FORMATO N° 28

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR

DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

REGIÓN : CONVENIO N°:

Adjunto al presente el informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión y aprobación correspondiente por el
Coordinador Regional, se autorice el pago respectivo.

NOMBRE DEL PROYECTO :

N° DE INFORME : MENSUAL Mes al que corresponde:

FECHA DE PRESENTACIÓN : FINAL

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS :

FIRMA

EL ESPECIALISTA EN MEJORAMIENTO DE VIVIENDA ( o quien haga sus veces) Y DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus veces) EVALUADOR
DEL CONTENIDO.

( ) El especialista en mejoramiento de vivienda o quien haga sus veces recomienda autorizar el pago dado que la
documentación no presenta abservaciones o las que existieran son menores.

( ) El especialista en mejoramiento de vivienda o quien haga sus veces recomienda no autorizar el pago
NOMBRE DEL ESPECIALISTA EN MEJORAMIENTO DE VIVIENDA (o quien haga sus veces) :
FECHA :

FIRMA

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda autorizar el pago dado que la documentación no presenta
observaciones o la que existieran son menores.

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda no autorizar el pago.

NOMBRE DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus vecces)

FECHA:

FIRMA

CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluados los informes del Supervisor de Proyectos, se otorga Conformidad al pago según el siguiente detalle:

N° MINIMO EN DÍAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES 24 (a)

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (*) 42 (b)

DÍAS DE RETRAZO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL 0 (c)

FACTOR DE ASISTENCIA 1 (d=(b/a)), si es mayor que la unidad usar 1

(*) Verificar en Cuaderno de Obra

PAGO QUE SE AUTORIZA

PRESUP ACUMULADO
TOTAL
CONCEPTO AUTORIZADO AVANCE MES % FACTOR MONTO BRUTO MORA Fdo. LIQUID. MONTO NETO
ANTERIOR
A B d D=AxB/100xd E=Dx5/1000xc F= (D-E)x0.15 D-E-F

GASTOS DEL SUPERVISOR

TOTAL

ESPECIALISTA EN MEJORAMIENTO DE
VIVIENDA
 FORMATO N° 25

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

REGIÓN : ANCASH

Adjunto al presente el informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión y aprobación
correspondiente por el Coordinador Regional, se autorice el pago respectivo.

“MEJORAMIENTO DE VIVIENDA RURAL EN EL CC. PP. HUACYON, DISTRITO DE LLACLLIN -

NOMBRE DEL PROYECTO : PROVINCIA DE RECUAY - DEPARTAMENTO DE ANCASH"

CONVENIO N° : N.E. N° 058-2017-ANC/VMVU/PNVR

N° DE INFORME : DOS MENSUAL X Mes al que corresponde: Feb-18

FINAL 0
FECHA DE PRESENTACIÓN : 2/8/2017

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS : MARIELA YULIANA GAMARRA PINELO

FIRMA
DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) Y DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus veces)
EVALUACIÓN DEL CONTENIDO
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda autorizar el pago dado que la documentación no
presenta abservaciones o las que existieran son menores.
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda no autorizar el pago
NOMBRE DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) :
FECHA :

FIRMA

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda autorizar el pago dado que la documentación no presenta
observaciones o la que existieran son menores.
( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda no autorizar el pago.
NOMBRE DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus vecces)
FECHA:

FIRMA

CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluados los informes del Supervisor de Proyectos, se otorga Conformidad al pago según el siguiente detalle:

N° MINIMO EN DÍAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES 28 (a)

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (*) 28 (b)

DÍAS DE RETRAZO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL 0 (c)

FACTOR DE ASISTENCIA 1 (d=(b/a)), si es mayor que la unidad usar 1

(*) Verificar en Cuaderno de Obra

PAGO QUE SE AUTORIZA

PRESUP TOTAL ACUMULADO
CONCEPTO AUTORIZADO AVANCE MES % FACTOR MONTO BRUTO MORA Fdo. LIQUID. MONTO NETO
ANTERIOR
A B d D=AxB/100xd E=Dx5/1000xc F= (D-E)x0.15 D-E-F

GASTOS DEL SUPERVISOR 30,000.00 1,517.25 11.41 1 3,423.00 0.00 513.45 2,909.55
TOTAL 2,909.55

Coordinador Regional Tecnico

sello con Nombre y firma
DNI:
 FORMATO N° 25

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

REGIÓN : ANCASH

Adjunto al presente el informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión y aprobación
correspondiente por el Coordinador Regional, se autorice el pago respectivo.

“MEJORAMIENTO DE VIVIENDA RURAL EN EL CC. PP. HUACYON, DISTRITO DE LLACLLIN -

NOMBRE DEL PROYECTO : PROVINCIA DE RECUAY - DEPARTAMENTO DE ANCASH"

CONVENIO N° : N.E. N° 058-2017-ANC/VMVU/PNVR

N° DE INFORME : TRES MENSUAL X Mes al que corresponde: Mar-18

FINAL 0
FECHA DE PRESENTACIÓN : 3/8/2018

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS : MARIELA YULIANA GAMARRA PINELO

FIRMA
DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) Y DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus veces)
EVALUACIÓN DEL CONTENIDO
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda autorizar el pago dado que la documentación no
presenta abservaciones o las que existieran son menores.
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda no autorizar el pago
NOMBRE DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) :
FECHA :

FIRMA

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda autorizar el pago dado que la documentación no presenta
observaciones o la que existieran son menores.
( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda no autorizar el pago.
NOMBRE DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus vecces)
FECHA:

FIRMA

CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluados los informes del Supervisor de Proyectos, se otorga Conformidad al pago según el siguiente detalle:

N° MINIMO EN DÍAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES 31 (a)

