiones monosinápticas excitadoras en las motoneuronas α, además de
conexiones polisinápticas con las motoneuronas γ, que controlan la longitud de los
husos musculares. Además de sus conexiones monosinápticas, las neuronas
corticoespinales hacen numerosas conexiones polisinápticas a través de interneuronas
en la médula espinal.
El tracto corticoespinal, mostrado en la figura 3.13, incluye neuronas de la corteza
motora primaria (cerca de 50%) y áreas premotoras como la corteza motora
suplementaria, la corteza premotora dorsal y ventral e incluso la corteza
somatosensorial. Las fibras descienden desde la corteza hasta la cápsula interna
ipsolateral, mesencéfalo y médula oblongada. En éste, las fibras se concentran y
forman “pirámides”; cerca de la unión entre la médula oblongada y la médula espinal
la mayoría (90%) cruza para formar el tracto corticoespinal lateral, que regula los
movimientos precisos de los músculos distales de las extremidades. El 10% restante
sigue sin cruzar y forma el tracto corticoespinal anterior (o ventral), que regula
movimientos menos precisos de los músculos proximales de las extremidades y el
tronco. La mayor parte de las neuronas corticoespinales anteriores cruza justo antes
de terminar en el cuerno ventral de la médula espinal. La mayor parte de los axones
penetra en el cuerno ventral y termina en las áreas intermedia y ventral de las
interneuronas y motoneuronas.
¿Cuál es la función específica de la corteza motora primaria y el tracto
corticoespinal en el control del movimiento? Evarts (1968) registró la actividad de las
neuronas corticoespinales en monos durante la flexión y extensión de la muñeca.
Encontró que la cadencia de activación de las neuronas corticoespinales determina a)
la fuerza utilizada para mover una extremidad y b) en algunos casos, la magnitud con
que cambia la fuerza. De esta manera, tanto la fuerza absoluta como la velocidad de
un movimiento son reguladas por la corteza motora primaria y sus conexiones con la
médula espinal a través del tracto corticoespinal.
146
147
Figura 3.13 Tracto piramidal (corticoespinal), incluidas las vías lateral (cruza) y ventromedial (no cruzan).
Ahora, se debe considerar un movimiento típico: alcanzar la botella de leche.

¿Cómo determina la corteza motora la ejecución de este movimiento complejo?
Georgopoulos et al. (1982) realizaron experimentos en los que un mono hacía
movimientos con el brazo hacia diferentes objetos alrededor de un punto central
inicial. Encontraron que había direcciones específicas del movimiento para las que se
activaban al máximo determinadas neuronas, aunque éstas también respondían a un
gran rango de direcciones del movimiento. Para explicar cómo era posible el control
fino de estos movimientos cuando las neuronas tenían un ajuste tan amplio, estos
investigadores sugirieron que las acciones son reguladas por una población de
neuronas. La actividad de cada una de las neuronas se puede representar en forma de
vector, cuya longitud representa el grado de actividad en cualquier dirección. La
suma de los vectores de todas las neuronas pronostica la dirección y amplitud del
movimiento.
Si este es el caso, ¿significa que cuando se realiza un movimiento, por ejemplo,
con la mano, exactamente las mismas neuronas se activan en la corteza motora
primaria? No. Se ha demostrado que ciertas neuronas en la corteza, activadas cuando
se levanta un objeto, permanecen completamente silenciosas cuando se realiza un
movimiento similar, como un gesto de enfado. Este es un punto muy importante para
comprender puesto que significa que existen numerosas vías motoras en paralelo para
realizar determinada secuencia de acciones, así como existen vías en paralelo para el
procesamiento sensorial. Por lo tanto, el hecho de sencillamente entrenar a un
paciente a utilizar un grupo específico de músculos para realizar un movimiento
específico en determinada situación no significa automáticamente que el
entrenamiento se transferirá a las demás actividades que requieran del mismo grupo
de músculos (Krakauer y Ghez, 2000).
Un ACV que pone en riesgo la corteza motora o el tracto corticoespinal resulta en
la pérdida de los impulsos descendentes hacia la médula espinal. De acuerdo con el
tamaño de la lesión se acompañará de parálisis (pérdida completa del movimiento) o
paresia (pérdida parcial del movimiento) en las extremidades contralaterales. La
paresia de las extremidades derechas es uno de los problemas principales que afectó
el control del movimiento funcional tanto de Juana como de Genise después de su
ACV izquierdo.
Áreas motoras suplementaria y premotora

¿Cuáles son las funciones de la AMS y el área premotora? Cada una de estas áreas
envía proyecciones hacia la corteza motora primaria y médula espinal. Resulta
sorprendente observar que existen conexiones monosinápticas de las neuronas
premotoras con los núcleos motores de la mano y los músculos proximales de la
extremidad, lo que sugiere que estas neuronas regulan los movimientos
independientemente de la corteza primaria. Además, estas áreas reciben estímulos en
gran parte desde el tálamo y otras áreas corticales. Esto indica que quizá tienen
funciones muy distintas.
Cada una de estas áreas regula distintos aspectos de la planificación y el
148
aprendizaje motor. Los movimientos iniciados de forma interna son regulados sobre
todo por la AMS. (De hecho, el potencial de preparación, o Bereitschaftspotential,
que se obtiene en un electroencefalograma cuando un individuo se prepara para
realizar un movimiento está relacionado, al parecer, con actividad en la AMS) Esta
región también contribuye a la activación de los programas motores que participan en
las secuencias aprendidas. El mismo aprendizaje de secuencias también incluye al
área motora presuplementaria. Esta región es la extensión rostral de la AMS. Sin
embargo, cuando existe sobreaprendizaje de las secuencias con un entrenamiento
extenso, la secuencia del control del movimiento puede ser transferido a la corteza
premotora primaria (Krakauer y Ghez, 2000).
Los movimientos que son activados por estímulos externos (p. ej., una señal visual
como el cambio de un semáforo de rojo a verde) son regulados principalmente por el
área premotora lateral (corteza premotora dorsal y ventral). Estas regiones controlan
los estímulos utilizados para dirigir la acción, específicamente al vincular
determinado acontecimiento sensorial con un movimiento. Esto se define como
aprendizaje asociativo (caps. 2 y 4 para mayores detalles). Los monos con lesiones en
estas áreas no pueden aprender tareas nuevas en las que asocien un estímulo
específico con un movimiento, aunque puedan ejecutar el movimiento sin problema
alguno.
La investigación de Mushiake et al. (1991) confirma la hipótesis de que las áreas
premotora y motora suplementaria difieren en su actividad dependiendo de la manera
en que se inicia y guía el movimiento. Encontraron que las neuronas premotoras son
más activas cuando una tarea secuencial es guiada por la vista, mientras que las
neuronas de la AMS son más activas cuando la secuencia se recuerda y es
autodeterminada.
Los investigadores anteriores han propuesto una hipótesis sobre la especialización

funcional de la AMS y la PM con base en sus orígenes filogenéticos distintos, donde
la AMS se especializa en la regulación de los impulsos eferentes motores
internamente refenciados y la PM se especializa en la regulación de las acciones
motoras externamente referenciadas (Passingham, 1985; Roland et al., 1980). Otros
estudios también indican que las lesiones premotoras provocan dificultad para la
recuperación de los movimientos de acuerdo con señales visuales, mientras que las
lesiones de la AMS alteran la recuperación de los movimientos autoiniciados
(Passingham, 1985; Passingham et al., 1989).
Resulta interesante señalar que la AMS recibe información aferente del putamen
de los núcleos basales, mientras que el área premotora recibe impulsos aferentes del
cerebelo. En la enfermedad de Parkinson falta dopamina en el putamen, y los
pacientes, como Mike, con enfermedad de Parkinson, tienen dificultades para iniciar
movimientos como caminar. Pueden observarse alteraciones de la marcha comunes
en las personas con enfermedad de Parkinson en la sección de movilidad del vídeo
del caso de Mike. De esta manera, la enfermedad de Parkinson puede provocar
señales aferentes eficientes hacia la corteza suplementaria, cuyo resultado es
bradicinesia o lentitud para iniciar los movimientos (Marsden, 1989).
149
Diversos estudios (Lang et al., 1990; Roland et al., 1980) examinaron la función
de la corteza suplementaria en los seres humanos y comenzaron a aclarar sus
funciones. Roland et al. (1980) pidieron a personas que realizaran tareas con
movimientos desde muy simples hasta complejos. Al realizarlos, los investigadores
valoraron la cantidad de sangre que llegaba a distintas zonas del cerebro. (Para medir
la irrigación se inyecta un marcador radiactivo de vida corta en la circulación y luego
se mide la radiactividad en distintas regiones del cerebro con detectores colocados en
el cuero cabelludo.)
150
Figura 3.14 Cambios de la irrigación durante distintas conductas motoras; se indican las regiones de la
corteza motora que participan en esa conducta (adaptado de Roland PE, Larsen B, Lassen NA, et al.
Supplementary motor area and other cotical areas in organization of voluntary movements in man. J
Neurophysiol 1980;43:118-136, con autorización).
151
Como se muestra en la fig. 3.14, al pedir a un sujeto que realice una tarea simple
(movimientos repetitivos sencillos con el dedo índice o presionar un muelle con el
pulgar y el índice) la irrigación aumenta únicamente en la corteza motora primaria y
corteza sensorial. Por el contrario, cuando se le pide que realice una tarea compleja
(una secuencia de movimientos que involucraba cuatro dedos, tocando el pulgar en
órdenes distintos) aumenta la irrigación en la AMS de manera bilateral, en la corteza
primaria y en las áreas sensoriales. Por último, cuando se le pide que recuerde la tarea
sin realizarla, la irrigación aumenta únicamente en la AMS, no en la corteza primaria
ni en la corteza motora. Roland et al. concluyeron que el área suplementaria se activa
cuando se planea una secuencia de movimientos balísticos simples. Por lo tanto,
propusieron que participa en el ensamblado del programa motor central o forma una
subrutina motora.
La investigación sugiere que los movimientos de alcanzar y prender algo con la
mano son regulados por dos vías distintas que van desde la corteza parietal hasta las
áreas premotoras. La vía para alcanzar un objeto se origina en el área parietooccipital
y termina en el área premotora dorsal, si bien algunas neuronas establecen sinapsis en
otras regiones durante el camino. Esta vía utiliza información visual sobre la
ubicación del objeto en el espacio tridimensional para regular la dirección de los
movimientos de alcance. La vía de la prensión se origina en el área extraestriada
dorsal de la corteza occipital y termina en el área premotora ventral, con relevos en
otras regiones. Esta vía utiliza información visual sobre las características del objeto
(forma, tamaño, etc.) para regular la forma de la mano para la prensión (Krakauer y
Ghez, 2000).
Las investigaciones de Rizzolatti et al. (1988) sugieren una función interesante del
área premotora ventral (F5) para alcanzar objetos. Estos investigadores obtuvieron
registros de neuronas aisladas en F5 de monos durante el análisis; encontraron que
una propiedad importante de la mayor parte de estas neuronas (85%) era su
selectividad por distintos tipos de agarre: agarre de precisión (más frecuente),
prensión con los dedos y prensión con toda la mano. Es interesante observar que las
neuronas el agarre de precisión se activan sólo por objetos visuales pequeños
(Jeannerod et al., 1995; Taira et al., 1990).
Áreas de asociación de nivel superior

Áreas de asociación de las regiones frontales
Las áreas de asociación de las regiones frontales (áreas rostrales al área 6 de
Brodmann) son importantes para la planificación motora y otras conductas
cognitivas. Por ejemplo, se ha supuesto que estas regiones procesan información
sensorial y luego seleccionan la respuesta motora adecuada entre varias respuestas
posibles (Fuster, 1989).
La corteza prefrontal se divide en el surco principal y las convexidades
prefrontales. Los experimentos indican que las neuronas del surco principal
participan en la planificación estratégica de funciones motoras superiores. Por
ejemplo, los monos con lesiones en estas áreas tienen dificultad para realizar tareas
espaciales donde deben almacenar información en la memoria de trabajo para guiar
152
sus acciones futuras. Esta región tiene interconexiones densas con las áreas parietales
posteriores. Supuestamente estas regiones funcionan juntas en tareas espaciales que
requieren de atención.
Por el contrario, las lesiones en la convexidad prefrontal provocan problemas en la
realización de cualquier tipo de tarea de respuesta tardía. Los animales con este tipo
de lesión tienen problemas para realizar tareas para las cuales tendrían que inhibir
ciertas respuestas motoras en momentos específicos. Las lesiones en áreas adyacentes
provocan problemas con la capacidad del mono para seleccionar entre una variedad
de respuestas motoras ante señales sensoriales distintas (Kupfermann, 1991).
Redes atencionales
Dentro de la corteza existe una serie de redes atencionales ampliamente distribuidas.
Un sistema para clasificar estas redes las divide en tres redes atencionales: de alerta
(tálamo bilateral, tronco del encéfalo), de orientación (regiones pulvinar derecha y
temporoparietal) y de resolución de conflictos o ejecutiva (corteza cingulada anterior,
corteza frontoparietal) (Peterson y Posner, 2012). Otro sistema de clasificación divide
a la atención en dos redes separadas, pero con acciones recíprocas. La primera es la
red frontoparietal dorsal, que regula la atención espacial y los movimientos oculares,
además de la asignación voluntaria de la atención a ubicaciones o características de
los objetos; la segunda es una red frontoparietal ventral que participa en conductas no
espaciales como reorientar o desviar la atención y detección de acontecimientos
inesperados o nuevos (Corbetta y Shulman, 2011).
Ambas redes son consistentes al sugerir que las redes atencionales son
fundamentales para la capacidad de percibir estímulos sensoriales. Además, las
lesiones en estas redes son la base para explicar algunas deficiencias perceptivas
vinculadas con el ACV, como la negligencia espacial. En la sección titulada Corteza
Visual de Orden Superior se describen con mayor detalle estas interacciones entre
percepción y atención.
Cerebelo
El cerebelo se considera una de las tres áreas cerebrales más importantes para la
coordinación del movimiento, además de la corteza motora y los núcleos basales.
Pese a su contribución tan importante a la coordinación de los movimientos, su
participación en la función motora es insignificante porque carece de una vía directa
hacia las motoneuronas α de la médula espinal. Si se destruye el cerebelo, no se
pierde la sensación ni hay parálisis. Sin embargo, las lesiones del cerebelo provocan
cambios devastadores en la capacidad para realizar movimientos, desde los más
simples hasta los más finos. El cerebelo recibe información aferente de casi todos los
sistemas sensoriales, lo que concuerda con su función como regulador de la
información motora eferente (Ghez y Thatch, 2000; Ito, 1984).
¿Cómo ajusta el cerebelo la información eferente de los sistemas motores? Su
función depende de sus circuitos neuronales. Es por medio de estos circuitos y de sus
conexiones aferentes y eferentes que actúa como comparador, sistema que equilibra
los errores al comparar la intención con la realización.
153
Las conexiones aferentes y eferentes del cerebelo son fundamentales para su
función como detector de errores. Se resumen en la fig. 3.15. Recibe información
desde otras partes del cerebro vinculadas con la programación y ejecución de
movimientos (áreas corticopontinas). La información de la corteza motora primaria
sobre un determinado plan motor es enviada hacia la médula espinal y una copia del
mismo se envía al cerebelo; esta copia se llama copia eferente o descarga corolaria.
Además, el cerebelo recibe información de retroalimentación sensorial (reaferente)
desde los receptores sobre los movimientos mientras se realizan (información
somatosensorial medular/trigeminal, visual, auditiva y vestibular). Después de
procesar esta información, las señales eferentes (fig. 3.15) del cerebelo viajan hacia la
corteza motora y otros sistemas del tronco del encéfalo para modular sus estímulos
motores. Además de su participación en el control motor, la investigación sugiere que
el cerebelo tiene funciones no motoras importantes, como la cognición, las cuales se
describirán más adelante (Fiez et al., 1992).
154
Figura 3.15 Las tres regiones funcionales del cerebelo (cerebrocerebelo, espinocerebelo y vestibulocerebelo),
incluidas las vías aferentes. D, núcleo dentado; IP, nucleo intercalado; F, núcleo fastigio.
Anatomía del cerebelo

Para explicar la función del cerebelo primero se debe conocer su anatomía. El
cerebelo consiste de una capa externa de materia gris (corteza), una capa interna de
materia blanca (fibras aferentes y eferentes) y tres pares de núcleos profundos: núcleo
fastigio, núcleo intercalado y núcleo dentado. La información que recibe el cerebelo
llega primero a alguno de estos núcleos cerebelosos profundos y de ahí a la corteza.
La información eferente del cerebelo regresa a los núcleos profundos antes de llegar a
la corteza cerebral o el tronco del encéfalo (Ghez y Thatch, 2000; Ito, 1984).
El cerebelo se divide en tres zonas filogenéticas (fig. 3.15). La más antigua es el
155
lóbulo floculonodular y es afín desde el punto de vista funcional al sistema vestibular.
Las áreas más recientes desde el punto de vista filogenético son a) el vermis y la
porción intermedia de los hemisferios y b) la porción lateral de los hemisferios,
respectivamente. Estas tres porciones del cerebelo tienen funciones diferentes y
distintas conexiones de entrada y salida, como se observa en la fig. 3.15.
Lóbulo floculonodular. Este lóbulo, a menudo conocido como vestibulovcerebelo,

recibe información de los sistemas visual, somatosensorial y vestibular; envía señales
de regreso a los núcleos vestibulares. Funciona modulando a los músculos axiales,
utilizados para controlar el equilibrio. Si un paciente sufre disfunción de este sistema,
exhibe marcha atáxica, base de apoyo ancha y nistagmo. Se pueden ver ejemplos de
estos problemas en el vídeo del caso de Juan, el paciente con degeneración
espinocerebelosa.
Vermis y porción intermedia de los hemisferios. El vermis y la porción intermedia

de los hemisferios, a menudo conocidos como espinocerebelo, reciben información
propioceptiva y cutánea de la médula espinal (a través de las vías espinocerebelosas),
además de señales visuales, vestibulares y auditivas. Los investigadores pensaban que
había dos mapas del cuerpo completo en el cerebelo, pero ahora se sabe que los
mapas son mucho más complejos y se pueden dividir en varios mapas pequeños. Este
fenómeno se denomina somatotopia fracturada. Estos mapas pequeños al parecer
están ligados a las actividades funcionales. Por consiguiente, en la rata, los campos
receptivos del hocico y la pata se encuentran cerca, posiblemente para regular la
conducta del aseo. La información que viaja hacia esta porción del cerebelo lo hace a
través del núcleo fastigio (vermis) y el núcleo intercalado (lóbulos intermedios)
(Shambes et al., 1978).
Existen cuatro tractos espinocerebelosos que transmiten información desde la
médula espinal hasta el cerebelo. Dos de ellos llevan información de los brazos y
cuello, y otros dos llevan información del tronco y extremidades inferiores. También
llega información del tracto espinoolivocerebeloso a través del núcleo olivar inferior
(fibras trepadoras). Estas aferencias son importantes para el aprendizaje y se
describirán más adelante.
¿Cuáles son los tractos eferentes del espinocerebelo? Las eferencias viajan hacia
a) la formación reticular del tronco del encéfalo, b) los núcleos vestibulares, c) el
tálamo y la corteza motora y d) el núcleo rojo en el mesencéfalo.
¿Cuáles son las funciones del vermis y los lóbulos intermedios (espinocerebelo)?
En primer lugar, al parecer funcionan al regular la ejecución real de los movimientos:
corrigen las desviaciones del movimiento previsto al comparar la retroalimentación
de la médula espinal con la orden motora prevista. También modulan el tono
muscular. Esto sucede por medio de señales continuas de actividad excitadora desde
los núcleos fastigio e intercalado, que modulan la actividad de las motoneuronas γ de
los husos musculares. Cuando existen lesiones en estos núcleos el tono muscular
disminuye (hipotonía) (Ghez y Thatch, 2000).
156
Por último, el espinocerebelo participa en mecanismos anticipatorios
(feedforward) para regular los movimientos. Esto se descubrió en experimentos en
monos en los que se enfriaban los núcleos dentado e intercalado de esta porción del
cerebelo mientras hacían movimientos precisos de flexión del codo (al activar el
bíceps) regresando a un objetivo una vez que movían el brazo. Al enfriar los núcleos
cerebelosos, el tríceps, utilizado para que el brazo no se pasara demasiado del
objetivo, ya no se activaba por mecanismos anticipatorios, sino sólo por
retroalimentación, después de haber sido estirado cuando el bíceps desplazó al codo
demasiado lejos (Ghez y Thatch, 2000; Vilis y Hore, 1980).
Hemisferios laterales. La última porción del cerebelo, y la más nueva desde el punto
de vista filogenético, es la zona lateral de los hemisferios cerebrales, a menudo
llamada cerebrocerebelo (fig. 3.15). Ha sufrido una gran expansión a lo largo de la
evolución del ser humano que ha agregado numerosas funciones no motoras a su
repertorio. Recibe señales de los núcleos pontinos en el tronco del encéfalo, que
transmiten información desde áreas amplias de la corteza cerebral (sensorial, motora,
premotora y parietal posterior). Envía señales hacia el tálamo y posteriormente a las
cortezas motora, premotora, parietal y prefrontal (Kandel et al., 2013: Middleton y
Strick, 1994).
¿Cuál es la función de los hemisferios laterales? Al parecer esta porción del
cerebro posee una serie de funciones de nivel superior que abarca habilidades tanto
motoras como no motoras. En primer lugar, las investigaciones indican que participa
en la planificación o preparación de movimientos y en la valoración de la
información sensorial para la acción como parte de un proceso de aprendizaje motor.
Por el contrario, los lóbulos intermedios funcionan en la ejecución de movimientos y
el ajuste fino de los movimientos en curso a través de la información de
retroalimentación. Al parecer los hemisferios laterales del cerebelo participan en la
programación de la corteza motora para ejecutar los movimientos. Por ejemplo, las
lesiones de la porción lateral del cerebelo alteran la cronología de los movimientos,
de manera que las articulaciones se mueven de manera secuencial en lugar de hacerlo
de forma simultánea. Este déficit se denomina descomposición del movimiento. Esto
es evidente en Juan, el paciente con degeneración cerebelosa, y se observa en la
sección sobre discapacidad del vídeo de su caso. Al alcanzar y tomar un objeto con la
mano, la prensión comienza durante la fase de transporte. No obstante, las lesiones
del cerebrocerebelo alteran esta coordinación de tal manera que el alcance y prensión
ocurren en secuencia en lugar de hacerlo simultáneamente. Las vías cerebelosas
forman parte de numerosas vías en paralelo que afectan a la corteza motora.
Participación del cerebelo en tareas no motoras

Además de su participación en los procesos de control motor, la investigación indica
que la porción lateral del cerebelo tiene funciones no motoras importantes, incluida la
función cognitiva (Fiez et al., 1992). Resulta interesante señalar que los experimentos
neuroanatómicos han encontrado proyecciones desde el núcleo dentado lateral del
cerebelo hasta las áreas frontales de asociación que participan en procesamientos
cognitivos de nivel superior (Middleton y Strick, 1994). Estas conexiones sugieren
157
que los individuos no necesitan hacer un movimiento para activar al cerebelo. Los
estudios que miden la irrigación cerebral demuestran que la actividad cerebral
aumenta cuando se pide al individuo que sólo imagine que ejecuta un movimiento
(Decety et al., 1990).
Ivry y Keele (1989) demostraron que el cerebelo tiene funciones cronológicas
importantes, puesto que los pacientes con lesiones cerebelosas exhiben problemas
tanto en la cronología de producción como en la percepción. Los pacientes con
lesiones de los hemisferios laterales exhiben errores de la cronología en relación con
sus habilidades perceptivas. Los investigadores creen que quizá está ligado a un
mecanismo central tipo reloj. Por el contrario, los pacientes con lesiones del lóbulo
intermedio tuvieron errores en la ejecución de movimientos.
Muchas porciones del cerebelo, incluida la lateral, son importantes para el
aprendizaje tanto motor como no motor. Se ha demostrado que los circuitos celulares
únicos que posee el cerebelo son perfectos para la modificación prolongada de las
respuestas motoras, incluyendo tipos simples de aprendizaje, como la adaptación. Los
experimentos demuestran que conforme los animales aprenden una nueva tarea, la
fibra ascendente (que detecta el error del movimiento) cambia la eficacia de la
sinapsis entre las células granulosas-fibras paralelas y las células de Purkinje (que son
las que envían principalmente las señales del cerebelo) (Gilbert y Thatch, 1977).
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también ocurre aparentemente en el circuito
RVO, que incluye vías cerebelosas. El RVO mantiene a los ojos fijos en un objeto
cuando gira la cabeza. En experimentos en que se colocaron lentes prismáticos a
personas que invertían la imagen en el ojo, con el tiempo se produjo adaptación del
RVO, y la magnitud del reflejo disminuyó de forma progresiva para invertir su
dirección luego. Esta modificación del reflejo no ocurrió en los pacientes con lesiones
cerebelosas (Gonshor y Melville-Joes, 1976). Esta incapacidad para modular al RVO
se observa en la sección sobre discapacidad del vídeo del caso de Juan, el paciente
con degeneración cerebelosa. El cerebelo también ayuda al aprendizaje asociativo y
específicamente al condicionamiento clásico, ya que las lesiones en esta estructura
restringen la capacidad que tienen los animales para adquirir y retener el reflejo
ocular del parpadeo (Ghez y Thatch, 2000).
En otros estudios se ha demostrado que la porción lateral derecha del cerebelo se
activa cuando el individuo lee verbos en voz alta pero no cuando lee sustantivos, lo
que supone que una parte del procesamiento cognitivo para generar verbos necesita al
cerebelo, mientras que este mismo procesamiento de otras palabras no lo hace. A este
respecto, algunos pacientes con déficits cerebelosos exhiben dificultad para esta tarea
de generar verbos y para aprender y realizar diversas tareas ligadas a un
procesamiento cortical no motor (cognitivo) complejo. Este es el caso incluso cuando
las puntuaciones de inteligencia, lenguaje, “función frontal” y memoria sean
normales. Por ejemplo, los pacientes mostraron problemas para detectar sus errores
en las tareas tanto motoras como no motoras. Esto significa que tuvieron problemas
tanto con la percepción como con la producción en los análisis de orden superior,
incluidos los del lenguaje (Fiez et al., 1992).
La investigación sobre problemas de aprendizaje en los pacientes con lesiones
cerebelosas ha demostrado que, si bien tienen una puntuación normal en la escala de
158
memoria de Wechsler, tienen problemas con ciertos tipos de respuestas aprendidas.
Específicamente, se observaron problemas para recordar hábitos, definidos como
respuestas automáticas aprendidas por repetición. Esto es lo opuesto a los problemas
de aprendizaje observados en los pacientes con amnesia grave (como resultado de una
lesión del hipocampo o la línea media del diencéfalo), quienes no aprenden tareas que
dependen del recuerdo consciente de experiencias previas, pero mejoran en diversas
tareas de aprendizaje de habilidades que incluyen repeticiones (Fiez et al., 1992;
Squire, 1986).
Es interesante señalar que ciertas neuronas en el núcleo dentado del cerebelo
participan preferentemente en la generación o guía del movimiento basado en señales
visuales. Como ya se mencionó, estas neuronas proyectan señales hacia las regiones
premotoras de la corteza cerebral (Mushiake y Strick, 1993). Los experimentos han
demostrado que en los pacientes con déficits cerebelosos la función motora mejora al
cerrar los ojos o al disminuir la retroalimentación visual. De hecho, Sanes et al.
(1988) observaron que el temblor cerebeloso es mayor cuando los pacientes utilizan
señales visuales para guiar sus movimientos.
Núcleos basales
Los núcleos basales constan de una serie de núcleos situados en la base de la corteza
cerebral; comprenden al putamen, núcleo caudado, globo pálido (GPi, globus
pallidus), núcleo subtalámico (NST) y sustancia neg… ra (SN). El término “basal”
significa literalmente en la base o, en otras palabras, debajo de la corteza. Al igual
que los pacientes con lesiones cerebelosas, los que padecen una lesión de los núcleos
basales no se encuentran paralizados, pero tienen problemas con la coordinación de
los movimientos. Los primeros avances en los conocimientos sobre la función de los
núcleos basales provienen de los clínicos, especialmente de James Parkinson, quien
en 1817 fue el primero en describir la enfermedad de Parkinson como la “parálisis
con temblor” (Cote y Crutcher, 1991).
En el pasado se pensaba que los núcleos basales formaban parte del sistema motor
extrapiramidal, que se creía que actuaba en paralelo con el sistema piramidal (tracto
corticoespinal) en el control del movimiento. De esta manera, los clínicos definieron
los problemas piramidales como espasticidad o parálisis, mientras que los
extrapiramidales correspondían a movimientos involuntarios y rigidez. Como se ha
visto en este capítulo, esta distinción ya no es válida, puesto que muchos otros
sistemas cerebrales también regulan el movimiento. Además, los sistemas piramidal y
extrapiramidal no son independientes, sino que funcionan de forma simultánea al
regular los movimientos.
Anatomía de los núcleos basales

En la fig. 3.16 se resumen las conexiones principales de los núcleos basales, incluidas
sus conexiones aferentes, internas y eferentes más importantes. Las conexiones
excitadoras se muestran en gris claro, mientras que las vías inhibidoras se muestran
159
en gris. Los núcleos aferentes principales de los núcleos basales son el caudado y el
putamen. Ambos se originan a partir de la misma estructura y a menudo se les
describe como una sola unidad, el cuerpo estriado. Sus impulsos aferentes principales
(flechas marcadas como aferentes corticales en la fig. 3.16) provienen de áreas muy
amplias de la neocorteza, incluidas las áreas sensoriales, motoras y de asociación
(Alexander y Crutcher, 1990).
El GPi tiene dos segmentos, interno y externo (GPi y GPe) y se sitúa a un lado del
putamen, mientras que el SN se ubica un poco más caudal, en el mesencéfalo, como
se muestra en la parte superior de la fig. 3.16. El segmento interno del GPi y la SN
son las principales áreas eferentes de los núcleos basales. Sus señales terminan en las
áreas de corteza prefrontal, suplementaria y premotora, a través del tálamo y el núcleo
pedunculopontino (mostrado como flechas marcadas como eferentes). El último
núcleo, el NST, se sitúa justo debajo del tálamo.
Como se muestra en la fig. 3.16, las conexiones dentro de los núcleos basales son
complejas. El cuerpo estriado recibe señales corticales excitadoras directas y las
proyecta hacia los núcleos eferentes de los núcleos basales (los GPi) y la sustancia
negra reticular (SNr) a través de dos sistemas importantes, las vías directa e indirecta
(Nambu et al., 2002). En la sección de Ampliación del conocimiento 3-1 aparece una
descripción más detallada de las vías directa e indirecta.
En realidad, los núcleos basales constan de cuatro circuitos funcionales que
también comprenden al tálamo y la corteza. Éstos abarcan al circuito motor (incluidos
los campos frontales y oculares suplementarios de la corteza), el circuito de
asociación/ejecución y el circuito emocional/motivacional. Estos circuitos se
muestran en la fig. 3.17. La existencia de estos circuitos explica la gran variedad de
trastornos del movimiento ligados a la disfunción de los núcleos basales (DeLong,
2000).
160
Figura 3.16 Circuitos de los núcleos basales, incluidas las vías interna, aferente y eferente. Las señales
aferentes corticales viajan hacia el cuerpo estriado (representado en la figura por una de sus porciones, el
putamen) y el núcleo subtalámico (NST). Las señales eferentes de los núcleos basales viajan hacia el tálamo y
el núcleo pedunculopontino. Las vías excitadoras aparecen en color gris claro, mientas que las inhibidoras son
de color gris. GPe y GPi, segmentos interno y externo del globo pálido; SNc, sustancia negra.
Función de los núcleos basales

El circuito motor contribuye a la preparación para el movimiento y la ejecución del
mismo. Por ejemplo, se ha demostrado que muchas neuronas en las áreas premotoras
y los circuitos motores de los núcleos basales exhiben cambios en su actividad una
vez que se les presenta una señal que informa sobre un movimiento que se ejecutará
más adelante. La actividad sigue hasta que se realiza el movimiento. Esto se
denomina conjunto motor. Otros subgrupos de neuronas en el circuito motor exhiben
sólo respuestas al movimiento, lo que indica que estas dos funciones dependen de
poblaciones distintas de neuronas (DeLong, 2000).
161
Vías directas e indirectas de los núcleos basales
La vía directa empieza con proyecciones desde la corteza hasta el cuerpo estriado, el cual se proyecta
de manera monosináptica al GPi/SNr. El GPi se proyecta hacia el tálamo, que a su vez se proyecta de
nuevo hasta la corteza. Las conexiones de la corteza al cuerpo estriado son excitadoras, mientras que
las conexiones del cuerpo estriado al GPi y del GPi al tálamo son inhibidoras. Las conexiones del
tálamo de regreso a la corteza son excitadoras. ¿De qué manera la actividad en la vía directa facilita el
movimiento? La corteza excita al cuerpo estriado, que a su vez inhibe al GPi a través de la vía directa.
Por lo general, el GPi activa el tono e inhibe al tálamo. La inhibición del GPi provoca una disminución
de la influencia inhibidora tónica del tálamo (fenómeno conocido como “desinhibición”), con lo cual se
aumenta el impulso excitador de la corteza y se refuerza el movimiento deseado.
La vía indirecta empieza con proyecciones desde la corteza hasta el cuerpo estriado, de ahí hacia el
segmento externo del GPe, que envía proyecciones a la NST y luego al GPi. El GPi se proyecta hacia el
tálamo, que a su vez envía señales de regreso a la corteza. Las proyecciones del cuerpo estriado al GPe
y del GPe a la NST son inhibidoras, mientras que las que viajan de la NST al GPi son excitadoras. ¿De
qué manera la actividad en la vía indirecta inhibe los movimientos no deseados? La información que
envía la corteza excita al cuerpo estriado, que a su vez inhibe al GPe. Puesto que el GPe es inhibidor
para la NST, ésta se torna más activa y excita al GPi. La mayor activación del GPi inhibe al tálamo y,
como resultado, el tálamo no excita a la corteza. De esta manera, cuando el cuerpo estriado activa a la
vía indirecta el resultado es una inhibición relativa del movimiento.
Se ha propuesto una tercera vía “hiperdirecta” en que la NST recibe información de la corteza
cerebral, y envía señales al GPi/SNr. La vía cortico-NST-globo pálido “hiperdirecta” tiene un poder
excitador potente sobre los núcleos eferentes de los núcleos basales, que tiene como resultado la
inhibición de grandes áreas del tálamo y la corteza cerebral (Nambu et al., 2002).
162
Figura 3.17 Los cuatro circuitos funcionales de los núcleos basales, que también incluyen al tálamo y corteza.
Comprenden el circuito motor, circuito oculomotor y circuitos de ejecución/asociación (prefrontal) y
emocional/motivacional (límbico). ACA, área cingulada anterior; AMS, área motora suplementaria; CMA,
área cingulada motora; CPDL, corteza prefrontal dorsolateral; CVF, campo visual frontal; GPi, segmento
interno del globo pálido; COFL, corteza orbitofrontal lateral; M1, corteza motora primaria; MDpl, núcleo
mediodorsal del tálamo, porción lateral; COFM, corteza orbitofrontal medial; CPM, corteza premotora; CVS,
campo visual suplementario; SNr, sustancia negra, porción reticular; VAmc, núcleo ventral anterior del
tálamo, porción magnocelular: VApc, núcleo ventral anterior del tálamo, porción parvocelular; VLcr, núcleo
ventrolateral del tálamo, porción caudal, división rostral; VLm, núcleo ventrolateral del tálamo, porción
medial; VLo, núcleo ventrolateral del tálamo, porción oral (adaptado de Wichmann T, Delong MR. Deep
brain stimulation for neurologic and neuropsychiatric disorders. Neuron 2006;52:197-204, con autorización).
También se ha hipotetizado que los circuitos de los núcleos basales participan al

activar de forma selectiva algunos movimientos y suprimir otros (Alexander y
Crutcher, 1990). Nambu et al. (2002) también propusieron que existen vías directas,
indirectas e hiperdirectas dentro de los núcleos basales que activan selectivamente
ciertos movimientos e inhiben otros.
El circuito oculomotor participa en la regulación de los movimientos oculares
rápidos. Los circuitos de asociación/ejecución participan en funciones no motoras.
Las funciones ejecutivas incluyen conductas de organización que utilizan habilidades
verbales para solucionar problemas y mediar respuestas socialmente adecuadas. Las
163
lesiones en esta región contribuyen al trastorno obsesivo compulsivo. El circuito
emocional/motivacional participa al regular la conducta motivada (que comprende
circuitos para reforzar los estímulos para las conductas) y aprendizaje procedimental.
La mayor parte de los trastornos de los núcleos basales se traduce en problemas
con la acción y no con la percepción. Algunas veces se caracterizan por
hiperactividad/impulsividad (p. ej., la enfermedad de Huntington o el trastorno
obsesivo compulsivo) o una actividad reducida con poca afectividad (p. ej.,
enfermedad de Parkinson, depresión) (DeLong, 2000).
Por ejemplo, algunas irregularidades de los núcleos basales provocan escasez y

lentitud de movimientos, además de trastornos del tono muscular y reflejos
posturales. Como se observa en el vídeo del caso de Mike, el paciente con
enfermedad de Parkinson, sus síntomas comprenden temblor en reposo, hipertonía
muscular o rigidez y lentitud para iniciar el movimiento (acinesia), así como en la
ejecución del movimiento (bradicinesia). El sitio de la lesión en la enfermedad de
Parkinson es la vía dopaminérgica de la SN al cuerpo estriado. El temblor y la rigidez
son secundarios a la falta de influencias inhibidoras dentro de los núcleos basales. Por
el contrario, otras enfermedades de los núcleos basales provocan movimientos
involuntarios (discinesia). Por ejemplo, la enfermedad de Huntington incluye corea y
demencia. Al parecer, los síntomas son secundarios a la falta de neuronas colinérgicas
y neuronas gabaérgicas (ácido γ-aminobutírico) en el cuerpo estriado (Alexander y
Crutcher, 1990; Cote y Crutcher, 1991).
¿Cuáles son las diferencias funcionales entre los núcleos basales y el cerebelo? La
investigación sugiere que los núcleos basales participan sobre todo en los
movimientos generados de forma interna, mientras que el cerebelo interviene en los
movimientos desencadenados y guiados visualmente. Por ejemplo, los experimentos
han demostrado que en el GPi interno, las células que envían señales al AMS se
activan durante los movimientos generados internamente (Mushiake y Strick, 1993).
Esto concuerda con la información clínica, que demuestra que los pacientes con
enfermedad de Parkinson tienen grandes dificultades con los movimientos generados
de forma interna (Georgiou et al., 1993; Morris et al., 1996). Resulta interesante
señalar que los pacientes como Mike, con enfermedad de Parkinson con síndrome de
la marcha congelada (dificultad para iniciar o continuar la marcha) pueden utilizar
señales visuales para mejorar su capacidad para caminar. La investigación antes
mencionada sugiere que la razón es quizá el uso de vías alternas del cerebelo para
desencadenar y guiar los movimientos.
Mesencéfalo y tronco del encéfalo

Los núcleos y vías que van desde el mesencéfalo y tronco del encéfalo hasta la
médula espinal controlan varios aspectos del control motor como parte de las vías
descendentes desde la corteza cerebral, cerebelo y núcleos basales. Esto incluye la
generación de ritmos locomotores, la regulación del tono postural, el procesamiento
de la información sensorial para la postura y el equilibrio, así como contribuciones al
164
control postural de anticipación que acompaña a los movimientos voluntarios.
El estímulo de la región locomotora mesencefálica (y también de la región
locomotora subtalámica) inicia la marcha y ajusta los pasos. Las señales de este
sistema se trasmiten a los generadores de patrones centrales de la médula espinal para
la marcha a través de la formación reticular medial y las vías reticuloespinales
(incluida la banda pontocerebelosa). En la fig. 3.18A se muestran estas vías y centros
del tronco del encéfalo. Éste tiene centros importantes para regular la facilitación e
inhibición del tono muscular primordial para el control de la postura. En las figs. 3-
18A y B se muestran estos sistemas facilitadores e inhibidores del tronco del
encéfalo. Es interesante señalar que cuando la formación reticular del tronco del
encefalo es desactivada por medios farmacológicos, los ajustes posturales de
anticipación que por lo general se activarían para estabilizar un movimiento
voluntario iniciado al activar la corteza motora, ya no se activan (Takakusaki et al.,
2004). Esto indica la importancia de los núcleos del tronco del encéfalo en el control
postural de anticipación.
De esta manera, como se muestra en la fig. 3.19, las vías que viajan entre núcleos
basales-corteza-médula espinal son importantes para el control de los movimientos
voluntarios, mientras que las vías que viajan entre los núcleos basales-tronco del
encéfalo-médula espinal contribuyen al control automático de los movimientos como
la marcha y el tono postural sobre todo a través de vías originadas en la SN. La fig.
3.19 muestra las vías del sistema locomotor de ejecución y del sistema de facilitación
e inhibición del tono muscular desde los núcleos basales a través de las motoneuronas
de la médula espinal (Takakusaki et al., 2004).
Además del tracto corticoespinal (o piramidal) (que es la vía directa de la corteza
motora a la médula espinal), existen varias vías indirectas (tractos del sistema motor
descendente medial y lateral) que tienen sus sinapsis o se originan en los núcleos del
tronco del encéfalo. Estas vías se muestran en la fig. 3.20. Incluyen el tracto
corticorrubroespinal, que tiene sus sinapsis en el núcleo rojo y forma parte del
sistema lateral, y los tractos que forman el sistema medial, incluido el tracto
corticorreticuloespinal, que tiene sus sinapsis en el núcleo reticulado; el tracto
tectoespinal, que se origina en el colículo superior; y el tracto vestibuloespinal,
originado en el núcleo vestibular. Como también se muestra en la fig. 3.20, el sistema
lateral y el tracto piramidal (corticoespinal) controlan a los músculos distales,
mientras que el sistema medial controla a los músculos proximales y axiales.
Con esto concluye esta revisión de las bases fisiológicas para el control motor. En
este capítulo se ha intentado mostrar los sustratos neurales del movimiento. Se han
repasado los sistemas de percepción y acción, además de los procesos cognitivos de
nivel superior que participan en su elaboración. También se ha intentado mostrar la
importancia de la naturaleza tanto jerárquica como distribuida de estos sistemas. La
presentación de los sistemas de percepción y acción por separado es confusa. En la
vida real, conforme se generan movimientos para realizar tareas en distintos entornos,
se borran los límites entre la percepción, la acción y la cognición.
RESUMEN
165
1. El control del movimiento se logra por medio de la colaboración de numerosas
estructuras cerebrales, organizadas de manera jerárquica y en paralelo.
2. Los estímulos sensoriales realizan muchas funciones que regulan el movimiento.
Estos estímulos: a) sirven para los movimientos reflejos organizados en la médula
espinal; b) modulan las señales eferentes del movimiento que resultan de la
actividad de generadores de patrones en la médula espinal; c) modulan órdenes
originadas en los centros superiores del sistema nervioso; y d) contribuyen a la
percepción y control del movimiento a través de vías ascendentes de maneras
mucho más complejas.
3. En el sistema somatosensorial, los haces musculares, OTG, receptores articulares
y receptores cutáneos contribuyen a regular los reflejos medulares, controlar la
información eferente generadora de patrones de la médula espinal, modular
órdenes descendentes y contribuir a la percepción y control del movimiento a
través de fibras ascendentes.
Figura 3.18 Conexiones importantes entre los núcleos basales, tronco del encéfalo y médula espinal para
regular la marcha y el tono muscular. A, circuitos implicados en los sistemas de ejecución de la marcha,
incluidos el sistema facilitador del tono muscular y el sistema generador del ritmo, con sus conexiones hacia
los generadores de patrones centrales (GPC) para la marcha en la médula espinal. B, circuitos para el sistema
inhibidor del tono muscular. E, motoneuronas extensoras; F, motoneuronas flexoras; ARF, aferentes del
reflejo de flexión; LC, locus cerúleo; RLM, región locomotora mesoencefálica; NRGc, núcleo reticular
gigantocelular; BLPM, banda locomotora pontomedular; STPP, segmento tegmentario pedunculopontino;
FRP, formación reticular pontina; RN, núcleos del rafé; RSN, neurona reticuloespinal; SLR, región
locomotora subtalámica; SNr, sustancia negra (adaptado de Takakusaki K, Saitaoh K, Harada H, et al. Role of
166
the basal ganglia-brainstem pathways in the control of motor behaviors. Neurosci Res 2004;50:141, fig. 3,
con autorización).
Figura 3.19 Modelo hipotético para la regulación de los movimientos desde los núcleos basales, con lo que se
muestran las vías corticales-núcleos basales-medulares importantes para el control volitivo y las vías núcleos
basales-tronco del encéfaloespinales importantes para la regulación automática del tono muscular y la marcha
(adaptado de Takakusaki K, Saitaoh K, Harada H, et al. Role of the basal ganglia-brainstem pathways in the
control of motor behaviors. Neurosci Res 2004;50:141, fig. 3, con autorización).
167
Figura 3.20 Vías de los sistemas motores medial y lateral. El sistema medial, incluidos los tractos
vestibuloespinal, reticuloespinal y tectoespinal, que activan a los músculos proximales y axiales. El sistema
lateral comprende al tracto rubroespinal y, junto con el tracto piramidal, activa a los músculos distales
(adaptado de Brooks DC. The Pixelated Brain, 2011, con autorización).
4. Vista: a) permite la identificación de objetos en el espacio, además de determinar

su movimiento (sensibilidad exteroceptiva) y b) ofrece información sobre la
ubicación del cuerpo en el espacio, la relación entre una parte del cuerpo con otra
y sobre el movimiento del cuerpo (propiocepción visual).
5. El sistema vestibular es sensible a dos tipos de información: la posición de la
168
cabeza en el espacio y los cambios repentinos en la dirección del movimiento de
la cabeza.
6. Conforme la información sensorial asciende a niveles superiores de
procesamiento, cada nivel de la jerarquía tiene el potencial de modular las señales
que les llegan, lo que permite a los centros superiores ajustar (al acentuar o
atenuar) la información originada de los centros inferiores.
7. La información de los receptores sensoriales se procesa de forma progresiva
conforme asciende en la jerarquía neuronal, lo que permite la interpretación
significativa de la información. Esto se realiza al aumentar de manera selectiva el
campo receptivo de las neuronas cada vez más superiores.
8. Los sistemas somatosensorial y visual integran la información que les llega para
aumentar la sensibilidad al contraste e identificar y discriminar con mayor
facilidad entre distintos objetos. Esto se logra por medio de la inhibición lateral,
donde la célula que se excita inhibe a la célula vecina, al aumentar de esta manera
el contraste entre la región excitada y la no excitada del cuerpo o campo visual.
9. Existen además células especiales dentro de los sistemas somatosensorial y visual
que responden mejor a los estímulos del movimiento y son sensibles a la
dirección.
10. En las cortezas de asociación se empieza a observar la transición de la percepción
a la acción. El lóbulo parietal participa en los procesos que incluyen la atención a
la posición y manipulación de objetos en el espacio.
11. El sistema de acción incluye áreas del sistema nervioso tales como la corteza
motora, el cerebelo, los núcleos basales y el tronco del encéfalo.
12. La corteza motora interactúa con las áreas de procesamiento sensorial del lóbulo,
núcleos basales y cerebelo para identificar dónde se quiere mover el sujeto,
planificar el movimiento y, por último, ejecutar las acciones.
13. Al parecer, el cerebelo actúa como comparador, un sistema que compensa los
errores al comparar la intención con la realización. Además, modula el tono
muscular, participa en la programación de la corteza motora para la ejecución del
movimiento y contribuye a la cronología del movimiento y el aprendizaje motor y
no motor. Contribuye al control de los movimientos desencadenados y guiados de
forma visual.
14. La función de los núcleos basales es la de planificar y controlar la conducta
motora compleja, lo que incluye modular la programación central para el
movimiento y controlar los movimientos autoiniciados a través de estímulos hacia
las regiones premotora y motora suplementaria. Asimismo, algunas veces activa
de forma selectiva ciertos movimientos y suprime otros.
15. El tronco del encéfalo media muchos aspectos del control motor como parte de
las vías descendentes de la corteza cerebral, cerebelo y núcleos basales. Éstas
comprenden la generación de ritmos locomotores, la regulación del tono postural
y el procesamiento de la información sensorial para la postura y el equilibrio.
169
1. Definir la plasticidad y conocer su relación con la recuperación de la función.
2. Describir los mecanismos neurales que subyacen a las formas implícitas de
aprendizaje, entre las cuales se incluyen los aprendizajes no asociativo, asociativo y
procedimental.
3. Conocer las similitudes y diferencias de los mecanismos neuronales subyacentes a
formas de aprendizaje explícitas y declarativas.
4. Describir los mecanismos neuronales que intervienen en el cambio del
conocimiento implícito al explícito.
5. Conocer los fenómenos transitorios que suceden después de una lesión en el
sistema nervioso central y su contribución al restablecimiento temprano de la
función.
6. Conocer las diferentes formas de sinaptogénesis y el papel que desempeñan en la
7. Resumir los cambios en la reorganización cortical que tienen lugar en trastornos
del sistema nervioso adquiridos y degenerativos, entre los cuales se incluyen los
cambios en el hemisferio afectado y el contralateral.
8. Describir brevemente algunas de las estrategias emergentes diseñadas para mejorar
la plasticidad neuronal y optimizar la recuperación de la función tanto en la lesión
cerebral adquirida como en los trastornos neurodegenerativos.
INTRODUCCIÓN
170
En el capítulo 2 se definieron el aprendizaje como el proceso de adquirir
conocimiento sobre el mundo y el aprendizaje motor como el proceso de adquisición
y/o modificación de un comportamiento motor a través de la práctica y experiencias
previas. De igual modo, se mencionó que, así como el control motor debe
contemplarse como la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno, esto
también es aplicable al aprendizaje motor.
En este capítulo se analizan las bases fisiológicas del aprendizaje motor. Se
muestra que las bases fisiológicas del aprendizaje motor, al igual que las del control
motor (v. cap. 3), se distribuyen por lo general entre múltiples estructuras y niveles de
procesamiento, en lugar de estar localizadas en un lugar de aprendizaje específico en
el cerebro. Asimismo, la base fisiológica para el restablecimiento de la función es
similar al aprendizaje, dado que la recuperación implica procesos que operan en todo
el sistema nervioso y no sólo en la zona lesionada. Estos procesos tienen muchas
propiedades en común con las que ocurren durante el aprendizaje.
Este capítulo se centra en las bases fisiológicas del aprendizaje motor y la
recuperación de la función, y muestra las similitudes y diferencias entre estos dos
aspectos. El contenido de este capítulo se fundamenta en la información presentada
en el capítulo 2 sobre aprendizaje motor y recuperación de la función. Puesto que se
presupone que el lector está familiarizado con los conceptos descritos en los capítulos
2 y 3, no se revisarán aquí.
Los aspectos relacionados con la plasticidad neuronal son parte integral de una
descripción de la base fisiológica del aprendizaje motor. Una pregunta fundamental
formulada en este capítulo es: ¿cuál es la relación entre la plasticidad neuronal y el
aprendizaje motor? Es necesario conocer de qué forma específica el aprendizaje
modifica la estructura y la función de las neuronas en el cerebro. Igualmente es de
interés conocer la relación entre la plasticidad neuronal y la recuperación de la
función. De forma específica, deben conocerse asimismo qué cambios en la
estructura y la función de las neuronas subyacen a la recuperación de la función
después de una lesión o en patologías neurodegenerativas.
También se examinará si la plasticidad fisiológica relacionada con la recuperación
de la función después de lesiones neuronales es la misma o difiere de la que
interviene en el desarrollo normal y el aprendizaje, es decir, en ausencia de patología
en el sistema nervioso. Anteriormente se sostuvo que la recuperación de la función y
el aprendizaje dependían de mecanismos neuronales distintos. Estudios fisiológicos
más recientes indican que los mismos mecanismos de la plasticidad neuronal
subyacen a la recuperación de la función, así como al desarrollo y el aprendizaje
normales. Por último, en este capítulo se considera cómo los procesos de desarrollo
modifican los mecanismos neuronales subyacentes tanto al aprendizaje como al
restablecimiento de la función. Durante el desarrollo se crea la conectividad sináptica
y se ajusta durante periodos críticos debido a la interacción de factores del entorno y
genéticos. En consecuencia, los factores relacionados con el desarrollo desempeñan
un papel importante en la forma en que la plasticidad se manifiesta durante toda la
vida.
171
Definición de plasticidad neuronal
Plasticidad es un término general que describe la capacidad para experimentar
modificación. En esta obra se utiliza el término plasticidad para designar los
mecanismos relacionados con la modificabilidad neuronal. La plasticidad, o
modificabilidad neuronal, puede concebirse como un proceso continuo, desde
cambios a corto plazo en la eficiencia o fuerza de las conexiones sinápticas hasta
cambios estructurales a largo plazo en la organización y número de conexiones entre
las neuronas.
El aprendizaje también puede considerarse como un proceso continuo de cambios
a corto y largo plazo en la capacidad para producir acciones especializadas. El
cambio gradual del aprendizaje de corto plazo al de largo plazo refleja un
movimiento a través del proceso continuo de modificabilidad neuronal, a medida que
el aumento de la eficiencia sináptica da lugar a cambios estructurales graduales, que
son la base de la modificación de la conducta a largo plazo. En la figura 4.1 se
muestra esta relación.
Figura 4.1 El cambio gradual del aprendizaje de corto plazo al de largo plazo se refleja en un movimiento a lo
largo del proceso continuo de modificabilidad neuronal. Los cambios a corto plazo, relacionados con un
aumento de la eficiencia sináptica, se mantienen y gradualmente dan lugar a cambios estructurales, el
fundamento del aprendizaje a largo plazo.
Al igual que el aprendizaje, la recuperación de la función también se caracteriza

por un proceso continuo de cambios, desde los cambios funcionales a corto plazo que
ocurren inmediatamente después de la lesión (como el reconocimiento de conexiones
existentes pero débiles) hasta los cambios estructurales a largo plazo como la
reasignación (remapeo) de la corteza sensorial o motora.
Aprendizaje y memoria
172
El aprendizaje se define como la adquisición de conocimientos o habilidades. La
memoria es el resultado del aprendizaje que comprende la retención y el
almacenamiento de ese conocimiento o habilidad (Kandel et al., 2000a). El
aprendizaje refleja el proceso mediante el cual se adquiere conocimiento; la memoria
es el producto de ese proceso. Debe recordarse que, tal y como se expuso en el
capítulo 2, la memoria no es un solo proceso, sino que tiene dos formas principales.
La primera es la memoria implícita, que opera de manera inconsciente y automática,
por ejemplo, en la memoria de hábitos y habilidades perceptivas y motoras. La
segunda es la memoria explícita, que funciona de manera consciente, como, por
ejemplo, en la memorización de personas, lugares y objetos (Kandel y Siegelbaum,
2013). La figura 4.2 resume las formas de la memoria a largo plazo (fig. 4.2, abajo) y,
además, muestra las estructuras neuronales asociadas con estas diferentes formas de
memoria (fig. 4.2, arriba).
El almacenamiento de la memoria se divide a menudo en componentes a corto y
largo plazo. La memoria a corto plazo se refiere a la memoria de trabajo, que tiene
una capacidad limitada para la información y dura tan sólo unos momentos; refleja
atención momentánea en algo, como cuando se recuerda un número de teléfono sólo
el tiempo suficiente para marcarlo y luego olvidarlo.
La memoria a largo plazo está relacionada íntimamente con el proceso de
aprendizaje y también puede verse como un proceso continuo. Las etapas iniciales de
la formación de la memoria a largo plazo reflejan cambios funcionales en la
eficiencia de las sinapsis. Las etapas posteriores de la formación de la memoria
reflejan cambios estructurales en las conexiones sinápticas. Estos recuerdos están
menos sujetos a alteración.
173
Figura 4.2 Un resumen de las diversas formas de memoria a largo plazo (abajo) y las estructuras nerviosas
relacionadas con estas formas diferentes en la memoria (arriba). La memoria no declarativa (implícita)
comprende la intervención del neocórtex, cuerpo estriado, amígdala, cerebelo y, en los casos más simples, las
vías reflejas. La memoria declarativa (explícita) precisa la participación del lóbulo temporal medial, la corteza
de asociación sensorial y el hipocampo, así como determinadas zonas del neocórtex (no mostradas).
Localización del aprendizaje y la memoria

¿Están situados el aprendizaje y la memoria en una estructura específica del cerebro?
Como se señaló en el capítulo 3 y se ilustra en la figura 4.2, no lo están. De hecho, el
aprendizaje puede ocurrir en todas las partes del cerebro. El aprendizaje y su
almacenamiento, la memoria, parecen implicar tanto el procesamiento en paralelo
como el jerárquico dentro del sistema nervioso central (SNC). Incluso para tareas de
aprendizaje relativamente simples, se utilizan múltiples canales paralelos de
información. Además, la información puede ser almacenada en múltiples zonas del
cerebro.
Aparentemente, los mecanismos subyacentes al aprendizaje y la memoria son los
mismos, tanto si el aprendizaje tiene lugar en circuitos muy simples como si implica
circuitos muy complejos que incorporen muchos aspectos jerárquicos del SNC. En
consecuencia, los modelos neuronales actuales de la memoria sugieren que una
memoria consta de un patrón de cambios en las conexiones sinápticas entre redes de
neuronas distribuidas en muchas partes del cerebro. Es interesante señalar que
Lashley fue el primero en hipotetizar en 1929 que la memoria se almacenaba en todo
174
el sistema nervioso (Lashley, 1929). Para tratar de encontrar la localización del
almacenamiento de la memoria, llevó a cabo experimentos en los cuales realizó
lesiones en muchas zonas corticales de animales. Para su sorpresa, Lashley descubrió
que la pérdida de la capacidad de memoria no se relacionaba con el lugar de la lesión,
sino con la cantidad de corteza en la cual se habían provocado las lesiones.
En este capítulo se describe el proceso continuo de la plasticidad en el sistema
nervioso que representa el aprendizaje y, de manera específica, el aprendizaje motor.
Se describen los procesos subyacentes al aprendizaje en el sistema nervioso, así como
aquellos que intervienen en la recuperación de la función. En éste, y en capítulos
posteriores, se exploran las implicaciones de los principios de la plasticidad
relacionados con el aprendizaje y la recuperación de la función para la rehabilitación
de pacientes con patología neuronal.
PLASTICIDAD Y APRENDIZAJE
Diversos factores pueden modificar las conexiones sinápticas. Este capítulo se enfoca
en las modificaciones en las conexiones sinápticas dependientes de la actividad, es
decir, en la modulación transitoria y a largo plazo de la sinapsis como resultado de la
experiencia. El aprendizaje altera la capacidad para actuar al modificar la eficacia y
las conexiones anatómicas de las vías neuronales. Se describen las modificaciones de
las conexiones sinápticas observadas tanto a nivel celular como en redes completas de
neuronas.
Plasticidad y formas no declarativas (implícitas) de

aprendizaje
Debe recordarse que el aprendizaje no asociativo es una forma de aprendizaje
implícito en el cual el sujeto aprende las propiedades de un estímulo repetido. La
supresión aprendida de una respuesta a un estímulo no nocivo se llama habituación.
Por ejemplo, un animal se orientará hacia un estímulo nuevo. Sin embargo, si el
estímulo no es beneficioso ni dañino, el animal aprende a ignorarlo con la exposición
repetida (Kandel y Siegelbaum, 2013). En cambio, un aumento de la respuesta a un
estímulo al que de forma constante precede a un estímulo nocivo se denomina
sensibilización. No debe perderse de vista que las formas no asociativas de
aprendizaje pueden ser a corto o a largo plazo. ¿Cuáles son los mecanismos
neuronales que subyacen a estas formas simples de aprendizaje y los que operan en
los cambios a corto y a largo plazo?
Habituación
Sherrington, quien descubrió que el reflejo de flexión se habituaba con muchas
repeticiones del estímulo, estudió de manera inicial la habituación, la forma más
sencilla de aprendizaje implícito. Investigaciones posteriores en las que se analizó la
habituación en redes relativamente simples de neuronas en animales invertebrados
encontraron que la habituación se relaciona con una disminución de la actividad
175
sináptica entre las neuronas sensoriales y sus conexiones con interneuronas y
motoneuronas (Kandel et al., 2000a; Sherrington, 1906).
Durante la habituación hay una reducción de la amplitud de los potenciales
sinápticos (una disminución del potencial postsináptico excitador [PPSE]) producida
por la neurona sensorial sobre la interneurona y la motoneurona. Este cambio a corto
plazo en la amplitud del PPSE durante la habituación se representa en la figura 4.3,
que muestra la sinapsis antes de la habituación (A) y la reducción de la amplitud del
PPSE en relación con la habituación a corto plazo (B). Durante las etapas iniciales del
aprendizaje, el tamaño reducido del PPSE puede durar sólo unos minutos. Con la
presentación continua del estímulo aparecen cambios persistentes en la eficacia
sináptica, lo que representa la memoria a largo plazo para la habituación.
Durante el transcurso del aprendizaje, la presentación continuada del estímulo da
lugar a cambios estructurales en las propias células sensoriales. Tales cambios
comprenden una reducción del número de conexiones sinápticas entre la neurona
sensorial y las interneuronas y motoneuronas, tal y como se muestra de manera
esquemática en la figura 4.2C. Además, el número de zonas de transmisión activa
dentro de las conexiones existentes decrece. Como resultado de estos cambios
estructurales, la habituación se mantiene durante semanas y meses, lo que representa
la memoria a largo plazo para la habituación. En consecuencia, el proceso de
habituación no afecta las neuronas de almacenamiento de la memoria específicas
presentes en partes especializadas del SNC. Más bien, la memoria (retención de
habituación) es el efecto de un cambio en las neuronas que son componentes
normales de la vía de respuesta.
Diferentes sinapsis tienen distintos grados de adaptabilidad. Por ejemplo, algunas
sinapsis muestran escasa habituación, incluso con gran activación, mientras que otras,
en particular la sinapsis entre las neuronas sensoriales y motoras y algunas
interneuronas, revelan una gran habituación con una pequeña cantidad de
entrenamiento. Además, si el estímulo de habituación se repite sin pausa entre las
sesiones, hay un gran efecto a corto plazo, pero uno muy pequeño a largo plazo
(Kandel et al., 2000a).
¿Cómo puede aplicarse esta investigación a las medidas de intervención utilizadas
por los terapeutas en la clínica? Como se describe con detalle en el capítulo 5, se
indican ejercicios de habituación en pacientes que tienen trastornos del oído interno y
manifiestan mareo cuando mueven la cabeza de cierta manera. Para reducir el mareo
que provoca el movimiento, se somete a los pacientes a ejercicios de habituación en
los cuales deben repetir los movimientos que les provocan el mareo con el fin de
habituar la respuesta de mareo. Cuando los pacientes comienzan el tratamiento
pueden experimentar una atenuación inicial de la intensidad de los síntomas de mareo
durante el curso de una sesión de este tipo de ejercicios. Sin embargo, al día siguiente
aparece el mismo mareo con la misma intensidad. De manera gradual, en el
transcurso de los días y semanas de practicar los ejercicios, el paciente comienza a
observar reducciones del mareo que se mantienen a lo largo de las sesiones
(Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1990).
176
Figura 4.3 Modificaciones neuronales subyacentes al aprendizaje no asociativo a corto y largo plazo. A,
sinapsis anterior al aprendizaje no asociativo (control marcado). B, la habituación a corto plazo es resultado de
una disminución de la amplitud del potencial postsináptico excitador (PPSE) en la sinapsis entre la neurona
sensorial y motora, pero sin cambio en la estructura sináptica. C, la habituación a largo plazo da lugar a una
disminución en el número de conexiones. D, la sensibilización a largo plazo produce un aumento del número
de conexiones. (Adaptado de Kandel ER. Cellular mechanisms of learning and the biological basis of
individuality. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd ed. New York,
NY: Elsevier, 1991:1009-1031.)
La aplicación de la investigación de Kandel a pacientes con trastornos del oído

interno indicaría que la repetición inicial de los movimientos inductores origina una
reducción temporal de la eficacia sináptica de algunas neuronas vestibulares y sus
conexiones como efecto de una reducción del tamaño de los PPSE. Las repeticiones
continuadas de estos movimientos darían lugar a cambios más permanentes en la
eficacia sináptica. Además, se producirían cambios estructurales, incluida una
reducción del número de sinapsis de neuronas vestibulares que se conectan con
interneuronas. Con la aparición de los cambios estructurales, se mantendría la
disminución del mareo en respuesta al movimiento repetido de la cabeza, lo que
permitiría al paciente suspender el ejercicio sin volver a experimentar los síntomas de
mareo. Si los ejercicios se suspendieran demasiado pronto o se practicaran en una
sola sesión, en vez de en muchas sesiones separadas, es posible que se produjeran
cambios estructurales en las conexiones sensoriales y que reaparecieran los síntomas
de mareo por la falta de cambios estructurales a largo plazo subyacentes a la
habituación persistente.
Sensibilización
Como se mencionó en el capítulo 2, la sensibilización, otra forma de aprendizaje
implícito, se debe a un fortalecimiento de una respuesta a un estímulo que es
precedido por un estímulo intenso o nocivo. La sensibilización también puede ser a
corto o largo plazo y puede afectar la serie exacta de sinapsis que muestran
habituación. Sin embargo, los mecanismos que intervienen en la sensibilización son
un poco más complejos que los involucrados en la habituación. Una forma en que
puede ocurrir la sensibilización es prolongando el potencial de acción a través de
cambios en la conducción del potasio. Esto hace posible que se libere más transmisor
de las terminaciones, y el resultado es un aumento de PPSE. También parece mejorar
la movilización del transmisor y éste se torna más disponible para su liberación.
Resulta sorprendente que la misma sinapsis pueda participar tanto en la habituación
como en la sensibilización, atenuada eficacia sináptica reducida en una situación e
intensificada en otra, dado que los diferentes tipos de aprendizaje utilizan distintos
mecanismos celulares (Kandel et al., 2000a).
La sensibilización, al igual que la habituación, puede ser a corto o a largo plazo.
177
Los mecanismos para la memoria a largo plazo de la sensibilización incluyen las
mismas células que la memoria a corto plazo, pero ahora reflejan cambios
estructurales en estas células (Kandel y Schwartz, 1982; Sweatt y Kandel, 1989).
Kandel (1989) ha demostrado en invertebrados que la sensibilización a corto plazo
implica cambios en estructuras proteínicas preexistentes, mientras que la
sensibilización a largo plazo supone la síntesis de nueva proteína. Esta síntesis de
nueva proteína en la sinapsis significa que la sensibilización a largo plazo comprende
cambios que están influidos por factores genéticos.
Esta influencia genética también abarca el crecimiento de nuevas conexiones
sinápticas, como se ilustra en la figura 4.3D. Se ha observado que los animales que
muestran sensibilización a largo plazo tienen el doble de terminaciones sinápticas que
los animales sin entrenamiento, aumento de las dendritas en las células postsinápticas
y un mayor número de zonas activas en las terminaciones sinápticas, de un 40% a un
65% (Bailey y Chen, 1983).
En resumen, la investigación sobre habituación y sensibilización indica que las
memorias a corto y largo plazo pueden no ser categorías diferentes, sino parte de una
sola función de memoria graduada. Con la sensibilización, y también con la
habituación, las memorias a corto y largo plazo incluyen cambios en las mismas
sinapsis. Mientras que los cambios a corto plazo representan modificaciones
relativamente temporales en la eficacia sináptica, los cambios estructurales son el
dato distintivo de la memoria a largo plazo (Kandel et al., 2000a).
Aprendizaje asociativo
Debe recordarse que, durante el aprendizaje asociativo, una forma de aprendizaje
implícito, una persona aprende a predecir las relaciones, sean éstas de un estímulo
con otro (condicionamiento clásico) o la relación de un comportamiento con una
consecuencia (condicionamiento operante). A través del aprendizaje asociativo se
aprende a formar relaciones clave que ayudan a adaptar las acciones al entorno.
Véase la figura 4.2.
Los investigadores que estudian las bases fisiológicas del aprendizaje asociativo
han encontrado que éste puede tener lugar a través de cambios simples en la
eficiencia sináptica sin requerir redes de aprendizaje complejas. El aprendizaje
asociativo, sea a corto o a largo plazo, utiliza procesos celulares comunes.
Inicialmente, cuando dos neuronas están activas al mismo tiempo (es decir, en
asociación), hay una modificación de proteínas existentes dentro de estas dos
neuronas que produce un cambio en la eficiencia sináptica. Los resultados de la
asociación a largo plazo dan lugar a la síntesis de nuevas proteínas y la formación
posterior de nuevas conexiones sinápticas entre las neuronas.
Condicionamiento clásico
Durante el condicionamiento clásico, un estímulo inicialmente débil (el estímulo
condicionado) se torna altamente eficaz para producir una respuesta cuando se
relaciona con otro estímulo más intenso (el estímulo no condicionado). Es similar a la
sensibilización, aunque más complejo. En realidad, es posible que el
condicionamiento clásico sea tan sólo una extensión de los procesos que intervienen
178
en la sensibilización.
No debe olvidarse que, en el condicionamiento clásico, el tiempo es un factor
decisivo. Cuando los estímulos condicionados y no condicionados convergen en las
mismas neuronas, la facilitación tiene lugar si el estímulo condicionado provoca
potenciales de acción en las neuronas inmediatamente antes (por lo general, alrededor
de 0 5s) de que llegue el estímulo no condicionado. Esto se debe a que los potenciales
de acción permiten que el Ca+ se desplace hacia la neurona presináptica y active
transmisores moduladores especiales que intervienen en el condicionamiento clásico.
Si la actividad ocurre después del estímulo no condicionado, no se libera Ca+ en el
momento correcto y el estímulo no tiene ningún efecto (Abrams y Kandel, 1988;
Kandel et al., 2000a).
Condicionamiento operante
Aunque los condicionamientos operante y clásico pueden parecer dos procesos
diferentes, en realidad las leyes que rigen a los dos son similares, lo que indica que
pueden ser controlados por los mismos mecanismos neurales. En cada uno de los
tipos de condicionamiento, el aprendizaje implica el desarrollo de relaciones
predictivas. En el condicionamiento clásico, un estímulo específico predice una
respuesta específica. En el condicionamiento operante se aprende a predecir el
resultado de comportamientos específicos. Sin embargo, los mismos mecanismos
celulares que subyacen al condicionamiento clásico también son responsables del
operante.
Aprendizaje procedimental (habilidades y hábitos)

El aprendizaje procedimental es una de las formas más complejas de aprendizaje no
declarativo o implícito, e interviene en la adquisición de muchas habilidades y
hábitos. Comprende el aprendizaje y la ejecución de habilidades cognitivas y motoras
no declarativas, sobre todo las que implican secuencias. Esto ocurre sólo cuando un
movimiento es realizado por aprendices a través de la práctica de ensayo y error y en
el contexto de las acciones que se llevarán a cabo en un entorno normal. Muchos
hábitos, como aprender a desplazarse en el entorno o sortear obstáculos en nuestro
camino son patrones de movimiento habituales que se aprenden en una etapa
temprana y se mantienen durante toda la vida (Kandel y Siegelbaum, 2013).
El aprendizaje de hábitos (aprendizaje procedimental) depende de un sistema
neuronal diferente respecto del aprendizaje explícito o declarativo, descrito más
adelante. El sistema implícito que subyace al aprendizaje procedimental consta de
una red de regiones frontales específicas (incluida la corteza sensoriomotora), cuatro
núcleos en los núcleos basales, regiones parietales y estructuras cerebelosas. Como se
describe en la siguiente sección sobre el aprendizaje declarativo, las vías neuronales
subyacentes al sistema explícito incluyen regiones frontales del cerebro como la
circunvolución del cíngulo anterior, la corteza prefrontal, el núcleo caudado, el
hipocampo y otras estructuras del lóbulo temporal medial (Maddox y Ashby, 2004;
Ullman, 2004). Los experimentos que demuestran la función que desempeña el
cerebelo en el aprendizaje procedimental se describen en la sección de Ampliación
179
del conocimiento 4-1.
Plasticidad y formas declarativas (explícitas) de

aprendizaje
Debe recordarse que el aprendizaje asociativo también puede considerarse en
términos del tipo de conocimiento adquirido. Como ya se mencionó, el aprendizaje
no declarativo, y de modo específico el aprendizaje procedimental (que da como
resultado un conocimiento implícito), hace referencia a las tareas de aprendizaje que
pueden realizarse de forma automática sin atención o pensamiento consciente (p. ej.,
muchos de los hábitos cotidianos). En cambio, el aprendizaje declarativo (que da
como resultado un conocimiento explícito) requiere procesos conscientes, como la
consciencia y la atención, que pueden expresarse de manera consciente. El
aprendizaje procedimental se manifiesta a través de un mejor desempeño de la tarea
aprendida, mientras que el aprendizaje declarativo puede hacerlo de forma diferente
respecto de aquella en la cual se aprendió. Como se muestra en la figura 4.2, las vías
neuronales subyacentes al aprendizaje declarativo o explícito comprenden regiones
frontales del cerebro, como la circunvolución del cíngulo anterior, la corteza
prefrontal y el núcleo caudado, así como los lóbulos temporales mediales y el
hipocampo.

El papel del cerebelo en el aprendizaje procedimental
Los siguientes experimentos sustentan la hipótesis de que el aprendizaje procedimental implica la
participación del cerebelo y/o la corteza motora. Gilbert y Thatch (1977) analizaron la participación del
cerebelo en una forma muy simple de aprendizaje procedimental, que implicaba incrementar o
disminuir la ganancia de una respuesta cuando se necesitaban mayores o menores fuerzas, una forma de
adaptación. Se recordará de lo expuesto en el capítulo 3 que el cerebelo tiene dos tipos de fibras
aferentes, las fibras trepadoras y las fibras musgosas, y un tipo de fibra eferente, las células de Purkinje.
De manera característica, las aferencias de la fibra trepadora hacia las células de Purkinje señalan error
y son importantes en la corrección de los movimientos en progreso. En cambio, las aferencias de la
fibra musgosa a las células de Purkinje proporcionan información cinestésica sobre los movimientos
realizados, lo que es importante para el control de tales movimientos. En la figura 4.4B se analiza la
relación de estas fibras. Se ha demostrado que las aferencias nerviosas de la fibra trepadora que señalan
error a las células de Purkinje pueden aumentar o reducir la fuerza de las sinapsis de fibras musgosas
hacia las mismas células de Purkinje. Esto produce un cambio a largo plazo en las eferencias de la
célula de Purkinje, lo que contribuye al aprendizaje motor.
Gilbert y Thatch (1977) analizaron el papel que desempeña el cerebelo en el aprendizaje motor en
experimentos en los que se entrenaba a primates para devolver una palanca a una posición central
cuando se movía a la izquierda o la derecha. Durante las sesiones se registró la actividad de las
neuronas de Purkinje en la zona del brazo del lóbulo anterior del cerebelo. Una vez que se aprendía la
tarea y que se llevaba a cabo de la misma manera repetidamente, el movimiento del brazo se
acompañaba de cambios previsibles que ocurrían sobre todo en aferencias de fibra musgosa que
informaban los efectos proprioceptivos del movimiento, con aferencias esporádicas de la fibra
trepadora. La figura 4.4A1 muestra la actividad de las fibras musgosas (espigas simples) y las fibras
trepadoras (espigas complejas) durante los movimientos de flexión de la muñeca cuando los primates
movían contra una fuerza o carga esperada.
A continuación, los investigadores modificaron la tarea, lo que obligó a los primates a utilizar más
fuerza para devolver la palanca a la posición original. Al principio, el animal no podía hacerlo en un
solo movimiento, pero aprendió de manera gradual a responder de forma correcta. Durante los primeros
180
ensayos de la nueva tarea se observó un aumento súbito de la actividad de las fibras trepadoras, lo que
señaló el error, según se muestra en la figura 4.4A2.
Este incremento de la actividad de la fibra trepadora se relacionó con una reducción de la eficiencia
de la fibra musgosa hacia las células de Purkinje. La disminución de las eferencias de la célula de
Purkinje se relacionó luego con un incremento de la generación de fuerza, lo que permitió al primate
terminar de modo satisfactorio la tarea, según se muestra en la figura 4.4A3. Por lo tanto, los cambios
en la eficiencia sináptica entre estas neuronas en el cerebelo son, al parecer, un vínculo importante en la
modificación de los movimientos a través del aprendizaje procedimental.
Este tipo de aprendizaje cerebeloso también puede ocurrir en los circuitos reflejos
vestibulooculares, incluidas las vías cerebelosas. Este reflejo mantiene los ojos fijos en un objeto
cuando se gira la cabeza. En experimentos en los cuales humanos utilizaban lentes prismáticas que
revertían la imagen sobre el ojo, el reflejo vestibuloocular se revirtió con el tiempo. Esta modificación
del reflejo, otra forma de adaptación, no se observó con lesiones cerebelosas (Melville-Jones y Mandl,
1983).
181
Figura 4.4 A, actividad de fibras musgosas (espigas simples) y fibras trepadoras (espigas complejas) durante
los movimientos de flexión de la muñeca cuando los primates se movían en contra de (1) una carga esperada,
(2) una carga con aumento inesperado y (3) la carga aumentada, después de la práctica (adaptado). Obsérvese
que la actividad de la fibra trepadora (espiga compleja) se incrementó con el aumento de la carga, lo cual
señala un error en llevar la palanca a su posición original y reducir la eficiencia de la sinapsis de fibra
musgosa/célula de Purkinje. Después de la adaptación, la actividad de espiga simple se reduce y la actividad
de espiga compleja retoma valores bajos. B, cerebelo que muestra la relación entre las aferencias de fibras
musgosas (a través de fibras paralelas) y las aferencias de fibra trepadora importantes para el aprendizaje.
(Adaptado de Ghez C. The cerebellum. En: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of
182
neuroscience, 3rd ed. Norwalk, CT: Appleton y Lange, 1991:643.)
Wilder Penfield, neurocirujano, fue uno de los primeros investigadores en

comprender la importante participación que realizan los lóbulos temporales en la
función de la memoria. Al practicar intervenciones quirúrgicas en el lóbulo temporal
de individuos con epilepsia, estimuló los lóbulos temporales de los pacientes
conscientes para determinar la ubicación del tejido lesionado respecto del sano.
Después de estimular los lóbulos temporales, los pacientes experimentaron recuerdos
del pasado como si estuvieran ocurriendo de nuevo. Por ejemplo, un paciente escuchó
música de un suceso del pasado y vio la situación y sintió las emociones relacionadas
con esa música, como si todo estuviera ocurriendo en tiempo real (Penfield, 1958).
En seres humanos, las lesiones en la corteza temporal y el hipocampo pueden
interferir con el establecimiento de la memoria declarativa. Algunos individuos han
sido estudiados después de que hayan sufrido una extirpación del hipocampo y las
zonas del lóbulo temporal relacionadas debido a epilepsia. Después de la cirugía, los
pacientes no puedieron adquirir recuerdos declarativos a largo plazo, aunque
evocaban recuerdos remotos. Su memoria a corto plazo era normal, pero se olvidaban
por completo de un aspecto mantenido en la memoria a corto plazo si su atención se
distraía. Sin embargo, el aprendizaje de habilidades no se vio afectado en estos
individuos. Con frecuencia aprendían una tarea compleja pero no podían recordar los
procedimientos que la constituían o los sucesos relacionados con el aprendizaje de
dicha tarea (Milner, 1966). Esta investigación sugiere que los lóbulos temporales y el
hipocampo pueden ser importantes para establecer la memoria, pero no son una parte
del área de almacenamiento de la misma.
El hipocampo, que es una estructura subcortical y parte del circuito del lóbulo
temporal, es decisivo para el aprendizaje declarativo, según se muestra en la figura
4.2. La investigación ha constatado evidencia de cambios plásticos en las neuronas
del hipocampo similares a los identificados en los circuitos neuronales de animales
más simples cuando tiene lugar el aprendizaje.
Los investigadores han demostrado que las vías en el hipocampo muestran una
facilitación, que se ha denominado potenciación a largo plazo (PLP), que es similar a
los mecanismos que producen sensibilización (Bliss y Lomo, 1973). Por ejemplo, en
una región del hipocampo ocurre PLP cuando aferencia débil y fuerte llega a la
misma región de la dendrita de una neurona. El estímulo débil se intensifica si se
activa junto con el fuerte. En la figura 4.5 se ilustra este proceso, que muestra la
magnitud de la respuesta al primer estímulo y la respuesta al mismo estímulo después
de la inducción de la PLP. Esta última requiere, al parecer, la descarga simultánea de
células presinápticas y postsinápticas. Después de esto, la PLP se mantiene a través
de un incremento de la liberación presináptica del transmisor.
Existe una fase temprana a corto plazo en la PLP (1-3 h) que no requiere síntesis
de proteína y una fase tardía más prolongada que dura un mínimo de 24 h y que
necesita la expresión de gen inducido por monofosfato de adenosina cíclico (cAMP)
y proteína fijadora de elemento dependiente de cAMP (CREB) mediada por la
expresión génica, acompañada de la síntesis de proteínas. La fase inicial implica un
cambio funcional, sin nuevas sinapsis, mientras que la fase tardía supone un cambio
183
estructural, que conlleva nuevos sitios de liberación sináptica (Kandel et al., 2000a).
En la década de 1970 se descubrió que el hipocampo codifica un mapa cognitivo
de las zonas espaciales en las que se realiza el movimiento. Las células que codifican
estas características espaciales se han denominado células de posición, y cada una se
activa de manera óptima cuando un animal se desplaza en una determinada parte de
su entorno. De esta manera, el animal crea un mapa del lugar o una representación
interna del espacio en el que vive. Esta cartografía del lugar se crea con gran rapidez
(p. ej., minutos) cuando los animales se introducen en un nuevo espacio, y a menudo
está presente durante meses. Las mismas neuronas pueden estar activadas como parte
de diferentes campos de lugar, de tal manera que pueden utilizarse en múltiples
mapas (Kandel et al., 2000a; O’Keefe y Dostrovsky, 1971).
Para determinar si la PLP era importante en la formación de un mapa del lugar, los
científicos determinaron la capacidad de ratones con mutaciones genéticas que
afectan la PLP para crear tales campos. Descubrieron que las dos mutaciones sólo
hacían que los mapas de lugar fueran más confusos de lo normal, lo que demostró que
la PLP no era necesaria en el proceso sensorial básico para crearlos. Sin embargo, los
mapas de lugar perdían estabilidad con el tiempo, lo que indica que los ratones tenían
un problema a largo plazo relacionado con la retención de estos campos de lugar. La
imposibilidad de formar y retener campos de lugar estables para hacer posible el
desplazamiento a través del entorno es frecuente en pacientes con lesiones del lóbulo
temporal medial (Kandel et al., 2000a).
Además de ser importante para la formación de la memoria de mapas espaciales a
largo plazo, también se ha demostrado que la PLP dentro del hipocampo es decisiva
para la memoria espacial (Kandel et al., 2000a). Por ejemplo, Morris et al. (1986)
llevaron a cabo un experimento en el cual ratas nadaban en un laberinto de agua para
encontrar una plataforma subacuática. El agua era opaca para imposibilitar el uso de
la vista para encontrar el objetivo. Se liberó a las ratas en diferentes partes del
laberinto y era necesario que utilizaran señales espaciales relacionadas con la
posición de las paredes para encontrar el objetivo. También llevaron a cabo una tarea
no espacial en la cual la plataforma se hallaba sobre el agua y la rata tan sólo podía
utilizar señales visuales para nadar hacia el objetivo.
Estos investigadores demostraron que el bloqueo de receptores específicos
(receptores de N-metil-D-aspartato [NMDA]) en neuronas del hipocampo hacía que
las ratas no aprendieran la versión espacial de la tarea. Este hallazgo indica que
determinadas neuronas del hipocampo intervienen en el aprendizaje espacial a través
de la PLP. Los ratones con mutaciones genéticas que afectaban los receptores de
NMDA, con alteración consecuente de la LPL, revelaron un déficit profundo en la
memoria espacial en el laberinto de agua. Los animales con déficits genéticos que
sólo afectaban la PLP tardía mostraron aprendizaje y memoria a corto plazo
normales, pero tuvieron memoria a largo plazo defectuosa (Kandel et al., 2000a).
La comparación de los resultados de experimentos en el aprendizaje a corto y
largo plazo muestra de forma notoria que las formas simples de aprendizaje implícito
no declarativo que implican habituación o sensibilización tienen mucho en común
con el aprendizaje explícito declarativo completo, si bien pueden intervenir diferentes
estructuras cerebrales. Ambos muestran una fase de memoria a corto plazo que
184
supone sólo cambios funcionales en las descargas sinápticas, seguidas de una fase de
memoria a largo plazo que incluye cambios estructurales en las sinapsis. Tanto en el
aprendizaje implícito como en el explícito, los cambios a largo plazo se activan por
genes sensibles al cambio de cAMP y la expresión del gen CREB, los cuales se
acompañan de síntesis de proteína y nueva sinapsis (Bailey y Kandel, 2004).
Figura 4.5 Base celular de la potenciación a largo plazo (PLP) que muestra potenciales postsinápticos
excitadores (PPSE) pequeños ante el primer estímulo y PPSE grandes ante el estímulo del mismo tamaño
después de PLP.
El paso del conocimiento implícito al explícito

Pascual-Leone et al. (1994) señalaron que la modulación de las eferencias de la
corteza motora ocurre cuando el conocimiento explícito se asocia con un mejor
desempeño motor. Además, exploraron los cambios en las eferencias de la corteza
motora cuando el conocimiento implícito se transforma en conocimiento explícito.
Estos especialistas utilizaron una tarea de movimiento secuencial de los dedos, en
la cual el sujeto se sentó frente a un ordenador con una almohadilla de respuesta con
cuatro botones para ser presionados con los cuatro dedos de la mano. Cuando
aparecía un número en la pantalla, el sujeto tenía que presionar el botón adecuado con
la mayor rapidez posible. Un grupo de personas recibió una secuencia repetida de
señales, pero no se le indicó la naturaleza repetitiva. Su desempeño se comparó con el
de un grupo control que recibió una secuencia aleatoria. Se preguntó a los sujetos si la
secuencia era aleatoria o si se repetía al final de cada bloque de 10 repeticiones de la
secuencia.
Pascual-Leone et al. (1994) observaron que, durante el proceso de aprendizaje, la
secuencia de los tiempos de reacción para el movimiento de los dedos se acortaba, y
que los mapas corticales que representa los músculos de los dedos que intervenían en
el movimiento se volvían progresivamente más grandes (medidos por estimulación
magnética transcraneal [EMT]). Después de cuatro bloques de pruebas, el tiempo de
reacción fue significativamente más breve y las amplitudes máximas y los tamaños de
185
las eferencias corticales hacia los músculos fueron significativamente mayores. En
este momento, todos los pacientes en el grupo experimental sabían que las secuencias
presentadas no eran aleatorias, pero aún no conocían toda la secuencia. El mapa de
eferencias corticales hacia los músculos continuó en aumento hasta que los
individuos lograron el conocimiento explícito de la secuencia (seis a nueve bloques).
En este punto, los mapas de la corteza motora volvieron al tamaño inicial en el
transcurso de tres bloques adicionales de pruebas, a medida que los individuos
también comenzaron a prever las señales para presionar con los dedos. Los autores
indicaron que, después del aprendizaje explícito de una secuencia, la contribución de
la corteza motora se atenúa y otras estructuras cerebrales comienzan a adoptar una
función más activa en la ejecución de la tarea (Pascual-Leone et al., 1994).
El paso de la memoria explícita a la implícita

Se ha observado que la práctica puede inducir un cambio de la memoria implícita a la
memoria explícita, a medida que una persona adquiere consciencia de las reglas o
procedimientos de la acción experta. Sucede asimismo que la repetición constante de
una tarea puede dar origen a un cambio de la memoria explícita a la implícita. Un
buen ejemplo de esto es el aprendizaje para conducir un automóvil. Al principio,
conducir requiere un gran esfuerzo consciente para recordar las reglas y
procedimientos de la conducción (memoria explícita). Con la práctica continuada,
muchos aspectos de la conducción se vuelven automáticos e inconscientes (memoria
implícita) (Kandal y Siegelbaum, 2013).
Es importante recordar que el empleo de los dos sistemas de memoria juntos
(implícita y explícita) es la regla, no la excepción. Los dos sistemas se superponen y
se utilizan en conjunto en casi todas las experiencias de aprendizaje.
Formas complejas de aprendizaje motor

El aprendizaje motor incluye formas simples, como el condicionamiento operante y el
clásico, así como formas más complejas que suponen la adquisición de movimientos
especializados. Asanuma y Keller (1991) analizaron los mecanismos neuronales
subyacentes al aprendizaje procedimental de habilidades motoras más complejas y
sugirieron que un mecanismo subyacente al aprendizaje procedimental de las
acciones especializadas implicaba la PLP de células específicas en la corteza motora
por células de la corteza somatosensorial.
Para evaluar esta hipótesis, Asanuma y Keller (1991) llevaron a cabo los
siguientes experimentos. Se colocó a un gato en una caja de plástico transparente con
un orificio pequeño en el frente (fig. 4.6). Frente a la caja se hallaba un recipiente
rotador, en el cual se colocó un fragmento de alimento. Entre el recipiente y la caja
había un espacio, de tal manera que el gato dejaría caer la comida a menos que
aprendiera una nueva técnica de movimiento de supinación de la muñeca mientras
levantaba el alimento. Antes del entrenamiento se extirpó la corteza somatosensorial
en un hemisferio. La adquisición de la habilidad por la extremidad contralateral a la
lesión estaba gravemente afectada, lo cual señaló la importancia de la corteza
186
somatosensorial para adquirir esta habilidad. En cambio, el aprendizaje en la
extremidad de control, con la corteza somatosensorial intacta, era normal. En la
figura 4.6A, a través de una hendidura, el gato puede alcanzar con la extremidad
contralateral la comida y recuperarla pero, como era de esperarse, dada la falta de
corteza somatosensorial, el animal no aprende a efectuar el movimiento de supinación
y el fragmento de alimento cae entre el recipiente y la caja (fig. 4.6B). Después del
entrenamiento de las dos extremidades, se extirpó la otra corteza somatosensorial.
Resulta interesante que la habilidad ya aprendida, que implicaba supinación de la
extremidad para obtener el alimento, no se modificó. Por consiguiente, los gatos
entrenados podían supinar y flexionar la pata para obtener el alimento (fig. 4.6C).
Esto indica que la corteza somatosensorial participa en el aprendizaje de habilidades
motoras a través de la PLP. Sin embargo, después de aprender la acción
especializada, otras áreas, como las vías talamocorticales, pueden asumir la función.
Estos resultados señalan que, con la práctica, los cambios en las vías corticales
sensoriomotoras también incrementan la eficiencia de las vías talamocorticales que se
coactivan durante el proceso de aprendizaje. En consecuencia, con entrenamiento,
estas vías alternativas (p. ej., las vías talamocorticales) podrían asumir la activación
de la corteza motora. La eficiencia de las aferencias talámicas hacia la corteza motora
se mantuvieron, incluso sin activación de las aferencias sensoriomotoras (Asanuma y
Keller, 1991). Por consiguiente, esto podría explicar la falta de aferencias sensoriales
requeridas para realizar los movimientos después del aprendizaje, dado que la corteza
somatosensorial podría ser sustituida y otras vías podrían realizar la función.
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación? En primer lugar,
subraya la importancia del desarrollo de vías paralelas durante el proceso de
aprendizaje motor. Por ejemplo, con la práctica, las neuronas en la corteza
somatosensorial potencian las neuronas de la corteza motora. Además, con el
aprendizaje se desarrollan las vías procedentes del tálamo hacia la corteza motora, de
tal manera que el tálamo también puede ahora habilitar de forma directa a las
neuronas de la corteza motora, lo cual reduce la necesidad de aferencias sensoriales
hacia la corteza motora. Es probable que una persona muy activa a la hora de
aprender diversas acciones especializadas desarrolle estas vías paralelas. Estas
últimas tendrán, entonces, implicaciones importantes para la recuperación de la
función, cuando patologías neurológicas interrumpen las vías primarias. En este caso,
pueden utilizarse vías paralelas o alternativas para activar la corteza motora.
187
Figura 4.6 A, paradigma utilizado para estudiar el papel que desempeña la corteza somatosensorial en el
aprendizaje de habilidades motoras complejas en el gato. B, después de eliminar la corteza somatosensorial
ipsolateral, a través de una hendidura, el gato intenta con la extremidad contralateral recuperar el alimento,
pero no aprende a supinar la extremidad y el alimento se cae entre el recipiente y la caja. C, después de
entrenar las dos extremidades se eliminó la otra corteza somatosensorial. El gato entrenado pudo flexionar y
supinar la pata para recuperar el alimento con la extremidad ipsolateral, dado que se había entrenado antes de
eliminar la corteza somatosensorial contralateral. (Adaptado de Asanuma H, Keller A. Neuronal mechanisms
of motor learning in mammals. Neuroreport 1991;2:227-224, con autorización.)
Adquisición de la habilidad: el paso hacia lo automático

El desarrollo de una habilidad motora se caracteriza por un cambio hacia lo
automático (Fitts y Posner, 1967). Uno de los pasos importantes al convertirse en
experto en una habilidad motora ocurre cuando el individuo puede llevar a cabo los
movimientos sin esfuerzo aparente y de modo automático (Milton et al., 2004). La
automatización en el desarrollo de una habilidad permite que los recursos de atención
generales estén disponibles para otras tareas. En consecuencia, a medida que aumenta
la automatización, se vuelve más fácil efectuar de manera simultánea una segunda
188
tarea que requiere atención. Muchas actividades de la vida diaria (AVD), como
hablar, escribir y apuntar hacia un objetivo, son ejemplos de movimientos voluntarios
automáticos (Fitts y Posner, 1967). Las patologías neurológicas que afectan el control
motor alteran a menudo el movimiento automático. En consecuencia, las tareas que
antes se realizaban de modo automático, es decir, sin ejercer atención plena, ahora
requieren recursos de atención.
Numerosos estudios han investigado los cambios en la actividad neuronal
relacionados con el cambio al automatismo observados cuando se aprende una nueva
habilidad motora en adultos sanos (Floyer-Lea y Matthews, 2004; Poldrack et al.,
2005; Wu et al., 2004a) y han explorado los cambios en los patrones de actividad
durante el aprendizaje en adultos mayores (Wu y Hallet, 2005) y en personas con
patología neurológica (Wu y Hallet, 2008).
Floyer-Lea y Matthews (2004) utilizaron imágenes de resonancia magnética (RM)
para analizar cambios en el nivel y patrón de actividad cerebral en adultos jóvenes
sanos durante el aprendizaje a corto plazo de una habilidad visuomotora. Se llevó a
cabo un experimento distinto aparte de la RM para evaluar etapas de desarrollo del
movimiento automático. Se utilizó la interferencia de doble tarea durante el
desempeño en una tarea de seguimiento visual (la tarea secundaria era una tarea de
restas en serie) para determinar cambios en lo automático durante el aprendizaje.
Cuando se alcanzó un nuevo nivel de automatismo se pidió nuevamente a los
individuos que realizaran la tarea de seguimiento visuomotor en la RM. El estudio
reveló dos patrones distintivos dependientes del tiempo en los cambios funcionales en
el cerebro en relación con el aprendizaje de esta tarea. La fase inicial de aprendizaje,
cuando el desempeño de la tarea requirió más atención, se relacionó con la actividad
en regiones de amplia distribución, predominantemente corticales, como las cortezas
sensoriomotora bilateral y parietal. De forma específica, la corteza prefrontal dorso-
lateral, el núcleo caudado y el hemisferio cerebeloso ipsolateral mostraron actividad
significativa durante las etapas iniciales del aprendizaje. Se observó una disminución
progresiva de la actividad neuronal en determinadas regiones del cerebro a medida
que el desempeño mejoró, y se produjo un cambio en el patrón de actividad cerebral.
En etapas más tardías del aprendizaje se produjo una reducción en la corteza motora
primaria, pero un incremento de la actividad de las regiones motoras subcorticales,
incluidas la del núcleo dentado cerebeloso, el tálamo y el putamen. Los autores
indican que el aprendizaje de habilidades motoras se relaciona con una reducción
progresiva de la activación ampliamente distribuida en las regiones corticales que
intervienen en las funciones ejecutivas, el procesamiento de la retroalimentación
somatosensorial y la planificación motora. Las ganancias de desempeño durante el
aprendizaje temprano se basan notablemente en las interacciones corteza prefrontal-
núcleo caudado, mientras que las mejoras en el desempeño en el aprendizaje tardío
indican el aumento de la actividad en un circuito subcortical que afecta el tálamo, los
núcleos cerebelosos y los núcleos basales conforme la tarea se vuelve más
automática.
Wu y Hallet (2005) también analizaron los cambios en la actividad neuronal
relacionados con la edad y el cambio a lo automático durante la adquisición de una
habilidad motora simple (secuencia de 4 movimientos de los dedos) y una más
189
compleja (secuencia de 12 movimientos de los dedos) en adultos mayores sanos
frente a adultos más jóvenes. Observaron que los adultos mayores podían lograr el
automatismo en tareas de aprendizaje simples y más complejas, pero requerían
significativamente más entrenamiento que los adultos jóvenes. Además, los
resultados de la RM señalaron que, si bien el patrón de actividad cerebral era similar
entre los dos grupos antes y después del entrenamiento, se necesitaban grados de
actividad cerebral significativamente mayores para lograr el mismo nivel de
automatismo en adultos mayores frente a los más jóvenes.
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación? Estos especialistas
señalaron que los adultos mayores, como Bonnie, la adulta mayor con alteración del
equilibrio, pueden lograr el mismo grado de automatismo que los adultos jóvenes al
aprender una nueva tarea, pero necesitan mucha más práctica. Además, la
automatización requiere más actividad cerebral en Bonnie, en comparación con los
adultos mayores.
Wu y Hallet utilizaron en una investigación métodos similares a los anteriores
(2005, 2008) para estudiar correlaciones neuronales del desempeño en dobles tareas
en personas con enfermedad de Parkinson (EP). Encontraron que muchos de los
sujetos con EP podían aprender a realizar tareas simples de forma automática. Sin
embargo, muchos no podían efectuar de manera automática tareas complejas y, por
tanto, el desempeño de una doble tarea compleja se veía alterado, incluso con mucha
práctica. Los resultados de la RM mostraron que, para los dos grupos, los
movimientos secuenciales simples activaban regiones cerebrales similares antes y
después de lograr el automatismo. Sin embargo, mientras que los sujetos sanos
reducían la actividad cerebral en la etapa automática, los individuos con EP tenían
más actividad en cerebelo, región premotora, corteza parietal, precúneo y la corteza
prefrontal, frente a los sujetos sanos, mientras realizaban movimientos automáticos.
Los autores señalan que las personas con EP requieren más actividad cerebral para
compensar la disfunción de los núcleos basales a fin de realizar movimientos
automáticos. Además, es posible que algunos movimientos específicos nunca se
realicen por completo de manera automática.
Esta investigación parece indicar que el paso a lo automático durante la
adquisición de una habilidad conlleva una reducción de la activación del cerebro en
varias regiones, como los hemisferios cerebelosos, la región premotora y la corteza
prefrontal dorsolateral. Además, hay ciertos indicios de que la actividad en regiones
específicas como los núcleos basales aumenta con los movimientos automáticos. Por
último, el envejecimiento y las lesiones neurológicas pueden afectar la capacidad del
cerebro para controlar los movimientos de manera automática, lo cual puede alterar la
realización de dobles tareas en este tipo de población.
Resumen de las formas de aprendizaje

Resumiendo, como puede verse, existen muchas formas de aprendizaje, desde las
simples hasta las complejas, y muchas partes del SNC intervienen en el aprendizaje y
la memoria. Un rasgo característico del almacenamiento de la memoria implícita o
procedimental es que la recuperación de la memoria se logra sin pensamiento
190
consciente. Gran parte de los movimientos que se realizan durante el día se guían por
la memoria implícita (es decir, AVD). La memoria implícita consta de varios
procesos, los cuales están controlados por diferentes sistemas cerebrales. La
formación de nuevas habilidades motoras (y tal vez cognitivas) requiere la acción del
cuerpo estriado. El aprendizaje de nuevas habilidades motoras precisa la participación
del cerebelo. Por último, el aprendizaje reflejo simple ocurre directamente en las vías
sensoriales y motoras. Sin embargo, en diferentes condiciones de aprendizaje, la
formación de memoria implícita requiere distintas combinaciones de actividad
neuronal.
Los sistemas de memoria implícita funcionan en paralelo con los sistemas de la
memoria explícita (Kandel y Siegelbaum, 2013). Un rasgo característico del sistema
de memoria explícita (declarativa) es el recordatorio consciente de conocimiento
factual sobre personas, lugares y cosas. El lóbulo temporal medial, sobre todo el
hipocampo, sirve de mediador de almacenamiento de la memoria explícita. En
consecuencia, la memoria implícita “se recuerda” sólo a través de la ejecución,
mientras que la explícita implica el recuerdo consciente.
PLASTICIDAD NEURONAL Y RECUPERACIÓN

DE LA FUNCIÓN
A principios de este siglo, Ramón y Cajal llevó a cabo experimentos que señalaban
que el crecimiento de las neuronas en el SNC del mamífero adulto no era posible. En
un artículo escrito en 1928, señaló que, después de completarse el desarrollo, la
capacidad de crecimiento y regeneración de axones y dendritas se perdía. Sostuvo
que, en el cerebro del adulto, las vías del sistema nervioso eran fijas y no se
modificaban (Ramón y Cajal, 1928). Esto condujo a un punto de vista del SNC del
adulto como una estructura estática con conexiones rígidas e inalterables (Gordon,
1987; Stein et al., 1995). Este punto de vista se mantuvo hasta finales de las décadas
de 1960 y 1970, cuando se comenzaron a descubrir el crecimiento y la reorganización
de neuronas en el SNC del adulto después de una lesión. Esta investigación ha
revelado que el cerebro no es estático en términos estructurales, sino que su estructura
y función se modifican de modo continuo. La plasticidad ocurre en múltiples planos:
• Nivel cerebral (soporte neuroglial y vascular)
• Nivel reticular (cambios en los patrones de activación neuronal y reasignación
cortical)
• Nivel intercelular (cambios sinápticos entre neuronas a nivel sináptico, incluidos
los brotes sinápticos)
• Nivel intracelular (función mitocondrial y ribosómica)
• Nivel bioquímico (conformación de proteína, movilización de enzimas)
• Nivel genético (transcripción, traducción y modificaciones postraduccionales)
La revisión completa de la plasticidad en todos estos planos rebasa el alcance de
este libro. En esta sección del capítulo se considera primero la plasticidad inducida
por la lesión y su relación con el restablecimiento de la función. Esto se analiza desde
191
dos niveles: intercelular (cambios en el nivel sináptico) y reticular (reorganización
cortical), y se consideran las consecuencias de las investigaciones en este campo para
la paciente Genise, quien sufrió un accidente cerebrovascular (ACV). Posteriormente,
se ofrece una descripción breve de la plasticidad neuronal en relación con las
enfermedades neurodegenerativas como la EP y la esclerosis múltiple (EM) y
también las consecuencias clínicas de esta investigación para el paciente Mike, quien
sufre EP.
Conceptualización de la recuperación
El término “recuperación de la función” se utiliza de diversas maneras. Los
profesionales clínicos emplean a menudo el término “recuperación de la función”
para describir la aparición de una conducta funcional observada en los pacientes a lo
largo del tiempo. Esto comprende tanto la “recuperación espontánea” (recuperación
inicial o temprana que ocurre de forma independiente a las intervenciones externas)
como la recuperación de la función inducida por actividad (mejoras relacionadas con
actividades específicas y entrenamiento). La recuperación también es un término
usado para describir cambios en estructuras neuronales subyacentes que suceden en el
mismo periodo (Levin et al., 2009). La capacidad para relacionar cambios en las
estructuras neuronales subyacentes con el cambio conductual observado puede ser
muy difícil, ya que no siempre hay una relación simple entre estos dos niveles de
cambio. Por consiguiente, no es fácil relacionar un cambio conductual observable con
una alteración específica en el proceso neuronal subyacente (Levin et al., 2009;
Nudo, 2011).
Los mecanismos que subyacen al restablecimiento de la función después de una
lesión neuronal se han clasificado como restauradores (directos) o compensadores
(indirectos) (Friel y Nudo, 1998). Los mecanismos restauradores implican la
resolución de cambios temporales y recuperación del tejido neuronal lesionado.
Además, el tejido neuronal cercano asume funciones neuronales idénticas a las del
tejido lesionado original, lo que da lugar a la restitución de la función. En la
recuperación compensadora, circuitos neuronales diferentes por completo hacen
posible la recuperación de la función perdida o alterada. La reorganización neuronal
compensatoria puede incluir tanto la plasticidad que habilita la función como la
plasticidad que la deshabilita. Los ejemplos de plasticidad que permiten la función
incluyen cambios en la representación cortical relacionados con modelos de uso
forzado que mejoran la función motora. Los ejemplos de plasticidad que deshabilitan
la función comprenden cambios en la representación cortical relacionados con el
desuso, que reduce las capacidades motoras y la sensación de miembro fantasma tras
la amputación atribuida a la reorganización cortical y la plasticidad discapacitante
sensorial.
La descripción de la plasticidad neuronal relacionada con la lesión se inicia a
continuación con una revisión de los mecanismos subyacentes al daño axonal.
Daño axonal: efectos sobre neuronas y células
192
circundantes
La lesión del SNC puede afectar la función a través del daño directo a las propias
neuronas. Dado que las neuronas tienen axones largos y somas relativamente más
pequeños, la mayor parte de las lesiones en el SNC y el sistema nervioso periférico
(SNP) implican daño a los axones (Sanes y Jessell, 2013). Una lesión que divide un
axón en dos partes (axotomía) tiene un segmento proximal todavía adherido al soma
y un segmento distal que ya no lo está. La secuencia de degeneración física de un
axón comienza tras un breve retraso, prosigue con relativa rapidez y da lugar a la
pérdida de la transmisión sináptica en las terminaciones nerviosas dañadas. Este
proceso de ocho pasos se muestra en la figura 4.7 (abajo). En la figura 4.7 (arriba) se
muestra una neurona normal con un axón ileso y sus conexiones sinápticas. Después
de la axotomía (fig. 4.7B), la terminación nerviosa de la neurona lesionada comienza
a degenerarse (paso A). El muñón axonal distal se separa del soma progenitor y
experimenta degeneración walleriana (paso B). La mielina empieza a fragmentarse
(paso C) y células fagocíticas invaden la zona de la lesión (paso D). El soma de la
neurona dañada experimenta cromatolisis (el soma se hincha y el núcleo se desplaza a
una posición excéntrica) (paso E). Una axotomía no sólo da lugar a la degeneración
de la neurona lesionada, sino que también produce daño en las neuronas adyacentes.
Las terminaciones presinápticas que están en contacto con la neurona dañada se
retraen y las células neurogliales invaden la hendidura sináptica (paso F). Además, las
neuronas presinápticas se atrofian y degeneran (degeneración retrógrada) (paso G), lo
mismo que las neuronas postsinápticas (degeneración anterógrada) (paso H) (Sanes y
Jessell, 2013). En consecuencia, como puede verse, la pérdida de la neurona en el
sitio lesionado tiene efecto de cascada y da lugar a la degeneración a lo largo de vías
neurales, lo que, con el tiempo, aumenta el grado de alteración neuronal (Steward,
1989).
Sucesos transitorios tempranos que debilitan la función

cerebral
Antes de describir las respuestas intercelulares a la lesión del SNC, es necesario
analizar otros fenómenos que ocurren en el sistema nervioso después de la lesión y
que producen la alteración transitoria del tejido cerebral que no es efecto directo de la
lesión. Estos fenómenos pueden contribuir a la pérdida inicial de la función, y su
resolución origina la recuperación temprana de la función.
Diasquisis
Uno de los primeros fenómenos que ocurren después de la lesión del sistema nervioso
es la diasquisis (Feeney, 1991). Se trata de un trastorno transitorio del SNC que
implica pérdida de la función en una zona del cerebro estructuralmente intacta dada la
pérdida de aferencias desde una zona lesionada del cerebro conectada
anatómicamente (Feeney y Baron, 1986). La debilitación funcional súbita de regiones
cerebrales distantes al sitio primario de la lesión puede deberse a una reducción del
flujo sanguíneo o el metabolismo. La investigación mediante el empleo de tomografía
193
por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) (para medir el flujo
sanguíneo en diversas partes del cerebro y, por tanto, inferir la actividad neuronal)
indica que, en muchos casos y con el tiempo, hay recuperación de la actividad normal
(Stein et al., 1995). Se ha propuesto que la recuperación temprana de la función
después de un ACV se debe a la resolución de la diasquisis.
Figura 4.7 Secuencia de degeneración física de un axón lesionado. Una neurona normal (parte superior de la
figura) con axón ileso y sus conexiones sinápticas. Después de la axotomía (parte inferior de la figura), la
terminación nerviosa de la neurona lesionada comienza a degenerarse (A). El muñón axonal distal se separa
del soma progenitor y experimenta degeneración walleriana (B). La mielina empieza a fragmentarse (C) y las
células fagocíticas invaden el sitio de la lesión (D). El soma de la neurona dañada sufre cromatólisis (el soma
se hincha y el núcleo se desplaza a una posición excéntrica) (E). Las terminaciones sinápticas que se hallan en
contacto con la neurona lesionada se retraen y los neurogliocitos gliales invaden la hendidura sináptica (F).
Las aferencias (G) y los objetivos (H) de la neurona lesionada se atrofian y degeneran (degeneración
retrógrada [G] y anterógrada [H]).
La investigación de Bowler et al. (1995) se opone a esta teoría dado que no halló
una correlación entre la diasquisis (identificada como regiones de disminución del
flujo sanguíneo cerebral observadas en la tomografía computarizada por emisión de
fotón único [SPECT, single-photon emission computed tomography]) y las medidas
de recuperación funcional temprana después de un ACV. Además, la diasquisis se
mantuvo durante el periodo de seguimiento de 3 meses, aunque se observó
recuperación funcional de la conducta. Los autores concluyeron que la diasquisis no
contribuye de manera independiente al déficit clínico después de un ACV, ni su
resolución favorece significativamente la recuperación temprana (Bowler et al.,
1995).
Edema
Después de una lesión cerebral suele aparecer edema cerebral. El edema cerebral
citotóxico es la acumulación de líquido intracelular, mientras que el edema
vasogénico comprende la filtración de proteínas y líquido desde los vasos sanguíneos
lesionados. El edema cerebral puede ser local (es decir, adyacente al sitio de la lesión
primaria) o distante, y produce una debilitación funcional en el tejido cerebral que no
es parte de la lesión primaria (Goldstein, 1993).
El edema en el lugar de la lesión neuronal puede propiciar una compresión de
194
axones y bloqueo fisiológico de la conducción neuronal, según se muestra en la figura
4.8 (izquierda) (Craik, 1992). La reducción del edema restablece, entonces, una parte
de la pérdida funcional (fig. 4.8, derecha).
Regeneración axonal: diferencia en el sistema nervioso

central y el periférico
Existe una considerable diferencia en la capacidad de regeneración de los nervios
centrales y periféricos después de una lesión. ¿Por qué los nervios periféricos se
recuperan después de una lesión, pero no los nervios centrales? En la figura 4.9 se
explican y se muestran las distintas capacidades regenerativas. En el lado izquierdo se
muestra un nervio ileso del SNP (arriba) y uno que ha experimentado axotomía
(medio). Después de la axotomía, la vaina perineural se restablece con rapidez y las
células de Schwann producen factores tróficos y proteínas adhesivas que favorecen el
crecimiento axonal (figura inferior). En contraste, en el SNC (mostrado a la derecha)
después de la axotomía (en medio), el segmento distal del axón se degenera y la
mielina circundante se fragmenta. Los astrocitos reactivos y macrófagos se movilizan
hacia el sitio de la lesión y forman una cicatriz neuroglial que inhibe la regeneración
axonal.
Figura 4.8 Recuperación de la eficacia sináptica debida a la resolución del edema, lo que permite la
reanudación de la conducción nerviosa. (Adaptado de Craik RL. Recovery processes: maximizing function.
En: Contemporary management of motor control problems. Proceedings of the II Step Conference.
Alexandria, VA: American Physical Therapy Association, 1992:165-173, con autorización.)
Por consiguiente, existen diferencias significativas en el proceso degenerativo del

SNP respecto del SNC. Los axones en las tres partes del SNP (motor, sensorial y
autónomo) tienen la capacidad de regenerarse. Una vez que el axón periférico se
regenera y alcanza las neuronas objetivo, se forman nuevas terminaciones nerviosas
funcionales, se remielinizan las vainas de mielina y los somas recuperan su posición
normal. Se recupera la función, aunque no siempre en su totalidad.
En cambio, en el SNC los axones no se regeneran. Curiosamente, los
investigadores han observado que el mismo axón nervioso central trasplantado al
195
SNP, se regenera. Esto indica la existencia de algún factor interno en los axones del
SNC que contribuye a esta incapacidad para regenerarse.
Respuesta del sistema nervioso central a la lesión

El SNC responde a la lesión neuronal a muchos niveles, entre los cuales se incluyen
cambios neuronales (a nivel de la célula) y corticales. Primero se describen las
respuestas intercelulares a la lesión a nivel neuronal, y luego se consideran los
cambios que ocasiona la lesión a nivel cortical.
Respuestas intercelulares a la lesión

La respuesta intercelular a la lesión refleja la formación y regeneración de sinapsis
(sinaptogénesis).
Supersensibilidad por desnervación. La supersensibilidad por desnervación puede

ocurrir cuando las neuronas muestran una pérdida de aferencias nerviosas desde otra
región del cerebro. En este caso, la membrana postsináptica de una neurona se vuelve
hiperactiva a una sustancia transmisora liberada. Por ejemplo, la EP produce pérdida
de las neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra de los núcleos basales.
En respuesta a esta desnervación que causa la enfermedad, las neuronas
postsinápticas objetivo en el cuerpo estriado se vuelven hipersensibles a la dopamina
liberada por las neuronas restantes de la sustancia negra. Esto ocurre a través de las
células postsinápticas, que forman más receptores para captar más dopamina. Es
interesante que esta supersensibilidad por desnervación tiene lugar sólo cuando se ha
perdido un mínimo del 90% de las fibras nerviosas en la sustancia negra. Así, sólo
sucede cuando se ha destruido un número crítico de neuronas (Stein et al., 1995).
Desenmascaramiento de sinapsis silenciosas. Durante la recuperación de la función

también se origina el reclutamiento de sinapsis previamente silenciosas. Esto parece
indicar la presencia de sinapsis estructurales en muchas zonas del cerebro que, en
condiciones normales, pueden no ser funcionales debido a la competencia dentro de
las vías neuronales. Sin embargo, la experiencia, o lesiones, pueden ocasionar el
desenmascaramiento cuando se liberan de estos efectos previos. Ciertos
medicamentos, como las anfetaminas, pueden favorecer la recuperación de la función
al facilitar el desenmascaramiento (Goldstein, 1990).
Regeneración neuronal (sinaptogénesis regenerativa). Este proceso ocurre cuando

los axones lesionados comienzan a brotar. En la figura 4.10 se muestra un ejemplo de
sinaptogénesis regenerativa, arriba a la izquierda (Craik, 1992; Held, 1987).
Bjorklund, neurólogo sueco, fue uno de los primeros científicos en llevar a cabo una
investigación que proporcionó pruebas de que el crecimiento y la regeneración
neuronal eran posibles después del daño cerebral. Él y sus colaboradores produjeron
lesiones en las vías nigroestriadas en los núcleos basales de ratas, con la finalidad de
simular la degeneración de la vía que ocurre con la EP. Luego examinaron los
cerebros con técnicas histológicas especiales a base de fluorescencia en diferentes
momentos después de las lesiones. Descubrieron que, en los primeros 3-7 días, las
196
neuronas habían comenzado a crecer a través de la zona seccionada, y al final
restablecían sus conexiones con sus neuronas objetivo en el núcleo caudado de los
núcleos basales (Bjorklund, 1994).
Figura 4.9 Diferencias en la capacidad regenerativa en el sistema nervioso periférico o el central. A la

izquierda se incluye un nervio ileso del sistema nervioso periférico (arriba) y uno que ha experimentado
axotomía (medio). Después de la axotomía, la vaina perineural se reforma con rapidez y las células de
Schwann producen factores tróficos y proteínas adhesivas que promueven el crecimiento axonal (abajo). En
cambio, en el SNC (mostrado a la derecha) después de la axotomía (medio), el segmento distal del axón se
degenera y la mielina se fragmenta. Además, los astrocitos reactivos y los macrófagos son atraídos al lugar de
la lesión para formar una cicatriz neuroglial que inhibe la regeneración axonal.
Brotación colateral (sinaptogénesis reactiva). La brotación colateral, o

sinaptogénesis reactiva, ocurre cuando axones normales circundantes se ramifican
para inervar sitios sinápticos que los axones lesionados activaban con anterioridad.
Este proceso se muestra en la figura 4.10 (derecha): la neurona de la derecha forma
un brote colateral para crear una sinapsis funcional con una neurona postsináptica
contigua que ha sido desnervada. De manera característica, los axones que comienzan
a brotar pertenecen al mismo sistema neuronal que originalmente inervaban los sitios
sinápticos. Steward (1989), en investigaciones con ratas, decidió determinar si el
brote colateral podía ocurrir en los circuitos entorrinales-hipocámpicos que
intervienen en la memoria a corto plazo; constató que, cuando sucedían lesiones en la
corteza entorrinal en un lado del cerebro, de las fibras de la corteza entorrinal intacta
del lado opuesto del cerebro brotaban ramas que se cruzaban e inervaban a los sitios
del hipocampo dañados por la lesión. Asimismo, las nuevas conexiones se
organizaban de forma similar a las originales. Steward (1989) y Stein et al. (1995)
también observaron que el tiempo necesario para que las fibras se ramificaran y
crearan conexiones era más o menos el mismo que el necesario para la recuperación
de las conductas utilizadas para indicar el restablecimiento de la memoria a corto
plazo.
Como puede observarse, después de una lesión neuronal, muchos mecanismos
interactúan para promover la recuperación de la función. La figura 4.11 ilustra un
197
ejemplo del proceso de remodelación axonal que ocurre tras una lesión en la columna
dorsal a nivel torácico de la médula espinal. Se muestra el sistema intacto en el
extremo izquierdo, con el tracto corticoespinal indemne (mostrado en negro) hacia las
motoneuronas lumbares (1). En el sistema intacto, además del tracto corticoespinal,
existen conexiones débiles o enmascaradas desde la médula cervical hasta las mismas
motoneuronas lumbares (mostradas como un trayecto con doble línea) y otra
conexión corticoespinal débil o enmascarada (mostrada en gris). Cuando se produce
una lesión (mostrada en el medio) (2), hay una alteración del tracto corticoespinal
descendente directo. La considerable remodelación contribuye a la recuperación
parcial de la función según se muestra en el extremo de la derecha. Cerca de la lesión,
las interneuronas se ramifican (mostradas en gris con rayas y etiquetadas [5]). Las
fibras corticoespinales y previamente enmascaradas se desenmascaran (mostradas
ahora en negro) y aumentan su ramificación colateral, que establece contacto con más
células de motoneuronas objetivo (6). Por encima de la lesión, las fibras
corticoespinales dañadas (también en negro) extienden nuevas colaterales al contacto
con interneuronas conservadas. En consecuencia, las vías propioespinales antes
enmascaradas (mostradas en gris oscuro), que se conectan con motoneuronas
lumbares, se activan de manera más intensa. Por último, esta remodelación
interespinal se complementa con la reorganización cortical (3) (Kerschensteiner et al.,
2004). En la siguiente sección se describe con más detalle el proceso de
reorganización cortical.
198
Figura 4.10 Sinaptogénesis regenerativa y reactiva en neuronas relacionadas después de la lesión. (Adaptado
de Held JM. Recovery of function after brain damage: theoretical implications for therapeutic intervention.
En: Carr JH, Shepherd RB, Gordon F, et al., eds. Movement sciences: foundations for physical therapy in
rehabilitation. Rockville, MD: Aspen Systems, 1987:155-177.)
Investigaciones anteriores habían señalado que la recuperación temprana se debía

a la resolución de factores temporales que interfirieron en la función neuronal, como
la diasquisis y la reducción del edema, y que la recuperación tardía se debía a
cambios plásticos que incluían modulación sináptica y reorganización cortical.
Posteriormente se documentó que los cambios plásticos, incluida la potenciación
sináptica, la poda y los brotes, así como la arborización dendrítica, ocurren en
milisegundos a horas después de la lesión (Zucker y Regehr, 2002).
Regeneración neuronal: el nacimiento de nuevas neuronas

Hasta ahora se han descrito los mecanismos subyacentes relacionados con la
remodelación axonal en respuesta a lesiones del SNC y el SNP. A continuación, se
analiza el nacimiento de nuevas neuronas en respuesta a la lesión. Dado que el daño
de los axones puede tener como resultado la muerte de la propia célula, los
mecanismos destinados a sustentar la supervivencia neuronal y la regeneración
axonal son decisivos. Además, puesto que la muerte neuronal es una consecuencia
199
frecuente de lesiones neuronales severas, como un ACV o una enfermedad
neurodegenerativa, los mecanismos que favorecen la retención o el reemplazo de las
neuronas son esenciales (Sanes y Jessell, 2013).
Figura 4.11 Una ilustración del proceso de remodelación axonal que ocurre tras una lesión de la columna
dorsal a nivel torácico de la médula espinal. Véase en el texto una explicación detallada de esta figura.
(Adaptado de Kerschensteiner M, Bareyre FM, Buddeberg BS, et al. Remodeling of axonal connections
contributes to recovery in an animal model of multiple sclerosis. J Exp Med 2004;200(8):1027-1038, con
autorización.)
¿Pueden desarrollarse nuevas neuronas? Como se describió al principio de este

capítulo, desde la época de Ramón y Cajal (principios de la década de 1920), los
científicos habían creído que la generación de neuronas concluía al nacer y que la
neurogénesis (creación de nuevas células) no era posible en el sistema nervioso del
mamífero adulto. Joseph Altman cuestionó en la década de 1960 esta antigua
presuposición al demostrar el crecimiento de nuevas neuronas en el hipocampo y el
bulbo olfativo de ratas posnatales. Resulta interesante que los hallazgos se
consideraron con escepticismo durante tres décadas (Sanes y Jessell, 2013).
Investigaciones más recientes confirmaron los resultados de Altman. Señalaron el
desarrollo de nuevas neuronas en primates no humanos, e incluso en el ser humano, si
bien esta neurogénesis está limitada al hipocampo y el bulbo olfativo (Sanes y Jessell,
2013). Las nuevas neuronas se desarrollan, proyectan axones y dendritas, forman
nuevas sinapsis y se reintegran en los circuitos funcionales existentes. El
200
funcionamiento de estas nuevas neuronas no está del todo claro. Cuando se impide la
generación de nuevas neuronas en el animal adulto, se deterioran determinadas
conductas que son mediadas por el bulbo olfativo o el hipocampo. Curiosamente, la
neurogénesis en mamíferos adultos puede reducirse en caso de depresión o estrés o,
por el contrario, aumentar cuando el animal se expone a un entorno enriquecido o a
mayor actividad física. Además, la lesión traumática o isquémica (como la observada
en el ACV) puede simular la generación de nuevas neuronas incluso en zonas como
la corteza cerebral. Sin embargo, pese a esta neurogénesis, la recuperación de la
función es aún deficiente. Muchos científicos están investigando de qué forma puede
mejorarse la neurogénesis provocada por lesión a través de medidas como la
administración de factores de crecimiento neuronal.
La investigación ha confirmado que las células madre son la fuente de neuronas
tanto en el adulto como en el embrión. Esto ha conducido al uso experimental de
neuronas en desarrollo o, como alternativa, precursores neurales, como las células
madre trasplantadas a animales de experimentación, para determinar si estas nuevas
neuronas pueden contrarrestar los efectos de lesiones o enfermedad. Un ejemplo bien
conocido de esta investigación en seres humanos, centrado en la EP, es el uso de
neuronas dopaminérgicas mesencefálicas embrionarias trasplantadas en el putamen
para tratar de compensar la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la sustancia
negra. Estas nuevas células posibilitan la reactivación de las vías eferentes del globo
pálido (Sanes y Jessell, 2013). Dicha investigación, aunque todavía está en fase muy
experimental, ofrece perspectivas favorables para la recuperación tras lesiones
neuronales graves.
Cambios en los mapas corticales después de lesiones y

durante la recuperación de la función
Existe una creciente evidencia que demuestra que la representación cortical del
cuerpo se modifica de manera continuada en adultos sanos en respuesta a la actividad,
la conducta y la adquisición de habilidades. La reorganización cortical también ocurre
después de una lesión periférica (como amputación) o lesión del SNC (como ACV o
traumatismo craneoencefálico). Las investigaciones sobre la reorganización cortical
después de una lesión neuronal indica que una lesión focal abre una ventana de mayor
plasticidad en el SNC. Esta hiperexcitabilidad cortical que causa la lesión temprana
facilita la plasticidad cortical (Ward y Cohen, 2004). Para los profesionales en
rehabilitación neurológica, es de especial interés la investigación relacionada con
cambios en la estructura y la función dependientes de la actividad que ocurren
después de la lesión.
Si no se está familiarizado con la tecnología utilizada para estudiar la plasticidad
neuronal durante el restablecimiento de la función, véase en Herramienta tecnológica
4-1 un análisis breve de algunos de estos métodos.
Reasignación después de lesiones periféricas

¿Qué han aprendido los investigadores sobre la forma en que los mapas corticales se
modifican durante la recuperación de la función? Cuando se lacera el nervio mediano
201
(que inerva la parte radial de las regiones no pilosas de la mano) del primate, cabría
esperar que las partes correspondientes de la corteza somatosensorial se tornaran
inertes, ya que no habría aferencias hacia las mismas. En estudios que analizaron este
aspecto, Merzenich et al. (1983a, 1983b) observaron que, inmediatamente después de
la lesión, gran parte de la corteza con privación no respondía a la estimulación
cutánea leve, pero en los siguientes días y semanas las neuronas comenzaban de
nuevo a responder. Ahora respondían cuando se estimulaba la superficie dorsal
pilosa.
En experimentos para evaluar el mapeo de la corteza después de una intervención
quirúrgica, se observó que los mapas circundantes habían expandido sus campos
receptivos para abarcar gran parte de la región desnervada. Estas representaciones
aumentaron aún más en las semanas siguientes a la desnervación (Merzenich et al.,
1983a, 1983b). Dado que la magnitud de la reorganización de la corteza fue de
algunos milímetros, se supuso que era efecto del aumento de la sensibilidad al cambio
de las conexiones existentes, débiles anteriormente.
Sin embargo, si se seccionaban los nervios que inervaban partes del dorso y palma
de la mano, ciertas zonas de la corteza seguían sin ser sensibles al cambio incluso
meses después de la lesión (Garraghty et al., 1994; Kaas et al., 1997). Estos estudios
sustentan la propuesta de que la reactivación de la corteza se debe al aumento de la
sensibilidad al cambio de aferencias débiles desde zonas proximales y, si la
desnervación supera una determinada distancia, se mantendrían zonas inertes (Kaas et
al., 1997).
Otra investigación relacionada sugiere que puede haber reactivación de la corteza
en zonas que son demasiado grandes para ser explicables por el fortalecimiento de las
conexiones existentes. Por ejemplo, Taub (1976) constató que, al menos 12 años
después de una rizotomía dorsal para eliminar aferencias sensoriales de la extremidad
superior de un primate, la corteza somatosensorial se había reactivado del todo a
partir de las aferencias aferentes remanentes, particularmente de la cara. Esta zona
abarcaba más de 10 mm del área 3b de Brodmann, de modo que era demasiado
grande como para ocurrir gracias a una mayor eficacia de conexiones anteriormente
débiles. Por lo tanto, se habían formado nuevas conexiones en otra parte del sistema
nervioso.
Para determinar la ubicación de estas conexiones, Florence y Kaas (1995)
estudiaron la reorganización de la médula espinal, el tronco del encéfalo y la corteza
en primates con antecedentes de amputación de la mano o el antebrazo. Observaron
que la terminación central de los nervios que no se habían lesionado por la
amputación habían brotado en territorios de la médula espinal y el tronco del encéfalo
que ya no se utilizaban debido a la amputación. Consideraron que la expansión de la
representación del brazo en la corteza después de la amputación se debía al
crecimiento de los axones que transmitían información sobre las extremidades
superiores hacia partes de la médula espinal y el tronco del encéfalo, previamente
ocupadas por la mano. En consecuencia, los investigadores hipotetizaron que la clave
para la reorganización a gran escala tras la amputación y el daño de la raíz posterior
(sensitiva) se debe a la pérdida de neuronas sensoriales y la creación de espacio en la
médula espinal y el núcleo cuneiforme, lo que posibilita un nuevo crecimiento que
202
conduce a la reactivación de la corteza (Kaas et al., 1997).
En seres humanos, después de una amputación también se produce una
reorganización de los sistemas somatosensorial y motor. Algunos investigadores
utilizaron EMT para mapear las respuestas motoras de diferentes músculos activados
por las áreas corticales y descubrieron que los músculos cercanos a la amputación
mostraban potenciales evocados que eran más grandes que los de los músculos
equivalentes en el lado opuesto del cuerpo. Estos músculos también se activaban con
estimulaciones más bajas y en una zona más amplia de la corteza que los del lado
opuesto (Cohen et al., 1991; 1993; Lee y van Donkelaar, 1995). Se ha observado que
la estimulación de la cara y la parte superior del cuerpo en pacientes a quienes se les
han amputado las extremidades superiores puede desencadenar la sensación de
miembro fantasma. Esto indica que, después de la amputación de la extremidad
superior, la representación somatosensorial de la cara y la parte superior del cuerpo se
expanden para ocupar el área del brazo y la mano (Chen et al., 2002; Ramachandran
et al., 1992). La magnitud del cambio en la representación cortical se correlaciona
con el grado de sensibilidad fantasma (Chen et al., 2002). Esta investigación constata
que las alteraciones en el mapeo cortical tienen lugar después de lesiones o
amputación del nervio periférico.
Métodos utilizados para

HERRAMIENTA 4-
TECNOLÓGICA 1 estudiar la plasticidad
neuronal
Muchos métodos han evolucionado para ayudar a los investigadores a estudiar
la plasticidad neuronal y la reorganización cortical subyacente a la recuperación
de la función después de una lesión del SNC, entre los cuales se incluyen las
técnicas de neuroimagen con diferente resolución temporal y espacial. La
tomografía por emisión de positrones (PET) tiene una resolución temporal de
minutos, mientras que la resolución de la RM es de segundos y de la
magnetoencefalografía (MEG), de milisegundos, lo que permite a los
investigadores determinar dónde y cuándo comienza la activación y rastrear su
propagación temporal a otras regiones del cerebro (Johansson, 2004).
La estimulación magnética transcraneal (EMT) es otro método no invasivo
para estudiar la función del cerebro. Un campo magnético pulsado crea un flujo
de corriente en el cerebro y puede estimular de forma temporal o inhibir la
eficiencia sináptica y alterar la función del cerebro (Hallet, 2000). Se registran
potenciales evocados motores (PEM) y se utilizan para determinar cambios en la
representación y excitabilidad del sistema motor (Chen et al., 2002). Por
ejemplo, un investigador puede utilizar EMT para activar neuronas del tracto
piramidal y registrar la amplitud de los PEM de los músculos proximales a la
amputación, con objeto de determinar la magnitud de reorganización cortical
que ocurre después de la amputación.
Los análisis con PET, que registran el flujo sanguíneo cerebral regional e
infieren el grado de actividad neuronal a partir del nivel de flujo sanguíneo a
203
zonas específicas del cerebro, pueden utilizarse para examinar los cambios en
los patrones de activación después de lesiones.
Reasignación después de lesiones centrales

Además de las lesiones periféricas, el daño de estructuras neuronales centrales
también causa alteraciones en mapas corticales y cambios en los patrones de
activación neuronal. El daño focal en el SNC puede aumentar la capacidad para
cambios estructurales y funcionales dentro del SNC, como ocurre en el desarrollo
durante periodos críticos (Ward y Cohen, 2004). Los investigadores están analizando
la relación entre la reorganización cortical y el restablecimiento de la función
mediante estudios longitudinales para comprender procesos relacionados con el
restablecimiento completo o incompleto de la función. Además, en algunos estudios
se está explorando la forma en que la plasticidad neuronal después de una lesión
puede intensificarse a través de diversas manipulaciones, incluidas modificaciones
del entorno, entrenamiento de la conducta y medidas farmacológicas. Los estudios
sobre la recuperación de la función y la reorganización cortical se han realizado tanto
en modelos animales como en seres humanos que se recuperan de lesiones
neurológicas tales como ACV y traumatismo craneoencefálico.
Reorganización del hemisferio afectado durante la recuperación de la función.

La recuperación motora después de daño en la corteza motora primaria puede estar
mediada por otras zonas corticales en el hemisferio dañado, a través del uso de vías
redundantes o nuevas regiones que asumen la función del área lesionada (Chen et al.,
2002; Nudo, 2006; 2007). Jenkins y Merzenich (1987) fueron dos de los primeros
científicos en sugerir que la reorganización de la representación cortical después de la
lesión cerebral podría ser un modelo para la base de la recuperación tras lesiones
corticales. Llevaron a cabo un estudio en el primate, en el cual practicaron ablaciones
en el área de la corteza sensorial que representaba uno de los dedos de la mano.
Observaron que las superficies cutáneas, representadas de modo original en la zona
con ablación, se representaban ahora en las áreas somatosensoriales intactas cercanas.
Los estudios efectuados en seres humanos con infartos en la cápsula interna han
demostrado que el restablecimiento de la función de la mano se relacionaba con una
extensión ventral de la zona de la mano de la corteza en el área normalmente
controlada por la cara (Weiller et al., 1993). En otro estudio, Pons et al. (1988)
eliminaron de manera selectiva el área de la mano de la corteza somatosensorial
primaria (SI), donde se originan las aferencias hacia el área somatosensorial
secundaria (SII). Advirtieron que las áreas SII de la mano ya no respondían a la
estimulación cutánea de la mano, pero después de varias semanas de recuperación, el
área se volvía sensible al cambio al tacto leve del pie. Estos resultados demuestran
que el sistema nervioso es capaz de reorganizarse después de lesiones centrales y
periféricas.
El daño en las áreas motoras primarias también da lugar a la reorganización de la
actividad neuronal durante la recuperación de la función. Las lesiones de la corteza
motora primaria producen la activación de áreas motoras secundarias, entre las cuales
204
se incluyen las cortezas motora, premotora, complementaria y cingulada. En
consecuencia, la recuperación de la función relacionada con lesiones pequeñas en la
cápsula interna puede estar mediada por vías motoras paralelas no dañadas
(Alexander y Crutcher, 1990; Chen et al., 2002; Fries et al., 1993; Lee y van
Donkelaar, 1995; Strick, 1988).
¿Se relaciona activación de las áreas motoras secundarias con una buena
recuperación de la función después de un ACV? Estudios longitudinales que han
utilizado tecnología de imágenes neuronales para analizar la relación entre los
patrones de reorganización de la activación neuronal y los niveles de recuperación de
la función después de un ACV han comenzado a disipar este interrogante. Estos
estudios sustentan el hallazgo de que, después del daño a la corteza motora primaria,
se produce una reactivación de las regiones motoras secundarias, según se ha descrito
anteriormente. Sin embargo, entre individuos que muestran una recuperación motora
satisfactoria, estos patrones iniciales de hiperactivación en las regiones motoras
secundarias se reemplazan por patrones de activación focalizados y más normales. La
normalización de patrones de activación se relaciona con una mejor recuperación
motora, mientras que la activación continuada de áreas secundarias se vincula, al
parecer, con una recuperación insuficiente de la función (Ward et al., 2003).
También hay evidencia de que la corteza adyacente asume la función de las zonas
lesionadas. Por ejemplo, después de un ACV, los movimientos recuperados de la
mano se relacionaron con la activación de la corteza motora con extensión hacia la
región de la cara, lo que señala que la representación de la mano cambiaba hacia el
área de la cara (Weiller et al., 1993).
Contribuciones de las vías motoras ipsolaterales (no cruzadas) a la recuperación

de la función. ¿Desempeñan las vías no cruzadas una función importante en la
recuperación de la función? Parece ser el caso en muchos pacientes. Por ejemplo, se
eliminó un hemisferio cerebral completo en determinados individuos para controlar la
epilepsia no tratable, pero no se observó hemiparesia significativa. Este fenómeno
inusual pudo deberse a la existencia de anomalías en el hemisferio desde las primeras
etapas de la infancia y, por tanto, habían transcurrido muchos años durante los cuales
el hemisferio ipsolateral pudo asumir de modo gradual el control de las extremidades
(Lee y van Donkelaar, 1995).
Weiller et al. (1992) utilizaron PET para analizar la actividad motora ipsolateral
en personas con infarto capsular y que se recuperaron de la paresia resultante. A estos
pacientes se les requirió que tocaran de manera secuencial sus pulgares con los
diferentes dedos de la mano mientras se medía el flujo sanguíneo regional. Los
investigadores observaron que en el grupo control, y para la mano no afectada de los
pacientes, la corteza motora contralateral y las áreas premotoras estaban activas
durante la tarea. Sin embargo, cuando se utilizó la mano previamente parética, tanto
las áreas motoras ipsolaterales como las contralaterales mostraron mayor flujo
sanguíneo, signo indicativo de que las vías ipsolaterales contribuían ahora al control
de este movimiento (Weiller et al., 1993).
Sin embargo, no está clara la función de la corteza motora primaria contraria a la
lesión (corteza motora en el lado opuesto a la corteza afectada) en la recuperación de
205
la función. Aunque los investigadores han constatado la activación de la corteza
motora primaria contraria a la lesión durante los movimientos de la mano en el lado
parético, la alteración de esta actividad mediante EMT no modificó los movimientos
de la mano. También hay cierta evidencia de que la activación de la corteza motora
contraria a la lesión puede impedir la recuperación a través de un aumento de la
inhibición intracortical (Hummel et al., 2005; Ward y Cohen, 2004).
Contribuciones cerebelosas a la recuperación de la lesión cortical. Estudios

longitudinales más recientes han puesto de manifiesto la importancia del cerebelo
para la recuperación motora después de lesiones en la corteza motora primaria.
Asimismo, el hemisferio cerebeloso opuesto al tracto corticoespinal dañado tiene, al
parecer, una participación importante (Small et al., 2002). Estos estudios indican que
la función del cerebelo en la recuperación de la función puede relacionarse con su
papel en el aprendizaje motor. De manera específica, se considera que el cerebelo
tiene una participación en la mejora del desempeño motor a través del
establecimiento de habilidades motoras automáticas. En apariencia, la participación
cerebelosa en la recuperación motora comienza de 2 a 3 meses después del ACV y se
mantiene durante 6 meses, lo que apoyaría la creencia de los investigadores de que la
función que desempeña el cerebelo en la recuperación de la función tiene lugar a
través del aprendizaje (Kleim et al., 1997, 1998).
Activación de las vías del tronco del encéfalo. Después del daño relacionado con el
ACV en el sistema corticoespinal, el fortalecimiento de las aferencias nerviosas del
tronco del encéfalo a las motoneuronas de la médula espinal contribuye y restringe al
mismo tiempo la recuperación de la función después de un ACV. Zaaimi et al. (2012)
observaron que, en primates adultos, la recuperación funcional después de lesiones
corticoespinales se relacionaba con un incremento de los PPSE en vías
reticuloespinales. Estas vías se originaban en la parte medial del tronco del encéfalo y
hacían sinapsis en las motoneuronas de la médula espinal que inervaban los músculos
flexores del antebrazo y la mano, pero no los extensores. Este fortalecimiento
desequilibrado de las conexiones del tronco del encéfalo con motoneuronas de
flexores, pero no de extensores, puede explicar por qué este patrón de recuperación
(actividad de flexores junto con actividad de extensores) suele encontrarse en los
supervivientes a un ACV (Zaaimi et al., 2012). Por consiguiente, la activación de vías
reticuloespinales después de una lesión corticoespinal apoya la idea de la
recuperación funcional mediante el incremento del reclutamiento de motoneuronas de
flexores, pero también restringe la recuperación funcional debido a la falta de
activación de neuronas de extensores.
¿Cuál es el efecto del daño al sistema corticoespinal y reclutamiento de las vías
reticuloespinales a los movimientos individuales de control fino de la mano? Dentro
de la médula espinal, los axones corticoespinales se ramifican sólo hacia un pequeño
número de agrupaciones de motoneuronas, lo que permite el control de pequeños
grupos de músculos sinérgicos, lo cual asegura el control independiente de los dedos
de la mano (individualización o control fraccionado). Por consiguiente, el daño del
sistema corticoespinal da lugar a la pérdida de movimientos individuales de la mano.
Los axones reticuloespinales se ramifican de forma considerable dentro de la médula
206
espinal y establecen contacto con muchas agrupaciones de motoneuronas. Además, el
tracto reticuloespinal es un sistema bilateralmente organizado con un axón simple que
inerva las motoneuronas a ambos lados de la médula. En consecuencia, la activación
de la vía reticuloespinal da lugar a la activación amplia y bilateral de los músculos de
la mano y de la extremidad superior, más que el control fino fraccionado de la mano.
En un sistema intacto normal, el sistema corticoespinal suprime la actividad en el
sistema reticuloespinal. Con un sistema corticoespinal lesionado, se pierde esta
supresión de la actividad reticuloespinal. Se considera que esta liberación de la
actividad reticuloespinal puede explicar por qué, cuando una persona que sufrió un
ACV intenta movimientos unilaterales de la extremidad superior afectada, ocurren
movimientos bilaterales (Ortiz-Rosarioa et al., 2014).
Plasticidad de modalidad cruzada. La plasticidad de modalidad cruzada se refiere

al concepto de que la privación de las aferencias nerviosas habituales provoca que
parte de la corteza que en condiciones normales responde a tales aferencias puede
ahora ser sensible al cambio frente a aferencias de otras modalidades sensoriales
(Chen et al., 2002). La plasticidad de modalidad cruzada muy a menudo se ha
estudiado en el sistema visual. Dicho sistema se proyecta a la corteza visual, mientras
que el sistema auditivo lo hace a la corteza auditiva. Experimentos realizados en
hurones por Sur et al. (1990) han constatado que las células retinianas pueden ser
inducidas a proyectarse al núcleo geniculado medial, el cual se proyecta sobre la
corteza auditiva. Cuando esto sucede, la corteza auditiva primaria también responde a
la estimulación visual, con neuronas selectivas para la orientación y la dirección.
Otros investigadores realizaron experimentos similares para inducir que neuronas
visuales se proyecten hacia el tálamo somatosensorial y encontraron en este caso que
las células somatosensoriales respondían a la estimulación visual. Esto sugirió la
existencia de muchas características en común entre las diferentes áreas sensoriales
primarias, lo cual posibilitaría aferencias sensoriales desde una modalidad con objeto
de activar las áreas corticales de otras. Sin embargo, aunque estas nuevas conexiones
mostraron ser funcionales, presentaban muchas anomalías, lo cual llevó a suponer
que en estas áreas corticales primarias ya había ocurrido especificación previa (Sur et
al., 1990). En seres humanos, los lectores de Braille han expandido la representación
sensorial y motora para el dedo de lectura, lo cual demuestra una vez más que las
representaciones corticales están dinámicamente moduladas con base en el
aprendizaje y la experiencia (Donoghue, 1995; Pascual-Leone et al., 1993).
Investigaciones mediante neuroimagen han constatado la activación de la corteza
occipital dependiente de la tarea durante el procesamiento neuronal relacionado con
estímulos táctiles, auditivos, de memoria y de lenguaje en individuos invidentes
desde edades tempranas. Los estudios con PET y RM han señalado que el
procesamiento espacial auditivo y el movimiento auditivo ocurren en las mismas
áreas que en condiciones normales procesarían la información visual espacial y visual
del movimiento en individuos videntes, lo cual indica que las áreas conservan su
función y capacidades de codificación neuronal cuando una nueva modalidad asume
las áreas corticales. Ha habido un gran debate sobre la magnitud de los cambios
plásticos que pueden presentarse en la corteza de personas invidentes a una edad más
207
avanzada. Más recientemente se ha constatado, en personas invidentes con
desaferenciación de la corteza visual, la presencia de alteraciones en el
funcionamiento de dicha corteza. Sin embargo, el grado de plasticidad y las regiones
reclutadas para tareas auditivas se ven afectadas por la edad de inicio (Collignon et
al., 2009).
La reorganización conductual y cortical también puede ocurrir en individuos sin
problemas de visión cuando se les priva de ésta durante periodos breves. Por ejemplo,
Pascual-Leone et al. (2005) observaron un aumento significativo de las respuestas
occipitales a sonidos en personas videntes con los ojos vendados durante 5 días,
mientras que Lewald (2007) constató mejoras reversibles en la precisión durante la
localización de sonidos después de 90 min con los ojos vendados, un efecto más
pequeño pero similar a los observados en sujetos invidentes. ¿Cómo puede ocurrir
esto en un periodo tan breve? Se ha constatado que, incluso en individuos con
capacidad visual, la corteza visual interviene en el procesamiento de los sonidos
(Collignon et al., 2008).
Estrategias para mejorar la plasticidad neuronal y la

reorganización cortical
Estos estudios han demostrado la notable plasticidad del sistema nervioso, así como
la importancia de esta plasticidad para la recuperación de la función después de una
lesión neurológica. Aún más emocionante es la investigación que explora el efecto de
los mecanismos para intensificar la plasticidad neuronal e impulsar la reorganización
del SNC a fin de optimizar la recuperación.
Efecto del entrenamiento

Merzenich et al. analizaron el efecto de la experiencia en la reorganización de mapas
somatotópicos en primates sanos (Jenkins et al., 1990). En un experimento, los
primates pudieron alcanzar la comida mediante una conducta que implicaba sólo el
uso de sus tres dedos medios (dedos 2, 3 y 4 en la fig. 4.12). Después de una
considerable experiencia con esta tarea (es decir, ¡varios miles de intentos!), el mapa
cortical de los primates mostró un incremento significativo del área tan sólo para
estos tres dedos. Esta reorganización inducida por el entrenamiento en la corteza
somatosensorial se muestra en la figura 4.12, cuya parte superior muestra el tamaño
de las áreas corticales para los dedos antes de la estimulación y cuya base ilustra el
tamaño de las áreas después de la estimulación. El lado derecho de la figura
representa los campos receptivos de los receptores cutáneos del dedo. Obsérvese que,
después del entrenamiento, los campos receptivos de los tres dedos medios (dedos 2,
3 y 4) son más grandes. Experimentos posteriores revelaron que, una vez que se
aprende una nueva tarea, existen determinados aspectos de los cambios en el mapeo
central que se mantienen durante periodos prolongados (Nudo, 2006; 2007; Nudo et
al., 1996).
La reasignación cortical después del entrenamiento también se ha observado en
seres humanos, específicamente la reorganización cortical después del entrenamiento
en personas con ACV. Mediante EMT, Leipert et al. observaron un aumento en la
208
representación cortical de la mano en el hemisferio afectado en 13 personas con ACV
después de 12 días de entrenamiento intensivo de la extremidad superior afectada.
Encontraron que el incremento del tamaño del área de eferencias motoras en el
hemisferio afectado se relacionaba con mejoras significativas de la función motora de
la mano. Las mejoras funcionales todavía estaban presentes 6 meses después del
entrenamiento. Además, el tamaño del área cortical que representaba la función de la
mano fue idéntico en los dos hemisferios, lo que señala un retorno a un equilibrio de
excitabilidad entre ambos hemisferios (Leipert et al., 2000).
¿Induce todo entrenamiento la reorganización cortical? Al parecer, no. Diversas
investigaciones han comenzado a dilucidar el periodo óptimo y la intensidad del
ejercicio para maximizar la plasticidad neuronal. En modelos animales, el aprendizaje
de habilidades se relacionó con la reorganización cortical. Sin embargo, no ocurrió
así con el entrenamiento de fuerza (Maldonado et al., 2008; Remple et al., 2001). El
ejercicio, independiente de la adquisición de habilidades, afectó la angiogénesis
(formación de vasos sanguíneos), pero no alteró la representación del movimiento de
la corteza en la rata (Kleim y Jones, 2008; Kleim et al., 2002). La conducta motora
forzada en etapa temprana e intensa después de lesión neuronal puede desencadenar
neurodegeneración adversa en el tejido neuronal vulnerable (Kozlowski et al., 1996;
Schallert et al., 2000). Sin embargo, el ejercicio combinado con otras intervenciones,
como el tratamiento farmacológico o el trasplante neuronal, tuvo mejores resultados
que los logrados con una intervención individual (Dobrossy y Dunnett, 2001).
También se ha aplicado estimulación cortical para facilitar la recuperación motora.
Para más información sobre esta investigación, véase la sección de de Ampliación del
conocimiento 4-2.
Los detalles sobre los tipos específicos de entrenamiento para la rehabilitación
relacionados con cambios en la plasticidad neuronal en seres humanos se describen
con más detalle en capítulos posteriores.
209
Figura 4-12 Se adiestró a primates para que trataran de alcanzar el alimento mediante una estrategia que
implicaba el uso de tan sólo sus tres dedos medios (dedos 2, 3 y 4). La parte superior de la figura muestra el
mapa cortical para los cinco dedos de la mano antes del adiestramiento (izquierda) y el tamaño del campo
receptivo para los receptores cutáneos de los dedos (derecha). La base de la figura (izquierda) muestra el
tamaño aumentado del mapa cortical de los primates para los tres dedos medios después de una experiencia
considerable con esta tarea. A la derecha se muestra el aumento de los campos receptivos de los tres dedos
medios después del adiestramiento. (Adaptado de Jenkins WM, Merzenich MM, Och MT, et al. Functional
reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl monkeys after behaviorally controlled tactile
stimulation. J Neurophysiol 1990;63:82-104, con autorización.)

El efecto de la estimulación cortical sobre la recuperación motora
También se está utilizando la estimulación cortical para facilitar la recuperación motora. Los
investigadores han demostrado que la estimulación transcraneal de la corteza motora intensifica los
efectos del entrenamiento motor sobre la plasticidad cortical en adultos sanos (Antal et al., 2004;
Bütefisch et al., 2004; Nitsche et al., 2003). ¿Mejora la estimulación cortical la función después de un
ACV? La estimulación del hemisferio contralateral ileso se ha empleado para reducir la actividad
cortical, lo que reduce la inhibición anómala del hemisferio afectado por el hemisferio ileso (Kobayashi
et al., 2004). Hummel et al. (2005) analizaron los efectos de la estimulación cortical sobre la función de
la mano en individuos con ACV crónico. Estudiaron el desempeño de la función de la mano parética
mediante la prueba de función de la mano de Jebsen-Taylor (JTT) antes y durante la estimulación
cortical del hemisferio afectado. El desempeño en la JTT mejoró alrededor de un 12% durante la
estimulación y la mejora de la función de la mano se mantuvo durante unos 25 min después de concluir
la estimulación.
Aunque la estimulación cortical transcraneal aplicada durante o poco antes del entrenamiento de la
habilidad ha demostrado mejorar el aprendizaje motor, la estimulación cortical aplicada después del
entrenamiento redujo los incrementos dependientes del entrenamiento en la excitabilidad cortical
(Rosenkranz et al., 2000). Se ha señalado que sincronizar el entrenamiento con la estimulación mejora
el desempeño debido a que las señales conductuales que impulsan la plasticidad durante el
210
entrenamiento aumentan por la presencia de estimulación adicional. En cambio, cuando la estimulación
se aplica fuera de la experiencia de entrenamiento, altera el proceso de consolidación de la memoria y
puede inducir plasticidad que no está conformada por señales conductuales; por tanto, es perjudicial
para el desempeño (Kleim y Jones, 2008).
¿Qué indican todos estos estudios? Señalan la existencia de múltiples vías que
inervan una determinada parte de la corteza sensorial o motora, y sólo la vía
dominante muestra la actividad funcional. Sin embargo, cuando ocurre una lesión en
una vía, la vía menos dominante puede mostrar de inmediato conexiones funcionales.
Esto permite concluir que, incluso en adultos, los mapas corticales son muy
dinámicos. Parece que hay una competencia dependiente de uso entre las neuronas
por las conexiones sinápticas. Por lo tanto, cuando un área se vuelve inactiva, una
zona circundante realiza sus objetivos anteriores y dispone de ellos para uso
funcional.
Estos experimentos también sugieren que los mapas sensoriales y motores de la
corteza cambian de forma constante de acuerdo con la cantidad de activación por
parte de las aferencias periféricas. Puesto que cada individuo se ha desarrollado en un
entorno diferente y ha practicado tipos muy distintos de habilidades motoras, los
mapas de cada uno de los cerebros son únicos y constantemente cambiantes como
resultado de estas experiencias.
Con base en un amplio análisis de investigaciones relevantes sobre la plasticidad
neuronal dependiente de la actividad, Kleim y Jones (2008) señalaron 10 principios
que pueden influir en las prácticas de neurorrehabilitación. En la tabla 4.1 se resumen
estos principios:
• Principio 1, “usarlo o perderlo”: indica que los circuitos neuronales que no
intervienen de manera activa en el desempeño de la tarea durante un periodo
prolongado comienzan a degradarse.
• Principio 2, “usarlo y mejorarlo”: señala que el entrenamiento puede ofrecer
protección a las neuronas y redes que, de otra manera, se perderían después de
la lesión.
• Principio 3, “especificidad”: postula que, si bien la práctica relacionada con la
adquisición de una nueva habilidad o la readquisición de una perdida se
relaciona con cambios en la corteza motora, la repetición del movimiento ya
aprendido no lo hace. La investigación indica que formas particulares de
plasticidad neuronal son dependientes de experiencias específicas. La
plasticidad neuronal se facilita durante la práctica relacionada con la adquisición
de habilidades, no sólo con la repetición de un movimiento ya aprendido o
irrelevante.
• Principio 4, “la repetición es importante”: refleja la relevancia de la repetición
para la reorganización neuronal. Es necesaria la repetición de una conducta
recién aprendida (o reaprendida) para inducir cambios neuronales duraderos,
por lo que la repetición resulta un principio importante en la
neurorrehabilitación. Kleim y Jones (2008) señalan que la repetición de un
movimiento experto es necesaria para obtener un grado de reorganización del
cerebro suficiente que permita al paciente utilizar aún la función afectada fuera
211
de tratamiento, así como lograr mejoras funcionales.
• Principio 5, “intensidad": señala que el entrenamiento debe tener intensidad
suficiente para estimular la plasticidad neuronal dependiente de la experiencia.
Esto también requiere la modificación progresiva del entrenamiento para igualar
el grado de habilidad dinámica y cambiante del paciente, de tal modo que se
mantenga un grado de intensidad de entrenamiento que garantice la adaptación
neuronal continuada durante la recuperación y la rehabilitación. Sin embargo, el
efecto de la intensidad del entrenamiento puede ser dependiente del periodo de
esa intervención. En la sección Ampliación del conocimiento 4-3 se presenta un
estudio que sustenta las interacciones entre tiempo e intensidad.
• Principio 6, “ el tiempo es importante”: refleja el hecho de que la plasticidad
neuronal que subyace al aprendizaje y a la recuperación de la función es un
proceso, con tipos posteriores de plasticidad dependientes a menudo de los que
ocurren en una etapa más temprana en el proceso. Por ejemplo, durante el
aprendizaje de habilidades motoras, la expresión de genes precede a la
formación de la sinapsis, lo cual a su vez antecede a la reorganización del mapa
motor (Kleim y Jones, 2008). La importancia del tiempo en el proceso de
recuperación también se apoya en investigaciones que constatan el hecho de que
tipos específicos de intervenciones pueden ser más o menos efectivas según sea
el momento en el cual se introducen. Por ejemplo, Biernaskie et al. (2004)
observaron que un periodo de 5 semanas de rehabilitación iniciado 30 días
después de un infarto cerebral era mucho menos efectivo para mejorar el
resultado funcional y para promover el crecimiento de dendritas corticales que
el mismo esquema iniciado 5 días después del infarto.
• Principio 7, “la relevancia es importante”: establece que, a fin de maximizar la
plasticidad neuronal dependiente de la actividad, el entrenamiento debe ser
funcionalmente relevante y significativo para el individuo. Para que una
actividad destaque debe reflejar una tarea que la persona desee llevar a cabo
(Hadders-Algra y Gramsberg, 2007; Kleim y Jones, 2008). El simple hecho de
repetir una actividad que no es funcionalmente relevante no conduce a
plasticidad neuronal y reorganización después del daño cerebral. Más bien, la
actividad relacionada con la plasticidad debe ser relevante, es decir, ser
congruente para la persona que se ejercita. Por consiguiente, el deseo y la
motivación del paciente para realizar una tarea aumenta la probabilidad de que
haya adaptación neuronal relacionada con el entrenamiento específico de la
tarea.
• Principio 8, “la edad es importante”: indica que la potenciación sináptica
dependiente de la experiencia, la sinaptogénesis y la reorganización del mapa
cortical se reducen con el envejecimiento, lo cual sugiere que la edad es
importante cuando se trata de la plasticidad neuronal dependiente de la
actividad (Kleim y Jones, 2008). Sin embargo, algunos investigadores han
constatado que el envejecimiento del cerebro demuestra una reorganización
dependiente de la experiencia, aunque los cambios en el cerebro pueden ser
menos profundos y/o más lentos que los observados en cerebros más jóvenes
(Kleim y Jones, 2008).
212
• Principio 9, “transferencia”: se refiere a la capacidad de plasticidad dentro de
una serie de circuitos neuronales para promover la plasticidad concurrente o
subsiguiente en otros circuitos. En consecuencia, una experiencia de
entrenamiento puede mejorar la adquisición de conductas similares (Kleim y
Jones, 2008).
• Principio 10, “interferencia”: se refiere a la posibilidad de plasticidad dentro de
un determinado circuito neuronal que impide la inducción de nueva plasticidad
o la expresión de la existente dentro del mismo u otros circuitos, lo cual puede
alterar el aprendizaje. Por ejemplo, como ya se ha indicado, se ha constatado
que la estimulación cortical transcraneal mejora la plasticidad cuando se aplica
durante el entrenamiento o ligeramente antes del mismo, pero impide la
plasticidad (interferencia) cuando se administra después (Bütefisch et al., 2004;
Floel y Cohen, 2006; Rosenkranz et al., 2000).
TA B L A Principios de la plasticidad dependiente de la experiencia
Principio Descripción
1. Usarlo o perderlo La falta de ejecución de funciones cerebrales específicas puede
desencadenar degradación funcional.
2. Usarlo y mejorarlo El entrenamiento que impulsa una función cerebral específica puede
intensificar dicha función.
3. Especificidad La naturaleza de la experiencia de entrenamiento determina la naturaleza

de la plasticidad.
4. La repetición es importante La inducción de plasticidad requiere suficiente repetición.
5. Intensidad La inducción de plasticidad requiere suficiente intensidad de

entrenamiento.
6. El tiempo es importante Diferentes formas de plasticidad ocurren en distintos momentos durante el

entrenamiento.
7. La relevancia es importante La experiencia de aprendizaje debe tener relevancia suficiente para

inducir la plasticidad.
8. La edad es importante La plasticidad inducida por entrenamiento ocurre con mayor facilidad en
cerebros más jóvenes.
9. Transferencia La plasticidad en respuesta a una experiencia de entrenamiento puede

mejorar la adquisición de conductas similares.
10. Interferencia La plasticidad en respuesta a una experiencia puede interferir en la

adquisición de otras conductas.
Adaptado de Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for
rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res 2008;51:S225-S239.
En suma, una gran cantidad de investigaciones respaldan de forma abrumadora la

plasticidad neuronal como base para el aprendizaje motor en el cerebro ileso y el
213
reaprendizaje en el cerebro lesionado. Los principios derivados de la investigación
sobre la plasticidad neuronal dependiente de la actividad pueden fundamentar y guiar
la aplicación de intervenciones diseñadas para facilitar la adaptación neuronal y
promover la recuperación de la función en pacientes con alteraciones del control
motor.

La interacción entre el tiempo y la intensidad durante el entrenamiento
La interacción entre el tiempo y la intensidad del entrenamiento se ilustró en el estudio VECTORS
(Very Early Constraint-Induced Movement during Stroke Rehabilitation). En este estudio se comparó la
recuperación de la función del miembro superior en una población de pacientes con ACV agudo
(dentro de los primeros 14 días después del ACV) en respuesta a tres tipos de entrenamiento:
tratamiento de movimiento inducido por restricción (TMIR) (2 h de entrenamiento específico de tarea,
6 h diarias de restricción de la mano no afectada), tratamiento convencional (2 h de terapia ocupacional
tradicional) y una dosis de gran intensidad de TMIR (3 h de moldeamiento, restricción de 90% en horas
de vigilia de la mano no afectada) (Dromerick et al., 2009).
Las medidas de la función de la extremidad superior procedentes de la Action Research Arm Test
(ARAT) 90 días después de la aleatorización fue mejor en los grupos que recibieron TMIR y
tratamiento convencional, sin diferencia entre los dos. Fue muy sorprende el hallazgo de que el grupo
que recibió el tratamiento de TMIR de gran intensidad tuvo la peor función del miembro a los 90 días.
Por consiguiente, el estudio VECTORS no apoyó la hipótesis de que el tratamiento más intenso en la
etapa aguda produciría mejores resultados. En su lugar, una dosis más alta de TMIR se relacionó con
menos recuperación motora, al menos en la etapa aguda de la recuperación (Dromerick et al., 2009).
Este estudio recuerda que los beneficios de utilizar un programa de entrenamiento muy intenso pueden
variar según el momento del proceso de recuperación en que se encuentre el paciente. En la
recuperación temprana, menos puede ser más.
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la

plasticidad neuronal y la recuperación de la función en
la lesión cerebral adquirida
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de la investigación sobre los mecanismos

neuronales inducidos por la lesión que contribuyen a la recuperación de la función,
incluidas tanto la respuesta intercelular como la reasignación cortical? En primer
lugar, puede ayudar a comprender algunos de los cambios neuronales que ocurren
después de una lesión. Por ejemplo, Genise, una mujer de 53 años que ha sufrido un
ACV isquémico en la cápsula interna de su hemisferio izquierdo. Primero, debe
considerarse lo que la investigación sobre la respuesta intercelular a la lesión neural
señala sobre los fenómenos que probablemente ocurren en el cerebro de Genise
después del ACV. Uno de los fenómenos inmediatos pero transitorios que sucede es
la diasquisis, una pérdida transitoria de la función controlada por regiones del cerebro
ilesas a causa de la pérdida de las aferencias desde las partes de su cerebro afectadas
por el ACV. Todavía no está claro el grado en el cual la resolución de la diasquisis
contribuye a la recuperación temprana de la función de Genise. (Vídeos en inglés
disponibles en http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e
214
Además, el desenmascaramiento de neuronas silenciosas (y vías) comienza a
contribuir a la recuperación de la función. Adyacentes a las neuronas dañadas, las
neuronas íntegras empiezan a demostrar sinaptogénesis, tanto regenerativa como
reactiva, de tal manera que comienzan a desarrollarse las vías colaterales a las
neuronas objetivo previamente inervadas por las neuronas lesionadas. Es posible que
la neurogénesis (la creación de nuevas neuronas) ocurra en la corteza motora, aunque
no está claro si estas nuevas células contribuirán a su recuperación funcional.
Junto con las respuestas intracelulares, el ACV de Genise también produce
alteraciones casi inmediatas en los mapas corticales y cambios en los patrones de
activación neuronal en los hemisferios afectado y no afectado. En el primero, el daño
a la corteza motora primaria dará como resultado la activación de áreas motoras
secundarias y vías motoras paralelas no lesionadas, entre las cuales se incluyen la
corteza premotora y la motora complementaria, así como la corteza cingulada.
Además, las vías motoras descendentes ipsolaterales (no cruzadas) se vuelven más
activas para controlar el movimiento. Sin embargo, para que la recuperación sea
óptima, estos patrones iniciales de hiperactivación en las regiones motoras
secundarias deben reemplazarse por patrones de activación focalizados y más
normales. Es probable que la actividad neuronal en el hemisferio contrario a la lesión
pueda aumentar. No obstante, esto puede operar en detrimento de su recuperación.
Además, las vías descendientes desde el tronco del encéfalo hasta las motoneuronas
espinales, como la vía reticuloespinal, pueden verse fortalecidas. Estas vías
descendentes pueden contribuir a la recuperación del movimiento, si bien esto puede
verse reflejado en patrones de movimiento de masas más sinérgicos.
Por último, la investigación señala que la experiencia influirá de forma muy
considerable en los mecanismos neuronales relacionados con la recuperación de la
función. El entrenamiento temprano, intenso y focalizado, sobre todo el
entrenamiento enfocado en la adquisición de habilidades, tendrá un efecto poderoso
en la configuración de sus mapas corticales. Si el entrenamiento de rehabilitación
después del ACV se retrasa, el cerebro de Genise mostrará cambios en la
organización, lo que reflejaría el desuso, y sería perjudicial para la recuperación de la
función. Sin embargo, si se efectúa el entrenamiento para la readquisición de
habilidades, se observará una reorganización cortical subyacente a la recuperación de
la función, la cual se mantendrá mucho después de que finalice su entrenamiento.
PLASTICIDAD NEURONAL Y ENFERMEDAD

NEURODEGENERATIVA
¿Qué significa plasticidad neuronal en el contexto de una enfermedad
neurodegenerativa? En un trastorno neurológico crónico progresivo, como la EP o la
EM, ¿los cambios en el sistema nervioso producen sólo degradación de la función o
también hay cambios en el sistema nervioso que ayuden a mantener o posibilitar la
función? Es importante destacar que, si puede producirse plasticidad que posibilite la
función, ¿qué tipos de entrenamiento de rehabilitación promueven esto? Mientras que
en la sección anterior de este capítulo se ha analizado la plasticidad neuronal
215
relacionada con la lesión cerebral adquirida, en esta sección se describen los
mecanismos neuronales que pueden modificar la función y evolución de una
enfermedad en el contexto de un trastorno neurodegenerativo, con la EP como
ejemplo. La plasticidad neuronal en la EM se describe con detalle en la sección
Ampliación del conocimiento 4-4. Como se ha señalado con anterioridad, existe una
compleja relación entre los cambios de conducta observados y los cambios
estructurales y funcionales subyacentes en el sistema nervioso. Por consiguiente,
según se observó en el caso de la lesión cerebral adquirida, no existe una relación
simple uno a uno entre los cambios funcionales y los mecanismos de la plasticidad
neuronal en trastornos neurológicos degenerativos.
Plasticidad neuronal y enfermedad de Parkinson

La EP es un trastorno progresivo lento con síntomas motores que incluyen
movimientos lentos y de pequeña amplitud, aumento del tono muscular (rigidez),
temblor y alteraciones del equilibrio y la marcha. La patogenia de la EP es
generalizada, con una degeneración que comienza muchos años antes del inicio de los
síntomas motores. Las alteraciones patológicas pueden afectar el tronco del encéfalo
(cortical y subcortical), pero una manifestación característica es la degeneración de
las neuronas productoras de dopamina en la porción compacta de la sustancia negra,
lo que conduce a una escasa disponibilidad del neurotransmisor dopamina. En
consecuencia, la preservación de la producción, la disponibilidad y la captación de
dopamina es un objetivo principal de las intervenciones terapéuticas, tanto
farmacológicas como rehabilitadoras. Esta sección se enfoca de manera específica en
la función que realiza la actividad física y el ejercicio como un recurso para mediar la
disponibilidad de la dopamina y mejorar la función (Kelly, comunicación personal,
2015).
¿Repercuten la actividad física y el ejercicio en las disfunciones relativas a la
conducta y a los procesos neurodegenerativos subyacentes? Parece ser que sí. En
modelos animales con EP se ha analizado este aspecto mediante el estudio de los
efectos de la actividad física o el ejercicio a dos niveles: cambios en la conducta y
cambios en la neurofisiología subyacente, según lo indican mediciones de
producción, metabolismo y captación de dopamina. En estos modelos animales, el
uso restringido de la extremidad afectada mediante la aplicación de una férula durante
7 días dio lugar a un aumento de las disfunciones conductuales y mayor pérdida de
dopamina frente a animales sin aplicación de férulas. Este efecto fue independiente de
la gravedad de la pérdida de dopamina y se encontró en animales con lesiones
dopaminérgicas leves y graves (Tillerson et al., 2001). En cambio, cuando se vieron
forzados a utilizar la extremidad afectada, los animales mostraron conservación de la
función de la extremidad y nula afectación de la dopamina. Los beneficios
conductuales y fisiológicos fueron máximos cuando se inició el uso forzado
inmediatamente después de la lesión experimental. Se observaron beneficios
conductuales y fisiológicos parciales y se inició el uso forzado 3 días después de la
lesión experimental, los cuales no se observaron cuando el uso forzado se inició 7
días después de la lesión experimental (Tillerson et al., 2001). Esto indica que los
216
beneficios de la utilización forzada son máximos cuando se inician en una etapa
temprana.
La investigación en modelos animales con EP también ha constatado que el
ejercicio aeróbico de gran intensidad puede mejorar la conducta y la disponibilidad de
la dopamina. El ejercicio iniciado antes o durante las lesiones experimentales protege
y reduce la pérdida de dopamina del estriado, mientras que el ejercicio iniciado poco
después de tales lesiones induce cambios compensadores que mejoran la
disponibilidad de la dopamina pese a la pérdida de células productoras de la misma.
Por ejemplo, los animales que iniciaron ejercicio intensivo en los primeros 5 días
después de la lesión experimental mostraron una mejor velocidad de movimiento y
mejor desempeño motor en las pruebas de equilibrio que los animales que no
realizaron ejercicio. Aunque la pérdida de dopamina del estriado fue similar entre los
dos grupos, los animales que se ejercitaron también mostraron una serie de cambios
que aumentaron la disponibilidad de la dopamina sináptica, tales como aumento de la
liberación, reducción de la captación y disminución de la tasa de degradación de la
dopamina (Petzinger et al., 2007).
¿Por qué el ejercicio aeróbico, por ejemplo, el ejercicio en Tapiz rodante,
repercute en la disponibilidad de la dopamina? Hallazgos en modelos animales
sustentan el planteamiento de que el ejercicio puede proteger a las células
dopaminérgicas mediante la inducción de estrés celular leve, el cual desencadena un
aumento de factores neurotróficos y eleva la respuesta intracelular al estrés (Zigmond
et al., 2009). Por consiguiente, se ha señalado que el ejercicio, y de forma específica
las formas intensivas de ejercicio, puede ser neuroprotector en la EP. De acuerdo con
esta idea, estudios epidemiológicos han demostrado que el riesgo de presentar EP se
reduce en personas con antecedentes de actividad física moderada a elevada (Chen et
al., 2005; Thacker et al., 2008). En realidad, se ha propuesto que el ejercicio es
decisivo para la neuroprotección en la EP (Petzinger et al., 2013; Zigmond y Smeyne,
2014). En estudios clínicos en curso se analiza la factibilidad de utilizar ejercicio de
gran intensidad para modificar los síntomas motores de la enfermedad (Moore et al.,
2013).
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la

plasticidad neuronal y la recuperación de la función en
la enfermedad de Parkinson
¿Cuáles son las consecuencias clínicas de esta investigación para la EP? ¿Cuáles son
los procesos neuronales subyacentes que pueden mediar el cambio conductual en
personas con EP, como Mike? Dado que este trastorno es de progresión lenta, es
probable que los cambios neurodegenerativos sucedieran durante varios años antes de
que Mike notara el inicio de síntomas motores. Existe la posibilidad de que el
historial de actividad física elevada de Mike, como el ciclismo y el montañismo,
confiriera algunos efectos protectores antes del inicio de los síntomas motores, lo cual
217
impidió la afectación de las neuronas productoras de dopamina y retrasó el temblor,
la rigidez y la bradicinesia. Después del diagnóstico, la actividad aeróbica continuada,
que incluyó ciclismo, caminar y esquí de fondo en una etapa temprana del proceso
patológico, pudo propiciar un aumento de la disponibilidad de la dopamina a través
de una mayor liberación de neuronas productoras de dopamina restantes, aumento del
número de receptores de dopamina y cambios en el metabolismo de la dopamina que
prolongaron la disponibilidad de ésta dentro de la sinapsis.

Neuroplasticidad y esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad crónica del sistema nervioso central de origen
autoinmunitario que suele comenzar en la edad adulta temprana y afecta a 2,5 millones de personas en
todo el mundo (Kingwell, 2012). El daño axonal es la manifestación patológica principal de la EM, y es
más grave en las nuevas lesiones desmielinizantes inflamatorias, pero también ocurre a un ritmo más
lento durante la enfermedad progresiva, lo que ocasiona pérdida permanente de la función. No se
conoce aún la causa principal de la EM, y la evolución clínica es muy heterogénea entre los pacientes.
La esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR) es la forma más común de la enfermedad e implica
periodos alternantes de agravamiento clínico y abatimiento, casi siempre seguidos de agravamiento
sostenido durante la EM progresiva secundaria. Cada una de estas etapas implica múltiples mecanismos
patógenos; por consiguiente, la EM representa un proceso patológico multifacético.
La recuperación funcional en la EM se logra y se mantiene mediante la reparación del daño a través
de la resolución de la inflamación y la remielinización, y también mediante la reorganización neuronal
adaptativa. La remielinización es un mecanismo importante de restablecimiento de la función axonal
después de la desmielinización inflamatoria aguda. La remielinización ocurre cuando las células
precursoras de oligodendrocitos en el adulto responden a la lesión al dividirse y desplazarse y,
finalmente, diferenciarse en oligodendrocitos que proporcionan nuevas vainas de mielina al axón
desmielinizado. La reorganización neuronal se basa en mecanismos moleculares y celulares que
producen cambios en las conexiones funcionales a nivel de sistemas. Se han desarrollado
intervenciones terapéuticas que promueven la recuperación funcional en la EM, que incluyen métodos
farmacológicos y estrategias dependientes de la actividad.
Los métodos farmacológicos en la EM tienen como propósito (1) reducir la incidencia e intensidad
de nuevas lesiones al limitar la actividad de células inmunitarias, (2) mejorar la remielinización para
retrasar o prevenir la pérdida axonal e (3) intensificar la reorganización funcional adaptativa de
conexiones intracorticales.
La reorganización neuronal funcional (plasticidad neuronal adaptativa) en la EM puede ser
compensadora para el propio proceso patológico o impulsada externamente por la actividad y el
entrenamiento. Además, la reorganización neuronal funcional puede ser adaptativa o inadaptativa. En la
EM, una forma común de reorganización neuronal inadaptativa se relaciona con el desuso aprendido,
de modo similar al comunicado después de un ACV.
La reorganización neuronal posterior a los episodios de desmielinización aguda puede verse en los
sistemas perceptivo, motor y cognitivo. Por ejemplo, la recuperación visual después de la neuritis
óptica desmielinizante aguda suele ocurrir al cabo de semanas pese a la pérdida axonal permanente. Los
estudios con RM en pacientes después del inicio de neuritis óptica muestran reducción de la activación
en la corteza visual en respuesta a la estimulación visual del ojo afectado. Sin embargo, en las primeras
2 a 6 semanas del inicio de la enfermedad, la actividad en la corteza visual se incrementa, pero
permanece por debajo del ojo no afectado. La recuperación de la actividad en la corteza visual se
relaciona con reorganización funcional adaptativa que ocurre en muchos niveles en las vías visuales,
incluidos la remielinización del nervio óptico para restablecer parcialmente la función visual, la
reorganización funcional en el núcleo geniculado lateral que compensa una alteración de las aferencias
del nervio óptico hacia la corteza visual primaria, los cambios adaptativos dentro de la corteza visual
primaria y secundaria, y la reorganización cortical dentro de las áreas visuales extraestriatales.
En el sistema motor, los cambios en los patrones funcionales de la activación sensoriomotora se
comunican de forma constante en todas las formas de EM. Las personas con EM muestran una
activación más generalizada de las redes sensoriomotoras que los sujetos sanos. A medida que avanza
218
la enfermedad, los patrones de reorganización funcional muestran una distribución bilateral creciente y
mayores áreas sensoriomotoras de control, por lo general sólo habilitadas para tareas nuevas o
complejas. Con la recuperación funcional después de una recaída, los patrones bilaterales de activación
sensoriomotora se vuelven a lateralizar hacia el hemisferio contralateral (afectado). En realidad, la
activación persistente de la corteza sensoriomotora ipsolateral (no afectada) se relaciona con una
recuperación clínica deficiente (Tomassini et al., 2012a).
Por último, procesos cognitivos como memoria, eficiencia del procesamiento de información,
atención y funciones ejecutivas también se relacionan con la actividad de redes más amplias y
bilaterales de regiones específicas de tarea en pacientes con EM que individuos sanos. El grado de
activación cognitiva aumenta conforme se incrementa la carga cognitiva, y se vuelve más prominente a
medida que progresa la EM (Tomassini et al., 2012a).
La plasticidad cortical dependiente de actividad también contribuye a la recuperación funcional en
personas con EM. La investigación ha demostrado que las alteraciones funcionales en estos pacientes
pueden reducirse con la práctica, incluso en personas con considerable daño cerebral y debilidad.
Tomassini et al. (2012b) informaron que, al realizar una tarea de seguimiento visuomotor, y a
diferencia de los sujetos sanos, los individuos con EM habilitan áreas sensoriomotoras ipsolaterales
para limitar la repercusión conductual de la alteración patológica del cerebro. La práctica a corto plazo
de una tarea visuomotora en personas con EM dio lugar a un mejor desempeño y se relacionó con la
reorganización funcional de regiones sensoriomotoras ipsolaterales (Tomassini et al., 2012b).
En contraste con esta investigación, Morgen et al. (2004) informaron que, a diferencia de los
individuos sanos, las personas con la enfermedad no mostraron reducción de la activación motora en las
cortezas motora primaria y parietal contralateral después del entrenamiento motor. Los autores
señalaron que, en voluntarios sanos, las reducciones de la actividad cortical reflejan una forma de
plasticidad neural dependiente del entrenamiento que refleja ya sea un cambio desde el desempeño con
esfuerzo al más automático o, como alternativa, una forma de aprendizaje perceptivo (disminución del
esfuerzo de vigilancia necesario para mantener las eferencias nerviosas adecuadas). En cambio, en
pacientes con EM, la ausencia de reducciones dependientes del entrenamiento en la actividad cortical
sugiere una atenuación de la capacidad para optimizar la activación de la red motora con la práctica
(Morgen et al., 2004).
En combinación con la actividad aeróbica, la participación de Mike en

tratamientos de rehabilitación tempranos, como la fisioterapia, pudieron evitar
muchas complicaciones musculoesqueléticas secundarias como
desacondicionamiento y pérdida de la fuerza y la amplitud de movimiento. Mantener
de manera constante y regular la participación en un programa de ejercicio puede ser
difícil debido a los efectos de la EP sobre la motivación y la potencial necesidad de
adaptar los ejercicios para mantener la seguridad. En particular, Mike estaba decidido
a continuar el ejercicio, y el gran apoyo de su familia y su estilo de vida activo lo han
ayudado a mantenerse activo durante los 15 años de su enfermedad. También se le
remitió a los servicios de rehabilitación en una etapa temprana del proceso, lo que le
permitió perfeccionar un programa de ejercicios individualizado. Las terapias de
rehabilitación y un estilo de vida físicamente activo pueden seguir beneficiando a
Mike, ayudándole a conservar las capacidades funcionales y a minimizar las
complicaciones secundarias, así como permitiéndole una buena calidad de vida con la
enfermedad (Kelly, comunicación personal, 2015).
Como puede verse, el SNC se adapta a las alteraciones neuronales, tanto las que
ocurren con rapidez (como en el ACV) como las que se dan con lentitud (como en las
enfermedades neurodegenerativas), con evidencia de plasticidad en muchos niveles
dentro del sistema nervioso. Además, la experiencia conduce a la plasticidad, que
puede ser inadaptativa, como en el caso del desuso, o adaptativa, en respuesta a la
actividad y el entrenamiento. Por último, los principios de plasticidad neuronal
219
dependientes de actividad que presentaron Kleim y Jones (2008) y que se han
resumido anteriormente en este capítulo, son aplicables a pacientes como Genise, con
lesión cerebral adquirida, y a Mike, con una enfermedad neurodegenerativa.
RESUMEN
1. El cerebro tiene una notable plasticidad y una gran capacidad para el cambio. Esto
incluye no sólo al cerebro inmaduro, sino también al cerebro maduro adulto.
2. La forma más importante en la cual el entorno modifica la conducta en los seres
humanos es a través del aprendizaje.
3. Los cambios estructurales en el SNC ocurren como resultado de la interacción
entre factores genéticos y experienciales.
4. Un factor clave en la experiencia es el concepto de la competencia activa, que
puede resumirse con la frase “la rueda que rechina es la que necesita aceite” o, en
este caso, la que recibe las nuevas conexiones sinápticas. Este concepto es
aplicable desde los circuitos simples hasta las vías neuronales complejas.
5. Datos de investigación sugieren que las memorias a corto y largo plazos pueden
no ser categorías distintas, sino parte de una sola función graduada de la memoria
que involucre las mismas sinapsis.
6. Los cambios a corto plazo reflejan cambios relativamente temporales en la
eficacia sináptica; los cambios estructurales son el rasgo distintivo de la memoria
a largo plazo.
7. Los científicos consideran que los circuitos que intervienen en el almacenamiento
del aprendizaje procedimental y declarativo son diferentes, y en la memoria
procedimental intervienen neocórtex, cuerpo estriado, amígdala, cerebelo y, en los
casos más simples, las vías reflejas y la memoria declarativa, que incluye el
lóbulo temporal medial y el hipocampo, así como determinadas zonas del
neocórtex.
8. Los principios derivados de la investigación sobre la plasticidad neuronal
dependiente de la actividad pueden fundamentar y guiar las prácticas de
rehabilitación para promover la adaptación neuronal y la recuperación funcional
en pacientes con alteración del control motor.
220
1. Definir los siguientes términos utilizados para clasificar las alteraciones
relacionadas con los trastornos del sistema nervioso central (SNC): signos por
contraposición a síntomas, síntomas positivos frente a negativos, efectos primarios
frente a secundarios.
2. Definir y describir alteraciones relacionadas con la fisiopatología de la corteza
motora, tales como debilidad motora (paresias), tono muscular anómalo
(espasticidad) y problemas de la coordinación, incluyendo pérdida de la
individualización y presencia de sinergias anómalas del movimiento. Describir
métodos para valorar y tratar estas alteraciones.
3. Comparar y contrastar las alteraciones en personas con trastornos en el cerebelo
frente a los presentes en los núcleos basales. Describir la valoración y el
tratamiento de las alteraciones relacionadas con estas estructuras subcorticales, que
incluyen tono muscular anómalo, temblores y problemas de coordinación que
afectan a la sincronización y la intensificación de la actividad muscular.
4. Analizar la relación entre las alteraciones musculoesqueléticas secundarias y las
alteraciones neuromusculares primarias. Describir el manejo de las alteraciones
musculoesqueléticas en personas con trastornos neurológicos.
5. Analizar las alteraciones primarias relacionadas con disfunciones de los sistemas
visual, somatosensorial y vestibular, y describir algunas estrategias clínicas para
valorar y tratar estas alteraciones.
6. Analizar la relación entre las disfunciones de la atención y las alteraciones
espaciales y no espaciales. Describir brevemente algunas de las estrategias clínicas
221
para valorar y tratar las disfunciones de la percepción/cognición.
INTRODUCCIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS

FISIOPATOLÓGICOS DEL CONTROL MOTOR
El tratamiento clínico del paciente con problemas de control motor requiere tanto
conocimiento como habilidad. Una parte de la base del conocimiento esencial para
tratar a estos pacientes es comprender la fisiología y la fisiopatología del control
motor. Esta información permite al terapeuta plantear hipótesis iniciales en torno al
patrón de alteraciones que probablemente se identifiquen en pacientes con trastornos
neurales específicos. Además, la comprensión de las alteraciones que restringen el
movimiento ayuda al profesional a formular hipótesis iniciales con respecto a
probables restricciones funcionales que se identificarán.
Las hipótesis inicialmente formuladas con respecto a probables alteraciones y
limitaciones funcionales guían la selección de pruebas apropiadas y mediciones.
Éstas se utilizan para analizar tales suposiciones iniciales en relación con un paciente
específico. A través del examen, el clínico determinará las alteraciones y las
limitaciones funcionales en un paciente específico. Esto conduce después a la
selección de intervenciones adecuadas para ese paciente.
Puesto que el movimiento se origina por la interacción de múltiples procesos,
incluyendo los relacionados con los sistemas sensoriales/de percepción, cognitivos y
de acción o motores, las alteraciones en cualquiera de éstos, producen irregularidades
que pueden restringir el movimiento funcional. La descripción exhaustiva de la
fisiopatología del control motor va más allá del alcance de este capítulo. En lugar de
ello, en la primera mitad de este capítulo se ofrece un panorama general de la
fisiopatología y las alteraciones asociadas en los sistemas de acción (motor),
sensorial/de percepción y cognitivo. Se comienza con un análisis de problemas
relacionados con la clasificación o categorización de las alteraciones en personas con
trastornos neurológicos. En la segunda mitad del capítulo se revisan métodos
habituales para el examen clínico y el tratamiento de las alteraciones en cada uno de
estos sistemas. La sección Impairments ([Alteraciones] por ser vídeos en inglés) en
cada uno de los estudios de caso en vídeo que acompañan a esta obra se ha diseñado
para proporcionar una imagen visual de los tipos de alteraciones descritas en este
capítulo, así como para dar una idea de los tipos de pruebas clínicas utilizadas para
analizarlas. Los vídeos están disponibles en http://thepoint.lww.com/espanol-
ShumwayCook5e
CLASIFICACIÓN DE LAS ALTERACIONES

RELACIONADAS CON LESIONES DEL SNC
Signos frente a síntomas
Los trastornos en el cerebro producen un patrón único de signos y síntomas
conductuales asociados a la destrucción de grupos neuronales específicos. Los signos
222
de disfunción neurológica representan hallazgos patológicos objetivos que pueden ser
determinados mediante la exploración física (p.ej., el nistagmo indica que un paciente
tiene un trastorno vestibular). Por el contrario, los síntomas son informes subjetivos
relacionados con las alteraciones percibidas por el paciente, aunque no
necesariamente se documentan de forma objetiva en el examen. Como ejemplo, los
mareos son un síntoma común de las alteraciones vestibulares.
Signos y síntomas positivos frente a negativos

Hughlings Jackson describió las lesiones de la motoneurona superior como el daño a
las estructuras corticales y subcorticales que produce trastorno motor debido a 1) la
aparición de conductas anómalas, bajo el nombre de “síntomas positivos”, o 2) la
pérdida de conductas normales, bajo el nombre de “síntomas negativos” (Foerster,
1977). Entre los síntomas positivos se encuentra, por ejemplo, la manifestación de
reflejos anómalos, como el reflejo plantar extensor (o de Babinski) o los reflejos
miotáticos hiperactivos que producen espasticidad. La paresia, es decir, la pérdida del
control descendente de las motoneuronas inferiores, es un ejemplo de síntoma
negativo. En el contexto de la rehabilitación, en los intentos por comprender las
disfunciones de los pacientes con alteraciones neurológicas, a menudo se enfatizan
los síntomas positivos, como el aumento del tono muscular, en detrimento de los
síntomas negativos, como la pérdida de la fuerza (Gordon, 1987; Katz y Rymer,
1989).
Figura 5.1 La fisiopatología en el SNC puede originar alteraciones primarias y alteraciones secundarias. Por
ejemplo, una lesión del SNC produce alteraciones neuromusculares primarias como paresia y espasticidad.
Estas alteraciones que limitan el movimiento pueden originar la aparición de alteraciones secundarias en el
sistema musculoesquelético, tales como cambios en la estructura y la función de músculos y articulaciones, lo
cual restringe más la capacidad de la persona para moverse.
Efectos primarios frente a secundarios

Las lesiones del SNC producen una amplia gama de alteraciones primarias que
afectan a los sistemas motor (neuromuscular), sensorial/de percepción o
cognitivo/conductual. Además de las alteraciones primarias, como la paresia o la
223
espasticidad, los efectos secundarios también contribuyen a los problemas de control
motor. Las alteraciones secundarias no son el resultado directo de la lesión del SNC,
sino que surgen como resultado del problema original (Schenkman, 1990). Por
ejemplo, como se muestra en la fig. 5.1, una lesión de la motoneurona superior
(corteza motora) origina alteraciones primarias de paresia y espasticidad, las cuales
limitan el movimiento en el paciente. Esta inmovilidad origina el desarrollo de
alteraciones musculoesqueléticas secundarias, como cambios en la estructura y la
función de los músculos, contracturas musculares, y disminución de la amplitud de
movimiento de la articulación, lo cual restringe aún más la capacidad de la persona
para moverse.
Tras esta visión general sobre los métodos para clasificar las alteraciones
relacionadas con las lesiones del SNC, ahora se hará hincapié en la parte esencial de
este capítulo: la revisión de las bases fisiopatológicas de los déficits del control motor
que se originan en el paciente con alteraciones neurológicas.
ALTERACIONES EN LOS SISTEMAS DE ACCIÓN

El sistema de acción comprende áreas del sistema nervioso como la corteza motora,
el cerebelo y los núcleos basales, todos encargados del procesamiento esencial para el
control del movimiento.
Disfunciones de la corteza motora

La fisiopatología de la corteza motora y el tracto corticoespinal descendente (el
sistema motor descendente) produce una amplia gama de alteraciones
neuromousculares que restringen el movimiento funcional en la persona con
disfunción neurológica. Varios de los estudios de casos de pacientes de los autores de
este texto, como Genise, la paciente con accidente cerebrovascular (ACV) agudo;
Jean, la paciente con ACV crónico; y Thomas y Malachi, los niños con parálisis
cerebral, mostraron diversas alteraciones relacionadas con el trastorno neural que
afectaban los sistemas motores descendentes.
Debilidad motora (paresia)

La fuerza se define como la capacidad para generar tensión suficiente en un músculo
para fines posturales y de movimiento (Smidt y Rogers, 1982). La fuerza es el
resultado tanto de las propiedades musculoesqueléticas del propio músculo como de
la activación neural del mismo. Los aspectos neurales de la producción de fuerza
reflejan a) el número de unidades motoras reclutadas, (b) el tipo de unidades motoras
reclutadas y c) la frecuencia de descarga (Amundsen, 1990; Buchner y DeLateur,
1991; Duncan y Badke, 1987; Rogers, 1991).
La debilidad se define como la incapacidad para generar niveles normales de
fuerza. Constituye una alteración importante de la función motora en muchos
pacientes con lesiones de la corteza motora y de los tractos descendentes. Según el
alcance de la lesión, la debilidad (reducción de la capacidad para generar fuerza) ante
cualquier lesión en la corteza cerebral puede tener una gravedad variable, que va
224
desde una pérdida total o grave de la actividad muscular, lo que se denomina
“parálisis” o “paresia (pléjía)”, hasta la pérdida leve o parcial de la actividad
muscular, que se denomina “paresia.”
La paresia (un signo negativo de disfunción del SNC) origina la incapacidad o
dificultad para reclutar o modular unidades motoras esqueléticas, sobre todo las de
umbral elevado, para generar torsión o movimiento; es un componente del síndrome
de motoneurona superior (Gracies, 2005a, 2005b). La paresia y la plejia suelen
designarse con base en su distribución: hemiparesia (o hemiparesia) es la debilidad
que afecta a un lado del cuerpo, la paraplejia afecta a las extremidades inferiores, y la
tetraplejia afecta a las cuatro extremidades.
Muchos estudios han documentado problemas en el reclutamiento de la unidad
motora y los patrones de descarga en pacientes con lesiones de la corteza cerebral
(Frascarelli et al., 1998; Yan et al., 1998a, 1998b). La reducción del impulso
descendente se relaciona con una falta de reclutamiento de unidades motoras de
umbral elevado y con una reducción de la capacidad para modular o aumentar la tasa
de descarga de la unidad motora al tratar de incrementar la fuerza voluntaria (Gracies,
2005a, 2005b).
La investigación también ha mejorado la comprensión sobre la intensidad y la
distribución de las alteraciones relacionadas con la fuerza en personas con lesiones
del SNC. Andrews y Bohannon (2000) cuantificaron la distribución de este tipo de
alteraciones en 48 pacientes que habían sufrido un ACV agudo. Hubo alteración de la
fuerza en los dos lados del cuerpo, lo que indica los efectos bilaterales de una lesión
en la corteza cerebral. Resulta interesante que, de forma contraria a lo que se
esperaba, los músculos distales del lado no parético mostraron menos daño que los
proximales, y la actividad de los músculos extensores resultó menos afectada que la
de los flexores en ambos lados. Otros estudios también han constatado los efectos
bilaterales de las lesiones ipsolaterales de la corteza cerebral (Hermsdorfer et al.,
1999; Marque et al., 1997; Winstein y Pohl, 1995).
Wiley y Damiano (1998) compararon los perfiles de fuerza en los músculos de la
extremidad inferior de 30 niños con parálisis cerebral (15 niños con diplejia espástica
y 15 con hemiparesia espástica) con otros 16 sin lesión, todos de la misma edad. Con
un dinamómetro manual, se cuantificó la fuerza isométrica en grupos de músculos
importantes de las dos extremidades inferiores. Los resultados de este estudio se
resumen en la fig. 5.2A y B; en él se comparan los valores de fuerza normalizados
según el peso corporal en los tres grupos de niños, para diversos músculos, según se
muestra en el eje de la x. Los resultados importantes del estudio fueron los siguientes:
a) los niños con parálisis cerebral (PC) son más débiles que los niños sin PC en todos
los músculos valorados; b) los niños con hemiparesia muestran debilidad importante
en las extremidades afectadas y no afectadas; c) la debilidad es mayor en los
músculos distales que en los músculos proximales; y d) los flexores de la cadera y los
flexores plantares del tobillo son más fuertes que sus músculos antagonistas. Al tratar
de explicar las bases de la debilidad en estos niños, los autores obtuvieron datos
electromiográficos (EMG) de las pruebas de fuerza de varios de los sujetos de
estudio. Estos datos pueden leerse en la fig. 5.3A y B. Se muestran los registros EMG
rectificados de los músculos agonistas y antagonistas durante una prueba de fuerza en
225
un niño de 8 años con desarrollo típico o normal (fig. 5.3A) y otro niño con PC.
Cuando se les pidió que contrajeran al máximo sus músculos isquiotibiales, el niño
con desarrollo típico mostró una descarga fásica de actividad en los músculos
isquiotibiales izquierdos, sin activación del cuádriceps antagonista. Asimismo, la
contracción máxima del cuádriceps (fig. 5.3B) no se asoció con la activación de los
músculos isquiotibiales antagonistas. En cambio, la activación del cuádriceps por
parte del niño con PC (fig. 5.3D) provocó una activación simultánea de los músculos
isquiotibiales antagonistas. Resulta interesante destacar que, cuando este niño trató de
contraer hasta el máximo los músculos isquiotibiales, éstos se activaron levemente
(fig. 5.3C). En consecuencia, los estudios indican que la debilidad en los niños con
PC parece tener una base neurofisiológica y biomecánica.
Figura 5.2 Comparación de los perfiles de fuerza en músculos de la extremidad inferior (normalizados para el
peso corporal) en niños con hemiparesia espástica y diplejia y controles de edad similar (“normal”). Se
muestra la fuerza en los músculos del lado dominante en (A) y el lado no dominante en (B). (Adaptado de
Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
1998;40:104, con autorización.)
226
Figura 5.3 Actividad EMG integrada rectificada de músculos agonistas y antagonistas en un niño de 8 años
con desarrollo típico durante la prueba de fuerza isométrica de los músculos isquiotibiales izquierdos (A) y
cuádriceps (B). Actividad electromiográfica en la misma serie de músculos en un niño de 8 años con PC
espástica (C, D). (Adaptado de Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spastic cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 1998;40:105, con autorización.)
227
Por consiguiente, la paresia y la debilidad son, al parecer, síntomas negativos
primarios de las alteraciones del sistema motor descendente. En la sección
Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise puede visualizarse un ejemplo de
hemiparesia severa posterior a un ACV agudo. Además, la paresia/debilidad
prolongada, una alteración neuromuscular primaria, conduce al desarrollo de
debilidad musculoesquelética secundaria, definida por cambios periféricos en el
propio músculo. Este tipo de debilidad se describe de forma detallada en secciones
posteriores de este capítulo.
Tono muscular anómalo: espasticidad

El tono muscular se caracteriza por una resistencia del músculo al estiramiento
pasivo; los músculos normales se caracterizan por un cierto grado de tono. En el
extremo superior del espectro del tono muscular (fig. 5.4) se encuentra la
hipertonicidad, que se manifiesta con espasticidad o rigidez (un signo positivo de
alteraciones del SNC). En el otro extremo están los trastornos de hipotonicidad (un
signo negativo). La presentación de anomalías del tono muscular en personas con
alteraciones del SNC está bien documentada. No obstante, no se ha dilucidado bien
cómo éstas contribuyen en los déficits funcionales.
La espasticidad se define como un “trastorno motor caracterizado por un aumento,
dependiente de velocidad, de los reflejos miotáticos tónicos (tono muscular), con
aumento excesivo de espasmos tendinosos, como resultado de la hiperexcitabilidad
del reflejo miotático; es un componente del síndrome de la motoneurona superior”
(Lance 1980, pág. 485). Por lo general, en este capítulo se utiliza el término lesión en
los sistemas motores descendentes en lugar de lesión de la motoneurona superior.
Una lesión en los sistemas motores descendentes pudiera reflejar alteraciones en el
haz piramidal u otros tractos motores descendentes cercanos, como el tracto
corticorreticuloespinal. El daño en estos tractos produce un aumento de la
excitabilidad de la motoneurona α, con un incremento resultante del tono muscular
(aumento de la actividad refleja miotática tónica) y un exceso de espasmos tendinosos
(reflejos miotáticos fásicos) (Mayer, 1997).
La comprensión de la espasticidad es complicada en parte porque el término se
utiliza clínicamente para abarcar una amplia gama de conductas anómalas. Se utiliza
para describir a) reflejos miotáticos hiperactivos, b) posturas anómalas de las
extremidades, c) coactivación excesiva de músculos antagonistas, d) movimientos
asociados, e) clonus y f) sinergias de movimientos estereotipados. Por consiguiente,
el término espasticidad se utiliza para describir muchas conductas anómalas
frecuentemente presentes en pacientes con alteraciones del SNC.
Un signo clave de espasticidad es el incremento, dependiente de velocidad, de la

resistencia de un músculo o grupo muscular al estiramiento pasivo. Ejemplos de este
signo pueden visualizarse en algunos de los estudios de caso en vídeo: los de Jean y
Genise, las pacientes con ACV, así como el de Thomas, el niño con PC. El
228
mecanismo neural subyacente a la espasticidad es la anomalía en el reflejo miotático
segmentario. Los trastornos en el mecanismo de tal reflejo podrían reflejar
alteraciones en el umbral o en la obtención del reflejo miotático en respuesta al
estiramiento. Varios estudios han sido congruentes en constatar cambios en el
umbral, más que en la obtención, del reflejo miotático, en músculos con
hipertonicidad espástica. Esto se debe a que el grupo de motoneuronas α en el nivel
segmentario es hiperexcitable, debido a la pérdida de los impulsos inhibidores
descendentes, a la hipersensibilidad por desnervación postsináptica o al brote
colateral de las fibras aferentes de la raíz posterior o sensitiva (dorsal) (Katz y Rymer,
1989; Latash et al., 1998; Powers et al., 1989; Thilmann et al., 1991).
Aunque existe una mayor comprensión sobre los mecanismos neurales
subyacentes a la hipertonicidad espástica, todavía no hay un acuerdo sobre la función
de la espasticidad en la pérdida del desempeño funcional (Rymer y Katz, 1994). Se ha
señalado que ésta limita la capacidad de movimientos rápidos, ya que la activación
del reflejo miotático es dependiente de velocidad. Si bien la activación excesiva del
mecanismo del reflejo miotático en un músculo antagonista podría servir para evitar
el alargamiento de dicho músculo durante la contracción de acortamiento del
agonista, los investigadores han demostrado que lo que verdaderamente constituye la
base principal de los trastornos del control motor después de una lesión del SNC es
una selección inadecuada de motoneuronas agonistas (un signo negativo), no un
aumento de la actividad en el antagonista (un signo positivo)(Bohannon y Andrews,
1990; Dietz et al., 1991; Gowland et al., 1992; Sahrmann y Norton, 1977; Tang y
Rymer, 1981). Por consiguiente, otros problemas, como la incapacidad para reclutar
motoneuronas (paresias), la inhibición recíproca anómala entre agonistas y
antagonistas, y la alteración de la coordinación de músculos sinérgicos, pueden ser
más discapacitantes en relación con el control motor que la simple hipertonicidad
(Katz y Rymer, 1989).
Estos hallazgos tienen implicaciones extraordinarias para la práctica clínica.
Sugieren que los procedimientos de tratamiento dirigidos a reducir la hipertonicidad
espástica (un signo positivo) como principal foco de atención en la recuperación del
control motor pueden tener un efecto limitado en la recuperación efectiva de la
independencia funcional. Lo anterior se debe a que la pérdida de la independencia
funcional resulta de muchos factores que limitan la recuperación del control motor, y
no está limitada a un tono muscular anómalo.
Figura 5.4 Proceso continuo del tono muscular. El centro del gráfico ilustra la gama del tono muscular
normal. Una disminución del tono muscular con respecto al normal se designa como “hipotonía.” En cambio,
un aumento del tono muscular con respecto al normal se designa como “hipertonía” y se manifiesta como
espasticidad o rigidez.
Pérdida de la activación selectiva de músculos y presencia de sinergia anómala
229
Las alteraciones en el sistema motor descendente (corteza motora y tracto
corticoespinal) originan pérdida de la individualización (signo negativo). La
individualización (también denominada fraccionamiento del movimiento) se refiere a
la capacidad para activar un músculo (o serie limitada de músculos) de forma
selectiva, lo que permite el movimiento articular aislado. La alteración de la
individuación se caracteriza por el acoplamiento anómalo entre músculos
relacionados. Así, en ausencia de individualización, la activación de un músculo se
acopla de forma irregular con otros músculos relacionados. Por consiguiente, durante
un movimiento voluntario, no sólo se activan los músculos necesarios, sino que el
intento por activar un músculo produce la activación de músculos mal acoplados
(Zackowski et al., 2004). Por ejemplo, después de un ACV, se ha constatado el
acoplamiento anómalo entre flexores del hombro y el codo (Dewald y Beer, 2001;
Lum et al., 2003; Zackowski et al., 2004). Cuando una persona con hemiparesia
genera un momento de fuerzas flexor en el hombro, también se genera un segundo
momento de fuerzas flexor en el codo (Dewald y Beer, 2001). Como puede verse en
la sección Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise, los esfuerzos por
flexionar el hombro se acompañan de flexión en el codo y los dedos. Esta pérdida de
la activación selectiva de músculos, junto con la disminución consecuente de la
individualización del movimiento articular, se relacionan con una disminución de la
función (Lang y Schieber, 2004).
Desde el punto de vista histórico, el acoplamiento anómalo de músculos y
articulaciones en patrones característicos de movimiento se ha designado como
“sinergia anómala” o “patrones de movimiento en masa” (Brunnstrom, 1966; Fugl-
Myer et al., 1975; Twitchell, 1951). En la literatura sobre rehabilitación, a menudo se
ha utilizado el término sinergia para describir la alteración del control motor (Bobath,
1990; Brunnstrom, 1970).
La sinergia anómala define los patrones estereotipados del movimiento que no
pueden modificarse o adaptarse a cambios en las demandas de tareas o entornos.
Dada la fuerte vinculación entre músculos en una sinergia anómala, el movimiento
fuera del patrón fijo no suele ser posible.
El clásico estudio de Twitchell en 1951 describió la función de las sinergias como
parte de la secuencia gradual de recuperación motora después de un ACV. Señaló que
la recuperación tras un episodio de ACV comienza con una arreflexia inicial o
parálisis fláccida. El movimiento voluntario aparece primero como una sinergia
estereotipada de músculos flexores y extensores. A medida que la recuperación
continúa, surge el movimiento voluntario más allá de las sinergias; finalmente, se
recupera la capacidad para el movimiento normal. Twitchell describió que el proceso
de recuperación se procesaba de proximal a distal; los movimientos flexores ocurrían
primero en la extremidad superior y los movimientos extensores, en la extremidad
inferior.
La sinergia flexora de la extremidad superior, mostrada en la fig. 5.5, se
caracteriza por retracción y elevación de la escápula, abducción del hombro y
rotación externa, flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión de la muñeca y
los dedos. La sinergia de extensores en la extremidad inferior conlleva extensión,
abducción y rotación interna de la cadera, extensión de la rodilla, flexión plantar e
230
inversión del tobillo y flexión de los dedos. Al igual que la propuesta de Twitchell,
Signe Brunnstrom (1970) caracterizó el proceso de recuperación de un ACV en
relación con la aparición y la desaparición de sinergias anómalas. Pueden verse
ejemplos adicionales de sinergias anómalas en los estudios de caso en vídeo de Jean y
Genise.
¿Cuál es el mecanismo neural subyacente a la sinergia anómala? Para empezar, no

tiene relación ni con la debilidad ni con la espasticidad (Zackowski et al., 2004). La
investigación demuestra que la sinergia anómala resulta de un aumento de la
incorporación de tractos descendentes del tronco del encéfalo (Krakouer, 2005; Ortiz-
Rosarioa et al., 2014; Zaaimi et al., 2012).
231
Figura 5.5 Sinergia flexora de la extremidad superior.
Coactivación
Como se describe en la sección de sinergia anómala, el movimiento normal, hábil,
comprende la activación aislada de los músculos que son necesarios para la tarea a
realizar. La coactivación se caracteriza por la activación simultánea de músculos
adicionales (con mayor frecuencia músculos agonistas y antagonistas) durante los
movimientos funcionales. Se presenta en individuos tanto neurológicamente sanos
que están aprendiendo una habilidad como en individuos con alteraciones
neurológicas. Esto señala que la coactivación no tiene por qué ser resultado de una
alteración, sino que representa una forma de coordinación potencialmente primaria,
232
tal vez primitiva o no refinada.
Ahora, se revisarán de nuevo los estudios de caso para resumir las alteraciones
presentes en personas con trastornos del sistema motor descendente (corteza y tracto
corticoespinal).
Estudios de caso clínicos

Jean J. y Genise T: alteraciones motoras relacionadas con un ACV. Jean es
una mujer de 82 años que hace 6 años sufrió un ACV de la arteria cerebral
media (ACM). Genise es una mujer de 53 años que también sufrió un ACV de la
ACM, pero hace sólo 4 días. El ACV o ictus se define como una disfunción
neurológica súbita y focalizada producida por la alteración del flujo sanguíneo en el
cerebro que persiste durante un mínimo de 24 h. Existen dos categorías principales de
ACV: isquemia (falta de flujo sanguíneo) y hemorragia (liberación de sangre hacia el
espacio extravascular).
Las alteraciones que resultan de un ACV varían según la zona y la magnitud del
daño vascular. Genise y Jean tienen alteraciones neuromusculares que incluyen
debilidad del lado derecho (paresias), por lo que presentan una limitación
significativa de la capacidad para activar músculos del brazo y la pierna
hemiparéticos, así como el tronco. En la sección Alteraciones de su estudio de caso
en vídeo, dicha limitación se manifiesta por su menor capacidad para mover
voluntariamente el brazo y la pierna del lado derecho. Además de la paresia, tanto
Genise como Jean presentan un tono muscular anómalo (espasticidad), que se
manifiesta en la resistencia al estiramiento rápido de los músculos tanto en el brazo
como en la pierna hemiparéticos. Ambas mujeres presentan una alteración
significativa de la capacidad para activar músculos individuales (individualización)
en las extremidades hemiparéticas. El movimiento voluntario se caracteriza por una
sinergia anómala, con sinergia flexora en el brazo hemiparético (como se observa en
la postura en reposo del brazo derecho, y por la incapacidad para flexionar el hombro
sin flexionar también el codo y los dedos). Además, en la extremidad inferior, ambas
pacientes presentan sinergia flexora (por la incapacidad para flexionar las rodillas sin
flexionar también la cadera) y sinergia extensora en la pierna con hemiparesia (más
evidente en la marcha). Jean, ha desarrollado problemas musculoesqueléticos
importantes, incluyendo una reducción de la amplitud de movimiento que limita su
movimiento funcional. Cuatro días después del ACV, Genise no había desarrollado
problemas musculoesqueléticos secundarios. Sin embargo, 1 mes después ya
mostraba mayor rigidez en los flexores de los dedos y la muñeca, así como en los
flexores plantares del tobillo, en sus extremidades hemiparéticas.
Thomas, alteraciones motoras relacionadas con diplejia espástica por

parálisis cerebral. Thomas es un niño de 7 años con diplejia espástica por PC.
La PC es un trastorno no progresivo originado por daño prenatal o perinatal del SNC.
La ubicación y el grado de lesión en el SNC en desarrollo determinarán el espectro de
alteraciones observadas en un paciente con diagnóstico de PC. La clasificación de
éstas se basa en el tipo de trastorno motor presente y en las extremidades afectadas.
La PC espástica (hemiparesia, diplejia y cuadriplejia) representa del 50% al 60% de
233
los casos. Dado que Thomas tiene diplejia espástica, sus alteraciones afectan más a
las extremidades inferiores que a las superiores.
Sus alteraciones neuromusculares (v. la sección Alteraciones del estudio de caso
en vídeo de Thomas) incluyen hipertonicidad (espasticidad) (manifiesta por su
resistencia al estiramiento rápido), hiperreflexia (no mostrada) e individualización
deficiente durante los movimientos voluntarios, junto con sinergia anómala, sobre
todo en sus extremidades inferiores (manifiesta por la imposibilidad de flexionar la
rodilla sin flexionar la cadera). Tiene debilidad importante en las extremidades
inferiores, lo que refleja problemas para el reclutamiento neural, así como problemas
musculoesqueléticos subyacentes. Sus otros problemas musculoesqueléticos, como la
reducción de la amplitud de movimiento, se han desarrollado a consecuencia de la
alteración neuromotora primaria, pero son un factor importante que limita su
capacidad funcional.
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos

subcorticales
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos cerebelosos
Los trastornos del cerebelo producen síntomas y signos distintivos, descritos por
Babinski en 1899 y Gordon Holmes en las décadas de 1920 y 1930 (Kandel et al.,
2000). Holmes agrupó los signos y síntomas de los trastornos cerebelosos en tres
categorías: a) hipotonía, b) ataxia o descoordinación del movimiento voluntario, y c)
temblor de acción o intención. No obstante, las lesiones en lugares específicos del
cerebelo producen alteraciones específicas. Por ejemplo, las lesiones del vermis del
cerebelo y los núcleos fastigios producen alteraciones en el control de los músculos
axiales y del tronco que a su vez afectan el control postural y el equilibrio, además de
producir disfunciones características del lenguaje. En cambio, las lesiones en la zona
intermedia del cerebelo o en los núcleos interpuestos producen temblor de acción en
las extremidades. Por último, las lesiones en los hemisferios laterales del cerebelo
causan sobre todo retrasos en el inicio del movimiento y alteraciones en el control de
los movimientos poliarticulares. El estudio de caso de Jean, el paciente con
degeneración espinocerebelosa (como se observa en la sección Alteraciones de su
estudio de caso en vídeo), muestra algunas de las alteraciones subyacentes que se
manifiestan con los trastornos del cerebelo.
Hipotonía. Previamente en este capítulo se han descrito los déficits relacionados con
un aumento del tono, específicamente la espasticidad, asociados con disfunciones de
la corteza motora. En el otro extremo del espectro del tono está la hipotonicidad,
definida como una reducción de la rigidez de un músculo al alargamiento. De forma
característica, la hipotonía se asocia con disfunciones del cerebelo. Sin embargo, la
hipotonicidad se describe en muchos tipos diferentes de pacientes, incluidos aquellos
con lesiones espinocerebelosas (Ghez, 1991) y en muchos niños con retraso del
desarrollo, como los que presentan síndrome de Down (Shumway-Cook y
234
Woollacott, 1985b). La hipotonía en pacientes con alteraciones cerebelosas a menudo
se asocia a reflejos pendulares. En pacientes con enfermedad cerebelosa, una
respuesta de reflejo rotuliano a una breve percusión del tendón puede producir
balanceo prolongado de la pierna (Kandel et al., 2000).
Problemas de coordinación relacionados con trastornos cerebelosos. Los

problemas en la coordinación de los movimientos son considerados una marca
distintiva de las alteraciones en el cerebelo. El movimiento coordinado implica
múltiples articulaciones y músculos que son activados en el momento apropiado y
con la cantidad correcta de fuerza de manera que ocurra un movimiento fluido,
eficiente y preciso. En consecuencia, la esencia de la coordinación implica secuencia,
sincronía y graduación de la actividad de múltiples grupos musculares. Debido al
carácter sinérgico de la coordinación, la capacidad para generar fuerza en un músculo
aislado no predice la capacidad de ese músculo para trabajar junto con otros de una
forma que sea específica de la tarea (Guiliani, 1991).
En individuos sanos, los movimientos que afectan a más de una articulación se
relacionan con trayectorias del movimiento que tienen perfiles de velocidad en forma
de campana (Hogan et al., 1987). No ocurre lo mismo en personas con trastornos
cerebelosos, cuyas trayectorias del movimiento suelen ser irregulares y carecen de un
perfil en forma de campana debido a la pérdida del acoplamiento coordinado entre
músculos sinérgicos y articulaciones. La descoordinación cerebelosa puede
manifestarse de diversas maneras, tales como retrasos en el inicio del movimiento
(tiempos de reacción retardados), errores en la amplitud y dirección del movimiento
(“dismetría”) e incapacidad para sostener movimientos rítmicos regulares
(“disdiadococinesia”). La trayectoria del movimiento se caracteriza por
descomposición (p. ej., mover una articulación a la vez) (Bastian et al., 1996). En la
fig. 5.6 se ilustran las disfunciones de la coordinación relacionadas con el cerebelo.
Puesto que, al parecer, el control de una sola articulación es mejor que el control
poliarticular, los pacientes con lesiones cerebelosas pueden secuenciar los
movimientos en articulaciones individuales como estrategia para minimizar el efecto
de la descoordinación poliarticular.
Los pacientes con trastornos cerebelosos suelen presentar dificultades en la
finalización de un movimiento, lo cual puede manifestarse como una incapacidad
tanto para detener un movimiento como para modificar su dirección. También puede
manifestarse a través de la dificultad para verificar o detener un movimiento, lo que
produce un fenómeno de “rebote”. Este fenómeno puede presentarse en forma de
movimientos involuntarios de una extremidad cuando de repente se elimina la
resistencia a una contracción isométrica (Fredericks y Saladin, 1996).
Además de la sincronización adecuada de la activación muscular, el movimiento
funcional coordinado requiere una intensificación, o graduación, de fuerzas adaptadas
a la tarea. La hipometría consiste en una subestimación de la fuerza necesaria o de la
amplitud de movimiento para una tarea específica, mientras que la hipermetría
sobreestima la fuerza necesaria. La imposibilidad para aumentar o graduar las fuerzas
correctamente puede visualizarse fácilmente cuando se produce una hipoactivación o
una hiperactivación en tareas tales como tratar de alcanzar o señalar un objeto
235
(Bastian et al., 1996; Hore et al., 1991).
Figura 5.6 Disfunciones del movimiento observadas en personas con enfermedades cerebelosas. El retraso en
236
el inicio del movimiento después de la señal “adelante” puede verse en el trazado de la parte inferior frente al
tiempo de reacción mostrado en el trazado superior (A). La dismetría, un trastorno en la amplitud y la
dirección del movimiento, se observa cuando se pide a la persona que mueva su brazo desde el objetivo hasta
su nariz. Puede verse el temblor de intención cuando el brazo se aproxima a la nariz (B). La disdiadococinesia,
un patrón irregular de movimiento alternante, puede verse en el trazado de posición anómalo hecho cuando la
persona con trastorno cerebeloso efectúa pronación y supinación alternativa del antebrazo, frente al trazado en
posición normal (C). (Adaptado de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience, 3rd
ed. New York, NY: Elsevier, 1991:849, Fig. 42.16.)
Temblor intencional. El temblor se define como un movimiento oscilatorio

involuntario y rítmico de una parte del cuerpo (Deuschl et al., 1998). El temblor
intencional es el que ocurre durante el desempeño de un movimiento voluntario, y es
característico de trastornos del cerebelo y sus tractos aferentes o eferentes. El temblor
intencional tiene un rango de frecuencia de <5 Hz y es más marcado al final de un
movimiento.
Alteración en la corrección de errores que afectan el aprendizaje motor. El

cerebelo desempeña una función decisiva en la corrección de errores, la cual
constituye una parte esencial del aprendizaje motor. En dicho órgano, las señales de
retroalimentación (feedback) interna que informan de movimientos intencionales se
comparan con señales de retroalimentación externa que informan del movimiento
real. El cerebelo genera una señal correctiva que será utilizada por el control
anticipatorio (feedforward), cuyo propósito es reducir errores en movimientos
posteriores. Por consiguiente, además de su función en el control del movimiento, las
estructuras cerebelosas también son importantes en la adaptación motora según la
práctica y en el aprendizaje en muchos sistemas variados (Morton y Bastian; 2004,
2007). El daño al cerebelo afecta la magnitud y la intensidad con la cual los
individuos adaptan los movimientos a nuevos contextos (Morton y Bastian; 2004,
2007). Esto indica que el entrenamiento de individuos con trastornos cerebelosos para
la mejora de la función motora puede requerir una mayor duración e intensidad.
Estudio de caso clínico

John C: alteraciones relacionadas con degeneración cerebelosa. John es un
paciente con ataxia espinocerebelosa de tipo 2, un trastorno genético que
produce degeneración lenta del cerebelo. Tiene problemas considerables de
coordinación, y manifiesta dismetría y disinergia (errores en la sincronización y
medida de los movimientos poliarticulares). Ambos errores pueden visualizarse en la
sección Alteraciones del vídeo disponible sobre este caso, cuando se le pide que
alterne tocar su nariz y el dedo del clínico, y en sus piernas cuando se le pide que
deslice el tobillo de una pierna por la espinilla de la otra (prueba de talón-espinilla).
En ambos casos, sus movimientos son lentos, espasmódicos y erráticos, y la
trayectoria de su movimiento es irregular. También presenta disdiacocinesia, que
puede visualizarse a través de su incapacidad para sostener un movimiento rítmico
alternante rápido, incluyendo pronación y supinación de sus manos. Tiene dificultad
para finalizar un movimiento, como se observa por el rebote de su brazo cuando éste
es liberado de la resistencia. Si bien algunas personas con trastornos cerebelosos
manifiestan hipotonía, no en el caso de John. Además, su fuerza subyacente es
237
excelente.
Sue D: alteraciones relacionadas con esclerosis múltiple. Sue es una
paciente de 66 años con diagnóstico de esclerosis múltiple (EM) con recaídas y
remisiones. La EM es una enfermedad neurológica degenerativa que afecta a cerca de
350 000 personas en Estados Unidos y hasta 2 000 000 en el mundo entero
(Noseworthy et al., 2000). La EM es una enfermedad mediada por factores
inmunitarios que produce desmielinización y degeneración en el cerebro y la médula
espinal. Los síntomas, muy variables, dependen de la ubicación y la gravedad de la
desmielinización, pero suelen consistir en alteraciones sensoriales, cognitivas y
motoras. La enfermedad produce discapacidad progresiva, la cual se mide mediante
la Expanded Disability Status Scale (EDSS) (Kurtzke, 1983), una escala de 0 a 10 en
la cual 0,0 representa que no hay alteración debida a EM, 4,0 indica el inicio de
alteración importante en la ambulación, 7,5 indica dependencia de la silla de ruedas, y
10,0 representa la muerte debida a EM. Sue también tienen afectación cerebelosa
importante (véase la sección Alteraciones en el vídeo con su estudio de caso). Cuando
se le pide que alterne tocar su nariz y el dedo del clínico, muestra dificultad leve con
precisión en el punto final. Sus problemas de coordinación cerebelosa son mucho más
evidentes en las extremidades inferiores. Cuando se le pide que deslice el talón de
una pierna por la espinilla de la otra (prueba de talón-espinilla), presenta dificultades
considerables para colocarlo, además de que no puede deslizarlo de forma fluida a
través de su espinilla.
Alteraciones motoras en los trastornos de los núcleos basales
Los trastornos de los núcleos basales originan “trastornos hipocinéticos” como la

enfermedad de Parkinson (EP), caracterizada por disminución del movimiento, o
trastornos hipercinéticos como la enfermedad de Huntington (EH) o la PC atetoide,
caracterizada por movimiento excesivo. El estudio de caso de Malachi muestra el
ejemplo de una niña con daño en los núcleos basales que origina PC atetoide. Debido
a las complejas conexiones con la corteza cerebral, el daño a los núcleos basales se
relaciona con alteraciones cognitivas y conductuales, además de disfunciones
motoras.
Trastornos hipocinéticos: enfermedad de Parkinson. Esta enfermedad fue

inicialmente descrita por James Parkinson en 1817 (Kandel et al., 2000). Sus signos
fundamentales son lentitud en el movimiento espontáneo (acinesia), movimientos
voluntarios lentos y de amplitud reducida (bradicinesia), aumento del tono muscular
(rigidez) y temblor en reposo. También son características de EP la postura
flexionada y la alteración del equilibrio y la marcha. Se produce por la degeneración
de neuronas dopaminérgicas en la porción compacta de la sustancia negra.
Bradicinesia y acinesia. En pacientes con EP, los problemas de coordinación pueden

manifestarse en tareas funcionales como la escritura a mano. Se sabe que se deben a
una reducción de la capacidad para coordinar los movimientos de la muñeca y los
238
dedos (Teulings et al., 1997). El empeoramiento de la coordinación resulta de
alteraciones de la sincronización, la selección y la graduación de los movimientos. La
bradicinesia se define como la ralentización del tiempo de movimiento, que es el
tiempo necesario para ejecutar un movimiento. Aunque la bradicinesia es
característica de trastornos en los núcleos basales, también suele encontrarse en
diversas alteraciones neurales, incluyendo ACV (Levin et al., 1993; Levin, 1996), PC
(Steenbergen et al., 1998) y disfunción de cerebelo (Van Donkelaar y Lee, 1994). Las
personas con EP también muestran hipocinesia, o movimientos con amplitud
reducida, y acinesia, o disminución de la capacidad para iniciar el movimiento
(Gordon et al., 1997; Horak, 1990).
Rigidez. Al igual que la espasticidad, la rigidez se caracteriza por una intensificación

de la resistencia al movimiento pasivo de la extremidad, pero que es independiente de
la velocidad de estiramiento. La rigidez puede ser resultado de la hiperactividad en el
sistema fusimotor y tiende a predominar en los músculos flexores (Noth, 1991).
Existen dos tipos de rigidez: rigidez cérea y rigidez en rueda dentada. La primera se
caracteriza por la resistencia constante al movimiento en toda la amplitud de
movimiento. La rigidez en rueda dentada se caracteriza por episodios alternantes de
resistencia y relajación, los denominados agarrotamientos, cuando la extremidad se
mueve de forma pasiva a través de su amplitud de movimiento.
Temblor. El temblor en reposo es una alteración característica asociada con EP. Se

define como un temblor que ocurre en una parte del cuerpo que no es activada de
forma voluntaria y es sostenida en contra de la gravedad. La amplitud del temblor en
reposo aumenta durante el estrés mental o durante movimientos de otra parte del
cuerpo (en especial aquellos implicados en la ambulación). El temblor postural está
presente en pacientes con EP cuando mantienen voluntariamente una posición en
contra de la gravedad. El temblor cinético ocurre durante un movimiento voluntario y
puede variar desde un temblor cinético simple (no relacionado con el objetivo) hasta
un temblor intencional (el que ocurre durante un movimiento dirigido al objetivo).
Las revisiones de Deuschl et al. (1998) y Hallett (1998) proporcionan una descripción
completa de este tema complejo.
Trastornos hipercinéticos. Los trastornos hipercinéticos de los núcleos basales,

como la EH, el hemibalismo y la PC atetoide, se caracterizan por movimientos
excesivos e involuntarios y por la disminución del tono muscular (hipotonía). La
corea o los movimientos coreiformes son movimientos involuntarios, rápidos,
irregulares y espasmódicos que resultan de lesiones de los núcleos basales. La corea
es un tipo de trastorno del movimiento (discinesia) que suele observarse como un
efecto secundario de los fármacos antiparkinsonianos en personas con EP. Las
discinesias coreiformes suelen aparecer después del uso prolongado de medicación
antiparkinsoniana y, por lo general, se observan en el efecto máximo o al final de una
dosis de medicación antiparkinsoniana. La atetosis, o movimiento atetoide, consiste
en movimientos involuntarios de torsión y giro, que por lo general afectan más a las
extremidades superiores que a las inferiores. Sin embargo, también afectan cuello,
cara y lengua. La PC atetoide es la segunda forma más frecuente de PC.
239
Distonía. Este término fue utilizado por primera vez en 1911 por el neurólogo
Hermann Oppenheim (citado en Marsden y Quinn, 1990). La distonía es un síndrome
en el que predominan las contracciones musculares sostenidas, que a menudo
producen movimientos de torsión y repetitivos, además de posturas anómalas (Fahn
et al., 1987). Los movimientos anómalos relacionados con la distonía son diversos, y
fluctúan desde la distonía atetósica lenta hasta la mioclónica rápida (Fahn et al.,
1987).
Los movimientos distónicos suelen caracterizarse por la contracción de músculos
agonistas y antagonistas (Hallett, 1993; Rothwell, 1995-1996). Aunque se considera
que la distonía es sobre todo un trastorno de los núcleos basales, en modelos animales
se ha detectado distonía como resultado de lesiones en tálamo, cerebelo y también el
tronco del encéfalo.
Estudios de caso clínicos

Mike M: alteraciones motoras relacionadas con la enfermedad de
Parkinson (trastorno hipocinético). Mike es un paciente con EP. Como puede
observarse en la sección Alteraciones de su estudio de caso en vídeo, las
irregularidades neuromusculares principales de Mike son rigidez, bradicinesia, y
temblor en reposo y postural, así como alteraciones del control postural y la marcha.
Cuando recibe medicación, el temblor en reposo de Mike es leve, el postural es
moderado y el cinético es leve. Sin fármacos, el temblor en reposo continúa siendo
leve, pero los temblores tanto postural como cinético aumentan de forma sustancial.
Su bradicinesia (o lentitud del movimiento) en la prueba de dedo-nariz, y también
cuando se le pide que golpeé repetida y suavemente su dedo o su pie, es peor sin
medicación que con medicación. La rigidez de Mike se manifiesta con resistencia al
movimiento pasivo de sus brazos, piernas y cuello. Todas estas alteraciones
empeoran bastante sin medicación.
Malachi: parálisis cerebral atetoide (trastorno hipercinético). Malachi es

un niño 3 años y medio con PC de tipo mixto. Tiene componentes atetoides y
distónicos importantes que afectan el control de sus músculos faciales y de
extremidad superior. Estas alteraciones son muy evidentes en la parte del vídeo
relacionada con la extremidad superior. Obsérvense los signos y la postura de la
mano cuando trata de alcanzar y sujetar un objeto. Asimismo, obsérvense sus
movimientos distónicos rápidos, sobre todo cuando está agitado.
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias

En pacientes con lesiones del SNC, los trastornos musculoesqueléticos se desarrollan
con más frecuencia a partir de la lesión primaria. Puesto que la actividad física es
necesaria para el mantenimiento del músculo y el esqueleto óseo, las limitaciones en
el movimiento relacionadas con los trastornos neurológicos producen una amplia
gama de problemas musculoesqueléticos, entre los cuales se incluyen atrofia
muscular y desacondicionamiento, contracturas, artropatías degenerativas y
osteoporosis (Fredericks y Saladin, 1996).
240
La espasticidad se relaciona con cambios en las propiedades físicas de músculo,
tales como aumento de la variabilidad en el tamaño de la fibra (Ito et al., 1996), y en
otros tejidos, incluidas la cantidad y composición del material de la matriz
extracelular (Lieber et al., 2003). Los investigadores que analizan la marcha en niños
con PC han observado que el aumento de la tensión en el músculo gastrocnemio no
siempre se asocia con un aumento de la actividad muscular de tal músculo, lo que
respalda la idea de que los patrones espásticos de movimiento se deben en parte a
cambios en las características intrínsecas del músculo (Berger et al., 1984a).
La paresia, otra alteración neuromuscular primaria, también produce cambios
estructurales subyacentes en el músculo. El posicionamiento de un músculo parético
en una posición acortada da lugar a la descarga muscular (una reducción en la tensión
longitudinal), que es el primer paso en la aparición de una contractura muscular
(Gracies, 2005a; 2005b). La descarga muscular produce una pérdida de la masa
muscular (atrofia), disminución del área transversal, pérdida de sarcómeras
(acortamiento), acumulación de tejido conectivo e incremento de los depósitos de
tejido adiposo en los tendones (Gracies, 2005a; 2005b). La inmovilización de un
músculo en un rango acortado también origina cambios en la articulación, tales como
proliferación de tejido conectivo en el espacio articular, adherencia del tejido
conectivo a las superficies de cartílago, atrofia del cartílago y desorganización de la
alineación de ligamentos (Liebesman y Carafelli, 1994). La inmovilización también
ocasiona una reducción en la mineralización ósea que conduce a osteoporosis
regional (Alzghoul et al., 2004).
En consecuencia, las alteraciones neuromusculares primarias producen
alteraciones musculoesqueléticas secundarias, que son una restricción importante
para los movimientos funcionales.
ALTERACIONES EN LOS SISTEMAS

SENSORIALES
Como se describe en el capítulo 3, la sensación desempeña múltiples funciones en el
control del movimiento normal. Por lo tanto, no debería sorprender que las
disfunciones sensoriales sean un factor importante de los problemas del control motor
en pacientes con lesiones del SNC. El tipo de problema sensorial dependerá de la
ubicación de la lesión (es decir, en qué parte de la vía sensorial se localiza la lesión) y
también de su tamaño. En las siguientes secciones se describe el efecto de los
trastornos del SNC sobre aspectos sensoriales y perceptivos del control motor.
Disfunciones somatosensoriales
Tanto investigadores como clínicos han constatado una fuerte relación entre la
alteración de la sensación corporal y la recuperación de la función motora después de
las lesiones del SNC. La mayor parte de la bibliografía está relacionada con el ACV.
Las tasas de prevalencia de alteración somatosensorial (SS) después de un ACV
fluctúan del 11% al 85%; las disfunciones específicas dependen de la ubicación y la
241
magnitud del daño (Yekutiel, 2000). La investigación para analizar las alteraciones
sensoriales en seres humanos es complicada debido a que raras veces el daño está
ubicado en una zona cerebral específica.
Las lesiones en la corteza SS primaria (S-I) origina pérdida contralateral del tacto
y la propiocepción, pero con poca frecuencia pérdida de la temperatura y de la
nocicepción. Las lesiones específicas y localizadas de la corteza parietal anterior
originan dificultades graves en el umbral del tacto, la vibración, el sentido de
posición articular y las pruebas de diferenciación de dos puntos. También se alteran
funciones más complejas como la diferenciación de la textura y la estereognosia. Sin
embargo, los pacientes casi no presentan alteraciones en tareas de movimientos
exploratorios y de motricidad fina, como atrapar una pelota o agarrar objetos
pequeños entre las yemas de los dedos (Gardner y Johnson, 2013).
Las lesiones en la corteza parietal posterior conducen a dificultad leve en pruebas
táctiles simples, pero a dificultad profunda en tareas complejas de reconocimiento
táctil, así como problemas importantes en movimientos exploratorios y de motricidad
fina. Los pacientes también presentan dificultades para moldear la mano según la
orientación y forma de los objetos, y a menudo dirigen incorrectamente el brazo al
tratar de alcanzar objetos. Por último, los pacientes con lesiones localizadas en la
corteza SS secundaria (S-II) presentan dificultades con las tareas de discriminación
táctil compleja, como la estereognosia (Gardner y Johnson, 2013).
Las alteraciones del sistema SS relacionadas con el ACV se asocian con una
pérdida significativa de la función. A su vez, estas alteraciones funcionales SS
debidas a ACV se han relacionado con un mayor tiempo de hospitalización
(Sommerfeld y Von Arbin, 2004; Tyson et al., 2008). Asimismo, cada alteración
específica pronostica el restablecimiento de la función. Por ejemplo, la alteración en
la discriminación de dos puntos se ha relacionado con una recuperación incompleta
de la destreza en las extremidades superiores (Au-Yeung, 2009), mientras que la
alteración de la propiocepción se ha relacionado con una recuperación incompleta del
movimiento funcional en las extremidades superiores (Desrosiers et al., 2002). En
algunos estudios, la combinación de alteración del tacto leve y de la propiocepción se
ha relacionado con un restablecimiento insuficiente de la función de las actividades
de la vida diaria (AVD) (Park et al., 2008), pero no en otras (Paci et al., 2009). Por
último, las disfunciones SS relacionadas con el ACV se relacionan con la alteración
del aprendizaje motor (Vidoni y Boyd, 2009). Tanto Genise como Jean, las pacientes
con ACV, presentan una alteración significativa en la sensación corporal, lo que
incluye reducción del tacto leve y de la discriminación de dos puntos. Sue, la paciente
con EM, también presenta ambas alteraciones.
Asimismo, se ha señalado alteración de la propiocepción en pacientes con EP,
sobre todo los que dependen de guía visual para el control de los movimientos
voluntarios. Aunque la exploración clínica raras veces revela alteraciones del sistema
sensorial en pacientes con EH, estudios de potenciales evocados somatosensoriales
han revelado respuestas anómalas a la estimulación de nervios sensoriales, lo que
indica un posible papel de la integración sensoriomotora alterada en el control del
242
movimiento voluntario en la EH. Por lo tanto, existe evidencia de que las anomalías
en la capacidad del cerebro para integrar información sensorial, en particular
información SS puede interferir en el procesamiento de programas motores en las
áreas motoras corticales, así como contribuir al desarrollo de trastornos del
movimiento en pacientes con trastornos de los núcleos basales (Abbruzzese y
Berardelli, 2003).
Como puede apreciarse, los trastornos del sistema SS producen una amplia gama
de alteraciones sensoriales de acuerdo con la ubicación y el tamaño de la lesión. El
daño a la corteza parietal, incluidas las áreas primarias, secundarias y asociativas, no
reduce sólo la capacidad para percibir información procedente de los impulsos
aferentes SS en una parte del cuerpo, sino que también afecta la capacidad para
integrar los impulsos somatosensoriales con otras modalidades sensoriales
procedentes de múltiples partes del cuerpo, e interpretar esta información, de modo
que pueda utilizarse de formas complejas (Ji, 2013).
Disfunciones visuales
Como se describió en el capítulo 3, la visión proporciona información sobre la
posición y el movimiento de objetos en el espacio (la visión como un sentido
exteroceptivo), así como la posición y el movimiento de los cuerpos (propiocepción
visual). Como ocurre con el sistema SS, los trastornos del sistema visual variarán de
acuerdo con la ubicación de la lesión (fig. 5.7). Una persona con un ACV en el lóbulo
occipital derecho tendrá un defecto de campo visual, hemianopsia homónima o la
pérdida de información visual para un hemicampo. Un ACV en el lado derecho del
cerebro (sobre todo el lóbulo parietal), además de producir una hemianopsia
homónima, también originará síndrome de negligencia hemiespacial. Debido a que su
ACV se localizó en el hemisferio izquierdo, ni Jean ni Genise presentan defecto
alguno en el campo visual. Además, ninguna de las dos padece el mencionado
síndrome.
Por lo demás, las interrupciones del flujo dorsal frente al ventral producen
diferentes tipos de alteraciones. La disfunción del flujo dorsal origina ataxia óptica
(alteración de la guía visual del movimiento). En cambio, la disfunción del flujo
ventral ocasiona agnosia visual (alteración del reconocimiento de los estímulos
visuales).
Disfunciones vestibulares
El sistema vestibular proporciona información sensorial relacionada con los
movimientos y la posición de la cabeza en relación con la gravedad. La información
aferente vestibular se utiliza para estabilizar la mirada, la postura y el equilibrio;
contribuye al sentido consciente de orientación en el espacio. Por lo tanto, los
trastornos en el sistema vestibular pueden ocasionar problemas relacionados con a)
estabilización de la mirada, que incluye visión borrosa u oscilopsia (visión oscilante),
debido a la alteración del reflejo vestibuloocular; b) postura y equilibrio; y c) vértigo
o mareo (Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989; 1990).
243
El término mareo suelen ser utilizado por los pacientes para describir una variedad
de sensaciones, como la sensación de rotación del entorno en relación con ellos
(designada como “vértigo”), balanceo, inclinación, inestabilidad y aturdimiento. Los
tipos específicos de síntomas que se presentan dependen del tipo y la ubicación del
trastorno dentro del sistema vestibular, y se describen con más detalle en la sección
sobre manejo clínico de los trastornos vestibulares.
TRASTORNOS DE LAS CORTEZAS DE

ASOCIACIÓN DE ORDEN SUPERIOR:
ALTERACIONES ESPACIALES Y NO ESPACIALES
Peter es un varón de 68 años que ha sufrido un ACV. En la exploración física, sus
campos visuales son normales, pero su mirada tiende a desviarse hacia la derecha.
Cuando se le presentan dos objetos, uno en cada campo visual, siempre mira al objeto
de la derecha y niega la presencia del objeto que se le presenta a la izquierda. Sin
embargo, cuando se le pide que mueva sus ojos a la izquierda, puede informar que ve
el objeto. Cuando se le presentan objetos dispersos en una mesa, observa
principalmente el lado derecho de la mesa y sólo busca en el lado izquierdo cuando se
le indica. Las sensaciones de tacto en su mano derecha no presentan alteraciones,
pero en su lado izquierdo no logra detectar el tacto. Aunque su función motora con
respecto a la fuerza, coordinación y destreza es normal en ambos lados, se muestra
reticente a utilizar su mano izquierda a menos que se le pida específicamente que lo
haga. Este cuadro clínico ilustra algunas de las características clave de la negligencia
espacial unilateral, una consecuencia frecuente de ACV en el lóbulo parietal derecho.
244
Figura 5.7 Disfunciones visuales producidas por lesiones en diversas ubicaciones del sistema visual.
¿Cuáles son los factores que contribuyen al síndrome de negligencia espacial y

otros trastornos de la conducta en este paciente? ¿Es el resultado de una lesión focal
que produce un problema perceptivo específico? ¿O es el resultado de una
interrupción en una compleja red de distribución de procesos de atención que afectan
la función perceptiva? Tradicionalmente, la estrategia clínica para comprender la
negligencia y otros tipos de disfunciones espaciales y no espaciales ha consistido en
analizar la relación entre las lesiones focales en zonas específicas del SNC y sus
alteraciones asociadas, o subclasificar diferentes tipos y formas de alteraciones
espaciales y no espaciales con base en el desempeño de diferentes pruebas
conductuales.
Recientemente se ha propuesto un nuevo modelo para comprender los trastornos
espaciales, como la negligencia, y los trastornos no espaciales. En este modelo, el
déficit central subyacente a estos trastornos es la alteración de una de las varias redes
de atención distribuidas. Éstas incluyen la red dorsal-frontal-parietal, que controla la
atención espacial y los movimientos de los ojos, y la red ventral-frontal-parietal, que
interviene en conductas no espaciales, como la alerta, reorientarse y detectar sucesos
nuevos. Hay una gran cantidad de interacción entre ambas redes, de manera que un
déficit en la red ventral que afecta el procesamiento no espacial afecta directamente el
procesamiento en la red dorsal y la atención espacial (Corbetta y Shulman, 2011).
Un segundo modelo para analizar la atención y las alteraciones posteriores
relacionadas con trastornos del SNC clasifica la atención, ligeramente diferente,
según una serie de tres redes atencionales: alerta (tálamo bilateral, tronco del
245
encéfalo), orientación (regiones pulvinar y temporoparietal del lado derecho; redes
dorsal y ventral descritas anteriormente como parte de esta red de orientación) y
resolución de conflictos o atención ejecutiva (corteza cingulada anterior, corteza
frontoparietal) (Petersen y Posner, 2012). Ambos modelos descritos coinciden en
señalar que las disfunciones espaciales y no espaciales tienen una base en la atención.
Disfunciones espaciales del hemisferio derecho

La alteración espacial principal en pacientes con síndrome de heminegligencia es la
incapacidad para prestar atención a estímulos en el espacio egocéntrico contralateral
(De Haan et al., 2012). La extinción, un estado similar a la negligencia, representa la
incapacidad para identificar un estímulo en el lado contralateral sólo cuando se
presenta de forma simultánea con un estímulo ipsolateral (De Haan et al., 2012). La
heminegligencia y la extinción pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (p.
ej., auditiva, visual o somatosentorial). La negligencia visual (NV) puede ser
egocéntrica, la cual puede estar relacionada con el propio cuerpo, o alocéntrica,
relacionada con el entorno. En el ámbito clínico, el término “negligencia visual” o
“negligencia unilateral” designa sobre todo la NV egocéntrica, que es la forma más
frecuente de negligencia. Las disfunciones espaciales como la heminegligencia se
relacionan con alteraciones dentro de la red atencional dorsal.
Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho

El daño a la corteza frontoparietal ventral derecha en pacientes con negligencia
también altera las funciones no espaciales, incluyendo incapacidad para reorientar la
atención, atender a estímulos nuevos y mantener el estado de alerta y vigilancia.
Los pacientes con negligencia también presentan alteraciones en la reorientación
de la atención a sucesos inesperados (Petersen y Posner, 2012), y muestran
disfunciones más importantes para detectar objetivos contralaterales cuando esperan
un objetivo del mismo lado de lesión. Esto parece indicar la existencia de una
disfunción para retirar la atención del campo ipsolateral (Corbetta y Shulman, 2011).
Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho, incluyendo los que tienen
heminegligencia, también presentan disfunciones en la detección del objetivo, tal
como indican los tiempos de reacción ralentizados. El tiempo de reacción auditiva es
mucho más lento en pacientes con lesión del hemisferio derecho frente a los que
tienen lesión en el hemisferio izquierdo (Corbetta y Shulman, 2011; Howes y Boller,
1975). La ralentización de los tiempos de reacción en estos pacientes no son resultado
de disfunciones motoras, sino que parecen reflejar disfunciones en la capacidad de
activación fisiológica y de procesamiento (Duncan et al., 1999). Por último, las
disfunciones en la alerta y la vigilancia también son frecuentes en pacientes con
negligencia espacial (Corbetta y Shulman, 2011).
Esto concluye el análisis de la fisiopatología en los sistemas motor, sensorial y
cognitivo. A continuación, se revisarán los métodos clínicos para examinar y tratar
estas alteraciones.
246
MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES EN LOS
SISTEMAS DE ACCIÓN (MOTORES)
Alteraciones de la corteza motora y el tracto
corticoespinal
Los trastornos del sistema motor descendente (corteza motora y tracto corticoespinal)
se caracterizan por paresia y anomalías del tono muscular. Las premisas clínicas en
torno a la importancia relativa de cada una de estas alteraciones con respecto a las
limitaciones funcionales que pueden generar están cambiando en respuesta a la
investigación que analiza esta cuestión, lo que a su vez ha tenido una repercusión en
la práctica clínica.
Paresia/debilidad motora
Examen. La paresia o debilidad es un dato distintivo de las lesiones en el sistema

motor descendente. Clínicamente se valora de diversas maneras. Se observa la
postura de las extremidades y el tronco en reposo, así como la magnitud y la
distribución del movimiento voluntario. Pueden verse ejemplos de esto en la sección
Alteraciones de los estudios de caso en vídeo relacionados con Genise y Jean. En el
ámbito clínico, las pruebas musculares manuales (valorar la capacidad del individuo
para mover un segmento del cuerpo a través de su amplitud de movimiento en contra
de la gravedad o en contra de resistencia aplicada externamente) es el método más
frecuente para medir la fuerza (Andrews, 1991; Buchner y DeLateur, 1991). Sin
embargo, la conveniencia de valorar la fuerza en una persona con una lesión del SNC
sigue siendo controvertida.
Tradicionalmente, los clínicos, consideraban que una medición precisa de la
fuerza en individuos con trastornos del SNC no era posible ni adecuada. Esto se
basaba en la premisa de que la alteración primaria que afectaba el desempeño
funcional no era debilidad, sino espasticidad. Además, el ejercicio de fuerza en la
persona con una lesión del SNC se consideraba contraindicado, pues se pensaba que
esto aumentaría los problemas de tono (Bobath, 1990; Davies, 1985). No obstante,
este punto de vista está cambiando; se ha constatado que la debilidad (un signo
negativo) tiene la misma importancia que la espasticidad (un signo positivo) para
determinar el desempeño funcional (y en algunos casos más) (Andrews y Bohannon,
2000; Bohannon y Walsh, 1992; Katz y Rymer, 1989; Powell et al., 1999; Smith et
al., 1999; Wiley y Damiano, 1998). Por consiguiente, medir la fuerza, sea valorada de
manera isométrica, isotónica o isocinética, es una parte importante del examen del
paciente con trastornos del sistema motor.
Tratamiento: reclutamiento de músculos paréticos. Se han recomendado una serie

de estrategia clínicas para mejorar el reclutamiento de músculos paréticos. El
biofeedback y la estimulación eléctrica funcional (EEF) son intervenciones habituales
para ayudar a los pacientes a reclutar músculos paréticos para actividades
247
funcionales. Por ejemplo, suele realizarse la EEF del nervio peroneo en pacientes con
hemiparesia para mejorar el control del músculo tibial anterior durante una
contracción voluntaria o durante la marcha. También se ha utilizado la EEF para
mejorar el reclutamiento de músculos paréticos de la extremidad superior después de
un ACV.
Powell et al. (1999) utilizaron la EEF de los extensores de la muñeca en 60
pacientes con hemiparesia, de 2 a 4 semanas después de un ACV. Los sujetos fueron
distribuidos de manera aleatoria entre un grupo control, que recibió tratamiento
estándar, y un grupo experimental, que recibió tratamiento estándar además de EEF
(30 min 3 veces al día durante 8 semanas). Los investigadores observaron que el
grupo con EEF tenía una fuerza isométrica significativamente mayor de los
extensores de la muñeca frente al grupo control, lo que indica que la EEF es una
intervención terapéutica viable para la mejora de la fuerza, en este caso de los
extensores de la muñeca después de un ACV.
Se han publicado informes de casos sobre la integración de la EEF en el
entrenamiento funcional de la extremidad superior después de un ACV (Brown et al.,
2000; Sullivan y Hedman, 2004). Sullivan y Hedman (2004) utilizaron una
combinación de estimulación sensorial y EEF para mejorar la función de la
extremidad superior en un varón de 67 años 5 años después de sufrir un ACV. La
estimulación sensorial sobre los extensores hemiparéticos de la muñeca (estimulación
eléctrica [10 s activados y 10 s sin activación] que se percibió, pero que no produjo
contracción muscular observable o palpable) se realizó durante 2 h al día. La EEF,
también sobre los extensores de la muñeca, se aplicó mientras el paciente realizaba
una tarea de elevación durante 15 min dos veces al día (fig. 5.8). Después de 18
semanas de ejercicio en el domicilio, junto con 6 sesiones de fisioterapia también en
el hogar, se observó una mejora significativa en las puntuaciones del Action Research
Arm Test (fig. 5.9) y el Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM).
Además, el paciente refirió una mejora en la capacidad funcional para abrocharse los
botones, utilizar el cuchillo y el tenedor, y hacer nudos para pesca (Sullivan y
Hedman, 2004).
Varios investigadores han sugerido el empleo del entrenamiento bimanual para
mejorar la recuperación de la función de la extremidad parética. La justificación para
este enfoque se basa en estudios de coordinación entre las extremidades realizados
por Kelso et al. (1981), quienes demostraron que cuando las dos manos realizan
tareas idénticas, puede observarse una estrecha relación fásica en la que una
extremidad “arrastra” a la otra, de modo que ambas funcionan como una unidad.
Kelso también observó que cuando dos extremidades realizan tareas asimétricas, la
extremidad que realiza la tarea más difícil repercute en la extremidad que realiza la
tarea más fácil. Esto también se ha observado en la realización de los movimientos
bilaterales en pacientes con hemiparesia por ACV. Después del ACV, las tareas de
movimiento bilateral resultaron en una ralentización de los tiempos de movimiento en
la extremidad no hemiparética (Lewis y Byblow, 2004; Rice y Newell, 2001; 2004) y
en mejores características de movimiento (específicamente patrones de movimiento
más fluidos) en la extremidad hemiparética (Rose y Winstein, 2004). Rose y Winstein
(2004) señalan que, además del requerimiento bimanual, existen otros requerimientos
248
de tareas que pueden ser importantes para mejorar la función de la extremidad
parética. Por ejemplo, observaron un incremento de la velocidad máxima en la
extremidad parética en sujetos con ACV durante tareas intencionales rápidas
asimétricas cuando la extremidad parética se dirigía a un objetivo lejano.
Figura 5.8 Uso de estimulación eléctrica neuromuscular para facilitar la selección de músculos paréticos
durante la tarea de elevación funcional después de un ACV. (Adaptado con autorización de Sullivan JE,
Hedman LD. A home program of sensory and neuromuscular electrical stimulation with upper limb task
practice in a patient 5 years after stroke. Phys Ther 2004;84:1049, con autorización de la American Physical
Therapy Association. Este material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional
requiere permiso por escrito de APTA.)
249
Figura 5.9 Efecto de 18 semanas de EEF sobre la Action Research Arm Test. A, cuando la persona trata de
elevar un bloque, la muñeca permanece flexionada. B, después del tratamiento de EEF, la persona eleva un
bloque con la muñeca en posición neutral. (Adaptado con permiso de Sullivan JE, Hedman LD. A home
program of sensory and neuromuscular electrical stimulation with upper limb task practice in a person 5 years
post stroke. Phys Ther 2004;84:1051, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor y cualquier reproducción adiciona o distribución requiere permiso por escrito
de la APTA.)
Lewis y Byblow (2004) también documentaron efectos específicos de tareas.

Descubrieron que las tareas de movimiento que implicaban músculos proximales se
beneficiaban más del entrenamiento bilateral. La investigación sobre el uso del
entrenamiento bimanual para mejorar la función de la extremidad parética es escasa,
250
y los resultados han sido contradictorios. Para un análisis más completo de este tema,
puede consultarse el trabajo de Rose y Winstein (2004) o el capítulo 20 de esta
misma obra.
La retroalimentación visual con espejos, en combinación con el entrenamiento de

movimiento de la extremidad no parética, también ha demostrado aumentar el
reclutamiento de músculos paréticos tanto en las extremidades superiores como en las
inferiores (Ji y Kim, 2015; Sütbeyaz et al., 2007; véase Thieme et al., [2012] para una
revisión). Este método se describe con más detalle en los capítulos 16 y 20 de esta
obra y se muestra en el vídeo del tratamiento de Genise.
Tratamiento: mejora de la fuerza. la comprensión de la importancia funcional de la

fuerza alterada en pacientes con lesiones del SNC ha conducido a un énfasis creciente
en el ejercicio de fuerza de estos pacientes. Las técnicas de mejora de la fuerza
pueden enfocarse en generar fuerza para mover un segmento corporal o, de forma
alternativa, para ofrecer resistencia a un movimiento. Suelen utilizarse ejercicios de
resistencia progresiva para incrementar la fuerza en músculos individuales.
También puede utilizarse un equipo isocinético para mejorar la habilidad de un
paciente para generar fuerza en toda la amplitud de movimiento, con diferentes
velocidades de movimiento y a través de esfuerzos repetidos en músculos
individuales y grupos de músculos (Duncan y Badke, 1987). Se han publicado
numerosos artículos que analizan los efectos del ejercicio de fuerza en diversos
grupos de pacientes. Además, se dispone de varios artículos con análisis satisfactorios
sobre este tipo de ejercicio en personas con PC (Dodd et al., 2002; Mockford y
Caulton, 2008; Scianni et al., 2009) y ACV (Morris et al., 2004; Riolo y Fisher,
2003). Todos ellos ofrecen evidencia relativamente sólida sobre el efecto del ejercicio
de fuerza en la mejora de la fuerza muscular. Sin embargo, la evidencia en la mejora
de las actividades funcionales, incluida la marcha, ha sido menos convincente.
Individualización y sinergias anómalas

Examen. El examen clínico del movimiento con individualización y la presencia de
sinergias anómalas del movimiento suele comenzar con la observación y la
descripción de la postura en reposo de brazos y piernas. Además, se pide al paciente
que realice movimientos aislados voluntarios de una articulación. Posteriormente, se
describe la calidad y la naturaleza de estos movimientos con referencia a la presencia
de movimiento adicional en otras articulaciones.
La Valoración de Fugl-Meyer (FMA, Fugl–Meyer Assessment) es una prueba

específica para ACV y que tiene como propósito valorar la recuperación en el
paciente con hemiparesia posterior al ACV (Fugl-Meyer et al., 1975; Gladstone et al.,
2002). En la sección de Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Jean se muestra
el ejemplo de una de las tareas para la extremidad inferior y que se utiliza en esta
prueba de valoración. La prueba está basada en la descripción de Twitchell sobre la
251
evolución natural de la recuperación motora tras un ACV y las etapas de Brunnstrom
sobre la recuperación motora, y fue concebida como una medida de recuperación
neurológica al nivel de alteración (Gladstone et al., 2002; Poole y Whitney, 1988). La
escala está organizada en cinco dominios: función motora en las extremidades
superiores e inferiores, funcionamiento sensorial que incluye tacto leve y sentido de
posición articular, equilibrio, amplitud de movimiento de la articulación y dolor
articular. Los apartados se califican con una escala secuencial de tres puntos en la que
0 = no puede funcionar, 1 = funciona parcialmente y 2 = funciona completamente.
Las puntuaciones motoras fluctúan de 0 puntos (hemiparesia) a 100 puntos
(desempeño motor normal), con 66 puntos para la extremidad superior y 34 puntos
para la extremidad inferior. Se recomienda el entrenamiento en el empleo correcto de
la FMA. Se requieren alrededor de 30 min para realizar la prueba.
Las propiedades psicométricas de la FMA se han estudiado ampliamente, sobre
todo la Subescala motora (FMA Motor Subscale). Se ha constatado que tienen una
fiabilidad satisfactoria (Duncan et al., 1983; Sanford et al., 1993). En varios estudios
se ha establecido la validez de constructo con medidas de desempeño de AVD (Fugl-
Meyer et al., 1975; Wood-Dauphinee et al., 1990) y otras medidas de la función del
brazo y la mano en el ACV (De Weerdt y Harrison, 1985; Malouin et al., 1994;
Rabadi y Rabadi, 2006; van der Lee et al., 2001). En 2007, el análisis de Rasch de la
subescala de la extremidad superior (FMA Upper extremity motor) sugirió la
eliminación de tres apartados relacionados con el movimiento reflejo, y como
resultado ha quedado una medida unidimensional de 30 apartados sobre el
movimiento voluntario (Woodbury et al., 2007). Además, la investigación ha descrito
y validado un formato corto de la Motor Scale (Hsieh et al, 2007). En otra
investigación se analizaron las propiedades jerárquicas de la Motor Scale de Fugl-
Meyer; se ha señalado que puede aplicarse de manera abreviada y utilizarse una
puntuación resumida (Crow et al., 2008).
Espasticidad
Examen. Se han desarrollado escalas clínicas y medidas instrumentadas para valorar

el tono muscular. Éste se valora clínicamente mediante la descripción de la
resistencia del músculo al estiramiento rápido. Pueden visualizarse ejemplos de este
tipo de pruebas en las secciones Alteraciones de los estudios del caso en vídeo de
Mike, el paciente con EP, y de Jean y Genise, las dos pacientes con ACV.
Las escalas de valoración subjetiva, como la Escala de Ashworth modificada
(MAS, modified Ashworth scale) mostrada en la Herramienta de evaluación 5-1,
suelen utilizarse para describir alteraciones en el tono muscular (Bohannon y Smith,
1987; Snow et al., 1990). Se ha demostrado que la Escala de Ashworth tiene una
buena fiabilidad interobservador e intraobservador en pacientes con ACV (Brashear
et al., 2002; Gregson et al., 1999), pero su fiabilidad en niños con PC ha resultado ser
deficiente a moderada (Mutlu et al., 2008). Además, se han planteado interrogantes
sobre la validez y las propiedades psicométricas de la escala de Ashworth y la de
Ashworth modificada (Damiano et al., 2002; Haugh et al., 2006; Johnson, 2002;
252
Patrick y Ada, 2006; Scholtes et al., 2006). Johnson señala que añadir el 1+ al
sistema de calificación plantea dudas con respecto a si ahora es una escala ordinal, ya
que está claro que las distancias entre 1 y 1+ y 1+ y 2 son iguales y de naturaleza
jerárquica (Johnson, 2002). Además, puesto que los cambios en los tejidos blandos
relacionados con las contracturas musculares en músculos espásticos también
contribuyen a la resistencia al movimiento pasivo, la resistencia percibida para los
movimientos pasivos no puede atribuirse únicamente a la espasticidad (Haugh et al.,
2006; Patrick y Ada, 2006; Scholtes et al., 2006). Gracies (2005a; 2005b) señala que,
para valorar con precisión la rigidez muscular, debe estirarse el músculo a ser posible
no más de una vez, ya que los estiramientos posteriores reducen la rigidez de un 20%
a un 60% frente al estiramiento inicial. Además, es importante que el músculo esté en
reposo, pues la contracción del músculo también contribuirá a un aumento de la
resistencia al estiramiento.
La prueba del péndulo o de caída, utilizada por primera vez por Wartenberg a
principios de la década de 1950, es un método clínico para valorar la hipertonicidad
en las extremidades inferiores (Wartenberg, 1951). En esta prueba, el paciente se
coloca en sedestación (o en decúbito supino) con las piernas colgando sobre el borde
de una mesa. Como se muestra en la fig. 5.10, la pierna relajada se estira de forma
pasiva y se suelta de manera que la pierna se balancea por el efecto de la gravedad.
En sujetos con un tono muscular normal, la pierna se flexiona a casi un 70% y hace
un balanceo de ida y vuelta unas seis veces en un movimiento pendular. En un
paciente con espasticidad de los músculos cuádriceps o isquiotibiales, la pierna puede
no alcanzar el plano vertical y balancearse con menos repeticiones que una pierna no
afectada. El movimiento de la pierna puede cuantificarse con un equipo de ejercicio
isocinético, un electrogoniómetro o un equipo de vídeo computarizado que mide la
cinemática de la pierna (Stillman y McMeeken, 1995). Se ha demostrado que la
prueba de la caída es una medida objetiva relativamente simple, fiable y práctica para
la búsqueda de tono muscular anómalo (Brown, 1993; Katz et al., 1992). Las medidas
de espasticidad, sean clínicas o instrumentadas, no siempre son factores predictivos
satisfactorios del desempeño motor y la discapacidad, lo que señala la importancia de
otros factores.
Herramienta de evaluación
Escala de Ashworth modificada para graduar el tono anómalo

0 = ningún incremento en el tono muscular
1 = ligero incremento en el tono muscular, manifestado por una leve prensión y liberación o por
resistencia mínima al final de toda la amplitud de movimiento cuando se mueve la parte afectada en
flexión o extensión
1+ = ligero incremento en el tono muscular, manifestado por un agarrotamiento, seguido de resistencia
mínima durante el resto (menos de la mitad) de la amplitud de movimiento
2= incremento más intenso en el tono muscular, dificultad en el movimiento pasivo
3 = considerable incremento en el tono muscular, movimiento pasivo difícil
4 = partes afectadas rígidas en flexión o extensión
(Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle
253
spasticity. Phys Ther 1987;67:206, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional requiere permiso por
escrito de la APTA.
Hay un debate considerable y desacuerdo entre clínicos e investigadores por igual

con respecto a la validez, la fiabilidad y la utilidad clínica de diversos métodos
utilizados para medir la espasticidad (véase análisis de Burridge et al., 2005; Pandyan
et al., 2001; Platz et al., 2005; Scholtes et al., 2006; Wood et al., 2005). A menudo,
los métodos apropiados para los investigadores no son igualmente útiles para los
clínicos. En consecuencia, en este momento es difícil identificar cuál es la mejor
práctica relacionada con la valoración de las anomalías del tono muscular.
Tratamiento. Se han desarrollado una serie de intervenciones terapéuticas para el

manejo de la espasticidad, entre las cuales se incluyen métodos farmacológicos,
quirúrgicos y físicos. El tipo de tratamiento elegido dependerá de diversos factores,
tales como la distribución, la gravedad y la cronicidad de la espasticidad (Ward,
2002). Por ejemplo, la espasticidad leve puede tratarse mediante una combinación de
ejercicio terapéutico, férulas, dispositivos ortopédicos y medicación oral. En cambio,
la espasticidad grave puede requerir quimiodesnervación (bloqueos de nervios o
inyección de toxina botulínica) o intervención quirúrgica para reducir la contractura y
mejorar el control motor (Gormley et al., 1997; Ward, 2002).
Algunos métodos físicos para manejar las anomalías del tono muscular tienen una
base neurofisiológica, mientras que otros tienen una base biomecánica (Richardson,
2002). Los métodos neurofisiológicos utilizan técnicas ideadas para alterar el tono
muscular mediante la modificación del nivel de actividad basal del conjunto de
motoneuronas del músculo. La idea es que, a medida que aumenta el nivel de
actividad basal, igualmente aumenta la probabilidad de que el músculo responda a
algún estímulo de entrada, ya sea desde la periferia o como parte de una orden
descendente. Lo opuesto también es verdad; a medida que disminuyen los grados de
actividad basal, es menos probable que el músculo se active. ¿Qué técnicas pueden
utilizarse para alterar la actividad basal del conjunto de motoneuronas y de esta
manera influir en el tono muscular?
Los métodos neurofisiológicos, que incluyen el empleo de técnicas de
estimulación sensorial (modalidades sensoriales), se han utilizado tradicionalmente
para facilitar o inhibir el tono muscular, según el tipo de estímulo y cómo éste se
aplica. Sin embargo, no se dispone de investigaciones que apoyen la eficacia de estas
técnicas para alterar el tono muscular en pacientes con trastornos neurales. Muchos
terapeutas utilizan hielo para aumentar el tono muscular en pacientes con hipotonía.
Como alternativa, la aplicación prolongada de hielo se considera inhibidora y se
utiliza para reducir la hipertonía. También se han utilizado dispositivos vibratorios
para facilitar o inhibir la actividad en un músculo. La vibración de alta frecuencia
tiende a facilitar la actividad muscular, mientras que la de baja frecuencia inhibe los
grados de actividad muscular (Bishop, 1974). Del mismo modo, el estiramiento
rápido de un músculo facilita la activación del mismo a través del reflejo miotático.
También se han utilizado ciertas técnicas que activan receptores articulares, como
254
la aproximación, para facilitar la actividad muscular en pacientes con alteraciones
neurológicas. La aproximación articular implica comprimir una articulación de forma
manual o a través de la aplicación de pesos. Asimismo, para facilitar la actividad
muscular también se utilizan técnicas manuales que aplican tracción a una
articulación (Voss et al., 1985).
Los métodos biomecánicos para el manejo de la hipertonía se enfocan en tratar de
alterar la longitud muscular a través del estiramiento prolongado (manual o mediante
el empleo de yesos, férulas o dispositivos ortopédicos). Un análisis sistemático
realizado por Bovend’Eerdt et al. (2008) señaló que la utilidad clínica del
estiramiento para la espasticidad es cuestionable. Aunque la investigación respaldó
los efectos inmediatos de una sola sesión de estiramiento, los beneficios funcionales y
las consecuencias a largo plazo no fueron claros. La incertidumbre en torno a los
beneficios del estiramiento se debió en parte a la diversidad de métodos de
investigación utilizados, lo que dificulta la comparación entre estudios.
Figura 5.10 Prueba del péndulo para espasticidad en la extremidad inferior. Se extiende la pierna de forma
pasiva y luego se suelta de manera que se balancee por el efecto de la gravedad. Una reducción en el número
de oscilaciones es indicativa de espasticidad.
255
Se han utilizado yesos, férulas y dispositivos ortopédicos para el tratamiento de la
hipertonía, para mantener o aumentar la amplitud de movimiento pasiva y para
mejorar la función en pacientes con trastornos neurales. Mortenson y Eng (2003)
realizaron una revisión sistemática y clasificaron la evidencia para el uso de yesos en
estas tres áreas. Concluyeron que la evidencia respaldaba el uso de yesos para
mejorar la amplitud del movimiento pasivo, pero se necesitó más investigación para
determinar su eficacia en el tratamiento del tono muscular y la mejora de la función.
También se ha recomendado modificar la posición de un paciente como técnica
posible para la alteración del tono muscular. El uso del posicionamiento se ha
argumentado desde una perspectiva tanto neurofisiológica como biomecánica. Desde
el punto de vista biomecánico, el posicionamiento se utiliza para mejorar la longitud
muscular. La justificación neurofisiológica para el posicionamiento se basa en la
premisa de que colocar a los pacientes en determinadas posiciones modificará la
distribución del tono muscular (y postural), sobre todo a través de los cambios en la
actividad refleja. Por ejemplo, se ha señalado que colocar a un paciente en decúbito
supino facilitará el tono de los extensores. Por el contrario, la posición de decúbito
prono facilitará el tono de los flexores, debido a los reflejos laberínticos tónicos
liberados en el paciente con lesiones neuronales de la corteza motora. El uso de la
posición en decúbito lateral suele recomendarse como método para inhibir los efectos
del reflejo tónico asimétrico del cuello sobre el tono muscular, lo cual facilita
actividades simétricas bilaterales (Bobath y Bobath, 1984).
Efecto del ejercicio de fuerza sobre la espasticidad. El ejercicio para mejorar la

fuerza, ¿aumenta también la espasticidad? Teixeira-Salmela et al. (1999) analizaron
los efectos del ejercicio de fuerza sobre la espasticidad en sujetos con ACV crónico
(> 9 meses) después de un programa de 10 semanas (3 días/semana) que consistió en
calentamiento, ejercicio aeróbico, fortalecimiento de los músculos de la extremidad
inferior y enfriamiento. Antes y después del ejercicio se examinaron los cambios en
la producción de momentos de fuerzas isocinéticos máximos de los grupos
musculares principales de la extremidad inferior parética, la espasticidad del
cuádriceps y del flexor plantar del tobillo, la velocidad de la marcha y la velocidad
para subir escaleras. Los investigadores descubrieron una mejora importante en la
fuerza de los grupos musculares afectados, así como un incremento de la velocidad de
la marcha y para subir escaleras después del ejercicio. Las mejoras en la fuerza no se
relacionaron con un incremento en la espasticidad del cuádriceps o del flexor plantar
del tobillo.
Damiano y Abel (1998) también investigaron los efectos del ejercicio de fuerza en
un grupo de adolescentes con diversas formas de PC espástica. Descubrieron que el
ejercicio mejoraba de forma considerable la fuerza en los músculos afectados sin
incrementar la gravedad de la espasticidad. En resumen, existe suficiente evidencia
científica que constata que la mejora de la fuerza en los pacientes con trastornos del
sistema motor descendente no está relacionada con un aumento de la espasticidad.
Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los
256
núcleos basales
Coordinación
Examen. El método más frecuente para examinar la coordinación es la observación

de pacientes mientras realizan movimientos funcionales, y después anotar las
características de los movimientos utilizados. ¿Tiene el paciente dificultad para
iniciar o terminar el movimiento funcional? ¿Es lento el movimiento? ¿La trayectoria
del movimiento es suave y fluida o espasmódica? Se han propuesto pruebas más
formales de la coordinación, que se dividen en subcategorías de equilibrio y
desequilibrio (Schmitz, 2001). Las pruebas de equilibrio de la coordinación por lo
general reflejan la coordinación de movimientos poliarticulares para la postura y la
marcha; se describirán en los capítulos posteriores. Las pruebas de desequilibrio se
utilizan a menudo para indicar trastornos cerebelosos específicos (Schmitz, 2001).
Dichas pruebas deben efectuarse con el paciente en sedestación (a menos que esté
contraindicado), primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. Las
repuestas irregulares se manifiestan por una desviación gradual desde la posición de
“mantenimiento” y/o una reducción en la calidad en la respuesta con los ojos
cerrados. Se realizan de la siguiente manera:
• Dedo a nariz
Se abduce el hombro a 90° con el codo extendido. Se pide al paciente que lleve la
punta del dedo índice a la punta de la nariz. Las alteraciones pueden observarse en la
posición inicial al valorar el desempeño desde diferentes planos de movimiento.
• Dedo al dedo del terapeuta

El paciente y el terapeuta se sientan frente a frente. Se coloca el dedo índice del
terapeuta frente al del paciente. Se pide al paciente que toque el dedo índice del
terapeuta con la punta de su dedo índice. La posición del dedo del terapeuta puede
modificarse durante las pruebas para valorar la capacidad de modificar la distancia, la
dirección y la fuerza de movimiento.
• Dedo a dedo
Se colocan los hombros en abducción a 90° con los codos extendidos. Se pide al
paciente que lleve ambas manos hacia la línea media y aproxime los dedos índices de
las manos opuestas.
• Alternar nariz a dedo

El paciente toca de manera alternada la punta de la nariz y la punta del dedo del
terapeuta con su dedo índice. La posición del dedo del terapeuta puede modificarse
durante las pruebas para valorar la capacidad para modificar la distancia, la dirección
y la fuerza del movimiento.
• Oposición del dedo

El paciente toca la punta del pulgar con la punta de cada dedo de forma sucesiva.
257
Puede incrementarse gradualmente la velocidad.
• Prensión en masa
El puño se abre y cierra de manera alternada (desde la flexión de los dedos hasta la
extensión completa). Puede incrementarse gradualmente la velocidad
• Pronación/supinación
Con los codos flexionados a 90° y cerca del cuerpo, el paciente gira de forma
alternada las palmas de las manos hacia arriba y hacia abajo. Esta prueba también
puede realizarse con los hombros flexionados a 90° y los codos extendidos. Puede
incrementarse gradualmente la velocidad. Puede valorarse la capacidad para revertir
los movimientos entre grupos musculares opositores en muchas articulaciones. Un
ejemplo consiste en la alternación activa entre flexión y extensión de la rodilla, el
tobillo, el codo, los dedos, etc.
• Prueba de rebote
El paciente se posiciona con el codo flexionado. El terapeuta aplica suficiente
resistencia manual para producir una contracción isométrica del bíceps. Se libera
súbitamente la resistencia. En condiciones normales, el grupo muscular opositor
(tríceps) se contraerá; se verificará el movimiento de la extremidad. Pueden valorarse
muchos otros grupos musculares para este fenómeno, como los abductores o flexores
del hombro, los extensores del codo, etc.
• Percusión (mano)
Con el codo flexionado y el antebrazo en pronación, se pide al paciente que golpee
suavemente la mano sobre la rodilla.
• Percusión (pie)
Se pide al paciente que golpeé suavemente la región metatarsiana del pie sobre el
suelo sin elevar la rodilla; el talón se mantiene en contacto con el suelo.
• Prueba de los índices (pointing/past pointing)

El paciente y el terapeuta se colocan frente a frente, sentados o de pie. Tanto el
paciente como el terapeuta llevan los hombros a una posición horizontal de 90° de
flexión con los codos extendidos. Los dedos índices se tocan o el dedo del paciente
puede descansar ligeramente sobre los del terapeuta. Se pide al paciente que flexione
por completo el hombro (los dedos apuntarán hacia el techo) y que luego regrese a la
posición horizontal, de manera que los dedos índices se aproximen una vez más.
Deben valorarse ambos brazos por separado o de forma simultánea. Cuando hay
respuesta normal, el paciente retoma la posición inicial sin problemas. En una
respuesta irregular, suele haber un señalamiento no coincidente, un movimiento más
allá del objetivo. Diversas variaciones de esta prueba incluyen movimientos en otras
direcciones como hacia 90º de abducción del hombro o hacia 0° de flexión del
hombro (los dedos apuntarán hacia el suelo). Después de cada movimiento, se pide al
paciente que regrese a la posición horizontal inicial.
258
• Alternar talón a rodilla; talón a dedos del pie
Desde una posición en decúbito supino, se pide al paciente que toque la rodilla y el
dedo gordo de forma alternada con el talón de la extremidad opuesta.
• Dedo del pie del paciente al dedo de la mano del examinador

Desde una posición de decúbito supino, se indica al paciente que toque el dedo del
examinador con su dedo gordo. La posición del dedo de la mano del terapeuta puede
modificarse durante la prueba para valorar la capacidad para modificar la distancia, la
dirección y la fuerza del movimiento.
• Talón sobre espinilla

Desde una posición de decúbito supino, se desliza el talón de un pie hacia arriba y
hacia abajo de la espinilla de la extremidad inferior opuesta.
• Trazar un círculo
El paciente traza un círculo imaginario en el aire con la extremidad superior o inferior
(puede utilizarse una mesa o sólo el suelo). También puede dibujarse otro patrón en
figura de ocho. Esta prueba puede realizarse en una posición de decúbito supino para
valorar la extremidad inferior
• Fijación o mantenimiento de la posición

Extremidad superior: el paciente sostiene los brazos en un plano horizontal al frente.
Extremidad inferior: se pide al paciente que mantenga la rodilla en una posición
extendida.
El desempeño se clasifica por grados subjetivos con la siguiente escala secuencial:

5, normal; 4, alteración mínima; 3, alteración moderada; 2, alteración grave; y 1, no
puede realizarse. Pueden verse ejemplos de pruebas de coordinación, incluida la
prueba de dedo a nariz y talón a espinilla, en la sección Alteraciones de dos estudios
de caso en vídeo: John, el paciente con trastorno cerebeloso, y Sue, la paciente con
EM.
Tratamiento. Existen muchas técnicas terapéuticas utilizadas para tratar problemas

de coordinación en pacientes con alteraciones neurológicas. Algunas técnicas pueden
considerarse métodos “generales” para la falta de coordinación, mientras que otras
más específicas se dirigen a problemas en la sincronización, la secuencia o la
graduación de la actividad de músculos sinérgicos.
Probablemente, la técnica utilizada con más frecuencia para mejorar el
movimiento coordinado es la repetición y la práctica de un movimiento funcional
específico de tarea. Puesto que el requisito de la precisión crea demandas crecientes
para la coordinación, los terapeutas pueden seleccionar tareas funcionales con
demandas de precisión cada vez mayores a la hora de entrenar al paciente. Para
ayudarle a reconocer errores en el desempeño del movimiento coordinado, el
terapeuta puede proporcionar retroalimentación (ya sea conocimiento de resultados o
conocimiento del desempeño). Es importante recordar lo expuesto en el capítulo 2
sobre cómo la retroalimentación intermitente facilita mejor el aprendizaje que la
259
retroalimentación constante.
También se ha recomendado el uso de actividades de soporte de peso para mejorar
la acción coordinada en las extremidades inferiores. En el intento de mejorar la
coordinación, a menudo los terapeutas hacen que los pacientes practiquen
movimientos no funcionales, además de los funcionales. Ejemplos de ello son los
movimientos rápidos alternantes, los movimientos recíprocos de las manos o los pies,
y el trazado de formas y números, como una figura 8, con una extremidad.
Diversas estrategias terapéuticas pueden tener una repercusión en los componentes
de sincronización (tiempo de reacción, tiempo de movimiento y tiempo de
finalización) del movimiento funcional. Un método posible consiste en practicar un
movimiento funcional bajo las restricciones de tiempo impuestas de forma externa.
Por ejemplo, el ejercicio de realizar movimientos funcionales con música o en tiempo
con un metrónomo puede utilizarse para influir en la sincronización del movimiento.
Otro método se basa en cronometrar a un paciente mientras realiza una tarea
funcional y utilizar el tiempo que requiere para realizar la tarea como una
retroalimentación externa (conocimiento de resultados). Puede emplearse también la
retroalimentación verbal, visual o manual con respecto a la velocidad de desempeño.
La estimulación sensorial como la aplicación vigorosa de hielo o de percusión para
facilitar el reclutamiento de motoneuronas puede mejorar los tiempos de reacción.
Aunque éstas son técnicas comunes utilizadas por los terapeutas para tratar problemas
de coordinación, pocas se han sometido a pruebas experimentales.
Los problemas relacionados con la graduación representan una incapacidad para
regular apropiadamente las fuerzas de acuerdo con las demandas de la tarea. El
tratamiento se enfoca en hacer que los pacientes practiquen una amplia gama de
tareas que requieran una graduación precisa de la fuerza, así como proporcionar
retroalimentación externa a través del conocimiento de resultados o el desempeño.
Los movimientos funcionales realizados con rapidez requerirán menos precisión del
control de la fuerza que los realizados con lentitud. Además, las tareas funcionales
que requieren un alto grado de precisión requieren una graduación más precisa de la
fuerza que las que requieren precisión limitada. Por ejemplo, desplazarse hacia un
objetivo grande necesitará menos control de la fuerza que hacerlo a un objetivo
pequeño. Levantar un vaso de papel lleno de agua requerirá más precisión que
levantar otro que esté vacío. En las secciones del libro relacionadas con estas
funciones se describen las intervenciones terapéuticas que están dirigidas a corregir
los problemas de coordinación durante las tareas relacionadas con el control postural,
la movilidad y las funciones de la extremidad superior.
Movimientos involuntarios
Examen. Los movimientos involuntarios, incluido el temblor, se identifican sobre

todo a través de la observación clínica sistemática, la descripción de las partes del
cuerpo afectadas y las condiciones bajo las cuales se activa el temblor. Por ejemplo,
un clínico podría observar si un temblor es en reposo o se relaciona con la actividad
(temblor de acción). La intensidad del temblor puede clasificarse en una escala
260
ordinal. También se observan los trastornos que aumentan o disminuyen la gravedad
del temblor. Éste se relaciona con la EP; puede verse en la sección Alteraciones del
estudio de caso en vídeo de Mike.
Tratamiento. Las estrategias de rehabilitación para tratar el movimiento involuntario

se enfocan principalmente en aquellas que compensan el movimiento, en vez de
modificarlo en sí mismo. Por ejemplo, puesto que el aumento del esfuerzo tiende a
incrementar los movimientos involuntarios, puede enseñarse a los pacientes a realizar
movimientos funcionales con un menor esfuerzo. Por lo general, los pacientes tienden
a desarrollar estrategias compensadoras por sí mismos, como caminar con las manos
en los bolsillos o sujetar objetos para disminuir el temblor en reposo.
Se ha recomendado el soporte de peso y la aproximación como un método para
aumentar la estabilidad articular en pacientes con corea o atetosis. La fijación distal
es otro método utilizado para controlar movimientos involuntarios. Puede lograrse
con dispositivos de sujeción externa en sillas de ruedas, tableros portátiles o
escritorios (fig. 5.11). La utilización de pesos aplicados a la extremidad en el
tratamiento del movimiento involuntario es un tema controvertido. Si bien la
aplicación de peso en la porción distal de un segmento de extremidad aumenta la
masa general de ésta y produce una reducción del movimiento, hay cierta evidencia
de que el movimiento de la extremidad es peor cuando el peso se retira.
Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas

El examen y el tratamiento de las alteraciones del sistema musculoesquelético se
exponen con detalle en otros libros y no se abordarán en este capítulo (Kendall y
McCreary, 1983; Kessler y Hertling, 1983; Magee, 1987; Saunders, 1991).
MANEJO CLÍNICO DE LAS ALTERACIONES EN

LOS SISTEMAS SENSORIALES
Existe mucha bibliografía sobre el examen y el tratamiento de las alteraciones en los
sistemas sensoriales que incluyen el sistema SS, visual y vestibular. A continuación,
se muestra una revisión breve, y se recomienda a los lectores a investigar en otras
fuentes para una descripción más detallada de este importante tema.
Alteraciones somatosensoriales
La valoración de la sensación corporal es compleja; se han recomendado muchos
métodos. Las pruebas de valoración sensoriales pueden variar desde simples hasta
más complejas, en las que también se valora el tipo y la distribución de la función
sensorial. Fess (1990) ha descrito una jerarquía de funcionamiento sensorial. La
detección, definida como la capacidad para distinguir un estímulo en un solo punto,
es el nivel más bajo de la jerarquía. La discriminación, es decir, la capacidad para
distinguir la diferencia entre el estímulo a y el estímulo b, se encuentra en el siguiente
nivel. La cuantificación, la capacidad para organizar los estímulos táctiles de acuerdo
261
con el grado (p. ej., aspereza o peso), es el siguiente nivel. Por último, el
reconocimiento, definido como la capacidad para reconocer objetos mediante el tacto,
se ubica en el nivel más alto.
Las pruebas sensoriales relacionadas con estos niveles en la jerarquía se resumen

en la tabla 5.1. La jerarquía de Fess señala que puede no ser necesario valorar toda
modalidad sensorial de un paciente. Por ejemplo, si el paciente puede discriminar
estímulos, no es necesario realizar pruebas de detección sensorial. Además, los
investigadores han demostrado una alta correlación entre pruebas sensoriales, de
manera que los resultados de una prueba (como la discriminación de dos puntos)
pueden utilizarse para prever los resultados en otras, como la propiocepción de los
dedos (Moberg, 1991). Por lo tanto, para predecir el funcionamiento SS general
puede ser factible seleccionar una muestra de pruebas sensoriales. En la sección
Alteraciones de todos los estudios de caso en vídeo pueden visualizarse ejemplos de
diversos tipos de pruebas sensoriales que incluyen tacto leve, discriminación de dos
puntos y propiocepción.
Figura 5.11 Se utiliza un pasador horizontal en un tablero para la fijación distal a fin de controlar los
movimientos atetoides. (Adaptado de Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience,
4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:544, con autorización.)
262
Los resultados de las pruebas sensoriales pueden interpretarse en relación con las
directrices establecidas (desempeño esperado con base en la anatomía y la patología)
o en comparación con las zonas no afectadas. Sin embargo, la relación entre la
pérdida sensorial y la función no está clara. Dellon y Kallman (1983) observaron que
las pruebas que mejor predicen la función de la mano son las pruebas estáticas y
móviles de discriminación de dos puntos.
A menudo, los clínicos tienden a ver las alteraciones sensoriales, como la pérdida
de sentido de la posición de la extremidad o las disfunciones somatosensoriales que
conducen a una disminución del reconocimiento de objetos, como algo permanente o
no modificable mediante tratamiento. Sin embargo, diversos estudios han señalado
que la intervención terapéutica puede afectar la capacidad del paciente para procesar
estímulos sensoriales. Con base en algunos estudios que analizan la reorganización de
la corteza SS en primates (Merzenich et al., 1983a; 1983b), descritos en el capítulo 4,
diversos investigadores han desarrollado programas de reeducación sensorial
estructurados para mejorar la capacidad de los pacientes para discriminar e interpretar
la información sensorial (Carey et al., 1993; Dannenbaum y Dykes, 1988; DeJersey,
1979). El objetivo de estas intervenciones es mejorar la capacidad para detectar y
procesar información del entorno y de esta manera mejorar el desempeño motor. En
el capítulo 20 se presentan de manera más detallada las recomendaciones para el
reentrenamiento de la discriminación sensorial, así como se describen métodos para
reentrenar el control de la extremidad superior.
Alteraciones visuales
Las pruebas visuales incluyen información sobre la agudeza visual, la percepción de

profundidad, los campos visuales y el control oculomotor. La agudeza visual puede
valorarse directamente o determinarse a través de un autoinforme. La percepción de
profundidad es decisiva para habilidades funcionales como la movilidad o la
conducción. Puede valorarse al sostener dos objetos idénticos a nivel de la vista o
mover uno en relación con el otro, pidiendo al paciente que indique cuál está más
cercano (Quintana, 1995). Las disfunciones de campo visual se estudian e identifican
mediante el Examen de confrontación del campo visual. El paciente mira en dirección
al terapeuta, quien se sienta delante de él. Se le pide que indique el momento en el
que detecta un estímulo visual (a menudo el dedo del terapeuta) presentado en la
periferia; se valoran los cuatro cuadrantes visuales. Las pruebas oculomotoras
examinan el control de los movimientos de los ojos. Se describen en el capítulo 20,
bajo el apartado de Examen visual, un componente del alcance y prensión. En la
sección Alteraciones del estudio de caso en vídeo de John, el paciente con
degeneración cerebelosa, pueden observarse ejemplos de pruebas visuales.
Alteraciones vestibulares
El examen de la función vestibular incluye pruebas de estabilización de la mirada, del
263
control de la postura, del equilibrio y mareos. El tratamiento varía según la causa
principal. En el capítulo 20 se describen procedimientos específicos para valorar la
estabilización de la marcha, mientras que en el capítulo 11 se describen los utilizados
para valorar la postura y el equilibrio. Por consiguiente, en la siguiente sección se
proporciona un panorama breve de la valoración y el tratamiento del mareo.
El examen se inicia con una anamnesis cuidadosa para determinar las
percepciones del paciente si el mareo es constante o provocado y qué situaciones o
estados lo estimulan. El Vertigo Positions and Movement Test (Shumway-Cook y
Horak, 1990) examina la intensidad y la duración del mareo en respuesta al
movimiento o los cambios posturales de la cabeza en posición sedente, en
bipedestación y en la marcha. Se pide al paciente que valore la intensidad del mareo
en una escala de 0 (ningún mareo) hasta 10 (mareo intenso). Además, se anota el
tiempo y se registra la duración de los síntomas, como son la presentación de
nistagmo y síntomas del sistema nervioso autónomo como náusea, sudoración y
palidez. Se utiliza la maniobra de Dix-Hallpike (fig. 5.12) para valorar el vértigo
posicional paroxístico benigno (VPPB) del conducto semicircular posterior. El VPPB
es la causa más frecuente de vértigo (Fetter, 2000). Muy a menudo, el paciente
describe un vértigo giratorio asociado con las posiciones de la cabeza que implican
extensión rápida del cuello (como mirar hacia arriba hacia una repisa alta) o al
acostarse y girarse hacia el lado afectado. La clave para el diagnóstico de VPPB es la
maniobra de Dix-Hallpike. En respuesta a este cambio de posición rápido, el paciente
describe un vértigo que dura de 30 s a 1 min, y se presenta nistagmo giratorio en la
dirección del oído que está en la parte inferior. Se considera que el mecanismo
fisiopatológico del VPPB es el desplazamiento de las otoconias hacia los conductos
semicirculares posteriores. Para una descripción más detallada del examen del mareo,
se remite al lector a otras fuentes (Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989;
1990).
264
El tratamiento de los trastornos vestibulares, designado como “rehabilitación
vestibular”, utiliza ejercicios para tratar los síntomas de mareo y desequilibrio. Puesto
que el mareo tiene muchas causas potenciales, entre las cuales se encuentran
alteraciones metabólicas; efectos secundarios de los medicamentos; problemas
cardiovasculares, como hipotensión ortostática; y trastornos de las estructuras
periféricas o vestibulares centrales, es esencial que el terapeuta conozca el
diagnóstico subyacente antes de iniciar una estrategia basada en ejercicio.
El tipo de ejercicio utilizado para tratar el mareo depende del tipo específico de
trastorno que lo ocasiona. El vértigo secundario a VPPB por afectación del conducto
265
semicircular posterior suele tratarse con una maniobra de reposicionamiento cuyo
propósito es mover de forma mecánica las otoconias desplazadas desde los conductos
semicirculares (Herdman, 2007). Este procedimiento se muestra en la fig. 5.13A-E.
En contraste con el tratamiento del vértigo posicional, el mareo relacionado con la
pérdida vestibular asimétrica se trata mediante ejercicios de habituación. En éstos, el
paciente debe repetir la posición o los movimientos que provocan el mareo 5 a 10
veces uno tras otro, dos a tres veces al día. Los ejercicios son de naturaleza
progresiva. Por lo tanto, el paciente comienza con ejercicios relativamente simples,
como movimientos horizontales de la cabeza en sedestación, y después avanza a
tareas más difíciles, como movimientos horizontales de la cabeza integrados en la
marcha. Este método se describe con más detalle en otras fuentes bibliográficas
(Herdman, 2007; Shumway-Cook y Horak, 1989; 1990).
266
Figura 5.12 Posición de Dix-Hallpike, una prueba específica para el vértigo posicional paroxístico benigno.
Se inicia la prueba con el paciente en sedestación (A). Se ayuda rápidamente a la persona para colocarla en
una posición en la cual la cabeza quede colgando en el borde de la superficie de apoyo (B).
MANEJO CLÍNICO DE ALTERACIONES EN LOS
267
SISTEMAS DE PERCEPCIÓN Y COGNITIVOS
Como se ha descrito anteriormente, las alteraciones en las cortezas de asociación de
orden superior se relacionan con una amplia gama de alteraciones perceptivas y
cognitivas que interactúan entre ellas. En la tabla 5.2 se muestra un resumen clínico
de algunas de estas alteraciones. En esta obra no se hace una descripción completa
del manejo clínico de estas alteraciones; sólo se hará una descripción breve de
algunas alteraciones espaciales y no espaciales.
Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia

La heminegligencia espacial (en los sistemas SS o visual) puede valorarse con
pruebas estandarizadas formales o a través de la observación del paciente mientras
realiza tareas funcionales. El trastorno puede manifestarse desde el punto de vista
funcional: consumir alimentos de la mitad de un plato, afeitarse un lado de la cara o
chocar con objetos presentes en el espacio contralateral a la lesión.
Se han recomendado diversas pruebas, como la prueba de cancelación y la prueba
de bisección de línea (mostradas en la fig. 5.14), como herramientas de detección
para todos los pacientes con ACV hemisférico a fin de determinar la presencia de NV
(véase una descripción más detallada en Plummer et al., 2003). En la prueba de
cancelación (fig. 5.14A), se pide al paciente que omita múltiples símbolos de objetivo
visual idénticos en una hoja de papel. La eliminación parcial o desproporcionada en
un lado indica NV. Además de la puntuación cuantitativa, se obtiene información
cualitativa, que incluye la ubicación del punto inicial en el cual el individuo comienza
el patrón de cancelación (considerada la medida más sensible), el patrón de
exploración, el tiempo de búsqueda y el número de recancelaciones del mismo
objetivo. La prueba de bisección de línea (fig. 5.14B) requiere que el paciente calcule
y corte en dos la línea media, determinando así el sesgo de orientación hacia la
izquierda o hacia la derecha. La evidencia científica que respalda la sensibilidad de
esta prueba como una medida de negligencia es contradictoria (Ferber y Karnath,
2001; Molengerghs y Sale, 2011).
No se dispone de guías claras y específicas en torno a la elección de
intervenciones para la heminegligencia, por lo que hoy por hoy se aplican
intervenciones heterogéneas. Las estrategias de tratamiento comprenden terapia de
exploración (escaneo) visual (Visual Scanning Therapy; enseñar a los pacientes a
explorar conscientemente el entorno), estimulación sensorial para aumentar la
percepción o modificación del entorno para adaptarse a la deficiencia (Quintana,
1995).
Disfunciones no espaciales
Las alteraciones no espaciales (cognitivas) relacionadas con la activación, el
aprendizaje, la memoria y la atención son muy frecuentes en pacientes con lesiones
del SNC. Los problemas de conducta son también frecuentes y pueden consistir en
apatía, agresividad, baja tolerancia a la frustración, labilidad emocional y pérdida de
268
la inhibición conductual, lo que resulta en impulsividad.
Alerta/nivel de consciencia
El estado de alerta es un proceso de activación básico que permite al paciente
responder a estímulos del entorno. La escala de Rancho Los Amigos es
probablemente el método mejor conocido para cuantificar el grado de consciencia en
el paciente con alteraciones neurológicas. Esta escala se muestra en la Herramienta de
evaluación 5-2. La valoración del nivel de consciencia o alerta es una parte esencial
de la evaluación del control motor, pues la conducta motora depende en alto grado
del nivel de alerta (Duncan y Badke, 1987).
269
Figura 5.13 Maniobra de reposicionamiento canalicular para tratar el vértigo posicional paroxístico benigno.
Cada posición se mantiene durante 1-2 min o hasta que el nistagmo y el vértigo desaparezcan. Las primeras
dos posiciones (A, B) son la mismas que las observadas en la maniobra de Dix-Hallpike. En la posición 3 (C),
se mueve la cabeza hacia la posición de Dix-Hallpike opuesta. En la posición 4, la persona gira hacia la
posición de decúbito lateral, con la nariz hacia abajo (D); en la posición 5, la persona es llevada a la posición
de sedestación, y la cabeza se gira a 45º desde la línea media (E) y, finalmente, la cabeza se deja caer a una
posición de flexión (F) y se sostiene ahí durante 2 min.
Muchos pacientes con lesiones del SNC muestran alteraciones cognitivas

importantes que afectan la capacidad del paciente para participar plenamente en un
programa de reentrenamiento. En la fig. 5.15 se proporcionan algunas
recomendaciones para modificar las estrategias de intervención cuando se trabaja con
un paciente con problemas cognitivos.
Atención
Las alteraciones en la atención tienen un efecto profundo en las funciones
sensorial/perceptiva y motora. Por ello, son una parte decisiva del examen en
pacientes con trastornos del SNC. Sin embargo, hay muchos métodos diferentes
basados en el modelo de referencia utilizado para comprender la atención. Los
modelos clínicos de atención no están específicamente vinculados a módulos de
procesamiento neural en el cerebro, sino que más bien describen subtipos (Sohlberg y
Mateer, 2001). Éstos comprenden lo siguiente:
• Atención enfocada: habilidad para enfocar la atención a estímulos visuales,
auditivos o táctiles específicos.
• Atención sostenida (vigilancia): habilidad para mantener una respuesta
conductual constante durante actividades continuas y repetitivas.
• Atención selectiva: habilidad para mantener una respuesta cognitiva o
conductual ante estímulos que distraen o que compiten. Por consiguiente,
incorpora la noción de “libertad de distracción”.
• Atención alternante: habilidad para la flexibilidad mental, que permite al
individuo desviar su centro de atención y cambiar entre tareas con diferentes
requerimientos cognitivos.
• Atención dividida: habilidad para responder de forma simultánea a tareas
múltiples y a las demandas de éstas.
Se han desarrollado pruebas específicas para examinar estos diferentes aspectos de la
atención. Por ejemplo, el Random Letter Test se utiliza como una prueba de atención
sostenida, mientras que la prueba de Stroop se utiliza para valorar atención selectiva.
Por último, las partes A y B del Trail-Making Test se utilizan para examinar la
capacidad de alternar la atención entre dos tareas (Sohlberg y Mateer, 2001).
La prueba de red atencional (PRA), desarrollada por Posner et al. (Fan et al.,
2002) tiene como propósito valorar la eficacia de cada una de las tres redes
atencionales: alerta, orientación y control ejecutivo. Para la red de alerta se examinan
los cambios en el tiempo de reacción a partir de una señal de advertencia. Para la red
de orientación se examinan los cambios en el tiempo de reacción a partir de señales
que indican dónde ocurrirá la acción. Por último, en la red de control ejecutivo, el
participante debe responder pulsando dos teclas que indican la dirección (izquierda o
270
derecha) de una flecha central que está rodeada por flechas congruentes,
incongruentes o neutrales (flancos o flankers) con respecto a ella.
TA B L A Tipología clínica de las disfunciones de la percepción y cognitivas
Déficit Definición Efectos en la función

Alteraciones de la percepción
Esquema corporal Percepción de partes del cuerpo, Dificultad para vestirse, traslados
posición del cuerpo en relación con el inseguros
entorno
Discriminación Capacidad para comprender conceptos Dificultad para vestirse, traslados,

derecha – izquierda de derecha a izquierda movilidad, después de instrucciones que
incluyen derecha/izquierda
Identificación de Capacidad para identificar partes del Respuesta incorrecta a instrucciones para
parte del cuerpo cuerpo de sí mismo y de otros mover una zona del cuerpo
Anosognosia No percepción o negación de las Inseguro en actividades funcionales

disfunciones
Heminegligencia Negligencia de un lado del cuerpo o del AVD limitadas a una mitad del cuerpo,
espacio extracorporal traslados y movilidad insegura
Posición en el Capacidad para comprender conceptos Dificultad con la movilidad, seguir

espacio como sobre, bajo, alrededor, arriba y instrucciones que incluyan estos
debajo términos
Relaciones Capacidad para percibirse a sí mismo en Traslados y movilidad inseguros

espaciales relación con otros objetos
Orientación Capacidad para hallar el camino de un Movilidad insegura

topográfica lugar a otro
Percepción del Capacidad para distinguir el plano del Incapacidad para encontrar objetos en
plano de una figura frente y el de fondo dibujos desordenados
Apraxia de Incapacidad para llevar a cabo AVD afectadas debido a dificultad para
extremidad movimiento deliberado con sensibilidad utilizar objetos
intacta
Apraxia Déficit en las actividades Apraxia de AVD

construccional construccionales
Apraxia para Incapacidad para vestirse por sí mismo Se pone la ropa en forma incorrecta
vestirse
Alteraciones cognitivas
Atención Capacidad para enfocarse en un estímulo Incapacidad para seguir instrucciones

específico sin distraerse
Orientación Conocimiento relacionado con persona, Desorientación

lugar y tiempo
Memoria Registro, codificación, almacenamiento, Parece desorientado; olvidará nombres,
271
recuerdo y recuperación de información horarios, etc.; disminución de la
capacidad para aprender
Resolución de La capacidad para manipular un Dificultad con las AVD, falta de

problemas conocimiento y aplicar esta información adaptación social, incapacidad para
a situaciones nuevas o no familiares reconocer amenazas a la seguridad
AVD, actividades de la vida diaria.

