Cuestionario de Pareja

Nombre _________ Fecha

Por favor, encierra en un círculo el número correspondiente a cómo te has sentido en tu relación de pareja el
mes anterior a decidir venir a la consulta (Funk & Rogge, 2007)

1. Por favor, señala el grado de felicidad con tu relación teniendo en cuenta todas las cosas en su conjunto:

Extremada- Bastante Un poco Feliz Muy Extremadamente Perfecto

mente infeliz Infeliz Infeliz Feliz Feliz
0 1 2 3 4 5 6

De Poco es De alguna La Casi Totalmente

ninguna verdad manera es mayoría siempre verdadero
manera verdad de las es verdad
es veces es
verdad verdad

2. Tengo una relación cálida y 0 1 2 3 4 5

cómoda con mi pareja

3. Mi relación con mi pareja es 0 1 2 3 4 5

gratificante.

4. En general, estoy satisfecho/a con 0 1 2 3 4 5

mi relación.

5. Por favor, clasifica tu compromiso con esta relación de acuerdo con las siguientes escalas:

0 1 2 3 4 5

a. Quiero que mi relación tenga éxito O O O O O O

b. Yo haré todo lo que pueda para que tenga éxito O O O O O O

Traducido por Mara Lins: mara@cefipoa.com.br

 6. Muchas personas, en un momento u otro, agreden físicamente a sus parejas cuando están enojados. Por ejemplo, algunas
personas amenazan con herir a sus parejas, algunas aprietan o empujan, y algunas golpean. Por favor, indica abajo, en a,
b, c, aproximadamente cuántas veces estos comportamientos ocurrieron el año pasado. El terapeuta revisará tus
respuestas y discutirá contigo lo que sea relevante:

a. _ Cuando mi pareja y yo tuvimos una discusión o pelea, realicé un acto de agresión física contra mi pareja, como
empujar, golpear, dar una cachetada, morder o algún otro acto de agresión.

b. Cuando mi pareja y yo tuvimos una discusión o pelea, mi pareja realizó un acto de agresión física contra mi,
como empujar, golpear, dar una cachetada, morder o algún otro acto de agresión.

c. ______ Si lo pienso bien, siento que a veces no pude expresar mi opinión sin miedo a sufrir una represalia física por
parte de mi pareja (o sea, mi pareja me hubiera castigado físicamente por lo que hubiera dicho)

7- Por favor, describe una situación recientemente vivida entre tú y tu pareja que sea un ejemplo típico de los
problemas por los que han venido a terapia.

8- Por favor, describe una situación recientemente vivida entre tú y tu pareja que sea una muestra típica de cosas
positivas que siguen formando parte de tu relación.

Traducido por Mara Lins: mara@cefipoa.com.br

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Título: Name __________________________________
Assunto:
Autor: Department of Psychology
Palavras-chave:
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Data de criação: 21/06/2021 19:16:00
Número de alterações: 4
Última gravação: 07/12/2021 13:53:00
Salvo por: Mara Lins
Tempo total de edição: 3 Minutos
Última impressão: 07/12/2021 13:54:00
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