HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

Coordinación General de Planificación

Dirección Nacional de Estadística y Análisis de Información

De Salud
Marco Técnico

Definiciones

“Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el proceso de la

atención brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y
evolución de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clínica a través de todo su
ciclo vital’ (OPS)

“Es un documento debidamente identificado en el que se registra la información

concerniente a la salud de un paciente, sus alteraciones y evolución a través de toda su vida,
cuyo propósito primordial es de servir como medio eficiente para la comunicación entre el
médico tratante y los demás profesionales que intervienen en dicha atención” (OPS)

Es un documento confidencial y obligatorio de carácter técnico y legal, compuesto por un

conjunto de formularios básicos y de especialidad, que el personal de la salud utiliza para
registrar en forma sistemática los datos obtenidos de las atenciones, diagnóstico,
tratamiento, evolución y resultados de salud y enfermedad durante todo el ciclo vital del
usuario. (MSP)

_________________________
Fuente: Manual de Uso de los Formularios Básicos
AM 000138 /14-03-2008
Objetivo general

Mejorar la calidad de la atención a los usuarios mediante la utilización de un conjunto

organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentación
de la Historia Clínica Única

Objetivos específicos

• Mantener disponible la evidencia documentada sobre la secuencia ordenada de los

episodios de salud y enfermedad del usuario
• Mejorar la planificación de la atención a los usuarios
• Permitir una evaluación científica de la calidad de atención al usuario
• Mejorar la comunicación la comunicación entre los profesionales de la salud para la
toma informada de decisiones
• Apoyar la protección de los derechos legales del usuario, del profesional responsable y
del establecimiento de salud

_________________________
Fuente: Manual de Uso de los Formularios Básicos
AM 000138 /14-03-2008
Características
Veracidad.- Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales
responsables sobre los problemas de la salud del usuario
Integralidad.- Información completa sobre las fases de promoción de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad del
usuario
Pertinencia.- Aplicación de criterios de racionalidad científica en el registro
de los datos, de conformidad con los protocolos de atención y las guías de
práctica clínica
Secuencialidad.- Mantenimiento de un orden cronológico de los formularios
Disponibilidad.- Existencia real y completa de los formularios y documentos
complementarios para su utilización en el momento requerido
Oportunidad.- Registro simultáneo de los datos mientras se realiza la atención
Calidad del registro.- Llenado completo con claridad, legibilidad y estética,
(evitando siglas o símbolos no autorizados), que incluya fecha y hora de
atención, y nombre y firma del responsable

Estructura
La Historia Clínica Única de uso ambulatorio y hospitalario está integrada por
los formularios básicos, de especialidades y complementarios, que se utilizan
según las necesidades de registro de los profesionales de la salud. _________________________
Fuente: Manual de Uso de los Formularios Básicos
AM 000138 /14-03-2008
Proceso Administrativo
Apertura de la Historia Clínica Única

Los establecimientos de salud de la red del Ministerio de Salud Pública abrirán una Historia
Clínica Única (compuesto por la carpeta y el juego de formularios) a todo usuario que asiste
por primera vez a demandar atención de salud. La identificación de la H.C.U. se realiza
mediante un sistema dígito-terminal simple (5 dígitos) y compuesto (6 dígitos), de acuerdo a la
complejidad de la unidad operativa y numeración correlativa (orden ascendente) A medida
que progrese la conectividad del Sistema, se unificará la identificación única con el número de
la Cédula de Identidad y/o Ciudadanía.

Archivo, acceso y custodia

Los archivos activo y pasivo se organizarán y funcionarán de acuerdo a normas técnicas. Su

custodia será responsabilidad del establecimiento que genera la atención.
El acceso a la historia clínica estará permitido al usuario, al profesional responsable y a las
autoridades judiciales y sanitarias, de acuerdo a la Ley.
La Historia Clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 15 años, contados a partir de la
fecha de la última atención: 5 años en el archivo activo y 10 años en el archivo pasivo.

_________________________
Fuente: Manual de Uso de los Formularios Básicos
AM 000138 /14-03-2008
Confidencialidad

Los expedientes de las historias clínicas deben conservarse en un área restringida

con acceso exclusivo al personal de salud autorizado, para asegurar la
confidencialidad de la información y adoptar medidas de protección para evitar
la destrucción o pérdida de los documentos

Ordenamiento

Durante la hospitalización los formularios se ordenarán de acuerdo a la siguiente

secuencia (1) Signos vitales y actividades de enfermería, (2) Administración de
líquidos y medicamentos, (3) Evolución y prescripciones, (4) Notas de evolución,
(5) Informes de laboratorio e imagenología.