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (*) 31 (b)

DÍAS DE RETRAZO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL 0 (c)

FACTOR DE ASISTENCIA 1 (d=(b/a)), si es mayor que la unidad usar 1

(*) Verificar en Cuaderno de Obra

PAGO QUE SE AUTORIZA

PRESUP TOTAL ACUMULADO
CONCEPTO AUTORIZADO AVANCE MES % FACTOR MONTO BRUTO MORA Fdo. LIQUID. MONTO NETO
ANTERIOR
A B d D=AxB/100xd E=Dx5/1000xc F= (D-E)x0.15 D-E-F

GASTOS DEL SUPERVISOR 30,000.00 4,426.80 15.71 1 4,713.00 0.00 706.95 4,006.05
TOTAL 4,006.05

Coordinador Regional Tecnico

sello con Nombre y firma
DNI:
 FORMATO N° 25

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

REGIÓN : ANCASH

Adjunto al presente el informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión y aprobación
correspondiente por el Coordinador Regional, se autorice el pago respectivo.

“MEJORAMIENTO DE VIVIENDA RURAL EN EL CC. PP. HUACYON, DISTRITO DE LLACLLIN -

NOMBRE DEL PROYECTO : PROVINCIA DE RECUAY - DEPARTAMENTO DE ANCASH"

CONVENIO N° : N.E. N° 058-2017-ANC/VMVU/PNVR

N° DE INFORME : CUATRO MENSUAL X Mes al que corresponde: Apr-17

FINAL 0
FECHA DE PRESENTACIÓN : 4/8/2018

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS : MARIELA YULIANA GAMARRA PINELO

FIRMA
DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) Y DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus veces)
EVALUACIÓN DEL CONTENIDO
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda autorizar el pago dado que la documentación no
presenta abservaciones o las que existieran son menores.
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda no autorizar el pago
NOMBRE DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) :
FECHA :

FIRMA

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda autorizar el pago dado que la documentación no presenta
observaciones o la que existieran son menores.
( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda no autorizar el pago.
NOMBRE DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus vecces)
FECHA:

FIRMA

CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluados los informes del Supervisor de Proyectos, se otorga Conformidad al pago según el siguiente detalle:

N° MINIMO EN DÍAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES 30 (a)

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (*) 30 (b)

DÍAS DE RETRAZO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL 0 (c)

FACTOR DE ASISTENCIA 1 (d=(b/a)), si es mayor que la unidad usar 1

(*) Verificar en Cuaderno de Obra

PAGO QUE SE AUTORIZA

PRESUP TOTAL ACUMULADO
CONCEPTO AUTORIZADO AVANCE MES % FACTOR MONTO BRUTO MORA Fdo. LIQUID. MONTO NETO
ANTERIOR
A B d D=AxB/100xd E=Dx5/1000xc F= (D-E)x0.15 D-E-F

GASTOS DEL SUPERVISOR 30,000.00 8,432.85 24.04 1 7,212.00 0.00 1,081.80 6,130.20
TOTAL 6,130.20

Coordinador Regional Tecnico

sello con Nombre y firma
DNI:
 FORMATO N° 25

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS

REGIÓN : ANCASH

Adjunto al presente el informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión y aprobación
correspondiente por el Coordinador Regional, se autorice el pago respectivo.

“MEJORAMIENTO DE VIVIENDA RURAL EN EL CC. PP. HUACYON, DISTRITO DE LLACLLIN -

NOMBRE DEL PROYECTO : PROVINCIA DE RECUAY - DEPARTAMENTO DE ANCASH"

CONVENIO N° : N.E. N° 058-2017-ANC/VMVU/PNVR

N° DE INFORME : VEINTICINCO MENSUAL X Mes al que corresponde: Dec-17

FINAL 0
FECHA DE PRESENTACIÓN : 1/10/2018

NOMBRE DEL SUPERVISOR DE PROYECTOS : MARIELA YULIANA GAMARRA PINELO

FIRMA
DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) Y DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus veces)
EVALUACIÓN DEL CONTENIDO
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda autorizar el pago dado que la documentación no
presenta abservaciones o las que existieran son menores.
( ) El Coordinador Regional Técnico(o quien haga sus veces) recomienda no autorizar el pago
NOMBRE DEL COORDINADOR REGIONAL TÉCNICO (o quien haga sus veces) :
FECHA :

FIRMA

( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda autorizar el pago dado que la documentación no presenta
observaciones o la que existieran son menores.
( ) El Liquidador (o quien haga sus veces)recomienda no autorizar el pago.
NOMBRE DEL LIQUIDADOR (o quien haga sus vecces)
FECHA:

FIRMA

CONFORMIDAD DE PAGO
Visto y evaluados los informes del Supervisor de Proyectos, se otorga Conformidad al pago según el siguiente detalle:

N° MINIMO EN DÍAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES 26 (a)

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (*) 26 (b)

DÍAS DE RETRAZO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL 0 (c)

FACTOR DE ASISTENCIA 1 (d=(b/a)), si es mayor que la unidad usar 1

(*) Verificar en Cuaderno de Obra

PAGO QUE SE AUTORIZA

PRESUP TOTAL ACUMULADO
CONCEPTO AUTORIZADO AVANCE MES % FACTOR MONTO BRUTO MORA Fdo. LIQUID. MONTO NETO
ANTERIOR
A B d D=AxB/100xd E=Dx5/1000xc F= (D-E)x0.15 D-E-F

GASTOS DEL SUPERVISOR 30,000.00 14,563.05 42.89 1 12,867.00 0.00 1,930.05 10,936.95
TOTAL 10,936.95

Coordinador Regional Tecnico

sello con Nombre y firma
DNI: