Fecha…………………

Evaluador/es:……………………………………………………………………………………………………………………..…

Nombre y apellido…………………………………………………………………………….... C.I.:

………………………………….……… Fecha de nacimiento:…………………… Edad:…………………………………

Nombre del referente adulto y contacto ………………………………………….

……………………………………………………

Teléfono:…………………………………………………………………...

Dirección:……………………………………………………… Dpto.:………………………………………..

Profesional que lo deriva:………………………………………… Motivo de consulta ………………………

……………………………………………………………………………………………………

Antecedentes perinatales: Parto normal………..Cesarea……………….. Fórceps…………….. E.G:

……………… P.N.:…………… T.N.:……………… APGAR:……………………………….

Patologías:……………………………… Internado……………………………………..

Vía de alimentación………………………….. Asistencia respiratoria…………………………

Antecedentes postnatales:

Es alérgico:………………………. Celíaco:……………. Diabético………………………………….

Patologías………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………

Infecciones de oído (frecuencia)…………………………………………………………………………..

Se resfría a menudo: Si………..No……………. Disfonía…………………..

Estudios realizados…………………………………………………………………………………………

Dificultad en ascenso ponderal:

……………………………………………………………………………………………………………

Tomó pecho al nacer-hasta…………………………………………………………………..

Tomó mamadera desde…………… hasta………………………………………………………….

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Usa chupete …………………………………………………………………………………………………… Desde ……………………
hasta…………………………………………………………… Cuáles……………………………………………………

A qué edad comienza a incorporar la papilla………………………………………………………………

Cuando incorpora los sólidos …………………………………………………………………………..

Tuvo alguna dificultad en algún momento para alimentarlo …………………

Cual?................................................................................................................
...........................................

Durante la alimentación y post-alimentación se observa en el niño:

Tos……….……Atoro…….……. Cianosis……….. Reflujo nasal :…………………………………………

Observaciones: Estructuras orofaciales y función

Nariz: observaciones estructurales relevantes

Narinas “ “ “

Gesto respiratorio: nasal………………………….. bucal………………………. Mixto………………………….

Hábito respiratorio: nasal ruidoso…………… bucal ruidoso…............

Tipo respiratorio: superior……………..Costodiafragmático………………….. Costal………………..

Permeabilidad nasal

Prueba de Rosenthal………………………………………………………………………………………

Prueba de Glatzel ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Labios: superior remangado…….. Labio inferior evertido………

Logra cierre labial en reposo: si…….. no………..

Borla……………………………………………………………………………………………………………

Lengua:

Posición lingual: apropiada………….. interdental…………… retracción…………………….…….

Indentación lingual ……………………………………………………………………………………….

Paladar: profundo………………… Sin particularidades a destacar……………..

Articulación temporo-mandibular: Dolor…………….Apertura adecuada……….

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Dificultad en la apertura…………..………

Onicofagia…………………………………………………

Diagnóstico odontológico: ……………………………..

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Normoclusión…………………….. Angle 1……………. Angle 2……………. Angle 3

Mordida: normal…………. Abierta……………………… Cruzada…………………. Sobremordida………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….

Presenta diastemas ………………………………………………………………

Presenta apiñamiento …………………………………………………………………………………………

Presencia de caries…………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………… Prótesis: Si…… No………

Implantes: Si…….. No……… Aparatología: Si……. No………

Observaciones……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………

Actualmente:

Come solo:…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

Donde se alimenta……………………………………………………………………………………………

Postura al comer: ……………………………………………………………………………………………

Se toma el tiempo para comer..............................…………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………

Implementos que utiliza para alimentarse…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

3
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Existe rechazo hacia algún alimento en particular………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………

¿A qué lo atribuye? ……………………………………………………………………………………..

Qué tipo de alimentos y texturas consume con mayor frecuencia……………………

¿Es selectivo con el

alimento?..........................................................................................................
...............

¿Toma líquido durante las

comidas?...........................................................................................................
......

Pérdida de alimento por naríz………………… Pérdida de alimento por comisuras................

………

¿Toma leche?...................................................Frecuencia:…………………………………….

¿Se atora al comer? (con alguna textura en especial): no…………….

Aveces…………………………….............................Siempre………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Describa conducta alimentaria del niño en el transcurso del día:…………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

E.D.D. Fecha/
Informe…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………….