Adaptado de Quintana LA. Evaluation of perception and cognition. En: Trombly CA, ed. Occupational
therapy for physical dysfunction, 4th ed. Baltimore, MD: Williams y Wilkins, 1995, con autorización.
Figura 5.14 Pruebas clínicas para identificar la negligencia visual. La prueba de cancelación (A) requiere que
los pacientes eliminen múltiples símbolos visuales idénticos elegidos como objetivo en una hoja de papel. La
eliminación incompleta o desproporcionada en un lado indica negligencia visual. La prueba de bisección de
línea (B) requiere que el paciente calcule y divida en dos la línea media, determinando así el sesgo de
orientación hacia la izquierda o la derecha.
Con la prueba de PRA, los investigadores examinaron la prevalencia de los tres

tipos de alteraciones de la atención en 110 personas con ACV agudo y un desempeño
relacionado en la PRA para la ubicación de la lesión utilizando resonancia magnética
(Rinne et al., 2013). Más de la mitad de los sujetos con ACV presentaron alteraciones
en una de las tres redes atencionales. El 17% de los individuos presentó disfunciones
del estado de alerta, las cuales se asociaron a lesiones en el tálamo y en la parte
272
superior del tronco del encéfalo; el 15% mostró alteraciones en la red de orientación,
asociadas a lesiones de la corteza pulvinar derecha y temporoparietal derecha; y el
23% presentó problemas con la función ejecutiva/resolución de conflictos,
relacionados con lesiones en las zonas prefrontales y premotoras bilaterales (Rinne et
al., 2013).
El desarrollo de múltiples enfoques para valorar el complejo concepto de la
atención subraya la importancia de esta cuestión en la comprensión de los trastornos
del movimiento en personas con alteraciones del SNC.
Memoria
Al igual que la atención, la memoria es un concepto complejo que incluye múltiples
facetas. La memoria es la capacidad para procesar, almacenar y recuperar
información. Después de una lesión cerebral, se han detectado alteraciones de la
memoria tanto a corto plazo (MCP) como a largo plazo (MLP). En la valoración de la
MCP y la MLP, se pide a los pacientes que primero recuerden cuatro palabras y que
después vuelvan a recordarlas, inmediatamente y después de 5 min, 10 y 30 min
(Strub y Black, 1977).
Aprendizaje motor explícito e implícito

Los terapeutas se basan en estrategias de aprendizaje motor implícitas (repetición de
movimiento para promover el aprendizaje) y explícitas (instrucciones sobre la forma
de realizar una tarea) como guía para la recuperación de las habilidades motoras en
pacientes con trastornos del SNC. Comprender el efecto que tiene el trastorno del
SNC en el aprendizaje implícito y explícito es muy importante, porque influye
directamente en las intervenciones terapéuticas que se utilizarán para ayudar a los
pacientes a adquirir habilidades motoras funcionales.
Escala del nivel de consciencia de Rancho Los Amigos

I. Sin respuesta: no responde a ningún estímulo
II. Respuesta generalizada: respuestas limitadas, incongruentes, sin propósito, a menudo únicamente
al dolor
III. Respuesta localizada: respuestas deliberadas; puede seguir órdenes simples; puede enfocarse en el
objeto presentado
IV. Confusión y agitación: estado acelerado de actividad; confusión, desorientación; conducta
agresiva, imposibilidad para el autocuidado; no se percata de acontecimientos presentes; la agitación
parece estar relacionada con confusión interna
V. Confuso, inapropiado: sin agitación; responde a órdenes; distraído; no se concentra en la tarea;
respuesta agitada a estímulos externos; verbalmente inadecuado; no aprende nueva información
VI. Confuso, apropiado: conducta dirigida satisfactoria; necesita señales; puede volver a aprender
habilidades antiguas como las habilidades de la vida diaria (AVD); problemas de memoria serios;
alguna percepción de sí mismo y de otros.
VII. Automático, apropiado: se muestra apropiado, orientado; con frecuencia parecido a un robot en
la rutina diaria; confusión mínima o nula; recuerdo superficial; aumento de la percepción de sí mismo,
interacción en el entorno; carece de percepción del trastorno; disminución del criterio y de la solución
de problemas; carece de planificación realista para el futuro
273
VIII. Intencional, apropiado: alerta, orientado, recuerda e integra sucesos pasados; aprende nuevas
actividades y puede continuar sin supervisión; independiente en el domicilio y para las habilidades de la
vida diaria; capaz de conducir; persisten defectos en la tolerancia al estrés, criterio y razonamiento
abstracto; muchos funcionan en niveles reducidos en la sociedad
(Reimpreso de Adult Brain Injury Service, Rancho Los Amigos National Rehabilitation Center,
Downy, CA, con autorización.)
Figura 5.15 Estrategias para modificar el tratamiento de adaptación a la alteración cognitiva.
En varios estudios se ha analizado el efecto de las alteraciones unilaterales del

SNC sobre el aprendizaje implícito y explícito, con resultados variables. Los
pacientes con lesiones en el lóbulo temporal medial presentan alteraciones en el
aprendizaje explícito, pero no en el aprendizaje implícito (Reber y Squire, 1998). Las
lesiones en la corteza prefrontal alteran, al parecer, el aprendizaje implícito y
explícito de las tareas de secuenciación visuomotoras (Beldarrain et al., 2002). Los
pacientes con ACV de la ACM que afecta a la corteza sensoriomotora parecen retener
la capacidad para el aprendizaje implícito de secuencias motoras (Boyd y Winstein,
2001; Pohl et al., 2001; Winstein et al., 1999), al igual que los pacientes con lesiones
cerebelosas (Boyd y Winstein, 2003). Esta investigación subraya el concepto de que
los sistemas neurales subyacentes a la memoria y al aprendizaje implícito y explícito
son anatómicamente diferentes y, por lo tanto, los efectos de los trastornos del SNC
en el aprendizaje son en parte dependientes de la lesión. Además, dado que el control
del aprendizaje implícito está distribuido entre muchas estructuras cerebrales, la
investigación indica que ninguna lesión sola elimina por completo la capacidad para
el aprendizaje implícito (Boyd y Winstein, 2003).
Proporcionar información explícita, ¿mejora el aprendizaje implícito de una
destreza motora? En general, los terapeutas presuponen que sí, de manera que
sistemáticamente proporcionan instrucciones explícitas a los pacientes mientras
practican una habilidad motora. Sin embargo, resultados de investigaciones
274
posteriores que han analizado el efecto de dar instrucciones explícitas para el
aprendizaje implícito de habilidades motoras señalan la necesidad de reanalizar estas
premisas. Una serie de estudios en pacientes con diversos trastornos del SNC han
abordado esta cuestión. Boyd y Winstein (2003) examinaron a 10 pacientes con ACV
de la ACM que afectó a la corteza sensoriomotora, en comparación con otros 10
individuos sin alteración.
Algunos de los resultados de este estudio se muestran en la fig. 5.16. Se observó
que en los pacientes con ACV se daba aprendizaje implícito. De un modo similar al
grupo control, los sujetos con ACV (mostrado en la fig. 5.16B) redujeron su tiempo
de reacción tras tres días de practicar una tarea motora de secuencia repetida (el
tiempo de reacción no cambió al practicar una tarea motora de secuencia aleatoria).
Esta figura también muestra los efectos diferenciales de la instrucción explícita sobre
el aprendizaje implícito en ambos grupos. La instrucción explícita mejoró el
aprendizaje implícito en el grupo control (fig. 5.16A, reducción más acentuada del
tiempo de reacción en los sujetos del grupo control que recibieron instrucciones
explícitas [línea sólida] frente a los que no las recibieron [línea discontinua]).
En cambio, la instrucción explícita tuvo un efecto perjudicial en el aprendizaje en
sujetos con ACV. Esto puede observarse en la fig. 5.16B, que muestra que los sujetos
con ACV que recibieron información explícita (línea continua) tuvieron menos
mejora en los tiempos de reacción que los sujetos con ACV que no la recibieron
(línea discontinua). El hallazgo de que las instrucciones explícitas alteran el
aprendizaje implícito también se observó en pacientes con ACV de núcleos basales
(Pohl et al., 2006).
En cambio, en los pacientes con ACV cerebeloso, las instrucciones explícitas
mejoraron el aprendizaje implícito (Molinari et al., 1997). Estos resultados indican
que el efecto de las instrucciones explícitas sobre el aprendizaje implícito depende de
diversos factores, entre los cuales se incluyen el tiempo, el momento y la importancia
de las instrucciones, así como la ubicación de los trastornos del SNC.
RESUMEN
1. El conocimiento de la fisiología y la fisiopatología del control motor es esencial
para examinar y tratar al paciente con problemas del movimiento. Este
conocimiento permite a los terapeutas plantear las premisas iniciales con respecto
a los tipos de problemas funcionales y alteraciones subyacentes que
probablemente se presenten en un paciente específico. De este modo, guían la
selección de pruebas y mediciones adecuadas, así como métodos de intervención
apropiados.
275
Figura 5.16 Efecto de las instrucciones explícitas en el aprendizaje implícito de secuencias motor en personas
con ACV. Tanto los sujetos del grupo control (A) como los sujetos con ACV (B) muestran aprendizaje
implícito, según lo indica un cambio en el tiempo de reacción (TR) durante los 3 días de practicar una tarea de
secuencia motora implícita. Las instrucciones explícitas (IE) mejoraron el aprendizaje implícito en los sujetos
del grupo control que las recibieron (líneas continuas) frente a los sujetos que no las recibieron (líneas
discontinuas). En cambio, los sujetos con ACV que recibieron instrucciones explícitas (línea continua)
tuvieron menos mejora en el TR frente a los sujetos que no las recibieron (línea discontinua), lo que indica
que las instrucciones explícitas impidieron el aprendizaje implícito después del ACV. (Adaptado con
autorización de Boyd LA, Winstein CJ. Impact of explicit information on implicit motor sequence learning
following middle cerebral artery stroke. Phys Ther 2003;83:983, con autorización de la American Physical
Therapy Association. Este material tiene derechos de autor, y cualquier reproducción o distribución adicional
requiere autorización por escrito de la APTA.)
2. La lesión cerebral produce un patrón único de signos y síntomas conductuales

asociados con la destrucción de poblaciones neuronales específicas. Hughlings
Jackson dividió las conductas anómalas asociadas a las lesiones del SNC en
signos y síntomas positivos (es decir, la presentación de conductas anómalas) o
signos y síntomas negativos (es decir, la pérdida de conductas normales). En el
entorno de la rehabilitación, cuando se trata de comprender las disfunciones del
desempeño en personas con una disfunción neurológica, a menudo se resaltan los
signos y síntomas positivos (como las anomalías en el tono muscular) en
276
detrimento de los signos y síntomas negativos (como la pérdida de la fuerza).
3. La fisiopatología en el sistema de acción, que incluye la corteza motora y las
estructuras subcorticales como el cerebelo y los núcleos basales, produce una
amplia gama de alteraciones que afectan el control del movimiento.
4. Las alteraciones relacionadas con la fisiopatología de la corteza motora consisten
en debilidad motora (paresia), tono muscular anómalo (espasticidad) y problemas
de coordinación que incluyen sinergia anómala del movimiento.
5. La fisiopatología de estructuras subcorticales, como el cerebelo y los núcleos
basales, produce una gama de alteraciones que incluyen tono muscular anómalo,
temblores y problemas en la sincronización, y graduación de la actividad
muscular, que afectan significativamente la coordinación del movimiento.
6. En la persona con trastornos neurológicos, las alteraciones musculoesqueléticas se
desarrollan como consecuencia de las alteraciones neuromusculares, pero pueden
restringir de forma significativa el movimiento funcional.
7. Las disfunciones sensoriales son un factor importante que contribuyen a
trastornos del control motor en personas con lesiones del SNC. Las disfunciones
sensoriales pueden dar lugar a alteraciones de la información sensorial en los
sistemas SS, visual o vestibular.
8. Los problemas de la percepción que incluyen disfunciones espaciales también
restringen el movimiento funcional en una persona con trastornos cerebrales.
Estos problemas suelen deberse a lesiones en las redes atencionales.
9. Los problemas no espaciales (cognitivos), comunes en personas con trastornos del
SNC, pueden consistir en alteración del nivel de consciencia, cambios en el estado
mental y disfunciones en el aprendizaje, la memoria y la atención. Los problemas
conductuales, también comunes, consisten en apatía, agresividad, baja tolerancia a
la frustración, labilidad emocional y pérdida de la inhibición de la conducta, lo
que origina impulsividad.
10. El aprendizaje explícito e implícito y la memoria se ven afectados de manera
diferente por los trastornos del SNC debido a sus diferentes sustratos anatómicos.
Además, el efecto de proporcionar información explícita sobre el aprendizaje
implícito de las habilidades motoras variará según el tipo y el momento de las
instrucciones, así como de la ubicación del trastorno neural.
277
1. Describir la relación entre un modelo conceptual y la práctica clínica.
2. Describir cada elemento del proceso de atención del paciente de la American
Physical Therapy Association.
3. Describir los componentes de la Clasificación Internacional del Funcionamiento,
la Discapacidad y la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
4. Definir una hipótesis y describir cómo éstas se utilizan en el contexto de
investigación frente al de la práctica clínica.
5. Definir los procedimientos basados en la evidencia y describir el concepto de
niveles de evidencia.
6. Describir una estrategia orientada a tareas para el examen y la intervención.
7. Describir los factores que intervienen en la selección de pruebas y medidas
utilizadas para valorar a un paciente con trastorno del movimiento.
8. Describir el objetivo del tratamiento enfocado en la recuperación de la función
frente a la compensación; describir los factores que deben considerarse al
seleccionar cada estrategia.
INTRODUCCIÓN
Los fisioterapeutas responsables del reentrenamiento del movimiento en pacientes
con alteraciones neurológicas enfrentan una serie de difíciles decisiones. ¿Qué tipo de
valoración al paciente es la más adecuada? ¿Cuánto tiempo debe invertirse en
documentar la capacidad funcional frente al de valorar las alteraciones subyacentes
que conducen a disfunción? ¿Qué criterios deberían utilizarse para describir los
278
problemas prioritarios? ¿Cómo se establecen objetivos realistas y significativos?
¿Cuál es la mejor estrategia de intervención y la forma más eficaz de estructurar las
sesiones de terapia? ¿Cuáles son las variables más adecuadas para valorar los efectos
de la intervención?
Estas preguntas reflejan la necesidad decisiva de contar con un modelo conceptual
para la práctica clínica. Un modelo conceptual es una estructura lógica que ayuda al
profesional a organizar los procedimientos clínicos en un plan cohesivo e integral.
Proporciona un contexto en el cual se obtiene y se interpreta la información clínica
(Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Schenkman et al., 2006; Trombly, 1995). Un
modelo conceptual influye en la práctica clínica de diversas maneras: interviene en
las decisiones con respecto a qué medir durante el examen del paciente, en la
selección de las estrategias de intervención y en las conclusiones finales en relación
con el proceso de intervención.
Asimismo, proporciona al clínico las directrices sobre cómo realizar un proceso de
intervención clínica (Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Schenkman et al., 2006;
Trombly, 1995). Por último, un modelo conceptual también proporciona una
estructura muy útil para que los profesionales clínicos puedan organizar el
rápidamente creciente conjunto de evidencia científica derivado de la investigación
que sustenta la práctica clínica.
El cada vez mayor reconocimiento de la importancia de los modelos conceptuales
para la práctica clínica se refleja en el número creciente de publicaciones relacionadas
con este tema (Campbell, 2006; Darrah et al., 2006; Rothstein et al., 2003;
Schenkman et al., 2006). Como en el caso de las teorías del control motor, cada
modelo representa la perspectiva individual sobre la importancia relativa y la utilidad
de elementos específicos para su práctica. Por lo tanto, no existe consenso sobre el
mejor modelo en todas las formas de práctica.
Los propósitos de este capítulo son analizar los elementos que contribuyen a un
modelo conceptual que resulte útil para organizar la investigación basada en la
evidencia y guiar la práctica clínica, además de describir un modelo conceptual para
el reentrenamiento del paciente con trastornos del movimiento; a este último se le
denomina “enfoque orientado a tareas”. En los siguientes capítulos, este enfoque se
utiliza como modelo para el reentrenamiento de la postura, la movilidad y el control
de las extremidades superiores en un paciente con déficit neurológico.
COMPONENTES DE UN MODELO CONCEPTUAL

PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA
Aunque puede haber muchos conceptos que contribuyan a un modelo conceptual para
la práctica, se han identificado cinco:
1. Un modelo de práctica, que describe un método para recopilar información y
desarrollar un plan de atención congruente con los objetivos, los problemas y
las necesidades del paciente.
2. Un modelo de funcionamiento y discapacidad, que describe un marco de
referencia para analizar los efectos de un trastorno sobre el individuo. Este
279
análisis debe permitir al clínico identificar las fortalezas y limitaciones del
paciente que son claves para la implementación de un plan de atención.
3. Práctica clínica orientada a la hipótesis, que proporciona las herramientas para
analizar de forma sistemática las premisas en torno a la naturaleza y las causas
de los problemas de control motor.
4. Teorías del control motor y aprendizaje motor, que ayudan a comprender tanto
la causa como la naturaleza del movimiento normal e irregular, así como
suposiciones con respecto a cómo se aprenden o volver a aprender las
habilidades para el movimiento.
5. Práctica clínica basada en la evidencia, un enfoque en la práctica clínica que
resalta la importancia de integrar la mejor evidencia derivada de la
investigación junto con la experiencia clínica y los valores del paciente
(Sackett et al., 1996).
En las siguientes secciones se describe con detalle cada uno de estos importantes
componentes.
Modelos de práctica
Cabe recordar que en el capítulo 1 se presentó la introducción de una serie de casos,
entre los cuales el de Genise T., una mujer de 53 años que había sufrido un accidente
cerebrovascular (ACV); el de Mike M., un hombre de 59 años con enfermedad de
Parkinson (EP); el de John C., un hombre de 33 años con degeneración
espinocerebelosa; y el de Thomas L., un niño de 7 años con parálisis cerebral infantil
con diplejia espástica. Pacientes como éstos son un ejemplo característico de los que
suelen derivarse a tratamiento de problemas del control motor que afectan la
capacidad para moverse y realizar las actividades de la vida diaria (AVD). ¿Es
posible que el mismo enfoque utilizado para examinar el control motor en un hombre
con EP sea adecuado para un hombre de 33 años con degeneración cerebelosa?
¿Puede funcionar la misma estrategia de intervención utilizada en una mujer de 33
años con alteración del equilibrio después de un ACV para habilitar la movilidad en
un niño de 7 años con PCI?
Como se verá, la respuesta a todas estas preguntas es afirmativa. Pese a la
diversidad de estos pacientes, el proceso utilizado para recopilar información e idear
un programa de intervención es similar para todos ellos. En consecuencia, aunque los
problemas de control motor y las soluciones terapéuticas de cada paciente puedan ser
diferentes, el proceso utilizado para identificar estos problemas y soluciones será afín
en todos ellos.
Modelo de práctica de la American Physical Therapy Association

La publicación Guide to Physical Therapist Practice 3.0, de la American Physical
Therapy Association (APTA), describe un proceso para el manejo de la atención al
paciente/cliente que está orientado al paciente y que consta de cinco elementos:
examen, valoración, diagnóstico, pronóstico e intervención. Todos ellos se muestran
en la figura 6.1. El proceso es repetitivo, como puede verse por las flechas que
280
conectan los diversos componentes del algoritmo. En la siguiente sección se ofrece
un breve resumen de este proceso de atención, pero para una explicación más
detallada puede consultarse la página web de la APTA.
Figura 6.1 Proceso de tratamiento del paciente/cliente recomendado por la American Physical Therapy
Association. (Adaptado de la American Physical Therapy Association. Guide to physical therapist practice
3.0. Alexandria, VA: American Physical Therapy Association, 2014, con autorización.)
Examen. El examen es el proceso de obtención de los datos necesarios para

establecer un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento. Consta de tres partes:
obtención de los antecedentes médicos, análisis de los síntomas relevantes y
realización de pruebas y medidas adecuadas.
Historia clínica. La información relacionada con la salud actual y previa de la

persona afectada puede obtenerse directamente de ésta, de la familia o un cuidador,
de sus registros médicos y de otros profesionales de la salud. Entre los datos que
pueden adquirirse a partir de la historia clínica del paciente se incluyen características
demográficas generales (p. ej., edad, procedencia étnica, género), trastornos actuales
y antecedentes de trastornos (problemas específicos expresados por el paciente, la
familia o el cuidador), entorno en el que vive, antecedentes de crecimiento y
desarrollo (si es adecuado), antecedentes familiares, estado de salud, antecedentes
sociales (p. ej., recursos de la familia o el cuidador, creencias culturales, apoyo
social), trabajo/empleo, estado funcional, y grado de actividad (nivel de función
actual y previo con respecto al autocuidado y manejo en el domicilio, por ejemplo,
AVD y actividades independientes de la vida diaria [AIVD]). En los antecedentes
también se incluyen una lista de medicamentos y pruebas de laboratorio y
diagnósticas relevantes de otras especialidades médicas (APTA, 2014).
La entrevista al paciente o a su familia es una parte decisiva del proceso de
examen. La entrevista es el primer paso para establecer una buena empatía entre
paciente y terapeuta, y es un factor que afecta el resultado del tratamiento. La
entrevista se utiliza para recopilar información sobre objetivos, expectativas y
motivación del individuo, una característica central de la estrategia orientada al
281
paciente en la práctica clínica. El proceso de la entrevista también permite al
terapeuta comprender el grado de comprensión del paciente respecto a su trastorno
clínico y el proceso de tratamiento. La información sobre conductas de salud previas
y actuales, incluidos hábitos de ejercicio, también es información decisiva para
planificar la intervención.
Revisión por sistemas. El examen también incluye una breve revisión por sistemas a
fin de ayudar a la selección directa de pruebas y medidas específicas, además de
ayudar a determinar tanto el diagnóstico como el pronóstico. La revisión por sistemas
comprende una determinación breve del estado anatómico o fisiológico de los
sistemas cardiopulmonar, tegumentario, musculoesquelético y neuromuscular.
También incluye una valoración breve de la capacidad de comunicación del paciente,
la cognición, el lenguaje y el estilo de aprendizaje.
Pruebas y medidas. La última parte del proceso de examen comprende la ejecución

de pruebas específicas y medidas que permiten al clínico comprender las alteraciones
específicas y limitaciones funcionales que restringen la capacidad del paciente para
participar en los roles y actividades que son importantes en su vida. Las pruebas y
medidas utilizadas por los fisioterapeutas se organizan en 26 categorías:
• Capacidad aeróbica/resistencia
• Características antropométricas
• Tecnología asistencial
• Equilibrio
• Circulación (arterial, venosa, linfática)
• Vida comunitaria, social y cívica
• Integridad de nervios craneales y periféricos
• Vida educativa
• Factores del entorno
• Marcha
• Integridad tegumentaria
• Integridad y movilidad de articulaciones
• Funciones mentales
• Movilidad (incluida la locomoción)
• Función motora
• Funcionamiento muscular (que incluye fuerza, potencia, resistencia y longitud)
• Desarrollo neuromotor y procesamiento sensorial
• Dolor
• Postura
• Amplitud de movimiento
• Integridad refleja
• Autocuidado y vida doméstica
• Integridad sensorial
• Integridad esquelética
282
• Ventilación y respiración
• Vida laboral
Evaluación. El siguiente paso en el proceso de atención de la APTA es la evaluación,

definida como la aplicación de criterios clínicos con base en los datos recopilados
durante el examen. El proceso de evaluación permite al terapeuta:
• Interpretar la respuesta del paciente de cara a utilizar pruebas y medidas
determinadas
• Integrar los datos obtenidos de las pruebas y medidas con otra información
obtenida durante la historia clínica
• Determinar un diagnóstico o diagnósticos susceptibles de manejo por parte del
fisioterapeuta
• Determinar un pronóstico, incluyendo objetivos para el manejo por el
fisioterapeuta
• Desarrollar un plan de tratamiento
Los factores que tienen un efecto en la evaluación comprenden no sólo los hallazgos
clínicos relacionados con pruebas y medidas, sino el grado de pérdida de la función,
consideraciones sociales, función física global y estado de salud. La evaluación
refleja la gravedad y duración del problema actual y la existencia de trastornos o
enfermedades concurrentes, así como la estabilidad del trastorno.
Diagnóstico. El siguiente paso en el proceso de atención es determinar un

diagnóstico de fisioterapia. Un diagnóstico es una designación que identifica la
repercusión de un trastorno de la función tanto a nivel de sistema individual (p. ej., el
sistema de movimiento) como a nivel holístico (APTA, 2014). El diagnóstico de
fisioterapia comprende los signos y síntomas, síndromes y categorías de problemas
utilizados para guiar al terapeuta en la determinación de la intervención más
adecuada. El término diagnóstico relacionado con la profesión de fisioterapia es
distinto al de un diagnóstico realizado por médicos. Sahrmann (1988, p. 1705)
propuso la siguiente definición de un diagnóstico de fisioterapia. “El diagnóstico es
un término que designa la disfunción principal hacia la cual el fisioterapeuta dirige el
tratamiento. La disfunción es identificada por el fisioterapeuta con base en
información obtenida de la historia clínica, signos, síntomas, exploración física y
pruebas que el terapeuta realiza o solicita”. El diagnóstico de fisioterapia permite al
profesional nombrar y clasificar grupos de signos y síntomas que probablemente se
beneficiarán de la fisioterapia (Rose, 1989). Por consiguiente, el propósito de un
diagnóstico de fisioterapia es dirigir el tratamiento. Permite identificar problemas
específicos que probablemente responderán con éxito a un tratamiento específico.
Pronóstico y plan de tratamiento. La cuarta etapa del proceso de atención de la

APTA comprende el establecimiento del pronóstico del paciente y del plan de
tratamiento. Un pronóstico consiste en determinar tanto el nivel de independencia
funcional que el paciente espera lograr después de la intervención como el tiempo
necesario para llegar a dicho nivel. Al determinar un pronóstico, el terapeuta
identifica el máximo nivel de función que el paciente puede lograr y el máximo nivel
283
de función que sea habitual para él. Además, una parte del pronóstico consiste en
determinar los niveles intermedios de función que se irán alcanzando durante el curso
del tratamiento.
En este punto del proceso de atención, el terapeuta determina un plan de
tratamiento que especifique los objetivos, el nivel previsto de mejora óptima y las
intervenciones específicas que se utilizarán, además de la duración y la frecuencia
propuestas de las intervenciones que son necesarias para alcanzar los objetivos y los
resultados. Los objetivos son la consecuencia prevista del plan de tratamiento sobre
el funcionamiento (funciones y estructuras corporales, actividades, participación).
Los objetivos deben ser medibles, dirigidos al funcionamiento y limitados en el
tiempo. Pueden clasificarse entre objetivos a corto plazo y a largo plazo (APTA,
2014).
Los resultados son los efectos reales de la implementación del tratamiento, e
indican su impacto en el funcionamiento de estructura y funciones corporales,
actividades y participación. Los resultados previstos también se enfocan en la
reducción de riesgos, la prevención, el impacto sobre los recursos sociales y la
satisfacción del paciente/cliente. Los resultados previstos en el plan deben ser
medibles y limitados a un tiempo específico (APTA, 2014).
Los resultados esperados reflejan el criterio profesional del clínico sobre el
probable nivel de funcionamiento que el paciente logrará, mientras que los objetivos
pueden utilizarse para medir el progreso hacia los resultados esperados (Quinn y
Gordon, 2003). En las estrategias para la práctica clínica orientadas al paciente, el
establecimiento de objetivos es un proceso colaborativo en el que participan
terapeuta, paciente (además de la familia, si es adecuado) y otros profesionales de la
salud. Los objetivos centrados en el paciente, es decir, objetivos que son relevantes a
los deseos del mismo, son importantes para garantizar resultados satisfactorios
(Payton et al., 1990; Quinn y Gordon, 2003).
A menudo los terapeutas deben establecer objetivos de tratamiento tanto a corto
como a largo plazo. Los primeros son los que se esperan lograr en un periodo
aceptablemente breve. El tiempo necesario variará según el lugar de atención del
paciente. Por ejemplo, los objetivos a corto plazo en un programa de rehabilitación
pueden definirse cada semana, mientras que en un programa ambulatorio pueden
definirse cada mes.
Los objetivos a largo plazo definen el nivel esperado de desempeño del paciente al
final del proceso de intervención. Suelen expresarse en relación con los beneficios
funcionales, por ejemplo: a) grado de independencia; b) supervisión o nivel de
asistencia necesaria para realizar una tarea; o c) equipo o adaptación del entorno que
son necesarios para realizar la tarea. Quinn y Gordon (2003) han propuesto una
estrategia alternativa para describir los objetivos de la intervención. Recomiendan
describir los objetivos y los resultados en tres diferentes niveles: objetivos de la
discapacidad, objetivos funcionales y objetivos de la alteración. Los objetivos en
cuanto a la discapacidad indican resultados relacionados con la recuperación de la
capacidad de participar en roles y actividades específicas importantes para el
paciente. Los objetivos funcionales reflejan la recuperación en el desempeño de
tareas funcionales importantes y de AVD. Por último, los objetivos relacionados con
284
la alteración expresan cambios en las disfunciones subyacentes que contribuyen a las
limitaciones funcionales. Por lo tanto, todos estos objetivos deben relacionarse con un
objetivo funcional relevante (Quinn y Gordon, 2003).
Establecer por escrito los objetivos efectivos se facilita con el empleo de una
estructura que guíe al terapeuta para generar objetivos neutrales, cuantificables y
centrados en el paciente. La estructura “ABCDE” mostrada en la fig. 6.2 se basa en
los cinco componentes esenciales de un objetivo específico (Quinn y Gordon, 2003).
El primer componente es el actor (actor), el individuo que alcanzará el objetivo; el
segundo es la conducta (behaviour) o acción que se realizará; el tercer componente es
la condición (condition) bajo la cual se llevará a cabo la conducta; el cuarto es el
grado (degree) que cuantifica el nivel de desempeño; y el quinto es el periodo de
tiempo esperado (expected) en el cual se va a lograr el objetivo.
Intervención. El último paso en el proceso de atención de la APTA es la

intervención, que consiste en la interacción deliberada y experta del terapeuta con el
paciente. Las intervenciones del fisioterapeuta se organizan en las siguientes nueve
categorías:
• Instrucción al paciente o cliente (utilizada en cada paciente y cliente)
• Técnicas de eliminación de secreciones de las vías respiratorias
• Tecnología asistida
• Agentes biofísicos
• Entrenamiento funcional en autocuidado y actividades domésticas, laborales,
comunitarias, sociales y cívicas
• Reparación de tegumentos y técnicas de protección
• Técnicas de terapia manual
• Entrenamiento de la función motora
• Ejercicios terapéuticos
285
Figura 6.2 Cinco componentes de objetivos clínicos eficaces y resultados. (Adaptado de Quinn L, Gordon, J.
Functional outcomes: documentation for rehabilitation, Philadelphia, PA: Saunders, 2003:104, Fig. 9.1.)
Con base en la información obtenida a través de todo el proceso de atención del

paciente (examen, valoración, diagnóstico y pronóstico), el terapeuta selecciona,
prescribe e implementa intervenciones adecuadas para los objetivos de un paciente
específico. Durante un proceso de atención determinado, las intervenciones
específicas utilizadas pueden cambiar según la respuesta del paciente (APTA, Guía
para la Práctica 3.0, 2014).
Aunque un modelo de práctica brinda un marco de referencia general para
proceder a través del proceso terapéutico, éste no proporciona los detalles
relacionados con la forma en que cada paso debe implementarse. Tampoco
proporciona respuestas a preguntas decisivas como las siguientes: ¿cómo debe
medirse el efecto de la enfermedad o lesión del paciente? ¿Hacia qué objetivos
debería dirigirse la intervención? ¿En qué orden deberían abordarse los problemas?
Un modelo de funcionamiento y discapacidad puede ayudar a dar respuesta a estas
286
preguntas.
Modelos de funcionamiento y discapacidad

Los modelos de funcionamiento y discapacidad sirven como marco de referencia para
estructurar los efectos de un trastorno de salud sobre la función en un individuo. El
término discapacidad es general y define el efecto de la enfermedad sobre el
funcionamiento humano en muchos niveles diferentes (Jette, 1994). Como
profesionales de la salud, hay que lidiar con las consecuencias que tienen las
enfermedades, las lesiones y las anomalías congénitas en el estado de salud y el
funcionamiento de los individuos (Rothstein, 1994). El objetivo de la intervención
terapéutica es optimizar la función y maximizar la participación. Sin embargo, a fin
de lograr estos objetivos, es necesario comprender los efectos de un estado de salud
determinado en la capacidad de los individuos para funcionar y participar en
actividades y roles que les son importantes.
Modelo de la Organización Mundial de la Salud

La CIF es un modelo propuesto por la OMS para describir estados de salud y
cuestiones afines al estado de salud (OMS, 2001). Proporciona un lenguaje estándar y
un modelo para describir el funcionamiento de las personas con un trastorno de la
salud en su vida cotidiana. La CIF publicada en el 2001 es una revisión importante de
la International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH)
original, propuesta en 1980 (OMS, 1980).
En 2001, los 191 países miembros de la OMS acordaron adoptar la CIF como base
para la estandarización científica de datos sobre salud y discapacidad en todo el
mundo. En junio de 2008, la House of Delegates de la APTA aprobó oficialmente y
adoptó la CIF de la OMS.
El modelo CIF, mostrado en la fig. 6.3, clasifica los factores que tienen una
repercusión en el funcionamiento humano (y sus restricciones) en dos partes
principales, cada una de las cuales tiene dos componentes. La parte 1, funcionamiento
y discapacidad, incluye los componentes de funciones/estructuras corporales y
actividades y participación. La parte 2, factores contextuales, consta de los
componentes de factores del entorno y personales. Cada componente puede
expresarse en términos positivos (funcionamiento) o negativos (discapacidad).
En la parte 1, las funciones corporales comprenden funciones fisiológicas y
psicológicas del cuerpo, mientras que las estructuras corporales incluyen las partes
anatómicas del cuerpo. La expresión negativa de estos conceptos indica alteración,
definida como una desviación importante o pérdida de la función o estructura
corporal. La actividad se define como la ejecución de una tarea o acción por un
individuo y, por lo tanto, representa una perspectiva individual del funcionamiento.
La participación, por contra, refleja la inclusión en una situación social, por lo que
encarna una perspectiva social del funcionamiento (OMS, 2001). Las limitaciones de
la actividad y las restricciones en la participación son la cara negativa de ambos
conceptos.
La OMS enumera nueve dominios de actividades y participación, entre los cuales
287
se encuentran aprendizaje y aplicación del conocimiento, tareas generales y
demandas, comunicación, movilidad, cuidados personales, vida doméstica,
interacciones interpersonales y relaciones, dominios importantes de la vida, y vida
comunitaria, social y cívica. Muchos de estos dominios pueden considerarse tanto
actividad como participación. Por ejemplo, la movilidad es tanto una actividad (una
tarea que realiza el individuo) como un componente de participación (perspectiva
social del desplazamiento alrededor de diferentes ubicaciones y el uso de transporte).
Los términos desempeño y capacidad se utilizan para describir la conducta del
individuo en los nueve dominios. El calificativo de desempeño describe lo que el
individuo hace en su entorno actual, es decir, dentro del contexto actual en el cual se
vive (OMS, 2001, p. 15). En contraste, el calificativo de capacidad describe el nivel
más alto probable de funcionamiento que una persona podría lograr en un entorno
ajustado a la capacidad de esa persona. Por consiguiente, la capacidad mide la
habilidad en un entorno estable o uniforme, mientras que el desempeño cuantifica la
capacidad en el entorno real de la persona.
Figura 6.3 Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud. (Adaptado de la

World Health Organization. International Classification Functioning, Disability and Health [ICF]. Ginebra,
Suiza; World Health Organization, 2001:11, Tabla 1.)
288
La parte 2 del modelo CIF identifica factores contextuales, tanto del entorno como
personales, que pueden modificar e influir en el efecto de un trastorno de la salud
sobre el funcionamiento del individuo. Los factores personales pueden ser edad,
escolarización, posición socioeconómica y presencia de otros trastornos concurrentes.
Otros ejemplos son conductas relacionadas con el estilo de vida y la salud, como
ejercicio y dieta; atributos psicosociales como un afecto positivo, fe religiosa y
autoeficacia, y la capacidad para adaptarse a las limitaciones potenciales (Verbrugge
y Jette, 1994; OMS, 2001).
Los factores del entorno son externos al individuo y consisten en factores físicos,
sociales y actitudinales. Estos factores pueden tener una repercusión a nivel del
individuo, lo cual refleja el entorno inmediato en el que vive la persona, o a nivel
social, lo que refleja agencias sociales, servicios, leyes y reglamentos, así como
actitudes y valores culturales.
Los factores del entorno pueden tener un efecto positivo (mejorar la
función/participación) o negativo (limitar la función/participación). Son factores
decisivos, pues la discapacidad emerge de una compleja relación entre factores
individuales y factores externos que reflejan las circunstancias que vive la persona
(OMS, 2001). Algunos entornos facilitan el funcionamiento y reducen la
discapacidad, mientras que otros provocan lo contrario. En consecuencia, la
determinación de discapacidad (restricción de la participación) no puede definirse
únicamente por factores intrínsecos al individuo, sino que también deben tenerse en
cuenta las demandas del entorno (Patla y Shumway-Cook, 1999). Por ejemplo, una
persona que tiene limitaciones al andar debido a un ACV puede presentar menos
discapacidad en una ubicación geográfica plana como Chicago que en una ubicación
montañosa como San Francisco. Asimismo, una persona con agudeza visual limitada
puede tener capacidad para funcionar de manera independiente en las horas de luz,
pero presentar restricciones cuando los niveles de luz son bajos. En consecuencia,
tanto el entorno como las características del individuo determinan conjuntamente la
capacidad de participación.
En resumen, la CIF proporciona un modelo para analizar los efectos de un
trastorno de la salud. Es un instrumento que permite recabar datos respecto a cómo un
individuo con un trastorno de la salud funciona en su vida cotidiana, teniendo en
cuenta tanto el contexto del entorno (externo) como los factores personales. Fue
desarrollada y evaluada para hacerla aplicable en más de 40 países, proporcionando
un modelo global común para organizar y comunicar información sobre el
funcionamiento humano (OMS, 2001).
Los modelos de funcionamiento y discapacidad proporcionan un marco conceptual
para analizar el efecto de un trastorno de salud sobre el individuo. Proporcionan un
lenguaje común para comunicar información y mejoran la capacidad para ser
comprendidos tanto de personal clínico como no clínico. ¿De qué manera ayudan
estos modelos a un profesional de la salud a la hora de formular un plan clínico para
la intervención? Antes de continuar, debe realizarse la Actividad de laboratorio 6-1.
Los fisioterapeutas identifican y documentan los efectos de un trastorno de la
289
salud sobre la estructura y la función corporal (alteraciones), así como las actividades
y la participación (limitaciones funcionales y participación restringida) (Campbell,
2006; Jette, 1994; Schenkman et al., 2006). Durante el examen, los clínicos
identifican y documentan las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas que
pueden restringir las capacidades funcionales y la participación. Estas alteraciones
pueden ser el resultado directo de la lesión neurológica (p. ej., paresia) o el efecto
indirecto de otra alteración (como el desarrollo de contracturas en el paciente parético
e inmóvil). El examen también incluye la identificación y la documentación de
limitaciones en actividades funcionales (tareas realizadas por el individuo), como por
ejemplo la capacidad para caminar, trasladarse, alcanzar objetos y manipularlos. El
clínico también analiza el efecto de un trastorno sobre la capacidad del individuo para
participar en las actividades y roles necesarios de su vida cotidiana. Por último, un
examen exhaustivo comprende una descripción de los factores contextuales
(personales y del entorno) que también influyen en el funcionamiento y la
discapacidad del individuo.
Objetivo: aplicar el modelo de CIF a un paciente con una afección neurológica.

Procedimiento: seleccione uno o más de los estudios de caso presentados en el capítulo 1. Visualice el
video del caso de estudio relacionado con su elección. Use el modelo de CIF para describir el efecto de la
patología en este individuo.
Tarea
1. Defina la condición de salud del trastorno o la lesión.
2.Haga una lista de posibles alteraciones (limitaciones en la estructura y función corporales) asociadas con
esta enfermedad.
3. ¿Cómo las limitaciones en la estructura y función corporales cambiarán conforme el paciente evoluciona
de un trastorno agudo a otro crónico?
4. ¿Qué actividades funcionales pueden resultar afectadas a partir del rango de alteraciones? ¿Qué puede
evitarse?
5. ¿Cuál será el nivel de participación de este paciente?
6. ¿Estará limitado (discapacitado) con respecto a su función y actividades en los cuales él o ella es capaz
de participar?
7. Considere cómo los factores contextuales impactan en este caso. ¿Cuáles son los factores personales que
influyen en el efecto de esta condición de salud respecto a la función de este paciente? ¿Qué factores del
entorno es probable que influyan en las funciones del paciente?
El proceso de identificación de problemas funcionales y sus causas subyacentes no

siempre es fácil. La mayor parte de las lesiones del SNC afectan múltiples sistemas y
producen alteraciones diversas. Esto significa que los problemas funcionales en un
paciente con déficit neurológico suelen asociarse con muchas causas posibles. ¿Cómo
establece un terapeuta un vínculo entre la alteración y las limitaciones funcionales?
¿Qué alteraciones son decisivas para la pérdida del funcionamiento? ¿Qué
alteraciones deberían tratarse y en qué orden? ¿Cuál es el método más eficaz para la
intervención? La práctica clínica basada en hipótesis puede ayudar al clínico a dar
respuesta a algunas de estas interrogantes (Rothstein y Echternach, 1986).
290
Práctica clínica orientada a la hipótesis
¿Qué es una hipótesis y cómo se utiliza en el ámbito clínico? Una hipótesis puede
definirse como una propuesta para explicar determinados hechos. En la práctica
clínica, una hipótesis puede considerarse como una explicación posible de la causa o
causas del problema de un paciente (Platt, 1964; Rothstein et al., 2003; Rothstein y
Echternach, 1986). En gran medida, las hipótesis generadas reflejan las teorías que un
clínico tiene sobre la causa e índole de la función y disfunción en pacientes con
enfermedades neurológicas. Como se señaló en el capítulo 1, hay muchas teorías del
control motor que presentan puntos de vista diversos sobre la naturaleza y causa del
movimiento. Del mismo modo, puede haber muchas hipótesis diferentes sobre la
causa fundamental de los problemas de control motor en pacientes con disfunción
neurológica.
En el proceso de identificar los problemas funcionales y sus causas es necesario
que el clínico: a) genere varias hipótesis alternativas sobre las posibles causas, b)
determine las pruebas cruciales y los resultados esperados que descartarían una o más
de las hipótesis, c) realice las pruebas y d) continúe el proceso de generar y analizar
las hipótesis, refinando la propia comprensión de la(s) causa(s) del problema (Platt,
1964). La prueba de hipótesis puede utilizarse para explicar factores relacionados con
limitaciones funcionales y participación restringida.
Por ejemplo, Genise, la paciente con una hemiparesia derecha secundaria a ACV
es derivada a fisioterapia para reentrenamiento del equilibrio a causa de caídas
recurrentes. Durante la valoración, se observa que no puede ponerse de pie con
seguridad mientras realiza tareas funcionales y que tiene tendencia a caerse sobre
todo hacia atrás (un problema a nivel funcional). El conocimiento sobre el control
postural normal señala la importancia de los músculos del tobillo durante la
recuperación del equilibrio en la bipedestación. A partir de aquí, se generan tres
hipótesis respecto a las posibles alteraciones que pudieran explicar por qué se cae
hacia atrás: a) debilidad del músculo tibial anterior, b) músculo gastrocnemio
acortado y c) problema de coordinación del músculo tibial anterior dentro de una
sinergia de respuesta postural. ¿Qué pruebas clínicas pueden utilizarse para discernir
entre estas hipótesis? Las pruebas de fuerza indican que Genise tiene una cierta
capacidad para generar fuerza de forma voluntaria, lo cual reduce las probabilidades
de que la primera hipótesis sea certera. Las pruebas de amplitud de movimiento (AM)
indican una AM normal del tobillo, lo que debilita la certeza de la segunda hipótesis.
En respuesta a la prueba del empujón (un desplazamiento breve en dirección hacia
atrás), Genise no efectúa dorsiflexión del pie de la pierna hemiparética. La
imposibilidad para lograrla, aunque sí exista capacidad para generar fuerza de forma
voluntaria, indica que la tercera hipótesis es probablemente la correcta. Si estuviese
disponible, podría realizarse una electromiografía de superficie para investigar más a
fondo si el músculo tibial anterior se activa como parte de una sinergia postural para
responder a la inestabilidad hacia atrás.
La generación y prueba de hipótesis son parte importante de la práctica clínica.
Sin embargo, existe una diferencia entre las pruebas de hipótesis en un laboratorio de
investigación y las que se realizan en el ámbito clínico. En el laboratorio, por lo
291
general se evalúan las hipótesis con experimentos cuidadosamente controlados. Con
ellos se obtiene un “resultado limpio”, es decir, que acepta una hipótesis y que
rechaza la hipótesis alternativa. En cambio, en el ámbito clínico, a menudo no es
posible obtener un resultado limpio, pues las pruebas clínicas no suelen ser
suficientemente sensibles y específicas para distinguir claramente entre dos hipótesis.
Más bien, indican la probabilidad del origen del problema. Por ejemplo, en el caso
presentado antes, las pruebas de AM pasivas pueden no ser un método válido para
predecir la AM activa de un músculo durante actividades dinámicas. Además, las
pruebas manuales musculares pueden no ser una forma válida de prever la capacidad
del paciente para seleccionar ese músculo de forma automática para tareas como
recuperación del equilibrio o caminar.
Pese a las limitaciones de las pruebas clínicas para proporcionar resultados
limpios, la generación, prueba y revisión de hipótesis alternativas son una parte
importante de la atención clínica. La generación de hipótesis ayuda al clínico a
determinar la relación entre las limitaciones funcionales y las alteraciones
subyacentes. Los autores tratan las alteraciones relacionadas directamente con las
limitaciones funcionales y están dentro del alcance de los tratamientos disponibles
(Rothstein et al., 2003; Rothstein y Echternach, 1986).
Teorías del control motor y el aprendizaje

El cuarto elemento que contribuye a un modelo conceptual integral para la práctica
clínica es la comprensión de la base neural del control del movimiento y aprendizaje
que subyacen a la readquisición de la habilidad. Como se describió en los capítulos 1
y 2, las teorías del control motor y el aprendizaje han llevado al desarrollo de
procedimientos clínicos que aplican premisas de estas teorías para la mejora del
control del movimiento. En consecuencia, la estrategia que selecciona un clínico al
examinar y tratar a un paciente con trastornos del movimiento se basa en parte en las
suposiciones implícitas y explícitas relacionadas con una teoría fundamental del
control y aprendizaje motor (Gordon, 1987; Horak, 1991; Woollacott y Shumway-
Cook, 1990). En este libro, se utiliza el término teoría de sistemas del control motor
como parte del modelo para el ejercicio clínico. En esta teoría, el movimiento es
resultado de la interacción dinámica entre múltiples sistemas organizados en torno a
un objetivo conductual y que están restringidos por el entorno.
Las prácticas clínicas relacionadas con el reentrenamiento de pacientes con
problemas de control motor están en un cambio constante, en parte para reflejar
nuevos puntos de vista sobre la base fisiológica del control y aprendizaje motor. A
medida que surgen nuevos modelos, los procedimientos clínicos se modifican para así
reflejar nuevos conceptos sobre cómo el cerebro controla el movimiento, los factores
que afectan la reorganización neural, la plasticidad y el aprendizaje motor subyacente
a la readquisición del movimiento hábil tras una lesión. Por consiguiente, un modelo
conceptual para estructurar la práctica clínica debe ser dinámico, capaz de cambiar en
respuesta a nuevas teorías científicas sobre el control motor y el aprendizaje.
292
Práctica clínica basada en la evidencia
La práctica clínica basada en la evidencia (PBE) es un enfoque filosófico en la
práctica clínica que integra la mejor investigación disponible, la experiencia del
clínico y las características del cliente (Jette et al., 2003; Sackett et al., 1996). Según
la definición de Sackett et al., (1996, p. 71), la medicina basada en la evidencia es “el
uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones acerca de la atención a pacientes individuales. La práctica de la medicina
basada en la evidencia significa integrar conocimiento clínico individual con la mejor
evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática”. Sackett
et al. definen la mejor investigación disponible como la investigación clínicamente
relevante de las ciencias básicas y clínicas que incrementa la exactitud y la precisión
de las pruebas diagnósticas, de los marcadores pronósticos y de la eficacia y
tolerabilidad de las intervenciones terapéuticas, de rehabilitación y preventivas. La
PBE refleja un cambio que va desde prácticas clínicas basadas en las opiniones de
expertos hasta un énfasis en la investigación y en estudios de bases de datos
clínicamente relevantes (Jette et al., 2003). En la PBE, el análisis exhaustivo de la
investigación relevante de la ciencia básica y clínica contribuye al fundamento de la
evidencia para la práctica clínica.
Así, con base en lo comentado, la investigación puede proporcionar la evidencia
fundamental decisiva para el proceso de toma de decisiones clínicas. La investigación
básica sobre la fisiología y fisiopatología del control motor pueden proporcionar la
base de evidencia para las hipótesis clínicas sobre las causas fundamentales de las
alteraciones, las limitaciones funcionales y la participación restringida en un paciente
con un diagnóstico específico. Asimismo, pueden ayudar a generar hipótesis en torno
al pronóstico. La investigación sobre las propiedades psicométricas de pruebas y
medidas, que incluyen validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio en diferentes
poblaciones de pacientes, puede proporcionar una guía clínica para seleccionar
pruebas y medidas adecuadas para una evaluación exitosa. Por último, la
investigación sobre los efectos relativos de diferentes intervenciones terapéuticas
representa la base de evidencia para optar por una intervención y determinar tanto la
dosis adecuada como la respuesta esperada de ésta. Por lo tanto, en la medicina
basada en la evidencia se integra la investigación más relevante, la experiencia del
clínico y las preferencias de los pacientes en el proceso de toma de decisiones. Es,
además, decisiva para garantizar que la práctica clínica sea congruente con la
investigación más actualizada.
Aplicación de un modelo conceptual a la práctica

clínica
¿Cómo funcionan en conjunto estos elementos para proporcionar un modelo integral
para la práctica clínica? Las teorías del control motor y el aprendizaje proporcionan
un marco para explicar la naturaleza y causas de los movimientos normales y
alterados, así como los factores que afectan el aprendizaje motor y la recuperación de
la función. Un modelo de práctica identifica los pasos a seguir durante el curso de la
293
intervención clínica y comprende examen, identificación de objetivos y resultados, y
establecimiento de un plan de intervención para lograrlos. Un modelo de la función y
la disfunción relacionadas con la salud brinda una forma sistemática de analizar los
diversos efectos de un trastorno de la salud sobre un individuo. Proporciona una guía
común para estudiar y comunicar información relacionada con los componentes
fundamentales de la salud y la función en pacientes con problemas de control motor.
La práctica orientada a una hipótesis ayuda a explorar la relación entre un trastorno
de la salud y componentes del funcionamiento, tales como alteraciones de la
estructura y función corporales, y limitaciones y restricciones en actividades y
participación. Esto permite idear un programa de intervención que considere tanto los
recursos como las restricciones del individuo. La PBE refuerza la importancia de
integrar la mejor evidencia derivada de investigación, tanto de la ciencia básica como
de la clínica, junto con la experiencia clínica y los objetivos y valores de cada
paciente.
En lo que resta de sección de este capítulo se describe cómo se integran estos
conceptos en una estrategia “orientada a tareas” para el tratamiento del paciente. En
capítulos posteriores se mostrará la aplicación específica de este enfoque para
reentrenar la postura, la movilidad y la función de la extremidad superior en el
paciente con disfunción neurológica.
ENFOQUE ORIENTADO A TAREAS EN EL

EXAMEN
En la práctica clínica, para el enfoque orientado a tareas se utiliza una estrategia
multifacética para el manejo clínico de los problemas de control motor en pacientes
con trastornos del SNC. Una estrategia orientada a tarea con base en el modelo CIF
analiza la conducta a diferentes niveles, tales como 1) evaluación de las actividades
funcionales y participación, 2) descripción de las estrategias utilizadas para lograr las
habilidades funcionales, y 3) cuantificación de las alteraciones sensoriales, motoras y
cognitivas subyacentes (limitaciones en la estructura y función corporales) que
restringen el desempeño de las actividades funcionales y reducen la participación.
Además, una estrategia orientada a tareas reconoce la importancia de factores
contextuales, tales como características personales y del entorno, que afectan el
funcionamiento de un individuo. Puesto que no hay una sola prueba o medida que
englobe información de todos estos componentes, los clínicos deben reunir un
conjunto de pruebas y medidas que les permita documentar problemas en todos los
niveles de análisis.
Examen de actividades funcionales y participación

El examen de actividades y participación analiza la capacidad del individuo para
realizar tareas y actividades esenciales en un entorno (clínico) estándar (referido en la
CIF como “medida de la capacidad”) y en el entorno real de la persona (referido en la
CIF como “medida del desempeño”). En la evaluación de las actividades funcionales
y la participación puede utilizarse el autoinforme o la observación del individuo
294
mientras realiza la prueba, también denominada como “medidas basadas en el
desempeño”.
Las medidas basadas en el desempeño analizan la capacidad del paciente para
realizar tareas funcionales, mientras que las que se realizan mediante entrevista se
basan en el informe que aporta el paciente (o un representante) acerca de su
capacidad para hacer actividades funcionales e involucrarse en todos los aspectos de
la participación. Se ha constatado una gran correlación entre ambas modalidades, lo
que indica que el autoinforme puede ser una forma válida para la evaluación. Éste
puede utilizarse cuando el paciente no puede realizar temporalmente determinadas
actividades (p. ej., pedir a un paciente con una fractura de cadera reciente que informe
sobre su independencia previa para realizar AVD).
Medida de la participación–función en un contexto social y físico

Un aspecto importante del examen físico de pacientes con problemas del control
motor es analizar el efecto de un trastorno de la salud en el contexto de la vida de la
persona, lo que se conoce en el modelo ICF como participación. Las limitaciones en
las actividades funcionales se definen por la capacidad del individuo para realizar
tareas y actividades específicas en un entorno estandarizado, mientras que la
participación se define con referencia a la conducta en un contexto social y físico
(OMS, 2001). Medir la participación y su opuesto, la discapacidad, suele ser difícil
debido a la falta de una definición operativa clara y de métodos válidos para la
medición. Además, el concepto de participación comprende tareas complejas, a
menudo realizadas con otras personas y fuertemente influidas por factores del entorno
(Jette, 2003; Yorkston et al., 2008).
La participación tiene dimensiones objetivas y subjetivas. Las medidas
tradicionales que evalúan la participación y la discapacidad suelen enfocarse en la
dimensión objetiva, a través de la cual se cuantifica la frecuencia de participación o el
nivel de independencia para realizar AVD (sean básicas o instrumentales). Por
ejemplo, el Late-Life Function & Disability Instrument™ (Haley et al., 2002; Jette et
al., 2002) es un ejemplo de herramienta concebida para cuantificar actividades
(limitaciones funcionales) y participación (discapacidad) como dimensiones distintas.
Un ejemplo de medida para discapacidad que se puede utilizar en la infancia es el
Inventario para la evaluación pediátrica de la discapacidad (PEDI, Pediatric
Evaluation of Disability Inventory; Haley et al., 1992).
Un segundo método para medir la participación se enfoca en la dimensión
subjetiva, en la cual son los propios individuos quienes opinan e informan en torno a
su nivel real de participación en relación con su nivel deseado de participación. Por
ejemplo, la Children’s Assessment of Participation and Enjoyment (CAPE) y su
herramienta adjunta, Preferences for Activities of Children (PAC), mide la
participación en niños y jóvenes de 6 a 21 años (King et al., 2004; Law et al., 2006).
La CAPE, con 55 apartados, abarca seis dimensiones de participación (diversidad,
intensidad, dónde, con quién, disfrute y preferencia), con tres niveles de puntuación:
i) puntuaciones de participación general; ii) puntuaciones de dominio que reflejan la
participación en actividades formales (es decir, organizadas o estructuradas) e
informales, y iii) puntuaciones en cinco tipos de actividades (recreativas, actividad
295
física, sociales, basadas en habilidades y automejora). Se ha constatado que la CAPE
tiene buena fiabilidad (King et al., 2004: Law et al., 2006) y tiene validez de
constructo (King et al., 2006).
Varios investigadores han demostrado una baja correlación entre las medidas
objetivas y subjetivas de participación (Brown et al., 2004; Johnston et al., 2002,
2005; Robinson et al., 2010; Yorkston et al., 2008). Han observado que la frecuencia
de participación en actividades funcionales tiene tan sólo una leve relación con la
satisfacción percibida y la importancia de estas actividades, lo que indica que ni la
satisfacción ni la importancia pueden deducirse de las medidas objetivas de
frecuencia de participación. Por lo tanto, éstas deben complementarse con medidas
subjetivas que reflejen una perspectiva personal.
Pruebas clínicas funcionales

Existe una amplia gama de pruebas para evaluar la capacidad para realizar
actividades funcionales, además de todas las que están surgiendo gracias a la
investigación. Las pruebas y medidas pueden ser específicas de tarea, de edad o de
diagnóstico.
Pruebas y medidas específicas de tarea. Algunas pruebas limitan su enfoque a

tareas específicas como equilibrio, movilidad o control de la extremidad superior. La
Escala de equilibrio de Berg (BBS, Berg Balance Scale) (Berg, 1993), la Escala de
Tinetti (Performance-Oriented Mobility Assessment; Tinetti, 1986) y la Prueba de
habilidades manipulativas de Erhardt (Erhardt, 1982) son ejemplos de este tipo de
herramientas. Estas pruebas se han desarrollado para proporcionar un cuadro más
claro de las habilidades funcionales del paciente en relación con una serie de tareas
específicas en las que el profesional clínico intervendrá directamente para el
reentrenamiento. Estas pruebas específicas de tarea se expondrán en los siguientes
capítulos, en los cuales se describe el reentrenamiento de la postura y el equilibrio, la
movilidad y las funciones de la extremidad superior.
Pruebas y medidas específicas de la edad. También se han creado pruebas y

medidas específicas acordes con la edad de los pacientes. Existen pruebas para
examinar a pacientes pediátricos, tales como la Gross Motor Function Measure
(GMFM, Russell et al., 1993), el Test of Infant Motor Performance (Campbell et al.,
1995; Kolobe et al., 2004), la Escala de desarrollo motor Peabody (Peabody
Developmental Motor Scales; Folio y Fewell, 1983), la Escala Bayley de desarrollo
(Bayley Scales of Infant Development; Bayley, 1969) y el Índice de evaluación
pediátrica de discapacidad (Pediatric Evaluation of Disability Index; Feldman et al.,
1990). La Prueba de Bruininks-Oseretsky suele utilizarse para valorar la función
motora en niños de edad escolar mayores (Bruininks, 1978). En el otro extremo del
rango de edad se encuentran las pruebas destinadas específicamente a la población
geriátrica. Son ejemplos de estas pruebas la Escala de Tinetti (Performance-Oriented
Mobility Assessment; Tinetti, 1986), la Prueba de alcance funcional (Functional
Reach Test; Duncan et al., 1990) y la Physical Performance and Mobility
Examination (Lemsky et al., 1991).
296
En la actualidad, se cuenta con versiones pediátricas de muchas pruebas
desarrolladas para adultos, como la de alcance funcional (Functional Reach; Bartlett
y Birmingham, 2003; Gan et al., 2008), la BBS (Gan et al., 2008; Kembhavi et al.,
2002), la Prueba clínica de interacción sensorial sobre el equilibrio (Clinical Test for
Sensory Interaction in Balance; Gagnon et al., 2006; Richardson et al., 1992), y la
prueba Timed Up and Go (Gan et al., 2008; Williams et al., 2005).
Pruebas y medidas específicas del diagnóstico. Existen diversas herramientas para

examinar las limitaciones funcionales y alteraciones subyacentes en poblaciones
específicas de pacientes. La más prevalente de este tipo de herramientas se relaciona
con el examen de la función después de un ACV. Algunos ejemplos son la Escala de
valoración motora para ACV (Motor Assessment Scale for Stroke Patients; Carr et
al., 1985), la Prueba de Fugl-Meyer (Fugl-Meyer et al., 1975), la Prueba de
valoración motora en hemiparesia (Motor Assessment in Hemiplegia, Brunnstrom,
1966) y la Evaluación del movimiento en la rehabilitación por ACV (STREAM;
Stroke Rehabilitation Assessment of Movement; Ahmed et al., 2003; Daley et al.,
1999). Se han desarrollado escalas para valorar la gravedad de los síntomas
relacionados con la EP, como la Escala unificada para la evaluación de la
Enfermedad de Parkinson (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; Hoehn y Yahr,
1967) y la Clasificación de Schwab de progreso de la Enfermedad de Parkinson
(Schwab Classification of Parkinson Progression; Schwab, 1960), y para personas
con esclerosis múltiple, como la Escala del estado de incapacidad ampliada de
Kurtzke (Expanded Disability Status Scale; Kurtzke, 1983).
Selección apropiada de pruebas y medidas. Como puede verse, existen muchas

pruebas y medidas entre las cuales seleccionar. ¿Cómo decide un profesional clínico
qué herramienta utilizar? Para ello, es necesario considerar una serie de factores
relacionados con el paciente, como la edad y el diagnóstico. También debe valorarse
el nivel de función para evitar efectos de suelo o techo. Los primeros se producen
cuando la prueba utilizada es demasiado difícil para el grado de función del paciente,
lo que da como resultado puntuaciones uniformemente bajas. Por el contrario, una
prueba demasiado fácil producirá puntuaciones demasiado altas, por lo que se genera
el efecto de techo.
En la selección de la prueba más adecuada, también deben considerarse factores
relacionados con la prueba propiamente dicha. El propósito del examen y las
probabilidades de que la prueba escogida logre este propósito son factores
importantes en el momento de la selección. Un examen puede tener diferentes
propósitos: distinguir (discriminar), evaluar o predecir (Campbell, 1991; Katelaar et
al., 1998). Las medidas discriminativas se emplean para distinguir individuos que
tienen un problema específico de los que no lo tienen. Por ejemplo, la prueba Up and
Go (Podsiadlo y Richardson, 1991) determina el riesgo relativo de dependencia
funcional en adultos mayores. Con base en los resultados de esta prueba, un adulto
mayor podría clasificarse en uno de dos grupos: bajo riesgo o alto riesgo. Otro
ejemplo es la BBS, que ha resultado útil para distinguir a las personas mayores que
son propensas a las caídas de las que no lo son (Muir et al., 2008; Shumway-Cook et
al., 1997a, 1997b).
297
Las medidas evaluativas se utilizan para medir cambios a lo largo del tiempo o
después del tratamiento. La GMFM es un instrumento observacional estandarizado
ideado para medir el cambio en la función motora grosera en el curso del tiempo en
niños con PCI (Russell et al., 1993).
Las medidas predictivas clasifican a las personas con base en el estado futuro. La
escala de Bleck predice la ambulación en niños de 7 años a través de la actividad
postural y refleja, y se valora en edad preescolar (Bleck, 1975). Los resultados de la
prueba Walk and Talk predicen caídas futuras en una población de ancianos
internados en una residencia (Lundin-Olsson, 1997).
A menudo, los terapeutas optan por una prueba o medida por preferencias
personales más que por motivos teóricos, lo cual puede ser fuente de problemas. Por
ejemplo, la intención como terapeuta puede ser medir el cambio tras la intervención.
Si se selecciona una medida concebida sobre todo para distinguir entre las personas,
no se encontrarán diferencias importantes en las puntuaciones prey postintervención,
no porque el paciente no haya respondido al tratamiento, sino porque se ha
seleccionado una prueba que puede no ser sensible al cambio.
Las propiedades psicométricas como fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio y
especificidad variarán de una prueba a otra. La fiabilidad refleja la confiabilidad o
consistencia de una prueba, es decir, su capacidad de medición precisa, predecible y
sin variaciones, cuando no ha ocurrido un cambio verdadero (Dobkin, 1996). La
consistencia se refleja a través de la fiabilidad interobservadores e intraobservador. Se
da fiabilidad intraobservador si existe un alto grado de correlación cuando el
desempeño es medido por el mismo terapeuta en sucesiones repetidas de la misma
prueba; la fiabilidad interobservadores indica un alto grado de acuerdo entre
múltiples evaluadores. Si un mismo paciente va a ser evaluado por más de un
terapeuta, la fiabilidad interobservadores es decisiva para la obtención de datos
precisos (Guccione, 1991).
La validez de una prueba es un concepto complejo que refleja el grado en el cual
un instrumento mide lo que pretende medir (Dobkin, 1996), y debe definirse a través
de sus diversas vertientes. La validez de contenido suele establecerla un grupo de
expertos que determinan si el instrumento en cuestión está midiendo todas las
dimensiones necesarias de una función en particular. La validez de criterio indica el
grado en el cual el instrumento mide lo que se supone que debe medir. La validez de
constructo indica el grado en el cual el instrumento se comporta según se hipotetiza
(Dobkin, 1996). La validez concurrente (o simultánea) es el grado de correlación con
otras herramientas que miden los mismos factores. Por último, tanto la sensibilidad
como la especificidad son también atributos importantes. La sensibilidad se define
por el grado en el cual una prueba diagnóstica detecta un trastorno o disfunción
cuando está presente. En cambio, la especificidad refleja la capacidad de una prueba
para descartar un trastorno o disfunción cuando no está presente.
Lamentablemente, la fiabilidad, la validez, la sensibilidad y la especificidad de
muchas de las pruebas utilizadas en el ámbito clínico no se publican. Esto dificulta
valorar la calidad del instrumento, así como plantea dudas en torno a la utilidad de los
datos obtenidos con instrumentos no evaluados.
Por último, a la hora de seleccionar una prueba deben considerarse los factores
298
relacionados con los recursos. En este sentido, son importantes la habilidad y nivel
de entrenamiento de los terapeutas que realizan la prueba, pues muchas pruebas
estandarizadas requieren niveles de competencia establecidos. Esto requiere tiempo y
recursos que un centro de salud puede no estar dispuesto a proporcionar. Por lo tanto,
la cantidad de tiempo disponible para los exámenes, así como el espacio y equipo
disponibles, deben también considerarse.
Limitaciones de las pruebas funcionales. Hay una serie de limitaciones inherentes a

las pruebas clínicas funcionales. Si bien estas pruebas permiten a los terapeutas
documentar el estado funcional (p. ej., nivel de independencia relacionado con el
desempeño de tareas y actividades funcionales específicas), no proporcionan
información con respecto a por qué el paciente es dependiente a la hora de realizar
habilidades funcionales. En consecuencia, las pruebas funcionales no permiten
evaluar hipótesis sobre la causa de la disfunción motora.
En el reentrenamiento de personas con trastornos del movimiento, a los terapeutas
no sólo les interesa el grado en el cual los pacientes pueden realizar una tarea, sino
también cómo la realizan. En general, las pruebas funcionales están limitadas a
proporcionar información sobre el primer aspecto, raras veces sobre el segundo. Por
último, las pruebas clínicas funcionales están limitadas a la evaluación del desempeño
en un momento determinado y bajo una serie de circunstancias bastante limitadas y a
menudo relativamente ideales. Los resultados de un examen basado en las funciones
no siempre predicen la participación, es decir, el desempeño en el hogar o en un
entorno de la comunidad. Por ejemplo, que un paciente que camina con bastón pueda
hacerlo sin riesgo y de forma independiente en el ámbito clínico no significa que
también pueda caminar sin riesgo (o que lo hará) y de forma independiente en un
hogar desordenado y con iluminación deficiente.
A pesar de estas limitaciones, las pruebas clínicas funcionales permiten al clínico
documentar el estado funcional de un paciente y son una parte importante para
justificar el tratamiento frente al paciente, la familia del mismo y otras personas.
Examen a nivel de la estrategia

El examen a nivel de la estrategia es un método cualitativo utilizado para medir las
actividades funcionales, ya que analiza las estrategias utilizadas para realizar pruebas
funcionales. El término estrategia no está limitado a la evaluación del patrón de
movimiento utilizado para lograr una tarea, sino que también incluye cómo la persona
organiza la información sensorial necesaria para realizar una tarea en diversos
entornos, así como la manera en que se asignan los recursos para la atención.
¿Por qué es importante que los fisioterapeutas examinen las estrategias que utiliza
un paciente al realizar una tarea funcional? Una respuesta es que las estrategias
utilizadas para realizar una tarea determinan en gran parte el nivel de desempeño. De
acuerdo con Welford (1982), un psicólogo de Inglaterra, el desempeño depende de
cuatro factores. El primero tiene que ver con las demandas de la tarea y el deseo de la
persona de alcanzar estándares de logros específicos. El segundo se relaciona con las
capacidades, tanto mentales como físicas, que una persona aplica a la tarea. El tercero
299
se relaciona con las estrategias que la persona utiliza para cumplir las demandas de la
tarea, y el cuarto se relaciona con la capacidad de elegir la estrategia más eficiente
para una determinada tarea considerando las restricciones.
Obsérvese que dos de los cuatro factores se relacionan con las estrategias, lo que
resalta su importancia al determinar el nivel de desempeño. Por consiguiente, las
estrategias utilizadas relacionan las demandas de la tarea con la capacidad para
ejecutarlas. Si se seleccionan estrategias deficientes, y la tarea es difícil, es posible
llegar al límite de las capacidades mucho antes que se hayan cumplido las demandas
de la tarea. En cambio, estrategias ineficientes pueden ser eficaces al realizar tareas
menos exigentes. Dado que la capacidad para ejecutar una tarea disminuye con el
paso de los años o por enfermedad, es posible que no puedan cumplirse las demandas
a menos que se utilicen estrategias alternativas para mantener los niveles de
desempeño.
Por ejemplo, los adultos jóvenes pueden levantarse rápidamente de la silla sin
necesidad de utilizar los brazos. Se basa en la capacidad para generar el impulso, con
movimientos del tronco y la fuerza de las piernas, para levantarse desde la posición
de sedestación. A medida que se envejece, la fuerza puede disminuir de forma lenta
sin afectar la capacidad para utilizar esta estrategia para levantarse. Sin embargo, en
cierto umbral, la pérdida de la fuerza en las piernas hace que uno ya no pueda
levantarse utilizando la estrategia del impulso que antes fue eficaz. Como estrategia
alternativa, se comienzan a utilizar los brazos para levantarse, manteniendo con ello
la capacidad funcional para levantarse de una silla, aunque con una nueva estrategia.
Por lo tanto, en un individuo con disfunción neurológica, mantener la independencia
funcional depende de su capacidad para cumplir las demandas de la tarea en un
entorno específico. Cuando las alteraciones limitan la capacidad para utilizar
estrategias bien aprendidas, el paciente debe aprender nuevas formas de realizar
tareas funcionales pese a estas limitaciones. Un ejemplo excelente de esto se observa
en el estudio de caso en video de Genise mientras se recupera del ACV agudo. Antes
del episodio, Genise podía levantarse con rapidez y sin el uso de los brazos. Cuatro
días después de sufrir el ACV, Genise ya no pudo levantarse sin ayuda física
importante de su terapeuta, debido a su profunda hemiparesia. Un mes después, su
paresia seguía siendo significativa, pero aprendió una estrategia para levantarse;
ahora puede hacerlo de manera independiente utilizando sobre todo su brazo y pierna
no paréticos. Tras 6 meses del ACV, ya pudo de nuevo levantarse de una silla sin
utilizar sus brazos. (Videos en inglés disponibles en http://thePoint.lww.com/espanol-
ShumwayCook5e)
Limitaciones de un examen estratégico de la función

Los clínicos se ven obstaculizados en su capacidad para examinar las estrategias
sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para realizar las tareas cotidianas porque
apenas se están desarrollando métodos para analizar estas estrategias. Sólo se dispone
de información escasa que define las estrategias sensoriales, motoras y cognitivas en
individuos neurológicamente ilesos. Además, se conoce muy poco sobre la forma en
300
que se desarrollan las estrategias compensadoras como resultado de las alteraciones
neurológicas.
En algunas investigaciones se han comenzado a cuantificar las estrategias de
movimiento utilizadas en tareas funcionales como marcha, posición, control postural
y otras habilidades de movilidad como moverse de la posición de sedentación a la
bipedestación, de una posición de decúbito supino a decúbito prono, y desde una
posición de decúbito prono a una de bipedestación. Las herramientas clínicas para
examinar las estrategias de movimiento han surgido de estos análisis. Un ejemplo es
el uso del análisis observacional de la marcha para definir las estrategias de
movimiento utilizadas durante la ambulación.
Valoración de las alteraciones de la estructura y la

función corporales
Por último, el examen en el tercer nivel se enfoca en identificar las alteraciones que
pueden restringir las habilidades de movimiento funcionales. Para esto es necesario la
exploración de las alteraciones en los sistemas sensorial, motor y cognitivo que
contribuyen al control de movimiento, así como las alteraciones multisistémicas de
postura, equilibrio y marcha. El examen del sistema motor incluye tanto el sistema
neuromuscular como el musculoesquelético. Puesto que la percepción es esencial
para la acción, es necesario explorar las capacidades sensoriales y perceptivas para el
control del movimiento. Puesto que el movimiento específico de tareas se realiza en
el contexto de la intención y la motivación, es necesario examinar los aspectos
cognitivos del control motor, incluyendo estado mental, atención, motivación y
aspectos emocionales.
En resumen, un método orientado a tareas para el examen se dirige a responder a
las siguientes preguntas:
1. ¿En qué grado puede el paciente realizar tareas funcionales?
2. ¿De qué manera las limitaciones funcionales restringen las limitaciones de la
capacidad del paciente para cumplir roles sociales adecuados y realizar las
AVD (discapacidad)?
3. ¿Qué estrategias se utilizan para realizar tareas funcionales? ¿están adaptadas
estas estrategias a las condiciones dinámicas de la tarea y el entorno?
4. ¿Cuál es el conjunto de alteraciones que restringe la forma en que el paciente
realiza la tarea?, ¿pueden modificarse estas alteraciones a través de la
intervención?
5. ¿Está el paciente funcionando a un nivel óptimo dado el conjunto actual de
alteraciones?, o ¿puede el tratamiento mejorar las estrategias que se están
utilizando para realizar tareas funcionales o las alteraciones subyacentes?
Una vez que se completa el examen, el terapeuta puede traducir la información

obtenida en una lista de problemas del paciente que reflejan limitaciones funcionales
y áreas asociadas de discapacidad y alteraciones subyacentes que restringen la
función. A partir de esta lista exhaustiva, el terapeuta y el paciente identifican los
301
problemas más críticos, los cuales se convertirán en el centro de atención para las
estrategias iniciales de intervención. Por consiguiente, se establece una lista de
objetivos de tratamiento a corto y largo plazo y se formula un plan de tratamiento
específico para cada uno de los problemas identificados.
MÉTODO PARA LA INTERVENCIÓN ORIENTADA

A TAREAS
Un método orientado a tareas para establecer un plan de atención completo incluye
estrategias de intervención diseñadas para lograr los siguientes objetivos derivados
del examen:
1. Resolver, reducir o evitar alteraciones en la estructura y función corporales.
2. Desarrollar estrategias específicas de tarea eficaces y eficientes para lograr los
objetivos funcionales de la tarea.
3. Adaptar estrategias orientadas a objetivos funcionales para modificar la tarea y
las condiciones del entorno a fin de maximizar la participación y minimizar la
discapacidad.
Estos objetivos no se abordan de forma secuencial, sino al mismo tiempo. Así, en la
misma sesión de fisioterapia, un profesional clínico puede utilizar estrategias de
intervención diseñadas para enfocarse en uno o más de los objetivos antes señalados.
Por ejemplo, al reentrenar la movilidad en Genise, la paciente que ha sufrido una
ACV, el clínico utiliza técnicas terapéuticas para a) mejorar el reclutamiento
muscular en las extremidades paréticas y reducir el efecto de la espasticidad y las
sinergias irregulares (alteraciones en la estructura y función corporales); b) mejorar el
soporte de peso de peso en la pierna afectada durante la fase de postura de la marcha
y producir un patrón de marcha más simétrico (intervención a nivel de estrategia); c)
caminar una distancia de 30 m en una superficie de nivel en la clínica (mejor
desempeño de una actividad funcional); y d) caminar desde la clínica hasta el
automóvil cruzando superficies irregulares mientras mantiene una conversación
(intervención orientada a la participación).
Recuperación frente a compensación

Una pregunta que a menudo surge en el curso de la rehabilitación del paciente con
una lesión del SNC se refiere a cuánto énfasis se debiera poner en promover la
recuperación de estrategias normales frente a la enseñanza de estrategias
compensadoras para realizar una tarea. La recuperación de estrategias normales para
la función se define como la capacidad del individuo para realizar una tarea
utilizando mecanismos utilizados con anterioridad. Las estrategias compensadoras
pueden definirse como los métodos atípicos para satisfacer los requerimientos de la
tarea utilizando mecanismos alternativos que no suelen utilizarse, como por ejemplo
la bipedestación con el peso cambiado a la pierna no parética después de un ACV.
Las estrategias compensadoras también pueden reflejar modificaciones en el entorno
que simplifican las demandas de la tarea en sí. Por ejemplo, como se muestra en la
302
fig. 6.4, para ayudar a un paciente a trasladarse y salir del baño, pueden instalarse un
asiento de inodoro elevado y barras de sujeción.
No es fácil determinar cuándo facilitar las estrategias normales en contraposición a
las estrategias compensadoras, y esto variará de un paciente a otro. A menudo, el
criterio utilizado para tomar la decisión es el tiempo. Es decir, en un paciente con una
lesión aguda, el énfasis se pone en la recuperación de la función normal, mientras
que, en un paciente con un trastorno crónico, el énfasis se cambia a maximizar la
función a través de estrategias compensadoras.
Asimismo, se ha observado que considerar la naturaleza de las alteraciones para
determinar si debieran enseñarse estrategias normales en vez de compensadoras es
útil en la toma de decisiones. Serán necesarias estrategias compensadoras en el caso
de alteraciones permanentes no cambiantes, con independencia de si el paciente tiene
un trastorno agudo o crónico. Un ejemplo sería enseñar a un paciente con pérdida
permanente de la función vestibular a basarse en señales de visión y
somatosensoriales alternativas para mantener el equilibrio durante tareas funcionales,
o enseñar a un paciente con una lesión completa de la médula espinal a volverse
independiente en AVD mediante estrategias compensadoras. Como alternativa, si las
alteraciones son temporales y modificables (sea a través de la recuperación natural o
en respuesta al tratamiento), el énfasis se pondría en corregir las alteraciones y la
recuperación de las estrategias normales para la acción.
El problema surge cuando no se sabe si las alteraciones se resolverán. Por
ejemplo, en Genise, la paciente con ACV aguda con hemiparesia profunda, no
siempre es posible predecir si la paresia persistirá o si recuperará el control en una o
ambas extremidades afectadas. En este caso, el profesional clínico puede revertir a un
proceso de toma de decisiones basado en el tiempo, trabajando hacia la recuperación
de las estrategias normales en la etapa aguda y cambiando a un enfoque compensador
en la etapa crónica.
303
Figura 6.4 Modificación del entorno para adaptarse a las limitaciones funcionales: elevación del asiento del
baño y barras alrededor del inodoro para facilitar trasladarse.
RESUMEN
1. El modelo conceptual para la práctica clínica presentado en este capítulo se
construye sobre cinco elementos clave: a) un modelo de práctica que establece los
pasos para la intervención; b) una práctica orientada a una hipótesis, que
proporciona un proceso para evaluar premisas relacionadas con la naturaleza y las
causas de los problemas del control motor; c) un modelo de funcionamiento y
discapacidad, que analiza los componentes de salud y los efectos de enfermedad
sobre el individuo; d) teorías de control motor y aprendizaje que señalan
elementos esenciales para examinar y tratar; y e) PBE, que enfatiza la integración
de la evidencia derivada de investigación, la experiencia clínica y las
características del paciente en la práctica clínica.
2. El modelo de práctica de la APTA es un proceso de cinco pasos que incluyen a)
examen, b) evaluación, c) diagnóstico, d) pronóstico e e) intervención.
3. Un modelo de funcionamiento y discapacidad proporciona un sistema para
analizar los efectos de un estado de salud sobre el funcionamiento del individuo.
El funcionamiento y su opuesto, la discapacidad, pueden utilizarse como modelo
para organizar e interpretar datos del examen.
4. Durante el curso de la intervención clínica, el clínico requerirá generar múltiples
hipótesis, así como deberá proponer posibles explicaciones relacionadas con el
problema y sus causas. Debe investigar estas hipótesis a través de observación,
pruebas y medidas.
5. Una teoría del control motor contribuye a premisas relacionadas con la naturaleza
y control del movimiento, trastornos del movimiento y tratamiento, mientras que
las teorías del aprendizaje motor identifican factores decisivos para la
readquisición de habilidades funcionales del movimiento.
6. Una estrategia orientada a tareas analiza el efecto de un trastorno de la salud a
muchos niveles: capacidad y estrategias utilizadas para realizar tareas funcionales
y actividades, grado en el cual las limitaciones en el desempeño de actividades
funcionales restringen la participación en contextos sociales y del entorno, y
alteraciones fundamentales en la estructura y función corporales, incluyendo
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas.
7. Un método orientado a tareas para la intervención se enfoca en a) resolver o
prevenir las alteraciones, b) desarrollar estrategias eficaces específicas de tarea, y
c) adaptar tareas orientadas a objetivos funcionales para modificar condiciones del
entorno y de esa manera maximizar la participación y minimizar la discapacidad.

LABORATORIO
304
Si se seleccionó a Genise, la paciente con ACV agudo, son aplicables las siguientes
respuestas a esta actividad de laboratorio.
1. Trastorno de la salud: accidente cerebral vascular.
2. Cuatro días después del ACV, las limitaciones en la estructura y función
(alteraciones) corporales de Genise comprenden problemas en el control neural de
la fuerza (paresia), tono muscular anómalo, disminución de la coordinación,
pérdida sensorial y alteración del equilibrio y la marcha. Sin embargo, no tiene
problemas con la cognición como alteración de la memoria, criterio y atención.
3. Un mes después del ACV, Genise mejoró su capacidad para generar y controlar
fuerza muscular en su extremidad inferior, aunque es limitada la recuperación en
su brazo hemiparético. El tono muscular anómalo, de hecho, ha empeorado
(aumento de la espasticidad). La inactividad persistente y el aumento del tono
contribuyen al desarrollo de problemas musculoesqueléticos secundarios, como
rigidez, tanto en la articulación del tobillo como en los flexores de la articulación
de la muñeca y mano.
4. A un mes, Genise está desarrollando independencia en todas sus tareas
funcionales, incluidas la movilidad en la cama, sedestación, bipedestación y la
marcha. Es independiente en sus actividades cotidianas personales, pero sólo
porque ha aprendido a utilizar su brazo no parético. No puede realizar actividades
con las dos manos.
5. Durante su fase inicial de recuperación, Genise tuvo restricciones graves en
participar en la mayor parte de actividades y roles importantes para ella. En el
curso de los 6 meses de su recuperación, la participación ha aumentado.
305
L
a capacidad para controlar la posición de
nuestro cuerpo en el espacio es fundamental
para todo lo que hacemos”.
306
1. Definir el control postural, distinguir entre orientación postural y estabilidad, y
formular una definición dinámica de los límites de estabilidad.
2. Definir el control postural en equilibrio en estado estable (steady-state), reactivo y
proactivo (anticipatorio), y describir cómo cada uno contribuye al control del
movimiento funcional.
3. Describir los componentes de acción (motores) del control postural, así como
definir estrategias y sinergias y cómo éstas cambian de acuerdo con las demandas
de la tarea de equilibrio (estado estable, reactivo y proactivo) y del entorno.
4. Describir sistemas sensoriales del control postural, incluyendo la función de los
sentidos individuales, así como teorías actuales para la organización sensorial y
cómo dicha organización se adapta a las demandas cambiantes de la tarea y el
entorno.
5. Describir las demandas cognitivas del control postural y las implicaciones de esto
para mantener la estabilidad en situaciones multitarea.
6. Describir los subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la
estabilidad.
INTRODUCCIÓN
¿Por qué hay toda una sección de este libro dedicada a comprender el control
postural? El control postural es decisivo para la independencia de tareas funcionales
como pasar de bipedestación a sedestación y viceversa y para la marcha. Los clínicos
comprenden que las alteraciones en el control postural representan un problema
frecuente en pacientes geriátricos y en aquellos con alteraciones neurológicas, y las
consecuencias de la alteración del equilibrio son importantes. El control postural
alterado contribuye no sólo a la pérdida de la independencia funcional, sino también a
una reducción de la participación en actividades de la vida diaria (AVD), a un
307
aumento en el riesgo de caídas e incluso a un incremento en el riesgo de mortalidad y
morbilidad.
Aunque existe consenso general de que el control postural es un factor decisivo
para la independencia funcional, los profesionales clínicos no necesariamente están
de acuerdo sobre la mejor manera de valorar y tratar las alteraciones relacionadas con
dicho control. Múltiples factores contribuyen a esta falta de acuerdo, incluyendo la
falta de consenso sobre las definiciones de control postural y equilibrio y sobre los
mecanismos neurales que intervienen en el control de estas funciones. La estrategia
del profesional clínico para valorar y tratar las alteraciones del control postural
depende tanto de su conocimiento como de sus habilidades. El conocimiento se
relaciona con la investigación que explica la base neural del control del equilibrio en
pacientes geriátricos y con alteraciones neurológicas, mientras que las habilidades
están relacionadas con el uso competente de estrategias clínicas de valoración y
tratamiento, congruentes con esa investigación.
La investigación y la práctica clínica tienen una profunda correlación. Como se
muestra en la figura 7.1, la investigación relacionada con las bases neurales del
control postural normal y alterado ayuda al clínico a identificar los posibles factores
que contribuyen al desequilibrio del paciente. También favorece la identificación de
medidas clínicas válidas y fiables, las cuales se utilizarán para valorar y verificar los
factores específicos que realmente están contribuyendo al desequilibrio. Por último,
la investigación ayuda a identificar estrategias de tratamiento eficaces para mejorar la
postura y el control del equilibrio alterados. Así que, ¿cómo puede la práctica clínica
influir en la investigación? A través de la práctica, los clínicos identifican una
necesidad insatisfecha, que puede servir como un catalizador para la investigación.
Por ejemplo, muchas medidas clínicas en un inicio fueron desarrolladas por
profesionales clínicos en respuesta a una necesidad de valorar un aspecto específico
de la función que no se consideró en otras medidas. A este desarrollo inicial le
siguieron diversos estudios de investigación que analizaron la fiabilidad y validez de
esa medida clínica.
308
Figura 7.1 Interacción entre la investigación y la práctica clínica.
Este capítulo se enfoca en la investigación que explica la base neural para el

control postural normal. Comienza con algunas definiciones para términos de uso
común. Después se describe un modelo de sistemas para el control postural normal
que comprende las contribuciones motoras, sensoriales y cognitivas en las tareas de
equilibrio; además, se analiza cómo los aspectos del entorno restringen la
organización de los procesos importantes para el control postural.
Definición del control postural

El control postural implica controlar la posición del cuerpo en el espacio para dos
propósitos: estabilidad y orientación. ¿Son lo mismo estabilidad y orientación? La
orientación postural se define como la capacidad para mantener una relación
apropiada entre los segmentos corporales y entre el cuerpo y el entorno, para una
tarea determinada (Horak y Macpherson, 1996). El término postura suele utilizarse
para describir la alineación biomecánica del cuerpo y la orientación del cuerpo con
respecto al entorno. El término orientación postural se utiliza para incluir estos dos
conceptos. Para casi todas las tareas funcionales se mantiene una orientación vertical
del cuerpo. La estabilidad postural es la habilidad para controlar el centro de masa
(CM) corporal en relación con la base de apoyo (BA). El CM se define como el
punto localizado en el centro de la masa corporal total, que se determina al encontrar
el promedio ponderado del CM de cada segmento corporal. La proyección vertical
del CM se define como el centro de gravedad (CG). La BA se define como el área
del cuerpo que está en contacto con la superficie de apoyo. Si bien los investigadores
suelen referirse a la estabilidad como la que controla el CM en relación con la BA, a
309
menudo a lo que se refieren es al control de la proyección vertical del CM, el CG, en
relación con la BA. En esta obra, a menudo se utilizan los términos CM y CG de
manera indistinta.
¿Qué evidencia se tiene de que el CM es la variable clave en el control del sistema
nervioso durante el control postural? En la sección de Ampliación del conocimiento
7-1 se ofrece la investigación existente que analiza esta pregunta.
¿Qué es el centro de presiones (CP) y qué función desempeña en la estabilidad?
Como se definirá con más detalle en secciones posteriores de este capítulo, para
asegurar la estabilidad, el sistema nervioso genera fuerzas que controlan el
movimiento del CM. El CP es el centro de la distribución de la fuerza total aplicada a
la superficie de apoyo. El CP se mueve continuamente alrededor del CM para que
éste se mantenga dentro de la base de apoyo (Benda et al., 1994; Winter, 1990).
Todas las tareas requieren control postural. Es decir, cada tarea tiene un
componente de orientación y uncomponente de estabilidad. Sin embargo, los
requisitos de estabilidad y orientación variarán según la tarea y el entorno.
Algunas tareas ponen especial cuidado al mantenimiento de la orientación
adecuada a costa de la estabilidad. Por ejemplo, el bloqueo exitoso de un balón en el
futbol por parte del portero requiere que el jugador siempre se mantenga orientado
con respecto al balón (v. fig. 7.2A), y en ocasiones caerá al suelo en un esfuerzo por
evitar el gol. En cambio, la persona que camina por la cuerda en la figura 7.2B debe
mantener la estabilidad (es decir, conservar el CM dentro de la BA) a toda costa para
evitar una caída y lesiones potencialmente mortales. En consecuencia, aunque el
control postural es un requisito que tienen en común la mayoría de las tareas, las
demandas de estabilidad y orientación cambian con cada tarea (Horak y Macpherson,
1996; Shumway-Cook y McCollum, 1990).

¿Qué es lo que realmente controla el sistema de control postural?
Aunque la mayoría de los investigadores plantean la hipótesis de que es el CM
el que se controla durante el control postural, de forma experimental es difícil
verificar esto, pues el CM no es una entidad física, sino un punto virtual en el
espacio que depende de la posición de todos los segmentos del cuerpo. Como
alternativa, la variable clave controlada durante el equilibrio podrían ser
posiciones de las articulaciones o la activación de músculos específicos. Si el
sistema nervioso controla el CM, debe poder calcular la posición del CM con la
información de los diversos receptores sensoriales (Scholz et al., 2007). Para
determinar si el CM fue la variable principal controlada por el sistema nervioso
durante el control postural, Scholz et al. (2007) utilizaron una nueva
herramienta de análisis: el enfoque múltiple no controlado. Con este enfoque,
los investigadores demostraron que, al recuperarse de la pérdida de equilibrio,
los sujetos tenderían a restablecer la posición del CM antes de la perturbación en
vez de la configuración conjunta antes de dicho evento. Este hallazgo respalda
la hipótesis de que la variable clave controlada por el SNC durante el control
postural es el CM (Scholz et al., 2007).
310
Figura 7.2 Los requisitos de estabilidad y orientación varían según la tarea. La estabilidad se sacrifica para
mantener una orientación adecuada al balón de fútbol (A). En contraste, caminar en la cuerda requiere un
control cuidadoso de la estabilidad (B).
En una tarea, tanto la tarea propiamente dicha como el entorno influyen en las
demandas de orientación y estabilidad. Por ejemplo, la acción de sentarse en un
banco y leer tiene el requisito de orientación postural de mantener la cabeza estable y
fija en el material de lectura (fig. 7.3A). Los requisitos de estabilidad de esta tarea son
leves. Puesto que el contacto del cuerpo con el banco, la espalda y el asiento
proporcionan una base de apoyo relativamente considerable, el requisito principal de
control postural es controlar la masa sin soporte de la cabeza con respecto a la masa
del tronco. En cambio, la tarea de permanecer de pie y leer un libro tiene casi el
mismo requisito de orientación postural con respecto a la cabeza, los ojos, los brazos
y el libro, mientras que el requisito de estabilidad es considerablemente más estricto
(fig. 7.3B), ya que implica controlar el CM en relación con una BA mucho más
reducida y determinada por los dos pies. Por último, la tarea de controlar la
estabilidad durante la marcha (fig. 7.3C) es muy diferente de la tarea de equilibrio
durante la bipedestación (Winter et al., 1991).
Al caminar, el CM no se mantiene dentro de la BA de los pies y, por lo tanto, el
cuerpo se halla en un estado continuo de equilibrio. Para evitar una caída, el pie que
se balancea se coloca adelante y a un lado del CG a medida que se desplaza hacia
adelante, de esta manera se asegura el control del CM en relación con la BA móvil.
Así, se puede ver que, si bien estas tareas requieren control postural, la orientación
específica y los requisitos de estabilidad varían de acuerdo con la tarea y el entorno.
311
Figura 7.3 Tanto la tarea como el entorno influyen en la orientación y las demandas de estabilidad de una
tarea. Por ejemplo, la acción de sentarse en un banco y leer tiene el requisito de orientación postural de
mantener la cabeza y mirada estables y fijas en el material de lectura (A). Los requisitos de estabilidad de esta
tarea son poco estrictos, puesto que el contacto del cuerpo con el respaldo y asiento del banco proporcionan
una BA relativamente considerable. La tarea de pasar a bipedestación y leer un libro tiene el mismo requisito
de orientación postural, pero el requisito de estabilidad es más estricto (B). La tarea de controlar la estabilidad
durante la marcha (C) es muy diferente de la tarea del equilibrio durante la bipedestación, ya que, al caminar,
el CG a menudo incide fuera del BA.
312
Figura 7.4 El equilibrio surge de la interacción entre el individuo, la tarea y el entorno, según se representa
por los tres círculos centrales de la figura. Las tareas funcionales requieren tres tipos de control del equilibrio:
en estado estable, reactivo y proactivo. Las restricciones del entorno como el tipo de superficie de apoyo, las
señales sensoriales y las demandas cognitivas también repercuten en el control del equilibrio.
Un marco conceptual de sistemas para el control

postural
Como se señaló en el capítulo 1, un modelo de sistemas señala que el control
postural, al igual que todos los aspectos del control motor, surge de una interacción
313
del individuo con la tarea y el entorno (fig. 7.4).
Sistemas individuales para el control postural

La habilidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio surge de una
interacción compleja de los sistemas musculoesquelético y neural, denominados en
conjunto “sistema de control postural”, como se muestra en la figura 7.5. Los
componentes musculoesqueléticos comprenden factores como la amplitud de
movimiento de las articulaciones, la flexibilidad de la columna, las propiedades de los
músculos y las relaciones biomecánicas entre los segmentos corporales conectados.
Los componentes neurales esenciales para el control postural engloban a) procesos
motores, incluida la organización de los músculos de todo el cuerpo para las sinergias
musculares; b) procesos sensoriales, tanto de sistemas individuales (p. ej., visual,
vestibular y somatosensorial) como el proceso de organización sensorial; y c)
procesos cognitivos de nivel superior, que comprenden tanto recursos cognitivos
como estrategias para el desarrollo de 1) representaciones internas esenciales para el
paso de la percepción a la acción y 2) mecanismos anticipatorios y adaptativos del
control postural.
En este libro, los procesos neurales de nivel superior son referidos como
influencias cognitivas sobre el control postural. Sin embargo, es muy importante
comprender que el término cognitivo tal como se utiliza en este texto no significa
necesariamente control consciente. Los procesos cognitivos de nivel superior para el
control postural son la base para los aspectos adaptativos y anticipatorios del mismo.
El control postural adaptativo implica modificar los sistemas sensorial y motor en
respuesta a las demandas de tareas y entorno cambiantes. A través de los aspectos
anticipatorios del control postural, los sistemas sensorial y motor se adaptan a las
demandas posturales con base en la experiencia previa y el aprendizaje. Otros
aspectos de la cognición que afectan el control postural incluyen procesos como la
atención, la motivación y la intención.
Así, en un enfoque por sistemas, el control postural resulta de la interacción
compleja entre muchos sistemas corporales que trabajan de forma cooperativa para
controlar tanto la orientación como la estabilidad del cuerpo. La organización
específica de los sistemas posturales está determinada por la tarea funcional y el
entorno en el cual se realiza.
314
Figura 7.5 Modelo conceptual que representa los múltiples componentes del control postural que han sido
estudiados por los investigadores. El control postural no es regulado por un solo sistema, sino que surge de la
interacción de múltiples sistemas.
Restricciones de la tarea
La vida cotidiana se caracteriza por el desempeño de una amplia gama de tareas y
315
actividades funcionales que requieren tres tipos de control del equilibrio: equilibrio
en estado estable (steady-state), reactivo y proactivo (v. de nuevo la fig. 7.4). El
equilibrio en estado estable se define como la capacidad de controlar el CM en
relación con la BA en condiciones previsibles y no cambiantes. La sedestación y la
bipedestación estática, así como la marcha a una velocidad constante, son ejemplos
de tareas que requieren este tipo de control del equilibrio. El control del equilibrio
reactivo es la capacidad para recuperar una posición estable después de una
interferencia inesperada. Por ejemplo, caminar y tropezar sobre un obstáculo o ser
empujado entre una multitud de personas requiere la activación de múltiples
músculos de las piernas y el tronco para recuperar una posición estable del CM en
relación con la BA. La incapacidad para rápidamente generar y aplicar fuerzas
musculares correctivas adecuadas a fin de recuperar el equilibrio puede resultar en
una caída. El equilibrio proactivo o anticipatorio es la capacidad para activar
músculos de las piernas y el tronco para el control del equilibrio antes de
movimientos voluntarios potencialmente desestabilizantes. Agarrar un objeto pesado,
como una bolsa llena de comida, o subir un escalón, son dos ejemplos de tareas que
requieren equilibrio anticipatorio. Cuando la actividad muscular anticipatoria se
retrasa o está ausente, el desempeño de estas tareas puede ocasionar pérdida del
equilibrio y caídas.
El control del equilibrio reactivo se basa en mecanismos de retroalimentación
(feedback), mientras que el equilibrio proactivo utiliza sobre todo mecanismos de
control anticipatorio (feedforward). El control por retroalimentación se refiere al
control postural que ocurre en respuesta a la retroalimentación sensorial (visual,
vestibular o somatosensorial) de una interferencia externa. El control anticipatorio,
por otro lado, se refiere a los ajustes posturales anticipatorios (APA) realizados antes
de un movimiento voluntario que es potencialmente desestabilizador, con el objetivo
de mantener la estabilidad durante el movimiento. En la figura 7.6 se muestran estos
conceptos.
Casi todas las tareas funcionales requieren los tres aspectos de control del
equilibrio en un momento u otro. Por ejemplo, alcanzar un objeto pesado en
bipedestación requiere equilibrio en estado estable para mantener la posición estable
antes de tratar de alcanzar el objeto, control anticipatorio del equilibrio para evitar la
pérdida de la estabilidad durante el intento de alcance y elevación, control del
equilibrio reactivo en caso de que el objeto sea más pesado de lo esperado y que
levantarlo pueda producir pérdida del equilibrio y, finalmente, de nuevo equilibrio en
estado estable después haberse concluido la tarea.
Restricciones del entorno

Un modelo de sistemas también reconoce que las condiciones del entorno (v. fig. 7.4)
repercuten en cómo se organizan los sistemas sensorial, motor y cognitivo para
controlar el equilibrio. Los cambios en las superficies de apoyo afectan la
organización de los músculos y las fuerzas necesarias para el equilibrio. Las
diferencias en las condiciones visuales y de la superficie afectan la forma en que la
información sensorial se utiliza para el control del equilibrio. Por último, la vida
cotidiana suele requerir que se realicen múltiples tareas, lo cual afecta la forma en la
316
que sistemas cognitivos, como la atención, se utilizan para lograr el equilibrio.
Figura 7.6 Aspectos del control postural anticipatorio (feedforward) frente al control por retroalimentación
(feedback).
En las secciones siguientes de este capítulo se estudian las contribuciones motoras

al equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo en sedestación y bipedestación;
después se detallan las contribuciones sensoriales y cognitivas a estos aspectos del
control del equilibrio. Las cuestiones relacionadas con el control del equilibrio
durante la marcha se analizarán en la sección III sobre Movilidad.
SISTEMAS MOTORES EN EL CONTROL

POSTURAL
Los sistemas motores garantizan la generación de la cantidad suficiente de fuerza
coordinada, en los músculos apropiados, para controlar la posición del cuerpo y el
movimiento en el espacio a fin de garantizar la orientación y la estabilidad. Entre los
sistemas motores se incluyen aquellos que intervienen en la planificación a nivel
superior (corteza frontal y corteza motora), la coordinación (redes medulares y del
tronco del encéfalo que coordinan las sinergias de los músculos posturales), y la
generación de las fuerzas (motoneuronas y músculos) que producen los movimientos
efectivos necesarios para controlar la posición de cuerpo en el espacio.
Equilibrio en estado estable

Por lo general, la estabilidad subyacente a la sedestación o bipedestación estática se
ha denominado “equilibrio estático” pues la BA no se modifica. Sin embargo, este
término es confuso. La sedestación o la bipedestación estática se caracterizan por
grados variables de balanceo postural mientras el cuerpo se mueve de forma continua
dentro de su BA. Por consiguiente, el control del equilibrio en estado estable es, en
realidad, bastante dinámico.
Son diversos los factores que contribuyen a que una persona pueda mantener el
equilibrio en estado estable, los cuales garantizan el mantenimiento del balanceo
postural dentro de la BA. En primer lugar, la alineación del cuerpo puede minimizar
el efecto de las fuerzas gravitacionales, las cuales tienden a sacar al sujeto del centro.
En segundo lugar, el tono muscular evita que el cuerpo se colapse en respuesta a la
tracción de la gravedad. Tres factores principales contribuyen al tono muscular basal
en bipedestación inmóvil: a) la rigidez intrínseca de los propios músculos; b) el tono
317
muscular basal, que está presente por lo general en todos los músculos gracias a las
contribuciones neurales; y c) el tono postural, es decir, la activación de los músculos
antigravitatorios durante la bipedestación inmóvil. En la siguiente sección se
analizarán estos factores (Basmajian y De Luca, 1985; Kendall y McCreary, 1983;
Roberts, 1979; Schenkman y Butler, 1992).
Alineación
En una postura perfectamente alineada como la que se muestra en la figura 7.7A y B,
la línea vertical de la grave dad cae en la línea media entre a) la apófisis mastoides, b)
justo por delante de las articulaciones del hombro, c) las articulaciones de la cadera (o
justo por detrás), d) justo por delante del centro de las articulaciones de la rodilla y e)
justo por delante de las articulaciones del tobillo (Basmajian y De Luca, 1985). La
alineación del esqueleto (fig. 7.7C) y la actividad muscular tónica también son un
aspecto decisivo para mantener el equilibrio en estado estable en sedestación (Masani
et al., 2009). Sin embargo, es muy poco habitual que niños y adultos sanos
mantengan una postura perfectamente vertical y alineada en sedestación. La realidad
es que existe una amplia variación en la alineación postural en el plano sagital, con
tendencia hacia una postura cifótica (Curtis et al., 2015). No obstante, la alineación
ideal en bipedestación o sedestación permite al cuerpo mantenerse en equilibrio con
el menor gasto posible de energía interna.
Antes de continuar con el análisis de la investigación en torno al control postural,
debe revisarse la información que se ofrece en las diferentes Herramientas
tecnológicas de este capítulo, en las que se incluye la descripción de técnicas para el
análisis del movimiento con diferentes niveles de control, tales como
electromiografía (EMG) (Herramienta tecnológica 7-1), cinemática (Herramienta
tecnológica 7-2) y cinética (Herramienta tecnológica 7-3).
Tono muscular
¿Qué es el tono muscular y cómo ayuda a mantener el equilibrio? El tono muscular se
refiere a la fuerza con la que un músculo se resiste al alargamiento o estiramiento, es
decir, su rigidez (Basmajian y De Luca, 1985). El tono muscular suele valorarse
clínicamente mediante la extensión y la flexión pasiva de las extremidades relajadas
de un paciente y la percepción de la resistencia de los músculos. Tanto los
mecanismos neurales como los no neurales contribuyen al tono muscular o rigidez.
Toda persona con ausencia de enfermedad, consciente y en reposo presenta un
cierto grado de tono muscular. No obstante, en estado de relajación, y como se ha
observado con el uso de EMG, el músculo esquelético humano normal no registra
actividad eléctrica. Esto ha llevado a los investigadores a argumentar que las
contribuciones no neurales al tono muscular son el resultado de pequeñas cantidades
de calcio libre presentes en la fibra muscular, el cual produce un nivel reducido de
reciclado continuo de puentes cruzados (Hoyle, 1983).
También hay factores neurales que contribuyen al tono o rigidez de los músculos,
asociados con la activación del reflejo miotático, que presenta resistencia al
alargamiento del músculo. La función del reflejo miotático como factor que
contribuye al tono muscular normal es bastante claro. Sin embargo, su función en el
318
mantenimiento de la bipedestación erguida no es tan evidente. De acuerdo con una
teoría, los reflejos miotáticos desempeñan una función de retroalimentación durante
el mantenimiento de la bipedestación. Por lo tanto, esta teoría señala que, a medida
que hay oscilación de uno a otro lado en el tobillo mientras se mantiene la
bipedestación, los músculos del tobillo se estiran y, como consecuencia, se activa el
reflejo miotático. Esto produce un acortamiento reflejo del músculo y el control
posterior del balanceo hacia adelante y atrás. Los investigadores han demostrado que
la ganancia del reflejo miotático medular en los músculos del tobillo en bipedestación
es muy baja, lo que origina dudas sobre la relevancia de estos reflejos en el control de
la postura (Gurfinkel et al., 1974).
Figura 7.7 A, alineación ideal en la bipedestación, que requiere esfuerzo muscular mínimo para sostener la
posición vertical. B, músculos tónicamente activos durante el control de la bipedestación estática. C,
alineación en sedestación, que muestra los segmentos propuestos del control del tronco, incluyendo segmentos
cérvico-dorsal alto, zona dorsal media, dorso-lumbar y pelvis. (Partes A y B adaptadas de Kendall FP,
McCreary EK. Muscles: testing and function, 3rd edition, Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1983:280.)
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 1
Electromiografía
La electromiografía de superficie es una técnica utilizada para medir la actividad
de los músculos a través de electrodos colocados en la superficie de la piel,
sobre el músculo que se va a registrar, o en el propio músculo. La señal de
descarga desde el electrodo (el electromiograma o EMG) describe el impulso de
la combinación de motoneuronas al sistema muscular. Proporciona al
319
profesional clínico información sobre a) la identidad de los músculos que están
activos durante un movimiento, b) el momento y la intensidad relativa de la
contracción muscular, y c) si está ocurriendo actividad muscular antagonista o
sinérgica. Los electrodos de superficie son los que se utilizan más a menudo; sin
embargo, la capacidad de estos electrodos para distinguir entre la actividad de
músculos circundantes no es muy eficaz.
La amplitud de la señal de EMG suele interpretarse como una medida burda
de la tensión generada en el músculo. Sin embargo, debe tenerse precaución al
interpretar las medidas de la amplitud del EMG. Existen muchas variables que
pueden afectar la amplitud de las señales del EMG, incluyendo con qué rapidez
el músculo está cambiando de longitud, la resistencia asociada a la piel y el
tejido adiposo subcutáneo y la ubicación del electrodo. En consecuencia, en
general, no es exacto comparar amplitudes absolutas de actividad EMG de un
músculo entre sujetos o del mismo sujeto en diferentes días. Los investigadores
que utilizan datos de la amplitud del EMG para comparar patrones temporales y
espaciales de actividad muscular entre sujetos o en un mismo sujeto en
diferentes días, suelen convertir las medidas de amplitud absoluta a medidas
relativas. Por ejemplo, puede determinarse el cociente entre la amplitud de la
respuesta (el área bajo la curva de la actividad de EMG para un periodo de
tiempo especificado, llamado “EMG integrado” o EMGI) y la amplitud de una
contracción voluntaria máxima de ese músculo. Como alternativa, puede
determinarse el cociente de EMGI para los músculos agonistas y antagonistas en
una articulación. Asimismo, puede encontrarse el cociente de EMGI para
músculos sinérgicos. Puede analizarse cómo cambia este cociente en función de
la modificación de la tarea o condiciones del entorno (Gronley y Perry, 1984;
Winter, 1990).
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 2
Análisis cinemático
El análisis cinemático es la descripción de las características del movimiento de
un objeto, que incluyen desplazamientos lineales y angulares, velocidades y
aceleraciones. Los datos de desplazamiento suelen obtenerse a partir de la
medición de la posición de marcadores ubicados sobre puntos de referencia
anatómicos e informados en relación con un sistema de coordenadas anatómicas
(es decir, ángulo de articulación relativa) o con un sistema de referencia espacial
externo. Existen diversas formas para medir la cinemática del movimiento
corporal. Los goniómetros o potenciómetros eléctricos pueden adherirse a una
articulación para medir un ángulo articular (un cambio en el ángulo articular
produce un cambio proporcional en voltaje). Los acelerómetros suelen ser
transductores de fuerza, que miden las fuerzas de reacción relacionadas con la
aceleración de un segmento corporal. La masa del cuerpo se acelera en contra de
un transductor de fuerza, lo cual produce un voltaje de señal proporcional a la
aceleración. Por último, pueden utilizarse técnicas de medición de imágenes
320
como la cinematografía, la videografía o sistemas optoelectrónicos para medir el
movimiento del cuerpo. Los sistemas optoelectrónicos requieren que el
individuo utilice luces infrarrojas especiales o marcadores reflectivos en cada
punto de referencia anatómico. Una o más cámaras registran estas luces. La
ubicación de la luz, o marcador, se expresa en términos de coordenadas de x y y
en un sistema bidimensional o coordenadas de x, y y z en un sistema
tridimensional. Las eferencias de estos sistemas se expresan como cambios en
los desplazamientos de segmento, ángulos de articulación, velocidades o
aceleración, y los datos pueden utilizarse para reconstruir el movimiento del
cuerpo en el espacio (Gronley y Perry, 1984; Winter, 1990).
Tono postural
En un individuo en bipedestación, la actividad de los músculos posturales
antigravitatorios aumenta para así contrarrestar la fuerza de la gravedad; a esto se le
denomina tono postural. Las aferencias sensoriales procedentes de múltiples sistemas
son decisivas para el tono postural. Las lesiones de las raíces dorsales
(posteriores/sensitivas) de la médula espinal reducen el tono postural, lo que señala la
importancia de las aferencias somatosensoriales en éste. La activación de los
impulsos cutáneos en las plantas de los pies produce una reacción de colocación, lo
que produce una extensión automática del pie hacia la superficie de apoyo,
aumentando así el tono postural de los músculos extensores. Las aferencias
somatosensoriales procedentes del cuello que se activan por cambios en la
orientación de la cabeza también pueden contribuir a la distribución del tono postural
en el tronco y las extremidades. A éstos se les ha denominado “reflejos tónicos del
cuello” (Ghez, 1991; Roberts, 1979). Las aferencias procedentes de los sistemas
visual y vestibular también influyen en el tono postural. Las aferencias vestibulares,
activadas por cambios en la orientación de la cabeza, alteran la distribución del tono
postural en el cuello y las extremidades y se les ha designado como reflejos
“vestibulocólico” y “vestibuloespinal” (Massion y Woollacott, 2004).
En la literatura clínica, se ha puesto considerable énfasis al concepto del tono
postural en los músculos del tronco como mecanismo importante que sostiene al
cuerpo frente a la gravedad (Davies, 1985; Schenkman y Butler, 1989). En un estudio
que analizó, en adultos jóvenes, la actividad muscular previa a la realización de una
tarea de alcanzar un objeto en sedestación, el EMG mostró actividad tónica inicial
significativa en los músculos paravertebrales lumbares, dorsales y cervicales durante
el equilibrio en estado estable (Santamaria, 2015). Por consiguiente, al parecer, la
actividad muscular del tronco es decisiva para el mantenimiento del equilibrio en
estado estable en sedestación. ¿Qué han encontrado los estudios de EMG sobre los
músculos activos en bipedestación estática?
HERRAMIENTA 7-
TECNOLÓGICA 3
Análisis cinético
El análisis cinético designa el análisis de las fuerzas que causan movimiento,
321
tales como fuerzas internas y externas. Las fuerzas internas provienen de
actividad muscular, ligamentos o fricción en los músculos y articulaciones; las
fuerzas externas provienen del suelo o cargas externas. El análisis cinético
dilucida las fuerzas que contribuyen al movimiento. Los dispositivos para medir
la fuerza o transductores de fuerza se utilizan para medir la fuerza y las
eferencias que son proporcionales a la fuerza aplicada. Las placas de fuerza
miden las fuerzas de reacción al suelo, que son las fuerzas bajo el área del pie, a
partir de las cuales se calculan los datos del CP. El término centro de gravedad
(CG) del cuerpo no es el mismo que el centro de presiones (CP). El primero es
la ubicación neta del CM en la dirección vertical. El segundo es la ubicación de
la fuerza vertical de reacción al suelo sobre la placa de fuerza, y es igual y
opuesto a todas las fuerzas de acción descendente (Gronley y Perry, 1984;
Winter, 1990).
Los investigadores han observado que durante la bipedestación estática muchos

músculos del cuerpo están tónicamente activos (Basmajian y De Luca, 1985).
Algunos de estos músculos se muestran en la figura 7.7B e incluyen a) el sóleo y el
gastrocnemio, dado que la línea de gravedad cae ligeramente por delante de la rodilla
y el tobillo; b) el tibial anterior, cuando el cuerpo oscila en dirección hacia atrás; c) el
glúteo mediano y el tensor de la fascia lata, pero no el glúteo máximo; d) el iliopsoas,
que evita la hiperextensión de las caderas, pero no los isquiotibiales y el cuádriceps; y
e) el erector dorsal de la columna en el tronco (junto con la activación intermitente de
los abdominales), puesto que la línea de la gravedad cae por delante de la columna
vertebral. La investigación ha señalado que la activación adecuada de los músculos
abdominales y otros músculos del tronco que suelen relacionarse con la “estabilidad
central” es importante para el control postural eficiente, incluyendo la compensación
postural para el movimiento del cuerpo inducido por la respiración (Hodges et al.,
2002; Mok et al., 2004).
Estos estudios indican que los músculos de todo el cuerpo están tónicamente
activos con objeto de mantenerlo en bipedestación con balanceo muy restringido
durante la postura estática. Aunque tradicionalmente el término control postural
“estático” se ha utilizado para describir el control postural durante la bipedestación
estática o la sedestación, puede verse que el control es, en realidad, dinámico. De
hecho, la investigación indica que el control postural implica un procesamiento
sensorial activo, con representaciones internas constantes para el paso de la
percepción a la acción, de manera que el sistema postural pueda calcular en qué parte
del espacio se encuentra el cuerpo y predecir hacia dónde va y las acciones necesarias
para controlar ese movimiento.
Estrategias de movimiento
¿Es la postura estática realmente estática? Además, ¿cómo el balanceo postural y los
movimientos utilizados para controlarlo varían dependiendo de la BA? Para dar
respuesta a estas preguntas, hay que realizar la Actividad de laboratorio 7-1. Como
puede apreciarse, la bipedestación “estática” no lo es desde la perspectiva de los
322
procesos de control neural, ya que son muchos los mecanismos que están activos
cuando se trata de mantener el CM dentro de los límites de estabilidad. Inicialmente,
los límites de estabilidad durante la postura se suponían bastante estáticos, y se
definía únicamente por las características físicas de la BA, los pies. Investigaciones
posteriores han señalado que los límites de estabilidad no son fijos, sino que cambian
de acuerdo con la tarea; las características del individuo, incluidos aspectos como la
fuerza; amplitud de movimiento; características del CM; y diversos aspectos del
entorno. Si bien las primeras investigaciones sobre el control postural de la
bipedestación tendían a resaltar la importancia de la posición del CM en relación con
los límites de estabilidad, en estudios posteriores se ha señalado que cualquier
comprensión de la estabilidad debe considerar tanto la posición como la velocidad del
CM en cualquier momento dado (Pai et al., 2000). Es la interacción entre estas dos
variables, más que sólo la posición del CM, lo que determina si una persona podrá
mantenerse estable dentro de su BA en un momento dado o será necesario que dé un
paso o trate de alcanzar el apoyo para recuperar la estabilidad. Para mayor
información sobre cómo la posición y la velocidad del CM interactúan en el
equilibrio en estado estable, consúltese la sección Ampliación del conocimiento 7-2.
Objetivo: explorar las estrategias motoras utilizadas en el control postural en estado estable y reactivo.
Procedimiento: con un compañero, observe el movimiento del cuerpo en las siguientes condiciones:
1. Póngase de pie con los pies a una distancia de separación de los hombros durante un minuto. Observe la
alineación de su compañero y el grado de balanceo del cuerpo.
2. Trate de inclinarse un poco hacia adelante y atrás, y luego lo más que pueda sin dar un paso. Ahora,
inclínese hacia adelante o atrás lo suficiente para tener que dar un paso.
3. Párese sobre los dedos de sus pies y haga lo mismo.
4. Póngase un par de botas para esquiar (que restrinjan el movimiento del tobillo) y trate de balancearse
hacia atrás y adelante.
5. Ahora, haga que su compañero ponga tres dedos de su mano en su esternón y lo empuje hacia atrás,
primero suavemente y luego con más fuerza.
Tarea
Escriba las respuestas a las siguientes preguntas, con base en las observaciones del equilibrio de usted y su
compañero en diferentes condiciones:
1. Durante la postura inmóvil, ¿estuvo en bipedestación perfectamente inmóvil o se movió muy poco? ¿En
qué dirección siente que se balanceó más? ¿Qué tipo de control de balanceo subyace a la capacidad para
la bipedestación segura e independiente?
2. Durante el balanceo activo, describa las estrategias de movimiento que utilizó para controlar el balanceo
del cuerpo.
3. Describa las estrategias de movimiento utilizadas al reaccionar a los empujones de su compañero. ¿Qué
tipo de control del equilibrio subyace a la capacidad para recuperar una posición estable después de un
desplazamiento inesperado del CM?
4. Describa cómo estas estrategias se modifican en función de a) tamaño de la BA, b) velocidad de
movimiento, c) dónde estaba el CM en relación con la BA (muy adentro, cerca del borde, afuera), y d)
cuando se restringió el movimiento en el tobillo (usando botas de esquí).
5. Enumere los músculos que considera que estaban activos para controlar el balanceo en esas condiciones.
a) ¿Qué músculos sintió que funcionaban para mantener el equilibrio cuando se balanceó un poco? b)
¿Qué músculos funcionaron cuando se balanceó más? c) ¿Qué ocurrió cuando se inclinó tanto hacia
delante que su CM se movió fuera de la BA de sus pies?
323
Interacciones entre el desplazamiento del CM y la velocidad
Son muchos los factores que influyen en cómo se controla el CM en relación
con los límites de estabilidad del cuerpo en bipedestación, entre los cuales la
velocidad y la posición del CM. La figura 7.8 ilustra este punto. En esta figura
se muestran tres posibles trayectorias del CM (que combinan velocidad y
desplazamiento) en respuesta a una perturbación externa en la bipedestación. La
zona sombreada indica la región del espacio del estado del CM donde se prevé
que será necesario el paso. La posición inicial del CM está indicada por la flecha
y está casi en el mediopié antes de la perturbación. En la trayectoria 1, el cambio
combinado de la posición y la velocidad del CM se mantiene suficientemente
pequeño para que se recupere la estabilidad sin una modificación en la BA. En
cambio, en la trayectoria 2, el desplazamiento y la velocidad son suficientes para
mover el CM más allá del límite de estabilidad, requiriéndose un paso para
recuperar la misma. La trayectoria 3 también requiere un paso, no porque la
amplitud del desplazamiento del CM sea mayor, sino porque la velocidad es
alta, lo que produce la necesidad de dar un paso para recuperar la estabilidad.
Para las trayectorias 2 y 3, la posición final del CM está enfrente de los dedos, lo
que indica que ha ocurrido un paso (Pai et al., 2000).
Otros factores perceptivos y cognitivos, como el temor a caer y la percepción de

seguridad, también afectan los límites de la estabilidad (el punto en el cual una
persona modificará la configuración de su BA para lograr la estabilidad) (Pai et al.,
2000). Por consiguiente, dichos límites no sólo se definen por la biomecánica del
sistema, pues existen factores perceptivos y cognitivos que también contribuyen al
modelo interno que se forma en relación con los límites de la estabilidad.
Figura 7.8 Interacción entre el movimiento del CM (caracterizado por la velocidad en el eje de la y y el
324
desplazamiento en el eje de la x y tipo de respuesta utilizada para recuperar la estabilidad después de una
perturbación externa. El área sombreada indica la región del espacio del estado del CM en el que se prevé que
será necesario dar los pasos. Se muestran tres posibles trayectorias del CM en respuesta a una perturbación.
En la trayectoria 1, el cambio combinado de la posición y la velocidad del CM se mantiene lo suficientemente
pequeño, de manera que no cruce el límite de estabilidad; así, la estabilidad se recupera sin un paso. En
cambio, en la trayectoria 2, el desplazamiento y la velocidad del CM son suficientes para moverlo más allá del
límite de estabilidad, lo que requiere un paso para recuperar la estabilidad. El paso se refleja por una
trayectoria que se estabilizó en un punto más allá del dedo del pie de la BA original. La trayectoria 3 también
requiere un paso, pero esto se debe a que la velocidad inicial del CM es alta, aunque el desplazamiento
inicialmente fue pequeño. El modelo ilustra la importancia de la velocidad del CM, no sólo la posición, a la
hora de determinar las estrategias para la recuperación de la estabilidad. (Adaptado con autorización de Pai
YC, Maki BE, Iqbal K, et al. Thresholds for step initiation induced by support surface translation: a dynamic
center of mass model provides much better prediction than a static model. J Biomech 2000;33:390, Figura 3.)
Debido a que tanto la bipedestación estática como la sedestación se caracterizan

por balanceo corporal, la alineación raquídea pasiva, junto con el tono muscular y
postural, no es suficiente. En realidad, incluso para el mantenimiento de la
bipedestación estática o la sedestación se requieren estrategias de movimiento.
Además, estas estrategias de movimiento para el control del balanceo también
dependerán de la naturaleza de los límites de la estabilidad. Por ejemplo, como se
muestra en la figura 7.9A, los reducidos límites de estabilidad de la bailarina de ballet
hacen que ésta necesite niveles mínimos de balanceo, así como controlar el
movimiento de la cadera. En cambio, la persona que usa esquís ha extendido su BA
(fig. 7.9B), pues tiene los límites de la estabilidad mucho mayores y, por lo tanto,
puede inclinarse mucho más y aun así mantener la estabilidad.
Tradicionalmente, los investigadores que estudian el control postural en
bipedestación y sedestación en seres humanos han modelado el cuerpo como un solo
segmento. En posición de bipedestación, el balanceo ocurre alrededor de los tobillos,
en un movimiento parecido al de un péndulo invertido en el que cabeza, tronco y
piernas se mueven como un solo segmento. En sedestación, el balanceo ocurre
alrededor de las caderas, siendo la cabeza, el tronco y los brazos considerados como
un solo segmento corporal. Así, según este modelo, el balanceo es controlado por el
movimiento alrededor de la articulación del tobillo en bipedestación, o de las caderas
en sedestación.
Figura 7.9 Los límites de estabilidad varían como una función de la tarea. Los límites de estabilidad en una
bailarina que está de puntillas (A) son muy pequeños. Al contrario, los límites de estabilidad son mucho más
325
considerables en la persona que usa esquís (B).
En estudios posteriores se ha constatado una mayor complejidad relacionada con

el balanceo. En realidad, durante la bipedestación estática, el cuerpo se comporta más
como un péndulo con múltiples segmentos (piernas y tronco) en el cual coexisten dos
estrategias de control (Creath et al., 2005).
Estas dos estrategias de control son la estrategia de tobillo (en la cual los
segmentos de pierna y tronco se mueven sincronizados) cuando las frecuencias de
balanceo son bajas (<1 Hz) o la estrategia de cadera (en la cual los segmentos de
pierna y tronco no se mueven sincronizados) cuando las frecuencias de balanceo son
más elevadas (>1 Hz). Según las condiciones, el sistema nervioso central (SNC)
alterna ambas estrategias de control. Si bien ambas siempre están presentes, una
puede predominar sobre la otra según la información sensorial y las condiciones de la
tarea.
También se ha constatado que el control postural en sedestación es más complejo
de lo que se pensaba. Por ejemplo, estudios recientes han demostrado que hay una
considerable variabilidad intrae intersujeto en la alineación postural en sedestación,
predominantemente en el plano sagital. Durante la sedestación estática sin apoyo, las
personas con desarrollo típico (DT) suelen asumir una postura cifótica (flexionada).
Cuando esta misma postura cifótica se observa en una persona con disfunción
neurológica, suele interpretarse como un síntoma de control postural en sedestación
deficiente (Curtis et al., 2015).
Además, existe evidencia científica que constata que, aunque el tronco puede ser
controlado como un solo segmento, el control también ocurre en zonas segmentarias
(Saavedra et al., 2012; Santamaria, 2015). En niños con DT y en adultos jóvenes, la
actividad muscular subyacente al control postural del tronco varía con la ubicación y
el grado de apoyo externo que se proporcione, lo que respalda la existencia de zonas
de control segmentarias (Saavedra et al., 2012; Santamaria et al., enviado). Como se
muestra en la figura 7.7C, se han propuesto cuatro zonas segmentarias, que incluyen
cervico-dorsal alta, zona media del tórax, toraco-lumbar y pelvis (Saavedra et al.,
2012). Esta investigación respalda el concepto de que el tronco no es controlado
como un solo segmento en un patrón de péndulo invertido, sino que requiere una
coordinación compleja de actividad muscular en segmentos específicos de esta parte
del cuerpo.
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre el equilibrio en estado estable

El equilibrio en estado estable es claramente un componente importante de la
función, ya que permite mantener la posición y el movimiento corporal en el espacio
bajo condiciones previsibles y sin interferencias, como al sentarse o estar de pie sin
moverse. Con base en la investigación analizada, ¿cómo podría valorarse el equilibrio
en estado estable en un contexto clínico? ¿Cuáles son las tareas que debe pedirle a un
paciente para poder valorar el equilibrio en estado estable? Las pruebas clínicas y
medidas que analizan la capacidad de un paciente para lograr la sedestación y la
bipedestación de manera independiente, como la Escala Berg de equilibrio (BBS,
Berg Balance Scale), examinan el equilibrio en estado estable. Asimismo, ¿qué
326
conductas deberían observarse cuando el paciente está en sedestación o bipedestación
estática? Debido a que equilibrio en estado estable incluye orientación, será
importante observar la alineación de los segmentos corporales, incluso de diferentes
segmentos del tronco, entre sí y con respecto a la gravedad y la superficie. Esto
comprende examinar la alineación anteroposterior (AP) y la laterolateral (LL).
Observar la estabilidad, es decir, la capacidad de los pacientes para mantener el CM
dentro de la BA, también es importante. Asimismo, es importante observar cuánto se
mueve el CM en relación con la BA (balanceo postural). En el capítulo 10 se ofrece
más información sobre las pruebas de equilibrio en estado estable.
Control del equilibrio reactivo

Muchos laboratorios de investigación han estudiado el control del equilibrio reactivo,
específicamente la organización de las estrategias de movimiento que se utilizan para
recuperar la estabilidad en respuesta a desplazamientos breves de la superficie de
apoyo, con el uso de diversas plataformas de movimiento como la mostrada en la
figura 7.10 (Allum y Pfaltz, 1985; Diener et al., 1982; Nashner, 1976). Además, se
han descrito patrones característicos de actividad muscular, denominados “sinergias
musculares”, asociados a estrategias de movimiento postural utilizadas para recuperar
la estabilidad en el plano sagital (Horak y Nashner, 1986; Nashner, 1977; Nashner y
Woollacott, 1979). (Los videos en inglés están disponibles en
http://thePoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e
¿Qué estrategias motoras se utilizan para responder a las posibles interferencias al
equilibrio? Para responder esta pregunta, hay que completar la Actividad de
laboratorio 7-2. Como lo muestra el ejercicio de laboratorio, los patrones de
movimiento específicos utilizados para recuperar la estabilidad después del
desplazamiento del CM son seleccionados por el SNC con base en diversos factores,
tales como características de la interferencia (p. ej., dirección y magnitud);
restricciones biomecánicas, como la geometría musculoesquelética y la dinámica
intersegmentaria del cuerpo del individuo (Kuo y Zajac, 1993); y condiciones del
entorno. Los patrones motores utilizados para el control del equilibrio reactivo se han
descrito como estrategias de tobillo, de cadera, de paso y de alcance para la prensión
(ilustradas en la fig. 7.11).
327
Figura 7.10 Posturografía en plataforma móvil utilizada para estudiar el control postural. (Con adaptaciones
de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory
organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:108.)
Objetivo: examinar la organización central y adaptación de las aferencias sensoriales al control postural de
la bipedestación.
Procedimientos: esta actividad de laboratorio REQUIERE un compañero (por seguridad). El equipo
necesario es un reloj, un trozo de gomaespuma de densidad media, de 45 × 45 × 7,6 cm, y un metro
montado horizontalmente en la pared a nivel del hombro, a un lado de su compañero. Se medirá el
balanceo máximo en dirección hacia adelante y atrás en un periodo de 20 s de postura estática en cuatro
condiciones. En la condición 1, su compañero deberá ponerse de pie sobre una superficie firme (p. ej.,
linóleo o madera) con los pies juntos, las manos en las caderas y los ojos abiertos. Registre el
desplazamiento máximo del hombro en dirección hacia adelante y atrás. En la condición 2, póngase de pie
como se señaló antes, pero con los ojos cerrados. Registre el desplazamiento. En la condición 3, el
individuo debe ponerse de pie con los pies juntos sobre la gomaespuma, con los ojos abiertos. Registre el
desplazamiento. En la condición 4, permanezca estable sobre la gomaespuma con los ojos cerrados. Hay un
aumento de riesgo de pérdida de equilibrio en esta condición, de manera que asegúrese de hacerlo cerca de
su compañero para que lo vigile. Registre el desplazamiento.
Tarea
1. Para cada tarea, haga una lista de señales sensoriales que estén disponibles para el control postural.
Compare el balanceo utilizando sus medidas de desplazamiento para todas las condiciones.
2. ¿Cómo varía el balanceo en función de las señales sensoriales disponibles?
3. ¿Cómo compara sus resultados con los de Woollacott et al., (1986) (condiciones 1, 2, 4 y 5), que se
muestran en la figura 7.16?
328
De forma alternativa, se han caracterizado estrategias de apoyo fijo (tobillo y
cadera) frente a las de cambio en el apoyo (paso o alcance para la prensión), según la
investigación en laboratorio (Maki et al., 2003). Algunos investigadores prefieren el
término estrategia de apoyo fijo en vez de términos como tobillo o cadera porque las
estrategias separadas no suelen observarse durante la recuperación del equilibrio
después de resbalar o caer. Más bien, los sujetos muestran un proceso continuo de
movimientos que fluctúan desde el movimiento del tobillo hasta la cadera. Además,
según se ha mostrado anteriormente para la bipedestación estática, estas dos
estrategias pueden estar presentes en el control postural, y una de ellas dominar sobre
la otra según las condiciones sensoriales y la tarea.
Figura 7.11 Cuatro estrategias de movimiento postural utilizadas por adultos sanos al recuperar la estabilidad
después de una amenaza al equilibrio: tobillo, cadera, paso y alcance. (Adaptado de Shumway-Cook A, Horak
F. Vestibular rehabilitation: an exercise approach to managing symptoms of vestibular dysfunction. Semin
Hearing 1989;10:199.)
Las primeras investigaciones sobre el control postural realizadas por Nashner et

al., (Horak y Nashner, 1986; Nashner, 1977; Nashner et al., 1979; Nashner y
Woollacott, 1979) exploraron los patrones musculares que subyacen a las estrategias
de movimiento para el equilibrio. Los resultados de la investigación del control
postural, llevada a cabo en adultos jóvenes neurológicamente sanos, indican que el
sistema nervioso combina músculos independientes, aunque relacionados, para
integrar unidades, algo que se ha denominado “sinergias musculares”. Una sinergia
se define como el acoplamiento funcional de grupos de músculos que están obligados
para actuar en conjunto como una unidad; esto simplifica las demandas de control
sobre el SNC.
¿Cuáles son algunas de las sinergias musculares subyacentes a las estrategias de
movimiento y que son decisivas para el control del equilibrio reactivo? ¿Cómo saben
329
los científicos si estas respuestas neuromusculares se deben a programas neurales (es
decir, sinergias) o si son el resultado del estiramiento independiente de músculos
individuales en articulaciones mecánicamente emparejadas? ¿Existen diferentes tipos
de estrategias y sinergias musculares subyacentes para la estabilidad AP frente a la
estabilidad LL? En las siguientes secciones, se analizarán las estrategias para la
estabilización en múltiples direcciones, incluidas AP, LL y también planos de
movimiento multidireccionales. Se analizará la investigación sobre estrategias
motoras utilizadas para recuperar la estabilidad en bipedestación y en sedestación.
Estabilidad anteroposterior (AP)

Como se ha expuesto en la Actividad de laboratorio 7-1, tanto en la bipedestación
como en la sedestación, la mayor parte del balanceo ocurre en dirección AP. Por este
motivo, las investigaciones iniciales que tenían por objetivo estudiar estrategias de
movimiento para la recuperación postural se enfocaron en los patrones de actividad
muscular utilizados para controlar la estabilidad AP.
Estrategia de tobillo. Los primeros patrones que se identificaron para controlar el

balanceo en bipedestación fueron la estrategia de tobillo y su sinergia muscular
relacionada. La estrategia de tobillo restablece el CM a una posición de estabilidad a
través del movimiento corporal alrededor de la articulación del tobillo. La figura
7.12A muestra la actividad muscular sinérgica típica y los movimientos corporales de
corrección para la pérdida de equilibrio hacia adelante. En este caso, el movimiento
de la plataforma hacia atrás hace que el sujeto se balancee hacia adelante. La
actividad muscular comienza en el gastrocnemio alrededor de 90-100 ms después de
la perturbación, y se sigue de la activación de los isquiotibiales 20-30 ms después.
Por último, se activan los músculos paravertebrales (Nashner, 1977, 1989).
La activación del gastrocnemio produce una flexión plantar que ralentiza y luego
invierte el movimiento del cuerpo hacia adelante. La activación de los músculos
isquiotibiales y paravertebrales mantiene la cadera y las rodillas en posición
extendida. Sin la activación sinérgica de los músculos isquiotibiales y
paravertebrales, el efecto directo de la torsión del tobillo con el gastrocnemio sobre
los segmentos proximales del cuerpo produciría un movimiento hacia adelante de la
masa del tronco en relación con las extremidades inferiores.
330
Figura 7.12 Sinergia muscular y movimientos del cuerpo asociados a la estrategia de tobillo para controlar el
balanceo hacia adelante (A) y hacia atrás (B). (Reimpreso con autorización de Horak F, Nashner L. Central
programming of postural movements: adaptation to altered support surface configurations.
J Neurophysiol 1986;55:1372.)
La figura 7.12B muestra la actividad muscular sinérgica y los movimientos

corporales utilizados para restablecer la estabilidad en respuesta a inestabilidad
posterior. La actividad muscular comienza en el músculo distal, el tibial anterior, y se
sigue de la activación de los cuádriceps y los músculos abdominales. ¿Cómo saben
los científicos que los músculos del tobillo, la rodilla y la cadera son parte de una
sinergia neuromuscular, en lugar de ser activados en respuesta al estiramiento de cada
articulación individual? La respuesta a esta pregunta se encuentra en la sección
Ampliación del conocimiento 7-3.
Al parecer, la estrategia de tobillo descrita suele utilizarse con más frecuencia en
situaciones en las cuales la interrupción del equilibrio es débil y la superficie de
apoyo es estable. El uso de esta estrategia requiere que la amplitud de movimiento y
la fuerza en los tobillos estén intactos. ¿Qué ocurre cuando la perturbación del
equilibrio es considerable o cuando la situación no permite generar fuerza con los
músculos de la articulación del tobillo?
331
Estrategia de cadera. Los científicos han identificado otra estrategia utilizada para
controlar el balanceo del cuerpo, la estrategia del movimiento de cadera (Horak y
Nashner, 1986). Esta estrategia controla el movimiento del CM al producir un
movimiento considerable y rápido en las articulaciones de la cadera junto con
rotaciones contrarias de los tobillos.

Sinergia neuromuscular frente a control de articulación individual: ¿cuál es
la evidencia?
¿Cómo saben los científicos que los músculos de tobillo, rodilla y cadera son
parte de una sinergia neuromuscular, en vez de ser activados en respuesta al
estiramiento de cada articulación individual? Algunos de los primeros
experimentos en el control postural (Nashner, 1977; Nashner y Woollacott,
1979) proporcionan evidencia respecto a la organización sinérgica de los
músculos.
En estos primeros experimentos, la plataforma giraba en dirección con los
dedos hacia arriba o hacia abajo. En la rotación con los dedos hacia arriba, el
movimiento de la plataforma proporciona estiramiento al gastrocnemio y
dorsiflexión del tobillo, pero estas aferencias no se asocian a movimientos de la
cadera y la rodilla mecánicamente emparejadas. La respuesta neuromuscular que
ocurre en respuesta a la rotación de la plataforma con los dedos hacia arriba
incluye la activación de los músculos en las articulaciones de tobillo, rodilla y
cadera, pese al hecho de que el movimiento ha ocurrido únicamente en la
articulación del tobillo. La evidencia de estos experimentos respalda la hipótesis
de la sinergia muscular neuralmente programada (Nashner, 1976, 1977; Nashner
y Woollacott, 1979), incluyendo los músculos de la rodilla y cadera del mismo
lado del cuerpo que el músculo del tobillo estirado.
Puesto que estas respuestas a la rotación son desestabilizadoras, para
recuperar el equilibrio, se produce activación de los músculos del lado opuesto
del cuerpo. Se ha hipotetizado que estas respuestas se activan en respuesta a
aferencias visuales y vestibulares (Allum y Pfalz, 1985) y, en ocasiones, se
designan como las respuestas de M3, por contraposición a una respuesta de M1,
es decir, un reflejo miotáctico monosináptico, y respuestas miotáticas de latencia
más prolongada, que se han denominado respuestas de M2 (Diener et al., 1982).
332
Figura 7.13 Sinergia muscular y movimientos del cuerpo relacionados con la estrategia de cadera para
controlar el balanceo hacia adelante (A) y el balanceo hacia atrás (B). (Reimpreso con autorización de Horak
F, Nashner L. Central programming of postural movements: adaptation to altered support surface
configurations. J Neurophysiol 1986;55:1372.)
La figura 7.13A muestra la actividad muscular sinérgica que suele estar asociada a
la estrategia de cadera. Una vez más, el movimiento de la plataforma hacia atrás hace
que el sujeto se balancee hacia adelante. Como se muestra en la figura 7.13A, los
músculos que suelen responder al balanceo hacia adelante cuando un sujeto está en
bipedestación en una superficie estrecha son diferentes de los músculos que se
333
activan al mismo balanceo cuando la superficie es plana.
La actividad muscular comienza en los músculos abdominales en torno a los 90-
100 ms después del inicio de la perturbación, y se sigue de la activación del
cuádriceps. La ffigura 7.13B muestra el patrón muscular y los movimientos del
cuerpo relacionados con la estrategia de cadera, con corrección para el balanceo hacia
atrás.
Horak y Nashner (1986) señalaban que la estrategia de cadera se utiliza para
restablecer el equilibrio en respuesta a perturbaciones más rápidas y considerables del
equilibrio, o cuando la superficie de apoyo es igual o más pequeña que los pies, como
ocurre cuando se está de pie sobre una superficie estrecha. Como se ha mencionado,
en investigaciones posteriores se ha confirmado la existencia de un proceso continuo
de estrategias de movimiento que fluctúan desde sólo tobillo hasta tobillo y cadera en
respuesta a perturbaciones del equilibrio con amplitudes y velocidades progresivas.
Estrategias de cambio de apoyo. Además de las estrategias de apoyo fijo (tobillo y

cadera), la recuperación del equilibrio también se logra con estrategias de “cambio de
apoyo”. En éstas, las extremidades se mueven rápidamente para modificar la BA,
bien dando un paso, bien alcanzando y sujetando un objeto como apoyo. La estrategia
de paso realinea la BA bajo el descenso del CM, mientras que la estrategia de alcance
se basa en extender la BA utilizando los brazos (v. figura 7.11). Al principio, los
investigadores creían que las estrategias de “cambio de apoyo” se utilizaban cuando
las de apoyo fijo eran inadecuadas para recuperar la estabilidad, por ejemplo, en
respuesta a perturbaciones considerables que mueven el CM fuera de la BA (Horak,
1991; Nashner, 1989; Shumway-Cook y Horak, 1989). Investigaciones posteriores
señalaron que, en muchos trastornos, dar un paso e inclinarse para alcanzar un apoyo
ocurre cuando el CM se ubica dentro de la BA (Brown et al., 1999; Maki et al., 2003;
McIlroy y Maki, 1993). El control de las estrategias de cambio de apoyo se considera
más complejo que el de las de apoyo fijo porque se requieren movimientos complejos
de las extremidades que deben ser apropiados tanto para las características de la
alteración del equilibrio como para las restricciones del entorno circundante (p. ej.,
necesidad de un espacio despejado para poder dar un paso o la disponibilidad de
agarres para apoyo) (Maki et al., 2003).
¿Generan las estrategias de equilibrio de cambio de apoyo las mismas reacciones
que las que generan movimientos similares, pero realizados de forma voluntaria (p.
ej., dar un paso o alcanzar un apoyo de forma voluntaria)? La investigación indica
que la sincronización es una diferencia clave entre ambos tipos de movimientos. En
este sentido, las reacciones en las estrategias de equilibro con cambio de apoyo,
incluyendo dar un paso o alcance para la prensión, se inician y completan en la mitad
del tiempo que requiere realizar un movimiento voluntario similar. Otra diferencia
clave es que los movimientos voluntarios de la extremidad pueden ser planificados de
antemano. En cambio, la dirección, amplitud y velocidad de las estrategias
compensadoras de cambio de apoyo deben programarse en respuesta a movimientos
corporales imprevisibles (Gage et al., 2007; Maki et al., 2003).
Por último, los pasos voluntarios siempre van precedidos de un ajuste postural
anticipatorio (APA) LL que cambia el CM hacia la pierna de apoyo antes de levantar
334
la extremidad móvil, con lo cual se evita la pérdida del equilibrio hacia el lado sin
apoyo. ¿Precede el APA también a los pasos en las estrategias compensadoras? La
respuesta es que existe evidencia contradictoria en este sentido. Algunos
investigadores han confirmado la presencia de APA (Brauer et al., 2002), mientras
que otros han especificado que su presencia depende de las condiciones de la tarea.
Por ejemplo, tras una nueva interferencia, existe ausencia o interrupción importante
de APA, lo que provoca un aumento de la frecuencia de inestabilidad lateral que debe
ser contrarrestada después de que la extremidad móvil haga contacto con el suelo
(McIlroy y Maki, 1999; Maki et al., 2003).
Estabilidad laterolateral (LL) y multidireccional

Las investigaciones iniciales sobre las estrategias de respuesta postural exploraron la
estabilidad únicamente en dirección AP. Sin embargo, estudios más recientes han
revelado que en las direcciones LL (y otras) se requieren otras estrategias para la
recuperación de la estabilidad, pues la alineación de los segmentos corporales y los
músculos precisa la activación de fuerzas en diferentes articulaciones y en direcciones
diferentes para recuperar la estabilidad. Por ejemplo, en la extremidad inferior, muy
poco movimiento LL a nivel del tobillo y de las articulaciones de la rodilla es casi
imposible. Por lo tanto, es la articulación de la cadera la que se utiliza principalmente
para recuperar la estabilidad en dirección LL.
Son varios los investigadores (Day et al., 1993; Kapteyn, 1973; Rozendal, 1986;
Winter et al., 1996) que han propuesto que, en contraste con el control postural AP, el
control LL del equilibrio ocurre principalmente en la cadera y el tronco, en
detrimento del tobillo. Han observado que el movimiento LL principal del cuerpo es
el movimiento lateral que se produce a nivel de la pelvis, el cual precisa aducción de
una pierna y abducción de la otra. En caso de bipedestación en amplitudes estrechas,
sí que existe movimiento en la articulación del tobillo, pero éste es mínimo con
amplitudes superiores a 8 cm (Day et al., 1993).
Los investigadores han comenzado a explorar los patrones de actividad muscular
en respuesta a la inestabilidad en múltiples direcciones, no solo AP o LL. Henry et al.
(1998) examinaron las respuestas a perturbaciones sobre una plataforma en 12
direcciones diferentes en seres humanos en bipedestación (fig. 7.14A). Se registraron
EMG de músculos de la pierna y el tronco; la sincronización y amplitud de las
respuestas musculares se relacionaron luego con la dirección del movimiento de la
plataforma. Como se muestra en la figura 7.14B y C, los músculos tendían a
responder al movimiento en una de las tres direcciones. Dos músculos (recto femoral
y tensor de la fascia lata) fueron, en general, los más activos en respuesta a las
perturbaciones laterales (v. fig. 7.14B). Los músculos restantes de la pierna y el
tronco tendieron a mostrar actividad máxima en respuesta a los movimientos
diagonales de la plataforma (v. fig. 7.14C). Aunque este hallazgo no es sorprendente
con respecto a músculos como el tibial anterior, que tiene una línea de tracción
óptima para los momentos de giro en una diagonal de 30-60°, es sorprendente que
tanto flexores como extensores del tronco y la pierna muestren este patrón, ya que en
gran parte inter-vienen en los movimientos en el plano sagital (Henry et al., 1998).
335
Figura 7.14 Patrones de activación muscular en respuesta a desplazamientos multidireccionales. A, doce
direcciones del movimiento de la plataforma utilizadas para examinar la inestabilidad multidireccional. B, dos
músculos (recto femoral [RF] y tensor de la fascia lata [TFL]) son activados (mostrado como círculos) en
respuesta a perturbaciones laterales (indicadas por la colocación de los dos círculos) que representan la
activación de los músculos en relación con diferentes direcciones del desplazamiento. C, los músculos
restantes en la pierna y el tronco (representados como círculos) fueron activados en respuesta a
desplazamientos diagonales. El lado derecho de la figura representa músculos activados en respuesta a un
desplazamiento diagonal hacia atrás; el lado izquierdo de la figura representa los músculos activados en
respuesta a un desplazamiento diagonal hacia adelante. AD, abdominal derecho; ADL, aductor largo; EDC,
erector de la columna; GM, gastrocnemio medial; PLL, peroneo lateral largo; SEM, semimembranoso; SOL,
sóleo; TIB, tibial anterior; VM, vasto medial. (Con adaptaciones de Henry SM, Fung J. Horak FB, EMG
responses to maintain stance during multidirectional surface translations.
J Neurophysiol 1998;80:1943-1944, Figuras 3 y 4.)

Nuevos conceptos en el control neural de las sinergias
Diversas investigaciones cuestionan los puntos de vista iniciales (Horak y
Nashner, 1986) acerca de que las sinergias musculares utilizadas para controlar
la postura eran entidades independientes. Runge et al. examinaron la actividad
muscular en respuesta a velocidades de desplazamiento de la plataforma
gradualmente crecientes. Los resultados demostraron que las estrategias de
tobillo y cadera no eran controladas de manera distintiva y por separado, sino
que tendían a mezclarse de un modo continuado. En los individuos no se
producía un simple cambio del uso principal de las fuerzas en los tobillos a
336
velocidades bajas al uso de fuerzas principalmente en la cadera a velocidades
más altas. Lo que ocurría era que aumentaban las fuerzas aplicadas en el tobillo
y se iban añadiendo fuerzas en la cadera. El punto específico en el cual una
persona comienza a añadir fuerzas de la cadera variaba de un sujeto a otro, y
algunos utilizaban sobre todo fuerzas en el tobillo para la mayor parte de las
velocidades de desplazamiento. Las estrategias de cadera puras, previamente
identificadas utilizando trazados electromiográficos (EMG) cuando los sujetos
respondían a desplazamientos posturales en posición de bipedestación en una
superficie de apoyo estrecha (Horak y Nashner, 1986), nunca se observaron en
sujetos con desplazamientos ni en bipedestación sobre una superficie plana, con
independencia de la magnitud o la velocidad del desplazamiento (Jensen et al.,
1996; Runge et al., 1999).
Latash et al. (2005) modificaron el concepto de sinergias circunscritas y fijas,
lo cual demostró que la variabilidad en la actividad muscular dentro de las
sinergias es necesaria para el control preciso del CM. En diversos estudios (Ting
y Macpherson, 2005; Torres-Oviedo et al., 2006; Torres-Oviedo y Ting, 2007)
se ha demostrado, tanto en seres humanos como en gatos, que son necesarias un
número limitado de sinergias (cinco a seis) para explicar la actividad muscular
en todas las direcciones del desplazamiento.
Como se muestra en la figura 7.15, el controlador del CM especifica los
objetivos idénticos de soporte de peso y equilibrio, que tienen sinergias
asociadas. En la figura, S1 es la sinergia asociada al soporte de peso, mientras
que S2 a S5 se activan en grados variables para controlar el equilibrio en
respuesta a la inestabilidad en diferentes direcciones. Cada sinergia activa una
serie específica de músculos en una cantidad fija. En esta figura, esto se ilustra
por las líneas que conectan cada sinergia a una serie diferente de músculos
(representada como círculos). La activación de estos músculos produce
momentos de giro de las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo (círculos
marcados C [cadera], R [rodilla] y T [tobillo]). Los momentos de giro
combinados de las tres articulaciones crean entonces una fuerza resultante final
entre el pie y el suelo, que sirve para controlar el equilibrio (posición y
movimiento del CM). En consecuencia, la fuerza resultante final es la suma de
las fuerzas generadas por varias sinergias.
337
Figura 7.15 Estructura de control mediante sinergia. En la parte superior del esquema está el controlador del
CM, que especifica los objetivos idénticos del control postural, soporte de peso y equilibrio, que tienen
sinergias relacionadas. Una sinergia (S1) es activada para soporte de peso durante la bipedestación estática.
Las otras cuatro sinergias (S2 S5) son activadas en grados variables para controlar el equilibrio en respuesta a
la inestabilidad en diferentes direcciones. Cada sinergia activa una serie específica de músculos en una
magnitud fija. En la figura, esto se ilustra por las líneas que conectan cada sinergia con una serie diferente de
músculos (representados como círculos). La activación de estos músculos produce momentos de giro en las
articulaciones de la cadera (C), la rodilla (R) y el tobillo (T). Los momentos de giro combinados de las tres
articulaciones crean luego una fuerza resultante final entre el pie y el suelo, que sirve para controlar el
equilibrio (posición del CM en movimiento). En consecuencia, la fuerza resultante final es la suma de las
fuerzas generadas por la activación de múltiples sinergias.
En resumen, esta investigación en que se analiza el control postural

multidireccional modifica la comprensión de las características de las sinergias de
apoyo fijo utilizadas para la recuperación de la inestabilidad en las direcciones AP o
LL.
Investigaciones anteriores confirmaban la combinación de grupos musculares
específicos para formar sinergias específicas, reactivas especialmente a la
inestabilidad en un solo plano (p. ej., sea AP o LL). La investigación de Henry señala
que los músculos de la pierna y el tronco parecen agruparse en tres sinergias
principales que son dominantemente activas en dirección diagonal o dirección LL.
Esto podría ser resultado tanto del control neural como de causas biomecánicas. Para
más información sobre cómo están evolucionando los conceptos de sinergia
muscular, véase la sección de Ampliación del conocimiento 7-4.
Perfeccionamiento de las sinergias musculares

Como lo demuestra la investigación anteriormente señalada, las sinergias posturales
no son reacciones estereotipadas fijas, sino que son perfeccionadas y corregidas en
338
respuesta a las demandas dinámicas de la tarea y el entorno. Este proceso de
refinamiento y de afinación en respuesta a las demandas de la tarea suele
denominarse adaptación. Son varios los estudios en los que se ha analizado cómo los
individuos adaptan las estrategias del movimiento según cambios en las condiciones
de la tarea y el entorno. Estos estudios señalan que los individuos con trastornos
neurales pueden cambiar y mezclar las estrategias de movimiento postural según sea
necesario. Lo anterior se observó en una investigación de los autores que analizaba
las respuestas musculares a velocidades crecientes de perturbaciones en una
plataforma. A velocidades reducidas, la estrategia de tobillo fue la dominante. A
medida que la velocidad aumentó, se añadió la estrategia de cadera y ésta se integró
con la de tobillo. En cierto momento, y según la persona, también habrá un cambio de
las dos mencionadas estrategias de apoyo fijo hacia estrategias de cambio de apoyo.
La investigación también ha demostrado un perfeccionamiento de la respuesta
incluso en ausencia de cambios en las demandas de una tarea, como por ejemplo
cuando se reduce la amplitud de la actividad muscular en respuesta a perturbaciones
repetidas en la misma velocidad; este refinamiento proporciona también un resultado
más eficiente (Woollacott et al., 1988).
Por último, también se utiliza la anticipación al aumentar la amplitud de los
ajustes posturales a las perturbaciones del equilibrio. La amplitud de la respuesta
muscular se relaciona con las expectativas con respecto al tamaño o la amplitud de la
próxima perturbación. Por ejemplo, se produce una hiperreactividad por parte de los
sujetos cuando éstos esperan una perturbación mayor de la que reciben, y viceversa.
La práctica también produjo una reducción en la magnitud de la respuesta postural y
en la amplitud de las respuestas de los músculos antagonistas (Horak et al., 1989a).
Control del equilibrio reactivo en sedestación

El control para la recuperación de la estabilidad en sedestación es similar al realizado
para la bipedestación. ¿Qué músculos son importantes en la recuperación del
equilibrio después de una perturbación? Depende de la tarea específica y de las
condiciones del entorno. Por ejemplo, en respuesta a un desplazamiento AP de la
plataforma de apoyo, una persona en sedestación sin apoyo en un taburete (con los
pies sin tocar el suelo) recupera la estabilidad mediante la acción muscular del tronco
(Horak y Nashner, 1986). En cambio, las mismas modificaciones en la plataforma
desencadenarán actividad en las piernas cuando la persona se sienta con las piernas
extendidas hacia delante (Forssberg y Hirshfeld, 1994). Los movimientos
multidireccionales en la sedestación producen respuestas musculares compensadoras
que tienen muchas características similares a las observadas en la bipedestación. La
actividad muscular tónica (en este caso en el tronco) sirve para sostener y estabilizar
la cabeza y el tronco durante la sedestación estática (equilibrio en estado estable). Las
respuestas musculares fásicas a la pérdida del equilibrio se ajustan a la dirección de la
inestabilidad. Además, las respuestas musculares en sedestación se inician de forma
rápida (más rápido que los movimientos voluntarios). También implican la
coordinación temporal y espacial de músculos sinérgicos, con actividad relativamente
escasa de los músculos antagonistas. En la figura 7.16A se muestra un método para
analizar el equilibrio reactivo en la sedestación. Un sujeto en sedestación recibe
339
perturbaciones multidireccionales directamente en el tronco. En la figura 7.16B se
ilustra la amplitud de movimiento de los músculos abdominales y la espalda en
respuesta a desplazamientos en ocho direcciones diferentes. Al igual que en la
bipedestación, los músculos individuales cambian su activación relativa de acuerdo
con la dirección de la inestabilidad. Por ejemplo, como se muestra en la figura 7.16B,
los músculos abdominales son más activos en respuesta a la inestabilidad hacia atrás.
En cambio, los músculos extensores de la espalda son más activos en respuesta a la
inestabilidad hacia adelante (Masani et al., 2009).
Figura 7.16 Actividad muscular en respuesta a desplazamientos del CM en sedestación. A, el sujeto sentado
es empujado fuera de su equilibrio en una de las ocho direcciones. B, la amplitud de la actividad muscular por
delante (abdominales) y en la espalda (extensores) varía según la dirección de la inestabilidad. Las ocho
direcciones de la inestabilidad se muestran en la fila titulada “Dirección”. (Adaptado con autorización de
Masani K, Sin VW, Vette AH, et al. Postural reactions of the trunk muscles to multidirectional perturbations
in sitting. Clinical Biomechanics 2009;24:176-182.)
340
Además de la actividad de los músculos del tronco (que responden con una
estrategia de apoyo fijo), las interferencias en el equilibrio en sedestación pueden
desencadenar una respuesta compensadora de alcance (con lo cual responden con una
estrategia de cambio en el apoyo) (Gage et al., 2007). Esta estrategia compensadora
tarda menos tiempo en realizarse que el mismo movimiento, pero hecho de manera
voluntaria (137 ms frente a 239 ms para alcanzar un objeto de manera voluntaria). Sin
embargo, la secuencia de la actividad muscular y la cinemática del movimiento
articular son similares (Gage et al., 2007).
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre el equilibrio reactivo

El equilibrio reactivo es claramente un aspecto importante del control postural
subyacente a la independencia funcional. Con base en esto, ¿cómo se puede evaluar
en un paciente el control del equilibrio reactivo en sedestación y en bipedestación?
Cabe recordar que el equilibrio reactivo es la respuesta a una perturbación inesperada
de la estabilidad. En el ámbito clínico, podrían utilizarse empujes suaves para
desplazar el CM en un paciente en bipedestación o sedestación y observar la
respuesta. La prueba de empuje, que forma parte de la escala de valoración de la
movilidad orientada al desempeño (POMA, Performance-Oriented Mobility
Assessment), es un ejemplo de prueba clínica de equilibrio reactivo a través de la cual
se utilizan pequeños empujes en bipedestación para desencadenar una respuesta de
apoyo fijo. Existen otras pruebas concebidas para analizar las reacciones de cambio
en el apoyo.
La investigación ha demostrado que, durante la recuperación de la estabilidad,
múltiples sinergias se modulan y añaden continuamente, según factores contextuales.
Esto indica que en el reentrenamiento del equilibrio es importante no limitarse a la
activación de una sola sinergia (p. ej., tobillo frente a cadera frente a paso frente a
alcance), sino que es recomendable ir modulando diversas estrategias. En este
sentido, Creath et al. (2005) confirmaron que el empleo de una estrategia de tobillo
(movimiento sincronizado de piernas y tronco) predomina en bipedestación en una
superficie firme. Sin embargo, la estrategia de cadera (movimiento no sincronizado
de piernas y tronco) es más habitual en una superficie de gomaespuma. En el capítulo
10 se ofrecen más ideas para evaluar y entrenar el equilibrio reactivo.
Control del equilibrio proactivo (anticipatorio)

¿Alguna vez has levantado una caja esperando que pesara mucho y al final pesaba
muy poco? El hecho de haber levantado la caja a mayor altura de la esperada
demuestra que el SNC programó la fuerza a partir de la anticipación de lo que la tarea
requería. Con base en la experiencia previa con el levantamiento de otras cajas de
formas y pesos similares y diferentes, el SNC forma una representación de qué
subsistemas de percepción/acción son necesarias para lograr esta tarea. Asimismo,
modula de antemano estos sistemas para la tarea. Los errores son signo de que el
SNC utiliza procesos anticipatorios de control de la acción.
Realiza ahora la Actividad de laboratorio 7-3. Lo que podrá notarse en esta
experiencia de ejemplo es que pueden utilizarse APA al levantar con la mano opuesta
341
el libro que uno mismo sostiene con la otra mano, de manera que ésta no se mueva
hacia arriba de forma involuntaria. Por contra, estos mismos ajustes no se activan
cuando es la mano de otra persona quien levanta el libro. En este caso, hay que
confiar en la retroalimentación sensorial con respecto al cambio en la posición del
brazo para contrarrestar el movimiento ascendente del mismo.
Objetivo: explorar el uso de los ajustes posturales anticipatorios en una tarea de elevación.
Procedimiento: trabajar con un compañero. Fije con cinta una regla vertical a la pared cerca de donde se
halla de pie. Póngase de pie con su brazo extendido hacia fuera, más o menos a la altura de la cintura, con
la palma hacia arriba. Coloque un libro pesado en su palma estirada hacia adelante y haga que su
compañero observe la posición vertical de su mano sobre la regla. Ahora, haga que su compañero le
levante el libro de la mano. Haga que su compañero note el movimiento de la mano al levantar el libro.
Vuelva a colocar el libro. Ahora, levante el libro de su propia mano con su mano opuesta. Haga que su
compañero observe el movimiento de su mano en esta condición.
Tarea: responda las siguientes preguntas.
1. ¿Qué hizo la mano que sostenía el libro cuando su compañero levantó el libro? ¿Se hallaba estable? ¿O
se movió hacia arriba cuando se levantó el libro?
2. ¿Cuánto se movió?
3. ¿Qué ocurrió cuando usted mismo levantó el libro? ¿Estuvo estable? ¿Cuánto se movió?
4. ¿En cuáles de estas dos condiciones hay evidencia de APA?
5. ¿Qué fue necesario para que ocurriese el ajuste postural anticipatorio?
342
Figura 7.17 Investigación para examinar la actividad postural anticipatoria antes de una tarea voluntaria de la
pierna. A, los adultos jóvenes elevan su pierna derecha en respuesta a una luz. Los EMG corresponden a la
pierna derecha (impulsora primordial) y la pierna izquierda (postura ortótica) (Con adaptaciones de Spirduso,
1995). B, para todos los sujetos, la actividad muscular en el recto femoral izquierdo (el músculo postural)
precedida de la activación del bíceps femoral derecho (activador primario voluntario) (la relación entre el
músculo postural y voluntario para cada sujeto está representado por una línea). (Parte A adaptada de Spirduso
W, Physical dimensions of aging. Champaign, IL: Human Kinetics, 1995; Parte B adaptado de Man’kovskii
NB, Mints AY, Lysenyuk VP. Regulation of the preparatory period for complex voluntary movement in old
and extreme old age. Hum Physiol Moscow 1980;6:46-50.)
La actividad postural anticipatoria también es decisiva para reducir las actividades

de la extremidad, como ocurre en la bipedestación sobre una pierna o cuando se sube
un escalón. Esto puede experimentarse fácilmente al intentar levantar la pierna
derecha como se describe en el siguiente experimento. Como podrá verse, antes de
levantar la pierna derecha, fue necesario activar los músculos de la pierna izquierda,
cambiando el peso a la pierna izquierda, antes de poder levantar la derecha.
Man’kovskii et al., (1980) lo demostraron en un trabajo en el que pidieron a adultos
343
jóvenes que levantaran su pierna derecha en respuesta al accionamiento de una luz (v.
fig. 7.17A). Se registraron los EMG tanto de la pierna derecha (impulsora primordial)
como de la pierna izquierda. Como se muestra en la figura 7.17B, para todos los
sujetos (cada individuo está representado por una línea), la actividad muscular del
recto femoral de la pierna izquierda se inició mucho antes que la del bíceps femoral
de la pierna derecha. Esto demuestra que la actividad postural anticipa el movimiento
voluntario, lo cual garantiza la estabilidad del cuerpo durante la realización de esta
tarea.
La actividad muscular postural anticipatoria de la pierna y el tronco también se
presenta antes de un movimiento voluntario del brazo (Belen’kii et al., 1967). Esta
actividad muscular postural que acompaña a un movimiento rápido del brazo ocurre
en dos partes. La primera es una fase preparatoria, en la cual los músculos posturales
se activan más de 50 ms antes que los músculos impul-sores principales, para así
compensar con anticipación los efectos desestabilizadores del movimiento del brazo.
La segunda fase es la de tipo compensador, en la cual los músculos posturales se
activan de nuevo, pero esta vez después de los impulsores primordiales, a modo de
retroalimentación, para estabilizar aún más el cuerpo. La secuencia de músculos
posturales activados es específica de la naturaleza de la tarea.
Los APA, como los ajustes posturales compensadores, se adaptan a tareas
cambiantes y entornos dinámicos. Por ejemplo, cuando se proporciona apoyo externo
para estabilizar el cuerpo antes de un movimiento del brazo potencialmente
desestabilizante, hay ausencia de actividad anticipatoria de los músculos posturales
de las piernas (Cordo y Nashner, 1982).
Equilibrio proactivo en sedestación

Al parecer, la organización de la actividad anticipatoria de músculos posturales que
precede al movimiento voluntario depende de las características de la demanda de la
tarea del movimiento postural y voluntario (Moore et al., 1992; Shepherd et al., 1993;
van der Fits et al., 1998). Van der Fits et al. (1998) analizaron los cambios en la
actividad muscular anticipatoria a partir de elevaciones unilaterales y bilaterales del
brazo en diferentes posiciones (p. ej., en sedestación y bipedestación) (mostradas en
la fig. 7.18). Para todos los sujetos, la organización de la actividad muscular
anticipatoria dependía de la posición y, por lo tanto, de las demandas posturales. Por
ejemplo, durante la bipedestación (mostrada en la fig. 7.18, a la izquierda), los
músculos posturales que se activaron antes de la activación del músculo activador
primario fueron los dorsales del cuello, el tronco y la pierna, en un orden de caudal a
craneal. Esto garantizó el mantenimiento del CM dentro de la BA durante el
movimiento del brazo. En cambio, cuando se realizó la tarea de alcanzar un objeto en
sedestación (mostrado en el lado derecho de la figura), no hubo actividad muscular
anticipatoria en los músculos isquiotibiales, y la de los extensores lumbares se
retrasó, lo que provocó una inversión del orden de reclutamiento (de craneal a
caudal). En consecuencia, la actividad anticipatoria de los músculos posturales
disminuye a medida que aumenta el apoyo al cuerpo. Por el contrario, esta misma
actividad sí que aumenta cuando la carga de la tarea se ve incrementada (durante los
movimientos de ambos brazos o durante el movimiento unilateral con una carga; no
344
se muestran los datos) (van der Fits et al., 1998).
Esta investigación demuestra que la organización de los APA en la sedestación, al
igual que en la bipedestación, varía en función de las demandas de la tarea y las
características del entorno.
Figura 7.18 Cambios dependientes de la posición en la actividad muscular anticipatoria. Se realiza una
elevación rápida del brazo en bipedestación (izquierda) o en sedestación (derecha). En bipedestación, la
actividad de los músculos posturales en cuello, tronco y piernas va precedida de los impulsores primordiales.
En sedestación, no hubo actividad muscular anticipatoria en las piernas. (BB, bíceps braquial; DE, deltoides;
EC, extensor del cuello; ED, extensor dorsal; EL, extensor lumbar; FC, flexor del cuello; ISQ, isquiotibiales;
PM, pectoral mayor; RA, recto abdominal; RF, recto femoral; TB, tríceps braquial) (Con adaptaciones de van
der Fits IBM, Klip, AWJ, vanEykern LA, et al. Postural adjustments accompanying fast pointing movements
in standing, sitting and lying adults. Exp Brain Res 1998;120:202-216, Figuras 1 y 2.)
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre el equilibrio proactivo

El equilibrio proactivo es una parte esencial de los movimientos voluntarios que son
potencialmente desestabilizantes para el cuerpo. ¿Cómo puede evaluarse el equilibrio
proactivo en el ámbito clínico? Pedir a un paciente que se ponga de pie sobre una
pierna requiere actividad postural anticipatoria para estabilizar el cuerpo antes de
levantar la pierna. Sin este APA, el paciente no podrá levantar la extremidad o
perderá el equilibrio al hacerlo. Además, pedir a un paciente que levante un objeto
pesado también requiere actividad postural anticipatoria. Las pruebas clínicas que
incluyen estos tipos de tarea (como la BBS) examinan el control del equilibrio
proactivo. En el capítulo 10 se proporciona más información sobre otras pruebas.
SISTEMAS SENSORIALES Y PERCEPTIVOS EN

EL CONTROL POSTURAL
El control postural efectivo requiere más que la capacidad para generar y aplicar
fuerzas para el control de la posición del cuerpo en el espacio. Para conocer cuándo y
cómo aplicar fuerzas restauradoras, el SNC debe tener una imagen precisa de dónde
está el cuerpo en el espacio y si se halla estacionario (estable) o en movimiento. Para
hacer esto, debe organizar la información de los receptores sensoriales en todo el
cuerpo, lo que incluye los sistemas visual, somatosensorial (receptores
propioceptivos, cutáneos y articulares) y vestibular. Cada sentido proporciona al SNC
información específica sobre la posición y el movimiento del cuerpo; así, cada
sentido brinda un marco de referencia diferente para el control postural (Gurfinkel y
345
Levick, 1991; Hirschfeld, 1992).
¿Qué sentido es el más importante para el control postural? La respuesta esperada
es: “¡depende!”. La combinación específica de las aferencias sensoriales más
importantes para el control postural depende de diversos factores, entre los cuales se
incluyen características del individuo (como edad); condiciones del entorno, que
influyen en la disponibilidad de señales sensoriales para el equilibrio, y, por último, la
tarea postural que se está realizando. La investigación señala que la forma en que el
SNC organiza y selecciona la información sensorial puede ser diferente durante el
control postural en estado estable, reactivo y proactivo.
Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado

estable
Existe mucha evidencia científica que ha demostrado que, para el equilibrio en estado
estable, el SNC utiliza información sensorial procedente de los sistemas visual,
somatosensorial y vestibular.
Contribuciones visuales
Las entradas (aferencias) visuales proporcionan información relativa a la posición y el
movimiento de la cabeza con respecto a los objetos circundantes, así como una
referencia para la verticalidad, ya que muchas cosas del alrededor, como ventanas y
puertas, están alineadas en sentido vertical. Además, el sistema visual informa del
movimiento de la cabeza, ya que, a medida que la cabeza se mueve hacia adelante,
los objetos circundantes se mueven en dirección opuesta. Las aferencias visuales
comprenden información visual tanto periférica como central, aunque hay ciertos
indicios que indican que el estímulo periférico (o un campo visual considerable) es
más importante para controlar la postura (Paillard, 1987).
Las aferencias visuales son una fuente importante de información para el control
postural en estado estable, pero ¿son absolutamente necesarias? No, puesto que la
mayoría de las personas pueden mantener el equilibrio en bipedestación con los ojos
cerrados o en una habitación oscura. Además, no siempre son una fuente exacta de
información sobre la orientación en torno al movimiento propio. Una persona está en
su automóvil esperando frente a un semáforo en rojo y de repente un automóvil al
lado se mueve; ¿qué hace el conductor del primer automóvil?: poner rápidamente el
pie en el freno. En esta situación, las aferencias visuales señalan movimiento, e
inicialmente el cerebro lo interpreta como movimiento propio. En otras palabras: mi
automóvil se está deslizando. Por consiguiente, el cerebro emite señales a las
motoneuronas de la pierna y el pie, de modo que se pisa el freno para detener el
movimiento. Éste es un ejemplo de cómo el cerebro puede malinterpretar la
información visual. El sistema visual presenta dificultades para distinguir entre el
movimiento de objetos, referido como “movimiento exocéntrico”, y el movimiento
propio, también conocido como “movimiento egocéntrico”.
Aunque la visión no es absolutamente necesaria para el control del equilibrio en
estado estable, sí que contribuye de manera activa al mismo durante la bipedestación
346
estática (Edwards, 1946; Lee y Lishman, 1975; Paulus et al., 1984). Por ejemplo, la
amplitud del balanceo aumenta más con los ojos cerrados que con los ojos abiertos.
El cociente de balanceo del cuerpo con ojos abiertos/cerrados se ha designado como
“Cociente de Romberg”, y a menudo se utiliza como una medida clínica de
estabilidad (Romberg, 1853). Además, la investigación para examinar el balanceo en
respuesta a señales de movimiento visuales continuas o transitorias también respalda
la importancia de las aferencias visuales para el control postural en equilibrio estable
(Brandt et al., 1976; Butterworth y Hicks, 1977; Butterworth y Pope, 1983; Lee y
Lishman, 1975; Sundermier et al., 1996). Los primeros experimentos de este tipo
fueron realizados por David Lee et al., de Edimburgo (Escocia), que utilizaron un
nuevo paradigma en el cual los sujetos permanecían en una habitación con suelo fijo,
pero con paredes y techo que podían moverse hacia delante o atrás, lo cual creaba la
ilusión de balanceo en la dirección opuesta (Lee y Lishman, 1975). La habitación
móvil se utilizó para crear oscilaciones lentas, simulando señales visuales durante el
balanceo en bipedestación estática, o perturbaciones bruscas del campo visual, que
simulaban una pérdida inesperada del equilibrio. En respuesta a pequeñas
oscilaciones continuas, los adultos neurológicamente sanos se balancean con las
oscilaciones de la habitación, mostrando así la influencia de las aferencias visuales
sobre el equilibrio en estado estable durante la bipedestación estática.
Contribuciones somatosensoriales
El sistema somatosensorial proporciona al SNC información sobre la posición y el
movimiento del cuerpo con referencia a las superficies de apoyo. Además, las
aferencias somatosensoriales en todo el cuerpo proporcionan información sobre la
relación de los segmentos corporales entre sí. En circunstancias normales, cuando la
persona está en bipedestación en una superficie plana y estable, los receptores
somatosensoriales brindan información sobre la posición y el movimiento del cuerpo
con respecto a una superficie horizontal. Sin embargo, en bipedestación sobre una
superficie que se mueve (p. ej., un barco) o en una superficie no horizontal (p. ej., una
rampa) no es apropiado establecer una orientación vertical con referencia a la
superficie, ya que, en estas condiciones, no es una referencia estable. En esas
situaciones, las aferencias somatosensoriales que informan sobre la posición del
cuerpo en relación con la superficie de apoyo no son útiles.
La importancia de las señales somatosensoriales en el control postural en estado
estable también se demuestra mediante estudios que muestran que la reducción de los
impulsos aferentes desde la extremidad inferior debido a isquemia vascular (anestesia
o enfriamiento) provoca un aumento en el movimiento del CP durante la
bipedestación estática (Asai et al., 1994; Diener et al., 1984a, 1984b; Magnusson et
al., 1990). En todo caso, parece que las aferencias somatosensoriales de todas las
partes del cuerpo contribuyen al equilibrio en estado estable durante la bipedestación
estática (Andersson y Magnusson, 2002; Kavounoudias et al., 1999; Roll y Roll,
1988). Estudios en que se utilizaron vibradores pequeños para estimular músculos
oculares, cervicales y del tobillo produjeron balanceo del cuerpo direccionalmente
específico en sujetos en bipedestación (Kavounoudias et al., 1999; Roll y Roll, 1988).
Por ejemplo, la aplicación de vibración al músculo tibial anterior extendió y activó las
347
fibras aferentes del huso muscular, como ocurriría con el balanceo del cuerpo hacia
atrás. El SNC respondió al balanceo del cuerpo percibido hacia atrás mediante la
contracción del músculo tibial anterior, lo que produjo un balanceo compensador
hacia adelante. Cuando se aplicó la vibración a los músculos de ojos, cuello y tobillo
simultáneamente, los efectos fueron aditivos (Andersson y Magnusson, 2002).
Figura 7.19 Efecto de las aferencias somatosensoriales sobre el equilibrio en la bipedestación en estado
estable. A: el participante está en bipedestación con una base de apoyo reducida y toca ligeramente una
348
superficie sólida. B: el balanceo del cuerpo es mayor para la condición sin contacto (sobre todo con los ojos
cerrados), pero se reduce igualmente en condiciones de tacto ligero y de contacto de fuerza. (Con adaptaciones
de Jeka JJ. Light touch contact as a balance aid. Phys Ther 1997;77:477-487, Figuras 1 y 2.)
Figura 7.20 Las seis condiciones sensoriales utilizadas para evaluar cómo las personas adaptan los sentidos a
las condiciones sensoriales cambiantes durante el mantenimiento de la bipedestación. (Con adaptaciones de
Horak F, Shumway-Cook A, Black FO. Are vestibular deficits responsible for developmental disorders in
children? Insights Otolaryngol 1988;3:2.)
Jeka (1997) demostró que el tacto ligero con la punta del dedo en una superficie
estable (v. fig. 7.19A) reduce el balanceo postural en sujetos en bipedestación con
una base de apoyo (BA) reducida. Como se muestra en la figura 7.19B, el balanceo
fue máximo en la condición de no contacto, sobre todo con los ojos cerrados. El
balanceo se redujo de forma parecida con el contacto tanto leve como con fuerza, lo
cual sugiere que es la señal de orientación somatosensorial, más que el apoyo
disponible, lo que realmente reduce el balanceo. Los resultados de todos estos
estudios demuestran que la información somatosensorial de todas las partes del
cuerpo desempeña una función importante en el mantenimiento del control postural
en estado estable.
Contribuciones vestibulares
La información del sistema vestibular también es una fuente potente de información
para el control postural en estado estable. El sistema vestibular proporciona al SNC
información sobre la posición y el movimiento de la cabeza con respecto a la
gravedad y fuerzas de inercia, lo cual proporciona un marco de referencia
gravitoinercial para el control postural. Las señales vestibulares por sí solas no
pueden proporcionar al SNC un cuadro verdadero de cómo se mueve el cuerpo en el
espacio. Por ejemplo, sólo con aferencias vestibulares, el SNC no puede distinguir
entre un gesto simple de la cabeza (movimiento de la cabeza en relación con un
tronco estable) y una inclinación hacia adelante (movimiento de la cabeza en
349
conjunción con un tronco en movimiento) (Horak y Shupert, 1994).
Integración sensorial
La vida cotidiana requiere que el equilibrio se mantenga en una amplia gama de
entornos, como por ejemplo salas oscuras, superficies móviles y entornos visuales.
¿Cómo el SNC organiza y selecciona la información sensorial para el control postural
en esta diversidad de condiciones? Nashner et al. analizaron cómo el SNC organiza
las tres aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable. Utilizaron una
plataforma móvil y un entorno visual para controlar la disponibilidad y la precisión
de las aferencias sensoriales para el equilibrio en la bipedestación en estado estable
(Nashner, 1976; 1982). En el protocolo de Nashner, el balanceo del cuerpo se mide
mientras el sujeto permanece en bipedestación estática en seis diferentes condiciones
que alteran la disponibilidad y la precisión de las aferencias visuales y
somatosensoriales para la orientación postural. Estas condiciones se muestran en la
figura 7.20, en la cual también se describen las aferencias sensoriales precisas e
imprecisas disponibles en cada condición. En las condiciones 1 a 3, el sujeto se pone
en bipedestación en una superficie plana y estable con los ojos abiertos 1), con los
ojos cerrados 2) o dentro de una cabina similar a una caja que se mueve en la misma
dirección y velocidad a la que la persona se balancea, dando la ilusión visual de que
no se está moviendo. Las condiciones 4 a 6 son idénticas a las tres primeras, excepto
que la superficie de apoyo también gira ahora junto con el balanceo del cuerpo. Las
diferencias en el grado de balanceo del cuerpo en las diferentes condiciones se
utilizan para determinar la capacidad de un sujeto de mantener el equilibrio frente a
un cambio en las aferencias sensoriales.
350
Figura 7.21 Balanceo del cuerpo en adultos jóvenes sanos en las seis condiciones sensoriales utilizadas para
evaluar la adaptación sensorial durante el control postural en bipedestación. RMS, cuadrado medio de la raíz.
(Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner L. Aging and posture control: changes in sensory
organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:108.)
Las diferencias promedio de balanceo del cuerpo en las seis condiciones

sensoriales en un extenso grupo de adultos neurológicamente ilesos se muestran en la
figura 7.21. Los adultos se balancean menos cuando la superficie es plana y estable;
en dicha condición, las aferencias para la orientación en la superficie de apoyo
informan con precisión de la posición del cuerpo en el espacio en relación con la
superficie, con independencia de la disponibilidad y la exactitud de las aferencias
visuales (condiciones 1, 2 y 3). Cuando la información sobre la superficie de apoyo
ya no está disponible como fuente precisa de información para la orientación (p. ej.,
en las condiciones 4, 5 y 6, cuando la superficie se rota en conjunción con el balanceo
AP del sujeto), los voluntarios muestran más balanceo. El grado máximo de balanceo
se observa en las condiciones 5 y 6, ya que las aferencias vestibulares son los únicos
351
disponibles para el control postural (Peterka y Black, 1990). La aplicación de este
concepto puede verse en la Actividad de laboratorio 7-2.
Ese y otros estudios han demostrado que adultos y niños de 7 años mantienen el
equilibrio (es decir, mantienen su centro de masa [CM] muy dentro de los límites de
su estabilidad) en las seis condiciones sensoriales (Jeka et al., 2000; Nashner, 1982;
Peterka, 2002; Peterka y Black, 1990; Peterka y Loughlin, 2004; Woollacott et al.,
1986).
¿Qué conclusión puede extraerse de todos estos estudios? Éstos indican que, en
adultos jóvenes sanos con los tres sentidos activos, cada uno de ellos contribuye al
control postural durante el equilibrio en estado estable. No obstante, en entornos en
los cuales un sentido no está proporcionando información óptima o exacta con
respecto a la posición del cuerpo, el SNC puede modificar la forma en que utiliza la
información sensorial para el equilibrio. A esto se le denomina reponderación
sensorial. Ésta ocurre cuando la dependencia para el control postural en un sistema
sensorial aumenta, mientras que, al mismo tiempo, disminuye en otro (Peterka, 2002).
Por ejemplo, en entornos en los cuales la visión es imprecisa (como cuando el
entorno está en movimiento en relación con el individuo), el SNC reduce el uso de la
visión y se basa en aferencias sensoriales precisas alternativas (p. ej.,
somatosensoriales y vestibulares). Dado que el SNC puede modificar la importancia
relativa de cualquier sentido para el control postural, los individuos pueden mantener
la estabilidad en diversos entornos. El funcionamiento no apropiado de la
reponderación sensorial puede producir alteraciones del equilibrio y caídas (Nashner,
1982; Peterka, 2002). Para mayor información sobre la forma en que el SNC logra la
integración de la información sensorial para el control postural en estado estable,
véase la sección Ampliación del conocimiento 7-5.
Reponderación sensorial según la tarea

Se ha visto cómo la reponderación sensorial es decisiva para mantener el equilibrio
en estado estable en entornos “sensoriales” cambiantes. La investigación indica que el
SNC también repondera la información sensorial para el control postural bajo tareas
cambiantes. Por ejemplo, las aferencias sensoriales utilizadas para controlar el
equilibrio en estado estable dependen de las características de la BA durante la
bipedestación. En adultos sanos sobre una BA estrecha (en posición erecta con los
pies juntos), la reponderación sensorial se utiliza para cambiar la dependencia de las
señales propioceptivas a las señales vestibulares o visuales que orientan el cuerpo
hacia la vertical. En cambio, una postura con una BA más amplia no parece requerir
ponderación sensorial; en adultos jóvenes sanos el balanceo postural es idéntico tanto
con los ojos abiertos como cerrados, lo cual indica que las señales de orientación
visual tienen escasa influencia en el control del equilibrio durante la bipedestación
con las piernas más separadas (Goodworth et al., 2014).
Al parecer, la reponderación sensorial también ocurre durante el proceso de
aprendizaje de nuevas habilidades motoras. Lee y Lishman (1975) observaron un
aumento de la ponderación de aferencias visuales en el proceso de aprendizaje de una
tarea en adultos. A medida que la tarea se fue automatizando, por un lado disminuyó
la importancia relativa de las aferencias visuales para el control postural y, por otro,
352
aumentó la ponderación de aferencias somatosensoriales. La reponderación de la
información visual para el control postural al aprender una nueva tarea también puede
aplicarse a adultos que se recuperan de una lesión neurológica. En las primeras etapas
de la recuperación, el control postural depende sobre todo de las aferencias visuales.
A medida que las habilidades motoras se van recuperando, los pacientes parecen
reducir su dependencia con respecto a la visión y son más capaces de utilizar
aferencias somatosensoriales para el control postural (Mulder et al., 1993).
Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo

¿De qué manera las aferencias visuales, vestibulares y somatosensoriales contribuyen
al control postural del equilibrio reactivo? A continuación se revisan algunas de las
investigaciones que analizan esta cuestión.
Contribuciones visuales
Las habitaciones móviles también se han utilizado para examinar la contribución de
las aferencias visuales a la recuperación de perturbaciones transitorias. Cuando se
realizan movimientos abruptos en éstas, los niños pequeños (de 1 año de edad)
compensan esta pérdida ilusoria del equilibrio con respuestas motoras cuyo propósito
es restablecer la posición vertical (Lee y Aronson, 1974; Lee y Lishman, 1975). Por
el contrario, y en general, niños mayores y adultos no muestran grandes respuestas de
balanceo a estos movimientos, lo que indica que en adultos la visión no desempeña
una función importante a la hora de compensar las perturbaciones visuales
transitorias. Las señales visuales sí que son factores contribuyentes muy importantes
cuando se utilizan estrategias de cambio de apoyo para recuperar la estabilidad. En
este caso, la información visual relacionada con el entorno (p. ej., espacio despejado
para poder dar un paso o presencia de soportes para apoyo) es un factor decisivo que
determina si pueden utilizarse estas estrategias. La información visual se obtiene en el
momento en el que una persona entra en un entorno determinado, para formar un
mapa de potencialidades del mismo. Por lo tanto, no se obtiene después de que haya
ocurrido la alteración del equilibrio (Maki et al., 2003).
Contribuciones somatosensoriales
Las aferencias somatosensoriales son, al parecer, muy importantes en el control
postural reactivo, sobre todo en respuesta a movimientos de la superficie. Además,
las latencias de respuesta muscular a señales somatosensoriales que indican
perturbaciones del equilibrio se activan a 80-100 ms, mientras que las latencias de
respuesta a señales visuales son muy lentas, del orden de 200 ms (Dietz et al., 1991;
Nashner y Woollacott, 1979). En individuos sanos, cuando se redujeron las aferencias
somatosensoriales mediante un esfigmomanómetro para la presión arterial con el fin
de producir anestesia parcial de pies y tobillos, el inicio de la latencia compensadora
de respuesta muscular no cambió con respecto a la latencia en estado normal; los
individuos cambiaron de una estrategia de tobillo a una de cadera al recuperar el
equilibrio (Horak et al., 1990). En cambio, las respuestas musculares compensadoras
en personas con neuropatía periférica tardan significativamente más tiempo en
353
aparecer (Inglis et al., 1994).

Teorías que explican el procesamiento sensorial
Adaptarse a la forma en que se utilizan los sentidos para el control postural es
un proceso decisivo del mantenimiento de la estabilidad en una amplia gama de
entornos. Varios investigadores han estudiado este aspecto. Existen dos
hipótesis que describen el proceso mediante el cual el SNC organiza la
información sensorial para la orientación postural. En la teoría intermodal de la
orientación sensorial, los tres sentidos contribuyen en todo momento y en igual
proporción a la orientación postural. Sólo a través de la interacción de estos tres
sentidos el SNC puede mantener la orientación postural adecuada. En contraste
con esta teoría se encuentra el modelo de ponderación sensorial, que señala que
el SNC modifica el peso o importancia de una aferencia sensorial dependiendo
de su precisión relativa como un impulso sensorial para la orientación. En este
modelo, el SNC tiene que resolver conflictos sensoriales (situaciones en las
cuales hay desacuerdo entre las aferencias sensoriales), lo cual modifica el peso
relativo de una aferencia sensorial para el control postural.
Teoría intermodal de la organización sensorial. Stoffregen y Riccio (1988)
utilizaron un método ecológico para describir cómo se utiliza la información
sensorial para la orientación. Señalaron que la información decisiva para la
orientación postural se obtiene a través de la interacción de los diferentes
sistemas sensoriales. La organización de la información sensorial para la
orientación postural está basada en relaciones entre los patrones de estimulación
sensorial y las propiedades del entorno, y estas relaciones obligadas se llaman
“invariables”. Éstas describen relaciones intermodales entre los sistemas de
percepción. En esta perspectiva, nunca hay conflicto sensorial; más bien, todos
los sentidos proporcionan información que aumenta la especificidad en el
control y la percepción. No hay ponderación relativa de la información
sensorial; más bien, la orientación surge de una interacción de los tres sentidos.
Utilizan un triángulo para ilustrar este concepto de organización intermodal. Es
la relación entre estas tres líneas lo que forma un triángulo; se comprende un
triángulo sólo si se entiende la relación de las tres líneas entre sí. Asimismo, es
la relación de los tres sentidos entre sí lo que proporciona al SNC la información
esencial para la orientación postural.
Hipótesis de la ponderación sensorial. En contraste con la teoría intermodal se
encuentra la teoría de ponderación sensorial, que indica que el sistema de
control postural puede volver a ponderar las aferencias sensoriales a fin de
optimizar la bipedestación en entornos con alteración sensorial (Oie et al.,
2002). La hipótesis de la ponderación sensorial predice que cada sentido
proporciona una contribución única al control postural. Además, pronostica que
los cambios en las respuestas posturales en diferentes condiciones sensoriales se
deben a cambios en las ponderaciones sensoriales. La ponderación sensorial
implica que la “ganancia” de una aferencia sensorial dependerá de su precisión
354
como referencia para el movimiento del cuerpo. Por ejemplo, a medida que la
visión se vuelve menos fiable como indicador de movimiento espontáneo, la
aferencia visual será ponderado con menos intensidad y las señales
somatosensoriales serán ponderadas con más intensidad. En contextos en los
cuales el tacto se vuelve un indicador menos fiable del movimiento de la
persona, las aferencias visuales son ponderados con más intensidad. La hipótesis
de la ponderación sensorial es respaldada por varios investigadores (Jeka y
Lackner, 1994, 1995; Kuo et al., 1998; Nashner, 1976, 1982). Esta investigación
señala que las estrategias sensoriales, es decir, la ponderación relativa que se
otorga a un sentido, varían en función de edad, tarea y entorno.
La investigación realizada por Peterka (2002) proporciona evidencia para la
hipótesis de reponderación sensorial. Sus experimentos analizaron la
contribución relativa de las aferencias somatosensoriales y vestibulares para el
control del equilibrio y la orientación al medir el balanceo del cuerpo mientras
sujetos con los ojos vendados se mantenían inmóviles en bipedestación en una
superficie que rotaba de forma continua hacia arriba y abajo en grados variables
(hasta 8° de magnitud). Evaluaron a adultos jóvenes sanos y a personas con
pérdida de la función vestibular. En la figura 7.22 se resumen sus hallazgos; la
gráfica de la izquierda compara las medidas de balanceo del cuerpo en relación
con la vertical, que se expresan como cuadrado de las raíces medias de balanceo
en grados. La línea de guiones representa la situación en la cual el balanceo del
cuerpo y el balanceo de la plataforma son exactamente equivalentes. En el
sujeto sano (trazado negro), el balanceo del cuerpo y el balanceo de la
plataforma son iguales para los estímulos de amplitud baja de menos de 2°, lo
que indica que este participante estaba orientado al eje del cuerpo en relación
con la superficie de apoyo utilizando información somatosensorial. A
amplitudes más grandes de rotación de la superficie, el participante sano
mantenía una postura más vertical, minimizando el balanceo del cuerpo, lo que
indica que se basaba más en impulsos vestibulares que en aferencias
somatosensoriales para el control de la postura. En contraste con el individuo
sano, cuando el participante con los ojos vendados con pérdida de la función
vestibular (trazo gris) se quedaba quieto en la plataforma rotativa, el participante
orientaba el eje del cuerpo en la superficie y mantenía el equilibrio durante las
rotaciones de amplitud pequeña de la plataforma (basándose en las aferencias
somatosensoriales para el control de la postura), pero no podía mantener el
equilibrio en inclinaciones con amplitudes mayores. Al carecer de aferencias
visuales (ojos vendados) y vestibulares, el participante persistía en orientar el eje
del cuerpo hacia la super-ficie (ateniéndose a las aferencias somatosensoriales
para el equilibrio), pero esto no era eficaz en vista de las inclinaciones de la
plataforma de gran amplitud, lo que producía desequilibrio y caídas. El gráfico
de la derecha ilustra este cambio de la dominancia de un sentido específico con
un cambio en las condiciones. Durante el control del equilibrio, la influencia de
la información somatosensorial disminuye, mientras la influencia de la
información vestibular aumenta conforme la inclinación de la plataforma se
incrementa. En consecuencia, el balanceo del cuerpo se minimiza conforme los
355
participantes cambian y se orientan hacia la vertical gravitacional más que hacia
la superficie de soporte.
Esta investigación señala una serie de efectos sobre cómo el SNC organiza y
adapta la información sensorial para el control de la postura. Respalda el
concepto de la ponderación jerárquica de las aferencias sensoriales para el
control postural con base en su exactitud relativa para informar la posición y los
movimientos del cuerpo en el espacio. En entornos en los cuales un sentido no
proporciona información óptima o precisa respecto a la posición del cuerpo, se
reduce la ponderación otorgada a ese sentido como una fuente de orientación,
mientras que la ponderación de otros sentidos más precisos aumenta. Dada la
redundancia de los sentidos disponibles para la orientación y la capacidad del
SNC para modificar la importancia relativa de algún sentido para el control
postural, los individuos pueden mantener la estabilidad en una diversidad de
entornos.
Figura 7.22 Experimento para ilustrar el uso dinámico de la información sensorial bajo condiciones variables.
Véase en el texto la explicación detallada. (Adaptado de Peterka RJ. Sensoriomotor integration in human
postural control. J Neurophysiol 2002;88:1102, Figura 4.)
Dado que las respuestas somatosensoriales a los desplazamientos en la superficie

de apoyo parecen ser mucho más rápidas que las desencadenadas por los sistemas
visual o vestibular, los investigadores han señalado que el sistema nervioso depende
preferentemente de aferencias somatosensoriales para controlar el balanceo corporal
cuando el desequilibrio se debe a desplazamientos rápidos de la superficie de apoyo.
Contribuciones vestibulares
¿Cuál es la contribución relativa del sistema vestibular a las respuestas posturales con
respecto a las modificaciones de la superficie de apoyo? Experimentos realizados por
Dietz et al. (Dietz et al., 1991, 1994; Horak et al., 1994) indican que la contribución
del sistema vestibular es mucho más pequeña que la de las aferencias
somatosensoriales. En estos experimentos, la latencia de inicio y la amplitud de las
respuestas musculares fueron comparadas para dos tipos de modificaciones de la
356
postura: a) la superficie de apoyo se movió hacia adelante o atrás, estimulando los
impulsos somatosensoriales, y b) se aplicó un desplazamiento hacia adelante o atrás
de una carga (2 kg) adherida a la cabeza, estimulando el sistema vestibular (hubo
ausencia de respuesta en pacientes con disfunción vestibular). En aceleraciones
equivalentes, las respuestas musculares a las señales vestibulares fueron
aproximadamente 10 veces más pequeñas que las respuestas evocadas
somatosensoriales inducidas por el desplazamiento de los pies. Esto indica que las
aferencias vestibulares desempeñan una función menor en la recuperación del control
postural sólo cuando la superficie de apoyo se desplaza horizontalmente.
Sin embargo, en determinadas circunstancias, las aferencias vestibulares y visuales
son importantes para controlar las respuestas a perturbaciones transitorias. Por
ejemplo, cuando la superficie de apoyo rota con los dedos hacia arriba, estirando y
activando el gastrocnemio, esta respuesta es desestabilizadora y gira el cuerpo hacia
atrás. Allum, un investigador suizo, ha demostrado que la respuesta compensadora
subsiguiente que se da en el músculo tibial anterior, y que es utilizada para
restablecer el equilibrio, es activada por los sistemas visual y vestibular cuando los
ojos están abiertos. Cuando los ojos están cerrados, se activa principalmente (80%)
por los conductos semicirculares vestibulares (Allum y Pfaltz, 1985).
Estos estudios parecen indicar que las tres aferencias sensoriales desempeñan una
función en la recuperación de la estabilidad después de una perturbación inesperada.
La contribución relativa de los de cada uno de ellos parece depender de muchos
factores, entre los cuales se incluyen la velocidad de procesamiento dentro de cada
sistema sensorial. Por ejemplo, las respuestas posturales tempranas en respuesta a
modificaciones horizontales transitorias de la postura pueden basarse en alto grado en
aferencias somatosensoriales, debido a su rápida velocidad de procesamiento. Las
aferencias visuales y vestibulares, que tienen velocidades de procesamiento más
lentas, contribuyen a respuestas tempranas, aunque en mucho menor grado. No
obstante, ambos pueden ser más importantes en los aspectos tardíos de la respuesta
postural.
Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo

Las aferencias visuales son muy importantes para el control postural porque
proporcionan información decisiva sobre la tarea y el entorno, la cual determina la
naturaleza de los APA necesarios para conservar la estabilidad. Por ejemplo, la
información visual sobre un objeto que se va a levantar determina las características
de los APA necesarios para estabilizar el cuerpo antes del levantamiento y durante el
mismo.
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los

aspectos sensoriales/perceptivos del control postural
Como puede concluirse de este análisis sobre la investigación relacionada con los
aspectos sensoriales del control postural, la capacidad para organizar y seleccionar las
aferencias sensoriales adecuadas es un aspecto importante para mantener la
357
estabilidad en contextos de tarea y entorno dinámicos. Como se describe en el
capítulo 10, la inestabilidad puede ser resultado no sólo de la pérdida de una aferencia
sensorial individual importante para el control postural (p. ej., pérdida de la visión o
impulsos somatosensoriales), sino también de una incapacidad para organizar y
seleccionar efectivamente los impulsos sensoriales adecuados a la tarea y el contexto
del entorno. La rehabilitación del equilibrio debe incluir estrategias clínicas que
evalúen tanto la estrategia de los sistemas sensoriales individuales como la capacidad
para organizar las aferencias sensoriales para el control del equilibrio.
Las estrategias clínicas para mejorar el equilibrio deben incluir no sólo actividades
que mejoren la organización de la actividad muscular, sino también la forma en la
que se utiliza la información sensorial para el control del equilibrio. En el caso de
pérdida de una aferencia sensorial específica (p. ej., pérdida de los impulsos
vestibulares después de lesión craneal o por algunos tipos de medicamentos), pueden
utilizarse actividades que favorezcan la dependencia de los sentidos alternativos,
como el visual y el somatosensorial.
SISTEMAS COGNITIVOS EN EL CONTROL

POSTURAL
Muchas tareas de la vida cotidiana implican hacer más de una tarea a la vez (p. ej.,
mantener el equilibrio en bipedestación mientras se habla por teléfono con un amigo).
Puesto que el control postural normal ocurre de forma automática, sin esfuerzo
consciente, tradicionalmente se suponía que para controlar el equilibrio se
necesitaban pocos recursos atencionales, es decir, aquellos recursos necesarios para
procesar la información requerida para realizar una tarea. Cuando se efectúan dos
tareas de forma simultánea, la competencia por los recursos atencionales disponibles
puede disminuir el desempeño de una o más tareas. A esto se le denomina
interferencia de doble tarea. Un método para analizar la demanda de atención del
control postural consiste en realizar una tarea postural sola y luego simultáneamente
con otra tarea, y después medir el cambio en el desempeño cuando se realiza una sola
tarea o dos a la vez. Esta investigación sobre la doble tarea ha demostrado que para el
control postural sí que hay requisitos atencionales importantes. Éstos, además, no son
constantes, sino que varían de acuerdo con la tarea postural, la edad del individuo y
las capacidades de equilibrio del mismo (Woollacott y Schumway-Cook, 2002).
Kerr et al. (1985) llevaron a cabo la primera investigación para demostrar las
demandas atencionales del control postural en bipedestación. Según su hipótesis, una
tarea de equilibrio difícil debería interferir con una tarea de memoria espacial (visual)
pero no con una tarea de memoria verbal, pues se asume que el control postural
recurre al procesamiento visual/espacial. Para la tarea cognitiva visual/espacial se
utilizó la tarea de memoria espacial de Brooks, que implica colocar números en
matrices imaginadas y luego recordar la posición de esos números. La tarea de
memoria verbal no espacial implicó recordar frases similares. La realización
simultánea de la tarea de memoria junto con la tarea de equilibrio provocó un
incremento en el número de errores en la tarea de memoria espacial, pero no en la
358
tarea de memoria no espacial; tampoco hubo diferencias significativas en el balanceo
postural durante el desempeño de cualquier tarea cognitiva. Concluyeron que el
control postural en adultos jóvenes requiere atención.
En un estudio realizado por Lajoie et al. (1993) se determinó que las demandas
atencionales varían en función del tipo de tarea postural que se esté realizando.
Pidieron a adultos jóvenes que realizaran una tarea auditiva de tiempo de reacción en
cuatro condiciones: sedestación, bipedestación con BA normal, bipedestación con BA
reducida y durante la marcha (soporte único frente a doble). Observaron que los
tiempos de reacción (TR) eran más rápidos para las tareas en sedestación y que se
ralentizaban para las tareas en bipedestación (más lentos en bipedestación con BA
reducida que con BA normal) y al caminar (más lentos en la fase de apoyo único que
en la de apoyo doble) Concluyeron que, a medida que la demanda por inestabilidad
aumenta, aumentan de forma simultánea los recursos atencionales utilizados por el
sistema de control postural.
Figura 7.23 Las demandas de la atención aumentan con las necesidades de la tarea postural. Los TR visuales
(barras grises) y auditivos (barras en blanco) se comparan en adultos jóvenes en cuatro condiciones
posturales que incluyen sedestación, bipedestación en una superficie fija (asegurada), bipedestación en suelo
con referencial de balanceo (SRB) (que cambia la disponibilidad de las aferencias somatosensoriales precisas)
y bipedestación en suelo con referencial de balanceo y visión (SRBV), que cambia la disponibilidad de las
aferencias somatosensoriales y visuales precisas). Los TR aumentan significativamente a medida que las
tareas posturales se hacen más difíciles; los TR más altos se encuentran en la condición sensorial más difícil
(SRBV). (Con adaptaciones de Redfern MS, Jennings JR, Martin C, et al. Attention influences sensory
integration for postural control in older adults. Gait Posture 2001;14:211-216, Figura 2b.)
Las demandas atencionales también varían como una función del contexto
sensorial. A medida que las aferencias sensoriales para el control postural se reducen
(como cuando se mantienen los ojos cerrados o sobre una plataforma de
gomaespuma), las demandas atencionales relacionadas con el mantenimiento de la
estabilidad aumentan (Lajoie et al., 1993; Redfern et al., 2001; Shumway-Cook y
Woollacott, 2000). Esta cuestión puede verse en la figura 7.23, en la que se comparan
359
las reacciones visuales y auditivas en cuatro condiciones posturales: sedestación;
bipedestación sobre una superficie fija, bipedestación sobre un suelo con referencial
de balanceo (SRB), que cambia la disponibilidad de aferencias somatosensoriales
precisas; y bipedestación en un suelo con referencia de balanceo y visión (SRBV),
que cambia la disponibilidad de los impulsos somatosensoriales y visuales precisos.
Los TR aumentaron de forma significativa a medida que la dificultad de las tareas
posturales se incrementó, con TR más elevados en condiciones sensoriales más
difíciles (SRBV) (Redfern et al., 2001).
El desempeño de una tarea secundaria no siempre tiene un efecto nocivo en el
control postural. Stoffregen et al. (2000) constataron que cuando se pedía a los
individuos que se fijaran en un objetivo visual y realizaran una tarea visual (contando
la frecuencia de letras en un bloque de texto), mostraban menos balanceo que al
inspeccionar un objetivo en blanco. Además, enfocarse en un objetivo cercano hacía
que el balanceo se redujera en relación con enfocarse en un objetivo a distancia. En
este caso, el control postural mejora, no empeora, durante el desempeño de una tarea
secundaria. Los autores concluyeron que el control postural se organiza como parte
de un sistema de percepción/acción integrado que puede modificarse para facilitar el
desempeño de otras tareas.
De un modo similar a los resultados de Stoffregen et al., otros investigadores han
demostrado que, en adultos jóvenes, añadir una variedad de tareas secundarias puede
reducir tanto el balanceo en bipedestación como la variabilidad del mismo. Ofrecen
otras posibles explicaciones para estos hallazgos (Huxhold et al., 2006; Riley et al.,
2005; Vuillerme y Nafati, 2007). Por ejemplo, Huxhold et al. (2006) lograron
constatar una reducción del balanceo postural en condiciones de doble tarea. En esta
investigación, los investigadores pidieron a adultos jóvenes que realizaran una tarea
de memoria de trabajo mientras se encontraban en bipedestación con los pies
separados a la misma distancia que el ancho de los hombros. Los autores propusieron
que las mejoras del control postural en estas condiciones de doble tarea se debían a la
posibilidad de que dirigir la atención de los sujetos a un proceso muy automático
como el control postural puede reducir la eficacia de los mecanismos posturales,
mientras que dirigir la atención a una tarea secundaria puede producir el efecto
contrario: mejorar el automatismo y la eficacia de los procesos de control postural.
Otros investigadores han propuesto que la reducción del balanceo en un contexto de
doble tarea puede deberse a un aumento de la alerta al realizar una tarea secundaria,
lo que ocasiona mejor desempeño (Andersson et al., 2002). Es interesante que aunque
estos efectos suelen presentarse en adultos jóvenes, sólo se presentan en individuos
mayores o con alteraciones del equilibrio al realizar una tarea cognitiva muy simple.
Conforme aumenta la dificultad, el balanceo postural y la variabilidad aumentan en
ambas poblaciones (Huxhold et al., 2006).
En condiciones de doble tarea, ¿asume preferencia el mantenimiento del equilibrio
en relación con otras tareas? Parece que la respuesta es: “depende”. Si el control del
equilibrio es una prioridad, depende de cuán considerable sea la amenaza a la
estabilidad. Cuando las amenazas a la estabilidad son elevadas, los adultos jóvenes
sanos dan prioridad al control postural con respecto a otras tareas, algo que se define
como “priorización postural” o estrategia de “postura primero”. Müller et al. (2007)
360
demostraron una estrategia de control de “postura primero” tras el análisis de los TR
para una tarea de reacción visual o auditiva antes de, durante o después de una
perturbación sobre una plataforma en adultos jóvenes sanos. Los resultados
constataron TR más lentos inmediatamente antes de la perturbación. A medida que el
tiempo tras la perturbación aumentaba (una vez que se inició una respuesta postural
apropiada), el tiempo de reacción fue acelerándose gradualmente. Las diferencias en
el tiempo de reacción indican evidencia de priorización postural. El procesamiento de
la tarea del tiempo de reacción en una tarea secundaria se retrasa en anticipación a los
eventos posturales que todavía no se han dado. Una vez que se ha determinado la
índole del estímulo postural y que se han iniciado las respuestas posturales
apropiadas, el procesamiento del tiempo de reacción se vuelve más rápido. Como se
describirá en los siguientes capítulos, la priorización postural está ausente en muchos
adultos mayores con alteraciones del equilibrio y en pacientes con trastornos
neurológicos.
En resumen, la investigación de dobles tareas indica que el control postural
requiere la atención en adultos jóvenes y que, cuando las amenazas a la estabilidad
son considerables, el control postural se convierte en una prioridad. En adultos
jóvenes sanos, los efectos de la atención son reducidos a menos que se aumente la
dificultad de la tarea de control postural o, como alternativa, se pida a los sujetos que
realicen tareas secundarias más complejas. Además, las tareas secundarias pueden
aumentar el balanceo postural (que a menudo se interpreta como interferencia en el
control postural), pero otras disminuyen el balanceo (lo que suele interpretarse como
un mejor control postural). Como se describirá en capítulos posteriores, las demandas
atencionales relacionadas con el control postural son, al parecer, diferentes en adultos
mayores con alteraciones del equilibrio y en individuos con trastornos neurológicos.
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos

cognitivos del control postural
La vida cotidiana requiere mantener el equilibrio al realizar una serie de tareas que
requieren atención. Puesto que la investigación ha demostrado que realizar una tarea
adicional puede tener un efecto perjudicial en la estabilidad postural, lo cual puede no
ser evidente cuando se realiza solo la tarea postural, es muy importante evaluar el
equilibrio en condiciones de tarea individual o doble. Además, el tratamiento
concebido para mejorar la estabilidad postural en condiciones tanto de tarea simple
como doble es, también, esencial.
361
Figura 7.24 Contribuciones propuestas del circuito cerebral y medular en el control postural.
SUBSISTEMAS NEURALES QUE CONTROLAN LA

ORIENTACIÓN POSTURAL Y LA ESTABILIDAD
¿Cuáles son los diferentes subsistemas neurales que contribuyen al control de la
orientación postural y estabilidad? En la figura 7.24 se resumen las contribuciones
hipotetizadas de los sistemas del cerebro y la médula espinal a diferentes aspectos del
control postural.
Contribuciones de la médula
362
Para determinar las contribuciones de la médula espinal al control postural, en las
investigaciones se han examinado animales con médulas espinales ilesas frente a
cortadas transversalmente (preparación medular). Se ha observado que entre las
contribuciones de la médula espinal al componente de orientación del control postural
se incluye la activación tónica de músculos extensores para el soporte de peso.
Además, también se han observado respuestas direccionalmente específicas a las
perturbaciones a nivel de la médula espinal. Sin embargo, la evidencia indica que,
aunque el control postural reactivo está presente en preparaciones medulares en
animales, las respuestas se reducen de forma dramática sin el estímulo supraespinal,
de manera que no son funcionales (Deliagina et al., 2012).
¿Cuáles son las aferencias somatosensoriales que contribuyen al control de la
postura? Se ha demostrado que las fibras aferentes del huso muscular del grupo I y II
son muy sensibles a la oscilación postural y a las alteraciones posturales. Ambas
contribuyen a respuestas posturales direccionalmente específicas (Deliagina et al.,
2012; Honeycutt et al., 2012). Además, las fibras aferentes cutáneas contribuyen a la
amplitud de las respuestas posturales, aunque no a la especificidad direccional
(Honeycutt y Nichols, 2010). Por último, el órgano tendinoso de Golgi (OTG)
también contribuye al control postural (Dietz et al., 1992). ¿Qué permite a estas
aferencias somatosensoriales crear los circuitos funcionales para el control postural?
El impulso descendente, tanto desde el tronco del encéfalo como de centros
cerebrales superiores.
Contribuciones del tronco del encéfalo

La investigación sobre los núcleos del tronco del encéfalo ha demostrado que estos
centros son activos en la regulación del tono postural y las sinergias posturales
automáticas. Entre ellos se incluyen núcleos importantes para el procesamiento de
aferencias vestibulares para el control postural. Por ejemplo, el tronco del encéfalo
tiene centros importantes para controlar la facilitación (a través de los tractos
rafeespinal y ceruloespinal) y la inhibición del tono muscular (el núcleo
pedunculopontino tegmentario en el tegmento mesopontino y el tracto
reticuloespinal), ambos importantes para el control de la postura.
Stapley y Drew (2009) han demostrado que las neuronas de la formación reticular
pontomedular en el tronco del encéfalo del gato se activan de forma intensa en
respuesta a perturbaciones de la superficie de apoyo, lo que significa que los núcleos
en el tronco del encéfalo contribuyen al restablecimiento del equilibrio después de
una amenaza al equilibrio.
El tronco del encéfalo también es importante en la regulación del control postural
anticipatorio. Massion et al. (1979) entrenaron a animales para que realizaran una
tarea de levantar la pata. Esta acción requería la activación simultánea de músculos
posturales en las otras tres patas cuando se levantaba la pata impulsora principal.
Encontraron que la estimulación directa de la corteza motora o el núcleo rojo en la
zona de los flexores de las patas delanteras producía, también, el movimiento de
elevación de la pata. Cuando hicieron esto, el movimiento siempre se acompañaba de
un ajuste postural en las otras extremidades, iniciado con control anticipatorio.
363
Plantearon que los APA son organizados a nivel del tronco del encéfalo y que el
tracto piramidal (de la corteza motora) activa vías del tronco del encéfalo para la
actividad muscular postural anticipatoria a medida que emite órdenes descendentes
para activar los músculos impulsores principales.
Por último, cuando la formación reticular del tronco del encéfalo se inactiva por
medios farmacológicos, los APA que, por lo regular, se activarían para estabilizar un
movimiento voluntario iniciado a través de la corteza motora, ya no se activan, lo que
respalda la importancia de los núcleos del tronco del encéfalo en el control postural
anticipatorio (Takakusaki et al., 2004).
Contribuciones de los núcleos basales y cerebelosos

La investigación sobre el control postural en pacientes con trastornos de los núcleos
basales y el cerebelo, descritos con detalle en el capítulo 10, está aumentando la
compresión sobre la contribución de estas estructuras neurales al control postural. Se
sabe que el cerebelo controla la adaptación de las respuestas posturales, es decir, la
capacidad para modificar la amplitud de la respuesta muscular postural respecto a
condiciones cambiantes del entorno y de la acción. Por ejemplo, pacientes con
trastornos cerebelosos no pueden adaptar la respuesta a los cambios en la amplitud de
las perturbaciones (Horak y Diener, 1994). Los núcleos basales intervienen en el
control de la alineación de los puntos clave (postural set), es decir, la capacidad para
cambiar rápidamente los patrones musculares de equilibrio reactivo en respuesta a
condiciones de la tarea y el entorno cambiantes (p. ej., estrategias en sedestación
frente a apoyo fijo o de cambio de apoyo). Los pacientes con enfermedad de
Parkinson no pueden modificar las estrategias de movimiento de forma adecuada
según las demandas de tarea/entorno cambiantes (Horak et al., 1992) (v. el capítulo
10 para más detalles sobre la investigación).
Por último, cuando todos los sistemas están ilesos, el individuo muestra control
postural adaptable y puede cumplir las metas de estabilidad y orientación en cualquier
entorno.
RESUMEN
1. La tarea de control postural implica controlar la posición del cuerpo en el espacio
para a) estabilidad, definida como el control del centro de masa corporal en
relación con la base de apoyo y b) orientación, definida como la capacidad para
mantener una relación apropiada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo
y el entorno para realizar una tarea.
2. Diversos factores contribuyen al control postural durante el equilibrio en estado
estable al sentarse y pararse, entre los que se incluyen a) alineación del cuerpo,
que minimiza el efecto de las fuerzas de gravitación; b) tono muscular, y c) tono
postural, que evita que el cuerpo se colapse en respuesta a la tracción de la
gravedad.
3. El equilibrio reactivo, definido como la recuperación de la estabilidad después de
un desplazamiento inesperado del centro de masa (CM), requiere estrategias de
movimiento eficaces para lograr que el CM recupere los límites de la estabilidad,
364
determinados sobre todo por la base de apoyo.
4. Los patrones de movimiento utilizados para recuperar el equilibrio se clasifican
en estrategias de apoyo fijo (tobillo y cadera) y de cambio de apoyo (dar pasos y
alcance para la prensión). Los adultos jóvenes sanos pueden adaptarse a tareas
cambiantes y restricciones del entorno mediante el cambio relativamente rápido
de una estrategia de movimiento postural a otra.
5. El sistema nervioso central (SNC) activa músculos sinérgicos en articulaciones
mecánicamente relacionadas, posiblemente para garantizar que las fuerzas
generadas en una articulación para el control del equilibrio no produzcan
inestabilidad en otras partes del cuerpo.
6. Los músculos posturales también son activados antes de los movimientos
voluntarios para minimizar posibles alteraciones del equilibrio que el movimiento
pueda ocasionar. A esto se le denomina control postural anticipatorio.
7. Las aferencias de los sistemas visual, somatosensorial (receptores propioceptivos,
cutáneos y articulares) y vestibulares son importantes fuentes de información
sobre la posición del cuerpo y su movimiento en el espacio con respecto a la
gravedad y el entorno. Cada sentido proporciona al SNC un tipo diferente de
información sobre la posición y el movimiento del cuerpo; en consecuencia, cada
sentido proporciona un marco de referencia diferenciado para el control postural.
8. Debido a la redundancia de los sentidos disponibles para la orientación y la
capacidad del SNC para modificar la importancia de cualquier sentido para el
control postural, los individuos pueden mantener la estabilidad en diversos
entornos.
9. Las tareas posturales requieren procesamiento de la atención y, por lo tanto, el
desempeño de una segunda tarea realizada de forma simultánea puede verse
reducido. Además, las tareas secundarias complejas pueden, en algunos casos,
reducir el desempeño de una tarea postural realizada al mismo tiempo. Sin
embargo, la atención a algunas tareas secundarias mejora el control postural, ya
sea al perfeccionar el automatismo del control postural, a través del aumento de la
activación o mediante una reducción del balanceo postural para así sostener la
eficiencia del desempeño de la tarea añadida a la postura.
10. El control neural de la postura está ampliamente distribuido entre el sistema
medular y el del cerebro.

LABORATORIO
1. Probablemente se movió un poco, puesto que es raro poder mantener la
bipedestación inmóvil del todo. También es probable que se moviera más en
dirección AP, pero también habría cierto grado de balanceo LL. Este tipo de
equilibrio utilizado para el control de la postura estática y de sedentación se
denomina “en estado estable”.
2. El movimiento sería en el tobillo para los reducidos grados de balanceo AP; los
365
movimientos serían alrededor de la cadera cuando el balanceo se produce cerca de
los límites de estabilidad.
3. Los dedos de los pies se activan al responder a un empujón ligero, lo que indica
activación del músculo tibial anterior. Probablemente dio un paso hacia atrás en
respuesta a un empujón más fuerte. El tipo de equilibrio utilizado para recuperar la
estabilidad después de un desplazamiento inesperado en la bipedestación o
sedestación se denomina control del equilibrio reactivo.
4. a) Sería más fácil lograr el equilibrio con una estrategia de tobillo con una BA
mayor, b) más difícil recuperarse de un movimiento más rápido, c) más difícil
responder con un movimiento de tobillo cuando el CM ya está cerca del borde de
la BA; una persona tiende a utilizar una estrategia de cadera o de paso, y d) no
podría utilizar una estrategia de tobillo, de manera que cambiaría al movimiento en
torno a las caderas. Si hubiera disponible un agarre, podría tratar de alcanzarla para
lograr apoyo.
5. a) Se utilizarían predominantemente los músculos del tobillo para el balanceo AP y
los músculos de la cadera para el balanceo LL. b) Músculos de la cadera. c) Dio un
paso.

1. Condición 1: superficie firme (p. ej., linóleo o madera) con los pies juntos, las
manos en las caderas y los ojos abiertos. Señales sensoriales disponibles: visión,
vestibular y somatosensorial.
Amplitud en el desplazamiento del hombro: bajos niveles.
Condición 2: ojos cerrados, superficie firme: señales sensoriales disponibles:
somatosensoriales y vestibulares.
Amplitud de desplazamiento del hombro: ligeramente mayor.
Condición 3: pies juntos sobre la plataforma de gomaespuma, con los ojos
abiertos. Señales sensoriales disponibles: visión, vestibular y somatosensorial
distorsionada. Amplitud de desplazamiento del hombro: mayor que en las
condiciones 1 y 2.
Condición 4: pies juntos sobre la plataforma de gomaespuma con los ojos
cerrados. Señales sensoriales disponibles: vestibulares y somatosensoriales
distorsionadas. Amplitud de desplazamiento del hombro: la máxima de las cuatro
condiciones.
2. Se vuelve más grande a medida que se eliminan señales sensoriales o se vuelven
menos precisas.
3. Deben ser similares en la amplitud relativa para las mismas cuatro condiciones.

1. Se movió hacia arriba.
2. Variará dependiendo de la persona: si un individuo está muy relajado, la mano
puede moverse más. Si el sujeto está muy rígido, puede moverse menos.
3. Fue casi constante, moviéndose muy poco, si hubo movimiento.
4. La segunda.
366
5. Levantar el libro debe generarse internamente, no externamente.
6. Son similares: cuando el sujeto levanta el peso, el brazo no se mueve, debido a la
inhibición anticipatoria del músculo bíceps, pero cuando alguien más levanta el
peso, el brazo se mueve hacia arriba, ya que no hay inhibición anticipatoria del
bíceps.
367
1. Conocer el desarrollo del control postural a partir de un modelo de sistemas.
Contrastar este modelo con el modelo reflejo/jerárquico del desarrollo postural.
2. Resumir los hitos importantes que caracterizan el desarrollo motor y las edades en
las cuales suelen aparecer.
3. Conocer las contribuciones de los sistemas sensorial y motor al desarrollo del
control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio, subyacente al desarrollo
del control de la cabeza, el tronco (equilibrio en sedestación) y la bipedestación
independiente.
4. Describir el desarrollo de la capacidad adaptativa en el control postural; conocer
cómo el aprendizaje y la práctica afectan el desarrollo del control postural.
INTRODUCCIÓN
Durante los primeros años de vida, los niños desarrollan un repertorio increíble de
habilidades que incluyen gatear, caminar y correr de manera independiente, trepar, la
coordinación visuo-manual y la manipulación de objetos de diversas maneras. La
aparición de todas estas habilidades requiere el desarrollo de actividad postural que
respalde el movimiento primario.
Para comprender la aparición de la movilidad y las habilidades de manipulación
en los niños, los terapeutas deben entender el sustrato postural para estas habilidades.
Asimismo, comprender el mejor enfoque terapéutico en un niño con dificultades para
la marcha o las habilidades de alcance, requiere el conocimiento de cualquier
limitación en sus capacidades posturales. Así, conocer la base del desarrollo postural
normal es un primer paso necesario para comprender su alteración, y ambos
conocimientos son necesarios al determinar la mejor estrategia terapéutica para
mejorar las habilidades posturales funcionales.
En este capítulo se describe la investigación sobre el desarrollo del control
368
postural y cómo éste contribuye a la aparición de la estabilidad y las habilidades de
movilidad. En los capítulos siguientes se considerarán las implicaciones de esta
investigación al evaluar y tratar el control postural en poblaciones sin desarrollo
típico (DT).
Control postural y desarrollo

Primero se analizará la evidencia que señala que el control postural es una parte
decisiva del desarrollo motor. La investigación sobre el desarrollo temprano ha
demostrado que el desarrollo simultáneo de los sistemas postural, locomotor y
manipulativo es esencial para la aparición y el refinamiento de las habilidades en
todas estas áreas. En un recién nacido, cuando se estabilizan los movimientos
caóticos de la cabeza que suelen perturbar su equilibrio en sedestación, surgen
movimientos y conductas que por lo regular se observan en lactantes más maduros
(Amiel-Tison y Grenier, 1980). Por ejemplo, como se muestra en la figura 8.1,
cuando el clínico estabiliza la cabeza de un recién nacido, éste comienza a prestarle
atención, trata de alcanzar objetos y mantiene sus brazos al lado, con los dedos
abiertos, lo que indica inhibición de los reflejos de sujeción (o prensión) y de Moro (o
de sobresalto).
Estos resultados respaldan el concepto de que un sistema postural inmaduro es un
factor limitante o una restricción al desarrollo de otras conductas, como los
movimientos coordinados de extremidades superiores e inferiores, así como la
inhibición de los reflejos. También se ha señalado que el retraso del desarrollo o el
desarrollo anómalo del sistema postural también pueden restringir la capacidad de un
niño para desarrollar independencia en la movilidad y en las habilidades de
manipulación.
Figura 8.1 La estabilización de la cabeza en un recién nacido puede producir cambios drásticos en la
conducta. A, los movimientos cefálicos incontrolados producen una respuesta de Moro. B, el apoyo externo a
la cabeza y el tronco del niño origina conductas más maduras, como prestar atención a personas y objetos, e
369
incluso tratar de alcanzar algo. (Adaptado de Amiel-Tison C, Grenier A. Evaluation neurologique du
nouveau-né et du nourrisson. [Neurological evaluation of the human infant.] New York, NY: Masson,
1980:82.)
Hitos motores y desarrollo del control postural

Tradicionalmente, el desarrollo del control postural se ha relacionado con una
secuencia predecible de conductas motoras, conocidas como “hitos motores”.
Algunos de estos hitos se muestran en la figura 8.2. Comprenden control cefálico,
sedestación, arrastrarse/gatear, impulsarse para la bipedestación, bipedestación
independiente y marcha. Diversos investigadores han descrito la secuencia y el ritmo
de aparición de estos hitos.
En 1946, Arnold Gesell, pediatra, describió el desarrollo de patrones generales de
conducta en los primeros años de vida. Observó que la dirección general del de
sarrollo de la conducta se desplaza desde la cabeza hasta la pelvis, y de proximal a
distal dentro de los segmentos. Así, formuló la Ley de la dirección del desarrollo
(Gesell, 1946). Además, Gesell representó el desarrollo como una jerarquía en
espiral. Señaló que el desarrollo de una conducta hábil no sigue una secuencia lineal
estricta, siempre en avance, que mejora constantemente con el tiempo y la
maduración. Gesell consideraba que el desarrollo tiene una naturaleza mucho más
dinámica y parece caracterizarse por la alternancia de avance y retroceso en la
capacidad de desempeñar habilidades.
370
Figura 8.2 Hitos motores que surgen con el desarrollo del control postural. Comprenden levantar la cabeza (1
mes), sedestación con apoyo y sedestación independiente (4 a 7 meses), arrastrarse (8 a 10 meses), gatear (8 a
10 meses), impulsarse para la bipedestación (9 a 10 meses), bipedestación independiente (12 a 13 meses) y
marcha (14 a 18 meses).
Gesell puso el ejemplo de niños que aprenden a arrastrarse y luego a gatear. Al

principio, el niño utiliza un patrón de brazo principalmente simétrico, para aprender a
arrastrarse. Con el tiempo, a medida que perfecciona la habilidad para arrastrarse,
cambia a un patrón de brazo alternante más complejo. Cuando el niño comienza a
gatear, hay un regreso al patrón de brazo simétrico y, a medida que el gateo se
perfecciona, de nuevo surge el patrón de brazo alternante. Por consiguiente, conforme
los niños progresan en cada nueva etapa del desarrollo de una habilidad, puede
experimentarse un retroceso a una forma anterior de la conducta cuando surgen
versiones nuevas, más maduras y adaptativas de estas habilidades.
La mayor parte de las escalas de evaluación habituales creadas para analizar el
desarrollo de conductas motoras utilizan normas del desarrollo establecidas por
McGraw (1932) y Gesell. A partir de estas escalas, el terapeuta evalúa el desempeño
del lactante o el niño en habilidades funcionales que requieren control postural. Estas
habilidades comprenden sedestación, bipedestación, marcha sin apoyo, avance para
371
alcanzar objetos y paso de sedestación a bipedestación. Ejemplos de pruebas y
medidas de desarrollo son la Gross Motor Function Measure (GMFM; Russell et al.,
1993), las Peabody Developmental Motor Scales (Folio y Fewell, 1983), las Bayley
Scales Infant Development (Bayley, 1969) y la Movement Assesstment of Infants
(Chandler et al., 1980). Estas y otras pruebas siguen el desarrollo normal y se utilizan
para diferenciar a los niños con DT de los que presentan desarrollo anómalo.
TEORÍAS DEL DESARROLLO DEL CONTROL

POSTURAL
¿Cuál es la base para el desarrollo del control postural subyacente a esta secuencia
predecible de conductas motoras? Varias teorías del desarrollo tratan de relacionar la
estructura neural y la conducta en lactantes en desarrollo.
Teoría refleja/jerárquica
Las teorías clásicas sobre el desarrollo otorgan gran importancia a un sustrato reflejo
para la aparición de patrones maduros de conducta humana. Esto significa que, en el
niño sano, la aparición del control postural y del movimiento depende de la aparición
e integración subsiguiente de reflejos. De acuerdo con estas teorías, la aparición y la
desaparición de estos reflejos manifiestan la madurez creciente de las estructuras
corticales que inhiben e integran reflejos controlados por los niveles inferiores del
sistema nervioso central (SNC) para respuestas posturales y motoras más voluntarias
y funcionales (v. de nuevo la fig. 1.5). Esta teoría clásica recibe la denominación de
teoría refleja/jerárquica (Horak y Shumway-Cook, 1990; Woollacott y Shumway-
Cook, 1990). En la sección Ampliación del conocimiento 8-1 se ofrece una
explicación detallada de esta teoría.
Teoría de sistemas
Las teorías más recientes sobre el control motor, como la teoría de sistemas, señala
que el desarrollo implica mucho más que la maduración de reflejos dentro del SNC.
El desarrollo es un proceso complejo, y surgen nuevas conductas y habilidades a
partir de la interacción del niño (y el sistema nervioso y musculoesquelético en
maduración) con el entorno. En la teoría de sistemas, el desarrollo del control
postural se debe a una interacción compleja entre el sistema neural y el
musculoesquelético, e incluye:
1. Cambios en el sistema musculoesquelético, incluyendo el desarrollo de fuerza
muscular y variaciones en la masa relativa de los diferentes segmentos
corporales.
2. Desarrollo de una estrategia de coordinación motora importante para el control
del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio.
3. Desarrollo de los sistemas sensoriales individuales como los sistemas
somatosensorial, visual y vestibular.
372
4. Desarrollo de estrategias sensoriales para organizar estas aferencias múltiples
en el control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio.
5. Desarrollo de las estrategias y recursos cognitivos decisivos para controlar la
postura en condiciones de tarea múltiple.
Una parte importante en la interpretación de los sentidos y la coordinación de las
acciones para el control postural es la representación interna, o esquema corporal, que
proporciona un marco de referencia postural. Se ha hipotetizado que este marco se
emplea como una referencia para las aferencias sensoriales, y que constituye una
parte esencial para interpretar el movimiento propio y calibrar las acciones motoras
(Gurfinkel y Levik, 1978).
Se ha sugerido que el desarrollo de los aspectos sensoriales, motores y cognitivos
del control postural involucra la capacidad para elaborar representaciones internas
apropiadas en relación con la postura, que reflejen los patrones para organizar las
aferencias sensoriales y coordinarlas con las acciones motoras. Por ejemplo, a medida
que el niño obtiene experiencia para moverse en un entorno con el efecto de la
gravedad, se desarrollarán los mapas sensoriomotores. Estos mapas relacionarán las
acciones con aferencias sensoriales de los sistemas visual, somatosensorial y
vestibular. De esta manera, se van desarrollando patrones para el movimiento, los
cuales se reflejan en relaciones sinápticas modificadas. En consecuencia, los
investigadores plantean que la vía de la sensación hacia las acciones motoras procede
de una estructura de representación interna o esquema corporal (Gurfinkel y Levik,
1978; Hirschfeld, 1992).
Puesto que los diferentes sistemas que afectan el control postural se desarrollan a
velocidades distintas, es importante comprender qué componentes limitan la
velocidad en cada etapa del desarrollo o, por el contrario, cuáles impulsan al sistema
a un nuevo nivel de función cuando han madurado. De acuerdo con los modelos más
actuales del desarrollo, encontrar la conexión entre los componentes posturales
decisivos y el desarrollo, guía finalmente a los clínicos a determinar qué sistemas
deben examinarse y cómo la contribución de estos sistemas cambia en diversas etapas
del desarrollo. También les permite seleccionar intervenciones apropiadas que son
específicas para el sistema disfuncional.

Teoría refleja/jerárquica del control postural
Los reflejos posturales se estudiaron en la primera mitad del siglo XX por
investigadores como Magnus (1926), DeKleijn (1923), Rademaker (1924) y
Schaltenbrand (1928). En estos primeros trabajos, los investigadores lesionaron
de forma selectiva diferentes partes del SNC y analizaron la capacidad de un
animal para orientarse. Magnus et al. redujeron la capacidad de un animal, a lo
que designaron como “condición cero”, una condición en la cual no puede
desencadenarse ninguna actividad refleja postural. Otros animales
posteriormente recibieron también lesiones selectivas, dejando cada vez más
secciones del SNC ilesas. De esta manera, Magnus identificó, de manera
373
individual y colectiva, todos los reflejos que trabajan en conjunto para mantener
la orientación postural en diversos tipos de animales.
Magnus clasificó los reflejos posturales de animales como reacciones
estáticas locales, reacciones estáticas segmentarias, reacciones estáticas
generales y reacciones de enderezamiento. Las reacciones estáticas locales
estiran la extremidad del animal para sostener el peso corporal contra la
gravedad. Las reacciones estáticas segmentarias implican más de un segmento
corporal e incluyen el reflejo flexor de retirada y el reflejo de extensión cruzada.
Las reacciones estáticas generales, bajo la denominación de “reflejos
actitudinales”, implican cambios en la posición de la cabeza. Por último,
Magnus describió una serie de cinco reacciones de enderezamiento, las cuales
permitían al animal adoptar o reanudar una orientación, específica de especie,
del cuerpo con respecto a su entorno.
Muchos investigadores han tratado de documentar con precisión el periodo
de aparición y desaparición de los reflejos posturales en niños sanos, con
resultados muy variables. Existe poco acuerdo sobre la presencia y la evolución
temporal de estos reflejos, o sobre su importancia en el desarrollo normal y
anómalo (Claverie et al., 1973).
Reflejos de actitudinales. De acuerdo con la teoría refleja del control
postural, los reflejos actitudinales tónicos originan cambios persistentes en la
postura corporal, resultado de un cambio en la posición de la cabeza. Abarcan a)
el reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC), b) el reflejo tónico simétrico del
cuello (RTSC) (mostrado en la fig. 8.3A) y c) el reflejo laberíntico tónico (RLT)
(Milani-Comparetti y Gidoni, 1967). El RTAC produce una extensión en el
brazo facial y flexión en el brazo nucal cuando se gira la cabeza. El RSTC
produce flexión en las extremidades superiores y extensión en las extremidades
inferiores cuando se flexiona la cabeza; sin embargo, cuando ésta se extiende,
las extremidades superiores se extienden y las inferiores se flexionan.
Reacciones de enderezamiento. De acuerdo con un modelo
reflejo/jerárquico, la interacción de las cinco reacciones de enderezamiento
produce la orientación de la cabeza en el espacio y del cuerpo en relación con la
cabeza y el suelo. Las reacciones de enderezamiento son consideradas
reacciones automáticas que permiten que la persona adopte la bipedestación
normal y mantenga la estabilidad al cambiar de posición (Barnes et al., 1978).
Las tres reacciones de enderezamiento (fig. 8.3B) que orientan la cabeza en el
espacio son a) la reacción de enderezamiento óptico, que contribuye a la
orientación refleja de la cabeza utilizando aferencias visuales; b) la reacción de
enderezamiento laberíntico, que orienta la cabeza a una posición vertical erguida
en respuesta a señales vestibulares (Ornitz, 1983; Peiper, 1963); y c) la reacción
de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza, que orienta la cabeza en
respuesta a señales propioceptivas y táctiles del cuerpo al estar en contacto con
una superficie de apoyo. La reacción de Landau combina los efectos de las tres
reacciones de enderezamiento de la cabeza (Cupps et al., 1976). Dos reflejos
interactúan para mantener el cuerpo orientado con respecto a la cabeza y la
superficie. La reacción de enderezamiento del cuello sobre el cuerpo (fig. 8.3C)
374
orienta el cuerpo en respuesta a impulsos aferentes cervicales que informan de
cambios en la posición de la cabeza y el cuello. La reacción de enderezamiento
del cuerpo sobre el cuerpo, mostrada en la figura 8.3C, derecha, mantiene el
cuerpo orientado con respecto al suelo, con independencia de la posición de la
cabeza.
Equilibrio y reacciones protectoras. De acuerdo con la teoría
refleja/jerárquica, el control del equilibrio surge en asociación con una serie de
reacciones de equilibrio organizadas secuencialmente. Éstas incluyen las
reacciones de inclinación (fig. 8.3D), utilizadas para controlar el centro de la
gravedad en respuesta a una superficie inclinada; las reacciones del paracaídas o
protectoras (fig. 8.3E), que protegen al cuerpo de lesiones durante una caída, y
las reacciones de tambaleo (dar un paso hacia el lado), que dan respuesta a la
inestabilidad en dirección lateral.
En los últimos años ha habido mucho debate sobre la contribución relativa
del modelo reflejo/jerárquico frente al de sistemas para explicar el desarrollo
postural. En muchos sentidos, ambos modelos son consistentes, si bien tienen
diferencias: a) el modelo reflejo/jerárquico considera el control del equilibrio
desde una perspectiva reactiva, mientras que el modelo de sistemas resalta la
importancia de aspectos proactivos, reactivos y adaptativos del sistema, y b) el
modelo reflejo/jerárquico tiende a poner el rol de la maduración del SNC por
encima de la experiencia, mientras que el modelo de sistemas no enfatiza el
papel de uno por encima del otro.
DESARROLLO DEL CONTROL POSTURAL: UNA

PERSPECTIVA DE SISTEMAS
Desde los estudios originales de Gesell en 1946, que describen la naturaleza
cefalocaudal del desarrollo, muchos investigadores han encontrado excepciones a
algunas de estas reglas generales del desarrollo. Por ejemplo, algunos estudios han
señalado que los lactantes tienen control de las piernas en conductas de pataleo y de
marcha con apoyo mucho antes de que puedan controlar la cabeza y el tronco en el
espacio (Forssberg, 1985; Thelen et al., 1989). Sin embargo, en el ámbito del
equilibrio y el control postural, parece como que el desarrollo siguiera una secuencia
cefalocaudal.
Movimientos generales en los lactantes

Heinz Prechtl (1986), investigador y clínico de los Países Bajos, ha estudiado los
movimientos generales que son parte del repertorio espontáneo de los lactantes desde
el desarrollo fetal hasta los primeros 6 meses de vida, cuando los movimientos
intencionales y antigravitatorios se vuelven predominantes. Prechtl ha observado que
estos movimientos generales son complejos, afectan a todo el cuerpo (movimientos
de brazo, pierna, cuello y tronco en secuencias variables) y son habituales. Parecen
tener inicio y finalización graduales, y varían en intensidad y velocidad, de modo que
375
muestran coordinación y fluidez. En lactantes con DT también se han observado los
denominados “movimientos inquietos”, pequeños movimientos del cuello, el tronco y
las extremidades que se realizan a una velocidad media. Éstos son los patrones de
movimiento predominantes observados en lactantes despiertos de 3 a 5 meses con
DT. Su investigación también indica que, cuando el sistema nervioso está dañado, los
movimientos se vuelven monótonos y mal diferenciados. De hecho, se han constatado
de manera fiable dos cambios específicos en los patrones de movimiento que
predicen un diagnóstico posterior de parálisis cerebral (PC): 1) movimientos
generales rígidos sincronizados (ausencia de fluidez normal) y 2) ausencia de
movimientos de carácter inquieto (Einspieler y Prechtl, 2005). Esta investigación ha
originado el desarrollo de la Evaluación de los movimientos generales, una medida de
patrones de movimiento espontáneo en lactantes desde la etapa de recién nacido hasta
las 18 semanas. Se ha demostrado que esta medida es una herramienta pronóstica
válida y fiable para identificar a lactantes con discapacidades del neurodesarrollo
(Burger y Louw, 2009). Prechtl et al. también describieron los cambios que ocurren
en los patrones de movimiento postural espontáneo durante el desarrollo prenatal.
376
377
Figura 8.3 A, reflejos actitudinales. Izquierda, el reflejo RTAC: extensión en el brazo facial, y flexión en el
brazo nucal cuando se gira la cabeza. Derecha, el reflejo RTSC: la flexión de la cabeza produce flexión de las
extremidades superiores y extensión de las extremidades inferiores; la extensión de la cabeza produce
extensión de las extremidades superiores y flexión de las extremidades inferiores. B, reacciones de
enderezamiento que orientan la cabeza. Izquierda, la reacción de enderezamiento óptica orienta la cabeza
hacia la vertical visual. Centro, la reacción de enderezamiento laberíntica orienta la cabeza en respuesta a
señales vestibulares que señalan la vertical. Derecha, la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la
cabeza utiliza información propioceptiva táctil y del cuello para orientar la cabeza hacia la vertical. C,
reacciones de enderezamiento del cuerpo. Se muestran la forma madura de (L), la reacción de enderezamiento
del cuello sobre el cuerpo (izquierda) y la reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo (derecha).
D, reacciones de inclinación. Se dice que las reacciones de inclinación surgen primero en la posición de
decúbito prono (izquierda), luego en decúbito supino (no se muestra) luego en sedestación (centro), luego
gateo (no se muestra) y, por último, en bipedestación (derecha). (E) Reacciones protectoras. Estas reacciones
protegen al cuerpo de lesiones como resultado de una caída y se desarrollan primero en dirección hacia
adelante (izquierda), luego hacia los lados (centro) y luego hacia atrás (derecha). (Adaptado de Barnes MR,
Crutchfield CA, Heriza CB. The neurophysiological basis of patient treatment. Morgantown, WV:
Stokesville, 1978:222.)
Desarrollo del control cefálico

Coordinación motora
El control postural en estado estable, que implica el control antigravitatorio de la
cabeza en el espacio, no está presente al nacer. ¿Se debe esto a la falta de fuerza
muscular (una restricción musculoesquelética) o bien a una falta de actividad
muscular coordinada para controlar la cabeza en relación con la gravedad? Prechtl et
al. analizaron los movimientos cefálicos espontáneos mediante registros
electromiográficos (EMG) y grabaciones en vídeo para determinar si había actividad
muscular coordinada. No encontraron patrones organizados de actividad muscular
que parecieran contrarrestar de forma constante la fuerza de la gravedad. Esto indica
que la ausencia de control cefálico en los recién nacidos no sólo se debe a una falta de
fuerza, sino también a la ausencia de actividad muscular organizada (Schloon et al.,
1976).
¿Cuándo se desarrolla el control del equilibrio reactivo de la cabeza? En muchos
laboratorios se han realizado experimentos para analizar esta cuestión (Harbourne et
al., 1993; Hedberg et al., 2005; Hirschfeld y Forssberg, 1994; Woollacott et al.,
1987). En la figura 8.4 se compara el modelo experimental utilizado para analizar el
equilibrio reactivo en lactantes con diferentes niveles de desarrollo.
Para evaluar el equilibrio reactivo en el control de la postura cefálica, se coloca a
los lactantes en una silla para bebés sobre una plataforma postural móvil (A), o
sentados directamente encima de ésta, agarrados por las manos de los
experimentadores y luego soltados cuando la plataforma se mueve (B); para evaluar
el equilibrio reactivo en sedestación, los lactantes se sientan sin apoyo en la
plataforma, la cual luego se mueve (C). Por último, el equilibrio reactivo durante el
desarrollo del control postural en bipedestación se evalúa con los niños de pie en la
plataforma móvil (D). Con el modelo experimental mostrado en la figura 8.4A,
Hedberg et al. descubrieron que el desarrollo de respuestas posturales
direccionalmente específicas en los músculos del cuello subyacentes al control del
equilibrio reactivo comienza en los lactantes desde el primer mes de vida, aunque hay
respuestas en sólo el 28% al 30% de los intentos para los flexores del cuello (Hedberg
378
et al., 2004, 2005).
Contribuciones sensoriales
Como se describió en el capítulo 7, las tres aferencias sensoriales son importantes
para el control del equilibrio en estado estable en adultos. Qué combinación de
sentidos contribuye más es algo que varía según el contexto de la tarea y el entorno.
¿En qué grado los sistemas sensoriales individuales contribuyen al desarrollo del
control postural en estado estable subyacente al desarrollo del control cefálico?
Figura 8.4 Posturografía y electromiografía en una plataforma móvil utilizadas para estudiar los patrones de
respuesta postural en lactantes en respuesta a una superficie móvil en diversas etapas de la adopción de la
sedestación. A, etapa 1, sostenimiento vertical de la cabeza, con apoyo al tronco proporcionado por un asiento
infantil; se registran las respuestas musculares de los músculos del cuello. B, etapa 2, impulsarse con los
brazos en la sedestación o la sedestación independiente durante periodos breves. El investigador suelta su
apoyo manual al tronco del lactante inmediatamente antes de la perturbación; se registran respuestas
musculares de cuello, tronco y extremidad inferior. C, etapa 3, sedestación independiente sin caer. D. Pasar de
sedestación a bipedestación. La perturbación se da sin apoyo externo para ambos (C y D), y se registra la
actividad muscular de extremidades inferiores y tronco. (Adaptado de Harbourne RT, Stergiou N. Nonlinear
analysis of the development of sitting postural control. Dev Psychobiol 2003;42:368.)
Contribuciones visuales. Estudios en lactantes con ceguera temprana sugieren que la

visión contribuye de forma compleja al desarrollo de la orientación de la cabeza. Al
parecer, es importante en la calibración de los sistemas vestibular y propioceptivo, los
cuales contribuyen al desarrollo de modelos internos de la postura, esenciales para el
desarrollo del control postural y la habilidad funcional. Es interesante que el efecto de
la pérdida de la visión en la aparición del control cefálico no es fácilmente evidente
hasta aproximadamente 2 a 3 meses después del nacimiento, cuando por lo general
los lactantes muestran control antigravitatorio de la cabeza con el uso de aferencias
visuales para orientarla en el espacio. Los lactantes invidentes no pudieron utilizar
sus aferencias vestibulares normales para orientar la cabeza en sentido vertical
cuando ésta se inclinaba, lo que indica la importancia de las aferencias visuales para
la calibración de la función laberíntica. Por último, los lactantes invidentes muestran
alteraciones en la manipulación fina de objetos frente a lactantes con visión normal,
incluso cuando estos últimos no están mirando a sus manos, lo que señala la
importancia de las aferencias visuales para calibrar la función propioceptiva (Prechtl
et al., 2001).
Los lactantes con visión intacta, desde las 60 h de vida, pueden orientarse hacia
una fuente de estimulación visual, y pueden seguir un objeto en movimiento
379
orientando correctamente la cabeza (Bullinger, 1981; Bullinger y Jouen, 1983). Al
parecer, los programas neurales subyacentes a la orientación visual están presentes al
nacer. Sin embargo, parecen requerir experiencia y aprendizaje para mantenerse y
refinarse. Los lactantes invidentes reorientan su cabeza en la dirección de un objeto
colocado en su mano (como si “lo miraran”) a los 6 meses de edad. Sin embargo, esta
conducta desaparece en torno a los 10 meses, lo que sugiere que la respuesta de
orientación está incorporada, pero que el mantenimiento lo proporciona normalmente
el sistema visual. En consecuencia, ante la ausencia de visión (como en los lactantes
invidentes), la conducta desaparece (Prechtl et al., 2001).
Como se describió antes, un método para estudiar la función que desempeña la
visión en el desarrollo del control postural consiste en comparar el desarrollo del
control cefálico en lactantes videntes con lactantes invidentes. Como alternativa, los
investigadores han utilizado estímulos visuales en movimiento para examinar la
función de la visión en el control postural. Jouen et al. (Jouen, 1993; Jouen et al.,
2000) analizaron las reacciones posturales de la cabeza y el cuello de recién nacidos
en respuesta a estímulos visuales en movimiento, lo cual crea la ilusión de un
movimiento de la cabeza en el espacio. Este modelo y sus resultados se muestran en
la figura 8.5. Los monitores de vídeo a cada lado de la cabeza proporcionaron
estímulos de flujo óptico (patrones seudoaleatorios de puntos que se mueven en
sentido horizontal) a lactantes de 3 días de vida mientras permanecían reclinados a
25º en una sillita para lactantes. La cabeza descansaba en una almohada sensible a la
presión, la cual se utilizó para medir cambios en la presión asociados con los ajustes
posturales de la cabeza (fig. 8.5A). El lactante y los monitores se colocaron dentro de
una cámara oscura. Los investigadores observaron que el aumento de la velocidad
angular del flujo óptico estuvo acompañado de un incremento correspondiente en la
presión de la cabeza (fig. 8.5B). Por ejemplo, cuando los patrones visuales se
desplazaban hacia los lactantes, éstos movían su cabeza hacia atrás, en dirección a la
almohada, como si quisieran compensar el balanceo percibido de la cabeza hacia
adelante. Estos resultados son consistentes con los hallazgos de Prechtl acerca de la
sensibilidad temprana al flujo óptico en lactantes, los cuales señalan que 1) las redes
neurales subcorticales que contribuyen al control proprioceptivo visual de la postura
son funcionales al nacer y 2) si bien el aprendizaje para el desarrollo inicial de la
sensibilidad al flujo óptico no es necesario, la experiencia y la retroalimentación
visual para el mantenimiento y el refinamiento del acoplamiento visual/postural sí
que son importantes (Jouen et al., 2000; Prechtl et al., 2001).
Contribuciones vestibulares. Las aferencias vestibulares son importantes en el

desarrollo de las habilidades motoras gruesas como el control cefálico. Los niños con
sordera congénita que tienen una función vestibular anómala muestran un retraso
significativo en la adquisición del control cefálico (p < 0,05) y la marcha
independiente (p < 0,05) en comparación con los niños que también son sordos pero
que tienen una función vestibular intacta (Inoue et al., 2013). Sin embargo, como se
ha observado, la información visual parece ser decisiva en la calibración de la
información vestibular para el control postural.
Contribuciones somatosensoriales. Las aferencias somatosensoriales también
380
contribuyen al desarrollo del control cefálico en lactantes sanos. No obstante, al igual
que las contribuciones de las aferencias vestibulares, la información visual al parecer
es decisiva en la calibración de las aferencias somatosensoriales para el control de la
postura de la cabeza.
Aparición de la sedestación independiente

A medida que los lactantes comienzan a sentarse de forma independiente y, por lo
tanto, a desarrollar el control del tronco, deben aprender a controlar el balanceo
intrínseco espontáneo de la cabeza y del tronco y a responder a las perturbaciones al
equilibrio. Esto requiere la coordinación de información sensorial/motora que
relaciona dos segmentos corporales (la cabeza y el tronco) para que trabajen juntos en
el control de la postura. ¿Están ya incorporados los patrones que los recién nacidos
utilizan con respecto a las relaciones sensoriales/motoras para el control postural de la
cabeza a fin de controlar la musculatura del tronco? ¿o necesitan aprenderse con la
experiencia en la sedestación? Como se verá en la investigación descrita a
continuación, puede haber componentes de control innatos, disponibles en el recién
nacido, y aspectos en desarrollo con respecto al control, que resultan de la interacción
dinámica del lactante con el entorno.
Coordinación motora. La aparición de la posición en sedestación independiente

requiere la coordinación de múltiples músculos para controlar la posición de la
cabeza y el tronco durante el control del equilibrio en estado estable, reactivo y
anticipatorio.
Figura 8.5 Análisis del efecto del flujo óptico sobre el control postural de la cabeza en recién nacidos. El
lactante yace con apoyo en un asiento infantil con la cabeza en una almohada sensible a la presión; los
monitores proporcionan los estímulos de flujo óptico (A). Para todos los lactantes (mostrados en líneas
individuales), la presión de la cabeza aumenta con un incremento en la velocidad angular del flujo óptico. La
línea con cuadros representa la media del grupo de lactantes (B). (Datos de la parte B de Jouen F, Lepecq JC,
Gapenne O, et al. Optic flow sensitivity in neonates. Infant Behav Dev 2000;23:271-284.)
Equilibrio en estado estable. La aparición de la posición en sedestación
381
independiente se caracteriza por la capacidad del lactante para controlar el balanceo
espontáneo en grado suficiente para mantenerse erguido. Esto ocurre
aproximadamente a los 6 8 meses de edad (Butterworth y Cicchetti, 1978). La
investigación sobre el surgimiento del control del equilibrio en estado estable en la
sedestación (a veces denominado equilibrio estático) respalda la hipótesis de que el
desarrollo postural de la cabeza y el tronco es una habilidad dinámica emergente (no
adquirida).
En uno de estos estudios, Harbourne y Stergiou (2003) utilizaron métodos de
dinámica no lineal para analizar la complejidad (nivel de predictibilidad) y la
dimensionalidad (grados de libertad) de los datos del centro de presiones (CP) en tres
etapas del desarrollo de la posición en sedestación: etapa 1 (momento en que los
lactantes pueden sostener la cabeza erguida y la parte superior del tronco, pero no
sentarse de manera independiente; rango de edad: 4 a 5,5 meses), etapa 2 (momento
en que los lactantes pueden sentarse brevemente de manera independiente, es decir,
10-30 s, o impulsarse a sí mismos sobre sus brazos; rango de edad 5 a 6,5 meses) y
etapa 3 (los lactantes pueden sentarse de forma independiente, pero todavía no
pueden gatear; rango de edad: 6 a 8 meses). Los resultados mostraron una gran
complejidad y dimensionalidad en la etapa 1, que disminuía a medida que los niños
llegaban a la etapa 2. Esto indica una reducción en los grados de libertad de
movimiento y posiblemente orientación hacia una estrategia para el control del
tronco, algo que suele detectarse cuando se está aprendiendo una nueva habilidad.
Los investigadores observaron después que la dimensionalidad aumentaba desde la
etapa 2 hasta la etapa 3, lo que indica un incremento posterior de los grados de
libertad de movimiento del tronco y la cabeza, a medida que los lactantes van
dominando las habilidades para la sedestación y aumentan su adaptabilidad y
flexibilidad en el control postural. Esta investigación señala que el desarrollo del
control postural en la sedestación es un proceso dinámico en el cual el lactante
aprende gradualmente a controlar los grados de libertad relacionados con el control
de la cabeza y el tronco a través de tres etapas de desarrollo.
En el estudio del desarrollo postural en lactantes, tradicionalmente el tronco se ha
modelado como un solo segmento. No obstante, éste está constituido por múltiples
subunidades medulares, controladas por una combinación de músculos. Saavedra et
al. (2012) estudiaron cómo los lactantes resuelven el problema del aprendizaje para
lograr la sedestación erguida, y si en el proceso de aprendizaje para la sedestación de
forma independiente existe, de forma subyacente, una secuencia específica de
cambios en el control de los segmentos medulares. En un estudio longitudinal de
lactantes de 3 a 9 meses de edad se examinó el control postural en estado estable en
cuatro niveles de apoyo (bajo los brazos, en las costillas medias, en la cintura y en las
caderas); se encontró que el control del tronco para la sedestación se desarrolla, de
arriba a abajo, entre los 3 meses (sin control) y los 9 meses (control funcional) de
edad. Observaron, además, que este desarrollo es gradual, con cuatro etapas
diferentes en la mayoría de los lactantes (sin control, intentos para iniciar la
sedestación erguida, control parcial con balanceo del cuerpo de gran amplitud, y
control funcional con balanceo mínimo). Esto se muestra en la figura 8.6, la cual
ilustra el desarrollo longitudinal del balanceo en la sedestación en un niño en el curso
382
del tiempo (también incluye un sujeto adulto). El lactante es sostenido por el
investigador sólo por las caderas, como se muestra por la colocación de las manos del
investigador. Se observa el balanceo del tronco en cada una de las etapas de control;
el círculo muestra la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas.
Obsérvese que, en la etapa 1, el niño colapsa hacia adelante y no puede recuperar el
equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de iniciar el equilibrio, pero
continuamente lo pierde hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede mantenerse
erguido, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que en la etapa 4
muestra control del equilibrio en sedestación. Los histogramas que muestran el
tiempo invertido en las diversas posiciones en el plano anteroposterior (la barra
vertical indica la línea media) también muestran este cambio que va desde ausencia
de control hasta control funcional en el curso del tiempo. Los datos del adulto se
muestran a la derecha de la figura, a modo de comparación.
Además, este estudio reveló que la estabilidad y el control de la cabeza en la
sedestación mejoran con el desarrollo del control sobre segmentos del tronco
secuenciales. Este hallazgo ha contribuido al desarrollo de una estrategia clínica para
evaluar y tratar las alteraciones del equilibrio en la sedestación en niños con
trastornos neurológicos. El entrenamiento sistemáticamente dirigido utiliza apoyo
externo en diferentes segmentos del tronco para entrenar progresivamente el
equilibrio en la sedestación en niños y adultos con alteraciones del control del tronco.
Este enfoque de tratamiento y la herramienta de valoración asociada se describen con
detalle en el capítulo 11.
Control del equilibrio reactivo. El control del equilibrio reactivo, ¿se desarrolla
simultáneamente al control del equilibrio en estado estable?, ¿o se desarrolla antes?
Los resultados de diversos experimentos (Harbourne et al., 1993; Hedberg et al.,
2005; Hirschfeld y Forssberg, 1994; Woollacott et al., 1987) han indicado que, al
parecer, el control del equilibrio reactivo en el tronco está disponible, aunque de
forma limitada, bastante antes que el desarrollo de la posición en sedestación (desde
el primer mes de edad), y continúa desarrollándose durante todo el inicio de la
posición en sedestación independiente. Así pues, puede haber componentes innatos
disponibles al nacer que se perfeccionan con la práctica.
El estudio realizado por Hedberg et al., (2005) descrito antes para el control del
equilibrio reactivo de la cabeza, también analizó el desarrollo del equilibrio reactivo
en la sedestación, incluyendo mediciones de las respuestas musculares del tronco y
las extremidades inferiores durante la recuperación de las amenazas al equilibrio en la
sedestación. La figura 8.7 muestra la probabilidad de ver patrones de respuesta
completos (los tres músculos flexores o extensores) a desplazamientos hacia adelante
y hacia atrás en niños de 1 a 10 meses de edad. Obsérvese que hay pocas
probabilidades de respuestas completas en los niños de 1 mes; las probabilidades se
reducen aún más hasta los 3 meses y, por último, comienzan a aumentar de nuevo a
partir de los 4 a 5 meses de edad.
383
Figura 8.6 Fotografías de un niño que muestran las cuatro etapas que intervienen en el dominio del control
del tronco, junto con un adulto con control completo. Los círculos justo por debajo de las fotografías indican
la circunferencia de la base de apoyo al nivel de las caderas y el balanceo del tronco en relación con dicha
circunferencia durante el periodo de obtención de datos. Obsérvese que en la etapa 1 (a la izquierda), el niño
colapsa hacia adelante y no puede recuperar el equilibrio en sedestación. En la etapa 2, el lactante trata de
iniciar el equilibrio, pero lo pierde continuamente ya sea hacia adelante o hacia atrás. En la etapa 3, puede
lograr la sedestación erguida, pero “se tambalea” y se inclina hacia adelante, mientras que, en la etapa 4,
muestra control del equilibrio en sedestación. Sin embargo, el balanceo es todavía mayor que para el adulto (a
la derecha). En la base de la figura se muestran histogramas que indican el tiempo invertido en diversas
posiciones en el plano anteroposterior (la barra vertical señala la línea media) para cada etapa del desarrollo de
control de la cadera. Los datos para el adulto se muestran a la derecha. (Datos de Saavedra S, Woollacott MH.
Contributions of spinal segments to trunk postural control during typical development. Dev Med Child Neurol
2009;51 [Suplemento. 5]:82.)
Figura 8.7 Tasas de respuesta de patrones electromiográficos completos (de los músculos del cuello, el tronco
y la extremidad inferior) durante perturbaciones en sedestación en niños de 1 a 10 meses de vida. A,
respuestas a las perturbaciones hacia adelante. B, respuestas a las perturbaciones hacia atrás. Las barras
verticales muestran rangos, los cuadros rectangulares muestran rangos intercuartílicos y los cuadros pequeños
384
muestran valores medianos para cada grupo. Los cuadros de color claro indican respuestas de los 3 músculos
flexores (cuello, tronco y cadera), mientras que los cuadros de color oscuro indican músculos extensores
(cuello, tronco y cadera). Los valores de p muestran distribuciones significativamente diferentes en las tasas
de respuesta entre los grupos de edad. (Reimpreso con autorización de Hedberg, A, Carlberg EB, Forssberg H,
et al. Development of postural adjustments in sitting position during the first half year of life. Dev Med Child
Neurol 2005;47:318.)
Hirschfeld y Forssberg (1994) señalaron que los movimientos de la plataforma que

producen balanceo hacia atrás proporcionan sinergias de repuesta muscular postural
mucho más intensas y menos variables que los que producen balanceo hacia adelante.
Esto puede deberse a la mayor base de apoyo postural en dirección hacia adelante de
los lactantes en sedestación (Hirschfeld y Forssberg, 1994). En este estudio, los
lactantes demasiado pequeños para sentarse de forma independiente (5 a 7 meses)
respondieron con solo 1 o 2 músculos a la mayor parte de las perturbaciones hacia
adelante, con activación de los tres músculos anteriores (flexores del cuello, recto del
abdomen y recto femoral) en el 25% de los intentos. En lactantes que ya podían
lograr la sedestación independiente (7 a 8 meses), los tres músculos se activaron en el
100% de los intentos. Estos resultados también indican que las sinergias en la
respuesta se forman durante los meses previos al desarrollo de la sedestación
independiente. Además, se organizan apropiadamente (100% de los intentos) en el
momento en que los lactantes han adquirido la sedestación independiente.
Esta investigación indica que en torno al primer mes de edad ya existen sinergias
de respuesta postural. Sin embargo, son muy variables, y sólo se presentan en un
pequeño porcentaje de los intentos. De forma paradójica, son menos frecuentes en
lactantes de 3 a 4 meses de edad (Hedberg et al., 2005; Woollacott et al., 1987) y
luego reaparecen, con más frecuencia y refinamiento, a medida que el niño aprende a
sentarse de forma independiente. En consecuencia, estas sinergias tempranas más
variables pueden considerarse precursoras de sinergias posturales más refinadas
posteriores que subyacen al desarrollo del control postural en la sedestación.
Control del equilibrio proactivo o anticipatorio. La investigación ha analizado el

desarrollo del control postural anticipatorio y su relación con el alcance en lactantes
en sedestación, así como los efectos de proporcionar apoyo externo al tronco al tratar
de alcanzar objetos (Rachwani et al., 2015). Se estudió a 10 lactantes cada 2 semanas
desde los 2,5 hasta los 8 meses de edad. Como se muestra en la figura 8.8, los
lactantes estaban sentados. Con los niños bajo apoyo torácico o pélvico, el estudio
consistía en dejar caer un juguete por delante de ellos, al alcance de la longitud de sus
brazos. Se registraron la cinemática del movimiento del tronco y el alcance del brazo,
así como la EMG en el tronco y el brazo. Primero se analiza el efecto del apoyo al
tronco en el alcance de objetos en un lactante de 4 meses de edad (fig. 8.9). Con solo
apoyo pélvico (parte inferior), el lactante se balancea hacia adelante (como lo indica
la trayectoria del tronco), y la trayectoria del brazo asociada al alcance es
espasmódica y mucho más prolongada. En cambio, cuando se proporciona apoyo
torácico, el balanceo del tronco es mucho menor y la trayectoria del alcance es más
fluida y rápida. Esto es consistente con investigaciones previas que indican que el
control postural, específicamente el control del tronco, es un factor que limita la
velocidad del alcance en lactantes pequeños.
385
Como se muestra en la figura 8.10, durante el desarrollo progresivo de los
lactantes, el control del tronco mejora (obsérvese el cambio en la trayectoria del
tronco en el curso del tiempo), y esto se relaciona con mejores trayectorias de
alcance. El análisis de la EMG de músculos del tronco (no se muestran los datos)
demostró que la actividad postural anticipatoria, que se inició alrededor de 300 ms
antes del alcance, estaba presente en el 40% de los intentos desde los 3 meses de
edad. Con el progreso del desarrollo de los lactantes, las probabilidades de actividad
anticipatoria en el tronco alcanzaron el 60% (Rachwani et al., 2015). Es interesante
observar que, en los lactantes más pequeños, aunque la actividad postural
anticipatoria ocurrió en solo el 40% de los intentos, la actividad postural
compensatoria estaba presente en casi el 80% de éstos. Esto indica que el control del
equilibrio reactivo surge antes que el control anticipatorio.
Figura 8.8 Modelo de investigación para el estudio del control postural anticipatorio en sedestación. Los
lactantes estaban sentados con apoyo torácico (A) o apoyo pélvico (B), y el juguete se dejó caer delante del
niño a la longitud de su brazo. Se registra la cinemática del movimiento del tronco y los alcances del brazo, y
se realiza EMG en el tronco y el brazo. (Adaptado de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, et al. The
development of trunk control and its relation to reaching in infancy: a longitudinal study. Front Hum Neurosci
2015;9:94, Figura 1.)
Datos de estas investigaciones acerca del control segmentario de la postura

durante el desarrollo contradicen el concepto de que el tronco se desarrolla como una
sola unidad. En realidad, el desarrollo del control del tronco que subyace al equilibrio
en la sedestación se da de forma secuenciada, en segmentos sucesivos del tronco y en
un orden que discurre de arriba a abajo (Rachwani et al., 2015; Saavedra et al., 2012).
386
Figura 8.9 Efecto del apoyo externo sobre el control del tronco y el alcance en un lactante de 4 meses. Sólo
con apoyo pélvico (que se muestra en la parte inferior), el lactante se balancea hacia adelante (según lo
indica la trayectoria del tronco), y la trayectoria del brazo relacionada con el alcance es espasmódica y mucho
más larga. En cambio, cuando se proporciona apoyo torácico, el balanceo del tronco es mucho menor y la
trayectoria del alcance es mucho más fluida y rápida. (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V,
Saavedra SL, Woollacott MH.)
387
Figura 8.10 Datos de un lactante a los 3, 4 y 6 meses de edad, que muestran el desarrollo longitudinal del
control postural anticipatorio del alcance con apoyo. A más desarrollo, mejor control del tronco (obsérvese el
cambio en la trayectoria del tronco con el paso del tiempo, mostrado en el círculo discontinuo, que representa
el límite de la base de apoyo), y esto se relaciona con mejores trayectorias para el alcance (mostradas en la fila
del medio). (Datos no publicados aún de Rachwani J, Santamaria V, Saavedra SL, Woollacott MH.)
En investigaciones tempranas se analizó la función de la visión en el control postural
en sedestación mediante el análisis de la respuesta a estímulos visuales de lactantes
en diferentes etapas del desarrollo de la sedestación independiente, dando la ilusión
de una perturbación portural (paradigma de la habitación móvil) (Butterworth y
Hicks, 1977; Butterworth y Pope, 1983). Los lactantes con experiencia relativamente
escasa en la sedestación independiente mostraron una pérdida completa del equilibrio
en respuesta a la estimulación visual (un solo estímulo de rampa). Conforme fue
aumentando la experiencia, la amplitud de la respuesta disminuyó. Esto significa que
los lactantes que comienzan a sentarse dependen mucho de las aferencias visuales
para controlar el balanceo, y que esta dependencia disminuye conforme aumenta la
experiencia, a medida que los lactantes van dependiendo más de las aferencias
somatosensoriales.
Experimentos realizados por Bertenthal et al. (1997) también han analizado las
respuestas de lactantes a señales visuales mediante el uso de oscilaciones continuas, a
388
medida que iban dominando la sedestación independiente. En este estudio, lactantes
de 5 a 13 meses de edad se sentaron sobre un asiento de bicicleta infantil (con un
respaldo) en una habitación con continuas oscilaciones de diversas velocidades y
amplitudes. Las respuestas posturales se midieron con una plataforma de fuerza bajo
el asiento. Se observó que incluso los lactantes de 5 meses de edad que todavía no
podían lograr la sedestación independiente mostraron un cierto efecto de preferencia
hacia los estímulos visuales en movimiento. Sin embargo, esta respuesta se volvió
más constante con la edad y la experiencia. Los investigadores concluyeron que,
durante el proceso de aprendizaje para la sedestación independiente, los lactantes
aprenden a intensificar o a mapear la información sensorial visual a su actividad
postural.
Otros estudios han analizado las contribuciones sensoriales al desarrollo del
equilibrio en la sedestación independiente a través de perturbaciones en la superficie
de apoyo que activan los tres sentidos, en vez de sólo la visión. Woollacott et al.
(1987) estudiaron patrones musculares en la cabeza y el tronco en respuesta a
perturbaciones de la plataforma en lactantes videntes e invidentes en sedestación.
Observaron que la eliminación de estímulos visuales no modificaba los patrones de
activación muscular en respuesta a una plataforma en movimiento. Concluyeron que
los sistemas somatosensoriales y vestibulares podían desencadenar acciones
posturales aisladas de la visión en lactantes que comenzaban el aprendizaje de la
sedestación.
Para tratar de comprender la relación entre las aferencias vestibulares y visuales
que informan sobre el movimiento de la cabeza, y las aferencias propioceptivas del
tronco, Hirschfeld y Forssberg (1994) realizaron experimentos en los cuales la
orientación de la cabeza variaba de forma sistemática en lactantes en sedestación
sometidos a perturbaciones de la plataforma. La actividad muscular coordinada para
estabilizar el tronco no cambió independientemente de la orientación de la cabeza.
Esto indica que, en la sedestación, las respuestas posturales a las perturbaciones son,
en gran parte, controladas por las aferencias somatosensoriales en las articulaciones
de la cadera, no por la estimulación visual o vestibular.
Estos estudios señalan que, en los lactantes en proceso de aprendizaje de la
sedestación, las aferencias visuales por sí solas pueden activar respuestas posturales.
Sin embargo, cuando hay perturbaciones de la superficie, las aferencias
somatosensoriales son las predominantemente utilizadas para activar estas respuestas.
Modificabilidad de las respuestas posturales

¿Cuál es el efecto de la práctica sobre la aparición de las respuestas posturales en la
sedestación? Hadders-Algra et al. (1996) analizaron el efecto del entrenamiento sobre
el desarrollo de ajustes posturales en lactantes que todavía no lograban la sedestación
de manera independiente (los progenitores entrenaron a los lactantes en el domicilio
[5 min, tres veces al día durante 3 meses]). El entrenamiento consistió en la
presentación de un juguete al lado o un poco por detrás, en los límites de estabilidad
del lactante. La comparación de las respuestas de EMG a las perturbaciones de la
plataforma antes del entrenamiento y después del mismo mostró que los lactantes
entrenados (frente a los no entrenados) mostraban una mayor probabilidad de
389
respuestas completas a las perturbaciones y un incremento en la modulación de la
respuesta a velocidades más elevadas de la perturbación, junto con una disminución
en el desplazamiento pélvico. No hubo diferencias en los inicios de respuesta
muscular.
Estos resultados proporcionan un fundamento para tipos similares de programas
de entrenamiento postural en niños con retrasos motores. Como se describe con más
detalle en el capítulo 11, el entrenamiento del control postural en sedestación en niños
con PCI fue eficaz para reducir el balanceo postural al sentarse (Curtis et al., en
prensa).
Transición a la bipedestación independiente

Desarrollo del equilibrio en estado estable. Las demandas posturales de equilibrio
en estado estable en la sedestación y la bipedestación son muy diferentes. Durante el
proceso de aprendizaje para la bipedestación independiente, los lactantes deben
aprender a a) lograr el equilibrio dentro de unos límites de estabilidad
significativamente más reducidos que en la sedestación; b) controlar diversos grados
de libertad adicionales, ya que la coordinación de los segmentos de la extremidad
inferior se suman a la de los segmentos del tronco y la cabeza, y c) recalibrar las
representaciones sensoriales y motoras para el control postural a fin de incluir la
región femoral, la pantorrilla y el pie para el equilibrio, con el propósito de crear un
modelo interno mejorado para el control postural de la bipedestación independiente.
La investigación sugiere que una parte importante de las transiciones en el desarrollo
de nuevas conductas es precisamente la recalibración de los sistemas sensoriales y
motores.
Chen et al. (2007) examinaron si el control postural en sedestación de los lactantes
se modifica durante la transición a la marcha independiente. Desarrollaron una
evaluación longitudinal mensual del balanceo postural de los lactantes, desde el inicio
de la adopción de la sedestación hasta el noveno mes de haber alcanzado la marcha
independiente, sentados en un asiento en forma de silla de montar colocada sobre una
plataforma de fuerza, según se muestra en la figura 8.11. Se hipotetizó que la
transición a la locomoción bípeda se asociaría con disminuciones de la estabilidad en
la sedestación, lo que indicaría la recalibración de una representación interna
generalizada para el control sensoriomotor del balanceo. Cuando se compararon los
datos de los 11 meses que duró la evaluación, la amplitud del balanceo, la
variabilidad, el área y la velocidad de la trayectoria del CP mostró un incremento
máximo inmediatamente antes de la iniciación de la marcha o en la misma iniciación,
como se muestra en la figura 8.12. En este mismo punto, el balanceo máximo fue
mayor que en cualquier otra etapa. Los autores concluyeron que esta alteración
transitoria en la postura en sedestación se debe a la recalibración del modelo interno
de los lactantes para el control sensoriomotor de la postura a medida que practican la
nueva conducta bípeda de la marcha independiente.
390
Figura 8.11 El lactante se coloca en sedestación independiente en un asiento en forma de silla de montar
colocado sobre una plataforma de fuerza en dos condiciones: no contacto o contacto (ilustrada), en la cual
coloca la mano sobre una almohadilla en su lateral. La investigadora se sienta enfrente del lactante para
mantener la atención en la tarea. (Reimpreso con permiso de Chen LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps
forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting posture. Infant Behav Dev 2007;30:19.)
391
Figura 8.12 Datos de la plataforma de fuerza del modelo experimental mostrado en la figura 8.11. La
oscilación resultante en el CP se derivó del CP mesolateral y anteroposterior. El balanceo resultante en el CP:
(A) variabilidad (cm), (B) amplitud (cm), (C) área de elipse del 90% (cm2), y (D) velocidad (cm/s) a edades
de marcha y condiciones de contacto normalizadas. El balanceo postural de los lactantes se presentó como
medias ± errores estándar. Obsérvese que el punto máximo en todas las variables del CP en la sedestación
ocurre a la edad en que se comienza a caminar. Se ofrece la media de balanceo postural en adultos para
comparación (•) lactante sin contacto; (*) lactante con contacto; (♦) adulto sin contacto; (+) adulto con
contacto. Obsérvese la diferencia en la escala entre lactantes y adultos. (Reimpreso con autorización de Chen
LC, Metcalfe JS, Jeka JJ, et al. Two steps forward and one back: learning to walk affects infants’ sitting
posture. Infant Behav Dev 2007;30:22.)
¿Por qué los lactantes que comienzan a aprender a ponerse de pie y a caminar
parecen balancearse tanto? ¿Indica ausencia de control? Newell et al. han propuesto
que los lactantes que inician la bipedestación para la marcha combinan dos
mecanismos de estrategias para controlar el balanceo postural: el primero es
exploratorio y el segundo está relacionado con el desempeño (ejecutor) (Newell,
1991; Reed, 1982; Riley et al., 1997). El balanceo postural exploratorio se utiliza
para investigar y explorar el espacio de trabajo sensoriomotor para el control postural.
Un aumento del balanceo exploratorio crea información sensorial esencial para
refinar las relaciones sensoriomotoras subyacentes al control postural. El balanceo
postural ejecutor, por otra parte, utiliza la información sensorial para controlar la
postura. En consecuencia, es posible que la conducta de balanceo exploratorio de los
lactantes que aprenden a ponerse de pie y a caminar pueda encubrir mejoras en la
capacidad para controlar el balanceo.
Función de la fuerza. Varios investigadores han sugerido que un factor primario que
limita la velocidad de aparición de la bipedestación independiente y la marcha es el
desarrollo de suficiente fuerza muscular para sostener el cuerpo durante la
bipedestación y la marcha (Thelen y Fisher, 1982). ¿Puede evaluarse la fuerza
muscular de la extremidad inferior de los lactantes para determinar si éste es el caso?
Los investigadores han demostrado que, hacia los 6 meses de vida, los lactantes
392
son capaces de generar fuerzas mucho mayores a su peso corporal (Roncesvalles y
Jensen, 1993). Estos experimentos indican que la capacidad para soportar peso contra
la fuerza de la gravedad en la bipedestación ocurre mucho antes del desarrollo de la
bipedestación independiente, de manera que probablemente no sea la principal
restricción para la aparición del control postural en la bipedestación en los lactantes.
Equilibrio reactivo: desarrollo de sinergias musculares. ¿Cómo comienzan a

surgir las sinergias de respuesta postural que compensan las amenazas al equilibrio en
el lactante que acaba de conseguir la bipedestación? Estudios longitudinales han
explorado su aparición en lactantes de 2 hasta a 18 meses de edad, durante la
transición a la bipedestación independiente (Sveistrup y Woollacott, 1996;
Woollacott y Sveistrup, 1992). Los lactantes permanecieron de pie sobre la
plataforma móvil con diferentes grados de apoyo, y se utilizó EMG para registrar la
actividad muscular en la extremidad inferior y el tronco en respuesta a una pérdida
del equilibrio.
La figura 8.13 muestra las respuestas de EMG de un niño durante la aparición de
la actividad coordinada en los músculos de la extremidad inferior y el tronco en
respuesta a una caída hacia atrás. Los lactantes evaluados de 2 a 6 meses de edad no
mostraron respuestas musculares coordinadas (fig. 8.13A). A medida que progresó la
conducta de impulsarse para la bipedestación (7 a 9 meses), los lactantes comenzaron
a mostrar respuestas direccionalmente apropiadas en los músculos del tobillo (fig.
8.13B). Conforme mejoró la capacidad de sostenerse, se sumaron los músculos del
segmento de la región femoral, y comenzó a surgir una secuencia de distal a proximal
durante las últimas etapas de impulsarse para la bipedestación, y la bipedestación
independiente y la marcha (9 a 11 meses) (fig. 8.13C-E). En este punto, los músculos
del tronco se activaron de manera sistemática, lo que dio lugar a una sinergia
completa. La figura 8.14 muestra que hay una reducción gradual en las respuestas de
un músculo (mostradas en gris oscuro) durante esta transición. Al mismo tiempo, hay
un incremento gradual en los patrones de respuesta de dos y tres músculos (mostrado
en gris medio y gris claro).
Una vez que el lactante aprende a organizar músculos sinérgicos para controlar la
bipedestación en asociación con un sentido, ¿esto se transferirá automáticamente a
otros sentidos que informan sobre el balanceo? No siempre ocurre. Parece que la
visión dirige los músculos que controlan la postura en bipedestación hacia los 5 a 6
meses, antes de la planificación por parte del sistema somatosensorial, y mucho antes
de que el lactante adquiera amplia experiencia en la posición de bipedestación (Foster
et al., 1996). Esto indica que el lactante debe redescubrir las sinergias cuando las
aferencias somatosensoriales sean planificadas para el control postural en la
bipedestación.
393
Figura 8.13 Respuestas de un niño durante el desarrollo de la actividad muscular coordinada en los músculos
de la extremidad inferior y el tronco frente a desplazamientos de la plataforma en las siguientes condiciones:
A, impulso para la bipedestación temprano; B, impulso para la bipedestación; C, bipedestación independiente;
y D y E, marcha independiente y marcha independiente tardía. Obsérvese que no hubo respuesta en el impulso
para la bipedestación temprano y que las respuestas se desarrollaron gradualmente en niveles de conductas
posteriores. ET, extensores del tronco; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales. La línea vertical bajo los ET indica
el inicio del movimiento de la plataforma. Las flechas indican el inicio de respuestas de los músculos. Cada
trazo se corresponde con el registro de 1 s. (Adaptado con autorización de Sveistrup H, Woollacott MH.
Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav 1996;28:63.)
Se examinaron las respuestas de EMG y los patrones de balanceo en respuesta al

flujo visual creado en una habitación móvil, en lactantes y niños de edades y
capacidades variables, y se compararon con las de adultos jóvenes (Foster et al.,
1996). La figura 8.15 muestra el ejemplo de un lactante ubicado en la habitación
móvil. El balanceo del niño se registró a través de un espejo unidireccional con una
videocámara montada fuera de la habitación. Se registraron las respuestas musculares
de las piernas y las caderas. Los lactantes que no podían permanecer en bipedestación
394
independiente fueron sostenidos por las caderas por sus progenitores.
Los niños de 5 meses de edad mostraron balanceo en respuesta a los movimientos
de la habitación. Las amplitudes del balanceo aumentaron en la etapa de impulso para
la bipedestación, alcanzaron su máximo en la marcha independiente y descendieron
en los niños con más experiencia en la marcha (Foster et al., 1996). Las respuestas de
balanceo se asociaron con patrones claros de respuesta muscular que empujaban al
niño en la dirección del estímulo visual.
Estos experimentos sugieren que el sistema visual desencadena respuestas
posturales organizadas en lactantes en bipedestación antes que el sistema
somatosensorial.
Figura 8.14 Proporción de intentos con respuestas registradas en 1, 2 o 3 músculos después de la perturbación
de la plataforma, en cada una de las etapas de desarrollo de la bipedestación. BI, bipedestación independiente;
IB, impulso para la bipedestación; MI, marcha independiente. (Adaptada con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Longitudinal development of the automatic postural response in infants. J Motor Behav
1996;28:67.)
Modificabilidad de la actividad postural

Desarrollo de la adaptación. Para determinar la disponibilidad de los procesos
adaptativos en los lactantes, los investigadores examinaron la atenuación de las
respuestas posturales al flujo visual (habitación móvil) (Foster et al., 1996). Lactantes
en todas las etapas del desarrollo (impulsarse para la bipedestación, bipedestación y
marcha) mostraron respuestas musculares demasiado intensas a la primera
perturbación visual (lo que originaba pérdida del equilibrio), y no pudieron adaptar la
magnitud de estas respuestas posturales en los siguientes cinco intentos. Los
investigadores concluyeron que, en el momento del desarrollo de la marcha
independiente, los procesos adaptativos de nivel superior relacionados con el control
postural todavía no han madurado.
¿Cuándo surge la capacidad para adaptar las respuestas a los cambios en las
características de la superficie de apoyo? En un estudio se analizó la capacidad de los
395
lactantes durante su primer año después de iniciar la marcha (13 a 14 meses) para
adaptarse a condiciones de superficie de apoyo alteradas, tales como superficies de
alta fricción (plástico de alta fricción), de baja fricción (formica recubierta con aceite
de bebé) y distensible, y para ponerse de pie transversalmente sobre una superficie
estrecha (Stoffregen et al., 1997). Los niños tenían dos barras disponibles para
sostenerse y ayudarse con el equilibrio. La mayor cantidad de tiempo invertido en la
bipedestación libre fue en la superficie de alta fricción, donde se utilizó mínimo
apoyo con la mano. A medida que las superficies se volvieron más distensibles
(acolchada) o de menor fricción (aceite de bebé), la necesidad de apoyo con las barras
aumentó de forma considerable, con un descenso concurrente del tiempo de
bipedestación libre. Por último, para los lactantes fue imposible permanecer
transversalmente sobre la superficie estrecha mientras permanecían en bipedestación
independiente. La bipedestación transversal sobre una superficie estrecha requiere
control activo de las caderas, más que control de los movimientos del tobillo. Esto
sugiere que los lactantes durante su primer año de marcha no dominan la capacidad
adaptativa de utilizar las caderas en el equilibrio.
Investigaciones previas en adultos constataron que el aumento de la magnitud de
una amenaza al equilibrio a menudo desencadena una estrategia de cadera (activada
por el movimiento de músculos abdominales), más que una estrategia de tobillo,
cuando el centro de masas (CM) se aproxima a los límites de la base de apoyo. A fin
de determinar cuándo surge la capacidad para controlar las caderas durante la
recuperación del equilibrio, investigadores (Roncesvalles et al., 2003; Woollacott et
al., 1998) trabajaron con diferentes grupos de niños: recién iniciados en la marcha (10
a 17 meses) corren o saltan (2 a 3 años), corren rápido (4 a 6 años) y nivel experto (7
a 10 años). Les sometieron a amenazas crecientes al equilibrio con el fin de lograr
una estrategia de cadera, en caso de estar disponible. Observaron respuestas con
dominio de la cadera en andadores de sólo 3 a 6 meses de experiencia en la marcha.
Sin embargo, estas respuestas se activaron de forma pasiva, con una mínima actividad
abdominal. No fue hasta los 7 y 10 años de edad (nivel experto) cuando se observa un
control activo constante de la estrategia, con altos niveles de actividad de los
músculos abdominales.
396
Figura 8.15 Diagrama que muestra el modelo de la habitación móvil que se utiliza para analizar el desarrollo
de las contribuciones visuales al control postural. Cuando la habitación se mueve hacia el niño, percibe
balanceo hacia adelante y responde con balanceo hacia atrás. (Reimpreso con autorización de Sveistrup H,
Woollacott MH. Systems contributing to the emergence and maturation of stability in postnatal development.
En: Savelsbergh GJP, ed. The development of coordination in infancy. Amsterdam, Netherlands: Elsevier,
1993:324.)
397
Figura 8.16 Probabilidad de ver una respuesta en los músculos tibial anterior (T), cuádriceps (C) y
abdominales (A) en respuesta a los movimientos de la plataforma que producen balanceo hacia atrás, tanto
antes como pasados 3 días de entrenamiento del equilibrio. Obsérvese que la probabilidad de ver una
respuesta en los 3 músculos aumenta significativamente. (Adaptado con autorización de Sveistrup H,
Woollacott M. Can practice modify the developing automatic postural response? Exp Brain Res 1997;114:41.)
Efecto de la práctica. Para determinar si la experiencia es importante en el desarrollo

de las características de la respuesta postural en los lactantes en aprendizaje de la
posición en bipedestación, se compararon las respuestas posturales en dos grupos de
lactantes en la etapa de impulsarse para la bipedestación del desarrollo del equilibrio
(Sveistrup y Woollacott, 1997). Se proporcionó a un grupo de lactantes una
experimentación considerable con perturbaciones de la plataforma: 300
desplazamientos en el curso de 3 días. El segundo grupo (control) de lactantes no
recibió este entrenamiento.
Los lactantes que experimentaron de manera considerable en la plataforma
tuvieron más probabilidades de activar respuestas musculares posturales. Además,
estas respuestas se organizaron mejor. La figura 8.16 muestra la probabilidad de ver
una respuesta en los músculos tibial anterior, cuádriceps y abdominales en respuesta a
los movimientos de la plataforma que producían balanceo hacia atrás, tanto antes
como después del entrenamiento. Obsérvese que la probabilidad de ver una respuesta
en los tres músculos aumentó significativamente. No obstante, el inicio de la
activación de las respuestas posturales no se modificó.
Estos resultados indican que la experiencia puede influir en la potencia de las
conexiones entre las vías sensoriales y motoras que controlan el equilibrio, con lo que
se aumenta la probabilidad de producir respuestas posturales. Sin embargo, la falta de
un efecto del entrenamiento sobre el inicio de la respuesta muscular indica que la
maduración neural puede ser un factor limitante de la velocidad en la reducción de los
inicios musculares con el desarrollo. Es probable que la mielinización de las vías del
sistema nervioso responsables de en la reducción del inicio de las respuestas
posturales durante el desarrollo no se vea afectada por el entrenamiento.
Refinamiento del control postural

Hasta ahora, se han examinado los cambios en el sistema de control postural en los
primeros 12 meses de vida que contribuyen a la aparición de la sedestación y la
bipedestación. Los investigadores han observado que el control postural es
esencialmente maduro hacia desde los 10 a 12 años de edad. ¿Cuáles son los cambios
clave que contribuyen a este refinamiento del control postural? Parece que la
aparición de los niveles de control del adulto ocurre en diferentes momentos para
diferentes aspectos del control postural.
Sistema musculoesquelético: cambios en la morfología corporal

¿Son todos los niños inherentemente más estables que los adultos? Los niños son más
bajos y, por lo tanto, están más cerca del suelo. ¿Facilita su estatura la tarea del
equilibrio? Cualquiera que haya observado a un niño pequeño sin temor a deslizarse
en una pendiente pronunciada con relativa facilidad, cayendo y rebotando de nuevo,
398
podría asumir que para ellos es menos complicado. ¡Resulta que no lo tienen tan fácil
para no caer! Si bien los niños tienen menos estatura que los adultos, están
proporcionados de forma distinta. Los niños son más pesados en la parte superior de
su cuerpo. El tamaño relativo de la cabeza, en comparación con las extremidades
inferiores, sitúa el CM de los niños en T12, mientras que en adultos se sitúa de a L5 a
S1. Debido a su estatura más corta, y la diferencia en la ubicación de su CM, los
niños se balancean más rápidamente que los adultos. Por consiguiente, la tarea del
equilibrio es un poco más difícil, pues el cuerpo se mueve a una velocidad más rápida
durante el desequilibrio. Sin embargo, después de los 7 años de edad, no existe
correlación entre el crecimiento estructural del cuerpo humano (peso corporal, masa
corporal y edad) y el balanceo durante la bipedestación estática normal (Lebiedowska
y Syczewska, 2000; Zeller, 1964).
Refinamiento de la bipedestación en estado estable. ¿Cómo se refina el control del
balanceo espontáneo durante la bipedestación en estado estable a partir de que los
niños logran la bipedestación independiente inicial? En una serie de estudios se
analizó el refinamiento del balanceo espontáneo con el desarrollo (p. ej., de los 2 a los
14 años de edad), con los cuales se ha constatado que tanto la amplitud como la
frecuencia del balanceo postural disminuyen durante este periodo (Hayes y Riach,
1989; Kirshenbaum et al., 2001; Taguchi y Tada, 1988). Los niños pequeños
utilizaron una estrategia de equilibrio de gran velocidad, con correcciones rápidas y
considerables del CP a medida que trataban de mantener el CM dentro de su base de
apoyo. Por el contrario, los niños de 8 a 9 años de edad mostraron desplazamientos
más cortos y un control más preciso (Riach y Starkes, 1994).
Los estudios también han señalado una considerable variabilidad en la amplitud
del balanceo en niños pequeños. Esta variación fue sistemáticamente más baja con la
edad y con la mejora del equilibrio. Los efectos sobre el equilibrio de cerrar los ojos
se representaron por el cociente de Romberg (balanceo con los ojos cerrados
expresado como un porcentaje del balanceo con los ojos abiertos). Esta herramienta
permite estudiar cómo la visión contribuye al equilibrio durante la bipedestación
estática. Los cocientes de Romberg para los niños más pequeños que realizaron la
tarea (4 años) fueron muy bajos, con valores de menos del 100%. Esto indica que
estos niños se balanceaban más con los ojos abiertos que con los ojos cerrados (Hayes
y Riach, 1989). El balanceo espontáneo en los niños alcanzó los niveles del adulto
hacia los 9 a 12 años de edad para la condición de ojos abiertos, y hacia los 12 a los
15 años de edad para la condición de ojos cerrados. La velocidad del balanceo
también disminuyó con la edad, y alcanzó los niveles del adulto a los 12 a 15 años de
edad (Taguchi y Tada, 1988).
La investigación mediante el empleo de técnicas de análisis no lineal (correlación
entre dimensión y complejidad, descritas con anterioridad) para examinar los cambios
en el control del equilibrio durante la bipedestación estática ha demostrado que los
niños de 3 años muestran una disminución de la dimensionalidad y la complejidad del
CP, lo que indica que están utilizando grados restringidos de libertad en el equilibrio
durante la bipedestación estática. Los niños de 5 años, por el contrario, muestran un
399
aumento significativo en ambos aspectos en la trayectoria de su CP, más semejante a
los adultos, lo que indica más control y adaptabilidad en sus capacidades de equilibrio
durante la bipedestación estática (Newell, 1997).
Refinamiento del control postural reactivo. El refinamiento de los ajustes en el

equilibrio compensador en niños de 15 meses a 10 años de edad ha sido estudiado por
varios investigadores con el uso de una plataforma móvil para examinar cambios en
el control postural (Berger et al., 1985; Forssberg y Nashner, 1982; Hass et al., 1986;
Shumway-Cook y Woollacott, 1985a). La investigación ha demostrado que las
respuestas posturales compensadoras de niños de 15 meses de vida son más variables
y lentas que las de los adultos (Forssberg y Nashner, 1982). Estas respuestas
musculares más lentas observadas en niños pequeños, junto con los índices más
rápidos de aceleración del balanceo, producen amplitudes de balanceo (en respuesta a
amenazas al equilibrio) que son más amplias y a menudo más oscilatorias que las de
niños mayores y adultos.
Incluso los niños de 1,5 a 3 años de edad suelen producir respuestas musculares
bien organizadas frente a perturbaciones posturales en bipedestación (Shumway-
Cook y Woollacott, 1985a; Forssberg y Nashner, 1982). No obstante, las amplitudes
de estas respuestas son más grandes, y sus inicios y duraciones son más prolongados
que los de adultos. Otros estudios también han revelado una mayor duración de las
respuestas posturales en niños pequeños. Asimismo, se ha observado la activación de
reflejos miotáticos monosinápticos en niños pequeños en respuesta a perturbaciones
de la plataforma. Estas respuestas desaparecen a medida que los niños maduran
(Berger et al., 1985; Hass et al., 1986).
Resulta sorprendente que las respuestas posturales en niños de 4 a 6 años de edad
son, en general, más lentas y más variables que las observadas en niños de 15 meses a
3 años, en los de 7 a 10 años o en los adultos, lo que indica una regresión evidente en
la organización de la respuesta postural. En la figura 8.17 se comparan las respuestas
de las EMG en estos cuatro grupos de edad.
Figura 8.17 Comparación de los patrones de activación muscular en los músculos de la extremidad inferior y
el tronco en respuesta a las perturbaciones de la plataforma hacia adelante que ocasionan balanceo hacia atrás
en niños de cuatro grupos de edad (A: 27 meses, B: 5 años, C: 7 años, D: adulto). Se muestran tres respuestas
400
sucesivas a las perturbaciones de la plataforma para cada niño. La perturbación de la plataforma comenzó al
inicio del registro EMG. El registro es 600 ms. C, cuádriceps; G, gastrocnemios; I, isquiotibiales; T, tibial
anterior. (Reimpreso con autorización de Shumway-Cook A, Woollacott M. The growth of stability: postural
control from a developmental perspective. J Mot Behav 1985;17:136.)
En estos estudios, hacia los 7 a 10 años de edad, las respuestas posturales fueron
similares a las de los adultos. No hubo diferencias significativas en el inicio de la
activación, la variabilidad o la coordinación temporal entre los músculos sinérgicos
de la extremidad inferior entre este grupo de edad y los adultos (Shumway-Cook y
Woollacott, 1985a).
¿Por qué las acciones posturales son mucho más variables en niños de 4 a 6 años?
Puede ser significativo que la variabilidad en los parámetros de respuesta en este
grupo de edad ocurre durante un periodo de crecimiento que es deproporcionado con
respecto a cambios críticos en la forma del cuerpo. Se ha señalado que los cambios
discontinuos observados en el desarrollo de muchas habilidades, lo que incluye el
control postural, pueden ser el resultado de cambios de dimensión decisivos en el
cuerpo del niño en crecimiento (Kugler et al., 1982). El sistema permanecería estable
hasta que los cambios dimensionales alcanzaran un punto en el cual los programas
motores previos ya no fuesen altamente eficaces. En ese momento, el sistema
experimentaría un periodo de transición caracterizado por inestabilidad y
variabilidad, para alcanzar después una nueva meseta de estabilidad.
La investigación que analiza los movimientos de diferentes segmentos del cuerpo
en respuesta a perturbaciones de la plataforma tanto en niños como en adultos
(Woollacott et al., 1988) ha demostrado que la cinemática de los movimientos
corporales pasivos causada por los desplazamientos de la plataforma son muy
similares en niños de 4 a 6 años, en niños de 7 a 9 años y en adultos. Por lo tanto, es
más probable que los cambios en los inicios y la variabilidad de la respuesta que se
observan en niños de 4 a 6 años representen cambios en el desarrollo de sistema
nervioso en sí mismo.
Además de analizar el desarrollo del control del equilibrio reactivo desde una
perspectiva neurofisiológica, también es posible analizarlo desde una perspectiva
biomecánica, mediante el análisis del desarrollo de fuerzas utilizadas para recuperarse
de las amenazas al equilibrio. En diversos estudios se ha utilizado la cinética para
evaluar el refinamiento en el desarrollo de las capacidades de fuerza en niños desde
los 9 meses hasta los 10 años de edad, mientras se recuperan de las amenazas al
equilibrio (Roncesvalles et al., 2001). El análisis de las trayectorias del CP para
recuperarse de tales amenazas mostró que los niños que han adoptado recientemente
la bipedestación y la marcha eran los más lentos en recuperar la estabilidad
(aproximadamente 2 s), con trayectorias del CP de más del doble de largas que las de
los niños mayores (de 7 a 10 años de edad: 1,1 s). ¿Por qué ocurrió así? El análisis de
los perfiles del momento de fuerzas del tobillo, la rodilla y la cadera demostró que, en
contraste con los niños mayores y los adultos, quienes rápidamente generaban
grandes momentos de fuerza, los niños más pequeños que bipedestan y caminan, 9 a
23 meses de edad), realizaban múltiples ajustes de los momentos de fuerza antes de
recuperar el control. En la figura 8.18 se muestra los patrones de las fuerza de torsión
de niños de 9 a 13 meses (reciente bipedestación), de 14 a 23 meses (caminan de
401
manera avanzada), de 2 a 3 años (corredores/saltadores), de 4 a 6 años (corren y
saltan rápido) y de 7 a 10 años (nivel experto). Obsérvese que por lo menos hay tres
descargas de producción de momentos de fuerzas en el tobillo, la rodilla y la cadera
en el que bipedesta y camina algo que se reduce a dos descargas y después a una sola
en los grupos de mayor edad. Los grupos de menor edad tendieron a excederse y a
quedarse cortos en los requisitos de los momentos de fuerza, con muchas inversiones
de los mismos.
Estos datos respaldan investigaciones previas sobre el refinamiento de las
estrategias de equilibrio que utilizaron medidas neurofisiológicas y cinéticas
(Forssberg y Nashner, 1982; Schumway-Cook y Woollacott, 1985a). En éstas se
constató que los niños de 1 a 3 años de edad mostraban desplazamientos
considerables y oscilantes en el balanceo, mientras que los patrones de respuesta se
iban refinando gradualmente hasta igualar a los de los adultos hacia los 7 a 10 años de
edad.
Refinamiento del control postural anticipatorio. Los movimientos hábiles, como

tratar de alcanzar objetos, tienen componentes posturales y voluntarios. El
componente postural determina un modelo de estabilización que brinda apoyo al
segundo componente y al del movimiento primario (Gahery y Massion, 1981). Sin
este modelo postural de apoyo, la acción hábil se deteriora, como ocurre en pacientes
con diversos problemas motores. Como se describió en secciones previas, el
desarrollo del control postural anticipatorio en lactantes en sedestación subyace al
desarrollo de un alcance eficiente.
En la bipedestación, a partir de los 10 meses de edad los niños pueden activar
músculos posturales en anticipación a los movimientos de la extremidad superior
(Forssberg y Nashner, 1982; Witherington et al., 2002). Un estudio transversal
analizó el desarrollo del control postural preparatorio durante la bipedestación en
lactantes de 10 a 17 meses de edad. Se pidió a los lactantes que abrieran un cajón para
recuperar un juguete mientras se aplicaba una fuerza de resistencia a la tracción. Los
resultados demostraron que tanto la sincronización como la proporción de los intentos
que implicaban actividad postural anticipatoria en los gastrocnemios antes de la
activación del bíceps (para tirar del cajón y abrirlo) mejoraban progresivamente de
los 10 a 17 meses. De los 10 a 11 meses (lactantes apenas iniciando la bipedestación
independiente), había actividad anticipatoria, pero muy inconstante. Hacia los 13
meses, a medida que adquirieron experiencia para la marcha, los lactantes
comenzaron a mostrar actividad postural anticipatoria consistente. Después del inicio
de la marcha independiente, más de la mitad de las tracciones de los lactantes
implicaron ajuste anticipatorio en el gastrocnemio en los primeros 240 ms a partir del
inicio de la tracción. No obstante, la capacidad de los lactantes para lidiar con
diferentes resistencias externas durante la tracción del cajón (capacidades adaptativas)
no se dio hasta en torno a los 15 meses de edad (Witherington et al., 2002).
Hacia los 4 a 6 años, los ajustes posturales anticipatorios que anteceden a los
movimientos de la extremidad superior en la bipedestación están esencialmente
maduros (Nashner et al., 1983; Woollacott y Shumway-Cook, 1986).
402
Refinamiento de la organización sensorial
El control postural se caracteriza por la capacidad adaptativa para utilizar la
información sensorial sobre la posición y el movimiento del cuerpo en el espacio
según las condiciones dinámicas de tarea y entorno. ¿Cómo aprende el SNC a
interpretar información procedente de los receptores visuales, vestibulares y
somatosensoriales y a relacionarla con las acciones posturales? Una teoría es que los
niños y los adultos aprenden a “reponderar” las aferencias sensoriales bajo
condiciones sensoriales cambiantes a fin de depender principalmente de aquellas
aferencias que proporcionan información precisa dentro del contexto del entorno. Por
ejemplo, si la información visual del entorno está dando una ilusión de balanceo
cuando el individuo en realidad permanece inmóvil, entonces el SNC reduciría la
dependencia en la visión y se basaría principalmente en las aferencias
somatosensoriales y vestibulares.
Figura 8.18 Patrones de momentos de fuerza de los niños de 9 a 13 meses (recién iniciada la bipedestación),
403
14 a 23 meses (caminan de manera avanzada), 2 a 3 años (corredores/saltadores), 4 a 6 años (corren rápido) y
7 a 10 años (nivel experto) en los movimientos de la plataforma hacia atrás que producen balanceo hacia
adelante. Obsérvese que hay por lo menos tres descargas de producción de momentos de fuerza, en el tobillo,
la rodilla y la cadera, en el bipedestador y el andador, mientras que esto se reduce a dos descargas y luego a
una descarga en los grupos de mayor edad. El inicio del movimiento y la recuperación del equilibrio se
señalan con puntas de flecha. Los momentos de fuerza del tobillo y la cadera son extensores (positivo) e
intervienen en la recuperación del CM a su condición en reposo. El momento de fuerza de la rodilla fue flexor,
contraequilibrando así los momentos de fuerza extensores generados en el tobillo y la cadera. Los momentos
de fuerza musculares se normalizaron a la masa corporal y todos los gráficos se registraron en la misma
escala. La escala de tiempo es 500 ms. Nm/Kg, metros de Newton/kilogramo; COPTstab tiempo hasta la
estabilización del CDP.
Ya se ha descrito la evidencia de experimentos en habitaciones móviles que

indican que el sistema visual desempeña una función predominante en el desarrollo
de las acciones posturales. Es decir, parece ser que las aferencias visuales que
informan sobre la posición del cuerpo en el espacio son distribuidas hacia acciones
musculares antes que las aferencias procedentes de otros sistemas sensoriales. En los
niños pequeños, el uso invariable de aferencias visuales para el control postural a
veces puede encubrir la capacidad de otros sentidos para activar las acciones
posturales. Resultados de experimentos en los cuales los niños lograban el equilibrio
sin aferencias visuales indican que, en determinados grupos de edad, las acciones
posturales activadas por otros impulsos sensoriales pueden organizarse mejor que los
relacionados con la visión.
404
Figura 8.19 A Cocientes de desempeño promedio (± SD) de diferentes grupos de edad de niños en
bipedestación bajo seis condiciones diferentes de la Prueba de orientación sensorial (SOT): en el lado
izquierdo, con la superficie de apoyo fijo y ojos abiertos (SNVN), los ojos cerrados (SNVC) y la superficie
visual estabilizada (SNVS); en el lado derecho, con la superficie de apoyo estabilizada y los ojos abiertos
(SSVN), los ojos cerrados (SSVC) y la superficie visual también estabilizada (SSVS) (en el eje x, 1 es igual a
una caída y 0 es igual a la estabilidad perfecta sin balanceo). B, puntuaciones de equilibrio SOT para cada
grupo (a, 6-8; b, 8-10; c, 10-12; d, 12-14; y e, 20 años) en superficie normal (de apoyo fijo) (izquierda) e
intentos en la plataforma en la superficie de apoyo de referencia al balanceo (derecha) (en el eje x, 100% es
igual a la estabilidad perfecta y 0 es igual a una caída). (Datos de parte A de Forssberg H, Nashner L.
Ontogenetic development of postural control in man: adaptation to altered support and visual conditions
during stance. J Neurosci 1982;2:549. Parte B reimpresa con autorización de Ferber-Viart C, Ionescu E,
405
Morlet T, et al. Balance in healthy individuals assessed with Equitest: maturation and normative data for
children and young adults. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1043-1044.)
La posturografía en una plataforma móvil junto con un entorno visual móvil

también se ha utilizado para examinar el desarrollo de la integración intersensorial y
la capacidad de “reponderar” las aferencias sensoriales para el control postural. En el
capítulo 7 se describen con detalle los protocolos de plataforma utilizados para
estudiar la organización y la selección de los sentidos para el control postural.
Diversos investigadores han estudiado el desarrollo de la adaptación sensorial en
niños de 2 a 14 años de edad utilizando este protocolo (FerberViart et al., 2007;
Forssberg y Nashner, 1982; Foudriat et al., 1993; Shumway-Cook y Woollacott,
1985a). Los resultados de los estudios combinados indican que los niños de 1,5 a 3
años tienen mayores niveles de balanceo que los niños más mayores y los adultos,
aun cuando se presenten las tres aferencias sensoriales (condición 1). El desempeño
sigue mejorando ligeramente en todos los grupos de edad hasta los 14 años. Con los
ojos cerrados (condición 2), la estabilidad de los niños no disminuyó
significativamente más en los grupos de edad más pequeños (Forssberg y Nashner,
1982). Sin embargo, estudios en niños de 4 años y mayores han demostrado ligeras
reducciones de la estabilidad en casi todos los grupos de edad, tanto con los ojos
cerrados como en un entorno visual estabilizado (condiciones 2 y 3). La estabilidad
en estas condiciones mejora hasta los 14 años de edad, según se muestra en la figura
8.19
La reducción de la precisión de la información somatosensorial para el control
postural mediante la rotación de la superficie de la plataforma en correlación con el
balanceo del lactante, lo cual disminuye las aferencias fiables de la articulación del
tobillo (condición 4), redujo aún más la estabilidad en todos los grupos de edad. Por
último, cuando los niños cerraron sus ojos (condición 5) o se equilibraron en las
condiciones de superficie de apoyo de referencia al balanceo en el entorno visual
(condición 6), la estabilidad continuó disminuyendo, sobre todo en los grupos de edad
más jóvenes (fig. 8.19).
406
Figura 8.20 Condición experimental en la cual un niño está realizando una tarea postural multisensorial (la
iluminación de la habitación no se atenuó para fines ilustrativos; se representan menos puntos para una visión
clara de la postura del niño). (Reimpreso con autorización de Bair WN, Kiemel T, Jeka JJ, et al. Development
of multisensory reweighting for posture control in children. Exp Brain Res 2007;183:437.)
Estos resultados indican que los niños menores de 7 a 8 años de edad no pueden
lograr el equilibrio de manera eficiente con señales somatosensoriales o visuales
imprecisas o ausentes, es decir, sólo con señales vestibulares para controlar la
estabilidad. Además, los niños menores de 7 a 8 años de edad muestran una reducción
en la capacidad para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada
cuando 1 (o más) de estos sentidos proporciona información imprecisa sobre la
orientación del cuerpo.
Otra forma de examinar el desarrollo de la capacidad para adaptarse a las
aferencias sensoriales cambiantes es ubicar a los niños en un contexto en el cual
perciban simultáneamente movimiento somatosensorial de pequeña amplitud (de una
varilla móvil que tocan con un dedo) y movimiento del entorno visual (de una escena
visual delante de ellos), como se muestra en la figura 8.20. En el protocolo
experimental, la amplitud de estos movimientos es variada con independencia de las
diferentes condiciones. Los investigadores luego miden la amplitud del balanceo del
cuerpo en relación con cada amplitud de estímulo, a fin de determinar la ganancia en
el tacto y la ganancia en la visión. La ganancia de los sistemas sensoriales se define
como el nivel de amplificación de una señal entre su entrada y salida. Así, indica la
manera en la cual los niños reponderarán las aferencias sensoriales al tratar de lograr
el equilibrio en condiciones diferentes (Bair et al., 2007).
Bair et al. (2007) pidieron a niños de 4 a 10 años de edad que realizaran esta tarea.
Observaron que los niños podían reponderar las respuestas a aferencias
multisensoriales desde los 4 años de edad. Definieron la expresión reponderación
intramodal como la dependencia de la ganancia del sistema visual en la amplitud del
407
movimiento vidual, y definieron reponderación intermodal como la dependencia de
la ganancia del sistema visual en la amplitud del movimiento de la varilla que
tocaban. Los investigadores observaron que la reponderación intramodal estaba
presente en los niños de 4 años, mientras que la intermodal sólo en niños mayores (10
años). Con el paso de los años, los niños muestran un incremento en el grado de
reponderación, lo cual indica mejor adaptación a las condiciones sensoriales
cambiantes. Estos resultados son altamente consistentes con resultados previos de
otros estudios en los que se utilizó la Prueba organización sensorial [SOT, Sensory
Organization Test] para demostrar que el desarrollo de la reponderación
multisensorial está presente a los 4 años de edad y que contribuye a un control más
estable y flexible de la bipedestación erguida.
Sistemas cognitivos en el desarrollo postural

