UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS OCCIDENTALES

“EZEQUIEL ZAMORA”

UNELLEZ- BARINAS

Farmacología

Bachilleres:
Contreras Marilyn CI: 25.264.137
Contreras Heidy CI: 20.599.476
Fleires Karina CI: 26.270.515

Prof. Jorge Luis Palencia.

Sección: D02

Barinas, 30 de Noviembre del 2019

1
 INDICE
Pág.
Uso terapéutico de los opiáceos (analgésicos)………………………………………… 3
Posología……………………………………………………………………………… 5
Contraindicaciones……………………………………………………………………. 7
Toxicidad……………………………………………………………………….……... 11
Características farmacodinamicas y farmacocinéticas de los opiáceos ……….……… 13
Bibliografía………………………………………………………………….………… 21

2
 USO TERAPÉUTICO DE LOS OPIÁCEOS (ANALGÉSICOS)

los opiáceos son medicamentos que imitan la actividad de las endorfinas, que son unas
sustancias que produce el cuerpo para controlar el dolor. Se consiguen únicamente con una
receta médica.

Fentanilo, morfina, metadona, buprenorfina, pentazocina, nalorfina, naloxona y naltrexona

son los analgésicos opiáceos más utilizados en la actualidad. Se trata de un segmento de
mercado farmacéutico cuya situación en términos de facturación reviste interés, ya que nos
permite tener una visión de cuáles son las tendencias en prescripción.

Se conocen como analgésicos opiáceos los fármacos cuya acción analgésica se produce
gracias a su interacción con los receptores opioides de las neuronas del sistema nervioso
central. Son los fármacos analgésicos más potentes con los que contamos en la actualidad.

El riesgo de adicción es la principal limitación de uso de estos analgésicos, por ello, suelen
reservarse para tratamientos de corta duración en dolor muy agudo o esencialmente para
aliviar el dolor en pacientes terminales.

Opio y analgésicos opiáceos

El opio es una droga analgésica y narcótica que se extrae de la adormidera, Papaver

somniferum. La adormidera o planta del opio es una planta herbácea anual que puede crecer
hasta el metro y medio, y sus flores son blancas, rosas o violetas. La cápsula, redonda y
gruesa, contiene numerosas semillas pequeñas y negras.

El opio se extrae al realizar incisiones superficiales en las cápsulas (cabezas) cuando

todavía están verdes, justo unos días después de caérsele los pétalos a las flores.

Los cortes exudan un látex blanco y lechoso con un alto contenido en alcaloides. Esta savia,
al secarse, se convierte en una resina cristalina de color marrón oscuro (que es el opio en
bruto) con los alcaloides ya muy concentrados.

3
El opio contiene entre un 10 y un 20% de alcaloides, 5-6% de minerales, de azúcares y
además, ácidos orgánicos. Entre los alcaloides del opio podemos citar la morfina, la
codeína y la tebaína, todos ellos pertenecientes al grupo de derivados fenantrénicos y entre
los que la primera es la más abundante. También se encuentran en el opio otro tipo de
alcaloides, los derivados bencilisoquinoleínicos, que a dosis terapéuticas no son narcóticos
y poseen otros tipos de actividad farmacológica. Los principales son la papaverina
(antiespasmódico) o la noscapina (antitusígeno).

Los analgésicos opiáceos (u opioides) son un grupo de fármacos: unos naturales como la
morfina y otros sintéticos como el fentanilo, que actúan sobre los receptores opioides del
sistema nervioso central. Existen cuatro tipos de receptores, aunque son tres los que
presentan actividad farmacológica en relación con el dolor. La interacción de los opiáceos
con los receptores depende de dos factores: la afinidad respecto al receptor y el tipo de
acción sobre ellos. En consecuencia, se suele hacer la clasificación de estos medicamentos
en:

 Agonistas puros tipo morfina, entre ellos el fentanilo, la propia morfina y la

metadona.
 Agonistas parciales: buprenorfina.
 Agonistas-antagonistas: pentazocina, nalorfina...
 Antagonistas puros: naloxona y naltrexona.

Todos los analgésicos del primer grupo, los agonistas puros, son altamente adictivos.

Presentan, además de su acción analgésica, una importante acción euforizante. En cambio,

los antagonistas puros no tienen actividad farmacológica propia pero son capaces de
antagonizar los efectos de los demás.

