FORMATO N° 40

HOJA DE EVALUACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE PAGO DE LOS INFORMES DEL SUPERVISOR DEL PROYECTO

DEL SUPERVISOR SOCIAL DEL PROYECTO

Adjunto al presente el Informe correspondiente al Convenio indicado, para que luego de efectuada la revisión correspondiente por la
Coordinación Regional Técnica se otorge conformidad al pago respectivo.

NOMBRE DEL
CONVENIO N° :
PROYECTO :

N° INFORME MENSUAL FINAL

MES AL QUE FECHA DE

DIAS DE ATRASO 0
CORRESPONDE PRESENTACIÓN

NOMBRE DEL
SUPERVISOR
FIRMA

DE LA OFICINA REGIONAL

EVALUACIÓN DEL CONTENIDO

FECHA DE REVISIÓN

El Coordinación Técnico Regional certifica que el Supervisor Técnico del Proyecto ha presentado conforme:

1. Informe completo de Supervisión.

2. Informe Resumen del convenio supervisado.

De la reunión de sustentación de informes realizada se concluye que en el convenio, deben adoptarse las siguientes medidas correctivas:

MEDIDAS CORRECTIVAS

CONFORMIDAD DE PAGO
Vistos y evaluados los informes del Supervisor Técnico del Proyecto, se otorga conformidad al pago según el siguiente detalle:

TIPO DE OBRA

N° MÍNIMO DE DIAS QUE DEBE PERMANECER EN OBRA EN EL MES (1) a (1) según Coeficiente de participación

N° DE DÍAS EFECTIVOS EN OBRA (2) b (2) Verificados en Cuaderno de Capacitación

DÍAS DE RETRASO EN LA PRESENTACIÓN DEL INFORME MENSUAL c

FACTOR d d = (b/a), si es mayor que la unidad tomar 1

Calculo de Pago
MONTO TOTAL
DE SUPERVISION AVANCE DEL MONTO NETO A
FACTOR d MONTO BRUTO Penalidad
MES PAGAR
e f Si d>1, usar 1 g = e*f*d h = g*c*5/1000 g-h
0.00 0.00 0.00

Coordinación Técnico Regional

(Sello con Nombre y Firma)

Fecha