Como se mencionó en el capítulo 7, el control postural requiere recursos atencionales.
Además, se requieren recursos adicionales a medida que la complejidad de la tarea
postural aumenta. Puesto que muchas actividades realizadas por los niños tienen
componentes posturales y cognitivos, es posible que el desempeño en la tarea
postural, en la tarea cognitiva o en ambas se deteriore si se supera la capacidad de
atención del niño mientras se realizan las dos tareas. Por ejemplo, en el ámbito
académico, cuando los niños realizan una tarea postural (ponerse de pie, caminar o
tratar de alcanzar un objeto) mientras también realizan una tarea cognitiva, los
requisitos atencionales de la tarea motora pueden competir por los recursos de
procesamiento en la capacidad de atención limitada del niño.
Para determinar si hay demandas en la atención cambiantes del control postural
durante el desarrollo, los investigadores pidieron a niños de edades diferentes (4 a 6
años y 7 a 13 años) y a adultos que realizaran tareas posturales solas y en
combinación con una tarea cognitiva (una tarea de memoria visual, en la cual tenían
que recordar una serie de cuadrículas de color y luego determinar si una nueva serie
de cuadrículas presentada posteriormente era la misma que la serie que habían visto 5
s antes). Luego examinaron el grado de disminución del desempeño de la tarea
postural o cognitiva durante la realización de la doble tarea. Aunque la tarea cognitiva
fue calibrada de modo que todos los grupos mostraran la misma precisión cuando ésta
se realizaba sola (los grupos tenían que recordar diferentes números de cuadrículas),
los adultos y los niños mayores tuvieron 2,5 y 1,7 veces más probabilidades de ser
más precisos en la tarea cognitiva que los niños más pequeños al realizar una tarea
postural demandante (la tarea de Romberg modificada) al mismo tiempo. Además,
los niños más pequeños mostraron mayores aumentos en la inestabilidad postural
(mayor velocidad del CP) que los niños mayores y los adultos cuando se les pidió que
se equilibraran en la tarea de Romberg en tándem, de forma simultánea con la tarea
cognitiva (Reilly et al., 2008a). Esto indica que las demandas posturales de los niños
más pequeños gravan sus recursos atencionales más que las de los niños mayores, y
esto puede afectar su desempeño postural y cognitivo en las situaciones de doble
tarea.
Olivier et al. (2007) también han señalado una disminución de las capacidades de
408
los niños (7 años de edad) para realizar tareas cognitivas (prueba de Stroop
modificada) mientras realizan simultáneamente tareas posturales de niveles variados
de complejidad (bipedestación estática frente a bipedestación con un vibrador en el
tobillo adherido al tendón de Aquiles para activar los reflejos miotáticos y, por lo
tanto, ocasionar una perturbación al balanceo postural). Observaron que, en la
condición de perturbación con la vibración, el balanceo era significativamente mayor
para los niños mientras realizaban la tarea cognitiva. En los adultos, no hubo ningún
efecto de la tarea cognitiva sobre la velocidad media del CP. Resulta interesante que,
a medida que aumentaba la dificultad en la tarea cognitiva, el balanceo disminuía
ligeramente en el grupo de 7 años de edad y en los adultos. La interpretación de esto
según los autores es que los niños adoptaron una estrategia postural diferente, la cual
brindó más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja.
Al principio, este tipo de conducta puede parecer contraintuitiva, pues los niños
están mostrando más estabilidad en condiciones de tarea cognitiva más compleja. No
obstante, este tipo de conducta también se ha observado en otros experimentos bajo
determinadas condiciones de doble tarea. Se ha hipotetizado que este aumento en el
desempeño se debe a varios factores posibles, como la posibilidad de un aumento del
estado de alerta, el anclaje de la visión de manera más constante con la tarea visual, o
el cambio de la atención de la tarea de control postural hacia otra tarea, lo cual
permite que la tarea sea más automática. En un segundo estudio, estos autores
señalaron que los niños de 4 a 11 años de edad eran más estables al mirar un vídeo
(sin instrucciones sobre la postura) en comparación con mirar a una cruz en el centro
de la pantalla del televisor con la instrucción de permanecer lo más estable posible.
Esto es consistente con la hipótesis del automatismo como un factor importante que
contribuye a un mejor balanceo postural en condiciones de doble tarea.
Esta investigación ha descrito algunos de los reajustes cruciales en el componente
del sistema del control postural que ocurren entre los 10 meses y los 13 años de edad.
Los cambios en los componentes motores implican cambios en las características
morfológicas del cuerpo, así como el reajuste de las sinergias en la respuesta
muscular, que incluyen 1) reducción de las latencias de inicio, 2) mejora de la
sincronización y la amplitud de las respuestas musculares y 3) disminución en la
variabilidad de las respuestas musculares. Los reajustes en la conducta motora
postural se relacionan con una disminución en la velocidad del balanceo y una
reducción de la conducta oscilatoria del balanceo.
Los reajustes en los aspectos sensoriales del control postural comprenden un
cambio desde el predominio del control visual del equilibrio hasta un control
somatosensorial del equilibrio hacia los 3 años de edad. Con el paso de los años, el
automatismo del control postural aumenta, y se requieren menos recursos
atencionales. En niños mayores de 7 años, mejoran significativamente 1) la capacidad
para adaptar los sentidos al control postural de forma apropiada cuando uno o más de
los sentidos informa erróneamente sobre la orientación corporal y 2) la capacidad
para realizar tareas posturales y cognitivas en situaciones de doble tarea.
RESUMEN
409
1. El desarrollo del control postural es un aspecto esencial del desarrollo de acciones
complejas, como la locomoción y la manipulación.
2. En congruencia con los principios para el desarrollo de Gesell, el desarrollo
postural parece caracterizarse por una progresión cefalocaudal del control.
3. La aparición del control postural se caracteriza por la existencia de componentes
innatos ilimitados del control reactivo y el desarrollo subsiguiente de patrones
más refinados que relacionan las aferencias sensoriales, que informan de la
posición del cuerpo con respecto al entorno, con las acciones motoras que
controlan la posición del cuerpo.
a. El control comienza en el segmento de la cabeza. El primer sentido que
planifica el control cefálico parece ser la visión.
b. A medida que los lactantes comienzan a sentarse de forma independiente,
aprenden a coordinar información sensoriomotora relacionada con los
segmentos de la cabeza y el tronco, extrapolando los patrones sensoriales y
motores del control postural cefálico a los músculos del tronco.
c. La planificación individual de los sentidos para la acción puede preceder la
planificación múltiple de los sentidos, creando así las representaciones neurales
internas necesarias para las capacidades posturales coordinadas.
4. El control postural anticipatorio, que proporciona un modelo de apoyo para los
movimientos complejos, se desarrolla en paralelo con el control postural reactivo.
No obstante, al tratar de alcanzar objetos, el control reactivo o compensatorio se
presenta antes que el control anticipatorio.
5. Las capacidades adaptativas que permiten que el niño modifique estrategias
sensoriales y motoras a las condiciones cambiantes de la tarea y el entorno se
desarrollan en una etapa más avanzada. La experiencia en el uso de estrategias
sensoriales y motoras para la postura puede jugar su papel para el desarrollo de las
capacidades adaptativas.
6. La mejor forma de caracterizar el desarrollo del control postural es como un
continuo desarrollo de múltiples sistemas sensoriales y motores, los cuales se
manifiestan conductualmente en la progresión discontinua de los hitos motores.
Las nuevas estrategias para la sensación y el movimiento pueden asociarse con un
aparente retroceso en la conducta a medida que los niños incorporan a su
repertorio nuevas estrategias para el control postural.
7. No todos los sistemas que contribuyen a la aparición del control postural se
desarrollan al mismo tiempo. Los componentes que limitan la velocidad
determinan el ritmo al cual surge una conducta independiente. Así, la aparición
del control postural debe esperar al desarrollo de los componentes esenciales más
lentos.
410
1. Conocer los factores que contribuyen al envejecimiento y sus implicaciones en la
rehabilitación de adultos mayores.
2. Conocer el proceso continuo de la función física según Spirduso y definir los
factores que contribuyen a la heterogeneidad del envejecimiento.
3. Conocer la prevalencia de caídas en adultos mayores y revisar factores de riesgo
intrínsecos y extrínsecos para las caídas extrahospitalarias y en el hospital.
4. Conocer los cambios relacionados con la edad en los sistemas importantes para el
control postural, incluyendo los sistemas musculoesquelético y neural.
INTRODUCCIÓN
¿Por qué George M., a la edad de 90, puede correr maratones, mientras que Lew N.,
con 70 años, está en una residencia para adultos mayores, confinado a una silla de
ruedas y sin poder caminar al baño sin ayuda? Claramente, la respuesta es compleja.
Muchos factores afectan la forma en que se envejece con respecto a la salud y las
capacidades funcionales. Estos factores contribuyen a las enormes diferencias entre
los adultos mayores.
En este capítulo no se describen todos los aspectos del envejecimiento. Más bien,
se enfoca en los cambios relacionados con la edad que ocurren en los sistemas
esenciales para el control postural. Se revisa la investigación que examina los
cambios relacionados con la edad en los sistemas cuya disfunción contribuye a la
inestabilidad en adultos mayores. Es importante mencionar algunos comentarios
introductorios sobre la investigación que analiza los cambios en adultos mayores.
Factores que contribuyen al envejecimiento

Aunque varios estudios han analizado el proceso de envejecimiento y han demostrado
411
que en muchos adultos mayores se produce una disminución en una cantidad de
procesos sensoriales y motores, un rasgo característico y sorprendente en casi todos
ellos es la gran heterogeneidad del proceso. Así, adultos mayores de la misma edad
cronológica muestran una función física que varía desde los individuos físicamente
privilegiados hasta aquellos físicamente dependientes y con discapacidad (Aniansson
et al., 1978; Duncan et al., 1993; Kosnik et al., 1988; Lewis y Bottomly, 1990;
Sloane et al., 1989; Spirduso et al., 2005; Tinetti y Ginter, 1988). Esto ha llevado a la
comprensión de que hay muchos factores que contribuyen a la salud y longevidad,
incluyendo factores internos, como la genética, y factores externos, como el estilo de
vida y el entorno (Birren y Cunningham, 1985; Davies, 1987; Woollacott, 1989).
Un conjunto de teorías sobre esta cuestión afirma que un factor importante que
contribuye al envejecimiento es el daño al ADN. Por ejemplo, se ha constatado que
las células del cuerpo experimentan unas 800 lesiones al ADN por hora, o 19 200
células por día (Lu et al., 2004; Vilenchik y Knudson, 2000). Aunque la mayor parte
de estas lesiones se reparan, ocurren algunos errores. Las células en el cerebro, el
músculo y el hígado, que no se replican, son las que más daño acumulan. La principal
fuente de daño al ADN que conduce al envejecimiento normal es el oxígeno reactivo,
generado en el metabolismo normal, algo que puede verse influenciado por la dieta y
el ejercicio. Enfermedades específicas relacionadas con factores genéticos, en las
cuales aparecen síntomas de envejecimiento en una etapa temprana de la vida
(síndrome de Werner, con una media de esperanza de vida de 47 años, y progeria, con
una media de esperanza de vida de 13 años), se deben a defectos de carácter
hereditario en la enzima encargada de la reparación del ADN. Por lo tanto, son
consistentes con esta teoría (Ly et al., 2000; Spirduso, et al., 2005). Estos autores
sugieren que la eficiencia en la reparación del ADN es un factor que contribuye a la
longevidad. De hecho, la capacidad de reparación del ADN está muy relacionada con
la longevidad tanto en seres humanos como en otros animales (Bürkle et al., 2005).
La segunda categoría de factores que contribuyen a la longevidad son aquellos
externos al organismo. Se incluyen lesiones y daño causados por factores del entorno
como la radiación (que produce mutaciones genéticas), contaminantes,
bacterias/virus, alimentos/toxinas y lesiones graves que ocasionan daño al sistema.
También se incluyen las influencias positivas con respecto a la longevidad, como el
ejercicio. Como dato interesante, la investigación indica que los factores genéticos
contribuyen a la longevidad con cerca de un 20%, mientras que las conductas
relacionadas con la salud, como estilo de vida, dieta y niveles de ejercicio, estrés y
autoeficacia (lo que una persona percibe de su capacidad para lograr un propósito),
contribuyen con un 80% (Bortz y Bortz, 1996).
Sin embargo, el enfoque único en los componentes genéticos como factor
determinante de la función del sistema nervioso con la edad da una perspectiva muy
pesimista del proceso de envejecimiento, pues indica que la pérdida funcional es una
parte invariable del proceso. Este tipo de razonamiento puede producir percepciones
autolimitantes por parte de los adultos mayores acerca de lo que pueden hacer (Tinetti
et al., 1990). Estas percepciones suelen reforzarse inadvertidamente por el profesional
médico, quien puede tener un punto de vista limitado con respecto a los logros
potenciales de los adultos mayores. Por ejemplo, al evaluar a un adulto mayor, el
412
terapeuta puede percibir que la fuerza del paciente es satisfactoria teniendo en cuenta
la edad del paciente. Como resultado, un grado de fuerza 3 de 5, que nunca sería
aceptado en una persona de 30 años, suele ser admitido como normal en una persona
de 70 años.
En cambio, un enfoque en los factores secundarios que contribuyen a la
longevidad origina un punto de vista más optimista (Woollacott, 1989). En este
modelo, ante la presencia de factores experienciales óptimos, deberían suponerse
altos niveles de función del sistema nervioso central (SNC) a menos que aparezcan
trastornos inesperados. Los factores experienciales implican una vida saludable y
activa. Por consiguiente, cuando los terapeutas con esta perspectiva del
envejecimiento valoran a una persona mayor, prevén que la función será óptima.
Asimismo, si se detecta una reducción en algún área del sistema nervioso, esta
perspectiva permitirá al terapeuta trabajar en estrategias de rehabilitación dirigidas a
recuperar la función al nivel de la de un adulto joven saludable.
Interacciones entre factores primarios y secundarios

La investigación respalda la intensa función que desempeñan factores secundarios o
experienciales sobre el envejecimiento (Colman et al., 2009; van Praag, 2009; Wang
et al., 2002). Los factores secundarios están relativamente bajo nuestro control, e
incluyen nutrición, estrés, ejercicio y trastornos que afectan al cuerpo y la mente.
Algunos científicos han señalado que una nutrición adecuada puede prolongar la
vida y que ésta sea más saludable (Lee et al., 1993). Además, estudios en animales
han demostrado que la restricción alimentaria aumenta la esperanza de vida (Colman
et al., 2009). Asimismo, se ha comprobado que los programas de ejercicio mejoran la
salud cardiovascular, controlan la obesidad y aumentan la función física y mental
(Kramer et al., 2006). Los beneficios obtenidos en la capacidad aeróbica, fuerza
muscular y flexibilidad pueden mejorar la edad biológica de 10 a 20 años. Esto puede
dar lugar a un retraso de la edad de dependencia e incrementar la calidad de los años
de vida restantes (Fries, 2002; Wang et al., 2002). La consciencia sobre cómo el
envejecimiento está determinado en gran parte por el estilo de vida, conduce a un
énfasis en las medidas preventivas para la atención de la salud. También tiene
implicaciones para la rehabilitación. Los terapeutas trabajan para ayudar a pacientes
mayores que han sufrido trastornos con el objetivo de que recuperen estilos de vida
óptimos (Tinetti, 1986).
Por consiguiente, los factores que determinan la salud y movilidad de George M.
frente a Lew N. son una combinación de factores primarios relacionados con el
envejecimiento, principalmente genéticos, sobre los cuales tienen un control limitado,
y factores secundarios (experienciales), sobre los cuales tienen un control
considerable.
Parece ser que el envejecimiento, sea primario o secundario, no tiene por qué
caracterizarse por una disminución general de todas las funciones. Más bien, puede
limitarse a estructuras y funciones neuronales específicas. Esto concuerda con un
tema principal en este libro: la función y la disfunción no son generalizadas, sino que
surgen de la interacción de las capacidades del individuo para llevar a cabo tareas
413
específicas dentro de contextos ambientales específicos.
Heterogeneidad del envejecimiento

Una revisión de la bibliografía médica sobre el envejecimiento constata que ciertos
estudios no evidencian cambios en la función de los subsistemas neurales que
controlan la postura y locomoción con la edad (Gabell y Nayak, 1984), mientras que
otros muestran un grave deterioro de la función en adultos mayores (Imms y Edholm,
1981). ¿Cómo puede haber tal discrepancia en los análisis que exponen los cambios
relacionados con la edad en los sistemas para la postura y la marcha? La razón puede
residir en las diferencias fundamentales en la definición que los investigadores
utilizan para clasificar a un individuo como adulto mayor.
Por ejemplo, algunos investigadores han clasificado al adulto mayor como toda
persona de más de 60 años. Cuando no se emplea ningún criterio excluyente en el
estudio de los adultos mayores, los resultados pueden ser muy diferentes a cuando se
utilizan criterios restrictivos para incluir sujetos para el estudio. Por ejemplo, en un
estudio sobre los efectos del envejecimiento sobre la capacidad para la marcha se
seleccionó un grupo de 71 personas con un rango de edad de 60 a 99 años, sin utilizar
criterios excluyentes por posibles trastornos (Imms y Edholm, 1981). Estos
investigadores observaron que la velocidad media de la marcha para los adultos
mayores fue menor que la comunicada en cualquier otro estudio previo.
En cambio, en otro estudio se analizó la marcha en adultos mayores sanos. En este
estudio, se seleccionaron 1 187 individuos de 65 años de edad o más para descubrir a
32 sin trastornos, es decir, sin problemas de los sistemas musculoesquelético,
neurológico o cardiovascular, o sin antecedentes previos de caídas (Gabell y Nayak,
1984).
Resulta interesante que este estudio no reveló diferencias considerables entre los
grupos de adultos mayores y más jóvenes al comparar cuatro parámetros que medían
la variabilidad de la marcha. Por consiguiente, concluyeron que el incremento en la
variabilidad del ciclo de la marcha en adultos mayores no es normal, sino que
siempre se debe a un trastorno.
Estos tipos de resultados indican que hay mucha heterogeneidad entre los adultos
mayores. Esta sorprendente variabilidad recuerda la importancia de no presuponer
que las capacidades físicas disminuyen en todos los adultos mayores.
Este proceso continuo de la función entre adultos mayores ha sido descrito muy
bien por Spirduso et al. (2005), quienes lo han ilustrado como se muestra en la figura
9.1. En el extremo más elevado del proceso continuo, a la izquierda, se ubican los
adultos mayores que presentan un estado físico excelente, es decir, aquellos que
participan en competencias deportivas y que se considera que tienen un
envejecimiento óptimo. A la derecha, en un nivel más bajo, se encuentran los adultos
mayores que tienen buena condición física, es decir, que participan en deportes,
juegos o aficiones, y que son capaces de realizar trabajo físico moderado. Los adultos
físicamente independientes, más a la derecha, también son activos, pero realizan
actividades menos demandantes desde el punto de vista físico, como golf o baile. La
independencia en todas las actividades básicas de la vida diaria (AVD) y las
414
actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) es característica de este grupo.
Los adultos en el grupo físicamente débil suelen ser independientes en las AVD, pero
dependientes en muchas AIVD. Son capaces de realizar tareas domésticas ligeras,
pero a menudo necesitan ayuda para continuar viviendo de forma independiente. Los
adultos físicamente dependientes presentan discapacidad, y dependen de otras
personas tanto para las AVD como para las AIVD. Requieren ayuda a tiempo
completo o atención institucional. A partir de este proceso continuo, puede deducirse
que George M. correspondería al extremo superior del proceso continuo, en el grupo
de “estado físico excelente”, mientras que Lew N. estaría clasificado en el extremo
inferior o derecho.
INDICADORES CONDUCTUALES DE LA
INESTABILIDAD
Definición de caídas
Antes de pasar a la descripción detallada de las caídas y sus causas, es importante
tener una clara comprensión de lo que es una caída y sus diferentes categorías. Este
conocimiento permite al terapeuta interrogar a los pacientes con más eficacia en
relación con la frecuencia e índole de sus caídas. También ofrece una mejor
comprensión de los tipos de estrategias de rehabilitación apropiadas para situaciones
con diversos tipos de riesgo del equilibrio. Las caídas suelen tener una definición
diferente según el entorno sea clínico o de investigación. Por ejemplo, en el ámbito
clínico, una caída suele definirse como una situación en la cual el adulto mayor cae al
suelo o es encontrado yaciendo en el suelo. A menudo también se define como un
contacto involuntario con una superficie de apoyo (p. ej., silla, mostrador o pared).
En el entorno de investigación, la seguridad de los adultos mayores se considera
de primordial importancia. Por consiguiente, suelen realizarse pruebas de equilibrio
con un arnés de seguridad que proteja al adulto mayor de caídas reales.
En el laboratorio, las amenazas al equilibrio suelen simularse mediante
movimientos de la superficie de apoyo a distancias variables por debajo del adulto
mayor o moviendo (empujando o tirando) el centro de masas (CM) de la persona a
distancias variables alejadas del centro de su base de apoyo (BA). Con base en esto,
una caída se define como la imposibilidad para recuperar de manera independiente la
estabilidad, con lo cual se requiere ayuda (sea de otra persona o por un arnés) para
evitar una caída.
Puesto que el término caída se utiliza en diversos contextos, es importante que los
clínicos definan su propio significado al hablar sobre este tema con los pacientes. Una
definición clínica utilizada para el concepto de caída es un suceso que hace que la
persona quede descansando involuntariamente en el suelo, u otro nivel más bajo, y
que no sea consecuencia de lo siguiente: sufrir un golpe violento; pérdida del
conocimiento; inicio súbito de paresia, como en un accidente cerebrovascular (ACV),
o una crisis epiléptica (Hauer et al., 2006). En esta definición, una superficie de
apoyo no está representada únicamente por el suelo, sino que también puede ser una
silla (como cuando una persona comienza a levantarse y vuelve a caer
415
inesperadamente en la silla) o una pared (como cuando una persona pierde el
equilibrio y se tambalea sobre una pared con la cadera o el hombro).
Factores de riesgo para caídas

Las estadísticas indican que las lesiones no intencionales son la quinta causa principal
de muerte en adultos mayores (después de enfermedad cardiovascular, cáncer, ACV y
neumopatías); las caídas representan dos terceras partes de estas muertes. Un dato
importante es que cerca de un 75 % de los fallecimientos por caídas ocurren en
personas mayores de 65 años (Ochs et al., 1985; Rubenstein, 2006). Además, las
tasas de caídas por año en personas de 65 o más años de edad son al menos del 33%
en adultos mayores que viven en la comunidad. Las mujeres caen con más frecuencia
que los hombres (Campbell et al., 1981; Nevitt et al., 1989; Shumway-Cook et al.,
2009). ¿Cuáles son los factores que contribuyen a estas pérdidas de equilibrio?
Muchos de los primeros estudios sobre este tipo de accidentes en adultos mayores
esperaban aislar una causa única de las caídas para un adulto mayor en particular,
como vértigo, una neuropatía sensorial o hipotensión postural. En cambio, otras
investigaciones más actuales indican que los factores que contribuyen a muchas de
estas caídas son múltiples, incluyendo factores fisiológicos, musculoesqueléticos y
psicosociales intrínsecos, y factores ambientales extrínsecos (Campbell et al., 1989;
Lipsitz et al., 1991; Tinetti et al., 1986).
En la Actividad de laboratorio 9-1 se exploran las cuestiones relacionadas con la
determinación del riesgo de sufrir caídas. En dicha determinación, es decisivo
conocer tanto el nivel de actividad como el riesgo de caídas para la actividad en la
que la persona participa. Las caídas no están determinadas únicamente por factores
propios del individuo (p. ej., equilibrio deficiente). En realidad, las caídas surgen de
una interacción del individuo que realiza tareas específicas en determinados entornos.
De hecho, la investigación demuestra que los adultos mayores (>75 años) tienden a
caerse en el domicilio, mientras que los adultos mayores más jóvenes (70 a 75 años)
caen con más frecuencia fuera del hogar (y padecen lesiones más graves) (Shumway-
Cook et al., 2009; Speechley y Tinetti, 1991; Tinetti et al., 1988).
De acuerdo con las Guidelines for Prevention of Falls in Older Persons,
publicadas por la American and British Geriatrics Societies y la American Academy
of Orthopedic Surgeons (Kenny et al., 2011), existen otros factores relacionados con
las caídas extrahospitalarias en adultos mayores, tales como debilidad muscular,
antecedentes de caídas, disfunciones de la marcha, disfunciones del equilibrio, uso de
un dispositivo de asistencia, disfunciones visuales, artritis, alteración de las AVD,
depresión, alteraciones cognitivas y tener más de 80 años. Los factores del entorno
que incrementan el riesgo de caídas son la presencia de escaleras, alfombras,
superficies deslizantes e iluminación deficiente (Kenny et al., 2011; Rubenstein et al.,
1988; Sheldon, 1960). Con base en esta investigación, Rubenstein et al. (2011)
desarrollaron y validaron un cuestionario de autoevaluación de caídas para identificar
a los adultos mayores en riesgo. El cuestionario, mostrado en la Herramienta de
evaluación 9-1, se correlacionó en alto grado con los hallazgos clínicos relacionados
con el riesgo de caídas. Un umbral de más de cuatro puntos indica un aumento en el
416
riesgo de caídas futuras.
Las caídas son un gran problema en los adultos mayores hospitalizados y en los
que viven también en residencias de adultos mayores (Oliver et al., 2004). Las caídas
en el hospital conllevan una mayor duración de la hospitalización, así como una
mayor probabilidad de reingresos no planificados o de alta hacia una residencia de
adultos mayores o de cuidados paliativos (Bates et al., 1995). ¿Son los mismos
factores de riesgo para caídas en los adultos mayores hospitalizados o internados en
centros residenciales que para aquellos que viven en la comunidad? Muchos factores
predictivos de caídas entre personas mayores que viven en la comunidad no se
aplican a pacientes hospitalizados, para quienes es común la recuperación tras una
enfermedad aguda asociada a movilidad cambiante.
Dado que la presentación de caídas depende de las características del paciente y de
la institución, así como de la práctica clínica y de enfermería, los factores de riesgo
pueden ser específicos de unidades hospitalarias determinadas (p. ej., rehabilitación
médica aguda frente a rehabilitación en pacientes internados) (Oliver et al., 1997).
Los factores de riesgo para caídas en adultos mayores hospitalizados se han analizado
en muchos estudios, a través de los cuales se han identificado factores recurrentes:
inestabilidad de la marcha, debilidad de la extremidad inferior, incontinencia urinaria/
frecuencia o necesidad de asistencia para ir al baño, alteraciones cognitivas
(agitación, confusión o alteración del juicio), antecedentes de caídas y consumo de
determinados fármacos, particularmente sedantes de acción central (Oliver et al.,
2004).
Objetivo: conocer aspectos relacionados con la determinación del riesgo de caídas.
Procedimiento: Pregúntese cuántas veces se ha caído en los últimos 12 meses. Piense y enumere las
actividades que estaba realizando cuando se cayó. ¿Cómo eran las condiciones del entorno cuando se cayó?
¿Cuáles fueron las consecuencias de sus caídas? ¿Se lesionó? Desde que ocurrió la caída, ¿ha tenido miedo
o se ha mostrado reticente a volver a realizar esas actividades? Ahora, debe encontrarse a un adulto mayor
que viva en un ámbito extrahospitalario o en una residencia para adultos mayores. Pregunte a este adulto
mayor la misma serie de preguntas. ¿Cuál es su frecuencia de caídas? ¿Qué actividades estaba realizando
en el momento de la caída? ¿Cómo era el entorno? ¿Se lesionó? ¿Cuál fue la consecuencia psicológica de
la caída? ¿Está más temeroso y reticente a volver a realizar los niveles previos de actividad?
Tarea: escriba las respuestas a las preguntas anteriores y compare sus respuestas con las del adulto mayor.
¿Cuál es la diferencia entre sus caídas y las que esperaría ver en personas de 70 a 80 años? ¿Cuáles fueron
las consecuencias?
La identificación de factores predictivos de caídas en adultos mayores

hospitalizados ha llevado al desarrollo de herramientas de evaluación de factores de
riesgo para uso en hospitales y contextos residenciales (véase Oliver et al., 2004;
Perell et al., 2001, para análisis de herramientas de factores de riesgo). La
Herramienta de evaluación 9-2 es un ejemplo de uno de esos instrumentos, la
STRATIFY (St. Thomas’s risk assessment tool in falling elderly inpatients),
desarrollada y validada por investigadores británicos para predecir el riesgo de caídas
417
en adultos mayores hospitalizados. Entre este grupo poblacional, una puntuación de
riesgo de dos o más tuvo una sensibilidad del 93% y una especificidad del 88% para
predecir las caídas de pacientes hospitalizados (Oliver et al., 1997).
Figura 9.1 Proceso continuo de la función física entre adultos mayores. (Adaptado de Spirduso W, Francis K,
MacRae PG. Physical dimensions on aging. Champaign, IL: Human Kinetics, 2005:264, Figura 11.1.)
Herramienta de evaluación 9-1
Cuestionario sobre el riesgo de caídas

6. Me he caído en los últimos 6 meses. Sí = 2 puntos
7. Me preocupa caerme. Sí = 1 punto
8. A veces, me siento inestable al caminar. Sí = 1 punto
9. Me estabilizo yo mismo apoyándome en los muebles cuando camino en
casa. Sí = 1 punto
10. Utilizo o se me ha aconsejado que utilice un bastón o un andador para
caminar sin riesgo. Sí = 2 puntos
11. Necesito empujarme con las manos para ponerme de pie desde una silla. Sí
= 1 punto
12. Tengo alguna dificultad para subir un escalón. Sí = 1 punto
13. A menudo me tengo que dar prisa para ir al baño. Sí = 1 punto
14. He perdido algo de sensación en mis pies. Sí = 1 punto
15. Tomo medicamentos que a veces me hacen sentir mareo y más cansancio
del habitual. Sí = 1 punto
16. Tomo medicamentos que me ayudan a dormir o mejoran mi estado de
ánimo. Sí = 1 punto
418
17. A menudo me siento triste o deprimido. Sí = 1 punto
Reimpreso de Rubenstein LZ, Vivrette R, Harker JO, Stevens JA, et al. Validating an evidence-based,
self-rated fall risk questionaire (FRQ) for older adults. J Safety Res 2011;42:493-499, con autorización.
Entre los adultos mayores, el riesgo de caídas también es elevado de 1 a 6 meses

después del alta hospitalaria. En varios estudios se han analizado las tasas de caída
después del alta en adultos mayores hospitalizados por fractura de cadera. McKee et
al. (2002) realizaron un seguimiento a 57 pacientes durante 2 meses y señalaron
nuevas caídas en el 17,5% de los pacientes con fractura de cadera. Colon-Emeric et
al. (2000) informaron que el 19% de los hombres residentes en la comunidad y
exmilitares sufrieron una segunda caída o fractura pélvica tras 1 año de la fractura de
cadera inicial. Shumway-Cool et al. (2005a) siguieron a 90 adultos mayores durante 6
meses después del alta hospitalaria por una fractura de cadera relacionada con caída y
señalaron que el 53,3% de los pacientes (48 de 90) sufrió una o más caídas en los 6
meses después de la hospitalización. Los adultos mayores que sufrieron nuevas caídas
después del alta mostraron reducciones significativamente mayores de la
independencia en las AVD y un menor desempeño en las medidas de equilibrio y
movilidad. Los autores observaron que dos factores, antecedentes prepatológicos de
caídas y uso de un dispositivo de asistencia para la marcha (que indica alteración de
la movilidad), fueron factores predictivos de caídas en los 6 meses después del alta.
Asimismo, los autores señalan que la identificación de aquellos adultos mayores con
mayor riesgo de resultados desfavorables en etapas tempranas de su atención por
fractura de cadera, podría resultar en una mejor planificación del alta. En concreto,
los adultos mayores en quienes se determinó un riesgo adicional de caída pudieron
ser derivados a fisioterapia una vez cicatrizada la fractura, para que realizaran
ejercicios específicamente diseñados para mejorar el equilibro y la función de
movilidad a fin de reducir el riesgo de caídas (Shumway-Cook et al., 2005a).
Escala STRATIFY
1. ¿Se presentó el paciente al hospital con una caída, o se ha caído en la sala
desde el momento de la admisión?
Sí = 1, No = 0
(Preguntas 2-5) Considera que el paciente:
2. ¿Está agitado?
(Sí = 1, No = 0)
3. ¿Tiene alteración visual al grado que resulta afectado su funcionamiento
cotidiano?
(Sí = 1, No = 0)
4. ¿Tiene necesidad de ir al baño con mucha frecuencia?
(Sí = 1, No = 0)
419
5. ¿Tiene una puntuación de traslado y movilidad de 3 o 4*?
(Sí = 1, No = 0)
Puntuación total (rango, 0-5)
Puntuación ≧2 indica un aumento del riesgo de caídas
*Puntuación de traslado: 0 = incapaz, 1 = requiere ayuda importante (una o dos personas, ayudas
físicas), 2 = ayuda menor (verbal o física); 3 = independiente; puntuación de movilidad: 0 = inmóvil, 1
= independiente con ayuda de silla de ruedas, 2 = camina con ayuda de una persona, 3 = independiente.
Reimpreso de Oliver D, Britton M, Seed P. et al., Development and evaluation of evidence based risk
assessment tool (STRATIFY) to predict which elderly impatients will fall: case-control and cohort
studies. BMJ 1997;315:1049-1053, con autorización.
Los factores fisiológicos que contribuyen al riesgo de caídas se han analizado en

muchos estudios (Campbell et al., 1989; Lipsitz et al., 1991; Lord et al., 1993; Maki
et al., 1994; Nevitt et al., 1989; Tinetti et al, 1988). Las conclusiones fueron que la
mayoría de las caídas en los adultos mayores implican múltiples factores de riesgo, de
los cuales muchos pueden solucionarse. El riesgo de caídas aumenta con el número
de factores de riesgo. En una cohorte de personas mayores que vivían en la
comunidad, el riesgo de caídas aumentó desde el 8% entre aquellos sin factores de
riesgo hasta el 78% entre aquellos con cuatro o más factores de riesgo (Tinetti et al.,
1988). De este modo, se ha sugerido que el clínico que trabaja con un adulto mayor
debería determinar los factores extrínsecos e intrínsecos asociados con una caída
particular y reducir o corregir la mayor cantidad posible de ellos (Lipsitz et al., 1991).
El estudio de los factores intrínsecos que contribuyen a las caídas ha incluido el
análisis de la función del control del equilibrio. Diversos investigadores, incluyendo a
Tinetti et al., de Estados Unidos, Berg et al., de Canadá, y Mathias et al., de
Inglaterra, han medido las habilidades funcionales relacionadas con el equilibrio a fin
de identificar aquellas personas con un alto riesgo de caídas (Berg et al., 1989;
Mathias et al., 1986; Speechley y Tinetti, 1990; Tinetti et al., 1986). Las habilidades
funcionales comprenden sedestación, bipedestación y marcha sin ayuda;
bipedestación y avance para alcanzar un objeto; realizar un giro de 360°, y pasar de
sedestación a bipedestación. Un enfoque más reciente para comprender la función del
equilibrio en los adultos mayores analiza las variables específicas relacionadas con el
control postural normal y determina el grado en el cual el deterioro de sus funciones
contribuye a la pérdida de estabilidad y movilidad en los adultos mayores.
En las secciones restantes de este capítulo se analizan los factores intrínsecos
relacionados con los problemas del equilibrio en adultos mayores, desde una
perspectiva de sistemas. Se describen los cambios en el sistema motor, sistemas
sensoriales, y los sistemas adaptativos y cognitivos de nivel superior, así como el uso
de respuestas posturales anticipatorias antes de hacer un movimiento voluntario. El
estudio sobre la capacidad de los adultos mayores para integrar ajustes en el
equilibrio durante el ciclo de la marcha se aborda en la sección de movilidad de este
libro.
CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD EN
420
LOS SISTEMAS DE CONTROL POSTURAL
Bonnie B. es una mujer de 90 años con alteración del equilibrio, lo cual ha originado
múltiples caídas, dos de las cuales terminaron en hospitalizaciones. Bonnie presenta
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes que contribuyen a la
alteración de su equilibrio. ¿Qué han aprendido los investigadores sobre la forma en
que los cambios relacionados con la edad en estos sistemas contribuyen a una mayor
probabilidad de caídas en adultos mayores como Bonnie?
Sistemas motores
Los problemas en los sistemas motores que contribuyen a cambios en el control
postural relacionados con la edad incluyen alteraciones en los sistemas
neuromuscular y musculoesquelético. Muchos de estos cambios, como la cifosis, son
similares a los observados en pacientes con trastornos neurológicos, si bien en adultos
mayores se presentan de forma más leve.
Sistema musculoesquelético
Fuerza muscular. Varios investigadores han informado cambios en el sistema
musculoesquelético de muchos adultos mayores (Aniansson et al., 1986; Buchner y
deLateur, 1991; Frontera et al., 2000; Narici et al., 2008). La fuerza, o la cantidad de
energía que produce un músculo, se reduce con la edad. La fuerza muscular de la
extremidad inferior (definida como la cantidad de energía producida durante una sola
contracción máxima de un músculo) puede reducirse hasta un 40% entre los 30 y 80
años (Aniansson et al., 1986). Estudios longitudinales de seguimiento que han
analizado los cambios en la fuerza muscular durante 10 años en adultos mayores
(media de edad al inicio del estudio, 60 años) constataron una pérdida del 12% al
17% de la fuerza flexora y extensora de la rodilla sobre los dos tipos de músculos. Sin
embargo, también se observaron ganancias de fuerza en algunos individuos, con lo
cual se constata la heterogeneidad del proceso de envejecimiento (Hughes et al.,
2001). La reducción de la fuerza muscular es más grave en adultos mayores
internados en residencias con antecedentes de caídas (Whipple et al., 1987). En estas
personas, la fuerza muscular media de rodilla y tobillo se redujo de dos a cuatro
veces, respectivamente, en comparación con aquellos sin antecedentes de caídas.
La resistencia, que es la capacidad del músculo de contraerse continuamente a
niveles submáximos, también disminuye con la edad, si bien se conserva mejor que la
fuerza. A medida que los músculos envejecen, se vuelven más pequeños; esta
reducción de la masa muscular es mayor en las extremidades inferiores que en las
superiores (Medina, 1996). A medida que las células musculares mueren, son
remplazadas por tejido conectivo y adiposo. En una serie de estudios se ha analizado
la pérdida preferencial de tipos de fibra muscular con el envejecimiento, con
resultados contradictorios. Al parecer, hay una pérdida relacionada con la edad en los
tipos de fibra muscular tipo I (oxidativa lenta, utilizada en actividades como control
postural y en carreras de larga distancia) y de tipo II (de contracción rápida, utilizada
para carrera rápida, etc.). Se solía pensar que, con el envejecimiento, las fibras de
421
contracción rápida de tipo II se perdían a una velocidad más rápida que las de tipo I
(Timiras, 1994), pero nuevos datos indican que la tendencia es que haya un número
creciente de fibras musculares convertidas más en una mezcla de fibras de tipo I y
tipo II, con características de ambas (Anderson et al., 1999; Spirduso et al., 2005).
Los investigadores también han señalado que el número de unidades motoras
disminuye con la edad; hay una reducción en las fibras mielinizadas grandes y
pequeñas. Además, se producen cambios relacionados con la edad en la unión
neuromuscular (Medina, 1996).
Los cambios en el músculo esquelético afectan la capacidad funcional de los
músculos. La fuerza isométrica máxima disminuye, los músculos se fatigan con más
rapidez y la tasa de desarrollo de tensión es más lenta. Al parecer, en el sistema
neuromuscular hay más afectación relacionada con la edad de las contracciones
concéntricas que las excéntricas. Asimismo, también hay más afectación en las
contracciones de velocidad rápida que en las de velocidad lenta.
Los investigadores han señalado una relación considerable entre fuerza y función
física, de manera que más del 20% de la variabilidad en el estado funcional puede
explicarse por la fuerza relativa (Buchner y deLateur, 1991). Además, la masa
muscular magra de las extremidades inferiores y la reducción de la fuerza fueron
factores predictivos independientes muy potentes de alteración funcional grave en
adultos mayores (Reid et al., 2008). Resulta interesante que la potencia muscular se
haya correlacionado más con la función física que con la fuerza muscular, de manera
que el entrenamiento de la potencia es más eficaz que el entrenamiento de fuerza para
mejorar la función física en adultos mayores con debilidad muscular (Bean et al.,
2003; Miszko et al., 2003).
Sin embargo, la cantidad de fuerza o potencia necesaria para la función física
depende de la tarea. Por ejemplo, se ha señalado que una mujer sana de 80 años está
muy cerca del valor umbral, si no en éste, de fuerza necesaria del cuádriceps para
levantarse de una silla (Young, 1986). Cuando la fuerza desciende por debajo del
umbral necesario para una tarea, se origina discapacidad funcional.
Amplitud de movimiento. La disminución de la amplitud de movimiento y la

pérdida de la flexibilidad raquídea en muchos adultos mayores puede producir la
característica postura flexionada o encorvada (fig. 9.2) (Balzini et al., 2003; Katzman
et al., 2007). La flexibilidad de la columna, sobre todo su extensibilidad, es la que
muestra mayor declive con la edad (Einkauf et al., 1987; Katzman et al., 2007). Este
puede ser uno de los motivos principales del tipo de actividades diarias que más a
menudo realizan los adultos mayores, de las cuales pocas requieren extensión hacia
atrás (Spirduso et al., 2005). La pérdida de flexibilidad en la columna puede
relacionarse con otros cambios en la alineación postural, incluyendo un cambio
compensador en el desplazamiento vertical del CM corporal hacia atrás, en dirección
a los talones. La flexibilidad en la articulación del tobillo, decisiva para el control
postural, también disminuye un 50% en las mujeres y un 35% en hombres entre los
55 y 85 años de edad (Vandervoort et al., 1992). Otros trastornos, como la artritis,
pueden originar una disminución de la amplitud de movimiento en muchas
articulaciones del cuerpo. Además, el dolor puede limitar la amplitud de movimiento
422
funcional de una articulación específica (Horak et al., 1989). El aumento de la cifosis
se relaciona con una disminución de la fuerza de los músculos extensores de la
columna, así como alteración del equilibrio, marcha y subir escaleras con más
lentitud, alcance funcional más corto, y disminución del desempeño en las AVD
(Balzini et al., 2003; Katzman et al., 2007).
Figura 9.2 Comparación de la alineación postural en un adulto joven frente a uno mayor. Los cambios en la
flexibilidad de la columna pueden originar una postura inclinada o flexionada en muchas personas mayores.
(Adaptado de Lewis C. Bottomley J. Musculoskeletal changes with age. En: Lewis C. ed. Aging: health care's
challenge, 2nd ed. Philadelphia, PA: FA Davis, 1990:146.)
Además del sistema musculoesquelético, el envejecimiento produce cambios en el

sistema neuromuscular, específicamente la coordinación de fuerzas que intervienen
en el control del equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo.
Al evaluar el equilibrio en adultos mayores, como en Bonnie, el clínico debe
asegurarse de incluir la valoración de las contribuciones neuromusculares primarias
musculoesqueléticas secundarias a la inestabilidad, pues se han encontrado déficits en
estos sistemas en muchos adultos mayores con alteraciones del equilibrio.
Cambios en el equilibrio en estado estable
423
Los métodos tradicionales para evaluar la función del equilibrio en estado estable en
adultos mayores han utilizado indicadores globales del control del equilibrio, como la
determinación del balanceo espontáneo durante la bipedestación estática. Uno de los
primeros estudios analizó el grado de balanceo durante la bipedestación estática en
sujetos de 6 años hasta 80 años. Los sujetos en ambos extremos del espectro de
edades (edades de 6 a 14 y de 50 a 80) mostraron más dificultades para minimizar el
balanceo espontáneo durante la bipedestación estática, en comparación con el resto de
grupos de edad analizados (Sheldon, 1963). Este estudio analizó una gran variedad de
adultos mayores y no se limitó a los adultos mayores que no tenían trastornos.
Diversos estudios han medido el balanceo espontáneo en diferentes grupos de
edad utilizando estabilometría, o plataformas estáticas de fuerza. Algunos han
señalado un aumento del balanceo conforme aumenta la edad, sobre todo entre
adultos con antecedentes de caídas (Toupet et al., 1992; Shumway-Cook et al.,
1997c; Fernie et al., 1982). Otros han detectado escasas diferencias entre adultos
jóvenes y mayores (Wolfson et al., 1992; Peterka y Black, 1991).
Varios investigadores han expresado cautela en torno al empleo de las medidas de
balanceo durante la bipedestación estática para inferir las capacidades de equilibrio.
Patla et al. (1990) observaron que, si bien los desplazamientos considerables del
centro de presiones (CP) suelen interpretarse como el reflejo de un sistema del
control del equilibrio deficiente, algunos adultos mayores utilizan desplazamientos
más grandes y de mayor frecuencia del CP para intensificar la información sensorial
sobre su postura mientras permanecen dentro de sus límites de estabilidad (Patla et
al., 1990).
Los autores señalan que el equilibrio estático puede evaluarse en condiciones
difíciles como la bipedestación en tándem con los ojos abiertos frente a cerrados.
Horak et al. (1992) también recuerdan que existen diversos tipos de pacientes con
trastornos neurológicos, como la enfermedad de Parkinson (EP), que tienen un
balanceo normal o incluso reducido en la bipedestación estática. Esto puede deberse
al hecho de que muestran un aumento de la rigidez, lo cual limita el balanceo a un
área más pequeña durante la bipedestación estática. Esto es un motivo por el cual la
medición del balanceo con los ojos abiertos durante la bipedestación estática normal
puede no ser la mejor manera de evaluar la disfunción del equilibrio en adultos
mayores.
Cambios relacionados con la edad en los límites de estabilidad funcional

Los investigadores han analizado los cambios en los límites de la estabilidad
funcional al medir la trayectoria del CP (movimiento del CP durante los esfuerzos de
balanceo máximo anteroposterior, lateral y diagonal) en relación con los límites de
estabilidad geométrica estimados (bordes de los pies). En un estudio en que se
examinó a sujetos de 60 a 96 años de edad, se constató que la relación entre el área de
movimiento del CP y el área de los límites de estabilidad geométricos y funcionales
aumentó con la edad. Los límites de estabilidad funcional fueron mucho más
pequeños que los límites geométricos, y se redujeron aún más conforme aumentaba la
edad, lo que indica que las medidas de los límites de la estabilidad utilizando sólo los
límites del pie pueden no ser adecuadas en adultos mayores. La medida del tiempo
424
virtual para entrar en contacto con el límite de estabilidad postural también disminuyó
con la edad, lo que sugiere que los adultos mayores tienen un mayor riesgo de
inestabilidad, lo cual precisaría dar un paso o arriesgarse a una caída (Slobounov et
al., 1998).
Los límites funcionales de la estabilidad suelen inferirse mediante el análisis del
grado de inclinación máximo o de alcance, en múltiples direcciones, de una persona.
Con este método, los investigadores han señalado que los límites de la estabilidad
funcional se reducen con la edad (Horak et al., 1989). Thompson y Medley (2007)
midieron el alcance hacia adelante y lateral en sedestación, en cuatro grupos de edad.
Los resultados se muestran en la figura 9.3, y constatan que la distancia que se
alcanza en ambas direcciones disminuye de forma significativa con la edad,
respaldando así el concepto de que los límites de estabilidad funcional (equilibrio
dinámico en sedestación) disminuyen con la edad. A diferencia de la bipedestación,
los cambios en la distancia alcanzados en sedestación no se relacionaron con medidas
antropométricas.
Consecuencias clínicas de los cambios en el equilibrio en estado estable

Puesto que hay una variedad de pacientes con trastornos neurológicos, además de
adultos mayores con alteraciones del equilibrio, quienes tienen un balanceo normal o
incluso reducido en la bipedestación estática, la medición del balanceo con los ojos
abiertos durante la bipedestación estática normal puede no ser la mejor manera de
evaluar la disfunción del equilibrio en estos individuos. En consecuencia, la
valoración en condiciones de bipedestación estática más difíciles, como la de
Romberg en tándem, con los ojos cerrados, permitirán al clínico determinar la
verdadera capacidad del adulto mayor para el equilibrio en estado estable en
condiciones cambiantes.
Cambios en el control del equilibrio reactivo

Se han estudiado ampliamente los cambios relacionados con la edad en la
coordinación de las sinergias de músculos posturales (en estrategias de apoyo fijo y
de cambio de apoyo), que afectan la capacidad para recuperar la estabilidad después
de una amenaza inesperada al equilibrio. Los problemas que afectan la coordinación
de las sinergias en la respuesta muscular se clasifican en a) problemas de
secuenciación, b) problemas con la activación oportuna de las respuestas posturales y
c) problemas para adaptar la actividad postural a las demandas cambiantes de la tarea
y el entorno.
425
Figura 9.3 La gráfica de barras ilustra la media y la desviación estándar del alcance hacia adelante en
sedestación (A) y alcance lateral (B) para cuatro grupos de edad diferentes (jóvenes: 21-39; adultos jóvenes:
40-59; adultos mayores: 60-79; adultos mayores: 80-97 años). Los participantes más jóvenes y los adultos
jóvenes mostraron un mayor alcance que los adultos mayores y de edad avanzada (Reimpreso de Thompson
M, Medley A. Forward and lateral functional reach in sitting in younger, middle aged, and older adults. J Ger
Phys Ther 2007;30:46, Figuras 2,3, con autorización).
Estrategias de apoyo fijo

¿Es el adulto mayor capaz de activar las sinergias de respuesta muscular con la
sincronización, fuerza y organización de la respuesta muscular apropiadas ante una
amenaza al equilibrio? La mayor parte de la investigación aborda esta cuestión
utilizando una plataforma móvil para proporcionar una amenaza externa al equilibrio.
En las siguientes páginas, se resumen los estudios que han analizado cambios en las
variables electromiográficas (EMG), cinemáticas y motoras que están correlacionadas
con el envejecimiento y las caídas.
Woollacott et al. (1986) realizaron uno de los primeros estudios para analizar los
cambios relacionados con la edad en las características de la respuesta muscular
postural desencadenada cuando el equilibrio es amenazado. Observaron que la
426
organización de la respuesta muscular de adultos mayores (61 a 78 años) y adultos
más jóvenes (19 a 38 años) era, en general, similar, y que las respuestas se activaban
primero en el músculo del tobillo estirado y se trasmitían ascendentemente a los
músculos de la región femoral.
No obstante, entre los dos grupos también se encontraron diferencias en ciertas
características de la respuesta. Los adultos mayores mostraron latencias de inicio
significativamente más lentas en los dorsiflexores del tobillo en respuesta a los
movimientos hacia adelante de la plataforma, lo cual originaba balanceo hacia atrás.
Esto se ha observado también en otros laboratorios (Studenski et al., 1991). Además,
en algunos adultos mayores se alteró la organización de la respuesta muscular, de
modo que los músculos proximales se activaban antes que los distales (un problema
de secuenciación). Esta organización de la respuesta también se ha detectado en
pacientes con disfunción del SNC (Nashner et al., 1983).
El grupo de adultos mayores también tuvo tendencia a coactivar los músculos
antagonistas junto con los agonistas en una determinada articulación con bastante
más frecuencia que los adultos más jóvenes. Así, muchas de las personas mayores
analizadas tendían a endurecer las articulaciones en mayor grado que los adultos
jóvenes cuando compensaban las perturbaciones al balanceo.
Varios laboratorios han descubierto que muchos adultos mayores suelen utilizar
una estrategia que comprende movimientos de la cadera, en lugar de movimientos del
tobillo, con bastante más frecuencia que los adultos jóvenes (Horak et al., 1989;
Manchester et al., 1989). Los adultos jóvenes suelen utilizar los movimientos de la
cadera para equilibrarse en una superficie de apoyo estrecha que no les permite
utilizar los momentos de fuerzas de los tobillos para compensar el balanceo. Se ha
sugerido que este cambio hacia el uso de una estrategia de cadera para el control del
equilibrio en adultos mayores puede relacionarse con estados patológicos como
debilidad de los músculos del tobillo o una pérdida de la función sensorial periférica.
Horak et al. (1989) han planteado que, en adultos mayores, algunas caídas, sobre todo
las relacionadas con el deslizamiento, pueden ser el resultado del uso de una
estrategia de cadera en condiciones deslizantes en las cuales la superficie no puede
resistir las fuerzas verticales de los pies, relacionadas con el empleo de esta estrategia.
Esto ocurre, por ejemplo, cuando la persona está sobre hielo.
Estudios posteriores han ampliado esta investigación y han comparado adultos
jóvenes con adultos mayores con y sin problemas de equilibrio (Chandler et al., 1990;
Lin y Woollacott, 2002). En la figura 9.4 se resumen algunos de los resultados de
estos estudios. La figura 9.4A muestra ejemplos de respuestas (de pruebas
individuales) a movimientos hacia adelante de la plataforma que ocasionan balanceo
hacia atrás de un adulto joven, un adulto mayor sano y un adulto mayor con
problemas de equilibrio y caídas. Obsérvese que el inicio de la contracción de los
músculos posturales tibial anterior y cuádriceps se retrasa progresivamente en los
adultos mayores sanos y luego en aquellos con problemas del equilibrio. En la figura
9.4B se muestra el inicio medio de la contracción muscular para todos los individuos
en cada grupo.
Cambios en la adaptación: modificación de los movimientos para tareas y entornos
427
cambiantes
Estos estudios iniciales proporcionaron información sobre los cambios relacionados
con la edad que se producen en respuesta a amenazas al equilibrio de una sola
magnitud. Es posible que estos cambios en las características de respuesta postural en
adultos mayores sean simplemente indicios del deterioro de la eficiencia en la
respuesta de los músculos posturales, según está implícito en la bibliografía previa.
Sin embargo, también es posible que algunos de estos cambios puedan deberse a que
los adultos mayores usan una estrategia de respuesta diferente a la observada en
adultos jóvenes, como una forma de adaptarse a ciertas restricciones relacionadas con
el envejecimiento, tales como debilidad muscular, disminución de la sensación de la
articulación del tobillo o rigidez de la articulación.
428
Figura 9.4 Cambios en la sincronización de sinergias de respuesta muscular en adultos mayores. A, ejemplos
de respuestas musculares a un movimiento hacia adelante de la plataforma que produce un balanceo hacia
atrás en un adulto joven (J), un adulto mayor sano (adulto mayor sin discapacidad, ASD), y un adulto mayor
con problemas con el equilibrio y caídas (adulto mayor con discapacidad, AD). Obsérvese que las latencias de
inicio para los músculos posturales tibial anterior (TA) y cuádriceps (C) se vuelven progresivamente más
tardías para los adultos mayores estables (ASD) y luego los inestables (AD). B, Gráficos que muestran la
media de las latencias de inicio de respuesta para TA y C en cada grupo de sujetos.
Por ejemplo, es posible que un cambio hacia el uso de los movimientos de la

cadera en el control del equilibrio pueda deberse a la debilidad de los músculos del
tobillo y la incapacidad para generar grandes cantidades de fuerza a nivel de la
articulación del mismo (Horak et al., 1989; Manchester et al., 1989). Esto puede
429
visualizarse más claramente cuando a un adulto mayor se le somete a amenazas
mayores del equilibrio que superan su capacidad de respuesta muscular en el tobillo.
Además, adultos mayores con problemas del equilibrio pueden mostrar restricciones
más graves en sus sistemas neurológico y musculoesquelético y, por tanto, mostrar
limitaciones en su capacidad de respuesta.
A fin de explorar más esta cuestión, en diversos estudios se han analizado las
características de respuesta de adultos mayores con buen equilibrio y aquellos menos
estables durante amenazas al equilibrio de magnitud y velocidad crecientes, a fin de
estimular situaciones del entorno con condiciones de equilibrio cambiantes (Lin y
Woollacott, 2002, Lin et al., 2004). Para el estudio se seleccionaron jóvenes (media
[± DE] de edad, 25 ± 4 años) y adultos mayores (media de edad 75 ± 4 años). Los
adultos mayores se dividieron en grupos estable e inestable de acuerdo con sus
puntuaciones en tres pruebas clínicas de equilibrio (Escala Berg [Berg et al., 1992], el
Índice dinámico de la marcha [Dynamic Gait Index; Schumway-Cook y Woollacott,
1995] y la capacidad de equilibrio autopercibida).
En respuesta a perturbaciones pequeñas/lentas, hubo un retraso en el inicio de la
actividad muscular postural en los dos grupos de adultos mayores frente a los adultos
jóvenes. No obstante, frente a perturbaciones considerables/rápidas, sólo los adultos
mayores inestables mostraron retrasos en el inicio de la actividad muscular. Esto
indica que los adultos mayores sin problemas de equilibrio tienen dificultades para
percibir el inicio de perturbaciones pequeñas/lentas, pero sí pueden compensar de
forma adecuada factores de mayor intensificación.
En respuesta a perturbaciones considerables, los dos grupos de edad avanzada
mostraron respuestas musculares de menor amplitud en comparación con las de los
adultos jóvenes. En respuesta a perturbaciones pequeñas, solo los adultos mayores
inestables mostraron respuestas musculares de menor amplitud, lo que indica que
ambos grupos de adultos mayores muestran una capacidad de respuesta limitada
frente a los adultos jóvenes. Lo anterior no es evidente en adultos mayores estables
hasta que la amenaza al equilibrio es considerable.
¿Utilizaron los adultos mayores un mayor porcentaje de capacidad voluntaria
máxima en su respuesta a las amenazas al equilibrio? Lin y Woollacott (2002)
compararon las amplitudes de respuesta postural durante las perturbaciones a las
amplitudes de una contracción voluntaria máxima del músculo gastrocnemio. La
figura 9.5 muestra que, para las perturbaciones pequeñas, los adultos jóvenes y
mayores estables utilizaron grados similares de capacidad máxima (alrededor del
20%), mientras que los adultos mayores inestables usaron bastante más (casi el 40%).
A medida que aumentaba la velocidad de perturbación hasta 40 cm/s, los adultos
mayores estables también fueron mostrando mayores grados de utilización de la
capacidad máxima, frente a los adultos jóvenes.
¿Cómo estos cambios relacionados con la edad en las respuestas neuromusculares
se correlacionaron con los cambios conductuales durante la recuperación del
equilibrio? Incluso para las condiciones de desplazamiento muy pequeño o lento que
no requirieron dar un paso, hubo claras diferencias en las estrategias utilizadas por los
grupos. Tanto los adultos mayores estables como los inestables utilizaron respuestas
con significativamente menos predominio del tobillo y con más predominio de la
430
cadera, en comparación con los adultos jóvenes. Además, los adultos mayores
inestables emplearon estrategias alternativas como flexionar la rodilla y utilizar las
extremidades superiores para el equilibrio. Estas diferencias se incrementaron para las
perturbaciones más rápidas, a las cuales los adultos mayores respondieron, en un
porcentaje significativo, con estrategias con cambio de apoyo (dar un paso), mientras
los adultos jóvenes todavía pudieron utilizar respuestas de apoyo fijo (de tobillo o
cadera).
Figura 9.5 Comparación de amplitudes de respuesta postural (electromiografía integrada) de adultos jóvenes
estables, adultos mayores estables y adultos mayores inestables para intervalos similares a la bipedestación en
grado máximo con los dedos (capacidad máxima del músculo gastrocnemio) frente a responder a amenazas al
equilibrio de diferentes magnitudes y velocidades. Obsérvese que, para las perturbaciones pequeñas, los
adultos mayores jóvenes y estables utilizaron grados similares de capacidad máxima (aproximadamente un
20%), pero los adultos mayores inestables utilizaron significativamente más (casi un 40%). A medida que
aumentó la velocidad de la perturbación a 40 cm/s, los adultos mayores estables también mostraron grados
significativamente mayores de utilización máxima de la capacidad que los adultos jóvenes. MG, músculo
gastrocnemio; B5, perturbación hacia atrás a 5 cm/s; B10, perturbación hacia atrás a 10 cm/s. (Adaptado de
Lin S-I, Woollacott MH. Differentiating postural responses following dynamically changing balance threats in
young adults, healthy older adults and unstable older adults: electromyography. J Mot Behav 2002;34:42,
Figura 5.)
Estas diferencias también pueden verse con datos cuantitativos que muestran
cambios del CP en respuesta a perturbaciones de la plataforma en adultos jóvenes
estables y mayores inestables. Como muestra la figura 9.6, cuando a los adultos
jóvenes se les aplicó una perturbación, estos modificaron con eficiencia el CP para
lograr una posición estable, mientras que los adultos mayores estables e inestables
mostraron mayor oscilación del CP antes de llegar a una posición estable (el grupo
inestable mostró el mayor desplazamiento del CP). Esto se acompañó de un mayor
tiempo para lograr la estabilización del CP. Es interesante que, a pesar de los
431
incrementos en estas variables, no hubo diferencias en los desplazamientos máximos
del CM entre los grupos (Lin et al., 2004). Esto indica que cada grupo trató de
mantener un desplazamiento del CM relativamente bajo y, cuando se sobrepasó este
punto, los adultos mayores simplemente modificaron las estrategias y dieron un paso.
¿Cuáles podrían ser las causas de estos cambios relacionados con la edad en las
características de la respuesta postural a las perturbaciones de la plataforma? Las
pruebas clínicas demostraron que la fuerza muscular de casi todos los músculos
evaluados era significativamente más baja para los adultos mayores inestables que
para los adultos jóvenes y mayores estables. Además, la fuerza de casi todos los
músculos evaluados se correlacionó de forma significativa con las puntuaciones de
las tres pruebas de equilibrio funcional. Otros estudios que han analizado la relación
entre el desempeño del equilibrio y la función del sistema sensoriomotor han
constatado correlaciones importantes entre la agudeza visual, los umbrales
vibrotáctiles bajos, fuerza muscular isométrica y alta velocidad psicomotora (tiempo
de reacción [TR] y tiempo de movimiento) (Era et al., 1996; Kristinsdottir et al.,
2001). Los cambios en el equilibrio en estado estable, según lo indica un mayor
balanceo postural y la necesidad de protección cercana, pueden verse en la sección de
Control postural del estudio del caso en vídeo de Bonnie.
432
Figura 9.6 Gráficos que muestran la trayectoria del CP (en coordenadas x y y) desde el inicio de la
perturbación hasta 2 s después de la perturbación para adultos mayores jóvenes (A), estables (B) e inestables
(C). La flecha indica el inicio de la perturbación. Obsérvese que la trayectoria del CP muestra mucho más
433
movimiento dentro del periodo de 2 s para adultos mayores inestables. (Reimpreso de Lin S-I, Woollacott
MH, Jensen J. Differentiating postural responses following dynamically changing balance threats in young
adults, healthy older adults and unstable older adults: kinematics and kinetics. Aging Clin Exp Res
2004;16:373, Figura 4, con autorización.)
Cambio en las estrategias de base de apoyo: pasos y alcance

¿Cuándo los pasos compensadores durante la recuperación del equilibrio producen
caídas? La tabla 9.1 muestra las características de las reacciones compensadoras de
paso y alcance relacionadas con el envejecimiento y el aumento del riesgo de caídas
(Maki y McIlroy, 2006). Obsérvese que dar uno o más pasos adicionales después de
la respuesta inicial de paso durante la recuperación se relaciona tanto con la edad
como con el riesgo de caídas. Además, utilizar una secuencia de paso lateral durante
la recuperación se asocia con el envejecimiento, pero los choques entre extremidades
durante los pasos laterales se relacionan tanto con el envejecimiento como con las
caídas. Por último, la lentitud en el inicio y la ejecución de movimientos de alcance y
prensión se asocia tanto con el envejecimiento como con las caídas. Mille et al.
(2013) también señalaron la presencia de múltiples pasos durante la recuperación.
Observaron que, entre adultos mayores con antecedentes de caídas, las colisiones
entre extremidades durante la recuperación de la inestabilidad lateral aumentaron
frente a los que no tenían antecedentes y en adultos más jóvenes.
La necesidad de múltiples pasos y de ayuda para evitar una caída puede
visualizarse en la sección de Control postural del vídeo de Bonnie. En respuesta a
perturbaciones pequeñas y grandes de la plataforma, Bonnie no puede recuperar la
estabilidad sin la ayuda física de otra persona. Da un paso, pero sus pasos son
insuficientes para recuperar la estabilidad.
¿Cuáles son los posibles mecanismos subyacentes a la necesidad de múltiples

pasos en adultos mayores con alteración del equilibrio? Ochi et al. (2014) utilizaron
EMG para investigar las características de las respuestas de pasos en mujeres
mayores (media de edad de 81 años) con y sin antecedentes de caída. Las adultas
mayores con antecedentes tuvieron una longitud de paso más corto y una velocidad
de paso más lenta frente a las mujeres sin antecedentes. El tiempo hasta la
contracción máxima del músculo gastrocnemio (que proporciona la fuerza de impulso
antes del despegue del pie) en el EMG fue más lento en personas con antecedentes de
caída, y hubo un incremento de la coactivación de músculos agonistas y antagonistas
durante los pasos. Los autores señalan que las alteraciones en los patrones de
activación muscular entre adultos mayores que experimentan caídas contribuyen a la
incapacidad para recuperar la estabilidad con un solo paso.
Con la exposición repetida a perturbaciones que requieren un paso, algunos
adultos mayores, que inicialmente utilizaron múltiples pasos para recuperarse,
adaptan sus respuestas de manera que puedan utilizar un solo paso al cuarto intento
(Barrett et al., 2012).
Sin embargo, el grado de conservación de este tipo de adaptación no está claro.
Por lo tanto, su relevancia para la prevención de caídas en la vida real (que ocurra en
el primero, no en el cuarto intento) es dudosa.
434
También es importante señalar que sostener un bastón interfiere con la prensión de
una barandilla durante la recuperación del equilibrio (Bateni et al., 2004a, 2004b).
Cuando los sujetos tenían un bastón o sólo la parte superior de éste, raras veces
trataron de alcanzar la barandilla y, cuando no se establecía contacto con este último
elemento, se perdía el equilibrio. Esto indica que, cuando se tiene algo en las manos,
el sistema nervioso da prioridad a ese objeto en lugar de tratar de alcanzar ayuda para
el equilibrio.
En resumen, estos datos indican que los adultos mayores con y sin problemas de
equilibrio muestran cambios en los sistemas motores que afectan el control postural,
y que éstos pueden contribuir de forma significativa a la incapacidad para mantener el
equilibrio. Algunos de estos cambios en el sistema motor incluyen 1) debilidad
muscular, 2) alteración de la sincronización y la organización entre músculos
sinérgicos activados en respuesta a la inestabilidad, y 3) limitaciones en la capacidad
de adaptar los movimientos para el equilibrio en respuesta a las demandas cambiantes
de tarea y entorno.
Consecuencias clínicas del equilibrio reactivo

Según la investigación, es importante evaluar los siguientes aspectos del control del
equilibrio reactivo en adultos mayores: 1) tipo de estrategia motora utilizada para
recuperar el equilibrio (p. ej., en el mismo lugar frente a dar pasos [incluyendo paso
435
único o múltiples pasos] o estrategias de alcance); 2) sincronización y velocidad de
respuesta (p. ej., ¿se balancea el paciente durante un periodo prolongado cuando se le
da un empujón en el esternón, antes de recuperarse?); 3) secuencia de activación
muscular (puede verse con el análisis de los problemas de coordinación entre las
articulaciones, como el fallo de las rodillas durante la recuperación), y 4) adaptación
(p. ej., la capacidad para modificar la respuesta a perturbaciones manuales de
intensidad cambiante).
Cambios en el control postural anticipatorio

Los ajustes posturales suelen utilizarse de manera proactiva para estabilizar el cuerpo
antes de realizar un movimiento voluntario. Los adultos entre 70 y 80 años de edad
pueden empezar a tener más dificultad para manejarse en el entorno debido a que han
perdido parte de su capacidad para integrar los ajustes del equilibrio en los
movimientos voluntarios en curso como levantar o transportar objetos. Por
consiguiente, es importante estudiar los efectos de la edad sobre la capacidad para
utilizar respuestas posturales de forma proactiva en el contexto de los movimientos
voluntarios. Es en estas condiciones dinámicas, que incluyen caminar, levantarse y
transportar objetos, cuando ocurren la mayor parte de las caídas.
Uno de los primeros investigadores que estudió los cambios relacionados con la
edad en los ajustes posturales anticipatorios fue Man’kovskii, de Rusia (1980).
Comparó las características de las respuestas posturales anticipatorias y las respuestas
activadoras primarias (voluntarias) en adultos jóvenes (19 a 29 años), de mediana
edad (60 a 69 años) y adultos mayores (90 a 99 años). A todos ellos se les pidió que
realizaran la tarea simple de flexionar una pierna por la rodilla (respuesta motora
primaria) mientras utilizaban la otra pierna para apoyo (respuesta postural), a una
velocidad cómoda y a una velocidad rápida. Tanto los adultos de mediana edad como
los adultos mayores mostraron lentitud en los inicios de la respuesta muscular
postural (recto femoral contralateral) y de la respuesta activadora primaria (bíceps
femoral ipsolateral) para los movimientos a una velocidad cómoda, si bien esta
lentitud no aumentó las probabilidades de pérdida del equilibrio. Sin embargo, como
se muestra en la figura 9.7, a velocidades rápidas, tanto en adultos de mediana edad
como en muy mayores: a) la correlación entre los músculos posturales y músculos
activadores primarios disminuyó y b) el tiempo entre los inicios de la respuesta para
los músculos posturales y activadores primarios disminuyó. En el grupo de personas
muy mayores, los músculos posturales y primarios se activaron de forma casi
simultánea. Esta incapacidad para activar los músculos posturales mucho antes del
primario produjo pérdida del equilibrio en muchas de las pruebas (Man’kovskii et al.,
1980).
La alteración del control postural anticipatorio es evidente en Bonnie, la adulta
mayor con trastorno del equilibrio. En la sección de Control postural de su vídeo,
esta alteración se manifiesta por su incapacidad para inclinarse hacia adelante,
alcanzar un objeto y levantarlo, o subir un escalón o a una caja sin perder el
equilibrio.
436
En el capítulo 7 se menciona que, en el adulto joven sano, las mismas sinergias de
la respuesta postural que son activadas durante el control del equilibrio en la
bipedestación son activadas de manera anticipatoria antes de hacer un movimiento
voluntario en bipedestación. Por consiguiente, cuando se pide a un adulto joven que
se sujete de una barandilla, primero se activa el músculo gastrocnemio, seguido de los
isquiotibiales, los extensores del tronco y, luego, el activador primario, el bíceps del
brazo. La lentitud en el inicio de la contracción o una alteración en la secuencia de
activación de estas sinergias posturales podría afectar la capacidad de un adulto
mayor para hacer movimientos como levantar objetos.
Se realizaron varios experimentos para explorar los cambios relacionados con la
edad en la capacidad de los adultos mayores para activar sinergias de respuesta
muscular postural de manera anticipatoria (Frank et al., 1987; Inglin y Woollacott,
1988). En un estudio, adultos jóvenes en bipedestación (media de edad, 26 años) y
mayores (media de edad, 71 años) empujaron o tiraron de una manija ajustada a nivel
del hombro, en respuesta a un estímulo visual. Los resultados del estudio demostraron
que los inicios de la contracción de los músculos posturales eran considera-blemente
más prolongados en adultos mayores que en adultos más jóvenes cuando se activaban
en una tarea compleja de TR. Hubo una gran lentitud relacionada con la edad en el
tiempo de inicio de los músculos voluntarios. De acuerdo con una perspectiva de
sistemas, esta ralentización del TR voluntario en adultos mayores podría deberse a la
necesidad de una estabilización avanzada por parte de músculos posturales ya
retrasados y más débiles, o por la desaceleración del propio sistema de control
voluntario. Puesto que las diferencias absolutas en los tiempos de inicio entre adultos
jóvenes y mayores fueron más elevadas para los músculos voluntarios que para los
músculos posturales, puede haber ralentización en los dos sistemas en el adulto
mayor (Woollacott et al., 1988).
Figura 9.7 Sincronización de respuestas posturales anticipatorias (círculos vacíos) y respuestas de activadoras
primarias (voluntaria) (círculos rellenos) para individuos de tres categorías de edad: 20 a 29 años, 60 a 69
años y 90 a 99 años. (Adaptado de Man'kovskii NB, Mints AY, Lysenyuk VP. Regulation of the preparatory
437
period for complex voluntary movement in old and extreme old age. Hum Physiol 1080;6:49, Figura 2.)
En un estudio de las interacciones entre el control postural anticipatorio y el

reactivo en una tarea de pasar a bipedestación desde la sedestación en adultos
mayores (Pai et al., 2003), éstos fueron sometidos a deslizamientos inesperados hacia
adelante mientras se levantaban de una silla. Se observó que, con la repetición de los
intentos, éstos hicieron ajustes adaptativos por anticipado (control anticipatorio) para
mejorar su estabilidad. Cuando se les expuso a pruebas con deslizamiento y sin
deslizamiento, comenzaron a seleccionar movimientos óptimos que mejoraban la
estabilidad en ambas condiciones. Los autores señalaron que estos resultados pueden
explicarse ante el supuesto de que existe una representación interna de los límites de
estabilidad del CM que guía las mejoras en el control anticipatorio de la estabilidad.
Los resultados de estos estudios indican que muchos adultos mayores tienen
problemas para hacer ajustes posturales anticipatorios con rapidez y eficiencia, sobre
todo sin práctica previa. Esta imposibilidad para estabilizar el cuerpo en asociación
con tareas de movimiento voluntario como levantarse o cargar un objeto puede ser un
factor que contribuya a caídas en muchas personas mayores.
Consecuencias clínicas del equilibrio anticipatorio

La prevalencia de alteración de la actividad postural anticipatoria y su efecto
perjudicial en el desempeño de tareas funcionales voluntarias señala que es un
aspecto vital del control del equilibrio que debe evaluarse en adultos mayores. En el
capítulo 11 se describen las pruebas clínicas para evaluar el control postural
anticipatorio, como la Prueba de alcance funcional.
ENVEJECIMIENTO DE LOS SISTEMAS

SENSORIALES/DE PERCEPCIÓN
¿De qué manera los cambios en los sistemas sensoriales importantes para el control
postural y del equilibrio contribuyen al deterioro de la estabilidad a medida que las
personas envejecen? Las siguientes secciones analizan los cambios dentro de los
sistemas sensoriales individuales y luego examinan cómo afectan la estabilidad en la
bipedestación estática, así como en la capacidad para recuperarse de una pérdida del
equilibrio.
Cambios en los sistemas sensoriales individuales

Los estudios han demostrado que el umbral de sensación vibratoria en el dedo gordo
del pie se triplica hacia los 90 años de edad (Kenshalo, 1979). En general, los
umbrales vibratorios aumentan más en las extremidades inferiores que en las
superiores. De hecho, en algunos estudios se ha señalado una incapacidad para
registrar respuestas vibratorias del tobillo en personas mayores, pues muchos de los
sujetos no podían percibir la sensación en esa zona (Whanger y Wang, 1974).
438
Diversas investigaciones han constatado que la sensibilidad táctil disminuye con
la edad, según se mide por el umbral a los estímulos del tacto (Bruce, 1980; Kalisch
et al, 2009). Los investigadores han documentado una disminución en el tacto fino y
en la sensación de presión/vibración mediada por los corpúsculos de Meissner y los
de Pacini. El envejecimiento afecta tanto la cantidad como la calidad de los
corpúsculos de Meissner y Pacini. Sin embargo, se considera que los efectos
funcionales están determinados sobre todo por el número de receptores que se
pierden. Además de la pérdida de receptores, también hay una disminución de hasta
el 30% de las fibras sensoriales que inervan los receptores periféricos, lo que
ocasiona neuropatía periférica.
Esta neuropatía periférica ocasionará una dependencia creciente de otros sistemas
sensoriales, como los sistemas visual y vestibular. Los estudios que analizan las
respuestas posturales en pacientes con disfunciones somatosensoriales causadas por
neuropatía periférica han constatado retrasos importantes en las latencias de inicio de
respuesta muscular a consecuencia de perturbaciones de la plataforma, así como una
incapacidad para modular las amplitudes de la respuesta en relación con la magnitud
del estímulo. La figura 9.8A muestra EMG de un paciente con neuropatía periférica y
un sujeto sano en respuesta a una perturbación de la plataforma. La figura 9.8B
compara las latencias de inicio de músculos en sujetos sanos con las de sujetos con
neuropatía. Obsérvese que los EMG de todos los músculos registrados se ralentizan
por igual (Inglis et al., 1994). Los pacientes con esclerosis múltiple muestran
problemas similares a los de aquellos con neuropatía periférica (Jackson et al., 1995;
Nelson et al., 1995).
Además, la osteoartritis y la reducción concurrente de la sensibilidad a la posición
de las articulaciones producen un aumento del balanceo durante el equilibrio en
bipedestación estática con los ojos abiertos o cerrados en adultos mayores. Sin
embargo, no afecta el equilibrio reactivo (McChesney y Woollacott, 2000).
Visión
Estudios sobre el sistema visual muestran reducciones similares en la función. Debido
a los múltiples cambios dentro de la estructura del mismo ojo, se transmite menos luz
a la retina. Como consecuencia, el umbral visual (la luz mínima necesaria para ver un
objeto) aumenta con la edad. Además, suele haber pérdida del campo visual,
disminución de la agudeza visual y sensibilidad al contraste visual, lo cual origina
problemas en la percepción del contorno y de la profundidad (Sturnieks et al., 2008).
La pérdida de la agudeza visual puede deberse a cataratas y degeneración macular, y
la pérdida de la visión periférica puede deberse a enfermedad isquémica retiniana o
cerebral. Estos cambios relacionados con la edad en el sistema visual afectan una
amplia gama de habilidades funcionales, tales como el control postural (Pastalan et
al., 1973; Pitts, 1982). Por ejemplo, una serie de estudios han indicado que los
incrementos en el balanceo durante la bipedestación estática relacionados con la edad
se vuelven más amplios cuando se eliminan las señales visuales (condición con los
ojos cerrados) (Patla et al., 1990; Schultz et al., 1993; Sheldon, 1993; Wolfson et al.,
1992).
439
Figura 9.8 A, EMG de los músculos de la pierna y el tronco de un paciente con neuropatía periférica y un
sujeto sano en respuesta a una perturbación de la plataforma. Obsérvese que las EMG de todos los músculos
registrados tienen una lentitud similar. ISQ, isquiotibiales; MG, músculo gastrocnemio; MPV, músculos
paravertebrales; PLAT, desplazamiento de la plataforma. B, Media de latencias de inicio para músculos G,
ISQ y MPV en sujetos de control (control) frente a pacientes con neuropatía periférica. (Reimpreso de Inglis
JT, Horak FB, Shupert CL, et al. The importance of somatosensory information in triggering and scaling
automatic postural responses in humans. Exp Brain Res 1994;101:161, con autorización.)
Como se mencionó en el capítulo 8, la influencia de la visión sobre el control del

equilibrio puede evaluarse creando la ilusión de balanceo postural a través de un flujo
visual generado por una habitación móvil experimental. En condiciones normales, los
adultos jóvenes muestran pequeños grados de balanceo en respuesta a dicho flujo
visual. Un estudio comparativo realizado por Wade et al. (1995) sobre los efectos del
flujo visual en las respuestas posturales (mediciones del CP) indicó que los adultos
mayores muestran un mayor balanceo en comparación con los adultos jóvenes bajo
estas condiciones. Los autores señalan que esto puede deberse a una disminución de
la información somatosensorial disponible en las personas mayores frente a los
sujetos más jóvenes.
En un segundo estudio, realizado por Sundermeier et al. (1996), se compararon los
efectos del flujo visual sobre las respuestas posturales de adultos jóvenes, adultos
mayores estables y adultos mayores inestables. La figura 9.9A muestra el modelo
utilizado. A medida que la habitación se mueve hacia adelante (a), los sujetos
perciben que se están balanceando hacia atrás (b), y se balancean hacia adelante (c)
para compensar. La figura 9.9B muestra las respuestas del CP de los individuos en
cada grupo. Como puede observarse, los adultos mayores inestables mostraron más
dependencia del flujo visual que los adultos jóvenes o adultos mayores estables,
según las medidas del CP. Además, mostraron oscilaciones continuas en el CP una
vez suspendidos los movimientos de la habitación. Los investigadores también
observaron que los adultos mayores inestables utilizaban grados más elevados de
fuerzas al compensar el balanceo postural simulado, lo que sugiere un mayor uso de
estrategias de cadera incluso en respuesta a perturbaciones visuales a la postura. El
análisis de las características de la respuesta muscular a los movimientos de la
440
habituación mostró que, cuando ésta se alejaba de los sujetos, los sujetos mayores
inestables utilizaban respuestas dorsiflexoras del tobillo más grandes (TA), lo cual
ocasionaba altos grados de balanceo en dirección hacia adelante (fig. 9.9B).
En un estudio similar, Ring et al. (1988) utilizaron una imagen visual en una
pantalla frente a los sujetos para crear la ilusión de un movimiento en dirección hacia
ellos. En estos experimentos de “empuje visual”, se observó que los sujetos que
habían experimentado una caída reciente (en las últimas 2 semanas) o en el último
año mostraban un balanceo significativamente mayor con respecto a los adultos
mayores (65 a 86 años de edad) que no se habían caído. Así, se concluyó que esta
prueba podría ser útil para identificar a los adultos mayores con riesgo de caídas.
Sistema vestibular
El sistema vestibular también muestra una reducción de sus funciones, con una
pérdida del 40% en las células pilosas y nerviosas vestibulares hacia los 70 años de
edad. También se produce, de los 40 a 90 años, una pérdida del 3% por década de
células del núcleo vestibular (Rosenhall y Rubin, 1975).
Una de las funciones del sistema vestibular es ser un sistema de referencia
absoluto con el cual puedan compararse y calibrarse los otros sistemas (visual y
somatosensorial) (Black y Nashner, 1985). El sistema vestibular tendría especial
importancia para el control del equilibrio en situaciones de conflicto del sistema
visual y somatosensorial. Un deterioro de la función vestibular con la edad haría que
este sistema de referencia absoluto fuese menos fiable y, por lo tanto, el sistema
nervioso tendría mayores dificultades para manejar la información conflictiva
procedente de los sistemas visual y somatosensorial. Éste puede ser el motivo por el
cual los adultos mayores con disfunciones vestibulares tengan problemas de mareo e
inestabilidad cuando se encuentran en entornos con aferencias visuales y
somatosensoriales conflictivas.
Además de la función del sistema visual como un sistema de referencia absoluto,
las aferencias vestibulares contribuyen a la amplitud de los ajustes posturales
automáticos para las amenazas al equilibrio. En consecuencia, los adultos mayores
con disfunciones vestibulares mostrarían respuestas posturales que serían demasiado
pequeñas (Allum et al., 1994).
Déficit multisensorial
Déficit multisensorial es un término utilizado para describir la pérdida de más de un
sentido importante para las funciones del equilibrio y la movilidad (Brandt y Daroff,
1979). En muchas personas mayores con déficit multisensorial, la capacidad para
compensar la pérdida de un sentido con sentidos alternativos no es posible debido a
múltiples alteraciones en todos los sistemas sensoriales que son importantes para el
control postural.
Adaptación de los sentidos para el control postural

Además de mostrar deterioros de la función dentro de sistemas sensoriales
específicos, la investigación de muchos laboratorios ha indicado que algunos adultos
441
mayores tienen más dificultad que los adultos jóvenes para mantener la estabilidad
bajo condiciones en las cuales la información sensorial para el control postural se
reduce enormemente (Brandt y Daroff, 1979; Horak et al., 1989; Peterka y Black,
1990-1991; Speers et al., 2002; Teasdale et al., 1991; Toupet et al., 1992; Wolfson et
al., 1985; Woollacott et al., 1986).
Para comprender la contribución de la visión al control del balanceo durante la
bipedestación estática en adultos mayores, los investigadores han analizado el
balanceo bajo condiciones visuales modificadas. Cuando las personas jóvenes cierran
los ojos, muestran un leve incremento en el balanceo corporal, algo que también se
observa en adultos mayores sanos (Teasdale et al., 1991; Woollacott et al., 1986).
442
Figura 9.9 Efecto del movimiento de una habitación móvil sobre el balanceo del sujeto. A, La habitación se
mueve hacia adelante (a) ocasionando la percepción de balanceo hacia atrás (b) y balanceo activo hacia
443
adelante (c). B, EMG de músculos tibial anterior (TA), músculo gastrocnemio (MG) y movimiento del CP
frente al tiempo para adultos mayores jóvenes, estables e inestables en respuesta al movimiento de la
habitación. (Adaptado de Sundermeier L, Woollacott M, Jensen J, Moore S. Postural sensitivity to visual flow
in aging adults with and without balance problems. J Gerontol 1996;51:M49, con autorización.)
Además, cuando abren sus ojos, los adultos mayores sanos son, con frecuencia,
tan estables como los adultos jóvenes cuando permanecen estáticos sobre una
superficie distensible, como gomaespuma, una condición que reduce la eficacia de las
aferencias somatosensoriales que informan del balanceo del cuerpo. No obstante,
cuando se les pide a adultos mayores sanos que se ubiquen con los ojos cerrados en
una superficie distensible, utilizando, por lo tanto, únicamente las aferencias
vestibulares para controlar la postura, el balanceo aumenta significativamente en
comparación con los adultos jóvenes (Teasdale et al., 1991).
Varios estudios han analizado la capacidad de los adultos mayores sanos para
adaptar los sentidos a condiciones cambiantes durante la bipedestación estática
empleando el análisis posturográfico (Horak et al,. 1989; Peterka y Black, 1990;
Speers et al., 2002; Wolfson et al., 1985; Woollacott et al., 1986). Casi todos los
estudios descubrieron que los adultos mayores sanos y activos no muestran
diferencias sustanciales con respecto a los adultos jóvenes en el grado de balanceo
corporal (fig. 9.10), excepto en condiciones en las cuales tanto los impulsos de la
articulación del tobillo como las aferencias visuales están distorsionadas o ausentes
(condiciones 5 y 6). En un estudio, en adultos mayores se observó un aumento en la
variabilidad de los ángulos del tronco y la cadera en las condiciones 2 (ojos cerrados),
4 (somatosensorial imprecisa, ojos abiertos), 5 (somatosensorial imprecisa, ojos
cerrados) y 6 (somatosensorial y visión imprecisas). Los autores señalaron que el
aumento del balanceo en adultos mayores se debía a su menor capacidad para
detectar pequeños movimientos de la plataforma (Speers et al., 2002).
Cuando se redujeron las aferencias visuales y somatosensoriales para el control
postural (condiciones 5 y 6), la mitad de los adultos mayores perdieron el equilibrio
en el primer intento para estas condiciones, y necesitaron ayuda. Sin embargo, la
mayoría de ellos fueron capaces de mantener el equilibrio en un segundo intento en
ambas condiciones. Así, les fue posible adaptar los sentidos para el control postural,
pero sólo con práctica en la condición (Woollacott et al., 1986).
Estos resultados sugieren que los adultos mayores sanos no se balancean
notablemente más que las personas jóvenes cuando existe una reducción de la
disponibilidad o la precisión de un único sentido para el control postural. Sin
embargo, a diferencia de los adultos jóvenes, la reducción de la disponibilidad de dos
sentidos parece tener un efecto importante en la estabilidad postural incluso en
adultos mayores aparentemente sanos.
444
Figura 9.10 Comparación del balanceo corporal en las seis condiciones sensoriales en adultos jóvenes frente a
mayores sanos activos. (Adaptado de Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture
control: changes in sensory organization and muscular coordination. Int J Aging Hum Dev 1986;23:340.)
¿Los cambios antes resumidos son resultado de un deterioro inevitable en la

función del sistema nervioso, o son resultado de trastornos límite en subsistemas
específicos que contribuyen a la función postural?
Para determinar si existían evidencia de trastorno límite de la personalidad en los
sujetos que participaron en un estudio postural y que se consideraban adultos mayores
activos y en forma, los investigadores realizaron a cada individuo un examen
neurológico y luego correlacionaron la existencia de un trastorno límite con el
desempeño en las tareas de equilibrio. Aunque todos los adultos mayores se
consideraban a sí mismos sanos, un neurólogo que participó en el estudio descubrió
alteraciones neuronales, como una disminución de los reflejos tendinosos profundos,
leves déficits en los nervios periféricos, debilidad distal en los músculos tibial
anterior y gastrocnemio, y nistagmo anómalo en muchos adultos en la población. La
pérdida del equilibrio en dos individuos constituyó el 58% de las pérdidas totales de
equilibrio (Manchester et al., 1989).
Estos sujetos no tenían antecedentes de alteración neurológica, pero el diagnóstico
del neurólogo fue de trastorno límite con origen en el SNC. Una vez más, estos
resultados señalan la importancia de los trastornos en subsistemas específicos, los
cuales contribuyen al desequilibrio en adultos mayores, en lugar de una disminución
generalizada en el desempeño.
Otros investigadores también han analizado la adaptación a la información
sensorial cambiante durante la bipedestación estática en adultos mayores (Horak et
al., 1989). Un grupo de adultos mayores era activo y saludable y no tenía
antecedentes de caídas (clasificados como “asintomáticos”). El segundo grupo tenía
445
riesgo de caídas (“sintomáticos”). La figura 9.11 ilustra algunos de los resultados del
estudio. Se observa que más del 20% de los adultos mayores (tanto sintomáticos
como asintomáticos) perdieron el equilibrio cuando la información visual era
imprecisa para el equilibrio (condición 3), frente a ninguno de los sujetos de 20 a 39
años. El 40% de los pacientes adultos mayores asintomáticos perdieron el equilibrio
en la condición 6, cuando la información visual y somatosensorial informaba de
manera imprecisa el balanceo corporal. En cambio, menos del 10% de los adultos
jóvenes sanos cayeron en esta condición. Los adultos mayores sintomáticos
mostraron un mayor porcentaje de caídas en cualquiera de las condiciones con
relación al balanceo, es decir, con señales somatosensoriales desorientadoras
(condiciones 4, 5 y 6).
Figura 9.11 Comparación de número de caídas en las seis condiciones sensoriales en adultos jóvenes, adultos
mayores sin antecedentes de caídas y adultos mayores con antecedentes de caídas. Barra vacía = adultos 20 a
39 años; barra oscura = adultos >70 años sin antecedentes de caídas; barra ligeramente sombreada = adultos
>70 años con antecedentes de caídas. (Reimpreso de Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of postural
dyscontrol in the elderly: a review. Neurobiol Aging 1989;10:732, con autorización.)
Esto llevó a los investigadores a concluir que la incapacidad para seleccionar y

ponderar referencias alternativas para la orientación de forma adaptativa es un factor
decisivo que contribuye a un posible trastorno postural en muchos adultos mayores.
Esto se da especialmente en aquellos con síntomas de problemas del equilibrio
(Horak et al., 1989).
Otro método para estudiar la adaptación de los sistemas sensoriales implica el uso
de movimientos rotacionales de una plataforma. Estos experimentos fueron descritos
con más detalle en capítulos anteriores. Los resultados de estos estudios con adultos
mayores revelaron que el 50% de los adultos mayores sanos perdían el equilibrio en
el primer intento. Sin embargo, todos, excepto uno de los sujetos, pudieron mantener
el equilibrio en intentos posteriores (Woollacott et al., 1986). Este hallazgo podría
señalar una capacidad más lenta para adaptar el control postural en este grupo de
edad.
Una tendencia a la caída en el primer intento de una nueva condición es un
hallazgo recurrente en muchos estudios que analizan el control postural en adultos
mayores (Horak et al., 1989; Peterka y Black, 1990, 1991; Teasdale et al., 1991;
Woollacott et al., 1986). Tal vez lo que esto indica es una ralentización, más que una
falta total de adaptabilidad, en muchas personas mayores. La tendencia a caerse en
situaciones nuevas o insólitas también podría deberse a alteraciones en los
mecanismos anticipatorios. Los procesos anticipatorios relacionados con el control
postural posibilitan la selección de estrategias sensoriales y motoras adecuadas para
446
una tarea o entorno específicos.
Zettel et al. (2008) han explorado si hay cambios relacionados con la edad en la
capacidad de los adultos mayores para utilizar la visión a fin de retirar un obstáculo
durante la recuperación del equilibrio. Observaron que los adultos mayores, como los
jóvenes, raramente miran hacia abajo para retirar un obstáculo cuando también están
realizando una segunda tarea visual, si bien suelen retirarlo eficazmente. Esto indica
que tanto adultos jóvenes como mayores utilizan información visuoespacial
almacenada, obtenida cuando entran por primera vez en un entorno, para dar pasos y
superar los obstáculos.
Consecuencias clínicas de los cambios relacionados con la edad en los sistemas

sensoriales/de percepción
La investigación sobre los cambios relacionados con la edad en los sistemas
sensoriales importantes para el control postural indica que, además de evaluar la
integridad de los sistemas sensoriales individuales, es importante examinar la
organización sensorial y la adaptación durante el control postural. Evaluar la
capacidad del individuo para mantener estabilidad en condiciones sensoriales
cambiantes es decisivo para comprender la capacidad de mantener la estabilidad bajo
entornos complejos y cambiantes.
ASPECTOS COGNITIVOS Y CONTROL

POSTURAL
La Sra. Eulalia H., de 80 años de edad, no suele tener problemas de caídas. Va
caminando por una acera transitada en la ciudad, hablando con un amigo, mientras
lleva una figura frágil de cristal que acaba de comprar en una tienda. De repente, un
perro pasa corriendo por delante de ella. ¿Podrá equilibrarse en esta situación del
mismo modo que lo hace cuando camina sola por una calle tranquila?
El amigo de Eulalia, el Sr. Shelby L., en los últimos 6 meses se ha recuperado de
una serie de graves caídas. Estas caídas le han originado una pérdida de confianza y
miedo a caer, lo cual ha producido una reducción en su nivel de actividad general y
una renuencia a dejar la seguridad de su propio hogar. ¿Puede el temor a caer afectar
significativamente la forma en que percibimos y nos movemos en relación con el
control del equilibrio?
La respuesta a ésta y a otras preguntas relacionadas con la función compleja de los
aspectos cognitivos sobre el control postural puede ser la clave para comprender la
pérdida del equilibrio en algunos adultos mayores.
Como se mencionó en la primera parte de este capítulo, la capacidad de un
individuo, las demandas de una tarea y las estrategias que la persona utiliza para
superarla son factores importantes que contribuyen a la capacidad del individuo para
funcionar en entornos diferentes. Con el envejecimiento, las capacidades para realizar
determinadas tareas como el control del equilibrio pueden reducirse en comparación
con las capacidades a la edad de 20 años. En todo caso, podrán resolverse en
situaciones normales, en las cuales uno puede enfocarse en la tarea. Sin embargo,
447
cuando se enfrentan situaciones en las cuales es necesario realizar múltiples tareas a
la vez, como la que se acaba de describir, es posible que no se disponga de la
capacidad atencional para realizar ambas, pues con el envejecimiento se reduce la
capacidad atencional o de procesamiento de la información, así como la rigurosidad
del procesamiento (Gilchrist et al., 2008; Li et al., 2004). En adultos mayores
frágiles, una incapacidad para caminar mientras se habla (doble tarea que implica
marcha y tarea cognitiva secundaria) es un factor predictivo de caídas futuras
(Lundin-Olsson et al., 1997). Además, realizar una tarea postural (como recuperar el
equilibrio) junto con otra tarea motora (como transportar un vaso de agua o una
bandeja llena de objetos) puede originar inestabilidad en muchos adultos mayores
(Papegaaij et al., 2012). Los investigadores están comenzando a explorar cómo las
capacidades atencionales afectan las capacidades de equilibrio en diferentes entornos
(véase Woollacott y Schumway-Cook, 2002 para un análisis).
Por lo expuesto en el capítulo 7, se sabe que, a medida que las demandas para
estabilidad aumentan, también aumentan los recursos atencionales necesarios para
mantenerla. La pregunta es: ¿son mayores las demandas de atención para mantener la
estabilidad en adultos mayores que en adultos jóvenes? Lajoie et al. (1996)
compararon las demandas de atención (con una tarea de TR auditiva) entre adultos
jóvenes y mayores bajo condiciones de equilibrio de dificultad creciente. Los
resultados, resumidos en la figura 9.12, muestran que, incluso en la condición más
sencilla (sedestación), los tiempos de reacción fueron más lentos en los adultos
mayores que en los más jóvenes. Tales tiempos se ralentizaron aún más en adultos
mayores en la tarea de equilibrio más difícil (bipedestación sobre una base estrecha),
lo que indica que las demandas de atención aumentan en adultos mayores frente a
jóvenes cuando se pone en riesgo la estabilidad. No está claro si esto se debe a que
los recursos atencionales de los adultos mayores de este estudio eran limitados, en
comparación con los de los adultos más jóvenes, o si realmente el control postural
requirió más recursos atencionales.
Si el aumento de la dificultad de la tarea postural requiere más procesamiento
atencional en los adultos mayores que en los jóvenes, uno podría preguntarse si la
disminución de la información sensorial requeriría más atención y si los adultos
mayores mostrarían mayor dificultad que los adultos jóvenes en estas circunstancias.
448
Figura 9.12 Comparación de los tiempos de respuesta (TR) en adultos mayores frente a adultos jóvenes en
tres condiciones posturales: sedestación, bipedestación con base de apoyo amplia y bipedestación con base de
apoyo estrecha. (Adaptado de Woollacott M, Shumway-Cook A. Attention and the control of posture and gait:
a review of an emerging area of research. Gait Posture 2002;16:6, Figura 5.)
Teasdale et al. (1993) estudiaron el equilibrio (mediciones del CP) de adultos

jóvenes y mayores en sedestación (condición de control) frente a bipedestación con
los ojos abiertos frente a ojos cerrados, en una superficie normal frente a una
superficie distensible. Se utilizó la superficie distensible para disminuir la
información somatosensorial relacionada con el balanceo disponible para el control
del equilibrio. También midieron el TR en una tarea secundaria, en la cual el sujeto
presionaba un botón ante una señal auditiva. La figura 9.13 muestra el TR para los
adultos jóvenes frente a los mayores en las cuatro condiciones. Obsérvese que, a
medida que la información sensorial disminuyó, el TR fue significativamente más
prolongado tanto en adultos más jóvenes como en los mayores, pero el efecto se
acentuó en este último grupo. Esto implica que la cantidad de atención depende del
grado de aferencias sensoriales disponibles durante la tarea y que los adultos mayores
requieren más atención que los adultos jóvenes para realizar tareas con reducción de
las aferencias sensoriales.
Doumas et al. (2008) se preguntaron cómo los adultos mayores comparten los
costos de una doble tarea al mantener el equilibrio bajo las seis condiciones
sensoriales de la Prueba de organización sensorial (Sensory Organization Test), sobre
todo cuando la información sensorial de los diferentes sentidos es conflictiva o está
reducida.
En este caso, la tarea cognitiva fue la tarea de n-back, en la cual los participantes
deben vigilar continuamente un flujo de números que van apareciendo en una pantalla
y deben indicar el dígito visto dos o tres ciclos antes (el nivel de dificultad se eligió
449
con base en un 80% de respuestas correctas). Los adultos mayores en la superficie
estable incrementaron el balanceo en un 40% en la condición de doble tarea, mientras
que los adultos jóvenes no. Sin embargo, en la condición de referencia de balanceo
(sway-referenced), el desempeño postural en las condiciones de tarea simple y doble
fue el mismo, con un incremento del 15% en los costos para la tarea cognitiva en la
condición de doble tarea. ¿Por qué ocurrió así? En la superficie estable, los adultos
mayores tuvieron la flexibilidad para aumentar el balanceo en la condición de doble
tarea, a medida que desviaban la atención a la tarea secundaria, ya que estaban
estaban dentro de sus límites de estabilidad. Sin embargo, en la superficie de
referencia de balanceo, presentaron altos niveles de balanceo, incluso en la condición
de una sola tarea, por lo tanto, no pudieron permitirse desviar los recursos
atencionales a la condición de doble tarea y aumentar el balanceo; por el contrario,
desviaron la atención de la tarea cognitiva y redujeron el desempeño de la tarea
cognitiva. Esto demuestra la naturaleza flexible de la asignación de recursos
atencionales en adultos mayores sanos.
Figura 9.13 Puntuaciones del tiempo de reacción (TR) transformadas de adultos jóvenes frente a adultos
mayores para un modelo de doble tarea consistente en una tarea cognitiva de TR y una tarea postural que se
realizó bajo cuatro condiciones sensoriales. Obsérvese que, a medida que disminuyó la información sensorial,
el TR en la tarea cognitiva se volvió significativamente más prolongado en los adultos mayores en
comparación con los adultos jóvenes. Esto implica que el grado de atención utilizado para el control postural
depende del grado de inestabilidad inherente a la tarea. (Adaptado de Teasdale N, Bard C, LaRue J, et al. On
the cognitive penetrability of postural control. Exp Aging Res 1993;19:8.)
¿De qué manera realizar una tarea con elevada demanda atencional afecta el
balanceo postural en adultos mayores sanos frente a los que tienen antecedentes de
caída? Varios laboratorios han analizado este interrogante (Redfern et al., 2001;
Shumway-Cook et al., 1997c; Shumway-Cook y Woollacott, 2000). Shumway-Cook
450
et al. (1997c) examinaron la capacidad de adultos jóvenes, adultos mayores sanos y
adultos mayores con antecedentes de caídas (o de episodios recientes de caídas
recurrentes), para realizar tareas posturales de dificultad variable (mantenerse en
bipedestación en una superficie rígida frente a una superficie distensible) mientras
realizaban tareas secundarias cognitivas. Observaron que, durante el desempeño
simultáneo de una tarea postural y cognitiva, en todos los grupos disminuyó más el
desempeño en las medidas de estabilidad postural que en las cognitivas. Como dato
interesante, las diferencias entre adultos jóvenes y mayores sanos resultó evidente
sólo cuando aumentaba la complejidad de la tarea, ya fuera al añadir la tarea
secundaria o bajo una condición postural más difícil. Sin embargo, los adultos
mayores con alteraciones del equilibrio mostraron problemas incluso en condiciones
de tarea menos complejas.
El efecto de una tarea secundaria sobre el balanceo postural en la bipedestación en
adultos mayores con y sin antecedentes de caídas puede visualizarse en la figura 9.14.
El balanceo fue mayor en los adultos mayores con antecedentes de caídas frente a los
adultos mayores sin antecedentes, en bipedestación estática sin tarea secundaria
(cuadros de la izquierda). Cuando se añadió una tarea secundaria (terminar una frase),
el balanceo aumentó de forma significativa en las personas con antecedentes (cuadro
inferior derecho) frente a los adultos mayores sin antecedentes (cuadro superior
derecho).
Como dato interesante, la tarea de reintegrar la información sensorial después de
haberse eliminado origina un aumento de las demandas de atención en adultos
mayores. En un estudio en el cual las aferencias visuales y propioceptivas del tobillo
se retiraron o alteraron para después reintroducirse de golpe, los adultos mayores
mostraron una mayor velocidad del CP que los adultos jóvenes cuando se les pidió
que reintegraran las aferencias propioceptivas. Esta mayor velocidad del CP, a pesar
del hecho de que hubo una mayor disponibilidad de información sensorial, indica
que, en adultos mayores, la reponderación sensorial requiere recursos atencionales
adicionales, en comparación con los adultos jóvenes (Teasdale y Simoneau, 2001).
451
Figura 9.14 Comparación del desplazamiento del CP al permanecer en bipedestación en una superficie firme
sin una tarea secundaria (sin tarea) frente a permanecer en bipedestación y realizar la tarea de finalización de
frases (condición de doble tarea) en un adulto mayor sin antecedentes de caídas y en un adulto mayor con
antecedentes de caídas. (Adaptado de Shumway-Cook A, Woollacott, M. Baldwin M, et al. The effect of
cognitive demands on postural control in elderly fallers and non-fallers. J Gerontol: Med Sci 1997;52A:M237,
Figura 4.)
En estos experimentos se analizaron restricciones atencionales de los adultos

mayores en situaciones de bipedestación estática. No obstante, también sería
importante conocer si la recuperación tras perturbaciones a la bipedestación requiere
más atención en adultos mayores que en adultos jóvenes, lo que contribuiría a una
mayor probabilidad de caídas en estas situaciones. Para explorar esto, Brown et al.
(1999) analizaron la respuesta de adultos mayores y jóvenes a desplazamientos
inesperados de la plataforma con ninguna tarea secundaria o mientras realizaban una
tarea matemática (contar hacia atrás de tres en tres). Observaron que los requisitos de
atención para el restablecimiento del equilibrio eran mayores en adultos de edad
mayores que en adultos jóvenes. La realización de una tarea secundaria, además, hizo
que los sujetos dieran el paso antes al utilizar una estrategia de paso. Es interesante
señalar que las respuestas de los músculos posturales de adultos mayores fueron más
pequeñas cuando realizaron la tarea cognitiva secundaria. Éste puede haber sido el
motivo de que los sujetos dieran el paso más temprano; sus respuestas musculares
eran demasiado pequeñas para utilizar una estrategia de apoyo fijo (Rankin et al.,
2000).
En un segundo estudio en que se exploró la dinámica temporal de la atención
durante perturbaciones a la postura en adultos jóvenes frente a mayores, Redfern et
al. (2002) pidieron a los participantes que realizaran una tarea simple de TR visual o
452
auditiva a diferentes momentos desde el inicio de una perturbación de la plataforma.
Observaron que el TR se ralentizaba más para las señales auditivas que para las
visuales, tanto antes como durante el movimiento de la plataforma, sobre todo para
los adultos mayores. Sin embargo, hacia los 250 ms después de la perturbación, los
efectos habían desaparecido.
Este tipo de estudio se amplió para comparar los efectos de una tarea secundaria
sobre la recuperación del equilibrio después de una perturbación en adultos mayores
con alteraciones del equilibrio (Brauer et al., 2001, 2002). Los resultados mostraron
una mayor ralentización del tiempo para recuperar una postura estable en la condición
de doble tarea que en respuesta a la tarea postural sola. Cuando se requirió un paso
compensador para recuperar el equilibrio, el TR fue más prolongado en todos los
sujetos que cuando recuperaron el equilibrio con una estrategia de apoyo fijo. El
tiempo fue aún mayor en los adultos mayores con alteraciones del equilibrio, en
comparación con los adultos jóvenes (v. fig. 9.15A para una ilustración del modelo de
doble tarea).
Los autores señalaron que esta diferencia entre adultos jóvenes y mayores con
alteraciones del equilibrio puede relacionarse con la priorización de las dos tareas,
más que con las demandas de atención, pues los adultos mayores realizaron el paso
antes de la tarea secundaria de TR, mientras que los adultos jóvenes realizaron ambas
al mismo tiempo.
Los adultos mayores sanos y los adultos con alteraciones del equilibrio, en
comparación con los adultos jóvenes, también mostraron un retraso en el inicio de la
respuesta muscular y una disminución en la amplitud y la respuesta al dar un paso
compensador en el modelo de doble tarea. Esto se muestra en los apartados B y C de
la figura 9.15. Obsérvese que el tiempo de inicio de la respuesta del músculo
gastrocnemio está retrasado en adultos jóvenes, adultos mayores sanos y adultos
mayores con alteraciones del equilibrio, (B) y la magnitud de la respuesta muscular
está reducida tanto en los adultos mayores sanos como con alteraciones del equilibrio
(C) en la condición de doble tarea.
453
Figura 9.15 A, Modelos de tarea simple y doble. El desempeño en la tarea postural y cognitiva se mide de
forma aislada (“tarea postural” y “tarea cognitiva”) y cuando se realiza de forma simultánea (“tarea cognitiva
+ tarea postural”), y se comparan las diferencias entre condiciones de tarea simple y doble. B, tiempo de inicio
de contracción del músculo gastrocnemio en jóvenes, adultos mayores sanos y adultos mayores con
alteraciones del equilibrio en condiciones de tarea simple frente a doble. Obsérvese que los tres grupos
muestran retrasos en la doble tarea en comparación con las condiciones de tarea simple, además de los retrasos
en las respuestas relacionadas con la edad y la alteración del equilibrio. C, cambios en la magnitud de la
respuesta muscular (EMG) del músculo gastrocnemio para los tres grupos en condiciones de tarea simple y
doble. Obsérvese que los adultos mayores sanos y mayores con alteraciones del equilibrio muestran una
reducción de la amplitud de la respuesta en la condición de doble tarea. (Reimpreso de Brauer SG, Woollacott
M, Shumway-Cook A. The influence of a concurrent cognitive task on the compensatory stepping response to
perturbations in balanceimpaired and healthy elders. Gait Posture 2002;15:91, Figura 4, con autorización.)
Objetivo: a través de un proceso de entrevista, explorar las capacidades de equilibrio de un adulto mayor
sano frente a uno con alteraciones del equilibrio, y definir posibles episodios que condujeron a su estado
funcional actual.
Procedimiento: encuentre a dos adultos mayores en su comunidad a los que pueda entrevistar, uno que
esté muy activo y tenga buen equilibrio y otro con problemas del equilibrio y antecedentes de caídas. En su
entrevista, haga las siguientes preguntas:
1. ¿Cuántos años tiene?
2. ¿Hace ejercicio con regularidad? De ser así, ¿cuánto?
3. ¿Ha tenido algún problema médico que haya afectado sus capacidades de equilibrio?
4. Pídales que traten de mantenerse en posición de Romberg en tándem (un pie frente al otro) durante 20 s.
Cuantifique el rato que puede mantener la posición.
5. Pídales que se levanten de una silla, caminen 3 m, den vuelta y vuelvan, y se sienten de nuevo en la
silla. Con un reloj, determine el tiempo que necesitaron para realizar la tarea (Timed Up and Go [TUG]).
454
Tarea: escriba una evaluación de cada uno de los adultos mayores, con base en la siguiente información:
1. ¿Dónde cree que cada una de las personas que entrevistó encajaría en la escala de Spirduso (2005):
físicamente excelente, físicamente apto, físicamente independiente, físicamente frágil y físicamente
dependiente?
2. ¿Cuáles cree que son sus edades fisiológicas en comparación con sus edades cronológicas?
3. Compare su desempeño en la tarea de equilibrio estático y en la prueba de TUG. ¿Cómo lo hizo cada
uno de ellos cuando se levantó de la silla durante la prueba TUG?
4. ¿Cuáles cree que sean los factores que contribuyen a su estado de equilibrio actual?
Aunque muchos estudios han explorado las diferencias en el desempeño postural

entre personas con y sin antecedentes de caídas, en muy pocos se ha investigado los
efectos del miedo a caer sobre el control del equilibrio. Ahora se dispone de
evidencia experimental indicativa de que la ansiedad y el miedo a caer afectan el
desempeño de adultos mayores en pruebas de control del equilibrio (Maki et al.,
1991; Tinetti et al., 1990). Como resultado, es probable que los adultos mayores
modulen estrategias para el control postural con base en su percepción del nivel de
amenaza postural. Por consiguiente, los adultos mayores que tienen mucha ansiedad
respecto a caerse, relacionada con propiocepciones deficientes sobre su nivel de
habilidad de equilibrio, se moverán en formas que reflejen estas propiocepciones. Se
necesita más investigación para comprender plenamente la relación entre el miedo a
caer y el control postural. La Actividad de laboratorio 9-2 aplica muchos conceptos
descritos en este capítulo.
APROXIMACIÓN A UN ESTUDIO DE CASO

PARA COMPRENDER LOS TRASTORNOS
POSTURALES RELACIONADOS CON LA EDAD
Bonnie B. es una mujer de 90 años con alteraciones del equilibrio como resultado de
múltiples caídas, dos de las cuales requirieron hospitalización. Bonnie vive sola en un
apartamento. Tiene una persona que la asiste en su domicilio, la cual acude tres veces
a la semana para ayudarle a realizar sus compras, cocinar, limpiar y lavar la ropa. Las
preocupaciones principales de Bonnie están relacionadas con su disminución del
equilibrio. Cada vez tiene más miedo debido a sus múltiples caídas.
Bonnie presenta diversas alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas
subyacentes, ilustradas en la sección de Alteración de su vídeo. Tiene reducción en la
flexibilidad de la columna que restringe su capacidad para girar su tronco. También
presenta una reducción de la fuerza de sus extremidades superiores e inferiores y, si
bien puede moverse en contra de la gravedad, no puede añadir alguna resistencia
adicional. Tiene cambios en la visión relacionados con la edad y una reducción en la
sensibilidad somatosensorial. Además, tiene pérdida auditiva neurosensorial y
antecedentes de vértigo, a consecuencia de la pérdida parcial de la función vestibular.
Bonnie tiene disfunciones cognitivas leves que afectan su memoria y función
ejecutiva.
Estas alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas contribuyen a una alteración
455
significativa del control postural, algo que puede visualizarse en la sección de
Control postural de su estudio de caso en vídeo. Bonnie puede mantenerse en
sedestación sin ayuda con sus pies en el suelo. Puede asumir la bipedestación sin
ayuda, pero requiere supervisión estrecha cuando no se apoya en su andador, lo que
indica alteración del equilibrio en estado estable durante la bipedestación.
Bonnie tiene alteración del control del equilibrio reactivo y utiliza sus brazos para
recuperar la estabilidad en respuesta a perturbaciones pequeñas y grandes. Sin
embargo, como puede verse en su vídeo, necesita ayuda para evitar caerse. Los
investigadores han demostrado que la alteración de la actividad postural reactiva en
adultos mayores como Bonnie, afectan las estrategias de apoyo fijo y de paso. La
alteración de ambos tipos de estrategias se debe a una ralentización de las respuestas
musculares, coordinación temporal inadecuada entre músculos proximales y distales,
menor amplitud, y una mayor coactivación de grupos musculares agonistas y
antagonistas. En el caso de las respuestas de paso, a menudo se necesitan múltiples
pasos y suele haber choque entre las extremidades, sobre todo durante los pasos
laterales.
Bonnie tiene alteración de la organización sensorial, lo cual contribuye a
inestabilidad en determinados entornos. Aunque necesita vigilancia cercana, puede
mantenerse en bipedestación en una superficie firme, con los ojos abiertos, condición
en que los tres sentidos están disponibles para el control del equilibrio. Al mantenerse
en bipedestación en una superficie firme con los ojos cerrados, muestra un mayor
balanceo y necesita asistencia. No puede mantener la bipedestación en una superficie
distensible, ni con ojos abiertos ni cerrados. Este patrón indica que Bonnie tiene
dificultades para mantener el equilibrio cuando se reduce cualquier aferencia
sensorial para el control postural. Esto es consistente con sus manifestaciones de
pérdida del equilibrio al caminar en superficies con alfombras o en zonas con poca
luz. Al ducharse, necesita una silla para ducha, pues no puede mantener el equilibrio
y cerrar los ojos para lavarse el cabello.
Bonnie tiene una alteración significativa en el control del equilibrio proactivo, lo
que reduce su capacidad para realizar tareas como inclinarse hacia adelante y tratar de
alcanzar un objeto, o inclinarse para levantar un objeto del suelo. De hecho, ha
sufrido varias caídas en el hogar al tratar de levantar objetos del suelo, y ahora utiliza
un dispositivo de asistencia (una extensión de alcance) que le ayuda a realizar esta
tarea. No puede subir o bajar escaleras sin ayuda, incluso con su bastón. Los
investigadores han observado un retraso en el inicio de los ajustes posturales
anticipatorios asociados a movimientos voluntarios en muchos adultos mayores.
Por último, Bonnie tiene problemas importantes para mantener el equilibrio bajo
condiciones de doble tarea. Esto se debe a varias causas, tales como una disminución
de la capacidad atencional y un incremento en las demandas de atención relacionadas
con el mantenimiento de la estabilidad incluso en condiciones posturales simples.
Como puede verse, la alteración del control del equilibrio de Bonnie está determinada
por muchos factores. Algunos de estos factores reflejan cambios relacionados con la
edad en los sistemas que son importantes para el control del equilibrio. Otros están
menos relacionados con el envejecimiento y más con su estilo de vida sedentario. Las
alteraciones del equilibrio afectan significativamente la vida de Bonnie. Reducen su
456
independencia y aumentan de forma significativa las probabilidades de nuevas caídas.
Puesto que ha sufrido varias lesiones relacionadas con las caídas, tiene mucho miedo
de volver a caer, lo cual le hace restringir su nivel de actividad.
RESUMEN
1. Muchos científicos creen que los factores que contribuyen al envejecimiento
pueden considerarse primarios o secundarios. Los factores primarios, como la
genética, contribuyen a la disminución inevitable de la función neuronal en el
sistema. Los factores secundarios son experienciales, y comprenden nutrición,
ejercicio, lesiones y trastornos patológicos.
2. Investigadores de todas las áreas han observado una gran heterogeneidad de la
función en adultos mayores, lo que indica que las premisas en torno a la
disminución de las capacidades físicas no pueden generalizarse.
3. Las lesiones no intencionales son la quinta causa principal de muerte en adultos
mayores. Las caídas representan dos terceras partes de estas muertes. Múltiples
factores contribuyen a las caídas en personas mayores, incluyendo fisiológicos y
musculoesqueléticos intrínsecos y factores del entorno extrínsecos. Comprender la
función que desempeña la disminución de las capacidades posturales y del
equilibrio es un problema decisivo que ayuda a evitar caídas en adultos mayores.
4. Los adultos mayores suelen mostrar alteraciones del control reactivo, con retrasos
en los inicios de respuestas musculares y magnitudes de respuesta más pequeñas,
por lo que requieren más tiempo para restablecer el equilibrio. También suele
retrasarse la activación de las respuestas posturales durante el control del
equilibrio proactivo, lo cual ocasiona inestabilidad para realizar tareas como
levantar una pierna o abrir una puerta. Además, cuando las aferencias sensoriales
para el control del equilibrio se reducen o distorsionan, los adultos mayores tienen
dificultad para mantener el equilibrio, y muestran balanceo excesivo o pierden el
equilibrio. Por último, muchas caídas se deben a alteraciones en las respuestas
posturales en condiciones de doble tarea.
5. La reducción del control del equilibrio en adultos mayores con síntomas de
desequilibrio y antecedentes de caídas se debe a muchos factores. Se han
documentado alteraciones en todos los sistemas que contribuyen al control del
equilibrio. Sin embargo, no hay un patrón previsible y característico para todos los
adultos mayores con antecedentes de caídas.
6. Como dato positivo, muchos adultos mayores presentan una función del
equilibrio equivalente a la de personas jóvenes, lo que señala que la reducción del
equilibrio no tiene por qué ser un resultado inevitable del envejecimiento.
Factores relacionados con la experiencia, como el ejercicio, pueden ayudar a
mantener un buen equilibrio y disminuir la probabilidad de caídas a medida que
las personas envejecen.

LABORATORIO
457
Las respuestas serán diferentes según la persona entrevistada.
Los resultados serán diferentes según las personas entrevistada.
458
1. Conocer los cambios en el equilibrio en estado estable en personas con

trastornos neurológicos y algunos de los factores que contribuyen a su
alteración.
2. Revisar los efectos de los trastornos neurales sobre las estrategias de
movimiento postural utilizadas para recuperar la estabilidad después de una
perturbación inesperada durante la bipedestación estática y la sedestación.
Proporcionar ejemplos de problemas en la secuenciación y la sincronización que
afectan la coordinación de las respuestas motoras posturales; conocer los
trastornos neurales que pueden producir este tipo de problemas.
3. Conocer el efecto de la alteración del control segmentario del tronco sobre el
control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio en sedestación.
4. Analizar la influencia del control postural anticipatorio alterado sobre el
movimiento voluntario; conocer los trastornos neurales que pueden dar origen a
estos problemas.
5. Describir el efecto de los diversos problemas sensoriales sobre el control
postural en estado estable, reactivo y anticipatorio; conocer las alteraciones de
la percepción importantes para el control postural.
6. Conocer el efecto de los distintos problemas cognitivos sobre el control postural
en estado estable, reactivo y anticipatorio.
7. Comparar y contrastar las disfunciones del control postural identificadas en
personas con accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, parálisis
cerebral, ataxia cerebelosa y esclerosis múltiple.
INTRODUCCIÓN
El equilibrio es esencial para la independencia en las actividades de la vida diaria
(AVD). Las alteraciones del control postural que producen pérdida de la estabilidad
459
tienen un profundo impacto en la vida diaria de los individuos con trastornos
neurológicos. Las consecuencias comprenden pérdida de la independencia funcional,
reducción o restricción de la participación en las AVD, así como menos confianza en
la capacidad para realizarlas con seguridad, y un mayor riesgo de caídas.
Caídas en personas con trastornos neurológicos

Las caídas representan un problema importante en personas con trastornos
neurológicos y su prevalencia varía según el diagnóstico y el contexto. La frecuencia
de caídas en supervivientes de accidente cerebrovascular (ACV) fluctúa entre el 25%
y el 46% y, al parecer, es un problema en todas las etapas del proceso de recuperación
(Ashburn et al., 2008; Divani et al., 2009; Nyberg y Gustafson, 1997; Teasell et al.,
2002; Ugur et al., 2000). Las caídas después de un ACV varían de acuerdo con el
contexto y la agudeza, desde un 36% en supervivientes de ACV agudo hasta el 46%
en supervivientes crónicos de ACV (Divani et al., 2009; Kerse et al., 2008; Lamb et
al., 2003; Nyberg y Gustafson, 1997). Muchas caídas ocurren mientras se realizan
tareas de marcha complejas. La imposibilidad de caminar eludiendo obstáculos es un
factor predictivo de caídas en individuos con ACV (Said et al., 2013).
Alrededor del 15% de las caídas requiere atención médica (Divani et al., 2009), y
la probabilidad de sufrir fracturas de cadera es cuatro veces mayor (Smith et al.,
2001), dado el aumento de la incidencia de osteoporosis tanto en las extremidades
paréticas como en las no paréticas (Jorgensen et al., 2000; Poole et al., 2009;
Ramnemark et al., 1999).
Las caídas también son un problema importante en la enfermedad de Parkinson
(EP), con una frecuencia que varía del 40% al 68% (Ashburn et al., 2001; Bliem et
al., 2001; Gray y Hildebrand, 2000; Wielinski et al., 2005; Wood et al., 2002;
Woodford y Walker, 2005). Las tasas de caídas son también elevadas en personas con
esclerosis múltiple (EM) (Cattaneo et al., 2002; Finlayson et al., 2006; Matsuda et
al., 2009; Nilsagård et al., 2009a, 2009b; Peterson et al., 2007, 2008). Como ocurre
con los adultos mayores, casi todas las caídas en pacientes con trastornos
neurológicos se relacionan con la movilidad, y suceden durante la marcha y los
traslados y al subir escaleras (Forster y Young, 1995; Lamb et al., 2003; Matsuda et
al., 2009; Nilsagård et al., 2009a, 2009b; Teasell et al., 2002).
Se ha observado que la alteración del equilibrio es un factor de riesgo importante
de caídas en todas las personas con trastornos neurológicos, lo que subraya la
importancia de la recuperación del control del equilibrio en estas poblaciones
(Ashburn et al., 2001; Bloem et al., 2000; Finlayson et al., 2006; Harris et al., 2005;
Hyndman y Ashburn, 2003; Marchese et al., 2003; Matsuda et al., 2009; Nilsagaard
et al., 2009a, 2009b). En el entorno terapéutico, la capacidad para reentrenar el
control postural para mejorar el equilibrio requiere un modelo conceptual que
incorpore información sobre las bases fisiológicas del control postural normal,
además de conocimientos relacionados con las bases de la inestabilidad.
La comprensión de las bases fisiológicas de la inestabilidad proviene de
investigaciones que analizan el control postural en diferentes categorías de trastornos
neurológicos, como hemiparesia posterior a ACV, traumatismo craneoencefálico EP,
460
EM, trastornos cerebelosos y trastornos del desarrollo, como síndrome de Down y
parálisis cerebral (PC). Esto ha llevado a una mejor comprensión de los distintos
problemas sensoriales, motores y cognitivos que causan alteraciones del control
postural en estado estable, reactivo y anticipatorio. Como se observará, en muchas
ocasiones el mismo tipo de problema de control postural (retraso en el inicio de las
respuestas posturales) puede manifestarse en una amplia gama de trastornos
neurológicos.
Primero se revisarán los estudios que han analizado los problemas en los sistemas
motores del control postural que afectan la capacidad para (1) mantener una posición
estable (equilibrio en estado estable), (2) recuperar la estabilidad después de una
perturbación (equilibrio reactivo) y (3) evitar la inestabilidad mediante la activación
de músculos posturales en anticipación a un movimiento voluntario potencialmente
desestabilizador (equilibrio anticipatorio) en personas con disfunciones neurológicas.
También se revisarán estudios que exploran el efecto de los problemas
sensoriales/perceptivos en estos tres aspectos del control postural. Por último, se
analizará la investigación que evalúa los efectos de los problemas cognitivos sobre el
control postural. El capítulo concluye con un resumen de los problemas de control
postural en los estudios de caso, para así proporcionar una comprensión de los tipos
de problemas observados en individuos con distintos tipos de trastornos neurológicos.
PROBLEMAS EN LOS SISTEMAS MOTORES

Los problemas en los sistemas motores que contribuyen al control postural anómalo
comprenden alteraciones de los sistemas neuromuscular y musculoesquelético.
Muchos de los problemas neuromusculares y musculoesqueléticos más frecuentes
secundarios a trastornos neurológicos se describieron con detalle en el capítulo 5 y,
por tanto, no se repiten aquí. La atención en este capítulo se enfoca en los trastornos
que modifican la capacidad para activar y coordinar la actividad muscular a fin de
mantener, recuperar o evitar la pérdida de la estabilidad en bipedestación o en
sedestación.
Alteración del equilibrio en estado estable

La alteración del equilibrio en estado estable que conduce a no poder mantener la
bipedestación estática o la sedestación tiene enormes consecuencias funcionales en
pacientes con trastornos neurológicos. La incapacidad para adoptar y mantener una
posición estable a partir de la cual moverse requiere a menudo el empleo de los
brazos como apoyo y equilibrio, lo cual limita la disponibilidad de los brazos para
realizar AVD funcionales. Además, la alteración del equilibrio en estado estable
incrementa el riesgo de caídas y lesiones. Como se describió en el capítulo 7, son
varios los factores que contribuyen a la estabilidad en estado estable, tales como la
alineación del cuerpo, el tono muscular y postural, y las estrategias de movimiento
que controlan el balanceo espontáneo.
Alineación
461
La alineación del cuerpo se refiere a la relación de los segmentos corporales entre sí y
a la posición del cuerpo con respecto a la gravedad y la base de apoyo (BA). La
alineación de los segmentos corporales sobre la BA determina en gran medida el
esfuerzo necesario para soportar el cuerpo en contra de la gravedad. Además, la
alineación determina la gama de estrategias de movimiento que son eficaces para
controlar la postura. Los cambios en la posición inicial o la alineación son casi
siempre característicos de un paciente con disfunción neurológica. Las anomalías de
la alineación pueden reflejar cambios en la alineación de una parte del cuerpo
respecto de otra o en la alineación del centro de masas (CM) en relación con la BA.
La característica postura encorvada de las personas con EP es un ejemplo de
cambios en la alineación de los segmentos corporales con respecto a la vertical. Esta
postura anómala se debe a una inclinación del tronco hacia adelante y a un aumento
de la flexión en las caderas y las rodillas. Puede visualizarse un ejemplo de esta
postura típica en la sección de Control postural del estudio de caso en vídeo de Mike,
el paciente con EP. La postura encorvada en individuos con EP puede deberse a
alteraciones neuromusculares, como rigidez de los músculos flexores, y a
limitaciones musculoesqueléticas secundarias, como la reducción del movimiento del
tronco y la flexibilidad raquídea (Schenkman, 1990).
Los niños con PC infantil (PCI) suelen mostrar una restricción de la amplitud de
movimiento en muchas articulaciones, tales como tobillo, rodilla y cadera. Las
contracturas de los músculos de estas tres articulaciones dan lugar a una alineación
postural anómala en la sedestación (fig. 10.1A) y en bipedestación (fig. 10.1B y C).
Esta postura anómala también puede reconocerse en la sección de Control postural
del estudio de caso de vídeo de Thomas, el niño con diplejia espástica por PCI. La
alineación postural influye en la activación y coordinación muscular para la
recuperación de la estabilidad. Por ejemplo, en su estudio sobre el control postural en
niños con diplejia espástica, Burtner et al. (1999) observaron que los niños con dicha
afectación que mantenían una postura en bipedestación encorvado (rodillas y cadera
flexionadas) mostraban una coactivación significativa de los músculos de la pierna y
el tronco durante la recuperación del equilibrio tras una perturbación. Resulta
interesante que los niños sanos que se levantan desde una posición encorvada, tal
como la postura de los niños con diplejia, utilicen músculos antagonistas con más
frecuencia en respuesta a perturbaciones en la plataforma. Esto indica que las
restricciones musculoesqueléticas relacionadas con la bipedestación encorvada
pueden desempeñar un papel importante en los patrones anómalos de respuesta
muscular postural observados en niños con diplejia espástica. Tales patrones se
describen con más detalle en la sección sobre alteración de las estrategias de
movimiento durante la postura anómala (Burtner et al., 1999; Woollacott et al.,
1998).
462
Figura 10.1 Posturas anómalas debidas a alteraciones musculoesqueléticas. A, en sedestación, la inclinación
posterior excesiva de la pelvis acomoda los isquiotibiales acortados. B, el acortamiento del músculo
gastrocnemio da lugar a que la niña camine sobre los dedos. C, la tirantez de los flexores de la cadera puede
propiciar la inclinación de la pelvis y la flexión de la rodilla. (Adaptado de Reimers J. Clinically based
decision making for surgery. En: Sussman M, ed. The diplegic child. Rosemont, IL: American Academy of
Orthopedic Surgeons, 1992:155, 156, 158.)
La alineación anómala también puede expresarse como un cambio en la posición

del cuerpo con referencia a la gravedad y la BA. Por ejemplo, la postura vertical en
individuos que sufrieron un ACV se caracteriza por la asimetría en la carga de peso,
con más peso en la pierna no parética (Duncan y Badke, 1987; Shumway-Cook et al.,
1988).
La alineación asimétrica después de un ACV también puede desarrollarse como
parte de una estrategia compensadora. Por ejemplo, como se muestra en la figura
10.2B, el desplazamiento lateral de la alineación del cuerpo y la carga de peso
observados en un individuo con hemiparesia frente a un sujeto sano (v. fig. 10.2A)
pueden deberse a alteraciones de la percepción relacionadas con el esquema corporal.
También pueden deberse al desarrollo de una estrategia para compensar las
alteraciones motoras, como la paresia en la pierna hemiparética, la cual ya no es
capaz de sostener el peso del cuerpo. Genise y Jean, las pacientes con hemiparesia
secundaria a ACV, adoptan la bipedestación con una postura asimétrica (véanse las
secciones de Control postural de ambos estudios de caso). Es importante comprender
estas diferencias, dado que, para la persona con hemiparesia, adoptar una posición
simétricamente alineada puede no ser apropiado hasta que las alteraciones
subyacentes no se hayan resuelto suficientemente para garantizar que la pierna
parética no colapse, o ceda, bajo el peso del cuerpo.
463
Muchos pacientes con disfunción neurológica permanecen en bipedestación con el
CM desplazado hacia adelante o atrás. Por ejemplo, se ha informado que los adultos
mayores con temor a caerse tienden a mantener una postura inclinada hacia adelante,
con el CM desplazado anteriormente (Maki et al., 1991). Sin embargo, los pacientes
con otros tipos de disfunciones posturales permanecen con el CM desplazado
posteriormente (Shumway-Cook y Horak, 1992). Los cambios en la alineación del
cuerpo influyen en muchos aspectos del control postural, como las características del
balanceo del cuerpo en bipedestación estática y la forma de activación de los
músculos durante la recuperación de la estabilidad tras una perturbación.
Figura 10.2 Alineación asimétrica y límites de la estabilidad en una persona con accidente cerebrovascular
(B) frente a un sujeto sano (A).
464
Figura 10.3 Cambios en el centro de presiones durante la bipedestación estática en una persona en las
primeras etapas de la EP sin medicación con levodopa (A) y con medicación (B). (Adaptado de Beuter A,
Hernández R, Rigal R, et al. Postural sway and effect of levodopa in early Parkinson’s disease. Can J Neurol
Sci 2008;35:67.)
Balanceo postural
Una de las estrategias más comunes para evaluar la estabilidad durante la
bipedestación estática es el uso de plataformas de fuerzas simples o dobles para
cuantificar las características del desplazamiento del centro de presiones (CP).
Aunque la mayor parte de los estudios utiliza las trayectorias del CP como un
indicador de balanceo, y por tanto un signo de estabilidad postural, Patla et al. (2002)
demostraron que los cambios en el CP pueden relacionarse con momentos articulares
necesarios para mantener la alineación del cuerpo y evitar el colapso de éste con
respecto a la gravedad.
Las personas con EP presentan anomalías del balanceo postural en bipedestación,
entre las cuales se incluyen un incremento del área y velocidad del balanceo (Rocchi
et al., 2004). En diversos estudios se ha constatado un aumento del balanceo
mediolateral (Beuter et al., 2008; Viitasalo et al., 2002); una investigación notificó
que el balanceo antero-posterior es equivalente al normal (Viitasalo et al., 2002) y
465
otra indicó un aumento del mismo (Rocchi et al., 2002). Rocchi et al. informaron que
el tratamiento con levodopa acentuaba las anomalías del balanceo postural, mientras
que el tratamiento con estimulación cerebral profunda lo mejoraba (Rocchi et al.,
2004, 2006). En cambio, en un estudio de pacientes en etapas iniciales de la EP, la
levodopa redujo de forma significativa el balanceo postural en la bipedestación
estática. La figura 10.3 ilustra cambios en el desplazamiento del CP en una persona
con EP sin (A) y con medicación (B). Las diferencias en el balanceo postural en
ambas situaciones también pueden visualizarse en la sección de Control postural de
vídeo del estudio de caso de Mike.
Los trastornos en diferentes partes del cerebelo pueden ocasionar un incremento
direccionalmente específico del balanceo postural (Dichgans y Fetter, 1993; Diener et
al., 1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979; Sullivan et al., 2006). Diversos estudios han
detectado que los trastornos en la parte espinocerebelosa (vermis superior e
intermedio) del lóbulo anterior producen un balanceo corporal de predominio
anteroposterior, con una frecuencia de aproximadamente 3 Hz (Dichgans y Fetter,
1993; Diener et al., 1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979; Sullivan et al., 2006). Las
lesiones del vermis inferior (vestibulocerebelosas) se relacionan con un mayor
balanceo postural omnidireccional, mientras que las lesiones de fibras aferentes
espinocerebelosas (enfermedad de Friedreich) se vinculan con un patrón de balanceo
lateral de baja frecuencia y gran amplitud (Dichgans y Fetter, 1993; Diener et al.,
1984a, 1984b; Mauritz et al., 1979). Por último, entre los pacientes con trastornos
cerebelosos del lóbulo anterior, el balanceo postural aumentó notablemente ante la
ausencia de aferencias visuales, pero se redujo con aferencias de orientación
adicionales procedentes del sistema somatosensorial (SS; tacto leve con la punta del
dedo) (Sullivan et al., 2006). En la sección de Control postural del estudio de caso en
vídeo de John, con degeneración espinocerebelosa, el paciente se encuentra en
bipedestación con una BA amplia; cuando se le pide que permanezca estático con los
pies separados a la amplitud de los hombros, el balanceo postural aumenta de forma
considerable.
Lia y Hwang (2003) observaron un mayor balanceo en bipedestación estática en
15 niños de 5 a 12 años de edad con PCI (tipo no especificado) e informaron que la
estabilidad postural con los ojos cerrados es el mejor factor predictivo de la función
motora gruesa. Sin embargo, no todos los niños con PCI muestran balanceo postural
anómalo en bipedestación estática. En un estudio de 23 niños y adolescentes
ambulatorios con PCI con diplejia espástica (5 a 18 años de edad), la mayoría (14)
presentaba valores normales de balanceo en bipedestación (Rose et al., 2002).
Donker et al. (2007) utilizaron un análisis dinámico para estudiar la estructura de
las trayectorias del CP en 10 niños con PCI y 9 con desarrollo típico (DT), en
bipedestación estática y con condiciones diferentes: ojos abiertos, ojos cerrados y
durante la práctica simultánea de una tarea de retroalimentación visual, que creaba un
foco de atención más externo. Los resultados mostraron que la amplitud del balanceo
era mayor y más regular en niños con PCI con respecto a los niños con DT (Donker
et al., 2007; Roerdink et al., 2006). Además, la retroalimentación visual simultánea,
que como se ha mencionado creó un foco de atención más externo, redujo tanto la
cantidad como la regularidad del balanceo. Esto es consistente con la propuesta de
466
Wulf et al. (2001), según la cual adoptar un foco externo de atención es beneficioso a
la hora de efectuar o aprender una habilidad motora. En contraste, un foco de
atención interno (p. ej., dirigir la atención al propio cuerpo) es perjudicial porque
altera el control automático de la postura y el movimiento (v. un análisis en Wulf y
Prinz, 2001; v. también, McNevin y Wulf, 2002; McNevin et al., 2003; Wulf et al.,
2001).
Diversos investigadores han cuantificado las trayectorias del CP después de un
ACV y han notificado asimetría y aumento del área del balanceo en bipedestación
estática (DiFabio y Badke, 1991; Genthon et al., 2008; Shumway-Cook et al., 1988).
En estos estudios también se ha constatado que existen muchos factores que
contribuyen a la carga de peso después de un ACV, tales como debilidad motora
(Bohannon, 1990; Genthon et al., 2008), tono muscular asimétrico (Pérennou, 2005)
y déficits SS (DiFabio y Badke, 1991; Genthon et al., 2008). También pueden ser
responsables los trastornos cognitivos espaciales, como alteraciones de la percepción
relacionadas con la vertical visual y la vertical postural (Barra et al., 2009; Bonan et
al., 2006; Genthon et al., 2008).
¿Mejora con el tiempo la alineación asimétrica de la postura? Diversos
investigadores han analizado la recuperación del control postural en bipedestación
después de un ACV (de Haart et al., 2004; Geurts et al., 2005; Roerdink et al., 2009).
De Haart et al. (2004) llevaron a cabo un seguimiento longitudinal a 30 pacientes que
habían sufrido un ACV para evaluar la contribución de las extremidades paréticas y
no paréticas al control postural de la bipedestación. Para la investigación, se
utilizaron dos plataformas de fuerza para estudiar el CP bajo cada extremidad por
separado a partir del mismo momento de partida (el momento cuando los pacientes
pudieron permanecer en bipedestación sin apoyo durante 30 s) y luego a las 2, 4, 8 y
12 semanas. Los pacientes se mantuvieron bajo tres condiciones: ojos abiertos, ojos
cerrados y durante la realización de una tarea matemática (condición de doble tarea).
Al principio de la recuperación se identificó una asimetría significativa en la
bipedestación, con aumento del área y la velocidad de balanceo en la extremidad no
parética frente a la parética. Tanto el área de balanceo como la carga de peso
mejoraron significativamente en las evaluaciones de seguimiento. Sin embargo, la
mayor parte de la estabilización dinámica aún procedía de la extremidad no parética.
Los cambios en el balanceo bajo las tres condiciones a lo largo del tiempo se
muestran en la figura 10.4. Los autores señalan que el aumento de la carga de peso y
el control lateralizado (control activo por la extremidad no parética) son estrategias
compensadoras eficaces para mantener una postura de bipedestación estática, sobre
todo en pacientes con alteraciones motoras considerables. Además, señalan que las
estrategias de rehabilitación que tienen como objetivo reducir la carga de peso en
individuos con alteraciones motoras graves de la extremidad parética pueden no ser
recomendables, ya que la carga de peso puede ser una estrategia compensadora
razonable frente a alteraciones motoras, sensoriales y cognitivas significativas.
467
Figura 10.4 Cambios en el balanceo postural durante un periodo de 12 semanas en pacientes con accidente
cerebrovascular en bipedestación con los ojos abiertos y mientras realizan una doble tarea. También se
muestra el balanceo postural en adultos mayores sanos (mostrado como una línea punteada) durante el mismo
periodo. (Adaptado de Haart M, Geurts AC, Huidekoper SC, et al. Recovery of standing balance in postacute
stroke patients: a rehabilitation cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:886-895).
Límites de la estabilidad funcional

Como se describió en el capítulo 7, un objetivo principal del sistema de control
postural es garantizar la estabilidad mediante el control del CM en relación con los
límites de la estabilidad funcional. Tales límites están determinados, en parte, por la
biomecánica del cuerpo, pero también están sujetos a la influencia de otros factores,
tales como percepciones subjetivas, capacidades de control postural y factores del
entorno (Holbein y Redfern, 1997; Mancini et al., 2008). Para cuantificar los límites
funcionales de la estabilidad, normalmente se pide a un individuo que se incline al
máximo hacia adelante o hacia atrás, y después se registra el desplazamiento máximo
del CP (Adkin et al., 2005; Bartolic et al., 2005; Mancini et al., 2008; Schieppati et
al., 1994; van Wegen et al., 2001). En la figura 10.5 se compara la respuesta de dos
adultos mayores a quienes se solicitó inclinarse el máximo que pudieran, de forma
segura, hacia el frente, para así explorar los límites de la estabilidad funcional. El
hombre de edad avanzada (A) puede balancearse hacia el frente, mientras que la
mujer (B) se flexiona al nivel de las caderas para evitar mover el CM hacia adelante
en relación con su BA. Cuando se le pide que se incline hacia atrás, da un paso (C).
Se ha detectado una reducción de los límites de estabilidad, según lo indica la
disminución del desplazamiento del CP durante la inclinación voluntaria, en adultos
con EM (Kars et al., 2005) y personas con EP (Adkin et al., 2005; Bartolic et al.,
2005; Mancini et al., 2008; Schieppati et al., 1994; van Wegen et al., 2001). En el
caso de pacientes con EP, el fármaco levodopa mejora tales límites (Mancini et al.,
2008). La reducción de los límites funcionales de la estabilidad en la EP pueden
deberse a varios factores, como por ejemplo la postura encorvada (Bloem et al., 1999;
Mancini et al., 2008), el aumento de la rigidez y una alteración de la preparación
postural para la inclinación voluntaria (Mancini et al., 2008).
468
Figura 10.5 Límites de la estabilidad funcional en dos adultos mayores. Cuando se le pide que se balancee
hacia adelante hasta los límites de su estabilidad, el hombre mayor (A) puede hacerlo, y desplaza su CM hacia
adelante por encima de su base de apoyo (BA). En cambio, la mujer mayor (B) se flexiona al nivel de la
cadera y evita el movimiento de su CM hacia adelante y, cuando se le pide que se incline hacia atrás (C), da
un paso. (Adaptado de Horak FB, Shupert CL, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: a
review. Neurobiol Aging 1989;10:727-738).
Equilibrio en estado estable en la sedestación

Muchos de los estudios relacionados con la alteración del equilibrio en estado estable
en la sedestación tras un trastorno neurológico se han enfocado en individuos con
ACV. En un protocolo prospectivo en el que participaron 93 pacientes, el 48% no
podía pasar de bipedestación a sedestación de manera independiente al inicio de la
rehabilitación, y el 27% seguía sin poder hacerlo al final de la misma (Mayo et al.,
1991). Durante las tareas de sedestación sin apoyo, los pacientes con ACV agudo
mostraban más inestabilidad (mayor balanceo) que los controles sanos (Genthon et
al., 2008; Harley et al., 2006).
Se ha constatado que el equilibrio en sedestación es un buen indicador pronóstico
de las consecuencias posteriores a un ACV (Feigin et al., 1996; Kwakket et al., 1996;
Loewen y Anderson, 1990; Morgan, 1994; Sandin y Smith, 1990) y un traumatismo
craneoencefálico. La alteración del equilibrio en la sedestación al inicio de la
rehabilitación se relacionó con dependencia en la locomoción y los traslados tanto en
el momento del alta como al año del traumatismo craneoencefálico (Duong et al.,
2004). Black et al. (2000) siguieron a 237 pacientes con traumatismo
craneoencefálico que ingresaron en una unidad de rehabilitación; encontraron que,
después de la edad, la capacidad para sentarse de forma independiente en el
momentodel ingreso era el mejor factor predictivo de puntuación en la Medida de
independencia funcional (MIF) en el momento de recibir el alta.
Algunos estudios también han confirmado la importancia de la edad en la que
niños con trastornos neurológicos comienzan a sentarse como factor predictivo de
marcha. En este sentido, diversas investigaciones informan que comenzar a sentarse a
469
los 18 a 24 meses anticipa resultados de marcha en niños con diplejia espástica por
PCI (Badell-Ribera, 1985; Wu et al., 2004b).
Un componente importante del equilibrio en estado estable en la sedestación es el
control del tronco. A menudo, profesionales clínicos e investigadores han
considerado el tronco como un segmento solo. Sin embargo, investigaciones más
recientes han objetado esta consideración tras señalar que el control segmentario del
tronco es un aspecto esencial del control postural en sedestación. Como se observó en
el capítulo 8, el desarrollo del control del tronco que subyace al equilibrio en estado
estable en sedestación en niños con DT requería un control secuencial de segmentos
sucesivos de dicha parte del cuerpo, en un orden descendente (Rachwani et al., 2015;
Saavedra et al., 2012). Los investigadores han comenzado a demostrar que, en
pacientes con trastornos neurológicos, el desarrollo o la recuperación del equilibrio en
la sedestación siguen un patrón similar. Como se muestra en la figura 10.6, en un
paciente con ACV con alteración del control segmentario del tronco, el balanceo
postural en sedestación se reduce de forma directamente proporcional al grado de
apoyo externo conferido al tronco (trazo inferior). En cambio, un sujeto sano de edad
equiparable muestra balanceo relativamente escaso en todos los niveles de apoyo
porque tiene un control segmentario del tronco intacto (trazo superior).
La alteración del equilibrio en sedestación es una característica de los niños con
PCI moderada a grave (Saavedra y Woollacott, 2015). Para comprender la
contribución del control segmentario del tronco al control del equilibrio en
sedestación, los investigadores han cuantificado la cinemática de la cabeza y el tronco
bajo cuatro niveles de apoyo externo (axilas, zona media del tórax, cintura y cadera)
en niños con PCI moderada (GMFCS [Gross Motor Function Classification System]
IV) y grave (GMFCS V). El aparato utilizado para proporcionar los cuatro niveles de
apoyo se muestra en la figura 10.7 (columna de la izquierda). La orientación postural
y la estabilidad del tronco se midieron al evaluar el desplazamiento angular del CM
estimado de la cabeza en relación con una línea vertical situada en el centro de la BA.
Los resultados se muestran en la figura 10.7, en las columnas del medio y de la
derecha. Con apoyo sólo de la cadera, la estabilidad del tronco (según lo indica el
movimiento de la cabeza) en los niños con PCI se altera de forma significativa. Esto
puede verse en la parte más inferior de la figura 10.7, que señala el movimiento de la
cabeza en relación con la BA (muestra tanto la alineación como la estabilidad) en los
niños con PCI (GMFCS IV a la izquierda y GMFCS V a la derecha). A medida que el
nivel de apoyo del tronco aumenta desde las caderas hasta las axilas, la estabilidad
del tronco mejora de manera notable en niños con PCI moderada y grave, como
puede advertirse por la disminución del movimiento de la cabeza. En ausencia de
apoyo o con apoyo mínimo al niño con afectación grave (GMFCS V), existe nula
capacidad para controlar la cabeza o cualquier segmento del tronco (trazo inferior
derecho). Sin embargo, cuando se ofrece el grado más elevado de apoyo (nivel
torácico superior), se observa control de la cabeza y los segmentos del tronco por
encima del nivel de apoyo (ambos trazos superiores). Asimismo, cuando un niño con
afectación moderada (GMFCS IV) recibe apoyo en los niveles torácicos medio e
inferior, éste muestra capacidad para controlar la cabeza y los segmentos del tronco
por encima de este nivel de apoyo (compárense los dos trazos superiores con el trazo
470
inferior). Si bien la estabilidad mejoró con apoyo externo en ambos grupos de niños,
hubo diferencias en la alineación de la cabeza en relación con la BA; el niño con
afectación moderada (GMFCS IV) mantenía la cabeza sobre el apoyo, mientras que el
niño con afectación más grave (GMFCS V) mantenía la cabeza hacia adelante y
lateral a la BA.
Figura 10.6 Comparación del apoyo externo del tronco en el balanceo postural en estado estable al sentarse.
En un paciente con accidente cerebrovascular que tiene alterado el control segmentario del tronco, el balanceo
postural en la sedestación disminuye de forma proporcionalmente directa a la cantidad de apoyo externo que
se proporciona al tronco (trazo inferior). En cambio, un sujeto sano de edad equiparable muestra relativamente
escaso balanceo en todos los niveles de apoyo debido a que posee un control segmentario del tronco intacto
(trazo superior) (Woollacott M, datos no publicados).
Esta investigación indica que una parte esencial a la hora de comprender la

capacidad de un niño para controlar la cabeza y el tronco, y por tanto de lograr el
equilibrio en estado estable en la sedestación, radica en encontrar el nivel óptimo de
apoyo ofrecido al tronco en el cual surge dicho equilibrio (Saavedra y Woollacott,
2015). El efecto del apoyo externo sobre el control de la cabeza y el tronco en el
espacio también se ilustra en la sección de Control postural del estudio de caso en
vídeo de Malachi, la niña con PCI atetoide/espástica, y en el vídeo sobre valoración y
tratamiento del control segmentario del tronco.
Consecuencias clínicas de la investigación sobre el equilibrio en estado estable

Como lo revela la investigación, la valoración del equilibrio en estado estable en la
bipedestación y la sedestación requiere el estudio de múltiples factores, tales como la
alineación, el balanceo postural y los límites de la estabilidad. Además, a medida que
se ha ido reconociendo la importancia del control segmentario del tronco, sobre todo
en el control postural en la sedestación, es esencial evaluar la capacidad para
controlar diferentes segmentos del tronco. Se ha desarrollado una nueva herramienta
clínica, la Segmental Assessment of Trunk Control (evaluación segmentaria de control
del tronco), para analizar el control segmentario del tronco en el equilibrio en estado
471
estable, reactivo y proactivo (anticipatorio) en la sedestación. Esta medida se describe
con más detalle en el capítulo 11.
Figura 10.7 Aparato utilizado para proporcionar cuatro niveles de apoyo al tronco en la sedestación
(izquierda) y trazos del movimiento del CM en la cabeza (líneas) en relación con la base de apoyo (BA)
(círculo) de un niño con nivel IV (medio) y V (derecha) en la GMFCS, durante la sedestación en estado
estable para cada nivel de apoyo. Como puede observarse, en los niños con PCI grave, la estabilidad del
tronco se relaciona inversamente con el nivel de apoyo al mismo.
Alteración del equilibrio reactivo

Algunos investigadores han comenzado a explorar la forma en que las disfunciones
472
neurológicas influyen en la coordinación de las sinergias posturales (estrategias de
apoyo fijo y con cambio de apoyo) que afectan la capacidad para recuperar la
estabilidad después de una perturbación inesperada. Los problemas que modifican la
coordinación de las sinergias en las respuestas musculares se clasifican en: (1)
problemas de secuenciación, (2) problemas con la activación oportuna de respuestas
posturales (sincronización) y (3) problemas para adaptar la actividad postural a las
demandas de tarea y entorno cambiantes.
Alteración de las estrategias de apoyo fijo

Como se describió en el capítulo 7, las estrategias de apoyo fijo se definen por la
capacidad para recuperar la estabilidad sin modificar la BA. En la bipedestación, se
clasifican como estrategias de tobillo o cadera.
Problemas de secuenciación. Uno de los primeros estudios que notificó los

problemas de coordinación motora que afectan el equilibrio reactivo fue el de
Nashner et al. (1983), quienes estudiaron el control postural reactivo en niños con
diferentes tipos de PCI. Para el estudio, niños (7 a 10 años de edad) con diferentes
tipos de PCI tuvieron que permanecer en una plataforma que generaba perturbaciones
al equilibrio postural en dirección hacia adelante o atrás. Se utilizó electromiografía
(EMG) y fuerzas de reacción del suelo para examinar la coordinación de los
músculos de la pierna en respuesta a este balanceo inducido. La figura 10.8 muestra
los registros EMG de uno de los niños con hemiparesia espástica. Se muestra la
actividad muscular (gastrocnemio, isquiotibiales, tibial anterior y cuádriceps) en las
piernas hemipléjica espástica y no hemipléjica en respuesta a un desplazamiento de la
plataforma hacia atrás que produce balanceo hacia adelante. La secuenciación de la
actividad muscular en la pierna no hemipléjica (designada normal) comienza en el
músculo gastrocnemio a unos 100 ms, y se sigue de la activación del músculo
isquiotibial 30 ms después. En cambio, la actividad muscular en la pierna espástica
comienza primero en los isquiotibiales, y se sigue de la activación tardía del
gastrocnemio 30 ms a 50 ms después.
Burtner et al. (2007) también investigaron el control del equilibrio reactivo en
niños con diplejia espástica por PCI y niños de edad y desarrollo equiparables. A
velocidades menores de la plataforma, los primeros daban pasos con más frecuencia
(o perdían el equilibrio y quedaban sujetados por el arnés de apoyo que usaban) que
cualquiera de los grupos de control. Además, los niños con PCI mostraban problemas
significativos en la intensificación gradual de la actividad muscular en respuesta a las
perturbaciones de la plataforma (Roncesvalles et al., 2002). En la sección de Control
postural del vídeo con el caso de Thomas, uno de los cuatro niños con diplejia
espástica por PCI, puede visualizarse la imposibilidad para recuperar la estabilidad
después de una perturbación menor al equilibrio en bipedestación. Thomas no puede
recuperarse de un pequeño desplazamiento de la plataforma en cualquier dirección, y
debe ser sujetado para evitar una caída.
473
Figura 10.8 Secuenciación anómala de músculos en un niño con hemiparesia que responde a una perturbación
hacia atrás de una plataforma móvil. Los registros en el ECG muestran una activación inadecuada de los
músculos de respuesta al balanceo hacia adelante, que se manifiesta con la activación anticipada de los
músculos proximales (isquiotibiales) antes de los denominados músculos distales espásticos (gastrocnemio).
La flecha hacia arriba indica el inicio del movimiento de la plataforma. Las flechas horizontales señalan el
inicio de la actividad muscular. (Reimpreso con autorización de Nashner LM, Shumway-Cook A, Marin D.
Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in sensory organization and
muscular coordination. Exp Brain Res 1983;49: 393-409).
¿Qué consecuencias tienen las alteraciones en la sincronización y la

intensificación de los músculos posturales en respuesta a una pérdida del equilibrio?
La respuesta a esta pregunta puede observarse en la figura 10.9, que re gistra la
trayectoria del CP en un niño con DT y otro con PCI. La línea de la trayectoria de
recuperación en el niño con DT es mucho más corta, y refleja una sincronización y
secuenciación normales de actividad muscular. En contraste, la trayectoria de
recuperación del CP en el niño con PCI es mucho más prolongada y tiene múltiples
giros en la dirección, lo que refleja alteraciones en la organización de las respuestas
musculares para el equilibrio reactivo.
El retraso previamente señalado en la activación del gastrocnemio de la pierna
espástica es sorprendente por diversos motivos. Dada la existencia de espasticidad en
este músculo en niños con PCI, podría preverse un estiramiento hiperactivo del
gastrocnemio cuando éste es estirado por el movimiento de la plataforma. Sin
embargo, en lugar de esto, la activación del gastrocnemio fue lenta y la amplitud de la
actividad muscular fue menor en comparación con el lado no afectado. El hallazgo de
retraso en la activación de un músculo “espástico” elongado es coherente con
hallazgos de otros investigadores que han encontrado una incapacidad para reclutar y
regular la frecuencia de descarga de motoneuronas en personas con hipertonía
espástica (Badke y DiFabio, 1990; Sahrmann y Norton, 1977).
¿Cómo afecta la restricción del movimiento en una o más articulaciones, mediante
el empleo de dispositivos ortopédicos, a la secuenciación de la actividad muscular?
Se ofrece la investigación disponible sobre esta cuestión en la sección Ampliación del
conocimiento 10-1.
474
Los problemas de secuenciación también se manifiestan como retrasos demasiado
prolongados en el reclutamiento de músculos sinérgicos proximales. Este tipo de
problema de sincronización se ha observado en niños con síndrome de Down
(Shumway-Cook y Woollacott, 1985b) y en adultos con traumatismo
craneoencefálico con contusión cortical focal (Shumway-Cook y Olmscheid, 1990).
La activación tardía de los músculos proximales después de perturbaciones de la
plataforma puede visualizarse en la figura 10.11, en la que se comparan las respuestas
EMG en un niño con síndrome de Down y un niño con DT de edad equiparable. En el
niño con DT, el retraso de los músculos proximales fue de 36 ms, frente a 60-80 ms
en el niño con síndrome de Down (Shumway-Cook y Woollacott, 1985b). Las
consecuencias biomecánicas de la activación tardía de los músculos proximales frente
a los músculos distales son el movimiento excesivo de la rodilla y la cadera. Esto se
debe a que la sincronización de los músculos sinérgicos no es eficiente para controlar
los efectos indirectos de las fuerzas generadas en el tobillo sobre articulaciones más
proximales.
Figura 10.9 Muestra de perfiles del centro de presiones (CP) de un niño sano y un niño con PCI dipléjica
espástica en respuesta a una perturbación de la plataforma. El círculo vacío representa la posición inicial antes
del movimiento de la plataforma. El círculo oscuro representa el máximo movimiento del CP hacia adelante
como resultado del movimiento de la plataforma hacia atrás. El trazo entre el CPmáx (círculo oscuro) y el
CPfin (círculo sombreado) es la trayectoria de recuperación del CP. (Adaptado de Burtner PA, Woollacott
MH, Craft GL, et al. The capacity to adapt to changing balance threats: a comparison of children with cerebral
palsy and typically developing children. Dev Neurorehabil 2007;10:249-260).

Dispositivos ortopédicos para tobillo y pie
¿Cuál es el efecto de restringir el movimiento en una articulación sobre la
organización de la actividad muscular utilizada para recuperar el equilibrio? Los
profesionales clínicos usan con frecuencia los dispositivos ortopédicos de tobillo
y pie (DOTP) para controlar la espasticidad y evitar la flexión plantar excesiva.
Se usan diversas ortesis, entre las cuales se encuentran los DOTP sólidos, que
impiden el movimiento en la articulación del tobillo, y los DOTP espirales o con
475
bisagra, que permiten un grado de movimiento dinámico de la articulación del
tobillo. Burtner et al. (1999) examinaron los efectos de los DOTP sólidos frente
a los dinámicos sobre la coordinación de los músculos para el control postural
tanto en niños con diplejia espástica como en niños con desarrollo típico (DT).
Para ambos grupos, el porcentaje de intentos en los cuales se empleó la
estrategia de tobillo se redujo significativamente con el uso de DOTP sólido
frente a las condiciones sin DOTP y con DOTP dinámico. El empleo de un
DOTP sólido se relacionó con un retraso notable del inicio de respuesta en el
músculo gastrocnemio y una menor frecuencia de la secuencia de respuesta
muscular distal a proximal normal. Estos resultados se muestran en la figura
10.10, A y B, e indican que los tipos de dispositivos utilizados para controlar la
posición y el movimiento en los tobillos pueden tener una repercusión
importante en la secuenciación y la sincronización de las respuestas musculares
empleadas para la recuperación del equilibrio. Los DOTP que restringen el
movimiento en el tobillo reducirán la participación de los músculos de la
articulación del tobillo en el control de la estabilidad, lo que resultará en un
mayor uso de los músculos de la cadera y el tronco para el control del equilibrio.
Coactivación. La coactivación es una estrategia de coordinación postural común con

evidencias en niños sanos muy pequeños y en una amplia variedad de personas con
disfunciones neurológicas, como PC (Crenna y Inverno, 1994; Nashner et al., 1983;
Woollacott et al., 1998), ACV (Duncan y Badke, 1987), traumatismo
craneoencefálico (Shumway-Cook y Olmscheid, 1990), síndrome de Down
(Shumway-Cook y Woollacott, 1985b) y EP (Dimitrova et al., 2004a; Horak et al.,
1992). La coactivación se caracteriza por la contracción simultánea de los músculos
en las caras anterior y posterior del cuerpo.
En la figura 10.12 puede visualizarse un ejemplo de coactivación; en ésta se
comparan las respuestas EMG en una persona sin EP y en un paciente mayor con EP.
Esta activación muscular a ambos lados de la articulación da lugar a rigidez del
cuerpo, por lo que es una estrategia muy ineficiente para recuperar el equilibrio
(Horak et al., 1992). Carpenter et al. (2004) también observaron un aumento de la
coactivación en pacientes con EP en respuesta a rotaciones multidireccionales en la
superficie de apoyo. Estos resultados no son consistentes con el clásico trabajo sobre
EP de Purdue Martin (1967), quien halló ausencia de equilibrio y de reacciones de
enderezamiento en pacientes con la enfermedad. La rigidez y la pérdida del equilibrio
observadas durante las pruebas de inclinación señalaron la ausencia de reacciones de
equilibrio. Sin embargo, estudios EMG en personas con EP han permitido a los
investigadores reconocer que los individuos con la enfermedad sí que responden, en
realidad, al desequilibrio, aunque el patrón de actividad muscular utilizado es ineficaz
para recuperarlo.
476
Figura 10.10 A, porcentaje de intentos en los cuales se utilizó la estrategia de tobillo en niños con PCI y sanos
sin dispositivo ortopédicos de tobillo y pie (DOTP), con un DOTP dinámico o con un DOTP sólido. B,
frecuencia de observar la respuesta normal de müsculo distal a proximal en niños sanos y niños con PCI, en la
condición sin DOTP en comparación con las condiciones de DOTP dinámico y sólido. Obsérvese que los
DOTP sólidos redujeron el uso de la estrategia de tobillo y la secuenciación de respuesta distal a proximal.
(Adaptado de Burtner PA, Woollacott MH, Qualls C. Stance balance control with orthoses in a group of
children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1999;41:748-757).
Figura 10.11 Comparación de respuestas EMG entre un niño con síndrome de Down (B) y uno con desarrollo
típico (DT) de edad equiparable (A) que ilustra el retraso en la activación de los músculos proximales durante
la recuperación del equilibrio. En el niño con DT, el retraso de los músculos proximales fue de casi 35 ms,
frente a los 60-80 ms en el niño con síndrome de Down. C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; TA,
tibial anterior. (Adaptado con autorización de Shumway-Cook A, Woollacott M. Postural control in the
Down’s syndrome child. Phys Ther 1985;9:1317.)
Inicio tardío de las respuestas posturales. Los investigadores han descubierto que
los inicios significativamente tardíos de las respuestas posturales pueden contribuir a
inestabilidad en personas con disfunción neurológica. Se ha estudiado la actividad
muscular en respuesta a perturbaciones de la plataforma (traslados horizontales y
rotaciones) en pacientes con hemiparesia por ACV (Diener et al., 1984a, 1984b;
DiFabio et al., 1986; Ikai et al., 2003; Slijper et al., 2002). En estos trabajos se han
mostrado disfunciones en la secuenciación, la sincronía y la amplitud de la actividad
477
muscular postural en la extremidad parética. La figura 10.13 muestra las respuestas
EMG en las piernas parética y no parética de una persona con hemiparesia en
respuesta a una perturbación de balanceo hacia adelante (DiFabio et al., 1986). Las
latencias de inicio en los músculos distales paréticos fueron significativamente más
prolongadas y de menor amplitud en comparación con las del lado no parético. Los
retrasos en la activación de los músculos distales en la extremidad parética fueron
compensados por la activación temprana de los músculos proximales en la
extremidad no parética.
Después de un ACV, los problemas en la sincronización y la organización de la
actividad muscular durante la recuperación de una perturbación pueden contribuir a
un incremento del riesgo de caídas.
Marigold y Eng (2006) analizaron las diferencias en la cinemática del cuerpo y la
actividad muscular postural (EMG de superficie) en 44 personas después de sufrir
ACV (11 que se cayeron y 33 que no se cayeron) en respuesta a perturbaciones a la
bipedestación hacia adelante y atrás. El análisis EMG, mostrado en la figura 10.14,
reveló que, en el grupo que se cayó, las respuestas posturales en la extremidad
parética, pero no en la no parética, eran más lentas y de menor amplitud que en el
grupo que no se cayó (131 ms frente a 119 ms). Además, en el grupo que se cayó, la
activación del músculo sinérgico proximal (el recto femoral derecho) se retrasó de
forma destacable en ambas extremidades parética y no parética, en comparación con
las personas que no sufrieron una caída, lo cual indica una alteración del
acoplamiento entre los músculos sinérgicos de la misma extremidad. En las secciones
de Control postural de los vídeos de Genise y Jean, las pacientes con ACV, se
muestra cómo ninguna de las dos puede recuperar el equilibrio de forma
independiente y cómo requieren ayuda física para evitar una caída. En respuesta a una
pequeña perturbación en cualquier dirección, Jean trata de alcanzar apoyo con la
extremidad no parética. Tanto Jean como Genise tienen alteración significativa de las
respuestas de equilibrio reactivo en la pierna parética, que es un factor de riesgo
significativo de caídas recurrentes.
478
Figura 10.12 Comparación de patrones de activación muscular en un adulto mayor sin enfermedad de
Parkinson (EP) (A) y en un adulto mayor con EP (B) que ilustra patrones de activación muscular en respuesta
al balanceo hacia adelante. La persona con EP coactiva músculos antagonistas alrededor de la cadera y la
rodilla, mientras que el individuo sin EP no lo hace. Se muestra la respuesta EMG y una representación
esquemática de las respuestas. A, abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P,
paravertebrales; TA, tibial anterior. (Adaptado de Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in
Parkinsonian subjects. J Neurol Sci 1992;111:49, Figura 1, partes B y C.)
479
Figura 10.13 Respuestas EMG en gastrocnemio e isquiotibiales en extremidades parética y no parética de una
persona con hemiparesia tras accidente cerebrovascular en respuesta a una perturbación del balanceo hacia
adelante. Las respuestas musculares en la extremidad parética son lentas y de amplitud reducida (Adaptado de
DiFabio RP, Badke MB, Duncan PW. Adapting human postural reflexes localized cerebrovascular lesion:
analysis of bilateral long latency responses. Brain Res 1986;363:259.)
Se han observado retrasos significativos en el inicio de la actividad postural en

ciertas anomalías del desarrollo, como síndrome de Down (Shumway-Cook y
Woollacott, 1985b) y algunas formas de PCI (Nashner et al., 1983). Esto se muestra
en la figura 10.15, en la que se compara el inicio de la respuesta muscular en el
balanceo hacia adelante en niños sanos, respecto a niños con síndrome de Down y
con PCI (hemiparesia espástica y ataxia).
480
Los tiempos de inicio de la respuesta postural en personas con EM fueron
significativamente más prolongados (promedio, 161 ± 31 ms) que en sujetos sanos
(102 ± 21 ms), además de que presentaban una asimetría considerable entre las dos
piernas; ambos hallazgos se correlacionaron con retrasos en la conducción SS. Los
autores señalan que la causa directa de estos retrasos se encuentra en la
desmielinización de las columnas posteriores de la médula espinal, que provoca
respuestas posturales tardías y desequilibrio en la mayor parte de personas con EM
(Cameron et al., 2008). Estos resultados también sustentan la hipótesis de que las
respuestas posturales a los traslados de superficie están probablemente
desencadenadas por aferencias primarias o secundarias de los husos musculares
(Stapley et al., 2002). En el estudio de caso en vídeo de Sue, la paciente con EM con
recaídas y remisiones, no puede recuperar la estabilidad después de incluso una
pequeña perturbación al equilibrio, y necesita ayuda para evitar una caída.
Problemas que modifican las estrategias posturales. El control postural normal

requiere la capacidad para modificar las estrategias posturales en respuesta a las
demandas cambiantes de tareas y entorno. Esto comprende la capacidad para
modificar la actividad postural a partir de la práctica (“adaptación postural”) y la
capacidad para modificar rápidamente el patrón de actividad muscular en respuesta a
las condiciones dinámicas de la tarea (“cambiar el set central”) (Chong et al., 2000;
Horak, 1996). No poder modificar las respuestas posturales a las demandas dinámicas
de la tarea es una característica de muchas personas con trastornos neurológicos.
Mantener el equilibrio requiere que las fuerzas generadas para controlar la
posición del cuerpo en el espacio se intensifiquen de forma adecuada al grado de
inestabilidad. Esto significa que cualquier pequeña perturbación a la estabilidad se
acompaña de una respuesta muscular de magnitud adecuada. En consecuencia, la
generación de fuerza debe ajustarse a la amplitud de la inestabilidad. Las personas
neurológicamente ilesas utilizan una combinación de control anticipatorio
(feedforward) y por retroalimentación (feedback) como mecanismos para intensificar
las fuerzas necesarias para la estabilidad postural. Las restricciones a la adaptación
pueden deberse a diversos problemas, como limitaciones en la capacidad para
aumentar el reclutamiento de músculos agonistas en respuesta a la magnitud creciente
de la perturbación (problemas de fuerza), o problemas para intensificar, o modular, la
amplitud de las respuestas posturales (ya sea en sentido ascendente o descendente) en
respuesta a las perturbaciones al equilibrio de diferente magnitud.
Los investigadores han observado que los niños con PCI presentan problemas
notables para adaptar la amplitud de la respuesta postural al incremento de la
magnitud y la velocidad de las perturbaciones (Roncesvalles et al., 2002). Esta menor
capacidad de incremento adaptativo de la amplitud de los músculos agonistas se
ejemplifica en la figura 10.16, en la que se muestra la actividad muscular en un niño
con DT y otro niño con PCI en respuesta a perturbaciones con tres grados de
dificultad. Si bien el niño con DT aumenta la amplitud del músculo gastrocnemio en
respuesta al incremento de la magnitud y la velocidad de la perturbación, el niño con
PCI no lo hace. Estos hallazgos son coherentes con la investigación que muestra que
los niveles de contracción voluntaria máxima de los músculos de las extremidades
481
inferiores, sobre todo de los músculos distales de la articulación del tobillo, son
significativamente menores en niños con PCI (Wiley y Damiano, 1998). Así pues, las
restricciones en la capacidad para modular la amplitud de la actividad muscular
presente en los niños con PCI abarcan tanto el control voluntario como la respuesta
postural automática.
Figura 10.14 Diferencias en la actividad muscular del tibial anterior (TA) y el recto femoral (RF) parético y
no parético en respuesta a una perturbación de la plataforma hacia adelante para inducir el balanceo hacia atrás
de dos sujetos con accidente cerebrovascular. Frente a la persona que no se cae (A), la que se cae (B) presenta
latencias de inicio más lentas en el TA parético y respuestas más lentas en el RC tanto parético como no
parético, lo que indica un acoplamiento deficiente intraextremidad (intralimb). (Adaptado con autorización de
Marigold DS, Eng JJ. Altered timing of postural reflexes contributes to falling in persons with chronic stroke.
Exp Brain Res 2006;171:454, Figura 3.)
Se ha observado la imposibilidad de graduar o intensificar la generación de fuerza

frente a perturbaciones de magnitud variable en personas con lesión cerebelosa en el
lóbulo anterior (Horak y Diener, 1994; Horak et al., 1989a, 1990). La lesión
cerebelosa unilateral que afecta el lóbulo anterior genera respuestas posturales
hipermétricas en el lado afectado del cuerpo de quienes la padecen. Tales respuestas
son desproporcionadas, y se vinculan con un balanceo compensador excesivo en
dirección opuesta a la dirección inicial de la perturbación. En el estudio de caso en
vídeo de John, quien padece degeneración espinocerebelosa, pueden visualizarse
respuestas hipermétricas al equilibrio. En la figura 10.17 se muestra un ejemplo de
respuestas posturales hipermétricas presentes en personas con lesión cerebelosa en el
lóbulo anterior. Las respuestas EMG en personas con enfermedad cerebelosa tienen
una mayor amplitud y duración que las observadas en los sujetos sanos. El examen de
los registros de balanceo y momentos de fuerza mostrados en la figura 10.17 muestra
482
que la actividad muscular hipermétrica durante la recuperación de la estabilidad
produjo momentos de fuerza excesivos, así como sobrecorrección del balanceo (que
se manifiesta como oscilaciones en todo el cuerpo) (Horak y Dienes, 1994). En la
sección de Control postural del estudio de caso en vídeo de John puede visualizarse
esto mismo. En respuesta a perturbaciones leves al equilibrio, John puede recuperarse
de forma independiente; sin embargo, su cuerpo oscila antes de restablecer una
posición estable. La actividad postural hipermétrica en individuos con trastornos
cerebelosos también se ha encontrado en respuestas a perturbaciones
multidireccionales (Kung et al., 2009). Por último, las respuestas posturales también
parecen ser mayores de lo normal en personas con EM, tal vez para compensar el
retraso en el inicio de su contracción. Las respuestas posturales de mayor magnitud
observadas en pacientes con EM fueron similares, pero no tan considerables, como
las respuestas posturales hipermétricas observadas en individuos con ataxia
cerebelosa (Cameron et al., 2008).
Figura 10.15 Inicio de la contracción de músculos posturales ante perturbación de la plataforma en niños con
desarrollo típico (DT), niños con síndrome de Down y niños con PCI (hemipléjica espástica y atáxica). El
inicio de la contracción muscular en los niños con disfunciones neurológicas es significativamente más lento
que en los niños con DT. G, gastrocnemio; TA, tibial anterior.
483
Figura 10.16 A, EMG de superficie del gastrocnemio en un niño con parálisis cerebral infantil (PCI) y un
niño con desarrollo típico (DT) que ilustra la dificultad para incrementar de forma adaptativa la actividad
muscular ante las perturbaciones fáciles (F), moderadas (M) y difíciles (D) de la plataforma. Obsérvese que el
tamaño de las respuestas musculares aumenta a medida que se incrementa la dificultad de la perturbación. En
cambio, en el niño con PCI no hay modificaciones en el nivel de actividad muscular en las diferentes
condiciones de plataforma. La flecha indica el momento del inicio del movimiento de la plataforma. El cuadro
con las líneas discontinuas indica los datos EMG utilizados para comparar las respuestas en los grupos de
niños. B, índice de adaptabilidad que muestra el cambio en la amplitud media del gastrocnemio en cada
condición en los niños con PCI (izquierda) y en los niños con DT (derecha). EMGIN, electromiografía
integrada normalizada. (Adaptado con autorización de Roncesvalles MN, Woollacott MW, Burtner PA.
Neural factors underlying reduced postural adaptability in children with cerebral palsy. NeuroReport
2002;13:2409, Figura 1.)
484
Figura 10.17 Actividad EMG en sujetos sanos (A) frente a personas con degeneración cerebelosa del lóbulo
anterior (B). Las respuestas musculares de la persona con degeneración cerebelosa son hipermétricas, es decir,
de amplitud significativamente más grande y de duración más prolongada que en los sujetos sanos. A,
abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales, P, paravertebrales; TA, tibial anterior.
(Adaptado con autorización de Horak FB, Diener HC. Cerebellar control of postural scaling and central set in
stance. J Neurophysiol 1994;72:483.)
Set central alterado. Se ha observado que personas con EP no pueden modificar con
rapidez las estrategias de movimiento para así adaptarse a los cambios en las
características de la superficie de apoyo (Horak et al., 1992b). En este estudio se
pidió a sujetos sanos y a un grupo de pacientes con EP que mantuvieran el equilibrio
en bipedestación en diversas condiciones: bipedestación sobre una superficie plana,
bipedestación con los dos pies sobre un eje estrecho y sedestación en un banco con
los pies sin apoyar. Los sujetos sanos pudieron modificar con rapidez las respuestas
musculares posturales en respuesta a las demandas dinámicas de la tarea (fig.
10.18A). En cambio, los individuos con EP no modificaron la estrategia de
movimiento complejo empleada inicialmente para recuperar el equilibrio en la
condición de bipedestación en una superficie plana, para así adaptarse a las otras dos
condiciones, lo que revela una incapacidad para modificar su movimiento en
respuesta a cambios en las demandas del entorno y la tarea (fig. 10.18B). Según los
investigadores, estos resultados indican que los núcleos basales trabajan para preparar
o condicionar al sistema nervioso de modo que alcance su objetivo (Chong et al.,
2000). Los individuos con EP presentan dificultades para cambiar un conjunto (set)
de movimientos por otro. Esta menor capacidad para modificar las estrategias
posturales en pacientes con EP también se ha constatado en respuesta a
perturbaciones multidireccionales de la superficie y a cambios en el ancho de la
postura (Dimitrova et al., 2004a, 2004b; Horak et al., 2005).
La imposibilidad para modificar la actividad postural como reacción a las
condiciones cambiantes de la tarea y del entorno se ha identificado en pacientes con
tipos variados de trastornos neurales, lo que indica que los mecanismos que subyacen
a la flexibilidad postural se distribuyen entre muchas estructuras neurales.
485
Figura 10.18 Cambios en los set posturales normal y anómalo. A, modulación normal de la actividad
muscular en respuesta a perturbaciones que producen balanceo hacia adelante bajo tres condiciones de tarea
diferentes: bipedestación sobre una superficie plana, bipedestación en una superficie estrecha y sedestación en
una banqueta. En comparación con un individuo joven sano (A), los patrones EMG en una persona con EP (B)
revelan una compleja estrategia de actividad muscular que no se modifica en respuesta a las demandas de la
tarea. A, abdominales; C, cuádriceps; G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P, paravertebrales; TA, tibial anterior.
(Adaptado de Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in Parkinsonian subjects. J Neurol Sci
1992;111:52.)
Alteración del cambio en las estrategias de apoyo

Muy pocos investigadores han estudiado el efecto de los trastornos neurales sobre la
organización y la sincronización de los pasos automáticos o las estrategias de alcance
de apoyo empleadas para recuperarse de una perturbación inesperada. Gran parte de
la investigación relacionada con “dar pasos” en personas con trastornos neurológicos
se ha realizado en el contexto de pasos voluntarios; se ofrece un análisis de esta
cuestión en la sección sobre iniciación de la marcha en el capítulo 14 sobre movilidad
anómala.
King y Horak (2008) analizaron las estrategias de paso lateral en pacientes con EP
486
con y sin medicación. Se utilizó una plataforma de fuerza móvil para provocar pasos
laterales en participantes con EP y sujetos sanos. En respuesta a desplazamientos
laterales, los primeros recurrieron a una estrategia de paso lateral similar a la de los
sujetos sanos. No obstante, no hubo cambio de peso lateral anticipatorio y se produjo
un retraso en el inicio; ambos factores redujeron la eficacia de la estrategia de paso
lateral, lo que dio lugar a pérdidas considerables del equilibrio (que precisaron ayuda)
en el grupo con EP. Además, mientras que los sujetos sanos se recuperaron con un
solo paso lateral, los participantes con EP tuvieron que dar varios pasos pequeños
para recuperarse. Si bien menos frecuente que el paso lateral, los dos grupos también
utilizaron una estrategia de cruzamiento para recuperarse del desplazamiento lateral.
No obstante, esta estrategia se vinculó con caídas frecuentes en el grupo con EP.
Equilibrio reactivo en sedestación

Varios estudios han analizado el control del equilibrio reactivo en sedestación en
niños con PCI y otros tipos de trastornos motores del desarrollo. Estos estudios
utilizaron EMG de superficie para analizar los patrones de activación muscular
subyacentes a la recuperación de la estabilidad en sedestación en niños con diversos
tipos de PCI (Brogren et al., 1996, 1998; van der Heide et al., 2004). Con ellos se ha
logrado evidencia sólida de la presencia de respuestas posturales direccionalmente
específicas (se activan músculos opuestos a la dirección del balanceo del cuerpo). Sin
embargo, el orden de reclutamiento no es el mismo que el utilizado en niños con DT
de más de 8 a 10 meses, en los cuales se produce un patrón de reclutamiento
ascendente. Por el contrario, los niños con PCI muestran un orden de reclutamiento
descendente y también dificultades para modular la actividad muscular en respuesta
al contexto dinámico de la tarea. Además, hay un alto grado de coactivación en los
músculos antagonistas. Las diferencias encontradas por Brogren et al. (1996) en el
orden de reclutamiento de los músculos en respuesta a una perturbación al equilibrio
en la sedestación se ofrecen en la figura 10.19.
Washington et al. (2004), quienes compararon los patrones de activación muscular
en respuesta a perturbaciones en sedestación en lactantes con DT a los 8 meses de
edad y en lactantes de alto riesgo con retrasos del desarrollo, publicaron hallazgos
similares. En general, la actividad muscular de los lactantes con alto riesgo se
caracterizó por un aumento más pronunciado de la actividad muscular tónica que de
la fásica. Además, cuando los lactantes con alto riesgo reclutaban los músculos de
forma fásica, los patrones fueron específicos de la dirección, pero el orden de
reclutamiento fue descendente en vez de ascendente, y hubo coactivación
considerable.
En niños con PCI, se ha evaluado el efecto de un apoyo externo sobre el equilibrio
reactivo en la sedestación mediante la Segmental Assessment of Trunk Control
(Evaluación segmentaria de control del tronco, descrita con detalle en el cap. 11).
Como ocurre en el equilibrio en estado estable en sedestación, en niños con PCI
moderada a grave, el apoyo óptimo del tronco favorece el control del equilibrio
reactivo en cabeza y tronco por encima del nivel de apoyo, algo que se manifiesta por
la capacidad para recuperar una posición estable después de empujes
multidireccionales (Saavedra y Woollacott, 2015).
487
Figura 10.19 Comparación de los registros EMG de un niño sano (A) y un niño con diplejia espástica (B). La
secuenciación de los músculos en el niño con diplejia espástica que responden al desplazamiento hacia atrás
de una plataforma móvil mientras se halla en sedestación es anómala, en comparación con los músculos del
niño sano. Los registros EMG muestran una activación inadecuada de los músculos que responden al balanceo
hacia adelante, con descarga simultánea de los flexores y extensores proximales del cuello (NF y NE) junto
con el tronco distal (RA y LE) y los músculos de la extremidad (RF y HAM). (Reimpreso con autorización a
partir de Brogren E, Hadders-Algra M, Forssberg H. Postural control in children with spastic diplegia: muscle
activity during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol 1998;38:381.)
Figura 10.20 Imágenes que muestran el efecto del apoyo externo sobre la estrategia de recuperación utilizada
en respuesta a perturbaciones de la plataforma en sedestación. Sin apoyo (C), el paciente con enfermedad
vascular utiliza una estrategia de alcance para apoyo como reacción a una pequeña perturbación de la
plataforma, a diferencia del sujeto sano de la misma edad, que se recupera con una estrategia de apoyo fijo
(D). Con apoyo pélvico (B), la trayectoria relacionada con la estrategia compensadora de alcanzar para apoyo
es más recta y eficiente; en el apoyo mediocostal (A), surge una estrategia de apoyo fijo. (Woollacott, datos no
publicados; imágenes cortesía de Jennifer Rachwani.)
¿El control postural alterado en niños con PCI se debe a causas biomecánicas
(niños en sedestación en una posición flexionada) o a un déficit neural? Para disipar
esta interrogante, Brogren et al. (2001) examinaron los ajustes posturales reactivos
durante la sedestación en posición erecta y flexionada en 20 niños de 3 a 7 años de
edad con afectaciones leves a graves de diplejia espástica y niños con DT de 10 años
de edad y género equiparables. Los niños con diplejia espástica mostraron una
alteración significativa de los patrones de activación muscular durante la
recuperación tras los desplazamientos de la plataforma. Una de las alteraciones fue la
488
pérdida de activación muscular específica de la dirección durante la recuperación
desde el balanceo hacia atrás, que fue más acentuada en la sedestación erguida frente
a la sedestación en posición flexionada. Los autores indican que el patrón de
sedestación en posición flexionada que adoptan muchos niños con PCI puede ser, en
parte, una estrategia compensadora a la inestabilidad experimentada en la posición
erecta.
El efecto del control segmentario del tronco sobre la capacidad para recuperarse de
una perturbación inesperada a la sedestación está siendo investigado en adultos
después de un ACV. Como se muestra en la figura 10.20, en respuesta a una
perturbación leve de la plataforma, un sujeto sano de edad equiparable puede
recuperar la estabilidad mediante una estrategia de recuperación de apoyo fijo (el
tronco solo) (D). En cambio, en respuesta a la misma perturbación, el paciente con
ACV en una posición sin apoyo (C) debe tratar de alcanzar apoyo para recuperar la
estabilidad. Con la adición del apoyo pélvico, el paciente aún requiere alcanzar apoyo
(B). Sin embargo, con apoyo externo adicional a nivel mediocostal, surge una
estrategia de apoyo fijo (A).
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones del equilibrio

reactivo
Esta investigación señala que las alteraciones en el control del equilibrio reactivo
tienen una repercusión importante en la independencia funcional en adultos y niños
con trastornos neurológicos. Los factores que contribuyen a tales alteraciones son
complejos y comprenden problemas con la sincronización, la secuenciación y la
adaptación de las respuestas musculares a las amenazas externas al equilibrio.
Cualquier estrategia integral enfocada a la rehabilitación del equilibrio debe incluir la
valoración del equilibrio reactivo, además de programas de tratamiento concebidos
para mejorar las estrategias de recuperación. Éstas se describen con detalle en el
siguiente capítulo.
Figura 10.21 Control postural anticipatorio normal y anómalo. Respuestas EMG en músculos del brazo
(bíceps/ tríceps) y la extremidad (gastrocnemio/isquiotibiales y tibial/cuádriceps) durante una tarea de empuje
489
o tracción en el lado no espástico frente al espástico de un niño con hemiparesia espástica. Las respuestas
musculares en el lado no espástico muestran la activación de músculos posturales en la pierna en anticipación
al músculo activador primario en el brazo. En contraste, en el lado espástico, la actividad muscular en el brazo
precede a la actividad postural en las piernas, lo que da lugar a inestabilidad. (Adaptado de Nashner LM,
Shumway-Cook A, Marin O. Stance posture control in select groups of children with cerebral palsy: deficits in
sensory organization and muscular coordination. Exp Brain Res 1983;49:401.)
Alteraciones del control postural anticipatorio

Otra fuente de anomalías posturales es la pérdida de los procesos anticipatorios
encargados de activar ajustes posturales previos a movimientos voluntarios
potencialmente desestabilizadores. La actividad postural anticipatoria depende en
buena medida de la experiencia y el aprendizaje.
La incapacidad para activar músculos posturales en anticipación a los
movimientos voluntarios del brazo se ha descrito tanto en adultos como en niños con
trastornos neurológicos, entre los cuales se incluyen personas que han sufrido ACV
(Horak et al., 1984; Slijper et al., 2002), traumatismo craneoencefálico (Arce et al.,
2004), niños con PCI (Nashner et al., 1983; van der Heide et al., 2004; Santamaria,
2015), niños con síndrome de Down (Shumway-Cook y Woollacott, 1985b) y
personas con EP (Aruin et al., 1996; Latash et al., 1995; Rogers, 1990, 1991).
En la figura 10.21 se muestran los problemas para iniciar la actividad muscular
postural previa a un movimiento voluntario del brazo en un niño con hemiparesia
espástica. Hay ausencia de actividad postural “preparatoria” en los músculos de la
pierna del lado parético, en comparación con el lado normal, cuando se pide al niño
que empuje o que tire de una manija mientras se halla en bipedestación (Nashner et
al., 1983).
Varios estudios también han confirmado la alteración de los ajustes posturales
anticipatorios relacionados con un movimiento rápido de la extremidad superior en
individuos que han sufrido un ACV (Garland et al., 2003; Horak et al., 1984; Slijper
et al., 2002). Garland et al. (2003) registraron la actividad EMG de piernas y tronco
durante un movimiento de flexión rápida del brazo justo después del ACV y un mes
después del inicio de la rehabilitación. Justo después del ACV, se observó un retraso
considerable de la activación del músculo isquiotibial parético durante la tarea de
elevación del brazo, lo que indicó alteración del control postural anticipatorio. Tras
un mes de rehabilitación, hubo niveles diferentes de mejora en la actividad postural
anticipatoria entre los participantes. En la figura 10.22 se ilustran los tres patrones de
cambio que surgieron durante el mes de rehabilitación. En el primer grupo (A en la
figura) hubo mejora significativa en el reclutamiento de los isquiotibiales paréticos y
no paréticos, pero no se advirtió un cambio evidente en la aceleración del brazo. En el
segundo grupo (B) hubo una mejora significativa tan sólo en los isquiotibiales
paréticos, sin ningún cambio notable en la aceleración del brazo. Por último, en el
tercer grupo (C) se observó una mejora significativa en los isquiotibiales no paréticos
que se relacionó con una mejora en la aceleración del brazo, a lo que los autores
denominaron “recuperación compensadora”.
¿Por qué las lesiones en tantas regiones del sistema nervioso producen problemas
en el control postural anti-cipatorio? Los circuitos subyacentes a dicho control
490
engloban muchas estructuras neurales, entre las cuales se incluyen la corteza motora
suplementaria, los núcleos basales y el cerebelo. Por consiguiente, cualquier lesión en
una de estas zonas puede alterar las vías fundamentales que contribuyen al control
postural anticipatorio.
Figura 10.22 Tres patrones de cambio en la actividad postural anticipatoria en los músculos isquiotibiales
491
parético y no parético relacionados con un movimiento rápido del brazo antes (líneas continuas) y después
(línea discontinua) de un mes de rehabilitación por accidente cerebrovascular. En el primer grupo (A), hubo
una mejora significativa en el reclutamiento de los isquiotibiales parético y no parético (compárese la línea
discontinua con la continua), pero ningún cambio evidente en la aceleración del brazo. En el segundo grupo
(B) se registró una mejora significativa sólo en los isquiotibiales paréticos, sin cambios notables en la
aceleración del brazo. Por último, en el tercer grupo (C) se observó una mejora significativa en los
isquiotibiales no paréticos que se relacionó con una mejor aceleración del brazo, a lo que los autores
denominaron recuperación compensadora. (Adaptado de Garland SJ, Willems DA, Ivanova DT, et al.
Recovery of standing balance and functional mobility after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1753-
1759, Figura 3.)
Equilibrio anticipatorio en la sedestación

Dickstein et al. (2004) analizaron la actividad muscular en personas con ACV y
sujetos sanos durante la flexión y la extensión voluntarias del tronco y mientras
realizaban movimientos voluntarios del brazo y la pierna. Observaron que la
velocidad del tronco durante la flexión y la extensión voluntarias es más lenta en
personas con ACV que en sujetos sanos, y que la actividad muscular en el lado
parético en relación con el lado no afectado tiene menor magnitud y velocidad. La
actividad muscular en el tronco también presenta más retraso y menor magnitud
durante los ajustes posturales anticipatorios relacionados con los movimientos
voluntarios del brazo o la pierna realizados en sedestación.
Figura 10.23 Comparación de las trayectorias de alcance voluntario en un paciente con accidente
cerebrovascular con niveles variables de apoyo al tronco (A) frente al sujeto sano (B). Sin apoyo externo al
tronco (condición de ausencia de apoyo), la trayectoria de alcance en el paciente fue más prolongada y no
coordinada (trazo de arriba). Además, el movimiento AP del tronco (figura inferior) fue considerable
(mostrado en los óvalos, lo que representa el límite de la BA). Con el siguiente nivel más alto de apoyo al
tronco (apoyo pélvico), la trayectoria del brazo mejoró y los movimientos AP del tronco disminuyeron. Por
último, con los niveles más altos de apoyo (apoyo de las axilas y apoyo mediocostal), la trayectoria del brazo
y los movimientos AP del tronco en el paciente estuvieron más cerca de los del sujeto sano de la misma en
edad sin apoyo (B) (Woollacott, datos no publicados).
En pacientes con ACV, proporcionar apoyo externo al tronco puede reducir los
efectos relacionados con la alteración de los ajustes posturales anticipatorios en el
tronco en tareas voluntarias de alcance. Esto se muestra en la figura 10.23, que
compara la capacidad de alcance de una persona con ACV con diferentes niveles de
apoyo externo. Sin apoyo externo del tronco (ausencia de apoyo), la trayectoria del
alcance es larga y no coordinada, y el movimiento antero-posterior del tronco es
considerable (en óvalos, abajo). Con un mayor nivel de apoyo (pélvico y
492
mediocostal), la trayectoria del brazo mejora y los movimientos anteroposteriores del
tronco disminuyen. Por último, con el nivel más alto de apoyo (axilas), la trayectoria
del brazo y el movimiento anteroposterior del tronco se acercan más a la trayectoria
de los sujetos sanos sin apoyo de edad equiparable (B).
Esta mejora en la tarea de alcance voluntario con apoyo externo al tronco también
se ha observado en niños con PCI, lo cual puede observarse en la figura 10.24. Se
muestra a un niño con PCI que trata de alcanzar un objeto colocado en la línea media,
con tres niveles de apoyo. Con apoyo pélvico solo (extremo derecho de la figura), se
produce una alteración grave de la estabilidad del tronco (el movimiento del tronco se
muestra en el trazo inferior derecho) y la trayectoria de alcance es irregular (se
muestra en el gráfico de trayectoria tridimensional en la fila central). En cambio, a
medida el apoyo aumenta desde la parte media de las costillas hasta las axilas, tanto
la estabilidad del tronco como la trayectoria del alcance mejoran (Santamaria, 2015).
El análisis EMG indicó que, a diferencia de los niños con PCI más grave, los niños
con PCI leve mostraron ajustes posturales anticipatorios más próximos al inicio de los
alcances. Además, a medida que las disfunciones del tronco aumentaban, la
capacidad para producir ajustes posturales anticipatorios en el tronco disminuía
(Santamaria, 2015).
Este efecto beneficioso del apoyo externo al tronco sobre el control postural
anticipatorio y la función de la extremidad superior se hace muy patente en el estudio
de caso en vídeo sobre el equilibrio en sedestación de Malachi, el niño con PCI
atetoide/espástica.
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones del control

postural anticipatorio
El control postural anticipatorio es un componente crucial del desempeño eficiente y
seguro en muchas AVD. Actividades como el alcance y la elevación de objetos que
pueden ser desestabilizadores (como una bolsa de comestibles pesada), abrir una
puerta robusta o subir un escalón requieren la activación de los músculos posturales,
los cuales estabilizan el CM antes del movimiento voluntario. Así, la alteración del
control postural anticipatorio tiene una repercusión importante en estas actividades y,
por tanto, es un aspecto decisivo del control del equilibrio que debe evaluarse en
niños y adultos con trastornos neurológicos. Además, las estrategias terapéuticas que
mejoran el control postural anticipatorio, como proporcionar apoyo segmentario al
tronco, también mejoran significativamente las habilidades funcionales. En el
capítulo 11 se describen las estrategias clínicas para evaluar y tratar el control
postural anticipatorio.
PROBLEMAS EN LOS SISTEMAS

SENSORIALES/PERCEPTIVO
El control postural normal requiere la organización de información sensorial de los
sistemas visual, SS y vestibular, que aportan información sobre la posición y el
movimiento del cuerpo con respecto al entorno, y la coordinación de información
493
sensorial con las acciones motoras.
Figura 10.24 Mejora del alcance voluntario con apoyo externo al tronco en un niño con PCI (nivel IV en
GMFCS). Cuando sólo se proporciona apoyo pélvico (figura en el extremo derecho), hay una alteración grave
en la estabilidad del tronco (se muestra en los datos sobre el tronco en la fila C de esta misma figura; se
observa el movimiento del tronco durante el alcance dentro de un óvalo que muestra los límites de la BA); la
trayectoria de alcance (se muestra en los datos sobre el alcance en la fila B de esta misma figura) es menos
directa (mostrada en el gráfico de trayectoria tridimensional). En contraste, a medida que aumenta el apoyo
desde la región mediocostal a las axilas, tanto la estabilidad del tronco como la trayectoria de alcance mejoran.
(Reproducido a partir de Santamaria V. The effect of different levels of external trunk support on postural and
reaching control in children with cerebral palsy. Ph.D. Dissertation, University of Oregon, 2015, 242 pages;
3700446. ProQuest; http://gradworks.)
Los problemas sensoriales pueden alterar el control postural al afectar la capacidad

de un individuo para adaptar las aferencias sensoriales en respuesta a cambios en las
demandas de la tarea y el entorno. Así, el control del equilibrio en estado estable,
reactivo y anticipatorio se ven alterados. Los problemas sensoriales modifican el
desarrollo de modelos internos y percepciones precisas del cuerpo que son esenciales
para el control postural.
494
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en
estado estable
Los investigadores que analizan el efecto de las lesiones neurológicas sobre la
capacidad de una persona para organizar y seleccionar las aferencias sensoriales
apropiadas para el control postural se han enfocado sobre todo en el uso de
plataformas de fuerza computarizadas junto con entornos visuales en movimiento,
desarrollados inicialmente por Nashner et al. (Black et al., 1988; Horak et al., 1990;
Shumway-Cook et al., 1988). Este método, descrito con detalle en el capítulo sobre el
control postural normal, cuantifica los cambios en el balanceo del cuerpo durante la
bipedestación en situaciones en las cuales hay reducción de la información sensorial o
ésta se vuelve imprecisa para el control postural. Como alternativa, los terapeutas han
utilizado superficies de gomaespuma junto con una cúpula visual (conflicto visual)
para examinar la adaptación sensorial en el ámbito clínico. Esta prueba, designada
como la Clinical Test of Sensory Interaction in Balance (CTSIB), mide el número de
segundos (30 s como máximo) que una persona puede estar en bipedestación en seis
condiciones sensoriales diferentes (Horak, 1987; Shumway-Cook y Horak, 1986).
¿Cuál es el efecto de la pérdida de una aferencia sensorial en el control postural?
¡Depende! Algunos factores importantes son (1) la disponibilidad de otros sentidos
para detectar la posición del cuerpo en el espacio, (2) la disponibilidad de señales de
orientación precisas en el entorno y (3) la capacidad para interpretar correctamente y
seleccionar la información sensorial para la orientación. Los investigadores han
comenzado a analizar el grado en el cual los pacientes con pérdida de un sentido
pueden generar compensación mediante el incremento de la sensibilidad en los
sentidos restantes.
Como se muestra en la figura 10.25, las personas con pérdida de información
vestibular para el control postural pueden mantenerse estables en casi todas las
condiciones, siempre y cuando cuenten con información sensorial alternativa de la
visión o los sistemas SS para la orientación. En situaciones de reducción de las
aferencias visuales y SS en las que las aferencias vestibulares adquieren la
responsabilidad principal del control postural (las últimas dos condiciones en la fig.
10.25), el paciente puede experimentar caídas súbitas, indicado con la puntuación de
100 en el índice de balanceo (Horak et al., 1990).
Desde el punto de vista funcional, las personas con este tipo de descontrol postural
pueden tener un desempeño normal en casi todas las pruebas de equilibrio siempre y
cuando se realicen en un entorno bien iluminado y en una superficie plana y firme.
Sin embargo, el desempeño correcto en las tareas de equilibrio bajo condiciones
sensoriales ideales no pronostica en todos los casos la probabilidad de que una
persona pueda caerse en condiciones más complejas, como levantarse y dirigirse al
baño por la noche y caminar por una superficie tapizada en la oscuridad.
495
Figura 10.25 Comparación del balanceo corporal en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization
Test en adultos neurológicamente ilesos frente a personas con pérdida de la función vestibular. Los resultados
muestran que la inestabilidad en los individuos con pérdida de la función vestibular ocurre sólo en condiciones
en las cuales no se dispone de aferencias visuales y somatosensoriales para el control postural (condiciones 5
y 6). (Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener HC. Postural strategies associated with somatosensory and
vestibular loss. Exp Brain Res 1990; 82:418.)
¿De qué manera la alteración de la información SS afecta el control postural en

estado estable? Cabría esperar que un individuo con una pérdida súbita de la
información SS pudiera mantener la estabilidad mientras contara con información
alternativa derivada de los sentidos de la visión y vestibular. Horak et al. (1990)
examinaron este aspecto: aplicaron manguitos de presión a los tobillos de adultos
sanos y los inflaron hasta que de modo temporal perdieron la sensación de tacto en
pies y tobillos. Como se muestra en la figura 10.26, las personas neurológicamente
ilesas pueden mantener el equilibrio en todas las condiciones sensoriales, pese a la
pérdida de las señales SS en pies y tobillos, ya que siempre tienen disponible un
sentido alternativo (visual o vestibular) para la orientación.
496
Figura 10.26 Balanceo del cuerpo en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization Test en
personas sanas antes de utilizar manguitos de presión en el tobillo (barras blancas) y después de su uso, con la
consiguiente pérdida temporal de la sensación cutánea (barras grises). La pérdida de las aferencias
somatosensoriales bajo la presión de los manguitos no afectó la capacidad de estas personas neurológicamente
ilesas para mantener el equilibrio, debido a la disponibilidad de sentidos alternativos y la capacidad para
adaptar los sentidos remanentes a las demandas cambiantes. (Adaptado de Horak F, Nashner LM, Diener HC.
Postural strategies associated with somatosensory and vestibular loss. Exp Brain Res 1990;82:418.)
Jeka et al. (1996) estudiaron el uso de señales sensoriales para el control postural
en estado estable en individuos videntes e invidentes. Les interesaba comprender si el
aumento de las señales hápticas podía mejorar la orientación postural en individuos
invidentes. Las señales perceptivas hápticas involucran tanto a receptores cutáneos,
que proporcionan información sobre las propiedades de la superficie (como la
fricción), como a receptores cinestésicos, que proporcionan información sobre el
movimiento y la posición del cuerpo. Mediante el contacto con un bastón, se
proporcionaron señales hápticas a individuos videntes e invidentes que se
encontraban en posición de Romberg en tándem. El contacto táctil con un bastón
oblicuo redujo el balanceo postural más que las fuerzas de apoyo físico con un bastón
recto. Esto indica que un bastón mantenido con la mano proporciona señales
sensoriales hápticas lo suficientemente precisas como para mejorar de forma
considerable la estabilidad de la postura en individuos invidentes.
Se ha observado que proporcionar información sensorial adicional para el control
postural en estado estable a través del uso de señales hápticas (tocar con la punta del
dedo una superficie de apoyo) mejora la estabilidad postural en un determinado
número personas con trastornos neurológicos, incluidas aquéllas con trastornos
cerebelosos (Sullivan et al., 2006), adultos con síndrome de Down (Gomes y Berela,
2007) y personas con neuropatía periférica debida a diabetes de larga evolución
(Dickstein et al., 2001, 2003). Los investigadores también han constatado que la
pérdida SS en pacientes con neuropatía periférica diabética se relaciona con una
mayor sensibilidad a la estimulación vestibular (Horak y Hlavacka, 2001). Este tipo
de mecanismos de sustitución sensorial es coherente con la investigación que muestra
un incremento adaptativo de la ganancia de aferencias del sistema SS en individuos
497
con pérdida crónica de las señales vestibulares (Strupp et al., 1999).
En algunos casos, la inestabilidad se debe a una incapacidad para organizar de
modo efectivo y seleccionar las aferencias sensoriales adecuadas para el control
postural. Los problemas de la organización sensorial pueden manifestarse como una
“ponderación inflexible” de la información sensorial para la orientación. Esto
significa que, para el control postural, una persona puede depender
considerablemente de un sentido específico. Por ejemplo, puede ser dependiente de la
visión o del sistema SS. Cuando afronta una situación en la cual dicho sentido no está
disponible o no informa con precisión del movimiento del cuerpo, las personas siguen
dependiendo del sentido “predilecto”, aun cuando una consecuencia de ello pueda ser
la estabilidad. Por ejemplo, en varios estudios se ha encontrado que, después de un
ACV, en las etapas iniciales de la recuperación hay una mayor dependencia de las
aferencias visuales para el control postural en bipedestación (Bonan et al., 2004;
Geurts et al., 2005). Algunos especialistas han señalado que, con el paso del tiempo y
con la recuperación, esta dependencia se reduce (de Haart et al., 2004), mientras que
otros han informado que persiste (Laufer et al., 2005).
En la figura 10.27 se resumen los patrones de balanceo relacionados con este tipo
de “inflexibilidad” sensorial. Las personas que dependen de la información visual
para el control postural (referidas como “visualmente dependientes” en la fig. 10.27)
tienden a mostrar un balanceo muy acentuado en cualquier condición de reducción de
las señales visuales (como en bipedestación con los ojos cerrados) o cuando éstas se
tornan imprecisas (p. ej., en bipedestación ante un movimiento visual del entorno)
(Black y Nashner, 1984a, 1984b).
Las personas que demuestran un uso inflexible de las aferencias SS para el control
postural (“dependientes de la superficie”) presentan inestabilidad en condiciones en
las cuales las aferencias de la superficie no les permiten establecer y mantener una
orientación vertical (Horak y Shupert, 1994). Esto puede manifestarse con grados
excesivos de balanceo del cuerpo en las condiciones 4, 5 y 6 (fig. 10.27). En
consecuencia, al hallarse en bipedestación en una superficie distensible, como la
arena o una alfombra gruesa; en una superficie inclinada, como una rampa; o en una
superficie móvil, como un barco, la posición de la articulación del tobillo y otra
información SS y propioceptiva de los pies y las piernas no se correlaciona bien con
la orientación del resto del cuerpo (Horak y Shupert, 1994). Una dependencia
excesiva de las aferencias SS para el control postural en estos entornos produce, por
lo tanto, inestabilidad.
La incapacidad para la selección adecuada de un sentido para el control postural
en entornos en los cuales una o más señales de orientación informan de forma
imprecisa de la posición del cuerpo en el espacio se conoce como “problema de
selección sensorial” (Horak et al., 1988; Shumway-Cook et al., 1998). Por lo general,
las personas con este problema pueden mantener el equilibrio en entornos en los que
la información sensorial para el control postural es constante. Sin embargo, no
pueden mantener la estabilidad cuando existe incongruencia entre los sentidos.
Asimismo, no en todos los casos se presencia una dependencia excesiva de algún
sentido; lo que ocurre, al parecer, es que no pueden seleccionar de forma correcta una
referencia precisa de orientación. Por consiguiente, se hallan inestables en cualquier
498
entorno en el cual la referencia a la orientación sensorial no sea precisa. Esto se
muestra en la figura 10.27, en la que se observa un balanceo anómalo en las
condiciones 3, 4, 5 y 6.
Se han notificado problemas de selección sensorial en pacientes con ACV
(Bensoussan et al., 2007; DiFabio y Badke, 1990; Laufer et al., 2005; Marigold et al.,
2004). Mediante la prueba CTSIB, Laufer et al. (2005) examinaron la capacidad de
organización sensorial en 20 pacientes bajo rehabilitación por ACV. Se midió el
balanceo mientras estos permanecían en una plataforma de fuerza bajo las seis
condiciones sensoriales. Las pruebas se realizaron dos veces, 1 y 2 meses después del
ACV. También se evaluó a un grupo de sujetos sanos de edad equiparable. En la tabla
10.1 se muestran los resultados. En el grupo con ACV, en comparación con la
condición de ojos abiertos, la modificación de las señales visuales para el equilibrio
(condición de ojos cerrados o cúpula visual) dio lugar a un aumento considerable del
balanceo tanto en la superficie firme como en la distensible a los 30 días después del
ACV (T1), y fue significativa incluso 60 días después del mismo (T2). Es interesante
observar que, con los ojos abiertos, el cambio de superficie firme a superficie
distensible no incrementó el balanceo en individuos con ACV, mientras sí lo hizo en
los controles sanos. Estos resultados indican que, después de un ACV, para el control
postural los pacientes muestran una mayor dependencia de las aferencias visuales que
los controles de edad equiparable. La imposibilidad para mantener el equilibrio en la
condición de alteración sensorial después de un ACV puede visualizarse en el vídeo
de Jean (sección de Control postural). Aunque necesita protección cercana, Jean
puede mantener el equilibrio en bipedestación cuando todas las aferencias sensoriales
están presentes. Sin embargo, cuando se le pide que cierre los ojos (retirada de las
aferencias visuales para el control postural), pierde el equilibrio y requiere ayuda para
evitar una caída. Esto indica que Jean es visualmente dependiente, es decir, depende
de las aferencias visuales para el control postural.
499
Figura 10.27 Esquema de clasificación para identificar diferentes problemas relacionados con la organización
de la información sensorial para el control postural en bipedestación con base en patrones de balanceo normal
y anómalo en las seis condiciones sensoriales del Sensory Organization Test utilizado durante las pruebas de
posturografía dinámicas. A, balanceo anómalo; N, balanceo normal.
También se han detectado problemas de organización sensorial después de un

traumatismo craneoencefálico (TCE) (Shumway-Cook y Olmscheid, 1990) y en niños
con trastornos del desarrollo, como PCI (Cherng et al., 1999; Nashner et al., 1983),
síndrome de Down (Shumway-Cook y Woollacott, 1985b) y discapacidades de
aprendizaje (Shumway-Cook et al., 1988). Thomas, el niño con PCI, también
presenta problemas con el mantenimiento de la estabilidad en condiciones sensoriales
alteradas. Esto puede visualizarse en la sección de Control postural de su vídeo. Si
bien puede mantener una posición estable con los ojos abiertos y cerrados, pierde el
equilibrio al utilizar la cúpula visual (aferencias visuales imprecisas para el
equilibrio).
Gatev et al. (1996) informaron que los participantes con trastornos cerebelosos
presentan más balanceo que los controles en las seis condiciones sensoriales, y que la
mayoría se cae en las condiciones 5 y 6, cuando se reducen las aferencias visuales y
SS. Los autores señalan que las pruebas de valoración del equilibrio en bipedestación
bajo condiciones sensoriales alteradas tienen mejor sensibilidad que las pruebas de
bipedestación normal (p. ej., bipedestación con ojos abiertos o cerrados). En
consonancia con esta investigación, Jean, la paciente con disfunción cerebelosa,
mostró una reducción de la capacidad para mantener el equilibrio en condiciones
sensoriales alteradas, según lo indicó su desempeño en la prueba CTSIB (v. la
sección de Control postural en el vídeo con su caso).
Cherng et al. (1999) informaron diferencias no significativas en el balanceo entre
niños con diplejia espástica y niños con DT cuando la información SS era fiable o
segura (apoyo fijo en el pie), cualesquiera que fueran las condiciones visuales (v. fig.
10.28, condiciones 1, 2 y 3 en la prueba organización sensorial [SOT, Sensory
Organization Test]). En cambio, cuando la información SS no fue fiable (apoyo
distensible en el pie), la diferencia en la estabilidad en bipedestación entre ambos
grupos fue mucho mayor cuando hubo ausencia de la aferencia visual (ojos cerrados)
y cuando se pasó de no fiable (con referencia al balanceo) a fiable, lo que indica la
presencia de problemas de selección sensorial.
No todos los niños con PCI muestran el mismo patrón de problemas de
organización sensorial. Por ejemplo, el balanceo en niños con diplejia no tuvo una
diferencia significativa en comparación con el de los controles de edad equiparable en
las condiciones sensoriales 1-5. Sin embargo, fueron menos estables en la condición
500
6. Es probable que esto se deba a que los niños con hemiparesia tienen una pierna
sana que les ayuda a regular el balanceo. Los niños con ataxia notoria mostraron
incrementos considerables en el balanceo, en comparación con los sujetos sanos de
edad equiparable, en las seis condiciones sensoriales. Entre todos los niños con PCI
hubo una enorme variabilidad en el desempeño en las seis condiciones sensoriales;
mientras que algunos niños tuvieron muchas dificultades para regular el balanceo,
otros no (Nashner et al., 1983).
Figura 10.28 Comparación del área del centro de presiones (CP) en las seis condiciones sensoriales del
Sensory Organization Test en dos grupos de niños en bipedestación: sujetos sanos frente a niños con PCI
dipléjica espástica. (Adaptado de Cherng RJ, Su FC, Chen JJ, et al. Performance of static standing balance in
children with spastic diplegic cerebral palsy under altered sensory environments. Am J Phys Med Rehabil
1999;78:336-343).
Por último, se han indicado problemas de organización sensorial en adultos con

EM (Cattaneo y Jonsdottir, 2009). En estos pacientes, no hubo correlación en el
desempeño en las pruebas de organización sensorial instrumentadas y las medidas
clínicas de equilibrio, tales como la Escala Berg de equilibrio, el Índice dinámico de
la marcha (Dynamic Gait Index) y la escala Activities-Specific Balance Confidence
(ABC), lo que condujo a los autores a concluir que las pruebas evaluaban diferentes
aspectos del control del equilibrio (Cattaneo y Jonsdottir, 2009). En consonancia con
esta investigación, Sue, la paciente con EM, presenta dificultades para mantener el
equilibrio en condiciones sensoriales alteradas, según lo indica su desempeño
deficiente en la prueba CTSIB (véase el vídeo de su caso).
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo

Según se describió en el capítulo 7 sobre control postural normal, las aferencias SS en
501
las extremidades inferiores desempeñan un papel importante en el equilibrio reactivo,
específicamente al activar respuestas musculares ante perturbaciones en la superficie
de apoyo. Para investigar el efecto de la alteración de las aferencias SS sobre el
control del equilibrio reactivo en bipedestación, Inglis et al. (1994) examinaron las
respuestas musculares de pacientes con neuropatía diabética y de sujetos sanos en
respuesta a perturbaciones de la plataforma. Aunque los pacientes con neuropatía
mostraron el mismo patrón de activación muscular, distal a proximal, que los sujetos
sanos, el inicio de las respuestas proximales se retrasó de 20 ms a 30 ms en todos los
músculos. Esto se muestra en la figura 10.29A, en la que se comparan las respuestas
EMG en las extremidades inferiores de un sujeto sano y un paciente con neuropatía
en respuesta a una perturbación de la plataforma hacia atrás. Hay un retraso en el
inicio de la actividad muscular en los tres músculos de la extremidad inferior (fig.
10.29B). Además, los pacientes mostraron alteraciones de la capacidad para
intensificar la amplitud de la respuesta muscular frente a los cambios en la velocidad
y en la amplitud de los desplazamientos de la superficie. Los resultados indican que
la información SS de la extremidad inferior repercute en el control del equilibrio
reactivo de dos maneras: (1) al desencadenar sinergias posturales organizadas
centralmente y (2) al proporcionar retroalimentación sensorial directa que, en
combinación con la experiencia previa, es esencial para intensificar la magnitud de
las respuestas posturales automáticas.
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio

anticipatorio
La mayor parte de los estudios que analizan el efecto de los problemas sensoriales
sobre el equilibrio anticipatorio se ha realizado en el contexto de la locomoción y, por
lo tanto, se abordan con detalle en el capítulo sobre este tema. Sin embargo, todo el
conjunto de investigación ha proporcionado varios conocimientos interesantes. Por
ejemplo, en la locomoción, una pérdida de las aferencias SS da lugar a cambios
profundos en la adaptación motora y a una activación más temprana de los ajustes
posturales anticipatorios como estrategia compensadora (Bunday y Bronstein, 2009).
Es probable que alteraciones de la sensación den lugar a una activación más temprana
de la actividad postural anti-cipatoria tanto en la bipedestación como en la
sedestación, pero esta cuestión requiere más investigación.
502
Figura 10.29 Actividad EMG en músculos de la extremidad inferior en respuesta a un desplazamiento en la
plataforma hacia atrás en un paciente con neuropatía periférica y un participante sano (A). Hay retraso en el
inicio de la actividad muscular en los tres músculos de la extremidad inferior (B) en los pacientes con
neuropatía periférica en comparación con los sujetos sanos. G, gastrocnemio; I, isquiotibiales; P,
paravertebrales; Pl, movimiento de la plataforma. (Reimpreso con autorización a partir de Inglis JT, Horak
FB, Shupert CL, et al. The importance of somatosensory information in triggering and scaling automatic
postural responses in humans. Exp Brain Res 1994;101:159-164.)
Problemas de la percepción que afectan el control

postural
Hasta ahora se ha descrito cómo los problemas sensoriales que afectan la selección y
la organización de la información sensorial pueden repercutir de forma significativa
en el control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio. En las siguientes
secciones se describe el efecto de los problemas de la percepción en el control
postural.
Percepción de la verticalidad
Muchos estudios han demostrado que la percepción de la vertical en seres humanos
es extremadamente precisa, sobre todo en bipedestación erguida. El cerebro integra
las aferencias sensoriales de los sistemas visual, vestibular y SS para crear
percepciones relacionadas con la verticalidad (Barra et al., 2010). Estas percepciones
pueden subdividirse en varios componentes. La vertical visual subjetiva se determina
al hacer que los sujetos, en completa oscuridad, ajusten una línea luminosa visible a
lo que consideran una recta vertical con respecto al suelo; la vertical háptica se
determina mediante la manipulación de un bastón con respecto a la posición vertical
mientras los ojos del sujeto están cerrados. La vertical postural subjetiva (VPS) es la
percepción de la posición de la cabeza o el cuerpo con respecto a la vertical verdadera
(propia), por lo general evaluada con los ojos cerrados.
La alteración de las percepciones relacionadas con la verticalidad se identifica en
muchos pacientes con alteraciones neurológicas y se vincula de forma significativa
503
con un control alterado del equilibrio. Así, en los procesos de rehabilitación del
equilibrio es necesario tener en cuenta el efecto de las alteraciones de las
percepciones sobre el control del equilibrio. La vertical visual percibida se altera en
muchos pacientes con ACV agudo, y esta alteración se correlaciona notablemente con
la alteración del equilibrio (Bonan et al., 2006) y la asimetría en el soporte de peso
(Barra et al., 2009). La alteración de las percepciones de la vertical visual es peor en
pacientes con pérdida SS (Barra et al., 2010).
La VPS (sentido percibido de la “verticalidad” del propio cuerpo) también se
altera de manera considerable en muchos pacientes con trastornos neurológicos. Pe
´rennou et al. (1998) detectaron que, incluso con la presencia de señales visuales, la
mayoría de los pacientes con ACV estudiados (19/22) presentaban alteración de la
VPS. Dicha alteración no se correlacionó con la edad, la gravedad de la debilidad o la
espasticidad. Sí que mostró dependencia, sin embargo, de la gravedad de la
negligencia espacial y del grado de pérdida sensorial en el lado parético (Pe´rennou et
al., 1998). Por último, hay cierta evidencia de que el empuje contraversivo
(“síndrome del empujador”), en el cual los afectados empujan de forma activa el
cuerpo con las extremidades no paréticas hacia las extremidades paréticas, puede
deberse a percepciones alteradas de la vertical postural. Resulta interesante remarcar
que estos pacientes muestran a menudo una vertical visual normal (Karnath et al.,
2000; Karnath y Broetz, 2003).
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las

alteraciones de la sensación/ percepción y el control
postural
Estos estudios demuestran que las alteraciones de la sensación tienen un efecto
notorio en todos los aspectos del control postural y sugieren una serie de
implicaciones clínicas importantes. En primer lugar, los trastornos en áreas
ampliamente distribuidas del cerebro pueden modificar la capacidad para organizar y
seleccionar información sensorial esencial para el control postural en estado estable,
reactivo y proactivo. La investigación sobre la organización sensorial alterada y los
problemas de selección señala que la inestabilidad presente en pacientes con
trastornos neurológicos puede ser “específica de contexto”. Dicho de otro modo, la
inestabilidad puede presentarse en algunos entornos, pero no en otros. Por ejemplo,
una persona con ACV o TCE puede ser capaz de mantener el equilibrio en un entorno
en el cual la información sensorial es óptima (p. ej., en bipedestación en una
superficie firme y en un entorno bien iluminado), pero pierde el equilibrio en un
entorno en el cual las condiciones sensoriales no son óptimas (p. ej., en bipedestación
en una superficie inclinada o distensible y con baja iluminación). La investigación
también sugiere que los terapeutas deben considerar cuidadosamente las condiciones
bajo las cuales se evalúa el equilibrio en personas con trastornos neurológicos. Puesto
que la inestabilidad postural puede no ser evidente cuando un paciente es evaluado en
condiciones sensoriales ideales u óptimas (p. ej., una superficie plana firme con los
ojos abiertos), es obvio pensar que quizás el equilibrio deba valorarse bajo
504
condiciones sensoriales más complejas, como cuando se alteran las aferencias de la
superficie o visuales para el control postural. La capacidad de organización sensorial
puede no identificarse fácilmente con el uso de medidas clínicas de equilibrio
comunes que no examinan el equilibrio bajo condiciones sensoriales alteradas. Como
se describe con más detalle en el siguiente capítulo, diferentes pruebas del equilibrio
miden diferentes aspectos del control postural. Por último, es evidente que los
problemas para organizar la información sensorial relacionada con la posición y el
movimiento del cuerpo en el espacio también afectan el desarrollo de percepciones
relevantes para el control del equilibrio. Así, es importante comprender la
participación relativa de las percepciones alteradas en el control del equilibrio
funcional. En consecuencia, los programas de rehabilitación del equilibrio deben
incluir la valoración y el tratamiento de aquellas alteraciones de la percepción que
modifiquen el control del equilibrio.
PROBLEMAS EN SISTEMAS COGNITIVOS

Cada vez hay más evidencia que constata los efectos recíprocos de la alteración de la
cognición y el control postural en personas con trastornos neurológicos. La
investigación en este campo se ha ido incrementando con rapidez. En la siguiente
sección se analizan los estudios en tres áreas: (1) alteración de la autoeficacia en el
equilibrio y su relación con la participación en actividades cotidianas, (2) impacto de
la carga cognitiva en la estabilidad postural en personas con trastornos neurológicos y
(3) estudios que analizan los déficits posturales en individuos con diferentes formas
de demencia, tales como la enfermedad de Alzheimer.
Autoeficacia en el equilibrio y las caídas

Las consecuencias de la alteración del equilibrio son importantes y conducen a un
mayor riesgo de sufrir caídas, así como de pérdida de la independencia funcional.
Además, las capacidades de equilibrio influyen en el equilibrio y la autoeficacia en
las caídas, es decir, el nivel de seguridad de las personas sobre su capacidad para
realizar actividades cotidianas sin perder el equilibrio (autoeficacia en el equilibrio) o
caer (autoeficacia en las caídas). Se han encontrado alteraciones del equilibrio y la
autoeficacia en las caídas en muchos individuos con trastornos neurológicos,
incluyendo aquellos con ACV (Salbach et al., 2006; Robinson et al., 2011), EM
(Matsuda et al., 2011) y EP (Rahman et al., 2011), y pueden presentarse incluso en
personas sin antecedentes de caídas (Matsuda et al., 2011). La alteración del
equilibrio y la autoeficacia en las caídas se relaciona con evitación de la actividad
física y restricciones en las AVD (Bertera y Bertera, 2008; Peterson et al., 2007).
Además, la autoeficacia en el equilibrio es un factor importante para predecir la
participación mediante desplazamientos en el entorno después de un ACV (Robinson
et al., 2011; Schmid et al., 2012). Está claro que, en la disposición a realizar
actividades cotidianas, no sólo influyen las capacidades de equilibrio reales de una
persona, sino también sus capacidades percibidas. En el capítulo 11 se describen las
medidas clínicas para la autoeficacia en el equilibrio y en las caídas.
505
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia
en dobles tareas
Como se indicó en el capítulo 7, el control postural normal requiere recursos
atencionales incluso entre adultos jóvenes sanos. La cantidad de atención necesaria
depende de la dificultad de la tarea postural que se realice. La alteración del control
postural en pacientes con trastornos neurológicos, ¿incrementa las demandas
atencionales de equilibrio? La respuesta es afirmativa. Esto se muestra en la figura
10.30, que resume los resultados de un experimento en el que se examinó cómo
diferentes tareas posturales afectan el desempeño (tiempos de reacción) de una tarea
secundaria en personas con hemiparesia y sujetos sanos. Recuérdese que, según lo
expuesto en el capítulo 7, los investigadores utilizan los cambios en el desempeño de
una tarea secundaria (en este caso, el tiempo de reacción) para inferir los requisitos
atencionales que se requieren para la tarea primaria. En los sujetos sanos, los tiempos
de reacción no variaron en sedestación, bipedestación con los pies separados o
bipedestación con los pies juntos (StandTo), lo que indica que las tres tareas
requirieron demandas atencionales equivalentes. En cambio, los participantes con
ACV mostraron una ralentización creciente de los tiempos de reacción según
aumentaba la dificultad de las tareas posturales, lo que indica que las demandas
atencionales se incrementaban conforme lo hicieron las demandas de la tarea postural
(Brown et al., 2002).
Esta investigación indica que la alteración del control postural afecta las demandas
atencionales relacionadas con el mantenimiento del equilibrio, de tal manera que las
tareas de equilibrio más difíciles requieren más atención. ¿Afecta el aumento de las
demandas atencionales relacionadas con la alteración del control postural el
desempeño de tareas realizadas en la vida cotidiana, como reconocer rostros
familiares?
Para responder esta pregunta, Suzuki et al. (1997) utilizaron métodos de doble
tarea para examinar los efectos de un aumento en las demandas sobre el
reconocimiento facial en pacientes con ACV del hemisferio derecho frente al
hemisferio izquierdo y que tenían heminegligencia espacial. Estudiaron la capacidad
del paciente para percibir rostros presentados a la derecha o la izquierda de la línea
media en tres condiciones: sedestación, bipedestación o dar pasos con apoyo fijo. En
la tabla 10.2 se resume el desempeño en la prueba para cada paciente. Algunos (p. ej.,
sujetos 8 y 12) pudieron reconocer todos los rostros cuando se presentaron en el
mismo lado de la lesión, pero no pudieron reconocer ninguno cuando se presentaron
en el lado opuesto al de la lesión, lo cual fue aplicable a todas las tareas posturales.
Sin embargo, algunos pacientes (p. ej., individuos 1, 5 y 6) pudieron observar los 15
rostros presentados en el lado opuesto al de la lesión en sedestación o bipedestación.
Pese a ello, no pudieron percibir ningún rostro (puntuación de 0) en la tarea de pasos
con apoyo fijo. Estos hallazgos indican que la heminegligencia espacial es específica
de contexto, es decir, sólo puede interferir en una tarea espacial cuando la demanda
postural es elevada, pero puede no ser aparente cuando la demanda es menor. Es
interesante que dos de los individuos con heminegligencia espacial (9 y 10) que
tuvieron un desempeño normal en la prueba de identificación de rostros en vídeo
506
durante la tarea de pasos (puntuación de 15), necesitaron más ayuda para dar pasos
durante la prueba, lo que indica que pusieron más atención a la tarea del vídeo que a
la de dar pasos. Otros sujetos pudieron realizar la tarea de pasos con mínima o
ninguna ayuda (Suzuki et al, 1997).
La investigación analizada hasta ahora demuestra que la alteración del control
postural repercute en la cantidad de atención necesaria para mantener el equilibrio, lo
cual puede interferir en el desempeño de otras tareas, como reconocer los rostros de
personas conocidas. ¿Cómo modifica el desempeño de una tarea secundaria a la
estabilidad postural en pacientes con trastornos neurológicos?
Figura 10.30 Demandas atencionales relacionadas con tres diferentes tareas posturales (sedestación,
bipedestación y sedestación con pies juntos [StandTo]) en personas con accidente cerebrovascular (ACV) y
sujetos sanos equiparables en cuando a edad y género. Los tiempos de reacción (TR) a una tarea secundaria de
TR verbal son más lentos en pacientes con ACV que en sujetos sanos en las tres condiciones. Además, el TR
es significativamente más rápido en sedestación frente a las tareas en bipedestación en pacientes con ACV,
pero no en sujetos sanos, lo que sugiere que el control postural es más demandante después de un ACV.
(Reimpreso con autorización a partir de Brown LA, Sleik RJ, Winder TR. Attentional demands for static
postural control after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1732–1735, Figura 1.)
507
Los investigadores han demostrado que la reducción de la capacidad para
mantener el equilibrio mientras se realizan múltiples tareas es común entre personas
con diversos tipos de trastornos neurológicos. La interferencia de la doble tarea en el
equilibrio en estado estable se ha observado en algunos, pero no en todos, los
pacientes con EP. Marchese et al. (2003) examinaron el efecto de una tarea
secundaria en el área del CP (equilibrio en bipedestación en estado estable) en
pacientes con EP y sujetos sanos. Como se muestra en la figura 10.31A, en
comparación con los sujetos sanos, el área de equilibrio no fue mayor en la condición
inicial (sólo bipedestación estática), pero aumentó de forma significativa en la EP
(naranja) en las tareas de sustracción (Calc) y oposición del pulgar con los dedos
(Seq). Sin embargo, no todos los pacientes mostraron el problema. Como se muestra
en la figura 10.31B, la interferencia de la doble tarea fue máxima en personas con EP
con inestabilidad (mostrada en naranja) en comparación con los pacientes más
estables (mostrada en negro) (Marchese et al., 2003). Bloem et al. (2006) también
constataron alteraciones de la estabilidad bajo condiciones de doble tarea en pacientes
con EP, y señalaron que dichos pacientes utilizan una estrategia “postura secundaria”;
en esta estrategia, en condiciones de doble tarea, se priorizan las tareas cognitivas
más que el equilibrio.
508
Figura 10.31 Evaluación del efecto de una tarea secundaria en el área de centro de presiones (CP; durante el
equilibrio en bipedestación en estado estable) en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) y sujetos sanos
(SS). A, el área de balanceo no fue mayor en la condición de bipedestación inicial simple, pero aumentó de
forma significativa en los pacientes con EP tanto en la sustracción (Calc) como en la tarea de oposición del
pulgar y los dedos (Seq). B, la interferencia de la doble tarea fue máxima en personas con EP con más
inestabilidad (caídas previas) frente a individuos con EP con buen equilibrio. (Adaptado de Marchese R, Bove
M, Abbruzzese G. Effect of cognitive and motor tasks on postural stability in Parkinson’s disease: a
posturographic study. Mov Disord 2003;18:652-658.)
También se han observado alteraciones en el desempeño de doble tarea después de

un traumatismo craneoencefálico (Brauer et al., 2004) y ACV (Bensoussan et al.,
2007; Cockburn et al., 2003; Hyndman et al., 2003, 2009). Bensoussan et al. (2007)
informaron un aumento del balanceo en condiciones de doble tarea, sobre todo en
supervivientes de ACV con antecedentes de caídas, y Hyndman et al. (2009)
informaron una disminución del balanceo durante la condición de doble tarea después
de un ACV, incluso para personas con antecedentes de caídas. Hyndman et al.
señalan que la reducción del balanceo en condiciones de doble tarea podría ser una
estrategia para conservar el equilibrio. Así, los participantes priorizaron la tarea de
equilibrio por delante de la tarea secundaria (lo que otros han denominado una
estrategia de “primero la postura”). Sin embargo, los autores no indicaron cambios en
la tarea secundaria bajo cualquiera de las condiciones. Por lo tanto, es difícil
determinar si conservar el equilibrio (la hipótesis de “primero la postura”) se realiza a
expensas del desempeño en la tarea secundaria.
También se ha detectado la alteración del desempeño en dobles tareas en niños
con trastornos neurológicos. Los niños (media de edad, 5 años) con trastorno de la
coordinación del desarrollo (TCD) mostraron un mayor balanceo en condiciones de
doble tarea (nombrar objetos) frente a niños con DT. Las dobles tareas afectaron el
desempeño cognitivo en los niños con DT pero no en aquéllos con TCD. En
consecuencia, en condiciones de doble tarea, los niños con TCD incrementaron el
balanceo, pero no mostraron cambios en el desempeño de la tarea cognitiva, lo que
indica que la priorizaron (Laufer et al., 2008). Por último, Reilly et al. (2008b)
investigaron los efectos de una tarea secundaria de equilibrio en niños con PCI
espástica frente a la atáxica y niños con DT. Se utilizó un modelo de doble tarea en el
cual los niños debían permanecer en una posición de bipedestación amplia o estrecha
mientras realizaban una tarea de memoria de trabajo visual. Para las dos posiciones
en bipedestación, los niños con PCI presentaron más inestabilidad que los niños con
DT de edad equivalente, pero sólo en la condición de doble tarea (es decir, mostraron
mayor interferencia de la doble tarea). Además, los niños con PCI atáxica mostraron
509
mayor interferencia de la doble tarea que afectaba el control postural en comparación
con los que padecían diplejia espástica. En la figura 10.32 se compara el CP en
condiciones de tarea simple y doble en un niño con DT y uno con PCI atáxica.
Además, en los niños con ataxia, el aumento de las demandas posturales
(bipedestación con los pies juntos) provocó una reducción en el desempeño de la
tarea secundaria de memoria. Esto no se observó en los niños con PCI dipléjica
espástica.
Este breve análisis permite ver claramente que la inter-ferencia de la doble tarea es
una contribución importante a la inestabilidad en muchos tipos de trastornos
neurológicos. La inestabilidad en condiciones de doble tarea puede surgir por
diversos motivos. Los trastornos neurológicos pueden afectar la capacidad de
atención; en condiciones de doble tarea, se supera la limitación de la capacidad y se
ve comprometida la estabilidad. Los trastornos neurológicos pueden producir
disfunciones en la atención ejecutiva, lo cual influye en la asignación de la atención
bajo condiciones de doble tarea, alterando también así el equilibrio. Por último, los
investigadores han demostrado que mantener la estabilidad requiere más recursos
atencionales en personas con trastornos neurológicos que en individuos no
discapacitados, lo cual puede contribuir a inestabilidad en condiciones de doble tarea.
Cualquiera que sea la causa fundamental, analizar el efecto de llevar a cabo una
segunda tarea sobre el control del equilibrio es esencial para comprender los
problemas de estabilidad en personas con trastornos neurológicos.
La alteración del control postural que disminuye la función y aumenta el riesgo de
caídas es frecuente en pacientes con demencia. En la sección Ampliación del
conocimiento 10-2 se ofrece un análisis de la investigación sobre el control postural
en personas con demencia.
APROXIMACIÓN A LOS ESTUDIOS DE CASO

PARA COMPRENDER LOS DESÓRDENES
POSTURALES
Hasta ahora, el análisis sobre los desórdenes posturales posteriores a trastornos
neurológicos se ha enfocado en presentar una amplia variedad de problemas
sensoriales, motores y cognitivos que causan inestabilidad. Puede observarse que la
gama de problemas es considerable, lo cual refleja la complejidad de los problemas
que afectan el sistema nervioso central. En la última sección de este capítulo se
utilizan los estudios de caso para resumir los problemas de control postural de
acuerdo con el diagnóstico. Deben exponerse varias advertencias antes de iniciar esta
sección. Recuérdese que personas con el mismo diagnóstico pueden presentar
problemas posturales muy distintos. Las diferencias en los problemas de control
postural pueden deberse a la variabilidad en el tipo, la ubicación y la magnitud de las
lesiones neurales. Otros factores, como la edad, el estado prepatológico y el grado de
compensación también tienen una profunda repercusión en la conducta observada.
Antes de leer los estudios de caso es necesario completar la Actividad de laboratorio
10-1. Las respuestas a esta actividad pueden encontrarse en los estudios de caso.
510
También debe recordarse que cada estudio de caso tiene un vídeo que lo acompaña; la
sección de Control postural del vídeo de cada paciente es un ejemplo de los tipos de
problemas posturales descritos en este capítulo. También se muestran muchas de las
pruebas clínicas empleadas para examinar los problemas de control postural en
pacientes con diagnósticos neurológicos.
Figura 10.32 Comparación del desplazamiento del centro de presiones (CP) en condiciones de tarea simple
(sólo postura) y doble tarea en un niño con desarrollo típico (DT) y un niño con parálisis cerebral infantil
(PCI) atáxica. (Adaptado de Reilly DS, Woollacott MH, van Donkelaar P, et al. The interaction between
executive attention and postural control in dual-task conditions: children with cerebral palsy. Arch Phys Med
Rehabil 2008;89:834-842.)
Control postural en personas con demencia

Muchos investigadores han estudiado la relación entre las alteraciones de la
función cognitiva y el control postural, en parte por las elevadas tasas de caídas
encontradas en personas con diversos tipos de demencia, como enfermedad de
Alzheimer (EA) (Ballard et al., 1999; Camicioli y Licis, 2004; Kallin et al.,
2005). La alteración cognitiva es un factor predictivo documentado de caídas en
adultos mayores (Buchner y Larson, 1987; Morris et al., 1987; Tinetti et al.,
1995). La incidencia de mortalidad y morbilidad después de caídas es mucho
más elevadas en personas con alteraciones cognitivas con respecto a quienes no
las tienen (Buchner y Larson, 1987; Lord et al., 2001). Los factores de riesgo de
caídas en individuos con demencias comprenden alteraciones de la función
511
motora, el equilibrio y la marcha (Alexander et al., 1995; Camicioli y Licis,
2004; Kallin et al., 2005; Visser, 1983). En algunos estudios también se ha
encontrado que el desempeño deficiente en condiciones de doble tarea es un
factor de riesgo de caídas (Hauer et al., 2003; Pettersson et al., 2005), pero no
en otros (Camicioli y Licis, 2004; Camicioli et al., 1997).
Los investigadores han empezado a estudiar los efectos de la alteración de la
cognición en diferentes componentes del control postural a fin de comprender
mejor los mecanismos neurales subyacentes al incremento del riesgo de caídas
en personas con demencia.
Se han utilizado métodos de movimiento de una plataforma para estudiar la
actividad motora postural en individuos con EA. En concreto, se han analizado
los problemas en el set central subyacentes a la capacidad para modificar las
estrategias motores postura les frente a condiciones cambiantes de la tarea
(Chong et al., 1999). La actividad muscular de la pierna durante los
desplazamientos de la plataforma hacia atrás se ha analizado en personas con y
sin EA cuando estaban en bipedestación libre, sostenidas con una estructura de
apoyo o en sedestación. Resulta sorprendente que los individuos con EA
pudieron suprimir con rapidez la actividad de músculos de la pierna cuando se
hallaban en la condición de apoyo, lo que indica ausencia de alteración del set
central.
La actividad postural anticipatoria que precede al movimiento voluntario de
los brazos también parece estar ilesa en pacientes con EA (Elble y Leffler,
2000). Se pidió a individuos con EA que empujaran o tiraran de una barra
horizontal rígida para mover rápidamente un cursor hacia una ventana de
objetivo en una pantalla de computadora ubicada delante de ellos mientras
permanecían en bipedestación sin apoyo. Si bien los individuos con EA
mostraron tiempos de reacción más lentos y fueron muchos menos precisos en la
tarea que los sujetos sanos, la actividad postural anticipatoria en las piernas fue
la misma en ambos grupos.
En suma, los resultados de estudios de personas con demencia de tipo
Alzheimer han constatado relativamente pocas disfunciones en el componente
motor del control postural, aunque la investigación en este campo apenas
comienza, y el número de estudios disponibles es escaso.
Organización sensorial
La capacidad de organización de la información sensorial para el control
postural se evaluó en individuos con demencia de Alzheimer leve frente a
moderada mediante los métodos de plataforma móvil y de entorno visual
anteriormente descritos (Chong et al., 1999; Dicken y Rose, 2004). Los
pacientes con EA tuvieron más dificultades que los sujetos sanos de edad
equiparable para mantener la estabilidad cuando sólo contaron con infor mación
vestibular para el control postural (condición 6 en la prueba SOT), pese a una
función vestibular normal. Además, las personas con EA leve mostraron más
dificultades que lo pacientes con enfermedad moderada cuando se alteró la
512
información visual. Los autores interpretan que estos hallazgos indican que,
conforme la gravedad de la demencia aumenta, se produce una reducción de la
dependencia de la información visual para el control postural. En consecuencia,
la alteración de la información visual tiene menos efecto en los individuos con
EA moderada a grave que en los que padecen demencia leve. La investigación
para explorar las disfunciones en el control postural de personas con demencia
ha mejorado la capacidad para reducir las tasas decaídas en esta población
vulnerable.
Objetivo: Traducir la investigación sobre la fase fisiológica del control postural anómalo en hipótesis
sobre las posibles causas fundamentales de la inestabilidad en un paciente con un diagnóstico neurológico
específico.
Asignación
1. Para cada estudio de caso de paciente enumerado al final de este capítulo debe generarse una lista de
hipótesis en torno a los factores sensoriales, motores y cognitivos potenciales que contribuyen a la
inestabilidad en cada paciente. ¿Cómo repercutirían estas alteraciones en el equilibrio en estado estable,
reactivo y proactivo en la sedestación y en la bipedestación?
2. Con base en la información presentada en este capítulo, ¿qué investigación sustenta las hipótesis?
Jean J y Genise T: Problemas posturales después

de un ACV
Jean J, una mujer de 82 años con hemiparesia derecha por un ACV sufrido 4 años
antes, y Genise, una mujer de 53 años que padeció ACV 1 mes antes, tienen graves
problemas del control postural que afectan su capacidad funcional independiente.
Presentan retraso y reducción de la amplitud de las respuestas posturales en la
extremidad derecha parética.
Tanto Jean como Genise muestran soporte de peso asimétrico al sentarse o en
bipedestación estática. Además, el balanceo postural se les ha acentuado, lo que
señala alteraciones en el equilibrio en estado estable. En respuesta a las
perturbaciones manuales, Jean depende de un alcance con su brazo no parético para
recuperar el equilibrio o, en la mayor parte de los casos, es necesario que la sujeten
para evitar que se caiga. Genise no puede generar fuerza con su extremidad parética
ni recuperarse incluso después de una pequeña perturbación a su equilibrio.
Si se analiza la organización sinérgica de los músculos en las extremidades
paréticas de estas dos pacientes, se identifica una alteración notoria de la
secuenciación temporal y espacial de la actividad muscular en la extremidad no
parética, así como una reducción de la capacidad para reclutar músculos en la
extremidad parética.
También hay pérdida de la activación anticipatoria de los músculos posturales
513
durante movimientos voluntarios. Esto produce inestabilidad cuando llevan a cabo
actividades funcionales, como levantarse, tratar de alcanzar algún objeto o transportar
cargas físicas. En personas con ACV se presentan, asimismo, dificultades para
modificar y adaptar los movimientos posturales a las demandas dinámicas de la tarea.
Esto dificulta el mantenimiento de la estabilidad en respuesta a un cambio en la BA o
la capacidad de responder adecuadamente a las amenazas al equilibrio, que varían en
velocidad y amplitud.
Los problemas neuromusculares como resultado de un ACV también han
provocado problemas musculoesqueléticos secundarios que afectan el control
postural tanto en Genise como en Jean. Se ha desarrollado debilidad tanto en ambas
extremidades parética y no parética. Asimismo, hay limitación en la amplitud de
movimiento del brazo y la pierna.
Además de los cambios motores, Genise y Jean tienen una serie de problemas
sensoriales que contribuyen a la alteración del control postural. Aunque ni Jean ni
Genise lo hacen, muchas personas con ACV tienen una reducción de la información
sensorial desde el sistema visual (hemianopsia). Genise posee una somatosensibilidad
significativamente atenuada en las extremidades paréticas. Además, ambas pacientes
tienen dificultades para adaptar la información sensorial a las demandas cambiantes
del entorno. Esto afecta la capacidad para mantener la estabilidad en determinados
entornos, por ejemplo, en niveles de iluminación reducidos o cuando la superficie es
blanda o inestable. No poder mantener el equilibrio en condiciones con pérdida de la
redundancia sensorial es un factor determinante para comprender los problemas de
equilibrio de Jean. Lo anterior puede observarse en su incapacidad para adoptar la
bipedestación cuando se reduce cualquier aferencia sensorial (p. ej., en la
bipedestación con los ojos cerrados o sobre una superficie distensible). Jean presenta
dificultades para mantener el equilibrio mientras realiza otras tareas que requieren
atención, aunque esto no se muestra en el vídeo. Por último, dadas las alteraciones
sensoriales y motoras, Jean y Genise han sufrido varias caídas y tienen un mayor
riesgo de caerse en el futuro.
Mike M: Problemas posturales en la EP

Mike es un paciente de 67 años con EP. Tiene dificultades crecientes con las
destrezas de movilidad, lo que incluye movilidad en la cama, los traslados y la
marcha. Los problemas posturales que afectan su orientación y estabilidad son un
factor indicativo en su decreciente independencia, sobre todo cuando no se halla bajo
medicación. Como puede verse en el vídeo, el equilibrio en estado estable
(orientación, alineación y balanceo) cuando recibe medicación es bastante
satisfactorio, si bien su bipedestación adopta una postura flexionada característica.
Cuando no recibe medicación, su postura flexionada se acentúa. Aunque puede
corregir esta postura con señales verbales cuando está distraído, vuelve a adoptar una
postura cifótica. Su equilibrio reactivo con medicación es satisfactorio; puede utilizar
una estrategia de recuperación de apoyo fijo en respuesta a pequeñas perturbaciones.
Como reacción a perturbaciones mayores, cuando es necesario un cambio en el apoyo
(paso), puede reconocerse el efecto de la medicación. La medicación le permite
514
recuperarse en un solo paso, mientras que sin ésta precisa múltiples pasos
(retropulsión). Si se registrara su actividad mediante EGM, se encontraría que, pese al
hecho de mostrar bradicinesia notable, o lentitud del movimiento voluntario, que es
común en la EP, con toda probabilidad habría normalidad en las latencias de inicio de
sus repuestas posturales automáticas. Sin embargo, también es probable que, en
respuesta a la inestabilidad, se observe el uso de un patrón complejo de actividad
muscular con participación de los músculos coactivadores en ambos lados del cuerpo.
Esta coactivación da lugar a un cuerpo rígido y una incapacidad para recuperar
adecuadamente la estabilidad. Además, no podría modificar los patrones de
movimiento con rapidez como reacción a las demandas de tareas cambiantes. Este
problema con el set central hace que utilice el mismo patrón de actividad muscular en
respuesta a perturbaciones al equilibrio tanto en sedestación como en bipedestación.
Debido a la alteración del control postural anticipatorio, se muestra inestable al
llevar a cabo tareas que pueden ser desestabilizadoras, como levantarse o alcanzar
objetos. Se advierte que sin la medicación necesita más tiempo para realizar tareas
como tocar el taburete, lo cual requiere ajustes posturales anticipatorios. Además de
las alteraciones neuromusculares primarias como rigidez y bradicinesia, ha
desarrollado problemas musculoesqueléticos secundarios, lo que limita más los
movimientos para el control postural.
Mike, al igual que muchas otras personas con EP, tiene problemas de organización
sensorial. Padece dificultades para organizar y seleccionar la información sensorial
para el control postural, según lo indica un incremento del balanceo en las cuatro
condiciones sensoriales que se muestran en el vídeo, sobre todo sin medicación.
Además, tiene dificultad para mantener el equilibrio en condiciones de doble tarea.
John C: Problemas posturales en trastornos

cerebelosos
John es un paciente de 33 años con degeneración espinocerebelosa de tipo 2, que
produce ataxia grave. Gran parte de la investigación sobre el control postural en
personas con trastornos cerebelosos se ha realizado en individuos que sufren
degeneración cerebelosa del lóbulo anterior. En consecuencia, los hallazgos de estos
estudios no tienen por qué aplicarse por completo a John, quien presenta daño más
generalizado en el cerebelo, o a otras personas con lesiones específicas del hemisferio
lateral o vestibulocerebelosas. Desde luego, sin embargo, la alteración del control
postural es un dato distintivo de los trastornos cerebelosos.
En el vídeo puede observarse que John presenta alteraciones para el control del
equilibrio en estado estable. Logra la bipedestación con una BA amplia y, cuando se
le pide que la reduzca, el balanceo aumenta demasiado y tiene que protegerse muy
bien para evitar una caída. En respuesta a una pequeña perturbación al equilibrio,
John puede recuperarse si utiliza una estrategia de apoyo fijo, pero puede advertirse
que durante la recuperación se balancea antes de lograr la posición estable. Si se
registraran los EMG, probablemente se encontraría que el inicio de la contracción de
los músculos posturales en John es normal, aunque en niños con formas atáxicas de
515
PCI los inicios suelen ser tardíos. John tiene dificultad para intensificar la actividad
postural, lo que da lugar a respuestas posturales hipermétricas. Esto significa que,
como reacción a una pequeña perturbación al equilibrio hacia atrás, John hace una
corrección excesiva, lo que origina oscilaciones significativas de su cuerpo. La
investigación indica que esta sobrecorrección se debe a respuestas musculares
hipermétricas, es decir, reacciones que son excesivas frente a la magnitud de la
perturbación. Por consiguiente, se excede al tratar de regresar a una posición estable.
En respuesta a perturbaciones mayores, al principio da demasiados pasos, pero puede
adaptarse e intensificar las respuestas de forma apropiada con la práctica. John tiene
problemas considerables con el control postural anticipatorio, según lo indica su
inestabilidad al llevar a cabo tareas como tocar el taburete en la cual el terapeuta tiene
que sujetarlo para evitar que se caiga.
John también tiene problemas para adaptar la forma en que la información
sensorial es utilizada para el control postural en respuesta a demandas dinámicas del
entorno. Por lo tanto, presenta dificultades para mantener el equilibrio en condiciones
en las cuales la información sensorial debe adaptarse al control postural. No puede
mantener el equilibrio en bipedestación en una superficie firme cuando sus ojos están
cerrados, pero puede conservar la estabilidad (si bien con un mayor balanceo) sobre
una superficie distensible con los ojos cerrados. Este patrón indica que John depende
de la vista para el control del equilibrio, lo cual explica en parte por qué pierde el
equilibrio y se cae por la noche.
Thomas L: Problemas posturales en la PCI

dipléjica espástica
Thomas es un niño de 7 años con PCI dipléjica espástica. Tiene una afectación
moderada con una puntuación de 3 en la Gross Motor Function Classification Scale.
Sufre problemas neuromusculares y musculoesqueléticos que afectan el control
postural, lo cual ocasiona múltiples caídas cada semana. Thomas tiene alteraciones
significativas en el equilibrio en estado estable tanto en la sedestación como en la
bipedestación. Como puede visualizarse en el vídeo, puede sentarse en el suelo de
manera independiente, pero con inclinación posterior de su pelvis, tronco cifótico y
posición de la cabeza hacia adelante. Tiene rotación interna y flexión en caderas,
rodillas y tobillos, así como dificultades para mantener una posición estable. Puede
adoptar la bipedestación de manera independiente, pero con gran flexión de la cadera
e inclinación anterior de la pelvis. Adopta una lordosis excesiva para mantener su
cabeza y tronco verticales. Sus rodillas se hallan en hiperextensión y los tobillos, en
flexión plantar. Sin apoyo, su balanceo aumenta de manera significativa.
También presenta alteraciones en el equilibrio reactivo. En la bipedestación,
Thomas no puede recuperarse de una pequeña perturbación en dirección hacia
adelante o atrás. Emplea sus brazos para estabilizarse y necesita ayuda para evitar una
caída. En respuesta a una perturbación mayor, recurre a una respuesta de paso, pero
también necesita ayuda para evitar una caída. En respuesta a una perturbación más
considerable, no puede dar el paso hacia atrás. Si se registraran los EMG de Thomas
516
durante la recuperación tras una perturbación, probablemente se observaría mucho
retraso en el inicio de la contracción de sus músculos posturales, así como una
reducción de la amplitud de la misma, pese a la presencia de reflejos miotácticos
hiperactivos en los músculos espásticos. Además del inicio tardío de los músculos
espásticos, probablemente mostraría una alteración de la secuenciación normal de los
patrones de activación muscular. Otros factores que contribuyen a los problemas de
secuenciación muscular son cambios en la alineación postural (de forma específica,
su postura en bipedestación encorvada) y el uso de dispositivos ortopédicos de tobillo
y pie (DOTP). Tiene problemas de control postural anticipatorio, los cuales también
afectan su estabilidad durante el desempeño de acciones motoras voluntarias. Los
problemas musculoesqueléticos, como la debilidad, la reducción de la amplitud de
movimiento y los cambios en la estructura y la función del musculoesquelético,
también favorecen los problemas de equilibrio. Thomas padece, asimismo, problemas
en el control postural anticipatorio, según lo indica su menor capacidad para alcanzar
un objeto hacia adelante o impulsar una pelota, sin perder el equilibrio.
Los problemas en la adaptación sensorial no parecen presentarse de modo
constante en todos los niños con PCI hemipléjica espástica. Sin embargo, al parecer,
son un problema en la diplejia espástica y formas atáxicas de PCI. Esto puede verse
en la menor capacidad de Tomás para mantener la estabilidad en bipedestación
cuando se halla de pie en condiciones sensoriales alteradas. Aunque puede asumir la
bipedestación de manera independiente en una superficie firme, con los ojos abiertos
o cerrados o cuando se utiliza la cúpula como conflicto visual, en la superficie
distensible sólo puede mantenerse en bipedestación 15 s con los ojos abiertos o
cerrados, y se cae de inmediato con la cúpula de conflicto visual.
Malachi: Problemas posturales en la PCI

Malachi es un niño de 4 años con una forma mixta y grave de PCI. Aunque de
predominio atetoide y con un componente distónico, muestra espasticidad en las
extremidades inferiores y se ha sometido a intervención quirúrgica para liberar
contracturas en los isquiotibiales, los abductores y los tendones de Aquiles. Presenta
un nivel IV del Gross Motor Function Classification System. Desde el punto de vista
funcional, Malachi requiere ayuda para moverse hacia la sedestación. Una vez
lograda, puede impulsarse por periodos breves antes de caerse. No puede asumir la
bipedestación o caminar de manera independiente.
Sue: Problemas posturales en la EM

Sue es una paciente con EM con recaídas y remisiones. Como puede visualizarse en
su estudio de caso en vídeo, tiene una grave falta de control postural que afecta sobre
todo su capacidad para la bipedestación y caminar de forma independiente. El control
postural en la sedestación, incluidos el equilibrio en estado estable, el reactivo y el
proactivo, es satisfactorio. Sin embargo, los tres están significativamente alterados en
517
la bipedestación.
Si bien puede adoptar la bipedestación sin apoyo, muestra un incremento
significativo del balanceo postural, lo que indica alteración del equilibrio en estado
estable en la bipedestación. No puede recuperarse de pequeñas o grandes
perturbaciones en la bipedestación, lo que señala una alteración significativa en el
equilibrio reactivo.
La investigación sobre el equilibrio reactivo en personas con EM indica que el
retraso significativo de las respuestas de los músculos posturales es uno de los
factores que contribuyen a la alteración del equilibrio reactivo en Sue. Además,
presenta dificultades para llevar a cabo tareas que requieren ajustes posturales
anticipatorios, como tratar de alcanzar un objeto enfrente o inclinarse para levantar un
objeto del suelo.
La investigación indica que el retraso en la activación de los músculos posturales
antes de un movimiento voluntario contribuye a la alteración del control postural
anticipatorio en la EM.
En la prueba CTSIB modificada, Sue muestra dificultades para mantener el
equilibrio cuando se reduce cualquier aferencia sensorial para el equilibrio
(bipedestación con los ojos cerrados o sobre una superficie distensible). Esto es
consistente con la investigación según la cual las personas con EM tienen dificultades
para organizar y seleccionar las aferencias sensoriales para el control postural.
Sue puede llevar a cabo la prueba Timed Up and Go en 22 s en condiciones de
tarea simple y doble. Sin embargo, comete numerosos errores en la tarea secundaria,
lo que indica presencia de interferencia de la doble tarea durante la ambulación.
RESUMEN
1. Una extensa gama de problemas puede contribuir al descontrol postural en
individuos con disfunción neurológica. En el entorno terapéutico, la capacidad
para mantener el control postural requiere un modelo conceptual que incorpore
información sobre las bases fisiológicas del control postural normal, además de
conocimientos relacionados con las bases de la inestabilidad.
2. Los trastornos neurológicos pueden afectar muchos aspectos del control del
equilibrio, tales como la capacidad para mantener la estabilidad al asumir la
sedestación o la bipedestación. Se utilizan diversas conductas para evaluar el
equilibrio en estado estable, tales como la alineación y el balanceo. El balanceo
durante la bipedestación estática y la sedestación (según lo indica el
desplazamiento del CP o el CM) suele ser mayor, pero no siempre. Son muchos
los factores que contribuyen a patrones anómalos de balanceo, como problemas en
la alineación, cambios en el tono muscular, alteraciones en el sistema
sensorial/perceptivo y problemas musculoesqueléticos secundarios.
3. El equilibrio reactivo en la bipedestación y la sedestación también se altera en
pacientes neurológicos. El grado de alteración depende de la magnitud y la
ubicación del trastorno. Los problemas neuromusculares que alteran la
coordinación de las estrategias de movimiento postural afectan la capacidad para
recuperarse de una perturbación externa. Los problemas de coordinación
518
comprenden (1) problemas de secuenciación, (2) problemas con la activación de
las sinergias de respuesta musculares, (3) trastornos relacionados con la
intensificación de la actividad de los músculos posturales y (4) problemas para
adaptar las respuestas motoras a las condiciones cambiantes de la tarea.
4. Los problemas posturales anticipatorios también favorecen la pérdida de la
independencia funcional en muchos pacientes con trastornos neurológicos. La
incapacidad para activar músculos posturales antes de un movimiento voluntario
del brazo o la pierna da lugar a inestabilidad y un mayor riesgo de caídas. El
apoyo externo al tronco puede reducir los efectos de la alteración del control
postural anticipatorio y mejorar la función de la extremidad superior.
5. Los problemas sensoriales pueden alterar el control postural al (1) afectar la
capacidad de una persona para adaptar las aferencias sensoriales a cambios en la
tarea y en las demandas del entorno y (2) evitar el desarrollo de modelos internos
y precisos del cuerpo esenciales para las percepciones precisas relacionadas con el
control postural.
6. Los problemas cognitivos también afectan de forma significativa la estabilidad
postural, incluida la incapacidad para mantener la estabilidad cuando se realizan
múltiples tareas.
7. Las diferencias en los problemas de control postural pueden deberse a
variabilidad en el tipo, la ubicación y la magnitud de la lesión neural. Otros
factores, como la edad, el estado previo a la enfermedad y el grado de
compensación, también tienen una repercusión profunda en la conducta postural.
519
1. Comprender la relación entre la investigación del control postural normal y
anómalo, además de los métodos clínicos para evaluar y tratar las alteraciones del
control postural en pacientes con trastornos del movimiento.
2. Conocer las implicaciones clínicas del modelo Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, como en el modelo de los sistemas
para la valoración y el tratamiento de los trastornos del equilibrio.
3. Conocer las pruebas clínicas y medidas para valorar el equilibrio y considerar la
evidencia en torno a la fiabilidad, la validez, sensibilidad al cambio y especificidad
de estas pruebas en poblaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos
neurológicos.
4. Desarrollar un proceso en la toma de decisiones clínicas para seleccionar pruebas y
medidas apropiadas que valoren el control postural de pacientes con grados
variables de capacidad funcional.
5. Describir un enfoque orientado a tareas para mejorar el control postural en
sedestación y bipedestación, además de proporcionar un fundamento para
procedimientos de intervención basados en una teoría de sistemas de control
postural normal y anómalo.
6. Comentar la evidencia para las mejores prácticas relacionadas con el
reentrenamiento del equilibrio en la población geriátrica y con trastornos
neurológicos.
INTRODUCCIÓN
520
Este capítulo se enfoca en los métodos clínicos para valorar y tratar a personas con
trastornos del control postural. Se analizará la evidencia a partir de la investigación
que respalda la eficacia de métodos terapéuticos específicos utilizados para valorar y
tratar trastornos posturales, incluidos los relacionados con orientación y equilibrio
(control del centro de masa [CM] con relación a la base de apoyo [BA]). Aunque
cada vez hay más investigaciones relacionadas con la eficacia del entrenamiento del
equilibrio, suele ser difícil aplicar esta investigación al tratamiento clínico de
personas con problemas de equilibrio. En muchos casos, los investigadores han
constatado la eficacia del entrenamiento en diversas alteraciones del equilibrio, si
bien han proporcionado información escasa respecto a qué estrategias específicas
utilizar para mejorar el equilibrio. Además, aunque hay una evidencia creciente del
análisis del efecto de un equilibrio adecuado sobre las actividades funcionales, los
datos sobre los efectos de un mejor equilibrio en la participación en roles sociales y
actividades cotidianas complejas son escasos. Para los profesionales clínicos, esto
dificulta la identificación de los mejores procedimientos relacionados con la
rehabilitación del equilibrio.
Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio

Así, ¿cómo se valora y se trata el control postural en los pacientes? ¿Qué indicadores
son los más apropiados para la evaluación del equilibrio? Como se describió en el
capítulo 6, algunos sitios web ofrecen información detallada sobre indicadores de
resultados clínicos. Sin embargo, ninguno proporciona un modelo de toma de
decisiones que ayude a los terapeutas a seleccionar los indicadores más adecuados
para un paciente específico. Ésta es una limitación importante, pues, para los clínicos,
uno de los obstáculos para el empleo de indicadores de resultados estandarizados es
comprender cómo seleccionar y aplicar el mejor indicador a un paciente específico
(Huijbregts et al., 2002). Esto también se aplica al campo del equilibrio. Un modelo
conceptual orienta en la toma de decisiones sobre los criterios de valoración más
apropiados y estrategias de tratamiento a utilizar con un paciente específico. Aunque
se han presentado varios modelos de toma de decisiones, todavía no hay un consenso
respecto al más adecuado para la selección de los indicadores de resultados (Potter et
al., 2011; Schenkman et al., 2006; Sibley et al., 2015).
El enfoque orientado a la tarea en la rehabilitación del equilibrio se basa en un
modelo conceptual que incorpora tanto la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) como el modelo de sistemas de
control postural. ¿Dónde encaja el control postural/equilibrio postural en el marco de
la CIF? Esta pregunta no es fácil de responder, pues el control postural no encaja
fácilmente en uno de los tres dominios de la CIF (estructura/función corporal,
actividades o participación). El equilibrio se valora en el contexto de actividades
funcionales como la sedestación, la bipedestación o la marcha. Con base en esto, hay
quienes consideran que el equilibrio pertenece al dominio de actividad del CIF. Sin
embargo, realizar una actividad funcional como la bipedestación o la marcha requiere
múltiples componentes (p. ej., fuerza, coordinación y amplitud de movimiento), no
sólo equilibrio. Por consiguiente, los autores no consideran el equilibrio como una
521
actividad funcional independiente. Según se muestra en la figura 11.1A, en el modelo
propuesto, el control postural (equilibrio) es una función multisistémica del cuerpo y,
por tanto, se coloca en el dominio de estructuras y funciones corporales de CIF. Un
modelo de sistemas para el control postural (fig. 11.1B) también contribuye al
modelo orientado a la tarea. Los sistemas sensorial, motor y cognitivo están
organizados para cumplir las demandas posturales (equilibrio en estado estable,
reactivo y proactivo) dentro de la actividad funcional realizada (p. ej., sedestación,
bipedestación o marcha), y están restringidos por factores contextuales (tanto
personales como del entorno).
Por consiguiente, un modelo orientado a la tarea analiza el efecto del control
postural en diferentes aspectos de la participación. Además, el control del equilibrio
en estado estable, reactivo y proactivo se analizan dentro de un proceso continuo de
actividades funcionales (p. ej., bipedestación, sedestación y movilidad) bajo
contextos sensoriales y cognitivos variables. Por último, se identifican las
alteraciones subyacentes en los sistemas motor (musculoesquelético y
neuromuscular), sensorial y cognitivo que contribuyen a la alteración del control del
equilibrio.
El modelo clínico de los autores para valorar el control postural es complejo y
tiene muchas dimensiones. Puesto que no hay una sola prueba que analice todas estas
dimensiones, la valoración requiere el empleo de múltiples pruebas y medidas.
Lamentablemente, durante una valoración inicial raras veces hay suficiente tiempo
para examinar todos los aspectos del equilibrio en todos los niveles de función.
Además, para reducir la carga de pruebas para el paciente, los clínicos deben ser
selectivos y evitar el empleo de múltiples medidas que proporcionen información
redundante. Por consiguiente, cada medida debería esclarecer un único aspecto del
control del equilibrio. Cuando el tiempo y las características del paciente restringen el
número de pruebas que pueden utilizarse en una valoración inicial, el profesional
clínico debe comprender no solo qué aspectos del equilibrio se están evaluando dada
la gama de pruebas utilizadas, sino también qué aspectos del equilibrio no se están
evaluando.
522
FIGURA 11.1 Dos modelos de enfoque orientado a la tarea para la rehabilitación del equilibrio. A, equilibrio
en la Clasificación internacional de la función, una función multisistémica del cuerpo. B, modelo de sistemas
de control del equilibrio.
En este capítulo, la rehabilitación del equilibrio se refiere a la valoración y el

tratamiento de problemas de control postural en el contexto de la sedestación y la
bipedestación. Sin embargo, el modelo presentado sirve también de base para
reentrenar el equilibrio en el contexto de movilidad, lo cual se describe con detalle en
el capítulo 15. En su mayor parte, en este capítulo se presentan las pruebas clínicas de
equilibrio realizadas en sedestación y bipedestación, mientras que las pruebas clínicas
de movilidad (incluso las diseñadas para evaluar el equilibrio) se incluyen en el
capítulo 15. Por consiguiente, en ambos capítulos se ofrece un enfoque exhaustivo de
la rehabilitación del equilibrio.
EXAMEN
Seguridad — La primera preocupación

Durante el examen de control postural, se pide a los pacientes que realicen una serie
de tareas que pueden ocasionar inestabilidad. La seguridad tiene una importancia
primor-dial. Todos los pacientes deben utilizar un arnés para la marcha durante las
pruebas y estar bien protegidos en todo momento. Al determinar qué tareas y
actividades producen pérdida de equilibrio, debe permitirse al paciente experimentar
la inestabilidad. Sin embargo, el terapeuta deberá proteger al paciente en todo
momento para evitar una caída.
Examen del efecto del equilibrio sobre la participación

523
Una parte importante de la valoración del equilibrio es obtener información
proporcionada por el propio paciente (autoinformada) sobre el efecto del equilibrio en
la participación en roles y actividades sociales que el paciente (o su familia)
considerada como esenciales para la vida diaria.
Caídas
Un aspecto fundamental en la valoración del efecto del equilibrio sobre la función de
la vida diaria incluye preguntar sobre la frecuencia de caídas (definidas como el
reposo no intencionado sobre una superficie más baja) y las circunstancias que
conducen a éstas. Además, la frecuencia de “casi-caídas” o traspiés (definidos como
deslizamientos, resbalones u otra pérdida del equilibrio en el cual la recuperación
evitó una caída) es importante, pues a menudo ocurren con más frecuencia que las
propias caídas (Srygley et al., 2009). La autoinformación sobre estados en los cuales
se experimenta inestabilidad o caídas puede ayudar al clínico a generar hipótesis
respecto a qué aspectos del control postural están alterados, a fin de determinar los
siguientes pasos en el proceso de examen. Por ejemplo, si un paciente refiere
inestabilidad al inclinarse para levantar algo, el profesional clínico puede sospechar la
existencia de una posible alteración de los aspectos anticipatorios del control postural,
y optar así por una prueba o medida que examine específicamente los aspectos
anticipatorios del control postural en la bipedestación (p. ej., contacto con un taburete
o inclinarse y levantar una zapatilla del suelo, que son tareas de la Escala de
equilibrio de Berg [EEB]). En cambio, una paciente que informa pérdida del
equilibrio al lavarse el cabello en la ducha sugiere una hipótesis relacionada con
componentes sensoriales del control del equilibrio, específicamente dificultad para
mantenerlo en ausencia de señales visuales. Esta hipótesis puede, entonces, valorarse
específicamente, por ejemplo, al observar si la paciente aumenta el balanceo o
requiere ayuda para evitar una caída en bipedestación con ojos cerrados frente a ojos
abiertos (la prueba de Romberg).
Autoeficacia en el equilibrio/caídas
Dado que las percepciones relacionadas con el equilibrio influyen considerablemente
en la participación en la vida diaria, valorar la percepción de un paciente en relación
con el equilibrio (autoeficacia en equilibrio o eficacia en caídas) es decisiva
(Robinson et al., 2011; Schmid et al., 2012). Esto puede llevarse a cabo con escalas
de autoinformación estandarizadas como la Escala ABC de confianza en actividades
específicas de equilibrio (Activities-Specific Balance Confidence; Powell y Myers,
1995) o la Escala de eficacia en caídas FES (Falls Efficacy Scale; Tinetti et al.,
1990), mostradas en la Herramienta de evaluación 11-1. Es muy poco frecuente que
los clínicos utilicen ambas pruebas pues miden constructos similares. La autoeficacia
en el equilibrio (según la escala ABC, pero no la FES) ha logrado predecir los niveles
de participación en personas con accidente cerebrovascular (ACV), de manera que
esta escala puede ser una mejor opción para esta población (Robinson et al., 2011;
Schmid et al., 2012).
Para ahorrar tiempo, puede proporcionarse una prueba de autoinformación al
paciente para que la complete antes de la consulta inicial, para luego revisarla en
524
persona.
Como alternativa, si no hay suficiente tiempo para completar una escala
estandarizada como la ABC, puede utilizarse una serie limitada de preguntas. Por
ejemplo, preguntar al paciente que califique en una escala de 1 (nada seguro) a 5
(completamente seguro): 1) ¿qué tan seguro se siente para realizar sus actividades
cotidianas sin perder el equilibrio (o caer)? y 2) ¿con cuánta frecuencia evita realizar
una actividad debido a equilibrio deficiente (o miedo a caer)? La evaluación de la
confianza en el equilibrio es decisiva, puesto que la investigación ha constatado que
la confianza en el equilibrio es uno de los factores predictivos más fuertes de la
participación después de un ACV (Robinson et al., 2010). La falta de confianza en la
propia capacidad para realizar actividades sin riesgo indica no sólo la necesidad de
reentrenamiento del equilibrio, sino de aplicar estrategias de entrenamiento que
mejoren la autoeficacia a medida que mejora el equilibrio. Comprender la repercusión
del tratamiento en las caídas, así como las percepciones de equilibrio, requiere repetir
medidas de resultados después del entrenamiento.
Dos ejemplos de medidas autoinformación de confianza en el

equilibrio
Escala de confianza en el equilibrio al realizar actividades específicas (ABC)a
Califique la confianza en la capacidad para realizar las siguientes actividades (0 = sin confianza, 100 =
confianza completa). La puntuación total es el promedio de las 16 puntuaciones individuales.
1. Caminar por casa

2. Subir y bajar escaleras
3. Agacharse para recoger una zapatilla del suelo
4. Alcanzar un objeto a nivel del ojo
5. Ponerse de puntillas para alcanzar algo
6. Subirse a una silla para alcanzar algo
7. Barrer el suelo
8. Salir de casa hasta donde está el automóvil aparcado
9. Subirse y bajarse del automóvil
10. Caminar a través del estacionamiento de un centro comercial
11. Subir y bajar una rampa
12. Caminar en una zona concurrida
13. Caminar entre la multitud/ser empujado
14. Subir escaleras sujetándose a la barandilla
15. Subir escaleras sujetándose sin barandilla
16. Caminar por aceras heladas
Escala de eficacia en caídasb

Califique el grado de confianza en realizar cada una de las actividades sin caerse (0 = nada de
confianza, 10 = confianza completa). La puntuación es la suma de las 10 puntuaciones individuales
525
(rango 0 [baja autoeficacia] a 100 [alta autoeficacia]).
1. Limpiar la casa
2. Vestirse y desvestirse
3. Preparar comidas simples
4. Tomar un baño o una ducha
5. Compras simples
6. Subirse y bajarse del automóvil
7. Subir y bajar escaleras
8. Caminar alrededor del barrio
9. Alcance de objetos en cajones y armarios
10. Apurarse para responder el teléfono
a Reimpreso de Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confidence (ABC) scale. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995; 50A(1):M28-M34, con autorización.
b Reimpreso de Tinetti ME, Richman D, Powell L, Falls efficacy as a measure of fear of falling. J
Gerontol Psychol Sci 1990;45:P239-P243, con autorización.
Examen del equilibrio en actividades funcionales

El examen del equilibrio desde una perspectiva funcional utiliza pruebas y medidas
que indican el nivel de desempeño de una persona para realizar diversas tareas
funcionales que imponen diferentes demandas al sistema de control postural. Algunas
tareas funcionales, como las tareas de movilidad en la cama como voltearse o
deslizarse, requieren más control de la orientación (orientar las partes del cuerpo entre
sí y la tarea) y un control mínimo de la estabilidad (control del centro de la gravedad),
pues el cuerpo está completamente apoyado. Sin embargo, la mayoría de tareas
funcionales, como la sedestación o la bipedestación, reflejan la necesidad de una
combinación de control postural (a) en estado estable (p. ej., mantener una posición
en equilibrio), (b) anticipatorio (p. ej., capacidad para mantener una posición estable
mientras se realizan tareas que pueden ser desestabilizantes, como alcanzar un objeto,
inclinarse o levantar un objeto pesado) o (c) reactivo (p. ej., recuperar el equilibrio
después de una perturbación inesperada).
Las medidas estandarizadas de habilidades funcionales que requieren equilibrio
proporcionan al clínico información sobre la capacidad del paciente en relación con
normas establecidas. Los resultados pueden indicar la necesidad de tratamiento,
pueden servir como nivel inicial de desempeño y, cuando se repiten a intervalos
regulares, proporcionan al terapeuta y al paciente documentación objetiva sobre un
cambio en el estado funcional. En la siguiente sección se analizan algunas de las
pruebas disponibles para medir las habilidades funcionales en relación con el control
postural. Muchas de estas pruebas se han utilizado para determinar también el riesgo
de caídas.
Conforme se va analizando cada prueba, se recomienda al lector pensar dónde
encaja la prueba (tanto los apartados individuales como la prueba total) en el modelo
presentado en la tabla 11.1. ¿Qué tareas se incluyen en la medida (p. ej., sedestación,
bipedestación, movilidad, incluso marcha)? ¿Qué aspecto del control postural se está
526
examinando: estado estable, reactivo o anticipatorio? ¿Qué aspectos del desempeño
en la tarea funcional se utilizan para la calificación (es decir, tiempo, nivel de ayuda
necesaria)? ¿Qué conductas relacionadas con el equilibrio se están observando y
calificando (p. ej., alineación, balanceo, estrategia utilizada o necesidad de ayuda)?
Finalmente, debe considerarse si se están manejando aspectos motores, sensoriales o
cognitivos del control del equilibrio. Por ejemplo, el examen de la bipedestación
estática con ojos abiertos frente a cerrados mide el equilibrio en estado estable
durante el manejo de condiciones sensoriales, mientras que cambiar de una base de
apoyo normal a una estrecha es un ejemplo de manipulación motora. Por último,
comparar el desempeño en condiciones de tareas individuales frente a dobles tareas
modifica las demandas cognitivas.
Escala de equilibrio de Berg

La EEB fue desarrollada por Kathy Berg, una fisioterapeuta canadiense (Berg, 1993).
Esta prueba, mostrada en la Herramienta de evaluación 11-2, utiliza 14 elementos
diferentes, calificados de 0 a 4. Se ha comprobado que la prueba tiene buena
fiabilidad test-retest e interevaluador (coeficiente de correlación intraclase = 0,98), así
como buena consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,96) (Berg et al., 1989). La
EEB tiene buena correlación con otras pruebas del equilibrio y la movilidad, como la
Escala Tinetti de valoración de la movilidad orientada al desempeño (POMA; Tinetti
Performance-Oriented Mobility Assessment) (r = 0,91) y la TUG (Timed Up and Go)
(r = 0,76) (Berg et al., 1992).
¿Qué aspectos del control postural evalúa la EEB? Debe realizarse la Actividad de
laboratorio 11-1, y revisar cada apartado de la EEB. ¿Mide esta escala el equilibrio en
estado estable, reactivo o proactivo? ¿Qué actividades funcionales se están evaluando
(p. ej., sedestación, bipedestación, marcha)? ¿Es la EEB una medida completa del
control de equilibrio, es decir, mide todos los aspectos del equilibrio de un modelo de
sistemas? Si un profesional clínico opta por utilizar la EEB, ¿qué pruebas adicionales
y medidas deberán seleccionarse para lograr un panorama completo del control del
equilibrio del paciente de acuerdo con un modelo de sistemas?
Como puede observarse en la actividad de laboratorio, la EEB examina una
combinación de aspectos del equilibrio en estado estable (elementos 2, 3, 6) y
anticipatorio (1, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14) del control del equilibrio,
principalmente en el contexto de la sedestación y la bipedestación. También incluye
algunas tareas relacionadas con la movilidad (una base de apoyo móvil) (elementos 1,
4, 5, 11, 12). No examina el control del equilibrio reactivo ni el equilibrio en el
contexto de la marcha.
527
Objetivo: examinar la relación entre una prueba clínica de equilibrio y aspectos específicos del modelo de
sistemas de control postural, específicamente la gama de tareas y entornos examinados.
Procedimientos: examinar la Herramienta de evaluación 11-2, que describe la EEB. Según cada apartado
de la prueba, indique si la prueba necesita control postural en estado estable, reactivo o proactivo. Examine
la condición del entorno para cada apartado.
Asignación
1. ¿Cuántos apartados evalúan el control del equilibrio en estado estable?
2. ¿Cuántos apartados evalúan el control del equilibrio proactivo?
3. ¿Cuántos apartados evalúan el control postural reactivo?
Se han propuesto dos versiones del formato abreviado de la EEB (Chou et al.,
2006; Hohtari-Kivimaki et al., 2012). Parece ser que la escala original de Berg es más
sensible al cambio de las capacidades de equilibrio frente al formato breve. De ahí
que sea el formato preferido para las personas con ACV (Chen et al., 2014).
FIGURA 11.2 Relación entre las puntuaciones en la EEB y el riesgo de caídas. El eje de la y incluye la
probabilidad prevista de estar en riesgo de caídas; las puntuaciones de la EEB se localizan en el eje de la x.
(Reimpreso de Shumway-Cook A, Baldwin M, Pollisar N, et al. Predicting the probability of falls in
community dwelling older adults. Phys Ther 1997;77:817, con autorización.)
Escala de equilibrio de Berga

1. En sedestación, levantarse
528
Instrucción: se necesita una silla con apoyabrazos. Pedir al paciente que se ponga en bipedestación. Si
lo hace ayudándose de los apoyabrazos de la silla, pedirle que lo haga sin utilizar sus manos, de ser
posible.
Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede levantarse sin usar las manos y estabilizarse sin ayuda
_____(3) Puede levantarse con independencia utilizando las manos
_____(2) Puede levantarse utilizando las manos tras varios intentos
_____(1) Necesita ayuda mínima para levantarse o estabilizarse
_____(0) Necesita ayuda moderada a máxima para levantarse
2. Bipedestación sin apoyo
Instrucción: permanecer de pie durante 2 min sin apoyarse con nada.
_____(4) Puede mantenerse de pie con seguridad durante 2 min
_____(3) Puede mantenerse de pie durante 2 min con supervisión
_____(2) Puede mantenerse de pie durante 30 s sin apoyarse
_____(1) Necesita varios intentos para mantenerse 30 s sin apoyarse
_____(0) Incapaz de permanecer de pie 30 s sin ayuda
Si la persona puede estar de pie durante 2 min con seguridad, anote todos los puntos por sentarse sin
apoyo (elemento 3). Proceda al cambio de posición desde la posición de bipedestación a sedestación.
3. Sedestación sin apoyar los pies en el suelo Instrucción: Sentarse con los brazos cruzados sobre el
pecho durante 2 min.
_____(4) Puede sentarse con seguridad durante 2 min
_____(3) Puede sentarse durante 2 min bajo supervisión
_____(2) Puede sentarse durante 30 s
_____(1) Puede sentarse durante 10 s
_____(0) No puede sentarse sin apoyo durante 10 s
4. En bipedestación, sentarse
Instrucción: Sentarse.
_____(4) Puede sentarse con seguridad y con uso mínimo de las manos
_____(3) Controla el descenso usando las manos
_____(2) Usa el dorso de las piernas contra la silla para controlar el descenso
_____(1) Se sienta sin ayuda, pero el descenso es incontrolado
_____(0) Necesita ayuda para sentarse
5. Transferencias
Instrucción: moverse de una silla (con apoyabrazos) a otra (sin apoyabrazos) y volver a la primera.
_____(4) Puede hacer/realizar la transferencia con seguridad usando
mínimamente las manos
_____(3) Puede hacer/realizar la transferencia con seguridad usando las manos
_____(2) Puede hacer/realizar la transferencia con claves verbales y/o
supervisión
_____(1) Necesita una persona para ayudar
529
_____(0) Necesita una persona para ayudar o supervisar para sentirse seguro
6. Bipedestación sin apoyo y con los ojos cerrados
Instrucción: cerrar los ojos y mantenerse de pie sin moverse durante 10 s.
Graduación: marcar la categoría más baja que sea aplicable.
_____(4) Puede mantenerse de pie durante 10 s con seguridad
_____(3) Puede mantenerse de pie durante 10 s con supervisión
_____(2) Puede mantenerse de pie durante 3 s
_____(1) No puede cerrar los ojos durante 3 s pero se mantiene estable
_____(0) Necesita ayuda para no caerse
7. Bipedestación sin apoyo con los pies juntos Instrucción: juntar los pies y permanecer de pie sin
apoyarse en nada.
_____(4) Puede juntar los pies sin ayuda y permanecer de pie durante 1 min
con seguridad
_____(3) Puede juntar los pies sin ayuda y permanecer de pie 1 min con
supervisión
_____(2) Puede juntar los pies sin ayuda, pero no puede aguantar 30 s
_____(1) Necesita ayuda para mantener el equilibrio, pero aguanta durante 15
s con los pies juntos
_____(0) Necesita ayuda para mantener el equilibrio y no aguanta 15 s
Los siguientes elementos deben practicarse en bipedestación sin apoyo.
8. Inclinarse hacia adelante con el brazo extendido Instrucción: levantar el brazo hasta 90°.
Extender los dedos e inclinarse hacia adelante todo lo posible. El examinador coloca una regla en el
extremo de las yemas de los dedos cuando el brazo adopta un ángulo de 90°. Los dedos no deben tocar
la regla mientras el paciente se inclina. La medida registrada es la distancia que alcanzan los dedos
mientras en sentido anterior la persona se inclina hacia adelante.
_____(4) Puede inclinarse hacia adelante con confianza más de 25 cm
_____(3) Puede inclinarse hacia adelante más de 12,5 cm con seguridad
_____(2) Puede inclinarse hacia adelante más de 5 cm con seguridad
_____(1) Se inclina hacia adelante, pero necesita supervisión
9. Levantar un objeto del suelo
Instrucción: levantar el zapato/zapatilla situada delante de sus pies.
_____(4) Puede levantar la zapatilla con facilidad y seguridad
_____(3) Puede levantar la zapatilla, pero necesita supervisión
_____(2) No puede levantar la zapatilla, pero se acerca a 2,5-5 cm y mantiene
el equilibrio sin ayuda
_____(1) No puede levantar la zapatilla y necesita supervisión mientras lo
intenta
_____(0) No puede intentarlo/necesita ayuda para no perder el equilibrio o
caerse
10. En bipedestación, girar la cabeza hacia atrás sobre los hombros izquierdo y derecho
530
Instrucción: girar el tronco para mirar directamente sobre el hombro izquierdo. Después, probar de
mirar por encima del hombro derecho.
_____(4) Mira hacia atrás para ambos lados y practica un buen desplazamiento
del peso
_____(3) Mira sólo hacia atrás por un lado; el otro lado muestra un
desplazamiento menor del peso
_____(2) Gira solo de lado, pero mantiene el equilibrio
_____(1) Necesita supervisión en los giros
11. Giro de 360°
Instrucción: dar una vuelta completa en círculo. Hacer una pausa. Luego trazar el giro de vuelta en la
otra dirección.
_____(4) Puede girar 360° con seguridad en menos de 4 s por ambos lados
_____(3) Puede girar 360° con seguridad sólo por un lado en menos de 4 s
_____(2) Puede girar 360° con seguridad, pero con lentitud
_____(1) Necesita supervisión estrecha u órdenes verbales
_____(0) Necesita ayuda mientras gira
12. Subir alternativamente un pie sobre un escalón (contar las veces)
Instrucción: coloque primero un pie y luego otro sobre un escalón. Continúe hasta haber subido ambos
pies cuatro veces (un total de 8 pasos).
_____(4) Puede estar de pie sin ayuda y con seguridad y completar los ocho
pasos en menos de 20 s
_____(3) Puede estar de pie sin ayuda y completar los ocho pasos en más de
20 s
_____(2) Puede completar cuatro pasos sin ayuda, pero con supervisión
_____(1) Puede completar menos de dos pasos; necesita ayuda mínima
_____(0) Necesita ayuda para no caer/no puede intentarlo
13. Bipedestación en tándem sin apoyo
Instrucción: (Hacer una demostración) Colocar un pie justo delante del otro. Si le parece que no puede
colocarlo justo delante, tratar de avanzar lo suficiente el pie para que el talón quede por delante de los
dedos del pie atrasado. Graduación: señale la categoría menor que más se ajuste.
_____(4) Puede colocar los pies en tándem sin ayuda y aguantar 30 s
_____(3) Puede poner un pie delante del otro sin ayuda y aguantar 30 s
_____(2) Puede dar un pequeño paso sin ayuda y aguantar 30 s
_____(1) Necesita ayuda para dar el paso, pero aguanta 15 s
_____(0) Pierde el equilibrio mientras da el paso o está de pie
14. Bipedestación sobre una extremidad (monopedestación)
Instrucción: permanecer de pie sobre una sola pierna lo que pueda sin apoyarse en nada.
_____(4) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar más de 10 s
_____(3) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar de 5 a 10 s
531
_____(2) Puede levantar la pierna sin ayuda y aguantar 3 s o más
_____(1) Intenta de levantar la pierna; es incapaz de aguantar 3 s, pero se
mantiene de pie sin ayuda
_____(0) No puede intentarlo o necesita ayuda para no caerse
aReimpreso de Berg K. Measuring balance in the elderly: validation of an instrument. Dissertation.
Montreal, QC: McGill University, 1993, con autorización.
Shumway-Cook et al. (1997a) señalaron que la EEB era el mejor factor predictivo
individual con respecto a caídas en adultos mayores en la comunidad sin trastornos
neurológicos. Las puntuaciones decrecientes de la EEB se asociaron con aumento en
el riesgo de caída, si bien esta relación fue no lineal, como puede verse en la figura
11.2. En el rango de 56 a 54, cada punto de descenso en la puntuación de Berg se
relacionó con un aumento del 3% al 4% en el riesgo de caídas. Sin embargo, en el
rango de 54 a 46, el aumento fue del 6% al 8%. Por debajo de la puntuación de 36, el
riesgo de caídas se acercó al 100%. En consecuencia, el cambio en un solo punto en
la puntuación de Berg puede dar por resultado una probabilidad prevista para una
caída muy diferente, según donde se encuentre la puntuación de base en la escala.
En un estudio realizado por Berg et al. (Muir et al., 2008) se analizó la validez
predictiva de la EEB para identificar caídas únicas frente a recurrentes entre 187
adultos mayores que fueron objeto de seguimiento prospectivo durante un año. Al
igual que Shumway-Cook et al. (1997a), informaron una relación no lineal entre un
riesgo de caída y las puntuaciones en la EEB, con un gradiente creciente de riesgo
relacionado con una disminución en las puntuaciones, según se muestra en la tabla
11.2. Los autores informaron que, aunque el 58% de los que tenían una puntuación
inferior a 45 (el punto umbral que suele utilizarse para el riesgo de caídas) se caían,
un 39% de los adultos mayores que tuvieron una puntuación superior a 45 también se
caían. Los autores concluyeron que la EEB tiene una buena capacidad discriminativa
para predecir múltiples caídas. Sin embargo, el uso de la EEB como escala
dicotómica, con un umbral de 45, fue inadecuado para la identificación de la mayoría
de las personas con riesgo de caídas futuras. Por consiguiente, se recomendó
suspender el uso de 45 como punto umbral para identificar a los adultos mayores con
propensión a caídas. Estos datos indican que la EEB sería una buena prueba para
utilizar con Bonnie, la anciana con alteración del equilibrio y capacidad funcional
para mantenerse en sedestación, bipedestación y marcha, con una puntuación total
que es predictiva de caídas recurrentes en el futuro.
La EEB no es necesariamente un buen factor predictivo del riesgo de caídas en
individuos con alteración neurológica. Harris et al. (2005) examinaron la relación
entre la puntuación de la EEB y las caídas en 99 personas que viven en el hogar con
ACV crónico y encontraron que el desempeño en la EEB no era diferente entre
aquellos con un alto riesgo de caídas y los que tenían un bajo riesgo. Por lo tanto,
recomendaron que los clínicos tengan precaución al utilizar la EEB para predecir el
riesgo de caídas en pacientes con ACV crónico. Estos datos indican que, si bien la
EEB es una buena prueba para analizar el control en estado estable y proactivo, tanto
en Genise como en Jean, las dos pacientes con ACV, la puntuación total puede no ser
532
un buen factor predictivo de caídas futuras.
Se ha demostrado que la versión pediátrica de la escala Berg es una medida fiable
y válida de equilibrio en niños con parálisis cerebral (PC) (Franjoine et al., 2003; Gan
et al., 2008; Kembhavi et al., 2002). Esta versión pediátrica de la EEB se
correlacionó con las puntuaciones totales de GMFM (Gross motor function measure),
pero no distinguió entre niños con PC con niveles I y II del Sistema de clasificacion
de la funcion motora gruesa (GMFCS; Gan et al., 2008). La escala pediátrica de Berg
sería una opción adecuada para examinar componentes del equilibrio en Thomas, el
niño con PC moderada, pero sería inadecuada para Malachi, que no puede mantenerse
en sedestación o bipedestación sin ayuda.
Donoghue y Stokes (2009) informaron que la diferencia mínima detectable en la
EEB varía en función de la puntuación inicial. La diferencia mínima detectable es de
cuatro puntos cuando la puntuación de Berg inicial es de entre 45 y 56, de cinco
puntos si la puntuación es de entre 35 y 44, de siete si la puntuación es de entre 25 y
34, y de cinco si la puntuación es de 0 a 24.
Pruebas de alcance
Prueba de alcance funcional. Ésta es una prueba de un solo apartado creada como
un examen rápido para valorar problemas del equilibrio y riesgo de caídas en adultos
mayores (Duncan et al., 1990). Como se muestra en la figura 11.3A, los sujetos se
mantienen en bipedestación con los pies separados a la distancia de los hombros y
con un brazo (con la mano empuñada) elevado 90° de flexión. Sin mover los pies, los
sujetos deben inclinarse hacia adelante lo máximo posible manteniendo el equilibrio
(fig. 11.3B). Se mide la distancia alcanzada y se compara con la de las normas
establecidas y relacionadas con la edad, mostradas en la tabla 11.3. La Prueba de
alcance funcional tiene una fiabilidad interevaluador satisfactoria, y se ha señalado
como factor predictivo de caídas en adultos mayores neurológicamente ilesos
(Duncan et al., 1990).
Se ha desarrollado y probado una versión modificada de la Prueba de alcance
funcional para la fase aguda (14 a 21 días) de la recuperación de un ACV. La prueba
implica medir el alcance sin apoyo hacia adelante y a un lado en sedestación. Esta
prueba tiene alta fiabilidad y responde a un mejor desempeño motor en el lado
parético (magnitud de efecto, 0,80) (Katz-Leurer et al., 2009). Además, Thompson y
Medley (2007) han publicado normas relacionadas con la edad y el género para el
alcance hacia adelante y lateral en sedestación.
TA B L A Gradiente de riesgo de caídas y puntuaciones en la Escala de equilibrio de
Berg en adultos mayores que viven en su hogar
Puntuación en EEB Probabilidad de múltiples caídas

≥55 10%
50−54 11%
533
45−49 16%
40−44 31% (2,07 × más probabilidades de caer)
<40 54% (5,19 × más probabilidades de caer)
Adaptado de Muir SW, Berg K, Chesworth B, et al. Use of the EEB for predicting multiple falls in
community dwelling elderly people: a prospective study. Phys Ther 2008;88:449-459.
La Prueba de alcance pediátrica mide el alcance hacia adelante y lateral en

sedestación y bipedestación. Se ha demostrado que tiene buena fiabilidad
interevaluador e intraevaluador tanto en niños con desarrollo típico (DT) como en
aquellos con PCI. La validez de constructo se estableció a través de una alta
correlación con el GMFCS (Bartlett y Birmingham, 2003). Las pruebas de alcance
hacia delante se utilizan para evaluar el control postural anticipatorio y los límites de
la estabilidad funcional percibidos. Dada la disponibilidad de las normas, ésta sería
una buena medida para Thomas, el niño con PC moderada.
Prueba de alcance multidireccional. Esta prueba fue propuesta para examinar
los límites de la estabilidad no sólo en las direcciones hacia adelante y hacia atrás,
sino también en direcciones medial y lateral. Como se muestra en la figura 11.4, se
fija una vara de medir a un trípode, lo cual permite ajustar la altura vertical de la vara
de manera que esté a nivel del acromion del sujeto. Las instrucciones son: “sin mover
los pies o dar un paso, llegue hasta donde pueda [se especifica la dirección] y trate de
mantener su mano al nivel de la vara de medir” (Newton, 2001, pág. M249). A los
sujetos se les permite utilizar el brazo que elijan para los alcances hacia adelante y
atrás, pero se valoran ambos brazos. Newton aplicó la prueba a 254 adultos mayores
que vivían en sus hogares. La distancia media alcanzada (en pulgadas) para este
grupo se muestra en la tabla 11.4. La prueba se correlacionó con la EEB (r = 0,476 a
0,356) y se relacionó inversamente con las puntuaciones en la TUG (r = −0,26 a
−0,442), con las mayores correlaciones en la dirección hacia adelante.
534
FIGURA 11.3 Prueba de alcance funcional. A, las personas se ponen en bipedestación con los pies separados
a la distancia de los hombros y con el brazo elevado a 90° de flexión. B, las personas alcanzan lo más que
pueden hacia adelante mientras mantienen el equilibrio.
TA B L A Normas de alcance funcional
Hombres (medias y DE Mujeres (medias y DE

Edad (en años)
en pulgadas) en pulgadas)
20−40 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2
41−69 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2
70−87 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5
Reimpreso de Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, et al. Functional reach: a new clinical measure of balance.
J Gerontol 1990;45:M195, con autorización.
La Prueba de alcance funcional (con independencia de si se realiza en sedestación

o bipedestación, en cualquier dirección) suele utilizarse para medir los límites de
estabilidad funcional y el control postural anticipatorio, ambos aspectos importantes
del equilibrio y que deben valorarse. El alcance funcional en bipedestación (en
dirección hacia adelante) se incluye en la EEB. Sin embargo, para conocer los límites
de la estabilidad funcional y el control postural anticipatorio en las direcciones
laterales (o en sedestación), son necesarias pruebas adicionales.
535
Hay muchos aspectos de las pruebas de alcance que no están claramente definidos.
Por ejemplo, ¿los dedos de las manos deberían estar extendidos o flexionados en
puño?, ¿los pies deberían estar juntos o separados a la altura de los hombros?
¿Pueden cambiar los pacientes sus bases de apoyo (ponerse de puntillas)? ¿Pueden
girar alrededor del eje vertical del cuerpo? Sin instrucciones claras, se recomienda
que los clínicos establezcan guías para sí mismos y para su práctica clínica, además
de ser consistentes. Esto también aplica a cualquier prueba estandarizada.
Prueba de valoración de la movilidad orientada al desempeño (POMA)

Mary Tinetti, una médica investigadora de la Universidad de Yale, publicó la POMA
para valorar el equilibrio y las habilidades de movilidad en adultos mayores, así como
determinar la probabilidad de caídas (Tinetti, 1986; Tinetti y Ginter, 1988). En la
Herramienta de evaluación 11-3 se presenta la escala de equilibrio y movilidad de
Tinetti, que valora el desempeño en una escala de tres puntos. La puntuación máxima
es de 28 puntos. En análisis de los elementos individuales en la parte del equilibrio de
la POMA sugiere que en esta prueba se valora el equilibrio en estado estable en
sedestación y bipedestación (elementos 1 y 5), el equilibrio proactivo (elementos 2, 3,
6 y 9) y el equilibrio reactivo (elemento 6), e incluye un componente sensorial
(elemento 7).
FIGURA 11.4 Posiciones para la Prueba de alcance multidireccional. A, posición para el alcance hacia
adelante y hacia atrás. B, posición para la inclinación lateral a la derecha (la vara de medir se volvería a
colocar para la inclinación lateral a la izquierda). (Reimpreso de Newton R. Validity of the Multi-Directional
Reach Test: a practical measure for limits of stability in older adults. J Gerontol Med Sci 2001;56A:M249,
con autorización.)
Valoración de la movilidad orientada al desempeñoa

I. Pruebas de equilibrio
Instrucciones iniciales: el sujeto está sentado en una silla firme y sin brazos. Se evalúan las siguientes
maniobras.
1. Equilibrio en sedestación___
Se inclina o desliza en la silla = 0
Estable, seguro = 1
536
2. Se levanta_____
No puede sin ayuda = 0
Puede, utiliza los brazos para ayudarse = 1
Puede sin utilizar los brazos = 2
3. Trata de levantarse_____
No puede sin ayuda = 0
Puede, necesita más de un intento = 1
Puede levantarse en un solo intento = 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata (primeros 5 s)_____
Inestable (tambalea, mueve los pies, balancea el tronco) = 0
Estable, pero utiliza un caminador u otro apoyo = 1
Estable sin caminador u otro apoyo = 2
5. Equilibrio en bipedestación_____
Inestable = 0
Estable, pero con bipedestación amplia (parte interna de los talones > 10 cm de
separación) y utiliza bastón u otro apoyo = 1
Bipedestación sobre base estrecha sin apoyo = 2
6. Impulso/Empuje (el sujeto con una posición máxima con los pies tan juntos
como sea posible; el examinador empuja un poco al sujeto sobre el esternón
con la palma de la mano tres veces)____
Comienza a caerse = 0
Tambalea, se agarra, se sujeta a sí mismo = 1
Se mantiene estable = 2
7. Con ojos cerrados (en posición máxima como en el elemento 6)____
Inestable = 0
Estable = 1
8. Giro de 360°_____
Pasos continuos = 0
Pasos discontinuos = 1
Pasos inestables (se sujeta, tambalea) = 2
9. Sentarse_____
Sin riesgo (distancia mal calculada, se cae sobre la silla) = 0
Utiliza brazos, o no lo hace en un movimiento fluido = 1
Seguro, movimiento fluido = 2
Puntuación de equilibrio: _____ /16
II. Pruebas de marcha
Instrucciones iniciales: el sujeto se pone de pie con el examinador y camina por el pasillo o a través de la
habitación, primero a un paso habitual y luego de vuelta con paso rápido pero seguro (ayudas habituales
para caminar).
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de la instrucción de
“avance”)_____
Cualquier vacilación o intentos múltiples para empezar = 0
Sin vacilación = 1
537
11. Longitud y altura del paso_____
a. Pie de balanceo derecho
No pasa el pie de apoyo izquierdo con el paso = 0
Pasa el pie de apoyo izquierdo = 1
No despega por completo el pie del suelo con el paso = 0
Despega por completo el pie del suelo con el paso = 1
b. Pie de balanceo izquierdo
No pasa el pie de apoyo derecho con el paso = 0
Pasa el pie de apoyo derecho = 1
El pie izquierdo no se despega del suelo por completo con el paso = 0
El pie izquierdo se despega por completo del suelo = 1
c. Simetría del paso_____
La longitud del paso derecho e izquierdo no son iguales (calculado) = 0
El paso derecho e izquierdo parece igual = 1
d. Continuidad del paso_____
Suspensión o discontinuidad entre pasos = 0
Los pasos parecen continuos = 1
e. Trayectoria (estimada en relación con los ladrillos del suelo, diámetro de 30
cm; obsérvese la excursión de un pie durante aproximadamente 3 m del
trayecto)_____
Desviación notable = 0
Desviación leve/moderada o utiliza dispositivo para caminar = 1
Recto sin dispositivo para caminar = 2
f. Tronco_____
Balanceo notable o utiliza ayuda para caminar = 0
Sin balanceo, pero flexión de rodillas o dolor de espalda o separa los brazos
mientras camina = 1
Sin balanceo, sin flexión, no usa los brazos y no usa ayuda para caminar = 2
g. Anchura del paso_____
Tobillos separados = 0
Tobillos que casi se tocan al caminar = 1
Puntuación de marcha_____/12
Puntuación de equilibrio y marcha:_____/28
aReimpreso de Tinetti, M. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J

Am Geriatr Soc 1986;34:119-126, con autorización.
538
Se ha demostrado que POMA es una buena medida del riesgo de caída en adultos
mayores sin trastornos neurológicos que viven en sus hogares. Una puntuación de
menos de 19 indica un alto riesgo de caídas. Las puntuaciones que van de 19 a 24
indican un riesgo moderado de caídas. Se requieren de 10 a 15 min para completar la
prueba, y la fiabilidad interevaluador es satisfactoria (Tinetti y Ginter, 1988). En un
análisis comparativo cuatro pruebas de equilibrio (TUG, bipedestación sobre una
pierna, alcance funcional y POMA), la prueba POMA obtuvo la mejor fiabilidad test-
retest y validez discriminativa y predictiva para el riesgo de caídas en 1 200 personas
de 65 o más años. Asimismo, fue la que mostró más sensibilidad al cambio en el
estado con respecto a las actividades de la vida diaria (AVD) (Lin et al., 2004).
La POMA es una buena medida de resultados para Bonnie, la anciana con
alteración del equilibrio que vive en su hogar. La prueba no se ha estandarizado para
niños o pacientes con ataxia. Por consiguiente, aunque podría utilizarse para
examinar el equilibrio en la movilidad en personas como John, el paciente con
disfunción cerebelosa, la puntuación total no podría utilizarse para predecir caídas. Es
una de las medidas de resultados recomendadas por la American Physical Therapy
Association (APTA) para personas con enfermedad de Parkinson (EP), esclerosis
múltiple (EM), ACV, traumatismo craneoencefálico (TCE) y disfunción vestibular
(puede encontrarse información detallada sobre las recomendaciones grupo de trabajo
EDGE de la APTA en http://www.neuropt.org/go/heal-thcare-
professionals/neurology-section-outcome-measures-recommendations).
Escala de equilibrio avanzado de Fullerton

La Escala de equilibrio avanzado de Fullerton fue desarrollada para adultos con
funcionamiento superior a fin de evitar el efecto “techo” que a veces se encuentra
cuando se utiliza la EEB (Rose, 2003). Esta prueba incluye 10 elementos (mostrados
en la Herramienta de evaluación 11-4) calificados de 0 a 4, con un rango de
puntuación de 0 (equilibrio deficiente) a 40 (equilibrio satisfactorio).
Balance Evaluation Systems Test

La prueba BESTest fue desarrollada por Horak et al. (2009) para examinar múltiples
aspectos del control postural. Contiene 36 elementos, agrupados en seis sistemas:
restricciones biomecánicas, límites de estabilidad/verticalidad, ajustes posturales
anticipatorios, respuestas posturales, orientación sensorial y estabilidad de la marcha.
539
Tiene una buena fiabilidad y se correlaciona con puntuaciones en la Escala ABC
(Horak et al., 2009). A través del análisis sistemático de los diferentes componentes
del equilibrio, esta prueba permite al clínico determinar los factores específicos que
contribuyen a la inestabilidad, lo cual incrementa la especificidad del tratamiento
dirigido a mejorar el equilibrio. Mediante el modelo de Rasch se creó una versión
más corta de la BESTest, denominada mini-BESTest (Franchignoni et al., 2010). La
mini-BESTest contiene 14 elementos agrupados en cuatro de las seis secciones
originales: ajustes posturales anticipatorios (paso de sedestación a bipedestación,
ponerse de puntillas y mantener la bipedestación sobre una sola extremidad),
respuestas posturales reactivas (dar pasos en cuatro direcciones diferentes),
orientación sensorial (bipedestación —ojos abiertos; super-ficie distensible —ojos
cerrados; inclinación—ojos cerrados) y equilibrio durante la marcha (marcha durante
el cambio de velocidad, giros de la cabeza, giros en pivote, obstáculos; TUG con
dobles tareas). Además, la mini-BESTest utiliza un sistema de puntuación ordinal de
tres niveles en lugar de los cuatro niveles originales. En la tabla 11.5 se resumen las
categorías y elementos de la BESTest original y la mini-BESTest. Véase una copia
completa de la BESTest, incluidas las instrucciones, en http://www.bestest.us. La
mini-BESTest es una prueba de medida de resultados recomendada por la APTA para
muchos diagnósticos (http://www.neuropt.org/go/healthcare-professionals/neurology-
section-outcome-measures-recommendations). Sin embargo, ni la BESTest ni la
mini-BESTest proporcionan información sobre el equilibrio en sedestación y, por lo
tanto, quizá no sean adecuadas para pacientes con un bajo nivel funcional.
Diez elementos de la escala de equilibrio avanzado de Fullertona