Además de utilizarse para aliviar el dolor, los opiáceos tienen otros usos. Por ejemplo, en
anestesia, junto con el anestésico y un bloqueante neuromuscular, o para conseguir
analgesia, sedación y supresión de la respiración autónoma en el tratamiento de los
pacientes sometidos a ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos.

4
En las farmacias estos fármacos pueden encontrarse en diversas formas farmacéuticas, de
las cuales las más comunes son los parches transdérmicos de buprenorfina o de fentanilo
(64,4% de las unidades y 54,6% del porcentaje en valor). Esta vía de administración supuso
un avance terapéutico doblemente significativo, al permitir prolongar la acción
farmacológica durante varias horas, a pesar de la metabolización rápida de su principio
activo y ser muy práctico como tratamiento de fondo para pacientes con un grado
importante de sedación, al no tener que tragar pastilla alguna.

Otra innovación, más reciente y con el objetivo contrario -tratar de forma rápida las crisis
de dolor puntuales (dolor irruptivo) que aparecen en pacientes de cáncer con dolor crónico
controlado con otros tratamientos- son los comprimidos de fentanilo para chupar o
sublinguales de acción inmediata.

POSOLOGÍA

La noción de posología se utiliza para aludir al modo de dosificar un fármaco. El término

también refiere al área de la farmacología centrada en las dosis en que tienen que
suministrarse los medicamentos.
Cabe recordar que un medicamento o fármaco es una sustancia que, al ser administrada a
un organismo, permite aplacar, curar o prevenir una enfermedad o revertir sus secuelas.
Para que el medicamento alcance el resultado buscado, debe ser administrado en su medida
justa, ya que si se lo administra en una cantidad inferior o superior no tendrá efecto o
incluso puede provocar daños o hasta la muerte.
La posología, en este marco, se vincula a la forma adecuada de suministrar un
medicamento. Por eso estudia el funcionamiento de los principios activos y la relación entre
la dosis y el estado físico y fisiológico del paciente.
Por ejemplo.
El tipo de presentación del fármaco es otra cuestión estudiada por la posología. Los
medicamentos pueden comercializarse en cápsulas, comprimidos, gotas, etc.
Es importante tener en cuenta que, además de la cantidad del remedio, la posología también
define el intervalo de tiempo entre una administración y la siguiente. No alcanza con

5
indicar 10 mg de un fármaco: es indispensable establecer cada cuánto el paciente tiene que
recibir esa dosis.
De igual manera, la duración del tratamiento también forma parte de la pauta posológica.
La programación de la dosis, con la cantidad de fármaco y el intervalo entre cada
administración, tiene que contemplar la extensión del proceso. La posología, en definitiva,
indica cuántos miligramos de medicamento debe ingerir o recibir el individuo, cada qué
cantidad de horas y durante cuántos días.

Posología de la morfina
Dolor post-quirúrgico, dolor asociado con golpes o como analgésico para tratar dolores
agudos: se utiliza en un adulto entre 5-20mg/kg.
Por vía intravenosa o intramuscular cada 3 o 4 horas, generalmente se utiliza 10mg como
dosis inicial y se va aumentado la dosis dependiendo según la necesidad del paciente.
Cápsulas de liberación prolongada: de 15 a 30 mg cada 12 a 24 horas vía oral.
Niños: im: 0.1 mg/kg cada 3-4 horas
iv: 0.05-0.1 mg/kg cada 3-4 horas.
Dolor en el infarto agudo de miocardio: inicialmente 2-5mg cada 5-30 minutos por vía
intravenosa, según sea necesario para controlar el dolor. Algunos pacientes requieren dosis
de mantenimiento de 4 a 8 mg cada 4-6 horas.
Dolor provocado por el cáncer: por vía oral se administran de 15-30mg cada 12 o 24 horas.
nota: si se administran dosis mayores de 30 mg/día de morfina, la discontinuación del
tratamiento se debe hacer lentamente para evitar los signos y síntomas de abstinencia de
opiáceos, se recomienda disminuir las dosis en un 50% durante uno o dos días, al 25%
durante otros dos días más hasta alcanzar una dosis baja por día. Después, puede
interrumpirse el tratamiento.

6
 CONTRAINDICACIONES

 Hipersensibilidad a los opiáceos (entre ellos la morfina)

 Depresión respiratoria.
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Asma aguda o severa.
 Enfermedad hepática aguda.
 Hipotensión arterial.
 O exacerban todas las situaciones anteriores si el paciente las padece.

 Alcoholismo crónico o dependencia a opiáceos: debido a la predisposición del

paciente a la drogadicción.

 Hiperplasia benigna de próstata u obstrucción uretral: los opiáceos pueden

producir retención urinaria.

 Asma: los analgésicos opiáceos pueden deprimir la función respiratoria y aumentar

la resistencia de las vías respiratorias en estos pacientes.

 Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresión respiratoria y de depresión

prolongada del sistema nervioso central.

 Discinesia biliar: puede producir contracción de la vesícula biliar.

 Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolon

tóxico, especialmente con dosis repetidas.

 Insuficiencia coronaria: puede provocar un aumento de la presión sanguínea

pulmonar y aórtica, así como del trabajo cardíaco.

7
  Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado,
debe ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo.

 Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, debe
ajustarse la posología de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Además los
opiáceos causan retención urinaria.

 Porfiria: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinadas

enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a aumento de porfirinas, lo
que provoca la exacerbación de la enfermedad.

 Hipertensión intracraneal o lesión cerebral: elevan aún más la presión del líquido
cefalorraquídeo. Además también pueden producir sedación y cambios en las
pupilas que pueden enmascarar el curso clínico de la lesión craneal.

Ej. La nalbufina no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad a los componentes

de la formula, o cuando existan alteraciones de la ventilación, enfermedades hepáticas, en
el embarazo o en la lactancia. Debe evitarse en pacientes en estado de coma, trauma o
tumor craneal, en pacientes con infarto al miocardio, entre otros.

Efectos adversos de los opiáceos:

Los efectos adversos más comunes de los opiáceos son:

 Náuseas
 Estreñimiento
 picor
 si la dosis es muy alta, depresión respiratoria
 dependencia física
 adicción y alteraciones hormonales

8
Si bien es importante tener en cuenta que no todos los individuos que toman estos
medicamentos los experimentan, y que además, si se usan de forma correcta, pueden ser
evitados o al menos controlados. Asimismo, estos efectos, con la excepción del
estreñimiento, tienden a disminuir con el tiempo.

Estreñimiento

El estreñimiento es una de las quejas más frecuentes en pacientes que toman opiáceos
regularmente y suele ser la causa de abandonos del tratamiento, a pesar de que el fármaco
les esté controlando adecuadamente el dolor. Se puede mitigar siguiendo unos hábitos
adecuados (una dieta rica en fibra, consumir abundante agua y realizar ejercicio para evitar
el sedentarismo), aunque si persiste se pueden utilizar laxantes. Cuanto más alta sea la dosis
del opiáceo administrado, más probable es que el estreñimiento requiera intervenciones más
potentes, como son la utilización de laxantes osmóticos, que se mezclan con la materia
fecal y aumentan el volumen de esta al atrapar el líquido que el paciente ingiere durante el
día. La mayoría de los pacientes regularizan su hábito intestinal con estas medidas, si bien
existe un cierto número de pacientes que necesitan algo más agresivo, como es la
utilización de fármacos aprobados para tratar el estreñimiento en pacientes con síndrome de
intestino irritable y que, al mismo tiempo, se han utilizado con éxito en pacientes que
consumen opiáceos. Estos fármacos actúan directamente bloqueando la acción inhibitoria
de la morfina sobre el tránsito intestinal y, al mismo tiempo, no interfieren en el control del
dolor ni producen síndrome de abstinencia.

Náuseas

Cuando los opioides se utilizan a dosis bajas es difícil que aparezcan náuseas. Si aparecen,
se puede tratar con fármacos específicos que inhiben el centro del vómito ubicado en el
cerebro.

Picor

El picor, que puede ser generalizado o sólo afectar a la espalda del paciente, es bastante
molesto, pero es fácil de aliviar con el uso de antihistamínicos o cambiando el opiáceo.

