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La
pupila
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
LA PUPILA (*)
En
En este
este sentido,
sentido, lala menos
menos eficiente
eficiente en
en cerrarse
cerrarse rápida
rápida yy completamente
completamente eses
la
la pupila
pupila circular
circular .. La
La pupila
pupila lineal
lineal con
con dos
dos lados,
lados, que
que pueden
pueden encajar
encajar como
como
dos
dos hojas
hojas dede puerta,
puerta, es
es el el mejor
mejor sistema
sistema .. Las
Las aberturas
aberturas pueden
pueden ser
ser
verticales,
verticales, horizontales
horizontales oo diagonales
diagonales .. Muchos
Muchos animales
animales dede vida
vida nocturna
nocturna
tienen
tienen este
este tipo
tipo de
de pupila
pupila lineal
lineal ..
La pupila es un orificio dinámico en el iris (diafragma) que
regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la
adaptación retiniana a la luz y en la visión de cerca. La
especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .
Diámetro pupilar (mm) Diámetro pupilar (mm)
CONTRACCIÓN DILATACIÓN
(oscuridad a luz) (luz a oscuridad)
La
La pupila
pupila tarda
tarda menos
menos tiempo
tiempo en
en contraerse
contraerse que
que en
en
dilatarse.
dilatarse.
Edad y pupila
Estructura
circular
--dilatador : ( midriasis)
inervado por el simpático
--esfínter : ( miosis )
inervado por el parasimpático.
Endotelio
Esfínter
Pupila
Estroma:
melanoforos+ Músculo
vasos dilatador
--cantidad de luz
--convergencia
--dolor
--emociones
Fisiología de la pupila
La musculatura pupilar lisa está inervada por la
neurona post ganglionar del sistema vegetativo
Constrictor
Dilatador
(parasimpático)
(simpático)
Constrictor
(para-
simpático)
directo consensual
Corteza
frontal
Centro Núcleo de
simpático Edinger-W.
hipotalámico
III par
Las sincinesias pupilares
Otras
Otras respuestas
respuestas pupilares
pupilares no
no relacionadas
relacionadas con
con la
la luz.
luz.
--
-- miosis
miosis aa la
la convergencia
convergencia (proximidad
(proximidad núcleos
núcleos músculos
músculos rectos
rectos medios).
medios).
--
-- miosis
miosis al
al cierre
cierre forzado
forzado de
de los
los párpados
párpados (núcleo
(núcleo facial).
facial).
--
-- miosis
miosis al
al dolor
dolor (liberación
(liberación de
de prostaglandinas)
prostaglandinas)
--
-- midriasis
midriasis en
en estados
estados emocionales
emocionales (estimulación
(estimulación simpática)
simpática)
EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD
Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en
él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila, que se
acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco
reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual
primaria, proyecciones corticotectales, colículo superior, núcleo de Edinger-
Westphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.
Alteraciones
pupilares
Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos
categorías : aferentes y eferentes .
• Los defectos aferentes interfieren en la estimulación
luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la
recepción y/o transmisión a través de la vía óptica . El
resultado es una disminución simétrica de ambas pupilas a
la luz .
• Los defectos pupilares eferentes interfieren en la
contracción o dilatación de una de las pupilas, por un
daño en el cerebro medio, en el nervio periférico, o en los
músculos del iris, produciendo una asimetría pupilar
(anisocoria).
Exploración de la pupila
Utilidad de la exploración pupilar
Para el Neurólogo, el Oculista y el Intensivista .
Tecnología
Tecnología :: linterna
linterna
ambiente
ambiente débilmente
débilmente iluminado
iluminado
Reflejo fotomotor directo y consensual.
Directo
Consensual
Abolición o disminución
Disminución o abolición del reflejo consensual:
del reflejo directo : FALLO EN LA VIA
FALLO EN LA VIA EFERENTE DEL OJO
AFERENTE NO ILUMINADO
B) Exploración rápida o alternativa
Es una variante que sirve para detectar rapidamente un
defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.).
Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de
manera alternativa y rápida. En condiciones normales un
mismo estímulo luminoso debe producir la misma respuesta
fotomotora.
Al llevar un ritmo rápido el diámetro pupilar se modifica poco
en ambos ojos en circunstancias normales.
Defecto pupilar aferente (D.P.A.)
“Fallo
“Fallo en
en el
el reflejo
reflejo fotomotor
fotomotor directo”:
directo”: luz/no
luz/no miosis
miosis oo poca
poca miosis
miosis ..
1.
1. Su
Su existencia
existencia denota
denota una
una lesión
lesión en
en la
la retina
retina yy vía
vía óptica
óptica (inflamatoria,
(inflamatoria,
isquémica,
isquémica, compresiva,
compresiva, desmielinizante)
desmielinizante) :: retina,
retina, nervio
nervio óptico.
óptico.
2.
2. La
La arreflexia
arreflexia (total
(total oo parcial)
parcial) depende
depende de
de la
la cantidad
cantidad de
de fibras
fibras
afectadas.
afectadas.
3.
3. En
En las
las hemianopsias
hemianopsias puede
puede haber
haber un
un D.P.A.
D.P.A. cuando
cuando nuestra
nuestra luz
luz
incida
incida sobre
sobre el
el hemicampo
hemicampo afectado.
afectado.
Vía
4.
4. En
En la
la ceguera
ceguera cortical
cortical no
no existe
existe un
un D.P.A.
D.P.A.
óptica
aferen
te.
Defecto pupilar relativo aferente
1.
2.
Se
Se producirá
producirá una
una respuesta
respuesta pupilar
pupilar desigual
desigual cuando
cuando uno
uno de
de
los
los ojos
ojos (O.I.)
(O.I.) envíe
envíe menos
menos estimulación
estimulación luminosa
luminosa que
que el
el otro.
otro.
Demostración de
un gran defecto
relativo aferente
del ojo derecho .
Defecto pupilar aferente relativo
(O.I.). Exploración rápida.
Estática
pupilar
Normalmente las dos pupilas
deben tener el mismo
tamaño con cualquier
iluminación ambiente.
Isocoria
Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamaño
en una iluminación ambiente dada.
Anisocoria (*)
Pupila miótica Pupila midriática
Normal
Normal con
con iluminación
iluminación intensa.
intensa. Normal
Normal con
con bajos
bajos niveles
niveles de
de
Anormal
Anormal con
con baja
baja iluminación.
iluminación. iluminación
iluminación ambiente.
ambiente.
Anormal
Anormal con
con iluminación
iluminación intensa.
intensa.
Exploración pupilar
2. Exploración estática :
-- evaluar anisocoria
-- objetivo : defectos vía eferente.
-- modalidades : explorar en
ambientes luminosos diferentes.
Tecnología : pupilómetro
lámpara de hendidura
Análisis de una
anisocoria
Estudio clínico de una anisocoria
Pupila
patológica
Pupila
patológica
Ambiente iluminado
Estudio clínico de una anisocoria
(Aspecto de midriasis).
Sinequias (en miosis o en midriasis)
Coloboma congénito de iris (O.D.).
Glaucoma agudo : dolor + ojo
rojo + pupila en midriasis .
A)
A) Irritación
Irritación oo hiperestimulación
hiperestimulación C)
C) Irritación
Irritación oo hiper
hiper estimulación
estimulación
del
del parasimpático
parasimpático del
del simpático.
simpático.
B)
B) Parálisis
Parálisis simpática
simpática D)
D) Parálisis
Parálisis parasimpática.
parasimpática.
93 % de las fibras : c.ciliar
7 % de las fibras : al iris
A) Anisocorias
en midriasis
por parálisis
parasimpática
I. Lesión nuclear : síndrome de Parinaud
II. Lesión del III par
III. Lesión en ganglio ciliar
Síndrome de Parinaud
El III par es un nervio complejo que inerva a 5 músculos del ojo, además de
la inervación parasimpática ocular.
Parálisis del III par O.D.
Respuesta a la convergencia
conservada.
Consecutivo
Consecutivo aa la
la compresión
compresión del
del simpático
simpático cervical
cervical tanto
tanto
preganglionar
preganglionar como
como postganglionar.
postganglionar.
Prueba
Prueba localizadora
localizadora de
de los
los colirios
colirios ::
1.
1. Se
Se instila
instila en
en los
los dos
dos ojos
ojos solución
solución de
de AMFETAMINA
AMFETAMINA 1% 1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa dilata F
sospechosa dilata F lesión
lesión preganglionar.
preganglionar.
2.
2. Se
Se instila
instila solución
solución de
de EPINEFRINA
EPINEFRINA 0,1%0,1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa dilata F
sospechosa dilata F lesión
lesión postganglionar.
postganglionar.
El síndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia
puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La
heterocromía (iris más claro que el otro) es considerada
retrospectivamente como signo de Horner congénito o
adquirido en la infancia .
Leve
Leve ptosis
ptosis palpebral
palpebral izquierda,
izquierda, anisocoria
anisocoria yy heterocromía
heterocromía de
de iris;
iris; signos
signos
característicos
característicos de
de síndrome
síndrome de Horner congénito
de Horner congénito
A
A los
los tres
tres años
años de
de edad,
edad, yy tras
tras el
el informe
informe oftalmológico
oftalmológico con
con el
el diagnóstico
diagnóstico de
de
síndrome
síndrome de de Horner
Horner congénito,
congénito, se se lele realizó
realizó serología
serología de
de varicela-zóster
varicela-zóster (IFI)
(IFI)
que
que resultó
resultó positiva,
positiva, por
por lo
lo que
que se
se diagnosticó
diagnosticó dede síndrome
síndrome de
de varicela
varicela
congénita.
congénita.
Síndrome
Síndrome de
de Horner
Horner adquirido
adquirido (con
(con mucha
mucha yy con
con poca
poca
luz
luz ambiente).
ambiente).
C) Anisocorias
en miosis por
irritación
supranuclear
parasimpática
Pupila de Argyll-Robertson
Función
Función visual
visual intacta
intacta ..
Reacción
Reacción pupilar
pupilar fotomotora
fotomotora disminuída.
disminuída.
Respuesta
Respuesta pupilar
pupilar al
al cerca
cerca intacta
intacta ..
Miosis.
Miosis.
Pupilas
Pupilas irregulares.
irregulares.
Pupilas
Pupilas asimétricas
asimétricas ..
Mala
Mala dilatación
dilatación ..
Atrofia
Atrofia de
de Iris
Iris variable
variable ..
Las pupilas
en los comas
Las pupilas en los comas
2. Adrenérgicos: fenilefrina
epinefrina
Farmacología de la pupila Colinérgicas
Muscarínicos : acetilcolina
pilocarpina
aceclidina
carbachol
Anticolinesterásicos :
eserina
fosfolina
Pupila e intoxicación por drogas .