Observaciones al alimentarse:

ALIMENTOS LÍQUIDOS:

4
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Sorbición:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Cuchara………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Sorbete………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Vaso……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTOS SEMISÓLIDOS:

Postura:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Manejo de/los implementos……………………………………………………………………………….

Frecuencia de ingestas…………………………………………………………………….

Cantidad de alimento en cada ingesta……………………………………………………………………….

Silenciosa………………………………. Ruidosa…………………………..

Velocidad. Adecuada……………………………. Lenta……………………………. Rápida…………………………………..

Mantiene el sello labial si…………………………..no…………… Obs.:

…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Al tragar realiza movimientos compensatorios: si…………………..…. No………………………….

Obs.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Para tragar se ayuda con líquido: si…………………………. No………………………..

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Obs.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Luego de tragar quedan vestigios en lengua…………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

ALIMENTOS SÓLIDOS:

Prensoincisión: anterior…………….. lateral derecha……………………. lateral izquierda………………..

Lleva el alimento a la boca……………………………………….……………………………………………

Frecuencia de ingestas…………………………………………………………………….

Cantidad de alimento en cada ingesta……………………………………………………………………….

Trituración del alimento

Movimiento de mascación: si……………………… no………………………………....

Movimientos de masticación si………………….. No…………………………………..

Masticación Anterior……………………. Con los premolares y molares……………………

bilateral…...................................unilateral…………………………………

Silenciosa………………………………. Ruidosa…………………………..

Velocidad. Adecuada……………………………. Lenta……………………………. Rápida…………………………………..

Mantiene el sello labial si…………………………..no…………… Obs.:

…………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Al tragar realiza movimientos compensatorios: si…………………………………. No………………………….

Obs.:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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Para tragar se ayuda con líquido: si…………………………. No………………………..

Obs.:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Luego de tragar quedan vestigios en

lengua……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….

Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

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!

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TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN (T.A.R)

FONEMAS Sílaba Inicial Sílaba Media Sílaba Final Sílaba Trabada

Bilabiales B Bote _______

Pato _______

Mano _______ Cabeza _______

Zapato _______

Camisa _______ Nube _______

Copa _______

Suma _______ Objeto _______

Apto _______

Campo _______

Labio - Dental F Foca _______ Búfalo _______ Café _______ Aftosa _______

Dentales D Dama _______

Tapa _______ Cadena _______

Botella _______ Codo _______

Mata _______ Pared _______

Etna _______

Alveolares S Sapo _______

Nido _______

Luna _______

Rosa _______ Cocina _______

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Panera _______

Caluga _______

Poroto _______

Carroza _______ Taza _______

Maní _______

Pala _______

Coro _______

Perro _______ Pasto _______

Canto _______

Dulce _______

Torta _______

RR

Palatales Y Llave _______

Ñato _______

Chala _______ Payaso _______

Puñete _______

Lechuga _______ Malla _______

Caña _______

Noche _______

CH

Velares K Casa _______

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Gato _______

José _______ Paquete _______

Laguna _______

Tejido _______ Taco _______

Jugo _______

Caja _______ Acto _______

Signo _______

Reloj _______

Dífonos Vocálicos

Piano _______

Vaina _______ Violín _______

Auto _______ Diuca _______

Fui _______

Dífonos Consonánticos

Tabla _______

Regla _______

Premio _______

Rey _______ Clavo _______

Brazo _______

Atlas _______ Flecha _______

Fruta _______

Tigre _______ Dragón _______

Crema _______

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Plato _______

Palabras Polisilábicas

Carabinero ______________

Panadería ______________

Caperucita ______________ Ametralladora ______________

Helicóptero ______________

Bicicleta ______________

Frases

1. El perro salta. ____________________________

2. La niña rubia come. ____________________________

3. Ana fue al jardín con su gatita. ____________________________

4. La guagua lloraba porque tenía hambre. ________________________________

5. El mono que estaba dentro de la jaula se perdió. _____________________________________

6. Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillara su mamá.

______________________________________

Diagnóstico presuntivo:

………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..

Derivaciones
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..

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Plan de tratamiento …………………………………… ………….
………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………

Sugerencias a la familia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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…….……………………………………………….
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