9
Depresión respiratoria

La depresión respiratoria puede aparecer en pacientes recién intervenidos quirúrgicamente

y que son tratados con opiáceos. Se debe a que el paciente no está acostumbrado a este tipo
de medicación. Es fácilmente tratable y no es peligrosa porque el paciente, durante la
intervención, está bajo respiración asistida. En el caso del paciente con dolor crónico que
toma opioides de forma prolongada es difícil que aparezca porque el organismo «se
acostumbra» y se requieren dosis de opioides realmente altas para que esto ocurra. No
obstante, si se ingiere más dosis de la indicada por el médico, se corre el riesgo de sufrir
una depresión respiratoria que debe tratarse de manera urgente con medicación que bloquee
el efecto de la morfina de manera instantánea para normalizar la respiración.

Sedación

Un problema común en pacientes que toman dosis altas es la sedación, aunque también
aparece en pacientes de edad avanzada. Para evitarlo, como con cualquiera de los otros
efectos adversos, lo primero es disminuir la dosis del opioide. Si esto no es posible hacerlo,
debemos recurrir a otras estrategias. Suele ser efectiva una siesta corta que no interfiera con
el sueño nocturno o la administración de cafeína en pacientes que no tengan problemas
estomacales, ya sea en forma de café o en pastillas. Si la sedación persiste, entonces
podemos utilizar estimulantes como el metilfenidato. Este tipo de medicación se utiliza en
niños para el tratamiento de la hiperactividad y deficiencia de atención, mientras que en los
adultos que están sedados produce el efecto contrario.

Alteraciones hormonales

Las alteraciones hormonales que se pueden observar con estos fármacos son irregularidades
en el ciclo ovulatorio, que en ocasiones puede desaparecer y confundirse con la
menopausia, y disminución de testosterona en el macho, que podría reducir la calcificación
ósea, el nivel de energía, inducir a depresión y también disminuir el deseo sexual. En
general, estos problemas no se presentan a dosis bajas de opioides (son más frecuentes
cuando la dosis aumenta), El trastorno del ciclo se normaliza cuando la medicación se

10
abandona, si bien puede tardar 2-6 meses. En el caso de que se observe una disminución en
la producción de testosterona.

Disminución de la efectividad

Con el tiempo, los opiáceos pueden disminuir su efectividad debido a que el organismo del
paciente «se acostumbra a la mediación» y la elimina más rápidamente y las células que
regulan el dolor se vuelven menos sensibles a estos fármacos. Hay dos maneras muy
sencillas de corregir este problema: la primera consiste en aumentar la dosis, y la segunda,
en cambiar a otro opiáceo al que el paciente todavía no se haya acostumbrado.

TOXICIDAD

Intoxicación aguda por opioides (sobredosis)

El mal uso o uso indebido de los analgésicos opioides de prescripción puede provocar
cuadros de intoxicación aguda, bien por sobredosificación clínica (errores en la
prescripción, en la administración o en la dosificación), bien por sobredosificación
accidental (en caso de abuso o adicción), o bien por sobredosificación intencionada.
Las manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por opioides se muestran en la tabla
4.
En el manejo de la intoxicación aguda por opioides es fundamental la estabilización inicial,
el soporte vital básico y el manejo específico del cuadro clínico.
La generalización del uso de opioides en el control del dolor crónico no oncológico, ha
incrementado las muertes por sobredosis relacionadas con estos fármacos.
Se considera que el 82% de las mismas son accidentales o relacionadas con un uso
inadecuado.
La FDA (U.S. Food & Drug Administration), en pacientes con elevado riesgo de
sobredosis (tabla 5), los síntomas de la intoxicación aguda es posible atenuarlos con el
manejo de naloxona para revertir la sobredosis.
Se comercializada una formulación autoinyectable de naloxona; en general, en caso de
sospecha de sobredosis por opioides se recomienda la administración de 0,4 mg de

11
naloxona por vía intramuscular o subcutánea en la cara anterolateral del muslo cada 2-3
minutos hasta que reviertan los síntomas o hasta alcanzar la dosis máxima de 10mg.

12
 CARACTERÍSTICAS FARMACODINAMICAS Y FARMACOCINÉTICAS DE
LOS OPIÁCEOS

Farmacodinamia:

Conceptos sobre analgesia con opioides:

Valoración: los opioides disminuyen la percepción del estímulo doloroso determinando un

estado con ausencia de dolor o un dolor muy leve. Además, modulan la sensación
emocional subjetiva al dolor, y disminuyen su impacto en el individuo, creando una especie
de indiferencia (“el dolor no ha desaparecido, pero me molesta menos”), y cierto grado de
euforia.
La valoración del efecto analgésico debe hacerse periódicamente, empleando los métodos
más apropiados a la edad y estado del paciente. A dosis analgésica los opiáceos producen
también miosis, sedación consciente y a menudo náuseas y vómitos, disminuyendo la
respuesta autonómica (sudoración, taquicardia e hipertensión arterial) al dolor.

