Licencia Medica N°3 Folio: 7867727-9

La COMPIN, la Unidad de Licencias medicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias medicas, OPERADOR: 4
SECCION 0: reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
MINISTERIO DE SALUD
RUT OPERADOR TIPO FORMULARIO EMPLEADOR ADSCRITO CODIGO ENTIDAD RUT PRESTADOR CODIGO PRESTADOR

76135801-4 3 SI 94954000-6 : COLMENA 61606918-7 105180

FECHA TERMINO MOTIVO NO

ESTADO LICENCIA FECHA ESTADO CODIGO TRAMITACION RUT EMPLEADOR MOTIVO DEVOLUCION TIPO LIQUIDACION
RELACION RECEPCION

1- OTORGADA 29-10-21 22:33 10100 70718600-3

5- TRAMITADA 03-11-21 12:29 10100 70718600-3

7- PRONUNCIADA 09-11-21 05:06 10100 70718600-3

SECCION A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

RAMIREZ FUENTES NICOLE MONSERRAT 16766312-5 33 F

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN EDAD SEXO

FECHA EMISION LICENCIA FECHA INICIO DE REPOSO N DE DIAS N DE DIAS EN PALABRAS

29 10 21 30 10 21
30 TREINTA
Dia Mes Ano Dia Mes Ano

A.3 TIPO DE LICENCIA A.4 CARACTERISTICAS DEL REPOSO

A=Manana
1=Reposo Laboral Total SOLO PARA REPOSO
1 B=Tarde
1=Enfermedad o Accidente Comun 2=Reposo Laboral Parcial PARCIAL C=Noche
2=Prorroga Medicina Preventiva
3=Licencia Maternal Pre y Post Natal 1=Su Domicilio
4=Enfermedad Grave Hijo Menor de 1 ano LUGAR DE REPOSO 1 2=Hospital
1 5=Accidente del Trabajo o del Trayecto 3=Otro Domicilio
6=Enfermedad Profesional
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
7=Patologia del Embarazo

DIRECCION: CALLE;N;DEPTO;COMUNA

ARTURO PRAT 1089 PARRAL

RECUPERABILIDAD 1=Si INICIO TRAMITE DE 1=Si
LABORAL 1 2=No INVALIDEZ 2 2=No
TELEFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
964587287

FECHA Y HORA ACCIDENTE DEL 1=Si

TRABAJO O DEL TRAYECTO TRAYECTO 2=No
FIRMADO
ELECTRONICAMENTE
-----------------------------------
FECHA DE LA CONCEPCION FIRMA DEL TRABAJADOR

A.5 IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL

ARAVENA CHAMORRO JOSE IGNACIO 13786193-3

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1=Medico
CIRUGIA 2=Dentista 32463-9 CONSULTADRARAVENAPARRAL@GMAIL.COM
1 3=Matrona
REGISTRO COLEGIO
ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL CORREO ELECTRONICO
PROFESIONAL

AVDA. ANIBAL PINTO N° 1255

#
Parral 732566887
chile
DIRECCION TELEFONO FAX

Firmado Electronicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6 DIAGNOSTICO

DEPRESION MAYOR CON IDEACION SUICIDA RECURRENTE

DIAGNOSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNOSTICOS

DETERIORO PROGRESIVO, MALA RESPUESTA A TRATAMIENTO, TRABAJA COMO PROFESORA

ANTECEDENTES CLINICOS

EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

A.C COMPLEMENTO

F32.3 PD94BWWGDMVYC2LVBJ0IMS4WIIBLBMNVZGLUZZ0IDXRMLTGIID8+PGZPBGU+PGNPCGHLCJ5JNWHQY21CNE8YV2VVMUXTRLBMYTUWBG13BFRDSKPHRULATG9UDMNXWU
CÓDIGO
DIAGNÓSTICO
CÓDIGO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO
PRINCIPAL
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SECCION B: USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

COLMENA PRONUNCIAMIENTO INICIAL 4-7867727 67

SERVICIO DE SALUD O ISAPRE TIPO DE PRONUNCIAMIENTO RESOLUCION N ESTABLECIMIENTO CODIGO ESTABLECIMIENTO

TIPO DE LICENCIA DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO CONTINUACION N DIAS PREVIOS

30 10 21 28 11 21 1=Primera
1 0 DIAS CODIGO F32 2 2=Continuacion 80
Dia Mes Ano Dia Mes Ano

1=Reposo Laboral Total A=Con derecho a subsidio una vez

1=Autorizase CAUSA RECHAZO
2=Rechazase 1 2=Reposo Laboral verificados los requisitos dispuestos en el
1=Reposo Injustificado Parcial D.F.L. N 44/78, Ley 18.469 y Ley 16.744.
3=Ampliase 2=Diagnostico
2 4=Reducese Irrecuperable SOLO PARA REPOSO PARCIAL
C B=Con derecho a subsidio de cargo del
5=Pendiente de Resolucion 1 3=Fuera de Plazo A=Manana empleador o entidad responsable Art. 56.
4=Incumplimiento B=Tarde
5=Otro(Especificar) C=Noche C=Sin derecho a subsidio.
REDICTAMEN
2