1. Bipedestación con pies juntos, ojos cerrados
2. Tratar de alcanzar un objeto hacia adelante
3. Girar en un círculo completo a derecha e izquierda
4. Paso sobre y por encima de un escalón
5. Marcha en tándem
6. Bipedestación sobre una extremidad, ojos abiertos
7. Bipedestación sobre superficie blanda, ojos cerrados
8. Saltar con los dos pies una distancia
9. Marcha girando la cabeza
10. Prueba de control ortostático activo
aReimpreso de Rose D. Fall proof: a comprehensive balance and mobility program. Champaign, IL:
Human Kinetics, 2003, con autorización.
Se dispone de una serie de medidas clínicas para evaluar a pacientes con baja
capacidad funcional, y a menudo se utilizan en contextos de atención aguda.
540
AM-PAC de la Universidad de Boston: formato corto de movilidad básica
La Activity Measure for Postacute Care (AM-PAC) de la Universidad de Boston es
una medida de limitación de la actividad desarrollada para contextos de atención
postaguda. La AM-PAC mide la limitación de la actividad en tres dominios
funcionales: movilidad básica, actividades cotidianas y cognición aplicada. Los
elementos en cada dominio se califican en un continuo de dificultad para crear bancos
de datos.
Se utiliza un subgrupo de elementos para crear ocho formas cortas: dos formas
para pacientes hospitalizados (movilidad básica y AVD), tres formas genéricas para
pacientes ambulatorios (movilidad básica, AVD, dominios cognitivos aplicados) y
tres formas para los pacientes de Medicare en contextos extrahospitalarios (movilidad
básica, AVD, dominios cognitivos aplicados).
El formato corto de la movilidad básica basada en seis puntos para uso en la
atención aguda cuantifica tanto el nivel de dificultad como la ayuda necesaria para
completar seis tareas relacionadas con habilidades de movilidad básica, como girarse
en la cama, paso de sedestación a bipedestación, paso de posición de decúbito supino
a sedestación, transferencias de la cama a la silla, caminar y subir escaleras. Tiene
una buena fiabilidad interevaluador (Jette et al., 2014). No sería una prueba adecuada
para Jean, la paciente con ACV crónico, pero sí para Genise, la paciente con ACV
agudo. Se dispone de información adicional sobre los formatos cortos de AM-PAC a
través de Mediware en http://pac-metrix.com/am-pac_short-form/.
Escala PASS de valoración postural después de un ACV

La Postural Assessment Scale for Stroke (PASS) fue desarrollada para examinar el
control postural al mantener o modificar una posición en pacientes con ACV que
tienen un control postural muy limitado (Benaim et al., 1999). La escala se muestra
en la Herramienta de evaluación 11-5. Ha tenido pruebas psicométricas
considerables, con buena fiabilidad, con validez de constructo y predictiva y
consistencia interna (Benaim et al., 1999). Es una de las medidas de resultados
altamente recomendadas por la comisión StrokEDGE de la APTA, y sería una buena
opción para Genise, la paciente con ACV agudo.
Escala para la evaluación segmentaria del control del tronco (SATCo)

La prueba (SATCo, Segmental Assessment of Trunk Control) proporciona un método
sistemático para valorar la función del equilibrio en sedestación.
TA B L A Resumen de elementos de la BESTest y categorías de subsistemas
Los 14 elementos que forman la mini-BESTest para el equilibrio dinámico están en

negrita. Sólo el peor desempeño en los elementos 11 (bipedestación sobre una
extremidad) y 18 (paso lateral) se ha tomado en cuenta para la puntuación. Además,
el desem peño en el elemento 27 (bipedestación y marcha cognitiva) debe compararse
con el del elemento 26 de inicio.
541
I. Restricciones II. Límites de III. Transiciones
biomecánicas estabilidad anticipatorias
1. Base de apoyo 6 a. Inclinación lateral I 9. Paso de sedestación a
bipedestación
2. Alineación b. Inclinación lateral D 10. Bipedestación sobre los

dedos
3. Fuerza del tobillo c. Verticalidad en sedestación 11. Bipedestación sobre una

I extremidad
4. Fuerza de la cadera d. Verticalidad en sedestación (tanto derecha como izquierda)

D
5. Sedestación en el suelo y 7. Alcance hacia adelante 12. Pasos alternados en escalera

levantarse
8 a. Alcance I 13. Mantener el brazo alzado
b. Alcance D
IV. Respuestas V. Orientación

VI. Marcha dinámica
posturales sensorial
14. De apoyo fijo hacia adelante 19 a. OA en bipedestación 21. Marcha natural
15. De apoyo fijo hacia atrás (superficie firme) 22. Cambio de velocidad
16. Paso hacia adelante b. OC en bipedestación 23. Giros de la cabeza
17. Paso hacia atrás (superficie firme) 24. Giros sobre eje central
18. Paso lateral c. OA sobre espuma 25. Obstáculos
(tanto derecha como izquierda) d. OC sobre espuma 26. Levantarse y marcha
20. Inclinación con OC 27. Bipedestación y marcha

cognitiva (doble tarea)
OC, ojos cerrados; OA, ojos abiertos; I, izquierda; D, derecha.
Reimpreso de Franchignoni F, Horak F, Godi M. et al. Using Psychometric techniques to improve the Balance
Evaluation System’s Test: the mini-BESTest. J Rehabil Med 2010;42:323-331.
Específicamente, la prueba valora niveles individuales de control del tronco en

niños y adultos con discapacidades motoras. Incluye pruebas de 1) equilibrio estático
o en estado estable, en las que se evalúa la capacidad de la persona para mantener una
postura estable sin apoyo; 2) ajustes en el equilibrio activo o anticipatorio, en las que
se valora la capacidad de la persona para el equilibrio mientras gira la cabeza, y 3)
equilibrio reactivo, en las que se valora la habilidad de la persona para recuperar el
equilibrio después de una perturbación breve, como un empujón. La persona se sienta
en un taburete con un sistema de arnés para estabilizar la pelvis y sostenerla en
posición neutral. El evaluador cambia progresivamente el nivel de apoyo al tronco; se
comienza con un nivel de apoyo elevado en la cintura escapular, para evaluar el
542
control cervical (cabeza), en las axilas (control torácico superior), en la escápula
inferior (control mesotorácico), en las costillas inferiores (control torácico inferior),
en las costillas inferiores (control lumbar superior), en la pelvis (control lumbar
inferior) y, por último, sin apoyo, para identificar el nivel del control funcional del
tronco (p. ej., el nivel de apoyo necesario para optimizar el control del equilibrio en
estado estable, reactivo y anticipatorio en sedestación). En la Herramienta de
evaluación 11-6 se muestra la SATCo. Los detalles para realizar esta prueba pueden
encontrarse en Butler et al. (2010). Asimismo, puede visualizarse una demostración
de la SATCo aplicada a un lactante con DT y a un niño con PC en el estudio de caso
en video titulado Assessment and Treatment of Segmental Trunk Control. La SATCo
tiene buena fiabilidad y validez, aunque no hay datos sobre su sensibilidad al cambio
(Butler et al., 2010). Se ha recomendado la SATCo como un indicador de resultados
adecuado para niños y adultos con PC (Saether et al., 2013).
Formato de la Postural Assessment Scale for Stroke (PASS)a

Mantenimiento de una postura
Dar al paciente instrucciones para cada elemento según se describe a continuación. Al calificar el
elemento, registre la categoría de la respuesta más baja que aplique a cada apartado.
1. Sentado sin apoyo
Examinador: hacer que el paciente se siente en un banco/estera sin apoyo en la espalda y con los pies
planos en el suelo.
_____(3) Puede mantenerse sentado durante 5 min sin apoyo
_____(2) Puede mantenerse sentado durante más de 10 s sin apoyo
_____(1) Puede mantenerse sentado con ligero apoyo (p. ej., con una mano)
_____(0) No puede mantenerse sentado
2. De pie con apoyo
Examinador: hacer que el paciente se mantenga de pie, proporcionándole apoyo según sea necesario.
Evaluar sólo la capacidad para mantenerse de pie con y sin apoyo. No considere la calidad de la
bipedestación.
_____(3) Puede mantenerse de pie con apoyo de solo una mano
_____(2) Puede mantenerse de pie con apoyo moderado de una persona
_____(1) Puede mantenerse de pie con apoyo importante de dos personas
_____(0) No puede mantenerse de pie, incluso con apoyo
3. De pie sin apoyo
Examinador: haga que el paciente se mantenga de pie sin apoyo. Evalúe solo la capacidad para
mantenerse de pie con y sin apoyo. No considere la calidad de la bipedestación.
_____(3) Puede mantenerse de pie sin apoyo durante más de 1 min y realizar
de forma simultánea movimientos del brazo más o menos a nivel del
hombro
_____(2) Puede mantenerse de pie sin apoyo durante 1 min o lo hace con
ligera asimetría
543
_____(1) Puede mantenerse de pie sin apoyo durante 10 s o se inclina
fuertemente sobre una pierna
_____(0) No puede mantenerse de pie sin apoyo
4. Apoyo monopodal del lado sano sin ningún tipo de ayuda
Examinador: haga que el sujeto se mantenga de pie sobre la extremidad no parética. Evalúe solo la
capacidad de sostener peso por completo sobre la extremidad no parética. No considere cómo el sujeto
realiza la tarea.
_____(3) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética durante
más de 10 s
más de 5 s
pocos segundos
_____(0) No puede mantenerse de pie sobre la extremidad no parética
5. Apoyo monopodal del lado parético sin ningún tipo de ayuda
Examinador: haga que el paciente se mantenga de pie sobre la extremidad parética. Evalúe solo la
capacidad de sostener peso completamente sobre la extremidad parética. No considere cómo el sujeto
realiza la tarea.
_____(3) Puede mantenerse de pie sobre la extremidad parética durante más de
10 s
_____(2) Puede mantener de pie sobre la extremidad parética durante más de 5
s
_____(1) Puede mantener de pie sobre la extremidad parética durante algunos
segundos
_____(0) No puede mantener de pie sobre la extremidad parética
Mantenimiento de la postura - SUBTOTAL
Cambiar de posición
6. En decúbito supino, girarse por el lado afectado
Examinador: comience con el paciente en posición de decúbito supino sobre una alfombrilla de
tratamiento. Indique al paciente que gire el cuerpo hacia el lado parético (movimiento lateral). Ayúdelo
si es necesario. Evalúe el desempeño del individuo con base en el grado de ayuda que necesite. No
considere la calidad del desempeño.
_____(3) Puede realizar la actividad sin ayuda
_____(2) Puede realizar la actividad con ayuda moderada
_____(1) Puede realizar la actividad con ayuda importante
_____(0) No puede realizar la actividad
7. En decúbito supino, girarse por el lado no afectado
Examinador: comience con el paciente en posición de decúbito supino sobre una alfombrilla de
tratamiento. Indique al sujeto que gire su cuerpo hacia el lado no parético (movimiento lateral).
Ayúdelo si es necesario. Evalúe el desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite.
No considere la calidad del desempeño.
544
8. De supino a sentado al borde de la cama o camilla
Examinador: comience con el paciente en decúbito supino sobre una colchoneta de tratamiento. Indique
al individuo que se mantenga sentado en el borde de la colchoneta. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
9. Sentado sobre la camilla o cama, pasar a decúbito supino
Examinador: comience con el paciente en sedestación en el borde de una colchoneta de tratamiento.
Indique al sujeto que retome la posición de decúbito supino. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
10. Sentado sobre la camilla o cama, levantarse
Examinador: comience con el paciente en sedestación en el borde de la colchoneta de tratamiento.
Proporcione instrucciones al individuo para que se levante sin apoyo. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el
desempeño del individuo con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la calidad del
desempeño.
11. De pie, pasar a sentado
Examinador: comience con el paciente de pie al borde de la colchoneta de tratamiento. Proporcione
instrucciones al sujeto para que se siente en el borde de la colchoneta sin apoyo. Ayúdelo si es
necesario. Evalúe el desempeño del sujeto con base en el grado de ayuda que necesite. No considere la
calidad del desempeño.
12. De pie, poder coger un objeto del suelo
Examinador: comience con el paciente de pie. Proporciónele instrucciones para que levante un lápiz del
suelo sin apoyo. Ayúdelo si es necesario. Evalúe el desempeño del paciente con base en el grado de
ayuda que necesite. No considere la calidad del desempeño.
Cambio de postura - SUBTOTAL_____
TOTAL_____
545
aReimpreso de Benaim C, Pérennou DA, Villy J, Rousseaux M, et al. Validation of a standardized
assessment of postural control in stroke patients: the Postural Assessment Scale for Stroke Patients
(PASS). Stroke 1999;30:1862-1868, con autorización.
Escala SAS de valoración del equilibrio en sedestación

La escala SAS (Sitting Balance Scale) es una prueba de 11 elementos desarrollada
para examinar el equilibrio en sedestación en adultos mayores frágiles no
ambulatorios que presentarían un efecto suelo en casi todas las mediciones del
equilibrio (Medley y Thompson, 2011). Esta prueba se enfoca en los aspectos de
control del equilibrio en estado estable (sedestación sin apoyo) y anticipatorio
(incluyendo apartados como alcance lateral, inclinarse y levantar una extremidad
inferior) en sedestación. También varía la disponibilidad de la información sensorial
durante las pruebas. Tiene buena fiabilidad y validez para utilizarse en adultos
mayores. Sin embargo, no se ha examinado su utilidad en otras poblaciones.
546
Se dispone de muchas más medidas que examinan el equilibrio y que se
desarrollaron para poblaciones de pacientes específicos, y que van surgiendo más
constantemente. Por ello, un análisis completo de todas las medidas no es factible.
Sin embargo, como se muestra en la tabla 11.6, existen diversos y excelentes sitios
web que analizan las medidas de resultado y resumen la investigación sobre sus
propiedades psicométricas. El modelo presentado en este capítulo ofrece a los
clínicos una forma de comprender qué aspectos del equilibrio están incluidos en una
determinada evaluación, a fin de entender cómo contribuyen a una evaluación global
del control del equilibrio en pacientes con diferentes niveles de función y
diagnósticos.
Limitaciones de pruebas y medidas funcionales

¿Con qué eficiencia capturan las tareas funcionales el control postural desde una
perspectiva de sistemas? La mayor parte de las medidas funcionales tienen
limitaciones. En primer lugar, el desempeño del paciente es analizado en una serie
limitada de condiciones del entorno. Por lo tanto, no siempre podrán predecir el
desempeño real en situaciones más complejas.
Además, sólo pocas pruebas incluyen el análisis de los tres aspectos del control
547
postural, que incluyen control postural en estado estable, reactivo y anticipatorio, en
una gama de actividades funcionales (p. ej., sedestación, bipedestación y marcha).
Además, la mayor parte de las pruebas funcionales dan poca luz sobre las estrategias
sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para lograr el equilibrio. Por último, la
mayor parte de estas pruebas no ofrecen información clara de los subsistemas
específicos del cuerpo que intervienen en el deterioro del desempeño. Para
comprender las estrategias de movimiento utilizadas para lograr el equilibrio y las
alteraciones de sistema subyacentes que contribuyen al desequilibrio, son necesarias
pruebas adicionales.
TA B L A Sitios web con información psicométrica de medidas de resultados y utilidad
clínica
Nombre del sitio Creador del sitio URL

Hooked on Evidence American Physical Therapy http://www.hookedonevidence.com/
Association
Physiotherapy Evidence Center for Evidence-Based http://www.pedro.org.au/

Database Physiotherapy
Neurology Section Outcome American Physical Therapy http://www.neuropt.org/go/health-care-

Measures Recommendations Association professionals/neurology-section-outcome-
Neurology Section EDGE measures-recommendations
Task Force
Center for Outcome Rehabilitation Research http://www.tbims.org/combi/index.html

Measurement in Brain Injury Center at Santa Clara Valley
Medical Center
Rehabilitation Assessment MS Society http://www.nationalmssociety.org/for-

Measures in Multiple professionals/healthcare-
Sclerosis professionals/resources-for-
clinicians/index.aspx
Clinical Practice Guidelines Royal Dutch Society for ?https://www.cebp.nl/?NODE=69

for Patients with Parkinson’s Physiotherapy
Disease
StrokeEngine-Assess Canadian Stroke Network & http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine-

McGill University assess/index-en.html
Evidence-Based Review of Canadian Stroke Network http://www.ebrsr.com/

Stroke Rehabilitation
Valoración de estrategias para el equilibrio

El conocimiento de las alteraciones del equilibrio requiere conocer las estrategias
sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para mantener o recuperar la estabilidad.
548
Estrategias motoras
El examen de las estrategias motoras para el control postural evalúa tanto la
alineación de los segmentos corporales durante la sedestación y la bipedestación sin
perturbaciones (la alineación en tareas de movilidad se describe en el capítulo 15)
como la capacidad del paciente para generar movimientos multiarticulares, o
estrategias, que efectivamente controlen el movimiento del CM o modifiquen la BA
para mantener la estabilidad (Shumway-Cook y Horak, 1990; Shumway-Cook y
McCollum, 1990; Woollacott y Shumway-Cook, 1990).
Orientación (alineación). El examen del control postural comprende la observación

de la orientación o alineación del paciente en sedestación o bipedestación. ¿Está el
paciente vertical? ¿Está el peso distribuido simétricamente de derecha a izquierda y
hacia adelante y atrás? Puede utilizarse una plomada junto con una rejilla para
cuantificar los cambios en la orientación de cabeza, hombros, tronco, pelvis, caderas,
rodillas y tobillos. Además, puede medirse y registrarse la amplitud de la BA de los
pacientes en bipedestación con una cinta para medir la distancia entre los maléolos
internos (o, alternativamente, las cabezas metatarsianas).
Otras formas de cuantificar el desplazamiento del CM en bipedestación
comprenden el uso de plataformas de fuerza estáticas (posturografía dinámica) para
medir el desplazamiento del centro de presiones (CP). Por ejemplo, la figura 11.5
ilustra el uso de la posturografía dinámica para comparar el desplazamiento del CP en
un paciente con trastorno cerebeloso degenerativo con un control de edad
equiparable. Este tipo de tecnología podría utilizarse para documentar el mayor
balanceo en John, el paciente con degeneración cerebelosa. En el ámbito clínico,
pueden utilizarse dos escalas estándares para determinar si existe discrepancia de
peso entre los dos lados (fig. 11.6). Durante el reentrenamiento del equilibrio, estos
dos métodos pueden utilizarse para proporcionar retroalimentación a una persona que
está aprendiendo a controlar la posición y el desplazamiento del cuerpo.
Estrategias de movimiento en el equilibrio reactivo. Tanto la estrategia en el

mismo lugar (apoyo fijo) como la de cambio de apoyo (de paso) son necesarias para
la estabilidad postural. Además, puesto que la inestabilidad no está limitada a un
plano, deben controlarse los movimientos del CM en todos los planos de movimiento
en diversos contextos.
Las estrategias de movimiento utilizadas para controlar el cuerpo en el espacio
suelen examinarse durante el balanceo iniciado por la propia persona, en respuesta a
un balanceo provocado de forma externa, y en anticipación a un movimiento
potencialmente desestabilizante de la extremidad superior o inferior.
Los movimientos utilizados para controlar el balanceo del cuerpo iniciado por la
persona se observan mientras el paciente cambia voluntariamente el peso hacia
adelante, luego hacia atrás y después de un lado al otro. Se valora al paciente en
sedestación y en bipedestación. La figura 11.7 ilustra los patrones de amplitud de
movimiento observados en una persona sin trastornos neurológicos en sedestación
mientras desplaza el tronco cada vez más hacia un lado en la misma posición.
549
FIGURA 11.5 Posturografía dinámica utilizada para demostrar el aumento significativo en el desplazamiento
del CP en una persona con ataxia cerebelosa grave (en la base) frente a un individuo del grupo de control sano
de edad equiparable (en la parte de arriba). (Adaptado de Marquer A, Barbieri G, Pe'rennou D. The
assesment and treatment of postural disorders in cerebellar ataxia: A systematic review. Ann Phys Rehabil
Med 2014;57:68).
550
FIGURA 11.6 Pueden utilizarse dos básculas estándar para cuantificar la alineación asimétrica estática en
bipedestación.
A medida que el peso se traslada a un lado del cuerpo, el tronco comienza a

inclinarse hacia el lado libre de carga, lo que ocasiona estiramiento-elongación del
lado de soporte de peso y acortamiento del tronco en el lado libre de carga (fig.
11.7A). A medida que el peso se continúa desviando hacia un lado, mantener la
estabilidad requiere que la persona haga abducción de las extremidades superior e
inferior para mantener la masa del tronco dentro de la BA (fig. 7.11B). Por último, se
extiende el brazo, cambiando la BA y evitando una caída (fig. 11.7C).
551
FIGURA 11.7 Mantenimiento de la estabilidad durante los cambios de peso iniciados por la propia persona
con movimientos del tronco en sedestación. A, movimientos pequeños producen ajustes en cabeza y tronco. B,
movimientos mayores requieren contraequilibrio con extremidades superiores e inferiores. C, cuando los
movimientos de la cabeza y el tronco ya no pueden controlar la estabilidad con la base de apoyo actual, la
extremidad superior se extiende para cambiar la base de apoyo y evitar una caída.
552
FIGURA 11.8 El balanceo voluntario en bipedestación es una estrategia clínica utilizada para examinar los
límites de estabilidad funcional y las estrategias de movimiento utilizadas para controlar la estabilidad. Se
muestran dos tipos de estrategia de movimiento utilizadas para controlar el balanceo voluntario autoiniciado
en bipedestación. La estrategia de tobillo, que se asocia a más movimiento del CM (y límites de estabilidad
más grandes) (A), y la estrategia de cadera, asociada a una restricción en los límites de estabilidad funcional
(B).
La figura 11.8 ilustra dos tipos de estrategias de movimiento utilizadas para

controlar el balanceo voluntario hacia adelante en bipedestación. La paciente A (fig.
11.8A) muestra una estrategia de tobillo para el balanceo, mientras que el paciente B
(fig. 11.8B) utiliza una estrategia de cadera para minimizar el movimiento del CM
hacia adelante.
El uso de estrategias de movimiento coordinado también puede examinarse
durante la recuperación tras una perturbación externa. La figura 11.9 ilustra un
método para valorar los patrones de movimiento utilizados para recuperar la
estabilidad en respuesta a un desplazamiento externo en las caderas (Carr y Shephard,
1998; Shumway-Cook y Horak, 1992). Sosteniendo a la paciente alrededor de las
caderas, el terapeuta la desplaza en múltiples direcciones (hacia adelante, hacia atrás,
de un lado a otro y en dirección diagonal). En la figura 11.9A y B se muestran las
estrategias para recuperar la estabilidad en respuesta a los desplazamientos en el
plano sagital. Se utilizan las estrategias de tobillos o de caderas para recuperarse de
pequeños desplazamientos, mientras que puede utilizarse una estrategia de paso (fig.
553
11.9C) para recuperar la estabilidad cuando las estrategias de tobillos o de caderas no
son suficientes.
En la prueba BESTest se describe un método alternativo para examinar el
equilibrio reactivo, y se muestra en la sección de Control postural de todos estudios
de caso en video. Para realizar una estrategia de estabilización en el sitio, se aplica un
pequeño grado de presión en cada hombro y luego se suelta de forma inesperada.
Para provocar una respuesta de paso, se pide al paciente que se incline hacia las
manos del examinador, a fin de llevar el CM al límite de estabilidad, y luego se suelta
(Horak et al., 2009; v. también Jacobs et al., 2006). La BESTest examina la
capacidad para recuperarse de perturbaciones pequeñas frente a grandes en todas las
direcciones. Cabe recordar que muchos factores determinarán cómo y cuándo se
modifican las estrategias motoras, entre los cuales se incluyen la amplitud de la
velocidad del estímulo desestabilizante, así como la percepción relacionada con los
límites de la estabilidad, la capacidad percibida para recuperar el equilibrio y el
miedo a caerse.
Las estrategias de movimiento utilizadas para minimizar la inestabilidad en
anticipación a movimientos potencialmente desestabilizantes pueden evaluarse
pidiendo al paciente que levante un objeto pesado lo más rápido que le sea posible
(fig. 11.10) o colocando un pie en la parte superior de un taburete. Estas dos tareas
requieren cambios sutiles del CM antes del movimiento voluntario (de la extremidad
superior en la tarea de levantamiento o de la inferior en la tarea de paso) para
mantener la estabilidad. El retraso o la falta de ajustes anticipatorios se relaciona con
una reducción de la estabilidad durante el desempeño de la tarea y, en algunos casos,
ésta puede realizarse más lentamente. Por último, observar los movimientos hechos
para mantener la estabilidad en respuesta a las demandas cambiantes de la tarea puede
dar una idea de la amplitud de estrategias de movimiento coordinadas disponibles
para el control postural. Las tareas de equilibrio que suelen utilizarse, como
bipedestación sobre un pie (fig. 11.11A) o posición de Romberg en tándem
(talón/dedo) (fig.11.11B) reducen la BA y aumentan las demandas para la estabilidad
en el plano frontal. A menudo originan el uso de una estrategia de cadera o de paso
para mantener la estabilidad y evitar una caída.
La investigación ha demostrado que los músculos de la extremidad inferior y el
tronco se activan de manera sinérgica durante la recuperación de la estabilidad. Esta
coordinación multiarticular es un rasgo distintivo del control postural normal. El
método clínico más frecuente para evaluar la descoordinación multiarticular dentro de
las estrategias de movimiento utilizadas para el control postural es a través de la
observación y la descripción durante pruebas como la prueba del empujón (Tinetti,
1986) o los apartados sobre equilibrio reactivo de la BESTest (Horak et al., 2009).
Después de una pequeña perturbación en dirección hacia atrás (fig. 11.12A), el
clínico puede notar que, durante la recuperación del equilibrio en bipedestación, el
paciente muestra una flexión excesiva de las rodillas o una flexión excesiva o
rotación del tronco. A menudo, las diferencias en el inicio de las respuestas
musculares a los dos lados pueden observarse al evaluar la simetría cuando los dedos
del pie se levantan en respuesta a una perturbación hacia atrás (fig. 11.12B y C). Sin
embargo, determinar la naturaleza subyacente de la descoordinación, es decir, la
554
sincronización específica o los errores de amplitud de los músculos sinérgicos que
responden a la inestabilidad, muy a menudo requiere el empleo de pruebas técnicas
como electromiografía (EMG) (Shumway-Cook y McCollum, 1990).
FIGURA 11.9 Técnica para reproducir las estrategias de movimiento utilizadas para recuperarse de una
perturbación externa al equilibrio. A, se utiliza una estrategia de tobillo para recuperarse de un desplazamiento
pequeño en las caderas. B, un desplazamiento más grande, con instrucciones de no dar un paso, produce una
estrategia de cadera. C, cuando con las estrategias de apoyo ya no puede controlar el CM con respecto a la
base de apoyo existente, se recurre a un paso para modificar la base de apoyo y de esta manera evitar una
caída.
555
FIGURA 11.10 El control postural anticipatorio puede examinarse haciendo que los pacientes realicen tareas
potencialmente desestabilizantes, como levantar una bolsa de la compra pesada.
Estrategias sensoriales
La estabilidad debe mantenerse en una amplia variedad de entornos (bien iluminados,
en la oscuridad, en presencia de señales visuales móviles y en superficies con
diferentes características geográficas y físicas), que requieren un cambio en la forma
como se utiliza la información sensorial para el control postural. Una parte
importante en la evaluación del control postural es examinar la capacidad de una
persona para organizar y seleccionar información sensorial en respuesta a condiciones
sensoriales cambiantes. La inestabilidad cuando no se dispone de determinadas
señales sensoriales puede dar una idea de las condiciones del entorno que
probablemente produzcan inestabilidad.
Prueba clínica para la interacción sensorial del equilibrio (CTSIB, Clinical Test
for Sensory Interaction in Balance). Shumway-Cook y Horak señalaron un método
para evaluar los componentes de organización sensorial del control postural en la
bipedestación (Horak, 1987; Shumway-Cook y Horak, 1986). La CTSIB utiliza un
trozo de espuma de densidad media de 24” por 24” junto con una cúpula de una
lámpara japonesa modificada. Se recorta la mitad de la cúpula de una lámpara
japonesa de gran tamaño y se inserta una cinta. Dentro de la cúpula se colocan tiras
verticales y se cubren los extremos superior e inferior con papel (fig. 11.13).
556
FIGURA 11.11 Adaptación de estrategias de movimiento a los cambios en la base de apoyo con la
bipedestación en una sola extremidad (A) o la posición de Romberg en tándem (B).
El método se basa en conceptos desarrollados por Nashner (1982) y requiere que

el sujeto mantenga el equilibrio en bipedestación durante 30 s en seis condiciones
sensoriales diferentes que eliminan el estímulo o alteran los impulsos de orientación
visual y de superficie. Estas seis condiciones se muestran en la figura 11.14. Los
pacientes son evaluados con los pies juntos y las manos colocadas en las caderas. Si
el paciente no puede mantener la bipedestación con los pies juntos, se le permite
mantenerla con una BA normal, y este detalle se anota en la evaluación. Utilizando la
condición 1 como punto de referencia inicial, el terapeuta observa al paciente para
detectar cambios en la cantidad y dirección del balanceo durante las cinco
condiciones siguientes. Si el paciente no puede mantener la bipedestación durante 30
s, se realiza un segundo intento (Horak et al., 1992).
557
FIGURA 11.12 Puede observarse simetría de las respuestas musculares en el tobillo en respuesta al
desplazamiento en dirección hacia atrás. A, al paciente se le hace un pequeño desplazamiento en dirección
hacia atrás. B, la respuesta normal es la dorsiflexión de ambos pies. C, una respuesta anómala en un paciente
con hemiparesia es la pérdida de la respuesta de dorsiflexión en la pierna hemiparética.
558
FIGURA 11.13 Para cambiar la precisión de las aferencias visuales para orientación postural se utiliza la
cúpula de una lámpara japonesa modificada (condición de cúpula).
Los adultos jóvenes neurológicamente sanos pueden mantener el equilibrio

durante 30 s en las seis condiciones con cantidades mínimas de balanceo corporal.
Como sucedió con las pruebas de organización sensorial computarizadas, en las
situaciones 5 y 6, los adultos normales se balancean un promedio de un 40% más que
en la situación 1 (Horak et al., 1992).
Se ha propuesto una versión modificada de la CTSIB, eliminando la condición de
cúpula y manteniendo cuatro condiciones (superficie firme con ojos abiertos y
cerrados y superficie inestable con ojos abiertos y cerrados) (Shumway-Cook, 2000;
Allison, 1995; Whitney y Wrisley, 2004). Una de las razones de eliminar la condición
de cúpula fue que ésta carece de sensibilidad para identificar a pacientes que son
sensibles (con incremento de balanceo) al movimiento visual en el entorno
(Shumway-Cook, 2000). El desempeño en la CTSIB puede visualizarse en las
secciones de Control postural de los estudios de caso en video.
559
FIGURA 11.14 Seis condiciones sensoriales utilizadas para examinar la orientación postural en contextos
sensoriales alterados. El método valora la capacidad para adaptar cómo se utilizan los sentidos para mantener
la orientación. (Reimpreso de Shumway-Cook A, Horak F. Assessing the influence of sensory interaction on
balance. Phys Ther 1986;66:1549, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este
material tiene derechos de autor, y cualquier otra reproducción o distribución requiere autorización por escrito
de la APTA.)
560
FIGURA 11.15 Modelo propuesto para interpretar la prueba de CTSIB con base en la información obtenida a
través de las pruebas de posturografía dinámica.
Los resultados de diversos estudios de investigación que han utilizado una

plataforma móvil o la CTSIB (Cohen et al., 1993; DeFabio y Badke, 1990; Horak et
al., 1992; Peterka y Black, 1990) señalan los siguientes criterios de calificación. Una
sola caída (es decir, requerir ayuda del terapeuta para recuperar la estabilidad),
independientemente del trastorno, no se considera anómalo. Sin embargo, dos o más
caídas son indicativas de dificultades para adaptar la información sensorial al control
postural.
En la figura 11.15 se resume un modelo propuesto para interpretar los resultados.
Se considera que los pacientes con mayores grados de balanceo o pérdida del
equilibrio en las condiciones 2, 3 y 6 son visualmente dependientes, es decir, muy
dependientes de la visión para el control postural. Se considera que los pacientes con
problemas en las condiciones 4, 5 y 6 son dependientes de la superficie, es decir, que
dependen principalmente de la información somatosensorial de los pies en contacto
de la superficie, para el control postural (Shumway-Cook y Horak, 1990). Los
pacientes que se balancean más, o se caen, en las condiciones 5 y 6 demuestran un
patrón de pérdida vestibular, lo que indica imposibilidad para seleccionar los
impulsos vestibulares para el control postural ante la ausencia de señales visuales y
somatosensoriales útiles. Por último, los pacientes que pierden el equilibrio en las
condiciones 3, 4, 5 y 6 tienen un problema de selección sensorial. Esto se define
como la incapacidad para adaptar de forma efectiva la información sensorial para el
control postural (Shumway-Cook y Horak, 1992).
561
FIGURA 11.16 Prueba de inclinación, la cual es parte de la Balance Evaluation Systems Test (BESTest) y
examina la capacidad del individuo para mantener el equilibrio utilizando aferencias vestibulares para
orientarse con respecto a la vertical ante la ausencia de señales visuales útiles (ojos cerrados) y de aferencias
de la superficie (bipedestación sobre una plataforma inclinada). Se valora a los pacientes con los ojos cerrados
en bipedestación sobre una superficie plana firme (A) y luego en bipedestación con los ojos cerrados en una
tabla inclinada a un ángulo de 10° (B).
Es importante recordar la siguiente precaución al interpretar los resultados que

muestran un aumento del balanceo sobre una superficie de gomaespuma. Si bien se
supone que el efecto principal de la bipedestación en una superficie distensible se
relaciona con la alteración de la disponibilidad de la información somatosensorial
entrante para la orientación postural, los factores adicionales pueden afectar el
desempeño en esta condición. La bipedestación en superficie de gomaespuma
modifica la dinámica de la producción de fuerza con respecto a la superficie, y esto
puede ser un factor importante que afecte el desempeño en esta situación. No se han
realizado investigaciones que analicen la dinámica de la bipedestación en superficies
de gomaespuma. Por consiguiente, los profesionales clínicos deben tener precaución
al interpretar los resultados cuando utilizan este tipo de superficie.
Se ha demostrado que la prueba CTSIB de seis apartados tiene una buena
fiabilidad de test-retest en adultos mayores que viven en el hogar y adultos jóvenes (r
= 0,99) (Cohen et al., 1993), y es una forma válida de evaluar y monitorizar el
cambio en el curso del tiempo en pacientes con disfunción vestibular (Allison, 1995;
Cohen et al., 1993; Weber y Cass, 1993). Se utiliza para determinar el riesgo de
caídas en adultos mayores (Anacker y DeFabio, 1992) y después de un ACV
(DeFabio y Badke, 1990).
Se han utilizado versiones pediátricas de la CTSIB (Crowe et al., 1990; Gagnon et
al., 2006; Richardson et al., 1992) y la CTSIB modificada (Geldhof et al., 2006) para
562
examinar los componentes de organización sensorial del control postural en niños con
DT y en con TCE (Gagnon et al., 2004).
Prueba de inclinación. En la BESTest, Horak et al. (2009) han propuesto otra

estrategia para analizar la capacidad para mantener el equilibrio en ausencia de
aferencias visuales y somatosensoriales útiles para el control postural. En esta prueba,
la orientación y balanceo se miden con los ojos cerrados mientras el sujeto está en
bipedestación sobre una superficie firme frente a una tabla inclinada a un ángulo de
10° (fig. 11.16A y B). Esta prueba se basa en la investigación realizada por Kluzik et
al. (2005; 2007), quienes demostraron que sujetos sanos se mantenían en
bipedestación con el tronco y las piernas alineadas cerca de la vertical de la gravedad
en ambas condiciones. Sin embargo, pacientes con pérdida vestibular, tienen
dificultad para mantener el equilibrio y orientarse con respecto a la vertical en
bipedestación sobre una superficie inclinada con los ojos cerrados (Horak et al.,
2009).
Estrategias cognitivas
Las únicas pruebas estandarizadas que examinan el efecto de una tarea secundaria
sobre el control del equilibrio se han realizado en el contexto de la marcha. Se
presentan en el capítulo 15. No obstante, el análisis del equilibrio en sedestación y
bipedestación en condiciones de tarea simple ayudaría a esclarecer este importante
aspecto del control postural. Una limitación importante de esto es la falta de
protocolos estandarizados y datos normativos que guíen a los clínicos en la
valoración de este aspecto del equilibrio.
Examen de alteraciones subyacentes

El paso final en un enfoque orientado a la tarea es examinar los subsistemas sensorial,
motor (neural y musculoesquelético) y cognitivo que contribuyen al control postural.
Durante esta fase del examen, se hace hincapié en el análisis de las alteraciones que
más repercuten directamente en el control postural. Así, el examen de fuerza puede
enfocarse en la evaluación de la fuerza de los músculos de la extremidad inferior, con
especial atención a los músculos del tobillo como el tibial anterior y
gastrocnemio/sóleo, debido a la función de estos músculos en el control de la postura
ortótica. Por la misma razón, también se considera decisivo valorar la amplitud de
movimiento del tobillo. Comprender la integridad de las aferencias sensoriales
decisivas para el control postural, como la visión y la somatosensibilidad en pies y
tobillos, también es parte importante en la evaluación de las alteraciones. Véase una
descripción de los métodos de evaluación de las alteraciones en el capítulo 5. Antes
de continuar con el apartado de tratamiento, se recomienda al lector examinar la
figura 11.7 y realizar la Actividad de laboratorio 11-2, aplicando un enfoque
orientado a la tarea para la valoración.
563
FIGURA 11.17 Estudio de caso de Genise T., paciente con ACV agudo.
564
Objetivo: aplicar una estrategia orientada a tarea para examinar el control postural de un paciente con
565
hemiparesia y establecer objetivos y un plan de atención para mejorar la postura y el equilibrio con base en
la información de la evaluación.
Procedimiento: lea el estudio de caso de Genise T. en la figura 11-17.
Asignación: con base en la información disponible, responda las siguientes preguntas:
1. ¿Cuáles son sus limitaciones funcionales?
2. Con base en su puntuación en la EEB, ¿cuál es su riesgo actual de caídas (v. fig. 11.2)?
3. ¿Tiene problemas de equilibrio en estado estable? ¿Problemas de control anticipatorio? ¿Problemas de
control reactivo? ¿Se presentan estos problemas principalmente al mantenerse en sedestación o
bipedestación?
4. ¿Qué estrategias de movimiento utiliza para el control del equilibrio? ¿Qué alteraciones contribuyen a la
estrategia de movimiento elegida?
5. ¿Cuán bien puede organizar la información sensorial para el control postural? Con base en los resultados
de su prueba CTSIB, ¿en qué entornos esperaría que tuviese dificultad para mantener el equilibrio?
EVALUACIÓN: INTERPRETACIÓN DE LOS

RESULTADOS DEL EXAMEN
Una vez concluido el examen, el clínico debe interpretar los resultados, identificar los
problemas y establecer objetivos a corto y a largo plazo, además de un plan de
tratamiento para lograrlas. Para que dicho plan sea adecuado, es importante
considerar la evidencia que respalda diferentes métodos terapéuticos para mejorar el
equilibrio, restaurar la función y maximizar la participación.
REHABILITACIÓN DEL EQUILIBRIO

ORIENTADA A LA TAREA
Un método orientado a la tarea para tratar a pacientes con problemas de control
postural se basa en estrategias terapéuticas para 1) modificar (o evitar) alteraciones en
la estructura y la función corporales que repercuten en el control postural y 2) mejorar
la capacidad para cumplir las demandas del equilibrio durante el desempeño de
actividades funcionales. Mejorar el equilibrio durante el desempeño de las
actividades funcionales requiere facilitar el desarrollo de estrategias sensoriales,
motoras y cognitivas que sean eficaces para satisfacer las demandas de estabilidad (en
estado estable, reactivo y anticipatorio) que conllevan diversas tareas funcionales, y
enseñar al paciente a adaptar estas estrategias a contextos cambiantes del entorno.
El objetivo final de la rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea es mejorar
los resultados de la participación, algo que se refleja en una mejor capacidad para
participar de forma segura en roles sociales, tareas y actividades que son importantes
en la vida diaria del paciente. Una mejor participación se constata por una mayor
frecuencia de participación o por un aumento de la independencia y la seguridad
(reducción de las caídas y las “casi-caídas”) al realizar tareas y AVD. Una mejor
participación también se refleja por una mayor confianza, menos miedo y más
satisfacción con el nivel de participación de una persona.
En las siguientes secciones se describen estrategias terapéuticas dirigidas a los
sistemas motor, sensorial y cognitivo para el control del equilibrio. Se inicia con un
566
análisis del tratamiento a nivel de la alteración (dirigido a la estructura y función
corporales subyacente), y luego se analizan tratamientos concebidos para mejorar el
equilibrio (en estado estable, reactivo y proactivo) durante el desempeño de
actividades funcionales. Cada sección comienza con un análisis de los diferentes tipos
de tratamiento, seguido de la evidencia que los respalda. Se finaliza con la
descripción de un método integrado para la rehabilitación del equilibrio y se describe
su impacto sobre medidas de participación, específicamente en las caídas.
Sistema motor
Tratamiento de las alteraciones motoras subyacentes
La prioridad para la intervención a nivel de alteración es lograr un efecto en aquellas
alteraciones que más repercuten en el control postural en las tareas funcionales. Por
ejemplo, en el estudio de caso de Jean J., las alteraciones subyacentes relacionadas
con paresia, debilidad y restricción de la amplitud de movimiento en su extremidad
hemiparética limitan su capacidad para cumplir de manera eficaz y eficiente las
demandas a la estabilidad que plantean las tareas funcionales como la sedestación, la
bipedestación y la marcha. Dadas las alteraciones en sus extremidades, para mantener
la estabilidad tiene que apoyarse con su brazo no hemiparético. Cuando no dispone de
apoyo en su entorno, cae. En el capítulo 5 se resumieron los tratamientos utilizados
para tener un efecto en las alteraciones subyacentes debido a trastornos de los
sistemas motores. ¿Qué evidencia se tiene de que los tratamientos dirigidos a las
alteraciones motoras subyacentes (en ausencia de un entrenamiento de tarea
adicional) logren un mejor equilibrio en las tareas funcionales?
Efecto del ejercicio de fuerza sobre el equilibrio. Una serie de estudios ha revelado
que los déficits en la fuerza muscular son, al menos parcialmente, reversibles en
poblaciones pediátricas, geriátricas y con trastornos neurológicos. A pesar de ello, la
evidencia que constata la relación entre una mayor fuerza muscular y un mejor
equilibrio sigue siendo contradictoria.
En adultos mayores, muchos estudios han señalado que el ejercicio de fuerza de
resistencia es eficaz para aumentar la fuerza. Sin embargo, aunque en algunos
estudios esto se relacionó con un mejor equilibrio (Chandler y Hadley, 1996;
Fiatarone et al., 1990; Fiatarone et al., 1994; Hess y Woollacott, 2005; Hess et al.,
2006; Wolfson et al., 1996), en otros no fue así (Judge et al., 1994). Orr et al. (2008)
realizaron una revisión sistemática de estudios aleatorizados controlados para
examinar el efecto del ejercicio de fuerza de resistencia progresiva sobre el equilibrio
en adultos mayores. Un total de 29 estudios cumplieron sus criterios de inclusión. En
cuatro de ellos se informaron mejoras en el equilibrio después del ejercicio de fuerza.
Orr et al. señalan que los efectos variables del ejercicio de resistencia sobre el
equilibrio en adultos mayores se explican, en parte, por las diferencias metodológicas
en los estudios incluidos en el análisis. Sin embargo, también señalan que el
entrenamiento de resistencia por sí solo puede no ser una intervención
suficientemente sólida para mejorar el control del equilibrio en adultos mayores.
De modo similar a la investigación en adultos mayores, los resultados del ejercicio
567
de fuerza sobre control del equilibrio en poblaciones sin daño neurológico son
contradictorios. Para personas con EM, DeBolt y McCubbin (2004) informaron que
el ejercicio de resistencia producía un aumento importante en la fuerza de la
extremidad inferior. Sin embargo, no se observó ningún efecto importante sobre las
medidas de balanceo postural (balanceo anteroposterior y mediolateral y velocidad de
balanceo) o sobre el desempeño en la TUG. Los autores concluyeron que el ejercicio
de fuerza de resistencia es posible en personas con EM sin efectos adversos en la
enfermedad, pero, aunque esta forma de ejercicio mejora la potencia, no produce
mejoras en el equilibrio y la movilidad (según se deter-minó por estas medidas). Ada
et al. (2006) analizaron datos de 15 estudios para determinar si el entrenamiento de
fuerza en participantes que habían sufrido un ACV mejoraba la fuerza sin
incrementar la espasticidad y si el aumento de la fuerza producía una mejor función,
aunque no se identificó específicamente. El metaanálisis reveló que las
intervenciones de fortalecimiento tenían un ligero efecto positivo en la fuerza y en las
actividades funcionales y muy poco efecto sobre la espasticidad. Concluyeron que los
programas de fortalecimiento debían ser una parte de la rehabilitación en el ACV.
Los resultados de estos estudios indican que, aunque hay evidencia considerable que
demuestra el efecto del ejercicio sobre las mejoras en la fuerza, no está claro en qué
grado el ejercicio de fuerza por sí solo mejorará el equilibrio. Por consiguiente, el
enfoque terapéutico orientado a la tarea para la rehabilitación del equilibrio
presentada en este libro combina el tratamiento de las alteraciones subyacentes con
actividades clínicas dirigidas a mejorar el equilibrio en el contexto de la práctica de la
tarea funcional.
Estimulación eléctrica funcional. Como se describe en el capítulo 5, la estimulación

eléctrica funcional (EEF) suele utilizarse para mejorar el reclutamiento motor y
fortalecer los músculos paréticos en personas con ACV. La EEF en la extremidad
inferior, sobre todo en los dorsiflexores del tobillo, se utiliza para mejorar el
desempeño de tareas funcionales como la bipedestación y la marcha. ¿Afecta al
resultado la posición en la cual se aplica la EEF? Parece ser que sí. Un estudio a
pequeña escala comparó el efecto de la EEF sobre los dorsiflexores de la extremidad
parética en nueve individuos con ACV subagudo, de los cuales cinco recibieron
tratamiento en bipedestación y cuatro en posición de decúbito supino. Se aplicó la
EEF a la intensidad de contracción máxima, durante 30 min, seis veces a la semana
durante 8 semanas. Se midieron los indicadores de resultados como la TUG y la EEB,
así como la intensidad de la EEF, cada 2 semanas durante 8 semanas. Los resultados
demostraron que la EEF aplicada en bipedestación mejoraba el desempeño en la EEB
y la TUG más que cuando se aplicaba en posición de decúbito supino. En
consecuencia, el tratamiento para mejorar una alteración subyacente (reclutamiento
de los dorsiflexores del tobillo) en combinación con el ejercicio específico de tarea
(en este caso, la práctica de equilibrio en estado estable en bipedestación), fue más
eficaz que el mismo tratamiento proporcionado en ausencia de práctica de tarea
funcional (Kim et al., 2012).
Estos y otros estudios indican que, aunque los tratamientos dirigidos a las
alteraciones subyacentes pueden repercutir en el equilibrio, su eficacia aumenta de
568
forma significativa cuando se combina con el ejercicio de tarea funcional adecuado.
Por ejemplo, en niños con PC, la práctica específica de tareas funcionales fue
precedida de 30 min de ejercicio de estiramiento y movimiento activo con un
dispositivo robótico adherido al tobillo. Esto produjo mejoras importantes en la
amplitud de movimiento de la articulación del tobillo, una disminución de la
espasticidad de flexores plantares, y mejoras en la fuerza de los dorsiflexores y
flexores plantares del tobillo; también mostró mejoras importantes tanto en la TUG
como en la versión pediátrica de la EEB (Sukal-Moulton et al., 2014).
Entrenamiento del equilibrio funcional: mejora de las estrategias motoras

El entrenamiento del equilibrio en el contexto de la función incluye 1) mejorar las
estrategias de movimiento subyacentes utilizadas para el control del equilibrio en
estado estable, reactivo y anticipatorio y 2) adaptar las tareas funcionales a las
condiciones cambiantes del entorno.
Control del equilibrio en estado estable. Muy a menudo, la mejora del control del
equilibrio en estado estable se enfoca en el reentrenamiento de la orientación y la
alineación para ayudar al paciente a desarrollar una posición que a) sea apropiada
para la tarea, b) sea eficiente con respecto a la alineación vertical, es decir, con
mínimos requisitos de actividad muscular para mantener la posición, y c) maximice la
estabilidad, es decir, ubique la línea vertical de la gravedad muy dentro de los límites
de estabilidad del paciente. Esto permite la máxima amplitud de movimientos para el
control postural. Muchas tareas utilizan una posición vertical simétrica, pero esto
puede no ser un objetivo realista para todos los pacientes (Shumway-Cook y
McCollum, 1990).
Puede utilizarse una serie de estrategias para ayudar a los pacientes a desarrollar
una postura simétricamente vertical. A menudo el profesional clínico utiliza señales
verbales y manuales para ayudar al paciente a encontrar y mantener una postura
vertical adecuada. Los pacientes practican con los ojos abiertos y cerrados,
aprendiendo a mantener una posición vertical ante la ausencia de señales visuales.
También pueden utilizarse espejos para proporcionar a los pacientes
retroalimentación visual sobre su posición en el espacio. El efecto de un espejo puede
mejorarse haciendo que el paciente utilice una camiseta blanca con una línea vertical
trazada en el centro y pidiéndole que trate de igualar la tira de la camiseta con una tira
vertical en el espejo (fig. 11.18). El paciente puede utilizar la estrategia del espejo y
la camiseta mientras realiza diversas tareas, como alcanzar un objeto, que requiere
que el cuerpo se aleje de la línea vertical y luego regrese a la posición vertical. Dados
los resultados de la investigación sobre el aprendizaje motor en la frecuencia del
conocimiento de resultados (CR) resumida en el capítulo 2, el aprendizaje podría ser
mejor si la retroalimentación visual con respecto a la alineación con la línea media se
proporciona de manera intermitente, en lugar que durante cada intento. Por ejemplo,
el terapeuta podría girar o cubrir el espejo y pedir al paciente que repita la tarea en
ausencia de retroalimentación visual.
En otro método para reentrenar la alineación simétrica vertical, mostrada en la
figura 11.19, se utilizan linternas fijadas al cuerpo del paciente junto con objetivos en
569
la pared (Shumway-Cook y Horak, 1992). En esta tarea, se pide al paciente que alinee
la luz (o luces) con los objetivos. De nuevo, pueden encenderse y apagarse las luces
durante la tarea de manera que la retroalimentación visual sea intermitente.
FIGURA 11.18 Uso de un espejo para proporcionar retroalimentación visual en el reentrenamiento de la

alineación. Se pide al paciente que alinee la línea vertical en su camiseta con una línea vertical en el espejo.
570
FIGURA 11.19 Uso de una linterna junto con objetivos en una pared para ayudar al paciente a aprender a
controlar los movimientos del CM con retroalimentación visual continua.
Otro método para reentrenar la postura vertical consiste en hacer que los pacientes
se mantengan en bipedestación (o sedestación) con su espalda contra la pared, lo que
proporciona una mejor retroalimentación somatosensorial sobre su posición en el
espacio. Esta retroalimentación puede incrementarse más si se coloca una vara de
medir o un pequeño rollo en dirección vertical sobre la pared (fig. 11.20) y hacer que
el paciente se incline sobre el mismo. La retroalimentación somatosensorial puede
hacerse intermitente diciendo al paciente que se incline alejándose de la pared, y sólo
esporádicamente inclinarse de nuevo sobre ésta para obtener el CR.
Suelen utilizar dispositivos de retroalimentación cinética o de fuerza para
proporcionar a los pacientes información sobre la alineación postural y las
condiciones de soporte de peso (Herman, 1973; Shumway-Cook et al., 1988). La
retroalimentación cinética puede proporcionarse con dispositivos tan sencillos como
básculas de baño. Como alternativa, también pueden utilizarse monitores de carga
sobre la extremidad (Herman, 1973), bastones de retroalimentación (Baker et al.,
1979) o sistemas de retroalimentación de plataformas de fuerza como la que se
muestra en la figura 11.21.
571
Evidencia derivada de la investigación. ¿Qué evidencia se tiene de que el uso de los
métodos de biorretroalimentación con plataformas de fuerza ayuden a los pacientes a
restablecer la alineación postural?
En uno de los primeros estudios, Shumway-Cook et al. (1988) compararon el
efecto de la biorretroalimentación del balanceo postural con fisioterapia habitual
sobre el resta blecimiento del soporte de peso simétrico durante la bipedestación en
pacientes con hemiparesia. Seis meses después de un ACV, 16 pacientes fueron
asignados de manera aleatoria entre dos grupos, de retroalimentación o de tratamiento
habitual. Antes del tratamiento, todos los pacientes cargaban cerca del 70% de su
peso corporal total en la extremidad no afectada. El grupo con retroalimentación
recibió 15 min de biorretroalimentación visual con plataforma de fuerza para la
bipedestación dos veces al día durante 2 semanas. El grupo con tratamiento habitual
recibió 15 min de reentrenamiento del equilibrio durante el mismo tiempo. Pasadas
las 2 semanas, el grupo experimental mostró un desplazamiento lateral
significativamente menor que los pacientes del grupo de control (seis de los cuales
mostraban más asimetría tras las 2 semanas).
572
FIGURA 11.20 Intensificación de la somatosensibilidad relacionada con la verticalidad en el reentrenamiento
de la la postura vertical haciendo que la paciente se apoye sobre un pequeño rollo colocado verticalmente en la
pared.
Winstein et al. (1989) también analizaron los efectos de proporcionar

retroalimentación visual sobre la distribución de peso relativo en las extremidades
paréticas y no paréticas en el equilibrio en bipedestación y el desempeño locomotor
en pacientes con hemiparesia. Proporcionaron retroalimentación visual a través de un
dispositivo de retroalimentación en bipedestación (standing feedback trainer) a 21
pacientes asignados al azar al tratamiento experimental. Otros 21 pacientes asignadas
a un grupo de control recibieron el tratamiento habitual. En consistencia con el
estudio previo, los resultados señalaron una mejora significativa de la simetría en la
bipedestación con el tratamiento de retroalimentación visual, si bien no hubo cambios
en su patrón locomotor asimétrico. Estos autores recuerdan que, aunque los
mecanismos de control para el equilibrio y la locomoción pueden estar muy
interrelacionados, la reducción en la asimetría en la bipedestación no tiene por qué ir
acompañada de reducción en los patrones de locomoción asimétrica.
FIGURA 11.21 Uso de un sistema de retroalimentación con plataforma de fuerza para proporcionar
retroalimentación visual respecto a la alineación y al estado de soporte de peso.
Se han publicado dos revisiones sistemáticas en que se examina la eficacia de los
573
métodos de retroalimentación con plataforma de fuerza para mejorar el equilibrio en
bipedestación después de un ACV. En su análisis, Barclay-Goddard et al. (2004)
concluyeron que proporcionar retroalimentación con una plataforma de fuerza
ocasionaba una mayor simetría en la bipedestación. No obstante, esto no logró un
mejor equilibrio durante las actividades funcionales, ni mejoró la independencia en
general. El análisis realizado por van Peppen et al. (2006) constató un efecto no
significativo del tratamiento de retroalimentación visual sobre la distribución del
peso, el balanceo postural, el equilibrio y la velocidad de la marcha en personas con
ACV. Concluyeron que el tratamiento con retroalimentación visual no mostraba
ninguna ventaja con respecto al tratamiento habitual para mejorar la asimetría en el
soporte de peso después de un ACV. Precavidos igual que Winstein et al., (1989) los
autores de este último estudio señalaron que aún hay muchas preguntas por responder
relacionadas con la alineación asimétrica y el equilibrio durante la bipedestación y
marcha después de ACV.
Los clínicos proporcionan, de forma rutinaria, dispositivos de ayuda como
bastones o caminadores a los pacientes inestables. ¿Qué efecto tiene proporcionar
apoyos externos de este tipo? Un dispositivo de ayuda como un bastón aumenta la
BA. Puesto que la estabilidad precisa mantener el centro de gravedad dentro de la
BA, incrementar la BA facilita la tarea de estabilidad.
FIGURA 11.22 Los efectos de sostener un bastón en bipedestación comprenden la ampliación de la base de
apoyo y el cambio lateral de la posición media del CP hacia el lado del bastón. (Adaptado de Milczarek JJ,
Kirby LM, Harrison ER, et al. Standard and four-footed canes: their effect on the standing balance of patients
with hemiparesia. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:283.)
Milczarek et al. (1993) estudiaron los efectos de un bastón sobre el equilibrio en

bipedestación en pacientes con hemiparesia, utilizando una plataforma de fuerza para
registrar los cambios en el CP bajo diversas condiciones de apoyo. Como se ilustra en
la figura 11.22, los investigadores observaron que el uso de un bastón produce un
cambio significativo en la posición del CP hacia el lado del bastón y una disminución
en el balanceo postural anteroposterior y mesolateral. Por consiguiente, si bien el uso
574
de un bastón reduce el balanceo postural, aumenta la alineación asimétrica de los
pacientes hacia el lado que sostiene el bastón (Milczarek et al., 1993).
Posteriormente, Bateni et al. (2004a) demostraron que, en sujetos sanos, el uso de un
bastón o un caminador interfería en las respuestas de paso compensadoras. El uso de
un dispositivo de ayuda ocasionó colisiones entre el pie de balanceo y el dispositivo
de ayuda, así como una reducción significativa en la longitud del paso lateral, lo que
señala las limitaciones inherentes a los dispositivos de ayuda como auxiliares para la
recuperación de la estabilidad postural en respuesta a perturbaciones externas.
Reentrenamiento del control del equilibrio reactivo. El objetivo del

reentrenamiento del control del equilibrio reactivo es ayudar al paciente a desarrollar
movimientos multiarticulares coordinados, que incluyen estrategias de apoyo fijo y
de cambio de apoyo, medidas eficaces para recuperar la estabilidad después de una
pérdida inesperada del equilibrio. El entrenamiento implica exponer al paciente a
perturbaciones externas de dirección, velocidad y amplitud variables. Estas
perturbaciones externas pueden incluir tracciones y empujes manuales aplicados a las
caderas o a los hombros y el uso de superficies móviles (como tablas balancín) o
diversos sistemas de liberación de cables. Las perturbaciones pequeñas pueden
facilitar el uso de estrategias de apoyo fijo para el control del equilibrio, mientras que
las más grandes y más rápidas fomentan el uso de estrategias de paso o de alcance.
Se han desarrollado programas de entrenamiento con perturbaciones para mejorar
las reacciones de paso y de alcance (Mansfield et al., 2007, 2010; Maki y McIlroy,
2006). Se utilizan condiciones del entorno variadas para así fomentar el uso de
estrategias de paso o de alcance. Por ejemplo, para mejorar las reacciones de alcance,
se utilizan asas en el entorno a fin de facilitar el alcance, en combinación con bloques
de espuma alrededor de las extremidades inferiores, utilizados para no alentar los
pasos (mostrado en la fig. 11.23). Las perturbaciones grandes en bipedestación se
combinan con instrucciones para el alcance (o paso) tan pronto como sea posible.
La figura 11.24 ilustra una técnica para facilitar una respuesta de paso durante el
entrenamiento del equilibrio reactivo. El terapeuta usa el cinturón de marcha para
desplazar con rapidez y de manera suave al paciente, primero a la izquierda
(descargando la extremidad derecha y aplicando carga a la extremidad izquierda),
luego hacia adelante y a la derecha, mientras proporciona ayuda manual al paso con
la extremidad derecha.
Las respuestas a las perturbaciones externas se practican en sedestación o en
bipedestación (según la capacidad del paciente), en múltiples direcciones y bajo
condiciones variables para facilitar el desarrollo de reacciones eficaces de apoyo fijo
y de cambio de apoyo (paso y alcance). Pueden visualizarse ejemplos de
entrenamiento del equilibrio reactivo en un paciente con ACV en el estudio de caso
en video sobre el tratamiento de dicho trastorno. A medida que los pacientes mejoran,
la dificultad de los ejercicios aumenta progresivamente con un cambio en las
condiciones sensoriales (p. ej., con y sin visión y sobre superficies firme, blanda e
inclinada) y las condiciones cognitivas (ejercicios solos o junto con otras tareas).
Evidencia derivada de la investigación. Existe evidencia creciente de que el
575
entrenamiento del control del equilibrio reactivo mejora la organización y la
sincronización de respuestas posturales en pacientes con disfunciones neurológicas y,
en algunos casos, reduce el riesgo de caídas (v. Mansfield et al., 2014, para un
análisis). Marigold et al. (2005) encontraron mejoras en la latencia de inicio de los
músculos de la extremidad inferior parética en respuesta a perturbaciones de la
plataforma en personas con ACV crónico después de 10 semanas de entrenamiento
del equilibrio que incorporó entrenamiento del equilibrio reactivo.
FIGURA 11.23 Condiciones del entorno utilizadas para facilitar el cambio en las reacciones de apoyo. A,
Para facilitar la estrategia de pasos, se eliminan las barandillas y se origina un espacio en el suelo
suficientemente grande para acomodar los pasos. B, Para facilitar el alcance y desalentar los pasos, se utilizan
barandillas junto con bloques de espuma. (Adaptado de Mansfield A, Peters AL, Liu BA, et al. Effect of a
perturbation-based balance training program on compensatory stepping and grasping reactions in older adults:
a randomized controlled trial. Phys Ther 2010;90:476, Figura 1 A, página 479.)
También se observaron mejoras en la latencia de inicio y en la organización de las

respuestas musculares de la extremidad inferior a las perturbaciones de la plataforma
en niños con formas hemipléjica y dipléjica espásticas de PC después de 5 días de
entrenamiento intensivo del equilibrio reactivo (100 perturbaciones al día de tamaño
y amplitud variables) en una plataforma móvil (Shumway-Cook et al., 2003;
Woollacott et al., 2005).
Un estudio aleatorizado controlado ayudó a demostrar mejoras en la capacidad de
paso o alcance después de un programa de entrenamiento en adultos mayores con
576
alteración del equilibrio (Mansfield et al., 2010). Treinta adultos mayores con
alteración del equilibrio fueron asignados al azar a un programa de entrenamiento con
perturbaciones para la mejora de las estrategias de paso y alcance o un programa de
relajación y flexibilidad. El entrenamiento fue durante 30 min, tres veces a la semana
durante seis semanas. Sólo el grupo que recibió entrenamiento con perturbaciones
mostró mejoras en las reacciones de paso (indicadas por menos pasos múltiples y
choques entre las extremidades) y alcance (contacto más rápido con la baranda).
También se ha demostrado que otras formas de entrenamiento mejoran la
organización y la sincronización de las respuestas musculares utilizadas para
recuperar el equilibrio después de una perturbación inesperada. Gatts y Woollacott
(2006, 2007) examinaron el efecto de 3 semanas de entrenamiento intensivo de taichí
(90 min, 5 días a la semana) sobre la capacidad para recuperarse de una perturbación
inesperada al caminar, en adultos mayores con alteración del equilibrio. Los autores
descubrieron que el entrenamiento de taichí mejoró de forma significativa las
respuestas de equilibrio al optimizar la organización y la sincronización de las
estrategias de paso de la extremidad de balanceo. Además, hubo una reducción
considerable en la cocontracción de músculos antagonistas de la extremidad que
recibió la perturbación.
577
FIGURA 11.24 Muestra de cómo facilitar los pasos automáticos mediante el cambio manual del CM del
paciente hacia un lado y por delante de la base de apoyo, para así desencadenar un paso automático y al
mismo tiempo ayudar al paciente manualmente con el paso.
Estos estudios proporcionan evidencia de que el entrenamiento puede mejorar la

organización y la sincronización de las respuestas musculares utilizadas para
recuperar la estabilidad después de una perturbación inesperada a la estabilidad. En
algunos casos, el entrenamiento basado en la perturbación puede reducir de modo
importante el riesgo de caídas (Mansfield et al., 2014). Se necesita más investigación
para determinar los tipos de intervenciones que son eficaces para mejorar el control
postural reactivo en poblaciones geriátricas y con trastornos neurológicos. En el
capítulo 16 se describe la investigación que analiza la eficacia del entrenamiento del
equilibrio reactivo durante la marcha.
Reentrenamiento del control del equilibrio anticipatorio o proactivo. Las

estrategias de movimiento para controlar el CM también pueden practicarse durante
el balanceo voluntario en todas direcciones. Con la práctica, los pacientes aprenden a
controlar los movimientos del CM en áreas cada vez más grandes mientras varían la
velocidad. El CR con respecto a la distancia a la que se está moviendo el CM durante
578
el balanceo autoiniciado puede facilitarse utilizando sistemas de reentrenamiento con
plataforma de fuerza estática. Linternas adheridas al paciente junto con objetivos en
la pared pueden también utilizarse para alentar a los pacientes a moverse de un lado a
otro.
Los pacientes que son muy inestables o tienen mucho miedo de caer pueden
practicar movimientos cuando están en las barras paralelas, en posición de
bipedestación cerca de una pared o en una esquina con una silla o mesa frente a ellos
(fig. 11.25). Modificar el entorno (en el hogar o la clínica) de esta manera permite a
un paciente continuar practicando estrategias de movimiento para el control del
equilibrio de forma segura y sin la supervisión continua de un terapeuta.
En el entrenamiento del control postural anticipatorio, puede pedirse a los
pacientes que realicen diversas tareas manipulativas, como alcance, levantamiento y
lanzar un objeto, con lo cual se ayuda a los pacientes a desarrollar estrategias para el
control postural anticipatorio. Una jerarquía de tareas que refleje las demandas
posturales anticipatorias crecientes puede ser útil al reentrenar a pacientes en esta área
importante. La magnitud de la actividad postural anticipatoria está directamente
relacionada con el potencial de inestabilidad inherente a una tarea. La inestabilidad
potencial tiene que ver con la velocidad, el esfuerzo, el grado de apoyo externo y la
complejidad de la tarea. Por consiguiente, pedir a un paciente auxiliado externamente
por el terapeuta que levante una carga ligera lentamente requiere mínima actividad
postural anticipatoria. Por el contrario, un paciente sin apoyo que debe levantar con
rapidez una carga pesada debe utilizar un grado sustancial de actividad postural
anticipatoria para mantenerse estable.
579
FIGURA 11.25 Colocar a un paciente cerca de una pared con una silla delante aumenta la protección en el
reentrenamiento del equilibrio en bipedestación en un paciente con miedo e inestable.
Evidencia derivada de la investigación. Aunque muchos estudios han documentado

que la práctica repetitiva de tareas funcionales mejora significativamente el
desempeño en escalas de equilibrio funcional como la EEB, la prueba de alcance
funcional y la TUG, pocos estudios han analizado la actividad muscular subyacente
para determinar si las mejoras en el desempeño de la tarea conllevan mejoras en los
aspectos anticipatorios del control postural. Garland et al. (2003) utilizaron EMG de
superficie para examinar la sincronización de la actividad muscular en las
extremidades inferiores (isquiotibiales y sóleo) en relación con el inicio del
movimiento del brazo en una tarea de elevación de la extremidad superior en
personas con hemiparesia después de un ACV. Antes de la rehabilitación, los
músculos de la extremidad inferior parética se activaron después del inicio del
movimiento del brazo, en lugar de antes, como ocurrió en la extremidad no parética.
Después de un mes de rehabilitación, el movimiento del brazo fue más rápido y el
580
reclutamiento de los músculos isquiotibiales y el sóleo fue significativamente más
rápido en las dos extremidades. Aunque 10 de 27 pacientes mostraron activación de
la actividad muscular anticipatoria en la extremidad parética antes del movimiento
del brazo (los autores denominaron a esto “recuperación verdadera”), en 12 de ellos
no se observó ningún cambio en la sincronización de la actividad muscular del lado
hemiparético, la cual si mejoró en la extremidad no parética (una estrategia
compensatoria). Esta investigación proporciona evidencia de que, en algunos
pacientes, los aspectos anticipatorios del control postural pueden mejorar con el
entrenamiento. Se necesita más investigación para verificar y extrapolar estos
hallazgos a otras poblaciones de pacientes.
Entrenamiento del equilibrio en sedestación

Como se describió en el capítulo 10, un control segmentario del tronco deficiente es
un factor importante que contribuye a inestabilidad en muchos pacientes con
trastornos neurológicos. Las investigaciones en este campo han desarrollado un
método de entrenamiento segmentario del tronco llamado entrenamiento dirigido
(Butler, 1998; Curtis et al., 2015). El entrenamiento dirigido es un sistema que ayuda
a los individuos con discapacidades moderadas a graves a mejorar gradualmente su
control respecto a un mayor número de segmentos del tronco cuando se mantiene una
postura erguida. En este sistema de entrenamiento (que puede visualizarse en el video
titulado Evaluación y tratamiento del control segmentario del tronco) se utiliza un
equipo especial para establecer y mantener una posición vertical óptima. Este equipo
se utiliza para proporcionar apoyo en el nivel segmentario requerido del tronco y
luego desafía el control activo y reactivo de los segmentos del tronco por encima del
nivel de apoyo. El nivel de apoyo necesario se determina con la prueba SATCo
(descrita antes). El modelo de toma de decisiones clínicas para interpretar los
resultados de SATCo y determinar las condiciones de entrenamiento inicial se
muestra en la figura 11.26. La progresión en el entrenamiento se logra moviendo el
apoyo a un nivel más bajo, de manera que el sujeto logre controlar un número
creciente de segmentos del tronco, así como incrementando el desafío del control
postural (p. ej., moverse de una superficie firme a una que se balancea).
581
FIGURA 11.26 Algoritmo para ayudar en la toma de decisiones relacionadas con el entrenamiento
segmentario del tronco (Curtis, 2015).
Se recomiendan 30 min al día de entrenamiento, 5 a 6 días a la semana (el

entrenamiento suele proporcionarse en el domicilio o el contexto escolar). Diversos
estudios, incluyendo un estudio clínico aleatorizado (Butler et al., 1998; Curtis et al.,
2015), han comunicado la eficacia del entrenamiento dirigido en la mejora de la
función motora gruesa y en muchos aspectos del control postural en sedestación. El
entrenamiento dirigido es un tratamiento basado en la evidencia que incluye una
evaluación específica y sensible (SATCo) y una guía específica respecto a la
interpretación de los resultados, así como la transferencia de estos resultados a
protocolos de entrenamiento, especificando no solo las condiciones iniciales de
entrenamiento, sino la progresión. Es un buen ejemplo de transferencia de la
investigación a la práctica clínica.
Tratamiento de alteraciones sensoriales subyacentes
Como se describió en el capítulo 5, el uso de la estimulación sensorial para facilitar la
activación de los sistemas motores no es un concepto nuevo. Se han utilizado muchos
tipos de estimulación sensorial, tales como aplicación de hielo, vibración, percusión y
estimulación eléctrica transcutánea sensorial. ¿Qué evidencia se tiene de que los
tratamientos dirigidos a las alteraciones sensoriales mejorarán el control del
equilibrio? ¿Mejora los resultados la combinación de estimulación sensorial con
entrenamiento de tarea funcional? Por último, ¿cuál es el beneficio más probable del
582
entrenamiento sensorial?
Bernard-Demanze et al. (2009) realizaron un estudio para reducir el balanceo en
adultos mayores con disminución de la sensibilidad en la superficie plantar del pie.
Examinaron los efectos de 10 min de estimulación plantar realizada en sedestación
sobre las medidas del CP en bipedestación estática en adultos mayores con y sin
disfunciones plantares y en un grupo de adultos jóvenes. La estimulación plantar se
diseñó para estimular los receptores de adaptación lenta en la superficie plantar de los
pies. El balanceo mediolateral disminuyó de forma considerable en adultos mayores
con déficit sensorial, aunque el entrenamiento no afectó significativamente el
balanceo en individuos sin déficit. Los resultados indican que la estimulación
sensorial de los pies puede ser eficaz (al menos a corto plazo) para mejorar el
equilibrio en bipedestación estática, pero sólo en quienes tienen alteración sensorial.
La dosis necesaria para tener un efecto en el equilibrio a corto plazo fue 10 min
(menos tiempo no tuvo ningún efecto). Sin embargo, se necesita más investigación
para determinar la dosis óptima para lograr efectos a largo plazo con este tipo de
estimulación.
Una revisión sistemática en que se evaluó el efecto de la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (ENET) sensorial sobre la recuperación motora después de un
ACV concluyó que ésta sólo mejoraba la recuperación cuando se combinaba con
entrenamiento activo en unatarea funcional (Laufer y Elboim-Gabyzon, 2011). Estos
estudios indican que, para que sean eficaces, los tratamientos dirigidos a las
alteraciones sensoriales o motoras subyacentes deben realizarse junto con la práctica
de tareas funcionales apropiadas.
Por ejemplo, como se muestra en las secciones de Control postural en el video
sobre tratamiento del ACV, el tratamiento del equilibrio en Genise, la paciente sufrió
un ACV un mes antes, se comienza con tratamientos dirigidos a las alteraciones
sensorial y motora subyacentes. En la sedestación, se utilizan técnicas de
movilización para mejorar la amplitud de movimiento en su pie y tobillo paréticos y
luego, con base en la evidencia de Bernard-Demanze, se proporciona estimulación
sensorial en la superficie plantar de su pie parético. Los tratamientos dirigidos a nivel
de la alteración van seguidos inmediatamente después de la práctica de tareas
funcionales que incluyen sedestación a bipedestación y bipedestación estática, que
requieren el uso de las extremidades inferiores para el control del equilibrio. La tarea
de equilibrio en bipedestación incluye bipedestación estática (equilibrio en estado
estable), pequeños empujones para fomentar el uso de estrategias de estabilización en
el sitio para la recuperación del equilibrio (equilibrio reactivo) y empujones más
grandes o perturbaciones para fomentar reacciones de paso o de alcance (también
equilibrio reactivo). Además, la paciente practica tareas funcionales que requieren
ajustes posturales anticipatorios, como alcanzar, inclinar el cuerpo y levantar objetos,
así como subir escalones de diferente altura con sus extremidades parética y no
parética. A un mes del ACV, el equilibrio de Genise en sedestación es muy
satisfactorio (con excepción de su capacidad para inclinarse para apoyarse con su
extremidad superior parética). En consecuencia, el entrenamiento del equilibrio en
esta etapa se enfoca sobre todo en entrenar el equilibrio en bipedestación y la marcha.
583
Entrenamiento del equilibrio funcional: mejora de las estrategias sensoriales
El aprendizaje para lograr satisfacer las demandas de estabilidad de tareas funcionales
en condiciones sensoriales ideales no es suficiente para garantizar la función en
condiciones del entorno complejas. Esto requiere aprender a adaptar las estrategias de
organización sensorial a las condiciones sensoriales cambiantes. En consecuencia, el
objetivo en el reentrenamiento de las estrategias de organización sensorial es ayudar
al paciente a aprender a organizar con eficacia y seleccionar la información sensorial
apropiada para el control postural. Las estrategias de tratamiento suelen requerir que
el paciente se mantenga en equilibrio durante tareas de equilibrio progresivamente
más difíciles mientras que el clínico cambia, sistemáticamente, la disponibilidad y la
precisión de uno o más sentidos para orientación (Shumway-Cook y Horak, 1989,
1990).
A los pacientes que muestran mayor dependencia visual para orientación se les
pide que realicen diversas tareas de equilibrio en ausencia de señales visuales (ojos
cerrados o vendados) o reducidas (persianas o reducción de la luz). Como alternativa,
las señales visuales pueden volverse más imprecisas respecto a la orientación con el
uso de gafas cubiertas con vaselina (fig. 11.27) o gafas de Frenzel. Puede disminuirse
la sensibilidad de un paciente a las señales visuales en movimiento del entorno
solicitando al paciente que mantenga el equilibrio durante la exposición a estímulos
optocinéticos, como cortinas móviles con tiras, carteles de cartón grandes móviles
con líneas verticales o incluso habitaciones móviles (v. capítulo 7).
584
FIGURA 11.27 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. Se utilizan gafas cubiertas
de vaselina para enturbiar, pero no bloquear por completo las señales visuales para el control postural.
A los pacientes con una mayor dependencia de las aferencias somatosensoriales de

los pies en contacto con la superficie se les pide que realicen tareas en sedestación o
bipedestación en superficies que proporcionan una disminución de la señal
somatosensorial para la orientación, como superficies alfombradas o de espuma
flexible, o en superficies móviles, como una tabla inclinable. Por último, para mejorar
la capacidad del paciente para utilizar la información vestibular restante para la
estabilidad postural, se le brindan ejercicios que requieren que el paciente se equilibre
mientras simultáneamente se reducen las aferencias visuales y somatosensoriales para
la orientación, como la bipedestación en una superficie blanda maleable, una
alfombra gruesa o una superficie inclinada, con los ojos cerrados. En la figura 11.28
se pide al paciente que gire su tronco mientras está en bipedestación en una superficie
de espuma (blanda), con el propósito de reducir la disponibilidad de las aferencias
somatosensoriales para el control postural y así aumentar la ponderación de las
aferencias visuales y vestibulares para el control postural. En la figura 11.29, el sujeto
585
utiliza gafas cubiertas con vase-lina y se pone en bipedestación sobre la superficie
blanda mientras trata de alcanzar una taza. La justificación para este ejercicio es
aumentar la dependencia de las aferencias vestibulares para el control postural
mediante la reducción de la disponibilidad de aferencias somatosensoriales y
visuales.
FIGURA 11.28 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. Se pide al paciente que gire
el tronco mientras está en bipedestación sobre espuma (superficie blanda), con el fin de reducir la
disponibilidad de las aferencias somatosensoriales para el control postural y de esta manera aumentar la
ponderación de las aferencias visuales/vestibulares para el control postural.
Evidencia derivada de la investigación. ¿Hay evidencia científica que indique que

practicar las tareas en contextos sensoriales alterados puede mejorar la forma en que
las personas organizan y seleccionan la información sensorial para el control del
equilibrio? Parece ser que sí, tanto en poblaciones geriátricas como las que tienen
trastornos neurológicos. Diversos estudios han demostrado mejoras en la
organización de la información sensorial para el control postural a través del
entrenamiento en adultos mayores (Hu y Woollacott, 1994a, 1994b), adultos con
disfunción vestibular (Cass et al., 1996), ACV (Bayouk et al., 2006; Bonan et al.,
586
2004; Smania et al., 2008) y EM (Cattaneo et al., 2007), y niños con sordera
neurosensorial y alteración vestibular (Rine et al., 2004).
En un estudio realizado por Hu y Woollacott (1994a, 1994b) se utilizó un
protocolo de entrenamiento del equilibrio que se enfocó en el empleo de diferentes
aferencias sensoriales y la integración de las mismas de forma reducida o alterada.
Los individuos (de 65 a 87 años de edad) participaron en cinco sesiones de
entrenamiento de 1 h por semana durante 2 semanas. Los entrenamientos consistieron
en ponerse en bipedestación sobre una plataforma de fuerza bajo las siguientes
condiciones sensoriales: superficie de apoyo normal, ojos abiertos y con la cabeza en
posición neutral; superficie normal, ojos cerrados y cabeza en posición neutral;
superficie de apoyo normal, ojos abiertos y cabeza extendida; y superficie de apoyo
normal, ojos cerrados y cabeza extendida. Luego, se repetían todos los intentos sobre
una superficie blanda. Los investigadores encontraron mejoras importantes en el
balanceo del grupo con entrenamiento entre el primero y último día de entrenamiento
en cinco de las ocho condiciones (las cuatro condiciones de superficie blanda, y ojos
cerrados y cabeza entendida en la superficie normal).
587
FIGURA 11.29 Entrenamiento de la adaptación sensorial para el control postural. La paciente utiliza gafas
cubiertas de vaselina y está en bipedestación sobre espuma mientras alcanza un vaso. El fundamento de este
ejercicio es aumentar la dependencia de las aferencias vestibulares para el control postural al reducir la
disponibilidad de las aferencias somatosensoriales y visuales.
Bayouk et al. (2006) analizaron los efectos de un programa de ejercicio orientado

a la tarea con y sin alteración de las aferencias sensoriales sobre la estabilidad
postural en sujetos con ACV. Dieciséis pacientes participaron en un programa de
entrenamiento de 8 semanas. La mitad realizó un entrenamiento orientado a la tarea
con manipulación sensorial (p. ej., realizar la tarea con ojos abiertos o cerrados
mientras se mantenían en bipedestación sobre una superficie firme o blanda), y la otra
mitad realizó la misma serie de ejercicio sin manipulación sensorial. Ambos grupos
mejoraron significativamente en la prueba de marcha de 10 m. Sin embargo, sólo el
grupo que practicó en condiciones sensoriales alteradas mostró una mejor capacidad
para la bipedestación bajo dichas condiciones. Los autores señalan que “los sentidos
del equilibrio tienen que abordarse de forma específica al diseñar un programa de
reentrenamiento del equilibrio para personas con hemiparesia” (Bayouk et al., 2006,
588
pág. 57). Otros investigadores también han informado que la manipulación sensorial,
incluyendo cambios en la visión (Bonan et al., 2004), o una combinación de
aferencias visuales y somatosensoriales (Smania et al., 2008), era más eficaz para
mejorar el equilibrio que el entrenamiento similar sin manipulación sensorial en
pacientes con alteración del equilibrio después de un ACV.
Asimismo, en un estudio clínico aleatorizado, Cattaneo et al. (2007) compararon
el efecto de ejercicios de equilibrio con y sin manipulación sensorial (p. ej.,
manipulación visual [ojos abiertos y cerrados], manipulación somatosensorial
[superficie firme frente a blanda] y manipulación vestibular [combinaciones de
movimientos de cabeza y ojo]) en dos grupos de individuos con EM. Ambos grupos
mejoraron el desempeño en la EEB y el Índice dinámico de la marcha (Dynamic Gait
Index; una medida del equilibrio dinámico), si bien las mejoras máximas se
observaron en el grupo que recibió entrenamiento del equilibrio con manipulación
sensorial.
Aumento de las aferencias sensoriales para mejorar el control del equilibrio

Los tratamientos para mejorar las estrategias sensoriales para el control del equilibrio
se han enfocado sobre todo en reducir o distorsionar las aferencias sensoriales de un
sistema sensorial a fin de aumentar el peso relativo y, por lo tanto, la selección de
aferencias sensoriales alternativas para el control del equilibrio. También se ha
utilizado el método de incrementar las aferencias sensoriales para el control postural
durante entrenamiento en tareas funcionales a fin de mejorar el control del equilibrio.
Como se describió en el capítulo 7, aumentar las aferencias somatosensoriales
tocando con el dedo índice una superficie estática mejora el control postural en
bipedestación en personas con disfunciones vestibulares (Jeka, 1997) y en individuos
con neuropatía periférica (Dickstein et al., 2001).
Los investigadores han utilizado sistemas de retroalimentación sensorial
aumentados para mejorar el control postural en personas con trastornos del sistema
nervioso periférico y central. Por ejemplo, proporcionar retroalimentación visual en
tiempo real en relación con el cuerpo (CP) o movimientos de la cabeza y tronco en
bipedestación estática, mejoró el desempeño en muchos grupos de pacientes, entre
ellos, individuos con trastornos vestibulares (Cakrt et al., 2010), ACV (Walker et al.,
2000) y EM (Prosperini et al., 2010), además de niños con PC (Ledebt et al., 2005).
Los dispositivos de retroalimentación que utilizan otras modalidades sensoriales,
incluyendo las auditivas (Dozza et al., 2005; Nicolai et al., 2010), electrotáctiles
(Cakrt et al., 2012; Danilov et al., 2006), y vibrotáctiles (Haggerty et al., 2012; Lee et
al., 2012; Sienko et al., 2013), también mejoraron el desempeño durante la
bipedestación estática y con perturbaciones. Por ejemplo, en individuos con
disfunción vestibular, la retroalimentación vibrotáctil en el tronco proporcionada
durante el entrenamiento de tareas funcionales disminuyó el balanceo corporal,
mejoró las puntuaciones de la Prueba de organización sensorial y disminuyó el mareo
(Harada et al., 2010; Wall y Kentala, 2005). Las personas con EP que tuvieron una
sola sesión de entrenamiento del equilibrio junto con retroalimentación vibrotáctil en
el tronco, mejoraron el equilibrio durante la bipedestación y la marcha, más que las
que recibieron sólo entrenamiento de equilibrio (Nanhoe-Mahabier et al., 2012). Dos
589
semanas de entrenamiento de equilibrio funcional combinado con un sistema de
retroalimentación electrotáctil en la lengua relacionado con el balanceo (la
estimulación de la lengua indicó la dirección del balanceo) mejoró de forma
considerable el control del equilibrio en bipedestación con ojos cerrados, en personas
con degeneración cerebelosa progresiva (Cakrt et al., 2012).
FIGURA 11.30 Configuración experimental, que incluye la representación de retroalimentación visual

definida, representación de retroalimentación visual continua y dispositivo de retroalimentación vibrotáctil.
(Reimpreso de Bechly KE, Carender WJ, Myles JD, et al. Determining the preferred modality for real-time
biofeedback during balance training. Gait Posture 2013;37:393, con autorización.)
En personas con neuropatía periférica diabética, el uso de calzado terapéutico,

plantillas y dispositivos ortopédicos para el pie y tobillo que proporcionan
estimulación táctil y propioceptiva para incrementar la retroalimentación de los
receptores cutáneos en el pie y el tobillo ha mostrado mejoras en el equilibrio y una
reducción en el riesgo de caídas (Hijmans et al., 2007; Aruin y Rao, 2010). Los
investigadores también han utilizado plantillas de calzado vibratorias para mejorar la
utilización de las aferencias somatosensoriales de la extremidad inferior para el
control postural (Priplata et al., 2002). Esta estrategia está basada en estudios en una
variedad de sistemas que muestran que determinados niveles de ruido (vibración de
fondo) pueden mejorar la detección y la transmisión de señales débiles (un proceso
conocido como “resonancia estocástica”). La introducción de ruido al sistema
vibrotáctil ha demostrado mejoras en la detección de un estímulo vibrotáctil en
adultos mayores (Priplata et al., 2003), pacientes con ACV (Liu et al., 2002) y
pacientes con neuropatía diabética (Priplata et al., 2006).
¿Existe una forma de retroalimentación mejor que otra? Hay muy pocos estudios
controlados que analicen la eficacia relativa de diferentes modalidades de
retroalimentación sensorial sobre el control del equilibrio en poblaciones específicas.
En un estudio realizado por Bechly et al. (2013), se compararon los efectos de la
retroalimentación visual, vibrotáctil, multimodal y visual continua sobre el
desempeño del equilibrio en bipedestación (inclinación mediolateral y anteroposterior
590
del cuerpo) en individuos con y sin disfunción vestibular durante una tarea de
equilibrio en bipedestación estática. Se pidió a los participantes que adoptaran la
bipedestación estática y mantuviesen el balanceo dentro de una zona “sin
retroalimentación”. Todas las modalidades proporcionaron retroalimentación en
dirección de la inclinación del cuerpo y se activaron únicamente cuando la
inclinación del cuerpo excedía más o menos un umbral de “zona sin
retroalimentación” en esa dirección. La retroalimentación se desactivó cuando los
sujetos movieron su cuerpo de nuevo dentro de la zona sin retroalimentación (v. la
fig. 11.30 para la configuración de la investigación). Como se muestra en la fig.
11.31, todas las formas de retroalimentación mejoraron el desempeño. No obstante, el
grupo con disfunciones vestibulares (designado DV) mostró la máxima mejora en la
inclinación del tronco (fig. 11.31A) y el tiempo invertido en la zona “sin
retroalimentación” (fig. 11.31B), cuando se proporcionó con retroalimentación visual
continua. Los autores señalaron que, puesto que los individuos con disfunciones
vestibulares se beneficiaban de todos los tipos de retroalimentación, el tipo de
retroalimentación seleccionado para el programa de entrenamiento de rehabilitación
podría basarse en la preferencia de un individuo (Bechly et al., 2013). No está claro si
el hallazgo de que todas las formas de retroalimentación son igualmente eficaces para
mejorar el control postural en bipedestación, pueda generalizarse a todas las
poblaciones de pacientes. Además, la investigación para examinar el uso del
entrenamiento de retroalimentación aumentada para mejorar la función del equilibrio
en adultos mayores ha obtenido resultados contradictorios (v. un análisis en Zilstra et
al., [2010]).
¿Cómo podría utilizarse esta evidencia para mejorar el equilibrio en los estudios
de caso presentados? Hay evidencia que respalda el uso de retroalimentación
sensorial aumentada durante el entrenamiento del equilibrio específico de la tarea en
casi todos los casos de pacientes. Con base en la investigación realizada por Nanhoe-
Mahabier et al. (2012), la retroalimentación vibrotáctil relacionada con la posición
del tronco en combinación con el entrenamiento en tarea funcional podría mejorar el
equilibrio en Mike, el paciente con EP, más que sólo entrenamiento en la tarea. Hay
considerable evidencia de que la retroalimentación sensorial aumentada (visual,
auditiva y vibrotáctil), realizada junto con el entrenamiento del equilibrio funcional,
podría mejorar el equilibrio en sedestación, bipedestación y marcha en Jean y Genise,
las pacientes con ACV. Además, el uso de plantillas de calzado vibrotáctiles, a fin de
compensar la reducción de las aferencias somatosensoriales de la pierna hemiparética,
pueden mejorar el equilibrio.
Se sabe que la combinación de entrenamiento del equilibrio y retroalimentación
electrotáctil relacionada con la posición del cuerpo mejora de forma considerable el
equilibrio en pacientes como John, con degeneración cerebelosa progresiva (Cakrt et
al., 2012). No existe tanta evidencia de si la retroalimentación desde otros sistemas
sensoriales (visual, auditivo y vibrotáctil) también tendrá un efecto sobre el
equilibrio.
Se ha constatado que el uso combinado de retroalimentación visual y
entrenamiento de equilibrio específico de la tarea mejora el desempeño del equilibrio
en niños con PC, como Thomas, aunque los beneficios añadidos de la
591
retroalimentación visual más allá de los esperados con el entrenamiento solo no están
claros (Ledebt et al., 2005).
FIGURA 11.31 Resultados de la retroalimentación de balanceo postural para individuos con disfunciones
vestibulares (Grupo DV): (a) media normalizada de la inclinación del cuerpo M/L y (b) porcentaje de tiempo
invertido en una zona sin retroalimentación, significancia estadística representada por * para p < 0,05 y para p
< 0,01. (Adaptado de Bechly KE, Wendy J, Carender WJ, et al. Determining the preferred modality for real-
time biofeedback during balance training. Gait Posture 2013;37:395.)
Sistemas cfrcognitivos
Atención al entrenamiento en aislamiento: efectos sobre el equilibrio
Como se describió en el capítulo 10, las alteraciones en la atención son un factor
importante que contribuye a la inestabilidad y a caídas en condiciones de doble tarea
en poblaciones geriátricas y con trastornos neurológicos. ¿El entrenamiento de dobles
tareas no motoras del control de la atención puede tener algún impacto sobre el
equilibrio en ausencia de entrenamiento del equilibrio funcional? Indicios científicos
preliminares sugieren que puede ser que lo tenga. Li et al. (2010) asignaron de
manera aleatoria a 20 adultos mayores sanos a cinco sesiones de 1 h de entrenamiento
en doble tarea cognitiva durante 2 días o a un grupo de control.
592
El entrenamiento cognitivo consistió en decidir entre dos a diversos estímulos
visuales presentados en condiciones de tarea simple y doble. Las medidas de
resultados incluyeron pruebas de cognición, equilibrio y movilidad (equilibrio con
apoyo simple, prueba de organización sensorial con posturografía dinámica, pasar
cinco veces de sedestación a bipedestación, marcha de 12 m) en condiciones de tarea
única y doble (junto con prueba n-back). Frente al grupo de control, se detectaron
ventajas del entrenamiento tanto en equilibrio en bipedestación con apoyo único
(solamente en condiciones de tarea simple) como en equilibrio en bipedestación con
apoyo doble (superficie firme, sólo en condiciones de doble tarea). No hubo
beneficios ni para la tarea de bipedestación desde la sedestación ni para la rapidez de
la marcha.
Smith-Ray et al. (2014) encontraron resultados similares. En su estudio
preliminar, 45 adultos mayores afroamericanos con antecedentes de caídas que vivían
en sus respectivos hogares fueron asignados aleatoriamente a entrenamiento
cognitivo (n = 23) o a un grupo de control (sin intervención) (n = 22). El
entrenamiento cognitivo consistió en clases con computadora dos veces a la semana,
con una duración de 60 min cada clase, durante 10 semanas. Las clases se ofrecían en
centros para personas mayores/de la comunidad. Frente a los grupos de control, el
grupo que recibió entrenamiento cognitivo mostró mejoras significativas en la EEB y
una mayor velocidad de la marcha en la prueba de tarea simple de marcha de 10 m.
De forma interesante, no hubo diferencias considerables en el desempeño de la
marcha con doble tarea entre los dos grupos (Smith-Ray et al., 2014).
Estos estudios, aunque limitados por un tamaño de muestra pequeño, proporcionan
evidencia preliminar de que, en adultos mayores, el entrenamiento de control de
doble tarea que utiliza tareas no motoras puede mejorar el equilibrio en algunas tareas
funcionales, pero no todas. Se necesita más investigación para verificar y extrapolar
los hallazgos a personas con trastornos neurológicos. Si este enfoque es sólido, ofrece
una forma singular de entrenar el control del equilibrio en doble tarea en pacientes
con capacidad muy limitada para participar en el entrenamiento del equilibrio
específico de la tarea, ya sea por fatiga o por un alto riesgo de caídas.
Estrategias cognitivas
La evidencia creciente de que la inestabilidad y las caídas aumentan durante el
desempeño de múltiples tareas en poblaciones geriátricas y con trastornos
neurológicos indica la necesidad de entrenar el equilibrio en condiciones de tarea
simple y doble. Las condiciones de doble tarea implica practicar tareas que requieren
control del equilibrio en estado estable, anticipatorio y reactivo y, a la vez, variar las
demandas cognitivas mediante el uso de tareas secundarias. Este aspecto de la
rehabilitación del equilibrio es relativamente nuevo. Por consiguiente, hay evidencia
limitada que guíe y apoye el uso del entrenamiento de doble tarea en la rehabilitación
del equilibrio.
Evidencia derivada de la investigación. Silsupadol et al. (2006, 2009a, 2009b)

describieron los resultados de tres métodos para entrenar el equilibrio (tarea simple,
doble tarea con instrucciones de prioridad fija y doble tarea con instrucciones de
593
prioridad variable) en adultos mayores con alteraciones del equilibrio. Las medidas
de resultados de esta serie de estudios comprendieron la EEB, el Índice dinámico de
la marcha, la TUG de doble tarea y la escala ABC. Además, también se midieron las
medidas de laboratorio de la marcha en condiciones de tarea simple y doble (nuevas
tareas no entrenadas específicamente). Los participantes eran adultos mayores que se
ofrecieron voluntariamente para el entrenamiento de equilibrio debido a antecedentes
autoinformados de caídas en el año previo o inquietudes sobre alteraciones en su
equilibrio en ausencia de diagnósticos neurológico o musculoesquelético. Los
participantes fueron asignados aleatoriamente a una de las tres estrategias de
entrenamiento del equilibrio, el cual se realizó tres veces a la semana durante 4
semanas. Para todos los participantes, el entrenamiento se basó en una teoría de
sistemas del control postural, por lo que se utilizó una progresión de actividades
concebidas para mejorar el control del equilibrio en estado estable, anticipatorio y
reactivo. Además, el entrenamiento se dirigió a los componentes sensorial y motor
del control postural.
En la tabla 11.7 se resumen algunos ejemplos de las estrategias de entrenamiento
del equilibrio utilizadas. Se hizo entrenamiento de doble tarea bajo una serie de
instrucciones fijas (mantener siempre la atención en ambas tareas) o variables (el
centro de atención fueron las actividades del equilibrio para la mitad de cada sesión y
las tareas secundarias para la otra mitad). En la tabla 11.7 también se resumen los
tipos de tareas secundarias utilizadas en este estudio. Las tres formas de
entrenamiento del equilibrio mejoraron el equilibrio en la EEB (p < 0,001, magnitud
de efecto = 0,72) y la velocidad de la marcha de 10 m (p = 0,02, magnitud de efecto =
0,27). Sin embargo, sólo los participantes que recibieron entrenamiento de doble tarea
mejoraron la velocidad de marcha en condiciones de tarea doble (Silsupadol et al.,
2009a). Además, utilizar una serie de instrucciones de prioridad variable durante el
entrenamiento del equilibrio en doble tarea fue más eficaz para mejorar el equilibrio
en condiciones de entrenamiento de doble tarea que las estrategias de entrenamiento
de tarea simple o de prioridad fija. El uso de una estrategia de prioridad variable
durante el entrenamiento de doble tarea parece mejorar la automatización de la tarea
simple y la capacidad para coordinar múltiples tareas (Silsupadol et al., 2009b).
TA B L A Lista de actividades utilizadas durante el reentrenamiento del equilibrio en
condiciones de tarea simple y doble tarea
Actividades de equilibrio Tareas secundarias
1. Semitándem, ojos abiertos, alternancia del brazo • Pronunciar palabras hacia adelante
2. Semitándem, ojos cerrados, alternancia del brazo • Pronunciar palabras hacia atrás
3. Dibujar letras con el pie derecho • Nombrar cualquier palabra que empiece
4. Dibujar letras con el pie izquierdo con las letras A a K
5. Apoyo hacia adelante con perturbación mientras se • Nombrar cualquier palabra que empiece
sostiene una pelota con las letras L a Z
6. Apoyo hacia atrás mientras se sostiene una pelota • Recordar precios (p. ej., pago de una
factura)
594
Actividades ambulatorias • Recordar precios (p. ej., comestibles)
7. Caminar hacia adelante/hacia atrás, base de apoyo normal • Contar hacia atrás de 3 en 3
8. Caminar hacia delante/hacia atrás, base de apoyo estrecha • Recordar palabras
9. Caminar con base de apoyo estrecha, avanzar, evitar • Decir la dirección opuesta a la que se tira
obstáculos (sosteniendo una canastilla) una pelota
10. Caminar con la base estrecha de apoyo, caminar, de • Tarea imaginaria visual (decir las
lado, hacia atrás, evitando los obstáculos (sujetando direcciones de las calles del domicilio al
una cesta) laboratorio)
11. Caminar y chutar una pelota para golpear las latas • Recordar actividades diarias
12. Caminar y alcanzar, y girar el tronco
Adaptado de Silsupadol P, Shumway-Cook A, Woollacott M. Training of balance under single and dual task
conditions in older adults with balance impairment; three case reports. Phys Ther 2006;86:269-281, con
autorización de la American Physical Therapy Association. Este material tiene derecho de autor y cualquier
reproducción adicional o distribución requiere permiso de la APTA por escrito.
Los autores concluyen que el equilibrio del entrenamiento en condiciones de tarea

simple puede no generalizarse al control del equilibrio en condiciones de doble tarea.
Además, las instrucciones explícitas en torno al centro de atención pueden tener un
efecto significativo sobre los resultados del entrenamiento del equilibrio en doble
tarea.
Kim et al. (2014) compararon el entrenamiento de tarea simple con doble en un
grupo de 20 pacientes, un promedio de 16 a 19 meses después de un ACV, con el uso
del modelo de tratamiento de Silsupadol et al. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a recibir entrenamiento de marcha en condiciones de tarea simple (n =
10) o doble (n = 10). Las medidas de resultados incluyeron la prueba Stroop, la
prueba TUG realizada en condiciones de tarea simple y doble, prueba de marcha de
10 m (10MWT), prueba de marcha en figura de 8 (F8WT) y el índice dinámico de la
marcha. Todas se realizaron antes de la intervención, inmediatamente después de la
misma y, finalmente, 2 semanas después de la intervención. El entrenamiento fue de
30 min al día, 3 días a la semana durante un total de 4 semanas. Se utilizaron
instrucciones de prioridad variable durante el entrenamiento de doble tarea. De modo
similar a los resultados de Silsupadol con adultos mayores con alteración del
equilibrio, los pacientes con ACV que recibieron el entrenamiento de doble tarea
lograron significativamente mejores resultados en todas las medidas de valoración
(excepto la prueba de marcha en figura de 8). Por ejemplo, el grupo de entrenamiento
con tarea simple no mostró cambios en la TUG bajo condiciones de doble tarea
(preentrenamiento, 42 ± 24 s; inmediatamente después del entrenamiento, 40 ± 22 s;
2 semanas después del entrenamiento, 40 ± 23 s), mientras que el grupo con
entrenamiento de doble tarea mostró mejoras significativas (preentrenamiento, 34 ±
20 s; inmediatamente después del entrenamiento, 24 ± 15 s; semanas después del
entrenamiento, 25 ± 16 s). Además, el desempeño en la tarea cognitiva (prueba de
Stroop) mejoró en el grupo con doble tarea, pero no lo hizo en el grupo con
entrenamiento de tarea simple.
INTEGRÁNDOLO TODO
En la estrategia orientada a la tarea para reentrenar al paciente con problemas de
control postural, se utilizan estrategias terapéuticas para a) mejorar las alteraciones en
595
los sistemas fundamentales decisivos para el control postural (p. ej., ejercicios y
actividades a fin de: 1) mejorar las alteraciones motoras como la fuerza y la amplitud
de movimiento, 2) estimulación sensorial a los sistemas sensoriales principales en
preparación para el entrenamiento de equilibrio específico de la tarea y 3)
entrenamiento cognitivo para mejorar el control del equilibrio en doble tarea), b)
realizar prácticas funcionales específicas de la tarea para desarrollar y refinar
estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para el control postural y c)
aprender a controlar el equilibrio durante las condiciones cambiantes del entorno,
maximizando así la capacidad de la persona para participar en los roles sociales,
tareas y actividades esenciales para su calidad de vida.
La esencia del entrenamiento del equilibrio está en practicar tareas y actividades
cada vez más difíciles y desafiantes que faciliten el desarrollo de conductas posturales
necesarias para la (re)adquisición del movimiento funcional hábil. La práctica
específica de la tarea se realiza en combinación con intervenciones dirigidas a las
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas subyacentes. La selección y
secuenciación de tareas, actividades y contextos, integrados en un programa de
práctica coherente con los principios de aprendizaje motor, es una herramienta
poderosa para reentrenar el equilibrio. Por ejemplo, en etapas iniciales del
reentrenamiento del equilibrio, cuando el paciente tiene una capacidad mínima para
controlar el CM, puede practicar tareas con demandas mínimas para el control
postural en entornos “cerrados” (p. ej., condiciones constantes y previsibles), como
permanecer en sedestación o bipedestación en una superficie plana firme con y sin
apoyo. A medida que el control postural mejora, se introducen tareas más difíciles
con demandas posturales crecientes, como posición en sedestación/bipedestación sin
apoyo (control postural en estado estable), sedestación/bipedestación sin apoyo
mientras se gira la cabeza o se trata de alcanzar un objeto (control postural
anticipatorio) o recuperación de la sedestación/bipedestación estable después de
desplazamientos (equilibrio reactivo). Las tareas se practican en entornos “abiertos”
(p. ej., cambiantes y menos predecibles), como en una superficie inestable o blanda
(espuma) mientras se alcanzan objetos arrojados desde diferentes direcciones o
mientras se realiza una tarea secundaria, como sostener una taza de agua. En el
capítulo 15 se describe el reentrenamiento del equilibrio con tareas de movilidad.
596
FIGURA 11.32 Ejemplo de una sola sesión de tratamiento diseñada para mejorar el equilibrio en Genise, un
mes después del ACV, utilizando una estrategia orientada a la tarea.
Es importante considerar que estos objetivos no se trabajan de forma secuencial,

sino más bien en paralelo. Por consiguiente, las estrategias terapéuticas para lograr
estos objetivos están entrelazadas. Este entrelazamiento recíproco de ejercicios, tareas
y actividades respalda el objetivo de recuperación del control postural, lo que permite
el restablecimiento de la independencia funcional y la participación. La figura 11.32
ilustra cómo este tipo de procedimiento podría integrarse en una sola sesión de
terapia con Genise, la paciente que sufrió un ACV.
Además, la rehabilitación de los pacientes con problemas de control postural debe
organizarse en torno a la teoría de aprendizaje. Esto ayudará a garantizar que las
mejoras en el desempeño obtenidas a través del tratamiento se conviertan en cambios
permanentes en la conducta y se retengan en entornos variados y nuevos. Los
pacientes deben practicar la conducta deseada (en el caso del equilibrio, orientación y
control eficaz del CM en el contexto de una tarea funcional dirigida al objetivo) con
suficiente duración e intensidad para inducir plasticidad en el SNC.
¿Cuánta práctica es necesaria para inducir un cambio neurológico? Los puntos de
vista sobre este aspecto están cambiando. De forma tradicional, la práctica se
restringía a las horas que el paciente invertía en sesiones de terapia. Con la creciente
597
conciencia de la necesidad de más práctica para inducir el cambio permanente, los
terapeutas comenzaron a dar “deberes” a los pacientes, es decir, ejercicios, tareas y
actividades para practicarse en cantidades variables de tiempo (por lo general, 30-60
min) todos los días en el domicilio.
Nuevos puntos de vista más recientes indican que incluso este grado de práctica
puede ser insuficiente para inducir cambios permanentes en la conducta del
movimiento funcional en pacientes después de una lesión neurológica. Edward Taub,
psicólogo de la Universidad de Alabama, desarrolló la terapia de movimiento
inducido por restricción (TMIR), un método para reentrenar la función de la
extremidad superior basado en el concepto de uso no aprendido (Taub, 1980, 1993).
En colaboración con otros investigadores, Taub observó cambios significativos tanto
en la frecuencia como en la calidad del movimiento funcional de la extremidad
parética tras 10 días de tratamiento intensivo consistente en 6 h de uso forzado de la
extremidad parética (la extremidad no afectada se restringió con un cabestrillo)
(Liepert et al., 1998; Miltner et al., 1999; Taub et al., 1998). En un estudio adicional,
estos mismos autores observaron la misma mejora de la función si se aplicaba el
tratamiento convencional durante el mismo periodo, lo que indica que la variable
clave en el proceso de recuperación puede no ser la naturaleza del tratamiento, sino
más bien la frecuencia e intensidad con la cual se administra (Liepert et al., 1998).
La teoría del aprendizaje motor también indica que, para optimizar los esquemas
motores, la práctica debe realizarse en condiciones variadas. Reentrenar en diversas
condiciones ayuda a un paciente a aprender las “reglas” para el control postural, en
lugar de una sola forma para controlar el CM. Esto garantiza que el individuo pueda
mantener la estabilidad ante condiciones de tarea y de entorno nuevas y cambiantes.
La rehabilitación del equilibrio basado en la evidencia significa integrar la mejor
evidencia científica disponible con el conocimiento clínico y las preferencias de un
paciente en relación con el tratamiento. La investigación relacionada con el
tratamiento de la inestabilidad ayuda a guiar al clínico a tomar decisiones
relacionadas con la forma de tratar el equilibrio alterado. La investigación puede
proporcionar fundamentación para la selección del tratamiento y ayudar a determinar
los probables desenlaces en un paciente. La Actividad de laboratorio 11-3
proporciona un modelo para el desarrollo de un programa de tratamiento para el caso
de Genise T. Debe completarse la tabla propuesta en la actividad mencionada e
identificar el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o
actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno (que incluyen
condiciones sensoriales y carga cognitiva) bajo la cual se realizará la práctica
(columna 3), y la evidencia científica que respalda este aspecto del tratamiento
(columna 4).
Evidencia derivada de la investigación para una

estrategia orientada a la tarea en la rehabilitación del
equilibrio
¿Qué evidencia indica que el entrenamiento orientado a la tarea mejora el equilibrio y
598
el desempeño de las actividades funcionales en poblaciones geriátricas y con
trastornos neurológicos? Pese a la investigación creciente en este campo, puede ser
difícil llegar a conclusiones a causa de las diferencias en cómo se define la
intervención orientada a la tarea. En algunos casos, el tratamiento orientado a la tarea
se define con la práctica repetitiva de tareas funcionales, sin intervenciones dirigidas
a alteraciones subyacentes como la fuerza. En otros casos, una estrategia de
tratamiento orientada a la tarea se basa en ejercicios multidimensionales que incluyen
fuerza, flexibilidad, equilibrio, práctica de tarea funcional y entrenamiento de
resistencia. Debido a estas definiciones variables, los metaanálisis que comparan el
tratamiento orientado a la tarea con otras formas de intervención pueden ser difíciles
de interpretar.
Diversos estudios han señalado los efectos positivos de un programa de ejercicio
multidimensional sobre el equilibrio y la función de la movilidad en adultos mayores
que viven en el hogar. Shumway-Cook et al. (1997b) utilizaron un programa de
ejercicio multidimensional que incluye combinaciones de ejercicios de fuerza y
flexibilidad de la extremidad inferior, entrenamiento del equilibrio en el contexto de
práctica de tarea funcional repetitiva, y participación en una actividad aeróbica (por lo
general, un programa de marcha progresivo), para mejorar el equilibrio y la función
de la movilidad en adultos mayores con alteraciones del equilibrio. Las actividades
estaban dirigidas a mejorar el equilibrio en estado estable en sedestación,
bipedestación y marcha; el equilibrio proactivo, que incluyen tratar de alcanzar un
objeto, levantarse, girar, cambiar la BA (BA estrecha, bipedestación sobre una sola
extremidad, bipedestación en tándem), dar un paso sobre y desviar obstáculos,
marcha hacia adelante y atrás a diferentes velocidades, y marcha sobre diferentes
tipos y configuraciones de superficie con y sin bultos; el equilibrio reactivo
(perturbaciones de grados, velocidades y direcciones variables realizados en
sedestación y en bipedestación); y el entrenamiento sensorial (disponibilidad variable
de señales visuales y somatosensorial). En el programa, que duró 8 semanas, los
ejercicios fueron progresivamente más difíciles. Frente al grupo de control, el grupo
con ejercicio mostró mejoras considerables en todas las medidas de equilibrio,
incluyendo EEB, Índice dinámico de la marcha y POMA.
Objetivo: aplicar una estrategia orientada a la tarea para reentrenar la postura y el equilibrio en un paciente
con hemiparesia posterior a un ACV. Identificar la evidencia científica que apoya las decisiones clínicas en
torno a inter-venciones de tratamiento específicas.
Procedimiento: vuelva a leer el estudio de caso sobre Genise T. presentado en la figura 11.17 y la tarea de
la Actividad de laboratorio 11-2. Analice la lista de problemas funcionales, estrategias y alteraciones
descritas.
Tarea: desarrolle una tabla que identifique los diversos tratamientos que utilizará para mejorar el
equilibrio en Genise. Enumere el sistema individual específico que se abordará (columna 1), la tarea o
actividad que se va a practicar (columna 2), las condiciones del entorno bajo las cuales ocurrirá la práctica
(columna 3) y la evidencia científica que respalda este aspecto del tratamiento. Por ejemplo, tal vez decida
hacer un ejercicio de fuerza de resistencia progresivo con Genise, pues la debilidad es una alteración
599
subyacente que contribuye al trastorno del equilibrio y la función. En este caso, el componente individual
enumerado en la tabla es Motor: Fuerza, la tarea es entrenar la fuerza y las condiciones del entorno
específicas que escoja pueden ser pesos libres a un 60% de una repetición máxima (RM). Varios estudios
de investigación respaldan la decisión de incorporar el entrenamiento de fuerza resistiva progresiva con
Genise, incluyendo el metaanálisis realizado por Ada et al. (2006). ¿Es el ejercicio de fuerza por sí solo
suficiente para garantizar el restablecimiento del equilibrio? ¿Qué otros aspectos del equilibrio entrenará el
sujeto? ¿Qué investigación respalda su decisión?
Se han comunicado resultados similares en otros estudios. Wolf et al. (2001)

realizaron un estudio aleatorizado controlado para investigar los efectos de un
programa de ejercicio multidimensional basado en una teoría de sistemas del control
postural para mejorar el equilibrio en adultos mayores (≥75 años de edad).
Descubrieron que 12 sesiones de entrenamiento de equilibrio individualizado (más de
4 a 6 semanas) mejoraron significativamente el desempeño en la EEB y el Índice
dinámico de la marcha, lo cual se mantuvo a 1 mes, pero no a 1 año.
Judge et al. (1993) estudiaron a adultos mayores que vivían en sus hogares (de 62
a 75 años de edad) en un programa de entrenamiento que combinó ejercicio de
resistencia en la extremidad inferior, marcha vigorosa y entrenamiento en taichí
frente a entrenamiento en flexibilidad únicamente (tres veces por semana durante 6
meses). Observaron que el desempeño del equilibrio mejoraba en el grupo con
entrenamiento en taichí/resistencia, pero no en el grupo con flexibilidad. El
desplazamiento del centro de fuerza en la bipedestación sobre una sola extremidad
disminuyó un 18% en el grupo con entrenamiento en taichí/resistencia (p = 0,02).
Diversos estudios han analizado la eficacia del ejercicio para mejorar el equilibrio
y el desempeño funcional en personas con diferentes tipos de trastornos neurológicos.
Vearrier et al. (2005) con un método orientado a la tarea, aplicaron una práctica
concentrada e intensiva (6 h/día durante 2 semanas consecutivas) para reentrenar el
equilibrio en 10 pacientes con discapacidad crónica por ACV. Además de mejoras
considerables en los aspectos del estado estable y anticipatorio del control del
equilibrio, los pacientes también mostraron mejoras significativas en su capacidad
para recuperarse de perturbaciones inesperadas a la bipedestación. La simetría en el
soporte de peso mejoró, y el número de caídas después del entrenamiento se redujo
significativamente.
Duncan et al. (1998) compararon los efectos de un programa de 12 semanas de
ejercicio multidimensional en el domicilio (entrenamiento resistido de fuerza,
ejercicios de equilibrio, entrenamiento funcional de las extremidades superiores y un
componente aeróbico de marcha o ciclismo progresivos) con tratamiento
600
convencional en pacientes con hemiparesia posterior a un ACV. Los dos grupos
mostraron mejoras equivalentes en muchas escalas, incluyendo la EEB, la Prueba de
la marcha de 6 min, el índice de Barthel de AVD y otras más. Sin embargo, el grupo
con ejercicio en el domicilio obtuvo significativamente mejores resultados que el
grupo con tratamiento convencional en la prueba de Fugl-Meyer (en la parte de la
función de la extremidad inferior) y en la velocidad de la marcha.
Marigold et al. (2005) compararon dos tipos de ejercicio de grupo en la
comunidad sobre el equilibrio funcional, la movilidad, los reflejos posturales y las
caídas en 61 adultos mayores con ACV crónico (>6 meses después de un ACV).
Treinta pacientes fueron asignados de manera aleatoria a un programa de agilidad que
implicaba una serie de tareas de equilibrio progresivamente más difíciles, incluyendo
bipedestación en diversas posturas, marcha con diversos retos y perturbaciones a la
bipedestación (el instructor daba empujones al participante). Las tareas se realizaban
con ojos abiertos y cerrados y en bipedestación en superficies firmes y blandas.
Una segunda serie de 31 pacientes fueron asignados a un programa de
estiramiento/cambio de peso enfocado en movimientos lentos de bajo impacto que
incorporaba movimientos similares al taichí, que hacen hincapié en el aumento del
soporte de peso sobre la extremidad inferior parética. Las dos intervenciones de
ejercicio fueron eficaces para mejorar el desempeño en todas las medidas de
resultados, tales como EEB, TUG y ABC. Estas mejoras se mantuvieron 1 mes
después de la prueba. En las medidas de recuperación de la plataforma, sólo el grupo
del programa de agilidad mejoró las latencias de inicio de los músculos posturales en
la extremidad parética. Lo anterior se relacionó con una disminución concurrente de
las caídas.
Hammer et al. (2008) realizaron una revisión sistemática de 14 estudios
aleatorizados controlados relacionados con el entrenamiento del equilibrio después de
un ACV. Este análisis concluyó que el equilibrio en estos casos podía mejorarse en
todas las etapas de la recuperación. Además, diversas intervenciones fueron eficaces
para mejorar el equilibrio después de dicho episodio.
La alteración del equilibrio y la marcha es un problema importante en pacientes
con trastornos cerebelosos. Gill-Body et al. (1997) analizaron el efecto de una
estrategia de intervención gradual basada en el domicilio durante 6 semanas. En ella,
se aplicaron dificultades progresivas a la estabilidad del cuerpo en bipedestación y
marcha en pacientes con disfunción cerebelosa (una mujer de 36 años con
antecedentes de inestabilidad y mareos 7 meses después de la resección quirúrgica de
un astrocitoma recurrente en el vermis cerebeloso, y un hombre de 48 años con
antecedentes de 10 años de problemas progresivos del equilibrio a consecuencia de
xantomatosis cerebrotendinosa y atrofia cerebelosa difusa). La tabla 11.8 muestra el
programa de tratamiento de rehabilitación, así como su fundamentación, utilizado en
la paciente a quien se extirpó un tumor cerebeloso.
Ambos pacientes comunicaron mejoras en la estabilidad durante la bipedestación
y la marcha (mejoras significativas en la Prueba de discapacidad vestibular [Dizziness
Handicap Index]). Además, hubo una mejora concurrente en las pruebas del
equilibrio tanto clínicas como de laboratorio. El análisis cinemático demostró
disminución del balanceo en la bipedestación. Las pruebas de posturografía
601
mostraron que la capacidad para la bipedestación en condiciones sensoriales alteradas
mejoró, lo mismo que la capacidad para responder a perturbaciones externas al
equilibrio. Los pacientes pudieron dar un paso con mayor rapidez si era necesario y,
además, tuvieron mejor capacidad de intensificar la magnitud de las respuestas
posturales a las perturbaciones de diferentes grados. Los autores concluyeron que los
pacientes con lesiones cerebelosas (agudas o crónicas) pueden mejorar
significativamente la estabilidad postural después de un programa de ejercicio
estructurado (Gill-Body et al., 1997).
Los resultados de investigación en poblaciones geriátricas y con trastornos
neurológicos son notablemente similares. Al parecer, el ejercicio es una forma eficaz
de mejorar el equilibrio, y estas mejoras conllevan un mejor desempeño en las tareas
funcionales y de reducción de las caídas. Los ejercicios multidimensionales parecen
ser más eficaces para mejorar el equilibrio que los ejercicios dirigidos a un solo
sistema (p. ej., fuerza, flexibilidad y condicionamiento aeróbico). Por último, las
intervenciones eficaces para mejorar el equilibrio incluyen actividades dirigidas a
componentes específicos del control postural. Además, las actividades deben
progresar sistemáticamente para aumentar las dificultades del equilibrio en lo que
dura la intervención.
Mejoras en la participación —prevención de caídas

basada en la evidencia
Como se describió antes, el objetivo general de la rehabilitación del equilibrio
enfocado a la tarea es mejorar los resultados de la participación, lo que se refleja en
una mejor capacidad para participar en roles sociales, tareas y actividades que son
importantes en la vida diaria del paciente. Las mejoras en la participación se
manifiestan por un aumento de la frecuencia e independencia en realizar tareas y
actividades cotidianas. La mejor participación también se refleja en una reducción de
la frecuencia de caídas, así como un aumento de la confianza. Dado el impacto social
y económico de las caídas, una cantidad considerable de investigaciones se han
enfocado en estrategias para reducir el riesgo de caídas en adultos mayores. Se
dispone de menos evidencia sobre el efecto de intervenciones terapéuticas para
reducir las caídas en pacientes con trastornos neurológicos.
Evidencia derivada de la investigación. Se han realizado varios análisis sistemáticos

que analizan los efectos de diversas intervenciones terapéuticas, incluyendo ejercicio
y entrenamiento del equilibrio, en la reducción de caídas en adultos mayores
(Campbell y Robertson, 2007; Gillespie et al., 2009; Howe et al., 2007; Rubenstein y
Josephson, 2001; Sherrington et al., 2008). El análisis de Cochrane realizado por
Gillespie et al. (2009) incluyó 111 estudios clínicos aleatorizados y analizó el efecto
de diferentes tipos de intervenciones en la frecuencia de caídas (caídas por
añopersona mostrada como cociente de tasa) y el número de participantes que sufrió
al menos una caída durante el seguimiento (cociente de riesgo). Esta revisión incluyó
43 estudios clínicos relacionados con el ejercicio.
Los principales hallazgos de la revisión fueron los siguientes: 1) la evaluación e
602
intervención multifactorial redujo la tasa mensual de caídas (cociente de tasa, 0,75;
intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,65 a 0,86), pero no el número de
personas que se cayeron; 2) las intervenciones de protección en el domicilio no
redujeron la tasa de caídas o el número de personas que se cayeron, pero fueron
eficaces en personas con alteración visual grave y en otras con mayor riesgo de
caídas, y 3) el tratamiento farmacológico, que incluyó la retirada de medicamentos
psicoactivos, redujo la tasa de caídas (cociente de tasa, 0,34; IC 95%, 0,16 a 0,73),
pero no el riesgo de caídas. El análisis también señaló los efectos de diferentes tipos
de programas de ejercicio sobre la tasa y el riesgo de caídas. El ejercicio
multicomponente en grupos redujo tanto la tasa de caídas (cociente de tasa: 0,78; IC
95%, 0,71 a 0,86) como el número de personas en riesgo de caída (cociente de riesgo,
0,83; IC 95%, 0,72 a 0,97), lo mismo que el taichí (cociente de tasa, 0,63; IC 95%,
0,52 a 0,78; cociente de riesgo: 0,65; IC 95%, 0,51 a 0,82). Además, el ejercicio
multicomponente basado en el domicilio prescrito de forma individual redujo
significativamente tanto la frecuencia de caídas (cociente de tasa 0,66; IC 95%, 0,53 a
0,82) como el número de personas que se cayeron (cociente de riesgo 0,77; IC 95%,
0,61 a 0,97).
TA B L A Programa de tratamiento de rehabilitación para un paciente con
desequilibrio causado por un tumor cerebeloso extirpado
Justificación Actividad de tratamiento

Fase 1
Promover el uso de RVO y RCO para la Fijación visual, OA, objetivo estacionario, movimientos lentos
estabilidad de la mirada de la cabeza
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de los ojos y la cabeza entre dos objetivos
oculares sacádicos para la estabilidad de estacionarios
la marcha
Promover la cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, velocidad
seleccionada por el individuo
Mejorar la capacidad para utilizar las Bipedestación estática, OA y OC, pies juntos, brazos cerca del
aferencias somatosensoriales y cuerpo, movimientos de la cabeza
vestibulares para el control postural
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación estática en superficie de espuma (blanda), OC

aferencias vestibulares y visuales intermitentes, pies separados 2,54-5,08 cm con aferencias para
el control postural (1-2 pulgadas) por separado
Mejorar control postural utilizando todas Marcha con base de apoyo estrecha, OA, giros amplios a
las aferencias sensoriales derecha e izquierda
Mejorar el control postural utilizando Marcha en el mismo lugar, OA, en superficies firmes y de
aferencias visuales y vestibulares espuma, pausas prolongadas en bipedestación unilateral
Fase 2
603
Promover el uso de RVO y RCO para Fijación visual, OA, objetivos fijos y móviles, velocidades
estabilidad de la marcha lenta y rápida, fondo estático simple; fijación visual
imaginaria, OC
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de ojo y cabeza entre dos objetivos,
oculares sacádicos para estabilidad de la velocidades lenta y rápida
marcha
Promover la cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, velocidades
rápida y lenta
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación en semitándem, OA y OC, brazos cruzados

aferencias somatosensoriales y
vestibulares para el control postural
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación en espuma, OC intermitente, pies a 2,54 - 5,08
impulsos vestibulares para el control cm de separación
postural
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OA con giros bruscos de 180 grados a derecha e
impulsos visuales y vestibulares izquierda, superficies firme y distensible
Mejorar el control postural utilizando Marcha en el mismo lugar, OC, pausas prolongadas en
impulsos vestibulares y bipedestación unilateral
somatosensoriales
Mejorar el control postural utilizando Caminar hacia el lado y hacia atrás; bipedestación OA y OC,
todas las aferencias sensoriales contacto del interior de los talones hacia adelante, contacto de
los dedos hacia atrás
Mejorar el control postural con Marcha con OA, base de apoyo normal, movimientos lentos de
movimiento de la cabeza utilizando todas cabeza
las aferencias sensoriales
Fase 3
Promover el uso de RVO y RCO para Fijación visual, OA, objetivos estacionario y móvil, diversas
estabilidad de la mirada velocidades, fondos estáticos y dinámicos complejos; fijación
visual imaginaria, OC
Promover el uso de movimientos Movimientos activos de ojos y cabeza entre dos objetivos,
oculares sacádicos para estabilidad de la varias velocidades
mirada
Promover cancelación de RVO OA, objetivo móvil con movimiento de la cabeza, diversas
velocidades, fondos estático y dinámico
Mejorar la capacidad para utilizar Bipedestación semitándem con OC en forma continua y con
aferencias somatosensoriales y OA en superficies firme y distensible
vestibulares para control postural
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OC con base de apoyo progresivamente reducida,
aferencias vestibulares y superficies firme y distensible; marcha en el mismo lugar con
somatosensoriales lentitud, con OA y OC en superficies firme y distensible
Mejorar el control postural utilizando Marcha con OA, giros agudos rápidos a derecha e izquierda,
aferencias visuales y vestibulares superficies firme y distensible
Mejorar el control postural cuando la Marcha con base de apoyo normal, OA, movimientos rápidos
cabeza se mueve utilizando todas las de la cabeza
604
aferencias sensoriales
Mejorar el control postural utilizando Trenzado; práctica activa de movimientos de balanceo del
todas las aferencias sensoriales tobillo; actividades de flexionar y alcanzar
RCO, reflejo cervicoocular; OA, ojos abiertos; OC, ojos cerrados; RVO, reflejo vestibuloocular.
Reimpreso de Gill-Body KM, Popat RA, Parker SW, et al. Rehabilitation of balance in two patients with
cerebellar dysfunction. Phys Ther 1997;77:534-552, con autorización.
Si bien el análisis reveló evidencia que respalda la función del ejercicio en la

prevención de caídas en adultos mayores, también advirtió que es posible que las
caídas no puedan prevenirse del todo. Sin embargo, sí que es factible reducir el
número de caídas entre personas que se caían con frecuencia. Además, en el informe
se concluyó que por el momento no se dispone de evidencia que respalde la eficacia
de ninguna intervención en las caídas en personas con ACV o EP o después de una
fractura de cadera.
Varios estudios han revelado que una sola intervención como el ejercicio puede
ser tan eficaz para reducir las caídas como las intervenciones multifactoriales
complejas (Campbell y Robertson, 2007; Gardner et al., 2000; Sherrington et al.,
2008). No obstante, estos análisis son consistentes al señalar que el ejercicio en sí
mismo es eficaz para reducir la frecuencia de caídas sólo si 1) se dirige
específicamente a personas cuyos factores de riesgo primarios mejoran con el
ejercicio (p. ej., alteraciones del equilibrio, marcha y fuerza en la extremidad inferior)
y 2) es de suficiente intensidad para modificar estos factores de riesgo (Gardner et al.,
2000; Sherrington et al., 2008). ¿Cuánto ejercicio y de qué tipo es necesario para
reducir las caídas? Los rasgos decisivos de los estudios con resultados satisfactorios
sobre el ejercicio para la prevención de caídas incluyó una dosis total (una
combinación de frecuencia de ejercicio semanal con duración total) de más de 50
horas de entrenamiento, así como entrenamiento del equilibrio con un alto grado de
dificultad.
Estos análisis sistemáticos indican que el ejercicio (incluyendo combinaciones de
equilibrio, fuerza y entrenamiento de resistencia) mejoran el equilibrio y reducen las
caídas en adultos mayores que viven en sus hogares. A fin de que sea eficaz, el
ejercicio debe ser de duración e intensidad suficientes (aunque todavía no se han
definido por completo el rango y la intensidad óptimos) y dirigirse a personas cuyos
factores de riesgo primarios para caídas pueden reducirse mediante el ejercicio.
RESUMEN
1. Una estrategia orientada a la tarea para examinar el control postural utiliza
diversas pruebas, mediciones y observaciones a fin de a) documentar las
capacidades funcionales relacionadas con la postura y el control del equilibrio; b)
examinar estrategias sensoriales, motoras y cognitivas utilizadas para mantener o
recuperar la estabilidad y c) determinar las alteraciones subyacentes que
contribuyen al control postural anómalo. Además, una parte importante del
examen es comprender el efecto del equilibrio alterado sobre la capacidad de la
605
persona para participar en los roles sociales, actividades y tareas que son
importantes en su vida diaria.
2. Después de concluir el examen, el clínico debe inter-pretar los resultados e
identificar las limitaciones funcionales y alteraciones subyacentes, además de
establecer los objetivos y el plan de tratamiento.
3. El plan de tratamiento para reentrenar el control postural en el paciente con déficit
neurológico será muy variable y dependerá de la gama de alteraciones
subyacentes y del grado en el cual el paciente ha desarrollado estrategias
compensadoras que son exitosas para lograr las demandas posturales en las tareas
funcionales.
4. Los objetivos de una estrategia orientada a la tarea para mantener el control
postural comprenden tratamientos para resolver o evitar las alteraciones y
entrenamiento funcional para mejorar el control del equilibrio en estado estable,
reactivo y anticipatorio. El entrenamiento del equilibrio funcional está concebido
para desarrollar estrategias sensoriales, motoras y cognitivas específicas de las
tareas eficaces y adaptar estas estrategias a los contextos cambiantes del entorno,
maximizando así la recuperación de la participación y minimizando la
discapacidad.
5. La aplicación de evidencia científica para el control clínico de los pacientes con
trastornos posturales requiere familiarizarse con la serie creciente de
investigaciones y comprender la aplicación éstas a las necesidades específicas de
cada paciente.

LABORATORIO
1. La EEB se pondera intensamente hacia tareas que requieren control postural en
equilibrio en estado estable y anticipatorio. En los apartados 2 y 3 se valora el
equilibrio en estado estable en sedestación y bipedestación.
2. El control postural anticipatorio podría inferirse de los elementos 1, 4, 5, 7, 8, 9,
10, 11, 12, 13 y 14. Un elemento (6) manipula la visión, con lo cual se evalúa un
componente sensorial del control postural. Los elementos 7, 13 y 14 examinan el
equilibrio con una base de apoyo reducida, lo cual aumenta las demandas de
estabilidad mesolateral. A menudo se asocia con un cambio en la estrategia de
movimiento.
3. No hay ninguna tarea (como la prueba del empujón en la prueba POMA de Tinetti)
que requiera control postural reactivo. Además, casi todos los elementos se
realizan en posición de bipedestación, de modo que la estabilidad durante tareas de
marcha no se evalúa. Esto no significa que la EEB sea una prueba deficiente; sólo
indica las limitaciones de la prueba con respecto al modelo conceptual de sistemas.

1. En el análisis de su examen y de los hallazgos en el video de su estudio de caso 1
606
mes después de haber sufrido ACV, se observa que las limitaciones funcionales de
Genise se encuentran sobre todo en la bipedestación y la marcha (aunque sus
problemas de movilidad se describirán en la siguiente sección del libro), mientras
que pueden realizarse actividades en sedestación sin pérdida de equilibrio.
2. Con base en una puntuación en EEB de 19, su riesgo de caídas calculado sería del
99%. La paciente es independiente para mantenerse en sedestación y puede
trasladarse y moverse de dicha posición a la bipedestación y regresar
independientemente utilizando sus brazos. Requiere supervisión estrecha para
muchos elementos realizados en bipedestación (p. ej., bipedestación con ojos
cerrados, alcance o inclinación del cuerpo), y no puede realizar tareas como
permanecer en bipedestación con los pies juntos, tocar el banco, bipedestación en
una sola extremidad y bipedestación talón a dedo.
3. Un mes después del ACV, el control postural en sedestación es satisfactorio. La
paciente muestra buen equilibrio en estado estable y anticipatorio. Puede
recuperarse independientemente de pequeñas perturbaciones en todas las
direcciones, pero no puede inclinarse para apoyarse con su brazo parético para
recuperar el equilibrio después de una gran perturbación en su lado parético.
4. Los problemas en la bipedestación incluyen reducción del control del equilibrio en
estado estable, reactivo y anticipatorio. Puede permanecer en dicha posición
durante 30 s con los ojos abiertos y cerrados, si bien necesita supervisión estrecha.
Su bipedestación es asimétrica, y desplaza su peso hacia la izquierda. Tiene una
alteración significativa del equilibrio reactivo y no puede recuperarse de
perturbaciones pequeñas o grandes sin ayuda física de otra persona. Muestra
alteración del equilibrio anticipatorio y requiere supervisión estrecha al tratar de
alcanzar un objeto o inclinarse sin su dispositivo de ayuda.
5. Puede permanecer de pie sobre una superficie firme con los ojos abiertos y
cerrados durante 30 s, pero necesita supervisión estrecha. No puede mantener la
estabilidad sobre una superficie blanda con los ojos abiertos (o cerrados), lo que
indica posible dependencia de las aferencias somatosensoriales para el control
postural. Esto señala que podría tener problemas para mantener la estabilidad
cuando está sobre superficies irregulares o móviles o cuando se inclina.
Con una mejor comprensión de las limitaciones funcionales que experimenta y los
componentes de control del equilibrio que pueden contribuir a sus problemas de
equilibrio, puede pasarse a establecer un plan de tratamiento que incorpore un
programa de reentrenamiento del equilibrio para mejorar su equilibrio, mejorar la
función y reducir su riesgo de caídas.

El siguiente es un ejemplo de cómo el entrenamiento del equilibrio basado en la
evidencia se aplica a Genise, la paciente hace 1 mes sufrió un ACV. Es importante
recordar que no hay una sola forma correcta de entrenar el equilibrio en Genise. Es
esencial que todos los aspectos de control postural se incluyan en su programa de
rehabilitación (p. ej., equilibrio en estado estable, anticipatorio y reactivo) y que se
utilice una gama de tareas y condiciones para ayudarla a desarrollar diversas
estrategias de control postural de manera que pueda mantener el equilibrio en una
607
amplia variedad de tareas y condiciones. El orden específico, duración y periodo de
cada actividad pueden variar de un terapeuta a otro.
Primero se determinan el problema principal de Genise y los objetivos
relacionadas con su equilibrio. La paciente expresa su preocupación por poder
realizar actividades durante la bipedestación y mientras camina (vestirse, asearse,
trasladarse, etc.) sin riesgo (con la confianza de que no se caerá) y sin ayuda. Se
siente segura de su capacidad para mantener el equilibrio mientras realiza actividades
en sedestación, lo cual es consistente con los resultados de su desempeño en tareas y
medidas para evaluar el equilibrio.
Así, la estrategia para entrenar el equilibrio se enfocará principalmente en mejorar
las alteraciones subyacentes (su debilidad y amplitud de movimiento reducida) y
practicar tareas funcionales en bipedestación y en la marcha, ya que parece tener un
equilibrio relativamente satisfactorio en sedestación (los aspectos específicos para
entrenar la movilidad se describen en capítulos posteriores).
Las actividades progresarán desde tareas de equilibrio más estáticas, como
mantener una posición estática en la sedestación y la bipedestación (equilibrio en
estado estable) sin apoyo en un entorno simple y relativamente predecible (superficie
plana/bien iluminada), hasta actividades más dinámicas realizadas en entornos menos
previsibles (en superficies inestables) bajo condiciones visuales diver-sas (poca
iluminación y en presencia de señales visuales en movimiento externas). La paciente
practicará diversas actividades funcionales hábiles dirigidas a los objetivos y que
impliquen necesidades variables de control postural proactivo (tratar de alcanzar un
objeto, levantar, girar, cambiar peso, dar un paso, pasar a bipedestación desde la
sedestación y viceversa, etc.) y reactivo (responder a perturbaciones inesperadas en
diferentes direcciones, velocidades y amplitudes).
Se variarán de forma sistemática las condiciones en las que la paciente practica
tareas funcionales, incluyendo la diversidad de las demandas sensoriales y cognitivas.
Esto le permitirá resolver problemas de estabilidad en condiciones variables, así
como desarrollar flexibilidad y adaptabilidad críticas para su capacidad de mantener
la estabilidad cuando realiza tareas funcionales en su propio entorno.
Se incorporarán principios de aprendizaje motor en el entrenamiento. Al principio,
se practicarán tareas funcionales en bloques (practicar cada tarea durante un tiempo
determinado antes de cambiar a otra tarea). A medida que mejore, se cambiará a un
patrón de práctica más aleatorio (alternancia de tareas practicadas) y también se
modificarán las condiciones bajo las cuales practica (práctica variable). A medida que
readquiera la capacidad para el equilibrio, se variará la sincronización y el grado de
retroalimentación externa que reciba. Al principio, puede proporcionársele
retroalimentación continua con señales verbales y manuales, o incluso suministrarle
un espejo para aumentar las señales visuales relacionadas con la estabilidad postural
en sedestación y también en bipedestación. A medida que avance, las señales externas
proporcionadas se irán reduciendo, lo cual le permitirá desarrollar mecanismos de
retroalimentación intrínseca para el control postural. Pueden visualizarse algunas de
las estrategias de tratamiento utilizadas para mejorar el control postural en Genise en
el estudio de caso en vídeo sobre el tratamiento del ACV.
Se dispone de considerable investigación que respalda la toma de decisiones
608
clínicas en relación con esta estrategia de tratamiento. En la tabla 11.7 se presentan
algunos ejemplos. ¿Qué otra investigación podría encontrarse que respalde el
programa de rehabilitación del equilibrio elegido basado en la evidencia?
609
na característica clave de nuestra independencia
como seres humanos es la movilidad.”
610
1. Definir los principales requisitos de la locomoción, así como los objetivos de cada
fase de la misma.
2. Definir la movilidad en el contexto de la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF)
3. Conocer los principales parámetros cinemáticos, motores y electromiográficos que
contribuyen a un patrón de marcha normal.
4. Conocer las contribuciones de los subsistemas neurales (sensoriales, motores y
cognitivos superiores) al control de la marcha.
5. Definir los requisitos de otras formas de movilidad, como subir escaleras y
desplazamientos.
INTRODUCCIÓN
Una característica clave de la independencia del ser humano es la movilidad, definida
como la capacidad para moverse de manera independiente y con seguridad de un
lugar a otro. La movilidad incorpora muchos tipos de tareas, como la capacidad para
moverse y cambiar de posición en la cama, pasar a bipedestación desde una cama o
una silla, caminar o correr, y desplazarse a través de entornos a menudo muy
complejos. Durante la rehabilitación, un objetivo principal del tratamiento es ayudar a
los pacientes a recuperar la movilidad en la mayor medida de lo posible. A menudo,
la recuperación de la movilidad es el objetivo esencial de un paciente. Esto se refleja
en una pregunta constantemente planteada: “¿volveré a caminar?”
En este capítulo, se describen muchos aspectos de la movilidad, como marcha,
transferencias, movilidad en la cama y subir y bajar escaleras, junto con la
contribución del individuo, la tarea y el entorno a cada una de estas capacidades. Se
inicia con una descripción de la movilidad en el contexto del modelo CIF, y después
se analiza el control de la marcha, que incluye los requisitos de la locomoción
611
satisfactoria y las contribuciones de los sistemas motor, sensorial y cognitivo a dicho
control. También se describen los mecanismos esenciales para adaptar la marcha a las
condiciones cambiantes de la tarea y del entorno. Por último, se consideran otras
formas de movilidad, como la iniciación de la marcha, subir escaleras y
desplazamientos.
Movilidad en el modelo CIF

La movilidad encaja en el modelo CIF de diversas maneras (v. fig. 12.1). Constituye
uno de los nueve dominios del componente Actividad y Participación. La movilidad
en dicho componente incluye cambiar y mantener la posición del cuerpo; cargar,
mover y manejar objetos; caminar y moverse; y moverse de un lado a otro utilizando
algún medio de transporte. La actividad de caminar se caracteriza por la distancia
caminada (corta, de <1 km, frente a larga, de >1 km), la capacidad para desplazarse
en diferentes superficies (como pendientes y superficies irregulares y móviles),
además de obstáculos estáticos y dinámicos. La movilidad también comprende
moverse alrededor del entorno. Esto incluye la capacidad para moverse (caminar) en
diferentes lugares y alrededor de los mismos (en el domicilio, en otros edificios y en
exteriores).
El patrón de marcha se considera una función corporal y, por lo tanto, se encuentra
dentro del componente Estructura y Función corporales. Los factores contextuales
también repercuten en la movilidad. Constan de componentes del entorno, como las
características del terreno, y de componentes personales, tales como edad, género y
autoeficacia.
612
Figura 12.1 Movilidad en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (v.
explicación en el texto).
La movilidad es una función extraordinariamente compleja, con muchos

elementos. Mientras que una considerable parte de la investigación se ha enfocado en
la movilidad, la atención principal se ha centrado en caracterizar el patrón de marcha
normal y en comprender los mecanismos de control fundamentales para la misma. Se
ha dirigido menos esfuerzo a comprender la movilidad desde una perspectiva de la
actividad y participación, lo que condujo a un prominente investigador de la marcha a
decir: “sabemos mucho sobre la marcha, pero muy poco sobre la movilidad” (Patla,
comunicado personal, 2004).
SISTEMAS MOTORES Y MARCHA

La marcha es una conducta extraordinariamente compleja. Implica la participación de
todo el cuerpo y, por consiguiente, precisa la coordinación de muchos músculos y
articulaciones. Desplazarse por entornos complejos, y a menudo confusos, requiere el
empleo de aferencias sensoriales que ayuden a controlar y adaptar la marcha. Por
último, la conducta locomotora comprende la capacidad para iniciar y terminar la
locomoción, adaptar la marcha para evitar obstáculos, y modificar la velocidad y la
dirección según sea necesario (Patla, 1991). Debido a estas complejidades,
comprender el control de la marcha normal y los problemas de movilidad en
pacientes con alteraciones neurológicas puede parecer una tarea abrumadora.
Para simplificar el proceso de comprensión del control de la marcha, se describe
613
un modelo de análisis de la marcha que a los autores les ha resultado útil. El modelo
se construye alrededor de la comprensión de los requisitos esenciales de la
locomoción y cómo estos requisitos se traducen en objetivos logrados durante las
diferentes fases de la marcha. En el análisis de la marcha normal y la anómala, es
importante tener presente los requisitos esenciales de la marcha y las condiciones que
deben satisfacerse durante los periodos de apoyo y oscilación de la marcha para
lograr estos requisitos.
Requisitos esenciales de la locomoción: progresión,

control postural y adaptación
La locomoción se caracteriza por tres requisitos esenciales: progresión, control
postural y adaptación (Das y McCollum, 1988; Patla, 1991). La progresión se
garantiza a través de un patrón locomotor básico que produce y coordina patrones
rítmicos de activación muscular en las extremidades inferiores y superiores y el
tronco, que mueven con eficacia el cuerpo en la dirección deseada. La progresión
también precisa la capacidad para iniciar y terminar la locomoción, así como guiarla a
objetivos finales que no siempre son visibles (Patla, 1997).
El segundo requisito para la locomoción es el control postural, basado en la
organización de múltiples sistemas del cuerpo para lograr tanto la orientación como la
estabilidad. La orientación implica alinear los segmentos del cuerpo relacionados
entre sí y con el entorno para lograr los requisitos de la locomoción en todas las
condiciones de tarea y del entorno. La estabilidad implica controlar el centro de
masas (CM) en relación con la base de apoyo (BA) móvil, y consta de tres aspectos:
control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio. El control del
equilibrio en estado estable en la marcha se refiere al mantenimiento de la orientación
y la estabilidad al caminar bajo condiciones de velocidad constantes. Se utiliza el
control del equilibrio reactivo para recuperar la estabilidad después de una
perturbación inesperada en el CM mientras se camina. El control del equilibrio
anticipatorio comprende la activación de los músculos para contrarrestar fuerzas
internas y externas potencialmente desestabilizadoras generadas durante el ciclo de la
marcha. Por ejemplo, cargar un objeto pesado mientras se camina precisa
modificaciones de la marcha para mantener la estabilidad. Algunos investigadores
han utilizado el término control del equilibrio proactivo durante la marcha para
referirse al uso de la visión como guía de la locomoción en relación con un entorno
cambiante (p. ej., dar pasos sobre un obstáculo) (Patla, 1997). En este capítulo, se
utilizan estos dos términos, anticipatorio y proactivo, de manera indistinta para incluir
modificaciones hechas para contrarrestar las fuerzas internas y externas
desestabilizadoras. Durante la marcha normal en estado estable, la progresión y el
control del equilibrio funcionan de forma sinérgica para garantizar el movimiento
estable hacia adelante al caminar. Por ello, se discutirán conjuntamente en la sección
de la marcha en estado estable.
Raras veces caminar en la vida diaria se caracteriza por episodios de marcha en
estado estable. Más bien, la marcha en estas circunstancias se caracteriza por
episodios cortos de caminata que duran menos de 30 s y que requieren menos de 40
614
pasos (Orendurff et al., 2008).
Además, caminar en la vida diaria se caracteriza por detenciones, inicios, cambios
de dirección, adaptación a los cambios en el terreno como pendientes, escaleras y
escalones, y aceleraciones o desaceleraciones para evitar chocar con objetos estáticos
y dinámicos (Shumway-Cook et al., 2002). Por lo tanto, el tercer requisito esencial de
la locomoción (movilidad) en la vida diaria es la capacidad para adaptar la marcha,
específicamente las estrategias utilizadas para lograr la progresión y el control
postural, a las demandas cambiantes de la tarea y del entorno. Esto se muestra en la
figura 12.2. El control postural reactivo y anticipatorio (proactivo) garantiza que se
mantenga la estabilidad ante dificultades internas del entorno para lograr el equilibrio
(p. ej., recuperar la estabilidad después de una caída [equilibrio reactivo] o modificar
la marcha por anticipado a un obstáculo para evitar un resbalón [equilibrio
proactivo]). Puesto que el control del equilibrio reactivo y proactivo son esenciales
para la capacidad de adaptar la marcha a las demandas cambiantes de la tarea y el
entorno, se describen bajo la sección de adaptación de este capítulo. Como se muestra
en la figura 12.2, para que sea eficaz, el patrón de marcha debe lograr los requisitos
de progresión y control postural. Sin embargo, la movilidad (marcha) en la vida diaria
requiere que las estrategias del patrón de marcha utilizadas para satisfacer los
requisitos de progresión y control postural se adapten a las condiciones cambiantes de
la tarea y el entorno. Cada uno de estos objetivos debe satisfacerse en diferentes fases
de la marcha.
La marcha humana puede subdividirse en el periodo de apoyo y oscilación.
Durante el periodo de apoyo de la marcha, es necesario generar fuerzas horizontales
sobre la superficie de apoyo para mover el cuerpo en la dirección deseada
(progresión) y fuerzas verticales que dan apoyo a la masa corporal en contra de la
gravedad (control postural). Además, las estrategias utilizadas para lograr la
progresión y el control postural deben ser flexibles para adaptarse a los cambios en la
velocidad y la dirección o a alteraciones en la superficie de apoyo (adaptación).
Durante el periodo de oscilación de la marcha, el avance de la extremidad que se
balancea ayuda a lograr el requisito de progresión de la marcha, mientras que
recolocar la extremidad en preparación para la carga de peso alcanza el requisito de
control postural. Tanto los objetivos de progresión como de control postural requieren
suficiente despegue del pie de manera que los dedos no se arrastren sobre la
superficie de apoyo durante la oscilación. Además, las estrategias utilizadas durante
el periodo de oscilación o de la marcha deben ser suficientemente flexibles para
permitir que el pie oscilante evite cualquier obstáculo en su trayectoria (adaptación).
615
Figura 12.2 Los dos requisitos de un patrón de la marcha eficaz (componente de Estructura y Función
corporales) son la progresión y la estabilidad postural. La movilidad (un dominio de Actividades y
Participación) tiene un tercer requisito, la adaptación, es decir, la capacidad para modificar el patrón de la
marcha (incluyendo estrategias para lograr la progresión y la estabilidad postural) a fin de satisfacer las
demandas cambiantes de la tarea y el entorno.
Las estrategias de movimiento utilizadas por sujetos sanos para satisfacer los
requisitos de la tarea de locomoción están bien definidas. Estudios cinemáticos que
describen los movimientos del cuerpo indican una similitud en las estrategias de
movimiento en los sujetos. Esto es consistente con observaciones intuitivas de que
todos los individuos caminan de manera ligeramente similar. En cambio, los estudios
que han descrito los músculos y la fuerza relacionados con la marcha indican que hay
una tremenda variabilidad en la forma como se logran los movimientos de la marcha.
En consecuencia, parece haber una amplia gama de patrones de activación muscular
utilizados por sujetos sanos para lograr los requisitos de tarea de la marcha.
Caracterización de la marcha en estado estable

Aunque, como se ha comentado, caminar en la vida diaria raras veces se realiza en
condiciones de estado estable, la mayor parte de la investigación diseñada para
caracterizar el patrón de la marcha normal se realiza bajo estas condiciones. El
sistema de percepción y acción en el ser humano sano ha desarrollado estrategias de
control finas para satisfacer los requisitos esenciales para la marcha en estado estable.
Las siguientes secciones describen las estrategias motoras utilizadas para los
requisitos de progresión y control postural de la marcha en estado estable. En las
secciones siguientes se describen las estrategias motoras utilizadas para modificar la
marcha en respuesta a perturbaciones esperadas e inesperadas.
Aunque existen otros patrones posibles de marcha (es decir, saltar, brincar, correr),
los seres humanos suelen utilizar un patrón de marcha alternante simétrico,
probablemente porque proporciona la máxima estabilidad para la marcha bípeda con
demandas de control mínimas (Raibert, 1986). En consecuencia, la locomoción
normal es una marcha bípeda en la cual las extremidades se mueven en movimiento
alternante simétrico, que puede describirse por un decalaje de periodo de 0,5
(Grillner, 1981).
Un decalaje de periodo de 0,5 significa que, cuando una extremidad inicia su ciclo
616
de marcha, la extremidad opuesta llega al punto medio de su propio ciclo (fig. 12.3).
Así, si un ciclo de paso completo se define como el tiempo entre dos contactos
ipsolaterales del pie (choque de talón derecho hasta el siguiente choque del mismo
talón) (fig. 12.3), entonces la extremidad contralateral comienza su ciclo en la mitad
del ciclo del paso ipsolateral.
Tradicionalmente, todas las descripciones de la marcha, sean cinemáticas,
electromiográficas (EMG) o cinéticas, se describen con referencia a diferentes
aspectos del ciclo de la marcha. Por consiguiente, es necesaria una comprensión de
las diferentes fases para una comprensión completa la locomoción normal.
Periodos del ciclo del paso

Como se ha mencionado con anterioridad, el ciclo de una sola extremidad consiste en
dos periodos principales: apoyo, que comienza cuando el pie toca en el suelo, y
oscilación, que comienza cuando el pie se eleva del suelo (fig. 12.3). A velocidades
de marcha seleccionadas libremente, los adultos suelen invertir cerca de un 60% de la
duración del ciclo en el periodo de apoyo y un 40% en el de oscilación. Como se
muestra en la figura 12.3, aproximadamente el primero y último 10% del periodo de
apoyo se invierten en apoyo doble, es decir, el periodo en que ambos pies están en
contacto con la superficie. La fase de apoyo unilateral es el periodo en que sólo un
pie está en contacto con la superficie y, en la marcha, consiste en el lapso de tiempo
en que la extremidad opuesta se encuentra en el periodo de oscilación (Murray et al.,
1984; Rosenrot et al., 1980).
El periodo de oscilación suele dividirse, además, en cinco subfases: 1) contacto
inicial, 2) respuesta a la carga (en conjunto asumen casi el 10% del ciclo del paso,
durante el periodo de apoyo doble), 3) apoyo medio, 4) apoyo final (alrededor del
40% del periodo de apoyo, que está en apoyo unilateral) y 5) preoscilación (el último
10% del periodo de apoyo en apoyo doble). El periodo de oscilación suele dividirse
en tres fases: oscilación inicial, oscilación media y oscilación final (todos se
encuentran en periodo de apoyo unilateral y, en total, representan el 40% del ciclo
total del paso) (Enoka, 2002; Perry y Burnfield, 2010).
Normalmente, investigadores y clínicos utilizan análisis cinemático, EMG, y
cinético para el análisis de la marcha. Véase el detalle de las tecnologías utilizadas
para analizar la marcha desde estas diferentes perspectivas en las herramientas de
tecnología del capítulo 7.
Factores temporales y de distancia

La marcha suele describirse con respecto a los parámetros temporales y de distancia
como velocidad, longitud de paso, frecuencia de paso (“cadencia”) y longitud de la
zancada (fig. 12.3). La velocidad de la marcha se define como la velocidad horizontal
promedio del cuerpo, calculada en una o más zancadas. En la bibliografía sobre
estudios de laboratorio, por lo general se establece según el sistema métrico (p. ej.,
metros por segundo) (Perry y Burnfield, 2010). En cambio, en el ámbito clínico, la
marcha suele describirse en términos no métricos (pies) y en parámetros de distancia
o temporales.
Por ejemplo, podría informarse que el paciente puede caminar 15 m o que puede
617
caminar continuamente durante 5 min. Debido a esta diferencia de convenciones
entre el ámbito básico y clínico, se ofrece información en términos tanto métricos
como no métricos.
La cadencia se corresponde con el número de pasos por unidad de tiempo, por lo
general comunicada como pasos por minuto. La longitud del paso es la distancia
desde el apoyo de un pie hasta el apoyo del otro pie. Por ejemplo, la longitud de paso
derecho es la distancia desde el talón izquierdo al derecho cuando ambos pies están
en contacto con la superficie. La longitud de la zancada es la distancia recorrida desde
el choque de talón hasta el siguiente choque de talón del mismo pie. Así, la longitud
de la zancada derecha se define por el espacio entre un choque de talón derecho y el
siguiente choque del mismo talón.
Figura 12.3 Dimensiones temporales y de distancia del ciclo de la marcha. A, características de la longitud de
paso y de la longitud de zancada. B, características de los periodos de apoyo y oscilación. (Adaptado de Inman
VT, Ralston H, Todd F. Human walking. Baltimore, MD: Williams & Wilkins, 1981, con autorización.)
618
La marcha normal y la anómala suelen describirse con referencia a estas variables.
Al realizar una evaluación clínica, la medición de la longitud del paso tiene ventajas
sobre la longitud de la zancada, pues esta segunda no permite valorar la simetría en la
longitud del paso.
¿Qué velocidad suele tener la marcha normal? Los adultos jóvenes sanos tienden a
caminar en torno a 1,46 m/s tienen una cadencia media (velocidad del paso) de 1,9
pasos/s (112,5 pasos/min) y tienen una longitud media de paso de 76,3 cm (Craik,
1989).
¿De qué manera se modifican las variables como la longitud del paso y la cadencia
en función de la velocidad de la marcha? Para conocerse la respuesta, debe realizarse
la Actividad de laboratorio 12-1. La velocidad de la marcha tiene una
correspondencia lineal con la longitud del paso y la frecuencia del paso. Cuando la
velocidad de la marcha aumenta, por lo general el paso se alarga y el ritmo se
incrementa. Aunque los adultos sanos tienen una amplia variedad de velocidades para
la marcha, las voluntarias tienden a centrarse en un pequeño intervalo de cadencias,
con promedios de cerca de 110 pasos/min para hombres y cerca de 115 pasos/min
para mujeres (Finley y Cody, 1970; Murray et al., 1984). Parece ser que las
velocidades de paso preferidas están relacionadas con la tendencia a minimizar los
requisitos energéticos (Ralston, 1976; Zarrugh et al., 1974). De hecho, se sabe que en
la locomoción se aprovechan las propiedades pendulares de la extremidad inferior y
la elasticidad de los músculos. De este modo, para el periodo de oscilación se
requiere un gasto mínimo de energía. La velocidad de marcha cómoda o preferida de
una persona se logra cuando el gasto de energía por unidad de distancia es mínimo. A
velocidades mayores o menores, se interrumpen los modelos pendulares de la marcha
y se requiere un gasto energético mucho mayor (Mochon y McMahon, 1980).
A medida que la velocidad de la marcha aumenta, la proporción del tiempo
invertido en los periodos de oscilación y apoyo varía, y éste segundo se vuelve
relativamente más corto en relación con el de oscilación (Herman et al., 1976;
Murray, 1967). Por último, las proporciones de apoyo/oscilación cambian desde una
distribución de 60/40 de la marcha hasta otra de 40/60, a medida que se alcanzan
velocidades de carrera, momento en el cual también desaparece el periodo de apoyo
doble.
Con la ralentización de la velocidad de la marcha, el tiempo de apoyo aumenta,
mientras que los periodos de oscilación se mantienen relativamente constantes. El
periodo de apoyo doble es el que más aumenta. Por ejemplo, el apoyo doble abarca
hasta el 25% del tiempo de ciclo con duraciones de paso de cerca de 1,1 s, y hasta el
50% cuando la duración de éste aumenta a casi 2,5 s (Herman et al., 1976). Además,
a velocidades más lentas aumenta la variabilidad, probablemente por la disminución
de la estabilidad postural durante el periodo de apoyo simple, el cual también
aumenta con velocidades menores.
En un individuo, los patrones de ángulo de la articulación y EMG de los músculos
de las extremidades inferiores son muy estables en una amplia variedad de
velocidades, pero la amplitud de las respuestas musculares aumenta a velocidades
mayores (Murray et al., 1966; Winter, 1983b; Zarrugh et al., 1974). En cambio, los
patrones de los momentos articulares son, al parecer, más variables, aunque también
619
muestran incrementos en la ganancia a medida que aumenta la velocidad de marcha.
Objetivo: aprender a calcular los parámetros temporales y de distancia de la marcha.
Procedimiento: materiales necesarios para esta actividad de laboratorio: rollo de papel blanco (de medio
metro de amplitud), tela de algodón aterciopelado recortada en un triángulo de 2,5 cm y en forma de
cuadros, un frasco de tinta hidrosoluble roja y azul, cinta adhesiva e hisopos de algodón, y un cronómetro.
Pegue una tira de papel de 6 m de largo al suelo al iniciar cada intento. Siente al sujeto en una silla en un
extremo del papel. Coloque un triángulo y un cuadro de la tela de algodón aproximadamente en la línea
media de la planta de cada zapato, en el dedo y en el talón, respectivamente. Impregne la tela de algodón
del zapato derecho con tinta roja y la tela de algodón del zapato izquierdo con tinta azul. Indique al
individuo que camine por la trayectoria del papel a un ritmo cómodo. Utilice el cronómetro para registrar el
tiempo necesario para caminar toda la longitud del papel. Repita estos procedimientos, pidiéndole a la
persona que camine a su ritmo más rápido. Tal vez quiera repetir la actividad, pidiendo al sujeto que
camine con diversos dispositivos de ayuda, como un bastón o un andador.
Tarea: a partir de las impresiones de la tinta en el papel, calcule los siguientes parámetros para cada
extremidad inferior:
1. Longitud del paso: distancia vertical entre el marcador del talón del pie y el marcador del siguiente talón
del pie opuesto.
2. Longitud de la zancada: distancia vertical entre el marcador del talón de un pie y el marcador del talón
del mismo pie en el siguiente paso sucesivo.
3. Anchura de paso: distancia horizontal entre el centro de los marcadores de talón de un pie y el siguiente
pie.
4. Cadencia: número de pasos dados por unidad de tiempo (la cantidad de tiempo necesaria para caminar a
través del papel dividida entre el número total de pasos).
5. Establezca normas (medias y desviaciones estándar) para cada uno de estos parámetros para los
individuos evaluados. Compare sus normas con las presentadas en este capítulo. ¿Cómo cambiaron los
factores espaciales y temporales en función de la velocidad de la marcha? ¿Cómo cambian si se utilizó
un dispositivo de ayuda para la marcha?
(Adaptado de Boenig DD. Evaluation of a clinical method of fait analysis. Phys Ther 1977;7:795-798.)
Descripción cinemática de la marcha en equilibrio en estado estable

Otra forma de describir la marcha normal frente a la anómala es a través de la
cinemática del ciclo de la marcha, es decir, el movimiento de las articulaciones y los
segmentos del cuerpo en el espacio. La figura 12.4 muestra los movimientos
normales de la pelvis, la cadera, la rodilla y el tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal (Perry, 1992).
La afinada coordinación del movimiento en todas las articulaciones garantiza el
cumplimiento del primer requisito de la marcha: la progresión continua del CM
corporal. Aunque el movimiento de cada articulación individual es bastante grande, la
acción coordinada de todas las articulaciones resulta en la progresión constante del
cuerpo hacia adelante.
Caminar es una actividad energéticamente eficiente, pero ¿qué genera esta
eficiencia? Saunders et al. (1953) señalaron que el movimiento complementario en
diferentes articulaciones minimiza el desplazamiento vertical del CM del cuerpo y,
con ello, minimiza el gasto de energía. Sin embargo, Farley y Ferris (1998) señalan
que lo que reduce el coste metabólico de la misma no es la minimización del
620
movimiento vertical del CM, sino el traslado mecánico fluido de las energías motoras
y gravitacionales. De hecho, para alcanzar el traslado eficiente de la energía
mecánica, el CM debe fluctuar de forma sinusoidal. La investigación ha demostrado
que, durante la marcha, el cuerpo se balancea sobre una extremidad de apoyo
relativamente rígida y el CM alcanza su punto máximo en la parte media del periodo
de apoyo.
Por consiguiente, la energía potencial gravitacional del CM se halla en su punto
máximo durante la fase media del apoyo. En cambio, la energía motora del CM
alcanza su valor mínimo a una distancia media, pues la fuerza de reacción horizontal
en el suelo desacelera el cuerpo durante la primera mitad del periodo de apoyo y lo
acelera durante la segunda mitad (Farley y Ferris, 1998).
Figura 12.4 Movimientos normales de la pelvis, la cadera, la rodilla y el tobillo en los planos sagital, frontal y
transversal durante el ciclo de la marcha. (Adaptado de DeLuca PA, Perry JP, Ounpuu S. The fundamentals of
normal walking and pathology gait. AACP and DM Inst. Course 2. London, UK: Mac Keith Press, 1992.)
621
Objetivo: comenzar aprendiendo cómo observar la cinemática de la marcha.
Procedimiento: necesitará hacer esta actividad en una habitación grande, donde el sujeto pueda caminar
de 6 m a 9 m, y pueda observarlo de lado (plano sagital). El sujeto deberá utilizar pantalones cortos. Haga
que camine hacia atrás y hacia adelante. Escoja una extremidad inferior de referencia y observe lo
siguiente desde el plano sagital:
• Observe el periodo de apoyo frente al de oscilación de la marcha.
• En el periodo de apoyo, identifique las siguientes fases: conchoque de talón, apoyo medio y despegue.
• En el periodo de oscilación, identifique las siguientes fases: oscilación inicial y oscilación final.
• Observe la cadera en estos cinco puntos en el ciclo de marcha y determine si la cadera está flexionada,
extendida o en una posición neutral (es decir, el segmento de la región femoral es vertical).
• Obsérvese la rodilla en estos cinco puntos en el ciclo de la marcha y determine si la rodilla está
flexionada o extendida.
• Observe el tobillo en estos cinco puntos en el ciclo de la marcha y determine si el tobillo está en
dorsiflexión, flexión plantar o neutral (90°).
Tarea: desarrolle un gráfico que registre el cambio angular en cada una de las tres articulaciones como una
función de los periodos observados en el ciclo de marcha. Cree un gráfico para cada articulación similar a
las que se muestran en la figura 12.2. En el eje de la x, marque las cinco fases que esté observando a través
del ciclo de marcha. En el eje de la y se localizará el desplazamiento angular de la articulación. La posición
neutral de la articulación está representada por una línea. La flexión de la articulación está por encima de la
línea, mientras que la extensión está por debajo de la línea. Represente gráficamente los movimientos que
observó en cada una de las tres articulaciones en las gráficas. Ahora compare sus resultados con los
presentados en la figura 12.2 ¿En qué grado se asemeja sus gráficos con los mostrados en la figura 12.2? Si
los gráficos difieren significativamente de los mostrados en la figura, observe de nuevo caminar al sujeto y
determine por qué hay una discrepancia. ¿Está el sujeto caminando con un patrón de marcha anómalo?
¿Está la discrepancia en sus observaciones?
En resumen, el ciclo de marcha está constituido por una serie compleja de

rotaciones articulares que, cuando se coordinan en un todo, proporcionan una
progresión fluida del CM hacia adelante y reducen el coste metabólico de la marcha.
La evaluación clínica de la marcha se basa en parte en la observación y la
descripción del movimiento del cuerpo y la cinemática particular. Para una práctica
sobre la capacidad para observar y describir los movimientos relacionados con los
patrones de marcha normales y anómalos, debe realizarse la Actividad de laboratorio
12-2.
Patrones de activación muscular de la marcha en estado estable: progresión y

control postural
A continuación, se analizan las respuestas musculares durante la locomoción con
respecto a su función en cada punto del ciclo del paso (Basmajian y De Luca, 1985;
Perry y Burnfield, 2010). Pese a la variabilidad entre sujetos y de las condiciones en
los patrones EMG subyacentes a un ciclo normal del paso, se han identificado ciertas
características básicas.
En general, los músculos en la extremidad de apoyo actúan como soporte del
cuerpo (control postural) y lo impulsan hacia adelante (progresión). La actividad
muscular en la extremidad oscilante está, en gran parte, circunscrita al inicio y final
del periodo de oscilación, ya que la extremidad se mueve como un péndulo articulado
bajo la influencia de la gravedad (McMahon, 1984). Los músculos activados durante
622
las distintas fases del ciclo del paso se muestran en la figura 12.5.
Debe recordarse que durante el periodo de apoyo hay que alcanzar dos objetivos:
1) control postural, es decir, asegurar la extremidad de apoyo frente a la fuerza del
impacto del apoyo plantar y sostener el cuerpo en contra de la fuerza de la gravedad y
2) progresión, que implica generación de fuerza para impulsar el cuerpo hacia
adelante en el siguiente paso.
Periodo de apoyo. Para garantizar la estabilidad postural en el choque de talón, la

activación excéntrica del tibial anterior desacelera el pie (fig. 12.5A), resistiendo y
disminuyendo así la flexión plantar debida al apoyo plantar. La activación del glúteo
máximo (extensores de la cadera) minimiza el movimiento hacia adelante de la
cabeza, la extremidad superior y los segmentos del tronco, lo cual evita que el cuerpo
se desplome con la gravedad. Durante la respuesta a la carga (fig. 12.5B), la
activación excéntrica del cuádriceps controla la pequeña flexión de la rodilla utilizada
para absorber el impacto del apoyo plantar. Además, la activación de los músculos
extensores de cadera, rodilla y tobillo, evitan que el cuerpo se colapse por el efecto de
la gravedad. Sin embargo, en la fase de apoyo medio (fig. 12.5C) sólo se activa el
tríceps sural, mientras que los músculos cuádriceps y tibial anterior se vuelven
predominantemente inactivos.
El segundo objetivo del periodo de apoyo de la marcha es generar una fuerza
propulsora que mantenga el cuerpo en movimiento. Existe controversia entre los
investigadores con respecto a la estrategia primaria utilizada para propulsar el cuerpo
hacia adelante durante la locomoción (Chen y Patten, 2008; Kepple et al., 1997;
Neptune et al., 2001; Perry, 1992; Perry y Burnfield, 2010; Sadeghi et al., 2000;
Winter, 1990).
Varios autores han señalado que la generación de fuerzas propulsoras para la
progresión involucra principalmente la contracción concéntrica de los flexores
plantares (gastrocnemio y sóleo) durante la fase de apoyo final (fig. 12.5D), con
ayuda de los flexores de la cadera durante la preoscilación (fig. 12.5E), lo cual
proporciona el despegue (Chen y Patten, 2008; Eng y Winter, 1995; Kepple et al.,
1997; Winter, 1990). La teoría del “despegue activo” postula que la energía generada
por el grupo de flexores plantares se transfiere al tronco para proporcionar apoyo y
progresión hacia adelante (Chen y Patten, 2008; Kepple et al., 1997; Neptune et al.,
2001; Winter, 1990). Los extensores de la cadera también se reconocen como una
fuente de equilibrio y propulsión. En una etapa tardía del periodo de apoyo, los
extensores de la cadera y la rodilla brindan al cuerpo un “empuje desde atrás”,
aunque la contribución de estos músculos es, al parecer, menos importante que la de
los flexores plantares y los de la cadera (Gottschall y Kram, 2003; Kepple et al.,
1997; Winter, 1990). Sin embargo, los extensores desempeñan una función
importante en el control del movimiento de cabeza, extremidades superiores y tronco
durante el despegue y la prevención del colapso de la extremidad de apoyo (Eng y
Winter, 1995; Sadeghi et al., 2000; Winter, 1990).
623
Figura 12.5 Patrones EMG relacionados con el ciclo del paso del adulto (v. explicación en el texto).
(Reimpreso de Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically oriented anatomy, 7th. ed. Baltimore, MD:
Lippincott Williams & Wilkins, 2014, con autorización.)
En contraste con la teoría del despegue activo, algunos investigadores señalan que
la velocidad hacia adelante durante la marcha es generada por un rodamiento, más
que un despegue activo (Neptune et al., 2001; Perry, 1992; Perry y Burnfield, 2010).
La teoría del “rodamiento controlado” describe la progresión hacia adelante durante
el apoyo en una sola extremidad como una caída controlada. En el cuadro Ampliación
del conocimiento 12-1 se ofrece más información sobre la investigación que compara
el despegue activo con el rodamiento controlado.
Periodo de oscilación. El objetivo principal del periodo de oscilación de la marcha es

la recolocación de la extremidad para la progresión continuada. Esto requiere
aceleración de la extremidad hacia adelante y asegurarse de que los dedos del pie
dejen el suelo. Gran parte de la energía destinada al inicio de la oscilación ocurre
durante la fase de preoscilación de la marcha (Chen y Patten, 2008; Fox y Delp,
2010; Neptune et al., 2001). De hecho, se ha identificado la preoscilación (fig. 12.5E)
como una parte clave del ciclo de la marcha debido a que las fuerzas musculares
producidas durante este periodo determinan la velocidad de flexión de la rodilla en el
despegue de los dedos del pie, y esto se correlaciona con flexión máxima de la rodilla
en el periodo de oscilación (Fox y Delp, 2010; Reinbolt et al., 2008). La preparación
para la oscilación comienza en la fase de apoyo doble, y la mayor parte de la
aceleración de la flexión ocurre antes que los dedos se despeguen del suelo. Esto
produce una velocidad de flexión de la rodilla máxima más o menos en el momento
del despegue de los dedos (Fox y Delp, 2010). Durante la oscilación inicial y media
(fig. 12.5F), los flexores de la cadera (iliaco y psoas), con ayuda del bíceps femoral,
aceleran la rodilla hacia la flexión (Fox y Delp, 2010). La aceleración de la región
femoral hacia adelante en la fase de la fase de oscilación inicial también se relaciona
con la contracción concéntrica del cuádriceps. Hacia la fase media de la oscilación,
no obstante, los músculos cuádriceps se encuentran prácticamente inactivos, puesto
que la pierna oscila como un péndulo conducido por la fuerza del impulso al inicio
del periodo de oscilación. Sin embargo, el iliopsoas se contrae para ayudar a este
movimiento hacia adelante, como se muestra en la figura 12.5F. Los isquiotibiales se
activan en la oscilación final (fig. 12.5G) para ralentizar la rotación de la región hacia
adelante, en preparación para el apoyo plantar. La extensión de la rodilla se produce
624
al final de la oscilación, en preparación para la aplicación de la carga de la
extremidad en el periodo de apoyo, no como resultado de la actividad muscular, sino
como resultado de fuerzas pasivas no musculares (Winter, 1984).

Propulsión del cuerpo durante la marcha: despegue frente a rodamiento
Como se describió en el texto, existe una controversia con respecto a si la propulsión del cuerpo se
logra a través de un empuje activo o por un rodamiento más pasivo. La teoría del empuje activo señala
que generar fuerzas propulsoras para la progresión implica principalmente la contracción concéntrica
de los flexores plantares (músculo gastrocnemio o sóleo) durante la fase de apoyo final con la ayuda de
los flexores de la cadera durante la preoscilación, lo que proporciona el empuje (Chen y Patten, 2008;
Eng y Winter, 1995; Kepple et al., 1997; Winter, 1990). En contraste con la teoría del empuje activo,
los investigadores han señalado que la velocidad hacia adelante durante la marcha es generada por un
mecanismo de rodamiento más que de empuje (Neptune et al., 2001; Perry, 1992; Perry y Burnfield,
2010). La “teoría del rodamiento controlado” describe la progresión hacia adelante durante el apoyo en
una sola extremidad como una caída controlada. En esta teoría, la acción principal de los flexores
plantares del tobillo durante el rodamiento controlado es desacelerar la rotación de la tibia y evitar la
flexión de la rodilla a medida que el cuerpo rota sobre la pierna de apoyo. La progresión hacia adelante
se logra de forma pasiva, no activa, debido a que el cuerpo se mueve hacia adelante como resultado del
impulso y la inercia (Neptune et al., 2001; Perry, 1992; Perry y Burnfield, 2010).
Para esclarecer la función de los músculos de la articulación del tobillo en la progresión hacia
adelante, Winter examinó la fuerza de salida de los tobillos y las rodillas durante la marcha y observó
que la generación de la velocidad hacia adelante se relacionaba con el empuje flexor plantar más que un
rodamiento pasivo (Kepple et al., 1997; Winter, 1983a). Esto fue respaldado por la investigación
realizada por Gottschall y Kram (2003), quienes demostraron que la generación de fuerzas propulsoras
por el músculo gastrocnemio representaba casi la mitad del costo metabólico de la marcha.
La capacidad del cuerpo para moverse libremente sobre el pie, junto con la contracción concéntrica
del músculo gastrocnemio, también significa que el CM del cuerpo se situará anterior al pie de apoyo
hacia el final del periodo de apoyo. Esto genera la caída hacia adelante observada por Perry (1992), que
también es decisiva para la progresión.
Esta investigación señala que la generación de las fuerzas propulsoras es un factor esencial en la
generación de la progresión del cuerpo hacia adelante. Sin embargo, también existe una contribución
del rodamiento asociado a la posición de la caída hacia adelante.
Durante la oscilación, el despegue del pie se logra mediante la flexión de la

cadera, la rodilla y el tobillo, lo cual produce un acortamiento general de la
extremidad oscilante, frente a la extremidad de apoyo. De nuevo, la flexión de la
cadera se logra a través de la activación de los músculos cuádriceps. La flexión de la
rodilla se lleva a cabo de forma pasiva, pues la aceleración rápida de la región
femoral también producirá flexión de esa articulación. La activación de los músculos
tibiales anteriores produce dorsiflexión del tobillo en la oscilación final, para así
garantizar el despegue de los dedos y como preparación para el siguiente apoyo
plantar.
Cinética articular de la marcha en estado estable: progresión y control postural

Hasta ahora, se ha analizado la cinemática, o movimientos del cuerpo durante el ciclo
de marcha, y los patrones de actividad muscular en cada una de las fases de la
marcha. ¿Cuáles son las fuerzas normales que estos movimientos y las respuestas
musculares generan durante la locomoción? Las fuerzas predominantes en una
625
articulación no necesariamente reflejan los movimientos de la misma, como se señala
en el siguiente análisis.
La determinación de las fuerzas generadas durante el ciclo del paso se denomina
análisis cinético. Los parámetros cinéticos o de fuerza asociados al patrón de marcha
normal son menos estereotipados que los parámetros cinemáticos o motores. Las
fuerzas musculares activas y pasivas (denominadas “momentos articulares”) que
generan locomoción son, en sí mismas, muy variables.
Periodo de apoyo. Debe recordarse que los objetivos durante el periodo de apoyo
incluyen estabilizar la extremidad para aceptar el peso y absorber el choque, y
generar fuerzas propulsoras para la continuidad del movimiento. La figura 12.6
muestra los cambios medios en el ángulo articular al nivel de tobillo, rodilla y cadera
en el plano sagital (parte superior de la fig. 12.6) y cambios del momento articular
observados durante un ciclo de zancada (parte inferior de la fig. 12.6). Obsérvese que
el momento de apoyo (trazo superior del gráfico de momento articular) durante el
periodo de apoyo del ciclo de la marcha (del 0% al 60% de la zancada) es la suma
algebraica de los momentos articulares en la cadera, la rodilla y el tobillo (trazos
inferiores) (Winter, 1990). Este momento extensor neto evita que la extremidad se
desplome mientras sostiene el peso, lo cual permite la estabilización del cuerpo y
logra, por lo tanto, los requisitos de control postural de la locomoción.
626
Figura 12.6 A, cambios del ángulo articular en la cadera, la rodilla y el tobillo relacionados con el ciclo del
paso del adulto. B, momentos articulares individuales (tobillo, rodilla, cadera) y momento de apoyo neto
relacionado con el ciclo de paso del adulto durante la marcha normal. CV, coeficiente de variación, N-M,
Newton-metros. El periodo de apoyo constituye aproximadamente el primer 60% del ciclo. (Adaptado de
Winter DA. Kinematic and kinetic patterns of human gait: variability and compensating effects. Hum Mov
SCi 1984;3:51-76, con autorización.)
Sin embargo, algunos investigadores han constatado que, para lograr este
627
momento extensor neto, las personas utilizan una amplia variedad de estrategias
generadoras de fuerza. Una de estas estrategias involucra la combinación de un
momento extensor de cadera dominante, para contrarrestar un momento flexor de
rodilla. Como alternativa, puede combinarse un momento extensor de rodilla y tobillo
para compensar un momento flexor de la cadera y mantener aún el siguiente
momento de apoyo extensor neto (Winter, 1980, 1984, 1990; Winter et al., 1990).
¿Por qué es importante esta flexibilidad en las contribuciones individuales de los
momentos articulares al momento extensor neto? Al parecer, es importante para
controlar el equilibrio durante la marcha.
Winter et al., quienes han estudiado ampliamente la marcha, señalan que el
equilibrio durante la marcha en estado estable (sin perturbaciones) es muy diferente
de la tarea de equilibrio durante la bipedestación estática (Winter et al., 1991). En la
marcha, el centro de gravedad no permanece dentro de la BA de los pies y, por lo
tanto, el cuerpo está en un estado continuo de desequilibrio. La única manera de
evitar una caída es colocar el pie oscilante delante y a un lado del centro de gravedad
conforme avanza.
Además, la masa de la cabeza, los brazos y el tronco (el segmento CBT) debe
regularse con respecto a las caderas, ya que este segmento representa una carga
considerable para mantenerse en posición vertical. Winter et al. propusieron que el
equilibrio dinámico del segmento CBT depende de los músculos de la cadera,
prácticamente sin la participación de los músculos del tobillo. Señalaron que esto se
debe a que la cadera debe controlar un peso menor, el del segmento CBT, en
comparación con los tobillos, que tendrían que controlar todo el cuerpo. En
consecuencia, propusieron que el equilibrio durante la marcha continua es diferente
del control del equilibrio en bipedestación, el cual depende sobre todo de los
músculos del tobillo (Winter et al., 1991).
Los investigadores señalaron que los músculos de la cadera también intervienen en
una tarea diferente: contribuir en el momento extensor de apoyo necesario durante el
periodo de apoyo. Consideraron los músculos que controlan el segmento CBT y los
que controlan el momento extensor de apoyo como dos sinergias separadas.
Previamente se ha mencionado que el momento extensor neto de las articulaciones de
tobillo, rodilla y cadera durante el periodo de apoyo siempre era el mismo, pero que
los momentos individuales eran muy variables de zancada a zancada y de individuo a
individuo. Un motivo de esta variabilidad es permitir que el sistema del control de
equilibrio altere continuamente los patrones motores anteriores y posteriores en cada
paso. Sin embargo, los ajustes del equilibrio de la cadera deben compensarse
mediante momentos de rodilla apropiados a fin de conservar el momento extensor
neto esencial para el periodo de apoyo de la marcha (Winter, 1990; Winter et al.,
1991).
¿Afecta la velocidad de marcha al desplazamiento del CM? Éste es un aspecto
importante a explorar, pues muchos pacientes utilizan una velocidad de marcha
reducida, lo cual puede, de hecho, incrementar los desplazamientos del CM y
volverlos más inestables. A fin de responder a esta pregunta, Orendurff et al. (2004)
examinaron el desplazamiento del CM en adultos sanos durante diferentes
velocidades de marcha. Observaron que el desplazamiento mediolaterolateral (± DE)
628
del CM era 6,99 ± 1,34 cm a la velocidad de marcha más baja (0,7 m/s), y que éste se
reducía significativamente, hasta a 3,85 ± 1,41 cm, a la velocidad más rápida (1,6
m/s). Por consiguiente, incluso los individuos sanos muestran un desplazamiento
laterolateral sustancial del CM con velocidades más lentas.
Periodo de oscilación. El objetivo principal durante la oscilación es reposicionar la

extremidad, asegurándose de que los dedos se eleven de la superficie. Los
investigadores han observado que los patrones del momento articular durante el
periodo de oscilación son menos variables que durante el periodo de apoyo, lo que
indica que los adultos utilizan patrones de generación de fuerza muy similares para
lograr esta tarea. Esto se ilustra por las considerables desviaciones estándar de los
momentos articulares medios durante el periodo de apoyo (del 0% al 60% de la
zancada) frente a las menores desviaciones estándar en el periodo de oscilación (del
60% al 100% de la zancada), según se muestra en la gráfica inferior de la figura 12.6.
A velocidades de marcha normales, en las primeras etapas de oscilación existe un
momento flexor en la cadera que contribuye a la flexión de la región femoral. La
etapa temprana de la flexión de la cadera se ayuda de la gravedad, a través de la cual
se reduce la necesidad de un momento flexor mayor en dicha articulación.
Una vez iniciado el periodo de oscilación, éste suele sostenerse por el impulso.
Luego, a medida que éste finaliza, puede ser necesario un momento articular extensor
para ralentizar la rotación de la región femoral y prepararse para el choque de talón
(Woollacott y Jensen, 1996). En consecuencia, incluso cuando todavía se está
flexionando la región femoral, hay un momento extensor sobre el mismo en este
punto.
¿Qué controla los movimientos de la rodilla durante la oscilación? Resulta
interesante que, durante la oscilación, el momento articular de la rodilla se utiliza
básicamente para restringir su movimiento, no para generarlo. En la oscilación inicial,
un momento extensor ralentiza la flexión de la articulación de la rodilla y contribuye
a invertirla de la flexión a la extensión. En una etapa más avanzada de la oscilación,
un momento flexor de la rodilla ralentiza la extensión de ésta para prepararse para la
colocación del pie (Cavanagh y Gregor, 1975; Winter, 1990, 1993).
Al final del periodo de oscilación y durante la parte inicial del periodo de apoyo,
se origina un ligero momento de dorsiflexión en el tobillo, el cual ayuda a controlar la
flexión plantar del choque de talón. Así que, aunque el movimiento del tobillo sea de
flexión plantar, la fuerza en su articulación constituye un momento de dorsiflexión.
Durante el periodo de apoyo, el momento de flexión plantar del tobillo alcanza su
punto máximo justo después de la flexión de la rodilla, cuando el tobillo comienza la
flexión plantar. El momento de la articulación del tobillo es el más considerable de
todos los momentos de la extremidad inferior, y es el principal factor que contribuye
a la aceleración de la extremidad durante el periodo de oscilación.
Por consiguiente, en muchos de los ejemplos previos, se observa que el momento
articular es opuesto al del propio movimiento de la extremidad. En otras palabras, el
momento articular muestra que la combinación de fuerzas puede actuar para frenar el
movimiento o controlar la caída del pie, más que simplemente acelerar la extremidad.
Hasta ahora, se ha descrito cómo se cumplen los requisitos de progresión y control
629
postural en la marcha en estado estable (sin perturbaciones). Sin embargo, pocas
veces en la movilidad diaria se dan este tipo de condiciones. La realidad es que la
movilidad diaria requiere modificar los requisitos de progresión y estabilidad de la
marcha en respuesta a perturbaciones tanto esperadas como inesperadas al caminar.
En las siguientes secciones se describen otros dos componentes necesarios para la
función de la marcha en la vida diaria: estrategias de control postural reactivo y
estrategias proactivas utilizadas para adaptar la marcha a las demandas cambiantes de
la tarea y el entorno.
Adaptación de la marcha: contribuciones del control

del equilibrio reactivo y proactivo en la marcha
Adaptar la marcha a cambios en la tarea y las demandas del entorno es un aspecto
decisivo de la movilidad en la vida diaria. El dominio de movilidad, localizado dentro
del apartado de Actividades y Participación del CIF (fig. 12.2), se caracteriza por la
capacidad de realizar tareas de marcha complejas, como caminar a través de
obstáculos, modificar la velocidad y la dirección, y caminar en diferentes condiciones
de terreno. Adaptar la marcha es el rasgo distintivo de la movilidad funcional.
La adaptación de la marcha implica ajustar las estrategias utilizadas para lograr
tanto los requisitos de progresión como de control postural en vista de las condiciones
cambiantes de la tarea y el entorno. Por un lado, para adaptar el requisito de
progresión de la marcha será necesario modificar las estrategias relacionadas con la
generación de fuerza utilizadas para mover el cuerpo en la dirección deseada. Por otro
lado, la adaptación del requisito de control postural consiste en el uso de estrategias
de equilibrio reactivo que ayuden a la recuperación de la estabilidad después de una
perturbación inesperada y de estrategias de equilibrio proactivo (o anticipatorio) que
son activadas por anticipado a las perturbaciones potenciales de la marcha, a fin de
evitar la pérdida de la estabilidad. Las perturbaciones pueden ser resultado de fuentes
externas, tales como obstáculos en el entorno o fuentes internas como transportar una
carga. La adaptación de los requisitos de progresión y control postural implica
cambios tanto a corto como a largo plazo en la marcha, todos ellos necesarios ante
cambios más sostenidos en la tarea o el entorno.
Control del equilibrio reactivo en la marcha

La evidencia científica ha demostrado que los ajustes posturales automáticos
compensadores, similares a los utilizados para la recuperación del equilibrio en
bipedestación, son integrados al ciclo del paso durante la recuperación de una
perturbación inesperada sobre la marcha. Se realizaron estudios en los cuales sujetos
que caminaban a través de una plataforma que podía recibir perturbaciones en
diferentes puntos en el ciclo del paso fueron sometidos a un resbalón simulado
durante la marcha. Los resultados constataron la incorporación adecuada de
respuestas posturales automáticas en las diferentes fases del ciclo de la marcha
(Nashner, 1980). Por ejemplo, las respuestas musculares posturales se activaron a
latencias de 100 ms en el músculo gastrocnemio cuando este músculo se estiraba más
rápido de lo normal en respuesta a los desplazamientos hacia atrás de la superficie
630
que inclinaban el cuerpo hacia adelante. Esto ayudó a ralentizar la velocidad del
cuerpo de progresión hacia adelante para así realinear el CM con el pie de apoyo
desplazado hacia atrás. Asimismo, se generaron respuestas en el músculo tibial
anterior (TA) ante la mayor lentitud de su acortamiento debido a los desplazamientos
de la superficie hacia adelante que desplazaban el cuerpo hacia atrás. Esto ayudó a
aumentar la velocidad de progresión hacia adelante para realinear el cuerpo con el pie
desplazado hacia adelante.
La investigación previa sobre el control de la marcha en estado estable ha
demostrado que uno de los principales problemas del control es mantener el segmento
de CBT bien equilibrado, y que los músculos del tronco y la cadera desempeñan una
función activa en este control (Winter et al., 1990). La investigación previa antes
descrita sobre el control reactivo del equilibrio durante la marcha ha demostrado que
los músculos distales de la pierna que han sido sometidos a perturbación son
importantes en este tipo de control (Gollhofer et al., 1986; Nashner, 1980). Sin
embargo, cuando alguien se resbala, no sólo se origina un estiramiento de la
musculatura del tobillo, sino también dificultades para equilibrar la parte superior del
cuerpo. Por consiguiente, es posible que la actividad de los músculos proximales de
la cadera y el tronco sea un factor principal que contribuya a la marcha en estado
estable y la recuperación del equilibrio durante un resbalón.
Estudios que registran los músculos bilaterales de extremidad inferior, región
femoral, cadera y tronco han demostrado que los músculos proximales no son los que
contribuyen principalmente a la recuperación tras las amenazas al equilibrio durante
los resbalones en adultos jóvenes sanos. Aunque la actividad de tales músculos suele
estar presente durante el primer intento de resbalón en adultos jóvenes, la adaptación
tiende a eliminar esta actividad durante los intentos subsiguientes. Sin embargo, la
actividad en los músculos anteriores de ambas extremidades, así como en los
músculos anteriores y posteriores de la región femoral, mostraron, en una fase
temprana (90 a 140 ms), descargas de gran magnitud (4 a 9 veces la actividad en la
marcha normal) y de duración relativamente prolongada (Tang et al., 1998). Como se
demostró previamente para la recuperación del equilibrio durante la bipedestación
estática, los patrones de respuesta muscular a las amenazas al equilibrio durante la
marcha se activan en una secuencia distal a proximal. Como se muestra en la figura
12.7, para un resbalón hacia adelante en el choque de talón, primero se activa el tibial
anterior ipsolateral (TAi), después el recto femoral (RCi) y el bíceps femoral (BCi) y,
finalmente, el glúteo medio (GMEi) y los músculos abdominales (ABi) (en los
intentos iniciales).
De modo similar a la investigación en la bipedestación, durante la recuperación
del equilibrio en la marcha suelen utilizarse movimientos de las extremidades
superiores. La elevación del brazo hacia adelante desencadenada en respuesta a un
resbalón durante la locomoción ayuda a contrarrestar la caída del CM hacia atrás. Los
movimientos del brazo también ocurren a modo de protección, bien sea porque las
manos se dirijan a barandillas cercanas o, en caso de una caída, bien porque los
brazos absorban la fuerza en el punto de impacto. A esto suele llamársele “respuestas
de todo el cuerpo”.
631
Figura 12.7 Organización de las respuestas de los músculos posturales a un resbalón hacia adelante en el
choque de talón. Las barras horizontales indican la duración de la actividad postural de estos músculos. Las
figuras indican los periodos durante la marcha normal. AB, recto abdominal; BC bíceps femoral; C, lado
contralateral; GME, glúteo medio; i, ipsolateral al lado alterado; DDPI, despegue de los dedos del pie
izquierdo; RC, recto femoral; CTD, choque de talón derecho; DDPD, despegue de los dedos del pie derecho;
TA, tibial anterior. (Adaptado de Tang PF, Woollacott MH, Chong RKY. Control of reactive balance
adjustments in perturbed human walking: roles of proximal and distal postural muscle activity. Exp Brain Res
1998;119:141-152, con autorización.)
Cuando se producen múltiples perturbaciones por deslizamiento los adultos

jóvenes adaptan su estrategia de recuperación (Bhatt et al., 2006; Marigold y Patla,
2002). En el primer resbalón (los sujetos tuvieron que sortear rodillos inesperados
mientras caminaban), los individuos utilizaron una sinergia flexora rápidamente
activada, lo cual origina activación del tibial anterior y el bíceps femoral, junto con
una gran elevación del brazo y una trayectoria de oscilación modificada, según se
señaló antes. Con resbalones repetidos, los individuos modificaban la estrategia, con
un aterrizaje del pie más plano y un cambio de CM mediolateral más cercano a la
extremidad de apoyo al apoyo plantar con los rodillos, lo que les permitió atenuar las
respuestas y utilizar una “estrategia de desplazamiento” mientras cruzaban los
rodillos. Esto indica la incorporación de ajustes proactivos en intentos posteriores a
medida que iban cruzando la superficie resbalosa.
Muchas caídas en adultos mayores ocurren como resultado de resbalones. ¿Cómo
se logra la recuperación del equilibrio durante estos episodios? La investigación que
analiza las respuestas a una perturbación que provoca un resbalón han revelado que el
tipo de estrategia utilizada para mantener la estabilidad depende de la fase del periodo
de oscilación en la que ocurre el resbalón. Como se muestra en la figura 12.8, si éste
ocurre en la fase de oscilación inicial el resultado del movimiento más común es una
632
estrategia de elevación de la extremidad oscilante con respuestas musculares que
ocurren a 60 ms a 140 ms. La figura 12.8 muestra el aumento de la flexión en la
cadera, la rodilla y el tobillo (líneas de guiones) después del contacto con el obstáculo
(mostrada por la flecha) en la prueba en la cual el sujeto se resbaló, en comparación
con la prueba de control (líneas sólidas). La estrategia de elevación consistió en un
componente de momento de fuerzas flexor de la extremidad oscilante, con una
secuenciación temporal en que el bíceps femoral de la extremidad oscilante actúa
antes que el recto femoral de la extremidad oscilante, para así apartar la extremidad
del obstáculo previo a la aceleración de la extremidad sobre el mismo. Un
componente de momento de fuerzas extensor en la extremidad de apoyo generó un
despegue temprano para así aumentar la altura del cuerpo.
633
Figura 12.8 Trayectorias de la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad oscilante que se observan en
respuesta a un resbalón durante la fase de oscilación inicial de la marcha, que muestra la estrategia de
634
elevación. Línea continua = intento normal; línea discontinua = intento con perturbación. Tiempo cero =
despegue de los dedos del pie; ?echas = apoyo plantar con el obstáculo; línea solida vertical = choque de
talón normal; línea discontinua vertical = choque de talón con perturbación. (Adaptado de Eng JJ, Winter DA,
Patla AE. Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Exp Brain Res
635
Figura 12.9 Trayectorias de la cadera, la rodilla y el tobillo de la extremidad oscilante observadas en
respuesta a un resbalón durante la fase tardía de oscilación del ciclo de la marcha, que muestra la estrategia de
descenso. Línea continua = intento normal; línea discontinua = intento con perturbación. Tiempo cero =
636
despegue de los dedos del pie; flechas = apoyo plantar con el obstáculo; línea continua vertical = choque de
talón normal; línea discontinua vertical = choque de talón con perturbación. (Adaptado de Eng JJ, Winter DA,
Patla AE. Strategies for recovery from a trip in early and late swing during human walking. Exp Brain Res
El uso de la estrategia de elevación sería peligroso si el resbalón se diera en una

etapa tardía del periodo de oscilación ya que la flexión de la extremidad oscilante al
acercase al suelo aumentaría, no disminuiría, la inestabilidad. Por consiguiente, los
sujetos emplearon una estrategia de descenso, tal como se muestra en la figura 12.9.
Obsérvese la flexión plantar temprana del tobillo. La estrategia de descenso se logró
mediante respuestas inhibidoras en el vasto lateral de la extremidad oscilante y una
respuesta excitatoria del bíceps femoral de la extremidad oscilante, lo que resulta en
una longitud de paso más corta (Eng et al., 1994).
En un estudio en que se analizó con más detalle la recuperación tras resbalones
(Schillings et al., 2000), los investigadores pidieron a individuos que caminaran en un
tapiz rodante; en diferentes momentos del periodo de oscilación, un obstáculo rígido
bloqueó inesperadamente el movimiento del pie hacia adelante. Como se señaló
antes, todos los sujetos mostraron una estrategia de elevación para la oscilación
inicial y una estrategia de descenso para las perturbaciones en la fase final de la
oscilación. Las respuestas musculares utilizadas para la estrategia de elevación
incluyeron el bíceps femoral ipsolateral, que produjo flexión adicional de la rodilla, y
el tibial anterior, que ocasionó dorsiflexión del tobillo. Las respuestas posteriores en
el recto femoral se relacionaron con extensión de la rodilla a medida que el pie se
volvió a colocar en el tapiz rodante. En la estrategia del descenso, el pie se colocó
rápidamente en el tapiz rodante y se levantó sobre el obstáculo en el periodo de
oscilación posterior. La colocación del pie estuvo controlada por el recto femoral
ipsolateral y el bíceps femoral, asociado a la extensión de la rodilla y la
desaceleración de la oscilación hacia adelante. La activación del tibial anterior
ipsolateral precedió a la principal respuesta del sóleo ipsolateral.
Las perturbaciones durante la oscilación media podrían activar estrategias tanto de
elevación como de descenso. La primera respuesta fue normalmente a un reflejo
miotático de latencia corta, causado por el impacto de la colisión con el pie. Esto no
se relaciona funcionalmente con la estrategia conductual posterior. Las primeras
respuestas relacionadas con las estrategias de elevación o descenso ocurrieron
alrededor de los 110 ms.
Investigaciones posteriores han demostrado que el sistema nervioso también
aprovecha la dinámica pasiva para controlar la recuperación tras un resbalón durante
el periodo de oscilación de la marcha. Se analizaron datos cinemáticos con técnicas
de dinámica inversa (v. Herramienta de tecnología 12-1) para determinar el momento
articular y los patrones de fuerza mecánica, y para dividir los momentos articulares en
componentes activos y pasivos. Los resultados demostraron que el sistema nervioso
utiliza la dinámica pasiva del sistema musculoesquelético para ayudar a la
recuperación del equilibrio. El control activo de una articulación, la de la rodilla,
contribuyó pasivamente a la flexión en las articulaciones de cadera y tobillo después
de un resbalón en la fase inicial de la oscilación (Eng et al., 1997). En consecuencia,
es importante considerar los movimientos pasivos y activos de la articulación
637
producidos durante la recuperación del equilibrio, además de los patrones de
respuesta de los músculos afectados, para comprender las interacciones entrelos
componentes pasivo y activo de los sistemas de control.
HERRAMIENTA DE 12- Análisis cinético —dinámica

TECNOLOGÍA 1 inversa
La dinámica inversa es un proceso que permite a los investigadores calcular los
momentos articulares de fuerza (torques) que intervienen en el movimiento, en
este caso, la locomoción. Los investigadores comienzan desarrollando un
modelo fiable del cuerpo utilizando medidas antropométricas como masas de
segmento, centro de masas, centros articulares y momentos de inercia. Debido a
que estas variables son difíciles de medir de forma directa, por lo general se
obtienen de tablas estadísticas basadas en la altura, el peso y el género de la
persona (Winter, 1990).
Con la información cinemática extremadamente precisa sobre la trayectoria
de la extremidad durante el ciclo de paso, en combinación con un modelo fiable,
los investigadores pueden calcular el momento de fuerzas que actúa sobre cada
segmento del cuerpo. Después, pueden dividir la red de momentos de fuerzas en
componentes debidos a la gravedad, la integración mecánica entre los
segmentos (momentos de fuerzas dependientes de movimientos) y momentos de
fuerzas muscular generalizada. Este tipo de análisis permite a los investigadores
evaluar las funciones que desempeñan las fuerzas musculares y no musculares
en la generación del movimiento (Winter et al., 1990).
Estrategias proactivas
Las estrategias de equilibrio proactivo se utilizan para modificar y adaptar la marcha
de dos maneras diferentes: predicción y estrategias y visualmente activadas. La
predicción es usada para minimizar las fuerzas desestabilizadoras originadas en los
propios movimientos, pues las fuerzas generadas por un segmento del cuerpo ejercen
fuerzas reactivas en otros segmentos. Por ejemplo, al caminar, si las fuerzas
alternantes de empuje y freno de las extremidades inferiores no se contrarrestaran, la
gran masa del tronco se movería hacia atrás (durante el empuje) y hacia adelante
(durante el contacto inicial).
En adultos jóvenes sanos, el tronco es estabilizado por los ajustes posturales
predictivos iniciados antes o justo en el momento de la fuerza desestabilizante. Este
control predictivo es el resultado de la experiencia (Frank y Patla, 2003; Patla, 1996).
Las estrategias proactivas incluyen tácticas visualmente activadas para modificar la
marcha en respuesta a posibles amenazas a la estabilidad en el entorno. La mayor
parte de las estrategias proactivas visualmente activadas pueden llevarse a cabo de
forma satisfactoria en un ciclo de paso. La excepción se encuentra cuando hay
cambios en la dirección, lo cual requiere planificar un ciclo de paso por anticipado.
Se ha señalado que hay diversas reglas relacionadas con el cambio de la colocación
638
del pie. Por ejemplo, cuando es posible, la longitud del paso se aumenta, en vez de
acortarse, y el pie se coloca dentro en lugar de fuera de un obstáculo, siempre y
cuando no necesite cruzar la línea media del cuerpo. Adaptar las estrategias para la
colocación del pie no implica simplemente modificar la amplitud de los patrones
locomotores normales, sino que es algo más complejo y específico de tarea (Patla,
1997). En las siguientes secciones se describe la investigación sobre estrategias
proactivas activadas visualmente utilizadas para adaptar la marcha y mantener la
estabilidad ante condiciones habituales del entorno.
Salvar obstáculos. El control del equilibrio mientras se pasa por obstáculos es mayor
que el de la locomoción normal, pues puede haber un desequilibrio y, como
consecuencia, una caída. A fin de determinar el movimiento del CM al dar pasos
sobre obstáculos de diferentes alturas, Chou et al. (2001) pidieron a adultos jóvenes
que pasaran sobre obstáculos del 2,5% al 15% de su estatura, mientras caminaban a
una velocidad de marcha cómoda para ellos. Encontraron que caminar por encima de
obstáculos más altos ocasionaba cambios significativamente mayores en el
movimiento del CM en las direcciones anteroposterior (AP) y vertical (pero no en la
dirección mediolateral [ML]), junto con una mayor distancia anteroposterior entre el
CM y el centro de presión (CP). La minimización de los cambios en el CM
mediolateral durante el paso de obstáculos puede reflejar una estrategia de control
utilizada por individuos sanos a fin de mantener el CM muy dentro de los límites de
seguridad para el control del equilibrio. Los adultos mayores con alteraciones del
equilibrio y los pacientes parecen tener más dificultades para controlar el movimiento
ML del CM durante el paso de obstáculos (v. capítulos 13 y 14).
La decisión para dar pasos sobre un obstáculo en vez de moverse alrededor del
mismo está relacionada con el tamaño del objeto con respecto al del cuerpo. Por
ejemplo, cuando el cociente del tamaño del obstáculo/longitud de la pierna es 1:1, los
sujetos prefieren rodearlo (Warren, 1988). Es probable que esta opción se relacione
con cuestiones de estabilidad, pues el riesgo de caer aumenta cuando se pasa por
encima de obstáculos de mayor altura.
Las características de un obstáculo también influyen en cómo la marcha se
modifica para evitar la colisión. Por ejemplo, la fragilidad percibida de un obstáculo
influye en el grado de despegue de los dedos desde el suelo, el cual es mayor para los
objetos más frágiles (Patla, 1997).
Adaptación a las condiciones de la superficie. ¿Cómo modifican los seres humanos

la marcha al caminar o correr en diferentes condiciones de superficie? En un estudio,
Cham y Redfern (2002) quisieron determinar cómo se alteran las estrategias para
hacer frente a suelos resbalosos cuando los sujetos conocen por anticipado un posible
riesgo. Para ello, pidieron a diversos individuos que caminaran a través de suelos con
superficie seca (condición inicial) o cubierta con agua, jabón o aceite (los
participantes desconocían la identidad de los posibles suelos por anticipado).
Observaron que, cuando los individuos previeron una superficie resbaladiza,
generaron valores máximos de coeficiente de fricción requeridos, que eran de un 16%
a un 33% menores que en la condición inicial, con el fin de reducir la posibilidad de
639
un resbalón. Esto se logró mediante reducciones en la duración del apoyo y la
velocidad de carga en el pie de apoyo, longitudes de zancada más breves, y una
velocidad angular más lenta en el choque de talón. Como dato interesante, durante la
condición de recuperación, en la cual los sujetos sabían que el suelo estaba
nuevamente seco, las características de la marcha no se normalizaron, sino que
mostraron una reducción del 5% al 12% en el coeficiente de valores de fricción.
ACTIVIDAD DE LABORATORIO 12-3

Objetivo: comprender los movimientos esenciales para la iniciación de la marcha.
Procedimiento: levántese y póngase de pie cerca de una pared, con su hombro tocándola. Primero trate de
caminar con el pie que está cercano a la pared. Luego trate de caminar con el pie que está lejos de la pared.
Tarea: en cada condición (p. ej., iniciación de la marcha con la extremidad más cercana frente a la más
lejana a la pared), observe lo siguiente:
1. ¿Qué músculos se contraen y cuáles se relajan?
2. ¿En qué dirección se mueve el cuerpo en el proceso de prepararse para dar un paso?
3. ¿Bajo qué condiciones es más fácil iniciar la marcha?
4. Cuando trató de iniciar la marcha con la extremidad más alejada de la pared. ¿Notó que tenía más
problemas?
5. ¿Por qué?
¿Cómo los seres humanos modifican la marcha en superficies con diferente

distensibilidad o compresibilidad? Si los seres humanos utilizaran la misma rigidez
muscular para todas las superficies, la dinámica de la marcha y la carrera estarían
muy influidas por la rigidez o la distensibilidad de la superficie. Aunque en ningún
estudio se ha analizado la marcha sobre superficies distensibles, investigaciones
sobre la carrera realizadas por Ferris et al. (1998) han señalado que los seres
humanos ajustan la rigidez muscular de acuerdo con la superficie sobre la cual corren.
Los investigadores observaron que el sistema nervioso central (SNC) modula los
desplazamientos articulares y los momentos articulares de acuerdo con la rigidez de
la superficie, probablemente para mantener iguales el movimiento del CM y el
tiempo de contacto con el suelo. Investigaciones en animales han constatado que esto
se realiza en un solo paso hacia la nueva superficie. La evidencia científica con
respecto al reflejo miotático humano y las contribuciones del órgano tendinoso de
Golgi (OTG) sobre el ciclo del paso sugiere que la retroalimentación propioceptiva
puede ser un factor importante en esta modulación de la rigidez (Pearson et al., 1992;
Stein, 1991). Sin embargo, la investigación también ha demostrado que cuando los
reflejos de la extremidad inferior se bloquean temporalmente debido a una isquemia,
los adultos corren con un tiempo de contacto en el suelo normal, lo que indica que no
hay modificaciones en la rigidez de la pierna (Dietz et al., 1979). Por consiguiente,
son múltiples los factores que pueden contribuir a la regulación de la rigidez.
Adaptación a las pendientes. La investigación ha verificado que las superficies

inclinadas son habituales en la marcha en la comunidad, y que no pueden evitarse
(Shumway-Cook et al., 2002). La capacidad para modificar la marcha en respuesta a
640
cambios en la inclinación de la superficie es, por consiguiente, necesaria para evitar
una limitación de la movilidad. La investigación indica que cuando los adultos
jóvenes caminan en superficies inclinadas o en pendientes muestran más movimiento
angular articular y una mayor actividad muscular en las extremidades inferiores, en
comparación con la marcha en superficies planas. Estos cambios se logran con un
aumento en la longitud del paso y una reducción de la cadencia en la marcha cuesta
arriba, y con una disminución en la longitud del paso y un aumento de la cadencia en
la marcha cuesta abajo. Estas modificaciones permiten a adultos jóvenes desplazarse
con éxito en superficies ascendentes o descendentes (Kawamura et al., 1991; Lay et
al., 2006; McIntosh et al., 2006; Sun et al., 1996).
Estrategias de giro. Las transiciones posturales, como cambiar la dirección de la

marcha, son otro aspecto de la movilidad en la comunidad que no puede evitarse
(Shum-way-Cook et al., 2002). Tener que girarse y dar la vuelta de forma súbita
mientras se camina es un factor desencadenante de caídas tanto en personas mayores
como con trastornos neurológicos. Para determinar las estrategias de giro durante la
marcha en jóvenes adultos, Hase y Stein (1999) pidieron a varios sujetos que
caminaran a una velocidad cómoda y que giraran en una dirección específica cuando
sintieran un estímulo eléctrico. Los resultados constataron el uso de dos estrategias
diferentes de giro, según el pie que se encontraba por delante del otro antes de darse
la vuelta. Para girar a la derecha con el pie derecho delante, los individuos
normalmente rotaron el cuerpo alrededor del pie derecho (denominado “giro de
rotación”). Al girar a la izquierda con el pie derecho al frente, cambiaron el peso a la
pierna derecha, luego rotaron externamente la cadera izquierda y dieron un paso sobre
la extremidad izquierda, continuando el giro hasta que la extremidad derecha diera un
paso en la nueva dirección (denominado “paso de vuelta”).
Observaron que el paso de vuelta fue fácil y estable, pues la BA durante la vuelta
es más amplia, de manera que varios sujetos prefirieron este método. La
desaceleración de la marcha antes del giro requirió la activación de músculos en una
secuencia similar a la “estrategia de tobillo” para el control del equilibrio; comenzó
en el músculo sóleo distal y se movió proximalmente hacia los isquiotibiales y el
erector de la columna, lo que demuestra que las sinergias del equilibrio pueden
utilizarse en una diversidad de tareas. La mayoría de los sujetos completaron el giro
sin necesidad de reajustar el ritmo de la marcha (Hase y Stein, 1999).
641
Figura 12.10 Trayectoria del centro de presiones (CP) durante la iniciación de la marcha desde una
bipedestación simétrica equilibrada. Antes del movimiento, el CP se localiza en un punto intermedio entre los
pies. DDPI, despegue de los dedos del pie izquierdo; CTD, choque de talón derecho; DDPD, despegue de los
dedos del pie derecho. (Adaptado de Mann RA, Hagy JL, White V, et al. The initiation of gait. J Bone Joint
Surg Am 1979;61:232-239, con autorización.)
¿Cómo se inicia la marcha? Antes de responder a esta pregunta, debe realizarse la
Actividad de laboratorio 12-3. Estudios de investigación confirman lo que se observa
en el experimento que acaba de realizarse: la iniciación de la marcha desde la
bipedestación estática comienza con la relajación de dos músculos posturales
específicos, el gastrocnemio y el sóleo (Carlsoo, 1966; Herman et al., 1973). De
hecho, la iniciación de la marcha tiene la apariencia de una simple caída hacia
adelante y de recuperación del equilibrio dando un paso. Esta reducción en la
activación de los músculos gastrocnemio y sóleo va seguida de la activación del tibial
anterior, que ayuda a la dorsiflexión y que desplaza el CM hacia adelante para el
despegue de los dedos del pie. Pero, como se ha podido observar derivado de la
Actividad de laboratorio, y como lo confirma la investigación sobre la marcha, la
iniciación de la marcha es algo más que una simple caída.
El seguimiento del CP durante la iniciación de la marcha en adultos sanos muestra
la siguiente secuencia de sucesos. Antes del inicio del movimiento, el CP se sitúa
inmediatamente posterior al talón y a medio camino entre los dos pies, según se
muestra en la figura 12.10. A medida que la persona comienza a moverse, el CP se
desplaza primero posterior y lateralmente hacia la extremidad oscilante, y luego
anteriormente hacia la extremidad de apoyo.
El movimiento del CP hacia la extremidad de apoyo ocurre de forma simultánea
con la flexión de la cadera y la rodilla y la dorsiflexión del tobillo, a medida que la
642
extremidad oscilante se prepara para el despegue de los dedos del pie, el cual ocurre
cuando el CP cambia del movimiento lateral a anterior sobre el pie de apoyo (Mann
et al., 1979).
¿Qué patrones neurológicos se correlacionan con estos cambios en el CP? A
medida que el CP se desplaza hacia la parte posterior y hacia la extremidad oscilante,
las dos extremidades se estabilizan contra la oscilación hacia atrás mediante la
activación de los músculos anteriores de la extremidad inferior y la región femoral, el
tibial anterior y el cuádriceps. La activación posterior del tibial anterior produce
luego dorsiflexión en el tobillo de apoyo, tirando de la pierna sobre el pie, a medida
que el cuerpo se desplaza hacia adelante en preparación para el despegue de los dedos
del pie. Los músculos de la porción anterior de la región femoral se activan para
evitar que la rodilla se flexione, de manera que la pierna rota hacia adelante como una
unidad. La activación de los abductores de la cadera contrarresta la inclinación lateral
de la pelvis del lado de la extremidad oscilante a medida que ésta pierde su carga.
Asimismo, la activación de los peroneos estabiliza el tobillo de apoyo. Después del
despegue de los dedos, los músculos gastrocnemio e isquiotibiales en la extremidad
de apoyo se utilizan para propulsar el cuerpo hacia adelante (Herman et al., 1973;
Mann et al., 1979). ¿Cuánto tiempo, después de la iniciación, se tarda en alcanzar una
velocidad constante de la marcha? El estado estable se alcanza al cabo de uno a tres
pasos, lo cual depende de la magnitud de la velocidad que se está tratando de alcanzar
(Breniere y Do, 1986; Cook y Cozzens, 1976).
MECANISMOS DE CONTROL PARA LA MARCHA

¿Cómo se logra un patrón de marcha coordinado? ¿Cuáles son los mecanismos de
control que aseguran que se cumplan los requisitos de tarea para la marcha
satisfactoria? Gran parte de la investigación en la que se analizan los mecanismos de
control neurológico y no neurológico esenciales para la locomoción se ha realizado
con animales. Es a través de esta investigación sobre la locomoción en animales que
los científicos han aprendido sobre la formación de patrones (FP) en la locomoción,
la integración del control postural al patrón locomotor, la contribución de los
mecanismos periféricos y centrales para la adaptación y modulación de la marcha y la
función que desempeñan los diversos sentidos en el control de la locomoción.
En la siguiente sección se analiza parte de la investigación sobre el control
locomotor en animales, relacionándola con experimentos que analizan el control
neurológico de la locomoción en seres humanos.
Generadores de patrones para la marcha

La investigación realizada durante los últimos 30 años ha permitido comprender
significativamente mejor el control por parte del sistema nervioso de los movimientos
rítmicos básicos subyacentes a la locomoción. Los resultados de estos estudios han
indicado que los generadores de patrones centrales (GPC) de la médula espinal
desempeñan una función importante en la producción de estos movimientos (Grillner,
1973; Smith, 1980; Wallen, 1995). Un historial abundante de investigación científica
643
ha aumentado la comprensión de las bases neurológicas de la locomoción. Véase un
análisis de ello en el cuadro Ampliación del conocimiento 12-2.
Las tres preparaciones con las que más a menudo se ha analizado el control de la
locomoción son las preparaciones medular, de descerebración y de decorticación, tal
como se muestra en la figura 12.11. Se analizarán primero los experimentos que
utilizan preparaciones medulares. Para originar una conducta locomotora con esta
preparación, es necesario un estímulo externo, que puede ser eléctrico o
farmacológico.
Historia de la investigación sobre la locomoción

A finales de la década de 1800, Sherrington y Mott (Mott y Sherrington, 1895; Sherrington, 1898)
realizaron algunos de los primeros experimentos para determinar el control neural de la locomoción.
Laceraron la médula espinal de animales para eliminar la influencia de los centros cerebrales superiores
y encontraron que las extremidades posteriores seguían mostrando movimientos alternantes.
En una segunda serie de experimentos, en simios, seccionaron las raíces nerviosas sensoriales en un
lado de la médula espinal, eliminando las fibras aferentes sensoriales que contribuyen a dar un paso al
lado del cuerpo. Observaron que los simios no utilizaron las extremidades que habían experimentado
desaferentización durante la marcha. Así, los investigadores concluyeron que la locomoción requería
aferencias sensoriales. Se creó un modelo de control locomotor que atribuía el control de la locomoción
a una serie de cadenas reflejas, en la que los impulsos eferentes de una fase del ciclo del paso actuaban
sobre un estímulo sensorial para activar en forma refleja la siguiente fase.
Thomas Graham Brown (Brown, 1911) realizó experimentos apenas unos años después que
señalaron lo opuesto. Observó que las lesiones bilaterales de la raíz dorsal (sensoriales) en animales
cuya médula espinal se había cortado transversalmente (animales vertebrados) podía generar
movimientos de marcha rítmicos.
¿Por qué los dos análisis de laboratorio generan resultados diferentes? Al parecer, esto se debe a
que Sherrington seccionó las raíces sensoriales sólo en un lado de la médula espinal, no en ambos. En
experimentos posteriores, Taub y Berman (1968) observaron que los animales no utilizaban una
extremidad cuando se seccionaban las raíces dorsales en un lado del cuerpo, pero que comenzaban a
utilizarla de nuevo cuando también se seccionaban las raíces dorsales del otro lado. ¿Por qué? Puesto
que el animal tiene aferencias adecuadas que provienen de una extremidad y ninguna sensación de la
otra, el animal “prefiere” no utilizar la extremidad sin sensibilidad. De forma interesante, los
investigadores observaron que podían hacer que los animales utilizaran una sola extremidad bajo
desaferentización mediante la restricción de la extremidad ilesa. Estos resultados son el fundamento de
enfoque de terapia denominado “terapia de inducción del movimiento por restricción” (o uso forzado).
En este método, a los pacientes con hemiparesia son forzados a utilizar su brazo hemipléjico, ya que el
lado ileso está restringido (Taub et al., 1993, 2004; Wolf et al., 1989).
Estudios han encontrado que la actividad muscular en gatos espinalizados y

desaferenciados es similar a la observada en gatos normales que caminan en tapiz
rodante (Grillner y Zangger, 1979), con activación de los músculos extensores de la
rodilla y el tobillo antes del contacto de la garra en el periodo de apoyo. Esto señala
que la extensión no es un simple reflejo en respuesta al contacto, sino que forma parte
de un programa central. Además, el gato espinalizado puede reclutar unidades
motoras de forma completa en la médula espinal al incrementar la marcha desde el
caminar hasta el galope (Smith et al., 1979).
644
Figura 12.11 Diagrama del encéfalo y la médula espinal, que muestra las diferentes localizaciones de lesiones
utilizadas en el estudio de las contribuciones de los diferentes subsistemas neurales sobre la marcha. Véanse
detalles en el texto. RLM, región locomotora mesencefálica; FRM, formación reticular medial. (Adaptado de
Patla AE. Understanding the control of human locomotion: a prologue. En: Patla AE, ed. Adaptability of
human gait. Amsterdam: North-Holland, 1991:7, con autorización.)
¿Puede un gato espinalizado adaptar el ciclo del paso para despejar obstáculos? Sí.
Si un trozo de vidrio toca la parte superior de la garra del gato durante el periodo de
oscilación, éste activa una respuesta de flexión en la extremidad estimulada, con
extensión simultánea de la extremidad contralateral. Esto levanta la extremidad
oscilante sobre el obstáculo y brinda apoyo postural en la extremidad opuesta. De
forma interesante, la misma estimulación en la superficie posterior de la pata durante
el apoyo produce un aumento de la extensión, probablemente para quitar rápidamente
la pata del camino del obstáculo. Por consiguiente, el estímulo en la piel activa series
de músculos funcionalmente separados durante diferentes fases del ciclo del paso,
para compensar adecuadamente diferentes obstáculos que perturban el movimiento de
la pata (Forssberg et al., 1977).
Organización del generador de patrones central

Graham Brown propuso la existencia de un GPC, encargado de originar la actividad
rítmica alternante de flexores y extensores en la locomoción medular, a lo que más
tarde denominó el modelo “de los hemicentros” para el control de la marcha. La
organización del GPC se basa en los siguientes principios. En primer lugar, cada una
de las extremidades es controlada, por separado, por su propio GPC. En segundo
645
lugar, los GPC tienen dos grupos de interneuronas excitadoras –los hemicentros– que
controlan la actividad de motoneuronas flexoras y extensoras.
En tercer lugar, las conexiones inhibidoras entre los hemicentros hacen que éstos
no puedan estar activos a la vez. En cuarto lugar, en un proceso de fatiga, la
excitación del hemicentro activo se reduce gradualmente, lo cual facilita el cambio de
fase cuando la reducción de la excitabilidad de uno de los hemicentros alcanza un
valor crítico y el hemicentro contrario es liberado de la inhibición. Por último, la
inhibición de motoneuronas antagonistas y agonistas está íntimamente acoplada
(McCrea y Rybak, 2008).
En fecha reciente se ha propuesto un modelo de GPC de doble nivel que ha
permitido superar algunas limitaciones del modelo de Graham Brown. Este modelo
incluye un generador de ritmo (GR) y una red de FP. Una característica importante
del modelo es su capacidad para regular de manera independiente la velocidad de la
marcha (periodos del ciclo del paso y duraciones de las fases) a nivel del GR, así
como el grado de actividad de las motoneuronas a nivel de la FP (pues tiene su propia
aferencia independiente desde la región locomotora mesencefálica [RLM]). Esto crea
una red flexible de control sensorial y descendente de la marcha que el GPC de nivel
único no incluía (McCrea y Rybak, 2008).
Los circuitos generadores de patrones en la formación reticular del tronco del
encéfalo y la médula espinal se han caracterizado con gran detalle para comprender
cómo las unidades de redes son coordinadas con precisión para así lograr la
sincronización adecuada de los diferentes grupos musculares en la locomoción.
Varios estudios han señalado la existencia de diferentes sistemas moduladores que
actúan sobre las redes espinales para cambiar la velocidad de la actividad de descarga
(Grillner et al., 1995; Pearson y Gordon, 2000).
GPC en seres humanos. ¿Contribuyen también los GPC espinales al control de la

marcha en seres humanos? Una gran cantidad de evidencia derivada de individuos
con lesiones de la médula espinal durante la marcha en el tapiz rodante con soporte
de peso parcial indica que, efectivamente, los GPC contribuyen a la generación de
patrones durante la marcha (Dietz, 1997; Zehr y Duysens, 2004). Zehr y Duysens
(2004) señalan que la modulación de la actividad motora correlacionada con cambios
en la retroalimentación periférica durante la marcha también puede inferir la actividad
del GPC en seres humanos y, por lo tanto, la actividad en una vía de
retroalimentación puede utilizarse para estudiar la actividad potencial del GPC. Como
resultado de esta lógica, la modulación de los reflejos cutáneos durante la locomoción
en los seres humanos se ha utilizado para analizar la posible existencia de actividad
de un GPC en seres humanos.
Como podría esperarse, en seres humanos, la evidencia más convincente para el
estudio del GPC proviene de recién nacidos, cuyos tractos descendentes del cerebro
aún no se han desarrollado. Por ejemplo, en recién nacidos puede observarse la
actividad de dar pasos, aunque sus tractos piramidales aún no sean maduros. Además,
los recién nacidos tienen reflejos que responden a perturbaciones durante la marcha
(Pang y Yang, 2000, 2001, 2002; Pang et al., 2003). Además, indicios científicos
indican que la carga sobre las extremidades (activación de OTG) y la posición de la
646
cadera (activación de husos musculares) regulan los patrones del paso en recién
nacidos del mismo modo que en gatos espinalizados (Pang y Yang, 2000; Yang et al.,
1998; Zehr y Duysens, 2004).
Aunque los generadores de patrones medulares pueden producir patrones
locomotores estereotipados y realizar determinadas funciones adaptativas, los tractos
descendentes de los centros superiores y la retroalimentación sensorial desde la
periferia permiten la rica variedad de patrones locomotores y la adaptabilidad a
condiciones de la tarea y del entorno.
Influencias descendentes
Las influencias descendentes de los centros cerebrales superiores también son
importantes para el control de la actividad locomotora. Se han realizado muchas
investigaciones para tratar de identificar la función de los centros superiores en el
control de la locomoción. Se han realizado mediante la sección transversal del
cerebelo de animales a lo largo del neuroeje y la observación de la conducta
locomotora posterior (Pearson y Gordon, 2000).
Investigación con el uso de descerebración

El segundo tipo de preparación utilizado para estudiar el control de la marcha, la
descerebración, deja intactos la médula espinal, el tronco del encéfalo y el cerebelo.
Con el empleo de esta preparación, los investigadores han descubierto que la “región
locomotora mesencefálica” (RLM en la fig. 12.11) es importante en el control
descendente de la locomoción (v. en el cap. 3 más información sobre el control de la
postura y la locomoción). Por lo general, los gatos con descerebración no caminarán
en un tapiz rodante, algo que harán con normalidad cuando sean sometidos a
estimulación eléctrica tónica sobre la RLM (Shik et al., 1966). Las neuronas de la
RLM activan la formación reticular medial (FRM en la fig. 12.11), la cual después
activa el sistema locomotor medular. El soporte de peso y la propulsión activa son
características locomotoras observadas en esta preparación.
Cuando los circuitos generadores de patrones medulares son estimulados por
activación tónica, producen, en el mejor de los casos, una mala caricatura de la
marcha debido a la ausencia de influencias moduladoras importantes desde el tronco
del encéfalo y el cerebelo. Esto se debe a que, en cada ciclo del paso, el cerebelo
suele recibir retroalimentación aferente de receptores sensoriales relacionados con la
locomoción (a través de las vías espinocerebelosas) y envía señales moduladoras al
tronco del encéfalo que se transmiten a la médula espinal (véase fig. 12.11) a través
de los núcleos del tronco del encéfalo (tractos vestibuloespinal, rubroespinal y
reticuloespinal), los cuales actúan directamente sobre las motoneuronas para
organizar los movimientos de acuerdo con las necesidades de la tarea (Grillner y
Zangger, 1979).
El cerebelo también puede desempeñar una función muy importante en la
modulación del ciclo de marcha, según algunos experimentos, a través de dos tractos.
En primer lugar, se hipotetiza que el tracto espinocerebeloso dorsal emite
información desde fibras aferentes musculares hasta el cerebelo, y que es fásicamente
647
activo durante la locomoción. En segundo lugar, se presume que el tracto
espinocerebeloso anterior recibe información de neuronas medulares en relación con
los impulsos eferentes del GPC, y que también envía la información al cerebelo
(Arshavsky et al., 1972a, 1972b).
También es posible que el cerebelo tenga una función adicional en la modulación
del ciclo de marcha. Se ha demostrado que la zona medial del cerebelo regula
aspectos automáticos del control de la marcha; dicha zona recibe estímulos aferentes
de los sistemas somatosensorial, visual y vestibular, y emite impulsos eferentes hacia
la formación reticular del tronco del encéfalo.
Las zonas intermedias regulan ampliamente la marcha a través de fibras aferentes
somatosensoriales desde las extremidades, mientras que la porción lateral del
cerebelo puede ajustar la marcha en nuevos contextos y cuando la guía visual es
decisiva (Takakusaki et al., 2008).
Los resultados de ésta y otras investigaciones indican que el cerebelo también
puede modular la actividad, no para corregir el error, sino para alterar los patrones de
pasos. Por ejemplo, un animal que cruza un terreno irregular debe levantar más o
menos las patas según las señales visuales sobre los obstáculos encontrados. Los
patrones de respuesta muscular pueden ser modulados a través de los siguientes
pasos. En primer lugar, el ritmo locomotor se transmite al cerebelo. El cerebelo
extrapola por anticipado para especificar cuándo ocurrirá la siguiente flexión (o
extensión). El cerebelo facilita entonces las órdenes descendentes que se originan de
las fibras aferentes visuales para alterar la fase de flexión (o extensión) en el
momento preciso (Keele e Ivry, 1990).
Investigación con el uso de decorticación

La preparación a través de la decorticación también deja intactos los núcleos basales
y sólo elimina la corteza cerebral. Como se mencionó en el capítulo 3, los tractos de
núcleos basalestronco del encéfalo-médula espinal contribuyen al control automático
de los movimientos como la locomoción y el tono postural, principalmente a través
de vías que se originan en la sustancia negra. Las vías de la sustancia negra-
tegmentaria parecen mantener el tono adecuado de músculos posturales y también
modular los movimientos de paso rítmicos e iniciar la locomoción. En este tipo de
preparación, la producción de conducta motora no requiere estímulo externo. Resulta
aceptablemente normal y dirigida a objetivos.
Control locomotor con el sistema nervioso ileso

Aunque los estudios mencionados muestran las contribuciones de los centros
inferiores del sistema nervioso en el control de la marcha, la corteza es muy
importante en habilidades como caminar sobre un terreno irregular. En esta
preparación, la visión puede desempeñar una función importante en la modulación de
los impulsos eferentes locomotores (v. la fig. 12.11). Como se analizó en el capítulo
3, las dos vías principales que intervienen en el procesamiento visual de la corteza
visual primaria van a la corteza parietal posterior y a la corteza inferotemporal, a
menudo denominadas las vías “dónde y qué” o, como alternativa, las vías de
“percepción y acción” (Milner y Goodale, 1993). Estas vías ayudan a reconocer
648
visualmente objetos y sucesos desde diferentes perspectivas, y a procesar esta
información desde una perspectiva egocéntrica, de manera que el individuo pueda
moverse con eficiencia en el espacio. Además, los estímulos aferentes visuales hacia
el colículo superior intervienen en la orientación de nuevos estímulos en el campo
visual. De forma interesante, al caminar, las personas se percatan de los objetos que
los rodean y modifican sus pasos aun cuando no dispongan de información visual
sobre las ubicaciones de los obstáculos. Además, gatos que con posterioridad
superaron un obstáculo recuerdan la ubicación del mismo, y usan esta información
como guía para caminar. Sin embargo, gatos con lesiones de la corteza parietal no
pueden desplazarse con eficacia sobre obstáculos. Además, existe un circuito
corticobasal que también puede intervenir en los movimientos locomotores que
requieren control voluntario, cognición y atención (Lajoie y Drew, 2007; McVea y
Pearson, 2009; Takakusaki et al., 2008).
Se ha hipotetizado que el hipocampo es el lugar donde se codifica información
topológica, mientras que la corteza parietal (que recibe información visual y
somatosensorial) proporciona una representación métrica del espacio tridimensional.
La corteza frontal, junto con los núcleos basales, transforman luego esta información
en movimientos locomotores apropiados dirigidos en el espacio, en un modelo
egocéntrico (Paillard, 1987; Patla, 1997).
La evidencia relacionada con el control cortical de la locomoción en primates
muestra que las inyecciones de muscimol en la región de la pata trasera de la corteza
motora (M1) producen paresia local de la pata trasera contralateral al caminar. Esta
misma inyección en las áreas del tronco y la pata posterior del área motora
suplementaria (AMS), que tiene conexiones con la formación reticular, alteró el
control postural en lugar de paralizar la extremidad. También es probable que la
corteza premotora y la AMS contribuyan a la planificación y programación de la
locomoción, además del control postural, pues los pacientes con lesiones en estas
áreas muestran problemas con la iniciación de la marcha y congelación de ésta. Esto
puede deberse a que las vías corticorreticulares son importantes para la preparación
postural antes de la iniciación de la marcha (Takakusaki et al., 2008) (v. en el cap. 3
información más detallada de las vías locomotoras).
En la actualidad, es posible registrar la actividad cerebral durante el ciclo de la
marcha a través de técnicas de neuroimagen como la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (TEFU), que mide el flujo sanguíneo cerebral regional, y la
espectroscopia de infrarrojo cercano (ECIF), que mide las concentraciones de
hemoglobina oxigenada frente a desoxigenada. Los estudios de TEFU durante la
marcha han mostrado un aumento de la actividad en la AMS, el área sensoriomotora
primaria medial, cuerpo estriado, vermis cerebeloso, corteza visual y la parte
posterior del tronco del encéfalo (Fukuyama et al., 1997; Hanakawa et al., 1999).
Con las técnicas ECIF también se ha constatado un aumento de la actividad en la
corteza prefrontal y premotora a medida que la velocidad locomotora aumenta,
mientras que la actividad en la corteza sensoriomotora parece no estar influenciada
por la velocidad (Bakker et al., 2007; Suzuki et al., 2004). Esta investigación todavía
es incipiente, pero recuerda las múltiples regiones del cerebro que contribuyen al
control de la marcha.
649
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha
Hasta ahora, se han analizado las contribuciones neuromusculares al control de la
marcha, pero también hay contribuciones musculoesqueléticas importantes. Los
análisis biomecánicos de la locomoción en gatos han determinado las contribuciones
de fuerzas musculares y no musculares a la generación dinámica de la marcha (Hoy y
Zernicke, 1985, 1986; Hoy et al., 1985; Smith y Zernicke, 1987). Esto implica un tipo
de análisis motor denominado “dinámica inversa”. Para comprender más la dinámica
inversa, consúltese la Herramienta de tecnología 12-1.
El modelo de dinámica inversa para el análisis de la dinámica de la extremidad
permite determinar la importancia relativa de las contribuciones musculares y no
musculares (Hoy y Zernicke, 1985; Wisleder et al., 1990). Por ejemplo, durante la
locomoción en el gato, hay grandes momentos articulares pasivos extensores, que
deben ser contrarrestados mediante momentos articulares activos flexores generados
por los músculos, cuando el animal se mueve a una velocidad determinada o en una
parte del ciclo del paso. Cuando la velocidad aumenta o el animal cambia de fase del
ciclo, los momentos pasivos que deben contrarrestarse cambian por completo. ¿De
qué manera ocurre el diálogo entre las propiedades pasivas del sistema y los circuitos
generadores de patrones neurales? No existe aún una respuesta clara, aunque se sabe
que la descarga de receptores somatosensoriales desempeña una función en ello (Hoy
et al., 1985; Smith y Zernicke, 1987; Wisleder et al., 1990). Los cambios en las
propiedades pasivas del sistema musculoesquelético debidas a trastornos
neuropatológicos primarios pueden influir en la marcha en poblaciones geriátricas y
con trastornos neurológicos. Esto se describirá en el capítulo 14.
Para resumir la investigación sobre el control neural de la locomoción normal,
algunos estudios han señalado la existencia de una interacción continua entre los GPC
y las señales descendentes. Los centros superiores contribuyen a la locomoción a
través de la modulación anticipatoria (feedforward) de patrones en respuesta a los
objetivos del individuo y a las demandas del entorno. Como se señaló brevemente
antes, el sistema nervioso considera fuerzas no neuromusculares para el control de la
marcha. Además, los estímulos aferentes sensoriales son decisivas para la
retroalimentación (feedback) y la modulación anticipatoria (feedforward) de la
actividad locomotora a fin de adaptarla a las condiciones cambiantes del entorno.
SISTEMAS SENSORIALES Y CONTROL DE LA

MARCHA
La información sensorial de todos los sentidos desempeña una función decisiva en los
tres factores determinantes principales de la marcha: progresión, control postural y
adaptación. Diferenciar la contribución de la información sensorial entre estos tres
factores determinantes puede ser complicado, debido a la interacción entre los tres.
Por ejemplo, como se verá adelante, la retroalimentación somatosensorial,
específicamente la información procedente de los flexores de la cadera en el periodo
de apoyo final, tiene una función en la progresión al activar el periodo de oscilación
de la marcha. Los estímulos somatosensoriales, en este caso de receptores cutáneos,
650
también contribuyen a la recuperación de la estabilidad de la marcha después del
contacto con un obstáculo. En los animales, en ausencia de toda información
sensorial, los patrones relacionados con los pasos tienden a ser muy lentos y
estereotipados. El animal no puede mantener el equilibrio ni modificar sus patrones
de pasos para que la marcha sea verdaderamente funcional. La ataxia de la marcha es
una consecuencia común en pacientes con pérdida sensorial, sobre todo con pérdida
de la información propioceptiva de las extremidades inferiores (Sudarsky y Ronthal,
1992).
Sistemas somatosensoriales
Como se señaló antes en este mismo capítulo, algunos investigadores han demostrado
que animales que han sido espinalizados y sometidos a desaferentización pueden
generar continuamente contracciones alternantes rítmicas en músculos de todas las
articulaciones de la extremidad, con un patrón similar al que puede observarse en el
ciclo del paso normal (Grillner y Zangger, 1979). ¿Significa esto que la información
sensorial no desempeña una función en el control de la locomoción? No. Aunque
estos experimentos han demostrado que los animales todavía pueden caminar pese a
la ausencia de retroalimentación sensorial de las extremidades, sus movimientos
tienen características diferentes que las de animales ilesos. Estas diferencias ayudan a
comprender la función de los estímulos sensoriales en el control de la locomoción
(Smith, 1980).
En primer lugar, durante la marcha en estado estable normal, la información
sensorial de las extremidades contribuye a una frecuencia del paso adecuada. Por
ejemplo, la duración del ciclo del paso es significativamente mayor en gatos que han
sufrido desaferentización que en un gato espinalizado crónico (es decir, previamente
espinalizado al que se le permite recuperarse) sin desaferenciación.
En segundo lugar, como se mencionó antes, los receptores de las articulaciones y
las fibras aferentes de husos musculares (de los flexores de la cadera cuando están
estirados) contribuyen al inicio del periodo de oscilación (Grillner y Rossignol, 1978;
Pearson, 1995; Smith, 1980). Estudios en gatos descerebrados han demostrado que
las fibras aferentes procedentes de husos musculares pueden reajustar el ritmo
locomotor. La activación de las fibras aferentes de extensores del tobillo Ia y fibras
aferentes de flexores del grupo II reajustan el ritmo a la extensión en la locomoción
ficticia. Además, pequeños movimientos alrededor de la articulación de la cadera
producen arrastre del ritmo locomotor. Esto continúa después de anestesiar la cápsula
articular, y gradualmente se reduce en fuerza cuando se denervan más músculos de la
cadera. Esa y otra investigación indica que las fibras aferentes provenientes de husos
musculares de flexores de la cadera influyen en las neuronas que generan el ritmo
mediante la excitación de la actividad flexora de la cadera. La figura 12.12 muestra
cómo la extensión de la cadera controla la transición del periodo de apoyo al de
oscilación. Las fibras aferentes del huso muscular de flexores de la cadera (mostrados
en el diagrama de un gato cuya cadera oscila en flexión y extensión) se estiran lo
suficiente al final del periodo de apoyo de apoyo como para excitar a su propio
músculo (flexor de la cadera) e inhibir a los extensores de la cadera, lo cual facilita la
651
transición del periodo de apoyo al de oscilación (Kriellaars et al., 1994; Pearson y
Gordon, 2000).
Figura 12.12 Gato cuya cadera es balanceada en flexión y extensión. Los músculos flexores se estiran durante
la extensión (p. ej., en el periodo de apoyo de la marcha), y las fibras aferentes de los músculos flexores
excitan luego a los flexores e inhiben a los extensores. (Reimpreso de Pearson K, Gordon J. Locomotion. En:
Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neural science, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill,
2000:748, con autorización Figura 37.8.)
Esta información se ha utilizado para ayudar a individuos en el reaprendizaje de la

marcha después de un accidente cerebrovascular (ACV). Se ha reentrenado la marcha
a partir de soporte de peso corporal parcial durante la marcha en un tapiz rodante; la
extensión de la cadera a medida que la extremidad se mueve hacia atrás durante el
periodo de apoyo en el tapiz rodante ayuda a la activación de los flexores de la cadera
para iniciar el periodo de oscilación.
652
Las fibras aferentes del OTG (las aferentes Ib) de los músculos extensores de la
extremidad inferior también pueden influir significativamente en la sincronización
del ritmo locomotor durante la marcha en estado estable, al inhibir la actividad de
descarga de los flexores y promover la actividad de los extensores. Una disminución
en su actividad al final del periodo de apoyo puede intervenir en la regulación de la
transición del periodo de apoyo al de oscilación.
Además, las fibras aferentes del OTG contribuyen a la adaptación de la marcha a
las características cambiantes del terreno. Proporcionan un mecanismo para
compensar automáticamente cambios en las cargas de los músculos exten-sores. Por
ejemplo, cuando se camina sobre una pendiente, el incremento de la carga sobre los
músculos extensores aumentaría la retroalimentación de las fibras aferentes del OTG
y automáticamente incrementaría la actividad de las motoneuronas extensoras. Debe
notarse que esta actividad de las fibras aferentes del OTG es exactamente opuesta a
su actividad cuando son activadas de forma pasiva, cuando el animal está en reposo.
En esta situación, las fibras aferentes del OTG inhiben a su propio músculo y excitan
a los músculos antagonistas. Sin embargo, durante la locomoción, excitan a su propio
músculo e inhiben a los antagonistas (Pearson y Gordon, 2000; Pearson et al., 1992).
En tercer lugar, la información cutánea tiene una función importante en el control
postural, específicamente en el equilibrio reactivo. Por ejemplo, la información
cutánea de la pata del gato espinalizado crónico tiene una influencia significativa
sobre el generador de patrones medular y garantiza la recuperación de la estabilidad
cuando la pata del animal choca con un obstáculo, como se describió con anterioridad
(Forssberg et al., 1977).
De forma interesante, a diferencia de lo observado con gatos, en las
investigaciones en seres humanos (adultos sanos) es difícil producir un efecto fuerte
sobre la transición de la marcha cuando se realizan experimentos de carga y descarga
sobre los músculos extensores (Stephens y Yang, 1999). ¿Por qué se observa esta
diferencia? Muy probablemente, porque en seres humanos estas señales no operan de
forma aislada, de modo que puede haber otras influencias que superen el efecto de
descarga (Zehr y Duysens, 2004). Sin embargo, parece ser que los estímulos aferentes
cutáneos y los reflejos miotáticos están más íntimamente controlados durante la
marcha que los reflejos de carga. Por ejemplo, en la investigación en seres humanos,
de modo similar a la realizada en animales, se ha constatado que los reflejos de carga
se intensifican durante la marcha frente a la bipedestación estática, y que son
considerablemente modulados en la locomoción durante cada fase del ciclo de
marcha. Esto les permite adaptarse de modo funcional a los requisitos de cada fase
(Stein, 1991; Zehr et al., 1997).
Como se ha mencionado en la investigación en gatos, los reflejos cutáneos
muestran una inversión completa de excitación a inhibición durante las diferentes
fases del ciclo de marcha. Por ejemplo, en la primera parte del periodo de oscilación,
con el tibial anterior activado, el pie se halla en el aire y deberían esperarse escasos
estímulos aferentes desde la piel, a menos que el pie choque con un objeto. Si ocurre
esto, se necesitaría una flexión rápida para levantar el pie sobre el objeto para evitar
una caída. Esto ocurre cuando el reflejo es excitatorio para el tibial anterior. Sin
embargo, en la segunda descarga del tibial anterior, el pie está a punto de establecer
653
contacto con el suelo, por lo que es un momento en el que deberían suponerse
muchos estímulos aferentes cutáneos. La flexión de la extremidad no sería apropiada
en este momento, ya que se necesita la extremidad para brindar apoyo al cuerpo.
Además, en este momento el reflejo muestra inhibición del TA (Stein, 1991; Zehr
y Duysens, 2004). De forma interesante, los seres humanos muestran respuestas de
latencia corta y media (75-80 ms) a la estimulación cutánea, a diferencia de los gatos,
que muestran más indicios de latencia corta. En seres humanos, las respuestas de
latencia media son las que muestran modulación dependiente de la fase.
Los reflejos miotáticos en los músculos extensores del tobillo son pequeños en la
parte inicial del periodo de apoyo de la locomoción, pues es el momento en el que el
cuerpo rota sobre el pie y estira los extensores del tobillo. Un reflejo amplio en esta
fase del ciclo del paso ralentizaría o incluso invertiría el momento hacia adelante.
Por otra parte, el reflejo miotático es considerable cuando el CM está delante del
pie durante la última parte del periodo de apoyo, ya que éste es el momento en que el
reflejo puede ayudar a propulsar el cuerpo hacia adelante. Esta modulación del reflejo
miotático adaptada a la fase es muy adecuada para los requisitos de la tarea de
locomoción frente a los de la bipedestación. Las ganancias en el reflejo miotático se
reducen en la carrera, probablemente porque una respuesta refleja de gran ganancia
produciría inestabilidad. Los cambios en la ganancia del reflejo miotático se alteran
con rapidez (150 ms) cuando una persona pasa de la bipedestación a la marcha y
después a la carrera (Stein, 1991).
Es importante señalar que la modulación de las amplitudes del reflejo miotático es
en ocasiones diferente a la observada en los reflejos cutáneos. Por ejemplo, los
reflejos miotáticos del bíceps femoral se facilitan al final del periodo de oscilación, lo
cual respalda la hipótesis de que parte de la activación de este músculo en este
momento se debe a las fibras aferentes del reflejo miotático del reflejo miotático.
Constituye un momento en que los reflejos cutáneos para este músculo son
suprimidos (Zehr y Duysens, 2004).
Hasta ahora, se ha analizado la modulación dependiente de fase de los reflejos de
latencia media y su importancia en el control de la marcha. Sin embargo, la
modulación dependiente de la tarea es un factor importante en el mantenimiento de la
locomoción estable. La modulación dependiente de la tarea se origina cuando hay un
cambio en las demandas de la tarea. Por ejemplo, se produce modulación de los
reflejos cutáneos en los músculos de la extremidad inferior cuando hay un aumento
de la inestabilidad de la marcha. Las amenazas crecientes a la estabilidad, como por
ejemplo caminar sobre un tapiz rodante con los brazos cruzados, aumenta la amplitud
del reflejo cutáneo, mientras que caminar bajo condiciones más estables (p. ej.,
marcha sobre un tapiz rodante sosteniéndose en barandillas) la reduce (Haridas et al.,
2005). Hay datos que indican que la modulación refleja dependiente de la tarea y de
la fase es mediada por influencias corticales descendentes (Haridas et al., 2005;
Pijnappels et al., 1998).
Por último, la información somatosensorial es, al parecer, muy importante para
garantizar la coordinación normal entre las extremidades. En adultos
neurológicamente ilesos, la regulación del movimiento rítmico de las extremidades
superiores e inferiores durante la locomoción humana está respaldada por los reflejos
654
“entre extremidades” que dependen de conexiones propioespinales y de redes
interneuronales que conectan la médula espinal lumbar y cervical (Dietz et al., 2001;
Haridas y Zehr, 2003; Juvin et al., 2005; Lamont y Zehr, 2007; Mezzarane et al.,
2011; Nathan et al., 1996; Zehr y Duysens, 2004; Zehr et al., 2007a, 2007b). La
estimulación nerviosa sobre la mano o el tobillo origina modulación dependiente de
fase de los reflejos entre extremidades en los músculos de las cuatro extremidades, lo
que contribuye al mantenimiento de la estabilidad postural durante la marcha
(Haridas y Zehr, 2003). Los trastornos neurológicos que interrumpen la regulación de
la coordinación entre extremidades tienen un efecto importante sobre el control de la
marcha (Kautz y Patten, 2005; Tseng y Morton, 2010: Zehr y Loadman, 2012).
Visión
La investigación en seres humanos indica que hay diversas formas en las cuales la
visión modula la locomoción de una manera retroalimentaria. En primer lugar, las
señales de flujo visual ayudan a determinar la velocidad de locomoción (Lackner y
DeZio, 1988). Algunos estudios han señalado que multiplicar por dos la velocidad del
flujo óptico del paso de sujetos mientras caminan produce un aumento de la longitud
de zancada en todos ellos. Además, alrededor de la mitad percibirá que la fuerza
ejercida durante cada paso es menor que la normal. Sin embargo, otros sujetos
percibirán que casi han doblado su frecuencia de paso (Lackner y DeZio, 1992).
Las señales de flujo visual también influyen en la alineación del cuerpo con
referencia a la gravedad y el entorno durante la marcha. Por ejemplo, cuando los
investigadores inclinaron la habitación donde una persona estaba corriendo sobre un
tapiz rodante, la respuesta de la persona fue inclinar el tronco en la misma dirección
de inclinación de la habitación, a fin de compensar la ilusión visual de inclinación del
cuerpo en la dirección opuesta (Lee y Young, 1986).
¿Cómo se genera la representación mental del entorno para el control visual
proactivo? El tiempo de procesamiento visual es compartido con otras tareas y, por
consiguiente, el terreno suele muestrearse durante menos de 10% del tiempo de
recorrido al caminar sobre superficies regulares. Sin embargo, en superficies
irregulares simuladas, en las que se pide a los sujetos que den un paso en ubicaciones
específicas, la monitorización visual asciende a casi un 30% (Patla, 1997; Patla et al.,
1996). En un experimento se pidió a varios individuos que usaran gafas de cristal
líquido opacas y presionaran un interruptor manual para volverlas transparentes
cuando quisieran explorar el entorno. Los resultados mostraron que, incluso en un
nuevo entorno, los individuos podían caminar sin riesgo mientras muestreaban menos
de 50% del tiempo. El muestreo visual aumentó cuando fue necesaria una colocación
específica del pie o cuando hubo un riesgo en la trayectoria (Patla et al., 1996).
¿En qué grado se utiliza la visión central frente a la periférica en el control
proactivo de la marcha? Para responder a esta pregunta, los investigadores pidieron a
varios participantes que utilizaran gafas que pudieran obstruir el campo visual
superior, inferior o circunferencial periférico, mientras caminaban a través de
obstáculos. Los investigadores observaron que incluso sin señales del campo visual
inferior o periférico, los participantes podían completar la tarea sin riesgo, lo que
655
indica que los sujetos utilizaban la información visual central como control
anticipatorio como ayuda para sortear los obstáculos. Sin embargo, los participantes
mostraron mucha más variabilidad en el desempeño en condiciones de obstrucción
periférica, con aumento del despegue mínimo del pie con respecto al suelo y
disminución de la velocidad de la marcha y la longitud del paso, lo que indica que la
información visual periférica se utiliza para el control alineado de las extremidades
inferiores durante el paso de obstáculos (Graci et al., 2009, 2010).
Sistema vestibular
Una parte importante del control de la locomoción es estabilizar la cabeza, ya que
contiene dos de los sensores más importantes para controlar el movimiento: los
sistemas vestibular y visual (Berthoz y Pozzo, 1994). Los órganos del otolito, el
sáculo y el utrículo detectan el ángulo de la cabeza con respecto a la gravedad. El
sistema visual también proporciona la denominada perspectiva vertical visual.
Los adultos parecen estabilizar la cabeza y, por lo tanto, la mirada, variando de
forma simultánea tanto la rotación del paso (hacia adelante) como el desplazamiento
vertical de la cabeza para darle estabilidad en el plano sagital (Pozzo et al., 1990,
1992). La cabeza se estabiliza con una precisión (en un rango determinado de grados)
que es compatible con la eficiencia del reflejo vestibuloocular, un mecanismo
importante para estabilizar la mirada durante el movimiento de la cabeza.
Se ha hipotetizado que, durante movimientos complejos como caminar, el control
postural no se organiza desde la superficie de apoyo hacia arriba (“modo
ascendente”), sino que se organiza en relación con el control de la mirada (“modo
descendente”). Así, los movimientos de la cabeza son, como consecuencia,
independientes de los movimientos del tronco. Se ha demostrado en pacientes con
lesiones bilaterales laberínticas que se altera el proceso para estabilizar la cabeza
(Berthoz y Pozzo, 1994).
¿Cómo se desplaza un sujeto en un entorno espacial a gran escala? Para realizar
esta acción, los seres humanos utilizan la denominada “estrategia de pilotaje”, que
requiere una representación mental del entorno espacial. Estos mapas cognitivos
comprenden información topológica (relaciones de puntos de referencia en el
entorno) e información métrica (distancias y direcciones específicas). La primera es
necesaria cuando los obstáculos restringen la trayectoria del desplazamiento. El
hecho de que la mayoría de los animales también puedan tomar atajos precisos para
alcanzar un objetivo respalda el concepto de que la información métrica también es
utilizada para el desplazamiento (Patla, 1997).
SISTEMAS COGNITIVOS Y MARCHA

Como se mencionó en el capítulo 7, aunque la postura y la marcha suelen
considerarse automáticas, requieren recursos de procesamiento de la atención.
Además, el grado de recursos necesario varía según la dificultad de la tarea cognitiva,
postural o locomotora. Los experimentos basados en el empleo de doble tarea han
conducido a los investigadores a proponer una jerarquía de tareas cognitivas,
656
posturales y de la marcha que se basa en los requisitos de procesamiento de la
atención para llevarlas a cabo. Para las tareas no demandantes se requieren mínimos
recursos. Con respecto a tareas posturales, entre éstas se incluyen la sedestación o la
bipedestación con los pies separados a la altura del hombro. Las demandas
atencionales aumentan con la bipedestación en posición de Romberg en tándem, en la
marcha (Lajoie et al., 1993), durante la evitación de obstáculos durante la marcha
(Chen et al., 1996) y durante la recuperación después de perturbaciones externas
(Brown et al., 1999; Rankin et al., 2000).
Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado

estable
En un estudio realizado por Lajoie et al. (1993), se pidió a adultos jóvenes que
realizaran una tarea de tiempo de reacción auditiva en sedestación, en bipedestación
con una BA normal frente a reducida, y durante la marcha (fase de apoyo único frente
a doble). Los tiempos de reacción fueron más rápidos para la posición en sedestación
y se ralentizaron en las tareas en bipedestación y marcha. Los tiempos de reacción
fueron más lentos en la fase de apoyo único frente a la fase de apoyo doble del ciclo
de marcha.
En su estudio, Lajoie et al. Examinaron las demandas de atención relacionadas
con la marcha (es decir, su efecto en el desempeño de una tarea secundaria) e
informaron que no había cambios en los parámetros de la marcha relacionados con el
desempeño de una tarea de tiempo de reacción simple en adultos jóvenes. En cambio,
Ebersbach et al. (1995) estudiaron específicamente el efecto de tareas simultáneas
sobre el control de la marcha. Los investigadores midieron los parámetros de la
marcha (tiempo de zancada, tiempo de apoyo doble) bajo una condición de tarea
simple (caminar sin tarea simultánea) y cuatro condiciones de doble tarea presentadas
en orden aleatorio: 1) tarea de retención de la memoria (recordar una serie de dígitos),
2) tarea motora fina (desabrocharse y abrocharse un botón durante la marcha), 3) una
tarea combinada (recordar dígitos y abrocharse a la vez) y 4) percutir el dedo a 5 Hz o
más rápido. La única condición de doble tarea que produjo una disminución
importante en el tiempo de zancada (mayor frecuencia de zancada) fue la percusión
con el dedo. El otro parámetro medido de la marcha, el tiempo de apoyo doble, sufrió
alteraciones significativas cuando se realizaron las tareas motoras finas y de memoria
de forma junto con la marcha; ninguna otra condición de doble tarea afectó este
parámetro. De forma interesante, los autores observaron que el desempeño de la tarea
de la marcha afectó la tarea de recuerdo de dígitos. La media de recuerdo de la serie
de dígitos fue de 6,7 (intervalo de 6 a 8) durante la bipedestación estática, pero se
redujo a 5,8 (intervalo de 4 a 8) durante la marcha. En este estudio, los cambios
significativos en los parámetros de la marcha fueron relativamente pequeños, lo que
indica que el desempeño de una tarea cognitiva simple durante la marcha sin
perturbaciones no plantea una amenaza importante a la estabilidad en adultos jóvenes
sanos.
Sin embargo, también está claro que el desempeño de tareas cognitivas más
complejas, como el uso del teléfono móvil, genera un riesgo de lesión durante la
657
marcha. Los datos muestran que el aumento de las lesiones en peatones debido al uso
de teléfonos móviles es paralelo al incremento de las lesiones en conductores, y que
el uso de estos aparatos durante la marcha pone a los peatones en riesgo de accidente,
lesión o muerte (Nasar y Troyer, 2013).
Esta investigación contrasta con estudios previos de laboratorio que indican que,
durante la marcha, los adultos jóvenes tienen mínima interferencia de doble tarea.
Esta nueva investigación señala que el uso del teléfono móvil durante la marcha en
situaciones reales produce interferencias importantes, las cuales están asociadas a un
incremento en el riesgo de lesiones.
El deterioro del desempeño de la marcha en este contexto de doble tarea incluye
reducción de la velocidad de la marcha, menos posibilidad de saludar a conocidos y
advertir significativamente menos los objetos del entorno circundante. Además, los
adultos jóvenes con móviles muestran una conducta de riesgo cuando cruzan una
calle que los que no mantienen conversaciones con estos aparatos o que no mandan
mensajes de texto (durante los experimentos, esto produce más impactos con
vehículos virtuales) (Plummer et al., 2015).
Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos

Chen et al. (1996) analizaron el efecto de dividir la atención sobre la capacidad para
sortear obstáculos eficazmente. En este estudio, se pidió a varios voluntarios que
caminaran por un pasillo y que pasaran por encima de un objeto virtual (una banda de
luz) cuando una luz roja se activara al final del pasillo. En algunos intentos, se les
pidió que realizaran una tarea secundaria que consistía en dar una respuesta vocal.
Los autores midieron el contacto con el obstáculo en condiciones de tarea simple
frente a doble. Los resultados indicaron un aumento del contacto con el obstáculo
cuando los voluntarios tuvieron que dividir la atención.
Una pregunta interesante en relación con los requisitos de atención en el paso de
obstáculo es la cronología de las demandas atencionales y detectar cuándo éstas son
máximas. Para responder esta pregunta, Brown et al. (2005) compararon tales
demandas asociadas a la marcha en estado estable y las fases previas al paso y el paso
propiamente dicho en una tarea con obstáculos. Los resultados mostraron que los
adultos jóvenes dirigieron más atención a la marcha durante el prepaso que durante el
paso.
658
Figura 12.13 Modelo utilizado para estudiar el efecto de una tarea secundaria sobre el paso de obstáculo
durante la marcha. Se utiliza una pantalla para bloquear inicialmente la información visual relacionada con el
obstáculo. Se retira la pantalla y la persona camina mientras realiza la tarea auditiva de Stroop y da un paso
sobre el obstáculo. Plataformas de fuerza en ambos lados del obstáculo miden las fuerzas. Las cámaras miden
la cinemática de la marcha bajo las múltiples condiciones.
Aunque está claro que el paso de obstáculos requiere recursos atencionales, aún no
está claro el grado al cual estos afectan el desempeño de la tarea postural frente a la
cognitiva. A partir de un modelo de doble tarea, Siu et al. (2008a) examinaron el
grado en el cual adultos jóvenes podían responder a una prueba auditiva secundaria
de Stroop (palabras con volumen alto frente a bajo, habladas en un tono alto frente a
bajo, una tarea que requiere recursos de la red de atención ejecutiva) durante el paso
de obstáculos frente a la marcha o la sedestación en estado estable.
Observaron que, a medida que aumentaba el nivel de dificultad en la tarea
postural, los adultos jóvenes mostraban una reducción importante en el tiempo de
respuesta verbal en la tarea de Stroop auditiva, pero sin diferencias en la marcha. Esto
confirma una investigación previa que señala que las tareas posturales requieren
atención, y constata además que los adultos jóvenes utilizan una estrategia durante el
desempeño de doble tarea basada en la reducción del desempeño en la tarea auditiva
de Stroop mientras se mantiene el desempeño en la marcha. Esto confirma la
existencia de una jerarquía de control en adultos jóvenes dentro de condiciones de
tarea postural/locomotora (la evitación de obstáculos posee los requisitos de atención
más altos) y doble tarea (la estabilidad de la marcha tiene una mayor prioridad),
dentro de este contexto. Estos resultados difieren de los obtenidos en estudios
relacionados con el uso del móvil durante la marcha, que señalan priorización del uso
del aparato en condiciones de doble tarea. Por consiguiente, está claro que la
priorización del control postural y de la marcha es dependiente de la tarea y, por lo
tanto, modificable.
659
Figura 12.14 Cambios en el desempeño relacionados con la atención a las instrucciones durante la marcha
con obstáculos con doble tarea. Las instrucciones de enfoque en la tarea de Stroop (ES) produjeron tiempos de
reacción verbal más rápidos (A) frente a las instrucciones de enfoque en el obstáculo (EO). El despegue del
dedo del pie de la extremidad atrasada (B) fue mayor cuando el foco de la atención estuvo en la tarea del
obstáculo (EO) frente a las otras dos condiciones. (Adaptado de Siu KC, Chou LS, Mayr U, et al. Does
inability to allocate attention contribute to balance constraints during gait in older adults? J Gerontol A Biol
Sci Med Sci 2008;63:1367, Figura 2).
La investigación ha demostrado que las instrucciones en torno al foco de atención

modifican el desempeño durante la marcha en doble tarea. Siu et al. (2008b)
examinaron el paso de obstáculos con una tarea auditiva de Stroop simultánea, bajo
tres condiciones de instrucción diferentes: ninguna atención (sin instrucciones
específicas relacionadas con el foco de atención), enfoque en el obstáculo y enfoque
en la tarea de Stroop. El modelo para este estudio se explica en la figura 12.13. Como
se muestra en la fig. 12.14A, el foco de atención repercutió de modo significativo en
los tiempos de reacción verbal en adultos jóvenes sanos. De forma específica, cuando
se les dijo que se enfocaran en la tarea de Stroop (condición FS), los tiempos de
reacción fueron mucho más rápidos que en la condición de enfoque en el obstáculo
(EO). Los cambios en el desempeño relacionados con el enfoque de instrucción
también se observaron en la tarea del obstáculo. Como se muestra en la figura
12.14B, cuando se les dijo que se enfocaran en el obstáculo (EO), la altura del dedo
de pie atrasado fue significativamente mayor que cuando los participantes se
enfocaron en la tarea de Stroop o en ambas tareas por igual. De modo similar a la
investigación previa, demostraron que las demandas atencionales son mayores
durante el paso de obstáculos que en la sedestación o la marcha en un terreno plano
(v. fig. 12.15), y que éstas aumentan a medida que la altura del obstáculo es mayor
660
(Siu et al., 2008a).
Figura 12.15 Las demandas de atención (indicadas por unos tiempos de reacción verbal más prolongados) son
mayores durante el paso de obstáculos frente a la posición en sedestación o la marcha en plano horizontal; de
forma progresiva, las demandas aumentan ligeramente a medida que la altura del obstáculo aumenta.
(Adaptado de Siu KC, Catena RD, Chou LS, et al. Effects of a secondary task on obstacle avoidance in
healthy Young adults. Exp Brain Res 2008;184:119. Figura 2).
MARCHA EN ESCALERAS
La marcha en escaleras representa el porcentaje más alto de caídas en lugares
públicos. Cuatro de cada cinco caídas ocurren mientras se bajan escaleras.
Comprender los requisitos sensoriales y motores relacionados con la marcha en
escaleras es decisivo para reentrenar esta habilidad. Las escaleras representan un
riesgo importante incluso entre la población sin discapacidad. La marcha en escaleras
es similar a la marcha sobre terreno plano en el sentido de que implica movimientos
alternantes recíprocos estereotipados de las extremidades inferiores (Craik et al.,
1982; Simoneau et al., 1991). Como en la locomoción, el desplazamiento
satisfactorio en escaleras tiene tres requisitos: 1) la generación de fuerzas
concéntricas para impulsar el cuerpo por las escaleras o de fuerzas excéntricas para
controlar el descenso del cuerpo al bajar las escaleras (progresión), 2) control del CM
en una BA constantemente cambiante (estabilidad) y 3) la capacidad de adaptar
estrategias utilizadas para la progresión y la estabilidad a fin de adaptarse a cambios
en el entorno de la escalera, como altura, amplitud y presencia o ausencia de
barandillas (adaptación) (McFadyen y Winter, 1988).
La información sensorial es importante para controlar la posición del cuerpo en el
espacio (estabilidad) y para identificar aspectos críticos del entorno de la escalera de
manera que puedan programarse las estrategias apropiadas de movimiento
(adaptación). Los investigadores han demostrado que los sujetos sanos modifican las
estrategias de movimiento utilizadas para desplazarse en escaleras cuando se
producen alteraciones de las señales sensoriales sobre las características de la escalera
(Craik et al., 1982; Simoneau et al., 1991).
De modo similar a la marcha, subir escaleras se ha dividido en dos fases: un
periodo de apoyo, que dura aproximadamente el 64% de todo el ciclo, y un periodo
de oscilación que dura el 36% del ciclo. Asimismo, se ha subdividido cada fase de la
marcha en escaleras para reflejar los objetivos que deben alcanzarse durante cada una
661
de las fases principales.
Ascenso
Durante el ascenso, el periodo de apoyo se subdivide en carga de peso, despegue y
progresión hacia adelante, mientras que la oscilación se divide en las etapas de
elevación del pie y colocación del mismo.
Durante el apoyo, la carga del peso se inicia en la porción media a frontal del pie.
El despegue ocurre gracias a la actividad extensora de la rodilla y el tobillo,
principalmente contracciones concéntricas de los músculos vasto externo y sóleo.
Subir por escaleras difiere de la marcha sobre terreno plano de dos maneras: 1) las
fuerzas necesarias para lograr el ascenso son dos veces mayores que las necesarias
para controlar la marcha sobre terreno plano y 2) durante el ascenso en escalera, los
extensores de la rodilla generan la mayor parte de la energía para mover el cuerpo
hacia adelante. Por último, durante la progresión hacia adelante en el periodo de
apoyo, el tobillo genera fuerzas de avance y elevación. Sin embargo, la fuerza del
tobillo no es la principal fuente de fuerza inherente a la progresión hacia adelante. En
el control del equilibrio durante el ascenso de escaleras, el punto de máxima
inestabilidad surge en el momento del despegue de los dedos del pie contralateral,
cuando la extremidad ipsolateral asume el peso de todo el cuerpo y las articulaciones
de la cadera, rodilla y tobillo se flexionan (McFadyen y Winter, 1988).
Los objetivos del periodo de oscilación en el ascenso de escaleras son similares a
la marcha sobre terreno plano: elevación del pie y colocación apropiada del pie de
manera que pueda producirse carga de peso en el siguiente periodo de apoyo. La
elevación del pie se logra a través de la activación del tibial anterior, la dorsiflexión
del pie y la activación de los isquiotibiales, que flexionan la rodilla. El recto femoral
se contrae de forma excéntrica para revertir este movimiento en la oscilación media.
La extremidad que oscila se eleva y avanza a través de la activación de los flexores de
la cadera de la pierna en oscilación y el movimiento de la pierna en apoyo
contralateral. La colocación final del pie es controlada por los extensores de la cadera
y los dorsiflexores del tobillo (McFadyen y Winter, 1988).
Descenso
Subir escaleras se logra a través de contracciones concéntricas del recto femoral, el
vasto externo, el sóleo y el músculo gastrocnemio interno. En cambio, bajar escaleras
se logra a través de contracciones excéntricas de estos mismos músculos, las cuales
permiten controlar el cuerpo con respecto a la fuerza de la gravedad. El periodo de
apoyo del descenso de escaleras se subdivide en carga de peso, progresión hacia
adelante y descenso controlado, mientras que el periodo de oscilación tiene dos fases:
elevación de la extremidad y preparación para la colocación del pie (Craik et al.,
1932; McFadyen y Winter, 1988).
La fase de carga de peso se caracteriza por la absorción de energía del tobillo y la
rodilla a través de la contracción excéntrica del tríceps femoral, el recto femoral y el
vasto externo. La absorción de energía durante esta fase es decisiva, pues se han
662
registrado fuerzas de reacción al suelo de hasta dos veces del peso corporal cuando la
extremidad oscilante tiene el primer contacto con la escalera. La activación del
músculo gastrocnemio antes del contacto con la escalera es la que produce la
amortiguación del aterrizaje (Craik et al., 1982).
La fase de progresión hacia adelante refleja el movimiento del cuerpo hacia
adelante y precede a la fase de descenso controlado de apoyo. El descenso del cuerpo
es controlado sobre todo por la contracción excéntrica de los músculos cuádriceps y,
en menor grado, la contracción excéntrica del músculo sóleo.
Durante la oscilación la extremidad se eleva debido a la activación de los
músculos flexores de la cadera. No obstante, hacia la parte media de la oscilación se
invierte la flexión de la cadera y la rodilla, y las tres articulaciones se extienden en
preparación para la colocación del pie. Se hace contacto con el borde externo del pie,
y esto conlleva la actividad del tibial anterior y del músculo gastrocnemio antes del
apoyo plantar.
Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a

los cambios en las señales sensoriales
Se ha constatado en varias investigaciones que las personas neurológicamente ilesas
adaptan las estrategias de movimiento utilizadas para subir y bajar escaleras en
respuesta a cambios en la información sensorial sobre la tarea. Por consiguiente,
cuando, por ejemplo, sujetos sanos utilizan ropa amplia que obstruye su visión de las
escaleras, se produce una reducción de la activación anticipatoria del músculo
gastrocnemio antes del apoyo plantar. Esta actividad anticipatoria aún se ve más
reducida cuando el sujeto tiene los ojos vendados. En este estudio, los sujetos
pudieron lograr un aterrizaje suave cambiando la estrategia de control utilizada para
descender escaleras. Los sujetos se movieron con más lentitud, lo cual prolongó el
tiempo de la oscilación y utilizaron la extremidad de apoyo para controlar el
aterrizaje (Craik et al., 1982).
La elevación y la colocación del pie son aspectos decisivos en las estrategias de
movimiento utilizadas para el descenso sin riesgo de escaleras. Asimismo, una buena
información visual sobre la altura de la escalera es decisiva. Cuando los sujetos sanos
utilizan lentes con visión borrosa y no pueden definir claramente los límites del paso,
se ralentizan y modifican las estrategias de movimiento de modo que se produce un
aumento de la elevación del pie y éste se coloca más atrás sobre el escalón para
garantizar un mayor margen de seguridad (Simoneau et al., 1991). Por consiguiente,
la información del sistema visual sobre la altura del escalón parece ser necesaria para
la programación óptima de las estrategias de movimiento utilizadas para el
desplazamiento en escaleras.
OTRAS FORMAS DE MOVILIDAD MÁS ALLÁ DE

LA MARCHA
Aunque la movilidad suele considerarse únicamente en relación con la marcha o la
663
locomoción, existen muchos otros aspectos de la movilidad que son esenciales para la
independencia en actividades de la vida diaria (AVD). La capacidad para cambiar de
posición, sea desplazándose de la sedestación a la bipedestación, voltearse, levantarse
de una cama o moverse de una silla a otra, es parte fundamental de la movilidad.
Estos diversos tipos de actividades de movilidad suelen agruparse en conjunto y
referirse como “transferencias”.
El reentrenamiento de la función motora en pacientes con alteraciones
neurológicas comprende la recuperación de estas diversas habilidades de la
movilidad. Este aspecto requiere comprensión de 1) las características esenciales de
la tarea, 2) las estrategias sensoriales motoras que los individuos sanos suelen utilizar
para realizar la tarea y 3) las adaptaciones necesarias para modificar las
características del entorno.
Todas las tareas de movilidad comparten tres requisitos esenciales para la tarea:
movimiento en una dirección deseada (progresión), control postural (orientación y
estabilidad) y capacidad para adaptarse a las condiciones cambiantes de la tarea y el
entorno (adaptación). En las siguientes secciones se analiza brevemente la
investigación sobre estos otros aspectos de la función de la movilidad. Como se verá,
frente al tremendo número de estudios sobre la marcha normal, existen relativamente
pocos estudios que analicen estos otros aspectos de la función de la movilidad.

Las transferencias y la movilidad en la cama representan aspectos importantes de la
función de la movilidad. Uno no puede caminar si no puede levantarse de una silla o
una cama. La imposibilidad para modificar sin riesgo y de forma independiente las
posiciones representa un obstáculo considerable en la recuperación de la movilidad
normal.
Varios investigadores han estudiado las habilidades para el traslado desde una
perspectiva biomecánica. Como consecuencia, se sabe bastante sobre las estrategias
de movimiento típico que los adultos neurológicamente ilesos utilizan al realizar estas
tareas. No obstante, el uso de una estrategia biomecánica ha proporcionado escasa
información sobre las estrategias de percepción relacionadas con estas tareas diversas.
Además, dado que los sujetos bajo investigación suelen presentar restricciones para
realizar la tarea de manera uniforme, se conoce poco sobre las formas en que las
estrategias sensoriales y de movimiento son modificadas en respuesta a las demandas
cambiantes de la tarea y el entorno.
664
Figura 12.16 Cuatro fases de la sedestación a la bipedestación (SAB), con los patrones cinemáticos y EMG
asociados a cada fase. (Adaptado de Millington PJ, Myklebust BM, Shambes GM. Biomechanical analysis of
the sis-to-stand motion in elderly persons. Arch Phys Med Rehabil 1992;73:609-617.)
Las conductas de sedestación a bipedestación (SAB) surgen de una interacción entre
las características de la tarea, el individuo y las restricciones impuestas por el
entorno. Aunque la mecánica de la SAB se ha descrito bien, hay muchas
interrogantes importantes sobre el control motor que todavía no se han estudiado. Por
ejemplo, ¿cómo varían los movimientos que intervienen en la SAB en función de la
velocidad de la tarea, las características del apoyo (incluyendo la altura de la silla), la
flexibilidad del asiento o si se dispone o no de apoyo para las manos? Además,
¿varían los requisitos de la tarea según la naturaleza de la tarea posterior a la SAB?
Es decir, ¿se mantiene la posición en bipedestación de manera diferente si se está
tratando de caminar en vez de quedarse inmóvil? ¿Qué información de la percepción
es esencial para establecer las estrategias de movimiento eficaz al realizar la tarea de
SAB?
Las características esenciales de la tarea de SAB comprenden lo siguiente: 1)
generar el suficiente momento articular necesario para levantarse (progresión), 2)
asegurar la estabilidad mediante el movimiento del CM desde una BA (la silla) a una
BA definida únicamente por los pies (estabilidad) y 3) la capacidad de modificar las
estrategias de movimiento utilizadas para lograr estos objetivos según las
restricciones del entorno (altura de la silla, presencia de apoyo para el brazo y
suavidad de la silla [adaptación]).
La tarea de SAB se ha dividido en diferentes fases, de dos a cuatro, según el
665
investigador. Cada fase tiene sus propios requisitos de movimiento y estabilidad. En
la figura 12.16 se muestra un modelo de cuatro fases (Millington et al., 1992;
Schenkman et al., 1990). En la misma figura también muestran los movimientos de
las articulaciones y la actividad muscular que utiliza un sujeto sano al realizar esta
tarea.
La primera fase, denominada de “traslado del peso” o de “impulso de flexión”,
comienza con la generación de impulso hacia adelante en la parte superior del cuerpo
mediante la flexión del tronco. El cuerpo se encuentra muy estable durante esta fase
ya que el centro de gravedad, aunque se mueve hacia adelante, todavía se encuentra
dentro de la BA del asiento y de los pies. La actividad muscular incluye activación
del erector de la columna, que se contrae de forma excéntrica para controlar el
movimiento hacia adelante del tronco (Millington et al., 1992; Schenkman et al.,
1990).
La fase 2 comienza cuando las nalgas dejan el asiento e implica el traslado del
impulso desde la mitad superior a todo el cuerpo, lo cual permite la elevación
corporal. La fase 2 comprende movimiento tanto horizontal como vertical del cuerpo,
y se considera una fase de transición esencial. Los requisitos de estabilidad son
precisos, ya que es durante esta fase cuando el CM corporal se mueve desde la BA de
la silla a la de los pies. El cuerpo está inherentemente inestable durante esta fase, ya
que el CM se localiza lejos del centro de fuerza. Dado que el cuerpo ha desarrollado
impulso antes del despegue, la elevación vertical del cuerpo puede lograrse con
escasa fuerza muscular de las extremidades inferiores. La actividad muscular en esta
fase se caracteriza por la coactivación de los extensores de la cadera y la rodilla,
como se muestra en la figura 12.16 (Schenkman et al., 1990).
La fase 3 se denomina fase de “despegue” o de “extensión”, y se caracteriza por la
extensión de las caderas y rodillas. El objetivo en esta fase es principalmente mover
el cuerpo en sentido vertical. Los requisitos de estabilidad son menores que en la fase
2, puesto que el CM está dentro de la BA de los pies. La fase final de la SAB es la
fase de estabilización; es el periodo que sigue a la extensión completa, cuando se
concluye el movimiento que depende de la tarea y se logra la estabilidad del cuerpo
en posición vertical (Schenkman et al., 1990).
La SAB requiere la generación de fuerzas propulsoras en direcciones horizontal y
vertical. Sin embargo, la fuerza propulsora horizontal responsable del desplazamiento
del CM anterior sobre la BA del pie debe cambiar a un impulso de freno para poder
detener el cuerpo. El control (freno) del impulso horizontal comienza incluso antes
del despegue del asiento. Así, parece existir una relación preprogramada entre la
generación y el control de fuerzas para la SAB. Sin esta coordinación entre fuerzas
propulsoras y de control, la persona podría caer fácilmente hacia adelante al adoptar
la posición vertical.
El desplazamiento horizontal del CM parece ser constante a pesar de los cambios
en la velocidad de la SAB. Controlar la trayectoria horizontal del CM es
probablemente la característica invariable que se controla en la SAB para asegurar el
mantenimiento de la estabilidad durante la elevación vertical del cuerpo (Millington
et al., 1992).
Esta estrategia podría considerarse como una “estrategia de transferencia del
666
impulso”, y su utilización requiere 1) fuerza y coordinación adecuadas para generar el
movimiento de la parte superior del cuerpo antes del despegue, 2) la capacidad para
la contracción excéntrica de los músculos del tronco y la cadera, a fin de aplicar
fuerzas de control que ralenticen la trayectoria horizontal del centro de gravedad, y 3)
contracción concéntrica de los músculos de la cadera y la rodilla para generar fuerzas
propulsoras verticales que levanten el cuerpo (Schenkman et al., 1990).

Objetivo: observar las estrategias utilizadas para moverse desde una posición de decúbito supino a
bipedestación en adultos sanos.
Procedimiento: para esta actividad de laboratorio necesitará un cronómetro, cuatro o cinco sujetos y una
habitación para observar a cada individuo moverse desde una posición de decúbito supino (plano sobre el
suelo) a una posición de bipedestación. Anote el tiempo que necesita cada persona para realizar la tarea
completa. Observe los patrones de movimiento utilizados por cada individuo para levantarse. Preste
atención específica al uso de los brazos, la simetría de la colocación del pie y la rotación del tronco.
Tarea: ¿pudieron todos los sujetos levantarse de manera independiente sin ayuda física de otros? ¿Cómo
variaron los tiempos en los sujetos? ¿Cuántas estrategias diferentes se observaron entre los sujetos? ¿Se
movieron en la misma dirección dos sujetos? ¿Cómo se comparan sus resultados con los de VanSant
(1988b) mostrados en la figura 12.2? ¿Cuáles son los principales músculos que están activos en cada una
de las estrategias? ¿Cómo afecta la debilidad o la pérdida de la amplitud de movimiento de la articulación a
cada una de estas estrategias?
Lograr la SAB con una estrategia de transferencia del impulso requiere un

equilibrio entre los requisitos de estabilidad y los de fuerza. La generación y
transferencia del impulso entre la mitad superior y todo el cuerpo reduce el requisito
de fuerza de las extremidades inferiores debido a que el cuerpo ya está en
movimiento cuando comienza a levantarse. Por otra parte, el cuerpo se encuentra en
un estado precario de equilibrio durante la etapa de transición, cuando se transfiere el
impulso.
Una estrategia alternativa que garantiza mayor estabilidad pero que requiere
mayores grados de fuerza para lograr el despegue requiere la suficiente flexión del
tronco para desplazar el CM dentro de la BA de los pies antes del despegue. Sin
embargo, el cuerpo no posee impulso alguno en el momento del despegue. Esta
estrategia se ha denominado “estrategia del impulso cero”, y requiere la generación
de fuerzas mayores de las extremidades inferiores a fin de que el cuerpo adopte la
posición vertical (Schenkman et al., 1990).
Otra estrategia habitual que utilizan muchos adultos mayores y personas con
alteraciones neurológicas implica el uso de un apoyabrazos que ayude en la tarea de
SAB. La utilización de los brazos ayuda tanto a la estabilidad como a los requisitos
de generación de fuerza de esta tarea.
Comprender las diferentes estrategias que pueden utilizarse para lograr la SAB,
incluyendo el equilibrio entre la fuerza y la estabilidad, ayudará al terapeuta a
reentrenar dicha función en el paciente con una disfunción neurológica. Por ejemplo,
la estrategia del impulso cero puede ser más apropiada en un paciente con un
trastorno cerebeloso que no tiene dificultad con la generación de fuerza, pero que
667
tiene un problema importante para controlar la estabilidad. Por otra parte, el paciente
con hemiparesia, que está muy débil, puede necesitar depender más de la estrategia
de impulso para alcanzar la posición vertical. Un adulto mayor frágil que está débil e
inestable puede necesitar un apoyabrazos para lograr la SAB.
Figura 12.17 Las tres estrategias de movimientos más comunes identificadas en adultos jóvenes para pasar de
decúbito a bipedestación. A, estrategia que implica tronco simétrico y posición de cuclillas simétrica. B,
estrategia que implica tronco simétrico y posición de cuclillas asimétrica. C, estrategia que implica
movimiento asimétrico del tronco. (Adaptado de VanSant AF. Rising from a supine position to erect stance:
description of adult movement and a developmental hypothesis. Phys Ther 1988;68:185-192, con autorización
de American Physical Therapy Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o
distribución adicional requiere permiso por escrito de la PTA.)
Bipedestación desde la posición de decúbito supino

La capacidad para asumir la bipedestación desde el decúbito supino es un hito
importante en las habilidades de movilidad. Esta habilidad se enseña a una amplia
gama de pacientes con alteraciones neurológicas, desde niños pequeños con
discapacidades del desarrollo que comienzan a aprender a ponerse de pie y a caminar,
hasta personas mayores frágiles propensas a las caídas. Diversos investigadores han
estudiado las estrategias de movimiento utilizadas por individuos sanos para pasar de
una posición de decúbito supino a la de bipedestación. Una pregunta teórica
importante abordada por estos investigadores se relaciona con la posibilidad de que
esta tarea siga un desarrollo progresivo, y si a los 4 o 5 años de edad surge la forma
madura, o adulta, y se mantiene así durante toda la vida (VanSant, 1988a). La
realización de la Actividad de laboratorio 12-4 puede ayudar a extraer conclusiones
sobre algunos de estos interrogantes.
Los investigadores han estudiado las estrategias de movimiento de decúbito
supino a bipedestación en niños de 4 a 7 años de edad y en adultos jóvenes de 20 a 35
años (VanSant, 1988b). Han descubierto que, si bien hay una ligera tendencia hacia
estrategias específicas de la edad, también hay una gran variabilidad entre individuos
de la misma edad. Sus hallazgos no parecen respaldar la hipótesis tradicional de un
668
solo patrón maduro de bipedestación desde decúbito supino, el cual surgiría pasados
de los 5 años.
Las tres estrategias de movimiento más frecuentes para lograr la bipedestación
desde decúbito supino se muestran en la figura 12.17. Al analizar las estrategias
utilizadas, el cuerpo se divide en tres componentes (extremidades superiores,
extremidades inferiores y eje, que incluye el tronco y la cabeza).
Las estrategias de movimiento pueden entonces describirse en relación con las
diversas combinaciones de patrones de movimiento dentro de cada uno de estos
segmentos. La investigación en adultos jóvenes sugiere que el patrón más común
utilizado implica patrones de movimiento simétricos del tronco y las extremidades, y
el uso de una posición en cuclillas simétrica para lograr la posición vertical (fig.
12.17A). No obstante, solo una cuarta parte de los sujetos estudiados utilizaron esta
estrategia.
El segundo patrón de movimiento más frecuente consiste en una posición en
cuclillas asimétrica al levantarse (fig. 12.17B), mientras que la tercera estrategia más
frecuente implicó el uso asimétrico de las extremidades superiores, una rotación
parcial del tronco y la adopción de la bipedestación con una posición de medio
arrodillado (fig. 12.17C).
Estudios adicionales han descrito los patrones de movimiento utilizados para
levantarse desde decúbito supino en adultos de mediana edad, de 30 a 39 años, y han
encontrado algunas diferencias en comparación con los adultos más jóvenes (Green y
Williams, 1992). Además, en este estudio se analizó el efecto de los niveles de
actividad física sobre las estrategias utilizadas para lograr la bipedestación. Los
resultados mostraron que las estrategias utilizadas para la bipedestación están
influenciadas por factores relacionados con el estilo de vida, entre los cuales se
encuentra el grado de actividad física.
Son muchos los factores que probablemente contribuyen a determinar el tipo de
estrategia de movimiento utilizada para el paso del decúbito supino a la
bipedestación. Tradicionalmente, la maduración del sistema nervioso, en especial la
maduración de las reacciones de enderezamiento, se ha considerado como el factor
más importante que afecta la maduración de la estrategia para la bipedestación desde
el decúbito supino desde el punto de vista del desarrollo. Sin embargo, se ha
demostrado que otros factores, como la fuerza, influyen en el cambio de una rotación
asimétrica a una estrategia simétrica para levantarse, específicamente la capacidad
para generar suficiente fuerza abdominal y de los flexores de la cadera. Los cambios
del desarrollo en el movimiento de decúbito supino a bipedestación se consideran con
más detalle en el capítulo 13, que aborda los aspectos de la movilidad relacionados
con la edad.
669
Figura 12.18 Estrategia de movimiento utilizada con más frecuencia por adultos jóvenes para levantarse de la
cama. (Adaptado de Ford-Smith CD, VanSant AF. Age differences in movement patterns used to rise from a
670
bed in subjects in the third through fifth decades of age. Phys Ther 1992;73:305, con autorización de la
American Physical Therapy Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o
distribución adicional requiere permiso por escrito de la APTA.)
A menudo, los médicos deben ayudar a los pacientes a volver a aprender la tarea de
levantarse de la cama. En los textos terapéuticos sobre reentrenamiento del control
motor en pacientes con alteraciones neurológicas, a menudo se sugiere a los
terapeutas que enseñen a los pacientes a moverse desde decúbito supino a decúbito
lateral, luego impulsarse a una posición de sedestación y, desde ahí, incorporarse y
mantener la bipedestación. Estas instrucciones se basan en la premisa de que este
patrón representa el que normalmente se utiliza para levantarse de una cama (Bobath,
1990; Carr y Shepherd, 1992).
Para evaluar esta hipótesis, los investigadores analizaron patrones de movimiento
utilizados por adultos jóvenes para levantarse de una cama (McCoy y VanSant, 1993;
Sarnacki, 1986). En estos estudios se informa que los patrones de movimiento
utilizados por personas no discapacitadas para levantarse de una cama son
extremadamente variables. En concreto, se encontraron 89 patrones entre 60
personas. De hecho, ninguna de ellas utilizó la misma estrategia de forma sistemática
en 10 intentos para levantarse de la cama.
La figura 12.18 muestra una de las estrategias más utilizadas por adultos jóvenes
para levantarse de una cama. Los componentes esenciales de la estrategia son
impulsarse con los brazos (o sujetarse del lado de la cama y luego impulsarse con los
brazos), flexionar la cabeza y el tronco, impulsarse a una posición de sedestación
parcial, y girarse para asumir la bipedestación. Otra estrategia común observada fue
un patrón de impulso con los brazos para levantarse, girando hacia un lado y
adoptando una posición de sedestación simétrica antes de asumir la bipedestación.
Aunque los autores de este estudio no han establecido específicamente las
características esenciales de esta tarea, su similitud con la tarea de SAB indica que
comparten las mismas características invariables. Estas incluyen 1) la necesidad de
generar impulso para mover el cuerpo a una posición vertical; 2) requisitos de
estabilidad para controlar el CM a medida que cambia desde la BA definida por el
cuerpo horizontal hasta la definida por las nalgas y los pies, y finalmente a una BA
definida únicamente por los pies; y 3) la capacidad de adaptar la forma de moverse en
relación con las características del entorno.
Para tratar de comprender mejor por qué las personas se mueven como lo hacen, y
en preparación para comprender por qué los pacientes se mueven como lo hacen,
podría ser útil reexaminar descripciones de estrategias de movimiento utilizadas para
levantarse de una cama tomando en cuenta estas características esenciales de la tarea.
Al hacerlo, sería posible determinar las características comunes en diversas
estrategias que son satisfactorias para lograr los requisitos constantes de la tarea.
También sería posible examinar algunas compensaciones entre los requisitos de
movimiento y estabilidad en las diferentes estrategias. Por ejemplo, en la estrategia de
volteo para levantarse, ¿el movimiento se logra con mayor eficiencia a costa de la
estabilidad? Como alternativa, el patrón para llegar a la sedestación puede precisar
más fuerza para mantener el cuerpo en movimiento, pero la estabilidad puede ser
671
inherentemente mayor.
Esta investigación demuestra la enorme variabilidad de estrategias de movimiento
utilizadas por sujetos neurológicamente ilesos al levantarse de la cama. Señala la
importancia de ayudar a pacientes con alteraciones neurológicas a aprender diversos
métodos para levantarse de la cama.
Figura 12.19 Estrategia de movimiento más frecuente por adultos jóvenes al girar de decúbito supino a prono.
(Adaptado de Richter RR, VanSant AF, Newton RA. Description of adult rolling movements and hypothesis
of developmental sequences. Phys Ther 1989;69:63-71, con autorización de la American Physical Therapy
Association. Este material tiene derechos de autor y cualquier reproducción o distribución adicional requiere
permiso por escrito de la APTA.)
Volteo
El volteo es una parte importante de las habilidades de movilidad en la cama y una
parte esencial de muchas otras tareas, como levantarse de la cama. Las estrategias de
movimiento utilizadas por adultos sin alteraciones para girar de decúbito supino a
decúbito prono son muy variables. La figura 12.19 muestra uno de los patrones de
movimiento más comunes que los adultos utilizan para ello (Richter et al., 1989). Las
características esenciales de esta estrategia incluyen un patrón de brazos de elevación
y alcance, con la cintura escapular que inicia el movimiento de la cabeza y tronco, y
una elevación unilateral de la pierna.
Una suposición común en la literatura terapéutica es que la rotación entre los
hombros y la pelvis es una característica invariable en los patrones de volteo que
utilizan individuos sanos (Bobath, 1965). No obstante, en este estudio, muchos de los
adultos evaluados no mostraron este patrón. De modo similar a los hallazgos de
estudios sobre levantarse de una cama, la gran variabilidad utilizada por sujetos sanos
para moverse de una posición de decúbito supino a decúbito prono sugiere que los
terapeutas pueden tener una mayor libertad para reentrenar las estrategias de
movimiento utilizadas por los pacientes con alteraciones neurológicas. Claramente,
672
no hay una forma correcta de lograr este movimiento.
RESUMEN
1. Dentro del modelo CIF, la movilidad está representada de múltiples maneras,
incluida en los componentes de Estructura y Función corporales (función de
patrón de marcha) y como uno de los nueve dominios en Actividades y
Participación.
2. Existen tres requisitos principales para una locomoción satisfactoria: a)
progresión, definida como la capacidad para generar un patrón locomotor básico
que pueda mover el cuerpo en la dirección deseada; b) control postural, definido
como la capacidad para controlar la posición del cuerpo en el espacio para lograr
tanto la orientación como todos los aspectos de la estabilidad, incluyendo el
control del equilibrio en estado estable, reactivo y anticipatorio, y c)
adaptabilidad, definida como la capacidad para adaptar la marcha (progresión y
control postural) para satisfacer los objetivos del individuo y las demandas del
entorno.
3. La locomoción normal corresponde a una marcha bípeda en la que las
extremidades se mueven en una relación de alternancia simétrica. La marcha se
divide en un periodo de apoyo y otro de oscilación, cada una de las cuales tiene
sus propios requisitos intrínsecos.
4. Durante el periodo de apoyo de la marcha, se generan fuerzas horizontales contra
la superficie de apoyo para mover el cuerpo en la dirección deseada (progresión),
mientras que las fuerzas verticales sostienen la masa corporal en contra de la
gravedad (estabilidad). Además, las estrategias utilizadas para lograr la progresión
y la estabilidad deben ser flexibles a fin de adaptarse a los cambios en la
velocidad, la dirección o las alteraciones en la superficie de apoyo (adaptación).
5. Los objetivos que se alcanzarán durante el periodo de oscilación de la marcha
comprenden avance de la extremidad oscilante (progresión) y recolocación de la
extremidad en preparación para la carga de peso (estabilidad). Tanto los objetivos
de progresión como de estabilidad requieren que haya una elevación suficiente del
pie, de manera que los dedos no se arrastren sobre la superficie de apoyo durante
la oscilación. Además, las estrategias utilizadas durante el periodo de oscilación
de la marcha deben ser lo suficientemente flexibles para permitir que el pie
oscilante eluda cualquier obstáculo en su trayectoria (adaptación).
6. La marcha suele describirse en relación con los parámetros de distancia temporal
como velocidad, longitud del paso, frecuencia del paso (cadencia) y longitud de la
zancada. Además, la marcha se describe con referencia a cambios en los ángulos
articulares (cinemática), los patrones de activación muscular (EMG) y las fuerzas
utilizadas para controlar la marcha (cinética).
7. Muchos elementos neurales y no neurales trabajan en conjunto para el control de
la marcha. Aunque los generadores de patrón medulares pueden producir patrones
locomotores estereotipados y realizar determinadas funciones adaptativas, las vías
descendentes de los centros superiores y la retroalimentación sensorial desde la
periferia permite la rica variación en los patrones locomotores y la adaptación a
673
las condiciones de la tarea y del entorno.
8. Uno de los requisitos de la locomoción normal es la capacidad para adaptar la
marcha a una serie de entornos muy amplios, lo cual implica utilizar información
sensorial de todos los sentidos, tanto de forma reactiva como proactiva.
9. Una parte importante en el control de la locomoción es la estabilización de la
cabeza, ya que contiene dos de los sensores más importantes para controlar el
movimiento: los sistemas visual y vestibular. En adultos neurológicamente ilesos,
la cabeza se estabiliza con gran precisión, lo cual permite que la marcha se
estabilice mediante el reflejo vestibuloocular.
10. Caminar en escaleras es similar a caminar en un plano horizontal por el hecho de
que implica movimientos alternantes recíprocos y estereotipados de las
extremidades inferiores y tiene tres requisitos: la generación de fuerzas
fundamentalmente concéntricas que impulsan el cuerpo en el ascenso, o fuerzas
excéntricas que controlar el descenso del cuerpo en el descenso (progresión); el
control del CM dentro de una BA en cambio constante (estabilidad); y la
capacidad para adaptar las estrategias utilizadas para la progresión y la estabilidad
a fin de adaptarse a los cambios en el entorno de las escaleras, como altura,
amplitud y la presencia o ausencia de barandillas (adaptación).
11. Aunque la movilidad suele considerarse en relación con la marcha, hay otros
muchos aspectos de la movilidad que son esenciales para la independencia. Estos
factores comprenden la capacidad para moverse desde una posición de sedestación
a una de bipedestación, volteo, levantarse de una cama o moverse desde una silla a
otra. En conjunto, estas habilidades se denominan “tareas de transferencia”.
12. Las tareas de transferencia son similares a la locomoción en el hecho de que
comparten requisitos de tarea comunes: movimiento en una dirección deseada
(progresión), control postural (estabilidad) y capacidad para adaptarse a las
condiciones cambiantes de la tarea y el entorno (adaptación). Los investigadores
han encontrado una gran variabilidad en las estrategias de movimiento utilizadas
por adultos jóvenes neurológicamente ilesos al realizar tareas de transferencia.
13. La comprensión de los requisitos de estabilidad y fuerza para los diferentes tipos
de estrategias utilizadas para realizar las tareas de transferencia tiene importantes
implicaciones en el reentrenamiento de estas habilidades en pacientes con
alteraciones neurológicas con diferentes tipos de restricciones motoras.

LABORATORIO
1. Longitud del paso: media de longitud del paso de cerca de 76,3 cm.
2. Longitud de la zancada: aproximadamente el doble de la longitud del paso, a
menos que el paciente tenga una marcha asimétrica.
3. Anchura del paso: alrededor de 8 cm a 9 cm. Cadencia: cadencia media (velocidad
de paso) de cerca de 1,9 pasos/s (alrededor de 112,5 pasos/min).
4. Existe una relación lineal entre la longitud del paso y la frecuencia del paso en una
674
amplia gama de velocidades de la marcha. Sin embargo, una vez que se alcanza el
límite superior de la longitud del paso, el aumento continuado de la velocidad
proviene de la velocidad del paso. El periodo de apoyo se acorta a medida que la
velocidad de marcha aumenta. Asimismo, la adición de un dispositivo de ayuda
suele reducir la velocidad de la marcha incluso en individuos sin alteraciones.

Para las respuestas, véase la figura 12.2. Determine si las cifras obtenidas son
similares a lo que se presentan en los gráficos individuales.

1. El músculo gastrocnemio y el sóleo se relajan y el tibial anterior se contrae.
2. El CP se mueve primero en sentido posterior y lateral hacia la extremidad oscilante
y después cambia hacia a la extremidad de apoyo y hacia adelante.
3. Con la extremidad inferior más cercana a la pared.
4. Sí.
5. No se podría cambiar fácilmente el peso en preparación para dar el paso.

Las respuestas pueden variar.
675
1. Describir la cronología de la aparición, durante el desarrollo, de los tres requisitos
principales de la locomoción: progresión (generación de patrón), control postural
(orientación y estabilidad) y adaptación (a las condiciones cambiantes de la tarea y
el entorno).
2. Conocer los principales cambios cinemáticos, cinéticos y electromiográficos
observados durante el desarrollo y la maduración de la marcha independiente en la
infancia.
3. Describir las contribuciones de los subsistemas neurales (sensorial, motor y
cognitivo superior) y no neurales al desarrollo de la marcha en la infancia.
4. Conocer los cambios durante el desarrollo relacionados con otras formas de
movilidad, como rotación, progresión a decúbito prono, sedestación a bipedestación
y posición supina a bipedestación.
INTRODUCCIÓN
Es maravilloso ver a los niños desarrollar sus primeras habilidades de movilidad a
medida que comienzan a arrastrarse, gatear, caminar y correr, es decir, desplazarse
con habilidad a través de entornos complejos. ¿Cómo se desarrollan estas
habilidades? ¿Cuándo surgen? ¿Qué grado de práctica requiere un lactante para
comenzar a caminar con eficiencia? ¿Qué características claves del desarrollo
locomotor normal deben incorporarse a las herramientas de medición y sesiones de
entrenamiento para comprender mejor y entrenar las habilidades de movilidad en
niños con retraso o trastorno del desarrollo de la movilidad?
En este capítulo se describe el desarrollo de las habilidades de movilidad dentro
del modelo de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y
la Salud (CIF). Por consiguiente, se analizan los cambios en los patrones de marcha
676
durante el desarrollo dentro del componente Estructura y Función corporales.
También se describen las características de la actividad de la marcha (distancia
caminada, evitación de obstáculos, etc.) y el modo en que se relacionan con la
participación, incluido moverse en diferentes ubicaciones en el domicilio y fuera del
mismo. Se revisa el desarrollo de las habilidades para la movilidad en niños sin lesión
neurológica, así como se resume la investigación desde diferentes perspectivas
teóricas que exploran los factores que contribuyen al surgimiento de esta compleja
capacidad.
DESARROLLO DE LOS SISTEMAS MOTORES Y

LA MARCHA
Al principio, la locomoción independiente puede parecer una habilidad relativamente
simple y automática, si bien en realidad es una tarea motora muy compleja. Un
investigador estudió las actividades normales de los lactantes mientras aprenden a
caminar y observó una media de 2 368 pasos y 17 caídas por hora. Esto equivale a 14
000 pasos al día, a recorrer una distancia de 46 campos de fútbol y a sufrir 100
caídas. Su conclusión fue que los lactantes aprenden a caminar tras adquirir una gran
práctica variable distribuida en el tiempo, a medida que transcurren los días, de forma
que se desplazan cada vez más y se caen cada vez menos (Adolph et al., 2012).
Cuando aprenden a caminar, los niños necesitan activar un patrón complejo de
contracciones musculares en muchos segmentos corporales para producir movimiento
de pasos coordinado y alcanzar el objetivo de la progresión. Para lograr el control
postural (orientación y estabilidad), deben tener fuerza suficiente para conferir apoyo
al peso corporal y estabilidad para compensar los cambios en el centro de masas
(CM) corporal mientras caminan. Por último, deben desarrollar la capacidad de
adaptar la marcha a las circunstancias cambiantes de la tarea y el entorno para poder
desplazarse alrededor y a través de obstáculos y superficies irregulares (Thelen y
Ulrich, 1991).
En la siguiente sección se resume la investigación que señala que, en el desarrollo
de la locomoción, los tres requisitos de la marcha (progresión, control postural y
adaptación) surgen de forma sucesiva durante los primeros años de vida. ¿Cómo se
desarrolla esta conducta compleja? ¿Cuáles son sus orígenes durante el desarrollo
prenatal?
Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable

Desarrollo prenatal
Los investigadores han identificado los orígenes de los ritmos de locomoción en los
movimientos embrionarios durante las primeras etapas del desarrollo. Se han
utilizado técnicas ecográficas para documentar los movimientos de lactantes humanos
antes de nacer. Esta investigación ha demostrado que todos los movimientos, excepto
los observados en las etapas más tempranas del desarrollo embrionario (7 a 8
semanas), también se registran en recién nacidos y lactantes pequeños. Los
677
movimientos aislados de las extremidades superiores e inferiores se desarrollan en el
embrión a las 9 semanas de edad, mientras que los movimientos alternantes de las
extremidades inferiores, similares a los movimientos para caminar observados
después del nacimiento, se desarrollan alrededor de las 16 semanas de edad
embrionaria (De Vries et al., 1982; Prechtl, 1984).
Mecanismos de control en la marcha prenatal. La investigación en animales

también ha explorado el desarrollo prenatal del circuito locomotor. Los movimientos
detectables de las extremidades parecen surgir en una secuencia cefalocaudal, en la
cual los movimientos de las patas delanteras preceden a los de las traseras (Bradley y
Smith, 1988). La coordinación de una extremidad se desarrolla antes que la
coordinación entre extremidades, con los primeros movimientos detectables en las
articulaciones proximales, los cuales se desplazan en sentido distal con el desarrollo.
Por último, se desarrolla la coordinación entre extremidades, primero con patrones
alternantes y luego con patrones sincrónicos (Stehouwer y Farel, 1984).
Marcha en equilibrio en estado estable en el recién nacido y surgimiento de la

marcha independiente
Muchos animales recién nacidos, como las ratas, casi nunca muestran movimientos
locomotores coordinados hasta una semana después del nacimiento (Bradley y
Bekoff, 1989). Sin embargo, cuando las ratas se colocan en agua al nacer, éstas
nadan, lo cual constata la madurez de su sistema locomotor. Además, pueden
reproducirse formas de locomoción del adulto en gatos pequeños de sólo 3 días de
edad si se les coloca en un tapiz rodante (Bradley y Smith, 1988). Sin embargo, la
marcha en dichos animales es descoordinada debido a la deficiencia de sus
capacidades posturales.
Estos resultados indican que una limitación primordial en la conducta locomotora
emergente es la inmadurez del sistema de control postural y, por tanto, la capacidad
para mantener la estabilidad en posición erguida. Además, estos hallazgos sugieren la
necesidad de ser prudentes antes de asumir que una conducta no tiene un circuito
neural sólo porque no es evidente.
Factores que contribuyen a los pasos del recién nacido y su desaparición:

sistemas generadores de patrones y de autoorganización. Dado que los patrones
locomotores se desarrollan durante meses antes del nacimiento, no es sorprendente
detectar que, en condiciones adecuadas, los recién nacidos muestran una conducta
secuencial (Forssberg, 1985; Prechtl, 1984; Thelen et al., 1989). Por ejemplo, cuando
se sostiene a recién nacidos por los brazos en una posición erguida, inclinados un
poco hacia adelante y con las plantas de los pies en contacto con una superficie,
muchas veces realizan movimientos coordinados que se asemejan bastante a la
locomoción en posición erguida. De forma insólita, el patrón de dar pasos se reduce
progresivamente durante el primer mes de vida, tiende a desaparecer en casi todos los
lactantes alrededor de los 2 meses de edad y se retoma con el inicio de la locomoción
autogenerada muchos meses después.
Este patrón de aparición y desaparición en la acción de dar pasos en el recién
678
nacido se reconoció en un estudio longitudinal que examinó a 156 niños (Forssberg,
1985). Se observó que 94 lactantes realizaban pasos 1 mes después de haber nacido,
18 a los 3 meses, y sólo 2 a los 4 y 5 meses. A los 10 meses, después de un periodo
sin pasos de 4 a 8 meses, los 156 lactantes ya podían dar pasos con apoyo y 18 sin él.
En consecuencia, parece ser que el patrón de dar pasos se pierde temporalmente en el
98% al 99% de los lactantes.
¿Qué produce estos cambios? Diferentes enfoques teóricos explican cambios en la
conducta del lactante de maneras muy distintas. Desde una perspectiva de jerarquía
refleja, se considera que los pasos que da el recién nacido son resultado de un reflejo
progresivo. Se presupone que su desaparición es el resultado principal de la
inhibición por parte de los centros neurales superiores en maduración. La figura 13.1
ilustra siete fases en el desarrollo de la locomoción del lactante. Primero se observa
reflejo de paso (fase 1) y su desaparición (fase 2), después su reaparición (fase 3) y el
surgimiento de la locomoción asistida (fase 4) y, al final, se identifican tres fases de
la marcha independiente erguida, en la cual las manos se mueven gradualmente desde
una posición de protección elevada (fase 5) hacia abajo y a los laterales (fase 6), y el
tronco y la cabeza adquieren una postura más erguida (fase 7) (McGraw, 1945).
En contraste con el mencionado modelo jerárquico reflejo, los investigadores que
utilizan un modelo de sistemas dinámicos han analizado el surgimiento de los pasos
en relación con las contribuciones de múltiples sistemas neurales y no neurales. En
particular, estos estudios han explorado las condiciones que conducen al desarrollo de
los pasos del recién nacido y los cambios que provocan su desaparición. La psicóloga
Esther Thelen y sus colaboradores han aplicado un modelo de sistemas dinámicos al
estudio del desarrollo locomotor (Thelen et al., 1989). Este enfoque considera la
locomoción como una propiedad en desarrollo de muchos procesos complejos
interactivos que incluyen los sistemas sensoriales, motor, perceptivo, integrativo,
respiratorio, cardiaco y anatómico. De acuerdo con este enfoque, los sistemas de
movimiento y desarrollo tienen determinadas propiedades autoorganizativas, es decir,
de forma espontánea pueden formar patrones que surgen por la simple interacción de
las diferentes partes del sistema.
679
Figura 13-1 Las siete fases de la locomoción erguida de acuerdo con McGraw. 1, reflejo de paso; 2,
desaparición; 3, reaparición; 4, locomoción asistida; 5 a 7, tres fases de la marcha independiente erecta en la
cual las manos se mueven de forma gradual desde una posición de protección alta (5), hacia abajo y a un lado
(6) y el tronco y la cabeza se enderezan más (7). (Adaptado a partir de McGraw MB. The neuromuscular
maturation of the human infant. New York, NY: Hafner Press, 1945.)
Un modelo de sistemas dinámicos enfatiza que las acciones siempre ocurren

dentro de contextos específicos. En consecuencia, un determinado código neural
produce resultados conductuales muy diferentes, según sean las contribuciones de los
demás elementos del sistema, como la posición del niño en relación con la gravedad.
Por consiguiente, los investigadores que se basan en el modelo de sistemas dinámicos
señalan que la trayectoria específica de las extremidades inferiores observada en los
pasos del recién nacido no está codificada con precisión en ninguna parte del sistema
nervioso. Más bien, el patrón surge a través de las contribuciones de múltiples
elementos, tales como el sustrato neural, los vínculos anatómicos, la composición
corporal, la activación o nivel de alerta, y las condiciones gravitacionales en las
cuales el lactante mueve las piernas (Thelen et al., 1989).
Desde una perspectiva de sistemas dinámicos, la desaparición del patrón de pasos
del recién nacido alrededor de los 2 meses de edad se debe a cambios en una serie de
componentes del sistema que reducen la probabilidad de identificar esta conducta.
Por ejemplo, la constitución del cuerpo presenta cambios considerables durante los
primeros 18 meses de vida. Los lactantes adquieren mucha grasa corporal en las
primeras 2 semanas de vida y luego adelgazan hacia el final del primer año. Se ha
señalado que el patrón de pasos desaparece a los 2 meses porque los lactantes tienen
fuerza insuficiente para levantar la extremidad inferior más pesada durante el ciclo
del paso (Thelen et al., 1989).
Cuando lactantes de 4 semanas de edad se sumergen en el agua hasta la altura del
tronco, lo cual los hace más flotantes y les permite contrarrestar los efectos de la
gravedad, la frecuencia de los pasos aumenta (Thelen et al., 1984). Esto indica que el
peso del lactante es un factor que contribuye al ciclo del paso. Esta hipótesis de la
relación del peso con la desaparición del patrón de pasos proviene de investigaciones
680
que han analizado los patrones de movimientos de piernas del recién nacido, pues
estos movimientos en decúbito supino tiene el mismo patrón espacial y temporal que
los pasos del recién nacido. Por ejemplo, el periodo de oscilación de la locomoción es
similar a los periodos de flexión y extensión al mover las piernas, mientras que el
periodo de apoyo es similar al periodo de pausa entre movimientos de miembros los
inferiores. A medida que los pasos se aceleran, el periodo de apoyo tiene menos
duración; del mismo modo, cuando el ritmo de movimientos se acelera, la fase de
pausa se reduce (Thelen et al., 1989).
Esto indica que los movimientos de las piernas en decúbito supino y el patrón de
pasos en el recién nacido pueden estar organizados por el mismo generador de patrón.
Sin embargo, los movimientos de las piernas en decúbito supino no desaparece
durante el periodo en el que sí lo hacen los pasos en el recién nacido. Una explicación
a la continuidad del movimiento de piernas es que no requiere la misma fuerza que
dar pasos, ya que los lactantes no operan en contra de la gravedad (Thelen et al.,
1984).
La locomoción en recién nacidos humanos puede ser similar a la de los
cuadrúpedos que caminan sobre sus dedos, como gatos, perros y caballos. Por
ejemplo, los recién nacidos muestran flexión elevada de rodilla/cadera y carecen del
choque de talón. Puesto que la actividad muscular extensora ocurre antes del apoyo
plantar con el suelo, parece ser que está impulsado por un generador de patrón
locomotor innato, como se ha observado en cuadrúpedos, más que activarse de
manera refleja por el contacto del pie con el suelo. También se ha sugerido que la red
neural para dar pasos debe organizarse a nivel, o por debajo, del tronco del encéfalo,
ya que los lactantes anencefálicos (lactantes nacidos sin corteza cerebral) son capaces
de realizar un patrón de pasos semejante al de los lactantes con corteza (Peiper,
1963).
Resulta interesante que algunos investigadores consideran que los patrones de
marcha anómalos observados en muchos pacientes con trastornos neurológicos son,
en realidad, patrones locomotores inmaduros. Así, los niños con parálisis cerebral
infantil (PCI), con retrasos del desarrollo y los que habitualmente caminan sobre sus
dedos pueden mantener el empleo de un patrón locomotor inmaduro, mientras que los
adultos con enfermedades neurológicas adquiridas pueden revertir a locomoción
inmadura debido a la pérdida de modulación del centro superior sobre el generador de
patrones locomotores (Forssberg, 1985).
Caracterización del desarrollo de la marcha en estado estable: EMG y cinemática

Otros investigadores (Forssberg, 1985; Okamoto et al., 2001) han analizado con más
detalle la contribución del sistema nervioso en el desarrollo de la locomoción.
Forssberg (1985) postuló que la locomoción humana se caracteriza por la interacción
de muchos sistemas con determinados componentes jerárquicos. Su investigación
señala la existencia de un generador de patrones innato que crea el ritmo básico del
ciclo de pasos, lo cual se manifiesta en los pasos del recién nacido. En el primer año,
el desarrollo gradual de los sistemas descendentes desde centros neurales superiores
confiere al niño la capacidad para controlar esta actividad locomotora. Los sistemas
para el control de la postura o el equilibrio, organizados en un nivel más superior que
681
los que controlan el generador de patrones, se desarrollan durante un periodo más
prolongado.
De acuerdo con esta investigación, el surgimiento de la marcha con apoyo no es el
resultado de cambios vitales en el patrón de pasos en sí mismo, sino que más bien
parece deberse a la maduración del sistema de control postural. Además, se ha
hipotetizado que el surgimiento gradual de la marcha madura durante el siguiente año
es resultado de un nuevo sistema de control de nivel superior que influye en la red de
nivel inferior original, modificándola (Forssberg, 1985).
La investigación de Forssberg, que empleó electromiografía (EMG) y análisis del
movimiento, ha analizado la forma en que el patrón locomotor se modifica durante
los primeros 2 años del desarrollo. Estudios que utilizan técnicas de análisis del
movimiento han constatado una transformación gradual del movimiento locomotor
desde un patrón sincrónico de movimientos articulares en los pasos de recién nacido
hasta un patrón de movimiento articular más parecido al del adulto hacia el final del
primer año del desarrollo. La transformación a estos patrones más maduros ocurre
durante la última parte del segundo año. En este momento, el choque de talón
comienza a ocurrir por delante del cuerpo. La figura 13.2 muestra la cinemática de los
movimientos de paso del recién nacido con respecto a los del adulto. Obsérvese que
el lactante muestra altos grados de flexión de la cadera en comparación con el adulto.
Figura 13-2 Figuras de palillos obtenidas del análisis del movimiento de un ciclo de paso de la marcha en un
682
lactante frente a un adulto. Obsérvense los altos grados de flexión de la cadera en el lactante. (Fuente:
Forssberg H. Ontogeny of human locomotor control: 1. Infant stepping, supported locomotion and transition
to independent locomotion. Exp Brain Res 1985;67:481.)
El análisis EMG sustentó los hallazgos del análisis del movimiento. Por ejemplo,
en el recién nacido, el patrón motor se caracteriza por un alto grado de actividad
sincronizada. En otras palabras, los músculos extensores de diferentes articulaciones
mostraron actividad simultánea, así como se identificó mucha coactivación de los
músculos agonistas y antagonistas en cada articulación. Tal y como se observa con
los patrones de movimiento, los patrones EMG también comenzaron a mostrarse más
maduros durante la parte más tardía del segundo año, con aparición de patrones
asincrónicos en las diferentes articulaciones (Forssberg, 1985).
Otros estudios longitudinales exploraron los cambios durante el desarrollo en el
control de los músculos de las extremidades inferiores en recién nacidos que daban
pasos hasta los primeros 4 meses de vida y desde el inicio de la marcha independiente
hasta los 3 años de edad (Okamoto y Okamoto, 2001; Okamoto et al., 2001). Todos
estos estudios respaldaron y ampliaron los resultados de Forssberg. Se observó que
los pasos neonatales mostraban patrones de contracción simultánea de agonistas y
antagonistas, sobre todo durante el periodo de apoyo. Asimismo, los patrones EMG
señalaron cambios a patrones recíprocos en la actividad de pasos de los lactantes
después del primer mes, si bien aún se observó un exceso de contracción muscular
que acompaña a la posición un poco encorvada de los lactantes, así como inclinación
hacia adelante. Los resultados constataron que la fuerte activación de los extensores
de la extremidad inferior antes del contacto con el suelo, no observada durante el
periodo neonatal, comienza a aparecer en el periodo del lactante pequeño de 1 a 3
meses de edad.
Okamoto et al. (Okamoto y Okamoto, 2001; Okamoto et al., 2001) observaron
que las características EMG de la marcha del lactante hasta cerca de 1 mes después de
aprender a caminar son claramente diferentes de las observadas en adultos. Por
ejemplo, en el periodo de apoyo desde el apoyo plantar hasta el despegue, el vasto
interno es, al parecer, decisivo para mantener la estabilidad, y se recurre a una
posición un poco encorvada para bajar el centro de gravedad. Después, los patrones
recíprocos o de contracción simultánea de actividad en el recto femoral y el bíceps
femoral o en el tibial anterior y el gastrocnemio se relacionan con el retorno del CM
del cuerpo hacia su posición inicial. Por último, al final del periodo de oscilación, el
vasto interno y el gastrocnemio se activaban con fuerza para la extensión activa de la
extremidad inferior, tal vez utilizada para evitar caídas. Los autores señalan que este
exceso de activación muscular en la marcha del lactante puede deberse a la fuerza
muscular débil y a un sistema de equilibrio inmaduro. Al igual que Forssberg,
Okamoto et al. señalan que los cambios graduales en la actividad muscular de la
extremidad desde los pasos de recién nacido hasta la marcha más madura se deben al
desarrollo de subsistemas subyacentes al control postural y la fuerza muscular,
modulando así el reflejo de pasos neonatal.
Control postural durante el surgimiento de la marcha: cinemática y EMG. Uno

de los factores limitantes de velocidad que en apariencia restringen el surgimiento de
683
la locomoción independiente es el desarrollo del control postural; se ha hipotetizado
que un factor que contribuye a las características EMG y cinemáticas anómalas en
preescolares que comienzan a caminar es su inestabilidad postural. Para establecer el
grado en el cual la inestabilidad puede explicar por qué los preescolares caminan con
una marcha diferente, Ivanenko et al. (2005) compararon la cinemática y los EMG en
preescolares que realizaban sus primeros pasos independientes con apoyo de la mano
o el tronco y sin él. Observaron que el apoyo de la mano mejoraba de forma
significativa la estabilidad postural y reducía el porcentaje de caídas, la anchura de
paso, las desviaciones laterales de la cadera y las fluctuaciones del tronco. Sin
embargo, pese a estas mejoras, el aumento de la estabilidad postural no afectó a
muchos patrones cinemáticos y EMG. En particular, hallaron que la covarianza del
movimiento angular de los segmentos de la extremidad inferior, el patrón de
coordinación bilateral del movimiento vertical de las dos articulaciones de la cadera,
la gran variabilidad de la trayectoria del pie, la trayectoria máxima individual del pie
en el periodo de oscilación, y las descargas EMG características en el apoyo plantar
se mantenían similares en la marcha tanto con apoyo como sin apoyo. Más bien, el
patrón de los preescolares mostró características similares a las de un adulto que da
pasos en el mismo lugar. Los especialistas observaron que las características
cinemáticas de la marcha no sufrían modificaciones sustanciales en los primeros
pasos sin apoyo de los niños; entonces, maduraban con rapidez. Por consiguiente,
propusieron que muchas de las características idiosincrásicas de preescolares que
comienzan a caminar no se deben al control deficiente del equilibrio, sino que pueden
representar un modelo cinemático innato de la actividad de dar pasos (Ivanenko et al.,
2005).
¿Cuáles son, entonces, los elementos que contribuyen al surgimiento de la
locomoción en el lactante? Cabe recordar que, durante el desarrollo, algunos
elementos de los sistemas nervioso y musculoesquelético pueden estar
funcionalmente listos antes que otros, pero los sistemas deben esperar a la
maduración del componente más lento antes de que pueda aparecer la conducta
dirigida a un objetivo. Un pequeño incremento o cambio en el desarrollo del
componente más lento puede funcionar como parámetro de control y convertirse en el
impulso que determine que el sistema adquiera una nueva forma de comportamiento.
La investigación descrita muestra que muchos de los componentes que
contribuyen a la locomoción independiente son funcionales antes de que el niño logre
dar pasos de forma independiente. La función del generador de patrones locomotores
está presente al nacer, aunque con capacidad limitada, y mejora durante la segunda
mitad del primer año, a medida que las estrechas sinergias dentro de las extremidades
se disocian y adquieren capacidades de modulación y control más complejas. Como
se indicó en el capítulo 8, sobre el desarrollo del control postural, al nacer los
lactantes pueden utilizar información del flujo óptico para modular los movimientos
de la cabeza y, hacia los 5 a 6 meses de edad, para la modulación de la bipedestación.
La motivación para desplazarse hacia un objeto distante está sin duda presente en el
inicio de los periodos de arrastre y gateo, y el control voluntario sobre las
extremidades lo está en este momento para muchas conductas (Thelen et al., 1989).
¿Cuál es, por tanto, la restricción que impide el surgimiento de la locomoción
684
bípeda erguida antes de los 9 a 12 meses de edad? La mayoría de los investigadores
considera que se debe sobre todo a las limitaciones del control del equilibrio y, quizá
también, a las limitaciones de fuerza (Forssberg, 1985; Thelen et al., 1989;
Woollacott, 1989). Desde luego, el control del equilibrio y patrón de pasos continúa
en maduración después del surgimiento de la marcha independiente (Ivanenko et al.,
2005).
Por ejemplo, cuando un lactante se arrastra, sólo puede levantar un pie a la vez, de
modo que siempre hay una postura trípode disponible y, por consiguiente, hay menos
demanda de equilibrio. Los lactantes sanos a punto de dar sus primeros pasos han
desarrollado coordinación motora dentro del generador de patrón locomotor. También
presentan sistemas visual, vestibular y somatosensorial funcionales y la motivación
para moverse hacia adelante. Los lactantes también pueden tener suficiente fuerza
muscular al menos para el equilibrio, si bien no para impulsar el cuerpo hacia
adelante. Sin embargo, no son capaces de utilizar estos procesos en la locomoción
efectiva hasta que el sistema del control postural pueda controlar el CM de manera
efectiva y, por tanto, evitar una caída. Cuando estos procesos llegan a un umbral
específico para la función efectiva, entonces puede surgir la conducta dinámica de la
locomoción bípeda independiente.
Cambios en los factores de distancia temporal durante la marcha temprana

(progresión y control postural)
Muchos laboratorios han realizado estudios sobre los cambios en las características
EMG y cinemáticas de la aparición de la marcha a través del dominio de formas
maduras de la marcha (Dierick et al., 2004; Okamoto y Kumamoto, 1972; Okamoto y
Okamoto, 2001; Sutherland et al., 1980).
Como se indicó antes, en los primeros días de la marcha independiente, los
patrones de los pasos son inmaduros. Por ejemplo, el movimiento de empuje en el
periodo de apoyo está ausente, la anchura de paso es muy amplia y las extremidades
superiores se mantienen elevadas. El lactante parece generar fuerza para propulsar el
cuerpo hacia adelante inclinando el tronco hacia el frente. El periodo de oscilación es
breve porque el lactante no puede lograr el equilibrio sobre una extremidad inferior.
Alrededor de los 10 a 15 días de lograr la marcha independiente, el lactante
comienza a reducir la contracción simultánea y, a los 50 a 85 días, los patrones
musculares empiezan a mostrar una relación recíproca. Okamoto y Kumamoto (1972)
señalan que, si se proporciona apoyo a los lactantes durante la marcha, surge una
relación recíproca entre los músculos. Sin embargo, el requisito adicional de
estabilizar el cuerpo mientras caminan de manera independiente provoca un retorno
de la coactivación. Esto contrasta con los resultados de Ivanenko et al. (2005), ya
señalados, que indicaban que la no afectación de los patrones EMG y cinemáticos si
se confería apoyo postural adicional a los pequeños que comenzaban a caminar.
Otras características comunes de la marcha durante el primer año comprenden una
elevada frecuencia de pasos, ausencia de movimientos de oscilación recíprocos entre
extremidades superiores e inferiores, rodilla flexionada durante el periodo de apoyo,
y aumento de la flexión de la cadera, la inclinación de la pelvis y la abducción de la
cadera durante el periodo de oscilación. También se observa flexión plantar en el
685
tobillo en el apoyo plantar y una menor flexión del tobillo durante la oscilación, lo
que produce una relativa caída del pie (Sutherland et al., 1980). Hacia los 2 años de
edad, disminuyen la inclinación de la pelvis y la abducción y rotación externa de la
cadera. En el apoyo plantar aparece una onda de flexión de la rodilla, y se observa
oscilación recíproca en las extremidades superiores en casi el 75% de los niños. La
caída relativa del pie desaparece a medida que el tobillo experimenta dorsiflexión
durante la oscilación. Al término de los 2 años, el lactante comienza a mostrar empuje
en el periodo de apoyo. Desde el primer año hasta los 7, las amplitudes y duraciones
musculares se reducen gradualmente hasta alcanzar las de los adultos. De hecho,
alrededor de los 7 años de edad, la mayor parte de los patrones musculares y de
movimiento durante la marcha tiene un aspecto muy similar al de los adultos
(Sutherland et al., 1980).
Sutherland et al. (1980) enumeran cinco características importantes que
determinan la marcha madura: (1) duración del apoyo sobre una sola extremidad, (2)
velocidad de la marcha, (3) cadencia, (4) longitud del paso y (5) relación entre la
anchura pélvica y la anchura de paso.
La duración del apoyo con una sola extremidad aumenta de forma constante desde
el 32% en los niños de 1 año hasta el 38% en los de 7 años (39% es el valor típico del
adulto). La velocidad de la marcha y la cadencia decrecen constantemente, a la vez
que la longitud del paso aumenta. Ésta es reducida en niños que justo comienzan a
caminar debido a la falta de estabilidad de la extremidad que suministra apoyo, y se
alarga conforme las capacidades para el equilibrio aumentan. Por último, la relación
entre la anchura pélvica, definida como la anchura del cuerpo al nivel de la pelvis, y
la anchura de paso aumenta a los 2,5 años de edad, momento en el que se estabiliza.
Alrededor de los 3 años de edad, el patrón de marcha es esencialmente maduro,
aunque sigue habiendo pequeñas mejoras hasta los 7 años de edad (Sutherland et al.,
1980).
¿Es aprender a caminar un proceso de dos etapas? Bril y Breniere, dos

investigadores franceses, estudiaron la locomoción en niños que comenzaban a
caminar y otros en fases más maduras, e hipotetizaron que aprender a caminar es un
proceso constituido por dos etapas (Bril y Breniere, 1993; Breniere y Bril, 1998). En
la fase inicial (3 a 6 meses después de comenzar a caminar), los lactantes aprenden a
controlar el equilibrio; en la segunda fase (hasta los 5 años de la marcha
independiente), el patrón locomotor (progresión) mejora progresivamente.
Como Southerland, realizaron un estudio longitudinal en niños durante los
primeros 6 años de edad para observar los cambios en los patrones de marcha durante
el desarrollo de la locomoción independiente. En la figura 13.3 se resumen cambios
importantes en los patrones de marcha en desarrollo. La figura 13.3A ilustra la
disminución de la duración de la fase de doble apoyo de la marcha (relacionada con
mejor control postural), que muestra un descenso espectacular en los primeros 4
meses después de comenzar a caminar, descenso que continúa hasta cerca de los 35
meses del inicio de la marcha independiente. La figura 13.3B muestra el incremento
notable en la longitud del paso que ocurre en los primeros 4 meses del inicio de la
marcha, si bien con una reducción de la anchura de paso (también relacionada con las
686
mejoras en la estabilidad postural) que continúa hasta cerca de los 10 meses de inicio
de la marcha. Estos autores señalaron que, en niños que justo comienzan a caminar, la
velocidad de la marcha es muy baja, que la duración del periodo de oscilación es muy
breve y que la duración de la fase de doble apoyo es muy larga, probablemente
porque los niños necesitan que la fase de doble apoyo sea prolongada para así poder
recuperar el equilibrio.
Control del movimiento del centro de masas vertical durante la marcha:

contribuciones de la fuerza muscular y del mayor control postural. Los autores
intentaron reconocer los factores que podían restringir el desarrollo de habilidades
posturales durante la marcha (Breniere y Bril, 1998) y propusieron que se necesitaban
altos grados de fuerza para controlar las fuerzas gravitacionales que tienden a
desestabilizar la parte superior del cuerpo. En realidad, se ha predicho que los
requisitos de fuerzas musculotendinosas a nivel de la cadera pueden alcanzar de 6 a 8
veces el peso corporal en determinados puntos del periodo de apoyo de la marcha
(McKinnon y Winter, 1993). Por consiguiente, Breniere y Bril (al igual que Okamoto
y Okamoto, 2001) hipotetizaron que los niños que apenas comienzan a caminar
podrían no tener suficiente fuerza muscular para controlar el equilibrio. A fin de
evaluar esta hipótesis, los autores midieron el centro vertical de aceleración de la
gravedad, bajo la premisa de que las fuerzas de reacción verticales al suelo reflejan la
capacidad del sistema musculoesquelético para compensar el peso corporal.
En adultos, la aceleración vertical del CM en el choque de talón es positiva, lo que
indica la capacidad muscular y el control necesarios para contrarrestar fuerzas
desestabilizadoras relacionadas con el contacto inicial. En cambio, Breniere y Bril
(1998) determinaron (como se muestra en la figura 13.3C) que, al inicio de la marcha
independiente en lactantes, la aceleración vertical del CM en el choque de talón
siempre es negativa, lo que señala una disfunción inicial en la capacidad muscular.
En los primeros 5 meses de la marcha independiente, los lactantes aumentaron la
velocidad de la marcha de forma considerable, debido en gran parte a incrementos de
la longitud del paso. Esto aumenta la inestabilidad vertical y, curiosamente, la
aceleración vertical del CM se vuelve aún más negativa. En consecuencia, durante
este periodo, la fuerza muscular parece mantenerse baja frente a las necesidades del
equilibrio. Como se muestra en la figura 13.3C, en torno a los 6 meses de haberse
iniciado la marcha independiente, la aceleración vertical del CM en el choque de
talón muestra finalmente un cambio en la dirección hacia valores positivos, lo que
indica una modificación en el control postural. En esa edad, los lactantes dejaron de
“caminar con caídas” y comenzaron a controlar dichas “caídas” hacia adelante
durante la marcha. La aceleración vertical del CM en el choque de talón alcanzó
finalmente el valor de 0 alrededor de los 3 a 4 años de haberse iniciado la marcha (4 a
5 años de edad), lo cual revela un control adecuado de las fuerzas de inercia y
gravedad inducidas por la marcha (fig. 13.3C). A los 5 años de comenzar a caminar,
tres de los cinco niños mostraron valores positivos similares a los de los adultos
(Breniere y Bril, 1998). Puesto que los cambios en la amplitud y la longitud del paso
y en la fase de apoyo doble se relacionan con el dominio del control del equilibrio,
sus hallazgos sustentan la idea de que, en efecto, durante la primera fase de la marcha
687
los niños aprenden a integrar el control postural en los movimientos locomotores.
Figura 13-3 Cambios en diferentes parámetros de la marcha durante los primeros 4 años de inicio de ésta. A,
duración relativa de la fase de apoyo doble (AD). B, cambios en la longitud y la anchura de paso relativas. C,
cambios en la aceleración vertical del centro de gravedad (CG). Xp, longitud de paso; Yp, anchura de paso.
(Reimprimido con autorización a partir de Bril B, Breniere Y. Posture and independent locomotion in
childhood: learning to walk or learning dynamic postural control? En: Savelsbergh GJP, ed. The development
of coordination in infancy. Amsterdam, Netherlands: North-Holland, 1993:337-358, con permiso.)
688
Otra forma de caracterizar estos perfeccionamientos en el control del CM durante
el desarrollo de la marcha madura consiste en medir el movimiento pendular, en
relación con el CM del cuerpo pasando por encima de la extremidad de apoyo
trazando un arco. A esto se lo denomina “mecanismo de péndulo invertido de la
marcha bípeda”. Algunos investigadores han explorado si el mecanismo del péndulo
es innato o se adquiere con la experiencia ambulatoria (Ivanenko et al., 2004). Para
ello, se estudió la cinemática de la locomoción de lactantes que dan sus primeros
pasos sin apoyo (más o menos al año de edad) se comparó con la de niños mayores y
adultos. Al igual que en el estudio de Bril y Breniere ya señalado, los resultados
indicaron que el mecanismo del péndulo no se implementaba al inicio de la
locomoción sin apoyo.
Para determinar si las diferencias se debían a que los lactantes caminaban con
mucha mayor lentitud que los niños mayores, los investigadores normalizaron la
velocidad locomotora y observaron que un porcentaje de recuperación de la energía
mecánica en niños mayores de 2 años era bastante similar al de los adultos, mientras
que el porcentaje de recuperación en preescolares fue casi un 50% menor. Asimismo,
observaron que la conducta similar al péndulo, junto con un acoplamiento fijo del
movimiento angular de los segmentos de la extremidad inferior, adquirió rápidamente
valores maduros pocos meses después de la adquisición de la marcha independiente,
lo que indica que ésta podría ser un desencadenante funcional de estos cambios en el
desarrollo. Estos especialistas concluyeron que el surgimiento del mecanismo del
péndulo no es una consecuencia mecánica inevitable de un sistema de segmentos
enlazados, sino que requiere control neural activo y un patrón adecuado de
coordinación entre segmentos (Ivanenko et al., 2004).
Control del CM lateral durante la marcha: contribuciones del aumento del

control postural. Debido a que se ha observado que el control del CM durante la
marcha es un buen indicador de estabilidad, un estudio analizó con más detalle los
cambios en el desplazamiento vertical y lateral del CM en la marcha durante el
desarrollo en niños de 1 a 9 años. Los resultados mostraron que las amplitudes
vertical y lateral del CM (cuando se controlaba con respecto a la longitud de la
extremidad inferior) eran mayores en los niños menores de 4 años, y que la amplitud
hacia adelante era mayor para los niños antes de los 7 años. Los autores concluyeron
que el desarrollo del desplazamiento del CM durante la marcha es un proceso gradual
que evoluciona hasta los 7 años de edad (Dierick et al., 2004).
TA B L A Secuencia de la marcha durante el desarrollo
I. Marcha C. Edad madura

A. Etapa inicial 1. Oscilación reflexiva de la extremidad
1. Dificultad para mantener la postura superior
vertical 2. Base de apoyo estrecha
2. Pérdida del equilibrio imprevisible 3. Marcha distendida relajada
3. Rígida, acción de detección de la 4. Elevación vertical mínima
extremidad inferior 5. Contacto definido talón-dedo
4. Pasos cortos II. Problemas comunes
689
5. Contacto con el pie plano A. Inhibición o exageración de la oscilación de
6. Dedos del pie giran hacia fuera la extremidad superior
7. Base de apoyo amplia B. Extremidades superiores cruzando la línea
8. Rodilla flexionada al contacto seguida de media del cuerpo
extensión rápida de la extremidad inferior C. Colocación inadecuada del pie
B. Etapa elemental D. Inclinación exagerada del tronco hacia
1. Suavización gradual del patrón adelante
2. Aumento de la longitud del paso E. Extremidades superiores caídas a los lados o
3. Contacto talón-dedo mantenidos para equilibrio
4. Brazos extendidos a los lados con F. Giro del tronco
oscilación limitada G. Acción rítmica deficiente
5. Base de apoyo dentro de las dimensiones H. Aterrizaje con el pie plano
laterales del tronco I. Girar el pie o la extremidad inferior hacia
6. Reducción o eliminación de los dedos dentro o fuera
hacia fuera
7. Aumento de la inclinación pélvica
8. Elevación vertical evidente
Reimprimido con autorización de Gallahue DL. Understanding motor development: infants, children,
adolescents. Indianapolis, IN: Benchmark, 1989:236, con permiso.
En la tabla 13.1 se resumen algunos de los cambios característicos en el ciclo de

paso desde el inicio de la marcha independiente, a través del desarrollo de patrones
maduros hasta los 3 años de edad (Gallahue, 1989). Estos cambios pueden
visualizarse más gráficamente en la figura 13.4. Para comprender mejor los cambios
de la marcha relacionados con el desarrollo, debe llevarse a cabo la Actividad de
laboratorio 13.1.
De los tres requisitos para la locomoción satisfactoria, patrón de paso rítmico
(progresión), control del equilibrio (estabilidad) y capacidad para modificar la marcha
(adaptación), el primero en desarrollarse es claramente el patrón de paso rítmico. Se
encuentra presente de forma limitada al nacer y se perfecciona durante el primer año
de vida. En segundo lugar, se desarrolla la estabilidad postural, en torno al final del
primer año de vida y el inicio del segundo. Como se describe en la siguiente sección,
la adaptabilidad se perfecciona, al parecer, en los primeros años después del inicio de
la marcha independiente.
Desarrollo de la adaptación
¿Cómo aprenden los niños a adaptar sus patrones de marcha de forma que puedan
esquivar y rodear obstáculos, en diferentes superficies, mientras realizan otras tareas?
Como se mencionó en el capítulo 12, se utilizan estrategias tanto reactivas como
proactivas para modificar la marcha frente a cambios en las demandas de la tarea y el
entorno.
Desarrollo de estrategias de equilibrio reactivo durante la marcha

Las estrategias reactivas para adaptar la marcha se relacionan con la integración de
respuestas posturales compensadoras en el ciclo de la marcha. Los investigadores han
analizado las respuestas de músculos posturales como compensación a perturbaciones
durante la marcha y las han comparado con las respuestas a perturbaciones en la
690
bipedestación estática.
En respuesta a perturbaciones rápidas en la bipedestación, los niños responden con
una respuesta postural automática y una respuesta refleja monosináptica. A medida
que los niños maduran, la amplitud de la respuesta del reflejo miotático se reduce,
mientras que la respuesta postural se acelera. En niños muy pequeños puede
observarse una considerable coactivación de músculos antagonistas (Berger et al.,
1985).
Las perturbaciones durante la marcha producen una respuesta refleja
monosináptica en niños de 1 a 2,5 años, pero no en niños mayores, como se muestra
en la figura 13.5. Esta figura muestra un gran reflejo monosináptico antes de la
respuesta postural automática en el niño de 1 año de edad; ésta se reduce en el niño
de 2,5 y desaparece en el niño de 4 años y en el adulto. De un modo similar a las
perturbaciones en la bipedestación, las respuestas posturales automáticas a las
perturbaciones en la marcha se vuelven más rápidas con el aumento de la edad; las
respuestas maduras aparecen en torno a los 4 años. La coactivación de músculos
antagonistas también se reduce con la edad.
691
Figura 13-4 Movimientos del cuerpo relacionados con la marcha en desarrollo. A, formas iniciales de marcha.
692
B, formas elementales de marcha. C, formas maduras de marcha. (Adaptado a partir de Gallahue DL.
Understanding motor development: infants, children, adolescents. Indianapolis, In: Benchmark, 1989:237.)
Los cambios en las características de la actividad postural compensadora se

relacionan con un aumento de la estabilidad durante la marcha y una mayor
capacidad para compensar las perturbaciones a la marcha (Berger et al., 1985). Este
estudio indica que, ya desde el primer año de vida, los niños que son capaces de
caminar de forma independiente pueden integrar la actividad postural compensadora
en la marcha lenta cuando se produce una perturbación a la marcha, si bien sus
respuestas son inmaduras.
Habilidades de pasos compensadores durante la recuperación del equilibrio. La

habilidad para dar pasos de manera independiente es una habilidad fundamental
necesaria tanto para la locomoción como para la recuperación del equilibrio cuando
las amenazas al equilibrio son considerables y es necesario dar un paso. Es
interesante que, al parecer, la habilidad para dar pasos independientes en la marcha no
se traduce automáticamente en la capacidad para utilizar un paso para la recuperación
del equilibrio. En un estudio que analizó el surgimiento de la habilidad para dar pasos
en respuesta a velocidades crecientes de amenazas del equilibrio, “bipedestadores”
(niños que podían permanecer de pie pero no caminar), nuevos caminantes (niños
capaces de dar tres pasos, pero con menos de 2 semanas de experiencia ambulatoria),
caminantes intermedios (niños de 1 a 3 meses de experiencia ambulatoria) y
caminantes avanzados (niños de 3 a 6 meses de experiencia ambulatoria) recibieron
desplazamientos hacia atrás de la superficie de apoyo. Los resultados mostraron que
la capacidad para adaptar las respuestas a amenazas crecientes al equilibrio está
ausente en los dos primeros grupos de niños (los que pueden estar de pie pero no
caminar y los nuevos caminantes), ya que casi ningún niño pudo dar un paso para
recuperar el equilibrio. Según los resultados, esta capacidad comenzaría a
desarrollarse en lactantes con 1 a 3 meses de experiencia ambulatoria, y se
perfeccionaría relativamente hacia los 6 meses de experiencia (Roncesvalles et al.,
2000).
Objetivo: examinar la cinemática de la marcha en fase de desarrollo.
Procedimiento: obsérvense los patrones de marcha en uno o dos lactantes de las siguientes edades: 8 a 10
meses (precaminantes), 12 a 18 meses (nuevos caminantes) y 18 a 24 meses (caminantes experimentados).
Hay que documentar los cambios relacionados con la edad en aspectos espaciales y temporales de la
marcha en estos grupos de edad. Asimismo, deben observarse y describirse las siguientes características de
la marcha en cada niño: (1) capacidad para mantener una postura vertical, (2) capacidad para controlar la
estabilidad (¿con cuanta frecuencia el niño se cae durante un periodo fijo?), (3) contacto inicial del pie, y
(4) posición de las extremidades superiores.
Asignación:
1. Comparar las descripciones entre los niños observados. ¿Cómo cambia cada uno de los parámetros con
la edad y la marcha con la experiencia?
2. Comparar las descripciones del desarrollo de la marcha con las descritas en el cuadro 13-1. ¿Cuándo
comienzan los parámetros de la marcha a acercarse a los de los adultos?
693
Desarrollo de estra tegias proactivas durante la marcha
Las estrategias proactivas para adaptar la marcha utilizan información sensorial para
modificar los patrones de marcha antes de encontrar obstáculos. ¿Cuándo comienzan
los niños a integrar estas estrategias en el ciclo del paso? Se ha señalado que los niños
que aprenden de modo inicial a caminar adquieren control por retroalimentación
(feedback) del equilibrio antes del control anticipatorio (feedforward) (Hass y Diener,
1988). Los resultados de los experimentos de Bril y Breniere (1993) apoyan esta idea,
dado que los niños parecen invertir los primeros 4 a 5 meses del aprendizaje de la
marcha en tratar de dominar el equilibrio en estado estable e integrar mecanismos del
equilibrio en el ciclo del paso.
Movimientos anticipatorios de la cabeza ante cambios de dirección de la marcha.

Se dispone de escasa investigación sobre el desarrollo de estrategias proactivas
durante la marcha. Sin embargo, Grasso et al. (1998) examinaron la capacidad de
niños de 3,5 a 8 años para utilizar movimientos anticipatorios de la cabeza al girar en
un ángulo de 90° mientras caminaban. Los resultados mostraron la existencia de
movimientos de orientación predictivos de la cabeza en todos los niños de 3,5 años de
edad en por lo menos un intento, con inicios de 1 s antes del giro, como ocurre en
niños mayores y adultos. Sin embargo, el punto máximo de rotación de la cabeza
coincidió con el giro completo de 90° en los niños, mientras que en adultos se da en
torno a 250 ms antes. Los resultados señalan que las estrategias proactivas para la
marcha dirigida a objetivos comienzan a utilizarse en una etapa temprana del
desarrollo de la marcha, si bien maduran hasta etapas más avanzadas.
694
Figura 13-5 Ejemplos de respuestas EMG del gastrocnemio de niños de 1, 2,5 y 4 años de edad y de un adulto
cuando su equilibrio se perturba durante la marcha mediante el incremento breve de la velocidad de un tapiz
rodante. La línea vertical situada más a la izquierda es el inicio de la aceleración del tapiz rodante; y la línea
discontinua a su derecha es el inicio del tapiz rodante, mientras que la línea discontinua a su derecha es el
inicio de la respuesta EMG postural automática. Obsérvese que hay un fuerte reflejo monosináptico en los
niños más pequeños, antes de la respuesta postural automática. Éste desaparece a los 4 años de edad.
(Reimprimido con autorización a partir de Berger W, Quintern J, Dietz V. Stance and gait perturbations in
children: developmental aspects of compensatory mechanisms. Electroencephalogr Clin Neurophysiol
1985;61:388, con permiso)
Evitación de obstáculos durante la marcha. Los estudios de McFadyen y otros

(McFadyen et al., 2001; Vallis y McFadyen, 2005) analizaron la capacidad de los
niños de 7 a 12 años para utilizar el control locomotor proactivo con el fin de evitar
obstáculos. Estos estudios constataron que en esta franja de edad se emplean
desplazamientos de la extremidad similares a los del adulto, así como estrategias
dinámicas generales para superar el obstáculo. Sin embargo, cuando se normalizan
los datos a la masa corporal, la amplitud de las descargas de potencia muscular
relacionadas con los ajustes locomotores anticipatorios se reducen con respecto a las
de adultos.
También observaron que, cuando adultos y niños alteran la trayectoria
695
mediolateral de su CM, los adultos reorientan la cabeza y los segmentos del tronco al
mismo tiempo que el CM, mientras que los niños lo hacen antes de cambiar la
dirección del CM. Por último, los adultos modificaban sus patrones de marcha mucho
antes de pasar el obstáculo, mientras los niños inician ajustes mesolaterales justo
antes de evitarlo. Con estos hallazgos, los autores concluyeron que los niños dividen
la evitación del obstáculo en dos tareas. En primer lugar, se dirigen con movimientos
proactivos de la cabeza y los segmentos del tronco y, luego, hacen ajustes a la
trayectoria de la marcha mediante cambios en la zancada y la anchura de paso, para
obtener la altura necesaria respecto al obstáculo justo antes de pasarlo. Los diversos
patrones de coordinación anticipatoria de la cabeza y el tronco indican que la forma
en que los niños obtienen información visual es diferente con respecto a la observada
en adultos a la hora de evitar obstáculos, y que dependen más de los estímulos
aferentes visuales para guiar su estrategia locomotora (Vallis y McFadyen, 2005).
Iniciación de la marcha. En el capítulo 12, sobre la locomoción en adultos, se

muestra que la iniciación de la marcha requiere cambios anticipatorios en el centro de
presiones (CP) hacia atrás y hacia el pie que da el paso, lo cual produce un cambio
del centro de la gravedad hacia adelante y lateral en dirección a la extremidad de
apoyo. Existen estudios que han constatado la presencia de un cambio anticipatorio
en el CP hacia atrás en niños de 2,5 años de edad, el cual se normaliza hacia los 6
años (Ledebt et al., 1998).
En adultos, los cambios anticipatorios en el CP se acompañan de inhibición del
músculo sóleo y activación de los músculos tibiales antes del despegue del talón
(Breniere et al., 1981; Herman et al., 1973). En un estudio que analizó el movimiento
y los patrones de respuesta muscular para caracterizar la iniciación del paso en
“precaminantes” y en niños de 1 mes a 4 años de experiencia ambulatoria (Assaiante
et al., 2000), no se observaron ajustes posturales anticipatorios antes de la iniciación
del paso en el primer grupo, mientras sí se observaron en los niños con experiencia
ambulatoria. Estos ajustes consistieron en una clara inclinación lateral anticipatoria
de la pelvis y la extremidad de apoyo para descargar la extremidad opuesta poco
antes de su periodo de oscilación. Además, hubo una activación anticipatoria del
músculo abductor de la cadera de la extremidad de apoyo antes del despegue del
talón, lo que indica el control de la estabilización de la pelvis. Estos ajustes posturales
anticipatorios no fueron uniformes hasta los 4 a 5 años. Entre los 1 y 4 años hubo un
cambio desde el uso de las partes superiores e inferiores del cuerpo (una estrategia en
bloque) para el cambio lateral del cuerpo hacia la extremidad de apoyo, con la
inclusión sólo de la pelvis y la extremidad inferior (operación articulada) en niños
mayores, de modo similar a los adultos. Estos cambios cinemáticos se acompañaron
de un menor uso de los músculos de la cadera y la rodilla y un mayor empleo de los
músculos del tobillo en niños mayores durante el proceso de iniciación de la marcha
(Assaiante et al., 2000).
Ampliación del repertorio de patrones de marcha en

estado estable: carrera, salto de un pie a otro, salto con
696
un solo pie y galope
La carrera se describe a menudo como un tipo de marcha exagerada. Difiere de ésta
como resultado de una fase de vuelo breve en cada paso. La fase de vuelo que
distingue la carrera de la marcha se observa más o menos en el segundo año de vida.
Hasta ese momento, la carrera del lactante se parece más a una marcha rápida, con un
pie siempre en contacto con el suelo. Alrededor de los 4 años, la mayoría de los niños
puede saltar con un pie (33%) y galopar (43%). El desarrollo del galope precede un
poco al salto con un pie. Un estudio mostró que a los 6,5 años de edad, los niños
presentan ya ambas habilidades. Sin embargo, solo 14% de los niños de 4 años de
edad podía saltar de un pie a otro (Clark y Whitall, 1989).
Si los generadores de patrones centrales (GPC) controlan la marcha, ¿existen GPC
específicos para los distintos tipos de salto y el galope? Es probable que no. Entonces
¿por qué emergen en un orden fijo de aparición? Es posible explicar su aparición
desde la perspectiva de los sistemas dinámicos. Recuérdese que caminar y correr son
patrones de coordinación entre las extremidades en los cuales éstas tienen un decalaje
del 50%. Constituye el patrón de paso más fácil de producir y, por tanto, aparece en
las fases más tempranas. La carrera aparece más tarde que la marcha, tal vez porque
requiere más niveles de fuerza y equilibrio. El galope requiere que el niño produzca
una marcha asimétrica con una sincronización inusual, así como producciones
diferentes de fuerza en cada extremidad; además, puede tener mayores requisitos de
equilibrio. El salto con un pie surge después, quizá porque requiere la capacidad para
equilibrar el peso del cuerpo en una extremidad y requiere fuerza adicional para
levantar el cuerpo del suelo después de aterrizar. El salto de un pie a otro es el último
en desarrollarse, quizás porque un patrón de coordinación locomotora está integrado
en otro, de modo que se requieren capacidades de coordinación adicionales (Clark y
Whitall, 1989).
Se ha propuesto que los hitos del desarrollo, como caminar, correr, galopar, saltar
en un pie y saltar de un pie a otro, son mejores indicadores del desarrollo del
equilibrio que la edad cronológica. Por ejemplo, en un estudio que comparó las
características EMG (sincronización y amplitud) y cinéticas (CP y producción de
momentos de fuerzas) de las respuestas posturales reactivas en los niños, el máximo
nivel de significación entre los diferentes grupos en diferentes etapas del desarrollo se
dio cuando los niños se distribuyeron según los hitos del desarrollo antes señalados,
no con la edad cronológica (Sundermier et al., 2001).
Como se describió en el capítulo 12, la información sensorial de todos los sentidos
desempeña un papel decisivo en los tres factores principales que determinan la
marcha: progresión, control postural y adaptación. La contribución de los estímulos
aferentes sensoriales individuales al desarrollo de la marcha se analiza en las
siguientes secciones.
Contribuciones visuales al desarrollo de la marcha
697
La visión desempeña una función esencial como guía para la locomoción, tanto en la
representación del entorno como en la orientación del cuerpo con respecto al entorno.
Privar a los adultos de la visión, o perturbar la información visual, afecta la dirección
del movimiento, la velocidad, la longitud de la zancada, la cadencia y la posición del
pie. ¿Afecta a niños más que a adultos? En un estudio en que se evaluaron los efectos
de la privación visual sobre la marcha en niños de 3 a 6 años, de 7 a 11 años y
adultos, Hallemans et al. (2009a) encontraron que, al caminar con los ojos vendados,
los dos primeros grupos de edad ralentizaban la velocidad de la marcha y se
desviaban de una trayectoria recta más que los adultos. Estos resultados indican que,
frente a los adultos, los niños menores de 11 años de edad tienen menos capacidad
para usar información vestibular y somatosensorial en sustitución de la información
visual para el control de la locomoción.
Los autores también analizaron el balanceo postural y la velocidad de la marcha
con ojos abiertos y cerrados y encontraron una significativa relación inversamente
proporcional. Con los ojos cerrados, la reducción de la velocidad de la marcha se
vinculó con un aumento del balanceo postural, lo que indica que tales reducciones de
la velocidad fueron compensadoras para la inestabilidad postural.
En la comparación de la cinemática de la marcha en condiciones de ojos abiertos
frente a cerrados, tanto los adultos y ambos grupos de niños mostraron más
inclinación hacia atrás del tronco, reducción del movimiento pélvico y abducción,
aumento de la flexión de la rodilla en relación con el apoyo plantar plano con el
suelo, y una menor flexión plantar del tobillo en el despegue. Los investigadores
concluyeron que estos cambios en las características de la marcha ante la ausencia de
visión eran resultado de una estrategia para la marcha más cautelosa, tal vez
relacionada con las limitaciones en el control postural (Hallemans et al., 2009b).
Contribuciones vestibulares al desarrollo de la marcha

¿Contribuye la maduración de los conductos semicirculares o los otolitos en el
sistema vestibular a la mejora en la marcha de lactantes y preescolares? Para
responder a esta pregunta, se evaluó a niños de 6 a 25 meses de edad, antes de la
marcha independiente, durante la transición a la misma y durante el primer año de
haberla logrado. Los investigadores no observaron ninguna modificación significativa
de los reflejos vestibulooculares (RVO) del conducto semicircular mientras los
lactantes aprendían a caminar. En cambio, sí lo hicieron las características del RVO
del otolito. Concluyeron que el desarrollo de la función del otolito podría ser un
factor clave que contribuye a la aparición de la marcha (Wiener-Vacher et al., 1996).
Estabilización de la cabeza y el tronco durante la marcha: cambio del uso de los

sistemas somatosensoriales, visual y vestibular
Una parte importante del control de la locomoción es aprender a estabilizar la cabeza.
Los adultos lo hacen con gran precisión y ello posibilita la mirada fija. En
consecuencia, el control cefálico, del brazo y de los segmentos del tronco es una parte
decisiva en el control de la movilidad. ¿Cómo controlan los niños el tronco, los
brazos y la cabeza durante la locomoción para asegurar la estabilización de la cabeza
y la mirada?
698
Assaiante y Amblard (1995; Assaiante et al., 2005) llevaron a cabo experimentos
en niños, desde caminantes iniciándose en la marcha hasta niños de 10 años, para
explorar los cambios en el control de los segmentos corporales mencionados.
Señalaron que el equilibrio y la progresión durante la marcha pueden organizarse de
acuerdo con uno de dos modelos de referencia estables, bien la superficie de apoyo en
la cual el sujeto se mantiene de pie y se mueve, bien la referencia gravitacional de la
vertical.
Los especialistas observaron que, al utilizar la superficie de apoyo como
referencia, el sujeto organizaba respuestas para el equilibrio desde los pies hasta la
cabeza, así como utilizaba, sobre todo, señales propioceptivas y cutáneas. En cambio,
cuando el individuo estabilizaba la cabeza mediante información de la visión y
vestibular, el equilibrio se organizaba en dirección contraria, de la cabeza hacia los
pies. Estos investigadores exploraron el uso cambiante de estas dos estrategias en el
control del equilibrio durante el desarrollo locomotor en los niños.
También observaron que la cabeza puede estabilizarse sobre el tronco de una de
las dos maneras: en bloque, en la cual se mueve con el tronco, o de modo articulado,
en la que se mueve libremente y minimiza los movimientos alejados de la vertical.
Este estudio exploró las estrategias locomotoras a través del análisis cinemático de la
marcha en lactantes y niños hasta de 8 años de edad.
Los autores observaron que, desde la adquisición de la bipedestación hasta los 6
años de edad, los niños organizan la locomoción de manera ascendente, usan la
superficie de apoyo como referencia y controlan los movimientos de la cabeza en
bloque, lo que les sirve para reducir los grados de libertad que deben controlar.
Durante este periodo, los niños aprenden de manera gradual a estabilizar las caderas,
luego los hombros y, por último, la cabeza. En torno a los 7 años, ya con el dominio
del control cefálico, se produce una transición hacia el control articulado de la cabeza
y la organización descendente del equilibrio durante la locomoción. Los autores
hipotetizaron que, de los 7 a 8 años, la información que especifica la posición de la
cabeza en relación con la gravedad está más disponible para los centros de control del
equilibrio. Así, esta mayor disponibilidad permite al niño emplear el modo articulado
de control cefálico. Señalaron, asimismo, que en esta edad puede haber una
dominancia transitoria del procesamiento vestibular para el equilibrio locomotor
(Assaiante y Amblard, 1995; Assaiante et al., 2005).
La investigación de Ledebt et al. (1995) señaló la presencia de la estabilización de
la cadera en el espacio en el momento del inicio de la marcha, mientras que la
estabilización de la cabeza y el tronco mejora de forma considerable durante los
siguientes 3 a 4 meses, después de lo cual no se modifica hasta pasado 1 año.
Como se ha señalado, los estudios del desarrollo de los RVO del conducto
semicircular y otolito han constatado cronologías muy diferentes. El RVO del
conducto es relativamente estable en caminantes jóvenes. Sin embargo, el inicio de la
marcha es un punto de transición en el desarrollo del RVO del otolito, con cambios
claros en la velocidad de fase lenta del RVO. Por consiguiente, se ha propuesto que el
desarrollo del RVO del otolito puede desempeñar un papel decisivo en el desarrollo
del control postural durante los primeros meses de haberse iniciado la marcha. Los
autores señalaron que, si bien el RVO del conducto no se modifica durante este
699
periodo, es muy diferente del de niños mayores, lo que indica que todavía es
inmaduro. Propusieron que esto puede relacionarse con el hecho de que los nuevos
caminantes adoptan una postura rígida del cuello durante la marcha, estrategia
también utilizada por adultos con disfunciones vestibulares bilaterales. Esta estrategia
reduce la amplitud de las rotaciones de la cabeza en cuanto al ángulo y los planos de
rotación a fin de limitar la inestabilidad en el movimiento del campo visual a
consecuencia de problemas con la estabilización de la mirada (Wiener-Vacher et al.,
1996).
Adaptación sensorial: percepción de potencialidades para la locomoción

Cuando los lactantes comienzan a gatear, desplazarse y caminar, deben aprender a
aprovechar los entornos y las superficies que proporcionen una locomoción segura y
a evitar entornos inseguros (p. ej., desniveles o escaleras empinadas). Las
características que definen un entorno exento de riesgo cambian a medida que el
lactante adquiere nuevas habilidades locomotoras y aprende a desplazarse con
agilidad en pendientes más pronunciadas y superficies más estrechas. ¿Cómo los
lactantes adquieren estas habilidades perceptivas? Los investigadores han estudiado
este aspecto mediante la modificación de las propiedades de superficie sobre las que
los lactantes se mueven, incluyendo la fricción, la rigidez de superficie, la
inclinación, la amplitud de un puente sobre una caída pronunciada, bordes de
“desniveles”, altura de las escaleras y pedestales, y disponibilidad de barandillas
(Berger y Adolph, 2007). La figura 13.6 muestra ejemplos de algunos de los
contextos estudiados.
700
Figura 13-6 Ejemplos de modelos que se han utilizado para evaluar la percepción de las potencialidades de la
locomoción en los lactantes: A, un lactante que gatea se acerca a un “desnivel visual” con una caída evidente.
B, un lactante que gatea en la parte superior de una pendiente cambiable. C, un lactante sentado trata de
alcanzar un espacio ajustable en la superficie. D, un lactante que gatea y se acerca a un espacio en la superficie
de apoyo. E, un lactante que camina utilizando un pasamanos para ayudarse en el equilibrio sobre un puente
estrecho. F, un lactante que camina explorando un puente estrecho. (Reimprimido con autorización de Adolph
KE, Berger SE. Motor development. En: Damon W, Lerner R, series eds.; Kuhn D, Siegler RS, vol. eds.
Handbook of child psychology, vol. 2. Cognition, perception, and language, 6th ed. New York, NY: Wiley,
2006:192. Copyright © 2006 John Wiley & Sons, Inc. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons,
Inc.).
701
Figura 13-7 Juicios perceptivos de lactantes según lo indican los intentos (proporción de intentos) para gatear
y caminar cuesta abajo pendientes. A, datos transversales. B, datos longitudinales. Los datos están
normalizados para el umbral motor de cada lactante (indicados mediante 0 en el eje de las X). Los números
negativos en el eje de las X indican pendientes seguras que eran menos pronunciadas que los umbrales
motores de los lactantes. Los números positivos indican pendientes con riesgo, más pronunciadas que los
umbrales motores de los lactantes. Las gráficas muestran que los errores perceptivos (intentos para la
locomoción en declives con riesgo) dependen de la experiencia motora del lactante en una postura, no de su
edad o la postura locomotora específica. (Reimprimido con autorización de Adolph KE, Berger SE. Motor
development. En: Damon W, Lerner R, series eds.; Kuhn D, Siegler Rs, vol. eds. Handbook of child
psychology, vol. 2. Cognition, perception, and language, 6th ed. New York, NY: Wiley, 2006:194. Copyright
© 2006 John Wiley & Sons, Inc. Reproducido con autorización de John Wiley & Sons, Inc.).
La figura 13.7 muestra datos transversales y longitudinales que indican que los
lactantes aprenden a percibir las potencialidades para la locomoción a través de la
experiencia del gateo y la marcha. Por ejemplo, en las primeras semanas de gateo y
marcha, los lactantes tratan de desplazarse en pendientes que superan su capacidad
(números positivos en el eje de las x de la gráfica que muestran que la pendiente se
encuentra muy por encima de su capacidad de desplazamiento). Con la experiencia,
esta conducta se atenúa, a medida que los juicios perceptivos se van asemejando a la
capacidad motora real. Resulta interesante que los resultados no señalaron una
transferencia entre las posturas de gateo y marcha. Por ejemplo, los lactantes que
justo comenzaban la experiencia ambulatoria evitaron un descenso de 36° en el gateo,
pero se cayeron por la misma pendiente durante la marcha (Adolph y Berger, 2006).
Sistemas cognitivos
Como se mencionó en el capítulo 12, caminar no es un proceso completamente
automático y, por lo tanto, cuando los adultos llevan a cabo una segunda tarea
cognitiva o motora mientras caminan (evaluada en modelos de doble tarea), una o
ambas tareas pueden verse afectadas. ¿De qué manera el control de la marcha durante
una doble tarea se desarrolla en los niños?
Marcha mientras se realiza una tarea manual
702
Aunque el equilibrio durante la marcha requiere una gran proporción de sus limitados
recursos atencionales, lo cierto es que los lactantes comienzan a dominar el control de
doble tarea de cargar objetos cuando apenas comienzan a caminar. En un estudio en
lactantes de 13 meses de edad que se hallaban en el periodo de transición entre el
gateo y la marcha, Karasik et al. (2012) observaron que casi todos los lactantes (90%)
podían cargar objetos. Entre los que gateaban, el 81% podía hacerlo, mientras que
todos los que ya caminaban lo hacían, si bien con más frecuencia los caminantes más
experimentados que los nuevos caminantes. Es interesante que menos del 10% de los
episodios de carga de objetos dio lugar a una caída. En realidad, hubo el doble de
caídas cuando los lactantes no llevaban encima ningún objeto. Los autores proponen
que los lactantes con experiencia ambulatoria pueden ser más cautelosos cuando
llevan a cabo una tarea secundaria que demanda atención, como cargar un objeto.
¿De qué manera este tipo de ejecución de doble tarea se modifica en el proceso de
maduración de los niños? En estudios realizados en niños de 4 a 6, 7 a 9 y 10 a 13
años, se pidió a los participantes que caminaran mientras cargaban una caja de gran
tamaño, la cual debían mantener nivelada. Los investigadores analizaron el efecto de
la tarea secundaria sobre la coordinación bimanual y las características de la marcha.
Encontraron que sólo el grupo de niños más pequeños (4 a 6 años) mostró diferencias
en la marcha (una reducción de la longitud de la zancada y una disminución y más
variabilidad en las fuerzas de reacción al suelo) en la marcha en condiciones de doble
tarea. Este grupo también mostró menos capacidad para mantener la caja en un nivel
estable, menos coordinación en los movimientos de la mano y más desplazamiento de
las articulaciones del codo y el hombro. Según los autores, estos cambios en las
características de la marcha indican que los niños más pequeños no disponen de los
recursos atencionales para mantener la marcha mientras llevan a cabo la tarea manual
(Hung et al., 2013).
Marcha mientras se realiza una tarea cognitiva

En el área de investigación de doble tarea, suele considerarse que las tareas manuales
requieren menos recursos atencionales que las tareas cognitivas más complejas. Por
este motivo, los investigadores han explorado los efectos de tareas cognitivas con
más demanda atencional sobre el desempeño de la marcha durante el desarrollo.
En un estudio se analizó el efecto de diferentes niveles de carga cognitiva y
distintas velocidades de marcha sobre los patrones de marcha. En este estudio,
Schaefer et al. (2015) compararon el desempeño de la marcha en un tapiz rodante de
niños de 7 y 9 años con adultos jóvenes cuando llevaban a cabo una tarea cognitiva
(la prueba N-back, en la cual deben decir si un número del 1 al 9 es el mismo que un
número que escucharon dos o tres posiciones antes en la misma secuencia). Se midió
el desempeño de marcha tras determinar la variación del patrón de marcha de la parte
inferior del cuerpo bajo diferentes condiciones cognitivas. Los resultados constataron
que, si bien la carga cognitiva no influyó en la variabilidad de la marcha en adultos
jóvenes, sí lo hizo en los dos grupos de niños. Sin embargo, en realidad la
variabilidad de la marcha disminuyó cuando los niños fueron sometidos a la tarea
cognitiva más fácil en comparación con la condición de ninguna tarea, y la
variabilidad aumentó cuando la carga cognitiva fue considerable.
703
Esto dio lugar a una relación en forma de U entre la variabilidad de la marcha y la
dificultad en el desempeño de doble tarea. La relación en forma de U con respecto al
desempeño en los contextos de doble tarea se ha señalado también en experimentos
de doble tarea realizados en bipedestación. La disminución de la variabilidad de la
marcha al llevar a cabo una tarea secundaria fácil se considera resultado de un foco
externo de atención que permite una automatización de la marcha. Sin embargo,
cuando la tarea secundaria es más difícil, la variabilidad de la marcha aumenta. En
esta condición experimental, el desempeño cognitivo no se modificó durante la
marcha en comparación con la condición de control (sedestación, ejecución de la
tarea cognitiva sola).
En otro estudio que analizó las consecuencias de una doble tarea sobre la
locomoción, Boonyong et al. (2012) pidieron a niños de 5 a 6 años, niños de 7 a 16 y
adultos jóvenes que caminaran en condiciones de tarea simple o doble, mientras
llevaban a cabo la tarea auditiva de Stroop, una prueba de función de la atención
ejecutiva. Los resultados indicaron las mayores consecuencias de la doble tarea en los
niños de 5 a 6, incluyendo velocidad más lenta de la marcha y cambios en la longitud
de la zancada y en el tiempo. Los resultados pueden comprobarse en la figura 13.8A.
No hubo diferencias entre los diferentes grupos con respecto al tiempo de reacción
durante la tarea auditiva de Stroop, si bien los niños de 7 a 16 años tuvieron mayores
repercusiones en la precisión en la condición de doble tarea. Los resultados indican
que los niños menores de 7 años priorizan la tarea cognitiva por encima de la marcha
en una condición de doble tarea, y todavía no tienen suficientes recursos atencionales
para realizar las dos tareas de forma simultánea sin que haya una atenuación del
desempeño.
704
Figura 13-8 Gráficas que muestran los costos de doble tarea para niños de 5 a 6 años (YTD), de 7 a 16 años
(OTD) y adultos jóvenes (HYA). A, costos de la doble tarea para la marcha, incluidos la velocidad de la
marcha (GV), tiempo de zancada (ST), longitud de zancada (SL) y precisión de tarea cognitiva. Obsérvese que
los niños de 5 a 6 años mostraron costos de doble tarea más altos para las características de la marcha que los
niños mayores o los adultos. Sin embargo, los niños mayores mostraron un aumento de los costos de la doble
tarea para la precisión. B, costos de la doble tarea para el paso de obstáculos. Obsérvese que los niños de 5 a 6
años también mostraron costos significativamente más altos que los niños mayores o los adultos. Tanto los
niños pequeños como los mayores mostraron costos más altos para la precisión de la tarea cognitiva que los
adultos. *Diferencia significativa entre YTD y OTD. # Diferencia significativa entre YTD y HYA. $
Diferencia significativa entre OTD y HYA. (Adaptado a partir de Boonyong S, Siu KC, van Donkelaar P,
Development of postural control during gait in typically developing children: the effects of dual-task
conditions. Gait Posture 2012;35(3):432, figura 4.)
705
Figura 13-9 Ejemplos de paso de obstáculos con una tarea de Stroop auditiva concomitante en adultos
jóvenes sanos (A), más jóvenes de 5 a 6 años (C), y niños mayores (7 a 16 años) (B) con desarrollo típico, que
demuestran las diferencias en el punto del paso de obstáculo en el cual una persona de cada grupo respondía al
estímulo auditivo en la tarea de Stroop. La primera flecha indica el inicio del estímulo de Stroop auditivo,
mientras la segunda flecha señala el inicio de la respuesta verbal. Obsérvese que el adulto pasa el obstáculo
cuando se da la respuesta verbal. En cambio, el niño más pequeño (C) se halla más allá del obstáculo cuando
706
se da la respuesta verbal. (Adaptado a partir de Boonyong S, Siu KC, van Donkelaar P, Development of
postural control during gait in typically developing children: the effects of dual-task conditions. Gait Posture
2012;35(3):433, figura 5.)
Paso de obstáculos mientras se realiza una tarea cognitiva

En una ampliación del estudio descrito en la sección previa, Boonyong et al. (2012)
pidieron a los mismos grupos de niños y adultos jóvenes que pasaran un obstáculo
mientras realizaban la prueba auditiva de Stroop, para determinar si esta dificultad
adicional a la tarea de la marcha de pasar el obstáculo dificultaba más los recursos
atencionales. Como se observó en la marcha en un nivel plano, los niños de 5 a 6
años mostraron consecuencias de la doble tarea significativamente mayores con
respecto a la velocidad de la marcha, la longitud y el tiempo de la zancada de la
zancada en comparación con los grupos de niños mayores o adultos jóvenes (fig. 13-
8B). Además, tanto los niños de 5 a 6 años como los de 7 a 16 años mostraron un
aumento de las consecuencias de la doble tarea en la tarea auditiva de Stroop en
comparación con los adultos jóvenes. Por lo tanto, con el paso de obstáculos, se alteró
tanto la marcha como la tarea cognitiva en el grupo de menor edad, lo cual se debe en
parte a la limitación de los recursos atencionales.
¿Utilizan también los niños una estrategia diferente a la de los adultos jóvenes
cuando llevan a cabo una tarea secundaria durante el paso de obstáculos? Sí. Si bien
los dos grupos de niños llevaron a cabo las dos tareas en serie (p. ej., no respondían a
la tarea de Stroop hasta después de haber pasado el obstáculo y realizado algunos
pasos), los adultos jóvenes realizaron las dos tareas más o menos al mismo tiempo.
La figura 13.9 muestra estas diferencias entre grupos. Los resultados indican que, en
condiciones de doble tarea, los niños afrontan los recursos de procesamiento de la
información de forma secuencial, más que de manera paralela, como lo hacen los
adultos.
DESARROLLO DE OTRAS HABILIDADES DE LA

MOVILIDAD
La primera parte de este capítulo describe la aparición de la locomoción
independiente. Ahora, de manera breve se expondrá un análisis de parte de la
información sobre la aparición de otras conductas de movilidad durante el desarrollo,
como el volteo, la progresión del decúbito prono y el movimiento desde decúbito
supino hasta la bipedestación.
Existen dos estrategias para describir el desarrollo motor en lactantes y niños. Una
se basa en estudios normativos que describen la edad en la cual aparecen varias
conductas motoras. Los estudios normativos han dado lugar a escalas referenciadas
por directrices que comparan una conducta motora del lactante con el desempeño de
un grupo de lactantes de la misma edad. Los estudios normativos pueden
proporcionar a profesionales clínicos guías aproximadas sobre las edades relativas
relacionadas con hitos motores específicos. Sin embargo, en general se ha notificado
que existe una increíble variabilidad en el tiempo en el cual los niños sanos alcanzan
los hitos motores (Palisano, 1993).
707
Otro enfoque para describir el desarrollo motor se refiere a las etapas relacionadas
con la aparición de una conducta concreta, como voltear o lograr permanecer de pie.
Por lo general, los clínicos usan las etapas dentro de la aparición de una habilidad
como la base para la progresión de un tratamiento, bajo la premisa de que un patrón
maduro y estable similar al del adulto constituye la última etapa de la progresión. Sin
embargo, un estudio ha planteado dudas acerca del concepto de la existencia de un
patrón secuencial estable constante durante la aparición de una conducta motora
específica (Fishkind y Haley, 1986; Horowitz y Sharby, 1988).
Dadas estas precauciones en torno a la cronología, la variabilidad y la naturaleza
secuencial de la aparición de habilidades motoras, se revisan algunos de los estudios
que han examinado las etapas en la aparición del volteo, la progresión del decúbito
prono y la adopción de la posición vertical desde el decúbito supino. Como se
mencionó en el capítulo 8 sobre el desarrollo del control postural, gran parte de la
información disponible sobre la aparición de la conducta motora es en gran parte el
resultado de esfuerzos realizados desde 1920 a 1940 por dos investigadores del
desarrollo, Arnold Gesell y Myrtle McGraw, quienes observaron y registraron las
etapas del desarrollo en niños sanos (McGraw, 1945).
Desarrollo del volteo

El volteo es una parte importante de las habilidades de movilidad debido a que la
rotación o la rotación parcial son una parte de los patrones de movimiento empleados
para lograr la sedestación desde la posición de decúbito supino, o la bipedestación
desde el decúbito supino. Primero, los lactantes efectúan volteo desde el decúbito
lateral hasta la posición de decúbito supino a los 1 a 2 meses de edad, y desde el
decúbito supino al decúbito lateral a los 4 a 5 meses. Los lactantes realizan el volteo
de la posición de decúbito prono a supino a los 4 meses de edad, y luego de decúbito
supino a prono a los 6 a 8 meses. Los lactantes cambian su patrón de volteo a medida
que maduran, desde un patrón de volteo en tronco, en el cual se rueda todo el cuerpo
como una unidad, a un patrón segmentario. Hacia los 9 meses de edad, la mayoría de
los lactantes utiliza una rotación segmentaria del cuerpo sobre la pelvis (McGraw,
1945; Towen, 1976).
Aparición de la progresión del decúbito prono

De acuerdo con McGraw (1945), la progresión del decúbito prono incluye 9 fases que
llevan al lactante desde la posición de decúbito prono hasta el arrastre y el gateo, y
que va desde el nacimiento hasta los 10 a 13 meses. La figura 13.10 ilustra las nueve
fases comunicadas por McGraw y el tiempo relativo en el cual se registró la
conducta. La edad en la cual se observó la conducta y el porcentaje de niños en los
cuales ésta se identificó, se representaron en una gráfica. La primera fase se
caracteriza por flexión y extensión de la extremidad inferior en una postura
principalmente flexionada. En la fase 2 comienza la extensión de la columna
vertebral, a la vez que el desarrollo del control cefálico. En la tercera fase, la
extensión de la columna vertebral continúa en dirección cefalocaudal y alcanza la
región dorsal. Las extremidades superiores pueden extenderse y proporcionar apoyo
708
para que el tórax se separe de la superficie. Los movimientos de propulsión
comienzan en las extremidades superiores e inferiores durante las fases 4 y 5. En la
fase 6 se asume la posición de arrastre. La fase 7 se caracteriza por intentos
relativamente desorganizados para la progresión. Sin embargo, en las fases 8 y 9
surge la propulsión organizada en la posición reptante.
Figura 13-10 Izquierda, ilustración de las nueve fases de la progresión a partir del decúbito prono según
McGraw. Derecha, gráficas, para cada fase, que muestran las edades a las cuales se observó la conducta (eje
de la X) y el porcentaje de niños en los cuales se observó la conducta (eje de la Y). Véanse en el texto los
detalles de cada etapa. (Adaptado a partir de McGraw M. The neuromuscular maturation of the human infant.
New York, NY: Hafner Press, 1945.)
709
Figura 13-11 Patrón común utilizado para moverse desde el decúbito supino hasta la bipedestación en niños
de 4 a 5 años. Obsérvese que el niño emplea un patrón simétrico. (Adaptado con autorización de Van Sant AF.
710
Age differences in movement patterns used by children to rise from a supine position to erect stance. Phys
Ther 1988;68: 1130-1138, con autorización de la American Physical Therapy Association. Este material tiene
derechos de autor y cualquier reproducción adicional o distribución requiere permiso de la APTA por escrito.)
No debe perderse de vista que McGraw puso gran énfasis en los antecedentes
neurales de la conducta motora en maduración. Su énfasis se localiza en describir las
etapas del desarrollo motor que podían relacionarse con el crecimiento estructural y la
maduración del sistema nervioso central (SNC). La investigación actual ha señalado
que son muchos los factores que contribuyen a la aparición de habilidades motoras
durante el desarrollo, incluyendo la maduración del SNC, entre otros aspectos
(Thelen y Ulrich, 1991).
Desarrollo de la posición de decúbito supino a la

bipedestación
Así como el patrón usado para el volteo se modifica con el desarrollo, lo mismo
ocurre con el patrón de movimiento utilizado para lograr la bipedestación desde una
posición de decúbito supino. El patrón inicial observado en lactantes que pasan de
decúbito supino a la bipedestación comprende voltear hacia decúbito prono, luego
moverse en un patrón a gatas y emplear un método de impulso para ponerse de pie a
fin de adoptar la posición erguida. Con el desarrollo, el niño aprende a moverse desde
la posición a gatas hasta una posición plantígrada y, desde ahí, a la postura erguida.
Hacia los 2 a 3 años de edad, la parte del decúbito supino a prono se modifica por un
volteo parcial y un patrón de sedestación, y a los 4 a 5 años surge un patrón simétrico
para la sedestación (fig. 13-11). Esto se considera un patrón de movimiento maduro o
similar al del adulto usado para esta tarea (McGraw, 1945). No obstante, como se
recuerda del capítulo 12 sobre las habilidades de movilidad normales, los
investigadores han observado una enorme variabilidad en la forma en que los adultos
pasan de decúbito supino hasta la posición de bipedestación. Como en el caso de los
adultos, también es muy probable que la fuerza de los abdominales y los flexores de
la cadera desempeñen un papel importante en el tipo de patrón que emplean los
lactantes en el paso de decúbito supino a la bipedestación (VanSant, 1988a).
Desarrollo de la sedestación a la bipedestación

Algunos estudios también han analizado las variaciones en la conducta la sedestación
a la bipedestación (SAB) en niños frente a adultos (Cahill et al., 1999; Guarrera-
Bowlby y Gentile, 2004). Al comparar a niños de 12 a 18 meses, 4 a 5 años y 9 a 10
años, los investigadores observaron que incluso los más pequeños ya dominaban el
patrón entre segmentos básico observado en adultos. Sin embargo, los niños más
pequeños no pudieron llevar a cabo el movimiento con la misma eficiencia porque lo
terminaron bien levantándose sobre los dedos, bien dando un paso hacia adelante.
Además, el tiempo de movimiento, la amplitud y la velocidad angular máxima de la
flexión del tronco aumentaron con el desarrollo. Los niños de los grupos de mayor
edad mostraron patrones de fuerza de reacción al suelo similares a los de los adultos,
mientras que los niños más pequeños alcanzaron la fuerza máxima de modo gradual,
711
con fluctuaciones. Otros estudios han constatado que los niños de 6 a 7 años
presentan el doble de variabilidad para cada individuo en los estudios que los adultos
(Guarrera-Bowlby y Gentile, 2004). Es posible que estos cambios se relacionen con
el desarrollo de la capacidad de los niños para controlar el momento horizontal y el
equilibrio (Cahill et al., 1999).
En resumen, los estudios de investigación analizados sustentan el concepto de que
la locomoción es una conducta que surge a través del desarrollo progresivo de
muchos subsistemas. Estos subsistemas que contribuyen al surgimiento de la marcha
madura se desarrollan a diferentes ritmos. Sin embargo, el control postural es, al
parecer, el factor limitante de la velocidad más importante en el desarrollo de la
marcha independiente. El surgimiento de la marcha se debe a una combinación de
maduración de procesos neurales y una enorme cantidad de experiencia, que incluye
una media de 14 000 pasos al día y centenares de caídas.
RESUMEN
1. Existen tres requisitos para la locomoción satisfactoria: (a) la habilidad de generar
un patrón de paso rítmico para mover al cuerpo hacia adelante (progresión); (b)
control postural, que asegura la orientación y la estabilidad y (c) la habilidad para
adaptar la marcha a las necesidades cambiantes de la tarea y el entorno
(adaptación). En el desarrollo de la locomoción, estos tres factores surgen en
forma secuencial. Primero aparece el patrón de pasos, luego el control del
equilibrio y, finalmente, las capacidades de adaptación.
2. El surgimiento de la marcha independiente se caracteriza por el desarrollo de
muchos sistemas interactivos con determinados componentes jerárquicos. Un
generador de patrón innato crea el ritmo básico del ciclo de paso, que puede
observarse en los pasos del recién nacido. En este primer año, el desarrollo
gradual de los sistemas descendentes desde los centros neurales superiores
suministra al niño un control cada vez mayor de su conducta locomotora. El
control del equilibrio, organizado a un nivel más alto que el del generador de
patrones, se desarrolla durante un periodo más prolongado, del mismo modo que
los sistemas adaptativos esenciales para la integración de las estrategias reactivas
y proactivas para la marcha.
3. El desarrollo de la conducta locomotora comienza antes del nacimiento y
continúa hasta la aparición de la marcha madura más o menos a los 7 años de
edad. La conducta de pasos está presente al nacer y puede activarse en la mayoría
de los lactantes cuando reciben apoyo y se inclinan ligeramente hacia adelante.
Esta conducta temprana se asemeja a los pasos cuadrúpedos, con la flexión de la
cadera y la rodilla, el movimiento articular sincrónico y la considerable
coactivación de músculos agonistas y antagonistas.
4. En muchos lactantes, los pasos tempranos desaparecen más o menos a los 2 meses
de edad, posiblemente por los cambios biomecánicos en el sistema del lactante,
como un incremento en el peso corporal relativo. Los primeros pasos se
transforman de manera paulatina en un patrón más maduro durante los primeros 2
años de vida.
712
5. Parece haber consenso entre los investigadores con respecto a que la capacidad
para integrar el control postural en el patrón locomotor es el factor limitante de
velocidad más importante en el surgimiento de la marcha independiente.
6. Las modificaciones más relevantes al patrón de marcha ocurren durante los
primeros 4 a 5 meses de la marcha independiente. La mayor parte de estos
cambios refleja la capacidad creciente del niño de integrar el control del equilibrio
con la locomoción en estos primeros meses.

LABORATORIO
Véase la tabla 13.1
713
1. Describir los cambios relacionados con la edad respecto a los tres requisitos
principales para la progresión de la locomoción (generación de patrones), control
postural (orientación y estabilidad) y adaptación (para cambiar la actividad y
condiciones del entorno).
2. Describir los cambios en los principales parámetros cinemáticos, cinéticos y
electromiográficos de la marcha, que ocurren con el envejecimiento.
3. Describir los cambios relacionados con la edad que afectan la marcha, con respecto
a los subsistemas neurales (sensorial, motor y cognitivo superior) y no neurales.
4. Describir los cambios relacionados con la edad, vinculados con otras formas de
movilidad, como subir escaleras, desplazamientos, transferencias de sedestación a
bipedestación, de decúbito supino a bipedestación y levantarse de la cama.
INTRODUCCIÓN
Las caídas, y las lesiones que a menudo las acompañan, constituyen problemas graves
en los adultos mayores. De hecho, las caídas son la séptima causa principal de muerte
en personas mayores de 75 años de edad (Ochs et al., 1985). Cerca del 48% de los
adultos mayores de 75 años que se lesionan por una caída tiene miedo a volver a
caerse; y el 26% de ellos evita situaciones que requieren de habilidades refinadas para
el equilibrio, lo que a su vez provoca disminución de su marcha y habilidades de
equilibrio. Sin embargo, no todos los adultos mayores tienen dificultades con las
habilidades motoras. De manera similar al estudio del control del equilibrio, es
importante distinguir entre cambios de la movilidad relacionados con la edad que
afectan a todos los adultos mayores y cambios relacionados con ciertas patologías,
que afectan sólo a algunos.
714
Muchas de las caídas que sufren los adultos mayores ocurren al caminar. Por
consiguiente, es importante conocer los cambios de los sistemas que contribuyen a la
marcha normal en estos pacientes, para comprender bien la causa por la que
aumentan las caídas. En la actualidad, muchos investigadores consideran que el
control del equilibrio es uno de los principales factores que contribuyen a la marcha
estable. Asimismo, el control del equilibrio constituye un factor importante que
repercute en el hecho de que muchos adultos mayores pierdan la movilidad
independiente. En este capítulo se describen los cambios relacionados con la edad y
las habilidades motoras dentro del marco de sistemas y el marco de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF). Así, además de
examinar los cambios relacionados con la edad en los sistemas que contribuyen a la
movilidad, se analizan los cambios en el patrón de marcha dentro del componente de
Estructura y Función corporales de la CIF. También se describen las características
de marcha (distancia caminada, sorteo/desvío de obstáculos, etc.) y su relación a nivel
de participación, incluida la movilidad en el hogar y fuera del mismo.
Disfunción de la marcha: ¿envejecimiento o patología?

Los cambios relacionados con la edad respecto a la marcha son provocados por
fenómenos primarios o secundarios del envejecimiento. Los factores primarios de
esto último comprenden cambios en la expresión génica que causan cambios en la
función hormonal, el envejecimiento y la muerte. Asimismo, muchas personas tienen
predisposición genética a padecer ciertas enfermedades, lo que repercute en el
deterioro inevitable de la función neuronal en un determinado sistema. Los factores
secundarios se basan en la experiencia y comprenden la alimentación, ejercicio, nivel
de estrés y patologías adquiridas, entre otros. El grado al que los trastornos de la
marcha en el adulto mayor son resultado de factores primarios o secundarios
constituye un punto muy importante a considerar conforme se estudia la literatura
sobre cambios en las características de la marcha de los adultos mayores (Karasik y et
al., 2005).
En la literatura clínica sobre personas mayores, se clasifican los distintos patrones
de marcha como “trastornos de la marcha relacionados con la edad”. Estos diversos
trastornos incluían la apraxia de marcha (marcha lenta, titubeante, con pasos cortos,
arrastrando los pies o con deslizamiento), el síndrome hipocinético-hipertónico
(marcha lenta y deliberada pero sin los componentes, antes descritos, de arrastre o
deslizamiento de los pies) y la marcha a pequeños pasos (pasos cortos rápidos y
deslizando los pies seguidos de una marcha lenta, cautelosa e inestable), la marcha
por disfunción vestibular (dificultades para girar) y la marcha por disfunción
propioceptiva (cautelosa, con tendencia a mirarse los pies y dar pasos en falso)
(Craik, 1989).
Al igual que en la literatura sobre el control postural, se debe tener cuidado al
analizar los estudios que describen los cambios de la marcha relacionados con la
edad. Al interpretar los resultados de un estudio, se debe analizar con precaución la
población estudiada y hacerse preguntas como las siguientes: ¿qué criterios se
utilizaron para seleccionar a los participantes mayores?, ¿los investigadores
715
excluyeron a alguien con una patología porque supusieron que ésta no formaba parte
del envejecimiento primario? Los resultados varían de manera importante de acuerdo
con la composición del grupo de adultos mayores estudiada. Por ejemplo, en un
estudio se observó que, en un grupo no seleccionado de sujetos de 60 a 99 años de
edad, la velocidad de la marcha era mucho más lenta que en los adultos jóvenes y que
la observada en otros estudios publicados sobre adultos mayores (Imms y Edholm,
1981). Es posible que los sujetos del estudio tuvieran menor acondicionamiento
físico; muchos de ellos manifestaron síntomas que probablemente repercutían en la
marcha. Por el contrario, en otro estudio se analizaron a 1 184 adultos mayores; se
eligieron a 32 sin patología y no se encontraron diferencias respecto a los parámetros
de la marcha en este grupo selecto de adultos mayores sin discapacidad y los adultos
jóvenes (Gabell y Nayak, 1984).
La investigación más reciente indica que muchos trastornos de la marcha
considerados “relacionados con la edad”, como la apraxia de la marcha, síndrome
hipocinético-hipertónico y marcha a pequeños pasos, en realidad son manifestaciones
patológicas más que características de un proceso generalizado del envejecimiento.
No obstante, como se describe en las siguientes secciones, existen cambios distintivos
de la marcha observados en muchos adultos mayores, incluso en los sanos. En la
siguiente sección, se describen los cambios relacionados con la edad de los sistemas
motores que contribuyen a las alteraciones de la marcha en adultos mayores sanos,
pero también con problemas de equilibrio. En esta descripción se incluirán
alteraciones en la marcha en estado estable, incluidas deficiencias en el avance y
control postural, así como alteraciones en la capacidad para adaptar la marcha a los
cambios en las tareas y condiciones ambientales, incluida la recuperación ante
amenazas de equilibrio y equilibrio dinámico proactivo durante la marcha, que
comprende el hecho de desplazarse en entornos cambiantes.
SISTEMAS MOTORES Y MARCHA

La marcha es una conducta extraordinariamente compleja que incluye la coordinación
de músculos y articulaciones de todo el cuerpo para lograr los tres requisitos de esta
acción: avance, estabilidad y adaptación.
Cambios relacionados con la edad en la marcha en

estado estable
Uno de los principales focos de atención de la investigación sobre los cambios de la
marcha relacionados con la edad, ha sido clasificar los cambios del patrón de la
misma durante la marcha estable, incluidos los patrones temporales, de distancia,
cinemáticos, cinéticos y de activación muscular.
Factores temporales y de distancia

Los estudios que examinan los cambios en los patrones de marcha con la edad han
utilizado diversas estrategias experimentales. En una de ellas, denominada “estrategia
716
naturalista”, se observó a los adultos caminar de forma espontánea en un entorno
natural. Este paradigma se utilizó para minimizar las restricciones en el estilo para
caminar que a menudo son necesarias cuando se miden los parámetros de la marcha
en un entorno de laboratorio.
En estos estudios, los investigadores observaron a personas de distintas edades
caminando por las calles de la ciudad de Nueva York (Drillis, 1961) o Ámsterdam
(Molen, 1973). En el primer estudio, que incluyó a 752 peatones de la ciudad de
Nueva York, se observó que, según aumentaba la edad desde los 20 a los 70 años, se
disminuyen la velocidad para caminar, la longitud de la zancada y el ritmo de paso
(no se publicó ningún análisis estadístico). En el segundo estudio de 533 peatones en
Ámsterdam se observaron resultados similares. También se encontraron diferencias
de género; tanto las mujeres más jóvenes como las mayores caminaban a menor
velocidad, con pasos más cortos y con una cadencia mayor que los varones. Si bien,
el hecho de permitir que los sujetos caminen en un entorno natural ofrece ventajas,
una de las desventajas es que no se pueden controlar ciertas variables como distintos
objetivos al caminar, por ejemplo, ir de paseo o ir con prisa al trabajo, o la salud de
los sujetos (Craik, 1989).
Cambios cinemáticos relacionados con la edad

Los estudios posteriores sobre los cambios de la marcha relacionados con la edad se
centraron en un análisis cinemático de los patrones de marcha en adultos mayores. En
un estudio, los sujetos eran varones sanos, con fuerza y amplitud de movimientos
normales, con edades comprendidas entre 20 y 87 años (Murray et al., 1969). Cada
uno se sometió a la prueba a su velocidad de preferencia y a una mayor velocidad.
Los varones mayores de 67 años de edad exhibieron una velocidad para caminar (118
a 123 cm/s) significativamente más lenta (p <0,01) que los adultos jóvenes (150
cm/s). La longitud de zancada también fue significativamente menor, especialmente
al caminar rápido. El movimiento vertical de la cabeza durante el ciclo de la marcha
fue menor mientras que el movimiento lateral fue mayor. La amplitud de los pasos
tendió a ser mayor en los varones de >74 años. La marcha en abducción también fue
mayor en varones de >80 años. En los mayores de 65, el periodo de apoyo fue más
prolongado con acortamiento proporcional del periodo de oscilación.
717
Figura 14.1 Ejemplo del patrón de la marcha de un adulto joven (derecha) frente a un adulto mayor sano
(izquierda). Observe la menor longitud del paso y de oscilación de la extremidad superior. (Adaptado de
Murray MP, Kory RC, Clarkson BH. Walking patterns in healthy older men. J Gerontol 1969; 24:169-178.)
Por último, la flexión de cadera, rodilla y tobillo fue menor que en los adultos
jóvenes y el patrón de rotación de los hombros fue cambiado a una posición más
extendida, con menos rotación del codo también. La figura 14.1 es una adaptación del
estudio de Murray et al. (1969) que muestra las diferencias en las posiciones de la
extremidad al apoyar el talón en jóvenes y adultos mayores. Observe que el paso es
mucho más corto y la extremidad superior se extiende más. En otro estudio (Murray
et al., 1970), se investigaron los patrones de marcha relacionados con la edad en
mujeres; se observaron cambios similares como una menor velocidad durante la
marcha con pasos más cortos. Estos cambios se observaron en el grupo de 60 a 70
años de edad.
De forma interesante, los investigadores concluyeron que los adultos mayores
estudiados no mostraban un patrón patológico de marcha. En su lugar, su marcha se
describió como cautelosa, quizá para aumentar la estabilidad. Los patrones de marcha
fueron similares a los que utiliza alguien que camina en una superficie resbalosa o en
la oscuridad. Esto suena como un problema del control postural. Al leer esta
descripción, se podría suponer que los cambios de marcha en los adultos mayores se
deben más bien a la falta de control del equilibrio que a cambios en el ciclo mismo de
los pasos (Murray et al., 1969).
¿Cómo repercute esta velocidad más lenta en la marcha en la funcionalidad de la
vida diaria? Muchas de las publicaciones anteriores mencionan que los adultos
mayores no pueden caminar a más de 1,4 m/s. Ésta es la velocidad mínima necesaria
para cruzar una calle sin peligro. Lundgren-Lindquist et al. (1983) demostraron que
ninguno de los 205 individuos estudiados de 79 años podían cruzar una calle antes de
718
que cambiara el semáforo cuando caminaban a su velocidad preferida. Así, muchos
de los adultos mayores estudiados no podían considerarse como peatones
independientes, que caminan de forma segura en la comunidad.
¿Cómo se comparan las características de la marcha de los adultos mayores que
sufren caídas con la de aquellos que carecen de dichos antecedentes? Aunque
estudios previos han demostrado que las características de la marcha de los adultos
mayores sanos presentan pocas diferencias frente a las de los adultos jóvenes, los
adultos mayores con antecedentes de caídas muestran diferencias significativas en los
patrones de marcha (Hausdorff et al. 1997; Heitmann et al., 1989; Wolfson et al.,
1995). Wolfson et al. (1995) demostraron que tanto la longitud del paso (en los que
no sufren caídas 0,82 ± 0,22 m; en los que sufren caídas, 0,53 ± 0,21 m) y la
velocidad al caminar (los que no sufren caídas, 0,64 ± 0,21 m/s; y (los que sufren
caídas, 0,37 ± 0,17 m/s) disminuyen de forma considerable en los adultos mayores
que sufren caídas.
Heitmann et al. (1989) demostraron que las mujeres mayores con déficit de
equilibrio aumentan la anchura de paso durante la marcha. En otros estudios se ha
publicado que la anchura de paso medida a nivel del talón, era significativamente
mayor en los adultos mayores con antecedentes de caídas cuando caminan con mayor
rapidez (6 km/h) frente a otros adultos mayores sin antecedentes de caídas. También
se ha observado que los adultos mayores con antecedentes de caídas tienen problemas
de equilibrio no relacionados con la marcha puesto que no pudieron permanecer en
bipedestación con los pies en posición de tándem, uno detrás del otro, y los ojos
abiertos durante un tiempo tan prolongado como lo hicieron aquellos sin antecedentes
de caídas. Naturalmente, es probable que los adultos mayores con antecedentes de
caídas padezcan alguna enfermedad no diagnosticada. Por lo tanto, es importante
valorarlos de manera detallada para corroborar si algún problema primario contribuye
a las alteraciones de la marcha al hacer estudios sobre adultos mayores que sufren
caídas (Gehlsen y Whaley, 1990; Heitmann et al., 1989).
Variabilidad en los patrones de marcha en el individuo: ¿esto contribuye al
desequilibrio? La mayor parte de los estudios sobre el deterioro del equilibrio y la
marcha relacionados con el envejecimiento se han centrado en diferencias generales
del desempeño en adultos mayores frente a jóvenes. Si bien estos estudios han
demostrado diferencias sustanciales y significativas en el desempeño de los adultos
mayores frente al de los adultos jóvenes, otra variable de desempeño que también
contribuye al equilibrio que restringe al adulto mayor es el grado con el que el
desempeño de la persona varía de un estudio a otro en una tarea repetida, esto es, la
variabilidad intraindividual. La variabilidad intraindividual refleja fluctuaciones del
procesamiento o falta de potencia de la misma, lo que indica la presencia de “ruido”
dentro del sistema fisiológico que forma la base del control conductual (Li et al.,
2004). Éste es un factor importante en el control del equilibrio, puesto que la mayor
variabilidad en el movimiento del centro de masas (CM), por ejemplo, cuando una
persona ya se encuentra en su límite de estabilidad durante la marcha, pudiera resultar
en un desplazamiento del CM fuera de los límites de estabilidad, lo cual provoca
desequilibrio y una caída posterior.
Varios laboratorios de investigación han empezado a explorar la variabilidad de
719
zancada a zancada en adultos mayores que sufren caídas. Por ejemplo, Hausdorff et
al., (Hausdorff, 2007; Hausdorff et al., 1997) estudiaron la variabilidad de la marcha
en adultos mayores que residen en la comunidad, que sufren caídas, que no sufren
caídas y en adultos jóvenes. Encontraron que la variabilidad en la cadencia y el
balanceo es mucho mayor en las personas que sufren caídas frente a los adultos
jóvenes y los adultos mayores que no sufren caídas. Por el contrario, la velocidad de
la marcha fue similar tanto en los que sufren caídas como en los que no lo hacen.
Aunque ambos grupos de adultos mayores mostraron una velocidad de la marcha y
fuerza muscular similares, los adultos mayores que sufren caídas demostraron un
aumento considerable en las variaciones de los pasos.
Además, Studenski et al. (Brach et al., 2005) demostraron que la variabilidad
excesiva o demasiado reducida de la anchura se acompaña de caídas en los adultos
mayores. Tomaron una muestra de 503 adultos mayores (edad promedio 79 años) que
caminaban de forma independiente; los investigadores encontraron que los individuos
con una variabilidad excesiva en la anchura de paso (tanto mucha como poca
variabilidad) era más probable que hubieran sufrido una caída en el año previo que
las personas con variabilidad moderada. La relación entre la variabilidad en el ancho
de paso y los antecedentes de caídas no fue significativa en las personas que
caminaban a menos de 1 m/s.
También se ha demostrado que la variabilidad de la marcha y, específicamente la
variabilidad de la cadencia de la misma, aumenta cuando se pide al adulto mayor que
realice una tarea aritmética simultánea (Beauchet et al., 2005). Se supone que esta
mayor variabilidad ante una doble tarea es secundaria a los recursos insuficientes para
procesar la atención y realizar dos tareas de forma simultánea, lo que aumenta el
“ruido” para el procesamiento.
¿Es posible utilizar la variabilidad de la marcha para identificar a las personas con
riesgo de sufrir caídas? Hausdorff et al. (2001) probaron la hipótesis de que la
variabilidad de la marcha de los adultos mayores que residen en la comunidad
pronostica caídas futuras. Adultos mayores fueron valorados en estado basal y luego
se realizó un seguimiento durante 12 meses; se monitorizaron las caídas
semanalmente. Durante el seguimiento de 12 meses, el 39% de los participantes
informó al menos de una caída. En la valoración basal, las medidas de la variabilidad
de la marcha estaban significativamente aumentadas entre los adultos mayores que
después sufrieron una caída frente a los que no lo hicieron; lo anterior sugiere que las
medidas de la variabilidad de la marcha son predictivas para caídas futuras.
Cambios en la actividad muscular relacionados con la edad

Los estudios descritos anteriormente demuestran que existen cambios evidentes en
ciertas características cinemáticas del ciclo de la marcha en el adulto mayor
promedio. ¿De qué manera se relacionan estos cambios con los de los patrones de
respuesta muscular? En un estudio que comparó los patrones de la actividad muscular
en mujeres jóvenes (19 a 38 años) y mayores (64 a 86 años), la media de la actividad
electromiográfica (EMG) en el gastrocnemio, tibial anterior, bíceps femoral, recto
femoral y peroneo largo, resultó ser mayor en el grupo de edad mayor que en las más
jóvenes (Finley et al., 1969).
720
Además, se observaron cambios en la actividad de músculos individuales en
puntos específicos del ciclo de la marcha. Por ejemplo, durante el choque de talón, el
peroneo largo y el gastrocnemio se encontraban moderada o altamente activos en las
ancianas, pero las jóvenes demostraron muy poca o ninguna actividad. Los autores
sugirieron que esta mayor actividad resultaba del esfuerzo para mejorar la estabilidad
durante el periodo de apoyo de la marcha. Por ejemplo, la coactivación aumentada de
músculos agonistas y antagonistas de una articulación puede ser utilizada para
mejorar el equilibrio, por el aumento de la rigidez articular. Esta estrategia se observa
a menudo en individuos que son inexpertos en determinada tarea o que desempeñan
una situación que requiere de mayor control (Woollacott, 1989).
Cambios de la cinética articular relacionados con la edad

Se ha observado en varios estudios que los adultos mayores tienen una mayor
respuesta muscular y diferentes secuencias de activación entre los músculos de las
piernas que los adultos jóvenes al caminar. Pero ¿cómo estos cambios en los patrones
de activación muscular modifican la dinámica de la marcha?
Al utilizar el método de la dinámica inversa es posible calcular los momentos de
fuerzas, así como la potencia mecánica generada y absorbida en cada articulación.
Este proceso permite estimar la cantidad de potencial que generan los músculos. En el
capítulo 12 sobre locomoción, se mencionó que se necesita un aumento de energía
muscular para iniciar la oscilación y una disminución de la energía para prepararse
para el choque de talón.
Al utilizar técnicas de dinámica inversa, Winter et al. (1990) compararon los
patrones de marcha de 15 adultos mayores sanos (62 a 78 años) frente a la de 12
adultos jóvenes (21 a 28 años). Los investigadores encontraron que los adultos
mayores tienen una longitud de paso significativamente y una fase de doble apoyo
más prolongada que los adultos jóvenes. Además, los flexores plantares de los adultos
mayores generaron mucho menos potencia durante la fase de despegue mientras que
el cuádriceps absorbía mucha menos energía durante el final del periodo de apoyo y
el inicio del de oscilación.
Estos investigadores concluyeron que la reducción de la potencia de los flexores
plantares durante el despegue explica la menor longitud del paso, el pie plano en el
choque de talón y la mayor duración del doble apoyo; ofrecieron dos explicaciones
posibles para el despegue más débil en los adultos mayores. Una de ellas sugiere que
la fuerza muscular reducida de los flexores plantares del tobillo en los adultos
mayores explica el despegue más débil. La otra explicación supone que el despegue
reducido es quizá un cambio de adaptación utilizado para garantizar una marcha más
segura, puesto que el despegue potente actúa hacia arriba y adelante y por lo tanto es
más desestabilizante que un despegue débil (Winter et al., 1990).
En el estudio de Winter et al., se calculó un índice de equilibrio dinámico para
confirmar la capacidad para coordinar el equilibrio anterior/posterior del segmento
cabeza-brazos-tronco al conservar al mismo tiempo un impulso extensor adecuado en
el tobillo, rodilla y cadera durante el periodo de apoyo. En los adultos mayores se
observó una menor capacidad para variar simultáneamente los movimientos a nivel
de la cadera y la rodilla. Esto significa que para los adultos mayores era difícil
721
controlar el segmento cabeza-brazos-tronco y al mismo tiempo mantener el impulso
extensor durante el apoyo de la extremidad inferior. Al valorar al grupo de adultos
mayores de forma individual, se observó que dos tercios se encontraban dentro del
margen normal de adultos jóvenes y un tercio mostraba covarianzas reducidas de los
impulsos en la cadera y la rodilla. Se concluyó que algunos adultos mayores tienen
problemas con el equilibrio dinámico durante la marcha, lo que indica alteraciones
del equilibrio que no se habían detectado en su historia clínica o por medio de
pruebas simples.
TA B L A Resumen de los cambios en la marcha del adulto mayor
Factores temporales/de distancia Cambios cinemáticos

Menor velocidad Menor movimiento vertical del centro de
Menor longitud de paso gravedad
Menor velocidad de pasos Menor balanceo de extremidades superiores
Menor longitud de zancada Menor flexión de cadera, rodilla y tobillo
Mayor amplitud de zancada Pie más plano durante el choque de talón
Mayor periodo de apoyo Menor capacidad para variar simultáneamente los
movimientos de cadera/rodilla
Más tiempo en apoyo doble
Menor estabilidad dinámica durante el periodo de
Menor periodo de oscilación
apoyo
Patrones de activación muscular
Mayor coactivación (mayor rigidez)
Cambios cinéticos
Menor generación de potencia durante el
despegue
Menor absorción de la potencia durante el choque
de talón
Objetivo: Examinar los cambios en los parámetros espaciales, temporales y cinemáticos de la marcha con
la edad.
Procedimientos: Busque dos adultos mayores en su comunidad, uno que sea muy activo y con buen
equilibrio y otro que haya manifestado problemas con la marcha y el equilibrio. Identifique los cambios en
los aspectos tanto espaciales como temporales de la marcha en estos dos adultos. Observe y describa
también las características siguientes de la marcha en cada uno: 1) capacidad para mantener la postura
erecta, 2) capacidad para regular su estabilidad (con qué frecuencia el adulto mayor se cae en determinado
periodo), 3) choque inicial del talón y 4) posición de las extremidades superiores.
Tarea:
1. Compare los datos que reunió de los adultos jóvenes sanos y los de los adultos mayores. ¿Cuáles
parámetros de la marcha son similares en ambos grupos?
2. ¿Cuáles parámetros difieren?
3. ¿Qué tan similares o distintos son los parámetros de la marcha entre ambos adultos mayores?
4. ¿De qué manera se comparan sus datos con los descritos en la tabla 14.1?
722
Para confirmar si la disminución de la rotación y disociación articular y la fuerza
observada en los adultos mayores durante la marcha son secundarias a la elección de
una velocidad más lenta para la marcha, o constituyen en realidad factores verdaderos
que limitan la marcha, los investigadores examinaron estos parámetros en adultos
jóvenes y mayores mientras caminaban a la misma velocidad (De Vita y Hortobagyi,
2000). Encontraron que el impulso angular de apoyo fue el mismo en ambos grupos,
pero los adultos mayores utilizaron un 58% más impulso angular y un 279% más
trabajo a nivel de la cadera, un 50% menos impulso angular y un 39% menos trabajo
a nivel de la rodilla, un 23% menos impulso angular y un 29% menos trabajo a nivel
del tobillo. Por lo tanto, los adultos mayores mostraron una redistribución del
momento de fuerzas y fuerza articular frente a los adultos jóvenes, al utilizar más los
extensores de la cadera y la rodilla y menos los flexores plantares del tobillo que los
adultos jóvenes al caminar a la misma velocidad.
En muchas investigaciones se describen cambios observados en los patrones de
marcha de muchos adultos mayores. Estos cambios se resumen en la tabla 14.1. Para
comprender mejor los cambios de la marcha con la edad, realice la Actividad de
laboratorio 14-1. Compare sus resultados con la investigación presentada en la tabla
14.1.
Cambios relacionados con la edad en la adaptación de

la marcha: equilibrio reactivo y proactivo
La adaptación de la marcha es uno de los hitos de la función motora normal, y la
reducción de la capacidad de adaptación de la marcha en respuesta a desafíos
esperados e inesperados es uno de los factores principales que contribuye a las caídas
entre los adultos mayores. Muchas de esas caídas ocurren mientras los adultos
mayores caminan, y pueden deberse a que se resbalan o tropiezan. Varios
investigadores han examinado las estrategias adaptativas dinámicas proactivas
durante la marcha en adultos mayores. Además, también se han publicado estudios
sobre los cambios en el control del equilibrio reactivo con el envejecimiento
(Chambers y Cham, 2007; Lockhart et al., 2003; Tang y Woollacott, 1998, 1999).
723
Figura 14.2 A, figura que muestra la respuesta a un tropezón si un individuo tiene momentos de fuerzas
articulares y velocidades del momento de fuerzas máximas. B y C, respuesta del sujeto a un tropezón cuando
tenía un 75% y un 50%, respectivamente, del momento de fuerzas y la velocidad de desarrollo del momento
de fuerzas. Para el sujeto hipotético de C, el pie que se balancea toca de nuevo el suelo, lo que provoca otro
tropezón; el CM de la parte superior del cuerpo se ubica frente a la base de apoyo. (Reimpreso de Schultz AB.
Muscle function and mobility biomechanics in the elderly: an overview of some recent research. J Gerontol
1995;50A (edición especial):60-63, con autorización.)
Cambios en el equilibrio reactivo relacionados con la edad

Tropezones. La investigación sobre las caídas (Gabell et al., 1985; Overstall et al.,
1977) indica que entre el 35% y el 47% de las caídas en los adultos mayores se
produce al tropezar con un objeto. Para estudiar los factores que determinan la
recuperación del equilibrio después de un tropezón, Chen (1993) utilizó la simulación
con un modelo biomecánico. Demostró que los músculos más importantes para
recuperarse de un tropezón son los flexores de la cadera de la extremidad inferior que
está en el periodo de oscilación y los flexores plantares del tobillo de la pierna en el
periodo de apoyo. Además, observó que el desarrollo de la velocidad de torsión es
fundamental para recuperar el equilibrio, en lugar de la fuerza disponible. Por lo
tanto, al parecer el factor fundamental para recuperar el equilibrio tras un tropezón es
la rapidez con la que las fuerzas de recuperación puedan ser generadas. La figura 14.2
muestra los efectos de distintos momentos de fuerzas articulares y velocidades del
momento de fuerzas para recuperar el equilibrio después de un tropezón. La figura
14.2A muestra una imagen de la respuesta al tropezarse cuando el sujeto alcanza un
momento de fuerzas articular y velocidad de la torsión máximos, mientras que B y C
muestran la respuesta del sujeto cuando tenía un 75% y un 50%, respectivamente, del
momento de fuerzas y la velocidad de referencia. Para el sujeto C, el pie que se
balancea toca de nuevo el suelo, tropezando nuevamente y su CM de la parte superior
del cuerpo se ubica frente a su base de apoyo (BA), causando un desequilibrio
adicional (Schultz, 1995).
724
Otro estudio (Pijnappels et al., 2005), en el que se confirmaron y extendieron estos
resultados, fue diseñado para establecer si 1) la sincronización y la secuencia de la
activación muscular y 2) la magnitud y velocidad de desarrollo de la activación
muscular durante la recuperación después de un tropezón difiere en personas jóvenes
y mayores. En este estudio, varios adultos jóvenes (edad promedio 25 años) y
mayores (edad promedio 68 años) caminaron sobre una plataforma y se tropezaron
varias veces en distintos puntos durante el ciclo de la marcha. Los resultados
demostraron que después de tropezar se activan respuestas EMG rápidas (60 a 80 ms)
tanto en los músculos isquiotibiales como en los gastrocnemio/sóleo de la extremidad
de apoyo en individuos jóvenes y mayores, aunque en estos últimos se observó un
retraso (11 ms) en la activación del sóleo. La secuencia de los patrones de actividad
muscular fue similar en ambos grupos; sin embargo, la magnitud y velocidad de la
actividad muscular fue significativamente menor en los adultos mayores. Estos
resultados, y los de otros estudios previos, sugieren que la activación muscular más
lenta en la extremidad de apoyo en los adultos mayores quizá contribuye a la
recuperación inadecuada de los tropezones, lo que provoca caídas (Pijnappels et al.,
2005; Schultz, 1995; Thelen et al., 1996).
En otro estudio diseñado para determinar el riesgo de caer después de un tropezón,
Pavol et al. (1999) examinaron la marcha de adultos mayores (mediana [±SD] de la
edad, 72 ± 5 años) y provocaron un solo tropezón inesperado mientras caminaban, al
activar la elevación de un obstáculo mecánico oculto en su camino, sin aviso previo;
el 22% de los tropezones provocó una caída en el arnés, mientras que el 61% tuvo
una recuperación completa y el 17% terminó en recuperación con ayuda de una
cuerda. Los resultados demostraron que las mujeres se cayeron con una frecuencia
cuatro veces mayor que los varones.
Resbalones. Los resbalones también provocan un gran porcentaje (27% a 32%) de
las caídas y lesiones posteriores en los adultos mayores que viven en la comunidad
(Gabell et al., 1985). Este fenómeno sugiere que, si bien los adultos mayores activos
y sanos conservan un grado de movilidad similar al de los adultos jóvenes, pueden
tener dificultades para generar una respuesta postural reactiva eficiente al resbalar. En
el estudio de Tang y Woollacott (1998) se probó la hipótesis de que los adultos
mayores activos y sanos utilizan una estrategia menos efectiva para el equilibrio
reactivo que los adultos jóvenes que sufren un resbalón inesperado hacia adelante
durante el choque de talón al caminar. Estos investigadores predijeron que las
estrategias de equilibrio menos efectivas se manifestarían por respuestas posturales
más lentas y pequeñas, alteraciones en la organización temporal y espacial de las
respuestas posturales y mayor inestabilidad de la parte superior del tronco después del
resbalón en los adultos mayores.
En este estudio, varios adultos jóvenes (n = 33; media de edad, 25 ± 4 años) y
adultos mayores que residían en la comunidad (n = 32; media de edad, 4 ± 14 años)
caminaron sobre una rampa y a través de una plataforma de fuerza que se desplazaba
hacia adelante al choque de talón, lo que producida un resbalón hacia adelante. Se
analizaron las características de la respuesta muscular y los movimientos del
segmento corporal utilizado para recuperar el equilibrio.
725
Figura 14.3 Figuras trazadas a partir del análisis motor de un adulto joven (A) y un adulto mayor (B) en
respuesta a un resbalón (señalado con la flecha) durante el choque de talón (señalado con la línea vertical). C,
medias y desviaciones estándar de las latencias iniciales, duraciones de las descargas y magnitudes de las
descargas de las respuestas posturales en adultos jóvenes (barras claras) y mayores (barras oscuras), para los
músculos anteriores de la pierna desequilibrada. ABi, abdominal ipsolateral: GMEi, glúteo medio ipsolateral;
RFi, recto femoral ipsolateral; TAi, tibial anterior ipsolateral. (Reimpreso de Tang PF, Woollacott MH.
Inefficient postural responses to unexpected slips during walking in older adults. J Gerontol 1998;53:M471-
M480, con autorización.)
Tang y Woollacott observaron que, desde el punto de vista conductual, los adultos
mayores eran menos estables después de un resbalón que los jóvenes. Por ejemplo, al
recuperarse de un resbalón, los adultos mayores tendían a tropezarse más, conforme
la extremidad que se balanceaba llegaba a la superficie. Se observaron tropezones el
66% del tiempo en los adultos mayores, frente al 15% entre los adultos jóvenes.
Asimismo, los adultos mayores mostraron mayor hiperextensión del tronco y mayor
elevación de las extremidades superiores en respuesta al resbalón que los adultos
726
jóvenes, como se muestra en la figura 14.3A y B. La figura muestra una imagen del
análisis de los movimientos de un adulto joven y otro mayor en repuesta a un
resbalón hacia adelante en el choque de talón. Obsérvese que el adulto mayor realiza
extensión retrógrada del tronco y eleva las extremidades superiores al principio del
resbalón. Además, demostraron un golpe del pie contralateral más precoz y una
longitud de zancada más corta, lo que sugiere una estrategia de equilibrio más
tradicional y el intento de restablecer rápidamente la base de sustentación después del
resbalón.
¿Qué cambios en las características de la respuesta muscular provocan estas
dificultades para recuperar el equilibrio en los adultos mayores? En la figura 14.3C se
expone un resumen del análisis. Los adultos mayores (barras más oscuras)
demostraron un inicio más tardío de la contracción y menores magnitudes en los
músculos posturales activados en la recuperación del equilibrio (p. ej., tibial anterior,
recto femoral y músculos abdominales del lado del desequilibrio) frente a los adultos
más jóvenes (barras más claras). Así, estas respuestas musculares tardías y más
débiles contribuyeron a la hiperextensión del tronco y a los tropezones observados en
los adultos mayores durante la recuperación del equilibrio. Para compensar estas
deficiencias en las respuestas, los adultos mayores mostraron una respuesta muscular
más prolongada (fig. 14.3C) y el uso de las extremidades superiores para ayudar a la
recuperación del equilibrio. También exhibieron una coactivación más prolongada
para los pares de músculos agonistas/antagonistas a nivel del tobillo, rodilla y tronco
de la pierna del lado del desequilibrio, probablemente para fijar las articulaciones
como ayuda adicional para mantener el equilibrio (Tang y Woollacott, 1998).
Figura 14.4 Visualización de un experimento en el que se examinan los cambios de la marcha relacionados
con la edad asociados con resbalones y caídas. El participante se encontraba seguro dentro de un arnés y
caminaba en una pista circular de 20 m a la que se incorporó una plataforma de fuerza. Esta plataforma se
cubrió con un tapete de exterior para los estudios clínicos de control y con suelo de vinilo para los estudios
clínicos de resbalones inesperados. Por medio de cámaras con dispositivos de cámaras acopladas se grabó la
información cinemática para cada estudio clínico. Se utilizó un cambiador de suelos regulado por medio de un
727
control remoto, se cambiaron de forma inesperada las superficies del suelo. (Reimpreso de Lockhart TE,
Wolstad JC, Smith JL. Effects con age-related gait changes on the biomechanics of slips and falls.
Ergonomics 2003;46:1140, con autorización.)
¿Cómo adaptan los adultos mayores sus respuestas a las amenazas del equilibrio
durante las distintas fases del ciclo de la marcha? Cuando un adulto joven sufre un
desafío del equilibrio durante el apoyo medio en lugar de hacerlo durante el choque
de talón, el reto a la estabilidad es menor y reduce la amplitud de sus respuestas de
manera correspondiente. No obstante, cuando un adulto mayor sufre un resbalón
durante el apoyo medio, sus respuestas son de la misma magnitud que las producidas
durante el choque de talón, con una adaptación mínima o nula. ¿Por qué sucede esto?
Probablemente su capacidad reducida de respuesta (es decir, menor magnitud del
arranque) durante el choque de talón (fig. 14.3C) sea la restricción principal. Quizá
demuestran una respuesta normal durante el apoyo medio, pero simplemente no
poseen la capacidad de respuesta para aumentar la respuesta a niveles adecuados para
el desafío al equilibrio durante el choque de talón (Tang y Woollacott, 1999).
En otro estudio en el que se examinaron los cambios de la marcha en adultos
mayores y los efectos de estos cambios sobre los resbalones y la frecuencia de las
caídas, Lockhart et al. (2003) pidieron a adultos jóvenes y mayores que caminaran
alrededor de una pista circular y colocaron una superficie resbaladiza (aceitosa) sobre
la pista en puntos aleatorios, sin que el participante lo supiera. En la figura 14.4 se
muestra el montaje experimental. Los resultados demostraron que la velocidad del
contacto horizontal del talón de los adultos mayores fue significativamente más
rápida y la longitud de la zancada fue más corta. Asimismo, los adultos mayores
resbalaron durante un tiempo más prolongado y con mayor rapidez y cayeron con
mayor frecuencia que los participantes más jóvenes. Los investigadores observaron
que los participantes que caían tenían una velocidad mayor respecto al contacto
horizontal del talón que aquellos que no se caían; lo anterior sugiere que los cambios
en la marcha por la edad repercuten en el inicio y recuperación de los resbalones. Al
examinar las respuestas musculares subyacentes de los resbalones sobre superficies
aceitosas, se observó que los adultos mayores no incrementaron la potencia y
duración de las respuestas musculares cuando respondieron a un resbalón altamente
peligroso frente a otro de menos riesgo, a diferencia de lo que sucede en los adultos
jóvenes. Quizá esto se deba a una menor fuerza de las extremidades inferiores en los
adultos mayores (Chambers y Cham, 2007).
Cuando se avisó a los adultos jóvenes y mayores sobre la posibilidad de una
superficie resbaladiza, todos ellos añadieron un componente proactivo a su respuesta
de equilibrio, coactivando simultáneamente los músculos en el tobillo y rodilla y
aumentando la potencia de sus respuestas musculares; sin embargo, los adultos
mayores demostraron un menor incremento del componente proactivo de la potencia
muscular que los jóvenes. Asimismo, los individuos realizaron pasos más cortos, con
lo que se disminuyó el ángulo formado entre el pie y la superficie y la velocidad
vertical del talón durante el contacto del mismo, así como una mayor flexión a nivel
de la rodilla y un mayor impulso de la cadera, lo que produjo una menor posibilidad
para resbalarse y caerse (Chambers y Cham, 2007).
En resumen, estos estudios sugieren que la alteración del control del equilibrio
728
reactivo reduce la capacidad para recuperarse de perturbaciones inesperadas en la
marcha y constituye un factor importante para la pérdida de la movilidad y para el
mayor riesgo de caídas en muchos adultos mayores. Se desconoce el grado al cual la
alteración del control del equilibrio reactivo se encuentra en realidad “ligado a la
edad” o es resultado de un problema subyacente del sistema nervioso central (SNC).
En la siguiente sección se examinarán los cambios en el control del equilibrio
dinámico que afectan la movilidad funcional de los adultos mayores.
Cambios en el control del equilibrio proactivo relacionados con la edad

Como se describe en el capítulo 12, las estrategias dinámicas proactivas utilizadas
para modificar y adaptar la marcha comprenden estrategias activadas visualmente
para modificarla en respuesta a desafíos del entorno de la misma, y estrategias
predictivas utilizadas para modificar los parámetros de la marcha y así minimizar los
efectos desestabilizadores relacionados con tareas, como cargar un objeto al caminar.
Modulando la longitud de zancada. ¿Cuál es el intervalo de tiempo mínimo
necesario para implementar una estrategia para evitar un obstáculo en el adulto joven
frente al adulto mayor? En un estudio se pidió a adultos jóvenes y mayores que
caminaran a lo largo de una pasarela; cuando una luz parpadeaba en determinados
puntos específicos de la pasarela, tenían que aumentar o acortar la longitud de su paso
para ajustarse a la posición de la luz (Patla et al., 1992b).
Frente a los adultos jóvenes, los adultos mayores tuvieron mayor dificultad para
modular la longitud del paso cuando recibían la señal luminosa sólo un paso antes.
Los adultos jóvenes tuvieron éxito el 80% de las veces, mientras que los adultos
mayores tuvieron éxito el 60% de las veces para alargar el paso y sólo el 38% de las
veces para acortarlo. El éxito de ambos grupos fue similar cuando se les dio la señal
dos pasos antes (Patla et al., 1992b).
Los autores sugieren que los adultos mayores tienen más dificultades para acortar
un paso por sus restricciones en el equilibrio. Para acortar el paso es necesario regular
el desplazamiento anterior del segmento cabeza-brazostronco que, si no se regula,
causa una caída. Es importante recordar que en la revisión del estudio de Winter
descrito antes, los adultos mayores tuvieron más dificultades que los jóvenes para
regular el equilibrio dinámico durante la marcha.
Estos resultados indican que quizá el adulto mayor debe modificar sus patrones de
marcha durante el paso previo al paso que debe evitar un obstáculo. Esta podría ser
una causa de un aumento del control visual.
Sorteando obstáculos. Los tropezones al sortear obstáculos constituyen una causa
importante de caídas en los adultos mayores. Una revisión de varios estudios en los
que se analizó el desempeño al sortear obstáculos demostró que cuando no se
restringe el tiempo, los adultos mayores adoptan una estrategia más lenta y
conservadora al pasar por encima de un obstáculo, lo que les permite ajustar la
colocación del pie y reducir el riesgo de tropezar. Por el contrario, cuando se restringe
el tiempo y se deben mover con rapidez, los adultos mayores tienen más contacto con
los obstáculos al evitarlos que los adultos jóvenes (Galna et al., 2009). Los autores
sugieren que es durante estas restricciones de tiempo que el mayor contacto con los
729
obstáculos constituye una causa de tropezones y caídas en los adultos mayores.
Figura 14.5 Posición del CM mediolateral (A) y velocidad (B) a partir de un estudio clínico de un adulto
mayor sano representativo (línea sólida) y un adulto mayor con alteración del equilibrio (línea punteada)
mientras cruzan un obstáculo del 15% de su altura corporal. (Reimpreso de Chou L-S, Kaufman KR, Hahn
ME y col. Medio-lateral motion of the center of mass during obstacle crossing distinguishes elderly
individuals with imbalance. Gait posture 2003;18:129, con autorización.)
¿Cuáles son las estrategias que utilizan los adultos mayores para evitar los
obstáculos al caminar? Para responder esta pregunta los investigadores analizaron la
marcha de 24 adultos jóvenes y 24 adultos mayores (media de edad, de 71 años)
sanos, mientras pasaban por encima de obstáculos de diversas alturas. Los obstáculos
eran de la altura de un umbral de una puerta de 2,5 cm o 5 cm; de la altura de un
bordillo de 15 cm, y se comparó el desempeño con un punto de partida (cinta sobre la
pasarela). No se observaron diferencias relacionadas con la edad en la distancia entre
los pies y los obstáculos, pero los adultos mayores utilizaron una estrategia
significativamente más conservadora para sortearlos. Demostraron una aproximación
más lenta, una velocidad significativamente más lenta para sortearlo y una longitud
más corta del paso. Asimismo, 4 de los 24 adultos mayores pisaron accidentalmente
un obstáculo, lo que no sucedió con ninguno de los adultos jóvenes (Chen et al.,
1991).
Otra investigación sobre los cambios en la capacidad para evitar obstáculos se
centró en el control del CM al sortear obstáculos (Hahn y Chou, 2004). Al evitar
obstáculos, los adultos mayores demostraron una velocidad mucho más lenta del CM
en dirección anterior que los adultos jóvenes. También exhibieron una distancia
730
anteroposterior reducida entre el CM y el centro de presión (CP), lo que indica una
estrategia conservadora y reduce la carga mecánica en la extremidad de apoyo. Los
autores observaron que esta estrategia es quizá resultado de una menor fuerza
muscular en los adultos mayores.
Chou et al. (2003) también estudiaron el movimiento del CM para sortear
obstáculos en los adultos mayores con alteración del equilibrio para corroborar si una
causa de su inestabilidad en estas situaciones es el movimiento lateral excesivo del
CM para identificar a las personas con mayor riesgo de sufrir desequilibrio y caer.
Aunque los adultos mayores con alteración del equilibrio no demostraron diferencias
en parámetros temporales y de distancia de la marcha como velocidad para caminar y
longitud de la zancada, mostraron un movimiento lateral mayor y más rápido al
sortear obstáculos que medían un 15% de la altura del sujeto. La figura 14.5 muestra
la posición mediolateral del CM y las trayectorias de velocidad para un adulto mayor
sano (líneas sólidas) y con alteración del equilibrio (línea punteada). Nótese la gran
desviación en la posición y velocidad de CM conforme el individuo con alteración
atraviesa el obstáculo.
De hecho, los autores observaron que el movimiento del CM distingue a los
adultos mayores con un problema de equilibrio de los adultos mayores sanos mejor
que el movimiento de marcadores o de indicadores en la cadera, tronco o pelvis, por
las grandes variaciones en la movilidad de cada segmento. Estos resultados sugieren
que la información sobre la capacidad del adulto mayor para controlar la trayectoria
del CM al sortear obstáculos podría identificar a las personas con riesgo de sufrir
caídas y permitir actuar antes de que suceda (Chou et al., 2003; Hahn y Chou, 2003).
Cambios en el control musculoesquelético relacionados

con la edad
Se dice que la menor fuerza muscular contribuye a los cambios locomotores del
adulto mayor. En la sección sobre cinética del ciclo de la marcha, se describe cómo
Winter et al. (1990) publicaron una disminución considerable en la potencia del
despegue durante la marcha en adultos mayores sanos, que quizá es secundaria a una
menor fuerza muscular. En el capítulo 9 se describen con detalle varias cuestiones
relacionadas con la reducción de la masa muscular con la edad.
Contribución de las enfermedades a los cambios de la

marcha en adultos mayores
¿Cuál es la contribución de otros factores secundarios del envejecimiento,
específicamente de enfermedades, a la marcha anómala observada en los adultos
mayores? En muchos estudios en los que se incluye a adultos mayores aparentemente
sanos, se considera que los participantes carecen de patologías cuando no tienen
ninguna enfermedad neurológica, cardiovascular o musculoesquelética conocida. Sin
embargo, al examinar a esta población de forma detallada, a menudo se observarán
patologías sutiles. Por ejemplo, en un estudio sobre trastornos idiopáticos de la
731
marcha entre adultos mayores, Sudarsky y Ronthal (1983) encontraron que, en la
valoración médica detallada, este tipo de patrón de marcha se puede atribuir a varias
enfermedades específicas. Esto indica que en muchos casos el cambio en el patrón de
marcha observado en el adulto mayor es secundario a una patología primaria. En el
adulto mayor, las patologías en varios sistemas alteran las habilidades locomotoras.
En un estudio que examinó los efectos de múltiples alteraciones sobre la
incapacidad para caminar, los investigadores analizaron la información obtenida en 1
002 mujeres de 65 años o más; en ellas se realizaron pruebas de fuerza muscular
(dinamómetro manual de la fuerza para extender la rodilla) y equilibrio (Test de
Romberg con pies juntos, en semitándem y en tándem) en sus hogares. Los resultados
demuestran que el riesgo de sufrir una incapacidad grave para caminar es 10 veces
mayor en las personas con alteraciones de fuerza y equilibrio a la vez, que en los que
sólo presentan un tipo de alteración. Por lo tanto, un método efectivo para reducir la
incapacidad para caminar es prevenir o remediar el deterioro múltiple, ya que la
mejoría en una sola alteración tiene repercusiones importantes sobre la probabilidad
de padecer una incapacidad para caminar (Rantanen et al., 1999).
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS SENSORIALES Y LA

MARCHA RELACIONADOS CON LA EDAD
Como se mencionó en el capítulo 9 sobre los cambios en el control postural en el
adulto mayor, las patologías del sistema visual, propioceptivo y vestibular son
frecuentes en muchos adultos mayores, reduciendo la disponibilidad de información
de estos sentidos para la postura y la marcha. Si la reducción de la función sensorial
forma parte del envejecimiento normal, es importante establecer métodos para
mejorar al máximo los factores del entorno y utilizar el entrenamiento para mejorar la
estabilidad durante la marcha en los adultos mayores.
Somatosensibilidad
Puesto que la somatosensibilidad reducida que acompaña a la neuropatía periférica a
menudo forma parte del envejecimiento, sobre todo en los adultos mayores con
diabetes, existen estudios que examinan su repercusión sobre las características en la
marcha. Un estudio analizó las características de la marcha habitual y rápida en los
adultos mayores (895 mujeres, de >65 años de edad) con disfunción de los nervios
periféricos (Resnick et al., 2000). Los resultados indicaron que la disfunción de los
nervios periféricos se acompaña de mayor lentitud en la marcha tanto habitual como
rápida.
Vista
También se ha demostrado que el deterioro visual se acompaña de un desempeño
deficiente en la marcha de los adultos mayores que viven en la comunidad. Las
pruebas sobre el desempeño en la prueba “levanta y anda” (Timed Up and Go) y de
732
velocidad al caminar demuestran correlaciones significativas en la función visual con
la vista funcional en adultos mayores (Aartolahti et al., 2013). Además, la adaptación
proactiva durante la marcha, antes descrita, depende en gran parte de la capacidad
para usar la información visual para modificar los patrones de la marcha al anticiparse
a los obstáculos que vienen (Patla, 1993). Patla et al. (1992a) estudiaron si una causa
posible de una habilidad locomotora deficiente en el adulto mayor pudiera ser la
menor capacidad para examinar visualmente el entorno al caminar. Deseaban saber si
el seguimiento visual del entorno cambia con la edad.
En su experimento, los sujetos usaron gafas opacas de cristal líquido que
presionaban un interruptor para hacerlos transparentes cuando deseaban examinar el
entorno. Caminaron sobre un suelo sin marcas o con huellas a intervalos regulares,
sobre las cuales los sujetos debían caminar. Cuando se les pedía que caminaran sobre
las huellas, los jóvenes, con frecuencia, examinaban visualmente el entorno, aunque
durante intervalos más cortos que los mayores, que tendían a examinar visualmente
con menos frecuencia, pero por periodos más prolongados. Por lo tanto, los adultos
mayores examinan el terreno al caminar mucho más que los jóvenes (Patla, 1993).
Vestibular
Existen estudios que también analizan la función vestibular en los adultos mayores;
en ellos se mide el deterioro vestibular por medio de potenciales evocados
miogénicos vestibulares. Los resultados demuestran que la velocidad más lenta al
caminar observada con la edad, especialmente la velocidad al caminar sobre una
pasarela estrecha es, en parte, una función de la menor magnitud de la respuesta
sacular relacionada con la edad.
CAMBIOS EN LOS SISTEMAS COGNITIVOS Y LA

MARCHA RELACIONADOS CON LA EDAD
Un aspecto importante de la locomoción durante muchas actividades de la vida diaria
es la capacidad de dividir la atención entre dos o más tareas. Por ejemplo, un adulto
mayor puede tener que cruzar una calle mientras habla con un amigo y al mismo
tiempo debe mirar hacia ambos lados para evitar el tráfico. Algunos estudios han
examinado la capacidad del adulto mayor para realizar simultáneamente tareas
locomotoras y cognitivas con el fin de corroborar si los problemas de atención
contribuyen a las caídas. En los capítulos 7, 9 y 12 se define la atención y se describe
la investigación sobre los requisitos atencionales del equilibrio y la locomoción y los
cambios de estos requisitos en el adulto mayor. En este capítulo se discutirán los
cambios en los requisitos atencionales de la locomoción en adultos mayores sanos y
con ateración del equilibrio.
Se dice que al desafiar la capacidad funcional del adulto mayor mientras camina y
realiza otra tarea motora o cognitiva, se pueden revelar problemas en la marcha o el
desempeño de una tarea secundaria a causa de 1) una capacidad limitada para realizar
cualquiera de estas tareas, lo que requiere más recursos atencionales o 2) limitaciones
733
en la capacidad para procesar la información en el adulto mayor, lo que provoca
problemas para mantener la atención de manera eficiente entre ambas tareas.
Cambios en el desempeño de dobles tareas durante la

marcha uniforme relacionados con la edad
Para corroborar si los adultos mayores tienen problemas de atención al realizar una
segunda tarea mientras caminan a velocidad constante (marcha uniforme), Eichhorn
et al. (1998) les pidieron a adultos mayores (media de edad, 73 años) y jóvenes
(media de edad, 24 años) que respondieran vocalmente a una señal de tono (responda
“suave” a un tono bajo y “fuerte” a un tono alto) lo más rápidamente posible mientras
caminaban a su paso normal. Observaron que el intervalo de reacción entre los
adultos mayores durante la tarea auditiva se reduce considerablemente al caminar; en
los adultos jóvenes esto no sucedió. Por lo tanto, los adultos mayores exhibieron
problemas para realizar con eficiencia ambas tareas de forma simultánea. Otros
estudios demostraron que el tipo de tarea cognitiva es un factor importante para la
interferencia de una tarea simultánea al caminar. Por ejemplo, la sencilla tarea de
presionar un botón no modificó el desempeño de la marcha en adultos mayores con
caídas recurrentes, mientras que una tarea de reacción visuo-espacial redujo
considerablemente la velocidad de la marcha cuando se realizaron al mismo tiempo
(Faulkner et al., 2007).
734
Figura 14.6 Visualización de un estudio de las demandas atencionales relacionadas con la ejecución de una
tarea secundaria mientras se evita un obstáculo. Varios adultos jóvenes y mayores caminaron a lo largo de una
pasarela que pasaba por encima de un objeto virtual (banda luminosa) mientras respondían verbalmente al
encender una luz roja al final de la pasarela. (Adaptado de Chen HC, Schultz AB, Ashton-Miller JA et al.
Stepping over obstacles: dividing attention impairs performance of old more than young adults. J Gerontol
1996;51A:M116-M122, con autorización.)
En otro estudio en el que se examinó el efecto de la edad sobre el desempeño de

dobles tareas, se pidió a adultos jóvenes, de mediana edad y mayores, que
memorizaran listas de palabras mientras permanecían en sedestación, bipedestación o
caminando. Se observó interferencia de las dobles tareas al caminar; se caracterizó
por una menor precisión de la memoria y menor velocidad y precisión al caminar.
Algunas deficiencias, incluida la precisión de la memoria y la velocidad al caminar,
ya existían en las personas de 40 a 50 años, pero otras (precisión al caminar) sólo se
manifestaron en los que tenían entre 60 y 70 años de edad. Los autores proponen que,
como fenómeno general del envejecimiento, los aspectos sensoriales/motores de
desempeño requieren de un mayor control cognitivo conforme el individuo envejece
por su fragilidad, déficits sensoriales y problemas en la integración sensorial
(Lindenberger et al., 2000).
Cambios relacionados con la edad en el desempeño de

dobles tareas al sortear obstáculos
735
Para confirmar los requisitos atencionales de tareas más difíciles al caminar, se han
realizado estudios del desempeño en dobles tareas al sortear obstáculos. En uno de
estos estudios, Chen et al. (1996) pidieron a adultos mayores sanos (media de edad,
72 años) y jóvenes (media de edad, 24 años) que caminaran sobre una pasarela
pasando sobre un objeto virtual (banda luminosa) mientras respondían verbalmente al
encender una luz roja al final de la pasarela. En la figura 14.6 se muestra la
disposición del experimento. Observaron que en los adultos jóvenes y mayores hubo
mayor contacto con el obstáculo al realizar una tarea secundaria, pero esto fue más
pronunciado en los adultos mayores. Así, tanto los adultos jóvenes como los mayores
evitan menos los obstáculos cuando realizan una segunda tarea cognitiva, pero esto es
más pronunciado en los adultos mayores. Quizá esta menor capacidad para evitar
obstáculos al realizar una tarea cognitiva secundaria contribuye a muchas caídas entre
los adultos mayores.
No sólo los adultos mayores presentan un mayor contacto con los obstáculos que
los jóvenes al sortearlos en una situación de doble tarea; la investigación ha
demostrado que la tarea secundaria también se altera. Los adultos mayores tienen más
errores que los jóvenes en la tarea secundaria, lo que indica que las demandas
atencionales para evitar los obstáculos aumentan también con la edad.
Brown et al. (2005) demostraron que la atención dirigida para evitar un obstáculo
antes de sortearlo, es mayor que al cruzarlo en los jóvenes. Sin embargo, los adultos
mayores necesitaron la misma atención antes de cruzarlo y mientras lo sorteaban, lo
que sugiere un menor control del equilibrio al evitar un obstáculo.
Una dificultad frecuente en los adultos mayores, sobre todo los que tienen
problemas de equilibrio, es la menor capacidad para dirigir de manera flexible la
atención entre la deambulación y otra tarea cognitiva. Por ejemplo, al cruzar una calle
deben desviar su atención entre la marcha (mientras evitan a otros peatones o
automóviles) y otra tarea, como observar la señal de “caminar-no caminar” o
escuchar la conversación de un amigo. Para comprender mejor los problemas que
algunos adultos mayores tienen para dividir su atención entre dos tareas, Siu et al.
(2008) realizaron un estudio entre adultos mayores sanos y adultos mayores con
alteración del equilibrio; les pidieron que realizaran la tarea de cruzar un obstáculo y
una tarea auditiva de Stroop (tarea de atención ejecutiva) concentrándose de igual
forma en ambas tareas o dirigiendo su atención principalmente a la marcha o a la
tarea de Stroop.
Los investigadores encontraron que los adultos mayores sanos son capaces de
cambiar su foco de atención de la tarea de evitar un obstáculo o la tarea auditiva de
Stroop ante distintos conjuntos de instrucciones, lo que se demuestra por una reacción
más rápida al concentrarse en la tarea de Stroop y un espacio mayor entre el
obstáculo y la extremidad posterior al concentrarse en la tarea de la deambulación.
Sin embargo, en los adultos con alteración del equilibrio no se observó una diferencia
significativa al realizar la tarea de Stroop o la de sortear obstáculos ante ninguna de
las tres instrucciones (fig. 14.7A y B). De esta manera, los adultos mayores con
alteración del equilibrio tienen riesgo de caer o de sufrir otras lesiones ante una doble
tarea por su incapacidad para desviar de manera flexible la atención entre una tarea
cognitiva y la marcha.
736
Para validar los estudios previos, existe investigación sobre la función de la
atención ejecutiva como un factor fundamental para realizar tareas simultáneas. Por
ejemplo, el estudio InCHIANTI demostró que el desempeño deficiente en la prueba
del trazo, una medida de la función ejecutiva, se relaciona con una menor velocidad
durante la marcha sobre una ruta con obstáculos y con gran variedad de pruebas
físicas de dobles tareas (Coppin et al., 2006). Liu-Ambrose et al. (2009) examinaron
el grado al que distintos aspectos de la función ejecutiva contribuyen a la menor
capacidad para realizar dobles tareas en los adultos mayores. Estos investigadores
encontraron que el deterioro en la capacidad para desviar la atención se relaciona
directamente con el desempeño deficiente de la marcha durante la realización de una
doble tarea. Sin embargo, la función ejecutiva repercutió en el desempeño de una
doble tarea únicamente cuando la carga cognitiva era elevada. También observaron
que la confianza del equilibrio es independiente del desempeño en la marcha durante
una doble tarea en mujeres ancianas que viven en la comunidad.
Figura 14.7 Desempeño de doble tarea en adultos mayores sanos (AMS) y adultos mayores con alteración
del equilibrio (AMAE), incluidos (A) intervalo de respuesta verbal en la tarea de Stroop y (B) distancia entre
los dedos del pie y el obstáculo de la extremidad posterior, bajo tres conjuntos de instrucciones: sin foco
prioritario (SF), foco prioritario variable en el obstáculo (FO) y foco prioritario variable en la tarea de Stroop
(FS). (Adaptado de Siu KC, Chou LS, Mayr U et al. Attentional mechanisms contributing to balance
contraints during gait: the effects of balance impairments. Brain Res 2009;1248:62, Figura 3.)
Influencias cognitivas de la marcha: adultos mayores

con temor a caerse
Estudios demuestran que, después de varias caídas, los adultos mayores desarrollan
temor a caerse, y que el miedo contribuye también a las características de la marcha.
Por ejemplo, se ha demostrado que el ritmo preferido al caminar, el nivel de ansiedad
y la depresión constituyen buenos factores predictivos del grado de temor a caerse en
los adultos mayores que viven en la comunidad (Tinetti et al., 1990). Los adultos
mayores que evitan actividades por el temor a caerse tienden a caminar a una
velocidad menor y a padecer más ansiedad y depresión que los adultos sin temor a
caerse. Este fenómeno ha provocado que varios investigadores propongan que la
marcha lenta entre los adultos mayores refleja una estrategia consciente para
737
garantizar una marcha segura, en lugar de una consecuencia de sus restricciones
específicas en cuanto a la velocidad para caminar (Craik, 1989; Murray et al., 1969;
Winter et al., 1990).
Otros estudios examinaron el control del equilibrio en adultos mayores con temor
a caerse; los investigadores no estaban seguros si estos adultos tenían problemas
reales con el control del equilibrio o si el mismo temor a caerse repercutía en su
estabilidad de manera artificial (Maki et al., 1991). Quizá ciertos factores cognitivos,
como el temor a caerse, contribuyen a los cambios en los patrones de marcha en los
adultos mayores.
CAMBIOS EN OTRAS HABILIDADES MOTORAS

RELACIONADOS CON LA EDAD
Iniciación de la marcha y marcha retrógrada
La iniciación de la marcha requiere de un control dinámico del equilibrio, puesto que
constituye una fase de transición entre el equilibrio estático para permanecer en
bipedestación y el equilibrio dinámico que requiere la deambulación. Una manera de
examinar la capacidad para controlar la iniciación de la marcha es medir ambos
cambios en el centro de gravedad (CG), lo que refleja la posición corporal, y cambios
del CP, lo cual impacta tanto en las transferencias de peso como de control muscular
durante los cambios dinámicos posturales. Para la iniciación de la marcha es
necesario que se separen el CG y el CP para despegar e iniciar la marcha. Esta
separación entre el CG y el CP, conocido en biomecánica como “impulso CG-CP”,
ayuda a pronosticar la capacidad de la persona para tolerar la inestabilidad dinámica.
De esta manera, un impulso pequeño indicaría que el CP y el CG se mantienen
alineados al principio de la marcha, lo que reduce la inestabilidad dinámica. Chang y
Krebs (1999) demostraron que la longitud del impulso CG-CP al principio de la
marcha distingue claramente a los adultos mayores sanos, quienes presentan un
impulso CG-CP de 21 ± 8 cm, de los adultos mayores con alteración del equilibrio,
quienes tienen un impulso de 15 ± 3 cm. Este momento más corto es resultado de
debilidad muscular (alteración primaria) o bien una estrategia compensadora utilizada
para disminuir la inestabilidad dinámica.
La marcha retrógrada se utiliza en los programas de rehabilitación para mejorar el
equilibrio, la fuerza y la coordinación; al respecto, en un estudio Laufer (2005)
comparó la capacidad de los adultos mayores con la de los adultos jóvenes, para la
marcha retrógrada. Encontró que los adultos mayores tienen una longitud de zancada
significativamente más corta durante la marcha retrógrada que los adultos jóvenes.
Además, aumentaban su velocidad sólo cuando incrementaban la cadencia; los
adultos jóvenes utilizaron tanto la cadencia como la longitud de la zancada para
aumentar su velocidad.
Subir y bajar escaleras

La investigación ha demostrado que el hecho de subir y bajar escaleras se acompaña
738
de la mayor proporción de caídas en lugares públicos y que la mayor parte de estas
caídas ocurre al bajar escaleras. Para comprender los requisitos físicos para subir y
bajar escaleras en los adultos mayores, se estudiaron las características durante la
bajada de escaleras en un grupo de 36 mujeres sanas de 55 a 70 años de edad
(Simoneau et al., 1991). Se pidió a las participantes que descendieran un conjunto de
escaleras con visibilidad deficiente o estímulos aferentes visuales distorsionadas; por
ejemplo (1) las escaleras estaban pintadas de negro, (2) la visión de las escaleras era
poco clara (los escalones se pintaron de color negro y los sujetos usaban una banda en
la cabeza con un escudo de plástico que dispersaba la luz) o (3) los escalones se
pintaron de color negro con una raya blanca en el borde de cada escalón. El corredor
de las escaleras era de rayas.
Los resultados del análisis de películas de alta velocidad mostraron una menor
cadencia, mayor distancia del pie y una colocación dtel pie más posterior, cuando los
sujetos caminaron en un entorno confuso frente a los otros dos entornos. Además, los
autores observaron que la distancia del pie era mayor que el que habían obtenido
durante el estudio piloto en el laboratorio entre adultos jóvenes. Concluyeron que los
adultos mayores caminan una mayor distancia del pie al descender las escaleras que
los adultos jóvenes y que los patrones de marcha al bajar las escaleras cambian según
el entorno visual. También se ha demostrado que, al descender las escaleras, los
adultos mayores perciben un ángulo de inclinación medial mayor durante la fase de
transición entre los escalones y el suelo frente a los adultos jóvenes. Esta incapacidad
para regular el balanceo corporal durante la transición entre el escalón y el suelo
aumenta el riesgo de caídas entre los adultos mayores (Lee y Chou, 2007).
A menudo los adultos mayores se caen cuando pasan de sedestación a bipedestación
(Tinetti et al., 1986). La investigación indica que el 8% de los adultos mayores de 65
años de edad que viven en la comunidad tienen problemas para la bipedestación
desde una silla o cama. Como resultado, en varios estudios se ha examinado el
cambio de sedestación a bipedestación en los adultos mayores (Alexander et al.,1991;
Millington et al., 1992; Pai et al., 1994).
En un estudio se compararon las estrategias de movimiento, las fuerzas utilizadas
y el tiempo necesario para pasar de sedestación a bipedestación entre adultos jóvenes,
adultos mayores que pueden ponerse de pie sin usar un apoyabrazos (adultos mayores
aptos), y adultos mayores incapaces de ponerse de pie sin un apoyabrazos (adultos
mayores no aptos). El tiempo para ponerse de pie de una silla resultó ser similar entre
los más jóvenes y adultos mayores (1,56 frente a 1,83 s) pero significativamente
mayor entre el grupo de adultos mayores no aptos (3,16 s). Además, la fuerza de la
mano utilizada entre el grupo de adultos mayores aptos fue significativamente menor
que la que utilizó el grupo de adultos mayores no aptos.
La diferencia principal entre los adultos mayores aptos y los jóvenes fue la
duración de la fase inicial al ponerse de pie de una silla, que abarca el tiempo que
transcurre desde el inicio del movimiento hasta que se despega del asiento.
Flexionaron las extremidades inferiores y tronco más durante los estudios clínicos en
739
los que no utilizaron las manos para ayudar a mantenerse de pie. En otros estudios
(Mourey y col., 2000; Pai y col., 1994) se demostró que el impulso vertical máximo
del CM, velocidad máxima del CM en el plano horizontal, y la velocidad del CM en
el impulso para despegar fueron menores entre los adultos mayores que en los
jóvenes. La razón es probablemente una menor fuerza muscular en el grupo de
adultos mayores.
En un estudio de Papa y Cappozzo (2000), se identificaron estrategias motoras
distintas para pasar de sedestación a bipedestación en adultos jóvenes frente a adultos
mayores que vivían en la comunidad. Las estrategias se asociaron con una postura
inicial distinta (ángulo de dorsiflexión en el tobillo) y la velocidad para ejecutar la
tarea motora. Antes de pasar de la sedestación a la bipedestación, el grupo de adultos
mayores tendía a flexionar el tronco más que el grupo más joven, lo que llevaba al
CM más cerca de la BA. Además, utilizaron una mayor velocidad para el
movimiento, con lo cual se ganaba más impulso. Después de ponerse de pie de su
asiento, los adultos mayores rotaron el cuerpo hacia adelante y, después de haber
llevado su CM sobre la BA, empezaron a elevarse con eficacia. Los resultados
demostraron que tanto el esfuerzo muscular global como la coordinación vinculada
con el equilibrio y la elevación del CM fueron menores. Sin embargo, la velocidad
máxima también fue menor. Los autores sugieren que, quizá, esto indica que los
adultos mayores tienen una reserva funcional menor que los jóvenes, por lo que
eligen la mejor estrategia para su capacidad de reserva limitada.
740
Figura 14.8 Patrón frecuente para levantarse de la cama observado en individuos de 50 a 59 años de edad.
(Adaptado con autorización de Ford-Smith CD, VanSant AF. Age differences in movement patterns used to
rise form a bed in subjects in the thrid through fifth decades of age. Phys Ther 1993;73:305, con autorización
de la American Physical Therapy Association (APTA). Este material tiene derechos de autor y cualquier
reproducción o distribución requiere de la autorización por escrito de la APTA.)
Dubost et al. (2005) examinaron las características al pasar de sedestación a

bipedestación en adultos mayores frente a jóvenes. Los resultados demostraron que
los adultos mayores tienden a minimizar el desplazamiento corporal hacia adelante
durante la sedestación. Los autores sugieren que esta estrategia constituye un
mecanismo de adaptación para reducir el riesgo de sufrir desequilibrio anterior
cuando están sentados.
¿Existen diferencias relacionadas con la edad en los patrones motores utilizados para
741
levantarse de una cama? Para responder a esta interrogante, se grabaron vídeos de
adultos entre 30 y 59 años de edad mientras se levantaban de una cama (Ford-Smith y
VanSant, 1993). Tal y como se había publicado para adultos jóvenes, se observaron
variaciones considerables en los patrones para pasar de decúbito supino a
bipedestación entre el grupo ligeramente mayor, de 50 a 59 años. Como se mencionó
en el capítulo 12, los patrones más frecuentes para levantarse desde el decúbito
supino en el grupo de 30 a 39 años de edad comprenden un patrón de prensión y
empuje con las extremidades superiores, un patrón de rotación o de venir a
sedestación y el levantamiento sincrónico de las extremidades inferiores de la cama,
con una extremidad extendida hacia el suelo frente a la otra. En el grupo ligeramente
mayor, de 50 a 59 años de edad, la tendencia fue utilizar un patrón de levantamiento
más sincrónico, moviendo ambas extremidades inferiores hacia el suelo de forma
simultánea, como se muestra en la figura 14.8. No se han publicado estudios hasta la
fecha sobre los patrones utilizados por los adultos mayores al levantarse de la cama.
Debido a que muchos adultos mayores presentan caídas durante la noche al levantarse
de la cama, es muy importante realizar un estudio.
Decúbito supino a bipedestación

El cambio de decúbito supino a bipedestación es una tarea importante, incluso en los
adultos mayores. La capacidad de ponerse de pie después de una caída es un
elemento clave para la independencia funcional. Varios estudios han examinado los
patrones de los movimientos para pasar de decúbito supino a bipedestación a lo largo
de la vida; han demostrado que entre la niñez y la madurez los patrones de los
movimientos pasan de asimétrico a simétricos y los adultos mayores tienden a
mostrar patrones más asimétricos que los de los niños (VanSant, 1990). Un estudio
investigó la relación entre la edad, el nivel de actividad, la fuerza de las extremidades
inferiores y la amplitud de movimiento con los patrones de movimiento y tiempo
necesario para levantarse del suelo (Thomas et al., 1998). Confirmaron los resultados
previos sobre los patrones de los movimientos y encontraron que en los jóvenes se
observan patrones de movimiento más simétricos, mayor fuerza en la flexión plantar
y extensión de la cadera, además de mayor amplitud de movimiento en la
dorsiflexión. Esto indica que los patrones simétricos como los observados en los
adultos jóvenes requieren de una mayor fuerza de los músculos extensores; sin
embargo, los adultos mayores con debilidad de los extensores poseen estrategias
alternativas asimétricas para la bipedestación.
COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE

LA MARCHA ENTRE LACTANTES Y ADULTOS
MAYORES: COMPROBACIÓN DE LA HIPÓTESIS
DE REGRESIÓN
Se ha sugerido que los cambios en el patrón de marcha entre los adultos mayores
están vinculados a la reaparición de los patrones inmaduros para caminar observados
742
en los lactantes. De esta manera, se ha conjeturado que, al envejecer, se regresa a los
patrones inmaduros de reflejos que caracterizan los movimientos de los lactantes. Se
cree que esta regresión es resultado de la pérdida del control de los centros superiores
sobre los reflejos primitivos que surgen de nuevo en los adultos mayores
(Shaltenbrand, 1928). ¿Cuáles son las similitudes y diferencias entre las
características de la marcha de los muy jóvenes y muy viejos?
En ambos grupos, el apoyo en una sola extremidad es más corto y la duración
relativa de apoyo doble es mayor. Este fenómeno se ha interpretado en ambos grupos
como indicación de una menor habilidad de equilibrio (Bril y Breniere, 1993; Gabell
y Nayak, 1984; Murray et al., 1969; Sutherland et al., 1980).
Asimismo, la marcha en los bebés que caminan tiene una BA amplia y marcha en
abducción, característica que se observa también en el adulto mayor (Bril y Breniere,
1993; Murray et al., 1969). Se dice que en ambos grupos se utiliza la mayor BA para
garantizar el control del equilibrio.
Por último, tanto los niños pequeños (Forssberg, 1985) como los adultos mayores
(Finley et al., 1969) presentan activación simultánea de los músculos agonistas y
antagonistas durante la marcha. De nuevo, esto ha sido descrito como una manera
para aumentar la rigidez articular, que ayuda al control del equilibrio (Woollacott,
1986).
Claramente existen muchas similitudes en las características de la marcha entre
niños y adultos mayores. Estas similitudes al parecer están ligadas a dificultades con
el control del equilibrio que comparten ambos grupos. Por lo tanto, no es
necesariamente verdadero que las similitudes entre los adultos mayores y los muy
jóvenes sean secundarias a la reaparición de reflejos primitivos. En este caso, la razón
es de tipo funcional: ambos grupos, a menudo por razones distintas, tienen
dificultades con el sistema del equilibrio, pero utilizan estrategias similares para
compensar esas dificultades.

PARA COMPRENDER LOS CAMBIOS MOTORES
RELACIONADOS CON LA EDAD
Bonnie B es una mujer de 90 años de edad con problemas de equilibrio y marcha,
cuyo resultado son caídas múltiples, dos de las cuales obligaron a hospitalizarla. Vive
sola en un piso y tiene una persona que le ayuda con las compras, la cocina, la
limpieza y el lavado de ropa. Las preocupaciones principales de Bonnie son su
ateración del equilibrio y sus caídas frecuentes, muchas de las cuales ocurren al
caminar. Teme caerse de nuevo y limita su movilidad por ello.
Como se observa en la sección sobre movilidad del vídeo correspondiente,
Bonnie, al igual que muchos adultos mayores con antecedentes de caídas, sigue
diferencias significativas en su patrón de marcha frente a los adultos jóvenes y los
mayores sanos (Hausdorff et al., 1997; Heitmann et al., 1989; Wolfson et al., 1985).
Bonnie muestra una menor velocidad para caminar, pasos y zancadas más cortas y
743
apoyo bipodal más prolongado. No puede caminar sin su andador de cuatro ruedas. A
una velocidad de marcha de 0,4m/s, no puede caminar lo suficientemente rápido
como para cruzar una calle sin peligro. En la comunidad, utiliza su andador para
recorrer distancias cortas, pero casi siempre utiliza su silla de ruedas para desplazarse.
Su patrón de marcha, incluido el intervalo de zancada, el intervalo de apoyo y el
intervalo de oscilación, tienden a ser más variables, lo que indica un alto riesgo para
sufrir caídas (Hausdorff et al., 1997, 2001).
En el análisis cinemático de su marcha, se encuentra que la flexión a nivel de la
cadera, rodilla y tobillo tiene un ángulo menor que en los adultos jóvenes (Winter et
al., 1990). Camina con una postura flexionada, en parte por el uso del andador.
El análisis EMG de su actividad muscular al caminar probablemente demostraría
mayor coactivación de los músculos agonistas y antagonistas, estrategia utilizada para
aumentar la rigidez articular y mejorar el equilibrio. Un análisis cinético
probablemente demostraría que los flexores plantares generan mucho menos potencia
durante el despegue, mientras que los cuádriceps absorben mucho menos energía al
final del apoyo y principio de la oscilación (Winter et al., 1990). La reducción del
momento de fuerzas de los flexores plantares puede ser secundaria a debilidad
muscular o bien ser una estrategia para mejorar la estabilidad durante la marcha
(Winter et al., 1990).
Tal y como se observa en la sección sobre movilidad del vídeo de caso, Bonnie
tiene dificultad para mantener el equilibrio durante las tareas complejas de la marcha.
Tiene dificultad considerable para sortear obstáculos. No puede levantar su andador
para cruzar un obstáculo y esto ha contribuido a varias caídas fuera de su hogar. La
investigación demuestra que al sortear un obstáculo, los adultos mayores con
antecedentes de caídas a menudo tienen contacto con el obstáculo, lo que aumenta su
riesgo de caerse (Chen et al., 1991).
Un factor importante que contribuye al mayor riesgo de sufrir caídas en Bonnie es
su menor capacidad para recuperarse de los resbalones y tropezones. Varios factores
contribuyen a esto. Las respuestas musculares utilizadas para recuperar la estabilidad
después de un tropezón o resbalón probablemente son tardías y débiles (Tang y
Woollacott, 1998). Además, probablemente tiene menor capacidad para generar
torsión rápidamente a nivel de los flexores de la cadera de la pierna que se balancea y
en los flexores plantares del tobillo de la pierna de apoyo, músculos fundamentales
para recuperar la estabilidad después de un tropezón (Chen et al., 1996).
Por último, Bonnie tiene menos independencia en otras tareas motoras, incluidos
los traslados y las escaleras. Utiliza obligatoriamente las manos cuando pasa de
sedestación a bipedestación y a menudo realiza varios intentos antes de ponerse de
pie. Asimismo, como se observa en el vídeo, presenta gran inseguridad al ponerse de
pie y necesita ayuda física para evitar una caída. Tiene dificultad en la prueba TUG,
que es un estudio de la movilidad en el que se debe poner de pie desde una silla,
caminar 3 m, girar y regresar caminando a su silla para sentarse. Concluye la prueba
en 24 s, lo que es mucho más lento de los 8 a 10 s que un adulto mayor sano
normalmente requiere. Cuando realiza una prueba TUG y se agrega una segunda
tarea, este intervalo aumenta a 33 s y se muestra insegura en sus giros. Además, tiene
interferencia en las dobles tareas y comete errores múltiples en la tarea de contar
744
hacia atrás.
Varios factores contribuyen a las alteraciones motoras de Bonnie, incluidos ciertos
cambios relacionados con la edad en los sistemas que son fundamentales para el
control del equilibrio y la marcha. Asimismo, por su temor a caerse, Bonnie tiene una
actividad muy reducida. Este estilo de vida sedentario también contribuye a sus
problemas en la marcha y habilidades motoras y aumenta su riesgo de caerse.
RESUMEN
1. Los estudios sobre los patrones de marcha en los adultos mayores demuestran de
forma congruente que los adultos mayores sanos presentan menor velocidad para
caminar, zancadas más cortas y pasos más cortos que los adultos jóvenes.
2. Las habilidades locomotoras dinámicas proactivas también cambian con la edad y
los adultos mayores tardan más en examinar el entorno visual y en modificar el
paso siguiente para evitar un obstáculo y utilizan estrategias como disminuir la
velocidad de acercamiento y al sortear obstáculos.
3. Los cambios en las características de los patrones de marcha en los adultos
mayores reciben la influencia de la capacidad de equilibrio, fuerza muscular de las
extremidades inferiores y cambios en la disponibilidad de información sensorial.
Otros factores cognitivos que contribuyen son el temor a caerse y los problemas
de atención.
4. Al valorar los patrones de marcha de personas mayores, se deben considerar los
mecanismos subyacentes que contribuyen a estos cambios. De esta manera se
pueden distinguir entre factores relacionados con patologías y el envejecimiento.
Sólo después de identificar los sistemas que contribuyen a la disfunción del patrón
de marcha, el clínico podrá diseñar intervenciones eficaces y adecuadas para
mejorar la marcha; de esta manera se ayuda al adulto mayor a lograr un estilo de
vida seguro e independiente.
RESPUESTAS A LA ACTIVIDAD DE
LABORATORIO
1. Véase la tabla 14.1 sobre los cambios esperados en los adultos mayores.
745
1. Describir las anomalías de la movilidad según la Clasificación Internacional del
Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
2. Señalar los criterios actuales para clasificar las alteraciones de la marcha en
pacientes con enfermedades neurológicas.
3. Describir los efectos de las anomalías en los sistemas motor, sensorial y cognitivo
en la marcha en equilibrio en estado estable.
4. Definir las restricciones y limitaciones de la movilidad y señalar los factores que
contribuyen a la recuperación de la participación en el dominio de la movilidad.
5. Señalar la prevalencia y la causa de otros tipos de problemas de movilidad, incluso
los relacionados con subir por escaleras, moverse en la cama y transferencias de
personas con anomalías del sistema nervioso central.
6. Comparar y distinguir las anomalías de la marcha en personas con accidente
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, trastornos cerebelosos, esclerosis
múltiple y parálisis cerebral.
INTRODUCCIÓN
Las alteraciones de la movilidad, incluyendo los trastornos de la marcha, constituyen
una de las manifestaciones tempranas y más características de gran variedad de
enfermedades neurológicas. La movilidad es un factor indispensable para conservar
la independencia y un atributo esencial de la calidad de vida (Patla y Shumway-Cook,
1999). En el capítulo 12, se describió la movilidad normal en el marco de la CIF. En
el capítulo presente también se usa dicha clasificación para conocer las limitaciones
de la movilidad que son consecuencia de anomalías en el sistema nervioso central
(SNC). Como se señala en la figura 15.1, el patrón alterado de la marcha se clasifica
como una deficiencia de la función corporal dentro del componente de Función y
746
Estructura corporales. En el componente de Actividades y Participación, las
discapacidades de la movilidad engloban limitaciones en la capacidad para modificar
o conservar una postura corporal, restricciones de la marcha (caracterizadas por una
disminución de la velocidad, la distancia o la capacidad de superar cambios en el
terreno) y restricción en la habilidad para desplazarse en el entorno. Los factores del
entorno tienen gran influencia en la presencia y la gravedad de discapacidades de la
movilidad, en particular, la capacidad de moverse/caminar en el entorno (Patla y
Shum-way-Cook, 1999; Shumway-Cook et al., 2002; 2003; 2005). La discapacidad
motora se ha identificado como una de las consecuencias más debilitantes de las
enfermedades neurológicas, entre las que se incluyen accidente cerebrovascular
(ACV) (Keenan et al., 1984; Lord et al., 2004; Perry et al., 1995; Pound et al., 1998),
enfermedad de Parkinson (EP) (Schenkman et al., 2002) y esclerosis múltiple (EM)
(Johansson et al., 2007).
En este capítulo, se explican los componentes de las discapacidades de la
movilidad que son consecuencia de anomalías del SNC, incluidos los factores que
contribuyen a patrones anómalos de la marcha. Asimismo, se considera la relación
entre la marcha anómala y las limitaciones en las actividades y la participación
vinculadas con la marcha. Se inicia con un análisis de los marcos de referencia
utilizados para clasificar la marcha anómala. Luego se analiza el efecto de la
enfermedad en los sistemas motor, sensorial y cognitivo sobre: 1) las estrategias
utilizadas para lograr la progresión y los requisitos de estabilidad postural en la
marcha en estado estable, y 2) la capacidad de adaptar la marcha a demandas
cambiantes de tarea y entorno. Después se exploran los factores que influyen en la
recuperación de la marcha, incluyendo aquéllos que restringen la participación en el
dominio de la movilidad. El capítulo concluye con un resumen de los problemas de la
movilidad en estudios de casos de pacientes, para tener una idea clara de los tipos de
problemas que aparecen en personas con diferentes diagnósticos neurológicos.
747
Figura 15.1 Caracterización de Discapacidad de la movilidad en el modelo de la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) (v. el texto).
Sistemas de clasificación
Una característica común de muchos trastornos neurológicos son las anomalías en el
patrón de marcha, pero los problemas básicos que ocasionan dicho patrón varían de
un paciente a otro, e incluso entre aquéllos con la misma entidad patológica. El tipo
de alteraciones en el patrón de marcha depende del tipo y la extensión de las
afectaciones del SNC, del conjunto global de alteraciones resultantes y del grado en
que el paciente puede compensar estas alteraciones.
Se han planteado diversos sistemas de clasificación, aunque existe poco consenso
con respecto al mejor marco de referencia para definir los trastornos de la marcha. La
clasificación de la marcha está diseñada para poder distribuir a los pacientes en
grupos homogéneos, y es útil para facilitar la toma de decisiones de los clínicos con
respecto a las intervenciones terapéuticas más adecuadas para mejorar la marcha
(Dobson et al., 2007).
El marco de referencia más común para clasificar los trastornos de la marcha se
basa en el diagnóstico neurológico (p. ej., marcha parkinsoniana, atáxica cerebelosa o
hemiparética espástica). Una limitación de tal perspectiva es suponer que un
748
diagnóstico específico origina un patrón homogéneo de marcha, algo que no ha
podido ser corroborado por la investigación actual. Por ejemplo, Rozumalski y
Schwartz (2009) observaron que los niños con parálisis cerebral infantil (PCI) que
utilizaban una marcha agachada no constituyen un grupo homogéneo, porque el
mecanismo básico que ocasiona la flexión excesiva de las rodillas incluye variaciones
de la fuerza, el control motor selectivo y la espasticidad. De forma semejante,
Kinsella y Moran (2008) observaron que, mientras que muchas personas con
hemiparesia después de un ACV presentan un patrón de marcha en equino (flexión
plantar excesiva en el contacto del pie con el suelo), tienen enormes variaciones en
cuanto a los mecanismos básicos que causan tal patrón. De este modo, al parecer, se
advierte una notable heterogeneidad en personas que caminan con un patrón de
marcha aparentemente homogéneo.
Los investigadores también han clasificado la marcha con base en el mecanismo
fisiopatológico primario que produjo la alteración de la marcha. Por ejemplo, Crenna
e Inverno (1994) identificaron cuatro mecanismos principales que contribuyen a
trastornos de la marcha en pacientes con anomalías del SNC: paresia, espasticidad,
pérdida de la selectividad en la aferencia motora y un componente no neural (cambios
en las propiedades mecánicas del sistema miotendinoso). Knutsson y Richards (1979)
identificaron alteraciones similares que restringían la marcha después de un ACV.
Como puede observarse, se han planteado muy diversos sistemas de clasificación
para ayudar a investigadores y clínicos a tener una mejor comprensión sobre las
alteraciones de la marcha. En este capítulo, se utiliza un marco de referencia
fisiopatológico y diagnóstico para el análisis. Se inicia con un esquema
fisiopatológico básico para explorar la forma en que las alteraciones de los sistemas
motor, sensorial y cognitivo contribuyen a las anomalías en los patrones de marcha y,
a la luz de tales alteraciones, también se consideran algunas de las estrategias
compensadoras habituales destinadas a conservar la función. Como se verá, si bien
ciertas alteraciones (p. ej., cocontracción) son frecuentes en muchas entidades
neurológicas, otras son características y propias de anomalías específicas (p. ej.,
congelación de la marcha en personas con EP). Por último, se incluyen estudios de
casos para resumir los problemas de la marcha desde una perspectiva diagnóstica. Sin
importar el sistema de clasificación utilizado, es esencial conocer los efectos de las
alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas en la función de movilidad, y también
los tipos de pacientes que puedan presentar tales problemas, para su análisis y
tratamiento.
SISTEMAS MOTORES Y ANOMALÍAS DE LA

MARCHA
Los problemas motores que afectan la marcha incluyen alteraciones de los sistemas
neuromuscular y musculoesquelético. En personas con patología neurológica, los
problemas del sistema musculoesquelético surgen como consecuencia de problemas
neuromusculares primarios que limitan el movimiento. Los trastornos del control
neuromuscular de la marcha interrumpen y alteran el patrón de marcha normal
749
(afectan la progresión y los requisitos del control postural), y también la capacidad de
adaptar los patrones de marcha a demandas cambiantes de tarea y entorno. En primer
lugar, se exponen los problemas neuromusculares que alteran la marcha en estado
estable: paresia/debilidad, tono anómalo (con énfasis en la espasticidad), pérdida del
control selectivo/sinergias anómalas y trastornos de la coordinación. Después se
expone la contribución de los problemas del sistema motor sobre la reducción de la
adaptación, incluyendo las alteraciones en el control del equilibrio reactivo y
proactivo.
Paresia/debilidad
La disminución de la capacidad para generar fuerza, el denominado “componente
parético”, contribuye de manera crucial a las alteraciones de la marcha (Chen y
Patten, 2008; Jonkers et al., 2009; Knarr et al., 2013; Lamontagne et al., 2002; Perry
y Burnfield, 2010). La paresia, o debilidad, es una alteración neuromuscular primaria
que afecta el número, el tipo y la frecuencia de descarga de motoneuronas que son
esenciales para la generación de fuerza durante la marcha (Duncan y Badke, 1987).
La paresia es una deficiencia primaria en pacientes con alteraciones corticoespinales
(v. el vídeo del caso de estudio de Genise, la paciente con ACV agudo). Sin embargo,
muchos pacientes con patología neurológica que presentan limitaciones en la
actividad física comparten una alteración común relacionada con la debilidad.
La paresia afecta los componentes neurales y no neurales de la generación de

fuerza. El componente neural de la debilidad/paresia es consecuencia del
reclutamiento insuficiente de motoneuronas a nivel supraespinal en músculos
específicos de las extremidades inferiores en algunas partes del ciclo de la marcha o
durante todo el ciclo. Las contribuciones no neurales a la debilidad reflejan cambios
secundarios en las propias fibras musculares que disminuyen la capacidad de la
persona para generar tensión.
Durante la marcha, los músculos actúan de modo concéntrico para generar
movimiento y excéntrico para controlarlo. Por esa razón, la paresia/debilidad afecta
tanto la capacidad de generar fuerzas e impulsar el cuerpo hacia adelante (se alteran
los requisitos de progresión de la marcha) como los movimientos descontrolados que
son consecuencia de la falta de control (se alteran los requisitos de control postural de
la marcha).
¿En qué grado afecta la paresia/debilidad la habilidad de marcha independiente?
Lo anterior depende de los músculos que presentan debilidad, de la extensión del
problema y la capacidad de otros músculos para sustituir los debilitados para
satisfacer los requisitos de la marcha. La sección siguiente revisa de forma breve el
efecto de la paresia/debilidad sobre la marcha en grupos seleccionados de músculos
de la extremidad inferior.
Músculos flexores plantares
750
En su estudio clásico, Knutsson y Richards (1979) estudiaron la marcha de 26
personas con hemiparesia. De ellas, 9 (33%) presentaron un patrón parético de la
marcha. Dicho patrón se manifestó con una disminución significativa de la actividad
tanto de los músculos flexores plantares (fig. 15.2A) como del tibial anterior (TA)
(fig. 15.2B) en las personas con ACV (línea de puntos) en comparación con los
sujetos sanos (línea continua). La disminución de la activación de los músculos se
acompañó de una intensa hiperextensión de la rodilla en el periodo de apoyo y de una
falta de flexión de dicha articulación en el periodo de oscilación (fig. 15.2C). Como
dato interesante, en algunos de los participantes estudiados, el reclutamiento muscular
deficiente en la marcha se relacionó con la conservación del reclutamiento cuando el
músculo fue activado de forma voluntaria, lo cual sugiere que, en tales pacientes, el
daño alteró la generación central de la activación de la marcha preprogramada, pero
mantuvo relativamente intacta la capacidad de activación voluntaria de los músculos
(Knutsson y Richard, 1979).
751
Figura 15.2 Efecto de la paresia en la marcha. A y B. Actividad electromiográfica (EMG) integrada
rectificada procedente de los flexores plantares y dorsiflexores del tobillo durante todo el ciclo de la marcha
en sujetos sanos (líneas continuas) y en un grupo de personas con hemiparesia (ACV) (líneas discontinuas).
En la EMG del grupo de pacientes, se advierte ausencia de activación fásica de los flexores plantares y
presencia de actividad relativamente pequeña de los dorsiflexores. C. Cambios en el movimiento de la rodilla
en sujetos sanos (líneas continuas) y en los pacientes (líneas discontinuas). Las flechas verticales indican la
transición del periodo de apoyo al de oscilación en sujetos sanos (flecha sólida) frente a los pacientes con
ACV (flecha con puntos) (Adaptada con autorización de Knutsson E, Richards C. Different types of disturbed
motor control in gait of hemiparetic patients. Brain 1979;102:420).
Desde el estudio de Knutsson y Richard, diversas investigaciones han corroborado

la importancia de la debilidad de los flexores plantares sobre la alteración de la
752
marcha observada después de un ACV (Bowden et al., 2006; Chen y Patten 2008;
Jonkers et al., 2009; Lamontagne et al., 2002; Mulroy et al., 2003; Peterson et al.,
2010, 2011) y en la EP (Svehlík et al., 2009). Chen et al. (Chen y Patten, 2008; Chen
et al., 2005) indicaron que, en las personas con ACV, la disminución de la energía
cinética de la extremidad inferior durante la fase de preoscilación se debe en gran
parte al menor trabajo de los flexores plantares del tobillo. Lo anterior se observa en
la figura 15.3, en la cual se compara la media del impulso (fig. 15.3A) y del trabajo
del tobillo (fig. 15.3B) durante la fase de preoscilación en función de la velocidad de
la marcha, en sujetos sanos (mostrado con estrellas) y en sujetos con ACV (los
círculos negros representan a los pacientes que utilizaron ortesis de tobillo/pie [OTP],
y los círculos vacíos corresponden a personas con hemiparesia sin OTP). Entre los
participantes con hemiparesia después de un ACV, el trabajo de los flexores plantares
en la extremidad parética fue muy pequeño en comparación con los individuos sin
discapacidad caminando a velocidades lentas similares. La compensación a la
disminución del trabajo de los flexores plantares durante la fase de preoscilación se
produjo mediante la intensificación de los impulsos de la rodilla y la cadera en la
extremidad parética, así como la actividad en la extremidad no parética (Bowden et
al., 2006; Mahon et al., 2015). La paresia de los flexores plantares constituye uno de
los varios factores que contribuye a la hiperextensión de la rodilla en la marcha
después de un ACV (Bleyenheuft et al., 2010; Campanini et al., 2013).
Figura 15.3 Efectos de la debilidad en la transición apoyo-oscilación después de un accidente cerebrovascular

(ACV). Media del impulso del tobillo (A) y del trabajo del tobillo (B) durante la fase de preoscilación en
función de la velocidad de la marcha en sujetos sanos (*) y en personas con hemiparesia con ortesis de tobillo-
pie (OTP) (círculos negros) y sin ellas (círculos blancos). Plant, el impulso (y trabajo) de flexión plantar se
representa en el segmento positivo (por encima de cero); dorsi, el impulso (y trabajo) dorsiflexor se representa
en el segmento negativo (por debajo de cero) (Adaptado con autorización de Chen G, Patten C. Joint moment
work during the stance to swing transition in hemiparetic subjects. J Biomechanics 2008;41:880).
Cuádriceps
La debilidad en los cuádriceps ocasiona dificultades para controlar la flexión de la
rodilla durante las fases de respuesta a la carga y de apoyo medio. La compensación
primaria de esta situación es la hiperextensión de la rodilla durante la fase de apoyo
753
medio, porque el movimiento anterior del peso corporal servirá como la fuerza
extensora de la rodilla (Mulroy et al., 2003; Perry y Burnfield, 2010). La
compensación de la debilidad del cuádriceps puede también incluir la inclinación del
tronco hacia adelante, lo cual permite que el vector corporal quede por delante de la
rodilla, lo que ocasiona hiperextensión de la misma. Cuando la hiperextensión
persiste y abarca la fase de preoscilación, ésta evita el movimiento libre de la rodilla
en el periodo de oscilación. Tal situación puede ralentizar la progresión y ocasionar
“arrastre” de la punta del pie. Además, la hiperextensión como estrategia
compensadora para estabilizar la rodilla origina, con el paso del tiempo, traumatismos
de las estructuras internas de la articulación.
Flexores de la cadera
La debilidad de los flexores de la cadera afecta de modo predominante el periodo de
oscilación de la marcha. La flexión de la cadera se utiliza durante la oscilación para
facilitar la progresión mediante la generación de un impulso flexor de la cadera en el
comienzo del periodo de oscilación (Chen y Patten, 2008; Neptune et al., 2001;
Winter, 1984). La flexión de la rodilla desaparece en la oscilación si la flexión de la
cadera es inadecuada. Como consecuencia, el paciente no puede generar suficiente
impulso a nivel de la cadera para flexionar de modo indirecto la rodilla. El resultado
es una disminución, o pérdida, de la separación mínima del dedo del pie con respecto
al suelo (toe clearance). El acortamiento del paso también se acompaña de una
flexión inadecuada de la cadera y puede afectar la posición del pie en el choque de
talón. Por tanto, la capacidad limitada de generar flexión de la cadera en el inicio del
periodo de oscilación afecta los requisitos de progresión y control postural de la
marcha.
En diversas poblaciones con problemas neurológicos, incluyendo ACV (Chen y
Patten, 2008) y EP (Svehlík et al., 2009), se ha constatado una alteración de la fuerza
de los flexores de la cadera que afecta la fase de despegue de la marcha. Este
problema puede ser grave porque, según estudios, el uso de los flexores de la cadera
para incrementar el impulso constituye una estrategia de compensación eficaz para
personas con disminución significativa de la fuerza de los flexores plantares (Nadeau
et al., 1997; Olney y Richards, 1996).
Se conocen algunas estrategias compensadoras utilizadas para separar el pie del
suelo durante el periodo de oscilación, a pesar de una flexión inadecuada de la cadera
(fig. 15.4). En la primera estrategia se produce una “inclinación” posterior de la
pelvis y activación de los músculos abdominales para avanzar la extremidad que se
balancea (fig. 15.4A). En la segunda estrategia se utiliza la circunducción, definida
como “subida de cadera”, rotación anterior de la pelvis y abducción de la cadera, para
el avance de la extremidad (fig. 15.4B). Otras estrategias para hacer avanzar la
extremidad, a pesar de la debilidad de los flexores de la cadera, incluyen “bóveda
contralateral” (fig. 15.4C), que consiste en la elevación sobre el antepié de la
extremidad en apoyo, o en la inclinación lateral del tronco hacia la extremidad
contraria (fig. 15.4D).
754
Figura 15.4 Las estrategias compensadoras utilizadas para avanzar la extremidad de oscilación a pesar de la
flexión inadecuada de la cadera incluyen: A. Activación de los músculos abdominales junto con el extremo
posterior de la pelvis; B. Circunducción; C. Inclinación contralateral, y D. Flexión lateral del tronco hacia la
extremidad contraria.
755
Extensores de la cadera
La activación de los extensores de la cadera es crucial para el control del segmento
cabeza-brazos-tronco. La debilidad de los extensores de las caderas puede provocar
una inclinación hacia adelante del tronco, lo cual pone en peligro la estabilidad.
Como forma de compensación de lo anterior, se produce una inclinación hacia atrás
para desplazar el centro de masas (CM) por detrás de las caderas. Sin embargo, se
necesita una mayor actividad del músculo transverso abdominal para evitar caídas
hacia atrás (Winter, 1984). Después de un ACV, hay una relación directa entre la
debilidad del extensor de la cadera y la disminución de la velocidad de la marcha
(Cruz y Dhaher, 2009).
Abductores de la cadera
La debilidad de los abductores de la cadera (glúteo medio) ocasiona un descenso de la
pelvis hacia el lado contralateral a la debilidad, lo cual ocasiona lo que se conoce
como “marcha de Trendelenburg”. Un mecanismo compensador frecuente es el
desplazamiento lateral del CM sobre la extremidad en apoyo, junto con la inclinación
lateral del tronco hacia la misma extremidad. Este desplazamiento de la mitad
superior del cuerpo sobre el lado de apoyo desplaza en la misma dirección la fuerza
de reacción al suelo (FRS). Cuando la FRS actúa directamente sobre el centro de la
cabeza femoral, el impulso interno generado por los abductores de la cadera deja de
ser necesario (en situaciones normales, genera una fuerza estabilizadora) (Gage,
1993; Perry y Burnfield, 2010). Se utiliza el mismo mecanismo compensador si el
problema es dolor de cadera, para así disminuir la proporción de fuerzas que pasan a
través de la articulación coxofemoral (Gage, 1993). La debilidad del abductor de la
cadera es un factor que contribuye a deformidades, como subluxación, en niños con
PCI (Metaxiotis et al., 2000).
Los abductores de la cadera también contribuyen de manera importante en el
alcance de una longitud del paso apropiada, que es parte esencial para asegurar la
estabilidad mediolateral del CM. Por lo tanto, la debilidad de los músculos
mencionados origina inestabilidad en el plano frontal, factor que aumenta el riesgo de
caídas en ancianos (Krebs et al., 1998) y en personas con patología neurológica
(Basford et al., 2003; Chou et al., 2003).
El efecto de la paresia sobre la función de la marcha puede visualizarse en el caso

de estudio longitudinal de Genise, la paciente que se recupera de un ACV agudo.
Cuatro días después del ACV (primera sección del vídeo), Genise muestra paresia
severa del lado derecho que ocasiona colapso de la extremidad parética cuando
transfiere la carga sobre la misma. No puede permanecer en bipedestación ni caminar
sin ayuda. Treinta días después del ACV, puede permanecer en bipedestación y
caminar con mínima asistencia; este logro depende en parte de una mayor capacidad
para generar fuerza en la extremidad parética y su habilidad para compensar tal
déficit mediante la pierna no afectada. Además, el uso de OTP con limitación de la
flexión plantar también permite minimizar la hiperextensión de la rodilla en el
756
periodo de apoyo de la marcha.
Efecto de la paresia/debilidad en la velocidad de la marcha

Muchos investigadores han constatado que la paresia/ debilidad ejerce un efecto
importante en la velocidad de la marcha (Chen y Patten, 2008; Kim y Eng, 2003;
Lamontagne et al., 2002; Nadeau et al., 1997; Olney et al., 1986, 1991). Olney et al.
(1986, 1991) demostraron que, después de un ACV, la disminución de la amplitud de
los flexores plantares en la fase de impulso (push-off) y de los flexores de la cadera en
el despegue (pull-off) se relaciona con ralentización de la marcha. Estos datos son
coherentes con los obtenidos por Nadeau et al. (1997), así como por Kim y Eng
(2003). En ambos casos se constataron relaciones importantes entre la velocidad de la
marcha y los pares de fuerza isocinéticos de los músculos flexores y extensores a
nivel del tobillo, la rodilla y la cadera.
En ancianos con deficiencias del movimiento, en caso de no haber una anomalía
neurológica (Bean et al., 2002; Cuoco et al., 2004), se ha constatado una relación
entre la velocidad de la marcha y la fuerza de la extremidad inferior, situación que no
puede aplicarse a personas con EP. Sofuwa et al. (2005) identificaron una
disminución notable en la generación de fuerza del tobillo (despegue) y los flexores
de la cadera (impulso) en el grupo con EP, pero no detectaron correlación alguna
entre la fuerza del tobillo y la velocidad de la marcha.
En resumen, la menor capacidad de generar fuerza es un factor decisivo que
contribuye a trastornos de la marcha en personas con alteraciones neurológicas. La
paresia y la debilidad afectan tanto el control del movimiento por medio de la pérdida
de las contracciones excéntricas como la generación de movimiento por medio de la
pérdida de las contracciones concéntricas, situación que al parecer constituye un
factor importante en la disminución de la velocidad de la marcha en muchos
pacientes. El grado en el que la debilidad afecta la velocidad de la marcha depende no
sólo de la gravedad de las alteraciones en las extremidades anómalas, sino también de
la capacidad de compensación de los músculos no paréticos.
Espasticidad
La espasticidad es un signo frecuente de los trastornos neurológicos, y por ello
muchos investigadores han estudiado su efecto en la marcha. La espasticidad puede
influir en la marcha de dos maneras. En primer lugar, ocasiona la activación
inadecuada de un músculo en puntos concretos del ciclo de la marcha en los que
dicho músculo está siendo sometido a un estiramiento rápido. Además, altera las
propiedades mecánicas de un músculo, lo cual ocasiona una fijación (rigidez) cada
vez mayor (problema musculoesquelético) (Dietz et al., 1986). El aumento de la
fijación afecta la libertad de los segmentos corporales para moverse con rapidez entre
sí; ello limita la transferencia de los impulsos durante la marcha, lo cual afecta los
requisitos de progresión de la locomoción.
Para valorar el impacto de la espasticidad sobre las alteraciones de la marcha,
algunos investigadores han explorado los niveles de activación de los músculos en
respuesta al estiramiento durante la marcha alterada y sin alteraciones. Varios
757
estudios han explorado la activación de los músculos espásticos durante la
contracción excéntrica en la marcha no alterada (Crenna, 1998; Knutsson y Richards,
1979; Lamontagne et al., 2002; Sinkjaer et al., 1996). Otros estudios utilizaron
desequilibrios durante la marcha para estudiar la espasticidad en la marcha, ya sea a
través del estiramiento rápido de los músculos de la pantorrilla con dispositivos
mecánicos fijados en la extremidad inferior del sujeto estudiado (Anderson y
Sinkjaer, 1996) o utilizando un tapiz rodante en el que se realiza un cambio repentino
de la velocidad del tapiz durante la marcha en una banda sinfín (Berger et al., 1984b).
Sea cual sea el método usado, un aspecto fundamental para conocer el impacto de
la espasticidad sobre los trastornos de la marcha obliga a precisar los impulsos de
estiramiento muscular durante el ciclo de la marcha. Ello permitirá a los
investigadores el análisis de la actividad de los músculos espásticos durante periodos
críticos de estiramiento. Por ejemplo, en la figura 15.5A se resumen los datos de 10
niños sanos que muestran las fases de estiramiento en músculos representativos de la
extremidad inferior. Como se advierte en el gráfico, el cuádriceps es sometido a
estiramiento dos veces durante el ciclo de la marcha: en la fase de apoyo inicial,
durante la fase en que la rodilla cede asociada con la carga, y cuando la rodilla se
flexiona durante la fase de despegue. Por tanto, cabría esperar que el efecto máximo
de la espasticidad sobre el cuádriceps, sea durante estos dos puntos del ciclo de la
marcha. A diferencia de ello, los músculos isquiotibiales muestran un periodo de
estiramiento al final del periodo de oscilación, que acompaña a la extensión de la
rodilla en preparación para el contacto inicial con el suelo. Del mismo modo, es de
esperar que el efecto de la espasticidad en los músculos isquiotibiales se acentúe con
su activación al final del periodo de oscilación.
En niños con PCI espástica, se observa una intensificación de la actividad en los
músculos espásticos que experimentan estiramiento. Sin embargo, la espasticidad no
es el único factor que contribuye a los trastornos de la marcha. Esto se ilustra mejor
en la figura 15.5B, que muestra la activación de cuatro músculos representativos en
un niño con diparesia espástica. Los rectángulos sólidos indican cuándo un músculo
está activo, y la barra negra inferior señala el periodo en que el músculo se activa en
niños sanos. Los rectángulos sin relleno indican ausencia de actividad muscular, la
cual debería estar presente (veáse cuádriceps L1), y los rectángulos de color gris claro
representan la actividad muscular en niños con PCI que está ausente en los niños
sanos (veáse actividad de los isquiotibiales mediales durante el periodo de apoyo). El
análisis de la figura permite advertir que la espasticidad (actividad incrementada en
un músculo que experimenta estiramiento) no es el único componente que contribuye
a la disfunción de la marcha. Entre otros factores se incluyen, por un lado, una menor
activación de músculos que en circunstancias normales son activos y, por otro, la
activación de otros (sin vínculo con el estiramiento) que casi nunca están activos
(Crennan, 1998).
758
Figura 15.5 Actividad muscular en músculos representativos de la extremidad inferior, que incluyen el
cuádriceps (Quad), el semitendinoso, el semimembranoso, el recto interno, el músculo de la zona interna de
los sartorio (mHam), el sóleo (Sol) y el tibial anterior (TA) en niños sanos (A) y en niños con parálisis
cerebral infantil (PCI) espástica (B). Véase el texto para la explicación. (Adaptada con autorización de Crenna
P. Spasticity and “spastic” gait in children with cerebral palsy. Neurosci Biobehav Rev 1998;22:573).
La sección siguiente revisa de forma breve los efectos de la espasticidad sobre

algunos músculos de gran importancia.
Espasticidad de los flexores plantares

La espasticidad de los flexores plantares a nivel del tobillo (tríceps sural [TS]) es un
problema frecuente después de una lesión neurológica. Se ha señalado en personas
con ACV y PC y después de traumatismo craneoencefálico (TCE) (Crenna y Inverno,
1994; Knutsson y Richards, 1979; Perry, 1992).
En la investigación de Knutsson y Richards (1979), se observó que el 33% de los
pacientes con trastornos de la marcha después de un ACV presentaba un patrón
“espástico” de la marcha caracterizado de forma predominante por una activación
anómala del TS en la fase inicial del periodo de apoyo de la marcha. En la figura
15.6A se compara la activación electromiográfica (EMG) del TS (gráficos superiores)
en participantes sanos (señalados como sujetos sanos) y en personas con ACV
(señalados como hemiparéticos) que muestran espasticidad. Después del contacto
inicial con el suelo, el estiramiento del TS provoca la activación prematura de los
músculos, aunque con menor amplitud (adviértanse las diferencias en el eje Y). El
acortamiento resultante del músculo antes de que el cuerpo se desplace avanzando el
pie, tira de la extremidad hacia atrás y produce hiperextensión de la cadera. Por lo
tanto, la espasticidad de los flexores plantares es otro factor que contribuye a la
hiperextensión de la rodilla después de un ACV. Esta situación se observa en el
gráfico con el ángulo de la rodilla durante el ciclo de la marcha (parte inferior de los
gráficos superiores). La figura 15.6B muestra un esquema simplificado del
movimiento de la extremidad inferior en un participante sano (izquierda) en
comparación con una persona con hemiparesia (derecha), e ilustra el efecto de la
contracción prematura del TS en la extremidad hemiparética, lo que disminuye el
estiramiento del músculo y la rotación anterior de la tibia y, como resultado, se
produce hiperextensión de la rodilla cuando el cuerpo se desplaza hacia adelante.
759
Todo ello aminora la capacidad del TS para generar tensión para la etapa de impulso.
Figura 15.6 Efecto de tríceps sural (TS) espástico sobre la marcha de pacientes con hemiparesia. A. Actividad
electromiográfica (EMG) media (normalizada hasta 239 mV) del TS durante el ciclo de la marcha en 10
sujetos sanos y 9 pacientes de hemiparesia espástica, junto con los cambios angulares en la rodilla. Se observa
la gran activación del TS durante todo el periodo de apoyo (0%-60%) en pacientes con hemiparesia. B. Efecto
de la activación prematura del TS en la posición de la rodilla en la marcha normal y la hemiparética (nótese la
hiperextensión de la rodilla) (Adaptada con autorización de Knutsson E. Can gait analysis improve gait
training in stroke patients? Scand J Rehab Med Suppl 1994;30:78).
760
Figura 15.7 Comparación de actividades del músculo sóleo cuando es sometido a estiramiento en el inicio del
periodo de apoyo (A) y en el periodo de oscilación (B) en un niño sano y en otro con diparesia espástica
(DIP). Se observa la activación excesiva del músculo sóleo en el niño con diparesia durante el periodo de
apoyo, pero no en el periodo de oscilación de la marcha. EMG, electromiografía (Adaptada con autorización
de Crenna P, Inverno M. Objective detection of pathophysiological factors contributing to gait disturbance in
supraspinal lesions. In: Fedrizzi E, Avanzini G, Crenna P, eds. Motor development in children. New York,
NY: John Libbey, 1994:110).
Con datos compatibles con los de Knuttson y Richards (1979), Lamontagne et al.
(2002) también mostraron la activación prematura de los flexores plantares
(gastrocnemio medial) en la extremidad hemiparética espástica (en el 66% de las
personas con hemiparesia). Ésta se genera durante la velocidad de estiramiento
máximo en el periodo de apoyo de la marcha. Como dato interesante, tales autores
observaron que no hay activación excesiva del gastrocnemio medial cuando éste se
estira durante el periodo de oscilación de la marcha, lo cual sugiere que la
espasticidad locomotora es un fenómeno que depende de la fase de la marcha. La
espasticidad locomotora tuvo una relación inversa con la velocidad de la marcha.
Esto indica que la activación prematura y temprana del gastrocnemio medial en
respuesta a la velocidad de estiramiento afecta el impulso de la rodilla en la fase de
apoyo final.
Crenna e Inverno (1994) identificaron la espasticidad como uno de los cuatro
761
factores que contribuían a trastornos de la marcha en niños con formas espásticas de
PCI (diparesia y hemiparesia). Estos autores notificaron una activación excesiva de
los flexores plantares (el musculo sóleo) en su estiramiento al inicio del periodo de
apoyo, pero no en el periodo de oscilación. En la figura 15.7 se muestran los efectos
de la espasticidad locomotora dependientes de fase en niños con formas espásticas de
PCI. Como en los adultos, la espasticidad en estos niños se relaciona con una
disminución de la velocidad de la marcha. Sin embargo, dado que los efectos de la
espasticidad se intensifican a velocidades de la marcha más rápidas, caminar con
menos velocidad puede ser un intento de reducir el efecto de la espasticidad en la
cinemática de la marcha. (van der Krogt et al., 2009).
En resumen, la espasticidad de los flexores plantares contribuye a patrones
patológicos de la marcha en llos periodos de apoyo y de oscilación. Las
investigaciones han indicado que, en el periodo de apoyo, la espasticidad de los
flexores plantares afecta la posición del pie en el contacto inicial, lo cual tiene un
impacto en el componente de estabilidad de la marcha. Los flexores plantares
espásticos limitan la dorsiflexión y, con ello, impiden el choque de talón en el
contacto inicial. Cuando el contacto inicial se realiza con el pie plano, el vector de la
FRS es anterior a la rodilla y ocasiona su hiperextensión (fig. 15.8A). Los flexores
plantares espásticos afectan el avance anterior del pie durante la oscilación, y la
consecuencia es el arrastre de los dedos del pie (fig. 15.8B). En la oscilación final, los
flexores plantares espásticos resisten la extensión en la rodilla y la dorsiflexión del
pie, punto indispensable para colocar la pierna para el choque de talón en el contacto
inicial. Las estrategias de compensación abarcan reducción de la longitud de la
zancada y de la velocidad de la marcha.
La combinación de actividad excesiva de los músculos TS y tibial posterior
origina problemas en el plano frontal del pie, incluida la inversión del mismo y una
posición del pie en equinovaro (fig. 15.9A y B). Esto se identifica en la valoración
clínica del paciente: hay una elevación de la cabeza del primer metatarsiano desde el
suelo; como consecuencia, el contacto con el suelo sólo se realiza con el borde lateral
del pie.
A diferencia de ello, en la marcha equinovalga, el pie entra en contacto con el
suelo sólo con el borde medial. Este patrón de marcha se debe a la activación
excesiva del TS junto con el peroneo corto. Otra causa de la marcha en valgo es la
debilidad o la inactividad de los inversores del tobillo, como por ejemplo un sóleo
débil o inactivo. Por tanto, la parálisis flácida también puede provocar una postura del
pie en valgo.
762
Figura 15.8 Efecto de la espasticidad en el flexor plantar en la marcha. A. Cuando el contacto inicial con el
suelo es con el pie plano, el vector de fuerza de reacción del suelo queda por delante de la rodilla y ocasiona
su extensión. B. Los flexores plantares espásticos afectan el avance anterior del pie durante la oscilación, y la
consecuencia es el arrastre del antepié.
Espasticidad del cuádriceps

Tal como la espasticidad de los flexores plantares, la del cuádriceps también puede
originar una extensión excesiva de la rodilla en el periodo de apoyo de la marcha.
Hay que recordar que durante la transferencia de peso, se produce una flexión breve
de la rodilla que ayuda a absorber el choque de la carga. La espasticidad del
cuádriceps origina una respuesta excesiva de la flexión de la rodilla y el estiramiento
posterior de ese músculo, lo que desencadena la espasticidad que puede limitar la
flexión y originar hiperextensión de la rodilla (Montgomery, 1987; Perry y Burnfield,
2010). A diferencia de la espasticidad de los flexores plantares, parece ser que no hay
una relación directa entre la espasticidad de los extensores de la rodilla y la velocidad
de la marcha en pacientes después de un ACV (Bohannon y Andrews, 1990; Norton
et al., 1975).
Espasticidad de los músculos isquiotibiales

La espasticidad de los músculos isquiotibiales, que origina flexión excesiva de la
rodilla, constituye un problema frecuente en algunos tipos de PC. Se manifiesta por
patrón de marcha agachada, como se presenta en la figura 15.10. En la fase de
oscilación final de la marcha, la activación excesiva de los músculos isquiotibiales
impide la extensión completa de la rodilla, lo que origina flexión de tal articulación
en el contacto inicial con el suelo (fig. 15.10A). La flexión excesiva de la rodilla
763
persiste durante todo el periodo de apoyo de la marcha (fig. 15.10B), lo cual
incrementa la demanda a los músculos cuádriceps para impedir el colapso de la
extremidad en posición de flexión. El resultado es una zancada de menos longitud.
Espasticidad del aductor de la cadera

La espasticidad del aductor de la cadera origina un descenso contralateral en la pelvis
durante el periodo de apoyo, porque el fémur se desplaza en sentido medial. La
espasticidad del aductor origina la marcha “en tijera”, caracterizada por una aducción
excesiva. En el periodo de oscilación de la marcha, conforme la cadera se flexiona, un
exceso de aducción origina un intenso desplazamiento medial de toda la extremidad.
Esto causa la reducción de la base de apoyo y afecta los requisitos de estabilidad de la
marcha. En casos graves, la extremidad de oscilación en aducción cae sobre la
extremidad apoyada e impide la progresión (Montgomery, 1987; Perry y Burnfield,
2010).
En resumen, la espasticidad contribuye a alteraciones de la marcha por medio de
la activación inapropiada de un músculo en las fases del ciclo de la marcha durante
las cuales éste se estira, y por medio de cambios en la fijación, la cual es resultante de
alteraciones en las propiedades mecánicas del propio músculo. Pueden visualizarse
ejemplos de trastornos de la marcha espástica en la sección de Movilidad de los
estudios de caso en vídeo correspondientes a Jean, paciente con ACV crónico, y
Thomas, el niño con diparesia espástica.
Figura 15.9 La combinación de actividad excesiva del tríceps sural (TS) y el músculo tibial anterior (TA)
origina inversión y posición en equinovaro que se ilustra desde los planos sagital (A) y frontal (B).
764
Figura 15.10 La espasticidad de los músculos isquiotibiales que origina flexión excesiva de la rodilla en la
fase de oscilación final y el inicio del periodo de apoyo (A) y durante todo el periodo de apoyo (B) constituye
un problema frecuente en algunos tipos de parálisis cerebral y se manifiesta por un patrón agachado de la
marcha.
Pérdida del control selectivo y aparición de sinergias

anómalas
En el capítulo 5 se mencionó la incapacidad para reclutar músculos específicos como
un factor notable que contribuye a la marcha alterada en muchos pacientes con
trastornos del SNC, en particular en quienes padecen lesiones corticoespinales. Esta
incapacidad de reclutamiento suele vincularse con una conexión anómala entre los
músculos, a través del cual surgen estrategias de movimiento estereotipadas que se
denominan sincinesias o sinergias anómalas (Roche et al., 2015). Las sinergias
anómalas en la marcha se manifiestan por patrones de extensión total (fig. 15.11A) o
de flexión total (fig. 15.11B). Esto puede visualizarse en los trazos EMG, con la
activación simultánea de los extensores (A) durante el periodo de apoyo de la marcha
o de los flexores (B) durante el periodo de oscilación.
Knutsson y Richards (1979) señalaron que las características de los patrones de
masa de la flexión y la extensión constituyen uno de los cuatro patrones
característicos de la marcha observados en personas con hemiparesia después de un
ACV. Roche et al. (2015) también señalaron una sinergia anómala entre los flexores
de la cadera y los dorsiflexores del tobillo en el periodo de oscilación de la marcha en
personas con marcha hemiparética después de un ACV. Esta sinergia anómala reduce
la capacidad para extender la rodilla durante la flexión de la cadera en la fase de
oscilación final.
Dyer et al. (2014) observaron, en la pierna parética de personas después de un
ACV, un patrón compartido de activación entre los extensores del tobillo y de la
rodilla durante todo el periodo de apoyo, algo que no se detectó en sujetos sanos.
Además, la amplitud del acoplamiento entre los extensores de la extremidad inferior
medida durante la marcha fue mayor que la cuantificada en la posición de
bipedestación en condiciones estáticas, lo cual sugiere que la coactivación de los
765
extensores de la extremidad en el lado parético quizá sea mayor durante una tarea
dinámica como la marcha que en una tarea estática.
La prevalencia de los patrones en masa sinérgicos después de un ACV está
relacionada con una disminución de la estabilidad y una recuperación locomotora
lenta (Chen et al., 2003; DeQuervain et al., 1996; Richards y Olney, 1996). Jean, la
paciente con ACV crónico, presenta sinergias anómalas, como se observa en su
estudio de caso en vídeo en las secciones de Alteraciones y Movilidad.
Problemas de coordinación
Uno de los principales factores que contribuyen a las alteraciones de la marcha en
personas con patología del SNC son los problemas de coordinación, los cuales
originan deficiencias de sinergias entre segmentos corporales. Dicha falta de
coordinación se manifiesta como: 1) mayor activación de músculos no relacionada
con el estiramiento mediado por la espasticidad; 2) sucesión anómala de fases del
movimiento multiarticular que culmina en falta de coordinación entre segmentos
(intersegmentaria), y 3) coactivación de músculos agonistas y antagonistas.
766
Figura 15.11 Las sinergias se manifiestan en la marcha en forma de patrones de extensión total (A) o flexión
total (B). Los paneles de la derecha muestran trazos electromiográficos (EMG) delos músculos extensores (A)
y los flexores (B), mientras que los paneles de la izquierda ilustran el comportamiento observado: extensión
excesiva en el periodo de apoyo (A) y flexión en la oscilación (B). CDP, cambio de pie; GMáx, glúteo
máximo; Ilíac, ilíaco; MIsq, músculos de la zona interna de los isquiotibiales; CDPD, cambio del pie derecho;
SÓL, sóleo; TA, tibial anterior; VE, vasto externo (Adaptado con autorización de Perry J. Gait analysis:
normal and pathological function. Thorofare, NJ: Slack, 1992:313).
Hiperactividad muscular no relacionada con el estiramiento

La hiperactividad muscular constituye un problema similar al del control de la
marcha y la incapacidad de reclutar músculos para la progresión y el control postural.
Por ejemplo, se ha observado hiperactividad de los músculos isquiotibiales no
relacionada con el estiramiento en pacientes adultos después de un ACV (Knutsson y
Richards, 1979) y en niños con PCI (consultar de nuevo la fig. 15.5, en la que se
observa una activación inapropiada de los isquiotibiales en el apoyo inicial y también
una activación prolongada de los mismos músculos en el periodo de oscilación de la
767
marcha en niños con modalidades espásticas de PCI) (Crenna, 1998; Perry y
Burnfield, 2010). Originalmente se consideró que la hiperactividad de los músculos
isquiotibiales era resultado de la espasticidad, la cual originaba hiperactividad por
estiramiento. Más adelante, los investigadores observaron, a través de una rizotomía
dorsal (corte selectivo de raíces sensoriales), que la hiperactividad de los
isquiotibiales en niños con PCI no disminuía. Ello sugiere que el origen de la
hiperactividad de tales músculos es la coordinación anómala, no el simple reflejo
miotático hiperactivo (Crenna, 1998; Perry y Burnfield, 2010).
Coordinación alterada
La coordinación alterada es un factor importante en la marcha anómala en personas
con trastornos del SNC e incluye coordinación segmentaria alterada (dentro de un
segmento corporal) y coordinación intersegmentaria alterada (entre varios segmentos
corporales).
Coordinación segmentaria alterada. Comprende la imposibilidad de controlar la

sincronización y el incremento de la actividad muscular durante la marcha. La
coordinación segmentaria alterada es un fenómeno frecuente en trastornos de la
marcha causados por anomalías del cerebelo (marcha atáxica) y también por
alteraciones en los núcleos basales (marcha parkinsoniana).
Los cuadros patológicos cerebelosos originan marcha atáxica, que se

caracteriza por pasos titubeantes, cambios de dirección, y marcha irregular y en
equino. En personas con trastornos cerebelosos, la marcha atáxica se acompaña de
entre el impulso de la rodilla y el tobillo durante todo el ciclo de la marcha (Palliyath
et al., 1998). Los problemas de coordinación intersegmentaria también ocasionan
retrasos en el momento de la flexión máxima de la rodilla en el periodo de oscilación
de la marcha (Palliyath et al., 1998). En la sección Estudio de caso de abordaje
diagnóstico de marcha, al final de este capítulo, se incluye información más detallada
sobre las características de la marcha atáxica. Además, en la sección de Movilidad del
estudio de caso en vídeo de John, quien padece degeneración espinocerebelosa, se
muestra un ejemplo de marcha atáxica.
Las entidades patológicas de los núcleos basales que ocasionan EP también se
acompañan de trastornos de la marcha significativos. Sin embargo, el grado de
afectación depende de la progresión de la enfermedad y del tipo de tratamiento
farmacológico. La velocidad y la amplitud de movimiento de la extremidad inferior
disminuyen en los periodos de apoyo y oscilación de la marcha. La marcha también
se caracteriza por una reducción de los impulsos del tobillo y de la cadera (Sofuwa et
al., 2005). Los episodios de congelación alteran de forma importante la marcha y
aparecen conforme la enfermedad evoluciona. Tales episodios son transitorios y
duran de segundos a minutos, y muy a menudo surgen en la iniciación de la marcha,
en “giros”, en espacios estrechos o cuando la persona intenta superar obstáculos
(Fahn, 1995; Giladi et al., 1997). En la sección de Aproximación a los estudios de
caso para comprender los trastornos del movimiento, al final de este capítulo, se
ofrece información más detallada sobre las características de la marcha
768
parkinsoniana. También puede visualizarse otro ejemplo en la sección de Movilidad
del estudio de caso en vídeo de Mike, el paciente con EP.
Coordinación intersegmentaria alterada. Este problema se refiere a la menor

capacidad para coordinar movimientos entre segmentos corporales (p. ej., entre las
dos extremidades inferiores o entre las inferiores y las superiores). La sinergia
intersegmentaria normal se manifiesta con la sincronización correcta de los
movimientos de extremidades superiores e inferiores durante la marcha. La oscilación
de las extremidades superiores durante la marcha facilita el movimiento de las
inferiores, y disminuye un 8% el costo energético de la locomoción. Además, las
extremidades superiores se también ejercen una función de estabilidad al facilitar la
recuperación del patrón normal de la marcha después de cualquier elemento
perturbador (Meyns et al., 2013). En personas sanas que caminan con una velocidad
cómoda “preferida”, la oscilación de una de las extremidades superiores casi siempre
se acompaña de la oscilación de una extremidad inferior (proporción de oscilación
extremidad superior/extremidad inferior: 1:1), que aumenta a una proporción de 2:1
en velocidades de la marcha más lentas. Al parecer, la oscilación de una extremidad
superior se logra por mecanismos pasivos y activos (activación del generador de
patrones central de la coordinación entre extremidades). Además, a nivel del tronco
del encéfalo y la corteza cerebral, puede lograrse la regulación de orden superior de la
coordinación entre extremidades (Barthelemy y Nielsen, 2010; Debaere et al., 2001).
Esto explica por qué una persona no necesariamente necesita caminar con la
oscilación natural de sus extremidades superiores, y por qué puede realizar
simultáneamente otras acciones con ellos (como escribir o sostener un libro, entre
otras) (Meyns et al., 2013).
Los cuadros patológicos del SNC afectan la oscilación de las extremidades
superiores durante la marcha, lo cual restringe la velocidad de la misma. Dichos
cuadros alteran el acoplamiento entre las extremidades al disminuir la amplitud y la
sincronización de la oscilación de las extremidades superiores, lo cual rompe la
sincronización de la coordinación entre extremidades superiores/inferiores. En
personas con hemiparesia (por ACV o PC), la extremidad superior hemiparética se
balancea con menor amplitud, lo cual suele compensarse con un incremento de la
oscilación de la extremidad superior del lado menos afectado (Ford et al., 2007;
Meyns et al., 2011). En personas con EP, se advierte una disminución de la oscilación
de las extremidades superiores, lo cual se manifiesta de forma asimétrica y, al
parecer, es resultado de una mayor fijación. Hay escasos indicios científicos que
sugieran que las personas con EP compensen la disminución de la oscilación de la
extremidad superior de un lado por medio del incremento de la oscilación en el lado
menos afectado (Huang et al., 2012; Lewek et al., 2010).
Las alteraciones de la oscilación de las extremidades superiores son el resultado
directo de impedimentos, como paresia, espasticidad, fijación o sinergias anómalas,
que afectan la capacidad de moverlas con normalidad. Como otra posibilidad, las
anomalías de la oscilación constituyen un resultado indirecto de cambios en el
movimiento y la posición del tronco. Por ejemplo, los niños con PCI presentan más
769
movimientos del tronco en todos los planos (Galli et al., 2011; Romkes et al., 2007),
mientras que los individuos con EP caminan con una mayor flexión del tronco y una
menor rotación del mismo durante todo el ciclo de la marcha ((Winogrodzka et al.,
2005; Zijlmans et al., 1996).
En resumen, los cuadros patológicos del SNC afectan la sinergia intersegmentaria
e intrasegmentaria y ejercen un efecto notable en la marcha de poblaciones
heterogéneas de pacientes. Las pruebas indican que los movimientos de las
extremidades superiores e inferiores se correlacionan durante la marcha. Esto refuerza
la importancia de incluir movimientos de las extremidades superiores durante la
rehabilitación de la marcha (este tema se expone con mayor detalle en el capítulo 16).
Coactivación de músculos agonistas y antagonistas

La marcha normal se caracteriza por un grado notable de selectividad de la actividad
muscular. En todo su ciclo, existe un patrón de reclutamiento recíproco que minimiza
la coactivación de músculos agonistas y antagonistas. La contracción simultánea
(cocontracción) se define como la pérdida de reclutamiento selectivo de músculos
con antagonismo fisiológico. La coactivación entre músculos antagonistas durante la
marcha se ha señalado en muchas personas con lesiones supraespinales, incluido el
ACV (Knutsson y Richards, 1979; Lamontagne et al., 2002) y la PC (Crenna, 1998).
Los investigadores han hipotetizado varias razones posibles con respecto a la
presencia de coactivación: a) desorganización patológica de programas centrales; b)
actividad de apoyo postural adicional; c) patrones de marcha inmaduros, y d)
patrones compensadores, es decir, el uso de la coactivación para intensificar la
fijación (Crenna, 1998; Knuttson, 1994).
Después de un ACV, se ha señalado coactivación de músculos de la extremidad
inferior tanto en el lado parético (Knutsson y Richards, 1979) como no parético
(Lamontagne et al., 2002). Crenna señaló que la presencia de coactivación en las
extremidades inferiores constituye un signo frecuente en niños con PCI espástica
(Crenna, 1998). En la figura 15.12 se ofrece una comparación de la coactivación entre
los músculos isquiotibiales (semimembranoso, semitendinoso, recto interno y
sartorio) y el cuádriceps (vasto interno) de un niño con desarrollo típico (DT) frente a
otro con diparesia espástica. Se observa que las áreas rellenas (actividad en los dos
músculos superior al 20% de los estímulos eferentes locomotores máximos) abarcan
una parte mucho mayor del ciclo del paso en el niño con diparesia espástica frente al
niño con DT. La coactivación se caracteriza también por superposición temporal y
geométrica. Se ha señalado la coactivación entre el músculo TA y el glúteo medio
como factor que contribuye a marcha equina, característica en el periodo de
oscilación de la marcha en niños con PCI (Wakeling, et al., 2007).
Además de los trastornos neuromusculares, la marcha de personas con patología del
SNC también está influenciada por alteraciones del sistema musculoesquelético,
como debilidad, pérdida de la amplitud de movimiento y contracturas, y
modificaciones en la alineación. Las propiedades pasivas del sistema
770
musculotendinoso contribuyen a la generación del par de fuerza durante la marcha.
Por esta razón, problemas como la fijación articular anómala y la limitación de la
amplitud de movimiento no sólo reducen el movimiento articular, sino también la
capacidad de los músculos para generar fuerza a diversas velocidades (Patla, 2003).
En niños con PCI y en adultos con hemiparesia, algunos de los factores relevantes
en los trastornos locomotores son los cambios en las propiedades pasivas del sistema
musculoesquelético. En tales poblaciones neurológicas, el acortamiento de tejidos
blandos y las constricciones óseas limitan la amplitud de movimiento articular, frenan
el movimiento e incrementan la carga de trabajo en los músculos, con lo cual
disminuye la capacidad de la persona para satisfacer las demandas de la marcha. En
general, la menor movilidad articular durante el periodo de apoyo restringe el
movimiento hacia adelante sobre el pie de apoyo, lo cual afecta la progresión. En el
periodo de oscilación, esta menor movilidad reduce la separación mínima del pie con
respecto al suelo, lo cual afecta la progresión y la “colocación” apropiada de cada pie
para el soporte de peso, lo cual afecta la estabilidad. La limitación de la amplitud de
movimiento también disminuye la capacidad de la persona para modificar estrategias
del movimiento, y el resultado es una afectación de la capacidad de adaptación. Por
ejemplo, una flexión limitada del tobillo y la rodilla imposibilita el incremento de la
flexión de la extremidad durante el periodo de oscilación de la marcha para superar
un obstáculo.
Figura 15.12 Valoración cuantitativa de la contracción simultánea entre el cuádriceps (Quad) y los músculos
isquiotibiales (MIsq) en un niño con diparesia espástica y otro de edad equiparable con desarrollo típico que
caminan con a una velocidad similar. Las zonas oscuras representan la coactivación de los músculos agonistas
y antagonistas. (v. el texto para más explicación) (Reimpreso con autorización de Crenna P, Inverno M.
Objective detection of pathophysiological factors contributing to gait disturbance in supraspinal lesions. En:
Fedrizzi E, Avanzini G, Crenna P, eds. Motor development in children. New York, NY: John Libbey,
1994:112).
Durante el periodo de apoyo, la progresión fluida sobre el pie de apoyo requiere

un mínimo de 5° de dorsiflexión del tobillo y, por ello, acortamiento de los flexores
plantares disminuyen la capacidad del individuo para mover la extremidad sobre el
pie (Higginson et al., 2006; Perry y Burnfield, 2010). El acortamiento de los flexores
plantares también limitan el avance tibial sobre el pie estable en el periodo de apoyo.
771
Si el acortamiento es reductible (posibilidad de estiramiento en respuesta al peso
corporal), el único resultado puede ser una posición inadecuada del pie al entrar en
contacto con el suelo, porque el peso corporal estirará los flexores plantares, lo cual
permitirá el avance de la tibia (Perry y Burnfield, 2010). Sin embargo, si el
acortamiento no es reductible, aparecerá el denominado genurecurvatum. Dicha
anomalía surge cuando la rodilla posee suficiente movilidad para desplazarse en
sentido posterior, más allá del punto neutro. La hiperextensión de la rodilla puede
ocurrir de forma rápida o lenta; suele comenzar en la fase media o final del apoyo y
continuar en la fase de preoscilación. La extensión excesiva de la rodilla indica que la
tibia no avanza sobre el pie estático en el periodo de apoyo (Perry y Burnfield, 2010).
El acortamiento de los flexores plantares también disminuyen la capacidad de
elevación del pie desde el suelo durante el periodo de oscilación; esta menor
capacidad se produce por una flexión insuficiente del tobillo que no permite la
elevación de los dedos.
El acortamiento en flexión de la cadera origina una extensión inadecuada de dicha
articulación que puede afectar la estabilidad y la progresión de la marcha. En la etapa
media del periodo de apoyo, si la cadera no se extiende hasta el punto neutro, el
tronco se flexionará hacia adelante y desplazará el CM por detrás de la articulación
coxofemoral. La fuerza de gravedad impulsará el tronco hacia adelante, en una
posición de mayor flexión, lo cual impondrá demandas adicionales a los extensores
de la cadera para impedir el colapso del tronco y, por lo tanto, la pérdida de la
estabilidad (Perry, 1992). El acortamiento en flexión de la cadera ejerce un enorme
efecto en el periodo de apoyo final, pues es en esta última cuando suele producirse la
extensión de la cadera. La ausencia de extensión de esta articulación ocasiona
inclinación hacia adelante de la pelvis e imposibilidad para mover la región femoral
por detrás de la cadera. Todo lo anterior acorta la longitud del paso y disminuye la
progresión hacia adelante del cuerpo.
En resumen, diversas alteraciones motoras contribuyen a las alteraciones de la
marcha en personas con disfunción neurológica. Dichas deficiencias aparecen solas o
combinadas, lo cual dificulta la diferenciación de sus contribuciones relativas a la
marcha alterada. A continuación, se hará hincapié en la forma en que las deficiencias
afectan la capacidad de adaptar la marcha a condiciones cambiantes de tarea y
entorno.
Alteraciones en la adaptación de la marcha:

contribuciones de las alteraciones en el control del
equilibrio reactivo y proactivo
La imposibilidad de adaptar la marcha a situaciones dinámicas cambiantes de las
tareas es un factor que contribuye de manera significativa a la disfunción de la
marcha en personas con cuadros patológicos neurológicos. No poder adaptar la
marcha a obstáculos del entorno, como planos inclinados, bordillos y otros
obstáculos, limita de forma importante la participación en actividades basadas en la
movilidad. Por ejemplo, en el momento del alta de un programa de rehabilitación
772
intrahospitalario, sólo el 7% de las personas después de un ACV podía subir
escalones y superar pendientes, así como recorrer distancias a una velocidad
adecuada, requeridas para la marcha o deambulación “competente” en la comunidad
(Hill et al., 1997). Además, a pesar de que el 85% de los individuos con ACV podía
caminar de manera independiente 6 meses después del episodio, sólo una pequeña
proporción fue capaz de superar de manera independiente los desafíos de marcha en
su entorno, como subir y bajar bordillos y rampas, y cruzar una calle durante el
tiempo permitido por los semáforos en verde (Lord et al., 2004). Por tanto, en
personas con entidades patológicas del SNC, la menor capacidad para adaptar la
marcha constituye un factor de enorme trascendencia que limita la recuperación de la
movilidad en el hogar y el entorno comunitario. La disminución de la adaptación es
consecuencia de los problemas de disfunción del equilibrio reactivo que impiden
recuperar la estabilidad después de una pérdida inesperada del equilibrio, así como de
alteraciones del equilibrio proactivo, esencial para contrarrestar fuerzas internas y
externas que pueden originar desestabilización.
Alteraciones del equilibrio reactivo

Las estrategias de equilibrio reactivo integradas en el ciclo de la marcha son
necesarias para recuperar la estabilidad después de una perturbación inesperada,
como un traspié o un resbalón. Las alteraciones en el control del equilibrio reactivo
son un factor importante de inestabilidad durante la bipedestación y la marcha en
personas con anomalías del SNC. Las alteraciones en el paso en respuesta a
perturbaciones en el apoyo en individuos que se encontraban en rehabilitación
hospitalaria por ACV se vinculó de modo notable con mayores índices de caídas
(Mansfield et al., 2013). En el momento del alta hospitalaria, 99 de 139 pacientes con
ACV (71%) pudieron caminar de manera independiente, pero mostraron respuestas
alteradas en el paso y necesitaron ayuda para recuperarse de una caída hacia adelante.
Es importante destacar que ni la escala de equilibrio de Berg (EEB) ni la velocidad
habitual de la marcha mostraron diferencias entre los pacientes que pudieron dar un
paso y aquéllos con reacciones de paso alteradas (Inness et al., 2014).
Después de un ACV, aplicar una estrategia de paso para recuperarse de un
desequilibrio plantea un desafío interesante. Las dificultades con la velocidad y la
precisión del control de la extremidad parética limitan la capacidad del individuo de
dar un paso con dicha extremidad. En tal situación, preferentemente se realizan
respuestas compensadoras con la extremidad no parética. Sin embargo, dar un paso
con la extremidad no parética también es un reto, debido a la menor capacidad para
descargar peso en la extremidad parética sin sufrir una caída (Lakhani et al., 2011;
Mansfield et al., 2011).
773
Figura 15.13 Modelo para estudiar la recuperación después de la pérdida del equilibrio durante la marcha por
resbalón. Véase el texto para más explicación (Adaptada con autorización de Kajrolkar R, Yang F, Pai YC, et
al. Dynamic stability and compensatory stepping responses during anterior gait slip perturbations in people
with chronic hemiparetic stroke. J Biomechanics 2014;47:figura 1, página 2753).
Kajrolka et al. (2014) estudiaron las estrategias de paso compensadoras en

respuesta a perturbaciones inesperadas a la marcha en personas con hemiparesia tras
ACV. La figura 15.13 contiene el mecanismo utilizado para provocar un resbalón
durante la marcha. Se exploraron los pasos compensadores de la extremidad parética
ante un resbalón inesperado de la extremidad no parética inducido en choque de
talón. De los 10 participantes con hemiparesia tras ACV, 4 pudieron ejecutar el paso
de recuperación compensadora con la extremidad parética en respuesta a la pérdida
del equilibrio inducida. En el paso de recuperación, la extremidad parética tocó el
suelo exactamente por detrás del talón que se deslizó, restableciendo así la base de
apoyo y la estabilidad dinámica (fig. 15.14B). Los seis participantes restantes
utilizaron una estrategia de paso frustrado para recuperar la estabilidad (fig. 15.14A).
En ésta, los participantes sometieron a la extremidad parética a una rápida descarga,
seguida de una recarga inmediata de la misma, pero no hubo elevación ni paso. En
respuesta a una segunda perturbación por resbalón, los seis participantes en cuestión
mostraron mayor capacidad de ejecutar un paso de recuperación y no una respuesta
frustrada, lo cual sugiere la capacidad de adaptar reacciones a exposiciones repetidas
(Kajrolkar et al., 2014).
Estos estudios sugieren que los cuadros patológicos del SNC afectan la capacidad
de recuperación ante una perturbación inesperada al equilibrio en la bipedestación y
la marcha. La falta de equilibrio reactivo es un factor importante de caídas en adultos
mayores y pacientes neurológicos.
774
Alteraciones del equilibrio proactivo
Caminar en la vida diaria se caracteriza por la realización de tareas locomotoras
complejas que obligan a adaptar la marcha a demandas cambiantes de la tarea y el
entorno (Shumway-Cook et al., 2007). Las tareas complejas de la marcha como dar
un paso para superar un obstáculo o rodearlo, cambiar de dirección, o acelerar y
desacelerar para evitar choques con objetos y personas del entorno, necesitan control
del equilibrio proactivo, que incluye estrategias anticipatorias y activadas
visualmente. El desempeño en tareas complejas de la marcha es un buen factor
predictivo para prever resultados adversos en poblaciones geriátricas y neurológicas,
tales como caídas, fracturas y episodios de limitación de la movilidad (Cho et al.,
2004; Dargent-Molina et al., 1996; Shumway-Cook et al., 2000). Muchos
investigadores han explorado el efecto de afecciones neurológicas en la capacidad de
superar diversas tareas complejas de la marcha.
Menor capacidad para evitar obstáculos. Se ha observado deterioro en el paso de

obstáculos (trasposición de obstáculos) después de un ACV (Lu et al., 2010; Said et
al., 2005, 2008, 2009) y de TCE (Cantin et al., 2007; Catena et al., 2009; Chou et al.,
2004; Fait et al., 2009), en pacientes con EP (Galna et al., 2009; Snijders et al., 2010;
Vitorio et al., 2010) y en niños con PCI (Law y Webb, 2005). Las alteraciones de la
marcha al cruzar obstáculos en las poblaciones mencionadas incluyen ralentización
de la marcha en la aproximación y cruce del obstáculo; disminución de la elevación
mínima de los dedos del pie con respecto del suelo (o, por el contrario, mayor) tanto
en la extremidad que avanza hacia adelante como en la que queda posterior;
incremento de la variabilidad del paso; aumento la inestabilidad mediolateral durante
el cruce, y reducción de la capacidad de modificar los parámetros de la marcha para
que sean apropiados a la altura del obstáculo. Todas estas alteraciones culminan en
una mayor posibilidad de choque con el obstáculo mientras lo sortea, lo que aumenta
el riesgo de caída relacionada con la marcha.
775
Figura 15.14 Dos estrategias utilizadas para recuperarse de un deslizamiento hacia adelante en el choque de
talón. A. El deslizamiento de la extremidad derecha inducida por el choque de talón provoca un paso fallido
de la extremidad hemiparética (extremidad izquierda). B. El deslizamiento de la extremidad derecha
(indemne) inducida por choque de talón permite recuperar el paso de la extremidad parética (izquierda)
(Adaptada con autorización de Kajrolkar R, Yang F, Pai YC, et al. Dynamic stability and compensatory
stepping responses during anterior gait slip perturbations in people with chronic hemiparetic stroke. J
Biomechanics 2014;47: Figura 2, página 2754).
Anomalías en el giro. Un aspecto de la movilidad en la vida diaria es la capacidad

del individuo para cambiar la dirección de la marcha mientras camina. El giro permite
evitar obstáculos y girar en las esquinas, y comprende hasta el 45% de los pasos que
se efectúan a diario (Glaister et al., 2007). Cuando un individuo camina, el giro es
una tarea compleja y difícil para quienes presentan alteraciones del control postural,
porque requiere comenzar desde un estado de desequilibrio durante el apoyo con una
sola extremidad para así cambiar la dirección. El desequilibrio se crea al incrementar
la distancia entre el CM y el centro de presiones (CP); si bien esta distancia genera el
impulso necesario para el giro, también obliga a aumentar el control neural para
reorientar y controlar dicho impulso.
En la hemiparesia después de un ACV, se tarda más en girar hacia el lado parético
que girar hacia el lado no parético. Asimismo, ambos giros se caracterizan por pasos
más cortos y estrechos, y por el menor tiempo de apoyo en una sola extremidad, en
comparación con los realizados por adultos sin alteraciones de edad equiparable
(Holland et al., 2014). Los pacientes con hemiparesia después de un ACV que
informan caídas al girar necesitan más tiempo para el inicio de los giros, son más
lentos y realizan más pasos cuando giran, frente a quienes no presentan antecedentes
de caídas (Hollands et al., 2010). Es interesante mencionar que, cuando la persona
776
recibe señales visuales externas antes del giro, los déficits desaparecen. Por esta
razón, los autores plantean que las caídas durante los giros después de un ACV quizá
no provengan de la incapacidad de generar el patrón de movimiento necesario, sino
de la interferencia cognitiva y motora derivada de los recursos cognitivos limitados
(Hollands et al., 2010, 2014).
Los giros también son un reto importante en la EP: más de la mitad de quienes la
padecen indican dificultad para realizarlos (Chou y Lee, 2013). Los giros son más
lentos, requieren más pasos y tardan más en iniciar en los pacientes con EP que en
sujetos sanos (Chou y Lee, 2013; Stack y Ashburn, 2008). Los pasos más cortos y
frecuentes permiten disminuir el impulso corporal, reducir la distancia entre el CM y
el CP y, a su vez, disminuir las demandas neuromusculares que surgen con el giro
(Song et al., 2012). Se observa coordinación intersegmentaria deficiente, que se
manifiesta con rotaciones más lentas y menores de cabeza, tronco y pelvis, y la
estrategia de giro “en bloque”. Tal estrategia se favorece por la presencia de un mayor
tono postural, fijación axial y pérdida de la flexibilidad intersegmentaria. Los giros
también se caracterizan por inestabilidad y elevación insuficiente del pie con respecto
del suelo, lo cual obliga al uso cada vez más frecuente de un soporte externo (Chou y
Lee, 2013). La inestabilidad durante el giro se observa incluso en personas con EP en
estadios inicales (Song et al., 2011). Bhatt et al. (2013) compararon estrategias de
giro en personas con EP que tenían el fenómeno de congelación en la marcha con
aquellos que no lo tenían y notaron que los primeros mostraban mayor variabilidad en
el tiempo de paso, fallaban en aumentar la anchura de los pasos durante los giros y
fueron más lentos que los participantes sin episodios de congelación. Además, la
frecuencia de los episodios de congelación aumentaron conforme los ángulos de giro
se hacían más agudos. La congelación o la interrupción de la marcha durante los giros
se ejemplifica en la sección de Movilidad del vídeo del caso de estudio de Mike,
paciente con EP.
Incapacidad de adaptación a los cambios de la superficie. Después de un ACV, las

personas ven reducida su capacidad para modificar las características de la marcha en
respuesta a cambios en la superficie como, por ejemplo, pendientes. Phan et al.
(2013) investigaron las características espaciotemporales durante la marcha a
velocidades elegidas por el propio paciente a través de una alfombra GAITRite®, con
condiciones de superficie horizontal, ascendente y descendente. Los pacientes con
ACV mostraron ralentización notable de la marcha y mayor variabilidad, en
comparación con el grupo de sujertos sanos, en las tres condiciones. Si bien los
sujetos sin alteraciones mantuvieron la velocidad durante la marcha descendente, los
pacientes con ACV conservaron la cadencia, pero acortaron la longitud de las
zancadas, con lo cual la velocidad en el trayecto descendente disminuyó. Ambos
grupos conservaron la velocidad de la marcha ascendente. Sin embargo, los sujetos
sanos incrementaron la longitud de la zancada y redujeron la cadencia, lo cual no
ocurrió en los pacientes con ACV. Los resultados sugieren que las personas con ACV
tienen mayores dificultades para adaptar la marcha a las características físicas del
entorno (Phan et al., 2013).
777
En resumen, la alteración de la capacidad de adaptación para evitar la inestabilidad
ante tareas complejas y situaciones del entorno constituye un factor importante que
altera la movilidad en muchos pacientes con patología del SNC. Ejemplos de
alteración del desempeño durante tareas complejas de la marcha son las limitaciones
para cruzar obstáculos, para cambiar la velocidad de la marcha y su dirección, para
transportar objetos, y para caminar en superficies desiguales o inclinadas (Robinson,
2010), así como alteraciones en los giros o los movimientos de la cabeza (Hong y
Earhart, 2010; Huxham et al., 2008; Mak et al., 2008). La menor capacidad para
adaptar la marcha a demandas complejas de la tarea y el entorno reduce, a su vez, la
capacidad de caminar de manera segura dentro del hogar y en entornos comunitarios.
Todo ello constituye un factor decisivo en la aparición de discapacidad de movilidad
(Robinson et al., 2011; Shumway-Cook et al., 2007).
SISTEMAS SENSORIALES Y MARCHA ANÓMALA

El control de la marcha se basa en la integración de estímulos aferentes sensoriales
periféricas y estímulos aferentes supraespinales descendentes. La sensación es un
factor determinante para conservar la marcha en entornos naturales, en los cuales se
requiere modificar constantemente la forma de desplazarse en respuesta a
modificaciones del entorno. Los estímulos aferentes sensoriales desempeñan
funciones importantes en el control de la locomoción, y desencadenan el inicio del
periodo de oscilación. Así, la pérdida de las señales propioceptivas, que en
situaciones normales señalan la hiperextensión de la cadera y la finalización del
periodo de apoyo, puede retrasar el comienzo del periodo de oscilación (Smith,
1980). Además, los estímulos aferentes sensoriales son necesarios para poder adaptar
los patrones locomotores a los cambios en las demandas del entorno. Ello incluye
enviar señales ante perturbaciones imprevistas de la marcha y también la posibilidad
de anticipar y predecir posibles obstáculos. Por todo lo expuesto, los efectos de las
alteraciones sensoriales sobre la marcha son muy variados, y dependen del sentido
afectado y de la capacidad de compensación de los sentidos restantes.
Déficits somatosensoriales
Los estímulos aferentes somatosensoriales anómalos originan marcha atáxica. Los
problemas de marcha en personas con ataxia sensorial provienen de la interrupción de
las vías propioceptivas periféricas o centrales. Con ello, la persona pierde la
percepción de la posición de sus extremidades en el espacio o incluso la posición del
propio cuerpo. En la disfunción leve, quizá la marcha no parezca anómala si la
persona puede usar la visión. Sin embargo, la ataxia empeora cuando las señales
visuales disminuyen o son inadecuadas. El titubeo y el desequilibrio se intensifican, y
algunos pacientes pierden la capacidad de caminar.
En circunstancias normales, los reflejos miotáticos mediados por estímulos
propioceptivos son modulados en todo el ciclo de la marcha. Son facilitados en los
gastrocnemios y el sóleo de la extremidad al finalizar el apoyo, permitiendo así la
compensación de irregularidades del suelo y sirviendo como ayuda en el impulso,
778
pero quedan inhibidos en el periodo de oscilación, para así impedir la flexión plantar
mediada por reflejos de estiramiento durante la dorsiflexión del tobillo (Sinkjaer et
al., 1996). La pérdida de estímulos aferentes propioceptivos disminuye la modulación
de la actividad refleja en todo el ciclo de la marcha.
Mullie y Duclos (2014) valoraron el papel de la propiocepción en el control del
equilibrio durante la marcha. Para ello, aplicaron vibración sobre el TA de individuos
con hemiparesia después de un ACV y de sujetos sanos, en dos condiciones: de forma
continua o sólo en el periodo de apoyo. La vibración mejoró de modo notable el
equilibrio durante la marcha en los sujetos sanos, pero no tuvo efecto alguno en los
parámetros del equilibrio o de la marcha en los pacientes con ACV, lo que sugiere
que la información propioceptiva no es utilizada por estos pacientes para el control
del equilibrio durante la marcha (Mullie y Duclos, 2014). Estos datos son similares a
los señalados en el control postural en bipedestación: después de un ACV, para el
control postural se produce un incremento del uso de estímulos aferentes visuales en
detrimento de las propioceptivas.
¿Puede la visión sustituir a la alteración de la sensación somática durante la
marcha normal? Patla et al. (2000) exploraron el seguimiento visual durante la
marcha en estado estable en una persona con disminución de la sensación somática
por una grave neuropatía periférica. Se utilizaron gafas de cristal líquido, que en
respuesta a un interruptor manual pasan de ser opacas a claras, para valorar la
frecuencia y la duración del seguimiento visual durante la marcha. En comparación
con individuos sanos, la persona con neuropatía periférica aumentó el seguimiento
visual en casi un 60%, lo que sugiere una mayor dependencia de la visión para
conservar la estabilidad dinámica y la orientación durante la locomoción.
Déficits visuales
La visión es fundamental para las estrategias de equilibrio proactivo activadas
visualmente durante la marcha. Los estímulos aferentes visuales se utilizan para
regular la marcha a nivel local (paso a paso) y a un nivel más global (detección de la
ruta) (Patla, 2003). La pérdida de la visión afecta en especial los aspectos adaptativos
de la marcha. Las personas con alteraciones de la visión y las invidentes tienden a
caminar más lentamente. Además, al parecer, pueden utilizar señales auditivas para
ayudarse en la localización de obstáculos en el espacio (Ashmead, et al. 1989).
La visión es indispensable en muchas tareas locomotoras complejas, como evitar
obstáculos, porque los estímulos aferentes visuales relacionados con obstáculos
futuros son usadas para modificar los patrones de marcha de forma anticipada. Por
ejemplo, la pérdida de un campo visual unilateral (hemianopsia) es de gran
trascendencia en la capacidad de una persona para percibir posibles amenazas a su
estabilidad en el lado afectado. Lo anterior se muestra en la figura 15.15, en la cual se
observa un autobús que viene desde la izquierda y que una persona con hemianopsia
izquierda no vería (Tobis y Lowenthal, 1960). Por tanto, la pérdida de las aferencias
visuales afectará la detección de la ruta y la evitación de obstáculos.
779
Déficits vestibulares
Al parecer, la consecuencia funcional de la pérdida de estímulos aferentes
vestibulares depende de la edad en el momento de dicha pérdida sensorial. Por
ejemplo, quienes pierden la función vestibular en la lactancia presentan postura y
control de la marcha casi normales (Horak et al., 1994). Sin embargo, la pérdida de la
función vestibular en la vida adulta ocasiona ataxia y dificultades para estabilizar la
cabeza en el espacio.
Los adultos con déficits vestibulares pueden presentar una marcha más lenta que
las personas sanas. Otros cambios incluyen prolongación de la fase de doble apoyo y
un ciclo de la marcha un 6,5% más prolongado que en sujetos sin déficits (Takahashi
et al., 1988). Como dato interesante, cuando se pidió a personas con déficit que
caminaran a una velocidad normal, y con el uso de un metrónomo para establecer el
ritmo, la duración de la fase de doble apoyo se normalizó más. No se ha dilucidado
por qué los pacientes con déficits vestibulares prefieren, al parecer, una marcha más
lenta, y se desconoce si la práctica con velocidades mayores mejoraría la cinemática
de su ciclo de la marcha.
Se ha comunicado que los pacientes con déficits vestibulares también muestran
alteraciones para estabilizar la cabeza durante la marcha, en particular cuando se
desplazan en la oscuridad (Pozzo et al., 1991; Takahashi et al., 1988). La mirada es
igualmente estable tanto en pacientes con déficits vestibulares como en individuos
sanos en la sedestación y la bipedestación. Sin embargo, durante la marcha, la
capacidad de estabilizar la mirada disminuye. Por lo tanto, las personas con déficits
vestibulares señalan alteración de la visión y oscilopsia. Además, los movimientos
oculares compensan los movimientos de la cabeza con mayor eficacia durante las
rotaciones activas de esta última que durante movimientos similares realizados
durante la marcha. Se ha sugerido que lo anterior tal vez se deba a la naturaleza
previsible de los movimientos voluntarios y activos de la cabeza, frente a los
movimientos cefálicos pasivos que tienen lugar durante la locomoción (Grossman y
Leigh, 1990).
Cuando individuos sanos caminan o corren en la oscuridad, la amplitud y la
velocidad de las rotaciones de la cabeza disminuyen, en comparación con los
movimientos de ésta durante la marcha normal. Sin embargo, dichos parámetros
aumentan en pacientes con déficits vestibulares bilaterales cuando caminan en la
oscuridad (Pozzo et al., 1991).
Problemas perceptivos que afectan la marcha

Como se expuso en el capítulo 5, los problemas perceptivos son consecuencia común
de cuadros patológicos del SNC y contribuyen de manera notable a las anomalías de
la marcha.
Trastornos de la imagen/esquema corporal

Los déficits en la percepción de la imagen corporal originan diversas desviaciones en
la marcha, como por ejemplo la inclinación ipsolateral del tronco hacia la pierna de
780
apoyo, que produce pérdida de la estabilidad. Los trastornos de la imagen corporal
también originan una colocación inapropiada del pie y dificultades para controlar el
CM en relación con la base de apoyo cambiante de los pies (Perry, 1992). Las
personas con síndrome de negligencia unilateral espacial (SNU; definido como la
incapacidad de percibir y procesar estímulos en un lado del cuerpo) que afecta la
mitad izquierda tienden a desviarse hacia la derecha cuando caminan, o a tropezarse
con objetos del lado izquierdo durante la marcha o al impulsarse con una silla de
ruedas.
Figura 15.15 Efectos funcionales de la hemianopsia visual. El paciente con hemianopsia izquierda no percibe
el autobús que se acerca por ese lado (Adaptada con autorización de Tobis JS, Lowenthal M. Evaluation and
management of the brain damaged patient. Springfield, IL: Charles C Thomas,1960:78).
Suzuki et al. (1997) utilizaron un método de doble tarea para explorar la relación
entre el SNU espacial y la marcha en 31 personas que habían padecido un ACV, 19
con hemiparesia izquierda (daño en el hemisferio derecho) y 12 con hemiparesia
derecha (daño en el hemisferio izquierdo). Crearon una prueba de caras en vídeo con
el uso de un monitor, colocado por delante del paciente, en el cual se mostraba una
escena relacionada con caminar en un pasillo. Las caras iban apareciendo en el vídeo
de forma periódica, a la derecha o la izquierda de la línea media. Se estudió la
capacidad de percibir las caras del lado derecho frente a las del lado izquierdo,
mientras las personas se encontraban en sedestación, bipedestación o dando pasos
continuamente. Los resultados del estudio se resumen en la tabla 15.1. Se observa que
muchas de las personas con SNU espacial (consultar, p. ej., los individuos 1, 5 y 6)
pudieron observar las 15 caras presentadas en el lado opuesto a la lesión cuando
estaban sedestación o bipedestación. Sin embargo, no percibieron caras (puntuación
de 0) mientras daban pasos. A diferencia de ello, los sujetos 8 y 12 mostraron SNU
espacial (puntuaciones de 0) en las tres condiciones. Estos datos indican que, en
781
algunas personas, el SNU espacial tiene especificidad de contexto.
Es interesante que dos de los individuos con SNU espacial (sujetos 9 y 10) con
realización normal en la prueba durante la condición de pasos (puntuación de 15)
necesitaron más ayuda para realizarlos. Esto sugiere que asignaron su atención a la
tarea de ver el vídeo, no a la de dar pasos. Otros sujetos pudieron conservar la tarea
de pasos con mínima asistencia o sin ella (Suzuki, et al., 1997).
Trastornos de la relación espacial

La locomoción voluntaria hacia un objetivo que no es visible desde el comienzo
obliga al uso de estrategias de desplazamiento o navegación que dependen de los
conocimientos espaciales acumulados (Patla, 2003). El impacto de los déficits en la
cognición espacial sobre la movilidad es considerable, y afecta en particular la
capacidad de desplazarse de forma segura en el entorno y evitar colisiones con
obstáculos que no se perciben con facilidad. La incapacidad de recordar la relación de
un sitio con otro, denominada “desorientación topográfica”, puede afectar de forma
significativa los aspectos del hallazgo de la ruta/ trayectoria en la locomoción (Patla,
2003).
Dolor
El dolor también altera los patrones de movimiento utilizados para la marcha. La
marcha antiálgica se define como el patrón de marcha derivado del dolor. Las
estrategias compensadoras que se usan al aparecer dolor son movimientos que: 1)
reducen el tiempo de carga de peso sobre la extremidad adolorida (p. ej., acortar el
periodo de apoyo); 2) evitan las cargas de impacto; 3) reducen el movimiento
articular (p. ej., limitar la flexión de la rodilla en el periodo de apoyo) y 4)
disminuyen las fuerzas compresivas articulares al minimizar la actividad de los
músculos que cruzan la articulación (p. ej., realizar una inclinación lateral sobre la
cadera adolorida para aproximar el CM al centro de rotación articular y así reducir la
necesidad de actividad abductora de la cadera y las fuerzas compresivas articulares
concurrentes) (Eyring y Murray, 1964). La marcha antiálgica suele caracterizarse por
disminución de la velocidad de la marcha, acortamiento en el periodo de apoyo en la
extremidad adolorida, tendencia a la fijación de la extremidad para minimizar el
movimiento articular, y reducción del contacto forzado del pie o del impulso.
782
SISTEMAS COGNITIVOS Y ANOMALÍAS DE LA
MARCHA
Las alteraciones cognitivas también tienen un impacto sobre la función de movilidad,
especialmente en la capacidad de iniciar la marcha, de adaptarla a las demandas
cambiantes del entorno, y de desplazarse por localizaciones conocidas y
desconocidas. Las alteraciones cognitivas, como se expone en el capítulo 5, incluyen
déficits que afectan la memoria, la atención y la función ejecutiva. Otras
publicaciones incluyen descripciones más detalladas de los trastornos de la marcha de
orden superior que son consecuencia de alteraciones en la función cognitiva (Nutt et
al., 1993, 1997).
En muchos estudios se ha señalado que la demencia senil es un importante factor
de riesgo de caídas (Alexander et al., 1995; Tinetti et al., 1988). Alexander et al.
(1995) estudiaron a 17 individuos con enfermedad de Alzheimer (EA) y observaron
que las personas con esta enfermedad 1) caminaban a la mitad de la velocidad de la
de los ancianos sin EA, 2) presentaban un mayor índice de contacto con obstáculos y
3) tendían a acercarse más a éstos. Es posible que estos factores pudieran contribuir a
las caídas en personas con EA, en particular por los tropiezos. Asimismo, las caídas
durante la marcha pueden ser consecuencia de problemas con el juicio crítico, que
originan intentos de realizar tareas que superan las capacidades físicas del individuo.
Trastornos de la marcha con doble tarea
783
Los investigadores han señalado que la postura, el equilibrio y la marcha, a pesar de
considerarlos como “automáticos”, necesitan recursos atencionales (Lajoie et al.,
1993; Teasdale et al., 1993; Woollacott y Shumway-Cook, 2002). Las necesidades de
atención que intervienen en el control postural en la bipedestación y en la marcha son
mayores en personas con alteraciones del equilibrio que en personas sanas. Regnaux
et al. (2005) utilizaron un modelo de doble tarea para corroborar las necesidades de
atención que surgían en la sedestación, la bipedestación y durante la marcha, en
personas con antecedentes de ACV y en sujetos sanos. Los participantes caminaron
en un tapiz rodante a su velocidad preferida. Se registró el tiempo de reacción a una
descarga en el cuello de 10 ms con un sensor sensible a la presión dentro de la boca.
Los resultados, incluidos en la figura 15.16, señalaron que las necesidades de
atención en las tres condiciones son mayores en personas con ACV frente a los
sujetos sanos. Además, necesitaron más recursos atencionales en la condición de
marcha. Este hallazgo puede confirmarse por el tiempo de reacción mucho más lento
durante la marcha que en las otras dos condiciones en los dos grupos de personas con
ACV: quienes en la sedestación tuvieron tiempos de reacción similares a los sujetos
sanos de edad equiparable (grupo H), y quienes en la misma condición presentaron
significativamente mayor lentitud (grupo H+). En el estudio mencionado, la tarea
secundaria no afectó los parámetros locomotores, quizá porque la velocidad del tapiz
rodante fue estable en ambas condiciones de tarea simple y doble tarea.
La realización de una tarea secundaria durante la marcha puede entorpecer la
estabilidad de pacientes con diversos tipos de enfermedades neurológicas como ACV,
EP y TCE. Bowen et al. (2001) compararon los efectos de una tarea secundaria sobre
la velocidad de la marcha en 12 personas con hemiparesia después de un ACV (lapso
medio posterior al ACV de 4 meses) con un grupo de sujetos sanos. Los resultados,
incluidos en la figura 15.17, indicaron que la ejecución de una tarea secundaria
disminuye la velocidad de la marcha en algunas de las personas con ACV, aunque no
en todas. La figura también incluye las puntuaciones de la EEB de cada paciente para
ilustrar que el desempeño en esta prueba (medición del equilibrio sin marcha) no
anticipa qué personas presentarán dificultades en la condición de marcha con doble
tarea.
Plummer, D’Amato y Altmann (2008, 2012) también exploraron la interferencia
de doble tarea durante la marcha en individuos con ACV. Para ello, utilizaron tres
tareas cognitivas que variaron según la dificultad: una tarea de memoria (1-back), otra
visuoespacial (reloj) y otra del habla (narrativa). La interferencia de doble tarea
alcanzó su máximo en la fase de apoyo en una sola extremidad durante la marcha. A
medida que las demandas de las tareas cognitivas aumentaron, las consecuencias de
la doble tarea fueron apareciendo también en otras partes del ciclo de la marcha. Los
participantes con lentitud en la marcha y con notable alteración motora de las
extremidades inferiores (indicado por la puntuación de la escala Fugl-Meyer) fueron
los que más sufrieron estas consecuencias. Después del ACV, la mayor interferencia
de doble tarea se dio en los pacientes que caminaban más lentamente. Sin embargo, el
desempeño escaso en la marcha con doble tarea también se dio en personas con
marcha competente en la comunidad (con respecto a la marcha) (Yang et al., 2007a).
784
Figura 15.16 Cambios en la media del tiempo de reacción en tres pruebas diferentes (sedestación,
bipedestación y marcha, en un tapiz rodante con la velocidad preferida) en personas sanas y en dos grupos de
individuos con hemiparesia después de accidente cerebrovascular (ACV): los que en bipedestación
presentaron un tiempo de reacción igual al de los sujetos sanos (H−) y los que lo tuvieron más prolongado en
la misma condición (H+). Las barras de error señalan la desviación estándar (Adaptada con autorización de
Regnaux JP, David D, Daniel O, et al. Evidence for Cognitive Processes Involved in the Control of Steady
State of Walking in Healthy Subjects and after Cerebral Damage. Neurorehabil Neural Repair 2005;19:128,
Fig. 2).
La adición de una tarea secundaria también altera significativamente las

estrategias de giro en individuos con ACV (Hollands et al., 2014). De forma similar a
sujetos sanos de edad equiparable, los pacientes con ACV giraron más lentamente y
mostraron mayor variabilidad en situaciones de doble tarea frente a las de una sola
tarea. Asimismo, la fase de apoyo en una sola extremidad se prolongó en ambos
grupos al realizar una tarea secundaria. Dado que el apoyo en una sola extremidad es
una fase inestable de la marcha, la prolongación de la duración de esta fase durante el
giro en situaciones de demanda cognitiva podría ser la causa del mayor índice de
caídas en estas dos poblaciones (Hollands et al., 2014).
Algunos investigadores han señalado los efectos de las demandas atencionales en
la marcha de personas con EP (Bloem et al., 2006; Campbell et al., 2003; Galletly y
Brauer, 2005; O’Shea et al., 2002; Plotnik et al., 2009; Rochester et al., 2004; Yogev
et al., 2007). Campbell et al. (2003) valoraron el efecto de dos tipos de tareas
cognitivas (una con poca atención, como repetir la misma frase varias veces, y otra de
gran atención, como decir los días de la semana en sentido retrógrado) durante la
marcha. Para ello, se valieron de la prueba Time Up and Go (TUG, que consiste en
que una persona sentada en una silla se ponga de pie, camine 3 metros, de la vuelta,
regrese y se siente de nuevo en la silla). Los resultados se muestran en la figura
15.18, en la cual se comparan los tiempos obtenidos en la prueba de 10 adultos
mayores sanos y 9 personas con EP en las tres condiciones (sin tarea y con las dos
tareas secundarias). La tarea con poca atención no interfirió en la realización de la
prueba TUG, pero sí que lo hizo la tarea con más demanda atencional, y las
785
interferencias de doble tarea alcanzaron su máximo en las personas con mayor
progresión de la enfermedad.
Figura 15.17 Efectos de una tarea secundaria en la velocidad de la marcha después de un accidente
cerebrovascular (ACV). Velocidad de la marcha (m/s) en 12 personas con ACV en condiciones de una sola
tarea (X) y dos tareas (+). Se incluye también la puntuación en la escala de equilibrio de Berg (EEB) para cada
individuo, lo cual ilustra la relación entre la escala y la ejecución de la marcha en situaciones de una y dos
tareas. Se observa que no todos los participantes con ACV mostraron interferencia de la doble tarea. Además,
la magnitud de la interferencia no se relacionó con la EEB (Adaptada con autorización de Bowen A, Wenman
R, Mickelborough J, et al. Dual-task effects of talking while walking on velocity and balance following a
stroke. Age Ageing 2001;30:319-323).
Rochester et al. (2004) exploraron los efectos de diversos tipos de tareas

secundarias: motoras (transportar una bandeja), cognitivas (contestar preguntas) y
múltiples (dos tareas simultáneas) en la marcha (velocidad, longitud del paso) en 20
individuos con EP idiopática y 10 sujetos sanos. La realización de las tareas
cognitivas y las múltiples, pero no las motoras solas, disminuyó la velocidad y la
longitud del paso en la marcha en ambos grupos (los resultados se incluyen en la fig.
15.19). Sin embargo, el efecto máximo se produjo en el grupo con EP. Una tarea
secundaria influye en muchos aspectos de la marcha en personas con EP, tales como
la velocidad, la variabilidad de la misma, la coordinación bilateral y el ritmo
(Hausdorff et al., 1998; O’Shea et al., 2002; Plotnik et al., 2009; Yogev et al., 2005).
Por último, diversos investigadores han señalado que la ejecución de una tarea
secundaria puede alterar la bipedestación y la marcha en personas con TCE incluso
en aquéllas con una conmoción relativamente leve (Brauer et al., 2004; Catena et al.,
2007; Fait et al., 2009; Kern y Mateer, 1996; McCulloch, 2007; Pare et al., 2009;
Parker et al., 2005; Rasmussen et al., 2008). Parker et al. (2005) estudiaron los
efectos de una tarea secundaria en la marcha 48 h después de una conmoción. En
estos pacientes, caminar a la vez que se realiza una tarea cognitiva origina cambios
notables en las variables de la marcha (disminución de la velocidad de la marcha y de
la longitud del paso, e incremento del tiempo de la zancada), así como un aumento
del desplazamiento mediolateral y de la velocidad del CM, en comparación con
sujetos sanos de edad equiparable. Así, después de una conmoción, se produce una
reducción de la estabilidad de la marcha que puede observarse en condiciones de
doble tarea. La detección de la inestabilidad después de una conmoción ha resultado
ser más precisa con la valoración de la marcha con doble tarea que con una sola tarea
786
(Catena et al., 2007). Después de una TCE, las medidas de la función cognitiva, en
particular la función ejecutiva, pueden predecir la conducta locomotora, sobre todo en
entornos complejos (Cantin et al., 2007). Los estudios mencionados sugieren la
posible importancia de valorar la función de la marcha bajo condiciones más
complejas en personas con patología neurológica.
¿QUÉ FACTORES LIMITAN LA PARTICIPACIÓN

EN EL DOMINIO DE LA MOVILIDAD?
Las limitaciones de la participación en el dominio de la movilidad (denominadas
globalmente como discapacidad de la movilidad, definida como la capacidad limitada
de la marcha en el hogar y en la comunidad) son uno de los aspectos más debilitantes
de las afecciones neurológicas, incluyendo ACV (Lord et al., 2004; Robinson et al.,
2007) y EP (Schenkman et al., 2002). La prevalencia de discapacidad de la movilidad
es alta. Por ejemplo, sólo un 50% de los supervivientes de un ACV recuperan la
capacidad de caminar en la comunidad, y el 30% de las personas no puede caminar
sin la ayuda de otra persona (Lord et al., 2004). Caminar en la comunidad, con
demandas de tarea complejas, es particularmente difícil. En un estudio sobre la
marcha en la comunidad después de un ACV, el 4% de los supervivientes señaló
dificultad moderada en la marcha dentro del hogar, mientras que el 72% indicó
dificultad moderada cuando caminaban en la comunidad (Robinson et al., 2010).
Asimismo, conforme los impedimentos para la marcha aumentaron, se redujo la
satisfacción con las habilidades locomotoras en la comunidad (Robinson et al., 2010).
Para lograr una marcha competente en la comunidad, es necesario un nivel adecuado
de capacidad para superar los retos complejos del entorno (Lord et al., 2006). De
hecho, la incapacidad de superar obstáculos específicos del entorno es un factor
determinante crítico en las alteraciones de la función de la movilidad (Hirvensalo et
al., 2000; Jette et al., 1998). Es de vital importancia conocer qué factores limitan la
participación en el dominio de la movilidad y contribuyen a discapacidad, de modo
que se puedan plantear estrategias de rehabilitación eficaces para los trastornos de la
marcha.
787
Figura 15.18 Efectos de dos tipos de tareas secundarias en el desempeño de la prueba Time Up and Go
(TUG). Se compara el cambio en el tiempo durante la prueba TUG en tres condiciones: una sola tarea (línea
basal), tarea con poca demanda de atención y tarea con gran demanda de atención, en ancianos sanos y en
pacientes con EP. La tarea con demanda de poca atención no interfirió en la ejecución de la prueba TUG, pero
sí lo hizo en la que de mayor demanda de atención. Se muestran datos de participantes individuales.
(Reimpresa con autorización de Campbell C, Rowse J, Ciol MA, et al. The effect of attentional demands on
the TUG test in older adults with and without Parkinson’s disease. Neurol Rep 2003;3:2-7, Figura 1).
788
Figura 15.19 Efecto de tareas motoras, cognitivas y combinadas en la velocidad de la marcha (cambio
porcentual) (A) y en la longitud de la zancada (cambio porcentual) (B) en personas con EP y sujetos sanos de
edad equiparable (Modificada con autorización de Rochester L, Hetherington V, Jones B, et al. Attending to
the task: interference effects of functional tasks on walking in Parkinson’s disease and the roles of cognition,
depression, fatigue and balance. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1581, Figura 2).
Las investigaciones sugieren que los resultados como la velocidad y la distancia

de la marcha (establecidas mediante el calificador “capacidad” de la movilidad en los
parámetros de la CIF), no anticipan con certeza la capacidad de caminar en la
comunidad (“desempeño” en los parámetros de la CIF) (Kollen et al., 2006; Lord et
al., 2004). Tampoco se ha constatado que otras medidas clínicas de valoración de
habilidades para la ambulación funcional, tales como equilibrio, fuerza de la
extremidad parética (Kollen et al., 2005; Patterson et al., 2007) y una buena
condición cardiovascular (Michael et al., 2005; Patterson et al., 2007), puedan
anticipar la participación en la marcha en la comunidad después de un ACV.
Robinson et al. (2007, 2010) exploraron los factores que intervenían en la
participación en la marcha en la comunidad en participantes con ACV crónico (más
de 6 meses). Después de un ACV, se produjo una reducción de la participación, tal
como indicó la reducción de los trayectos realizados en la comunidad y de las
actividades relacionadas con la marcha efectuadas en cada trayecto (de media, una),
en comparación con los sujetos sanos, que realizaron alrededor de dos o más
actividades relacionadas con la marcha por trayecto.
Se observó una correlación importante de los factores siguientes con la
789
participación en la marcha en la comunidad: equilibrio, velocidad habitual de la
marcha y en tareas locomotoras complejas, y fuerza en la extremidad hemiparética.
Sin embargo, en el modelado regresión se advirtió que los factores mencionados, a
pesar de ser importantes, explican sólo una pequeña parte de la variabilidad en la
participación en la marcha en la comunidad (Robinson et al., 2007). En un estudio de
seguimiento, Robinson et al. (2010) observaron que factores personales, en particular
la “autoeficacia” en el equilibrio y las caídas, la depresión y la fatiga también se
vinculan de forma significativa con la participación en la marcha en la comunidad
después de un ACV, y explicaron una parte mucho mayor de la variabilidad de la
participación en el dominio de la movilidad. En varios estudios se han señalado la
poca autoeficacia en el equilibrio y el temor a caerse, lo cual origina evitación de la
actividad física, incluida la marcha en la comunidad (Basler et al., 2008; Bertera y
Bertera, 2008; Deshpande et al., 2008; Hellstrom et al., 2003; Pound et al., 1998;
Salbach et al., 2006). También la depresión se ha vinculado con una menor
participación en la marcha y la función en actividades de la vida diaria en pacientes
con disfunción neurológica (Chemerinski et al., 2001; Goodwin y Devanand, 2008).
Estas investigaciones confirman que, en personas con alteraciones neurológicas, la
capacidad de participar en la marcha en la comunidad se percibe como un factor muy
importante. Además, la prevalencia de una menor participación (discapacidad de
movilidad) es muy elevada en personas con enfermedad neurológica. También se
sugiere que la poca participación es consecuencia de una combinación de factores de
tipo físico, psicológico y del entorno. El deterioro de la marcha, a pesar de ser
importante, constituye uno de los muchos factores que influyen en la recuperación de
la movilidad. Otros, como la autoeficacia, el miedo, la depresión y la fatiga, pueden
influir en mayor grado en la recuperación a largo plazo de la movilidad dentro del
hogar y en la comunidad. Es importante conocer los diversos factores que influyen en
la participación para poder elaborar estrategias terapéuticas eficaces, con el objetivo
de asegurar la recuperación en personas con enfermedades neurológicas.
TRASTORNOS DE LA MOVILIDAD DIFERENTES

A LA MARCHA
La iniciación de la marcha es una parte decisiva en la función de la movilidad, y
constituye un gran obstáculo para muchos individuos con trastornos del SNC. Como
se expuso en el capítulo 12, al iniciar la marcha, el objetivo es conservar el equilibrio
dinámico mientras que el CM corporal se mueve posterior y lateralmente hacia la
extremidad de oscilación, para cambiar luego hacia la extremidad de apoyo y hacia
adelante, hacia fuera de la base de apoyo, y se realiza el paso. La actividad muscular
anticipatoria, que consiste en la inhibición del músculo sóleo en sinergia con la
activación del TA en la extremidad de oscilación o que avanza, produce el
movimiento hacia adelante necesario para un primer paso seguro y eficaz. Por todo lo
anterior, los ajustes posturales anticipatorios que controlan la estabilidad dinámica en
el complejo proceso de iniciación de la marcha son de máxima importancia.
790
Los cuadros patológicos de distribución amplia del SNC pueden interferir en la
iniciación de la marcha. Niños con PCI (hemiparesia y diparesia) presentaron
trastornos en la iniciación de la marcha cuando se compararon con otros niños con
DT. Los menores con PCI hemiparética mostraron preferencia por realizar el primer
paso con el lado más afectado, aunque tal conducta se acompañó de una disminución
en el desplazamiento lateral del CP hacia la extremidad de apoyo (la menos afectada)
(Stackhouse et al., 2007). Se han señalado datos similares en personas con
hemiparesia por ACV. Algunos estudios señalan que, después de un ACV, la
iniciación de la marcha se realiza principalmente con la extremidad parética como
extremidad que avanza. Hay un retraso importante en el inicio de la acción del
músculo TA, con menor amplitud, cuando la marcha se inicia con la extremidad
parética. Lo anterior se acompaña de una menor generación del impulso de
desplazamiento hacia adelante (Brunt et al., 1995; Hesse et al., 1997; Ko et al.,
2011). Es posible que esta tendencia de comenzar la marcha con la extremidad
parética provenga en parte del hecho de que los niños y los adultos con hemiparesia
tienen un CP que ya tiene tendencia hacia la extremidad de apoyo, o retrasado, en el
momento de iniciar la marcha (Stackhouse et al., 2007).
Las personas con EP tienen dificultades para iniciar la marcha y ello se debe en
gran medida a la alteración del control postural anticipatorio, que incluye ajustes
posturales anticipatorios tardíos e hipocinéticos (disminución de la intensificación)
(Mancini et al., 2009), así como bradicinéticos (sincronización anómala) (Delval et
al., 2014). Como alternativa, la iniciación de la marcha puede caracterizarse por
múltiples ajustes posturales anticipatorios, conocidos a veces como “temblor de
rodillas” (Jacob et al., 2009), y una tendencia a mostrar mayor desplazamiento de
peso entre una y otra extremidades, con el incremento asociado de desplazamientos
del CP en direcciones mediolateral y anterior (Elble et al., 1996).