Concentración analgésica mínima efectiva (MEAC): es el mínimo nivel plasmático de

opioide necesario a partir del cual se puede atenuar el dolor en un paciente dado, de modo
que, para obtener una buena analgesia se necesita de ordinario una concentración
plasmática de opioide 2-3 SD superior a la MEAC media. Cuando se alcanza, pequeñas
variaciones en la concentración reducen significativamente la intensidad del dolor,
delimitando la denominada “ventana analgésica” que marca en su porción superior la
aparición de efectos adversos y en la inferior la reaparición del dolor. Estas dos franjas de
la ventana analgésica marcan la concentración plasmática de opioide a mantener.
La MEAC no es un valor fijo para cada opioide, sino que varía en cada individuo por lo que
la analgesia no se relaciona siempre de manera directa con la concentración plasmática de
opioide, ni con su farmacocinética, siendo la respuesta biológica del paciente la que marca
la pauta de dosificación. Esto se debe a que el umbral nociceptivo y la dosis analgésica
dependen de factores individuales (configuración genética, personalidad, edad, tipo e
intensidad del dolor, tolerancia, patología y situación anímica), que obligan a no ajustarse a

13
dosis estandarizadas, titulando cuidadosamente la dosis en cada paciente, hasta conseguir el
efecto clínico y / o limitarla según los efectos adversos, tratando de encontrar un equilibrio
entre ambos.

Titulación y mantenimiento de la analgesia: El equilibrio entre analgesia y efectos

adversos se busca mediante la titulación del efecto.

Dosis de carga: tras la administración de una dosis inicial basada en la dosis más baja
recomendada, se valora la intensidad del dolor. Si no se ha logrado la supresión del dolor o
su disminución a intensidad leve, se administra una dosis adicional más baja (1/2 de la
dosis anterior). Una nueva valoración nos indicará si es necesario más fármaco y
administrando otra dosis aún menor (1/4 de la dosis previa) y así sucesivamente hasta
alcanzar el efecto deseado. La titulación evita la aparición de efectos adversos y permite
conseguir una analgesia de calidad.

Mantenimiento: consiste en conservar niveles séricos de opioide suficientes para mantener

el equilibrio entre analgesia y efectos secundarios. Para ello se utilizan técnicas que se
analizarán en otras secciones de esta serie (infusión i.v. continua o analgesia controlada por
el paciente), monitorizando cada 2 - 4 horas el nivel de analgesia y la presencia de efectos
adversos.
La reaparición del dolor obligará a una nueva titulación y a un aumento porcentual del
aporte de opioide. La aparición de efectos secundarios relacionados con sobredosificación
(sedación excesiva o disminución de la frecuencia respiratoria) condicionará según la
intensidad o gravedad de estos efectos, la supresión temporal de la administración de
opioide, o la disminución porcentual de los aportes programados.

Efectos adversos: secundarios a la activación de receptores opioides centrales o periféricas

y en relación con la dosis y el nivel sérico de opioide. Afortunadamente el nivel sérico que
se requiere para la aparición de efectos adversos es mucho más elevado que el necesario
para la obtención de analgesia y aun así estos efectos pueden ser fácilmente detectados y
tratados.

14
Son menos frecuentes en la administración sistémica que en la intrarraquídea. El más
temido e importante es la depresión respiratoria (DR), siendo el resto más leves y de menor
repercusión clínica. La depresión respiratoria es secundaria a la activación de los receptores
µ y δ de los centros neuronales bulboprotuberanciales. Está relacionada directamente con la
dosis y el nivel sérico de opioide, y potenciada por diversos factores:

1) Edad: los prematuros, el neonatos y el lactantes menores de 3 meses son muy

sensibles y de máximo riesgo por su peculiar farmacocinética.

2) Baja reserva respiratoria: en la insuficiencia respiratoria aguda o crónica, sobre todo

en la patología obstructiva de la vía aérea (la hipercapnia “per se” disminuye el
volumen de distribución de la morfina y aumenta la concentración plasmática y
cerebral) y en pacientes con pausas de apnea y alteraciones en el control de la
ventilación.

3) Baja reserva neurológica: disminución de la conciencia de cualquier etiología.

4) Asociación con fármacos depresores del SNC: sedantes (barbitúricos y

antihistamínicos que disminuyen la sensibilidad del centro respiratorio a la hipoxia)
o antidepresivos tricíclicos. Sorprendentemente se ha comunicado que las
benzodiacepinas pueden disminuir el efecto de DR cuando se utilizan
conjuntamente en la ventilación mecánica.

5) Vía de administración:
a) Oral: es excepcional.
b) Intravenosa: tras la administración rápida (en bolus) de dosis de carga o mantenimiento.
En la perfusión continua con dosis elevadas (> 50 µg/kg/hora), o cuando con “dosis
convencionales” aumenta progresiva e inadvertidamente el nivel de sedación. En el caso de
la morfina, la DR, aparece entre los 5 - 10 minutos de la administración i.v., a los 30
minutos de la administración i.m. y a los 90 de la s.c. Se ha descrito DR tardía después de
la administración sistémica de fentanilo, alfentanil o sulfentanil que puede deberse a

15
medicación intercurrente que producen DR, alteraciones farmacocinéticas de tipo genético,
cambios en la función hepática o renal o recirculación enterosistémica de la fracción
ionizada que queda depositada en la mucosa gástrica por su bajo pH. Cuando se han
empleado dosis altas de fentanilo, sobre todo en perfusión continua, la liberación de los
depósitos tisulares puede producir DR entre 20 minutos y 7 horas después de retirada la
perfusión.
c) Epidural: la DR precoz ocurre entre la 1ª y 2ª horas siguientes a la administración y
corresponde a la absorción del opioide por el plexo venoso y su redistribución cerebral. La
rápida absorción sistémica del fentanilo epidural comporta una DR precoz y en general leve
por la baja dosis administrada. La DR tardía es consecuencia del ascenso rostral de opioide
hacia los centros respiratorios y es el caso de la morfina, apareciendo en las 6 primeras
horas de la administración intratecal o epidural, si bien el riesgo persiste hasta las 24 horas.
Existen factores que pueden potenciar la DR tardía:
 Efecto residual de morfina parenteral u otros depresores del SNC administrados en
la inducción o el mantenimiento de la anestesia.
 Débil tolerancia individual al opioide.
 Elevación de la presión intratorácica (favorece la progresión venosa de opioides
hacia las venas cerebrales).
 Perforación dural inadvertida.
 Dosis superiores a > 100 µg/kg en niños.
 Insuficiencia respiratoria subyacente.
 Administración conjunta con i.v. Si hace menos de 24 horas que se han
administrado opioides epidurales y se necesitan dosis adicionales de morfina i.v., se
pautarán dosis “a la baja”, monitorizando cuidadosamente la función respiratoria.

Efectos colaterales: no relacionados (o sólo en parte) con los receptores opioides. El

prurito se acompaña a veces de vasodilatación cutánea (flush de la cara y torso), sudoración
y disestesias. Es secundario a liberación de histamina (receptores opioides de los
mastocitos), o a la activación de centros neuronales espinales o supraespinales relacionados
con el prurito. Aparece asociado a la utilización de morfina en perfusión i.v. continua, y
más aún en la administración intratecal (prurito segmentario o facial). A dosis

16
equianalgésicas la meperidina produce más liberación de histamina que la morfina, pero
con el fentanilo apenas la hay. A veces la liberación de histamina es muy intensa
produciendo desde una simple urticaria, hasta una auténtica reacción anafiláctica con
broncoespasmo y laringoespasmo por lo que la morfina y la meperidina deben evitarse en
pacientes con hiperreactividad bronquial o diátesis alérgica. Los opioides pueden producir
hipotensión debido a mecanismos centrales (estimulación β-adrenérgica, estimulación vagal
y depresión de los centros medulares reguladores vasomotores) o periféricos (liberación de
histamina o efecto directo sobre la fibra lisa). La vasodilatación es general, ventajosa y sin
repercusión hemodinámica a no ser que haya una hipovolemia importante preexistente,
fallo de bomba subyacente sin apoyo inotrópico o dependencia extrema de inotrópicos.
Durante la administración rápida se bloquea la respuesta autónoma al dolor. Al revertir la
vasoconstricción se produce vasodilatación arterial y venosa con probable secuestro
esplácnico de la volemia. Aunque el fentanilo, alfentanil y sulfentanil apenas producen
liberación de histamina y la tolerancia hemodinámica es buena, pueden producir
hipotensión si se administran en bolo muy rápido (menos de 1 minuto).
La asociación de benzodiazepinas aumenta el efecto hipotensor. La morfina y el fentanilo
producen bradicardia, mientras que la meperidina es taquicardizante por efecto atropínico,
además ningún opioide produce “per se” depresión miocárdica, salvo la meperidina. Los
agonistas-antagonistas y los agonistas parciales, en general, no producen depresión
hemodinámica.

Farmacocinética:

Administración sistémica:

a) Absorción y transporte: En general se absorben bien por vía oral (v.o), aunque
algunos presentan un primer paso hepático que sustrae de la circulación sistémica
una porción variable, influyendo en su ulterior biodisponibilidad. Para las vías
subcutáneas (s.c.) e intramuscular (i.m.) el grado de absorción depende de la
circulación local. Si la circulación local está alterada por vasoconstricción

17
 periférica, hipovolemia o hipotensión, la absorción es pobre necesitándose más
droga para obtener un efecto dado. Con la restauración de la función circulatoria la
incorporación de más fármaco a la circulación sistémica puede producir efectos
adversos. Vías transmucosa y transdérmica: sólo son posibles en los opioides con
elevada liposolubilidad, elevada potencia y bajo peso molecular como el fentanilo.
Vía intravenosa (i.v.): Es la que ofrece una mayor disponibilidad y es la más
adecuada para el tratamiento con opioides del dolor agudo. Una vez que han pasado
a plasma los opioides son transportados por la albúmina en el caso de los opiáceos
acídicos (morfina) y por la α-1-glicoproteína en el caso de los opioides básicos
(fentanil, meperidina, alfentanil y metadona).

b) Distribución, acceso a los receptores y redistribución: desde el plasma los opioides

se distribuyen inicialmente por los tejidos altamente perfundidos (pulmón, corazón,
cerebro, hígado y riñón). El acceso a los receptores opioides tiene lugar durante la
distribución inicial y depende de la cantidad de fármaco disponible para atravesar la
barrera hematoencefálica (BHE) y de su capacidad para atravesarla, lo que depende,
en gran parte, de sus propiedades fisicoquímicas. Una vez instalado en la
circulación sanguínea, para que un opioide llegue a los correspondientes receptores
debe atravesar la. La biodisponibilidad de un fármaco depende la concentración
plasmática libre (no ligada a las proteínas séricas) llamada también fracción libre, y
de su ionización, siendo tanto más biodisponible cuando mayor sea el porcentaje de
la fracción libre en estado de no ionización. Estas dos propiedades definen la
llamada fracción difusible, es decir, la cantidad de fármaco disponible para
atravesar las barreras orgánicas. La difusión a través de las barreras orgánicas de la
fracción biodisponible define la rapidez del efecto farmacológico y depende de la
liposolubilidad, siendo tanto más rápida cuanta más alta sea. Tras la distribución
inicial el fármaco se redistribuye en razón de su liposolubilidad con mayor o menor
rapidez por los tejidos de menor perfusión (músculo y grasa) cayendo rápidamente
los niveles plasmáticos, hasta que se alcanza un estado de equilibrio entre
concentración tisular y plasmática (modelo bicompartimental). El periodo de tiempo
que tarda en caer la concentración plasmática al 50% se define por la llamada vida

18
 media de distribución que tiene dos fracciones la π o vida media de distribución
rápida, que muestra la distribución inicial en el volumen plasmático (se alarga en las
pérdidas de volemia por deshidratación o hemorragia) y la fracción α o vida media
de distribución lenta, que traduce la incorporación a los tejidos (T1/2 α).

c) Biotransformación y eliminación: a partir del estado de equilibrio las

concentraciones séricas y tisulares disminuyen en paralelo debido a los procesos de
biotransformación y eliminación, definiéndose esta segunda etapa por la llamada
vida media de eliminación . En los opioides liposolubles (fentanilo), la
administración prolongada y a altas dosis (> 10 µg/kg) condiciona la saturación de
los depósitos con prolongación del efecto y/o aparición de toxicidad, ya que el nivel
plasmático no disminuye debido a que la redistribución no es operativa por la
saturación de los tejidos. Si existen condiciones que pueden disminuir el
rendimiento de la biotransformación (disminución del flujo hepático por aumento de
presión abdominal en patología o cirugía abdominal o desvió del flujo por
persistencia de ductus arterioso), aparece toxicidad y prolongación del efecto
inesperados y peligrosos. Se metabolizan principalmente en el hígado por
glucoronicoconjugación (morfina y fentanilo) u oxidación (meperidina, alfentanil,
sulfentanil y metadona), pero la tasa de biotransformación de la morfina, fentanilo y
pentazocina depende más de la concentración plasmática y del aclaramiento
hepático flujo dependiente, que de la actividad intrínseca microsomal de modo que,
en principio la disfunción hepática limita poco la depuración a no ser que sea
severa. El fenobarbital y la rifampicina estimulan el metabolismo hepático (sistema
del citocromo P450) y aceleran la biotrasnformación de los opioides. La cimetidina
reduce el sistema metabólico hepático P450 y puede producir acumulación de
morfina o meperidina, por lo que sería mejor usar antagonistas H2 (ranitidina) que
no interfieren esta vía. El riñón elimina los metabolitos procedentes de la
biotransformación hepática, pero un 10% es excretado por filtración glomerular y
secreción tubular activa sin ser previamente metabolizado. En la insuficiencia renal
puede haber una acumulación excesiva de metabolitos activos como la morfina-6-
glucorónido, potente agonista µ(20) o tóxicos como la normeperidina, de efectos

19
 disfóricos y convulsionantes. Los metabolitos procedentes de otros opioides tienen
una actividad muyescasa o nula como el fentanilo, opioide de elección en caso de
insuficiencia renal.

Administración intrarraquídea: a diferencia de los anestésicos locales, los opioides

producen analgesia sin inducir bloqueo motor, sensorial o autonómico (simpático). Implica
una penetración directa que incrementa la fracción difusible (que sólo dependerá de la
ionización), a expensas de la libre al no existir fijación proteica.

Vía epidural: dependiendo de su liposolubilidad, parte del opioide pasa a la grasa

epidural y otra es absorbida por el plexo venoso epidural. Los muy liposolubles
(prototipo fentanilo) atraviesan la duramadre rápidamente, llegando al LCR y a los
receptores espinales a los pocos minutos. La distribución del efecto es, por tanto,
fundamentalmente segmentaria, llegando escasamente a los centros respiratorios. El
inicio del efecto es rápido (en 5 - 10 minutos para el fentanilo y la meperidina,
siendo máximo a los 15 - 30 minutos) y la duración más corta que los hidrosolubles
(3 - 4 horas). Posteriormente se reabsorbe por los vasos medulares y pasa a la
circulación general, pudiendo ejercer efectos supraespinales a través de la
circulación sistémica. Los hidrosolubles (prototipo morfina), pasan más lentamente
al LCR, y al no llegar fácilmente a las estructuras espinales, tienden a ascender
rostralmente ejerciendo sus efectos a nivel supraespinal siendo eliminados a la
circulación sistémica por las vellosidades coroideas. Atraviesan muy despacio la
duramadre, por lo que el inicio de la acción es más lento (20 minutos para la
morfina con un efecto máximo a los 45 - 90 minutos), que cuando se administran
por vía sistémica. Debido a su gran solubilidad en el LCR, se crea un efecto de
depósito que implica una duración entre 8 y 12 horas. La morfina se administra a
nivel lumbar o sacra y torácico o lumbar para el fentanilo, según el tipo de analgesia
segmentaria que se quiere conseguir. Los opioides por vía intratecal raramente están
indicados en el tratamiento del dolor pediátrico y la incidencia de complicaciones es
elevada.

20
 BIBLIOGRAFÍA

 https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-analgesicos-
opiaceos-X0213932412941155
 https://definicion.de/posologia/
 file:///C:/Users/Yo/Downloads/analgesicosopioides-130629225323-phpapp01.pdf
 file:///C:/Users/Yo/Downloads/guia_buen_uso_opioides_final_junio2017.pdf
 https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-opioides-efectos-secundarios-
sobre-calidad-X0212047X1047516X
 https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/48-4-22.pdf

21