ANALGESIA Y ANESTESIA EN OBSTETRICIA

CARACTERISTICAS DEL DOLOR DE PARTO

El dolor en el parto es un complejo síndrome somático-emotivo, el cual

confiere una estabilidad emocional determinada, en el que la
matización de dicho dolor depende, en cierta medida, de las diversas
características socioculturales de la paciente. Pueden aumentar la
sensación de dolor.

 Factores físicos (edad, paridad, condiciones del cérvix, relación

tamaño fetal y el canal de parto, fatiga, insomnio, etc.)
 Factores psicológicos (miedo, ansiedad, ignorancia)

El conocimiento de la etiología y la distribución dolorosa es

fundamental para la aplicación de las diversas técnicas anestésicas
durante el trabajo de parto. Fundamentalmente, el dolor se produce
por la dilatación y contracción de las estructuras anatómicas implicadas
en el parto, y su intensidad y características dependen de la fase de
parto en que nos encontremos:

1.- Durante el período de dilatación, el dolor se debe a la dilatación del

cuello uterino, a la distensión del segmento inferior y la contracción del
cuerpo uterino. Generada por los nervios raquídeos torácicos T10, T11,
T12 y L1

2.- En el periodo de expulsión, por la distensión de las porciones bajas

del canal de parto: Vagina, vulva, periné. La sensibilidad es transmitida
por S2, S3, S4.

3.- En el período de alumbramiento, los estímulos dolorosos se

producen por la dilatación del cuello uterino y la contracción del cuerpo
uterino. La información es transmitida por T11 y T12.

CARACTERISTICAS DE LA ANESTESIA OBSTETRICA

La anestesia obstétrica presenta unas características que la diferencian

del resto de los procedimientos anestésicos, ya que es el único proceso
en el que concurren dos pacientes al mismo tiempo: la m adre y el
feto, y sobre los que los efectos de la misma han de ser contrapuestos:
máximo efecto a nivel materno y mínimo efecto a nivel fetal. Por tanto,
se trata de una anestesia doble donde el feto se considerará siempre
un paciente de riesgo elevado.

Actualmente se aconseja que las embarazadas pasen por consultas de

anestesiología a lo largo del tercer trimestre para evaluar el método
anestésico idóneo en cada caso, y es de carácter obligatorio cuando
éstas presentan alguna patología asociada.

ANALGESIA SISTÈMICA

El empleo de técnicas de sedoanalgesia por vía sistémica en obstetricia

se presenta, en la actualidad, como una alternativa necesaria cuando
la práctica del bloqueo epidural no es factible o está contraindicado.

La elección de la técnica de sedación vendrá condicionada por el

estadio del parto en que nos encontramos, por las características
propias de cada parturienta y por la existencia de patología asociada,
ya que es posible proporcionar desde una ansiolisis para los pródromos
hasta una anestesia general para el período expulsivo.

Durante el trabajo de parto, la vía parenteral es la más comúnmente

empleada, tanto intramuscular como intravenosa, mientras que para
el parto puede emplearse, además, la vía inhalatoria cuando se
emplean agentes volátiles o gases anestésicos.

Desde el punto de vista anestésico, toda parturienta se considera una

paciente con estómago lleno, y deberán tomarse todas las medidas
necesarias para prevención del vómito antes de aplicar técnicas de
sedación o anestesia general. El riesgo de una aspiración
broncopulmonar conlleva una elevada morbimortalidad.

TRANQUILIZANTES, ANSIOLITICOSY SEDANTES

Dentro de este grupo se encuentran los fármacos más empleados en

obstetricia: los benzodiacepinas y los neurolépticos. Se administran
preferentemente durante el período de dilatación, y suelen asociarse a
mórficos como la petidina o el fentanilo para conseguir u n estado de
sedación moderada o sedoanalgesia.

sedoanalgesia.

Las benzodiacepinas actúan a nivel de los receptores a-gabaérgicos y

producen ansiolisis, sedación y amnesia a dosis bajas; además, son
excelentes anticonvulsivantes. A dosis elevadas conducen a la
depresión del sistema nervioso central (SNC), tanto en la madre como
en el feto, ya que atraviesan la barrera placentaria. Se emplea en la
fase inicial de dilatación.

Dentro de estos tenemos:

 Diazepan a dosis de 0.1 mg/kg por vìa IM

 Midazolan vida media es menor, a dosis de 0.05 a 0.1 mg/kg IV
  Flumacenil en caso de depresión del SNC

Dentro de los neurolépticos más empleados se encuentra el grupo de

las butirofenonas (haloperidol y dehidrobenzoperidol) que reducen la
ansiedad y la angustia, además de su buena reljaciòn y distensión
psicomotriz y son potentes antieméticos)

Para mejorar su potencia el haloperidol se combina con mórficos como

petidina para conseguir una sedoanalgesia optima durante el periodo
de dilatación. La combinación de dehidrobenzoperidol asociado a
mórficos como fentanilo IV, empleada en los años 80 y que se conoce
como técnica de neuroleptoanalgesia para conseguir el confort y
analgesia de la Px. Entre los efectos adversos destacan síndromes
extrapiramidales, hipotesiòn ortostática, sequedad de la boca, visión
borrosa y síndrome neuroléptico maligno. Actualmente este fármaco
está contraindicado.