A semejanza de la marcha en un plano uniforme, la que se lleva a cabo en escaleras
comprende movimientos recíprocos a través de las fases alternantes de apoyo y de
oscilación. Subir escaleras requiere la generación de fuerzas concéntricas en la rodilla
y el tobillo (sobre todo en las rodillas) para la progresión vertical y hacia adelante. La
mayor demanda de estabilidad se encuentra en el periodo de apoyo en una sola
extremidad, cuando la extremidad de oscilación avanza al paso siguiente (McFadyen
y Winter, 1988).
A diferencia de subir, el descenso de escaleras se logra en gran medida por
contracciones excéntricas de la cadera, la rodilla y los extensores del tobillo, que
controlan la posición corporal en respuesta a la fuerza de aceleración de la gravedad.
La absorción de energía y el apoyo controlado en el suelo se controlan mediante la
activación anticipatoria del gastrocnemio antes del contacto del pie con el escalón
(McFadyen y Winter, 1988).
Todo lo anterior significa que, en una persona con déficit neurológico, la
disminución del control concéntrico afectará de modo predominante el ascenso de la
escalera, mientras que un menor control excéntrico afectará el descenso. Los
791
individuos con una lesión del SNC tienden a subir y bajar escaleras con lentitud,
necesitan barandillas para apoyarse y progresar y, en caso de trastorno grave, no
pueden utilizar el patrón recíproco necesario para subir y bajar escaleras. En lugar de
ello, ponen ambos pies en el mismo escalón antes de pasar al siguiente.
La alteración de las sensaciones visuales afecta aspectos anticipatorios de esta
tarea. Por ejemplo, la actividad del gastrocnemio, que precede al contacto del pie, es
menor cuando hay menos señales visuales (Simoneau et al., 1991).
Transferencias movilidad en la cama

Durante la ejecución de actividades de transferencia, como pasar de sedestación a
bipedestación (SAB), volteos y levantarse de una cama, los adultos jóvenes sanos
tienden a utilizar el impulso para mover el cuerpo, de manera fluida y eficaz, de una
posición a otra. Otra estrategia a la hora de realizar tareas de transferencia es el
impulso cero o estrategia de control de fuerza (cap. 12).
Existen muchas razones por las que las personas con alteraciones neurológicas
podrían utilizar una estrategia de control de fuerza durante las transferencias. Los
problemas de control postural que limitan la estabilidad; los de tipo cardiovascular,
como la hipotensión ortostática, y los episodios de mareo, obligan a la persona a
moverse más lentamente y a hacer paradas intermedias durante la tarea. Por ejemplo,
un individuo con hipotensión ortostática que quiera levantarse de la cama necesitará
sentarse un momento a un lado de ésta antes de ponerse de pie, o correrá el riesgo de
que se produzca una bajada repentina de la presión arterial y, por lo tanto, la pérdida
del equilibrio. La dependencia excesiva en la estrategia de control de fuerza y del
control de las extremidades superiores durante tareas de transferencia, a pesar de lo
señalado, limita la capacidad de la persona para adaptarse a las condiciones
cambiantes del entorno. Por ejemplo, puede ser difícil ponerse de pie desde una silla
sin ayudarse de las extremidades superiores (Carr y Shepherd, 1998; Schenkman et
al., 1990).
Se han publicado numerosos estudios que exploran la marcha patológica en
poblaciones con anomalías neurológicas. En cambio, son pocos los que han
explorado de manera sistemática los problemas que restringen otras habilidades de la
movilidad en tal población.
Paso de sedestación a bipedestación

Muchas personas con patología neurológica señalan dificultades para levantarse
desde una silla. En una encuesta de 379 ancianos con diversos trastornos
neurológicos, el 42% señaló dificultades para levantarse de una silla en el hogar
(Munton et al., 1981). En una encuesta de individuos con EP, el 81% manifestó
dificultades para lograr la bipedestación (Brood et al., 1998). Existen innumerables
alteraciones que pueden restringir la capacidad de realizar el paso de SAB de manera
eficaz y eficiente. Sin embargo, la mayor parte de las investigaciones se han enfocado
en el impacto de las alteraciones neuromusculares en el paso de SAB en casos de
ACV, EP y PC.
En diversos estudios, se ha identificado la disminución de la generación de fuerza
792
como principal factor para la dificultad de pasar a bipedestación desde sedestación.
Lomaglio y Eng (2005) estudiaron la relación de los pares de fuerza articulares de la
extremidad inferior y la simetría en el soporte de peso, en la realización de SAB en
personas con ACV crónico. Utilizaron un sistema de análisis de movimiento
(cinemática) y dos plataformas de fuerza (FRS) para cuantificar las características del
paso de SAB en dos condiciones. En la primera el paciente controló el ritmo, y en la
segunda hubo mayor ritmo. Un dinamómetro isocinético midió los pares de fuerza
articulares concéntricos máximos de tobillo, rodilla y cadera paréticos y no paréticos
(normalizados en relación con la masa corporal).
En el estudio se observó que los pares de fuerza de la dorsiflexión del tobillo
parético y los de extensión de la rodilla guardan correlación importante con el tiempo
necesario para completar el paso de SAB con ritmo autocontrolado, mientras que los
momentos de fuerzas de la dorsiflexión en el tobillo parético, el flexor plantar y la
extensión de la rodilla se vinculan con el tiempo necesario para completar el paso de
SAB en la condición de ritmo rápido. El desempeño más rápido del paso de SAB se
acompañó de una mayor simetría de carga de peso.
Cameron et al. (2003) compararon la energía cinética y la duración de la tarea
durante el paso de SAB y el ascenso a taburetes en 15 individuos con hemiparesia por
TCE y sujetos sanos de edad equiparable. Además, compararon la ejecución en el
paso de SAB para lograr el equilibrio en bipedestación, la capacidad máxima de
soporte de peso en la extremidad parética y la potencia de la extensión de la rodilla.
Señalaron que, frente a los sujetos sanos, el paso de SAB en personas con ACV se
caracteriza por una menor energía cinética y mayor duración, con una correlación
significativa entre la energía cinética para el paso de SAB y la fuerza de extensión de
la rodilla, el equilibrio en la bipedestación y máxima carga de peso.
Chen et al. (2004) exploraron los patrones de activación muscular de la
extremidad (TA y sóleo) y la FRS durante el paso de SAB con autocontrol de la
velocidad desde una silla sin reposabrazos, en personas con hemiparesia por ACV
(con o sin antecedentes de caídas). El 70% de las personas con ACV sufrió caídas. La
actividad del TA, bien estaba ausente, bien fue tardía y de poca amplitud. Además, en
la mitad de los individuos con hemiparesia después de ACV y antecedentes de caídas,
el músculo sóleo generó actividad prematura o excesiva. Este patrón de actividad en
la extremidad afectada durante el paso de SAB se acompañó de activación
compensadora excesiva del músculo TA y el cuádriceps en las extremidades sanas.
En un estudio previo, Chen et al. (1998) señalaron que el ritmo de aumento en la
generación de fuerza fue mucho más lento en personas que habían sufrido un ACV
con antecedentes de caídas, en comparación con otros pacientes sin antecedentes e
individuos sanos. Además, el movimiento del CP en dirección mediolateral durante la
bipedestación y la sedestación fue mucho mayor en pacientes con antecedentes de
caídas que en otros sin antecedentes o individuos sanos. Los individuos con ACV
presentaron una distribución asimétrica del peso corporal, es decir, hubo mayor
apoyo corporal en el lado sano (Cheng et al., 1998).
A diferencia de los estudios anteriores, Ng (2010) informó que, después de un
ACV, la capacidad de realizar tareas de SAB (cuantificable mediante la prueba de
levantarse y sentarse cinco veces [five times STS test]) se correlacionó con el
793
equilibrio (en la EEB), pero no con la fuerza muscular (Ng, 2010).
También se ha observado alteración en la producción de fuerza en individuos con
EP. Bishop et al. (2005) exploraron los patrones de activación muscular de la
extremidad inferior en 41 personas con la enfermedad (agrupadas con base al tiempo
necesario para completar la tarea), a las que se pidió ponerse de pie después de estar
sentadas en un banco. Se utilizaron placas de fuerza doble para cuantificar la FRS,
incluyendo la aceleración máxima y la FRS vertical, la inclinación de los máximos y
la duración de los episodios; se utilizó EMG superficial para medir la actividad del
sóleo y del músculo TA.
Los resultados indicaron que, en individuos con EP, la mayor duración del paso de
SAB se debe a que necesitan más tiempo para completar la fase de ascenso desde la
sedestación. Además, los sujetos más lentos demostraron una ralentización en el
ritmo de generación de fuerza, necesitaron más tiempo para completar la fase de
impulsoflexión (64% frente a 56% en individuos más rápidos) y utilizaron más la
contracción simultánea. Los autores observaron que las deficiencias para reclutar el
músculo TA pueden contribuir al menor ritmo de generación de las fuerzas de
aceleración y al mayor tiempo necesario para la fase de despegue (levantarse del
asiento), y sugieren que las estrategias terapéuticas diseñadas para facilitar la
activación del TA podrían mejorar el rendimiento funcional de tal tarea.
Inkster et al. (2003) señalaron pares de fuerza extensores de la cadera y la rodilla
más bajos en sujetos con EP, y los mayores déficits se observaron en la cadera. Una
mayor fuerza de esta última se correlacionó con una mejor capacidad de SAB en
individuos con EP. A diferencia de ello, una mayor fuerza en la rodilla se vinculó con
una mayor capacidad de SAB en sujetos sanos. Los autores concluyen que la
disminución de la fuerza, en particular en la cadera, puede constituir un factor que
contribuya a la dificultad para que las personas con EP se levanten de una silla. Mak
et al. (2003) corroboraron estos datos al señalar un par de fuerza de flexión de la
cadera menor y una ralentización en el desarrollo del par de fuerza en siete individuos
con EP, frente a sujetos sanos de edad equiparable. El grupo con EP mostró patrones
cinemáticos articulares similares a los sujetos sanos, pero un desplazamiento angular
más lento. Dichos autores concluyen que la lentitud para realizar el paso de SAB en
personas con EP quizá se deba a una disminución del par de fuerza de flexión
articular en la cadera y a una prolongación en el ritmo de su desarrollo. Sumado a la
reducción de los pares de fuerza articulares de flexión de la cadera y de dorsiflexión
del tobillo, así como el tiempo prolongado hasta el par de fuerza máximo, al parecer
los individuos con EP también tienen dificultad para cambiar de la posición de
flexión a la de extensión durante el paso de SAB (Mak y Hui-Chan, 2002).
También se ha mencionado que la generación de fuerza interviene en la alteración
en el paso de SAB en niños con PCI. Park et al. (2003) compararon las características
cinéticas y cinemáticas del paso de SAB en 27 niños con PCI espástica (15 con
diparesia espástica y 12 con hemiparesia espástica) y en 21 con DT. Todos los niños
con PCI realizaron la tarea con mayor lentitud que los niños con DT. Además, el paso
de SAB en los niños con PCI se caracterizó por aumento de la inclinación pélvica
anterior y flexión de la cadera, extensión de rodilla repentina y prematura (sólo en la
diparesia), disminución del impulso máximo del extensor de la rodilla, y reducción de
794
la generación de fuerza extensora en las articulaciones de la cadera y la rodilla.
Por último, aunque se ha planteado la hipótesis de que la alteración del control
postural anticipatorio contribuye a la alteración en el paso de SAB en personas con
EP, un estudio de Inkster y Eng (2004) no confirmó esta hipótesis en individuos con
EP leve. El estudio detectó, en estos pacientes, el empleo de una estrategia de flexión
excesiva de la cadera que desplazaba su CM más adelante durante la fase de
preparación, en comparación con los sujetos sanos. Los autores especulan que esta
estrategia en la fase preparación para levantarse de una silla pueda ser un mecanismo
compensador de la mayor fijación y la menor flexibilidad del tronco. Asimismo,
podría ser un método para aminorar las demandas de equilibrio de la tarea, al
incrementar el tiempo en que el CM permanece dentro de la base de apoyo. Los
autores recomiendan cautela por el hecho de que su estudio sólo incluyó individuos
con EP leve (9 de los 10 tuvieron una puntuación normal en el reactivo relacionado
con el paso de SAB de la Escala unificada de la enfermedad de Parkinson [UPDRS,
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale]). Por lo tanto, tal vez no sea válida para
personas con enfermedad más avanzada.
Tarea de levantarse para caminar

¿Existen alteraciones similares a las descritas en la tarea de SAB cuando la tarea
necesaria es levantarse y caminar? Estudios biomecánicos han constatado el uso
estrategias motoras diferentes al paso de SAB en personas sanas cuando éstas se
levantan y caminan. En el paso de SAB, se requiere que el impulso del CM hacia
adelante se interrumpa en la fase de levantamiento. Por el contrario, en la tarea de
levantarse para caminar (LPC), este impulso se conserva y, además, se inicia el
avance locomotor antes de que la persona alcance una posición de bipedestación
plena (Dion et al., 2003). Por tanto, los individuos sin alteraciones neurológicas
utilizan una estrategia motora fluida al realizar la tarea de LPC. A diferencia de ello,
después un ACV, la tarea de LPC. se caracteriza por una estrategia no fluida, y la
mayor parte de las personas con ACV detiene el movimiento hacia adelante antes de
iniciar la marcha (Dion et al., 2003).
En la tabla 15.2 se incluye una escala para medir la dificultad en la tarea de LPC
(Malouin et al., 2003). En la figura 15.20, se señala la relación entre las puntuaciones
obtenidas en la escala de LPC y los patrones del impulso hacia adelante durante la
tarea de LPC en personas con hemiparesia tras ACV. Se muestran las curvas medias
del impulso horizontal del CM para sujetos sanos (línea negra fuerte) y subgrupos de
pacientes en cada una de las cuatro categorías según la puntuación obtenida en la
escala. Nótese que el impulso horizontal del CM aumenta y alcanza su máximo antes
de la fase de despegue (separación de la silla), y asciende de nuevo cuando las
personas se levantan para la marcha. Las puntuaciones más bajas en la escala
(subgrupo con puntuación 0) se correlacionan con una interrupción en el
levantamiento (detención del impulso hacia adelante) (Malouin et al., 2003).
Movilidad en la cama
Las habilidades para esta tarea incluyen cambios de posición con la persona acostada
(voltearse de decúbito supino a lateral o prono) y levantarse de la cama para pasar a
795
sedestación en una silla o a bipedestación. Los investigadores han observado que los
adultos jóvenes sanos utilizan estrategias muy variadas relacionadas con el
movimiento en la cama. Existe una pluralidad increíble de mecanismos por los cuales
las personas se mueven. De hecho, ninguno de los adultos jóvenes estudiados utilizó
exactamente dos veces la misma estrategia.
TA B L A Escala de fluidez en la tarea de levantarse para caminar
Calificación Descripción
3 El pie (talón y dedos)a se levanta del suelo mientras que el cuerpo aún se desplaza
hacia delante; el tronco permanece levemente flexionado en sentido anterior incluso
cuando la persona está ya erguida y de pie.b
2 Cesa el movimiento hacia adelante del cuerpo y, tan pronto la persona queda erguida
con su cuerpo completamente en vertical, eleva sus pies.
1 Cesa el movimiento hacia adelante del cuerpo; la persona está de pie con el cuerpo
totalmente vertical y, por un instante, interrumpe la tarea antes de alzar el pie.
0 Concluye el movimiento hacia adelante del cuerpo; la persona está de pie con el
cuerpo totalmente vertical; luego, por un instante, se detiene antes de alcanzar el
bastón, espera y después eleva su pie.
a La extremidad que se avanza es la afectada.

b Posición de pie: posición máxima vertical del hombro.
Descripción de la tarea de levantarse para caminar

Posición inicial
La persona está sentada en una silla sin respaldo ni reposabrazos, con los pies en el suelo y con un 66% de la
región femoral en contacto con el asiento; se le solicita que durante la tarea mantenga los brazos doblados por
delante del tronco.
Instrucciones
Se solicita a la persona que mire hacia delante, para distribuir de manera uniforme su peso, estar lista para una
señal auditiva, ponerse de pie sin utilizar las manos y caminar con ritmo natural hacia un sitio preelegido (una
mesa colocada a unos 2 m por delante de la persona), pero no se le solicita cubrir la distancia total.
Condiciones
Se permite a los pacientes utilizar un dispositivo de apoyo para la marcha (bastón) y usar sus ortesis, pero no
recurrir al apoyo externo. La extremidad que avanza es la afectada.
Reimpreso con autorización de Malouin F, McFadyen B, Dion L, et al. A fluidity scale for evaluating the
motor strategy of the rise to walk task after stroke. Clin Rehabil 2003;17:674-684 (apéndice).
A diferencia de lo señalado, los pacientes con alteraciones neurológicas suelen

utilizar estrategias de movimiento de control de fuerza, y éstas se caracterizan por
inicios e interrupciones frecuentes. Como se explicó anteriormente, hay muchas
razones por las cuales una estrategia de control de fuerza puede ser más apropiada
que una estrategia de impulsos en una persona con alteraciones neurológicas (Richter
et al., 1989).
La estrategia más común para el volteo utilizada por adultos jóvenes sanos
796
comprende alcanzar y levantarse con la extremidad superior, flexionar la cabeza y la
mitad superior del tronco, y levantar la pierna para voltearse hacia un lado y después
hacia decúbito prono. Muchos de los adultos jóvenes sanos no presentaron la rotación
entre la cintura escapular y pélvica, lo cual, según algunos clínicos, constituía un
signo invariable de volteo (Richter et al., 1989). Las habilidades para la movilidad en
la cama comienzan principalmente con el movimiento de la cabeza, la mitad superior
del tronco y los hombros. Por ello, cualquier alteración que afecte dichas estructuras
(como debilidad o limitaciones en la amplitud de movimiento) disminuirá la
ejecución de tales habilidades.
APROXIMACIÓN A LOS ESTUDIOS DE CASO

PARA COMPRENDER LOS TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO
A continuación, se resumen los datos de los trastornos del movimiento según el
cuadro diagnóstico, y para ello se utilizan los estudios de caso como ejemplos. Una
vez más, al igual que se señaló en el capítulo de Control postural anómalo, es
importante no olvidar que existe una enorme heterogeneidad entre los pacientes,
incluso en los que tienen el mismo diagnóstico. Por esta razón, no todos los
individuos que han tenido un ACV mostrarán el mismo trastorno de la marcha que el
observado en los ejemplos de casos.
Figura 15.20 Relación entre las puntuaciones en la escala de levantarse para caminar (LPC) (0-3) y patrones
del impulso hacia adelante del cuerpo en personas con ACV y sujetos sanos durante la tarea de LPC. Se
muestran las curvas de la media del impulso horizontal del centro de masas (CM) corporal de los sujetos sanos
y de subgrupos en cada una de las categorías de la escala de LPC. A diferencia de los sujetos sanos, que
conservan el impulso hacia adelante cuando se levantan (se separan del asiento), los individuos con la
puntuación más baja (0) lo detienen (impulso cercano a 0) para después emprender la marcha. A diferencia de
ello, los participantes con la puntuación máxima de la escala de LPC (3) tienen un desempeño más parecido al
de los sujetos sanos. SS, sujeto sano; ACV, accidente cerebrovascular (Reimpresa con autorización de
Malouin F, McFadyen B, Dion L, et al. A fluidity scale for evaluating the motor strategy of the rise to walk
797
task after stroke. Clin Rehabil 2003;17:679, Figura 2).
Jean J y Genise T: Accidente cerebrovascular

El ACV constituye la causa principal de discapacidad en todo el mundo (Dombovy et
al., 1987). La capacidad para la marcha suele ser el factor fundamental que rige el
estatus de residencia y el nivel de productividad después de un ACV. Una de las
consecuencias más debilitantes de este último (Pound et al., 1998) es la pérdida de la
ambulación independiente, particularmente en entornos abiertos. Un estudio de 115
supervivientes de ACV indicó que, a pesar de los buenos resultados con respecto a la
movilidad en los índices estandarizados de equilibrio y marcha, prácticamente el 33%
de los pacientes estudiados señaló que no podía transitar en la comunidad si no era
con ayuda (Lord et al., 2004).
En el caso de Jean, la paciente con hemiparesia derecha, han transcurrido 5 años
después de que sufriera un ACV, y sus alteraciones notables en el equilibrio y la
marcha persisten. Ha tenido innumerables caídas, en particular, durante las
actividades propias de la marcha. Con su andador, alcanza una velocidad de 0,5 m/s,
ritmo un 50% más lento que el de personas de su misma edad sin alteraciones
neurológicas. Con el bastón, su velocidad se ralentiza aún más, y alcanza los 0,3 m/s.
La lentitud de su marcha es el resultado de diversos factores, como extensa debilidad
de los músculos, espasticidad moderada y presencia de patrones de sinergia anómala
del movimiento. La paciente no puede alcanzar una velocidad de la marcha de 48
m/min como mínimo, y tiene problemas para manejarse en bordillos y escaleras;
depende de una silla de ruedas para moverse en la comunidad, y no es capaz de la
marcha competente en la comunidad.
Genise es una mujer de 53 años de edad que fue sometida a valoración inicial 3
días después de sufrir un ACV. Para esa fecha, su paresia era severa, y no podía
permanecer en bipedestación o caminar sin la asistencia máxima de dos personas. Un
mes después del ACV, podía permanecer en bipedestación sin ayuda, aunque
mostraba notable asimetría en la carga de peso. Puede caminar con la ayuda de un
andador y de un OTP con restricción de la flexión plantar, para así controlar la
hiperextensión de la rodilla. Su velocidad de marcha es bastante lenta (0,08 m/s), lo
cual sugiere que todavía no desplaza de manera funcional.
Jean y Genise mostraron parámetros espaciotemporales anómalos asociados con la
marcha hemiparética, que incluyeron aumento del tiempo de apoyo doble de las
extremidades, disminución del tiempo de apoyo por parte de la pierna afectada, y
disminución de la longitud de paso en la pierna sana. Todo lo anterior origina
asimetría significativa del paso. El análisis cinemático de la marcha hemiparética
destaca por las alteraciones siguientes en el periodo de apoyo: a) con el pie en
equinovaro, que conlleva a que el pie toque el suelo con el antepié o con el pie plano
durante la descarga de peso; b) hiperextensión de la rodilla en la fase media de apoyo
con inclinación del tronco hacia adelante, y c) extensión limitada de la cadera en el
periodo de apoyo, con lo cual la extremidad hemiparética no puede colocarse en una
posición correcta durante la fase de apoyo final. La pelvis está retraída sobre la pierna
de apoyo y desciende sobre el lado de la oscilación, tal vez por debilidad de los
798
abductores. En el periodo de oscilación, se observa: a) arrastre del antepié, que
entorpece la progresión por la flexión inadecuada de la cadera, la rodilla y el tobillo;
b) retraso de la flexión de la cadera, que no aparece hasta después de la elevación de
los dedos del suelo; c) flexión reducida de la rodilla en la fase de preoscilación y el
periodo completo de oscilación, y d) colocación inapropiada del pie en el suelo por la
extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo incompletas en la fase de
oscilación final.
El análisis EMG de la marcha en Jean y Genise permite identificar algunas de las
causas básicas de sus patrones anómalos del movimiento. El análisis de la activación
muscular durante la marcha permite clasificar a las pacientes en una o más de las
siguientes categorías de trastornos de la marcha: 1) “patrón espástico”, caracterizado
por respuesta miotática excesiva; 2) “patrón parético”, que se define por una
disminución o ausencia de activación muscular “programada” generada centralmente,
o 3) “patrón de coactivación”, generado a partir de la coactivación alterada de
muchos grupos musculares (Knutsson, 1981, 1994; Knutsson y Richards, 1979).
Estos patrones se describieron con detalle en los primeros apartados de este capítulo.
En el caso de Jean y Genise, el análisis cinético del trabajo y la fuerza puede
señalar una reducción de la capacidad de generar un impulso de flexión plantar
durante la bipedestación a causa de la paresia. Se recurre a un mayor uso de un
impulso flexor de la cadera en la fase de impulso en la oscilación para así compensar
la reducción del impulso del tobillo de flexión plantar (Nadeau et al., 1997; Olney et
al., 1991).
Resulta sorprendente saber que el gasto de oxígeno para la marcha en Jean y
Genise es muy pequeño a pesar de la apariencia anómala de su marcha. La
ineficiencia asociada con los patrones anómalos de la marcha es, al parecer,
compensada por la lentitud de la marcha. Las investigaciones sugieren que la marcha
no muestra sobrecarga fisiológica en el caso del paciente típico con ACV, salvo que
existan trastornos cardiovasculares concurrentes (Waters y Mulroy, 1999; Waters et
al., 1988). A pesar de ello, los estudios mencionados exploraron los gastos de energía
en personas con ACV con base en el tiempo de caminata. Cuando se considera la
distancia caminada, el consumo de energía en la marcha hemiparética es el doble que
en la marcha normal, porque las personas con ACV, cuya velocidad de marcha es la
mitad de la de los adultos sanos, necesitan el doble de energía para cubrir la misma
distancia (Montgomery, 1987).
Tanto Jean como Genise tienen graves problemas con las actividades dinámicas de
la marcha, lo cual indica menor capacidad de adaptar los patrones locomotores a
demandas cambiantes de tarea y entorno. Tienen dificultades para transitar por
terrenos desiguales debido a su menor capacidad para modificar la altura y la longitud
del paso para superar obstáculos. El control de la postura y de la marcha es menos
automático y requiere mayores recursos atencionales. La estabilidad durante la
marcha se ve aún más comprometida cuando realizan otras tareas atencionalmente
demandantes. En condición de tarea simple, Jean realiza la prueba TUG en 32 s, que
aumenta a 42 s cuando es en condición de doble tarea. Genise, 30 días después del
ACV, necesita 56 s para completar la prueba TUG en condición de tarea simple, y 69
s en la doble tarea. Además, durante la marcha ambas pacientes cometen muchos
799
errores en la tarea secundaria, que no ocurren cuando se encuentran en sedestación.
Genise y Jean muestran asimetría en la iniciación de la marcha. Los individuos
con hemiparesia presentan notables diferencias en la sincronización, la longitud del
paso, el desplazamiento mediolateral del CP y la velocidad de movimiento del CM
cuando la marcha se inicia con la extremidad afectada frente a la sana.
Por último, las dos pacientes muestran dificultad con otras tareas de movilidad,
como las transferencias (SAB o LPC). La menor capacidad para generar momentos
de fuerzas simétricos ocasiona un patrón de SAB asimétrico, y la mayor parte del
trabajo la realiza la extremidad no parética.
Mike M: Enfermedad de Parkinson

Mike tiene graves problemas de la marcha que aumentan las probabilidades de
caídas. La magnitud de la anomalía depende de la evolución de la enfermedad y del
tratamiento farmacológico que recibe. Blin et al. (1990, 1991) estudiaron a 21
pacientes en diversos estadios de evolución clínica de la enfermedad (estadios I a IV
de Hoehn y Yahr [Hoehn y Yahr, 1967]). Los pacientes con EP frente a ancianos
sujetos sanos presentaron mayor lentitud en la marcha, una longitud más corta y más
variable de la zancada y una mayor duración de la misma. Además, en las personas
con EP, la duración del periodo de apoyo y de la fase de doble apoyo fueron mayores,
con un acortamiento concurrente del periodo de oscilación. En la tabla 15.3, se
comparan características específicas de la marcha en individuos con EP con sujetos
sanos de edad equiparable. Los investigadores han observado una correlación
significativa entre la velocidad de la marcha en personas con EP y los estadios de la
discapacidad, como se ha descrito en la Clasificación de la evolución de Schwab
(Schwab, 1960) o en la Clasificación de Hoehn y Yahr (Hoehn y Yahr, 1967).
El análisis cinemático de la marcha de Mike, en particular cuando se desplaza en
el estado no activo de los fármacos, indica una reducción de la velocidad y de la
amplitud de los movimientos de las extremidades inferiores (con lo cual surgen los
característicos pasos cortos y agitados) y superiores (como resultado, disminuye la
oscilación en las mismas). Entre las alteraciones específicas en el periodo de apoyo
de la marcha se encuentran: a) desaparición del choque de talón; en lugar de ello, la
zona de contacto es el pie plano o el antepié; b) extensión incompleta de la rodilla
durante la fase media de apoyo; c) incapacidad para extender la rodilla y ejercer
flexión plantar del tobillo en la fase de apoyo final y, con ello, menor “empuje” hacia
adelante del cuerpo; d) inclinación del tronco hacia adelante; e) disminución del
movimiento del tronco, y f) disminución o desaparición de la oscilación de las
extremidades superiores. En esa última fase, se advierte una reducción del
movimiento de las articulaciones y, al haber menor flexión de cadera y rodilla,
también disminuye la separación mínima del dedo con respecto al suelo. Además, la
disminución de la velocidad y de la amplitud del movimiento en la extremidad de
oscilación afecta el empuje hacia adelante del cuerpo (Knutsson, 1972; Sofuwa et al.,
2005; Stern et al., 1983).
El estudio EMG de la marcha de Mike permite asignarle uno de los tres tipos de
800
patrones de activación muscular: a) actividad EMG continua en vez de cíclica; b)
disminución de la amplitud de activación muscular, y c) coactivación anómala de los
músculos (Knutsson, 1972). Es probable que el análisis cinético indique una
disminución de la generación de fuerza en el impulso del tobillo y en la fuerza del
impulso de flexión de la cadera, incluso cuando el efecto de los fármacos sigue activo
(Sofuwa et al., 2005).
Mike, en la fase no activa de los fármacos, presenta problemas de congelación

durante la marcha, en particular cuando gira o trata de salvar obstáculos, o al intentar
atravesar puertas abiertas. La marcha en personas con EP se ha caracterizado por la
incapacidad de controlar el impulso cinético. Si el paciente no puede generar impulso
suficiente, se detiene la progresión hacia adelante, situación calificada como
congelación. Los episodios de congelación son transitorios y duran segundos o
minutos. Tal signo afecta muy a menudo la iniciación de la marcha (vacilación
inicial) durante los giros, en espacios estrechos o al acercarse a obstáculos (Fahn,
1995; Giladi et al., 1997). El médico y el terapeuta quizá puedan ayudar a Mike a
reducir los episodios de congelación por medio de maniobras tales como contar o
tratar de “saltar” líneas reales o imaginarias (Stern et al. 1980).
Además de la congelación, la marcha de Mike se caracteriza por un impulso
irrestricto de progresión sin control, denominado patrón de “marcha festinante”. Los
trastornos de marcha festinante pueden deberse a una inclinación excesiva del cuerpo
hacia adelante, que resulta en un desplazamiento del CM también hacia adelante, más
allá del pie de apoyo. Sin embargo, en algunos casos la marcha festinante también se
observa en personas con una postura vertical normal, pero que al parecer son
incapaces de “contrarrestar” el impulso hacia adelante (Knutsson, 1972).
Mike, a semejanza de muchos pacientes con EP, tiene problemas para iniciar la
marcha, lo cual genera acinesia (pérdida del movimiento voluntario). Se ha estudiado
801
de forma cinemática la iniciación de la marcha en 31 pacientes con EP (Rosin et al.,
1997). La iniciación de la marcha se dividió en dos fases: tiempo de preparación del
movimiento y ejecución del mismo. Los pacientes con EP tuvieron un tiempo de
preparación notablemente más prolongado, pero el tiempo de ejecución fue similar.
Además, a pesar de que hubo un retraso en la iniciación de los movimientos de
tobillo, rodilla, cadera, brazo y tronco, la secuencia y la sincronización de los
submovimientos fueron similares entre los grupos. Los autores sugieren que los
problemas de iniciación de la marcha en la EP no se deben a movimientos no
coordinados, sino más bien a un déficit de señalización interna de los núcleos basales
para las secuencias de movimiento (Rosin et al., 1997).
Mike toma fármacos que le permiten controlar los síntomas de la EP. Sin
embargo, tiene notables fluctuaciones en su ejecución o desempeño motor, durante
todo el día y también de un día para otro. Entre los factores que contribuyen a estas
fluctuaciones se incluyen la variación en las concentraciones de los fármacos,
momento del día, fatiga, estrés, dieta y cambios en la sensibilidad a los medicamentos
(Nutt et al., 1984). Diversos estudios han explorado el efecto de los medicamentos
(como L-DOPA) en algunos parámetros de la marcha (Blin et al., 1991; MacKay-
Lyons, 1998; Morris et al., 1996). Los parámetros locomotores particularmente
sensibles a los cambios en las concentraciones de los fármacos son la velocidad de
marcha y la longitud de la zancada (Blin et al., 1991; MacKay-Lyons, 1998; Morris
et al., 1996). En contraste, no hubo cambios en otras variables, como la cadencia, el
tiempo de las zancadas y la duración de la oscilación, en función del ciclo tratamiento
farmacológico (Blin et al., 1991; Pedersen et al., 1991). Morris et al. (1996)
concluyeron que las características de la marcha en personas con EP leve son
reproducibles durante la fase de actividad de los fármacos (unos 30 min después de la
dosis máxima o a intervalos de 24 h), pero son más variables durante las fases de no
actividad. A diferencia de ello, MacKay-Lyons (1998) observaron una extensa
variabilidad durante todo el ciclo de uso de L-DOPA en pacientes con EP
moderadamente grave. Sin embargo, es imposible anticipar todas las fluctuaciones en
el desempeño y la ejecución motora. Poewe (1994) señaló que, de media, el 15% de
los individuos con EP presentan fluctuaciones aleatorias en el desempeño motor, las
cuales no están relacionadas con las dosis de L-DOPA. Esta observación llevó a
Poewe a subdividir las fluctuaciones del desempeño motor en predecibles o
aleatorias.
Mike depende significativamente de señales visuales durante su marcha. Prokop y
Berger (1996) observaron que cuando el patrón de flujo óptico se imponía durante la
marcha en un tapiz rodante, los pacientes con EP modulaban continuamente su
velocidad en respuesta a cambios en los patrones de flujo visual, cosa que no hacían
los sujetos sanos. Se ha planteado la hipótesis de la dependencia creciente de los
estímulos aferentes visuales para regular la marcha es consecuencia la alteración de
los reflejos propioceptivos (Bronstein y Guerraz, 1999). A diferencia de los
individuos con espasticidad, los que tenían EP presentan menor sensibilidad refleja
(Berardelli et al., 1983; Tatton et al., 1984).
Por último, Mike, a semejanza de Jean y Genise, tiene dificultad con otras tareas
de movilidad, como las transferencias, SAB y la movilidad en la cama. Mike necesita
802
más tiempo para pasar a bipedestación, sobre todo en la fase no activa de los
fármacos; esto se debe, en parte, a un menor índice de generación de fuerza.
John C: Lesión cerebelosa degenerativa

John, paciente de 33 años de edad con degeneración espinocerebelosa, tiene
problemas significativos de la marcha. En particular, cuando está descalzo, su marcha
se caracteriza por tambaleo, pasos irregulares, giros de un lado al otro y subida
excesiva del pie del suelo (Gilman, 2000; Palliyath et al., 1998). John camina más
lentamente que sus coetáneos, muestra disminución de la longitud del paso y la
zancada, y necesita más tiempo para realizar las zancadas (Earhart y Bastian, 2001).
Palliyath et al. (1998) cuantificaron la marcha de 10 pacientes con ataxia cerebelosa,
6 con atrofia cortical cerebelosa hereditaria y 4 con atrofia oligopontocerebelosa. En
la tabla 15.4 se incluye la media de las diferencias cuantitativas en las características
de la marcha de dichos pacientes en comparación con sujetos sanos. De media, los
pacientes caminaron más lentamente que los sujetos sanos y presentaron una mayor
variabilidad en todos los índices. Asimismo, hubo una una reducción en la longitud
del paso y la zancada, y del movimiento a nivel del tobillo, la rodilla y la cadera.
Como dato interesante, a pesar de los supuestos de que la marcha atáxica cerebelosa
se caracteriza por una mayor anchura de paso y de elevaciones considerables del pie
al caminar, en ese estudio no se advirtieron diferencias significativas en ninguno de
los dos parámetros mencionados entre los dos grupos. Seidel y Krebs (2002) tampoco
detectaron aumentos en la anchura de paso en personas con ataxia crónica.
El análisis cinemático de la marcha atáxica de John señala coordinación
intersegmentaria deficiente, con índices anómalos de movimiento entre el tobillo y la
rodilla. Los problemas de la coordinación intersegmentaria se relacionan con un
aumento de la inestabilidad en el plano frontal, como lo indican el aumento del
desplazamiento y la velocidad del CM en dirección mediolateral, durante tareas de
pasos (Hudson y Krebbs, 2000).
John presenta problemas para adaptar su marcha a cambios en las demandas
externas (Earhart y Bastian, 2001; Morton y Bastian, 2003, 2007). Los investigadores
han señalado que las personas con cuadros patológicos del cerebelo presentan
patrones locomotores de difícil adaptación a cambios en las restricciones externas,
incluyendo las brechas en el trayecto (Earhart y Bastian, 2001) y pasar por encima de
obstáculos; ello se debe a la menor capacidad de coordinar el movimiento relativo de
muchas articulaciones.
Sue: Esclerosis múltiple

Sue, paciente de 66 años de edad con EM, muestra alteraciones graves en la función
de movilidad. La EM es un trastorno neurológico degenerativo que afecta a unas 35
0000 personas en Estados Unidos y a unos 2 millones de personas en todo el mundo
(Noseworthy et al., 2000). Se trata de un trastorno mediado por mecanismos
inmunitarios que origina desmielinización y degeneración en el interior del cerebro y
803
la médula espinal. Los síntomas, muy variables, dependen del sitio y la intensidad de
la desmielinización, pero casi siempre incluyen alteraciones sensoriales, cognitivas y
motoras. La EM es una enfermedad progresiva que culmina en discapacidad
progresiva, la cual se valora en clínica mediante la Escala del estado de discapacidad
ampliada (EDSS, Expanded Disability Status Scale) (Kurtzke, 1983). Consiste en una
escala que va de 0-10, en la cual el 0,0 representa ausencia de alteración por EM; 4,0,
el comienzo de alteración locomotora grave; 7,5, dependencia de la silla de ruedas, y
10,0, muerte por EM.
Sue manifiesta alteración de la movilidad, que incluye alteraciones de la marcha, y

que constituye el principal factor que impacta en su vida cotidiana. Utiliza un
ciclomotor para desplazarse en la comunidad y un andador de cuatro ruedas para
hacerlo en el hogar y, en tramos cortos, fuera de éste. Su puntuación en la EDSS es de
6,5 (o 7) porque necesita asistencia bilateral constante (4WW) cuando camina 20 m.
Muestra independencia en otras habilidades de movilidad, que incluyen transferencias
y movilidad en la cama.
Sue, a semejanza de otros individuos con EM, indica que la alteración de la
804
movilidad constituye uno de los aspectos más debilitantes de su enfermedad
(LaRocca, 2011). Las investigaciones indican que esto ocurre incluso en personas con
discapacidad mínima (Nogueira et al., 2013). La paciente ha sufrido múltiples caídas
en los últimos 6 meses. La disminución de la movilidad se acompaña de mayor riesgo
de caídas, con el punto máximo de riesgo de caídas recurrentes en personas con
alteraciones de la marcha que aún no utilizan dispositivos de apoyo (Coote, et al.,
2014).
Sue camina con lentitud, sus pasos son más cortos y tiene periodos más largos de
apoyo doble, frente a personas sanas de edad equiparable y que se desplazan con una
rapidez similar. En las personas con EM, las alteraciones locomotoras
espaciotemporales se intensifican a medida que la discapacidad se agrava (Remelius
et al., 2012; Sosnoff et al., 2011). De manera consistente con la investigación en
personas con EM y discapacidad mayor, la paciente del ejemplo muestra una mayor
variabilidad en la longitud y el tiempo del paso, aunque la variabilidad en la amplitud
del mismo es menor (Socie y Sosnoff, 2013). Muchos son los factores que
contribuyen a los cambios de la variabilidad de la marcha en pacientes, como Sue,
con EM, que incluyen fatiga (Huisinga et al., 2011; Socie et al., 2011), disminución
de la fuerza muscular (Broekmans et al., 2013) y espasticidad (Sosnoff et al., 2011).
Como aspecto interesante, a diferencia de los datos en ancianos, la mayor variabilidad
en personas con EM no se acompaña de un mayor riesgo de caídas (Motl et al.,
2011).
La marcha de Sue se caracteriza porque su contacto inicial con el suelo es con el
pie plano, la disminución de la flexión de la cadera y la dorsiflexión durante el
periodo de oscilación, con lo cual el levantamiento del pie con respecto del suelo
disminuye en ambos lados. En la fase de apoyo final, muestra una disminución de la
flexión plantar. Las características mencionadas son consistentes con los datos de
investigación sobre la cinemática de la marcha en personas con EM (van der Linder
et al., 2014). En ellas se ha señalado que las personas con EM muestran un momento
de fuerzas articular menor y una disminución de la fuerza de las articulaciones, frente
a sujetos sanos de edad equiparable. Además, señalan una correlación importante
entre los parámetros biomecánicos de la marcha y la puntuación en la EDSS (Husinga
et al., 2013). La alteración somatosensorial en las extremidades inferiores tiene un
impacto significativo en la marcha de la paciente y, con base en su información,
necesita mirar a sus pies para así conservar el equilibrio durante la marcha.
Además de las alteraciones de la marcha en equilibrio dinámico, Sue, a semejanza
de otras personas con EM, presenta menor capacidad de adaptar la marcha, lo cual
reduce sus capacidad para realizar tareas de marcha complejas, como sortear
obstáculos o cambiar de dirección. En el cambio de dirección durante la marcha, las
personas con EM reducen la velocidad y la cadencia de sus pasos, y presentan un
menor margen de estabilidad lateral (es decir, el CM está muy cerca del borde lateral
de la base de apoyo) en comparación con personas sanas de edad equiparable. La
cinemática y los márgenes de estabilidad de la marcha en individuos con EM son
similares a los de ancianos con alteraciones del equilibrio, lo cual sugiere que ambos
grupos usan estrategias similares para adaptar la locomoción como consecuencia del
deterioro del equilibrio (Denomme et al., 2014).
805
Thomas: Diparesia espástica
Thomas, un niño de 7 años con diparesia espástica, comenzó a caminar mucho
después de la fecha en que lo hacían sus coetáneos. Su marcha es mucho más lenta
que la de personas de edad equiparable, con una media de 0,5 m/s sin dispositivo de
asistencia. Cuando utiliza un andador, se desplaza con mayor rapidez. En el hogar y
en la escuela, Thomas usa un andador o va sin dispositivo de asistencia, pero utiliza
un ciclomotor para desplazarse en la comunidad. Su marcha se caracteriza por
acortamiento de la longitud de la zancada y de anchura de los pasos. Su
desplazamiento sigue el patrón característico de marcha agachada con flexión
excesiva de cadera y rodillas, junto con flexión plantar excesiva a nivel del tobillo e
inclinación pélvica anterior durante los periodos de apoyo y oscilación de la marcha.
La carga de peso es anómala, con una postura del pie en equinovaro y, a menudo,
contacto con el antepié. Esta posición del pie es constante durante todo el periodo de
apoyo. Se observa un exceso de flexión plantar y de flexión de rodilla y cadera
durante la descarga de peso, y continúa en el periodo de apoyo de la marcha. El
exceso de flexión persiste en la fase de apoyo final y se reduce al máximo, o no se
observa, en la fase de preoscilación, porque el niño no puede extender ni cadera ni
rodillas. El periodo de oscilación también presenta flexión excesiva de cadera y
rodilla.
Si Thomas tuviera hemiparesia espástica y no diparesia espástica, es posible que
mostrara marcha en genu recurvatum en vez del patrón agachado. Ese patrón de
marcha se caracteriza por hiperextensión de rodilla durante el periodo de apoyo, y
flexión plantar excesiva a nivel del tobillo. Conforme el paciente se impulsa hacia
adelante para equilibrarse sobre el pie en flexión plantar, puede producirse flexión de
la cadera e inclinación del tronco hacia adelante. La descarga de peso se hace en el
antepié debido a la extensión inadecuada de la rodilla y el exceso de flexión plantar
durante la oscilación. En el curso de este último, el arrastre del dedo restringe la
progresión y obliga a la mitad contralateral del tronco a inclinarse para liberar el pie y
avanzar la región femoral. El patrón de marcha en genu recurvatum es más común en
alteraciones motoras unilaterales, como la hemiparesia espástica (Crenna, 1998;
Gage, 1993).
El análisis EMG de la marcha de Thomas permite clasificar sus problemas en una
de cuatro categorías: a) reclutamiento deficiente de unidades motoras, conocido como
“paresia” o “patrón de debilidad”; b) reclutamiento anómalo que depende de la
velocidad durante el estiramiento muscular, denominado “patrón de espasticidad”; c)
activación inespecífica de músculos antagonistas con ausencia del patrón normal de
inhibición recíproca, denominado “patrón de contracción concurrente”, y d)
problemas propios de la restricción musculoesquelética, por cambios en las
propiedades mecánicas de los músculos, denominado patrón de problema no neural
(Crenna, 1998).
Como dato interesante, en niños con PCI hemiparética espástica se observa un
patrón de contracción simultánea de actividad muscular en las extremidades
hemiparética y sana. Por este motivo, hoy día los investigadores consideran la
posibilidad de que dicho fenómeno de contracción simultánea constituya una
806
estrategia compensadora destinada a fijar la articulación para compensar la
inestabilidad postural o la paresia (Berger et al., 1984b; Crenna, 1998; Leonard et al.,
2006). El patrón particular de la marcha que se observe en una persona manifestará
una combinación de los factores mencionados. Por tanto, cada paciente con PC tendrá
un patrón de marcha levemente diferente.
Cuando Thomas camina, su frecuencia cardiaca y consumo de oxígeno son
mayores que los de sus coetáneos. Los investigadores opinan que tal fenómeno se
debe a la postura de flexión característica del patrón de marcha agachado y de la
necesidad de actividad adicional para la estabilización. Llama la atención que los
costes fisiológicos de la marcha disminuyen en niños con DT conforme crecen. En
cambio, en niños con PCI ocurre lo contrario. Cabe buscar alguna explicación de lo
anterior. Los mayores costes fisiológicos de la marcha no provienen de un incremento
de las anomalías motoras en la PCI, porque es una enfermedad no progresiva. En vez
de ello, los investigadores opinan que las tasas de consumo de oxígeno relacionadas
con la marcha aumentan conforme los niños con PCI crecen, porque los cambios en
la estructura corporal, que incluyen aumento de peso y talla corporales, interaccionan
con un control motor alterado. Todo lo anterior provoca un aumento del gasto
fisiológico de la marcha en niños de mayor edad. Como resultado, los pacientes con
PC de mayor edad pueden caminar menos y depender cada vez más de la silla de
ruedas (Waters y Mulroy, 1999).
Por último, Thomas presenta dificultades con otras tareas locomotoras, como
pasar de SAB, porque sus alteraciones neuromusculares afectan su capacidad de
generar y sincronizar las fuerzas necesarias para dicha tarea.
RESUMEN
1. Si bien la marcha anómala es una característica común de muchas trastornos
neurológicos, el conjunto de problemas subyacentes varía de un paciente a otro
con base en: a) alteraciones primarias, como la activación inadecuada de un
músculo; b) alteraciones secundarias, como acortamientos miotendinosos, y c)
estrategias compensadoras generadas para satisfacer las demandas de la movilidad
ante alteraciones persistentes. Las alteraciones neuromotoras que afectan la
marcha comprenden paresias/debilidad, alteraciones del tono muscular, deterioro
del control selectivo y alteración de la coordinación intra e intersegmentaria. La
coordinación alterada incluye: a) incapacidad para reclutar un músculo durante
una tarea automática, como la adopción de una postura o la marcha; b) activación
inapropiada de un músculo durante la marcha, que no está relacionada con el
estiramiento del músculo; c) coactivación de agonistas y antagonistas alrededor de
una articulación, lo cual agrava la fijación y reduce el movimiento; d) falta de
sincronización entre las extremidades inferiores y las superiores, y e) problemas
relacionados con la intensificación de la amplitud de la actividad muscular
durante la marcha.
2. Las alteraciones musculoesqueléticas que restringen el movimiento e incrementan
la carga de trabajo de los músculos disminuyen la capacidad de la persona para
satisfacer las condiciones necesarias para la marcha. La reducción de la movilidad
807
articular durante el periodo de apoyo restringe el movimiento hacia adelante del
cuerpo sobre el pie de apoyo e lo que afecta la progresión. En el periodo de
oscilación, la menor movilidad articular reduce la elevación del pie del suelo, lo
cual afecta la progresión y la colocación adecuada del pie para la carga de peso,
todo lo cual altera la estabilidad.
3. Los trastornos sensoriales originan problemas en algunos de los siguientes
aspectos del control locomotor: a) señalización de la fase de apoyo final y, con
ello, desencadenamiento del inicio del periodo de oscilación; b) señalización de
anomalías imprevistas de la marcha, y c) detección de obstáculos venideros que
son importantes para adaptar la marcha a los cambios en las condiciones de la
tarea y el entorno.
4. Las alteraciones en los sistemas cognitivos, particularmente el aumento de las
demandas de atención relacionadas con la marcha, originan una interferencia de
doble tarea en muchos pacientes con cuadros patológicos del SNC. Las
interferencias de doble tarea durante las actividades de la marcha (como voltearse
y sortear obstáculos) contribuye a un mayor riesgo de caídas.
5. Durante la realización de actividades de transferencia (como pasar de sedestación
a bipedestación, volteos o levantarse de la cama), los adultos jóvenes sanos
tienden a utilizar una estrategia de impulsos cinéticos que requiere la generación
de contracciones concéntricas y excéntricas, las cuales permiten controlar el
movimiento y asegurar la estabilidad. A diferencia de ello, las personas con
alteraciones neurológicas suelen utilizar estrategias de control de fuerza que se
caracterizan por inicios e interrupciones frecuentes. Estas estrategias están
relacionadas con aspectos del movimiento como la estabilidad y la progresión. Lo
anterior es una estrategia frecuentemente mostrada por los clínicos en las tareas de
transferencia de los procesos de rehabilitación.
808
1. Describir un enfoque orientado a tareas para valorar la función de la movilidad en
poblaciones geriátrica y con trastornos neurológicos.
2. Conocer las pruebas e índices funcionales usados para cuantificar las habilidades
de movilidad funcional, incluidas las limitaciones de la capacidad para participar en
funciones de movilidad en el hogar y fuera de éste (“desempeño” en el marco de la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud
[CIF]), así como medidas clínicas de las habilidades de movilidad funcional
(“capacidad” en el marco de la CIF).
3. Comparar y contrastar métodos clínicos para valorar estrategias de la marcha y
otras habilidades de la movilidad, incluidas las usadas para el análisis observacional
de la marcha.
4. Revisar el enfoque orientado a tareas para el tratamiento de limitaciones de la
movilidad funcional, como la locomoción, transferencias y habilidades de
movilidad en la cama.
5. Definir y aportar ejemplos del entrenamiento de la movilidad parcial y total.
6. Revisar la evidencia científica sobre el entrenamiento locomotor en poblaciones
geriátricas y con trastornos neurológicos, incluida la evidencia relacionada con el
entrenamiento orientado a tareas, el practicado con el tapiz rodante con o sin
soporte de peso corporal, el entrenamiento locomotor asistido por robot, y la
realidad virtual.
INTRODUCCIÓN
809
El tratamiento de los problemas de la movilidad puede ser un elemento clave para la
recuperación de la independencia funcional de los pacientes con trastornos
neurológicos. En otros capítulos se expuso el caso de Genise T, una mujer de 53 años
con hemiparesia a consecuencia de accidente cerebrovascular (ACV). Antes del
accidente, Genise tenía una vida independiente en su propia casa. Cuatro días después
del ACV, dependía de otros para realizar casi todas las funciones de movilidad, y
requería ayuda para acostarse y levantarse de la cama, desplazarse a la silla de ruedas
o al inodoro, y lograr la bipedestación. En ese momento, era incapaz de caminar y
necesitaba la ayuda de dos personas para lograrlo. La movilidad es esencial para
muchas de las actividades de la vida diaria (AVD), como el aseo personal, las
transferencias o vestirse, así como para muchas actividades instrumentales de la vida
diaria (AIVD), como ir de compras, llevar a cabo la limpieza del hogar o cocinar.
Para todo ello, la recuperación de la movilidad es un factor determinante en la
capacidad de Genise para recuperar la independencia funcional y volver a vivir en su
propia casa. Ante la importancia que tiene la recuperación de la independencia, un
aspecto decisivo para el clínico es determinar la forma más eficaz de reconocer y
reentrenar las habilidades de la movilidad.
En este capítulo se presenta un enfoque orientado a tareas para la exploración y el

tratamiento de pacientes con disfunción de la movilidad, basado sobre todo en
aspectos de la marcha. En toda esta obra, el enfoque orientado a tareas utilizado se
basa tanto en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y
la Salud (CIF) como en el modelo de sistemas. Primero se analizarán y revisarán
todas las pruebas y medidas utilizadas para documentar las capacidades funcionales
relacionadas con la movilidad, incluyendo: 1) nivel de discapacidad de la movilidad,
definida como la restricción de la participación en actividades relacionadas con la
movilidad en el hogar y en la comunidad (“desempeño” en el marco de la CIF) y 2)
habilidades de movilidad funcionales en un entorno estándar (“capacidad” en el
marco de la CIF). Como parte de la tarea de los autores, se expondrá el análisis
observacional de la marcha (AOM), enfoque necesario para lograr las tareas de la
marcha principales: progresión, estabilidad y adaptación.
En la segunda parte del capítulo se revisan aspectos del enfoque orientado a tareas
para el reentrenamiento de las habilidades del movimiento en pacientes con trastornos
neurológicos, sobre todo de la marcha. Primero, se revisan las estrategias clínicas
para mejorar las alteraciones subyacentes que restringen la movilidad, así como
algunas investigaciones para conocer si el tratamiento solo de la causa subyacente es
suficiente para modificar la función de la movilidad (locomoción). A continuación, se
señalan las estrategias clínicas usadas para modificar los patrones básicos de la
marcha y se revisa la evidencia que respalda tales estrategias. Después se revisa el
entrenamiento de tarea funcional, incluyendo las estrategias necesarias para mejorar
el desempeño de tareas de la marcha complejas que son esenciales para la marcha en
el hogar y la comunidad. Posteriormente, se revisan las pruebas experimentales con
enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor de diversas poblaciones
con trastornos neurológicos. Por último, se señalan estrategias en el entrenamiento de
810
la movilidad más allá de marcha, así como la evidencia que las respalda.
ENFOQUE ORIENTADO A TAREAS EN LA

EXPLORACIÓN
Con el enfoque orientado a tareas, la exploración de la movilidad analiza el
desempeño en tres niveles: 1) tareas funcionales, 2) estrategias esenciales para
satisfacer las necesidades de la movilidad y 3) alteraciones subyacentes sensoriales,
motoras y cognitivas que restringen la movilidad. Con estos tres niveles de análisis se
busca responder los siguientes planteamientos:
1. ¿En qué grado el sujeto puede realizar tareas de movilidad funcional? ¿Cuál es
el efecto de la alteración de la movilidad en la habilidad del sujeto para
participar en las actividades cotidianas y sociales?
2. ¿Cuáles son las estrategias que utiliza el sujeto para realizar las tareas de
movilidad? En el caso de la marcha, ¿el patrón utilizado es eficaz a la hora de
satisfacer las necesidades de progresión y estabilidad?, ¿el sujeto puede
adaptar la marcha a las tareas y el entorno cambiantes?
3. ¿Cuáles son las alteraciones sensoriales, motoras y cognitivas que restringen la
movilidad?, ¿pueden modificarse estas alteraciones por medio de la
intervención, mejorando así las habilidades del sujeto?
En la siguiente sección se revisan diversas pruebas para medir la función de la
movilidad, específicamente de la marcha. Dentro de los parámetros de la CIF, la
movilidad se considera tanto una actividad (p. ej., una tarea desempeñada por un
individuo) como un dominio de Participación (p. ej., nivel social del
funcionamiento). Lo anterior a veces dificulta la clasificación de los estudios de la
función de la movilidad. En este capítulo, cualquier prueba de movilidad practicada
en un entorno clínico estandarizado se clasifica como una medida de Actividad
destinada a registrar el concepto de Capacidad considerado en la CIF. Las pruebas
que se clasifican como una medida de Participación (desempeño) son las que reúnen
información sobre la conducta de movilidad de un individuo (autoinformada u
observacional) en su propio entorno. Es importante no olvidar que los resultados de
las medidas de actividad (como la velocidad de la marcha en una prueba clínica de
caminar 10 m) pueden pronosticar (o no) la participación, es decir el comportamiento
del sujeto en su propio entorno (“desempeño” en el marco de la CIF). Los autores
aceptan la aparición de debates por el enfoque que han seguido para clasificar las
pruebas y medidas, pues muchos expertos pueden no admitir la forma como
clasificaron una medida o prueba específicos. Aunque sujeto a interpretación y
errores, el desarrollo de un modelo consistente es esencial para la presentación de
estos materiales.
Medición de la participación: desempeño de la

movilidad en el hogar y la comunidad
811
Para muchas personas con trastornos neurológicos, la reintegración a la vida en la
comunidad constituye un objetivo importante en el proceso de rehabilitación. La
marcha en el hogar y en la comunidad constituye una parte decisiva en el proceso de
reintegración en la comunidad. Como se expone en el capítulo 12, la movilidad en la
vida diaria requiere de la capacidad de caminar en entornos diversos que incluyen
superficies, situaciones del entorno y demandas de atención cambiantes. Además, la
marcha suele realizarse en conjunto con otras tareas como transportar cargas,
examinar el entorno e interaccionar con otras personas. La “discapacidad de la
movilidad” puede definirse como una menor capacidad para participar en actividades
que dependen de la misma. La discapacidad que se mide en un contexto clínico no
suele registrar la complejidad de la marcha en entornos naturales, de modo que
pronosticar una conducta del movimiento en el contexto de la vida real del sujeto es
imposible. Se necesitan medidas de la participación que reflejen la conducta con
respecto a la movilidad en la vida diaria.
Muchas de las medidas de participación dependen de los autoinformes (la propia
persona u otras) para conocer el grado de movilidad del sujeto durante el desempeño
de actividades sociales y AVD. Como otra posibilidad, cabe recurrir a herramientas
tecnológicas, como podómetros y monitores de actividad, que midan directamente la
movilidad, en particular la de marcha.
Medidas autoinformadas
Se cuenta con diversos instrumentos de autoinforme por parte de los pacientes
destinados a explorar la participación en múltiples dominios, incluyendo la
movilidad. Dos ejemplos son el Cuestionario de mobilidad y autocuidado (MOSES,
Mobility and Self-Care Questionnaire), que mide la dificultad percibida en la
movilidad y actividades de autocuidado en el hogar y la comunidad (Farin et al.,
2007), y la Encuesta de participación y mobilidad (PARTS/M, Participation
Survey/Mobility), que cuantifica la opción percibida, su importancia y la satisfacción
obtenida con componentes de la participación (Gray et al., 2006). La herramienta de
valoración CHART (Craig Handicap Assessment and Reporting Technique) mide la
participación (discapacidad) en múltiples dimensiones como son la independencia
física, movilidad, profesión, integración social e independencia económica (Hall et
al., 2001; Walker et al., 2003; Whiteneck et al., 1992). La Escala de valoración de
hábitos de vida (LIFE-H, Assessment of Life Habits) mide el nivel de dificultad, el
tipo de asistencia y la satisfacción en varios dominios, entre los cuales se incluye la
movilidad. También documenta el impacto de la tecnología como auxiliar en la
participación (Noreau et al., 2002, 2004).
Otra forma de analizar la participación de la movilidad se realiza por el empleo del
espacio vital, definido como el área espacial dentro de la cual la persona se desplaza
voluntariamente en su vida diaria, así como la frecuencia de desplazamientos dentro
de un marco cronológico específico. El espacio vital permite conocer el desempeño
del movimiento verdadero en el mundo real, no la capacidad funcional en situaciones
hipotéticas o experimentales (Baker et al., 2003; May et al., 1985). El Cuestionario
de espacio Vital (LSQ, Life Space Questionnaire) es un instrumento elaborado para
conocer la extensión de la movilidad de un adulto mayor en el espacio. Se utiliza para
812
documentar la movilidad del sujeto dentro en el hogar y la comunidad (Peel et al.,
2005; Stalvey et al., 1999).
Monitores de actividad
La monitorización de la actividad se ha utilizado para conocer la actividad
locomotora en el entorno de los pacientes. El podómetro es un aparato sencillo usado
a menudo para medir la actividad locomotora, y funciona con un simple conteo del
número de pasos recorridos. Sin embargo, las actividades locomotoras de la vida
diaria consisten en caminar (y correr) en superficies diferentes e intensidades distintas
de velocidad o de trabajo, a la vez que la persona realiza otras actividades, como
transportar cargas. Lo anterior ilustra una de las limitaciones del podómetro. Otra
limitación es que la salida de datos generados por este instrumento (y algunos
actígrafos, es decir, acelerómetros que miden la actividad corporal) se confunden con
la velocidad y los patrones de marcha (Cyarto et al., 2004).
Orendurff et al. (2008) utilizaron monitores de actividad del paso (MAP) para
conocer los patrones de marcha en adultos jóvenes y sanos que trabajaban y vivían en
un entorno urbano típico. En este grupo de personas, la marcha en la vida diaria se
caracterizó de forma destacada por ciclos breves de caminata. De estos ciclos, el 40%
incluyó menos de 12 pasos en línea recta, y el 60% duró 30 s o menos. Los autores
sugieren que la marcha en la vida diaria es predominantemente corta, con gran
cantidad de inicios y finales, modulación de la velocidad, esquinas y giros que
sortear, y maniobras distintas. Todo lo anterior tiene consecuencias en el
entrenamiento locomotor en poblaciones geriátricas y con trastornos neurológicos.
Los MAP y los podómetros se han usado para registrar el comportamiento
locomotor en diversos entornos después de un ACV. Estudios que han utilizado MAP
en adultos jóvenes y sanos han señalado una media de pasos al día de 5 951. Esta
cifra se reduce de forma significativa en pacientes con enfermedades neurológicas.
En el caso de personas con ACV, la media de pasos parece variar de 2 500 a 4 700
(Michael et al., 2005; Mudge y Stott, 2009; Robinson et al., 2010; Shaughnessy et
al., 2005).
Los monitores de actividad, incluidos los podómetros, no se utilizan
sistemáticamente en el tratamiento para valorar o modificar la función de la marcha
(como fuente de retroalimentación a los pacientes). Existen innumerables
limitaciones técnicas por superar, pero podrían constituir una forma útil de inducir la
actividad locomotora fuera del contexto clínico, y ello podría ser útil para facilitar un
aumento de participación en la movilidad. Además, la monitorización ambulatoria
podría ser un índice útil de resultados en pacientes sometidos a programas de
entrenamiento de la movilidad, y permitiría conocer la participación en ese dominio.
Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar

La investigación sobre la función de caminar se centra en conocer la distancia que
una persona puede caminar, el tiempo que necesita para recorrer tal distancia y el
nivel de ayuda necesario (Katz et al., 1970; Keith et al., 1987; Lawton, 1971). El
terapeuta pide a la persona que camine una distancia específica (p. ej., 45,72 m), y
813
registra el tiempo necesario para tal tarea. Otra posibilidad consiste en solicitarle que
camine durante un tiempo determinado y registrar la distancia caminada.
Medición de la velocidad de la marcha

Diversos investigadores han sugerido que la velocidad de la marcha es el mejor
índice para valorar la función de la marcha, porque es una medida sencilla y rápida y,
al parecer, está compuesta de variables cronológicas y de distancia (Brandstater et al.,
1983; Murray et al., 1970; Richards et al., 1995). El lector puede adquirir experiencia
en el cálculo de la marcha con ritmo normal o rápido en la Actividad de laboratorio
16-1. Convertir la velocidad de la marcha seleccionada por un sujeto a un porcentaje
normal puede ser un método efectivo para informar sobre las habilidades locomotoras
a los individuos, sus familias y las aseguradoras (Bohannon, 1997; Montgomery,
1987). Para conocer el porcentaje de velocidad normal de la marcha se necesitan
valores de referencia de personas sin alteraciones neurológicas. A menudo se utiliza
el valor de referencia estándar de 80 m/min. Bohannon (1997) publicó valores
normativos para una velocidad cómoda y máxima de marcha basados en datos
obtenidos de 230 personas sanas sin alteraciones neurológicas. Los valores de
referencia son específicos de género y edad (por décadas) e incluyen la velocidad real
(cm/s) y la normalizada de acuerdo con la talla (velocidad real [cm/s]/talla [cm]). En
la tabla 16.1 se muestra la normativa del estudio (en m/min).
Objetivo: conocer la velocidad de la marcha en condiciones de autoselección de la velocidad por parte del
sujeto y de marcha rápida.
Procedimiento: medir una ruta para la marcha de 10 m. Debe calcularse la velocidad de la marcha en
estado estable, y por ello es necesario caminar con una velocidad constante, sin acelerar ni ralentizar. Se
comenzará a unos 90 cm antes de la primera marca, se caminará con ritmo cómodo y se mantendrá así
durante toda la distancia, y se finalizará la marcha como mínimo 90 cm después de la segunda marca. Con
un cronómetro, se calculará el tiempo necesario para cubrir los 10 m centrales (marcados). Debe repetirse
la misma maniobra tres veces. Después, deberá repetirse, pero con la mayor rapidez posible. También se
registrará el tiempo. Es posible que el sujeto desee probar este método a una distancia de 5 m, como
recomendaron Salbach et al. (2001), para así conocer las diferencias en la velocidad de la marcha que
pueden ocurrir con la distancia. Además, puede repetirse la prueba con el uso de diversos tipos de
dispositivos de asistencia, como un bastón de una pata o un andador manual o con dos ruedas frontales,
para así conocer el efecto que tiene un dispositivo de este tipo sobre la velocidad de la marcha.
Tarea: es importante hacer una media de los tres intentos en cada condición y calcular la velocidad de la
marcha (se dividirá la distancia total de 10 m [o 5 m] entre el tiempo transcurrido en segundos; se
multiplicará por 60 y así se obtendrá la cifra de m/min) tanto con la velocidad autoseleccionada por el
sujeto como con la velocidad más rápida de la marcha. Hay que transformar la velocidad de la marcha
autoseleccionada a un porcentaje de normal. Se comparará dicha velocidad autoseleccionada con la de
mayor velocidad y se calculará el incremento porcentual en la velocidad. ¿Modifica la velocidad de la
marcha el uso de un dispositivo de asistencia?
¿Cuál es la mejor distancia que debe recorrerse para calcular la velocidad de la

marcha? Un método habitual calcula dicha velocidad en un tramo de 10 m en
espacios interiores (33 pies) (Collen, 1990). Como otra posibilidad, la velocidad se
814
mide cuando la persona camina 5 m, da la vuelta y retrocede (esta prueba se
denomina de 2 × 5 m) (Collen, 1990). Guralnik et al. (1994) señalaron una distancia
adecuada de 4 m (o 13 pies), la cual puede funcionar tanto en el hogar como en el
entorno clínico. Sin embargo, la precisión de la medida aumentó con distancias
mayores (Guralnik et al., 1994). Dean et al. (2001) señalaron que la velocidad de
marcha en un tramo de 10 m sobreestimaba la capacidad de caminar en personas con
un ACV, quienes fueron incapaces de mantener una velocidad de marcha cómoda
(establecida en la prueba de 10 m) durante 6 min. Por el contrario, los controles sanos
rebasaron su velocidad de marcha cómoda durante el mismo tiempo. Por este motivo,
si bien calcular la velocidad de la marcha en tramos cortos es un procedimiento
eficiente, en periodos más largos esta velocidad no puede mantenerse en muchos
casos.
Una suposición importante en las medidas en la práctica clínica de cualquier
variable relacionada con la marcha (incluyendo la velocidad) es que éstas son
ecológicamente válidas, es decir, reflejan las capacidades de las personas en el mundo
real. No obstante, esto no es siempre cierto. En un estudio, la velocidad de la marcha
en entornos naturales fue menor que la observada en la clínica (Mosely et al., 2004).
Es posible que esta ralentización en entornos más complejos, como un centro
comercial o los pasillos congestionados de un hospital, provenga de demandas
adicionales impuestas a la movilidad.
Para que cualquier medida sea útil como indicador de resultados, hay que
determinar la cantidad mínima de cambio que es clínicamente relevante y que se
acompaña de una diferencia importante en la función. Tilson et al. (2010) calcularon
que la diferencia clínica mínimamente importante (DCMI) para la velocidad de la
marcha habitual fue de 0,16 m/s en personas después de 20 a 60 días de haber sufrido
un ACV.
Schmidt et al. (2007) señalaron que cualquier cambio en la velocidad de la marcha
que fuera suficiente para una mejora en el Esquema Perry de clasificación de la
movilidad originaba progresos en la función, participación y calidad de la vida. Por
ejemplo, aquellos que progresaron de la marcha en el hogar a la marcha limitada o
completa en la comunidad tuvieron puntuaciones significativamente mejores en la
815
Escala de impacto del ACV (SIS, Stroke Impact Scale) en los aspectos de movilidad
y participación.
La DCMI puede variar en función de la velocidad basal de la marcha y el
diagnóstico. Palombaro et al. (2006) y Perara et al. (2006) indicaron que la DCMI de
la velocidad de la marcha es de 0,10 m/s. Tal cifra se obtuvo de datos de participantes
diversos: adultos mayores con discapacidades de la movilidad (p. ej., fractura de
cadera), individuos que sobrevivieron a un ACV y personas mayores residentes en la
comunidad. En estos últimos, los cambios de la velocidad de 0,10 m/s se vincularon
con una disminución de la discapacidad y mayores índices de supervivencia (Hardy et
al., 2007).
Es importante poder calcular la velocidad seleccionada por la propia persona
porque representa una puntuación acumulativa tanto de la capacidad como de la
confianza con respecto a la marcha (Brandstater et al., 1983; Richards et al., 1995).
También puede utilizarse para inferir el nivel de discapacidad de la movilidad, dado
que las personas con velocidades de la marcha un 30% por debajo de lo normal no
suelen poder caminar en la comunidad (Perry et al., 1995). Sin embargo, la velocidad
de la marcha medida en tramos cortos y en situaciones clínicas relativamente óptimas
no siempre refleja la capacidad de caminar distancias más largas en entornos más
naturales (y que a menudo no alcanzan lo ideal). Por lo tanto, es necesario que los
clínicos sean cautelosos en este sentido.
Medición de la resistencia para caminar: pruebas de marcha 2, 6 o 12 minutos

La movilidad independiente en la comunidad requiere no sólo una velocidad
suficiente, sino también resistencia para caminar (Hesse et al., 1994). Por esa razón,
en la rehabilitación de la marcha también es importante la medida de la distancia que
los pacientes pueden caminar. Las escalas de AVD como la Medida de la
independencia funcional (MIF) valoran la independencia para la marcha con base en
medidas de distancia (Keith et al., 1987).
La prueba de marcha de 12 min fue elaborada para analizar la tolerancia al
ejercicio en personas con neumopatía crónica (McGavin et al., 1976). Sin embargo,
los investigadores han determinado que las pruebas de la marcha de 2 min y 6 min
brindan resultados igualmente confiables, aunque son un poco menos sensibles para
definir el nivel de tolerancia al ejercicio en comparación con la prueba de 12 min
(Butland et al., 1982).
Los valores normativos de la prueba de 6 min de marcha específicos fueron
publicados según la edad (adultos mayores de 65 años, o más, que viven en la
comunidad) y el género, como parte de la Prueba de la condición física funcional
(Functional Fitness Test; Rikli y Jones, 2001). Además, en un estudio que investigó
las medidas de movilidad en personas con ACV crónico, Ng y Hui-Chan (2005)
señalaron que la distancia media recorrida en la prueba de 6 minutos fue de 61 ± 27 m
(202 ± 88 pies) en personas con ACV, en comparación con 127 ± 29 m (416,5 ± 95,7
pies) en controles de la misma edad.
Wise y Brown (2005) calcularon que la DCMI de la prueba de 6 min fue de 54 m
a 80 m. No obstante, las diferencias clínicamente significativas en las cifras de la
marcha variaron dependiendo de la distancia caminada (p. ej., 2 min frente a 6 min),
816
el diagnóstico y la gravedad de la alteración de la marcha (Baert et al., 2014).
Otros factores temporales y de distancia

En el análisis de la marcha, diversos autores han recomendado incluir otros factores
temporales y de distancia como la cadencia, el paso y la longitud de la zancada,
incluyendo la asimetría derecha e izquierda en el paso y la longitud de la zancada
(Holden et al., 1984; Robinson y Schmidt, 1981). Estos factores suelen documentarse
durante la marcha en tramos cortos (p. ej., 6 a 9 m [20 a 30 pies]). Debido a que se
determinan las características de la velocidad constante de la marcha, no se utilizan
los primeros ni los últimos 1,5 m (5 pies) para los cálculos. Por lo común, los
pacientes se someten a una prueba práctica, seguido de dos pruebas de obtención de
datos, separadas por un periodo de reposo.
Se han sugerido métodos para cuantificar los factores temporales y de distancia en
la práctica clínica, como el análisis de las pisadas. Para ello, se aplica tinta a los pies
y se utiliza un papel blanco grueso (Holden et al., 1984) o cuadrículas en el suelo
(Robinson y Smith, 1981).
Dispositivos tecnológicos para la clínica. Los métodos de laboratorio (p. ej., análisis
motor, electromiografía [EMG] y plataformas dinamométricas) para analizar la
marcha son costosos y lentos, además de que obligan a contar con especialistas para
su uso. Como consecuencia, su empleo no es realista en entornos clínicos. No
obstante, ha surgido un número cada vez mayor de aparatos sencillos que cuantifican
los aspectos espaciales y temporales de la marcha en el entorno clínico. De
complejidad y costo variables, amplían la capacidad del terapeuta para medir
parámetros específicos de la marcha en la clínica. Algunos ejemplos son los
analizadores portátiles de la zancada (plantillas con cuatro interruptores de cierre por
compresión que se conectan a un aparato de obtención datos, móvil y ligero, que se
coloca en un cinturón) y algunos tipos de pasarelas instrumentados.
Medidas de tareas complejas de la marcha

A pesar de su importancia, la medida de los aspectos espaciales y temporales de la
marcha se han limitado a su análisis en situaciones más bien estáticas (caminar a una
velocidad cómoda, en una superficie uniforme y en condiciones del entorno ideales).
Se han elaborado diversas escalas de la movilidad para explorar una gran diversidad
de habilidades de la marcha que son más características de la movilidad en la
comunidad, incluyendo inicio y detención, cambios en la dirección y la velocidad,
superación de obstáculos por encima o rodeándolos, e integración a la marcha de
tareas múltiples como hablar, girarse para observar algo o transportar objetos. Por lo
tanto, dichas pruebas incluyen no sólo el análisis de la marcha sin impedimentos
(definida como una tarea de habilidad cerrada), sino también de la capacidad para
modificar y adaptar la marcha frente a perturbaciones previstas e imprevistas a la
locomoción. A la hora de seleccionar una prueba u otra, el clínico debe tener en
cuenta la gravedad de la alteración de la movilidad en el sujeto estudiado, de modo
que no se alcance un efecto techo (prueba demasiado fácil) o de suelo (prueba
demasiado difícil).
817
Timed Up and Go (TUG). La prueba Get Up and Go (Mathias et al., 1986) fue
creada como un instrumento de detección sistemática rápida para identificar
problemas del equilibrio que disminuyen las habilidades de movilidad diarias en
adultos mayores. Para realizarla, se solicita a la persona que asuma la bipedestación
desde la sedestación, camine 3 m, se gire y vuelva. El desempeño se cuantifica con la
siguiente escala: 1 = normal; 2 = anomalía mínima; 3 = anomalía leve; 4 = anomalía
moderada y 5 = anomalía severa. Se identificó un mayor riesgo de caídas en adultos
mayores cuyas puntuaciones fueron de 3 o más.
La prueba TUG modifica la original y agrega un componente temporal (Podsiadlo
y Richardson, 1991). En el vídeo de los estudios de caso de Jean, Mike, John, Sue y
Thomas puede observarse la realización de dicha prueba en la sección de Movilidad.
(Vídeos en inglés disponibles en: http://thepoint.lww.com/espanol-ShumwayCook5e)
Los adultos neurológicamente sanos que demostraron independencia en sus

habilidades de equilibrio y movilidad pudieron desempeñar la prueba en menos de 10
s. La prueba tiene una buena correlación con la capacidad funcional medida por el
Índice de Barthel. Los adultos con trastornos neurológicos que necesitaron más de 30
s para completar la prueba mostraron dependencia en la mayoría de AVD y
habilidades de la movilidad. Isles et al. (2004) publicaron valores normales para
diversas pruebas de equilibrio, incluyendo la TUG, para 456 mujeres de 20 a 80 años
con marcha independiente en la comunidad, sin diagnósticos neurológicos o
musculoesqueléticas conocidos. En la tabla 16.2 se resumen los cambios en el tiempo
necesario para completar la TUG relacionados con el envejecimiento. En la tabla
también se incluye una comparación de datos de los dos grupos de mayor edad con
otros datos de otros estudios publicados. También existen reglas según edad (65 años
y más) y género para una versión de la TUG de 2,4 m (8 pies; el individuo camina 2,4
m, no 3 m, como dicta la prueba original). Esta versión se creó como parte de la
Prueba de valoración de la condición física funcional para adultos mayores
neurológicamente ilesos (Rikli y Jones, 2001).
La TUG analiza aspectos tanto proactivos (como levantarse de una silla y girar el
cuerpo) como de equilibrio en estado estable (el apartado de la prueba relacionado
con caminar) del control postural. Durante su realización no se manipulan
condiciones sensoriales, de modo que no se incluyen componentes sensoriales del
control postural. La adición de una tarea secundaria a la TUG permite a los clínicos
analizar el efecto de las demandas cognitivas sobre los aspectos anticipatorios del
control postural. La TUG de doble tarea (TUGDT) fue creada originalmente para
averiguar si la adición de una tarea secundaria incrementaría la sensibilidad y la
especificidad de la prueba como índice de riesgo de caídas en adultos mayores que
viven en la comunidad (Shumway-Cook et al., 2000).
Se solicitó a adultos mayores con y sin antecedentes de caídas que completaran la
prueba TUG en tres condiciones diferentes. En la primera, se realizó la TUG sola. En
la TUGDT cognitiva se solicitó a los sujetos que completaran la prueba mientras
contaban cifras hacia atrás, de tres en tres. Por último, en la TUGDT manual se pidió a
818
los sujetos que completaran la prueba a la vez que sostenían un vaso de agua. Debido
a que muchos pacientes presentaron dificultades para mantener la estabilidad en
condiciones de tarea múltiple, se planteó la hipótesis de que la realización de la TUG
en condiciones de doble tarea constituye una forma más sensible de identificar a los
pacientes con predisposición a caídas. Si bien el tiempo necesario para completar la
TUG fue mucho mayor en condiciones de doble tarea, el estudio encontró que la
TUG sola era un indicador sensible y específico de la probabilidad de caídas en
adultos mayores que viven en la comunidad. Por lo tanto, esta prueba de detección
sistemática relativamente sencilla, que se completa en tan sólo unos cuantos minutos,
parece ser un método válido para detectar el nivel de movilidad funcional y el riesgo
de caídas en adultos mayores que viven en la comunidad. La adición de una tarea
secundaria, por otro lado, permite conocer la capacidad de un sujeto para mantener el
equilibrio bajo condiciones de tareas múltiples.
Se ha demostrado también que la prueba TUG es un instrumento fiable y válido

para examinar la movilidad después de un ACV (Faria et al., 2009; Ng y Hui-Chan,
2005) y en personas con enfermedad de Parkinson (EP) (Campbell et al., 2003;
Dibble y Lange, 2006; Morris et al., 2001). Faria et al. (2009) señalaron tiempos
mucho más prolongados para realizar la prueba en personas después de un ACV que
en controles sanos. Sin embargo, no hubo variaciones en el tiempo con la dirección
del giro (hacia el lado parético frente al lado no parético). Después del ACV, el
tiempo para completar la TUG se relacionó significativamente con la fuerza de los
flexores plantares hemiparéticos (pero no con la espasticidad), parámetros de la
marcha (p. ej., la velocidad y la longitud de la zancada) y la resistencia para la marcha
(distancia recorrida en la prueba de 6 min) (Ng y Hui-Chan, 2005).
El tiempo para realizar la TUG fue mucho mayor en pacientes con EP que en
controles de la misma edad (Campbell et al., 2003; Dibble y Lange, 2006; Morris et
al., 2001), y se acompañó de un mayor riesgo de caídas (Dibble y Lange, 2006).
Algunos autores han sugerido la adición de tecnología instrumental, como
acelerómetros o sensores inerciales, para ampliar la sensibilidad de la TUG (Zampieri
et al., 2009).
Asimismo, se ha constatado que la TUG es un instrumento válido y fiable para
819
valorar la función de la movilidad en niños con y sin discapacidades físicas (Gan et
al., 2008; Williams et al., 2005). Algunas modificaciones menores de los
procedimientos de la prueba (p. ej., comenzar a cronometrar cuando el niño comienza
a moverse y no al dar la orden de iniciación de la marcha) han permitió utilizar esta
prueba en niños de hasta 3 años de edad (Williams et al., 2005). En niños de 3 a 5
años con desarrollo típico (DT), la media del tiempo (± desviación estándar [DE])
para completar la prueba fue de 6,7 ± 1,2 s, aunque disminuyó a 5,1 ± 0,08 s en niños
de 5 a 9 años de edad. Entre los niños con discapacidad, la realización de la prueba
fue mucho más lenta que la de los niños con DT, y guardó relación inversa con las
puntuaciones obtenidas en las dimensiones de la bipedestación y la marcha de la
Gross Motor Function Measure (GMFM; Williams et al., 2005).
La prueba TUG se ha usado para valorar la movilidad en los estudios de caso de
los pacientes que pueden caminar sin ayuda (Jean, Mike, John, Sue, Thomas y
Bonnie). Para visualizar la realización de la prueba, consulte la sección de Movilidad
en los vídeos.
Índice dinámico de la marcha. El Índice dinámico de la marcha (IDM) fue

elaborado por Shumway-Cook et al. (1997a) para valorar y documentar la capacidad
de los pacientes para modificar la marcha frente a demandas cambiantes de la tarea.
El sistema de puntuación original utilizaba dos factores, el patrón de marcha (PM) y
el nivel de ayuda, para cuantificar el desempeño de la marcha en una escala ordinal
del 0 al 3. Se consideró que una puntuación de 19 de 24 indicaba un mayor riesgo de
caídas en adultos mayores (Shumway-Cook et al., 1997). Shumway-Cook et al.
(2013) elaboraron una versión modificada del IDM (IDMm) que probaron en 995
personas (855 con trastornos neurológicos y alteraciones de la movilidad y 140
controles neurológicamente sanos) (Matsuda et al., 2014a, 2014b; Shumway-Cook et
al., 2013, 2014). El IDMm mantiene las ocho tareas originales, aunque utiliza un
nuevo sistema de puntuación que califica tres aspectos del desempeño: nivel de
ayuda, PM y tiempo. El IDMm se incluye en la Herramienta de evaluación 16-1.
Diversos investigadores han constatado una fiabilidad satisfactoria (interobservador y
test-retest) y validez del IDM (Hall y Herdman, 2006; Herman et al., 2009; Jonsdottir
y Cattaneo, 2007; Marchetti et al., 2008; McConvey y Bennett, 2005; Whitney et al.,
2000, 2003; Wrisley et al., 2003) y del IDMm (Shumway-Cook et al., 2013; 2014;
Matsuda et al., 2014a; 2014b). La DCMI del IDM es, al parecer, de 4 puntos (Wrisley
et al., 2002). El IDM es una medida de resultados excelente en pacientes que pueden
caminar en la comunidad, pero no es adecuado para personas como Genise y
Malachi, quienes no pueden caminar sin ayuda.
Valoración funcional de la marcha (VFM). Este instrumento tiene 10 elementos de

tareas de la marcha compleja basada en IDM (Wrisley et al.,2004); se incluye en la
Herramienta de evaluación 16-2. Wrisley et al. analizaron las propiedades
psicométricas de la VFM en una población de pacientes con trastornos vestibulares.
La fiabilidad interobservador (ICC = 0,86) e intraobservador (ICC = 0,74) fueron
satisfactorias. La VFM tiene una validez concurrente satisfactoria con otras medidas
820
de equilibrio, tales como TUG, IDM, la Escala ABC de confianza en el equilibrio en
actividades específicas (Activities Specific Balance Confidence) y el Índice de
discapacidad vestibular (Dizziness Handicap Index). La puntuación de corte de 22/30
fue eficaz para clasificar el riesgo de caídas en adultos mayores y pronosticar las que
ocurren de forma inexplicable en quienes viven en la comunidad (Wrisley y Kumar,
2010). A semejanza de IDM, la VFM es una buena medida de resultados en pacientes
que pueden caminar en la comunidad sometidos a rehabilitación de la movilidad.
Índice dinámico de la marcha modificado

1. Marcha a nivel de la superficie
Equipo: cinta métrica, cinta adhesiva protectora, cronómetro.
Escenario: se necesita una distancia de 7 m para la prueba. Se marcará la iniciación de la marcha
con cinta; a los 3 m y 6 m de distancia se volverá se marca de nuevo con cinta. Se indica al
participante que después del indicador de los 6 m, camine aproximadamente otro metro más.
Instrucciones para el participante: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal desde aquí hasta pasada esta línea (señale
la línea de 6 m al participante). Asegúrese de que continúa caminando después de la línea. ¿Ha
comprendido lo que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
Instrucciones para el examinador y calificación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m. Rodee con un
círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el patrón de marcha (PM). Marque la
categoría más baja que sea válida.
Tiempo: _____________ segundos
Nivel cronológico ordinal __________
(3) <6,0 s
(2) 7,6 a 6,0 s
(1) 15,2 a 7,7 s
(0) >15,2 s o incapaz
Patrón de marcha
(3) NORMAL: camina 6 m, PM normal, no hay evidencia de desequilibrio.
(2) ALTERACIÓN LEVE: camina 6 m con desviaciones o desequilibrios leves de
la marcha
(1) ALTERACIÓN MODERADA: camina 6 m con desviaciones moderadas de la
marcha, evidencia clara de desequilibrio, pero se recupera de manera
independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no camina 6 m o lo hace con graves desviaciones o no
puede mantener el equilibrio de manera independiente
Nivel de asistencia
(2) No necesita asistencia
(1) Utiliza un dispositivo de asistencia (se excluyen ortesis o dispositivos
ortopédicos)
(0) necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
2. Cambio en la velocidad de la marcha
Escenario: igual que en el punto 1.
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando le diga ‘acelere’, caminará con la
mayor rapidez y seguridad posible hasta que le indique que se detenga. ¿Ha comprendido lo que
821
debe hacer? ¿Está listo? Comience”.
Instrucciones para el examinador y puntuación: el recuento del tiempo comienza en la
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de los 6 m. A los 3 m se
indicará al participante que “acelere”. Se observará si el participante puede cambiar
significativamente la velocidad, así como manifestaciones de la marcha o problemas de
equilibrio. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM.
Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: _____________ segundos
Nivel cronológico ordinal: _______________
(3) <4,9 s
(2) 6,8 a 4,9 s
(1) 11,7 a 6,9 s
Patrón de marcha
(3) NORMAL: puede cambiar de forma fluida la velocidad de la marcha sin
perder el equilibrio ni desviar su ruta. Muestra una diferencia significativa entre
la velocidad de la marcha normal frente a la acelerada
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede cambiar la velocidad, pero muestra desviaciones
de la marcha o desequilibrio leves, o no muestra desviaciones pero no logra un
cambio significativo de la velocidad
(1) ALTERACIÓN MODERADA: sólo hace pequeños ajustes a la velocidad de
marcha, o logra el cambio con desviaciones notables de la marcha, o pierde el
equilibrio, pero es capaz de recuperarlo y seguir caminando
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede cambiar la velocidad o pierde el equilibrio y
no lo recupera de manera independiente
Nivel de asistencia
ortopédicos)
(0) Necesita asistencia física de terceros (incluye protección de contacto)
3. Marcha con giros horizontales de la cabeza
Escenario: el mismo.
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando yo le diga ‘mire a la derecha’ siga
caminando, pero gire la cabeza hacia ese lado. Siga con la mirada a la derecha hasta que le diga
‘mire a la izquierda’, y después siga caminando recto y gire la cabeza a la izquierda hasta que le
diga ‘mire adelante’, momento en el que seguirá caminando en línea recta pero con la cabeza de
nuevo mirando al centro. ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m. Cuando el
participante haya hecho tres pasos, se le solicitará que mire a la derecha; al superar tres pasos
más, se le solicitará que mire a la izquierda y, después de otros tres pasos, se le solicitará que
mire hacia de nuevo hacia adelante. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de
asistencia y el PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: ______________ segundos
Nivel cronológico ordinal: ___________
(3) <6,2 s
(2) 8,5 a 6,2 s
(1) 14,5 a 8,6 s
Patrón de marcha
822
(3) NORMAL: realiza giros fluidos de la cabeza sin cambio en el PM ni signos
de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: muestra disminución leve del movimiento de la cabeza,
o hace los giros con cambios leves en el PM, o muestra perturbación mínima de
la ruta de la marcha, o muestra desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: muestra disminución moderada del movimiento
de la cabeza, o hace los giros con cambios moderados en el PM, o muestra
desequilibrio moderado, pero se recupera de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar la cabeza o hace los giros con
alteración grave de la marcha, es decir, se tambalea 30 cm fuera de la ruta, o se
detiene, o pierde el equilibrio o no puede recuperarlo de manera independiente
Nivel de asistencia
ortopédicos)
4. Marcha con giros verticales de la cabeza
Escenario: el mismo.
Instrucciones para el participante:: “Inicie colocando los dedos del pie en esta línea. A la señal
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando le indique ‘mire hacia arriba’
seguirá caminando, pero girará la cabeza y la dirigirá al techo. Mantendrá esa posición hasta que
le indique ‘mire hacia abajo’ y, sin dejar de caminar, cambiará la posición de la cabeza para
mirar al suelo hasta que le diga ‘mire hacia adelante’, momento en el que seguirá caminando en
línea recta pero con la cabeza de nuevo mirando al centro. ¿Ha comprendido lo que debe hacer?
¿Está listo? Comience.”
indicación de “comience”. Cuando el participante haya recorrido unos tres pasos, se le solicitará
que mire hacia arriba y, después de otros tres, hacia abajo. De nuevo cuando haya recorrido tres
pasos se le solicitará que mire de nuevo al frente. El recuento del tiempo se interrumpirá cuando
el primer pie cruce la línea de 6 m. Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de
asistencia y el PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: ________________ segundos
(3) <6,0 s
(2) 8,2 a 6,0 s
(1) 13,9 a 8,3 s
Patrón de marcha
(3) NORMAL: realiza giros fluidos de la cabeza sin cambio en el PM ni signos
de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: muestra disminución leve del movimiento de la cabeza,
o hace los giros con cambios leves en el PM, o muestra perturbación mínima de
la ruta de la marcha, o muestra desequilibrio leve
(1)ALTERACIÓN MODERADA: muestra disminución moderada del movimiento
de la cabeza, o hace los giros con cambios moderados en el PM, o muestra
desequilibrio moderado, pero se recupera de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar la cabeza o hace los giros con
alteración grave de la marcha, es decir, se tambalea 30 cm fuera de la ruta, o se
detiene, o pierde el equilibrio o no puede recuperarlo de manera independiente
823
Nivel de asistencia
ortopédicos)
5. Marcha con giro de 180°:_______
Escenario: colocar cinta para marcar el final de una ruta de 3 m. Se pide al participante que haga
el giro solicitado al alcanzar los 3 m.
de ‘comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando le indique ‘gire el cuerpo’, hágalo
con la mayor rapidez y SEGURIDAD posible y vuelva al punto de partida. ¿Ha comprendido lo
que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
indicación de “comience”. Se solicitará al participante que gire 90° en la marca de 3 m. El
recuento se interrumpirá cuando el primer pie cruce la línea de inicio de la ruta. Rodee con un
círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la categoría más baja
que sea válida.
Nivel cronológico ordinal: _____________
(3) <6,9 s
(2) 9,4 a 6,9 s
(1) 16,9 a 9,5 s
Patrón de la marcha
(3) NORMAL: realiza de forma segura el giro de 90° con tres pasos o menos y
sigue caminando en dirección contraria sin desviaciones ni desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: gira el cuerpo con tres a cinco pasos, o con desvío leve
de la marcha o desequilibrio antes, durante o después del giro
(1) ALTERACIÓN MODERADA: gira el cuerpo con múltiples pasos (>5 pasos), o
con desvío leve de la marcha o desequilibrio antes, durante o después del giro,
pero puede recuperarse de manera independiente.
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede girar de manera segura, pierde el equilibrio
o no puede recuperarlo de manera independientemente.
Nivel de asistencia
ortopédicos)
6. Superar obstáculos (por arriba): _______
Equipo: cinta métrica, cinta adhesiva protectora para el suelo, cronómetro, dos rectángulos
semirrígidos de espuma de 76 cm de largo, 12 cm de ancho y 5 cm de grosor.
Escenario: se necesita una distancia de 7 m. El comienzo de la marcha con se marcará con cinta
adhesiva. El primer obstáculo se colocará con la base de 12 cm tocando el suelo, a unos 2,4 m del
comienzo. El segundo obstáculo se colocará con la base de 12 cm mirando arriba, 2,4 m después
del primer obstáculo (unos 4,9 m desde el punto de partida). El final del recorrido, de 6 m, se
marcará con cinta, pero hay que asegurarse de de que exista un tramo adicional de casi 1 m
después de tal marca.
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando llegue a cada obstáculo, trate se
superarlo pasando por encima y siga caminando hasta después de esta línea (señálele la línea de 6
m en el suelo) ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está listo? Comience.”
824
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m, hay que
asegurarse de que el/la participante siga caminando 1 m después de la marca de 6 m. Observe si
el participante supera por completo los obstáculos sin tocarlos, con el pie delantero o trasero.
Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la
categoría más baja que sea válida.
Nivel cronológico ordinal __________
(3) <6,0 s
(2) 8,5 a 6,0 s
(1) 17,4 a 8,6 s
Patrón de marcha:
(3) NORMAL: puede pasar por encima y superar ambos obstáculos sin cambios
en la velocidad de la marcha ni desviaciones o desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede superar los cilindros, pero con desviaciones leves
(p. ej., ralentiza y ajusta los pasos para superar los obstáculos) o con
desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: puede pasar por encima de los obstáculos, pero
primero necesita pararse, o choca con el obstáculo, o muestra inestabilidad
significativa durante el cruce, pero puede recuperarse sin asistencia.
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede superar uno o ambos cilindros, o pierde el
equilibrio y no puede recuperarse de manera independiente
Nivel de asistencia
ortopédicos)
7. Superar obstáculos (por los lados): _________
Equipo: cinta métrica, cinta adhesiva protectora para el suelo, cronómetro, dos cilindros
semirrígidos de espuma de 76 cm de largo y 12 cm de diámetro.
Escenario: para la prueba se necesita una distancia de 7 m. El comienzo de la marcha con se
marcará con cinta adhesiva. El primer cilindro se colocará en posición vertical, a 2,4 m desde el
punto de partida. El segundo cilindro se colocará, en la misma posición, 2,4 m después del
primero (unos 4,9 m desde el punto de partida). El final del recorrido, de 6 m, se marcará con
cinta, pero hay que asegurarse de de que exista un tramo adicional de casi 1 m después de tal
marca.
de ‘Comience’, empezará a caminar con ritmo normal. Cuando llegue al primer obstáculo, trate
de superarlo por el lado izquierdo y, cuando llegue al segundo, hágalo por el lado derecho, y
después siga la marcha hasta que yo le diga ‘deténgase’. ¿Ha comprendido lo que debe hacer?
¿Está listo? Comience.”
indicación de “comience”, y finaliza cuando el primer pie cruza la línea de 6 m, hay que
asegurarse de que el participante siga caminando 1 m después de la marca de 6 m. Observe con
detenimiento si el participante choca o roza con los cilindros conforme camina por ellos. Rodee
con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el PM. Marque la categoría más
baja que sea válida.
Tiempo: _______________ segundos
Nivel cronológico ordinal: _________
(3) <6,0 s
(2) 8,2 a 6,0 s
825
(1) 14,5 a 8,2 s
Patrón de la marcha
(3) NORMAL: puede caminar alrededor de ambos cilindros con marcha normal
sin signos de desequilibrio
(2) ALTERACIÓN LEVE: puede pasar por encima y superar los obstáculos, pero
con desviaciones leves (p. ej., ralentiza y ajusta los pasos para superar los
obstáculos) o con desequilibrio leve
(1) ALTERACIÓN MODERADA: puede superar ambos cilindros, pero muestra
desviaciones moderadas de la marcha (p. ej., necesita pararse antes de superar
los cilindros), o toca uno o ambos cilindros, o muestra desequilibrio moderado,
pero puede recuperarse de manera independiente
(0) ALTERACIÓN GRAVE: no puede pasar por encima de uno o ambos
obstáculos, o pierde el equilibrio y no puede recuperarse de manera
independiente
Nivel de asistencia
ortopédicos)
8. Subir escaleras: _________
Equipo: diez escalones con barandilla y un cronómetro.
Escenario: el participante debe colocarse al inicio de los escalones.
Instrucciones para el participante: “A la indicación de ‘Comience’, empezará a subir las
escaleras como lo haría en su hogar o en la comunidad. Si normalmente utiliza la barandilla,
úsela. Debe subir hasta el último escalón y detenerse. ¿Ha comprendido lo que debe hacer? ¿Está
listo? Comience.
indicación de “comience”, y finaliza cuando los dos pies del participante están en el décimo
escalón (o lo alcanza). Rodee con un círculo el número ordinal respecto al nivel de asistencia y el
PM. Marque la categoría más baja que sea válida.
Tiempo: __________________ segundos
(3) <6,1 s
(2) 9,0 a 6,1 s
(1) 19,7 a 9,1 s
Patrón de marcha
(3) NORMAL: alterna los pies sin barandilla
(2) ALTERACIÓN LEVE: alterna los pies, pero necesita usar la barandilla
(1) ALTERACIÓN MODERADA: Coloca los dos pies en un escalón y necesita usar
la barandilla
(0) ALTERACIÓN GRAVE: imposibilidad de realizar de forma segura las
maniobras
Nivel de asistencia
ortopédicos)
826
“Detenerse al andar mientras se habla”. La prueba de “detenerse al andar mientras

se habla” (Stops Walking When Talking; SWWT) analiza el efecto de una tarea
secundaria (en este caso, la conversación) sobre la marcha. En esta prueba, el
terapeuta comienza una conversación con el individuo mientras camina; si tal
individuo se detiene para hablar, se considera como una respuesta positiva. La prueba
SWWT fue un buen factor predictivo de caídas entre personas mayores frágiles
institucionalizadas (Lundin-Olsson et al., 1997), con especificidad del 95% pero sólo
48% de sensibilidad. Esta prueba no permitió anticipar las caídas en personas con EP
(Bloem et al., 2000). Hyndman y Ashburn (2004) analizaron la capacidad predictiva
de la SWWT después de un ACV. De los 63 sujetos estudiados, 26 de ello se
detuvieron durante la marcha para hablar y 16 de ellos se cayeron durante el periodo
de seguimiento de 6 meses. Por lo tanto, en personas con ACV, la prueba SWWT
tuvo una especificidad del 70% (23 de 33) y una sensibilidad del 53% (16 de 30).
La prueba SWWT tiene limitaciones porque el resultado positivo se define en
relación a si el individuo se detiene o no cuando habla. Así, la persona que ralentiza
su marcha, pero no la interrumpe o, como otra posibilidad, mantiene la velocidad
pero muestra desequilibrio, no será identificada como expuesta a riesgo de caída
según la prueba SWWT. En un intento de identificar a pacientes con ralentización la
marcha sin pararse totalmente, los clínicos han explorado el efecto de una tarea
secundaria sobre la velocidad habitual de la marcha medida durante una prueba de
marcha de 4 m, 8 m o 10 m. En diversas personas con trastornos neurológicos,
incluyendo ACV (Bowen et al., 2001), EP (Rochester et al., 2004) y adultos mayores
con riesgo de caídas, (Shumway-Cook et al., 2000), se ha constatado una disminución
de la velocidad de la marcha durante la realización de una tarea secundaria.

827
Valoración funcional de la marcha (VFM)

Material necesario: camino marcado de 6 m de longitud y 30,5 cm de ancho.
1. Marcha a nivel de la superficie ______

Instrucciones: camine con velocidad normal desde el punto de partida hasta la siguiente marca (6
m).
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida.
(3) Normal: camina 6 m en menos de 5,5 s, sin dispositivos de asistencia, con
velocidad satisfactoria, sin signos de desequilibrio, con un patrón normal
de la marcha, sin desvío de más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm
de la ruta
(2) Alteración leve: camina 6 m en menos de 7 s pero más de 5,5 s, con
dispositivo de asistencia, con menor velocidad, con desviaciones leves o
desvíos de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(1) Alteración moderada: camina 6 m con lentitud, con patrón anómalo de la
marcha, con signos de desequilibrio, con desvíos de 25,4 cm a 38,1 cm
fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta. Necesita más de 7 s para caminar 6
m
(0) Alteración grave: no puede caminar 6 m sin ayuda, son desviaciones
profundas o desequilibrio, con desviaciones de más de 38,1 cm fuera del
ancho de 30,5 cm de la ruta cm de ancho, o busca apoyo en la pared
2. Cambio en la velocidad de la marcha ______
Instrucciones: comience a caminar a su ritmo normal (1,5 m). A la señal de “comience”, camine lo
más rápidamente posible (1,5 m). A la señal de “más lento”, camine lo más despacio que pueda
(1,5).
(3) Normal: realiza cambios fluidos de la velocidad de marcha sin perder el
equilibrio y sin desviaciones de la marcha. Muestra una diferencia
significativa entre las velocidades normal, rápida y lenta. Sin desvío de
más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: puede cambiar la velocidad, pero muestra desviaciones
leves de la marcha, se desvía de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de
30,5 cm de la ruta, o no se desvía, pero no puede alcanzar un cambio
significativo de la velocidad o utiliza un dispositivo de asistencia
(1) Alteración moderada: sólo hace pequeños ajustes a la velocidad de
marcha, o logra el cambio con desviaciones notables de la marcha, se
desvía de 25,4 cm a 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o
cambia la velocidad pero pierde el equilibrio, aunque puede recuperarlo
de manera independiente y seguir caminando
(0) Alteración grave: no puede cambiar las velocidades, se desvía más de
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o pierde el equilibrio o
requiere ayudarse de la pared o ayuda por parte de otra persona
3. Marcha con giros horizontales de la cabeza: _____
Instrucciones: camine desde aquí a la próxima marca a 6 m. Comience a caminar con ritmo normal
y hágalo con la vista hacia adelante. Después de 3 pasos, gire 90° la cabeza hacia la derecha sin dejar
828
de caminar. Después de otros 3 pasos, gire la cabeza a la izquierda y siga caminando. Continúe
alternando el lado derecho y el izquierdo cada tres pasos hasta que complete 3 repeticiones en cada
dirección.
(3) Normal: realiza los giros fluidos de la cabeza sin cambios en la marcha.
No se desvía más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: realiza giros fluidos de la cabeza con ligeros cambios de
la velocidad de marcha (p. ej., perturbación leve del trayecto fluido de la
marcha); se desvía de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de
la ruta, o utiliza un dispositivo de asistencia
(1) Alteración moderada: practica giros de la cabeza con cambios moderados
de la velocidad de marcha. Ralentiza su trayectoria, se desvía de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pero se recupera y puede
continuar la marcha
(0) Alteración grave: realiza la tarea con perturbación profunda de la marcha
(p. ej., se tambalea 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pierde
el equilibrio, se detiene, necesita apoyo de la pared)
4. Marcha con giros verticales de la cabeza ______
Instrucciones: camine desde el sitio de inicio hasta la marca siguiente (6 m). Comience a caminar
con ritmo normal. Al caminar, mire hacia el frente. Después de 3 pasos, gire la cabeza hacia arriba
sin dejar de caminar ni de mirar. Después de otros tres pasos, lleve la cabeza hacia abajo sin dejar de
caminar. Siga alternando los movimientos de la cabeza hacia arriba y hacia abajo cada tres pasos,
hasta completar dos repeticiones en cada dirección.
(3) NORMAL: hace los giros de la cabeza sin cambios en la marcha. No se
desvía más de 15,24 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: realiza la tarea con cambio ligero en la velocidad de
marcha (p. ej., perturbación leve del trayecto fluido de la marcha); se
desvía de 15,24 cm a 25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o
utiliza un dispositivo de asistencia
(1) Alteración moderada: practica giros de la cabeza con cambios moderados
de la velocidad de marcha. Ralentiza su trayectoria, se desvía de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pero se recupera y puede
continuar la marcha
(0) Alteración grave: realiza la tarea con perturbación profunda de la marcha
(p. ej., se tambalea 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, pierde
el equilibrio, se detiene, necesita apoyo de la pared)
5. Marcha con giro de 180° ______
Instrucciones: Comience a caminar con ritmo normal. Cuando le indique que gire y se detenga, dé
la vuelta con la mayor rapidez que pueda para volver en dirección contraria y deténgase.
(3) Normal: la persona gira 180° de forma segura en 3 s, se detiene
rápidamente y no pierde el equilibrio
(2) Alteración leve: la persona gira 180° de forma segura en <3 s y se detiene
sin perder el equilibrio, o se gira en 3 s y se detiene con desequilibrio leve
y necesita pasos pequeños para recuperarlo
(1) Alteración moderada: gira lentamente, necesita instrucciones verbales o
829
debe hacer pasos pequeños para recuperar el equilibrio después de girar y
detenerse
(0) Alteración grave: la persona no puede girar de forma segura, necesita
asistencia para girar y detenerse
6. Superar obstáculos (por arriba) ______
Instrucciones: comience a caminar con ritmo normal. Cuando llegue a la caja de zapatos, páse por
encima de ésta, sin rodearla, y siga caminando.
(3) Normal: puede superar una altura de 22,9 cm en total, que equivale a dos
cajas de zapatos, sin cambiar la velocidad de la marcha y sin signos de
desequilibrio
(2) Alteración leve: puede pasar por encima de una caja de zapatos, o superar
11,4 cm de altura total, sin cambiar la velocidad de la marcha y sin signos
de desequilibrio
(1) Alteración moderada: puede pasar por encima de una caja de zapatos
(11,4 cm de altura total), pero debe hacerlo de forma más lenta y ajustar el
paso para pasar por encima de la caja de forma segura. Puede requerir
señales verbales
(0) Alteración grave: no puede realizar la maniobra sin asistencia
7. Marcha con base de apoyo estrecha ______
Instrucciones: camine 3,6 m con los brazos cruzados sobre el pecho, con los pies alineados uno tras
otro de modo que los dedos de un pie estén tras el talón del otro (tándem). Se recuentan los pasos en
una línea recta, con un máximo de 10 pasos.
(3) Normal: puede realizar los 10 pasos “en tándem” como se ha descrito, sin
tambalearse
(2) Alteración leve: realiza de 7 a 9 pasos
(1) Alteración moderada: realiza de 4 a 7 pasos
(0) Alteración grave: realiza menos de 4 pasos en “en tándem” o no puede
realizar la maniobra sin asistencia
8. Marcha con los ojos cerrados ______
Instrucciones: camine con su ritmo normal desde este punto de partida hasta la marca siguiente (6
m), con los ojos cerrados.
(3) Normal: puede caminar 6 m sin dispositivo de asistencia, con buena
velocidad, sin signos de desequilibrio, con un patrón de marcha normal,
sin desviación de más de 15,2 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta.
Camina los 6 m en menos de 7 s
(2) Alteración leve: camina 6 m con dispositivo de asistencia, con menor
velocidad, con pequeñas desviaciones de la marcha, que son de 15,2 cm a
25,4 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta. Camina 6 m en menos de 9
s, pero en más de 7 s
(1) Alteración moderada: camina 6 m con lentitud, con un patrón anómalo de
la marcha, con signos de desequilibrio, con desviaciones de 25,4 cm a
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta. Necesita más de 9 s para
830
recorrer los 6 m
(0) Alteración grave: no puede caminar los 6 m sin ayuda, con desviaciones
de la marcha o desequilibrio graves, con desviaciones de más de 38,1 cm
fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o no intenta realizar la tarea
9. Marcha hacia atrás _______
Instrucciones: camine hacia atrás hasta que le indique que se detenga.
(3) Normal: camina 6 m sin dispositivo de asistencia, con velocidad
satisfactoria, sin signos de desequilibrio, con patrón de marcha normal y
sin desviaciones de más de 15,2 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(2) Alteración leve: camina 6 m con dispositivo de asistencia, menor
velocidad, con leves desviaciones de la marcha, que son de 15,2 cm a 25,4
cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(1) Alteración moderada: camina 6 m con poca velocidad, con un patrón
irregular de la marcha, con signos de desequilibrio, con desviaciones de
25,4 cm a 38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta
(0) Alteración grave: no puede caminar 6 m sin ayuda, muestra profunda
desviaciones de la marcha o desequilibrio, con desviaciones de más de
38,1 cm fuera del ancho de 30,5 cm de la ruta, o no intenta realizar la
tarea
10. Subir y bajar escaleras ______
Instrucciones: suba las escaleras como lo haría en su casa (y utilice la barandilla si es necesario). Al
llegar al último escalón, gire 180° y baje.
Puntuación: registre la categoría máxima que sea válida
(3) Normal: alterna los pies y no necesita la barandilla
(2) Alteración leve: alterna los pies, pero necesita utilizar la barandilla
(1) Alteración moderada: necesita apoyar los dos pies en el escalón y necesita
utilizar la barandilla
(0) No puede hacer la maniobra de forma segura
Recuento total: ____________ (Cifra máxima: 30)
Adaptado con autorización de Wrisley DM, Marchett GF, Kuharsky DK, et al. Reliability, internal
consistency, and validity of data obtained with the functional gait assessment. Phys Ther
2004;84:906–918, con permiso de American Physical Therapy Association. Este material está
amparado por las leyes de autor; cualquier reproducción o distribución obliga a contar con permiso
escrito de APTA.
Perfil de funcionalidad en la marcha Emory (EFAP, Emory Functional

Ambulation Profile). Este patrón (Baer y Wolf, 2001) es una modificación del Perfil
de funcionalidad de la marcha (FAP, Functional Ambulation Profile) (Wolf, 1979),
una medida del tiempo para la marcha en cinco condiciones de entornos difíciles (v.
Herramienta de evaluación 16-3). Se añaden cinco subpuntuaciones cronometradas
para obtener una puntuación total. El EFAP tiene una excelente fiabilidad
interobservador (ICC= 0,999) y de test-retest (ICC = 0,998), y una correlación válida
con la Escala de equilibrio de Berg (EEB). Por ello, constituye una medida fiable para
831
valorar la marcha en personas que han sufrido un ACV.
Perfil de funcionalidad en la marcha Emory

Esta prueba está compuesta de cinco subtareas: 1) en el suelo, 2) en la alfombra, 3) SAB y
marcha, 4) superar obstáculos y 5) escaleras. A cada persona se le da un periodo de reposo cada
vez que realiza una subtarea, tiempo suficiente para recibir instrucciones para la próxima
subtarea. Se señala a cada sujeto que utilice un dispositivo de asistencia o reciba asistencia
manual según sea necesario, y que utilice un arnés durante la realización de todas las subtareas.
Una vez que complete la prueba, se calculará la puntuación total en la escala correspondiente.
1. Suelo
Escenario: 1 m de cinta adhesiva protectora que se coloca en el punto de partida, en un suelo de
superficie dura y plana. A unos 5 m del punto de partida, se coloca otro fragmento de cinta de 2
cm, el cual marca el final. Se utiliza otro trozo pequeño de cinta para marcar el punto final de
modo que los sujetos no se desaceleren antes de llegar a la línea que marca el punto final.
Instrucciones: a la señal de “camine”, hágalo con su ritmo normal y cómodo hasta la señal de
“deténgase”. Se ayudará al sujeto según sea necesario con fin de que coloque correctamente sus
dedos del pie en la cinta que marca el punto de partida.
Puntuación: el recuento del tiempo comienza en la indicación de “comience”, y finaliza cuando
el sujeto cruza la línea de 5 m. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base
en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón
de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas x 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
_____ Tiempo para la tarea en el suelo
_____ Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia:
________________________)
_____ Recuento total de la tarea en el suelo
2. Alfombra
Escenario: una alfombra mínimamente afelpada que no mida más de 7 m × 2 m, fijada de forma
segura al suelo. El punto de partida se señala con una tira de 1 m de cinta adhesiva protectora. El
punto de llegada final se señala exactamente a 5 m desde el punto de partida, con un trozo de 2
cm de cinta. El punto de partida y el de llegada deben estar, como mínimo, a 1 m del límite de la
alfombra.
Instrucciones: a la señal de “camine”, hágalo con su ritmo normal y cómodo hasta la señal de
“deténgase”. Se ayudará al sujeto según sea necesario con fin de que coloque correctamente sus
dedos del pie en la cinta que marca el punto de partida.
el sujeto cruza la línea de 5 m. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base
en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón
de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
_____ Tiempo para la tarea en la alfombra
_____ Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia:
________________________)
_____ Recuento total de la tarea en la alfombra
3. SAB y marcha
Escenario: silla corriente con reposabrazos y con asiento de 46 cm de altura, colocada sobre un
suelo de superficie dura y uniforme. A 3 m de distancia, se coloca un fragmento de cinta negra de
1 m en el suelo.
Instrucciones: ahora, se sentará en la silla con la espalda en el respaldo y los reposabrazos
apoyados en los apoyabrazos. A la indicación de “levántese”, se levantará de la silla, caminará
con ritmo normal y cómodo, pasará la línea, girará 180° y volverá a la silla y se sentará de nuevo,
asegurándose de apoyar la espalda en el respaldo de la silla.
832
el sujeto esté totalmente sentado con la espalda en el respaldo. Multiplique el tiempo regis-trado,
por el factor apropiado con base en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin
asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP
+ bastón de una pata × 5; OTP + semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
____ Tiempo de la tarea de SAB y marcha
Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia: ________)
_____ Recuento total de la tarea de SAB y marcha
4. Superar obstáculos
Escenario: se coloca cinta adhesiva protectora en un suelo de superficie lisa, la cual marcará el
punto de partida. Se coloca un ladrillo en el suelo en una marca situada a 1,5 m del punto de
partida y otro en otra marca a 3 m. A los 5 m del punto de partida también se coloca un cubo de
basura con capacidad para unos 150 l.
Instrucciones: cuando le diga “camine”, usted se dirigirá con paso normal y cómodo y tratará de
pasar por encima de cada ladrillo. Después, pasará por el lado del cubo de basura, bien por la
derecha, bien por la izquierda. Hecho lo anterior, volverá y pasará de nuevo por encima de los
ladrillos. Continuará caminando a la señal de “deténgase”.
el sujeto cruza la línea final. Multiplique el tiempo registrado, por el factor apropiado con base en
el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón de
una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP + bastón de una pata × 5; OTP +
_____ Tiempo para la tarea de superar obstáculos
Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia: _____________________)
_____ Recuento total de la tarea de superar obstáculos
5. Subir y bajas escaleras

Escenario: una escalera con cuatro escalones, barandillas y las siguientes medidas para los
escalones: 26.04 cm de profundidad; 75,57 cm de ancho, 15,24 cm de alto, 76,20 cm de
profundidad de la plataforma y 75,57 cm de ancho de la plataforma. Se coloca un fragmento de 1
m de cinta adhesiva protectora a 25 cm de la base del primer escalón.
Instrucciones: a la indicacón de “suba”, subirá las escaleras con ritmo cómodo y normal hasta el
último escalón, girará 180° y bajará. Si las necesita, puede utilizar las barandillas, y yo estaré
detrás de usted para asistirle y para ofrecerle seguridad. Se ayudará al sujeto según sea necesario
con fin de que coloque correctamente sus dedos del pie en la cinta que marca el punto de partida.
el pie trasero del sujeto se pone en contacto firme con el suelo. Multiplique el tiempo registrado,
por el factor apropiado con base en el nivel de dispositivo de asistencia utilizado en la tarea: sin
asistencia, × 1; OTP, × 2; bastón de una pata, × 3; semiandador o bastón de cuatro patas × 4; OTP
+ bastón de una pata × 5; OTP + semiandador o OTP + bastón con cuatro patas, × 6.
_____ Tiempo para la tarea de subir y bajar escaleras
_____ Factor de multiplicación (dispositivo de asistencia:_______)
_____ Recuento total de la tarea de subir y bajar escaleras
Puntuación total: ______
Modificado con autorización de Baer HR, Wolf SL. Modified Emory Functional Ambulation
Profile: an outcome measure for the rehabilitation of poststroke gait dysfunction. Stroke
2001;32:973-979.
Valoración de la movilidad de alto nivel. Para superar el efecto de techo de muchas

de las medidas actuales de la movilidad funcional, Williams et al. desarrollaron la
herramienta Valoración de la movilidad de alto nivel (HiMAT, High-Level Mobility
Assessment). Esta prueba se muestra en la Herramienta de evaluación 16-4. Esta
prueba tiene fiabilidad interobservador y test-retest satisfactorias, consistencia interna
833
y buena validez concurrente (Williams et al., 2006a, 2006b; Williams y Morris,
2009).
Valoración de la movilidad en personas con alteraciones funcionales

Existen diversas medidas para analizar algunas tareas de movilidad en personas con
alteraciones funcionales.
Examen del desempeño físico y la movilidad. Este instrumento (Physical

Performance and Mobility Examination [PPME]) fue elaborado para medir el
desempeño en cuanto a las funciones físicas y la movilidad en adultos mayores
hospitalizados y frágiles (Winograd et al., 1994). Dicho examen se elaboró para
valorar la función, sin demasiada sobrecarga, a personas frágiles o en estados agudos
de enfermedad. Para realizarla, se escogieron seis tareas de movilidad que son parte
de la vida cotidiana, pero que no incluyen capacidades constituyentes, como la
potencia y la amplitud de movimiento. Esta prueba incluye tanto tareas de alto nivel,
como lograr cinco veces la bipedestación desde una silla, como tareas de menor nivel,
como habilidades de movilidad en la cama y transferencias. La prueba se resume en
la Herramienta de evaluación 16-5. Se muestra la lista de tareas, una descripción
sobre cómo deben llevarse a cabo y, por último, las dimensiones de las respuestas.
Boston University AM-PAC™ (“6 clics”), formulario abreviado de movilidad

básica. La Universidad de Boston creó la Activity Measure for Post Acute Care (AM-
PAC) para cuantificar las limitaciones de la actividad en tres dominios funcionales:
movilidad básica, actividades cotidianas y cognición aplicada. La prueba de
movilidad básica (o de “6-clics”) valora las dificultades que la persona tiene y la
ayuda que necesita cuando realiza seis tareas de movilidad básica. Esta prueba se
incluye en la Herramienta de evaluación 16-6. En
www.bu.edu/bostonroc/instruments/am-pac se ofrece más información sobre la
administración y la puntuación de la prueba. La herramienta mencionada se utilizó
para valorar la función de Genise inmediatamente después de su ACV y en el
momento de ser ingresada en la unidad de rehabilitación intrahospitalaria.
Pronóstico de la participación a partir de medidas de la actividad funcional

Un factor importante de la rehabilitación de personas con trastornos de la marcha es
predecir su capacidad para participar en actividades propias de la movilidad en su
propio entorno (nivel de discapacidad del movimiento). Sin embargo, se han
publicado escasas guías que ayuden a los clínicos en este proceso predictivo. Las
relaciones entre las alteraciones, las limitaciones de las habilidades funcionales
(capacidad) y el nivel de participación (discapacidad de la movilidad) no son claras.
Se ha constatado que la velocidad de la marcha medida en el entorno clínico está
relacionada con la fuerza (medida de alteración), pero no se ha demostrado que
ninguna medida esté correlacionada con la independencia en el hogar frente a la
independencia en la comunidad (medida de discapacidad) (Robinson et al., 2007,
2010; Lord y Rochester, 2005).

834
HiMAT: Valoración de la movilidad de alto nivel
835
INSTRUCCIONES
Idoneidad del sujeto: HiMAT es un instrumento apropiado para valorar personas con problemas
de alto nivel del equilibrio y la movilidad. El requisito mínimo de
movilidad para realizar la prueba es la marcha independiente de más de 20
m sin dispositivos de asistencia. Se permite el uso de ortesis.
Realización de la La práctica de la prueba dura 5 a 10 min. Se permite al sujeto practicar una
prueba: vez por tarea.
Instrucciones: Se instruye a los sujetos que realicen cada tarea con la máxima velocidad
segura, excepto en las tareas de salto con rebote y ascenso y descenso de
escaleras.
Marcha: Se mide el tiempo del segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m.
Marcha hacia atrás: Igual que para la marcha.
Marcha de puntillas: Igual que para la marcha. Se registra como fallo cualquier contacto del
talón en el segmento central de 10 m.
836
Marcha con superación Igual que para la marcha. Se coloca un ladrillo en el punto medio del
de obstáculos: trayecto. El sujeto debe pasar por encima del ladrillo sin chocar con él. Se
registra como fallo si el sujeto rodea el ladrillo o choca con éste.
Carrera: Se cronometra el segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m. Se
considera como fallo si el sujeto no realiza una fase de vuelo constante
durante el intento.
Salto con rebote Se cronometra el segmento central de 10 m de un trayecto de 20 m. Se
(skipping): considera como fallo si el sujeto no realiza una fase de vuelo constante
durante el intento.
Salto hacia adelante El sujeto se apoya en la extremidad más afectada y salta hacia adelante. Se
(lado afectado): registra el tiempo para que salte 10 m.
Salto con cambio de El salto de este tipo es un brinco de una pierna a la otra con una fase de
extremidad (extremidad elevación. El sujeto está detrás de una línea apoyado sobre la extremidad
afectada) menos afectada, con las manos en las caderas, y salta hacia adelante
estableciendo contacto con el suelo con la extremidad más afectada. Se
mide cada salto desde el punto de partida hasta el talón del pie que entra en
contacto con el suelo. Se registra una media de 3 intentos.
Salto con cambio de El sujeto está detrás de una línea apoyado sobre la extremidad más
extremidad (miembro afectada, con las manos en las caderas, y salta hacia adelante estableciendo
menos afectado) contacto con el suelo con la extremidad menos afectada. Se registra una
media de 3 intentos.
Ascenso de escaleras Se pide al sujeto que ascienda un tramo de 14 escalones como lo haría
regularmente con su velocidad normal. Se registra el intento desde el
momento en que el sujeto comienza hasta que ambos pies están en el
último escalón. Los sujetos que utilizan la barandilla o un patrón no
recíproco se cuantifican como dependientes en el ascenso. Los pacientes
que ascienden las escaleras con patrones recíprocos sin necesidad de
barandilla se califican como independientes en el ascenso y reciben cinco
puntos adicionales en la última columna de dependencia en el ascenso.
Descenso de escaleras Igual que para el ascenso de escaleras.
Puntuación: Se registran todos los tiempos y distancias en la columna de “desempeño”.
Después, se rodea con un círculo la cifra correspondiente para cada tarea y
se hace un subtotal de cada columna. Para la puntuación total de la prueba
HiMAT, se suman todos los subtotales.
Hoffer et al. (1973) plantearon una clasificación de la discapacidad de la marcha

que incluyó lo siguiente: persona no ambulante (no cumple con las demandas de la
marcha en el hogar o fuera del mismo); persona ambulante no funcional (persona que
camina con fines terapéuticos, pero no funcionales), marcha doméstica (persona que
puede desempeñar de forma segura las tareas que definen la movilidad dentro del
hogar) y marcha en la comunidad (sin limitaciones en la capacidad de satisfacer las
demandas de movimiento en la comunidad). Este sistema de clasificación fue
ampliado y modificado por Perry et al. (1995), y se resume en la tabla 16.3. Perry et
al. estudiaron a 147 pacientes que habían sufrido un ACV, con objeto de identificar la
mejor combinación de medidas que pudieran predecir el estado de movilidad. Las
medidas usadas para predecir el nivel de la marcha incluyeron un cuestionario
autoinformado de las capacidades de la marcha, el cálculo de las características de la
zancada por medio del análisis con un aparato podálico, una prueba de propiocepción
y una prueba de control motor con el sujeto en posición erecta (un estudio que analiza
la capacidad de extender la rodilla con la extremidad parética durante la
bipedestación con una sola extremidad).

837
Desempeño físico y exploración de la movilidad

Dimensión de la
Tareas Descripción
respuesta
1. Movilidad en la cama Adopción de sedestación en Necesidad de asistencia, tiempo
la cama después de una para completar la tarea
posición acostada
2. Transferencias Levantarse de la cama (a Necesidad de asistencia, uso de

partir de la sedestación) hasta brazos
llegar a una silla, adoptar la
sedestación, levantarse de la
silla una vez
3. Múltiples levantamientos Levantarse cinco veces de la Necesidad de asistencia, uso de

desde la silla silla brazos, tiempo para completar la
tarea
4. Equilibrio en la Capacidad de mantener cuatro Necesidad de asistencia, tiempo

bipedestación posiciones durante 10 s con para completar la tarea
los pies separados o juntos, en
tándem parcial y tándem
completo
5. Elevación del pie Elevación del pie para subir Necesidad de asistencia, uso de
un escalón con ayuda de la barandilla
barandilla
6. Marcha Caminar 5 m, dos intentos Tiempo con el ritmo habitual,

número de pasos
Reimpreso con autorización de Winograd CH, Lemsky CM, Nevitt MC, et al. Development of a
physical performance and mobility examination. J Am Geriatr Soc 1994;42:743-749.
Formulario abreviado de movilidad básica AM-PAC
838
La velocidad de la marcha constituyó una de las variables importantes para
predecir una clasificación de la marcha. Una velocidad mínima de 0,42 m/s fue
predictiva de la marcha en la comunidad. La velocidad media de la marcha en la
839
categoría máxima de personas ambulantes en la comunidad fue de 0,8 m/s entre los
pacientes que habían sufrido un ACV, velocidad significativamente menor que la de
la población sana, que fue de 1,33 m/s, y no fueron lo suficientemente rápidos como
para cruzar con seguridad una calle.
Además de la velocidad de la marcha, se detectaron cuatro tareas de la marcha
indispensables para conocer el nivel de discapacidad de la movilidad. Éstas
incluyeron la capacidad de manejar 1) cambios en los niveles de la superficie e
irregularidades del terreno, 2) obstáculos, 3) distancias y 4) transporte manual de
cargas. Como dato interesante, mientras que la capacidad de superar cambios en los
niveles de la superficie, como bordillos, fue indispensable para salir del hogar, no lo
fue la capacidad de subir y bajar escaleras.
Los hallazgos de Perry son coherentes con los de un estudio de Lerner-Frankiel et
al. (1990), quienes señalaron que las condiciones para la marcha en la comunidad
incluían la capacidad de 1) caminar con más del 33% de la velocidad de un adulto
sano (0,45/s), o 1,6 km/hora; 2) caminar 80 m/min en un tramo de 13 m a 27 m para
así poder cruzar con seguridad una calle en el periodo normal que permiten los
semáforos, y 3) subir o bajar bordillos de aproximadamente 18 cm a 20 cm de manera
independiente (con dispositivos de ayuda según sean necesarios). En el estudio
también se observó que, en general, los clínicos subestimaban la distancia y la
velocidad necesarias para lograr la independencia en la comunidad (Lerner-Frankiel
et al., 1990). Lo anterior posiblemente se debe a que las medidas relacionadas con las
habilidades para las AVD, como la MIF, establecen la independencia completa en las
habilidades locomotoras como ser capaz de caminar de forma segura en torno a 46 m
(Keith et al., 1987). No obstante, tal estándar quizá subestima los requisitos para una
independencia real en la comunidad.
La Clasificación funcional de la marcha (FAC, Functional Ambulation
Classification) incluye 6 niveles que van del 0 (incapacidad absoluta para caminar)
hasta el 5 (recuperación de la marcha normal) (Viosca et al., 2005). La escala se
incluye en la tabla 16.4. La prueba, administrada a 31 pacientes con hemiparesia tras
un ACV y a un grupo de controles de cinco adultos sanos, mostró fiabilidad
interobservador satisfactoria (Κ [kappa] = 0,74) y una correlación importante con la
velocidad de la marcha (correlación de Spearman = 0,84).
Investigadores del Hospital Gillete (Novacheck, et al., 2000) elaboraron una
clasificación funcional de la marcha pediátrica. Dicha escala, incluida en la
Herramienta de evaluación 16-7, es un informe realizado por los padres, con una
escala de marcha valorada en 10 niveles, con una amplia gama de habilidades de la
marcha que van desde la incapacidad para caminar hasta la marcha en la comunidad.
En un estudio realizado en 41 niños con trastornos neurológicos (de los cuales el 83%
tenían diagnóstico de parálisis cerebral infantil [PCI]) que afectaron a diversas
habilidades de marcha, dicho instrumento tuvo una fiabilidad satisfactoria test-retest
entre los progenitores, así como fiabilidad interobservador satisfactoria entre los
progenitores y los cuidadores. La prueba mostró buen contenido y validez de
constructo satisfactoria, tal como lo indicó la correlación significativa con la versión
pediátrica de la MIF, así como la notable correlación inversa con las medidas de
laboratorio de consumo de oxígeno.
840
TA B L A Escala de valoración funcional de la marcha
Puntuación Descripción
0 (Ausencia de marcha): incapacidad absoluta para caminar incluso con asistencia
externa.
1 (Marcha no funcional): marcha dependiente que requiere asistencia permanente de

otras personas. Uno o dos individuos deben apoyar firmemente al sujeto; la marcha es
posible sólo dentro de una sesión de tratamiento en el hogar o en un hospital con
barras paralelas (o en las dos situaciones).
2 (Marcha en el hogar): la marcha es posible sólo en interiores o en superficies

horizontales planas, por lo común en una zona conocida y controlada como el interior
del domicilio.
3 (Marcha en el vecindario): el sujeto puede caminar dentro y fuera de casa en

superficies irregulares y puede ascender algún escalón o escalera ocasional. Por lo
tanto, puede caminar en la calle, aunque distancia limitadas y restringidas.
4 (Marcha independiente en la comunidad): el sujeto puede caminar en todo tipo de

superficies irregulares, ascender o descender escalones o escaleras, rampas, bordillos y
otras situaciones. Su distancia de marcha es considerable, incluso sin restricciones, de
forma que puede ir a comprar alimentos y realizar otras tareas cotidianas básicas. Sin
embargo, no se considera como un deambulante normal, porque tiene anomalías
estéticas como sería cojera manifiesta.
5 (Marcha normal): marcha totalmente normal en distancia y apariencia, en el domicilio

y fuera de él. Recorre distancias ilimitadas. No se advierten anomalías estéticas ni
cojera. El sujeto puede caminar sobre la punta de los dedos, los talones o en tándem.
Reimpresión con permiso de Viosca E, Martinez JL, Almagro PL, et al. Proposal and validation of a new
functional ambulation classification scale for clinical use. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:1234-1238.
Patla y Shumway-Cook (1999) sugirieron que, para poder clasificar los niveles de
discapacidad de la movilidad, en primer lugar deben conocerse los factores externos
que rigen la complejidad y la dificultad de la movilidad en diversos entornos.
Establecieron ocho factores externos, a los que denominaron “dimensiones”, que
permiten definir operativamente las demandas de la movilidad en la comunidad.
Entre estas dimensiones se incluyen parámetros de distancia y temporales, así como
condiciones del entorno (definidas por niveles de luz y clima), características de la
superficie (incluyendo propiedades geométricas, como bordillos y escaleras, y
propiedades físicas, como la adaptabilidad y la fricción), cargas físicas externas,
demandas atencionales, transiciones posturales (detención, comienzo, giros de la
cabeza, cambios de dirección) y nivel de tránsito (evitar colisiones con personas y
con objetos estáticos o en movimiento).
Escala de marcha funcional de Gillete

Elija la respuesta que mejor describa la capacidad típica de marcha de su hijo/a (con el uso de los
dispositivos de asistencia necesarios).
841
1. No puede dar ningún paso
2. Da algunos pasos por sí mismo, con ayuda de otra persona. No apoya todo el
peso en sus pies. No camina todos los días
3. Camina para ejercitarse en las sesiones de fisioterapia y en casa, pero con
distancias menores a las típicas en el hogar. Suele requerir ayuda de otra
persona
4. Camina las distancias típicas en el hogar, pero su avance es lento. Su forma
preferida de movilidad en casa no es caminar (lo hace principalmente en las
sesiones de fisioterapia)
5. Camina más de 4,5 m a 15,25 m, pero sólo dentro del hogar o en la escuela
(recorre las distancias típicas en el hogar)
6. Camina más de 4,5 m a 15,24 m fuera del hogar, pero usa habitualmente una
silla de ruedas o un carrito para niños en tramos realizados en la comunidad o
áreas concurridas
7. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad, pero sólo si
las superficies son planas (no puede maniobrar en bordillos, superficies
irregulares o escaleras sin la ayuda de otra persona)
8. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad; puede
maniobrar en los bordillos y superficies irregulares, además de superficies
planas, pero por lo general necesita ayuda o supervisión mínima para su
seguridad
9. Camina fuera del hogar las distancias requeridas en la comunidad, se desplaza
fácilmente en bordillos y superficies planas e irregulares, pero con
dificultades y necesidad de asistencia mínima para correr, trepar, y subir y
bajar escaleras
10. Camina, corre y trepa en superficies planas e irregulares sin dificultad ni
necesidad de asistencia
Reimpreso por Novacheck TF, Stout JS, Tervo R. Reliability and validity of the Gillette Functional
Assessment Questionnaire as an outcome measure in children with walking disabilities. J Pediatr
Orthop 2000;20:76 (tabla 1).
Así, la movilidad funcional en la comunidad, además de requerir la capacidad de

caminar de forma segura en entornos sencillos y predecibles, también incluye la
facultad de modificar y adaptar la marcha a perturbaciones esperadas e inesperadas y
amenazas a la locomoción. La discapacidad en la movilidad se define no por el
número de tareas que realice o no una persona, sino más bien por la diversidad de
contextos ambientales en que deberá realizarlas.
Limitaciones de las medidas funcionales de la marcha

Todas las medidas funcionales, ya sean de movilidad, equilibrio o control motor en
general, son sólo indicadoras del resultado final y no proporcionan información sobre
la forma en que se logra el rendimiento. Por lo tanto, no aportan información sobre
las alteraciones subyacentes que requieren tratamiento. Aun así, son indicadores
adecuados de la función general y, en consecuencia, índices importantes de cambio.
842
Exploración del patrón de marcha
Medidas cuantitativas como la velocidad de la marcha proporcionan un indicador
objetivo de la función, pero no describen la calidad del desempeño (p. ej., la forma en
que los patrones de la marcha se desvían de lo normal). Por estos motivos, en el
examen de la marcha debe incluirse una descripción sistemática del PM y su
capacidad para satisfacer los requisitos inherentes en la locomoción. En el sistema de
clasificación de la CIF, la valoración del PM subyacente forma parte de la medición
del componente de Estructura y Función corporales de la movilidad.
Análisis observacional de la marcha

El análisis observacional de la marcha (AOM) es el método más usado en la práctica
clínica para el análisis del PM (Krebs et al., 1985). Se basa en la observación de los
patrones de movimiento utilizados para la marcha. La observación de patrones
anómalos se utiliza para identificar los déficits mayores de la marcha. Sin embargo,
sólo después de la observación pueden deducirse déficits no manifiestos como
debilidad, coordinación y espasticidad, los cuales deben confirmarse posteriormente
con las pruebas adecuadas. El AOM se utiliza como instrumento de valoración (para
monitorizar los cambios en el transcurso del tiempo) y como instrumento diagnóstico
(para identificar los factores causales de la marcha anómala) (Lord et al., 1998;
Winter, 1993). Por medio del AOM, el observador describe las características de la
marcha sin la asistencia de aparatos electrónicos.
Existen innumerables formularios estandarizados que ayudan a los clínicos a
estructurar su enfoque para llevar a cabo el AOM. Un ejemplo sería la parte de
valoración de la marcha de la Escala de valoración de la movilidad orientada al
desempeño (POMA; Performance-Oriented Mobility Assessment, descrita en el
capítulo 11. A continuación, se presentan otros ejemplos de formularios para el
análisis visual de la marcha que son útiles para orientar la exploración clínica de
patrones de marcha en pacientes con alteraciones neurológicas.
Formulario de análisis de la marcha de Rancho Los Amigos. Este formulario,

elaborado en el hospital del mismo nombre y que se incluye en la Herramienta de
evaluación 16-8, constituye una estrategia global para el análisis de la marcha (Perry
1992; Perry y Burnfield, 2010). Está basado en el sistema de puntuación de Perry
incluido en la figura 16.1 (Perry, 1992). La marcha se subdivide en diferentes
componentes. El observador se enfoca en un periodo concreto de la marcha (p. ej.,
periodo de apoyo frente a oscilación), considera las tareas funcionales por realizar en
tal periodo (p. ej., carga de peso, apoyo en una sola extremidad y avance de la
extremidad) y observa el movimiento de cada una de las principales articulaciones (p.
ej., tobillo, rodillas, cadera, pelvis y tronco) en cada una de las fases de la marcha (p.
ej., contacto inicial, respuesta a la carga, fase media de apoyo, etc.).
Escala de valoración de clasificación de la marcha. La escala GARS (Gait

Assessment Rating Scale), desarrollada por Wolfson et al. (1990), se incluye en la
Herramienta de evaluación 16-9. Permite cuantificar y documentar tres categorías de
anomalías de la marcha: una categoría general, una categoría de extremidades
843
inferiores y una categoría de tronco, cabeza y extremidades superiores. La escala es
sensible al cambio y tiene una elevada fiabilidad interobservador.
Interpretación del AOM: marco conceptual para identificar las causas de la

marcha anómala
La observación y la documentación sistemáticas de las anomalías de la marcha
constituyen el primer paso para generar hipótesis sobre sus posibles causas. La tabla
16.5 muestra un esquema diagnóstico de la marcha creado por Winter (1993) como
marco de referencia para determinar las posibles causas de las irregularidades de la
marcha observadas en el análisis visual. El esquema tiene tres columnas: la primera
incluye las anomalías observadas, la segunda muestra las posibles causas y la tercera
describe el tipo de evidencia biomecánica o neuromuscular que podría recopilarse
para determinar cuál de las posibles causas podría estar generando la anomalía
observada. Por lo tanto, los resultados del análisis visual están íntimamente
relacionados con hipótesis sobre las posibles causas subyacentes y los tipos de
pruebas diagnósticas para confirmar la causa. Esta información se utiliza para
determinar las intervenciones apropiadas para el reentrenamiento de la marcha.
Limitaciones del análisis observacional de la marcha

Algunos estudios han señalado que una limitación importante del AOM es su escasa
fiabilidad incluso entre clínicos con gran preparación y experiencia (Krebs et al.,
1985). Además, un análisis cualitativo detallado de la marcha consume mucho tiempo
y, a menudo, es poco realista en el habitualmente atareado entorno clínico. Por
último, no se cuenta con evidencia científica sólida que indique que la mayoría de los
formularios para el AOM son sensibles al cambio en los patrones de marcha en
respuesta al tratamiento.
Una alternativa al AOM es el uso de sistemas tecnológicos para cuantificar los
patrones del movimiento, los patrones de activación muscular y las fuerzas utilizadas
durante la marcha. No obstante, en general los clínicos no disponen de esta
tecnología. Además de ser muy costosos, para usar este tipo de equipos es necesario
contar con tiempo y experiencia técnica considerables.
Formulario de análisis de la marcha de Rancho Los Amigos
844
Reimpreso con autorización de Rancho Los Amigos Medical Center’s Physical Therapy
Department and Pathokinesiology Laboratory, Downey, California.
El análisis de la marcha es parte integral de prácticamente todas las valoraciones

del control motor en los pacientes con disfunciones neurológicas. La marcha en sí
misma es compleja, y aún es más difícil comprender sus complicaciones. Por este
motivo, es esencial que el clínico siga un enfoque sistemático y consistente en la
845
observación y el análisis de tal función. A pesar de sus limitaciones, el AOM aporta
una marco de referencia para la observación sistemática de la marcha, y por ello
constituye una parte esencial de su análisis.
Para llevar a la práctica los conocimientos sobre el AOM debe realizarse la
Actividad de laboratorio 16-2.
Figura 16.1 Modelo conceptual de análisis de la marcha sugerido por Perry (1992). Consúltese el texto.
Exploración a nivel de la alteración

Un examen completo comprende la identificación las alteraciones subyacentes que
potencialmente restringen la función y la participación de la movilidad. La
exploración física de los sistemas importantes para la marcha suele ser denominada
“valoración estática”, porque considera factores como la fuerza, la amplitud de
movimiento y el tono en situaciones pasivas como la sedestación o el decúbito
supino. Por contra, en la “valoración dinámica” se estudian los sistemas en el
momento en que la persona hace movimientos funcionales tales como la marcha. El
análisis de las alteraciones subyacentes se explica en el capítulo 5, por lo que no se
describen aquí de nuevo.
¿Pronostican las alteraciones el desempeño en la marcha?

Es importante la exploración estática de factores como la fuerza, la amplitud de
movimiento y la espasticidad. No obstante, estos factores no siempre permiten
predecir el desempeño de la marcha de pacientes con lesiones neurológicas. Nadeau
et al. (1997) estudiaron la relación entre la potencia flexora plantar y la velocidad de
la marcha en personas con hemiparesia. Los resultados señalaron un aumento
significativo de la debilidad y la lentitud en los individuos hemiparéticos, en
comparación con el grupo de control. Sin embargo, la fuerza de los flexores plantares
no tuvo una relación significativa con el desempeño de la marcha. Algunos pacientes
con fuerza flexora plantar satisfactoria caminaron a velocidades relativamente
menores; por el contrario, otros pacientes con disminución de la fuerza pudieron
hacerlo a velocidades relativamente elevadas (mayores de 60 m/min). Estos
individuos lograron esta mayor velocidad de la marcha con el uso de estrategias
motoras alternativas, como el aumento del uso de los flexores de la cadera para el
despegue durante el periodo de oscilación como sustituto para la disminución la
propulsión durante la fase final de apoyo (Nadeau et al., 1997).

846
Escala GARS de valoración de la marcha

Categorías generales
1. Variabilidad. Medida de irregularidad y de arritmia de los pasos y

movimientos de las extremidades superiores
0 = Movimientos fluidos y con ritmo predecible de las extremidades
1 = Interrupciones ocasionales (cambios de velocidad) aproximadamente el
25% de las veces
2 = Impredecibilidad del ritmo, del 25% al 75% de las veces
3 = Ausencia de ritmo en los movimientos de las extremidades
2. Cautela. Vacilación, lentitud, menor propulsión, falta de participación en el
paso y la oscilación de las extremidades superiores
0 = Impulso hacia adelante satisfactorio y ausencia de aprehensión en la
propulsión
1 = Centro de gravedad del segmento CBT situado sólo ligeramente por
delante en la fase del propulsión, pero aún con coordinación satisfactoria
de extremidades superiores e inferiores
2 = CBT por delante de los pies y ligera pérdida de los movimientos
recíprocos y fluidos de las extremidades
3 = CBT por detrás en la fase de apoyo del pie y gran vacilación en los pasos
3. Zigzagueo. Línea de progresión irregular y vacilante.
0 = Línea recta de progresión en visión frontal
1 = Una sola desviación de la línea recta de progresión (línea de mejor ajuste)
2 = Dos o tres desviaciones de la línea recta de progresión
3 = Cuatro o más desviaciones de la línea recta de progresión
4. Marcha tambaleante (de pato). Marcha de base ancha que se caracteriza
por el cruce excesivo del tronco a través de la línea media y con flexión
lateral
0 = Base de apoyo estrecha y cuerpo sostenido casi verticalmente sobre los
pies
1 = Separación mínima de las caras internas de los pies y un movimiento
lateral apenas perceptible de la cabeza y el tronco
2 = Separación de 7,5 cm a 10 cm entre los pies y flexión obvia del tronco
hacia un lado, de manera que el centro de gravedad (CG) de la cabeza
queda sobre el pie de apoyo ipsolateral
3 = Desviaciones pendulares extremas de la cabeza y el tronco (la cabeza
pasa de lateral al pie de apoyo ipsolateral) y ensanchamiento mayor de la
BA
5. Marcha vacilante. Desequilibrio parcial repentino e inesperado hacia los
847
lados
0 = Ausencia desequilibrio hacia los lados
1 = Una sola basculación hacia los lados
2 = Dos basculaciones hacia los lados
3 = Tres o más basculaciones hacia los lados
Categorías de la extremidad inferior
1. Porcentaje del tiempo durante el periodo de oscilación. Pérdida porcentual

del ciclo de la marcha constituido por el periodo de oscilación
0 = Proporción aproximada de 3:2 en la duración de los periodos de apoyo y
oscilación
1 = Proporción de 1:1 o un poco menor entre los periodos de apoyo y
oscilación
2 = Periodo de apoyo muy prolongado, pero con tiempo restante de
oscilación obvio
3 = Periodo de oscilación apenas perceptible
2. Contacto de los pies. Señala el grado con el cual el talón se apoya en el suelo
antes que el antepié
0 = Ángulo de impacto del talón muy obvio en el suelo
1 = Contacto apenas visible del talón previo al del antepié
2 = Apoyo del pie completamente plano en el suelo
3 = La cara delantera del pie se apoya en el suelo antes que el talón
3. Amplitud de movimiento de la cadera. Grado de pérdida de la amplitud de
movimiento de la cadera observado durante un ciclo de la marcha
0 = Angulación obvia hacia atrás de la extremidad durante la fase de doble
apoyo (10°)
1 = Angulación hacia atrás apenas visible desde la línea vertical
2 = Región femoral con la proyección vertical desde el suelo
3 = Región femoral con angulación hacia adelante a partir de la línea vertical
en el desplazamiento posterior máximo
4. Amplitud de movimiento de la rodilla. Grado de pérdida de la amplitud de
movimiento de la rodilla observado durante un ciclo de la marcha
0 = La rodilla pasa de una extensión completa cuando el talón se apoya en el
suelo (y en la fase final de apoyo) a un ángulo de casi a 90° (70°) durante
el periodo de oscilación
1 = Flexión ligera de la rodilla en el choque de talón y en la fase final de
apoyo, y flexión máxima en la fase de oscilación media que se acerca más
a 45° que a 90°
2 = Flexión de la rodilla más obvia en la fase final de apoyo que en el choque
de talón; despegue mínimo del dedo durante el periodo de oscilación
3 = El dedo toca el suelo durante el periodo de oscilación, la flexión de la
rodilla se mantiene durante el periodo de apoyo y el ángulo de la rodilla
848
durante el periodo de oscilación es de 45° o menos
Categorías del tronco, la cabeza y la extremidad superior
1. Extensión del codo. Grado de disminución de la amplitud del movimiento

del codo.
0 = Gran desplazamiento del antebrazo (~20°), con flexión máxima distinta al
final de la trayectoria anterior
1 = Disminución del 25% de la extensión durante el desplazamiento máximo
posterior de la extremidad superior
2 = Ángulo del codo prácticamente sin cambio
3 = Sin cambios manifiestos en el ángulo del codo (en flexión)
2. Extensión del hombro. Grado de disminución de la amplitud del
movimiento del hombro
0 = Movimiento perfectamente claro del brazo hacia adelante (15°) y hacia
atrás (20°) respecto al eje vertical del tronco
1 = Flexión leve del hombro por delante del eje vertical
2 = El hombro alcanza sólo el eje vertical, o ligeramente por detrás del
mismo, durante la flexión
3 = Hombro completamente por detrás del eje vertical durante todo el
desplazamiento
3. Abducción del hombro. Grado de incremento patológico de la amplitud del
movimiento del hombro hacia un lado
0 = Hombros en sentido casi paralelo al tronco
1 = Hombros a 5-10° hacia los lados
2 = Hombros a 10 a 20° hacia los lados
3 = Hombros a más de 20° hacia los lados
4. Sincronía del brazo-choque de talón. Grado de decalaje en los movimientos
contralaterales de extremidades superior e inferior
0 = Conjunción cronológica satisfactoria de las extremidades superior e
inferior contralaterales a nivel del acromion y desplazamiento de la
cadera, todo el tiempo
1 = Leve decalaje de extremidades superiores e inferiores, el 25% de las
veces
2 = Decalaje moderado de las extremidades superiores e inferiores, el 25% a
50% de las veces
3 = Escasa coherencia cronológica o nula de las extremidades superiores e
inferiores
5. Proyección hacia adelante de la cabeza. Medida de la proyección
patológica de la cabeza hacia adelante en relación con el tronco
0 = Lóbulo auricular alineado verticalmente con el acromion
1 = Proyección vertical del lóbulo auricular a unos 2,5 cm por delante del
849
acromion
2 = Proyección vertical del lóbulo auricular a 5 cm por delante del acromion
3 = Proyección vertical del lóbulo auricular a unos 7,5 cm o más por delante
del acromion
6. Elevación de los hombros. Grado en el cual la cintura escapular queda en un
nivel más alto de lo normal
0 = Acromion muy por debajo del nivel del mentón, 2,5 cm a 5 cm
1 = Acromion ligeramente por debajo del nivel del mentón
2 = Acromion a nivel del mentón
3 = Acromion por arriba del nivel del mentón
6. Mitad superior del tronco flexionado hacia adelante. Medida de afectación
cifótica del tronco
0 = Convexidad torácica mínima, columna cervical aplanada o casi plana
1 = Curva cervical emergente; convexidad torácica más distante
2 = Concavidad anterior a nivel mesotorácico aparente
3 = Concavidad anterior a nivel mesotorácico notable
Reimpreso con autorización de Wolfson L, Whipple R, Amerman P, et al. Gait assessment in the
elderly: a gait abnormality rating scale and its relation to falls. J Gerontol 1990;45:M12-M19.
TA B L A Esquema de Winter para la comprensión de los patrones de marcha anómala
Anomalía Evidencia diagnóstica

Causas posibles
observada biomecánica y neuromuscular
Golpeo intenso Actividad dorsiflexora menor de lo Actividad EMG del tibial anterior o
del talón sobre el normal en el choque con el talón impulso dorsiflexor en el choque de talón
suelo (a) Flexores plantares hiperactivos en la por debajo de lo normal
Contacto inicial fase de oscilación final (a) Actividad EMG de los flexores
con el antepié o (b) Limitación estructural en la amplitud plantares por encima de lo normal en la
con todo el pie del movimiento del tobillo fase de oscilación final
(c) Disminución de la longitud del paso (b) Disminución de la amplitud de

movimiento en dorsiflexión
(c) Consultar (a), (b), (c) y (d) de debajo de
esta columna
Acortamiento del (a) Propulsión débil previa al periodo de (a) Impulso o fuerza flexora plantar o de
paso oscilación actividad EMG durante la propulsión
(b) Debilidad de los flexores de la cadera por debajo de lo normal
en la fase de despegue de los dedos y (b) Fuerza de flexores de la cadera o
el inicio de la oscilación actividad EMG en la fase final de la
(c) Actividad excesiva de los extensores propulsión y de oscilación inicial por
de la rodilla durante la propulsión debajo de lo normal
(d) Desaceleración excesiva de la pierna (c) Actividad EMG del cuádriceps o

en la fase de oscilación final impulso de los extensores de la rodilla o
de la absorción de fuerzas al final de la
850
fase de apoyo, por encima de lo normal
(d) Actividad EMG de los isquiotibiales,
del impulso flexor de la rodilla o de la
absorción de fuerzas en el periodo de
oscilación, por encima de lo normal
Soporte de peso (a) Actividad extensora por encima de lo (a) Actividad EMG o impulsos extensores
con la normal en los tobillos, las rodillas o de la cadera y la rodilla o flexores
extremidad la cadera en el inicio de la fase de plantares al inicio de la fase de apoyo,
inferior rígida apoyo por encima de lo normal
Fase de apoyo (a) Actividad extensora durante la carga (a) Actividades EMG o impulsos
con rodilla en de peso en los tobillos y la cadera por extensores de la cadera y flexores
flexión, pero encima de lo normal, con plantares en la fase temprana y media
rígida disminución de la actividad de apoyo, por encima de lo normal
extensora de la rodilla
(b) Hiperactividad de los flexores o
(b) Dorsiflexión excesiva del tobillo dorsiflexión exce-siva de la ortesis de
tobillos
Propulsión débil (a) Debilidad de la actividad de flexores (a) Actividad EMG, impulso o fuerza de
acompañada de plan-tares en la propulsión los flexores plantares durante la
despegue propulsión, por debajo de lo normal
observable (b) Actividad EMG normal o por encima
de lo normal de flexores de cadera en (b) Actividad EMG, impulso o fuerza de
la fase final de la propulsión y el flexores de la cadera al final de la
inicio de la oscilación propulsión y el inicio de la oscilación,
normal o por encima de lo normal
Trayectoria de la (a) Debilidad de la cadera, la rodilla o la (a) Actividad EMG del tibial anterior o
cadera en el actividad flexora del tobillo durante flexores de la cadera o la rodilla durante
periodo de el periodo de oscilación el periodo de oscilación, por debajo de
oscilación, con o lo normal
sin (b) Hiperactividad de la sinergia
circunducción de extensora durante el periodo de (b) Actividad EMG o impulsos extensores
la extremidad oscilación de la cadera o la rodilla durante el
inferior periodo de oscilación, por encima de lo
normal
Marcha de (a) Debilidad de los abductores de la (a) Actividad EMG de los abductores de la
Trendelenburg cadera cadera: glúteos medio y menor, tensor
(b) Hiperactividad de los aductores de la de la fascia lata, por debajo de lo
cadera normal
(b) Actividad EMG de los aductores de la
cadera: aductores primero, segundo o
tercero y recto interno, por encima de lo
normal
Reimpreso con autorización de Winter DA. Knowledge base for diagnostic gait assessments. Med Prog
Technol 1993;19:72.
Objetivo: realizar un análisis observacional de la marcha.
851
Procedimiento: en primer lugar, consiga un colaborador. Seleccione uno o más de los formularios de
análisis observacional de la marcha que se presentan en el capítulo. Observe la marcha del colaborador a su
propia velocidad cómoda, en primer lugar, desde el plano sagital y después desde el frontal. Pueden
grabarse en vídeo algunos ciclos de la marcha desde uno y otros planos. Si se tiene acceso a una persona
con alteraciones de la marcha, puede ser interesante repetir la prueba con él o ella.
Tarea: complete el formulario de análisis que haya escogido. Si ha escogido varios formularios, reflexione
sobre la facilidad de uso de cada uno de ellos. Calcule el tiempo que fue necesario para completar el
análisis.
Si bien es posible que la fuerza del tobillo no sea un elemento pronóstico del
desempeño locomotor, sí lo es la fuerza de la rodilla. Perry et al. (1995) observaron
que la combinación de la velocidad de la marcha y el control de la extensión de la
rodilla permitieron predecir con gran precisión la función de la movilidad en personas
que habían sufrido un ACV. La extensión potente de la rodilla y una velocidad de 16
m/min fueron predictivas de marcha en la comunidad. Para la extensión moderada y
débil de la rodilla se necesitaron, como mínimo, 24 m/min y 32 m/min,
respectivamente, hasta lograr el nivel de marcha requerido en la comunidad. En tales
individuos, la pérdida del control de la rodilla obligó a recurrir a otros mecanismos
alternativos para alcanzar la velocidad de la marcha requerida.
Mientras que fuerza no siempre se correlaciona con los parámetros de la marcha,
sí lo hace la sensación. En el estudio de Nadeau et al. (1997), los pacientes con las
puntuaciones sensoriales más bajas tendieron a ser los más lentos en la marcha, lo
cual corroboró los hallazgos de otros autores (Brandstater et al., 1983; Lord et al.,
1996; Perry et al., 1995).
En las personas con hemiparesia después de un ACV, la capacidad de equilibrio
percibida también tiene un efecto significativo en la velocidad de la marcha. Liphart
et al. (2015) indicaron que la velocidad de la marcha está significativamente
relacionada con la autoeficacia percibida de equilibrio. Como dato interesante, en el
35% de los 352 participantes se advirtió una diferencia significativa entre la
capacidad percibida (según los datos de la Escala ABC) y el equilibrio real
(determinado por el índice de desempeño en la EEB).
Por todo lo expuesto, la relación entre la alteración y los parámetros de la marcha
es muy compleja y depende de muchos factores, tales como el tipo y el alcance de la
alteración, el nivel funcional y la capacidad percibida de cada persona, además de la
capacidad de compensación por parte de otros sistemas.
Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias

todas estas pruebas y medidas?
Es fácil que el lector advierta que el análisis de la movilidad con el uso de un enfoque
orientado a tareas es muy complejo. Utiliza pruebas y medidas que cuantifican el
estado funcional (capacidad en el marco de CIF) y el nivel de discapacidad
(desempeño, según la CIF), describe estrategias de la marcha y documenta
alteraciones subyacentes. En estos tiempos de reformas a los sistemas de salud, en los
que el tiempo disponible destinado al examen y al tratamiento es extremadamente
852
corto, ¿de verdad son necesarias todas esas medidas? ¿Es realmente necesario medir
la movilidad funcional, realizar un análisis visual de la marcha y analizar las
alteraciones subyacentes? La respuesta es que, con cada una de ellas, se obtiene
información esencial cuando se intenta elaborar un plan de atención para la persona
con limitaciones de la movilidad.
Por ejemplo, la exploración estática de las alteraciones subyacentes determina los
recursos y las restricciones que afectan la marcha y otros aspectos de la movilidad. La
valoración dinámica mediante el análisis visual puede ayudar al clínico a identificar
el grado en el cual las estrategias satisfacen los requisitos de la marcha, en caso de
que haya alteraciones subyacentes. Las medidas funcionales, tanto las basadas en un
solo elemento (p. ej., velocidad de la marcha) como las múltiples (disponibles por
medio de las escalas de movilidad), documentan el nivel de la función y pueden ser
útiles para pronosticar la discapacidad. Estas medidas son importantes para justificar
la necesidad de tratamiento y sirven como medida de resultados, cuantificando el
cambio en el transcurso del tiempo y en respuesta a la intervención. Por lo tanto, el
clínico usa la información obtenida en todos los niveles de valoración para elaborar
un plan asistencial integral que maximice el estado de movilidad funcional.
Antes de exponer los aspectos del tratamiento, conviene que el lector revise el
estudio de caso presentado en la figura 16.2 y complete la Actividad de laboratorio
16-3, y que utilice un enfoque orientado a tareas para el examen.
TRANSICIÓN AL TRATAMIENTO
Planteamiento de objetivos
Como ocurre con el establecimiento de objetivos relacionados con otras habilidades
físicas, durante la rehabilitación de la movilidad los clínicos necesitan plantearse
objetivos a largo y corto plazo que sean objetivos, medibles y significativos para los
pacientes.
Objetivos a largo plazo (resultados)

Los objetivos a largo plazo (o resultados funcionales) se plantean en términos de
desempeño funcional y nivel de discapacidad. Normalmente reflejan resultados de la
marcha con respecto al nivel de independencia y/o el contexto o condiciones bajo las
cuales la persona será capaz de caminar. Ejemplos de objetivos a largo plazo serían
los siguientes: “podrá caminar de manera independiente un mínimo de 300 m en la
comunidad, con el uso de un bastón u ortesis”; “podrá caminar de manera
independiente 15 m en su hogar con un bastón de cuatro patas”; “podrá caminar de
manera independiente con el uso de un bastón de apoyo simple para subir y bajar
bordillos y sobre superficies inclinadas y desiguales; y “podrá mantener una
velocidad de marcha de 32 m/min durante 400 m con el uso de un bastón y ortesis”.
853
854
Figura 16.2 Estudio de caso de Genise T., un mes después del ACV.

Los objetivos a corto plazo en el reentrenamiento de la movilidad pueden expresarse
a partir de los siguientes planteamientos:
Objetivo: aplicar un enfoque orientado a tareas para analizar la función de la movilidad en una persona
con hemiparesia y establecer objetivos y un plan de cuidados de la marcha basados en la información
obtenida de la valoración.
Procedimientos: analice el caso de Genise T. en la figura 16.2 (o utilice un caso real si se tiene acceso a
una persona con un trastorno neurológico).
Tarea: con base en la información obtenida, conteste las siguientes preguntas:
1. A partir del uso del Esquema Perry de clasificación de la marcha, ¿cómo se clasificaría el caso de
Genise?
2. En el caso de Genise, ¿qué aspectos de la marcha están afectados: progresión, estabilidad o adaptación?
3. ¿Qué alteraciones contribuyen a su marcha hemiparética?
1. Modificación de las alteraciones subyacentes. Un ejemplo sería disminuir los

acortamientos miotendinosos de flexión de la cadera en 20°, 15° en la rodilla y
20°en el tobillo.
2. Mejora de los patrones de marcha. Un ejemplo sería disminuir 20° la flexión
del tronco hacia adelante y, con ello, mejorar la postura erguida durante los
periodos de apoyo y oscilación de la marcha.
3. Lograr pasos intermedios orientados a los objetivos a largo plazo. Por ejemplo:
a) aumentar la distancia de la marcha sólo con supervisión, de 3 m a 7,5 m; b)
aumentar la velocidad para que el sujeto camine 60 m en 45 s, sólo con
supervisión, y c) lograr la independencia con el uso de un andador con ruedas
delanteras.
Los objetivos a corto plazo permiten normalmente adoptar estrategias terapéuticas
orientadas a la resolución de alteraciones subyacentes y mejorar la calidad de las
855
estrategias utilizadas para la marcha. Los objetivos a largo plazo a menudo permiten
plantear estrategias vinculadas con la mejora del desempeño general de la marcha,
como el incremento de la distancia caminada o la velocidad de la marcha. Suele haber
una relación íntima entre los dos tipos de objetivos, como el caso de un objetivo
destinado a mejorar un aspecto particular del patrón locomotor que permita
incrementar la velocidad de la marcha.
Una vez establecidos los objetivos integrales y realistas con base en los deseos y
los desafíos de cada uno de los pacientes, el clínico puede planificar los tratamientos
diseñados para alcanzarlos.
ENFOQUE ORIENTADO A TAREAS EN EL

ENTRENAMIENTO LOCOMOTOR
En este apartado del capítulo se expone un enfoque orientado a tareas para el
reentrenamiento de la función de la movilidad, con énfasis en el entrenamiento
locomotor. Si bien hay evidencia sólida en favor de la importancia de la especificidad
en la tarea en la rehabilitación de capacidades motoras como la marcha, no hay
consenso de lo que verdaderamente constituye un enfoque orientado a tareas en el
entrenamiento locomotor. El entrenamiento con un enfoque orientado a tareas se ha
descrito como la marcha en un tapiz rodante con o sin soporte de peso corporal, o
como el uso de dispositivos robóticos para ayudar a dar pasos. En su revisión,
Winstein y Wolf (2009) sugieren que para que un programa de entrenamiento se
considere orientado a tareas, es decir, centrado en la mejora del desempeño de tareas
funcionales, debe cumplir con los siguientes requisitos:
1. Lo suficientemente desafiante como para requerir un nuevo aprendizaje y
atraer la atención de los pacientes para resolver el problema motor.
2. Con adaptación progresiva y óptima a la capacidad de cada paciente y el
contexto del entorno. El entrenamiento no debe ser demasiado sencillo o
repetitivo, al grado de que no constituya un estímulo, pero tampoco debe
excederse en este sentido al grado que el individuo no pueda aprender y no
desarrolle un sentido de competencia.
3. Lo suficientemente interesante como para inducir a la participación activa.
Un enfoque orientado a tareas (como se define en este libro) en el entrenamiento
locomotor incluye una amplia variedad de intervenciones terapéuticas que cada vez
son más desafiantes y organizadas alrededor del objetivo de mejora de la función
locomotora. La estrategia de los autores de este libro incluye tratamientos orientados
a 1) reducir las alteraciones subyacentes de estructura y función corporales que
limitan la marcha, 2) modificar el PM para satisfacer de manera eficaz y eficiente los
requisitos de progresión y estabilidad de la marcha y 3) fomentar la capacidad de
adaptar la marcha a demandas cambiantes de tarea y entorno, para así maximizar la
participación y disminuir la discapacidad de movilidad. Esta estrategia no utiliza el
entrenamiento de habilidades preambulatorias, pero sí la práctica en bloques y global
para rehabilitar las habilidades de la movilidad, incluida la locomoción.
856
Como se expuso en el capítulo 2, el término de práctica en bloques se refiere al
proceso de subdividir una actividad como la marcha en sus componentes y
practicarlos de forma aislada. Este tipo de ejercicios siempre se combinan con la
práctica global, por ejemplo, mediante estrategias como la marcha en un tapiz rodante
(con o sin soporte de peso corporal) y la marcha en el suelo, para maximizar la
práctica del paso. Por último, el enfoque de los autores en el entrenamiento orientado
a tareas pone especial énfasis en la práctica de la locomoción (y otras habilidades de
la movilidad) bajo diversas condiciones de tarea y entorno, para facilitar la capacidad
de adaptar las habilidades funcionales a situaciones variables.
Intervenciones realizadas a nivel de la alteración

El objetivo del tratamiento realizado a nivel de la alteración es aprovechar al máximo
los recursos sensoriomotores disponibles para la realización de las habilidades
funcionales. Durante el reentrenamiento de la tarea de la marcha se concede
importancia especial a las alteraciones musculoesqueléticas que restringen el empleo
de formas eficaces para satisfacer los requisitos esenciales como son la progresión, la
estabilidad y la adaptabilidad. Por ejemplo, las alteraciones que tienen un impacto
específico en el objetivo de la progresión incluyen debilidad de los flexores plantares
del tobillo, lo cual limita la potencia de la propulsión durante la fase final de apoyo,
así como acortamiento de los flexores de la cadera y/o los flexores plantares de
tobillo, lo cual limita la capacidad de avanzar el cuerpo sobre el pie de apoyo. La
debilidad de los flexores de la cadera también tendrá un impacto en la posibilidad de
avanzar la extremidad de oscilación con el uso de una estrategia de despegue. Las
alteraciones que afectan el objetivo de estabilidad incluyen debilidad de los
extensores del tobillo, la rodilla y la cadera, lo cual limita la generación del impulso
de apoyo extensor, y debilidad de los abductores de la cadera, que también impacta
en la estabilidad laterolateral.
En la sección de Tratamiento del caso de estudio Genise se incluyen ejemplos de

modalidades de tratamiento orientadas a las alteraciones subyacentes, incluyendo
paresias/debilidad y amplitud de movimiento limitada. Antes de iniciar el
reentrenamiento de la marcha, el fisioterapeuta disminuye el exceso de tensión
musculoesquelética del pie y el tobillo mediante el estiramiento lento de los músculos
intrínsecos del pie y de los flexores plantares del tobillo. Estos movimientos de
estiramiento se hacen tanto con la rodilla flexionada como extendida. Además,
colocando el pie de Genise sobre su región femoral, el fisioterapeuta proporciona
estimulación plantar e incrementa la presión por medio de las articulaciones para
simular el soporte peso a través de la extremidad. Para mejorar el reclutamiento del
movimiento activo en la extremidad parética, el terapeuta utiliza una combinación de
estiramiento rápido de los dorsiflexores del tobillo con la flexión voluntaria bilateral a
nivel de la cadera, la rodilla y el tobillo. Un segundo terapeuta opone resistencia a la
flexión en el lado no parético, y para ello utiliza el desbordamiento de energía para
ayudar a la flexión de la extremidad parética. Los tratamientos a nivel de la alteración
857
se siguen inmediatamente de práctica específica de tarea de componentes del PM,
incluyendo el uso de una estrategia de despegue para lograr el avance de la
extremidad parética, así como otra estrategia de propulsión.
Otros ejemplos de entrenamiento a nivel de la alteración en el vídeo incluyen el
uso de retroalimentación visual con espejo (RVE) en combinación con la práctica de
ejercicios de movimiento de extremidades las extremidades superiores e inferiores.
La RVE es una estrategia utilizada para inducir la recuperación funcional en personas
con alteraciones motoras unilaterales. Se considera una forma especial de
entrenamiento bilateral, y se cree que aprovecha mecanismos similares (Cauraugh y
Summers, 2005; Thieme et al., 2012). El tratamiento con espejo en la rehabilitación
después de un ACV incluye la práctica de movimientos con la extremidad no
afectada mientras el sujeto observa el reflejo en el espejo, el cual se superpone a la
extremidad afectada. De esta imagen se crea una ilusión visual de que la extremidad
afectada tiene una mayor capacidad motora. En el tratamiento de Genise se combina
el movimiento activo de la extremidad no afectada con RVE para inducir el
movimiento activo de la extremidad parética. La RVE se sigue de movimiento activo
y asistido de la extremidad parética. A continuación, se realiza práctica de la marcha
específica de tarea, así como otras tareas funcionales.
Evidencia derivada de la investigación

¿Mejora la modificación de las alteraciones la función de la marcha? Muchos clínicos
han usado estrategias terapéuticas para resolver las alteraciones subyacentes, aunque
no se ha precisado el grado en el que estas mejoras pueden aplicarse a la locomoción
funcional. Por ejemplo, los investigadores han observado que, si bien las estrategias
terapéuticas son eficaces para incrementar de forma significativa la amplitud de
movimiento de la flexión de la cadera y la fuerza del tronco, las mejoras en estas
áreas no originan mejoras significativas en la velocidad de la marcha (Godges et al.,
1993). Judge et al. (1993) no observaron cambios significativos en las medidas
aplicadas a la marcha después de que un grupo de adultos realizaran ejercicios de
fuerza. Krebs et al. (1998) analizaron el efecto del entrenamiento de fuerza de
intensidad moderada en la marcha de 132 adultos mayores con limitaciones
funcionales. Después de 6 meses de ejercicios de resistencia progresiva, la fuerza
mejoró un 17,6%. La velocidad de la marcha no cambió de forma significativa, pero
hubo una mejora significativa en la estabilidad laterolateral (medida por la trayectoria
laterolateral del centro de masas [CM] y la velocidad) (Krebs et al., 1998).
Ouellette et al. (2004) utilizaron un programa de entrenamiento de resistencia de
alta intensidad en supervivientes de largo plazo después de un ACV (32 meses de
media desde el ACV) y detectaron una mejora significativa en la fuerza muscular y la
potencia máxima, pero no hubo cambio alguno en las medidas basadas en el
desempeño en la distancia de la marcha (marcha durante 6 min) ni en la velocidad
(velocidad habitual o máxima). Los participantes del grupo de entrenamiento de
resistencia mostraron mejoras en el Late Life Function and Disability Instrument™.
Flansbjer et al. (2008) también señalaron mejoras en la fuerza muscular, pero ningún
cambio en el tono, después de un entrenamiento de resistencia progresivo al 80% del
máximo, dos veces por semana durante 10 semanas, en un grupo de 15 personas con
858
ACV crónico. La mejora en la fuerza de la extremidad inferior no se acompañó de
mejoras en la TUG ni en la Escala de impacto del ACV (su medida de participación)
inmediatamente después de la intervención, si bien hubo diferencias leves entre el
grupo de entrenamiento y el grupo de control en el seguimiento a los 5 meses. Por el
contrario, Dragert y Zehr (2013) señalaron que el entrenamiento unilateral de fuerza
de alta intensidad en el tibial anterior (TA) no parético en personas con ACV crónico
mejoró significativamente la fuerza y la activación muscular del TA parético, que
mostró más actividad durante la marcha. Los autores sugieren que incluso cuando no
es posible llevar a cabo entrenamiento de fuerza de la extremidad parética, el
entrenamiento de alta intensidad de la extremidad no afectada puede ser una
estrategia eficaz para mejorar el reclutamiento muscular en la extremidad parética,
con la consecuente mejora de la marcha (Dragert y Zehr, 2013).
DeBolt y McCubbin (2004) investigaron los efectos de un programa de ejercicios
de resistencia en el hogar sobre la fuerza, el equilibrio y la movilidad de adultos con
esclerosis múltiple (EM) (v. capítulo 11 para una descripción más detallada de dicho
estudio). Encontraron que el entrenamiento de fuerza y resistencia mejoró la fuerza de
las extremidades inferiores, pero no hubo cambios en la movilidad cuando ésta fue
valorada mediante la prueba TUG.
Damiano et al. (1998, 2010) analizaron em diversas investigaciones el efecto del
entrenamiento de fuerza sobre la función física de niños con PCI. Los trabajos
mostraron una mejora considerable de la fuerza en los músculos seleccionados. Sin
embargo, el efecto de la mejora de la fuerza en los parámetros de la marcha fue
variable. Si bien en algunos niños se produjo una mejora en los patrones de marcha,
en otros no hubo cambios o incluso empeoraron ligeramente. Los autores sugieren
que, ante la variabilidad de los resultados de los estudios sobre niños con PCI, se
necesitan otros métodos para identificar mejor a los pacientes que probablemente se
beneficiarán de un entrenamiento de la fuerza (Damiano et al., 2010).
Dibble et al. (2006, 2015) señalaron que, en personas con EP, el entrenamiento de
resistencia y fuerza progresivo junto con ejercicios de flexibilidad y de equilibrio
dinámicos y estáticos, realizados tres veces por semana durante 19 semanas,
produjeron una mejora considerable de la fuerza muscular y la función locomotora
(según lo indicaron las pruebas de valoración funcional de la marcha y de la marcha
durante 6 min), pero no influyeron en los índices de participación (cuestionario para
la EP [PDQ-39]). Se advirtieron mejoras con y sin tratamiento farmacológico, pero el
máximo efecto se detectó con la combinación de ejercicio y fármacos.
¿Por qué existen resultados tan variables sobre los efectos del entrenamiento de
fuerza sobre la velocidad de la marcha? Las investigaciones han indicado que existe
una relación no lineal entre la velocidad de la marcha y la fuerza muscular de las
extremidades inferiores (Buchner et al., 1996). Esto se ilustra en la figura 16.3A, en
la que se compara la fuerza de la extremidad inferior con la velocidad habitual de
marcha en un grupo de adultos mayores (76 años de media) (Buchner et al., 1996).
En la figura 16.3B se presenta la relación hipotética entre la fuerza de la extremidad
inferior y la velocidad de la marcha. Debido a que para caminar no se requiere fuerza
máxima, puede mantenerse una velocidad normal de la marcha ante una amplia gama
de variaciones de la fuerza (esto se muestra por el espacio que abarca el área A de la
859
figura 16.3B). Por lo tanto, se ha supuesto que una persona que ya camina a esta
velocidad no mostrará nuevos cambios en su marcha en respuesta a modificaciones
de la fuerza. Por el contrario, el intervalo de fuerza señalado por el área B se
corresponde con la amplitud en la cual las disminuciones de este parámetro afectan la
velocidad de la marcha. Por lo tanto, los cambios en la fuerza tendrán un impacto
sobre la velocidad de la marcha. Por último, el intervalo de fuerza que abarca el área
C ilustra la amplitud de déficits en la fuerza que imposibilitan la marcha.
Diversas investigaciones han indicado que, en pacientes con marcha hemiparética
después de un ACV, los programas convencionales de rehabilitación de la marcha
junto con RVE y entrenamiento de movimiento de la extremidad no parética
produjeron mejoras notables en la marcha, en comparación con terapia convencional
sola (Ji y Kim, 2014; Sütbeyaz et al., 2007; véase Thieme et al., 2012, para revisión).
Una investigación de Ji et al. (2014) indicó que, en personas que habían sufrido un
ACV, la combinación de RVE con estimulación eléctrica funcional (EEF) mostró
mayor eficacia que la RVE sola en la mejora de la capacidad locomotora. Muy pocos
estudios han utilizado dicha técnica en personas con ACV, por lo que todavía no hay
una aceptación generalizada sobre la duración, el tiempo y la frecuencia necesarios
para obtener resultados óptimos.
Figura 16.3 Relación entre la fuerza y la velocidad de la marcha. A, gráfico comparativo de las puntuaciones
de fuerza de la extremidad inferior con la velocidad de marcha habitual en adultos mayores. También se
muestra la curva de regresión que representa la fuerza frente a la velocidad en la edad media de 76 años y un
860
peso corporal medio de 71 kg. B, relación hipotética no lineal entre la velocidad y la fuerza de la marcha que
anticipa el efecto de los cambios en la fuerza sobre la velocidad de la marcha. Consúltese el texto. (Reimpreso
con autorización de Buchner DM, Larson EB, Wagner EH, et al. Evidence for a non-linear relationship
between leg strength and gait speed. Age Ageing 1996;25:387.)
En resumen, los datos de investigación actuales sugieren que los tratamientos

orientados a la resolución de las alteraciones pueden no ser, por sí solos, suficientes
para garantizar la recuperación de las habilidades de ambulación. Para optimizar este
objetivo, se necesitan intervenciones adicionales destinadas a mejorar las estrategias
de la marcha y el desempeño funcional.
Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón

de la marcha
El objetivo del reentrenamiento a nivel de la estrategia es ayudar a la persona a
generar un PM eficaz y eficiente para cumplir con los requisitos esenciales de
progresión, estabilidad y adaptabilidad. Gran parte del reentrenamiento de la marcha
se basa en ayudar a los pacientes a que recuperen los patrones previos de la marcha
“normal”, pero tal objetivo quizá no sea realista en caso de que haya alteraciones
sensoriales y motoras permanentes. Así, un mejor criterio para juzgar la eficiencia del
PM es hacerse las siguientes preguntas sobre el sujeto: “¿satisface eficazmente las
demandas de la tarea ante las alteraciones actuales? ¿Pueden estas alteraciones
modificarse? ¿Cómo afectará este cambio a las estrategias usadas para la marcha?”
Entrenamiento de práctica locomotora en bloques frente a global

El entrenamiento de la marcha, ¿debería centrarse en la práctica de todo el PM o
podría ser mejor hacerlo aisladamente a partir de las partes que la componen (práctica
en bloques)? No existe consenso sobre las ventajas de un tipo de práctica sobre la
otra. Como se revisó en el capítulo 2, la investigación relacionada con el aprendizaje
motor sugiere que la subdivisión de las habilidades motoras y la práctica de sus partes
(práctica en bloques) es eficaz siempre y cuando se combine con la práctica global de
la tarea, la cual puede llevarse a cabo en distintas superficies sin el uso de equipo
adicional. También puede incluir el uso de tecnología, como el uso de un tapiz
rodante con soporte de peso corporal o dispositivos robóticos.
Algunos investigadores han planteado que la práctica global sola, con enfoque en
lograr la repetición importante de pasos, constituye el aspecto más trascendental en el
entrenamiento locomotor (consúltese Hornby et al., 2011). Sin embargo, otras
investigaciones han señalado que un programa igualmente intenso de entrenamiento
de la fuerza, combinado con actividades de equilibrio en bipedestación (incluyendo
estrategias de práctica de la marcha en bloques, expuestas más adelante), podría tener
la misma eficacia para mejorar la marcha que la práctica global con el uso de tapiz
rodante con soporte de peso corporal en personas con ACV (Duncan et al., 2011). Por
lo tanto, el enfoque para el entrenamiento de la marcha presentado en esta obra
incluye estrategias para mejorar los componentes del PM (práctica de tareas en
bloques), así como la práctica global.
861
Práctica en bloques para mejorar los componentes del patrón de marcha
Alineación postural y estabilidad. Los tratamientos orientados a mejorar el control

postural incluyen la alineación correcta de la cabeza, brazos y tronco (segmento
CBT), la generación eficaz de un impulso de apoyo extensor en la extremidad de
apoyo, el control de la estabilidad mediolateral (incluyendo la colocación del pie en el
contacto inicial del periodo de apoyo) y mejorar el equilibrio en las fases de apoyo
único y doble apoyo de la marcha. Muchas de las actividades utilizadas en la práctica
de entrenamiento en bloques, diseñadas para mejorar el componente de estabilidad
(movimiento controlado del CM), suelen conocerse bajo lo que se denomina
entrenamiento dinámico del equilibrio. Pueden observarse ejemplos de actividades de
la práctica en bloques en la sección de Tratamiento del estudio de caso de la paciente
con ACV. Por último, los dispositivos de ayuda que extienden la base de apoyo (BA)
son otra estrategia para tratar de resolver los problemas de estabilidad durante la
marcha.
Para ampliar la alineación vertical y la estabilidad en el segmento CBT, pueden
proporcionarse señales manuales al nivel de los hombros (fig. 16.4) en combinación
con señales verbales para que “mire hacia arriba”. Para facilitar la extensión del
tronco y las caderas durante la marcha, pueden usarse dispositivos de asistencia como
bastones largos (fig. 16.5).
862
Figura 16.4 Asistencia a un paciente para que mantenga una postura vertical del tronco durante la marcha con
señales manuales.
863
Figura 16.5 En el entrenamiento de la marcha, un paciente puede utilizar bastones largos para facilitar la
extensión del segmento de cabeza, brazos y tronco.
La estabilidad postural requiere que la persona cargue el peso en la extremidad de

apoyo sin colapsar. En pacientes que tienen control insuficiente de la rodilla para
evitar la caída durante la fase de carga, el terapeuta puede valerse de señales y
asistencia manual para impedirlo, mientras que la persona afectada realiza las
actividades de carga de peso en bipedestación y en la marcha. Puede visualizarse esta
actividad en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise. La paciente muestra
dificultad para cargar el peso en su extremidad parética sin hiperextender la rodilla;
por ello, el terapeuta utiliza pistas manuales y asistencia física para controlar la
posición de su rodilla durante actividades como el paso de sedestación a
bipedestación o el cambio de pesos durante la bipedestación, y durante el
entrenamiento de la marcha. Otras actividades que pueden ser útiles para que la
paciente aprenda a cargar peso en la extremidad parética y practique el control del
CM en relación con la BA cambiante incluyen subir a una superficie más alta, como
un taburete o una pila de periódicos (fig. 16.6), y hacer transferencia de carga de un
lado a otro (fig. 16.7A) y diagonalmente hacia adelante y atrás (fig. 16.7B).
864
Muchas personas con hemiparesia como Genise recurren con frecuencia a la
hiperextensión de la cadera durante la fase de carga de peso y la fase de apoyo medio,
lo cual puede controlarse por medio de una ortesis de tobillo/pie (OTP) con bloqueo
de la flexión plantar (Montgomery, 1987; Mulroy et al., 2003; Perry y Burnfield,
2010; Rosenthal et al., 1975). En la sección de Movilidad del vídeo de Genise puede
observarse el efecto de este tipo de OTP sobre la hiperextensión durante la marcha.
Compárese la marcha de la paciente conforme se desplaza con o sin la OTP, con un
tope posterior para limitar la flexión plantar y controlar la hiperextensión de la
rodilla. Cuando la espasticidad de los flexores plantares es uno de los factores
principales que contribuye a la hiperextensión de la rodilla, se ha recomendado el uso
de técnicas que disminuyan el tono muscular en estos músculos flexores, incluyendo
la práctica de levantamiento de pesos con los tobillos en dorsiflexión, lo cual origina
un estiramiento lento del tríceps sural (Carr y Shepherd, 1998; Montgomery, 1987).
La colocación del pie durante el contacto inicial y durante todo el periodo de
apoyo de la marcha es un factor determinante de la estabilidad. Por ello, mejorar el
movimiento y el control del tobillo y los pies en la fase de contacto inicial y en la de
carga de peso puede mejorar de forma significativa la estabilidad. El choque de talón
con una transición fluida a la posición plantar estable facilitará la progresión hacia
adelante, así como una BA estable, importante para la estabilidad. El tratamiento de
los problemas que dificultan el choque de talón depende de la causa subyacente.
Es importante trabajar en la disminución de las alteraciones musculoesqueléticas
que restringen la dorsiflexión en el contacto inicial. Lo anterior incluye estirar los
músculos flexores plantares e isquiotibiales que están tensos, para lograr la extensión
de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo. El uso de técnicas de liberación miofascial
para disminuir la tensión de los músculos intrínsecos del pie y fascia plantar son
útiles para preparar el pie para la carga de peso y para facilitar el movimiento del pie
a medida que la extremidad inferior avanza sobre el pie de apoyo. En el vídeo de
Genise, el terapeuta aplica estos tratamientos para preparar a la extremidad parética
para la práctica en bloques específica de la tarea y para la práctica global de la
marcha.
865
Figura 16.6 Actividades que mejoran el soporte de peso en una sola extremidad durante la fase de elevación
del pie en un escalón bajo (A) o en una pila de periódicos atados (B).
La imposibilidad de activar el TA es motivo frecuente de alteración en el choque

de talón en personas con alteraciones neurológicas. Los ejercicios de fortalecimiento
para mejorar la fuerza muscular del TA son importantes para asegurar que éste pueda
generar la fuerza necesaria en respuesta a órdenes descendentes (desde el sistema
nervioso central [SNC]). Por desgracia, la capacidad de generar fuerza durante una
contracción voluntaria del músculo no garantiza el reclutamiento automático de dicho
músculo durante la marcha. Sea como sea, es importante el fortalecimiento del
músculo para garantizar que al menos existe la capacidad de generar fuerza.
866
Figura 16.7 Para mejorar la estabilidad, los pacientes practican el movimiento controlado del centro de masas
(CM) en direcciones lateral (A), anteroposterior (B) y diagonal (no se muestra).
La biorretroalimentación y/o la estimulación eléctrica del TA junto con un sensor

plantar colocado dentro del calzado del paciente ha resultado ser eficaz para
incrementar la activación del músculo en el choque de talón (Basmajian et al., 1975;
Damiano et al., 2013; Takebe et al., 1975; Waters et al.,1975). Otros estudios han
confirmado los efectos positivos de la EEF sincronizada con el ciclo de la marcha
sobre los patrones de marcha en personas con ACV (Kim et al., 2012; Lee et al.,
2014; Tan et al., 2014; consúltese Kafri y Laufer, 2015) y en niños con PCI
(Damiano et al., 2013).
Puede recurrirse al uso de señales manuales que faciliten la flexión de la cadera, la
extensión de la rodilla y la dorsiflexión del tobillo en la fase de oscilación final, para
así asegurar que se seguirá el patrón de paso talón-punta, como se muestra en la
figura 16.8. El uso de señales manuales para mejorar la trayectoria de oscilación de la
extremidad inferior y la colocación inicial del pie puede observarse en la sección de
Tratamiento del vídeo de Genise. En la práctica de caminar en diversas superficies, el
terapeuta utiliza señales verbales y manuales para ayudar a la paciente en la flexión
de la extremidad parética mientras se mueve a través del periodo de oscilación de la
marcha. La guía manual sirve, además, para ayudar a suavizar la trayectoria de la
extremidad de oscilación y a mejorar la colocación del pie en el momento del
867
contacto inicial.
Puede mejorarse la colocación del pie por medio de la prolongación de la longitud
del paso; esto se consigue colocando una cuadrícula en el suelo que permita a los
pacientes recibir orientación visual y así establecer un patrón de mejor de colocación
de los pies. Esto se muestra en la figura 16.9. La distancia entre las franjas
horizontales puede personalizarse con base en la longitud de la zancada
autoseleccionada (Jims, 1977).
Uso de dispositivos de asistencia. Los dispositivos de asistencia contribuyen a la

estabilidad postural al aumentar la BA y brindar apoyo adicional contra la fuerza de
gravedad. Hay una gran variedad de dispositivos de este tipo, tales como andadores
(estándares y con ruedas), bastones (de una, tres o cuatro patas) y diversos tipos de
muletas (consúltese Bateni y Maki, 2005). A menudo se prescriben dispositivos de
asistencia progresivos de acuerdo con los requisitos cambiantes de estabilidad de la
persona afectada y la cantidad de apoyo proporcionado por el dispositivo (p. ej.,
andador, bastón de cuatro, tres y una punta, sucesivamente). Es necesario considerar
diversos factores cuando se prescriba el uso de un dispositivo de ese tipo a personas
con alteraciones neurológicas. Entre tales factores se incluyen la magnitud de la
discapacidad física, las alteraciones cognitivas, y las motivaciones y deseos
personales de los pacientes (Allet et al., 2009; Schmitz, 1998). Además, es
importante considerar los efectos del uso de estos dispositivos sobre factores distintos
a la marcha, así los recursos atencionales y sus posibles interferencias con el
equilibrio en diversas situaciones.
Wright y Kemp (1992) señalaron que los costos atencionales varían de acuerdo
con el tipo del dispositivo de asistencia utilizado y según la familiaridad de los
pacientes con éste. Por ejemplo, un andador con ruedas requiere menor atención que
uno estándar (Wright y Kemp, 1992). Dado que existe cierta evidencia de que las
demandas competitivas de recursos atencionales por parte de los sistemas postural y
cognitivo contribuyen a la inestabilidad en adultos mayores (Shumway-Cook et al.,
1997b), en la rehabilitación de la marcha es importante comprender las demandas de
atención de cada uno de los dispositivos proporcionados a los pacientes.
868
Figura 16.8 Asistencia a un paciente para completar el patrón de talón-punta. La posición permitirá al cuerpo
desplazarse de manera fluida sobre el pie con una buena superficie de soporte de peso, y así se mejora el
control postural y la progresión.
Figura 16.9 Ejemplo de cuadrícula en el suelo que se usa para orientar de forma visual a los pacientes para
que mejoren la colocación del pie durante la marcha. (Reimpreso con autorización de Jims C. Foot placement
pattern, an aid in gait training: suggestions from the field. Phys Ther 1977;57:286, con permiso de the
American Physical Therapy Association. El material presente está amparado y se necesita el permiso de
869
APTA para su reproducción o distribución.)
Además, si bien los dispositivos de asistencia mejoran el equilibrio y la movilidad

de muchos pacientes, también pueden agravar el riesgo de caídas al ocasionar
desplazamientos o perturbaciones al equilibrio. Estudios diversos han señalado que el
uso de un dispositivo inadecuado, el entrenamiento insatisfactorio y el empleo de
dispositivos no prescritos contribuyeron a las caídas (Bateni et al., 2004a, 2004b;
Milczarek et al., 1993).
Progresión. El requisito de progresión de la marcha depende de la generación de

energía por medio de contracciones concéntricas y su absorción por otras de tipo
excéntrico. Alteraciones como la paresia y la debilidad limitarán la generación de
fuerzas necesarias para tal tarea, mientras que otras como la espasticidad y el
acortamiento muscular pueden hacer que la marcha sea ineficaz, pero por exceso de
absorción de energía.
Las estrategias utilizadas para mejorar el componente de progresión de la marcha,
que pueden observarse en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise, se basan en
la investigación de que la energía generada durante la marcha proviene de una
combinación del músculo gastrocnemio, que contribuye a la propulsión durante la
fase final de apoyo, y de los flexores de la cadera, que despegan durante la fase de
oscilación inicial. Los pacientes practican una propulsión potente (contracción
concéntrica de los flexores plantares) mientras mantienen la postura extendida de la
extremidad inferior (p. ej., extensión de la cadera junto con flexión plantar del
tobillo), como se muestra en la figura 16.10 y en la sección de Tratamiento del vídeo
de Genise. Se observa cómo la paciente está en la posición de arrastre y practica la
propulsión potente con la extremidad inferior parética. Así, eleva el talón mientras
extiende la cadera y flexiona la rodilla. Dicho movimiento hace que haya un
desplazamiento diagonal del peso corporal sobre la extremidad no parética. El
terapeuta aporta señales manuales y asistencia, según sean necesarios, para facilitar
este componente de la marcha.
Existe la posibilidad de usar EEF para facilitar la activación de los flexores
plantares paréticos durante la marcha (Awad et al., 2015). Dado que una marcha más
rápida incrementa la posición posterior hacia la extremidad parética durante la fase de
doble apoyo de la marcha, la administración de EEF sobre los flexores mencionados
mientras el sujeto recorre un tapiz rodante a su máxima velocidad, según se ha podido
observar, es una maniobra eficaz para mejorar la activación de los flexores plantares
paréticos durante la marcha (Awad et al., 2013, 2014).
Para incrementar la capacidad de los flexores de la cadera para participar en la
generación de fuerza para la progresión, Genise también practica movimientos de
tracción de la cadera (exageración de la flexión) durante el inicio del periodo de
oscilación. El terapeuta, según sean necesario, brinda señales manuales y sostiene la
extremidad inferior. Se ha recurrido a otras actividades para facilitar la flexión de la
cadera durante el periodo de oscilación, tales como marcha sin cambiar de sitio y
marcha con gran levantamiento de los pies, es decir, flexionando excesivamente las
870
rodillas (fig. 16.11). Por último, como mostraron Olney et al. (1991, 1994), la
aceleración de la marcha generará una tendencia a incrementar la velocidad y la
amplitud de la flexión de la cadera en el inicio del periodo de oscilación, lo cual
facilitará la flexión pasiva de la rodilla para el levantamiento o despegue del dedo
sobre el suelo.
Como se comentó en la sección anterior, los tratamientos para disminuir el tono y
la tensión de los músculos intrínsecos del pie asegurarán que el pie pueda hacer el
paso de talón-punta, de modo que eleve el talón e impulse el desplazamiento hacia la
región metatarsiana. La imposibilidad de desplazar el peso hacia el antepié debido a
la muy intensa flexión de los dedos se trata con una plantilla que mantenga los dedos
separados y extendidos.
Para avanzar la extremidad de oscilación, la elevación del pie con respecto a la
superficie de apoyo requiere la activación de los flexores plantares durante la
propulsión, junto con la de los flexores de la cadera al inicio del periodo de
oscilación, lo cual permite arrastrar el segmento de la región femoral hacia adelante
con fuerza suficiente para flexionar de modo pasivo la rodilla. Además, para lograr el
despegue del pie también es importante la activación del TA para la dorsiflexión del
tobillo. Por lo anterior, la imposibilidad de elevar el pie puede deberse a 1) debilidad
de los flexores plantares y de la cadera, el TA o todos este grupo muscular, 2)
espasticidad de los flexores plantares del tobillo, los músculos isquiotibiales o ambos
grupos musculares, y 3) problemas de control neural que afecten la activación
apropiada de músculos como el TA durante el periodo de oscilación. Así, se
recomienda el tratamiento centrado en cada uno de los problemas, en combinación
con la práctica orientada a tareas enfocada en el periodo de oscilación de la marcha.
En secciones anteriores sobre apoyo y estabilidad posturales se han aportado
sugerencias adicionales para mejorar la flexión de la extremidad en el periodo de
oscilación.
871
Figura 16.10 Un paciente practica la propulsión potente (contracción concéntrica) del músculo gastrocnemio,
en una posición extendida de la extremidad inferior.
872
Figura 16.11 Mejora del uso de los flexores de la cadera para el ascenso de la extremidad de oscilación, por
medio de la práctica de la marcha con pasos altos.
Mejora de la oscilación de las extremidades superiores. Existe nueva evidencia

que señala una influencia mutua de los movimientos de las extremidades superiores e
inferiores en las tareas de tipo locomotor. Así, se ha demostrado que la adición de los
movimientos de las extremidades superiores en las técnicas de rehabilitación de la
marcha, con el fin de influir en la coordinación entre extremidades superiores e
inferiores, mejora la marcha en diversos pacientes, incluidos en aquellos con
diagnóstico de EP (Behrman et al., 1998), ACV (Dietz, 2011) y niños con PCI
(Meyns et al., 2012). La mejor coordinación de las cuatro extremidades normalizó el
impulso angular y redujo el gasto energético durante la marcha (Bruijn et al., 2008),
lo cual tuvo un impacto en la progresión de la misma. Además, la mejora de la
oscilación de las extremidades superiores influyó en la estabilidad mediolateral, lo
cual también tuvo un impacto en el componente de estabilidad de la marcha. Las
instrucciones para ampliar de manera activa la amplitud de oscilación de la
extremidad superior mejoraron la marcha en personas que habían sufrido un ACV
873
(Wagenaar et al., 1994; Ford et al., 2007a, 2007b) y en personas con EP (Behrman et
al., 1998; Bruijn et al., 2008).
Se han utilizado asas deslizantes en una barandilla para mejorar la oscilación de
las extremidades superiores durante el entrenamiento de la marcha en un tapiz
rodante. Además, frente a las barandillas fijas, las móviles o deslizantes parecen
incrementar la activación de los músculos de las extremidades inferiores y reducir el
soporte de peso a través de las extremidades superiores (Sthephenson et al., 2009).
Evidencia derivada de la investigación. ¿Altera el entrenamiento locomotor los

patrones de marcha subyacentes en personas que sufrieron ACV? Los datos en este
sentido son desiguales. Mulroy et al. (2010) definieron cambios en los parámetros de
la marcha en participantes con marcha hemiparética después de un ACV que habían
completado 6 semanas de entrenamiento locomotor. Los autores de ese estudio
compararon las características de la marcha en un grupo de gran respuesta
(participantes que mostraron un aumento de la velocidad de la marcha de más de 0,08
m/s) frente a un grupo de baja respuesta (pacientes en quienes la mejora no alcanzó
esta cifra). Después de la intervención, el grupo de gran respuesta obtuvo mayores
mejoras en los patrones de actividad cinemática, motora y muscular, en comparación
con el otro grupo. Estos cambios, incluyendo incremento de la extensión de la cadera
en la fase final de apoyo, de la fuerza flexora de la cadera y de la intensidad de la
actividad EMG del músculo sóleo, se acompañaron de aceleración de la marcha. Los
resultados de dicho estudio sugieren que, en personas después que han sufrido un
ACV, el entrenamiento que mejora la velocidad locomotora se acompaña de cambios
concurrentes en el patrón subyacente de la marcha.
Por contra, Den Otter et al. (2006) observaron que la mejora en la velocidad de la
marcha no se acompañó de cambios en el patrón temporal de actividad muscular en
las extremidades inferiores en personas con ACV sometidas a 10 semanas de
rehabilitación locomotora. A pesar de la mejora en la velocidad y la función de la
marcha, se mantuvieron la duración de la coactivación muscular, aspectos
cronológicos anómalos de la participación muscular y la asimetría de la marcha. Los
autores concluyeron que la recuperación de la capacidad de caminar después de un
ACV no depende de la normalización de la coordinación temporal de la actividad
muscular. Por este motivo, aún existe incertidumbre sobre el grado en el cual el
entrenamiento afecta las características subyacentes de la marcha anómala.
Entrenamiento de la marcha de práctica global

Como se mencionó antes, las investigaciones sobre aprendizaje motor sugieren que,
para lograr eficacia, la práctica en bloques de los componentes de la marcha debe
combinarse con actividades de tarea completa o global, es decir, con la práctica de
todo el ciclo por sí mismo. El entrenamiento de la marcha global a nivel del suelo es
la base de casi todos los programas de entrenamiento locomotor (PEL). Además, el
entrenamiento global incluye el uso de tecnología como el tapiz rodante con soporte
de peso corporal y dispositivos robóticos. Un porcentaje elevado del PEL de Genise
en la práctica clínica y en su domicilio incluyeron la marcha sobre todo tipo de
superficies, con ayuda de un dispositivo de asistencia. El entrenamiento de la marcha
874
se hace con y sin su OTP, para facilitar la participación de los músculos del tobillo
durante la marcha. Asimismo, la práctica se hace con y sin señales de
retroalimentación manual y verbal. En la práctica clínica, el tapiz rodante con soporte
de peso corporal junto con asistencia manual por parte del terapeuta también permite
mejorar la práctica de las pisadas.
Por desgracia, la investigación sugiere que el grado de práctica de la marcha
durante una sesión de terapia quizá no sea suficiente para optimizar el aprendizaje. A
pesar de que el entrenamiento de la marcha constituyó la actividad más practicada en
la fisioterapia (FT)(≈40% del tiempo de las sesiones), sólo hubo una media de 300 a
800 pasos por sesión (Lang et al., 2007, 2009; Moore et al., 2010). Esta cifra está
muy por debajo de la obtenida en modelos animales sometidos a entrenamiento
locomotor, en el que el número de repeticiones de pasos varió de 1 000 a 2 000 pasos
por sesión (Cha et al., 2007; De Leon et al., 1998). A la luz de esta investigación,
muchos científicos han recomendado el empleo de tecnología como el tapiz rodante
con soporte de peso corporal o la práctica de la marcha asistida por robot, para la
mejora de la práctica de la marcha.
Evidencia derivada de la investigación. ¿Hasta qué punto es importante el uso de

esta tecnología para la recuperación de la marcha? ¿Qué pruebas se tienen de que el
entrenamiento de la marcha asistido por tecnología mejora la función de la marcha?
¿Es el entrenamiento locomotor asistido por tecnología superior a otras formas de
entrenamiento?
875
Figura 16.12 Reentrenamiento de la marcha con el uso de un tapiz rodante y un arnés para el apoyo parcial
del peso corporal.
Entrenamiento en tapiz rodante con y sin soporte de peso corporal. Para el

entrenamiento en tapiz rodante con soporte de peso corporal, se utiliza un arnés para
el soporte parcial del peso junto con un tapiz rodante motorizado que facilite la
práctica global de todas las fases de la marcha. En la figura 16.12 se incluye un
ejemplo de este sistema.
Algunos de los primeros estudios de entrenamiento en relación con la eficacia del
tapiz rodante fueron los publicados por Hesse et al. (1994, 1995, 1999). En uno de
ellos, los autores compararon el entrenamiento en tapiz rodante frente a la
neurofacilitación en siete pacientes hemiparéticos después de un ACV. En todos ellos
hubo una mejora significativa de la marcha y pudieron caminar de manera
independiente al finalizar el estudio. En las primeras sesiones con tapiz rodante, se
incrementaron de forma significativa elementos como la velocidad de la marcha, la
longitud del paso y la zancada, y la cadencia, lo cual no ocurrió con la
876
neurofacilitación. Los autores concluyeron que la práctica de componentes aislados
de la marcha no es eficaz como elemento único, sino que debe combinarse con
práctica global.
Diversos estudios han confirmado los efectos positivos del tapiz rodante en la
marcha de personas con ACV (Ada et al., 2003; Richards et al., 2004; Sullivan et al.,
2002) y otros grupos de pacientes, como personas con EP (Cakit et al., 2007; Miyai et
al., 2002), niños con PCI (Gates et al., 2012; Johnston et al., 2011; Richards et al.,
1997) y niños de poca edad con síndrome de Down (Ulrich et al., 2001).
Una variedad de estudios ha comenzado a identificar las dosis específicas
necesarias para influir en la marcha en diversos grupos. En el estudio de Sullivan, la
práctica de la marcha en tapiz rodante durante 4 semanas mejoró de forma
considerable la marcha en personas después de ACV, pero un programa de 2 semanas
con las mismas características no fue eficaz para modificar la marcha atáxica en 12
pacientes con accidente cerebeloso agudo (Bultmann et al., 2014). Dada la naturaleza
del déficit de aprendizaje motor en personas con alteraciones cerebelosas, puede ser
necesario un periodo más prolongado de entrenamiento para lograr una mejora de la
función. En un estudio con un solo caso, se utilizó un programa de 6 meses de
entrenamiento locomotor casi diario (5 días/semana) con soporte de peso corporal en
un tapiz rodante, junto con entrenamiento de la marcha en diversas superficies. Tal
entrenamiento constituyó un recurso eficaz para mejorar la función de la marcha en
un niño de 13 años con ataxia cerebelosa grave (Cernak et al., 2008). Se requieren
más investigaciones para conocer la dosis necesaria de entrenamiento locomotor para
mejorar la función locomotora en personas con ataxia cerebelosa.
¿Es el entrenamiento en tapiz rodante con soporte de peso corporal mejor que
otros enfoques de entrenamiento del equilibrio y la marcha? Varios estudios sugieren
que la respuesta es no (Duncan et al., 2011; Middleton et al., 2014; Richards et al.,
2004). El Locomotor Experience Applied Post-Stroke (LEAPS), fue un ensayo clínico
controlado aleatorizado simple ciego que se realizó para comprobar si, además de las
medidas habituales de atención, los PEL especializados que incluyeran entrenamiento
con tapiz rodante con soporte de peso corporal eran mejores que un programa de
fisioterapia con ejercicios de intensificación progresiva de fuerza y equilibrio en el
hogar. En esta investigación, 408 participantes (media de edad, 62 años) divididos de
acuerdo con la intensidad de la alteración de la marcha (moderada, 0,4 a > 8 m/s,
frente a más severa, < 0,4 m/s) fueron asignados al azar a alguno de los siguientes tres
grupos: PEL temprano que incluyó tapiz rodante e iniciado a los 2 meses de ocurrido
el ACV; PEL tardío que incluyó 2 a 6 meses de medidas habituales de cuidado,
seguidos de tapiz rodante iniciado a los 6 meses después del ACV; o un programa de
ejercicios en el hogar, dirigidos por un fisioterapeuta, de ejercicios de fuerza y
equilibrio progresivo, iniciado 2 meses después del ACV. Las intervenciones se
hicieron en 36 sesiones de 90 min durante 12 a 16 semanas. Un año después del
ACV, los resultados fueron similares en los tres grupos. El 52% de los participantes
mostró una mejora significativa en la marcha funcional. A los 6 meses, los dos grupos
sometidos al tratamiento más intenso (tapiz rodante con soporte de peso o programa
de ejercicios en el hogar) junto con las medidas de cuidado habituales obtuvieron
mejores resultados que el grupo que recibió sólo medidas de atención habituales
877
(Duncan et al., 2011).
Los resultados de estas investigaciones sugieren que el uso de tapiz rodante con
soporte de peso corporal podría ser un recurso eficaz para mejorar la marcha en muy
diversos pacientes, aunque no es necesariamente mejor que otras formas de
rehabilitación aplicadas con igual intensidad. Helbostad (2003) sugirió que aunque el
tapiz rodante no es mejor que otras formas de tratamiento, sí que podría ser la única
alternativa para la rehabilitación de la marcha en personas que no pueden caminar
incluso con la ayuda de dispositivos de asistencia o de otras personas.
Entrenamiento de la marcha asistido por robot. Se han creado dispositivos robóticos

como el Lokomat® (Hocoma, Inc., Zurich, Suiza) para automatizar el entrenamiento
locomotor en la neurorrehabilitación (Westlake y Patten, 2009). En diversos ensayos
clínicos aleatorizados se ha demostrado que la rehabilitación asistida con robot es
eficaz para mejorar la marcha después de un ACV (Hidler et al., 2009; Hornby et al.,
2008; Schwartz et al., 2009; Westlake y Patten; 2009), en la EP (Picelli et al., 2012a,
2012b), en la PC (Meyer-Heim et al., 2009; Wu et al., 2014) y en la EM (Lo y
Triche, 2008; Schwartz et al., 2012; Vaney et al., 2012). No obstante, estos estudios
son consistentes a la hora de demostrar que la rehabilitación asistida por robot no es
mejor que 1) el entrenamiento de la marcha asistido por terapeutas en personas con
ACV (Hornby et al., 2008) y con EP (Drużbicki et al., 2013), 2) el entrenamiento de
igual intensidad en tapiz rodante o el entrenamiento de equilibrio dirigido por el
terapeuta en personas con EP (Picelli et al., 2013, 2015) o 3) otras formas de
tratamiento en personas con EM (Lo y Triche, 2008; Schwartz et al., 2012; Vaney et
al., 2012).
Todavía existe controversia significativa respecto a la idoneidad de utilizar
tecnología compleja y muy costosa en la rehabilitación de la marcha en personas con
enfermedades neurológicas. En su revisión, Dobkin y Duncan (2012) sugirieron que
la investigación no ha probado un mayor beneficio del entrenamiento en tapiz rodante
con soporte de peso corporal y la rehabilitación asistida por robot, frente a una
cantidad similar de entrenamiento progresivo sobre diversas superficies. Por ello, es
importante que, en la práctica clínica habitual, dichas tecnologías no sustituyan a los
entrenamientos de la marcha sobre diversas superficies.
Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la

marcha
Los PEL exhaustivos incluyen prácticas de la marcha en muy diversos contextos de
tarea y entorno para aprender a adaptar la marcha a demandas funcionales que puedan
surgir en el hogar y el entorno comunitario. Conforme los pacientes aprenden a
desarrollar estrategias eficaces para satisfacer los requisitos de la tarea de la
locomoción en entornos relativamente no demandantes, como en superficies
uniformes, el entrenamiento se amplía de modo que incluya la obtención de
habilidades funcionales en situaciones mucho más complejas y difíciles. Como se
expuso anteriormente, dichas actividades se conocen como de marcha dinámica o
compleja.
878
Las actividades complejas de la marcha están diseñadas para mejorar los
componentes anticipatorio y reactivo del control postural durante la marcha. Además,
se han utilizado para mejorar la capacidad de la marcha en contextos sensoriales
alterados o durante la realización de otras tareas (p. ej., variar la carga cognitiva). En
la tabla 16.6, los autores resumen un marco teórico para organizar las actividades
dinámicas de la marcha basado en ocho divisiones del entorno identificadas en el
trabajo de Shumway-Cook et al. (Patla y Shumway-Cook, 1999; Shumway-Cook et
al., 2002, 2003, 2005b). La tabla incluye las ocho dimensiones, el objetivo de la
rehabilitación de la marcha en cada una de ellas y ejemplos de actividades que
podrían utilizarse para el entrenamiento de cada dimensión de adaptación locomotora.
Ejemplos de actividades para el entrenamiento en la dimensión de densidad
(evitación de obstáculos estáticos o móviles) incluyen la práctica de pasos por encima
de obstáculos de diversa altura (fig. 16.13A) o caminar alrededor de los mismos para
esquivarlos (fig. 16.13B). Las actividades de entrenamiento en la dimensión postural
incluyen seguir un camino recto mientras se gira la cabeza a un lado (fig. 16.14). El
entrenamiento en la dimensión de carga física incluye caminar mientras la persona
interactúa con una carga externa como transportar un objeto (fig. 16.15A) o abrir una
puerta pesada (fig. 16.15B). ¿Cuál es la evidencia de que la práctica orientada a tareas
de la marcha funcional mejora la función locomotora en diferentes grupos de
pacientes?
TA B L A Resumen de las dimensiones de entorno y actividades asociadas para promover
la adaptación locomotora, con base en el esquema propuesto por Patla y Shumway-Cook
(1999)
Dimensión Elementos
Distancia Objetivo: aumentar la distancia recorrida con velocidad cómoda; objetivo de marcha
en la comunidad, 30 m.
Actividades:
• Práctica de la marcha continua mientras poco a poco se aumenta la distancia
recorrida.
Aspectos Objetivo: intensificar las velocidades de marcha cómoda y rápida; capacidad de

temporales cambiar con seguridad las velocidades. Objetivo de la marcha en la comunidad de
≥0,45 m/s con posibilidad de caminar ³0,8 m/s hasta 12 m (para cruzar calles).
Actividades:
• Práctica de la marcha continua con velocidad cómoda y aumentar poco a poco su
velocidad.
• Práctica de la marcha rápida e incrementar poco a poco su velocidad.
• Practicar aumentos y reducciones de la velocidad de forma segura con ciclos breves
de marcha rápida entre 12 m y 18 m.
Entorno Objetivo: caminar de forma segura en diferentes condiciones de iluminación y

clima.
Actividades:
879
• Práctica de la marcha en condiciones de diferentes niveles luminosos y durante
transisiones de luz (pasar de entorno iluminado a oscuridad y viceversa).
• Práctica de la marcha al aire libre en diferentes condiciones de luz y clima.
Terreno Objetivo: capacidad de caminar de forma segura con características irregulares de la

superficie.
Actividades:
• Práctica de la marcha en superficies irregulares, subir y bajar bordillos y rampas.
• Practicar el ascenso y el descenso de escaleras.
Cargas físicas Objetivo: capacidad de caminar de forma segura mientras se interactúa con una
carga física que incluya carga para transporte/empuje/atracción.
Actividades:
• Caminar al mismo tiempo que se transportan objetos con peso y, poco a poco,
aumentar dicho peso.
• Práctica de la marcha con el peso distribuido en uno o dos paquetes en los brazos
(como bolsas de alimentos) o las manos (bolsa de plástico con asas).
• Practicar el transporte de cargas de diversa fragilidad y previsible (p. ej., un vaso
de papel y otro de vidrio [llenos en diversos niveles]; bandeja con una pelota
rodante o un huevo)
• Práctica de abrir/cerrar puertas de diversos pesos manualmente.
• Práctica de la marcha mientras se empujan/estiran diversos pesos.
Transiciones Objetivo: capacidad de caminar de forma segura mientras hacen transiciones

posturales posturales.
Actividades:
• Práctica de la bipedestación estática/bipedestación con alcance hacia arriba, hacia
abajo y hacia adelante; marcha hacia adelante, los lados y atrás; levantamiento de
extremidades (hacia adelante y los lados).
• Práctica de tareas dinámicas que requieran control del equilibrio proactivo, como
caminar con transiciones posturales, incluyendo marcha con giros de la cabeza;
cambios de dirección; giros en pivote [90°]; marcha hacia adelante, los lados y
atrás; marcha con una banda ancha/estrecha; marcha con pasos largos/cortos,
detenerse e iniciar; pasar de sedestación a bipedestación y marcha.
• Practicar la recuperación del equilibrio durante la marcha: caminar en tapiz rodante
a diversas velocidades; caminar frente a resistencia impredecible y variable con
bandas elásticas; marcha mientras el sujeto se recupera de ligeras perturbaciones
externas aplicadas manualmente.
Demandas Objetivo: mantener la marcha segura y realizar simultáneamente una segunda tarea
atencionales manual o cognitiva. Incluye también la capacidad de recorrer entornos ruidosos y con
distracciones y también pasar por entornos nuevos.
Actividades:
• Práctica de la marcha y al mismo tiempo realización de tareas cognitivas
secundarias (v. la tabla 11.11 para ejemplos de tareas utilizadas en el
entrenamiento).
• Práctica de la marcha en entornos ruidosos concurridos y distracciones (pasillos
con gran actividad, comedores de hospital, salas de tratamiento y música intensa
que distrae, centros comerciales).
• Práctica de la marcha y desplazamiento en sitios conocidos y nuevos.
Evitación de la Objetivo: capacidad de caminar de forma segura y evitar simultáneamente el

densidad y contacto con obstáculos del entorno.
colisiones
Actividades:
• Práctica de la marcha sobre objetos estáticos, a su alrededor y debajo de ellos, con
880
altura/anchura y fragilidad variables.
• Práctica de la marcha sobre obstáculos dinámicos (móviles) y alrededor de ellos.
• Evitar chocar con objetos en el suelo y también otros localizados en un nivel
superior, lo cual requiere a los pacientes agachar la cabeza por debajo del objeto.
Evidencia derivada de la investigación

Hay una amplia y extensa muestra de investigaciones que analizan el efecto del
entrenamiento sobre la función de la marcha en personas con enfermedades
neurológicas, incluyendo ACV, EM, EP, PC y traumatismo craneoencefálico (TCE).
La revisión expuesta resume algunas de las investigaciones en tres grupos: ACV, EM
y EP.
Accidente cerebrovascular. Gran parte de la investigación en que se analizó el

entrenamiento orientado a tareas se ha realizado en personas que han sufrido un
ACV. En el estudio de Salbach et al. (2004), 91 personas que habían sufrido un ACV
hacía menos de 12 meses fueron asignadas al azar para recibir una intervención de 6
semanas (60 min tres veces/semana) orientada a la mejora de la locomoción o a la
función de sus extremidades superiores. El entrenamiento locomotor incluyó un
programa progresivo de 10 tareas funcionales: caminar sobre un tapiz rodante;
levantarse de una silla, caminar y sentarse; chutar un balón de futbol contra una
pared; caminar en una barra de equilibrio; pasos con subidas y bajadas rápidas de los
pies (step-up); superar una vía con obstáculos; caminar transportando un objeto;
caminar a velocidad máxima; caminar hacia atrás; y subir y bajar escaleras. Un grupo
de control practicó las tareas enfocadas a las extremidades superiores en sedestación.
Los resultados, mostrados en la tabla 16.7, indican que, frente a los pacientes del
grupo de control, los participantes sometidos al programa de intervención de la
marcha mejoraron en todos los índices y medidas de la marcha, si bien la mejora más
destacada se observó en quienes tenían problemas moderadamente graves en tal
función.
Mudge et al. (2009) señalaron que, después de 12 sesiones de entrenamiento
locomotor basado en circuitos (tabla 16.8), los participantes con ACV alcanzaron
mayores distancias en la prueba de marcha de 6 min, aunque tales mejoras no se
mantuvieron a los 90 días. Dean et al. (2000) también señalaron mejoras en la
función de la marcha después de 12 sesiones (tres veces/semana durante 4 semanas)
de entrenamiento de circuito en personas con ACV crónico.
881
Figura 16.13 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. Práctica de evitación de colisiones por
encima de los obstáculos (A) y esquivándolos hacia un lado (B).
882
Figura 16.14 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. Marcha en una vía recta mientras la paciente
gira la cabeza hacia un lado.
Pang et al. (2005) indicaron que un programa de ejercicios de movilidad y

condicionamiento físico multidimensional, de tipo grupal y basado en la comunidad,
realizado durante 1 h tres veces/semana durante 19 semanas, mejoró de forma
considerable aspectos como el VO2máx, la distancia en la prueba de marcha de 6
min, la potencia muscular de la extremidad parética y la densidad ósea de los huesos
de la cadera en personas con ACV crónico, en comparación con los miembros del
grupo de control, quienes recibieron un programa de ejercicios en sedestación.
Esclerosis múltiple. Se ha constatado que un programa de ejercicio multidimensional

que incorpore el enfoque orientado a tareas mejora la movilidad en personas con EM
y discapacidades muy diversas (Chisari et al., 2014; Kalron et al., 2015; Motl et al.,
2012). Motl et al (2012) investigaron el efecto de este tipo de intervención en la
movilidad de personas con esta enfermedad, además de discapacidad moderada
(Escala EDSS del estado de discapacidad de 4 a 6). Aplicado por un profesional
experto durante 60 min tres veces/semana durante 8 semanas, el tratamiento incluyó
ejercicios aeróbicos (prueba cicloergométrica de las extremidades inferiores en
bicicleta, marcha en tapiz rodante, ejercicios en sentido elíptico o movimientos de
remado en sedestación), ejercicios de resistencia, (posición de cuclillas,
flexión/extensión de la rodilla, dorsiflexión/ flexión plantar del tobillo contra cintas
de resistencia) y actividades de equilibrio y marcha orientadas a tareas (p. ej.,
posición de pie con una sola extremidad, dibujar ochos, subir y bajar escaleras, y
883
marcha en tándem). Los ejercicios ocasionaron mejoras significativas en los índices
de movilidad como la prueba TUG, la prueba cronometrada de caminar 7,5 m (25
pies) y la Multiple Sclerosis Walking Scale (MSWS-12; Motl et al., 2012). De forma
similar, Kalron et al. (2015) señalaron que en personas con la forma de
recaída/remisión de la EM, un programa multidimensional de ejercicios durante 3
semanas logró mejoras significativas en los índices de la marcha (prueba de marcha
de 2 y 10 m, y prueba TUG). La mejora más notable se logró en los grupos con
afectación moderada o grave, en comparación con el grupo con afectación leve.
Figura 16.15 Reentrenamiento de tareas complejas de la marcha. La paciente practica la marcha e interactúa
con cargas físicas externas como transportar un objeto (A) o abrir una puerta pesada (B).
884
Enfermedad de Parkinson. Varios estudios han constatado los efectos positivos de
diversas estrategias de entrenamiento de la función locomotora en personas con EP.
La revisión de la evidencia sobre el uso de tapiz rodante con soporte de peso corporal
y de actividades asistidas por robot en personas con esta enfermedad se ha comentado
con anterioridad, y se obviarán en este apartado. Morris (2006) ha proporcionado una
revisión general del entrenamiento durante diferentes fases de progresión de la
enfermedad. En todas las fases se mantuvo la práctica repetitiva de la marcha en
diversas situaciones de tarea (caminar en línea recta, giros en diversos ángulos,
obstáculos, entre otras) y del entorno (variación de distancias y superficies).
El entrenamiento locomotor orientado a tareas, combinado con instrucciones
verbales centradas en diferentes aspectos de la marcha, mejoraron la marcha en
personas con EP (Behrman et al., 1998; Lehman et al., 2005; Werner y Gentile,
885
2010). Por ejemplo, la práctica de la marcha con instrucciones para alargar la
longitud del paso (p. ej., “piensa en grande” o “da un paso más grande”) o la longitud
de la zancada (“largas zancadas”) mejoraron la función de la marcha en personas con
esta enfermedad (Farley y Koshland, 2005; Morris et al., 1996; Werner y Gentile,
2010). Además, las mejoras se mantuvieron hasta 30 días (Sidaway et al., 2006;
Werner y Gentile, 2010).
TA B L A Contenido y progresiones del programa de ejercicios en circuito
Estación de
Progresiones
ejercicio
1. De sedestación a Amentar la velocidad hasta que pueda completar 30, luego disminuir la altura del
bipedestación asiento.
2. Autobalanceo Comenzar cerca de la pared para contar con apoyo, balancear desde los tobillos hacia
adelante y atrás. Progreso: incrementar la amplitud. Progreso: alejarse de la pared.
3. Equilibrio en De pie apoyado en las barras paralelas con los pies muy próximos. Intentar mantener
bipedestación el equilibrio el mayor tiempo posible. Progreso: agregar los brazos cruzados y giros
de la mitad superior del cuerpo. Progreso: mantenerse de pie con una sola
extremidad.
4. Levantamientos Comenzar con una altura pequeña. Progresar con un aumento de la altura.
del pie (step-up)
5. Superficie para Mantenerse sobre la superficie de equilibrio alternando los pies. Progreso: aumentar
equilibrio la velocidad de cambio. Progreso: aumentar todavía más la velocidad de la
alternancia.
6. Fortalecimiento Progresar en el peso y las repeticiones.

de isqiotibiales
en bipedestación
(con apoyo
unipodal, rodilla
flexionada y
talón hacia el
techo)
7. Marcha en En la marcha, caminar siguiendo la línea que hay en el suelo. Progreso: seguir la
tándem línea pero que los dedostalón de los pies opuestos se toquen. Progreso: disminuir la
velocidad, mirar hacia adelante y cruzar los brazos.
8. Posición de Aumentar la intensidad de la posición de cuclillas hasta que la región femoral esté
cuclillas con paralela al suelo. Mantener la posición cada vez más, y aumentar el tiempo
balón suizo progresivamente. Progreso: colocar pesos en las manos.
9. Bipedestación Comenzar con las manos sobre la pared para obtener equilibrio. Progreso: reducir la
en tándem BA hasta que el talón toque con los pies los dedos. Progreso: hacerlo en el centro de
la habitación. Progreso: hacerlo con los brazos cruzados.
10. Ponerse de Comenzar con los dos pies. Progreso: aumentar la velocidad. Progreso: en una sola
puntillas pierna. Progreso: seguir con saltos.
11. Marcha hacia Estar cerca de la pared para tener equilibrio. Progreso: desplazarse hasta el centro de
886
atrás la habitación. Progreso: hacer carreras cortas.
12. Zancadas Comenzar con algún sostén para apoyo. Progreso: aumentar la profundidad de las
(lunges) zancadas. Progreso: aumento del número de zancadas. Progreso: hacer el ejercicio
sin apoyo.
13. Elevaciones Progresar en peso y repeticiones.

laterales de las
extremidades
inferiores
14. Carrera en el Progreso: marcha con algún peso, sin apoyo manual o con un trampolín pequeño.
sitio
15. Pasarela con Progresar por medio de la aceleración de la velocidad y el cambio de los obstáculos.
obstáculos
Realizar 2 min en cada estación y acabar con 5 min de estiramiento de los principales grupos musculares de
las extremidades inferiores.
Reimpreso con autorización de Mudge S, Barber PA, Stott NS. Circuit-based rehabilitation improves gait
endurance but not usual walking activity in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med
Rehabil 2009;90:1994: Apéndice 1.
Como se señaló antes, la combinación de la práctica de la marcha junto con una

tarea secundaria ha mostrado mejoras en la función de la marcha en personas con EP
(Bilney et al., 2003; Brauer y Morris, 2004). Todas estas investigaciones sugieren que
la práctica repetitiva de tareas locomotoras pueden mejorar de forma significativa la
función de la marcha en personas con EP, y que las mejoras pueden mantenerse
después de completar el entrenamiento.
En resumen, las investigaciones que han analizado los efectos de la práctica
repetitiva de tareas relacionadas con la marcha muestras mejoras significativas en la
función locomotora en personas con enfermedades neurológicas de diversa índole.
Realidad virtual
En el reconocimiento de la importancia de incorporar tareas y contextos cambiantes
en la rehabilitación locomotora para facilitar la adaptación en tal función, los
investigadores han combinado los ejercicios en tapiz rodante con la realidad virtual
(RV), la cual simula obstáculos y otras tareas que obligan a modificar las
características del paso (Roerdink y Beek, 2009; van Ooijen et al., 2015). Los
sistemas de RV incluyen la proyección de imágenes visuales sobre un tapiz rodante o
en una pantalla frente a ésta. En la figura 16.16 se incluyen ejemplos de tareas
visuales proyectadas sobre tapiz rodante e incluyen pasos guiados visualmente
(práctica de posicionamiento del pie en relación con una secuencia proyectada de
objetivos de paso espaciados irregularmente) (fig. 16.16A), evitación de obstáculos
(evitar obstáculos visuales proyectados en la superficie de la cinta) (fig. 16.16B),
aceleración y ralentización de la marcha, caminar sobre una cuerda tensa y otros
juegos de adaptabilidad funcional de la marcha (p. ej., patear objetivos interactivos
como balones [fig. 16D] o evitar pisar obstáculos). ¿Qué evidencia científica apoya el
uso de sistemas de RV como los descritos en la rehabilitación locomotora?
887
Figura 16.16 Método para entrenar la adaptabilidad de la marcha con un tapiz rodante y un sistema para
proyectar objetos virtuales. Las tareas usadas para la rehabilitación de la adaptación motora incluyen (A)
marcha guiada visualmente en una sucesión de puntos objetivos colocados de manera irregular, (B) evitación
de obstáculos, (C) aceleración y ralentización manteniendo la posición en una zona de marcha con
movimientos hacia adelante y hacia atrás, y (D) todas las tareas anteriores en un juego funcional e interactivo
de adaptación de la marcha. (Adaptado con autorización de van Ooijen MW, Heeren A, Smulders K, et al.
Improved gait adjustments after gait adaptability training are associated with reduced attentional demands in
persons with stroke. Exp Brain Res 2015;233:1008, Fig. 1.)
Datos derivados de la investigación. Los programas de ejercicios con RV utilizan

entornos interactivos simulados por computadora para inducir el movimiento. Los
investigadores han analizado el uso de la RV con y sin entrenamiento en tapiz
rodante. Han constatado que la RV mejora las medidas clínicas de movilidad
funcional en adolescentes con PC (Brien y Sveistrup, 2011; van der Krogt et al.,
2014), en personas con TCE (Thornton et al., 2005), en adultos mayores que viven en
la comunidad (Bisson et al., 2007) y en personas que han sufrido un ACV (Lloréns et
al., 2015; Navarro et al., 2013; Cho y Lee, 2014). Mirelman et al. (2011) crearon un
sistema de RV que incorporaba ejercicios en tapiz rodante con evitación de
obstáculos virtuales, y estudiaron sus efectos sobre individuos con EP. Observaron a
20 pacientes (media de edad, 67) sometidos a 18 sesiones (tres por semana) de
ejercicios intensivos y progresivos en tapiz rodante con obstáculos virtuales. Las
sesiones produjeron mejoras significativas en la velocidad de la marcha tanto en
condiciones de tarea única como de doble tarea. Además, las mejoras relacionadas
con el entrenamiento pudieron transferirse a una mayor capacidad para esquivar
obstáculos durante la marcha en diversas superficies.
888
La integración de la RV en los servicios clínicos, incluida la rehabilitación
intrahospitalaria y ambulatoria, apenas comienza. McEwen et al. (2014) analizaron
los efectos de intensificar la rehabilitación intrahospitalaria habitual de personas con
ACV con un programa de ejercicios con RV. En el estudio se incluyeron 59 pacientes
hospitalizados que estaban recibiendo servicios de rehabilitación por su enfermedad.
Una mitad del grupo se asignó al azar a un esquema de rehabilitación del equilibrio
basado en RV en bipedestación (p. ej., posición de portero de fútbol, practicar
snowboarding en bipedestación, retos al equilibrio y necesidad de desplazamiento de
peso). La otra mitad de los pacientes (n=29) fue sometida a ejercicios de RV sin
relación con el equilibrio y que realizaron en sedestación. Hubo mejora en los dos
grupos, que alcanzaron la DCMI en la prueba de marcha de 2 min y en la TUG. El
grupo al que se aplicó la RV en bipedestación fue el que obtuvo la mayor mejora.
Figura 16.17 Sistema de rehabilitación de la marcha con realidad virtual que utiliza un tapiz rodante con un
arnés de seguridad y un ordenador que genera la simulación de realidad virtual que aparece en la pantalla.
(Con autorización de: Shema SR, Brozgol M, Dorfman M, et al. Clinical experience using a 5-week treadmill
training program with virtual reality to enhance gait in an ambulatory physical therapy service. Phys Ther
2014;94:1322: Fig. 2.)
Shema et al. (2014) revisaron los efectos del entrenamiento por RV en un grupo
heterogéneo de pacientes referidos para tratar su inestabilidad de la marcha de forma
ambulatoria. Se practicaron 15 sesiones de 1 h en 60 personas de rehabilitación
locomotora mediante RV (tres veces/semana durante 5 semanas). La rehabilitación
consistió en caminar en un tapiz rodante y superar obstáculos virtuales (fig. 16.17). El
entorno virtual simuló una serie de obstáculos en diferentes caminos en una escena al
aire libre. Se brindó retroalimentación por la simulación, consistente en dar a conocer
el desempeño (se permitió a los participantes mirar sus pasos), la simetría y la
superación de obstáculos por empleo de señales visuales y auditivas inmediatas. Tras
5 semanas de entrenamiento, el tiempo para completar la TUG se redujo un 10,3%, la
distancia en la prueba de marcha de 2 min aumentó un 9,5% y hubo una mejora del
13% en la realización de la Prueba de los cuatro cuadrantes (Four Square Step Test).
En resumen, esta investigación sugirió que la práctica sola de RV, o en
combinación con los ejercicios en tapiz rodante, podría constituir un procedimiento
889
eficaz para entrenar habilidades complejas de la marcha como la evitación de
obstáculos. Al parecer, el entrenamiento parece poder transferirse a una mejor
evitación de los obstáculos en condiciones no entrenadas (p. ej., durante la marcha en
superficies diversas). No obstante, no se ha establecido si esta forma de
entrenamiento es mejor que otras (Laver et al., 2015, para consultar una revisión
Cochrane sobre la RV en la rehabilitación después de un ACV).
Entrenamiento locomotor de doble tarea

La mejora en el desempeño de tareas complejas de la marcha también incluye el
entrenamiento locomotor en condiciones de tarea simple y doble. El entrenamiento de
la marcha con doble tarea comprende la práctica de la marcha junto con la práctica
simultánea de tareas motoras y cognitivas adicionales. Este tipo de entrenamiento
doble puede realizarse con instrucciones orientadas a la tarea de la marcha, a la tarea
secundaria o alternando entre una y otra. ¿Qué evidencia existe de que el
entrenamiento sea eficaz para la mejora de la marcha de doble tarea?
Evidencia derivada de la investigación. Como se revisa en el capítulo 11,

Silsupadol et al. (2006, 2009a, 2009b) describieron los resultados de un
entrenamiento de 4 semanas de equilibrio y marcha en adultos mayores con
alteraciones de equilibrio, en tres condiciones: tarea única, doble tarea con
instrucciones de prioridad fijas, y doble tarea con instrucciones de prioridad
variables. Las tres formas de entrenamiento mejoraron el equilibrio y la velocidad de
la marcha (en la prueba de marcha de 10 m). No obstante, sólo los participantes
sometidos al entrenamiento de doble tarea mejoraron la velocidad de la marcha en
esta condición (Silsupadol et al., 2009a). Además, las instrucciones de prioridad
variable fueron más eficaces que las de prioridad fija en todas las medidas de la
marcha.
¿Influye foco de atención en el efecto de un programa de entrenamiento en
pacientes con EP? Landers et al. (2015) asignaron al azar a 49 participantes con EP
para practicar durante 4 semanas ejercicios de doble tarea de equilibrio y marcha, en
tres condiciones de instrucción (entrenamiento del equilibrio + instrucciones de foco
externo, entrenamiento del equilibrio + instrucciones de foco interno, y entrenamiento
del equilibrio + sin instrucciones de foco de atención). El estudio se completó con un
grupo de control que no recibió entrenamiento. El entrenamiento incluyó 10 min de
ejercicios en un tapiz rodante sin soporte, para así poner a prueba el equilibrio, 10
min de evitación de obstáculos en la trayectoria, y 10 min de rehabilitación del
equilibrio en una superficie distensible con un arnés (bipedestación en tándem,
bipedestación en superficie estrecha, bipedestación sobre una extremidad, ojos
cerrados y perturbaciones externas). Los integrantes de los cuatro grupos (incluidos
los grupos de control sin entrenamiento) mejoraron su desempeño en los índices de
equilibrio, aunque no hubo cambios en la velocidad de la marcha. Los autores
sugieren que las 4 semanas de entrenamiento, con independencia del foco de
atención, no fueron suficientes para mejorar el equilibrio en personas con EP.
Los déficits de doble tarea relacionados con la marcha son frecuentes en personas
que han sufrido un ACV, incluso después del proceso habitual de rehabilitación, y
890
pueden persistir durante meses una vez finalizado el ciclo terapéutico (Cockburn et
al., 2003; Dennis et al., 2009; Hyndman et al., 2006; Plummer-D’Amato et al., 2008,
2010; Plummer et al., 2013). Dada la persistencia de estos déficits, diversos
investigadores han comenzado a analizar los efectos del entrenamiento con doble
tarea en pacientes con ACV.
Yang et al. (2007b) proporcionaron rehabilitación motora con doble tarea
(caminar mientras se manipulaba una o dos esferas de diverso tamaño) a personas con
ACV crónico. La sesión de entrenamiento fue de 30 min, tres veces por semana
durante 4 semanas. En comparación con los 12 pacientes no sometidos a ninguna
intervención, los 13 pacientes sometidos a rehabilitación mejoraron de forma
significativa la velocidad de la marcha, la cadencia, la duración y la longitud de la
zancada, en la marcha como tarea única y con doble tarea (transportar una bandeja).
891
En un estudio de series de casos, Plummer et al. (2014) estudiaron la posibilidad
de rehabilitar la marcha con doble tarea en 7 pacientes después de ACV. Las sesiones
de entrenamiento abarcaron 30 min, y se hicieron 3 veces por semana durante 4
semanas. Las actividades utilizadas para la marcha en estas sesiones se organizaron
con base en la taxonomía de Gentile, y se incluyen en la tabla 16.9 (también se
muestran las tareas cognitivas utilizadas). Después del entrenamiento, 5 de los 7
participantes mostraron mejora en la velocidad de la marcha cuando hacían dobles
tareas, aportando así pruebas preliminares de que este tipo de rehabilitación puede
mejorar la marcha con doble tarea en algunas personas después de un ACV. Un dato
interesante casi ningún participante presentó mejoras en la velocidad de marcha como
única tarea después del entrenamiento. Los autores destacan que tal situación podría
892
deberse al hecho de que no hubo prácticas de tarea única durante las sesiones de
entrenamiento con doble tarea (Plummer et al., 2014).
Entrenamiento del equilibrio reactivo durante la marcha

Las estrategias para rehabilitar respuestas compensadoras a perturbaciones
inesperadas de la marcha (entrenamiento de equilibrio reactivo) incluyen cambios
repentinos de la velocidad de un tapiz rodante cuando se camina sobre ella. También
es posible solicitar a la persona que camine frente a una resistencia (uso de bandas
elásticas) y que después esta resistencia desaparezca de forma repentina, generando
así una perturbación súbita en la progresión hacia adelante. Es importante solicitar a
los pacientes que usen un cinturón para la marcha (o un sistema de arnés), así como
protegerlos cuidadosamente durante las tareas dinámicas de marcha, de modo que no
se caigan.
Evidencia derivada de la investigación. Algunos investigadores han elaborado

métodos para el entrenamiento del equilibrio reactivo durante la marcha para
disminuir el número de caídas por resbalones ((Bhat y Pai, 2008; Bhatt et al., 2006;
Grabiner et al., 2012; Lockhart et al., 2005; Mansfield et al., 2010; Pai et al., 2003;
Pai et al., 2010; Parijat et al., 2012; Wang et al., 2011). Se han utilizado diversos
métodos para realizar perturbaciones en la dirección hacia adelante, que incluyen
rodillos de acero, plataformas móviles de poca fricción incorporadas a pasarelas
(Bhatt et al., 2006; Marigold y Patla, 2002), o superficies con material de poca
fricción, como una pizarra de vinilo cubierta con aceite (Brady et al., 2000). Los
datos derivados de varias investigaciones han sido alentadores porque demuestran la
factibilidad y la eficacia del entrenamiento de recuperación posterior a un resbalón o
un tropezón inesperados en adultos jóvenes y mayores (Pai et al., 2010; Parijat et al.,
2012). Al parecer, el entrenamiento con técnicas como el tapiz rodante o las
plataformas móviles de poca fricción permiten la transferencia a una mejor capacidad
de recuperación después de un resbalón o tropezón inesperados en diversas
circunstancias (como caminar sobre diversas superficies) (Bhatt y Pai, 2009; Yang et
al., 2013). La rehabilitación más alentadora relacionada con resbalones en un grupo
de adultos mayores redujo la frecuencia de caídas en la vida diaria a la mitad (Pai et
al., 2014). Por último, los efectos del entrenamiento de la marcha con enfocado a la
resistencia frente a resbalones se mantienen hasta durante 6 meses (Bhatt et al.,
2012).
En resumen, estas investigaciones aportan evidencia que apoya un programa de
ejercicios orientado a tareas para la mejora de la marcha en diversos grupos de
pacientes. Los estudios varían en factores como la duración y la intensidad de la
intervención. Algunos incluyen el tratamiento a nivel de la deficiencia (p. ej.,
entrenamiento de fuerza), pero todos incluyen la práctica de tareas cada vez más
difíciles de habilidades locomotoras funcionales.
Mejora de la participación y disminución de la

discapacidad de la movilidad
893
El objetivo final de cualquier forma de entrenamiento locomotor es la mejora de la
participación. En caso de la CIF, Participación se refiere al
involucramiento/implicación de una persona en situaciones de la vida diaria. Se ha
informado una reducción de la participación, la cual está determinada por una
disminución en las actividades sociales, recreativas o voluntarias, en más de la mitad
de las personas que viven en el hogar 6 meses después de un ACV (Ashe et al., 2009;
Mayo et al., 2002). ¿La rehabilitación locomotora mejora la participación en el
dominio de la movilidad? ¿Cómo puede mejorarse la capacidad de los pacientes para
que caminen más en su vida diaria?
Por desgracia, se desconocen muchos de los efectos de intervenciones orientadas a
las alteraciones y las habilidades de movilidad funcional (capacidad) en el desempeño
de tareas de la movilidad en la vida diaria (participación). Esto se debe a la escasez de
parámetros relacionados con la participación en el dominio de la movilidad, y al
hecho de que son pocas las investigaciones que incluyen medidas de participación
como resultado final en estudios de intervención. Es habitual que en las
intervenciones locomotoras se use como medida de resultados principal el cambio de
la velocidad de la marcha, aunque ello no implique necesariamente una mejora de la
función en el contexto de la vida diaria. Mudge et al. (2009) observaron que, en
pacientes con ACV crónico, el entrenamiento en circuito mejoró la distancia recorrida
en la prueba de marcha de 6 min, pero no hubo cambio alguno en la cantidad media
de escalones realizados por día medidos a través de un monitor de actividad de pasos
(MAP). A diferencia de ello, la investigación de Moore et al. (2010) observó una
mejora en el número de pasos diarios no relacionados con el tratamiento en
participantes que habían sufrido un ACV 6 meses antes y que estaban recibiendo
reentrenamiento locomotor de alta intensidad (45 min de ejercicios en tapiz rodante
con una media de 4 000 pasos por sesión).
Mayo et al. (2015) realizaron un estudio clínico aleatorizado para conocer el grado
en el cual puede mejorarse la participación en la vida personal, familiar, social y en la
comunidad de personas con ACV crónico gracias a la aplicación de un programa
estructurado basado en la comunidad. El programa, denominado Getting on with the
Rest of Your Life: Mission Possible©, fue una intervención grupal aplicada en un
entorno comunitario que incluyó actividades basadas en ejercicios y en proyectos
para promover el aprendizaje, el entretenimiento y las actividades sociales. Después
de 9 meses de intervención, el 45% de los participantes mejoró su participación en
actividades significativas (no definidas necesariamente por el incremento de la
marcha) 3 h por semana, mientras que, en un 39%, el aumento fue de 4 h a 5 h. El
mayor número de horas dedicadas a una actividad significativa se acompañó de un
grado mayor de satisfacción con roles significativos y también con una mejora en
velocidad de la marcha. Los autores concluyeron que es posible ampliar la
participación de personas con ACV crónico, pero que es posible que se requiera un
periodo prolongado de participación en programas de origen comunitario.
En resumen, las investigaciones preliminares sugieren que la rehabilitación
locomotora puede mejorar la participación en el dominio de la movilidad y en otros
dominios. Sin embargo, es posible que la intensidad y la duración del entrenamiento
necesario deban ser elevadas para lograr influir en este parámetro.
894
Figura 16.18 Asistencia en el ascenso a una escalera mediante el control de la extremidad afectada para el
apoyo en una sola extremidad.
Figura 16.19 Control por asistencia manual de la rodilla durante el descenso de escaleras.
895
REENTRENAMIENTO DE OTRAS HABILIDADES
DE LA MOVILIDAD
Los pacientes con alteraciones neurológicas en que hay disminución del control
concéntrico presentarán problemas importantes en el ascenso de escaleras, mientras
que quienes tienen dificultades para controlar las fuerzas excéntricas los tendrán con
el descenso. Además, las alteraciones sensoriales afectarán la capacidad de los
pacientes para el despegue del escalón durante el periodo de oscilación y para colocar
apropiadamente el pie en el siguiente escalón. Las estrategias publicadas para el
reentrenamiento del ascenso y descenso de escaleras se han orientado sobre todo a los
pacientes que han sufrido un ACV.
Durante el ascenso de escaleras, se enseña a los pacientes a avanzar primero la
extremidad no hemiparética. El terapeuta brindará asistencia manual según sea
necesario, para guiar y controlar la pierna afectada (Bobath, 1978; Davies, 1985;
Voss et al., 1985). Todo ello se muestra en la figura 16.18. El terapeuta intenta
controlar la rodilla para que no se colapse durante el periodo de apoyo con una sola
extremidad, y ayuda con la flexión de la rodilla y el tobillo para asegurar el despegue
del pie en el periodo de oscilación.
En el descenso de escaleras, mostrado en la figura 16.19, al paciente con ACV se
le enseña a avanzar primero la extremidad inferior hemiparética. El terapeuta ayuda
en la colocación del pie, según sea necesario, y también en maniobras de control de la
rodilla, para prevenir el colapso la extremidad inferior cuando la extremidad no
afectada avance durante el periodo de oscilación.
Los datos de investigación han indicado que hay algunas características de las
escaleras que son decisivas para establecer estrategias eficaces de movimiento en el
ascenso y el descenso. Por ello, es posible que poner énfasis sobre algunos de los
componentes de la escalera, como el borde del escalón o su altura, y llamar la
atención de los pacientes con respecto a éstos, para que puedan mejorar la capacidad
de desarrollar estrategias eficaces para subir y bajar escaleras.

En la rehabilitación de otros tipos de habilidades para la movilidad, como las
transferencias y desplazamientos en la cama, es importante recordar que no existe una
sola estrategia correcta de aprendizaje. Los datos de investigación sugieren que los
adultos jóvenes sanos realizan dichas tareas (p. ej., levantarse de la cama, levantarse
desde el suelo o hacer volteos) de formas distintas. La variabilidad es el elemento que
caracteriza a los patrones de movimiento utilizados por personas neurológicamente
ilesas para realizar tareas diarias de movilidad. De hecho, en general nadie repite la
misma estrategia exactamente; en lugar de ello, parece ser que los adultos jóvenes
sólo aprenden las directrices para realizarla, sin llevarlas a la práctica. Esto significa
que, si bien se aprenden las condiciones esenciales o invariantes de la tarea, se
elaboran diversas modificaciones para realizarla. Esto sugiere que, en el
896
reentrenamiento de las habilidades de transferencia en personas con discapacidades
neurológicas, el objetivo es ayudarlas a que elaboren estrategias sensoriales y motoras
eficaces para satisfacer los requisitos planteados, a pesar de la persistencia de las
alteraciones.
Los pacientes necesitan aprender nuevas reglas para moverse y sentir con base en
sus alteraciones, más que aprender el patrón “normal” de movimiento. Las
investigaciones en sujetos neurológicamente ilesos sugieren que no hay un solo
patrón para el movimiento que pueda utilizarse en el entrenamiento de personas. En
vez de ello, los pacientes aprenden, guiados por el terapeuta, a explorar las
posibilidades de desempeño de la tarea. Los pacientes captan los límites de lo posible
dadas las demandas de cada tarea y el conjunto de alteraciones presentes.
De sedestación a bipedestación
Lograr la bipedestación es decisivo en la función de la movilidad. Por ello, una parte
indispensable en el entrenamiento en este sentido es aprender a lograr la
bipedestación desde la sedestación (y caminar). Un enfoque orientado a tareas
centrado en el entrenamiento en transferencias incluye el paso de la sedestación a la
bipedestación (SAB), y destaca la necesidad de que los pacientes practiquen esta tarea
funcional en diversos contextos. En el capítulo 12 se planteó la existencia de dos
estrategias básicas que pueden utilizarse, por separado o en combinación, para lograr
la bipedestación: una estrategia por momento y otra por control de fuerzas. A la hora
de realizar una transferencia, debería permitirse a la persona que explore las
posibilidades de usar la técnica de impulso, porque es la más eficaz y requiere
mínima actividad muscular.
Entre los elementos esenciales para enseñar la estrategia basada en impulsos se
incluye alentar a la persona a que se desplace con rapidez, pero de manera segura, y
que no haga interrupciones en la continuidad del movimiento. El clínico puede dar
instrucciones verbales para que el sujeto haga sus movimientos rápidos, sin detenerse.
Un planteamiento adecuado sería: “vamos a intentar que se ponga de pie una vez
más, pero esta vez lo hará rápidamente, sin interrupciones”. Pueden utilizarse señales
manuales en los hombros para establecer el ritmo. Los pacientes con problemas para
generar rápidamente fuerza con el tronco pueden intentar balancear libremente las
extremidades superiores cuando estén en bipedestación, para mejorar el impulso
generado en los segmentos de la mitad superior del cuerpo.
Al enseñar la estrategia basada en impulsos, el clínico debe ser consciente de los
requisitos precisos de estabilidad que ésta conlleva, así como proteger de manera
adecuada a los individuos con control postural deficiente para evitar una caída. El
riesgo de caída hacia atrás es mayor al inicio del movimiento si el sujeto intenta la
transferencia impulsándose desde el tronco hacia las extremidades inferiores para el
enderezamiento vertical, antes de que el CM esté lo suficientemente avanzado en
relación con los pies. El dato anterior es característico de la SAB en una persona
hemiparética. Por contra, el riesgo a una caída hacia adelante será mayor al final del
movimiento en pacientes que no pueden controlar las fuerzas horizontales que
influyen en el CM. Cuando esto ocurre, el CM continúa su aceleración por delante de
la BA de los pies después de que el sujeto alcance la posición vertical. Como
897
consecuencia, puede caerse hacia adelante. Esto suele ser un signo característico del
paso de SAB en personas con alteraciones cerebelosas que tienen dificultad en la
regulación de fuerzas para el movimiento.
A diferencia de la estrategia basada en impulsos, la basada en el control por medio
de la fuerza incluye interrupciones frecuentes. Esta estrategia enseña a los pacientes a
desplazar los glúteos hacia adelante, hacia el borde de la silla. El tronco es desplazado
hacia adelante hasta que “la nariz esté sobre los dedos de los pies”, tal como se
muestra en la figura 16.20. Lo anterior hace que el CM se sitúe sobre la BA de los
pies. Después se dice al paciente que se levante. Los pacientes con debilidad y
dificultad para alcanzar la posición vertical desde una silla de altura normal pueden
comenzar el aprendizaje de la SAB desde una silla alta, reduciendo la fuerza que tiene
que hacer para levantar el cuerpo (fig. 16.21). Conforme la persona mejora, puede
disminuirse la altura de la silla.
Figura 16.20 Enseñanza de una estrategia de control de fuerza para lograr la SAB en la cual se solicita al
paciente que desplace la mitad superior del cuerpo hasta el borde de la silla, flexione al máximo el tronco
hacia adelante y después adopte la posición de bipedestación.
898
Figura 16.21 La enseñanza de la SAB desde una silla elevada disminuye los requisitos de fuerza para elevar
el cuerpo y permite a una paciente con debilidad, como se muestra, a realizar tal tarea.
Figura 16.22 Control manual de la rodilla cuando se asiste a un paciente que pasa de la sedestación a la
bipedestación.
En pacientes con problemas de generación asimétrica de fuerzas, cuando sea

posible es importante la facilitación de la simetría, porque el soporte de peso
simétrico mejora la progresión y la estabilidad durante la tarea. Una postura de
899
soporte de peso simétrica es posible sólo en pacientes que pueden generar la fuerza
suficiente para controlar la rodilla e impedir el colapso del cuerpo cuando se carga la
extremidad parética. Cuando no es el caso, el terapeuta deberá controlar la rodilla
manualmente, tal como se observa en la figura 16.22 y también en la sección de
Tratamiento del vídeo de Genise. En el movimiento del tronco hacia adelante, cuando
el control de la rodilla se asiste manualmente, es importante que no haya bloqueo del
movimiento hacia adelante de tal articulación según la persona se levanta.
Suele ser más fácil que los pacientes aprendan a sentarse que a levantarse, porque
el control de la fuerza excéntrica suele recuperarse antes que el control de la
concéntrica (Carr y Shepherd, 1998; Duncan y Badke, 1987). Cuando a un sujeto se
le enseña a ir hacia la sedestación, el terapeuta le solicita la práctica de la flexión de
las rodillas en preparación para tal maniobra. Esto obliga a la contracción excéntrica
del cuádriceps para impedir el colapso prematuro de la rodilla.
Evidencia derivada de la investigación. ¿Qué evidencia científica indica que el

entrenamiento mejore la SAB en pacientes con enfermedades neurológicas? Monger
et al. (2002) investigaron el efecto de un programa de ejercicios orientados a tareas
en el hogar durante 3 semanas (las actividades se resumen en la tabla 16.10), sobre el
desempeño en la SAB en personas con ACV crónico (tiempo medio desde el ACV,
2,6 años). Los pacientes realizaron los ejercicios durante 20 min/día. Además, un
investigador trabajó con cada persona tres veces/semana para lograr un progreso en
las actividades (disminución de la altura del asiento, aumento de la altura del paso,
incremento del número y la rapidez de las repeticiones). También se les animaba y se
les proporcionaba retroalimentación verbal en cuanto a la distribución de fuerzas. De
los seis pacientes, cinco mejoraron su puntuación en la bipedestación en la Escala de
valoración del movimiento (Movement Assessment Scale), y los seis mejoraron la
velocidad autoseleccionada de la marcha (prueba de marcha de 10 m). Además, los
parámetros de laboratorio señalaron una mejora en los tiempos (pero no en la
magnitud) de la fuerza de reacción al suelo vertical máxima durante SAB. No hubo
cambios en la fuerza de agarre, sobre la cual no hubo entrenamiento.
TA B L A Actividades específicas de tarea para el entrenamiento de la sedestación a la
bipedestación
Sedestación- • Diez veces (una cifra máxima hasta 10 que pueda realizarse sin
bipedestaciónsedestación interrupciones).
• Repetir tres veces (30 repeticiones en total).
• Desplazar los pies hacia atrás, llevar la mirada hacia arriba, girar el tronco
hacia adelante al nivel de las caderas y levantarse con distribución uniforme
del peso entre ambos pies.
• No usar los brazos.
Elevaciones (step-ups) • Con la persona de pie, el pie afectado sobre un bloque de 8 cm, elevar y
bajar la otra extremidad:
• Desplazar el cuerpo hacia adelante sobre la extremidad afectada.
• Desplazar el cuerpo hacia los lados sobre la extremidad afectada.
900
• Hacer los ejercicios cerca de muebles para estabilización si es necesario.
• Hacer tres bloques de 10 repeticiones (o un número máximo de 10, que
pueda hacerse sin interrupción).
Estiramiento de las • De pie, con la rodilla afectada en extensión y brazo/s extendido/s y

pantorrillas apoyados sobre la pared:
• Con el cuerpo en posición erecta, girarlo hacia adelante a nivel de los
tobillos, sin que el talón se separe del suelo, hasta que haya estiramiento de
los músculos de la pantorrilla
• Mantener durante 2 min, relajar y repetir 10 veces
Figura 16.23 En el aprendizaje de levantarse de la cama por el uso de una estrategia de control por medio de
la fuerza, el movimiento se divide en tres fases: rodar el cuerpo hacia un lado (A), pasar a la posición en
sedestación (B) y, por último, lograr la bipedestación (C).
Habilidades para la movilidad en la cama

En el reentrenamiento de las habilidades de movilidad en la cama se incluyen tareas
que incluyen tanto cambios de posición dentro de la cama (volteos de decúbito supino
a lateral o a prono) como levantarse desde la cama para la sedestación o para la
bipedestación. Como se destacó antes, los investigadores han observado que los
adultos jóvenes sanos, a la hora de realizar tareas de movilidad en la cama, cuentan
con diversas estrategias basadas en impulsos. A diferencia de ello, los pacientes con
deficiencias neurológicas suelen utilizar estrategias motoras por control de fuerza, y
901
se caracterizan por inicios e interrupciones frecuentes.
Volteos. Las medidas más comunes para enseñar los volteos a adultos jóvenes sanos
comprenden el acto de alcanzar y elevar el cuerpo con las extremidades superiores,
flexionar la cabeza y la mitad superior del tronco, además de elevar la extremidad
inferior para girar hacia el lado y después hacia decúbito prono. No obstante, dicha
secuencia tiene muchas variaciones. La mayoría de los adultos jóvenes sanos no
muestran rotación entre los hombros y la pelvis, algo que muchos clínicos han
asumido como característica invariable del volteo.
Se conocen al menos dos formas de enseñar a los pacientes a voltearse en la cama.
La primera depende sobre todo de la generación de un momento que lleve el cuerpo
desde decúbito supino a decúbito prono. El movimiento comienza con la flexión de la
cabeza y el tronco. De forma simultánea, el sujeto se apoya en la extremidad superior
para impulsar el resto del cuerpo. Además, eleva y rota la extremidad inferior sobre la
extremidad opuesta, o cual ayuda a la generación del impulso para el giro del cuerpo
a una posición de decúbito lateral y después a decúbito prono. Una alternativa a la
estrategia basada en impulso es la que se basa en el control de la fuerza (o una
combinación de las dos variantes). Con esta segunda estrategia, se enseña a los
pacientes a elevar una de las extremidades inferiores y a apoyar todo el pie en la
cama. La presión que se descargue en la extremidad impulsará al cuerpo al decúbito
lateral y después al decúbito prono. La flexión de la cabeza y el tronco y los
movimientos de alcance de las extremidades superiores ayudan en la generación de
fuerza para el movimiento de volteo (Carr y Shepherd, 1998; Davies, 1985; Voss et
al., 1985).
Levantarse de la cama. Las investigaciones que analizan los patrones de

movimiento que los adultos sanos utilizan para levantarse de la cama sugieren, una
vez más, una enorme variabilidad. También en este tipo de transferencia, la estrategia
más utilizada es la basada en impulsos. Por ejemplo, el movimiento comienza
conforme la persona coloca al tronco en flexión con sus brazos o, de forma
alternativa, se apoya en un lado de la cama y comienza movimientos de arranque y
propulsión hasta lograr la flexión e inmediatamente en posición de sedestación
parcial, con el peso apoyado en uno de los glúteos. Sin detenerse, la persona sigue
girando para salir de la cama y adoptar la posición de bipedestación. Esta estrategia
requiere estabilidad precisa pero, ante el hecho de que el movimiento es continuo, usa
impulsos para desplazar el cuerpo de manera eficaz. Como se observó en el capítulo
14, existen muchas razones por las cuales dicha estrategia es inapropiada para los
pacientes con disfunciones neurológicas.
902
Figura 16.24 Variación de las condiciones del entorno mientras se aprende la tarea de SAB. Entre las
903
condiciones de práctica se incluyen levantarse desde una silla de ruedas (A), desde la cama (B), de una silla
sin reposabrazos (C) y de una silla blanda (D).
Otra estrategia incluye enseñar a los pacientes a girar sobre su costado (con el uso
de una barandilla en la cama, si se dispone, o sin ésta) (fig. 16.23A) y después
impulsarse hasta llegar a la sedestación (fig. 16.23B). Una vez el sujeto queda estable
en sedestación simétrica, con el pie apoyado en su totalidad en el suelo, se le enseña a
adoptar la bipedestación (fig. 16.23C) (Davies, 1985; Voss et al., 1985).
Importancia de tareas y demandas del entorno

cambiantes
Como en la marcha, los pacientes deben aprender a realizar tareas funcionales, como
la SAB y transferencias, bajo demandas de tarea y entorno cambiantes. Para ayudar
en el proceso de analizar estrategias motoras que sean eficaces para satisfacer estas
demandas cambiantes, se modifican las condiciones entrenamiento. Por ejemplo,
como se observa en la figura 16.24, durante el proceso de aprendizaje para lograr la
SAB, la paciente puede practicar los movimientos desde la sedestación desde una
silla de ruedas (fig. 16.24A), desde una cama (fig. 16.24B), desde una silla sin
reposabrazos (fig. 16.24C) o desde una silla blanda de poca altura (fig. 16.24D).
Además, la paciente podría aprender la SAB en tareas diversas como bipedestación
estática, bipedestación y marcha, o bipedestación e inclinarse. Estas variaciones la
animarían a modificar las estrategias utilizadas para la bipedestación en respuesta a
cambios en las demandas de tarea y entorno.
Es frecuente que el terapeuta esté fácilmente disponible para guiar a los pacientes
en el uso de estrategias que, a su parecer, son eficaces para cumplir con las demandas
de la tarea. A la vez, los pacientes rara vez cuentan con el tiempo suficiente para
experimentar con diversas soluciones que sean eficaces para satisfacer tales
demandas. Este concepto exploración ensayo-error en el aprendizaje de estrategias
eficaces para lograr los objetivos de la tarea tiene muy diversas consecuencias para
los clínicos. El desempeño inicial puede ser muy deficiente conforme la persona
aprende a explorar y hallar sus propias soluciones. Es probable que los progresos no
sean tan rápidos como lo serían si se les dieran soluciones únicas a las tareas. Si el
terapeuta valora la importancia de soluciones múltiples a las demandas de cada tarea,
puede requerirse el establecimiento de objetivos a corto y largo plazo que incluyan la
capacidad de realizar una tarea funcional en múltiples condiciones.
Objetivo: aplicar un enfoque orientado al entrenamiento locomotor de Genise (o alguna persona afectada
disponible). Identificar los datos de investigación que apoyen las decisiones clínicas en cuanto a las
intervenciones terapéuticas específicas.
Procedimiento: leer de nuevo el estudio del caso de la figura 16.2 y el ejercicio realizado en la Actividad
de laboratorio 16-3.
Tarea: elaborar una tabla que identifique los tratamientos que usaría para mejorar la función de la
904
movilidad de Genise. Incluir cada sistema individual específico por abordar (columna 1), la tarea o
actividad por practicar (columna 2), las condiciones de entorno bajo las cuales se realizará la práctica y la
evidencia derivada de la investigación que apoye este aspecto del tratamiento. Por ejemplo, puede decidirse
llevar a cabo entrenamiento de fuerza/resistencia progresivo con Genise porque la paresia/debilidad es una
de sus alteraciones subyacentes que contribuye a su marcha alterada. El componente individual de la tabla
es de orden motor: fuerza; la tarea es entrenamiento de fuerza; y la condición del entorno específica que se
elija puede ser, por ejemplo, pesos libres al 60% de 1RM. Diversas investigaciones reforzarían la decisión
de incorporar de forma progresiva ejercicios de fuerza/resistencia para Genise, entre las cuales el
metaanálisis de Ada et al. (2006). ¿El entrenamiento de la fuerza de forma aislada es suficiente para
asegurar la recuperación de la marcha en Genise? ¿Qué otros aspectos de la movilidad deberán entrenarse?
¿Qué datos derivados de investigación apoyan la decisión?
905
La Actividad de laboratorio 16-4 aporta un modelo teórico para generar un
programa terapéutico para el reentrenamiento de la función motora de Genise T.
Véase el estudio del caso en la figura 16.2, y la información obtenida a través de la
Actividad de laboratorio 16-3. Complete la tabla planteada en la Actividad de
laboratorio 16-4, identificando el sistema específico individual a ser alcanzado
(columna 1), la tarea o actividad por practicar (columna 2), las situaciones del
entorno en que se producirá la práctica (columna 3) y la evidencia científica que
apoye este aspecto del tratamiento (columna 4).
RESUMEN
1. El aspecto fundamental para recuperar las habilidades de movilidad después de
una lesión neurológica es aprender a satisfacer los requisitos de progresión,
estabilidad y adaptación a pesar de que persistan las alteraciones sensoriales,
motoras y cognitivas. Los datos de investigación que analizan las estrategias
anteriores en personas neurológicamente ilesas sugieren que no existe una sola
estrategia directa que pueda utilizarse para cubrir tales necesidades.
2. El reentrenamiento de personas con alteraciones de la movilidad comienza con la
exploración de los siguientes puntos: a) habilidades de la movilidad en la vida
diaria (desempeño, según el esquema de la CIF), b) habilidades de la movilidad
funcional (capacidad, en el esquema de la CIF), c) estrategias para lograr los
requisitos de progresión y estabilidad de la marcha, y d) alteraciones subyacentes
sensoriales, motoras y cognitivas restringen el desempeño de las habilidades de
movilidad funcional.
3. El análisis visual de la marcha es la herramienta clínica más utilizada por los
terapeutas para el análisis sistemático del patrón de marcha de un sujeto.
4. El enfoque específico orientado a tareas, tal como se define en esta obra, se
orienta a ayudar a los pacientes a resolver alteraciones que restringen una tarea
funcional, a elaborar estrategias eficaces para satisfacer los requisitos esenciales
de la tarea, y a aprender la forma de adaptarlas y modificarlas para mantener el
desempeño en situaciones muy diversas.
5. Existe considerable evidencia científica en favor de la eficacia del entrenamiento
locomotor con enfoque orientado a tareas para mejorar las capacidades de
movilidad funcional en personas con enfermedades neurológicas.
6. Si bien se ha constatado que el uso de tecnologías como el tapiz rodante con
soporte de peso corporal y la marcha asistida por robot son eficaces para mejorar
la función de la movilidad, no se ha constatado que sean mejores que otras formas
de tratamiento de intensidad similar.

LABORATORIO
Comparar los datos de esta actividad con las reglas incluidas en la tabla 16.1
906
Si el lector detectó un patrón de marcha, consultará de nuevo la tabla 16.5 y analizará
las posibles causas de las irregularidades observadas.
1. Un mes después de su ACV, Genise caminaba sin llegar a los 0,4 m/s, y para
lograr la bipedestación necesitaba asistencia para mantener su seguridad. No podía
caminar 500 m, distancia decisiva para la movilidad en la comunidad. El dato
anterior sugiere que en este punto de su recuperación era una persona con marcha
no funcional (fisiológica).
2. Las paresias limitaban la capacidad de la paciente para cumplir con los requisitos
de estabilidad y progresión de la marcha en equilibrio. Tenía una menor capacidad
para generar fuerzas para la progresión. Como resultado, la marcha era lenta.
Además, no podía adaptar la marcha a las demandas cambiantes de tarea y entorno,
e incluían la imposibilidad de recuperar la estabilidad después de un obstáculo
inesperado contra el equilibrio (perturbación del equilibrio reactivo), ni modificar
la marcha en anticipación a un obstáculo que podría ser desestabilizador
(perturbación del equilibrio anticipatorio). Tampoco podía modificar la altura o la
longitud de sus pasos, de modo que le era difícil esquivar obstáculos. Debía utilizar
un andador para lograr equilibrio. Por ello, no podría cargar pesos y necesitaba
asistencia constante para ir de compras.
3. Véase la tabla 16.5 para conocer la relación entre las alteraciones subyacentes y el
patrón de marcha. Por ejemplo, la hiperextensión del cuerpo de Genise en la fase
media de apoyo pudo deberse a uno o más de los siguientes factores: espasticidad
de los flexores plantares (o cuádriceps), disminución de la amplitud de movimiento
en los tobillos; debilidad de los extensores de la rodilla (bloqueo pasivo
compensatorio de la rodilla); patrón de sinergia extensora masiva, y reclutamiento
y control selectivo deficientes, o todos los elementos anteriores juntos.
Es importante que el lector recuerde que no existe un método único insustituible para
la rehabilitación de Genise. Es esencial incluir todos los aspectos de la marcha en el
programa correspondiente (como progresión, estabilidad y adaptación), y utilizar
tareas y situaciones diversas en un intento de conseguir diversas estrategias
locomotoras para que pueda caminar con seguridad ante tareas y situaciones
heterogéneas. De un terapeuta a otro varían el orden, la duración y las fechas
específicas de cada actividad.
El primer elemento por conocer es cuál es el principal problema de la paciente y
sus objetivos con respecto a la marcha. Ella intenta y desea mejorar la rapidez y la
distancia que puede caminar, para hacerlo en su hogar y en la comunidad. También
busca mejorar la estabilidad durante la marcha, sobre todo ante obstáculos del
entorno (como sería superar obstáculos).
Por esas razones, el enfoque para el entrenamiento de la marcha se orientará a
mejorar las alteraciones subyacentes (paresias/debilidad y disminución de la amplitud
de movimiento); mejorar de forma eficaz los patrones de movimiento para alcanzar la
progresión, la estabilidad y la adaptación, además de practicar tareas de movilidad
funcional en diversas situaciones.
907
Las actividades deben orientarse a objetivos, poco a poco más desafiantes;
inicialmente deben ser sencillas (p. ej., caminar en una superficie plana y firme con
iluminación satisfactoria, o levantarse de una silla de 45 cm de alto con reposabrazos)
y después más complejas (p. ej., cambios en las velocidades de la marcha, transitar
por superficies irregulares con cargas manuales, incremento de las demandas
atencionales, pasar a bipedestación desde una silla más baja, sin reposabrazos o
mecedora). Para facilitar la práctica completa, los terapeutas intentarán el
entrenamiento de la marcha con soporte de peso corporal, en un sistema de tapiz
rodante. También se incluirá el entrenamiento en circuito, con el planteamiento de
estaciones en que la paciente practique tareas locomotoras complejas en tareas únicas
y dobles (v. tablas 16.7 y 16.9 para ideas de tratamiento con estaciones).
Los terapeutas incorporarán principios de aprendizaje motor en la rehabilitación.
En el comienzo, se plantearán tareas funcionales en bloques (practicar cada tarea una
vez para cambiar a otra diferente). Conforme mejore, se iniciará un patrón de práctica
más aleatorio (alternancia de tareas), así como se modificarán las situaciones en las
que la paciente las realiza (práctica variable). Conforme recupere la capacidad de
equilibrio, podrán variarse el tiempo y la cantidad de retroalimentación externa que
recibe.
Hay innumerables datos de investigación que apoyan la decisión clínica respecto a
seguir el enfoque orientado a tareas en el tratamiento. ¿Qué trabajo puede encontrar el
lector que apoye su programa de rehabilitación de movilidad y que esté basado en la
evidencia?
908
a función de las extremidades superiores
constituye la base para las habilidades motoras
finas como la prensión y la manipulación de
objetos y habilidades motoras gruesas como
nadar, caminar y recuperar el equilibrio”.
909
1. Conocer la función de las extremidades superiores, incluidos los movimientos de
alcance, prensión (agarre) y manipulación, en el contexto de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).
2. Describir los componentes fundamentales de la coordinación ojos-cabeza-tronco-
manos durante las maniobras de alcance y prensión.
3. Conocer las contribuciones de los sistemas nervioso y musculoesquelético en los
movimientos de alcance y prensión, y predecir déficits en estas habilidades fruto de
lesiones en estos sistemas.
4. Exponer los principios generales del control motor en los movimientos de alcance
y prensión, incluidas la forma en que el sistema nervioso planifica tales
movimientos y las diferentes teorías del control de ambos.
INTRODUCCIÓN
¿Qué grado de importancia tienen las extremidades superiores para realizar las
actividades diarias? Analice por un momento lo que ha hecho durante la primera hora
después de levantarse por la mañana. Es probable que se haya cepillado los dientes,
peinado y abrochado la camisa, así como que haya removido el café con una cuchara
y desayunado. En esta revisión de actividades diarias habituales, se advierte que las
extremidades superiores son la base de las habilidades motoras finas que son
importantes en aspectos tales como la alimentación, la vestimenta y el aseo.
Además, aunque las personas no son conscientes de ello, las extremidades
superiores también cumplen una función importante en habilidades motoras gruesas
como nadar, caminar, recuperar el equilibrio y proteger el cuerpo de lesiones cuando
no es posible recuperar el equilibrio.
910
Dada la relación del control de las extremidades superiores sobre las habilidades
motoras finas y gruesas, la recuperación de su función constituye un aspecto esencial
en el reentrenamiento del control motor y, por tanto, figura entre los objetivos de casi
todas las áreas de la rehabilitación, entre las cuales se incluyen la terapia ocupacional
y la fisioterapia.
¿Dónde se enmarca la función de las extremidades superiores en el contexto de la
CIF? Como puede verse en la figura 17.1, la función que incluye movimientos de
alcance, prensión (o agarre) y manipulación se incluye de diversas formas. “Llevar,
mover y usar objetos” es un subcomponente del dominio Movilidad de la categoría
Actividad y participación. Las funciones de las extremidades superiores también
tienen relevancia en otros dominios de Actividad y Participación, como Autocuidado
y Vida doméstica (específicamente, la capacidad de realizar tareas en el hogar).
Muchos de los movimientos básicos que contribuyen a las actividades funcionales
de las extremidades superiores se han clasificado, en el contexto de la CIF, dentro del
componente Estructura y función corporales. Los movimientos dirigidos visualmente
y la coordinación ojo-mano son parte de la Coordinación de movimientos
voluntarios, que es una categoría de las Funciones neuromusculoesqueléticas y
relacionadas con el movimiento. Por último, en la función de las extremidades
superiores también intervienen factores contextuales, incluidos los elementos del
entorno, como las características de los objetos que deben levantarse o transportarse.
FIGURA 17.1 Función de la extremidad superior en el contexto de la CIF. Véanse más detalles en el texto.
El control de las extremidades superiores, como ocurre en el control postural y la

movilidad, está determinado por tres factores que contribuyen al procesamiento
911
sensoriomotor: 1) las restricciones propias del individuo (p. ej., la edad, la
experiencia con la tarea y la presencia o ausencia de cuadros patológicos), 2) el tipo
de tarea (p. ej., señalar un objeto, agarrarlo y manipularlo, o agarrarlo y arrojarlo), y
3) las restricciones específicas del entorno, como las propiedades de los objetos de
agarre.
¿Cómo el sistema nervioso realiza el complejo proceso de control de las
extremidades superiores? Antes de esclarecer este punto, es necesario conocer los
requisitos necesarios para las maniobras de alcance, prensión y manipulación. Ello
proporcionará un modelo teórico para el análisis de aquello que constituye el control
normal (revisadas en este capítulo) y el efecto de las alteraciones neurológicas sobre
las habilidades funcionales de prensión y manipulación (analizadas en el cap. 19).
Además, proporcionará la estructura para el manejo clínico de la disfunción de las
extremidades superiores en pacientes con alteraciones neurológicas, lo cual se expone
en el capítulo 20.
Éstos son los elementos clave en las habilidades de alcance, prensión y
manipulación de las extremidades superiores: a) localización de un punto de interés u
objetivo, denominado también referencia visual, que requiere coordinación de los
movimientos ojo-cabeza y que es esencial para guiar los movimientos de la mano; b)
alcance, que comprende el desplazamiento del brazo y la mano en el espacio y
también el apoyo postural; c) prensión, que incluye la acción de empuñar, agarrar y
soltar; y d) habilidades de manipulación.
Como se ha mencionado en capítulos anteriores, la teoría de sistemas del control
motor anticipa que existen subsistemas nerviosos y musculoesqueléticos específicos
que contribuyen al control de los componentes de las maniobras de alcance, prensión
y manipulación. Los componentes musculoesqueléticos abarcan la amplitud de
movimiento articular, la flexibilidad vertebral, las propiedades musculares y las
relaciones biomecánicas entre los segmentos corporales vinculados. Los componentes
nerviosos incluyen los siguientes: a) procesos motores, entre los cuales se incluyen la
coordinación de los movimientos de ojos, cabeza, tronco y brazos, y la coordinación
de las fases de desplazamiento y prensión del alcance; b) procesos sensoriales, que
incluyen la coordinación de los sistemas visual, vestibular y somatosensorial; c)
representaciones internas, las cuales son importantes para la transformación de
sensaciones en actos (“mapeo”); y d) procesos de nivel superior esenciales para los
aspectos adaptativo y anticipatorio de las funciones de manipulación.
Además, el control de la manipulación comprende movimientos reflejos y
voluntarios, así como procesamiento anticipatorio y por retroalimentación. Los
movimientos voluntarios también obedecen a principios psicofísicos específicos (los
programas motores tienen características invariables, y los movimientos muestran un
tiempo de reacción [TR] prolongado, con información creciente a procesar) (Ghez y
Krakauer, 2000).
El análisis en este capítulo comienza con la revisión de algunos principios
generales del control del movimiento que también son aplicables a la coordinación de
ojos, cabeza y manos durante el alcance. Después se describen los componentes del
alcance, la prensión y la manipulación, comenzando con la atención visual, que
describe la forma en que los ojos y la cabeza se acoplan durante la localización de un
912
punto de interés. Más adelante se exponen los componentes del alcance y la prensión,
la participación de los sistemas motor y sensorial, y las capacidades de adaptación de
nivel superior. Por último, se revisan algunas de las teorías del control de los
movimientos de alcance.
PRINCIPIOS DEL CONTROL DEL MOVIMIENTO

Control anticipatorio (feedforward) y por
retroalimentación (feedback) del movimiento
En los capítulos 7 y 12, en los que se analiza el control de la postura y la locomoción,
se destaca la importancia de los procesos por retroalimentación y anticipatorios en el
control del movimiento. Un alcance eficiente también incluye ambos procesos de
control. En este sentido, las personas aprenden a mejorar la eficiencia y precisión de
alcance con la práctica, a medida que anticipan las demandas de la tarea y los
obstáculos que pueden entorpecer la trayectoria de movimiento de la mano y corrigen
los efectos de estas perturbaciones. En la figura 17.2A se incluye un ejemplo de
control por retroalimentación, el cual implica estímulos aferentes de los sistemas
sensoriales (por lo general, visuales o somatosensoriales) que se comparan con una
señal de referencia, que representa un estado deseado del sistema (p. ej., la posición
del brazo). La diferencia entre la aferencia sensorial y la señal de referencia (señal de
error) se utiliza para actualizar la “salida” de elementos del sistema (p. ej., los
músculos que controlan el brazo, denominados “efectores”). Por ejemplo, si se
plantea el objetivo de mantener la posición del brazo mientras se atrapa una pelota: la
señal de referencia indicaría cuál es la contracción muscular necesaria para ese fin; la
información sensorial procedente del sistema somatosensorial o del visual
proporcionaría retroalimentación sobre la posición presente del brazo, y la diferencia
entre la posición presente y la deseada se utilizaría para activar los músculos del
brazo con el fin de mantener esa posición (Ghez y Krakauer, 2000).
913
FIGURA 17.2 A, circuito de control por retroalimentación. En el control anticipatorio, los centros superiores
procesan (procesamiento de aferencias) la señal procedente de los sistemas sensoriales (señalado con la
palabra “sensor”, y son típicamente de tipo visual y somatosensorial) para después compararla con una señal
de referencia que representa el estado deseado del sistema (p. ej., la posición del brazo). La diferencia entre las
aferencias sensoriales y la señal de referencia (señal de error) se utiliza para actualizar las eferencias del
sistema, incluyendo el controlador (p. ej., corteza motora) y el efector (p. ej., los músculos que controlan el
brazo). B, circuito de control anticipatorio para recibir una pelota. La información procedente de un sensor de
distancia (p. ej., el ojo) es procesada (procesamiento de aferencias) y enviada al controlador anticipatorio (con
acceso a la memoria en cuanto a las trayectorias de las pelotas lanzadas con anterioridad). La orden
anticipatoria se envía al controlador y al efector (como en la condición de retroalimentación en el esquema A).
A continuación, se utiliza el control anticipatorio una vez que la pelota golpea la mano y se activan los
receptores cutáneos y musculares. (Reimpreso con autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of
movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds. Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY:
McGraw-Hill, 2000:655.)
El control anticipatorio aprovecha la experiencia previa para predecir las
914
consecuencias de la información sensorial que recibe. Esto sucede antes de que se
estimulen los sensores de retroalimentación, reduciendo así la dependencia del
control por retroalimentación. Por ejemplo, cuando se agarra la pelotita de la figura
17.2B, la información visual de su trayectoria en movimiento se utiliza para anticipar
el movimiento de la mano con el fin de atraparla. Esto activa un controlador
anticipatorio (actualizado constantemente a través de la información de experiencias
previas) que activa los músculos en el nivel preciso para atrapar la pelota. Una vez
que ésta percute la mano, también se utilizan procesos de retroalimentación para
reaccionar a la perturbación de la pelota sobre la posición de la mano (Ghez y
Krakauer, 2000).
Los dos mecanismos anteriores contribuyen a los perfiles de activación muscular
que participan el acto de atrapar la pelota, como se muestra en la figura 17.3. Las
respuestas anticipatorias se indican con las flechas, y se localizan en los músculos
bíceps, tríceps, y flexor y extensor radial del carpo. Una vez que la pelota percute la
mano, el control por retroalimentación abarca un reflejo de latencia breve a unos 50
ms después del impacto, en los músculos tanto flexores como extensores. Los mismos
procesos son los que explican el movimiento preciso de los ojos, la cabeza y la mano
hacia un objetivo, temas que se revisan más adelante (Ghez y Krakauer, 2000).
LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO
Coordinación ojos-cabeza-tronco
Para alcanzar un objeto con éxito, primero hay que ubicarlo en el espacio. En
circunstancias normales, la visión se utiliza para tal finalidad y para guiar los
movimientos de la mano (para el alcance, la prensión y la manipulación). Por lo
regular, la localización del objeto comprende sólo los movimientos de los ojos,
cuando el objetivo se localiza dentro del campo visual central, y la combinación de
movimientos de ojos, y cabeza cuando éste se localiza en el campo de visión
periférico.
¿De qué forma los movimientos de alcance de la mano se coordinan con los de la
cabeza y los ojos? ¿En qué orden ocurren? Estudios cinemáticos muestran que,
cuando un objeto de agarre aparece en el campo de visión periférico casi siempre se
produce una sucesión o secuencia de movimientos. El inicio del movimiento del ojo
es el de latencia más breve, de tal modo que comienza primero, incluso antes de que
lo haga la cabeza. Los ojos son los primeros en alcanzar el objetivo debido a que se
desplazan con enorme rapidez, de tal forma que logran enfocarlo antes de que la
cabeza deje de moverse (Jeannerod, 1990). Estudios electromiográficos (EMG) han
indicado que la activación de los músculos del cuello se produce 20-40 ms antes de
que se activen los músculos que controlan los movimientos oculares. A pesar de ello,
dado que los ojos tienen menos inercia que la cabeza, son los primeros en moverse, a
pesar de que la señal nerviosa se produzca primero en los músculos del cuello.
915
FIGURA 17.3 A, condiciones experimentales necesarias para estudios de control anticipatorio/por
retroalimentación. Los estímulos aferentes iniciales son anticipatorios (uso de la vista), mientras que las
aferencias finales son de retroalimentación (uso de estímulos somatosensoriales aferentes procedentes del
brazo y la mano). La persona deja caer la pelota desde alturas diferentes. B, cambios angulares en el codo y la
muñeca y respuestas musculares (electromiogramas de superficie rectificados) procedentes del bíceps, tríceps,
palmar mayor y primer radial externo. Las respuestas anticipatorias (feedforward) están indicadas por flechas.
Las respuestas de retroalimentación (feedback) aparecen después del impacto. (Reimpreso con autorización de
Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds. Principles of
neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:656.)
Cuando el movimiento de la cabeza es necesario para dirigir la mirada a un objeto,

la amplitud de ese movimiento abarca generalmente el 60-75% de la distancia hasta
el objetivo (Biguer et al.,1984; Gresty, 1974). Sin embargo, cuando se realizan
916
movimientos de los brazos que requieren una elevada precisión, puede modificarse
dicha conducta. Se ha constatado que las personas entrenadas para lanzar objetos con
gran precisión hacen movimientos combinados de los ojos y la cabeza que recorren la
mayor parte de la distancia hasta el objetivo (Roll et al., 1986).
El alcance de objetos localizados en el campo visual lejano requiere una
combinación de ojos, cabeza y tronco. Dada la heterogeneidad de los requisitos del
movimiento, los investigadores han propuesto que la coordinación ojo-cabeza no está
bajo control de un solo mecanismo, sino que más bien es efecto de la interacción de
diferentes mecanismos nerviosos. Estos podrían incluir un mecanismo que ayude a
localizar objetos en la periferia cercana, que requiere principalmente movimientos de
los ojos; un segundo mecanismo que ayude a localizar objetos en zonas más alejadas
de la periferia, mediante el control de movimientos de los ojos y la cabeza; y un
tercer mecanismo que ayude a localizar objetos en la periferia más lejana, mediante el
control de movimientos de los ojos, la cabeza y la tronco (Jeannerod, 1990).
¿Cuál es la importancia funcional de esta información para el conocimiento y
reentrenamiento de una persona con problemas de la prensión funcional? Una parte
de los problemas podría depender de la coordinación de los movimientos de ojos y
cabeza necesarios para la atención visual. Por ello, en el reentrenamiento, los clínicos
deben orientarse al entrenamiento por separado de los diferentes sistemas de control.
Por ejemplo, primero es preciso rehabilitar los movimientos oculares dirigidos hacia
objetivos localizados dentro del campo visual central; a continuación, pueden
reentrenarse los movimientos de ojos y cabeza hacia objetivos localizados en el
campo de visión periférico. Por último, pueden practicarse movimientos de ojos,
cabeza y tronco conforme el paciente aprende a localizar objetivos localizados en
zonas alejadas de la periferia.
Interacciones entre los movimientos de los ojos y las

manos
Existe evidencia científica de la interacción y la influencia mutua entre los
movimientos de los ojos y las manos. Por ejemplo, los movimientos de las manos
ganan precisión si se acompañan de movimientos oculares. Asimismo, también los
movimientos de seguimiento ocular fluido (MSOF) ganan precisión si la mano
también da seguimiento al objetivo (Gauthier et al.,1988). Vercher et al. (1996)
observaron que incluso en pacientes con desaferenciación se produce una ganancia y
una disminución de la latencia de MSOF cuando la mano también sigue al objetivo.
Los autores sugirieron que es la copia eferente o la descarga corolaria en cuanto al
movimiento de las extremidades inferiores lo que ayuda al sistema de seguimiento
ocular fluido, no la retroalimentación propioceptiva a partir del movimiento de la
mano.
Otras investigaciones han indicado que las señales propioceptivas procedentes de
los músculos oculares contribuyen a la capacidad de la persona para localizar
objetivos en el espacio extrapersonal. Gauthier et al. (1988) realizaron un
experimento de alteración del movimiento de un solo ojo, el cual desviaron 30º a la
izquierda mientras se pedía al individuo que señalara hacia un objetivo situado en
917
línea recta. Los resultados mostraron imprecisión en la localización de los objetivos
por parte de los individuos, los cuales mostraron cambios en la dirección hacia la
izquierda de 3-4º.
ALCANCE Y PRENSIÓN
Es interesante destacar que el control del movimiento de los brazos varía según el
objetivo de la tarea. Por ejemplo, cuando el brazo se utiliza para señalar hacia un
objeto, todos sus segmentos son controlados como una unidad. Al parecer, sin
embargo, cuando se trata de alcanzar y agarrar un objeto, el control de la mano
funciona de forma independiente de los demás segmentos del brazo, el cual es
responsable de los movimientos vinculados con el desplazamiento. La mano, por su
parte, llevaría a cabo los movimientos necesarios para la prensión del objeto. Así, en
este caso, la maniobra de alcance del objeto se divide en dos subcomponentes:
alcance y prensión, aparentemente controlados por áreas diferentes del cerebro. En la
siguiente sección se revisan las características cinemáticas de los movimientos de
alcance y los cambios en la cinemática según la tarea y el entorno. A continuación, se
analizan las contribuciones de los subsistemas nervioso y musculoesquelético
específicos sobre el control de la atención visual, el alcance y la prensión.
Cinemática del alcance y la prensión

Se han realizado estudios para comprender mejor la forma en que la tarea y el entorno
modifican los movimientos de alcance y prensión. En ellos, se sugiere que la
capacidad de adaptación de la persona a la forma de alcanzar un objetivo constituye
una parte fundamental de las funciones de la extremidad superior, ya que los
movimientos de alcance varían según los objetivos y restricciones de la tarea.
Se ha constatado que los perfiles de velocidad y la duración del movimiento de
cada movimiento de alcance varían con el objetivo de la tarea. Si a un individuo se le
solicita que agarre un objeto, la duración del movimiento de alcance es mucho mayor
que si sólo se le pide que lo señale y lo golpee. Asimismo, durante la preparación
para agarrar un objeto, la fase de aceleración del movimiento de alcance es mucho
más breve que la de desaceleración; en cambio, en el segundo caso (golpear el objeto
con el dedo índice) la fase de aceleración sería más prolongada que la de
desaceleración, y el sujeto lo golpearía con una velocidad relativamente alta
(Marteniuk et al., 1987). Esto se ilustra en la figura 17.4, en la que se muestran los
diferentes perfiles de velocidad del brazo en el transcurso del tiempo para
movimientos de prensión y de señalar con el dedo.
Si la persona agarrara el objeto y después lo colocara en una caja pequeña o, de
forma alternativa, lo tirara, también habría cambios en las duraciones del movimiento
y los perfiles de velocidad. Las duraciones del movimiento fueron menores para la
maniobra de prensión y lanzamiento que para la de prensión y colocación. Asimismo,
la fase de aceleración del movimiento fue más prolongada en la primera maniobra
que en la segunda. Sin duda, las restricciones y los objetivos de la tarea afectan la
fase de alcance del movimiento. Estos hallazgos tienen implicaciones en aquellos
918
clínicos involucrados en el reentrenamiento de pacientes con problemas de alcance y
prensión. Los movimientos realizados durante el alcance de un objeto varían con la
naturaleza de la tarea y, por ello, es necesario practicarlos en una gran variedad de las
mismas, entre las cuales podrían incluirse la práctica del alcance durante
movimientos de alcance y de señalar con el dedo; alcance y prensión; alcance,
prensión y lanzamiento; y alcance, prensión y manipulación.
FIGURA 17.4 Comparación de la velocidad del brazo y el tiempo (perfil de velocidad) correspondiente con
diversos intentos individuales de señalar con el dedo y de movimientos de prensión. Obsérvese que, en la
prensión, la fase de aceleración es más breve que la de desaceleración, mientras que en el señalamiento ocurre
lo contrario. (Reimpreso con autorización de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements, Oxford, UK:Clarendon Press, 1990:19.)
CONTROL NERVIOSO DE LOS MOVIMIENTOS

DE ALCANCE Y PRENSIÓN
Investigaciones en primates y seres humanos han indicado la importancia decisiva de
muchos sistemas en el control del alcance y la prensión, incluyendo los sistemas
sensoriales y las tres áreas de la corteza cerebral: corteza motora primaria, la
precorteza y las áreas del lóbulo parietal posterior. Además, el cerebelo es importante
para el control anticipatorio y por retroalimentación de tales habilidades. En las
secciones siguientes se analizan las contribuciones de cada una de estas áreas en el
alcance y la prensión.
¿Cuál es la función de la información sensorial en el control del alcance y prensión?
Como se recordará del capítulo 3, para una mejor comprensión de la función de los
diferentes niveles del sistema nervioso, se eligió una tarea específica de función de la
919
extremidad superior y se revisaron las vías del sistema nervioso que contribuyen a su
planificación y ejecución. Se puso el ejemplo de una persona con sed que quería
servirse un poco de leche del recipiente situado frente a ella.
Los estímulos sensoriales provienen de la periferia e indican a la persona lo que
ocurre a su alrededor, su posición espacial y la posición de las articulaciones entre sí.
En resumen, se crea un mapa del cuerpo en el espacio. Los estímulos aferentes
sensoriales procedentes del sistema visual cursan por dos vías paralelas que
intervienen en las maniobras de alcance dirigidas a un objetivo: una vinculada con lo
que se intenta alcanzar (percepción y reconocimiento del objeto) y otra en relación
con el sitio en que el objeto se localiza en el espacio extrapersonal (localización) y los
sistemas de acción que participan en la manipulación del objeto. La vía perceptiva
transcurre de la corteza visual a la temporal, mientras que la vía de localización y
acción lo hace de la corteza visual al lóbulo parietal.
Los centros superiores de la corteza reciben esta información (p. ej., mediante los
lóbulos parietales y la corteza premotora) y elaboran un plan para actuar en relación
con el objetivo: alcanzar el recipiente con leche. La persona realiza un plan específico
de movimiento: intentar alcanzar la caja de cereales que se encuentra frente a ella.
Este plan se transmite a la corteza motora y se especifican los grupos musculares que
deben intervenir. El plan se envía también al cerebelo y los núcleos basales,
responsables de modificarlo para perfeccionar y refinar el movimiento.
El cerebelo envía una actualización del plan de movimiento de salida a la corteza
motor y el tronco del encéfalo. Las vías descendentes en ambas regiones activan las
redes de la médula espinal, las motoneuronas espinales de esta zona activan a los
músculos y la persona alcanza el recipiente con leche. Si el recipiente está lleno pero
la persona creía que estaba casi vacío, las vías reflejas espinales compensarán el peso
adicional inesperado mediante la activación de más motoneuronas. Entonces, se
evaluarán las consecuencias sensoriales del alcance del objeto y el cerebelo
actualizará el movimiento, en este caso, para acomodar un recipiente con leche de
más peso.
De acuerdo con la descripción anterior, puede advertirse que la información
sensorial interviene de muchas maneras durante el control de las maniobras de
alcance. Se utiliza para corregir errores durante la ejecución del propio movimiento y
garantizar su precisión las partes finales. Además, se utiliza de manera proactiva
(anticipatoria) para ayudar en la elaboración del plan de movimiento.
En la sección siguiente se analizan las investigaciones que exploran el papel de los
vías visuales relacionadas con los movimientos de alcance y prensión.
Vías visuales relacionadas con la observación, alcance y prensión

Cuando la persona desplaza los ojos para localizar un objetivo estático que desea
agarrar, ese objeto activa localizaciones sucesivas de la retina durante el movimiento.
A pesar de este cambio continuo de estímulos visuales a través de la retina, el entorno
visual percibido es estable. ¿Cómo el encéfalo aborda el problema de transformar un
estímulo sensorial codificado a nivel de la retina en un código eferente motor para
controlar los movimientos de alcance y prensión? Las relaciones entre los
movimientos de ojos, cabeza y manos pueden comprenderse mejor en relación con el
920
papel de la optimización de la visión para orientar el movimiento de las manos
(Crawford et al., 2004). Investigaciones han señalado que las neuronas de la corteza
parietal utilizan la información del movimiento ocular previsto para actualizar la
representación cerebral del espacio visual. Las neuronas anticipan las consecuencias
retinianas del movimiento ocular previsto y primero cambian la representación
cortical. Entonces, el ojo también se actualiza.
Así, estas neuronas envían una descarga corolaria eferente a los músculos oculares
y a otras áreas del cerebro, lo cual posibilita nuevas representaciones (remapeos) del
mundo visual con cada movimiento ocular dentro de las coordenadas de la
localización efectiva de la mirada. Algunas investigaciones (Duhamel et al., 1992a y
1992b) han señalado que estas células visuales de descarga corolaria en el área
intraparietal lateral (AIL) comienzan a acelerar su velocidad de descarga unos 80 ms
antes de que se produzca un movimiento sacádico.
Las dos vías visuales que intervienen en las maniobras de alcance y prensión son
la de corriente dorsal, que discurre de la corteza visual hasta el lóbulo parietal, y la de
corriente ventral, que discurre de la corteza visual hasta el lóbulo temporal. Varios
estudios (Goodale y Milner, 1992; Goodale et al., 1991) sugieren que la proyección
de la corriente dorsal a la corteza parietal suministra información importante
relacionada con la acción de todas las fases del movimiento de alcance, incluyendo la
posición del objeto, su estructura y orientación, mientras que las proyecciones de la
corriente ventral al lóbulo temporal constituyen la experiencia perceptiva visual
consciente.
Goodale y Milner (1992) observaron que las vías visuales de corriente dorsal y
ventral eran diferentes en cuanto a su acceso a la conciencia. Por ejemplo, detectaron
que personas con lesiones en la “corriente ventral” no muestran percepción
consciente de la orientación o la dimensión de los objetos, pero sí que pueden
levantarlos con destreza. Por lo tanto, es posible que la información de la vía dorsal
se procese sin involucrar la percepción consciente (Goodale y Milner, 1992).
Las pruebas que sustentan el concepto de vías visuales separadas para la
percepción (corriente ventral) y la acción (corriente dorsal) en individuos normales
provienen de las investigaciones de Haffenden y Goodale (1998). En su experimento,
utilizaron una ilusión visual para separar los juicios perceptivos sobre el tamaño de
un objeto y la capacidad de alcanzarlo con precisión. Utilizaron la ilusión de
Ebbinghaus, en la que dos círculos de igual tamaño son rodeados por un conjunto de
círculos de mayor o menor tamaño. Normalmente, los sujetos señalan que el círculo
rodeado por otros de menor tamaño es mayor que el rodeado por los de mayor
tamaño. Si la percepción y la acción estuvieran controladas por la misma vía, sería
esperable que la ilusión afectara por igual a los mecanismos de percepción y
prensión.
En el experimento, se solicitó a los individuos que alcanzaran un disco colocado
en el centro de cada uno de las dos agrupaciones de círculos (una corriente dorsal
hipotética) (fig. 17.5A) o que estimaran manualmente el tamaño del disco del centro
(una corriente ventral hipotética), tal como se muestra en la figura 17.5B. Se estudió a
los participantes en ambas situaciones. En la primera, el tamaño de los dos objetivos
centrales era el mismo, si bien los participantes los identificaron como distintos
921
debido a las diferencias de tamaño de los círculos periféricos. En la segunda situación
(mostrada en C), los dos discos tenían un tamaño diferente, pero los círculos que los
rodeaban produjeron la ilusión de que ambos tenían el mismo tamaño. Como se
muestra en la figura 17.5C, que presenta los datos de la segunda situación, la
magnitud del agarre se midió a escala con respecto al tamaño real del objetivo, no con
el tamaño aparente. Hay que destacar que la abertura máxima de agarre fue
significativamente mayor para el disco de mayor tamaño, en comparación con el de
menor tamaño (v. histogramas de la izquierda). Sin embargo, al solicitar a los
individuos que determinaran el tamaño de los dos discos, estos indicaron que los de
magnitud distinta tenían el mismo tamaño (v. histograma de la estimación manual del
tamaño del objetivo a la derecha) (Haffenden y Goodale, 1998).
922
923
FIGURA 17.5 Tareas de alcance y estimación manual. Los sistemas indican la mano del sujeto en la tarea de
prensión, en su trayecto hacia el objetivo (A) y la tarea de estimación manual (B). Se muestran también (C)
los gráficos de la abertura media máxima del agarre (histogramas de la izquierda) en intentos en que los
participantes trataron alcanzar discos de dos tamaños diferentes, si bien los percibían como si tuvieran el
mismo tamaño. Se observa que la abertura del agarre está orientada correctamente de acuerdo con el tamaño
del objetivo. Los histogramas de la derecha indican la estimación manual de los dos discos (objetivos) e
indican la ilusión de que los dos tenían el mismo tamaño. (Adaptado con autorización de Haffenden AM,
Goodale MA. The effect of pictorial illusion on prehension and perception. J Cogn Neurosci 1998;10:127,
128).
Así, parece ser que las proyecciones de la corriente ventral a la corteza temporal
realizan una función fundamental en la identificación perceptiva de los objetos,
mientras que la corriente dorsal media las transformaciones sensoriomotoras
requeridas para las acciones guiadas visualmente dirigidas a tales objetos (Goodale y
Milner, 1992).
La investigación anterior tiene una serie de consecuencias en el ámbito clínico,
pues sugiere que deben valorarse ambos componentes perceptivos y de acción en las
maniobras de alcance guiadas por la vista, pues éstos se desencadenan por medio de
diferentes componentes nerviosos. Conocer las características perceptivas esenciales
del objeto a agarrar tiene tanta importancia como la capacidad de modificar la
maniobra de prensión para acomodar tales características. Además, el tratamiento
debe orientarse a entrenar a los componentes tanto perceptivos como de acción del
movimiento.
Corteza parietal posterior y transformaciones sensoriomotoras

Es interesante advertir que casi todas las neuronas en el área de la corriente dorsal (en
la corteza parietal posterior [CPP]) muestran actividad relacionada con las funciones
sensorial y motora, por lo que pueden participar en procesos de transformación
sensoriomotora que intervienen en los movimientos oculares realizados hacia el
objeto de agarre y en los movimientos posteriores de alcance y prensión del mismo.
Por ejemplo, el AIL actúa como un área de procesamiento sensoriomotor o interfaz
para la producción de movimientos sacádicos hacia un objeto. Como se observa en
otras áreas de procesamiento sensorial, el AIL controla tanto la atención sensorial
(necesaria para alcanzar un objeto específico dentro del mapa sensoriomotor) como
los movimientos del ojo. Esta interfaz es un límite compartido entre los sistemas
sensorial y motor que intervienen en el alcance. La actividad relacionada con el
movimiento del ojo más intensa se encuentra típicamente en el lóbulo parietal
inferior, que incluye el área 7 de Brodmann y el AIL (Buneo y Andersen, 2005).
También hay datos de que la CPP desempeña la misma función en la planificación
y el control de movimientos del brazo. Esta actividad alcanza su mayor potencia en el
lóbulo parietal superior, que incluye el área 5 de Brodmann y la región parietal de
alcance (RPA) o área intraparietal medial.
¿Cuál es el número de cálculos necesarios por parte del cerebro para lograr una
maniobra precisa de alcance? En primer lugar, debe determinar la posición de la
mano y la del objetivo. Como se muestra en la figura 17.6, el objetivo en este caso es
el pomo para abrir la puerta. El cerebro puede determinar estas posiciones con base
en un sistema de coordenadas centrado en el ojo (representado por la línea roja de la
924
fig. 17.6) o centrado en el cuerpo (las líneas grises indican las coordenadas que
involucran el hombro derecho de una persona diestra). Así, puede calcularse el error
motor, que es la diferencia entre la posición de la mano y la posición del objetivo
(Buneo y Andersen, 2005).
FIGURA 17.6 Esquema que ilustra la representación centrada en el ojo para alcanzar el pomo de una puerta
(el objetivo y la mano se indican en forma de líneas rojas y se codifican respecto del punto actual de fijación
visual) y la representación centrada en el cuerpo (el objetivo y la mano se señalan en la forma de líneas grises
y se codifican respecto de una posición fija en el tronco). El error motor (M) es la diferencia entre la posición
de la mano (H) y la del objetivo (T), y se señala por una flecha negra. T, posición del objetivo; H, posición de
la mano; B, coordenadas centradas en el cuerpo; E, coordenadas centradas en el ojo; M, error motor.
(Reimpreso con autorización de Buneo CA, Andersen RA. The posterior parietal cortex: sensoriomotor
interface for the planning and online control of visually guided movements. Neuropsychologia 2006;44:2594–
2606.)
Diversas investigaciones han señalado que algunas neuronas en la CPP (las

localizadas en la RPA) codifican la posición del objetivo y la posición manual
presente en coordenadas centradas en el ojo, mientras otras de la misma región
codifican las variables propias de la maniobra de alcance en coordenadas centradas en
las extremidades. Un tercer grupo de neuronas codifica dichas variables en ambos
tipos de coordenadas, lo cual sugiere que éstas podrían intervenir de forma decisiva
en la conversión de información especial entre los dos marcos de referencia (Buneo y
Andersen, 2006).
En realidad, la PCC participa en distintos tipos de transformaciones
sensoriomotoras: 1) planificación del movimiento o lo que podría denominarse
“intención” para el movimiento (el objetivo y el tipo de movimiento; p. ej., “deseo
925
levantar mi vaso con leche”); también incluye la toma de decisiones (competencia
entre diversas intenciones) y los puntos específicos sobre cómo alcanzar el vaso y
agarrarlo con la mano; 2) la formación de modelos internos; y 3) coordinación de las
transformaciones como parte de del proceso de llevar a cabo el plan de movimiento
(Andersen y Cui, 2009).
FIGURA 17.7 Mapa de áreas intencionales (que intervienen en los planes tempranos de movimiento) en la
corteza parietal posterior de un primate. El AIL se especializa en la planificación de movimientos sacádicos; el
área intraparietal medial, también denominada región parietal de alcance (RPA); el AIA (área intraparietal
anterior) se corresponde con los intentos de prensión, y el área temporal superior medial (TSM), con
movimientos oculares de seguimiento uniforme. (Reimpreso con autorización de Andersen RA, Buneo CA.
Intentional maps in posterior parietal cortex. Annu Rev Neurosci 2002;25:199.)
Planificación del movimiento y mapas intencionales

Investigaciones efectuadas con resonancia magnética (RM) en humanos y la
grabación de unidad única (single-unit recording) en primates sugieren que en la CPP
existe un mapa relacionado con la planificación de movimientos o la intención. Como
se muestra en la figura 17.7, el AIL está especializada en la planificación de los
movimientos sacádicos; la RPA, en la intención de alcanzar; el área intraparietal
anterior (AIA), en las intenciones de prensión; y el área temporal superior medial
(TSM), en los MSOF. Cuando en primates se inactiva de forma reversible el AIA, el
área relacionada con la prensión, se identifica un déficit en la forma de la mano antes
del agarre. Este hallazgo es similar al observado en humanos con lesión de la CPP
(Andersen y Buneo 2000).
Por ejemplo, se ha constatado que pacientes con lesiones en la CPP, las cuales
causan ataxia óptica, presentan problemas no sólo con el alcance en la dirección
precisa, sino también en la forma de colocar los dedos o ajustar la orientación de la
mano en el intento de alcanzar el objeto. También tienen problemas para ajustar la
maniobra de prensión de tal modo que refleje el tamaño del objeto que se está
agarrando. Los investigadores han observado que el daño del lóbulo parietal afecta la
capacidad de los pacientes para usar información en cuanto al tamaño, la forma y la
926
orientación de un objeto para controlar la mano y los dedos durante el movimiento de
prensión, a pesar de que esta misma información sí puede utilizarse para identificar y
describir los objetos. En particular, los pacientes con lesiones parietales superiores
tienen problemas para alcanzar de forma escalonada la abertura máxima del agarre y
adaptarla al tamaño del objeto por agarrar. Además, los estudios con RM en humanos
han observado actividad en el AIA, las cortezas premotora y sensoriomotora, y otras
áreas de la corteza parietal posterior, durante un agarre preciso en humanos
(Binkofski et al., 1998; Castiello, 2005; Goodale y Milner, 1992).
Transformaciones de coordenadas. El movimiento realizado en respuesta a un

estímulo sensorial constituye una tarea extraordinariamente compleja, dado que
obliga al cerebro a resolver un gran número de tareas de cálculo. La primera cuestión
a solventar está relacionada con el hecho de que los diversos tipos de estímulos
aferentes sensoriales que permiten al ser humano identificar la localización del cuerpo
y del objeto en el espacio están codificados en distintos marcos de referencia. Como
se muestra en la figura 17.8, la información visual está codificada en coordenadas
centradas en el ojo, la información auditiva, en coordenadas centradas en la cabeza, y
la información somatosensorial (como el tacto), en coordenadas centradas en el cuepo
(Anderson y Buneo, 2002). El sistema nervioso central (SNC) debe resolver de algún
modo esta complejidad, porque son necesarios los tres sistemas para guiar el
movimiento. Todos estos sistemas de coordenadas deben transformarse en otras
coordenadas de los músculos que se utilizarán para los movimientos de ojos, cabeza y
brazos, los cuales constituyen los sistemas de ejecución final. Como se muestra en la
figura 17.8, el sistema nervioso resuelve dicho problema durante el proceso de
planificación inicial, y para ello recurre al sistema de coordenadas centrado en los
ojos como sistema común. El uso de un modelo de coordenadas común facilita la
coordinación ojo-mano y, dado que la vista es el más preciso de todos los sentidos,
también mejora la precisión del movimiento (Andersen y Buneo, 2002).
La siguiente cuestión a resolver consiste en convertir la información en
coordenadas centradas en extremidades, paso necesario para la maniobra de alcance
en sí mismo. Existe evidencia que sugiere que, al menos en algunos contextos, tal
situación se resuelve con el uso de un esquema de transformación directo, mediante el
empleo de coordinados oculares para sustraer la posición actual de la mano de la
posición actual del objetivo (se observa en la fig. 17.6), y la creación un vector motor
en las coordinadas de la extremidad. Los investigadores han observado que las
células del área 5 de Brodmann, área cortical somatosensorial-motora dentro de la
CPP, codifican la localización de los objetivos en coordenadas centradas tanto en los
ojos como en las extremidades. El proceso de transformación parece implicar simples
cambios de ganancia en las respuestas neuronales (Andersen y Buneo, 2002).
927
FIGURA 17.8 Modelo para la integración multisensorial de ojos, cabeza y cuerpo que coordina las
transformaciones que se suceden dentro de la corteza parietal posterior (CPP). Véanse detalles en el texto.
(Reimpreso con autorización de: Andersen RA, Buneo CA. Intentional maps in posterior parietal cortex. Annu
Rev Neurosci 2002;25:207.)
Una parte de los movimientos de alcance y prensión abarca la transformación

compleja de objetos percibidos en un sistema de coordenadas visual en movimientos
creados en otro sistema de coordenadas centrado en el cuerpo. Es posible que el
entrenamiento de los componentes perceptivo y de acción de las maniobras de
alcance y prensión intensifique la transformación entre sistemas de coordenadas. Sin
embargo, se necesitan más investigaciones para confirmar esta hipótesis.
Función de la retroalimentación visual en el alcance y la prensión

La función principal de la retroalimentación o compensación visual en el alcance
parece estar relacionada con la obtención de precisión final. Se ha hipotetizado que la
constancia de la posición del pulgar en relación con la muñeca durante la maniobra de
alcance podría ser parte de una estrategia para proporcionar información de
retroalimentación visual clara en cuanto al punto final de la extremidad (Wing y
Frazer, 1983).
Para determinar la función de la retroalimentación visual en el movimiento de
alcance, se han realizado estudios para comparar los alcances realizados con y sin
visión. Los alcances con retroalimentación visual mostraron una mayor duración que
los realizados sin retroalimentación. La ausencia de retroalimentación visual no alteró
el componente de prensión de la maniobra de alcance (Jeannerod, 1990).
¿Puede producirse la maniobra de alcance en ausencia de la función de la corteza
visual? Por lo regular, se acepta que la destrucción de la corteza visual en humanos
causa ceguera total, excepto la debilísima percepción visual de los cambios de
iluminación. Sin embargo, investigaciones realizadas en primates con lesiones de la
corteza visual han revelado resultados muy interesantes en relación con el control
928
visual-motor. A pesar de que estos primates eran invidentes cuando se valoró su
conducta visual, aún podían alcanzar objetos que aparecían o se movían dentro del su
campo visual. Se ha postulado la hipótesis de que el cuerpo cuadrigémino anterior en
el mesencéfalo contribuye a esta conducta de alcance residual (Humphrey y
Weiskrantz, 1969).
Después de estos estudios en primares, los realizados en humanos han confirmado
los resultados. En la extrapolación de estos estudios en seres humanos, los
investigadores utilizaron un nuevo modelo experimental que nunca había sido
utilizado anteriormente en humanos. En vez de preguntar a personas con lesiones de
la corteza visual si podían ver un objeto, se les pidió que trataran de señalar el sitio en
que presuponían que se hallaba el objetivo. Los individuos no señalaron de forma
aleatoria, y se reconoció una correlación significativa entre el señalamiento y la
posición del objetivo. Sin embargo, estas personas cometieron errores constantes de
mayor magnitud cuando intentaron alcanzar el objetivo dentro de sus campos visuales
ciegos. Por lo general, sobrepasaron los objetivos cuando éstos se hallaban en un
radio de 30º de la línea media, y los subestimaron cuando éstos se encontraban más
allá de los 30º (Perenin y Jeannerod, 1975; Weiskrantz et al., 1974).
Alcances controlados visualmente a través de la línea media

¿Es el procesamiento visual más complejo cuando los movimientos de alcance deben
realizarse hacia la mitad contralateral del cuerpo? Sí. Los investigadores han
observado que los movimientos de alcance a través de la línea media (hacia objetivos
en el hemisferio visual del brazo opuesto) son más lentos y menos precisos que los
movimientos orientados a objetivos en el mismo lado del brazo. Los alcances
ipsolaterales (no cruzados) en dichos estudios tuvieron una latencia más breve, se
efectuaron con velocidades máximas mayores y en menos tiempo, y fueron más
precisos que los contralaterales (cruzados) (Fisk y Goodale, 1985).
Por consiguiente, incluso los adultos sin afecciones muestran disminuciones en los
alcances contralaterales del cuerpo, y es algo a tener en cuenta en la evaluación de
pacientes con problemas de alcance. Cuando se estructure un programa de
reentrenamiento, puede ser más recomendable comenzar a practicar el alcance de
objetos colocados en el lado ipsolateral y después progresar e intentar el alcance con
objetos en el lado contralateral.
Contribuciones somatosensoriales al alcance

¿Son esenciales los estímulos aferentes somatosensoriales para la generación de
movimientos de alcance? Taub y Berman (1968) demostraron en primates que, en un
lapso de 2 semanas de desaferenciación, éstos fueron capaces de realizar
movimientos adecuados de alcance y prensión siempre que contaran con la visión.
Observaron que al principio los movimientos de los animales eran torpes (sólo
rastreaban objetos en el suelo). Después, los animales desarrollaron una maniobra
primitiva de prensión con cuatro dedos juntos, sin participación del pulgar. Por
último, volvieron a desarrollar una estrategia de prensión rudimentaria con “pinzas”,
varios meses después de haber sido sometidos a la lesión.
En otros experimentos, revisados más adelante en este mismo capítulo, se ha
929
observado que los primates con desaferenciación pueden realizar movimientos de
señalamiento de articulación única razonablemente precisos, incluso si se les ocluye
la visión hacia el brazo, siempre y cuando hayan aprendido la tarea de señalar con el
dedo antes de la desaferenciación (Polit y Bizzi, 1979). En este caso, incluso
desplazar el brazo antes del movimiento no modificó en forma sustancial la precisión
final, a pesar de que los primates no pudieron ver ni sentir las posiciones de sus
brazos. En consecuencia, se concluyó que los primates son capaces de utilizar un
programa motor central para ejecutar movimientos de alcance previamente
aprendidos, y que no necesitan retroalimentación sinestésica para obtener una
precisión razonable al efectuar movimientos bien aprendidos.
Experimentos conducidos en humanos con neuropatía sensorial periférica grave de
las cuatro extremidades han arrojado resultados similares. Se observó que una
persona podía realizar movimientos manuales muy diversos, como dar golpecitos y
trazar figuras en el aire, incluso con los ojos cerrados. Sin embargo, al solicitar la
repetición del movimiento muchas veces con los párpados cerrados, la ejecución y el
rendimiento mostraron rápido deterioro. Al parecer, por lo tanto, la información
somatosensorial no es necesaria para el inicio o la ejecución de movimientos de los
brazos, siempre y cuando éstos sean sencillos o no repetitivos. Sin embargo, cuando
deben efectuarse movimientos complejos que obligan a incorporar la coordinación de
muchas articulaciones, o repetirlos, sin retroalimentación visual, una persona es
incapaz de actualizar las representaciones centrales de espacio corporal, por lo que
mostrará movimiento “desorientado” y problemas con la coordinación (Rothwell et
al., 1982).
Estos experimentos sugieren que es posible realizar ciertos movimientos sin
retroalimentación somatosensorial. No obstante, un número considerable de
investigaciones también han mostrado las importantes contribuciones de la
retroalimentación sensorial a la regulación fina del movimiento.
Inicialmente, los investigadores pensaron que los responsables de controlar el
sentido de precisión durante el alcance eran los receptores articulares. Sin embargo,
estudios posteriores sugirieron que la actividad de tales receptores parece centrarse en
los extremos del movimiento articular, no en una posición media. Ello les
imposibilita de señalar la posición de la extremidad en el intervalo medio de trabajo
de las articulaciones (Jeannerod, 1990).
Otros estudios señalaron la participación notable de los husos musculares en el
sentido de la posición. Se han realizado experimentos en los que se aplicó vibración a
los tendones para activar los aferentes de los husos musculares. Los individuos
tuvieron constantemente la ilusión de que la articulación se movía en la dirección en
que se habría desplazado si se hubieran estirado los músculos. Por ejemplo, cuando la
vibración del tendón del bíceps produjo la ilusión de extensión del codo (Goodwin et
al., 1972).
Los aferentes cutáneos también contribuyen de manera considerable al sentido de
la posición. Los mecanorreceptores de la zona lampiña de la mano se activan de
forma intensa a partir de los movimientos isotónicos de los dedos (Hulliger et al.,
1979).
Resulta interesante que las personas en fase de recuperación de una paresia
930
indican, cuando el músculo aún está completamente parético, que no perciben
pesantez en la extremidad. Sin embargo, a medida que recuperan la capacidad de
movimiento, sienten como si la extremidad estuviera sujeta por pesos. Dicha
sensación de pesantez decrece conforme los movimientos se tornan más fáciles y
aumenta la fuerza. Lo anterior podría depender de una percepción interna de la
intensidad de las órdenes motoras (Jeannerod, 1990).
Contribuciones somatosensoriales a la prensión

Los estímulos aferentes cutáneos son esenciales para el control de las fuerzas que
intervienen en la prensión. Si los objetos son resbaladizos, dichos estímulos detectan
el deslizamiento y activan vías para incrementar la actividad de los músculos de los
dedos y, con ello, la fuerza de prensión en los músculos del hombro y el codo, para
ralentizar la aceleración de la mano. En experimentos en dedos anestesiados para
impedir la retroalimentación cutánea, las personas usaron la estrategia de incrementar
las fuerzas de prensión para compensar la falta de información, pero se perdió la
coordinación entre las fuerzas de prensión y de carga, incluso si la persona tenía
experiencia previa de levantar el objeto (Witney et al., 2004).
Además, la fuerza de prensión se redujo de manera significativa en un periodo de
sostén de 20-30 s, y 7 de 10 sujetos dejaron caer el objeto al menos una vez. No hubo
adaptación a esta pérdida de información, incluso si el sujeto veía la mano que debía
agarrar el objeto. Los individuos con neuropatía polisensorial (pérdida total de las
fibras aferentes sensoriales primarias) también tienen dificultad con el control de las
fuerzas de prensión, y muestran capacidad mínima o nula de adaptación con el paso
del tiempo. Sin embargo, aquellos con alteraciones moderadas de la sensación no
muestran problemas de ese tipo (Augurelle et al.,2003; Monzee et al., 2003; Nowak
et al., 2003; Witney et al., 2004).
Estudios bien diseñados han indicado que las áreas del SNC para este control
incluyen la corteza somatosensorial (CS). Los estudios en los que se inactivaron las
áreas de los dedos de la CS mostraron una correlación con prensión y fuerzas de
carga descoordinadas e incremento de la fuerza de prensión (Brochier et al., 1999).
La grabación de unidad única en la CS durante tareas de levantamiento y sostén en
primates mostró que las células con adaptación rápida se activan brevemente al inicio
de la prensión, que las células de adaptación lenta tienen actividad continua durante la
fase de sostén, y que ambos tipos de células reaccionan intensamente al
deslizamiento. También reciben estímulos aferentes de áreas del cerebro relacionadas
con el movimiento, y tal vez intervienen en la activación de respuestas cuando los
estímulos aferentes muestran cambios repentinos de su patrón normal (Salimi et al.,
1999a, 1999b).
Contribuciones visuales y somatosensoriales al control anticipatorio (feedforward)

del alcance y la prensión
Un componente esencial de todos los movimientos de alcance es el control visual y
somatosensorial proactivo, responsable de la dirección inicial correcta de la
extremidad hacia el objetivo y la coordinación inicial entre los segmentos de la
extremidad. Además, la información visual con respecto a las características del
931
objeto a agarrar se utiliza de forma proactiva para previamente programar las fuerzas
empleadas para la prensión precisa.
Se ha hipotetizado que la información visual y somatosensorial también se utiliza
para actualizar los mapas corporales propioceptivos y visuales que permitan la
programación precisa de los movimientos de alcance. Para conocer la influencia de
los mapas actualizados del espacio de trabajo corporal en la precisión de los
movimientos de alcance se han realizado experimentos en los que se manipuló la
información visual con respecto a las posiciones de la mano y del objetivo antes del
movimiento. Se observó que, cuando una persona no puede ver la mano antes del
movimiento, se producen graves errores para alcanzar el objetivo. De este modo, se
concluyó que el mapa propioceptivo de la mano no es adecuado por sí mismo para
codificar con éxito la posición de la mano en el espacio de trabajo de alcance. Lo
anterior sugiere que los estímulos aferentes somatosensoriales deben ser calibradas
por la visión a fin de emparejar los mapas propioceptivo y visual (Jeannerod, 1990).
Aún no se han realizado experimentos para determinar la frecuencia necesaria de
actualización del mapa propioceptivo, por medio de estímulos aferentes visuales, para
asegurar movimientos precisos.
Sistemas motores
Participación de la corteza premotora y motora primaria
Como se expuso con anterioridad en la sección sobre contribuciones visuales al
alcance y la prensión, la CPP está involucrada en la codificación de los objetivos para
el movimiento, como la forma deseada de la mano y la orientación hacia el objeto.
Luego, la información es enviada a las cortezas premotora y motora primaria
(Castiello, 2005; Crawford et al., 2004). Aunque la corteza parietal es concebida
como “sensorial” y las cortezas premotora y motora como participantes en la
ejecución de movimientos, existen semejanzas interesantes y diferencias relacionadas
con la actividad en la CPP y en la corteza premotora. Por ejemplo, las neuronas en el
AIA (relacionada con el alcance) y en las áreas motoras codifican acciones de
prensión vinculadas con el tipo de objeto a agarrar (p. ej., prensión de precisión frente
a prensión de fuerza), pero las neuronas del AIA representan la acción completa,
mientras que las premotoras se ocupan tan sólo de una parte particular de la acción.
Además, el AIA codifica objetos en coordenadas centradas en el ojo, mientras que la
corteza premotora lo hace en coordenadas centradas en el cuerpo (como puede
observarse en la zona inferior de la figura 17.8, bajo movimientos de ojos, cabeza y
extremidades) (Andersen y Buneo, 2002; Castiello, 2005).
En los movimientos de alcance y prensión también intervienen dos vías
descendentes independientes, como se describe a continuación.
Dos vías descendentes independientes para el alcance y la prensión

En la maniobra de alcance, el movimiento del brazo que lleva la mano al objetivo se
realiza en paralelo con la acomodación previa de los dedos para agarrar el objeto. Se
han realizado muchos experimentos que sugieren que los sistemas motores
respectivos que contribuyen a las maniobras de alcance y prensión involucran vías
932
motoras descendentes separadas.
Por ejemplo, si bien en recién nacidos se observa el alcance, los mecanismos de
prensión se desarrollan más adelante. Los estudios han indicado que los recién
nacidos de una semana de vida pueden alcanzar e interceptar objetos en movimiento
y entrar en contacto con ellos, pero todo lo anterior se lleva a cabo con una mano
completamente abierta, sin formación de agarre para la prensión. Al parecer, la
formación del agarre se desarrolla entre las 10 y 22 semanas de vida (Bruner y
Koslowski, 1972).
En primates también se ha observado la aparición del componente de agarre a los
8 meses de vida. Este desarrollo se ha relacionado con la maduración de conexiones
entre el tracto corticoespinal y las motoneuronas (Kuypers, 1962). Así, para un agarre
satisfactorio se requiere una corteza motora primaria y un corticoespinal intactos. Las
lesiones en cualquiera de estas dos áreas originan un problema con el control de los
dedos individuales para el agarre. Sin embargo, lesiones en esta zona no afectan el
control sinérgico de los dedos para la fuerza de agarre. Resulta interesante que
también se ha demostrado que las motoneuronas corticales activas durante
movimientos finos, como en un agarre preciso, se tornan inactivas en una prensión de
fuerza (Castiello, 2005; Muir y Lemon, 1983).
Los niños con lesiones piramidales presentan problemas con el componente de
agarre de la maniobra de alcance, si bien el componente de transporte parece ser
normal (Jeannerod, 1990). Lo anterior sugiere que las vías del mesencéfalo y el
tronco del encéfalo, como el núcleo rojo y los núcleos reticulares, pueden controlar
los músculos más proximales que intervienen en los movimientos de alcance,
mientras que las vías piramidales son necesarias para el control fino de los
movimientos de prensión.
La misma información transmitida de la corteza motora primaria a la médula
espinal se envía al cerebelo (lóbulo intermedio). Se ha señalado que dicho órgano
también es importante para el control de los movimientos manuales durante la
prensión: el 93% de las neuronas eferentes del cerebelo mostró más actividad durante
maniobras de alcance y prensión que durante la simple prensión de un objeto
(Castiello, 2005; Gibson et al., 1994).
Experimentos en primates que compararon tareas de prensión de precisión de
fuerza (fig. 17.9) han señalado la existencia de neuronas en la corteza motora
primaria que descargan impulsos durante la ejecución de una prensión de precisión,
pero no durante la de fuerza. Esto indica que sus conexiones se realizan con músculos
intrínsecos de la mano, no con músculos del antebrazo. Dichas neuronas muestran un
inicio de ráfaga de latencia breve (~11 ms) antes de la activación muscular, lo cual
sugiere que tienen una conexión monosináptica con los grupos de motoneuronas
(Lemon et al., 1986; Muir y Lemon, 1983). La figura 17.9 señala la actividad de una
neurona del tracto piramidal y de un músculo interóseo durante una tarea de prensión
de precisión con fuerza leve frente a intensa, y durante una tarea de prensión de
fuerza (agarrar un cilindro). Nótese que la neurona del tracto piramidal se activa sólo
durante la tarea de prensión de precisión en los dos niveles de fuerza, pero no durante
la tarea de prensión de fuerza. Sin embargo, los músculos interóseos muestran
actividad en todas las tareas.
933
Contribuciones musculoesqueléticas
El alcance también incluye una interacción compleja de los sistemas
musculoesquelético y nervioso. Entre los componentes musculoesqueléticos se
incluyen la amplitud de movimiento articular, la flexibilidad vertebral, propiedades
intrínsecas de los músculos y relaciones biomecánicas entre segmentos corporales
vinculados. En particular, se han sugerido los siguientes tipos de movimiento
articular como esenciales para la movilidad normal del brazo: rotación escapular;
movimiento adecuado de la cabeza humeral; capacidad de supinación del antebrazo,
el hombro y flexión del codo 100-120º; capacidad extensión de la muñeca
ligeramente más allá de la posición neutra; y suficiente movilidad de la mano que le
permita movimientos de prensión y liberación (Charness, 1994).
Los aspectos motores de una maniobra de alcance incluyen tono muscular
apropiado, fuerza muscular y coordinación. De manera más específica, comprenden
la activación apropiada de músculos para estabilizar el omóplato, la caja torácica y la
cabeza humeral durante los movimientos de alcance de la extremidad superior, y la
activación muscular de las articulaciones del hombro, el codo y la muñeca para el
desplazamiento del brazo.
La investigación de Kaminski et al. (1995) aporta datos del acoplamiento entre el
tronco, el omóplato y el brazo cuando la persona se dirige a un objetivo. Dichos
autores observaron que el movimiento del tronco contribuía de forma significativa al
desplazamiento del brazo, el cual modificaba la velocidad y el trayecto de la mano.
Se documentó evidencia específica de acoplamiento durante el alcance de objetivos
colocados al frente; la abducción horizontal glenohumeral y la retracción escapular
contrarrestaron la rotación del tronco con el fin de mantener la mano en movimiento
en una trayectoria recta.
934
FIGURA 17.9 Gráfico de actividad (impulsos/segundo) de una neurona de la vía piramidal (NVP) y un
músculo interóseo (MIO) durante dos tareas distintas: (A) prensión de precisión ejecutada con una fuerza leve,
en comparación con otra intensa (los dos trazos superiores) y (B) prensión de fuerza (trazo inferior). Se
observa que las neuronas muestran actividad durante la prensión de precisión, pero no en la de fuerza.
(Modificado con autorización de Muir RB, Lemon RM. Corticospinal neurons with a special role in precision
grip. Brain Res 1983;261:312-316.)
En personas con déficits neurológicos no es fácil conocer la contribución relativa

de los problemas nerviosos frente a los musculoesqueléticos en las maniobras
anómalas de alcance. Los problemas de control motor que afectan las características
inerciales del sistema dan origen a problemas en la coordinación, incluso con
presencia de perfiles de activación normales. Por ejemplo, el incremento de la tensión
modifica las características inerciales de la cabeza, el brazo y/o el tronco, lo cual
dificulta más el comienzo del movimiento. Por todo ello, existe una interacción
considerable entre la biomecánica del movimiento y los mecanismos del control
nervioso.
Apoyo postural del alcance

Como se expuso en el capítulo 7, el control postural, definido como la capacidad de
controlar la posición corporal en el espacio para lograr estabilidad y orientación,
ejerce una enorme influencia en la función de las extremidades superiores. La
capacidad de controlar la posición corporal en el espacio es esencial para mover una
parte del cuerpo, en este caso uno o dos brazos, sin desestabilizar el resto del cuerpo.
Existen estudios que han señalado el cerebelo como una estructura cerebral
fundamental en el aprendizaje de ajustes posturales anticipatorios durante una tarea
bimanual (p. ej., sostener un objeto en una mano y levantarlo con la otra). Los
estudios de eficiencia en la tarea en individuos con lesiones cerebelosas indicaron
que, a pesar de que los ajustes posturales anticipatorios perfectamente aprendidos en
esa tarea estaban principalmente intactos, la adaptación a corto plazo del ajuste no fue
posible. Además, los individuos con anomalías cerebelosas no pudieron aprender a
realizar un ajuste postural anticipatorio para una tarea para la cual no habían sido
entrenados previamente. Los autores concluyeron que la adaptación de estas
respuestas y la adquisición de nuevos ajustes anticipatorios nuevos requieren la
participación del cerebelo. También observaron ajustes anticipatorios mal
programados en los individuos con daño cerebeloso, con inicios de respuesta antes
que adultos sin afección (Diedrichsen et al., 2005).
Del mismo modo que el control manipulatorio depende de la tarea, también lo
hacen los requisitos posturales. Por ejemplo, los requisitos para una tarea de alcance
con el sujeto en sedestación serán menos rigurosos que la misma tarea en
bipedestación, pues se requieren tan sólo músculos del tronco. En cambio, los
requisitos posturales en bipedestación son mayores, pues obligan a una activación
más extensa de los músculos tanto en extremidades inferiores como en tronco para
impedir la inestabilidad. Las demandas posturales afectan la velocidad y la precisión
de los movimientos de la extremidad superior. La adición de apoyo externo, que
ayuda a reducir estas demandas, da como resultado una aceleración de los
movimientos, pues la estabilización postural previa no es necesaria (Cordo y
Nashner, 1982).
935
En adultos jóvenes sanos, la adición de apoyo postural al tronco en sedestación (p.
ej., en las costillas de la zona media) no cambia la cinemática del tronco y el brazo en
el alcance. Sin embargo, en los siguientes capítulos sobre desarrollo y alteraciones del
alcance y la prensión, el apoyo externo del tronco mejora la cinemática del alcance en
los niños y adultos con alteraciones neurológicas (Rachwani et al., 2014; Santamaria,
2015).
Ayudar a los pacientes a que recuperen el control postural suficiente para
satisfacer los requisitos posturales inherentes a una tarea de alcance es esencial para
el reentrenamiento de esa tarea. Se insta al lector a revisar los capítulos 7 a 11, en los
que se analiza el control postural, su relación con el alcance y los problemas
relacionados con el reentrenamiento de pacientes con trastornos posturales.
PRENSIÓN
Clasificación de los patrones de prensión
Los patrones de prensión varían en función de la localización, el tamaño y la forma
del objeto por agarrar (Johansson, 1996). En 1956, Napier clasificó los movimientos
de prensión de humanos con base en la fuerza o la precisión. El uso de prensiones de
precisión y de fuerza puede alternarse o combinarse en casi todos los tipos de objetos.
Este investigador también creía que el patrón de la prensión no sólo está determinado
por la forma o el tamaño del objeto, sino también por la actividad prevista, dado que
un mismo objeto cilíndrico podría usarse para escribir (prensión de precisión) o para
dar golpes (prensión de fuerza) (Castiello, 2005; Jeannerod, 1996; Napier, 1956).
La diferencia anatómica entre los dos tipos de prensión incluye la postura del
pulgar y la de los demás dedos. En la prensión de fuerza, las yemas de los dedos y del
pulgar se dirigen hacia la palma para transmitir fuerza a un objeto. Puede ser prensión
en gancho (sujetar el asa de una maleta), esférica (sostener una pelota de fútbol) y
cilíndrica (sujetar una botella). En cambio, en la prensión por precisión las fuerzas se
orientan entre el pulgar y los demás dedos. Las dos formas de prensión se utilizan de
manera muy diferente en habilidades de manipulación: la de precisión permite que el
objeto se mueva en relación con la mano y dentro de la mano, lo cual no ocurre con la
prensión de fuerza.
Además de las diferencias entre la prensión de fuerza y la de precisión, los
investigadores han señalado una tendencia a clasificar los objetos en cuatro
categorías, según sea el conocimiento previo que se tiene de ellos. Estas categorías
comprenden cuatro formas de la mano: empujar, pellizcar, agarrar (cerrar el puño) y
estrechar la palma. Los límites de estas categorías dependen del patrón de
movimiento de la mano utilizado cuando se agarra y manipula un objeto. Esta
diferenciación basada en la forma de la mano también aparece durante el alcance real
en la fase previa al modelamiento (Castiello, 2005; Jeannerod, 1996; Klatzky et al.,
1987).
Para la prensión satisfactoria de un objeto son necesarios dos requisitos
importantes. Primero, la mano debe adaptarse a la forma, el tamaño y el uso del
objeto. Segundo, los movimientos de los dedos deben estar coordinados en relación
936
con el desplazamiento de tal manera que puedan cerrarse sobre el objeto en el
momento apropiado. Si se cierran demasiado pronto o demasiado tarde, la prensión
no será satisfactoria (Jeannerod, 1990). Gran parte de la investigación sobre la
prensión se ha centrado en la prensión de precisión, y se revisa en la sección
siguiente.
FIGURA 17.10 Características de la fase de desplazamiento del movimiento de alcance. A, izquierda,

cambios en la velocidad de movimiento de la mano (línea de guiones) y la posición (línea continua) en
función del tiempo durante un movimiento de alcance. A, derecha, dibujo de los cambios en el movimiento de
la mano, incluyendo la abertura del agarre, durante el movimiento de alcance. (Adaptado con autorización de
Brooks VB. The neural basis of motor control. New York, NY: Oxford University Press, 1986:133.) B,
cambios en el tamaño del agarre en el transcurso del tiempo en dos individuos diferentes en movimientos de
alcance de una varilla de 10 cm de largo y 2 mm de diámetro (rod; líneas de guiones), en comparación con
otro cilindro de 55 mm de diámetro y 10 cm de longitud (cil) (líneas continuas). Se advierte que hay
diferentes tamaños de la sujeción o prensión, pero curvas con formas similares. (Reimpreso con autorización
de: Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-directed movements. Oxford: Clarendon
Press, 1990:61.)
937
Control anticipatorio de los patrones de prensión:
formación de la prensión de precisión
Al acercarse a un objeto para agarrarlo, la adopción de la forma determinada de la
mano para lograr el agarre ocurre durante el componente de desplazamiento del
alcance. La figura 17.10 muestra los cambios en la velocidad del movimiento de la
mano (fig. 17.10A, izquierda) y el tamaño del agarre (fig. 17.10A, derecha) durante
un movimiento de alcance. Esta forma de la mano previa a la prensión parece estar
bajo control visual. ¿Cuáles son las propiedades de un objeto que modifican la forma
de la mano previa al agarre? La Actividad de laboratorio 17-1 es útil para disipar esta
duda.
Como se ha observado en dicha actividad, se conocen dos categorías de
propiedades del objeto que modifican la forma de la mano antes de la prensión:
propiedades intrínsecas, como el tamaño, la forma y la textura del objeto, y
extrínsecas o contextuales, como su orientación, la distancia desde el cuerpo y la
localización con respecto al cuerpo (Jeannerod, 1984).
Debe recordarse que la formación del agarre ocurre durante la fase de
desplazamiento, y anticipa las características del objeto por agarrar. El tamaño de la
abertura máximo del agarre es proporcional al tamaño del objeto. Tal relación se
muestra en la figura 17.10B, con un paciente que intenta prender una varilla de 2 mm
frente a un cilindro de 55 mm. Cada incremento de 1 cm en el tamaño del objeto se
acompaña de un aumento máximo del tamaño del agarre de 0,77 cm (Marteniuk et
al., 1990). Cuando se cambia la abertura del agarre, se hace casi por completo con
movimientos de los dedos, mientras que el pulgar permanece inmóvil. Cuando se
alcanza un objeto, los dedos comienzan a estirarse a medida que el brazo progresa
hacia delante, y el tamaño del agarre aumenta rápidamente a su máximo para después
disminuir y ajustarse al tamaño del objeto (Castiello, 2005; Jeannerod, 1990).
Los individuos muestran formas de mano diferenciales para diferentes formas de
los objetos. La distancia entre el pulgar y el índice suele alcanzar el máximo durante
la fase final lenta de aproximación. Se ha constatado que las personas con prótesis de
mano presentan la misma relación entre las fases de prensión y desplazamiento
(Fraser y Wing, 1981). Al parecer, dicha relación no proviene de restricciones
nerviosas, sino que puede constituir la forma más eficiente de alcance.
Tareas de prensión y levantamiento

Durante el día se prenden muchos tipos de objetos, desde lápiz ligero hasta un
recipiente con aceite resbaladizo y de más peso. El sistema nervioso es capaz de
adaptar la prensión de precisión de tal modo que se ajuste a objetos de pesos y
características de superficie muy diferentes. Se han investigado con detalle los
mecanismos que subyacen a estas capacidades, y se han observado fases discontinuas
en cualquier tarea de levantamiento. Estas fases están asociadas con respuestas en los
receptores sensoriales de la mano.
938
Objetivo: explorar cómo las propiedades de la tarea afectan los movimientos de alcance y prensión.
Procedimiento: este trabajo de laboratorio debe llevarse a cabo en parejas, con los objetos siguientes: una
jarra con agua, un vaso, una moneda pequeña, un lápiz, un bloque de madera y un vaso de plástico cubierto
de aceite. En la primera parte de la sesión, observe los movimientos del brazo y la mano de la otra persona
mientras levanta y coloca en la superficie todos los objetos. A continuación, coloque el vaso vertical cerca
de la jarra de agua. Observe a la otra persona cómo agarra la jarra y llena el vaso de agua. Después,
devuelva el agua a la jarra y coloque el vaso en posición invertida junto a la jarra. Una vez más, observe
los movimientos de agarre de la otra persona y cómo llena de nuevo el vaso.
Actividad
1. Describir las propiedades de los objetos que modificaron la forma en que la persona intentó alcanzar y
agarrar los diversos objetos.
2. Durante la tarea de vaciar el agua, ¿de qué forma el cambio de orientación del vaso modificó la
estrategia de movimiento utilizado para sujetarlo?
3. En la fase de alcance de un objeto, ¿la mano comenzó a adoptar una forma en preparación para la
prensión?
4. ¿De qué manera las características del objeto modificaron la forma previa de la mano?
Por ejemplo, la primera fase de levantar un objeto de una mesa comienza con el
contacto entre los dedos de la mano y el objeto, como se advierte en la figura 17.11A.
Una vez establecido el contacto, comienza la segunda fase, cuando comienzan a
aumentar las fuerzas de prensión y de carga (carga sobre los dedos). Lo anterior se
ilustra con la línea punteada en los gráficos de fuerzas de carga y prensión de la
figura 17.11B. La tercera fase comienza cuando la fuerza de carga supera el peso del
objeto y comienza a moverse. Esto se muestra en el gráfico de posición (el trazo más
bajo en negro) en la figura 17.11B, cuando la posición comienza a ascender desde
cero. La cuarta fase aparece al final de la tarea de levantamiento, cuando hay una
disminución de las fuerzas de prensión y carga poco después de que el objeto hace
contacto con la mesa (no se muestra) (Johansson y Edin, 1992). La figura presenta las
mediciones de fuerza y posición para tres pesos diferentes de objetos conocidos, de
200 g, 400 g y 800 g. Nótese que la fuerza de prensión aumenta de manera
proporcional conforme lo hace el peso del objeto.
Este tipo de esquema de control organizacional posee muchas ventajas. Por
ejemplo, permite una mayor flexibilidad para levantar objetos de pesos diferentes. En
este sentido, la duración de la fase de carga depende del peso del objeto: los más
pesados necesitan fuerzan mayores antes de que se muevan. Ello también asegura el
uso de fuerzas de prensión adecuadas durante la fase de carga. Este esquema requiere
también un procesamiento sensorial limitado, dado que el final de cada fase sirve
como estímulo desencadenante de la siguiente.
939
FIGURA 17.11 A, un sujeto levanta un objeto de una mesa, instrumentada con detectores de fuerza de
prensión y carga. B, la persona conoce previamente el peso del objeto (200 g, 400 g u 800 g) y, como
consecuencia, también las fuerzas necesarias adecuadas para levantarlo, como se puede advertir en los tres
conjuntos de trazos (fuerza de carga, presión y posición) en múltiples intentos. Se observa que la fuerza de
prensión aumenta en proporción al peso del objeto para que éste no se deslice. (Reimpreso con autorización de
940
Kandel ER, et al. Principles of neural science. 5th ed. New York, NY: McGraw Hill, 2013. Fig. 33-14, p.
758.)
Una vez agarrado el objeto, la proporción de fuerzas de prensión/carga debe

sobrepasar cierto nivel para asegurar que la prensión sea segura; de lo contrario, el
objeto se deslizará. ¿De qué forma el SNC escoge los parámetros precisos para las
fuerzas de prensión y carga? Dos objetos de igual peso no necesitan siempre la misma
fuerza de prensión, dado que uno podría ser más resbaladizo que otro. Al parecer,
SNC utiliza la experiencia previa y la información aferente durante la tarea para así
escoger los parámetros precisos de prensión. Ante cualquier posible desajuste entre
las propiedades esperadas del objeto y las reales, se activan los receptores en las
yemas de los dedos. Los corpúsculos de Pacini son muy sensibles, y pueden detectar
con facilidad un objeto que comienza a moverse antes de lo esperado. Sumado a esto,
también las señales visuales y otros tipos de señales cutáneas son importantes para
determinar los parámetros de prensión (Johansson y Edin, 1992).
El cerebelo también parece ser un sistema fundamental para el control
anticipatorio de las fuerzas de prensión. Se observado en estudios en primates a los
que se hizo mantener la prensión de un objeto durante perturbaciones con
deslizamiento simulado de éste. Los resultados mostraron la activación, en el
cerebelo, del núcleo interpósito y de neuronas corticales receptoras de fibras aferentes
cutáneas, tan sólo unos 45 ms después la perturbación. Las neuronas cerebelosas
también mostraron incrementos anticipatorios de la activación, junto con aumentos de
la fuerza de prensión, en intentos repetidos (Monzee y Smith, 2004). Ello indica que
el cerebelo interviene en la organización de respuestas anticipatorias. Las
investigaciones señalan que las áreas motoras primaria, premotora y complementaria
no muestran respuestas anticipatorias de este tipo. Esta evidencia se sustenta en
estudios de pacientes con lesiones cerebelosas con escaso control anticipatorio de las
fuerzas de prensión, en particular las relacionadas con la sincronización de tales
fuerzas. Por lo contrario, los pacientes con hemiparesia muestran sincronización
normal de las fuerzas de prensión anticipatorias, si bien con amplitudes de respuesta
reducidas (Babin-Ratte et al., 1999; Boudreau y Smith, 2001; Wiesendanger y
Serrien, 2001; Witney et al., 2004).
COORDINACIÓN DEL ALCANCE Y LA PRENSIÓN

Las investigaciones neurofisiológicas y del desarrollo ya expuestas indican que los
dos componentes, alcance y prensión, se hallan bajo control de sistemas motores
diferentes, pero, para una eficacia funcional plena, deben tener coordinación mutua.
Por lo tanto, el desplazamiento de la mano debe estar coordinado con la forma de los
dedos para asegurar que el alcance termina cuando éstos hacen contacto con el objeto.
A través de análisis cinemáticos, los investigadores han querido determinar si
existen relaciones invariables entre los componentes del alcance y de la prensión. Se
ha constatado la existencia de una proporción fija de abertura máxima del agarre en
relación con el tiempo total del movimiento, de tal modo que ocurra en el 75-80% del
lapso de movimiento (Jeannerod, 1984; Wallace et al., 1990). La proporción no varío
941
con variaciones en el tiempo y la velocidad del movimiento o con diferentes posturas
iniciales de dedos, e incluso se mantuvo en condiciones patológicas. Lo anterior es
una indicación sólida del acoplamiento funcional de ambos componentes (Jeannerod,
1996).
Esta no variación relacionada con la coordinación del alcance y la prensión
también se ha estudiado observando el efecto de la perturbación de un componente
sobre el segundo. Por ejemplo, para alterar el componente de desplazamiento
(alcance), los investigadores desplazaron el objeto a agarrar y observaron que tal
perturbación en el alcance también afectaba la prensión, lo cual se manifestó con una
breve interrupción en la formación de la abertura del agarre. Asimismo, cuando se
cambió el tamaño del objeto para así alterar el componente de prensión, también hubo
alteraciones en el componente de desplazamiento del alcance. Así, se advirtió un
acople cinemático de los dos componentes durante las correcciones en respuesta a
tales perturbaciones (Paulignan et al., 1990). Aunque los dos componentes están
interrelacionados, al parecer sólo muestran acoplamiento débil en el tiempo. Por lo
tanto, parecen estar vinculados funcionalmente, sin relaciones estructurales
estereotipadas (Jeannerod, 1996).
Con base en esta investigación, podría hipotetizarse que, en el caso de Genise, la
paciente con paresia de extremidades superiores complicada por espasticidad, habrá
afectación de los movimientos de alcance (desplazamiento) y de prensión. Asimismo,
de acuerdo con los estudios neurofisiológicos, puede anticiparse que Genise
recuperará los movimientos de la fase de alcance antes, y de manera más completa,
que los de la fase de prensión (De Souza et al., 1980). Los dos componentes están
controlados por separado, pero necesitan coordinación mutua para una eficacia
funcional plena. Por lo tanto, es necesario Genise entrene el alcance y la prensión en
conjunto y también por separado. Por ejemplo, como puede observarse en la sección
de Tratamiento del vídeo de Genise, comienza a practicar el componente de alcance
moviendo el brazo en el tablón de deslizamiento hacia un objeto, pero sin agarrarlo
realmente. Dado que incluso la fase de alcance depende de la tarea, es importante
practicarla en el contexto de tipos muy variados de tareas funcionales, como alcanzar
y señalar, alcanzar en la preparación para prensión, alcanzar en preparación para
prender y levantar, o prensión y desplazamiento.
Genise, con el uso de un espejo para entrenamiento con retroalimentación visual,

también practica maniobras de prensión y liberación con ambas manos, aligerando así
la necesidad de controlar el alcance. En esta etapa de su recuperación, tiene escasa
capacidad de prensión y liberación con el brazo parético, de modo que necesita
ayuda. Conforme mejore, podrá trabajar en la combinación de componentes de
alcance y prensión.
PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL

NERVIOSO DEL ALCANCE Y LA PRENSIÓN
942
Hasta ahora se han descrito las contribuciones biomecánicas y nerviosas a los
diferentes componentes en el alcance y prensión. Sin embargo, el campo de la
psicología aporta otro enfoque para estudiar el control del alcance. Los investigadores
en esta área se han enfocado en la descripción de las características básicas del
alcance, y han planteado principios y teorías del control nervioso del alcance con base
en estas características.
Características estables del movimiento: programas

motores
En el capítulo 1 se mencionó que casi todos los movimientos se realizan con
características similares, incluso si se realizan mediante diferentes segmentos
corporales o extremidades. Así, es posible escribir una palabra con los dedos de la
mano derecha o izquierda, o con la el lápiz en la boca, pero la palabra siempre tendrá
características similares. Esta característica se ha denominado “equivalencia motora”,
y predice el hecho de que la mayoría de los movimientos están representados en el
cerebro en términos de normas abstractas que pueden utilizarse para activar cualquier
grupo de músculos, y que no están representados sólo como contracciones musculares
o movimientos articulares.
Tiempos de reacción para el alcance y la prensión

El tiempo de reacción (TR) se define como el periodo que transcurre entre un
estímulo y el comienzo de una respuesta voluntaria (medido por la activación de
respuestas musculares o movimientos). Los movimientos voluntarios necesitan un
tiempo significativamente mayor de procesamiento que los reflejos. Los TR más
rápidos para la respuesta voluntaria a una señal somatosensorial son de 80 ms a 120
ms. En cambio, las respuestas monosinápticas reflejas se aproximan a 40 ms en
reacción a señales similares. Los TR de inicio visual son aún más prolongados, de
150 ms a 180 ms, por el mayor procesamiento sináptico que se da en el sistema visual
(Ghez y Krakauer, 2000).
El TR también varía con la cantidad de información por procesar en la toma de
decisiones para el movimiento. El TR es más rápido si la persona conoce la respuesta
necesaria, y se ralentiza progresivamente a medida que se agregan elecciones (señales
diferentes que indican movimientos distintos por realizar) o tareas más complejas. La
figura 17.12A muestra cómo aumenta el TR con la adición respuestas alternativas,
situación denominada “efecto de selección”. Ello ha llevado a los investigadores a
formular la hipótesis de que el procesamiento del movimiento abarca tres fases
generales: identificación del estímulo, selección de la respuesta (que varía con el
número de decisiones por hacer) y programación de la respuesta (fig. 17.12B).
Aunque se ha hipotetizado que el procesamiento del movimiento abarca tres fases,
también se ha señalado la posibilidad de que haya un procesamiento paralelo
relacionado con las características del movimiento, como la dirección y la extensión
del mismo, lo cual acelera el procesamiento del movimiento. El TR también se
acelera con el aprendizaje, como se muestra en la figura 17.12C. Cuando un grupo de
943
sujetos recibe 10 tandas de 10 intentos (oprimir una de cuatro teclas situadas debajo
de cuatro luces cuando estas últimas se iluminan), cada tanda con la misma
secuencia, y un segundo grupo debe hacer lo mismo pero con secuencias aleatorias,
se advierte un descenso sustancial del TR en el primer caso, pero no en el segundo
(Ghez y Krakahuer, 2000).
Ley de Fitts
Algunas características básicas de los movimientos del brazo que pueden parecer
obvias son que, cuando la precisión del movimiento del brazo o la distancia en que
éste se realiza aumentan, el tiempo para su realización aumenta. En la década de
1950, Fitts cuantificó dichas características en los experimentos siguientes. Pidió a
varios sujetos que desplazaran un bolígrafo desde una posición inicial a otra objetivo
lo más rápidamente posible, como se observa en la figura 17.3. En un conjunto de
experimentos, el autor varió de forma sistemática la distancia del movimiento
(representado por la letra A en la figura) y la anchura del objetivo (W en la figura).
Para una distancia particular, A, Fitts varió la anchura del objetivo en intentos
consecutivos. La gráfica de la figura 17.13 señala el tiempo de movimiento para
anchuras objetivo diferentes (desde estrechas hasta amplias) en relación con cuatro
distancias de movimiento distintas, cuando se solicitó a los sujetos que desplazaran el
bolígrafo con la mayor rapidez posible. Los resultados le permitieron elaborar una
ecuación sencilla que relacionara el tiempo del movimiento con la distancia recorrida
y la anchura del objetivo. La ecuación, conocida como Ley de Fitts, es la siguiente:
944
FIGURA 17.12 A, comparación del tiempo de reacción (TR) y el número de alternativas de respuesta
disponibles. Obsérvese que el TR se incrementa de forma no lineal de acuerdo con el número de alternativas
de respuesta. B, modelo de procesamiento de información con tres fases entre el estímulo aferente y el
movimiento eferente. C, comparación del TR durante bloques sucesivos de intentos (10 intentos/bloque)
cuando se responde a un estímulo previsible (a) y otro imprevisible (b). En cada intento se encendió una de
cuatro luces y los participantes oprimieron la tecla correspondiente a la luz. Se siguió la misma sucesión de 10
intentos para cada bloque en la situación previsible. El TR se reduce con estímulos que pueden anticiparse (a),
pero no cambia con bloques sucesivos de estímulos imprevisibles (aleatorios) (b). (Reimpreso con
autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz J, Jessel T, eds.
Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:662.)
945
FIGURA 17.13 Ejemplo de un individuo que realiza la tarea correspondiente a la Ley de Fitts. El sujeto
mueve la estilográfica entre dos objetivos de anchura cambiante (W) y separados por distancias distintas (A).
El gráfico indica la duración de movimientos con anchuras diferentes de objetivos en las cuatro distancias
expuestas. Se observa que, en lo que se refiere a múltiples anchuras y distancias, el tiempo de movimiento
depende linealmente de la fórmula log2 (2A/W), que se conoce como índice de dificultad. (Adaptado con
autorización de Jeannerod M. The neural and behavioural organization of goal-directed movements. Oxford,
UK: Clarendon Press, 1988.)
MT = a + b log2 2D/W
En esta fórmula, a y b son constantes obtenidas empíricamente, MT es el tiempo

de movimiento, D la distancia recorrida y W, la anchura del objetivo. El término log2
2D/W, en el eje de las abscisas, ha recibido el nombre de “índice de dificultad”. Por
lo tanto, anchuras del objetivo más estrechas y distancias más largas contribuyen a
ralentizar la velocidad de las tareas. El tiempo de movimiento aumenta linealmente
con el índice de dificultad, es decir, cuánto más difícil sea la tarea, más tiempo se
necesitará para realizar el movimiento (Fitts, 1954; Keele, 1981).
Esta ecuación se conoce como Ley de Fitts, porque su capacidad de vincular el
tiempo de movimiento con la precisión y la distancia del mismo es aplicable a
muchos tipos de tareas, incluyendo movimientos de orientación, mover objetos para
insertarlos en un orificio, mover un cursor en una pantalla, pequeños movimientos de
los dedos bajo un microscopio e incluso lanzar dardos. Esta ley ha mostrado ser
946
precisa para describir los movimientos realizados por sujetos de cualquier edad, desde
lactantes hasta adultos mayores (Keele, 1981; Rosenbaum, 1991).
¿Cuáles son las restricciones de la persona y de la tarea que originaron dicha ley
particular sobre el movimiento? Se ha sugerido que el tiempo de movimiento
aumenta con la distancia y la precisión, lo cual se debe, en parte, a las restricciones
del sistema visual humano. Es difícil traducir con total precisión la percepción visual
de la distancia por cubrir en un movimiento real. Como consecuencia, conforme la
mano se acerca al objetivo, se requiere tiempo para actualizar aún más la trayectoria
del movimiento (Keele, 1981). La Actividad de laboratorio 17-2 ofrece la
oportunidad de explorar la Ley de Fitts y la relación existente entre la dificultad de la
tarea y el tiempo de movimiento.
¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos?

Estrategias de coordenadas musculares, de
coordenadas del ángulo articular y de coordenadas del
punto final
En la revisión de las teorías del control motor del capítulo 1 se mencionaron las
contribuciones de Bernstein a la teoría de sistemas. Bernstein señaló que un programa
determinado del sistema nervioso producirá diferentes resultados en situaciones
distintas porque la respuesta del cuerpo depende de la posición inicial de las
extremidades y de fuerzas externas, como la gravedad y la inercia. Cuando los
segmentos corporales actúan en conjunto, el sistema nervioso también debe
considerar las fuerzas que generan los unos respecto a los otros. Bernstein hipotetizó
que el sistema nervioso posee una representación central del movimiento que asume
la forma de “imagen motora”, la cual representaba la forma del movimiento a
alcanzar, no impulsos necesarios para tal fin. Creía que la propiocepción era
importante para la obtención final del movimiento, no como desencadenante de
reflejos, sino como contribuyente a la representación central del movimiento.
Bernstein también sugirió que una forma de controlar el enorme número de grados de
libertad involucrados en cualquier movimiento complejo consiste en organizar las
acciones en términos de sinergias, o grupos musculares o articulaciones, obligados a
actuar como una unidad (Bernstein, 1967).
En realidad, innumerables investigadores han demostrado que los movimientos de
la mano están organizados de forma sinérgica o por medio de estructuras de
coordinación. Por ejemplo, se ha constatado que, cuando se utilizan las dos manos
para apuntar a dos objetivos separados, éstas se mueven de manera simultánea,
incluso si las tareas de señalar con el dedo tienen un grado de dificultad muy
diferente (un objetivo es cercano y grande y el otro es lejano y pequeño). Otros
investigadores han observado la misma estrecha coordinación bimanual cuando los
sujetos se inclinan para manipular un objeto con las dos manos. Por consiguiente, se
ha sugerido la vinculación funcional de segmentos corporales independientes para la
ejecución de una tarea común (Jeannerod, 1990; Kelso et al., 1979).
¿De qué forma el sistema nervioso controla los movimientos complejos del brazo
947
para alcanzar objetivos con rapidez y precisión? Es un problema intrincado que puede
resolverse de formas diferentes. Por ejemplo, el sistema nervioso podría planificar los
movimientos de alcance con respecto a las secuencias de activación de músculos
individuales, lo cual se ha denominado “estrategia de coordinación muscular”. De
forma alternativa, el alcance podría planearse en relación con las coordenadas del
ángulo articular, es decir, planificar los movimientos de las articulaciones del
hombro, el codo y la muñeca para alcanzar el objetivo. Ello significaría que el
sistema nervioso planifica el movimiento alrededor de un conjunto de coordenadas
intrínsecas del cuerpo, expresado en términos de ángulos articulares. Finalmente, el
sistema nervioso podría planificar los movimientos del brazo en relación con las
coordenadas del punto final, para lo cual utilizaría coordenadas de tipo extrínseco en
el espacio (Hollerbach, 1990).
Objetivo: analizar el efecto de la dificultad de la tarea en el alcance (Ley de Fitts). No hay que olvidar que
Fitts definió la dificultad de la tarea en términos del tamaño del objetivo (W, que es la anchura del objetivo)
y la distancia del movimiento (D, que es la distancia entre objetivos). Por lo tanto, cuantificó la dificultad
de la tarea (que denominó “índice de dificultad” o tan sólo ID) por medio de la ecuación siguiente: ID =
log22D/W.
Procedimiento: en esta tarea de laboratorio debe trabajarse en parejas. Con un lápiz, toque con rapidez y
precisión entre dos objetivos que varían en anchura y distancia. La finalidad es hacer el mayor número
posible de movimientos de percusión precisos en un periodo de 10 s. La precisión es importante. Recuerde
que no deberían cometerse más errores en la tarea más difícil que en la más fácil. Si el número de errores
rebasa el 5% de los puntos realizados con el lápiz, deberá repetirse la prueba.
Se utilizan dos combinaciones de dificultad de la tarea. La primera tarea y más

fácil tiene D = 2 cm y W = 2 cm. Despeje la ecuación de ID, que sería log (base 2)
de (2 × 2)/2. Así se conoce el log2 de 2, que es 1. La tarea más difícil incluye D =
16 cm y W = 1 cm, es decir, el log2 de (2 × 16)/1, que es 5.
Cada persona realizará tres intentos (de 10 s cada uno) para las dos condiciones de
la tarea. La persona que no realiza la tarea cronometra cada intento, cuenta y
administra el número de puntos en cada objetivo. También indicará el momento de
comenzar y terminar cada intento de 10 s. En el intervalo de reposo entre uno y
otro intento, se cuentan y registran las percusiones. Después de los tres intentos, se
hace el intercambio.
Hay que hacer una tabla y registrar el número de percusiones en cada uno de los
tres intentos en las tareas fácil y difícil. Calcule la media y la desviación estándar.
Para cada tarea, también debe calcularse el tiempo promedio de movimiento (ms)
para un solo movimiento de la tarea de percusión. Para ello, debe dividirse el
número de percusiones entre 10, con lo cual se obtiene el número de percusiones
por segundo en el intento de 10 s. También se registrará esta cifra en la tabla. A
continuación, realice el inverso del número (1/x, en que x es el número promedio
de percusiones). Como paso siguiente, multiplique dicha cifra por 1 000 para
obtener el tiempo promedio de movimiento en ms. Registre dicho tiempo promedio
948
en la tabla.
Actividad
1. ¿Cuál fue el efecto del grado de dificultad de la tarea en el tiempo de movimiento?
2. Cuando se intentó mantener la misma velocidad utilizada en la tarea fácil con la difícil, ¿cómo se
modificó la precisión?
3. Describa una tarea funcional que tenga demandas relativamente pequeñas en cuanto a precisión y
distancia, frente a otra con demandas relativamente elevadas en términos de precisión.
4. ¿Qué efecto tuvieron tales diferencias en la dificultad de la tarea y, por ende, en la ejecución final?
Los niveles de planificación también pueden considerarse en términos de una

jerarquía, por ejemplo, en niveles cinemático y cinéticos de planificación. Los niveles
cinemáticos se organizarían alrededor de la geometría, como las variables del ángulo
articular y de puntos finales, mientras que los niveles cinéticos de planificación lo
harían alrededor de fuerzas como las de activación muscular y del momento de
fuerzas articular.
Por una parte, parece obvio pensar que, para efectuar movimientos similares a los
de tomar un vaso con agua, se necesitarían variaciones de la planificación con base en
las coordenadas del punto final. Si se planifica un movimiento sólo con el uso de
coordenadas intrínsecas, sin tomar en consideración la posición real del objeto en el
espacio, es posible que la precisión del movimiento con respecto a la posición final
necesaria disminuya. Sin embargo, cuando el sistema nervioso planifica de acuerdo
con las coordenadas del punto final, necesita realizar una compleja transformación
matemática denominada “transformación cinemática inversa”, a través de la cual las
coordenadas del punto final se convierten en coordinadas equivalentes del ángulo
articular. Así, debe crear esta trayectoria mediante la generación de patrones de
activación muscular apropiada (Hollerbach, 1990).
También se ha propuesto que los movimientos se planifican en términos de las
coordenadas del ángulo articular. Este tipo de planificación tiene la ventaja de no
necesitar una transformación cinemática inversa, con lo cual se simplifica la
organización del movimiento por parte del sistema nervioso. Sin embargo, aún sería
necesaria una transformación dinámica inversa para transformar las coordenadas del
ángulo articular en momentos de fuerzas y patrones de activación musculares,
necesarios para realizar el movimiento.
La planificación de las trayectorias en relación con el patrón de activación
muscular simplificaría los problemas de la cinemática y la dinámica inversas. Sin
embargo, como se ha mencionado también, los perfiles de activación muscular sólo
guardan relación indirecta con las posiciones articulares finales. Por lo tanto, la
programación de los movimientos de esta manera ocasionaría enormes imprecisiones
(Hollerbach, 1990).
¿Cómo puede responderse a la pregunta sobre cómo el sistema nervioso planifica
los movimientos? Hollerbach (1990), en su excelente revisión de investigaciones
relacionadas con la planificación del movimiento del brazo, mencionó el
planteamiento de Bernstein (1967) que ha orientado a los fisiólogos contemporáneos
en sus experimentos sobre el control de los movimientos de alcance:
949
FIGURA 17.14 Variables diferentes utilizadas para planificar los movimientos de la extremidad superior. A,
si se controlaran los movimientos en coordenadas del ángulo articular, las trayectorias de la mano serían
curvas. B, si se controlaran los movimientos por coordenadas del punto final, el espacio articular sería curvo
(se necesita un movimiento complejo del codo y el hombro). (Adaptado con autorización de Hollerbach JM.
Planning of arm movements. En: Osherson DN, Kosslyn SM, Hollerbach JM, eds. Visual cognition and
action: an invitation to cognitive science, vol. 2. Cambridge, MA: MIT Press, 1990:187.)
Si la forma espacial de una trayectoria no varía sea cual sea el esquema muscular
o articular, entonces el plan motor debe estar estrechamente relacionado con la
topología de la trayectoria, no con las articulaciones y los músculos.
Por lo tanto, los experimentadores han comenzado a indagar sobre las posibles
características estables de distintas variantes vinculadas con el alcance. La
identificación de características estables en distintas condiciones debería servir como
prueba de que el sistema nervioso utiliza tal variable para la planificación de los
movimientos.
Se ha constatado que la trayectoria de la muñeca en el movimiento de la mano no
depende de la velocidad del movimiento ni de la carga (pesos en la mano). Tampoco
la velocidad o la carga afectan los perfiles de velocidad de un movimiento. Estos
hallazgos refuerzan el concepto de que el sistema nervioso utiliza variables
cinemáticas para la planificación (Atkeson y Hollerbach, 1985).
Debe recordarse que, en la planificación del movimiento, pueden utilizarse dos
tipos de variables cinemáticas: coordenadas del ángulo articular y coordenadas del
punto final. Cuando el sistema nervioso controla los movimientos mediante las
primeras, la mano debería moverse en una línea curva, porque los movimientos se
realizarán alrededor del eje de una articulación, como se muestra en la figura 17.14A.
Sin embargo, si los movimientos se planifican en relación con el espacio
extrapersonal, o segundo tipo de coordenadas, cabría esperar que la mano se moviera
en línea recta (fig. 17.14B) (Hollerbach, 1990; Rosenbaum, 1991).
Para dilucidar este planteamiento, investigadores (Morasso, 1981) solicitaron a un
grupo de personas que apuntaran hacia objetivos diferentes (v. fig. 17.15A, T1-T6) en
un espacio bidimensional (sobre una superficie), y registraron las trayectorias de sus
manos (v. fig. 17.15B). Observaron una tendencia a mover la mano en línea recta, y
que las características de velocidad de la mano tenían la misma forma y escala en
relación con la distancia que abarcó el movimiento. No obstante, las articulaciones
del codo y el hombro experimentaron cambios angulares complejos (v. fig. 17.15C).
Incluso cuando se solicitó a los participantes que trazaran líneas curvas, éstos
tendieron a describir series de subunidades de líneas rectas. Los resultados (trayecto
directo de la mano y características similares de velocidad) refuerzan el concepto de
que el SNC programa los movimientos de acuerdo con las coordenadas de la mano y
950
del punto final del movimiento (Ghez y Krakauer, 2000).
Otros investigadores han explorado aún más el control del movimiento del brazo y
han señalado que el sistema nervioso puede controlar directamente las articulaciones
y seguir produciendo movimientos en línea recta. Lo anterior ocurre mediante la
modificación de los tiempos de inicio de los movimientos articulares para que todas
las articulaciones se detengan al mismo tiempo. Dicho método de control genera
movimientos con trayectos casi rectos. Esto indica que las trayectorias en línea recta
pueden ocurrir incluso cuando el SNC está utilizando coordenadas del ángulo
articular para programar los movimientos. Por consiguiente, no está claro si el SNC
programa los movimientos exclusivamente por un mecanismo u otro (Hollerbach,
1990).
Investigadores rusos han señalado que las articulaciones del codo y la muñeca
están controladas como una sola unidad sinérgica. Cuando solicitaron a diversos
individuos que movieran de manera proporcionada ambas articulaciones (flexión
simultánea), todos pudieron realizar la tarea con facilidad, y los movimientos
articulares comenzaron y cesaron como una unidad. Cuando se les pidió que las
movieran sin armonía (flexión en una y extensión de la otra), realizaron la tarea con
dificultad considerable y los movimientos fueron mucho menos homogéneos. Estos
resultados añaden más consistencia a la idea de la planificación basada en las
articulaciones (Kots y Syrovegin, 1966).
En la sección siguiente se muestran teorías adicionales sobre el control del
alcance. En el primer grupo de investigaciones, se considera que el sistema nervioso
programa la distancia a la hora de realizar movimientos, mientras que en el segundo
grupo se sugiere que lo que realmente se programa es la ubicación final.
Teorías de programación basadas en la distancia frente

a la ubicación final
¿Qué significa programación con base en la distancia o la ubicación final? De
acuerdo con el primer parámetro (distancia), cuando la persona realiza un
movimiento del brazo hacia un objetivo, percibe de modo visual la distancia por
recorrer. En estos casos, se activan un conjunto específico de músculos agonistas para
impulsar el brazo a través de la distancia apropiada hasta alcanzar el objeto. En un
momento determinado, la acción de estos músculos cesa y se activan los músculos
antagonistas de la articulación, con el fin de generar una fuerza de contención que
interrumpa el movimiento (Keele, 1986).
951
FIGURA 17.15 A, individuo sentado por delante de una plataforma que toma con su mano un asa y que la
mueve en una de seis posiciones. El sistema de asa biarticulado registra la posición de la mano. B, trayectorias
de la posición de la mano del participante cuando se mueve hacia objetivos diferentes. C, ángulo articular de
codo y hombro y velocidad angular articular, además de la velocidad de la mano cuando se desplaza entre los
tres objetivos. Los ángulos del codo y hombro difieren en las tres trayectorias. Las trayectorias de la mano son
casi rectas y las curvas de velocidad de la mano tienen formas similares en proporción a la distancia entre los
objetivos, lo cual sugiere que la planificación del movimiento se realiza al tomar como referencia la mano.
(Reimpreso con autorización de Ghez C, Krakauer J. The organization of movement. En: Kandel E, Schwartz
J, Jessel T, eds. Principles of neuroscience, 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2000:658.)
Según la teoría de la programación por ubicación, el sistema nervioso programa el

equilibrio relativo de tensiones (o tensión) de dos grupos contrarios de músculos
(agonistas y antagonistas). De acuerdo con esta teoría, cada sitio en el espacio se
corresponde con una familia de relaciones de tensión entre músculos antagónicos,
952
como se explica al final de este capítulo. Primero se analizan las teorías de
programación basadas en la distancia.
Teorías basadas en la distancia

Teoría de correcciones múltiples. Se ha demostrado en repetidas ocasiones que la
precisión de los movimientos del brazo se reduce en ausencia de visión. Por ejemplo,
cuando se solicitó a varios participantes que efectuaran movimientos del brazo con
duraciones diferentes hacia un objetivo, los movimientos de hasta 190 ms o menos no
se vieron afectados por la ausencia de visión, mientras que la ausencia de
retroalimentación visual modificó los de 260 ms o más (Keele y Posner, 1968). En
consecuencia, al parecer, las trayectorias de los movimientos se corrigen con base en
la retroalimentación visual, y son necesarios 200-250 ms para que la vista pueda
actualizar una trayectoria. Teniendo en cuenta que por fuerza debe haber un lapso de
movimiento antes de que la extremidad esté lo suficientemente cerca del objetivo
como para utilizar la retroalimentación visual, es posible observar que el tiempo de
procesamiento visual es ligeramente más corto. Se ha constatado (Carlton, 1981) que
los individuos necesitan ver su mano durante al menos 135 ms durante un
movimiento para usar la visión y mejorar la precisión de éste.
En la década de 1960, dos investigadores (Crossman y Goodeve, 1983; Keele,
1968) plantearon que los movimientos dirigidos a un objetivo consisten en una serie
de submovimientos, cada uno de los cuales responde a un error visual y a la
disminución del mismo. Así, antes de producirse una corrección visual, cualquier
movimiento inicial cubre gran parte de la distancia hacia un objetivo y es
independiente de la precisión final. Dicho modelo pronostica una b constante para la
Ley de Fitts, que es casi idéntica a la que Fitts y Peterson calcularon originalmente
(Keele,1981).
Sin embargo, el modelo anterior genera varios problemas. Los movimientos
dirigidos a un objetivo suelen sufrir sólo una corrección, si la tienen, y éstas no tienen
la misma duración ni la misma proporción de la distancia que media hasta el objetivo
(Rosenbaum, 1991).
¿Cómo podría utilizarse la teoría anterior para explicar los habituales problemas
de imprecisión en los movimientos de alcance de los pacientes con déficits
neurológicos? La teoría de correcciones múltiples destaca la importancia de la
retroalimentación visual en las correcciones durante un movimiento a fin de mejorar
su precisión. Por lo tanto, los movimientos imprecisos serían consecuencia de la
pérdida de retroalimentación visual. Cuando se reentrena a pacientes con la teoría de
correcciones múltiples, los clínicos deben procurar la realización de movimientos
lentos que obliguen a un alto grado de precisión, que atraigan la atención del paciente
hacia señales visuales relacionadas con el movimiento de la mano con la localización
del objetivo.
Teoría de la variabilidad del impulso de Schmidt. Otra forma de explicar las

características del movimiento del brazo con el uso de la ecuación de Fitts consiste en
la hipótesis de que la fase inicial del movimiento, cuando se genera un impulso de
fuerza, es más importante que las fases posteriores del movimiento en relación con el
953
control continuo. Lo anterior sería particularmente válido en aquellos casos en los
que el movimiento es demasiado rápido como para poder utilizar la retroalimentación
visual para la mejora de la precisión.
Schmidt realizó investigaciones en las que solicitaba a varios sujetos que
efectuaran movimientos rápidos en una distancia fija. Estos movimientos requerían
fuerzas muy intensas, dado que los movimientos de alta velocidad necesitan grandes
dosis de fuerza para generarlos. Los resultados mostraron que la magnitud del error
de los sujetos aumentaba en proporción a la magnitud de la fuerza utilizada. Así,
cuando se le solicitó la realización de un movimiento rápido pero preciso, las grandes
fuerzas necesarias originaron un incremento de la variabilidad de la fuerza, y este
incremento fue el responsable de una menor precisión del movimiento (Schmidt et
al., 1989). Las características de este movimiento se describieron en la ecuación
siguiente:
We = a+ bD/MT
En esta fórmula, We es la variación del punto final del movimiento expresado en

unidades de desviación estándar, D es la distancia recorrida y MT es el tiempo
empleado en el movimiento. La ecuación anterior es similar a la Ley de Fitts. Indica
que el simple hecho de tener en cuenta que un movimiento más rápido requiere más
fuerza puede explicar la Ley de Fitts, sin tener que incorporar como factor la
necesidad de retroalimentación visual para la precisión del movimiento (Keele,
1981).
Esta teoría por sí sola no puede utilizarse para explicar los movimientos dirigidos
a un objetivo porque, como ya se ha expuesto, muchos movimientos, en particular los
que duran más de 250 ms, utilizan la retroalimentación visual para una mayor
precisión.
No obstante, esta teoría adquiere importancia para los clínicos en la rehabilitación
del control de la extremidad superior. Sugiere la importancia de practicar
movimientos rápidos con diversas amplitudes durante las sesiones de terapia. En este
sentido, los pacientes aprenden a programar fuerzas de forma adecuada para así
realizar movimientos rápidos y precisos.
Modelo híbrido: modelo del impulso inicial optimizado. Los dos modelos
anteriores se ocupan de dos extremos del control del movimiento: a)
retroalimentación visual para la mejora de la precisión durante las partes en curso de
movimientos más lentos y b) movimientos muy rápidos en los que se dificulta el uso
de la retroalimentación visual y que, por tanto, se controlan mediante la amplitud del
impulso inicial. En un intento por crear un modelo que explique toda la variedad de
posibles movimientos dirigidos a un objetivo, se ha planteado una variante híbrida
que combina elementos de ambos (Meyer et al., 1988). Se lo conoce como “modelo
del impulso inicial optimizado”.
Los investigadores que participaron en el estudio de este modelo formularon la
hipótesis de que un individuo realiza un primer movimiento hacia un objetivo y, si
logra su cometido en primera instancia, será el único. Sin embargo, si es impreciso (si
rebasa el objetivo o no lo alcanza), se requerirá otro movimiento que incorpore
954
retroalimentación visual durante el control del movimiento en curso. Sin duda, la
persona necesita lograr un equilibrio entre el movimiento rápido, para el que se
necesita una gran fuerza inicial, y el movimiento lento, que le permita hace las
correcciones del movimiento en curso, para lograr con ello su precisión.
Se observó que la ecuación resultante que incorpora los puntos anteriores es
semejante a la de Fitts:
T = a + b (n(D/W)1/n)
En esta ecuación, T es el tiempo del movimiento, D se corresponde con la distancia,
W representa la anchura del objetivo y n, el número de submovimientos utilizados
para alcanzar el objetivo (Rosenbaum, 1991).
Puesto que las actividades funcionales necesitan una variedad de movimientos,
rápidos y lentos, con grados diversos de precisión, es importante rehabilitar la
capacidad de los pacientes para realizar un continuo de movimientos que varíen en
velocidad y precisión.
Teorías de programación relacionadas con la ubicación final

Como se ha mencionado anteriormente, el sistema nervioso puede programar los
movimientos del brazo de dos maneras: con base en la distancia o con base en la
ubicación del punto final del movimiento (Feldman, 1974; Keele, 1981). En
ocasiones se ha utilizado el ejemplo de una doble puerta oscilante montada en
resortes para explicar el modelo de programación por ubicación (Keele, 1986). La
figura 17.16A señala un esquema de esa puerta cuando está cerrada. El movimiento
se describe como el que ocurre cuando la longitud de uno de los resortes disminuye y
la del otro aumenta. Cuando la puerta se deja ir, el desequilibrio entre los resortes
hace que ésta vuelva a su posición inicial de cerrada, en la cual los resortes se hallan
en su longitud de reposo. Si se desea mantener la puerta abierta, tan sólo será
necesario cambiar un muelle por otro de tensión diferente, de modo se generará una
nueva posición de reposo (fig. 17.16B).
Se ha sugerido que el par de músculos agonistas/antagonistas de las articulaciones
actúa de la misma manera que los resortes de esta doble puerta. Es posible cambiar la
posición de la articulación con el simple cambio de la tensión relativa de los dos
músculos, por medio de niveles de activación relativa mayores o menores. Lo anterior
podría parecer una forma poco usual de que el sistema nervioso programe
movimientos de alcance, pero algunos experimentos han indicado que así ocurre en
muchas circunstancias.
Por ejemplo, experimentos realizados en primates (Polit y Bizzi, 1979) sugieren
que muchos movimientos pueden controlarse con la programación de la ubicación, no
de la distancia. En estos experimentos se entrenó a los primates para que realizaran
movimientos del codo hacia diferentes objetivos cuando se encendían luces sobre
éstos, como se muestra en la figura 17.17D. Los primates tenían un gran collar que
les impedía ver el brazo, por lo que no recibían retroalimentación visual. Además, en
algunas de las pruebas se seccionaron las raíces posteriores de la médula espinal a fin
de eliminar la retroalimentación cinestésica del brazo. La precisión de los
955
movimientos del brazo de los animales se midió con y sin retroalimentación visual o
cinestésica. Los resultados mostraron alcance normal a pesar de la ausencia de
retroalimentación de ambos tipos (fig. 17.17A).
FIGURA 17.16 Modelo de doble puerta oscilante montada en resortes. Explicación simplificada del modelo
de masamuelle del control motor. A, cuando la puerta se halla en reposo, se asemeja a una articulación en su
punto medio y ambos músculos se encuentran a mitad de su longitud. B, cuando un muelle de la puerta se
acorta y el otro se alarga, la puerta se abre, situación análoga a la de un músculo que se contrae y otro se relaja
para que la articulación se flexione.
Después, los investigadores produjeron una perturbación en el brazo con

desaferenciación de los primates; lo movieron de su posición original justo después
de que la luz del objetivo se encendiera pero antes de que el animal comenzara a
moverse. No hay que olvidar que los primates no podían percibir ni mirar la posición
del brazo cuando éste sufrió perturbación. A pesar de ello, los animales alcanzaron el
objetivo con una precisión razonable (fig. 17.17B y C). Si los primates hubieran
usado la programación basada en la distancia para el alcance, esto hubiera sido
imposible, dado que hubieran aplicado un pulso de fuerza fijo en los músculos del
codo para desplazar el brazo a la nueva posición. Puesto que el brazo ya se había
desplazado posterior a la perturbación, la posición final del brazo hubiera sido
errónea.
Así, la única forma de explicar estos resultados es el uso de una programación
basada en la ubicación final. En ese caso, lo que el sistema nervioso programaría son
los escenarios de tensión (o nivel de actividad de fondo) de los músculos agonistas y
antagonistas del brazo. Por ejemplo, si de inicio el brazo se encuentra en flexión,
habrá altos niveles de actividad de fondo en los flexores del codo y niveles bajos en
los extensores. Para mover el brazo con precisión hacia una nueva ubicación (mayor
ángulo de extensión), tan sólo será necesario un cambio en los niveles de actividad de
fondo (tensión), de tal modo que la constante del muelle de los flexores del codo se
sitúe a un nivel inferior y la de los extensores, a un nivel superior. Lo anterior se
muestra de forma gráfica en la figura 17.17E. Una vez que se ha establecido este
nuevo ajuste del muelle, no importa dónde se perturba la extremidad porque, a
956
semejanza de la puerta, la extremidad oscilará hasta alcanzar el nuevo ajuste. De esta
manera, el primate no necesita conocer el punto inicial para alcanzar el punto final
correcto.
FIGURA 17.17 Equipo experimental para someter a prueba el modelo de control de masa-muelle. El primate
con desaferenciación apunta a un objetivo, pero no puede ver su mano (véase conjunto D) A, el primate
flexiona el brazo a nivel del codo para moverlo hacia el objetivo en un intento de prueba (control). Se
muestran los trazos del bíceps, tríceps y la posición de la extremidad superior. El músculo bíceps está
predominantemente activo, mientras que el tríceps muestra escasa actividad. B, la mano se mueve por una
fuerza de torsión motora a una nueva posición más allá del objetivo después de que éste se ilumine, pero antes
de que la mano comience a moverse. Se observa que el bíceps está activo y el tríceps inactivo o silencioso. C,
la mano se mueve por una fuerza de torsión motora a una nueva posición más allá del objetivo después de que
éste se ilumine, pero antes de que la mano comience a moverse. Se advierte ahora que el músculo tríceps
también muestra considerable actividad porque el primate debe extender un poco el brazo. Como se observa
en los trazos propios del movimiento, el primate pudo señalar de modo satisfactorio hacia el objetivo, incluso
cuando se perturbó la mano con desaferenciación oculta. Para A, B y C: calibración cronológica, 1 s; barra
vertical, 15 grados. L indica el tiempo y la duración de la aplicación de la carga. La luz del objetivo actúa
durante la maniobra real de señalar con el dedo. La posición inicial del antebrazo fue diferente de un intento a
otro. E, gráfico que muestra diferentes niveles de tensión de músculos flexores (líneas de guiones) y
extensores (líneas continuas) que moverían el brazo hacia diferentes ángulos articulares. La intersección de
las dos curvas en el eje de las abscisas muestra el ángulo articular resultante producido por la combinación de
dos tensiones (línea vertical izquierda = mayor ángulo de flexión; línea siguiente a la derecha = mayor
extensión). (Reimpreso con autorización de Brooks VB. The neural basis of motor control. New York, NY:
Oxford University Press, 1986:138.)
Es interesante advertir que en estos experimentos los primates no pudieron realizar

movimientos precisos cuando se cambió la posición del hombro. Al parecer, sin
retroalimentación visual o somatosensorial desde el brazo, no pudieron actualizar una
957
referencia central en relación con los cambios de posición del hombro. Por lo tanto,
estos cambios se habrían eliminado de la programación de la ubicación del codo
(Polit y Bizzi, 1979).
Las investigaciones de Kelso y Holt (1980) con humanos produjeron resultados
similares. En su estudio, vendaron los ojos a los sujetos y anestesiaron sus dedos por
medio de un manguito de esfigmomanómetro. Antes de comenzar la prueba, se les
entrenó para que movieran sus dedos hacia una ubicación específica. A continuación,
se efectuaron breves perturbaciones durante la realización del movimiento de los
dedos. Con la pérdida completa de la sensación en los dedos, hubo muy poca
diferencia de error final entre los movimientos perturbados y los no perturbados.
Los resultados anteriores sugieren que el sistema nervioso es capaz de codificar la
ubicación de segmentos corporales en el espacio, en relación con la posición corporal
basal, por medio de la variación de los niveles de activación de los músculos
agonistas y antagonistas. ¿Qué significa esto? Se ha sugerido que lo anterior
explicaría por qué una persona puede realizar una habilidad (como alcanzar una taza
o lanzar una pelota) cientos de veces sin repetir exactamente el mismo movimiento.
Según la teoría clásica de la programación, la persona tendría que hacer un nuevo
programa para cada variación de movimiento. No obstante, según el modelo de
masas-muelle, uno debe programar los índices adecuados de actividad muscular para
que la extremidad pueda moverse adecuadamente hasta su posición final (Keele,
1986).
¿Sugieren estos resultados que la programación basada en la distancia es
equivocada? No. Es muy probable que para los movimientos del brazo se utilicen las
dos estrategias, lo cual dependerá de la tarea y el entorno. Por ejemplo, se ha
constatado que en los movimientos rápidos de flexión del codo (Hallett et al., 1975)
se produce una descarga trifásica de la contracción: primero se activa el bíceps,
después el tríceps (lo que pausa el movimiento) y después, de nuevo, el bíceps. Este
mismo perfil se observó en pacientes que habían perdido la sensación cinestésica. Sin
embargo, cuando se les pidió que realizaran los movimientos con mayor lentitud y
uniformidad, mostraron actividad continua del bíceps, pero no del tríceps. Esto llevó
a algunos investigadores a confirmar la existencia de una programación de masa-
muelle o basada en la ubicación final para los movimientos lentos, y de una
combinación de programación basada en la distancia y en la ubicación para los más
rápidos. El modelo de masas-muelle también tiene limitaciones, y es válido sólo en
movimientos de articulación y plano únicos. Por el contrario, casi todos los
movimientos incluyen muchas articulaciones, se realizan en un espacio
tridimensional e incluyen la fuerza de gravedad (Keele, 1981).
Ghez (1979) también propuso un modelo de pulsos graduales para el control del
movimiento del brazo, en el cual un pulso inicial de fuerza se sigue de cambio
escalonado en los niveles de fuerza. Señaló que el componente inicial de pulso es
necesario para superar las restricciones impuestas por las propiedades mecánicas del
músculo y la extremidad. De nuevo, esto podría considerarse como una combinación
de distancia/ubicación en el control del movimiento.
En suma, parece ser que los estudios de investigación indican que los movimientos
de una sola articulación que duran menos de 0,25 s son demasiado breves como para
958
poder sacar ventaja de la retroalimentación visual, mientras que los de mayor
duración abarcan la retroalimentación visual en la fase de inicio. Los movimientos
más lentos pueden incluir programación basada en la ubicación final, mientras que
los más rápidos pueden comprender una combinación de programación basada en la
distancia y en la ubicación.
El modelo anterior sugeriría que la capacidad de modular los niveles de tensión
entre músculos agonistas y antagonistas es una parte importante de la rehabilitación
de movimientos precisos de la extremidad superior.
INTERFERENCIA ENTRE EL ALCANCE Y EL

DESEMPEÑO DE TAREAS COGNITIVAS
SECUNDARIAS
En capítulos anteriores se expuso la interferencia existente en el desempeño de tareas
posturales y de la marcha cuando se realizan de manera simultánea con una tarea
cognitiva, cuando los recursos atencionales no son suficientes para la ejecución
eficiente de ambas. Este fenómeno también se ha documentado en las tareas de
alcance (Ghillery et al., 2013), y es importante porque las tareas de alcance y de
manipulación de objetos suelen realizarse junto con otras tareas cognitivas. En un
estudio se exploró el grado en que una tarea de prensión de precisión requiere
recursos cognitivos, y para ello se utilizó un modelo de doble tarea. La tarea
secundaria consistió en una tarea de búsqueda visual compleja, que se acompañó de
una tarea de recuento.
Los resultados indicaron la interferencia de la tarea cognitiva en el incremento
inicial de fuerza que se produjo en la fase de precarga, conforme la persona comenzó
a aprehender el objeto, y en la etapa de ajuste fino de la fuerza de prensión, cuando la
persona lo sujetó; esto sugiere la necesidad de recursos atencionales en estas dos
partes de la tarea de prensión. Los autores sugieren que la utilización de un modelo de
doble tarea puede ser útil para explorar cambios en la ejecución de tareas en pacientes
sometidos a rehabilitación neurológica, dado que el incremento de la automaticidad
con la rehabilitación debería mejorar el desempeño de las dos tareas (Ghillery et al.,
2013).
Un segundo estudio analizó la ejecución de movimientos de alcance orientados a
un objetivo cuando se dividió la atención entre la tarea de alcance y estímulos
competitivos (Long y Wyatt, 2014). Las dos tareas incluyeron una tarea de señalar un
objetivo en la periferia y otra tarea de búsqueda visual de una letra en el campo de
visión central (contar durante una prueba el número de destellos en la pantalla de una
letra específica). Los autores observaron que un peor desempeño en las tareas de
búsqueda visual en el campo de visión central (incremento del porcentaje de errores)
y de señalar con el dedo a un objeto periférico bajo condiciones de doble tarea. El
inicio del movimiento de la tarea de señalar con el dedo, pero no el tiempo del
movimiento, se ralentizó bajo tales condiciones. Lo anterior indica que, en esta tarea
de alcance, los costos de la doble tarea se relacionaron con la planificación del
movimiento, no con su ejecución.
959
Los resultados anteriores sugieren que el alcance, de forma similar a lo que ocurre
con el control postural y de la marcha, requiere recursos atencionales, y que la
complejidad tanto de la tarea motora como de la secundaria contribuyen a la
magnitud de la interferencia de la doble tarea en adultos jóvenes.
RESUMEN
1. Desde una perspectiva cinemática, la coordinación en los movimientos de alcance
se caracteriza por la activación seriada de los movimientos de ojos y cabeza y,
después, de las manos. A pesar de ello, las respuestas musculares en dichos
segmentos tienden a ser activadas de forma sincronizada, no seriadas. Por
consiguiente, las características inerciales intervienen de forma significativa en las
características del movimiento final.
2. El alcance y la prensión representan dos componentes distintos, al parecer,
controlados por mecanismos nerviosos diferentes. Por lo tanto, las personas con
problemas del control motor pueden presentar dificultades en uno o ambos
aspectos, lo cual tiene consecuencias en la rehabilitación.
3. Algunos aspectos del componente de prensión, como la fuerza de prensión, se
basan en la percepción que tiene la persona de las características del objeto por
agarrar y, por lo tanto, se programan por anticipado.
4. La información visual y somatosensorial también se emplea de forma reactiva
para la corrección del error durante los movimientos de alcance y prensión.
5. La Ley de Fitts, que expresa la relación existente entre el tiempo de movimiento,
la distancia y la precisión, señala que, cuando las demandas de precisión
aumentan, también se alarga el tiempo del movimiento.
6. Se han planteado dos teorías en relación con el control nervioso del alcance:
programación basada en la distancia y o en la ubicación final.
7. De acuerdo con la teoría de programación basada en la distancia, al realizar un
movimiento del brazo hacia un objetivo, con la vista se percibe la distancia que
debe cubrirse, de modo que se activa un grupo específico de músculos agonistas
para que el brazo se impulse en la distancia adecuada hasta alcanzarlo. En un
momento dado, los músculos agonistas se inactivan y, por el contrario, se activan
los antagonistas en la articulación, de tal modo que se genera una fuerza de
frenado para interrumpir el movimiento.
8. De acuerdo con la teoría de programación basada en la ubicación final, el sistema
nervioso programa el equilibrio relativo de tensiones (o tensión) de los dos grupos
opuestos de músculos (agonistas y antagonistas). Según este modelo, cualquier
localización en el espacio se corresponde con una familia de relaciones de tensión
entre músculos opuestos.
9. Es probable que en los movimientos del brazo se utilicen ambas estrategias
mencionadas, según la tarea y el entorno.
10. Las investigaciones realizadas con doble tarea sugieren que incluso en adultos
jóvenes los movimientos de alcance y prensión requieren atención. Tal y como se
confirmó con la postura y la marcha, las demandas atencionales varían con la
960
complejidad de la tarea, incluyendo las tareas de alcance y prensión primarias, así
como la tarea cognitiva secundaria.

LABORATORIO
1. Las propiedades que modifican los movimientos de alcance/prensión comprenden
el tamaño, la forma y la textura superficial de un objeto (incluyendo sus
propiedades deslizantes), así como su orientación, la distancia desde el cuerpo y la
ubicación con respecto a este último.
2. La orientación de la mano tuvo un carácter opuesto para las dos orientaciones del
vaso (vaso hacia arriba, pulgar hacia arriba; vaso hacia abajo, pulgar hacia abajo,
de tal manera que la orientación de la mano/vaso sería la misma para la posición
vertical final del vaso).
3. Casi desde el comienzo de la búsqueda.
4. Fue más ancha para objetos de mayor tamaño.
1. El tiempo de movimiento fue mayor.
2. La precisión disminuiría.
3. Tarea funcional con demandas pequeñas de precisión/distancia: colocar una taza
de café en una repisa cercana. Demandas grandes: colocar un destornillador en la
cabeza de un tornillo pequeño en la longitud del brazo.
4. Tanto la precisión como el tiempo de movimiento disminuyen en la tarea con
mayores demandas de distancia/precisión.
961
1. Describir los cambios propios del desarrollo de los sistemas nervioso y
musculoesquelético que intervienen en las habilidades de alcance y prensión a lo
largo de la vida.
2. Describir los cambios en las habilidades de alcance y manipulación observados en
cada etapa del desarrollo hasta la vida adulta y cualquier reducción que surge como
parte del proceso de envejecimiento, además de analizar los cambios fundamentales
de cada sistema que contribuyen a estos cambios en las habilidades.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo de las habilidades de alcance, prensión y manipulación es complejo. En
él intervienen innumerables conductas, cada una de las cuales surge progresivamente
en el transcurso del tiempo, en asociación con la maduración de las diferentes partes
de los sistemas nervioso y musculoesquelético y con la experiencia. Por ejemplo, la
habilidad del lactante para desplazar el brazo hacia un objeto surge antes de la
habilidad de prensión. Esta última surge entre los 4 y 5 meses de edad, y antecede a la
habilidad de utilizar las manos para explorar objetos, que aparece hacia el primer año
de vida. Por lo tanto, el desarrollo de la función madura de las extremidades
superiores, incluyendo los movimientos de alcance, prensión y manipulación, se da
de forma gradual durante los primeros años de vida.
En este capítulo se exploran las investigaciones que se han centrado en el
desarrollo de las habilidades de alcance en lactantes y niños, así como en los cambios
que se producen en adultos mayores. En primer lugar, se exponen algunas de las
962
hipótesis originales relacionadas con el desarrollo del movimiento de alcance, que
planteaban que esta función resulta de la inhibición de reflejos primitivos o de su
integración de éstos en movimientos voluntarios (Twitchell, 1970). Después, se
exponen las contribuciones relativas de la genética frente a la experiencia en la
aparición de la habilidad de alcance en recién nacidos. Finalmente, se revisan
estudios procedentes de nuevas teorías del control motor, como la de sistemas o la
ecológica.
PRINCIPIOS SUBYACENTES AL DESARROLLO

DE LAS CONDUCTAS DE ALCANCE
Importancia de los reflejos en el desarrollo de las
conductas de alcance
¿Está el alcance temprano controlado por los reflejos? Esta cuestión se ha discutido
durante años en la literatura sobre el desarrollo humano. Las teorías originales sobre
el desarrollo del alcance plantearon que los reflejos constituyen el sustrato fisiológico
de movimientos voluntarios complejos como son los de alcance (Twitchell, 1970).
Según estas teorías, la transición de los reflejos hasta el alcance voluntario es un
fenómeno continuo. Los reflejos del recién nacido se incorporan poco a poco dentro
de una jerarquía de acciones coordinadas y complejas (McDonnell, 1979). Una
revisión sobre el desarrollo de la coordinación ojo-mano menciona que los primeros
teóricos del desarrollo quizás pasaran por alto otra posibilidad en el desarrollo de las
maniobras de alcance: que la coordinación ojo-mano puede surgir de forma
simultánea con la maduración de la función refleja y no hacerlo por la modificación
de la misma (McDonnell, 1979). Así, los reflejos de prensión pueden desarrollarse de
forma separada e independiente del sistema de coordinación ojo-mano, y pueden
fundamentar diferentes funciones.
Conductas de alcance: ¿innatas o aprendidas?

Un segundo punto que ha desconcertado a los investigadores se refiere al grado en
que la integración de los sistemas sensoriales y motores que subyacen a la
coordinación ojo-mano está predeterminada genéticamente, si depende de la
experiencia o si comparte ambas características.
Si la integración de la coordinación ojo-mano estuviera por completo
predeterminada genéticamente, esto denotaría que el sistema nervioso ya posee un
mapa del espacio visual listo para usar y otro del espacio de manipulación (motor)
dispuestos en correspondencia uno a uno. Sobre tal base, con sólo mirar un objeto, el
lactante sabría exactamente dónde alcanzarlo. En cambio, si la coordinación ojo-
mano dependiera totalmente de la experiencia, ésta sería necesaria para “mapear” en
el espacio visual al espacio motor, o a aprender a transformar las coordenadas
espaciales del brazo en coordenadas del objeto.
La primera hipótesis presupone que la maduración de las vías sensoriales y
963
motoras del sistema nervioso para el alcance guiado visualmente permite que los
lactantes puedan alcanzar con precisión un objeto, tengan poca o nula experiencia. La
segunda hipótesis predice la necesidad de un periodo de aprendizaje durante el
desarrollo en el cual los lactantes crean, por procedimientos empíricos (ensayo-error),
el mapa visual o las reglas de percepción que subyacen al mapa motor o a las
acciones necesarias para el alcance.
En la década de 1950, las investigaciones de Piaget sobre el desarrollo infantil le
llevaron a pensar que, a pesar de la necesidad de maduración del sistema nervioso
para el desarolllo de una conducta, la experiencia es necesaria para su coordinación
con los sentidos. Piaget creía que las impresiones visuales y manipulativas asociadas
con un objeto sólo se originan después de mirarlo y tocarlo repetida y
simultáneamente (Piaget, 1954).
Otros investigadores aportaron más datos en favor de dicho concepto, al destacar
que los neonatos presentan actividades visuales y manuales en las primeras semanas
de vida, si bien, al parecer, tales movimientos no guardan relación mutua (White et
al., 1964). Así, en la década de 1960 muchos investigadores centrados en el
desarrollo apoyaron la teoría de que, en recién nacidos, los sistemas de control visual
y manual no están relacionados.
En la década de 1970, un grupo de científicos (Bowerr et al., 1970a, 1970b)
aportaron evidencia interesante que, a su parecer, apoyaba el concepto contrario, que
sí existía una coordinación clara de ojos y manos. Los investigadores indicaron que
los lactantes de 7 a 14 días de vida mostraban movimientos de brazos dirigidos
claramente hacia un objeto dentro del campo visual. Afirmaron que una proporción
importante de maniobras de alcance se producía dentro de un radio de 5° a 10° del
objeto, y que en el 30% al 40% de éstas la mano se cerraba alrededor del objeto.
También observaron que los lactantes podían diferenciar entre objetos que podían
prenderse con la mano (pequeños) de otros que no (objetos grandes a gran distancia):
alcanzaban los primeros, pero no los segundos.
Inicialmente, muchos investigadores tuvieron problemas para replicar estos
experimentos, de modo que los resultados fueron cuestionados (Dodwell et al., 1976).
Sin embargo, estudios posteriores en recién nacidos han confirmado la existencia de
una forma primitiva de coordinación ojo-mano, si bien con maniobras de alcance no
tan precisas ni coordinadas como se afirmó en un principio (Vinter, 1990; von
Hofsten, 1982).
En la década de 1980, Amiel-Tison y Grenier, dos investigadores franceses,
publicaron un trabajo sorprendente sobre las habilidades del recién nacido. Señalaron
que, cuando se estabilizaba la cabeza del lactante y, por lo tanto, se lograba apoyo
postural, se observaba una coordinación sorprendente de otras conductas. Por
ejemplo, indicaron que los movimientos caóticos de los brazos de los lacatantes se
detenían y que éstos parecían ser capaces de avanzar hacia adelante para alcanzar
objetos, como se muestra en la figura 18.1. Su artículo constituye un ejemplo de
varias investigaciones que apoyan la hipótesis de que los lactantes nacen con algunas
habilidades o conductas innatas, denominadas en ocasiones “conductas prealcance”.
También sugiere que, como se planteó en el desarrollo de la función de la movilidad
independiente, el control postural es un factor limitante decisivo en el desarrollo de
964
los movimientos coordinados de alcance.
A finales de la década de 1970 y principios de la de 1980, von Hofsten (1984,
1993) comenzó a explorar el desarrollo de la coordinación ojo-mano en neonatos.
Para ello, sentó a los lactantes en un asiento infantil y les movió un objeto situado al
frente, como se observa en la figura 18.2, y documentó con detalle el número y
precisión de los alcances que observó. Señaló que el número de movimientos
extendidos realizados cuando los lactantes fijaban su vista en el objeto era dos veces
superior a cuando no la fijaban. Los movimientos de alcance no fueron muy precisos.
Sin embargo, los que se realizaron durante el momento en que el neonato fijaba su
vista en el objetivo tuvieron una orientación dentro de un promedio de 32° en sentido
lateral y de 25° en sentido vertical hacia dicho objetivo. Por el contrario, los
movimientos que se hicieron sin fijación visual tuvieron una orientación dentro de un
promedio 52° en sentido lateral y de 37° en sentido vertical. Si bien los movimientos
de alcance no tuvieron la precisión que se había planteado en un principio, sí
estuvieron claramente dirigidos al objetivo, dado que los realizados con fijación
visual fueron más precisos que los realizados sin fijación. Por lo tanto, los resultados
indicaron un efecto claro de la visión en los movimientos de alcance. Además, von
Hofsten indicó que el sistema actuaba en dirección de la mano al ojo. En varias
ocasiones, los neonatos tocaron accidentalmente el objeto e inmediatamente giraron
los ojos hacia éste. Los recién nacidos también tienen control propioceptivo de los
movimientos de la mano: mueven la mano hacia la boca sin necesidad de verla, por
un mecanismo orientado hacia un objetivo.
FIGURA 18.1 Liberación de movimientos de alcance en un recién nacido por medio de estabilización de la
cabeza. (Modificado con autorización de Amiel-Tison C, Grenier A. Evaluation neurologique du nuveau-ne et
du nourrisson. Paris, France: Masson, 1980:95.)
965
Van der Meer et al. (1995) registraron los movimientos de ondulación de los
brazos de recién nacidos en posición de decúbito supino y la cara mirando hacia un
lado. Se les permitió ver el brazo que tenían delante de su cara, ver el brazo contrario
a través de un monitor o no ver ninguno de los dos. Los investigadores advirtieron
que, si podían ver el brazo, los lactantes contrarrestaban las pequeñas fuerzas
aplicadas a la muñeca para mantenerlo levantado y en movimiento, maniobra que no
podían realizar si no lo veían. Estos hallazgos también sugieren que los recién
nacidos tienen control visual de los movimientos de los brazos poco después de nacer
(Gordon, 2001).
En consecuencia, los datos de esta investigación sugieren que existen algunos
aspectos de los movimientos de alcance, particularmente la habilidad de localizar
objetos en el espacio y desplazar el brazo, que podrían estar presentes de forma
rudimentaria (conductas prealcance) desde el nacimiento, mientras que otros
componentes, como la prensión, se desarrollan en el transcurso del primer año de
vida. Además, el desarrollo del alcance está restringido por el desarrollo del control
postural. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que al menos algunos aspectos del
alcance son innatos.
966
FIGURA 18.2 A, Equipo experimental usado para estudiar las maniobras de alcance en recién nacidos. Se
coloca al lactante en un asiento infantil (ángulo de 50°) con apoyo cefálico en el respaldo y los lados, pero con
libertad de movimiento de los brazos. B y C, esquema del contorno del lactante conforme toca el objeto,
tomado de fotogramas individuales por las dos cámaras de vídeo que se ven en el dibujo A. (Adaptado con
autorización de von Hofsten C. Eye–hand coordination in the newborn. Dev Psychol 1982;18:452.)
En las siguientes secciones se presentan las etapas del desarrollo de las habilidades
de alcance y manipulación en la lactancia y la infancia, así como la exploración del
surgimiento de aspectos determinados de ambas conductas. En párrafos anteriores se
967
ha mencionado que el recién nacido puede localizar un objeto en el espacio y que
tiene la capacidad, si bien aún rudimentaria, de desplazar el brazo hacia el objeto. No
obstante, como se revisa más adelante, no es hasta los 4 a 5 meses de vida cuando
aparecen movimientos más precisos de alcance y el componente de prensión. Entre
los 9 y los 13 meses se desarrolla la prensión con pinza. Más o menos al año de vida
aparecen los aspectos del alcance correspondientes a niveles más elevados de la
función cognitiva. A lo largo del desarrollo, parece haber un cambio repetitivo entre
el alcance inducido visualmente (o guiado de manera proactiva) y el guiado
visualmente (o controlado por retroalimentación).
LOCALIZACIÓN DE UN OBJETIVO:
COORDINACIÓN OJO-CABEZA
Para alcanzar un objetivo, el lactante primero debe localizarlo en el espacio. Si el
objetivo se mueve, lo obligará a estabilizar la mirada en el objetivo en movimiento y
a desplazarla con la misma rapidez que la imagen del objetivo. Esto puede involucrar
movimientos oculares solos o en combinación con los de la cabeza, y el control de los
mismos implica información visual, vestibular y propioceptiva. ¿Cómo los lactantes
desarrollan la coordinación de los movimientos de la cabeza y los ojos para el control
de la mirada? Para ello, necesitan dominar dos tareas: mover los ojos hacia objetivos
específicos y estabilizar la mirada en éstos. Ello se realiza por medio de una
combinación de movimientos oculares sacádicos (mover el ojo hacia el objetivo) y
otros de seguimiento ocular fluido (estabilizar el ojo en el objetivo) (von Hofsten,
2003, 2007).
Desplazamiento de la mirada
El control de los movimientos oculares sacádicos se desarrolla antes que los de
seguimiento fluido. De hecho, los primeros ya están presentes en los neonatos, edad
en la que el seguimiento de objetivos se realiza con estos movimientos. Para
desplazar la mirada, el neonato necesita desplazar la atención del objeto al cual está
fijando la mirada a otro nuevo. Tal habilidad también existe desde el nacimiento. No
obstante, con la maduración de la atención, existe un periodo en que el lactante
presenta dificultades para apartar la vista de un objetivo (denominada “atención
obligatoria”). En torno a los 4 meses de edad, el lactante es capaz de desviar la
atención y explorar de forma voluntaria nuevos objetos (von Hofsten, 2003).
Seguimiento de objetos en movimiento

Los recién nacidos tienen capacidad limitada de seguimiento con seguimiento fluido.
Investigadores han señalado que sí pueden realizar seguimiento fluido de objetos
observados grandes, que abarquen un ángulo amplio del espacio visual (unos 16° o
más) y que se desplacen con lentitud (10° por segundo o menos), pero los
movimientos de los ojos se vuelven espasmódicos en el caso de objetos minúsculos
(Aslin, 1981). Rosander y von Hofsten (2002) también observaron que los bebés de
968
un mes de vida seguían de forma más fluida los movimientos amplios en líneas
verticales que los objetos pequeños. Sin embargo, advirtieron que cuando los
movimientos sacádicos se restaban de los registros, los trazos de seguimiento fluido
restantes no eran diferentes para los dos objetivos. Lo anterior sugiere que la razón
por la cual la búsqueda de objetos pequeños parece espasmódica es porque los recién
nacidos realizan muchos movimientos oculares sacádicos de recuperación para
permanecer con el objetivo pequeño, lo cual no es necesario en el caso de objetivos
de mayor tamaño. Von Hofsten (2003) plantea que ello se debe a la existencia de un
patrón de ángulo amplio de franjas verticales que permite que los ojos siempre estén
en el objetivo, a pesar de que se muevan.
Más o menos a las 6 semanas de vida, el seguimiento fluido de objetos comienza a
mejorar rápidamente (Shea y Aslin, 1990). Además, los niños de 1 mes de vida
muestran un retraso importante (180 ms) en el seguimiento de un estímulo en
movimiento (sinusoidal), el cual disminuye con el paso del tiempo. A los 3 meses de
edad, pueden mantener la mirada fija en el objetivo la mayor parte del tiempo, y a los
5 meses presentan capacidades anticipatorias y, por lo tanto, pueden dirigir el
movimiento sinusoidal de un objetivo (von Hofsten, 2003, 2007; von Hofsten y
Rosander, 1996, 1997).
¿Está relacionado el movimiento de la cabeza con el uso temprano de seguimiento
ocular fluido? La respuesta es afirmativa, pues se observa incluso en recién nacidos
de 1 mes de vida e incrementa con la edad durante al menos 5 meses. Sin embargo,
este decalaje es siempre elevado (250 ms). A pesar del decalaje, los lactantes pueden
realizar una coordinación fina de los movimientos de cabeza y ojos para seguir
objetivos en movimiento con precisión. La figura 18.3 muestra la capacidad de
seguimiento ojo-cabeza en dos lactantes, estudiados entre los 2 y los 5 meses de edad.
La participación de la cabeza no es importante antes de los 5 meses. Conforme el
movimiento de la cabeza se intensifica, la contribución del movimiento del ojo
disminuye naturalmente. La mirada, que es la combinación de movimientos de
cabeza y ojos, rastrea el objetivo de manera casi perfecta, y toma en consideración el
retraso del movimiento de la cabeza, así como la contribución relativa de los
movimientos del ojo y la cabeza a la mirada completa (Rosander y von Hofsten,
2000; von Hofsten y Rosander, 1997).
Los resultados de von Hofsten y Rosander refuerzan el concepto de un sistema
como encargado del seguimiento fluido de objetos grandes y pequeños. Dichos
autores destacaron que en dicho seguimiento fluido intervienen las dos áreas visuales
de la corteza temporal medial (CTM) y la corteza temporal medial superior (CTMS),
y que dicha función mejora aceleradamente después de las 6,5 semanas. Los datos de
investigación sugieren que el incremento del sistema de seguimiento fluido reside en
la corteza frontal, que se desarrolla rápidamente durante este periodo. El incremento
del seguimiento fluido mejora poco a poco de las 6,5 a las 15 semanas, dato que
concuerda con lo expuesto por esta investigación (Rosander y von Hofsten, 2002; von
Hofsten, 2003, 2007; von Hofsten y Rosander, 1997).
969
FIGURA 18.3 Ejemplos de seguimiento de un movimiento sinusoidal por lactantes de 2 (columna izquierda)
3 (centro) y 5 (derecha) meses de edad. Se muestra el movimiento de la cabeza (trazo superior), ojos (trazo
medio) y mirada (trazo inferior). La participación de la cabeza no es importante antes de los 5 meses de edad.
Conforme la cabeza va entrando en juego, la contribución del movimiento ocular disminuye de forma natural.
Nótese que la mirada, que es la combinación de movimientos de cabeza y ojos, sigue el objetivo de manera
casi perfecta y tiene en cuenta el retraso del movimiento de la cabeza, así como la contribución relativa de los
ojos y la cabeza a la mirada total. MAG, SOG, códigos para sujetos individuales. (Reimpreso con autorización
de von Hofsten C, Rosander K. Development of smooth-pursuit tracking in young infants. Vision Res
1997;13:1803.)
Desarrollo de las vías visuales para el alcance

En el capítulo 17 se analiza la denominada ilusión de Ebbinghaus, según la cual los
adultos suelen estimar erróneamente el tamaño físico de un disco central cuando está
rodeado de discos menores; a pesar de esta percepción equivocada, no obstante,
gradúan la abertura manual de forma correspondiente con el tamaño real del disco.
Como también se ha comentado, en la explicación a tal fenómeno subyace el
procesamiento por separado de las dos vías visuales existentes, la corriente ventral y
la dorsal, para la percepción y la acción. En un estudio sobre el desarrollo de esta
disociación entre la percepción y la acción, Hanisch et al. (2001) solicitaron a niños
de 5 a 12 años que calcularan el tamaño del disco central en la prueba de Ebbinghaus,
así como que lo agarraran. Todos los niños de todas las edades que calcularon el
tamaño del objeto sin tenerlo en la mano experimentaron la misma ilusión que los
adultos. Sin embargo, cuando se les solicitó que estimaran el tamaño del disco y
después lo agarrasen con la mano, los criterios perceptivos de los niños de menor
edad (5 a 7 años) no fueron confiables, si bien los niños mayores siguieron mostrando
970
el efecto de la ilusión en el 80% de las veces. Además, los niños de menor edad se
vieron más afectados por la ilusión creada por el entorno, que se manifestó con una
alteración de la abertura de la mano para la prensión; agarraron los discos del mismo
tamaño con una abertura menor (de los dedos) cuando los discos estaban rodeados de
otros de menor tamaño, si bien percibieran el disco central como si tuviera mayor
tamaño. Los niños de menor edad también tuvieron un mayor margen de seguridad
durante la prensión, con una abertura de agarre mayor de la necesaria. Los
investigadores concluyeron que las vías de las corrientes ventral y dorsal quizá no
estén separadas funcionalmente en los inicios y en la etapa media de la niñez, y que
los niños utilizan ambas corrientes de procesamiento visual durante tareas perceptivas
y visuomotoras.
Desarrollo de la coordinación ojos-cabeza-manos

En el capítulo 17 se mencionó que en los movimientos de alcance de los adultos
existe coordinación entre ojos, cabeza y mano, de modo que primero se mueven los
ojos, después la cabeza y, por último, el brazo. ¿Cómo desarrollan los niños este tipo
de coordinación?
A los 2 meses de edad, los movimientos de la cabeza y el brazo muestran un
acompañamiento intenso conforme el recién nacido adquiere un mayor control de los
músculos del cuello (von Hofsten, 1984, 1993). Durante los 2 meses siguientes
aumenta el desacompañamiento de los movimientos de cabeza y brazo, lo cual
permite una mayor flexibilidad en la coordinación ojos-cabeza-manos. En torno a los
4 meses, los niños comienzan a lograr estabilidad postural del tronco, de tal forma
que tienen una base más estable para realizar movimientos de alcance. La
contribución del desarrollo del control postural del tronco al desarrollo de los
movimientos de alcance de analizan en los siguientes apartados.
Así, más o menos a los 4 meses se producen diversos cambios en el desarrollo que
son esenciales para lograr el alcance. Ello refuerza el concepto de que la aparición del
alcance eficaz no se debe a la maduración de un solo sistema, sino a contribuciones
de múltiples sistemas en maduración (Bertenthal y von Hofsten, 1998; von Hofsten,
1984, 1993).
MOVIMIENTOS DE ALCANCE Y PRENSIÓN

Factores motores
Desarrollo temprano
En el primer año de vida, se producen transiciones claras en las capacidades motoras
de alcance y prensión de los lactantes. Como se ha mencionado, desde el nacimiento
se observan movimientos rudimentarios “prealcance”. Hasta cerca de los 2 meses de
edad, siempre que el recién nacido extiende el brazo, la mano se abre
simultáneamente en extensión, de tal forma que es difícil prender un objeto. A los 2
meses, de media, se produce la primera transformación motora en los movimientos de
alcance (von Hofsten, 1984). A esta edad (7 semanas más o menos), el grado de
971
alcance disminuye sustancialmente y la mano comienza a cerrarse en forma de puño
en lugar de permanecer abierta durante la extensión del brazo hacia el objeto. Von
Hofsten (1984) hipotetizó que el retroceso del alcance a esa edad se debe a una
inhibición relacionado con el desarrollo del tracto corticoespinal. A esa edad, aún no
existe sincronización de dicho tracto con las vías del tronco del encéfalo, lo cual
implica sinergias de extensión y flexión de todo el brazo.
Después de ese lapso breve de 1 a 2 semanas, la proporción de alcances con el
puño en flexión disminuye de nuevo, y el brazo queda controlado en una forma más
funcional, de modo que sólo cuando el lactante se fija en un objeto abre la mano en
preparación para la prensión intencional y la manipulación del mismo. De ese modo,
comienza a aparecer el alcance intencional y la sinergia extensora se rompe, de modo
que los dedos se flexionan a medida que el brazo se extiende hacia el objeto deseado
(von Hofsten, 1984, 1993).
Cerca de los 4 meses, los lactantes comienzan una nueva fase del desarrollo, que
involucra la integración de una nueva habilidad de alcance. El movimiento del
alcance a los 4 meses consiste típicamente en diversas subunidades (denominadas a
menudo “unidades de movimiento”), y la aproximación final hacia al objeto es
curvada y torpe. Durante los 2 meses siguientes, la trayectoria se rectifica y el número
de unidades de movimiento para el alcance disminuye; la primera fase del alcance se
alarga y es más potente. Con la edad, las unidades de movimiento más grandes en el
alcance se acercan entre sí, más cerca del comienzo del alcance. Los estudios indican
que, a los 2 años de edad, el 75% de los intentos muestra un perfil de velocidad con
un solo pico (von Hofsten, 1984, 1991, 1993).
Algunos investigadores han realizado estudios longitudinales que analizan el
alcance en niños de 2 meses a 3 años de vida. La figura 18.4 incluye ejemplos de
trayectorias sagitales de la mano en el caso de un lactante, y su alcance en cuatro
momentos diferentes de desarrollo. Como puede observarse, en edades tempranas los
intentos de alcance del niño están curvados y se van rectificando (son más directos)
hacia los 2 años de edad. Esto se ha definido mediante la denominada “proporción de
rectificación”, que aproximadamente es de dos unidades en el comienzo del alcance y
disminuye a 1,3 y 1,4 entre los 2 y los 3 años de edad, aunque todavía es menos
directo que en los adultos, cuya proporción se acerca a 1. Lo anterior se acompaña de
un aumento de la fluidez (o disminución de movimientos titubeantes). Además, la
velocidad máxima de la mano durante el alcance se produce más cerca del comienzo
del alcance con el desarrollo, y es de 0,35 a 0,5 del alcance en edades más tempranas,
y cambia de 0,2 a 0,4 del alcance entre los 2 y 3 años de edad. Sin embargo, la
velocidad media del alcance no aumenta durante este periodo.
972
FIGURA 18.4 Ejemplo de trayectorias de las manos utilizadas por un lactante en cuatro edades, registradas en
el plano sagital. Para cada edad se señalan tres alcances diferentes. Adviértase la progresión hacia la
uniformidad del movimiento del punto final. El intervalo entre los puntos sucesivos es de 10 ms. (Reimpreso
con autorización de Konczak J, Dichgans J. The development toward stereotypic arm kinematics during
reaching in the first 3 years of life. Exp Brain Res 1997;117:348.)
En la década de 1990, en los laboratorios comenzaron a usarse modelos de

sistemas dinámicos para explorar el desarrollo de la habilidad de alcance. En un
conjunto de estudios, se analizó la transición al desarrollo del alcance en niños desde
las 3 semanas hasta el año de vida (Thelen et al., 1993, 1996). Thelen et al.
observaron que los cuatro lactantes estudiados comenzaron la transición para el
alcance en diferentes edades y con diferentes niveles de actividad y patrones de
movimiento preferidos. Sugirieron que el proceso de aprendizaje del alcance entraña
descubrir el equilibrio entre la dinámica intrínseca (las oportunidades y restricciones
de su cuerpo) y su intención de mover la mano (por el uso de señales propioceptivas
y/o visuales) hacia el juguete (por el uso de señales visuales). En la opinión de los
investigadores, los lactantes escogieron los patrones para ejecutar una maniobra de
alcance de manera flexible y en relación con sus recursos dinámicos y las demandas
de la tarea, no a partir de un programa motor preexistente.
Por ejemplo, en el inicio del movimiento de alcance, cada lactante posee una
dinámica intrínseca característica, que incluye posturas, movimientos y niveles de
energía. Se observaron mayores niveles de energía en dos de los lactantes, quienes
impulsaron sus músculos con grandes estallidos fásicos coactivos, a menudo
rítmicamente. Los movimientos se asemejaban a aleteos bilaterales (descritos como
similares a los osciladores de ciclo límite). Cuando alcanzaron al muñeco, estas
oscilaciones se transformaron en un movimiento específico de tarea (descrito como
punto atractor) mediante la amortiguación de las oscilaciones y el endurecimiento del
973
brazo con la cocontracción de los músculos.
Los otros dos lactantes eran más tranquilos y, por lo tanto, necesitaron elevar los
brazos contra la gravedad y desplazarlos hacia adelante. Los movimientos fueron
lentos y sostenidos, con una relativamente mayor flexibilidad de las extremidades en
lugar de rigidez, y no sufrieron perturbaciones propias de las fuerzas dependientes del
movimiento procedentes de los segmentos conectados. Los autores concluyeron que
las trayectorias uniformes y el acoplamiento de las articulaciones se derivaron de
niveles específicos de fuerza y rigidez o flexibilidad del brazo (Thelen et al., 1993).
También observaron la adquisición por parte de los lactantes de un control estable
de la cabeza semanas antes de iniciarse el alcance. La adquisición de tales maniobras
incluyó una reorganización de los patrones musculares en los músculos trapecio y
deltoides, la cual sirvió para estabilizar la cabeza y los hombros y contar con una base
estable para el alcance (Thelen y Spencer, 1998).
Los autores afirman que sus resultados apoyan los modelos de control motor de
masa-muelle (o punto de equilibrio), en los cuales la trayectoria de la mano, los
ángulos articulares y los patrones musculares no tienen planificación explícita previa.
En vez de ello, el sistema nervioso central (SNC) establece nuevas constantes de
muelle para los músculos de las articulaciones involucradas, desplazándolos así hasta
la posición deseada (Hogan et al., 1987).
Según estudios longitudinales adicionales de Konczak et al. (1995, 1997),
realizados en nueve lactantes de 4 a 15 meses de edad, en la formación de la
trayectoria de la mano existen dos fases de desarrollo: una primera fase (16 a 24
semanas), que incluye mejoras rápidas basadas en la disminución de la duración del
movimiento y el número de unidades motoras; y una segunda fase (28 a 64 semanas),
en que aparece el ajuste preciso del sistema sensoriomotor y se suceden cambios más
graduales en la cinemática de punto final. Los investigadores detectaron que el
alcance temprano no estaba limitado por la falta de capacidad para generar niveles
adecuados de momentos de fuerzas musculares. Lo anterior sugiere que, tal como
ocurre con el desarrollo postural y la locomoción, la fuerza muscular no es un factor
limitante en el desarrollo de las maniobras de alcance. No obstante, con el transcurso
del tiempo advirtieron incrementos significativos en la producción de momentos de
fuerzas musculares flexores. Los niños en edades tempranas realizaban el alcance
utilizando una combinación de momentos de fuerzas entre flexores y extensores,
mientras que los más maduros mostraron patrones más similares a los de los adultos
(momentos de fuerzas únicamente flexores). Por lo tanto, como los adultos, los niños
con habilidades más maduras en el alcance aprovechan las fuerzas dependientes del
movimiento y gravitatorias para extender el brazo.
Con la edad, además, los tiempos requeridos para los momentos de fuerzas
máximos (momentos de fuerzas dependientes del músculo y del movimiento)
mostraron un desarrollo sistemático hacia los perfiles del adulto. Sugirieron que los
problemas de control en la generación del momento de fuerzas proximal podría
explicar los trayectos de la mano segmentados observados en las primeras maniobras
de alcance. Los investigadores concluyeron que el desarrollo de perfiles estables de
coordinación interarticular no aparece por la simple regulación de la amplitud de los
momentos de fuerzas sino también por la modulación de los momentos precisos para
974
la generación de fuerzas y por el uso, por parte del sistema, de fuerzas reactivas
(Konczak et al., 1995, 1997). Como lo señalado por Thelen et al., estos
investigadores también observaron una cierta variabilidad en los perfiles
longitudinales de cada lactante, lo cual indica que cada uno siguió su propia estrategia
para explorar las fuerzas internas y externas que constituyen la base de los
movimientos coordinados.
Berthier y Keen (2006) realizaron un estudio longitudinal sobre el desarrollo del
alcance en 12 lactantes durante periodos variables, desde las primeras maniobras de
alcance hasta los 20 meses de edad. Observaron, con la edad, una ralentización
gradual de la velocidad del alcance y una reducción más rápida del movimiento
titubeante (probablemente similar a la segunda fase del desarrollo del alcance descrita
por Konczak et al., 1997 [v. anteriormente]). En los primeros intentos de alcance, los
lactantes utilizaron principalmente los músculos del hombro para extender la mano
hacia el objetivo. Una vez iniciadas las primeras maniobras, fueron añadiendo de
forma progresiva el uso del codo, hasta llegar a una etapa de equilibrio a los 6 meses
de vida. La máxima intervención del codo en el alcance coincidió con la fase rápida o
activa del aprendizaje observada por Konczak et al. (1995) y Thelen et al. (1996).
Dichos cambios del desarrollo del alcance refuerzan la hipótesis de Bernstein (1967)
según la cual en los inicios del desarrollo de la habilidad existe una limitación de los
grados de libertad de una extremidad, los cuales se van liberando gradualmente una
vez adquirido el alcance (Berthier y Keen, 2006; Konczak y Dichgans, 1997; Thelen
et al., 1996). Por lo tanto, es probable que existan ciertos cambios del desarrollo que
contribuyan a esta mejora, entre los cuales se incluye el desarrollo del control
postural del tronco.
Las primeras maniobras de alcance suelen ser bimanuales, con movimientos en
espejo y no diferenciados de ambas extremidades que son típicos de la conducta de
alcance temprano en lactantes. A los 6 meses, comienza el predominio del alcance
unilateral. Se ha sugerido que los movimientos tempranos en espejo podrían proceder
de proyecciones corticoespinales cruzadas de los hemisferios derecho e izquierdo,
cuyo número disminuye durante el desarrollo (Gordon, 2001).
Los investigadores piensan que el desarrollo del tracto corticoespinal contribuye a
la aparición de los movimientos independientes de los dedos. Sin embargo, también
es posible que la maduración del tracto dependa del uso de las manos y los dedos. De
hecho, estudios en animales han constatado que la aparición de los patrones normales
de desarrollo del tracto corticoespinal depende de la actividad nerviosa en la corteza
sensorimotora durante el desarrollo posnatal, y que el bloqueo de dicha actividad
origina la incapacidad de realizar movimientos de alcance normales (Martin, 1999,
2000). Lo anterior sugiere la posible existencia de un periodo crítico temprano en el
desarrollo del alcance, en el cual la práctica de la actividad manipuladora da forma al
desarrollo de los circuitos corticoespinales (Gordon, 2001).
Von Hofsten (2007) hace énfasis en esta cuestión al señalar que el punto de inicio
neural del desarrollo del recién nacido no lo constituye un conjunto de reflejos
desencadenados por estímulos sensoriales, sino un grupo de sistemas de acción
activados por el propio recién nacido. Esto crea un sistema dinámico en el cual el
desarrollo del sistema nervioso y de la acción se influyen mutuamente a través de la
975
actividad y la experiencia del niño. También destaca que los lactantes poseen diversas
habilidades endógenas desde que nacen, incluidas el control visual de sus brazos en el
espacio. Tales habilidades generan estímulos aferentes dependientes de la actividad
para los sistemas sensoriomotor y cognitivo. Ello permite a los recién nacidos
explorar la relación entre las órdenes y los movimientos y también entre diferentes
modalidades sensoriales (visión, somatosensibilidad, etc.), y descubrir todas las
posibilidades de sus acciones y las formas en que el entorno puede restringirlas. No
hay que olvidar que la exploración y la interacción social son fuerzas básicas que
conducen todas estas acciones.
Las implicaciones clínicas de esta investigación incluyen la importancia de ayudar
a los niños con discapacidades del desarrollo para que exploren de forma activa su
entorno e interaccionen socialmente con otras personas. Son factores básicos en la
habilitación del sistema nervioso.
Desarrollo del apoyo postural para el alcance. En los capítulos 7 y 8 se plantea que
el control postural es un elemento decisivo en la precisión de los movimientos de
alcance. El análisis sobre el desarrollo del control postural y su relación con el
alcance fue parte de un estudio longitudinal en lactantes en sedestación de 2,5 a 8
meses de edad (Rachwani et al., 2015). Como se observa en la figura 18.5B, los
lactantes se mantuvieron en sedestación con apoyo torácico o pélvico. Entonces, se
dejó caer un juguete por delante de ellos, a una distancia equivalente a la longitud de
su brazo. Cuando los lactantes intentaron alcanzarlo, se registraron los aspectos
cinemáticos del movimiento del tronco y la trayectoria de alcance del brazo, así como
el número de alcances exitosos. La tabla 18.1 indica el porcentaje y la cifra de
alcances logrados, mientras que las figuras 18.5B y C señalan los cambios en la
variabilidad del ángulo del tronco durante el alcance y la rectificación de la
trayectoria de alcance para pequeños de entre 3 a 4 meses (antes del inicio de la
sedestación) hasta los 2 meses siguientes de lograr la sedestación independiente. En
la tabla se observa que la cifra de alcances logrados es sustancialmente mayor con
apoyo torácico que con apoyo pélvico, entre los meses -4 a -1 antes del inicio de la
sedestación. En este punto, las cifras de alcance logrado fueron casi del 100%. La
figura 18.5B muestra que, sólo con apoyo pélvico (líneas y círculos rojos), durante el
alcance los lactantes mostraron una enorme variabilidad en el ángulo del tronco, que
disminuyó poco a poco en los meses anteriores al comienzo de la sedestación. Por el
contrario, con apoyo torácico, la varibilidad del ángulo del tronco siguió siendo
mínima durante toda la fase de inicio de la sedestacion. La figura 18.5C indica que,
con apoyo torácico, la rectificación de la trayectoria del brazo también disminuyó de
forma significativa en los meses anteriores a la adquisición de la sedestación
independiente, en comparación con el apoyo pélvico. Asimismo, no hubo cambios en
las cifras de rectificación para los dos niveles de apoyo después del inicio del alcance.
Estos resultados apoyan los datos de investigaciones anteriores que indican que el
control postural en lactantes de corta edad, específicamente el del tronco, constituye
un factor limitante fundamental en la rapidez con que se alcanzan buenos resultados y
la eficiencia de realización de las maniobras de alcance. Estos resultados también
refuerzan el concepto de que el desarrollo del control del tronco, que subyace al
976
equilibrio en la sedestación, comprende el desarrollo sencuencial del control de
segmentos sucesivos del tronco en un orden que va de arriba a abajo (Rachwani et al.,
2015; Saavedra et al., 2012).
Desarrollo en la infancia
Un estudio de Schneiberg et al. (2002) analizó con mayor detalle el desarrollo de la
coordinación durante la habilidad de alcance en niños de 4 a 11 años de edad. En
sedestación, se les solicitó que intentaran alcanzar y agarrar, con el brazo dominante,
un cono colocado al frente. Los datos cinemáticos de marcadores colocados en el
brazo, la cabeza y el tronco indicaron que los niños de menor edad utilizaron perfiles
inmaduros de alcance, caracterizados por una mayor variabilidad. Con la edad, se
observó más uniformidad y menos variabilidad en las trayectorias de la mano, así
como más consistencia en la coordinación interarticular. Por último, con el paso del
tiempo también disminuyó el desplazamiento y la variabilidad del tronco. Los niños
entre los 8 a 10 años mostraron una variabilidad similar a la observada en adultos.
Un segundo estudio (Kuhtz-Buschbeck et al., 1998) analizó la cinemática y la
coordinación de los movimientos de alcance y de prensión de un objetivo cilíndrico
en niños de 4 a 12 años de edad. En este periodo, la duración del movimiento y la
velocidad espacial máxima normalizada de la mano de alcance no mostraron cambios
significativos. Sin embargo, los autores detectaron un trayecto de la mano más directo
y una mejor coordinación entre dicho trayecto y la formación del agarre, que
ayudaron al surgimiento de trayectorias cinemáticas uniformes y predecibles a los 12
años de edad. También observaron un agarre relativamente más amplio en los niños
de menor edad, y para ello se valieron de un margen de seguridad mayor. Además,
con la edad se observó una disminución del uso del control visual. Así, cuando se les
privó la visión del objeto durante el alcance, sólo los niños de mayor edad pudieron
graduar la abertura del agarre de forma apropiada para ajustarla al tamaño del objeto.
Los autores concluyeron que el desarrollo del control de las habilidades de
manipulación continúa entre los 10 a los 12 años de edad.
977
FIGURA 18.5 A, imagen de lactante con apoyo torácico o pélvico del tronco, en una tarea de alcance. B y C,
cambios en la variabilidad del ángulo del tronco (B) durante el alcance y el carácter directo y certero del
mismo (C) en lactantes 3 a 4 meses antes de comenzar la sedestación (–3 a –1) y a los 2 meses después del
inicio de la sedestación independiente (1,2). Las líneas de guiones verticales indican el inicio de la sedestación
independiente. (* p < 0,05, ** p < 0,01). Apoyo pélvico: círculos y líneas rojas. Apoyo torácico: triángulos y
líneas negras. Nótese que el apoyo pélvico mejora la variabilidad del tronco y la puntuación de alcance en
línea recta del objetivo en los meses anteriores al inicio de la sedestación.(Adaptado con autorización de
Rachwani J, Santamaria V, Saavedra S, et al. The development of trunk control and its relation to reaching in
infancy: a longitudinal study. Front Hum Neurosci. 2015;9:94. Doi: 10.3389/fnhum.2015.00094. Ecollection
2015, Fig. 4, p 8.)
978
Desarrollo de la adaptación de la fuerza durante el alcance
Para el alcance preciso de diferentes objetos en contextos variados, los niños deben
aprender a adaptar las fuerzas usadas para ello a las demandas de diversos entornos y
tareas. Se ha hipotetizado que los seres humanos aprenden a hacer movimientos de
alcance en una variedad de contextos mediante la generación de un modelo motor
interno de la dinámica de sus extremidades. Para determinar la evolución cronológica
gradual del desarrollo de modelos de dinámica inversa para el alcance en niños,
Konczak et al. (2003) estudiaron sus características de movimiento (4 a 11 años de
edad) conforme se adaptaban a cambios en la dinámica de los brazos.
Los niños se sentaron y en su antebrazo se fijó un dispositivo unido a un motor de
torsión. Se les solicitó que realizaran movimientos del antebrazo orientados a un
objetivo a la vez que el motor de torsión aplicaba diferentes fuerzas externas de
amortiguación externa. Los investigadores observaron efectos residuales de la
condición previa en respuesta a los cambios en las fuerzas de amortiguación, lo cual
sugiere una adaptación lenta por parte del sistema de control nervioso a estos
cambios. Sin embargo, conforme la persona crecía, se observó una disminución del
número de intentos necesarios para la adaptación, si bien no alcanzaron el nivel
propio de los adultos hasta los 11 años de edad. Los niños de menor edad son los que
presentaron mayor dificultad para compensar las fuerzas de amortiguación, lo cual se
manifestó con una mayor perturbación y variabilidad del trayecto del antebrazo
cuando el alcance se realizó en tales condiciones. Estos hallazgos sugieren que las
representaciones nerviosas de la dinámica de las extremidades son menos precisas y
estables en niños de menor edad. Los investigadores plantean que esta inestabilidad
podría ser la causa de la gran variabilidad cinemática observada en niños durante
muchas tareas motoras.
Componentes sensoriales
Alcance inducido visualmente frente al guiado visualmente
Desarrollo temprano. En el capítulo 17 se señala que los movimientos de alcance en
el adulto pasan por dos fases distintas: la de desplazamiento y la de prensión. Se ha
hipotetizado que el comienzo del alcance es inducido visualmente, es decir, que la
localización visual del objetivo se utiliza para iniciar el movimiento. Como
consecuencia, la posición del objeto es definida visualmente, mientras que la del
brazo es definida por un mecanismo propioceptivo. Al contrario, se considera que la
última parte del alcance es guiada visualmente. En tal caso, la posición del brazo se
define visualmente, tomando como referencia el objetivo, lo cual permite realizar
ajustes precisos para asegurar un alcance preciso (Paillard, 1982).
Al parecer, los recién nacidos son capaces de utilizar el mecanismo de inducción
visual razonablemente bien, porque pueden iniciar un alcance orientado hacia el
objetivo (von Hofsten, 1982). No obstante, no parecen poder controlar el mecanismo
guiado visualmente, lo cual se manifiesta por su falta de precisión en los alcances. El
alcance guiado visualmente requiere la capacidad de prestar atención a la mano
conforme se mueve hacia el objeto a la vez que se presta atención al objeto. También
requiere la capacidad de anticipar posibles errores.
979
Las investigaciones señalan que el mecanismo de alcance guiado visualmente
surge entre el cuarto y el quinto mes de vida, justo cuando se produce una mejora del
control del tronco y la coordinación del brazo (McDonnell, 1979; von Hofsten, 1984).
Para estudiar el desarrollo del alcance guiado visualmente en lactantes, los
investigadores colocaron a varios niños lentes especiales equipadas con prismas para
aparentar un desplazamiento lateral de la posición del objetivo conforme intentaban
alcanzar juguetes pequeños (McDonnell, 1979). A los 5 meses y medio de vida,
cuando la mano del bebé aparece en su campo visual, éste es capaz percibir la
diferencia entre la posición de la mano y la del objetivo, y corregir la trayectoria. Ello
sugiere que, a esta edad, el alcance guiado visualmente ya se manifiesta en muchos
lactantes.
El alcance guiado visualmente, o sea, la capacidad de hacer correcciones a la
trayectoria basadas en información visual, alcanza su máximo alrededor de los 7
meses de edad, cuando progresivamente es sustituido por un estilo de alcance
balístico, si bien aún puede utilizarse la guía visual cuando sea necesaria. En el estilo
balístico, las correcciones se hacen al finalizar el movimiento, no durante su
evolución. Una vez completado el movimiento, el error entre la posición de la mano y
la del objetivo se utilizan para corregir la posición de la mano en el espacio.
FIGURA 18.6 Gráfico que incluye los errores de “puntería” en ausencia de retroalimentación visual en niños
de 4 a 11 años de edad, frente a adultos. Los mayores errores aparecen a los 7 años de edad, lo cual denota
dependencia de la retroalimentación visual para el alcance. Tales errores disminuyen poco a poco en años
posteriores, conforme los niños restringen la retroalimentación a la fase de dirección del alcance. (Adaptado
con autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors: preprogramming
versus feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand coordination across the
lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:228.)
Desarrollo en la infancia. Se han realizado estudios para conocer si en el uso de

retroalimentacón visual para los movimientos de alcance en niños se producen
cambios de desarrollo continuos. Se solicitó a niños de 4 a 11 años de edad que
hicieran movimientos con y sin retroalimentación visual. Hay (1978) constató la
existencia de cambios interesantes en el uso de información visual entre estas edades.
Los de 4 a 6 años de edad pudieron hacer movimientos sin retroalimentación visual y
mostraron una precisión razonable, como se muestra en la figura 18.6, en la cual se
980
señala la magnitud del error en el alcance sin retroalimentación en niños de 4 a 11
años y en adultos. (Nótese que, a pesar de que los niños de 5 años parecen ser más
precisos que los adultos, no hay una diferencia significativa entre ambos grupos). Sin
embargo, como se muestra en la figura, a los 7 años hay una disminución repentina
en esta habilidad, que se manifiesta en el aumento del número de errores. La
precisión comienza a aumentar de nuevo entre los 10 y 11 años de edad, hasta
alcanzar el nivel de los adultos. Como se describe en la siguiente sección, la
disminución de la precisión se manifiesta con una mayor dependencia de la
retroalimentación visual a los 7 años de edad. De hecho, existe una parte de evidencia
científica que apoya la hipótesis de que a los 7 años se produce un lapso transitorio en
el desarrollo del alcance (Dellen y Kalverboer, 1984; Hay, 1990).
FIGURA 18.7 Porcentaje del tiempo de tres patrones de movimiento de alcance diferentes en niños de 5 a 11
años de edad. 1. Patrón balístico con aceleraciones/desaceleraciones súbitas; 2. Patrones balísticos con
desaceleraciones uniformes; 3. Patrones de escalón-rampa. Los niños de 5 años utilizaron los mayores niveles
de patrón balístico, mientras que los de 7 años utilizaron los mayores niveles de patrones de escalón-rampa, lo
cual denota más dependencia de la visión. Los niños de 9 a 11 años fueron los que utilizaron mayores niveles
de patrones balísticos con desaceleraciones uniformes, lo cual denota el empleo predominante y principal de la
retroalimentación visual al finalizar el movimiento. V, velocidad; A, aceleración. m/s, metros por segundo.
(Adaptado con autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors:
preprogramming versus feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand
coordination across the lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:231.)
Otros estudios que analizaron las características cinemáticas de los movimientos

de alcance sin retroalimentación visual en niños de 5 a 11 años también apoyan esta
hipótesis. La figura 18.7 indica que los niños de 5 años generan principalmente
981
movimientos balísticos, con desaceleraciones bruscas al finalizar los mismos
(marcado con el número 1 en el recuadro superior y por las barras oscuras en el
gráfico inferior). Este patrón muestra una disminución brusca en niños de 7 años,
cuando se intensifica el perfil de movimiento rampa-escalón (marcado con el número
3 en el recuadro superior y por las barras claras en el gráfico inferior). Al mismo
tiempo, aumentan los patrones balísticos con una desaceleración fluida al finalizar el
movimiento, situación que continúa aumentando hasta los 9 años de edad (marcado
con el número 2 en el recuadro superior y por las barras con franjas en el gráfico
inferior). Se ha hipotetizado que quizá se deba al mayor uso del control propioceptivo
por retroalimentación en niños de 7 años y la restricción progresiva de dicho control
en la fase final de adquisición del alcance en niños de mayor edad, quizá como
consecuencia de una mayor eficiencia del sistema de frenado del movimiento (Hay,
1979).
Para un análisis más detallado sobre los cambios en la infancia en el desarrollo
con respecto al uso de retroalimentación visual en los movimientos de alcance, se
realizaron experimentos a niños de 5 a 11 años a los que se colocaron lentes
especiales con prismas. Esto, como se ha descrito anteriormente, produce un cambio
ilusorio en la imagen del objeto y permite analizar el uso de retroalimentación visual
para el alcance. Como se observa en la parte superior de la figura 18.8, a medida que
los niños realizaban un alcance, la cinemática del movimiento de la mano mostraba
una trayectoria curva, en lugar de una recta directa, hacia el objeto. Esto ocurrió por
el cambio de una trayectoria inicialmente incorrecta, debida al cambio en la imagen
visual causada por las lentes, a otra correcta cuando los niños pudieron verse la mano,
con base en la información visual de las posiciones relativas de la mano y el objetivo.
La longitud de la trayectoria corregida visualmente señala el grado de
retroalimentación visual utilizada en el movimiento (Hay, 1979).
Como es posible observar en la mitad inferior de la figura 18.8, los niños de 5
años corrigieron el movimiento en una fase tardía en su trayectoria y, de hecho, casi
ninguno efectuó tal corrección hasta haber alcanzado el objetivo virtual, lo cual
denota el uso mínimo de retroalimentación visual. Por lo tanto, en este grupo de edad
el control visual se produce sobre todo después de los movimientos de alcance, no
durante su ejecución. Esto se relaciona con los tiempos de movimiento estereotipados
que se observan a esta edad.
Los niños de 7 años corrigieron los movimientos antes que otros grupos, lo cual
indica un uso importante de retroalimentación visual. Si bien esto origina una mayor
flexibilidad en la conducta de alcance, lo cierto es que también se combina con una
mayor variabilidad en los tiempos de movimiento y una menor precisión en ausencia
de retroalimentación visual.
Los niños de 9 y 11 años presentaron un nivel intermedio de corrección de la
trayectoria, lo cual indica un cambio en el uso del control visual orientado hacia la
fase final de la trayectoria del movimiento. Así, entre los 5 y los 9 años de edad
parece haber una reorganización en la programación de los movimientos de alcance,
desde una activación predominantemente anticipatoria (feedforward) a un control
predominantemente por retroalimentación o por retroalimentación (feedback). Por
último, se produce de ambos tipos de control anticipatorio y por retroalimentación, lo
982
cual culmina con movimientos rápidos y precisos a los 9 años de edad.
Figura 18.8 Mitad superior, Esquema de movimiento de alcance de niños que utilizaron lentes con prisma
que desplazaban la posición del obetivo en el campo visual. Mitad inferior, Segmento corregido de la
trayectoria de alcance para niños de 5, 7, 9 y 11 años. Los niños de 7 años corrigieron el movimiento de
alcance mucho antes que los demás grupos, lo cual denotó un empleo cada vez mayor de la retroalimentación
visual. (Adaptado con autorización de Hay L. Spatial-temporal analysis of movements in children: motor
programs versus feedback in the development of reaching. J Mot Behav 1979;11:196, 198.)
Desarrollo de la prensión
983
Aparición de la orientación de la mano
En el periodo neonatal, se observan patrones de prensión refleja. ¿Qué cambios
transitorios ocurren hasta que estos patrones se transforman en patrones de prensión
eficaces? Para responder esta pregunta, investigadores grabaron en vídeo los
movimientos espontáneos de mano y dedos de niños durante sus primeros 5 meses de
vida. Observaron que en este periodo se produce un cambio gradual de los
movimientos espontáneos de manos y dedos, que varía desde el predominio de
posturas de puño hasta movimientos aleatorios casi continuos y, por último, hasta
movimientos de prensión autodirigidos. Los investigadores observaron que entre los
2 y 3 meses de edad se detectan movimientos de prensión voluntaria (Wallace y
Whishaw, 2003).
Los investigadores confirmaron la presencia de cuatro perfiles de prensión durante
los primeros 5 meses de edad, definidos como puño; prensión previa a la precisión, en
que intervienen innumerables posturas de los dedos; prensión de precisión, que
incuye la prensión con pinza; y prensión autodirigida. Plantearon que la gran variedad
de movimientos independientes de los dedos y de los patrones de prensión en ese
periodo sugiere que algunas conexiones del tracto piramidal ya podrían ser
funcionales desde una fase relativamente temprana del primer año de vida. También
sugirieron que el fenómeno de “mano errática”, definido como movimientos primero
aleatorios y después autodirigidos, forma parte del proceso de preparación para la
aparición del alcance de precisión (Wallace y Whishaw, 2003).
984
FIGURA 18.9 Dos vistas de la videograbación de un lactante en intentos de alcanzar una barra horizontal.
Nótese que utiliza una orientación correcta de la mano para agarrar la barra. (Con autorización de Hofsten C,
Fazel-Zandy S. Development of visually guided hand orientation in reaching. J Exp Child Psychol
1984;38:210.)
¿Cuándo comienzan los lactantes a orientar sus manos a la posición y forma del
objeto? Para aclarar esta cuestión, en una investigación se colocaron cilindros de
colores vivos en sentido horizontal o vertical por delante de los lactantes, y se
registraron las características de sus movimientos de alcance, como se señala en la
figura 18.9. Cuando los lactantes comenzaron los movimientos de prensión de los
objetos, se produjeron ajustes preparatorios en la orientación de la mano (vertical
frente a horizontal, según la orientación del objeto), algo que ocurrió desde los 4
meses y medio a los 5 meses de edad (von Hofsten y Fazel-Zandy, 1984). Sin
embargo, los ajustes de la mano a la orientación del objeto adquirieron mayor
precisión con el paso del tiempo. Por lo común, los ajustes de la mano se hicieron
antes de o durante la parte inicial del alcance, aunque también se observaron durante
985
la fase de aproximación. Los lactantes también fueron capaces de utilizar el control
anticipatorio para alcanzar el cilindro giratorio. Prepararon la prensión orientando la
mano de modo que estuviera alineada con la orientación futura del cilindro (von
Hofsten, 2007).
Para alcanzar un objeto de forma fluida y uniforme, los lactantes deben sincronizar
adecuadamente el movimiento de prensión en relación con el encuentro con dicho
objeto. Si la mano se cierra demasiado tarde, el objeto rebotará de la palma, pero si lo
hace demasiado temprano, chocará con los nudillos. Este tipo de planificación
requiere control visual, pues el control táctil no permitiría que la mano se cerrara
hasta después de tocar el objeto (von Hofsten y Fazel-Zandy, 1984).
En experimentos en los que se comparó la cinemática del alcance en niños de 5, 6,
9 y 13 meses de edad con la de los adultos, se observó que el alcance en los menores
ya está controlado visualmente desde los 5 a 6 meses de edad, cuando la mano
comienza a cerrarse antes de alcanzar el objeto. Asimismo, la abertura de la mano se
relacionó con el tamaño del objeto en el caso de los niños de 9 y 13 meses de edad,
pero no en los más pequeños. Por último, los niños de 13 meses comenzaron la
maniobra de prensión mucho más lejos del objetivo que los lactantes de menor edad,
con una sincronización similar a la observado en adultos. No obstante, a los 13 meses
el componente de prensión del alcance aún no está maduro, ya que, a diferencia de
los adultos, el inicio del cierre de la mano no se correlaciona con el tamaño del objeto
por agarrar (von Hofsten y Ronnqvist, 1988).
Desarrollo de la prensión con pinza

La prensión de objetos puede realizarse de dos maneras: en la primera, realizada por
medio de la fuerza, se utiliza la palma y la superficie palmar de los dedos con el
pulgar reforzando dicha maniobra; la segunda, denominada prensión de precisión, se
realiza entre las yemas de los dedos y el pulgar. El agarre de precisión obliga a mover
los dedos independientemente y es un requisito previo para la manipulación precisa y
hábil de objetos (Forssberg et al., 1991; Napier, 1956).
En los primeros meses de edad, los movimientos de prensión son controlados por
reflejos táctiles y propioceptivos. Así, cuando el objeto entra en contacto con la
palma, los dedos se cierran. Asimismo, cuando el brazo se flexiona, se cierra la mano
como parte de una sinergia flexora. Alrededor de los 4 meses de edad, cuando
aparece el alcance funcional, el lactante utiliza exclusivamente la prensión palmar.
Con el desarrollo posterior, primero el pulgar y después los dedos comienzan a operar
de manera independiente. A los 10 meses de edad surge la prensión con pinza (con
oposición del pulgar) (Forssberg et al., 1991).
Los cambios propios del desarrollo relacionados con las habilidades de alcance y
prensión se relacionan con datos de investigaciones realizadas sobre el desarrollo
anatómico del sistema motor en primates. En tales estudios se ha constatado que las
vías nerviosas que controlan los movimientos del brazo son diferentes de las que
dirigen los movimientos finos de dedos y mano. Los dos sistemas se desarrollan en
momentos diferentes. El control del brazo, que al parecer está coordinado
predominantemente a nivel del tronco del encéfalo, se desarrolla antes que el control
de la mano y los dedos, que al parecer está coordinado a nivel cortical (Kuypers,
986
1962, 1964).
Los investigadores observaron que los monos lactantes mostraban movimientos de
los brazos dirigidos a objetos desde el inicio del desarrollo. Por el contrario, no
observaron movimientos independientes de los dedos y las manos hasta los 3 meses
de edad (Lawrence y Hopkins, 1972). También se ha constatado que, entre los 9 y los
13 meses de edad, con el desarrollo del tracto piramidal, los lactantes pueden
controlar movimientos independientes de los dedos. Por lo tanto, son capaces de
desarrollar habilidades de prensión más difíciles, como la prensión con pinza (von
Hofsten, 1984, 2007).
Varios experimentos han monitorizado el desarrollo y el refinamiento de la
prensión de precisión en lactantes y niños de 8 meses a 15 años. Recuerde del
capítulo 17 que, cuando a un adulto se le solicita que eleve un objeto y se produce el
contacto con los dedos, los receptores cutáneos activan una respuesta programada
centralmente que consiste en una intensificación de las fuerzas de prensión y de
carga. El objetivo de esta respuesta programada es poder elevar el objeto sin que éste
se deslice por los dedos. En adultos, estas dos fuerzas siempre están programadas en
paralelo, para evitar deslizamientos e impedir que la mano comprima el objeto con
demasiada fuerza (Forssberg et al., 1991).
Esta programación paralela de las fuerzas de prensión y carga no se ha podido
detectar en lactantes. De hecho, hasta los 5 años de edad los niños empujaron el
objeto en la mesa conforme la fuerza de prensión aumentaba, lo cual muestra una
coordinación inversa entre ambas fuerzas. En dichos menores, la fuerza de prensión
tenía que ser muy elevada para que se produjera un incremento de la fuerza de carga.
Además, los tiempos y la secuenciación de las fases del levantamiento fueron más
prolongados en los lactantes. Por ejemplo, el lapso de tiempo entre el contacto del
primer y el segundo dedos fue tres veces mayor en lactantes de 10 meses, y dos veces
mayor en niños hasta los 3 años de edad, en comparación con lapso de tiempo en
adultos. En los niños de menor edad se observaron varios contactos con el pulgar y el
índice antes de prender correctamente el objeto. Asimismo, el primer contacto con el
objeto podía ocurrir con cualquier dedo (Forssberg et al., 1991).
En un estudio similar (Pare y Dugas, 1999), se detectaron diferentes hitos del
desarrollo para la maduración de la prensión de precisión de los 2 a 9 años de edad.
En el caso de la prensión en niños de 2 años, la aceleración vertical máxima del
objeto durante el levantamiento tuvo una correlación negativa con la fuerza de
prensión máxima. A los 3 años de edad, esta correlación pasó a ser positiva, y
continuó intensificándose hasta los 9 años de edad. A los 4 años, los niños
controlaron la aceleración y la desaceleración del movimiento de elevación en un
patrón simétrico, y utilizaron una descarga única de fuerza de prensión para prender
el objeto, lo cual sugiere que habían comenzado a utilizar una estrategia de control
anticipatorio para la prensión. Para un análisis más detallado de las edades en que los
niños refinan el control para la prensión de diversos objetos, debe completarse la la
Actividad de laboratorio 18-1.
987
Objetivo: explorar cómo las propiedades de una tarea modifican el alcance y la prensión en niños de
diferentes edades.
Procedimientos: para esta práctica de laboratorio es necesaria la participación de un/a niño/a de dos de los
siguientes grupos de edad (8 a 12 meses, 12 a 18 meses, 2 a 3 años, 4 a 6 años). Debe observarse cómo
realizan las tareas propuestas. El operador contará con los siguientes objetos para trabajar (es posible que
varíe el tamaño del sujeto, de modo que habrá que escoger los adecuados ajustados a su talla): dos vasos de
plástico pequeños (uno con agua y otro vacío), un pequeño bloque (forma cúbica), un crayón (algo largo y
extrecho), y un segundo vaso de plástico o cilindro que se haya cubierto de aceite. En la primera parte de la
sesión, el encargado de la conducción observará los movimientos del brazo y la mano del sujeto mientras
prende el vaso vacío de plástico, el bloque, el crayón, el vaso de plástico con agua y el vaso de plástico
recubierto con aceite. En el caso de niños de mayor edad, el encargado colocará las dos tazas (una con agua
y otra vacía) próximas la una de la otra. Se solicitará al sujeto que vacíe, frente al operador, una taza de
agua. Después, deberá repetirse, pero con el vaso vacío invertido y clocado cerca del vaso con agua.
Tarea
1. Describa la forma en que los niños de grupos de edad diferentes alcanzaron y tomaron los diversos
objetos
2. ¿Cuándo, durante el intento de alcance de un objeto, la mano comenzó a adaptarse a la forma del objeto
en preparación para la prensión? ¿Cómo afectaron las características del objeto a la modelación previa
de la mano?
3. Para los niños mayores, ¿cómo afectó el cambio de orientación del vaso a la orientación de la mano?
¿Fueron capaces de modificar la orientación de la mano a fin de no tener que verter el agua en varios
pasos?
4. Compare los datos obtenidos de los niños con los de los adultos extraídos en la Actividad de laboratorio
17-1. ¿Concuerdan los resultados obtenidos con los de von Hofsten y Forssberg et al. sobre los cambios
en el modelado anticipatorio de la mano y el levantamiento de objetos?
¿Cuándo aparece el control anticipatorio para la

prensión y elevación de objetos?
En el estudio de Pare y Dugas (1999) se observó que los niños menores de 2 años no
incrementan en paralelo las fuerzas de prensión y de carga, sino que utilizan una
activación seriada en que los incrementos de la fuerza de prensión se producen antes
que los de la fuerza de carga. También se observaron incrementos de fuerza por pasos
o etapas, lo cual indica una estrategia compensadora, dado que las fuerzas no se
graduaron en un único pulso de frecuencia de fuerza. En otro estudio, Forssberg et al.
(1992) analizaron con mayor detalle el desarrollo del control anticipatorio en la
prensión de precisión, mediante el análisis de cómo se utiliza el peso del objeto
levantado previamente para graduar las fuerzas que actúan un momento determinado.
Los investigadores advirtieron que el control anticipatorio de la fuerza isométrica de
salida durante el levantamiento con presión de precisión surge en el segundo año de
vida. Los más pequeños, los menores de 18 meses de edad, no mostraron diferencias,
o fueron muy pequeñas, en los índices de fuerza utilizados para el levantamiento de
objetos de diferentes pesos, habilidad que sí mostraron los niños de más de 18 meses
de edad. Este control anticipatorio se desarrolla gradualmente, con grandes cambios
entre el primer año de vida y los 4 años y cambios más graduales entre los 4 y los 11
años, edad en la que se alcanzan los niveles del adulto.
Forssberg et al. (1995) también observaron que los niños de menor edad utilizaban
un cociente elevado de fuerza de prensión para la carga, particularmente en intentos
con objetos no resbaladizos (papel de lija). Lo anterior constata el uso de un amplio
988
margen de seguridad frente a deslizamientos, lo cual indica una capacidad inmadura
para adaptarse a condiciones de fricción. El margen de seguridad fue disminuyendo
en los primeros 5 años de edad, junto con una menor variabilidad de la fuerza de
prensión y una mayor adaptación a las condiciones de un momento dado.
Los investigadores en cuestión observaron que, a los 18 meses de edad, los niños
podían adaptar las fuerzas de prensión a las condiciones de la superficie siempre y
cuando se les presentara en bloques durante diferentes intentos, adaptación que no
pudieron realizar con cambios inesperados de la superficie. Sugirieron que ello podría
indicar poca capacidad para formar una representación de la fricción en la memoria
sensorimotora. Dichas capacidades de memoria aumentaron gradualmente con la
edad. Los niños mayores requirieron sólo pocos levantamientos y los adultos solo uno
para actualizar la coordinación de fuerzas a una nueva fricción de superficie.
Adaptación de las fuerzas de prensión

Un aspecto adaptativo de la prensión es la capacidad de aumentar o disminuir
suavemente las fuerzas de prensión en un solo intento (p. ej., si el objeto comienza a
deslizarse durante el intento de levantamiento). Para estudiar el desarrollo de la
adaptación de la fuerza de prensión, Blank et al. (2000) solicitaron a niños de 3 a 6
años de edad que utilizaran la retroalimentación visual para aumentar o disminuir
fuerzas isométricas sobre un pequeño sensor cilíndrico, por uso de prensión con
pinza. Se advirtieron cambios claros relacionados con el desarrollo en la precisión del
seguimiento de fuerzas. En los niños de hasta 4 años se observó una tendencia a
sobrepasar el cambio de fuerza del objetivo “saltando y esperando”. Los niños
mayores sobrepasaron el objetivo sólo cuando hubo una disminución lenta de la
fuerza del objetivo. Por el contrario, los adultos usaron pequeñas cantidades de
infraestimación a medida que seguían el cambio del objetivo en todas las
condiciones, lo cual sugiere el uso de una estrategia de “seguimiento” continua. Estos
resultados indican un cambio de estrategia propio del desarrollo en la adaptación de
las fuerzas de prensión, que va de una estrategia anticipatoria, con uso intermitente de
retroalimentación sensoriomotora, hasta un procesamiento anticipatorio y por
retroalimentación integrados y en paralelo, con un periodo crítico de transición entre
los 5 y los 6 años de edad.
Aprendizaje del alcance y la prensión de objetos en

movimiento (atrapar)
Se han realizado estudios para determinar el surgimiento de la capacidad de los
lactantes para el alcance y la prensión de un objeto en movimiento, lo cual puede
considerarse como una forma rudimentaria de conducta de atrapar. En lactantes, se ha
observado que el alcance satisfactorio de objetos que no están en movimiento se
corresponde con el de objetos en movimiento. Incluso lactantes de 18 semanas
pueden atrapar objetos que se mueven a 30 cm/s. Los de 15 semanas de vida
interceptan el objeto, pero aún pueden agarrarlo. Estos resultados sugieren que los
lactantes pueden anticipar el lugar donde estará el objeto en un punto en el futuro,
989
dado que deben iniciar el movimiento de alcance en una fase temprana para así poder
interceptarlo en su trayectoria. Se ha observado que los lactantes no alcanzan
automáticamente todos los objetos que pasan frente a ellos. Más bien, parecen ser
capaces de detectarlos anticipadamente siempre y cuando tengan una oportunidad
razonable de alcanzarlos (von Hofsten y Lindhagen, 1979).
Componentes cognitivos
Aparición de la exploración de objetos
¿Cuándo comienzan los lactantes a cambiar sus actividades de manipulación en
relación con las características de los objetos que agarran? En el primer año de vida,
realizan diversas acciones con los objetos, como llevarlos a la boca, agitarlos,
sacudirlos o golpearlos. Los lactantes tienden a golpear los objetos rígidos y a
comprimir o frotar los blandos y esponjosos (Gibson y Walker, 1984). En estudios
hechos en niños de 6, 9 y 12 meses de edad se observó que la actividad de mordida o
de llevarse objetos a la boca disminuye con el paso del tiempo, a la vez que aumentan
actos como la rotación de objetos, la transferencia de los mismos de una mano a otra,
y mirar el objeto y tocarlo con los dedos (Corbetta y Mounoud, 1990; Ruff, 1984).
Cerca del año de edad, los lactantes comienzan a comprender cómo deben usar los
objetos. No obstante, incluso antes de esa fecha pueden descubrir relaciones
funcionales sencillas si éstas requieren poca precisión. Así, antes de usar una cuchara
para comer, los lactantes primero la usarán para golpear o sacudir. El motivo de ello
es que, en primer lugar, los lactantes establecen las relaciones cuchara-mano, mano-
boca y cuchara-plato como subdivisiones activas antes de unirlas para el acto de
comer, en el cual la cuchara se llena en el plato y se lleva a la boca, que se abre de
forma anticipada (Connolly, 1979).
Si en el primer año de vida se proporciona a los lactantes una cuchara para que la
tome, éstos tienden a ignorar la orientación de la mano y a tomarla con la mano
preferida, incluso si ello origina una prensión torpe. Sin embargo, en el segundo año
de vida, comienzan a entender la tarea y agarran el mango de la cuchara con la mano
apropiada mediante una prensión eficiente (McCarty et al., 1999).
Entre los 14 y los 16 meses de vida, los bebés desarrollan la capacidad de adaptar
el alcance al peso de los objetos. Para ello, se valen de la forma y el tamaño de los
mismos como indicadores del peso. Entre los 16 y los 19 meses de edad, comienzan a
entender que algunos objetos se relacionan culturalmente, como una taza y un
platillo. Por último, al finalizar el segundo año de vida, comienzan a realizar actos
simbólicos, como fingir que comen o beben (Corbetta y Mounoud, 1990).
Pasado el primer año de vida, los bebés comienzan a desarrollar habilidades que
obligan a tener mayor precisión de movimiento y relaciones más cercanas entre los
objetos, como adaptar un objeto en el interior de otro. Por lo general, entre los 13 y
los 15 meses, comienzan a apilar dos cubos o dados uno por encima del otro, a los 18
meses lo hacen con tres cubos, a los 21 meses, con cinco cubos y, entre los 23 y 24
meses, con seis cubos. Lo anterior demuestra el desarrollo gradual del alcance y
manipulación coordinados, de modo que los objetos puedan ser colocados y liberados
cuidadosamente (Bayley, 1969; Corbetta y Mounoud, 1990). Una de las habilidades
990
manuales más complejas, la manipulación intramanual de objetos, se desarrolla a lo
largo de bastantes años. Esto permite el desarrollo de actividades de la vida diaria
(AVD) como comer, escribir a mano, abotonar la ropa y cepillarse los dientes
(Gordon, 2001).
Un estudio en el que se analizó la aparición de habilidades de manipulación
requería que los niños insertaran objetos alargados de diversas formas dentro de
orificios muy precisos. Los lactantes de menos de 18 meses entendieron la tarea e
intentaron realizarla de forma enérgica, pero el conocimiento sobre cómo realizarlo
era escaso. Así, los lactantes simplemente presionaron el objeto contra el orificio sin
importar la orientación. Sin embargo, los niños de 22 meses elevaron sistemática los
objetos colocados en posición horizontal cuando los transportaban al orificio, y los
niños de 26 meses giraron los objetos antes de llegar al orificio a fin de orientarlos de
manera apropiada. Los autores afirman que, en esta tarea, una estrategia de
retroalimentación pura (utilizada por los niños de 18 meses) no funcionaría, y que los
lactantes necesitaron adquirir y dominar muy diversas habilidades, como la
competencia motora, la percepción de la relación espacial entre el objeto y el orificio
donde introducirlo, y la rotación mental del objeto (Örnkloo y von Hofsten, 2006;
von Hofsten, 2007).
Demandas atencionales: función de las extremidades superiores en contextos de

tareas doble
En capítulos previos sobre el desarrollo, se ha estudiado cómo cambia, con la
maduración, la interferencia en la realización de tareas posurales y de la marcha
simultáneas a una tarea cognitiva. Este fenómeno también se ha docu mentado para el
desarrollo de tareas de alcance, y es especialmente importante porque las tareas de
este tipo, así como la manipulación de objetos, suelen realizarse al mismo tiempo que
otras tareas cognitivas.
FIGURA 18.10 Gráfico que señala los costos de la doble tarea en niños de 5 a 17 años cuando realizan
seguimiento manual junto con una tarea de recuperación de números. El eje de las y señala una puntuación del
991
costo de la doble tarea combinada, µ, creada al tomar la disminución proporcional en el desempeño de cada
tarea en la condición de doble tarea frente a la de tarea única, y la combinación de las dos (denominada
coordinación de doble tarea). La calificación µ se muestra para cada uno de los grupos de edad, y las
puntuaciones cercanas a 100 señalan costos muy bajos de la doble tarea. Se observan mayores costos en los
grupos de menor edad, situación que disminuyó poco a poco conforme crecieron, hasta alcanzar una meseta a
los 15 años de edad. (Adaptado con autorización de Sebastian MV, Hernandez-Gil L. Do 5-year-old children
perform dual-task coordination better than AD patients? J Atten Disord 2013, Nov 14. DOI:
10.1177/1087054713510738. [Es publicado anticipadamente], Figura 2, P.6.)
En un estudio se analizó la capacidad de 570 niños de 5 a 17 años de edad para

realizar una tarea de seguimiento y otra cognitiva (la tarea de recordar una sucesión
numérica) en un contexto de tarea única o doble. Con base en el conocimiento de que
los niños de mayor edad tienen una capacidad cognitiva más elevada (vinculada con
la maduración del lóbulo frontal), podría esperarse que tuvieran menos fallos en
condiciones de doble tarea. Los resultados constataron un peor desempeño de todos
los participantes en la realización de la tarea de seguimiento en la condición de doble
tarea, aunque una mejor ejecución de la misma por parte de los niños mayores. Sin
embargo, el grupo de niños más pequeños mostró un mayor costo de doble tarea para
el seguimiento y para la tarea de recordar la suceción numérica que los grupos de
mayor edad. La figura 18.10 señala los resultados globales del estudio. El eje de la y
muestra la puntuación del costo de la doble tarea combinada, µ, creada al tomar la
reducción proporcional en el desempeño de cada tarea en condiciones de doble tarea
frente tarea única, y con la combinación de ambas (denominada coordinación de
doble tarea). El valor µ se muestra para cada uno de los grupos de edad, y cuando se
aproxima a 100 denota poco esfuerzo de las dobles tareas. Hay que destacar que los
grupos de menor edad mostraron mayores esfuerzos de doble tarea, los cuales
disminuyeron poco a poco conforme crecieron hasta alcanzar una etapa de meseta a
los 15 años de edad, en promedio. Lo anterior sugiere que los costos de doble tarea en
habilidades de seguimiento alcanzan su máximo en niños de corta edad, y que a los
15 años de edad alcanzan niveles similares a los de los adultos.
IMPORTANCIA DE LA EXPERIENCIA EN EL
DESARROLLO DE LA COORDINACIÓN OJO-
MANO
Debe recordarse que la conducta de alcance en los seres humanos tiene dos aspectos,
una parte inducida visualmente y otra guiada visualmente. Ambos aspectos de la
coordinación ojos-extremidades también puede observarse en gatos. Estudios
sofisticados sobre el desarrollo de los dos aspectos de dicha coordinación han
señalado que la experiencia de retroalimentación visual producida por el movimiento
es esencial para el desarrollo de la parte guiada visualmente (Hein y Held, 1967).
En estos experimentos, varios gatitos fueron criados a oscuras hasta las 4 semanas
de vida. Pasado este tiempo, se les permitió libertad de movimientos durante 6 h cada
día en un entorno normal. Sin embargo, durante estos movimientos llevaban
colocados ligeros collares opacos que les impedían ver sus patas y torso. Lo anterior
se muestra en la figura 18.11A. El resto del día, permanecían en oscuridad. Tras 12
992
días de realizar este experimento, se analizó en los gatitos la presencia de reacciones
de colocación inducidas o guiadas visualmente. Para ello, bajaron a los gatitos hacia
una superficie continua (sólo requiere colocación inducida visualmente, porque no
requiere precisión) frente a otra discontinua, compuesta de varillas (requiere
colocación guiada visualmente para tocar la varilla). Todos los animales presentaron
una reacción de colocación inducida visualmente en la que automáticamente
extendieron la pata delantera hacia una superficie continua. Sin embargo, no
mostraron más choques que los aleatorios para una reacción de colocación en la
superficie con varillas (figura 18.11B). A pesar de ello, después de quitarles el collar,
los gatitos sólo necesitaron 18 h en un entorno normal para utilizar la colocación
guiada visualmente. Se concluyó que la extensión de la pata inducida visualmente se
desarrolla sin la mirada, pero la colocación guiada visualmente necesita de la visión
prolongada de las extremidades (Hein y Held, 1967).
FIGURA 18.11 A, gatitos con un collar experimental para impedir la visión de las patas durante las fases
tempranas del desarrollo. B, aparato con varillas para valorar el alcance guiado visualmente. (Adaptado con
993
autorización de Hein A, Held R. Dissociation of the visual placing response into elicited and guided
components. Science 1967;158:391.)
FIGURA 18.12 Aparato experimental en que un gato impulsa activamente a un segundo animal que es
arrastrado pasivamente en la góndola. (Adaptado con autorización de Held R, Hein A. Movement-produced
stimulation in the development of visually guided behavior. J Comp Physiol Psychol 1963;56:873.)
Los investigadores se preguntaron sobre el tipo de contacto con el entorno que es

importante para la conducta guiada visualmente, así como si es suficiente con el
contacto pasivo o, por el contrario, se requiere contacto activo. Para esclarecer este
punto, sometieron a valoración a 10 pares de gatitos. Un gatito de cada par podía
caminar libremente en una sala circular tirando de una góndola, y el otro se colocó en
el interior del artefacto y fue arrastrado pasivamente a través de la sala. El montaje
del experimento se muestra en la figura 18.12. Así, los dos gatitos recibieron señales
de retroalimentación visual y de movimiento similares, si bien en el animal que
caminaba las pistas fueron activas, mientras que en el animal arrastrado, pasivas.
Los gatitos experimentaron con el aparato durante 3 h al día. Al final del
experimento, los animales activos presentaron reacciones de colocación guiadas
visualmente normales, así como respuestas normales a una prueba de precipicio
visual (en el cual un animal normal no camina o cruza un precipicio imaginario), pero
los animales pasivos no lo hicieron. Con base en estos resultados, los investigadores
concluyeron que el movimiento activo sí es necesario para el desarrollo de la
conducta guiada visualmente. Sin embargo, una vez más, después de 48 h en un
entorno normal, el grupo de animales pasivos presentaron una colocación, guiada
visualmente, normal de sus patas (Held y Hein, 1963).
994
TAREAS DE TIEMPO DE REACCIÓN PARA EL
ALCANCE
Se han realizado innumerables investigaciones sobre los cambios durante el
desarrollo en las tareas de tiempo de reacción (TR). En general, se ha constatado que,
en el caso de las tareas de TR simples, los TR se aceleran conforme los niños
maduran. Los cambios mayores se producen entre los 8 y los 12 años de edad,
posteriormente se producen cambios más lentos y, finalmente, a los 16 y 17 años los
TR alcanzan los correspondientes a los de los adultos. No obstante, cuando se solicita
a diversos niños que realicen movimientos más complejos como parte de una tarea de
TR, los cambios propios del desarrollo varían de acuerdo con la tarea. Por ejemplo,
en un estudio en que se solicitó a niños de entre 2 a 8 años de edad que realizaran
movimientos orientados a un objetivo, se observó una disminución del TR en
aquellos entre 2 y 5 años de edad, el cual después se estabilizó (Brown et al., 1986;
Favilla, 2005; Hay, 1990).
El tiempo de duración del movimiento en casi todas las tareas de TR también
cambia en función de la edad. Como se señaló en el capítulo 17, el tiempo para el
movimiento depende de la precisión y las demandas de distancia propias de la tarea.
También varían las estrategias de programación de los movimientos con base en si el
movimiento requiere una detención precisa. Si es el caso, la persona debe utilizar una
acción de frenado controlada por músculos antagonistas. Como otra posibilidad, si el
movimiento puede interrumpirse al llegar a tocar un objetivo, no se requiere la
activación del músculo antagonista.
Estudios que han analizado el tiempo para el movimiento en niños de 6 a 10 años
de edad, para cualquier tipo de movimiento, han indicado una reducción del mismo
con el paso de los años. Como cabría esperar, los movimientos que necesitan de una
detención precisa son más lentos en todas las edades. Sin embargo, la diferencia entre
la velocidad de los dos tipos de movimientos es tres veces mayor (aproximadamente)
a los 6 años de edad que entre los 8 y 10 años. Se ha hipotetizado que esto podría
deberse a la dificultad de los niños de 6 años para modular la acción de frenado del
sistema de músculos antagonistas (Hay et al., 1986).
En un estudio transversal ligeramente diferente realizado en niños de 6 a 9 años
(sumado a un estudio longitudinal en el mismo periodo realizado con un solo
participante) se pidió a los participantes que alcanzaran con la máxima rapidez y
precisión posibles un objetivo visual, minimizando así las correcciones de
retroalimentación visual una vez iniciado el movimiento. Los resultados mostraron
una disminución de los TR en niños de 6 a 7 años de edad. Precisamente a los 7 años
se observó una reducción temporal de la precisión, que aumentó de nuevo a partir de
los 8 años. En torno a los 9 años, la precisión y los RT fueron similares a los valores
de los adultos. Los tiempos para el movimiento fueron similares en todos los grupos
de edad. Es posible que las diferencias en este estudio, en comparación con otros
previos (sin cambios relacionados con la edad en el tiempo para el movimiento y TR
similar al nivel de los adultos a los 9 años), estén relacionadas con las condiciones
utilizadas, basadas en minimizar las correcciones de retroalimentación visual (Favilla,
2005).
995
Ley de Fitts
Como se señaló en el capítulo 17, la Ley de Fitts muestra una relación específica
entre el tiempo necesario para hacer un movimiento y la amplitud y precisión del
mismo (v. fig. 17.12 para un esquema de la tarea). La dificultad de la tarea depende
de las demandas de precisión y amplitud y es representada por la siguiente la
ecuación:
ID = log2 2D/A
en que D es la distancia que abarca el movimiento; A, la anchura del objetivo, e ID, el

índice de dificultad (Fitts, 1954).
En estudios en los que se ha valorado el área de aplicación de la Ley de Fitts en
niños se ha observado que el tiempo para realizar un movimiento disminuye con la
edad. En general, esta reducción es lineal, con la excepción de una regresión parece
producirse en torno a los 7 años de edad (recuérdese de la sección correspondiente al
alcance que éste es un momento en el que predomina el alcance guiado visualmente).
Recuérdese también que en el desarrollo del control postural también se da una
regresión similar, que se manifiesta con el incremento de las latencias de respuesta
postural entre los 4 y los 6 años. Un estudio que analizó a niños entre 5 a 9 años
señaló que tales disminuciones y regresiones del tiempo para el movimiento no están
relacionadas con ningún cambio en los factores biomecánicos, como el crecimiento
de los huesos del brazo (Kerr, 1975; Rey, 1968; Shumway-Cook y Woollacott,
1985a).
La Ley de Fitts permite representar gráficamente el tiempo para el movimiento en
función del índice de dificultad para distintos grupos de edad. Esta relación se
muestra en la figura 18.13. La intersección de la línea con el eje de las y refleja la
eficiencia general del sistema motor, mientras que la oblicuidad de la línea refleja el
grado de información que dicho sistema motor procesa por segundo. Prácticamente
todos los estudios han demostrado que la intersección con la y disminuye con la edad,
lo cual indica una mayor eficiencia (p. ej., en la figura 18.13 se muestra la diferencia
en la intersección con la y en un niño de 5 años frente a otro de 11). Sin embargo, al
parecer, las mejoras en la oblicuidad que surgen con la edad dependen de la tarea por
realizar y son más evidentes en movimientos discontinuos que en los seriados (Hay,
1990; Sugden, 1980). Complete la Actividad de laboratorio 18.2 para conocer el
efecto de la edad en la habilidad de los niños para realizar una tarea de percusión
recíproca y cómo la Ley de Fitts es válida en tales movimientos.
996
FIGURA 18.13 Gráfico de las relaciones entre el tiempo requerido para el movimiento y el índice de
dificultad de una tarea, correspondiente a niños de cuatro grupos de edad. La intersección de la línea con el eje
de las ordenadas refleja la eficiencia general del sistema motor, mientras que la inclinación de la línea refleja
la cantidad de información que el sistema motor procesa por segundo. En casi todos los estudios se ha
señalado que la intersección y disminuye con la edad, lo cual denota aumento de la eficiencia. (Adaptado con
autorización de Hay L. Developmental changes in eye–hand coordination behaviors: preprogramming versus
feedback control. En: Bard C, Fleury M, Hay L, eds. Development of eye–hand coordination across the
lifespan. Columbia, SC: University of South Carolina Press, 1990:227.)
En resumen, la aparición del alcance, la prensión y la manipulación se produce de

forma gradual durante el desarrollo y se caracteriza por cambios en muchos sistemas.
Con la aparición y refinamiento de tales habilidades, se observan cambios en la
sincronización, la coordinación y la modulación de las fuerzas usadas para el alcance
y la prensión. En la siguiente sección se analizan los cambios relacionados con la
edad con respecto a las tareas de alcance, prensión y manipulación.
CAMBIOS EN ADULTOS MAYORES

Como se ha señalado en capítulos previos que exponen los cambios relacionados con
la edad respecto al control postural y las habilidades de movilidad, existen cambios
específicos de estas habilidades que se manifiestan con la edad. Estas habilidades se
dividen en a) cambios relacionados con el paso del tiempo, como la ralentización de
las latencias de inicio de las respuestas posturales o de la velocidad de movimiento en
la locomoción; b) factores de coordinación, relacionados con cambios en el
movimiento o los patrones de activación muscular, y c) cambios en el uso del control
anticipatorio y por retroalimentación de las habilidades posturales y de movilidad.
Estos mismos factores también son importantes para analizar los cambios
997
relacionados con la edad en los movimientos de alcance y prensión.
Objetivo: analizar el efecto de la edad en la capacidad de los niños para realizar una tarea de percusión
recíproca. No hay que olvidar que Fitts definió la dificultad para las tareas en términos del tamaño del
objetivo (A, que es la anchura del objetivo) y la distancia por desplazarse (D, que es la distancia entre uno y
otro objetivo). Con tales elementos, cuantificó la dificultad para la tarea (denominada “índice de dificultad”
o simplemente ID) por el empleo de la ecuación siguiente: ID = log2 2D/W.
Procedimiento: para esta práctica de laboratorio es necesaria la participación de un/a niño/a de dos de los
siguientes grupos de edad (5, 7, 9 y 11 años) y observar cómo realizan la siguiente tarea. Cuando el
encargado de la sesión trabaje con cada sujeto, contará con un lápiz y 6 hojas de papel, una para cada uno
de los tres intentos en cada tarea. Debe marcar previamente los tamaños y distancias apropiadas del
objetivo (v. más adelante). Se pedirá a los niños que percutan de forma rápida y precisa entre uno y otros
objetivos, con anchura y distancia variables. Se pretende hacer el mayor número de movimientos de
percusión precisos en un periodo de 10 s. La precisión es importante. Hay que recordar a los niños que no
deben realizar más errores en la tarea más difícil que en las más fáciles. Si el número de errores rebasa el
5% de los puntos hechos con lápices, habrá que repetir la tarea. Se utilizarán dos combinaciones de
dificultad de la tarea. La primera tarea y la más fácil tiene D = 2 cm y A = 2 cm. Hay que resolver la
ecuación correspondiente a ID, que sería log (base 2) de (2 × 2)/2. De este modo, se conocerá log2 de 2,
que es la unidad. La tarea más difícil tiene D = 16 cm y A = 1 cm. En este caso, el log2 de (2 × 16)/1 es 5.
Cada sujeto debe realizar tres intentos (de 10 s cada uno) en dos condiciones
diferentes de tarea. El operador se ocupará de cronometrar cada intento. Contará y
registrará el número de puntos en cada objetivo. Verbalmente, indicará al sujeto
cuándo iniciar y terminar cada intento de 10 s (utilizará un reloj con una segunda
manecilla). El intervalo de reposo entre uno y otros intentos debe ser el tiempo
necesario para contar y registrar las percusiones.
Tarea
1. Elaborar una tabla que registre el número de percusiones de cada uno de los tres intentos, de tareas
fáciles y difíciles para cada sujeto. Calcular la media y la desviación estándar. Para cada tarea, se
calculará el tiempo promedio de movimiento (en ms) para un solo movimiento de la tarea de percusión.
Lo anterior se realizará al dividir cada número de percusiones entre 10, con lo que se obtendrá el
número de percusiones por segundos durante el intento de 10 s. También se señalará dicha cifra en la
tabla. Como paso siguiente, se usará la inversa del número (1/x, en que x es el número promedio de
percusiones). Después, se multiplicará dicho número por 1 000, para obtener el tiempo promedio de
movimiento en ms. Es necesario registrar dicho tiempo promedio en la tabla para cada niño. ¿Qué
impacto tiene la dificultad de la tarea en el tiempo de movimiento de los niños en los diferentes grupos
de edad? ¿Cómo cambia el rendimiento de los niños con la edad? Compara tus resultados con los de
otros en clase. ¿Encontró una regresión (ralentización) en el tiempo de movimiento para los niños de 7
años en comparación con los niños más pequeños y mayores?
Alcance: cambios con la edad

Cambios en el movimiento de alcance relacionados con la edad
En una revisión de estudios se analizaron los cambios en la velocidad de los
movimientos de alcance relacionados con la edad. Se observó que con el
envejecimiento se produce una disminución del 30% al 90% de la velocidad para
realizar movimientos discretos de alcance, dependiendo de las edades comparadas y
la tarea realizada. Por ejemplo, en un estudio sobre los cambios en la velocidad de los
998
movimientos discretos del brazo se observó una disminución del 32% entre los 50 y
los 90 años, mientras que otra investigación señaló una ralentización del movimiento
del 90% cuando se compararon individuos entre los 20 a los 69 años en una tarea de
percusión repetitiva (Welford, 1982; Williams, 1990).
¿Cuáles son algunos de los cambios relacionados con la edad en los distintos
sistemas corporales y que podrían contribuir a esta ralentización para los
movimientos de alcance? Algunos sistemas que podrían contribuir a la ralentización
son los a) sistemas sensorial y perceptivo, como la capacidad del sistema visual para
detectar el objetivo; b) sistemas de procesamiento central; c) sistemas motores, y d)
sistemas de alerta y motivación (Welford, 1982). Véase el capítulo 9 para más
detalles de los cambios en los subsistemas sensoriales, motores y cognitivos
individuales que podrían contribuir a tales modificaciones.
Welford realizó un experimento para determinar si los cambios en los mecanismos
centrales contribuyen a la ralentización de los movimientos de alcance en adultos
mayores. En dichos experimentos, varios individuos tuvieron que mantener un
puntero (que podían mover con la mano) en línea con un objetivo que se movía
continuamente de un lado a otro, de un modo elíptico irregular, a velocidades y
amplitudes de movimiento variables. El investigador observó una relación entre la
aceleración del movimiento del objetivo con una mayor dificultad para seguirlo, hasta
que en un punto determinado era imposible continuar con la tarea.
FIGURA 18.14 Comparación de la capacidad de jóvenes y adultos mayores para el seguimiento de

movimientos impredecibles del objetivo, a velocidades diferentes. Los adultos mayores tienen más problemas
para seguir los movimientos del objetivo a mayores velocidades. (Adaptado con autorización de Welford AT.
Motor skills and aging. En: Mortimer JA, Pirozzolo FJ, Maletta GJ, eds. The aging motor system. New York,
NY: Praeger, 1982:159.)
No obstante, se detectó una diferencia entre las personas de mayor edad y las más
jóvenes. Como se indica en la figura 18.14, la capacidad de seguir los movimientos
disminuyó antes en los adultos mayores que en los jóvenes. Welford (1977)
hipotetizó que la limitación en el desempeño de los adultos mayores no se debía a
999
problemas del sistema motor, ya que podían moverse a mayor velocidad si no tenían
que seguir el objetivo. Asimismo, planteó que la limitación no era sensorial, dado que
los adultos podían mirar el objetivo fácilmente. Por ello, concluyó que la limitación
se localizaba en las capacidades de procesamiento central, es decir, en la capacidad de
los adultos mayores para ajustar el objetivo con el puntero y reaccionar con rapidez a
los cambios en la dirección del mismo. Lo anterior denota que el tiempo empleado en
el movimiento propiamente dicho se ralentiza poco en comparación con el tiempo
necesario para tomar decisiones respecto a la siguiente parte de la secuencia del
movimiento.
Cambios en la coordinación del alcance relacionados con la edad

El análisis del movimiento de las trayectorias de movimientos rápidos dirigidos
realizados por adultos mayores indica que éstos dedican más tiempo a la fase de
aproximación al objetivo, o fase de desaceleración, que los adultos jóvenes (Fradet et
al., 2008). Éste es el periodo de procesamiento sensorial que asegura la precisión en
el alcance del objetivo. Diversos estudios han explorado los posibles factores que
contribuyen a esta ralentización en la fase de aproximación al objetivo. En el estudio
de Pohl et al. (1996), se compararon los movimientos de adultos jóvenes (edad
promedio, 25 años) y adultos mayores (edad promedio, 71 años) en tareas de
percusión recíproca con diversas demandas de precisión (objetivos de 8 cm de ancho
frente a 2 cm de ancho, a una distancia de 37 cm). Observaron un número
significativamente mayor de ajustes del movimiento en los adultos mayores, junto
con un mayor tiempo de ajuste absoluto y más tiempo de inversión cuando se movían
entre los dos objetivos. Los autores sugieren que los adultos jóvenes utilizaron más
procesos anticipatorios y combinados para alcanzar los objetivos de velocidad y
precisión en el movimiento, mientras que los adultos mayores dependieron más de
procesos por retroalimentación más lentos.
Otros investigadores han sugerido que el incremento de los submovimientos
durante la fase de desaceleración del alcance no depende necesariamente de ajustes
correctores, sino de las fluctuaciones de velocidad causadas por la mayor lentitud del
movimiento al final del alcance observado con el envejecimiento. Los adultos jóvenes
también muestran incremento de los submovimientos a menores velocidades de
movimiento. Sin embargo, las fluctuaciones de velocidad en adultos mayores son
incluso más intensas que las detectadas en adultos jóvenes. Lo anterior puede
atribuirse a una disminución de las unidades motoras en los adultos mayores, lo cual
origina una menor capacidad de generar fuerzas musculares uniformes, especialmente
a niveles de potencia bajos (Fradet et al., 2008).
Estudios adicionales de la cinemática del movimiento en adultos jóvenes frente a
adultos mayores, en que los participantes tuvieron que realizar una tarea en que
debían trazar una línea hacia objetivos de 5, 10 y 20 mm (se utilizó una tableta
digitalizadora); se comparó a los participantes a velocidades similares de movimiento
(Morgan et al., 1994). Los adultos mayores presentaron una precisión global
comparable en las tareas, pero también mostraron más vacilaciones y
submovimientos, lo cual denotó un posible incremento de la dependencia visual. Los
autores concluyeron que ello indica un déficit central en la coordinación motora.
1000
Otras investigaciones han explorado cambios en la generación de fuerzas durante
movimientos de alcance en adultos mayores, las cuales indicaron discontinuidades
similares en sus trayectorias de movimiento (Vrtunski y Patterson, 1985). Es
interesante recordar que el incremento de los submovimientos es un signo
característico de los patrones de alcance temprano en lactantes sanos (von Hofsten,
1993). A semejanza de los adultos mayores, dichos submovimientos en lactantes se
producen por una mayor dependencia de la retroalimentación visual durante el
alcance (Hay, 1979).
Asimismo, se ha constatado que la estabilidad de la mano en las tareas de alcance
disminuye con el envejecimiento (Williams, 1990). Cuando se solicitó a adultos
mayores que insertaran una aguja fina en ranuras de diámetros diferentes (de 1,27 cm
a 0,31 cm), la estabilidad de la mano disminuyó un 77% de los 50 a los 90 años. El
deterioro se produjo con mayor rapidez en la mano menos hábil, en comparación con
la diestra.
Con base en la bibliografía disponible, parece ser que el envejecimiento afecta
poco a la rapidez de la ejecución para realizar movimientos de alcance, como golpear
con un lápiz entre dos objetivos o practicar una tarea de TR sencilla (Welford, 1977,
1982). En este caso, la ralentización puede llegar al 16%. Sin embargo, si se
incrementa la complejidad de la tarea, por ejemplo, disminuir el tamaño del objetivo,
utilizar objetivos sucesivos o solicitar una tarea de TR por elección, la ralentización
puede variar del 86% al 276%. En la Actividad de laboratorio 18-3 se incluye
información para observar los cambios en los patrones de movimiento recíproco que
ocurren en adultos mayores en diversas condiciones, y cómo la Ley de Fitts aplica en
sus patrones de movimiento.
En la tabla 18.2 se incluyen los ejemplos de diferencias en la ralentización para el
desempeño de movimientos de alcance en adultos mayores, según la complejidad de
la tarea. La mayor ralentización se produjo en tareas que incluían translaciones
simbólicas (utilizar un código para vincular un estímulo con una respuesta) o con
transposiciones espaciales (p. ej., una señal ligera en la mano izquierda que obligaba
a realizar una maniobra de alcance hacia la derecha). A pesar de observarse
disminuciones en el desempeño de tareas de TR, en una investigación se observó que,
cuando los adultos mayores no reciben la instrucción de poner atención en la
precisión de la tarea, no se observa disminución en la velocidad de alcance
(Williamson et al., 1993).
Objetivo: conocer el efecto de la edad en la capacidad de organizar una tarea de perfusión recíproca.
Procedimiento: repetir la misma técnica de laboratorio 18-2, pero en personas de 70 años o más de la
comunidad.
Tarea
1. Repetir la asignación de la Actividad de laboratorio 18-2 con algunos cambios en las preguntas. ¿Qué
impacto tuvo la dificultad de la tarea en el tiempo necesario para el movimiento en el adulto mayor,
frente a usted mismo o los sujetos analizados en la Actividad de laboratorio 18-2?
2. ¿Ha notado algún movimiento adicional o vacilación al realizar los movimientos? ¿Cree que el nivel de
1001
condición física del adulto mayor afecta el rendimiento en la tarea?
El origen principal de la ralentización en tareas complejas de TR se localiza en la

primera fase de la ejecución, el tiempo de observar las señales y relacionarlas con la
acción, no con la segunda fase, que es el lapso necesario para la ejecución el
movimiento (Welford, 1977, 1982). Cuando se realizan tareas más continuas, es
posible que la segunda fase, que corresponde con la ejecución del movimiento, se
superponga en cierta medida con la primera. Por ejemplo, una persona puede procesar
la información relacionada con la siguiente señal mientras ejecuta la primera
respuesta. Al parecer, este tipo de tareas son más difíciles para los adultos mayores,
tal vez porque necesitan más tiempo para monitorizar sus respuestas. En
consecuencia, tienen una mayor dificultad para procesar otras señales
simultáneamente (Welford, 1982).
Por ejemplo, en un estudio se comparó a adultos entre 63 a 76 con otros de 19 a 29
años mientras se movían lo más rápidamente posible hacia uno de dos puntos finales,
uno más lejos que el otro, en la misma dirección (Rabbitt y Rogers, 1965). Los
sujetos más jóvenes pudieron superponer el tiempo necesario para escoger el punto
final con las fases iniciales del movimiento propiamente dicho, mientras que los
adultos mayores tuvieron menor capacidad para realizar tal acción. Si bien no existe
evidencia de que el tiempo necesario para la monitorización aumente con la edad, sí
parece ser que los adultos mayores tienen una menor capacidad para suprimirla.
¿Qué razones podrían explicar esta falta de supresión? Se ha hipotetizado que la
supresión de la monitorización se produce cuando hay certeza de los resultados de
una tarea. Así, la monitorización será más probable si existe una posibilidad de error.
Además, la supresión la monitorización es posible cuando las subunidades de
movimiento están coordinadas dentro de otras unidades de ejecución mayores
(Welford, 1982). Sin embargo, ello requiere que los sujetos deban mantener las
subunidades del movimiento juntas en la memoria de trabajo (inmediata) mientras
realizan la tarea.
TA B L A Ralentización en el alcance relacionada con el envejecimiento, en función de la
complejidad de la tarea
Incremento
Tarea Grupos de edad comparados
porcentuala
Presionar o soltar una tecla con la 20 frente a 60 años
aparición de luz o sonido
Promedio de 11 estudios listados por

16
Welford
Diez selecciones (Birren et al., 1962) 18-33 frente a 65-72 años
a. Relación directa 27
1002
b. Con un código numérico, promedio de 50
cinco estudios
c. Con código verbal, promedio de dos

45
estudios
d. Con código cromático 94
e. Con código de partes de color y partes

86
de letras
Diez selecciones (Kay, 1954, 1955) 25-34 frente a 65-72
a. Luces de señal justo por encima de las

−13 (sin errores)
teclas de respuesta
b. Luces de señal a un metro de las teclas 26 (−43)
c. Igual que b, pero las luces de señal

dispuestas de modo que la que está más a
46 (−19)
la izquierda reacciona con una tecla más
a la derecha, y así sucesivamente
d. Con código numérico 56 (+138)
e. Combinación de las dificultades de d y

299 (+464)
b
a Se señalan entre paréntesis los cambios porcentuales de los errores.

Adaptado con autorización de Welford AT. Motor skills and aging. En: Mortimer JA, Pirozzolo FJ, Maletta
GJ, eds. The aging motor system. New York, NY: Praeger, 1982:163.
1003
FIGURA 18.15 Aparato experimental utilizado para el registro de fuerzas digitales durante tareas de
pinzamiento con los dedos. La zona amplificada indica las posiciones de las celdillas de carga para medir las
fuerzas de los dedos. (Reimpreso con autorización de Keogh J, Morrison S, Barrett R. Age-related differences
in inter-digit coupling during finger pinching. Eur J Appl Physol 2006;97:79.)
Un estudio valoró la capacidad de adultos mayores de 60 a 81 años y de jóvenes

de 17 a 28 años. Se solicitó a los sujetos que realizaran dos tareas seriadas de
presionar teclas, una con pocas subunidades (12, 12, 12 etc.) y otra más compleja
(1234, 32, 1234, etc.). Los investigadores observaron que los adultos mayores
mostraban mayor lentitud que los adultos jóvenes, sobre todo en la segunda serie
(Rabbitt y Birren, 1967).
Cambios en la prensión relacionados con la edad

Uno de los problemas que deben enfrentar los adultos mayores es la disminución de
la destreza manual, que se advierte en tareas como atarse los cordones de los zapatos
o abrocharse la ropa. Por ejemplo, a los 70 años de edad, el tiempo necesario para
manipular un objeto pequeño aumenta del 25% al 40%. Estos cambios relacionados
con el envejecimiento han sido analizados mediante la medición de las fuerzas de las
yemas de los dedos utilizadas para agarrar y levantar objetos, en experimentos
similares a los realizados con niños de corta edad, descritos en párrafos anteriores. La
figura 18.15 señala el aparato experimental que suele utilizarse para medir las fuerzas
1004
de prensión en adultos mayores. Se sabe que la sensación táctil disminuye, lo cual
puede reducir la capacidad para detectar la fuerza con la que se sostiene un objeto
(Agnew et al., 1982; Cole, 1991; Keogh et al., 2006).
FIGURA 18.16 Trazos de la fuerza de prensión de un joven y un adulto mayor, en que se observan los
patrones característicos de fuerza de prensión cuando se eleva un objeto de superficie no deslizante (papel de
lija) o deslizante (seda artificial). Los trazos representan la tercera elevación con papel de lija, seguidos del
primer y tercer intento con seda artificial. N, newtons. (Reimpreso con autorización: Cole KJ. Grasp force
control in older adults. J Motor Behav 1991;23:255.)
En los estudios de Cole et al. se ha observado que adultos mayores (edad

promedio, 81 años) realizaron una media del doble de fuerzas de prensión que las
realizadas por adultos jóvenes. Incluso algunos adultos mayores generaron fuerzas
mucho mayores que el promedio de un adulto joven. La figura 18.16 expone
ejemplos de registros de fuerza de prensión de un adulto joven frente a los de un
adulto mayor, para cada tercer intento de agarrar un objeto no deslizante (papel de
lija) y para el primer y tercer intentos de prender un objeto deslizante (seda artificial).
Nótese que los adultos mayores generan fuerzas de prensión más altas y necesitan
más tiempo para adaptar la fuerza final de prensión del objeto con seda artificial,
frente al adulto joven. Parte del incremento de la fuerza utilizada tuvo origen en el
incremento de las propiedades resbaladizas de la piel. Además, los adultos mayores
claramente generaron un margen de seguridad mayor frente al deslizamiento del
objeto. La variabilidad de las fuerzas de prensión también fue mucho mayor entre
intentos, y la dirección de las fuerzas de las yemas no estaba alineada con la vertical
en los adultos mayores, en comparación con los adultos jóvenes. Se ha hipotetizado
que esto podría contribuir a la imprecisión de los adultos mayores durante la
manipulación fina (Cole, 1991, 2006; Cole et al., 1999).
Contribuciones sensoriales y motoras a las alteraciones de la prensión
1005
¿Cuáles son las contribuciones relativas de los sistemas sensoriales y motores al
deterioro de la prensión en adultos mayores? Algunos experimentos han estudiado si
el incremento del margen de seguridad proviene de una disminución de la sensación
táctil o de la menor capacidad de codificar las propiedades friccionales objeto-piel
(Cole y Rotella, 2001; Cole et al., 1998, 1999). Los resultados sugieren que la
función cutánea aferente disminuida, contribuye a incrementos del margen de
seguridad pasados los 60 años de edad, aproximadamente. Los investigadores
detectaron que los ajustes en la fuerza de prensión a nuevas superficies mostraron
retrasos de aproximadamente 100 ms en los adultos mayores, en comparación con los
adultos jóvenes. También detectaron que, al tirar inesperadamente de una asa que
estaba agarrada, los adultos mayores (edad promedio, 78 años) mostraron un
incremento del doble de la fuerza necesaria para desencadenar una respuesta, retrasos
en los inicios de respuesta y fuerzas en las yemas significativamente mayores, en
comparación con los adultos jóvenes. Investigaciones anteriores habían constatado
que la fricción es evidenciada localmente por aferentes de adaptación rápida, cuyo
número disminuye con la edad. Así, esto podría explicar los retrasos en los ajustes de
la fuerza.
Cole et al. (1998), en un grupo independiente de experimentos, plantearon la
hipótesis de que, si los cambios táctiles relacionados con la edad fueran la causa de la
disminución de la destreza manual, la realización de una tarea de prensión y
levantamiento en la oscuridad ocasionaría un incremento desproporcionado de la
duración en adultos mayores, en comparación con adultos más jóvenes. Sus
resultados indicaron que la duración de prensión/levantamiento en un medio sin luz
aumentó por igual en dos grupos formados por adultos jóvenes (edad promedio, 45
años de edad) y adultos mayores (edad promedio, 74 años), con proporciones de 2,1 y
2,3 en la duración en las condiciones con visión y sin visión para los respectivos
grupos. Los autores concluyeron que los resultados no refuerzan la hipótesis de que la
disminución de la destreza relacionada con el envejecimiento se deba principalmente
a cambios en la información táctil disponible.
En experimentos adicionales (1996), Kinoshita y Francis intentaron dilucidar la
posible existencia de cambios relacionados con el envejecimiento en el control del
agarre de precisión durante el levantamiento y mantenimiento de objetos con
diferentes texturas y superficies (deslizantes [seda] y no deslizantes [lija]).
Compararon la ejecución de dos grupos de adultos mayores activos (69 a 79 años y
80 a 93 años) y un grupo de adultos jóvenes (18 a 32 años) en una tarea de
prensión/levantamiento. Observaron que los adultos mayores, y en particular el grupo
de 81 a 93 años de edad, presentaban mayores fluctuaciones en la curva de rapidez de
la fuerza de agarre, y un lapso más largo de aplicación de la fuerza, frente a los
sujetos más jóvenes, durante el levantamiento. También advirtieron que, en los
adultos mayores, la experiencia previa con una superficie determinada tuvo menor
efecto en la ejecución posterior con la misma superficie. Según los investigadores,
estos resultados revelan que el envejecimiento reduce la capacidad de programar la
generación de una fuerza. Como se ha indicado anteriormente, observaron que los
dedos de los adultos mayores eran más resbaladizos y que utilizaron un margen de
seguridad mayor para la fuerza de prensión que los adultos más jóvenes. En términos
1006
globales, los resultados constataron que la capacidad para el control de la fuerza de
prensión de precisión disminuye con la edad.
El declive en el control de la fuerza durante el levantamiento relacionado con el
envejecimiento proviene de una reducción del control de la unidad motora. Por
ejemplo, los adultos mayores presentan incrementos en la fuerza promedio, la
variabilidad y la modulación de la velocidad de activación, o descarga, de la unidad
motora. Además, muestran una menor coordinación entre la fuerza de salida de los
dedos de la mano durante los movimientos de prensión (Keogh et al., 2006).
Uno de los motivos por los cuales los adultos mayores tienen dificultades para
levantar objetos de manera eficiente es que durante el envejecimiento se produce un
deterioro de la capacidad de aprender las asociaciones visuales/motoras necesarias
para establecer las fuerzas de los dedos necesarias para la manipulación de objetos
conocidos. Cole y Rotella (2002) probaron la capacidad de un grupo de jóvenes
(promedio, 22 años) frente a un grupo de adultos mayores (promedio, 77 años) para
utilizar señales cromáticas visuales relacionadas con la textura (papel de lija frente a
acetato) o el peso (200 g frente a 400 g) de un objeto para el control de las fuerzas de
los dedos durante una tarea de prensión y levantamiento. A los objetos que serían
levantados se les aplicó un código de color con base en el peso o carácter deslizante
en la condición de “señal visual”. Dichas propiedades fueron cambiadas
impredeciblemente de un ensayo a otro en la condición de “sin señal visual”. Cuando
se ofrecieron señales visuales con respecto a la textura del objeto, las fuerzas de
prensión de los adultos jóvenes fueron un 24% menores. Sin embargo, en adultos
mayores no hubo variación en las fuerzas de prensión en respuesta a las señales
visuales, aunque sí indicaron con precisión los colores de la superficie antes de cada
levantamiento. Se observaron resultados similares en cuanto a las señales previas con
respecto al peso del objeto que sería levantado (los adultos mayores no utilizaron la
información de las señales), si bien tanto los adultos mayores como los jóvenes
utilizaron aproximadamente una fuerza de prensión de 2 N cuando levantaron un
objeto de 200 g.
Los investigadores concluyeron que la incapacidad de los adultos mayores para
ajustar la fuerza de prensión a las propiedades del objeto ante una señal cromática no
se debe a una incapacidad general o renuencia a utilizar una fuerza de prensión baja
cuando manipulan objetos, sino que el envejecimiento afecta el aprendizaje
asociativo que vincula la identificación visual de los objetos con fuerzas de los dedos
necesarias para elevarlos de forma eficaz. A diferencia de los resultados anteriores, la
fuerza de prensión tanto de adultos mayores como de adultos jóvenes se vio afectada
por el levantamiento previo, lo cual sugiere la existencia de más de una
representación interna que contribuye al control anticipatorio de fuerzas durante las
tareas de prensión y levantamiento (Cole y Rotella, 2002).
Adaptación para el alcance y la prensión: cambios

relacionados con el envejecimiento
¿Presentan los adultos mayores más dificultades para adaptarse a cambios
inesperados en el tamaño del objeto? Para dilucidar tal cuestión, Bennett y Castiello
1007
(1995) compararon las trayectorias de movimiento de adultos mayores de 60 a 70
años y de jóvenes de 20 a 26 años en respuesta a una perturbación del tamaño del
objeto durante un movimiento de alcance-prensión. En casi todos los intentos (80 de
100), los participantes alcanzaron y agarraron un cilindro iluminado de diámetro
pequeño (0,7 cm) o (grande 8,0 cm). A los 20 intentos se introdujo una perturbación
visual (cambio de un cilindro a otro) al inicio del alcance, lo cual obligó a cambiar de
la necesidad de una prensión de precisión a un agarre de fuerza, o viceversa.
Objetivo: conocer la forma en que las propiedades de una tarea modifican los movimientos de alcance y
prensión en adultos mayores.
Procedimiento: deben repetirse los pasos de la Actividad de laboratorio 18-1. Se requiere la participación
de un sujeto mayor de 70 años, al cual se observará mientras realiza las tareas descritas en la Actividad de
laboratorio 18-1.
Tarea
1. Describir la forma en que el adulto mayor alcanza y agarra diversos objetos.
2. ¿Cuándo, durante el alcance de un objeto, comenzó a modelarse la mano en preparación para la
prensión? ¿Cómo afectaron las características del objeto a la conformación manual anticipada?
3. Compare los datos obtenidos del adulto mayor con las características de alcance y prensión de adultos
jóvenes obtenidas de la Actividad de laboratorio 18-1. ¿Concuerdan los resultados obtenidos con los de
Cole (1991) con respecto a la capacidad de cambiar fácilmente las fuerzas de elevación en respuesta a
las características cambiantes de la superficie del objeto?
El grupo de adultos mayores se adaptó de forma satisfactoria a estos cambios, si

bien utilizó una estrategia más conservadora que consistió en un mayor tiempo de
aproximación al objeto y el uso de un perfil de coordinación estándar entre los
componentes de desplazamiento y manipulación. En vez de ello, los adultos jóvenes
utilizaron un nuevo patrón basado en una disminución de la coordinación temporal
entre componentes. Los autores sugieren que el patrón de movimiento más rígido de
los adultos mayores frente a cambios inesperados en los requisitos de prensión podría
contribuir a una mayor incidencia de accidentes durante las tareas de manipulación.
Para analizar la forma en que las propiedades de una tarea modifican los movimientos
de alcance y prensión de adultos mayores, realice la Actividad de laboratorio 18-4.
Compensación y reversibilidad de la reducción en el

desempeño del alcance
Si bien en situaciones experimentales los adultos mayores muestran una reducción
del desempeño en tareas de alcance, en general éste no se detecta en el lugar de
trabajo ni en las AVD. Se ha sugerido que el desempeño en estos casos se mantiene
porque se utilizan muchas estrategias compensadoras que logran mejorar las
habilidades de alcance y prensión. Muchas de tales estrategias compensadoras
utilizadas por los adultos mayores son procesos inconscientes y automáticos. Por
ejemplo, pueden intensificar el esfuerzo que emplean para el movimiento. En el lugar
1008
de trabajo, pueden trabajar de manera más continua con menos pausas breves. Los
adultos mayores también están preparados para movimientos que necesitan velocidad
y precisión por anticipado. Lo anterior les permite que los procesos anticipatorios
faciliten la ejecución de las tareas. En muchas de ellas, los adultos mayores llegan a
un punto de compensación entre la velocidad y la precisión. Por último, también se ha
constatado que los adultos mayores establecen criterios más elevados para responder
a señales de TR en las tareas de discriminación sensorial (Welford, 1982).
¿Se pueden contrarrestar los cambios en las habilidades de alcance debidas al
envejecimiento a través de la práctica o el entrenamiento? La respuesta es afirmativa.
Puede darse con el entrenamiento a nivel de la alteración (entrenamiento de la fuerza
muscular) y a nivel funcional (entrenamiento en la habilidad de coordinación
ojomano). Keogh et al. (2007) compararon el rendimiento de un grupo de personas de
70 a 80 años sometidos a entrenamiento de fuerza en la extremidad superior (dos
veces por semana durante 6 semanas) frente a un grupo control de personas de edad
equiparable (70 a 80 años) para el control de la fuerza para la pinza digital. El grupo
con entrenamieto de fuerza mostró disminuciones significativamente mayores en la
variabilidad de la fuerza y en los errores del objetivo, así como una mayor
intensificación en la fuerza de la pinza digital, frente al grupo control. Lo anterior
sugiere la importancia de la fuerza de la extremidad superior en la realización de alto
nivel en tareas de prensión de precisión.
Además, en adultos mayores se ha señalado una mejora clara con la práctica de las
habilidades de coordinación ojo-mano (Falduto y Baron, 1986). La máxima mejora se
observó en las tareas más complejas. Como aspecto interesante, los adultos mayores
mostraron una mejora mayor con la práctica que los adultos jóvenes en la realización
de tareas de TR (Jordan y Rabbitt, 1977). Lo anterior podría deberse a que los adultos
jóvenes están más cerca de su rendimiento máximo de ejecución cuando comienzan a
aprender la tarea. Sin embargo, la práctica no elimina las diferencias relacionadas con
la edad en el desempeño de tales tareas.
La práctica también mejora el rendimiento en adultos mayores con respecto a los
procesos de percepción que intervienen en las tareas de coordinación ojo-mano como
la agudeza visual, la detección de señales y la discriminación auditiva. Además, los
efectos de la práctica tienen un gran impacto incluso un mes después de haber
finalizado las tareas de coordinación ojo-mano. En un estudio, se comparó el
desempeño de jóvenes (19 a 27 años) y adultos mayores de 62 a 73 años en una tarea
que implicaba movimientos finos de las manos, detección de señales, análisis de la
memoria, discriminación visual y tiempo de anticipación, denominado “travesía en el
espacio” (space trek). Los individuos tuvieron sesiones de 1 h de práctica. El estudio
incluyó a 51 sujetos durante 2 a 5 meses. Un mes después de terminado el periodo de
entrenamiento, sólo se advirtió una pequeña disminución en los niveles de ejecución
(Welford, 1982).
En otro estudio, personas de 57 a 83 años se sometieron a la práctica de
habilidades de coordinación ojo-mano a través de videojuegos. Estos juegos
obligaban a tomar decisiones rápidas respecto a cambios en la velocidad y dirección
de los movimientos de la mano. En un lapso de 7 semanas, las puntuaciones se
triplicaron. Además, fue posible transferir la práctica obtenida en los videojuegos a
1009
otras tareas de TR que requerían una respuesta motora inmediata (Clark et al., 1987).
Mejora de las alteraciones cognitivas con el envejecimiento y manipulación: costo

de la doble tarea
En comparación con adultos jóvenes, muchos adultos mayores muestran una
ralentización adicional, o una mayor producción de errores, cuando se les pide que
realicen dos tareas simultáneamente, ya que los recursos atencionales deben
compartirse entre ambas tareas. ¿Puede la práctica motora mejorar esta disminución
del rendimiento en condiciones de doble tarea? Para responder a esta pregunta,
diversos investigadores solicitaron a adultos jóvenes y adultos mayores que realizaran
una prensión de precisión con fuerza de puño en onda sinusal junto con una tarea
simultánea de memoria de trabajo, antes y después de 100 intentos de entrenamiento
motor. Los resultados señalaron que la práctica motora mejoró el seguimiento de
fuerzas en ambos grupos. Los adultos jóvenes mostraron un mayor desempeño tanto
antes como después del entrenamiento, en comparación con los adultos mayores, si
bien estos últimos alcanzaron los niveles de desempeño de los adultos jóvenes antes
del entrenamiento después de una mayor práctica. Como dato interesante, dicho
entrenamiento no evitó el deterioro del desempeño motor en el grupo de adultos
mayores cuando pasaron de la condición de tarea simple a la doble tarea. Sin
embargo, después del entrenamiento, se produjo en una mejora en la ejecución de la
tarea cognitiva (Voelcker-Rehage y Alberts, 2005, 2007).
Muchos de los estudios mencionados sugieren que los adultos mayores aprenden
con la práctica al mismo nivel que los adultos jóvenes (y quizá más), así que retienen
las habilidades aprendidas de forma igualmente satisfactoria. Sin embargo, parece ser
que el entrenamiento motor no elimina del todo las reducciones en el desempeño de
doble tarea que se observa en adultos mayores, en comparación con los adultos
jóvenes. Además, la forma en que los sujetos mejoraron con la práctica fue similar en
uno y otro grupo, si bien los adultos mayores aprendieron de forma más lenta. Esta
lentitud en el aprendizaje de las habilidades de coordinación ojo-mano en adultos
mayores podría deberse a que necesitan más tiempo para que el material se registre en
la memoria a largo plazo (Welford, 1982).
¿Qué significado tiene lo aprendido a la hora de determinar las mejores estrategias
para entrenar las habilidades de coordinación ojo-mano a adultos mayores? Con el
envejecimiento, se prolonga el lapso necesario para registrar la información en la
memoria a largo plazo, razón por la cual se requiere que el aprendizaje se realice sin
prisa. Por lo demás, la información adicional por procesar durante el tiempo
requerido para registrar la información en la memoria a largo plazo claramente
perturbará el proceso de memorización.
A la hora de entrenar las habilidades para la coordinación ojo-mano, en ocasiones
surgen problemas para traducir la instrucción verbal en un desempeño motor. Para
evitar lo anterior, es posible usar algunas demostraciones. Sin embargo, en este caso,
el ritmo de demostración debe estar bajo el control del alumno. Así, en el
entrenamiento puede ser útil el uso de vídeos con movimientos lentos y a su propio
ritmo (Welford, 1982).
La toma de decisiones activas también es un factor importante en el aprendizaje a
1010
cualquier edad. En un estudio con laberintos en adultos se constató que el aprendizaje
se produce con mucha más rapidez si se marca el camino correcto, pero el sujeto debe
hacer una decisión activa. Ello ayudó a personas de todas las edades, pero en
particular a adultos mayores (Wright, 1957).
También se demostró que el uso de una mezcla de práctica mental y física al
aprender una tarea de seguimiento de un sistema giratorio fue tan beneficioso como la
práctica física sola, en personas de 65 a 69 y de 80 a 100 años (Surberg, 1976).
Así, el aprendizaje de las tareas de coordinación ojomano realizadas por adultos
mayores puede facilitarse con el empleo de algún tipo de aprendizaje por
descubrimiento en el cual se incluyan demostraciones que pueden ser autorreguladas,
aprendizaje activo, y una combinación de prácticas físicas y mentales (Welford,
1982).
Durante el desarrollo, la aparición de una conducta madura de alcance y prensión
se caracteriza por acortamiento del tiempo de reacción, la disminución del tiempo de
reacción y de los márgenes de seguridad durante la prensión y el levantamiento, y la
reducción en el número de subunidades durante el movimiento de alcance, todo lo
cual hace que la trayectoria sea más uniforme. De forma similar, la disminución en el
desempeño del alcance y la prensión con el envejecimiento se caracteriza por
incrementos en el tiempo de reacción, en los márgenes de seguridad y en el número
de subunidades que contribuyen al movimiento de alcance. Son muchos los factores
que, durante toda la vida, contribuyen a estos cambios característicos, como déficits
primarios en los sistemas nervioso y musculoesquelético, así como estrategias
secundarias utilizadas para compensar tales déficits.

PARA COMPRENDER LOS CAMBIOS
RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO
SOBRE EL ALCANCE, LA PRENSIÓN Y LA
MANIPULACIÓN
Bonnie B es una mujer de 90 años con alteraciones del equilibrio y la marcha que han
originado múltiples caídas. A semejanza de muchos adultos mayores, la paciente
muestra alteración en la función de las extremidades superiores como resultado de los
cambios relacionados con el envejecimiento en las tareas de alcance, prensión y
manipulación. En lo que se refiere a su nivel de participación, ha limitado sus AVD y
3 días a la semana cuenta con un asistente que la ayuda en las compras, la cocina, la
limpieza y el lavado de su ropa. Bonnie no puede mantenerse en bipedestación y sólo
camina con la ayuda de un andador, lo cual limita su capacidad para transportar
objetos. Por este motivo, necesita ayuda cuando va de compras.
Los movimientos funcionales de Bonnie se han ralentizado, y ha disminuido la
precisión del punto final cuando intenta alcanzar un objetivo o asir cosas pequeñas.
Los problemas de alcance y prensión son peores cuando realiza múltiples tareas
simultáneamente. Los investigadores han observado que los cambios relacionados
1011
con el envejecimiento en el alcance, la prensión y la manipulación incluyen algunos
relacionados con la edad, tales como tiempos más largos de reacción y de
movimiento, factores de coordinación vinculados con cambios de movimientos de
poliarticulaciones y patrones de activación muscular, y cambios en los controles
anticipatorio y por retroalimentación. Además, las personas como Bonnie muestran
fluctuaciones de velocidad que son consecuencia de la disminución en el número de
unidades motoras. Estas flucuationes afectan la capacidad de generar y coordinar
fuerzas musculares, particularmente las que intervienen en la prensión de precisión.
En adultos mayores, la menor capacidad de enfocar apropiadamente la atención
disminuye la función de las extremidades superiores en caso de dobles tareas. Los
investigadores han observado que muchos adultos mayores, como Bonnie, tienen una
menor habilidad de adaptar las fuerzas de alcance y prensión a cambios inesperados
en las demandas de las tareas y del entorno, lo cual contribuye a una mayor
incidencia de accidentes durante las tareas de manipulación (Bennett y Castiello,
1995).
Bonnie muestra reducciones relacionadas con la edad en las destrezas manuales,
que han disminuido su capacidad para realizar tareas como escribir, anudarse los
zapatos y abotonarse la ropa. Sus movimientos son lentos y menos precisos, y
necesita más tiempo para realizar tareas habituales.
A semejanza de muchos adultos mayores, Bonnie muestra cambios relacionados
con el envejecimiento en los sistemas motor, sensorial y cognitivo. Así, son muchas
las alteraciones que contribuyen a sus limitaciones funcionales y restricciones de la
participación. Las alteraciones motoras incluyen acortamiento de la amplitud de
movimiento y disminución de la potencia de sus extremidades superiores. Muestra
una menor coordinación de múltiples articulaciones, lo cual afecta la coordinación del
Bonnie muestra déficit en múltiples sistemas sensoriales. Tiene cambios en la
visión relacionados con el envejecimiento, tales como una menor sensibilidad a
contrastes, problemas con la percepción de profundidad y una menor agudeza visual.
También muestra cambios somatosensoriales como un menor sentido vibratorio y una
disminución de la propiocepción y de la sensación de tacto leve. La menor
somatosensibilidad de sus manos contribuye a una menor capacidad para regular las
fuerzas de los dedos durante tareas de prensión y levantamiento. Bonnie también
tiene una menor función vestibular, relacionada con sus antecedentes de enfermedad
de Ménière. Por último, también muestra algunas alteraciones cognitivas, tales como
problemas con la memoria de corto plazo y alteración leve de la función ejecutiva, lo
cual contribuye a la alteración de las funciones de las extremidades superiores.
La alteración del equilibrio de la paciente tiene un papel significativo en la
disminución de la función de sus extremidades superiores. Además de esta
disminución del control postural en estado estable en la bipedestación, muestra
alteración significativa en el control postural anticipatorio, lo cual le dificulta
mantener la estabilidad durante la realización de muchas tareas con sus extremidades
superiores, como alcance, levantamiento e inclinación de la cintura para levantar
objetos del suelo. Además, las alteraciones en el control del equilibrio reactivo
limitan su capacidad de recuperar su estabilidad y no caer cuando realiza tales tareas.
1012
Es muy probable que la práctica mejore la función de las extremidades superiores
de Bonnie. Los investigadores han observado que la práctica disminuye, aunque no
elimina, muchos cambios relacionados con el envejecimiento con respecto a las
habilidades de alcance y prensión (Clark et al., 1987; Falduto y Baron, 1986; Keogh
et al., 2007; Voelcker-Rehage y Alberts, 2007).
RESUMEN
1. Incluso los recién nacidos con una semana de vida ya muestran conductas de
prealcance, en las cuales intentan alcanzar objetos que están por delante de ellos.
Estos alcances no son precisos y en general no agarran el objeto, dado que una
sinergia extensora controla el movimiento de los brazos y de las manos. Cuando
se extiende el brazo, se abren los dedos de la mano. Sin embargo, los alcances
están claramente orientados hacia el objeto, ya que son significativamente más
precisos que los movimientos del brazo en los que los ojos no están fijos en el
objeto.
2. Hacia los 2 meses la sinergia extensora desaparece, de modo que los dedos de la
mano se flexionan conforme se extiende el brazo. Para esta fecha, los
movimientos de cabeza-brazo se coordinan de manera que los lactantes controlen
los músculos del cuello.
3. A los 4 meses, aproximadamente, los lactantes comienzan a ganar estabilidad del
tronco junto con una liberación progresiva de las sinergias brazo-mano. Los
cambios permiten el surgimiento de la conducta funcional de alcance y prensión.
4. El desarrollo progresivo de la estabilidad del tronco es un factor esencial que
contribuye al logro y la precisión en los intentos de alcance del lactante.
5. A partir de los 4 meses el alcance se refina cada vez más, por medio de la
rectificación de la trayectoria de acercamiento y la disminución del número de
segmentos del alcance.
6. El alcance inducido visualmente es la función que predomina en el recién nacido,
si bien a los 5 meses de edad se produce un cambio hacia el alcance guiado
visualmente. Al año, se retoma como predominante el alcance inducido
visualmente, aunque aún se dispone del alcance guiado.
7. El desarrollo de la orientación manual comienza con la aparición de las primeras
maniobras de alcance satisfactorias, en torno a los 5 meses de edad.
8. La prensión con pinza se desarrolla entre los 9 y 10 meses de edad, junto con la
maduración del tracto piramidal.
9. El tiempo de reacción disminuye de manera progresiva conforme el niño crece.
Los cambios más definitivos se producen entre los 8 y 9 años, a los que siguen
cambios más lentos entre los 16 y 17 años.
10. Los niños de 4 a 6 años hacen movimientos activados predominantemente por la
vista (anticipatorios). Para ello, usan escasa retroalimentación visual. Entre los 7 y
los 8 años predomina la retroalimentación visual, por lo que el alcance en la
oscuridad resulta muy difícil, pero es más preciso cuando los niños pueden mirar.
Entre los 9 y los 11 años se produce una integración de los movimientos
1013
anticipatorios y por retroalimentación.
11. Entre los 5 y los 15 años, los niños mejoran de forma gradual su capacidad para
realizar tareas de manipulación eficazmente en contextos de doble tarea.
12. Los adultos mayores presentan una ralentización de los movimientos de alcance,
debido en gran medida a la lentitud del procesamiento central. Esta ralentización
es mucho mayor en tareas más complejas.
13. Parte de la ralentización puede ser consecuencia de la imposibilidad de suprimir
la monitorización de los movimientos, por la incertidumbre de la precisión del
mismo o la incapacidad de integrar subunidades motoras en conjuntos mayores en
la memoria de trabajo.
14. Los adultos mayores muestran una menor eficiencia que los adultos jóvenes en la
realización de tareas de prensión y levantamiento porque utilizan mayores fuerzas
de prensión (con margen mayor de seguridad), muestran una mayor variabilidad
en tales fuerzas y, por último, necesitan más tiempo hasta alcanzar la fuerza final
de prensión.
15. Muchas de las reducciones relacionadas con el envejecimiento en el desempeño
de las tareas de alcance pueden mejorarse con entrenamiento. Los efectos de este
último persisten intensamente durante al menos 1 mes después de realizarlo, y
pueden transferirse a otras tareas de alcance.

LABORATORIO
1. Los dedos de la mano se cierran en anticipación al alcance del objeto.
2. Modelado y orientación de la mano:
8 a 12 meses: el niño puede utilizar la prensión con la palma en todo lo que hace, en
torno a los 8 meses, pero cambiará a la prensión con pinza entre los 9 y 10 meses
en el caso de cubos (pequeños) y crayones. La abertura de la mano desde los 9
meses de edad depende del tamaño del objeto. El lactante no se adapta a cambios
repentinos en la fricción del objeto (vaso resbaladizo).
12 a 18 meses: usa la prensión con pinza para los cubos y crayones y la prensión con
la palma para los vasos. La abertura de la mano depende del tamaño del objeto.
Comienzan los intentos de prensión más allá del objetivo, en comparación con los
niños de 8 a 12 meses. No se adaptan a los cambios en la fricción del objeto.
2 a 3 años: a semejanza de los niños de 12 a 18 meses, el cuadro es similar, salvo que
se agregan movimientos de brazo más uniformes que en grupos de menor edad. El
niño se adapta a cambios inesperados a la fricción cuando se le proporcionan
bloques, pero no cuando hay cambios repentinos (un vaso resbaladizo).
4 a 6 años: usa la prensión con pinza, movimiento uniforme de la extremidad
superior, se adapta a cambios de la fricción (vaso resbaloso) con sólo unos cuantos
intentos de práctica. Es capaz de orientar la mano al vaso cuando éste está al revés,
1014
en un solo movimiento uniforme.
3. Depende de los datos observados por el alumno.

1. Con el paso de los años, disminuirá el tiempo de movimiento que necesita cada
tarea. La dificultad cada vez mayor para realizar la tarea debería incrementar en
mayor grado el tiempo requerido para el movimiento en niños de menor edad que
en los de mayor edad. Puede haber una leve ralentización en el movimiento de
niños de 7 años, frente al resto.

1. Dependiendo de la edad y la salud del adulto mayor, es posible que aumentar la
dificultad de la tarea incremente el tiempo de movimiento más que para un adulto
joven.
2. Una vez más, puede observarse que un adulto muy mayor o con niveles bajos de
condición física tendrá menores niveles de desempeño que un adulto mayor o un
adulto con buena condición física.

1. Cabe esperar que los adultos mayores sanos tomen objetos de la misma forma
como lo hacen los adultos jóvenes. Los adultos muy mayores o los adultos
mayores con mala condición física probablemente muestren ralentización y
vacilación en maniobras de alcance, lo cual originará un aumento del número de
unidades de movimiento en el alcance y disminución de la uniformidad de la
trayectoria.
3. Muchos de los adultos mayores sanos y con buena condición física presentarán
resultados similares a los observados en adultos jóvenes.
1015
1. Describir los problemas de alcance, prensión (agarre) y manipulación en el
contexto de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y
la Salud (CIF).
2. Conocer el efecto de los trastornos del sistema nervioso central (SNC) sobre el
3. Conocer la importancia de los déficits sensoriales en el alcance y la prensión.
4. Comparar y contrastar las disfunciones del alcance y la prensión en personas con
hemiparesia posterior a accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad de Parkinson
(EP), trastornos cerebelosos, esclerosis múltiple (EM) y parálisis cerebral (PC).
INTRODUCCIÓN
La función normal de la extremidad superior, que incluye habilidad para alcanzar,
agarrar y manipular objetos, representa la base de las destrezas motoras finas
importantes para actividades como alimentarse, vestirse, asearse y escribir a mano.
Las limitaciones de la función de la extremidad superior afectan de forma
significativa la independencia en las actividades de la vida diaria (AVD) y
contribuyen a un aumento en los costos de salud y otros relacionados. En personas
con esclerosis múltiple (EM), la función de la extremidad superior es el mejor factor
predictivo de los costos relacionados con la enfermedad (Koch et al., 2014). Por
ejemplo, las alteraciones de la extremidad superior conllevan un aumento en los
costos clínicos, así como de las adaptaciones en el hogar y el automóvil. Entre los
individuos con más discapacidad, la alteración de la función de la extremidad
superior se relaciona con gastos importantes en la atención crónica.
Además de las destrezas motoras finas, la función de la extremidad superior es
1016
importante en la realización de las destrezas motoras gruesas como gatear, caminar,
recuperar el equilibrio y proteger al cuerpo de lesiones cuando no es posible la
recuperación. Dado que el control de la extremidad superior entrelaza las destrezas
motoras finas y gruesas, el desarrollo y la recuperación de la función de la extremidad
superior son aspectos importantes del entrenamiento y reentrenamiento de los
pacientes con alteraciones del control motor. Así, son parte de la mayoría de los
programas de rehabilitación, incluidas la terapia ocupacional y fisioterapia.
La importancia de la función de la extremidad superior en la recuperación del
equilibrio se describe en los capítulos de control postural. Este capítulo se enfoca en
comprender los problemas relacionados con el alcance, la prensión y la manipulación
de objetos en personas con patología neurológica. En el capítulo 17, se analizó la
función normal de la extremidad superior en el contexto del modelo del CIF. En este
capítulo, también se utiliza el modelo CIF para comprender las alteraciones en el
alcance, la prensión y la manipulación de objetos como resultado de lesiones del
SNC.
Las restricciones de la función de la extremidad superior, específicamente la
capacidad para cargar, mover y manipular objetos, se consideran limitaciones o
restricciones en el dominio Actividades y Participación del CIF. Sin embargo, los
problemas en los elementos clave del control de la extremidad superior, como la
coordinación ojomano, y los movimientos de brazo y mano visualmente dirigidos, se
consideran alteraciones de la función corporal y, por lo tanto, se clasifican en el
dominio Estructura y Función corporal.
En este capítulo, primero se analizan los problemas relacionados con los
componentes clave del control de la extremidad superior, con una descripción de los
problemas sensoriales, motores y cognitivos que afectan los elementos clave como: a)
localización de un objetivo, lo cual comprende el movimiento coordinado de ojos,
cabeza y tronco; b) alcance del objetivo, que implica movimiento del brazo y mano
en el espacio, así como apoyo postural; c) prensión, incluida la formación del agarre,
prensión y liberación, y d) habilidades de manipulación con la mano. Después se
utilizará un método basado en el estudio de casos para conocer los tipos de problemas
de la extremidad superior que pueden estar presentes en pacientes con diagnósticos
neurológicos específicos.
PROBLEMAS EN LA LOCALIZACIÓN DEL

OBJETIVO
Un aspecto crucial de la función de manipulación es la capacidad para localizar un
objetivo y mantener la mirada en éste antes de alcanzarlo. Dependiendo de la tarea, la
localización del objetivo requiere una cierta combinación de movimiento de ojos,
cabeza y tronco, lo cual depende de la distancia del objetivo en referencia a la línea
media. Por consiguiente, los trastornos neurológicos, que afectan la capacidad de
coordinar los movimientos de ojos, cabeza, tronco y manos, pueden afectar la
capacidad para localizar objetivos u objetos en el espacio. Además, los problemas de
estabilización de la mirada pueden deberse a: a) trastornos del sistema oculomotor,
1017
que alteran los movimientos oculares; b) daño al sistema vestibular, que altera el
control reflejo vestíbuloocular de los movimientos oculares en respuesta a
movimientos de la cabeza, y c) incapacidad para adaptar el reflejo vestíbuloocular a
los cambios en las demandas de la tarea por la lesión cerebelosa (Martin et al., 1993).
Todos estos tipos de problemas afectan la capacidad de los pacientes para estabilizar
la mirada sobre un objeto al mover la cabeza. Sin embargo, este capítulo está
orientado sobre todo a problemas relacionados con movimientos oculares que afectan
la capacidad para localizar objetivos u objetos que tratan de alcanzarse. Además, se
revisa la investigación sobre problemas que afectan la capacidad para coordinar e
integrar movimientos oculares con los movimientos de la cabeza y las manos en
tareas que requieren señalar a un objetivo o alcanzar un objeto.
Déficits visuales y localización del objeto

Las lesiones del SNC que afectan el procesamiento de señales visuales alterarán la
capacidad para localizar un objetivo u objeto en el espacio. Las disfunciones de
campo visual que ocurren tras un accidente cerebrovascular (ACV), como la
hemianopsia homónima, limitan la capacidad de una persona para localizar
visualmente objetos en la mitad del campo visual, lo que afecta el alcance y la
prensión del campo contralateral al de la lesión (Jeannerod, 1990). Más del 50% de
los niños con parálisis cerebral (PC) hemipléjica espástica tienen hemianopsia
homónima. Muchos lo compensan con posturas anómalas de la cabeza para tratar de
mejorar la agudeza visual y la visión binocular (Porro et al., 2005; Prayson y
Hanahoe, 2004).
¿Puede la localización de un objetivo en el hemicampo afectado mejorar con la
práctica? La respuesta puede ser afirmativa. Se pidió a individuos con hemianopsia (a
consecuencia de hemisferectomía) que señalaran a un objetivo cuando aparecía tanto
en el campo visual normal como en el campo afectado. Dado que los participantes
dijeron que no podían ver un objeto cuando éste estaba en el campo afectado, se les
pidió que “adivinaran” dónde estaba. Aunque al principio los participantes mostraron
grandes deficiencias para alcanzar los objetos de esta manera, con la práctica,
mostraron una mejora clara y rápida de sus capacidades, lo que indica que, en estos
individuos, la localización del objetivo mejoró con la práctica (Zihl y Werth, 1984).
La negligencia y extinción visuales, en la actualidad a menudo designadas como
hemi-inatención, suelen ser la consecuencia de daño en el hemisferio cerebral
derecho. Los individuos con negligencia visual muestran una falta profunda de
percepción del lado contralesional del espacio personal y externo, mientras que los
que tienen extinción visual no pueden detectar un estímulo en el campo contralesional
en condiciones de presentación bilateral del estímulo. No está claro si la negligencia y
la extinción están relacionadas con factores sensoriales, de atención o de otra índole.
El énfasis actual para designar ambas disfunciones como hemi-inatención, indica un
enfoque en los procesos de atención como factor principal que contribuye a la
negligencia, lo cual podría no ser el caso de todos los pacientes con el problema.
Tanto en la negligencia visual como en la extinción visual, la localización relativa
del objetivo parece influir en la capacidad de los pacientes para detectar un objeto u
1018
objetivo en el espacio. Smania et al. (1998) analizaron la distribución espacial de la
atención visual en sujetos con daño hemisférico derecho y heminegligencia o con
extinción. Se pidió a los individuos que presionaran la barra espaciadora de un
teclado de computadora tras la aparición de una luz en una de cuatro posiciones (10°,
20°, 30° o 40° en el meridiano horizontal) presentada en el campo visual izquierdo o
derecho. Ambos grupos (con negligencia y con extinción) tuvieron menos capacidad
para detectar los objetivos presentados en su hemicampo izquierdo. Además, las
alteraciones en la detección de objetivos se incrementaron cuanto más excéntrica era
la trayectoria de éstos. Esta investigación concluyó que los pacientes con daño en el
hemisferio derecho que también tienen negligencia unilateral izquierda tendrán
dificultades para alcanzar objetos presentados en el lado izquierdo del cuerpo, a causa
de la dificultad para localizar objetos presentados en dicho lado del campo visual.
Además, cuanto más excéntrico sea el objetivo, más difícil será alcanzarlo.
Los individuos con lesiones parietales también muestran problemas con los
movimientos oculares cuando éstos son parte de búsquedas visuales o de una
conducta de alcance de objetos. Estos sujetos pueden tener problemas para
interrumpir la fijación visual (síndrome de Balint) o ataxia óptica. También pueden
presentar tiempos de reacción (TR) lentos para los movimientos oculares sacádicos,
los cuales se subdividen en movimientos con patrones escalonados (Balint, 1909;
Waters et al., 1978).
Los déficits visuales también afectan la planificación y ejecución del alcance y la
prensión. Los experimentos con adultos jóvenes sanos, en los cuales el campo visual
se redujo a 11º, mostraron que la reducción de la visión periférica afecta la
planificación y ejecución del alcance y la prensión (González-Alvarez et al., 2007).
En personas con reducción de la visión binocular, la fase de movimiento de alcance
fue significativamente más lenta que en individuos con visión intacta, sobre todo
durante la fase final del alcance, que se caracterizó por un acercamiento final
prolongado, más correcciones de la velocidad y una coordinación más deficiente
durante el contacto con el objeto. Además, durante la fase de prensión, la información
visual reducida produjo una mayor dependencia de los estímulos aferentes
somatosensoriales, con un incremento posterior del número de ajustes del agarre del
que correspondería después del contacto con el objeto coger (Melmoth et al., 2009).
Por último, los problemas en el sistema visual pueden afectar aspectos perceptivos
de identificación y localización de objetos. En el capítulo 17, se describen las dos vías
visuales que intervienen en el alcance y la prensión de objetos, incluyendo la vía de la
corriente dorsal, que va desde la corteza visual hasta la parietal y proporciona
información decisiva para todas las fases de un alcance, y la vía de la corriente
ventral, que discurre de la corteza visual al lóbulo temporal y proporciona
percepciones visuales conscientes (Goodale y Milner, 1992; Goodale et al., 1991).
Por consiguiente, una persona con daño en la corriente ventral no tendrá percepción
consciente de la orientación o la dimensión de objetos, pero mostrará gran habilidad
para levantarlos. Lo opuesto podría indicar lesión de la corriente dorsal.
PROBLEMAS CON LA COORDINACIÓN OJO-
1019
CABEZA-MANO
Como se expuso en los capítulos 17 y 18, algunas tareas de localización de objetivo
requieren sólo movimiento de los ojos, mientras que otras precisan una combinación
de movimiento de ojos y cabeza o una combinación de movimientos de ojos, cabeza
y tronco, lo cual dependerá de la excentricidad del objetivo en el espacio. Esto ha
llevado a los investigadores a constatar que la coordinación de ojos-cabeza no es
controlada por un solo mecanismo, sino que más bien surge de una interacción de
varios mecanismos neuronales diferentes (Jeannerod, 1990).
Se ha informado de problemas en la coordinación de movimientos de ojo, cabeza
y mano, que contribuyen a la alteración de la capacidad para alcanzar objetos, en
diversas poblaciones neurológicas, entre ellas la parálisis cerebral (PC) (Saavedra et
al. 2009), disfunciones en la coordinación del desarrollo (Wilmut et al., 2006), ACV
y trastornos cerebelosos (van Donkelaar y Lee, 1994). Saavedra et al. (2009)
analizaron la coordinación de los movimientos de ojo, cabeza y mano durante los
alcances en sedestación en 10 niños con PC de 6 a 16 años de edad, y compararon los
resultados con los de niños con desarrollo típico (DT). Los niños realizaron
movimientos de ojos y manos, de forma conjunta o aislada, con diferentes niveles de
apoyo postural externo. Los niños con PCI mostraron una menor capacidad para
aislar los movimientos de ojo, cabeza y manos, lo que indica que el acoplamiento
inadecuado de los ojos, la cabeza y las manos, contribuye a la alteración del alcance y
la prensión de objetos en niños con PC. Como dato interesante, el apoyo postural
externo a niños con PCI no afectó los movimientos de los ojos o la cabeza, pero sí el
inicio y la ejecución de los movimientos de la mano. Esto es consistente con otra
investigación que demuestra el efecto sobre el alcance y la prensión de objetos al
proporcionar apoyo postural adicional a nivel del tronco, lo cual se describe con más
detalle en la sección de control postural de este capítulo.
Van Donkelaar y Lee (1994) analizaron la interacción entre los movimientos de
ojos y manos en individuos con patología cerebelosa. Compararon las eferencias
cinemáticas de los sistemas motores de ojos y manos en sujetos sin alteraciones y con
patología cerebelosa durante la ejecución de dos tareas: 1) seguir un objeto en
movimiento con la mano y 2) realizar un movimiento de señalar con el dedo para
interceptar un objetivo. Como era de esperar, los individuos con daño cerebeloso
fueron más lentos a la hora de comenzar a seguir el objetivo visual y tuvieron
movimientos de la mano más imprecisos y variables que los participantes sin
alteraciones. Gran parte de esta variabilidad en los movimientos de la mano ocurrió
justo antes y después de cada movimiento ocular correctivo (movimiento sacádico)
realizado para el seguimiento del objeto. Como dato interesante, esta mayor
variabilidad de los movimientos de la mano pudo reducirse al restringir la visión de la
mano. Esto se muestra en la figura 19.1. La 19.1A muestra que, en una persona sin
alteración, la variabilidad de la velocidad de la mano no se modificaba en ninguna de
las tres condiciones visuales: normal, fijación visual y visión restringida (p. ej., el
individuo no puede ver su mano). En cambio, la figura 19.1B indica que la velocidad
de la mano en una persona con lesión cerebelosa es mayor en condiciones visuales sin
restricción (normal) y se reduce en las condiciones de fijación visual y visión
1020
restringida. Los autores concluyeron que existe una interacción recíproca entre los
sistemas motores del ojo y la mano. Además, en las personas con patología
cerebelosa los problemas que afectan las eferencias de un sistema afectan de manera
adversa al otro, de modo que las imprecisiones en los movimientos de las manos
están influenciadas por imprecisiones en los movimientos oculares, y viceversa. Las
dificultades en la coordinación de ojo-mano-cabeza durante el alcance y la prensión
pueden visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del vídeo de
John, el estudio de caso del paciente con lesión cerebelosa.
FIGURA 19.1 Comparación de la variabilidad en la velocidad de la mano producida en una tarea de

seguimiento durante condiciones visuales normales (Normal), cuando se restringe el movimiento ocular
(Fijación) o cuando se restringe la visión de la mano (Visión restringida) en un individuo sin alteración (A) y
un individuo con patología cerebelosa (B). (Redibujado de van Donkelaar P, Lee, RG. Interactions between
the eye and hand motor systems: disruptions due to cerebelar dysfunction. J Neurophysiol 1994;72:1679, con
autorización.)
PROBLEMAS CON EL ALCANCE Y LA PRENSIÓN

1021
Como se ha mencionado anteriormente, el alcance de objetos es controlado por un
mecanismo neuronal diferente del que se utiliza para la prensión. Así, los individuos
con trastornos del SNC pueden tener alteración del alcance pero una prensión intacta,
o viceversa. En la mayoría de los individuos con alteraciones neurológicas, no
obstante, resultan afectadas ambas maniobras, lo cual refleja disfunción en los
múltiples sistemas que controlan la función de la extremidad superior. Separar los
dos, aunque es artificial, facilita el análisis de los problemas en cada uno. Sin
embargo, es importante recordar que, debido a su estrecha coordinación y
sincronización, las alteraciones que afectan el alcance de objetos también alteran,
muy a menudo, la prensión.
Alteraciones de la prensión
Recuérdese que, durante el alcance normal, las trayectorias de movimiento que
implican el uso de más de una articulación tienden a ser directas y fluida y a tener
patrones de velocidad en forma de campana (Hogan et al., 1987). En cambio, las
trayectorias de movimiento en personas con trastornos neurológicos suelen
caracterizarse por una pérdida del acoplamiento coordinado entre músculos
sinérgicos y articulaciones. Las alteraciones en la coordinación de movimientos
pueden afectar la sincronización y la trayectoria de los movimientos. Hay muchos
tipos de alteraciones que pueden trastornar la sincronización y la precisión de los
movimientos de alcance, incluyendo alteraciones motoras como cambios en el tono
muscular, debilidad, disminución de la amplitud de movimiento y alteraciones de la
coordinación de múltiples articulaciones. Además de las alteraciones motoras,
también ciertos problemas sensoriales, incluyendo problemas de procesamiento
periférico y central, pueden alterar el alcance; se describen en las siguientes secciones
de este capítulo. Por último, la sincronización y la secuencia de los movimientos de
alcance pueden verse alterados por problemas de control postural.
Problemas motores
Problemas de sincronización. Estudios sobre el alcance y la prensión de objetos han
demostrado sistemáticamente tiempos de movimiento (TM) tardíos en casi todos los
tipos de trastornos neurales. Por ejemplo, algunos investigadores han informado que,
después de un ACV, los movimientos de alcance son más lentos, menos precisos y no
están tan bien coordinados como los realizados por individuos sanos (Beer et al.,
2000; Cirstea et al., 2003; Dewald y Beer, 2001; Levin, 1996; Reisman y Scholz,
2003). Además, después de un ACV también se ve alterada la capacidad para adaptar
el alcance a las demandas cambiantes de la tarea. Las personas que han sufrido un
ACV presentan dificultades para ajustar el grado de alcance y tienden a sobrepasar
objetivos más cercanos y no alcanzar los más distantes (van Vliet y Sheridan, 2009).
Debido a una combinación de espasticidad y paresia, Jean, la paciente con ACV
crónico, tiene grandes dificultades para extender su brazo y alcanzar objetos, como
puede verse en la sección de Control de la extremidad superior de su estudio de caso
en vídeo.
1022
Asimismo, los niños con PCI también tienen dificultades para realizar
movimientos de alcance coordinados o sujetar objetos (Mackey et al., 2006; Petrarca
et al., 2009; Ronnqvist y Rosblad, 2007; Saavedra et al., 2009; Verrel et al., 2008). El
alcance en niños con PCI se caracteriza por TR más lentos (Petrarca et al., 2009;
Saavedra et al., 2009; van Thiel et al., 2000; Utley y Sugden, 1998), TM más lentos y
aumento de los movimientos asociados (Chang et al., 2005; Mutsaarts et al., 2006;
Saavedra et al., 2009; van der Heide et al., 2005). Además, los patrones subyacentes
de actividad muscular utilizados para el alcance son más variables en niños con PC
que en niños con DT (Zaino y McCoy, 2008). Las diferencias son más evidentes en
los miembros superiores afectados frente a los no afectados en niños con hemiparesia
(Hung et al., 2004; Mackey et al., 2006; Ronnqvist y Rosblad, 2007; Steenbergen et
al., 1998). Por ejemplo, los niños con PC hemiparética espástica utilizan más
movimiento del tronco para alcanzar un objeto con el brazo alterado que con el brazo
no alterado (Ricken et al., 2005). Estos resultados son similares a los obtenidos en un
estudio en adultos con hemiparesia posterior a un ACV, quienes, frente a adultos sin
alteración, tienden a utilizar más movimiento del tronco al tratar de alcanzar objetos
(van Der Heide et al., 2004; Van Thiel y Steenbergen, 2001).
Como dato interesante, varios investigadores han demostrado que, pese a las
alteraciones motoras que presentan, los niños con PCI pudieron alcanzar y agarrar
con precisión incluso objetivos que se movían rápidamente.
Estos investigadores encontraron que los niños dirigieron sus movimientos de
alcance muy por delante de los objetivos en movimiento. Esto indica que, al
planificar un movimiento de alcance, los niños pudieron compensar las alteraciones
del movimiento que originaban ralentización de los TM (Forsstrom y von Hofsten,
1982; Ricken et al., 2005).
El alcance en individuos con disfunción cerebelosa también se caracteriza por
retraso de los TM (Rand et al., 2000; van Donkelaar y Lee, 1994). Estos
investigadores observaron una prolongación tanto del inicio de respuesta como de los
TM en el alcance de objetivos en movimiento. Señalaron que los retrasos temporales
pueden deberse a que la persona necesita más tiempo para determinar la velocidad del
objetivo. La alteración del alcance en una persona con patología cerebelosa puede
visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del estudio de caso en
el vídeo de John, el paciente con degeneración espinocerebelosa.
Se han observado retrasos en los tiempos de alcance en personas con enfermedad

de Parkinson (EP) (Bertram, et al., 2005; Kelly et al., 2002; Negrotti et al., 2005;
Wang et al., 2006). Kelly et al. (2002) analizaron el efecto de la medicación
(levodopa) y de señales externas sobre el alcance voluntario en nueve personas con
EP (examinadas con y sin medicación) y nueve controles pareados por edad. Se pidió
a los participantes que alcanzaran un objetivo bajo restricciones de velocidad frente a
restricciones de precisión en una de dos condiciones de señal: sin señal (autoiniciado)
y con señal (inicio desencadenado por una luz). Los resultados constataron tiempos
de alcance más prolongados en las personas con EP en todas las condiciones, frente a
1023
los adultos sanos. Tanto la levodopa como la emisión de señales aumentaron la
velocidad de los movimientos de alcance de los participantes con EP, si bien los
factores no fueron aditivos. La levodopa incrementó la velocidad de movimiento con
más intensidad en la condición de sin señal (movimiento autoiniciado), y esto produjo
una mayor mejora en los alcances de precisión que en los alcances basados en la
velocidad. En un estudio relacionado, estos investigadores también analizaron el
efecto de la levodopa sobre la modulación de la actividad muscular (p. ej., la
capacidad para activar músculos agonistas e inhibir músculos antagonistas) durante
movimientos de alcance (Kelly y Bastian, 2005). Como ya se mencionó la
medicación mejoró las velocidades de alcance en personas con EP y mejoró la
capacidad para estimular la actividad de músculos agonistas, pero no mejoró la
capacidad para inhibir la actividad de músculos antagonistas. En cambio, tanto la
actividad de los músculos agonistas como la de los antagonistas incrementó con la
levodopa. Como consecuencia, la medicación, aunque mejoró la velocidad del
movimiento, no mejoró la modulación muscular durante el alcance voluntario. Los
efectos de la medicación sobre la función de la extremidad superior pueden
observarse en la sección de Control de la extremidad superior del estudio de caso en
el vídeo de Mike.
Por consiguiente, la alteración de la sincronización, que incluye retrasos en las

reacciones y los TR, es una característica habitual en las maniobras de alcance en
personas con una amplia variedad de patologías del SNC. Uno de los factores
relacionados con la prolongación de los TM es la ruptura de la coordinación de
movimientos poliarticulares.
Problemas con la coordinación interarticular. En condiciones normales, los
ángulos articulares del codo y el hombro cambian suavemente y a velocidades
sincronizadas relacionadas entre sí, para así producir un movimiento de alcance
fluido y con una trayectoria relativamente directa. Los niños desarrollan esta
coordinación de forma gradual durante los primeros años del alcance (Konczak et al.,
1995, 1997). En cambio, muchos estudios han informado que, en personas con
trastornos del SNC, los movimientos de alcance se caracterizan por descoordinación
poliarticular, lo que conduce a anomalías en las trayectorias del movimiento.
Por ejemplo, Bastian et al. (1996, 2000; Bastian, 2002) estudiaron las trayectorias
del movimiento en adultos con trastornos cerebelosos. Éstas se caracterizaron por no
alcanzar el objeto o sobrepasarlo (dismetría) y descomposición (moviendo una
articulación a la vez). La figura 19.2 compara las trayectorias del movimiento de un
adulto sin alteración y otro con patología cerebelosa. En las figuras 19.2A y B, las
trayectorias de la articulación de la muñeca de la persona sin alteración son fluidas y
directas durante tanto en los alcances de precisión lentos (A) como rápidos (B).
Además, los movimientos son muy precisos. Esto puede observarse al comparar la
posición de la punta del dedo (mostrada con un círculo blanco) hacia el objetivo
(mostrada con un círculo de color). Las trayectorias de la articulación de la muñeca y
la precisión de señalar con el dedo de una persona con patología cerebelosa se
muestran en las figuras 19.2C (condición de alcance de precisión lento) y 19.2D
1024
(condición de alcance de precisión rápido). Tanto para los movimientos lentos como
rápidos, las trayectorias de la articulación de la muñeca muestran descomposición, es
decir, un movimiento vertical inicial (principalmente relacionado con la flexión del
hombro) seguido de un movimiento horizontal (relacionado con la extensión del
codo) durante la última mitad del alcance. Mientras que los participantes sin
alteración iniciaron el movimiento del hombro y codo en los primeros 73 ms uno del
otro, los participantes con patología cerebelosa iniciaron la flexión del hombro
aproximadamente 296 ms antes de iniciar la extensión del codo. Además, los
movimientos lentos se asociaron con alcances hipométricos (insuficientes), mientras
que los movimientos rápidos se relacionaron con alcances hipermétricos
(sobrepasados) (Bastian et al., 1996).
Bastian et al., hipotetizaron que la alteración de la coordinación poliarticular
refleja la importancia de la función del cerebelo en la anticipación y el control pares
de interacción generados durante los movimientos poliarticulares. Un par de
interacción refleja el efecto del movimiento en una articulación (p. ej., el codo) sobre
otra articulación (p. ej., el hombro). Los autores analizaron la coordinación
poliarticular entre el hombro y el codo durante una tarea de señalar con el dedo que
requería flexión del codo (fig. 19.3) con el hombro en dos condiciones, con libertad
de movimiento (fig. 19.3A) o con movimiento restringido (fig. 19.3D). Se valoró a
ocho individuos con patología cerebelosa y a ocho controles de edad equiparable. Los
controles (fig. 19.3B y E) cometieron pocos errores en cualquier condición al realizar
el alcance en su punto final. En cambio, las personas con patología cerebelosa
cometieron considerables errores de punto final en la condición de libertad de
movimiento (los datos de los intentos de cada persona se muestran como cifras en la
fig. 19.3C al realizar el alcance en su punto final), pero no en la condición de
restricción de movimiento (fig. 19.3F). De hecho, los movimientos del codo en tal
condición fueron casi normales (cuando el movimiento se realizó en una sola
articulación).
1025
FIGURA 19.2 Comparación de la trayectoria de la muñeca en un individuo sin alteración (A, B) frente a un
individuo con patología cerebelosa (C, D) que se mueve en condiciones de alcance de precisión lento (A, C) y
rápido (B, D). Las flechas indican la dirección del movimiento. El círculo sombreado indica la ubicación del
objetivo. Los círculos abiertos indican la posición de la yema del dedo índice al final del movimiento.
(Redibujado de Bastian AJ, Martin, TA, Keating JG, et al. Cerebellar ataxia: abnormal control of interaction
torques across multiple joints. J Neurophysiol 1996;76:497, con autorización.)
1026
FIGURA 19.3 Método experimental utilizado para estudiar la coordinación poliarticular entre hombro y codo
durante una tarea de señalar con el dedo que requiere flexión del codo bajo dos condiciones: codo con libertad
de movimiento (A) y con restricción de movimiento (D). Los individuos sin alteración (B, E) cometieron
pocos errores en el alcance final en todas las condiciones. Los individuos con patología cerebelosa cometieron
grandes errores en el alcance final en la condición de libertad de movimiento (C), pero no en la condición de
restricción (F). Para todos los gráficos, los números representan datos de múltiples intentos en participantes
individuales. SP, sobrepasado; NA, no alcanzó a llegar. (Reimpreso de Bastian AJ. Cerebellar limb ataxia:
abnormal control of self-generated and external forces. Ann NY Acad Sci 2002;978:18, con autorización.)
En cambio, los movimientos poliarticulares se relacionaron con una flexión

excesiva del hombro e incapacidad para controlar los momentos de fuerzas
interactivos, lo cual originó, como consecuencia, grandes errores al finalizar el
alcance (Bastian, 2002). El efecto de los trastornos cerebelosos sobre la coordinación
segmentaria durante el alcance puede visualizarse en el estudio de caso en el vídeo de
John, el paciente con degeneración espinocerebelosa.
La alteración de la coordinación poliarticular también se ha observado en varios

estudios que examinaron los movimientos de la extremidad superior en individuos
con EP (Bertram et al., 2005; Teulings et al., 2002; Wang et al., 2006; Wiesendanger
y Serrien, 2001). Tuelings et al. (2002) utilizaron tareas similares a la escritura a
mano para estudiar el control de la extremidad superior en individuos con EP.
Observaron que muchos de los problemas de control motor fino (según se muestra
por las tareas similares a la escritura a mano) en personas con EP podrían deberse a
una menor capacidad para coordinar los movimientos de la muñeca y dedos, y a una
reducción de la capacidad para controlar la flexión de la muñeca. Los investigadores
también observaron que los individuos con EP presentan dificultades para coordinar
el movimiento de brazo, mano y tronco durante tareas de alcance que requieren ayuda
del tronco (Bertram et al., 2005; Wang et al., 2006).
1027
Bertram et al. (2005) analizaron la coordinación multisegmentaria en personas con
EP y controles sanos de edad equiparable durante una tarea de prensión que
implicaba alcanzar un vaso de agua con y sin tapa, colocado más allá del alcance con
el brazo extendido. La tarea requería movimiento coordinado del brazo y el tronco.
Los TM en personas con EP fueron equivalentes a los controles sanos en la tarea
que requirió alcanzar un vaso de agua tapado, pero fueron significativamente más
prolongados cuando la tarea fue la de alcanzar el vaso sin tapa. Además, hubo una
diferencia en la estrategia utilizada para alcanzar el vaso sin tapa: los individuos con
EP utilizaron menos movimiento del tronco durante los alcances hacia adelante que
los del grupo control. Los resultados indican la presencia de cambios específicos de
tarea en las estrategias utilizadas para el alcance y la prensión en personas con EP.
Los efectos de la tarea y la medicación sobre el alcance y la prensión en una persona
con EP pueden visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior del
estudio de caso en vídeo de Mike.
Varios investigadores han documentado déficits en la coordinación interarticular

en niños con PC hemiparésica. En un estudio en que los niños debían tratar de
alcanzar una pelota estática y otra en movimiento, Ricken et al. (2005) observaron
una mayor variabilidad y segmentación articular en los patrones de coordinación
entre el codo, el hombro y el tronco de la extremidad afectada. Los niños tendieron a
mostrar más movimiento del tronco, tal vez para tratar de compensar la reducción del
desplazamiento del hombro y el codo. Otros trabajos también han proporcionado
evidencia de una mayor segmentación articular; en ellos se ha descrito el patrón de
alcance de la extremidad afectada como un patrón con aumento de las unidades de
movimiento (Chang et al., 2005; van der Heide et al., 2005).
También se han observado problemas con la coordinación durante el alcance y la
prensión en niños con trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC). Astil y
Utley (2008) estudiaron la cinemática del alcance y la prensión durante una tarea
consistente en atrapar un objetivo en 10 niños con diagnóstico de TDC; encontraron
tiempos de iniciación y TM más prolongados durante el alcance, y que la fase de
prensión del movimiento ocurría antes y era más variable. Los autores señalan que,
durante el alcance y la prensión, los niños con TDC utilizan una estrategia de
descomposición para simplificar el control del movimiento de las fases de
desplazamiento y prensión en una tarea como atrapar (Astill y Utley, 2008).
Pérdida del movimiento de individualización, sinergias y sincinesia global. En
personas que han sufrido un ACV, suelen observarse patrones de movimiento
anómalos, específicamente sinergias anómalas y dificultad con el movimiento
selectivo. Las sinergias se han definido como patrones fijos de movimiento que
afectan toda la extremidad, con incapacidad para aislar los movimientos fuera del
patrón sinérgico (Twitchell, 1951). Desde el punto de vista histórico, los clínicos han
caracterizado la recuperación de un ACV en relación con movimientos tanto dentro
como fuera de los patrones sinérgicos, con el máximo nivel de recuperación asociado
con la capacidad para realizar movimientos aislados en articulaciones individuales
(Brunnstrom, 1966; Twitchell, 1951).
1028
Sin embargo, varios investigadores han constatado que los movimientos de la
extremidad superior en sujetos sanos se caracterizan por relaciones fijas entre
segmentos de dicha extremidad (una “sinergia” entre las articulaciones de hombro y
codo). En estos estudios, el término sinergia se define como “acción en conjunto”, y
es una característica del movimiento normal de las extremidades (Micera et al.,
2005). Micera et al., describen sinergia como una regla que establece una relación
entre articulaciones individuales y que lleva el control de movimientos poliarticulares
a un mayor nivel, en comparación con el control de articulaciones individuales,
disminuyendo así el número de variables controladas por el SNC.
Micera et al., examinaron las sinergias interarticulares del brazo durante 12
movimientos de alcance diferentes en personas hemiparéticas y controles sanos. El
análisis del movimiento se utilizó para examinar la cinemática de la extremidad
superior, específicamente la relación sinérgica entre los patrones de velocidad angular
del hombro y el codo durante diversos movimientos de alcance. Si bien las
trayectorias angulares para el hombro y el codo fueron muy constantes en los sujetos
sanos (fuerte acoplamiento sinérgico), éstas variaron significativamente en el grupo
con hemiparesia. Durante el alcance, entre los individuos con hemiparesia posterior a
un ACV se produjo una alteración del acoplamiento sinérgico normal entre el
movimiento del hombro y del codo.
Levin (1996) utilizó movimientos de señalar con el dedo para estudiar el control
de la extremidad superior en 10 personas con hemiparesia posterior a un ACV y 6
participantes sanos asignados a un grupo control, a fin de determinar la relación entre
las limitaciones funcionales de la extremidad superior y las alteraciones subyacentes,
tales como sinergias anómalas y espasticidad. Los participantes, en sedestación frente
a una superficie horizontal, tuvieron que hacer movimientos de alcance hacia cuatro
objetivos situados delante (200 mm y 400 mm) y en el espacio de trabajo ipsolateral y
contralateral (fig. 19.4). Los objetivos se dispusieron de la siguiente manera: 1)
moverse hacia el objetivo ipsolateral, lo cual requería un movimiento fuera de la
sinergia (p. ej., una combinación de abducción horizontal del hombro y extensión del
codo), 2) moverse hacia un objetivo contralateral, lo cual podía realizarse con una
sinergia extensora (p. ej., aducción del hombro y extensión del codo), y 3) moverse
hacia objetivos cercanos y lejanos, lo cual requería una combinación de sinergias
flexoras y extensoras para mover el brazo hacia delante. Se utilizaron datos
cinemáticos para estudiar la coordinación de las articulaciones de dedos, muñecas,
codos y hombros hacia los cuatro objetivos. Además, los sujetos se sometieron a
valoraciones clínicas para evaluar la espasticidad (escala de Ashworth modificada) y
la función sensoriomotora (escala de Fugl-Meyer).
1029
FIGURA 19.4 Esquema de las posiciones del objetivo (círculos negros) para los movimientos de alcance
realizados en una super-ficie horizontal por pacientes con hemiparesia posterior a un ACV. (Reimpreso de
Levin MF. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesia. Brain 1996;
119:283, con autorización.)
Para todos los participantes con hemiparesia, los TM fueron significativamente

más prolongados y las amplitudes de movimiento más pequeñas en el miembro
superior afectado frente al menos afectado (fig. 19.5A). En el miembro superior
afectado, las trayectorias se caracterizaron por movimientos segmentados, mayor
variabilidad y alteración de la coordinación interarticular. Esto puede observarse en la
figura 19.5B, en la que se compara la coordinación interarticular con los cuatro
objetivos en el miembro superior menos afectado y el miembro superior afectado de
uno de los participantes con hemiparesia. Como puede visualizarse en la figura
19.5B, los cuadros del lado derecho, en el miembro superior menos afectado, las
trayectorias fueron fluidas y continuas, con buena coordinación del movimiento de
las articulaciones del codo y el hombro.
1030
FIGURA 19.5 Comparación de trayectorias con objetivos contralateral (Contra), lejano, cercano e ipsolateral
(Ipso) en coordenadas espaciales (A) y coordinación interarticular (codo y hombro) (B, C, D) en coordenadas
angulares para el brazo izquierdo afectado (cuadros de la izquierda) y el brazo no afectado (cuadros de la
derecha) en un sujeto con hemiparesia y espasticidad grave. Véanse detalles en el texto. (Redibujado de Levin
MF. Interjoint coordination during pointing movements is disrupted in spastic hemiparesis. Brain
En cambio, el participante no pudo producir trayectorias fluidas en el alcance final
1031
con el miembro superior afectado (cuadros del lado izquierdo) y el movimiento hacia
el objetivo contralateral fue segmentado y coordinado de forma muy pobre. La
segmentación del movimiento fue resultado de una falta de coordinación entre los
movimientos articulares de hombro y codo, los cuales coinciden con los hallazgos de
estudios sobre el alcance en personas con trastornos cerebelosos. Esta alteración de la
coordinación interarticular condujo a una limitación en la amplitud activa del
movimiento articular de codo y el hombro, lo cual resultó en movimientos
hipométricos que no permitieron alcanzar el objetivo.
La mala coordinación fue evidente en los movimientos realizados dentro de la
sinergia extensora (hacia el objetivo contralateral) y en los que requirieron
movimientos fuera de la sinergia (hacia objetivos cercanos y lejanos). Por
consiguiente, la alteración de los movimientos no se debió sólo a la presencia de
sinergias de movimiento patológicas. Por último, la gravedad de la espasticidad se
correlacionó por igual con el tiempo y la amplitud del movimiento, pero no con las
medidas de coordinación interarticular. El autor plantea que, con independencia de la
ubicación de la lesión, después de un ACV, el SNC puede no tener la capacidad para
determinar la serie óptima de relaciones entre músculos y segmentos para realizar
movimientos de alcance coordinados y fluidos (Levin, 1996). En los estudios de caso
tanto de Jean como de Genise puede observarse que las personas que han sufrido un
ACV presentan sinergia flexora como patrón de movimiento predominante en la
extremidad superior. Ambos tienen también paresia y espasticidad severas, lo que
restringe su capacidad para realizar movimientos voluntarios de la extremidad
superior fuera del patrón de sinergia flexora.
Aunque muchos investigadores han analizado el papel en el alcance de las

relaciones sinérgicas de la extremidad superior, otros se han enfocado en el análisis
de las habilidades para realizar movimientos aislados de articulaciones individuales o
segmentos corporales, lo que se denomina “individualización” (Zackowski et al.,
2004). Una mala individualización produce un movimiento excesivo e involuntario
de los segmentos corporales relacionados (Beer et al., 2000; Lang y Schieber, 2004).
Varios estudios han constatado acoplamiento anómalo entre los momentos de fuerzas
del codo y el hombro en las extremidades paréticas de individuos con ACV
hemiparético. Este mal acoplamiento recuerda a las alteraciones en las sinergias de
movimiento que caracterizan el movimiento de la extremidad superior después de un
ACV (Dewald y et al., 1999). El acoplamiento anómalo de momentos de fuerzas
dificulta que una persona con ACV extienda el codo y flexione simultáneamente el
hombro. El estudio de caso en vídeo de Genise, que hace el seguimiento de la función
de la extremidad superior en una paciente que se recupera de un ACV agudo,
representa un ejemplo de acoplamiento anómalo de las articulaciones de la
extremidad superior durante la flexión del hombro.
Zackowski et al., (2004) estudiaron el efecto de la alteración de la

individualización articular durante el alcance en personas con hemiparesia crónica.
1032
En este estudio, se evaluó a 18 sujetos con hemiparesia crónica y 18 sujetos
control emparejados según la edad y género mientras trataban de alcanzar
(requiriendo flexión tanto del hombro como del codo) o contactar a sujetos que
tuvieron que realizar tres movimientos de individualización de la extremidad
superior: individualización del hombro (flexión del hombro con los segmentos
restantes de la extremidad en extensión), individualización del codo (flexión del codo
sin movimiento asociado en hombro o la muñeca) e individualización de la muñeca
(extensión de la muñeca sin movimiento asociado en codo y hombro). Otras
alteraciones valoradas en este estudio fueron la fuerza (con un dinamómetro manual),
la espasticidad (respuesta a movimientos pasivos con la escala de Ashworth
modificada) y la sensación de tacto fino con una prueba con monofilamento.
Los resultados indicaron que, a pesar de observarse anomalía en los dos tipos de
alcance en el grupo con hemiparesia, el desempeño fue peor en la tarea de contacto
que en la de alcance. Además, la capacidad para individualizar el movimiento en
hombro, codo y muñeca se vio significativamente alterada. Esta individualización
anómala se muestra en la figura 19.6, en la que se compara la individualización del
hombro (trazos de arriba), el codo (trazos del medio) y la muñeca (trazos de abajo) en
una persona sin alteración (A) frente a dos personas con hemiparesia (B y C). La
persona sin alteración pudo flexionar el hombro hasta 73º, con menos de 8º de
movimiento combinado de muñeca y codo, lo cual dio como resultado un índice de
individualización de 0,97. La individualización también fue satisfactoria a nivel del
codo y la muñeca. En cambio, las dos personas con hemiparesia tuvieron dificultades
para realizar movimientos individualizados; el sujeto 04 (fig. 19.6B) mostró
disfunciones leves, en comparación con el sujeto 08 (fig. 19.6C). Para la persona con
hemiparesia leve (04), la flexión del hombro a 70° se asoció con 15° de flexión del
codo y 20° de extensión de la muñeca, lo que dio como resultado un índice de
individualización de 0,79. También se presentaron patrones similares en las tareas de
individualización de codo y muñeca (trazos del medio e inferiores). Para el
participante con hemiparesia grave, la flexión del hombro de 40° se asoció con 65° de
movimiento del codo y 20° de movimiento de la muñeca, lo que dio lugar a un índice
de individualización de 0,29.
1033
FIGURA 19.6 Individualización anómala en el hombro (trazos de arriba), codo (trazos del medio) y la
muñeca (trazos de abajo) en un individuo sin alteración (A) y dos individuos con hemiparesia (B, C). Las
líneas punteadas en negrita representan el desplazamiento angular del codo; las líneas continuas estrechas, el
desplazamiento angular del hombro; y las líneas de punteadas delgadas, el desplazamiento angular de la
muñeca. Obsérvese que, en el individuo sin alteración, el movimiento individualizado en el hombro (trazo de
arriba) se asocia con un movimiento mínimo del codo y muñeca. Esto también ocurre para el movimiento de
codo y muñeca (cuadros del medio y abajo). En cambio, en los dos individuos con hemiparesia (B, C) el
movimiento en el hombro se asocia con un movimiento significativo en el codo y la muñeca. Esto también
ocurre cuando el movimiento principal es en el codo (cuadros del medio) y muñeca (cuadros de abajo). II,
índice de individualización. (Reimpreso de Zackowski KM, Dromerick AW, Sahrmann SA, et al. How do
1034
strength, sensation, spasticity and joint individuation relate to the reaching deficits of people with chronic
hemiparesis? Brain 2004;127:1041, con autorización.)
Por último, estos investigadores utilizaron un análisis de regresión para determinar

qué combinación de alteraciones explicaba mejor las disfunciones en el alcance, tales
como las trayectorias de alcance y el fallo en el alcance final. Encontraron que la
mayor parte de la variación podría explicarse por la individualización. También tiene
un papel importante la sensación, mientras que la fuerza y espasticidad, no. La fuerza
explicaría la variación para alcanzar la velocidad. Los investigadores concluyeron que
las disfunciones en la individualización articular son el principal problema que afecta
la alteración del alcance en personas que han sufrido un ACV.
Al contrario de Zackowski et al., que no observaron que la fuerza influya
significativamente en las trayectorias de alcance y en fallo en el alcance final,
McCrea et al. (2005) plantean que la generación insuficiente de fuerza en los
músculos del miembro superior parético da como resultado la activación de
compensaciones en musculatura adicionales de la extremidad, lo que contribuye a
trayectorias de movimiento anómalas durante los movimientos de alcance después de
un ACV. McCrea et al. (2005) compararon los patrones de reclutamiento muscular de
las extremidades paréticas y no paréticas durante un movimiento de alcance hacia
adelante en 20 individuos con ACV y 10 sujetos sanos de la misma edad. Según su
hipótesis, los músculos de la extremidad parética se activarían al máximo (es decir,
saturados) durante un alcance en el plano sagital, lo cual requeriría el reclutamiento
compensador de otros músculos, lo cual produciría, a su vez, trayectorias del
movimiento fuera de plano.
Con base en los resultados, el reclutamiento muscular y las trayectorias del
miembro superior no parético en personas con ACV fueron similares a los controles.
Sin embargo, en la extremidad parética hubo un aumento de la activación de todos los
músculos, sobre todo los deltoides lateral y anterior. Este patrón de activación
muscular resultó en abducción del hombro, movimiento interarticular segmentado y
movimiento indirecto de la mano. Los autores señalan que la incapacidad para
generar fuerza suficiente en los músculos del brazo parético involucrado en una tarea
de alcance hacia adelante origina un reclutamiento de músculos adicionales a fin de
completar satisfactoriamente la tarea (McCrea et al., 2005).
Los estudios efectuados por McCrea y Zackowski et al., han analizado el
reclutamiento excesivo y anómalo de músculos en una extremidad parética durante
una tarea de alcance. Existe otro rasgo característico del movimiento después de un
ACV que se ha designado como sincinesia global o irradiación motora; se define
como el movimiento involuntario y no intencional de una extremidad cuando la
extremidad opuesta está activa. Estudios de neuroimagen han señalado que la
sincinesia global es resultado de la excitación bilateral de la corteza motora y de una
pérdida de la influencia inhibidora en el hemisferio opuesto a través de fibras
transcallosas (Meyer et al., 1995; Schnitzler et al., 1996).
Hwang et al. (2005) utilizaron electromiografía (EMG) de superficie para
describir la irradiación motora en la extremidad superior parética durante los
movimientos de flexión de la extremidad contralateral no parética en 20 personas con
hemiparesia posterior a ACV, clasificadas en uno de dos grupos de acuerdo con la
1035
gravedad de afectación, y 20 individuos sin alteración. En las personas con
hemiparesia después de un ACV, la activación muscular en la extremidad no parética
se asoció con activación muscular generalizada en la extremidad parética (sincinesia
global). Como dato interesante, los niveles incrementados de sincinesia general se
asociaron con una mejor recuperación del movimiento. Aunque los sujetos sin
alteración mostraron cierto grado de sincinesia global (sobre todo de los flexores del
codo), el patrón de reclutamiento muscular fue significativamente diferente en los dos
grupos de participantes con hemiparesia posterior a ACV (reclutamiento primario de
aductores de hombro) frente al grupo sin alteración. La mejora del reclutamiento
muscular en la extremidad parética asociada con la actividad de la extremidad no
parética suele aprovecharse en la rehabilitación de la función de la extremidad
superior en personas con hemiparesia posterior a ACV. Como se describe en el
capítulo 20 y se muestra en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise, la
paciente con ACV agudo, la práctica de movimientos voluntarios con la mano no
afectada, junto con retroalimentación visual en espejo, suele utilizarse para facilitar el
reclutamiento de la actividad muscular en la extremidad parética.
Alteraciones en el apoyo postural del alcance. Como se describe en los capítulos 17

y 18, un elemento decisivo que contribuye a la velocidad y la precisión del alcance es
el control postural. Tsang et al. (2013) examinaron el efecto de la estabilidad postural
con respecto a la coordinación ojo-mano en 15 participantes con hemiparesia
posterior a ACV (media de 58 años, tiempo medio desde el ACV, 7 años). Los
participantes tuvieron que tocar, con el dedo índice, un objetivo en movimiento
presentado a la altura del hombro en una pantalla visual. Esta tarea de señalar con el
dedo de forma rápida se realizó en sedestación y en bipedestación. Se evaluaron tanto
la extremidad parética como la no parética, y se pidió a los pacientes que realizaran el
movimiento lo más rápido posible.
Los resultados mostraron TR y TM más lentos en el miembro superior parético
frente al no parético, si bien la precisión fue similar para ambos brazos. Además,
cuando la tarea se realizó con la extremidad parética, los TR (pero no la precisión)
fue más lento en el miembro superior en bipedestación que en sedestación, si bien los
TM fueron más rápidos en bipedestación. Por último, en bipedestación, el balanceo
postural (trayectoria de balanceo total y trayectoria de balanceo anteroposterior) fue
significativamente mayor cuando la tarea se realizó con el brazo parético frente al no
parético. Los TM más cortos se relacionaron con un aumento del alcance hacia
adelante, lo que indica que, en posición de bipedestación, los participantes con ACV
utilizaron una estrategia de alcance de inclinación hacia adelante, hacia el objetivo,
para compensar las limitaciones de la extremidad superior.
En trabajos previos se constató que la restricción del movimiento del tronco en
participantes con ACV en posición de sedestación mientras tratan de alcanzar un
objeto, origina un aumento del movimiento en hombro, codo y muñeca (Michaelsen
et al., 2001).
Investigaciones en niños con PC también han explorado la relación entre el control
1036
postural y el alcance, específicamente los efectos del apoyo externo en diferentes
segmentos del tronco sobre el control postural en sedestación y el alcance
(Santamaria, 2015).
En este estudio, se utilizó una medición clínica del control segmentario del tronco,
la Segmental Assessment of Trunk Control o SATCo, para clasificar a niños de 2 a 15
años (niveles III a V según la GMFCS) en tres grupos (leve, moderado y severo)
según su control de la sedestación. El grupo con afectación leve tenía un control
completo del tronco para la sedestación. Por consiguiente, no requirieron ningún tipo
de apoyo externo. El grupo con afectación moderada precisó apoyo del tronco en la
región lumbar, a fin de mantener una sedestación controlada. El grupo con afectación
grave, para mantener la sedestación, requirió apoyo en la región torácica. Se pidió a
los niños que alcanzaran un objeto con apoyo externo a nivel de las axilas, parte
media de las costillas o a nivel pélvico. Los participantes del grupo con afectación
moderada lograron alcances más eficientes (se observó incluso una reducción
significativa del TM y de la longitud de la trayectoria, así como una trayectoria recta)
y mostraron un mejor control postural con los niveles de apoyo más superiores
(niveles axilar o parte media de las costillas), en comparación con el apoyo pélvico.
Los participantes en el grupo de afectación severa mostraron mejoras sólo en el
control postural y sólo con apoyo axilar. Por último, los participantes con afectación
leve y control completo del tronco no mostraron diferencias en la postura o el alcance
entre los distintos niveles de apoyo. Los resultados, mostrados en la figura 19.7,
muestran la comparación de la rectitud de la trayectoria del alcance para los tres
grupos de afectación y para los tres niveles de apoyo. Nótese que el grupo con
afectación moderada obtuvo mejoras significativas en la puntuación de rectitud
(números más bajos, cercanos a 1, indican una trayectoria más recta) cuando el apoyo
fue a nivel axilar o de la parte media de las costillas frente al apoyo pélvico. Los
niños con afectación más grave mostraron mejoras con apoyo axilar, pero no fueron
significativas. Los investigadores concluyeron que, en niños con PC moderada a
severa, proporcionar apoyo al tronco donde específicamente se altera la estabilidad
del mismo mejora el desempeño postural y el alcance en sedestación. El efecto de
proporcionar apoyo externo al tronco sobre la función de la extremidad superior se
muestra en el vídeo del estudio de caso de Malachi, el niño con PC severa.
1037
FIGURA 19.7 Comparación de la direccionalidad del alcance con apoyo en tres diferentes niveles en tres
grupos de niños con PCI. Obsérvese que el grupo con afectación moderada mostró mejora significativa de las
puntuaciones (números más bajos, más cercanos a 1, indican una trayectoria más recta) cuando el apoyo fue
axilar (línea negra) o a nivel de la parte media de las costillas (línea gris claro) frente a la pelvis (línea gris
oscuro). Los niños con afectación más grave mostraron mejoras con el apoyo axilar. (Adaptado de Santamaria
V. The effect of different levels of external trunk support on postural and reaching control in children with
cerebral palsy. Ph.D. Dissertation, University of Oregon, 2015, 242 páginas; 3700446. ProQuest:
http://gradworks.umi.com/37/00/3700446.html)
En resumen, esta investigación subraya la importancia del control postural como

una restricción de la función de la extremidad superior en adultos y niños con
trastornos del SNC. También resalta que las restricciones de la función de la
extremidad superior, como la reducción de la capacidad para el alcance, pueden
afectar las estrategias utilizadas para mantener la estabilidad postural tanto en
sedestación como en bipedestación.
Problemas sensoriales
La capacidad para adaptar los movimientos de alcance a los cambios en las demandas
de la tarea y el entorno es un componente esencial del control normal de la
extremidad superior. La información sensorial es decisiva para adaptar los
movimientos y se utiliza para corregir errores durante la ejecución del movimiento de
la extremidad superior, con lo cual se garantiza la precisión durante las fases finales
del movimiento. Por lo tanto, la alteración de los sistemas sensorial periférico y
central pueden alterar la sincronización y la precisión de los movimientos de alcance,
así como limitar la capacidad para adaptar los movimientos a las demandas dinámicas
de la tarea y el entorno.
Efecto de los déficits visuales sobre el alcance guiado visualmente. Al parecer, la

función principal de la retroalimentación visual en el alcance estaría relacionada con
el logro de la precisión final. Se ha planteado la hipótesis de que la constancia de la
posición del pulgar en relación con la muñeca durante el alcance puede ser parte de
una estrategia para proporcionar información de retroalimentación visual clara con
relación al punto final de la extremidad (Wing y Frazer, 1983).
1038
Las lesiones a cada lado del área parietal posterior en seres humanos puede
ocasionar alteración notable de la coordinación de ojos y mano, o ataxia óptica. Este
trastorno se define como la incapacidad para alcanzar objetos en el espacio externo en
ausencia de déficits motores, visuales o somatosensoriales considerables (Jeannerod,
1990). Los pacientes con ataxia óptica presentan alteraciones a la hora de alcanzar y
agarrar objetos, si bien retienen la habilidad para describirlos. En cambio, los
pacientes con lesiones bilaterales de la corteza occipitotemporal muestran
alteraciones en la percepción de la forma (agnosia visual) pero mantienen la habilidad
para alcanzar y agarrar objetos, aunque no puedan describirlos (Rossetti et al., 2005).
La ataxia óptica fue descrita inicialmente en 1909 por Balint, mediante el término
“desorientación visual”. Observó un alcance normal del paciente con su mano
izquierda, pero cometió errores en todas las direcciones cuando se le requería la
misma tarea con la mano derecha, finalmente, su mano chocaba contra el objeto.
En su opinión, el problema estaba relacionado con el control visual de la mano
derecha ya que, si se le pedía que primero señalara el objeto con su mano izquierda,
luego podía alcanzarlo con precisión con su mano derecha. En la autopsia del
paciente, se detectó una lesión en las áreas parietales posteriores, incluyendo la
circunvolución angular y el lóbulo occipital anterior en ambos lados del cerebro
(Jeannerod, 1990).
1039
FIGURA 19.8 Patrones de agarre de un individuo con ataxia óptica. A, mano sana. B, mano afectada,
retroalimentación visual. C, mano afectada, sin retroalimentación visual. (Reimpreso de Jeannerod M. The
neural and behavioral organization of goal-directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press,
1990:225, con autorización.)
La ataxia óptica también origina problemas específicos de desorganización

motora. Se ha hipotetizado que sus problemas se relacionan con la programación de
los movimientos dirigidos a objetivos guiados visualmente. Se ha demostrado que la
fase de desaceleración del alcance es mucho más prolongada que en la mano sana,
con muchos puntos máximos pequeños. Además, estos pacientes tienen problemas
con la formación de la prensión. La figura 19.8 muestra el alcance de una persona con
ataxia óptica con su mano sana (A) y con su mano afectada, con retroalimentación
visual (B) y (C) sin visión. Nótese que, incluso con retroalimentación visual, la mano
afectada no comenzó a cerrarse hasta el último momento y que la adaptación de la
mano al objeto resulta demasiado grande al finalizar el agarre. En ausencia de
retroalimentación visual, la prensión no se produce (Jeannerod, 1990). En
consecuencia, se ha señalado que la ataxia óptica es resultado de un problema
específico en los mecanismos de coordinación oculomanual responsables de ajustar la
postura de los dedos a la forma del objeto (Jeannerod, 1990).
Los problemas motores visuales durante el alcance de un objetivo en personas con
ataxia óptica también fueron descritos por Rossetti et al. (2005). En esta investigación
los pacientes trataron de alcanzar un objetivo en condiciones congruentes e
incongruentes. En la condición congruente, el objetivo se presentó en la misma
ubicación antes y después de una interrupción durante la cual el objetivo no era
visible. En la condición de tarea incongruente, el objetivo se presentó primero en una
ubicación y luego, tras una interrupción, los participantes tuvieron que tratar de
alcanzarlo en una ubicación diferente. Los resultados se muestran en la figura 19.9. El
sujeto sin alteración (fig. 19.9A) realizó trayectorias de alcance fluidas y eficientes
hacia el punto B por igual tanto en condiciones congruentes (colocación del objetivo
en el punto B tanto antes como después de la interrupción) como incongruentes (antes
de la interrupción, objetivo en el punto A; después de la interrupción, objetivo en el
punto B).
Los dos participantes con ataxia óptica (B y C) mostraron alteraciones de las
trayectorias en ambas condiciones. Durante los intentos en la condición incongruente,
los pacientes trataron de alcanzar el objeto en la ubicación recordada (posición A)
más que en la ubicación real (posición B). Los autores señalan que, al tratar de
alcanzar objetos, los individuos con ataxia óptica dependen más de la información
recordada (control cognitivo lento) que de la información visual de un momento
determinado (control visomotor rápido) (Rossetti et al., 2005).
1040
FIGURA 19.9 Trayectorias de alcance realizadas en condiciones de congruencia (líneas oscuras) e
incongruencia (líneas claras) en un individuo sin alteración (A) y dos individuos con ataxia óptica (B, C). El
control sin alteración (A) demuestra trayectorias de alcance fluidas y eficientes en el punto B en condiciones
de congruencia (colocación del objetivo en el punto B tanto antes como después de la interrupción) e
incongruencia (antes de interrumpir el objetivo en el punto A, después de interrumpir el objetivo en el punto
B). Los dos individuos con ataxia óptica (B, C) muestran alteración de las trayectorias en ambas condiciones.
Durante los intentos incongruentes, los individuos con ataxia óptica al principio trataron de alcanzar el
objetivo en la posición recordada (situado en la posición A) en vez de en la posición real (situado en la
posición B). Reimpreso de Rossetti Y, Revol P, McIntosh R, et al. Visually guided reaching; bilateral
posterior parietal lesions cause a switch from fast visuomotor to slow cognitive control. Neuropsychologia
Efecto de los déficits somatosensoriales en el alcance. ¿Son los estímulos aferentes

somatosensoriales esenciales para producir los movimientos de alcance? Como se ha
señalado en capítulos anteriores, los experimentos realizados por Sherrington a
finales de la década de 1800 constataron que primates sometidos a desaferenciación
en un lado de la médula espinal dejaban de utilizar la extremidad afectada. Concluyó
que la retroalimentación sensorial era decisiva para el control del movimiento. En
cambio, los investigadores que produjeron desaferenciación de las dos extremidades
en animales demostraron que éstos eran capaces de recuperar la función motora. Si
bien inicialmente los movimientos eran torpes todos ellos mejoraron en tan sólo 2
semanas, siempre y cuando contaran con retroalimentación visual (Taub y Berman,
1968).
Como dato interesante, en el inicio de la recuperación los animales sólo son
capaces de hacer movimientos circulares con el objeto en el suelo. Después, aparece
un agarre grueso con los cuatro dedos y, finalmente, aparece la prensión utilizando la
pinza (Taub, 1976). Se ha señalado que, con desaferenciación unilateral, los animales
pueden aprender a no utilizar la extremidad desaferenciada o pueden incluso
desarrollar inhibición del miembro superior con desaferenciación (Taub, 1976). Esta
hipótesis de falta de uso aprendida es coherente con el hecho de que los animales con
desaferenciación unilateral pueden recuperar la coordinación del movimiento al
mismo nivel que los animales con desaferenciación bilateral, siempre y cuando se
mantenga su extremidad no afectada inmovilizada de manera que deban utilizar
forzosamente la extremidad con desaferenciación (Jeannerod, 1990). Los resultados
de estos estudios forman la base del tratamiento de movimiento inducido por
restricción de la función de la extremidad superior descrita en el capítulo 20.
Asimismo, como se recordará del capítulo 17, experimentos en primates con
desaferenciación constataron que, al realizar movimientos de una sola articulación,
éstos podían alcanzar objetivos con relativa precisión, aun con ausencia de visión de
1041
la mano. El desplazamiento del antebrazo de estos mismos animales justo antes del
inicio del movimiento durante un alcance tampoco alteró de forma significativa la
precisión en su puntería. Por consiguiente, se concluyó que los movimientos de una
sola articulación dependen de cambios en los niveles de activación muscular que se
programan antes del inicio del movimiento, y que no se requiere retroalimentación
para poder alcanzar una ejecución suficientemente precisa de estos movimientos
(Polit y Bizzi, 1979).
Además, los experimentos en seres humanos sometidos a desaferenciación
patológica han confirmado los resultados de los estudios realizados en primates
(Rothwell et al., 1982). Un individuo había sufrido una neuropatía sensorial periférica
grave, con pérdida importante de la sensibilidad en los brazos y las piernas; el tacto
fino, la vibración y la sensibilidad térmica estaban alteradas o totalmente ausentes en
ambas manos. Las pruebas demostraron que, a pesar de estos problemas, este
individuo podía realizar muchas tareas motoras, incluso en ausencia de visión. Por
ejemplo, le era posible percutir ligeramente, alternar rápidamente movimientos de
flexión y extensión, y dibujar figuras en el aire, utilizando sólo la muñeca y los dedos
(Jeannerod, 1990; Rothwell et al., 1982).
También se observó que la actividad medida a través de EMG durante la flexión y
la extensión del pulgar era similar a la observada en un individuo sano. Por último, el
individuo con pérdida sensorial pudo aprender nuevas posiciones del pulgar con
visión y luego reproducir esas mismas posiciones sin visión, lo que sugirió también la
posibilidad de aprendizaje motor. Sin embargo, el desempeño disminuyó con rapidez
cuando fue necesario repetir el movimiento muchas veces con los ojos cerrados.
En un segundo estudio, individuos con neuropatía sensorial periférica pudieron
realizar movimientos repetitivos de flexión y extensión de la muñeca, con EMG
normal, siempre y cuando los movimientos no fueran demasiado rápidos. Sin
embargo, en un momento determinado, los intervalos entre descargas en la EMG
tendieron a desaparecer. Se hipotetizó que esto se debía a los mayores niveles de
cocontracción de la musculatura agonista y antagonistas (Sanes et al., 1985).
Además, los individuos con neuropatía sensorial podían mantener una postura estable
con su extremidad con desaferenciación siempre y cuando hubieran tenido acceso a
retroalimentación visual. Sin embargo, en ausencia de señales visuales, se cometían
grandes errores y la extremidad regresaba a su posición inicial, como se muestra en la
figura 19.10 (Sanes et al., 1985). Estos hallazgos son coherentes con la investigación
de Sainburg et al. (1993, 1995), quienes compararon a individuos con
desaferenciación propioceptiva con controles sin alteración durante una tarea
simulada de cortar pan. Esta tarea requería cambios articulares bruscos en la dirección
del movimiento. Observaron que, en ausencia de retroalimentación visual, los
individuos sin alteración mostraban movimientos sincronizados del hombro y el codo
en los cambios de dirección a los que se sometía a las articulaciones, aprovechando la
interacción de los momentos de fuerzas. Sin embargo, individuos con
desaferenciación propioceptiva mostraron errores de sincronización en los cambios
de dirección articulares de hombro y codo, lo cual originó grandes errores de
trayectoria. Los autores concluyen que, sin propiocepción, disminuye la capacidad
para controlar la interacción de los momentos de fuerzas necesarios para la
1042
coordinación fluida entre articulaciones. El desempeño mejoró significativamente con
la visión.
¿Qué significado tiene todo esto con respecto a la participación de la
retroalimentación cinestésica en el alcance? Al parecer, no es necesaria para la
iniciación y la ejecución del movimiento. Sin embargo, es importante para el alcance
preciso que implica múltiples articulaciones. Los individuos con neuropatía sensorial
periférica pueden hacer movimientos precisos siempre y cuando impliquen
articulaciones individuales o puedan compensarlos utilizando la visión. Sin embargo,
muestran grandes problemas para realizar movimientos naturales y habituales en la
vida diaria (Sanes et al., 1985).
Contribuciones cognitivas
Existen muchos tipos de problemas cognitivos que pueden contribuir a la alteración
del alcance y prensión en personas con trastornos neurológicos. La siguiente sección
se enfoca en las contribuciones de la atención, específicamente los efectos de las
demandas de doble tarea de alcance y la prensión en personas con trastornos
neurológicos.
FIGURA 19.10 Registros de la posición de la muñeca de un individuo con neuropatía sensorial periférica. Se
requirió al individuo que girara la muñeca para alcanzar posiciones de 5º, 10º y 20º contra una carga elástica.
A, Con visión, el individuo no tuvo problemas. B, Cuando se eliminó la señal visual relacionada con la
posición que se iba a mantener (mostrada por la flecha mirando hacia arriba), la posición osciló en dirección
de la carga. C, Ejecución de un individuo sin alteración; incluso cuando se elimina la señal de posición visual,
la posición de la muñeca se mantiene bastante bien. (Redibujado de Sanes JN, Mauritz KH, Dalakas MC, et
al. Motor control in humans with large-fiber sensory neuropathy. Hum Neurobiol 1985;4:101, con
autorización.)
Houwink et al. (2013) utilizaron un modelo de doble tarea para evaluar el
1043
automatismo del control motor de la extremidad superior en personas con ACV leve a
moderado y controles sin alteración. Los participantes tuvieron que realizar
movimientos circulares de la mano, solos o en combinación con una tarea de Stroop
auditiva con el brazo sin apoyo o con apoyo a nivel del codo y la muñeca. No se
detectó interferencia en la doble tarea ni en los participantes con ACV leve ni en el
grupo sin alteración, en ninguna de las condiciones de apoyo. En cambio, en la
condición sin apoyo, los participantes con ACV moderado mostraron una
interferencia significativa en la doble tarea cuando utilizaron su brazo afectado frente
al no afectado, lo que indica una reducción del automatismo. Como dato interesante,
cuando la extremidad parética recibió apoyo a nivel del codo y la muñeca, la
interferencia en la doble tarea desapareció. Los autores postulan que, después de un
ACV moderado, los movimientos del brazo realizados con la extremidad parética son
menos automáticos y, por tanto, requieren más recursos de atención que los
movimientos realizados con la extremidad no parética, lo cual puede contribuir al
desuso aprendido de la extremidad parética. Además, el apoyo para evitar la gravedad
reduce la carga de la atención asociada con el movimiento de la extremidad parética.
Pohl et al. (2011) también examinaron los efectos de tareas secundarias en
movimientos de las manos en 19 personas con hemiparesia posterior a un ACV. Los
participantes realizaron un movimiento rítmico de la mano (presionar un pequeño
mando a distancia entre el pulgar y los dedos o mantener una maraca en la palma de
la mano) con la mano parética y no parética bajo condiciones de una o dos tareas
(mientras caminaban y durante una tarea de habla [conversación]). En contraste con
los resultados de Houwink et al., Pohl no detectó aumento alguno en los costos de
doble tarea cuando los participantes realizaron los movimientos con su brazo
parético. Como se muestra en la figura 19.11A, la velocidad de movimiento de la
mano fue la misma en las tres condiciones cuando los participantes utilizaron la
extremidad afectada (histogramas a la izquierda de la figura 19.11A). Por
consiguiente, no hubo un costo de doble tarea para los movimientos de la mano
realizados con la extremidad parética combinados con la marcha o la conversación.
En cambio, sí hubo un costo de doble tarea en la extremidad no parética (histogramas
de la derecha y designado como la mano menos afectada de la figura 19.11A). Se
produjo un aumento de la velocidad del movimiento de la mano en el movimiento del
brazo no parético durante la tarea de marcha (pero no durante la conversación). Como
se muestra en la figura 19.11B, cuando la marcha se combinó con movimientos de la
mano parética, disminuyó la cadencia (histograma del medio). No se produjo ningún
cambio en la cadencia cuando la marcha se combinó con movimientos de la mano no
parética (histograma del extremo derecho). Los movimientos de la mano, ya fueran
realizados por la mano afectada como por la no afectada, no modificaron la velocidad
del habla (no se muestran los datos) (Pohl et al., 2011).
Los resultados de estos estudios indican que después de ACV, los efectos de la
doble tarea sobre la función de la extremidad superior dependen de diversos factores,
tales como la gravedad del ACV, la combinación específica de tareas que se están
realizando, con independencia de que la tarea de la extremidad superior se realice con
el miembro parético frente al no parético, y el grado de apoyo proporcionado.
1044
FIGURA 19.11 Efectos de tareas secundarias sobre los movimientos de la mano en personas con hemiparesia
posterior a un ACV. A, Hay presencia de costos de doble tarea, según se muestra por los cambios en la
velocidad de movimientos de la mano, cuando se realizan los movimientos con la mano no parética (mostrada
a la derecha y designada como mano menos afectada) pero no con la mano parética (mostrada a la izquierda y
designada como mano afectada), caso en el que la velocidad del movimiento de la mano es la misma en las
tres condiciones. B, Frente a la condición de tarea única (histograma de la izquierda), hay presencia de costo
de doble tarea para caminar (cadencia reducida) cuando se hacen los movimientos de la mano con la
extremidad parética (histograma del medio), pero no cuando se realizan con la mano no parética (histograma
del extremo derecho). (Adaptado de Pohl PS, Kemper S, Siengsukon CF, et al. Dual-task demands of hand
movements for adults with stroke: A Pilot Study. Top Stroke Rehabil 2001;18: Fig. 1, página 242, Fig. 2,
página 243).
Entre personas con EP, se ha constatado que la interferencia de la doble tarea

afecta a diversas tareas de la extremidad superior, como la escritura a mano (Broeder
et al., 2014), la destreza (Proud y Morris, 2010) y el control de fuerzas de agarre
(Pradhan et al.., 2010, 2011). Pradhan et al. (2011) examinaron los efectos de la
medicación sobre las demandas atencionales en tareas de agarre de precisión y fuerza
en personas con EP. Se utilizó un dispositivo de tapón giratorio instrumentado para
examinar el control de la fuerza durante pruebas de agarre de precisión y de fuerza
realizadas solas o en combinación con una tarea de Stroop auditiva. Los participantes
fueron valorados con y sin medicación. Los participantes con EP fueron
significativamente menos precisos en el control de las fuerzas de agarre (fuerza y
precisión) bajo condiciones de doble tarea frente a condiciones de tarea única.
Además, los costos de doble tarea para la latencia de respuesta en la tarea de Stroop
auditiva fueron mayores para los dos tipos de agarre cuando los participantes se
encontraban bajo medicación, lo cual sugiere que, incluso con medicación, el control
de las fuerzas para las tareas de agarre de precisión y de fuerza requiere atención.
A fin de comprender las relaciones neurológicas del desempeño de una doble tarea
en pacientes con EP, Wu y Hallett (2008) obtuvieron imágenes de resonancia
magnética (RM) de 15 personas con EP y 14 controles sin alteración, antes y después
de practicar una doble tarea simple y compleja. Si bien 12 de los 15 participantes con
EP aprendieron a realizar correctamente la doble tarea más sencilla, sólo 3 pudieron
1045
realizar correctamente la tarea más compleja. Las RM funcionales indicaron que
ambos grupos activaron regiones cerebrales similares para todas las tareas, con un
incremento de la activación del precúneo bilateral durante el desempeño de la doble
tarea. Aunque las regiones cerebrales fueron similares, las personas con EP tuvieron
mayor actividad en todas las regiones del cerebro frente a los controles sin alteración.
Huelga destacar que la práctica disminuyó los costos de la doble tarea y mejoró el
desempeño en los sujetos con EP.
Lang y Bastion (2002) utilizaron un modelo de doble tarea para analizar el efecto
de la práctica sobre el automatismo (demandas atencionales) en personas con daño
cerebeloso y sujetos controles sin alteración. Los participantes, en bipedestación,
realizaron un movimiento de 8 con su extremidad superior, en condiciones de tarea
simple y doble (mientras realizaban una tarea de vigilancia auditiva). Se registraron
los errores mientras los participantes practicaban la tarea de movimiento sola o en
combinación con la tarea auditiva. La práctica produjo pocas mejoras en personas con
trastornos del cerebelo frente a los controles sin alteración. Además, bajo condiciones
de doble tarea, en personas con daño en el cerebelo el desempeño en la tarea de la
extremidad superior disminuyó hasta alcanzar los niveles previos a la práctica,
mientras que, en las mismas condiciones, el grupo control no mostró disminución del
desempeño en las tareas practicadas. Los autores concluyeron que la práctica tareas
motoras centradas en la extremidad superior origina una reducción de las demandas
atencionales, y que el cerebelo es vital para el cambio hacia el automatismo
relacionado con la práctica (Lang y Bastian, 2002).
Como dato interesante, en varios estudios se ha informado que, durante el
desempeño de tareas de la extremidad superior, las personas con EM muestran
alteraciones significativas en el control motor (mayor variabilidad de fuerza y
desbordamiento motor [movimientos involuntarios]). Sin embargo, la capacidad para
realizar tareas motoras con la extremidad superior mientras se realiza una tarea
cognitiva se mantiene (Stoquart-Elsankari et al., 2010; Ternes et al., 2014).
En el estudio realizado por Ternes et al. (2014), si bien el desempeño en la tarea
motora se mantuvo, las personas con EM mostraron una disminución en la tarea
cognitiva (prueba de series de dígitos) bajo condiciones de doble tarea, lo cual indica
la posible priorización de la tarea motora a expensas de la tarea cognitiva.
En resumen, estos estudios indican que la función de la extremidad superior
requiere más atención en personas con trastornos del SNC. En algunas personas con
trastornos del SNC, y en comparación con individuos sin alteración, existe
interferencia de la doble tarea cuando se realizan tareas con la extremidad superior
junto con otras tareas. Entre las personas con ACV, el aumento de las demandas de
atención asociado con el empleo de la extremidad parética puede contribuir al desuso
aprendido. Además, la medicación y la práctica pueden tener un efecto limitado en la
interferencia de doble tarea en algunas personas con trastornos del SNC.
Problemas con la prensión

La regulación apropiada de la fuerza de agarre es esencial para realizar diversas AVD
como beber, comer y abotonarse una camisa. En muchos estudios se han encontrado
1046
disfunciones en la prensión, específicamente el control de las fuerzas de agarre y
elevación, en una amplia variedad de personas con trastornos del SNC (v.
Weisendanger y Serrien, 2004 para una revisión). Por ejemplo, diversos
investigadores han descrito disfunciones en la prensión después de un ACV, tales
como movimientos más lentos y menos precisos de dedos y manos, mala modulación
de las fuerzas de las yemas de los dedos y reducción de la capacidad para controlar
los dedos individualmente (Hermsdörfer et al., 2003; Lang y Schieber, 2004; van
Vliet y Sheridan, 2007). Como parece lógico, el grado de disfunción depende en gran
medida de la gravedad del ACV. Por ejemplo, entre los individuos con paresia menos
grave, se conserva la capacidad de ajustar la apertura del agarre al tamaño del objeto
para diferentes tipos de prensión. Sin embargo, aparecen déficits temporales, tales
como ralentización de los TM, prolongación de los tiempos de desaceleración y
anticipación de la apertura máxima del agarre (Michaelsen et al., 2009).
Dado que la máxima proporción de fibras aferentes del tracto corticoespinal
procede de las motoneuronas de los segmentos superiores distales, se ha informado
que la afectación máxima de la hemiparesia después de un ACV suele localizarse en
los músculos distales, no en los proximales (Colebatch y Gandevia, 1989). Por ello,
se ha hipotetizado que, después de un ACV, las disfunciones en la prensión, que se
basan en segmentos distales de la extremidad, son mayores que las observadas en el
alcance, que se basan en el movimiento de segmentos proximales. En contraste con
esta hipótesis, Lang et al. (2005) no observaron, entre personas con hemiparesia
aguda, la capacidad de realizar un movimiento intencional con los segmentos distales
no se vio más deteriorada que los movimientos realizado con los segmentos
proximales.
En el análisis sobre la recuperación del alcance y la prensión después de un ACV,
estos investigadores informaron que la mayor parte de la recuperación tanto del
alcance como del agarre ocurría en los 90 días de iniciarse el proceso de
recuperación. A partir de ahí, y hasta el año de seguimiento, se producían pocos
cambios adicionales. La velocidad de movimiento mejoró por igual tanto para el
alcance como para la prensión, así como los déficits en la precisión de ambos
componentes. Por el contrario, los déficits relacionados con la eficiencia no
mejoraron, y fueron mayores en la prensión que en el alcance (Lang et al., 2006).
Los déficits en el alcance y la prensión pueden variar en función del lado de la
lesión, pues la especialización hemisférica parece contribuir a las distintas
alteraciones del alcance y prensión después de un ACV. Tretriluxana et al. (2008,
2009) investigaron el rol de la especialización hemisférica en la transformación
visuomotora del preajuste de la prensión y la coordinación entre transporte y prensión
en individuos después de un ACV. Se midieron los componentes relacionados con el
preajuste de la prensión, incluyendo los cambios en la velocidad de apertura y la
apertura máxima en relación con tres diferentes dimensiones de objetos, en personas
con hemiparesia derecha frente a izquierda. Se observaron diferencias significativas
entre ambos grupos, como prolongación de los TM en el grupo con ACV derecho,
pero no en el del lado izquierdo. Además, para el grupo con ACV derecho, el
preajuste del agarre comenzó antes, pero fue menos coordinado que el del grupo con
ACV izquierdo, cuyo déficit principal fue a la hora de graduar el preajuste de la
1047
prensión. Los autores sugieren que el hemisferio izquierdo se especializa en la
transformación visomotora del preajuste de la prensión, mientras que la
especialización del hemisferio derecho se relaciona con la coordinación transporte-
prensión (Tretriluxana et al., 2009).
La bradicinesia contribuye a la ralentización de los componentes del alcance y la
prensión en individuos con EP, si bien el grado de ralentización quizá sea
dependiente de la tarea (Majsak et al., 2008; Rand et al., 2006, 2009). Majsak et al.
(2008) observaron, entre personas con EP, ralentización para el alcance de objetos
estáticos, aunque los TM fueron equivalentes a los de los controles a la hora de
alcanzar objetos en movimiento (Majsak et al., 2008). Además, al parecer, la
progresión de la enfermedad afecta más los componentes de la prensión que los
componentes del alcance. En comparación con sujetos sin alteración, la prensión se
caracterizó por una velocidad más lenta para la apertura y el cierre de la mano, una
menor apertura máxima y un tiempo más prolongado para alcanzarla (Majsak et al.,
2008) y un aumento de la variabilidad en la sincronización e intensificación de la
apertura (Alberts et al., 2000).
Como dato interesante, incluso en una etapa relativamente avanzada de la
enfermedad, las personas con EP mantienen la capacidad para modificar el alcance y
la prensión en respuesta a las propiedades del objeto (Negrotti et al., 2005; Weiss et
al., 2009). Los medicamentos como la levodopa parecen producir una mayor mejora
en la cinemática del alcance más que en la prensión (Negrotti et al., 2005; Schettino
et al., 2006), lo que ha llevado a la hipótesis de que la ralentización del alcance en la
EP es, en parte, una estrategia utilizada para compensar deficiencias en el
componente de prensión de la tarea (Negrotti et al., 2005).
Iyengar et al. (2009) examinaron la regulación de las fuerzas de agarre y
levantamiento en personas con EM mientras realizaban dos tareas: levantar y colocar
un objeto instrumentado en una repisa y levantar el objeto y acercarlo a la boca para
simular la acción de beber.
Los resultados constataron que los sujetos con EM utilizaron una fuerza de agarre
máxima significativamente mayor que los sujetos del grupo control, mientras
realizaban las dos tareas y para ambas manos. Los autores indican que el empleo de
fuerza excesiva para el agarre podría contribuir a fatiga y traumatismo por sobreuso
musculoesquelético en personas con EM.
Son varios los estudios en los que se han observado alteraciones del control de las
fuerzas de carga y agarre en personas con EM leve (puntuaciones de la Expanded
Disability Status Scale de <5), lo cual origina agarre excesivo de objetos (Krishnan et
al., 2008; Marwaha et al., 2006). Las personas con EM leve mostraron un desempeño
de tarea más deficiente (valorado por la capacidad para producir fuerzas de carga
específicas de tarea apropiadas) y alteraciones en la coordinación de la fuerza
(valorada por la alteración del acoplamiento de las fuerzas de agarre y carga), en
comparación con individuos sin alteración (Krishnan y Jaric, 2008).
Algunos estudios han analizado la conducta de alcance y prensión de niños con
PCI y con otros retrasos del desarrollo (Cole et al., 1998; Eliasson et al., 1991;
Jeannerod, 1986; Kearney y Gentile, 2003; Mackey et al., 2006; Petrarca et al., 2009;
Ronnqvist y Rosblad, 2007); Saavedra et al., 2009; Verrel et al., 2008). En algunos
1048
casos de alteración leve, la hemiparesia no se identifica fácilmente hasta cerca de las
40 semanas, cuando el lactante comienza por primera vez a utilizar la prensión con
pinza y la manipulación de objetos (Jeannerod, 1990). En un niño de 23 meses, la
mano con hemiparesia se utilizaba únicamente cuando se inmovilizaba la mano sana,
e incluso entonces, el niño lograba sujetar objetos, pero con gran dificultad. La figura
19.12, adaptada de grabaciones de vídeo, ilustra el alcance de la clavija de un tablero
con la mano no parética de un niño (fig. 19.12A) y la mano hemiparética (fig.
19.12B) con retroalimentación visual. Obsérvese que la mano no parética no anticipó
la forma del objeto. En lugar de ello, se utilizó un patrón de extensión y flexión del
dedo. Además, el contacto de la mano con el objeto hizo que los dedos se cerraran
alrededor del mismo. La mano hemipléjica (fig. 19.12B) también mostró una apertura
excesiva durante todo el movimiento, sin formación anticipatoria de la prensión.
Hubo un cierre muy ligero de la mano después del contacto con el objeto, lo cual
originó una prensión muy torpe (Jeannerod, 1990).
FIGURA 19.12 Dibujo de grabaciones en vídeo de los alcances de un niño de 23 meses de edad con
hemiparesia que trata de alcanzar una clavija de un tablero con la mano no parética (A) y la mano parética (B).
(Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-directed movements. Oxford:
Oxford University Press, 1990:72, con autorización.)
1049
FIGURA 19.13 Dibujo de grabaciones en vídeo de los alcances de un niño de 5 años de edad con hemiparesia
después de muchos años de rehabilitación que trata de alcanzar el objeto con la mano no afectada (A) y la
mano afectada (B, C, D). (Dibujado, de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-directed
movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:73, con autorización.)
FIGURA 19.14 Cambios en la función de la mano en niños con PC evaluados cuatro veces durante un
1050
periodo de 10 meses. Se muestran las puntuaciones de motricidad fina obtenidas en la escala Peabody en
función a las edades de los niños. Los números 601 y 603 indican los números de estudio de niños con
patrones anómalos de cambio. (Reimpreso de Hanna SE, Law MC, Rosenbaum PL et al. Development of
hand function among children with cerebral palsy: growth curve analysis for ages 16 to 70 months. Dev Med
Child Neurol 2003;45:449, con autorización.)
Este tipo de prensión alterada puede observarse en la sección de Control de la

extremidad superior del estudio de caso en vídeo de Malachi, el niño con PC severa.
En un segundo niño, de 5 años de edad, la mano hemipléjica mostró movimientos

de alcance y prensión más normales. Los autores señalan que estos patrones de
movimiento más normales pueden ser el resultado de muchos años de rehabilitación
(Jeannerod, 1990). La figura 19.13 ilustra las grabaciones en vídeo de sus
movimientos de alcance con su mano sana (A) y su mano hemipléjica (B, C y D).
Obsérvese que el alcance con la mano hemipléjica resultó afectado únicamente en
relación con el patrón de formación del agarre. La configuración del dedo era
anómala, con un dedo índice extendido de manera excesiva que después sólo se
flexiona ligeramente, si lo llega a hacer, antes de establecer contacto con el objeto.
Debido a estos problemas, los objetos a veces se caían durante la prensión
(Jeannerod, 1990).
FIGURA 19.15 Dibujo de grabaciones en vídeo de los patrones de agarre de un individuo con una lesión de la
vía somatosensorial a nivel del tronco del encéfalo. A, Con visión, la prensión es normal. B, C, Sin visión, no
hay prensión o es incompleta. (Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:205, con autorización.)
Hanna et al. (2003) también analizaron los cambios en la función de la mano

(puntuaciones de motricidad fina de Peabody) y el movimiento de la extremidad
superior con la Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST; DeMatteo et al.,
1992) en 51 niños con PCI (29 niños y 22 niñas, media de edad, 36 meses) estudiados
de forma prospectiva cuatro veces durante 10 meses. Los resultados indicaron un
1051
desarrollo diferente de la función de la mano con respecto a la función general de la
extremidad superior. La figura 19.14 analiza las puntuaciones de motricidad fina
obtenidas en la escala Peabody en niños con PCI con base en las edades de los niños.
A los 16 meses de edad, la puntuación media de la función de la mano es de 101,9
puntos y mostraron una mejora positiva de 2,36 puntos de media por mes. Esta tasa
media de mejoría fue más lenta en niños mayores, si bien aumenta la variabilidad
interindividual. En contraste con las medidas de la función de la mano, las medidas
del movimiento de la extremidad superior teniendo en cuenta las puntuaciones
obtenidas en el QUEST constataron variabilidad interindividual significativa en todas
las edades.
Se han realizado experimentos en los cuales se analizaron las habilidades de
alcance y prensión de personas con lesiones en las vías somatosensoriales en los
niveles del tronco del encéfalo y en los niveles de la corteza parietal. En el individuo
con una lesión a nivel del tronco del encéfalo, resultó afectada la mano ipsolateral a la
lesión. En presencia de visión, la formación de la prensión fue normal, como se
muestra en la figura 19.15A, excepto que tuvo una duración más prolongada que la de
la mano sana. Sin embargo, sin visión, los movimientos de prensión cambiaron
radicalmente (fig. 19.15B y C). No hubo agarre, con los dedos, o éste fue incompleto.
En el primer alcance que el individuo intentó sin retroalimentación visual, no hubo
siquiera formación de agarre que, en el segundo alcance, sí hubo formación de agarre
aunque era incompleta (Jeannerod, 1990).
Los individuos con lesiones en el lóbulo parietal, sobre todo las circunvoluciones
poscentral y supramarginal, muestran patrones de alcance y prensión similares a los
de personas con problemas sensoriales periféricos. En un estudio detallado sobre la
recuperación del alcance y la prensión en un individuo con lesión del lóbulo parietal,
los investigadores descubrieron que no utilizaba su mano derecha de forma
espontánea inmediatamente después de la lesión, pero más tarde comenzó a utilizarla
en muchas acciones, siempre y cuando hubiera retroalimentación visual. Sin control
visual, sus movimientos eran muy torpes. Por ejemplo, no podía mantener
movimientos de percusión repetitivos a menos que pudiera ver, o escuchar, el
movimiento de sus dedos (Jeannerod, 1990).
En contraste con individuos con desaferenciación periférica, que podían agarrar
objetos con normalidad siempre y cuando hubiera retroalimentación visual, en un
individuo con lesión parietal se observó alteración en la formación del agarre, incluso
con retroalimentación visual (Jeannerod, 1990). La figura 19.16A muestra el
componente de prensión de un alcance con la mano no alterada, mientras que B y C
presentan la prensión de la mano afectada con y sin retroalimentación visual. Cuando
este individuo tuvo retroalimentación visual mientras trataba de alcanzar un objeto
con la mano afectada, las prensiones fueron con la palma completa de la mano. En
ausencia de retroalimentación visual, sólo la parte inicial de la fase de transporte fue
normal. Después, la mano parecía “vagar por encima del objeto, sin una prensión”
(Jeannerod, 1990, p. 207). En consecuencia, la pérdida de información sensorial
produce anomalías en las fuerzas de agarre y levantamiento, así como en el control de
los movimientos finos de la mano.
1052
Problemas con el agarre de precisión y el levantamiento
Como se describió en el capítulo 17, la capacidad para producir y regular la fuerza es
un aspecto importante en las tareas en las que un objeto debe agarrarse y ser
levantado. La sensación táctil de las yemas de los dedos es muy importante al
levantar objetos con un agarre de precisión, a fin de ajustar la amplitud de las fuerzas
utilizadas para el agarre y el levantamiento. Si la fuerza de agarre es demasiado tensa,
el objeto no podrá manipularse; si es demasiado laxa, éste se caerá. En un agarre de
precisión, las fuerzas para agarrar y levantar son generadas de forma simultánea y, al
parecer, dependen en buena medida de los estímulos aferentes cutáneos.
Se han encontrado alteraciones en la regulación de fuerzas para las tareas de
agarre y levantamineto en una amplia variedad de personas con trastornos del SNC.
Por ejemplo, se han informado alteraciones en la iniciación y secuenciación de las
fuerzas de agarre y levantamiento en individuos con EP. Las fuerzas de agarre en
estos pacientes son mucho mayores que las de individuos sin alteración, y el
desarrollo de la fuerza es más lento (Rand et al., 2009; Weiss et al., 2009). Pese a
estos déficits, los individuos con EP pudieron adaptar la fuerza del agarre a las
condiciones de carga (Weiss et al., 2009). Ingvarsson et al. (1997) informaron
oscilaciones y fluctuaciones frecuentes en los patrones de fuerza relacionados con los
movimientos de agarre y levantamiento en participantes con EP mientras no recibían
medicación. La amplitud de las oscilaciones disminuyó cuando los participantes sí
estaban medicados, lo cual sugiere que éstas se debían al temblor de acción
superpuesto a las trayectorias de la fuerza.
Fellows et al. (1998) investigaron el desarrollo de la fuerza en 16 individuos con
EP y 12 controles de la misma edad. Los sujetos realizaron una tarea de agarre y
levantamiento en condiciones en las que se alteró el peso del objeto, con previo y sin
previo aviso. En la figura 19.17 se muestran los resultados para las cuatro
condiciones (levantamiento de una carga que se espera ligera [designada como Ligera
en la fig. 19.17], levantamiento de una carga que se espera pesada [designada como
Pesada], levantamiento de una carga ligera que se espera pesada [designada como
Descarga], y levantamiento de una carga pesada que se espera ligera [designada como
Carga]). Los participantes con EP, como los participantes sin alteración, levantaron la
carga de peso impredecible con el uso de los parámetros de fuerza de agarre que
habían utilizado en el levantamiento anterior. Ambos grupos pudieron modular las
fuerzas de agarre a la nueva carga durante el levantamiento. Sin embargo, los
participantes con EP requirieron un tiempo significativamente más prolongado para
desarrollar la fuerza de agarre, en comparación con los participantes sin alteración, en
todas las condiciones. Además, mostraron niveles significativamente mayores de
fuerza de agarre durante la fase de levantamiento del movimiento, lo cual indica un
margen de seguridad mayor, si bien pudieron modular las fuerzas de agarre para
ajustarlas a los cambios de peso del objeto.
La alteración del control de fuerzas durante el agarre de precisión también se ha
observado después de un ACV (Buckingham et al., 2015; Dispa et al., 2014;
Eidenmüller et al., 2014; Raghavan et al., 2006). Seo et al., observaron alteraciones
significativas en el desarrollo de la fuerza de agarre en la mano parética de individuos
con hemiparesia. Se observó alteración del control de la fuerza con independencia del
1053
tamaño del agarre, el grado de fuerza del mismo y la estabilidad del objeto, lo cual
resultó en deslizamientos en el 55% de los intentos (Seo et al., 2010).
FIGURA 19.16 Dibujo de los patrones de agarre de un individuo con una lesión del lóbulo parietal. A, mano
no afectada, con retroalimentación visual. B, mano afectada, con retroalimentación visual. C, mano afectada,
sin retroalimentación visual. (Redibujado de Jeannerod M. The neural and behavioral organization of goal-
directed movements. Oxford, UK: Oxford University Press, 1990:208, con autorización.)
FIGURA 19.17 Curvas de fuerza media de agarre de un individuo con EP y un individuo sin alteración de
edad equiparable, obtenidas de cinco levantamientos realizados bajo cuatro condiciones (levantar una carga
ligera que se espera ligera [Ligera], levantar una carga pesada que se espera pesada [Pesada], levantar una
carga ligera que se espera pesada [Descarga], levantar una carga pesada que se espera ligera [Carga]. Como
1054
era de esperar, en los dos individuos con EP y controles sin alteración, los valores máximos de la fuerza de
agarre fueron más elevados para las cargas más pesadas frente a los valores para las cargas más ligeras
(compárense los trazos “Pesado” con “Ligero”). Los individuos con EP tendieron a producir fuerzas de agarre
demasiado altas frente a los controles sin alteración, en todas las condiciones. 5 N, 5 Newtons. (Redibujado de
Fellows SJ, Norh J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s disease. Brain 1998;121:1776, con
autorización.)
Los niños con PCI también muestran fuerzas de agarre oscilatorias y excesivas
(Eliasson et al., 1991). Eliasson et al. también observaron que, al contrario de los
niños con DT, los niños con PCI no coordinaban simultáneamente las fuerzas de
agarre y levantamiento, sino que lo hacían de forma secuencial. Los autores sugieren
que este exceso de fuerzas de agarre, con las cuales se establece un margen de
seguridad elevado frente a los errores, puede ser una acción compensadora a la
inestabilidad de las eferencias motoras. Este tipo concreto de margen de seguridad se
ha observado en adultos mayores y en niños con DT menores de 5 años, quienes
también muestran oscilaciones en el control de fuerza.
¿Qué otros factores contribuyen a las alteraciones en la regulación de la fuerza
durante las tareas de agarre y levantamiento? Una serie de estudios indica que los
déficits sensoriales podrían ser una causa principal.
Déficits sensoriales y agarre de precisión. ¿Cómo afecta la pérdida somatosensorial

al agarre de precisión? Al parecer, además de la alteración en la producción de fuerza,
las alteraciones somatosensoriales contribuyen a una disminución de la función de la
mano después de un ACV (Blennerhassett et al., 2007; Robertson y Jones, 1994). En
individuos con hemiparesia posterior a un ACV, la reducción somatosensorial,
específicamente la alteración de la habilidad de discriminación a través del tacto,
contribuyó a alteraciones en la sincronización y el ajuste de fuerza durante tareas que
requirieron agarre de precisión con pinza (Blennerhassett et al., 2007). Además, la
reducción somatosensorial (sensibilidad a la presión y discriminación de dos puntos)
afectó significativamente la regulación de las fuerzas de agarre y levantamiento. Si
bien la capacidad para adaptar las fuerzas se correlacionó con un desempeño
deficiente en pruebas de reconocimiento de objetos, no predijo el rendimiento en
pruebas funcionales de la mano, como la prueba de Jebsen-Taylor (Robertson y
Jones, 1994).
Las lesiones del lóbulo parietal anterior producen déficits somatosensoriales que
limitan el agarre de precisión y habilidades de manipulación en la mano (Jeannerod,
1996). Pause et al. (1989) denominaron apraxia táctil a estas alteraciones motoras
debidas a déficits sensoriales centrales. En contraste, las lesiones del área parietal
posterior producen desorientación espacial y alteración del alcance, específicamente
la capacidad de dar forma a la mano de acuerdo con el tamaño y configuración del
objeto. Los déficits son más graves cuando no hay retroalimentación visual de la
extremidad (Jeannerod, 1996). El daño a las áreas parietales posteriores produce una
desconexión entre estímulos aferentes visuales y propioceptivos, de manera que las
posiciones de la extremidad y el objeto en el espacio ya no coinciden entre sí. De ahí
la importancia del lóbulo parietal posterior en la organización de la acción orientada
al objeto. Sakata et al. (1985) plantean que las neuronas en esta zona pueden integrar
señales visuales y motoras relacionadas con la acción orientada al objeto,
1055
relacionando así la información sensorial sobre las propiedades del objeto con
órdenes motoras correspondientes. En los capítulos 3 y 17 se proporciona
información detallada sobre la base neurológica para la acción orientada al objeto.
Alteración del control anticipatorio del agarre de precisión. Como se describió en

los capítulos 17 y 18, el desarrollo del agarre de precisión y la manipulación depende
de la disponibilidad de información táctil (aferentes de adaptación lenta y rápida, que
transmiten información sobre la textura) y de información relacionada con el peso
(husos musculares y aferentes táctiles) (Johansson, 1996). Durante la realización de
un levantamiento, pequeños deslizamientos entre la piel y el objeto producen la
activación de receptores cutáneos, lo cual origina un aumento de la fuerza de agarre.
También se utiliza información sensorial en el desarrollo de representaciones internas
sobre las características físicas de un objeto. Durante los levantamientos posteriores,
las expectativas basadas en representaciones internas del objeto se utilizan para
preprogramar fuerzas de agarre y levantamiento. En consecuencia, la intensificación
de fuerzas se realiza antes del levantamiento y depende de la memoria
sensoriomotora (representaciones internas) y de la información sensorial actual
(visual y táctil) (Gordon et al., 1997). Como se describió en el capítulo 18, el control
anticipatorio surge con el desarrollo. En torno a los 6 a 8 años de edad, el control
anticipatorio de las fuerzas de las yemas de los dedos (tanto la pinza como el
levantamiento vertical) es similar al del adulto (Forssberg et al., 1992; Gordon et al.,
1992).
Gordon y Duff (1999a) estudiaron las fuerzas anticipatorias de agarre y
levantamiento en 15 niños de 8 a 14 años de edad con PC hemipléjica espástica.
Observaron, durante los primeros intentos de una tarea de agarre y levantamiento, una
alteración inicial en su capacidad para intensificar las fuerzas. Sin embargo,
finalmente aprendieron a utilizar el control anticipatorio de las fuerzas de carga en
función a la textura y el peso de un objeto, pero sólo después de practicar mucho con
el mismo.
Duff y Gorgon (2003) también investigaron los efectos de la práctica sobre
aspectos anticipatorios de la prensión en niños con PC hemipléjica que estaban
aprendiendo a agarrar objetos nuevos. En este estudio, 18 niños con PCI hemipléjica
practicaron 27 veces la tarea de levantar tres nuevos objetos de peso variable pero de
volumen constante, mediante un esquema de práctica bloqueada o aleatoria. Los
niños con PCI pudieron formar y retener la representación interna de los nuevos
objetos para el control anticipatorio de la prensión, pero el control anticipatorio no
estuvo tan bien diferenciado en niños con PCI frente a niños con DT de la misma
edad. También se observó que, aunque la práctica bloqueada fue mejor para la
adquisición de nuevas tareas de prensión, la retención fue equivalente en ambos tipos
de práctica. Esto condujo a los autores a concluir que, en los niños con PC
hemiparética, la cantidad de práctica es más importante que el tipo de práctica a la
hora de aprender a agarrar objetos nuevos.
¿Cuál es la base de los déficits de niños con PCI relacionada con su capacidad
inicial para intensificar y ajustar los índices de fuerza al peso del objeto por levantar?
Gordon y Duff (1999a) informan que no hay una relación clara entre el grado de
1056
espasticidad y el control anticipatorio del agarre y el levantamiento en niños con PC,
lo que indica que la espasticidad, aunque presente, no es el principal factor
relacionado con la alteración del agarre y el levantamiento. Además, observaron que
la información sensorial de la mano menos afectada podía contribuir a una mejora de
la intensificación anticipatoria de las fuerzas por parte de la mano contralateral
(afectada) en manipulaciones posteriores (Gordon et al., 1999a). Estos dos hallazgos
indican que los déficits sensoriales contribuyen a muchos problemas relacionados con
el agarre de precisión y el levantamiento.
La suposición de que los déficits sensoriales son un factor importante en la
alteración del agarre de precisión en niños con PC está respaldada por los resultados
de un estudio realizado por Eliasson y Gordon (2000), quienes observaron
alteraciones en la regulación táctil de las fuerzas isométricas de las yemas de los
dedos durante la prensión de estos niños. Sugieren que, en niños con PCI con
alteraciones sensoriales, la información extraída durante las experiencias iniciales de
manipulación pueden no ser suficientes para formar representaciones internas de las
propiedades del objeto. En lugar de ello, para la formación precisa de estas
representaciones internas parecen necesitar considerable práctica.
La alteración del control anticipatorio del agarre de precisión también está
presente en personas con hemiparesia posterior a un ACV (Buckingham et al., 2015;
Dispa et al., 2014; Eidenmüller et al., 2014; Raghavan et al., 2006). Eidenmüller et
al. (2014) compararon la intensificación de la fuerza de agarre anticipatoria para el
levantamiento de objetos cotidianos en personas con hemiparesia derecha frente a
izquierda y controles pareados por edad. Los resultados mostraron alteración en la
intensificación de la fuerza de agarre en personas con daño cerebral en el hemisferio
izquierdo (hemiparesia derecha), pero no en aquellas con daño cerebral en el
hemisferio derecho (hemiparesia izquierda). Ello indica que el hemisferio izquierdo
tiene un papel en la intensificación de la fuerza anticipatoria del agarre para el
levantamiento de objetos cotidianos. En cambio, Buckingham et al. (2015)
informaron alteraciones en los dos grupos participantes, con alteraciones, en los que
tenían daño cerebral derecho y con alteraciones, en los que tenían daño cerebral
izquierdo. Por su parte, Raghavan et al. (2006) informaron alteraciones del control
anticipatorio de la fuerza de agarre en la mano parética en personas con hemiparesia
derecha (daño cerebral izquierdo). Como dato interesante, cuando los participantes
practicaron las fuerzas anticipatorias de agarre con la mano no parética, el control de
las fuerzas anticipatorias de agarre mejoró en la mano parética. Los autores sugieren
que, durante la rehabilitación, la práctica con la mano izquierda (no afectada) previa a
la práctica con la mano derecha (afectada) puede mejorar la planificación de la
conducta de prensión en pacientes con hemiparesia derecha.
Alteración de la adaptación. Las actividades cotidianas requieren modificación y

adaptación continua del alcance y la prensión de objetos según las condiciones
cambiantes de la tarea. Los objetos por levantar y manipular varían en tamaño, forma
y peso. Esto requiere la capacidad para ajustarse a las condiciones cambiantes, y esto
se realiza a través de la práctica. Las alteraciones cerebelosas reducen la capacidad de
una persona para adaptarse a cargas nuevas a través de la práctica de ensayo y error
1057
(Bastian, 2002; Lang y Bastian, 1999, 2001). Bastian et al., utilizaron una tarea de
atrapamiento para analizar la adaptación a una nueva carga (pelota ligera frente a
pesada). La configuración experimental se muestra en la figura 19.18A. Los
participantes tenían que atrapar una pelota en caída vertical. La adaptación se
determinó a partir de medidas de desplazamiento del impacto, y el índice de
adaptación se definió por la rapidez con que se modificaba el desplazamiento del
impacto tras la exposición a una nueva pelota. En la figura 19.18 se compara el
desplazamiento del impacto en un participante sin alteración (B) y otro con patología
cerebelosa (C) a medida que atrapan inicialmente una pelota de poco peso (parte
izquierda del gráfico), se adaptan a una pelota de más peso (parte central del gráfico)
y se reintroduce la pelota de poco peso (parte derecha del gráfico). Como puede verse
en la parte central, en el aprendizaje para atrapar una pelota pesada tras la exposición
a una pelota más ligera, el participante con patología cerebelosa se adaptó con mucha
más lentitud frente a la persona sin alteración. Los participantes sin alteración se
adaptaron con más rapidez (media, 1,6 intentos) que participantes con patología
cerebelosa (media, 24,6 intentos). Además, cuando se reintrodujo la pelota ligera, los
participantes sin alteración mostraron consecuencias considerables (gran
desplazamiento del impacto en el primer intento en el cuadro derecho), lo cual que no
pasó con los participantes con patología cerebelosa. Estos resultados respaldan la
hipótesis de la importancia del papel del cerebelo en la capacidad para adaptar los
movimientos a las demandas cambiantes de la tarea a través de la práctica.
FIGURA 19.18 Configuración experimental para la adaptación de una tarea de atrapamiento. Los
participantes se sientan y atrapan una pelota, la cual se deja caer en sentido vertical (A). Los valores de
desplazamiento del impacto están representados en función de los intentos. El individuo sin alteración (B)
atrapa primero la pelota ligera (cuadro de la izquierda) y luego se adapta en dos intentos para atrapar una
pelota pesada (panel del centro). Cuando se reintroduce la pelota ligera (cuadro de la derecha), la persona
muestra un gran desplazamiento de impacto negativo en el primer intento. En cambio, el individuo con
patología cerebelosa (C) requiere 22 intentos para adaptarse a la pelota pesada (cuadro del centro) y no tiene
desplazamiento de impacto negativo cuando se reintroduce la pelota ligera (cuadro de la derecha).
(Adaptado de Bastian AJ. Cerebellar limb ataxia: abnormal control of self-generated and external forces. Ann
NY Acad Sci 2002;978:23, 24.)
PROBLEMAS EN LA MANIPULACIÓN CON LAS

MANOS
1058
En individuos sin alteraciones, la prensión y la manipulación implican en la mano
implican una interacción compleja entre los dedos para aislar el movimiento (Hager-
Ross y Schieber, 2000; Schieber, 1995) y coordinar las fuerzas (Scholz et al., 2002).
Si bien el acoplamiento mecánico puede ser el responsable de las limitaciones de la
independencia de los dedos en individuos sanos (Lang y Schieber, 2004), después de
un ACV subcortical, los adultos muestran más déficits en la individualización de los
dedos (Raghaven, 2007), lo que tal vez se deriva de alteraciones en los circuitos
corticomotoneuronales. En contraste, personas con síndrome de Down (SD) muestran
un patrón menos complejo de coordinación entre los dedos, en el cual las fuerzas de
los dedos individuales no pueden modificarse independientemente. Más bien, el
control de la fuerza entre los dedos está interrelacionado, pero puede modificarse con
la práctica (Latash et al., 2002).
Carpinella et al. (2014) utilizaron sensores inerciales para comparar el desempeño
de la tarea y las diferentes fases del movimiento (alcance, manipulación, transporte,
liberación y retorno) en 21 pacientes con EM y 12 controles sin alteración mientras
realizaban la Arm Research Action Test (medida clínica de la función de la
extremidad superior descrita en el capítulo 20). En comparación con los controles sin
alteración, las personas con EM fueron significativamente más lentas (de media, un
incremento del 70% en la duración de la tarea) y menos fluidas al realizar todas las
tareas. El peor desempeño de la tarea se debió, sobre todo, a problemas en la fase de
manipulación de los movimientos (Carpinella et al., 2014).
Problemas con la liberación de objetos

Gordon et al. (1997) estudiaron los problemas dependientes de la tarea para liberar
(soltar) un objeto en personas con EP, con y sin medicación. Los resultados
constataron que las alteraciones en la prensión y liberación de objetos dependían de la
condición de la tarea. La coordinación de las fuerzas de agarre y carga en personas
con EP fue similar a la de adultos sin alteración al sustituir y liberar el objeto a una
velocidad autoseleccionada. En cambio, bajo instrucciones de moverse lo más rápido
posible, la liberación del objeto fue significativamente más lenta que la de adultos sin
alteración (Gordon et al., 1997). Estos hallazgos son consistentes con los observados
por Kunesch et al. (1995), quienes también encontraron que la liberación de una
fuerza isotónica estaba alterada en personas con EP. La alteración en la fase de
liberación es evidente en la sección de Control de la extremidad superior del estudio
de caso en vídeo de Mike, el individuo con EP.
Eliasson y Gordon (2000) analizaron la forma de liberar objetos de niños entre 8 y

14 años con PC hemipléjica. Observaron una tendencia a reemplazar bruscamente los
objetos, en comparación con los del grupo control, y tardaron más tiempo en
liberarlos del contacto con los dedos. En un estudio de seguimiento (Gordon et al.,
2003), se alteraron la velocidad (ritmo propio y lo más rápido posible) y los requisitos
de precisión (superficie estable e inestable para liberar objetos) de la tarea. Cuando
los requisitos de velocidad y precisión fueron más elevados, los autores observaron
1059
que las alteraciones en la coordinación temporal para reemplazar y liberar el objeto
nuevo eran mayores y significativamente diferentes que las de niños con DT. Como
dato interesante, también se detectaron alteraciones para liberar con la mano menos
afectada. Las alteraciones en la liberación de objetos puede visualizarse en la sección
de Control de la extremidad superior del estudio de caso en vídeo de Malachi.
ACOPLAMIENTO ENTRE EXTREMIDADES Y

TAREAS BIMANUALES
Se han observado alteraciones del desempeño en tareas bimanuales en diversas
afecciones neurológicas, tales como ACV, PCI o EM. La alteración del control de las
fuerzas de agarre-carga durante el desempeño de tareas bimanuales se ha informado
en personas con EM (Gorniak et al., 2014).
Se ha estudiado el efecto del acoplamiento de las extremidades parética y no
parética durante el alcance bimanual en personas con hemiparesia para tratar de
determinar si el alcance con el miembro superior parético mejora bajo la condición
bilateral frente a la condición unilateral (Gosser y Rice, 2015; Harris et al., 2005;
Rose y Winstein, 2004; Utley y Sugden, 1998; Wu et al., 2008). Rose y Winstein
(2004) compararon el alcance unimanual con el bimanual en individuos con
hemiparesia secundaria a ACV y encontraron que, durante los alcances bimanuales,
la extremidad menos afectada alargaba el TM para permitir el contacto casi
simultáneo con el objetivo. Cuando se comparó la condición bimanual con la
unimanual, la velocidad máxima disminuyó para la extremidad menos afectada y
aumentó para la afectada.
Gosser y Rice (2015) observaron resultados similares. Señalaron que, entre
participantes con ACV, la extremidad no alterada adapta su movimiento al de la
extremidad parética, menos eficiente, durante condiciones bimanuales. Aunque no
observaron diferencias en los parámetros de movimiento de la extremidad parética en
tareas tanto unimanuales como bimanuales, la extremidad no alterada fue menos
eficiente en la tarea bimanual frente a la tarea unimanual. Los autores señalan que,
después de un ACV, la eficiencia motora de la extremidad superior no dañada puede
verse influida negativamente cuando ésta se acopla con la extremidad dañada durante
tareas bimanuales simétricas. Por consiguiente, puede haber alteraciones motoras
sutiles, dependientes de la tarea, en la extremidad sin alteraciones (Gosser y Rice,
2015).
Metrot et al. (2013) investigaron la rehabilitación en tareas de alcance unimanual
y bimanual durante los primeros 3 meses de tratamiento estándar después de un ACV.
Después de 3 semanas de sufrir un ACV, 12 participantes hasta entonces sometidos a
un programa de rehabilitación estándar para hemiparesia leve a moderada (9 hombres
de 65,6 ± 9,7 años de media de edad) se sometieron a 8 valoraciones motoras de sus
movimientos de alcance para la prensión (una vez a la semana durante 6 semanas
[semana 0 a semana 6] con una valoración de seguimiento a los 3 meses). El diseño
1060
experimental se muestra en la figura 19.19A. Los participantes tenían que agarrar una
pelota de 5 cm de diámetro y moverla, a una velocidad autoseleccionada, a 20 cm
hacia un objetivo, bajo tres condiciones: movimiento unimanual con la extremidad no
parética (UN), movimiento unimanual con la extremidad parética (UP) y movimiento
bimanual (BN/ BP). Durante el alcance bimanual, se requirió a los participantes que
iniciaran simultáneamente el movimiento de las dos extremidades superiores y que
sostuvieran la pelota con las dos manos. Un cinturón evitaba los movimientos
compensadores del tronco. En el análisis cinemático se midió el TM y las
características segmentarias del movimiento, incluido el número de máximos de
velocidad (NMV), la velocidad de alcance máxima (Vmáx) y la dirección de la
trayectoria (RT).
1061
FIGURA 19.19 A, Configuración experimental utilizada para examinar la recuperación de las destrezas
bimanuales después de un ACV. B, Número de máximos de velocidad para una tarea unimanual realizada con
la mano no parética (designada UN y mostrada en negro) y la mano parética (designada UP y mostrada en
gris) y para una tarea bimanual con la mano no parética (designada BN y mostrada en rojo claro) y con la
mano parética (designada BP y mostrada en rojo oscuro). Número de máximos de velocidad (B) y meseta de
tiempo de movimiento (C) después de 3 semanas de rehabilitación estándar. (Adaptado de Metrot J, Mottet D,
Hauret I, et al. Changes in bimanual coordination during the first 6 weeks after moderate hemiparetic stroke.
Neurorehabit Neural Repair 2013;27:251-259.)
1062
Los resultados (mostrados en la fig. 19.19B) constataron más lentitud de los
alcances bimanuales, y con movimientos más segmentados en comparación con los
alcances unimanuales. Respecto a la recuperación, de media en las ocho sesiones, los
movimientos de alcance de ambos miembros superiores se volvieron más fluidos,
rápidos y estables. Además, las características del movimiento fueron similares en
ambas manos paréticas y no paréticas, en las dos condiciones de movimiento tanto
unimanual como bimanual. Sin embargo, al principio (primeras 3 semanas de
rehabilitación), durante el alcance bimanual las extremidades paréticas y no paréticas
funcionaron de forma asimétrica, después de lo cual la cinemática de las dos manos
se fue igualando. Los autores postulan que las mejoras en el alcance probablemente
se deban a una combinación de recuperación espontánea (que es máxima durante las
primeras 4 semanas de la recuperación) (Krakauer, 2006) y de plasticidad neuronal
dependiente de la práctica (Metrot et al., 2013).
Por último, de modo similar a los hallazgos en adultos con hemiparesia posterior a
un ACV, Utley y Sugden (1998) observaron, durante los alcances bimanuales en
niños con PCI, aceleración de la extremidad afectada y ralentización de la extremidad
menos afectada, lo cual originó un mayor acoplamiento entre extremidades.
Como dato interesante, la velocidad puede mejorar la coordinación durante tareas
bimanuales. Hung et al. (2004) examinaron la coordinación de manos afectadas y no
afectadas durante una tarea bimanual en niños con PCI hemipléjica (media de edad,
13 años) y 10 niños con DT de edad equiparable. Se les requirió que se inclinaran
hacia adelante, abrieran un cajón con una mano y activaran, con la mano
contralateral, un interruptor de luz en el interior del mismo. Los niños con PCI
hemipléjica fueron más lentos y menos coordinados que los niños con DT. Sin
embargo, cuando se les pidió que completaran la tarea lo más rápido posible, la
mayor velocidad facilitó una mejor coordinación bimanual.
Alcance y prensión en la extremidad ipsolesional no

parética
Tradicionalmente, los investigadores habían sostenido que las lesiones cerebrales
unilaterales se manifiestan en la extremidad contralateral a las lesiones. Sin embargo,
como se ha observado en muchos de los estudios en este capítulo, se han descubierto
disfunciones sutiles que afectan la capacidad para el alcance en el lado no parético o
extremidad ipsolesional (Giulliani et al., 1993; Gordon et al., 1999; Haaland et al.,
2004; Nowak et al., 2007; Quaney et al., 2005; Sunderland, 2000). Por ejemplo, en
un estudio en que se analizaron los problemas motores en la extremidad no parética
ipsolesional, se señaló que la debilidad es un factor que contribuye a los problemas de
alcance tanto de la extremidad no parética como de la parética (Giulliani et al., 1993).
Otros estudios han revelado la posible existencia de otros factores que también
pueden estar relacionados que los problemas en el alcance en el brazo no parético
ipsolesional después de una lesión hemisférica unilateral.
Gordon et al. (1999) estudiaron la coordinación de las fuerzas de la yema de los
dedos durante la manipulación de objetos en manos afectadas y no afectadas de niños
con PCI hemipléjica. Encontraron, en la mano no afectada, déficits sutiles en la
1063
secuenciación de los movimientos de agarre y levantamiento. Sunderland (2000)
estudió la destreza y la apraxia en manos ipsolesionales de 24 personas después de un
ACV agudo. Todos mostraron déficits iniciales en la mano ipsolesional en las
pruebas de destreza y apraxia. Sin embargo, la mayoría se había recuperado hacia los
6 meses después del ACV. Siete individuos con daño hemisférico izquierdo
continuaron mostrando problemas persistentes relacionados con la destreza y la
apraxia en la mano ipsolesional.
Las alteraciones bilaterales en la función manual halladas en niños con PC y
adultos con ACV unilateral no son sorprendentes, considerando que del 10% al 30%
de las fibras del tracto corticoespinal lateral no se cruzan. Estos datos respaldan una
base anatómica que podría explicar la alteración bilateral en la función de la mano en
personas con lesiones que afectan un solo hemisferio.
APRAXIA
En las secciones previas, la descripción de las anomalías en el alcance y la prensión
se ha relacionado con el análisis de problemas en cada uno de sus componentes:
atención visual, alcance, prensión, manipulación y liberación. Sin embargo, el empleo
de la extremidad superior en el desempeño de tareas cotidianas sencillas es más que
la simple suma de estos componentes. Requiere la integración de todos ellos en un
plan de acción, el cual especifica el contenido conceptual de dicha acción, junto con
su organización jerárquica y secuencial (Poizner et al., 1990). La corteza cerebral
izquierda incluye estructuras especializadas para la programación motora de orden
superior o la formación de planes de acción (Schwartz et al., 1991).
Una forma en que los investigadores han estudiado la naturaleza de estos
programas motores es mediante el análisis de los tipos de errores que cometen las
personas con daño en el hemisferio izquierdo. Los trastornos debidos a la disfunción
de este hemisferio izquierdo especializado se han denominado apraxias. Un tipo de
apraxia que se ha estudiado ampliamente es la apraxia ideacional, también
denominada apraxia frontal (Luria, 1966) o trastorno ejecutivo del lóbulo frontal
(Wilkins et al., 1987). Es un trastorno de la ejecución del movimiento que no puede
atribuirse a debilidad, descoordinación o pérdida sensorial, o a comprensión
deficiente del lenguaje o falta de atención a las órdenes.
Para comprender este trastorno, es útil considerar primero lo que ocurre cuando un
adulto sin alteración decide ejecutar una tarea. El primer paso implica formar la
intención para realizarla y luego formular un plan de acción. El requisito esencial de
este plan es la especificación del objetivo de la acción, junto con la organización
jerárquica y secuencial de las acciones necesarias para lograr el objetivo final. Las
intenciones, tal como se definen en los planes de acción activados, son una
característica integral de toda conducta intencional. Se ha hipotetizado que la parte
central del trastorno intencional en la apraxia frontal es el debilitamiento de la
formulación descendente de los planes de acción, es decir, la incapacidad de
mantener la intención para concluir el plan de acción (Schwartz et al., 1991).
Dado que la intención para actuar no puede mantenerse, los objetos irrelevantes
ejercen una fuerte influencia en el plan de acción, y esto conduce a múltiples errores
1064
durante la ejecución. Los investigadores han comenzado a desarrollar un sistema para
codificar los errores de ejecución con base en este concepto de unidades de acción
organizadas de forma jerárquica dentro de un plan de acción. En estos estudios se han
enumerado ejemplos de errores durante la ejecución de AVD, tales como poner
mantequilla en una taza de café caliente; ponerse la ropa al revés; beber de una taza
vacía; saltarse pasos clave en actividades como afeitarse, lavarse los dientes o
cepillarse el cabello; utilizar un tenedor para comer cereales; poner pasta dental en
una maquinilla de afeitar; frotarse el labio superior y el mentón con un cepillo dental;
comer dentífrico, o aplicar desodorante sobre una camisa (Schwartz et al., 1991). En
un artículo clásico, Luria (1966) describió la conducta de un individuo con apraxia
frontal que encendía una vela y la ponía en su boca para realizar los movimientos
habituales de fumar un cigarrillo.
Haaland et al. (Wetter et al., 2005) compararon la destreza utilizando la prueba de
función de la mano de Jebsen-Taylor en adultos con daño hemisférico izquierdo
frente al derecho, con y sin apraxia. Las alteraciones de la destreza fueron similares
con el daño a ambos hemisferios. Sin embargo, los individuos con daño hemisférico
izquierdo y apraxia mostraron más alteraciones que aquellos con daño hemisférico
izquierdo pero sin apraxia.
UN ENFOQUE DE ESTUDIO DE CASO PARA

COMPRENDER LOS TRASTORNOS DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
Jean J. y Genise T.: problemas de alcance y prensión

después de un ACV
Tras un ACV, suele haber afectación de la extremidad superior; el 85% de los
individuos en la fase aguda muestran déficits funcionales que afectan la extremidad
superior, y el 40% de las personas con ACV crónico mantienen tales alteraciones
(Parker et al., 1986). Sin embargo, el tipo de problema dependerá de la ubicación de
la lesión. En el caso de Jean J, la paciente que 5 años antes sufrió un ACV, los
movimientos de alcance y prensión en su brazo derecho parético se caracterizan por
disminución de la velocidad del movimiento y falta de fluidez y coordinación en las
trayectorias del movimiento debido a patrones anómalos de actividad muscular (Alt
Murphy et al., 2011). Los déficits en los movimientos coordinados del brazo son más
evidentes en la extremidad contralateral a su lesión, y ocurren junto con espasticidad,
debilidad muscular y patrones de movimiento estereotipado. Como puede verse en la
sección de Control de la extremidad superior de su estudio de caso en vídeo, Jean
tiene una función muy limitada en su extremidad superior derecha. Cuando hace
alcances con su miembro superior afectado, la trayectoria del movimiento es
segmentada y se produce con un aumento de la variabilidad, como consecuencia de la
alteración en la coordinación interarticular. Presenta gran alteración en la prensión
debida a una capacidad limitada para extender sus dedos. Asimismo, muestra
1065
fluctuaciones de la fuerza debido a la alteración de su capacidad para regularla.
Inmediatamente después de su ACV, Genise tiene una parálisis total de su
extremidad superior derecha. Como puede visualizarse en su estudio de caso en
vídeo, 4 días después del ACV, está desarrollando la capacidad para moverse, aunque
los movimientos están limitados a la flexión parcial del codo y los dedos, realizados
en el contexto de una sinergia flexora. Un mes después del ACV, su paresia todavía
es muy severa y la espasticidad ha aumentado. Aunque su capacidad de reclutamiento
de los músculos en el brazo parético ha mejorado, los movimientos todavía están
confinados a un patrón de sinergia flexoras sin capacidad para activar músculos
extensores en codo, muñeca o dedos. Medio año después del ACV, el movimiento
voluntario en su extremidad superior continúa mejorando, aunque todavía predomina
el patrón de sinergia flexora. Apenas comienza a surgir la extensión voluntaria de su
extremidad parética en el codo y muñeca.
Aunque no es el caso de Jean o Genise, muchos pacientes con ACV tienen
problemas visuales, como déficits de campo (hemianopsia homónima) y hemi-
inatención (negligencia visual y extinción), que afectan la capacidad para alcanzar y
agarrar objetos presentados en el hemicampo contralesional. Tanto Jean como Genise
tienen otras discapacidades sensoriales dentro del sistema somatosensorial, que
alteran significativamente el alcance, la prensión y la manipulación.
Jean tuvo varias complicaciones que interfirieron con la recuperación temprana de
la función de la extremidad superior, incluyendo dolor y edema en el miembro
superior parético. Alrededor del 15% de pacientes que han sufrido un ACV también
presentan el síndrome de hombro-mano, que produce dolor al movimiento y pérdida
de la amplitud de movimiento en hombro y mano. En casos graves, hay dolor en
reposo. Si el síndrome de hombro-mano es prolongado, puede originar hombro
“congelado”. No hay acuerdo respecto a la causa subyacente al dolor en el hombro
después de un ACV, ni tampoco sobre los métodos para su tratamiento (Cailliet,
1980; Davies, 1985; Partridge et al., 1990; Roy, 1988).
Mike M: problemas de alcance y prensión en la

enfermedad de Parkinson
La bradicinesia, o ralentización de movimiento, es un síntoma característico de la EP
y tiene una repercusión importante en la función de la extremidad superior en Mike.
Como puede visualizarse en la sección de Control de la extremidad superior de este
estudio de caso en vídeo, los movimientos son más lentos que lo esperado para
alguien de su edad. Sin embargo, sus alteraciones en el alcance y prensión dependen
de la tarea. Por ejemplo, cuando realiza movimientos de precisión rápidos, las
alteraciones del alcance relacionadas con la regulación de la fuerza son más
evidentes. En cambio, en las tareas motoras simples, o durante los movimientos
ralentizados en los que la velocidad y la precisión no son importantes, muestra mucho
mejor control tanto del alcance como de la prensión.
Mike tiene menos alteraciones al realizar un movimiento de alcance y prensión a
la velocidad que estime adecuada, o cuando la amplitud del movimiento es pequeña.
1066
Además, su capacidad para adaptarse a las perturbaciones externas durante el alcance
y la prensión está menos alterada que los ajustes a las perturbaciones generadas por él
mismo. En todas las tareas, sin embargo, muestra una reducción de la capacidad para
coordinar múltiples articulaciones. Además, el temblor produce una alteración en la
trayectoria de la fuerza. Mike tarda más en desarrollar la fuerza de agarre y utiliza
fuerzas excesivas cuando levanta un objeto a fin de asegurarse de que éste no se
deslice. Sin embargo, sorprendentemente Mike mantiene la capacidad para modular
fuerzas a fin de ajustarlas a los cambios en el peso del objeto. Por último, tiene
dificultad para liberar un objeto.
La medicación tiene un efecto potente en la función de la extremidad superior de
Mike. En su vídeo se compara el alcance, la prensión y la manipulación con
medicación y sin ella. El medicamento que toma mejora su capacidad para el alcance,
pero no para la prensión. Cuando está recibiendo la medicación, la velocidad de sus
movimientos aumenta, y esto es muy evidente en los movimientos autogenerados y
los que requieren aumento de la precisión. Su temblor interfiere de forma
significativa en la función de su extremidad superior, sobre todo a medida que
desaparece el efecto de la medicación.
John C: problemas de alcance y prensión después de

trastornos cerebelosos
El daño cerebeloso produce dismetría, caracterizada por errores en la dirección,
amplitud, velocidad y fuerza del movimiento. Como puede visualizarse en la sección
de Control de la extremidad superior de su estudio de caso en vídeo, John tiene
ataxia. Por ello, durante las tareas de alcance y prensión sus movimientos son más
lentos y menos precisos, así como muestra una mayor variabilidad en la trayectoria
del movimiento. Al tratar de alcanzar un objeto o señalar hacia un objetivo, no lo
alcanza (si se está moviendo lento) o lo sobrepasa (si se está moviendo con rapidez).
Además, sus movimientos son segmentados (descomposición del movimiento), con
movimientos poliarticulares más secuenciales que sincronizados. Los movimientos de
ojos y manos son imprecisos cuando John trata de alcanzar un objeto fijo. Además, al
tratar de alcanzar objetos en movimiento, no puede ajustarse a la velocidad del
objetivo y, por lo tanto, muestra imprecisiones en el alcance o seguimiento del objeto.
Thomas: problemas de alcance y prensión en la

parálisis cerebral infantil
Además de los problemas de las extremidades inferiores que afectan el control
postural y las funciones de movilidad, Thomas, el niño de 7 años con diplejia
espástica, tiene alteraciones en la función de la extremidad superior. En niños con PC,
el nivel de la función de la mano depende de diversos factores, tales como la
gravedad de las alteraciones motoras, como paresia, espasticidad y descoordinación,
y la magnitud de la pérdida sensorial (Ohata et al., 2008). Brændvik et al. (2010)
informaron que la limitación del rango de supinación activa en la articulación de la
1067
muñeca y el codo, junto con la reducción de la fuerza muscular en el codo, el
antebrazo y el agarre representaban un 74% de la diferencia en el uso efectivo de las
manos en actividades bimanuales en niños con PCI hemipléjica o dipléjica.
¿Qué problemas con el alcance y la prensión se observan en Thomas? Como
puede verse en su estudio de caso en vídeo, presenta retraso en sus TM para ambas
maniobras. En particular, tiene dificultad para alcanzar un objeto en movimiento, ya
que, al alterar su trayectoria de alcance, rápidamente pierde el equilibrio. Tiene una
formación de agarre anticipatorio deficiente durante los alcances. Además, sus
fuerzas de agarre y carga están descoordinadas. Utiliza fuerzas de agarre excesivas al
levantar un objeto, a fin de compensar el control motor deficiente. Thomas tiene
dificultad en el inicio del aprendizaje para realizar tareas de agarre de precisión. Sin
embargo, con la práctica, a medida que desarrolla mejores representaciones internas
del objeto, progresa significativamente.
Tanto las alteraciones sensoriales como las motoras contribuyen a la alteración del
alcance, la prensión y la manipulación en Thomas, al igual que en otros niños con PC.
Las alteraciones neuromusculares comprenden debilidad, espasticidad, sinergias
anómalas, desequilibrio muscular y descoordinación. Los problemas sensoriales
consisten en estereognosia, discriminación de dos puntos y sentido de la posición
anómalos.
Malachi: problemas de alcance y prensión en la

parálisis cerebral distónica/espástica severa
En las secciones de Control postural y de Control de la extremidad superior de su
estudio de caso en vídeo constatan que la capacidad de Malachi para realizar tareas de
alcance, prensión y manipulación varía considerablemente con el grado de apoyo
externo del tronco que se le proporcione. Sin apoyo, Malachi prácticamente no tiene
capacidad para realizar ninguna de estas tres maniobras. Además, su capacidad para
localizar y seguir visualmente objetos es limitada como consecuencia del control
cefálico deficiente. Con apoyo, el control de la cabeza y la función de la extremidad
superior mejoran de forma drástica. Dado que está gravemente afectado, la función de
la extremidad superior es mejor cuando se proporciona apoyo completo al tronco
(apoyo al nivel de la cintura escapular). Sin embargo, aun con este nivel de apoyo, el
control de la cabeza es intermitente.
Sue: problemas de alcance y prensión en la esclerosis

múltiple
Sue es una mujer de 66 años con EM remitente-recurrente moderadamente severa con
afectación principal de sus extremidades inferiores. Sue es independiente en todas las
AVD y refiere que tiene muy poca dificultad con las tareas realizadas con las
extremidades superiores. Tiene fuerza y amplitud de movimiento normales en sus
extremidades superiores y en las pruebas de coordinación muestra sólo problemas
leves con la precisión en el punto final del alcance. Como puede verse en la sección
1068
de Control de la extremidad superior de su estudio de caso en vídeo, su desempeño
en la 9-Hole Peg test es sólo ligeramente más lento que lo esperado para una mujer de
su edad. Así, la función de la extremidad superior en Sue está, en gran parte, intacta.
RESUMEN
1. Los problemas de alcance, prensión y manipulación son un hallazgo común en la
mayoría de los individuos con trastornos neurológicos.
2. Comprender las causas de estos problemas es complejo debido a las múltiples
interacciones entre las bases neurológicas que afectan las habilidades de alcance,
prensión y manipulación.
3. Un aspecto clave del alcance y la prensión es la capacidad para localizar un
objetivo y mantener la mirada sobre el mismo antes de tratar de alcanzarlo. Los
problemas que afectan la localización del objetivo y la estabilización de la mirada
son: a) alteración de los movimientos oculares impulsados visualmente a causa de
daño en el sistema oculomotor; b) daño al sistema vestibular, que altera el control
reflejo vestibuloocular de los movimientos oculares en respuesta a los
movimientos de la cabeza, e c) incapacidad para adaptar el reflejo vestíbulo-
ocular a cambios en las demandas de la tarea, a causa de daño cerebeloso.
4. Los déficits visuales que afectan la localización del objetivo también parecen
tener una repercusión en la función motora de la mano debido a la interacción
recíproca entre los sistemas motores de ojo y mano.
5. La alteración de la coordinación interarticular es común en muchos tipos de
trastornos neurológicos, y afecta tanto la sincronización como la trayectoria de los
movimientos realizados durante el alcance y la prensión. Además, la mayoría de
los individuos con trastornos neurológicos muestran retraso en los tiempos de
movimiento.
6. Las alteraciones sensoriales también pueden afectar el alcance, prensión y
manipulación de objetos. En concreto, pueden alterar la regulación de fuerzas en
respuesta al deslizamiento de un objeto levantado durante una tarea continua de
agarre y levantamiento. Además, pueden afectar la formación de representaciones
internas, importantes para la regulación de las fuerzas en los levantamientos
posteriores.
7. Se han observado alteraciones cognitivas, específicamente sobre los recursos
atencionales, en la mayoría de las personas con trastornos del SNC. Las tareas que
involucran la extremidad superior requieren más recursos atencionales en
personas con trastornos neurológicos frente a individuos sanos, lo cual produce la
interferencia de doble tarea cuando éstas se realizan en combinación con otras
tareas que requieren atención. El grado de interferencia de la doble tarea depende
de la ubicación y la gravedad del trastorno del SNC, así como de la combinación
específica de tareas que se realicen. El efecto de la práctica y la medicación en la
interferencia de la doble tarea es variable entre los pacientes.
8. Parece que cada hemisferio tiene una función especializada en el control de los
movimientos voluntarios dirigidos al objetivo. Por un lado, el hemisferio derecho
parece desempeñar una función de procesamiento de la retroalimentación visual
1069
para los ajustes del movimiento que afectan el control de la dirección de los
movimientos en tareas con altas demandas de precisión. Por otro lado, el
hemisferio izquierdo parece desempeñar una función en algunos aspectos de la
programación motora, lo que incluye sincronización y secuenciación de las fases
del movimiento específicamente relacionadas con los componentes balísticos del
movimiento de alcance.
9. Tradicionalmente, los investigadores han sostenido que las lesiones cerebrales
unilaterales se manifiestan en la extremidad contralateral a las lesiones.
Investigaciones posteriores han descubierto también la presencia de disfunciones
sutiles que afectan la capacidad de alcance en el lado no parético.
10. El daño al hemisferio izquierdo puede causar apraxia, un trastorno de la
ejecución del movimiento que no es explicable por debilidad, descoordinación,
pérdida sensorial, comprensión deficiente del lenguaje o falta de atención a las
órdenes. La explicación central de este trastorno puede residir en un
debilitamiento de la formulación descendente de los planes de acción (es decir,
incapacidad para mantener la intención de finalizar el plan de acción). Como
resultado, los objetos irrelevantes ejercen una fuerte influencia sobre el plan de
acción, lo que conduce a errores en la ejecución.
1070
1. Explicar las implicaciones clínicas atendiendo tanto a la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) como a
los sistemas de valoración y tratamiento de trastornos de la prensión.
2. Conocer las pruebas clínicas y medidas para la prensión, y considerar la evidencia
científica sobre las propiedades psicométricas de tales pruebas en población
neurológica.
3. Describir un enfoque orientado a tareas que mejore la prensión funcional, incluidas
las capacidades de alcance, prensión y manipulación.
4. Revisar la evidencia para la mejor práctica relacionada con la rehabilitación de la
prensión en población neurológica.
______
*Susan V. Duff, EdD, PT, OTR/L, CHT
Associate Professor
Physical and Occupational Therapy
Thomas Jefferson University
Philadelphia, Pennsylvania
INTRODUCCIÓN
Los trastornos del alcance, la prensión y la manipulación afectan la realización de
tareas personales y actividades de la vida diaria (AVD). Por consiguiente, constituyen
1071
un objetivo principal de intervención para los clínicos que deben rehabilitar a
personas con patologías neurológicas. Sin embargo, las restricciones de tiempo en la
rehabilitación influyen en el número de valoraciones y en las estrategias de
intervención utilizadas. Por lo tanto, hay que considerar el momento de aplicación y
la información obtenida con cada valoración. También es esencial la valoración
minuciosa del tratamiento para identificar los factores que causan los cambios con
respecto a la situación de base (Whyte y Hart, 2003). La finalidad de este capítulo es
revisar la evidencia científica que ayude a orientar a los lectores en el proceso de
escoger medidas de resultados y elaborar estrategias terapéuticas para personas con
trastornos de la prensión por patología neurológica.
El marco conceptual del enfoque orientado a la tarea, que se describe en toda esta
obra, se basa en la CIF y la teoría de sistemas. La prensión es multidimensional y, en
consecuencia, el estudio y la intervención en los trastornos del alcance, la prensión y
la manipulación pueden incorporar todos los niveles de la CIF. Por ejemplo, la fuerza,
la amplitud de movimiento y la sensibilidad corresponden de manera natural a la
categoría de Estructura y Función corporales. La valoración de la destreza y las
AVD suelen situarse en la categoría de Actividad. Por último, la participación en
actividades recreativas que implican alcance, prensión y manipulación, como jugar a
las cartas o al golf, suelen pertenecer a la categoría de Participación. Para la práctica
basada en la evidencia que utiliza la CIF y la teoría de sistemas, es indispensable que
los clínicos elijan medidas de resultados sensibles y que sigan estrategias terapéuticas
eficaces en todos los niveles de la CIF. Además, variar el contexto del entorno (p. ej.,
la función sensorial y la carga cognitiva) bajo el que se valora y trata cada función
constituye una parte esencial tanto de la CIF como de la teoría de sistemas.
En este capítulo, los autores harán referencia a algunos casos presentados en otros
capítulos para ejemplificar los puntos expuestos en ellos. Jean es la paciente que
sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) hace 6 años en el hemisferio izquierdo.
Sigue presentando déficit en las AVD y empleo inadecuado del miembro superior
derecho. Tiene movimientos diferenciados del miembro superior, aunque estos siguen
siendo débiles y descoordinados. Genise también presentó un accidente de la arteria
cerebral media y está en fase aguda de recuperación. El tercer caso, Tim, es un niño
de 4,5 años, acude a escolarización ordinaria, que fue derivado a terapia por su
maestra porque le preocupaban sus habilidades motoras finas. El niño había nacido de
forma prematura a las 28 semanas de gestación. Prefiere usar la mano derecha para
las tareas motoras finas y sujeta los lápices de colores con una prensión cruzada del
pulgar. Tiene dificultades para trazar formas y, si bien ha comenzado a copiar letras y
números con un modelo visual, a menudo invierte letras y utiliza tamaños diferentes.
También tiene problemas para abrocharse la cremallera, atarse los zapatos y realizar
otras tareas manuales. Por último, se expuso el caso de Malachi, un niño de 3,7 años
con parálisis cerebral infantil (PCI) atetoide severa. De manera específica, tiene una
tetraplejia discinética-espástica, PCI mixta (con componentes atetoide y distónico),
con hipotonía del tronco y espasticidad en ambas extremidades inferiores. Presenta
hipertonía leve en ambas muñecas, pero la amplitud de movimiento es completa. El
objetivo primordial es mejorar el control del tronco para sostener la función de las
extremidades superiores.
1072
La primera mitad de este capítulo se centrará en el estudio de la función de las
extremidades superiores. Se revisarán las propiedades psicométricas y se mostrarán
las pruebas más útiles en el punto de partida de la rehabilitación. En la segunda mitad
del capítulo se utiliza un enfoque orientado a la tarea para revisar las opciones de
intervención dirigidas a: 1) mejorar las alteraciones subyacentes que restringen la
función de las extremidades superiores; 2) elaborar estrategias eficaces y eficientes, y
desarrollar componentes del movimiento que sirvan para realizar tareas funcionales
con una o ambas manos, y 3) mejorar las capacidades funcionales, lo que incluye la
capacidad de adaptar el desempeño de tareas funcionales a demandas variables de la
tarea y el entorno, a fin de aumentar la participación en actividades cotidianas y en
roles sociales.
VALORACIÓN
Una evaluación integral de la función de las extremidades superiores comienza con el
efecto del deterioro del alcance, la prensión y la manipulación sobre la capacidad del
paciente para participar en sus roles sociales. En una valoración funcional se utilizan
pruebas y medidas para conocer las capacidades del individuo en su entorno real
(Desempeño en el modelo de la CIF) y en un entorno estándar (clínico) (Capacidad
en el modelo de la CIF). El examen también comprende la evaluación de estrategias
utilizadas para lograr los componentes básicos de la prensión, incluida la atención
visual, el alcance, el agarre, la manipulación y la liberación. Por último, se exploran
las alteraciones subyacentes en la estructura y la función corporales que pueden
restringir las habilidades de movimiento funcional.
En la sección siguiente se analizan diversas pruebas estandarizadas disponibles
para que los clínicos evalúen la función de las extremidades superiores en adultos y
niños. Se recomienda al lector consultar también otras fuentes de información en
sitios web. En muchos casos es difícil, y a menudo controvertido, clasificar una
prueba dentro del modelo de la CIF. Muchas incluyen aspectos considerados como
Actividad en la CIF (p. ej., una tarea realizada por una persona), así como aspectos
relacionados con la Participación (p. ej., el nivel social de funcionamiento). Cuando
una prueba se realiza en un entorno clínico estandarizado, mide el concepto de
Capacidad de la CIF, y puede predecir, o no hacerlo, el desempeño real en el propio
entorno del individuo (concepto de Desempeño de la CIF). En este libro, una prueba
se clasifica como medida de participación (desempeño) cuando reúne información
sobre el comportamiento real del paciente (proporcionada por el propio paciente
[autoinformada] u observada) en su entorno. Las pruebas y medidas realizadas en un
entorno clínico (estandarizado) se clasifican como medidas de actividad (Capacidad).
Es innegable que no todo el mundo estará de acuerdo con este enfoque, y que muchas
personas no aceptarán la forma en que se clasifica un método o medida específicos.
Sin embargo, los autores consideran que es importante crear un modelo consistente
para la presentación de estos materiales.
Evaluación del efecto de la prensión sobre la
1073
participación
El efecto de las limitaciones de la prensión sobre los elementos de la participación se
puede basar en la información objetiva o subjetiva obtenida durante la entrevista
inicial con los pacientes y sus familiares. La dificultad con el control de la prensión
puede tener un impacto significativo en la capacidad de la persona para participar en
la vida diaria (p. ej., estudiante o ama de casa), y en la exploración debe considerarse
en primera instancia, precisamente por la importancia personal que conlleva
(Trombly, 1993).
Junto con la información médica y social, la entrevista inicial se dirige a reunir
información sobre síntomas actuales y áreas principales de preocupación de los
pacientes y sus familiares. En la entrevista, puede obtenerse información sobre
cualquier restricción de tarea y actividad que los pacientes realizan con dificultad, así
como percibir los niveles de satisfacción relacionados con su capacidad de participar
y sus creencias acerca de la causa subyacente del problema (p. ej., debilidad).
También deben ponerse de manifiesto los datos sobre los valores familiares y
culturales que influyen en la realización de tareas, dado que pueden influir en los
resultados del tratamiento. Por ejemplo, un niño que se ata los zapatos en la escuela
puede no hacerlo en casa debido a restricciones de tiempo cuando se prepara para ir al
colegio o por los valores parentales con respecto a la independencia funcional. La
entrevista también permite a los clínicos tener una idea general del estado cognitivo
de los pacientes, y puede ayudarles a estructurar y establecer prioridades para el
examen formal.
Medidas de la participación
Muchas de las medidas de participación se basan en el autoinforme (proporcionado
por la persona o quien la represente) para determinar en qué medida la función de las
extremidades superiores interfiere en la realización de sus funciones sociales y sus
AVD. Las limitaciones en la participación pueden verificarse mediante la observación
de la persona cuando lleva a cabo tareas en su hogar o en el entorno comunitario. Sin
embargo, la observación directa requiere tiempo, y no es fácil hacerla como parte de
la valoración clínica. Como alternativa, muchas instituciones clínicas tienen entornos
domésticos (o comunitarios) simulados que facilitan la observación del desempeño de
las AVD.
Escalas para adultos y de niños. Hay diversas medidas disponibles tanto en adultos
como en niños.
Valoración de los hábitos de vida. La escala LIFE-H (Assessment of Life Habits) es

un autoinforme utilizado para evaluar los hábitos cotidianos en las AVD y la
participación social en 12 dominios (Fougeyrollas et al., 1998; Noreau et al., 2004).
Hay una versión larga (242 ítems) y otra corta (77 ítems). La primera examina los
logros en una escala del 0 = no se logró a 9 = no se necesitó ayuda o no es aplicable.
La segunda escala explora la satisfacción del paciente con las actividades diarias y los
roles sociales en una escala de 1 (nivel bajo de satisfacción) a 5 (nivel alto de
satisfacción). La escala LIFE-H se ha validado como una medida de la participación
1074
en niños (Noreau et al., 2007) y personas mayores (Desrosiers et al., 2004). La
fiabilidad interobservador es excelente para las calificaciones totales y las AVD, y es
adecuada para la participación social, que a veces se relaciona con el contexto en el
cual se realiza la prueba (Noreau et al., 2004, 2007). La versión breve para niños
consta de 62 elementos y, en un grupo de niños con PCI unilateral, mostró una
fiabilidad adecuada (Sakzewski et al., 2007b). El instrumento mencionado tiene un
efecto techo en casos de ACV leve (Rochette et al., 2007). Por eso, sería más
provechosa en casos de ACV moderado a grave.
Modelo canadiense de desempeño ocupacional (COPM, Canadian Occupational

Performance Measure). Muchas de las escalas que evalúan la participación no son
exclusivas de la función de las extremidades superiores. El modelo COPM (Carswell
et al., 2004; Law et al., 1998) constituye una valoración de resultados basada en una
entrevista estructurada, y obtiene medidas de desempeño y satisfacción en áreas de
problemas identificadas por el paciente en autocuidado, productividad y ocio (Law et
al., 2005). Una puntuación de cambio mayor de 2 se considera significativa (Law et
al., 1998). Se ha observado que el COPM es un modo válido y fiable para identificar
áreas clave de preocupación y para medir la mejora después de intervenciones en
diversas poblaciones de niños con alteraciones neurológicas (Brandao et al., 2014;
Cusick et al., 2007; Ferre et al., 2015) así como adultos (Karhula et al., 2013). Se
utiliza cada vez con mayor frecuencia como una medida de resultados en estudios de
entrenamiento basados en el contexto que incluyen la participación (Combs et al.,
2010; Graham et al., 2010; Law et al., 2015). Esta herramienta sería útil en casi todos
los estudios de caso presentados. Para Genise, será más útil cuando reciba el alta
hospitalaria y viva en su hogar.
Community Integration Questionnaire (CIQ). El CIQ es un instrumento que consta

de 15 ítems que puede ser autoadministrado o cumplimentado a través de entrevista, y
que se utiliza para valorar los factores de integración en el hogar y en la sociedad, así
como la productividad (Kaplan, 2001). En un principio se creó para personas con
traumatismo craneoencefálico (TCE) moderado o grave (Willer et al., 1993). Debido
a que no se ha validado en otras poblaciones con alteraciones neurológicas, el grupo
de trabajo EDGE (Evaluation Database to Guide Effectiveness) de la Sección de
Neurología de la American Physical Therapy Association (APTA) recomienda
utilizarlo en la población con TCE durante la rehabilitación extrahospitalaria y
comunitaria.
Escala de consecución de objetivos (GAS, Goal Attainment Scale). En un principio,

la intención era utilizar GAS en el campo de la salud mental (Kiresuk y Sherman,
1968). En la actualidad, también se utiliza para evaluar los cambios en los objetivos
individualizados en otras poblaciones. El procedimiento es el siguiente: 1) identificar
de 3 a 5 objetivos; 2) clasificarlos por importancia y dificultad. Después, los
resultados esperados se clasifican en una escala de cinco puntos: –2 = mucho menor
de lo esperado; -1 = un poco menor de lo esperado; 0 = nivel esperado de la
consecución si el paciente recibe el programa terapéutico propuesto; +1 = un poco
mejor de lo esperado: +2 = mucho mejor de lo esperado. La GAS se ha utilizado para
1075
fijar y hacer un seguimiento de los objetivos individualizados durante las
intervenciones en poblaciones adultas (Quinn et al., 2014) y niños (Bloom et al.,
2010). Esta prueba podría ser muy útil en todos los estudios de caso de este texto, con
objeto de conocer la percepción de los distintos pacientes con respecto al efecto del
tratamiento en sus objetivos.
Escala del impacto del accidente cerebrovascular (SIS, Stroke Impact Scale). La SIS
(Duncan et al., 2002) es una escala de 59 ítems que mide 8 dominios de función
autoadministrada en adultos: fuerza, función de la mano, movilidad, AVD, emoción,
memoria, comunicación y participación social. Los pacientes puntúan el impacto del
ACV en una escala de cinco puntos por cada sección. Lin et al. (2010) observaron
que la diferencia clínica mínima (DCM) para la función de la mano era de 17,8
puntos y de 5,9 puntos para AVD/AIVD (actividades instrumentales de la vida
diaria). El Grupo de trabajo StrokEDGE del APTA considera muy recomendable esta
prueba para la rehabilitación en casos de ACV subagudo y crónico. Por lo tanto, la
SIS sería útil en la valoración de Jean.
Escalas pediátricas. El número de escalas pediátricas sigue creciendo. Dos de las

herramientas de participación que se utilizan en personas de 6 a 21 años de edad,
presentadas en el capítulo 6, son la Children’s Assessment of Participation and
Enjoyment (CAPE) y la Preferences for Activities of Children (PAC) (King et al.,
2004; Law et al., 2005). Una nueva escala de participación, con validez y fiabilidad
de aceptables a altas, es la Child Engagement in Daily Life Measure (Chiarello et al.,
2014). Las tres herramientas de participación serían adecuadas para Tim y Malachi.
Examen de la prensión en actividades funcionales

Hay varias pruebas estandarizadas disponibles para examinar la función en adultos y
niños, que incorporan las capacidades de las extremidades superiores. Algunas
herramientas también incluyen medidas de participación. La lista siguiente resume
algunas de estas herramientas.
Escalas funcionales para adultos y niños

Una de las escalas básicas más usadas es la escala de Medida de la independencia
funcional (MIF) (Keith et al., 1987). La MIF es una prueba de valoración motora y
cognitiva que utiliza una escala de 7 puntos ordinales para puntuar 18 ítems, con
puntuaciones finales que van del 18 al 126 (Keith et al., 1987). En un metaanálisis se
observó que la fiabilidad de la MIF era aceptable (Ottenbacher et al., 1996). En la
población de pacientes con ACV, la DCM para la puntuación total de la MIF es de 22
puntos; para la puntuación motora es de 17 puntos, y para la cognitiva, de 3 puntos
(Beninato et al., 2006). La escala Functional Independence Measure for Children
(WeeFIM) es la adaptación de la MIF del adulto para la infancia (Braun y Granger,
1991; Guide for the Functional Independence Measure for Children, 1993). Se
administra por entrevista u observación (Sperle et al., 1997). Existen normas
específicas para lactantes y niños de 6 meses a 7 años de edad (Msall et al., 1994). Se
1076
ha observado que la escala WeeFIM es fiable y válida para niños con y sin
discapacidad (Chen et al., 2005; Msall et al., 1996; Ottenbacher et al., 1997; Park et
al., 2013; Tur et al., 2009), y sensible al cambio en el transcurso del tiempo
(Ottenbacher et al., 2000). En la actualidad, se dispone del instrumento WeeFIM 0-3
para niños de 0 a 3 años de edad con alteraciones físicas, cognitivas o del desarrollo
(Niewczyk y Granger, 2010). La MIF sería útil para los estudios de caso de los
pacientes con ACV agudo, como Genise, o crónico, como Jean. La WeeFIM es
apropiada para Malachi.
Las escalas instrumentales estandarizadas de las AVD ofrecen una manera de
valorar la función de mayor nivel de las extremidades superiores porque exploran las
capacidades que requieren interacción con el entorno (p. ej., uso de teléfonos, viajes,
compras, preparación de alimentos, tareas domésticas y finanzas). Por ejemplo, la
Valoración de habilidades motoras y de procesamiento (AMPS, Assessment of Motor
and Process Skills) (Fisher, 1994) puede ser útil para identificar déficits en el
desempeño funcional y examinar las causas subyacentes basadas en la observación.
Esta escala de intervalos tiene buena fiabilidad y validez. A principios de la década
de 2010 se observó que la AMPS constituía una medida válida para niños de 4 a 15
años de edad con discapacidad leve o sin discapacidad (Gantschnig et al., 2013). La
AMPS es apropiada para valorar la función en Tim y Jean.
Escalas de función específicas para niños. El Inventario para la evaluación

pediátrica de la discapacidad (PEDI, Pediatric Evaluation of Disability Inventory)
(Haley et al., 1992) se ha estandarizado para niños de 6 meses a 7,5 años de edad y
evalúa las habilidades que un niño puede desempeñar de manera independiente o con
ayuda. Las áreas de evaluación comprenden cuidados personales, movilidad y
funcionamiento social medido con tres escalas separadas (habilidades funcionales,
asistencia del cuidador y modificaciones necesarias para la función). El PEDI tiene
fiabilidad y validez constatadas en la versión estándar (Nichols y Case-Smith, 1996)
y en la versión utilizada para estudios adaptativos con ordenador (PEDI-CAT; Dumas
et al., 2012). El PEDI o el PEDI-CAT resultarían útiles con Malachi.
La valoración del funcionamiento escolar (SFA, School Function Assessment;
Costner et al., 1998) se ha normalizado para niños desde preescolar hasta sexto grado
de primaria (Herramienta de evaluación 20-1). Se creó para identificar fortalezas y
limitaciones relacionadas con el desempeño de tareas funcionales escolares. Se divide
en tres partes que se puntúan de manera independiente: participación, apoyo en tareas
y desempeño de actividades. La parte 3 comprende el desempeño de actividades
físicas y cognitivas/conductuales, y puntúa el desempeño de tareas en una escala de 1
a 4. La parte 3 es la prueba más útil de desempeño funcional que involucra las
extremidades superiores. La prueba tiene validez y fiabilidad constatada (Davies et
al., 2004). El tiempo de valoración inicial va de 1,5 h a 2 h (Sakzewski et al., 2007).
Una vez que Tim ingrese a la escuela infantil, esta herramienta sería apropiada para
él.
Grado y calidad de empleo de las extremidades superiores

La escala MAL (Motor Activity Log) se creó para valorar el grado y la calidad del uso
1077
del miembro superior hemiparético después de un ACV (Taub y Wolf, 1997). La
escala MAL incluye dos escalas Likert independientes que van del 1 al 5 y miden
cuantitativa y la cualitativamente el uso de la extremidad afectada a través de la
observación o entrevista. Con la escala MAL pueden documentarse los usos iniciales
y progresivos de la extremidad para tareas cotidianas pertinentes e individualizadas,
como se ha realizado con adultos después de un ACV (Blanton y Wolf, 1999; Rand y
Eng, 2015) y niños con PCI unilateral (Charles et al., 2001). Se ha constatado que
esta escala es fiable y válida (Uswatte et al., 2006), y es altamente recomendada en la
rehabilitación de personas con ACV subagudo y crónico (Neurology Section APTA,
2015).
La escala MAL pediátrica es una modificación de la original para niños de 7
meses a 8 años de edad (DeLuca et al., 2003, 2006; Taub et al., 2004). Esta medida,
notificada por los padres, comprende 22 tareas que requieren movimientos finos y
gruesos unilaterales y bilaterales de las extremidades superiores. Basado en el análisis
Rasch, que utilizó una escala de tres puntos de calificación colapsada (Wallen et al.,
2009), se ha observado que la escala MAL pediátrica tiene propiedades psicométricas
sólidas que incluyen la validez y la fiabilidad de constructo (Herramienta de
evaluación 20-2). la escala MAL sería conveniente para Jean y Genise. La versión
pediátrica sería útil para niños con hemiparesia.
Los sensores de inercia (acelerómetros y giroscopios) permiten a los clínicos e

investigadores cuantificar el grado de uso del miembro superior en tareas cotidianas
(Lang et al., 2007) sin modificar la rutina diaria de la persona. Se ha observado que
los acelerómetros de muñeca o mano son medidas fiables y válidas del uso del
miembro superior en adultos con ACV agudo o crónico (Gebruers et al., 2014; Urbin
1078
et al., 2015; Uswatte et al., 2005, 2006). Se han utilizado para evaluar el uso de la
extremidad superior en personas con esclerosis múltiple (Carpinella et al., 2014), en
niños con hemiparesia (Howcroft et al., 2011) y en lactantes en riesgo de presentar
PCI (Gravem et al., 2013; Heinze et al., 2010), entre otros. La información obtenida
de los sensores de inercia de Jean y Genise proporcionaría el grado de uso del
miembro superior más afectado y del menos afectado. Además, sería conveniente
usar estos sensores para cuantificar las mejoras en el control de las extremidades
superiores antes y después del entrenamiento segmentario del tronco en el caso de
Malachi.
Función unimanual y bimanual

A continuación, se enumeran distintas herramientas disponibles para adultos y niños.
Action Research Arm Test (ARAT). La ARAT, que se muestra en la Herramienta de

evaluación 20-3, se creó para evaluar la función de las extremidades superiores en
adultos con disfunción neurológica, incluyendo personas tras haber sufrido un ACV
(Lyle, 1981). La ARAT tiene cuatro subescalas: 1) prensión; 2) agarre; 3) pinza y 4)
movimientos gruesos. Los 19 ítems de la prueba se puntúan en una escala de cuatro
puntos ordinales de la siguiente manera: 0 = no puede practicar ninguna parte de la
prueba; 1 = realiza la prueba de modo parcial; 2 = termina la prueba, pero requiere
demasiado tiempo o le resulta muy difícil y 3 = realiza la prueba de manera normal.
Se ha observado que la ARAT guarda relación con el apartado sobre extremidad
superior de la escala de valoración de Fugl-Meyer (r = 0,94) (De Weerdt y Harrison,
1985). En un estudio comparativo, se observó que la ARAT mostraba mayor
respuesta que la escala de valoración de Fugl-Meyer (EFM) con respecto al
incremento de la función de las extremidades superiores en poblaciones con ACV
crónico sometidos a modelos de tratamiento de uso forzado (van der Lee et al., 2001).
La ARAT sería útil en el caso de Jean y Genise a medida que recuperen la función del
miembro superior, y ha sido recomendada por el grupo de trabajo Stroke EDGE Task
Force de la sección de Neurología de la APTA.
Escala MAL (Motor Activity Log)a

Esta valoración es una adaptación de una escala destinada para el uso de pacientes que han sufrido un
ACV, destinado a progenitores de niños con hemiparesia.
Instrucciones: “Voy a proporcionarles una lista de actividades. Después de cada actividad, me gustaría
que usaran la escala frente a ustedes y me indicaran el uso que su hijo o hija (o ustedes mismos) tiene
para el miembro superior afectado de acuerdo con cada actividad de la lista. Leeré dos veces la lista de
actividades. En primer lugar, les preguntaré que recuerden el grado de empleo del miembro superior
afectado de su hijo o hija un 1 antes; después, revisaremos la lista de nuevo para analizar la calidad de
empleo del miembro superior afectado la semana pasada.”
Escala de frecuencia
0 nunca o rara vez usa el miembro superior afectado cuando intenta la tarea
=
1079
1 a veces usa el miembro superior afectado cuando intenta la tarea
=
2 usa el miembro superior afectado en casi todas las ocasiones o todas en las
= que intenta la tarea
Escala de características de los movimientos
0 los movimientos fueron inadecuados: no se utilizó el miembro superior
= afectado; este último no fue útil o tuvo empleo moderado (movimiento
lento o con dificultad), pero necesitó ayuda del miembro superior.
1 los movimientos fueron deficientes: se utilizó el miembro superior afectado
= para la actividad, pero los movimientos fueron lentos o realizados con
algún esfuerzo.
2 los movimientos que hizo el miembro superior afectado para tal actividad
= eran casi los apropiados para la edad, pero no con la misma rapidez o
precisión (casi normal) o parecían normal.
Tareas ejemplo
1. Abrir una puerta/armario
2. Detener o rodar una pelota
3. Llevar un objeto de un sitio a otro
4. Meter el miembro superior a través de la manga de una prenda de vestir
5. Coger y sostener un objeto grande mientras se está sentado en una silla
6. Comer alimentos pequeños en trozos como palomitas de maíz, patatas y otros, con la mano afectada
7. Quitarse los zapatos o los calcetines
a Adaptado con autorización de Wallen M, Bundy A, Pont K, et al. Psychometric properties of the
Pediatric Motor Activity Log for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2009;51:200–
208.
Escala AHA para la valoración bimanual (Assisting Hand Assessment).