El subproceso de Estadística se encargará de registrar el nombre del paciente y el

número de la Historia Clínica en todos los formularios adjuntados al expediente,
mientras que el profesional responsable del uso de la Historia Clínica se
encargará de numerar en forma ascendente cada uno de los grupos de
formularios.

Después de concluir unos tratamientos completo los grupos de formularios

deben organizarse por orden cronológico. El personal de Estadística _________________
agrupará ________
separadamente el conjunto de formularios de cada egreso hospitalario
Fuente: Manual(episodio
de Uso de los Formularios Básicos
AM 000138 /14-03-2008
completo de internación) y el conjunto de formularios de cada alta de consulta
externa.
LISTA DE FORMULARIOS PARA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚM ERO A NVERSO REVERSO

SNS-M SP /HCU-fo rm.001/2008 A DM ISIÓN A LTA - EGRESO

SNS-M SP /HCU-fo rm.002/2008 A NA M NESIS Y EXA M EN FÍSICO EVOLUCIÓN

SNS-M SP /HCU-fo rm.003/2008 A NA M NESIS EXA M EN FÍSICO

SNS-M SP /HCU-fo rm.005/2008 EVOLUCIÓN Y P RESCRIP CIONES EVOLUCIÓN Y P RESCRIP CIONES

SNS-M SP /HCU-fo rm.006/2008 EP ICRISIS EP ICRISIS

SNS-M SP /HCU-fo rm.007/2008 INTERCONSULTA – SOLICITUD INTERCONSULTA - INFORM E

SNS-M SP /HCU-fo rm.008/2008 EM ERGENCIA EM ERGENCIA

SNS-M SP /HCU-Fo rm.010A /2008

LA B ORA TORIO CLÍNICO – LA B ORA TORIO CLÍNICO - INFORM E (010 -
SOLICITUD (010 -A ) B)
SNS-M SP /HCU-Fo rm.010B /2008

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Fuente: DNEAIS
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LISTA DE FORMULARIOS PARA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚM ERO A NVERSO REVERSO

SNS-M SP /HCU-Fo rm.012A /2008

IM A GENOLOGÍA - SOLICITUD (012-
IM A GENOLOGÍA – INFORM E(012-B )
A)
SNS-M SP /HCU-Fo rm.012B /2008

SNS-M SP /HCU-Fo rm.013A /2008

HISTOP A TOLOGIA - SOLICITUD
HISTOP A TOLOGIA – INFORM E (013-B )
(013-A )
SNS-M SP /HCU-Fo rm.013B /2008

A TENCIÓN INM EDIA TA A L RECIEN

SNS-M SP /HCU-fo rm.016/2010 A TENCIÓN INM EDIA TA A L RECIEN NA CIDO
NA CIDO

M SP -HCU-Fo rm. 017 P ROTOCOLO DE OP ERA CIÓN P ROTOCOLO DE OP ERA CIÓN

M SP -HCU-Fo rm. 018 REGISTRO DE A NESTESIA REGISTRO DE A NESTESIA

M SP -HCU-Fo rm. 019 SA LA DE RECUP ERA CIÓN SA LA DE RECUP ERA CIÓN

SNS-M SP /HCU-Fo rm.020/2008 SIGNOS VITA LES SIGNOS VITA LES

A DM INISTRA CIÓN DE
SNS-M SP /HCU-Fo rm.022/2008 A DM INISTRA CIÓN DE M EDICA M ENTOS
M EDICA M ENTOS

DNEA IS – HCU-FORM .024 - CONSENTIM IENTO INFORM A DO CONSENTIM IENTO INFORM A DO EN

anverso /reverso EN P RÁ CTICA A SISTENCIA L P RÁ CTICA A SISTENCIA L

A TENCION A L NIÑO/NIÑA M ENOR A TENCION A L NIÑO/NIÑA M ENOR DE 2

SNS-M SP /HCU fo rm 028A /2010
DE 2 M ESES M ESES

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LISTA DE FORMULARIOS PARA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚM ERO A NVERSO REVERSO

A TENCION NIÑO/NIÑA M ENOR DE A TENCION NIÑO/NIÑA M ENOR DE 2 M ESES

SNS-M SP /HCU fo rm 028B /2010
2 M ESES (A IEP I) (A IEP I)

A TENCION NIÑOS/NIÑA S DE 2 A TENCION NIÑOS/NIÑA S DE 2 M ESES A 9

SNS-M SP /HCU-fo rm.028C/2010
M ESES A 9 A ÑOS A ÑOS

A TENCION NIÑOS/NIÑA S DE 2 A TENCION NIÑOS/NIÑA S DE 2 M ESES A 9

SNS-M SP /HCU-fo rm.028D/2010
M ESES A 9 A ÑOS (A IEP I) A ÑOS (A IEP I)