ANTIHISTAMÌNICOS

La difenilhidramina, la trimepracina y la hidroxicina son

antihistamínicos que se utilizan frecuentemente como premedicación
en anestesia por tener una importante acción sedante y antiemética.
No está exenta de producir alteraciones hemodinámicas como
bradicardia o hipotensión.

OPIÀCEOS

Estos fármacos componen el grupo de analgésicos más importante de

que disponemos. Su empleo en obstetricia ha sido sumamente
difundido, tanto por vía parenteral como espinal (peridural o
intradural), y en la actualidad se considera una de las alternativas para
la analgesia del parto.

A pesar de tener diversas apariencias, todos tienen una estructura

común. Se presentan en forma levógira (L) o dextrógira(D); de ellas,
la forma L se considera la idónea para el alivio del dolor.

Los opiáceos son alcaloides derivados del opio y se clasifican en función

de su actividad en:

Agonistas puros: morfina, codeína, petidina , fentanilo , sufentanüo.

Agonistas parciales: pentazocina, buprenorfina, nalorfina.

Antagonistas: naloxona, naltrexona.

Su mecanismo de acción tiene lugar a nivel de los receptores opioides,
que se encuentran a nivel de diversos tejidos, pero fundamentalmente
a nivel del SNC y el sistema nervioso periférico.

Estos receptores suelen activarse mediante sustancias endógenas

conocidas como endorfinas. La unión de los opioides a los receptores
produce una supresión de las respuestas evocadas y de descarga
espontánea de las neuronas por inhibición de la adenüciclasa. Además,
interfieren con el transporte transmembrana de los iones de calcio y
actúan a nivel presináptico interfiriendo en la liberación de
neurotransmisores (acetilcolina, dopamina, noradrenalina y sustancia
P).

El metabolismo es hepático, la gran variabilidad de su liposolubilidad

es la causante de la diferencia de vidas medias, Tener en cuenta que
estos producen sueño y depresión del SNC.

Su asociación a fármacos depresores del SNC potencia el efecto de

depresión central. Cuando se administran a pacientes tratados con
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden provocar
hipotensión y arritmias graves, por lo que se contraindica su empleo.

La naloxona, u n antagonista, revierte la acción de los opiáceos

agonistas. Su dosis recomendada es de 0,01mg/kg.

La meperidina o petidina (Dolantina®) ha sido el opiáceo más utilizado

en obstetricia durante el período de dilatación. Es un opiáceo sintético
de gran poder analgésico y ligero poder sedante. La dosis recomendada
por vía intramuscular es de 0,5-1 m g/kg, y tiene una duración
aproximada de 4 horas, con un pico de concentración máxima que
aparece a las 2 horas de su administración. El riesgo de depresión
neonatal es elevado.

El fentanilo (Fentanest®) es un opiáceo de acción rápida y corta

duración. Cuando se administra por vía parenteral, su efecto máximo
aparece a los pocos minutos (3-5 minutos por vía intravenosa y 7-8
minutos por vía intramuscular). Es el mórfico más utilizado en
intervención de cesárea para controlar la analgesia tras la extracción
fetal. Se asocia a anestésicos locales en los bloqueos neuroaxiales para
prolongar efecto analgésico de éstos.

El remifentanilo es un nuevo agonista de los receptores U que se

caracteriza por que es metabolizado por las esterasas inespecíficas
sanguíneas y tisulares, sin que presente fenómenos de acumulación,
lo que hace que sus efectos sean más predecibles que el resto de los
opiáceos, ya que su rápido y completo metabolismo, tanto materno
como fetal, impide que se presenten remorfinizaciones. Debe
administrarse por vía intravenosa y en perfusión continua a dosis de
0,1 a 0,5 ^ig/kg/min. Hasta la fecha existen pocos trabajos en
obstetricia, pero parece un fármaco con enormes posibilidades en este
campo.

HIPNÒTICOS

En la actualidad se emplean únicamente en el período expulsivo del

parto o en intervenciones de cesárea como inductores de técnicas de
anestesia general.

El propofol es un hipnótico no barbitúrico de última generación, con un

efecto de acción similar al del tiopental, pero con menor efecto de
náuseas y vómitos; además, su acción es más corta, por lo que se
administra en forma de bolo a 2,5 m g/kg y se suele continuar en
perfusión continua en bomba a dosis que oscilan entre 3 y 6 m g/kg/h.
Produce una marcada bradicardia que se compensa con la
premedicación de atropina. También produce depresión del SNC fetal
por paso transplacentario. Al igual que el tiopental sódico, su utilización
se limita al período expulsivo o en intervención de cesárea como
inductor anestésico.

La ketamina es una arilciclohexilamina que produce el llamado “estado

de anestesia disociativa”. Es un potente analgésico, hipnótico y
alucinógeno. Su mecanismo de acción analgésico parece estar
relacionado con los receptores NMDA. Mantiene el reflejo laríngeo,
aunque produce abundante sialorrea, que se trata con la
premedicación de atropina. Produce elevación de la presión arterial, lo
que aconseja su empleo en fases iniciales de shock; sin embargo, debe
evitarse su empleo en la eclampsia. No produce depresión del SNC del
recién nacido. Se aconseja la asociación con benzodiacepinas para
disminuir sus efectos in deseables. Se administra por vía intravenosa
a dosis de 1 m g/kg o por vía intramuscular a dosis de 10 mg/kg.

BIBLIOGRAFIA

GONZALES-MERLO. (2013). Obstetricia. Barcelona, España:

ELSEVIER.