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO PENDIENTE POR

FECHA DE RECEPCION EN SERVICIO DE FECHA DE EMISION RESOLUCION SERVICIO

SALUD O ISAPRES DE SALUD O ISAPRES REDICTAMEN CAROLINA RIVERA CIFUENTES
FIRMADO ELECTRONICAMENTE
------------------------------------------------------------
04 11 21 08 11 21
01 01 00 NOMBRE, TIMBRE Y FIRMA MEDICO AUTORIZADO
Dia Mes Ano Dia Mes Ano
Dia Mes Ano POR EL SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

REGISTRO COLEGIO MEDICO

El articulo 38 de la Ley 18.469 sanciona la simulacion o engano, con reclusion menor en sus grados minimo a medio.
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SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

CORPORACION EDUCACIONAL PARRAL 70718600-3 732465488 FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL CODIGO COMUNAL
EMPLEADOR USO COMPIN
NOMBRE RUN TELEFONO

29 10 21
IGUALDAD SUR SN Dia Mes Ano
0 PARRAL
0
DIRECCION DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR COMUNA CIUDAD

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

11=Ejecutivo o Directivo
0=Agricultura, Servicios Agricolas, Silvicultura y Pesca 12 12=Profesor
1=Minas, Petroleos y Canteras 13=Otro Profesional
2=Industrias Manufactureras 14=Tecnico
3=Construccion 15=Vendedor
4=Electricidad, Gas y Agua 16=Administrativo
5=Comercio 17=Operario, Trabajador Manual
9 6=Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 18=Trabajador de Casa Particular
7=Finanzas, Seguros, Bienes Muebles y Servicios Tecnicos, Profesionales y 19=Otro (Especificar)
Otros
8=Servicios Estatales, Sociales, Personales e Internacionales
9=Actividad No Especificada

C.2 IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD TRABAJADOR SEGURO DESEMPLEO

1=D.L. 3501 INP 1=Si

2 2=D.L. 3500 A.F.P. 1=Trabajador sector publico afecto a la ley n TRABAJADOR AFILIADO A AFC 1 2=No
18.834.
2=Trabajador sector publico no afecto a la ley n
LETRA (CAJA 3 18.834.
CODIGO 1033 3=Trabajador dependiente sector privado CONTRATO DE DURACION 1=Si
PREV.) 4=Trabajador Independiente 2 2=No
NOMBRE INDEFINIDA
INT. PREV. CAPITAL -

FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL FECHA CONTRATO DE TRABAJO

03 11 21 11 09 13 09 04 21
Dia Mes Ano Dia Mes Ano Dia Mes Ano

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION:

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 O 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 O 6

A=Servicio de Salud
E=Servicio de Salud
B=Isapre
B F=Mutual
C=C.C.A.F. G=INP
D=Empleador H=Empleador

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO:

ISAPRE

C.3 INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS

Los trabajadores del sector privado y los trabajadores del sector publico deben registrar anotaciones en las columnas C, D y E cuando corresponda.
Los trabajadores del sector publico que cotizan para desahucio y aquellos traspasados en virtud del D.F.L. 1-3063/80 ademas deben registrar remuneraciones en la columna B.
INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE / EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE

REMUNERACIONES IMPONIBLES
% DESAHUCIO
MES AL CUAL EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE
SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS CORRESPONDA A UN PERIODO
LABORAL
REMUNERACIONES SUPERIOR A UN MES (ART. 10 D.F.L. N
CODIGO 44, 1978)
INSTITUCION IMPONIBLE
TOTAL REMUNERACION IMPONIBLE
PREVISIONAL DESAHUCIO PARA
REMUNERACIONES MES ANTERIOR INICIO
TRABAJADORES
MES ANO N DE DIAS IMPONIBLES PARA MONTO N DE DIAS LICENCIA MEDICA (TOPE 109,8
CORPORACION
PENSIONES Y SALUD U.F.) PARA TRABAJADOR
MUNICIPAL Y
(TOPE 73,2 U.F.) AFILIADO A A.F.C.
PUBLICOS
A B C D E $ 1193049
1033 09 2021 0 0 0 1193049 30

1033 08 2021 10 0 397684 795365 20

1033 07 2021 30 0 1193049 0 0

La informacion debe corresponder a los 3 meses anteriores al septimo u octavo mes que procede al inicio de la licencia medica, segun se trate de trabajador
dependiente o independiente, respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los dias efectivamente trabajados.

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

DESDE HASTA ART. 13 - EL EMPLEADOR DEBERA PRESENTAR LA

TOTAL LICENCIA MEDICA ANTE EL SERVICIO DE SALUD O
DIAS 1=Si
DIA MES ANO DIA MES ANO ISAPRE CORRESPONDIENTE, DENTRO DE LOS TRES
2 2=No
DIAS HABILES SIGUIENTES DE RECEPCIONADO EL
DOCUMENTO.

FIRMADO ELECTRONICAMENTE

NOMBRE FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C.C COMPLEMENTO

1=SI
10100
2=NO

CODIGO TRAMITACION TIENE MAS DE 100 TRABAJADORES

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MES ANO NOMBRE HABER MONTO HABER
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