CURVA DE CRECIM IENTO DEL CURVA DE CRECIM IENTO DEL NIÑO

M SP HCU-fo rm.028 A 2/2009
NIÑO M ENOR DE 5 A ÑOS M ENOR DE 5 A ÑOS

CURVA DE CRECIM IENTO DE LA CURVA DE CRECIM IENTO DE LA NIÑA

M SP HCU-fo rm.028 A 1/2009
NIÑA M ENOR DE 5 A ÑOS M ENOR DE 5 A ÑOS

CURVA DE CRECIM IENTO DE LA CURVA DE CRECIM IENTO DE LA NIÑA DE 5

M SP HCU-fo rm.028 A 3/2009
NIÑA DE 5 A 9 A ÑOS A 9 A ÑOS

CURVA DE CRECIM IENTO DEL CURVA DE CRECIM IENTO DEL NIÑO DE 5 A

M SP HCU-fo rm.028 A 4/2009
NIÑO DE 5 A 9 A ÑOS 9 A ÑOS

ODONTOLOGIA A NVERSO Y
SNS-M SP /HCU-fo rm.033/2008 ODONTOLOGIA A NVERSO Y REVERSO
REVERSO

SNS-M SP /HCU-fo rm.038/2008 TRA B A JO SOCIA L- EVA LUA CIÓN TRA B A JO SOCIA L- EVA LUA CIÓN

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Fuente: DNEAIS
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LISTA DE FORMULARIOS PARA HISTORIA CLÍNICA ÚNICA

NÚM ERO A NVERSO REVERSO

M SP /DNEA IS/DNCSS/fo rm.051/mayo /2 HISTORIA CLINICA M A TERNO

HISTORIA CLINICA M A TERNO P ERINA TA L
016 P ERINA TA L

CURVA S DE GA NA NCIA DE P ESO CURVA S DE GA NA NCIA DE P ESO DE LA

SNS-M SP /HCU-fo rm 51A -2011
DE LA M UJER GESTA NTE M UJER GESTA NTE

M .S.P .HCU fo rm: SI # 052 SA LUD REP RODUCTIVA SA LUD REP RODUCTIVA

FORM ULA RIO DE REFERENCIA ,

FORM ULA RIO DE REFERENCIA ,
DERIVA CION,
M SP /DNEA IS/fo rm. 053/ene/2014 DERIVA CION, CONTRA REFERENCIA Y
CONTRA REFERENCIA Y
REFERENCIA INVERSA
REFERENCIA INVERSA
CONCENTRA DO DE
SNS-M SP /HCU-fo rm.054/2008 CONCENTRA DO DE LA B ORA TORIO
LA B ORA TORIO

CONCENTRA DO DE EXA M ENES CONCENTRA DO DE EXA M ENES

SNS-M SP /HCU-fo rm.055/2008
ESP ECIA LES ESP ECIA LES

M SP /DNEA IS/Fo rm. # 056/Ene/2014. A TENCIÓN DEL A DOLESCENTE A TENCIÓN DEL A DOLESCENTE

CURVA DE CRECIM IENTO, CURVA DE CRECIM IENTO, TA NNER -

SNS-M SP /HCU fo rm.056A mujeres/2009
TA NNER - A DOLESCENTE M UJER A DOLESCENTE M UJER

CURVA DE CRECIM IENTO,

SNS-M SP /HCU fo rm.056B CURVA DE CRECIM IENTO, TA NNER -
TA NNER - A DOLESCENTE
ho mbres/2009 A DOLESCENTE HOM B RE
HOM B RE

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NÚM ERO A NVERSO REVERSO

HOJA DE EVOLUCION DEL

SIN NUM ERO HOJA DE EVOLUCION DEL A DOLESCENTE
A DOLESCENTE

SNS-M SP /HCU-fo rm.057/2010 A TENCION A L A DULTO M A YOR A TENCION A L A DULTO M A YOR

ESCA LA S GERIA TRICA S - A DULTO

SNS-M SP /HCU-fo rm.057/2010 ESCA LA S GERIA TRICA S - A DULTO M A YOR
M A YOR

M SP -DNEA IS/HCU-fo rm. 058/11-2014 CUIDA DOS P A LIA TIVOS CUIDA DOS P A LIA TIVOS

A NEXO 1 FICHA FA M ILIA R FICHA FA M ILIA R

A NEXO 2 A TENCIÓN P REHOSP ITA LA RIA A TENCIÓN P REHOSP ITA LA RIA

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Gracias.