Krumlinde-Sundholm y Eliasson (2003) introdujeron la escala AHA estandarizada y
basada en criterios establecidos. Dicha escala busca conocer el grado en el cual la
extremidad afectada de un niño con discapacidad unilateral puede participar en tareas
bimanuales (Krumlinde-Sundholm et al., 2005). En la actualidad, las versiones de la
AHA difieren según la edad de aplicación. La escala AHA original está destinada a
lactantes y niños de 18 meses a 12 años, y puntúa 22 ítems en una escala de cuatro
puntos a partir de un vídeo. Se ha observado que la prueba tiene fiabilidad, validez de
constructo y consistencia interna con base en el análisis de Rasch, y que es sensible al
cambio después de la intervención (Holmefur et al., 2009; Krumlinde-Sundholm et
al., 2007). la mini-AHA es similar a la original, pero estandarizada para niños con
PCI unilateral de 6 a 18 meses de edad (Greaves et al., 2013). La valoración manual
en lactantes (HAI, Hand Assessment of Infants) es una valoración unimanual y
bimanual, para lactantes de 2 a 8 meses de edad, aún en fase de desarrollo
(Krumlinde-Sundholm et al., 2015). Dos versiones recién creadas de la escala AHA
son: 1) Ad-AHA Stroke, para adultos después de un ACV y adolescentes con
hemiparesia después de una lesión cerebral adquirida, y 2) AHA-ABI, para niños con
lesión cerebral adquirida. La AHA podría ser útil con Malachi, mientras que la Ad-
AHA Stroke lo sería para Jean y Genise.
1080
Inventario de la actividad de la extremidad superior y la mano de Chedoke
(CAHAI). El CAHAI se creó para valorar la recuperación funcional del miembro
superior y la mano después de un ACV (Barreca et al., 2004, 2006). Como se muestra
en la Herramienta de evaluación 20-4, contiene 13 tareas funcionales que la persona
realiza mientras se cronometran. El nivel de dificultad de los ítems estudiados puede
reducirse, pero aun así se puntúan. La puntuación de los pacientes se hace de este
modo: 1 = necesita asistencia total y/o la extremidad superior con debilidad realiza
menos del 25% de la tarea; 2 = necesita asistencia máxima y/o la extremidad superior
débil realiza del 25% al 49% de la tarea (no hay signos de manipulación del brazo ni
de la mano, sólo estabilización); 3 = necesita asistencia moderada, y/o la extremidad
superior débil realiza sólo del 50% al 70% de la tarea (comienza a mostrar signos de
manipulación de brazos o manos); 4 = necesita asistencia mínima (contacto leve) y/o
la extremidad superior débil realiza más del 75% de la tarea; 5 = necesita supervisión,
ser animado o indicaciones mediante señales; 6 = requiere dispositivos de asistencia o
más tiempo del razonable, o hay preocupación sobre la seguridad y 7 = independencia
total para completar la tarea. CAHAI (CAHAI-9 and CAHAI-13) guarda relación con
ARAT (r=0,93, 1 mes después del ACV, y r=0,95, 3 meses después de ACV), si bien
se ha observado que es más sensible a los cambios clínicos (Barreca et al., 2006). El
CAHAI también guarda relación con la EFM (r=0,95) y la MIF (r=0,79) (Gowland et
al., 1993). Esta herramienta sería útil en el caso de Jean y Genise.
Action Research Arm Test (ARAT)a

Puntuación: otorgar 0-3 puntos en 19 ítems en cuatro subpruebas con un total de 57 puntos posibles. Si
el sujeto supera el primer ítem en una subprueba o si su puntuación es la máxima correspondiente a la
misma, no necesita que se le administre más para terminarla. Si la persona no cumple con la primera
prueba y tampoco con la segunda, en otra subprueba su calificación será de cero y no necesita realizar
más pruebas respecto a tal subprueba. De lo contrario, la persona necesita completar todas las tareas
dentro de las subpruebas.
Escala
0 no realiza ninguna parte de la prueba
=
1 realiza parcialmente la prueba
=
2 completa la prueba, pero requiere demasiado tiempo para terminarla o lo
= hace con gran dificultad
3 realiza la prueba con normalidad
=
Subpruebas:
Prensión (6) Intento para coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Bloque de madera de 10 cm (si la puntuación es 3, total = 18, pasar al agarre)
2. Bloque de madera de 2,5 cm (si la puntuación es 0, total = 0, y pasar al agarre)
3. Bloque de madera de 5 cm
1081
4. Bloque de madera de 7,5 cm
5. Pelota (cricket), 7,5 cm de diámetro
6. Piedra, 10 × 2,5 × 1 cm
Agarre (4) El paciente intentará coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Vaciar agua de un vaso a otro (si la puntuación es 3, total = 12 y pasar a pinza)
2. Agarrar un tubo de 2,25 cm (si la puntuación es 0, el total = 0 pasar a pinza)
3. Agarrar un tubo, 1 × 16 cm
4. Colocar la tuerca (3,5 cm de diámetro) en un tornillo
Pinza (6) El paciente intentará coger los siguientes objetos con base en las instrucciones anteriores:
1. Rodar bolas de 6 mm entre el pulgar y el anular (si la puntuación es 3, total = 18 pasar a movimientos
gruesos)
2. Canicas de 1,5 cm con índice y pulgar (si la puntuación es 0, total = 0 pasar a movimientos bruscos)
3. Rodamiento de bolas con segundo dedo y pulgar
4. Rodamiento de bolas, índice y pulgar
5. Canicas, segundo dedo y pulgar
6. Canicas, índice y pulgar
Movimientos gruesos (3). Intentar:

1. Llevar la mano a la nuca
2. Llevar la mano por encima de la cabeza
3. Llevar la mano a la boca
aReimpreso con autorización de Lyle RC. A performance test for assessment of upper limb function in
physical rehabilitation treatment and research. Int J Rehabil Res 1981;4:483–492
Inventario de la actividad la extremidad superior y la mano de

Chedoke (CAHAI)
Este instrumento fue diseñado para medir la respuesta a cambios en la función de la mano y en
miembros superiores en adultos después de un ACV.
Escala:
1. Ayuda total (extremidad superior débil, <25%)
2. Ayuda máxima (extremidad superior débil, 25-49%)
3. Ayuda moderada (extremidad superior, 50-74%)
4. Ayuda mínima (debilidad, >75%)
5. Supervisión
6. Independencia modificada (dispositivo)
7. Independencia completa (movimiento oportuno y seguro)
Subpruebas que modifican la puntuación de la extremidad

1. Abrir un frasco de café _____ sostener el frasco ______ sostener la tapa ______
2. Llamar al teléfono 911 ______ sostener el auricular del teléfono _______ marcar los números ______
3. Trazar una línea con una regla ______ sostener la regla ______ sostener el bolígrafo ______
4. Colocar pasta dentífrica en el cepillo ______ sostener el tubo de pasta ______ sostener el cepillo
______
5. Cortar material de consistencia mediana ______ sostener el cuchillo ______ sostener el tenedor
______
6. Echar agua en un vaso ______ sostener el vaso ______ sostener la jarra ______
7. Escurrir una toalla ______
8. Limpiar unas gafas ______ sostener las gafas ______ limpiarlas con un paño ______
9. Subir la cremallera ______ sostener la cremallera ______ sostener el tirador de la cremallera ______
1082
10. Abrochar cinco botones
11. Secarse con toalla ______ intento de alcanzar la toalla ______ tomar el extremo de la toalla ______
12. Colocar un recipiente en la mesa ______
13. Transportar una bolsa subiendo escaleras ______
Reimpreso con autorización de Barreca S, Gowland CK, Stratford P, et al. Development of the
Chedoke Arm and Hand Activity Inventory: theoretical constructs, item generation, and selection. Top
Stroke Rehabil 2004;11(4):31–42.
Figura 20.1 Prueba de Jebsen-Taylor de función manual. Se muestran dos aspectos de este método con siete
ítems: A, levantar latas ligeras; B, ordenar fichas.
Prueba Jebsen-Taylor de función manual (JHFT, Jebsen-Taylor hand function

Test). Esta prueba se creó para simular la función manual común a muchas AVD
(Jebsen et al., 1969). Contiene siete subpruebas cronometradas: escribir, girar
tarjetas, agarrar cosas pequeñas, simular la alimentación, apilar fichas, levantar latas
ligeras y levantar latas pesadas (fig. 20.1). Requiere la valoración de las dos manos
(en primer lugar, la mano no dominante). La prueba dura de 10 min a 15 min. Tiene
normas establecidas para adultos (Jebsen et al., 1969) y niños (Taylor et al., 1973).
En general, la JHFT tiene excelente fiabilidad test-re-test, con excepción de las
subpruebas de escritura y alimentación, que tienden a mostrar efectos relacionados
con la práctica (Stern, 1992). Esta herramienta serviría para valorar la función
unimanual en todos los casos expuestos en el texto.
Sistema de clasificación de la habilidad manual (MACS, Manual Abilities

Classification Scheme). El MACS se diseñó para niños de 4 a 18 años de edad con
PCI, para cuantificar el uso habitual de la mano en actividades cotidianas (Eliasson et
al., 2005b). Con la Herramienta de evaluación 20-5 se puntúa la capacidad manual
del niño en una escala ordinal de cinco niveles, que va desde manipular objetos de
manera fácil y satisfactoria en el nivel I, hasta limitaciones graves en la capacidad de
manipular objetos y realizar acciones sencillas en el nivel V. El MACS muestra
buena fiabilidad y validez (Eliasson et al., 2006). El sistema de clasificación MACS
puede ayudar a identificar necesidades de servicio y valorar las mejoras
longitudinales. También se usa para identificar y clasificar a participantes para
investigación (Sakzewski et al., 2015). Se ha observado que la función y la
participación guardan relación con el nivel obtenido en el MACS (Lee et al., 2015).
Los hallazgos de esta prueba servirían para clasificar el uso habitual de la mano en
Malachi.
1083
Medida de la capacidad manual (MAM-16, Manual Ability Measure). La MAM-
16 es una medida orientada a la tarea, con medidas de resultados centrados en el
paciente (Chen et al., 2005). Esta herramienta de dos partes utiliza la encuesta para
valorar la función de una o ambas manos. La primera parte registra aspectos
demográficos, y la segunda valora la función a través de la realización de 16 tareas
(Herramienta de evaluación 20-6). Con el uso del análisis de Rasch (Wright y
Masters, 1982), se observó que la MAM-16 tiene una validez y fiabilidad
satisfactorias. Puede utilizarse como herramienta de detección para valorar la función
manual autopercibida, o usarse junto con otras valoraciones de la función manual
(Rallon y Chen, 2008). Esta herramienta sería útil con Jean o Genise.
Prueba de la función motora de Wolf (WMFT, Wolf Motor Function Test). La

WMFT (Wolf et al., 2001) es una evaluación estandarizada de las extremidades
superiores después de un ACV en adultos. Cuantifica el desempeño en 15 tareas
cronometradas y dos medidas de fuerza. Las tareas están dispuestas en orden de
complejidad de proximal a distal (Wolf et al., 2001) (v. Herramienta de evaluación
20-7). Se ha observado que la WMFT-tiempo tiene una fiabilidad interobservador
alta, consistencia interna, fiabilidad test-retest y estabilidad adecuada (Morris et al.,
2001; Wolf et al., 2001). La Escala de Habilidad Funcional de la WMFT (EHF)
evalúa la calidad del movimiento desde grabación de vídeo en una escala de 6 puntos,
que va de 0 (ningún intento de usar el lado afectado) a 5 (normal), con una
puntuación máxima de 75 puntos (15 tareas). Se ha demostrado que la escala de
habilidad funcional de la WMFT tiene una fiabilidad interobservador elevada (Duff et
al., 2015; Morris et al., 2001). La combinación de la Escala de Habilidad Funcional
de la WMFT y WMFT-tiempo puede proporcionar conocer mejor los mecanismos de
recuperación neuronal. Esta herramienta sería muy útil con Jean. En la sección de
Control de las extremidades superiores del video de Jean puede observarse cómo la
paciente realiza tareas de la WMFT.
Escritura a mano. Con frecuencia está justificado el análisis de tareas funcionales

especializadas, como la escritura a mano. Las conductas disfuncionales observadas
durante la escritura en niños y adultos pueden incluir inestabilidad en el agarre del
bolígrafo o el lápiz (como puede observarse en la sección de Control de las
extremidades superiores del vídeo del caso de estudio Malachi), poca estabilización
de la muñeca o incapacidad de estabilizar el papel durante la escritura. Las pruebas
formales suelen medir la legibilidad global, la rapidez de escritura, la manipulación
del lápiz y subcomponentes específicos, como copiar de puntos cercanos o lejanos.
La escritura manual de los adultos puede valorarse de modo formal con el apartado de
escritura de la prueba Jebsen de la función manual (JTHF, Jebsen Test of Hand
Function; Jebsen et al., 1969) o la Batería de valoración de la escritura manual para
adultos (Faddy et al., 2008). De las muchas herramientas disponibles para evaluar la
escritura manual en niños (Feder y Majnemer, 2003), la Herramienta de valoración de
la escritura manual de niños (ETCH, Evaluation Tool of Children’s Handwriting;
Amundson, 1995) es la más completa. Se ha observado que tanto la versión ETCH-
1084
manuscrita como la ETCH-cursiva tienen fiabilidad interobservador y validez de
contenido satisfactorias (Duff y Goyan, 2010; Feder y Majnemer, 2003). Para
constatar la influencia de otros factores, toda prueba formal debe acompañarse del
análisis de estrategias y recursos motores, como la atención, las habilidades visuales y
la fuerza manual. Se ha observado que los parámetros de escritura manual que
presentan los niños con PCI unilateral izquierda guardan relación con muchos otros
factores como la rapidez y la destreza, la coordinación bilateral, la percepción visual
y espacial, y la organización visuomotora (Bumin y Kavek, 2010).
Sistema de clasificación de la habilidad manual (MACS, Manual

Abilities Classification Scheme)a
Este instrumento fue diseñado para usar en niños de 4 a 18 años con parálisis cerebral infantil. El
clínico observa todos los días la práctica de tareas manuales. La habilidad manual es cuantificada en
una escala de cinco niveles:
Nivel I: manipula de forma fácil y segura los objetos. Sólo surgen limitaciones
en la rapidez y precisión del desempeño manual, pero no en AVD.
Nivel II: manipula casi todos los objetos, pero con una calidad y/o velocidad
de rendimiento ligeramente reducida. El paciente realiza tareas igual que en
el nivel I, pero con calidad y rapidez menores. Es posible que evite la
realización de algunas tareas o que las realice con dificultad. Conserva la
independencia en las AVD.
Nivel III: manipula difícilmente los objetos: necesita ayuda para preparar y/o
modificar actividades. Independencia con el escenario o las adaptaciones. La
realización puede ser lenta o se hace con escasa habilidad en términos de calidad
y cantidad.
Nivel IV: manipula una limitada selección de objetos de fácil manipulación
en situaciones adaptadas. El paciente necesita ayuda continua, ayuda parcial o
equipo adaptado en todas las actividades para obtener resultados parciales.
Nivel V: el paciente no manipula objetos y muestra una grave limitación de
su habilidad, incluso de actos sencillos. Necesita ayuda total. Participa mejor
en tareas sencillas como pulsar un botón.
a Reimpreso con autorización de Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rosblad B, et al. The Manual
Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and
evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 2006;48:549–554.
1085
Medida de la capacidad manual (MAM-16, Manual Ability Measure)
Elija una respuesta de la escala en relación con lo difícil que es para usted realizar
las siguientes actividades:
Escala:
(4) Fácil
(3) Un poco difícil
(2) Muy difícil
(1) Imposible
(0) Imposible, casi nunca lo realiza
Un poco difícil: “en comparación a antes de padecer la discapacidad (por lesiones
o enfermedad), necesito más tiempo, me causa molestias o me canso al realizar la
actividad. Sin embargo, normalmente lo haría”. Muy difícil = “salvo que sea
absolutamente necesario, prefiero que otra persona realice la actividad por mí”.
Casi nunca lo hace = “nunca realizo la actividad, porque no puedo”.
_____ 1. Comer un bocadillo
_____ 2. Coger una jarra de agua llena hasta la mitad
_____ 3. Utilizar una cuchara o un tenedor
_____ 4. Cortar la carne en mi plato con un cuchillo
_____ 5. Poner pasta dentífrica en un cepillo de dientes
_____ 6. Cepillarse los dientes
_____ 7. Escurrir una toalla
_____ 8. Cerrar la cremallera de la chaqueta
_____ 9. Abotonar la camisa o la ropa
_____10. Usar un teléfono
_____11. Girar la llave para abrir una puerta
_____12. Abrir recipientes de boca ancha (mermelada, pepinillos) que ya estaban
abiertos
_____13. Abrir un frasco de medicamentos con una tapa a prueba de niños
_____14. Contar dinero (billetes y monedas)
_____15. Sacar objetos de la billetera (tarjeta de identificación o de crédito)
_____16. Escribir de forma legible de tres a cuatro frases
Reimpreso con autorización de Chen CC, Granger CV, Peimer CA, et al. Manual Ability Measure
(MAM-16): a preliminary report on a new patient centered and task-oriented outcome measure of hand
function. J Hand Surg Br 2005;30:207–216.
Prueba de función motora de Wolf (WMFT)a
1086
Las tareas que se enumeran a continuación se realizan con la mayor rapidez posible, mientras son
cronometradas. La puntuación se basa en el tiempo máximo registrado para realizar la tarea, durante un
máximo de 120 s (WMFT-tiempo) y se basa en la Escala de Habilidad Funcional (WMFT-EHF) más
adelante.
Tareas
1. Antebrazo a la mesa (lateral): la persona intenta colocar el antebrazo sobre la mesa utilizando la
abducción del hombro
2. Antebrazo a la caja (lateral): el sujeto intenta colocar el antebrazo en la caja utilizando la abducción
del hombro
3. Extensión del codo (lateral): el sujeto intenta alcanzar algo en la mesa extendiendo el codo (hacia un
lado)
4. Extensión del codo (hacia el lado) con peso: el sujeto intenta empujar la bolsa con arena contra la
cara externa de la articulación de la muñeca sobre la mesa extendiendo el codo
5. Mano hacia la mesa (frente): el sujeto intenta colocar la mano afectada sobre la mesa
6. Mano hacia la caja (frente): el sujeto intenta colocar la mano en la caja
7. Movimiento de alcance y recuperación (frente): el sujeto intenta tirar de un peso de 454 g sobre la
mesa y para ello usa la flexión del codo y la muñeca semiflexionada
8. Elevar un recipiente (frente): el sujeto intenta levantar un recipiente (lata de refresco) y acercarlo a
los labios con un agarre cilíndrico
9. Levantamiento del lápiz (frente): el sujeto intenta tomar el lápiz y para ello utiliza el mecanismo de
tres dedos juntos
10. Toma de un sujetapapeles (frente): el sujeto intenta tomar un sujetapapeles y para ello usa un agarre
de pinza
11. Apilar damas (frente): el sujeto intenta apilar fichas de las damas en el centro del tablero
12. Dar la vuelta a cartas de una baraja (frente): por empleo de los dedos en forma de pinza, el paciente
intenta dar la vuelta a cartas de una baraja
13. Girar la llave en la cerradura (frente): con el empleo de un mecanismo de pinza de los dedos y
mantenimiento del contacto, el paciente gira 180° la llave hacia la izquierda y hacia la derecha
14. Doblar toallas (frente): el sujeto toma la toalla, la dobla a lo largo y después usa la mano que se está
valorando para doblar de nuevo la toalla a la mitad
15. Levantar una cesta (de pie): el sujeto toma la cesta por sus asas y la coloca en una mesilla
Escala ordinal de seis puntos de WMFT-EHF

0— La persona no lo intenta con la extremidad superior que se está valorando
1— La extremidad superior bajo valoración no participa funcionalmente,
aunque se hace el intento de usarla. En tareas unilaterales, la extremidad
superior no valorada puede ser utilizada para mover la extremidad sí
valorada
2— La extremidad superior bajo valoración participa funcionalmente, pero
necesita ayuda de la otra extremidad ilesa para reajustes pequeños o
cambios de posición; necesita más de dos intentos para completar la tarea o
la realiza con gran lentitud. En el caso de tareas bilaterales, la extremidad
bajo valoración puede servir sólo como soporte
3— La extremidad superior bajo valoración participa funcionalmente, pero su
movimiento se ve influido de algún modo por la sinergia o se realiza con
lentitud o esfuerzo
4— La extremidad superior bajo valoración participa funcionalmente; el
movimiento es muy cercano al normalb, pero un poco más lento;
posiblemente no haya precisión, coordinación fina ni fluidez
5— La extremidad superior bajo valoración participa funcionalmente y sus
movimientos parecen ser normalesb
1087
a Reimpreso del suplemento de Duff SV, He J, Nelsen MA, et al. Inter-rater reliability of the Wolf
Motor Function Test-Functional Ability Scale: Why it Matters. Neurorehabil Neural Repair 2014 Oct
16. pii: 1545968314553030. [Epub por delante de impreso]
bSe presentan algunas directrices para comparar el rendimiento en el miembro superior afectado con el
menos afectado
• “Normal” para algunas personas podría incluir lo que parecería una estrategia compensatoria de
movimiento
• Es importante tratar de diferenciar lo compensatorio (como el caso de deficiencias por ACV), de otros
patrones de movimientos preexistentes que sean “normales” para la persona. El primero puede
mostrar una subgraduación, pero el segundo no.
En algunos problemas de la escritura manual, como la dificultad para copiar de la

pizarra o de un texto pequeño, requieren de la derivación a un especialista, como un
optometrista. Ante la posibilidad de discrepancias entre las pruebas formales y el
rendimiento en el aula de los niños (Sudsawad et al., 2001), es importante obtener la
opinión del maestro o maestra, además de revisar los resultados de las pruebas
formales. A veces es conveniente la valoración formal de la escritura manual en
personas que deben cambiar de mano dominante por un trastorno neurológico
(Yancosek y Mullineaux, 2011), como en los casos de Jean o Genise. La valoración
de la escritura manual también sería conveniente para Tim cuando entre en
preescolar.
Valoración de las estrategias de agarre

Si bien una persona puede llevar a cabo una tarea funcional de manera satisfactoria,
su repertorio de estrategias cinéticas puede ser limitado y restringir su desempeño en
situaciones diversas. La exploración a nivel de la estrategia comprende elementos
clave de la prensión, como: (a) atención visual; (b) alcance y prensión; (c) prensión;
(d) manipulación y (e) liberación. Los déficits en cualquiera de estos aspectos
restringen de manera importante la función, incluso si la persona tiene los recursos
adecuados (p. ej., fuerza). Es importante recordar que en el caso de pacientes con
trastornos neurológicos unilaterales (como un ACV), la valoración debe incluir las
dos extremidades, la ipsolateral y la contralateral, porque la primera puede presentar
también problemas de control (Poole et al., 2009; Schaefer et al., 2009; Tretriluxana
et al., 2009). También habrá que valorar la capacidad del paciente para adaptar cada
componente de la prensión a los cambios de la tarea y su contexto (Wu et al., 1994,
1998). Sería conveniente valorar la estrategia de prensión, como se revisará adelante
en todos los casos presentados.
Coordinación visual. La exploración de la coordinación ojo-cabeza, que es la base

para la localización de un objeto que va a agarrarse, requiere valorar tres
componentes (Herdman et al., 2001; Jeannerod, 1990; Shumway-Cook y Horak,
1990). En primer lugar, la capacidad del paciente para localizar y mantener la mirada
estable en un punto fijo o móvil, presentado en el campo visual central o periférico
cercano, se evalúa y clasifica en una escala de tres puntos: intacta, alterada o incapaz.
Se solicita a la persona que mantenga la cabeza fija y que sólo mueva los ojos. Se
evalúan los movimientos sacádicos hacia puntos fijos y los movimientos de
1088
seguimiento ocular fluido, utilizados para objetivos móviles. Este tipo de prueba
puede verse en la sección de Alteración, en el vídeo del estudio de caso de John.
Además, la figura 20.2 muestra a una paciente que realiza movimientos oculares
sacádicos hacia un punto fijo situado en el campo periférico cercano. Se registran las
indicaciones subjetivas relacionados con visión borrosa o inestable, mareos o
náuseas. Después de un ACV, muchos pacientes, como Genise, tienen dificultad para
realizar movimientos oculares precisos dirigidos a objetivos en el campo visual
izquierdo, así como seguir objetivos en movimiento.
Después, se explorará la capacidad de la persona para localizar y estabilizar la

mirada en objetivos presentados en una zona alejada del campo visual periférico (fig.
20.3), para lo cual se utiliza la clasificación descrita en párrafos anteriores. Los
pacientes deben tener la capacidad de localizar un objetivo con los ojos y mantener la
mirada estable en ese punto al tiempo que mueve la cabeza. Por último, se explorará
la capacidad para hacer movimientos de ojos-cabeza-tronco necesarios para localizar
objetivos orientados hacia la periferia lejana. Primero se estudia al paciente en
sedestación, y, si es posible, también se valorará la coordinación ojo-cabeza con la
persona en bipedestación y durante la marcha (Shumway-Cook y Horak, 1990).
Figura 20.2 Valoración de la coordinación ojo-cabeza. Se muestra la capacidad de la paciente de realizar

movimientos sacádicos para localizar y mantener la visión en el campo periférico cercano.
Figura 20.3 Valoración de la coordinación ojo-cabeza. Se muestra la capacidad de la paciente para realizar
movimientos coordinados de ojo-cabeza para localizar un objeto en el campo visual periférico lejano.
Alcance y prensión. Las conductas de alcance y de alcance/prensión tienen
1089
características peculiares que pueden denotar problemas subyacentes con la
planificación y el control anticipatorio. El agarre, o preparación de la mano para el
agarre, suele iniciarse en la última parte del movimiento de alcance (transporte) en
anticipación del tamaño y contorno del objeto, e incorpora la abertura y el cierre de
los dedos (Jeannerod, 1986) (fig. 20.4). Las mediciones cinemáticas de la capacidad
de alcance/prensión aportan información excelente, aunque no son prácticas para la
clínica. Por consiguiente, la exploración de las conductas de alcance o de
alcance/prensión simplemente puede basarse en la grabación en vídeo del desempeño
funcional, con el uso de sensores de inercia (que se revisan más adelante) o un
cronómetro para medir el tiempo de los movimientos. La grabación del vídeo permite
el análisis de los componentes cinéticos, dado que permite observar repetidamente los
segmentos de interés. Los sensores de inercia permiten, por un lado, calcular
parámetros cinemáticos; el cronómetro permitirá registrar las características
temporales del movimiento, como el tiempo total (inicio del alcance hasta el contacto
con el objeto) o el tiempo para lograr la abertura máxima de los dedos.
Figura 20.4 Desarrollo del agarre durante el transporte, en anticipación al tamaño del objeto y el contorno
Las tareas que incorporan la conducta de apuntar con el dedo o de

alcance/prensión en diferentes partes del espacio de trabajo requiere que la persona
utilice estrategias cinéticas muy diversas. Para valorar el repertorio de estrategias, los
objetivos u objetos podrán colocarse en el mismo lado y en el lado contrario al
miembro superior que debe alcanzar, dentro del alcance de la extremidad, o en los
extremos del área de trabajo (que obligan a mover el tronco). Durante el estudio, es
importante recordar la Ley de Fitts o de relación velocidad/precisión (Fitts, 1954). Si
la demanda de precisión es alta (objetivo frágil o inestable), los movimientos suelen
ser lentos (desaceleración) durante la fase final de la maniobra de alcance.
Dos problemas que podrían observarse en pacientes con desarrollo inadecuado o
deterioro del alcance son prolongación del tiempo del movimiento y trayectoria
manual ineficiente. Entre los problemas que surgen con la formación del agarre están
los siguientes: a) alteración de la preparación de la mano para el agarre durante la fase
de alcance, que culmina en cierre inadecuado e impreciso alrededor del objetivo (p.
ej., el espacio interdigital entra en contacto con el objeto antes que los dedos); b)
cierre prematuro de los dedos, lo que da como resultado puntos de prensión inestables
sobre el objeto, y c) abertura insuficiente de los dedos en el caso de objetos de
tamaños y formas diferentes, debido a alteraciones asociadas (p. ej., extensión débil
de los dedos). Por consiguiente, durante la evaluación, es importante observar la
trayectoria del alcance, la orientación de la mano y la forma de los dedos en relación
con el pulgar. De modo específico, puede determinarse el punto de la trayectoria en el
1090
cual la mano se abre al máximo y después comienza a cerrarse en preparación para el
contacto con el objeto, y se observará si el pulgar permanece en una posición estable
durante todo el movimiento, para así servir como punto de referencia para el
movimiento de alcance/prensión.
El tronco debe analizarse no sólo en cuanto a su función como estabilizador
postural (Harbourne y Kamm, 2015; Massion, 1992) durante los movimientos de
alcance/ prensión, sino también por su importancia en la etapa final del transporte
manual. Como han constatado Kaminski et al. (1995), cuando se intentan alcanzar
objetivos situados en el plano anterior, a la rotación del tronco se oponen la
abducción horizontal glenohumeral y la retracción escapular, a fin de que la mano
continúe su desplazamiento en un trayecto directo (fig. 20.5). Levin et al. (2002)
evaluaron el movimiento del tronco durante los intentos de alcance hacia adelante y
observaron que dicho segmento hacía una contribución mayor y se utilizaba antes en
la tarea de alcance en adultos con hemiparesia, en comparación con los controles.
Según su importancia, debe analizarse el movimiento del tronco durante las tareas de
alcance y prensión, en particular cuando se alcanzan objetos colocados en el extremo
del área del trabajo. Observando desde perspectivas diferentes (lateral, posterior y
anterior), puede estimarse la participación del tronco durante las tareas de alcance en
varias localizaciones. Con una cámara de vídeo, puede captarse la coordinación del
tronco y del miembro superior.
Control anticipatorio de la prensión. Cuando se está preparando la prensión, se

identifican características importantes del objeto (como textura y peso). Se
aprovechan las representaciones internas previamente formadas y la consciencia
corporal, se planifican los movimientos y las fuerzas con anticipación. Si se altera la
escala de fuerza anticipatoria, es necesario esperar la retroalimentación sensorial para
modificar las fuerzas de las yemas de los dedos, lo que a veces sucede muy tarde y
puede dar como resultado el deslizamiento o aplastamiento del objeto, salvo que se
utilicen estrategias compensatorias.
Entre los signos conductuales de deterioro del control anticipatorio están los
siguientes: 1) hacer caer los objetos en repetidas ocasiones porque la abertura de los
dedos es insuficiente (subestimación de la abertura); 2) contactar los objetos primero
con el espacio interdigital, en vez de hacerlo con las yemas de los dedos (retraso en el
cierre de dedos); 3) deformar o aplastar objetos ligeros durante la prensión
(demasiado agarre de fuerza) y 4) dificultad para levantar de la mesa objetos pesados,
aunque puedan levantarse (subestimación de la fuerza de carga). Si hay uno o más
signos evidentes, el clínico debe determinar la razón del deterioro del control
anticipatorio (p. ej., distorsión de la representación interna debida a la disminución de
la sensibilidad).
1091
Figura 20.5 La importancia de acoplar movimientos del tronco, la articulación glenohumeral y la escápula
durante el alcance de objetos situados por delante de la persona.
Figura 20.6 Diez formas de agarrar un lápiz observadas durante el desarrollo. (Reimpreso con autorización de
Schneck CM, Henderson A. Descriptive analysis of the developmental progression of grip position for pencil
and crayon control in nondysfunctional children. Am J Occup Ther 1990;44:895).
Debido a que la formación anticipatoria del agarre y el contacto final con el objeto
dependen de la identificación exacta del lugar donde está y de sus propiedades, es
importante explorar la capacidad del paciente para utilizar su información visual para
tal finalidad. La formación imprecisa del agarre también puede deberse a una
estabilización visual deficiente del objeto.
Estabilización de la prensión. Los patrones de prensión varían con la configuración

del objeto objetivo de ser cogido. El repertorio de patrones de prensión puede
conocerse fácilmente con la prueba de prensión y elevación de Sollerman (1984)
durante la observación o la revisión de una sesión grabada en vídeo. Los nueve ítems
de la prueba requieren el uso de varios patrones, como el agarre esférico para abrir un
frasco y el uso de tres dedos para abrir un tubo de pasta dentífrica. Después de cada
elevación, el evaluador puntúa el patrón mostrado en una escala de 1 a 4. Esta
valoración podrá utilizarse para establecer un punto de partida y constatar la
progresión.
En numerosas tareas, como la escritura manual, se necesita el agarre sostenido de
un utensilio o instrumento. La debilidad por hemiparesia o distonía (calambre del
escribiente) puede contribuir a una postura forzada de agarre y poca resistencia para
tareas sostenidas de escritura, lo cual obliga a un examen minucioso. En la figura
20.6 (Schneck y Henderson, 1990) se presentan 10 formas de agarrar el lápiz que
suelen observarse durante el desarrollo, reunidas por diversos autores. Estas posturas
1092
de agarre pueden utilizarse como guía cuando se analiza la manera de agarrar el lápiz
en niños y adultos. Si bien los niños menores de 4 años de edad utilizan diversos
patrones de agarre, los más utilizados entre niños con desarrollo típico (DT) mayores
de 6,6 años son el trípode dinámico (fig. 20.6J) y el trípode lateral (fig. 20.6I).
Bergmann (1990) observó que, para el agarre, 88% de los adultos utilizaba el trípode
dinámico, mientras que 9% utilizaba el trípode lateral.
Los adultos y los niños con disfunción neurológica como la hemiparesia de
extremidades superiores suelen agarrar el lápiz de un modo extraño, que puede ser
eficiente o no serlo. Una vez identificado un patrón de agarre consistente, es posible
conocer su eficiencia durante la escritura mediante pruebas cronometradas que
consisten en copiar de sitios lejanos o cercanos.
Manipulación y liberación. Una vez que la persona toma con firmeza el objeto,
puede estabilizarlo o manipularlo. Para la estabilización, se requieren fuerzas
isométricas sostenidas de las yemas de los dedos para evitar que el objeto se deslice.
La manipulación es el movimiento de un objeto en el espacio o con referencia a otro
(Corbetta y Mounoud, 1990). Comprende varios tipos de tareas, como usar
instrumentos (p. ej., lápices, tijeras), vestirse (abotonarse), comer (uso del cuchillo) o
manipular dinero (Swanson et al., 1978). Estas habilidades de manipulación
requieren diversos movimientos manuales con referencia a un objeto, como empujar,
estirar, agitar, lanzar, transferir y soltar.
Se ha demostrado que en personas con deterioro neurológico hay disfunción de la
modulación de la fuerza de las yemas de los dedos cuando manipulan y sueltan el
objeto (Duff y Gordon, 2003; Muratori et al., 2006, 2008; Nowak et al., 2002; Quinn
et al., 2001; Raghavan et al., 2006). La modulación de objetos estables con la fuerza
de las yemas de los dedos suele medirse con pequeños transductores de fuerza. Sin
embargo, dicha valoración en el laboratorio es costosa y difícil de utilizar en
pacientes. Para explorar sobre bases clínicas la modulación de la fuerza de las yemas
de los dedos sin utilizar transductores dinámicos, se necesita observar de manera muy
minuciosa la realización de la tarea durante el agarre, levantamiento y liberación de
objetos de tamaños, formas, pesos y texturas diferentes (fig. 20.7). Por ejemplo, se
puede solicitar a un paciente que agarre y levante un objeto, que lo agarre y lo tire, o
que lo agarre y lo coloque (diversos objetos). Cuando se observa el desempeño del
paciente hay que determinar si el patrón de agarre se modifica de manera adecuada a
fin de adaptarse a los cambios en las propiedades del objeto. De manera específica,
¿hay evidencia de errores en el incremento de la fuerza anticipatoria, como por
ejemplo exceso de fuerza de compresión (agarrar) para objetos de diferentes pesos,
deslizamiento al elevar objetos pesados o muy grandes, o elevación excesiva durante
levantamientos sucesivos de objetos ligeros? Asimismo: ¿cuánto control/intervalo
voluntario presenta la persona con los extensores de la muñeca, los dedos y el pulgar,
que le permitan soltar objetos grandes? ¿Cuál es el patrón de liberación utilizado (p.
ej., flexión de la muñeca para extender los dedos)? ¿Puede colocar la persona un
objeto encima de otro o puede soltarlo de manera gradual? También pueden hacerse
observaciones durante tareas funcionales, pruebas de destreza o pruebas de
manipulación dentro de la mano, porque muchos de estos componentes necesitan
1093
movimientos distales variables.
Figura 20.7 Se pueden utilizar objetos de forma, tamaño, peso y textura diversos para la valoración de los
patrones de prensión disponibles, la capacidad que tiene un individuo para formar un patrón de agarre
anticipatorio y la magnitud de fuerza de las yemas de los dedos durante la manipulación de un objeto.
Jean, la paciente con ACV crónico, comete errores frecuentes a la hora de graduar
las fuerzas de las yemas de los dedos, y a menudo se le resbalan los objetos de la
mano cuando trata de levantarlos. Por ejemplo, suele ejercer demasiada fuerza cuando
sujeta y levanta un vaso de plástico comprimiendo sus lados y, por lo tanto, se
derrama el líquido. Esto sugiere que hay errores importantes en el incremento gradual
de la fuerza anticipatoria para agarrar y levantar.
Se ha desarrollado una prueba para evaluar la capacidad de manipular objetos
inestables, denominada prueba de fuerza/destreza o prueba FD (Valero-Cuevas et al.,
2003). Esta tarea requiere control de la dirección y la magnitud de la fuerza de las
yemas de los dedos durante la compresión de un muelle fino y distensible. El objetivo
es comprimir el muelle sin doblarlo. Es posible captar la fuerza de compresión
dinámica si se incorporan celdas de carga en miniatura en el muelle (ELB4-10,
Measurement Specialties, Hampton, VA). Se calcula el índice de destreza (tendencia
del muelle a doblarse) en gramos de fuerza (gf) a partir de la fuerza de agarre media
sostenida (~5 s) durante tres intentos máximos (Dayanidhi et al., 2013). Esta prueba
se ha utilizado para valorar la destreza en niños con PCI (Vollmer et al., 2010) y
personas con enfermedad de Parkinson (Lawrence et al., 2014). Se requieren más
investigaciones para trasladarla a la práctica clínica.
Manipulación. La manipulación es el proceso de ajustar un objeto en el interior de

una mano después de cogerlo (Exner, 1989; Pehoski, 1995). Como se observa en la
figura 20.8, entre los elementos para este tipo de manipulación se incluyen: a)
traslación, que consiste en mover el objeto de los dedos a la palma y viceversa, como
cuando se levanta una moneda y se pasa a la palma; b) transferencia, definido como
ajustar la posición del objeto sostenido cerca de las articulaciones interfalángicas
distales de los dedos, y el pulgar en oposición (p. ej., mover un bolígrafo para
sostenerlo lo más cerca del punto, para escribir), y c) rotación (sencilla o compleja),
que incluye la rotación y después la estabilización del objeto (p. ej., girar una cuchara
para utilizarla después de levantarla).
1094
Figura 20.8 Los elementos de manipulación con una mano incluyen: A, traslación; B, desplazamiento y C,
rotación (simple o compleja).
Por la fuerte relación con la coordinación motora fina y la escritura manual (Case-
Smith, 1996; Cornhill y Case-Smith, 1996), la valoración de la manipulación puede
ofrecer más información sobre problemas de destreza y escritura manual, y servir
como método para constatar mejoras. Los métodos para analizar rápidamente la
traslación, la transferencia y la rotación son: 1) colocar un lápiz en la palma de la
mano de la persona y pedirle que lo coloque para utilizarlo, y 2) colocar una moneda
pequeña en la palma y pedirle que use los dedos para introducirla en la ranura de
algún aparato tragamonedas.
La prueba de manipulación diseñada por Exner et al. (Breslin y Exner, 1999)
evalúa de manera objetiva los tres componentes de este tipo de manipulación y posee
validez de contenido y constructo (Breslin y Exner, 1999; Exner 1993), aunque no se
ha distribuido de manera generalizada. Esta prueba (Case-Smith, 1996; Pont et al.,
2008) utiliza la Nine-Hole Peg Test para valorar la traslación con estabilización y
rotación en niños de 3 a 6 años de edad. En 2008 se constató que esta prueba muestra
buena fiabilidad y validez (Pont et al., 2008).
Pruebas de destreza y habilidad motora fina

La destreza manual se observa a menudo por la generación de poca fuerza durante la
manipulación hábil de objetos (Valero-Cuevas, 2003). La valoración de la destreza
difiere según la edad y el diagnóstico. Para personas con disfunción unilateral, el
clínico debe evaluar los niveles de habilidad de los lados afectados y menos
afectados. Entre las pruebas más usadas para valorar la destreza manual y las
habilidades de manipulación, todas ellas con datos estandarizados correspondientes
con edades y poblaciones clínicas diferentes, están el Nine-Hole Peg Test
(Mathiowetz et al., 1985; Oxford et al., 2003; Poole et al.,2005), la prueba Purdue
Pegboard (Mathiowetz et al.,1986; Tiffin, 1968), la prueba Minnesota de destreza
manual (Desrosiers et al., 1997; Surrey et al., 2003), y la prueba Box and Block
(Desrosiers et al., 1994; Platz et al., 2005; Mathiowetz et al., 1985). La prueba de
destreza funcional (PDF; Aaron et al., 2003) consiste en una tarea cronometrada en la
que deben dar la vuelta a varias piezas cilíndricas haciendo pinza tridigital. En esta
1095
prueba se usan dos aspectos de la manipulaciónl: desplazamiento y rotación. La PDF
ha sido validada y tiene una excelente test-retest (ICC = 0,95) y fiabilidad
intraobservador (ICC = 0,91). Hay datos normativos actualizados para adultos
(Satorio et al., 2013) y niños (Gogola et al., 2013). La PDF sería útil para valorar el
desempeño en todos los casos presentados en este capítulo, porque las piezas
cilíndricas son de mayor tamaño y permiten una manipulación más fácil en personas
con diversos niveles de habilidad. Las pruebas de destreza recomendadas para
poblaciones neurológicas por el grupo de trabajo EDGE de la sección de Neurología
de la APTA son el NHPT y la prueba Box and Block. En la sección de Control de las
extremidades superiores del estudio del caso en vídeo de Sue, la paciente con
esclerosis múltiple, puede visualizarse su desempeño en el NHPT.
Pruebas de desarrollo motor fino. El apartado de motricidad fina de las pruebas de

desarrollo suele utilizarse para valorar la habilidad de agarre. Los métodos
estandarizados más usados en lactantes y niños de corta edad son la escala del
desarrollo motor fino Peabody, 2ª edición (hasta los 5 años) (Folio y Fewell, 2000;
van Hartingsveldt et al., 2005); las etapas del desarrollo de Gesell (hasta los 2,5 años)
(Gesell et al., 1940), la escala Bayley de desarrollo infantil (0 a 30 meses) (Bayley,
1969) y la Herramienta de valoración del desarrollo de la aprehensión de Erhardt
(hasta los 6 años) (Erhardt, 1984). El apartado dedicado a la habilidad motora fina de
la prueba de habilidad motora de Bruininks-Oseretsky, 2ª edición (BOT-2; Bruininks
y Bruininks, 2005) contiene ítems unimanuales y bimanuales con estandarización
para niños de 4,5 a 14,5 años de edad. Por último, la Batería de valoración del
movimiento para niños (Movement Assessment Battery for Children), 2ª edición
(MABC-2) se utiliza de manera generalizada para valorar la función motora y la
coordinación, con un apartado de destreza manual y otro de habilidades con pelotas
(Henderson y Sugden, 2007). Se ha normalizado para niños de 3 a 16 años de edad.
Todas estas valoraciones serían adecuadas para usar en el caso de Tim.
Coordinación bilateral
Las tareas bilaterales o bimanuales pueden ser simétricas (ambas extremidades
realizan la misma acción) o asimétricas (una extremidad estabiliza el objeto mientras
que la otra realiza una acción en él). Tareas simétricas habituales que pueden
utilizarse para valorar el desempeño son lanzar y atrapar pelotas y doblar toallas.
Muchas tareas dentro de las AVD son asimétricas y, por ello, pueden utilizarse para
la valoración. Ejemplos de ellas son sostener un cepillo de dientes con una mano y
ponerle pasta dentífrica con la otra. Algunos instrumentos estandarizados, como la
BOT-2, contiene ítems específicos orientados a valorar la coordinación bilateral en
niños (Bruininks y Bruininks, 2005).
Es posible evaluar el rendimiento y eficiencia bilateral de tareas con el uso de un
cronómetro. Sin embargo, para una mejor cuantificación de la coordinación bilateral
se recomiendan vídeos o análisis cinemático. Wiesendanger et al. (Kazennikov et al.,
2002) crearon una prueba de habilidad bimanual asimétrica a la que denominaron
1096
tarea de “tirando de un cajón”. Dicha prueba se ha utilizado junto con el análisis de
vídeo o cinemático para conocer el desempeño en diversas edades y poblaciones
neurológicas (Hunget et al., 2004, 2010; Serrien y Wiesendanger, 2000; Serrien et al.,
2001). La valoración del desempeño de tareas bimanuales sería importante en los
casos de Jean y Genise, las dos pacientes con ACV, y también en los casos de Tim y
Malachi.
Valoración de alteraciones subyacentes

El tercer nivel de exploración identifica factores que limitan o incrementan el
desempeño de la persona y la planificación estratégica de movimientos específicos de
cada tarea. En el modelo de la CIF, estos factores reflejan el estudio de la Estructura
y Función corporales. El capítulo 5 ofrece un panorama general del examen de
alteraciones. En esta sección se revisan características específicas del alcance, la
prensión y la manipulación.
Percepción y cognición
Las alteraciones de esta categoría que son importantes para la falta de control de las
extremidades superiores comprenden atención selectiva, negligencia visual,
planificación, secuenciación, apraxia/dispraxia y percepción visual. Los déficits en
cualquiera de estas áreas afectan de forma significativa la función de manos y
miembros superiores. Por ejemplo, se ha constatado que la apraxia y los déficits en la
secuenciación pueden afectar de manera significativa la función de la mano y las
extremidades superiores en adultos después de un ACV en el hemisferio izquierdo
(Jax et al., 2013), y en niños con trastorno del desarrollo de la coordinación (TDC)
(Goyen et al., 2011). (v. una revisión completa en el cap. 5).
Factores musculoesqueléticos y neuromusculares

La capacidad de un individuo de moverse puede verse restringida por el grado de
movimiento articular disponible, la debilidad o la incapacidad de hacer movimientos
aislados con espasticidad o sin ella. Para obtener una imagen clara de las alteraciones
musculoesqueléticas, es importante valorar todas las áreas que se desarrollarán
próximamente en los casos de Jean y Genise, y algunas de ellas en el caso de Tim.
Amplitud de movimiento. La American Society of Hand Therapists estableció
directrices de procedimientos encaminados a mejorar la fiabilidad de las mediciones
de la amplitud de movimiento (Adams et al., 1992). Entre los factores que afectan la
fiabilidad están el tamaño y la colocación del goniómetro (o medidor), el grado de
fuerza pasiva utilizada durante la medición y el método de documentación. Se ha
constatado que las variaciones de las técnicas tradicionales usadas para medir la
amplitud de movimiento de la muñeca y el antebrazo son fiables (Flowers et al.,
2001; LaStayo y Wheeler, 1994). Se ha realizado un estudio que compara el uso una
nueva aplicación de teléfono que utiliza un goniómetro basado en un magnetómetro,
con un goniómetro manual (Johnson et al., 2015).
La flexión digital compuesta y la del puño a manera de gancho se pueden medir
con la regla de un goniómetro digital en centímetros, considerando la distancia entre
1097
la punta del dedo y el pliegue palmar proximal (técnica compuesta) y la punta del
dedo y el pliegue palmar distal (gancho) (Gilliam y Barstow, 1997). También se mide
la oposición entre el pulgar y la articulación carpometacarpiana con la regla, desde la
articulación interfalángica palmar del pulgar hasta el tercer metacarpiano. Hay datos
estandarizados relacionados con la función típica de las extremidades superiores de
un adulto (American Society of Orthopedic Surgeons, 1965; Gilliam y Barstow,
1997). Puede haber variaciones en estas cifras según el diagnóstico o la edad del
paciente (Chaparro et al., 2000). Sería importante valorar la amplitud de movimiento
en todos los casos incluidos en este texto.
Fuerza. La habilidad para generar fuerza suficiente (potencia) es esencial para el

movimiento y la función activos de las extremidades superiores. Sin embargo, como
se describió en capítulos anteriores, las pruebas de fuerza y potencia en personas con
lesiones neurológicas es motivo de controversia. En los métodos principales para
valorar la potencia se utilizan dinamómetros y escalas de valoración manual de los
músculos. Los dinamómetros manuales permiten una medición objetiva de la
potencia de grandes músculos, así como la fuerza del agarre y de la pinza
(Wadsworth y Krishman, 1987). Por ejemplo, el dinamómetro de agarre que se
muestra en la figura 20.9 se ajusta a diferentes anchuras de mano (Jamar
Dynamometer, Asimow Engineering, Los Angeles) (Bechtol, 1954; Fess, 1992). La
American Society of Hand Therapists (ASHT) recomienda utilizar un dinamómetro
de agarre calibrado y una posición estática de 90º de flexión del codo, con el
antebrazo y la muñeca en posición neutra y registrar la media de tres intentos en kg o
libras (Fess, 1987, 1992). El uso de las cinco posiciones del asa generará una curva
torcida en forma de campana (cuando se hace la gráfica), con potencia máxima en la
segunda o tercera posición de la mano. Si bien la fuerza del agarre suele medirse en
posición estática, la medición de la fuerza de agarre dinámico, en que se permite el
movimiento de la muñeca y el antebrazo en posiciones diferentes, podría ser un mejor
indicador de la fuerza de agarre funcional (LaStayo y Hartzel, 1999).
Figura 20.9 El dinamómetro de mano Jamar® proporciona una medida objetiva de la fuerza de agarre.
En casos de debilidad para el agarre o incapacidad para coger el asa, para medir la
fuerza del agarre puede utilizarse un dinamómetro de bulbo o un esfingomanómetro
enrollado hasta llegar a 5 cm e inflado a 5 mm Hg. El cambio en los mm Hg se
registra como la fuerza de agarre (Fess, 1990). La fuerza de la pinza se evalúa por
medio de medidores de presión electrónicos (Pinch Gauge, B y L Engineering, Santa
Fe Springs, CA) (Fess, 1990), con los que suelen medirse tres tipos de pinza (fig.
1098
20.10): a) punta a punta (punta del pulgar a punta del índice), (b) posición de tres
puntas de los dedos juntas (pulgar, índice y dedo medio), y c) pinzamiento clave o
lateral (yema del pulgar a cara lateral del índice). Lo habitual es realizar dos medidas
y compararlas con datos normativos (Mathiowetz et al., 1983, 1986) o con cifras
basales.
La variabilidad en la fuerza muscular y de agarre y la fuerza de la pinza existen en
diversos diagnósticos y edades (Desrosiers et al., 1995; Hughes et al., 1999a, 1999b;
Jansen et al., 2008; Lee-Valkov et al., 2003; Surrey et al., 2001; Yim et al., 2003). En
las poblaciones con trastornos neurológicos, la fuerza de pinza guarda una relación
más cercana con la capacidad motora fina que con la fuerza de agarre (Chen et al.,
2007). Además de los casos de Jean y Genise, sería importante valorar la fuerza de
agarre y de pinza en Tim, según sea necesario, en las tareas escolares y en las AVD.
Estado de la función motora. La evaluación motora de Fugl-Meyer del miembro

superior se diseñó para cuantificar la recuperación motora después de un ACV (Fugl-
Meyer et al., 1975; Gladstone et al., 2002). En el capítulo 5 se revisan los detalles de
las pruebas y las propiedades psicométricas. Se encontró que una puntuación
estandarizada y una estrategia de entrenamiento enfocada en el apartado de las
extremidades superiores de la prueba de Fugl-Meyer, utilizadas en un estudio en fase
II, mejora la precisión y disminuye la variabilidad (See et al., 2013). El apartado
enfocado en las extremidades de la prueba de Fugl-Meyer puede analizarse en el
estudio de caso en vídeo de Genise, la paciente con ACV agudo.
Figura 20.10 Uso del medidor de pinza para medir la fuerza del agarre de precisión. Se examinan tres tipos de
pinza: A, punta a punta; B, pinza con tres dedos juntos; C, pinza lateral.
Espasticidad. La escala Ashworth modificada cuantifica la espasticidad en 0 a 4

puntos (Bohannon y Smith, 1987). Se ha constatado que tiene fiabilidad
1099
interobservador. (v. detalles de su uso en el cap. 5). Pueden visualizarse ejemplos de
la exploración clínica de la espasticidad en las extremidades superiores después de un
ACV en la sección de Alteraciones del estudio de caso en vídeo de Genise, la
paciente con ACV agudo.
Edema. El edema de las extremidades superiores afecta a muchos pacientes con

alteraciones neurológicas y se atribuye a mecanismos de bombeo insuficiente en los
sistemas venoso/linfático y a trastornos de las funciones tisulares normales (Zarro,
1986). Dado que el edema aumenta el tamaño de la muñeca y la mano, el movimiento
activo puede verse restringido de forma considerable, lo cual puede conducir a su
falta de uso. Se ha observado que el edema después de un ACV se acompaña de
disfunción del miembro superior y la mano (Boomkamp-Koppen et al., 2005).
Figura 20.11 Empleo de la prueba Weinstein de sensibilidad mejorada para explorar la sensibilidad a la
presión al tacto.
Para valorar el edema, se mide la circunferencia de la extremidad/mano en puntos

anatómicos de referencia que pueden ser reproducibles, o por medición volumétrica
(Waters et al., 1978). La valoración volumétrica cuantifica el agua desplazada cuando
una extremidad se sumerge en ella. Se ha observado que es una técnica de gran
fiabilidad (Farrell et al., 2003). Debido a que hay diferencias importantes entre la
mano dominante y la no dominante, los clínicos no deben comparar las mediciones
volumétricas del miembro superior afectado con la del menos afectado en personas
con hemiparesia. Más bien, debe compararse el volumen de la extremidad afectada
con la misma extremidad en el transcurso del tiempo (Waters et al., 1978). Los
volúmenes son menores en sedestación que en bipedestación, por lo que siempre
deberá realizarse la valoración en la misma posición.
Sensibilidad. Las pruebas de sensibilidad de las extremidades superiores se orientan

más bien a manos y yemas de los dedos, por lo que son muy importantes para
conocer las alteraciones que afectan el control de las extremidades superiores (figs.
20.11 y 20.12, y sección de alteraciones en los estudios de casos en vídeo); (v. una
revisión completa en el cap. 5). También se ofrece una descripción detallada de
estudios y normas en el manual de evaluación de la ASHT (Stone, 1992) y en un
capítulo de Bell-Krotoski (2011).
Dolor. Otra complicación que disminuye la participación y la recuperación de la
1100
función de extremidades superiores es el dolor, porque conlleva experiencias
sensoriales y emocionales desagradables (Aras et al., 2004; Merskey et al., 1986). La
información del dolor subjetivo se obtiene por datos de anamnesis, entrevistas y
cuestionarios, esquemas corporales o por escalas de puntuación del dolor (Maurer y
Jezek, 1992). El cuestionario McGill del dolor (Melzack, 1975) utiliza una lista de
palabras descriptivas de la cual el paciente elige las características y la intensidad del
dolor. Los esquemas corporales permiten a la persona describir de modo visual el
sitio y el tipo del dolor. Las escalas de puntuación como la escala visual analógica
(EVA) y la escala del dolor de caras (Wong y Baker, 1988) poseen validez predictiva
y concurrente alta en los adultos (Price et al., 1983) y en niños (Jedlinsky et al.,
1999). La escala FLACC (Face, legs, activity, cry and consolability) que valora la
cara, el movimiento de las piernas, la actividad, el llanto y si se puede consolar es una
medición del dolor validada para utilizar en lactantes y niños de 2 meses a 7 años de
edad (Merkel et al., 2002). Las respuestas a cada una de las cinco categorías se
califican entre 0 y 2, para una puntuación máxima de 10, con base en una observación
de 5 min. La escala FLACC también ha sido validada para medir el dolor en niños
con disfunción cognitiva (Malviya et al., 2006; Voepel-Lewis et al., 2002).
Figura 20.12 Examen de discriminación de dos puntos con Disk-CriminatorTM, instrumento disponible
comercialmente
TA B L A
Resumen del perfil de valoración de Jean
Función (habilidad y Alteraciones de la

Estrategia
desempeño) estructura corporal
1. Corroboración de la Movimiento cualitativo:
frecuencia de la Funciones intelectuales:
Coordinación ojo-cabeza valoración del estado mental
participación social Movimiento anticipatorio de Percepción visual (prueba visual
alcance y prensión no motora)
2. Nivel de independencia en Se cuenta con patrones de Musculoesquelético: amplitud de
maniobras de autocuidado: prensión movimiento, potencia
vestirse, asearse, bañarse, ir Intensificación de las fuerzas de Posibilidad de movimiento de
al baño la yema del dedo dedos aislados
Habilidad de manipulación con Espasticidad en extremidad
3. Nivel de independencia una sola mano superior derecha
para cocinar alimentos y Sensibilidad en extremidad
consumirlos superior derecha
independientemente Edema en extremidad superior
derecha
4. Nivel de movilidad con un Dolor en reposo y al hacer
dispositivo de asistencia prensión sostenida
1101
5. Nivel de independencia en
la escritura manual Agarre del lápiz
Eficiencia de copiar de cerca y
de lejos sin dispositivo de
asistencia
En resumen, cuando se analiza el control de la extremidades superiores es

necesario explorar el desempeño a través de la CIF, que incluye: (1) Actividad y
Participación, que comprende pruebas y medidas que permiten conocer la capacidad
funcional tanto en entornos estandarizados como clínicos (medida de la Capacidad en
la CIF) y el entorno real de la persona (medida del Desempeño en la CIF); (2)
estrategias utilizadas para lograr los componentes clave de la función de las
extremidades superiores, y (3) alteraciones subyacentes (Estructura y Función
corporales en la CIF). Debido a que la lista de pruebas y medidas posibles es muy
extensa, es importante centrarse en las áreas que parecen restringir la función de las
extremidades superiores importantes para la participación en roles sociales y en
actividades sociales y comunitarias. Las tablas 20.1 y 20.2 resumen los perfiles de
evaluación para Jean y Tim. Esta breve lista destaca aspectos clave de la función,
incluyendo participación, componentes subyacentes y alteraciones, con pruebas
específicas que podrían utilizarse para la valoración.
VALORACIÓN: INTERPRETACIÓN DE LOS

RESULTADOS DEL EXAMEN
Un enfoque orientado a tareas para el reentrenamiento del control de las
extremidades superiores en pacientes con disfunción neurológica comienza con la
identificación de la fuerza y la debilidad, lo que incluye modificar alteraciones
(prevención), aumentar las estrategias utilizadas para lograr la función y promover la
capacidad funcional (frecuencia e independencia en actividades realizadas en
contexto [participación]). Es importante conocer los factores contextuales, tanto del
entorno como personales, que influyen en las decisiones terapéuticas. Los factores
personales (edad, género, procedencia étnica, nivel educativo, intereses y deseos
personales, autoeficacia y expectativas de resultados) influyen en los objetivos, la
selección de estrategias terapéuticas y la respuesta a la intervención. También
trascienden en el tratamiento los factores del entorno (apoyo social, tecnología
disponible y otros factores).
Objetivos a largo plazo

Como se expuso en el capítulo 6, los objetivos a largo plazo deben ser objetivos y
medibles, y deben expresarse en términos de participación en autocuidado, trabajo o
actividades de ocio realizadas para cumplir con las expectativas del rol social. Por
ejemplo, un objetivo a largo plazo para Jean podría ser: “Jean podrá preparar el
desayuno de manera independiente (para cumplir con su papel de ama de casa)”. Un
objetivo a largo plazo para Tim sería: “Tim será capaz de ponerse ropa deportiva de
1102
manera independiente y eficiente para el recreo (y así cumplir con su papel de
estudiante)”.
TA B L A
Resumen del perfil de valoración de Tim
Función (habilidad y Alteraciones de la

Estrategia
desempeño) estructura corporal
1. Documentación de la Habilidades de manipulación: Funciones intelectuales: memoria

frecuencia de la Patrones de prensión usados visual/auditiva (ABC) y
socialización y la frecuentemente
interacción en el juego números, percepción visual
Agarrar el lápiz Percepción: integración visual-
durante las actividades en el Habilidad para manipulación con
aula, tareas de juego de los motora (Beery y Butenica, 1997),
una sola mano prueba de habilidades
miembros superiores en los Eficiencia de la prensión
recreos. perceptivas visuales, revisadas
(duración de la tarea) (Gardner, 1996)
Sistema musculoesquelético:
fuerza, movimiento aislado de
maniobras de autocuidado:
dedos y pulgar, fuerza de los
quitarse y ponerse el abrigo, músculos centrales
atar y desatar el calzado, Sensibilidad en ambas manos
lavarse las manos, ir al baño Dolor después de uso prolongado
de las manos (resistencia)
manipulación de materiales,
lápices, tijeras, pegamento,
cinta adhesiva y otros
Eficiencia en la habilidad de
la escritura manual
copia de lugares cercanos y
lejanos
Métodos utilizados para fijar la
hoja de papel

Los objetivos a corto plazo también deben ser objetivos y medibles. Pueden
describirse en relación con la resolución de alteraciones y la recuperación de
estrategias motoras básicas. También pueden incluir planificación del movimiento,
secuenciación y capacidad de adaptar estrategias para llevar a cabo tareas funcionales
en entornos cambiantes. Además, pueden describirse como pasos provisionales para
alcanzar la independencia en una tarea funcional. Las tablas 20.3 y 20.4 ilustran cómo
la identificación de problemas progresa hacia la elaboración de objetivos y planes de
tratamiento en los dos estudios de casos. Los ejemplos no se consideran completos,
pero aun así permiten analizar más de cerca los conceptos.
Objetivos identificados por los pacientes

En la actualidad la práctica clínica se lleva a cabo bajo el modelo centrado en el
1103
paciente y, por tanto, los clínicos se inclinan cada vez más a centrarse en los objetivos
que proponen los propios pacientes o los progenitores. Para realizar este proceso de
manera objetiva se utiliza el antes mencionado Modelo canadiense de desempeño
ocupacional (COPM) (Carswell et al., 2004; Donovan et al., 2005; Kaiser et al.,
2005; Law et al., 2005). también puede utilizarse la escala de consecución de
objetivos (GAS) (Kiresuk y Sherman, 1968) (Bloom et al., 2010; Quinn et al., 2014).
El uso del COPM o la GAS ayuda a los clínicos a dirigir la intervención hacia los
objetivos de los pacientes o sus progenitores, y a valorar de manera objetiva los
resultados del tratamiento.
REHABILITACIÓN DEL AGARRE ORIENTADO A

TAREAS
El enfoque orientado a tareas para la intervención se centra en todos los niveles con
déficits. Por ejemplo, en el caso de Jean, las intervenciones dentro de una sola sesión
pueden incluir fortalecimiento de muñecas y los extensores de dedo (alteración);
prensión y liberación de diversos objetos que obligan a seguir diferentes patrones de
prensión (estrategia) y práctica de una tarea que incorpore todas estas características
(actividades funcionales), como coger y colocar vasos de plástico de un armario en el
entorno real de una cocina (participación). Esta tarea puede practicarse en su contexto
mediante el vaciado de un lavavajillas o limpiando la encimera de una cocina
simulada. Si se está atendiendo al paciente en el hogar, las tareas podrán conducirse
en la casa del paciente. La relación entre alteraciones subyacentes, estrategia y
función manual pueden ser dependientes de la tarea (Gordon y Duff, 1999b; Urbin et
al., 2015). Por consiguiente, si no se considera el contexto en el cual suele
desempeñarse la tarea, la intervención puede centrarse en alteraciones o estrategias
que no son relevantes para la actividad funcional y la participación en roles sociales.
Intervención para las alteraciones subyacentes

Las intervenciones para mejorar el control de las extremidades superiores pueden
dirigirse directamente a las alteraciones, o preparar el sistema para la práctica
mediante una “sensibilización” previa. Las estrategias terapéuticas encaminadas a
modificar de manera directa las alteraciones sensoriales y motoras se expusieron en el
capítulo 5. Los métodos de “sensibilización” intercalados dentro de esta sección o
reseñados en otros apartados son imágenes motoras y visuales, discriminación
sensorial, movilización de tejidos blandos, amplitud pasiva del movimiento,
observación de la acción y estimulación magnética transcraneal (EMT).
Factores psicológicos
La apatía y la escasa autoeficacia influyen de modo notable en el proceso de
rehabilitación (Mayo et al., 2009). Estas cuestiones han sido el tema central de
investigaciones diversas sobre intervenciones en poblaciones neurológicas (Block et
al., 2010; McEwen et al., 2014; Skidmore et al., 2015). En 2015 se constató que un
programa, Strategy Training, introducido por Skidmore et al. (2015), podría
1104
constituir una intervención eficaz para abordar la apatía prolongada que a menudo
surge después de un ACV. Las estrategias de establecimiento de objetivos personales,
planificación, autocontrol y resolución de problemas parecen ser, en particular,
prometedoras.
1105
Cognición y percepción
Las alteraciones cognitivas y de la percepción restringen de modo significativo el
movimiento funcional y constituyen un factor importante en la falta de progreso en
pacientes con daño neurológico (Asplund y Bernspang, 1989; Cumming et al.,2013;
Sea et al., 1993; Titus et al., 1991; Warburg, 1994). Sin embargo, hay investigaciones
que muestran que la recuperación de la función de las extremidades superiores
después de un ACV se logra a pesar de la presencia de déficits cognitivos (Skidmore
et al., 2012). En la tabla 5.3 se ofrece una revisión de las alteraciones de la
percepción y cognitivas. Hay evidencia de los últimos años que respalda la utilidad de
los programas que combinan la intervención cognitiva dentro de un enfoque
orientado a tareas, como el programa Cognitive Orientation to daily Occupational
Performance, para personas después de un ACV (McEwen et al., 2014).
Atención y negligencia unilateral. Para favorecer la identificación de las

características de un objeto, hay que pedir al paciente que lo explore visual y
hápticamente, y atraer su atención a las características relevantes del objeto que
sirven para que su mano adopte la forma correcta y gradúe la fuerza de las yemas de
los dedos. Antes de que el paciente tome el objeto, se le pedirá que diga sus
percepciones en cuanto a las características esenciales. Por ejemplo, el clínico puede
preguntar: “¿Usted considera que el objeto es pesado o ligero?” “¿Es o no
resbaladizo?” “¿Puede abrir la mano con la amplitud suficiente para sujetar con
firmeza el objeto?”
En las personas que muestran hemiparesia y también negligencia unilateral
(desatención de una mitad del cuerpo), el clínico puede inducir el movimiento dentro
1106
de ese espacio de trabajo si coloca objetos en el área que el paciente tiende a evitar, y
después le pide que los encuentre. Puede ponerse el ejemplo o utilizar entrenamiento
con espejo y así favorecer el movimiento del miembro superior afectado, para lo cual
se pide al paciente que realice tareas con el miembro superior menos afectado frente a
un espejo o que observe a otra persona. Puede visualizarse un ejemplo de
entrenamiento de la función de las extremidades superiores con retroalimentación
visual mediante un espejo en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise, paciente
con ACV agudo.
Evidencia derivada de la investigación. Una revisión sistemática sobre ensayos

clínicos aleatorizados (ECA) evaluó la eficacia de la rehabilitación cognitiva en la
negligencia espacial y otros factores (Bowen et al., 2013). Los hallazgos no fueron
concluyentes y se recomiendan nuevos estudios. Sin embargo, hay evidencia de que
la observación de acciones puede ser eficaz para favorecer el uso del miembro
superior en personas con negligencia.
Las investigaciones sugieren que el reentrenamiento de aspectos perceptivos de la
prensión es importante en el control motor (Desanghere y Marotta, 2008). El
entrenamiento perceptivo es factible con la activación del sistema de neuronas espejo.
Se ha observado que las neuronas espejo localizadas en la corteza premotora y en la
parietal, y en fecha más reciente en la corteza motora primaria (M1), están activas
durante las acciones motoras y la observación de acciones (Bonaiuto y Arbib, 2010;
Dushanova y Donoghue, 2010). Por consiguiente, la acción de observar origina
suficiente actividad que permite anticipar la dirección y la trayectoria en línea del
movimiento observado. Los clínicos pueden aprovechar el sistema de neuronas
espejo para inducir el movimiento activo en poblaciones neurológicas, por ejemplo,
en personas con ACV (Brunner et al., 2014). Se ha observado que este tipo de
entrenamiento en personas con ACV subagudo aumenta la respuesta neuronal
(Brunner et al., 2014), así como mejora el tiempo de movimiento durante el acto de
alcance en aquellas con ACV crónico (Harmsen et al., 2013). Curiosamente, en un
ECA llevado a cabo en pacientes tras un mes de haber sufrido un ACV, se advirtió
que la observación de acciones era menos beneficiosa para modificar el
comportamiento motor (Cowles et al., 2013). Con base en esta evidencia, el
entrenamiento basado en la observación de acciones (o con retroalimentación visual
en espejo) puede ser eficaz en los casos de Jean y Genise.
Resolución de problemas y apraxia. Aprender a solucionar problemas motores

constituye un avance importante hacia el desarrollo o la recuperación de capacidades
motoras (Adolph, 1994). Para lograr tal fin, el clínico puede pedir al paciente que
muestre “cómo sostiene el tenedor para pinchar una patata”, o brindar una solución
verbal al problema. En personas sin déficit perceptivo, la ejemplificación de una
estrategia alternativa permitirá obtener buenos resultados. Si se tienen problemas de
percepción, como relaciones espaciales deficientes, podría ser necesario ejemplificar
la tarea y después ofrecer señales manuales o verbales para que el paciente inicie los
1107
movimientos apropiados, o para guiarlo cuando los realiza. Siempre que se ofrezca
ayuda manual, el clínico (o auxiliar) se vuelve parte de la solución con respecto al
movimiento. Por lo tanto, a toda ayuda manual debe seguirle de inmediato la práctica
independiente de la tarea, de modo que el paciente tenga la oportunidad de planificar
y realizar por sí mismo los movimientos.
Evidencia derivada de investigación. Los métodos de tratamiento que requieren que

el paciente resuelva problemas de movimiento pueden conducir a un mayor
aprendizaje motor. Dos ejemplos clínicos son el entrenamiento asistido por robot en
adultos después de un ACV y el entrenamiento con un modelo móvil en lactantes.
Patton et al. (2005) utilizaron el entrenamiento asistido por robot en 18 pacientes
después de un ACV. Se preparó a los pacientes para una tarea de alcance en un
campo de fuerza que empujaba la extremidad en el sentido de las manecillas del reloj
o en sentido contrario en proporción a su velocidad y en sentido perpendicular a la
dirección del movimiento. Todos los sujetos mostraron evidencia de adaptación al
campo de fuerza por medio de efectos residuales medibles. Sin embargo, estos
últimos no guardaron relación con las medidas de alteración clínica. Es interesante
que las mejoras se observaran de modo predominante cuando las fuerzas de
entrenamiento amplificaban los errores originales, lo que sugiere que el tratamiento
con amplificación del error fomentó el aprendizaje.
El modelo de refuerzo conjugado móvil introducido por Rovee-Collier y Sullivan
(1980) atrae a los lactantes de corta edad porque asocian el movimiento de la
estructura con el movimiento de pataleo o de los miembros superiores, porque el
móvil se fija a la pierna o al brazo del pequeño. Sargent et al. (2014) exploraron la
eficacia de este modelo en la mejora de la acción selectiva de las extremidades
inferiores en niños nacidos a término y pretérmino. También se ha estudiado la
eficacia en el uso del modelo para entrenar a lactantes de 3 meses con DT, en relación
con los movimientos de extremidades superiores (Wantanabe y Taga, 2009). No
obstante, se necesita una valoración más detenida en lactantes con riesgo de
trastornos motores de las extremidades superiores.
Entrenamiento para mejorar las características de los sistemas musculoesquelético

y neuromuscular
Se cuenta con innumerables métodos para mejorar la amplitud del movimiento y la
fuerza, reducir los efectos de la espasticidad y aumentar el movimiento aislado. Por
ejemplo, los ejercicios pasivos y activos, la liberación mioaponeurótica (Manheim y
Lavett, 1989), el método Feldenkrais (Apel, 1992), el taichí (Hogan, 2005; Venglar,
2005), el yoga (Schmid et al., 2014) y otros procedimientos similares (Wanning,
1993) pueden utilizarse para movilizar estructuras que son esenciales para el control
de las extremidades superiores. Se ha observado que la participación en actividades
recreativas amenas como el taichí mejora no sólo la función física, sino también las
capacidades cognitivas (Hogan, 2005).
Técnicas manuales. Muchos artículos describen en detalle maneras de movilizar el

tronco y las estructuras de las extremidades superiores, lo que mejora el movimiento
1108
en sujetos con disfunción neurológica (Bobath, 1970; Boehme, 1988; Carr y Shepard,
1992; 1998; Davies, 1985; Duncan y Badke, 1987; Voss et al., 1985). Si bien las
técnicas de estiramiento pasivo son útiles, después debe complementarse con
movimiento activo que favorezca la extensión. Por ejemplo, en pacientes con
hemiparesia que por lo común mantienen la extremidad superior afectada con un
patrón de flexión global, surge espasmo de la mano y de los flexores de la muñeca, lo
cual limita el desarrollo o la reanudación del movimiento activo. Por consiguiente, en
el tratamiento, después de la extensión pasiva de los flexores distales, el clínico debe
solicitar al paciente que intente abrir la mano para tocar o agarrar (según la habilidad)
objetos estables colocados en la mesa dentro de su alcance y en el extremo lejano del
espacio de trabajo para favorecer la extensión del codo.
Tratamiento ortésico. Las estrategias para corregir la contracción

musculoesquelética y el acortamiento de estructuras de miembro superior y mano
suelen incluir yesos y ortesis (Cannon, 1985; Cruickshank y O’Neill, 1990; Cusick y
Sussman, 1982; Fess et al., 2005; Lindholm, 1985; Malick, 1980; Neuhaus et al.,
1981; Smith y Harris, 1985; Yasukawa, 1992). Se ha observado que el estiramiento
sostenido de baja carga de músculos y estructuras articulares, logrado con el uso de
ortótica, aumenta el número de sarcómeras musculares y cambia la longitud del tejido
no contráctil (cápsula articular, ligamentos) (Blanchard et al., 1985; Tardieu et al.,
1988).
El empleo de ortesis para minimizar la restricción articular y permitir el empleo
funcional de la mano es óptimo. Sin embargo, en casos de flaccidez o inactividad de
movimientos manuales, son preferibles las posiciones que minimizan la posible
aparición de contracturas indeseables que surgen con la inmovilidad. Por ejemplo, la
posición funcional de la mano (fig. 20.13A) hace que el pulgar quede en abducción
parcial y los dedos en flexión a nivel de la articulación metacarpofalángica y en
extensión a nivel de la articulación interfalángica, asegurando así que los ligamentos
están tensos y que las articulaciones adoptan una posición adecuada. Si la persona
muestra flexión excesiva de la muñeca que interfiere en la prensión activa, puede ser
útil una ortesis semirígida (fig. 20.13B). Esto permite el movimiento parcial de la
muñeca dentro del movimiento articular activo de la persona, y previene la flexión
extrema de la muñeca, que limita la función de prensión. Doucet y Mettler (2013)
observaron que las ortesis progresivas dinámicas elaborado de forma personalizada
mejoraba la amplitud de movimiento de la muñeca y disminuía la resistencia al
movimiento pasivo en adultos con ACV crónico e hipertonicidad de las extremidades
superiores. La ortesis de la mano brinda apoyo e impide las contracturas, pero es
indispensable permitir el movimiento libre de las estructuras ilesas para prevenir
disfunciones secundarias causadas por la inmovilidad. Un mes después de su ACV, la
paciente Genise comenzó a presentar contractura del dedo y de los flexores de la
muñeca. Puede ser importante considerar el uso de ortesis manual para prevenir la
pérdida mayor del movimiento.
Aumento del movimiento y retroalimentación

Hay diversos métodos para mejorar el movimiento y aportar retroalimentación, de
1109
modo que disminuyan las alteraciones y se amplíen los recursos. Algunos de estos
métodos son el entrenamiento asistido por robot, la biorretroalimentación, la
estimulación eléctrica, la EMT y el reentrenamiento sensorial. Estos métodos pueden
utilizarse para preparar al sistema neuromotor para el movimiento, o pueden servir
para aumentar el efecto de otros programas de entrenamiento (Gillick et al., 2014;
Pomeroy et al., 2011; Stoykov y Madhavan, 2015). Jean y Genise pueden
beneficiarse de uno o más de los métodos que se revisan a continuación.
Figura 20.13 Ortesis usadas para influir en la posición de la mano y la muñeca, incluyendo A, una posición
más intrínseca y B, una ortesis semiflexible de la articulación de la muñeca.
Entrenamiento asistido por robot. Para ampliar el entrenamiento pasivo/activo que

brindan los terapeutas, los investigadores han estudiado de forma continuada el
entrenamiento asistido por robot (Kwakkel et al., 2008; Mehrholz et al., 2008). En
muchos estudios, se ha observado que los efectos de esta forma de tratamiento son
similares a los que se obtienen con la terapia habitual. Hogan et al. (Stein et al., 2004)
compararon un programa de 6 semanas (tres veces por semana) de entrenamiento
asistido por robot en la forma de ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con
entrenamiento activo asistido (AA), sobre la recuperación funcional y motora. Los
resultados de 46 individuos revelaron mejoras en las puntuaciones de Fugl-Meyer y
en la fuerza máxima. Si bien no hubo ninguna diferencia entre los grupos ERP y AA,
aquellos con mejor control motor antes del tratamiento lograron mayores ganancias
con el entrenamiento asistido por robot (ERP) con base en el planteamiento de Fugl-
Meyer.
Reinkensmeyer et al. (2009) estudiaron las bases de la recuperación motora
después de un ACV. Observaron que entre 4 y 5 semanas de entrenamiento asistido
por robot o no robótico dieron como resultado una mejor fuerza, rapidez y
coordinación. Un ECA doble ciego (McCabe et al., 2014) comparó el efecto de tres
programas de entrenamiento realizados durante 12 semanas, 5 h/día, 5 días/ semana
en personas con alteraciones graves después de un ACV: 1) entrenamiento asistido
por robot con aprendizaje motor; 2) estimulación eléctrica funcional (EEF) con
1110
aprendizaje motor, y 3) aprendizaje motor solo. Wolf et al. (2015) condujeron un
ECA simple ciego en el que compararon un sistema robótico domiciliario (Hand
Mentor Protm) dentro de un programa de ejercicios en el hogar (PEH) con un PEH
solo en 99 adultos con hemiparesia. Ambos grupos mejoraron sus puntuaciones en las
pruebas de valoración ARAT, WMFT y de Fugl-Meyer. En ninguno de los estudios
se observaron diferencias significativas entre los grupos, lo cual sugiere la eficacia de
los tres procedimientos para mejorar la función.
Estudios posteriores han mostrado una mayor mejora en el desempeño de las
extremidades superiores después del tratamiento asistido por robot. En un estudio de
16 niños con PCI, Gilliaux et al. (2015) compararon dos programas diferentes de 8
semanas realizados durante 5 días/semana. En uno de los programas se llevó a cabo la
terapia habitual, mientras que en el otro programa se combinaron sesiones
convencionales con otras asistidas por robot. Los resultados mostraron una mejora
notable en la homogeneidad del movimiento con base en el análisis cinemático y una
mayor destreza basada en la prueba Box and Block. Hseih et al. (2012) examinaron el
efecto de 4 semanas de entrenamiento asistido por robot de alta intensidad en
comparación con otro de baja intensidad con un tratamiento controlado. El
entrenamiento de alta intensidad requería un número mayor de repeticiones en
general. Los resultados mostraron una mejora importante con el entrenamiento
asistido por robot de alta intensidad, según la escala de Fugl-Meyer, en comparación
con las otras dos formas de tratamiento.
Reinkensmeyer et al. (2012) compararon la terapia convencional con el
entrenamiento asistido por robot (proporcionando menor ayuda en el movimiento de
la necesaria para el desempeño óptimo) en el transcurso de 24 sesiones durante 2
meses. Aunque inicialmente se produjo una mejora de la puntuación de Fugl-Meyer
en ambos grupos, durante el seguimiento a los 3 meses se observaron mejoras en el
agarre de fuerza y también en la prueba Box and Block en el grupo de entrenamiento
asistido por robot, lo cual no ocurrió en el grupo control. Por lo tanto, el tratamiento
asistido por robot puede ser muy beneficioso si se ofrece un poco menos de ayuda en
el movimiento de la que sería necesaria para generar el esfuerzo suficiente
(Reinkensmeyer et al. 2012), así como si se emplea con una intensidad significativa
(Hseih et al., 2012). Genise, la paciente con ACV agudo que mostraba paresia severa
y casi ningún movimiento voluntario en la extremidad parética, podría beneficiarse
del tratamiento asistido por robot para estimular el movimiento de las extremidades
superiores.
Biorretroalimentación y estimulación eléctrica neuromuscular. La

biorretroalimentación y la estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) o EEF
aumentan e intensifican el movimiento en personas con disminución de la función de
las extremidades superiores. La EENM se lleva a cabo por medio de electrodos de
superficie, percutáneos e implantados. Debido a que el tiempo del tratamiento varía
con la naturaleza de la disfunción, será el criterio clínico el que guíe los calendarios
de la biorretroalimentación y EENM. Resultados positivos de estudios de
investigación respaldan la integración de la biorretroalimentación y la EENM en las
prácticas clínicas relacionadas con el desarrollo y la recuperación del movimiento
1111
activo de las extremidades superiores en adultos y niños.
En diversos estudios se exploró el efecto de la EENM para mejorar la función de
las extremidades superiores. Alon et al. (2003) utilizaron un programa domiciliario
de EENM aplicada por el propio paciente para la mejora de la función manual en 77
sujetos con ACV crónico. Después del entrenamiento, los pacientes mostraron una
disminución significativa del desempeño en diversas pruebas cronometradas de
destreza (JHFT, prueba Box and Block y PDF). Además, después del entrenamiento
se observó una disminución en la espasticidad y el dolor.
Doucet y Griffin (2013) estudiaron el efecto de la EENM de alta frecuencia (40
Hz) con otra de baja frecuencia (20 Hz) en adultos con ACV crónico, de
funcionamiento elevado (FE) y de funcionamiento reducido (FR). El programa se
realizó 4 veces/semana durante 1 mes. Sólo las personas con FE mostraron una
mejora significativa en los resultados. Los sujetos con FE que recibieron EENM de
alta frecuencia mejoraron los niveles de fuerza, mientras que los sometidos a EENM
de baja frecuencia mejoraron la destreza y la resistencia. Knutson et al. (2012)
compararon un programa de 6 semanas de EEF con control contralateral (EEFCC),
con EENM cíclica en la alteración y el rendimiento de las extremidades superiores
después de un ACV en 17 adultos. Los participantes llevaban puesto un guante en la
mano menos afectada que controlaba la abertura de la mano afectada. La EEFCC
produjo mejoras en la escala de Fugl-Meyer, la prueba Box and Block y la Arm Motor
Ability Test (AMAT). También hubo un aumento significativo de la extensión de los
dedos en el grupo EEFCC.
Sullivan y Hedman (2004) estudiaron los efectos de 18 semanas de estimulación
eléctrica de amplitud sensorial (EEAS) domiciliaria y EENM en el desempeño de las
extremidades superiores en un adulto después de un solo ACV. Las primeras semanas
de entrenamiento consistieron en 2 h de EEAS en la cara palmar del antebrazo (por
encima del nivel de percepción) y 15 min de EENM en los extensores de la muñeca
izquierda durante la prensión y elevación de una lata de aluminio. La amplitud de la
EENM la ajustó el propio sujeto, con base al grado de estimulación necesario para
levantar la lata. De 6 a 18 semanas el tratamiento EEAS continuó, pero el sitio de
estimulación de la EENM se cambió a los extensores de los dedos, porque la persona
podía activar los extensores de la muñeca, lo que permitió una abertura más amplia
del agarre. Después de 18 semanas, el sujeto mejoró de manera significativa en las
pruebas ARAT y Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (STREAM), e
informó que ahora podía abrocharse los botones, usar un tenedor y un cuchillo, y
hacer nudos sencillos. Los autores reconocieron que los factores que contribuyeron a
tales mejoras fueron muchos, y recomiendan más estudios para diferenciar los efectos
de la EEAS y la EENM.
Se ha constatado la eficacia de la combinación de EENM con otras formas de
tratamiento. Scheker et al. (1999) combinaron EEF 1 h/día (para el tríceps y los
extensores de la muñeca y los dedos) con soporte dinámico (extensión
metacarpofalángica asistida, fortalecimiento del bíceps para la supinación) en niños
con PCI unilateral, y detectaron una disminución de la espasticidad y una mejora de
la función de la mano. Wright and Granat (2000) aplicaron 30 min de EEF en los
extensores de la muñeca en niños (media de edad, 10 años) con PCI unilateral durante
1112
6 semanas, y observaron una mejora de la extensión activa de la muñeca y la función
manual con el tratamiento, que se mantenía en el seguimiento realizado a las 6
semanas. Ozer et al. (2006) observaron que la combinación EENM y soporte
dinámico de codo/muñeca/mano (Ultraflex, Pottstown, PA) en niños con PCI
unilateral condujo a mejores puntuaciones en la valoración Melbourne de la función
unilateral de la extremidad, más fuerza de agarre y mejora de la postura
mano/muñeca con base en la clasificación de Zancolli. Los efectos del programa
combinado se mantuvieron durante 2 meses después del tratamiento.
Un programa de entrenamiento de 3 semanas que incluyó EENM en combinación
con una ortesis de muñeca mejoró la función motora de las extremidades superiores y
disminuyó de inmediato la espasticidad en 20 adultos con ACV crónico; tal mejora se
mantenía en el seguimiento a los 3 meses (Fujiwara et al., 2009). Un estudio piloto
exploró el beneficio de un sistema integrado de EENM asistido por robot en la
función manual y el seguimiento en adultos con ACV crónico (Rong et al., 2015).
Tras 20 sesiones, el estudio reveló mejoras en la escala de Fugl-Meyer, la prueba
ARAT y la WMFT. Se produjo una reducción de la espasticidad, que se puso de
manifiesto en la escala Ashworth modificada. Con base en la evidencia, el uso
combinado de EENM o de EEF con ortesis o entrenamiento asistido por robot puede
ser lo más conveniente.
Estimulación cortical. Los beneficios de la estimulación cortical en la recuperación

del movimiento del miembro superior y de la mano se han estudiado por medio de
electrodos implantados, por EMT externa o estimulación transcraneal de corriente
directa (ETCD). La estimulación cortical puede servir para preparar al sistema
nervioso, o utilizarse junto con métodos basados en la práctica. Se ha estudiado el uso
de la estimulación con implantes corticales en la recuperación de la función del
miembro superior después de un ACV (Huang et al., 2009). El seguimiento a los 6
meses de este entrenamiento mostró diferencias significativas en comparación con los
controles, con base en las puntuaciones de Fugl-Meyer de la extremidad superior y la
prueba Box and Block. Se advirtieron mejoras en los beneficios de la estimulación
cortical después de un ACV si se realizaba en combinación con entrenamiento
orientado a tareas (Bravi y Stoykov, 2007).
En un estudio piloto con 10 pacientes se exploraron los beneficios de la ETCD en
combinación con reentrenamiento asistido por robot. Se produjeron mejoras
significativas en un número reducido de pacientes y pocas modificaciones en la
mayoría de los pacientes (Hesse et al., 2007). Los autores concluyeron que las
técnicas eran seguras, pero que se necesitaban más estudios. Giacobe et al. (2013)
examinaron los beneficios de la ETCD aplicada antes, durante y después de una
sesión de 20 min de entrenamiento asistido por robot en personas con ACV crónico.
El desempeño cinemático (velocidad y uniformidad) mejoró más cuando la ETCD se
aplicaba antes de la práctica robótica.
La EMT repetitiva (EMTr) de baja frecuencia (≤1 Hz) aplicada al hemisferio no
lesionado brinda, según varias teorías, un efecto inhibidor en un intento de disminuir
la supresión interhemisférica de actividad en el hemisferio lesionado. Gillick et al.
(2014) exploraron los beneficios de la EMTr de baja frecuencia en combinación con
1113
TMIR (tratamiento de movimiento inducido por restricciones) para mejorar la
función manual en niños con PCI unilateral. Los resultados mostraron una mejora
significativa en la puntuación de la escala AHA después de EMTr de baja
frecuencia/entrenamiento con TMIR. Tretriluxana et al. (2013) estudiaron el uso de
EMTr de baja frecuencia para el efecto inhibidor en el hemisferio ileso, con respecto
a la recuperación de la maniobra de alcance para la prensión en el miembro superior
afectado de adultos después de un ACV. Este tratamiento durante 2 días mostró la
posibilidad de que la EMTr pudiera mejorar la función de alcance para la prensión de
los pacientes con hemiparesia. Se espera que los beneficios de la EMT y los
programas que la combinan con otras modalidades terapéuticas sigan creciendo a
medida que las investigaciones en esta área crezcan.
Reentrenamiento sensorial
No hay certeza del grado en que puede mejorar la sensibilidad funcional después de
una lesión periférica o central. ¿El reentrenamiento sensorial enseña a los pacientes la
forma de usar la sensibilidad residual para su provecho, o en realidad modifica las
bases fisiológicas de la sensación? Los investigadores centrados en el entrenamiento
y el reentrenamiento de la función sensorial informan que la mejora depende mucho
de la motivación de la persona y también del entrenamiento. Las personas que
estuvieron dispuestas a utilizar la extremidad afectada tuvieron mejores resultados en
la recuperación de la función.
Una guía segura a seguir para el entrenamiento sensorial está relacionada con el
nivel de desempeño del paciente en la prueba de monofilamento de Semmes–
Weinstein (v. en el cap. 5 el análisis de esta prueba de la sensación corporal). Si la
persona no puede detectar un índice de presión de 4,83, se considera que su sensación
protectora desapareció o que muestra deterioro importante. En esos casos, el
tratamiento debe orientarse a la enseñanza de estrategias para proteger la extremidad
de estímulos dañinos (Brand, 1980). La tabla 20.5 resume una serie de guías
destinadas a proteger de lesiones la mano y el miembro superior. De acuerdo con la
reaparición o la aparición de la sensibilidad (una vez que la sensibilidad protectora
está intacta o la presión al tacto supera la presión de 4,83), el tratamiento podrá
orientarse a la detección y localización de estímulos ligeros estáticos y en
movimiento. A medida que los pacientes aprenden a percibir el tacto constante y en
movimiento, el reentrenamiento sensorial puede progresar a la estereognosia (p. ej.,
tamaño/discriminación por forma, reconocimiento del objeto).
Una parte importante del reentrenamiento sensorial utiliza las funciones corticales
superiores, que incluyen atención, aprendizaje y memoria, para facilitar la detección
sensorial, el reconocimiento y la localización (Dellon et al., 1974). En general, el
entrenamiento táctil se hace con la ayuda de la visión o sin ella. Por ejemplo, debido a
que se sabe que los estímulos en movimiento se detectan con mayor facilidad que los
estáticos, puede enseñarse al paciente a mover la mano para seguir un estímulo móvil
y así mejorar las posibilidades de consciencia sensorial. La visión puede servir para
compensar déficits de la sensación táctil. Por consiguiente, podrá enseñarse al
paciente que se mire la mano cuando intenta alcanzar o coger un objeto (Bell-
Krotoski et al., 1993).
1114
TA B L A Resumen de directrices dirigidas a proteger la mano y el miembro superior de
lesiones
1. Evitar la exposición a temperaturas extremas y objetos cortantes
2. No usar fuerza excesiva cuando se tome un instrumento o un objeto
3. Integrar pequeñas asas para distribuir la fuerza y evitar el incremento localizado de presión
4. Evitar tareas que obligan al uso de agarre uniforme durante tiempo prolongado
5. Cambiar frecuentemente instrumentos para modificar el patrón de agarre y descansar los tejidos
6. Observar la piel en busca de signos de presión excesiva
7. Tratar rápidamente y con cuidado las ampollas y las laceraciones para evitar infecciones
8. Mantener la limpieza diaria de la piel que incluya humedecimiento y el masaje con aceite para
conservarla en estado óptimo
Adaptado con autorización de Brand PW. Management of sensory loss in the extremities. En: Omer E,
Spinner M, eds. Management of peripheral nerve problems. Philadelphia, PA: Saunders, 1980:862–872.
La estimulación sensorial también puede ser un método eficaz para mejorar la

función motora. Rosen y Lundborg (2003) analizaron, en un estudio de caso único, el
uso de sensibilidad artificial mediante señales vibrotáctiles para sustituir la ausencia
de sensibilidad después de una lesión de los nervios mediano y cubital. De forma
específica, colocaron micrófonos en las puntas de un guante sensor para captar
información de fricción durante la manipulación del objeto. Los resultados
funcionales a los 6 y 12 meses mostraron niveles de desempeño mayores que los
habituales para este tipo de intervención quirúrgica. Lundborg et al. (2005) utilizaron
resonancia magnética (RM) para verificar que adultos sanos entrenados en estímulos
aferentes vibrotáctiles que usaban el guante sensor podían integrar la información
audiotáctil suministrada. Los autores demostraron que los sujetos entrenados
presentaron mayor activación de la corteza somatosensorial que los no entrenados. Se
ha constatado que la retroalimentación vibrotáctil mejora el rendimiento motor en
adultos sanos (Bark et al., 2015). Están justificadas nuevas investigaciones que
exploren los beneficios de la retroalimentación vibrotáctil en poblaciones
neurológicas. La necesidad de reeducación sensorial depende de los hallazgos de las
valoraciones sensoriales inicial y posterior.
Edema y dolor
Para reducir el edema de la mano pueden seguirse una o más de las estrategias
siguientes: compresión (con el uso de guantes de material distensible), aplicación de
hielo, elevación por encima del nivel del corazón o bombeo muscular activo. La
eficacia de cualquier método puede verificarse con la medición del volumen o del
perímetro. La disminución del edema con un aumento del movimiento activo también
ayuda a reducir el dolor. Otros métodos que alivian el dolor son el uso de calor o frío,
1115
o la estimulación eléctrica transcutánea de nervios (ENET) (Mannheimer y Lampe,
1984). Según las características del dolor, la ENET puede ser adecuada para periodos
de reposo después de ejercicio o durante el movimiento activo.
Intervención para estrategias sensoriomotoras

Un enfoque orientado a tareas para el reentrenamiento comprende algo más que la
simple resolución de las alteraciones que restringen la realización de tareas
funcionales y la participación en roles sociales. Con todo, la mejora de las
alteraciones subyacentes ofrece la posibilidad de utilizar estrategias creadas de
antemano para el control de las extremidades superiores. Cuando las alteraciones
permanentes imposibilitan la reasunción de estrategias utilizadas previamente, será
necesario guiar a los pacientes en la recuperación (o creación) de estrategias
sensoriales y motoras que sean eficaces para realizar los componentes básicos del
control de las extremidades superiores.
Los componentes clave del movimiento, como la trayectoria uniforme de la mano
y la formación anticipatoria del agarre, se trabajan mejor en tareas reales, no
simuladas (Wu et al., 1998). Debido a que datos científicos han mostrado que el
desarrollo de los componentes clave, como las maniobras de alcance y prensión, es
impulsado por la naturaleza y el contexto de la actividad, el reentrenamiento de estos
componentes debe realizarse, en la medida de lo posible, dentro del contexto de
tareas dirigidas a objetivos y en situaciones de la vida real. Todas las estrategias
sensoriomotoras que se incluyen a continuación serían útiles para todos los casos
presentados en el texto. El tiempo que se dedica al entrenamiento de diferentes
componentes variará con el nivel de habilidad y capacidad presente.
Coordinación ojo-cabeza
El entrenamiento o reentrenamiento de la coordinación ojo-cabeza es una parte
importante del control de las extremidades superiores y es esencial para localizar y
estabilizar la mirada en un objetivo o en un objeto que se va a coger. Los problemas
que afectan la capacidad de localizar objetos y estabilizar la mirada pueden afectar la
precisión de los movimientos de alcance. Debido a que hay diferentes mecanismos de
control que sirven de base para los movimientos de ojos, cabeza y tronco, es
necesario entrenar a tales sistemas por separado y en combinación.
TA B L A Ejercicios para rehabilitar los movimientos oculares sacádicos y de seguimiento
ocular fluido mientras la cabeza está fija
Etapa 1. Ejercicios oculares
A. Ejercicios para mejorar el seguimiento visual (seguimiento ocular fluido)
1. El paciente debe sentarse en posición cómoda y debe tener la cabeza fija
2. Seguir un pequeño objetivo (de unos 5 × 5 cm, como una cajita de cerillas) que contenga material
escrito, con el miembro superior extendido frente a usted
1116
3. Mantener la cabeza fija
4. Mover el miembro superior lentamente de un lado a otro unos 45° e intentar mantener las palabras
enfocadas mientras se mueve
5. Mover el miembro superior a la izquierda, a la derecha y al centro; descansar 3 s y repetir cinco

veces
6. Mover el miembro superior hacia arriba y hacia abajo unos 30°. Mover el miembro superior hacia
arriba, después hacia abajo, después hacia el centro, descansar 3 s y repetir cinco veces
B. Ejercicios para mejorar el cambio de dirección de la mirada (movimientos sacádicos)
1. Sentarse en una posición cómoda y no mover la cabeza
2. Sostener dos pequeños objetivos (5 × 5 cm), uno en cada mano, a una distancia de 30 cm del
paciente
3. Mover los ojos únicamente, de un objetivo al otro
4. Mover al lado derecho y después al izquierdo. Detenerse y descansar.
5. Repetir cinco veces
6. Sostener verticalmente los dos objetivos delante del paciente, por encima y por debajo de la línea
media. Procurar que la cabeza esté fija; mover los ojos de un objetivo a otro
7. Mover los ojos hacia arriba y hacia abajo. Detenerse y descansar.
8. Repetir cinco veces
Etapa II. Ejercicios de la cabeza
A. Mover la cabeza con el objeto fijo
1. Movimientos de un lado al otro: sostener un pequeño objeto en todo lo ancho de los brazos (cajita
de cerillas). Intentar mantener las palabras enfocadas. Mover la cabeza lentamente. Mover la cabeza
a la derecha, a la izquierda y al centro. Reposar y repetir cinco veces.
2. Movimientos descendentes y ascendentes. Repetir, pero habrá que mover la cabeza arriba y abajo
mientras se mantienen los ojos en el objetivo que está por delante del paciente. Mover la cabeza
hacia arriba, mover la cabeza hacia abajo y llegar al centro. Detenerse y descansar. Repetir cinco
veces.
3. Para progresar, mover la cabeza cada vez con más rapidez hasta que no puedan leerse las palabras.
Repetir con un objeto adherido en la pared aproximadamente a 1,5 m de distancia.
4. Practicar las etapas 1 y 2 con los ojos cerrados. Intentar visualizar el objeto en la mente y
concéntrese en él, como si los ojos estuvieran abiertos.
Etapa III. Ejercicios ojo-cabeza
A. Mover los ojos y la cabeza hacia objetos estables
1. Movimientos laterolaterales: sostener dos pequeños objetos (de 5 × 5 cm) uno en cada mano a una
distancia de 91 cm del paciente. Mover la cabeza y los ojos para identificar en primer lugar un
1117
objeto y después el otro. Intentar enfocar con nitidez las palabras en cada objeto, cada vez que el
paciente mueva su cabeza y sus ojos. Mirar hacia la izquierda y a la derecha, después descansar.
Repetir cinco veces.
2. Movimientos ascendentes y descendentes. Sostener los dos objetos por delante del paciente en
sentido vertical por encima y por debajo de la línea media, a una distancia de 91 cm. Mover la
cabeza y los ojos para mirar primero a un objeto y después el otro. Intentar enfocar con nitidez las
palabras en cada objeto cada vez que se muevan la cabeza y los ojos. Mirar a la izquierda y a la
derecha, después descansar. Repetir cinco veces.
3. Para progresar, repetir las fases 1 y 2, moviendo la cabeza cada vez más rápido, hasta que ya no
puedan leerse las palabras. Repetir con el uso de un objeto adherido a una pared que esté a unos 180
cm de distancia.
B. Mover ojos, cabeza y objetos de forma conjunta
1. Movimientos laterolaterales: sostener un pequeño objeto (5 × 5 cm, como una cajita de cerillas), que
tenga material escrito, con el miembro superior extendido frente a usted. Es necesario mover el
miembro superior y la cabeza de un lado a otro. Intentar mantener las palabras enfocadas mientras
el miembro superior y la cabeza se mueven lentamente de un lado a otro (unos 45°). Mover a la
izquierda, luego a la derecha y, por último, al centro. Descansar. Repetir cinco veces.
2. Movimientos ascendentes y descendentes: sostener un pequeño objeto (5 × 5 cm, como una cajita de
cerillas), que tenga material escrito, con el miembro superior por delante de la persona. Mover el
miembro superior y la cabeza juntos hacia arriba y abajo. Tratar de mantener las palabras enfocadas
mientras que la persona mueve su miembro superior y cabeza juntos con lentitud hacia arriba y
hacia abajo en un rango de movimiento de unos 30° aproximadamente. Mover hacia arriba, mover
hacia abajo, mover hacia el centro. Descansar. Repetir cinco veces.
3. Para progresar, repetir las fases 1 y 2, moviendo la cabeza cada vez más rápido, hasta que ya no
puedan leerse las palabras. Repetir con el uso de un objeto adherido a una pared que esté a unos 180
cm de distancia.
Reimpreso con autorización de Zee DS. Vertigo. En: Johnson RT, ed. Current therapy in neurological
diseases. St. Louis, MO: C.V. Mosby, 1985:8–13.
Susan Herdman, fisioterapeuta, y David Zee, M.D. (Herdman et al., 2001; Zee,
1985) plantearon la progresión de ejercicios para el reentrenamiento de la
coordinación ojo-cabeza y la estabilización de la mirada en pacientes con disfunción
vestibular. Estos ejercicios se utilizaron con buenos resultados para reentrenar los
problemas de coordinación ojo-cabeza en pacientes con trastornos del sistema
nervioso central (SNC) (Herdman et al., 2001; Zee, 1985).
Esta estrategia se revisa en la tabla 20.6. Comienza con ejercicios de
reentrenamiento de los movimientos sacádicos y de seguimiento ocular fluido, con la
cabeza fija. Se emprenden ejercicios progresivos para reentrenar los movimientos
oculares coordinados junto con movimientos de la cabeza hacia objetivos situados en
la periferia. También se practican ejercicios para mantener la mirada fija en un objeto
en movimiento en armonía con la cabeza. Por último, los movimientos que abarcan
ojos, cabeza y cuello se practican a medida que el paciente aprende a localizar
objetivos orientados en la zona lejana de la periferia. Los ejercicios se practican en
sedestación, bipedestación y marcha (Herdman et al., 2001; Zee, 1985).
La investigación en el campo del entrenamiento/reentrenamiento de la percepción
visual en pacientes con lesiones del SNC apenas está comenzando. Las estrategias
1118
para ayudar a los pacientes con déficits en su campo visual, como la hemianopsia
homónima, comprenden enseñarles a examinar de modo consciente el espacio
representado por el campo visual alterado (v. anteriormente las sugerencias en cuanto
a las estrategias terapéuticas para la negligencia visual, en este y otros capítulos).
Alcance y prensión
Los movimientos de alcance y prensión requieren la habilidad de mover el miembro
superior en todas las direcciones. Abarcan el movimiento de la mano hacia el objeto
que va a cogerse, la formación adecuada del agarre, la estabilización o manipulación
del objeto y el posible desplazamiento del mismo a una nueva localización.
Facilitación del movimiento activo. El entrenamiento o reentrenamiento del control

de los movimientos de las extremidades superiores en casos de paresia congénita o
adquirida suele comenzar con estrategias terapéuticas que faciliten el movimiento
activo por parte del paciente. Algunos autores han planteado una progresión de
actividades para el reentrenamiento de la función del miembro superior, que incluye
el entrenamiento o reentrenamiento del control de movimientos del miembro superior
que subyacen a la fase de transporte de la función de las extremidades superiores
(Bobath, 1970; Boehme, 1988; Carr y Shepard, 1986; Davies, 1985; Duncan y Badke,
1987; Voss et al., 1985). La mayoría de las sugerencias se orientan a practicar el
control de movimientos de articulaciones de forma aislada por medio de técnicas de
“colocar y mantener” en posiciones de decúbito supino, sedestación y bipedestación.
Tales ejercicios se basan en la hipótesis de que la práctica de la activación de
músculos aislados se trasladará a tareas funcionales. Por ejemplo, el reentrenamiento
del control activo de los movimientos del miembro superior suele comenzar en la
posición de decúbito supino, con flexión del hombro y extensión del codo (fig.
20.14A). Esta posición minimiza el grado de fuerza que el paciente debe generar para
mover de manera activa el miembro contra la gravedad. Sin embargo, con base en lo
que se conoce sobre la dificultad de transferir tareas aprendidas de forma aislada a la
realización de tareas dentro de un contexto, es necesario analizar con mayor
detenimiento estas sugerencias.
Figura 20.14 Ejercicios para asistir el movimiento activo de la extremidad superior. El uso del decúbito
supino permite que la fuerza de gravedad ayude en el movimiento. En este caso, se solicitó al paciente que se
tocara la nariz. La fuerza de gravedad ayudó a la flexión del codo, mientras que el tríceps actuó de forma
excéntrica para ralentizar el descenso de la mano.
1119
La inclusión de objetos en actividades de movimiento de extremidades superiores
suele hacer que el paciente participe con mejores resultados que en el caso de
movimientos aislados, porque hace que la tarea esté más orientada a objetivos. Los
objetos deben variar con base en las capacidades de prensión y los objetivos del
programa de entrenamiento. Por ejemplo, en personas sin capacidad de prensión,
bastará sólo con apuntar a imágenes con toda la mano o intervenir en tareas como
golpear bloques o empujar pelotas. A medida que la prensión mejora, puede
aumentarse la complejidad de las tareas y el tipo de objetos utilizados.
En casos de debilidad, quizá sea mejor practicar el movimiento en un plano sin
gravedad. Por ejemplo, es posible realizar la abducción horizontal del hombro y la
extensión del codo con la persona en sedestación si se le pide que tire una serie de
bloques de cartón con el dorso de la mano, primero con apoyo del miembro superior
sobre la mesa, y poco a poco progresar hasta hacer el mismo movimiento sin el apoyo
de la extremidad. Pueden visualizarse otros ejemplos de tratamientos utilizados para
minimizar los efectos de la gravedad cuando se practican intentos de alcance con una
extremidad en la sección de Tratamiento del vídeo de Genise.
En algunos casos, la fuerza de la gravedad ayuda al movimiento. Por ejemplo,

como se muestra en la figura 20.14B, cuando se pide a un individuo en decúbito
supino que se toque la nariz (o el hombro o la cabeza) con la mano, la fuerza de
gravedad ayudará en la flexión del codo, al tiempo que de forma excéntrica activará
sus tríceps para retrasar el descenso de la mano (lo anterior puede combinarse con
EENM). A medida que el control aislado mejora, pueden utilizarse actividades de
transporte (p. ej., tocar una pelota suspendida o recuperar un saco pequeño relleno
desde el hombro ipsolateral y arrojarlo a los pies [posibilidad de conjunción con
EENM]). Estas tareas activan el tríceps de forma concéntrica y excéntrica.
Reentrenamiento del alcance con base en las características dependientes de la

tarea. Debido a que las características de la fase de transporte varían con la tarea, es
importante estructurar la intervención para que el paciente aprenda a modificar, de
una forma dependiente de la tarea, los movimientos usados en el transporte del
miembro superior y la mano en el espacio. A continuación, se muestran algunas
posibilidades para entrenar y rehabilitar las maniobras de alcance a partir de la
exploración de las características del transporte durante tareas de las extremidades
superiores. Al igual que ocurre con otras sugerencias ofrecidas en este capítulo, las
planteadas necesitan validarse a través de más investigaciones.
1. La fase de transporte de movimientos tales como apuntar, alcanzar, coger, así
como sujetar y manipular un objeto con características muy diferentes, hace
que el entrenamiento sea muy específico para cada tipo de tarea.
2. Para ayudar a los pacientes a tener soltura y seguridad en la búsqueda de
señales importantes antes de comenzar el movimiento, el clínico debe aportar
señales sobre el sitio y el objetivo preseleccionado y las características del
objeto a coger. Al inicio pudiera ser ventajoso hacer que el sujeto practique los
movimientos con mayor lentitud y que dirija su atención a las señales visuales
1120
relacionadas con el movimiento de la mano, en particular, la posición del
pulgar en relación con la localización del objeto preseleccionado.
3. La investigación sugiere que la habilidad de alcanzar una nueva posición en el
espacio sin retroalimentación visual también es importante. Sin la vista, la
información propioceptiva proporciona las señales que permiten al sujeto
modular la rigidez de músculos agonistas y antagonistas alrededor de las
articulaciones (v. la sección de Teorías de programación por ubicación, en el
cap. 17). Para facilitar la realización, el clínico debe colocar al paciente en una
mesa donde éste pueda localizar visualmente el punto preseleccionado, pero
sin mirar sus manos. Alcanzar la posición brindará al clínico información de
resultados respecto a la habilidad del paciente de modular la rigidez de los
músculos agonistas y antagonistas sólo por medio de señales propioceptivas.
4. Para facilitar la modulación de fuerzas durante intentos de alcance, el clínico
solicitará al paciente que intente tales movimientos con lentitud, después con
rapidez, hasta llegar a puntos prefijados situados a diversas distancias y sitios
en el espacio de entrenamiento. De esta forma, el paciente aprenderá a
programar fuerzas adecuadamente a través de movimientos lentos o rápidos y,
además, movimientos que necesitan cada vez mayor precisión.
5. Para disminuir el número de estrategias compensatorias y facilitar en mayor
grado y rapidez los movimientos de alcance en la extremidad afectada en
adultos que han tenido un ACV, es recomendable limitar los movimientos del
tronco durante el entrenamiento del alcance y la prensión (Michaelsen et al.,
2006; Thielman et al., 2008; 2013).
6. Como se revisó anteriormente, el modelado o el ensayo mentales
(autoiniciados u ordenados verbalmente por el clínico) pueden beneficiarse del
sistema de neuronas espejo para así mejorar las estrategias motoras (Garrison
et al., 2010). Tales estrategias realizadas antes de iniciar un movimiento activo
permitirán un procesamiento y un tiempo de preparación más prolongados.
Señales verbales y auditivas. Fasoli et al. (2002) estudiaron la importancia de las

instrucciones verbales en las maniobras de alcance funcional en personas con ACV.
Observaron que los movimientos de alcance de personas que recibían orientación
externa o instrucciones relacionadas con la tarea eran más breves y presentaban una
mayor velocidad máxima para las tres tareas que realizaron, frente al grupo que
recibió instrucciones enfocadas internamente o relacionadas con el movimiento. Se
ha corroborado en detalle el efecto de utilizar las señales verbales para mejorar el
movimiento en personas con enfermedad de Parkinson (EP). El impacto de las
señales auditivas es poco conocido. Nowak et al. (2005) entrenaron a personas con
EP en tareas de modulación de la prensión a partir de señales auditivas o con
estimulación del núcleo subtalámico (NS). Observaron que el uso de las señales
auditivas era más eficaz que la estimulación del NS para mejorar la acinesia. Como
dato interesante, la estimulación del NS hizo que los sujetos utilizaran demasiada
fuerza para el agarre tanto en condiciones de ritmo autoseleccionado como marcado
externamente. Son necesarias más investigaciones sobre la importancia de diversos
programas de señales verbales y auditivas en el tratamiento de poblaciones con
1121
trastornos neurológicos.
Entrenamiento postural. ¿Cuál es el efecto de restringir el movimiento del tronco

en la habilidad del alcance y la prensión? Dos estudios de Michaelsen et al., (2004,
2006) y otros de Thielman et al., (2004, 2008, 2013) analizaron el efecto de restringir
los movimientos del tronco en la recuperación de la función de las extremidades
superiores en personas con ACV crónico. Muchaelsen y Levin (2004) pidieron a los
participantes que realizaran entrenamiento de movimientos de alcance y prensión
durante 60 intentos en una sesión de 1 día. Se dividió al azar a los participantes en un
grupo con restricción del tronco (RT) y otro grupo control, y se les solicitó que no
movieran el tronco durante los intentos de alcance. Los resultados indicaron que el
grupo con RT utilizó menor movimiento del tronco después del entrenamiento que
los controles. La extensión del codo aumentó en ambos grupos, pero fue más
prolongado en el grupo con RT durante la retención. Los autores utilizaron el
denominado Índice de Coordinación Temporal (ICT) para analizar la coordinación
interarticular. El ICT es la diferencia calculada entre los ángulos de la fase del codo y
la del hombro (velocidad frente a ángulo) en cada momento cronológico (ángulo de
fase frente a tiempo) durante todo el movimiento. Múltiples picos pequeños del ICT
son indicadores de una interrupción de la coordinación temporal. Se ha observado
que la amplitud del ICT (ICT comparado gráficamente con el tiempo) se correlaciona
con los resultados medidos en la escala de Fugl-Meyer.
En un estudio de seguimiento de Michaelsen (Michaelsen et al., 2006),
aleatorizado, doble ciego y controlado, se comparó a pacientes con RT con un grupo
control. El programa domiciliario supervisado fue practicado en 30 pacientes 3 veces
por semana durante 5 semanas. Los resultados del seguimiento en la fecha inicial,
inmediata y al mes fueron comparados con los datos de la escala de Fugl-Meyer de la
extremidad superior, la prueba The Upper-Extremity Performance Assessment
(TEMPA), la fuerza isométrica, la destreza manual (prueba Box and Block) y la
cinemática del alcance. Los datos del seguimiento señalaron, en general, una gran
mejora con el entrenamiento con RT frente al observado en el grupo control, con base
en los datos de la prueba de Fugl-Meyer y TEMPA, sobre todo en personas con
hemiparesia moderada. Los resultados de cinemática del alcance también indicaron
una mayor disminución del desplazamiento del tronco y la extensión del codo en
personas con hemiparesia moderada. Por lo contrario, en el grupo control se observó
un incremento del desplazamiento compensatorio del tronco y una disminución de la
extensión del codo. Dichos estudios sugieren que el tratamiento orientado a disminuir
las estrategias de compensación del tronco puede mejorar las estrategias de alcance
de las extremidades superiores y la función posterior.
Thielman et al. (2008) compararon el entrenamiento relacionado con la tarea
(ERT) y el ejercicio de resistencia (ER) en 11 adultos después de un ACV. El
tratamiento incluyó 12 sesiones durante 4 semanas. Para ambos grupos hubo RT
durante la fase de entrenamiento. Las medidas de resultados incluyeron la escala de
Fugl-Meyer, WMFT y alcance cinemático en objetivos unilaterales, de línea media y
contralaterales. Los hallazgos indicaron que, después del entrenamiento, la trayectoria
de la mano fue más recta para el grupo con ERT, pero no en el grupo con ER.
1122
Asimismo, la flexión del tronco disminuyó en los dos grupos, es decir, si bien la
flexión del miembro superior se incrementó en todos los sujetos del grupo ERT y
solamente en los objetivos de la línea media y contralaterales. Después del
entrenamiento, las puntuaciones mejoraron en la prueba de Fugl-Meyer en ambos
grupos (medida de alteraciones subyacentes); no cambiaron los resultados en la
prueba WMFT (medida de actividades funcionales). En un estudio de seguimiento
después de 1 año, el grupo en que se practicó ERT seguía manteniendo trayectorias
más rectas de la mano y dedicaba menos tiempo para la desaceleración durante los
movimientos de alcance (Thielman et al., 2013).
Posicionamiento adaptativo. La adaptación de los asientos es una intervención

usada a menudo y orientada a mejorar la función de las extremidades superiores
mediante la intensificación del control postural. Este tipo de intervención se basa en
tres suposiciones: 1) los asientos adaptativos disminuirán el tono muscular anómalo,
2) la mejora del tono muscular intensificará la estabilidad postural y 3) la mayor
estabilidad postural acrecentará el control de las extremidades superiores (Kluzik et
al., 1990; McPherson et al., 1991; Shellenkens et al., 1983; Waksvik y Levy, 1979).
Algunos estudios han valorado el efecto de la modificación de los ángulos de
flexión de la cadera en sedestación sobre los movimientos de miembros superiores en
niños con y sin PCI. Si bien un estudio indicó que los movimientos de miembros
superiores en los niños con la afección fueron más rápidos con un respaldo fijado a
90º (Nwaobi et al., 1983), la mayoría de los estudios del movimiento no han
detectado que la postura del asiento haga alguna diferencia en los movimientos de
alcance inmediatos (McPherson et al., 1991; Seeger et al., 1984). Estos resultados no
descartan un efecto a largo plazo de la postura alterada del asiento en las habilidades
de alcance.
Reentrenamiento de los aspectos anticipatorios del alcance y la prensión. A pesar

de la importancia de planificar por anticipado la trayectoria y las fuerzas del
movimiento, es difícil enseñar el control anticipatorio. Sin embargo, los clínicos
pueden facilitarf su desarrollo mediante la mejora de los recursos subyacentes y
ofreciendo oportunidades para la prensión y manipulación de objetos diversos, en
diferentes lugares y con, o sin, señales preparatorias y retroalimentación.
¿Qué debe hacerse para ayudar a los pacientes que subestiman o sobreestiman la
localización y el tamaño de los objetos? En primer lugar, pueden analizarse los
componentes relacionados, como la visión y la sensibilidad de la mano. La
retroalimentación sensorial permite el desarrollo y el refuerzo de las representaciones
internas de las propiedades y las distancias del objeto, las cuales se utilizan para el
control anticipatorio de la formación del agarre y el incremento gradual de la fuerza
durante la manipulación del objeto. En caso de haber deficiencias de la visión o de la
sensibilidad de la mano, primero debe determinarse el potencial de mejora de dichos
componentes. Después, se implementarán las técnicas de reentrenamiento visual y/o
sensorial (revisados anteriormente). Hasta que la sensibilidad de la mano mejora, o si
el potencial de mejora es bajo, debe permitirse a los pacientes la práctica extendida, o
deben enseñárseles técnicas de compensación. Con la práctica, los pacientes con un
1123
control anticipatorio subdesarrollado o alterado mostrarán mejoras significativas
(Dawson et al., 2010; Duff y Gordon, 2003). Se ha observado también que la
transferencia de una extremidad a otra mejorará la progresión de la fuerza
anticipatoria en adultos y niños con hemiparesia (Gordon et al., 1999; Raghavan et
al., 2006).
Figura 20.15 Rehabilitación del agarre de fuerza. Se utiliza el agarre de fuerza A, para coger un objeto
orientado verticalmente; B, para coger un objeto orientado horizontalmente; o C, para sostener un dispositivo
de asistencia en la marcha (andador).
Figura 20.16 Un niño con parálisis cerebral infantil unilateral intenta realizar un agarre de pinza.
Prensión y manipulación
El entrenamiento y la rehabilitación de la función de la prensión en pacientes con
paresias y pérdida de control suele comenzar con el establecimiento del agarre de
fuerza (Erhardt, 1982). El agarre de fuerza utiliza simultáneamente la flexión de los
dedos para lograr un agarre cilíndrico de objetos, con estabilización de la articulación
de la muñeca. Es probable que sea mejor rehabilitar primero el agarre de fuerza, dado
que el fraccionamiento de los dedos (usado en el agarre de precisión) puede ser
limitado. En segundo lugar, el agarre de fuerza interviene de forma significativa en el
manejo y el sostén de dispositivos de asistencia para la movilidad.
En la rehabilitación del agarre de fuerza se puede ayudar a los pacientes a modelar
la mano para que se adapte a objetos cilíndricos de tamaños diferentes de tal forma
que haya un patrón de flexión de dedos y oposición del pulgar. Una vez asumido el
agarre de fuerza, puede practicarse en los planos vertical y horizontal para inducir
1124
diversas orientaciones del antebrazo y la articulación de la muñeca (fig. 20.15). La
rehabilitación de la prensión debe progresar enseñando a los pacientes una sucesión
de patrones de agarre de precisión (conforme lo permitan las conexiones
corticomotoneuronales y el fraccionamiento posterior de los dedos). Estos patrones
incluyen pinza lateral (el pulgar con la cara lateral del índice), unión de la yema de
pulgar, índice y dedo medio (oposición del pulgar con los dos dedos radiales) y
agarre de pinza (el índice con oposición del pulgar, punta a punta o yema a yema)
(Erhardt, 1994). En la figura 20.16 se muestra a un niño con PCI unilateral intentando
el agarre en pinza.
Diversas investigaciones han constatado que muchos de los elementos de la
prensión se planifican antes del contacto con el objeto. Por ello, elementos como la
orientación de la mano, la forma y las características de la fuerza se determinan con
base en la experiencia previa relacionada con la prensión de objetos, junto con la
habilidad de la persona de percibir señales importantes en cuanto al objeto (Fisk,
1990; Forssberg et al., 1991; Jeannerod, 1986; Westling y Johansson, 1984). Los
errores en el control de la prensión, incluida una maniobra demasiado laxa, dejar que
los objetos se deslicen o tomarlos con demasiada fuerza y comprimirlos demasiado,
son consecuencia de alteraciones en la graduación ascendente de las fuerzas del
agarre o de las yemas de los dedos. Sin embargo, a veces es difícil saber si los errores
son resultado de un control muscular deficiente o se deben a una alteración en la
percepción de las características del objetivo, lo cual ocasiona imprecisión en el
escalado de fuerzas.
Los elementos en las habilidades expertas de prensión y manipulación incluyen: 1)
control de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la mano, 2) discriminación de
señales perceptivas que son decisivas para el modelado anticipatorio de la mano y la
graduación ascendente de las fuerzas y 3) graduación precisa de las fuerzas del agarre
y las yemas de los dedos. Por lo tanto, el reentrenamiento del control de la prensión
debe incluir la fuerza, la coordinación y aspectos perceptivos de la tarea. El
entrenamiento y fortalecimiento de los músculos intrínsecos de la mano se logran
mejor utilizando masilla terapéutica de moldear que ofrece resistencia. También
pueden ser útiles otras actividades como unir trozos de cartón o cuero con
limpiadores de pipa o cordones de plástico. Puede entrenarse el control de la fuerza
de las yemas de los dedos pidiendo al paciente que deje caer un número determinado
de gotas de agua de un cuentagotas, o que tome y reemplace objetos como vasos de
poliestireno/papel sin deformarlos. Para obtener o recuperar el control funcional
suficiente de las extremidades superiores, el paciente debe aprender a modificar las
estrategias de prensión según las demandas de la tarea, por medio de la práctica.
Interferencia contextual. Los investigadores, para analizar el papel que tiene la

interferencia contextual en el aprendizaje, han dividido la práctica en bloqueada, de
tipo aleatorio (interferencia contextual) y mixta. Hanlon (1996) midió la retención de
una sucesión de movimientos de cinco fases orientados funcionalmente en la
extremidad afectada de 24 pacientes que tenían ACV. Los pacientes practicaron la
tarea de forma bloqueada o de manera aleatoria, o fueron asignados a un grupo
control. Los resultados indicaron una mejoría mayor en el grupo con práctica
1125
aleatoria en la primera y segunda pruebas de retención. Estos resultados refuerzan la
idea de los efectos positivos de la interferencia contextual sobre el aprendizaje en esta
población.
Duff y Gordon (2003) estudiaron el efecto comparativo de la práctica bloqueada
con la aleatoria para la mejora de la graduación ascendente de la fuerza anticipatoria
en el control de la prensión en niños con PCI unilateral. En el grupo que practicó la
tarea en bloqueada se observó un mejor desempeño durante la fase de adquisición,
pero se observó una retención inmediata y tardía similar entre las dos formas de
práctica. Los investigadores plantearon que los niños pueden necesitar más tiempo de
práctica para escoger mejor el plan que culminará en una mejor retención. En el
estudio de Cauraugh y Kim (2003) se observó que la práctica bloqueada y la aleatoria
durante un programa con EEF mostraron igual eficacia para mejorar la función de la
mano.
Movimientos diferenciados de los dedos y manipulación con una mano. Muchos

individuos con trastornos neurológicos han perdido los mecanismos
corticomotoneuronales o nunca los tuvieron intactos (Rothwell, 1994). Lo anterior
limita el fraccionamiento de los dedos (movimientos aislados de los dedos y del
pulgar) y, en consecuencia, dificulta la manipulación de objetos con una mano. Una
característica importante de la función manual es la habilidad de mover objetos con
una mano. Los individuos son candidatos para el entrenamiento de manipulación con
una mano si presentan patrones básicos de prensión y liberación con el uso de los
dedos y/o las yemas, y muestran al menos algo de movimiento de los dedos (Exner y
Henderson, 1995).
La práctica de la manipulación con una mano en personas con hemiparesia o
alteraciones de la motricidad fina puede ser gradual y comenzar con tareas fáciles,
como usar objetos con una elevada fricción y múltiples puntos de contacto, y
progresar a otras tareas más difíciles, como el uso de objetos deslizantes con puntos
mínimos de contacto. Poco a poco se podrá variar el tamaño y la forma de los objetos,
así como las señales y la dificultad de la condición de la práctica. Por ejemplo, un
niño puede comenzar el entrenamiento a nivel de la rotación del objeto, mientras que
otro debe hacerlo con la traslación del dedo a la palma. Las actividades que a menudo
coinciden con el entrenamiento de la manipulación con una mano comprenden la
reeducación sensorial y el fortalecimiento de músculos intrínsecos.
El tratamiento a lo largo de varias sesiones debe centrarse en las tres formas de
manipulación con una mano (traslación, rotación y desplazamiento) y, para ello,
utilizar pequeños objetos para manipular (como monedas) (Exner, 1990). Por
ejemplo, se pedirá a un niño que coja monedas de una en una, las mueva hacia la
palma y las sostenga en el lado cubital de la mano. Como otra posibilidad, pueden
colocarse monedas de una en una en la palma del menor con la instrucción de que
traslade cada moneda a las yemas y después las desplace a las yemas del pulgar y del
índice. La rotación y el desplazamiento pueden practicarse colocando un lápiz en la
palma de la mano de un niño y solicitarle que lo rote y lo ajuste para que quede entre
las yemas del pulgar, el índice y los dedos largos. Habrá que estimular ambos lados
de la mano para que desarrollen roles separados mientras se practican tareas que
1126
requieren el lado de la fuerza (cubital) para la estabilización y el lado de la habilidad
(radial) para manipular. Como ejemplo, una tarea de ese tipo requiere que la persona
ruede suavemente una masilla terapéutica de moldear entre el pulgar y el índice
mientras sostiene un objeto pequeño con el anular y el meñique. Otra tarea requiere
presionar un pulverizador con los dedos índice y mediano mientras se sostiene el
cuello del bote con el anular y el meñique. Conforme mejore la habilidad, se
incrementará la complejidad de las tareas.
Los individuos con distonía manual focal suelen perder el control motor de uno o
más dedos, producto del uso muy repetitivo e intensivo de la mano y de aprendizaje
anómalo (Byl, 2003). La representación individual habitual del dedo encontrada en la
corteza somatosensorial cambia. Por ejemplo, en músicos con distonía, la distancia
entre las representaciones de los dedos disminuye y a menudo comienza a fusionarse
(Elbert et al., 1998). Ello provoca falta de destreza para localizar la presión suave o
mover cada dedo por separado. Los programas de entrenamiento sensorial y motor
para este grupo han sido estudiados como una forma de estimular el cambio. Zeuner
et al. (2005) hicieron que 10 pacientes con distonía focal de la mano se sometieran a
un programa de entrenamiento motor durante 4 semanas para mejorar la
individualización de cada dedo, con la idea básica de disminuir el excesivo de
movimiento a los dedos que no intervenían en tareas seleccionadas. Después del
entrenamiento, se observó una tendencia de mejora en la escritura manual y también
en la escala de Fahn de distonía. Sin embargo, con base en trazos
electroencefalográficos (EEG) y EMT, no se detectaron cambios en la excitabilidad
cortical.
Thielbar et al. (2014) estudiaron el beneficio de un programa de entrenamiento
durante 6 semanas para la individualización de los movimientos de dedos. Para ello,
utilizaron un teclado virtual activado (TVA) en adultos con ACV crónico. Los
hallazgos indicaron que, a pesar de que tanto el grupo que utilizó el TVA como el
grupo control mejoraron, sólo el primero lo hizo en el parámetro de individualización
de cada dedo. Esta investigación señaló la ventaja de programas impulsados por la
tecnología para fomentar la individualización de los dedos y la función manual
relacionada con ella.
Liberación del objeto

Para manipular los objetos, el paciente, además de tener la habilidad de cogerlo,
también debe ser capaz de liberarlo. Para muchas personas con lesiones neurológicas,
el agarre de fuerza se logra con un patrón de flexión masiva. Este mecanismo es útil
para coger objetos, pero a veces el paciente no puede extender activamente los dedos
para liberarlos sin la ayuda de la otra mano (Lang et al., 2009). En esta situación, el
paciente puede utilizar la flexión de la articulación de la muñeca para extender
pasivamente los dedos y lograr la liberación del objeto (Boehme, 1988; Erhardt,
1982). Incluso si un paciente puede liberar activamente los objetos, el proceso puede
ser ineficiente. Gordon et al. (Eliasson y Gordon, 2000; Gordon et al., 2003)
observaron que, si bien los niños con PCI unilateral lograban liberar los objetos con
éxito, solían hacerlo de manera repentina y con poca graduación en el movimiento.
Intervenir en el proceso de liberación durante el tratamiento puede ampliar las
1127
capacidades de prensión. A veces se necesita añadir EENM al tratamiento para poder
iniciar la acción de la liberación.
Rhoda Erhardt, terapeuta ocupacional, ha publicado una extensa valoración que
describe una secuencia de desarrollo para la liberación de objetos (Erhardt, 1982).
Esta secuencia se ha usado como base para un programa de entrenamiento o
rehabilitación de la liberación de objetos en personas con alteraciones neurológicas
(Boehme, 1988). La secuencia u orden sugerido comienza con el aprendizaje para
liberar un objeto estabilizado externamente y progresa a la liberación sin que se
recurra a dicho elemento externo. Este procedimiento se basó en la observación de
que los niños aprenden a liberar un objeto estabilizado externamente en una
superficie de apoyo antes de aprender a liberar objetos en el espacio (Boehme, 1988).
Los pacientes también practican la liberación del objeto y, para ello, utilizan un
patrón de extensión de los dedos con la muñeca en posición neutral (activa o con
apoyo), a diferencia de la liberación que es consecuencia de la flexión de la muñeca,
lo cual produce una extensión mecánica de los dedos (efecto tenodesis). Conforme
aumenta la estabilización de la muñeca y también la liberación, la práctica puede
progresar hacia la liberación de objetos dentro de un recipiente o apilarlos.
Entrenamiento de la función proximal y distal: ¿debería uno preceder al otro?

Un dilema que ha preocupado a los investigadores y clínicos es saber si una función
proximal, como la del alcance, debe ser entrenada antes de funciones distales, como
la prensión y la manipulación. El desarrollo del tronco y el sistema neuromuscular de
la zona proximal de la extremidad superior antecede al componente distal (Kuypers,
1981). Esta situación de desarrollo quizá contribuya al predominio de la activación
del tronco y de músculos proximales en la fase inicial del alcance en lactantes
(Berthier et al., 1999). Sin embargo, dado que el control de los segmentos corporales
proximales no constituye un precursor obligado para la función distal de la mano, en
el tratamiento es posible intervenir en los dos de forma simultánea, en lugar de
hacerlo secuencialmente (Harbourne y Kamm, 2015). En esencia, no es necesario
esperar a que aparezca el control proximal para trabajar y activar la función de la
mano.
Ecology of Human Performance (EHP)

Este esquema considera la interacción entre la persona, el entorno y la realización de una tarea llevada a
cabo por el paciente. Este esquema se aplica a la rehabilitación del control de la extremidad superior en
el caso de Jean y su función como ama de casa. Las actividades usadas dentro del tratamiento dependen
de objetivos individualizados para la intervención y el estado de recuperación de la persona. Se
destacan las diversas actividades que sirven de ejemplo y que se incluyen adelante.
Objetivo Interpretación Ejemplo de actividad
Establecer/restaurar Mejorar las habilidades y Inducir tareas/ejercicios que
experiencias de la persona refuercen los flexores
digitales y los extensores de
1128
la muñeca (reparar). Con
mayor potencia, Jean podrá
ampliar el uso de la mano
afectada en tareas
bimanuales (como sostener
un tazón con la mano
afectada mientras bate su
contenido con la mano
menos afectada)
Alterar Escoger el contexto que Hacer que Jean ayude en la
permita la realización. preparación de un alimento
Colocar a la persona en una al disponer en orden la mesa
situación diferente del comedor de su hogar;
utilizar la mano afectada y el
miembro superior para
sostener objetos adicionales
mientras se les coloca de
manera estratégica sobre la
mesa con la mano menos
afectada
Adaptar Cambiar aspectos del Introducir instrumentos con
contexto, las tareas o de mangos grandes que
ambas que permitan a la permitan a la paciente
persona realizar esta última sostenerlos con la mano
afectada (p. ej., batir el
contenido del tazón, y usar la
mano afectada, mientras que
lo sostiene con la menos
afectada)
Prevenir Cambiar la sucesión de La extremidad superior de
hechos con base en las Jean tiende a fatigarse y su
anticipaciones de barreras equilibrio es justo, razones
que impidan la realización por las cuales ella preparará
sus alimentos en una mesa
con apoyo de sus codos
Crear Brindar experiencias Pedir a la paciente que
contextuales y de realización prepare un almuerzo para los
enriquecedoras para mejorar miembros de la familia en
el rendimiento que se necesite que la mano
afectada manipule ollas,
sartenes, platos y utensilios
con una y con las dos manos.
Los objetos pueden ser
recuperados de sus
ubicaciones originales, en
1129
armarios, etc., para ampliar
las demandas de alcance y
prensión y también a las que
corresponden al tronco y al
equilibrio
Reimpreso con autorización de Dunn W, Brown C, McGuigan A. The ecology of human performance: a
framework for considering the effect of context. Am J Occup Ther 1994;48:595–607.
Es posible que algunas zonas determinadas del SNC sustituyan a las lesionadas (v
cap. 4; Merzenich y Jenkins, 1993; Merzenich et al., 1983b). Las funciones
proximales relacionadas con la fase de transporte y/o la estabilidad del hombro
pueden ser sustituidas por otras vías neurológicas. A diferencia de ello, la lesión o el
daño corticomotoneuronal del tracto corticoespinal suele originar una pérdida
significativa de los movimientos precisos de la mano, porque no se dispone
fácilmente de otras vías (Rothwell, 1994). Por ello, la recuperación del movimiento
aislado del pulgar y de los dedos y el agarre de precisión puede ser limitada después
de lesiones del tracto corticoespinal (Lang y Schieber, 2004; Raghavan et al., 2005).
Intervenciones a nivel funcional

Un enfoque de intervención orientado a tareas requiere que los avances logrados en la
resolución de alteraciones y la mejora de componentes clave de habilidades de las
extremidades superiores se puedan transferir a la mejora del rendimiento en la
realización de actividades funcionales. Una parte importante del enfoque orientado a
la tarea es la práctica de actividades funcionales bajo demandas cambiantes de
entorno y tareas. Dunn et al. (1994) diseñaron un esquema terapéutico para la
práctica, que denominaron Ecology of Human Performance (EHP), que consideraba
el efecto del contexto. Este modelo proviene de la teoría de que la ecología o la
interacción entre personas y el entorno modifican la conducta y la realización o
rendimiento de cada persona. Este esquema se expuso y aplicó en Jean, paciente de
uno de los casos estudiados, y puede analizarse en la Herramienta de evaluación 20-8.
La integración de tareas que resultan familiares o placenteras en el entorno de la
práctica terapéutica facilita la recuperación de muchos aspectos de la función en
adultos y niños. En su revisión, Ma y Trombly (2002) señalaron una mejora en mayor
medida de la función cognitiva después de estrategias de intervención que
incorporaban tareas funcionales y actividades familiares en las que la persona podía
disfrutar. Por ejemplo, muchas tareas domésticas como lavar la ropa, incorporan las
dos extremidades superiores y habilidades sencillas de tipo cognitivo/perceptivo.
Seleccionar la ropa antes de lavarla obliga a clasificar e identificar el color y la
textura de las telas. Cargar la lava-dora/secadora con la ropa y doblarla después
incorpora la coordinación bimanual, la estabilización del tronco y movimientos de
grandes músculos proximales y distales que activan otros grupos similares. Los
adultos pueden sentir gran motivación para trabajar en actividades cotidianas, pero
los niños a menudo necesitan el elemento adicional de incorporar la práctica en
1130
juegos para así disfrutar en mayor grado las actividades.
Entrenamiento de tareas específicas

Los beneficios del entrenamiento enfocado a tareas han sido corroborados en diversas
poblaciones neurológicas. Thielman et al. (2004) compararon el efecto de dos
programas de entrenamiento durante 4 semanas sobre maniobras de alcance en
pacientes con ACV crónico (>6 meses después de sufrirlo). Los participantes fueron
incorporados a un grupo de nivel bajo o nivel elevado según sus resultados en la
escala de valoración motora para ACV y asignados aleatoriamente a uno de dos
grupos de tratamiento. El programa llevó a cabo ERT, mientras que el otro incorporó
ejercicio de resistencia progresiva (ERP) con gomas elásticas que ofrecen resistencia
en planos y distancias similares a las actividades del grupo ERT. Los resultados
cinemáticos del grupo de nivel bajo indicaron un incremento en el uso del tronco
durante maniobras de alcance ipsolateral hacia un objeto, después de ERT, y en el
caso de maniobras de alcance orientadas a la línea media y la mitad contralateral
después de ERP. En el caso de ERT, las trayectorias de la mano se rectificaron sólo
en el grupo de nivel bajo, lo cual sugirió una mayor coordinación interarticular. Los
sujetos en el grupo de nivel elevado mostraron el máximo cambio después del ERP,
lo cual denotó disminución del movimiento compensatorio y del uso del tronco,
equivalente a ganancias en la magnitud del alcance. Así, el entrenamiento de
participantes de nivel bajo con ERT aumentó la coordinación interarticular, mientras
que el entrenamiento en el grupo con ERP disminuyó las estrategias compensadoras
en el grupo de nivel elevado. Como se planteó en el apartado de Entrenamiento
postural, en un estudio de seguimiento de 1 año, el grupo que practicó ERT mantuvo
trayectorias más rectas de la mano y dedicó menor tiempo a la desaceleración durante
los intentos de alcance (Thielman et al., 2013).
Winstein et al. (2004) compararon los beneficios inmediatos y a largo plazo de
dos protocolos enfocados en las extremidades superiores para el ACV, la práctica de
tareas funcionales (TF) y el entrenamiento de la fuerza (EF) con cuidados generales
(CG). Los autores dividieron al grupo de 64 pacientes con base en la intensidad o
gravedad, y para ello utilizaron la escala de pronóstico de Orpington. Después, los
asignaron al azar a uno de los tres grupos de tratamiento. Todos los sujetos
participaron en el programa intrahospitalario y extrahospitalario de 4 a 6 semanas,
mientras que los grupos de TF y EF recibieron 20 h de tratamiento, además de
cuidados generales. Los instrumentos de valoración incluyeron la escala de Fugl-
Meyer, la fuerza de torsión isométrica y la prueba funcional de la extremidad superior
hemiparética (PFESH). Los sujetos dentro de la categoría menos grave mostraron la
mejora más notable en las puntuaciones de los tres instrumentos inmediatamente
después del tratamiento en los grupos TF y EF. Sin embargo, a los 6 meses, la mejora
en la fuerza de torsión isométrica en el grupo TF progresó y superó
significativamente a la del grupo EF. Winstein et al. llegaron a conclusiones
semejantes a las publicadas por Duncan et al. (2003), es decir, que la especificidad de
la tarea y la intensidad del ACV constituían factores importantes por considerar
durante la rehabilitación de extremidades superiores en la fase aguda después de un
ACV.
1131
En 2014 se finalizó un estudio multisitio de fase III en adultos que habían
presentado ACV para determinar si se había logrado una mayor mejora en la
recuperación de la función del miembro superior y de la mano después de participar
en el Accelerated Skill Acquisition Program (ASAP), en comparación con otro grupo
que recibió atención habitual de dosis equivalentes o cuidados generales (Winstein et
al., 2014). Los hallazgos preliminares sugirieron que la rapidez de mejora durante el
entrenamiento basado en medidas secundarias fue mayor en los participantes del
grupo del ASAP. Sin embargo, el índice primario, WMFT-tiempo, no cambió de un
grupo a otro en el seguimiento a largo plazo. Están en marcha más análisis
relacionados con esta investigación.
Entrenamiento combinado. La debilidad observada en poblaciones con trastornos

neurológicos puede limitar los avances logrados con la práctica específica de tarea.
Patten et al. (2003) realizaron un estudio cruzado en que compararon la práctica
funcional específica de tarea (PFT) con un programa combinado de PFT y
fortalecimiento después de ACV en adultos. Además de la mejora en la fuerza
muscular, los autores detectaron calificaciones de WMFTMAS significativamente
mayores, y mínimas diferencias importantes en extremidades superiores/FMA y FIM
después del programa combinado de PFT y fortalecimiento. Este programa, junto con
la inclusión de principios del esquema ASAP, sería beneficioso para Jean y Genise.
Aprendiendo a secuenciar tareas funcionales complejas. El modelado y el ensayo

verbal/mental pueden ser los métodos más efectivos para mejorar la secuenciación de
tareas funcionales complejas (McCullagh et al., 1989). Por ejemplo, Jean muestra
dificultad para secuenciar los pasos que acompañan a la preparación de alimentos.
Durante las sesiones practicadas en el transcurso de una semana, el clínico podría
modelar el proceso de varios pasos como preparar un bocadillo y o una taza de té, al
mismo tiempo que proporciona señales verbales sencillas. Antes de que Jean repita la
misma tarea, se le puede solicitar que verbalice la secuencia (aprendizaje declarativo
o explícito) y que se imagine a ella misma durante su realización (revisión mental).
En el inicio de la práctica, el clínico puede ayudar a la paciente durante toda la tarea,
según sea necesario (de forma verbal y/o manual). El tratamiento puede progresar
desde la práctica con una lista escrita (siempre que la visión esté intacta) a la práctica
sin señales verbales o escritas.
Los problemas de secuenciación de Tim pueden centrarse en proyectos de artística
en el aula. En tales situaciones, el modelado por pares puede ser eficaz sólo si el niño
puede descartar aquellas señales que no son importantes y orientarse únicamente a las
que tienen trascendencia para poder secuenciar la tarea (Exner y Henderson, 1995;
Vygotsky, 1978). Tim no puede realizar tareas secuenciales por diversas razones
(alteraciones de la percepción visual, distracción fácil cuando recibe instrucciones
verbales/ demostraciones visuales y/o apraxia constitucional, entre otros).
En caso de que el modelado de secuencias de una tarea sea ineficaz, Tim requerirá
orientación individual para realizar esa tarea, como es el caso de Jean. Esta
orientación puede incluir modelado visual y revisión verbal antes de realizar la tarea
(Vygotsky, 1978). Por ejemplo, durante la elaboración de un proyecto de artística, el
1132
clínico puede comenzar mostrándole el producto final y hacer que exprese
verbalmente cómo completarlo paso a paso. Si no responde correctamente, el
terapeuta puede intervenir verbalmente, revisando los pasos correctos. Una vez
completado el proyecto, el clínico puede requerir modelar la secuencia de tareas.
Podría ser un refuerzo repetir verbalmente la secuencia de la tarea al terapeuta, o
enseñar a un compañero de clase cómo completar la misma tarea mediante
demostración y pautas verbales.
Práctica de actividades funcionales en entornos virtuales. Los entornos virtuales

han sido usados para fomentar el aprendizaje de tareas funcionales en diversas
poblaciones con trastornos neurológicos. Se sabe que la realidad virtual (RV) aislada
o en combinación con otros tratamientos facilita la recuperación motora en adultos y
niños con neuropatías (Broeren et al., 2004; Connelly et al., 2009; Eng et al., 2007;
Golomb et al., 2010; Holden et al., 2001; Levin et al., 2015; Qiu et al., 2009;
Tsoupikova et al., 2015).
Evidencia derivada de la investigación. Holden et al. (2001) entrenaron a 4 personas

de 3 a 18 años de edad que habían padecido una lesión craneoencefálica adquirida, en
tareas del mundo real. Para ello se valieron del uso de del mundo virtual en una tarea
de vaciar un recipiente. Los sujetos debían imitar al “maestro” que aparecía en una
pantalla mientras sostenían una taza “real” durante las sesiones de entrenamiento (1 h
de entrenamiento, 3 veces por semana en un total de 16 sesiones). En tres de los
cuatro sujetos, la trayectoria del movimiento de vaciamiento fue uniforme, recta y
más precisa después del entrenamiento. Dos sujetos presentaron transferencia de la
trayectoria del vaciamiento en una parte nueva del espacio de entrenamiento.
Tsoupikova et al. (2015) utilizaron RV para hacer prácticas repetitivas de tareas en
seis adultos con hemiparesia crónica. Todos los participantes mejoraron el
desempeño en las tareas de RV con el entrenamiento, pero la única medida de
resultados que mejoró después de 18 sesiones fue la fuerza en la pinza lateral.
Golomb et al. (2010) realizaron un estudio piloto en el que analizaron el beneficio
de un programa domiciliario de videojuegos monitorizado remotamente a tres niños
con PCI unilateral. Los pequeños participaron 5 días por semana durante 3 meses.
Para monitorizar el uso, todos ellos llevaban puesto un guante sensor en la mano
afectada. Los hallazgos indicaron mejora en todos los niños de la amplitud de
movimiento, la función de la mano y el miembro superior, y la densidad ósea del
radio. También hubo expansión de la extensión espacial de la activación después del
tratamiento. Qiu et al. (2009) llevaron a cabo un estudio piloto en el que compararon
RV con entrenamiento asistido por robot en dos niños con PCI. Ambos participaron
en el entrenamiento clínico tres veces por semana durante 3 semanas. Con RV, los
pequeños mejoraron el desempeño de acuerdo con las mediciones de resultados que
incluyeron la valoración Melbourne de la función unilateral de la extremidad,
amplitud de movimiento activa, fuerza del agarre y de pinza, y cinemática del
miembro superior durante las tareas de alcance (uniformidad, longitud de la
trayectoria de la mano y duración).
Housman et al. (2009) compararon el beneficio de un sistema de RV
1133
informatizado combinado con un dispositivo robótico en un programa de ejercicios
de mesa en 28 adultos con ACV crónico. Los hallazgos indicaron mejoras en todos
ellos en la escala de Fugl-Meyer, en el movimiento activo de alcance, y en la escala
MAL, que se mantuvieron 6 meses después del aprendizaje. Sin embargo, a los 6
meses, la mejora en la escala de Fugl-Meyer fue mayor para el grupo experimental.
Ante los beneficios obtenidos con la RV, se han desarrollado y comercializado
programas asequibles de tipo domiciliario (King et al., 2010).
La rehabilitación con empleo de RV y los ejercicios con videojuegos tienen el
potencial de ampliar el compromiso en el tratamiento. Una revisión sistemática de 37
estudios aportó datos de que la RV y los videojuegos mejoraron las funciones de las
extremidades superiores y las AVD en adultos después de un ACV (Laver et al.,
2015). Se necesitan más investigaciones para explorar la eficacia y la efectividad de
la intervención con RV (Brunner et al., 2014; Proffit y Lange, 2015).
Reentrenamiento o rehabilitación de la extremidad dominante. Las tareas

bilaterales enfocadas en las extremidades superiores son simétricas o asimétricas. En
el primer tipo, los miembros superiores y las manos intentan realizar la misma
función, como el caso de lanzar una pelota o doblar una toalla grande. En las tareas
asimétricas, una mano y un miembro superior estabilizan el objeto, mientras que el
otro lado realiza alguna forma de manipulación o acción con el objeto. Por ejemplo,
cuando se pica una cebolla, la extremidad no dominante puede estabilizarla, mientras
que la otra utiliza el cuchillo para cortarla. La extremidad estabilizadora o no
dominante controla la impedancia, mientras que la dominante controla la trayectoria
de la extremidad durante el alcance o el componente manipulativo de una acción
(Sainburg, 2005). Un niño sin desarrollo adecuado de una dominancia fuerte, o un
adulto que ha padecido un ACV y pierde gran parte del control de la extremidad
dominante, pueden beneficiarse del entrenamiento o la rehabilitación enfocados en la
dominancia.
Las estrategias de rehabilitación deben centrarse en el entrenamiento de las
extremidades afectadas y menos afectadas. Como se revisó anteriormente, la
extremidad dominante parece estar especializada en el control de la trayectoria
(alcance), mientras que la no dominante, en el control posicional o impedancia
(Sainburg, 2002). Por ello, si un individuo diestro tiene un ACV del hemisferio
izquierdo, sufrirá afectación de la extremidad derecha dominante, y a menudo tendrá
que asumir la función de la extremidad no dominante, mientras que la extremidad
izquierda no dominante menos afectada es la que se ocupará de la función de la
extremidad dominante. En esencia, habrá que aprender de nuevo todo lo acumulado
en años de práctica y la realización de tareas bimanuales asimétricas. Para ayudar en
la rehabilitación, los terapeutas pueden diseñar actividades que permitan a la
extremidad derecha practicar el control de la impedancia al estabilizar objetos, y a la
extremidad izquierda practicar el control de la trayectoria mientras realiza acciones
con dichos objetos (Sainburg y Duff, 2006). He aquí algunos ejemplos de tareas: 1)
sostener con la mano derecha un vaso mientras que con la izquierda se echa agua de
una jarra; 2) estabilizar una hoja de papel con la mano derecha mientras se dibuja con
la izquierda, y 3) sostener una barra pan con la mano derecha mientras se corta por la
1134
mitad con la izquierda. Es necesario que investigaciones futuras se centren en la
identificación de los mejores métodos para mejorar el desempeño de la extremidad
dominante y de la no dominante durante el desarrollo de una lesión neurológica y
después de ésta.
Entrenamiento de la extremidad ipsolesional. A pesar de que muchos estudios han

investigado el estado de la extremidad afectada en adultos después de un ACV o en
niños con PCI, dada su importancia funcional, en la actualidad los investigadores se
están focalizando en la extremidad menos afectada. Pohl y Winstein (1999)
estudiaron los efectos de la práctica de alcance con la extremidad ipsolesional en 10
sujetos diestros que habían tenido ACV y 10 controles de la misma edad. El
protocolo cambió el ancho del objeto y la distancia entre ellos, lo que hizo que se
convirtiera en dos tareas intencionales, una más fácil y otra más compleja. Después
de la práctica, se observó mayor lentitud en los pacientes que en los individuos del
grupo control. Sin embargo, los tiempos de movimiento para ambos grupos fueron
más rápidos en ambas condiciones. La velocidad máxima durante intentos de alcance
aumentó sólo en la condición fácil. Los autores concluyeron que el desempeño motor
en la extremidad menos afectada puede mejorar con la práctica; recomendaron más
estudios para determinar si dichos hallazgos pueden generalizarse.
Figura 20.17 Soportes ergonómicos, por ejemplo, para coger el lápiz (A), utensilio de escritura elaborado
específicamente para el paciente (diseñada por Bobbie Ciocco, OTR/L); (B), utilizado para la escritura a
mano.
Byl y Mckenzie (2000) analizaron el efecto del tratamiento clínico y domiciliario

orientado a disminuir los síntomas y mejorar la función en 12 personas con distonía
focal de la mano relacionada con la ocupación. A todas se les solicitó que dejaran de
realizar la tarea “objetivo” durante todo el tiempo que durara el estudio. El
tratamiento clínico comprendió: 1) entrenamiento sensorial con y sin
biorretroalimentación y 2) instrucciones sobre el uso de la mano sin sobrecarga,
imágenes en espejo, repeticiones mentales y técnicas de prácticas físicas diseñadas
para interrumpir los movimientos irregulares y facilitar el control motor típico de la
mano. El programa domiciliario intentó disminuir la tensión nerviosa, mejorar la
postura, facilitar la relajación e inducir la capacidad aeróbica. En el lapso de 3 a 6
1135
meses de seguimiento después del tratamiento se observaron mejoras funcionales en
relación con el nivel basal, incluyendo independencia en las AVD; 11 de 12 sujetos
reanudaron sus labores. Las medidas de desempeño también indicaron mejora en el
control y la precisión motoras, la discriminación sensorial y el desempeño físico. Por
todo lo expresado, los programas sensoriales y motores parecen facilitar la
recuperación en personas con distonía focal de la mano.
Entrenamiento de la escritura manual. Este tipo de entrenamiento puede ser

necesario en niños pequeños con habilidades poco desarrolladas, o en menores o
adultos con trastornos neurológicos. Los instrumentos de escritura adaptativos o las
ortesis pueden ser esenciales para maximizar la función en adultos o niños con
disfunción neurológica de modo que puedan mantener un control sostenido de un
instrumento de escritura. Si bien suelen ser difíciles de manipular, el desempeño suele
mejorar con la práctica.
Para los niños con habilidades de escritura manual poco desarrolladas, existen
programas para esta finalidad, concretamente diseñados, manuscritos y en cursiva,
que pueden utilizar con éxito en terapia basados en programas basados en la escuela o
en los planes de estudio del aula. Dos programas de ese tipo en Estados Unidos son
“Loops and Other Groups”, de Benbows (1991), y “Handwriting Without Tears”, de
Olsen (1998). El primer programa enseña la escritura en cursiva desde una
perspectiva de la kinesiología por medio la agrupación creativa de letras según
patrones de movimiento comunes. Su éxito radica en la facilidad de instrucción y el
amplio tiempo de práctica sugerido para cada agrupación. El segundo programa
enfatiza las experiencias multisensoriales e incluye bloques grises y una estructura
lineal sencilla para orientar visualmente la escritura en letras normales y en cursivas.
Dispositivos para tomar los lápices o los utensilios de escritura también son útiles
para facilitar la función (fig. 20.17A y B).
La escritura manual es una tarea funcional que tiene subcomponentes como la
legibilidad, la cual puede ser estudiada de forma separada. Case-Smith (2002)
comparó los efectos de la intervención con terapia ocupacional durante un año frente
a ninguna intervención, en 29 estudiantes de 7 a 10 años de edad con escritura muy
poco legible. La intervención abordó principalmente las habilidades visuomotoras y
la práctica de la escritura a mano. La investigadora observó que los pacientes en el
grupo de intervención mostraron una mejora del 14,2% en la legibilidad, frente al
5,8% en el grupo que no recibió tratamiento. Las puntuaciones en la manipulación
con una sola mano y las pruebas de percepción visual mejoraron significativamente,
pero no aumentó la rapidez de la escritura manual.
Sudsawad et al., (2002) en otro estudio, analizaron el efecto del entrenamiento
cinestésico de la práctica de la escritura a mano en alumnos en los primeros años
escolares. El programa, que duró 4 semanas, dividió a 45 estudiantes en tres grupos:
entrenamiento cinestésico, práctica de escritura manual y sin tratamiento. Se advirtió
mejora subjetiva en la legibilidad de la escritura manual en todos los grupos, pero la
valoración estandarizada no indicó mejoras. Los autores sugirieron que la
investigación quizá fue demasiado breve y que la valoración estandarizada tal vez no
fue sensible a los cambios en las variables importantes. Después de comparar los dos
1136
estudios, al parecer, se necesita un tiempo de tratamiento más largo para obtener
cambios en la escritura manual.
Intervenciones para mejorar la frecuencia del uso del miembro superior y la mano
Se han planteado algunos métodos terapéuticos destinados a mejorar la frecuencia del
uso del miembro superior y la mano. Éstos suelen tener un efecto positivo en la
frecuencia de participación y de independencia en las tareas cotidianas. Estos
métodos comprenden la terapia de movimiento inducida por restricción (TMIR), el
entrenamiento bimanual, la transferencia de una a otra extremidad y programas
combinados.
Terapia Restrictiva. La TMIR es una forma de práctica destinada a mejorar la

función en personas con hemiparesia al restringir la extremidad menos afectada e
inducir conductas de modelado en el miembro afectado. La eficacia de dicho
tratamiento ha sido estudiada en adultos después de un ACV (Dromerick et al., 2009;
Taub et al., 1993; Takebayashi et al., 2015; Wolf et al., 1989, 2006), en personas con
TCE (véase Karman et al., 2003) y en niños con PCI unilateral (Eliasson et al.,
2005a; Gordon et al., 2005; Pierce et al., 2002; Taub et al., 2004). TMIR el uso de
TMIR en lactantes en riesgo de presentar PCI unilateral (Eliasson et al., 2014).
Después de aplicar terapia TMIR, se advierten cambios en el sistema nervioso
(Sawaki et al., 2008). Sin embargo, estudios cinemáticos en adultos sugieren que la
mejora con TMIR se debe más bien a estrategias de compensación, frente a una
reducción en las alteraciones o una mejora en el control motor (Kitago et al., 2013).
Evidencia derivada de la investigación. Wolf et al. (1989) estudiaron durante 14 días

a 25 adultos que habían tenido un ACV con secuelas de hemiparesia o un TCE y
utilizaron cabestrillos para sujetar y restringir el miembro superior menos afectado
durante el día. En el seguimiento, los investigadores observaron que la rapidez de la
ejecución de tareas en la extremidad afectada mejoraba en casi todas las de tipo
funcional, incluso 1 año después de la intervención. Taub et al. (1993) compararon
TMIR (grupo de tratamiento) con otro grupo control en pacientes con ACV
hemipléjico crónico. El grupo de tratamiento tuvo restricción en la extremidad menos
afectada en las horas diurnas durante 14 días. Durante 10 días de estas dos semanas,
el grupo de tratamiento pasó 6 h al día practicando tareas que requerían la función de
la extremidad superior con la extremidad afectada (p. ej., comer, escribir, barrer con
una escoba), mientras que el grupo control recibió instrucciones de a centrar su
atención en la extremidad afectada, recibió placebo y fue sometido a ejercicios
orientados a la amplitud de movimiento. Los resultados indicaron que, después de la
intervención, mejoraron significativamente la capacidad motora y las AVD, en
comparación con los controles. Dicha mejora se mantuvo de 1 a 2 años después de la
intervención.
Wolf et al. (2006) realizaron un estudio multicéntrico de TMIR que denominaron
EXCITE, para comparar el efecto de un programa quincenal de TMIR versus
cuidados usuales y habituales de la función de las extremidades superiores, de 3 a 9
meses después de un ACV. Los hallazgos captados inmediatamente, 1 año y 2 años
1137
después del entrenamiento señalaron una mayor mejora en el grupo de TMIR frente a
los controles, en el tiempo de ejecución según la prueba de la función motora de
Wolf, y en la magnitud de empleo según la escala MAL. Además, después del
entrenamiento, la puntuación de la dificultad de la función manual autopercibida en la
escala del impacto del ACV fue menor en el grupo TMIR que en el grupo control.
Alberts et al. (2004) encontraron una mayor mejora de la función de la mano en el
grupo TMIR que en los controles, corroborado por una mayor fuerza del agarre de
precisión, una mejor regulación de fuerzas y una menor variabilidad en la intensidad
de la fuerza durante tareas de agarre de precisión.
En el estudio Very Early Constraint-Induced Movement in Stroke Rehabilitation
(VECTORS) se compararon los beneficios del movimiento inducido por restricción
frente a tratamiento tradicional en 52 adultos después de un ACV (Dromerick et al.,
2009). Ambos tipos de tratamiento fueron igualmente beneficiosos durante el
tratamiento intrahospitalario. Sin embargo, a los 3 meses el grupo de TMIR mostró
una menor mejora motora, lo cual sugiere la posibilidad de que las “dosis altas” de
tratamiento en fases tempranas no sean beneficiosas. En otro ECA se exploraron los
beneficios de la TMIR en 47 adultos dentro de las 4 semanas después de padecer un
ACV, en comparación con el tratamiento convencional (Thrane et al., 2014). A pesar
de que las puntaciones en la WMFT-tiempo y la Nine-Hole Peg Test fueron
significativamente mejores inmediatamente después de la TMIR, a los 6 meses de
seguimiento no se detectaron diferencias significativas entre los dos grupos.
Se observó que la TMIR era eficaz en niños con PCI unilateral (v. Eliasson et al.,
2005; Gordon et al., 2005, 2006, 2007; Taub et al., 2004). Gordon et al. (2005)
adaptaron el programa TMIR para niños de 4 a 14 años de edad con PCI hemipléjica.
El protocolo adaptado incluyó la restricción de la extremidad menos afectada en un
cabestrillo 6 h al día durante 10 días. En grupos de dos a tres niños, se realizaron
actividades de modelado y práctica repetitiva que permitieran la socialización y el
apoyo, sin embargo la proporción de intervencionista con respecto a los niños fue de
1:1. Los movimientos articulares en los que se insistió fueron individualizados con
base en el déficit y en la capacidad de mejorar. Se hicieron modificaciones al
programa de adultos que fueron toleradas satisfactoriamente por los niños. Los
hallazgos revelaron una mejora en la destreza y coordinación y el grado de uso y
calidad de la extremidad afectada. En un estudio de seguimiento hecho 1 año
después, en ese mismo grupo de niños se identificó un incremento en la mejora en las
medidas de resultados (Charles y Gordon, 2007).
Evidencia derivada de la investigación. Page y Levine (2003) utilizaron TMIR para

estudiar la mejora lograda en tres personas con TCE y desuso aprendido
documentado. El protocolo que usaron incluyó restricción de la extremidad afectada 5
veces por semana, 5 h al día durante 10 semanas, y periodos de uso frecuente, a los
cuales se añadieron actividades de modelado en el contexto del tratamiento de
fisioterapia y terapia ocupacional. Después del tratamiento se observó una mejora en
el grado y la calidad del uso de la extremidad afectada, con base en el sistema MAL,
mejoras funcionales con base en el esquema ARAT y acortamiento del tiempo y
mejora en la realización de tareas con base en la WMFT. Esta investigación aportó
1138
pruebas preliminares en favor del uso de TMIR para ampliar el empleo y la función
de la extremidad afectada después de un TCE. Pierce et al. (2003) atendieron a 17
pacientes con ACV crónico y uno con ACV subagudo. Consistió en tratamiento
domiciliario con uso forzado de la extremidad, además de siete sesiones ambulatorias
de tratamiento ocupacional y sesiones de fisioterapia de 1 hora cada sesión, por
disciplina, durante un periodo de 2 a 3 semanas. En el seguimiento, el tiempo para
completar 12 de las 17 subpruebas de WMFT disminuyó. Los resultados sugieren que
el tratamiento modificado con uso forzado de la extremidad puede ejercer un efecto
positivo en la función, además de que es fácil de realizar fuera del ámbito clínico.
Algunos estudios han estudiado los efectos de intervenciones orientadas a
disminuir las alteraciones y mejorar las funciones sensorial y motora. Byl et al.
(2003) examinaron el efecto terapéutico de un programa de entrenamiento cruzado de
extremidades superiores en 21 pacientes que se mantuvieron estables después de
tener un ACV. En el programa, de 8 semanas (4 semanas de entrenamiento sensorial
y otras 4 de entrenamiento motor), se colocó un guante en la extremidad menos
afectada y se utilizó el modelado en forma de actividades sensoriales y motoras
asistidas, graduadas y repetitivas. Los resultados revelaron una mejora del 20% en
aspectos como la independencia funcional, la función motora fina, la discriminación
sensorial y el desempeño musculoesquelético.
Entrenamiento bimanual. El entrenamiento bimanual utiliza de forma simultánea

las dos extremidades para fomentar la coordinación entre extremidades y el
movimiento del miembro hemiparético (Cauraugh et al., 2005; Charles y Gordon,
2006; Hung et al., 2004; Luft et al., 2004; McCombe-Waller y Whitall, 2004; Mudie
y Matyas, 2000, 2001; van Delden et al., 2015; Whitall et al., 2000). El
entrenamiento bimanual incluye una combinación de tareas simétricas (p. ej., ambas
extremidades realizan el mismo acto) y asimétricas (una extremidad estabiliza un
objeto o algún elemento mientras que la otra lleva a cabo la acción). Gordon et al.
elaboraron un programa de actividades bimanuales sistemáticas para el entrenamiento
en niños con PCI hemiparésica. El programa, Hand–Arm Bilateral Training
(HABIT), se centró en la práctica estructurada de actividades funcionales cada vez
más difíciles que obligaban a utilizar las dos manos (Charles y Gordon, 2006). La
tabla 20.7 resume algunas de las tareas usadas en dicho programa. La dificultad de
cada una de ellas mediante el requerimiento de mayor velocidad o precisión o al
iniciar tareas que requerían el uso más hábil de la mano y el miembro superior
afectados (p. ej., pasar de actividades en que la extremidad afectada actuaba como
estabilizador a otras en que se necesitaba manipulación). Los niños practicaron tareas
6 h al día durante 10 días, situación semejante a la del modelo creado para el
tratamiento inducido por restricción. Durante la práctica de las tareas bimanuales, se
solicitó a los niños que utilizaran la extremidad afectada de la misma forma como lo
haría con la extremidad no dominante un niño con DT. Este programa utilizó práctica
parcial o completa, y fue diseñado para que contara con la intensidad suficiente que
indujera cambios neuroplásticos en la corteza motora. Los resultados de la
investigación en este procedimiento apoyan el beneficio del entrenamiento bimanual
en términos de mejora de la destreza, la función de miembro superior y mano, y el
1139
grado de uso del miembro superior y la mano afectados (Charles y Gordon, 2006).
Evidencia derivada de la investigación. ¿Qué pruebas sugieren que el entrenamiento

bimanual es mejor que el unimanual en pacientes con ACV o PC? McCombe-Waller
y Whitall (2004) utilizaron una tarea de control motor fino de vendaje unilateral y
bimanual para medir el efecto de 6 semanas de entrenamiento bilateral de miembros
superiores con señales auditivas rítmicas realizadas 3 veces por semana. El
entrenamiento diario requirió 20 min (4 periodos de 5 min) de empuje/tracción
bilateral sincronizado (en fase) y desfasado (fuera de fase) de mangos de barra en T,
con el ritmo marcado por un metrónomo, con la persona en sedestación. Los
resultados indicaron escasos efectos del entrenamiento de la mano afectada, si bien
hubo una mejora del control en la mano menos afectada. Los autores concluyeron que
el entrenamiento bilateral podría tener un efecto positivo en la coordinación entre los
miembros superiores. Mudie y Matyas (2000) publicaron datos de 12 estudios
controlados de un solo caso (personas con hemiparesia después de un ACV); para
ello, utilizaron un diseño de línea base múltiple en tres actividades de alcance y
prensión. En los 12 pacientes se observó una mejora significativa en el miembro
superior más afectado después del entrenamiento bilateral simultáneo, en
comparación con el entrenamiento de movimientos unilaterales o el uso del miembro
superior menos afectado para guiar al afectado. Las mejoras fueron específicas en
relación con la tarea de entrenamiento, y se mantuvieron intactas incluso 6 meses
después del periodo de entrenamiento. Los autores sugieren que, después de un ACV,
el hemisferio ileso serviría de plantilla para respuestas nerviosas apropiadas,
relacionadas con una red nerviosa restaurada. La plantilla puede obtenerse gracias a
1140
comunicaciones transcorticales que no quedaron inhibidas durante el desempeño
isocinemático simultáneo bilateral.
A pesar de los efectos positivos publicados procedentes de estudios de
entrenamiento bilateral, algunas investigaciones destacaron ciertas diferencias en los
resultados funcionales entre el tratamiento habitual y la práctica bilateral (Desrosiers
et al., 2005) o el entrenamiento bimanual en comparación con el unimanual (Gordon
et al., 2008; van Delden et al., 2015).
TMIR - entrenamiento bimanual. Tanto en niños como en adultos se han realizado

estudios que han comparado la TMIR con el entrenamiento bimanual y diversas
combinaciones de este último. En una investigación, se asignaron al azar 64 niños
con PCI unilateral con una media de 10 años de edad, para recibir TMIR durante 3
semanas o un programa de entrenamiento bimanual (Sakzewski et al., 2011). Los
hallazgos indicaron mejora en ambos grupos de los objetivos autoseleccionados
recogidos mediante COPM, incremento en ambos grupos de la función basada en la
valoración del funcionamiento escolar, y mayor participación en ambos grupos según
la escala LIFE-H y CAPE. En otro estudio (Facchin et al., 2011), se hizo asignación
al azar de 105 niños con PCI unilateral de modo que se incorporaran a un programa
intensivo de 10 semanas de TMIR modificada o entrenamiento bimanual durante 3 h
al día, 7 días a la semana, o un tratamiento estándar con sesiones de 1 h dos veces por
semana. Los hallazgos indicaron que hubo mejora significativa de la función de la
extremidad afectada en los dos grupos, con base en QUEST (Quality of Upper
Extremity Skills Test) y la escala Besta, mientras que no hubo mejora en los grupos
que recibieron tratamiento estándar. El grupo de niños de menor edad que usó ambas
manos presentó un cambio mayor en las funciones cotidianas y el juego bimanual
espontáneo, mientras que los del grupo de TMIR presentaron un mayor cambio en la
función de prensión. En otro ECA, se compararon TMIR con entrenamiento bimanual
intensivo en 47 niños con hemiparesia localizada durante 80 h en 4 semanas (Deppe
et al., 2013). Los niños que realizaron TMIR mostraron una mayor función motora
aislada en el miembro superior afectado, con base en la Valoración Melbourne de la
función unilateral de extremidad superior (Randall et al., 2001), aunque en ambos
hubo un incremento en el uso diario espontáneo con base en la escala AHA.
Cauraugh et al. (2005) compararon en tres grupos el efecto del entrenamiento de
una extremidad y de ambas: 1) grupo bilateral acoplado (movimientos simultáneos de
la articulación de la muñeca/dedos de la extremidad menos afectada, acoplados a
estimulación eléctrica a extensores de la muñeca y dedos de la extremidad afectada);
2) grupo unilateral (estimulación eléctrica de la muñeca/ dedos afectados) y 3) grupo
control. El programa incluyó 4 días con 90 min de entrenamiento personal durante 2
semanas. Los resultados cinemáticos después del entrenamiento indicaron un
incremento en la velocidad máxima y tiempos más breves de desaceleración durante
los intentos de alcance con ambas manos, sólo en el caso de entrenamiento bimanual,
mientras que en el grupo unilateral aumentó la velocidad máxima durante la maniobra
de alcance unilateral y se produjo una desaceleración más prolongada durante los
intentos de alcance bimanuales. Además, los resultados reforzaron la hipótesis de que
el entrenamiento bilateral acoplado de las articulaciones distales de ambas
1141
extremidades podrían ser transferidas a articulaciones proximales mucho mejor que el
entrenamiento unilateral.
Objetivo: aplicar un enfoque orientado a la tarea para rehabilitar maniobras de alcance, prensión y
manipulación en una persona con hemiparesia después de un ACV. Identificar la evidencia científica que
respalde las decisiones clínicas sobre las intervenciones específicas de tratamiento.
Procedimiento: vuelva a leer el estudio de caso presentado en la Tabla 20.1. Revise la lista de problemas
funcionales, estrategias y alteraciones descritas.
Tarea: elaborar una tabla en que se identifiquen los diversos tratamientos que utilizará el clínico para
mejorar la función manual de Jean. Indicar el sistema individual específico al que se dirigirá (columna 1);
la tarea o actividad a practicar (columna 2), y el entorno y las condiciones ambientales en las cuales se
producirá dicha práctica (columna 3), así como la evidencia científica que respalda el tratamiento (columna
4). Por ejemplo, el lector puede escoger los ejercicios con masilla terapéutica para moldear (Theraputty®)
con Jean, porque la alteración subyacente que contribuye a la disfunción de su mano es la debilidad. El
componente individual incluido en la tabla es motor: frecuencia de uso de mano; la tarea es una práctica
intensiva, y las condiciones ambientales especificas escogidas pudiera ser TMIR. Varios estudios avalan la
decisión de usar TMIR con esta paciente, incluidos los ensayos EXCITE, de Wolf et al. Cabría plantear si
el aumento solo de frecuencia sería suficiente para asegurar la recuperación de la función de la mano y
también qué otros aspectos de la función habría que rehabilitar. También habría que plantear la evidencia
científica que apoye la decisión tomada.
Es posible que, después de un ACV, la estrategia bilateral sea apropiada al

principio de la recuperación en que se produce la reorganización rápida de la corteza
y se forman nuevas redes que controlan los movimientos. En tal situación, la TMIR
podría ser adecuada para asegurar la utilización de redes nuevas, evitando así la
aparición del desuso aprendido. Se necesitan nuevas investigaciones para saber si este
tipo de secuencia para el entrenamiento es eficaz.
Transferencia de una extremidad a otra. Como aspecto intuitivo, los clínicos

suelen hacer que sus pacientes practiquen, inicialmente, tareas con la extremidad
menos afectada, en un intento de inducir el uso más frecuente de la extremidad
afectada. La eficacia de esta estrategia para mejorar movimientos y función de la
extremidad afectada de personas con hemiparesia muy posiblemente dependerá del
lado de la lesión y la tarea en cuestión.
En adultos jóvenes con DT se ha observado la transferencia de aprendizaje
visomotor y condiciones forzadas nuevas de una extremidad a otra durante tareas de
alcance en un solo plano (Criscimagna-Hemminger et al., 2003; Malfait y Ostry,
2004; Sainburg y Wang, 2002; Wang y Sainburg, 2004a, 2004b, 2006a, 2006b). Sin
embargo, los aspectos específicos de tal transferencia dependen del sitio y del espacio
de trabajo, así como de la destreza manual. Los datos derivados de las investigaciones
han comenzado a apoyar la eficacia de la transferencia de una extremidad a otra como
1142
método para mejorar la prensión en personas con pérdida del control unilateral.
Como se ha mencionado en párrafos anteriores, se ha observado que la
transferencia de una extremidad a otra mejora la escala de fuerza anticipatoria durante
la prensión y la manipulación en adultos y en niños con hemiparesia (Dawson et al.,
2010; Gordon et al., 1999; Raghavan et al., 2006). Gordon et al. (1999, 2008) han
constatado que, si los niños con PCI unilateral levantan objetos en primer lugar con la
mano menos afectada y después con la afectada, muestran evidencia de un
escalonamiento anticipatorio de las fuerzas de las puntas de los dedos durante el
primer levantamiento de un dispositivo de agarre. Como dato interesante, en este
último estudio, los autores también observaron transferencia de una extremidad a otra
en cuanto al escalado anticipatorio de la mano afectada a la no afectada, también en el
primer levantamiento. En este caso, postularon que era resultado de la incapacidad de
integrar información sensorial con las órdenes motoras de la mano afectada.
Camus et al. (2009) exploraron con EMT los mecanismos neurofisiológicos de la
transferencia de una extremidad a otra en adultos jóvenes con DT, a fin de definir
cambios de la corteza motora primaria izquierda a la derecha (M1) durante una tarea
de fuerza de pinza secuencial. Todos los sujetos eran diestros y practicaron la tarea
sólo con esa mano. Después de la práctica, se midió la habilidad de la mano izquierda
para realizar dicha tarea. Los autores observaron que en la mano derecha entrenada
mejoró la velocidad y la precisión de la tarea, del mismo modo que en la mano
izquierda sin entrenamiento. Con base en la EMT, los cambios anteriores
coincidieron con un incremento en las curvas de reclutamiento en la M1 izquierda y
disminución de la inhibición intracortical breve en ambas M1 izquierda y derecha.
Los datos de la Actividad del laboratorio 20-1 serán útiles para que el lector
aplique un enfoque orientado a tareas para tratar a un paciente con problemas de la
extremidad superior. En esta práctica, el lector elaborará un plan terapéutico para
Jean, la paciente con ACV crónico, e identificará los datos derivados de la
investigación que refuerzan el tratamiento de elección.
Formas de mejorar la participación

La capacidad de adaptar habilidades funcionales para cambiar situaciones del entorno
es importante en la recuperación de la participación. Por ello, es necesario controlar y
modificar el contexto dentro del cual se practican las tareas funcionales. Conforme
mejoran las habilidades funcionales, se facilitará la habilidad de reanudar las AVD
(como las tareas del hogar y escolares), así como la recuperación de la participación.
RESUMEN
1. El reentrenamiento del control de las extremidades superiores es importante para
casi todas las áreas de la rehabilitación, incluyendo fisioterapia y terapia
ocupacional. Las dos áreas de tratamiento tratan de recuperar el control de la
extremidad superior, pero los fisioterapeutas tienden a centrarse en los aspectos
posturales y de movilidad de la función de las extremidades mencionadas,
mientras que los terapeutas ocupacionales tienden a centrarse en aspectos de la
1143
vida cotidiana que incluyen la recuperación de las habilidades de prensión.
2. Un enfoque orientado a la tarea que intente valorar la función de las extremidades
superiores, requiere un conjunto de pruebas que midan: a) función, incluida la
habilidad (comportamiento en un entorno estandarizado) y desempeño
(participación en los contextos del mundo real); b) estrategias o componentes
cualitativos de la función, que incluyen coordinación ojo-cabeza, transporte,
prensión y liberación y manipulación, y c) alteraciones sensoriales, motoras y
cognitivas básicas, que incluyen amplitud de movimiento, fuerza, sensibilidad,
edema y dolor.
3. La investigación clínica sigue apoyando el empleo de un enfoque orientado a
tareas para tratar trastornos neurológicos, solo y en combinación con otros
tratamientos. Sin embargo, el grado de integración de resultados de las
investigaciones en la práctica clínica actual no se ha implementado del todo.
4. La preparación de los planes terapéuticos para rehabilitar el control de las
extremidades superiores obliga a identificar toda una lista de problemas de cada
paciente que incluya las limitaciones de sus funciones y el planteamiento de
estrategias, así como las alteraciones específicas que restringen la función. A
partir de la lista, se establecerán objetivos terapéuticos a corto y largo plazo y se
elaborarán estrategias terapéuticas para alcanzar dichos objetivos.
5. El enfoque orientado a tareas para la rehabilitación del control de extremidades
superiores intenta minimizar las alteraciones y aprovechar al máximo las
habilidades del paciente en cuanto a función y participación. La rehabilitación
comprende la elaboración de estrategias terapéuticas para: a) resolver todas las
alteraciones sensoriales motoras y cognitivas posibles; b) generar estrategias que
mejoren el desempeño cualitativo y cuantitativo de los componentes de la función
de las extremidades superiores y c) crear la habilidad de practicar tareas
funcionales en diversos contextos del entorno que amplíen y mejoren la
participación.
6. Las investigaciones sugieren que la obtención del control de segmentos
corporales proximales no es un elemento precursor necesario para que se
manifieste la función distal de la mano. Al parecer, los segmentos proximal y
distal de la extremidad superior son controlados de forma separada y, en
consecuencia, pueden ser rehabilitados de manera simultánea y no de forma
seriada.
7. Para la función de la mano se requiere la habilidad de prensión, liberación y
manipulación de objetos, así como la de adaptar la prensión en respuesta a las
características del objeto deseado. Muchos elementos de la prensión, tales como la
forma de la mano y las características de la fuerza, aprovechan la representación
interna que el sujeto tiene de las propiedades físicas de un objeto. Por ello, la
rehabilitación de la función manual requiere atención a los aspectos motores y
perceptivos de la tarea.
8. Los programas de reeducación sensorial se orientan a la sensibilidad protectora o
discriminativa. No hay certeza de si la reeducación sensorial enseña a la persona
la forma de utilizar la sensibilidad residual en su favor o si en realidad altera las
fases fisiológicas de la sensación. Sin embargo, hay certeza de que la habilidad
1144
para adaptar la menor sensibilidad depende de la motivación del paciente y
también del entrenamiento. Los estudios han señalado que los pacientes con
voluntad de utilizar la extremidad afectada tienen una mucho mejor recuperación
de la función.
9. Una restricción importante en la recuperación de la función de un miembro
superior pudiera ser la falta de voluntad de los pacientes para utilizar la
extremidad afectada cuando se dispone de la otra menos afectada. Sin embargo, el
entrenamiento bilateral y unilateral y de una extremidad a otra puede ser eficaz
para inducir el uso separado o en una sucesión planificada de intervenciones. Se
necesita más investigación para descifrar la mejor secuencia de entrenamiento
según edades y condiciones diferentes. Un enfoque útil para mejorar la función,
aunque también se necesitan más investigaciones, es el entrenamiento bilateral
con colaboración, en que las extremidades desempeñan tareas diferentes durante
la realización de las mismas.
10. La dominancia manual puede ser decisiva en la rehabilitación de habilidades
manuales y bimanuales. La investigación sugiere que la extremidad dominante
tiene la ventaja del control de alcance o trayectoria, y la extremidad no dominante,
el control posicional o de movimiento. Ante la trascendencia de tales ventajas en
las habilidades de la extremidad superior, hay que prestar toda la consideración
necesaria durante la intervención. Se requiere más investigación para deter-minar
métodos para mejorar la habilidad durante el desarrollo de una lesión o después de
la misma, dadas las asimetrías entre extremidades.

LABORATORIO
Es importante recordar que no existe una única forma correcta para entrenar la
función de la extremidad superior de Jean. Es esencial incluir todos los aspectos del
control motor de la mano y el miembro superior en el programa de rehabilitación de
dicha paciente y toda una variedad de tareas y condiciones por usar para elaborar
diversas estrategias y con ello lograr la habilidad de prensión y manipulación de
diversos objetos en tareas y situaciones muy heterogéneas. De un terapeuta a otro
varían el orden específico, la duración y el momento preciso de cada actividad.
Es esencial determinar primero el interés y la preocupación principal de Jean y
ayudarla en la identificación de objetivos terapéuticos individualizados relacionados
con la función de la mano. Expresa interés por la habilidad de realizar AVD con el
uso de sus manos (cepillarse los dientes, cocinar, etc.) sin dejar caer las cosas y sin la
ayuda de su esposo. Tiene la confianza de que es capaz de utilizar la mano menos
afectada, pero pueden ser difíciles algunas actividades como cepillarse los dientes o
sostener artículos de la cocina.
El enfoque del clínico para el entrenamiento de la función manual debe orientarse
a mejorar las alteraciones básicas (debilidad y déficit de sensibilidad) y practicar
AVD, dentro de ese contexto.
1145
El clínico intentará incorporar principios de participación y aprendizaje motor en
el programa. Inicialmente, el profesional tendrá que hacer que la paciente participe en
un programa TMIR tres veces por semana, a fin de incrementar el uso de su mano
afectada.
A medida que mejore la frecuencia de uso de la mano afectada, pasaremos a las
tareas de transferencia de una extremidad a otra, en las cuales agarrará y levantará
objetos en primer lugar con la mano menos afectada, que serán seguidos de
levantamientos con la mano afectada.
Las propiedades físicas de los objetos serán modificadas. Al mismo tiempo, el
clínico intentará reforzar la mano de la paciente por medio de ejercicios digitales que
utilicen masilla terapéutica de moldear, progresando después a otro material
(TheraPutty®). Asimismo, el clínico incorporará métodos para mejorar la
discriminación sensorial de la mano y la memoria de la paciente por medio de tareas
de discriminación táctil y actividades de estereognosia. Por último, en un intento de
mejorar la participación de Jean en las AVD y la secuenciación, practicaremos tareas
sencillas de tres pasos de cocina en una cocina de terapia simulada.
El número de investigaciones en favor de las decisiones clínicas en cuanto a este
enfoque terapéutico cada vez es mayor. La siguiente tabla presenta algunos ejemplos.
¿Qué otra investigación puede encontrar el lector sobre un programa de rehabilitación
basado en la evidencia para mejorar la función de la mano?
1146
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1294
Nota: Los números de página en cursivas indican figura, los números de página en
negritas indican tabla.
A
Abel, M. F., 123
Accelerated Skill Acquisition Program (ASAP), 578
Accidente cerebrovascular (ACV), 21, 401, 407, 446, 518
alteraciones motoras relacionadas con, 112
problemas de alcance y prensión después de, 541
Acción en conjunto, 523
Acelerómetros, 548
Ácido γ-aminobutírico, 76
Acinesia, 75, 114
Action Research Arm Test (ARAT), 102, 548
Actividad postural, modificabilidad de la, 198
Actividades, cuantificación de la realización de, 548
Actividades de la vida diaria (AVD), 6, 21, 89, 208, 228, 407
Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), 6, 208
Activity Measure for Postacute Care (AM-PAC) de la Universidad de Boston, 271
Ada, L., 459
Adaptación, 85
alteración de la, 537
desarrollo de la, 198
Adkin, A. L., 232
Adultos mayores
cambios en, 507
comparación de características de la marcha entre lactantes y, 374
con temor a caerse, 372
contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en, 369
función vestibular en, 370
resumen de los cambios en la marcha, 364
Affordance, 15
Agarre de precisión
alteración del control anticipatorio del, 536
déficits sensoriales y, 536
problemas con el, 535
Agarre, valoración de las estrategias de, 553
1295
Agnosia, 58
de movimiento, 63
Alcance
anómalo, 517
apoyo postural del, 477
cambios con la edad, 508
cambios durante la vida, 490
cambios en la coordinación del, relacionados con la edad, 509
compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del, 513
contribuciones somatosensoriales al, 474
controlado visualmente a través de la línea media, 474
desarrollo de la adaptación de la fuerza durante el, 499
desarrollo de vías visuales para el, 494
desarrollo del apoyo postural para el, 497
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento, 514
inducido visualmente frente al guiado visualmente, 499
normal, 465
problemas sensoriales, 527
reentrenamiento con base en las características dependientes de la tarea, 572
reentrenamiento de los aspectos anticipatorios del, 574
tareas de tiempo de reacción para el, 506
tratamiento clínico del paciente con trastornos de, 544
valoración, 545
Alcance, conductas de
desarrollo en la infancia, 497, 500
desarrollo temprano, 495
factores motores, 495
importancia de los reflejos en el desarrollo de, 490
¿innatas o aprendidas?, 491
localización de un objetivo, 493
principios subyacentes al desarrollo de, 490
seguimiento de objetos en movimiento, 493
Alcance y prensión, 469, 554, 571
adaptación para el, 512
aparición de la exploración de objetos, 504
aprendizaje de objetos en movimiento (atrapar), 504
cambios relacionados con el envejecimiento, 512
características estables del movimiento, 480
cinemática del, 469
componentes cognitivos, 504
contribuciones musculoesqueléticas, 476
contribuciones visuales y somatosensoriales al control anticipatorio, 475
control nervioso de los movimientos de, 469
coordinación del, 480
demandas atencionales, 504
dos vías descendentes independientes, 475
en la extremidad ipsolesional no parética, 540
función de la retroalimentación visual, 473
función de las extremidades superiores en contextos de doble tarea, 504
movimientos de, 495
participación de la corteza premotora y motora primaria, 475
1296
principios generales del control nervioso, 480
problemas con el, 520
problemas después de trastornos cerebelosos, 542
problemas en parálisis cerebral, 542
problemas en parálisis cerebral distónica/espástica severa, 542
programas motores, 480
sistemas motores, 475
sistemas sensoriales, 469
tiempos de reacción para, 481
vías visuales relacionadas con la observación, 470
Alerta/nivel de consciencia, 129
Alexander, N. B., 394
Alineación, 158, 229
postural en el plano sagital, 158
postural y estabilidad, 437
Allum, J. H. J., 177
Almacenamiento, 26
Almagro, P. L., 426
Alon, G., 567
Alteraciones cerebelosas, manejo clínico de, 123
Alteraciones cognitivas, 131
Alteraciones espaciales y no espaciales, 117
manejo clínico de las, 125
secundarias, 115
Alteraciones neurológicas, panorama general de las, 106
Alteraciones somatosensoriales, 125
Alteraciones vestibulares, 126
Alteraciones visuales, 126
Amblard, B., 352
Amerman, P., 430
Amiel-Tison, C., 491
Amplitud de movimiento, 559
Ampolla, 64
Análisis cinemático, 160
Análisis cinético, 160
Andrews, A.W., 108
Anosognosia, 131
Apoyo fijo, 164
estrategias de, 213
Apoyo postural del alcance, alteraciones en el, 526
Apraxia, 540
construccional, 131
de construcción, 59
de extremidad, 131
para vestirse, 131
resolución de problemas y, 565
táctil, 536
Aprendizaje
asociativo, 69, 84
de corto plazo al de largo plazo, 81
1297
declarativo, 86
declarativo o explícito, 25, 579
definición de, 80
enfoque en tres fases de Bernstein, 29
etapa cognitiva del, 29
fase asociativa del, 29
fase autónoma, 29
modelo en tres fases de Fitts y Posner, 29
procedimental, 25
proceso del, 81
producto del, 81
Aprendizaje, formas de
asociativas, 24
comparación entre el aprendizaje guiado y aprendizaje por descubrimiento, 36
comparación entre el entrenamiento integral y entrenamiento parcial, 35
comparación entre práctica aleatoria y práctica en bloques, 35
modelo en dos fases de Gentile, 31
niveles de práctica, 32
no asociativas, 23
no declarativas (implícitas), 23
resumen de las, 90
Aprendizaje motor
alteración en la corrección de errores que afectan el, 114
ampliación de la definición de, 22
aplicaciones prácticas de la investigación en el, 32
bases fisiológicas del, 80
comparación entre práctica constante y práctica variable, 34
comparación entre práctica masiva y práctica distribuida, 34
condiciones de la práctica, 34
definición de, 80
explícito e implícito, 132
formas complejas de, 88
introducción al, 21
marco del punto de desafío, 37
naturaleza del, 22
primeras definiciones del, 22
¿qué es?, 21
recuperación de la función, 38
teorías del, 26
y recuperación de la función, 21
Aprendizaje procedimental, 85
papel del cerebro en el, 85
Aprendizaje y memoria, 81
localización del, 82
Área 4
de Brodmann, 67
Área intraparietal lateral (AIL), 470
Área medial superior temporal (MST), 63
Área medial temporal (MT), 63
Área motora suplementaria (AMS), 66
y premotora, 68
1298
Áreas corticopontinas, 70
Áreas de asociación, 57
de las regiones frontales, 70
Asanuma, H., 88
Ascenso, 334
y descenso de escaleras, 397, 454
Ashburn, A., 417
Ashton-Miller, J. A., 370
Assaiante, C., 352
Ataxia, 112
óptica, 519, 527, 528
Atención, 130, 131
alternante, 130
dividida, 130
obligatoria, 493
selectiva, 130
sostenida (vigilancia), 130
Atetosis, 115
Autoeficacia en el equilibrio/caídas, 262
Automático, paso hacia lo, 89
Autoorganización, 14
Axón lesionado, secuencia de degeneración física de un, 92
Axotomía, 91
B
Bair, W. N., 204
Balance Evaluation Systems Test (BESTest), 270
Balanceo de las extremidades superiores, mejora de, 442
Balanceo postural, 231
Balint, R., 527
Base de apoyo (BA), 154, 208
cambio en las estrategias de, 216
pasos y alcance, 216
Bassile, C. C., 460
Bastian, A. J., 521
Bastones, 60
Bateni, H., 440
Bennett, K. M., 512
Bennett, S. E., 413
Bernstein, N., 10-12, 15, 482
Bertenthal, B., 194
Berthier & Keen, 496
Bertram, C. P., 522
Biorretroalimentación, 567
Bipedestación
decúbito supino a, 374
desarrollo de la posición de decúbito supino a la, 358
desde la posición de decúbito supino, 337
en estado estable, refinamiento de la, 199
1299
sedestación a, 372
Bipedestación independiente, transición a la, 195
contribuciones sensoriales, 196
desarrollo de sinergias musculares, 196
desarrollo del equilibrio en estado estable, 195
efecto de la práctica, 199
equilibrio reactivo, 196
función de la fuerza, 196
Blank, R., 503
Bobath, B., 10
Bohannon, R. W., 108, 409
Boston University AM-PACTM (“6 clics”), formulario abreviado de movilidad básica, 421
Bradicinesia, 75, 114, 532, 541
Broeren, J, 579
Brotación colateral, 94
Brown, M. B., 411
Brown, W., 577
Bucle reflejo del estiramiento, 51
Burtner, P. A., 230, 235
Byl, N. N., 582
C
Cadencia, 312
Cadera
abductores de la, 380
estrategia de, 163, 165
extensores de la, 380
flexores de la, 379
Caídas, 262, 285
autoeficacia en el equilibrio y las, 252
cuestionario sobre el riesgo de, 210
definición de, 208
en personas con trastornos neurológicos, 228
factores de riesgo para, 208
mejoras en la participación-prevención basada en la evidencia, 302
y lesiones, 360
Caja negra, 7
Calambre del escribiente, 556
Cama, transferencias y movilidad en la, 335
Cambio de apoyo, estrategias de, 166
Cameron, 398
Caminar
medición de la resistencia para, 411
medidas estandarizadas de la capacidad de, 409
Camus, 585
Capacidad, 141
Carga, 535
Carrera, 351
Case-Smith, J., 581
1300
Casi-caídas, 262, 285
Castiello, U., 512
Cauraugh, J. H., 584
Células fotorreceptoras, 60
Células visuales en la retina, relación entre, 59
Centro de gravedad (CG), 154, 160
Centro de masa (CM), 154, 208
Centro de presiones (CP), 160
Cerebelo, 47
anatomía del, 71
Cerebrocerebelo, 71
Charles, J., 583
Chen, L. C., 195
Cherng, R. J., 250
CIMT, terapia restrictiva, 581, 584
Cinemática del alcance y la prensión, 469
Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF), 261
Coactivación, 112, 237
de músculos agonistas y antagonistas, 387
Cociente Romberg, 173
Codificación, 26
Cole, K. J., 512
Colículo superior, 61
Colon-Emeric, C. S., 210
Community Integration Questionnaire (CIQ), 546
Compensación motora, definición de, 38
Comportamiento defensivo táctil, 23
Comportamiento no lineal, 14
Condicionamiento clásico, 24, 84
Condicionamiento operante, 24, 85
Conductas prealcance, 491, 492
Conductos anterior, posterior y horizontal, 64
Conductos semicirculares, 64, 65
Conexiones centrales, 66
Conjunto motor, 75
Connelly, 579
Conocimiento de resultados (CR), 28, 33
Conocimiento del desempeño (CD), 28
Conocimiento implícito al explícito, paso del, 88
Conos, 60
Consolidación, 26
Continuos de estabilidad/movilidad y cerrado/abierto, 6
Contribuciones cognitivas, 529
Control anticipatorio, 157
del movimiento, 466
Control cefálico, desarrollo del, 188
contribuciones somatosensoriales, 189
contribuciones vestibulares, 189
contribuciones visuales, 189
Control del equilibrio reactivo, 163
1301
en sedestación, 169
Control del movimiento, 5
restricciones de la tarea en el, 5
restricciones del entorno en el, 6
valor de la teoría aplicada a la práctica, 7
Control jerárquico, conceptos actuales relacionados con el, 9
Control motor
elementos básicos y teorías, 3
introducción al estudio de casos, 18, 19, 20
¿por qué los terapeutas deben estudiarlo?, 3
problemas de, 106
¿qué es?, 3
signos y síntomas fisiopatológicos del, 106
sistemas individuales subyacentes al, 4
terapeutas en el, 3
Control motor, fisiología del, 44
asociación de nivel superior, 70
cerebelo, 70
corteza motora, 66
núcleos basales, 73
participación del cerebelo en tareas no motoras, 72
sistema somatosensorial, 51
sistema vestibular, 64
sistemas de acción, 66
sistemas sensoriales/perceptivos, 49
teorías y, 44
Control postural
aplicaciones clínicas de la investigación sobre perceptivos del, 178, 179
cambios relacionados con la edad en los sistemas de, 211
definición del, 154
desarrollo del, 183, 186
envejecimiento y, 206
estático, 161
hitos motores y desarrollo del, 184
manejo clínico de pacientes con trastorno del, 260
marco conceptual de sistemas para, 156
normal, 153
perspectiva de sistemas, 186
refinamiento del, 199
restricciones de la tarea, 157
restricciones del entorno, 157
sistemas cognitivos en el, 178
sistemas individuales para, 156
sistemas motores en el, 158
sistemas sensoriales y perceptivos en el, 172
teorías del desarrollo del, 185
Control postural anómalo, 228
alineación, 229
alteración de las estrategias de apoyo fijo, 235
alteración del cambio en estrategias de apoyo, 243
alteración del equilibrio en estado estable, 229
1302
alteración del equilibrio reactivo, 235
alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles tareas, 253
alteraciones del control postural anticipatorio, 245
aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes posturales, 255
autoeficacia en el equilibrio y las caídas, 252
balanceo postural, 231
consecuencias clínicas de la investigación sobre alteraciones del equilibrio reactivo, 244, 246, 252
coordinación motora, 256
en personas con demencia, 256
equilibrio anticipatorio en la sedestación, 245
equilibrio en estado estable en la sedestación, 233
equilibrio reactivo en sedestación, 243
límites de la estabilidad funcional, 232
organización sensorial, 256
problemas de la percepción que afectan el, 252
problemas de secuenciación, 235
problemas en los sistemas cognitivos, 252
problemas en los sistemas motores, 229
problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo, 246
problemas posturales después de un ACV, 257
problemas posturales en la EM, 259
problemas posturales en la EP, 257
problemas posturales en la PC atetoide/espástica grave, 259
problemas posturales en la PC dipléjica espástica, 258
problemas posturales en trastornos cerebelosos, 258
problemas que modifican las estrategias posturales, 239
problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio, 251
problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable, 247
problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo, 251
Coordenadas del ángulo articular, 482
Coordenadas del punto final, 482
Coordenadas musculares, 482
Coordinación
alternar nariz a dedo, 123
alternar talón a rodilla, talón a dedos del pie, 124
bilateral, 558
de doble tarea, 505
dedo a dedo, 123
dedo a nariz, 123
dedo al dedo del terapeuta, 123
dedo del pie del paciente al dedo de la mano del examinador, 124
fijación o mantenimiento de la posición, 124
interarticular, problemas con la, 521
intersegmentaria alterada, 386
oposición del dedo, 123
percusión (mano), 124
percusión (pie), 124
prensión en masa, 123
pronación/supinación, 124
prueba de los índices (pointing/past pointing), 124
prueba de rebote, 124
1303
segmentaria alterada, 386
talón sobre espinilla, 124
trazar un círculo, 124
visual, 554
aparición de la sedestación independiente, 189
desarrollo del control cefálico, 188
refinamiento del control postural, 199
transición a la bipedestación independiente, 195
Coordinación ojo-cabeza, 493, 570
Coordinación ojo-cabeza-mano, problemas con la, 519
Coordinación ojo-mano, importancia de la experiencia en el desarrollo de la, 505
Coordinación ojos-cabeza-manos, desarrollo de la, 494
Coordinación ojos-cabeza-tronco, 467
Copia eferente, 70
Corea, 115
Corriente dorsal, 470
Corriente ventral, 470
Corteza cerebral, 48
Corteza estriada, 62
Corteza motora
alteraciones de la, 118
disfunciones de la, 108
primaria, 66
Corteza parietal posterior (CPP), 471
Corteza somatosensorial, 56, 57
Corteza visual
de orden superior, 62
primaria, 62
Cortezas de asociación, 58
de orden superior, trastornos de las, 117
Crenna, P., 383
Cuádriceps, 379
Cuerpo estriado, 73
Cuidados generales (CG), 578
D
Damiano, D. L., 121
Daño axonal, 91
Dean, C. M., 410
Debilidad motora, 108
Decúbito prono, aparición de la progresión del, 357
Decúbito supino a bipedestación, 374
Déficits somatosensoriales en el alcance, efectos de los, 529
Déficits visuales sobre el alcance guiado visualmente, efecto de los, 527
Déficits visuales y localización del objeto, 518
Degeneración cerebelosa, alteraciones relacionadas con, 114
DeKleijn, 186
Desaferenciación periférica, 535
1304
Desarrollo prenatal, 342
Desarrollo típico (DT), 183
Descarga, 535
corolaria, 70
Descenso, 334
Desempeño, 141
de actividad-tareas físicas, 548
medidas basadas en el, 144
y aprendizaje, relación entre, 22
y capacidad, 140
Desinhibición, 74
Desnervación, supersensibilidad por, 93
Desorientación visual, 527
Detenerse al andar mientras se habla, 417
Diasquisis, 91
Dichgans, J., 496
Diencéfalo, 47
Diferencia clínica mínima (DCM), 547
Dilema, 4
Dinámica inversa, 328
Diplejía espástica por parálisis cerebral, 112
Discinesia, 76, 115
Discriminación derecha-izquierda, 131
Disdiadococinesia, 113
Disfunciones espaciales, 129
Disfunciones no espaciales, 129
Disfunciones somatosensoriales, 116
Disfunciones vestibulares, 117
Disfunciones visuales, 117
Dismetría, 113, 521
Dispositivos de asistencia, uso de, 440
Dispositivos ortopédicos para tobillo y pie (DOTP), 237
Distonía, 115, 556
Dobkin, B. H., 444
Doble tarea, costo de la, 514
Dolor, 127, 560
Dromerick, A. W., 525
Duff, S. V., 537
Dugas, C., 502
Duncan, P., 456, 460
Dunn, W., 577
Dyer, 385
E
Ecology of Human Performance (EHP), 578
Edad, cambios en el movimiento de alcance relacionados con la, 508
Edad, cambios relacionados con la, 211
cambios cinemáticos, 361
cambios de la cinética articular, 363
1305
cambios en el control del equilibrio proactivo, 368
cambios en el control musculoesquelético, 369
cambios en el desempeño de dobles tareas al sortear obstáculos, 371
cambios en el equilibrio reactivo, 365
cambios en la actividad muscular, 363
cambios en la adaptación, 214
cambios en los sistemas cognitivos y la marcha, 370
cambios en los sistemas sensoriales y la marcha, 369
cambios en otras habilidades motoras, 372
consecuencias clínicas de los cambios en el equilibrio en estado estable, 213
consecuencias clínicas en los sistemas sensoriales/de percepción, 222
en la adaptación de la marcha, 364
en la marcha en estado estable, 361
en los límites de estabilidad funcional, 213
estudio de un caso para comprender los cambios motores, 374
factores temporales y de distancia, 361
modificación de los movimientos para tareas y entornos cambiantes, 214
sistemas motores, 211
Edad, trastornos posturales relacionados con la (estudio de caso), 226
Edema, 92, 560
y dolor, 569
Efecto de la estimulación cortical sobre la recuperación motora, 100
Efecto de la etapa del desarrollo (edad), 40
Efecto de selección, 481
Efecto del ejercicio y el entrenamiento, 42
Efecto tenodesis, 577
Efectores, 466
Ejercicio de fuerza sobre la espasticidad, efecto del, 123
Ejercicio de resistencia progresiva (ERP), 578
Electromiografía (EMG), 159
y cinemática, 344, 345
Eliasson, A. C., 538
Empuje frente a rodamiento, 316
Encéfalo, tronco del, 47, 76
activación de las vías del, 98
contribuciones del, 180
Endolinfa, 64
Enfermedad de Friedreich, 231
Enfermedad de Parkinson, 103, 114, 212, 402, 448
problemas de alcance y prensión en, 541
Enfermedad neurodegenerativa, 102
Enfoque orientado a la tarea, 16
supuestos que fundamentan el, 16
Eng, J. J., 238
Ensayo-error, 24, 491
Entrenamiento
asistido por robot, 567
bimanual, 582, 584
combinado, 579
de la escritura manual, 581
1306
de la extremidad ipsolesional, 580
de la fuerza (EF), 578
de la función proximal y distal, 577
de la marcha asistido por robot, 444
de tareas específicas, 578
del equilibrio funcional, 286
del equilibrio reactivo durante la marcha, 453
dirigido, 291
efecto del, 99
en tapiz rodante con y sin soporte de peso corporal, 443
interacción entre el tiempo y la intensidad durante el, 102
locomotor de doble tarea, 451
postural, 573
Envejecimiento, 206
adaptación de los sentidos para el control postural, 220
amplitud de movimiento, 212
aspectos cognitivos y control postural, 222
cambios en el control del equilibrio reactivo, 213
cambios en el control postural anticipatorio, 217
cambios en los sistemas sensoriales individuales, 219
cambios relacionados con el, 512
consecuencias clínicas, 212
consecuencias clínicas del equilibrio anticipatorio, 218
consecuencias clínicas del equilibrio reactivo, 217
de los sistemas sensoriales/de recepción, 219
déficit multisensorial, 220
estrategias de apoyo fijo, 213
factores que contribuyen al, 206
heterogeneidad del, 207
interacciones entre factores primarios y secundarios, 207
¿o patología?, 360
sistema musculoesquelético, 211
sistema sensorial, 219
visión, 219
y movilidad, 360
Equilibrio deficiente, 208
Equilibrio en estado estable, 157, 158
aferencias sensoriales para el, 172
alineación, 158
aparición de la sedestación independiente, 190
aplicaciones clínicas de la investigación sobre el, 163
consecuencias clínicas de la investigación sobre el, 234
control de equilibrio reactivo en sedestación, 169
control postural anómalo y alteración del, 229
desarrollo del, 195
en la sedestación, 233
envejecimiento y cambios en el, 212
1307
estabilidad anteroposterior (AP), 165
estabilidad laterolateral (LL) y multidireccional, 167
estrategias de movimiento, 161
integración sensorial, 174
perfeccionamiento de las sinergias musculares, 169
problemas sensoriales que afectan el, 247
tono muscular, 158
tono postural, 160
Equilibrio estático, 158
Equilibrio proactivo (anticipatorio)
aplicaciones cínicas de la investigación sobre, 172
control del, 170
en sedestación, 171
estrategias sensoriales para, 177
Equilibrio reactivo
aferencias sensoriales para el, 175
aplicaciones clínicas de la investigación sobre el, 170
cambios en el control del, 213
y proactivo, alteraciones en el control del, 388
Equilibrio y propulsión, 316
Equilibrio y reacciones protectoras, 186
Equivalencia motora, 481
Erhardt, Rhoda, 576
Escala(s) AHA para la valoración bimanual, 549
Escala(s) de Ashworth modificada, 524
para graduar el tono anómalo, 121
Escala(s) de características de los movimientos, 549
Escala(s) de confianza en el equilibro al realizar actividades específicas (ABC), 263
Escala(s) de consecución de objetivos (GAS), 546
Escala(s) de eficacia en caídas, 263
Escala(s) de equilibrio
avanzado de Fullerton, 270
de Berg (EEB), 262, 263
Escala(s) de frecuencia, 549
Escala(s) de Fugl-Meyer, 524
Escala(s) de función específicas para niños, 547
Escala(s) de valoración de clasificación de la marcha, 427
Escala(s) de valoración de la participación, 546
Escala(s) del impacto del accidente cerebrovascular (SIS), 546
Escala(s) funcionales para adultos y niños, 547
Escala(s) MAL (Motor Activity Log), 549
Escala(s) para adultos y de niños, 546
Escala(s) para la evaluación segmentaria del control del tronco (SATCo), 271
Escala(s) PASS de valoración postural después de un ACV, 271
Escala(s) pediátricas, 547
Escala(s) SAS de valoración del equilibrio en sedestación, 274
Escala(s) STRATIFY, 210
Esclerosis múltiple, 104, 404, 447
1308
alteraciones relacionadas con, 114
problemas en, 542
remitente recurrente (EMRR), 104
Escritura a mano, 551
Escritura manual, entrenamiento de la, 581
Espacio, posición en el, 131
Espasticidad, 110, 112, 115, 121, 381, 525, 560
de los flexores plantares, 382
de los músculos isquiotibiales, 384
del aductor de la cadera, 384
del cuádriceps, 384
Espigas complejas, 86
Espigas simples, 86
Espinocerebelo, 71, 72
Esquema corporal, 131
Esquema de movimiento, 25
Esquema de reconocimiento, 27
Esquema de recuerdo, 26
Estabilidad
postural, 154
subsistemas neurales que controlan la, 180
Estimulación cortical, 568
Estimulación eléctrica
funcional (EEF), 286, 436
neuromuscular, 567
Estimulación magnética transcraneal (EMT), 88, 96
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), 293
Estímulo condicionado (EC), 24
Estímulo no condicionado (ENC), 24
Estrategia de pilotaje, 331
Estrategia del impulso cero, 336
Estrategias sensoriomotoras, intervención para, 569
Eulalia, H., 222
Examen del desempeño físico y la movilidad, 421
Extinción visual, 518
Extremidades superiores
enfoque de estudio de caso, 541
grado y calidad de empleo de las, 547
Extremidades y tareas bimanuales, acoplamiento entre, 539
F
Facilitación, 16
Factores musculoesqueléticos y neuromusculares, 559
Factores neurotróficos, 42
Fascículo muscular, 51
anatomía de un, 50
Fase avanzada, 30
Fase de despegue (o de extensión), 336
Fase de experto, 30
1309
Fase de fijación-diversificación, 31
Fase del novato, 30
Fases de la formación del programa motor, 32
Feedback, 114, 157, 239, 328, 350, 466, 501
Feedforward, 72, 114, 157, 239, 328, 350, 466, 475, 501
Fellows, S. J., 535
Fenómeno de mano errática, 501
Fenómeno de rebote, 113
Fibras con cadena nuclear, 51
Fibras con saco nuclear, 51
Fibras musculares intrafusales, 51
Fibras trepadoras, 72
Formulario de análisis de la marcha de Rancho Los Amigos, 427
Forssberg, H., 192, 195, 502
Forsstrom, A., 521
Fraccionamiento del rango, 53
Francis, P. R., 512
Fuerza, 559
mejora de la, 120
Función cerebral
resumen de la, 45
sucesos transitorios tempranos que debilitan la, 91
Función motora, estado de la, 559
Función, preservación de la, 39
Función, significado de, 38
Función somatosensorial a nivel de la médula espinal, 54
Función unimanual y bimanual, 548
G
Ganglios basales
alteraciones motoras en trastornos de, 114
manejo clínico de alteraciones de, 123
Ganglios de Scarpa, 66
Gauthier, G. M., 468
Generadores de patrones centrales (GPC), 10
Gentile, A., 28
Gentile, A. M., 533
Gesell, Arnold, 9, 184, 185
Ghez, C., 488
Gibson, James, 15
Gilbert, P. C. F., 85
Giro de rotación, 323
Giroscopios, 548
Golomb, 579
Gordon, A. M., 537, 575, 576, 582, 584
Grados de libertad, 14
del problema, 4
dominio de los, 29
Guralnik, J. M., 410
1310
H
Haaland, K. Y., 540
Habilidad, adquisición de la, 89
Habilidades motoras
abiertas y cerradas, 31
finas, 558
teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las, 28
Habilidades y hábitos, 85
Habituación, 49, 83
/acomodación, 23
retención de, 83
Hadders-Algra, M., 195
Hallet, M., 89
Hanisch, C., 494
Hanna, S. E., 534
Harbourne, R. T., 191
Harris, M. L., 539
Hedberg, A., 192
Hedman, L. D., 568
Hemi-inatención, 518
Hemianopsia homónima, 518
Heminegligencia, 131
espacial, 129
Hemiparesia, 556
derecha, 537
izquierda, 537
Hemisferio(s)
cerebrales, 48
no dominante, 58
porción intermedia de los, 72
Hemisferio(s) derecho
disfunciones espaciales del, 118
disfunciones no espaciales del, 118
Hemorragia, 112
Hesse, S., 443
Hipercolumnas, 62
Hipertonicidad, 112
Hipótesis de regresión, comprobación de la, 374
Hipotonía, 112, 113, 115
Hirschfeld, 192, 195
Histograma
del extremo derecho, 530
del medio, 530
Hoffer, M. M., 423
Holden, M. K., 579
Hollerbach, J. M., 484
Holmes, Gordon, 112
Holt, K. J., 488
Horak, F., 242, 248
Housman, S. J., 579
1311
Hui-Chan, C. W., 411
Husos musculares, 51
Hwang, I., 526
Hyndman, D., 417
I
Identificación de parte del cuerpo, 131
Impulso de flexión, 336
Incapacidad para reconocer, 58
Índice de balanceo del grupo de sujetos sanos, 250
Índice de dificultad, 482
Índice dinámico de la marcha (IDM), 413
Individualización, 112, 120, 524
de la muñeca, 525
del codo, 525
del hombro, 525
pérdida del movimiento de, 523
Individuo, capacidad del, 4
Inestabilidad, indicadores conductuales de la, 208
Interferencia contextual, 35, 575
Interferencia de doble tarea, 178
Intervenciones a nivel funcional, 578
Inventario de la actividad de la extremidad superior y la mano de Chedoke (CAHAI), 549
Inverno, M., 383
Irradiación motora, 526
Isquemia, 112
Ivry, R. B., 73
J
Jackson, Hughlings, 9
Jebsen-Taylor hand function Test (JHFT), 551
Jones, L. A., 536
Jones, T. A., 100
K
Kaas, J. H., 96
Kaminski, T., 476
Kandel, E., 84
Kearney, K., 533
Keating, J. G., 522
Keele, S. W., 73
Keller, A., 88
Kelly, V. E., 521
Kinoshita, H., 512
Kleim, J. A., 99
Knutsson, E., 377, 381
1312
Konczak, 495, 496, 499
Kuharsky, D. K., 419
Kunesch, E., 538
L
Laberinto membranoso, 65
Lactantes nacidos sin corteza cerebral, 344
Lashley, K. S., 82
Latash, M. L., 538
Lavery, J. J., 34
Law, M. C., 534
Lee, R. G., 519
Lesión(es)
cambios en los mapas corticales después de, 95
características de la, 40
centrales, reasignación después de, 97
cerebelosa degenerativa, 403
cortical, contribuciones cerebelosas a la recuperación de la, 98
efectos farmacológicos, 41
factores después de la, 41
factores neuroprotectores previos a la, 40
periféricas, reasignación después de, 95
respuesta del sistema nervioso central a la, 93
respuestas intercelulares a la, 93
Levantamiento, problemas con el, 535
Levantarse de la cama, 374, 457
Levin, M. F., 523, 582
Levodopa, 521
Ley de Fitts, 481, 507
Ley del efecto, 24
Liberación de objetos, 576
problemas con la, 538
Lóbulo floculonodular, 71, 72
Locomoción, requisitos esenciales de la, 310
M
MacKay, D. G., 32
Mácula, 65
Magnetoencefalografía (MEG), 96
Magnus, R., 8, 186
Manchas, 62
Manipulación, 557
anómala, 517
con las manos, problemas en la, 538
con una mano, movimientos diferenciados de los dedos y, 576
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento sobre la, 514
1313
mejora de las alteraciones cognitivas con el envejecimiento y, 514
normal, 465
tratamiento clínico del paciente con trastornos de la, 544
valoración, 545
y liberación, 556
Mano, aparición de la orientación de la, 501
Mano errática, fenómeno de, 501
Mano hemipléjica, 533
Mano, intervenciones para mejorar la frecuencia del uso de la, 581
Mano, movimientos diferenciados de los dedos y manipulación con una, 576
Mano, resumen de directrices dirigidas a proteger la, 569
Manos, interacciones entre los movimientos de los ojos y las, 468
Manos, problemas en la manipulación con las, 538
Mapeo, 466
Marcha
alteraciones en la adaptación de la, 388
análisis observacional de la (AOM), 427
anómala, sistemas sensoriales y, 391
atáxica, 386
atípica, marco conceptual para identificar las causas de la, 427
comparación de características entre lactantes y adultos mayores, 374
descripción cinemática en equilibrio estable, 314
disfunción de la, 360
efecto de la paresia/debilidad en la velocidad de la, 381
en equilibrio en estado estable, desarrollo de la, 342
en equilibrio en estado estable en el recién nacido, 342
en escaleras, 333
equilibrio reactivo y proactivo, 364
exploración del patrón de, 427
independiente, surgimiento de la, 342
influencias cognitivas de la, 372
iniciación de la, 397
inicio de la, 372
limitaciones de las medidas funcionales de la, 427
limitaciones del análisis observacional de la, 427
medición de la velocidad de la, 409
medidas de tareas complejas de la, 411
mientras se realiza una tarea manual, 354
otras formas de movilidad más allá de la, 335
parkinsoniana, 386
patrones de activación muscular en estado estable, 315
periodo de apoyo, 311
periodo de oscilación, 311
prenatal, mecanismos de control en la, 342
problemas perceptivos que afectan la, 392
progresión de la, 441
progresión y control postural, 315
retrógrada, 372
sistemas motores y, 361
sistemas motores y anomalías de la, 377
uniforme, cambios en el desempeño de dobles tareas durante la, 370
1314
variabilidad en los patrones de la, en el individuo, 362
Marchese, R., 254
Marchetti, G. F., 413
Mareo, 117
Marigold, D. S., 238
Martin, T. A., 518
Martinez, J. L., 426
Matyas, 583
Mayo, N. E., 448
McCombe-Waller, S., 583
McConvey, J., 413
McGraw, M., 9, 185
McGuigan, A., 577
McKenzie, A., 581
Mecanismo de péndulo invertido de la marcha bípeda, 347
Mecanorreceptores, 54
Medida de independencia funcional (MIF), 233
Medida de la capacidad manual (MAM-16), 551
Médula, contribuciones de la, 180
Médula espinal, 45
Memoria, 131, 132
de trabajo a corto plazo, 26
explícita a la implícita, paso de la, 88
Memoria a largo plazo, formas básicas de la, 23
declarativa (explícita), 23
no declarativa (implícita), 23
Mesencéfalo, 76
Micera, S., 523
Miembro superior y la mano, intervenciones para mejorar la frecuencia del uso del, 581
Mirada, desplazamiento de la, 493
Modelo canadiense de desempeño ocupacional (COPM), 546
Modelo de acción recíproca, 45
Modelo de la Organización Mundial de la Salud, 139
Modelo de los hemicentros, 326
Modelo de práctica de la American Physical Therapy Association, 136
Modelo del impulso inicial optimizado, 486
Modelo en tres fases de Fitts y Posner, 29
Modelo híbrido, 486
Modo ascendente, 331
Modo descendente, 331
Monitores de actividad, 409
Morris, M. E., 87
Motoneuronas g, 51
Movilidad
básica, formato corto de, 271
definición de, 309
en el hogar y la comunidad, desempeño de la, 408
en el modelo CIF, 309
en la cama, 399
en la cama, habilidades para la, 457
medición de la, 432
1315
qué factores limitan la participación en el dominio de la, 395
reentrenamiento de otras habilidades de, 454
Movilidad anómala, 376
abductores de la cadera, 380
alteraciones del equilibrio reactivo, 388
alteraciones en el equilibrio proactivo, 389
alteraciones en la adaptación de la marcha, 388
alteraciones musculoesqueléticas, 387
anomalías en el giro, 390
aparición de sinergias anómalas, 385
coordinación alterada, 386
cuádriceps, 379
déficits somatosensoriales, 391
déficits vestibulares, 392
déficits visuales, 392
dolor, 393
efecto de la paresia/debilidad en la velocidad de la marcha, 381
espasticidad, 381
extensores de la cadera, 380
flexores de la cadera, 379
hiperactividad muscular no relacionada con el estiramiento, 386
incapacidad de adaptación a los cambios de la superficie, 391
menor capacidad para evitar obstáculos, 389
paresia/debilidad, 378
paso de sedestación a bipedestación, 398
pérdida del control selectivo, 385
problemas de coordinación, 385
problemas perceptivos que afectan la marcha, 392
sistemas cognitivos y anomalías de la marcha, 394
sistemas de clasificación, 377
sistemas motores y anomalías de la marcha, 377
sistemas sensoriales y marcha anómala, 391
trastornos de la movilidad diferentes a la marcha, 397
Movilidad, desarrollo de la, 341
adaptación, 348
adaptación sensorial, 353
ampliación del repertorio de patrones de la marcha en estado estable, 351
cambio del uso de los sistemas somatosensoriales, visual y vestibular, 352
cambios en los factores de distancia temporal durante la marcha temprana, 345
caracterización del desarrollo de la marcha en estado estable, 344
contribuciones de la fuerza muscular y del mayor control postural, 346
contribuciones del aumento del control postural, 347
contribuciones vestibulares al desarrollo de la marcha, 352
contribuciones visuales al desarrollo de la marcha, 351
control de CM lateral durante la marcha, 347
control del movimiento del centro de masas vertical durante la marcha, 346
control postural durante el surgimiento de la marcha, 345
de la sedestación a la bipedestación, 358
desarrollo de otras habilidades de la movilidad, 356
desarrollo del volteo, 357
estabilización de la cabeza y el tronco durante la marcha, 352
1316
estrategias de equilibrio reactivo durante la marcha, 348
estrategias proactivas durante la marcha, 350
evitación de obstáculos durante la marcha, 350
factores que contribuyen a los pasos del recién nacido y su desaparición, 342
habilidades de pasos compensadores durante la recuperación del equilibrio, 349
iniciación de la marcha, 351
marcha mientras se hace una tarea cognitiva, 355
movimientos anticipatorios de la cabeza ante cambios de dirección de la marcha, 350
paso de obstáculos mientras se realiza una tarea cognitiva, 356
percepción de potencialidades para la locomoción, 353
posición de decúbito supino a la bipedestación, 358
sistemas cognitivos, 354
sistemas generadores de patrones y de autoorganización, 342
Movilidad normal
adaptación a las condiciones de la superficie, 322
adaptación a las pendientes, 323
adaptación de la marcha, 319
adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios en las señales sensoriales, 334
ascenso, 334
caracterización de la marcha en estado estable, 311
cinética articular de la marcha en estado estable, 317
contribuciones del control del equilibrio reactivo y proactivo en la marcha, 319
contribuciones musculoesqueléticos a la marcha, 328
control de la, 309
control del equilibrio reactivo en la marcha, 319
control locomotor con el sistema nervioso ileso, 327
descenso, 334
desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable, 331
ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos, 332
estrategias de giro, 323
estrategias proactivas, 322
factores temporales y de distancia, 312
generadores de patrones para la marcha, 324
GPC en seres humanos, 326
influencias descendentes, 326
inicio de la marcha, 324
investigación con el uso de decorticación, 327
investigación con el uso de descerebración, 326
marcha en escaleras, 333
mecanismos de control para la marcha, 324
organización del generador de patrones central, 326
otras formas de movilidad más allá de la marcha, 335
periodo de apoyo, 315, 317
periodo de oscilación, 316, 318
periodos del ciclo del paso, 311
progresión, control postural y adaptación, 310
progresión y control postural, 317
propulsión del cuerpo durante la marcha, 316
requisitos esenciales de la locomoción, 310
salvar obstáculos, 322
1317
sedestación a bipedestación, 335
sistema cognitivos y marcha, 331
sistemas motores y marcha, 310
sistemas sensoriales y control de la marcha, 328
sistemas somatosensoriales, 328
visión, 330
Movilidad, trastornos de la
adaptación del entrenamiento, 444
datos derivados de la investigación, 450
de sedestación a bipedestación, 455
disminución de la discapacidad de, 453
dispositivos tecnológicos para la clínica, 411
enfoque orientado a tareas en el entrenamiento loco-motor, 434
enfoque orientado a tareas en la exploración, 408
entrenamiento de la marcha de práctica global, 442
entrenamiento de práctica locomotora en bloques frente a global, 437
evidencia derivada de la investigación, 436, 442, 443, 446, 451
exploración a nivel de la alteración, 429
importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes, 459
intervención a nivel de la estrategia, 437
intervenciones realizadas a nivel de la alteración, 435
manejo clínico de pacientes con, 407
medición de la participación, 408
medidas autoinformadas, 409
medidas estandarizadas de la capacidad de caminar, 409
mejora de la participación, 453
mejora del patrón de la marcha, 437
objetivos a corto plazo, 434
objetivos a largo plazo (resultados), 433
otros factores temporales y de distancia, 411
planteamiento de objetivos, 433
práctica en bloques para mejorar los componentes del patrón de la marcha, 437
pruebas de marcha 2, 6 o 12 minutos, 411
realidad virtual, 449
reentrenamiento, 454
tareas complejas de la marcha, 444
transición al tratamiento, 433
Movimiento
actividad, 4
activo, facilitación del, 571
ambiente, 4
autoiniciado, 521
comprender la naturaleza del, 4
de seguimiento ocular suave (MSOS), 468
descomposición del, 72
egocéntrico, 173
exocéntrico, 173
funcional, 4
general en los lactantes, 186
individuo, 4
1318
inquieto, 188
involuntario, 125
organización del, 4
principios del control del, 466
sacádico, 519
voluntario, descoordinación del, 112
Mudie, M. H., 583
Mulroy, S. J., 438
Músculos
flexores plantares, 378
paréticos, reclutamiento de, 119
pérdida de la activación selectiva de, 111
N
Nadeau, S., 432
Napier, J. R., 477
Nashner, L., 163, 165, 166, 174
Negligencia unilateral, 118
Negligencia visual, 118, 518
Negrotti, A., 521, 532
Neurofacilitación
basada en reflejos, enfoques de, 16
supuestos en que se basa y aplicaciones clínicas, 17
Neurona(s)
aferentes de los grupos Ia y II, 51
nacimiento de nuevas, 94
unidad básica del SNC, 48
y células circundantes, efectos sobre, 91
Neuroplasticidad, 104
Newton, R. A., 268, 270
Ng, S. S., 398, 413
Nistagmo, 66
posrotatorio, 66
vestibular, 66
Nociceptores, 54
Norh, J., 536
Norton, B. J., 384
Nowak, D. A., 475
Núcleo geniculado lateral, 61
Núcleos basales, 48
anatomía de los, 73
circuitos de los, 74
función de los, 74
vías directas e indirectas de los, 74
y cerebelosos, contribuciones de, 181
Núcleos vestibulares, 66
1319
O
Objetivo, localización de un, 467
problemas en la, 518
Ojos y manos, interacciones entre los movimientos de los, 468
Okamoto, T., 345
Olivier, 204
Olney, S. J., 381
Órgano otolítico, 65
Órganos tendinosos de Golgi, 52
Orientación, 131
topográfica, 131
Orientación (alineación), 276
Orientación postural, 154
subsistemas neurales que controlan la, 180
Otoconias, 66
Otolitos, 65, 66
P
Pacientes
atención al entrenamiento en aislamiento, 297
aumento de las aferencias sensoriales para mejorar el control del equilibrio, 295
control del equilibrio en estado estable, 286
efecto del ejercicio de fuerza sobre el equilibrio, 286
efectos sobre el equilibrio, 297
entrenamiento del equilibrio en sedestación, 291
entrenamiento del equilibrio funcional, 293
estrategias cognitivas, 283, 298
estrategias de movimiento en el equilibrio reactivo, 276
estrategias motoras, 276
estrategias sensoriales, 279
evaluación: interpretación de los resultados del examen, 285
evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada a la tarea en la rehabilitación del
equilibrio, 300
examen, 262
examen de alteraciones subyacentes, 283
examen del efecto del equilibrio sobre la participación, 262
examen del equilibrio en actividades funcionales, 263
limitaciones de pruebas y medidas funcionales, 275
mejora de las estrategias motoras, 286
mejora de las estrategias sensoriales, 293
mejoras en la participación-prevención de caídas basada en la evidencia, 302
modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio, 260
pruebas de alcance, 267
reentrenamiento del control del equilibrio anticipatorio o proactivo, 290
reentrenamiento del control del equilibrio reactivo, 289
rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea, 285
seguridad - la primera preocupación, 262
sistema motor, 285
1320
sistemas cognitivos, 297
tratamiento de alteraciones sensoriales subyacentes, 293
tratamiento de las alteraciones motoras subyacentes, 285
valoración de estrategias para el equilibrio, 276
Page, S., 584
Palliyath, S., 403
Papa, E., 373
Papel de lija, 503, 511
Parálisis, 68, 108
cerebral (PC) dipléjica espástica, 405
cerebral infantil (PCI), 344
Pare, M., 502-503
Paresia, 68, 108, 112, 116
Paresia/debilidad, 378
motora, 119
Parker, S. W., 304
Parkinson, J., 73
Participación, formas de mejorar la, 585
Paso de vuelta, 323
Patla, A., 453
Patrones de movimiento en masa, 111
Patton, 565
Pause, M., 536
Pavol, M. J., 365
Pedúnculos, 47
Penfield, W., 86
Percepción
del plano de una figura, 131
Percepción y cognición, 558
Perfil de funcionalidad en la marcha Emory (EFAP), 420
Perilinfa, 64
Pierce, S. R., 584
Plan progresivo de reducción, 33
Planificación del movimiento y mapas intencionales, 472
Plasticidad
de modalidad cruzada, 98
dependiente de la experiencia, principios de la, 101
formas declarativas (explícita) de aprendizaje, 85
y aprendizaje, 83
y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje, 83
Plasticidad neuronal
consecuencias clínicas de la investigación sobre la, 102, 103
definición de, 81
estrategias para mejorar la, 99
métodos utilizados para estudiar la, 96
y enfermedad de Parkinson, 103
y enfermedad neurodegenerativa, 102
y recuperación de la función, 90
Pohl, P. S., 580
1321
Pollisar, N., 264
Ponderación sensorial, hipótesis de la, 176
Posición de Dix-Hallpike, 128
Posición de tres puntas de los dedos juntas, 559
Postura, 154
primero, 179
Postural Assessment Scale for Stroke (PASS), 271
Posturografía, 203
dinámica, 276
Potenciación a largo plazo (PLP), 87
Potencial postsináptico excitador (EPSP), 48
Potenciales evocados motores (PEM), 96
Powell, 119
Pozos atractores, 13
Práctica clínica
aplicación de un modelo conceptual a la, 143
basada en la evidencia, 143
componentes de un modelo conceptual para la, 136
enfoque orientado a tareas en el examen, 143
examen a nivel de la estrategia, 146
examen de actividades funcionales y participación, 144
limitaciones de las pruebas funcionales, 146
limitaciones de un examen estratégico de la función, 147
medida de la participación-función en un contexto social y físico, 144
método para la intervención orientada a tareas, 147
modelo conceptual para la, 135
modelos de funcionamiento y discapacidad, 139
modelos de práctica, 136
orientada a la hipótesis, 142
pruebas clínicas funcionales, 144
pruebas y medidas específicas de edad, 144
pruebas y medidas específicas de tarea, 144
pruebas y medidas específicas del diagnóstico, 145
recuperación frente a compensación, 147
selección apropiada de pruebas y medidas, 145
teorías del control motor y el aprendizaje, 142
valoración de las alteraciones de la estructura y la función corporales, 147
Práctica de actividades funcionales en entornos virtuales, 579
Prechtl, H., 188
Prensión, 477
adaptación de las fuerzas de, 503
anómala, 517
cambios relacionados con la edad, 511
cilíndrica, 477
clasificación de los patrones de, 477
con pinza, desarrollo de la, 502
contribuciones sensoriales y motoras a las alteraciones de la prensión, 511
contribuciones somatosensoriales a la, 474
control anticipatorio de la, 555
1322
control anticipatorio de los patrones de, 478
¿cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y elevación de objetos?, 503
de fuerza, 477
de objetos, 502
de precisión, 477, 502
de precisión, formación de la, 478
desarrollo en la, 501
en actividades funcionales, examen de la, 547
en gancho, 477
esférica, 477
estabilización de la, 556
estudio de caso para conocer los cambios relacionados con el envejecimiento sobre la, 514
normal, 465
problemas con la, 532
problemas motores, 520
sobre la participación, elevación del efecto de la, 545
tareas y levantamiento, 478
tratamiento clínico del paciente con trastornos de la, 544
valoración, 545
y manipulación, 575
Principio de la abundancia, 12
Priorización postural, 179
Problema vinculante, 63
Programas motores regulados a nivel medular, 10
Progresión y control postural, 317, 345
Pronóstico de la participación a partir de medidas de la actividad funcional, 421
Propiocepción, 127
visual, 60
Proporción de rectificación, 495
Prueba clínica para la interacción sensorial del equilibrio (CTSIB), 279
Prueba de alcance
funcional, 267
multidireccional, 267
Prueba de desarrollo motor fino, 558
Prueba de destreza
funcional (PDF), 558
y habilidad motora fina, 558
Prueba de inclinación, 283
Prueba de la función motora de Wolf (WMFT), 551
Prueba de red atencional (PRA), 130
Prueba de series de dígitos, 532
Prueba de talón-espinilla, 114
Prueba de valoración de la movilidad orientada al desempeño (POMA), 268
Prueba del péndulo para espasticidad, 122
Prueba funcional de la extremidad superior hemiparética (PFESH), 578
Prueba Jebsen-Taylor de función manual (JHFT), 551
Prueba organización sensorial (SOT), 204
Punta a punta, 559
Punto ciego, 60
Puntuaciones de motricidad fina de Peabody, 534
1323
Q
Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST), 534
R
Rademaker, 186
Ralentización de movimiento, 541
Random Letter Test, 130
Reacción de colocación, 54
Reacciones de alcance, 217
Reacciones de enderezamiento, 186
Reacciones de paso, 217
Realidad virtual (RV), 579
Receptores
articulares, 53
cutáneos, 54
cutáneos en la piel, ubicación de, 53
periféricos, 51, 64
Recuperación, 26
compensadora, 245
conceptualización de la, 91
fases de la, 39
motora, definición de, 38
motora, efecto de la estimulación cortical sobre la, 100
significado de, 38
verdadera, 291
y compensación, comparación entre, 39
Recuperación de la función, 17, 80
cambios en los mapas corticales durante la, 95
conceptos relacionados con la, 38
contribuciones de las vías motoras ipsolaterales (no cruzadas) a la, 97
efectos del tratamiento farmacológico en la, 41
en la enfermedad de Parkinson, 103
en la lesión cerebral adquirida, 102
factores que influyen, 39
plasticidad neuronal y, 90
reorganización del hemisferio afectado durante la, 97
Red frontoparietal dorsal, 70
Red frontoparietal ventral, 70
Redes atencionales, 70
de alerta, 70
de orientación, 70
de resolución de conflictos o ejecutiva, 70
Redes medulares segmentarias, 46
Reentrenamiento
o rehabilitación de la extremidad dominante, 580
sensorial, 568
Refinamiento del control postural, 199
anticipatorio, 201
1324
cambios en la morfología corporal, 199
de la organización sensorial, 201
reactivo, 200
sistema musculoesquelético, 199
Reflejo, estructura básica de un, 8
Reflejo flexor de retirada, 54
Reflejo funcional de estiramiento, 52
Reflejo tónico del cuello, 160
Reflejo vestibulocólico, 160
Reflejo vestibuloespinal, 160
Reflejo vestibuloocular (RVO), 66
Reflejos actitudinales, 186, 187
Regeneración axonal, 92
Regeneración neuronal, 93, 94
Región locomotora mesencefálica (RLM), 326
Región pretectal, 62
Rehabilitación
consecuencias clínicas, 42
del agarre orientado a tareas, 562
del equilibrio, 262
neurológica, 16
Rehabilitación vestibular, 128
Reilly, D. S., 255
Reinkensmeyer, 567
Relaciones espaciales, 131
Remapeos, 470
Reorganización cortical, estrategias para mejorar la, 99
Reponderación intermodal, 204
Reponderación intramodal, 204
Reponderación sensorial, 175
según la tarea, 175
Resbalones, 365
Resolución de problemas, 131
Resonancia estocástica, 296
Respuesta condicionada (RC), 24
Respuesta de todo el cuerpo, 320
Respuestas posturales, inicio tardío de las, 238
Retroalimentación, 32
circuito de control por, 467
control por, 157
del movimiento, 466
extrínseca (o aumentada), 33
final, 33
intrínseca (o inherente), 33
originada por movimiento, 33
producida por respuesta, 33
visual con espejo (RVE), 435
Revisión mental, 579
Richards, C. L., 378, 382, 409
Ricken, A. X., 520, 521
Rigidez, 114, 115
1325
Robertson, S. L., 536
Rodamiento controlado, 316
Rosander, I., 494
Rose, D. K., 539
Rosenbaum, P. L., 534
Rotación, 557
S
Saavedra, S., 190
Sáculo, 65
Sahrmann, S. A., 525
Sainburg, R. L., 529
Sakata, H., 536
Salbach, N. M., 446
Salto con un solo pie y galope, 351
Salto de un pie a otro, 351
Schaltenbrand, G., 8, 186
Schmidt´s impulse variability model, 486
Schneiberg, S., 497
Schwarz, M., 536
Seda artificial, 511
Sedestación
a bipedestación (SAB), 335, 372
equilibrio proactivo en, 171
equilibrio reactivo en, 243
Sedestación independiente, aparición de la, 189
control del equilibrio proactivo o anticipatorio, 192
control del equilibrio reactivo, 191
modificabilidad de las respuestas posturales, 195
Sensación corporal, resumen de los métodos para valorar la, 127
Sensación de tacto fino, 525
Sensación vibratoria, 219
Sensibilidad, 560
táctil, 219
Sensibilización, 24, 83, 84
Sensores de inercia, 548
Señal(es) de error, 466
Señal(es) en paralelo, 45
Señal(es) jerárquica, 45
Señal(es) perceptivas, 28
Señal(es) reguladoras, 28
Señal(es) verbales y auditivas, 573
Señal(es) visual, 512
Set central alterado, 242
Shelby, L., 223
Sherrington, Sir Charles, 8, 83
Shumway-Cook, A., 15
Sin señal visual, 512
1326
Sinapsis silenciosas, desenmascaramiento de, 93
Sinaptogénesis reactiva, 94
Sinaptogénesis regenerativa, 93
Sincinesia global, 523, 526
Sincronización, problemas de, 520
Síndrome de Balint, 519
Síndrome de heminegligencia, 129
Síndrome del empujador, 252
Sinergia(s), 12, 14, 523
definición de, 165
flexora de la extremidad superior, 111
neuromuscular frente a control de articulación individual, 166
nuevos conceptos en el control neural de las, 168
Sinergia(s) anómala, 120
presencia de, 111
Sinergia(s) musculares, 165
perfeccionamiento de las, 169
Sistema anterolateral, 54, 56
Sistema columna dorsal-lemnisco medial (CD-LM), 54
Sistema de clasificación de la habilidad manual (MACS), 551
Sistema ejecutivo central, 26
Sistema nervioso
en proyección anatómica, 46
modelo abstracto del, 47
Sistema nervioso central (SNC), 3
clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del, 107
efectos primarios frente a secundarios, 107
signos frente a síntomas, 107
signos y síntomas positivos frente a negativos, 107
y periférico, diferencia en el, 92
Sistema neuromuscular y biomecánico, 4
Sistema vestibular, 65
Sistema visual, 60
periférico, 60
Sistemas cognitivos, 4
en el desarrollo postural, 204
Sistemas de acción (motores), manejo clínico de alteraciones en los, 118
Sistemas de acción, alteraciones en los, 107
Sistemas de percepción y cognitivos, manejo clínico de alteraciones en los, 129
Sistemas motores y marcha, 361
desarrollo de los, 341
Sistemas motores/de acción, 4
alteraciones en los, 116
manejo clínico de alteraciones musculoesqueléticas, 125
perceptivos, 4
Sistemas sensoriales ascendentes, 55
Smania, N., 518
Soluciones equivalentes múltiples, 4
Somatosensibilidad, 369
Somatotopia fracturada, 72
1327
Sorteando obstáculos, 368
Spirduso, W., 208
Steenbergen, B., 520
Stergiou, N., 190
Stroop (tarea de atención ejecutiva), 371
Subir y bajar escaleras, 372
Sudsawad, P., 581
Suelo con referencial de balanceo (SRB), 179
Sullivan, K. J., 459, 568
Sumación, 49
espacial, 49
temporal, 49
Sundermeier, L., 220
Sustancia negra reticular (SNr), 74
Suzuki, E., 253
T
Tacto discriminativo, 127
Tálamo, 56
Tarea(s) cognitivas secundarias, interferencia entre el alcance y el desempeño de, 488
Tarea(s) de alcance y estimulación manual, 471
Tarea(s) de levantarse para caminar, 399
Tarea(s) de movimiento, esquema de clasificación para diferentes tipos de, 5
Tarea(s) de Stroop, 531
Tarea(s), enfoque orientado a, 136
Tarea(s) funcionales (TF), 578
complejas, aprendiendo a secuenciar, 579
Tarea(s) relacionadas con la “posibilidad de vestirse”, 548
Taub, E., 300, 582, 584
Teasdale, N., 223
Temblor, 115
de acción o intención, 112
intencional, 114
Temperatura, 127
Teoría(s) basadas en la distancia, 485
Teoría(s) científica, desarrollo paralelo de la práctica clínica y la, 15
Teoría(s) de aprendizaje motor, 26
Teoría(s) de control motor, 15
Teoría(s) de correcciones múltiples, 485
Teoría(s) de la neuromaduración del desarrollo motor, 9
Teoría(s) de la programación
basadas en la distancia frente a la ubicación final, 484
motora, 10
relacionadas con la ubicación final, 486
Teoría(s) de los esquemas de Schmidt, 26
Teoría(s) de sistemas, 11, 143, 185
dinámicos, 12
Teoría(s) de variabilidad del impulso de Schmidt, 486
Teoría(s) del control motor, 7
1328
guía para las acciones clínicas, 7
hipótesis de trabajo para la valoración y la intervención, 7
marco conceptual para interpretar la conducta, 7
nuevas ideas: dinámicas y evolución, 7
Teoría(s) del rodamiento controlado, 316
Teoría(s) ecológica, 14, 27
Teoría(s) intermodal de la organización sensorial, 176
Teoría(s) jerárquica, 8
Teoría(s) que explican el procesamiento sensorial, 176
Teoría(s) refleja, 8
/jerárquica, 185, 186
Terapia restrictiva, 581
Termorreceptores, 54
Test-retest, 283
Thatch, W. T., 85
Thelen, E., 496
Tiempos de movimiento (TM), 520
Tiempos de reacción (TR), 481, 519
retardados, 113
Timed Up and Go (TUG), 412
Tobillo, estrategia de, 163, 165
Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT), 92, 328
Tomografía por emisión de positrones (PET), 96
Tono muscular, 158
anómalo, 110
proceso continuo del, 110
Tono postural, 160
Tracto corticoespinal, 66
alteraciones del, 118
Tracto piramidal, 67
Tracto vestibuloespinal medial (TVEM), 66
Transferencia(s), 36, 557
de una extremidad a otra, 585
y movilidad en la cama, 335, 398, 454
Transformación
cinemática inversa, 483
de coordenadas, 473
sensoriomotora, 471
Traslación, 557
Traslado del peso, 336
Traspiés, 262
Trastornos cerebelosos
problemas de coordinación relacionados con, 113
Trastornos de la imagen/esquema corporal, 392
Trastornos de la marcha con doble tarea, 394
Trastornos de la relación espacial, 393
Trastornos del desarrollo de la coordinación (TDC), 523
Trastornos del movimiento, aproximación a los estudios de caso para comprender los, 400
Trastornos hipercinéticos, 115
Trastornos hipocinéticos, 114, 115
1329
Trastornos subcorticales, alteraciones motoras relacionadas con, 112
Tratamiento de movimiento inducido por restricción (TMIR), 102
Travesía en el espacio (space trek), 513
Trombly, C. A., 578
Tropezones, 365
U
Ulrich, D. A., 443
Unidades de movimiento, 495
Uswatte, G., 548
Utrículo, 65
V
Valoración, 561
atención y negligencia unilateral, 564
aumento del movimiento y retroalimentación, 566
cognición y percepción, 564
con adaptaciones, tres partes de la, 548
de alteraciones subyacentes, 558
de la movilidad de alto nivel, 421, 422, 423
de la movilidad en personas con alteraciones funcionales, 421
de las estrategias de agarre, 553
de los hábitos de vida, 546
del funcionamiento escolar (SFA), 547
entrenamiento asistido por robot, 567
entrenamiento para mejorar las características de los sistemas musculoesquelético y neuromuscular, 565
evidencia derivada de la investigación, 565
factores psicológicos, 562
funcional de la marcha (VFM), 413, 418, 419, 421
interpretación de los resultados del examen, 561
intervención para las alteraciones subyacentes, 562
objetivos a corto plazo, 562
objetivos a largo plazo, 561
objetivos identificados por los pacientes, 562
técnicas manuales, 565
tratamiento ortésico, 566
Van Donkelaar, P., 96, 97
Variabilidad, 14
VECTORS, estudio, 102
Vercher, J. l., 468
Vermis, 72
Verticalidad, percepción de la, 252
Vértigo, 117
Vestibulocerebelo, 71, 72
Vía(s) ascendentes, 54
Vía(s) común final, 45
Vía(s) dorsal, 62
1330
Vía(s) magnocelular, 63
Vía(s) ventral, 62
Vía(s) visuales centrales, 61
Vibración de fondo, 296
Viosca, E., 426
Visión, 330
Vista, 369
Volteo, 339, 457
desarrollo del, 357
Von Hofsten, 494, 497
W
Wagenaar, R. C., 442
Weisz, S., 9
Welford, A. T., 146, 513
Whipple, R., 430
Whitall, J., 583
Winstein, C., 33, 580
Winter, D. A., 431
Wolf Motor Function Test (WMFT), 551, 553
Wolf, S. L., 583
Wolfson, L., 427
Wood-Dauphinee, S., 448
Woollacott, M. H., 13, 15, 195
Wrisley, D. M., 413
Z
Zackowski, K. M., 525
Zancada
mayor frecuencia de, 332
modulado la longitud de, 368
Zona sin retroalimentación, 296
Zonas filogenéticas, 71
1331
Índice
Title Page 2
Copyright 3
Dedication 5
Prefacio 6
Contenido 9
PARTE I: MARCO TEÓRICO 23
Capítulo 1 Control motor: elementos básicos y teorías 24
Introducción 24
¿Qué es el control motor? 24
¿Por qué los terapeutas deben estudiar el control motor? 25
Comprender la naturaleza del movimiento 25
Sistemas individuales subyacentes al control motor 26
Restricciones de la tarea en el control del movimiento 28
Restricciones del entorno en el control del movimiento 31
Control del movimiento: teorías del control motor 31
Valor de la teoría aplicada a la práctica 32
Teoría refleja 33
Teoría jerárquica 35
Teorías de la programación motora 38
Teoría de sistemas 40
Teoría ecológica 47
¿Cuál es la mejor teoría del control motor? 48
Desarrollo paralelo de la práctica clínica y la teoría científica 49
Rehabilitación neurológica: enfoques de neurofacilitación basada en
50
reflejos
Enfoque orientado a la tarea 51
Estudios de casos 53
Resumen 56
Respuestas a las actividades de laboratorio 57
Capítulo 2 Aprendizaje motor y recuperación de la función 58
Introducción al aprendizaje motor 58
¿Qué es el aprendizaje motor? 59
Naturaleza del aprendizaje motor 60
Primeras definiciones del aprendizaje motor 60
Ampliación de la definición de aprendizaje motor 60
1332
Relación entre desempeño y aprendizaje 61
Formas de aprendizaje 62
Formas básicas de memoria a largo plazo: no declarativa (implícita)
62
y declarativa (explícita)
Teorías del aprendizaje motor 68
Teoría de los esquemas de Schmidt 68
Teoría ecológica 71
Teorías relacionadas con las etapas de aprendizaje de las habilidades
73
motoras
Modelo en tres fases de Fitts y Posner 73
Enfoque en tres fases de Bernstein para el aprendizaje motor:
75
dominio de los grados de libertad
Modelo en dos fases de Gentile 78
Fases de la formación del programa motor 79
Aplicaciones prácticas de la investigación en el aprendizaje motor 80
Niveles de práctica 80
Retroalimentación 81
Condiciones de la práctica 84
Recuperación de la función 91
Conceptos relacionados con la recuperación de la función 91
Factores que influyen en la recuperación de la función 95
Factores neuroprotectores previos a la lesión 96
Factores después de la lesión 97
Resumen 101
Capítulo 3 Fisiología del control motor 104
Introducción y generalidades 104
Teorías y fisiología del control motor 104
Resumen de la función cerebral 106
Neurona, unidad básica del SNC 110
Sistemas sensoriales/perceptivos 112
Sistema somatosensorial 115
Sistema visual 132
Sistema vestibular 140
Sistemas de acción 144
Corteza motora 144
Áreas de asociación de nivel superior 152
Cerebelo 153
Núcleos basales 159
1333
Mesencéfalo y tronco del encéfalo 164
Resumen 165
Capítulo 4 Bases fisiológicas del aprendizaje motor y recuperación de la
170
función
Introducción 170
Definición de plasticidad neuronal 172
Aprendizaje y memoria 172
Localización del aprendizaje y la memoria 174
Plasticidad y aprendizaje 175
Plasticidad y formas no declarativas (implícitas) de aprendizaje 175
Aprendizaje procedimental (habilidades y hábitos) 179
Plasticidad y formas declarativas (explícitas) de aprendizaje 180
El paso del conocimiento implícito al explícito 185
El paso de la memoria explícita a la implícita 186
Formas complejas de aprendizaje motor 186
Adquisición de la habilidad: el paso hacia lo automático 188
Resumen de las formas de aprendizaje 190
Plasticidad neuronal y recuperación de la función 191
Conceptualización de la recuperación 192
Daño axonal: efectos sobre neuronas y células circundantes 192
Sucesos transitorios tempranos que debilitan la función cerebral 193
Regeneración axonal: diferencia en el sistema nervioso central y el
195
periférico
Respuesta del sistema nervioso central a la lesión 196
Cambios en los mapas corticales después de lesiones y durante la
201
recuperación de la función
Estrategias para mejorar la plasticidad neuronal y la reorganización
208
cortical
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad
neuronal y la recuperación de la función en la lesión cerebral 214
adquirida
Plasticidad neuronal y enfermedad neurodegenerativa 215
Plasticidad neuronal y enfermedad de Parkinson 216
Consecuencias clínicas de la investigación sobre la plasticidad
neuronal y la recuperación de la función en la enfermedad de 217
Parkinson
Resumen 220
Capítulo 5 Problemas del control motor: un panorama general de las
221
alteraciones neurológicas
Introducción: signos y síntomas fisiopatológicos del control motor 222
1334
Clasificación de las alteraciones relacionadas con lesiones del SNC 222
Signos frente a síntomas 222
Signos y síntomas positivos frente a negativos 223
Efectos primarios frente a secundarios 223
Alteraciones en los sistemas de acción 224
Disfunciones de la corteza motora 224
Alteraciones motoras relacionadas con trastornos subcorticales 234
Alteraciones musculoesqueléticas secundarias 240
Alteraciones en los sistemas sensoriales 241
Disfunciones somatosensoriales 241
Disfunciones visuales 243
Disfunciones vestibulares 243
Trastornos de las cortezas de asociación de orden superior:
244
alteraciones espaciales y no espaciales
Disfunciones espaciales del hemisferio derecho 246
Disfunciones no espaciales del hemisferio derecho 246
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de acción (motores) 247
Alteraciones de la corteza motora y el tracto corticoespinal 247
Manejo clínico de las alteraciones cerebelosas y de los núcleos
256
basales
Manejo clínico de las alteraciones musculoesqueléticas 261
Manejo clínico de las alteraciones en los sistemas sensoriales 261
Alteraciones somatosensoriales 261
Alteraciones visuales 263
Alteraciones vestibulares 263
Manejo clínico de alteraciones en los sistemas de percepción y
267
cognitivos
Disfunciones espaciales: síndrome de heminegligencia 268
Disfunciones no espaciales 268
Resumen 275
Capítulo 6 Un modelo conceptual para la práctica clínica 278
Introducción 278
Componentes de un modelo conceptual para la práctica clínica 279
Modelos de práctica 280
Modelos de funcionamiento y discapacidad 287
Práctica clínica orientada a la hipótesis 291
Teorías del control motor y el aprendizaje 292
Práctica clínica basada en la evidencia 293
Aplicación de un modelo conceptual a la práctica clínica 293
1335
Enfoque orientado a tareas en el examen 294
Examen de actividades funcionales y participación 294
Examen a nivel de la estrategia 299
Valoración de las alteraciones de la estructura y la función
301
corporales
Método para la intervención orientada a tareas 302
Recuperación frente a compensación 302
Resumen 304
Respuestas a la actividad de laboratorio 304
PARTE II: CONTROL POSTURAL 306
Capítulo 7 Control postural normal 307
Introducción 307
Definición del control postural 309
Un marco conceptual de sistemas para el control postural 313
Sistemas motores en el control postural 317
Equilibrio en estado estable 317
Control del equilibrio reactivo 327
Control del equilibrio proactivo (anticipatorio) 341
Sistemas sensoriales y perceptivos en el control postural 345
Aferencias sensoriales para el equilibrio en estado estable 346
Aferencias sensoriales para el equilibrio reactivo 353
Estrategias sensoriales para el equilibrio proactivo 357
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre los aspectos
357
sensoriales/perceptivos del control postural
Sistemas cognitivos en el control postural 358
Aplicaciones clínicas de la investigación sobre aspectos cognitivos
361
del control postural
Subsistemas neurales que controlan la orientación postural y la
362
estabilidad
Contribuciones de la médula 362
Contribuciones del tronco del encéfalo 363
Resumen 364
Capítulo 8 Desarrollo del control postural 368
Introducción 368
Control postural y desarrollo 369
Hitos motores y desarrollo del control postural 370
Teorías del desarrollo del control postural 372
Teoría refleja/jerárquica 372
1336
Teoría de sistemas 372
Desarrollo del control postural: una perspectiva de sistemas 375
Movimientos generales en los lactantes 375
Desarrollo del control cefálico 378
Aparición de la sedestación independiente 381
Transición a la bipedestación independiente 390
Refinamiento del control postural 398
Sistemas cognitivos en el desarrollo postural 408
Resumen 409
Capítulo 9 Envejecimiento y control postural 411
Introducción 411
Factores que contribuyen al envejecimiento 411
Interacciones entre factores primarios y secundarios 413
Heterogeneidad del envejecimiento 414
Indicadores conductuales de la inestabilidad 415
Definición de caídas 415
Factores de riesgo para caídas 416
Cambios relacionados con la edad en los sistemas de control postural 420
Sistemas motores 421
Cambios en el equilibrio en estado estable 423
Cambios en el control del equilibrio reactivo 425
Cambios en el control postural anticipatorio 436
Envejecimiento de los sistemas sensoriales/de percepción 438
Cambios en los sistemas sensoriales individuales 438
Adaptación de los sentidos para el control postural 441
Aspectos cognitivos y control postural 447
Aproximación a un estudio de caso para comprender los trastornos
455
posturales relacionados con la edad
Resumen 457
Capítulo 10 Control postural anómalo 459
Introducción 459
Caídas en personas con trastornos neurológicos 460
Problemas en los sistemas motores 461
Alteración del equilibrio en estado estable 461
Alteración del equilibrio reactivo 472
Alteraciones del control postural anticipatorio 490
Problemas en los sistemas sensoriales/perceptivo 493
1337
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio en estado estable 495
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio reactivo 501
Problemas sensoriales que afectan el equilibrio anticipatorio 502
Problemas de la percepción que afectan el control postural 503
Consecuencias clínicas de la investigación sobre las alteraciones de
504
la sensación/percepción y el control postural
Problemas en sistemas cognitivos 505
Autoeficacia en el equilibrio y las caídas 505
Alteraciones de la estabilidad postural e interferencia en dobles
506
tareas
Aproximación a los estudios de caso para comprender los desórdenes
510
posturales
Jean J y Genise T: Problemas posturales después de un accidente
513
cerebrovascular
Mike M: Problemas posturales en la enfermedad de Parkinson 514
John C: Problemas posturales en trastornos cerebelosos 515
Thomas L: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
516
dipléjica espástica
Malachi: Problemas posturales en la parálisis cerebral infantil
517
Sue: Problemas posturales en la esclerosis múltiple 517
Resumen 518
Capítulo 11 Manejo clínico de los pacientes con un trastorno del control
520
postural
Introducción 520
Modelo conceptual para la rehabilitación del equilibrio 521
Examen 523
Seguridad –La primera preocupación 523
Examen del efecto del equilibrio sobre la participación 523
Examen del equilibrio en actividades funcionales 526
Valoración de estrategias para el equilibrio 548
Examen de alteraciones subyacentes 563
Evaluación: interpretación de los resultados del examen 566
Rehabilitación del equilibrio orientada a la tarea 566
Sistema motor 567
Sistemas sensoriales 582
Sistemas cognitivos 592
Integrándolo todo 595
Evidencia derivada de la investigación para una estrategia orientada
1338
a la tarea en la rehabilitación del equilibrio
Mejoras en la participación – prevención de caídas basada en la
602
evidencia
Resumen 605
PARTE III: FUNCIONES DE LA MOVILIDAD 610
Capítulo 12 Control de la movilidad normal 611
Introducción 611
Movilidad en el modelo CIF 612
Sistemas motores y marcha 613
Requisitos esenciales de la locomoción: progresión, control postural
614
y adaptación
Caracterización de la marcha en estado estable 616
Adaptación de la marcha: contribuciones del control del equilibrio
630
reactivo y proactivo en la marcha
Iniciación de la marcha 642
Mecanismos de control para la marcha 643
Generadores de patrones para la marcha 643
Influencias descendentes 647
Contribuciones musculoesqueléticas a la marcha 650
Sistemas sensoriales y control de la marcha 650
Sistemas somatosensoriales 651
Visión 655
Sistema vestibular 656
Sistemas cognitivos y marcha 656
Desempeño de doble tarea durante la marcha en estado estable 657
Ejecución de doble tarea durante el paso de obstáculos 658
Marcha en escaleras 661
Ascenso 662
Descenso 662
Adaptación de los patrones de marcha en la escalera a los cambios
663
en las señales sensoriales
Otras formas de movilidad más allá de la marcha 663
Transferencias y movilidad en la cama 664
Resumen 673
Capítulo 13 Desarrollo de la movilidad 676
Introducción 676
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha 677
1339
Desarrollo de los sistemas motores y la marcha 677
Desarrollo de la marcha en equilibrio en estado estable 677
Desarrollo de la adaptación 690
Ampliación del repertorio de patrones de marcha en estado estable:
696
carrera, salto de un pie a otro, salto con un solo pie y galope
Sistemas cognitivos 702
Desarrollo de otras habilidades de la movilidad 707
Desarrollo del volteo 708
Desarrollo de la posición de decúbito supino a la bipedestación 711
Resumen 712
Capítulo 14 Envejecimiento y movilidad 714
Introducción 714
Disfunción de la marcha: ¿envejecimiento o patología? 715
Sistemas motores y marcha 716
Cambios relacionados con la edad en la marcha en estado estable 716
Cambios relacionados con la edad en la adaptación de la marcha:
723
equilibrio reactivo y proactivo
Cambios en el control musculoesquelético relacionados con la edad 731
Contribución de las enfermedades a los cambios de la marcha en
731
adultos mayores
Cambios en los sistemas sensoriales y la marcha relacionados con la
732
edad
Somatosensibilidad 732
Vista 732
Vestibular 733
Cambios en los sistemas cognitivos y la marcha relacionados con la
733
edad
Cambios en el desempeño de dobles tareas durante la marcha
734
uniforme relacionados con la edad
Cambios relacionados con la edad en el desempeño de dobles tareas
735
al sortear obstáculos
Influencias cognitivas de la marcha: adultos mayores con temor a
737
caerse
Cambios en otras habilidades motoras relacionados con la edad 738
Iniciación de la marcha y marcha retrógrada 738
Subir y bajar escaleras 738
Sedestación a bipedestación 739
1340
Decúbito supino a bipedestación 742
Comparación de las características de la marcha entre lactantes y
742
adultos mayores: comprobación de la hipótesis de regresión
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios
743
motores relacionados con la edad
Resumen 745
Respuestas a la actividad de laboratorio 745
Capítulo 15 Movilidad anómala 746
Introducción 746
Sistemas de clasificación 748
Sistemas motores y anomalías de la marcha 749
Paresia/debilidad 750
Espasticidad 757
Pérdida del control selectivo y aparición de sinergias anómalas 765
Problemas de coordinación 766
Alteraciones musculoesqueléticas 770
Alteraciones en la adaptación de la marcha: contribuciones de las
772
alteraciones en el control del equilibrio reactivo y proactivo
Sistemas sensoriales y marcha anómala 778
Déficits somatosensoriales 778
Déficits visuales 779
Déficits vestibulares 780
Problemas perceptivos que afectan la marcha 780
Sistemas cognitivos y anomalías de la marcha 783
Trastornos de la marcha con doble tarea 783
¿Qué factores limitan la participación en el dominio de la movilidad? 787
Trastornos de la movilidad diferentes a la marcha 790
Iniciación de la marcha 790
Ascenso y descenso de escaleras 791
Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos
797
del movimiento
Jean J y Genise T: Accidente cerebrovascular 798
Mike M: Enfermedad de Parkinson 800
John C: Lesión cerebelosa degenerativa 803
Sue: Esclerosis múltiple 803
Thomas: Diparesia espástica 806
Resumen 807
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad 809
1341
Capítulo 16 Manejo clínico de pacientes con trastornos de la movilidad 809
Introducción 809
Enfoque orientado a tareas en la exploración 811
Medición de la participación: desempeño de la movilidad en el
811
hogar y la comunidad
Medidas estandarizadas de la capacidad para caminar 813
Exploración del patrón de marcha 843
Exploración a nivel de la alteración 846
Medición de la movilidad: ¿son realmente necesarias todas estas
852
pruebas y medidas?
Transición al tratamiento 853
Planteamiento de objetivos 853
Enfoque orientado a tareas en el entrenamiento locomotor 856
Intervenciones realizadas a nivel de la alteración 857
Intervención a nivel de la estrategia: mejora del patrón de marcha 861
Adaptación del entrenamiento: tareas complejas de la marcha 878
Mejora de la participación y disminución de la discapacidad de la
893
movilidad
Reentrenamiento de otras habilidades de la movilidad 896
Ascenso y descenso de escaleras 896
Importancia de tareas y demandas del entorno cambiantes 904
Resumen 906
PARTE IV: MOVIMIENTOS DE ALCANCE, PRENSIÓN Y
909
MANIPULACIÓN
Capítulo 17 Alcance, prensión y manipulación normales 910
Introducción 910
Principios del control del movimiento 913
Control anticipatorio (feedforward) y por retroalimentación
913
(feedback) del movimiento
Localización de un objetivo 915
Coordinación ojos-cabeza-tronco 915
Interacciones entre los movimientos de los ojos y las manos 917
Alcance y prensión 918
Cinemática del alcance y la prensión 918
Control nervioso de los movimientos de alcance y prensión 919
Sistemas motores 932
1342
Prensión 936
Clasificación de los patrones de prensión 936
Control anticipatorio de los patrones de prensión: formación de la
938
prensión de precisión
Tareas de prensión y levantamiento 938
Coordinación del alcance y la prensión 941
Principios generales del control nervioso del alcance y la prensión 942
Características estables del movimiento: programas motores 943
Tiempos de reacción para el alcance y la prensión 943
Ley de Fitts 944
¿Cómo el sistema nervioso planifica los movimientos? Estrategias
de coordenadas musculares, de coordenadas del ángulo articular y 947
de coordenadas del punto final
Teorías de programación basadas en la distancia frente a la
951
ubicación final
Interferencia entre el alcance y el desempeño de tareas cognitivas
959
secundarias
Resumen 960
Capítulo 18 Alcance, prensión y manipulación: cambios durante la vida 962
Introducción 962
Principios subyacentes al desarrollo de las conductas de alcance 963
Importancia de los reflejos en el desarrollo de las conductas de
963
alcance
Conductas de alcance: ¿innatas o aprendidas? 963
Localización de un objetivo: coordinación ojo-cabeza 968
Desplazamiento de la mirada 968
Seguimiento de objetos en movimiento 968
Desarrollo de las vías visuales para el alcance 970
Desarrollo de la coordinación ojos-cabeza-manos 971
Movimientos de alcance y prensión 971
Factores motores 971
Componentes sensoriales 979
Desarrollo de la prensión 983
¿Cuándo aparece el control anticipatorio para la prensión y
988
elevación de objetos?
Adaptación de las fuerzas de prensión 989
Aprendizaje del alcance y la prensión de objetos en movimiento
989
(atrapar)
1343
Componentes cognitivos 990
Importancia de la experiencia en el desarrollo de la coordinación ojo-

992
mano
Tareas de tiempo de reacción para el alcance 995
Ley de Fitts 996
Cambios en adultos mayores 997
Alcance: cambios con la edad 998
Cambios en la prensión relacionados con la edad 1004
Adaptación para el alcance y la prensión: cambios relacionados con
1007
el envejecimiento
Compensación y reversibilidad de la reducción en el desempeño del
1008
alcance
Aproximación a un estudio de caso para comprender los cambios
relacionados con el envejecimiento sobre el alcance, la prensión y la 1011
manipulación
Resumen 1013
Capítulo 19 Alcance, prensión y manipulación anómalas 1016
Introducción 1016
Problemas en la localización del objetivo 1017
Déficits visuales y localización del objeto 1018
Problemas con la coordinación ojo-cabeza-mano 1019
Problemas con el alcance y la prensión 1021
Alteraciones de la prensión 1022
Problemas con la prensión 1046
Problemas en la manipulación con las manos 1058
Problemas con la liberación de objetos 1059
Acoplamiento entre extremidades y tareas bimanuales 1060
Alcance y prensión en la extremidad ipsolesional no parética 1063
Apraxia 1064
Aproximación a los estudios de caso para comprender los trastornos de
1065
la extremidad superior
Jean J. y Genise T.: problemas de alcance y prensión después de un
1065
ACV
Mike M: problemas de alcance y prensión en la enfermedad de
1066
Parkinson
John C: problemas de alcance y prensión después de trastornos
1067
cerebelosos
Thomas: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral
1344
Malachi: problemas de alcance y prensión en la parálisis cerebral
1068
infantil distónica/espástica grave
Sue: problemas de alcance y prensión en la esclerosis múltiple 1068
Resumen 1069
Capítulo 20 Tratamiento clínico del paciente con trastornos del alcance, la
1071
prensión y la manipulación
Introducción 1071
Valoración 1073
Evaluación del efecto de la prensión sobre la participación 1073
Examen de la prensión en actividades funcionales 1076
Valoración de alteraciones subyacentes 1097
Valoración: Interpretación de los resultados del examen 1102
Objetivos a largo plazo 1102
Objetivos a corto plazo 1103
Objetivos identificados por los pacientes 1103
Rehabilitación del agarre orientado a tareas 1104
Intervención para las alteraciones subyacentes 1104
Intervención para estrategias sensoriomotoras 1116
Intervenciones a nivel funcional 1130
Formas de mejorar la participación 1143
Resumen 1143
Referencias 1147
Índice alfabético de materias 1295
1345

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Capítulo 15 Movilidad anómala

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